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IL DANNO PSICHICO E LA VALUTAZIONE IN AMBITO INAIL: IL D.L. 38/00 NECESSIT E PROPOSTE. V. Vecchione* P.G. Iacoviello** G. Visaggi*** L.

Aprile***

Introduzione Negli ultimi 40-50 anni la psichiatria e la psicopatologia hanno tentato di formulare, con uno sforzo notevole e tuttavia con risultati talora incerti e talora anche contraddittori, una sufficientemente ordinata criteriologia clinica di riferimento per un corretto inquadramento nosografico dei disturbi mentali. Per raggiungere in clinica questa sentita meta si fatto affidamento, di volta in volta ed in una non sempre organizzata successione, prima alla definizione eziologica, poi al quadro sintomatologico, ancora alle caratteristiche evolutive, ed infine agli effetti sulla vita di relazione e sullattivit lavorativa, estraendo e strutturando i dati - secondo la propria formazione culturale - dal colloquio e/o dall intervista psichiatrica1. In particolare, le competenze clinico - diagnostiche sono transitate dalla primitiva e per loro natura eccessiva organicit delle scienze neurologiche, alla penetrante analisi cognitivo - comportamentale della psicologia e della psichiatria clinica. Successivamente, le scienze psichiatriche hanno avuto una evidente evoluzione dicotomica attraverso le scuole biologiche e psicodinamiche; in particolare questultima corrente di pensiero ha per lungo tempo conquistato gli spazi diagnostici, in questo favorita senza alcun dubbio anche dalla oggettiva scarsit e dalla sostanziale modestia delle tecniche strumentali utilizzabili per una idonea esplorazione delle funzioni psichiche.

ROSSI R. - Intervista psichiatrica in Trattato di Psichiatria, coordinatori Cassano G.B. e Pancheri P., Masson, Milano, 1992.
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Solo levoluzione tecnologica della neuroradiologia e della neuropsicologia ha in seguito consentito di riequilibrare i rapporti di forza, arrivando cos ad un punto di incontro tra le due concezioni. Il DSM, elaborato dallAmerican Psichiatry Association2, nelle sue varie edizioni e revisioni ha rappresentato luniversale strumento di sintesi tra tutte le esigenze ed evoluzioni appena illustrate, ed un ulteriore contributo in merito poi giunto anche dallOMS con la pubblicazione dellICD3, tassonomia che peraltro ripete i fondamentali del DSM con la sola eccezione di qualche differenza semantica, naturalmente non significativa. La consolidata esperienza clinica nellutilizzo di questi strumenti diagnostici riuscita infine a definire un uniforme linguaggio nosografico nel vasto e variegato mondo delle scienze psico - cognitive, ma non ha per soddisfatto appieno le esigenze della pratica medico legale. In buona sostanza ed in ultima analisi, il pure complesso e sofisticato sistema di assi per la corretta collocazione del disturbo mentale se riesce a comprendere le esigenze dell'inquadramento clinico non fornisce per elementi di obiettivit per una precisa stadiazione valutativa. Rimane pertanto fondamentale, e per ora non risolta, la questione relativa alla necessit di giungere dapprima al preciso riconoscimento del disturbo, per poi poter convenientemente valutare lefficacia della causa invocata, ed infine e conseguenzialmente per verificare la corrispondenza degli effetti, fino a determinare cos una equa ed affidabile valutazione medico - legale. Con questa premessa, si impone in via preliminare di rendere possibile: a) un processo di analisi del disturbo nei suoi vari aspetti fenomenologici, seguito da b) unindividuazione di punti di partenza assolutamente obiettivi, da cui derivare le linee - guida univoche per rispondere alle esigenze della pratica forense. Per raggiungere un simile intento viene proposto un percorso metodologico che tende ad individuare i protocolli pi idonei per un corretto inquadramento medico - legale del disturbo psichico, e che

American Psichiatry Association - DSM-IV Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali , A cura di ANDREOLI V. et al., Masson, Milano,1996. 3 OMS - ICD-10, a cura di KEMALI D. et al. Masson, Milano, 1996.

naturalmente siano rispondenti ai criteri classici della sperimentazione scientifica (riproducibilit, obiettivit, eticit). Si tratta di una necessit palese ancora pi sentita in un regime indennitario di solidariet sociale, quale lambito degli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, che scaturisce dal confronto continuo tra la Medicina Legale ed il la dottrina giuridica, pensiero in continua evoluzione ed oltretutto fortemente teso ad ampliare i praticabili ambiti di analisi nella costante ricerca di un soddisfacimento globale dei diritti del lavoratore. Emerge pertanto a questo momento come non pi eludibile la necessit di approntare un metodo scientifico a fine analitico, tanto pi se linteresse rivolto a manifestazioni psico - comportamentali che possono facilmente travalicare in ambiti non medico legali (danno esistenziale).

Metodologia La metodologia progettata ed elaborata tratteggia un momento di preparazione e di introduzione allattivazione di un protocollo multicentrico per la standardizzazione nazionale dei test psichiatrici, nonch di protocolli valutativi con esclusive finalit di inquadramento medico - legale qualitativo e quantitativo del danno psichico. Lo spazio medico occupato dalla testistica psicologica rilevante, ma comunque essa non pu e non deve astrarre da una validazione statistica dei risultati, in riferimento alla popolazione generale, e secondo criteri ampiamente sperimentati nella pratica neuropsicologica4. Del resto, un esame diagnostico assume dignit di confronto e di conforto scientifico solo se parametrato a valori omogenei di riferimento, quali appunto ottenibili solo attraverso unanalisi statistica che consenta il rispetto del maggior numero di variabili oggettivamente capaci di interferire sul risultato. La metodologia medico legale, poi, impone da parte sua un preventivo riferimento di normalit, di fisiologia e di stato preesistente a cui necessariamente riportarsi per esprimere un corretto giudizio di rispondenza causale e di entit lesiva.
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SPINNLER H. e TOGNOLI P. - Standardizzazione italiana dei test neuropsicologici, Ital. J. Neurol. Masson, Sci. Supp., 8, 1987.

Proprio lindividuazione del modello di normalit psichica, stante lestrema variet del profilo psico - cognitivo di ogni individuo e la sua variabilit nel tempo, rappresenta un momento essenziale per ogni successiva elaborazione. Un primo riferimento per la selezione della popolazione deve essere il criterio anamnestico, con comprovata assenza di qualsiasi disturbo psichico clinicamente rilevante nella storia clinica del lavoratore, ed il campione da esaminare dovr essere reperito in contesti socio geografici omogenei; in una seconda fase si potr ampliare sul territorio nazionale la ricerca di popolazione allo scopo di renderla effettivamente rappresentativa. Dovranno inoltre essere naturalmente esclusi i pazienti affetti da patologie organiche che possano interferire sullequilibrio psichico del soggetto, o comunque pazienti che assumano farmaci con effetti secondari sulla psiche (cortisonici, sostitutivi ormonali, beta - bloccanti, ecc..) La contemporaneit della somministrazione testistica in relazione alle variabili et, sesso e scolarit, nonch la precisa individuazione di una tecnica di somministrazione, in uno ad un breve training degli esaminatori, riuscir ad eliminare alcune interferenze nei risultati. Sar infine necessario istituire un protocollo informativo, e delegare a psicologi esperti la somministrazione dei tests, con illustrazione anche delle finalit dello studio affinch gli obiettivi possano essere trasmessi ai pazienti. Questo percorso consentir di uniformare i comportamenti, le tecniche e le modalit di somministrazione, ed inoltre a determinare un ulteriore filtro di selezione del campione sia autonomo (i pazienti stessi non pronti e partecipi alliniziativa) che delegato dallosservazione dei tecnici (eccessiva affaticabilit, elevazione dellansia con interferenza nelle prestazioni psico - cognitive). Lanalisi statistica successiva tenter di individuare un delta di variabilit sufficiente a rendere attendibile lesame ed il conseguente risultato, ed in particolare si stabilir un modello statistico di analisi delle variabili secondo i criteri della linearit complessiva, con analisi anche della covarianza e della regressione multipla. Alla fine, ed una volta definito il modello, si applicheranno delle tabelle di correzione al singolo test scaturite dallet, dal sesso e dalla scolarit, e si stabiliranno i limiti di tolleranza del punteggio ottenuto per

attribuire allo stesso quella basilare definizione di corretto, necessaria per i successivi confronti parametrici. Unulteriore problematica sar quella di definire una scala e la sua natura (intervallare, ordinale o nominale) per la rappresentazione di risultati e punteggi corretti, e quindi non assoluta. Un ultimo ma fondamentale nodo statistico sar lattendibilit del test, questione risolvibile con la tecnica del test - retest reliability, e dunque ricorrendo alla nota e consolidata procedura di Huber5. Lindividuazione di un possibile metodo di quali - quantificazione del disturbo psichico non risolve comunque le esigenze di un inquadramento anche medico - legale del danno psichico. Diventa cos necessario procedere ad una esemplificazione schematica della eziopatogenesi dei disturbi psichici, riferita alle prestazioni relazionali e cognitive della persona, per poter individuare gli strumenti e la metodologia pi idonea atti ad una corretta quantificazione e qualificazione obiettiva, e che consideri anche lambito valutativo di riferimento. Soprattutto, sembra indispensabile il potere e il dovere caratterizzare e descrivere le reali alterazioni dellintegrit psichica (danno biologico) e le menomazioni della sfera psichica (danno biologico dinamicorelazionale con ripercussioni sulle attitudini lavorative), risultato ottenibile attraverso il riconoscimento di sfere e di ambiti che devono essere esplorati mediante lausilio di un metodo obiettivo e costantemente riproducibile. In questa ricerca si sono succedute nel tempo ipotesi e suggerimenti che radicavano le proprie basi nella psichiatria dinamica oppure nellanalisi clinica conseguente alle varie tipologie di esame psichiatrico, ma comunque fondate sempre e solo sullimpressione e sui dati desunti dallintervistatore, o ancora sulla scorta della personale esperienza clinica e formativa.

HUBER H.P. - Psycometrische Einzelfalldiagnostik, Beltz, 1973. Questautore propone delle formule attraverso le quali possibile stimare entro quale intervallo del punteggio originale osservato per un soggetto si pu, con rischio noto di sbagliare, attendere che si trovi il punteggio vero del soggetto stesso. Si tratta dell attesa del punteggio se il soggetto fosse testato per infinite volte e per la prima volta. E evidente come le assunzioni cui risulta vincolata la metodica sono molto impegnative sicch la stima avr un valore indicativo. Volendo una confidenza = 0.90, lintervallo di confidenza sar: conf = (xi 1.645 (X) 1-pjj ), dove xi = punteggio del test j; pjj = attendibilit del test j; (x) = deviazione standard aggiustata del test.

Questa metodologia, valida a fini clinici e pienamente accolta in una pratica psichiatrica per sua natura e vocazione tesa a perseguire degli inquadramenti con finalit terapeutiche, farmacologiche e psicodinamiche, non si estende per alla necessit di ottenere anche una precisa quali - quantificazione del disturbo psichico nonch alla riproducibilit del dato acquisito e delle conclusioni formulate, come invece impone il rigore della valutazione medico - legale. Affidarsi quindi alla pratica psichiatrica per linquadramento clinico fenomenologico e comportamentale, che del resto rappresenta la vera materia di valutazione, ma definire nel contempo delle proposte che operino nella sfera essenzialmente eziologica. Notevole in questo senso lo sforzo sistematico e metodologico realizzato da Buzzi e Vanini6 in tema di definizione e di valutazione del danno psichico, dove viene risposto in maniera lucida e compiuta alle esigenze di proporzione causale tra evento e lesione psichica, con motivata chiarificazione della acclarata causalit circolare ed individuazione inoltre di un metodo scientificamente accettabile per la necessaria modulazione del quantum menomativo. Interessante ed innovativo anche il tentativo di individuare un coefficiente di rischio per il soddisfacimento dellefficienza causale (scala di rilevanza degli eventi stressanti). La scala, modificata sulloriginale di Rahe e Holmes, aggiunge un contributo considerevole per la valutazione di tipo eziopatogenetico della menomazione psichica, ma non soddisfa appieno la necessit di una descrizione quantitativa, obiettiva e sperimentalmente ripetibile per la quantificazione medico - legale del danno. Lelemento critico resta dunque il preciso inquadramento nosografico, lindividuazione del disturbo conseguente e lespressione fenomenologica intesa come interferenza relazionale nellequilibrio psichico del paziente. Cos, sono gli stessi Autori che nel descrivere un percorso possibile per la diagnosi psichiatrica a fini medico - legali ricorrono, oltre che alla classica pratica psichiatrica, anche allutilizzo dei test come elemento di conforto e conferma diagnostica, tuttavia limitandosi ad elencare i test di uso pi comune senza individuare nessuna effettiva linea operativa per le singole manifestazioni psichiatriche, ed attribuendo in assoluto al test
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BUZZI F. e VANINI M. - Il danno biologico di natura psichica. Definizione e valutazione medico legale. CEDAM, Padova, 2001.

psichico anche una dubbia efficacia per finalit squisitamente medico forensi. Ferracuti7, difformemente, sottolinea che il test un esperimento controllato, ed evidenzia inoltre la capacit dello stesso di ridurre al minimo le variabili interferenti e dove i dati sono raccolti sempre con la stessa metodologia per consentire il massimo possibile di riproducibilit ed attendibilit. Lesperienza della psichiatria clinica pone per il test in una posizione marginale riservando in ogni caso allintervista il ruolo di principale mezzo diagnostico8; il sintomo resta difatti il dato unico ed anche il pi controverso della pratica psichiatrica: la descrizione legata ad elementi di soggettivit propri dellintervista (anamnesi) e lesame psichiatrico si fonda su rilievi psico-cognitivi ricavati dallo specialista nel corso del colloquio9. Tale posizione, se risulta in armonia con le esigenze diagnostiche e di inquadramento della clinica deve essere ritenuta non sufficiente agli scopi della pratica medico - legale. Un ulteriore ostacolo alla obiettiva quantificazione del danno viene dalle preesistenze psico-comportamentali, che difficilmente possono essere valutate e quantificate sulla scorta di unintervista; la necessit di dati obiettivi e misurabili dello stato anteriore rappresenta invece una condizione indispensabile per stabilire un pieno soddisfacimento della causalit e della consequenziale corretta valutazione medico - legale. Una soluzione di relativamente facile applicazione possibile in sede INAIL, attraverso lesecuzione di un bilancio psicologico prima dellinserimento nel posto di lavoro, ma evidente che altri ambiti necessitano di unapprofondita anamnesi documentale e verbale per tentare una ricostruzione del profilo psico-comportamentale del paziente, e determinare cos il grado di inferenza delleventuale preesistenza. Ancora Buzzi e Vanini10 sottolineano la necessit di arrivare ad una ricostruzione dellassetto psichico preesistente, uno dei pochi elementi che pu guidare la razionale valutazione di un danno psichico rapportato ad un evento, e nel merito suggeriscono di utilizzare la scala degli eventi psico-stressanti come elemento di riferimento proporzionale per correlare
FERRACUTI S. - I tests psicometrici in medicina legale. In Trattato di Medicina Legale e Scienze Affini (diretto da G. Giusti), CEDAM, Padova, IV, CLVIII, 1072, 1999. 8 Op. cit. sub 1. 9 BRONDOLO W., MARIGLIANO A. - Danno psichico, Giuffr, Milano, 1996. 10 Op. cit. sub 6.
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evento e stato menomativo (causalit adeguata), allo scopo di far emergere una ipotetica condizione preesistente e che compartecipa in maniera sostanziale nel determinismo dei disturbi. Il seguente schema 1 rappresenta un tentativo di sintesi grafica nel processo fenomenologico che interessa il soggetto con disturbi psichici.
SCHEMA 1. Il processo fenomenologico nel soggetto con disturbi psichici.

NOXA PSICHICA

NOXA FISICA

STRESSOR

ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI PSICO-RELAZIONALI

QUALIFICAZIONE
(sintomi)

(menomazione)

STADIAZIONE

(sintesi nosografica)
classificazione psichiatrica e medico - legale

DEFINIZIONE

Sfera affettivo - emozionale Sfera socio - relazionale

ambito socio - lavorativo ambito psico - cognitivo

DANNO PSICHICO

La elaborazione grafica sottende un percorso di rilevamento e di atti sequenziali (flow-chart) che tenta di rispondere alle esigenze medicoforensi attraverso la: - necessaria correlazione tra evento e conseguenze; 11, 12, 13, 14, 15, 16 - precisazione ed individuazione dello stato anteriore; - classificazione nosografica con precisa graduazione del disturbo; - sintesi valutativa della menomazione. La necessit di un preciso inquadramento medico-legale, in particolare per quanto attiene alla correlazione causale, e cio la questione non completamente risolta da Buzzi e Vanini, diventata un'esigenza inderogabile di risposta alla sempre pi ampia domanda valutativa, che trova i suoi fondamenti nella recente giurisprudenza di merito, nella trattatistica del diritto privato17, del diritto del lavoro18, della psicologia del lavoro19 20, della medicina sociale e previdenziale21. Proposte di valutazione medico-legale del danno psichico in ambito civilistico sono riportate - con i limiti propri delle ricordate difficolt di "misurazione" - nei lavori di Marasco e Marinelli22, Bargagna et. al.23, Brondolo e Marigliano24, Buzzi e Vanini25, Carnevale e Colagreco26.
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BARZAZI et. Al. - Il danno da morte biologico e morale. CEDAM, Padova, 2000. BORDON R., PALISI M. - Il danno da morte. CEDAM, Padova, 2002. 13 BARNI M. - Il danno biologico da morte, profili medicolegali. In Atti del convegno su Il danno alla persona, tutela civilistica e previdenziale a confronto, Firenze 17 -19.10.96 , Scuola di Sanit Militare, 1998. 14 DE FAZIO F. - Danno da morte di un congiunto,o meglio, danno da lutto? Riv. It. Med. Leg., 6, 1151, 1997. 15 CATANESI R., TROCCOLI G., RINALDI R. - La valutazione medicolegale della reazione psicogena ad avvenimenti. Zacchia, 2, 127, 1998. 16 PONTI G. L. - Danno psichico ed attuale percezione psichiatrica del disturbo mentale. Riv. It. Med. Leg., 3, 527, 1992. 17 CENDON P. - Trattato breve dei nuovi danni. CEDAM, Padova, 2001. 18 FABOZZI R. - La tutela della salute nel rapporto di lavoro. Giuffr, Milano, 2002. 19 AMATO F. et al. - Il Mobbing. Aspetti lavoristici: nozione, responsabilit, tutele. Giuffr, Milano, 2002. 20 EGE H. - La valutazione peritale del danno da mobbing. Giuffr, Milano, 2002. 21 DE FERRARI F. E ALTAMURA A. C. - Medicina Legale in Psichiatria. Mediserve, Napoli, 2002. 22 MARASCO M., MARINELLI E. - La valutazione del danno in responsabilit civile: le sindromi di interesse psichiatrico. Jura Medica, 2, 229, 1995. 23 BARGAGNA M., CANALE M., CONSIGLIERE F., PALMIERI L., UMANI RONCHI G. - Guida orientativa per la valutazione del danno biologico. Giuffr, Milano, 2001. 24 Op. cit. sub 5. 25 Op. cit. sub 8. 26 CARNEVALE A., COLAGRECO A. - Il danno indennizzabile nelle assicurazioni private infortuniomalattia, CEDAM, Padova, 2001.

Una necessaria valutazione del danno psichico trova oramai necessaria caratterizzazione anche nell'ambito indennitario degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali27; anche in questo caso, peraltro, lo sforzo del legislatore prima28 e quello degli autori del volume di commento alle tabelle di legge29 poi, non colma quegli inevitabili vuoti nosografici nonch di quantificazione e qualificazione che si propongono di continuo nella quotidiana pratica medico - legale. Le voci presenti sono limitate e con generico riferimento a quadri clinici sicuramente rispondenti alle definizioni nosografiche del DSM ma inidonee a soddisfare le variegate tipologie della pratica valutativa INAIL.
A) LA QUALIFICAZIONE

Costituisce ancora oggi il "tallone di Achille" dell'esame psichiatrico-forense poich ricava i propri dati "dall'intervista", e dalle impressioni derivanti "dall'esplorazione", con un evidente dose di soggettivit che presta il fianco all'interpretazione e rende cos vano lo sforzo di accreditamento oggettivo del metodo valutativo. Solo i dati che si ricavano dall'esame neuropsicologico costituiscono un valido substrato clinico per l'inquadramento nosografico. La raccolta anamnestica riconosce vari sistemi di acquisizione che spaziano dai classici criteri della pratica clinica (domande mirate con risposte sintetiche), all'espressivit libera del paziente senza guide temporali o di ambito conoscitivo (anamnesi familiare, fisiologica, patologica). Nella pratica psichiatrica, invece, si riconoscono tre tipologie di relazione medico - paziente che affondano le proprie radici in basi dottrinarie e scientifiche differenti: 1. INTERVISTA STRUTTURATA E SEMI-STRUTTURATA; 2. INTERVISTA LIBERA; 3. INTERVISTA STRUTTURALE DI KERNBERG. L'intervista strutturata o semi-strutturata trova il suo fondamento nella psichiatria biologica, e quindi in quella linea di pensiero che tende a riconoscere nei disturbi del comportamento e dell'ideazione una
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FUCCI P., ROSSI P. - La Medicina legale degli infortuni e delle malattie professionali , Giuffr, Milano, 2002. 28 D.M. del 12 luglio 2000. Approvazione tabella delle menomazioni; tabella indennizzo danno biologico; tabella dei coefficienti, relativi al danno biologico ai fini della tutela dellassicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali ( Supp. Ord. G.U. n. 172 del 25.7.00). 29 CIMAGLIA G., ROSSI P. - Danno biologico. Le tabelle di legge, Giuffr, Milano, 2000.

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costruzione organicistica del fenomeno. Si stabilisce uno schema precostituito di tipo generico (1 approccio) e specifico (2 approccio, orientato per area patologica) che viene somministrato in successione e con "rigido" rispetto delle modalit di acquisizione. Questo protocollo consente la raccolta di dati ripetibili che si estrinsecano in un punteggio, ma che presuppone per una fattiva collaborazione del paziente per la ricerca di informazioni sulla persona e sui sintomi30, ed inoltre presenta i limiti di una metodica tecnicistica alla quale possono sfuggire diverse sfumature comportamentali. E' possibile anche un approccio pi "libero" dove il paziente racconta la propria storia clinica ed il medico inserisce i dati negli appositi items (intervista semi-strutturata); in questo modo si potranno acquisire informazioni ulteriori, ma con un inevitabile rischio che si affidi il dato numerico finale ad un'eccessiva soggettivit. L'intervista libera orientata a raccogliere il maggior numero di informazioni, ed ha il vantaggio non indifferente di rispondere ad un bisogno del paziente variabile ed oltretutto modificabile durante il corso del colloquio. L'assenza di rigidi elementi di riferimento, inoltre, consente al medico un facile adattamento alle aspettative del paziente; il limite risiede nelle troppe variabili che intervengono nella sistematizzazione dei dati riferiti e raccolti, legate anche alla disponibilit dell'esaminatore e dell'esaminando. L'intervista strutturale di Kernberg31 la risposta del movimento psicoanalitico mirata ad identificare la struttura psicologica sottostante al quadro sintomatologico. Si basa sull'assunto di una struttura intrapsichica (nevrosi, psicosi e borderline) da caratterizzare mediante tre indicatori psicodinamici (diffusione di identit, esame di realt, meccanismi di difesa), e la loro contemporanea valutazione consente di individuare la struttura intrapsichica del soggetto. L'iter dell'intervista di tipo ciclico, con frequente ritorno sul sintomo per favorire un maggiore chiarimento. La base dottrinaria e la tecnica, pur offrendo rilevanti informazioni sul piano clinico, trovano scarsa applicazione in ambito medico-legale
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GIBERTI F., ROSSI R. - Manuale di Psichiatria. Piccin, Padova, 1983. KERNBERG F. - Disturbi gravi della personalit. Boringhieri, Torino, 1988.

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per l'eccessiva soggettivit e la difficile riproducibilit del metodo. All'anamnesi si aggiunge l'esame psichico neurocognitivo che riconosce, nella semeiologia neurologica e nella gi citata e validata testistica neuropsicologica, strumenti di assoluta oggettivit, quali certamente ottenibili attraverso la: 1. ESPLORAZIONE DEI COMPORTAMENTI FISICI 2. ESPLORAZIONE DELLE FUNZIONI ELEMENTARI 3. ESPLORAZIONE DELLE FUNZIONI COMPLESSE L'esplorazione dei comportamenti dovrebbe costantemente assumere una connotazione "fotografica", che esuli pertanto da eccessivi commenti ed aggettivazioni per rendere obiettivo il dato. Le funzioni psichiche oggetto di rilevazione nell'esame clinico sono quelle relative ai parametri dell'esame di realt, l'umore e l'affettivit, che devono essere descritte con terminologia tecnica e scevra da "contorni" di carattere psico-dinamico. B) LA STADIAZIONE Rappresenta il momento chiave dell'inquadramento medico-legale, dove i sintomi ed i segni devono trovare una rispondenza psico-fisicorelazionale in riferimento allo status quo ed allo stato anteriore del paziente. Il principio della obiettiva misurazione viene ad essere una necessit inderogabile, e che non pu certo fondarsi sulle aggettivazioni (lieve, medio e grave) del DSM-IVR32, utili in campo clinico ma evidentemente troppo generiche e dunque prive di specificit nell'ambito valutativo medico-legale. Uno strumento che potrebbe consentire un'analisi asettica del disturbo psichico con il rispetto dei criteri propri della ricerca scientifica costituito dal test33: la possibilit cio di "misurare" e trasformare in un valore numerico-statistico l'entit del segno o del sintomo, il tutto ottenibile attraverso un preciso protocollo di somministrazione e di rilievo, con successiva parametrazione a valori standardizzati della popolazione generale, il che offre tutte le garanzie richieste ad un metodo diagnostico con valenza scientifica medico-legale (ripetibilit e conferma del dato). La dottrina medico-legale, del resto, unanime nel riconoscere alla
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Op. cit. sub 2. Op. cit. sub 7.

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pratica testistica la capacit di svolgere un ruolo dirimente nel fronteggiare il fenomeno delle condotte fraudolente (simulazione, dissumulazione, esagerazione, pretestazione).34 La psichiatria forense ha vissuto fasi alterne di enfasi e di ridimensionamento riguardo alla effettiva valenza dei test, e tanto in forza delle diverse scuole di pensiero che si sono succedute negli ultimi 30 anni35, e del preponderante interesse della Medicina Legale per le problematiche psico-cognitive a scopi penalistici. Tuttavia, la gi ricordata esplosione di una esigenza civilistica e previdenziale ha spostato l'attenzione della dottrina e della ricerca psichiatrico-forense verso l'obiettiva valutazione del danno psichico, ma nondimeno i tentativi che si sono succeduti nel tempo non hanno trovato univoco accoglimento per le discordanti risultanze degli accertamenti, e per la facilit di conseguire un ribaltamento diagnostico e valutativo anche nella stessa questione. Il dato sostanziale resta pertanto la mancanza di un validato protocollo scientifico per un esame uniforme della patologia psichica in ambito civilistico e previdenziale, protocollo invece gi operante, e da circa 15 anni, nella Neuropsicologia Clinica grazie al lavoro multicentrico guidato da Spinnler e Tognoli (1988)36 con la misurazione e la valutazione delle funzioni corticali superiori. La standardizzazione dei test neuropsicologici nella popolazione italiana ha permesso di monitorare l'evoluzione dei disturbi corticali superiori, di valutarne il grado di compromissione e di misurare l'efficacia degli interventi terapeutici37. Nello schema 2 si riassumono le principali espressioni
TROJSI E., ZANGANI P. - La frode in medicina. In Trattato di Medicina Legale e Scienze Affini (diretto da G. Giusti), CEDAM, Padova, III, CXIX, 1293, 1999. 35 FORNARI U. - Trattato di Psichiatria Forense, UTET, Torino, 1997. 36 Op. cit. sub 4. 37 Il protocollo nacque dall'esigenza di monitorare l'evoluzione dei processi demenziali e di verificare l'efficacia di interventi riabilitativi e farmacologici. L'eterogeneit delle manifestazioni rappresentava un elemento di difficolt per una corretta stadiazione, e per questo il sintomo cognitivo divenne il riferimento del processo con l'individuazione di uno o pi test che, depurati da qualsiasi contaminazione esterna, potessero esplorare in maniera oggettiva la funzione compromessa. Il dato numerico fu successivamente sottoposto ad un'elaborazione statistica per consentire l'individuazione di un range di riferimento, ed il risultato finale divenne un preciso riferimento della "integrit di funzione", utile per i neurologici al fine di una corretta quantificazione del deficit cognitivo.
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fenomenologiche del disturbo psichico che devono essere di necessit esplorate per una compiuta valutazione medico-legale.

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SCHEMA 2. Espressioni fenomenologiche da esplorare

RIPERCUSSIONI FENOMENOLOGICHE DEI SINTOMI PSICHICI

ADEGUATEZZA LAVORATIVA

ADEGUATEZZA RELAZIONALE

ADEGUATEZZA AFFETTIVA

Non si tratta di una esemplificazione della psicopatologia clinica subordinata ad un interesse medico-legale, bens della sintesi fenomenologica di riferimento per un utile valutazione della compromissione dello stato di salute psichica dell'individuo. Infatti le manifestazioni relazionali dell'individuo ed i pregiudizi ad un'adeguata qualit della vita sono gli elementi che configurano le alterazioni dell'invocato "benessere" psico-fisico-relazionale, costituzionalmente garantito per ogni cittadino. Volendo succintamente caratterizzare la relazionalit bisogna riferirsi allo svolgimento delle comuni attivit di vita quotidiana compatibili con le abitudini, i costumi, le necessit di un individuo nel proprio contesto anagrafico-sociologico. Immediato invece il riferimento all'efficienza lavorativa che pu rappresentare anche l'unica espressione di un disagio psichico o comunque affiancare, indurre e seguire ad una menomazione relazionale. L'affettivit, infine, rappresenta l'espressione umana pi elementare e meno specializzata ma che per la sua automaticit rappresenta la "cartina di tornasole" pi sensibile delle alterazioni psichiche; e difatti una disfunzione psico-comportamentale agisce "biologicamente e psicodinamicamente" sui meccanismi di controllo del tono umorale, elemento caratterizzante l'espressione affettiva dell'individuo. La naturale conseguenza che i campi di esplorazione testistica ed anamnestica devono necessariamente interessare questi tre ambiti
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dell'espressivit umana per comprendere l'effettivo pregiudizio conseguente ad un disturbo psichico. Un ultimo e fondamentale elemento di discriminazione ai fini di una corretta stadiazione risiede nella esatta comparazione tra la condizione psichica preesistente e quella riconoscibile nel post-evento danno. La precisazione dello stato anteriore una necessit inderogabile dell'indennizzo INAIL per poter giungere ad corretta sintesi valutativa attraverso l'applicazione delle opportune formule di legge (formula di Gabrielli per menomazioni concorrenti ). In proposito risulta indispensabile un'accurata raccolta di dati, attraverso l'anamnesi personale - se necessaria anche allargata anche ad altre persone della vita familiare - che caratterizzi con sufficiente precisione tutto il percorso della evoluzione psico-comportamentale di un paziente, ed in questi casi sicuramente le gi richiamate rating scales possono rappresentare un utile strumento di parziale oggettivit. C) LA DEFINIZIONE La sintesi nosografica rappresenta il momento finale dellanalisi, e trova una per vero soddisfacente soluzione nelle definizioni riportate dai gi ricordati DSM- IV e ICD-10. I due sistemi, nella sostanza assai simili, rappresentano difatti un collaudato elenco della nosografia psichiatrica fondata su criteri sintomatologici, e risultano oltretutto ampiamente sperimentati nella pratica diagnostica, con i ben noti assi del DSM che costituiscono un sistema di identificazione nosologica che radica il proprio razionale nella raccolta dei segni interessanti le principali manifestazioni del comportamento umano. I limiti di entrambi i manuali sono nel reperimento dei sintomi attraverso lesame psichiatrico, tecnica certamente valida nella pratica clinica, ma che trova evidenti barriere di riproducibilit e di obiettivit quali richieste dalla Medicina Legale. E auspicabile pertanto una simbiotica interazione tra i due sistemi attraverso lintegrazione con dati oggettivi riscontrabili al fine di favorire un inquadramento psichiatrico e medico-legale univoco nel rispetto della semeiologia scientifica, e del resto necessit categorica per un disciplina che trova nella relazione scritta ed orale la massima espressione professionale.

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Conclusioni Una vera nemesi storica, in tempi diversi, ha visto inizialmente il danno psichico come avulso dal danno biologico, e per natura e collocazione come interlocutorio tra questo ed il danno esistenziale, per poi essere ed in modo corretto reintegrato in quel danno base che convenzionalmente stato arricchito nella definizione applicativa a comprendere anche i riflessi dinamico relazionali. Il danno psichico quindi come componente del danno biologico, e che proprio per questa ragione deve acquisire esso stesso valenza biologica, sicch anche i comportamenti modificati nel senso di un mutato atteggiamento oppure di un diverso approccio alle attivit quotidiane, qualora derivino dallevento vissuto e traumatizzante costituiscono egualmente una alterazione valutabile della complessiva entit psico fisica rappresentata dal bios. Il concetto di vissuto traumatizzante decisamente ampio, e si concretizza nella globalit dei momenti potenzialmente idonei ad innescare quel turbamento che si identifica con il disturbo da stress, e con questultimo che di conseguenza si deve definire come una patologia psichica. Una determinata corrente di pensiero tende a considerare come differenti questi elementi caretterizzandoli come turbe psicologiche e non come franca patologia psichica; una distinzione forse accettabile sul piano del ragionamento filosofico, ma non certo su quello clinico dove lassenza di patologie deriva dallequilibrio di vita che consente un normale ed armonico inserimento della persona in ogni attivit che le appartiene. Come logica conseguenza, qualunque diverso atteggiamento costituisce uno squilibrio di questa armonia, e rappresenta il momento iniziale per la evoluzione in cronicizzazione del disturbo, ed in ultima analisi per la sua strutturazione in patologia. Si concretizza cos il danno psichico nella sua naturale accezione giurisprudenziale, e da intendere come una componente del danno biologico suscettibile di apprezzamento medico legale. Ed allora, in un contesto nel quale la valutazione del danno comunque frutto di riferimenti tabellari, si impone certo di ribadire la peculariet della componente menomativa psichica, ma anche la necessit

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per la stessa di un riferimento preciso ed unitario per evitare il riemergere del tentativo di giungere per siffatta condizione, decisamente patologica, ad una valutazione di tipo equitativo. Il rischio, concreto ed evidente, quello di vedere diversamente considerate due realt analoghe, e soprattutto di avallare il principio della non obiettivazione di una componente del danno psichico, e che invece sar sempre suscettibile di adeguata stima medico-legale realizzando gli opportuni ed uniformi strumenti di identificazione e qualificazione del danno. La proposta avanzata, sia in termini dinquadramento eziopatogenetico che di metodologia diagnostico-valutativa, non ha assolutamente la pretesa di sopperire in maniera compiuta alla costante richiesta dobiettivit nellaccertamento dei danni psichici, anche per lintrinseca caratteristica del disturbo, ma di certo offre la possibilit di monitorare strumentalmente il continuo divenire e modificarsi della manifestazione psico-cognitiva. Tuttavia, una progettazione articolata in due componenti strutturali, e vale a dire: - lindividuazione di precisi ambiti di esplorazione clinica rilevanti nellaccertamento medico legale, e - la adeguata analisi delle principali manifestazioni psicocomportamentali influenti sulla relazionalit dell'individuo, sembra proporsi come un metodo decisamente obiettivo per una soluzione dei problemi relativi alla necessit di giungere in primo luogo alleffettivo riconoscimento del disturbo ed alla sua qualificazione, per poi poter al meglio valutare lefficacia della causa invocata, ed in ultima analisi per verificare la corrispondenza degli effetti. A tal fine gli ambiti e le sfere di analisi dovranno naturalmente essere indagati attraverso la somministrazione di test standardizzati in riferimento ad una popolazione italiana sana. Solo in questo modo, difatti, sar possibile ottenere un range valutativo di riferimento, che dovr sempre confortare e sostenere obiettivamente la diagnosi formulata dagli specialisti psichiatrici attraverso i classici metodi della clinica (anamnesi, esame obiettivo, DSM). Inoltre, e soprattutto, lutilizzo di protocolli standardizzati consentir di realizzare il cammino metodologico pi completo a fini medico-legali,

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ovvero quello della qualificazione, stadiazione ed omogeneizzazione valutativa dei disturbi psichici. Il percorso, certamente ambizioso, nella sua preparazione e nella successiva esecuzione necessiter in ogni modo di un indefettibile approccio multidisciplinare, quale ottenibile solo coinvolgendo, oltre al medico-legale, differenti figure professionali, quali psicologici, statistici sanitari, psichiatri.
RIASSUNTO Lemanazione della tabella allegata al D.L. 38/00 ha legislativamente codificato alcune voci di danno psichico, in parte mutuato dalla pratica psichiatrica ed in parte da quella medico-legale, ma senza rispondere a pieno alle esigenze della medicina valutativa previdenziale e risarcitoria. Lesperienza quadriennale di applicazione della norma e delle tabelle ha evidenziato limiti di inquadramento nosografico, eziopatogenetico e valutativo. Lo scopo del lavoro teso ad individuare una criteriologia oggettiva per la sistematizzazione qualitativa e quantitativa dei disturbi psichici di interesse medicolegale, ed in particolare a definire una metodologia operativa che consenta una valutazione uniforme dei danni, indipendentemente dalle convizioni di scuola e dai coinvolgimenti emotivi. Il DSM-IV diviene cos un utile strumento di partenza e di riferimento, da cui eve scaturire la diagnosi medico-legale delle affezioni di interesse psichiatrico oggetto di valutazione, anche attraverso lindividuazione di linee-guida e protocolli che rispondano agli irrinunciabili principi della rigorosit scientifica (obiettivit, ripetibilit, eticit) e che rappresentano lunico mezzo per rispondere alle esigenze ed alle domande della medicina legale e della giurisprudenza di merito. .

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