Psichiatria e Dsm-5

PSICHIATRIA
• Rivoluzione negli ultimi 25 anni:

a) I pazienti Psichiatrici sono di
norma curati nei servizi
psichiatrici territoriali
b) Se ricoverati in strutture di
urgenza, i ricoveri devono essere
brevi
Prevalenza
Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute
mentale nel corso della vita
• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita
• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi
ossessivo-compulsivo, attacco di panico (prevalenza 1% circa
per ciascun disturbo)
• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti in Italia e più di 100.000 tentati
suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita
persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita
• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita
• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti
• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta
dipendenza da alcool
• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)
• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Storia recente
ex-Ospedale Psichiatrico “Rizzeddu” Sassari
Legge 36 del 1904

"pericolosi a sé o agli altri"
o di "pubblico scandalo“ (1904)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche

• Isolamento della psichiatria dal resto dell’assistenza sanitaria
i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Nuova legislazione psichiatrica
“.. alleanza originaria della
psichiatria con la giustizia.
Lo psichiatra nell’espletamento del

suo mandato professionale è
contemporaneamente medico e
tutore dell’ordine…
…ma i due ruoli sono in evidente
contraddizione reciproca dato che
l’uomo di scienza dovrebbe tendere
a salvaguardare l’uomo malato
mentre il tutore dell’ordine tende a
salvaguardare l’uomo sano”.
( F. Basaglia 1924-1980)
Impostazione positivista e fenomenologica in psicologia
Basaglia supera la semplice visione positivista, facendo proprie istanze di una visione
fenomenologica della psichiatria:
• Secondo l'impostazione positivista, i sintomi della malattia vengono considerati "dati
oggettivi", "fatti" osservati empiricamente, per classificare in modo oggettivo la malattia,
ipotizzare una eventuale prognosi, con un approccio non dissimile al metodo di
osservazione tipico delle scienze naturali.
• Secondo l'impostazione fenomenologica, la psichiatria non può ridurre il malato ad una

serie di sintomi classificati, sebbene la loro osservazione e la loro descrizione dettagliata
rimangano strumenti preziosi. Il paziente non si può osservare solamente dall'esterno,
poiché la psiche umana è decisamente più complessa e misteriosa, la psichiatria non deve
“oggettivizzare” il malato in una diagnosi.
Basaglia sostiene che il medico non deve solo saper osservare la malattia, soffermarsi sui suoi
sintomi, pretendere di darne una spiegazione. Il medico deve anche saper avvicinare il paziente
mettendosi dalla sua parte, stabilire una relazione con un ascolto attento e partecipe senza
temere l'esperienza dell'immedesimazione e della sofferenza. Lo psichiatra avvicinandosi al
paziente deve prendere in carico tutta la persona, il suo corpo e la sua mente, il suo essere nel
mondo e dunque la sua storia e la sua vita.
« Comprendere significa avvicinarsi all'esperienza vivente nei suoi stessi termini,

mobilitando non il semplice intelletto, ma tutte le capacità intuitive del nostro animo, per
penetrarne l'intima essenza senza ridurla ad ipotesi casuali precostituite »
Nuova legislazione psichiatrica
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(da 40 anni ancora valida)
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• I trattamenti psichiatrici sono vizolepsocregola
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• L’obiettivo è di curare il
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Trattamento Sanitario Obbligatorio Accertamento Sanitario Obbligatorio
(TSO) (ASO)
• Quando: Quando:
a) il paziente presenta una patologia fondato sospetto che il paziente presenti una
psichiatrica acuta e grave che patologia psichiatrica acuta e grave che
necessita di interventi tempestivi necessita di interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta
Tali norme valgono anche perCome:
i minori di 18 anni, sia in
c) non esiste la possibilità di effettuare gli
interventi terapeutici nelle strutture
presenza che in assenza di consenso
territoriali esistenti
certificazione da parte
medica dei contenente le
di proposta
motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale
• Come:genitori (i quali comunque possono ANNULLARE il TSO).
provvedimento.
1) Un medico compila la Proposta di TSO
Nei minori di solito tali procedure
disponesono attivate come ai
La documentazione viene inviata al Sindaco che
ed un secondo medico, dipendente dal il provvedimento e dà disposizione
SSN, compila la Convalida di TSO
extrema ratio quando i genitori vigilinon
urbaniriescono a portare
(ed ev. anche forze dell’ordine) di
individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare
2) La documentazione viene inviata al
il figlio adolescente con gravi ladisturbi
Sindaco, che la deve autorizzare visita. del
esplicitamente prima che il TSO possa
comportamento alla visita daDove:
essere attuato loro richiesta, dopo
3) Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO
essere stati più volte da soli all'ambulatorio
Nell'ordinanza del Sindaco
al Giudice Tutelare, che può intervenire
dideve essere
specificato dove si intende effettuare l'ASO
• Dove:neuropsichiatria infantile. Un'alternativa al TSO
(ambulatorio, domicilio del o ASO pronto
paziente,
Il TSO si effettua esclusivamente presso i
soccorso di ospedale civile ove sia presente
può essere la segnalazione al Tribunale
reparti ospedalieri di psichiatriauna accettazionedeipsichiatrica
Minori che
o sia comunque
può in vari modi intervenire, anche
autorizzati (SPDC) senza
attivabile toccare
una consulenza la
psichiatrica).
• Quanto: Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la
patria potestà.
Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e visita di accertamento decide sui
rinnovabile previa comunicazione al provvedimenti da prendere (trattamento
giudice tutelare domiciliare, ricovero volontario, TSO)
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- Centro Servizi Ambulatoriali
- Dipartimento di Salute Mentale
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Dipartimento di Salute Mentale
• Ha in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della pop. generale si rivolge ai DSM nel corso della vita
• Strutture del DSM
1) Centri di salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie non residenziali
a. Day Hospital
b. Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo
b. Comunità protetta
5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA
(SPDC)
• E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: diagnosi e cura dei
disturbi psichiatrici (PAZIENTI ADULTI)
• Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed
obbligatori (TSO)
• Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica
• Lavora in collaborazione con i CSM (vedi)
I CENTRI DI SALUTE MENTALE
(CSM)
• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro

familiari
• Presa in carico dei pazienti
• Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-
riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità
nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari
• Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli
altri servizi territoriali;
• Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata
necessità
• Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie
I CENTRI DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
1. Le Cliniche/Ospedali di NPI: per casi di particolare

urgenza terapeutica, di complessità diagnostica sia
neurologica che psichiatrica
UONPIA Territoriali- Unità Operativa di Neuropsichiatria

per l’Infanzia-Adolescenza
Entrambi devono avvalersi di team multidisciplinare di

salute mentale e riabilitazione infanzia-adolescenza cui
contribuiscono specialisti in neuropsichiatria dell’infanzia-
adolescenza, psicologi dello sviluppo, educatori,
fisioterapisti, logopedisti e tecnici della riabilitazione
psichiatrica.
Nelle UONPIA anche: (BES) BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI, Percorsi d’integrazione socio-educativo-

sanitaria per: DISABILITÀ (o handicap, Legge 104/1992), per DSA (disturbi specifici dell’apprendimento
(o DSA, L. 170/2010) SVANTAGGIO e disagio socioeconomico, l’immigrazione, le separazioni conflittuali,
ecc. ci si rivolge al servizio sociale del proprio territorio di residenza.
LA CONTENZIONE
• Dispositivo che limita le libertà individuali
ed in particolare quella di movimento
• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni

ETERO od AUTOLESIVE
• Attuata solo nel caso le strategie di

“descalation” non si rivelino sufficienti
PROCEDURA
• prescrizione del medico

• Il paziente deve essere controllato ogni 15’
da infermieri e almeno ogni 2h da medici
• La decisione deve essere rivista qualora
non sussista più la condizione che l’ha
determinata
Cause delle mal. psichiatriche
• Modello medico
• I sintomi derivano da lesioni (talvolta
non evidenziabili)
• Trattamenti biologici per ripristinare
lo stato di salute
• Modello psicodinamico Fattori biologici Fattori psicologici

(psicoanalitico)
• I sintomi rappresentano
compromessi di un conflitto
intrapsichico
• Trattamenti psicologici per Fattori sociali
modificare la struttura psichica
• Modello sociorelazionale
• I sintomi sono una risposta logica ad
un contesto illogico (famiglia,
società)
• Trattamenti primariamente volti
all’ambiente
Alteraz. funzionali SNC
Fattori biologici
Anomalie dei
neurotrasmettitori
Alteraz. strutturali SNC • Fattori genetici
Macroscopiche • Invecchiamento
Microscopiche • Genere
• Noxae infettive (precoci)
• Fattori perinatali
• Endocrinopatie
• Periodo post partum
• Abuso di sostanze
Fattori sociali
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale
• Relazione madre-neonato
problematica
Fattori psicologici
• Ambiente familiare disturbato
• Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure
genitoriali
• Abuso fisico/sessuale
• Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione
significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità
LA PSICOANALISI
in età evolutiva
Freud
Post freudiani
Attenzione alla teoria e Psicologia del Sè

clinica del bambino
Psicologia Psicologia delle relazioni oggettuali

dell’Io
Melanie Klein
Scuola
Britannica
Anna Freud
(Winnicot)
❖ Ipnosi
❖ Interpretazione dei sogni e libere associazioni
❖ Transfert e resistenze
❖ Interpretazione, setting e controtransfert
❖ Sessualità infantile
o Teoria delle pulsioni: libidiche e aggressive
o Teoria del conflitto psichico
La psicoanalisi nasce dal tentativo di trovare una tecnica, diversa
dall’ipnosi che consentisse di aggirare le difese
A partire da questo problema clinico la psicoanalisi compie diversi

progressi sia teorici che tecnici
In termini teorici Freud immagina inizialmente un modello topico della

mente suddiviso in tre aree:
• Inconscio: idee e sentimenti inaccettabili
• Preconscio: idee e sentimenti inaccettabili prossimi a divenire coscienti
• Conscio: idee e sentimenti coscienti in ogni momento
Formazione del sintomo in due tempi: i conflitti attuali ed i sintomi erano
invariabilmente legati ad eventi della prima infanzia, ad episodi traumatici
avvenuti prima dei 6 anni, ed in particolare episodi traumatici di carattere
sessuale
Alla radice di ogni nevrosi c’è l’introduzione prematura della sessualità

nell’esperienza del bambino; questa però acquista significato solo con la
pubertà; le nuove intense sensazioni adolescenziali riaccendono i ricordi
creando una forte pressione che produce sintomi nevrotici
Dalla teoria del trauma reale alla teoria della sessualità infantile (1897)
Freud si accorge che il trauma all’origine dei sintomi non doveva essere
necessariamente avvenuto: gli impulsi, le fantasie ed i conflitti alla base dei
sintomi nevrotici non derivavano da eventi reali e da influenze esterne, ma
dalla mente del bambino stesso
Nell’infanzia di tutti gli uomini e di tutte le donne domina una sessualità

conflittuale; in quella dei futuri nevrotici la sessualità si avvicina molto alle
perversioni
Ma perché la sessualità costituisce una causa così importante di

difficoltà?
La teoria della sessualità infantile (Tre saggi sulla
teoria sessuale, 1905) si fonda sul concetto di
pulsione
L’evoluzione della sessualità può essere descritta come

una sequenza di fasi psicosessuali, attraverso le quali
diverse parti del corpo e le attività libidiche ad esse
associate diventano dominanti: fasi orale, anale, fallica e
genitale
Nucleo della teoria evolutiva freudiana: i vari elementi della sessualità
pregenitale vengono assoggettati al primato della genitalità intorno ai 5-6
anni; la meta di tutti i desideri del bambino diventa il rapporto sessuale
genitale con il genitore del sesso opposto, ed il genitore dello stesso sesso
diventa un rivale
Il superamento della fase edipica avviene in modo diverso nel bambino e

nella bambina:
•Bambino: primo oggetto d’amore è la madre; il desiderio d’amore
esclusivo porta a considerare il padre come un rivale; questo genera colpa
e paura delle ritorsioni paterne sotto forma di castrazione; la paura della
punizione porta il bambino ad identificarsi con il padre e dunque alla
risoluzione del complesso edipico
•Bambina: il primo oggetto d’amore è la madre; nelle fasi
preedipiche la bambina si sente identica al bambino; la
scoperta del pene porta a sperimentare un senso d’inferiorità
e ad accusare la madre di tale inferiorità; il padre diventa
l’oggetto d’amore ed il desiderio di avere un bambino dal
padre sostituisce quello di avere un pene. A questo punto sono
possibili tre soluzioni:
1. Cessazione di qualunque sessualità (nevrosi)

2. Ipermascolinità
3. Femminilità definitiva
I temi centrali della sessualità infantile si organizzano nel

complesso edipico e tale organizzazione diventa la struttura
portante per il resto della vita, tanto nello sviluppo normale
che in quello patologico.
Freud diede una fondamentale importanza nella
strutturazione della personalità a tutto ciò che rimane
escluso dalla coscienza: quella che consideriamo la
nostra mente non è che una piccola parte di essa
Il significato reale di gran parte di ciò che pensiamo,

sentiamo e facciamo è determinato in modo inconscio
La sostanza della personalità è fatta di pulsioni e di

difese contro queste; il nostro comportamento è il
risultato del gioco dialettico tra impulsi e difese
Fino al 1920 Freud riconduce la fonte di tutti i
conflitti e di tutte le psicopatologie alla pulsione
sessuale
Nei suoi primi scritti Freud presentò una concezione

in cui le persone lottavano con impulsi e desideri
che erano diventati proibiti soprattutto a causa
delle convenzioni sociali relative alla sessualità,
alcune delle quali erano a suo parere
eccessivamente rigide e costrittive
Il primo modello elaborato da Freud per descrivere
l’apparato mentale è il modello topico: inconscio,
preconscio e conscio
Presto Freud si scontra con i limiti del modello
topografico: alcuni ricordi non possono essere
riportati alla coscienza a causa dell’azione delle
resistenze, determinate dall’utilizzo di meccanismi
di difesa inconsci e pertanto inaccessibili
Il modello topico risultò insufficiente a rappresentare il
conflitto; i desideri e gli impulsi non sono in conflitto con il
preconscio e il conscio, ma con le difese, inconsce anche loro
Il modello strutturale (Es, Io e Super-Io) si rivela più efficace

nella descrizione del conflitto psichico fondamentale, che
risulta essere tutto inconscio tra difese e pulsioni
Il conflitto è intrapsichico e tra istanze diverse, comunque
inconsce
L’Io è composto allora sia da elementi consci che inconsci. Questo porta
Freud ad elaborare il modello strutturale tripartito di Io, Es e Super-Io
(L’Io e l’Es, 1922)
 
Modello Strutturale
SU
CONSCIO PE
IO
INCONSCIO R-
ES IO
•IO Conscio: organo esecutivo della psiche; prende decisioni ed
integra i dati percettivi
Inconscio: responsabile dei meccanismi di difesa, utilizzati per

contrastare le pulsioni istintuali che albergano nell’Es, quali
sessualità e aggressività.
•ES Inconscio: sede delle pulsioni istintuali tende esclusivamente alla

scarica della tensione. E’ controllato sia dall’Io che dal Super-Io
•SUPER-IO: sia conscio che inconscio Coscienza morale: proscrive (cosa

non fare)
Ideale dell’IO: prescrive (cosa

fare)
Melanie Klein
(1882-1960)
• M. Klein entra in contatto con la psicoanalisi nel 1914 con
S. Ferenczi, suo analista.
• Soffriva di gravi depressioni e venne a conoscenza
dell’opera di Freud
• Nel 1919 inizia a scrivere articoli sulle sue osservazioni e
sul lavoro clinico con i bambini, inizialmente suoi figli
La Klein elabora un modello della mente che da un lato
recupera gran parte dei termini freudiani, dall’altro vi
attribuisce un significato diverso.
La mente del bambino molto piccolo (e dei soggetti psicotici)

è governata da angosce primitive, da terrori profondi di
marca psicotica e che hanno a che fare con la paura di
annichilimento e di abbandono assoluto
(PULSIONE DI MORTE)
Lo sviluppo, pertanto, procede da modalità di funzionamento
di tipo “psicotico” verso forme via via più nevrotiche ed
infine verso una forma di “normalità”
Ciò che contraddistingue la modalità di funzionamento della
mente non nevrotica, infantile e/o psicotica, è l’esistenza di
due posizioni che hanno anche una valenza evolutiva:
• Posizione schizo-paranoide
• Posizione depressiva
La posizione schizo-paranoide (1946)
Prende il nome dai due principali meccanismi di difesa
utilizzati dall’Io
Scissione dell’Io e Proiezione

dell’oggetto (“schizo”) (“paranoide”)
Buono Cattivo
(narcisismo (aggressività
primario) innata)
Frammentazione
(istinto di morte)
Il bambino vive queste fantasie di amore e odio come se in
realtà avessero un’influenza netta sugli oggetti; la sua serenità
emotiva dipende pertanto, in questa fase, dalla sua capacità di
mantenere separati questi due mondi
I due stati emotivi vengono esemplificati dalla relazione

fondamentale del bambino col seno materno:
“seno buono”: dà il “seno cattivo”: assente o

nutrimento, calore e verso il pieno di odio, che lo avvelena
quale prova gratitudine; dall’interno e dal quale si
sente perseguitato
Il seno buono per dare nutrimento non può subire
attacchi e non può essere contaminato da quello cattivo.
Il seno cattivo viene attaccato e da questo si temono
ritorsioni
La confusione tra oggetto buono e cattivo in questa
posizione potrebbe portare alla distruzione dell’oggetto
buono, lasciando il bambino in una situazione di
disperazione, privo di protezione e rifugio
Posizione depressiva: il bambino inizia a rendersi
conto che la “madre cattiva” e la “madre buona”
non sono distinte
Oggetto Oggetto cattivo
buono (parziale)
(parziale)
Oggetto intero (buono/cattivo)
L’integrazione degli oggetti parziali in un oggetto
intero genera l’angoscia depressiva (paura per
l’oggetto amato) tipica di questa posizione: il
bambino teme di aver distrutto l’oggetto d’amore
con le proprie fantasie sadiche e distruttive
La preoccupazione per la madre come oggetto intero porta il
bambino a sperimentare il senso di colpa (Super-Io precoce)
che viene fronteggiato attraverso la riparazione, (pulsione
libidica) ossia attraverso azioni rivolte alla madre nel tentativo
di riparare al danno inflittole (reale o fantasticato che sia)
La riparazione in altri termini consiste nello sforzo di rendere

prevalenti gli aspetti d’amore presenti nella relazione
ambivalente con l’ “oggetto totale” danneggiato
La teoria kleiniana divide il mondo psicoanalitico
Scuola di Scuola di
Londra Vienna (Anna
Freud)
• I bambini sono • I bambini piccoli non

analizzabili come gli sono analizzabili, l’Io è
adulti: interpretazione troppo debole e non sa
gestire l’interpretazione
• Il gioco è analogo alle
del conflitto profondo
libere associazioni
adulte • Approccio pedagogico
All’inizio degli anni ’40 la British Psychoanalytic Society si divise
in tre gruppi
Scuola Gruppo Psicologia

kleiniana indipendente dell’Io
Gruppo indipendente: Fairbairn, Winnicott, e altri riprendono

la concezione kleiniana di un bambino programmato per
l’interazione con altri esseri umani, ma abbandonano i toni cupi
della teoria della Klein dell’aggressività innata derivante dalla
pulsione di morte
Teoria delle relazioni oggettuali
Il bambino è programmato per avere un’interazione

armoniosa ed uno sviluppo non traumatico
L’attenzione viene spostata sulle interazioni reali (anche

interiorizzate) del bambino con l’ambiente genitoriale, cui
viene attribuito un ruolo fondamentale nello sviluppo più o
meno sano del bambino
Lo sviluppo pertanto può essere “alterato” da cure genitoriali

carenti o frustranti, in ogni caso inadeguate.
Da Freud alla Teoria delle Relazioni Oggettuali
• Freud: il bambino vive immerso nel processo primario e in

funzione del principio del piacere; lo sviluppo consiste in un
passaggio al principio di realtà e dunque alla frustrazione del
soddisfacimento immediato e totale
• Klein: il bambino nasce con un’idea del mondo esterno (es.

seno) e le pulsioni sono strutturate per adattarsi al mondo
umano; lo sviluppo viene visto come un percorso verso la
“normalità”, che pertanto diviene una conquista evolutiva
• Relazioni oggettuali (Winnicot): lo sviluppo procede verso

la normalità a meno di cure genitoriali insoddisfacenti
Winnicott (1896-1971)
• Pediatra di formazione, ha la possibilità di osservare una
gran quantità di coppie madre-bambino
• Formatosi in Inghilterra all’interno della scuola kleiniana,
presto inizia ad elaborare autonome riflessioni sullo
sviluppo del bambino e sulla relazione madre-bambino
• Queste comportano anche notevoli conseguenze sul modo
di intendere la situazione psicoanalitica e la relazione
paziente-analista
L’unità di osservazione per Winnicott è la coppia madre-

bambino
“The infant does not exist”
Winnicott abbandona il campo della psicopatologia
tradizionale, che descrive la sofferenza psichica nei
termini di intensi conflitti e sintomi evidenti, legati
alla prima fase edipica
Si occupa di una psicopatologia in cui ciò che viene
disturbato è la soggettività stessa, la qualità
dell’essere una persona:
• senso della realtà interna e senso di un significato
personale………….---!
immagine di sé come persona separata e centro
creativo della propria esperienza
Come si genera la patologia?
L’origine della patologia è vista da Winnicott nella natura

della relazione madre-bambino nelle fasi precoci dello
sviluppo, ed in particolare nel modo in cui la madre
“gestisce” i bisogni del bambino (madre non sufficientemente
buona e madre terapeuta).
E’ per questo che si parla di “disturbo da deficit

ambientale”
Alle origini del Falso Sé: Il percorso di sviluppo
Dipendenza assoluta
Dipendenza relativa
Verso l’indipendenza
L’indipendenza non è mai assoluta, perché l’individuo è sempre legato

all’ambiente attraverso le forme di socializzazione
Non si tratta di uno sviluppo che segue una
sequenza lineare in cui ogni stadio sostituisce
quello che lo precede; alcuni aspetti delle
esperienze precedenti continuano ad esistere,
sebbene in modi diversi, anche nell’adulto.
La salute mentale deriva anche dalla capacità

di conservare le esperienze precoci in modi
privati ed accettabili (es. creatività)
L’infante (colui che non parla) si trova alla nascita in uno
stato di non-integrazione in cui i bisogni ed i desideri
emergono in modo spontaneo; questi vengono
immediatamente soddisfatti dalla madre ed entrano a far
parte in modo indolore dell’esperienza del bambino.
Questo è possibile perché la madre si trova in una

particolare situazione che viene definita
“preoccupazione materna primaria ”

“…verso la fine della gravidanza, e per qualche settimana
dopo il parto, la madre è tutta dedita a la cura del neonato,
che dapprima sembra una parte di lei stessa”
(Winnicott,1963)
Si tratta di una sorta di follia momentanea, per la quale la
madre si ritira momentaneamente dal mondo per occuparsi
esclusivamente del bambino
La madre è in grado di corrispondere ai bisogni del bambino

intuendoli quasi magicamente, attraverso un’identificazione
col neonato stesso. In questo modo gli garantisce la
“continuità dell’esistere”, proteggendolo e preservandolo
dagli urti ambientali
L’esperienza del bambino in questa fase è quella
dell’onnipotenza soggettiva: il bambino si trova in uno stato
di fusione e non è consapevole dell’esistenza della madre-
ambiente; i suoi desideri fanno sì che le cose accadano
La madre, attraverso le funzioni di holding, handling ed

object presenting, consente al bambino di sperimentare
questo momento di illusione
“Così, nella dipendenza assoluta, l’infante non ha alcuna

consapevolezza delle provvidenze materne”
(Winnicott, 1963)
La preoccupazione materna primaria consente al bambino di
uscire dallo stato di non-integrazione per avviarsi ad
essere (e sentirsi) una unità integrata e, a poco a poco,
separata
In circostanze ideali la madre emerge gradualmente da

questo stato di identità vicariante, comincia a “riprendersi
la sua vita” ed introduce nell’esistenza del suo bambino dei
piccoli urti: il bisogno non viene soddisfatto nel momento
stesso in cui si presenta, si apre uno spazio tra il desiderio
ed il suo appagamento
Il bambino inizia a rendersi conto dell’esistenza separata
della madre ed entra in uno stadio di “adattamento ad un
graduale venir meno dell’adattamento”.
La madre è comunque in grado di fornire un de-adattamento
graduato, in accordo con le crescenti abilità del bambino di
tolleranza delle frustrazione (altrimenti diventa MADRE
TERAPEUTA)
Il bambino, pur avendo abbandonato l’onnipotenza, tuttavia

non è ancora in grado di percepire la realtà oggettiva:
Fase intermedia di “esperienza transizionale”
L’oggetto transizionale
Il bambino tollera l’assenza della madre, la frustrazione,
attraverso gli “oggetti transizionali”:
L’oggetto transizionale viene vissuto come qualcosa che non è
creato e controllato soggettivamente e neppure separato e
trovato; per il bambino rappresenta la madre e gli permette
di conservare un legame fantasmatico con questa man mano
che si separa da lei
E’ un oggetto a metà strada tra la madre che il bambino crea

nella fase di onnipotenza e la madre che il bambino scopre
agire in modo separato ed indipendente; è quell’esperienza
che consente di ammortizzare il passaggio alla realtà
oggettiva ed alla indipendenza
Secondo Winnicott la madre in grado di introdurre frustrazioni
che per frequenza e intensità possono essere tollerate dal
bambino è una madre sufficientemente buona
Funzioni materne:
• holding (tenere in braccio, confortare)
• handling (cura e pulizia, abbigliamento, carezze)
• object presenting (dare l’oggetto né troppo presto né
troppo tardi)
Attraverso queste funzioni è in grado di fornire
quell’ambiente sufficientemente buono necessario al
consolidarsi di un sano senso del sè
Ma quando questo non avviene, ciò che si produce è un
arresto dello sviluppo psicologico del bambino: il nucleo
dell’individualità autentico rimane sospeso, il bambino
avverte le pressioni ambientali e cerca di farvi fronte
attraverso i suoi ancora poveri e insufficienti mezzi
Non è più l’ambiente ad andare incontro alle esigenze del

bambino, ma quest’ultimo a cercare di andare incontro
alle esigenze dell’ambiente
La carenza materna cronica (e prematura) produce all’interno
del Sé la scissione tra un Vero Sé ed un Falso Sé
Carenza materna cronica
Scissione del Sè
Vero Sè Falso Sè
Fonte autentica del Compiacenza

desiderio e del
(CONFORMISMO)
significato
Non è l’ambiente a modellarsi intorno ai bisogni/
desideri del bambino, ma questi a modellarsi in modo
compiacente e superficiale intorno ai bisogni
dell’ambiente
Il Falso Sé dunque svolge una duplice funzione:
• consente di affrontare l’imprevedibilità ambientale

che in questo modo può essere tenuta sotto controllo
• consente di proteggere il nucleo dell’esperienza

autentica fino a quando non si trova un ambiente più
adeguato
potenzialità creatrice dell’individuo
Con Winnicott si opera un viraggio fondamentale verso una

matrice relazionale dello sviluppo dell’individuo con una
propria esistenza personale attraverso le fasi che vanno dalla
dipendenza assoluta all’indipendenza
PSICHIATRIA
Il Colloquio
• Conversazione: ruolo variabile, argomento
variabile, scopo variabile
• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento

definito, scopo definito
Uno dei due soggetti può avere

difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia
sul piano relazionale che del contenuto
Il Colloquio Esame di realtà
necessità da parte dell’interlocutore di
(insight)
porre in atto modalità relazionali e
I paz. possono avere un grado
comunicative tali da tentare di stabilire variabile di alterazione dell’esame
una sintonia in entrambe le aree. di realtà, definibile come
consapevolezza completa,
parziale o incompleta di essere
Aspetti relazionali: si basano sulle
affetti da sintomi di ordine
capacità di empatia degli interlocutori
psichico.
Aspetti di contenuto: si basano
sull’esame di realtà.
Quanto più è assente la
• Empatia: capacità di comprensione del consapevolezza, tanto più
mondo psichico altrui attraverso una è necessario agire sia su
parziale identificazione
un piano empatico che
comunicativo
• Esame di realtà: adesione ad una
concezione condivisibile di essa
Esempi di esame di realtà (insight)
•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che
potrebbero essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro,

a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed
un padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese …

sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di
sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono
d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio
più …
Fondamentale la tecnica del colloquio!
• Domande aperte
• Domande chiuse
Domande aperte
Vantaggi:
• Quali sono i problemi che l’hanno fatto
• dà al pz la possibilità di
venire in ospedale?
scegliere gli argomenti e
• Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? di esprimersi secondo il
• E...? proprio punto di vista
• C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di • risposte spontanee, più
parlarne (qualcosa che la preoccupa)? emotive
• Mi parli della sua routine quotidiana (della
sua famiglia, della sua storia personale e del Svantaggi:
contesto familiare nel quale è cresciuto)
• risposte lunghe, vaghe,
• Ci sono delle domande che vorrebbe inattendibili, incomplete
pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC
• argomenti selezionati
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, dal pz
May 1997; 314: 1536
Esempio di un colloquio a domande aperte
• " che cosa l'ha condotta qui, signora? "

• " mi sento sempre stanca."
• " stanca?"
• " perché non riesco dormire bene."
• " che cosa c'è che non va nel suo sonno? "
• " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”
• “Bene, in che senso sonno non riposante? "
• " io credo... non so...
• " intende che si rigira nel letto? "
• " no, non mi sembra... “
• " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? "
• " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte “
• " sì... "
• " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono
nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto
difficile alzarsi."
• " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte."
• " si, è così."
• " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."
• " esatto "
• " accade più frequentemente dopo una notte agitata? "
• " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11
e mezzo del mattino "
• " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."
• " si, è così."
Domande chiuse
• Quando sono cominciati questi problemi Vantaggi:

(pensieri, sentimenti)?
• focus ristretto, scelto dal
• Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la medico, precisione
sua famiglia, il suo lavoro)?
• risposte veloci, chiare
• Ha mai avuto esperienze simili nel passato?
• Quando dice di sentirsi depresso, che cosa Svantaggi:

intende esattamente?
• Guidano il pz (risposte
• In momenti come questi ha mai pensato di vero-falso), meno
suicidarsi? autentiche
• il pz può non riferire cose
• Le capita di sentire delle voci (o vedere
delle immagini) quando sembra che non ci perché non gli vengono
sia nessuno?
chieste
Tratto da: Teifion Davies, ABC
health assessment, BMJ,
May 1997; 314: 1536
Esempio di un colloquio “troppo” chiuso
•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo
colloquio, è esatto? •P: “Si.”
•T: “Bene. Quanti anni ha?” •P: “47”
•T: “Ha dei parenti?” •P: “Che cosa intende?”
•T: “Fratelli e sorelle “ •P:“Si “
•T: “Quanti?” •P:“Tre “
•T: “Lei è il più giovane?” •P:“No.”
•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”
•T: “I suoi genitori sono viventi?” •P:“No”
•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? •P: “No, mia madre è morta un me..”
•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle •P: “Non mi pa…”
malattie psichiatriche sono ereditarie.”
•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” •P: “No”
•T: “Ha mai delirato?” •P: “No”
•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con •P: “No”
lei?”
• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” •P: “Complu…No”
• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi
somatoformi?” •P: “No”
• T: “Ha avuto delle amnesie?” •P: ”Non mi ricordo…”
COSA FARE COSA NON
• Permettere al paziente di
narrare la propria storia
FARE
• Prendere il paziente “sul serio”
• Lasciare tempo alle emozioni • Non utilizzare domande
del paziente chiuse troppo presto
• Indagare i pensieri su suicidio, • Non porre più attenzione
al “caso” che al paziente
violenza
• Non essere troppo rigidi o
• Dare rassicurazione laddove
disorganizzati: esercitare
possibile
un controllo flessibile
• Iniziare una relazione
• Non evitare argomenti
costruttiva e “vera” “delicati” o imbarazzanti
• Ricordare che “ascoltare” è
“fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health:
Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314:
1536
RICORDARSI DI:
• Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un
interrogatorio!
• Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o
contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC

health assessment, BMJ,
May 1997; 314: 1536
ALTRE TECNICHE UTILI
CHIARIFICAZIONE:
• SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)
• VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
• DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, due-tre

anche più drink per l’aperitivo?)
• SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle

proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz
• Perché pensa che l’abbiano portata qui?
• Perché pensa che accadano queste cose?
• E’ possibile che le cose vadano diversamente?
ALTRE TECNICHE UTILI
CONDUZIONE
• CONTINUARE (“mi dica di più”)

• ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso
nervosa…)
• VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)
• RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un
altro argomento
• TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su
argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,
temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso
parliamo di…”)
Valutare i rischi!
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario
Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o

con più fattori di rischio contemporaneamente
• Precedenti idee o comportamenti suicidari

• Gravi sintomi depressivi
e ra re a nche
• Abuso di alcool o sostanze n zi a l e consid
illecite
a dolesc e
n e t à
• Malattie imentali croniche (inclusa I S MOschizofrenia)
B U L L
• Malattie fisiche M E C
dolorose
O YBER o disabilitanti
BULLI S
ER
ASPERG SOSTANZEin Psichiatria
• Recente ospedalizzazione
A B U SO DI N I TO R IALI
• Dimissioni volontarie
R A Z IONIcontro
G E parere
M
medico
S E PA H A R
• PrecedentePRcomportamento
E D E N TI SELF impulsivo, incluso il self harm
EC
(autolesionismo)
• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)
• Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti,
separazioni)
Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common
mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609
Esame delle condizioni mentali  
Psicopatologia
1. Descrizione generale
2. Umore ed affettività
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive
7. Insight
A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
B. Comportamento e attività psicomotoria:

gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività
e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri
C. Atteggiamento nei confronti della situazione e

dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile,
sospettoso, seduttivo, etc…
Disturbi del Comportamento Psicomotorio
• IMPULSIVITA’
• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO
• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO
• ARRESTO PSICOMOTORIO
• CATATONIA
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora

la percezione che il soggetto ha del mondo.
eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile
B. Affettività: attuale risposta emozionale del

paziente.
appropriata, inappropriata, appiattita
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
3. Linguaggio
• quantità
logorrea, povertà di linguaggio, mutismo
• velocità
Accelerazione
• qualità
balbuzie, farfugliamento
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
4. Sensopercezione
Processo mentale nel quale gli stimoli
sensoriali sono portati a livello di
coscienza
- quantità
Iperestesie / ipoestesie
- qualità
Illusioni, allucinazioni
ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale
non associata a stimoli esterni reali.
✓ Uditive
✓ Visive
✓ Olfattive
✓ Gustative
✓ Somatiche
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
5. Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica
per cui una persona è in grado di:
• Relazionarsi con la realtà
• Derivare concetti dal contatto con la realtà
• Produrre giudizi sulla realtà
A. Forma del pensiero
B. Contenuto del pensiero

Disturbi della forma del pensiero
• Accelerazione —> Fuga delle idee
• Rallentamento —> Blocco quantità e velocità
• Tangenzialità coerenza
• Disorganizzazione dei nessi associativi
• Neologismi
• Ecolalia anomalie nel linguaggio
Disturbi del contenuto del pensiero
- delirio
- pensiero dominante
- Fobie
- Idee suicide e omicide
- delirio
- fobie
- idee suicide ed omicide
Delirio
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da

straordinaria convinzione e certezza soggettiva,
non soggetta a critica e non derivabile dal
contesto culturale di provenienza del soggetto
Classificazioni del delirio:
• Struttura: elementare o sistematizzato
• Insorgenza:
- percezione delirante
- intuizione delirante
• Umore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero nel delirio:
- DI PERSECUZIONE
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
- DI GRANDEZZA
- EROTOMANICO
- delirio
- fobie
Pensiero Dominante
Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli
altri occupando la maggior parte della
produzione ideativa.
•I D E A P R E VA L E N T E : c o n t e n u t o i d e a t i v o
accompagnato da un partecipazione affettiva intensa
ed egosintonica che predomina su altri pensieri.
•IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non

intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente
(egodistonico) avvertito come fastidioso cui il
soggetto tende a resistere.
- delirio
- fobia
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
Coscienza e capacità cognitive
Coscienza
• Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato
momento
• Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della

vigilanza
Attenzione
• Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali,
ignorandone altri.
Forme cliniche di deficit dell’attenzione
- primario
- secondario
Memoria
• Funzione che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la
facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-
temporalmente
✓Memoria a Breve Termine
✓Memoria a Lungo Termine
•Alterazioni quantitative
• Ipomnesia
• Amnesia
•Alterazioni qualitative
• Paramnesie: ricordi falsamente localizzati in tempo e in spazio, falsi
riconoscimenti, falsi ricordi, confabulazioni, dejà vu
Orientamento
•nel tempo
•nello spazio
•persona
Intelligenza
Insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare,
utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli
elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni
nuove
Disturbi dell’intelligenza
• Disabilità intellettiva
•Demenza
• Intelligenza e disturbi psichiatrici
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
7. Insight
Insight 
Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione.
Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento
mentale. Tre esempi:
•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che

potrebbero essere attacchi di panico …
•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono
sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un
marito ed un padre fallito … però non è sempre così …
•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese

… sono fuori di casa, per strada, al supermercato …
tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …
mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro …
non ce la faccio più …
Classificazione
“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli

ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei
concetti.”
K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentali
• Classificazione categoriale
• Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder DSM (APA)
• International Classification of Disease ICD (OMS)
Dal DSM-IV-TR al DSM-5:  
evoluzione della diagnosi in psichiatria
il DSM-5 propone un approccio dimensionale, per definire il disturbo

mentale come una sindrome caratterizzata da un’alterazione della sfera
cognitiva, della regolazione delle emozioni o del comportamento di un
individuo che esita in un funzionamento mentale disfunzionale associata “a
un livello significativo di disagio o disabilità in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti"
Questo approccio è stato pensato perché molte condizioni morbose non

sono completamente separate tra loro, ma poste su un continuum di
comportamento e gravità.
Il DSM-5 infatti adotta il concetto di spettro per molti disturbi, per esempio
l’abuso di sostanze e la schizofrenia, e a molti sono stati aggiunti
specificatori (decorso, gravità, frequenza, durata, caratteristiche descrittive)
che vengono utilizzati quando tutti i criteri per il disturbo sono soddisfatti.
Proprio per questo il DSM-5 è stato

organizzato, quando possibile,
considerando la prospettiva evolutiva
del ciclo di vita, infatti i disturbi per la
prima volta diagnosticati nell’infanzia
non costituiscono più un capitolo
separato, ma vengono trattati nella
sola sezione II definiti come disturbi
del neurosviluppo, così come quelli
che sono presenti in età senile.
Nel DSM-5 vengono introdotte due
specificazioni che sostituiscono la
vecchia dicitura “non altrimenti
specificato, NAS”.
La sezione II del DSM-5 appare composta da 20 capitoli che identificano altrettante
classificazioni
1. Disturbi del neurosviluppo 11. Disturbi dell’evacuazione

2. Disturbi dello spettro della schizofrenia e 12. Disturbo del sonno-veglia
altri disturbi psicotici
13. Disfunzioni sessuali
3. Disturbo bipolare e disturbi correlati
14. Disforia di genere
4. Disturbi depressivi
5. Disturbi d’ansia 15. Disturbi comportamento dirompente,
6. Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi controllo impulsi e condotta
correlati 16. Disturbi correlati a sostanze e disturbi
7. Disturbi correlati a eventi traumatici e da addiction
stressanti
17. Disturbi neurocognitivi
8. Disturbi dissociativi
18. Disturbi della personalità
9. Disturbo da sintomi somatici e disturbi
correlati 19. Disturbi parafilici
10. Disturbi della nutrizione e 20. Altre condizioni oggetto di attenzione
dell’alimentazione clinica
DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO
DSM-5 sostituisce il capitolo dei Disturbi diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza,

nell’adolescenza con un nuovo capitolo, i Disturbi del neurosviluppo. Questi
disturbi appaiono nella prima infanzia e i deficit che ne derivano causano disabilità
funzionali personali, sociali e scolastiche:
1. disabilità intellettive;
2. disturbi della comunicazione;
3. disturbo dello spettro dell’autismo (ASD);
4. disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI/ADHD);
5. disturbo specifico dell’apprendimento (DSA);
6. disturbi del movimento;
7. disturbi da tic;
8. altri disturbi del neurosviluppo.
I disturbi che in passato sarebbero stati diagnosticati nell’infanzia (es., disturbi dell’evacuazione, disturbo
reattivo dell’attaccamento) sono stati riposizionati nel capitolo 11 e nel capitolo 4 rispettivamente.
Disabilità intellettiva (Disturbo dello sviluppo intellettivo), ex-Ritardo mentale
Nel DSM-5 il ritardo mentale è stato denominato disturbo dello sviluppo intellettivo per
riflettere i cambiamenti della legge federale degli Stati Uniti (Public Law 111-256). Le
persone affette da disturbo dello sviluppo intellettivo non sono più classificate solo sulla
base del QI (<70). Questo disturbo è caratterizzato da deficit nelle abilità cognitive e
nel funzionamento adattativo. Il livello di gravità (lieve, moderato, grave o estremo)
della disabilità intellettiva è determinato dalla capacità del soggetto di soddisfare i
criteri evolutivi e socioculturali per l’indipendenza e la responsabilità sociale.
Disturbi della comunicazione

Nel DSM-5 i criteri per i disturbi della comunicazione rimangono sostanzialmente gli
stessi, a eccezione del disturbo del linguaggio e il disturbo misto dell’espressione e
della ricezione del linguaggio che sono stati unificati.
E stato aggiunto il disturbo della comunicazione sociale (pragmatica) la cui
definizione è data da un deficit nell’uso sociale della comunicazione verbale e non
verbale.
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (DDAI/ADHD)

criteri diagnostici lievemente diversi da quelli del DSM-IV-TR. Vengono usati gli stessi
18 sintomi del DSM- IV-TR e continua a essere diviso in due domini principali
(disattenzione o iperattività/impulsività); di questi almeno 6 sintomi devono essere
soddisfatti in almeno uno dei due domini per porre diagnosi.
Disturbi dello spettro dell'autismo
Con il DSM-5 vengono integrati i 4 disturbi nell’ampia categoria
dello spettro dell’autismo: disturbo autistico, disturbo di
Asperger, disturbo disintegrativo della fanciullezza e il disturbo
pervasivo dello sviluppo non altrimenti specificato), poiché la
diagnosi era di scarsa affidabilità.
I nuovi criteri per la diagnosi di disturbo dello spettro
dell’autismo sono caratterizzati dalla presenza di diversi livelli di
severità sintomatologica distinti in due domini principali: deficit
della comunicazione e nell’interazione sociale in molteplici
domini; comportamenti, interessi e attività ristretti.
Disturbo specifico dell'apprendimento

DSM-5 amplia i criteri del DSM-IV-TR per includere disturbi che
impediscono l’acquisizione di una o più delle seguenti abilità
scolastiche: linguaggio orale, lettura, linguaggio scritto o calcolo.
Per ciascun disturbo deve essere specificato il livello di gravità
lieve, moderato o grave.
Disturbo del movimento
Il disturbo dello sviluppo della coordinazione, il disturbo da
movimento stereotipato e i disturbi da tic nel DSM-5 sono stati
racchiusi nella più ampia categoria dei disturbi del movimento.
Il disturbo da movimento stereotipato è stato maggiormente
differenziato dai disturbi da comportamento ripetitivo focalizzato
sul corpo che appartengono al capitolo dei disturbi ossessivo-
compulsivi del DSM-5.
Disturbo da tic
criteri diagnostici del disturbo da tic non hanno subito
modificazioni dal DSM-IV-TR al DSM-5 se non per il fatto di
essere stati inclusi nel più ampio capitolo dei disturbi del mo
vimento.
 
DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI

DISTURBI PSICOTICI
Il DSM-5 assume un approccio a spettro nei riguardi della

schizofrenia e degli altri disturbi psicotici, in cui tutti i disturbi sono
definiti dalla presenza di uno o più dei seguenti cinque domini:
▪ Deliri
▪ Allucinazioni
▪ pensiero (o eloquio) disorganizzato
▪ comportamento motorio disorganizzato o anormale
▪ sintomi negativi
SPETTRO a partire dal disturbo schizotipico di personalità

caratterizzato da sintomi di bizzarria e stravaganza, ma senza
interruzione dell’esame di realtà, alla schizofrenia, nella quale le
allucinazioni e i deliri possono sono presenti.
1. disturbo schizotipico (di personalità)
2. disturbo delirante
3. disturbo psicotico breve
4. disturbo schizofreniforme
5. Schizofrenia
6. disturbo schizoaffettivo, tipo bipolare
7. disturbo schizoaffettivo, tipo depressivo
8. disturbo psicotico indotto da sostanze
9. disturbo psicotico dovuto ad altra condizione medica
10. catatonia associata ad altro disturbo mentale
11. catatonia dovuta ad altra condizione medica
12. catatonia senza specificazione
13. disturbo con altra specificazione
14. disturbo senza specificazione
Schizofrenia
Due importanti cambiamenti: eliminati due criteri non specifici: i deliri bizzarri e
le allucinazioni uditive schneideriane di primo ordine. Inoltre deve essere
presente almeno un sintomo positivo tra delirio, allucinazioni o eloquio
disorganizzato.
Disturbo schizoaffettivo
Il DSM-5 considera il disturbo schizoaffettivo longitudinalmente, osservando il
decorso e la durata del disturbo, chiarendo che un disturbo dell’umore deve
perdurare per la “maggior parte del tempo” dopo che il criterio A della
schizofrenia sia stato soddisfatto.
Catatonia
La catatonia è stata esclusa come sottotipo diagnostico della schizofrenia e il
DSM-5 prevede il suo inserimento come specificatore per il disturbo psicotico,
disturbo bipolare o il disturbo depressivo. I criteri rimangono gli stessi, unica
variazione è che per porre questa diagnosi debbano essere presenti almeno 3
sintomi catatonici dei 12 possibili (stupor, catalessia, flessibilità cerea,
mutismo, negativismo, postura fissa, manierismo, stereotipia, agitazione non
influenzata da stimoli esterni, presenza di grimace, ecolalia, ecoprassia).
DISTURBO BIPOLARE E DISTURBI CORRELATI

Il DSM 5 riorganizza diagnosi e trattamento dei disturbi dell’umore in due capitoli
distinti:
Disturbo bipolare
Disturbo depressivo.
La diagnosi di mania è stata migliorata includendo i cambiamenti del livello di energia
e di attività, non solo quelli dell’umore. Uno specificatore introdotto è relativo alla
presenza di ansia, importante nei disturbi depressivi per la valutazione dell’ideazione e
del rischio suicidario. Necessario specificare se sia presente sintomatologia ansiosa
durante gli episodi in atto o pregressi (almeno 2 dei seguenti sintomi):
-Sensazione di agitazione o tensione;
-Irrequietezza;
-Incapacità a concentrasi;
-Paura che possa accadere qualcosa di terribile;
-Paura di perdere il controllo.
Altri disturbi bipolari
Ci sono varianti del disturbo bipolare I e II e della
ciclotimia.
•disturbo bipolare e disturbi correlati indotto da

sostanze/farmaci;
•disturbo bipolare e disturbi correlati dovuto a un’altra
condizione medica;
•disturbo con altra specificazione;
•disturbo senza specificazione.
 
DISTURBI DEPRESSIVI
Il capitolo dei disturbi depressivi ha subito molti cambiamenti; la distimia è stata inclusa nel disturbo depressivo maggiore
cronico con la definizione di disturbo depressivo persistente e inoltre sono stati eliminati i criteri di esclusione del lutto dalla
diagnosi di disturbo depressivo maggiore. Il capitolo include anche due nuove dimensioni:
Disturbo disforico premestruale Disturbo da disregolazione dell'umore

depressione specifica possibile in un ridotto numero di donne; presenti labilità
affettiva e irritabilità per la maggior parte dei 12 mesi precedenti la diagnosi,
dirompente
riguarda bambini sopra 6 anni quando si osservano
presentandosi nella settimana che precede le mestruazioni e scomparendo dopo
le mestruazioni. presenti 5 dei seguenti 11 sintomi (clinicamente significativi,
scoppi d’ira o collera con irritabilità sottostante in
disagio nelle relazioni e nel funzionamento lavorativo deve essere marcato):
situazioni che non giustificano tale comportamento per
1.sentimenti di disperazione, tristezza o bassa autostima; un periodo superiore ai 12 mesi. Permette di
2.tensione o ansia; distinguere i bambini con un disturbo da
3.labilità affettiva che include tendenza al pianto; disregolazione dell’umore da quelli che sviluppano un
disturbo bipolare a esordio precoce (nell’infanzia). I
4.irritabilità, spesso accompagnata da aumento dei conflitti sintomi che permettono di porre diagnosi sono i
interpersonali; seguenti:
5.difficoltà di concentrazione; ▪ gravi scoppi di collera cronici e aggressività verbale
6.stanchezza, letargia o mancanza di energia; sproporzionati alla situazione;
▪ gli scoppi si verificano in media tre o più volte alla
7.cambiamenti nell’appetito, forte desiderio di cibi settimana;
specifici, sovralimentazione;
▪ si verificano per un periodo di 12 mesi o più;
8.diminuito interesse nelle attività; ▪ l’irritabilità persistente permane quando i fattori
9.disturbi del sonno — ipersonnia o insonnia; stressanti esterni cessano;
10.senso di sopraffazione; ▪ la diagnosi non posta prima dei 6 anni e dopo i 18;
▪ i comportamenti non sono conseguenti a un altro
11.mal di testa, gonfiore, tensione del seno o altri sintomi disturbo;
fisici. ▪ il comportamento non soddisfa i criteri del disturbo
bipolare.
Disturbo depressivo maggiore
criteri diagnostici e trattamento del disturbo depressivo maggiore
rimangono invariati (introduzione di nuovi specificatori e inclusione del
lutto).
Anche in questo capitolo è stato introdotto lo specificatore relativo
alla presenza di ansia e quello “con caratteristiche miste” che
consente che siano presenti caratteristiche maniacali in un paziente
con diagnosi di depressione unipolare.
Disturbo depressivo persistente (distimia)

Il disturbo distimico è stato unito al disturbo depressivo maggiore
cronico per dare vita al disturbo depressivo persistente. La
caratteristica di questo disturbo è la presenza di umore depresso per
la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per un periodo di
almeno due anni (1 anno per bambini e adolescenti). Fattori di rischio
per lo sviluppo del disturbo sono considerati la perdita o la
separazione dei genitori. Lo specificatore per l’esordio precoce si
utilizza solo se il disturbo si manifesta prima dei 21 anni di età.
SI A
URB I D'AN
DIST
DISTURBI D'ANSIA
Nel DSM-5 i disturbi d’ansia sono stati ricollocati in tre capitoli:
• i disturbi d’ansia
• il disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati
• i disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.
I disturbi che nel DSM-IV-TR erano elencati nei disturbi dell’infanzia (per es. il
disturbo d’ansia di separazione) sono stati riclassificati come disturbi d’ansia pur
mantenendo invariati i criteri diagnostici.
I criteri per l’agorafobia, la fobia specifica e il disturbo d’ansia sociale non richiedono
più che la persona riconosca che l’ansia sia irragionevole o eccessiva, invece l’ansia
deve essere sproporzionata rispetto al pericolo reale.
Disturbo d'ansia di separazione
La caratteristica di questo disturbo è la presenza di ansia o paura relative alla separazione
dalle figure di attaccamento. Nell’adulto si trova spesso in comorbidità con il disturbo
A
d’ansia generalizzato limitando le capacità di lavorare fuori casa o di viaggiare. 'ANSI
RBI D
DISTU
Fobia specifica
I criteri per la fobia specifica sono sostanzialmente invariati, I tipi di fobia ora sono indicati
come specificatori.
Disturbo d'ansia sociale

le uniche variazioni riguardano la durata, almeno di 6 mesi che si applica a tutte le età,
l’eliminazione del criterio per cui la persona debba riconoscere l’ansia o la paura come
eccessive ed è stato introdotto un nuovo specificatore “legata solo alla performance” che
sostituisce “generalizzata” che riconosce un sottoinsieme del disturbo d’ansia sociale.
Disturbo di panico
il disturbo di panico e l’agorafobia sono stati divisi, distinguendo le due dimensioni in due
disturbi distinti. I criteri sono sostanzialmente rimasti invariati, unico cambiamento è nelle
descrizioni tipiche degli attacchi di panico; quelli causati da una situazione specifica o da
uno stimolo e quelli inaspettati sono stati ridefiniti in due tipologie distinte, “inaspettato” e
“atteso”.
Agorafobia
I criteri per porre diagnosi includono ansia e paura per il fatto di essere in pubblico, paura di
non poter fuggire ed evitamento di queste situazioni o richiesta di essere accompagnati.
Disturbo d'ansia generalizzato

Il disturbo non ha riportato alcuna modifica dei criteri.
Mutismo selettivo
Il mutismo selettivo è stato riclassificato nel DSM-5 come un disturbo d’ansia.
Mutismo selettivo = disturbo acquisito (entro i 5
anni) della comunicazione interpersonale
Disordine dell’ infanzia caratterizzato da una persistente

incapacità del bambino a comunicare verbalmente in
determinati contesti di vita sociale (uno o più ambiti) all’interno
dei quali ci si aspetterebbe ed è spesso richiesto l’uso del
linguaggio verbale.
Al contrario, il bambino parla normalmente a casa con i familiari,
con i fratelli e/o con altri adulti nell’ambito familiare.
A volte non parlano nemmeno nel contesto familiare se sono
presenti amici stretti o parenti di primo grado (nonni, zii,
cugini)
Spesso contrassegnato da un’elevata ansia sociale;
Mutismo selettivo nel DSM 5: Disturbo
d’Ansia (313.23)
○ Costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche, in cui ci
si aspetta che si parli (per es. a scuola), nonostante sia in grado di
parlare in altre situazioni
○ La condizione interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la
comunicazione sociale
○ La durata è di almeno un mese (non limitato al primo mese di scuola)
○ L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce o
non si è a proprio agio con il tipo di linguaggio richiesto con la
situazione sociale
○ La situazione non è meglio spiegata da un disturbo della
comunicazione e non si manifesta esclusivamente durante il decorso
di disturbi dello spettro autistico, schizofrenia o altri disturbi
psicotici.
Diagnosi differenziale
Disturbi della comunicazione
1.Disturbo fonetico-fonologico
2.Disturbo della fluenza (Balbuzie)
3.Disturbo pragmatico di linguaggio
In queste situazioni il disturbo, infatti, non riguarda una
situazione sociale specifica
Disturbi del neurosviluppo, schizofrenia e altri disturbi psicotici

1.Disturbo dello spettro autistico, schizofrenia, altri disturbi psicotici
2.Grave disabilità intellettiva con ansia sociale in comorbilità
Disturbo d’ansia sociale: l’ansia sociale e la fobia sociale possono

tuttavia essere presenti in comorbilità.
…novità del DSM 5…
I bambini di famiglie immigrate, possono rifiutare di parlare la nuova

lingua, ma se la comprensione della lingua è adeguata ed il rifiuto
persiste, può essere giustificata una diagnosi di mutismo selettivo.
Il capitolo (nuovo) relativo al disturbo Disturbo da accumulo
Accumulo di oggetti che impediscono il normale utilizzo di uno spazio. Questi
ossessivo-compulsivo nel DSM-5 sintomi devono causare un disagio clinicamente manifesto con compromissione di
aree del funzionamento sociale; specificatori relativi al grado di insight (buono o
comprende: sufficiente, scarso o assente). I criteri per questo nuovo disturbo sono:
• persistenti problemi nel separarsi dai propri beni, anche quelli che non
hanno un effettivo valore reale;
•disturbo ossessivo-compulsivo;
•conservare gli oggetti è intenzionale e il pensiero di separarsi da questi
• disturbo di dismorfismo corporeo; genera sentimenti di disagio;
•il disordine interferisce con l’utilizzo di spazi vitali e non ne permette il
• disturbo da accumulo;
normale utilizzo;
• tricotillomania (disturbo da •devono essere presenti disagio o compromissione in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti;
strappamento di peli); •i sintomi di accumulo non devono essere causati dalla presenza di una
• disturbo da escoriazione. condizione medica;
• il disturbo non è il risultato di un disturbo mentale distinto.
il disturbo di dismorfismo corporeo e la tricotillomania sono stati
spostati in questo capitolo, sono stati aggiunti due nuovi Tricotillomania (Disturbo da strappamento di peli)
disturbi: da accumulo e da escoriazione. È stato spostato dalla sezione relativa ai disturbi del comportamento e del controllo
degli impulsi al capitolo sui disturbi ossessivo-compulsivi.
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo da escoriazione
I criteri diagnostici sono rimasti sostanzialmente invariati a
Un altro nuovo disturbo introdotto nel DSM-5 che prevede il ricorrente
eccezione dell’introduzione di nuovi specificatori
stuzzicamento della pelle del viso, delle mani e delle braccia. Questo disturbo si può
riguardanti “l’insight” che viene definito su tre livelli: presentare a ogni età, ma frequentemente coincide con l’età della pubertà e può
•buono o sufficiente: l’individuo riconosce che le iniziare con una condizione dermatologica come l’acne. I criteri specifici per il
convinzioni del disturbo ossessivo- compulsivo sono disturbo sono:
decisamente o probabilmente non vere, o che esse • presenza di stuzzicamento della pelle ricorrente che esita in lesioni;
possono essere o non essere vere; • sono stati ripetuti numerosi tentativi di interrompere lo stuzzicamento della
•scarso: l’individuo pensa che le convinzioni del disturbo pelle;
ossessivo-compulsivo siano probabilmente vere; • deve essere presente disagio o compromissione del funzionamento sociale,
•assente: l’individuo è assolutamente sicuro che le lavorativo o interpersonale. Il disturbo comporta imbarazzo, vergogna e altre
convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo siano vere. emozioni che portano allo stuzzicamento della pelle;
i sintomi da stuzzicamento non devono essere causati dall’uso di droghe o essere il

Disturbo di dismorfismo corporeo
risultato di una condizione medica specifica;
in precedenza classificato tra i disturbi somatoformi. Sono I A
D'ANS
 
stati aggiunti specificatori dell’insight (buono o RB I
sufficiente, scarso o assente). DISTU
Dal DSM-IV-TR al DSM-5:   I A
RB I D'ANS
evoluzione della diagnosi in psichiatria DISTU
DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

Comprende una serie di disturbi che vanno da quello reattivo
dell’attaccamento dell’infanzia al disturbo post-traumatico da stress.
L’esposizione al trauma o allo stress è la variabile che accomuna tutti i
disturbi appartenenti al capitolo.
Sono possibili sintomi internalizzanti (come l’ansia) e sintomi
esternalizzanti (come rabbia o aggressività), o una combinazione di
questi. I disturbi inseriti in questo nuovo capitolo sono:
•disturbo reattivo dell’attaccamento;

• disturbo da impegno sociale disinibito;
• disturbo da stress post-traumatico;
•disturbo da stress acuto;
•disturbi dell’attaccamento.

Disturbo reattivo dell'attaccamento
I criteri sono cambiati per la separazione dei due sottotipi, inibito vs disinibito. Entrambi i disturbi
condividono la stessa eziologia, cioè la trascuratezza sociale che deve verificarsi prima dei 5 anni di età
e che limita la capacità del bambino di formare attaccamenti adeguati. Nel disturbo reattivo
dell’attaccamento, il bambino manifesta sintomi di ritiro emozionale e di disagio, comportamenti
internalizzanti.
Disturbo da impegno sociale disinibito

I criteri per questo nuovo disturbo sono simili a quello descritto sopra. Anche in questo caso il
bambino non ha sviluppato un attaccamento appropriato. I criteri per questo disturbo richiedono
comportamento socievole indiscriminato nei confronti di qualsiasi figura adulta, anche sconosciuti,
nello specifico:
•ridotta reticenza nell’approcciare e nell’interagire con adulti sconosciuti;
•eccessiva familiarità con gli estranei;
•mancanza di interesse per il controllo a distanza del caregiver o allontanamento senza
supervisione;
•disponibilità ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione.
Questo disturbo limita la capacità del bambino di interagire in maniera appropriata e coerente con la
propria età.
Disturbo da stress post-traumatico
Richiede che sia esplicitato il tipo di evento traumatico e deve essere specificato se l’evento è stato vissuto
direttamente o indirettamente, o se è il risultato di numerose esposizioni al trauma. Non è più necessario
che la persona debba provare paura, disperazione od orrore rispetto all’evento stressante.
La sintomatologia è suddivisa in quattro categorie:
1. sintomi intrusivi (ricordi, sogni spiacevoli, reazioni dissociative, flashback, disagio
intenso, risposta fisiologica a fattori scatenanti);
2. evitamento persistente di ricordi, pensieri o sentimenti che riportino all’evento
traumatico;
3. modificazioni in senso negativo dell’umore e dei pensieri;
4. ipervigilanza o aumento dell’arousal.
abbassate le soglie di età per porre diagnosi di disturbo da stress post-traumatico ai 6 anni, e sono stati posti
criteri separati per i bambini al di sotto dei 6 anni per i quali è richiesto un solo sintomo di evitamento
comportamentale o alterazione dell’umore per porre diagnosi.
Disturbo da stress acuto

I cambiamenti per i criteri sono gli stessi del disturbo da stress post-traumatico. Rimangono invariati i criteri
temporali che hanno sempre distinto i due disturbi. I sintomi devono iniziare entro 3 giorni dall’evento e
durare per un mese perché sia posta la diagnosi. Nel caso in cui la sintomatologia superi la durata del mese,
allora sarà possibile porre diagnosi di disturbo da stress post-traumatico.
Disturbo dell’attaccamento
I disturbi dell’attaccamento, nel DSM-5, sono considerati disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti. I
criteri per il disturbo rimangono gli stessi presenti nel DSM-IV-TR.
DISTURBI DISSOCIATIVI. Nel DSM-5 i disturbi dissociativi sono tre;
1. disturbo dissociativo dell’identità

2. amnesia dissociativa
3. disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione.
La fuga dissociativa, condizione nella quale l’amnesia dell’identità è associata

al viaggiare o al vagare è considerata uno specificatore dell’amnesia
dissociativa.
Al disturbo di depersonalizzazione, invece, è stato incorporato anche

“derealizzazione”, a indicare che la derealizzazione, che in passato era
considerata un sintomo del disturbo, ora invece è uno dei criteri per porre
diagnosi.
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI (EX PSICOSOMATICI)

Questo nuovo capitolo era il capitolo dei disturbi somatoformi. Disturbi caratterizzati da
pensieri, sentimenti e comportamenti correlati ai sintomi somatici. La caratteristica di questi
disturbi è l’eccessiva risposta con pensieri, sentimenti e comportamenti ai sintomi somatici. Il
disturbo algico è ora uno specificatore del disturbo da sintomi somatici.
Il disturbo di conversione è stato rinominato in “disturbo di conversione (disturbo da sintomi
neurologici funzionali)”.
Anche l’ipocondria è stata chiarita e riconcettualizzata in “disturbo da ansia di malattia”.

Quindi il capitolo risulta organizzato nei seguenti disturbi:
• Disturbo da sintomi somatici;

• Disturbo da ansia di malattia;
• Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali);
• Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche;
• Disturbo fittizio;
• Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati con altra specificazione;
• Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati senza specificazione.
DISTURBO DA SINTOMI SOMATICI E DISTURBI CORRELATI (EX PSICOSOMATICI)
Disturbo da sintomi somatici

Il disturbo da sintomi somatici non richiede disturbi di tipo fisico o sessuali, o la presenza di dolore per
porre diagnosi. Come esposto in precedenza il disturbo algico è diventato uno specificatore nella forma “con dolore
predominante”, altri specificatori sono “persistente” per indicarne la durata e il livello di severità (lieve, moderato, grave).
Disturbo da ansia di malattia
Questa dicitura sostituisce e riconcettualizza l’ipocondria. Pensieri carichi di ansia e preoccupazione di avere o di poter
contrarre malattia grave devono essere presenti per almeno 6 mesi, con sintomatologia somatica minima o assente. Se la
sintomatologia somatica è presente allora si è di fronte a un disturbo da sintomi somatici.
Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali)
Le persone che presentano questo tipo di disturbo possono presentare dei sintomi neurologici, tra i quali sono inclusi
debolezza agli arti, paralisi, tremori oppure eloquio, udito e vista alterati. Le evidenze cliniche devono indicare che i
sintomi sono incompatibili con qualsiasi condizione neurologica o medica nota. L’evidenza che non esista un substrato
fisiopatologico al tipo di sintomatologia è sufficiente per porre diagnosi. Sono stati aggiunti degli specificatori, quali
sintomi, gravità dell’episodio, fattori stressanti.
Fattori psicologici che influenzano altre condizioni mediche
I fattori psicologici possono influenzare la condizione di molte patologie mediche, come l’asma, la fibromialgia, patologie
cardiache e altre. Questo è di nuova introduzione nel DSM- 5 e in realtà sostituisce tutti quei sintomi che nel DSM-IV-TR
erano elencati in “Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica”. I criteri diagnostici prevedono che
la persona sia affetta da una patologia di tipo medico oltre che da una patologia mentale e i fattori psicologici devono
influire in maniera negativa sul decorso e sul trattamento della condizione medica; costituire un rischio ulteriore per la
salute e aggravare o peggiorare il quadro medico sottostante.
Disturbo fittizio
Questo disturbo (che nel DSM-IVTR era un capitolo a sé) è stato spostato in questo capitolo perché i sintomi somatici
sono predominanti. Sono stati eliminati i criteri che distinguevano i sintomi falsificati di origine medica o psicologica.
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE
Sono stati inseriti disturbi che nel DSM-IV-TR erano collocati tra i disturbi
solitamente diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza,
come la pica. Introdotto come disturbo distinto il binge-eating.
Il capitolo risulta cosi strutturato:
• pica dei bambini/pica degli adulti;
• disturbo da ruminazione;
• disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo;
• anoressia nervosa (con restrizioni o con abbuffate/condotte di
eliminazione);
• bulimia nervosa;
• disturbo da binge-eating;
• disturbo con altra specificazione;
• disturbo senza specificazione.
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE
Pica e disturbo da ruminazione Non hanno subito variazioni dei criteri, sono stati spostati all’interno di questo
capitolo.
Disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo
In precedenza chiamato disturbo della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza. Alcune condotte alimentari,
come il ridotto apporto di cibo o l’evitamento di alcuni alimenti, sono comuni nell’età infantile e possono persistere
in età adulta. Si può diagnosticare in qualsiasi fascia di età: i pazienti devono assumere una quantità di cibo non
adeguata alle proprie esigenze, tale per cui si sviluppino i seguenti sintomi: significativa perdita di peso o mancato
raggiungimento del peso appropriato se si tratta di un bambino, evidente carenza nutrizionale, necessari
supplementi orali o nutrizione parenterale per il giusto introito di cibo adeguato, la condizione interferisce
significativamente con il funzionamento psicosociale.
Anoressia nervosa
I criteri diagnostici sono gli stessi del DSM-IV-TR, eccetto per i seguenti:
1. è stato eliminato il criterio dell’amenorrea;
2. sono stati introdotti nuovi specificatori di gravità basati sull’indice di massa corporea (IMC).
Bulimia nervosa
Abbassata la soglia diagnostica, per cui ora è necessario che le abbuffate o le condotte compensatorie siano
presenti almeno una volta alla settimana per un periodo di tre mesi. È stato eliminato lo specificatore “con condotte
di eliminazione/senza condotte di eliminazione”. Il livello di gravità viene assegnato in base al numero delle
condotte compensatorie inappropriate che si hanno durante una settimana.
Disturbo da binge-eating
Nel DSM-5 assume il ruolo di disturbo autonomo e i criteri diagnostici sono gli stessi; unico cambiamento è che
viene richiesto in media un episodio a settimana per un periodo di 3 mesi; si deve avere un’assunzione di cibo
significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe, accompagnato dalla
sensazione di perdere il controllo, sentimenti negativi di colpa, vergogna e disgusto oltre che da disagio.
DISTURBI DELL'EVACUAZIONE
Nel DSM-5 l’encopresi e l’enuresi non hanno subito cambiamenti nei criteri
diagnostici, sono solo stati spostati in un nuovo capitolo.
DISTURBO DEL SONNO-VEGLIA

Nel DSM-5 il capitolo relativo ai disturbi del sonno-veglia contiene gli stessi
sottogruppi principali rispetto al DSM-IV-TR. Sono diventati dei disturbi indipendenti
il disturbo del comportamento del sonno REM e la sindrome delle gambe senza
riposo che in precedenza erano collocate nei disturbi del sonno NAS.
I disturbi del sonno correlati alla respirazione sono stati distinti in tre gruppi:
•apnea ostruttiva del sonno
•apnea centrale del sonno
•ipoventilazione correlata al sonno.
DISFUNZIONI SESSUALI
Il capitolo è composto dalle seguenti categorie di disturbi:
• eiaculazione ritardata;
• disturbo erettile;
• disturbo dell’orgasmo femminile;
• disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione femminile;
• disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione;
• disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile;
• eiaculazione precoce;
• disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, alcol;
• disfunzione sessuale indotta da sostanze/farmaci, altra sostanza;
• disfunzione sessuale con altra specificazione;
• disfunzione sessuale senza specificazione.
Tutte le disfunzioni sessuali devono durare per almeno 6 mesi, a eccezione di quelle indotte. Tutte le
disfunzioni possono essere divise in due sottotipi: permanente vs acquisita, generalizzata vs si
tuazionale. Infine è stato aggiunto il disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione, un
disturbo che combina la dispareunia e il vaginismo.
DISFORIA DI GENERE
Questo capitolo nel DSM-IV-TR era definito disturbo dell’identità di genere. Nel DSM-5 sono state
apportate modifiche ai criteri diagnostici. I disturbi che sono collocati in questo capitolo sono:
• disforia di genere nei bambini;
• disforia di genere negli adolescenti e negli adulti;
• disforia di genere con altra specificazione;
• disforia di genere senza specificazione.
deve esserci evidenza di disagio clinicamente significativo associato alla condizione. In questo caso i
dubbi relativi alla propria identità sessuale non costituiscono il disturbo, ma è piuttosto la condizione
di disagio sociale e lavorativo che costituiscono il disturbo. I criteri che portano a diagnosi sono:
•marcata incongruenza tra il genere espresso da un individuo e il genere
assegnato
•sentimenti di disagio presenti da almeno 6 mesi
•nei bambini deve essere un desiderio presente e verbalizzato
•disagio clinicamente evidente in ambito sociale, lavorativo e relazionale.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO DIROMPENTE, DEL

CONTROLLO DEGLI IMPULSI E DELLA CONDOTTA
Anche questo è un capitolo di nuova introduzione nel DSM-5. In questo capitolo sono
stati inseriti il disturbo oppositivo provocatorio e il disturbo della condotta,
entrambi disturbi del comportamento dirompente dell’infanzia. Il capitolo risulta
composto dai seguenti disturbi:
• disturbi da comportamento dirompente,

• del controllo degli impulsi e della condotta (Disturbo oppositivo provocatorio e
Disturbo esplosivo intermittente);
• disturbi della condotta (con esordio nell’infanzia, con esordio nell’adolescenza,
esordio non specificato, disturbo antisociale di personalità, piromania,
cleptomania).
DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE E DISTURBI DA ADDICTION
Cambiamento fondamentale è stato quello di unire le categorie distinte “uso di

sostanze” e “dipendenza da sostanze” in un unico disturbo: disturbo da uso di sostanze.
Sono stati aggiunti l’astinenza da cannabis e l’astinenza da caffeina come nuovi
disturbi. Infine è stato introdotto e ridefinito il disturbo comportamentale da gioco
d’azzardo in un capitolo da dipendenze da sostanze perché vi sono evidenze
scientifiche che indicano che il gioco d’azzardo attiva aree del cervello simili ai sistemi di
ricompensa cerebrali che sono attivati dalle sostanze.
•Disturbi correlati all’alcol.
•Disturbi correlati alla caffeina.
•Disturbi correlati alla cannabis.
•Disturbi correlati agli allucinogeni.
•Disturbi correlati agli inalanti.
•Disturbi correlati agli oppiacei.
•Disturbi correlati a sedativi, ipnotici e ansiolitici.
•Disturbi correlati agli stimolanti.
•Disturbi correlati al tabacco.
•Disturbi correlati ad altre sostanze.
•Disturbi non correlati a sostanze: disturbo da gioco d’azzardo.
DISTURBI NEUROCOGNITIVI
Inclusi tutti quei disturbi in cui un deficit della funzione
cognitiva è stato acquisito nel tempo. In questo capitolo sono
stati inseriti il delirium, la demenza, il disturbo amnesico.
Il cambiamento più evidente consiste nell’inclusione e
distinzione degli specificatoti per la demenze (dovuto a
malattia di Alzheimer, degenerazione frontotemporale, a corpi
di Lewy, disturbo neurocognitivo vascolare, dovuto a trauma
cranico, indotto da sostanze/farmaci, dovuto a infezione da
HIV, a malattie da prioni, a morbo di Parkinson, a malattia di
Huntington, a un’altra condizione medica, a eziologie multiple).
DISTURBI DELLA PERSONALITÀ

Questo capitolo rimane invariato nel contenuto e nei criteri diagnostici.
Il capitolo rimane composto da 10 disturbi di personalità:
• disturbo paranoide di personalità;

• disturbo schizoide di personalità;
• disturbo schizotipico di personalità;
• disturbo antisociale di personalità;
• disturbo borderline di personalità;
• disturbo istrionico di personalità;
• disturbo narcisistico di personalità;
• disturbo evitante di personalità;
• disturbo ossessivo-compulsivo di personalità;
• disturbo dipendente di personalità.
DISTURBI PARAFILICI (interesse sessuale per oggetti, situazioni o

individui atipici)
I criteri diagnostici per le parafilie non sono variati rispetto

al DSM-IV-TR. E’ cambiato il nome del capitolo per
sottolineare che avere una parafilia è necessario per la
diagnosi di disturbo parafilico, mentre non è sufficiente a
garantire un disturbo mentale. La parafilia infatti deve
anche causare disagio e compromissione alla persona, o
dolore personale o agli altri.
Disturbi del neurosviluppo
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
CLINICA
TRATTAMENTO
trattati in altre lezioni

Schizofrenia
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
CLINICA
TRATTAMENTO
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza life-time 1%,

• Incidenza annua 0.2 per 1000
• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂)
• Esordio prima dei 30 anni
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.

BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
EZIOLOGIA
FATTORI GENETICI
• 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi
• in confronto a 15% dei di-zigoti
• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici
• Multipli geni di suscettibilità
RISCHI AMBIENTALI
• Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali
• Fattori psicosociali: povertà e bassa classe sociale
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
DSM V 
criteri diagnostici per la schizofrenia
A. Due o più sintomi caratteristici positivi e negativi

B. disabilità sociale/occupazionale
C. durata > 6 mesi
D. non attribuibile a dist. umore
E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione
internistica
F. Se presente disturbo del neurosviluppo, devono
esserci sintomi positivi rilevanti
CLINICA
 
Sintomi POSITIVI
Psicopatologia
1. Descrizione generale COMPORTAMENTO BIZZARRO
3. Linguaggio
4. Sensopercezione ALLUCINAZIONI
5. Pensiero DISTURBI FORMA PENSIERO

DELIRI
7. Capacità di giudizio e insight

CLINICA
 
Sintomi NEGATIVI
Psicopatologia
APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’,
2. Umore ed affettività ANEDONIA, APATIA
3. Linguaggio ALOGIA
4. Sensopercezione
5. Pensiero

CLINICA
 
Sintomi psicotici/positivi
Psicopatologia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
COMPROMISSIONE
COGNITIVA

CLINICA
La schizofrenia è una sindrome con due componenti
1) sintomi psicotici acuti
2) deficit cognitivi e funzionali stabili
Sintomi Sintomi Sintomi

positivi positivi positivi
Sintomi negativi
CLINICA
Disabilità sociale/occupazionale 
• Lavoro
• Scuola
• Ruolo genitoriale
• self-care
• Indipendenza di vita
• Relazioni interpersonali
• Tempo libero
Tratto da: T Turner. ABC of mental health:

Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
Un caso di schizofrenia lieve
Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.
E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche
amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’
Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare
ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.
A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la
riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia
accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi
psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora
maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha
difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è
rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni
interpersonali, in parte critica verso queste fasi
CLINICA
Un caso di schizofrenia grave
Marco studia ingegneria. Si è trasferito dal sud in una grande città del nord. E’ un
ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni
rapporti con i genitori.
Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici.
Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in
camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con
lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco
delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia
ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia
rapporti con la mafia.
Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad
avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo
chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito
a Bologna e vive con la sorella).
CLINICA
Un caso di schizofrenia molto grave
Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi
sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte
assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.
La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal
padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed
appare fortemente provata.
Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma
chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo
pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la
radio e la televisione però parlano di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai
suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.
Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’
necessario pensare ad un inserimento in comunità.
CLINICA
Esordio della schizofrenia
1) Condizioni di normalità nell’infanzia
2) Prodromi durante la adolescenza
3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)
4) Decorso variabile
CLINICA
• Personalità premorbosa.
• 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere
o comportamento patologici.
• 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva
sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare
con gli altri."
• 25%: personalità schizoide o schizotipica.
CLINICA
• Prodromi
• Ritiro e isolamento sociale.
• Riduzione della capacità di comportamento
finalizzato.
• Modificazioni del pensiero.
• Comportamento con impulsività, stranezza e
bizzarria,
• Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,
depersonalizzazione.
CLINICA
Psicosi acuta e schizofrenia
• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della

schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una
lunga fase di disadattamento
• L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre patologie

psichiatriche:
oDisturbi bipolari
oBouffeés deliranti
oUso di sostanze
oDelirium
CLINICA
Decorso della
schizofrenia
• 1/3 circa dei pazienti sono

asintomatici dopo uno o alcuni
episodi
• Evoluzione del quadro clinico
dalla sintomatologia positiva a
quella negativa
• Buon adattamento sociale in

metà dei casi
Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999

CLINICA
Consapevolezza di malattia
• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia
• Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
• Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi
perduranti
• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione

verso le cure
• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia
• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta

allo stigma
CLINICA
Fattori protettivi
Studio internazionale OMS sui

determinanti dell’esito
• La schizofrenia ha decorso migliore nei ▪ Trattamento e riabilitazione
paesi invia di sviluppo
• Ruoli sociali prestabiliti, minore
competitività per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive e ▪ Capacità della famiglia di
sociali risolvere i problemi
▪ Aiuto da parte dei Servizi ad

affrontare crisi e conflitti
▪ Ambiente sociale tollerante

CLINICA
Mortalità e schizofrenia
• Elevato rischio di suicidio
• Mortalità per malattie fisiche

• Scarsa possibilità di accedere alle cure !
• Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)
• Scarsa compliance alle terapie
CLINICA
Famiglia e schizofrenia
• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed

autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di
funzionamento precedenti
• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito

vive in famiglia
• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso

della schizofrenia.
TRATTAMENTO
• Trattamento farmacologico
• Trattamento psicosociale

Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO
Antipsicotici
• chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati

per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del
disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti
sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono:
• capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia
(allucinazioni e deliri), ma provocano anche
• effetti collaterali
• di regola reversibili,
• eccezione: discinesia tardiva
• non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta
controlli periodici.
• Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997;
315:661-664
TRATTAMENTO
• Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non

sono terapie definitive!
• effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare,
agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle
ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)

Lancet 2004; 363: 2063–72
Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici
Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore Prevalenza

rischio dall’inizio della approssimativa
terapia
Distonia acuta Giovane età, sesso 1-5 giorni 10-15

Spasmo dei muscoli della maschile
lingua, volto, collo,
tronco.
Acatisia 50-60 giorni 5-10

Irrequietezza motoria
associata a tensione
emotiva
Parkinsonismo Tarda età, sesso femminile 5-30 giorni 10-30

Bradicinesia, rigidità,
tremore
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP I generazione
• EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,

Acatisia, Discinesie tardive)
• Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea
• Ipotensione
• Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)
• Sedazione
• Aumento ponderale
• Fotosensibilità, Orticaria
• Retinite pigmentosa
• Glossite
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP nuova generazione
• Incremento di peso
• Diabete
• Dislipidemie
• Iperprolattinemia
• EPS e Discinesia tardiva
• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici
• Alterazioni cardiache (QTc)
• Alterazioni ematologiche
• Rischio di convulsioni
TRATTAMENTO
Effetti collaterali gravi
• Sindrome maligna da neurolettici

• Crisi epilettiche
• Ittero
• Agranulocitosi, leucopenia
TRATTAMENTO
Sindrome Maligna da Neurolettici
• Ipertermia
• Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di
piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire,
opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione.
• Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di
almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento
di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza.
• Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo.
• Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm3), livelli di
CPK serica superiori a 1000 IU/ml.
TRATTAMENTO
Risposta alla terapia antipsicotica
• primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre

l’eccitabilità
• inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana
• piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane
315:661-664
TRATTAMENTO
Durata del trattamento
farmacologico
• primo episodio di schizofrenia:
da uno a due anni dopo la completa
remissione dei sintomi
• episodi ripetuti di psicosi:

proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed
in alcuni casi per tutta la vita
315:661-664
TRATTAMENTO
Intervento psicosociale
• cerca di migliorare il management della schizofrenia
(es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute)
• incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in
modo indipendente, le relazioni e il lavoro)
• trattamento assertivo nella comunità
• psico-educazione familiare,
• supporto nella ricerca di una occupazione,
• training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione
della malattia,
• terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi
• trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità
Lancet 2004; 363: 2063–72
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione socio-
culturale e con preesistenti disturbi della personalità.
A. Possono presentarsi (necessario per la diagnosi uno 1-3):

1. Deliri
2. Allucinazioni
3. Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)
4. Comportamento disorganizzato o catatonico
B. Durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con
successivo ritorno al livello di funzionamento premorboso
C. Non dovuto ad altre condizioni psichiche o mediche, ne
all’utilizzo di sostanze
(PSICOSI REATTIVA)
Più comunemente:
−Reazioni paranoidi acute
−Volubilità emozionale
−Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento

(PSICOSI REATTIVA)
• Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica

• Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il rischio di suicidio è alto
Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una

vulnerabilità psichica del soggetto:
! Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una sindrome psichiatrica
cronica
(disturbo psicotico o dell’umore)
(PSICOSI REATTIVA)
• TRATTAMENTO
✓Ricovero ospedaliero
✓Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine
✓Psicoterapia: mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma
scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia)
DISTURBO DELIRANTE
A. Idee deliranti presenti per almeno 1 mese
• Di persecuzione, di gelosia
B. Non raggiunto il criterio A per la schizofrenia
C. Funzionamento integro, salvo le aree coinvolte
nel delirio
D. Se presenti episodi depressivi o maniacali, essi
debbono essere relativamente brevi rispetto alla
durata del delirio
E. Il disturbo non è attrubuibile a effetti di sostanze,
condizioni mediche e non è meglio spiegato da
altri disturbi mentali (es. dismorfismo corporeo)
DISTURBI DELL’UMORE
Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)

Depressione e mania
Umore elevato, euforico

mania Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
Umore basso, triste

depressioneAstenia, disinteresse
Coercizione di attività e contatti
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore
. Disturbo Depressivo Persistente (Distimia)
. Disturbo distruttivo da disregolazione dell’umore
. Disturbo premestruale disforico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
Disturbi dell’umore 
Riassunto
Depressione unipolare Disturbi bipolari
• Comune: 10% popolazione • Raro: 1% pop generale

• F:M=2:1 • F:M=1
• Solo episodi depressivi • Alternanza di fasi maniacali e
• Prognosi buona, specie forme depressive
non cronicizzate • Prognosi non eccellente
• Trattamento con farmaci • Trattamento con farmaci
antidepressivi stabilizzatori dell’umore
EPIDEMIOLOGIA
• A livello mondiale: 121 milioni di persone
• Prevalenza 2004:
Mondo Paesi più industrializzati
1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore

2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze
WHO - The global burden of disease: 2004 update
• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV

Mathers CD, Loncar D (2006)
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: 10%
- Distribuzione per Sesso: F:M=2:1
- Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni.
- Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica

indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato
nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con
disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella
popolazione generale.
CLINICA
Depressione  
Confini fra normalità e patologia
• Disagio esistenziale comune

• Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto
• Carattere eccessivo, invalidante

• Lunga durata
• Fissità dell’umore
• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di
associazione con eventi di vita
• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso
di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato
• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi
CLINICA
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due
settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
2) marcata diminuzione di interesse o piacere
3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o
aumento dell’appetito
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5) agitazione o rallentamento psicomotorio
6) faticabiltà o mancanza di energia
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
9) pensieri ricorrenti di morte.
CLINICA  
“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali)
Psicopatologia
1. Descrizione generale RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
2. Umore ed affettività PERVASIVO ↓ TONO UMORE
3. Linguaggio ANEDONIA
4. Sensopercezione DISTURBI FORMA PENSIERO
5. Pensiero IDEE DI COLPA E DI MORTE
6. Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE
7. Insight
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
Suicidio
Indicatori di alto rischio suicidario
Uomini
Età >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacità di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex 1 if patient is male, 0 if female
Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression 1 if present
Previous attempt 1 if present

Ethanol abuse 1 if present
Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic
brain syndrome)
Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other
Organized Plan 1 if plan made and method lethal
No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer,
epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)
Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
Caso clinico
G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra
osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una
donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti
del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di
casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione:
“... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver
sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”.
Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina,
mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera
avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire
solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è
costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni
il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per
“qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che,
raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M.
racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro
accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che
“sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era
lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a
lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale
aveva preso i suoi provvedimenti”.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio depressivo: decorso
Esordio: Fase di stato: Risoluzione

• Brusco Durata variabile,in • Brusca
• Graduale rapporto anche • Graduale
all’intervento • Esiti: possibilità di
terapeutico (media risoluzione
4-6 mesi); è incompleta con il
possibile la persistere di
cronicizzazione “sintomi residui”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano,
1999
Relazione fra depressione e malattia fisica
Depressione Aumento citochine proinfiammatorie

Aumento aggregazione piastrinica
Stile di vita poco sano, uso di alcol
Scarsa compliance alle terapie, no
Malattia fisica controlli
M. neurologiche (stroke, demenza,
Parkinson)
M. endocrine, farmaci
Depressione Sindromi dolorose

Disabilità funzionale
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (1)
• Validare la sofferenza del paziente

• La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di
pazzia
• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza

• Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con
il tempo
• Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione
(colpevolizzazione)
TRATTAMENTO
• Valutare la situazione familiare del paziente

• I parenti si rendono conto del problema del paziente
• Lo incoraggiano a curarsi o remano contro?
• Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di
stress del paziente
• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e

comprensione, anche rimanendo in silenzio
TRATTAMENTO
• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento

per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla
da fare e che tutto è inutile
• Sostegno sull’importanza delle cure
• Confronto con i colleghi e con lo staff

TRATTAMENTO
Ruolo dell’esercizio fisico
British Journal of Psychiatry 2002

Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder
Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie
dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
TRATTAMENTO
• Depressioni lievi/moderate
• Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20
incontri)
• Antidepressivi
• Depressioni gravi
• Antidepressivi
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental

health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 -
46
TRATTAMENTO
Antidepressivi
• Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici
della depressione
• 3 sottogruppi maggiori:
• triciclici
• inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI).
• inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)
• Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali.
• Non danno dipendenza a differenza delle benzodiazepine.
315:661-664
TRATTAMENTO Nome generico Nome
Commerciale*
Dosaggio Orale
(mg/die)
TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300

Imipramina Tofranil 75-300
Desipramina Nortimil 75-300
Nortriptilina Noritren 75-300
Trimipramina Surmontil 75-200
Clomipramine Anafranil 100-250
TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225
Mirtazapina Remeron 15-45
INIBITORI REUPTAKE 5-HTFluoxetina Prozac 5-60
Sertralina Zoloft 25-200
Paroxetina Seroxat 10-50
Fluvoxamina Maveral 100-300
Citalopram Elopram 20-40
Escitalopram Entact 10-20
INIBITORI REUPTAKE NAReboxetina Edronax 2-8
TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600
Nefazodone Reseril 100-600
AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450
FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375
IMAO Phenelzina Nardil 15-90
Tranylcypromina Parnate 30-60
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
TRATTAMENTO
• Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità
• Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano

alcune settimane
• Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per

periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e
seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità
• Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se

dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8
settimane).
315:661-664
TRATTAMENTO
Svantaggi delle diverse classi di antidepressivi

Antidepressivi Triciclici
• Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle fauci,
visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale,
ritenzione urinaria
• Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla
gradualmente
• Aumento di peso
• Effetti collaterali gravi:
• Aritmie cardiache
• Convulsioni
• Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato
dall’alcool)
• Tossici in overdose
315:661-664
TRATTAMENTO
• Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)

• Costo elevato
• Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da
emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia
• Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin,
phenytoin, etc)
• Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)
• Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)
• Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci
simpaticomimetici, che possono condurre a crisi
ipertensive
• effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici
• Necessità di un periodo di washout
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
ECT
• In caso di depressione resistente
• Da effettuarsi in ambiente specialistico
• Notevole efficacia
• Scarsi effetti collaterali
• Problemi di accettazione
Disturbo bipolare - Mania
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza: attorno all 1%
-Distribuzione per sesso: F:M=1:1
-Età di esordio: intorno ai 30 anni.
- Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei

parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza
di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo
nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo
clinico più grave
CLINICA DISTURBI BIPOLARI
DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l’Episodio Maniacale:
A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o
irritabile della durata di almeno una settimana (o meno se
ospedalizzazione necessaria)
B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5) distraibilità, riportata o osservata
6) aumento dell’attività finalistica o agitazione psicomotoria

7) eccessivo coinvolgimento nelle attività con alto potenziale di conseguenze dolorose
CLINICA
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi
Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
1999
CLINICA
DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi
ipomaniacali che non raggiungono i criteri per episodi ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per
un Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza
i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.
C) I criteri per episodi depressivi, maniacali ed ipomaniacali non sono
mai sati raggiunti .
D) I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili da altri disturbi
psichiatrici, dall’utilizzo di sostanze, o da condizioni mediche.

CLINICA
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità
opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l’episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore, e almeno tre dei seguenti sintomi devono essere
presenti per la maggior parte dei giorni durante l’episodio:
1.Preminente disforia o umore depresso, soggettivamente riportata od osservata
2.Diminuito interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività
3.Psicomotricità rallentata quasi tutti i giorni, obiettivabile
4.Fatica o perdita di energie
5.Sentimenti di inutilità o eccessiva o inappropriata colpa
6.Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativi/

pianificazione di suicidio
CLINICA
GLI STATI MISTI
1999
CLINICA
Episodio Maniacale 
Psicopatologia
1. Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
2. Umore ed affettività ELEVAZIONE UMORE
3. Linguaggio ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
4. Sensopercezione DISTURBI FORMA PENSIERO
5. Pensiero ↓ CONCENTRAZIONE
6. Coscienza e capacità cognitive ↓ ATTENZIONE

↓ SONNO ↓APPETITO
7. Insight
CLINICA
Esordio:
Mania
• Brusco
• Graduale
Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti.

Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri
idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze
legali
Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non

trattate
1999
TRATTAMENTO
Gestione del paziente maniacale
• Evitare contraddizioni dirette

• Distrazione
• Aiutare la consapevolezza di malattia
• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico
• Rimandare
TRATTAMENTO
Stabilizzanti
• Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del
disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa
categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un
inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge
determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario
tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua
concentrazione nel sangue.
• Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina
315:661-664
PSICOTRAUMATOLOGIA
COS’E’ UN TRAUMA
!Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e

continuità fisica o psichica di una persona
LA RISPOSTA AL TRAUMA
✓ogni persona reagisce in modo differente
✓la risposta individuale dipende da:
• tipo di evento stressante

• caratteristiche di personalità della vittima
• modalità individuali di reagire allo stress
• supporto e risorse sociali
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e
comportamentali:
✓che comportano un grave disagio, superiore

a quanto atteso
e/o
✓una significativa alterazione del

funzionamento sociale, lavorativo o
scolastico
✓possono manifestarsi (30-35%):

• Disturbo dell’Adattamento
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo post-traumatico da Stress
✓Possono insorgere altri disturbi:

• ansia, umore, sessualità, disinibizione comportamentale,
alimentazione, somatoformi, uso di sostanze
•Disturbo dell’Adattamento
•Disturbo psicotico breve
•Disturbo post-traumatico da
Stress
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•I fattori stressanti possono indurre il disturbo

in funzione di:
• Gravità
• Quantità
• Durata
• Reversibilità
• Contesto personale (personalità, supporto…)
(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)

•con UMORE DEPRESSO
•con ANSIA
•con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
•con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
•con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della

CONDOTTA misti
•con UMORE DEPRESSO
✓Umore depresso
✓Tristezza
✓Disperazione
•con ANSIA
✓Palpitazioni
✓Tremori
✓Agitazione
•con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
✓Violazione dei diritti altrui e delle

norme
-Assenze da scuola
-Vandalismo
-Guida pericolosa
-Rissosità
•E’ più comune negli adolescenti ma si
manifesta a tutte le età
•Il rapporto femmine a maschi è 2:1
• Fattori precipitanti più frequenti:

✓Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei genitori, divorzio dei
genitori
✓Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in un nuovo ambiente,
problemi finanziari
•TRATTAMENTO
Talvolta regressione spontanea quando il
fattore stressante è reversibile e limitato nel
tempo
✓Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare
✓Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo per

brevi periodi e in combinazione con psicoterapia)
•PROGNOSI
In genere remissione veloce con un buon
trattamento.
Negli adolescenti, un disturbo

dell’adattamento può precedere lo sviluppo di
disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di
sostanze
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA
STRESS
A. Esposizione ad un evento traumatico
B. L’evento viene rivissuto in modo persistente
C. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e

attenuazione della reattività generale
D. Aumentata reattività (arousal)

DISTURBO POST-TRAUMATICO
DA STRESS
Fattori di vulnerabilità:
• Trauma infantile
• Inadeguato sistema di supporto
• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

IN SINTESI…
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
• DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
• Con UMORE DEPRESSO
• Con ANSIA
• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
• FORME MISTE
• DISTURBO PSICOTICO BREVE

✓Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)
✓Confusione mentale e disturbi della memoria
✓Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali
IN SINTESI…
• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:
• DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA

• L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO
• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO
• AUMENTO DELL’AROUSAL
Disturbi d’ansia
DISTURBI D’ANSIA
1) DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE

2) MUTISMO SELETTIVO
3) FOBIA SPECIFICA
4) FOBIA SOCIALE
5) DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
6) AGORAFOBIA
7) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
8) DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA
GENERALE
9) DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
10) DISTURBO D’ANSIA Non Altrimenti Specificato (NAS)
Ansia
• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di

allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale
oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante
• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica)
• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie,

ossessioni e compulsioni
• – “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a
pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa;
già mi immaginavo una disgrazia”.
• –“Quando sono interrogato a scuola non riesco
mai ad essere lucido come quando faccio un
compito scritto. Avverto un’emozione interiore
che talvolta mi confonde”
• – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto
nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare
quell’attività”
1999
Malattie fisiche che possono simulare
l’ansia
• Eccessivo uso di caffeina
• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
• Ipoglicemia
• Astinenza da alcool o droghe
• Feocromocitoma, sindrome carcinoide
• Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of

mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997;
314: 1886
EPIDEMIOLOGIA

314: 1886
CLINICA
Attacco di panico
• Crisi di ansia acute caratterizzate da:

• Sintomi psicologici
• Sintomi somatici
• Aspetti comportamentali
• Condotte di evitamento
• Spesso associati ad agorafobia
• Ansia anticipatoria
CLINICA
DAP
Diagnosi
• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli)
• Preoccupazione riguardante altri attacchi
• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi

(perdita del controllo, “impazzire”)
• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

314: 1886
CLINICA
Agorafobia
Diagnosi
• Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile

trovare aiuto
• Paura di situazioni specifiche, quali
• Trovarsi soli in casa
• Trovarsi nella folla
• Trovarsi sui trasporti pubblici
• Trovarsi su ponti, ascensori
• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, si
prova una grave ansia
• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)

314: 1886
CLINICA
Fobie Specifiche (isolate)
• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo

specifico
• Animali (es: ragni)
• Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
• Eventi atmosferici (temporali)
• Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
• Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)
• Condotte di evitamento
CLINICA
Fobia Sociale
Diagnosi
• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali

• L’esposizione provoca estrema ansia
• La paura è riconosciuta come eccessiva e
irragionevole
• Evitamento delle situazioni
• Ansia anticipatoria
314: 1886
CLINICA
Ansia generalizzata
• Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza
per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate
preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed
anticipazione pessimistica di eventi negativi
CLINICA
• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale,

che non concede il riposo)
• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di

rimanere “fermi”
• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia,

dolore epigastrico)
314: 1886
TRATTAMENTO
Gestione del paziente ansioso
• Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare molteplici

richieste da parte del paziente
• Farmaci: antidepressivi, sedativi
• Psicoterapia
Benzodiazepine
• Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici)

efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito,
hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine;
talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento
della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di
una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli
ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o
insonnia grave e comunque per periodi brevi.
• Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…
315:661-664
DISTURBI DELLO SPETTRO OSSESSIVO-
COMPULSIVO
1) DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (OCD)

2) DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO
3) DISTURBO DA ACCUMULO
4) TRICOTILLOMANIA (Tirarsi i capelli)
5) DISTURBO DA ESCORIAZIONE (sulla pelle)
6) OCD indotto da sostanze o farmaci
7) OCD indotto da patologie mediche
8) Altri o non specificati OCD
Ossessioni e compulsioni
CLINICA
Ossessioni Compulsioni
• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, • Comportamenti ripetitivi (per es.,

persistenti e intrusivi, che causano lavarsi le mani, riordinare,
ansia o disagio marcati controllare), o azioni mentali (per es.,
• Il contenuto di queste idee è spesso pregare, contare, ripetere parole
spiacevole, terrificante mentalmente) che la persona si sente
obbligata a mettere in atto in
• La persona tenta di ignorare o di
sopprimere tali pensieri, impulsi o risposta ad un’ossessione, o secondo
immagini, o di neutralizzarli con altri regole che devono essere applicate
pensieri o azioni rigidamente
• La persona riconosce che i pensieri, • I comportamenti o le azioni mentali
gli impulsi, o le immagini ossessivi compulsivi non sono collegati in
sono un prodotto della propria mente modo realistico con il loro scopo
(e non imposti dall’esterno come esplicito, oppure sono chiaramente
nell’inserzione del pensiero) eccessivi
CLINICA
Disturbo da Dismorfismo Corporeo

Diagnosi
• Intensa preoccupazione per un supposto difetto

nell’aspetto fisico della persona
• Tale preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo
• Frequentemente il difetto è localizzato al volto
• Il paziente attribuisce a questo presunto difetto la
causa di ogni insuccesso (ricorre frequentemente
alla chirurgia estetica)
CLINICA
Disturbo da Accumulo Patologico

Diagnosi
• Disturbo caratterizzato dal bisogno ossessivo di

accumulare una notevole quantità di oggetti o
animali
• Spesso sono oggetti non utili o non utilizzabili
• Il paziente è incapace di disfarsene
• A seconda dell’entità, l’accumulo compulsivo
provoca una limitazione più o meno grave dello
svolgimento delle attività quotidiane
CLINICA
Disturbo da Accumulo Patologico

Disturbi del
comportamento alimentare
Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo
disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue
“De l’anorexie hysterique” 
(Archieves generales de Medicine, 1873)
“Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei

né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………l’indomani
la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il
miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire
l’alimentazione…….
l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino
le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da
ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è
conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”
Definizione di un eating disorder
• Marcata distorsione delle abitudini alimentari del

soggetto o di un comportamento anomalo
finalizzato al controllo del peso
• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento

ai disturbi della condotta alimentare come ad
esempio sovra-stima della propria immagine
corporea e del proprio peso corporeo
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–
16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo

significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle
persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di
non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si
mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders
• Anoressia nervosa
• Bulimia nervosa
• Binge Eating Disorder
• Disturbi alimentari NAS

EPIDEMIOLOGIA
Anoressia nervosa Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo > nelle società occidentali > nelle società occidentali
Sesso Per lo più donne Per lo più donne
Età Adolescenti Giovani adulti

(alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto
un attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza,
autocontrollo e attrazione sessuale
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente
normale di perdere peso
CLINICA
Anoressia nervosa
DSM V
A. Restrizione dell’intake calorico in relazione alle

richieste specifiche del soggetto, che determina
una diminuzione significativa del peso corporeo
(cioè inferiore al peso minimo previsto per età e
altezza)
B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare
grassi, o comportamento persistente che
interferisce con l’aumento di peso, anche quando
si è sottopeso
C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL
PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva
influenza sui livelli di autostima, rifiuto di
ammettere la gravità della condizione di sottopeso
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o
attività fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

CLINICA
Anoressia nervosa
Esordio: di solito tra i 15 e i 19 Decorso: variabile. Talvolta

anni, dopo una dieta ipocalorica si auto-limita, in altri casi i
di cui si perde il controllo
disturbi diventano
persistenti,altre volte i
disturbi appaiono intrattabili
e senza remittenza
Frequente sviluppo di binge
eating
1999
CLINICA
DSM V Bulimia Nervosa
A) Ricorrenti episodi di ABBUFFATE
B) R i c o r r e n t i e i n a p p r o p r i a t e C O N D O T T E
COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno 1 volta a
settimana per 3 mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato

regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
Bulimia nervosa
Esordio: solitamente comincia Decorso: la durata media

allo stesso modo dell’ anoressia. del disturbo alimentare
In circa il 25% dei casi, i criteri
all’esordio della bulimia è
diagnostici per l’ anoressia sono
soddisfatti per il primo periodo circa 5 aa
di tempo
1999
TRATTAMENTO
Il management consiste di quattro aspetti
1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno

di aiuto e mantenere nel tempo la loro
motivazione a guarire. Questo obiettivo è
primario data la loro riluttanza al trattamento.
2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si

pone dalla necessità di contrastare lo stato di
malnutrizione e porta solitamente ad un
sostanziale miglioramento dello stato generale del
paziente
16
TRATTAMENTO
3. Il terzo aspetto del management consiste nel

trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della
propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini
alimentari e il loro funzionamento psico-sociale
4. Non c’è un solo modo di raggiungere questo

obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie).
Una terapia familiare sembra essere la più utile per i
pazienti più giovani ed è pertanto principalmente
utilizzata con gli adolescenti
16
Disturbi di Personalità
Disturbi di personalità 
 
Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità:  
“pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano
come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." 
 
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in
diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere
emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate 
 
 
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o
l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso
del termine “disturbo” ai soli adulti 
 
 
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 -
179
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità
il paziente presenta un pattern di...

• comportamento
• risposta emotiva
• percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
• evidente in presto nella vita
• persiste nell’età adulta
• pervasivo
• inflessibile
• una deviazione rispetto la normale cultura del
paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health:
Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
e porta a ...
• Distress a se stesso, agli altri o alla società
• Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o
lavorative
ma non è attribuibile a…
• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso
sbagliato dei farmaci)
• altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del
cervello)

179
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza nella popolazione generale varia dal

2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case
di cura, e prigioni)
• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi

(come il Disturbo Dissociativo di Personalità),
altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo
Istrionico e quello Borderline della Personalità)
CLINICA
Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in

tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:
• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici
• paranoide
• schizoide
• schizotipico
• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici
• istrionico
• narcisistico
• borderline
• antisociale
• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti
• evitante
• dipendente
• ossessivo compulsivo
CLINICA
Presentazioni comuni del disturbo di personalità
• Aggressione
• Abuso di alcool e sostanze
• Ansia e depressione
• Considerevole autolesionismo
• Abbuffate, vomito, purging, ed
altri disturbi dell’alimentazione

179
CLINICA
La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V
Cluster A
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:
• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende

ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così
sempre in modo sospettoso. 
• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una

gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al
contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. 
• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette,

distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne
soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e
certezza ad alcune intuizioni magiche. 
 
CLINICA
Cluster B
Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: 
• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca

dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere
sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di

empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il
migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia
dovuto, data l'importanza che si attribuisce. 
• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli

affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata
impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha
di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.  
• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti

degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende
a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi. 
CLINICA
Cluster C
• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: 
• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di

inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a
evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi
degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. 
• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e

adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta
un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri,
delegando quindi tutte le proprie decisioni. 
• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per

l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla
precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che
accade.
Criteri diagnostici per F21 Stampa
Disturbo Schizotipico di Personalità [301.22]
A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie, evidenziate da

disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e da distorsioni
cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che compaiono nella prima
età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più)
dei seguenti elementi:
1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento)
2) credenze strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in
contrasto con le norme subculturali (per es., superstizione, credere nella
chiaroveggenza, nella telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e adolescenti
fantasie e pensieri bizzarri)
3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee
4) pensiero e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico,
iperelaborato o stereotipato)
5) sospettosità o ideazione paranoide
6) affettività inappropriata o coartata
7) comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari
8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado
9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e
tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un
giudizio negativo di sé.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un

Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo
Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
Criteri diagnostici per F60.8 Stampa
Disturbo Narcisistico di Personalità [301.81]
A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento),

necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima
età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o
più) dei seguenti elementi:
1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si
aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione)
2) è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di
amore ideale
3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e poter essere
capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata
4) richiede eccessiva ammirazione
5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa
di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie
aspettative
6) sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi
7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i
sentimenti e le necessità degli altri
8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino
9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
Disturbo Borderline di Personalità [301.83]
A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di

sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e
presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non
includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.
2) un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate
dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
3) alterazione dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e
persistentemente instabili
4) impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il
soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata,
abbuffate). Nota Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti
considerati nel Criterio 5.
5) ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento
automutilante.
6) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es.,
episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e
soltanto raramente più di pochi giorni)
7) sentimenti cronici di vuoto
8) rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per es.,
frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
9) ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
Disturbo Antisociale di Personalità [301.7]
A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si

manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento
legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto
2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri
ripetutamente, per profitto o per piacere personale
3) impulsività o incapacità di pianificare
4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti
5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri
6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una
attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari
7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo
avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro
B. L’individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.
D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della

Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.
Criteri diagnostici per F60.6
Disturbo Evitante di Personalità [301.82]
A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e

ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è
presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei
seguenti elementi:
1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto
interpersonale, poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato
2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo
di piacere
3) è inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato
4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali
5) è inibito in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza
6) si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore
agli altri
7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in
qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
[301.4]
A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo
mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che
compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti,
come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli
schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività
2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti
(per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano
soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)
3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle
attività di svago e delle amicizie
4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità,
etica o valori (non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa)
5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche
quando non hanno alcun significato affettivo
6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si
sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose
7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli
altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi
future
8) manifesta rigidità e testardaggine.
CLINICA
È importante differenziare...
• I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche

psicotiche
• Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione
• Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con
un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di
ambedue

179
CLINICA
• Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si

presentano frequentemente un comportamento aggressivo
• Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia
dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in
pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni
storia di carcerazione
• Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero
essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione

179
TRATTAMENTO
Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell’equipe terapeutica
• Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti
coinvolti
• Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine:
questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente
• Mirare al miglioramento del paziente

179
Disturbi da Sintomi Somatici
Processo diagnostico
• Il paziente chiede aiuto per I problemi nascono quando il
sintomi (soggettivi) medico non riesce a trovare
• Il medico cerca segni riscontri oggettivi ai sintomi del
(oggettivi) di malattia
paziente
• Formulazione della diagnosi
• Piano di trattamento
In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili

o più comunemente di sintomi funzionali
Classificazione sintomi medici inspiegabili
Sindromi somatiche Disturbi

funzionali da sintomi somatici
Componente somatica
dei disturbi psichiatrici
Sindromi somatiche funzionali  
nelle diverse specialistiche
Cefalea tensiva
Dolore toracico atipico
Dispepsia
Sindrome dell’intestino irritabile
Dolore cronico pelvico
Fibromialgia
Sindromi sistemiche: fatica cronica,

sensibilità chimica multipla
EPIDEMIOLOGIA
Disturbi somatoformi (classificazione DSM-IV)
Stima
Disturbo Prev POP Prev MG F/M
MG
Algico (sindromi dolorose) 0.5-3% 20% 2 300
Somatoforme indifferenziato 14% ? 2 210
Ipocondriaco ? 1-5% 1.5 45
Di somatizzazione 1% 1-2% 2 23
Da dismorfismo corporeo <1% 1% 15
Di conversione <1% ? ?
EZIOLOGIA
Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale
Fattori biologici Fattori psicologici
Fattori sociali
EZIOLOGIA
Disturbi da sintomi somatici  
Fattori sociali
• Basso livello sociale
• Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia)
• Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici

da parte del MMG
• Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle

malattie, procedure mediche ansiogene (screening)
Disturbi da sintomi somatici: Isteria
Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

L’Isteria oggi
Disturbi da sintomi
somatici (dist. da sint.
somatici, dist. di
conversione) Disturbi di
personalità
Isteria (tipo istrionico)
Disturbi
dissociativi
Disturbi da sintomi somatici
1.malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili
reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici
conosciuti
2.i sintomi sono causa di una significativa

compromissione del livello di adattamento sociale,
lavorativo e familiare.
1. Disturbo da sintomi somatici

2. Disturbo da Ansia per Malattie
3. Disturbo di conversione
CLINICA 1. Disturbo da sintomi somatici
A. Uno o più sintomi somatici che causano sofferenza o che compromettono la vita
quotidiana del paziente.
B. Eccessivi pensieri, emozioni, o comportamenti secondari ai sintomi somatici o
associati a preoccupazioni riguardo la propria salute, come manifestato da almeno
uno dei seguenti:
1) Inappropriati e persistenti pensieri riguardo la gravità dei sintomi somatici
2) Persistente ansia significativa riguardo la salute o i sintomi
3) Eccessivo tempo e energie spese per questi sintomi o per le preoccupazioni
riguardo la propria salute
C. Sebbene i vari sintomi somatici possano

non essere continui, il paziente lamenta
continuamente dei sintomi fisici (almeno
per 6 mesi)
CLINICA
DECORSO
• La maggioranza dei pazienti ha una malattia cronica che lo

accompagnerà per tutta la vita
• Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere
• Altri rimangono cronicamente molto disabili
• Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi, molti migliorano

dopo pochi giorni o settimane
Caso clinico
• Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di
arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante
• Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi
• Anamnesi psichiatrica negativa
• Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante
sintomatologia algica in sede addominale e lombare
• Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male
(praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria),
recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio
• Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con
conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci
• E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera
discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore
• Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e
dei numerosi specialisti cui ha ricorso
• Conflitti con il marito ?
CLINICA
2. Disturbo da Ansia per Malattie
A. Preoccupazione di avere o di stare acquisendo una malattia grave.
B. I sintomi somatici non sono presenti o sono lievi. Se una condizione medica è
presente o vi è un alto rischio di sviluppare una malattia medica (es. forte
famigliarità), la preoccupazione è chiaramente eccessiva o sproporzionata.
C. E’ presente un alto livello di ansia riguardo la propria salute e il soggetto è
facilmente allarmato da variazioni del proprio benessere psicofisico.
D. Il soggetto esegue eccessivi comportamenti atti a controllare la propria salute
(es. ripetuto controllo del proprio corpo) o mostra evitamento maladattativo
(es. evita controlli medici e/o esami)
E. La preoccupazione riguardo la malattia è presente da almeno 6 mesi, ma la
specifica malattia può cambiare in tale lasso temporale.
F. La preoccupazione non è meglio spiegabile da un altro disturbo psichiatrico
(es. disturbo dismorfofobico)
CLINICA
Caso clinico
• Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa),

inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di
fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima)
• Anamnesi medica: HBV positivo
• Anamnesi psichiatrica negativa
• Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni
neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato
un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le
fascicolazioni sono quasi scomparse
• E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici:
cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni
sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua
esami ecografici, RM rachide lombare)
• Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto
svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di
fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc.
CLINICA
3. Disturbo di conversione
A. Uno o più sintomi di funzione motoria volontaria o sensitiva alterata
B. Esiti di indagini cliniche che evidenziano l’incompatibilità tra i sintomi

riscontrati e riconosciute condizioni mediche o neurologiche
C. I sintomi o i deficit riferiti non sono meglio spiegati da altri disturbi

medici o mentali
D. I sintomi o i deficit riferiti causano significativa sofferenza o disfunzioni

sociali, occupazionali o in altre importanti aree del funzionamento o
arrivano all’attenzione clinica.
CLINICA Caso clinico
• Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un
consulto.
• Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua
moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile.
• Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro,
accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la
stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di
essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si
manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non
si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera.
• La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei
confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal
lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la
cena, se preparata, non era di suo gusto.
• Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i
quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a
guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro
guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito.
Disturbi da sintomi somatici Problematiche
• Malessere del paziente

• Cronicizzazione
• Disabilità elevata
• Abuso di farmaci
• Esami diagnostici inutili
• Interventi chirurgici inutili
• Elevato uso di risorse sanitarie
• Burn out degli operatori
medici
TRATTAMENTO
Disturbi da sintomi somatici
• Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica
• Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi,

non aspettarsi rapidi cambiamenti
• Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento
• Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una

valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra
TRATTAMENTO
Psicoterapia e altri interventi
• Psicoterapia dinamica
• Ad orientamento supportivo
• Psicoterapia cognitivo-
comportamentale
• Explanatory Therapy per
l’ipocondria (esami fisici
ripetuti, tecniche di
rassicurazione,
psicoeducazione)
• Tecniche di rilassamento, bio-
feed-back
TRATTAMENTO
Terapia farmacologica
• Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI,

antidepressivi atipici)
• Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure

di sicurezza
• In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile

attendere prima di modificare la terapia
• Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso

(benzodiazepine, analgesici)
• In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi
basse e monitorare attentamente
Disturbi fittizi
• Disturbo fittizio
• Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una
simulazione ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione)
• Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta
• Finzione di malattia (simulazione)

• Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una
simulazione e dei vantaggi ottenibili (sussidio)
Messaggi chiave
• Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi da sintomi

somatici in medicina generale e specialistica
• Quadri clinici spesso sovrapponibili
• Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti
• Individuare un medico di riferimento
• Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore)
• L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato
attentamente e limitato al minimo necessario
• I pazienti con disturbi da sintomi somatici possono ammalarsi di malattie
fisiche
I Disturbi da Sostanze
e le nuove dipendenze
“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA ,
NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA
LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE
DEGLI ESSERI UMANI ”
OMS 1967
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE
•GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90)

•DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti)
•DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e

Sintetiche)
•FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt.

farmacodinamiche)
Disturbi da uso di sostanze
Si parla di disturbo da uso di sostanza quando sono presenti
alterazioni comportamentali, psicologiche e cognitive correlate
all’assunzione più o meno continuata di una sostanza.
Il soggetto continua ad assumere tale sostanza nonostante

ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o
esacerbati dagli effetti della sostanza.
Possono instaurarsi fenomeni di:

1.Tolleranza —> 1. bisogno di incrementare le dosi della sostanza
per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; 2. effetto
notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa sostanza
2. Astinenza —> 1. caratteristica sindrome di astinenza della
sostanza specifica; 2. la stessa sostanza è assunta per attenuare o
evitare i sintomi di astinenza
Disturbi da uso di sostanze
• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento
delle dosi) e di sd da astinenza.
• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la

brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad
essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione
acuta alla sostanza
• causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti
compulsivi alla ricerca della sostanza
• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire

gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il
desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che
comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di
azioni tese alla sua soddisfazione
• causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
Doppia diagnosi
• Tipo I: Disturbo psichiatrico e Abuso di sostanze

• Autoterapia ?
• Tipo II: Abuso di sostanze e Disturbo psichiatrico

• Danno sul SNC (acuto, cronico)
• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia

indipendente
Classificazione
Ecstasy
Allucinogeni Psicostimolanti
LSD Cocaina
Mescalina Amfetamine
Cannabinoidi
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Alcolismo
Epidemiologia e prevenzione
dell’alcolismo
• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente
attorno ai 15 anni e successivamente diventa regolare attorno
ai 18 anni.
• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di

popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al
10-15%.
Uso di alcool
Individuo Ambiente
- genetica - cultura
Abuso di alcool - religione
- personalità
- famiglia - informazione
- lavoro - legislazione
- abitudini - economia
Dipendenza alcolica
Alcolismo
DISTURBI DA USO DI ALCOOL
DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL
Acuti:
• Intossicazione
• Delirium tremens
Cronici:
• Demenza persistente
• Disturbo amnestico persistente
• Disturbo psicotico indotto
• Disfunzione sessuale indotta
• Disturbo del sonno indotto
PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI
DA ABUSO DI ALCOOL
Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti
• Dolorabilità alla compressione dei tronchi
nervosi
• Polinevrite alcolica
Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso

gastrointestinale • Gastrite acuta
emorragica
cronica
• Duodenite
Disturbi epatici
• Steatosi
• Epatite alcolica acuta
subacuta
• Cirrosi epatica
Disturbi pancreatici
• Pancreatite acuta
cronica
Alcolismo
Intossicazione alcolica
❖ Disinibizione comportamentale
(= aggressività, sessualità)
❖ Labilità emotiva
❖ Scarsa critica
❖ Sintomi fisici variabili

- Incoordinazione motoria
- disartria
- nistagno
Delirium tremens
Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi

globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria,
orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza,
agitazione o ritardo psicomotorio.
Disturbi psichici
• disturbo di coscienza
• disorientamento rispetto all’ambiente
• microzoopsie
• delirio professionale
Disturbi somatici
• tremore a scosse ampie
• sudorazione profusa
• ipertermia
Monitoraggio
• Regolare registrazione dei parametri vitali
• Controllo ematologico periodico
• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai
broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)
Strategie di gestione
• Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco
luminoso
• Fornire al paziente punti di riferimento costanti
Terapia farmacologica
• Benzodiazepine EV
• Antipirettici centrali
• Abbondante idratazione parenterale
• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici
• Ipotensivi se necessari
• Antibiotici di copertura
• Complessi vitaminici (tiamina)
Benzodiazepine
• Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo
• In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali

prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie
• Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta

oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi.
• Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare

con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam
Deprimenti
Oppiacei
Benzodiazepine
Etanolo
Benzodiazepine
Sindrome da astinenza
• dopo appena tre settimane di uso continuativo
• Clinica:
• ↑ ansia
• ipersensibilità alla luce ed ai rumori
• allucinazioni
• confusione mentale
Oppiacei
• Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I

sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore
dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre
giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.
Oppiacei
VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA
• INIETTATA • INALATA
Sniffare eroina
(figura riprodotta con
il permesso del soggetto
rappresentato)
• FUMATA
"Chasing the dragon“ fumo di
eroina
(foto riprodotta con il permesso del soggetto)
Oppiacei
Intossicazione da oppiacei
• Iniziale euforia seguita da apatia

• Rallentamento psicomotorio
• Sonnolenza
• Difficoltà a parlare, parola abburattata
• Miosi pupillare
• Vomito e stipsi
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola.
Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i
colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi.
Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo
questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era
piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse
su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa.
Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a
un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore.
Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi
guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini".
Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche
tu sei arrivata".
Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi

dello zoo di Berlino”
Oppiacei
Astinenza da oppiacei
• Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose,
picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni)
• Nausea / Vomito
• Midriasi
• Sudorazione
• Diarrea
• Febbre
• Insonnia
• Terapia dell’astinenza: Farmaco d’elezione: metadone

Oppiacei
Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è
l’ OVERDOSE che può essere accidentale o
deliberata
La morte per overdose può essere rapida
Un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint

pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria
L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan

®) può salvare la vita!
Oppiacei
Allucinogeni
Definite anche psichedeliche o psicomimetiche
Classificazione
• Naturali: • Di sintesi:
• Psilocibina (funghi) –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD)
• Mescalina (cactus) –Ketamina
Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, allucinazioni
Allucinogeni
Dipendenza ed abuso: rari LSD
Mescalina
Allucinogeni
Intossicazione
1. Descrizione generale Attivazione del SNV: tachicardia,
midriasi, sudorazione, tremore
Intensificazione soggettiva delle
percezioni (colori più vivaci, profumi intensi)
3. Linguaggio Illusioni o allucinazioni prevalentemente
visive
Alterazione della percezione spazio e
4. Sensopercezione
tempo
5. Pensiero idee di riferimento o franca ideazione

paranoide
recupero di esperienze passate:
nascita
7. Insight
Psicostimolanti
Classificazione
• Naturali: cocaina
• Di sintesi: amfetamine
Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti
Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in

cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo)
Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?),

aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del
setto nasale
Psicostimolanti
Cocaina
La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di

astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving”
crescente, che può durare fino a tre mesi
L’overdose può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o

aritmie ventricolari
Psicostimolanti
Amfetamine
• Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e
fini tremori
• Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee

paranoidi, allucinazioni ed iperattività.
• Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo

prolungato si possono avere profonda depressione e passività
Psicostimolanti
Il fenomeno delle droghe sintetiche
(designer drugs)
• Sono legate al mondo del
divertimento
• Vengono assunte allo scopo
di intensificare le sensazioni
individuali, favorire le
relazioni e superare le
inibizioni
• Uso occasionale (fine
settimana)
Psicostimolanti
EFFETTI PSICOLOGICI ECSTASY (MDMA)

• Eccitamento / effetti psichedelici
• Euforia, fiducia, spensieratezza
• Affabilità, felicità
• Apertura mentale, loquacità
• Aumento del sentimento di intimità

con gli altri
Psicostimolanti
ECSTASY
(MDMA)
DISTURBI PSICHIATRICI
• Depressione
• Irritabilità, comportamenti
impulsivi
• Disturbi psicotici
• Attacchi di Panico
Psicostimolanti
Intossicazione
Iperattività, agitazione, disorganizzazione,
insonnia
Segni e sintomi da attivazione del SNV:
ipertensione, tachicardia, midriasi,
sudorazione
esaltazione, euforia
3. Linguaggio
4. Sensopercezione
5. Pensiero
6. Coscienza e capacità cognitive Miglioramento delle capacità

mentali e fisiche, no fatica
7. Insight
Psicostimolanti
Astinenza da psicostimolanti
• Depressione
• Apatia, stanchezza
• Ipersonnia
• Aumento dell’appetito
• E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina

(inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)
Sostanze volatili
• Colle (le più comuni)
• gas carburanti
• agenti per la pulizia
Principale modalità: attività di gruppo giovanili;

coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici
più severi e maggiore bisogno d’aiuto
Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool.
Rischi: soffocamento
circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di
sostanze volatili
Cannabinoidi
MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate)

HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati)
OLIO DI HASHISH
Cannabinoidi
• Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile

primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9-
tetraidrocannabinolo (THC)
• Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve

compromissione cognitiva
• No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione

Cannabinoidi
Intossicazione
1. Descrizione generale Iperemia congiuntivale, secchezza delle
fauci, tachicardia
Senso di rilassamento, euforia

Bad trip: ansia, reazione paranoide
3. Linguaggio
transitoria
4. Sensopercezione Colori più brillanti, intensificazione degli

stimoli
5. Pensiero
7. Insight
Cannabinoidi
Effetti negativi a lungo termine
• In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si

osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità
• Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira

(rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della
aggressività
• Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e

delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia
Cannabinoidi
Uso di cannabinoidi e schizofrenia
• L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può

essere molto pericoloso
• In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la

ricomparsa di sintomi psicotici acuti
• La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ?

Terapia in urgenza (intossicazione)
• P.S. e SPDC
• Antipsicotici
• Benzodiazepine
Terapia della dipendenza
• Terapia farmacologiche specifiche:

• Craving da cocaina: carbamazepina
• Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die)
• Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione)
• Psicoterapia
• Comunità terapeutiche
Emergenze
Epidemiologia
• 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi
• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi
di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale,
epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo
borderline di personalità
Praticamente
tutte…
Situazioni Associate alla Violenza
• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato
• Presenza di oggetti contundenti
• Carenza di osservazione
• Carenza di personale
Fattori scatenanti episodi di
violenza
• Ansia
• Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz
• Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)
• Paura
• Ospedalizzazione coatta
• Rabbia
• Perdita del lavoro
• Lunga attesa
• Rumore
• Dolore
• Deprivazione di sonno
VALUTAZIONE N.B.
• Nella situazione di emergenza non è facile valutare le

potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità
di un comportamento violento.
• Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su
un giudizio clinico intuitivo
FATTORI PREDITTIVI di violenza
1. Idee di violenza
2. Comportamento durante il colloquio: crescendo

progressivo dell’attività psicomotoria durante il
colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad
atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza
3. Storia recente di violenza

FATTORI PREDITTIVI 2
4 Storia remota di violenza

5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo
religioso)
6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una
storia passata di TSO)
7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in
atto o in condizioni di astinenza)
Approccio al pz agitato
Dove incontrare il paziente

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri
pz
• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via
d’uscita
• Porta aperta o colleghi che osservano la scena
• Evitare la presenza a portata di mano di armi potenziali (biro, siringhe,
forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)
• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o
armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)
Come avvicinarsi al paziente

• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con
modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può
essere percepito come un atteggiamento di confronto,
di sfida
• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo

degli occhi del paziente
• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal

paziente in senso aggressivo e dispregiativo
Atteggiamento
• Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività
• Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI

PERDERE IL CONTROLLO VISIVO
• Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza

consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)
•DIMOSTRARE SICUREZZA
Colloquio
• Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente
• Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti

semplici e concreti
•Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato

responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel
caso in cui non sia in grado di controllarsi
Colloquio: cosa non fare

•MAI interrompere il pz in modo autoritario e
minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,
alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a
sfiorarlo fisicamente
•MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi
•MAI formulare promesse che poi non possono essere

mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli
farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)
Pz minaccioso: qualche suggerimento

• Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più
generale (“Non credo che lei voglia aggredire un infermiere, ho
avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più
importante”).
• Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha
fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di
aggressività (familiari, medico)
•Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un
caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che
uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)
• Essere individualizzati può permettere al paziente di provare
quell’empatia che può essere un freno inibitorio
Si rilassi!
sono solo 20mg
Come i pazienti vedono l’intervento

farmacologico..
Psicofarmaci
Riassumendo…
Indicazioni terapeutiche
• Antipsicotici
• Antidepressivi
• Ansiolitici
• Stabilizzanti
Adesione al trattamento
Come favorire una migliore adesione :
• accertare quello che il pz sa e correggere opinioni sbagliate
• indagare le sue opinioni sul trattamento e rassicurarlo
• verificare se ha capito le informazioni sul disturbo e sul

trattamento
• incoraggiare il pz a fare domande
• ripetere con chiarezza le informazioni

PSICOTERAPIE
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi
• Terapia Comportamentale
• Terapia Cognitiva
• Terapia di gruppo
• Terapia famigliare e di coppia
• Ipnosi, biofeedback
• …….
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• …….
PSICOANALISI
Sigmund Freud (1856-1939)
Le prime formulazioni sistematiche di tale

forma di terapia risalgono alla fine del 1900
• Presupposto: i sintomi originano da pulsioni o conflitti

inconsci
• Scopo: graduale integrazione del materiale incoscio
nella struttura globale della personalità
PSICOANALISI
Il pz è sdraiato su un lettino o
divano, l’analista siede dietro di lui
fuori dal suo campo visivo.
Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun
tipo di censura.
L’analista interpreta le associazioni del pz

PSICOANALISI
•Le sedute durano tipicamente 45-50

minuti, con una frequenza di 3-5 sedute
alla settimana
•Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni

ma può durare anche oltre (anche 10
anni)
PSICOANALISI
• Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle
personalità)
• Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali

• Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo,
• Depressione lieve,
• Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• …….
PSICOTERAPIA BREVE
• Terapia di breve durata basata su concetti psicoanalitici
• Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane

INTERVENTO SULLA CRISI
•Terapia limitata alla crisi legata al

manifestarsi dei sintomi
•Presupposto: eventi avversi determinano

una risposta dolorosa (crisi), alterando
l’equilibrio psichico dell’individuo
•Scopo: recuperare uno stato mentale

equilibrato
INTERVENTO SULLA CRISI
•Durata variabile da poche sedute a

diversi incontri nel corso di uno-due
mesi
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• …….
Psicot. COMPORTAMENTALE
Nasce intorno agli anni ’50 dal

contributo di diversi studiosi
• Presupposto: comportamenti e ansie disadattivi sono stati

“appresi” nel corso dello sviluppo
• Scopo: estinguere gli atteggiamenti disadattivi e sostituirli

con nuovi modelli di comportamento
• sintomi comportamentali circoscritti (fobie, disturbi

alimentari, sessuali)
• disturbi psicofisiologici (dolore, ipertensione, asma)
• apprendimento di comportamenti desiderabili e

capacità sociali (schizofrenia)
•Il trattamento è breve, in genere il

termine è prestabilito
PSICOTERAPIE
• Psicoanalisi
• …….
Psicot. COGNITIVA
Aaron T. Beck (1921)
- Presupposto: il comportamento dell’individuo è

determinato dalle sue modalità di pensiero (schemi
cognitivi)
- Scopo: correggere le distorsioni cognitive che

determinano o contribuiscono significativamente ad
un disturbo
Psicot. COGNITIVA
• Scoprire i pensieri automatici che

conducono a sintomi depressivi o
ansiosi
• Confrontare tali pensieri con la realtà

Psicot. COGNITIVA
• Indicata soprattutto nei disturbi

depressivi medio-lievi, ma anche in alcuni
disturbi d’ansia e di personalità
• Le sedute hanno frequenza settimanale
• Il trattamento è limitato nel tempo (15-25

settimane)
PSICOTERAPIE
•Psicoanalisi
•Psicoterapia breve – Intervento sulla
crisi
•Terapia Comportamentale
•Terapia Cognitiva
•Terapia di gruppo
•Terapia famigliare e di coppia
•Ipnosi, biofeedback
•…….
Psicot. DI GRUPPO
•Diverse persone con problematiche simili o
diverse si riuniscono in un gruppo guidato
da un terapeuta
•Punti di forza del gruppo:

• Permette ai pz un feedback immediato da parte
dei pari
• Permette sia al pz che al terapeuta di osservare
le risposte del pz a una serie di persone diverse
Psicot. DI GRUPPO
• Vi sono numerose forme diverse di terapie di
gruppo che utilizzano tecniche differenti
• Criteri di inclusione dei pz:

• Capacità di seguire i compiti del gruppo
• Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo
• Criteri di Esclusione dei pz:

• Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di
gruppo (antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo
dell’impulsività)
• Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo
GRUPPI DI AUTO-AIUTO
• Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un specifico
problema o crisi
• I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e

aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione
• Alcolisti Anonimi (AA)

• Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)
• Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)
Psicot. di GRUPPO
• Psicoanalisi
• …….
Psicot. FAMILIARE
•Utilizzata per svariati casi
• elevata conflittualità famigliare
• il disturbo di un individuo impatta
sull’equilibrio famigliare
• il disturbo dell’individuo è causato o
aggravato da dinamiche famigliari
• per aiutare i famigliari a fornire un sostegno
efficace all’individuo in difficoltà
Psicot. FAMILIARE
• Sono numerose le tecniche sviluppate, con riferimento a diversi
approcci psicoterapeutici
• Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore)
• La durata del trattamento varia a seconda della natura del

problema e dal modello di terapia
Psicot. DI COPPIA
• Forma di terapia ideata per modificare psicologicamente
l’interazione di due persone in conflitto tra loro
• su un parametro (emozionale, sessuale, sociale, economico)
• o su un insieme di questi
• Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione

disadattive, favorire lo sviluppo della personalità
PSICOTERAPIE
•Psicoanalisi
•Psicoterapia breve – Intervento sulla
crisi
•Terapia Comportamentale
•Terapia Cognitiva
•Terapia di gruppo
•Terapia famigliare e di coppia
•Ipnosi, biofeedback
•…….
IPNOSI
•Viene utilizzata per indurre uno stato
alterato di coscienza (trance) in cui il
pz sia maggiormente ricettivo rispetto
alle proprie esperienze interne
Viene utilizzata per favorire l’accesso

alla coscienza di pensieri inconsci
IPNOSI
• Il pz è anche maggiormente suggestionabile; tale
tecnica viene perciò usata per modificare talune
percezioni dell’individuo
(es.: dare un cattivo sapore alle sigarette o al cibo)
• Può essere utile per indurre stati di rilassamento
• Si è rivelata utile:
• Obesità e disturbi correlati all’uso di sostanze
• Disturbi da dolore cronico e psicosomatici
• Fobie
BIOFEEDBACK
• Metodo che permette al pz di ottenere un
controllo volontario su alcune funzioni fisiologiche
⇒ manifestazioni fisiologiche di tensione (cefalea,
tachicardia, dolori)
• Mediante strumentazioni apposite il pz monitora

alcune reazioni biologiche involontarie (tono
muscolare, pressione arteriosa, battito cardiaco)
• Il pz impara a regolare tali funzioni osservando le

modificazioni spontanee a seconda dei suoi stati
di rilassamento-attivazione

Psichiatria e Dsm-5

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PSICHIATRIA

• Rivoluzione negli ultimi 25 anni:

Legge 36 del 1904

• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche

Lo psichiatra nell’espletamento del

• Secondo l'impostazione fenomenologica, la psichiatria non può ridurre il malato ad una

« Comprendere significa avvicinarsi all'esperienza vivente nei suoi stessi termini,

p p i di l malmen della ne iale, l'in i riunisc he la fi in ogni ti l e

• Ha in cura il 3% della popolazione generale

• Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro

1. Le Cliniche/Ospedali di NPI: per casi di particolare

UONPIA Territoriali- Unità Operativa di Neuropsichiatria

Entrambi devono avvalersi di team multidisciplinare di

Nelle UONPIA anche: (BES) BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI, Percorsi d’integrazione socio-educativo-

• Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni

• Attuata solo nel caso le strategie di

• prescrizione del medico

• Modello psicodinamico Fattori biologici Fattori psicologici

Alteraz. strutturali SNC • Fattori genetici

Attenzione alla teoria e Psicologia del Sè

Psicologia Psicologia delle relazioni oggettuali

A partire da questo problema clinico la psicoanalisi compie diversi

In termini teorici Freud immagina inizialmente un modello topico della

Alla radice di ogni nevrosi c’è l’introduzione prematura della sessualità

Nell’infanzia di tutti gli uomini e di tutte le donne domina una sessualità

Ma perché la sessualità costituisce una causa così importante di

L’evoluzione della sessualità può essere descritta come

Il superamento della fase edipica avviene in modo diverso nel bambino e

1. Cessazione di qualunque sessualità (nevrosi)

I temi centrali della sessualità infantile si organizzano nel

Il significato reale di gran parte di ciò che pensiamo,

La sostanza della personalità è fatta di pulsioni e di

Nei suoi primi scritti Freud presentò una concezione

Il modello strutturale (Es, Io e Super-Io) si rivela più efficace

Inconscio: responsabile dei meccanismi di difesa, utilizzati per

•ES Inconscio: sede delle pulsioni istintuali tende esclusivamente alla

•SUPER-IO: sia conscio che inconscio Coscienza morale: proscrive (cosa

Ideale dell’IO: prescrive (cosa

La mente del bambino molto piccolo (e dei soggetti psicotici)

Scissione dell’Io e Proiezione

I due stati emotivi vengono esemplificati dalla relazione

“seno buono”: dà il “seno cattivo”: assente o

La riparazione in altri termini consiste nello sforzo di rendere

• I bambini sono • I bambini piccoli non

Scuola Gruppo Psicologia

Gruppo indipendente: Fairbairn, Winnicott, e altri riprendono

Il bambino è programmato per avere un’interazione

L’attenzione viene spostata sulle interazioni reali (anche

Lo sviluppo pertanto può essere “alterato” da cure genitoriali

• Freud: il bambino vive immerso nel processo primario e in

• Klein: il bambino nasce con un’idea del mondo esterno (es.

• Relazioni oggettuali (Winnicot): lo sviluppo procede verso

L’unità di osservazione per Winnicott è la coppia madre-

L’origine della patologia è vista da Winnicott nella natura

E’ per questo che si parla di “disturbo da deficit

L’indipendenza non è mai assoluta, perché l’individuo è sempre legato

La salute mentale deriva anche dalla capacità

Questo è possibile perché la madre si trova in una

“preoccupazione materna primaria ”

La madre è in grado di corrispondere ai bisogni del bambino

La madre, attraverso le funzioni di holding, handling ed

“Così, nella dipendenza assoluta, l’infante non ha alcuna

In circostanze ideali la madre emerge gradualmente da

Il bambino, pur avendo abbandonato l’onnipotenza, tuttavia