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Alessandro Zennaro
PARTE PRIMA
FONDAMENTI DI PSICOPATOLOGIA
CAPITOLO PRIMO - COS'E' LA PSICOPATOLOGIA
Normalit Vs. Patologia: i Modelli
In un'ottica gerarchica relativa alla terminologia, Craighead e Minklowitz (2008), suggeriscono una
distinzione tra:
- Sindrome: si trova al livello gerarchico pi basso e rappresenta una costellazione di segni e sintomi
che cooccorrono in alcuni individui;
- Disturbo: sottoinsieme di sindromi che non possono essere spiegate attraverso il ricorso ad altre
condizioni;
- Malattia: sindromi o disturbi ad eziologia nota.
Secondo Davies e Bhugra (2004), sulla scorta della rassegna di Pilgrim (1997), vi sono cinque
Modelli di Concettualizzazione Psicopatologica:
1. Modello Laico-Profano: definiti da ciascuna cultura e epoca in base a cosa si considera rilevante
in termini di sofferenza, spaventosit e incomprensibilit delle condotte umane;
2. Modello Legale-Giuridico: regole stabilite dall'ordinamento giuridico per valutare la capacit di
controllo del soggetto sui propri comportamenti;
3. Modelli Medico-Psichiatrici: i fenomeni psicopatologici vengono considerati come conseguenza di
un danno biologico dell'individuo;
4. Modelli Sociologici: quali il costruttivismo sociale (labelling approach), la causazione sociale e la
teoria critica;
5. Modelli Psicologici: Davies e Bhugra (2004) dividono tali modelli in:
- Concezione su Base Statistica: l'anormalit fatta coincidere con la rarit di un dato fenomeno
psichico e/o comportamentale. Tale concetto si scontra per con tre elementi epistemologici:
- qual' la soglia che definisce l'inizio della patologia;
- quali sono le dimensioni rilevanti per la definizione di anormalit;
- l'assunto che tutte le condizioni comuni siano normali.
- Concezione Ideale della Normalit/Anormalit: concezione basata sulla coerenza interna del modello
proposto;
- Concezione sulla Base di Specifici Comportamenti: presenza di comportamenti anomali, disadattivi e
devianti.
La Definizione di Psicopatologia proposta da tale volume, che si basa su un integrazione di quella
proposta da Ossorio (1985) la seguente "un individuo si trova in una condizione di psicopatologia
quando vi una significativa diminuzione delle sue capacit di intraprendere azioni deliberate e, in
modo equivalente, di partecipare alle pratiche sociali della comunit, in maniera adeguata e coerente
con il periodo evolutivo in cui si trova".
Breve Storia della Psicopatologia
Bisogna considerare l'Evoluzione Storica della Psicopatologia che pu essere divisa in varie fasi:
1. Gli Antichi: lo studio del disagio psichico pu essere fatto risalire alla Grecia del V secolo a.C., con
la nascita del concetto di Malattia Sacra di Ippocrate di Kos (460-377 a.C.). Attraverso lo studio
dell'epilessia, un tempo considerata la prima patologia di interesse psicopatologico, Ippocrate crea un
modello di studio della patologia che si basa su:
- studio dell'anatomia;
- considerazione delle variabili ambientali, culturali, politiche ed istituzionali.
La Salute dipendeva quindi dall'armonia degli organi e degli umori che circolano del corpo. La malattia
in questo senso vista allora come un disequilibrio dell'organismo e, in particolare, dei quattro liquidi
corporei:
- sangue;
- bile gialla;
- bile nera;
- flegma.
Nonostante questi elementi non abbiano mai avuto un'attribuzione chiara, ciascuna malattia,
comprese anche quelle di origine psichica e con rilevanti alterazioni comportamentali, veniva attribuita
all'eccesso o al difetto di una di queste sostanze (ad es. agitazione psicomotoria e allucinazioni
derivavano dal sangue in eccesso nel cervello).
Nonostante tali teorie sembrino oggi ridicole, bisogna considerare che hanno permesso di collegare le
malattie mentali ed elementi corporei, disconnettendole da elementi sacro-religiosi precedenti.
In et romana fondamentale stata la Teoria Umorale di Galeno di Pergamo (129-216 d.C.),
secondo cui il costrutto principale della vita il Pneuma che si distingue in:
- Naturale: prodotto dal fegato e distribuito dal sangue, presiede alla motivazione;
- Animale: soggiace ai movimenti, alla percezione e ai sensi e viene accumulato nei ventricoli
cerebrali;
- Vitale: originato dal cuore, controlla sangue e temperatura, oltre che essere alla base del coraggio,
delle emozioni e del carattere complessivo dell'individuo.
A questo studioso sono da attribuire le prime conoscenze sull'anatomia fisiologica dell'uomo, come ad
esempio la presenza del cervello nel cranio, mentre prima si pensava fosse situato nel cuore.
Nonostante i limiti dell'epoca, alcuni concetti sono rimasti fondamentali fino alla modernit:
- matrice organica del disturbo psichico;
- natura empirica della ricerca scientifica;
- relazione causale unilaterale tra soma e psiche.
L'unica eccezione a queste teorie rappresentata da Marco Tullio Cicerone (106-43 a.C.) il quale
stato l'unico a scrivere in merito alla volontariet della sofferenza psichica, mettendo in dubbio le
teorie umorali e eziopatologiche di impostazione organicista;
2. Il Medioevo: in questo periodo vi stato un sostanziale ritorno alle teorie preippocratiche che
attribuivano a cause demoniache o sciamaniche i disturbi psicopatologici (questo il periodo
dell'inquisizione e, come oggi possiamo notare, difficile negare che quelle che venivano indicate
come streghe non soffrissero in realt di disturbi fisici e/o mentali).
Di questo periodo da ricordare Andrea Vesalio (1514-1564), medico fiammingo, che, nel suo testo
"De Humani Corporis Fabrica" (1543) studia l'anatomia del corpo umano, portano notevoli innovazioni
rispetto alla conoscenza del sistema nervoso e del cervello.
Inoltre si deve a Johann Wier (1515-1588) il tentativo, sulla scia di Erasmo da Rotterdam, di
confutare l'ingerenza demoniaca sul comportamento delle streghe, attribuito invece dall'autore agli
effetti biologici e psichici degli unguenti che esse usavano;
3. L'Et dei Lumi: l'Illuminismo ha contribuito, grazie alle diverse possibilit offerte ai metodi
scientifici, ad un moltiplicarsi dei riferimenti e delle indagini, di cui il frutto attuale la presenza di un
numero consistente di differenti approcci, spesso anche contrapposti tra loro.
Grazie al pensiero di Michel Foucault (1926-1984) e alla sua opera "Storia della Follia nell'Et
Classica" (1961) si inizia a considerare il fenomeno del Grande Internamento, datato simbolicamente
nel 1656 con la creazione dell'Hopital Gnral di Parigi, attraverso il quale si cercava di ghettizzare i
malati psichiatrici. Tale funzionamento trova il proprio fondamento nella necessit da parte del
Episteme (sistema implicito, inconscio anonimo e diffuso di regole che normano i saperi caratteristici
di ogni epoca) dominante di relegare, fisicamente ed eticamente, all'esterno della comunit dei
normali il rifiuto o l'incapacit di approcciare razionalmente gli eventi e la conoscenza. Serve inoltre a
ciascuno per relegare all'esterno di s, e distante dalla vista, la componente irrazionale e
irragionevole, che viene vissuta come minacciosa ed intollerabile.
Sono ora da considerare alcuni Autori che, con le loro teorie e la loro pratica clinica, hanno portato
importanti mutamenti nelle concezioni fin qui esposte:
1. Philippe Pinel (1745-1826): quest'autore propone per primo, nei suoi testi "Nosografia Filosofica" e
"Trattato Medico-Filosofico sull'Alienazione Mentale o la Mania", una concezione di malattia mentale
sconnessa ed indipendente dall'eziologia organica, ed utilizza il termine Nevrosi (coniato da Cullen nel
1772) per indicare quei fenomeni di alienazione senza substrato organico che discendono dalla mente
stessa.
Le Implicazioni principali del suo pensiero innovativo riguardano:
- subordinare lo studio della malattia ad un'attenta osservazione dei pazienti e all'instaurazione di una
relazione interessata da parte del medico;
- strategie terapeutiche volte al Trattamento Morale, al fine di modificare le errate convinzioni e
passioni con altre pi ragionevoli ed adattive;
- classificazione basata su un'osservazione attenta, puntuale e partecipe da parte del medico.
La creazione dell'Ipotesi della Matrice Passionale delle Malattie Mentali, pi che portare a grandi
modifiche dal punto di vista pratico, visto il contributo poco approfondito fatto nella clinica dei disturbi
mentali da parte di Pinel, rappresenta una grande svolta in quanto apre la strada alla considerazione
del sintomo psicopatologico come simbolo e significato individuale, strada che verr poi percorsa ed
ampliata da Sigmund Freud;
2. Thomas Willis (1621-1675): scienziato inglese fondamentale per le sue scoperte e per il suo studio
empirico relativo al sistema nervoso centrale e al cervello. E' ricordato inoltre per essere colui che ha
creato il termine Neurologia. Le sue teorie in termini di psicopatologia rimangono per ancorate ad
una matrice strettamente biologica;
3. Franz Joseph Gall (1758-1828): medico tedesco, il fondatore della Frenologia, pseudo-scienza
secondo cui dalla classificazione anatomica del teschio, attraverso una logica di isomorfismo, si
potessero inferire caratteristiche caratteriali e psicopatologiche.
Pi che per queste teorie egli ricordato per essere stato il maggior esponente della
concettualizzazione localizzazionista del cervello che, contrapponendosi a quella globalista di
Flourens, teorizzava che il cervello fosse distinguibile in vari organi e apparati con specifiche funzioni.
Tale visione stata poi confermata dagli studi di Broca e Wernicke;
4. Emil Kraepelin (1856-1926): nella sua opera principale "Trattato di Psichiatria" del 1883 il primo
ad adottare un approccio classificatorio delle malattie mentali, sulla scorta della definizione e
descrizione di complessi pattern sindromici, non pi visti quindi come sintomi isolati. Individuo inoltre il
Criterio Prognostico Evolutivo quale metodo fondamentale per la classificazione della psicopatologie
ed infatti, in questo senso, la Dementia Praecox (oggi definita schizofrenia) cos chiamata perch
rappresenta un cammino precoce verso la demenza senile.
In un'epoca di forte sviluppo delle conoscenze negli ambiti relativi al sistema nervoso e al cervello, le
sue teorizzazioni sono interessate ad indagare i fondamenti biologici che portano alla psicopatologia. I
sintomi non avrebbero quindi un senso in base all'individualit del paziente, ma la loro analisi
sistematica e distaccata da parte degli scienziato avrebbe quindi potuto portare a comprendere le
disfunzioni cerebrali o neuronali in corso, in un periodo in cui erano ancora scarsi gli strumenti per
compiere scientificamente tali studi.
Limite allo sviluppo delle sue teorie stata la comparsa sulla scena della psicoanalisi che, con il suo
metodo basata sull'attenzione verso il paziente e la sua soggettivit, ha portato numerose critiche al
modello scientifico e disinteressato (oggi forse lo definiremmo eticamente errato) proprio della
psichiatria biologica di Kraepelin;
5. Sigmund Freud (1856-1939): coerentemente con l'approccio inaugurato da Pinel, Freud crea una
visione dell'apparato psichico basata sui suoi aspetti dinamico funzionali, abbandonando quella che
era la visione organicista degli orientamenti propri di quegli anni.
Ogni processo psichico, per Freud, deve quindi essere considerato rispetto al punto di vista dinamico,
topico ed economico. Gli elementi inconsci nella mente dei soggetti, attraverso il Determinismo
Psichico, troverebbero poi un modo per avere una significativa influenza sul funzionamento mentale.
La psicopatologia si basa allora sul concetto di Nevrosi (nonostante venga attentamente studiata da
Freud, la Psicosi rimarr ai margini in quanto non si pensava che il metodo psicoanalitico potesse
funzionare su essa) e sui sintomi, che vengono visti come una formazione di compromesso tra
desideri provenienti dal rimosso (Es) e le difese dell'individuo (Io).
Anche se poco considerato, Anton Mesmer, medico e teologo svizzero, uno degli ispiratori di Freud,
ridefinizione del concetto di disturbo mentale, l'inserimento di misure dimensionali e il tentativo, volto a
creare connessioni con l'ICD, di unire in un unico asse i primi tre assi dei precedenti DSM;
2. ICD: la Classificazione Internazionale delle Malattie si compone di 10 capitoli, di cui il V relativo ai
disturbi mentali e del comportamento. Vi sono due versioni di tale manuale di cui una, quella per la
ricerca, pi ridotta di quella ad uso clinico.
I disturbi degli adulti vengono valutati su un unico asse mentre i disturbi del bambino e
dell'adolescente seguono una logica multiassiale, basata sulla presenza di sei differenti assi. E'
questo che lo rende pi utilizzabile nei servizi di Neuropsichiatria Infantile, mentre nella Salute
Mentale degli Adulti decisamente pi usato il DSM;
3. CD: 0-3: la Classificazione Diagnostica 0-3, anche nella sua versione revisionata "CD:0-3-R" si
pone invece come obiettivo la valutazione del bambino e dei suoi sintomi all'interno dello specifico
quadro evolutivo, cognitivo, affettivo e relazionare.
Questo manuale diviso in cinque assi che sono:
- Asse I: Diagnosi Primaria (caratteristiche cliniche pi rilevanti del disturbo);
- Asse II: Problemi o Disturbi tra Bambino e Caregiver;
- Asse III: Condizioni Fisiche ed Eventuali altri Disturbi Associati;
- Asse IV: Agenti Psicosociali di Stress;
- Asse V: Fluttuazione dei Livelli di Sviluppo del Funzionamento Emotivo.
E' quindi un manuale fondamentale per valutare gli eventuali problemi dello sviluppo e le relazioni con
i caregiver primari;
4. PDM: il Manuale Diagnostico Psicodinamico, la cui prima edizione del 2006, si articola anch'esso
in assi:
- Asse P - Pattern e Disturbi di Personalit: permette una valutazione del soggetto collocandolo in un
continuum di funzionamento (da sano a borderline) e le modalit caratteristiche in cui l'individuo
organizza il proprio funzionamento mentale e si mette in relazione con il mondo. Fondamentale la
presentazione in quest'asse di 15 configurazioni prototipiche di personalit di cui vengono descritte
informazioni descrittive e concettuali, eziologia ed eventuali implicazioni terapeutiche. La gravit viene
valutata invece in base a identit, relazioni oggettuali e tolleranza e regolazione degli affetti;
- Asse M - Funzionamento Mentale: descrive il funzionamento emotivo e le capacit che
contribuiscono alla formazione della personalit. Si basa sull'analisi di nove funzioni:
- Regolazione, Attenzione e Apprendimento;
- Relazione e Intimit;
- Qualit dell'Esperienza Interna;
- Esperienza, Espressione e Comunicazione degli Affetti;
- Pattern e Capacit Difensive;
- Capacit di Formare Rappresentazioni Interne;
- Differenziazione ed Integrazione;
- Autosservazione (Mentalit Psicologica);
- Costruire e Ricorrere a Standard e Ideali Interni.
- Asse S - Sintomi e Preoccupazioni Manifeste: descrizione dei sintomi e dei pattern sintomatici
prendendo in considerazione l'esperienza soggettiva in termini di stati affettivi, pattern cognitivi, stati
somatici e pattern relazionari.
Di ogn'uno di questi assi esiste anche la versione per adolescenti e bambini (PCA, MCA e SCA).
Esiste poi anche una parte per la Valutazione dell'Infanzia che si basa su cinque assi specifici:
- Asse I: Diagnosi Primaria (disturbi interattivi, regolatori dell'elaborazione sensoriale e
neuroevolutivi della relazione e della comunicazione);
- Asse II: Capacit Evolutive Funzionali ed Emotive;
- Asse III: Capacit di Regolazione dell'Elaborazione Sensoriale;
- Asse IV: Pattern Bambino-Caregiver e Familiari;
- Asse V: Diagnosi Mediche e Neurologiche.
Il PDM, nelle parole dei suoi autori, da importanza a una valutazione dimensionale delle capacit
mentali di base e del funzionamento complessivo della personalit, ponendo attenzione alle risorse
dei diversi pazienti. Nonostante sia sicuramente una grande risorsa per la clinica, esso manca per di
strumenti per l'operazionalizzazione della diagnosi, in particolar modo per quello che riguarda l'Asse
M, in quanto mancano le modalit per una valutazione oggettiva e sistematica.
dall'altra parte la Vulnerabilit, che intesa come un insieme di fattori che rendono il soggetto pi
resistente agli stressors ambientali;
2. Stress: nonostante le definizioni presenti siano diverse a seconda degli approcci, quella pi
rilevante sembra essere quella di Ingram e Price (2001), che definisce lo Stress come un evento della
vita che interferisce e disturba i meccanismi di mantenimento della stabilit fisiologica, psicologica ed
emotiva di un individuo;
3. Vulnerabilit-Stress: sin dall'antica Grecia si studiata tale interazione. Esistono per vari Modelli
Specifici di analisi:
- Modelli Additivi: per la determinazione dei fenomeni psicopatologici bisogna considerare entrambi gli
elementi in relazione. Di tali modelli esistono vari sottotipi:
- Modelli Ipsativi: il disturbo creato dal crescere di uno dei fattori e al diminuire
dell'altro;
- Modelli Mega Diatesi-Stress: basta lo squilibrio di uno solo per creare la patologia.
Il limite di questi modelli la mancata considerazione delle modifiche di tale funzionamento nel corso
della vita;
- Modelli Dinamici: la proposta pi citata il Continuum Stress-Vulnerabilit-Resilience, proposto da
Ingram e Price (2010), in cui il livello di stress necessario per lo sviluppo della psicopatologia varia in
base al livello di vulnerabilit-resilience proprio dell'individuo.
PARTE SECONDA
LE PATOLOGIE CLINICHE NEL CICLO DI VITA
CAPITOLO QUARTO - I DISTURBI DELL'ATTACCAMENTO
Definizione
I Disturbi dell'Attaccamento si riferiscono alle difficolt nel bambino derivanti da problematiche nella
qualit dei primi legami con le figure di accudimento che costituiscono un fattore di rischio per
l'insorgere di disturbi psicopatologici.
Il termine Attaccamento rimanda alle teorie di Bowlby riguardanti la relazione madre-bambino, ed il
Legame di Attaccamento un rapporto stabile e duraturo, basato sul bisogno di sicurezza e di
conforto, che si stabilisce con soggetti significativi e che fornisce la base per le successive relazioni
sociali.
Considerando questi concetti in un'ottica di psicologia evolutiva, bisogna notare come nel primo anno
di vita nel bambino si attivino una serie di sistemi che ricercano l'equilibrio tra attaccamento e paura,
esplorazione e sociale.
Tra il senso ed il nono mese inizia l'attaccamento selettivo per il caregiver che permetter, attraverso
la relazione diadica, di creare dei Modelli Operativi Interni, intesi come rappresentazioni o regole che
guidano il comportamento, gli affetti, la cognizione e la memoria relativi alle esperienze di
attaccamento.
Tali modelli procedurali tendono poi a rimanere stabili nella vita e a ripresentarsi in tutte le relazioni,
anche quando dimostrano chiaramente di aver perso la loro funzione adattiva.
E' questo l'elemento fondamentale per comprendere la psicopatologia e l'esistenza di periodi critici
nello sviluppo, in cui necessario che i MOI vengano modificati.
Attaccamento e Psicopatologia
Una prima Distinzione Descrittiva deve essere fatta tra:
- Disturbo Reattivo dell'Attaccamento: prevede situazioni di grave deprivazione che non hanno
permesso lo sviluppo di un legame selettivo;
- Disorganizzazione dei Modelli d'Attaccamento: riguarda distorsioni nella qualit dei primi legami
d'attaccamento che non hanno permesso lo sviluppo di una strategia coerente e organizzata di fronte
alla sofferenza;
- Insicurezza dei Modelli d'Attaccamento: individua modelli insicuri e rigidi che rendono il bambino
maggiormente vulnerabile in caso di perturbazioni ambientali.
La Nosografia dei Disturbi dell'Attaccamento va considerata nei seguenti manuali:
1. DSM: il Disturbo Reattivo dell'Attaccamento definito come una modalit di relazione sociale,
notevolmente disturbata ed inadeguata rispetto allo sviluppo, che si manifesta in quasi tutti i contesti,
che inizia prima dei 5 anni ed associata ad un accudimento grossolanamente patologico (ad es.
crescere in istituti, trascuratezza o abuso dei genitori). Distingue poi in due Tipi di Sintomatologia
Clinica:
- Tipo Inibito: difficolt ad avere iniziativa nelle interazioni interpersonali, insieme ad eccessiva
inibizione, ipervigilanza o ambivalenza e contraddizioni nell'approccio con chi si prende cura di loro;
- Tipo Disinibito: socievolezza indiscriminata contraddistinta da mancanza di un'adeguata selettivit
nella scelta delle figure di riferimento.
I Criteri del Disturbo sono:
- accudimento patogeno del bambino;
- persistente trascuratezza dei suoi bisogni emotivi e fondamentali;
- frequenti cambiamenti del caregiver, che impediscono la formazione di legami stabili.
Zeanah e Boris (2000) hanno poi proposto di aggiungere i seguenti sottotipi:
- Disturbi da Assenza di Attaccamento;
- Distorsioni della Base Sicura;
- Disturbi dell'Attaccamento Interrotto.
2. ICD: distingue tra:
- Disturbo Reattivo dell'Attaccamento: a cui, oltre gli elementi del DSM, sono aggiunti scarse
interazioni con i coetanei, aggressioni verso se stessi e gli altri, infelicit o apatia e difficolt di
crescita;
- Disturbo Disinibito dell'Attaccamento: sono considerate le interazioni con i pari scarsamente
modulate e possibili disturbi emotivi o comportamentali associati.
L'ICD non fa riferimento all'eziologia ma prevede che tale disturbo sia associato con severa
trascuratezza genitoriale, abuso o grave maltrattamento.
3. CD 0-3R e PDM: hanno fornito il vantaggio di considerare la qualit della relazione di attaccamento
come elemento fondamentale dello sviluppo e della comprensione di tutti i disturbi psicopatologici.
Rispetto agli Studi sullo Sviluppo del Legame di Attaccamento, che hanno preso l'avvio dai lavori
di Bowlby e Ainsworth, essi hanno identificato due Dimensioni:
- Sicurezza/Insicurezza: permette di distinguere tra attaccamento sicuro e insicuro. Quest'ultimo,
categorizzato anche come Attaccamento Ansiosi, poi suddiviso in:
- Evitanti: disinteressati dall'attaccamento, deviano l'attenzione su stimoli esterni;
- Resistenti: ambivalenti verso l'attaccamento.
- Organizzazione/Disorganizzazione: gli studi di Main e Solomon (1990) hanno identificato lo stile
Disorganizzato-Disorientato, rilevabile in bambini che mancano di strategie per affrontare lo stress
della separazione. Questi comportamenti, secondo Main e Hesse (1990) derivano dalla percezione di
un genitore spaventato-spaventante (a causa di abusi o di gravi carenze verso i suoi bisogni). Tale
modello porta spesso a disturbi da comportamento dirompente o sintomi dissociativi.
Gli studi compiuti in questo senso hanno previsto l'utilizzo della Strange Situation Procedure (SSP),
attuata su bambini di 12-18 mesi di et, che prevede situazioni di allontanamento e riavvicinamento
alla madre.
Vulnerabilit
Rispetto alla Vulnerabilit bisogna considerare:
1. Vulnerabilit Biologica: grazie al progressivo sviluppo della Neuroscienza degli Affetti (Panksepp,
1998), stato valutato come la mancanza di sincronizzazione madre-bambino porti a deficit nello
sviluppo cerebrale, sopratutto riguardo ai neuroni specchio, fondamentali per lo sviluppo dell'empatia,
e all'emisfero destro, fondamentale per lo sviluppo del sistema nervoso autonomo, del sistema limbico
e per la regolazione dell'arousal.
I dati della ricerca indicano quindi un'interazione geni-ambiente fondamentale per valutare la
disorganizzazione dell'attaccamento. I due modelli contrapposti prevedono:
- Suscettibilit Differenziale (Belsky, 2005): le persone sono considerate, per motivi genetici,
maggiormente suscettibili a esperienze di cura sia negative che positive che portano ovviamente a
diversi esiti;
- Vulnerabilit Genetica (Rutter, 2006): considera alcune persone come geneticamente suscettibili
solo a esperienze di cura negative che possono condurre a esiti maladattivi.
Vari studi su bambini adattati hanno poi individuato alcuni elementi cerebrali caratteristici:
- ridotto metabolismo cerebrale nella corteccia prefrontale e nel lobo temporale;
- ridotta integrit del fascicolo uncinato;
- ridotto volume cerebrale della materia grigia e bianca;
- maggiore volume dell'amigdala, sopratutto quella destra;
- volume dell'amigdala sinistra inversamente proporzionale al tempo passato in istituto.
2. Vulnerabilit Cognitivo-Affettiva e Interpersonale: le esperienze con genitori non disponibili e
responsivi possono portare a:
- Bambini Evitanti: la prossimit vissuta come pericolosa per cui viene spostata l'attenzione
sull'ambiente, al fine di mantenere la flessibilit ed il controllo sul proprio comportamento. Tali bambini
attuano modalit di deattivazione del sistema di attaccamento attraverso l'esclusione dei propri
bisogni di attaccamento e un'autosufficienza compulsiva;
- Bambini Resistenti: attuano un'amplificazione delle risposte emozionali (angoscia, rabbia,
ambivalenza e passivit) al fine di ottenere attenzione. Le strategie di coping e le modalit mnestiche
utilizzate risultano allora poco coerenti e non adattive;
- Bambini Disorganizzati-Disorientati: prevedono un fallimento familiare nell'apprendimento di strategie
comportamentali ed attentive per la regolazione della paura e dello stress. Ricerche longitudinali
hanno dimostrato che intorno a 6 anni tali bambini attuano due diverse modalit di relazione con il
caregiver:
- Controllante-Punitivo: comportamento controllante e umiliante verso il genitore;
- Controllante-Accudente: inversione dei ruoli genitore-bambino.
Tutti e tre questi disturbi possono portare a relative disfunzioni nelle aree dell'apprendimento
scolastico, difficolt metacognitive, difficolt di problem-solving e problemi nella relazione con i pari.
Evoluzione
Lo Sviluppo dei Modelli di Attaccamento guidato da due forze:
- Forze Omeostatiche: tamponano i cambiamenti nei modelli di attaccamento dell'infanzia fino all'et
adulta, facendo si che essi non devino dai primi modelli operativi;
- Forze Destabilizzanti: incoraggiano le deviazioni dai primi modelli, sopratutto in seguito ad
esperienze che prevedano revisioni ed aggiornamenti delle rappresentazioni dell'attaccamento.
Studi su adolescenti hanno evidenziato alcuni Esiti Psicopatologici:
- Adolescenti Distanzianti (corrispondono all'evitamento dell'infanzia): elevati rischi di disturbi di
personalit schizoide, narcisistico, antisociale e paranoide;
- Adolescenti Preoccupati (corrispondono ai bambini resistenti): elevati rischi di disturbi di personalit
evitante, borderline, istrionico e dipendente.
L'Attaccamento Disorganizzato, oltre che con il disturbo di personalit borderline, spesso associato
con sintomatologie dissociative.
4. Caratteristiche Familiari: anche se gli studi risultano ancora contrastanti, vi sono prove a sostegno
del fatto che stressors psicosociali interni alla famiglia possano aumentare la probabilit di sviluppare
un disturbo da accrescimento;
5. Caratteristiche della Madre: patologie psichiatriche della madri (ad es. disturbi di personalit,
ansia o depressioni), condotte basate sulla dipendenza da sostanze o tentativi di suicidio e
inadeguate modalit di problem solving sembrano elementi caratterizzanti la figura delle madri di
bambini affetti da FTT;
6. Caratteristiche del Bambino: le caratteristiche pi rilevanti dei bambini con FTT sono:
- estrema puntigliosit, elevata distraibilit e variabilit nei tempi di gioco;
- basso peso alla nascita e nell'utero;
- tristezza, apatia, e irritabilit.
E' per ancora da confermare se tali tratti precedano il disturbo o ne siano conseguenza.
Esiti Evolutivi dai Bambini Affetti da Failure to Thrive
La Sindrome FTT, la quale colpisce la normale evoluzione del bambino, porta ad Esiti Evolutivi
Inadeguati in varie aree tra cui:
- Sviluppo Funzionale e Fisiologico: sopratutto rispetto a:
- Sistema Nervoso Centrale;
- Danneggiamento delle Difese Immunitarie;
- Sviluppo Somatico.
- Sviluppo Motorio, Comportamentale e Cognitivo;
- Sviluppo Affettivo-Relazionare e Sociale.
Le azioni aggressive sarebbero quindi frutto del fallimento di una di queste fasi che pu creare due
sottotipi di aggressivit:
- reattiva (propria del fallimento di una delle prime tre fasi);
- proattiva (propria del fallimento di una delle ultime due fasi).
Vulnerabilit Ambientale e Interpersonale
Bisogna distinguere tra:
1. Vulnerabilit Ambientale: basata su un basso status socioeconomico unito ad evidenti stressors
ambientali (violenze domestiche, uso di sostanze da parte dei genitori...);
2. Vulnerabilit Interpersonale: si basa su un circolo vizioso che porta, a partire da relazioni
disturbate e conflittuali con la famiglia, ad estendere tali tipi di comportamenti ad ogni ambiente,
moltiplicando all'infinito gli esiti avversi e fomentando nel soggetto l'idea che questa sia l'unica
strategia comportamentale.
Evoluzione
Il DSM-IV-TR struttura gli ODD, il CD e il DAP come quadri clinici che, con modalit gerarchiche ed
evolutive correlate all'et, riflettono l'espressione di uno stesso sottostante disturbo.
La ricerca ha per permesso di evidenziare alcuni limiti a queste teorie:
- il passaggio progressivo tra questi disturbi sembra collegato ad altre caratteristiche e ad altri fattori di
rischio. Ad esempio l'essere maschio sembra essere un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo del
CD mentre non lo per l'ODD;
- rispetto allo sviluppo di altri disturbi internalizzanti bisogna valutare tre tipologie di sintomi:
- Irritabilit: possibile sviluppo di disturbi emotivi (ansia e depressione);
- Capacit di Ledere: associati a sintomi aggressivi e possibilit di sviluppo di CD;
- Oppositivit: connessione con ADHD, abuso di sostanze e depressione.
personalit sono:
- esordio precoce;
- modalit relazionare che alimenta un senso di difficolt affettiva, comunicativa e recettiva;
- difficolt nell'integrazione di schemi motori e rappresentazionali;
- cristallizzazione del nucleo ansioso;
- repentini cambi d'umore e crisi di rabbia;
- disturbi psichiatrici familiari incidenti sullo stile relazionare;
- assenza di reciprocit sociale;
- assenza di mentalizzazione, che crea isolamento e senso di vuoto.
Se il "filo rosso" che collega il disturbo depressivo a quello di personalit rappresentato dalle
disforie, la base su cui esso si tramuta l'ansia da cui non si hanno strategie adeguate per difendersi.
Conclusioni
Alcuni Elementi Conclusivi rilevanti sono:
- le rotte dello sviluppo depressivo sono molto varie, e non tutte sequenziali;
- necessario analizzare lo sviluppo affettivo generale del soggetto;
- necessario analizzare la rilettura soggettiva dell'ansia da separazione;
- bisogna considerare gli altri disturbi psicopatologici concomitanti;
- bisogna comprendere se la depressione vaccina o autoimmunizza il soggetto rispetto al dolore
mentale;
- comprensione della manifestazione depressiva in base a individuo, storia e ambiente;
- necessario comprendere significato storico della manifestazione depressiva, al fine di costruire
modalit terapeutiche adeguate.
- Fobie Specifiche;
- Fobia Sociale.
3. Disturbo Ossessivo-Compulsivo: si basa su un insieme di rituali che il soggetto deve svolgere a
prescindere della propria volont. Nonostante l'insorgenza sia verso i 6 ed i 15 anni nei maschi e tra i
20 ed i 29 anni nelle femmine, un disturbo che tende a peggiorare per l'aumento repentino di tali
rituali.
Le Configurazioni Cliniche pi frequenti sono:
- Contaminazione: paura di essere contagiati dallo sporco;
- Dubbio Patologico: prevede continui controlli per la paura che possa avvenire qualcosa di negativo;
- Simmetria: basata su un senso di inadeguatezza, si manifesta con il bisogno che tutto sia in ordine e
secondo le regole (spesso illogiche);
- Accumulo: ossessione relativa ad accumulare oggetti per la paura che non ci siano pi quando
serve;
- Pensieri Invadenti: pensieri ossessivi di natura aggressiva o sessuale e trasformati successivamente
in comportamenti compulsivi.
4. Disturbo d'Ansia Generalizzato: basato su una serie di sintomi che si devono protrarre per
almeno 6 mesi, esso si basa su un'attesa apprensiva con anticipazione pessimistica. Si sviluppa
durante l'adolescenza e, per essere diagnosticato, necessario che comprometta sostanzialmente la
vita del soggetto;
5. Disturbo Post-Traumatico da Stress: riguarda l'esposizione ad eventi traumatici e prevede che ilo
soggetto manifesti tre Serie Fondamentali di Sintomi:
- Rivivere l'Evento Traumatico;
- Evitamento e Ottundimento del Pensiero;
- Eccitabilit Eccessiva.
L'esposizione deve essere a:
- Eventi Accaduti Direttamente alla Persona;
- Eventi Accaduti in Qualit di Testimoni;
- Eventi di cui si Venuto a Conoscenza.
Critiche a queste valutazioni del DSM riguardano il non tenere conto delle dissociazioni, in quanto il
disturbo post-traumatico da stress implica questo tipo di disturbi come fondamentali e quindi non un
"semplice" disturbo d'ansia, e l'includere tra gli eventi situazioni molto gravi e situazioni meno rilevanti,
rendendole tutte come passibili di essere traumatizzanti.
6. Disturbo Acuto da Stress: un disturbo con sintomi di ansia, dissociazione o di altra natura,
conseguenti all'esposizione ad una situazione traumatica. A differenza del precedente per deve
manifestarsi entro un mese dall'evento traumatico e deve durare dai 2 giorni alle 4 settimane.
Vulnerabilit Biologica
I disturbi d'ansia prevedono un'incapacit a riacquisire l'equilibrio a seguito di una situazione di stress.
Gli studi di neuroimagine rivelano un aumento volumetrico dell'amigdala e una maggiore attivazione
della corteccia prefrontale destra, e questo spiegherebbe l'inadeguata gestione delle informazioni
emotive e lo stato di iperattivazione fisiologica.
Vulnerabilit Ambientale e Interpersonale
Alcune Peculiarit dei Disturbi d'Ansia sono:
- Eccessiva Responsivit a Emozioni Improvvise ed Intense;
- Difficolt a Identificare e Differenziare le Emozioni;
- Difficolt a Modulare le Emozioni in Base al Contesto;
- Vulnerabilit al Dolore e Restringimento della Finestra di Tolleranza.
Nonostante i sintomi, la loro durata e la frequenza siano molto diversi tra loro, sembra che essi
riguardino principalmente una comune disorganizzazione della conoscenza di s-con-l'altro, in cui le
parole perdono la loro funzione nel processo di comunicazione e regolazione emotiva, dovuta a
esperienze traumatiche nelle relazioni primarie infante-caregiver.
A essere deficitaria quindi la Mentalizzazione, in quanto trasformazione di sensazioni corporee in
stati mentali, la cui mancanza porterebbe a mantenere una memoria somatiche e traumatica di alcune
emozioni che, riproponendosi in risposta a successive esperienze stressanti, farebbe da base alla
vulnerabilit al dolore e alla conseguente iperattivazione fisiologica che determina l'insorgere di
reazioni ansiose e sintomi psicopatologici e/o psicosomatici di natura dissociativa.
Evoluzione
La paura propria dei disturbi d'ansia segue una processione ontogenica dall'infanzia all'adolescenza:
- Ansia da Separazione (6-22 mesi);
- Ansia per l'Estraneo (6-24 mesi);
- Paura dei Coetanei Non Conosciuti (20-29 mesi);
- Paura degli Animali e del Buio (2-6 anni);
- Paura della Scuola (3-6 anni);
- Paura della Morte (8-16 anni).
I disturbi d'ansia sarebbero quindi basati su un'incapacit di risolvere tali fasi.
Vi inoltre da considerare la trasmissione intrafamiliare dei disturbi d'ansia, cos come dimostrato
dagli studi di Beidel e Turner (1997).
In definitiva l'Eziologia si baserebbe su fattori di rischio biologici e ambientali, che necessitano per di
essere ancora approfonditi.
richiesta di un aiuto.
Epidemiologia
Gli Elementi Epidemiologici della Schizofrenia sono:
- Prevalenza Puntiforme (ad un dato momento):
- varia da 3.1 a 5.9 x 1000;
- pari ad un range compreso fra 3.0 e 8.0;
- tasso di prevalenza nellarco di vita si aggira attorno all 1%.
- Incidenza: appare variare fra lo 0.1 e lo 0.7 x 1000, con enormi differenze nei tassi misurati da
diversi autori in diversi paesi;
- Esordio Precoce nei Maschi;
- Tassi di incidenza pi elevati in adolescenza, nei giovani adulti e negli appartenenti a minoranze
etniche ed immigrati;
- Elementi di Co-occorrenza:
- nascita nella tarda stagione invernale oppure allinizio della primavera;
- esposizione del feto allinfluenza A2 nel corso del 2 trimestre di gravidanza;
- complicazioni gestazionali e durante il parto;
- nascita in contesti urbani;
- et paterna avanzata.
Vulnerabilit Biologica
Il confronto scientifico attuale prevede due posizioni tra cui la prima che vede la schizofrenia come
una patologia neuroevolutiva e la seconda che invece la vede come una patologia generativa.
Bisogna quindi analizzare i due differenti modelli:
- Modelli Neuroevolutivi: la psicopatologia emergerebbe da predisposizioni genetiche o
complicazioni pre o perinatali che si intersecano con l'evoluzione del sistema nervoso centrale in
periodi critici o sensibili;
- Modelli Neurodegenerativi: la base eziologica della schizofrenia sarebbe un processo degenerativo
del tessuto neuronale, caratteristico delle psicosi, eventualmente associato ai fenomeni di apoptosi
cellulare e/o di neurogenesi.
Entrambi questi modelli sarebbero comunque integrabili tra loro e utili per comprendere l'eziologia
biologica della schizofrenia.
Le Vulnerabilit Biologiche della Schizofrenia sono:
1. Anomalie nella Struttura Cerebrale: basate sul allargamento del sistema ventricolare e sulla
compromissione pi generalizzata del sistema relativo al liquido cerebrospinale che comporta:
- maggiore quantit complessiva di liquido;
- sovradimensionamento dei solchi cerebrali;
- conseguente diminuzione della materia grigia.
Infine utile analizzare ulteriori differenze macroanatomiche che coinvolgono:
- lIppocampo, lAmigdala, la Corteccia Temporale ed il Talamo;
- il giro temporale;
- la corteccia temporale destra, frontale e cingolata.
2. Anomalie Fisiche Minori: prevedono irregolarit nella struttura del volto, delle mani e dei piedi che
si sviluppano interno al secondo trimestre di gravidanza e che derivano dallo stesso foglio embrionale
da cui origina il sistema nervoso. Particolarmente correlate alla schizofrenia sembrano:
- innalzamento e restringimento del palato;
- anomalie cranio-facciali;
- irregolarit nelle impronte digitali e palmari;
- alterazione nei dermatoglifi.
3. Altre Evidenze Neurologiche: tra cui:
- Anomalie nella distribuzione della lateralizzazione: meno destrimani che nella popolazione generale
(pi alto tasso di lateralizzazioni ambigue o atipiche e cio meno stabilmente definite);
- Evidenti alterazioni nella disposizione delle cellule neuronali dellIppocampo, particolarmente rispetto
allallineamento ed allorientamento (alterazione delle connessioni sinaptiche che, in definitiva, deriva
- Riattualizzazione;
- Intrusione dei Ricordi;
- Ansia Panica.
La Mentalizzazione, il cui sviluppo basato sul considerare il bambino come dotato di intenzionalit e
sull'offrirgli il proprio apparato cognitivo per capire come funziona, sarebbe quindi disfunzionale e
questo si nota in specifici comportamenti tra cui:
- il persistere della modalit dell'equivalenza psichica nello sperimentare la realt interna;
- la propensione a passare di continuo al modo del far finta (attraverso la dissociazione);
- parziale incapacit di riflettere sugli stati mentali propri e altrui.
Questi elementi mettono il soggetto in una posizione di rischio relativa allo svilupparsi di disturbi di
personalit basati sui meccanismi dissociativi (ad es. disturbo borderline, disturbo dissociativo o
tossicodipendenza).
Evoluzione
Secondo un Approccio Evolutivo-Relazionare non esistono eventi traumatici di per se, ma dipende
dal modo di viverli del soggetto e dal significato che gli viene attribuito.
Il trauma si svilupperebbe quindi evolutivamente passando attraverso specifiche fasi:
- Disturbi dell'Attaccamento;
- Deficit della Mentalizzazione (che creano inoltre vulnerabilit biologiche);
- Stress Traumatici.
- Trauma Psicologico.
I Vantaggi sono:
- essere di facile impiego, permettendo diagnosi rapide e condivise;
- stimolare ricerche empiriche che rendono i trattamenti validi ed attendibili;
Gli Svantaggi invece sono rappresentati da:
- Eccessiva Co-Occorrenza Diagnostica (comorbidit);
- Eterogeneit tra Soggetti con la Stressa Diagnosi;
- Mancanza di Limiti Non Arbitrari con Il Funzionamento Normale;
- Descrizione Inadeguata dei Funzionamenti Disadattivi di Personalit;
- Inutilit a Livello Clinico;
- Impossibilit di Valutare i Punti di Forza Soggettivi.
2. Modello Dimensionale: secondo cui i disturbi di personalit devono essere descritti come varianti
patologiche all'interno di una teoria generale della personalit normale. I quattro Approcci Teorici
Principali sono:
- Profili Dimensionali delle Categorie Diagnostiche dei Disturbi di Personalit: valutare
dimensionalmente quanto un soggetto rientra nella categoria stabilita (in un continuum che va dal
soggetto prototipico al soggetto assente);
- Riorganizzazione Dimensionale: stabilire elementi trasversali tra i disturbi di personalit;
- Modelli degli Spettri Clinici: riunire le dimensioni in quattro ampi spettri clinici:
- Organizzazione cognitivo-percettiva;
- Impulsivit-Aggressivit;
- Instabilit Affettiva;
- Ansia/Inibizione.
- Modelli Dimensionali del Funzionamento Generale della Personalit: creare un continuum con i
Disturbi dell'Asse I ma anche con il funzionamento generale della personalit. In questa tipologia
rientrano:
- Five Factor Model;
- Modello Circomplesso Interpersonale;
- Modello a Sette Fattori di Cloninger;
- Modello delle Tre Dimensioni di Eysenck;
- Personality Psychopathology-Five (PSY-5).
In sostanza, si potrebbe concludere che:
- il modello categoriale venga pi comunemente utilizzato perch pi semplice e di immediato utilizzo
prognostico (Frances, 1995);
- i modelli dimensionali appaiono sicuramente pi complessi dato che forniscono informazioni pi
specifiche e precise (Sprock, 2003).
Da un punto di vista clinico si pu affermare che n lapproccio categoriale n quello dimensionale
appaiono attualmente soddisfacenti allo scopo di fornire una soluzione definitiva ed esaustiva rispetto
al problema della diagnosi di personalit.
Bisogna poi considerare i principali Manuali Diagnostici:
1. DSM: i Disturbi della Personalit (DP) sono presenti in tutte le versioni, a partire dal DSM-I del
1952.
per con il DSM-III (1980) che il sistema diagnostico diventa multiassiale e si radica sul
comportamento sintomatologico osservabile ai fini dellincremento dellattendibilit diagnostica (Asse
II) Questo stato fatto allo scopo di incoraggiare i clinici a valutare nei propri pazienti anche i DP e a
considerare il ruolo potenzialmente rilevante che gli stili di personalit possono giocare nello sviluppo
e nel mantenimento delle sindromi cliniche diagnosticate in Asse I.
Nella versione attualmente in uso del DSM, analogamente alle ultime edizioni precedenti, i Disturbi di
Personalit sono sistematizzati in tre gruppi in base ad analogie descrittive:
- Cluster A: contiene:
- Disturbo di Personalit Paranoide;
- Disturbo di Personalit Schizoide;
- Disturbo di Personalit Schizotipico;
- Cluster B: contiene:
- Disturbo di Personalit Istrionico;
- Disturbo di Personalit Antisociale;
- Disturbo di Personalit Borderline;
- Disturbo di Personalit Narcisistico;
- Cluster C: contiene:
- Disturbo di Personalit Compulsivo;
- Disturbo di Personalit Evitante;
- Disturbo di Personalit Dipendente;
- Disturbo di Personalit Passivo-Aggressivo.
Il DSM-IV-TR, oltre al Disturbo di Personalit NAS, aggiunge 2 ulteriori categorie diagnostiche per i
DP:
- Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalit (Disturbo Negativistico di Personalit);
- Disturbo Depressivo di Personalit.
2. ICD-10: la classificazione dei DP si situa nel Capitolo V al pari di ogni altro Disturbo Mentale (quindi
nessun asse specifico) ed prevista nella Sezione F60-F69 che include i Disturbi di Personalit e del
Comportamento nellAdulto.
Diversamente da quanto proposto nel DSM, la definizione stessa del disturbo, la tassonomia dei
diversi DP e larticolazione in Disturbi della Personalit e Modificazioni della Personalit, riflettono una
concettualizzazione sensibilmente differente se non autonoma.
Bisogna ricordare che per l'ICD-10 I Disturbi della Personalit differiscono alle Modificazioni della
Personalit per il tempo e le modalit della loro comparsa; essi sono condizioni evolutive che
compaiono nella tarda infanzia o nelladolescenza e si prolungano nellet adulta. Essi non sono
secondari ad altre patologie psichiatriche o affezioni cerebrali, sebbene possano precedere altre
patologie o coesistere con esse. Al contrario le Modificazioni della Personalit sono acquisite, di solito
durante la vita adulta, a seguito di stress intensi o prolungati, deprivazioni ambientali estreme, gravi
patologie psichiatriche, malattie o traumi a carico del cervello.
Vulnerabilit Biologica
Gli studi empirici hanno dimostrato che n la componente genetica e neurobiologica, n le componenti
psicologiche e sociali appaiono, di per s, sufficienti a spiegare lesordio ed il mantenimento di questi
disturbi. I geni da soli quindi non possono che contribuire esclusivamente per quella porzione di
causalit legata alla variabilit temperamentale e dei tratti di personalit degli individui.
Le peculiarit temperamentali si configurano allora quali fattori di vulnerabilit ai DP che precipitano
fenomenicamente quali disturbi psicopatologici esclusivamente in presenza di fattori scatenanti di
natura ambientale o che si manifestano maladattivamente solo in taluni contesti.
Seguendo Plomin (2001) i fattori genetici paiono spiegare una discreta porzione di variabilit
connessa ai tratti di personalit piuttosto che ai disturbi.
Appare del tutto evidente che i modelli diagnostici categoriali attualmente utilizzati dal DSM non sono
utili per comprendere la sostanza dei DP, che non possono essere considerati entit discrete e
categoriali.
La ricerca relativa alle componenti neurobiologiche non ha potuto dedicarsi con successo allo studio
delle caratteristiche genetiche, biologiche, anatomiche e anatomo-funzionali di entit nosografiche
probabilmente non presenti in natura.
I ricercatori si sono quindi applicati ad approfondire le caratteristiche neurobiologiche e neuroevolutive
connesse ai tratti di personalit in luogo dei disturbi.
Questo per non vale per Alcune Evidenze Scientifiche relative a:
1. Disturbo Schizotipico di Personalit (STPD): considerato dal DSM-IV-TR come un quadro
pervasivo di deficit sociali ed interpersonali, accentuati da un disagio acuto e una ridotta capacit per
le relazioni strette, e da distorsioni ed eccentricit comportamentali. Questa modalit inizia nella prima
et adulta ed presente in una variet di contesti.
Dal punto di vista neurochimico, data la contiguit sintomatologica e probabilmente genetica fra STPD
e la schizofrenia, il sistema neurotrasmettitoriale pi indagato stato quello Dopaminergico. I livelli
plasmatici dellHVA (uno dei metaboliti della dopamina) sono pi elevati nei soggetti STPD. Si ipotizza
quindi che:
- nei soggetti STPD con caratterizzazioni produttive simil-psicotiche sia evidente un incremento
dellattivit dopaminergica, a livello dello striato;
- nei soggetti STPD caratterizzati da un sintomatologia prevalentemente deficitaria tale attivit risulti
diminuita, prevalentemente a carico delle regioni frontali.
La somministrazione di anfetamine pare migliorare alcune performances cognitive nei soggetti STPD
differentemente da quanto avviene nei soggetti schizofrenici, in cui al miglioramento in alcune funzioni
cognitive prefrontali corrisponde un evidente peggioramento della sintomatologia psicotica.
Sebbene simili sotto il profilo neurotrasmettitoriale, i pazienti paiono differenziarsi da quelli affetti da
schizofrenia per alcune caratteristiche specifiche relative ai livelli plasmatici delle catecolamine, in
particolare la dopamina, e nei sistemi dopaminergici di risposta allo stress.
Tali differenze parrebbero assumere il ruolo di fattore protettivo rispetto alla psicosi.
Soggetti schizofrenici e schizotipici paiono infatti condividere alcune caratteristiche anatomiche quali:
- la riduzione del volume temporale (particolarmente del giro temporale superiore);
- lallargamento ventricolare.
Daltro canto tali soggetti paiono caratterizzarsi per una conservazione dei volumi frontali e delle
rispettive funzioni psichiche confermando la possibile funzione protettiva di queste regioni rispetto alle
caratteristiche di deterioramento cognitivo presente nei soggetti schizofrenici;
2. Disturbo Borderline di Personalit (BPD): caratterizzato, secondo il DSM-IV-TR, dalla presenza
di cinque o pi delle seguenti caratteristiche.
- Instabilit Affettiva;
- Rabbia Intensa e Inappropriata;
- Impulsivit in Almeno due Aree Potenzialmente Autodistruttive;
- Comportamento Suicidiario Ricorrente;
- Relazioni Interpersonali Intense e Instabili;
- Frenetico Sforzo per Evitare l'Abbandono;
- Disturbo dell'Identit;
- Sentimenti Cronici di Vuoto;
- Ideazione Paranoide Collegata allo Stress o a Gravi Sintomi Dissociativi.
Siever e Davis (1991) hanno individuato la co-occorrenza di due Tratti di Personalit determinati
Biologicamente, determinati tra l'altro, secondo Perry e Herman (1993 dalla relazione tra trauma
infantile e Disturbo di Personalit:
- Aggressivit Implusiva: ruolo rilevante della disregolazione dei sistemi neurotrasmettitoriali, e
soprattutto del sistema serotoninergico.
Ci che appare probabile che i livelli del principale metabolita della serotonina (5-HIAA) siano ridotti
nei soggetti con pi elevati livelli di aggressivit.
Vi inoltre un possibile ruolo della norepinefrina. Siever e Trestman (1993) suggeriscono la possibilit
di una riduzione dellattivit noradrenergica presinaptica ed un aumento della responsivit dei recettori
adrenergici associati con un comportamento aggressivo;
- Instabilit Affettiva: sono stati indagati:
- Sistemi Colinergici: responsabili tra l'altro del sonno REM. I soggetti con BPD
appaiono pi sensibili agli effetti delle sostanze colinomimetiche (Janowsky e
Overstreet, 1995).
- Sistema Noradrenergico: influenzano la reattivit agli stimoli ambientali;
- Sistemi Gabaminergici: il GABA, potrebbe essere funzionale alla diminuzione
dellescursione affettiva, funzionando come agente stabilizzatore. Un decremento
dellattivit del GABA potrebbe contribuire a determinare linstabilit affettiva.
Queste linee di ricerca convergono nel determinare le basi per un modello neuroevolutivo del BPD.
Dalle ricerche sullargomento emerge che i tratti del BPD relativi allinstabilit affettiva e allimpulsivit
occorrono con reiterazione allinterno delle famiglie (ereditabilit del BPD appare essere pari a .69),
ma non sono stati stabiliti dei meccanismi specifici di trasmissione genetica dei tratti borderline, in
quanto le ricerche suggeriscono un possibile contributo genetico nella determinazione dei tratti di
aggressivit impulsiva ma per il tratto dell instabilit affettiva sono invece disponibili un minor numero
di dati.
3. Disturbo Antisociale di Personalit: vi un coinvolgimento di alcune strutture cerebrali nel
comportamento empatico (linsula, la corteccia cingolata anteriore e lamigdala), cos come di alcune
componenti ormonali.
Relativamente allempatia bisogna considerare la triangolazione di circuiti neurali:
- quelli connessi al comportamento sociale;
- quelli relativi al dolore fisico;
- i circuiti coinvolti nella rappresentazione del s e degli altri.
La rappresentazione del dolore, dello stress e delle esperienze emotive relativamente a se stessi,
fruiscono delle stesse basi neuronali relative alla rappresentazione delle medesime esperienze negli
altri.
Sorprendentemente, a livello cerebrale, la distinzione fra s e altri, in merito allesperienza del dolore,
appare pi come una funzione del grado di attivazione delle aree interessate piuttosto che sottesa da
basi neurali differenti.
Singer (2006) ha poi analizzato il ruolo dellInsula allinterno del sistema neuronale coinvolto sia negli
stati emotivi eterodiretti che nella comprensione degli stati emotivi relativi a se stessi, con una
particolare rilevanza attribuita, in entrambi i casi, ad empatia, dolore e emozioni negative.
La Corteccia Cingolata Anteriore viene interpretata quale sistema neurale di allarme e, durante i
compiti di riconoscimento di errori e nelle condizioni di compiti conflittuali, segnala la quantit di
distress connessa a tali situazioni, e garantisce un processamento a livello emotivo. implicata inoltre
nella generazione di risposte autonome periferiche ed correlata con le misure neurovegetative di
stress.
Evidenzia un ruolo anche nel corso delle esperienze di dolore fisico e di dolore sociale, quale quello
causato da rifiuti e/o esclusioni.
Sterzer e colleghi (2007) hanno poi analizzato la Riduzione della Sostanza Grigia dellInsula in
bambini che presentavano seri problemi di condotta, notando una correlazione positiva fra lampiezza
della riduzione e la gravit delle condotte aggressive e di assenza di empatia
Shirtcliff e colleghi (2009) hanno invece analizzato la specificit neurobiologica dei soggetti
caratterizzati da un forte tratto di insensibilit (callousness), la quale coinvolge ulteriori strutture
cerebrali fino ad ora non menzionate quali lAmigdala, la Corteccia Orbitofrontale e la Corteccia
Prefrontale Ventromediale.
Blair (2007) sottolinea allora la centralit delliporesponsivit dellamigdala quale marker
neurobiologico della psicopatia. Gli individui che presentano una ridotta attivazione a livello
dellAmigdala, in risposta allo stress personalmente esperito, sono maggiormente predisposti a
comprendere e affrontare in modo inappropriato anche lo stress subito dagli altri.
Lipoattivit dellAmigdala pare coinvolgere anche la Corteccia Prefrontale Ventromediale, spesso
implicata nei compiti di giudizio morale. E' allora indispensabile un funzionamento coerente e sinergico
fra questarea e lAmigdala ai fini della corretta impostazione del giudizio morale nei compiti
decisionali.
Vi infine una rappresentazione degli eventi e delle situazioni stressanti in questi individui
disfunzionale in conseguenza di un pattern deficitario nelle aree deputate alla risposta allo stress.
Poich le aree neurali coinvolte nella rappresentazione di s e degli altri paiono coincidere, legittimo
attendersi che lipoattivazione del sistema di arousal implichi una incapacit da parte dei soggetti
antisociali a riconoscere lo stress in s come negli altri.
Psicopatologia Evolutiva dei Disturbi di Personalit
Le esperienze interpersonali nel corso dellesistenza giocano un importante ruolo nello sviluppo della
personalit dellindividuo.
Cos come la personalit si manifesta in maniera pi comprensibile nel corso delladolescenza, cos
anche i disturbi della stessa vengono assunti esordire in adolescenza o nella prima et adulta.
La prevalenza riportata dal DSM-IV-TR rispetto ai Disturbi di Personalit evidenzia tassi che oscillano
tra il 7% ed il 15% nella popolazione adulta e tra il 6% ed il 17% in quella degli adolescenti.
Una storia personale di avversit nel corso dello sviluppo, tra cui trascuratezza, abuso fisico, sessuale
ed emotivo, traumi e lutti precoci, indica la base eziologica dei Disturbi di Personalit non in modo
lineare ma secondo una Relazione Causale Complessa (Maugham e Rutter, 1997).
La ricerca pi attuale ha evidenziato come sia eventi stressanti che traumatici, cos come anche
unampia gamma di fattori di vulnerabilit che oscillano dalla diatesi biologica a quella interpersonale,
contribuiscano allo sviluppo di tratti della personalit abnormi e forse anche di DP, sebbene
probabilmente classificati in maniera piuttosto difforme da quanto proposto sia dal DSM che dallICD.
Bisogna ora analizzare alcune Evidenze Empiriche Eziologiche sui Tratti di Personalit:
- Ostilit e Paranoia: caratteristiche di ostilit e paranoia, dovute spesso ad un attaccamento
disorganizzato, possono condurre allo sviluppo di Disturbi Paranoici, Schizotipici e Borderline di
Personalit basati su sistemi difensivi primitivi;
- Emotivit Intensa, Instabile e Inappropriata: l'incapacit di gestire gli stati emotivi, dovuta ad una
relazione caregiver-bambino inadeguata, caratteristica di Disturbi Istrionici e Borderline di
Personalit;
- Ristretta Gamma degli Affetti: disfunzioni neurobiologiche e caregiver di tipo rifiutante possono
condurre a questa caratteristica, che l'elemento proprio dei Disturbi Schizoidi e Schizotipici di
Personalit, esattamente com' caratteristica fondamentale degli schizofrenici;
- Impulsivit: basata su due elementi:
- incapacit ad inibire gli eccessi comportamentali;
- scoppi di aggressivit.
- Rigidit: presente in soggetti con Disturbi Evitanti o Ossessivo-Compulsivi della Personalit;
- Eccessiva Intimit Relazionare: si manifesta con relazioni sopravvalutate, basate sul desiderio di
manipolazione e di controllo degli altri. E' la caratteristica basilare dei Disturbi Borderline, Dipendente
e Istrionico di Personalit;
- Relazioni Distanti ed Evitanti: opposta alla precedente ed caratteristica dei Disturbi
Ossessivo-Compulsivo, Schizoide, Schizotipico, Evitante e Paranoide di Personalit. Deriva da
meccanismi di rifiuto da parte del caregiver;
- Senso di S Negativo o Assenza del Senso di S: prevede un continuum che va dal senso di s
esagerato all'assenza o negativit dello stesso. Relazioni svalutanti o inadeguate con i caregiver, che
possono sfociare poi in diverse modalit di abuso e trauma, tendono a strutturare questi elementi che
sono propri di molti Disturbi di Personalit (ad es. Depressivo o Borderline);
- Pensieri e Comportamenti Bizzarri: risulta difficile valutare i precursori di tali elementi nei contesti
evolutivi ma esistono comunque fattori di rischio e di vulnerabilit biologici ed interpersonali che
caratterizzano i soggetti con i disturbi del Cluster A, i quali risultano strettamente collegati in un
continuum che conduce ai Disturbi dello Spettro Schizofrenico;
- Mancanza di Attenzione per le Norme Sociali e per i Bisogni Altrui: elemento indagato sia nelle sue
componenti biologico-neuronali che nei suoi aspetti psicologici ed interattivi, sembra riguardare le
capacit di Mentalizzazione e di Ragionamento Morale ed caratteristico dei Disturbi Narcisistici e
Antisociali di Personalit.
Conclusioni
Unampia componente dellinsoddisfazione nosografica riferibile alla categorizzazione dei disturbi
sulla scorta della manifestazione fenomenica in luogo delleziologia.
Lapprofondimento delle componenti biologiche non pu essere condotto a prescindere da un
approccio che sappia integrare le basi biologiche e temperamentali degli individui con i fenomeni
esperienziali nel corso dello sviluppo e con linterazione fra i medesimi allo scopo di delineare le
molteplici traiettorie evolutive che possono condurre al disturbo.
La presenza di biases nei sistemi neuroregolatori pu risultare sia dalla vulnerabilit genetica sia
dallimpatto degli agenti stressogeni fisici o esperienziali (interpersonali) durante lo sviluppo. Tali
sistemi di biases, a loro volta, influiscono sulla natura delle prime interazioni sociali che sostengono la
costituzione di schemi per le future interazioni inducendo delle conseguenze ambientali che possono
in seguito produrre dei cambiamenti neurobiologici.