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Introduzioneallapsicopatologia

DEFINIZIONE
Disciplina medica che studia diagnosi, trattamento, riabilitazione e prevenzione dei disturbi mentali:
studiaquindieziopatogenesi,clinica,nosografia,epidemiologiaeterapiadiquestidisturbimentali.
Essa si avvale, oltre che dellindagine clinicoterapeutica, di neurochimica, neurobiologia molecolare,
psicologia,sociologiaedanchedireligioneefilosofia.
Incampopsichiatrico,lobiettivodelmedicogeneraledeveesserquellodiindividuareundisturbo
psichiatrico,avviandoilpazienteallospecialistaepartecipandoallasuagestione.

EPIDEMIOLOGIA
Limportanza della psichiatria pu evidenziarsi dallelevata incidenza di disturbi psichiatrici nella
popolazione;infatticircail2025%dellapopolazionegeneralehasoffertoalmenounavoltanellavitadiun
disturbo mentale clinicamentesignificativo. In particolar modo inItalia,il13%deimaschiedil27%delle
femminesoffredidisturbipsichiatrici:
o Disturbiaffettivi:M11%vsF21%
o Disturbidansia:M9%vsF22%
o Psicosi:M2%vsF0,9%
Ildannoeconomicoprovocatodaidisturbipsichiatricimaggiorediquelloprovocatodal
cancro e dalle malattie respiratorie, risultando secondo solo a quello provocato dalle
malattiecardiovascolari
Iltassodimortalit,direttaedindiretta,aumentato(finoal1520%disuicidi,iltasso
massimotrapazientidi1535anni)
Sihannounpeggioramentodellaqualitdivitaelavorativaedunpeggioramentodialtre
malattieorganiche

STORIADELLAPSICHIATRIA
Sisonoavute,inoltre,delletrasformazionidellapsichiatria:
Assistenziale:iniziatagrazieallistituzionalizzazionedeidipartimentidisalutementale(legge
Basagliadel1978).Attualmenteidipartimentidisalutementalepossonosuddividersiin:
o Centridisalutementalesulterritorio
o Centridiserviziodidiagnosiecuraospedalieri
o ServizidiDayHospital
o Struttureresidenziali
Clinicodiagnostica: si basa su classificazione ed identificazione dei disturbi mentali. In
particolare ICD10 e DMSV sono attualmente utilizzati per linquadramento dei disturbi
psichiatricieperlimpiegodicriteridiagnostici
Terapeutica: prende le mosse dallempirismo e dalle neuroscienze, considerando la
psicofarmacologiasuperioreallapsicopterapia
In summa, la psichiatria verte attualmente su di un modello teoricoeziologico biopsicosociale, che
fondeleipotesibiologiche,psicologicheesociologiche:visarebbeunapiomenomarcatavulnerabilit
individuale,sucuiagirebberofattoripsicologiciesociologici,conesitonellamalattiamentale.

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La psicopatologia si occupa della descrizione e dello studio del funzionamento anomalo delle
attivit psichiche, in particolare di percezione, pensiero, affettivit, coscienza, attenzione,
memoria,linguaggio.Comunque, la suddivisione della psiche indiverse funzionisigiustifica solo
per esigenze di analisi didattica ed espositiva: infatti arbitrario disarticolare la globalit dello
psichicoinfunzioniindipendenti,dalmomentochenessunafunzioneesistedipers,senzaessere
collegataallealtre.

CLASSIFICAZIONE
Lapsicopatologiasidistinguein:
Psicopatologiafenomenologica:descriveinmanieraoggettivaglistatimentalipatologici,cosda
evitare,perquantopossibile,teoriepreconcette.
Psicopatologiapsicodinamica:descriveleesperienzementalidelpensieroedelcomportamento,
cercandoditrovareunaspiegazioneneiprocessimentaliinconsci(insommalapsicoanalisi)
Psicopatologia sperimentale: studia le relazioni tra i fenomeni mentali patologici, inducendo
modificazioniinunodiessiedosservandoicambiamentichesiverificanoneglialtri
Lapsicopatologiapu,inoltre,essere:
Descrittiva: si pone il fine di descrivere i fatti psicopatologici cos come appaiono senza oltrepassare il livello
fenomenico
Strutturale:siproponediandaroltrelasuperficiedeisintomiperricercarecichefondaedorganizzalapatologia
psichica,ciolestrutture

FINALITA'
Ilcampodiindaginedellapsicopatologiacostituitoda3areeprincipali:
Singolisintomipsichici:Isintomipsichicisonoanomaliepsichicheecomportamentalicherecano
sofferenza al soggetto od anche a persone vicine. I sintomi ed i segni psichici possono essere:
comportamentali,emotivi,cognitivie/osomatici.,comunque,piopportunosuddividerliin:
Soggettivi(riferitidalpaziente):comeincasodiansia,depressioneedelirio
Oggettivi(riferitidalclinico):sonoisegni,comeagitazionepsicomotoriaecomportamentibizzarri
Somatici:cometachicardia,disturbirespiratoriegastrointestinali
Malattiepsichiche:unasindromecostituitadauninsiemedisintomipsichici.Trasintomicostituentila
sindrome e la diagnosi corrispondente si stabilisce una relazione politetica: la diagnosi viene stabilita
dalla presenza di un certo numero di sintomi costituenti la sindrome, senza che nessuno di essi sia
essenziale.
Nosografiadellemalattiepsichiche,ovverolaloroclassificazione:individuacriteriefficaciperdifferenziare
eclassificareledifferentipatologie
Comunque, la fonte primaria della conoscenza psicopatologica lesperienza clinica, che si consegue
attraversoilrapportocolpaziente.

DIAGNOSI
Idaticircalostatopsichicodelpazientesonorilevabilida:
Semplice osservazione: aspetto, espressione, atteggiamento, comportamento ed attivit
psicomotoria
Colloquio:eloquio,percezione,affettivit,ideazione,attenzione,memoria,intelligenza,volont.
Valutazione empatica dellesperienza soggettiva: lempatia, infatti, pu definirsi come la
capacit di immedesimarsi nella condizione di unaltra persona e di sentire se stesso nella
situazionedelpaziente.
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Visono,inoltre,duepuntidivistaprincipalicircalanaturadeifenomenipatologici:
Continuit: vede i fenomeni patologici come variazioni quantitative del funzionamento mentale
(es.paura>ansia)
Discontinuit: questo punto di vista si basa sul presupposto che alcuni sintomi siano troppo
bizzarri perch si posso rintracciare un equivalente nel comportamento normale. Quindi,
sarebbero variazioni qualitative del funzionamento mentale, completamente estranee
allesperienzanormale

AFFETTIVIT
Linsiemedinamicodifenomenisoggettividisignificato,durata,intensitetonalitvariabili
(sentimenti,emozioni,passioni)checaratterizzanoletendenzepiomenostabilidellindividuoelesue
reazionipsichicheaglieventidellarealtinternaedesterna.
quindi la capacit di provare emozioni di significato, durata, intensit e tonalit assai variabili (paura,
dolore, simpatia, amore, rabbia). Differisce nel singolo individuo in relazione allo stimolo causale e
soprattutto,inrelazioneallumore.

Le emozioni possono essere considerate stati affettivi intensi e di breve durata, suscitati da stimoli
interni od esterni, che prescindono dalla volont ed a cui conseguono reazioni pi o meno intense di
adattamentochecoinvolgediversilivelli,daquelloneurofisiologicoaquelloviscerale,daquelloespressivo
comportamentaleaqullopsicologicoemotivo.
I sentimenti, invece, possono esser definiti stati affettivi di pi lunga durata e stabilit, che
caratterizzano latteggiamento emotivo individuale nei confronti di se stessi e della realt esterna,
motivandoofavorendo(spintaallazione)decisionioinducendocomportamenticorrispondenti.

TraiDISTURBIDELLAFFETTIVITsiricordano:
1.ANSIA: statoemotivospiacevole,checonsisteinunsentimentodipenosaaspettativaediallarmedi
fronteadunpericolorealeopotenziale,immediatoodimminente,associataasintomifisicidiiperattivit
neurovegetativa (tachicardia, tachipnea, tensione muscolare, cefalea etc.) ed ad un comportamento di
evitamento.Icorrelatisomatici(preparanoallafugaodallattacco)sonoglistessidellapaura,nellaquale
hannounsignificatofinalistico;nellansia,inoltre,contribuisconoallaggravarsiedalperpetuarsidellostato
ansioso.Distinguiamodiversitipidiansia:
ANSIA NORMALE: emozione di difesa sperimentata da ogni essere umano in condizioni fisiologiche di
fronteasituazionicherappresentanounpericolooggettivo,caratterizzatada:
Comprensibilereattivit:reazioneadeguataallostimoloansiogeno
Transitoriet:lareazioneterminaallasospensionedellostimoloansiogeno
Funzioneadattativa:fornisceallindividuolerispostepsicologiche,somaticheecomportamentali
funzionalialsuperamentodellostacolo
ANSIAPATOLOGICA:Lansiadefinitapatologicaquandoinvececaratterizzatada:
Incomprensibilereattivit:intensiteduratadellareazionedansiainappropriateallostimolo
Polarizzazionedellattenzionesullapreoccupazionepersestessi:lostimoloansiogenopercepitocome
minacciaallapropriaintegrit
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Compromissione della performance del soggetto: anzich ottimizzare le risorse, ne determina un


bloccopolarizzante.
Lansiapatologicacaratterizzatada:
manifestazionipsichiche
nervosismo
paura
insicurezza
distraibilit

Neurovegetative
palpitazione
ipersudorazione
nausea
sensodisoffocamento
(nodoallagola)

Motorie
tremori
agitazione
cefalea
irrequietezza
contratturemuscolari

2.PAURA: emozione principale reattiva di fronte ad un pericolo esterno, definito e chiaramente


riconoscibiledalsoggetto(ansiadaoggetto).Laprincipaledifferenzaconlansia,inaggiuntaallapresenza
diunoggettodefinito,latemporalit:lansiaproiettatanelfuturo,lapaura,invece,attualeeriguarda
unoggetto(ounasituazione)chiaramentepercepito.

ANSIA
PAURA
Attesadipericoloodisagio
Attesadipericoloodisagio
analogie
Apprensioneetensione
Apprensioneetensione

Arousalelevato:aumentodellintensit
Arousalelevato: aumento dellintensit di
diattivazionedellorganismo
attivazionedellorganismo

Statoemozionalenegativo
Statoemozionalenegativo

Orientamentoversoilfuturo
Orientamentoversoilfuturo

Presenzadisensazionicorporee
Presenzadisensazionicorporee

Nondefinita

Differenze:
fontediminaccia:

specificaedidentificabile

incerto

nesso
minaccia/paura

prolungataepersistente

disagiopervasivo

temporalit

quadro

solitamente episodica, diminuisce con


lallontanarsidellaminaccia
tensionecircoscritta

incerto

termine

identificabile

indefinibile

areadellaminaccia

circoscritta

nelfuturo

minaccia

imminente

aumentatavigilanza

sensazionicorporee

caratterediemergenza

sconcertante

comprensibilit

razionale

tra incomprensibile

3.FOBIA: il correlato psicopatologico della paura, della quale conserva il rapporto con loggetto
scatenante,cherimanechiaroeconosciutodalsoggetto.
quindiunapaura,marcataepersistente,eccessivaeirragionevole,provocatadallapresenzaoattesadi
unoggettoosituazionispecifichechenormalmentenonprovocanotalereazione.Risultainunareazione
di timore, ripugnanza, raccapriccio, disgusto, fino al terrore. Il soggetto consapevole del carattere
assurdo della reazione, ma questa non controllabile volontariamente n eliminabile con argomenti
razionali. ( Per questo le patologiche nevrotiche come lattacco di panico, le fobie, le crisi dansia si
differenziano dalle psicosi ove il pz non ha consapevolezza!) Vengono messe in atto condizioni di
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evitamento e/o di rassicurazione nei confronti delloggetto fobico. Il grado di evitamento va da livelli
moderati(ilsoggettopu,incasodinecessit,affrontareloggetto)agravi(ilsoggettononpuaffrontare
neanchelerappresentazionigraficheomentalidelloggetto)Esistonovariquadridifobia:
1)FOBIA SPECIFICA: il soggetto manifesta paura marcata e persistente, eccessiva od irragionevole,
provocatadallapresenzaodallattesadiunoggettoosituazionespecifici;ilsoggettoriconoscechelapaura
eccessiva od irragionevole. Lesposizione allo stimolo fobico provoca nel soggetto una risposta ansiosa,
simileadunattaccodipanico.Ilsoggettoevitalostimoloolosopportaconestremodisagio
Acarofobia:fobiadegliinsettiAcrofobia:fobiadellealtezze
Ereutofobia:pauradiarrossireClaustrofobia:pauradiluoghichiusi
Patofobia:pauradellemalattieOdinofobia:fobiadeldolore
Idrofobia:pauradellacquaSitofobia:pauradialimentarsiGinofobia:pauradelledonne
2)FOBIA SOCIALE: il soggetto manifesta paura marcata e persistente di una o pi situazioni sociali o
prestazioni,nellequaliilsoggettoespostoalpossibilegiudiziodeglialtri(pauradipartecipareadunafesta,
diparlareconpersonedisessoopposto,diparlareinpubblico,disostenereunesame)
3)AGORAFOBIA: la fobia di tutte le situazioni o luoghi nelle quali il soggetto pensa sia difficile o
impossibilescappareoricevereaiutonelleventualitdiunacrisidansia.Associazione:attacchidipanico.

4.PANICOunareazionedansiadiparticolareintensit,intollerabile,difronteadunpericolo,reale
o potenziale, vissuto come catastrofico e quindi terrorizzante. Secondo Henry Ey una crisi acuta di
angoscia, cui partecipa tutto lorganismo, in cui lunit psicosomatica sconvolta, momentaneamente
compromessa,inunasortadilottaanarchicaperlaconservazione.SecondoVellaeSiracusano,inoltre,se
nellansialapossibilitdifugaancorapossibile,nelpanicoessapreclusa,sopraggiungelaparalisiesi
perdeilcontrollodellavvenimento.Pudistinguersiin:
Reazionedipanicospontanea:inattesa,comeneldisturbodipanico
Situazionale:attesa,comeincorsodifobiespecifiche
Predisposto dalla situazione: una determinata situazione aumenta le probabilit
delinsorgenzadiunattaccodipanico

ATTACCODIPANICO:episodioacutoeimprovvisodiansiachesimanifestaconsintomicognitivi(paura
dellaperditadicontrollo,dimalattie,dimorteimminente)esintomisomatici(famedansia,palpitazioni,
dispnea, cefalea,nausea) e manifestazioni di derealizzazione e depersonalizzazione . Sono comunque
possibili attacchi di panico paucisintomatici. Lattacco raggiunge lacme in pochi minuti e si esaurisce
rapidamente,lasciaopertestavuotaesensodispossatezza.

Altridisturbidellaffettivitsono:
5.APPIATTIMENTO AFFETTIVO: una riduzione (affettivit coartata)significativa fino alla scomparsa
dellintensit degli affetti, clinicamente manifesta con: immutabilit dellespressione facciale, diminuzione
deimovimentispontanei,povertdellagestualitespressiva,scarsocontattovisivo,perditadelleinflessioni
vocali,mancanzadipartecipazioneaffettiva.unodeitresintominegatividellaschizofrenia.
6.AFFETTIVITINAPPROPRIATA: unacondizioneincuiiltonoemozionalenoninarmoniaconideeo
parolechelaccompagnano
7.AMBIVALENZA AFFETTIVA: la presenza o coesistenza di sentimenti di atteggiamento di polarit
opposta, antitetici, rivolti verso lo stesso oggetto (odioamore, pauradesiderio). Il soggetto attribuisce,
spesso inconsapevolmente, allo stesso soggetto, significato di attrazione e repulsione. tipica della
schizofrenia ed vissuta con sofferenza dal soggetto, sperimentata come incapacit di prendere una
decisione,diassumereposizionichiaredifrontearichiesteesterne
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8.DISSOCIAZIONE AFFETTIVA: tipica della schizofrenia, riguarda lo scollegamento tra lavvenimento


stimolo e la risonanza emotivoaffettiva. E il grado estremo dellincongruenza affettiva, cio della
discordanzatralespressioneaffettivaedilcontenutodeidiscorsiodellideazione(es:ridereanotiziedi
morte)
9.LABILIT AFFETTIVA: unanomala variabilit degli affetti, con notevole instabilit del tono
dellumore,facilmenteerapidamentemodificabiledastimoliincongruiodiscarsaimportanza
10.ANEDONIA: la diminuzione della capacit di provare piacere per qualsiasi tipo di esperienza
vitale.frequentenellesindromidepressive(sentimentodellaperditadelsentimento):unodei
duecriteriobbligatoriperladiagnosididepressionemaggiore
11.ATIMIA:apparenteindifferenzaaffettivaversoseversoglialtri
12.APATIA:mancanzadirisposteaffettiveastimoliesterniedinterni
13.ALESSITIMIA:umoresenzaparol

UMORE
Lumore pu esser definito come la tonalit di fondo dellaffettivit, colora lintera vita psichica del
soggetto ed quindi lo stato emotivo globale ed unitario con cui il mondo viene percepito (atmosfera
emotivapervasivaedurevole).Elarisultantediuninsiemedicaratteristichedellapersona,diesperienze,
apprendimentiedabitudiniacquisite.Lumorequindiunentitcomplessa,contemporaneamentestabile
e dinamica (modificabile dallambiente), che facilita od inibisce, in modo congruo od incongruo, ogni
possibile vissuto. Di conseguenza, recepisce, ed entro certi limiti seleziona, e sempre fonda in modo
peculiare, stimoli di diversa provenienza e connotazione (endogeni, psicogeni, esogeni). Econdizionato da
fattoricostituzionali,biologiciebiografici(sommadiesperienza,apprendimentoedabitudiniacquisite),che
spesso sfuggono allosservazione, e non accessibile allesperienza, ma influenza le reazioni emotive agli
avvenimenti.

Lumorepuessere:
Normale od eutimico: il soggetto reagisce e risponde in modo equilibrato, flessibile e congruo agli
stimoliambientali
Patologico:caratterizzatodarigiditedimmodificabilitrispettoaimutamentidicircostanze,aglistimoli
edailorosignificati.Ilsoggetto,infatti,nondifferenziaisignificatiinrapportoallavariabilitdeglistimoli,
ma li percepisce sempre rigidamente ed in modo stereotipato, sulla base della patologia dominante,
arrivando, infine, ad avere una falsa coscienza della realt interna ed esterna. Lumore patologico si
distinguedaquellofisiologicoper:
Intensitspessomaggiore
Mancanzadifattoriscatenantiosproporzionetraquestielentitdeldisturbo
Decorsoindipendentedaavvenimentiesterni
Persistenzaneltempo
Frequenteconcomitanzadisintomisomatovegetativiecognitivi
Spettro:lealterazionipatologichedellumoresonoconsideratelungounasoladimensioneaicuiestremi
vengonoinquadratelemanifestazionipsicopatologiche(maniaedepressione)

Idisturbidellumoresonocondizionipsicopatologichecaratterizzatedaun'alterazionedeltonodell'umore
tantonelsensodiunasuadepressionequantodiunsuoinnalzamento.Linnalzamentoconfigurerolafase
maniacaleolafaseipomaniacale,labbassamentoladepressione.

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4. disturbidellapsicomotricita:Eccitamento:iperattivit,avventatezza,agitazioneefurore:questifattori
possonoportareagraviconseguenze
3.UMOREIPOMANIACALE:Lalterazionedellumoreinsensoipomaniacaleuninnalzamentodeltono
dellumore ( simile alla mania) ma di entit tale da non comportare una rilevante alterazione delle
capacitfunzionalidelpazienteche,pertanto,continuanormalmenteasvolgerelesueabitualiattivit;
tuttaviadeveessereunchiarocambiamentodelmododiagirechenonabitualedelsoggettoquando
asintomatico;talecambiamentochiaramentepercepitodaglialtri(vienefuorisoprattuttolirritabilitnel
rapportoconglialtri,quindilirritabilitiltipicoelementochecifapensareallafaseipomaniacale)

4.AFFLIZIONE:latristezzaappropriataneiconfrontidiunaperditareale

5.TRISTEZZAVITALE:limpressionedimalesserefisicovitale,didoloredipenairriducibili,avvertiti
intuttolorganismo

6.DISFORIA:statodanimoincuinonprevaleunchiaroorientamentodellumore,maviunamisceladi
diversisentimenti:irrequietezza,insoddisfazione,irritabilit,ansia,malumore,aggressivit,euforia.Questi
provocanodisagioesofferenzaesonovissutiinrapidaedinestricabilesuccessione

7.IRRITABILIT: reazione emotivoaffettiva caratterizzata da scarso controllo dei sentimenti di rabbia,


noia,impazienzaedinsofferenza,escatenatadastimolidisecondariaimportanza

NORMA

EsistonodiversiTIPIDIUMOREPATOLOGICO,traquellipifrequenti:
1.DEPRESSIONE: depressione del tono dellumore con possibile ipofunzione delle altre facolt
psichiche. La depressione del tono dell'umore un aspetto comune a molte malattie psichiatriche ed
ancheacondizioninonpsichiatriche(sog.anoressico,sog.conattacchidipanicochevaincontroauna
fasedepressiva ounsog.schizofrenico);unareazionedeltutto fisiologica,che sirealizzaallorquando
l'individuo sottoposto ad un lutto o ad una "perdita" nel senso pi ampio del termine.
Bisogna saper distinguere la tristezza che pu accompagnar le nostre emozioni rispetto alla reazione
patologicadellumore,cunadifferenzaqualitativaequantitativatraladepressionedeltonodellumore
elareazionedepressivaotristezzafisiologicaauneventodivitaoaunacondizionedellanostraesistenza.
Quandosiparladimalattiadepressivasiintendeunasituazionepsicopatologica,incuiladepressionedel
tonodellumorenonsolononapparegiustificatadaeventidiperditae/odilutto,maundolorechenon
siattenuacolpassaredeltempo,esageratoinrapportoalpresuntoeventoprecipitanteoinappropriato.
Ecaratterizzatadaalterazioni:
1.dellumore: tristezza, infelicit, malinconia, dolore, pessimismo, colpa, avvilimento, accompagnati da
inibizioneerallentamentodituttalattivitpsichica.Questipznonhannoprospettivefuture.
2.cognitivi:, deficit di concentrazione, di attenzione, di apprendimento, di memoria ed alterazione dei
contenutidelpensierofinoaldelirio:temidiperdita,indegnit,ideesuicide,
3.somatici( peggioranoalmattino):disturbi delsonno(soprattuttoinsonnia),perditadellappetitoe/o
calo ponderale,facile affaticabilit, disturbi sessuali. Molto spesso questi ammalati localizzano la loro
tristezzanelcorpo,nellafronte,nelpetto,nellepigastrio.
4. psicomotori: rallentamento ( arresto motorio), tensione muscolare, e lespressione triste del volto .In
alcuneformecagitazione.

2.MANIA: caratterizzatadaunabnormeestabileinnalzamentodeltonodellumoreinsensoesaltato
oeuforico.Uncertogradodiumoreeuforicoun'esperienzadeltuttonormaleinoccasionedieventifelici
o di fortune inattese(es. se vinciamo il superenalotto sembriamo euforici agli occhi di chi ci incontra).
L'innalzamento del tono dell'umore proprio degli stati maniacali, invece, si inserisce in un quadro
sintomatologico i cui aspetti pi salienti sono rappresentati da iperattivit, aumento ingiustificato
dell'autostima,ideedigrandezza,irritabilit.Lamaniacaratterizzatadaalterazioni:
1. dellumore:ansia,disforia,irritabilit,quadroaffettivo
2. cognitivi: accelerazione delle idee(idee fugaci, ma non incalzanti fuga delle idee: rallentamento!),
distraibilit,labilitiattetiva,deliri,allucinazioni,Ideazioneespansivadelcontenuto:religioso,politico,
finanziatio,genealogico
3. disturbi somatici: Iperstenia,insensibilit a stimolidolorosi,appetito variabile, possibile ingestione di
alimentibizzarri,dimagrimentocomplessivo,insonniaanchetotale,ipersessualit.
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Il pensiero quellattivit operativa della psiche che, attraverso processi di astrazione, associazione,
correlazione,integrazioneesimbolizzazionedeidatiinformativi,consentedirelazionarsiconlarealt,
derivareconcettidallarealteprodurregiudizisullarealt.

Ilpensiero:
sicomunicacollinguaggio.

Lintelligenzaelamemoriacostituisconoattivitdifondoindispensabilialprocessodelpensiero

operamediantleIDEE(idee=concezionementaleonozionechesiformanellamente)

Ilprocessodiideazione,allabasedelpensierosicompieinvirtdi:
Processodiastrazione:glielementicomuniadiverserappresentazionivengonoisolati,liberatidaicaratteri
specificidellesingolerappresentazioni,edacquisisconoilvaloreelautonomiadiconcetti.
Checoslastrazione?larappresentazionementale;peresempiosepensoaunabottiglia,unacosa
vederelabottiglianellarealteunacosaavernelarappresentazionementale.Seavessidavantiunabottiglia
diacquaLete,lavedoverde,conunetichettabiancaerossa,seinvecepensoallarappresentazionementale
della bottiglia, cio lidea che io mi sono fatto posso immaginare qualsiasi altra bottiglia. Una cosa la
rappresentazione,unaltralaresentazionedellarealtdiquelloggettochehopensato.

Processo di associazione: una rappresentazione, un ricordo o unidea richiamano altre rappresentazioni o idee
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che hanno elementi in comune con quella. Quindi, il pensiero opera mediante idee, che rappresentano
astrazioniintellettualinonriconducibiliastimoliattuali,nadalcunoggettoconcreto.

Ma cosa si intende per ideazione? Per ideazione si intende una funzione (cognitiva) che relazionando tra loro
singole idee (per somiglianza, contrasto, contiguit spaziale e temporale) conferisce un determinato ordine
formalealcorsodelpensiero.

Lideazionesoggettoalleleggidelragionamentoedellacritica.Perchcideveessereunalogicainquelloche
comunichiamoeancheunacriticainquellochevogliodire.nonbisognadiresciocchezzeanchesequalcunole
dice.
Ilragionamentounattivitchecollegaleideesecondodeterminatestrutturelogiche:
ladeduzione(partendodaaunideageneralesigiungeadunaparticolare,allaprimacollegatada
unvincolodinecessit);
Esempio:Tuttigliesseriumanisonomortali
Mariounessereumano
QuindiMariomortale
Questoilclassicosillogismoaristotelico.Sea=beb=c,sara=c.
linduzione(dafattiparticolaripossibiletrarreunideagenerale).
Esempio:Hitlereraundittatoreederacrudele
Stalineraundittatoreederacrudele
Saddaneraundittatore
Quindi,Saddaneraprobabilmentecrudele
Dalparticolaresiamoarrivatiadapplicareunacategoriapiampia
Lacritica(cioformulazionedigiudizi)permettedidiscernereilverodalfalso,ilrealedallirreale.
Moltipazientipsichiatricomeglischizzofrenicinonhannopiquestacriticadelgiudiziosiadischedelle
realtedellealtrepersonequindinondistinguonopiilverodalfalsoilrealedallirreale.

Limmaginazioneelafantasiarappresentanomodalitparticolaridipensieronellequalinonvengonorispettate
leconsuetesequenzelogiche.Quandonoiragioniamoodiciamoqualcosadifantasticoanchenellepauseche
corrispondonoallarealtpropriopercheseguiamounalogicachecompletamentediversaeavulsadaquella
dellalogicacheapplichiamonellarealt.

Limmaginazioneunattivitindipendentedaimodellilogiciconvenzionale,tesaallarisoluzionecreativa
dispecificiproblemi.
Lafantasiacostituisceunaliberaedafinalisticaattivitdipensierodisancoratadallarealtedalcontrollo
cosciente. La fantasia ha dei canoni propri che sono sempre pi staccati da quelli della realt. Non per
questopatologicamadovetesaperecheallafantasiaappartengonocategoriediversedaquellechenoi
applichiamoallarealt.

IDISTURBIDELPENSIEROSONOCLASSIFICATIIN
1. DISTURBIDELCONTENUTOdelpensierosiriferisconoallapresenzadisingoleideepatologiche
2.

DISTURBIDELLAFORMAsiriferisconoallealterazionidiquellichesonoiprincipigeneralidi
strutturazionedelpensiero(successione,articolazione,ecc.).Modalitpatologicheattraversolequali
leideevengonoposteinrelazione.

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1.Disturbidelcontenutodelpensiero
Andiamoadosservare:
A. IDEEPREVALENTI
B. IDEEOSSESSIVE
C. IDEEDELIRANTI(DELIRIO)

Normalmente, il contenuto del pensiero ed il comportamento i un individuo articolato intorno ad un


sistema di credenze che influenzano le aspettative di un individuo. Il pensiero normale, quindi, spesso
illogicoefondatosunumerosecredenzeepregiudizi.
Infatti,ilsistemadicredenze,impostodaetica,morale,religione,politica,leggeesuperstizione,
Ilcontenutodelpensiero,inoltre,puessere:
Egosintonico:coerenteconilsensodisdellindividuo
Egodistonico:incontrastoconaspettiessenzialidelsuosistemadivalori

A.IDEEPREVALENTI
Ideaogruppidiideeche:
Si formano in dipendenza di e sono sostenuti da stati emotivi particolari e molto intensi. Per
esempioiofacciounesameilprofmibocciaperchiononsoalcunecose,iomialzoemirestaquesta
ideacostantedellesamedituttoquellochehorisposto,chehodetto,chenonhodettoeccquesto
perch c uno stato emotivo particolare che mi ha indotto questa idea prevalente, cio unidea o
gruppodiideecheprevalgonosututtoilpensiero,cherimmarrperuncertotempo,poiseincontro
unamicochemifariderequestaideasvanisceequinditemporalelideaprevalentenoncontinua.
Assumonouncaratterediimportanzaediprioritrispettoaglialtricontenutimentali
Dominano,inmanieratemporaneaopermanente,linteravitapsichicadelsoggetto(tuttalintera
vitavieneasvolgersiintornoaquestaidea)qualchevoltapossiamoavereungruppodiidee
prevalentipermanenticheduranopertuttalavitapsichicadelsoggetto,ansiavoltetuttalavita
determinataintornoaquestaidea,comeunideapolitica,etica,morale.
Sielaboranosueventipossibilioreali
Sonocomprensibilinellaloromotivazioneaffettivaedaccessibiliallacritica.Seunmioamicomifa
ragionaresulfattochenonhosaputorisponderelideasenevavia.
Noncorrispondonoacontenutiirragionevoli,impossibilioinaccettabili.

Esempi:ipotesiscientifiche,convinzionieticheoreligiose,gelosia,dismorfofobie.Questoimportante
perchdifferenzierleideedominantidalleossessive.

IdeazionePrevalente(Ideanormalechevieneprivilegiataadoccupareilcampodellacoscienzainragionedi
unafortecaricaaffettivaadessacollegata:es.amore,hobby,...).Comeideliri,leideeprevalentinonpossono
essere corrette da argomentazioni logiche, a volte non sono neppure completamente false. Possono essere
persistenti e la loro importanza viene esagerata. Il paziente si accorge dellinvestimento emotivo, ma lo
giustifica.Leideeprevalentisiincentranointornoatemiqualilingiustizia,ladiscriminazione,iltradimento,la
gelosia,pianigrandiosi.
Ideazione Dominante (Idea che occupailcampo della coscienza del soggetto in modo quasi coattivo, senza
possedereunaparticolaretonalitaffettivaesenzaessereerrata)(convinzionemenofermadeldelirio)

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B.IDEEOSSESSIVE

Ideeche:
Insorgonoconunsensodiobbligatoriet,vincolo,pressione.Nellanostramenteinmaniera
obbligataanchesenonvogliamopensareaquestacosa.Supponiamocheiohofattountragittoe
durantestotragittovengopuntodaunasiringa,questopensieromisiaffacciacontinuamente,
quantopicerchidiscacciarlo,continuamentevieneallamiamenteancheseiononvoglio,quindic
questosensodiobbligatorietdipressionedivincolodiquestopensieronellamente.
Sonoricorrentiepersistenti
Nonsonoeliminabiliconlavolontedilragionamento.Perquantomisforziquestopensierononci
riesco.Quindiancheseciragionocheclascarpaquindila siringanonhatoccatodirettamentela
miapelleequalunquesiahausatolasiringapossaavermiinfettatomanonpossibiliperchcla
scarpachehafattodaintermediarioquindilamiapellenonvenutaacontatto.Nonostatnequesto
ragionamento per passa un po di tempo ma il pensiero mi ritorna e ripenso alla siringa che ho
urtato.Quindihoquestasensazionecheoccupailmiopensiero.
Sono riconosciute dallindividuo come proprie, ma considerate inaccettabili e rifiutate perch
vissutecomeestranee(egodistoniche)determinanosentimentidifastidio,ansiaodisagiomarcato
Tuttiipensierichesonolontanidalnostromododipensarevengonochiamatiegodistonichecioin
contraddizionecolmioio.Seiohotoccatolasiringapensodiessermipresounamalattiainfettiva,ma
seciragionosopracapiscochenonnpossibilechelagomiabbiapunto.
Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere o di neutralizzare con altri pensieri o azioni questo
pensiero dominante e obbligatorio. I soggetti che soffrano di disturbi di idee ossessive come il
disturboossessivocompulsivohannoideeossessiveeanchedeicomportamentichemettonoinatto
per cercare di soppprimere neutralizzare quindi mandare via queste idee ossessive comportamenti
chechiamiamoCOMPULSIONI.Peresempioseiopensodiesserestatopuntodallagovadoacasami
mettosottoladocciaecercoilavarmiilpipossibileperevitareognipossibilecontaminazioneche
potreiavercontratto.Quelcomportamentodilavaggioripetutopivoltediventaunaconpulsione.
ALCUNIESEMPIDIOSSESSIONINORMALI
A vole capita a tutti noi di aver avuto pensieri che ricorrono nella nostra mente ma ci non significa
necessariamentechesonopatologicheperesempio:
a) Impellente necessit di verificare di aver chiuso a chiave lauto parcheggiata pochi minuti prima. A
chiunquecapitatoquesto
b) Esigenzadicontrollaredinonaverlasciatoaccesolelettrodomesticoncucina.
c) Timore di poter contrarre una malattia usando un bagno pubblico o toccando delle banconote.
Quantepersonedopocivannosoggettealavaggicompulsivicheportanoancheadabrasionidella
pelledoveildermatologononpufarepiunulla.
d) Impulsoimprovvisoarubarequalcosaoadanneggiarequalcosa.
e) Paura di poter far male ad una persona cara qualche volta questo pensiero viene ma lo scacciamo
rapidamente.Ilpazienteossessivohaquestaideaequalchevoltapredequalcosaperdanneggiareedi
usarliversoifiglieefarglidelmale,madiventaunpensierocosalteranteperquestemammaperch
hanno paura di poter perdere il contatto con la realt e reagire a questo pensiero improvviso e la
quindihannounacrisiperchespessononriesconoacontrollarsi.Questoesempiounideaossessiva
distonicaciononappartienenormalmentealnostromododipensare.

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Qualeladifferenzachedobbiamoconsideraretralideaossessivaelideaprevalente

IDEAOSSESSIVA

Vissutacomeestraneaallapersonalit(il
soggettosirendecontochecriticorispetto
allideamanonlariesceascacciare.

Lobbligatorietdiquellaideadlaqualit
ossessivaaquellaidea)

Nonharapportidiretticonlaffettivit

Nonvieneaccettatadalpaziente(distonicae

nonappertinealmododipensaredelpaziente)

Criticatacomeassurda

IDEAPREVALENTE

Vissutacomeparteintegrantedella
personalit

Sostenutadaunfondoaffettivo

Vieneaccettataanchesespiacevole

Criticabile,manonritenutaassurda

C.IDEEDELIRANT
3.IDEEDELIRANTI(DELIRIO)

Convinzionefalsa,basatasudiuninferenzanoncorrettariguardantelarealtesterna,chefermamente
sostenuta nonostante quello che quasi tutti gli altri credono, e senza tener conto di ci che costituisce
unincontrovertibileechiaraevidenzadelcontrario.
Seiosonoconvintodiessereperseguitatodalkgb,manessunohamaivistoquestiagentichelarincorrono
per tutta la giornata una convinzione falsa che basata su una via di emissione che non corretta ma
riguardalaviaesterna.Iocontinuoacrederenonostantetuttiglialtrinoncicredono.E'importanteillivello
socioculturale: posso pensare di credere al malocchio nonostante appartengo ad un livello socioculturale
alto e le persone intorno a me non credono a questa cosa; prima di definire un idea delirante bisogna
individuareillivellosocioculturalediquellapersona.Seadesempiouncontadinoacrederealmalocchio
nonideadelirantesequestaideacondivisibiledaaltrimembridellasocietcuiappartiene.

Idelirisonoideeounsistemadiideechepresentanoleseguenticaratteristiche:
1. Noncorrispondonoallarealt(sonassurditoimpossibilitdelcontenuto)seiodicochesonosotto
linflusso degli extraterrestri e che mi fanno muovere loro attraverso unantenna che mi
telecomandano. Inanzitutto dovremmo dimostrare che esistono e poi che loro possono avere
influenzasullavitaecheiomimuovoperchhocapacitdifaretuttoquellochefacciodellamiavita,
maperchcleffettodirettodegliextraterrestri.
2. Sono sostenute con ferma convinzione (certezza soggettiva) cio solo il soggetto ci crede ed
fermamenteconvintoglialtrno
3. Sono incorreggibili, cio resistono ad ogni tentativo di critica (incorreggibilit) una caratterristica
fondamentalelaincorreggibilit.
4. Nonsonocondivisedallaculturaosubculturacuiilpazienteappartiene.

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Ideliripossonoessereclassificatiin:
PRIMARI(inderivabili,psicologicamenteindeducibiliedincomprensibili).Ildelirioprimariopuscaturireda
un intenso ed indecifrabile stato d'animo con caratteristiche di turbamento. tipico della schizofrenia e si
esprime soprattutto come alterazione di giudizio di verit). Spesso linsorgenza dellidea delirante
preceduta da una particolare esperienza detta umore delirante o di sensazione di fine del mondo o di
mutamentopauroso.Sitrattadiunesperienzadimutamentominacciosodelmondocircostante:ilsoggetto
ha limpressione che la realt che lo circonda sia cambiata, non la riconosce pi. Non si tratta di un
cambiamento grossolano, ma di qualcosa di impalpabile, di catastrofico. Si tratta di unesperienza penosa,
sgradevole per il soggetto, per cui per lui rappresenta un sollievo sviluppare lidea delirante, perch non si
tratterpidiqualcosadiimpalpabile,indefinibile.Questaesperienzadeliranterimaneesisviluppaversouna
rielaborazione,versounideadeliranteveraepropria.

Ildeliripossonoessereclassificatiin:
LUCIDIassociatiastatodicoscienzavigile,sonoorganizzatiinideeconvariogradodicomplessite
sistematizzazione
CONFUSI si verificano in condizioni di compromissione dello stato di coscienza, sono sempre
frammentari,sconnessi,mutevoli)

LEPRINCIPALITEMATICHEDELIRANTI
1. MINACCIADIPERICOLODELLAPROPRIAINTEGRITA

SECONDARIODELIROIDI
sonodeliricomprensibili(nelsensochefacilecomprendernelagenesi),sullabasedi:
Statoaffettivodelsoggetto(umoredepressoomaniacale)esempiopazientedepressopuavereundeliriodi
colpa,ciolasuadepressioneloportaapensareinmanieraricorrentenoncorrispondenteallarealtchelui
hacolpadiunaseriedimali.Adesempiounamiapazientedepresssaquandocifulotzunamieraconvintadi
essere stata lei a determinare questo cataclisma e della morte delle persone. Delirio maniacale: delirio di
grandezza pensi di essere discendente del re di inghilterra ma non dimostrambile. Posso fare una ricerca
enealogica per dimostrare che impossibile, ma se io non ho questa prova unidea delirante. Questo
concordesincordeallumorespasticochegenerailpazientecoscomeildeliriodicolpaeracongruoconsono
allumoreababssatocheosservviamonelpazientedepresso
Condizione attualedelsoggetto(risposta ad avvenimentitraumaticioa particolari situazioni ambientali: ad
esempio,isolamentoforzato)inquestocasoneicarceratiadisolamentoforzatotramitelalegge62bismolte
personedeprivatidaglistimolisensorialipossonopresentareunasituazionedeliranteaquestadeprivazione
totale.oppure
Carattere del soggetto (personale timide, condizionate da un senso di inferiorit, inclini a dare risalto ad
atteggiamentinegativineiloroconfronti).
Siesprimonosoprattuttocomeerroredelgiudiziodellarealt.ESEMPI
Inunpazientedepressosipossonoaveredeliridirovina(statoaffettivo)
Inunpazienteinfasemaniacalesipossonoaveredeliridigrandezza(Statoaffettivo)
Gliemigrati(statodiisolamento)possonopresentaredeliridipersecuzione(statoattualedelsoggetto)
Un paziente sensibile pu presentare deliri di riferimento: questi pazienti hanno difficolt nei rapporti
interpersonali,pensanodiessereperseguitatidaaltri,riferisconoasstessituttocicheaccadeintornoa
loro(deliroidecaratterogeno)

Ideliripossonoessereclassificatiin:
DELIRISTRUTTURATIOSISTEMATIZZATI (presenteunastabilitedunacoerenzainternanelcontenuto
deldelirio).Seiohoundeliriodipersecuzione,ovveropensodiessereloggettodellapersecuzionedialtre
persone penso tutte le volte che esco di casa iniziando dal portiere che quello non un portiere ma
unagente del kgb che si travestito, poi esco e vedo che tutte le altre persone ferme alla fermata
dellautobusadaspettaremepervederecomesonovestitoperchseportolombrellosignificachehodelle
armi con me se non lo porto significa che quel giorno non le ho quindi significa che i pensieri le idee si
strutturanosisistemanoaformareungrandedelirio.
DELIRI NON STRUTTURATI O FRAMMENTARI (i contenuti sono mutevoli nel tempo, non coerenti,
scarsamentearticolati)
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Persecuzione:convinzionediessereoggettodimolestie,attacchi,persecuzioni
o cospirazioni da parte di figure definite o non ben determinate, isolate o
appartenentiadorganizzazionidivarianatura
Veneficio:convinzionediessereavvelenatimedianteveleniofarmaci
Influenzamento: convinzione che le sensazioni, gli impulsi, i pensieri o le azioni non sono
proprie,maimpostedaunaforzaesternaoattraversomezziesternimisteriosiofisici
Riferimento:convinzionecheeventiesterniocomportamentidialtrepersonenellambiente
circostante siano connessi, di solito in termini negativi, con il soggetto o con sue qualit o
attributi. (Incrocio un gruppo di persone che parlano per i fatti loro ma sono convinto che
parlanodime)
Di rivendicazione: convinzione di aver subito uningiustizia e ricerca conseguente di una
riparazione per via legale e tramite comportamenti antisociali. (Quante persone nei
condomini iniziano a litigare con altre persone nelladunanza e che pensano che il proprio
vicno gli metta apposta la cacca di colombi nel suo balcone quindi sta in continuazione a
rivendicarequestedenuncienonsoloalcondominiomaanchealcommissariato.)

2. DELIRIESPANSIVI(nelpazientemaniacale)
Digrandezzaomegalomanico:delirioilcuicontenutoimplicaunsentimentoesageratodella
propriaimportanza,potere,conoscenzaoidentit.
Genealogico:convinzionediesserediscendentediunpersonaggioillustre
Dionnipotenza
Mistico:ilsoggettoconvientodiessereinvestitodaunamissionereligiosa.

3. DELIRIDEPRESSIVI

Ipocondriaci:convinzione diavereuna malattiagraveedincurabile.(malumorechefastare


giu.Abbastanzatipicodeldepressoanziano.Riferiscediaveremalditestaepensadiavereun
tumore)
Dicolpa:convinzionediavercommessocolpe,omissionioazioniriprovevoli,perlequalisi
indegnidivivereochemeritanodiesserepunite.
Di rovina: convinzione che il soggetto o la propria famiglia sono in miseria, e che ogni
possibilitdiprogressoeconomicoesocialecompromessa
Dinegazione:delirioincuiilpazientenegalesistenzadellapropriarealtcorporea(assenza
di funzioni, assenza o trasformazione di organi), paziente che credeva che lo stomaco non
esistevaenonsiconvinconodiquellochetudiciedellarealtesterna(ilmondononesiste;gli
altrisonomorti)

4. DELIRIATEMASESSUALE

Erotomanico: convinzione di essere amato da una persona o di essere oggetto di interesse


sessualedapartediunapersonaestranea
Digelosia:convinzioneirriducibilediuntradimentoeroticodapartedelpartner
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5. DELIRIMISTICIconvinzionedivivereoessereincontattooincomunicazioneconunaDivinit.Molti
pazientischizofreniciconallucinazionisibuttanogiperchvedonolamodonnacheglidicediandare
versodilei.
6. DELIRI BIZZARRI: INFLUENZAMENTO, LETTURA, DIFFUSIONE, INSERZIONE E FURTO DEL PENSIERO.
Bizzaro,perdefinizionesignificachenonpucorrispondereallarealtes:unasinochevola,direche
alpostodelcuorehounaradio.
Deliriodiinfluenzamento.cunaforzaestraneachemicondizionaemifafarequellochevuolelei,
ancheseiononlovoglio.
Deliriodiletturadelpensiero,diffusione:laforzasaimieidesideri,conosceimieipensieri,liamplifica
ecoslisannotutti.Neparlaanchelatelevisione.Seunacosalapenso,subitolodiconoperradio.
Deliriodifurto:altrevoltemeliportanoviaipensierierestosenzanienteomiinfilanodentroiloro,
cheiononvoglio,perchsonoestranei(deliriodiinserzione)elagenteridequandopassoconqueste
idee non mie nella testa. Se ne accorgono tutti, sono come trasparente. Devo trovare una corazza
moltorobusta.

2.Disturbidellaformadelpensiero

Sonorappresentatidamodificazionidellaproduzioneedelfluiredelleidee;riguardanoquindiilmodoincuiil
pensiero si struttura e si svolge nel tempo, nelle caratteristiche associative e nelle formulazioni
rappresentative, cio come il paziente associa tra di loro i vari pazienti e anche come formula le varie
rappresentazionimentali.
DISTURBIDELFLUSSODEIPENSIERI(QUANTITA'EVELOCITA')abbiamo:
ilrallentamentoideativodettoanchebradipsichismoinquestocasoilflussodelpensierorappresentaun
flusso rallentato difficoltoso per ha ancora una sua logica, quindi non illogico per cui lattivit del
pensieroapparerallentata,impigrita,quasispentaesipuesprimereanchecomeeloquiopocofluente.
Quindi quando andremo a fare lesame psichico diremo che il pz presenta un eloquio poco fluente, se
addiritturaunsoggettodepressochenonparlapernienteparleremodibradipsichismoperindicareche
cquestorallentamento nellideazione.Poicoltempolalatenzadellerispostesarmoltoallungata,nel
sensocheilpznonchenoncapisceledomandemaelaboralarispostamoltopitardivamente:sechiedo
doveabiti?losaeneconsapevolepermirispondertardiperchilsuopensierorallentato.Inalcuni
casiquinditalmenterallentatoilpensierodelpzchesiarrivaalbloccomentalequindialbloccomutacico.
Spesso vedrete un pz depresso o schizofrenico che non parla affatto, in questultimo poich presente
nella sua mente o allucinazioni o voci o perch pensa ad altre cose allesterno apparir completamente
bloccato e mutacico. [blocco=interruzione brusca e inaspettata dell'eloquio. Il soggetto non ricorda pi
cosavolevadire]
Iltachipsichismooaccelerazioneideativaloppostodelbradipsichismo.InquestocasoIlflussodelleidee
accelerato,continuo;siesprimeallesternoconeloquiologorroicoedtipicodelpzmaniacale,finoad
arrivareallafugadelleideepercuiparlatalmentevelocecheipensierifuggonodallamentedelsoggettoe
lostessopznonriesceacapireaquellochestapensandoacausadellelevatavelocitconcuiproducei
propri pensieri. Qualche volta il pz pu essere mutacico pur avendo una fuga delle idee, proprio perch
nonessendocapacedicomprenderequellochestapensandonoparlaerimanemutacico>dunquenon
dettocheilpzmutacicoabbiasemprebradipsichismo.Iconsuetinessiassociativifralediverseideesono
allentatie/osostituitidaassociazioneperassonanzaverbale,persomiglianzaallaparolachehapensato.
Moltospessofannodellecorrelazioninonperchcunalogicainquellochediconomaperchilsuono
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ugualeallaparolachehannopensatoprima.Facciamounesempio:senoichiediamoD.Cosalhaspintaa
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venire qui?R. Non so(pausa)Forse(pausa)Sto male(pausa)Non so(pausa)Sto male(pausa)


Oppurenelsecondocaso:D.Cosalhaspintaavenirequi?R.Sonovenutoapiedi.Mamisonofattomale
mentre facevo jogging. Lei crede che il jogging mi faccia male? Forse non serve per linfarto, laspirina
funzionameglio.Pernonmivannoledroghe.Drogaeviolenzavannoinsieme.Ciosidiconounaseriedi
cosechenonhannonecessariamenteunalogicatradiloro.
Impoverimento: lideazione e leloquio sono solitamente scarni e ridotti, sia dal punto di vista quantitativo
(contenuti) che qualitativi (modalit formali dellespressione); inoltre, a causa della sua indeterminatezza, il
pensiero scarsamente informativo. Pu ritrovarsi in disturbi schizofrenici o dementigeni. Altri possibili
quadrisono:
Mutismo:ilpazientenonrispondealledomandeenonproferisceparola
Povertdelleloquio:ilpazienterispondeconmonosillabioconfrasiridottealminimo
Povert di contenuto: il paziente risponde con un adeguato numero di parole, ma senza dire
praticamentenulla
Alogia: povert delleloquio + povert di contenuto + blocco del pensiero + aumentata latenza di
risposta

DISTURBIDEINESSIASSOCIATIVIciolecorrelazionieicollegamenticoncuiivaripensierisiassocianotra
diloro:
Circostanzialit=eloquiodispersivo,ridondante,ripetitivo,esitantenelgiungereaconclusione
incoerenza. I nessi associativi tra le idee sono compromessi (allentati o rotti) con alterazione della
continuitlogicaofinalistica.Ipensierivengonoespressiinmanierasconnessa,bizzarra,caotica,tantoche
ildiscorsorisultaspessoinadeguatooapparentementeincomprensibile.Esempio:D.Checosalhaspintaa
venirequi?R.LOccidente.Tuttoquellochedalcaldovaversoilfreddo.Iosonoalladeriva.Unagranbella
giornata!Lautoparcheggiatafuori.

Deragliamento: Nel deragliamento (come il treno pu deragliare dai binari, cos il pensiero pu
deragliaredallasualogica),viilpassaggioimprovvisodauntemadipensieroadunaltroinfunzione
dellemergenza di un contenuto ideico non pertinente al tema originale. Esempio D. Che cosa lha
spintaavenirequi?R.Nehoparlatoconiviciniehannocominciatoa(pausa).Nessunodovrebbe
sostenereilsindaco.Innanzituttononhadatorispostaalladomandafattaequelladatanonstata
pertinente, inoltre mentre stava affrontando un argomento passa a tuttaltro argomento e quindi
deraglia.

Tangenzialit:Rispostaobliquaononpertinenteadunadomandaprecisa.Ilpzdunarispostachesi
avvicina quasi,manon larisposta che cisiaspetta aquelladomanda.Esempio:D.Che cosa lha
spintaavenirequi?R.Hoquestasensazione.Esemprepresente.Etuttoilrumorechemicirconda.
Siimmagina comeci sisente quando si diffonde ovunque?Allinizioera sulpostodi lavoro. Poi nel
vicinato. E adesso sembra che sia quasi dappertutto. Innanzitutto ha dato una risposta non
pertinentealladomandafatta,manelsuodiscorsohaunasualogica,noncunadistorsione.

Illogicit: il pensiero raggiunge le proprie conclusioni senza che venga seguito un percorso logico
comprensibile
Perseverazione:ilpzripeteinmanierastereotipataparoleoidee,puravendolienunciatipocoprima

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TraiDISTURBIDELLINGUAGGIOsiricordano:
Assonanze:leparolevengonoscelteinfunzionedellorosuonoanzichdellorosignificato.Rientrano
inquestacategoriaancheigiochidiparoleedilparlarinrima
Ecolalia: la ripetizione di parole o frasi pronunciate da altri, spesso con tono derisorio, ironico o
sarcastico.Vadistintadallaperseverazione,chelaripetizionediideeoparoleproprie
Neologismo:unaparolanuovaprodottadalpaziente,spessoattraversolacombinazionedisillabedi
altreparoleodiparole,cheassumesignificatosoloperchilapronuncia
Paralogismo:lutilizzodiparoleconsignificatodiversodaquellocomune
Risposteditraverso:sonorispostedateacaso,digetto,assurdeecontrastanticonaltrerispostedate
immediatamente prima. Caratteristiche sono la rapidit e laumento di frequenza col protrarsi
delleloquio
Disturbidellareferenzialit:sonodisturbidellacomunicazione,incuiilsoggettosiesprimeinmodo
taledamettereindifficoltlascoltatore,chesitrovadisolitocostrettoachiederechiarimenti.Sono
tipicideglischizofrenicierappresentatidafrasivagheeconfuse,informazionimancanti,usodiparole
consignificatoambiguoodiparolesbagliate,frasiconoscuritstrutturale

Traidisturbiintrinsecidelpensiero,infine,vannoricordati:
Concretismo:latendenzadelsoggettoaselezionareunaqualitfisicadiunconcettoodiunacosa,a
spesedelsignificatoglobale

Iperinclusioni: linclusione di aspetti falsi o irrilevanti in un concetto o categoria. Risulta,


quindi,inunampliamentoinappropriatodeiconfinidiunconcettoocategoria,dovutoallamancata
soppressionediaspettimarginali

La

percezione il risultato finale di una complessa attivit organizzativa ed integrativa degli stimoli

provenientidalmondoesterno,attraversolamediazionedegliorganidisenso.Setoccoiltavolo,attraverso
la mediazione del tatto, io posso percepire che questo tavolo freddo; quindi c il risultato finale di
unattivitorganizzativachepartedairecettorichestannoneimieipolpastrelli,lefibrenervosechearrivano
allafineallacortecciaecpoiunarispostachevienemandata,sefossebollenteiltavoloioritirereilamanoe
sarebbeunarispostaallostimolopercepito.
Lapercezioneunattivitpsichicacomplessaattaadintegrarelesensazioniattualielaboratedagliorganidi
senso,conlesperienzaappresa.
Gli stimoli vengono, tramite unattivit elaborativa in cui entrano in gioco altre funzioni (memoria, affettivit
>quellochehoprovatoemotivamentequandohofattolesperienza,intelligenza,ecc.),integratiinterminitali
daconsentireinsintesilaconoscenzadellarealtesternaedinterna.
Quindiquandoparliamodipercezionenonciriferiamosoltantoaquellochecivienedallesterno,maancheda
quello che proviene dallinterno del nostro corpo: voi avete costantemente la sensazione di come sta il
vostro stomaco, di come batte il vostro cuore ecc.La percezione quindi non il risultato della semplice
sommatoria delle afferenze periferiche, ma rappresenta il frutto di complessi processi mentali selettivi che
permettonoallindividuodidivenireconsapevoledellambiente.Lacoscienzaunaltroelementoimportante
dalpuntodivistapsicologico,questalapercezionedellarealtintornoanoiedsiaesternacheinterna;il
soggettoincomahaalterazionedellapercezionedellarealt,maancheglischizofreniciochihaattacchidi
panico.
Lapercezionequindiunattivitconoscitiva,inparteacarattererecettivoperchabbiamobisognodegliorgani
sensoriperifericieinpartecostruttivo,checonsentedicoglierelarealtedistrutturarlasullabasedeidati
dellesperienzachenoigiabbiamo.
A differenza della percezione, c la rappresentazione ovvero la riattivazione di percezioni passate, in
assenza degli stimoli che le avevano provocate. Riproduzione di immagini o sensazioni che si richiamano
attraverso la memoria di una percezione del passato. Se io penso alla bottiglia e quindi la rappresento
mentalmente,potrebbeaverecaratteristichecompletamentediverserispettoallabottigliachepossovederla
sullacattedra>magarilaimmaginodivetroverdecolcolloallungatosenzatappoesullacattedrapuesserci
unainplasticabiancacoltappo.
Dunqueunacosalapercezionedellostimolorealeedunacosalarappresentazionementalediunoggetto,di
unapersonacheiopossorappresentarmimentalmente.

PERCEZIONI

RAPPRESENTAZIONI

Sonosituatenellospazioesterno

Sicollocanonellospaziointernorappresentativo

Hannocaratterediobiettivitediconcretezza

Hannocaratteredisoggettivitediimmagine

contorniprecisiesonoevidentiinognidettaglio

Sonoimpreciseedincomplete,spessovagheefluttuanti

Sono costanti e possono facilmente essere SonofugaciedebbonoesserecontinuamenterievocatO


mantenutenellospaziopercettivo(stabilit)
Non dipendono dalla volont, non possono venir Dipendono dalla volont e possono venir ricreate e
createemodificateapiacere
modificateapiacere.

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ANOMALIEDELLAPERCEZIONE:
1. intensit
2. qualitcromatica
forma/volume

1.INTENSITA'
(variainfunzionedellostatoemotivoedellivellodicoscienza)
Iperestesia(suoni,colorieodoripercepiticomepiintensi)
Mania
Statidansia
Intossicazioni(fenomenidihangover)
Ipertiroidismo
Cefalea

Ipostesia,diattenuazionedellostimolosensoriale(colorisbiaditi;rumoriedodoriattenuati)
Depressione
Schizofrenia
Sindromidemenziali
Precariecondizionipsicofisiologiche(sonnolenza),chenoituttipossiamoavereenonsonoindizi
dimalattiamentale.

2.QUALITA
2.1.cromatica
Xantopsia(cambiamentodelcolore)
Intossicazionidasostanze
Tumori o lesioni cerebrali (emisfero destro o sinistro, lobo frontale, lobo
occipitale,otemporale)
2.2.proporzioni/volume
Micropsiecomenellecosiddetteallucinazionilillipuziane(dimensioniinferiori)
Macropsie(dimensionimaggiori)
Entrambesipossonoavere:
Nellefasiinizialidellaschizofrenia
Nellepilessia
Nellepatologieorganichecerebralitemporoparietali

DISTURBIDELLAPERCEZIONE
Oltreallealterazionidellaqualitedellaquantit,abbiamodellevereepropriepatologiecheritroviamonelle
malattiementali.
ALLUCINAZIONI:presentisoprattuttonellaschizofrenia.
L'allucinazione definita come una percezione senza oggetto, (come nell'esempio precedente della bottiglia
presente sulla scrivania, voi direte ma il professore non sta bene perch la bottiglia non c'. Questa
un'allucinazionevisiva:permelabottigliaesiste,pervoino).Seiocolgoilpercettoall'esternodime,noi
definiremo quell'allucinazione ALLUCINAZIONE PROPRIAMENTE DETTA. Per esempio, supponiamo che io
sentalavocedimiopadredefunto,perlasentonellastanzaaffianco,inquestocasoquindiobiettivizzoci
chesento,ovverolavocedimiopadre,nelmondoesternoeinquestocasoilpzpresentaallucinazioniche
collocanelmondoesterno.
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6. Le ALLUCINAZIONI FISIOLOGICHE non sono patologiche dunque anche noi, che non abbiamo una malattia
mentale,potremmoaverequestifenomenidispercettivi;possonopresentarsi:
duranteisogni
allucinazioniipnagogiche(checompaiononellafasediaddormentamento)
allucinazioniipnopompiche(compaiononellafasedelrisveglio)

LeALLUCINAZIONIINSTATIPATOLOGICINONPSICHIATRICIsarannopresenti:
allucinazioniuditivedell'otite
allucinazionivisivedelglaucoma(percuiaumentalapressioneall'internodell'occhio)
allucinazioniincorsodipatologiedelSNC,qualitumoricerebrali,epilessie
allucinazioni da uso di sostanze stupefacenti come LSD (visive), amfetamina (uditive) e sono soggetti che non
fannolargousoeperuntempoprolungato.

TIPIPIU'COMUNIDIALLUCINAZIONI:
UDITIVEpossonoessere:
elementari:rumori,cigolii,ronzii,suoniinanimati
complesse:voci,bisbigliate,urlate,multiple,noteosconosciute,maschiliofemminili
Leriscontriamo:
nelpazienteschizofrenico:vocichecommentanoleazioni,ipensieri,idesideridelsoggettocon
tonobenevolooinsultandolo;vocichedialoganotraloro,riferendosialsoggettointerzapersone;
eco del pensiero, cio voce che ripete il pensiero del soggettonel paziente depresso: voci che
ordinanodiuccidersi.
nelpazientemaniacale:vocicheloacclamanooloesaltano
VISIVE. Le allucinazioni visive sono frequenti nella scf, nella depressione (sopratutto scheletri, cadaveri,
scene di morte), ma anche nelle patologie su base organica (glaucoma, tumori e traumi cerebrali,
cerebrovasculopatie)enellepatologiedaabusodisostanze(conlalcolsihannomicrozoopsie,conLSDe
droghesintetichesonofrequentisensazionimoltovivideepeculiari,diincorporeit,dilevitazione).
Possonoessere:
elementari:lampidiluce,bagliori,colori,corpiluminosioopachi
complesse: scene statiche o dinamiche macropsie (figure di dimensioni maggiori rispetto
all'oggetto originale); micropsie (figure di dimensioni minori rispetto all'oggetto
originale)(allucinazioni lillipuziane); allucinazioni dismorfiche (figure deformate rispetto
all'oggetto originale)(ad es. vedersi la mandibola pi grande); allucinazioni zooptiche (animali e
insetti)(capitatoadunapazientedisentirsiuntopocamminarsisullapelle.anchetipicodegli
alcolisti).
OLFATTIVE:rarematenaci.Odorisgradevoliocomunqueinconsueti
TATTILIOSOMESTESICHE
sentirsibagnatoinalcunepartidelcorpo
scosseelettricheinalcunepartidelcorpo
sensazionidicaldofreddo
allucinazionizooptiche(avvertiresullacutetoccamentidianimalichecamminanosopraosottolapelle)
allucinazionirelativeallasferagenitale(essereviolentati,essereeccitati)
sensazionedicoltelliinfissinelcorpoodimovimentidiorganiinterni

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Se invece sento la voce di mio padre morto nella testa, dentro di me, in questo caso avremo un tipo di
allucinazione definita PSEUDOALLUCINAZIONE in questo caso uditive. Questo le colloca all'interno di s:
nella testa, nella pancia, nello stomaco ecc l'importante che l'oggetto della percezione all'interno del
soggettostesso.Sitrattadiunallucinazioneincuiloggettoanzichesserelocalizzatonellospazioesterno,
localizzato nello spazio interno soggettivo. Possono essere considerate intermedie tra le allucinazioni e le
rappresentazionimentali.
Lepseudoallucinazionicondividonoconlerappresentazionialcunecaratteristichecomuni:sonolocalizzatenello
spazio interno, spesso priva di corporeit, priva di freschezza sensoriale, non completa, priva di
dettagli.
La rappresentazione vissuta con sentimento di attivit (il soggetto si rende conto di crearla), la
pseudoallucinazione viene vissuta con un sentimento di passivit (il soggetto la vive non legata alla attivit
mentale).

Allucinazioni e pseudoallucinazioni si possono verificare soprattutto nella schizofrenia ma anche nella


depressione: qualche volta il pz depresso pu vedere, sentire o odorare cose sgradevoli consone allo stato
emotivo che sta vivendo. Quando parliamo di alterazione della percezione, ci riferiamo a alterazioni che
possono riguardare tutti e 5 i nostri sensi ovvero udito, vista, olfatto, gusto e tatto. Anche nei tumori ci
possono essere allucinazioni che sono dovute ad un danno di determinate aree nel cervello, mentre nella
schizofreniasihannoquestisintomimanonsisaacosasonodovuti,poiparleremodialcuneteoriemasono
tutti criteri ex adiuvantibus cio a cui noi arriviamo perch dando certi farmaci riusciamo a bloccare
determinate vie ma non perch sappiamo cosa succede nel cervello (conosciamo le funzioni di una parte
millesimalemanondituttoilnostrocervello).

Un altro tipo di fenomeno dispercettivo L'ILLUSIONE cio una percezione distorta di un oggetto realmente
esistente. Supponiamo che entro in questa stanza, completamente buia, e sulla scrivania presente un
computeredalloschermoc'unalucerossachevienefuori;quindientrandovedoqualcosachestabruciando
sultavolo,poimanmanocheentroelamiavistascattaall'oscurit,riescoavederechesitrattadiunalucee
diuncomputerquindihoavutoun'illusioneinizialmenteperchhovistounfuocoenonilcomputermapoi
adattando la vista ho corretto la mia dispercezione. Dunque l'illusione ha la capacit di essere corretta a
differenzadell'allucinazione,l'illusionealcontrariodellaprimapuesserelegataadunostatochepossoavere
momentaneoenonpermanente.
E la percezione di un oggetto esistente che viene recepito in maniera errata. E facilmente e rapidamente
correggibile.
Lillusioneunapercezioneecometalestabile,localizzatanellospazioesterno,vissutaconpassivitedotata
difreschezzasensoriale.
Lillusione pu verificarsi in differenti situazioni normali (particolari stati affettivi, momenti di disattenzione,
situazioni ambientali confusive) o in condizioni patologiche che comportino un disturbo dellaffettivit
(depressione,ansia)oalterazionimodestedellostatodicoscienza.
Le PAREIDOLIE sono dei fenomeni illusionari dove c' la percezione dell'oggetto reale in cui io per faccio
un'elaborazionefantastica.Nonsemprepatologica


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Lansiaunostatoemotivospiacevole,caratterizzatodapaura*/apprensione,inassenzadiunpericolo
ominacciachiaramentericonosciutietalidafarritenereappropriatalareazione.Hailsignificatodiuna
seppuringiustificatareazioneistintivadidifesa,accompagnatadaaumentodellavigilanzaesintomi
fisicicometremore,sudorazione,palpitazioni.
*Lapauraveraepropriaassociataadunacausachiara,nellansiataleassociazionemanca.Versounesamec
pauraoansia?Ansia,perchilpericolononreale!

Bisognadistinguerelansiapatologicadaquellafisiologica.Uncertogradodiansiamiglioralenostre
prestazionimentali,maquestosuccedefinoaduncertopunto..selansiaineccessoinfattilanostra
mentesiblocca!Equestoilconfinetraansiapatologicaeansiafisiologica.Inoltre,selansiainterferisce
conlavitaquotidiana,conlarealizzazionediobiettiviedilsoddisfacimentodidesiderisignificachegi
statosuperatoilconfine.Lansiahaunasuagradazionepuandareda0a100

Prestazione
cognitiva

ansia

Lansiahaduecomponentipredominanti:
PSICHICA:sentimentidipauraeditensione.Lansiapuavereuncontenutospecificooesserelegatadi
voltainvoltaadunmotivoaspecifico(es.unamammaansiosachestainansiapervarimotividivoltain
voltadiversi:ansialibera).Diversodallafobiachehasempreunmotivospecifico.
FISICA:lemanifestazionisomatichedellansiasonolegatesolitamenteadiperattivitdellasezione
simpaticadelSNA,nederivanosintomineurovegetativi,qualisudorazione,brucioreallostomaco,diarrea,
ritenzioneurinaria,cefaleamuscolotensiva,instabilitnellamarcia,vertigini,tremori,cardiopalmo,
lipotimie.Sonosintomimoltofrequenti,spessoproprioquestisonomessiinevidenzadalpz,epossono
manifestarsiinmanieraopposta(alternanzadistipsiediarrea)

VEDITUTTIISINTOMIINDAG!

Dalpuntodivistaepidemiologico:
Lansiahalaprevalenzapialtadituttiglialtridisturbipsichiatrici,inpassatoeradettapiccola
psichiatriaperdifferenziarladaidisturbigravi.Oggiquestavisionecambiata,unapersonasu4ne
soffre.Haunimpattomarcatamentenegativosullaqualitdivitaesulfunzionamentopsicosociale,anche
nelleformesottosoglia.(Formechesipresentanoconcaratteristicheminime,sfumate,nonsempre
facilediagnosticarle.)
Spessoassociataopredisponeadaltridisturbicomeladepressione(rischiopzconansiadievolverein
depressione47%)oildisturbobipolare,neaumentalaseveritelacronicit.Oggicisiponespesouna
domanda,allaqualeperancoranoncrisposta:seavessicuratoundisturbodansiailpzugualmente
sarebbeevolutoversoildisturbobipolare?Inoltrecorrelataadunrischiodiabusodisostanze(alcol,
cannabis,nicotina)perunasortaditentativodiautoterapia.
Moltissimisoggettinonsirivolgonoallospecialistaperchlansianonpresentadisturbievidenti,ma
agiscesolitamenteinmanierasubdola,logorandolaqualitdivitaelavorativadeisoggetti.
Perchidisturbidansiasonodisturbicosfrequenti?

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1. Percarenzadifigurediriferimentoodivalori:es.untemposentirsionestieraunabuonaqualit,
ogginonlopi,cisichiede,sonobuonaopermettoallepersonediaproffitarsidime?Oppurei
disturbipostpartum,legatiallassenzadiaiutoinunasituazioneincuiilpznonsacosafareeha
paura.
2. Massimalit:cercaredistaresemprealtop,voleresseresempreperfettiacausadimodellichela
societciimpone.
3. Accentosuirisultati:hostudiatomoltodevoavere30!Noncos,sistudiaperavereunpatrimonio
dentroaldildellavalutazionedeiprof.
4. Competitivit
5. Precariet:personechevoglionofareunprogettodivitaenonhannounlavorostabilesisentono
sempretraballanti
6. Analfabetismoemotivo:causadisregolazioneemotivalegataaldovernasconderespessolapropria
vitaemotiva.Lasocietcicredeallegramanoncos,pudeterminarepoiunadisregolazione
fisica,comeunalterazionedelsistemaimmuneedendocrino.

Fattoridirischioperdisturbidansia:
sessofemminile(soprattuttoperlacontinuaevoluzionedeiruoli)
separazione,divorzio,luttonoisiamoindividuisociali,dasolicisentiamodeboliefragili.(Cisono
numerosistudicondotti(pensosuglianimali)chedimostranocheipiccoliseparatidallamamma
possonomorire.
Morteodivorzideigenitorinellinfanzia
Familiarit(lansiahaunaeziopatogenesimultifattoriale,nonesistonofattorigeneticimendeliani
mamultigenetica.)
Malattiechepossonoindurreansia:neurologichecomeepilessie,endocrinologichecomecushinge
feocromocitoma,cardiacheperpauradimorteimminente.

Eziopatogenesi
Icircuitineuronalicoinvoltineidisturbidansiasonoleviecheportanoglistimolisensorialiesternie
visceralidallaperiferiaaltalamoequellechedaquisidipartono.Cisonoduevie,unarapidasottocorticale,
chedaltalamoportarapidamenteallamigdala,edunalentacorticale,checomprendelacortecciasomato
sensorialeprimaria,linsulaedilgirodelcingoloanteriorecortecciaprefrontale,echeconsente
lacquisizionedisignificatideglistimoliminacciosiattraversolelaborazionedellacorteccia.
Lamigdala,quindi,riceveinformazionirelativeaglistimolicheinduconopauraedansiasiainmodonon
elaborato,chedopolelaborazionedellacorteccia:lansiaderiverebbedaunosquilibrionelcontrollodella
viacorticalerispettoaquellasottocorticale.

Ineurotrasmettitoricoinvoltisono:
GABA:azioneansioliticadelleBDZ
NA:implicatasoprattuttonellereazioniautonomicheemotorietipiche
dellostress
ST:sembraavereunruoloinibitoriosulrilasciodiNA
Cortisolo:asseipotalamoipofisisurrenedisregolato:stress

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Comesipossonoclassificareidisturbidansia?
IcritericlassificativiOGGIinusosonoDSM5eICD10.IlDSM5hainfattisostituitoilDMS4.IlDSMun
manualecheraccoglie,attualmente,ladefinizioneeladescrizionedipidi370disturbimentali,individuati
inbaseallapresenzadiunprofilosintomatologicoperciascunodiessi.IcriteriDSMeranoinizialmenteusati
soloperscopidiricerca,poiillorousostatoampliatoallaclinica.DifferenzeclassificazioneDSM4/5:
DSM4

DSM5

1. DisturbodiPanicoconAgorafobia

1. DisturbodiPanico

2. DisturbodiPanicosenzaAgorafobia

3. AgorafobiasenzaDisturbodiPanico

2. Agorafobia

4. DisturbodAnsiaGeneralizzato

3. DisturbodAnsiaGeneralizzato

5. FobiaSpecifica

4. FobiaSpecifica

6. FobiaSociale

5. FobiaSociale

7. DisturbodAnsiaNonSpecificato

6. DisturbodAnsiaNonSpecificato

8. DisturbodAnsiaindottoda
Sostanza/FarmacoDisturbodAnsia
dovutoadAltreCondizioniMediche

7. DisturbodAnsiaindottodaSostanza/Farmaco
DisturbodAnsiadovutoadAltreCondizioni
Mediche

9. Disturboossessivocompulsivo

8. Disturbodansiadaseparazioneemutismo
selettivo

10. Disturboposttraumaticodastress

QuindilenovitdellaclassificazioneDMS5:

EsclusioneDisturboOssessivocompulsivo,DisturboPostTraumaticodaStress,DisturboAcutoda
Stress

IcriteriperlaFobiaSpecificaeFobiaSocialenonincludonolacondizionechegliindividuimaggioridi
18anniriconoscanolapropriaansiacomeeccessivaeirragionevole

Laduratadi6mesiestesaatutteleet

LAttaccodiPanicopuessereriportatocomespecificatorepertuttiidisturbidelDSM5

DisturbodiPanicoelAgorafobiasonoasstanti,ciascunoconcriteridistinti

IlDisturbodAnsiadaSeparazioneeMutismoSelettivosonostaticlassificaticomeDisturbidAnsia

ICD10
FOBIE
Agorafobia

ConattaccodipanicosenzaADP
Fobiesociali
Fobiespecifiche
ALTRESINDROMIANSIOSE
Sindromedaattacchidipanico(ansia
episodicaparossistica)
Sindromeansiosageneralizzata
Sindromemistaansiosadepressiva
Altresindromiansiosemiste
LinquadramentodellagorafobiarappresentaunadelleprincipalidifferenzetralIC10eilDSM5,inquanto
perilDSM5essapuesserepresenteomenoincomorbiditconildisturbodipanico,mentreperlIC10
lattaccodipanicosoloespressionedimaggioregravitdellafobia.

Analizziamosingolarmenteidisturbidellansia:

A.IlDAGleccessivaansiaepreoccupazionechesiverificanoperlamaggiorpartedeigiorniper
almeno6mesi,relativeadunaseriedieventioattivit(performancelavorativeoscolastiche).
B.L'individuohadifficoltacontrollarelapreoccupazione.
C.L'ansiaelapreoccupazionesonoassociatecontre(opi)deiseguentiseisintomi(neibambini
richiestounsolounelemento.)
FacileFaticabilitirrequietezza/sindromedellegambesenzariposo
IrritabilitDifficoltdiconcentrazioneovuotidimemoria
TensionemuscolareDisturbidelsonno
D.L'ansia,lapreoccupazione,oisintomifisicicausanodisagioclinicamentesignificativo
Questi(ABCD)sonoicriteridelDSM5checipermettonodifarediagnosididisturbodansia
generalizzato.Macomesipresentailpz?Isintomicaratteristicisono:
ansiaconesordiograduale,poiassumeunandamentocronicopersistente,diintensitmoderata.Quindic
unapreoccupazioneeccessivacheilpazientedifficilmenteriesceacontrollare,piduraturarispettoacome
possanoesserelenostreabitualipreoccupazioni.Nonfocalizzatosusituazioniparticolari,comevedremo
invecenelcasodellansiafobica.
tensionemotoria,questansiasiesprimequindiilcoinvolgimentodelcorpo,ilsoggettoapparirirrequieto,
sarpresentetremore,incapacearilassarsi,avrspessocefaleadisolitobilateraleditipogravativofrontaleo
occipitale,oppurepuaverequellecaratteristicheacascoacerchio,ecc.
iperattivitsistemanervosoautonomo,inparticolarequellosimpatico,quindiavremoeccessivasudorazione,
palpitazioni,boccasecca,vertiginiemalesseregastrico,laversionesomaticadellansia.Vieneattivatoil
sistemanervosoautonomoperchquandocunareazionedansiaproprioperchilsoggettodovrebbe
preparareilcorpoallattaccooallafuga,ciservelattivazionedelsistemasimpaticoaffinchilcuorebattapi
forte,arrivipisanguealcervello,clasudorazioneperabbassarelatemperaturacorporea.
Piingenerale,perraggruppareTUTTIisintomichepossonoesserepresentinoiriconosciamouna
sintomatologiasomatica,psichica,comportamentaleesintomidiconfine:
1)SOMATICI
Cardiovascolari:tachicardia,palpitazioni,sbalzipressori,doloriprecordiali,crisivasocostrittiveo
congestizie(generalizzateolocalizzateavolto,arti,dita)
Respiratori:dispneainvarieforme(dalbloccodelrespiroallacrisiasmatiforme),tossestizzose,
singhiozzo,doloretoracico,crisidisfonicheodafoniche,sbadigli
Gastrointestinali:sensazionedipeso,ripienezza,doloreobrucioreepigastrici,nausea,difficoltdi
deglutizione,anoressia,bulimia,diarrea,costipazione,tenesmo
Genitourinari:minzionefrequente,stranguria,ritenzioneurinaria,impotenzaofrigidit,
dismenorreaetenesmovescicale,poliuria,pollachiuria,alterazionedelciclomestruale
Neuromuscolari:cefalea,instabilitdellamarcia,vertigini,visioneconfusa,tremore,fascicolazioni
Sensitivosensorialiecutanei:iperestesie,parestesie,crisidiprurito,sudorazioneprofusa,acufeni
Generali:affaticabilitedebolezza,lipotimie
2)PSICHICI
Cognitivi:Eccessodivigilanzaedaumentodellattenzione,difficoltdiconcentrazione,disturbiquantitativi
dellamemoria:amnesia,ipemnesie,disturbiqualitatividellamemoria:erroripresentepassato,djav
EmotivoaffettiviPauradiimpazzire,diperdereilcontrollo,dimorire,Sentimentodidubbio,scoraggiamento,
incertezza,allarme,apprensione,Previsionipessimisticheepauradelfuturo,Irritabilit,Disturbidella

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coscienzadellio:depersonalizzazione
3)MIMICIECOMPORTAMENTALI:
EspressionemimicadelvoltotesaepreoccupataSegnidiagitazione:irrequietezza,movimentocontinuo,
morsicamentodelleunghieCondottedievitamentodistimoliansiogeniImmobilizzazionedifronteallo
stimoloansiogeno(finoallaparalisiisterica)
4)SINTOMIDICONFINE:
Occupanounterritoriointermediotraquellosomaticoequellopsichico,mantenendocoslaradice
biologicosomaticadellansiaedacquisendocaratteristichediordineideativomentale
Pensieriautomatici:dominanoilpensierodelsoggettocomeideeprevalenti.Sonocostituitida
affollamentodiideeinvolontarie,stimolatedacircostanzaaccidentali,perseveranti,difficilidaeliminare
nelcorsodelpensiero,egosintotiche,scarsamentecontrollabili.Icontenutiprevalentisonopericolo,
morteemalattia.
Tensionenervosa:unasensazionesoggettivadiirrequietezzaoapprensioneinterna(nervitesi),
accompagnatasolitamentedauncertogradoditensionemuscolare

FOBIE
Ilterminafobiaderivadalgrecophobeio,hopaura,epuesseredefinitocomeunapauraintensa,
inadeguataesproporzionatarispettoallostimolochelhaprovocata,chespingelepersone
allevitamentodellasituazionescatenante(oggettofobico).
Lasituazioneologgettoesternosonotalidanonessereconsideratiabitualmentepericolosi.Gli
stimolifobicipossonovariaredasituazionisocialialuoghi,oggettiodanimali:

Stimolofobicospecifico:fobiespecifiche
Stimolifobiciaspecificievari:agorafobia,fobiasociale

Modellipatogenetici
COMPORTAMENTALI:ritengonolefobiecomecomportamentiappresiinrispostaastimoliambientali
1)ModellodelcondizionamentoclassicodiPavlov:lapresentazionecontemporaneadiunostimoloAche
elicitaunarisposta(paura,disagio)ediunostimoloBneutro,comportalassociazionedellostimolo
neutroconlastessarisposta(ilcasodelpiccoloAlbert).Lassociazionetraunasituazioneodunoggettoed
unesperienzaemozionalespiacevolesarebbeallabasedellafobia.
2)ModellodelcomportamentooperantediSkinner:icomportamentiliberamenteespressidallindividuo
aumentanoosiriduconoinragionedelleloroconseguenze.Leconseguenzeambientalidellazione
determinanoqualicomportamentisarannoappresieconsolidatiallinternodelrepertorioindividuale
Rinforzopositivo:ilprocessoattraversocuitaluneconseguenzedelcomportamentoaumentano
laprobabilitchequelcomportamentosiverifichidinuovo.Hauneffettopiacevole:cibo,sesso,
oppiacei,barbiturici,cocaina
Rinforzonegativo:ilprocessoattraversocuivienerafforzatoilcomportamentocheconsente
levitamentodiuneventospiacevole
Rinforzocomeingredientefondamentaledellamaggiorpartedelleterapie

MODELLOEVOLUZIONISTA:alcunefobie,perlelevatovaloreadattativonelcorsodellevoluzionedella
specie,persistonocomeschemiautomaticinellanostramemoria,chepossonoriattivarsiindeterminate
condizioni(es:fobiadeiserpenti).Lefobiederiverebberodapaureistintivefruttodiunprocessodiselezione
naturalefinalizzatoalladattamentoallambienteancestrale.Inquantoprodottodellevoluzione,i
meccanismiallabasedellapaurasonoapparentementeirrazionali,nonsoloperchrispondonotuttoracon
incontrollabileintensitastimoliancestrali,maancheperchignoranosituazionicertamentedannosema

evolutivamentenuove.

isolamentopressochcompleto.Ilfattorescatenanteiltimoredisentirsiespostoalgiudiziodegli
altri,cheprovocaunasensazionediimbarazzo,ridicolaggineodinopportunapresenza:lasituazione
fobicaprovoca,quasiinvariabilmente,unarispostadansiachespingeilpazienteadevitarelasituazione
odasopportarlaconnotevolesofferenza.Ilpazientericonoscechelapauraeccessivaedirragionevole,
manonriesceasuperarla.Lereazioniansiose,inoltre,sonomoltointense,inizianomoltoprimadello
stimoloenonsiattenuanoneltempo.Lesituazionisocialipitemutesono:conversareoparlarein
pubblico(15%),partecipareancheapiccoligruppi(14%);mangiare,bereoscrivereinpubblico;parlare
conpersoneautorevoli;partecipareadunafestaodesibirsiinpubblico.Lasintomatologia
caratterizzatada:palpitazioni,tremore,sudorazione,rossorealvolto,malesseregastro\intestinalecon
diarrea,tensionemuscolare.
Manifestazioniassociatesono:Ipersensibilitallacritica,allavalutazionenegativaodaal
rifiuto,Difficoltadessereassertivi,Bassaautostimaesentimentodiinferiorit,Scarsecapacitsocialie
segnievidentidansia,Difficoltscolasticheolavorative

ConiltermineagorafobiaWestphalindicavalapauradistradel
arghe,spaziapertiepiazze:eraquindiunapaurapsicologicamente
immotivata,ciounideadipericolostranaedirrazionaleper
lindividuo,chedominailsuocomportamentoquandosiavvicina
allareatemuta.
Attualmente,invece,ilconcettodiagorafobiaestesoanche
allansiacheinsorgeinaltresituazioni,comeusareitrasportipubblici,
esserefuoricasadasoli,essereinmezzoallafolla,essereinluoghidaiqualisarebbedifficileo
imbarazzanteallontanarsi,neiqualipotrebbenonesseredisponibileaiutoincasodiattaccodipanico
inaspettatoocondifficoltditrovarerapidamenterifugioinunpostosicuro.

Lesituazioniagorafobichesonoaccomunatedatemiprincipalicome:lontananzadacasa,affollamento,
sentimentodiprigioniainunposto,assenzadiviadiuscita.Questesituazionisonoevitateotolleratecon
moltodisagio,spessorichiestalapresenzadiuncompagno(soprattuttoilpartner,unamicoodunmedico)
LagorafobiaundisturbochepredisponeagliAPolipeggiora,infattiin9095%deisoggetticoesistono
attacchidipanico.Daalcuniconsideratounmomentocheprecedegliattacchidipanico,masolo1/3di
questiinrealtprecedutodallagorafobia.Eundisturbodalladuratadialmeno6mesi,puessere
ingravescenteIlsoggettoriduceglispostamenti,finoallanecessitdirimanereacasa.Colpiscecircail7%
dellapopolazionegeneraleemaggiormenteledonne.TROVASUINTERNETILDSM5

Lasintomatologiadellagorafobiariconosce:(noncnelleslides!)
Sintomivegetativi:Palpitazioniodaccelerazionedelritmocardiaco,sudorazione,tremore,boccasecca(non
dovutaalleffettodifarmacioadisidratazione)
Somatici:Difficoltdelrespiroesensazionedisoffocamento,Doloreofastidioaltorace,Nauseaosensazionedi
fastidioalladdome
Psichici:sensazionidivertigini,instabilit,mancamentootestavuota,Sensazionecheglioggettisianoirreali
(derealizzazione)ochelapropriapersonasiadistante(derealizzazione),Pauradiperdereilcontrollo,di
impazzireodimorire
GeneraliVampatedicaloreosudorefreddo,Sensazionidiintorpidimentoodiformicolio

Criteridiagnosticiperlafobiasociale(DSM5)
A.Marcatapauraoansiarispettoaunaopisituazionisocialiincuil'individuoespostoalpossibilegiudizio
deglialtri.Gliesempiincludonoleinterazionisociali(nelcorsodiunaconversazione,conoscerepersonenon
familiari),diessereosservato(mangiareobere)eleperformancedifronteadaltri(undiscorso)Neibambini,
l'ansiadevemanifestarsiconicoetaneienonsoloduranteleinterazionicongliadulti
B.Lindividuotemedimostrareisintomidiansiaecheverrannovalutatinegativamente(umiliazione,
imbarazzo)
C.LesituazionisocialiprovocanoquasisemprepauraoansiaNota:Neibambinilapauraol'ansiapuessere
espressapiangendo,conscoppidiira,freezingostareindisparteinsituazionisociali
D.Lesituazionisocialivengonoevitateosopportateconintensapauraoansia
E.Lapauraoansiasproporzionataallaminacciarealerappresentatadallasituazionesocialeealcontesto
F.Lapaura,l'ansiaol'evitamentosonopersistenti,disolitodelladuratadi6mesiopi
G.Lapaura,l'ansiaol'evitamentocausanodisagioclinicamentesignificativoomenomazionenel
funzionamentosociale,lavorativoodialtreareeimportantidelfunzionamento
H.Lapaura,l'ansiaol'evitamentononimputabileaglieffettifisiologicidiunasostanzaodiun'altra
condizionemedica
I.Lapaura,l'ansiaol'evitamentononsonomegliospiegaticonisintomidiunaltrodisturbomentale,comeil
DisturbodiPanico,DisturbodaDismorfismoCorporeoodaunDisturbodelloSpettroAutistico
J.Sepresenteunaltracondizionemedica(morbodiParkinson,l'obesitolesioni),lapaura,l'ansiao
l'evitamentochiaramentenoncorrelataoeccessiva.

Sentirsinervosioansiosiquandosiincontranonuovepersone,quandocisipresenta
osiconosceunapersonaautorevole,unproblemacomune:questansiarifletteil
semplicefattochetuttigliincontrisociali,soprattuttoquelliconpersonefamiliariod
autorevoli,hannodeirischi.
Lafobiasociale,invece,unapauramarcataepersistentediunaopisituazioni
socialioprestazionali,incuilapersonaespostaapersonanonfamiliariodal
possibilegiudiziodeglialtri.
undisturbomoltofrequente,secondotralefobiesoloallagorafobia:diversamentedaquestultima,pi
frequentenelsessofemminile,pifrequentenelsessomaschile.Ilpatterndievitamento,inoltre,si
sviluppapirapidamentechenegliagorafobici:levitamentospessomarcatoepucondurreadun

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Cunarelazionetrafobiasocialeedipendenzadamariujana(associatinel37%)ealcool(associatinel18%
deicasi).Cominciaprimalafobiasocialepoiladipendenza.Lafobiasocialeinoltreprecedespessola
comparsadi:altridisturbidansia,disturbidellumore,disturbicorrelatialcomportamentoalimentare.

unapauramarcataepersistente,provocatadasituazioniodoggettispecifici:
lesposizioneallostimolofobicoprovoca,quasiinvariabilmente,unarispostaansiosa
immediata,chepuprenderelaformadiunattaccodipanico.
Ilconcettodifobiespecificheincludediversecondizioni,caratterizzatedallapaura
irrazionaledioggettiosituazionispecifiche:animali(ragni,serpenti,topi),altezze,
sangue,temporali,buio,malattie(AIDS),volo.Lapauramistaasentimentidi
repulsioneedisgustoegiudicatasproporzionataedirrazionale.
Puraggiungere,inalcunicasi,illivellodiattaccodipanico,ma,adifferenzadiquesto,
puesserecontrollatadalsoggettoconlallontanamentodellostimolofobico.Spesso,inoltre,lapaura
nondeterminatadalsoggettoins,madalleconseguenzespaventosecheilpazienteimmagina
possanoderivaredalcontattoconesso.
Lecondottedievitamento,comunque,sarannopiomenoinvalidantiinrapportoconladiffusionedegli
oggettiedellesituazionitemute.Peralcunediquestecondizionisonostateosservateremissioni
spontanee(buio,sangue,temporali),altreinvecepresentanoundecorsocronicosenzaremissioni
spontanee.Ildecorsocronicopifrequentenelledonneepurenderragionedellamaggiorfrequenza
riportataperilsessofemminile.Lesordiosolitamentenellaprimainfanziaonelladolescenza.
Lesposizioneallostimolofobicocometerapiaunbuonmetodo,ma:
Deveessereaccettatadalsoggetto
Deveesserecompresa
Nondeveesseretraumatica(soprattuttoneibambini)

DSM5FOBIASPECIFICA
A.Marcatapauraoansiarispettoaunoggettoosituazionespecifici(volare,altezze,animali,punture,vedere
ilsangue)Nota:Neibambini,lapauraol'ansiapuessereespressapiangendo,conscoppidiira,freezing
B.L'oggettoolasituazionefobicaprovocaquasisemprepauraimmediataoansia
C.L'oggettoolasituazionefobicavieneattivamenteevitataosopportataconintensapauraoansia
D.Lapauraoansiasproporzionataalpericolorealerappresentatodall'oggettoosituazionespecificie
rispettoalcontestosocioculturale
E.Lapaura,l'ansiaol'evitamentosonopersistenti,disolitodelladuratadi6mesiopi
F.Lapaura,l'ansiaol'evitamentocausanodisagioclinicamentesignificativoomenomazionenellaarea
sociale,lavorativaodialtreareeimportantidelfunzionamento

G.Ildisturbononmegliospiegatodasintomidiundisturbomentale,tracuilapaura,l'ansiaelevitamento
disituazioniassociateconisintomitipopanicooaltrisintomiinvalidanti(comenellagorafobia):oggettio
situazionirelativiaossessioni(comeneldisturboossessivocompulsivo),iricordidieventitraumatici(come
nelDisturbodaStressPosttraumatico);separazionedacasaodallefigurediattaccamento(comenel
Disturbod'AnsiadaSeparazione)osituazionisociali(comenelDisturbod'AnsiaSociale)

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DifferenzeconilDSM4:
DSM4:classificazionedegliAPintretipologie:inaspettati,sensibiliallasituazione,causatidalla
situazione
DSM5:classificazioneinattesieinattesi

DSM4:InclusoilDisturbodipanicoconosenzaagorafobia
DSM5:Diagnosiseparatediagorafobiaeattacchidipanico.

LATTACCODIPANICOpuconsiderarsiunperiododiscriminatodiintensapauraomalessere,incui4o
pideiseguentisintomisisviluppanoimprovvisamente(lacomparsaimprovvisapuavveniredauna
condizionedicalmaodiansia)eculminanoincirca10minuti:

Palpitazioni,cardiopalmootachicardia

Sudorazione

Tremorifinioagrandiscosse

Dispnea,soffocamentoodasfissia

Doloreofastidioalpetto

Nauseaodisturbiaddominali
Parestesie:sensazioniditorporeodiformicolio
Brividiovampatedicalore
Derealizzazioneodepersonalizzazione*
Pauradiimpazzireodiperdereilcontrollo
Pauradimorire

EpidemiologiaDAP
Haunaprevalenzanellapopolazionegeneraledall1al4%,cheaumentaneicontestidimedicinagenerale,
soprattuttoprontosoccorso.Pifrequentenelledonne,spessohacomorbilitconidisturbidellumore,
abusodisostanzeemalattieinternistiche:BPCO,asma,problemacoronarico.
ImportanterisultapropriolaDIAGNOSIDIFFERENZIALEtraunattaccodipanicoinquadrabileinDAPed
attaccodipanicosecondarioadaltrecondizioni,quali:attaccodipanicoinaltridisturbidansia,oin
patologienonpsichiatrichecomeabusodisostanze,ipertiroidismo,feocromocitoma,ischemiacoronarica,
aritmie,asma,pneumotorace,emboliapolmonare,epilessiatemporale.
Inparticolare,ladiagnosidifferenzialetraattacchidipanicodovutiaDAPedattacchidipanicodovutia
crisiepilettiche,inparticolaretemporali,perlapresentazioneclinicasimile(dovutainultimaanalisial
coinvolgimentodellemedesimestrutturelimbiche),risultamoltocomplicataesibasasu:
DAP
crisiepilettiche

flussoematicocerebraleNONaumentato
flussoematicocerebraleaumentato

*Lereazionifisiologichedidifesainsituazioniestremamentestressantisono:
Depersonalizzazione:sentimentodidistaccoediestraneitrispettoaipropripensieriodalpropriocorpo,comead
esempiosentirsicomeunosservatore,unautoma,unrobot,osentirsicomeinunsogno

Derealizzazione:alteratapercezionedelmondoesterno,adesempiolepersonesembranomeccanicheomorte,le
cosesembranomodificate,diverse,nonfamiliariocomeinseriteinunsogno.praticamenteilcontrariodeldjav

Il5060%deisoggettihaalmeno4sintomi,isoggetticonmenodi4sintomisonoconsiderati
paucisintomatici.Inoltre,laseveritdellattaccodipanicofunzionedelnumerodeisintomipresenti.

LATTACCODIPANICO,quindi,unsintomoche,oltrechecaratterizzareildisturbodattaccodipanico,
pupresentarsineivaridisturbidansia(DAG,DOC,DPTS,agorafobia,fobiasociale,fobiespecifiche)ed
avereunanotevolecomorbiditcondepressionemaggiore,disturbobipolareedabusodisostanza
(circadel3040%inquestecondizioni).Inoltre,puessereunsintomodinumerosidisturbinon
psichiatricicome:Abusodisostanze:caffeina,THC,cocaina,Ipertiroidismo,ipoglicemia,Feocromocitoma,
Ischemiacoronaricaodaritmie,Asma,pneumotoraceodemboliapolmonare,Epilessia.

Quandchesiparladi:DISTURBODAATTACCHIDIPANICO(DAP)?CriteriDSM5:
A. attacchidipanicoinaspettatiericorrenti
B. Almenounodegliattacchistatoseguitoda1mese(opi)diunoodientrambiiseguenti:
1. Preoccupazionipersistentirelativealverificarsidegliattacchidipanicooalleloro
conseguenze(perdereilcontrollo,avereunattaccocardiaco,"impazzire")
2. Alterazionedelcomportamento(evitaread.essituazionispecifiche)
C.Ildisturbonondovutoaglieffettifisiologicidiunasostanzaodiun'altracondizionemedica
('ipertiroidismo,disturbicardiorespiratori)
D.Ildisturbononmegliospiegatodaunaltrodisturbomentale(es.gliattacchidipanicononsi
verificanosoloinrispostaasituazionisocialitemute,comenelDisturbod'AnsiaSociale;inrisposta
aoggettiosituazionifobichecircoscritte,comenellaFobiaSpecifica;)

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Progressioneversosintomipiclassici:aura
olfattoria,afasia,amnesia,disturbi
autonomini
Presentazioneinizialeconsintomiepilettici
Presenzadilesininellobotemporalenellecrisi
epilettiche
AlterazioniEEGnellecrisiepilettiche
AlterazioniMRInellecrisiepilettiche

Attaccodipanicopiassociatoadagorafobia
edastress

Alcunitrattamentiperattacchidipanico
possonopeggiorarelepilessia(antidepressivi
triciclici)

DecorsodelDAP
Etdesordio1535anni.Levoluzioneversolaremissionesenzaricaduteabreveterminenel30%deicasi,
versoilmiglioramentoparzialecondecorsocaratterizzatodaremissionierecidivenel35%deicasi,nel
restante%lasintomatologiagraveinmodocontinuo.
Perquantoriguardalevoluzionedelquadroclinicoquestapassaattraversovariefasi:
1.Richiestadaiutomedico/specialistico:ilpazientesolitamenterichiedeaiuto,manonpensaaduna
patologiapsichiatricaesirivolgeadaltrispecialisti(cardiologo,pneuomologo,gastroenterologo,ginecologo,
neurologo,oncologo,endocrinologo,etc.)esoloraramenteodopomoltotempoallopsichiatra.Compitodel
medicogeneralesarebbequello,oltrechediescluderemalattieorganicheedindividuareildisturbo,di
spiegareperchnecessarioandaredallospecialistapsichiatra
2.Ilpzriceverispostesolitamenteinsoddisfacenti
3.EntrainuncircolodiAnsiaanticipatoriaperpauradelripetersidegliattacchi
4.Evitamentoingravescente

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Fattoridirischio

Testdiprovocazionedellattaccadipanico:causaunattaccodipanicoinsoggettipredisposti,manonnei
controlli.testimoniatodallaumentodiflussonelleareecerebralicoinvolte:girocingolato,amigdala,
cortecciaoccipitalesinistra,cortecciaorbitofrontale

Infusionedilattatodisodio,NAodisoprotenerolo

Somministrazioneoraledicaffeinaoyoimbina

InalazionedialteconcentrazionidiCO2/O2(35%65%)

Ereditari:alterazionidiCOMT,A2Areceptor,CCK,CCKRB,5HT2A,MAOA40%
Familiari:ambientalicondivisi10%
Ambientalispecifici:>50%
Traumi,abusisessualiemaltrattamentiinepocheprenatali
Temperamentoansioso
Eventistressanti,soprattuttodiseparazione,comelaperditadiungenitore
Conflittiinterpersonalielavorativioproblemidisalute

Clinica
Isoggetticondisturbodaattacchidipanicopresentanounalterazionenellaelaborazionedelleemozioni:
Elevatafrequenzadialessitimia:deficitdellacapacitdidecodificareedesprimereleemozioni
Tendenzaadinterpretarecomespaventosistimoliadiversocontenutoemotivoodambigui
Accentuatatendenzaacoglieresegnalifisiciedipericolo
Ridottaintegrazionedeivissutiemozionali:indefinitiva,visarebbeunacecitcorticaleperle
emozioni,percuiglistimoliemotivipossonoprodurremodificazionicomportamentaliedautonomiche
chenonvengonointegratealivellocorticale,conridottaconsapevolezza.

Eziopatogenesi
(dainternet!!!)Neltentativodichiariremeglioilmeccanismodiinsorgenzadellattaccodipanicomolti
studiosisisonodedicatiallaricercadegliaspettibiochimiciedelleareeneuroanatomichepotenzialmentecoinvolte

Teoriadelsoffocamento:esisterebbeunsistemadiallarmeantisoffocamento,sensibileallevariazioni
dipCO2,cuiisoggettiaffettidaDAPsarebberoipersensibili.Lattivazioneindottadaquestosistemasi
configurerebbecomeunattaccodipanico,indottoperneisoggettipredispostidastimoliparafisiologici
ModellocognitivodelDAP

PrimoAPcomefalsoallarme,ossiarispostaautonomicaamplificataafattoristressantipsicosociali

Fattoriprecipitanti:stimolanti,ipervigilanza,condizionibenigne,stress

Nederiverebbelapercezionedeicambiamentinellostatodelpropriocorpo,conrispostadipaura
mediatadamalinterpretazionedellostimolointerno

Condizionamentoenterocettivoconulterioreamplificazionedellesensazionisomatiche

Talerispostapiprobabileinindividuivulnerabiliperiperattivitautonomicaoperamplificazione
cognitiva(interpretazionicatastrofiche)dellesensazionisomatiche,particolarmentediquelle
vegetative

Condizionamentoambientaleconapprensioneansiosaedipervigilanza:sviluppodellagorafobia
Ipotesinoradrenergica:visarebbeuncontrolloNAsullocuscoeruleuschescatenerebbelattaccodi
panico:fattoricomelaumentodellapCO2,glialfa2agonistielastimolazioneelettricaattiverebberoil

agireinsensoeccitatoriosuivariorganiproducendoisintomiqualetachicardiasudorazioneagitazione.Nei

locuscoeruleusegenererebberolattacco
IlDAPnelcorsodellosviluppo:laprevalenzadelDAPbassaneibambinienegliadolescentie
considerevolmentealdisottodiquellaosservatapertuttiglialtridisturbidansiachesimanifestanoin
questeet.LafrequenzadiDAPmostrapoiunaumentoduranteladolescenza,inparticolarenellefemminee
dopolapubert

soggettichesoffronodiattacchidipanicoirecettoridellocuscoeruleussiattivanoincondizioninonmotivatenel

Terapia

concreto(normaleattivazioneperaumentoco2).Altristudiinoltrehannoevidenziatounariduzione,nellacorteccia

Ifarmaciutilizzatiperiltrattamentodeidisturbidansiasono:
Antidepressivi

SSRI:citalopram,escitalopram,paroxetina,sertralina

SNRI:venlafaxina

ATC:clomipramina

NaSSA:mirtazapina

IMAO

RIMA(inibitorireversibilidelleMAOA)
Ansiolitici
BDZ:alprazolam,diazepam
Azapironi:buspirone
Terapiacognitivocomportamentale(CBT):esposizione,ristrutturazionecognitiva,apprendimentodi
strategiedielaborazioneindividuale

nellagenesidellattaccodipanico.Ritengonochenellattaccodipanicosianocoinvoltidiversisistemidi
neurotrasmettitori,aprovadiciilfattochesipossanoottenereriduzionisignificativedellasintomatologia
dellattaccodipanicoagendoattraversofarmacicheinfluenzanocircuitineuronalicheusanoneurotrasmettitori
diversiqualinoradrenalina,serotoninaegaba.Lipotesipiaccreditatavedeunattivazionespontaneae
incontrollatadellocuscoeruleuschedeterminaungranderilasciodelneurotrasmettitorenoradrenalinachevaad

prefrontaleoccipitaleetemporale,deirecettoribenzodiazepinici.Lebenzodiazepinesonosostanzeche
aumentandoladisponibilitdineurotrasmettitoricomeilgaba,laserotoninaeladrenalina,chehannoilpoteredi
diminuirelattivazionedellocuscoeruleus.
Perquantoriguardainvecegliaspettidiordinepsichicoimplicatinellavalutazionecognitivadeglistimoliambientali
ointerniallorganismoerappresentatidallapauradiimpazzire,dimorireediperdereilcontrollo,lestruttureche
sembranopicoinvoltesono:
1)Lippocamposembraaverelafunzionediattribuiresignificatoalleinformazionicheprovengonodallambientee
neldeterminarelaconseguenterispostacomportamentale.Unosquilibrionelsuofunzionamentopuprovocareuna
reazionediallarmeodidifesasproporzionatiallasituazione.
2)Lamigdalapartecipandoaprocessidirecuperoediestinzionediricorditraumatici,pufavorirelacomparsadi
reazionidiallarmeinmanieraautonomaedirrazionale.Infattiisoggettichesoffronodiattacchidipanico
presentanounagrandefacilitnelricordareeventilegatiallapaura.
3)Lacortecciaprefrontalesembrerebberesponsabiledellaideazioneossessivacheponeilsoggettoinuna
condizionediallarmecostante.
4)lasostanzagrigiaperiacqueduttalepuessereattivatadastimoliminacciosiodasensazionidimancanzadariae
dareluogoareazionicomportamentaliintensedifugaodiblocco.

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Trattamentodeldisturbodipanico:

Reazioniavverse

Lusodiinibitoriselettividellaricaptazionedellaserotonina(SSRI),inibitoridellaricaptazioneserotonina
noradrenalina(SNRI9,antidepressivitriciclici(TCA),benzodiazepine(inionoterapiasoloinassenzadiun
disturbodellumoreconcomitante)odellaterapiacognitivocomportamentale(CBT)neltrattamentoiniziale
deldisturbodipanico(DP)fortementesuffragatodalladimostrazionediefficaciainnumerosistudi
controllati.Nonsidisponedisufficientievidenzeperconsiderareunoditalitrattamentisuperioreaglialtri,o
perraccomandareunacombinazioneditrattamentirispettoallamonoterapia.Sebbene,lapoliterapianonsia
consideratasuperioredellamonoterapia,psichiatriepazientipossonosceglieretaleopzionesullabasedi
circostanzeparticolari
Ifattoriinfluenzantilasceltadiunamodalitinizialeditrattamentosono:
preferenzadelpaziente
rischiebeneficiperunparticolarepaziente(es.donneingravidanza)
anamnesidelpaziente
condizionifisiopatologicheepsichiatricheassociate
costiedisponibilitdeidiversitrattamenti
rispostaaprecedentitrattamenti
Disfunzionisessuali:ostacolanoladerenzaaltrattamento

1)SINDROMESEROTONINERGICA:siverificadiverseoredopolassunzionediunnuovoSSRIodopoun
incrementorapidodelladose.Laformagraveinrelazioneadinterazionifarmacologiche(IMAO,
anfetaminici)

Fasidellaterapia
1.
2.
3.
4.

Formalieve
Irrequietezzafinoallagitazione
Confusione
Palpitazioniedilatazionepupillare
Mioclonie
Sudorazione
Cefalea
Diarrea

2)SINDROMEDASOSPENSIONEDELTRATTAMENTO:insorgenzaentro24oredallasospensione
bruscadeltrattamento,conpiccoincirca5giornierisoluzionein2settimanecirca.
Simanifestacon:Vertiginisoggettive,Parestesie(formicolii),ipoestesie,DisturbiGI:nauseaevomito,Cefalea,
Sudorazione,Ansiainsomnia.

Trattamentoacuto:neiprimi6mesi
Riduzionedose
Terapiadimantenimentoperunanno
Tapering

Formagrave
Febbre
Convulsioni
Aritmiegravi
Comaerischioperlavita

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IlDOC,purclassificatotraidisturbidellansia,damolticonsideratounentitautonoma,conun
definitonucleopsicopatologico,conundecorsoedunasintomatologiapeculiarieconcorrelati
biologiciindefinizione.

Epidemiologia
Haunaprevalenzadell13%nellapopolazionegenerale,masarebbelargamentesottostimato:infatti,per
lanaturapersonaledeldisturboeperviadellapauradiessergiudicati,potrebberoesisteremoltepersone
chenascondonoquestodisturbo.Cunaegualedistribuzionetraiduesessi,maneicasiadolescenzialipi
frequenteneimaschi.
Inoltre,viunelevatapercentualedipazientichenonsoddisfanoicritericlassificativiperquesto
disturbo,chehannociodeiquadrisubclinici:soggettiche,purpresentandotipicisintomiossessivo
compulsivi,nonsoddisfanoicriteridiagnosticiperilDOCrelativiagravit(resistenza,durata,frequenza,
disagiosoggettivo)odallinterferenzaconilfunzionamentosocialeolavorativo.

Caratteristichediesordioevoluzioneneltempopersonalitpremorbosa
LESORDIOinetgiovanile,nelladolescenzaonellaprimaetadulta(1025anni),solonel15%deicasiin
etinfantileenel5%deicasioltrei40anni.Lesordiogeneralmentegradualeedinsidioso,nel3070%dei
casiinconseguenzadieventopsicosocialestressante(lutto,separazione,gravidanza,malattiasomatica,
problemisessuali)IlDOChaunimpattodecisamentenegativosulfunzionamentosocialeelavorativoesulla
qualitdivitadelpaziente,hagraviimplicazioniperilcontestofamiliareecomportacostisocialiesanitari.
Lamodalitdipresentazionepuesserediversa,prevalentementecassociazionediossessionie
compulsioni(91%),inmenodel10%cisonoossessioniprevalenti,solonello0,5%cisonocompulsioni
prevalenti.Lecaratteristichedellapersonalitpremorbosasono:
Perfezionismoeleccessivadedizioneallavoro,conesclusionedelleattivitdisvagoedelleamicizie,Eccessiva
attenzioneperdettagliedorganizzazioneeInsistenzaperchaltrisisottomettanoalsuovolere,Necessitdi
mantenerecostantementeilcontrollodelleproprieemozioni(espressionedellaffettivitcoartata)e
indecisione,Eccessivainflessibilitintemadimoralit,eticaovalori,mancanzadigenerosit

LIMPATTOSULLAVITASOCIALE/FAMILIARENOTEVOLE!!!Ilpzmostraproblemipsicologicicomeansiae
depressione,cinterferenzanellavitasociale,relazionaleenellesceltedivita,siassocianoproblemidisalute
fisica,edeventualmentedifficoltlavorativeeeconomiche.
Celevatacomorbilitcon:Fobiasociale,fobiespecifiche,DAPodaltridisturbidansia,Depressioneodaltri
disturbidellumore,Disturbidellapersonalit

Evoluzionedeisintomineltempo
Lamaggiorpartedeipazientisperimentamodifichenelpatterndeisintominelcorsodellevoluzionedel
disturbo,talimodificazionisonoparticolarmentefrequentinellinfanziaenelladolescenzaeneiprimimesi
dimalattia,menofrequentiinetadulta.Sihaunprogressivoallargamentodelquadrosintomatologico:
nuovisintomisiaggiungonoaquelliprecedentiosisovrappongonoadessi,superandolipergravitoper
intensit.Ildecorsodellamalattiapuessere:

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Cronicoconfluttuazionepiomenoaccentuatadellasintomatologia:75%.Isintomisonoincostantinel
tempo,conmiglioramentiepeggioramenti,senzamaiscomparirecompletamente,erisentonomoltodei
livellidistress

Cronicoingravescente:15%.ilpigrave:isintomiinizianoinmodograduale,cisonoperiodidi
peggioramentoeperiodidistabilit,seguitidanuovipeggioramenti

Cronicostabile:5%.Isintomisimanifestanoinmanieragraduale,mapoirimangonostabili

Episodicoconperiodidiremissionecompletadellasintomatologia:10%.Talvolta,ildisturbopunon
esserpropriodiagnosticato.

IlPROBLEMADELLADEPRESSIONE
Il3080%deipazientipresentasintomidepressivi,lacomparsadisintomidepressivipifrequente
dopolesordiodiDOC.Ladepressioneinsortatendeaconfigurarsicomeunquadrodi
demoralizzazionesecondaria,conseguenzadellacontinuafrustrazioneneltentativodicontrollodella
sintomatologiaossessivocompulsivae/odellacompromissionedellecapacitlavorativeedelle
relazionisocialiedaffettiveindottedaglistessisintomi.Lacomparsadidepressionepumodificare
alcunecaratteristichedeifenomeniossessivi,inparticolarelaresistenzaelacoscienzadimalattia,che
pudeterminareunamaggiorinvasivitdelleossessioni,chepossono,infine,perdereilcarattereego
distonicoLacomparsadidepressionehaimportantiimplicazioniterapeutiche(sceltadeltrattamento,
interferenzaconterapiecomportamentali

Eziologia
Il DOC riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico: infatti, in questi pazienti vi una
disfunzione nella trasmissione ST cerebrale, causata da fattori prevalentemente biologici o dallazione di
fattori ambientali su soggetti geneticamente predisposti. La componente genetica, comunque, ben
testimoniatadavaristudi.
Inoltre,uninteressanteassociazionestatapropostadallipotesiautoimmuneediconnessioneconla
sindromediTourette:cisarebbe,secondoquestipotesi,uninfezione,prevalentementenellinfanziaeda
streptococcobetaemoliticodigruppoA,provocherebbeinseguito,permimetismomolecolare,risposte
diautoimmunit(nelDOCalivellocerebrale,inmanierasimileaquantoavvieneperlacoreadi
Sydenham).IlDOC,infatti,presenterebbecomparsaprecoce,primadei14anni,ticedaltrealterazioni
motorie.LafrequenteassociazioneconsindromediTourette,inaggiunta,suggerirebbeilcoinvolgimento
deinucleidellabaseAccantoaquestifattorineurobiologici,ifattoripsicopatologicicomprendono:
anomalorapportoconigenitori(ipoodiperprotettivi),stresspsicofisicieccessiviotraumi.

Quadroclinico
Risultainunasindromecaratterizzatadallapresenzadianancasmo,sintomatologiacostituitada:

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Ossessioni:pensieri,idee,immaginiodimpulsiricorrentiepersistenti,vissuticomeintrusivied

Principalitipidiossessioni

inappropiati,checausanoansiaodisagiomarcato,dinaturaviolenta,oscenaosemplicementeinsensata,
cheinsorgonoconunsensodiobbligatoriet,vincoloepressione.Questipensierisonofruttodi
unideazioneegodistonica:lapersonariconosceciotaliossessionicomeunprodottodellapropriamentee
noncomereali(incasocontrariosisfocerebbeneldelirio),maaltresnericonosceilcaratterealienorispetto
allapropriaideazionenormaleetentadiignorarleosopprimerleconaltripensieriodazioni;tuttavia,non
sonoeliminabiliconvolonteragionamento.Cisonoossessioninormalicome:lImpellentenecessitdi
verificarediaverchiusoachiavelautoparcheggiatapochiminutiprima,lesigenzadicontrollaredinonaver
lasciatoaccesolelettrodomesticoincucina,iltimoredipotercontrarreunamalattiautilizzandounbagno
pubblicootoccandolebanconote,limpulsoimprovvisoarubareodanneggiarequalcosa,pauradipoterfar
maleadunapersonacara.Eossessionipatologiche

1.OSSESSIONIAGGRESSIVE:impulsoacompiereattisgradevoli,immoraliodillegali,frequentementeriguarda
unapersonacaraosignificativa,conconseguenteamplificazionedeisensidicolpa.Talvolta,clapauraoil
dubbiodiavergicompiutolatto.Taliossessioninonvengonomaiagite:contrariamenteaipazienticon
discontrollodegliimpulsi,incui,peraltro,limpulsovissutocondesiderioericercadelpaziente.
Esempi:
Timoredifarmaleasoadaltri,odilasciarsisfuggireoscenitodinsulti
Timoredifarequalcosadiimbarazzante
Timorediagiresottoaltriimpulsi:es.derubareunabanca,rubareinunnegozio
Timorediessereresponsabileselecoseandrannomaleochepossaaccaderequalcosaditerribile:
incendio,furto,morte
2.OSSESSIONIDICONTAMINAZIONE:sonolepifrequenti:ipazientisonoossessionatidallapauradello
sporco,dellacontaminazioneconsostanzeinfettiveodisgustose,deigermi,degliinsettiodialtrianimali
Talvoltaildisagiolegatoallasemplicesensazionedisentirsisporchi,inaltricasi,iltimorequellochela
contaminazionepossaprovocareunamalattiaocheilpazientepossadivenireilvettorediqualchemalattia
Preoccupazioneodisgustoversoescrementiosecrezionicorporee
Preoccupazioneeccessivapersporciziaogermi
Preoccupazioneeccessivaperlacontaminazioneambientale(amianto,radiazioni,rifiutitossici)
Preoccupazioneeccessivaperlecosedicasa(detersivi,solventi,animalidomestici)
Preoccupazionediammalarsiodicontagiarealtrepersone
3.OSSESSIONISESSUALIsonopensieri,immaginiodimpulsiperversi,Contenutisessualicheriguardano
bambini,incestoodomosessualit,Pensieriossessividicomportamentisessualiviolenti
4.OSSESSIONIRELIGIOSEcomelapreoccupazionedisacrilegioodiblasfemia,Eccessivapreoccupazionesui
problemidimoralit
5.OSSESSIONIDIACCUMULOERACCOLTA:necessitdiconservareedaccumulare(etalvoltapersino
raccogliereperstrada)oggettiinsignificantiedinservibili(rivisteegiornalivecchi,bottiglievuote,confezioni
dialimentietc.),perlaenormedifficoltchehannonelgettarli
6.OSSESSIONIDUBITATIVE:riguardanoleattivitquotidiane(serrature,rubinetti,interruttori,finestre)
7.OSSESSIONISOMATICHEcomepreoccupazionidimalattieEccessivapreoccupazionesualcunapartidel
corpoosulproprioaspettointoto
8.OSSESSIONICONNECESSITDISIMMETRIA,ESATTEZZAODORDINE

Caratteristicheformalidelleossessioni:
Sonocontenutidicoscienzacaratterizzatida
Iterativit:persistenzaericorrenza
Intrusivit
Incoercibilit
Resistenza:capacitdelpazientedilottarecontrolideaintrusiva:puvariareinrapportoallentit
dellinterferenza,alladuratadellamalattia,allefficaciadelmeccanismodicontrollocompulsivo,alla
presenzadiuneventualecomorbidit
Coscienzadimalattia(insight):capacitdelpazientediriconoscereilcontenutodelleproprie
ossessionicomeirragionevoleeprivedisenso:varianelcorsodellamalattia,inrelazionea
particolarisituazioniambientaliodallapresenzadicomorbidit
Intensit:essenzialmenteriferitaallincoercibilitedincontrollabilitdellossessione,maanchealsuo
livellodiestraneitedegodistonia
Interferenzaconleattivitpsichiche:dipendesiadalladuratachedallintensitdellossessione

Compulsioni: comportamenti ripetitivi stereotipati (lavarsi le mani, riordinare, controllare) od azioni


mentali(pregare,cantare,ripeterefrasimentalmente)chelapersonasisenteobbligataamettereinattoin
rispostaadunossessioneosecondoregoleapplicaterigidamente,maapparentementeinspiegabili.
Sonovoltiaprevenireoridurreildisagioodaprevenirealcunieventiosituazionitemuteconseguentialle
ossessioni,nonsonocollegatiinmodorealisticoconcichesonodestinatianeutralizzareodaprevenireo
sonochiaramenteeccessivi.Nonsonodiperspiacevoli,anzispessoprovocanosofferenzaodimbarazzo,
causandoinoltreunelevataperditaditempo.Laresistenzaacompierequestecompulsioniinizialmente
elevata,matendeadiminuireneltempoperunasortadiresa:lacompulsionenasceladdovefallisceil
tentativodicontrollovolontarioallareazioneemotivascaturitadallossessione.Nelcorsodeltempola
maggiorpartedeipazientipresentasiaossessionichecompulsioni.

CriteridiagnosticiperildisturboossessivocompulsivosecondoilDSM5
A)PresenzadiOssessioniCompulsioniEntrambi
Ossessionisonodefinitida(1)e(2):
1.Pensieriricorrentiepersistentioimmaginichevengonovissuti,nelcorsodeldisturbo,comeintrusivie
indesideratiechenellamaggiorpartedegliindividuicausanoansiaodisagiomarcati
2.Lindividuotentadiignorareosopprimeretalipensierioimmagini,dineutralizzarliconpensierioazioni
Compulsionisonodefiniteda(1)e(2):
1.Comportamentiripetitivi(lavarsilemani,riordinare,controllare)oazionimentali(pregare,contare,
ripetereparolementalmente)chelapersonasisenteobbligataadeseguireinrispostaadun'ossessioneo
secondoregolechedevonoessereapplicaterigidamente
2.Icomportamentioleazionimentalisonovoltiaprevenireoridurrel'ansiaodisagio,oaprevenirealcuni
eventiosituazionitemuti;tuttavia,questicomportamentioazionimentalinonsonocollegatiinmodo
realisticoconcichesonodesignatianeutralizzareoprevenire,oppuresonochiaramenteeccessivi
B)Leossessioniolecompulsioniimplicanoundispendioditempo(es.pidi1oraalgiorno)ocausano
disagioclinicamentesignificativoomenomazionenelfunzionamentosociale,lavorativoodialtrearee
importanti
C)Isintomiossessivocompulsivinonsonoattribuibiliadunasostanzaodiun'altracondizionemedica
D)Ildisturbononmegliospiegatoconisintomidiunaltrodisturbomentale(preoccupazionieccessivenel
Disturbod'AnsiaGeneralizzato,difficoltadeliminareosepararsidaoggettinelDisturbodaAccumulo)
Specificarese:Conbuonoosufficienteinsight:L'individuoriconoscechelecredenzesonosicuramenteoprobabilmente
nonvereononpossonoesserevere///Conscarsoinsight:L'individuopensachelecredenzesianoprobabilmentevere
Conassenteinsight/credenzedeliranti:L'individuodeltuttoconvintochelecredenzesianovere///CorrelatoaTic:
L'individuohaunastoriaattualeopassatadiunDisturbodaTic

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Differisconodallepreoccupazioneossessiveinaltresindromipsichiatrichecome:Lapreoccupazioneperil
cibo:disturbodelcomportamentoalimentare;lapreoccupazioneperilproprioaspetto:disturbodel
dimorfismocorporeo,lapreoccupazioneperlesostanze:disturbodaabusodisostanza,lapreoccupazionedi
avereunagravemalattia:ipocondria,leruminazionidicolpa:depressionemaggiore

Compulsioni
1.COMPULSIONIDIPULIRELAVARE:Lavaggidellemanieccessivioritualizzati,fareladoccia,ilbagno,lavarsii
denti,pulirsi,inmanieraeccessivaoritualizzata,coinvolgimentonellepulizieeccessiveoggettidellacasa,altri
accorgimentiperrimuoverecontatticonoggetticontaminati,altremisureperrimuovereicontaminanti
2.COMPULSIONIDICONTROLLO:Controllareporte,serrature,riscaldamento,ascensori,frenoamano
dellauto,Verificaredinonaverfattoodistareperfaremaleadaltriodasestessi,Controllarechenonstiaper
accaderenientediterribile,Controllarelapresenzadicontaminanti
3ALTRECOMPULSIONI:
Compulsionidicalcolomettereinordineedorganizzare:
Daritualiripetitivi:uscireentraredaunaporta,alzarsiesedere
DaaccumuloraccoltaRitualimentaliBisognodiparlare,chiedereoconfessare

Relazionetraossessioniecompulsioni
Ossessione:contenutidicoscienza(pensieri,immagini,impulsi)
Reazioneemotiva:ansia,paura,disgusto,vergogna
Tentativodicontrollovolontario
Fallimento
Compulsioni:comportamentoodazionimentaliripetitivi,stereotipati,eccessivi
Sollievo:lansiaodildisagiosiriduconotemporaneamente

Terapia
ilDOCtradizionalmenteconsideratoundisturbocronicoedinvalidante,spessorefrattarioadognitipodi
intervento.Oggi,comunque,laprognosiparzialmentemigliorata:comeprimasceltasiutilizza
psicofarmacologiaeterapiacognitivocomportamentale.
Comunementelesordiodeisintomi1415anni,daquilarichiestadiaiutospecialisticosopraggiungeai24
anni,sihaladiagnosicorrettaversoi30anni,edopo12annisicominciailgiustotrattamento.
Ci sono svariati fattori che possono indurre un ritardo nella diagnosi, come la ridotta
consapevolezzadellassurditdeipensieriossessiviodeicomportamenticompulsivi,latendenzaa
mantenere nascosti tali comportamenti, ritenendoli esperienze assurde od incomprensibili dagli
altri,ladifficoltdifamiliari,operatori,amici,ariconoscerequesticomportamenti,confondendoli
con i rituali frequenti in alcune fasi dello sviluppo o considerandoli espressioni tipiche del
carattere, la riluttanza a rivolgersi allo specialista e tendenza a rivolgersi ad altri specialisti, il
mancato riconoscimento di DOC da parte degli psichiatri con possibile confusione per frequente
coesistenzadialtrecondizionipsichiatriche,comeansiaedepressione.
Cisonopoimotivazionicheinduconosiailpzsiaifamiliariarichiederelintervento. Ilpzpurichiederlo
per:Lamentelegenerichediperditadiefficienzamentale,ansiamarcata,insonnia,
depressione,preoccupazioneacontenutoipocondriacosiadinaturasomaticachepsichiatrica,preoccupazioni
dismorfofobicheesullapropriaidentiteruolosessuale,disturbisomaticie/olesionifisichedinaturaincerta.I
familiariinvecepossonopreoccuparsiperilprogressivodeterioramentodelrendimentoscolastico,la
conflittualitnellambientefamiliare,ilcambiamentodellostiledivita,labusodiansioliticiodalcolici.

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ILTRATTAMENTOPUESSERE:
Farmacologico
SSRI:clomipramina,fluoxetina,fluvoxamina,sertralina,paroxetina,citalopram
Vengonousatidosaggipielevatirispettoapazientidepressi,cunabuonarispostaaltrattamentocon
miglioramentoindipendentedallattivitantidepressivadeiSSRI,maremissionecompletasolonel15%dei
casi,e3040%dinonresponders:inquestipazientiiltrattamentovaprotrattoper1224mesi.
Ilmiglioramentosihadopounperiododilatenzadi46settimane,conaumentoprogressivo
dellefficaciafinoadunamassimodopo1012settimane.
ISSRIpossonoancheessereutilizzatialungotermineperconsolidareibeneficiottenutinellafaseinizialee
prevenirelericadute.Hannoilvantaggiodiavereefficaciaalungotermineeunabuonatollerabilit,anchese
frequentipossonoesserelericaduteanchedopomoltianni(14)dallasospensionedeltrattamento,occorre
intalicasisubitoripristinare.
BDZ:spessoutilizzatecomealternativeodinassociazioneagliSSRI,sonosolitamenteevitateperla
dipendenza,laprontatolleranzaelostacoloallaterapiacognitivocomportamentale
Antipsicotici(aloperidoloeclopentixolo,maancheconatipici):consigliatounloroutilizzoin
associazioneagliSSRIsoloincasigravioinpazienticonconcomitantetic
Psicologicopsicoterapicoconpsicoterapiaindividualeadorientamentoanalitico,psicoterapiaindividuale
breveadorientamentoanalitico,psicoterapiadigruppoadorientamentoanalitico,gruppidiaiutoemutuo
soccorso,interventipsicoeducativisullafamiglia
Tecnichecomportamentali:siprefiggonolobiettivodiinterromperelasequenzaossessioneansia
compulsione,dissociandolideaossessivadallansiacontecnichediesposizionee/obloccandoilrinforzo
negativocostituitodalrituale.Siavvaleditecnichediesposizionecomeladesensibilizzazionesistematica,in
vivooimmaginativa,ladesensibilizzazionediurto(flooding),invivooimmaginativa,lintenzioneparadossa,
lasaturazione.DiTerapiadibloccocomelarrestodelpensiero,laprevenzionedellarisposta,lavversione.
Lefficaciadelletecnichediesposizionediunmiglioramentonel3050%deipazienti,soprattuttoinquelli
conritualidilavaggioeconesordiorecente,mentreletecnichedibloccodasolehannounefficacialimitata.
Lassociazioneditecnichediesposizioneediblocco:costituisceiltrattamentocomportamentaledelezione
conun5080%deicasi:rispostafavorevoleemiglioramentimantenutineltempo.
Psicoterapiacognitiva
Lobiettivodellapsicoterapiacognitivalindividuazioneoristrutturazionedelsistemadiconvinzione
ediregoledecisionali,cheinduconoilpazienteossessivoavalutarecognitivamentedeterminate
situazionicomefontediminacciaperlintegritdellimmaginedis,comeilperfezionismo,lesagerato
sensodiresponsabilit,lasovrastimadelpericolo.Laduratadi12incontrisettimanaliper624mesi.

Fattoriimplicatinellasceltainizialedeltrattamento
Sonolet,lagravitdellasintomatologiaacuta,ilcaratteredelquadroclinico:predominanzadiossessionio
dicompulsioni,gravitdellasintomatologiadepressivaodansiosa,compromissionedellinsight,lacomorbidit
concondizionimedicheopsichiatriche,leaspettative,motivazioneedorientamentodelpaziente,la
disponibilitecostideltrattamento.Enecessariounsupportopsicoeducativoapazienteefamiglia,che
prevedeinformazionisullacondizioneesultrattamentoelattuazionediunprogettoterapeutico
comprensibileecondiviso.Laterapiasolitamenteambulatoriale,macisonoalcunispecificimotiviche
prevedonoilricoverocomelelevatorischiodisuicidio,lapresenzadiunagravesituazionedepressiva,
problemilegatialtrattamento,contestofamiliarenonsupportativo.

Caratteristicheprincipalisono:

Valore:lepersoneresilientisisentonoamateedapprezzate,sannodicontribuireafamiglia,scuolae

Speranzaedottimismo:lepersoneresilientihannosogniestabilisconoprogettiperilfuturo,credonochele

Competenza:sannocomerisolvereiproblemiecomecomunicareconglialtri,posseggonocompetenzeche

Iltraumapsichicounalacerazioneimprovvisa,violentaedimprevedibiledellintegritpsichica,
capacediprovocareunalterazionepermanentedellacapacitdiadattamentodelsoggetto.
Lapsicoanalisidefinisceiltraumacomequellesperienzapsichicachelapersonanonpuassimilaren
elaborarentollerare,percuilunicadifesacontrolangosciaintollerabileleliminazionetotaleoparziale
delcontenutoideoaffettivodelcampodicoscienza,mediantelarimozionedellivelloinconscio
dellapparatopsichico.Generalmenteriguardapericolidivitaorelativiallintegritfisicaodunostretto
rapportoconlaviolenzaolamorte,anchesereazionitraumatiche,comunque,possonoverificarsianche
pereventiintrapsichici,conflittiinterniquindienonsoloesterni.
Leventotraumaticopudefinirsicomeunesperienzadiparticolaregravitchesuperalenormali
capacitdiadattamentoemotivodellindividuo,implicandounasensazionediminacciaimprovvisaed
inaspettatacomprometteilsensodistabilitedicontinuitfisicae/opsichicadellapersona.
Taleeventoincrinaleconvinzioniconsolidatesullaprevedibilitdelmondoesternosconvolgendoquelliche
sonoinormaliprocessididiscriminazioneedifiltrodellamentedellindividuo.Lindividuovulnerabile,
impotente,hapauraedolore.
Uneventotraumaticopucausarediversesindromidarispostaallostress:
1. Disturbimentaliodorganicisecondariatraumicranici,esposizioneasostanzetossiche,malattieo
disidratazione
2. Disturboacutodastress
3. Disturbodadattamento
4. Disturboposttraumaticodastress(DPTS)
5. Disturbodaattaccodipanico
6. Disturbodansiageneralizzato,sindromedepressivamaggiore,disturbodaabusodisostanza
Varisonogliaspettiimportantinellavalutazionedellesindromidarispostaallostress:
Storiadeglieventiprecipitanti
Sintomieproblemiattuali,specialmentequellichecompaionodopoleventostressante
Significatodeglieventistressantiinrelazioneagliobiettiviedalleprincipaliaspettativedelpaziente
Eventitraumaticidelpassatoereazioniadessi
Condizionidicomorbidit
Strategiedicopingcheilpazientehaadisposizione
Supportiepressionisociali,soprattuttoquellimodificatidallevento
Storiadiusodisostanzeofarmaci,compresolincrementodelloroconsumoinseguiot
alleventostressante
Aspettativesultrattamentoesulmodoincuipotrebbefunzionareofallire

Matuttodipendedallapersonaedalmododireagire!
LaRESILIENZAindicalacapacitdiunindividuodisuperareeventinegativie
traumaticiattraversounadattamentoallerichiestedellambienteeresistendocon
successoasituazioniavverse,imparandocosasvilupparecompetenzeapartiredalle
difficolterafforzandolafiduciainsenelproprioagire.Indica,quindi,unaspetto
fondamentaleperluomo,ossialacapacitdifronteggiaresituazionidicrisiattivando
energieerisorsealfinediproseguirelungounatraiettoriadicrescita.Nonvaintesa
comeunaqualitstatica(resistenza),macomeilrisultatodiuninterazionedinamicatraindividuoedambiente.

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comunitinmodosignificativo
coseandrannomeglio.Permoltediloro,lafedesostieneedalimentalasperanzanelfuturo.
possono usare a beneficio di s e degli altri, fanno affidamento sulle proprie abilit e sullcompetenza per
affrontareledifficolt

Bont:sonoempatiche,disponibiliecompassionevoli.Lalorobontlespingeadaiutareglialtriequesto
costituisceunodeimomentipiimportantidiautoaiutoincasodistress

Potere:credononellalorocapacitdicambiarelesituazioni.Questosensodiautoefficaciaconsentedi

Comunit:sannodinondoverrisolveredasoliiloroproblemi,sonopartedifamiglie,scuole,quartieri,

intraprendereazionipositivepersuperaretraumiopermodificaredellecondizioniavverseditipocronico
comunitreligioseequestocostituisceunsostegnoreciprocoperrisolvereiproblemi
Quadrodellapersonalitresiliente:
AutostimapositiveLegamiaffettivirilevantiesolidiCreativitnaturaleRetesocialeerelazionaleampiaIdeologia
personalecheconsentadidareunsensoaldoloreinmododadiminuirelaspettonegativodiunasituazioneconflittuale

unareazioneintensa,prolungataed,avolte,ritardataaduneventointensamentestressante.definito
secondoiCRITERIDELDSM5:
A. Lapersonastataespostaaduneventotraumaticoinunoopideiseguentimodi:
1) Osonoeventiaccadutidirettamenteallapersonacomecombattimentimilitari,aggressione
personaleviolentacomerapinaoviolenzasessuale,tortura,attaccoterroristico,incarcerazione
comeprigionieridiguerra,graviincidentiautomobilistici,disastrinaturali.
2) Osonovissutiinqualitditestimonicomeassisterealferimentograveodallamortediunaltra
personaperaggressioneviolenta,incidente,guerra,disastro,trovarsidifronte,inaspettatamente,ad
uncadavereodapartidiuncorpo
3) Oeventidicuisivenutiaconoscenzacomeaggressionepersonaleviolenta,graveincidenteogravi
lesionisubitedaunmembrodellafamigliaodaunamicostretto,morteimprovvisa,inaspettata,diun
membrodellafamigliaodiunamicostretto,malattieminaccioseperlavitadiunpropriobambino
4) Fareesperienzadiunaripetutaoestremaesposizioneadettaglicrudidelleventotraumatico(es.
primisoccorsicheraccolgonorestiumani,agentidipoliziachesioccupanodiabusisuminori.)
B)presenzadiunoopideiseguentisintomidopoleventotraumatico:
1. ricorrentiinvolontariricordispiacevolidellevento
2. Ricorrentisognispiacevolidellevento
3. Reazionidissociative(es.flashback)incuisembracheleventostariaccadendo
4. Intensasofferenzapsicologicaallesposizionedifattoriinternioesternichericordanolevento.
C)Evitamentopersistentedeglistimoliassociaticoniltrauma,comeevidenziatodaunooentrambiicriteri:
1) sforziperevitarepensieri,sensazionioconversazioniassociateconiltrauma
2) sforziperevitareattivit,luoghiopersonecheevocanoricordideltrauma

D) alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati allevento traumatico, iniziate o peggiorate dopo
leventocomeevidenziatoda2opideiseguenticriteri:
1. incapacitdiricordarequalcheaspettoimportantedellaspettotraumatico
2. persistentieesagerateconvinzionioaspettativenegativerelativeasestessi,adaltri,almondo
3. Distortipensierisullacausadelleventocheportanoapensarediesserelacausaoaccusarequalcuno
4. Persistentestatoemotivonegativo
5. Marcatariduzionediinteresseopartecipazioneadattivit
6. Distaccodaglialtri
7. Incapacitdiesserefeliceoprovaresentimentipositivicomelamore
E)Alterazionidellarousaldellareattivitassociatiallevento(nonpresentiprimadeltrauma),comeindicato
daalmenoduedeiseguentielementi:
1) difficoltadaddormentarsioamantenereilsonno
2) irritabilitoscoppidicollera
3) difficoltaconcentrarsi
4) ipervigilanza
5) esageraterispostediallarme
F)Laduratadeldisturbo(sintomiaiCriteriB,CeD)superiorea1mese.
G)Ildisturbocausadisagioclinicamentesignificativoomenomazionenelfunzionamentosociale,
lavorativoodialtreareeimportanti.
H)lalterazionenonattribuibileadunasostanza
Specificaresecisonosintomidissociativi(depersonalizzazione,derealizzazione;osecespressione
ritardata:cioseicriteridiagnosticinonsonosoddisfattiapienodopo6mesidallevento.)
Questicriterisonoapplicabiliabambini>6anni.
DifferenzeconDMS4:LAletteraBneldsm4indicavaglieventiincuiiltraumavenivarivissuto.Lelettere
CDeranoconsiderateinsieme.NonerapresentelaH.Sidovevaspecificareselesordioacutooritardato.

Fattoridirischio
CisonospecificiFattoriDiRischiodisviluppareunDPTS,sialegatiallevento,questidipendonoad
esempiodaltipodievento(individualeocollettivo),graviteduratadellevento,caratteristichee
conseguenzedellevento;siafattoridirischioIndividuali:sviluppodellindividuo,fattorisocioculturali,
fattoribiologici,et,malattiepreesistenti,precedentiesposizioni,strutturedipersonalit,siaAmbientali
comecontesto,situazionefamiliareedaffettiva,supportosociale.Possonoinoltreessereclassificaticome:
Pretraumatici:Sessofemminile,Et<25anni,Bassolivellodiistruzioneedeconomico,Esperienze
traumatichenellinfanzia,Problemiaffettiviedeconomicinellinfanzia,Disturbipsicopatologici
preesistenti,Caratteristichedellapersonalit,Disturbipsichiatricineifamiliari,Esperienze
traumaticheinetadulta
Peritraumatici:Intensitdelleventotraumatic,Naturadelleventotraumatico
Posttraumatici:Reazioneimmediataposttraumatica,Ridottosupportosociale,Conseguenze
secondarielegateadannifisicioperdite

Lecauseditraumipifrequentisonodiverseperuomo/donna:
Uomini:aggressioniviolente,incidentimortali,coinvolgimentoinunoscontroafuoco
Donne:stupro,molestiesessuali,aggressioniviolente(ancheinambitodomestico)

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InseguitoaduneventovengonopoiELABORATERISPOSTEacuteodalungotermine,chepossonoessere:
FISIOLOGICHEcomemodificazionineurofisiologiche,comequelledellasseipotalamoipofisisurrene,il
coinvolgimentodellamigdalaedellippocampo,specifichereazionisomatichecomelaffaticabilited
esaurimentofisico,idisturbidelsonno,ilsensodicostrizionetoracicaodaddominale,disturbigastro
intestinali,lelamentelesomatiche,lacefalea,perditadellappetito,riduzionedellalibido,la
compromissionedellarispostaimmunitaria.
PSICOLOGICHEcomemeccanismipsicologicididifesa
EMOTIVOCOMPORTAMENTALIQuesteultimeconsentonoallavittimadigestireodicontrollarela
situazione,masonounafontedisignificativasofferenzaedisagio.Vengonoinfattipercepitecome
socialmenteinappropriateefontedicolpa,vergognaedincapacitediventano,prolungandosineltempo,
elementidisfunzionaliperfamigliaecomunit.
o Lereazioniemotivesono:Rabbia,irritabilit,risentimento,Tristezza,depressione,disperazione,
mancanzadisperanza,Ansia,panico,terrore,Perditadipiacerenelleattivitquotidianeed
o Lereazionicomportamentalisonolafacilitalpiantocheindicauneccessivolivellodiattivit,
ipervigilanza,reazionidiallarme,puportareadisolamentoecompromissionedellecapacit
REAZIONICOGNITIVEcomeconfusione,disorientamento,ridottaconcentrazione,ridottacapacitdi
assumeredecisioni,disturbidellamemoria,ridottaautostima,preoccupazionieccessive,pensieriericordi
intrusivi,sentimentidicolpaedivergogna

Quallaconseguenzadelleventotraumatico?
Il2550%degliindividuiespostiadesperienzetraumatichepresentaconsistentesegnididisagio
psicologiconellesettimaneoneimesisuccessivi
Oltreil25%degliindividuicoinvoltiinesperienzetraumatichepresentagravidisturbipsichiatricia
distanzadi12annidallevento

Formazionedeldisturbo
Inseguitoaduneventoscatenante,cunareazionediprotestaconpanico,spossatezza,sintomidissociativi,
pensieroirrazionale.Ilpzmostrasintomidaevitamentocontentatividisuicidio,droghe,depressione,ed
intrusionedifobie,angoscia,ipervigilanza,iperarousal.Lafasesuccessivaquelladellelaborazione,chese
bloccata,conduceareazionipsicosomatiche,comportamentidisadattavi,disturbisintomatici,einfinelafase
dellintegrazione:senonraggiunta,provocadisturbidellapersonalitconincapacitadagireoadamare

Manifestazioniclinichepifrequentialtreassociate
intrusivi:ilpazienteriviveinmodo
persistentelevento:ricordisgradevoli,
sogniricorrentisgradevoliesensazionidi
riviverelesperienza,flashback,malessere
psicologicointenso.
Daevitamento:fugafobica:sforziper
evitarepensieriodattivitcheevocanoil
ricordodeltrauma,Amnesiadissociativa,
Ottundimentoaffettivo:sentimentidi
disagio,dimancanzadiinteresse,discarsa
affettivit
iperarousal:attivazioneneurovegetativa

Comportamentiimpulsivi:autoodeteroaggressivit
Disturbidellaffettivit:depressione,ansia,attacchi
dipanico,ostilit,irritabilit,rabbia,labilitemotiva,
problemisessuali
Comportamentidiabusoodautodistruttivi:
abusodialcoolodroghe,disturbidel
comportamentoalimentare,giocodazzardo,
prostituzione,incapacitdirelazionarsi
Sentimentidicolpaedivergogna,diessere
irreparabilmentedanneggiati
Lamentelesomatiche:doloricronici,ipertensione
arteriosa,allergie,asma,disturbigastrointestinali,
Modificazionipersistentidellapersonalit:
depersonalizzazioneedaltrisintomidissociativi

Ildecorsocaratteristichegenerali
Nel25%deisoggetticonDPTSisintomitendonoaridursioscomparirenelgirodigiorniosettimane,
consentendoalsoggettodiriprendereunavitapressocchnormale;Nel40%deicasiidisturbipersistonoper
pidiunanno;Nel2040%deisoggettiisintomisonostabilmentepresentipermoltianniedildisturbo
tendeadassumereunandamentodecisamentecronicoedinvalidante.
Cisonospecificifattoriimplicatinellevoluzionedeldisturbocomelanaturadellesperienzatraumatica:pi
gravepersoggettichehannoricevutoviolenzeripetute,lafasedellavitaincuiavvenutoiltrauma:pigrave
seinetinfantileodadolescenziale,lecaratteristichedelcontestofamiliare:pigraveinpresenzadiconflitti
tragenitoriedirelazioniscarsamenteconfidenzialicongenitoriopartner,lapresenzadicondizioniambientali
chepossonofavorirelarisoluzione:miglioreinpresenzadiunabuonaretedisupportosocialeedemotivo.
IDPTSrimangonogeneralmentemisconosciutiallinternodeinucleifamiliari,sonoidentificatie
diagnosticaticondifficoltdaimediciedaglistessipsichiatrienonsonoquindiadeguatamentetrattati.
Hannoeffettidevastantisullasalutefisicaementaledellevittime,modificandoradicalmentelapercezione
dellostatodibenesseredellindividuoedinduconoundeterioramentosignificativodellaqualitdivitadel
soggettoedellambientefamiliare,edinoltrehannoimplicazioninegativeinterminidisanitpubblicaedi
costiperlacollettivit.IsoggetticonDPTSpresentanounelevatorischiodisvilupparepatologiemedichee
psichiatricheassociate
o Disturbidepressiviconelevatorischiodepressivo
o Abusodialcoolodidroghe
o Altro:doloricronici,cefalee,disturbiGI,cardiovascolariorespiratoti

un disturbo che si sviluppa in un individuo che non presenta alcun disturbo manifesto mentale, in
rispostaadunostressfisicoe/omentaledieccezionaleportataecheingenereregrediscenelgirodiore
o giorni. La vulnerabilit e la capacit di adattamento giocano un ruolo nella comparsa e gravit delle
reazioniavverse.
CritericlassificativisecondoilDSM5sono:
A. Esposizioneamorterealeominacciadimorte,gravelesioneoviolenzasessualeinunoopiudeiseguenti
modi:
(ugualealpuntoAdelDPTS)
B. Presenzadinoveopideiseguentisintomidiciascunadelle5categorie
1. Sintomidiintrusione:ricordispiacevoli,sognispiacevoli,reazionidissociative(es.flashback),intensa
sofferenzapsicologica
2. Umorenegativo:persistenteincapacitdiprovareemozionipositive
3. Sintomi dissociativi: alterato senso di realt del proprio ambiente o di se stessi, incapacit di
ricordaremomentiimportantidellevento
4. Sintomidievitamento:tentatividievitarericordiosituazioniesternecheevocanoricordi
5. Sintomidiarousal:difficoltrelativealsonno,comportamentoirritabileedesplosionidirabbia
C. IsintomiBcompaionoda3giornoadunmesedopolesposionealtrauma
D. Lalterazioneprovocadisagioecompromissioneinambitolavorativo,sociale
E. Lalterazionenonattribuibileaeffettidisostanzeoaltrecondizionipatologiche.

Alcunedifferenzetradisturboacutodastress(DAS)eDPTSsono:

Burnout: rappresentaunaveraepropriaformadiesaurimentoologorioderivantedallanaturadialcune
mansioniprofessionali.Piprecisamentesitrattadiunaesperienzasoggettivadicattivorapportoconil
lavoro,chevienevissutageneralmenteinunafasesuccessivaadunostatoditradizionalestresslavorativoe
conunaformagravechehadellesuecaratteristichespecificheedelleconseguenzenegativeinterminidi
salute,diproduttivitedisoddisfazionelavorativa.Isintomidiburnoutsono:

DuranteedoponelDAS
Da2gga4settimane
Entro4settimane

Sintomidissociativi
Duratadeldisturbo
Esordiosintomatologico

NonnelDTPS
DPpidiunmese
Inqualsiasimomento

Terapia

Disturbitraumacorrelatineisoccorritori
DPTS,Sindromidepressive,Disturbidansia:DAG,DAP,Disturbodisomatizzazione,Abusodialcoolodidroghe
Aumentatorischiodicomportamentiantisocialiedisuicidio,Aumentatoincidenzadimalattiesomatiche

Gliobiettividellaterapiasonosiaabrevetermine:gestionedellacrisiecontenimentodeisintomipi
eclatanti,siaalungotermine:risoluzionedeivissutiemotiviansiogeniedelledistorsionicognitivelegate
alleventotraumatico.Laremissionedeisintomistrettamentelegataallacapacitdelsoggettodiricostruire
erielaborarelesperienzatraumatica.Cisonoalcunifattoriessenzialiperilsuccessodellaterapia,come
lespressionedelleemozionilegateairicordidelleventotraumatico,lelaborazionedeiricordicollegati
allesperienzatraumatica,lariorganizzazioneeristrutturazionedelledistorsionicognitiverelativealmondo,al
sedalfuturoindottedaltrauma.
SipossonoattuareINTERVENTIPSICOLOGICIcome:
Tecnichediaddestramentoallagestionedellostress:sonovolteafareacquisirealsoggetto
capacitdigestionedeglieffettidelleventotraumatico
Terapiaadorientamentocognitivo:haloscopodimodificareipensieri,leconvinzioniegliassunti
irrazionalilegatiodindottidallesperienzatraumatica
Terapiaadorientamenticomportamentale:siproponediaiutareilsoggettoaconfrontarsiconricordie
situazionilegatealtrauma,inmanieraimmaginariaoreale,sdrammatizzandoilvissutodelleesperienze
traumaticheerinforzandolinnocuitnelricordarle

Eccessivastanchezzaedifficoltdiconcentrazione

Disturbisomaticiedelsonno

Eccessivastimadisedellepropriecapacit:impegnoinattiviteroichemaavventate,non
curanzaperlapropriasicurezzaeperipropriobisogniessenziali
Cinismo,inefficienza,conflittualitconicolleghi

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Psicoterapiaadorientamentopsicodinamico:focalizzanolattenzionesulsignificatodellevento
traumaticoesuimeccanismidifensiviresponsabilidellatrasformazionedeiricordirimossideltraumanei
sintomididisfunzionedeldisturbo
OinterventiINTERVENTIFARMACOLOGICI
o SSRI:sertralina,fluoxetina,paroxetina,fluvoxamina
o BDZ:alprazolam,clonazepam
o Stabilizzantidellumore:carbamazepina,valproato,lamotrigina,litio
o Antipsicotici:clorpromazina,aloperidolo

FARMACIANSIOLITICIEDIPNOTICI
Riguardogliansioliticiingeneraleopportunoricordarelaloroestesaareacriticadiutilizzoedilfenomeno
diautoprescrizione:psichiatri,neurologici,specialistidialtrabranca,medicidibase,supropriainiziativaosu
consigliodifamiliarioconoscenti,seliautoprescrivono,albisognoodinmanieracronica.Inoltre,bene
considerarecomeleBDZsianogliunicifarmacipsichiatriciadazionerapida(35ore).
Gliansioliticiliclassifichiamoinbaseallastrutturachimica
Benzodiazepine(BDZ)

Generalitconclusivesullostress
Lostressunareazionedellorganismoasollecitazioniprovenientidallesterno:glistressorssono
dinaturapsicologicaofisica.Lamenteumanavalutailsignificatodellostimolo(reazionecognitiva)
evifaseguireunattivazioneemozionalepiomenointensa,lattivazioneemozionaleinducele
modificazionibiologicheecomportamentalipropriedellareazionedastress.
Sindromegeneraledadisadattamento
Fasediallarme:visonomodificazionibiologicheedormonali
Shock:perditadeltonomuscolare,aumentodellafrequenzacardiaca,cadutadellapressione
arteriosaedellatemperatura(effettosorpesa)
Controshock:mobilitdeimeccanismididifesacheribaltanolereazionifisiologichedellafasedishock
Fasediresistenza:lorganismosiorganizzafunzionalmenteinsensodifensivo
Miglioramentoescomparsadeisintomiiniziali
Diminuzionedellaresistenzaadaltristimolinocivi
Fasediesaurimento:crollodelledifeseedincapacitdiadattarsiulteriormente
Fasediperditagradualedellacapacitdiadattamentoallostressor
Insorgenzadipatologiepsicosomatichedialtrotipo
LeggediYerkesDodson:sibasasulpresuppostochelostressunostatofisiologiconormaleedanziuna
condizionecapaceaddiritturadimigliorarelecapacitprestazionalidellindividuo.Lostressuna
condizionefisiologicadellorganismo,ancheseinalcunecircostanzepuprodurrepatologia,comequando
lostimoloagiscecongrandeintensitoperperiodiprolungati.Quindi,unindividuosottopostoalivelli
fisiologicidistressmiglioraleprestazioni,anchequellecheriguardanolapprendimento.Diconseguenzala
leggediYerkesDodsonpostulachelorganismo,perraggiungerelivelliottimalidiefficienza,habisognodi
operareinrapportoaquantitdistressnonestreme:sollecitazionieccessiveocarenzadistimolihanno
effettinegativisullefficienza.
Risposteallostress
Abrevetermine:variazioniadattativepermigliorarelarispostaallostress:mobilizzazionerisorse
energetiche
Alungotermine:variazioniantiadattative:ulceragastrica,aumentosuscettibilitadinfezioni,malattie
reumaticheedautoimmunitaria,sindromedelcolonirritabile,ipertensioneedaterosclerosi,
coronaropatie,diabetemellito,morbodiCushing

Ansioliticiglicocolici:meprobamato

Ansioliticidifenilmetanici

Ansioliticiindoazolici:

queste due classi si utilizzavano in passato

1.Compostiansioliticiedipnotici
Sedativoipnotici
BDZBarbiturici.Meprobamato
Sedativoneurovegetativi
AntistaminiciAntidepressivitricicliciAntipsicotici
2.Compostiansioliticinonsedativi
Agonisti5HT1ABetabloccanti
3.Compostiipnoticinonansiolitici
ZolpidemZaleplon

BENZODIAZEPINE>ANSIOLITICIEDIPNOTICI
Sonocompostiilcuinucleodibaseformatodaunaanelloa7atomidiC.
Classificazionesubasechimica(NONCHIESTAALL'ESAME,CHIESTAQUELLASULL'EMIVITA)

BDZ propriamente dette: 14, 15 BDZ: diazepam, bromazepam, clordesmetildiazepam,


clorazepam,oxazepam,lorazepam,flurazepam,lormetazepam,clobazam.
NitroBDZ:nitrazepam,flunitrazepam

TriazoloBDZ:triazolam,alprazolam

TienoBDZ:etizolam,clotiazepam

Meccanismodazione
SuqualisistemineurotrasmettitorialiagisconoleBDZ?SulGABA
Glieffettiterapeuticisono:
o
o
o

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Ansioliticiastrutturavaria:buspirone

Inoltre,sihaunaclassificazioneinbasoallutilizzo:

Ansiolitico: per un azione sul sistema limbico: clordiazepossido, diazepam, lorazepam,


oxazepam,bromazepam
Ipnoinducente:perunazionesuipotalamoposteriore,sostanzareticolarebulbo
pontina:flurazepam,nitrazepam,triazolam
Miorilassante: per un azione su corteccia motoria, gangli della base, midollo spinale:
diazepam
Anticonvulsivante: per unazione su sostanza reticolare mesodiencefalica, corteccia
cerebrale:clorazepam,diazepam

Le BDZ agiscono potenziando la trasmissione GABAergica. Il GABA, neurotrasmettitore inibitorio pi


importante tra quelli presenti nel cervello, controlla leccitabilit di tutte le aree cerebrali regolate
dallequilibriotrainputeccitatoriedinibitori.
Le BDZ si legano ad un recettore specifico (sito per le BDZ), parte integrante del complesso
macromolecolareGABAAdelrecettoreGABAassociatoalcanaledelCl:linterazionedelleBDZcolproprio
sitorecettorialefacilita,tramiteunmeccanismoallosterico,illegamedelGABAalsuorecettore.
Linterazione del GABA col proprio recettore produce lapertura del canale al Clcon afflusso di cloro con
effettoinibitoriogeneralizzatosullattivitnervosa

Come sono fatti questi Recettori GABAA? Una


caratteristica molto importante di questi recettori la
presenzadidiversisitimodulatoriche,interagendoconi
loroligandispecifici,possonomodulareilsitodilegame
e lattivit del GABA. Tra questi siti modulatori i pi
importantisonoquellidelleBDZequellodeibarbiturici,i
qualiagisconoinmanierasimilealleBDZ,potenziandola
funzionedelrecettoreGABAA(aumentodellafrequenza
diapertura)attraversounsitodilegameindipendente.Il
complessomacromolecolare,comunque,ritenutounpuntocriticoperlazionedimoltialtricomposticome
neurosteroidi,etanolo,anesteticiecompostiadazioneanticonvulsivantecomelapicrotossina
Subunit proteiche che delimitano il canale al cloro: il canale recettoriale consiste di
almeno 5 subunit intorno ad un polo centrale che attraversa la membrana e che, se
aperto,risultapermeabileagliionicloro.LesubunitdicuicostituitoilrecettoreGABAA
possonoessereclassificateinfamiglieinbaseallasimilaritstrutturale(alfa,beta,gamma,
delta, epsilon). Le diverse combinazioni di assemblamento delle varie subunit danno
luogoadifferentisottotipidirecettoriGABAAlocalizzatiindiverseareecerebrali

SottotipidirecettorialleBDZ:leBDZclassichesonoattivesututtiisottotipi,mentrequellediIIIgenerazione
hannoattivitsoloperisottotipi1:
BDZ1o1:medianolazioneansioliticaedipnoinducenteesarebberolocalizzatiinparticolarmodo
nelcervelletto,nelsistemalimbicoenellipotalamo
BDZ2o2:sonoresponsabilidellosviluppodellassuefazioneedelladipendenza,avrebberoinoltre
unruolonellefacoltcognitiveenelcontrollomotorio(azionemiorilassante)
PBR (periferic BDZ receptor) o 3: sembra implicato nella steroidogenesi e, probabilmente, nella
rispostaallostress.EsprimonoilPBRinmanieramoltoabbondanteorganicomeipotalamo,corteccia
surrenalica,rene,testicolo,placenta.Lalocalizzazioneditalerecettorecitoplasmaticaalivellodella
membranamitocondriale

Farmacocinetica
ASSORBIMENTO:

IM:assorbimentomenorapidoecompleto,forseperprecipitazionedelfarmaconelsitodiinoculazione
Rettale: valida alternativa alla somministrazione orale, quando questa non pu essere praticata (es.
bambiniconconvulsionifebbrili>DIAZEPAM)
EV:soloinemergenza,nellepilessiaedinanestesia
Datalaloroelevataliposolubilit,presentanounbuonassorbimentoGI,tuttavialentoevariabile

DISTRIBUZIONE
Datalaloroelevataliposulibilit,sidistribuisconobeneintuttiitessuti,passanoattraversolaplacenta,sono
escretinellatteenellasaliva
o Legamefarmacoproteica:8090%
o

Piccoplasmatico:13ore,mailpicco,acausadelricircoloenteroepatico,duraanche8ore

Stadystate:raggiuntoincirca2settimane:glieffettitossicipossonopersopravvenire
anchedoposoli7giorniditrattamento
o Emivita variabile: lunga, media, breve, brevissima: dipende anche dalla formazione di
metabolitiattivi

ClassificazionedelleBDZinbaseallaloroemivitaodaquelladeilorometaboliti
o

o
o
o
o

BDZalungaemivita:sonoquellelacuiemivita,oquelladeimetabolitiattivi,superale48
ore:diazepam(Valium),clordesmetildiazepam,flurazepam.
BDZ ad emivita media: sono quelle la cui emivita compresa tra 24 e 48 ore:
flunitrazepam,nitrazepam
BDZ ad emivita breve: sono quelle la cui emivita inferiore alle 24 ore: bromazepam
(Lexotan),lorazepam
BDZademivitabrevissima:sonoBDZsenzametabolitiattivioconunemivitaminoredi
10ore:midazolam,triazolam,

Assorbimentopilento(piccoin3h):,oxazepam,
Assorbimentointermedio:clordiazepossido,lorazepam,trazolam,alprazolam

METABOLISMO
prevalentementeepatico,conreazionididemetilazione,idrossilazione,glucuronazione,solfoconiugazione
(menofrequentementeacetilazione,riduzione,deiidrogenazione,deaminazione)
Siformanometabolitiattiviedinattivi:adesempio,ildesmetildiazepam,metabolitaattivodeldiazepam
Ilmetabolismoaumentatoincasodiassociazioneconbarbiturici,diminuitonellanzianoenellepatopatico.

Rapportotrametabolismoedemivita
1. BDZ con emivita mediolunga: queste BDZ vanno incontro, prima di esser coniugate con acido
glucuronicoequindieliminate,adunaserieditappemetaboliche,conformazionedimetabolitiattivi,
dicuilapiimportantelademetilazioneconsuccessivaidrossilazione(olanitroriduzionenelcaso
di nitrazepam e flunitrazepam). Lidrossilazione epatica il processo metabolico che rende ragione
dellalungaemivitadiquesteBDZedelconseguenteaccumulodifarmaconellorganismodopouso
prolungato. Nellanziano e nel paziente epatopatico questi farmaci vengono, di conseguenza,
sconsigliatiproprioperchinquestisoggettiiprocessidiidrossilazioneepaticasonodipersalterati.
Le conseguenze cliniche di un accumulo di BDZ a livello del SNC possono esser rappresentate da:
eccessivasedazione,astenia,alterataperformancepsicomotoriaecognitiva,ipotensioneortostatica.
Comunque,lalunghezzadellemivitainquesticomposti,difatto,determinatadallaformazionedi
un prodotto metabolico attivo, il nordiazepam (BDZ pronordiazepamsimili: diazepam,
clordesmetildiazepam,clordiazepossido).Nitrazepameflunitrazepam,chehannounemivitatrale24

Somministrazione:peros,i.m,ev,perviarettale
Orale:
Assorbimentorapido(piccoin12h):diazepam,midazolam

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ele48ore,vannoinvececonsideratenitroBDZ.
2. BDZ con emivita brevebrevissima: si distinguonoin composti che vanno incontro a fenomeni di
idrossilazione epatica (alprazolam, bromazepam, triazolam, estazolam) e che possono presentare
interazioni farmacocinetiche con altri farmaci o modificazioni cinetiche nel soggetto anziano ed in
quelloepatopatico
3. Composti coniugati direttamente con acido glucuronico (lorazepam, oxazepam: BDZ oxazepam
simili)equindieliminati:lalorocineticanonsimodificanelpazienteanzianoedepatopaticoenon
dannoluogoafenomenidifarmacoaccumulondiinterazionifarmacologiche

Condizionediansiacronicaodirilevanteentit

Insonniaintermediaoterminale,specieconansiadiurnaassociata

Necessitdievitaresomministrazioniripetute

Strategieterapeutichedibrevedurata

BDZademivitabreve:

Condizionidiansiadinongraveentitodoccasionale

Insonniadiaddormentamentosubaseansiosa

Condizionigeneralicompromesse

Trattamentiprolungati

BDZademivitabrevesenzametabolitiattivi(compostioxazepamsimili)

ESCREZIONE
E'perl'80%urinaria

INTERAZIONI
Farmacoinduttori:barbiturici,carbamazepina,fenitoina,desametasone,ormonisteroidei,macrolidi
Farmacoinibitori:amiodarone,ciprofloxacina,eritromicina,fluoxetina,ketoconazolo,verapamil

IndicazioniesceltadelleBDZ
Le BDZ hanno indicazioni terapeutiche meno specifiche e pi ampie rispetto ad altre categorie di
psicofarmaci, dato che un effetto ansiolitico od ipnotico pu essere richiesto per il trattamento
farmacologico di diverse condizioni cliniche: in particolare, limpiego delle BDZ pu essere considerato
razionale sia come somministrazione al bisogno sia continuativa nel trattamento di alcuni disturbi
dansia(DAP,DAG,disturbodansiasociale).
Inoltre,talicompostipossonoesserutilizzatinellafasedilatenzadellazionedifarmaciantidepressivi.

Caratteristicheimplicatenellascelta
Velocitdiassorbimentoeliposolubilit
Pirapidolassorbimentointestinale,pirapidoilraggiungimentodiunadeguataconcentrazione
plasmatica
Pialtalaliposolubilit,pirapidolattraversamentodellaBEE
Maggiorrapiditdazione:BDZadazionepirapida,comediazepameclorazepato,sonoconsigliabili
intuttelecondizionidiansiaacutaoconnecessitdirapidasedazione
SceltadellaBDZinbaseallemivitaplasmaticaedallapresenza/assenzadimetabolitiattivi
o

BDZademivitamediolunga

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Anziani,epatopatici(farmacidiscelta)

Associazioneconfarmaciinibitori:cimetidina,propanololo,contraccettiviorali

Rischiodiiperdosaggioascoposuicidario

Hannounrischiodidipendenzapielevato

INDICAZIONI
Ansia: a causa della tolleranza non sono pi il farmaco di prima scelta nel trattamento a
lungotermine,sostituitedagliantidepressivi;utilizzateinveceintrattamentisubcronici(24
settimane),incuimiglioranolasintomatologiasindallaprimasomministrazione
Insonnia:sidannodiverseBDZasecondadeltipodidisturbo;Difficoltadaddormentarsi:
BDZ a breve emivita (triazolam); risvegli mattutini precoci: BDZ a emivita intermedia
(nitrazepam,flunitrazepam); insonnia ed ansia diurna: BDZ a lunga emivita (quazepam,
flurazepam)
Le BDZ ed emivita brevissima sono utilizzate prevalentemente come ipnoinducenti, in
quanto la rapidit di eliminazione consente di evitare gli effetti hangover, cio di
malessere,sonnolenzaecefaleaalrisveglio
Epilessiaeconvulsioni:nonutilizzateneltrattamentocronicopertolleranza
Diazepam: stato dimale epilettico,controllo e prevenzione delleconvulsioni di natura
febbriledelletpediatrica(insomm.rettale)
AltreBDZimpiegate:lobazam,lorazepam,nitrazepam,clonazepam,midazolam
Anestesia(soprattuttomidazolam):sedazionenelperiodoperioperatorioedincorsodi
procedurediagnosticheabassainvasivit;riduconoildisagioambientaleefisiconeipzin
terapiaintensiva
Alcolismo: farmaci di scelta nel trattamento della sindrome da astinenza alcolica (non nel mantenimento
dellastinenzaaLT)
Disturbineurologici:controllodellipertoniaedellaspasticitmuscolare

SCHEMIPOSOLOGICI
Devonoesseresempreindividualizzatielafrequenzadiassunzionedipendedall'emivita.Laduratadipende
dalleesigenzedelpz.Eistono,inoltre,dellestrategieditrattamentoflessibili.
La sospensione di una terapia con BDZ, a meno che non emergano motivi che giustifichino una brusca
interruzione del trattamento (reazioni idiosincrasiche, sovradosaggio), deve sempre avvenire in modo
graduale, per evitare i sintomi da sospensione. Pi lunga la durata del trattamento e pi elevato il
dosaggio,tantopilungodeveessereilperiodoprevistoperlasospensione

SITUAZIONICRITICHEALL'USODELLEBDZ
o

Anziano: il decremento della funzionalit epatica, soprattutto dei processi


ossidativi, determina la possibilit di fenomeni di accumulo in caso di
somministrazioni ripetute. Inoltre, le BDZ hanno effetti negativi sulle funzioni
cognitive e sulla marcia, con atassia, frequenti cadute e rischio di rottura del
femore
Gravidanza

Itrimestre:malformazionifetali

Nellultima fase di gravidanza possono insorgere problemi a


carico del neonato, con un quadro caratterizzato da stato
soporoso, ipotonia muscolare, suzione inadeguata, asfissia e
depressione respiratoria. In alcuni casi stata segnalata una
sindromedastinenza(sindromeperinatale)convomito,diarrea,
ipertono,iperreflessia,tremori,convulsioni

EFFETTICOLLATERALI

CONTROINDICAZIONI
o

Intossicazionealcolicaacuta:rischiodidepressionerespiratoria

Insufficienzarespiratoria

Demenza:riduzioneprestazionicognitive

Astenia

Diminuzionedelleprestazionipsicomotorieecognitive

Effetti residui (hangover): malessere generale, cefalea, senso di


stordimentoediconfusione

Sintomi paradossi (tipici di pazienti anziani): aumento dellansia, aggressivit, ostilit,


irrequietezza,irritabilit,insonnia,confusionementale
Sintomipigravierari:atassia,disartria,diplopia,ipotensione,tremori,disturbidellamemoria
(amnesiaanterograda)

Allattamento: le BDZ passano nel latte, provocando sedazione eccessiva, suzione


inadeguataedeficitalimentari

COMPLICANZE
Abuso
E'unusoeccessivo,persistenteosporadico,incongruenteconunapraticamedicaaccettabile,caratterizzato
da: aumento spontaneo delladose, richiesta insistente da parte delpaziente, spesso associata ad abuso di
altresostanza.Lapotenzialitdabusopialtapercompostiadazionepirapida(flunitrazepam,lorazepam)
Assuefazioneotolleranza
Il soggetto, in corso di trattamento, non risponde pi alla dose sufficiente a produrre leffetto desiderato:
pu essere alleffetto euforizzante (rapido), sedativo (12 settimane), ipnotico (612 settimane), ansiolitico
(dubbio)
Dipendenza
E' un bisogno intenso di assumere il farmaco, con comparsa di disagio psicologico o di una sindrome
somatica se esso non viene assunto. Dipede dalla dose, dalla durata, dalle caratteristiche farmacologiche,
dall'emivita.InfatticonleBDZademivitabrevelasindromeinsorgepiprecocemente(ingenereentro12
giorni),presentaunamaggiorintensiteregrediscepivelocemente(entro56giorni).ConleBDZademivita
lunga, invece, linsorgenza pi tardiva (entro 48 giorni), lintensit dei sintomi minore e la remissione
avvieneinunperiodomaggiore(1015giorni)
Sindromedastinenza
E'unquadroclinicocaratterizzatodainsonnia,ansia,irrequietezza,sudorazione,cefalea,nausea,tremore,
tachicardia e palpitazioni. Nei casi pi gravi, inoltre, si presentano dolori muscolari, vomito, fotofobia,
convulsioni,fenomeniallucinatoriedidepersonalizzazione.
Insorgebruscamenteadistanzadioreogiorni,pispessodopo45giorni.
Dipendedadurata,doseedemivitadelleBDZinquestione.Sirisolvespontaneamentein412settimane,si
puprevenireevitandol'usoprolungatodelleBDZeconsiderandolasospensioneperiodica.

Alcool
o

Sinergismofarmacodinamico:fenomenididepressione
cardiorespiratoriafinoalcoma

Sinergismofarmacocinetico

In acuto: inibizione metabolica dei composti


pronordiazepamsimili: ritarda lassorbimento
delle BDZ e ne prolunga il tempo di
eliminazione
Neglietilisti:induzionemetabolica:accelerailmetabolismodelleBDZeprovoca
fenomeniditolleranza
Farmaci che deprimono il SNC (barbiturici, analgesiconarcotici, narcolettici, antistaminici):
sinergismofarmacodinamico:sideterminaunaumentodeglieffettidientrambiifarmaci
Farmacicheinibisconoilmetabolismoossidativo(quindi,icompostioxazepamsimilivengono
risparmiati dallinterazione): cimetidina, propanololo, contraccettivi orali, SSRI: ne risulta un
rallentamentodelleliminazioneconpossibileinsorgenzadifenomenidiaccumulo
LeBDZ,daparteloro,inibisconoilmetabolismodidigossina,warfarinefenitoina

Sostanzedabuso
o

Eccessivasedazione

Miastenia:azionemiorilassante

INTERAZIONI

Sintomi lievi e frequenti: sono praticamente unaccentuazione delle propriet


farmacologichedelleBDZ

ebuspirone).Ilclonazepam,comunque,risultapimaneggevoledialprazolam,diazepame
elorazepam
Alcooledoppiacei:linterazionediquestesostanzeconleBDZgravatadalrischiodi
grave depressione cardiorespiratoria. Lassunzione contemporanea di alcool e BDZ
potenzia,inoltre,grandementeglieffettisedativiperunazionesinergicasuirecettori
GABAergici

Eroina:inquesticasi,leBDZsonofarmacidausareconmoltocautelaperilloropotenziale
dabuso. Non sono utili per disintossicare il paziente o per limitare le dosi di farmaci
agonistineiprogrammididisintossicazioneodimantenimento(inalternativautilizzareAD

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Terapia
Controllareisintomidaastinenzaediniziareunregimedisospensionepitollerabile
PuesserutileusareunaBDZconunemivitapilungaodugualeaquelladellaBDZinterrotta
Spesso stata raccomandato il clonazepam come BDZ con emivita relativamente lunga, che pu coprire
lastinenzadaunaltraBDZ
Altrifarmaciutilizzati:betabloccanti(propanololo),anticonvulsivanti(carbamazepina)eclonidina
Overdose
Tutte le BDZ possono esser considerate sicure in overdose: lingestione acuta, accidentale o volontaria, di
dosimoltoelevatediBDZnonprovoca,senoninassociazioneadaltrifarmacideprimentiilSNC,fenomeni
tossici tali da compromettere le funzioni vitali. La contemporanea assunzione di alcolici o di farmaci
deprimentiilSNC(barbiturici,analgesici,antidepressivi)purisultarefatale
Puessereaccidentaleovolontariaascoposuicidario
Ilquadroclinicorisultacaratterizzatodaprofondotorporeedasteniaaccentuata,piraramentedaatassia,
ipotensione,ipotermia,disartria,coma
Terapia:flumazenil:unasostanzaingradodispiazzareleBDZdaisitirecettorialispecifici,richiestoquando
lafrequenzarespiratoriascendesottoi10battiti/min.Vasomministratoevlentamente,inquantopudare
arrestorespiratorio
Controindicazioni:epilessia,insufficienzaepatica
Effetticollateralialrisveglio:agitazione,ansia,paura
Sintomidarimbalzo
Nonpresuppongonolesistenzadiunadipendenzafisicaesiosservanoinseguitoasospensionebruscadel
farmaco.Consistononelpeggioramentotransitoriodeisintomiiniziali,quindidiinsonniaedansia,esonoin
generedibrevedurata

BDZdisecondagenerazione>ipnoticinonansioliticizolpidemezopiclone

Meccanismo dazione: hanno unaffinit maggiore per i recettori 1 presenti nel


cervellettoenellacortecciacerebrale
Usoclinico:ipnoinduzione:riduconoiltempodiaddormentamentoelozolpidemallungaanche
iltempodisonnototale
Effetti collaterali: amnesia retrograda ed ansia il giorno seguente la somministrazione, vomito,
disforia

Controindicazioni:gravidanza,allattamento,epatopatici,nefropatici

Altri

Buspirone:
Meccanismo dazione: non si lega ai recettori delle BDZ, ma un antagonista della ST sia pre che post
sinaptico;inoltre,presentaattivitDAagonistaconaumentodellaprolattina.
Farmacodinamica: presenta unattivit ansiolitica selettiva, seppur non immediata. privo di attivit
anticonvulsivanteemiorilassanteedhascarsieffettisedativiedipnotici

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Indicazioni:disturbidansiaedepressivi(inassociazioneconSSRI:nonapprovatoinItalia,questotrattamento
siutilizzacomunqueofflabel)
Farmacocinetica:
BuonassorbimentoGI
Piccoplasmaticodopo6090minuti
Emivitadi211ore
Metabolismoepatico
Escrezionerenale
Effetticollaterali:cefalea,astenia,effettiparadossi(insonnia,nausea,xerostomia,diarrea)

Meprobamato: introdotto come sedativoipnotico, pu deprimere i riflessi polisinaptici del midollo spinale
senza interferire su quelli monosinaptici, con effetto miorilassanti (a dosi terapeutiche questeffetto
minimo).Presentaunabendescrittasindromedastinenzaedunacaratteristicagammadieffetticollaterali:
atassia,disturbidellapprendimento,ipotensione,porporaacutanontrombocitopenica.

Generalit
Lumore va inteso come una dimensione complessa della vita psichica delluomo, nella quale
confluisconoaspettoemozionali,affettivosentimentali,cognitivi,temporali,motivazionaliemotori,che
coloradistuttalavitadellindividuo,costituendounasortadigrigliapercettivaedelaborativaconcui
sidsignificatoallarealt.profondamentealteratanelladepressione.
Latristezzaildolorechecoglielessereumanoquandounavvenimentoavversocolpiscelasuaesistenza
precaria o quando la discrepanza tra la vita com e come potrebbe essere diventa il centro della sua
fervidariflessione(demoralizzazione).Essacolpiscefinoal70%dellapopolazioneepuconsiderarsiuna
conseguenzadieventisfavorevoli,dicuirappresentaunarispostaproporzionataperdurataedintensit
allevento.
Latristezza,tuttavia,sostanzialmentediversadalladepressione,edinparticolaredaldoloredepressivo:
la qualit che fa traghettare dolore e tristezza nella depressione pu essere riconosciuta nella loro
pervasivit, nellinteressare soma e psiche allo stesso modo, nella loro fissit, nel non essere pi
modificabilidallesituazioniesterne,tristioliete,nellintensitdeldolore,chetendeacongelarevissuti
psichiciesomaticiinununicoblocco,privodispintaevolutiva.
Dunque,ladepressionerisultaunapatologiadellumore,caratterizzatadauninsiemedisintomi
cognitivi,comportamentali,somaticiedaffettivi,nelloroinsiemeingradodidiminuireinmaniera
da lieve a grave il tono dellumore, compromettendo la qualit di vita, lavorativa e sociale del
soggetto.
Ladepressionenonquindiunsempliceabbassamentodellumore,mauninsiemedisintomipiomeno
complessichealterano,ancheinmanieraconsistente,ilmodoincuiunapersonaragiona,pensaeraffigura
sestessa,glialtriedilmondoesterno,risultandodiconseguenza,comedetto,profondamentedifferente
dallatristezzanormale.
Inoltre,ladepressionepuinsorgereacielserenoocomerispostasproporzionataaduneventoper
durataedintensit.
La distimia,invece,lapresenzadiunumorecronicamentedepresso,perunperiododialmenodue
anni:inquestocaso,isintomidepressivi,nonostantelalorocronicit,sonomenogravienonsiperviene
maiadunepisodiodepressivomaggiore.

In realt, comunque, non esiste ununica depressione, ma una gamma di condizioni che nascono, si
manifestanoesicuranoinmanieradifferente(formanoquindilesindromidepressive,ossiauninsieme
disintomiesegnipsichiciesomaticicaratteristici):
Depressionemaggioreomelanconica:isintomisonotalidacompromettereladattamentosociale
Depressioneminoreoansiosa
Episodiosingolooricorrente
Disturbodepressivononaltrimentispecificato
Formeintermedieomiste

Datiepidemiologici
La depressione la prima causa di disfunzionalit tra soggetti di 1444 anni, precedendo quindi malattie
cardiovascolarieneoplastiche.

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C' una maggior vulnerabilit del sesso femminile: riconducibile, oltre che a fattori psicosociali, anche a
fattoribiologicilegatiavariazionifisiologichedellequilibrioormonale(postpartum,fasepremestruale)oad
assunzionedianticoncezionali
Ladepressionepupotenzialmentecolpiretuttelefascedet,malesordiosiesprimegeneralmenteinun
piccobimodale:1519annie2529anni
La prevalenza della depressione, in costante aumento negli ultimi anni, fenomeno accompagnato da una
riduzionedelletdinsorgenza,aumenta,finoaduncertopunto,conlet:
Prevalenzapuntiforme:laprevalenzadellamalattiainunacertapopolazioneinuncertoperiodo
Etprescolare:0,3%
Etscolare:3%
Etadolescenziale:68%
Donneinetadulta:1025%
Uominiinetadulta:512%
Prevalenzalifetime:ilrischiodisvilupparlapatologianelcorsodituttalavita
Depressione
Donne:1025%
Uomini:512%
Disturbodistimico:6%
Probabilitdiaverealmenounepisodiodepressivodurantelavita
nelledonne:45%
negliuomini:27%

La depressione peggiora la prognosi di varie patologie organiche (malattie cardiovascolari; DM, in cui
aumentailrischiodicomplicanzequalineuropatia,retinopatia,patologiecardiovascolari,disfunzioneerettile)

Isingoliepisodipossonodurareancheanni
Dopo un episodio depressivo, la percentuale di ricadute di circa il 50%,
ancorpielevataseilpazientehaavutoepisodimultipli
Senontrattata,associataadunelevatamortalitdasuicidio
Inoltre, il 2040% dei pazienti depressi esibisce comportamenti suicidari,
anchesenonfatali
Il15%deidepressiospedalizzatitentailsuicidio
Il15%deipazienticondepressionegravedelladuratadialmeno1mesemetteinattountentativodi
suicidio
La depressione non trattata ha dei costi per la societ: elevata mortalit, elevato numero di suicidi e di
incidentimortalidovutiadifficoltdiconcentrazioneeriduzionedellattenzione,elevatamortalitdovutaa
conseguenzedelladepressione,comelalcolismo,perditadellavoro,mancanzadiprogressionenellacarriera
oneglistudi,abusodisostanza,disfunzionefamiliare,assenteismo,ridottaproduttivit
Ingeneraleicostidelledepressionisonodistintiin:
o

Diretti: visite mediche, ospedalizzazione, acquisto di farmaci, sedute di


psicoterapia Indiretti: aumentata mortalit, aumento del rischio di altre
patologie,assenteismo,ridottaproduttivitdipazientiefamiliari
Intangibili: ridotta qualit di vita del paziente e dei familiari, conflitti
coniugaliefamiliari,emarginazionesociale

Lefficacia di ogni trattamento antidepressivo si fonda, innanzitutto, sulla


cooperazione tra paziente e terapeuta. Il paziente deve essere informato su
diagnosi, prognosi emodalit di trattamento , sui lorocosti. Sulla loro durata e
sui possibili eventi avversi. In particolare, occorre enfatizzare le seguenti
informazioni:
Ladepressioneunamalattiamedicaenonunadebolezzadelcarattereodella
volontdelpaziente
Laguarigionelaregola,nonleccezione
I trattamenti sono efficaci e molteplici, quasi per ogni paziente possibile individuare un trattamento
efficace.Loscopodeltrattamentolaguarigionedellepisodiodepressivoenonsoltantoilmiglioramento
dellasintomatologia
Ilrischiodiricaduta,comunque,consistente:50%dopoilprimoepisodio,70%dopodueepisodi,90%dopo
treepisodi.
Il paziente ed i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo indicativo di
unimminentericaduta,inmodotaledainiziareimmediatamenteunaterapia.

Chedifferenzac'traricadutaerecidiva?

Sec'unaripresaprimadei9mesi>parliamodiricaduta.Fattoridirischiodiricaduta:molteplicit
degli episodi precedenti, severit e cronicitdellepisodio, aspetti di bipolarit, presenza di sintomi
psicotici

Sec'unaripresadopoi9mesi>parliamodirecidiva

Quandoparliamodirispostaeremissionealtrattamentofarmacologicointendiamodueeventidiversi:

Risposta: la riduzione dei


Remissione: uno stato clinico

sintomi di depressione di almeno


globale di benessere (assenza di
il 50% rispetto alla loro entit
psicopatologia),cuicorrispondeun

iniziale; i responders hanno


punteggio della scala di Hamilton

comunque sintomi residui. La


inferiore a 10. Un paziente in

risposta un criterio utile per i


remissione non ha sintomi residui:
trialsclinici,manonperlapratica
la remissione il target

clinica
appropriatodellapraticaclinica

Tempisticadimantenimento
Faseacuta:612settimane
Fasedicontinuazione:49mesi:previenelericadute
Fasedimantenimento:pidiunanno:previenenuoviepisodi
Criteriperlaterapiadimantenimento
Dueopiepisodiprecedentinegliultimi3anni
Unsoloepisodioprecedente,maassociazioneconanzianitosintomipsicotici
Episodiocronico
Episodioconremissioneincompleta

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Classificazionedeifarmaciantidepressivi
Sonocomposticheagisconoprevalentementeattraversolinibizionedellaricaptazionedellemonoamine
Antidepressivitriciclici(ATC):imipramina,amitriptilina,clomipramina
Andiperessivitetraciclici:maprotilina,amineptina
Inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI): fluoxetina, fluvoxamina,citalopram,
escitalopram,paroxetina,sertralina
Inibitoridellaricaptazionedinoradrenalinaediserotonina(SNRI):venlafaxina,duloxetina
Inibitoridelreuptakedinoradrenalinaedopamina(NDRI):buspirone
Inibitori del reuptake della serotonina ed antagonisti dei recettori 5HT2 (SARI): trazodone,
nefazodone
Antagonistidellanoradrenalinaedellaserotoninaspecifici(NaSSA):mirtazapina,mianserina
Inibitoriselettividellaricaptazionedellanoradrenalina(NaRI):reboxetina
Inibitoridellossidazionedellemonoamine(IMAO)
Nonselettiviedirreversibili:iproniazide,fenelzina
Selettiviereversibili:moclobemide
selettiviIrreversibili:pargilina
Altri:5adenosilmetionina,triptofano,5OHtriptofano

PatogenesidepressioneeMeccanismodazionedegliAD
Fattoripredisponenti
Genotipo: in particolare, sembra rilevante lalterazione del gene dellhuman
serotonin transporter (proteina che trasporta la ST attraverso la membrana
plasmatica), presente in due possibili alleli: corto (S: short) e lungo (L:long). La
presenza di un allele S correlata ad un aumento del rischio di depressione in risposta ad eventi
stressanti,lapresenzadiduealleliSancorpipredittiva
Familiarit: tanto pi importante quanto pi il quadro si avvicina alla
depressione maggiore equantopi precoce, soprattuttoquindi nei bambini:
secondoalcuniAutori,neibambinifiglididepressi,linsorgenzaderiverebbeda
unoscorrettorapportogenitorialeinstauratodalgenitoredepressoconilfiglio
geneticamente predisposto; in realt, vari studi dimostrano chelinsorgenzadi
depressione in figli di genitori depressi 8 volte maggiore rispetto ai figli di
persone non depresse, anche se i bambini crescono in una famiglia adottiva con genitori non
depressi. Comunque, la depressione segue un modello di ereditariet poligenica influenzato
dallambiente
Personalit premorbosa: isterica, ossessiva, dipendente: ne deriva unalterazione del significato
attribuitoaglieventi
Coping:abilitdifronteggiaresituazionistressanti
Temperamentodepressivo:predispostoalladistimia,caratterizzatodabassaautostima,sentimenti
depressivi,insicurezza,introversione
Fattoripsicosociali
Stresspsicosociale:costituitosoprattuttodacambiamentoimprovvisinellambitosociorelazionale
dellindividuo:perditadiungenitore primadegli11anni,separazioneda un genitore(ocomunque
episodidiperditaeseparazioneingenerale),ambientefamiliaredisturbato,anomalienellarelazione
genitorebambino(speciemadrefiglio),episodidiabusofisicoosessuale.importantesottolineare
come recenti studi di neuroscienze abbiano sottolineato limportanza dei fattori neurobiologici
rispetto a quelli psicosociali: infatti, alterazioni genetiche, come quelle a livello della trasmissione

GABAergica (alterata nella depressione postpartum) e STergica (vedi dietro), inducono una forte
predisposizioneasviluppareladepressione
Eccessiva attivit del sistema motivazionale agonistico: la tendenza a vivere la realt come una
sfidaeadaffrontarelesituazioniconunsensodicompetizioneeccessivo,cheportaadunsensodi
frustrazioneesconfitta

Fattoriprecipitanti
Eventidiperdita,separazioneodinsuccesso
Alcuniperiodidellavitadelladonna(parto,menopausa,periodipremestruali)
Malattiecronicheodinvalidanti(infarti,tumori,etc.)
Usodialcunifarmaci:reserpinaedaltriantipertensivi,neurolettici,corticosteroidi,IFN.

Fattoriprotettivi
Supportosocialesignificativo:presenzadiunaretesocialeampiaesolidale
Vitaaffettivaelavorativasoddisfacente

Riguardo,invece,lapatogenesi,unprimoapprocciostatoquelloapplicatoinseguitoallutilizzodella
reserpina (antipertensivo e antipsiotico). La reserpina, infatti, diminuendo la quantit di alcune
monoamine,STeNA,inducevadepressione;lisoniazide,farmacoantitubercolare,alcontrario,perla
suacapacitdiinibirelemonoaminoossidasi(MAO),eracapacedimigliorareisintomidepressivi.Ne
consegulipotesimonoaminergicadelladepressione:

1)IPOTESIMONOAMINERGICA.Ladepressionesarebbedirettamentecollegataadunridottofunzionamento
della neurotrasmission serotoninergica,noradrenergicae,inmisuraminore, dopaminergica. Ladopamina
ha,quindi,unruolominore,mahacertamenteunruoloneldeterminareeffettipsicostimolanti(amfetamino
simili...L'amfetamina e la cocaina, infatti aumentano le catecolamine=> tecnicamente potrebbero essere
andepressivi.Inrealnoncosperchagisconoabrevetermine).
Farmaci come gli antidepressivi triciclici, gli inibitori delle MAO, hanno un effetto antidepressivo perch
potenzianolaneurotrasmissionemonoaminergica.Tuttavia,dopopochigiorniviilPOTENZIAMENTODELLA
NEUROTRASMISSIONE,masolodoposettimaneviilrealeEFFETTOTERAPEUTICO.Questoperchquando
somministriamo il farmaco, questo blocca anche il carrier a livello presinaptico che ringloba il NT, con
conseguente super accumulonel vallo esuccessiva DOWNREGULATIONdeirecettori, che, di conseguenza,
risponderannodimeno.
[N.B.tuttiifarmaci,TRANNELEBDZ,hannobisognoditempo]

2.ESPOSIZIONEASITUAZIONIDISTRESSNeipazientidepressil'asseipotalamoipofisisurreneiperattivocon
elevatilivellidicortisolonelsangue.Elevatilivellidicortisoloprovocano,infatti,effettidannosipertutto
lorganismo, tra cui: insonnia, diminuzione dellappetito, effetti diabetogeni, osteoporosi, diminuzione
dellalibido,aumentodellansia,immunosoppressione,danniavasicerebraleecardiaciperlaumentodella
pressionearteriosa.
Laminoromaggiorrispostaallostressdapartediquestassesarebbedovutaafattorigeneticied
ambientali:comunque,questassesembramaggiormenteimplicatonegliadulticheneibambini.

3. IPOTESI NEUROTROFICA: gli AD i fattori neurotrofici sono una categoria di proteine con un ruolo
fondamentalenellosviluppodelSNCeancheneifenomenidiplasticitsinaptica.
Gli AD. non solo interferiscono sulla produzione e sul rilascio delle catecolamine, ma producono anche

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unattivazione prolungata del sistema intracellulare di cAMP ed un potenziamento della funzione ed


espressione del fattore di crescita CREB (cAMP response element binding protein), da cui dipende
lattivazione di una serie di geni. Tra questi, sembrerebbero coinvolti nella risposta agli AD i geni che
codificanoperilfattoretroficoBDNF(brainderivedneurotrophicfactor),chehaunruoloimportantesianel
differenziamento e nella crescita neuronale sia nel mantenimento e nella sopravvivenza di neuroni nel
cervellomaturo.

Infine,varicordatocomeaquestemodificazionibiochimichesiaggiungono,esiriscontranotramitetecnihce
di neuroimaging, modificazioni metaboliche (a livello di corteccia paralimbica, temporale anteriore,
cingolare,prefrontaleedorbitofrontale,nonchdialtrestrutturequaliamigdala,talamoeganglidellabase)e
neuroanatomiche(speciealivellodicortecciafrontaleetemporale

Quadroclinicogenerale
Sintomatologiadellareaaffettivoemotiva
Modificazionedeivissutidelsoggettoversosestesso,glialtrielarealt.
Umore depresso: tristezza, pessimismo, scoraggiamento, non modificabili da avvenimenti esterni:
lesperienzadepressiva,pursimilenellesuecaratteristicheallatristezza,senedistaccaqualitativamenteper
la sua pervasivit, persistenza ed immodificabilit e, soprattutto, per la dimensione assunta dal dolore,
fenomenoprimarioecentraledelladepressione
Dolore: unesperienza soggettiva di difficile definizione e comunicazione, derivante dallidea di un male
persistente, attuale ed immodificabile. Si caratterizza per la sua costante presenza e pervasivit, interessa
tuttalavitaedlelementocentraledepressivo
Anedonia: lincapacit di provare gioia e piacere, fino allindifferenza verso tutte le attivit della vita
financheversoaspettifisiologicidellavita,comemangiare,bere,sesso
Perdita dellattaccamento affettivo: il paziente avverte una condizione di profondo distacco nei confronti
dellepersoneacuilegatoaffettivamente(sentimentodimancanzadelsentimento)
Perditadelsensodelcomico:ilpazientenonriesceaparteciparealpiacereedaldivertimentodeglialtri
Sentimentidicolpa,inutilit,bassaautostima,sentimentinegativiversosestessi
Sintomidiansia:tensione,inquietudine,finoallangoscia
Helplessnessedhopelessness

Sintomidellareadellapsicomotricit:
Rallentamentopsicomotorio:movimentispontaneiglobaliridotti,profondosensodiastenia
Mimicaridotta,fronteaggrottata,angolidellaboccaabbassati
Sguardotriste,smarritoespento
Stupor (nei casi pi gravi): stato di immobilit senza manifestazioni di vita psichica, con segni che fanno
presupporreuncontrollodellacoscienza
Agitazionepsicomotoria:irrequietezza,continuanecessitdimuoversi,parlare,torcersilemanioledita

Sintomidellareaemotiva
Difficoltamantenerelaconcentrazioneelattenzioneedisturbidellamemoriafinoallapseudodemenza
Alterazionidelcontenutodelpensiero:ideeprevalentiincentratesuivissutidicolpa,rovina,malattia,morte
ed indegnit (scarsa autostima, autoaccusa, indegnit, colpa); idee deliranti (delirio di colpa, di rovina, di
negazionecorporea);ideeincongrueallumore(dipersecuzione,diinfluenzamentoediveneficio)
Ideazionesuicidaria:comeideaforte,stabile,protrattaocomeimpulsoimprovviso
Disturbodellinguaggio:poveronelcontenuto,monosillabicocontonodellavocebassoemonotono


Sintomi dellarea somatovegetativa: talvolta, questi sono gli unici sintomi a manifestarsi (depressione
sottosoglia)
Riduzionedellalibidoedellappetitoconperditadipeso
Disturbidelsonno:insonniacentraleoterminale,ipersonnia
Cefalea
Dolorialrachideedagliartiinferiori
DisturbiGI
Facileaffaticabilitedasteniaspessoprofonda

Vediamooranellospecificoivaritipididepressione:

1.Depressionemaggioreomelanconica
Quadro clinico: caratterizzata da sintomi che durano almeno due settimane, causando una
compromissionesignificativadelfunzionamentosociale,lavorativoodialtreareeimportanti
Vissuto di prostrazione e di disperazione: differente dalla tristezza sul piano sia qualitativo che
quantitativoedpercepitoanchealivellofisico
Marcatariduzionedinteresseedelpiacerepertutteleattivit
Marcato rallentamento psicomotorio: il soggetto parla poco, fino al mutismo, muovendo poco le
labbraepuarrivarearimanerealettopergiorni
Mancanzadienergie,affaticabilit,astenia:ognisforzodiventapesante
Pensieri di inadeguatezza, inutilit, disperazione, idee di colpa o rovina: possono arrivare a veri e
proprideliricongruiallumoredepresso.Ilpazientesiincolpadierroridelpassato(anchedicrimini
noncommessi)epuarrivarealsuicidio
Deliriodiipocondria
Allucinazioni: solitamente uditive, con voci che accusano, che rinfacciano le colpe, che initmano di
suicidarsi,chepiangono
Senso di distacco dallambiente: il soggetto pu arrivare ad aver disturbo della compagnia o della
presenzadialtrepersone
Ilsoggettosisenteabbattuto,indolente,vuoto,prosciugato,insensibile,fiacco,esausto,oppresso
Mancanzadiappetitoeperditadipeso
Disturbidelsonno(soprattuttorisveglioprecoce)eDifficoltaconcentrarsiedaricordare
Pensieri di morte, ideazione suicidaria: la morte, infatti, viene percepita come una liberazione; il
pazienteharealmenteunfortedesiderioditogliersilavita
Variazionediurnadellintensitdellasintomatologia(peggioramentomattutino)

La fase depressiva insorge in molti casi bruscamente, a ciel sereno; in altri casi insorge a seguito di uno
stimolostressante..Spessoc'familiarit.
C'unabuonarispostaaifarmaciantidepressivi,maunascarsarispostaallapsicoterapia
IldecorsoEPISODICO,spessoRICORRENTE
Ricorrente,senzadisturbodistimico,conrecuperointerpeisodicocompleto
Ricorrente,senzadisturbodistimico,senzarecuperointerepisodicocompleto
Ricorrente,condisturbodistimico,conrecuperointerpeisodicocompleto
Ricorrente,condisturbodistimico,senzarecuperointerepisodicocompleto

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DIAGNOSIdepressionemaggioreSECONDODSM5

1. Cinque o pi dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di
duesettimaneerappresentanouncambiamentorispettoalprecedentelivellodifunzionamento;N.B
almenounodeisintomideveesseroilpuntoA.oilpuntoB:
A. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato
dall'individuoocomeosservatodaaltri;
B. marcatadiminuzionediinteresseopiacerepertutte,oquasi,leattivitperlamaggiorparte
delgiorno,quasituttiigiorni;
C. Significativaperditadipeso,nondovutaadieta,oaumentodipeso(<5%delpesocorporeo)
inunmese;
D. insonniaoipersonnia
E. Agitazioneorallentamentopsicomotorio
F. Faticabilitemancanzadienergiaquasituttiigiorni;
G. sentimentidiautosvalutazioneodicolpaeccessiviquasituttiigiorni
H. ridottacapacitdipensareodiconcentrarsi,oindecisionequasituttiigiorni.
I. pensieriricorrentidimorte
2.Isintomicausanodisagioocompromettonoilfunzionamentoinambitosociale,lavorativo.
3.L'apisodiononattibuibileafarmacioaltracondizionemedica
4.Ilverificarsidell'episodiodepressivomaggiorenonmegliospiegatodaldisturboschizoaffettivo,dalla
schizofrenia, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e agli altri disturbi
psicotici.
5.Nonvimaistatounepisodiomaniacaleoipomaniacale.

2.Depressioneminoreoansiosa
Quadroclinico:
Umoredepressocontristezzaedabbattimento
Ansiaaccentuata,inpartesomatizzata
Pessimismo,sensodiincapacitedinutilit
Tendenzaadautocompiacersieadincolpareglialtridellepropriecondizioni
Irrequietezzamotoria
Asteniaedaffaticabilit,menomarcatechenelladepressionemaggiore
Insonnia(difficoltdiaddormentamento)
Instabilitedapprensivit
Disturbidellaconcentrazioneesensazionedimentevuota
Pensieridimorte,tentatividisuicidiodimostrativi,ciofinalizzatiarichiamarelattenzionesudis
(ilpaziente minacciaed informa delleintenzioni, liattuain presenzadialtrepersone,avvertealtre
persone dopo aver commesso latto, impiega mezzi meno efficaci, come lutilizzo di farmaci od il
tagliodellevene)
Mancanzadivariazionediurnadellintensitdellasintomatologiaopeggioramentoserale

Lafasedepressivainsorgeaseguitodeieventistressantiodiconflittoprolungato
Decorsocronicoosubcronico,influenzatodaglieventiesterni,nonc'alternanzaconperiodidiesaltazione
Familiaritmenofrequente
Rispostamenomarcataecostanteaifarmaciantidepressivi

Migliorrispostaallapsicoterapia

DEPRESSIONEMAGGIORE

DEPRESSIONEMINORE

MOLTOSPESSOINSORGEBRUSCAMENTE,TALORAIN

SPESSOINORGEASEGUITODISTIMOLISTRESSANTI

SEGUITOASTESS
SPESSOC'E'FAMILIARITA'

FAMILIARITA'MENOFREQUENTE

DECORSOEPISODICO,SPESSORICORRENTE

DECORSOCRONICOOSUBCRONICO

BUONARISPOSTAAIFARMACI

RISPOSTAAIFARMACIMENOMARCATA

SCARSARISPOSTAALLAPSICOTERAPIA

MIGLIORRISPOSTAALLAPSICOTERAPIA

QUESTIPZSIINCONTRANONEIREPARTIE

QUESTIPZSIINCONTRANONEGLIAMBULATORIDI

AMBULATORIDIPSICHIATRIA

MEDICIDIBASE,STUDIPRIVATIDIPSICHIATRI,

Cosapossonofarefamiliariedamici
Ascoltareconpazienzaedoffrirecalmaecompagnia
Rassicurarelapersonadepressaassicurandolecheuscirdallasituazione
Citarestatisticheocasidipersonechesonouscitedallacondizione
Convincere la persona depressa a rivolgersi allo specialista: offrirsi di prendere lappuntamento o

PSICOLOGI,NEUROLOGI

3.ALTRIDISTURBIDELL'UMOREDITIPODEPRESSIVO
Distimia: una forma didepressionecronica. Il disturbo psicopatologico caratterizzato da sintomi dello
spettrodepressivodiintensitmoderata,presentiperunlungoperiododitempoconpossibilibreviperiodidi
remissione.Ilsintomodepressivocaratterizzatodapervasivitecontinuit.
CriteridiagnosticiDSM5:
umoredepressoperlamaggiorpartedelgiornoperalmeno2anni,
presenzadialmenoduetraiseguentisintomi:scarsoappetito,insonniaoipersonnia,astenia,bassa
autostima,difficoltdiconcentrazione;
nonmaistatopresenteunepisodiomaniacaleoipomaniacale
Il verificarsi dell'episodio depressivo non meglio spiegato dal disturbo schizoaffettivo, dalla
schizofrenia,daldisturbodeliranteodaldisturbodellospettrodellaschizofreniaeaglialtridisturbi
psicotici
Disturbodelladattamentoconumoredepresso:conseguenzadiunoopifattoristressantiesimanifesta
in genere entro tre mesi dallinizio dellevento con grave disagio psicologico e compromissione sociale.
Solitamente,eliminatoilfattoredistress,taledepressionescompareentro6mesi
DepressionesecondariaaMalattie:SM,morbodiParkinson,tumoricerebrali,morbodiCushing,LES:queste
patologiepossonopresentareladepressionecomesintomoiniziale
DepressionesecondariaaFarmaci
Depressionemascherata:simanifestaprincipalmenteconsintomicognitivi,somaticiocomportamentali
Depressionepostpartum
***************************************************
TERAPIA
Farmacologica
Psicoterapica
Adorientamentocognitivo:hacomebersagliolecomponenticognitive,tracuilaparanoia.breve
(152030sedute)
Adorientamentointerpersonale:hacomebersagliolerelazioniconpartner,famigliaecc
Adorientamentopsicodinamico:hacomeobiettivolaristrutturazioneereinterpretazionedieventi
precoci.Sonomoltopilunghe

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accompagnarla
Assicurarsichelapersonasegualaterapia,sipresentiacontrolloedassumaifarmaci(lacompliance,infatti,
spessoscarsa)

Cosanondevonofareamicieparenti
Esortarelapersonaareagire,ametterebuonavolont,adistrarsi(accentuano,infatti,lacolpadellapersonae
dannoilsensodinonessercompresi)
Incoraggiarelapersonadepressaacambiarelavoro,casaopartner
Manifestareincertezzeeperplessitriguardolaterapiaincorso

CLASSIDIFARMACI
1.Antidepressivitriciclici(ATC)
Lastrutturacaratterizzata
datreanellibenzenici.

Essi inibiscono il reuptake di ST e NA ed hanno effetti 1adrenolitici, antistaminici ed anticolinergici.


Risultanoavereunascarsamaneggevolezzaedunbassoindiceterapeutico

Meccanismod'azione(dafarmaco,quinonsicapivaniente)
Qualisonoirecettoricoinvolti?
1. RECETTORIPRESINAPTICI(INIBITORI)dellaSEROTONINA,quale5HT1A.Avendofunzioneinibitoria,
nel momento in cui vengono stimolati dalla serotonina (che aumentata grazie all'azione degli AD
triciclici),questaspegneilneurone=>uneffettoparadossaleedperquestochenecessarioun
periododitempopilungoaffinchsiabbiaunaiporesponsivitdiqstrecettoreinibitorio.
2. RECETTORIPRESINAPTICI(INIBITORI)dellaNORA,qualeALFA2ADRENERGICI
3. RECETTORIPOSTSINAPTICI BETA1dellaNORA:c'unadesensitizzazione diquestirecettoripoich
nelpzdepressoc'unariduzionedinoradrenalina=>irecettoribeta1postsinapticiaumentano.Nel
momentoincuidountriciclico,aumentalanoradrenalina=>downregolazionediquestirecettori.
4. RECETTORI POST SINAPTICI ALFA1: i triciclici agiscono sugli alfa 1 fungendo da antagonisti =>
essendounantagonista(chequindibloccailrecettore),sihaunaUPREGULATION(unicocasodiup!)
Questisonoeffetti"voluti"macisonoanchealtrirecettorisucuiquestifarmaciagisconodandoeffetti
collaterali
5. AZIONE SU M1=> blocco trasmissione colinergica con riduzione della salivazione, stipsi, ritenzione
urinaria, visione offuscata, tachicardia (per blocco parasimpatico), disturbi cognitivi poich l'Ach
coinvoltanell'attenzioneenellamemoria.Quest'ultimoilcosidettodeliriumanticolinergico,che
spesso associato a terapie farmacologiche multiple ed et avanzata ; ha inizio insidioso e pu
svilupparsiancheinassenzadisegnineurovegetativi(midriasi,cuteeritematosa).
6. RECETTORI H1: recettori implicati nell'appetito=> aumento dell'appetito con obesit, e nella
sonnolenza
Anche l'azione sui recettori ALFA1 pu dare eventi avversi come ad esempio l'ipotenssione ortostatica e
problemieiaculatori.

Itriciclici,inotre,fungonoda: 1. Stabilizzatoridellamembrana
2. Disturbanoilritmocardiaco=>attenzioneaicardiopatici.Hanno,infatti,

azionesulpotenzialedimembrana(azionechinidinoelidocaino

simile:soprattuttomoprotilinaeclomipramina)

3. Riduconolasogliaconvulsivante=>seilpxepiletticobisogna

aggiustareledosidell'antiepilettico

Principalicompostitriciclici

Amine terziarie: latomo di azoto nella catena


lateralesaturatoda3metili
Composti:
imipramina,
amitriptilina,
clomipramina,doxepina

Amine secondarie: latomo di azoto nella catena


lateralesaturatodaduemetiliedunatomodiH
Composti: desipramina,nortriptilina, protriptilina,
trimipramina,maprotilina

PiattivesulreuptakedellaST

PiattivesulreuptakedellaNA

Pi attive come 1adrenolitici, antistaminici ed Menoattivecome1adrenolitici,antistaminicied


anticolinergici
anticolinergici

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Farmacocinetica:
Buon assorbimentoGI, picco ematico: 28ore, alto legame farmacoproteico, buonalipofilia, metabolismo
epatico da parte del CYP450 con formazione di metaboliti attivi e di metaboliti lentiche aumentano la
probabilit di effetti collaterali. Successivamente sono coniugati con acido glucuronico ed escreti per via
renale
Emivitamedia:1530ore(maggiorperiderivatimetilati)
Necessariomonitoraggiodeilivelliplasmatici

Pazienticonsideratiarischio
Epilettici
Cardiopatici(inparticolarecondisturbodelritmoedellaconduzione)
Affettidaglaucomaadangoloacuto(perilpossibileaumentodellapressioneoculare)
Affettidaileoparalitico
Anziani:pertuttiquestimotivigliATCsonodaevitarenellaterapiedelladepressionemaggioreedei
disturbidansianeipazientianzianie/ointuttiquelliconpatologiemedicheconcomitanti

Sovradosaggio:haunamortalitdel15%(dovutaasovradosaggioaccidentaleovolontario)
Haunquadroclinicocaratterizzatoda:
Sindromeanticolinergica:agitazione,iperattivitmotoria,disorientamento,allucinazione,convulsioni
Segni neurovegetativi: midriasi fissa, cute calda secca e arrossata, iperpiressia, tachicardia, aritmie
ventricolari

Interazioni
Farmacocinetiche:gliATCsonofarmacisubstratodelCYP450epresentanounadeboleattivitdiinibizione
neiconfrontiditalienzimi.
AlcuniSSRI,qualilaparoxetinaelafluoxetinaedinmisurasignificativamenteminorelasertralina,possono
determinareunaumentosignificativodegliATC.Anchelefenotiazine,potentiinibitoridelCYP450,possono
incrementare le concentrazioni degli ATC. La carbamazepina, invece, in virt della sua attivit induttiva sul
CYP450,diminuisceilivelliplasmaticidiATC,conpotenzialesviluppoditolleranza.
Farmacodinamiche:sonodovuteaglieffettisullaricaptazionedellemonoamineesulleazionirecettoriali.
BDZ:potenziamentodeglieffetticentraliconriduzionedellaperformancepsicomotoriaecognitiva
LitioedaltriADadazioneserotoninergica:aumentodirischiodisindromeserotoninergica

.INIBITORIDELLEMONOAMINOSSIDASI(IMAO)

InibisconoleMAOaumentandolaconcentrazionedimonoaminenellespaziosinaptico;oggiusolimitato
Inibitoriirreversibili
selettivi:perIMAOB...pargilina
nonselettivi:iproniazide
Reazioniavverse:epatotossicit,crisiipertensiveconemorragiacerebraleanchefatale.Lecrisiipertensive
sonodovuteallacosidettacheesereaction,ovverounacrisiipertensiavachesiaseguitodell'ingestionedi
formaggi(maanchevino)ricchiditiraminache,normalmente,vienemetabolizzatadalleMAO.Incasodiuso
diquestifarmaci,latiraminanonvienemetabolizzataeoccupalevescicolesinaptichechehannointerazione
conlaNORAconsuccessivaliberazionemassivadiquest'ultima.
Inibitorireversibili(RIMA):moclobemide,toloxatone,pirlindolo(selett.MAOA);nonrichiedono
restrizionidieteticheenonproduconocrisiipertensive

3.Inibitoridellaricaptazione
dellaserotonina(SSRI)
GliSSRIrappresentanofarmacicheoffrono,neltrattamentodelladepressioneedeidisturbidansia,maggiori
garanzie di tollerabilit e di sicurezza in caso di sovradosaggio. I loro vantaggi rispetto agli ATC risiedono
soprattutto nel loro profilo farmacologico, caratterizzato da unazione selettiva sulla ST e da unascarsaod
assenteattivitanticolinergica,adrenoliticaedantistaminica.
Ricordiamo che nel caso del pz depresso, essendoci poca ST, c' una upregulation dei recettori e alivello
presinapticoc'unadownregulationdeirecettoriinibitori..Quandodiamounfarmacodiquestotipo,agiamo
anchesuirecettoriinibitoriedperquestochec'bisognoditempo!
Caratteristichegeneralinellusocomeantidepressivi
o

Visonodifferenzetraicompostinellatollerabilitindividualeenelledositerapeutiche

Visonoeffettiantidepressiviin38settimane

Isintomidepressivinonpeggioranoalliniziodeltrattamento

Ladosedimantenimentocoincideconladoseiniziale(ADIFFERENZADEITRICICLICI)

Larispostaantidepressivaingenerepiena

Sonoconsideratifarmacisicuriperlalorobassatossicitincasodisovradosaggio

Inpresenzadidisfunzionesessualepuessereindicato

Passaggioabupropioneomirtazapina

AggiuntadiagonistiDA:bromOcriptina,amantadina

4.Inibitoriselettividellaricaptazionedella
NA(NARI):Reboxetina

SonoutilizzatianchenelDOCadosi34voltemaggiori

Compostieprofilofarmacologico:

Fluoxetina: SRI, debole NRI, 5HT2. Forma un metabolita attivo, la norfluoxetina, che ha
unemivita maggiore di una settimana: ci consente unassenza di sindrome da
sospensione
Paroxetina:SRI,deboleNRI,NOS,MACh,CYP2D6.ilcompostopipotente,indicato
incasididisturbidansiaediattacchidipanico
Citalopram:SRI+deboleH1

Escitalopram:SRI.Hailvantaggiodinonavereunmetabolismoepaticoedilpiselettivo

Sertralina:SRI,deboleDRI(quindi,particolarmenteutilizzatoilsuoutilizzonella
curadelledepressioniinsindromiparkinsoniane),sigma.
o Fluvoxamina: SRI, sigma, UNICO METABOLIZZATO DAL CYP3A4, CYP1A2 (ha unelevata
complessitmetabolica)
Effetticollaterali
Sonodovutisoprattutto,manonsolo,adunastimolazionedeirecettoriserotoninergici.
Frequenti: nausea ( mediata, come gli altri disturbi intestinali, ossia vomito e diarrea, che sono meno
frequenti,da5HT3),insonnia,ansiaedeccitazione,cefalea,anoressia(5HT2)
Occasionali:diarrea,tremore,anorgasmiaodorgasmoritardato(5HT2),stipsi
Rari: reazioni extrapiramidali (acatisia, distonia acuta, parkinsonismo, discinesia: sarebbero dovuti ad
unazioneinibitoriasullatrasmissioneDAalivellonigrostriatale,causatadalliperattivitserotoninergica),
bradicardiaconsincope,iponatremiaconSIADH

Sindromeserotoninergica
Crampiaddominali,meteorismo,diarrea,
Tremori,mioclonie,disartria,incoordinazione
Tachicardia,ipertensione
Eccitamento,confusione,disforia,sintomimaniacali
Ipertermia,collassocardiocircolatorio

Interazionifarmacologiche:
Sono principalmente di tipo farmacocinetico, data la loro importante attivit di inibizione a livello degli
isoenzimi del CYP450. Il citalopram, lescitalopram e la sertralina sono quelli a pi basso potenziale di
interazione e quindi da utilizzare come prima scelta in caso di terapie antidepressive combinate, sia con
psicofarmacisiaconaltrifarmacimetabolizzatidslCYP450(teofillina,betabloccanti,antiaritmici,etc.).
Inoltre,edinaggiuntaalgicitatorischiodiinterazionicongliATC,varicordatoilrischiodiinterazionecongli
antipsicotici, sia tipici che atipici: nel prima caso fluoxetina e paroxetina sono soprattutto in grado di
rallentare il metabolismo di composti come laloperidolo, la flufenazine e la perfenazina, con possibili
conseguenze quali sindrome extrapiramidale (EPS) e compromissione della performance psicomotoria e
cognitiva;nelsecondo,sihannointerazionisoprattuttoconlacloazpina.
Infine, gli SSRI possono potenziare gli effetti delle BDZ, inibendone il metabolismo (composti
pronordiazepamsimili)

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Impieghi terapeutici: depressione, ansia,apatia in corso di schizofrenia, ritardo psicomotorio, sindrome da


stanchezzacronica,deficitdiattenzioneeconcentrazione,rallentamento
nellelaborazione dellinformazione. A differenza degli ATC, la reboxetina presenta una minor attivit
adrenoliticaedanticolinergica,mentresfornitadieffettiantistaminici
Perilprfpisimileadunplacebo.

Effetticollaterali
Tremore,agitazione,ipertensione,tachicardia,sudorazione,insonnia
Sintomipseudoanticolinergici:xerostomia,stipsi,ritenzioneurinaria

5.InibitoridellaricaptazionediDAeNA
(NDRI):Bupropione
Impieghiterapeutici
In aggiunta a SSRI per potenziare lazione terapeutica o per controllare la disfunzione sessuale, nella
disassuefazionedafumo,nellADHD
Effetticollaterali:agitazione,insonnia,nausea,convulsioni

6. Inibitori della ricaptazione della serotonina e nora (SNRI):


VANLAFAXINA
Profiloterapeutico
Abassedosi:bloccoricaptazionesoloST:risultasimileagliSSRI
Adosiintermedie:bloccoricaptazionediSTediNA:vieneimpiegatanelladepressionemelanconica,severae
resistenteaglialtriAD,soprattuttoseconaspettisintomatologicidiipersonnia,aumentodipesoedatipicit
Adosielevate:bloccoricaptazionediST,NAeDA:comesopra,maoccorreprestareattenzioneinpazienti
conagitazione,ansia,panico,insonnia,ipertensionearteriosa
Indicazioni:depressionemelanconicaseveraoresistente
Controindicazioni:agitazione,ansia,panico,ipertensionegrave
Effetticollaterali:
A basse dosi: simili agli SSRI: nausea, agitazione, disfunzioni sessuali, insonnia, rischio di sanguinamento;
rischiodisindromeserotoninergica
Adosimedioalte:siaggiungonoipertensionearteriosa,insonniasevera,agitazionesevera,cefalea

7.Farmaciconmeccanismocomplesso(NaSSA):mirtazapina
Profilorecettoriale
Bloccoalfa2presinaptici
Bloccoinibitoriserotoninergicipresinaptici
Stimolazione
5HT1A:
ansiolisi,
effetti
antidepressivi
Blocco5HT2A:ansiolisi,miglioramentodelsonno,
assenzadidisfunzionisessuali
Blocco5HT2C:ansiolisi,aumentodelpeso
Blocco5HT3:assenzadiproblemiGIenausea
Stimolazione H1: ansiolisi, sedazione, aumento di
peso,sonnolenza
Vantaggi: scarsi effetti serotoninergici ed assenza
didisfunzionisessuali
Svantaggi: effetti antistaminici (sedazione ed
aumento di peso sono i principali effetti
collaterali)
Indicazioni
Depressioneassociataadansi,agitazioneedinsonnia(usoserale)
In associazione agli SSRI per controllare disfunzioni sessuali, nausea, disturbi GI, resistenza alleffetto
antidepressivodegliSSRI

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E'unasindromelacuicaratteristicaprincipalerappresentatadacambiamenti
deltonodellumoreinsensopatologico.
Puinsorgereacielserenoedaseguitodiepisodiprecipitanti.Haunacomponente
biologicapiimportanterispettoalladepressionemaggiore.Personaggiillustriquali
Beethoven,LordByron,WinstonChurchill,NapoleoneBonaparte,Vincentvan
GogheJeffBucleyneavrebberosofferto.

epidemiologia
Ha una insorgenza pi precoce della depressione (I: 18 anni, II: 22 anni): i casi infantili sono in aumento.
L'incidenza leggermente maggiore nelle femmine, soprattutto nella forma II ed pi frequente fra classi
socialipielevate,paesiindustrializzatiesingle

Caratteristichedeicambiamentidellumore
Nonprevedibili:frequentementefluttuanti,masenzalapresenzadievidentifattoriprecipitanti
Incontrollabili:lerisposteemozionalisonoreazioniinappropriaterispettoaglieventi
Prolungati
Estremi:statidanimoaltiobassi
Eccessivi
Accompagnati da altri cambiamenti associati nei pensieri, nel modo di comportarsi ed anche nei
sistemibiologici,concompromissionedelfunzionamentogiornaliero
Sconvolgentiilmododivivere

Quadri
1. DisturbobipolareI:depressione+ mania
2. DisturbobipolareII:depressione+ipomania
3. Disturbimisti:compresenzadisintomidepressiviemaniacali
4. Ciclotimia: stato dellumore instabile, con alti e bassi di intensit inferiore a quella del disturbo
bipolare
Ipotesieziopatogenetiche
Fattorigenetici:pidefinitirispettoalladepressionemaggiore,enellaformaIpiuttostochenellaII
Fattoribiologici
Neurochimici:alterazionideisistemiST,NAeDA
Neuroendocrini:correlazioneconcortisolemia
Immunitari:fenomeniautoimmunitari
Alterazionedeiritmibiologici
Kindling:stimolazionesottosogliaripetutadineuronidistrutturelimbiche
Fattoriambientali
Stresspsicosocialiolavorativi
Lutti,abusi,perditeaffettive
Presenta un decorsoepisodico, poco influenzatoda eventiesterni.Ha elevatafamiliarit(fino al50%)eha
unarispostafavorevoleafarmacistabilizzantidellumore

1.Mania>neldisturbobipolareI

2.Ipomania>neldisturbobipolareII

La mania una condizione patologica, per certi versi opposta allepisodio depressivo, che si riscontra
tipicamenteneldisturbobipolare,machepupresentarsiancheinaltrecondizioni,qualilaschizofreniae
lassunzionedialcoledroghe.
Neldisturbobipolarepossonoriscontrarsidaunaapochefasimaniacalidurantelanno:neicasigravirisulta
necessarioilricovero,datoilpotenzialepericoloperseperglialtri.

Quadroclinico
Tipicamenterisultacaratterizzatada:
Elevazione del tono dellumore: estremamente instabile, basta cio un modesto stimolo stressante
esternoperchsubentrinorabbia,irritabilit,aggressivitoprofondatristezza,fluttuazionisolitamentedi
brevedurata,conritorno,nelgirodiminutiodore,allaprecedentecondizionedieuforia
Disforia:ilsoggettovolubile,polemico,scontroso,intollerante,aggressivo
Incrementodellattivitmotoriaedellenergia:lamimicaelagestualitsonovivaci,esageratee
mutevoli,labbigliamentoappariscente,tonodellavoceelevatoconlogorreaepossibilefugadelleidee
Aumentodellautostimaconideedigrandezzafinoadeliricongruiodincongrui,ancheasfondomistico
Eccessivoottimismo,tendenzaaparlarepidelsolito,aggressivit
Assenzadifreniinibitori:comportamentisessualisconvenienti,investimentiazzardati
Incremento non finalizzato di hobbies ed attivit lavorativa: ne deriva una perdita della capacit di
raggiungereobiettiviprefissati,unafortediminuzionedellaproduttivitedliniziodiimpreseazzardateed
impulsive(eccessinellospendere,iniziativeancheillegali)
Alterazionidellefunzionicognitive:deficitdellattenzioneedellaconcentrazione
Diminuzionedelleoretotalidisonno
Aumentodellappetitoedeldesideriosessuale
Eccessivafamiliaritnellapproccioadaltrepersone

Neicasigravisiosserva:
Furiamaniacaleocrisipantoclastia:sitrattadiuncomportamentomoltobizzarroomoltoaggressivo
Ideazionesuicidaria
Stupor maniacale: il progressivo offuscamento della coscienza con sintomi catatonici, blocco
psichicoedarrestopsicomotorio
DiagnosidiepisodiomaniacalesecondoilDSM5
A. Un episodio definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di
aumentoanomalo e persistente dell'attivit e dell'energia, della durata di almeno una settimana e
presenteperlamaggiorpartedelgiorno,quasituttiigiorni
B. durantequestoperiodocidevonoesseretreopideiseguentisintomi:
1. autostimaipertroficaograndiosit
2. diminuitobisognodisonno
3. maggioreloquacitdelsolito
4. fugadelleidee
5. distraibilit
6. aumentodell'attivitfinalizzataoagitazionepsicomotoria
7. eccessivocoinvolgimentoinattivitchehannounaltopotenzialediconseguezedannose
C.L'alterazionedell'umoresufficientementegravedacausareunamarcatacompromisionedel
funzionamentosocialeolavorativoodarichiederel'osedalizzazione
D.Lepisodiononattribuibileadunasostanza.

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una condizione caratterizzata da modesta elevazione dellumore, chiarezza e positivit dei pensieri,
incrementodienergiaediattivit,ingeneresenzacompromissionedellafunzionalitsociolavorativa.
tipicadeldisturbobipolareII,mapuessereindottaanchedafarmaciedroghe:
Chedifferenzecisonoconlamania???Noncisonosintomipsicoticiel'impattosullavitasocialeelavorativa
minore.

Quadroclinico:
Ilpazienteallegro,vivace,assertivo,sicurodis,produttivo,instancabile,conlimitatenecessitdiriposo,il
giudizio di realt solo parzialmentecompromesso, lumoreinstabilecon comparsadi stati improvvisidi
disforiaedirritabilit
Lasintomatologiapercepitacomeegosintonica:nerisultaunapocofrequenterichiestadaiuto

DiagnosidiipomaniasecondoilDSM5
A. almeno4giornicon3o4tra:
1. Autostimaipertrofica
2. Logorrea
3. Ridottobisognodisonno
4. Fugadalleidee,tantochenemmenoilpazienteriesceaseguirneilcorso
5. Distraibilitedeficitdiattenzione
6. Agitazionepsicomotoria
7. Coinvolgimentoinattivitpotenzialmentedannosee/orischiose
B. L'alterazionedell'umoreeilcambiamentopuessereosservatodaglaltri
C. L'apisodio non cos grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o
lavorativoodarichiederel'ospedalizzazione

Statimisti
Ilquadroclinicorisultacaratterizzatodallacontemporaneapresenzadisintomidientrambelepolaritdel
disturbobipolare:isintomidepressiviemaniacalipersistonoperunperiodosufficientementelungo,senza
perunchiaroorientamentoversounodeiduedisturbi.

Macomesipresentaladepressioneneldisturbobipolare???
Alterazioniprevalentementecomportamentali:apatiapiuttostochetristezza,anergiapiuttostoche
ansia,ipersonniapiuttostocheinsonnia
Maggiorprobabilitdisvilupparesintomipsicotici
Significativacompromissionedellefunzionipsicosociali
SianeldisturbobipolareIchenelII,lastrutturasintomatologicadominatadasintomidepressivi,
piuttosto che ipomaniacali, maniacali o misti: il soggetto affetto da disturbi bipolare passa la
maggiorpartedeltempodimalattiaconunasintomatologiadepressivaconclamataosottosoglia

Ildecorsopuessere:
Irregolare
Depressionemaniaintervallolibero:lintervalloliberotendearidursicoltempo

Maniadepressioneintervallolibero
Continuocircolarea ciclilunghi senza intervallolibero: depressione in autunnoe mania nei periodi
estivi(influenzabiologicabioritmica)
Continuocircolareaciclirapidisenzaintervallolibero:sonofrequentementeriscontratiinpsichiatria
forense,perlenotevolialterazionicomportamentali,esonorefrattariallaterapiaconlitio

Terapia
Farmacologica:farmacistabilizzantilumore
Litio
Valproato,carbamazepina,lamotrigina
Clozapina,olanzapina,quetiapina
Psicoterapica: In associazione alla terapia farmacologica,
terapie cognitivocomportamentali e di gruppo possono
essere daiuto. Inoltre, i problemi psicosociali influenzano
landamentodeldisturbo,favorendounascarsacompliance
allaterapia,nuovericaduteelacronicizzazione.
Lapsicoterapia,diconseguenza,halimportantecompitodi
guidare il paziente nelladattamento e nellaccettazione
dellamalattiaedicercaredirisolvereiproblemiesistenziali
noncorrelatistrettamentealdisturbo
Approcciopsicoeducativo:forniscealpazienteinformazioni
circalamalattia
Psicoterapiadeiritmisociali(anchedeibioritmi,comequellosonnoveglia)

Rischiodidoubledepressione:ilpassaggiodaunaformaminoreadunamaggioredidepressione
Stabilizzatorideltonodellumore

FARMACI
Gli stabilizzatori del tono dellumore rappresentano una classe di farmaci estremamente eterogenei,
che presenta come caratteristica farmacologica principale e comune quella di essere efficaci nel
trattamentodellafaseacutamaniacaleenellaprofilassideldisturbobipolare:
Litio

Antiepilettici: carbamazepina,
oxcarbamazepina

Caantagonisti:nimodipina,verapamil

Antipsicotici

BDZ

Clonidina

acido

valproico,

lamotrigina,

gabapentina,

topiramato,

Caratteristichedeldisturbobipolariimplicatenellasceltaterapeutica
Stadiodellamania
I: caratterizzato da elevazione dellumore riferita come allegria e contentezza, che pu
sfociare in esaltazione od in irritabilit se il paziente contrastato dallambiente.
Comunque, il quadro risulta in aumento dellattivit, espansivit interpersonale, vivacit
dellideazione e diminuzione del fabbisogno di sonno (questo, secondo il DSMIV, il
quadrodellipomania)
o II: caratterizzato da umore labile con repentini mutamenti, viraggio dellirritabilit in
ostiliterabbia,iperattivitmotoriaconulterioreriduzionedelfabbisognodisonno,idee
di grandiosit, fuga dalle idee, logorrea, facile distraibilit, comportamento
economicamenteesessualmentesconveniente(questo,secondoilDSM,ilquadrodella
mania)
o III: caratterizzato dalla presenza di sintomi psicotici conclamati, confusione,
insofferenza,agitazioneedinsonniamarcata
Statimisti:sonocaratterizzatidallapresenzacontemporaneadisintomimaniacaliedepressiviperalmeno
una settimana. La mania disforica si riferisce, invece, ad una labilit del tono dellumore con rapide
successioni di emozioni contrastanti: a logorrea, agitazione motoria, grandiosit ed ipersessualit, si
accompagnanoe/osuccedonomanifestazionidipianto,disperazione, pensierieminaccedisuicidio.Questi
statirispondonoalleterapieantimaniacali,mentrelusodiantidepressivisconsigliato
Frequenzaesequenzadegliepisodiaffettivi
Frequenza
Pidi4episodiaffettiviinunanno:tipicodeldecorsoaciclirapidi,scarsamenteresponsivo
allitio
Pidi3episodidalliniziodellemalattia:questicasihannoprognosipeggiore
Sequenza
Maniadepressioneintervallolibero:ildisturbobipolareI,caratterizzatodadepressione
lieveemigliorrispostaallitio
Depressione(ipo)maniaintervallolibero:ildisturbobipolareditipoII,caratterizzatoda
depressionemarcataerispostapiincertaallitio
Assenzadiintervalliliberinormotimici:viundecorsocircolareaciclilenti(dilungadurata)
odaciclirapidi(dibrevedurata).GliADpossonocaratteristicamenteaccelerareiciclidi
malattia
Predisposizionetemperamentale
Iltemperamentolostileinnatodelcomportamento,indipendentedaicontenuticognitiviemotivazionali,
legatoverosimilmenteaprecisicorrelatineurobiologici.
Iltemperamentobipolarecaratterizzatodaelevatilivellidiemotivit,energiaesocievolezza,coninstabilit
emotivaelabilitdellumore
Lapresenzadiquestitrattidibipolaritunindicazioneallusodeglistabilizzantidellumoreedallesclusione
degliAD
Comorbiditperabusodisostanze
o

Comunque,iltrattamentofarmacologico,purrappresentandolaterapiadiscelta,vasupportatoda
unaseriediinterventipsicosocialistrutturati.

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Nel60%deipazienti

Glieffettidellesostanzedabusopossonosimulareunepisodiodepressivoomaniacale

Maggiorresistenzaaltrattamentofarmacologico

Riduzionedellacompliance

Aumentatorischiodisuicidio

LITIO

Farmacodinamica

Illitiouncationemonovalente,presenteinnatura,maonnelcorpoumano.Quindinoncjeioposso
andareadosareillitiopervedereselaconcentrazioneridottaacausadellamalattia,malodosoper
vedereiltrattamento[rangenormale0,45mEq/L0,85].
Ancora oggi il meccanismo d'azione resta dubbio. Forse inibisce la pompa Na+/K+ ATPasi, forse
interferisce con i ritmi circadiani, modula l'attivit della serotonina , dopamina e noradrenalina (in
quest'ultimo caso inibendo l'adenilato ciclasi associato ai recettori beta, avendo, di conseguenza,
un'azioneantifiureticaedantitiroidea).Inultimopotrebbeinterferireconimeccanismipostrecettoriali.
Farmacocinetica
Preparazioni:
Convenzionali: viene usato sotto forma di litio carbonato(piutilizzato),maanchecitrato,solfato,
aspartato,glutammato
Retard:solfato
Liquida(noninusoinItalia,masiputrovareinVaticano)
AssorbimentoGIabbastanzarapido(46ore)ecompleto
Piccoematico:24oreperlepreparazioniconvenzionali,412perquelleretard
Emivita:1024ore
Steadystate:25giorni
Essendounoione,nonsilegaalleproteineepatiche,nvienemetabolizzatoalivelloepatico
Eliminazione:
Renale(95%),attraversofeci(1%),sudore)=>inestateaumentareledosi)esaliva,anchenellatte
Riassorbimentodell80%neltubuloprossimaleincompetizionecolNa,conperditadiK

Effetticollaterali
Gli effetti collaterali, presenti nel 6590% dei soggetti trattati e legati in genere ai picchi plasmatici,
condizionanolacompliance
Livelliterapeutici:illitiopraticamentelunicotraglipsicofarmacidicuistatodefinitoilrangeterapeutico:
0,61,2mEq/L.Lindiceterapeutico,comunque,piuttostobassoedisintomipossonocompariregialivelli
dipocosuperioridiquelliterapeutici

Renali
Sono quelli che necessitano di maggior attenzione e, pi frequentemente, possono
determinarelinterruzionedeltrattamento
SindromePoliuriapolidipsia(50%):dovutaadinibizionedellACADHdipendenteed
in solitamente lieve e transitoria. Talvolta, tuttavia, pu essere persistente ed
accompagnarsia
Nefropatia tubulointerstiziale (1220%): si accompagna in genere a poliuria
persistente. Se si associa a riduzione delle clearancedellacreatinina minoredi 65 mL/min, occorre
sospendereillitio
Sindromenefrosicaedinsufficienzarenaleincasodiintossicazioneeditrattamentoprolungato

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Trattamento:
Somministrazionedilitioindoseunicaserale:ipibassilivelliematicigiornaliericonsentirebberounparziale
recuperodellattivitdelladenilatociclasi
Riduzionedeldosaggiodilitio
Spironolattone:bloccaladiffusionedellitionellepiteliotubularesensibileallADH
Diureticitiazidici

Neurologici
Tremore (3070%): un tremore fine alle mani, accentuato sia dai movimenti
volontarichedallapostura(nonchdaansiaecaffeina),evadifferenziatodaquello
a grandi scosse proprio dellintossicazione da litio. Si cura con la riduzione della
dose,ilpassaggioaformulazioneretard,leliminazionedellutilizzodicaff,lutilizzo
diBDZobetabloccanti
Sintomiextrapiramidali(EPS):rigidit,discinesie,soprattuttoseinassociazionecon
neurolettici
Riduzionecoordinazionemotoria
Convulsioni(rare):soprattuttoditipograndemale
Neuropsicologici:rallentamentopsichico,difficoltdiconcentrazioneedimemoria,deficitcognitivi

Endocrinometabolici
Aumento di peso (1165%)dovuto a: introduzione di liquidi ad elevato contenuto caloricoper la
polidpsia,aumentodell'appetitoeriduzionemetabolismoenergetico,aumentodellegameproteico
dellinsulinacondiminuzionedellasuaazioneeconseguentieffettianabolizzanti
Terapia
Ridurrelintroitocalorico:attenzionecomunqueallintroitodiacquaesale!
Gozzoeutiroideo(412%)odipotiroidismofranco(530%):pifrequentenelledonne,siaccompagna
adaumentodeilivellidiTSHedegliAbantitiroidei
E'dovutoa:diminuitorilasciodiT3eT4,interferenzanellacaptazionedelloiodio,interferenzaconle
varietappedellaviabiosinteticadellatiroxina,inibizionedellACTSHsensibile
Terapia: tiroxina
Iperparatiroidismo:simanifestaconaumentodeilivelliematicidiPTH,CaeMgsenzasegniclinici
Gastrointestinali
Diarrea(sicuraconriduzionedelladoseedusodipreparatinonalentorilascio),saporemetallico,gastralgia

Cardiovascolari
AppiattimentoodinversionedosedipendentedellondaT,disturbidelritmo

Cutanei
Psoriasi(soprattuttoesacerbazione),rashmaculopapulariaspecificinellafaseinizialedimalattia

Sessuali:riduzionedellalibido,dellapotenzasessualeedellafertilitnelluomo

Leucocitosineutrofilabenigna:pumascherarelagranulocitosidaclozapina

Tossicitdasovradosaggio
Intossicazionelieve:livelliematici1,52,5mEq/L:tremorigrossolaniallemani,vomito,diarrea,confusione
mentale,disartria,visioneoffuscata,astenia
Intossicazione grave: livelli ematici superiori a 2,5 mEq/L: compromissione della coscienza fino al coma,
convulsioni,fascicolazionimuscolari,disturbidelritmocardiaco,IRA

Condizionipredisponenti
Malattiechecomportanounaridottafunzionalitrenale
Impiegodidiureticisodiodepletivi(tiazidici,ACEinibitori,FANS)
Condizioni che determinano la perdita di liquidi ed elettroliti: vomito, diarrea, dieta iposodica, febbre son
sudorazioneeccessiva

Trattamento
LavandagastricaodirrigazionedeltuboGIconpolietilenglicole
Ripristinodelbilancioidrosalino
Rimozione del farmaco con emodialisi o diuresi forzata in pazienti con intossicazione lieve e normale
funzionalitrenale

Interazionifarmacologiche
Limpiegodidiureticisodiodepletivi(ACEinibitori,diureticitiazidici,diureticidellansaerisparmiatoridiK)
edialtrifarmaciqualiiFANSealcuniantibiotici(eritromicina,metronidazolo,spectinomicina,tetraciclina)
pudeterminareunaumentodeilivelliplasmaticidellitio,conconseguenterischioditossicit
Lusodiantipsicotici,ATC,SSRIedanticonvulsivantipudeterminareunaumentodellaneurotossicit
Teofillina,aminofillinaecaffeinadiminuisconoilivellidilitio
Illitiopupotenziareleffettodeifarmacichealteranolaconduzionealivellodelnododelseno(clonidina,
digossina) e prolungare leffetto di vari bloccanti neuromuscolari usati nella preparazione ad interventi
chirurgici(succinilcolina,pancuronio)

Indicazioniterapeutiche

Psichiatriche
o

Necessitdimonitoraggio
Giornalieroperlaprimasettimana
Poi1voltaasettimanaperilprimo,ognimeseperimesisuccessevi,ogni34mesiselasituazionesi
stabilizza

Trattamentodellafaseacutadiunepisodiomaniacale(maniabipolare)

Latenza:710giorni

Impiego:

StadioI:dasoloodinassociazioneaBDZ

StadioIIeIII:inassociazioneconantipsicotici

Profilassidellerecidivemaniacaliodepressiveneldisturbobipolare:viunadifficolt
nellavalutazionedellarispostaterapeutica,determinatadairregolarited
imprevedibilitdeldisturbobipolare,interferenzadifattoripsicosociali,inadeguata
esposizionedelpazientealfarmaco
Prevenzionedellerecidivedepressiveneipazienticondepressionericorrente

Aumentoincidenzadimalformazioniinneonatiespostiallitiodurantela

TrattamentodelleformedepressiveresistentiagliAD,inassociazionealfarmacoutilizzato

gravidanza:coinvolgonosoprattuttolapparatocardiovascolare,inparticolarecon

Trattamentodegliepisodidepressivi,soprattuttoneipazientibipolari

anomaliadiEbstein(difettodiimpiantodellavalvolatricuspide).Bisognerebbequindi

Altro:alcolismo,tossicodipendenza,DCA,DOC

Usoincondizioniarischio

Usoingravidanzaedurantelallattamento

evitarsiillitiosoprattuttonelprimotrimestredigravidanza

Neurologia:cefaleaagrappolo

Modificazionifarmacologiche

Altro

Aumentodellaclearancedurantelagravidanza:ne

Sindromileucopenicheidiopaticheodafarmaci(zidovudinanellAIDS)

conseguenecessitdiaumentodelladose

Ipertiroidismo

Diminuzionedellaclearancedopoilparto:bisogna

opportunoaggiungerealcuneconsiderazioniriguardolimpiegodellitio:

sospenderelaterapiaalmomentodelparto

Fattoriresponsabilidiscarsacompliance
Vissuto di ridotta energia, intraprendenza e produttivit connesso con la stabilizzazione del tono
dellumore
Convinzionediessereguarito
Convinzionechelaterapiasiainefficace
Fastidioperlassunzionequotidianadelfarmaco
Rifiutodelruolodimalatomentalecronico
Intolleranzaaglieffetticollaterali
Influenzadeimassmedia
Interazionicolmedico

Passaggiodellitionellattematerno

Ilattantivannofacilmenteincontroadisidratazioneperlapoliuria

Nonsonoancoranotiglieffettidellitiodurantelaccrescimento

Usoinpazienticonpatologieorganicheenellanziano
o

IRA:controindicazioneassoluto

IRC:bisognaridurreladose,monitorarefrequentementeivaloriplasmaticieprevenireeventuali
altrifattoridirischioperlintossicazione

quindidimezzareladoseunasettimanaprimadelpartoe

Alterazionidellaconduzionecardiaca:occorronofrequentimonitoraggiematiciedECG

Anziano:lafisiologicariduzionedellafiltrazioneglomerulareimponeunariduzionedelladose,
accompagnatadafrequentimonitoraggiplasmatici

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Modalitditrattamento
Daattivarsidopoilsecondoepisodioaffettivo
Ilivellidilitemiadovrebberoessercompresitra0,50,8mEq/L
Ogni6mesioccorremonitorarelafunzionalitrenale,tiroideaecardiaca
Se, nel corso della terapia, emerge ipomania, occorre aumentare la dose fino a livelli tollerabili ed
aggiungereunaBDZodunantipsicotico;seinefficaci,bisognaaggiungereunaltrostabilizzatore
Attenzione alla sospensione brusca per alto rischio di recidive ed induzione di refrattariet al
trattamento

Patternsdirisposta
Rispostacompleta
Rispostaincompleta:sihaunariduzionedialmenoil50%dellamorbilitannuale(numerodigiornidi
malattia)rispettoaidueanniprecedenti
Nonrispostatardiva:sihalaricomparsadiepisodiconlastessafrequenza,durataedintensitdopo
variannidibenessereper:
Assuefazioneotolleranza
Competizionetrafarmaciemalattia
Refrattarietdasospensione

Effetticollaterali
Lacarbamazepinapresenta,ingenere,unabuonatollerabilit,coneffetticollaterali,dosecorrelatie
transitori,presentiincircail3350%deicasi:
Neurologici:astenia,visioneoffuscata,nausea,vertigini,cefalea,diplopia

Ematologici:leucopeniatransitoria,anemiaaplastica,agranulocitosi,trombocitopenia

Endocrinometabolici

CARBAMAZEPINA

Farmacodinamica

Il meccanismo dazione della carbamazepina, farmaco da tempo utilizzato anche come


anticonvulsivanteedantinocicettivo,tuttorapococonosciuto.
Comunque, tale composto sarebbe in grado di determinare un prolungamento della fase di
inattivazionedeicanaliionici,inparticolarequellidelKedelCa,conconseguenteaumentodellasoglia
dieccitazioneneuronale,edunincrementodellazioneinibitoriadelGABA.

Aumentodicolesterolototale,LDLedHDL

EpaticieGI
o

Aumentotransitoriodelletransaminasi

Epatiteacutaconnecrosicellulareedepatitegranulomatosaconcolestasi(rara)

Nausea,vomito,diarrea,pancreatite

Cutanei
o

Rashcutaneiaspecifici

Reazionidaipersensibilitconfebbre,adenosplenomegalia,miocarditeenefriteinterstiziale

Dermatiteesfoliativaedalopecia

Effettiidiosincrasicigravi(rari):agranulocitosi,anemiaaplastica,scompensoepatico,dermatite
esfoliativa,sinromediLyellodiStevenJohnsonpancreatite

Aumentodirischiodineurotossicitperassociazioneconlitioodaltriantipsicotici

Trattamentodellafaseacutadiunepisodiomaniacale(maniabipolare):lacarbamazepinaha
dimostratounefficaciasostanzialmente sovrapponibile allitio (ed unazione antimaniacale pi

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Aumentodelcortisolo

Azione inducente sul CYP: riduzione livelli ematici di aloperidolo, clozapina,


imipramina,desipramina,nortriptilina,valproatodisodio,contraccettiviorali
Associazione con farmaci inibitori del CYP: aumento dei livelli di carbamazepina: SSRI, sodio
valproato,Caantagonisti
Diminuzionedeilivellidicarbamazepinaperassociazioneconaltriantiepilettici

Indicazioni

Tossicitdasovradosaggio
Ingenereilsovradosaggioascoposuicidario.Sonopresentinistagmo,midriasi,oftalmoplegia,EPS,segni
cerebellari,compromissionedellacoscienzafinoalcoma,convulsioni,mioclonie,depressionerespiratoria
LaTerapiasiavvalesilavaggiogastrico,emoperfusione,sostegnodifunzionivitali
Impiegoingravidanza:
Causaspinabifidaedaltremalformazionideltuboneurale,anomaliecraniofaccialieritardo
dellosviluppofetale,carenzadivitaminaKconrischiodisanguinamento=>somministrazionedi
vitaminaKnellultimomesedigravidanzaenelneonato
Interazionifarmacologiche>lacbzuniduttoremetabolico

Iponatremia:secondariaallazioneantidiureticadelfarmacoedaccompagnataacefalea,
nauseaevertigini
DiminuzionediT3eT4:lipotiroidismofranco,comunque,raro

Farmacocinetica
E'uncompostotriciclico,simileadimipraminaeclorimipramina. E' presente in una formulazione pronta o
slowrelease
AssorbimentoGIlentoevariabile
Piccoplasmatico:48ore(maanchefinoa24ore)
Emivita:1056ore(media35ore,siriduceneltempoperlautoinduzione,vedidopo)
Elevatalipofilia
Steadystate:24giorni
Legameproteico:75%
Effettorilevantediautoinduzionedelpropriometabolismo,persistenteancheperalcunimesi
Metabolitaattivo(10,11epossido),trasformatoincompostiinattivitramiteglucuronazione
Eliminazione:renale(70%),fecale(30%)

rapida),proponendosicomeunavalidaalternativaalcarbonatodilitioedaineuroletticinelcaso
dimancanzadiefficaciaodintolleranzaaisuddettifarmaci
Profilassi del disturbo bipolare: la sua efficacia stata dimostrata solo in pochi studi e
prevalentemente nei rapidi ciclizzatori e negli stadi misti. Comunque, nella profilassi
considerata di seconda scelta e richiede un monitoraggio dellemocromo e della funzionalit
epaticaogni6mesi

ACIDOVALPROICO

Interazionifarmacologiche>ILVALPROATOE'UNINIBITORE
METABOLICO

Farmacodinamica
Glieffettiditipoanticonvulsivanteestabilizzanteiltonodellumoresarebberodovutiprincipalementead
unpotenziamentodellatrasmissioneGABAergica(diminuzionedelturnoveredaumentodellasintesie
delrilasciodiGABA)edadunazionediinibizioneesercitatasulglutammato.
Inoltre,ilvalproato,sembrerebbeavereancheunazionedirettadistablizzazionedellemembrane
neuronaliconconseguenteinnalzamentodellasogliadieccitabilitattraversounbloccodeicanaliionici,
inparticolarequellidelCAedelNa.
Farmacocinetica

underivatodellacidocarbossilico,disponibilecomesaledelNaodelMg,trasformatonello
stomacoinacidovalproico,conunpiccoematicoinfluenzatodalcibo:13oreastomacovuoto,5
oreastomacopieno
Somministrazioneorale,comecompressaocomesospensionegranulare

Emivita:520ore

Legameproteico:75%

Metabolismo:idrossilazioneedossidazioneconmetabolitiattivialungaemivitaeglucuronazione

Eliminazione:conurineefeci(97%)
Indicazioni

Trattamentodellafaseacutadiunepisodiomaniacale(maniabipolare):comeperla
carbamazepina,vieneindicataunamaggiorefficacianeglistatimistieneipazientiarapida
ciclicit.Inoltre,ilvalproatodisodiodeveessereconsideratounavalidaalternativaallitionei
pazientiintollerantiodinquelliincuitalefarmacocontroindicato.
Profilassidellerecidivemaniacaliodepressiveneidisturbibipolari:considerato,inquesticasi,
unfarmacodisecondascelta
Effetticollaterali
Gastrointestinaliedepatici
o

Disturbiaspecifici:nausea,vomito,anoressia,dispepsia,aumentolievee
transitoriodelletransaminasi:siverificanofrequentementeesonoingenerelievi
etransitori

Reazioniidiosincrasiche:epatiteacutafulminante,pancreatiteacutaemorragica:si
verificanoraramenteesonogravi
Neuropsicologici:tremoredosedipendente,sonnolenza,irritabilit,deficitcognitivi
Ematologici:trombocitopeniaeleucopenia,inibizionedellaggregazionepiastrinica,agranulocitosi
Altri:alopecia,aumentodellappetito,alterazionimestruali,riduzionedellafertilitmaschile
Tossicit da sovradosaggio: raramente mortale, si manifesta con sonnolenza, blocco della conduzione
cardiaca,edemacerebraleecomaesicuraconemodialisiedemoperfusione

Impiegoingravidanza:
ilvalproatounodeifarmacimaggiormenteteratogeninelluomo.Ilsuoimpiegonelprimo
trimestre di gravidanza si associa, infatti, a specifiche anomalie del tubo neurale (spina
bifida). Il suo impiego stato, inoltre, associato ad anomalie scheletriche (aracnodattilia,
polidattilia,assenzaotrifalangismodelpollice,anomalicraniofacciali).
I sintomi da tossicit neonatale sono, invece, diminuzione del ritmo cardiaco,
epatotossicitedipoglicemia,conmaggiorprobabilitdiritardonellosviluppocognitivoediunpibassoQI.

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o

ilvalproatopurallentareilmetabolismo,perriduzionedei processidiidrossilazione,e quindi


aumentareilivelliplasmaticidivarifarmaci:fenobarbital,difeniladantoina,ATC
il metabolismo del valproato pu, a sua volta, esser aumentato, con riduzione dei suoi livelli
plasmatici, da alcuni farmaci quali la carbamazepina, e ridotto, con aumento dei suoi livelli
plasmatici,daaltri,qualilafluoxetina
infine, lASA in grado di aumentarne le concentrazioni plasmatiche della quota libera di
valproatodisodio,spiazzandolodaisuoisitidilegameconleproteineplasmatiche

LAMOTRIGINA

Farmacodinamica
La lamotrigina un farmaco di comune impiego nel trattamento dei disturbi epilettici, recentemente
dimostratosiefficaceneltrattamentoabrevetermineediprofilassidelladepressionebipolare(questesono
quindi le indicazioni). in grado sia di bloccare i canali del Na con conseguente aumento della soglia di
eccitabilitneuronaleedsiadiesercitareunazionediinibizionedelglutammato
Farmacocinetica:importanteconsiderareilsuometabolismo,checonsisteinunaglucuronazione,indotta
dacarbamazepinaedestroprogestinici,inibitadallacidovalproico(quindilassociazioneconacidovalproico
consideratamoltoarischiodireazionisistemichegravi)
Effetticollaterali:
Rashcutanei,sonnolenza,tremore,cefalea,nausea,vomito
Reazionidaipersensibilit:febbre,artralgia,linfoadenopatie,epatomegaliaedeosinofilia
Reazionicutaneegravi:sindromediLyellediStevenJohnson
Tossicitdasovradosaggio:febbre,linfadenopatia,edemafacciale,rashcutaneo,epatite,IRA
Rischioteratogenoingravidanza

TOPIRAMATO

Meccanismodazione:potenzialazionedelGABAeriducequelladelglutammato
Farmacocinetica:haunemivitadi21oreedunmetabolismoindottodacarbamazepina.InibisceilCYP2C19,
interferendocolmetabolismodellafenitoina(infarmacoinfattic'scrittochenonmodificaleconcentrazioni
deglialtriantiepiletticieccettodellafenitoina).
Effetticollaterali:sonnolenza,cefalea,astenia,parestesie,calcolirenali,riduzionedelpesocorporeo

GABAPENTINA

Meccanismo dazione: un analogo del GABA, ma in realt agisce come inibitore degli enzimi di
degradazionedelGABA
Farmacocinetica: viene escreto dal rene senza essere metabolizzato, quindi risulta privo di interazioni con
altrifarmaci
Effetticollaterali:sonnolenza,cefalea,nausea,vomito

ALTRI

Idisturbidelcomportamentoalimentarerappresentanounagravealterazionedelcomportamento
alimentarenoncausatadamalattiedicompetenzainternisticaochirurgica.Costituisconounproblema
sociosanitariomoltoimportante,edinaumento,pertuttiipaesisviluppati,connettaprevalenzaperil
sessofemminile(6:1).Sonoinfrequentecomorbiditconaltridisturbipsichiatrici,comedepressione,
abusodisostanzeedisturbidansiaehannofrequenticomplicanzefisiche.Ilrischiodimorte12volte
maggiorerispettoasoggettisaniconfrontabiliperet.Lesordiosolitamenteintornoai1418anni,ma
comunquesemprepossibile,nonhannopredilezioneperalcuncetosociale,mapossonoessere
incrementatedaalcuneattivitfisichesportivecomebodybuilding,lotta,canoa,nuoto(neimaschi),
danza(nellefemmine).Laprevalenzadellesindromisubclinichesiacirca5voltemaggiorerispettoa
quelladellesindromecomplete:isoggetticonsindromeparzialeosubclinicapresentanounconsistente
gradodipsicopatologia,percuinecessitanodiattenzioneclinica,ancheinprevisionedellapossibile
evoluzionenelcorsodeidisturbialimentari.Diconseguenza,meglioeccedereinattenzioneeprudenza,
prestandomaggiorattenzioneaquesticasi.

Antipsicotici

Tipici
Impiegonellaterapiadellamaniaacuta(stadiIIeIII)inassociazioneconlitio
Controllodellemanifestazionipsicoticheedellagitazionemotoriaentro23giorni
Dosaggivariabiliasecondadeicasi
Controindicati nella terapia a lungo termine per induzione di stati depressivi e di effetti
extrapiramidali
Atipici: il loro impiego nella terapia a lungo termine suggerito per lazione antidepressiva o
stabilizzanteeperlassenzadieffettiextrapiramidali
Antidepressivi:illoroutilizzoassociatoalrischiodiinduzionee/oaccentuazionedeicicliaffettivi

LaclassificazionedelDSM5distingue:
1.Anoressianervosa(F0,9%,M0,3%)
2.Bulimianervosa(F1,5%,M0,5%)
3.Bingeeating(alimentazioneincontrollata)(F3,5%,M2%)
4.pica
5.disturbodiruminazione
6.avoidant/restrictivefoodintakedisorder
7.altrispecificidisturbidellanutrizioneealimentazione
8.disturbidellanutrizioneedellalimentazionenonspecificati
(NelDSM4ceranosoloiprimi3piidisturbinonspecificati,cheraggruppavatuttiqueicasichenon
arrivanoasoddisfareicriteriperanoressiaebulimia)

Sonodisturbiadeziologiacomplessa,allacuibasecinterazionetrafattorigeneticieambientali.
Cisonocaratteristichedellapersonalitchepredispongonoallosviluppodeidisturbidel
comportamentoalimentarecomelascarsaautostima,lincapacitariconoscereedistinguerele
emozioni,latendenzaalperfezionismo.

Trattamentodellepisodiodepressivoincorsodidisturbo
bipolare
molto delicato, in quanto qualsiasi farmaco psicoanalettico pu portare un viraggio verso la fase
maniacale.
Il bupropione e la venlafaxina sarebbero i farmaci di prima scelta. Il trattamento antidepressivo va
effettuato al minimo dosaggio efficace e la terapia sbailizzante a base di litio, anticonvulsivanti ed
eventualmenteunantipsicoticoatipicomantenuta..
Lalamotriginaefficacenellaprevenzionedellericadutedepressive.
NegliUSAincommerciounassociazionediolanzapinaefluoxetina.

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Fattoridirischio:
Genetici:ipotizzataunalterazionedelrecettore5HT2A,tipicamentealteratodurantelapubert
Biologici:gliormoniGIsvolgonounruoloimportantenellaregolazioneneuroendocrinadellingestionedel
ciboedelsensodisaziet.Lagrelinastimolalappetito:unsuoincorrettofunzionamentopotrebbe
causare,oltrecheobesit,ancheanoressianervosa.Inoltre,ancheormonitiroideieleptina,ormoneche
controllailpesocorporeo,sembranogiocareunruolo
Psicologici:Esistonovarifattoridirischio:desideriodiraggiungereuncertostandardestetico,difficoltad
adattarsiacambiamentiedeventistressanti,condizionefamiliareprecariaocondizionediseparazione,
fallimentiamorosi,difficoltscolasticheolavorative,luttiodincidenti,abusisessualiofisici.Processo
importantenelmantenimentodeldisturboladismorfofobia:talipersonenonsolononsonosoddisfatte
delloroaspetto,manonriesconoadosservarloepercepirloconobiettivitelovedonodistortoepeggiore
dellarealt.Inoltre,ilsoggettoviveunostatodiansiaedepressioneinrelazioneallasituazione,cheloporta
adigiunare:lamalnutrizionefacilitaasuavoltaunostatodidisforianellindividuo,intensificandolasua
depressione.

Psichiatrici:alloriginedellanoressiavisarebbeunapregressapositivitpsichiatrica,inparticolare
DOC,soprattuttonelleformecompulsive
Sociologici:dicomunicazioneedirelazionefamiliare:inquesticasilanoressiasarebbeunasortadi
comunicazionesenzaparoledeldisagiopsicologicodellapersona.Altricontestisonoilcontestodi
amici,sportivoolavorativoipercompetitivo.
Fattoridirischioallanascita:Complicanzeperinatali(lestesseperpazientischizofrenici):Anemia,
diabete,preeclampsiadurantelagravidanza,Problemicardiacineonatali,iporeattivitneonatale,Basso
pesoneonatale:nellaBNaumentailrischiodidepressione,obesitemalattiealimentari,Difficolt
alimentariprecoci.Cefaloematoma,ciounemorragiaalivellodelcervellodeineonati,dacui
potrebbenascereundanneggiamentopermanentedellencefalo.Partopretermine:visonomolte
manifestazioni,correlateadunanascitaanticipata,comeilritardoconoscitivo,chepossonoinfluenzare
iproblemidelcomportamento,compreseledifficoltlegateallassunzionedicibo.

DCAecomorbilitpsichiatriche.
Lassociazionecasualeimprobabile.Ildigiunoprotrattoelamalnutrizione,ancheinsoggettisani,
produconounasequeladisintomiealterazionidellapersonalit,caratterizzatedadisforiaedinstabilit
dellumore,ansia,impulsivit,iperattiviteossessivit.Tuttaviainmoltipzinremissionepermangono
sintomipsichiatriciedisturbidipersonalit.
NumerosistudiconvergononellindividuazionediunacomunevulnerabilitbiologicadibasetraDCA,
disturbidellumore,disturbidansia:genetica,disfunzioneserotoninergica,sistemiregolatoridiimpulsivit
ericompensa,ruolocomplessodelsistemaneuroendocrino.

DCAegravidanza
unridottopesocorporeoolapresenzadiDCApossonointerferireconlapossibilitdiavereunagravidanza:
tralepazienticherichiedonountrattamentoperlinfertilitepresentanoirregolaritmestruali,lincidenzadi
DCAdel58%.Inoltre,unridottopesocorporeoolapresenzadiDCAaumentanoilrischiodipartorireun
bambinosottopeso.

Esamidiagnostici
o

Eatingattitudestest(EAT26):unquestionariocompostoda26domande,cheservea
controllareidisturbidovutiadieta,preoccupazioneperilciboedisturbidelcomportamento
alimentare
Eatingdisordersymptomseverityscale(EDS3):serveastudiarelaseveritdei
sintomicheaccompagnanolanoressia:lapreoccupazioneperlimmaginedelproprio
corpo,lapauradingrassare,lansiadovutaalcibo
Eatingdisordersymptomimpactscale(EDSIS):esaminanutrizione,comportamentodella
personaedisolamentosociale

Iltermineanoressia,cheletteralmentesignificamancanzadiappetitofuorviante
edinappropriato,poichlepersoneaffettedaquestasindromeinrealtvorrebbero
mangiare,masirifiutanodifarloperpauradiingrassareemettonoinattosforzi
estremiperteneresottocontrollolalorofame,inquantoossessionatidallideadiessere
odiventaregrassi.Questapaurasecondariaadunalterazionedellimmaginedel
propriocorpo,percepitocometroppograssoanchequandolacondizionerealedi
magrezzaodisottopeso.
LecaratteristichetipichedeldisturboanoressicosecondoBrunchsono:
Falsapercezionedelpropriocorpo
Confusionecircalepropriesensazionicorporee
Sensoonnicomprensivodiincapacit

Allabasedeidisturbidellalimentazione(Ilnucleopsicopatologicodellalimentazione)c:
1) Disturbodellimmaginecorporea
2) Scarsaautostima
3) perfezionismo

1)LIMMAGINECORPOREAincludepercezione,immaginazione,emozioneesensazionifisicheriguardanti
ilpropriocorpo:essanonstatica,maincontinuocambiamentoinrelazioneadumore,ambienteed
esperienzafisica;moltopiinfluenzatadallautostimachedaqualunquecaratteristicaestetica.
LadistorsionedellimmaginecorporearappresentaunfattoredirischioperlinsorgenzadeiDCAepredice
unesitosfavorevolealungotermine.Puriflettereanomaliedellapercezione,dellavalutazionedisod
entrambelecose,oessereunanormalerispostaaicambiamentiimprovvisidelcorpo(es.amputazioni),o
dovutaamalattieneurologicheopsichiatriche.
Linfluenzadifattorisocioculturalisullosviluppodellimmaginecorporeaspessoritenutaresponsabile
dellamaggiorprevalenzadeiDCAtraledonne,inparticolareneipaesioccidentali.Lesposizionealle
immaginidicorpifemminilipropostedaimediaedilconfrontotralapropriaelaltruiformadelcorpo
determinanoinsoddisfazioneperilpropriocorpoestressemotivo.Infatti,lepazienticonanoressia,
nonostanteilbassopesocorporeo,riportanoelevatilivellidiansiaallavistadimodellemagre.
2)SCARSAAUTOSTIMA:Numerosistudisonostaticondottiedimostranochemoltedellepzaffetteda
disturbidellalimentazionehannoscarsaautostimadise.
3)PERFEZIONISMO:altrocriteriostrettamentecorrelatoeampliamentedimostrato.

Criteridiagnostici
CriteridiagnosticiICD10
1.unpesocorporeochealmenoil15%aldisottodiquelloattesoinbasealletedallastatura,oun
indicedimassacorporeadi17,5omeno
2.laperditadipesoautoindottamediantelevitamentodicibigrassieunodiquesti:vomitoautoindotti,
purgheautoindotte,esercizioeccessivo,usodifarmacianoressizzantiodiuretici
3.Epresenteunadistorsionedellimmaginecorporea,sottoformadiunaspecificapsicopatologiapercuiil
terroredidiventaregrassopersistecomeunideaprevalente

lamagrezzacausatadaunacomportamentoalimentarevolontariamentefinalizzato
allaperditadipesoodalmantenimentodiunpesoinferioreaquellonormale.

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CriteridiagnosticisecondoilDSM4:
A. Rifiutodimantenereilpesocorporeoaldi
sopraoalpesominimonormaleperl'etela
statura(peres.perditadipesocheportaa
mantenereilpesocorporeoaldisottodell'85%
rispettoaquantoprevisto,oppureincapacitdi
raggiungereilpesoprevistoduranteilperiodo
dellacrescitainaltezza,conlaconseguenzache
ilpesorimanealdisottodell'85%rispettoa
quantoprevisto).
B. Intensapauradiacquistarepesoodidiventare
grassi,anchequandosisottopeso.
C. Ruoloeccessivodelpesoedellafigurafisicanel
determinarelautostimae/odistorionedella
percezionecorporea
D. Nellefemminedopoilmenarca,amenorrea,cio
assenzadialmeno3ciclimestrualiconsecutivi.
(Unadonnavieneconsiderataamenorroicasei
suoiciclisimanifestanosoloaseguitodi
somministrazionediormoni,peres.estrogeni.)

CriteridiagnosticiDSM5
A. Limitazionedellassunzionediciborispetto
alfabbisognocaloricocheportaal
mantenimentodiunpesocorporeo
significativamentebassoperet,sesso,e
salutefisicaeperquantoprevistoduranteil
periododicrescita.Ilpeso
significativamentebassodefinitocomeun
pesocheinferiorealminimonormale,o
peribambiniegliadolescenti,inferiorea
quellominimoprevisto
B. Intensapauradiacquistarepesoodi
diventaregrassi,anchequandosi
sottopeso.
C. Ruoloeccessivodelpesoedellafigura
fisicaneldeterminarelautostimae/o
distorsionedellapercezionecorporea

DistinguiamoDUETIPOLOGIEDIANORESSIA:
ConRestrizioni:
nellepisodioattualediAnoressiaNervosailsoggettonon
hapresentatoregolarmenteabbuffateocondottedi
eliminazione(peres.vomitoautoindotto,uso
inappropriatodilassativi,diureticioenteroclismi).
Lalimentazioneipocaloricaevengonoevitaticibigrassi:
unpesoinferioreallanormavieneraggiuntoconuna
strettaalimentazionee/oconuneserciziofisicostrenuo
Leragazzeaffettedaltiporestrittivohannounrapporto
miglioreconlafamiglia,soprattuttoconlamadre,ma
lafrequenzadidisturbimentalidellamadrepi
frequenteinpazienticontiporestrittivo.
Inentrambiicasisiriscontrataunelevatapercentualedi
casidiabusodialcoldapartedelpadre

Negazionedellafameeritualialimentari:magiareicibiinuncertoordine,masticazioneeccessiva,
attenzionealladisposizionedeicibinelpiatto
Frequentiscuseperevitaregliorarideipastiolesituazioniincuisimangia
Regimedieserciziofisicoeccessivoerigido,adispettoditempo,stanchezza,fatica,malattia
Ritirorispettoadamiciedattivitabituali

Decorso
1. Episodiosingolo:unsingoloperiododivitaconquestodisturbochesiautorisolve.infrequente
2. Episodioricorrenteconintervalliliberi
3. Cronico

Prognosi
Favorevolein2/3deicasirecentementesottopostiatrattamentointegrato.Lafrequenzadi
abbandonodellaterapiacomunquenotevole
Sfavorevolenel40%deicasi
Mortalit:620%deicasi(collassocardiocircolatorio,aritmie)suicidio:25%deicasi

Diagnosidifferenziale

ConAbbuffate/CondottediEliminazione:
nellepisodioattualediAnoressiaNervosa
ilsoggettohapresentatoregolarmente
abbuffateocondottedieliminazione(per
es.vomitoautoindotto,usoinappropriato
dilassativi,diureticioenteroclismi).

Lepersoneaffettedallaformacompulsiva
sonostatevittime,conmaggiorfrequenzadi
abusofisicoosessuale,spessodapartedel
padre.Hannounamaggiortendenza
allabusoedunrischiomaggioredisuicidio
Inentrambiicasisiriscontrataunelevata
percentualedicasidiabusodialcoldapartedel
padre.

Caratteristichegeneralidellanoressia:
Sonostatitrovatidiversecaratteristichecomuni,comeilpossibileinizioincoincidenzadiunadieta,cui
consegueeuforiaperilcaloponderaleraggiuntoconrinforzopositivonellalottacontrolafameedulteriore
caloponderale.Iniziainquestafaseildisturbodellimmaginecorporeaconnegazionedellamalattia,la
pazientescegliecibinonpericolosi,ipocalorici,rispettandounalimentazionerigidaestereotipatacon
deficitnutrizionaliedalterazioniorganiche(amenorrea,disturbicardiovascolari)
Datocheilsoggettononsirendecontodelpropriostatomentale,dovrebberoesserelepersonevicinea
preoccuparsiperlui.Visono,aloroausilio,segniprecoci,campanellodallarmeperquestidisturbi:
Notevoleperditadipeso,ineccessorispettoalleventualedieta
Preoccupazioneperpeso,tipodialimentazione,caloria,contenutoingrassiedietaingenerale
Frequenticommentiedansiacircailsentirsigrassiodinsovrappesononostantelaperditadipeso

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Ortoressianervosa:laricercadicibipisaniesemplici,spessocrudi.Nellanoressia,invece,viil
desideriodiprovarecibidiversidalsolitoemoltoelaborati
Anoressiariversaobigoressiaodismorfiamuscolare:inquestocasoilsoggettocercadiaumentarela
massamuscolare.Ancheinquestocasoviundisturbodellapropriaimmaginecorporea
Sindromedaalimentazionenotturna:lanoressianervosasoltantounadellefasidellasindrome,chesi
concludenelmattina,seguitadaiperfagianotturnaedinsonnia
Ipertiroidismo:lindividuodimagrisceanchesemangiamolto
Schizofreniaconsitofobia(rifiutopatologicodelcibo)

Labulimia(dalgrecoboulima,famedabue)uncomportamentoalimentarecaratterizzatoda
abbuffatecombinateconcondottedicompensazioneperevitarechelingestioneditroppecalorie
causiunaumentodipesocorporeo:
Abbuffate:sonoepisodididuratavariabile,duranteiqualisiingerisconograndiquantitdicibo,avendola
sensazionedinonpotersmettereodinonpotercontrollarequellochesimangia.Lepisodiobulimico
caratterizzatodallatteggiamentocompulsivoconcuiilciboingerito,piuttostochedaldesideriodi
mangiareundeterminatoalimento.Sonospessoscatenatidaalterazionidellumore,statidansiaedistress
Condottedicompensazione:consentonodilimitareodievitarelaumentodipesoepossonoessere:
CondottediEliminazione:ilsoggettohapresentatoregolarmentevomitoautoindottoousoinappropriato
dilassativi,diureticioenteroclismi.
CondottediEliminazione:ilsoggettohautilizzatoregolarmentealtricomportamenticompensatori
inappropriati,qualiildigiunooleserciziofisicoeccessivo,manonsidedicaregolarmentealvomito
autoindottooallusoinappropriatodilassativi,diureticioenteroclismi.

Confineconanoressianervosaconabbuffate:moltovago,sibasasulprincipiochenellanoressia,e
nonnellabulimia,claperditadipeso.Frequentecomunquelatransizionedaunoallaltro.

Criteridiagnosticidibulimianervosa,DSMIV,sono:
A. Ricorrentiabbuffatecaratterizzatadaentrambi:
mangiareinundefinitoperiododitempo(ades.
unperiododidueore),unaquantitdicibo
significativamentemaggiorediquellochela
maggiorpartedellepersonemangerebbenello
stessotempoedincircostanzesimili
sensazionediperdereilcontrollodurante
l'episodio(ades.sensazionedinonriuscirea
smetteredimangiareoacontrollarecosae
quantosistamangiando).
B. Presenzadiricorrentieinappropriatimetodi

compensativipercontrollareilpeso(vomito,abusodi
lassativie/odiuretici,digiuno,eserciziofisicoeccessivo)
Leabbuffateelecondottecompensatoriesiverificano
inmediaalmenoduevolteallasettimana,pertremesi.

CriteridiagnosticiDSM5
A. Presenzadicrisibulimiche(grande
quantitdiciboconsumatoinpocotempo
eperditadicontrollo)
B. Presenzadiricorrentieinappropriati
metodicompensativipercontrollareil
peso(vomito,abusodilassativie/o
diuretici,digiuno,eserciziofisico
eccessivo)
C. Frequenzadiunavoltaallasettimana
negliultimi3mesi
D. Ruoloimportantedelpesoedellafigura
fisicaneldeterminareautostima
E. Ildisturbononsiverificaesclusivamente
incorsodianoressianervosa

C. Ilivellidiautostimasonoindebitamenteinfluenzati

dallaformaedalpesocorporei.
D. L'alterazionenonsimanifestaesclusivamentenel

corsodiepisodidiAnoressiaNervosa.

caratteristichedellabulimiasono:
Lapreferenzapersessofemminilemenospiccatacheperlanoressia,conetdesordiopitardiva.Lesordio
spessosimanifestaconabbuffateperiodiche,dopounperiododirestrizionedietetica.Ilpesocorporeo
variabiletraunacondizionedimodestosottopesoaquelladimodestosovrappeso.Cisonodisturbiassociati:
comedepressione,disturbidabusodisostanze,disturbidansiaedipersonalit.Perquantoriguardail
decorso,comeperlanoressiapuessereunepisodisingolo,episodiricorrentiincorsodieventistressanti,o
cronico.Laprognosifavorevolenellamaggiorpartedeicasichecompletanountrattamentointegrato.

Differenzetraanoressiaebulimia

(DSM5)undisturbocaratterizzatodallapresenzadiabbuffatecomenellabulimia
(almenounavoltaallasettimana)mainassenzadicondottedicompensazione:
diconseguenza,leccessononcompensatodiingestionecaloricadeterminain
questipazientiunsovrappesoodunobesitveraepropria,(nonraramentesono
grandiobesiconunpiimprobabileinsuccessodellaterapiadietetica
ochirurgicadellobesit.

Cenniepidemiologici
LaprevalenzadiquestapatologiainUSAdel0,74%,moltomaggioreincolorochesisottopongonoa
programmidicontrollodelpeso(30%),laprevalenzaleggermentemaggioretralefemmine,coninsorgenza
intardaadolescenzaonellaterzadecadedivita.

Caratteristiche
Questodisturbocaratterizzatodaepisodi(ogiornate)ricorrentidialimentazioneincontrollatacon
ingestionedigrandiquantitdiciboesensazionediperditadicontrollonelmangiare.Noncisono
comportamentisistematicidicompenso,quindiilpzvaincontroadaumentodipesocorporeo(possibile
fenomenodelweightcyclingodeffettofisarmonica).Subentranosentimentidisconfitta,dicolpa,disgusto
versosestessiinrapportoconleabbuffate.Laduratadeglieventidialmeno2giorniasettimanaper6mesi.
Pusovrapporsioevolvereda/versoaltridisturbialimentari

CriteriDSM5:
A. Persistenteingestionedisostanzenonnutritive,nonalimentareperunperiododialemenounmese
B. Lingestioneinappropriatarispettoallivellodisviluppo

Peso
A:sottopesoB:pesonellanormaounposovrappeso
Decadediincidenzamaggiore
A:secondadecadeB:secondaterzadecade,maancheinetmaggiore
Richiestadaiuto
A:lapersonanoncercaquasimaiaiutoB:laricercadaiutopifrequente
Rapportoconilmenarca
A:avoltecausaanticipodelmenarcaB:no
Diffusioneneisoggettimaschili
A:discreta,inaumentoB:maggiore
Decorso
AcutoocronicoFluttuante
Malattieprecedenti
A:nessunaB:puseguireunperiododianoressia
Disturbimentaliassociati
A:ansiaB:istintiautoaggressivi
Prognosi
A:positivasoltantoconinterventitempestiviB:buonainpidellametdeicasi,rispondebeneallaterapia

C. Ilcomportamentodiingestionenonfapartediunapraticaculturalmenteosocialmentesancita

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D. Seilcomportamentodiingestionesimanifestaesclusivamenteduranteildecorsodiunaltrodisturbo
mentale,sufficientementegravedagiustificaredipersattenzioneclinica

CriteriDSM5
A. Ripetutorigurgitodiciboperunperiododialmeno1mese.Ilciborigurgitatopuessererimasticato,
reingrito,sputato
B. Ilcomportamentenondovutoadunacondizionegastrointestinaleassociataounaltracondizione
medica
C. Ilcomportamentononsimanifestaesclusivamenteduranteildecorsodianoressianervosa,bulimia
nervosa,bingeeatingdisorderoavoidant/restrictivefoodintakedisorder
D. Seilcomportamentodiunaltrodisturbomentale,sufficientementegravedagiustificaredipers
attenzioneclinica

ComplicanzeDanniorganicidadisturbidelcomportamentoalimentare

CriteriDSM5

Persistenteincapacitdisoddisfarelenecessitnutrizionalie/oenergeticheassociataadun
significativocaloponderale(oallincapacitdiraggiungerelaumentodipesoattesoounacrescita
instabileneibambini)e/oadunasignificativacarenzanutrizionalee/palladipendenzada
supplementinutrizionalioraleoenteraliadunamarcatainterferenzasulfunzionamentopsicosociale

Ilcomportamentononmegliospiegatodallamancatadisponibilitdiciboodaunapratica
culturalmentesancita

Ilcomportamentononsimanifestaesclusivamenteduranteildecorsodianoressianervosaobulimia
enoncevidenzadiundisturbodellesperienzadelpesoodellaformacorporea

Ildisturbononattribuibileadunacondizionemedicaconcomitanteononmegliospiegabiledaun
altrodisturbomentale.

costituitodacasiincuipresenteuncomportamentoalimentareanomalomachenonarrivanoa
soddisfarepienamenteicriteridiagnosticiperanoressiaebulimia.Causanoundisagioclinicamente
significativoounacompromissionesociale,lavorativaodialtreareeimportantidelfunzionamentoma
chenonsoddisfanoicriteridiagnosticiperunodeglispecificidisordinidellanutrizionee
dellalimentazione.
CriteridiagnosticisecondoilDSM5sono:
TuttiicriteridellANsonosoddisfattie,malgradolasignificativaperditadipeso,ilpesoattualerisulta
neilimitidellanorma.
TuttiicriteridellaBNrisultanosoddisfatti,trannelafrequenza,cheinferiorea2episodiper
settimanapermenoditremesi.
TuttiicriteridelBingeeatingdisordermanonquellodellafrequenza(menodiunavoltala
settimanae/opermenoditremesi)
Consumodieccessivequantitdicibosoloquandolapersonasisvegliadalsonno.

Altrecaratteristichegeneralideidisturbidellalimentazione

IMC:indicedimassacorporea
LIMC,oBMI(dallinglesebodymassindex)unnumerocheesprimeilrapportoesistentetrailpesoin
chilogrammidiunapersonaedilquadratodellasuaaltezzainmetri.
LIMCconsideratounindicemoltopiattendibiledelsolopesocorporeoperdefinirelecaratteristiche
fisichediunapersona.Perquestomotivovienedisolitousatoperladiagnosidellepatologienutrizionali.
<17,5:sottopeso(conduceadamenorrea)
17,518,4:ailimiti
18,525:normale
25,130:sovrappeso
>30:obesit

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Idanniorganicisonolaconseguenzadimalnutrizionesiaquantitativa(restrizionealimentare)sia
qualitativa(incorrettasceltadeglialimenti),ecomportamenticompensatori(vomito/abusodidiureticie
lassativi)messiinattopercercaredicontrollareilpeso.Possonocondurreamortenel15%.
Complicanzedi:
anoressianervosatiporestrittivo:cardiovascolari,neurologiche,endocrinometaboliche,muscolo
scheletriche,gastrointestinali,cutanee.
Anoressianervosatipobulimico/purgativo:idroelettriche,renali,cardiache,gastroesofagee,dentarie
Bulimianervosaconcondottedieliminazione:idroelettriche,renali,cardiache,gastroesofagee,dentarie

ALTERAZIONICARDIOVASCOLARI:siverificanoincircail90%deipazientianoressici.
Simanifestanoanzituttoconmeccanismiadattativichepermettonolasintomaticitentrocertilimiti:
Bradicardia:daipertonovagaleedarallentatometabolismoenergetico
Ipotensionearteriosa:daipovolemia.
Lealterazionipossonoesseresecondarieallamalnutrizione,comelariduzionedelvolumedelcuoresenza
modificadellasuaforma(cuoreagoccia),lariduzionedellamassaventricolare,glistravasipericardici
asintomatici,ilprolassovalvolamitraleetricuspide,dovutoalladisproporzioneventricolovalvola.O
secondarieadalterazioniidroelettriche(ipopotassiemieedipomagnesiemia)comearitmieseverecon
collassocardiocircolatorio.
IsegniECGpicomunisonolariduzionedelvoltaggio,lallungamentoQRSeQT,ladepressioneondaTe
trattoST,linversioneondaTconoccasionaliondeU
Cisonospecificifattoridivulnerabilitperlealterazionicardiovascolaricomeladurata,severiterapiditdel
caloponderale:soprattuttoriduzionedel22,5%delpesoideale;itipidicomportamentopurgativi(gravit
decrescente):vomitoautoindotto,abusodilassativi,abusodidiuretici,ladurataedintensitdei
comportamentipurgativi,lattivitfisicaeccessiva,lemalattieorganicheconcomitanti(DM),letavanzata,una
precedentemalattiacardiaca.

ALTERAZIONIDICUTEEDANNESSIsono:
Cutedistroficaesecca(xerosi),freddaeconcoloritogiallognolo(ipercarotinemia)o
bruno(cheratinizzazione:comecartainvecchiataocomesefossesporca)
Presenzadipenuriasottile(lanugine)soprattuttoincorrispondenzadifaccia,labbro
superiore,schiena,braccia,gambe
Capellifragiliecadenti
SegnodiRussel:callositconiperpigmentazioneincorrispondenzadellearticolazioniMF,causatadal
ripetutosfregamentocongliincisivisuperioridurantelintroduzionedelvomitodalleditanelcavoorale
Presenzadipetecchie,specieinregioneperipalpebrale,odemorragiecongiuntivali
Lesioniinfiammatorieinregioneperiorale(gengivite,cheilite)
Edemaperifericobenigno(durantelafasedirialimentazione)oEdemasevero,secondarioallabuso
cronicodilassativiconconseguenteiponatriemiaedipovolemia,chepurapidamenteportareacollasso
cardiovascolare,infartorenaleepericolodivita

ALTERAZIONIMETABOLICHE
Ipoglicemiaasintomaticaconalteratasensibilitallinsulina(rischiodiDM)
IpercolesterolemiaconaumentodelcolesteroloLDL
Chetosi,chetonuria(dacatabolismoadiposo)coniperuricemia
Iperazotemia(dacatabolismoproteico)
Ipoproteinemia(soprattuttoglobuline)conriduzionedeilivellidialcuniaminoacidi(speciequelli
essenziali)
Riduzionedeilivellidizinco:anoressia,perditadipeso,ritardonellacrescitacorporea

ALTERAZIONIGI
Secondariealvomito
Erosionedellosmaltodentale,speciesulla
superficiepalataleelingualedeidenti
cariedentaliegengivitiirritative
ipertrofiadelleghiandolesalivari(parotide)
Esofagiti,erosioniedulcere
aumentodellamilasisiericacorrelatoalla
frequenzadelvomito

Secondarieallabusodilassativi
Atoniaerallentamentodeltransitonelcolonconstipsi
secondaria
Lesionicoliche
Infiammatorie,Melanosi:dovutaallantracepresente
neilassativi,coloncatartico:ispessimento,atrofiaed
ulcerazionesuperficialedellamucosa,cistied
infiltrazionedicellulemononucleatenellasottomucosa

TipichediBulimia
TipichediAN
Atoniaedatrofiamuscolaregastrica
Disfagiaododinofagiadaalteratamotilit
Ritardonellosvuotamentogastrico
esofageaodalesioniinfiammatorie
Stipsi
Compromissionedellafunzionalitepaticaconrialzotrans. Aumentodellacapacitgastricainrelazione
allacronicitdelleabbuffate
Epatomegaliaesteatosi
AlterazionipancreatichePancreatiti,pifrequentiincorso Rottureesofageesecondarieallingestionedi
massivequantitdicibo(rare)
dirialimentazione,secondariealristagnoduodenalecon
conseguentereflussoduodenopancreatico

ALTERAZIONIELETTROLITICHE:comuniatutteleformediDCAincuisianopresentivomitoe/oabusodi
diureticiolassativi
Alcalosimetabolica
Ipocloremia
Ipopotassemia:lanefropatiaipopotassiemicadovutaallabusodilassativiodiureticiesiassociaad
IRCconpoliuria,polidipsiaedinnalzamentodellacreatinina
Iponatriemia
Ipomagnesemia
Ipofosfatemia:datrattareconattenzione,inquantoallarialimentazionepudeterminarsiuno
spostamentotropporapidodifosfatonellecelluleconrischiodiinsufficienzacardiacaedi
convulsioni

ALTERAZIONEEMATOLOGICHE
Leucopeniaconriduzionedineutrofilielinfocitosi:secondarieadipoplasiadelmidolloosseocon
trasformazionegelatinosaed,inalcunicasi,necrosicellulare,dovuteadinsufficientenutrizione
AnemianormociticanormocromicadaridottaproduzionediHb
AnemiamacrociticadacarenzadiB12ofolati
Anemiamicrociticadacarenzadiferro
Trombocitopenia
NB:ladisidratazionepufarapparirenormaliparametriinrealtalterati.Unareidratazionebastainpoche
oreperfarridurreivaloriosservaticomenormali.

ALTERAZIONIENDOCRINE
Amenorrea:dovutaallaridottastimolazioneipotalamicadellasecrezionegonadica,nonsempresi
correggecolrecuperoponderale
Ipercortisolemia:inpresenzadinormalilivellidiACTH,perridottaclearanceedaumentataemivita
nellanoressia
Riduzioneedisregolazionedellasecrezionedivasopressinaconlievepoliuria
RiduzionedellaT3perridottaconversionediT4

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ALTERAZIONIOSSEE
Lapatogenesideterminatada:ipoestrogenismo,alterazionidellequilibrioacidobase,deficitproteico,ridotti
livellidisomatomedina,ipercortisolismo.Clinicamenteilpzmostrer:
Osteopeniadaridottaapposizionecorticale
Demineralizzazioneedosteoporosi
Fragilitosseaefratture

ALTERAZIONIMUSCOLARI
Lapparatomuscolareappareipotrofico,soprattuttoaicingoli,nonostantelafrequenteiperattivitfisica,
biopticamentepossibileosservareunamiopatiaprimitivaconprevalenteatrofiadellefibreditipoII,alivello
ematicounaumentodellaCPK.

ALTERAZIONIPSICHIATRICHE:
Depressione(2580%):puperdurareanchedopolaguarigione,ansia,DOC,disturbidipersonalit,rabbiaed
aggesivit(lamancanzaditalefattoreunacaratteristicadistintivadellANrispettoallaBN),
tossicodipendenza.

SINDROMEDARIALIMENTAZIONE
Ilglucosiointrodottoconglialimentipromuoveilpassaggiodifosfatinellospaziointracellulare,conaumento
delvolumecircolatorio;sipuaverepotenzialmenteipokaliemia,ipomagnesemiaedipofosfatemiafinoal
collassocardiocircolatoriocheacuitodallapreesistentecompromissione
dellamassaemuscolaturacardiaca.

ALTERAZIONIMORFOFUNZIONALIDELCERVELLO
Nellanoressia
TCeRM:ampliamentodeglispaziextracorticalie/o
deiventricolicerebralidurantelafasedicalo
ponderaleelorocompletareversibilitdopoil
recuperodelpesocorporeo(pseudoatrofia)
PET:ipometabolismoassolutoerelativodellearee
corticaliedipermetabolismorelativodeinucleidella
baseedelleareefrontaliinferioridurantelafasedi
dimagrimento,normalizzazionedelpesocorporeo

Nellabulimia
TCeRM:ampliamentodeisolchi
corticali,dellecisterneedeiventricoli
cerebraliinfaseacutadimalattia
PET:inversionedellasimmetria
fisiologicainbaseallaqualeil
metabolismorelativodellemisfero
destrorisultasuperioreaquello
dellemisferosinistro

Terapia
letappefondamentalideltrattamentoneidisturbidellalimentazionesono:

diagnosticareetrattarelecomplicanzemediche
aumentarelamotivazioneelacollaborazionealtrattamento
aumentareilpesocorporeo(nellanoressia)
ristabilireunalimentazioneadeguata
affrontaregliaspettisintomatologici(dieta,digiuno,vomito,abusodilassativi,diuretici,iperattivit)
correggereipensieriegliatteggiamentipatologiciriguardoalciboealpeso
curareidisturbipsichiatriciassociatialdisturbodellalimentazione
cercarelacollaborazioneeforniresostegnoedinformazioniaifamiliari
aumentareillivellodiautostima
prevenirelericadute

Lequipeterapeuticacostituitadamedicodibase,psichiatra,dietologoonutrizionista,internistaedopo
averdiagnosticalaspecificapatologiadaDCA,daddconpatologieorganiche,riconoscelepossibili
complicanzemedicheesioccupadelmonitoraggiodellecondizionicliniconutrizionali.
LapproccioterapeuticoaquestidisturbideveesserenecessariamenteditipoMULTIDISCIPLINARE
INTEGRATO,implementandounacombinazionedi:
1. psicoterapiaindividuale/familiare
2. valutazionedellostatonutrizionaleeriabilitazionenutrizionale
3. psicoeducazioneindividuale/familiare
4. farmacoterapiaconpsicofarmaci
5. approcciointernisticoallecomplicanzefisiche
Enecessarioperstabilizzarelecondizionifisichedeipazientiefavorireladerenzaaltrattamento
psicologico,nonlasemplicesommadeitrattamenti.Lobiettivoquellodistabilizzarelecondizioni
fisichedelsoggettoeconsentireunariformulazionepsicologicadelproblema.

1.PSICOTERAPIA:
Haunruolocentrale,deveessereintegratoconlariabilitazionenutrizionale.Cisonodiversi
trattamenti:
Familybasedtreatment:peradolescenticonAN,iltrattamentodiscelta.Prevedetrefasi,laprima
basatasullarialimentazione,lasecondasulcontrollodellalimentazionedelpzdapartedifamiliari,la
terzasulcontrollorelazionalegenitorifiglio.
CBTE:Enhancedcognitivebehaviourtherapyforeatingdisorders:LaCBTE(abbreviazionedienhanced
cognitivebehaviourtherapyossiaterapiacognitivocomportamentalepotenziata)unastrategiadi
riabilitazionecherientranellaterapiacognitivocomportamentale,secondocuileemozionieicomportamenti
dellepersonesonoinfluenzatidalloromododipercepireglieventi.Sibasasulprincipiocheisintomi
dellanoressiaeellabulimianervosasianomantenutidaunaseriediideecheriguardanolaformacorporeae
ilpeso.Tuttiiloropensierisonoconcentrativersoargomento.Questaterapiacercadicapireilmododi
pensaredeipz.
Laterapiacognitivocomportamentaleuntrattamentodiprovataefficaciaperlabulimianervosa.Obiettivo
principaledeltrattamento,innanzitutto,quellodinormalizzareilcomportamentoalimentare;ipazienti
devonoriacquistareaccettabiliattitudinineiriguardidelciboemodificarelaconvinzionecheilpeso
costituiscalunicooilprincipalefattoreinbasealqualevalutareilpropriovalorepersonale.Ilprimopasso
consisteteininterventicognitivitesiainterrompereilcircoloviziosorestrizioneabbuffatavomito,attraverso
procedurecomecolloquiinformativiemotivazionali,concettualizzazionedeldisturboecondivisioneconil
paziente;vengonousateanchetecnichediautomonitoraggiocomeidiarialimentariolaregistrazionedelle
emozioniepensiericheaccompagnanoisintomi.Lobiettivoriabituareilpazienteaunalimentazione
corretta,regolarizzandolafrequenzadeipastieutilizzandoattivitalternativealleabbuffateoallecondotte
eliminatorie.
SpecialistSupportiveClinicalManagement(SSCM),unacombinazionediinterventoeducativo,gestione
clinicageneraleepsicoterapiasupportiva.
Psicoterapianellanoressianervosa:Nonisonotrattamentibasatisullevidenzapergliadulti,laterapia
basatasullafamigliaefficaceneipzpigiovaniconmenodi3annidimalattia,inassociazionecon
riabilitazionenutrizionale
psicoterapianellabulimiapidi20studirandomizzatihannodimostratolefficaciadellaterapiacognitivo
comportamentaleperlabulimianervosa(CBTBN),laCBTEmiglioratapermetteunaremissionein2/3deipz
checoncludonoiltrattamento.Laterapiainterpersonale(IPT)menoefficiente.

2.RIABILITAZIONENUTRIZIONALE:
maidasola,vasempreintegrataconlapsicoterapia.Preliminarevalutarelapprocciodellostatonutrizionale,
dellandamentodelpesoedellintroduzionediliquidi.Metodipicomuni:counselingnutrizionale,pastoassistito.
Pastoassistito:prevedecheilpzsiaassistitoduranteipastidaunoperatore(psicologo,dietista,
educarore)persupraregliostacolichegliimpedisconounassunzioneadeguatadinutrienti.Ipasti
vengonostrutturaticonschemidieteticiadeguatiperilrecuperoponderaleeconlepazienti,vengono
progressivamenteaffrontate,discusseegestite,laresistenzaalcambiamentoelereazionicollegate
allepossibilidifficoltdigestive,rassicurandoleriguardoallapauradiperdereilcontrollo
sullalimentazioneesulpesocorporeo.
Alimentazionemeccanica:unapproccionormalmenteintegratoinprogrammiditerapiacognitiva
comportamentale,voltoaridurrelansianeiconfrontidelciboelapaurarelativaallaumentodipeso.
EvidenzadiefficaciainmolteformediDCA,ancheincasiconforteresistenzaaltrattamento.Ipazienti
sialimentanomeccanicamentesecondoschemifissidieteticiprogrammatiperlincrementoponderale
fissato,considerandoilcibocomeunamedicinaedevitandolinfluenzadistimoliqualifamesaziet.
Sperimentareunincrementoponderaleinmaniereprevedibileepianificatapermetteaipzdiridurrela
convinzionechelassunzionedicerticibicomportilaperditasulcontrollodelpesocorporeo.
Counselingnutrizionale:nasceconlobiettivodiristabilireunadeguatostilealimentareappropriato
alleesigenzedelsoggettospecifico.unapprocciorivoltoallindividuooapiccoligruppibasatosullo
scambiointerattivodiinformazionifraconsulenteeutentefinalizzatoafornireuneducazione
nutrizionale,ricercandostrategieconcreteperunnuovostilecomportamentale.

4.FARMACOTERAPIA
Ecomplessa,nondevitrattaresoloilpzatuttelecomplicanzeecomorbilitassociatesiamedicheche
psichiatriche.LafarmacoterapiadelDAsibasasu
Antidepressivi:nelanoressianervosa,bulimianervosaenelbingeeatingdisorder
Antipsicotici:nellanoressianervosa
Antiepilettici/stabilizzatori:bulimiaebingeeatingdisorder.

Fattoriassociatiadesitonegativo
o
o
o
o

Incasodiemergenzemediche
Ricoveropressounrepartospecializzatoperlastabilizzazioneclinica(TSO):correzionesquilibri
idroelettroliticierinutrizione
Nutrizioneconsondinonasogastricoincasodi
BMI<14perAN
BMI<15perANconabboffateepurging
HR<4550battiti/min
Ipotensionegrave
Graveriduzionedisodio,potassioecalcio
Ipoglicemiasevera(glicemia<4045mg/dl)
Alterazionifunzionalitrenale,epaticaopancreatica

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Pesocorporeo<35kg
Pidiunaospedalizzazione
Abusodisostanzeedalcool
Peggioradattamentopsicosociale

Inassenzadiemergenzemediche

Trattamentoambulatoriale,possibilepressostruttureconesperienzaspecifica
Integrazionedeidiversitipiditrattamento:counselingnutrizionale(anchefamiliare),
psicoterapia,farmacoterapia,trattamentodellecomorbiditmedichechenon
richiedonoilricovero

TRATTAMENTOSPECIFICODELLAN:laterapiamiraalraggiungimentodialmenoil90%delpesocorporeo
ideale.
Nutrizionale
Introduzionedi1500,1800kcalalgiorno
SupportodivitaminaDecalciopercontrastarelaperditaossea
Farmacologico: non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica del trattamento farmacologico sulle
dimensionipsicopatologichespecifiche(soprattuttoimmaginedisedautostima).Vengonoutilizzativari
farmaci,antidepressivi,antipsicotici,corticosteroidi,conscarsaefficacia.
Psicologico:pochisonoglistudichedocumentanolefficaciadellapsicoterapia(conlunicaeccezionedella
terapiafamiliarepericasidiANadolescenzialeconesordiorecente).Ilcounselingnutrizionale,comunque,
efficacenelpromuoverelincrementodipesoenelmigliorarelostatonutrizionalenelbreveperiodo.La
psicoterapiacognitivasuperiorealcounselingnelprevenirelericaduteemiglioraregliaspetti
psicopatologiciemedicidellasindrome.

TRATTAMENTOSPECIFICOBN
Superioritdellapsicoterapiacognitivarispettoaltrattamentofarmacologicoeadaltreformedi
psicoterapia.Lapprocciomultidisciplinareconpsicoterapeuta,psichiatra,nutrizionistaedeventualialtri
specialistiiltrattamentodiscelta.Buonrecuperoseiltrattamentoportatoatermine:1620sessioni
per45mesi.Psicoterapiainterpersonalecomesceltaalternativa,mapilunga
PossibilefarmacoterapiaconSSRI>evidenzadigradoAconfluoxetina,digradoBconfluvoxamina,
sertralina.Lamaggiorpartedeglistudihavalutatoilmiglioramentosolointerminidiriduzionedelle
abbuffate/vomito,tralasciandogliaspettipsicopatologicispecifici.Gliantidepressivisonoefficaci
indipendentementedallapresenzae/odallaseveritdellasintomatologiadepressiva.

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Generalitsullepsicosiprimarie
Le psicosi primarie, rappresentate da schizofrenia e paranoia, rappresentano gravi disturbi psichiatrici,
espressionediunagravealterazionedellequilibriopsichicodellindividuo,concompromissionedellesame
direaltedunqueconlanegazionecomemeccanismodidifesa.
Isintomipsicoticisonoriferibilia:
Disturbi di forma del pensiero: alterazioni del flusso ideativo sino alla fuga delle idee ed
allincoerenza,alterazionideinessiassociativi(tangenzialit,risposteditraverso,saltidipaloin
frasca)
Disturbi del contenuto del pensiero: ideazione prevalente o delirante. Sono quelli che
caratterizzano tutti i quadri psicotici: ad esempio, nella percezione non si osservano evidenti
disturbidellaformadelpensiero
Disturbi della percezione: allucinazioni uditive (a carattere imperativo, commentante,
denigratoriooteologico),visive,olfattive,tattili,chinestetiche,geusiche

Questisintomipossonopresentarsiindiversecondizioni(schizofreniaeparanoiasonolepsicosiprimarie,le
altresonopsicosisecondarie):
Disturbischizofrenici
Disturbidelirantiditipoparanoide
Disturbischizoaffettivi
Psicosiacute:schizofreniformi,cicloidi,puerperalietc.
Disturbidipersolait
Disturbidellumore
Disturbidementigeni
Disturbiorganicilegatiamalattieinternisticheoneurologiche:LES,endocrinopatie,malattierenali,
corea di Huntington, lesioni od epilessia del lobo temporale o frontale, uso di sostanze (alcol,
amfetamina,cocaina,cannabis,allucinogeni)

Generalitsullaschizofrenia

La schizofrenia u na malattia psichiatrica caratterizzata da un decorso superiore ai 6 mesi (quindi


tendenzialmente cronicorecidivante), dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del
comportamentoedellemozione,conunagravittaledalimitarelenormaliattivitdellapersona.
Il termina deriva dalle parole greche schizo, scissione, e phrenos, cervello: indica quindi una
mentescissa,sostanzialmentedallarealtesterna,maanchedaquellainterna.
Il termine schizofrenia, comunque, un termine generico, che indica non unentit nosografica
unitaria, ma una classe di disturbi, tutti caratterizzati da una certa gravit e dalla compromissione
dellesamedirealtdapartedelsoggetto.Aquestaclasse,quindi,appartengonoquadrisintomaticie
tipidipersonalitanchemoltodiversitraloro,estremamentevariabilipergravitedecorso.

Epidemiologia
Laschizofreniaunadellemalattiepigravoseperlasocietperch:
Insorgeingenereinetgiovanile,mapuesordireginelprimoannodivitaodalmomentodel
parto (secondo recenti studi neurobiologici un primo sintomo di schizofrenia sarebbe un parto
prematuro: in questi casi, esso deriverebbe da una schizofrenia, cio da una mancanza di
collegamentotrailsistemaneuroendocrinocerebralematernoequellodelfeto)
Accompagnadisolitolindividuoperbuonapartedellavita
Comprometteinmisurasignificativailfunzionamentosociale,lavorativoerelazionaledelpaziente
Incide,disolitoinmanieramoltorilevante,sullaqualitdivitadellafamiglia
Suscita spesso una reazione sociale di rifiuto e di emarginazione, che aumenta la sofferenza
dellapersonacolpitaedeifamiliari

unamalattiaubiquitaria,riscontratainogniepocaecultura
Prevalenzalifetimenellapopolazionegenerale:0,51%
Prevalenzalifetimetraifamiliaridiprimogradodellepersoneaffette:512%
Concordanzatragemelli
o Monozigoti: 5065%: nelle coppie di gemelli monozigoti discordanti per malattia, i
discendentidelgemellononmalatohannolastessaprobabilit disvilupparelamalattia
deidiscendentidelgemellomalato
o Dizigoti:512%
Isoggetticonungenitoreschizofrenicodatiinadozioneinepocaprecocissimaapersonenormali
hannolastessaprobabilitdisvilupparelamalattiadeisoggetticonungenitoreschizofrenicoche
cresconoconilorogenitorinaturali(adoptionstudies):anchequestidati,comequellisuigemelli,
confermanolimportanzadellacomponentegenetica
La prevalenza non ha sostanziali differenze tra maschi e femmine: la malattia tende per a
manifestarsipiprecocementeneimaschichenellefemmine.Ilritardodesordionellefemmine
statoricondottoadiversifattoriquali:
o LaccertatoeffettoneuromodulatoriodegliestrogenisullasensibilitdeirecettoriD2
o Alcunicomportamentidelleprimefasi,qualilariduzionedellapartecipazioneedelle
iniziativesociali,sonointerpretatecomepatologichepifrequentementeneimaschi
chenellefemmine
o Labusoprecocedisostanze,fattoridirischioperlapatologia,pifrequentetraimaschi
o Traumi perinatali ipossici, prematurit ed immaturit, fattori associati ad uninsorgenza
piprecoce,sono,perilpesoeledimensionimaggior,pifrequentinelmaschio
Et desordio: 1535 anni. Tuttavia, negli ultimi anni si assiste ad un progressivo
abbassamento dellet dinsorgenza. Inoltre, in caso di esordio dopo i 35 anni, le
caratteristichesonosolitamenteatipiche
o Maschi:unimodale:1825anni
o Femmine:bimodale:2535e4559anni
o Schizofreniainfantile:conesordioprimadei12anni,rara
o Schizofreniaconesordiodopoi65anni:pifrequentenelledonne

Eziopatogenesi

Siormaiconcordinellattribuirelaschizofreniaaduninsiemedifattorigenetici,biologici,psicologicie
sociologi,incuiifattorigeneticobiologicisembranopreponderanti(vedianchedietro).
UnaumentodellaproduzionedellaDAsembragiocareunruoloimportante(ipotesiDAergica):ineuroni
DA dellarea tegmentale ventrale scaricano molta pi DA sui neuroni GABA situati nel sistema
mesocorticale(cortecciaprefrontale)enelsistemamesolimbico.
Nelprimocaso,lapresenzadirecettoriattivatoriD1sullamembranapostsinapticadeineuroniGABA
portaalliperattivazionediquestiultimi,conconseguenteiperinibizionesuineuroniglutammatergici,
rallentamentodellattivitprefrontaleecomparsadellasintomatologianegativa.
Nelsecondo caso,lapresenza di recettori inibitori D2 sulla membrana postsinapticadei neurono
GABAinduceuniperinibizionediquesticoniperdisinibizionedeineuronilimbiciavalleecomparsa
deisintomipositivi.
Unadisconnessionetracortecciaprefrontaleestrutturesottocorticalideterminerebbelinsorgenza

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deidisturbidisorganizzativi(vedidopo).
Fattoridirischio
Predisponenti
Genetici:sonosoprattuttogenicoinvoltinelmetabolismoDAenellamaturazionedelSNC
DISC1:coinvoltonellaproliferazioneedifferenziazionedeineuronicorticali
NRG1:neuregolina,regolatoredellosvilupponeuronale.
DTNBP1:disbindina,coinvoltanellaregolazionedelsistemaDA
RGS4:unfattorediregolazioneproteinaG.
COMT:coinvoltonelladegradazionedelleCA
AKT1:Trasmissionesegnaliintracellulari.
D2:recettoredopa.
Traumiperinatali,soprattuttoconipossia(frequentiinclusterprecoci)
prematuritimmaturit:studiprimaretropettiviepoiprospetticihannovistochequesti
soggettihannounrischiostatisticamentemaggiore.
Precipitanti
Cheaumentanoilrischiodiinsorgenzadellamalattia:isolamentosociale(immigrati),
abusodisostanze(soprattuttoicannabinoidisinteticichehannotetraidrocannabinolo)
classesocioeconomicaelivellodistruzionebassi
Protettivi:
Ampiezza ed efficienza del social network: inteso come rete sociale di sostegno. Quanto pi
supportiva,tantomenoprobabilechesiverifichilamalattia;
Ridottaincidenzadieventistressanti:nonsoloeventidiseparazione

Clinica

COMEESORDISCELAMALATTIA???

1.Insidioso:
Comparsagradualenelcorsodimesidialcuneotutteleseguentimanifestazioni:
Esperienzedidepersonalizzazione:sensazionediessercambiato,dinonriconoscersipi.Ilpzpassamolto
tempoavantiallospecchioaguardarsieatoccarsi.
Sensazione di non aver pi il controllo del proprio pensiero e delle proprie azioni (come se ci fosse
unentitesternachelicontrolla)
Lamentele ipocondriache relative al funzionamento del proprio corpo, con astenia, stanchezza
prolungata,alterazionidelladigestioneedellafrequenzacardiache
Progressivoisolamentosociale(daamici,lavoro,famiglia,partner)
Progressiva riduzione degli interessi abituali con anedonia ed apatia: il soggetto diventa svogliato e
disinteressatoconriduzionedelrendimentoedellefrequenzalavorativioscolastici
Progressivacomparsadiinteressiesoterici(astrologia,parapsicologia,magia,filosofia)
Alcuneazioniimprovviseedimmotivate(aggressioneversoifamiliari,fugadacasaodalpostodilavoro)
Alcuneespressioniverbalistraneedincomprensibili
Possibileeventochescatenailquadro:lavoroostudiolontano,finediunarelazione,serviziomilitare,separazione
operditadiungenitore

2.acuto:
Insorgenza pi o meno brusca (12 giorni) di deliri ed allucinazioni, precedute da sintomi aspecifici
(irrequietezza,insonnia)
Vissuto angoscioso (probabilmente dovuto ad iperattivit limbica DA) di mutamento pauroso od umore
delirante: il vissuto di trasformazione del proprio corpo e/o dellambiente circostante si placa quando
compareildelirio,cherappresentaunasistematizzazionedellesperienzaditrasformazione

COMESIPRESENTALAMALATTIA???
Deliri:ideaosistemadiideenoncorrispondentiallarealtoggettiva(ipicomunisonodiriferimento,di
persecuzione,diveneficio,diinfluenzamento,ditrasformazionecorporea)
Allucinazioni:uditive,verbali,ottiche.Sonopifrequentilaseraelontanodalleattivit

Disturbiformalidipensieroelinguaggio:(neologismi):questipossonoessere:
attivi:paroleconcuiilpzsiautodenominaodenominaisuoipersecutori
passivi:frammentidiparole
Disturbidellasferaaffettiva:apatia,abulia,appiattimentoaffettivo,paratimia,disturbidellamodulazione
emozionale,riduzionedellacuradelpropriocorpo,disinteressamenteperleattivit
Disturbi della sfera istintiva: suicidio ed omicidio (soprattutto a seguito di voci). Il suicidio oggi si
manifestanelperiodoPOSTPSICOTICO,perchoggilapsicosinonpicronica,maadepisodi.Ilpzesce
dall'episodio,tornaacasaetantopiquest'ultimointelligenteedhaunlivellosocialeelevato,tantopi
questosirendecontodiaverpersotutto.
Disturbi di comportamento e psicomotricit: talvolta il pz iperattivo, ma afinalistico, altre volte c'
ipoattivit fino alla catatonia con arresto psicomotorio, ovvero il pz rimaneva immobile in alcune
posizioni,ipersensibileaglistimoli,potendodurareanchediversigiorni.
Disturbidellasferasessuale
Ritiroautisticoedisfunzionamentosociale:ilsoggettosiritiranelsuomondopersonale.

Questisintomipossonoesserericollegatiatredimensioni:
Positiva o produttiva: schizofrenia I: caratterizzata da allucinazioni, deliri e disturbi della forma del
pensiero.ascrivibileadunadisfunzioneDAedalmenoparzialmenteresponsivaaineurolettici
Negativa o deficitaria: schizofrenia II: caratterizzata da ritiro sociale e povert ideativa, affettiva,
volitiva, di interesse e di iniziative. ascrivibile ad anormalit morfologiche e funzionali, in particolare
frontali (ipofrontalit) quali allargamento dei ventricoli e riduzione della simmetria interemisferica, di
presuntaorigineembrionaleoperinatale,conscarsarispostaaineurolettici
Disorganizzata:caratterizzatadadisorganizzazioneideativaedincongruenzaaffettiva

DalpuntodivistadellaFisiopatologia,questetredimensionisonoriconducibilia:
Ipofrontalit:sintominegativi
Attivitdisinibitadistrutturesottocorticalielimbiche:sintomipositivi
Disconnessione funzionale tra attivit di corteccia prefrontale e quella di strutture sottocorticali:
sintomidisorganizzativi

QUALEE'ILDECORSODELLAMALATTIA?
1.PrimaeraCronicoingravescente,finoalladementiapraecox(oggiraro,massimo10%)
2.Episodico(75%)conintervalliliberi
3.Episodicoconsintomatologiaresiduastabile
4.Episodicoconsintomatologiaresiduaingravescente(aumentasempredipi)

Fattori prognostici negativi: esordio insidioso, esordio in et giovanile, sesso maschile, assenza di matrimonio,
personalit premorbosa, livello sociooccupazionale premorboso, compromissione cognitiva e sociale gi
allesordio,abusodisostanzeodalcool

SOTTOTIPISECONDOILDSMIV

TipoParanoide:(2535annidiet),condelirieallucinazioni.Decorsoepisodico.
TipoDisorganizzato(ebefrenicosecondolICD10):esordioinsidioso.Clinicamentesimanifestacondeliri
eallucinazioniframmentati,interessadipiidisturbiaffettivi..
TipoCatatonico:lamanifestazioneprincipalediquestosottotipoundisturbopsicomotorio,chesipu
presentarecomearrestomotoriosottoformadicatalessia(rigiditdelleestremiteridottasensibilital
dolore) o di stupor (stato di non responsivit simile al sonno da cui si pu essere svegliati solo se
ripetutamente stimolati), eccessiva attivit motoria, estremo negativismo, mutacismo, negativismo
estremo,peculiaritdelmovimentovolontario,ecolaliaoecoprassia.
Tipo Indifferenziato: un tipo che presenta i sintomi caratteristici della schizofrenia, ma che non pu
essere incluso innessunadelleprecedenti sottocategorie.Ciimplica una varietdimanifestazioninon
strutturateemutevolineltempo,cherendonoquestosottotipomoltodifficiledadiagnosticare.
Tipo Residuo: presenza nella storia del soggetto di almeno un episodio di schizofrenia, ma che
attualmente non presenta sintomi psicotici. La presenza del disturbo comunque indicata dalla

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permanenza di sintomi negativi, o di due o pi sintomi positivi attenuati. Questo sottotipo pu essere
consideratocomeunaformaditransizione,mapuanchepermanereperanni.
Tiposimplex:(cronicoingravescente)
Sviluppolentamenteprogressivo,inunperiododialmenounanno,dituttiiseguentisintomi:
Cambiamento del comportamento: perdita di iniziativa o di interessi, comportamento futile e senza scopo,
chiusurainsestesso,isolamentosociale
Comparsadisintominegativi:marcataapatia,povertdelleloquio,ipoattivit,ottundimentoaffettivo,passivit
emancanzadiiniziativa,comunicazionenonverbale(mimica,posturale)povera
Accentuatodeclinodelleprestazionisociali,scolasticheolavorative
Assenzadidemenzaodaltresindromipsicorganiche
Maipresentideliriodallucinazioni

CriteridiagnosticisecondoilDSMV
A..Sintomicaratteristici:due(opi)deisintomiseguenti,ciascunopresenteperunperiodo
ditemposignificativoduranteunperiododiunmese(omenosetrattaticonsuccesso):
o deliri
o allucinazioni
o eloquiodisorganizzato(peres.,frequentideragliamentioincoerenza)
o comportamentogrossolanamentedisorganizzatoocatatonico
o sintominegativi,cioappiattimentodellaffettivit,alogia,abulia.
Nota:richiestounsolosintomodelCriterioAseidelirisonobizzarri,oseleallucinazioniconsistonodi
unavocechecontinuaacommentareilcomportamentooipensieridelsoggetto,odidueopivociche
conversanotraloro.
B. Disfunzionesociale/lavorativa:perunperiodosignificativoditempodallesordiodeldisturbo,unaopi
delleprincipaliareedifunzionamentocomeillavoro,lerelazioniinterpersonali,olacuradissitrovano
notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando lesordio
nellinfanzia o nelladolescenza, si manifesta unincapacit di raggiungere il livello di funzionamento
interpersonale,scolasticoolavorativoprevedibile).
C.

Durata:segnicontinuativideldisturbopersistonoperalmeno6mesi.Questoperiododi6mesideve
includerealmeno1mesedisintomi(omenosetrattaticonsuccesso)chesoddisfinoilCriterioA(cio,
sintomi della fase attiva), e pu includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi
periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi
negativiodadueopisintomielencatinelCriterioApresentiinformaattenuata(peres.,convinzioni
strane,esperienzepercettiveinusuali).

D. EsclusionedeiDisturbiSchizoaffettivoedellUmore:ilDisturboSchizoaffettivoedilDisturbodellUmore

ConManifestazioniPsicotichesonostatiesclusipoich:
1nessun Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale oMisto si verificato in concomitanza con i
sintomidellafaseattiva;
2oppure,sesisonoverificatiepisodidialterazionidellumoredurantelafasedisintomi attivi,laloro
duratatotalerisultabreverelativamentealladuratacomplessivadeiperiodiattivoeresiduo.
E. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale:il disturbo non dovuto agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una condizione
medicagenerale.
F.

Relazione con un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo: se c una storia di Disturbo Autistico o di altro
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa soltanto se sono pure
presentidelirioallucinazionirilevantiperalmenounmese(omenosetrattaticonsuccesso).

TERAPIA

Farmacologica:tipiciedatipici(vedilezionesullafarmacologia)
Psicosociale
o Interventopsicoeducativo
o Socialiskillstraining:riaddestramentoalleattivitdellevita,dibaseelavorative
o Riabilitazionecognitivaneipazienticronici

Ifarmaciantipsicotici:

Possonoessereutilizzati:
Antipsicotici(AP):sonocompostiattivineiconfrontideisintomipositivi(deliri,allucinazioni:sono
esperienzedispercettiveocontenutidiideedereistici,ciononcorrispondentiallarealtobiettiva)
inpazientiaffettidaschizofrenia,inalcunipazientiaffetticonsindromiaffettive,inpazienticon
patologiacerebraleconcomitante(sindromipsicorganichequalilademenza),insoggettichehanno
assuntosostanzepsicomimetiche,purchnonsecondariadalterazionideltonodellumore.Intal
senso,unantipsicoticosarebbeundeliriolitico/allucinolitico,indipendentedaltipodipatologia
checausatalisintomi
Neurolettici:sonocaratterizzatidaunassociazioneconeffettiindesideratineurologiciditipo
extrapiramidale.Siriteneva,infatti,cheglieffetticollateraliextrapiramidalirappresentassero
unfattoreprognosticopositivoperleffettoantipsicotico;inveceipotizzabilechetalieffetti
sianoassociatialsuperamentodelladoseterapeutica
Tranquillantimaggiori:sonocaratterizzatidamarcataazionesedativa,correlataameccanismi
dazionediversadaquellirelativiallazioneantipsicoticasuD2(quindi,probabilmentericonducibili
allazione1adrenoliticaodantiM1).Adesempio,laclorpromazinaunAPconmarcatoeffetto
sedativo,lacuiazioneantipsicoticasiritenevasecondariaallasedazione.Comunque,esistono
farmacidotatidiunnotevoleeffettosedativo,manonantipsicotico(promazina)eviceversa
(pimozide)

Sistemadopaminergico(DA)
Vie
o Mesolimbica: va dallarea ventrotegmentale del mesencefalo al sistema limbico (in
particolare a nucleus accumbens, tubercolo olfattorio ed amigdala) ed coinvolta
nellinsorgenzadellasintomatologiapositiva.Infatti,ladiminuzionedellattivitdiquesta
via porta alla mancata inibizione del sistema limbico , con conseguente iperattivit di
questoedinsorgenzadisintomipositivi
o Mesocorticale: va dallarea ventrotegmentale alla neocorteccia, in particolare
prefrontale.Ladiminuzionediquestaviaportaadunadiminuitaattivazionecorticale:ne
consegue unipofrontalit con sintomatologia negativa e disturbi cognitivi (in realt
sembrerebbe che anche i sintomi positivi deriverebbero da una diminuita attivazione
corticale: ne conseguirebbe una diminuita azione di inibizione a livello limbico con
sintomatologiapositiva)
o Nigrostriatale:vadallasubstantianigraalcaudatoputamenedimportanteper
glieffetticollateraliextrapiramidali
o Tuberoinfundibolare: va dal nucleo arcuato dellipotalamo alleminenza mediana,
attraversoicapillariportalidelladenoipofisi,edimportanteperglieffettiendocrino,
dovutispecialmenteallipoprolattinemia

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Recettori:lazionedellaDAlegataallasuainterazioneconspecificirecettoriedalla
modulazionediquestiultimianchedapartedialtrineurotrasmettitori.Sonostatiidentificati,
sullabasedellelorodifferenticaratteristichebiologicheefarmacologiche,dueclassidirecettori
DA,denominateD1likeeD2like:essepossiedonounadiversaaffinitdilegame,siaperla
stessaDA,chepermoltialtriagonistiedantagonisti,naturaliosintetici:
o Classi
D1like:D1,D5:attivanoladenilatociclasi(AC)
D2like:D2,D3,D4:inibisconolAC,sopprimonolecorrentialCa,attivanoquelleal
K(conuneffettonettodiiperpolarizzazione)emodulanoilmetabolismodel
fosfatidilinositolo(PI)
o Localizzazione
Recettoripostsinaptici:sonolocalizzatisudendriti,corpocellulareoterminazioni
nervosedineuronidialtrisistemineurotrasmettitoriali(GABAergico,
glutammatergico,colinergico)

Recettoripresinaptici:sonolocalizzatisudendriti,corpocellulareoterminazioni
nervosedineuroniDAergici(autorecettoripresinaptici).Illororuolofunzionale
quellodiimpedireuneccessivaattivitdeineuroniDAergici.EsistonofarmaciDA
agonisitcapacidistimolarepreferenzialmenteoselettivamentegliautorecettori
piuttostocheirecettoripostsinaptici:questesostanzeinibisconolattivitdei
neuroniDAergiciepossonoesplicareuneffettoantipsicotico

Antagnosimorecettorialeedeffetti:
o D2:miglioramentosintomipositivi,EPS,nonmiglioramentoopeggioramentodeisintomi
negativi,iperprolattinemia
o Alfapreepostsinaptici:vertigini,ipotensione
o M1:sonnolenza,aumentoponderale
o H1:sonnolenza,xerostomia,visioneoffuscata,stipsi
Indicazioni
GliAPtipicisonoutilizzatiperiltrattamentoabreveelungoterminedellaschizofreniaedialtridisturbi
psicotici (sindromi deliranti, stati maniacali): essi hanno unindubbia efficacia sui sintomi positivi
(delirio,allucinazioni),maunadubbiaescarsaefficacianeiconfrontideisintominegativi(ritirosociale,
impoverimentoaffettivo,povertdellinguaggio),cognitivo(deficitdellamemoriaedellattenzione)ed
affettivi(depressione).
Unaporzioneconsistentedipazientiaffettidapsicosiditiposchizofrenico(dal35al40%)nonrispondein
modo soddisfacente ad un trattamento farmacologico, anche se condotto in modo adeguato (pazienti
resistenti).
Gli AP sono indicati anche nella terapia a lungo termine della schizofrenia (terapia di
stabilizzazione e di mantenimento), allo scopo di prevenire le possibili riacutizzazioni della
malattia.
Iltassodiriacutizzazione,infatti,neipazientiintrattamentoscendedal6580%al20%dopounannoedal
40%dopo4anni.

Classificazionedegliantipsicoticiinbasealprofilorecettoriale
o

AntagonistidiD2:costituisconolaprimagenerazione(antipsicoticitipicio
tradizionali)esonocaratterizzatida:
Efficaciacontroisintomipositivi
Elevatafrequenzadieffetticollaterali:sintomiextrapiramidali(EPS),
discinesiatardiva(DT),iperprolattinemia
AntagonistiD2/5HT2A:costituisconolasecondagenerazione(antipsicotici
atipici)esonocaratterizzatida:
RidottaincidenzadiEPS,DTediperprolattinemia
Maggiorefficaciacontroisintominegativi
Persistenzadeiproblemidiinadeguatarispostasuisintominegativi,cognitivie
depressivi
Diversieffetticollateralifarmacospecifici:aumentoponderale,DM,
dislipidemia,effettianticolinergici,ipotensione,sedazione
AgonistaparzialeD2/5HT1Aedantagonista5HT2A:aripiprazolo

Antipsicotici tipici
Farmacodinamica
GliAPtipici,denominatiancheneurolettici,sonofarmaciappartenentiaclassichimichedifferenti(vedi
dopo),cheinduconoeffettifarmacologici,terapeuticiedindesiderati,attraversounazioneesercitatasui
mediatoricheregolanoSNCeSNA,inparticolaresuDA,ACh,NA,ST,H.
Essi hanno in comune la capacit di rallentare la neurotrasmissione, attraverso il blocco di specifici
recettori(D2perlaDA,5HT2perlaST,M1perlACh,H1perlH,1ed2perlaNA;).

La caratteristica farmacodinamica ritenuta responsabile dellattivit antipsicotica sembra il


bloccodeirecettoriD2postsinapticidelleareemesolimbicheemesocorticali.
opportunoconsiderare,inmanierasuccintaeschematiche:
Principalicaratteristichegeneralidelmeccanismodazione
o GliAPtipicisileganostrettamenteaD2esenedissocianolentamente
o ViunacorrelazionepositivatradositerapeuticheedaffinitperD2
o Lattivitantipsicoticaassociataconuna%dioccupazionediD2tra6080%.Aldisottodel
60%nonsihaazioneantipsicotica,aldisopradell'o80%sihannoisintomiextrapiramidali
o Ilbloccodeirecettoriuneffettoacuto,malazioneantipsicoticasimanifestadopo1521
giorni. Questo perch si bloccano i recettori D2 che si trovano non soltanto sul versante
postsinaptico, ma anche presinaptico. Il recettore D2 presinaptico un modulatore
negativo del rilascio di dopamina (quindi normalmente inibisce il rilascio di DA). Quando
diamol'antipsicotico,ilbloccodelrecettoreD2postsinapticoprovocaunariduzionedeltono
dopaminergico; se blocco quello presinaptico, io blocco un'inibizione, quindi aumento il
rilasciodidopamina,quesadopaminachesirilascianellasinapsicompeteconilfarmacoche
bloccailrecettorepostsinaptico.

Effettiindesiderati
Il blocco di questi recettori in altre aree cerebrali aumento il rischio di insorgenza di effetti indesiderati in
funzione della via DA coinvolta (nigrostriatale: EPS, tubero infundibolare: iperprolattinemia, mesocorticale:
peggioramentodellasintomatologianegativaecognitiva).
Altri effetti collaterali sono invece da ricondurre alle attivit di blocco degli altri recettori, con significative
differenze di incidenza tra diversi AP, come conseguenza della loro diversa affinit per tali sistemi
neurotrasmettitoriali.

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Classificazione
Gliantipsicoticitipicisonofarmacicostituitida3anellicondensati,dicuiil
centralepuesserecostituitodaunastrutturaa6oa7atomidiC:
6atomidiC
Fenotiazine: molecole a struttura tricilcica, possono a loro volta suddividersi in 3
sottogruppiinrapportoallanaturadellacatenalateralelegataalnucleotriciclico:
Alchiliche:clorpromazina
Piperidiniche:tioridazina (ritirata Piperaziniche:
percardiotossicit)
flufenazina,trifluperazina

MarcataattivitD2bloccante
MinorattivitD2bloccante:
DiscretaazioneD2bloccante

discretoeffettoAPconminore
(effettiAP,EPS)
EPSeminorieffettiendocrini

Notevoleattivitantistaminicaed Maggiorattivitantistaminicaed Minorattivit1adrenolitica,


1adrenoliticaconmarcato
1adrenolitica:marcatoeffetto antistaminica
effettosedativoedipotensione
sedativoedipotensivante
posturale

Discretaattivitanticolinergica
Maggiorattivitantimuscarinica
Minorattivitanticolinergica
(muscarinica)edendocrina

Tioxanteni:sonosimili,sulpianostrutturaleallefenotiazine:
o Tioxitene:possiedelacatenalateralepiperidinica
o Clopentixolo,flupentixolo:hannolacatenalateralepiperazinica

7atomidiC:
Butirrofenoni:
aloperidolo,
droperidolo

Difenilbutilpiperidin
e:pimozide:hauna
strutturasimileai
butirrofenoni

Dibenzoxazepine
:clotiapina:

NotevoleattivitD2
bloccante:marcato
effettoAPeEPS

ScarsaattivitD2bloccante

DiscretaattivitD2
bloccante

Scarsaattivit1
adrenoliticaed
antistaminica:modesti
effettisedativoed
ipotensivante

Modestoeffetto
anticolinergicoed
effettoprocolinergico
indirettoalivello
striatale

Scarsaattivit1adrenolitica
edantistaminica

Notevoleattivit1
adrenoliticaed
antistaminica

Scarsaattivit anticolinergica

Modestoeffetto
endocrino

Discretaattivit
anticolinergica:risulta
quindimoltosimilealla
clorpromazinaper
leffettoipotensivantee
sedativo

Benzamidi:
sulpiride,
levosulpirid
e,
amisulpirid
e
DiscretaattivitD2
bloccantesoloa
livello
extracerebrale
(ipofisario)peril
difficoltoso
attraversamento
dellaBEE

Scarsaattivit1
adrenoliticaed
antistaminica

Scarsa attivit
anticolinergica

(aloperidolo)
Emivita:1040ore
Variabilitdeilivelliplasmatici(LP)traisoggetti
LP<30ng/mLdiclorpromazina:adeguatarispostaterapeutica
LP>75ng/mLdiclorpromazina:effetticollateralimarcati
LPditioridazinaelevati,forseacausadellarelativaidrofilia
LPdialoperidolonormalitra1015ng/mL:aldisottodi4ng/mLlaloperidolononingradodiesplicare
unadeguataattivitinfaseacutaodiprevenirelericaduteinfasedimantenimento
Metabolismoavvienealivelloepaticoconreazionidiossidoriduzioneediglicuronoconiugazioneosolfo
coniugazione
Metaboliti
Inattivi:sulfossididerivatiinposizione5dellatioridazina
Attivi:7idrossiclorpromazina,mesoridazina,idrossialoperidolo
ILPdiclorpromazinaedialtrefenotiazinetendonoadesserepibassinellassunzionecronicarispettoaquella
iniziale:icompostiabassapotenzasarebberoingradodiindurreilpropriometabolismo,anchesepossibile
cheacicontribuiscanoalterazionidellamotilitintestinale
Feto,bambinopiccoloedanzianopresentanounaminorcapacitdimetabolizzareedieliminareiNL,mentrai
bambinitendonoametabolizzarlipirapidamenterispettoagliadulti
L'Escrezionequasiinteramenterenale(7080%),moltopirapidadiquelladaisitiricchidilipidi
(SNC):daciconseguelarelativalentezzaconlaqualericompaionoisintomipsicoticidopo
sospensionedeltrattamento

Effetticollaterali
La scarsa tollerabilit degli AP tradizionali e la conseguente bassa compliance al trattamento sono
essenzialmente correlati allinduzione degli effetti collaterali, possibili sia in fase acuta che in fase di
mantenimento
Extrapiramidali(4080%):aprescinderedallinsorgenza,acutaotardiva,il
decorso comprende forme sia reversibili alla sospensioneriduzione del
trattamento, sia persistenti anche dopo anni dalla sospensione (es.
acatisia persistente). importante, inoltre, sottolineare come gli EPS
comprendanoalterazionisiamotoriechepsichiche(vedidopo)

Notevoli effetti
endocrini:
iperprolattinemia,
amenorrea,
diminuzionedella
libidoeginecomastia

Farmacocinetica
Lapotenzasimisuraindosiequivalentidialoperidolo,ciomgdiuncompostochedanno
effettisimiliadunmgdialoperidolo
L'Assorbimentoirregolareedimprevedibile,soprattuttoperos.Lepreparazioniliquide
sembranoavereunassorbimentopicompleto,quelledepotpilento
LassorbimentodellaclorpromazinedaltrattoGIvienemodificatoinmanieraimprevedibiledal
ciboeridottodagliantiacidi
Lamaggioraffinitperirecettorimuscariniciintestinalipumodificarelassorbimentodella
tioridazina
LaBiodisponibilitpresentaunnotevoleeffettodiprimopassaggioepatico.Essaaumentanotevolmenteper
somministrazioneparenterale,specieintramuscolo,grazieallevitamentodelmetabolismodiprimopassaggio
Perlaclorpormazinalabiodisponibilitaumentasoprattuttosesomministratainpreparazioneliquidarispettoalle
compresse
IlVolumedidistribuzioneelevato:ineurolettici,infatti,sonomolecolealtamentelipofile
HaunElevatolegamefarmacoproteico:viaccumuloneitessutiamaggiorcontenutolipidicoeconelevato
flussoematico(encefalo,polmoni,placenta):clorpromazina,aloperidoloedaltrineuroletticipossono
raggiungerenellencefaloconcentrazioni10voltesuperioriaquelleplasmatiche
Picchiplasmaticiin24ore(clorpromazina,tioridazina)ointempipibreviselamolecolealtamentelipofila

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Sonoclassificatiin:
Precoci:compaionoentroiprimigiornioleprimesettimanedi
trattamento.Sonolegatealmeccanismopropriodelfarmaco

1.Sindromeparkinsoniana:dovutaalblocco(del7580%)deirecettoriD2alivellostriatalecon
conseguentedisinibizionedeineuronicolinergici
Triadeclinica:tremore,rigidit,acinesiaobradicinesia
Incidenzamoltovariabile
Trattamentofarmacologico:anticolinergici

2.Distoniaacute:sonoprobabilmentedovuteacondizioniipoDAergiche,coneffettocompensatoria
delreleasedellaDAneineuroniamonte
Quadroclinico:spasmimuscolariadinsorgenzabruscaalivellodeimuscoliditestaecollo(torcicollo
spasmodico),muscolimasticatori(trisma),muscoliorbicolaridegliocchi(crisioculogire),muscolidel
tronco (opistotono, spasmi in torsione), muscoli masseteri (sublussazione ATM), muscoli di
deglutizione e fonazione. L'incidenza: maggiore nei maschi ed in etgiovanile.Il trattamento con
anticolinergicieBDZev

3.Acatisia: la sensazione di irrequietezza motoria, per cui il soggetto cammina in continuazione


oppure, se sta seduto, muove continuamente legambe. La terapia consiste nel
ridurre la dose di NL o passare ad una pi bassa potenza, BDZ o betabloccanti
(propanololo)

4.Disforiasoggettiva:lespressionepsichicadellacatisiaepumanifestarsianche

in assenza della componente motoria. La disforia riduce la compliance, peggiora lesito del
trattamentoepuindurrecomportamentiautolesivi

Tardivi:compaionodopomesiodanniditerapia.Lapatogenesilegataall'ipersensibilit
conseguentealbloccodeirecettoriDAdanonusoalivellostriatale.Terapia:evitareanticolinergici,
GABAagonisti,BDZ,vitaminaE,sostituzionedeineuroletticiconclozapina.

1.Discinesiatardiva:caratterizzatadamovimentiinvolontari,prevalentementeacaricodel
distrettobuccolinguomasticatorio(rabbitsyndrome):movimentidisbuffamento,disucchiare,di
protrusionedellalingua;Rarointeressamentodimuscoliditrocoearti(coreoatetosici)dimuscolidi
fonazione,deglutizioneorespirazione.

Cardiovascolari

Ipotensioneposturale:dovutaadattivit1adrenoliticaed
antistaminica
o Tachicardiariflessaeperazioneatropinosimiledirettasulmuscolo
cardiaco
o AlterazioniECG:appiattimentoondaTedallungamentoQRS,per
azioneatropinosimile

Sedazione:perlattivit1adrenoliticaedantistaminica
Aumentodipeso(40%,soprattuttoconfenotiazine):parzialmentelegatoallasedazione,
principalmentedovutoalleffettoantistaminicoeDAergicoalivelloipotalamico(con
conseguentepolifagia)eadunamodificazionedelmetabolismodeicarboidraticon
accumulodilipidi
Abbassamentodellasogliaconvulsivante
Effettiendocrinometabolici
o Iperprolattinemia(6095%)
Nellefemmine:ingrossamentoetensionedelseno,galattorea,irregolarit
mestruali(amenorrea,dismenorrea,metrorragia)
Neimaschi:ginecomastiaeriduzionedelvolumetesticolare,impotenza
Inentrambiisessi:diminuzionedeldesideriosessuale,anorgasmia,rischiodi
osteoporosi(soprattuttonelledonne)
o Sindromemetabolicaconalterazionedelmetabolismoglucidicoelipidico
o DM2
o Alterazionedellafunzioneerettileedelleiaculazioneconfenotiazine(soprattuttoperl'azione
suglialfa1)
Effettianticolinergici:secchezzadellefauci,disturbidellaccomodazionevisiva,ritardodellaminzione,
anorgasmia
Effetticutanei:fotosensibilizzazioneconrashcutaneiopigmentazionecutanea,decolorazionecutanea
Effettioculari:retinopatiapigmentosa(tioridazina)
Ittero:dameccanismoallergicoidiosincratico
Disturbidellacrasiematicasubaseidiosincrasica:leucocitosioleucopenia,eosinofilia,agranulocitosi
Sindromemalignadaneurolettici
o Fattoridirischio:sessomaschile,etgiovanile,usodidosielevatediNLadelevatapotenza,
conrapidoincrementodellestessedosi
o Quadro clinico: rigidit muscolare, ipertermia, ipo od ipertensione, tachicardia e
tachipnea, sudorazione, leucocitosi, aumento CPK sieriche, fluttuazioni dello stato di
coscienza
o Trattamento
o

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Sospensionedelfarmaco
Correggerelosquilibrioidroelettrolitico
Agiresullafebbreesulipertensione
Miorilassanti:dantrolene
AgonistiDA:bromocriptina

Overdosedaneurolettici
Siverificasoprattuttopersomministrazionididositropporavvicinatedifarmacialungaemivita(clorpromazina)e
simanifestacongravesindromeextrapiramidale,depressionecardiorespiratoria,iperodipotermia,coma
raramenteletale,purchsiintervengatempestivamentecondantroleneebromocriptina
Pazienticonsideratiarischiosono
o Parkinsonianiepazienticondisturbiextrapiramidali:dideterminaunpeggioramentodel
quadroclinico
o Cardiopatici:viilpericolodiscatenareodaggaraveredisturbidelritmoedellaconduzione
acausadelpassaggiodiKdalcompartimentoextraaquellointracellulare(tioridazina)
o Epilettici: vi il pericolo di scatenare crisi epilettiche per labbassamento della soglia
convulsivante(fenotiazine)
o Epatopatici: si determinano alterazioni metaboliche con ridota eliminazione del
farmacoedaggravamentodellitterodastasi
o Anziani: vi un potenziamento di tutte le attivit dei neurolettici per il
rallentamentodellametabolizzazioneeperlaumentatasensibilitdeirecettori
o Donnegravide:viuneffettoteratogenonelItrimestre

Interazionifarmacologiche:
alcuniAP,edinparticolarelefenotiazine,inibendolattivitdelCYP40,possonodeterminareunincremento
plasmaticodialtrifarmaciqualigliATC.Taleinterazione,inrealt,ancheditipofarmacodinamico,
condividendoentrambiifarmaciattivitrecettorialiqualiquellamuscarinica,adrenoliticaedistaminergica.
IlmetabolismodegliAPtipici,alorovoltasubstratodelCYP,risultarallentatodafarmaciinibitoridelCYP,comegli
SSRI

Trattamentifarmacologiciadazioneprolungata
Garantiscono un rilascio continuo nel tempo del farmaco: aloperidolo decanoato, zuclopentixolo
decanoato, perfenazina enantato, flufenazina decanoato: queste preparazioni contengono un AP
iniettabileperviaintramuscolareche,rilasciatomoltolentamenteincircolo,consentediprolungarenel
tempo leffetto terapeutico. Il loro uso indicato in pazienti schizofrenici con scarsa compliance e gli
intervallidisomministrazionesonofra2e6settimane.
Siassocianoa:
Picchidelleconcentrazioniplasmaticheinferiori,senzaalcunadifferenzanelleconcentrazionia
valleeconridottefluttuazionideiLP
Miglioramentoditollerabilitedaderenza
Possibilitdimonitorareedindirizzareinmodocorrettolascarsaaderenza
Efficaciasovrapponibileaquelladellepreparazioniorali

Antipsicotici atipici
Con il termine AP atipici o di seconda generazione stato designato un gruppo di composti che si
differenziano sostanzialmente dagli AP tipici per un diverso profilo recettoriale a livello del SNC. In
generale, una minor affinit per i recettori DA ed un coinvolgimento di altri sistemi
neurotrasmettitoriali, inprimis quelloST,potrebbero spiegare lamaggiortollerabilit soprattuttodal

puntodivistamotorioedendocrinologico.

Classificazione
o AntagonistiD2altamenteselettivi:benzamidi
o Antagonisti D2 non selettivi ed a largo spettro dazione (multirecettoriali): clozapina,
olanzapina,quetiapina
o Antipsicoticiadazionebloccantemista5HT2AD2(eNA):risperidone,ziprasidone
o AgonistiparzialiD2:aripripazolo

Maqualisonoipotenzialivantaggirispettoaitipici???
Questifarmacihannoazionesuisintominegativi,depressiviecognitivi.Inoltrepresentanounminorrischiodi
ricadute e miglior adesione al trattamento. Infine presentano una ridotta frequenza di EPS e DT e di
iperprolattinemia

Indicazioniterapeutiche
Trattamentoabreveelungoterminedellaschizofreniaedellepsicosicorrelate
La clozapina indicata anche nella schizofrenia resistente, cio in quei pazienti che non hanno
rispostoadalmenodueprecedentitrattamenticonAP
Trattamentodellamaniaincorsodidisturbobipolare:laclozapinaefficaceneltrattamentoalungo
terminedeldisturbobipolare
Clozapinaedolanzapina,infine,sarebberoefficacianchenellafaseacutadellepisodiodepressivoin
corsodidisturbobipolare
La quetiapina efficace negli episodi acuti di mania e di depressione in corso di disturbo bipolare,
nellaprofilassideldisturbobipolare,nonchnelladepressionemaggiore
Farmacodinamica
RidottaaffinitperD2rispettoaitipici
Maggior potenza di blocco 5HT2a
rispettoalbloccoD2:determinerebbeil
mantenimento di una sufficiente
trasmissione DA a livello nigrostriatale,
mesocorticale e tubero infundibolare,
con una significativa riduzione di
incidenza dei conseguenti effetti
collaterali.
La stimolazione del recettore 5HT2A
inibisce il rilascio di DA: quindi, gli AP
atipici aumentano il rilascio di DA. Ne
deriva, a livello prefrontale, un
miglioramento dei sintomi negativi,
depressiviecognitivi,alivellodeigangli
dellabase,unaminorincidenzadiEPS
Antagonismo 5HT2C: determina un
effetto inibitorio sul rilascio di DA e NA
nellacortecciaprefrontale
AntagonismoD2/D3:amisulpiride
RapidadissociazionedaD2(clozapinaequetiapina):loccupazionerecettorialedialcuniAPrisulterebbeben
al di sotto della soglia dell80%, a causa di una pi rapida dissociazione da D2, che consentirebbe il
mantenimentodiunadeguatotonoDA
Agonisti D2 parziali: aripripazolo: questo composto si comporta come agonista parziale od antagonista
funzionale a seconda del livello di trasmissione DA. Tale attivit di modulazione dovrebbe, in teoria,
consentire di correggere liperattivit DA, che a livello mesolimbico alla base dei sintomi positivi e
lipoattivit DA, responsabile dei sintomi negativi e cognitivi, nonch di evitare linsorgenza di effetti
collateraliqualiEPSediperprolattinemia
MaggioraffinitperiD2mesolimbiciemesocorticalirispettoaquellinigrostriatali
Azionesualtrirecettoriconazionesulrilasciodineurotrasmettitori(altrirecettoriserotoninergici,recettori
muscarinici, adrenergici, gluttamatergici, GABAergici): importante sottolineare come gli antipsicotici,
tramite meccanismi serotoninergici, riducano il rilascio di glutammato, con effetti importanti anche nella
curadellamania

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Azioneneurotroficaeneuroprotettiva:meccanismiimplicatisarebbero:
Inibizionedellaneurotossicitdaglutammato
Aumentodellespressionedifattorineurotrofici
Stimolazionedellaneurogenesiippocampale
Meccanismidipotenziamentodellatrasmissionemonoaminergica
o Agonismoparziale5HT1A
o Antagonismorecettori5HT2Ae2C
o Antagonismorecettorialfaadrenergici
o BloccotrasportatoreNAeST

Similitudini tragli atipici

Elevatorapportodiaffinit 5HT2A/D2
Elevatapotenzaalfa1
Profilomultirecettoriale

Differenze tra gli atipici: hanno unadifferente


affinitperalcunitipirecettoriali

D1:clozapina, olanzapina
5HT2C:clozapina,olanzapina,ziprasidone
Alfa2:risperidone
H1:clozapina,olanzapina,quetiapina,risperidone
Muscarinici:clozapina,olanzapina

Classidifarmacieprofilorecettoriale
Clozapina:D2,D1,5HT2C,H1,muscarinici
Olanzapina:D2,D1,H1,M1,alfa1,5HT2C,5HT2A,5HT1A
Quetiapina:D2,5HT2A,H1,alfa1e2
Risperidone:D2,5HT2A,alfa1e1
Ziprasidone:D2,H1,alfa1e2,5HT1d,5HT2A,5HT1A
Paliperidone: D2, M1, alfa1 e 2, 5HT2A. E disponibile sotto forma di compresse a rilascio
modificato, basate su di un sistema osmotico (sistema OROS) che consente una cessione
controllata del farmaco nellarco delle 24 ore e non richiede una titolazione iniziale della dose.
Nellepompeosmoticheorali,ilfarmacoeventualmente miscelatoconuneccipiente solubile in
acqua(unpolimero,unsaleinerte),parteinternadelsistema.
La parte del rivestimento costituita da una membrana polimerica insolubile in acqua e
semipermeabilerispettoadesso,nellaqualepraticatounpiccolissimoforo:lemolecoledacqua
diffondono allinterno del sistema attraverso la membrana semipermeabile, formandovi una
soluzioneconcentrata.Inquestomodo,sigeneraunadifferenzadiconcentrazionetaledadrenare
il farmaco fuori dal foro: allinizio, lacqua entra, per osmosi, fino a raggiungere la pressione
idrostaticanecessariaallafuoriuscitadelfarmaco.
Quindi, le molecole di farmaco escono dal foro trascinate dallacqua: per, la matrice ne rilascia
unaquantitcorrispondenteaquellachefuoriesce,sicchlaconcentrazionerimanepraticamente
costante.
Poichdunquelaconcentrazionedifarmacocostante,anchelapressioneosmoticainterna al
sistemapuritenersicostanteedinequilibrioconlapressioneosmoticaesterna:nerisultauna
variazionenulla.
Conseguentemente, la velocit di fuoriuscita del farmaco segue una cinetica
approssimativamentediordinezero.
Successivamente,quandoilnumerodimolecoledelfarmacodiminuisceoltreuncertovalore,
laconcentrazioneprendeadiminuirerapidamenteeconessalapressioneosmoticainterna
alsistema:lacineticadifuoriuscitadelfarmacoseguealloraunacineticadiprimordine

Aripiprazolo
o Effettiprincipali
Agonista parziale di D2: agisce da antagonista in condizioni di elevata
attivitDA(es.sintomipsicotici)edaagonistaquandolaDA insufficiente
(es.ridottiEPS,controllosintominegativi)
Agonistaparziale5HT1A
Antagonistadi5HT2A
o Meccanismo dazione: una gestione ottimale della disregolazione DAergica associata alla
psicosi:
FarebbediminuirelattivitDAergicadellaviamesolimbica
FarebbeaumentarelattivitDAergicadellaviamesocorticale
Nonavrebbealcuneffettosullealtrevienigrostriataliotuberoinfundibolari
o Implicazioniditollerabilit:
AgonistaparzialedialtaaffinitperD2:determinaunbassopotenzialedicomparsa
diEPSediiperprolattinemia
Nessunaffinitperrecettorimuscariniciemoderataaffinitper1edH1
Bassopotenzialedicomparsadiaumentoponderaleedisonnolenza:H1
Bassopotenzialedisviluppodideficitcognitivi:muscarinici
Bassatendenzaallosviluppodiipotensioneortostatica:1
Effetticollaterali:sedazioneodirrequietezza,acatisia,vertigini,insonnia(vedidopo)

Farmacocinetica
Biodisponibilitmoltovariabile:dal9%dellaquetiapinaall87%dellaripiprazolo
Legameproteicodel9095%(tranne:amisulpiride,17%,epaliperidone,30%)
Emivitamoltovariabile
Metabolismo epatico CYP450 con formazione di alcuni metaboliti attivi (quindi le principali
interazioni riguardano farmaci che agiscono sul CYP450. Altre interazioni importanti sono quelle
congliADperlecomuniazionisuvarieclassirecettoriali):
o 9idrossirisperidone: questo metabolita attivo anche commercializzato come tale in
formulazionearilascioprolungatosubaseosmotica
o Norquetiapina: un potente inibitore del trasportatore della NA, responsabile
delleffettoantidepressivo
o Norclozapina
o Deidroaripripazolo
Nuoveformule
o Soluzioneorale,gocce:risperidone,aripiprazolo
o Compresseorodispersibili:olanzapina,aripiprazolo,risperidone
o Compressesublinguali:asenapina
o Compressearilascioprolungato:paliperidone(vedidietro),quetiapina
o Preparazioniperviaimadazionepirapida:olanzapina,aripiprazolo,ziprasidone
o Farmaciiniettabilialungaduratadazione:risperidonearilascioprolungato,olanzapina
pamoato,paliperidonepalmitato
Effetticollaterali
GliAPatipicinonsonofarmaciscevridaeffetticollaterali,anchesesiregistraunaminorincidenzadi
EPSediDTrispettoaquellitipici:

ProlungamentodelQT(soprattuttoziprasidone)
Effettimetabolici
- Aumentoponderale(soprattuttoclozapinaedolanzapina,poirisperidoneequetiapina)
- Rischiodiabetogeno(soprattuttoclozapinaedolanzapina)
- Modificazionidellassettolipidico(soprattuttoclozapinaedolanzapina)

Effetticollateralispecifici
o

o
o
o

Approfondimento: insulina ed
antipsicotici
GliAP,siatipicicheatipici,possonoaumentarelaproduzionediinsulina,ancheseinmododifferente,in
relazioneallastrutturachimicaedalprofilorecettoriale.
Lacapacitdiindurreinsulinoresistenzaapparesecondariaalleffettodirettodelfarmacosullafunzione
delle beta cellule pancreatiche. Unulteriore ipotesi che lazione su H1, 5HT2A/C e sui recettori
muscarinici induca uno stato di insulinoresistenza incrementando i livelli di ormoni antiinsulinici come
cortisoloedadrenalina.
Inoltre,neipazientischizofrenici,afrontediunequivalenzadigrassosottocutaneo,viunnettoaumento
(2, 3 volte) di grasso viscerale: questo aumento, in associazione allazione anti insulinica degli AP,
comporterebbelosviluppodelDM2.LazionesuH1sarebbepicorrelata,invece,allaumentoponderale.
Quindi,opportunoconsiderarealcuniaspettiimportanti:
Alterazionidelmetabolismoglucidico
o PeggioramentoDMpreesistente
o Insorgenza(slatentizzazione?)diDM2
o Alterazionidellaregolazionedelmetabolismoglucidico
o Laumento del rischio non dimostrato per tutti i farmaci, ma soprattutto per
clozapinaedolanzapina
o Insorgenzachetoacidosidiabetica
Possibilimeccanismidiinsulinoresistenza
o Azionesuirecettoricerebrali(nondimostrataperalcunneurotrasmettitore)
o AumentodelpesocorporeoedelBMI
o EffettineuroendocrinicentralicondiminuzionediIGF1edaumentodiinsulina

Effettigenerali
Iperprolattinemia:

Dovutasoprattuttoaamisulpiride(95%),risperidone(85%),olanzapinaequetiapina(35%),clozapina
edaripiprazolo(10%)
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Risperidone
Iperprolattinemia
Ipotensioneposturale
Aumentodipeso
Olanzapina:aumentodipesoesedazione
Quetiapina:aumentodipeso,sedazioneedipotensioneposturale
Clozapina:lAPatipicoconmaggiorieffetticollaterali
Incrementoponderale,taloranotevole
Marcati effetti anticolinergici: stipsi (talora grave con subocclusione intestinale),
scialorrea
Ipotensioneortostaticaesedazione
Abbassamentodellasogliaconvulsiva
Agranulocitosi,ancheinassenzadileucopenia,ditipoidiosincratico
Aripiprazolo:sedazione,irrequietezza,acatisia

Effettiperiferici
Pancreas:tossicitsubetacelluledelleisolediLangerhans
Alterazione dei meccanismi di trasporto del glucosio: inibizione della
penetrazionediglucosionellecellule,speciemuscolari
Manifestazionidiinsulinoresistenza
o Ilquartettodellamorte:DM2,ipertensionearteriosa,dislipidemia,ipercoagulabilit
o Manifestazionicardiovascolariprecoci
Microangiopatia:insufficienzarenale,cecit
Macroangiopatia:ictus,infartomiocardico,amputazionedegliartiinferiori
DislipidemiadaAP
o Aumento dei trigliceridi: correla con laumento di peso, con i livelli ematici di glicemia e di
insulina
o DiminuzioneHDL
o LDLnormali,ancheselamorfologiadelleparticelleLDLpuessereancorapipiccolae
pieterogenea
o Conseguenze:aumentodelrischiodimalattiacoronaricaediaccidentecerebrovascolare
Sviluppodisindromemetabolica:almeno3di:
o Glicemiaadigiuno>110mg/dl
o Ipertensionearteriosa>135/85mmHg
o TGplasmatici>150mg/dL
o HDL<40mg/dLnelluomoo<50mg/dLnelladonna
o Circonferenzavita>102cmnelluomoo>88cmnelladonna
o

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Laparanoiaindicaunasituazionedidisturbomentalelucido,caratterizzatodalDELIRIO,
In psichiatria, il termine delirio indica una variet di stati mentali confusionali in cui l'attenzione, la
percezioneelacognizionedelsoggettoappaionosignificativamentecompromesse.Dipersildelirium
nonunapatologiaquantounasindrome(uncomplessodisintomi)chepupresentarsiindiverseforme,
essere acuta o cronica ed essere espressione di una sofferenza metabolica del cervello che pu avere
molteplicicause.
Il termine delirio in senso stretto (convincimento errato incorreggibile) si riferisce ad un disturbo del
contenuto del pensiero, che pu essere presente in varie malattie psichiche (psicosi), ad esempio nella
schizofrenia, negli episodi depressivi o maniacali con sintomi psicotici, nel disturbo delirante cronico (o
paranoia).
Haunaprevalenzadello0,03%,insorgenzapitardiva,ovverointornoai3050anni.Halastessaincidenza
negliuominienelledonne.
Ildeliriopuessere:
DISMORFOFOBICO: una donna che pensa di avere un difetto fisico. Tutta l'attenzione va verso
queldifetto.
EROTOMATICO:peresempiounadonnachepensacheunuomoriccosiainnamoratodilei..Dopo
unpsubentraladisillusionee,infine,unaterzafasechepuarrivareallostalking.
DIGELOSIA
DIRIVENDICAZIONE:l'attenzioneconcentratasuuntorto.

Mancanoleallucinazionieidisturbidellasferaaffettiva.
Presentaundecorsocronicoconrispostaincostanteaifarmaci

SeponeladomandacomeDEMENZE:
Ledemenzesonoungruppodicondizioniclinichecaratterizzatedacompromissioneintellettiva,con

(.tuttaquestapartestataintegratadainternetperchnonmieramoltochiara!)
IdisturbineurocognitivicomprendonoidisturbicognitivielencatinelDSMIVTRqualidelirium,demenzae
altridisturbicognitiviprimadefinitidisturbimentaliorganici,cioprodottodicambiamentistrutturalio
fisiologicineltessutocerebrale.
FinoalDSMIVlepatologiediagnosticabilidalpuntodivistapsichiatricodovevanocausaredisagio
clinicamentesignificativoocompromissionedelfunzionamentoinambitosociale,lavorativooinaltrearee
importanti.Tuttavia,patologiequalilamalattiadiAlzheimersipresentanosolitamenteconsintomilievi
chesonominimamentedisabilitantiodirompenti,macheprogrediscononeltempofinoasoddisfarela
sogliadidisabilitsocialeooccupazionale.IlDSM5riconoscequestaparticolarit,haeliminatoiltermine
demenzaeconsentelacategorizzazionedeisintomicognitivi/psichiatricideidisturbicerebraliinstadiodi
gravitlieveomaggiore.
NelDSM5cinoltrelapossibilitdiinquadrareundisturbocomeprobabileopossibile,iquali,
rispettivamente,significanocheilpazientesoddisfatuttiicriteriperunparticolaredisturboocheil
pazientenesoddisfasoloalcuni.Sullabaseditalecategorizzazione,adesempio,unapossibilemalattiadi
Alzheimereunapossibilemalattiavascolarepossonocoesistere.
EsistonoduecategoriedidisturboneurocognitivonelDSM5:maggioreolieve.Ildisturboneurocognitivo
maggioreequivalentealladiagnosiprecocedidemenzasecondoilDSM:unacompromissionedicapacit
cognitivemultiplesufficienteainterferireconlautosufficienza,illavoroolerelazionisociali.Ladiagnosidi
disturboneurocognitivolieveindicachelapersonaingradodiessereindipendentenonostantela
presenzadellacompromissionecognitiva.

DiagnosiDSM5Disturboneurocognitivomaggiorelieve:
A. Evidenzadiundeclinocognitivodaunprecedentelivellodiprestazioniinunoopidominicognitivi
basatosu:
1. preoccupazionedellindividuo,diuninformatoreattendibileodelclinicosuunsignificativo//
lievedeclinodellefunzionicognitive
2. unasignificativa//modestacompromissionedelleperformancecognitivedocumentatada
testneuropsicologicistandardizzati
B. ideficitcognitiviinterferiscono//noninterferisconoconlindipendenzanelleattivitquotidiane
C. ideficitcognitivinonsiverificanoesclusivamentenelcontestodiundelirium
D. ideficitcognitivinonsonomegliospiegatidaunaltrodisturbocomeschizofreniaedisturbo
depressivomaggiore
Bisognaspecificare:
1)sedovutoa:Alzheimer,malattiadiLewy,Parkinson,Huntington,usodisostanze/farmaci,malattia
vascolare,malattiaacorpidilewy,degenerazonefrontotemporale
2)seaccompagnatodaalterazionicomportamentalicomeapatiaagitazioneecc..
3)selieve/moderato/graveinbasealleattivitdivitaquotidianacheriesceasvolgere(solonelmaggiore)
PerlICD10
1. Declinodellefunzioniintellettive
2. Declinoglobaledimemoria,capacitdiastrazione,critica,giudizio
3. Integritdellacoscienza
4. Interferenzaconleattivitpersonaliquotidiane(lavarsi,vestirsi,mangiare)
5. Sintomiperalmeno6mesi
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alterazionedipifunzionicognitive(memoria,linguaggio,capacitvisuospaziali).
Ilterminedemenzavienespessousatoperdefinirelecondizionicroniche,progressiveedirreversibili,ma
cinonesattoinquantomoltecondizioni(causetossiche,dismetaboliche,meccaniche)sono
parzialmenteototalmentereversibiliinseguitoallarimozionedellanoxapatogena.
Comunque,nonunaccentuazionedelfisiologicoprocessodiinvecchiamento,nunasuaanticipazione
temporale:visono,infatti,chiaredifferenzequalitative,siasulpianoanatomopatologicocheclinico
fenomenologico:nellanziano,infatti:
Ladisfunzionedellamemoriagradualeeriguardasoprattuttolarievocazionedelmaterialemnestico
Egliriescecomunqueadacquisirenuoveinformazioni
Lefunzioniintellettiveglobali,siapurunporallentateemenoelastiche,sonoconservate
Ledisfunzionipresentinoninterferisconoinmanierasignificativaconlavitaquotidiana
Oggilaterminologiademenzasuperata,statasostituitadadisturboneurocognitivo

LaCLASSIFICAZIONEEZIOLOGICAdistingue:
Demenzeprimarie:neurodegenerative
Corticali:malattiadiAlzheimer,demenzadiPIck,demenzadiLewy,demenzafrontotemporale
Sottocorticali:demenzaincorsodimalattiadiParkinson,coreadiHuntington,degenerazionespino
cerebellare,paralisisovranucleareprogressiva.Questecondizioninonsempredannodemenza
Demenzesecondarie:avariecause
Vascolari:multiinfartuali,infartilacunari,infartidiconfine,malformazioniAV,daipossia
Demielinizzanti:SAP,sindromediMarchiafaniBignami
Dismielinizzanti:leucodistrofie
Traumatiche:ematomasubdurale,demenzapugilistica
Neoplastiche:meningiomasubfrontale
Daidrocefalo
Metaboliche:encefalopatiauremica,epatica,disendocrinia,dadeficitdiB12ofolati
Tossiche:abusodialcool,drogheofarmaci,dametalli
Infettive:neurolue,AIDSdemenzacomplex,malattuadaprioni
Psichiatriche:pseudodemenzadepressiva

Laprevalenza:
DemenzeditipoAlzheimer:60%Demenzevascolari:20%
Miste:AD+vascolari:15%Altro:5%

Psicopatologiaclinica
Variesonolealterazionipresenti,comelalterazionedelcarattereedellumore:accentuazioneed
esasperazionedeitratticaratterialiocomparsadicaratteristicheopposte,comegenerositprodigalit
finoallosperpero,parsimoniositavarizia,rispettodelleregoleocomportamentiasociali,finoascoppi
diraemanifestazionidiviolenza.
Poisonospessopresentidisturbidellamemoriaprogressivamenteingravescenti,conlincapacitaricordarei
contenutimnesticiacquisitieadimmagazzinarenuoveinformazioni,lafasianominum,lalterazionedella
memoriadiacronica:difficoltacollocareglieventinellagiustasequenzatemporale,leparamnesie:difficolt
ariconoscereiricordicomepersonaliolamnesiaglobale.Cmancanzadiconsapevolezza,disorientamento

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temporospaziale,compromissionedellattenzione:ilpzhadifficoltdiconcentrazioneefaciledistraibilit,
ccompromissionedellecapacitdiastrazionecomelaperditadicapacitdicriticaedigiudiziocon
alterazionedeicomportamentisociali(es.disinibizionesessuale).
Ilpzinizieradaveredisturbidellapercezionecomeillusioni,allucinazioni,falsiriconoscimenti,edel
pensierocomedeliridipersecuzione.Contemporaneamentecisarancheunalterazionedellecapacit
motorieconagitazione,iperaffacendamentofinalistico,collezionismo,ipomobilit,deficitsfinterici.Ilculmine
sarilritirosociale(sfacelomentale),incuiilpzcostrettoaletto,haunavitapuramentevegetativapriva
diqualsiasiattivitmentale.
SipumanifestarelaSindromealogicadiReich
Afasia:disturbodellinguaggioconincoerenza,confabulazione,progressivoimpoverimento
Aprassia:incapacitadeseguireattivitmotorienonostantelacomprensioneelamotricitintegra
Agnosia:incapacitdiriconoscereglioggetti,nonostantelintegritdellefunzionisensoriali

Elapifrequentemalattianeurodegenerativa,causadidemenzapifrequenteconunaprevalenzadel
60%,cheaumentaconlet.Il90%deideicasisimanifestadopoi65anni,soloil10%deicasiprimadei65
anni,conicosiddettiquadriatipici.
Ifattoridirischiodellapatologiasidistinguonoin:Modificabili:fumo,tossici,bassolivellodiistruzionedi
attivitintellettualienonmodificabili:familiarit,et,sesso,anamnesifamiliarepositivaperDAT.

Quadroanatomopatologico
Macroscopico
Lencefalosipresentaatroficoconlecirconvoluzioniassottigliateei
Solchiingranditi.Latrofiapievidentenelleareetemporali,mediali
efrontali,ilobioccipitalisonorelativamenterisparmiati.
Siosservadilatazioneventricolare(idrocefaloexvacuo)secondarioall
Atrofia,eleptomeningiinspessite
Microscopico
LealterazioniistologichedellaMAsonodominatedallapresenzadiplaccheneuritiche,ammassineuro
fibrillarieangiopatiacongofila.Questealterazioniinrealtpossonoesserepresentianchenelcervellodi
individuinondementi,malimitateinquantitedestensione.
1. Placcheneuritiche:ammassodiprocessineuriticitortuosiedilatatichecircondanouncore
centralediamiloide.Ineuriticontengonolaproteinatau.
2. Ammassineurofibrillari:dellaproteinataualivellointracellulare,checoltempocausanolamorte
delneuronechelicontieneconlaformazionedellecosiddettepietretombali.
3. Angiopatiacongofila:accumulidiBamiloidenellaparetevasale.
4. Perditaneuronale:soprattuttonucleobasalediMeyert,locuscoeruleus,cortecciafrontale,
entorinale,temporale
5. Infiammazioneattivaegliosi

Clinica
Esistelaformasporadica(98%)elafamiliare(2%)
Lararaformafamiliarecollegataadalterazionidelprecursoredellasostanzaamiloideedellepreseniline
(ps12),checodificanoperlesecretasi,enzimicoinvoltinelclivaggiodellamiloide.Presentaunquadro
clinicopiseveroedesordiopiprecoceconbreveduratadellamalattia(34anni).
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Nelleformesporadicheildecorsodellamalattiavariabile(815anni).Quileziopatogenesi
multifattoriale:
fattorigeneticivulnerabilitinrelazionealpoLimorfismoperapoE4
stressossidativofattoriinfiammatori
fattoriormonaliambientali

Alterazionineurotrasmettitoriali
Sistemacolinergico:ilsistemacolinergicoquellomaggiormentecolpito,quantitativamentesihauna
riduzionedivarineurotrasmettitotimaassaimarcatalariduzionedellacetilcolina,poidella
noradrenalinaedivarineuropeptidi.
DiminuzionelivellicorticalidiChAT:correlataaldeficitcognitivo
DiminuzionedeilivellidiAChE
DiminuzionedeirecettorinicotiniciemuscariniciM2
Sistemaserotoninergico:diminuzionecorticaleedippocampale
Sistemanoradrenergico:perditadineuroninellocuscoeruleus
Acidoglutammico:eccitotossicit
GABA
Neuropeptidi:somatostatina,ossitocina,CRF

Decorsoclinicoestorianaturaledellamalattia
Lastorianaturalevariabileperdurataemodalitdiprogressionenellediverseformeedinfluenzatadal
gradodicomorbilitedallivellodiaccadimentodelpz.
Faseprodromica:dapochimesiadunanno:conservazionedelcomportamentosocialefinoallefasidi
scompensodemenziale
Esordioinsidioso
1.Faseiniziale
Espessosottovalutataperchritenutaerroneamenteespressionedelfisiologicoprocessodi
invecchiamento.Inquestafaselapersonapumostrare:
perditedellamemoria
difficoltnellinguaggio
disorientamentospaziotemporale
perditadiiniziativaemotivazione
difficoltaaprenderedecisioni
segnididepressioneoaggressivit
perditadiinteresseversolenormaliattivit
2.faseintermedia
Conilprogrediredellapatologiaiproblemicognitivisiaggravanoedeterminanounasignificativainterferenza
conlacapacitdisvolgereanchelepicomuniattivitdellavitaquotidiana(cucinare,pulite,fareacquisti)l
soggettopunecessitarediassistenzaelacurapersonaleedellapropriaabitazione.Inquestafasepuessere
disorientatoepuincominciareaesibiredisturbidelcomportamentocompresoleallucinazioni.
3.Faseterminale
Ilmalatononriconoscepiparenti,amicieoggettinoti,comelapropriaabitazione.Ecompletamenteprivo
diinterpretareglieventicheaccadonoattornoalui.Inquestafaseildisturbodellamemoriamoltogravema
nonsonodamenoidisturbifisici:difficoltadalimentarsi,delladeambulazione,incontinenzaafedieurine,
completoallettamento.

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Isintomivengonoclassificatiinuna:
Faseneuropsichiatrica:progressionedeisintomipsicopatologiciecomparsadiquelleneurologici
Faseneurologica:isintomineurologicipredominanoilquadroclinico

(FTDoFTLD)
AdifferenzadellaMA,incuiilprocessoiniziaalivellodellaregionetemporalemediale,nelledemenze
frontotemporali,lamalattiacolpisceinizialmenteilobifrontali,temporalianteriorielamigdala:queste
areesonoimplicateneiprocessicognitivi,maancheinquelliemozionaliecomportamentali.Controllano
illinguaggio,ilcomportamento,partedelmovimentoelecapacitdipensiero,pertantolalorograduale
degenerazionecomportaalterazionineisuddettiambiti.Sonoproblemitipici:ledifficoltnell'articolareun
discorso,icambidipersonalitimprovvisi,idisturbid'equilibrioeleamnesie.
Rappresentanoungruppodipatologiecondegenerazionefibrillarecaratterizzatedaaccumuloabnormidi
proteinatau,maanchediubiquitinaediTAR/DNA43.L'esattomeccanismocheinducel'insorgenzadella
demenzafrontotemporalestatochiaritosoloinparte.
Lericerchepirecentihannorivelatocheildeterioramentoprogressivodeineuronideilobifrontalie
temporalisuccessivoallaformazione,all'internodellemedesimecellule,diaggregatiproteicianomali.
Traleproteinechecostituisconogliaggregati,lapirappresentativaefamosatau.Tau
unaproteinadeimicrotubuli,ovveropiccolestruttureintracellularicheregolanoiltrasportodielementi
fondamentaliall'internodellacellula.Quandotauformagliaggregati,imicrotubulinonfunzionanopiin
manieraadeguataelacellulacoinvoltamuore.
Lademenzafrontotemporalepuessereancheunamalattiageneticatrasmessadaigenitoriaifigli.
Igeni,che,semutati,predispongonoallademenzafrontotemporale,sonoalmeno
tre:MAPT,GRNeC9ORF72.MAPTcoinvoltonellasintesiditau;GRNeC9ORF72cooperanoallasintesi
ealbuonfunzionamentodiunaproteinachiamataTDP43.

sottotipididemenzafrontemporaleGrazieancheallescopertescientificheriportateneipuntiprecedenti,
gliespertidimalattieneurodegenerativehannoindividuato3sottotipididemenzafrontotemporale:
1. LamalattiadiPick.Caratterizzatadaammassiintracellularidiproteinatau(chiamaticorpidiPick),
sembranonesserecollegataadalcuntipodimutazionegeneticoereditaria.
Nellamaggiorpartedeicasiinsorgedopoi50anni.
2. demenzafrontotemporaleconparkinsonismo,legataalcromosoma17.difattounamalattia
ereditaria,caratterizzatadaun'alterazionedelgeneMAPTedallapresenzadiammassidiproteinatau.
3. L'afasiaprogressivaprimaria.Conesordiotipicoattornoai40anniedallaprogressionesintomatologica
lentaegraduale,soltantoinraricasiassociataamutazioniereditariedeigeniMAPT,GRNeC9ORF72.
Disolito,infatti,sipresentacomeunamalattiaacausesconosciute.

Quadrodideterioramentodellefunzionicognitive
Lieve:(duratamedia24anni)
Perditadellamemoriaabrevetermine
Difficoltneltrovareleparole
Problemidigiudiziocritico
Moderato(duratamedia210anni)
Memoriaabreveterminegravementecompromessa
Eloquioripetitivo
Orientamentodiminuito
Severo(duratamedia3anni)
Attenzionegravementediminuitaegraveamnesia
Aprassiab
Perditadellinguaggiocoerente

Diagnosi
Untemposolobioptica,orasiavvaleditecnichedineuroimagingedispecificitestcome
Minimentalstateaxamination(MMSE)chevaluta:
1. Orientamentospaziotemporale(5elementi)
2. Riconoscimentodi3oggetti
3. Attenzioneecalcolo
4. Recall:ricordarei3oggettidiprima
5. Linguaggio:comprensionelinguistica,disegno(orologio),scrittura,scioglilingua
Irisultativengonocoselaborati:
Massimo:30
<26:sospettoincasodilivelloculturalealto
<24:deterioramentocognitivoinatto
<22:sospettoperlivelloculturalebasso

Trattamento
1. Deisintomicomportamentaliassociati
Neuroletticiabassedosi(aloperidolo)
BDZabreveemivita
Supportofamiliareorganizzazionedispazioetempo
2. Deideficitcognitivi
3. Prevenzione:
Correzionedellalteratometabolismoamiloideo
Fattoriimmunitarieneuroprotettivi
4. Terapiecolinergiche
PrecursoriACh
Potenziatoriuptakedellacolina
InibitoriAChE
Agonistirecettoriali
5. Supportoriabilitativo

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Sintomi

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Tralevariefunzionisvolte,ilobifrontalieilobitemporalidelcervellocontrollanoanche
ilcomportamento,illinguaggio,lecapacitdipensiero,partedeimovimentidelcorpoealcunimuscoli.
Pertanto,ildeterioramentodellelorocellulenervosecomportaunaseriedisintomiedisegni,chesi
rifannoprincipalmenteaquestiambiti.Lademenzafrontotemporalehaunandamentoprogressivo.Ci
significacheisuoieffettitendonoapeggioraresemprepicoltempo
ProblemicomportamentoComeinappropriaticomportamentiinpubblico,Impulsivit,estremagolosit,
cambioimprovvisodeigustiedellepreferenze,scarsaigienepersonale.
problemidilinguaggioIproblemidilinguaggiosonomoltocomuniinchisoffredidemenza
frontotemporale.Consistonoinunusoscorrettodelleparole(Peres.unpzpotrebbeusarelaparola
pecoraalpostodicane),vocabolarioridottoedifficoltdurantelaletturadiuntesto.

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problemiconlecapacitdipensieroQuandolademenzafrontotemporalepregiudicalecapacitdi
pensiero,ipazientimanifestanofacilitalladistrazione,scarsacapacitdipianificazione,giudizioe
organizzazione,mancanzadiautosufficienza,difficoltdimemoria,rigiditdipensiero
problemifisiciedimovimentoIngenere,quandogiuntaaunostadioassaiavanzato,lademenza
frontotemporalepregiudicalecapacitdimovimentoeilcontrollodialcunimuscoli.
Entrandoneldettagliodellasintomatologia,ipazientipossonomanifestarerigiditsimileaquellaindotta
dalmorbodiParkinson,mancanzadicontrollodeimuscolivescicali(incontinenzaurinaria)eintestinale
(incontinenzafecale).progressivadebolezza,associataadatrofiamuscolare,difficoltnelcontrollaregliarti
delcorpo,perditadiequilibrioecoordinazione

Criteridiagnostici:

Malattiapossibile:almeno3di
1. Disinibizionecomportamentaleprecoce(damenodi3anni)
2. Apatiaprecoce
3. Precoceperditadiempatia
4. Comportamentostereotipato,compulsivooritualisticoprecoce
5. Iperorariltomodificazionidelleabitutidinealimentari
6. Profilopsicologicodeideficitesecutiviconrelativaconcentrazionedellamemoriaedellefunzioni
visuospazili(testWisconsin)
Malattiaprobabile:criteridipossibilit
Significativodeterioramentocognitivo
Neuroimagingcoerenteatrofiafrontalee/otemporaleanterioreallaRMoTACeipoperfusioneo
ipometabolismonellemedesimeregioniallaPetospet
Diesclusione:deficitriconducibiliadaltridisturbiinternistici,neurologiciopsichiatrici

LecaratteristichedellaMALATTIADIPICK,formapitipicadiFTD,sono:
Quadroanatomopatologico
AtrofiafrontaleimponenteRigonfiamentoneuronaleballoniformeCorpidiPick(corpiargirofiliintraneuronali)
Quadroclinico
Sindromefrontaleconalterazionidellapersonalitecomportamentali:disinibizione,irritabilit,
ipersensibilit,immoralit,esplorazionecompulsivaedisturbimnesticiadinsorgenzapitardiva
Diagnosi
successionetemporaneadeisintomi
Tecnichedineuroradiologia:estesaatrofiafrontale,soprattuttonellaparteanterioreemediale
Confermaistologicaautoptica

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Ildisturboneurocognitivovascolare(demenzavascolare)unaformadi
deficitcognitivodeterminatadall'alterazionedellacircolazionesanguigna
cerebraleconseguenteaeventiacuti,comeunictusoun'emorragiacerebrale,
oapatologiecroniche,comel'aterosclerosi.
Comeneglialtritipididemenza,ancheinquestocasoildeterioramento
dellecapacitintellettivedipendedaunadegenerazionedellecellulenervose
presentinell'areacerebralecolpita,maadeterminareildannoneuronaleinquestocasoprincipalmenteil
venirmenodiunadeguatorifornimentodiossigenoesostanzenutritive(inparticolare,ilglucosio).
Oltreall'etsuperioreai60anni,ilrischiodiandareincontroaictusopatologiecerebrovascolaricronichee
svilupparesecondariamentedemenzavascolareaumentatodallapresenzadidiabete,ipertensione,alti
livellidicolesterolonelsangue,malattiecardiache(inparticolare,storiadiinfartomiocardicoefibrillazione
atriale)edall'abitudinealfumo.EAlsecondopostotralecausedidemenzaInsorgenzasolitamentedopoi60
anni.

Clinica
Isintomidellademenzapossonoavreunesordioacutooa"ascalino"dopoognipiccoloictus,possono
variaredapzapzinfunzionedellaspecificazonadelcervellointeressatadallariduzionedellacircolazione
sanguignaepossonocomprenderemanifestazionicognitive/comportamentaliedisturbimotoridivaria
naturaegravit.
Possonoessereosservatisegnidilateralizzazionecomeemiparesi,bradicinesia,iperreflessia,riflessiestensori
plantari,atassia,paralisipseudobulbareedifficoltnell'andaturaenelladeglutizione.
Isegnisonoingenereglistessiriscontrabilinellealtredemenze,macomprendonoprincipalmenteildeclino
cognitivoedisturbidellamemoria,diunagravitsufficienteperinterferireconleattivitdellavitaquotidiana
econlapresenzadisegnineurologicifocali(adesempio,emiparesi,deficitsensoriali,emianopsia,segnodi
Babinski,etc.)accompagnatidareperticaratteristicidiunamalattiacerebrovascolarerilevati
sull'imagingcerebrale(tomografiacomputerizzataorisonanzamagnetica).Ipazientipresentanodeficit
irregolarineiditestcognitivi.Neicasipigravioincolorochehannoavutoinfartiinpuntiimportanticome
l'areadiWernickeol'areadiBroca,possonoesserepresentidisartriaeafasia.
MalattiadiBinswanger:infartinellasostanzabiancasottocorticaleperiventricolare
Deliriedallucinazioni
Depressione

Diagnosi
Decorsoclinicoedanamnesi+Tecnicheneuroradiologiche:
TC:areemultiplediipodensit,dilatazioneventricolare,RM:pisensibile,SPECT:riduzioneflussoematico
diffusaconareecircoscritte

Terapia

Prevenzionetramitecuradeifattoridirischio
Aumentoperfusionecerebrale
Colinomimetici
FSKdellaspasticit
Curadelladepressione

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Caratteristichedistintiveconlademenzasono:

PSEUDODEMENZADEMENZA
stabilitaconprecisioneerelativamente insorgenza insidiosa

LaDemenzadovutaallamalattiaHIVuntipodidemenzaincuiidannicerebrali,spinaliedelsistema
nervosocentralesonounaconseguenzadirettadelvirusHIV(HumanImmunodeficiencyVirus).

rapida
Positivaperprecedentidisturbiaffettivi,
ancheneifamiliari
Pazientefrancamentedepresso
Malesserepersonale
Raraaccentuazionemotoria
Disturbidelsonnoconrisvegliprecoci

QuestaDemenzapresentaalcunisintomitipicidialtremalattiecomel'AlzheimerolaDemenzaVascolare,
comeadesempiolaperditadellacapacitdimemoriaealterazionicognitivecome:ladifficoltariconoscere
lepersoneelecose,dilinguaggioedell'articolazionedelleparole,incapacitadeseguiremovimenti
volontari.
TipiciinvecedellaDemenzadovutaaMalattiaHIVsonoinvecelalentezzamentaleeladifficoltafare
ragionamentierisolvereproblemi;lapresenzadiallucinazioniodeliri;esagerazionedeltonomuscolare
(ipertonia),disturbidelmovimento(atassia)eperditadell'equilibrio.

Cisonoduediverseforme
o Gravi:demenzaassociataadHIV1,mielopatia(8090%)
o Lievi:disturbocognitivomotoriominore(1020%)

Anamnesifamiliarespessopositivaper
demenza
Pazienteapatico,indifferente
Presenteaccentuazionemotoria
Rariidisturbidelsonno

Deterioramentocomportamentale
commisuratoaldeficit
Attenzioneeconcentrazione
compromesse
Notevolisforzi
Nonrispostaadantidepressivi

LaPseudodemenzauntipodidepressionecheapparesuperficialmentecomeunproblemadella
memoria,cherelativamentecomuneneglianzianiechepuessereconfusaconunademenza.Demenzail
termineapplicatoaquellemalattiedovevengonocompromesselamemoriaedlealtrefunzionimentalipi
elevate;traquestecondizionipatologichelapinotalamalattiadelAlzheimer.
Nellapseudodemenza,lamemoriadeipazientisembraesseresinfluenzata,maunesamepiattento
rivelersubitocheipazientisonosemplicementedisattentiacicheaccadelorointornoequindiincapaci
ditrattenerelenuoveinformazionisottoformadinuovememorie.Inoltreessisonoperfettamenteingrado
didirequandohaavutoinizioilloroproblemaesonodolorosamenteconsapevolidelfattochelaloro
memoriaalterata.Lalorolentezzaedapatiasono,naturalmente,similiaglieffettidiunademenza.Tuttavia,
sonosolitamentepresentialtrisegniesintomicheorientanoladiagnosinelsensodiunadepressione.
L'importanzacheladepressione,inquestogruppod'et,diversamentedallademenza,puesseretrattata
generalmenteconsuccessosericonosciuta.

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clinica
Comportamentononcommisuratoal
deficitcognitivo

Attenzioneeconcentrazioneconservata
Scarsaapplicazioneatestsuperficiali

Rispostaatrattamentoconantidepressivi

Caratteristiche
Lademenzahainsorgenzatardivaconesordioinsidioso,isintomidesordiosonoinfattiApatia,
depressione,disturbimotori:atassia,tremori,mioclonie.Anatomopatologicamentecmodestaatrofia
cerebraleepalloresostanzaovaleconmanifestazioniinfiammatorie.
LapatogenesideterminatadallalocalizzazioneHIV1neimacrofagienellamicroglia,produzionedigp
120,stimolazionecellulemicroglialiallaproduzionedieccitotossineeinfinemorteneuronale.

anamnesi

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CriteridiagnosticiDSM5

opportunodistingueretra:
Urgenzapsichiatrica:unaqualsiasicondizionedigraveedacutasofferenzapsichica,che
comportilanecessitdiunavalutazioneclinicadiunmedico,perimpostareunadeguatopercorso
diagnosticoterapeutico
Emergenzapschiatrica:unasituazioneseriaedacuta,cherichiedeunimmediatotrattamento.
Lemergenzacomportalarotturadiunequilibrioconlambienteeloscompensodellerelazioni
psicosociali,chepresuppongonounarapidarispostadellorganizzazionesocialeperevitarelacrisi.
Lacrisilostatochesiverificaquandounapersonasitrovaafronteggiareunostacolochele
impedisceilraggiungimentodiimportantiobiettivivitali.Neconsegueunperiododi
disorganizzazione,disconvolgimento,duranteilqualevengonofattimoltitentativiversola
soluzionedelproblemacheperabortiscono.

Inpsichiatrialeurgenzeeleemergenzesonocaratterizzatelobiettivitclinica(lacondizioneclinica
significativa)unitaallesperienzasoggettivadelpazientedidisagiopsicosociale,quindiuna
commistionediaspetticliniciepsicosociali.

NelcampodellaMedicinailproblemaindubbiamentepichiaro:sihaurgenzaquandocisitrovadi
fronteadunasituazioneincuil'insorgenzadisintomiacuticomportaunpericoloperlasalutee/olavita
delpaziente.Siricordanoleprincipalidifferenzetraemergenze/urgenzeinmedicina(M)epsichiatria(P):
Committenza
M:pazienteochiperluiP:raramenteilpaziente,pispessofamiliari,vicinidicasa,polizia,operatori
Problemi
M:sintomiacutiP:sintomiacuti,tensionirelazionali,problemisociali,comportamenti
disturbanti,problemidinaturanonpsicologica
Interventi
M:raccoltaanamnesi,valutazionesintomiobiettivi,diagnosi,provvedimentiterapeutici
P:raccoltadinotizie,valutazionenaturaledelproblema,orientamentodiagnosticoevalutazionerisorse,
decisioniterapeutiche

Ilterminedeliriumderivadallatinodefuoridaelirasolco:esserfuoridalsolco,usciredal
seminato,vaneggiare,farneticare.Ilterminadelirium,insomma,indicaunostatodiconfusione
mentaleadinsorgenzaacuta,condecorsofluttuante,dibrevedurata(daoreagiorniomesi)
dovutoacauseorganiche,caratterizzatodallapresenzadidisturbidellattenzioneedella
coscienza,delpensieroedellamemoria,conalterazionidelcomportamentopsicomotorio,delle
emozioniedelritmosonnoveglia.
Iterminipiutilizzatiperindicareildeliriumsono:
Statoconfusionaleacutoosubacuto
Sindromecerebraleorganicaacuta
Psicosiorganicaacuta
Encefalopatiatossicaometabolica

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A.Disturbodellattenzione(i.e.,ridottacapacitadirigere,focalizzare,sostenereespostarelattenzione)e
consapevolezza(ridottoorientamentodelsenellambiente
B.Ildeficitsisviluppainunperiododitemporelativamentebreve(generalmenteoreopochigiorni),
rappresentauncambiamentodailivellidiattenzioneeconsapevolezzadibase,etendeafluttuareingravit
nelcorsodellagiornata
C.presenteunaltrodeficitcognitivo(es,memoria,disorientamento,linguaggio,abilitvisuospaziali,o
dispercezioni
D.IdeficitdicuiaicriteriAeCnonsonospiegabilisullabasediunpreesistente(stazionariooinevoluzione)
disturboneurocognitivoenonsiverificanoinuncontestodigraveriduzionedeilivellidivigilanza(escoma)
E.Vievidenzaperstoriaclinica,esameobiettivoorisultatidilaboratoriocheildeliriumunadiretta
conseguenzadiunproblemaclinico,intossicazioneosospensionedifarmaci,esposizioneatossine,o
dovutoamolteplicieziologie
Specificareseildelirium:Acuto:duratadialcuneoreogiorni
Persistente:duratadisettimaneomesi

SecondolICD10,invece,ladiagnosidideliriumpostainpresenzadi:
Alterazionedellacoscienzaedellattenzione:ridottacapacitdidirigere,concentrare,manteneree
spostarelattenzione;disorientamentorispettoatempoespaziae,neicasipigravi,rispettoasedaglialtri
Disturboglobaledellefunzionicognitive:disturbipercettivi,illusioniedallucinazionidisolitovisive,
compromissionedelpensieroastrattoedellacomprensione,conosenzadeliritransitori,tipicamentecon
uncertagradodiincoerenza,compromissionedellarievocazioneimmediataedellamemoriarecente,ma
conrelativacompromissionedellamemoriaremota
Disturbipsicomotori:ipoodiperattivit,conpassaggiimprevedibilidallunaallaltra
Disturbidelritmosonnoveglia:insonnia,inversionedelciclosonnoveglia,incubi
Disturbidellasferaemotiva:depressione,ansia,paura,euforia,irritabilit,apatia

IlDSM5distingueinoltrediversisottotipi:
1. Deliriumdaintossicazionedisostanzeperes:alcool,oppioidi,ipnotici,anfetamina,altre
2. DeliriumdaastinenzadisostanzePeres.:alcool,oppioidi,sedativi,ipnotici,ansiolitici
3. DeliriumindottodafarmaciQuestadefinizionesiapplicaquandoisintomineicriteriAeCsi
presentanocomeeffettocollateralediunfarmacoprescritto
4. DeliriumdovutoadaltracondizionemedicaQuandocevidenzainanamnesi,esameobiettivo,
esamidilaboratoriocheildisturboconseguenzadiunacondizionemedicasottostante
5. DeliriumdaeziologiamultiplaQuandocevidenzainanamnesi,esameobiettivo,esamidi
laboratoriocheildisturbohapidiunacausa(pidiunacausamedica,oppureunacondizione
medicaeunintossicazionedasostanzaouneffettocollateralediunfarmaco
6. Eziologia

interessantelusodiacronimiperricordarleeziologiedeldelirium:

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deliriums
D:drugs
E:eyes,ears
L:lowpO2
I:infection
R:retentionofurinesandfecis
I:ictalstates
U:undernutrition/dehydratation
M:metabolicdisorders
S:subduralemathom,sleepdeprivation

vindicate
V:vasculari
I:infection
N:nutrition
D:drugs
I:injury
C:cardiac
A:autoimmune
T:tumors
E:endocrine

Iwatchdeath
I:infections
W:withdrawal
A:acutemethabolic
T:trauma
C:CNSpathology
H:hypoxia
D:deficiensis
E:endocrinopathies
A:acutevascular
T:toxinsordrugs
H:heavymetals

Comunque,tralepossibilicausesiricordano:
1) CerebraliComeTraumicranici,patologievascolari:infartiodemorragiecerebral,Patologieinfettive:
meningiti,encefaliti,EncefalitiedencefalopatieincorsodiAIDS,epilessia,statipostaccessuali,e
ncefalopatiealcoliche,processiendocranicioccupantispazio:neoplasiecerebrali,ascessi,aneurismi
2) Metabolichecomeinsufficienzarespiratoria,renaleopancreatica,ipoglicemia,iperglicemia,disturbi
dellequilibrioidroelettrolitico:disidratazione,iponatremia,ipernatremia,ipocalcemia,ipercalcemia
3) Malattieendocrine:ipoodipertiroidismo,malattiadiAddison,sindromediCushing
4) Infettive:qualsiasiinfezionesistemica:sepsi,mononucleosiinfettiva,malaria,polmoniti,infezionidel
trattourinarioneglianziani
5) Altremalattiesistemiche:LES,sindromiparaneoplastiche
6) Causelegateasostanzeintossicazioni/astinenza
Intossicazionidafarmaci:ifarmacirappresentanolacausapifrequentedideliriumnellanziano(affetto
solitamentedanumerosepatologie,trattateconaltrettantifarmaci).Tuttiifarmacisonoingradodi
causaredelirium,masoprattuttoifarmaciconattivitanticolinergica(ATC,antiparkinsoniani,digitalici,
cefalosporinediIIIgenerazione),litio(selitiemia>2mEq/L),cortisonici,serotoninergici,carbamazepina,
BDZ(hanno,infatti,effettiparadossinellanziano),cimetidina,oppiacei.daallucinogeniodoppiacei
(morfina)daCO,solventi,metallipesanti,tossiciindustriali,daalcool
Astinenzadaalcool:deliriumtremens;AstinenzadaBDZobarbiturici
7)Causepostchirurgiche:siverificanotipicamenteinsecondaoterzagiornata,pifrequenteildelirium
dopointerventicomplessi(chirurgiaaortica,protesidellanca,trapianti),inparticolaredopoemorragie
(ipossiacerebrale,ipotensione,altidroelettrolitiche)operusodifarmacinarcoticiconattivitanticolinergica
8)Causefisiche:colpodicalore,ipotermia,dannidaradiazioni

Iperattivoodagitato:ilpazienteagitato,irrequieto,iperattivo,irritabile,insonne,coneloquio
accelerato,pococollaborativo
Ipoattivooletargico:ilpazientetorbido,sonnolento,conrallentamentopsicomorioe
delleloquio,apatia,aumentodellalatenzadirisposta,ridottaattivitpsicomotoria
Misto:alternanzadelledueformedurantelepisodioonellagiornata(DMS4)Normalelivellodi
attivitpsicomotoriaoalternanzarapidadiformeduranteilgiornoodurantelepisodio(DSM5)

Comunque,ilquadroclinicoriconosce:
Alterazionidellattenzione:Disturbidellattenzioneconfaciledistraibilit:ipazientinonriesconoa
mantenerelattenzionefocalizzataedaspostarlaadeguatamente.Spessoledomandedevonoessereripetute,
ipazientiperseveranonellerisposteadunadomandaprecedente.Lacapacitdifocalizzare,mantenereo
spostarelattenzionefluttuante.Lacompromissionedellattenzionepudipenderedaunostatosiadiiper
chediipoarousal,quindicaratterizzaqualsiasitipodideliriumerappresenterebbelaspettocentrale
DisorientamentoPispessocompromessolorientamentotemporale(confusionegiornonotte)ospaziale
(confusionecasaospedale),piraramentecompromessolorientamentoversoseversoglialtri,confalsi
riconoscimenti.Ildisorientamentooscillaneltempo,conmomentiincuiipazientiappaionodiscretamente
orientatietendenzaalpeggioramentonotturno
Alterazionidellamemoria:piintensoildisturbodellamemoriaabrevetermine.Ancheinquellaa
lungotermine,comunque,possonoessercierrori,vuotioconfusionedeiricordi.SivalutanotramiteMMSE
Disturbidellinguaggiocomeeloquioridottoconpazientesilenziosoedinibito,oeloquiodisorganizzato,
sconnesso,spessodivagante,disnomia,conusodiparolepassepartout.
Disturbidelpensiero,dellaformadelpensiero:blocco,incoerenzaedelcontenutodelpensiero:deliri:spesso
asfondopersecutorio,sonotransitori,confusi,pocosistematizzati,mutevoliefacilmentedimenticati
Disturbidellapercezionesonofrequenti(5075%),manoncostanti,pifrequentinellaformaiperattiva;Le
illusionieleallucinazionisonospessoacaricodellasferavisiva:talorasonosemplici(colori,linee),altrevolte
sonoanchemoltoarticolate,comesceneconfuseinmovimento,tipichedeldeliriumtremenssonole
allucinazionimicrozooptiche
Labilitaffettivadatadafrequenteperplessitepossibiliansia,depressione,rabbia,irritabilit,euforiao
paura,taloraancheinrelazioneconlealterazionidellapercezioneedelpensiero
Alterazionidellavigilanza:alterazionidelciclosonnoveglia,spessoconinsonniaoinversionedelritmo

Esamefisico:
contachicardiaconsudorazioneprofusa(controllaresemprelECG),rossoreecaloredelvolto,midriasi,stato
ipertensivo,talorafebbrediintensitvariabileesegnididisidratazionee/odidenutrizione.

Patogenesi

Decorso

Seppurancorpoconota,riconducibileadundannofunzionalepiuttostochestrutturaledelSNC,leareepi
frequentementeinteressate:temporooccipitaleinferiore,parietaledestraeprefrontaledestra(tutte
correlateallafunzioneattentiva)elevieneuronalicheleconnettono.ImportanteilruolodellACh:nella
maggiorpartedeicasi,lafisiopatologiacorrelataadunaridottatrasmissionecolinergicalecondizioni
medichechecausanoildeliriuminfatti,qualiipossia,ipoglicemia,deficitditiamina,infezioni,nonchmalattia
diAlzheimer,causanounariduzionedellasintesidiAChnelSNC.Lachhaunruolocentralenelcontrollodei
livellidicoscienza(SRA)enellamemoria;lesostanzeadazioneanticolinergicapeggioranoildelirium
(meperidina,morfina).

Ildeliriumsisviluppainoreopochigiorni,simanifestaconfluttuazionedeisintomi
nelcorsodellagiornata,conevidentepeggioramentonelletardeoredelpomeriggio
(sindromedeltramonto):durantelanotte,ilpazientepuesserepiconfuso,agitato,allucinato.

Quadroclinico

Itipidideliriumsono:
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Diagnosi
Ladiagnosispessosottostimata!!!!circai2/3deicasi,infatti,sonomisconosciuti,pervarimotivi,tracui
lampiorangedisintomienaturafluttuantedeldisturbo,lascarsaattenzioneaipazientianziani(senza
speranza),ladifficoltadiagnosticarelaformaiporeattiva,lerroneaattribuzionedeisintomiosservatia
demenza,depressione,etavanzata,deprivazionedovutaalricoveroospedaliero.
Perfareunadiagnosicompletabisognasiafarneunadistatocioricercaresegniesintomi,siaunadiagnosi
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eziologicacheprevedeilriconoscimentodellarelazionetemporocausaleconunaopicondizionimediche
Stepperladiagnosi:
1)Valutazioneclinica:esamepsichico,esameobiettivo,valutazionedeldecorso
2)Accurataraccoltaanamnestica:familiari,personaleinfermieristico,compagnidistanza
3)EEG:rallentamentodiffuso,maconcarattereaspecifico

Diagnosidifferenziale:vafattaconlademenza,lapsicosi,ladepressione
1)Demenza:lademenzarappresentaunodeiprincipalifattoripredisponentideldelirium:talora,nei
pazientidementiunquadroconfusionale,causatodallasomministrazionedifarmaciodipatologie
internisticheconcomitanti,vieneattribuitoadunpeggioramentodeiprocessineuropatologiciallabase
dellademenza,trascurandolapprofondimentodiagnosticonecessarioperunadeguatointervento
terapeutico.Risultaquindiopportunoricordareleprincipalicaratteristichedifferenziali,riguardanti:

Demenza(DM):

delirium(DL)

Esordio
improvviso(ore,giorni)
graduale(mesi,anni)

Decorsogiornaliero stabilenelle24ore
peggioramentonotturno

Orientamento
alterato,almeno
inizialmentealteratosoggettolabile,ma

Affettivit
periodicamentesoggetto
nonansioso

ansiosoabreveterminemolto Memoria
alteratasiaabrevechealungotermine

Percezione
alterata
allucinazionimenocomuni

Contenutopensiero delirirari
frequentiallucinazioni

Sonno
possibilideliri
scarsealterazioni

alterazioniciclosonnoveglia attenzione
pocoalterata
Sintomipsicomotori assenti
moltoalterata

presenti

2)Depressione:glieventualisintomidisforici,specieseassociatiaperditadipesoedisturbidelsonno,
possonoorientareversoladiagnosidisindromedepressiva.Ladifferenzarispettoalquadrodepressivo,
postatramiteanamnesi,valutazionedeldecorsoedEEG,moltoimportantepoichlasomministrazionedi
ATCpuesacerbarelasintomatologiaconfusionale
3)Psicosi:lapresenzadidisturbidellapercezioneedelpensieropusuggerirelapresenzadiun
quadropsicoticoacuto,siriportanoquindileprincipalicaratteristichedifferenziali:
Psicosi
Delirium

Etavanzata:comune

Rara

Attenzione:compromessa

Normale

Memoria:compromessa

Normale

Patologieorganiche:comuni

rare

Allucinazioni:visivesoprattutto

soprattuttouditive

Ideazione:deliriopocosistematizzato

Deliriosolitamentesistematizzato

EEC:alteratoconrallentamento

Nonalterato

Prognosieterapia
Ildeliriumpuevolverefavorevolmenteconresitutioadintegrum,disolitoinbrevetemposeilfattore
eziologicopuesserecorrettoolimitatointempibrevi.Unamaggiorduratadellasintomatologia,anche
finoa6mesi,siriscontrasoprattuttoneicasiincuiildeliriuminsorgenelcorsodimalattiecroniche,
qualicarcinomi,endocarditibatterichesubacuteedepatopatiecroniche.Inalcunicasiildelirium
progredisceversostuporecoma,conpossibileexitus
Laterapiaprevedeospedalizzazioneconmonitoraggiocontinuodellecondizionimediche,provvedimentiperil
mantenimentodellefunzionivitali(adeguatanutrizione,idratazione,ossigenazione,controllopressione
sanguigna)eperlagestionedeglieventualidisturbipsichiciecomportamentali.Somministrazionedi
aloperidoloabassedosi(inalternativa,risperidone)eBDZalungaemivita(lorazepam)incasodiepatopatia
cronicaedidisintossicazionedaalcoolesedativi:elevatorischiodiconvulsioni,favoritodaaloperidolo

(integratodaitnernet)

Ipazienticonsintomipsichiatrici,cherichiedonounaimmediataattenzione,giungonospessoalpronto
soccorso,dovenecessarioprenderedecisioniriguardolepriorit,lavalutazioneel'interventoterapeutico,
senzadisporrediinformazionicomplete.L'esameclinicopsichiatricovaintegratoattraversoicolloquiconi
familiarioconaltrepersonechehannoaccompagnatoilpaziente.Seilpazientegiincurapsichiatrica,ove
possibilevannoottenutedelleinformazionidalsuomedico.
Ilmedicodevedecidereseunpazientevatrattenutocontrolasuavolontpergarantirelasuasicurezza
immediataoquelladialtrepersone,oppureperconsentireilcompletamentodellavalutazionediemergenza.
Conclusalavalutazione,ilmedicodevedeciderequalesial'ambientenelqualeilpazientepuesseredimesso
incondizionidisicurezza,percontinuarelacura.

Cosabisognafaredinanzitalesituazione?
Inanzituttoesserepreparati,aspettarsiciolinaspettabile.Bisognariconoscereleventualepresenzadi
qualchelivellodirischio,edefinitelagravitlaconcretezzaelimminenzaditalerischio.Occorreformulareun
pianodiintervento(psicologico,farmacologico,ricovero)perridurreilrischioevalutaredelpzsialagravit
dellacondizionecomeagitazione,confusione,ilrischiodicomportamentiautoodeteroaggressivi,le
funzionivitali(accertamentidilaboratorioestrumentali)econsiderareiltrattamentoincorso.Bisognapoi
raccogliereinformazionidalpaziente,seaccessibile,odafamiliariodaaltriaccompagnatori:favorireil
raccontodellastoriacondomandeaperte,raccoltadidettaglidellevento,anamnesipsichiatrica,effettuare
poiunesamepsichicoediagnosidifferenziale,cercandodistabilireunrapporto,quandopossibile:
mantenereunatteggiamentodiascoltoedesplicitaregliinterventichesiintendonoattuare.Eimportante
infatticomprendereilpuntodivistadelpazienteedeisuoifamiliariecercaredicoglierelemodalit
interpretative,isentimentiassociati,gliattoricoinvolti.
Allafinebisognaesprimereunapropriavalutazionesulmodoincuipazientiefamiliaritentanodiconfrontarsi
colproblemaecercareunalleanzaconlorosucosafareinrelazioneallacrisi.

Vannoattentamenteanalizzatiepresiinanalisi:

PZCONCOMPORTAMENTO
AUTOLESIVO
Ilpzrappresentaunrischiopersestesso.

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COMPORTAMENTOSUICIDA:unpzchehatentatoilsuicidio.Persuicidiosiintendedirel'attocol

Chisonoipazientichenecessitanodiunavalutazioneperrischiosuicidario?

quale una persona si procura volontariamente e consapevolmente la morte. Il suicidio il


gestoautolesionisticopiestremotipicoincondizionidigravedisagioomalesserepsichico,

Inanzituttotuttiipzcondisturbipsichiatrici,pzchesonoprecedentementesopravvissutiaduntentativodi
suicidio,quellicheriferisconoideeoimpulsisuicidari,ipzconfortedipendenzaeintossicazionedasostanze
oalcool.Vannoanchecontrollatiipzdepressi,quelliconcomportamenteparasuicidariooquellichenegano
propositisuicidari,masicomportanoinmododapoteresseresuicidipotenziali.Infinevannovalutatiipzcon
malattieterminali.

Generalmente,itentatividisuicidioincuisonostatepresedelleprecauzionipernonesserescoperti,sono
statinecessariattipreparatori(p.es.,l'acquistodiunapistola)esonostatiprevistiousatimezziviolenti,
letali o di facile disponibilit, sono da considerare i pi gravi. I pazienti giudicati a rischio di suicidio non
devonoesseredimessisenzasorveglianza.
Ilsuicidiotraleprimecausedimortetralepersonedi1535anniedinaumentonegliultimi50anni.
Accantoalsuicidioveroepropriosiricordano:
Suicidiodimostrativo:imezziutilizzatiegliatticompiutinoneranoidoneiaprocurarelamorte,ilpaziente
harichiestoaiutoosapevachesarebbestatosoccorso:ilgestohailsignificatodiunarichiestadiattenzione
odivantaggisecondari,inalternativahaintenzionirivendicativeodintentipunitiviversoglialtri
Suicidiomancato:untentativodisuicidiocheincidentalmentenonriuscito,nonostanteimezziegli
attifosseroidonei
Parasuicidio:unattoadesitononfatale,nelqualeunindividuoiniziadeliberatamenteun
comportamentononabituale,che,senzalinterventodialtri,causerunautolesione,odingerisceuna
sostanzaineccessorispettoallaprescrizioneedaldosaggiogeneralmenteconsideratoterapeutico.Sitratta
diuncomportamentoarischiodimorte,spessoripetuto,connegazionedellideazionesuicidaria(overdose,
incidentistradali,attivitarischiosenzacritica)
Ideazionesuicidaria:lindividuosperimentalideadiautosopprimersi,purcongradimoltodiversidiintensit
edielaborazione,senzaarrivareallamessainattodiuncomportamentosuicidario

Traifattoridirischiosuicidariosiricordano:
Storiadidisturbipsichiatricipregressiodincorso,soprattuttodepressione(rischiorelativodel21%),
disturbobipolare(28%),DOC(11%),schizofrenia(9%),disturbidipersonalitedipendenzadasostanze
(RR20%).Il90%deisuicidiinfatticommessodapazientipsichiatrici
Precedentigestiautolesivi
Recentedimissionedaunrepartopsichiatrico
Trattidipersonalitditipiimpulsivo
Familiaritpositivapersuicidio,storiadiprecociperditefamiliariodiviolenzainfamiglia
Etadolescenzialeodavanzataesessomaschile,Disoccupazioneebassolivellosociale
Eventistressantiprecedenticome:abusifisiciosessuali,recentelutto,problemifinanziari,legaliod
affettivosentimentali,notiziadimalattiasomaticagraveocronica
Isolamentosociale:vedovi,separati,divorziato,

Traifattoriprotettivi,invece,siricordanolastabilitsocioeconomica.Laflessibilitedadattamento,la
capacitdiproblemsolving,ilBuonsupportosociale,Buonarelazionepazienteterapeuta

Approccioalpazienteconideesuicidarie
Tutteleminaccesuicidarievannovalutateattentamente,anchesesembranomanipolative,
dimostrativeorivendicative,occorrecreareunsettingchefavoriscalatuteladellaprivacyedil
temponecessarioperlavalutazione.Bisognautilizzareunatteggiamentoempatico,sicuro,non
critico,chefavoriscalacreazionediunalleanzaterapeuticapersuperareleventualeridotta
disponibilitaldialogo(reticenza,diniegoe/oopposizione).Ilcolloquiiniziacondomandea
caratteregenerale,affrontandocongradualitedattenzioneilproblemadelsuicidio,esidiscutepoi
dellideazionesuicidariainmododirettononaumentailrischiodisuicidio:ipazientispessosonosollevati
dallapossibilitdiparlareliberamentediqualcosadicuinonpossonoparlarealtroveochelifasentirein
colpa.
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Valutazionedelrischiosuicidario:
Laprimacosadafarepervalutareunpzanalizzarelapresenzadeicosiddetticampanellidallarme,che
sono:laricercadistrumentiautolesivi,lostress,attacchiipanicooagitazioneindividuale,limprovviso
miglioramentoclinicoinpzdepressi,sentimentididisperazione,rabbiavendetta.
Stepdifondamentaleimportanzaperinquadrareilpzilcolloquioclinico,chepermettesiaunavalutazione
psicopatologicagenerale,siadicomprendereseilpzhapensieripiani,comportamenti,intentisuicidiod
autodistruttivi.Generalmenteunpzarischiounpzchemostresentimentidimancanzadisperanza,vissuti
didisperazione,impulsivit,anedonia,ansietmarcata,agitazione,nonharagionediviverenpianiperil
futuro.Conparticolareattenzionevannoanalizzatiipztossicodipendenti,oquellichefannoabusodalcool.
Sideveinquadrareilpzinunospecifico(sepresente)disturbopsichiatrico,analizzandosegniesintomidi
disturbipsichiatriciconparticolareattenzioneadisturbidellumore,schizofrenia,abusodisostanze,disturbi
dipersonalit.Sivalutanoleprecedentidiagnosietrattamentipsichiatrici.
Allabasedelrischiosuicidariocvalutazionedellastoriadelpzprecedentitentatividisuicidio,tentatividi
suicidioabortititi,altricomportamentoautodistruttivi.Infine,occorresempreinquadrareilpznelcontesto
familiare,ovverosecunastoriafamiliaredisuicidiootentativodisuicidioodidisturbipsichiatrici,incluso
labusodisostanze.Sivalutaanchelasituazionepsicosociale,comelafacilitdiaccessoadarmiodaltri
strumentipotenzialmenteutilizzabili,lecredenzeculturalioreligioseapropositodimorteosuicidio,la
presenzadisupportosociale,laqualitdellerelazionisociali,presenzadibambiniincasa.

Ilpzvaanalizzatoancheperquellichesonoipropripuntidiforzaodidebolezza,comelacapacitdi
adattamento,itrattidipersonalit,leprecedentirisposteallostress,lacapacitdianalisidellarealteditollerarela
sofferenzapsicologica.Infineultimostepverificarelaripetibilitdelgestosuicidario,valutandoimezzisceltidal
pz, se ha lasciato mesaggi scritti, che opinione ha il pz sul gesto, le precauzioni prese per non essere
scoperto,selesecuzionestatafattadasolooinpresenzadialtri.

Interventiterapeutici
Ognipazientepotenzialmentearischiovatrattenutofinoaquandolavalutazionenoncompletataed
statodecisolinterventoritenutopiidoneo,ilsuicidiopuinfattiavereimplicazionimedicolegali,
quindilavalutazioneeledecisionisullinterventodevonosempreesserebendocumentate.Prendere
unadecisionesullinterventononfacile,mailclinicononpudelegarenessunoaprenderla.utile
coinvolgereifamiliarinelladecisioneetrovareunacollaborazioneconlorosullinterventopreferibile:
utile,inoltre,associareunaterapiacognitivocomportamentaleodialetticocomportamentale
enonsisicuridellavalutazionedelrischio,meglioricoverareilpazienteinosservazioneperbrevetempo
edapprofondirelasituazione,anchefacendoricorsoalTSO.
Ladecisionediospedalizzareilpaziente,scontatainalcunecircostanze(incasociodievidenzadelrischio),
richiedeunavalutazioneponderatadeivantaggiesvantaggidelladegenza,masoprattuttodevetener
contodiimpulsivitedintenzionalitdelsoggettoolapresenzadielementiclinicidigraverischio(es.
allucinazioniimperative,depressionefortementeagitata,comportamentiparasuicidarineglischizofrenici,
intossicazionedaalcoolosostanze),ancheinpresenzadivalidisupportiesterni)

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Riguardo,invece,linterventofarmacologico,beneconsiderareche:
Linterventofarmacologicoinurgenzahaunimportanzarelativa,inquantopuagiresolosuaspetti
sintomaticiindiretti.Ovviamente,comunque,vaimpostatountrattamentospecificosullabasedella
diagnosifatta.Leevidenzedisponibilirimangonoinconclusivenellaffermareunefficaciadeglipsicofarmaci
specificarispettoalrischiosuicidario.
Nellafaseinizialevatuttaviainiziataunaterapiaansioliticaosedativaperridurreansia,impulsivit,
irritabilitedisturbidelsonnooquellaantipsicoticainpresenzadideliriodallucinazioni
Datalalatenzadiazioneconcuiifarmaciantidepressiviesplicanoilloroeffetto,illoroutilizzonellafase
diemergenzalimitato.Ifarmaciconevidenzemaggiormenteconsolidatesono:clozapinaneipazienti
conschizofrenia,Salidilitioneipazienticondisturbiaffettiviricorrenti.GliATCegliIMAO,
potenzialmenteletaliinoverdose,devonoessereutilizzaticongrandecautelaneipazientiarischio
suicidario:possono,infatti,aumentareilrischiodisuicidioperlaumentodelliniziativa
Lusodiantidepressivipisicuriemaneggevoli,comegliSSRI,hadiminuitolaquotadisuicididaoverdose
diantidepressivi

Psicosi
Pazienticonideazionideliranti(soprattuttoparanoideaodigelosia)
Pazienticonallucinazioniuditive(vocidicomando)
Pazienticonconcomitanteabusodisostanzee/odialcolici
Fasidiacuzieodiriacutizzazione,periododelricovero
Crisipantoclastiche

Lafrequenzadicomportamentiviolentinellepersonecondisturbipsichiatricinonsidiscosta
significativamentedaquelladellapopolazionegenerale,ancheselapercezionepubblicadiquesto
problemapuesseremoltosovrastimata,contribuendoallostigmaneiconfrontideidisturbipsichiatrici.
Sonoconsideratiespressionedimalattiaquandononcontrollabilinmodulabili.Comunque,lincidenzadi
comportamentiviolentineipazienticonschizofreniaomaniacaliinfaseacuta5voltesuperioreaquella
dellapopolazionegeneraleediventa1216voltemaggioreincasodiconcomitanteabusodisostanza,
evenienzaoggisemprepifrequente.
Il10%deipazientipsichiatricialricoverohauncomportamentoaggressivo,eil55%deglioperatori,nei
dipartimentidiemergenza,subisceaggressionidapartedeipazientipsichiatrici.Glipsichiatri,nonostanteil
4070%diloroabbiasubitounaggressionefisicaalmenounavoltanellavita,sonolacategoriamenoarischio:
l80%delleaggressioniriguardainfattiglioperatorinonmedici,specieledonne.Il30%deglioperatoriche
subisceunaggressionefisicasviluppaunareazionesintomaticaconansia,sentimentidifrustrazione,perdita
dicontrollo,irritabilit,disturbisomatoformieIl10%presentaundisturbodastressposttraumatico.
Significativeconseguenzesono:perditadisicurezzasullavoro,pauraesensodivulnerabilit,riduzionedel
sensodicompetenzaprofessionale.Tralepatologieconpossibilicomportamentiviolentisiricordano:
Psichiatriche:
Disturbobipolare:specienellefasimaniacale
Schizofreniaedisturbidelirantipersistenti:soprattuttodeliriconcrisipantoclasticheDisturbidi
personalitborderline(soprattuttoseconridottocontrollodegliimpulsi)
Disturbidansia:perdiminuitatolleranzadellasituazione
Depressione(soprattuttonelleformeagitate)
Tossiche:alcool(astinenza,intossicazione),allucinogeni(intossicazioneconallucinazioni),analgesici
(delirium),amfetamine(sintomiparanoidei),anticolinergici(delirium),antidepressivi(delirium),
antipsicotici(delirium),steroidi(mania,delirium),cocaina(sintomiparanoidei)
Neurologiche:epilessia,encefalite,meningite,neuroAIDS,emorragiacerebrale,demenza,tumori
cerebrali,encefalopatiaepatica,uremica,ipossicaodipoglicemica
Mediche:infezionisistemiche,disturbitiroideiPredittoridelrischiodi
comportamentoviolentosonoaspecificienonsensibili:

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Gliepisodiaggressivisembranocolpiremaggiormenteletgiovanile(maancheanzianicondisturbipsico
organici),econmaggioraggressivitilsessomaschile.Piarischiosonoipzconbassolivellosocio
economico,ridottosupportosocialeedisoccupazione,oltrechepzvittimadiabusiinfantiliestoriadiviolenza
familiare.Categoriaarischiopuancheessereconsiderataquelladeitossicodipendenti,odeipzconritardio
dannicerebrali.
Traglieventiarischiosicuramentequellistressanti:cambiamentiimprovvisinellavitadelsoggetto,
problemieconomici,abbandoni,isolamentosociale

Variabilicliniche

ILPAZIENTECONCOMPORTAMENTO
AGGRESSIVOEVIOLENTO

Fattoridemograficiedanamnestici

88

Scarsaaderenzaaltrattamento
Mania
Presenzadiideazionedelirantepersecutoriaodigrandezza
Gravedisorganizzazionedelpensieroe/odelcomportamento
Inrispostaadinterventidicontenimentoodilimitazionediprogettioprogrammi,imposizionedi
regole,processiperlospedalizzazione
Disturbidipersonalit
Personalitantisociale
Personalitparanoide
Personalitborderline
Abusodialcool:azionedisinibente,compromissionecognitivaconridottacapacitdicriticaedigiudizio
Abusodialtresostanze:allucinazioni,sintomiparanoidei,agitazione,irritabilit
Disturbipsicoorganici

Gestioneedintervento
Laprimacosadafareraccoglieretutteleinformazionidisponibiliecoinvolgerealtropersonalepreparato,
pergarantirelasicurezzadelpazienteedeglioperatori.Occorreutilizzareunambientetranquilloesicuro,
possibilmenteosservabile,chenonsiasensazionedicostrizioneedilimitazionedellalibert.Bisognainoltre
allontanarefamiliariodaltrepersoneidentificatecomenemicieapprocciareipazienticoncalma,
disponibilit,fermezzaorispettoevitandoatteggiamentiinquisitori,autoritariogiudicanti.
Quellochespettaallopsichiatrialadecisionesullopportunitdiospedalizzazioneesulladisponibilitadun
trattamentofarmacologico.Ilricoverorisultanecessariopercontrollareilrischioacuto,approfondirediagnosi,
situazionepersonaleedambientaleeavviarecosuntrattamentoadeguato.
Neipazienticondisturbiorganici,abusoodastinenzadaalcool,intossicazionedasostanze,ilricoverodeve
avvenireneirepartidimedicinaespecialisticidialtrotipo,inquantolepatologieelecomplicanzesonoin
questicasiprioritarieevannotrattatespecificamente
Ognidecisione,aifinimedicolegali,vadefinitaedocumentata

89

Interventifarmacologici
BDZ

Hannoeffettosedative,possonoesseresomministrateendovena:inbolo(maggiorrapiditdazione)oper
infusionelentaoperos.agocce:consenteunassorbimentopirapido,bisognaperfarattenzionealla
depressionerespiratoria.

liberamente,conunasceltanoncondizionatanvincolata
Informato:ilpazientedevecomprenderelasuamalattia,ilsignificatodellutilitdellecure,
maancheglieffettiindesiderati
Attuale:ilconsensoriguardalinterventopropostoenonhavalorecontinuativo

Manifesto:nonimplicitamenteacquisitoconlassenzadidissensoocontacitadisponibilit

Antipsicotici

Quelliamaggiorattivitsedativasonoclotiapina,clorpromazina,aloperidolo.Possonoesseresommiistrati

Tipologiediconsenso:

intramuscolooperos:laviaendovenavaevitataperilrischiodimorteimprovvisaperaritmieventricolari,
ipotensione,collassocardiocircolatorioeshock.Siusanodosaggistandard,ripetendolasomministrazione
finoalraggiungimentodellasedazionedesiderataOccorrefarattenzioneadipotensioneortostaticaed
acatisia

Presunto:quandosiconfiguralostatodinecessit

Implicito:nelcasoincuiiltrattamentononcomportiparticolaririschiesempredopounacorretta
informazione
Esplicito:quandoiltrattamentocomportaparticolaririschi

Iltrattamentosanitarioobbligato(TSO)prevedechelecurevenganoprestate

Cisonospecificifattoricheinfluenzanoladecisionediricoverare,come:

incondizionididegenzaospedalierasolosecontemporaneamentepresenti3condizioni:

Quadroclinico

1. Esistenzadialterazionipsichichetalidarichiedereurgentiinterventiterapeutici

Rischieresponsabilitmedicolegali

2. Mancataaccettazionedapartedelpazientedegliinterventisuddetti

Disponibilitdirisorsedelservizio

Climasocioculturaledelservizio

3. Mancanzadicondizioniecircostanzecheconsentanodiadottaretempestiveedidoneemisure
sanitarieextraospedaliera

Fattoriemotivideglioperatori

Rapportiinterpersonalifraglioperatori

Seunurgenzapsichiatricacolpisceunpzricoveratoinunpresidioospedalieroquestovieneportatoalpronto
soccorso;seinveceilpznoneraricoveratoalloradigestionedel118chelocondurralprontosoccorso,o
deicentridisalutementale.

PerricoverareunpzoccorreilCONSENSOdellostesso,masipuintervenirecontrolavolontdel
pazienteincasodimalattieinfettivecontagioseedincasodidisturbipsichiatrici.LArt.32della
Costituzionediceinfatti:nessunopuessereobbligatoadundeterminatotrattamentosanitario,se
nonperdisposizionedilegge.Laleggenonpuviolareilimitiimpostidalrispettodellapersona
umanaMacisonospecifichecondizioninellequalisipuprescinderedalconsensodelpaziente:

IlTSOuneventostraordinario,finalizzatoallatuteladellasalutementaledelpaziente(nondeve
essereconsiderataunamisuradidifesasociale),dispostodallautoritsanitaria.Eattivatosolodopo
averricercatoilconsensodelpazienteaduninterventovolontario,edpropostoeconvalidatosolo
dopoavereffettivamentevisitatoilpaziente.Eunaprocedutaattivabilesoloincasodiurgenza,gravit,
inevitabilitchedevetutelareedaregaranziealpz:nonpossibileinfattieffettuareterapieod
interventichenonriguardanolostatopsicopatologico

SituazioniclinichechepossonorichiedereunTSO

Alterazionidellostatodicoscienza:staticonfusionali,oniroidiocrepuscolari,statidissociativi

Compromissionedellaconsapevolezzadimalattia:sindromidelirantiodallucinatorie,sindromi
maniacali,dipendenzaodabusodisostanza
Disturbicognitivi:demenza,oligofrenia,patologieorganichecerebrali

statodinecessit(articolo54CodicePenale):nonpunibilechihacommessoilfattoper
esservistatocostrettodallanecessitdisalvaresodaltridalpericolodiundannoallapersona
Condizioniprevistedagliarticoli34e34suiTSO

Procedura

Ilconsensoprevede:

1.
2.

Informazionedatadalmedico:nondelegabileadaltrefigureprofessionali.Linformazionedeveessere
finalizzata,personalizzata,completaecomprensibile.Ilpzdevecomprenderequestainformazione,
accettarneilcontenutoerestituirlo.Deveessercilapossibilitdirevoca.Ilconsenso,peresservalido,
deveessere:

Personale:espressodirettamentedalpaziente(fattaeccezioneperminoriesoggettiinabili)

Liberoespontaneo:riflettelacapacitdiesprimerelapropriavolontcoscientementee

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Disturbidepressivi:congravialterazionidellaconsapevolezzadimalattia,manifestazionideliranti,
rischiosuicidario

3.
4.
5.
6.

Propostadelmedicochecertificalesistenzadellesuddettecondizioni
Convalidadellapropostadapartediunaltromedico,dipendentepubblico
Emanazionedapartedelsindacodellordinanzaesecutiva(entro48ore)
Notificaalgiudicetutelare(entro48ore),cheprovvedeaconvalidareomenoilprovvedimento
Durata:7giorniconpossibilitdiproroga
CessazionedelTSOdacomunicareasindacoegiudicetutelare

90

91

Secondo lOMS, il 10% delle disabilit dovuto a disturbi psichiatrici e riconducibili a disabilit sociali di
tipocognitivo,affettivoecomportamentale.
Inoltre, quando una patologia comporta disabilit, i costi personali, familiari e sociali sono
maggiori.Attualmente,lICFponelaccento,oltrechesulladisabilitins,sulfunzionamentoin
relazioneallambiente.importantedefinire:
Malattia: condizione fisica o mentale di deviazione dallo stato di salute, descrivibile con segni e
sintomi
Menomazione:danno organicoe/o funzionaleacaricodiuna strutturaod unafunzione
psicologica,fisiologicaedanatomica
Disabilit: riduzione o perdita di unabilit nello svolgimento di unattivit considerata
normaleperilcontestodiriferimento.Riguarda:
o Funzioniestrutturecorporee
o Attivitepartecipazione(capacit/prestazioni)
o Fattoriambientali(barriere/facilitatori):nellemalattiepsichiatriche,infatti,spessola
barrierarappresentatadaunostigmasociale,checomportaunrifiutosociale
Handicap:svantaggiosocialeconseguenteadunamenomazioneodadunadisabilit

Riabilitativistrutturati(diriabilitazioneneurocognitiva)
Sullacognizionesociale
Disostegnofamiliare
Socialskillstraining
Riabilitazionecognitivocomportamentale
Socializzazionesupportata
Psicoterapia
Psicoeducazionefamiliare

SecondostudidellOMS,ladattamentosocialeneidisturbimentaligravi:
buononel36%,accettabilenel20%edeficitarianel44%deicasi
Dopo7annisihaunmiglioramentonel20%,stabilitnel56%epeggioramentonel24%deicasi
Comprende:curadis,ipoattiviterallentamento,partecipazionefamiliare,relazioneconiugalee
sentimentale,ruolocomegenitori,attritoneicontattisociali,rendimentosullavoro,disponibilit
alavorare,interessiedinformazioni,gestionedelleemergenze

La riabilitazione psicosociale un processo orientato a favorire il raggiungimento di un livello

Secondo il modello tassonomico delle disabilit di Cooper, la compromissione del funzionamento


socialediunpazientetendeamanifestarsisecondounasequenzachevedeinizialmentecoinvoltele
abilitpicomplesseedinteressasuccessivamentequelledibase.
Da uno studio dellOMS, inoltre, risulta che la disabilit interessa progressivamente: relazioni
sociali,attivitlavorative,curadis.
Comunque, le principali aree di funzionamento sociale e personale sono: lavoro, cura di s,
relazioniaffettive,rapportoconifiglieconaltrifamiliari,vitadirelazionesociale,attivitneltempo
libero.

Lapproccioalpazienteschizofrenicocambiatonelcorsodeglianni:

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Interventi:
Campi

Tipologie

Disturbimentaliadelevatobisognodiprogrammariabilitativosono:
Cognitivi
o Sintomi:difficoltdipensiero,percezionidistorte
o Disabilit:problemsolvinginefficace,rallentatoapprendimento
o Svantaggisociali:mancanzadiamici,disoccupazione
Affettivi
o Sintomi:convinzionistrane,difficoltnelleazionieneimovimenti
o Disabilit:graveansia,sensodiinadeguatezza
o Svantaggisociali:limitateattivitricreative,scarsacuradisedellambiente
Comportamentali
o Sintomi:mancanzadienergiaedimotivazione
o Disabilit:ridottolivellodiattivitcostruttive
o Svantaggisociali:caricopersonaleefamiliare

Anni60,70:rispostaaifarmaci:mantenerelastabilit
Anni 90, 2000: remissione: miglioramento delle funzioni sociali, della qualit di vita e della
cognitivit(isintomicognitivisonoquellipistrettamenteassociatialladisbilit)
Dopoil2000:recuperodellautonomiasocialeefunzionale
Traifattoriassociatialladisabilitnellaschizofreniasiricordano:
Variabili sociodemografiche: sesso, et desordio, stato civile, occupazione, classe sociale, area
geografica
Aspetticliniciediadattamentopremorboso:
o Funzionamentoclinico
o Formecliniche
o Sintominegativi
o Deficit neurocognitivi: memoria, esercizio, pianificazione, attenzione: nel loro insieme
determinanolintelligenzaelacognizionesociale,principalicausedidisabilit
o Disabilitnelleprimefasideldisturbo
o Depressione
o Modalitdesordio
o Duratadellamalattia
aspettiSocialiefamiliari

92

ottimaledifunzionamentoindipendenteapersonechehannocompromissione,disabilitesvantaggisociali
legatiodovutiadisturbimentali.
Questoprocessoprevedesiaunlavorodimiglioramentodelleabilitpersonalichecambiamentiambientali.
Lariabilitazionepsicosocialesipropone,infatti,difavorireunlivelloottimaledifunzionamentoediridurrele
disabiliteglisvantaggisocialiinindividuiaffettidadisturbimentali,aiutandoliasceglierecomeviverecon
soddisfazionenellacomunit.
Traifattorichehannodeterminatolevoluzionedegliinterventiriabilitativisiricordano:
Deistituzionalizzazione con conseguente spostamento dellassistenza dallospedale psichiatrico alla
comunit
Problematichediversedeinuoviutentirispettoaquelledeipazientiricoveratinegliospedalipsichiatrici
93

Evidenzescientifichecircalapossibilitdiundecorsoedunesitofavorevolenellaschizofrenia
Affermazionedeidiritticiviliedicuradellepersoneaffettedadisturbimentali
Ilprocessoriabilitativo
Percorso
o Assicurareunambientepocostressante
o Ridurreleaspettative
o Limitareleattivitpococompetitive
o Stabilizzareiltrattamentofarmacologico
o Aumentareleaspettative
o Incentivare un miglioramento delle abilit sociali e lavorative,
preferibilmentefacendousodiunmetodostrutturato
Risorse
o Ilpazientestesso
o Lequipemultidisciplinare
o Ifamiliaridelpaziente
o Laretesociale
o Glialtripazienti
Riabilitazione e non intrattenimento: troppo spesso la
riabilitazionepsichicastataedtuttoraconfusaconunapraticagenericaedapprossimativa,fatta
di una vaga animazione, di saltuarie occupazioni del tempo libero, di improvvisate iniziative,
dimenticando che lobiettivo della riabilitazione psicosociale rappresentato dal miglioramento
dellecompetenzeindividualiedallintroduzionedimodificheambientalitalidacrearelecondizioni
di una buona qualit di vita in una persona che ha avuto disturbi mentali e ne soffre le
conseguenze(OMS)
Principibase
Lobiettivoglobaledellariabilitazionepsicosocialequellodiconsentireadunindividuoconcompromissione
nel funzionamento psicosociale e sociale, di vivere, lavorare e studiare nellambiente di sua scelta con il
minimoaiutoprofessionale
Lobiettivoprimarioquellodimigliorareillivellodicompetenzasociale
Ibeneficiottenuticonsistonoinmiglioramenticomportamentalinellambienteincuilindividuovive
oandravivere
Unobiettivocentralerappresentatodallesitolavorativo
Lintervento clinico principalmente diretto alla minimizzazione della malattia, quello riabilitativo alla
massimalizzazione della salute. Comunque, si ricordano le principali differenze tra intervento clinico (C) e
riabilitativo(R)
Obiettivo
R:Miglioramentodelfunzionamentopersonaleesociale
Aumentodellasoddisfazionedelpzperlasuaqualitdivita
C:curadeisintomi,sviluppodiconsapevolezzadellapropriasalute
Contenutodiagnostico
R:valutazionedelleabilitedellerisorsenecessarieedisponibili
C:valutazionedeisintomiedellepossibilicause
Tecnicheprincipali
R:Riacquisizioneedinsegnamentodelleabilit
Promozioneemodificazionedirisorsesocialiepersonali
CFarmacoterapia
Psicoterapia

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Efficaciadellariabilitazione:gliinterventiriabilitativiintegrati(terapiafarmacologica,trattamento
psicoeducativo,socialskillstraining)sonoefficacinel:
o Diminuireladuratadeiricoverigiornalieri
o Ridurreiltassodiricadute
o Migliorareilfunzionamentosocialedelpaziente
o Ridurreillivellodisintomatologia
Requisitidiunprogrammariabilitativoindividualizzato
o Favorirelagestionedeldisturbonellambientedivitadellindividuo
o Migliorareleabilitsocialidellindividuo
o Svilupparelerisorsedellambiente
o Includereunaprecisavalutazionedelladisabilitedeifattorimodificanti
o Prevedereunpianodettagliatodiobiettiviriabilitativiscelticonlutente
o Monitorareneltempolandamentodelprogramma
Obiettividiunprogrammariabilitativio
o Globale:portareilpazienteavivere,lavorareedafarenuoveesperienzenellambientedisua
scelta,nelmodopiautonomopossibiledatelecondizionidipartenza
o Generale:riguardalareaincuisidecisodiintervenire
o Specifico:definitoinmanieraoperativa,raggiungibileinalcunimesi
Messainattodelprogramma:nellosceglieregliobiettivigenerali,cioleareeincuiintervenire,egli
obiettivispecifici,occorretenercontodellesigenzadi:
o Scegliereobiettivichepossanoaccrescerelastimadelpaziente
o Procedereperpassigraduali
o Nonessereimpazienti
o Tenerpresentelobiettivoglobale
Pianificazionedellintervento
o Individuaregliobiettivipresi
o Pianificarestrategiediintervento
o Stabilireitempidiesecuzionedellevariefasi
o Identificareunoperatorechiave
Negoziazionedegliobiettivi
o Aiutarelapersonaarendersicontodellesistenzadiun
problema
o Trovareinsiemebuoneragioniperuncambiamento
o Arrivareadunaccordosuunobiettivorealisticodefinito
interminioperativi
o Scomporrelobiettivospecificoneipassiperraggiungerlo
o Identificarelerisorsenecessarieedisponibili
o Stabilirecosafareperfesteggiareilraggiungimentodi
unobiettivo
o Aiutarelutenteadesercitarsinellusodelleabilitnecessarie

Riabilitazioneneurocognitiva
Metodi
o
o
o

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Scomposizionedeicompitiperfavorirelapprendimento
Interventoterapeuticopersollecitarelelaborazionediunastrategia
Verbalizzazioneperfavorirelarticolazionedellastrategiautilizzataedilmonitoraggio
dellaloroapplicazione
Fornireindicazioniesoluzionipericompitinonallaportatadelsoggetto:evitarela

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frustrazionedelfallimento

Tecniche

o Trainingcognitivocomputerizzato
Benaccettodapazienti,individualizzato
Compitistrutturati,flessibiliestandardizzatiperidiversidominineurocognitivi
IFeedbacksonochiari,accurati,immediati:gratificazione

Lapsicoterapiauninterventobasatosullarelazioneinterpersonale,praticatodaunopsicoterapeuta
esperto. Le tecniche impiegate sono numerose e richiedono la capacit di costruire una relazione
interpersonaleedicomunicare.
Lapsicoterapiahalafinalitdicurareidisturbipsichiatriciemigliorarelacapacitdeipazientidigestire
ledifficoltcheincontranonelcorsodellavita.Inoltre,siproponedicurarelecondizioninonmorboseo
premorbose,alfinediprevenirelinsorgenzadipatologiepsichiatricheodisuicidi.
Chifalopsicoterapeutadeveconoscerebeneiproprimeccanismopsichici:egliinfattipufarsimale,non
reggendo il rapporto, e fare male, avendo un effetto negativo sul paziente (effetto iatrogeno
psicoterapico). Occorrerebbe, quindi, un adeguato percorso di formazione psicoterapica con un tutor
esternoallascuola,percorsodinsegnamentoogginonprevistoperlaScuoladiPsichiatria.

Tecnichecomportamentali
Sipubasaresudiversiapprocci:
Takeneconomy:favorirelamotivazione
Sociallearning:condividereapprendimentoegratificazione
Errorless learning: semplificazione e ripetizione: il pi classico, ma meno efficace, perch non d
motivazionengratificazione

o SSANIT(socialskillsandneurocognitiveindividualizedtraining):
unSSTindividualizzatoconsessionesettimanaledi120(75digruppo+45diverificaindividualeconcompiti
acasa)
Roleplay:individualizzazionediproblematichepersonaliesituazionidivitaquotidiana
Compitiacasacentratisullesituazionitrattatenelroleplay

o Trainingcognitivoindividualizzato
2sessionisettimanalidiunora(50diallenamento+10diverificaepianificazionedeicompitifuturi)
untrainingadattativocheconsentedicimentarsisucompitiadeguatiallecapacitdeisingoli
Ha una struttura divisa in moduli: attenzione e concentrazione, memoria verbale e non verbale, funzioni
esecutive(pensierologico,acquisti,pianificazionediunagiornata)
Ilivellididifficoltsonoprogressivi:matricida2a9elementitraiqualibisognadistinguere(quindisiamo
nellafasediattenzioneeconcentrazione)
L'interfacciailmonitorepannellodirisposta
Braniedomande,dasempliciacomplesse
TCC(trainingcognitivocomputerizzato):appenailsoggettoraggiungeunaseriediprestazionipositive(es.5),
ilcomputerpassaalsuccessivo

Lefiguremedichechelavoranoinpsicoterapiasono:
Psicologi:laurea+5annidiformazione
Medici:laurea+corsodiformazione
Psichiatri:laurea+specializzazione

Vi sono orientamenti diversi nellambito della psicopatologia, fondati su presupposti teorici differenti,
che fanno uso di tecniche differenti. Comunque, tutte le psicoterapie hanno in comune la relazione col
pazienteelacapacitdicomunicazioneemetacomunicazionedelterapeuta.
bene ricordare come le psicoterapie abbiano un effetto neurobiologico e funzionale sul cervello in
particolare sullaplasticit sinaptica (aumento delle sinapsi e dellearborizzazioni) e sullapprendimento
(LTP e formazione di nuove sinapsi)e che i possibili interventi in psichiatri sono: psicoterapia,
farmacoterapia, interventi combinati. La psicoterapia in molti casi non risulta inferiore alla terapia
farmacologica,maanzipurisultarepreferibileperlassenzadieffetticollaterali.
Lepsicoterapiepossonoessere:
Diversepergruppidiutenti
o Individuali:lepifrequenti
o Dicoppia:entrambiipartnerdevonoesseremotivati
o Familiari: spesso la comunicazione familiare malata a determinare i disturbi
nellesingolepersone
o Digruppo:sarebberodielezionenelpubblico,maspessoilgruppoponeresistenzaperla
presenzadifigureeterogenee
Indirizzi
o Cognitivocomportamentali
o Psicodinamico
o Interpersonale
o Integrazionedipiapprocci

Interventisullacognizionesociale

Riconoscimentodiespressionifacciali
o Addestramentoedidentificazionediemozioniindisegnischematici(aspettidibase)
o Successivoaddestramentosufaccestatiche:dinamicit
Riprodurreespressioniallospecchio
Espressionifaccialiambigue
Prosodie:tecnichedicomprensionedeltonodellavoce

Teoriadellamente:discriminazionediespressioniemozionaliin
contestisocialiedattribuzionedistatimentaliadaltri

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96

97

Trattamentodeidisturbidansia

Farmacoterapia

Vantaggi

Maggioraccessibilitecosti ridotti

Ridottalatenzadazione(massimo8 settimane)

Minorimpegnodapartesiadelpazientechedei
terapeuti

Svantaggi

Elevatotasso di recidive allinterruzione (fino al 70%


neidisturbidipanico)

Lungaduratadeltrattamento

Elevata%didropouts(circail20%per DAP)

Effetticollaterali,abusodipendenza,interazionicon
altrifarmaci

Rischiingravidanza

Psicoterapia

Vantaggi
Svantaggi

Beneficipistabili
Scarsaaccessibilitecostomaggiore

Efficaci su di un maggior numero di Maggiordurataefrequenzadellevisite


dimensionicliniche

Bassa%didropouts(6%perDAP)
Necessit di collaborazione attiva da parte del

paziente

Assenzadieffetticollaterali
Maggiorlatenzadazione

Trattamento combinato: fino al 50% dei pazienti non risponde, infatti, al trattamento
singolo e questa terapiahaloscopopropriodiridurreinonrespondersallunoodallaltro
trattamento
o Vantaggioipotizzato:effettosinergicosu
Collaborazionedelpaziente
Variedimensionicliniche
o Svantaggi
Presenzadidueterapeutiedinterferenzadeifarmaciconlarelazioneterapeutica
Il miglioramento dei sintomi ottenuto con la terapia farmacologica pu
ridurrelamotivazioneneiconfrontidellinterventopsicoterapeutico

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Comportamentismo
LeterapiecomportamentistenacqueroalliniziodelXXsecolo,adoperadellopsicologoJohnB.Watson,
cheenfatizzavaloggettivitelostudiodelcomportamentomanifestirispettoallostudiodeglieventi
interni,oggettodellapprocciopsicodinamicodominanteallepoca.
Ilcomportamentismomodernosisviluppasoprattuttoneldopoguerra,adoperadiPavlov,Wolpee
Skinner, che studiarono nellanimale e nelluomo i principi dellapprendimento, quali il
condizionamentoclassicoedilcondizionamentooperanteeladesensibilizzazione.
Ilparadigmadibasecheadunostimoloconsegueunarisposta:
Condizionamento classico: lapprendimento il risultato della contiguit tra due eventi
ambientali:larispostaallostimoloA(peresempioansiogeno)siestendeaquelloB(neutro)
Condizionamento operante: lapprendimento conseguenza dei risultati di unazione: se
levitamentodiunasituazionesiaccompagnaadunariduzionedellansia,adesempio,lindividuo
tende ad apprendere il comportamento di evitamento. I comportamente liberamente espressi
dallindividuoaumentanoosiriduconoinragionedelleloroconseguenze:Skinnerecolleghimisero
a punto una serie di procedure finalizzate a promuovere lapprendimento, partendo dal
presuppostocheleconseguenzeambientalidellazionedeterminanoqualicomportamentisaranno
appresieconsolidatiallinternodelrepertorioindividuale:
o Rinforzo positivo: il processo attraverso cui alcune conseguenze dei comportamenti
aumentanolaprobabilit chequelcomportamentosiverifichidinuovo.Irinforzipositivi
sono quelli che hanno un effetto gratificante (apprezzamento, soldi, cibo, sesso etc.).
Alcunieventi,consideratinegatividaalcuni,sonoconsideratipositividaaltrieviceversa.
Comunque, il rinforzo positivo un ingrediente fondamentale della maggior parte delle
terapie,spessofornitocomeattenzioneodapprezzamentoperalcunicomportamenti
o Rinforzonegativo:ilprocessoattraversocuivienerafforzatoilcomportamento,che
consentelevitamentodiuneventospiacevole
Ipotesimia..esempiodirinforzopositivoquandodicialcane"seduto"eglidaiilbiscottinofinale...esempiodi
rinforzonegativoperesempioquandounbimbotoccaunfornocaldoesiscotta...diconseguenzanonlorifar
pi!

Principifondamentalidellinterventoterapeuticosonoche:
Il comportamento anormale pu essere favorevolmente influenzato dalla riorganizzazione
terapeuticadellemodalitdiinterazionedellindividuocolsuoambiente
Gli stessi principi dellapprendimento governano il comportamento normale ed anormale e
possonopertantoesserutilizzatiascopoterapeutico
Lavalutazionedelproblemadellindividuofocalizzatasulpresente,piuttostochesullanalisi
aprioridipossibiliantecedentistorici
pifacilemodificareilcomportamentocheinterveniresupianicognitiviedaffettivi
Laterapiacomportamentalemirataalcomportamentonellesuenumeroseespressioni

Socialskillstraining(SST)
IlSSTriguardalapprendimentodiabilitsociali:letecnichediSSTsonofondatesulpresuppostochela
capacit di risposta in modo adeguato alla situazione pu essere acquisita (situazioni strutturate di
apprendimento).
99

Lateoria dellapprendimentosocialesibasa sulpresuppostocheicomportamentisocialisonoacquisiti


attraverso la combinazione sia dellosservazione dei comportamenti altrui, che delle conseguenze
positiveenegativedelleproprieazioni:possonoesserpresenticomportamentieccessivi(es.commenti
ostili) o deficitari (es. scarso contatto visivo), che sfociano in comportamenti problematici e disfunzione
sociale.
utile anche in soggetti senza disturbi, ma con necessit di buona conoscenza di
comunicazioneemetacomunicazione(sanitari,operatoridivendita)
ComunquetecnichediSSTsono:
Modeling: un processo di apprendimento per osservazione, ossia la possibilit che le
persone hanno di apprendereunanuovaabilitsocialesemplicementeosservandoqualcuno
chelautilizzi
Scomposizionedelcompito:lamaggiorpartedelleabilitinsegnateneltrainingdiabilit sociali
sono troppo complesse e difficili per poter esser apprese al primo tentativo. Scomponendo le
abilitcomplesseinsottoabilitedinsegnandolepoiunaallavoltanellarcodinumeroseprove,si
puarrivare,attraversoapprossimazionisuccessive,adapprendereabilitsocialiadeguate
Iperapprendimento:unprocessodipraticaripetutadiunabilitfinoaquandoquestadiventa
automatica. Nel SST i pazienti praticano ripetutamente con il roleplay labilit da acquisire, sia
allinternodelgruppochealdifuoridelgruppoconicompitiacasa
Rinforzo(vedidietro)

Dalcomportamentismoalcognitivismo
Lefficacia dellintervento comportamentale, valutata in base alla riduzione dei comportamenti
sintomatici, stata documentata da numerose ricerche. Tuttavia, numerosi fattori hanno messo in
discussionelapproccionelsuocomplesso:
il comportamentismo non spiega l effetto informazione (spiegato lo stimolo condizionante,
questacessadielicitarelarisposta)eleffettoterapeuta(variabilitsecondoloperatore)
lefficaciadelleterapiecomportamentalinelladepressionescarsa.
Dal paradigma stimolo>risposta si passati a quello stimolo>organismo>risposta: la presenza dell
organismoindica
linterventodivariabiliintraorganichenellapprendimentodellassociazionestimolorisposta.

Psicoterapiecognitive
Analogamenteaquellecomportamentali,sonoattive,strutturateelimitateneltempo.Unaseriedistudi
controllati ne ha dimostrato lefficacia nel trattamento di sindromi depressive, ansiose, fobiche, nei
disturbialimentariedaabusodisostanze.Superalapretesadelcomportamentismodiignorarequelche
accadeallinternodellepersone.
Attualmente,lepsicoterapiecognitivevengonoutilizzateneitrattamentianchediDOC,DPTS,disturbidi
personalit,depressionericorrente,disturbiipocondriacieschizofrenia.
Caratteristicheprincipalisono:
Modellocognitivista:lassuntodibasecheilcomportamentoeleemozionidellindividuosiano
influenzati dalla sua percezione degli eventi. Non sarebbe, quindi, la situazione in s che
determina la reazione od il sentire del soggetto, ma piuttosto il modo in cui egli costruisce la
situazione. Il modo in cui le persone sentono in relazione con il modo in cui le persone
interpretanoepensanorispettoallasituazione.Larispostaemotivamediatadaquelchesipensa
esisadellasituazione
Pensieri coscienti e pensieri automatici: si consapevoli solo di alcune delle cose pensate
(ragionamenti, opinioni, decisioni). Alcuni pensieri, infatti, attraversano velocemente la nostra
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mente e talora ci si accorge di un cambiamento di umore, ma bisogna riflettere sul flusso dei
pensieriperindividuarequelloallabasedelleventualeturbamentoemotivo.
Secondo la teoria cognitiva, alcuni di questi pensieri sono disfunzionanti e, se sottoposti ad una
riflessione cosciente, possono essere modificati: al cambiamento di pensieri disfunzionanti
generalmentesiaccompagnaancheunmiglioramentodellumore

Credenze:gidallinfanzia,lepersonesviluppanodellecredenzasusestesseesulmondo(alcuni
Autori le chiamano schemi operativi): si sviluppano, infatti, nellinfanzia quando il bambino
interagisceconlefiguresignificative.Lecredenze,positiveonegative,riguardanoancheglialtri
edilpropriomondo.
Alparideipensieriautomatici,nonsempresonocoscienti,omegliononhannounachiara
ed esplicita articolazione: uno degli obiettivi della terapia proprio di far emergere tali
credenze

Ilmodellocognitivodelladepressione:
Triadecognitiva
Visionenegativadis:lindividuohaunsensodiscomepersonaindegnaedinadeguataetendead
attribuiretalevissutoapresuntidifettifisici,mentaliomorali
Visionenegativadellesperienza:latendenzaadavedereilmondocomeincredibilmenteesigente,
pienodiostacoliinsormontabilio,comunque,privodipiacereegratificazione
Visionenegativadelfuturo:laconvinzionechelesperienzaattualedebbacontinuarepersempre;
nelfuturovistaunavitaincredibilmentedura,pienadiprivazioniefrustrazione
Predispozionealladepressionenelmodellocognitivista:iconcettichepredispongonolindividuoalla
depressionesisviluppanoprecocementenelcorsodellavitaesonomodellatida:
Esperienzadellindividuo
Identificazioneconfigurasignificative
Percezionedellattitudinedellealtrepersoneneiloroconfronti
Razionale:sebbenetalischemisianolatenti,essisiattivanoinparticolaricircostanze,soprattuttoseanaloghe
aquellechehannocontribuitoacrearelattitudinenegativa(perdita,morte,malattie,insuccessi).Non
sempreladepressioneoriginadaspecificheechiaresituazionistressanti:talora,infatti,scaturiscedauna
seriediesperienzespiacevolidiminorentit..
Mentreunindividuononpredisposto,aseguitodiesperienzenegativemantienevivi
ipropriinteressiperalcuniaspettidellavita,lepersonepredispostealladepressione
esperisconounacadutadellinteresseintuttigliaspettidellavita

Innanzituttooccorredirechelafamigliahaunruoloimportantissimoinunpzconmalattiapsichiatrica
cronica.Ifamiliari,infatti,possonofacilitarelerichiested'aiutodelpz,dannoessistessiunsupportopratico
(peresempiodannolemedicine)epsicologico(CAREGIVING),facilitano,quindi,inuncertosensola
guarigione.
Tuttavialadiagnosidimalattiagrave,cronicaodaprognosiincertasolitamenteuneventodrammaticoper
linteronucleofamiliareecicomportaunariorganizzazionedelsistemafamiliare.Solitamenteliter
psicologicoaseguitodelladiagnosiprevede:
o Shock
o Rabbiaecollera
o Accetazioneerassegnazione

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Caratteristichedellambientefamiliare

LafamigliavedeuneccessivoCARICO,siacheessosiapratico(nelsensodicaricooggettivo,ovverouncarico
economico,sociale,lavorativo),siacheessosiapsicologico(perchilfamiliarehaunsensodicolpa,diansia,
depressione,unasindromedaburnout).
Questoaumentodelcaricofamiliaresiaccompagna,quindi,adunadiminuzionedellaqualitdivitasiadelpz
chedeifamiliari,conaumentodelleospedalizzazioniedellericadutedelpz.

IfamiliaripossonoESPRIMEREDIVERSEEMOZIONI(EXPRESSEDEMOTION)neiconfrontidelpzconmalattia
mentale.Possonoinfattiavere:
HighEE:criticismo,ostilit,eccessivocoinvolgimentoemotivo:haunosvilupponegativo
LowEE:comprensioneempatica,commentipositivi:haunosviluppopositivo

LeStrategie dicoping(ovverolemodalitdiadattamentoconlequalisifronteggianosituazionistressanti)
messeinattodaifamiliarisono:
o Problemorientedcoping:richiestadaiuto,coinvolgimentosociale,mantenimentodi
interessisociali,richiestadiinformazioni
o Emotionfocused:coercizione,evitamento,rassegnazioneericercadiaiutospirituale

Pertuttiquestimotivinecessariocomuqnuefaredegliinterventianchesuifamiliari
Terapiasistemicofamiliare

Questateoriasibasasulpresuppostochrognimembrodelsistemaesercitaunaseriedieffetti,diinfluenze,
suglialtrimembri;altempostessotaliinfluenzesiripercuotonosulsistemainterodellafamiglia.Adifferenza
deglialtriapproccichesibasanosull'individualitdellapersona,nellaterapiadellafamiglial'individuoviene
consideratounapartedeltutto,cheappuntoilsistema.Secondolaprospettivasistemica,l'individuoin
gradodiinfluiresulcontesto,comeilcontestoinfluiscesull'individuo.Premessoquesto,lapersonachesoffre
vieneinquadratacome"espressione"diuncontestoasuavoltasofferente,nelqualeesistonodeglisquilibri
cheprovocanoinfluenzenegativesudiessa.

Tuttavia, la stessa persona sofferente fa parte del sistema famiglia, ed quindi parzialmente responsabile
dellasituazionechesicreata.Ilpaziente,allora,nonsolocoluichesubisceedesibisceunsintomo,ma,
paradossalmente,divieneessostessounsintomo:quellodiunafamigliadisfunzionale.Cinonsignificache
lacausadelsuodisagiosiadovutaacolpepersonali,machecomunquelapersonacontribuisceamantenere
in vita delle dinamiche familiari disfunzionali. Per esempio, se un adolescente soffre di una forte ansia e i
membri della sua famiglia essendone al corrente lo proteggono in maniera eccessiva, evitandogli
costantemente il confronto con le sue paure, egli tender a mantenere vive le sue paure;
contemporaneamentedipenderinmanierasempremaggioredaglialtrimembridellafamiglia,mantenendo
in vita tale dinamica disfunzionale. La terapia della famiglia ha costruito quindi la sua metodologia clinica
intornoall'ideacheildisagiopsichicopuesserecoltoattraversol'osservazionedellerelazioniumane.
Perquestomotivosecondoqestoapproccio utilemodificareirapportiedicomportamentiallinternodelsistema
Counselingfamiliare
Ilsostantivocounselingderivadalverboinglesetocounsel,cherisaleasuavoltadalverbolatinoconsulore,
traducibilein"consolare","confortare","venireinaiuto".Infattivienesvoltadaunoperatorepsichiatricoe
vienefattain45sedute.

Interventidiautomutuosoccorso:
sono interventi, soprattutto in corso di disturbi ansiosodepressivi, di gruppo, sviluppati per fornire
informazioniedaiutoaifamilaripersuperareilsensodisolitudineedincapacit

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Interventidisupporto:
sonodigruppoperfamiliariodamiciefornisconoinformazioniperdisturbimentaligravi

Interventipsicoeducativifamiliari
sono interventi di sostegno, soprattutto per pazienti depressi, ad orientamento psicologico o cognitivo
comportamentale, basati su di un approccio biopsicosociale per la cura di disturbi mentali gravi. Hanno la
massimaefficacia

Caratteristichegenerali
Obiettivi
o Aumentareleabilitindividualiperaffrontarelesituazionistressanti
o Aumentareleabilitdelnucleofamiliareadaffrontaresituazionidifficili
o Riequilibraregliaspettibiologici(aumentoadesionealtrattamentofarmacologico)
o Aumentareipuntidiforzafamiliariesociali
o Diminuireglieventistressanti
o Diminuireleospedalizzazione
o Aumentarelaqualitdivitaesociale,diminuendoilcaricofamiliareepotenziandole
strategiedicoping
Differenzetraivariapprocci
o Durata:da14seduteadanni
o Uniomultifamiliare
o Settingambulatorialeodomiciliare
o Tipodioperatore
o Coinvolgimentoomenodelpaziente
Puntiincomune
o Aderenzaalmodellostressvulnerabilit
o Informazionisunatura,decorsoeterapiadeidisturbimentali
o Strategieperaffrontareproblemipraticiepermigliorarelecapacitfamiliariadaffrontarli
o Aumentodelleabilitdicomunicazione
o Sviluppodiinteressiediretisociali
Fasidellintervento
o Agganciodelnucleofamiliareespiegazionedellamalattia
o Valutazioneindividuale:interessi,risorseumanefamiliari
o Definizionediobiettivi
o Valutazionefamiliaredicomunicazioneecapacitdiproblemsolving
o Seduteinformativesumalattia,farmaci,prevenzionediricaduteedelrischiodisuicidio
o Sedutesulleabilitdicomunicazione
o Sedutesulleabilitdiproblemsolving:definizionedelleproblematiche,approccipossibilietc.

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