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Cospes WebSite - Sezione Rivista - Ipnosi e fumo

Rivista

Numero #7

Studi

Ipnosi e Fumo - di Aldo Nagar Lo sguardo di Sartre - di Fabrizio Biasin Scarica in formato PDF Contributi scientifici: Ipnosi

Aldo Nagar

IPNOSI E FUMO Lipnosi nel trattamento della dipendenza tabagica

SOMMARIO In questo articolo si presentano alcuni argomenti tratti dal libro del Dr. Aldo Nagar, di prossima pubblicazione. La dipendenza tabagica si sta proponendo come problema sanitario di estrema gravit e di assai difficile soluzione. Il libro ne esamina l'origine, le motivazioni e le problematiche psicologiche, farmacologiche, comportamentali che ne stanno alla base. L'autore presenta inoltre la sua esperienza nel suo trattamento con l'ipnosi, maturato nel corso di pi di trent'anni di esperienza clinica. TERMINOLOGIA IPNOTICA Trance: stato dissociativo dellIo con isolamento sensoriale, avulsione dal tempo e dallo spazio circostante e regressione a sottosistemi di funzionamento psichici primari che pu sfociare: nellipnosi (auto o eteroindotta) se si instaurano delle ideoplasie ella trance mistica ellintuizione scientifica In manifestazioni medianiche Ipnosi: con la messa in atto di particolari interventi, (tecniche induttive), si osserva in un numero variabile di soggetti il prodursi di stato psicosomatico particolare associato ad una fenomenologia psiconeurofisiologica specifica che viene definito ipnosi. La sua comparsa principalmente risposta a messaggi eterosuggestivo diretti e indiretti variamente espressi ma contribuiscono a determinarlo e ne costituiscono parte integrante anche fenomeni ad insorgenza spontanea: questi, svincolati dalle suggestioni impartite sono espressione di elaborazione autonoma o/e autosuggestiva di componenti psiconeurosomatosensoriali specifiche della personalit. Nello stato cos raggiunto, i monoideismi suggestivi attivati determinano dissociazioni funzionali reversibili ed a vari livelli permettendo di incidere profondamente sulle risposte organiche e psicologiche individuali. Ipnosi vigile: stato di coscienza in cui il soggetto, pur vigile, si trova sotto l'influsso preponderante di monoideismi suggestivi che attivano risposte psicosomatiche correlate. Ideoplasia ipnotica: monoideismo plastico ricco di contenuto emozionale e spesso acritico, capace di modificare comportamenti, sensazioni o situazioni organiche viscerali. Lideoplasia ipnotica pu essere auto o eteroindotta ed essere associata a valenze dissociative diverse varianti dallipnosi vigile allipnosi sonnambulica. Il suo realizzarsi in rapporto ad una specifica suggestionabilit dorgano o dapparato condizionata da fattori congeniti o acquisiti. Ipnotismo: si esprime con tale termine sia l'utilizzo dei mezzi di induzione ipnotica sia lo studio dei fenomeni ipnotici e delle loro possibilit terapeutiche. Autoipnosi: stato di ipnosi autoindotto. Esso pu esser attuato sia in maniera spontanea dal singolo soggetto (obiettivo di difficile acquisizione, che richiede notevole cautela per i rischi dovuti alla dissociazione autonomamente indotta), sia essere risposta ad una suggestione postipnotica, che permette di raggiungere lo stato di trance attraverso l'utilizzo di segnali condizionanti specifici attivati dallipnotista. Ipnoanalisi: analisi dello psichismo attuata in ipnosi. Ipnositerapia: ogni terapia che utilizzi lo stato ipnotico. Psicoterapia: intervento terapeutico su base psicologica e relazionale finalizzato ad attenuare o annullare una sindrome clinica di tipo psicopatologico e/o un disturbo di sviluppo o di personalit. L'INDUZIONE IPNOTICA Quali sono le problematiche da affrontare nel corso dellinduzione ipnotica, quali le variabili che in un continuo fluire e intersecarsi garantiscono il successo? Nessun ausilio tecnico, per quanto complesso o elaborato, pu, a nostro giudizio, superare la parola nella flessibilit alladeguarsi alle mutevoli situazioni che linduzione ipnotica di volta in volta pu incontrare. La voce, che nelle variabili e molteplici espressioni della parola prende forma, si propone strumento essenziale per realizzare l'ipnosi ed egualmente lo il suono del silenzio; una parola infatti pu acquisire potenzialit inusitate per il silenzio che la pu precedere o seguire: il silenzio pu suscitare sensazioni, interrogativi, ricerca che, oltre a facilitare l'induzione ipnotica stessa, possono attivare importanti risposte emozionali. Lefficacia della parola pu essere inoltre amplificata dalla comunicazione metaverbale che, inevitabile complemento, laccompagna e porta il linguaggio al suo pi completo significato espressivo.

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Ogni frase del nostro parlare ha un ritmo intrinseco naturale che la tonalit della voce, le pause espressive, i movimenti del corpo modulano e completano nella sua forza comunicativa: nellinduzione ipnotica tutto questo si attiva in maniera preminente. Lipnotista trasforma le espressioni del comportamento verbale abituale in un particolare linguaggio ipnotico" con parole, grammatica, sintassi proprie: ne nasce un linguaggio dalle caratteristiche originali dove le frasi possono avere cadenze toniche inusuali, essere interrotte e riprese spesso senza verbi, lasciate in sospeso ricche di ambiguit: il tutto suggestivamente idoneo a trasmettere immagini, sensazioni, emozioni. Nel corso dellinduzione i gesti e le parole dellipnotista devono presentarsi misurati, tendenti allessenziale a sottolineare nella loro concisione limportanza della comunicazione che si sta svolgendo. Inondare il paziente con un fiume di parole non n utile n necessario, a meno che proprio questo si voglia realizzare: di sicuro tale atteggiamento segnala spesso lansia dell'ipnotista che paventa nel minimo vuoto verbale il possibile annullarsi del rapporto. In realt il soggetto tender piuttosto in circostanze simili a sottrarsi al profluvio di parole attivando vigilanza e critica e vanificando le tecniche induttive, anche se possibile che, pur di liberarsi da una situazione vissuta come estremamente disagevole, nessun altra alternativa essendo possibile, scelga lui stesso di fuggire nellipnosi. bene ricordare che ogni induzione un unico, irripetibile fatto creativo e che ogni suggestione necessita per la sua attuazione di un tempo ottimale legato alla sua complessit e alle caratteristiche di suggestionabilit del soggetto. importante che l'ipnotista impari gi a riconoscere da minimi segni iniziali la risposta alla suggestione data e che non insista, oltre il tempo strettamente necessario, nel richiedere lesecuzione di suggestioni di dubbio assorbimento: la massima attenzione inoltre deve essere posta nel non presentare suggestioni contraddittorie o di cui la situazione ambientale non permetta la realizzazione. Tanto maggiore sar labilit induttiva tanto pi il paziente sar coinvolto in un continuum suggestivo sempre pi assorbente e vincolante dove la percezione della realt sar sempre pi sfumata sino ad essere sostituita dalle immagini suggerite: esse potranno assumere, in un contesto eticamente corretto, non potendo la suggestione imporre qualcosa che sia istintivamente estraneo, esistenza autonoma attivando percezioni e sensazioni adeguate.. Quali sono le "caratteristiche" che rendono un'induzione efficace? Perch innumerevoli sono le tecniche proposte ed ognuna pu egualmente portare al successo o allinsuccesso. A quali esigenze inoltre necessario risponda uninduzione che deve riproporsi pi volte nel tempo inserendosi in un contesto psicoterapeutico ben definito? Ogni ipnotista, dopo una sperimentazione di variabile durata, finisce per privilegiare una tecnica induttiva ben precisa su cui di volta in volta inserire variazioni di maggior o minore entit. Spontaneo il passaggio con laumentare delle capacit professionali da tecniche pi rigide e formali a tecniche pi semplici, rapide, naturalistiche mai rifiutando di ricorrere, se necessario, anche ad approcci decisamente inabituali. Lesperienza acquisita gli permetter di variare ampiamente il suo intervento induttivo non esitando ad utilizzare in situazioni particolari e senza disagio anche tecniche squisitamente teatrali, anche se tale esigenza si presenta nella pratica clinica assai raramente. A scopo didattico le tecniche ipnotiche possono essere divise in gruppi, pi nella forma che nella sostanza, perch eguale lobiettivo finale, il che ne condiziona nelle linee essenziali il percorso. Il primo gruppo comprende le tecniche ipnotiche tradizionali, che cio una tradizione ha consegnato ben codificate e strutturate, ampiamente utilizzate in passato e ancor oggi, anche se in maniera pi sfumata e con minor frequenza. Esse comportano spesso manipolazioni corporee, anche se limitate, del soggetto, spesso leggeri toccamenti o picchettamenti con le dita, che vogliono fissare, rinforzare, amplificare le suggestioni inviate: lazione diretta sul corpo complemento e appoggio alla funzione suggestiva della parola. Altre volte lobiettivo un controllo pi diretto sulla persona che pu realizzarsi con i passi (passaggi con sfioramento delle dita su varie parti corporee) o stringendone le mani, lo sguardo fisso intensamente sul volto, alla ricerca di una rapida fascinazione cui spesso si accompagnano spinte oscillatore, spesso automantenentesi, con difficolt alla conservazione dellequilibrio. Approcci simili, ancor pi imperativi e con pi ampia manipolazione del soggetto, sono da sempre caratteristici dellipnosi teatrale: in questultima si evidenzia spesso unaggressivit non solo verbale ma anche corporea che dovrebbe facilitare il successo. Linduzione teatrale deve avvenire in tempi rapidi e ottenere risultati immediati, il pi stupefacenti possibili, per tener continuamente desta lattenzione del pubblico: la manipolazione corporea esasperata vuol sottolineare e confermare in maniera inconfutabile lo straordinario dominio dellipnotizzatore sul suo soggetto il che aumenta la spettacolarit della suo intervento alla ricerca sempre di una implicita fascinazione collettiva. Tecniche cos invasive, se mai utilizzate con finalit terapeutiche, richiedono la massima attenzione e prudenza e dovrebbero essere impiegate solo per il tempo minimo indispensabile; troppo alto, se usate in maniera impropria, il rischio di suscitare profondi disagi emozionali e lattivazione di componenti erotiche impreviste. Queste, se non rapidamente controllate, possono portare o al rifiuto della situazione induttiva, vissuta come intrusiva e sgradita, o allincontrollato abbandonarsi ad essa come originale, anche se inaspettato, momento seduttivo, specie quando problematiche di origine sessuale rendano pi facile questa proiezione. Lipnotista deve porre attenzione a questa possibilit sempre presente, imparando a modulare i messaggi, ipnotici e non, in maniera tale da annullare ogni potenziale rischio. Vi sono situazioni in cui linduzione si realizza in tempi brevissimi dando la sensazione che il soggetto cada rapidamente in balia dellipnotista in un rapporto che, almeno allapparenza, si presenta fortemente possessivo: dipendenza netta e accettazione passiva e acritica delle suggestioni sembrano esserne le caratteristiche pi evidenti: ma anche in una situazione apparentemente cos regressiva nulla occorre mai dare per scontato: necessario continuare ogni volta a verificare laccettazione emozionale dei messaggi perch questa pu allimprovviso annullarsi di fronte a suggestioni errate o improprie mettendo in forse il prosieguo dellipnosi stessa: il rifiuto inoltre di una suggestione imperativa pu determinare una improvvisa ed imprevista refrattariet ipnotica che rende il soggetto insensibile a ogni intervento suggestivo successivo. Linduzione ipnotica pu essere attuata con tecniche permissive: il tutto pu risolversi in messaggi prevalentemente verbali invitanti ad effettuare particolari movimenti corporei e a percepirne le sensazioni risultanti, il che dovrebbe portare progressivamente allo stato ipnotico: lipnotista in questi casi non sembra neppure coinvolto nel processo

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induttivo esplicando prevalentemente la sua opera nel richiedere asetticamente un insieme di azioni e nel verificarne lesecuzione corrispondente a quanto suggerito: sono tecniche che si richiamano al training autogeno dove il successo o linsuccesso sono attribuibili principalmente al soggetto cui proposto di ascoltare, percepire, eseguire. La direttivit appare minima e tanto pi facilmente sar raggiunto lo stato ipnotico quanto pi rapidamente sar trasformato in autoplasia suggestiva quanto presentato. Se difetto vi pu essere nel metodo questo legato alla sua lunghezza e ripetitivit che pu generare impazienza in alcuni, delusione in altri col rischio di attenuare o perdere la valenza dei messaggi induttivi. comunque una tecnica non particolarmente impegnativa e di esecuzione relativamente facile: non esistono suggestioni particolarmente strutturate o imperative a rischio di fallimento, il che porta ad un rapporto iniziale tra ipnotista e soggetto emotivamente piuttosto neutro. E una tecnica consigliabile al principiante perch le vie da percorrere sono ben definite e non richiedono elaborazioni personali o particolare originalit: il loro insuccesso pu essere facilmente accettato ed assorbito. Altre volte luso delle tecniche permissive pu presentare difficolt non lievi specie quando le suggestione indirette siano parte essenziale dellinduzione e debbano essere strutturate con modalit varie,spesso complesse, per assicurarne lefficacia. Esistono anche tecniche definite naturalistiche che rappresentano un adattamento estemporaneo ed originale dellapproccio ipnotico al paziente, alla sua patologia, alla situazione ambientale: in esse si intersecano e si amalgamano componenti diversissime, talora paradossalmente antitetiche: sono fortemente creative e lobiettivo da raggiungere viene ottenuto attraverso le vie pi disparate e impreviste. Non solo, ma certe induzioni naturalistiche possono avere gi in se stesse importanti valenze terapeutiche. Erickson, ipnotista americano, ne stato il principale esponente: il loro uso ottimale richiede al terapeuta capacit non comuni. Un tipo particolare di induzione linduzione non verbale: utilizza contatti e messaggi corporei a molteplice espressivit suggestiva in risposta alle esigenze " emozionali ed istintive del paziente. Tali tecniche, dove la parola esclusa, sono in grado di produrre in mani esperte e in tempi assai rapidi lo stato ipnotico a conferma di quanto sia possibile parlare, ascoltare, ricevere col corpo. Sono tecniche che esigono una notevole abilit nel decodificare i messaggi non verbali inviati dal paziente e nel correttamente rispondervi: il tutto in un continuum suggestivo dove una comunicazione "primordiale" stabilisce un istantaneo e istintivo scambio di emozioni, sensazioni, esperienze. Questo contesto ottimale pu spiegare certe "fascinazioni ipnotiche" o induzioni cos rapide da far sospettare lesistenza di una forza misteriosa. In realt, se di forza misteriosa si tratta, questa la forza misteriosa che presente in ogni comunicazione umana, e che, in certe circostanze e al di fuori di ogni percezione cosciente, risulta cos efficace e potente da realizzare quell'improvviso, immediato, complesso e per molti versi ancor misterioso, scambio di informazioni che costituisce "il fenomeno ipnotico". Le tecniche induttive mascherate permettono di indurre lipnosi in un soggetto non consenziente e a sua insaputa: a parte lillegalit del metodo, esse non sono certo di semplice attuazione. Possono essere presentate come invito a un rilassamento indispensabile per una corretta visita medica: un segnale di condizionamento post ipnotico immediato, apparentemente neutro e di facile inserimento, faciliter il ripristino dellipnosi al momento voluto. Luso di tecniche mascherate pu permettere di evidenziare la simulazione di patologie mediche e sceverare lorganico dallo psicogeno: il procedimento dovr essere successivamente spiegato al soggetto e giustificato dagli obiettivi da raggiungere. utile ricordare ancora che esistono tecniche particolari adatte ai bambini, che esulano da schemi strettamente "ortodossi": si avvalgono soprattutto di un approccio naturalistico e sfruttano la ricca immaginazione dellet infantile. In particolare, nel utilizzare lipnosi nellet infantile con l'ipnosi, non bisogna mai dimenticare la maniera di porsi di fronte al mondo del bambino che comporta risposte spesso assai diverse da quelle riscontrabili nellet adulta. Per valutare il livello ipnotico sono state proposte in tempi diversi numerose scale di profondit ipnotica, legate alla presenza o meno di una determinata sintomatologia. Ma ognuna di esse presta il fianco a numerose critiche. Giustamente afferma Granone che, pi che di profondit dello stato ipnotico, si debba parlare di suscettibilit d'organo o apparato alla suggestione ipnotica, condizionata da caratteristiche neurofisiologiche individuali: queste variano non solo da individuo a individuo, ma anche nello stesso soggetto e possono modificarsi da momento a momento della stessa seduta ipnotica. Tenendo ben presenti queste limitazioni, possiamo, rifacendoci a Granone e semplificando alquanto, dividere lo stato ipnotico in: ipnosi superficiale: presente senso di torpore, rilassamento corporeo, tendenza alla immobilit, persistenza alla chiusura palpebrale, se realizzata, catalessi di breve durata; ipnosi media: presente catalessi pi accentuata, attenzione orientata principalmente sull'ipnotizzatore, suggestionabilit sia muscolare sia sensitiva, rilassamento intenso, possibilit di fenomeni amnesici; ipnosi profonda: presente obbedienza automatica, allucinabilit positiva e negativa spontanea, suggerita e in risposta a suggestioni postipnotiche, fenomenologia psicosomatica importante, amnesia completa spontanea, scrittura automatica, sonnambulismo. Il livello successivo normalmente include ma non sempre la fenomenologia dei livelli precedenti. Dello stato ipnotico inoltre importante non solo il livello raggiunto ma anche la stabilit nel tempo, condizione essenziale per ottenere risultati terapeutici soddisfacenti. IPNOTIZZABILIT La percentuale dei soggetti ipnotizzabili varia ampiamente secondo i vari autori. Condizionano l'induzione ipnotica troppi fattori soggettivi per definire rigidi criteri statistici. Giudichiamo, sostenuti dal parere di molti, che un abile ipnotista possa indurre in una trance almeno leggera il 95% dei soggetti, di questi un 40-50% possa progredire verso una trance media e il 25-30% ottenere una trance profonda: questo in un rapporto ottimale medico paziente non sempre facile da raggiungere. I risultati migliori si ottengono in soggetti adulti, psichicamente normali, dalla ricca vita emotiva con ottime capacit fantastiche, di immedesimazione e coinvolgimento. Esse permettono al soggetto di accettare e vivere profondamente le sensazioni e le idee suggerite facilitando la comparsa della trance ipnotica.

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Risultati meno soddisfacenti si realizzano in personalit fredde, ipercritiche, con componenti fobiche ossessive e accentuate o esasperate necessit di controllo. I bambini dai quattro anni in su sono ottimi soggetti per l'ipnosi: con essi necessario per abbandonare ogni schema rituale, proponendo induzioni informali che facciano leva sugli interessi tipici dellet infantile. E necessario anche rapidamente riconoscere gli stati ipnotici ad essa peculiari: essi possono per un occhio inesperto non discostarsi dallo stato di veglia ma un bambino, pur continuando a giocare e a correre, pu trovarsi egualmente in una profonda trance sonnambulica con amnesia al risveglio. La suscettibilit all'ipnosi diminuisce nella vecchiaia specie se sono presenti fenomeni involutivi ma in molti anziani persistono ancora capacit ideativo-emozionali-fantastiche tali da permettere un ipnosi sufficiente a raggiungere positivi risultati clinici. Non sono ipnotizzabili gli idioti, gli schizofrenici e i maniaci in fase acuta: la continua disturbante presenza delle idee deliranti o lagitazione psicomotoria presente rende impossibile all'ipnotista instaurare un rapporto efficace. Assai difficile l'induzione ipnotica nei gravi casi di ossessione paranoide dove la patologia sottostante sfugge alla suggestione ipnotica; anche quadri isterici complessi o gravi problematiche ipocondriache con deliri di riferimento possono rispondere con difficolt allipnosi. LA SUGGESTIONE IPNOTICA La suggestione nella sua ampia variabilit espressiva alla base dellinduzione ipnotica: inizialmente condizionata nel suo attuarsi dalla realt presente, progressivamente se ne libera sino ad assumere vita propria ed autonoma. La risposta suggestiva si attiva attraverso meccanismi fuori dal controllo ordinario della coscienza che deve limitarsi ad osservarne la comparsa: questa scissione elemento fondamentale della dissociazione ipnotica e pu interessare i pi disparati apparati e sistemi in relazione alla suggestionabilit individuale. Per ottimizzare lefficacia dei messaggi suggestivi indispensabile riconoscere ed accettare la realt che il soggetto inizialmente vive, ad essa collegandosi: nei tempi successivi le suggestioni, da questa realt sempre pi svincolati, potranno essere percepite e interiorizzate come indiscutibili situazioni oggettive attivando risposte psicosomatiche adeguate. Lipnotista pu trasformarsi per il soggetto in fonte principale, talvolta unica, di informazioni, facilitato il tutto dalla riduzione delle capacit critico discriminative: quanto si realizza in maniera specifica nellipnosi sonnambulica, anche se persiste nel sonnambulo la capacit di effettuare scelte autonome differenti o anche in deciso contrasto con quelle proposte dallipnotista. Le suggestioni presentate possono riguardare i campi pi disparati anche se ne pu limitare il successo la povert del patrimonio esperienziale del soggetto. La loro realizzazione condizionata da molte variabili, in particolare dal rispetto della struttura etico-morale individuale. Le modalit suggestive possono esprimersi in suggestioni dirette o indirette, verbali o non verbali, semplici o complesse. La suggestione diretta tanto pi incisiva quanto pi rapidamente riesce a produrre limmagine mentale e la risposta psicosomatica corrispondente. La suggestione indiretta non attiva in maniera immediata limmagine, la suggerisce implicitamente e la fa evocare "spontaneamente" dal soggetto stimolando automatismi associativi a vari livelli. La suggestione non verbale attivando analogie e metafore che superano le potenzialit interpretative della parola permette di accedere rapidamente allinconscio emozionale individuale e sfuggendo al filtro critico razionale della coscienza, pu determinare rapidi, intensi e complessi cambiamenti neuropsicologici e somatici. La suggestione diretta implica una realizzazione visibile, percepibile e oggettivamente verificabile di quanto suggerito: espressione di aspettativa reciproca di cui prevista in tempi definiti lattuazione: se il suo successo pu facilitare lassorbimento di suggestioni successive, il suo fallimento pu essere fonte di delusione per il soggetto, di difficolt e confusione per l'ipnotista. In particolare quest'ultimo potr trovarsi impreparato ad accettare lesito negativo della suggestione, specie se ne era stata gi data per scontata la riuscita: soluzione migliore sempre avere disponibili, inviando una suggestione diretta, vie alternative percorribili in caso di insuccesso. LO STATO IPNOTICO Come si presenta il soggetto in ipnosi? La maggior parte delle volte immobile, i movimenti spontanei ridotti al minimo, la deglutizione rallentata, lespressione del volto amimica con lieve apertura della rima orale o anche caduta del labbro inferiore. Le palpebre, immobili o scosse da cloni rapidi e continui, possono essere completamente chiuse o lasciare intravedere la parte inferiore della sclera, la pupilla rivolta all'ins, dando comunque il soggetto la sensazione di non percepire pi l'ambiente circostante. La posizione corporea tende a mantenersi immodificata per lungo tempo, i movimenti, se richiesti, risultano rallentati, proiettati all'essenziale, esprimendosi spesso a scatti piccoli e progressivi. Il loro inizio pu esigere sollecitazioni ripetute suggerendo difficolt allattuazione per pesantezza o rigidit: possibile anche riscontrare un ipertono muscolare diffuso che spesso accompagna unansia notevole. Da questa inerzia psicomotoria il paziente pu progressivamente emergere, sollecitato o meno dall'ipnotista, sino ad attivare risposte ideomotorie ed ideosensoriali complesse segnalanti la comparsa dello stato sonnambulico. Esistono pazienti che in ipnosi hanno tendenza a verbalizzare spontaneamente, altri invece devono essere stimolati pi volte ad esprimersi con possibile superficializzazione o anche uscita dalla trance. Il desiderio o la convinzione di dover esporre fatti importanti all'ipnotista pu facilitare l'espressione verbale ma paradossalmente l'intensit emozionale suscitata dalle problematiche stesse pu portare ad un mutismo completo, resistente a sollecitazioni ripetute, come se larticolazione della parola fosse improvvisamente perduta. Risposte semplici, un s o un no alle domande formulate dall'ipnotista, vengono eluse, pur essendo concessi tempi adeguati di attesa: in situazioni simili si pu invitare il paziente a comunicare con cenni non verbali a significato negativo o affermativo. Vengono cos rispettati i motivi del silenzio, nello stesso tempo possibile attivare gli schemi specifici dissociativi ipnotici in quanto le risposte richieste possono essere suggerite svincolate dal controllo della coscienza e come tali essere percepite e attuarsi. Il paziente potr cos avvertire il braccio muoversi in maniera automatica in una direzione o laltra in risposta alle domande dell'ipnotista segnalando con un s o un no gestuale quanto richiesto, spesso evidenziando conoscenze ignorate in veglia. Processi dissociativi simili pi o meno complessi possono presentarsi

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anche spontaneamente nello stato ipnotico ed essere in alcuni casi talmente ampi da portare ad uno sdoppiamento reversibile della personalit", al manifestarsi cio di una personalit secondaria dai mezzi di comunicazione suoi propri che pu mettersi in contatto con l'ipnotista al di fuori e indipendentemente dalla personalit principale. La personalit secondaria generalmente coperta da amnesia al risveglio, ma pu continuare a segnalare la sua presenza dopo luscita dalla trance in azioni impreviste che si inseriscono in veglia nella normale vita quotidiana. LA DEINDUZIONE IPNOTICA Terminata la seduta ipnotica, si rende necessario attuare luscita dallipnosi, cosa che pu essere attuata avvisando il paziente che la seduta sta volgendo al termine: di l a qualche momento l'ipnotista comincer lentamente a contare da dieci a uno e mentre i numeri scorreranno lo stato ipnotico inizier a dissolversi, le braccia a muoversi, le palpebre ad aprirsi con recupero del normale stato di veglia. I messaggi deinduttivi possono anche ripercorrere fedelmente a ritroso il processo induttivo iniziale: questo specialmente attuabile nell'ipnosi non verbale. Preso atto di queste possibilit, quali sono gli accorgimenti necessari per ottimizzare la deinduzione ipnotica, quali le problematiche da superare per la sua corretta esecuzione? E indispensabile rispettare la gradualit del risveglio e ottenere con suggestioni adatte una cenestesi ottimale alluscita dallipnosi, anche a costo di interrompere una deinduzione gi avviata; da evitare linterruzione rapida, brusca, imperativa dello stato ipnotico: una scelta simile provoca spesso, per l'improvviso riaffacciarsi alla realt, sgradevoli sensazioni di disorientamento temporo-spaziale. Cefalea, nausea, conati di vomito, stordimento o vertigini possono accompagnarle, espressione di disagio e rifiuto al subitaneo riorientamento richiesto dall'ipnotista. E indispensabile porre attenzione nel processo deinduttivo a tutti i segnali che indicano il progressivo instaurarsi dello stato di veglia, seguirli nel loro sviluppo stimolandoli e amplificandoli al caso, utilizzando per ottimizzarli anche la suggestione stessa cui il paziente, pur a fase deinduttiva avanzata, continua ad essere recettivo. Lipnotista potr accelerare i tempi del conteggio se il risveglio pi rapido del previsto o, se nessuna modifica ancora presente terminato la stesso, attendere in silenzio luscita dallipnosi. Il soggetto potr interpretare tale atteggiamento come messaggio definitivo di chiusura e aprire gli occhi o potr persistere nello stato ipnotico. Vari sono i motivi che possono giustificare questa risposta: il primo, il pi frequente, specie alle prime induzioni, che il paziente non abbia ben compreso quanto richiesto o non sappia come eseguirlo in quanto le istruzioni inviate non sono state sufficientemente chiare: in questo caso sar sufficiente ripresentare il messaggio deinduttivo in maniera pi esplicita. Altre volte il paziente non esce dall'ipnosi perch non lo desidera e non disponibile ad accettare quanto richiesto: pu trovare lo stato ipnotico per il benessere ottenuto particolarmente gratificante e paventare il ritorno ad una realt che si prospetta spiacevole o semplicemente desiderare di completare esperienze importanti in atto che l'interruzione della trance renderebbe irrimediabilmente perdute: il tutto pu anche essere comunicato verbalmente, se richiesto, allipnotista come spiegazione allatteggiamento assunto. Il paziente sar allora invitato a uscire dallipnosi solo quando si sentir pronto e potrebbe essere dopo un minuto, dieci, quindici: suo diritto prendersi tutto il tempo necessario, il terapeuta aspetter in silenzio che lesperienza finisca. Se questo non avviene dopo una ragionevole attesa, soluzioni pi elaborate dovranno essere previste. E bene controllare il paziente sino alla risoluzione completa dello stato ipnotico, destinato comunque ad avvenire anche in assenza dellipnotista: c' sempre un momento infatti in cui il fenomeno, non pi attivamente sostenuto, si esaurisce spontaneamente con ritorno allo stato di veglia. In alcune persone, anche dopo una corretta deinduzione, possono persistere per pi giorni sensazioni particolari a lento esaurimento come stanchezza, sonnolenza, percezione di estraneit, di distacco dal mondo. Altre volte sembra che il soggetto non riesca a liberarsi o voglia trattenere per s alcuni contenuti suggestivi assorbiti durante lipnosi pur avendo l'ipnotista agito correttamente per eliminarli come se, una volta immessi, sia stata perduta la capacit di annullarli; divenuti parte integrante del vissuto post ipnotico del paziente, possono essere fonte di notevole disagio: una spiegazione alla loro persistenza pu essere trovata talvolta nei vissuti del paziente. Lo stato ipnotico non scompare immediatamente al risveglio ma si dissolve progressivamente in tempi variabili il che impone di trattare un paziente a deinduzione appena terminata come se ancor fosse in ipnosi. Questo spazio temporale, di durata variabile da qualche minuto a pi ore, definito "alone post ipnotico": in esso la suggestionabilit ipnotica persiste elevata. LA SUGGESTIONE POST IPNOTICA Caratteristica peculiare dell'ipnosi la possibilit di prolungarne l'azione tramite la suggestione o comando post ipnotico. Pi che di suggestione postipnotica, termine ormai entrato nell'uso, si dovrebbe parlare di suggestione a termine in quanto ne prevista la realizzazione in tempi immediatamente successivi la risoluzione dellipnosi o dilatati sino a coprire spazi temporali molto ampi. La suggestione post ipnotica pu inserirsi all'inizio, nel mezzo o alla fine della seduta ipnotica ed essere coperta da amnesia. Rientrano nelle suggestioni post ipnotiche le suggestioni di benessere aspecifico che precedono la deinduzione ipnotica: esse tendono a prolungare per un tempo variabile la cenestesi ottimale raggiunta nellipnosi. La suggestione post ipnotica pu attivare risposte psiconeurologiche e somatiche a molteplici livelli e di variabile intensit. Il realizzarsi della suggestione post ipnotica condizionata dalle caratteristiche costituzionali del soggetto: sta all'abilit dell'ipnotista intuirle s da presentare suggestioni post ipnotiche dalla massima possibilit di riuscita. La suggestione post ipnotica permette di conseguire rapidi e importanti risultati terapeutici, pu contribuire a risolvere stati fobici, ossessivi, depressivi reattivi, tossicodipendenze e a controllare il dolore. Lattuarsi della suggestione post ipnotica riporta il soggetto in uno stato ipnotico che pu variare dall'attenzione responsiva, all'ipnosi vigile, alla trance sonnambulica. La suggestione tende a "ripresentarsi" al momento designato con caratteri coattivi pi o meno accentuati: se non in contrasto con i dettami etici si realizza nei tempi previsti a meno che condizioni particolari rendano questo impossibile. L'ostacolo temporaneo alla sua attuazione pu provocare ansia e tensione che non si risolvono se non con il compimento della suggestione stessa: il suo impedimento definitivo porta ad una scelta di compromesso tra quanto richiesto e quanto effettivamente realizzabile. Lattuazione di una suggestione strutturalmente incoerente, insensata o assurda sar spesso motivata da una pseudorazionalizzazione che ne permetter la giustificazione: in risposta ad ulteriori osservazioni

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sullillogicit di quanto eseguito, il soggetto spesso risponder semplicemente che sentiva di dover fare cos. Le suggestioni postipnotiche possono essere motorie, sensitive, sensoriali, finalizzate ad azioni particolari o anche interessare lattivit onirica, perch possibile suggerire la comparsa di specifici sogni durante il sonno notturno. Interrotto per qualsivoglia motivo lo stato ipnotico, sar possibile eliminare le suggestioni inserite, postipnotiche comprese, solo rimettendo il soggetto in trance: necessario quindi annullare prima della deipnotizzazione tutte le suggestioni che non si vuole persistano in veglia, anche se il paziente pu neutralizzare, entro certi limiti, dimenticanze in tal senso dell'ipnotista. La durata di una suggestione postipnotica variabile: opportuno procedere, se le esigenze terapeutiche lo richiedono, ad una periodica riattivazione anche se ne stata verificata la persistenza per anni senza ulteriori richiami. AUTOIPNOSI Si definisce tale uno stato ipnotico raggiunto in maniera autonoma in risposta a suggestioni post ipnotiche o ad autosuggestioni. Nel primo caso risposta ad una induzione ipnotica pregressa, nel secondo il risultato dellautoimmissione di messaggi suggestivi e, a stretto rigore terminologico, lunica che possa effettivamente definirsi tale: la precedente infatti da ritenersi attuazione, sia pur variamente ed ampiamente elaborata, di suggestioni post ipnotiche ad origine estrinseca. Elemento discriminativo delle due forme risulta la diversa fonte iniziale perch presumibile che lattivazione suggestiva utilizzi nel suo realizzarsi, qualunque ne sia lorigine, lo stesso percorso neurofisiologico. Lautoipnosi pu anche essere anche considerata il risultato dellattivazione di un complesso riflesso condizionato espressione di un unico o di molteplici condizionamenti strutturati in un insieme vincolante di procedure. Lautoipnosi pu anche comparire come risposta ad una suggestione post ipnotica coperta da amnesia o informalmente impartita e non avvertita dal soggetto come tale. Lapprendimento dellautoipnosi pu richiedere tempi variabili. Lattivazione dello stato ipnotico viene ancorato inizialmente all'esecuzione di un gesto definito suggerito dall'ipnotista verificandone subito l'efficacia per rinforzarlo o modificarlo, se insufficiente. Occorre sincerarsi che ad esso segua unipnosi almeno leggera che si pu tentare di approfondire con induzioni e deinduzioni ripetute. Attivato il condizionamento si affermer che progressivamente la presenza fisica dell'ipnotista diventer superflua: sar sufficiente che il paziente ripeta da solo il gesto stabilito perch ricompaia l'ipnosi; si dir ancora che essa potr a volte realizzarsi nella sua completezza, altre volte solo in parte ed avere bisogno di ulteriori interventi che migliorino la risposta: a questo verr provveduto in tempi successivi. Il paziente sar continuamente incoraggiato nei suoi tentativi di apprendimento e stimolato a superare le difficolt: ogni problematica insorta nel processo autoinduttivo sar di volta in volta esaminata e discussa. Per facilitare lautoipnosi importante stabilire un ancoraggio il pi stretto possibile alla seduta ipnotica. Il riproporsi di situazioni strettamente collegate alle sedute, (ricupero della stessa posizione induttiva iniziale, fissazione di un quadro di medesimo soggetto o altri accorgimenti), pu facilitare il successo autoinduttivo. Anche la registrazione di una o pi sedute, gi programmate in funzione di un ascolto successivo, pu dimostrarsi di estrema utilit nel facilitare la comparsa dellautoipnosi. Il riascolto della seduta infatti permette di ripresentare un numero illimitato di volte la persona dellipnotista, le sue parole, e ricreandone latmosfera aumenta le potenzialit delle suggestioni inserite. Quali sono le indicazioni terapeutiche per lautoipnosi? Molte sono le situazioni psicologiche, psichiatriche o mediche in cui l'autoipnosi o stati simili pur con nomi diversi sono stati utilizzati con successo. Lo stato autoipnotico, correttamente gestito, migliora le abituali prestazioni dell'organismo e il profondo rilassamento psicosomatico raggiunto utile nel trattamento di diverse patologie quanto pi la componente psicologica ne parte determinante: le autosuggestioni, ripetute e radicate nel profondo io viscerale, permettono di risolvere importanti disturbi funzionali e, attivando il sistema neuropsicoimmunitario, migliorano le difese fisiologiche individuali. Tutta la patologia tumorale pu beneficiare dellautoipnosi grazie a suggestioni che possono, nella serenit profonda che lipnosi offre, ottenere lanalgesia, la distorsione temporale, la trasformazione del sintomo. Anche gli stati fobici e le patologie psicosomatiche ne traggono giovamento: lautoipnosi pu dare un considerevole aiuto al superamento delle fobie rompendo risposte e condizionamenti inveterati e eliminando i disagevoli sintomi somatici che spesso le accompagnano. Il parto nel suo espletamento pu beneficiare dellautoipnosi, gestibile in maniera autonoma dalla partoriente stessa durante il travaglio. L'autoipnosi utile per superare insonnie ostinate, facilitando lo stato ipnotico la comparsa del sonno fisiologico e la rottura dei condizionamenti negativi preesistenti: le suggestioni dirette e indirette sono in grado di ripristinare il regolare presentarsi del sonno come processo inconscio, annullando il controllo ossessivo legato al momento dell'addormentamento. Se l'autoipnosi pu essere finalizzata con successo alla soluzione di un problema particolare, essa pu anche di volta in volta, inserita in spazi pi aspecifici e senza vincoli definiti di utilizzo, attivare le potenzialit del soggetto in risposta a molteplici necessit esistenziali.. Presenteremo adesso nei loro tratti essenziali la sintomatologia psichica e somatica che pu comparire in ipnosi, soffermandoci in particolare sulle modificazioni della memoria, della percezione, della sensibilit dolorosa, del sistema neurovegetativo e immunologico. SINTOMATOLOGIA PSICHICA Nello stato ipnotico si realizzano in vario grado alterazioni dell'attenzione, della memoria, della percezione, dei processi intellettivi. L'attenzione del soggetto pu subire ampie oscillazioni. Pu diventare estremamente selettiva e cos intensa da evidenziare situazioni normalmente non percepibili in veglia, all'opposto pu risultare talmente superficiale e sfocata verso l'ambiente circostante da cogliere unicamente quanto evidenziato dall'ipnotista. La modificazione della memoria pu portare allipermnesia o allamnesia postipnotica. La prima determina un aumento delle capacit mnesiche che riduce i tempi di apprendimento o pu permettere di rievocare avvenimenti ormai dimenticati del passato; la seconda comporta la parziale o completa dimenticanza in veglia di quanto vissuto in ipnosi. L'amnesia postipnotica di tipo rievocativo, essendo la memoria di fissazione perfettamente funzionante durante la

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trance ipnotica. Il soggetto infatti, pur amnesico alluscita dalla trance, in grado, rimesso in ipnosi, di ricordare senza difficolt quanto in essa precedentemente avvenuto. Pu accadere che, pur ricordando lesperienza ipnotica, non ne riconosca lorigine nellipnosi (amnesia della sorgente) o che persistano nella coscienza solo alcune delle sensazioni vissute svincolate dal contesto che le ha generate. Talvolta il soggetto convinto di aver dormito, avendo interpretato l'ipnosi come sonno, e riferisce di nulla ricordare se non sogni: essi in realt riflettono le suggestioni e le esperienze della seduta. L'amnesia ipnotica pu presentarsi sia spontaneamente, sia in risposta ad una suggestione postipnotica di oblio, ma non vi alcuna certezza che un'amnesia insorta nella prima induzione si ripeta nuovamente nelle successive. Inoltre in risposta a particolari sollecitazioni il materiale amnesico pu riemergere in maniera improvvisa ed imprevista alla memoria: tale possibilit esige un uso molto prudente dell'amnesia postipnotica. Quanto acquisito in ipnosi, anche se coperto da amnesia, entra nella sua completezza a far parte della personalit: riflessi condizionati realizzati nello stato ipnotico persistono in veglia e sorprendono il soggetto che non sa riconoscerne lorigine. L'amnesia suggestiva pu essere rapidamente eliminata con immediato ricupero del vissuto ipnotico, utilizzando un messaggio condizionante di annullamento, inseribile nella seduta ipnotica stessa; a sua volta l'amnesia spontaneamente realizzata pu essere ostacolata nella sua insorgenza da suggestioni a ricordare, ma n in un caso n nellaltro esiste alcuna certezza del risultato. E probabile che differenti siano, anche se al momento attuale non ancora sufficientemente noti, i meccanismi neurofisiologici sottesi all'amnesia spontanea e a quella suggestiva, implicando la prima una dissociazione psichica spontanea pi ampia che impedisce la normale rievocazione degli engrammi mnemonici: in taluni casi estremi lamnesia post ipnotica pu sfociare in uno sdoppiamento di personalit con coscienza alternante. L'amnesia postipnotica non deve essere considerata un requisito essenziale dello stato ipnotico: riscontrabile solo in una minoranza dei soggetti, persistendo la maggior parte delle volte il pieno ricordo dell' ipnosi. L'ipermnesia ipnotica presenta notevole interesse a livello sperimentale e diagnostico-clinico. Il particolare stato di coscienza ipnotico permette di migliorare sensibilmente le capacit mnesiche sia nella fissazione del presente sia nel recupero del passato. Nello stato dipnosi infatti, le interferenze ambientali alla fissazione o al recupero degli engrammi mnemonici precedenti si riducono al minimo, mentre tecniche particolari come la distorsione temporale possono ridurre i tempi di apprendimento. Nella distorsione temporale il tempo psichico pu essere soggettivamente dilatato o contratto, permettendo di memorizzare in un breve tempo ipnotico la stessa quantit di nozioni memorizzabili in un tempo reale pi prolungato. L'ipermnesia ipnotica permette di ricuperare il passato in due modi: il soggetto pu ricordare nel tempo presente esperienze passate dimenticate oppure pu, perdendo il contatto colla realt attuale, completamente ritrovarsi e immergersi nelle situazioni rievocate (rivificazione d'et). Nella rivificazione det il passato rivissuto assumendo attitudini, linguaggio, ideazione, movimenti dell'et regredita. La verosimiglianza confermata da particolari intonazioni della voce o difetti della parola, dall'uso del linguaggio infantile, dal riproporsi di disegni, comportamenti, conoscenze, scrittura proprie dell'epoca. Essa deve sempre essere valutata con spirito critico, per escludere importanti investimenti di ruolo a componente pitiatica. La rivificazione d'et inoltre non mai cos perfetta come let suggerita e rievocata comporterebbe, mentre continua a persistere, se pur particolarmente modificato, il rapporto con l'ipnotista: esso permette al momento stabilito il recupero all'et attuale. Tale esperienza conferma che tracce mnemoniche riguardanti sia lo psichico sia il somatico possono persistere ben radicate, e, pur irrecuperabili nel normale stato di coscienza, possono, in particolari situazioni, (l'ipnosi una di queste) riaffiorare e riattivarsi. La rivificazione d'et, normalmente realizzantesi in uno stato di ipnosi profonda generalmente coperta da amnesia e deve essere ritenuta una possibilit peculiare dell'ipnosi. Essa pu essere utilizzata a scopo sia diagnostico che terapeutico per esplorare e meglio conoscere situazioni del passato particolarmente significative. Egualmente attuabile nella rivificazione det lelaborazione di un vissuto patologico pregresso nel tentativo di annullare, modificare, alterare tracce traumatiche ancor persistenti nel presente. E evidente che, per la delicatezza e la difficolt delle problematiche potenzialmente riscontrabili, la vivificazione det dovr essere attuata solo da ipnotisti molto esperti in grado di far fronte rapidamente a qualunque emergenza. Lattivit immaginativa si estrinseca soprattutto nelle visualizzazioni ad occhi chiusi: esse nascono in parte spontaneamente, in parte in risposta alle suggestioni inviate. I loro caratteri le avvicinano allattivit onirica ripercorrendo spesso i tempi e gli schemi condensativi simbolici del sogno: sono spesso indipendenti dalla volont del soggetto, possono subire significative interferenze esterne e seguire fedelmente i suggerimenti dellipnotista o distaccarsene totalmente. Le emozioni suscitate possono emergere allimprovviso o progressivamente, in parte o completamente, ed assumere variabile valenza terapeutica. La visualizzazione ipnotica generalmente vivida, essere risposta a suggestioni post ipnotiche ben precise o anche attivare linizio di un sogno. Si pu avere conferma della sua presenza dalla descrizione verbale, spontanea o richiesta, delle immagini suggerite: se in alcuni casi pu essere utile conoscerne contenuto e svolgimento forzando leventuale reticenza del soggetto a parlarne, in altri preferibile, verificata la realizzazione delle suggestioni iniziali, nulla pi chiedere, rispettando il silenzio e attendere di conoscere il tutto terminata la seduta. Grazie alla visualizzazione ipnotica possono essere ricercate, ricuperate, espresse, in maniera evidente o simbolica, le radici di problemi presenti: quanto visualizzato pu accompagnarsi inoltre a sensazioni somatiche specifiche come nausea, vomito, cardiopalmo, arrossamento cutaneo, sudorazione profusa. Le alterazioni percettive in ipnosi interessano tutte le componenti sensoriali: possono presentarsi spontaneamente o essere la risposta a suggestioni specifiche dell'ipnotista che tendano a modificare la percezione del reale. Distinguiamo le alterazioni percettive in illusioni (erronea percezione di qualcosa che esiste) e in allucinazioni, riferibili a percezioni esistenti unicamente nella mente del soggetto, svincolate da qualunque rispondenza reale. Le allucinazioni percettive, generalmente riscontrabili nell'ipnosi profonda, possono dividersi in positive (percepire come esistente qualcosa che esistente non ) e negative (il non percepire qualcosa che esistente ). Le alterazioni percettive possono essere utilizzate come fonte di riflessi condizionati a finalit terapeutica. Esse infatti, ancorate a particolari situazioni, possono trasformarsi nel contenuto di suggestioni postipnotiche specifiche. La loro attuazione, iniziata nello stato ipnotico, si ripresenta successivamente nelle situazioni previste dall'operatore. Il progressivo

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rafforzamento che si determina fa s che la suggestione si ancori in modo sempre pi intenso nella personalit del soggetto contribuendo a determinare la risoluzione della patologia presente: tali possibilit possono essere sfruttate nella disassuefazione degli alcolisti: l'uso di suggestioni avversative sensitive, visive, olfattive, cenestesiche, realizzantesi in maniera coatta, rende al paziente impossibile l'assunzione di alcolici: a questo approccio dovr accompagnarsi una adeguata intervento psicoterapico e farmacologico. Le modifiche dei processi intellettivi riguardano in particolare le capacit critiche che possono risultare compromesse nelle loro caratteristiche di analisi e sintesi, di elaborazione e valutazione. L'ideazione in risposta alle suggestioni dell'ipnotista tende ad assumere carattere coatto determinandone l'esecuzione, se non in contrasto colla struttura eticomorale profonda del soggetto. Suggestioni particolari possono provocare, in alcune personalit, un' alterazione dell'ideazione esprimentesi nella comparsa di quadri fobici, ossessivi, impulsivi, subdeliranti. Assai difficile ottenere la loro persistenza dopo l'esaurimento della trance, come potrebbe richiedere un uso criminoso dell'ipnosi. ISTINTI, CARATTERE, SENTIMENTI, VOLONT Di quali modificazioni sono suscettibili in ipnosi gli istinti, il carattere, i sentimenti, la volont? Non risulta modificabile l'atteggiamento istintivo profondo n manipolabile la struttura eticomorale individuale a meno di ricorrere all'inganno. Tale eventualit, presente anche in condizioni di veglia, in ipnosi pi facilmente attuabile per il possibile ottundimento delle facolt critiche. L'uso criminoso dell'ipnosi esige comunque un insieme di condizioni difficilmente realizzabili: ad un ipnotizzatore dotato di volont criminale deve corrispondere un soggetto eccezionalmente succube, a meno che gi non siano spontaneamente presenti tendenze a delinquere che la suggestione semplicemente slatentizza: su questo la letteratura pi qualificata concorde; non solo, ma nella nostra trentennale esperienza abbiamo visto anche suggestioni potenzialmente terapeutiche non conformantisi alla struttura eticoistintiva del soggetto non conseguire risposta o determinare linterruzione della trance. Se il momentaneo ottundimento della critica pu portare a eseguire azioni, non moralmente di per s riprovevoli, ma semplicemente ridicole, il successivo ripristino delle capacit discriminative pu creare seri problemi all'incauto ipnotista che se ne reso responsabile. Se la suggestione si conforma invece a desideri e aspirazioni, essa ne facilita la riuscita perch fa emergere risorse e capacit potenziando volont e impegno. E noto che in certi Paesi (Israele ed in alcuni stati degli U.S.A.) l'ipnosi ammessa come mezzo di indagine processuale. Qual la sua attendibilit nella ricerca della verit e qual l'uso corretto che deve essere fatto? Innanzitutto la veridicit di quanto emerge in ipnosi non assolutamente certa: il soggetto pu mentire sia volontariamente sia involontariamente anche nella trance pi profonda: il materiale affiorato pu trovare credibilit solo se confermato da un contesto pi ampio. E possibile invece ricuperare ricordi sfumati o cancellati in veglia che permettono una cronologia pi esatta degli avvenimenti, di importanza notevole nella possibile soluzione di delicate questioni medico-legali. Per finalit giudiziarie l'induzione ipnotica deve essere effettuata solo da specialisti che, indotta l'ipnosi, pur continuando a rimanere presenti con funzione di insostituibile controllo, lasceranno il campo all' indagine dellautorit inquirente. Quest'ultima dovr prestare attenzione, dato lo stato di suggestionabilit del soggetto, a non instillare o suggerire involontariamente risposte che potrebbero annullare ogni attendibilit al materiale emerso. Anche a questo fine, al pari di quanto richiesto nella normale pratica clinica, necessario ottenere un consenso valido all'induzione, perch non lecito ipnotizzare alcuno contro la sua volont. SINTOMATOLOGIA SOMATICA A livello somatico le modificazioni di maggior interesse riguardano la sensibilit, la muscolatura volontaria, la cenestesi, lapparato neurovegetativo ed endocrino. Le alterazioni della sensibilit possono determinare parestesie di ogni tipo, iperestesia o anestesia, iperalgesia o analgesia. Lanalgesia ipnotica, sfruttata sin da tempi remotissimi, realizzabile per un utilizzo chirurgico in un 10-15% dei soggetti ipnotizzati: quadri di ipoalgesia sono ottenibili con maggior facilit. Le applicazione ottimali dell'ipo-analgesia ipnotica riguardano non tanto il dolore acuto quanto il dolore cronico, mai dimenticando le cautele che la scienza medica esige nel trattamento di ogni patologia dolorosa. Alle potenzialit analgesiche l'ipnosi permette di associare un profondo rilassamento psicofisico, che riesce a spezzare il circolo vizioso dolore ansia, ansia dolore: un utilizzo dell'ipnosi che meriterebbe maggior diffusione. Gli ipnotisti hanno proposto tecniche particolarmente raffinate per il trattamento della patologia dolorosa: esse permettono, riducendo la dipendenza farmacologica, una miglior vita di relazione al paziente e ai suoi familiari. L'essenza dell'analgesia ipnotica ancora sconosciuta. Se la suggestione determini l'azione analgesica attraverso la produzione di neuropeptidi specifici, o impedendo la trasmissione dello stimolo doloroso dalla periferia, o interagendo in maniera complessa a livello dei circuiti di integrazione corticale, o attivando tutte queste possibilit non ancora definibile con certezza. Recenti studi, di cui abbiamo avuto personale conferma, hanno messo in evidenza che i potenziali evocati da uno stimolo doloroso in soggetti con analgesia ipnotica raggiungono la corteccia: quindi probabile che tali potenziali non entrino a far parte della esperienza dolorosa cosciente per un blocco funzionale dei circuiti di integrazione corticali. L'anestesia o l'analgesia realizzate in ipnosi sono completamente svincolate da qualunque via nervosa anatomicamente definita e si realizzano l dove la suggestione lo richiede, utilizzando come parametro di riferimento solo la parola o il gesto dell'ipnotista. A conferma di ci un arto analgesico pu continuare a svolgere correttamente le sue funzioni motorie e tattili e la perdita della sensibilit profonda non accompagnarsi ad alcuna atassia come il coinvolgimento delle vie anatomiche richiederebbe. Quanto suscitabile in ipnosi non ha alcuna valenza patologica: solo espressione delle possibilit dissociative presenti in personalit normali che lo stato ipnotico permette di attivare. L'apparato motorio muscolo-tendineo pu rispondere prontamente in ipnosi alla suggestione. Si possono ottenere paralisi flaccide o spastiche di arti ed possibile risolvere paralisi di tipo funzionale o alterazioni della dinamica

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muscolare di origine psicogena; sono anche riducibili, meglio controllabili, talvolta eliminabili, ipertonie extrapiramidali di varia origine e movimenti ticcosi. Forza e tono muscolare sono potenziabili a tal punto da rendere possibile il ponte catalettico: il corpo del soggetto, steso orizzontale con due soli punti di appoggio a livello della nuca e dei talloni, persiste per un tempo notevole immobile e senza dolore in tale posizione, cos contratto nella muscolatura da poter sostenere il peso dell'ipnotista. Un arto pu inoltre assumere plasticamente la posizione scelta (flexibilitas cerea) e in essa rimanere immobile, per quanto scomoda essa sia e senza sforzo per un tempo elevato (catalessia). Egualmente un movimento impresso dall'ipnotizzatore ad un arto pu persistere per molto tempo in una iterazione continua (automatismo motorio). Anche le alterazioni motorie, come quelle della sensibilit, devono essere inserite in un contesto specifico loro proprio che le differenzia da quelle di origine organica, mancando in queste la semeiotica di accompagnamento presente nelle altre. Alterazioni della cenestesi Possono presentarsi spontaneamente alterazioni cenestesiche tra le pi svariate (benessere o malessere generalizzato, caldo, freddo, pesantezza, leggerezza, stordimento, nausea). Esse sono egualmente attivabili con opportune suggestioni. Sensazioni di sdoppiamento e di modifica dello schema corporeo compaiono in particolari soggetti ma sono assai poco frequenti. Alterazioni dellapparato neurovegetativo ed endocrino La suggestione ipnotica ha la possibilit di interferire sul sistema neurovegetativo come segnalato da numerosi autori. Possono essere influenzate iperidrosi, scialorrea, secrezioni enzimatiche, reazioni allergiche, difese immunitarie. A livello del sistema cardiovascolare possibile determinare la scomparsa di extrasistoli, la riduzione della pressione arteriosa e controllare i fattori ansiogeni che rendono pi difficile la riabilitazione postinfartuale. Le crisi asmatiche beneficiano della suggestione ipnotica, in particolare quando ad esse si accompagna una componente psichica cos intensa da essere di per se stessa in grado di scatenare l'attacco. In dermatologia segnalata la scomparsa di verruche, la risoluzione dellalopecia ed il miglioramento o anche la guarigione di lesioni eczematose e psoriasiche. La motilit intestinale pu essere influenzata dalla suggestione ipnotica con regolarizzazione dell'alvo. IPNOSITERAPIA AL'utilizzo terapeutico dell'ipnosi pu attuarsi con modalit differenti: ne esamineremo le principali, mai dimenticando che lo stato ipnotico rimane pur sempre un substrato, dotato di caratteristiche peculiari, su cui deve inserirsi una psicoterapia idonea a valorizzarne le molteplici potenzialit. Il valore e limportanza terapeutica dellipnosi si evidenziano soprattutto nelle vie di accesso che essa apre non solo alla personalit psichica profonda ma anche a quella somatica e viscerale. Essa permette di modificare alla radice apprendimenti, comportamenti, emozioni anche se all'ipnosi mai devono essere chieste soluzioni che non in grado di dare o pretendere di supplire con essa a inaccettabili carenze professionali. Difficile valutare le possibilit terapeutiche di uno stato ipnotico "puro" persistente, dove siano unicamente attivate e immediatamente scompaiano, appena realizzate, le suggestioni necessarie alla sua induzione e nulla pi vi sia inserito dallesterno. Possiamo certo, indotto il soggetto in ipnosi, abbandonarlo al silenzio pi assoluto senza altro aggiungere, ma nulla ci assicura che le stesse suggestioni utilizzate per l'induzione non persistano attive e continuino ad essere elaborate nello stato ipnotico stesso. Quali le potenzialit di un simile utilizzo dellipnosi? Uno stato ipnotico, ottimale, persistente per tempi sufficienti e privo di suggestioni specifiche, pu effettivamente modificare, riequilibrare, annullare le alterazioni presenti? Riteniamo la risposta positiva pur con limiti variabili da soggetto a soggetto, da organo ad organo, da patologia a patologia: l'inconscio, vivificato dallo stato ipnotico, pu attivare soluzioni nuove e modificare lio biologico profondo. Tanto pi efficace sar il risultato finale quanto pi il soggetto avr focalizzato chiaramente gli obiettivi da raggiungere e le motivazioni addotte assumeranno carattere autosuggestivo vincolante su un substrato dorgano recettivo. Giudichiamo comunque un simile utilizzo difficilmente in grado di risolvere patologie di rilievo. Luso dellipnosi di pi antica data quello che la propone come intervento suggestivo diretto sul sintomo. Tale utilizzo, anche se sottoposto nel tempo a giustificate critiche, non deve essere rigettato a priori ma valutato con attenzione perch, pur con tutti i limiti, pu portare a risultanti importanti. innegabile che le conoscenze psicodinamiche attuali consiglino estrema prudenza nell'utilizzo della suggestione diretta sul sintomo, ma a differenza degli psicoanalisti per cui leliminazione del sintomo nevrotico, risultato di un compromesso o di un conflitto, senza utilit se non si modifica la problematica sottogiacente, gli ipnotisti pensano che in molti casi il sintomo, quando si strutturato per lunghi anni creando vere anchilosi psichiche, possa essere diventato indipendente dalla problematica che lo ha generato come un figlio adulto dalla madre. L'eliminazione, anche per via strettamente suggestiva, di un sintomo fortemente invalidante, se non pi risposta conversiva o contentiva a problematiche importanti, pu iniziare un processo di guarigione che successivi interventi psicologici consolideranno. Daltra parte se al sintomo competono ancora funzioni essenziali di difesa, il soggetto si rifiuter di eliminarlo o lo recuperer in tempi brevissimi eguale o modificato. Lo stesso ipnotista pu cautelarsi in tal senso inserendo suggestioni che prevedano esse stesse, al bisogno, la ricomparsa del sintomo o la sua eventuale sostituzione con un altro meno disturbante. Se la suggestione diretta ben strutturata e la patologia idonea i risultati ottenibili possono essere assai soddisfacenti e stabili. Altro possibile uso dellipnosi sta nella sua capacit di agire come mezzo di condizionamento e decondizionamento rapido ed intenso, tanto pi efficace quanto maggiore lo stato dissociativo raggiunto. La dissociazione ipnotica e gli automatismi attivabili permettono di agire pi profondamente e intensamente su psiche e corpo riuscendo a rimuovere nuclei morbosi inveterati e le disfunzioni neurovegetative correlate. E possibile ottenere in una sola seduta la scomparsa o la modifica di condizionamenti inveterati purch la suggestione presentata non violi la struttura etica morale del soggetto determinandone il rifiuto. Ricordiamo a conferma la relativa facilit con cui in alcuni alcolisti si possono rapidamente attivare riflessi condizionati inibenti lassunzione dellalcool dovuti ad una percezione alterata di abituali sensazioni visive, olfattive, gustative o come attraverso il condizionamento ipnotico un sintomo anche di lunga durata possa scomparire senza alcuna sostituzione. Anche messaggi unicamente

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gestuali presentati nell'ipnosi non verbale possono annullare abitudini consolidate: quanto avvenne in una studentessa di medicina in cui si riusc ad eliminare il vizio di mangiarsi le unghie, senza nulla sostituirvi, semplicemente avvicinando le sue dita alla bocca e accennando con esse a un vistoso no. I nuovi condizionamenti si inseriscono nella struttura psicocomportamentale del soggetto e possono esservi ancorati dalla suggestione post ipnotica: essi si ripropongono al ripresentarsi del condizionamento precedente ogni volta sostituendolo e determinando la ricomparsa di uno stato di ipnosi che ne perfeziona l'apprendimento. Limiti ai condizionamenti ipnotici restano linviolabilit della struttura etica morale, la profondit della trance, il livello di suggestionabilit specifico dorgano, la fantasia e l'originalit del terapeuta. Lutilizzo ottimale dell'ipnosi attuabile in contesti psicoterapeutici ben definiti, in particolare nelle psicoterapie cognitive comportamentali come la R.E.B.T. di Ellis. In ipnosi si pu rendere pi efficace e stabilizzare con metafore, analogie, suggestioni dirette o indirette, verbali o non verbali, quanto discusso in veglia s da aumentarne la valenza terapeutica: in particolare possibile ripresentare i punti essenziali gi esaminati, verificarne il corretto apprendimento e stabilire condizionamenti post ipnotici. Lapproccio utilizzato pu variare dallo strettamente suggestivo al discorsivo razionale, trasformarsi in dialogo o diventare visualizzazione terapeutica. E possibile evidenziare o confermare nella seduta ipnotica la relazione tra eventi ed emozioni disturbanti correlate; di esse si pu ottenere il controllo o la risoluzione con persistenza di quanto raggiunto in veglia. Per garantire risultati validi in quadri patologici di notevole gravit comunque indispensabile realizzare una dissociazione ipnotica ampia, anche se temporanea e reversibile, da attuare sempre sotto attento controllo. Questo intervento terapeutico viene variamente definito: ipnositerapia di sostegno, ristrutturante, della presa di coscienza o ipnositerapia tout court. Nelluso dellipnosi nelle psicoterapie brevi vorremmo esaminare le possibilit diagnostiche e terapeutiche che due possibilit specifiche del metodo, lipnoanalisi e la rivificazione det, presentano. Per ipnoanalisi si intende una analisi della personalit realizzata durante lo stato ipnotico. In essa pu emergere materiale diagnosticamente significativo grazie alla riduzione del controllo che lio razionale critico attua sull'espressione dei sentimenti profondi, anche se possibile che, in risposta allaffiorare imprevisto e tumultuoso di intense situazioni emozionali, si creino difficolt espressive di linguaggio tali da portare al silenzio totale. Di fronte alla loro insorgenza l'ipnotista pu stimolare il soggetto a rispondere con un sistema di comunicazione gestuale ridotto all'essenziale, un gesto per il s, un gesto per il no, di cui gi si parlato, o proporre luso della scrittura automatica. Questa ultima possibilit pu offrire conoscenze importanti grazie alla dissociazione ampia di cui segnale mentre l'ignoranza in veglia di quanto scritto in ipnosi, generalmente presente, pu proteggere e rassicurare a sufficienza l'io cosciente del soggetto. Pur eseguibile in una ipnosi leggera, l'ipnoanalisi pu esigere per ottenere risultati ottimali una trance media o profonda: si deve essere inoltre ragionevolmente certi della sua necessit senza dimenticare che nel corso dellanalisi lo stato ipnotico pu spontaneamente superficializzarsi sino a scomparire del tutto spesso in relazione a problematiche emerse o a fattori disturbanti esterni. La rivificazione det che permette di rivivere con caratteristiche fisiologiche psicologiche comportamentali dellet regredita gli avvenimenti del passato, pu essere attivata da suggestioni specifiche o anche comparire spontaneamente nel corso dellipnosi stessa. La rivificazione det, se spontanea, pu manifestarsi in maniera imprevista e pu riportare allimprovviso il paziente in una situazione traumatica pregressa con ricupero e slatentizzazione di emozioni a lungo soffocate. Sono questi momenti di arduo impegno per lipnotista che pu trovarsi a dover affrontare situazioni esistenziali violentemente scompensanti. La regressione det pu ripresentarsi da seduta a seduta, insensibile a qualunque tentativo di impedirne la comparsa, in uno sviluppo spesso cronologicamente sequenziale sino un suo spontaneo esaurimento che coincide spesso con il definitivo superamento dei problemi evidenziati. Alluscita dallipnosi lamnesia, normalmente presente, pu talvolta accompagnarsi alla ripetizione confabulante e confusa di espressioni verbali pronunciate durante lipnosi, cui il paziente non sa dare giustificazione, o a sensazioni particolari trasferite dalla situazione ipnotica alla veglia senza che ne sia riconosciuta la fonte originaria. Nella rivificazione det, sia essa spontanea o suggestiva, allipnotista possono essere conferiti ruoli e personalit tra le pi disparate; pu essere identificato con persone emotivamente significative per il soggetto con rapida liberazione di sentimenti come amore, angoscia, ira, odio, che possono sfociare anche in comportamenti violentemente aggressivi: sono situazioni non frequenti ma di gestione assai difficile. Come sequela della rivificazione det, in personalit isteroidi, pu persistere a lungo, parecchie ore o anche giornate intere, uno stato subconfusionale con sensazioni di disorientamento temporo spaziale e recupero, spontaneo o in risposta a stimoli particolari, di nuove esperienze di rivificazione autolimitantisi, che il soggetto pu non ricordare o ricordare parzialmente. Di fronte alla fenomenologia spesso imponente che la rivificazione det presenta occorre sempre criticamente valutare quanto riconducibile a rivificazione reale e quanto espressione di investimento in ruolo a sfumatura isteroide variamente espressa. L'IPNOSITERAPIA NELLA DIPENDENZA TABAGICA Nella terapia di ogni tossicodipendenza esiste la necessit non solo di raggiungere nel pi breve tempo possibile lastensione dalla sostanza incriminata ma anche di ottenerne la persistenza nel tempo: il fumo non fa eccezione; occorre comunque separare la dipendenza dalla nicotina che in tre settimane al pi tardi si esaurisce dallassuefazione al fumo come atto psicologico comportamentale complesso la cui estinzione definitiva richiede tempi pi lunghi, mesi, anni ed la causa principale delle ricadute. Preso atto di questa realt, quale pu essere limpiego dellipnosi nella disassuefazione dal fumo e quali le ragioni che la propongono come intervento terapeutico di elezione? Ne giustificano luso la possibilit di ridurre la sindrome da astinenza, lefficacia nel modificare o annullare abitudini e condizionamenti legati al fumo, linserimento ottimale infine in una psicoterapia breve atta a superare le problematiche psicologiche spesso presenti. Prima di evidenziare possibilit e modalit di utilizzo dellipnosi nella disassuefazione dal fumo indispensabile presentare, sia pure nei tratti essenziali, le problematiche della dipendenza tabagica esaminando in particolare,

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data la decisa prevalenza, il consumo di tabacco per via inalatoria. LA DIPENDENZA TABAGICA Il fumo di tabacco un aerosol di goccioline (particolati) sospese in gas contenenti acqua, catrame, nicotina ed altri alcaloidi. Lemissione principale di fumo avviene aspirando a lato dellimboccatura della sigaretta mentre nelle pause la fuoriuscita di fumo si verifica sia dalla parte dellimboccatura sia dal lato del cono di combustione. Nel fumo di tabacco sono state individuate pi di 4000 sostanze chimiche, molte delle quali possono contribuire all'insorgenza di patologie umane. Le sostanze tossiche pi importanti comprendono il benzopirene, altri idrocarburi aromatici policiclici, le amine aromatiche, i fenoli, i cresoli, (sostanze tutte cancerogene), la nicotina e il monossido di carbonio: la presenza di questo gas riduce le capacit di trasporto dell'ossigeno da parte dell'emoglobina e pu elevare notevolmente i livelli di carbossiemoglobina nei fumatori cronici determinando uno stato permanente di ipossia. La nicotina un alcaloide notevolmente tossico con azione sia stimolante sia inibente sul sistema gangliare: essa viene assorbita dall'albero respiratorio, dalla pelle, dalla mucose con rapido aumento del livello nel sangue. Superata la barriera ematoencefalica, sia passivamente sia con meccanismo attivo attraverso i plessi coroidei, entro 10-15 secondi si distribuisce nel tessuto cerebrale, in particolare nellippocampo, nel talamo, nel mesencefalo, nel tronco e nella corteccia dove agisce sui ricettori colinergici nicotinici, in particolare sulla subunit beta che sembra aver un ruolo significativo nel determinare la dipendenza. La stimolazione dei recettori nicotinici comporta la liberazione di acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, vasopressina, ormone somatotropo ed ACTH: la liberazione di acetilcolina correlata alla dose. La nicotina si ritrova nei neuroni dopaminergici nigrostriati e mesolimbici; recentemente stato dimostrato attraverso microdialisi che la nicotina stimola anche il rilascio del neurotrasmettitore dopamina nel nucleo accumbens implicato nel circuito cerebrale del piacere il che giustifica le sensazioni gradevoli percepite dai fumatori. Lassunzione di nicotina comporta anche una riduzione dellappetito forse attraverso variazioni metaboliche particolari e soppressione specifica della ricerca dei carboidrati: la regolazione dellalimentazione potrebbe essere dovuta allaumento della concentrazione di dopamina e adrenalina causata dalla nicotina. Gli effetti indotti acutamente dalla nicotina sul sistema cardiovascolare, mediati dal rilascio di catecolamine, determinano l'aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica, della frequenza, contrattilit ed eccitabilit cardiaca, del consumo di ossigeno miocardico, del flusso coronarico e della vasocostrizione periferica. La nicotina innalza inoltre le concentrazioni seriche di glucosio, cortisolo, acidi grassi liberi, vasopressina e beta endorfine. La nicotina presenta a confronto ad altre droghe alcune caratteristiche che la rendono singolare. E facilmente reperibile sul mercato in confezioni semplici, comode e accattivanti, economica, non necessita di preparazioni o manutenzioni particolari, non c pericolo di sovradosaggio e la sua qualit controllata allorigine. Il fumare sigarette inoltre non produce una diminuzione delle capacit lavorative, non comporta intossicazione e i danni fisici provocati dal fumo non hanno comparsa immediata, ma necessitano per evidenziarsi di un lungo periodo di assunzione valutabile in decenni. Questa lunga latenza pu indurre il consumatore a sottovalutare i danni o a ritenersi in qualche modo esente dagli stessi. La nicotina la sostanza che induce la dipendenza: pochi soggetti dopo un uso continuo per un anno sono in grado di smettere senza difficolt. Essa il fattore principalmente condizionante l'insorgenza e la continuit dell'abitudine al fumo, anche se possibile che il modo di fumare o di assumere il tabacco possa incidere sullintensit della dipendenza stessa: i fumatori di sigari o di pipa o coloro che masticano il tabacco risultano meno soggetti a svilupparla. Si parla di dipendenza da una sostanza psicoattiva (DSM IV) quando se ne attua un uso compulsivo, le cui conseguenze sono dannose per l'individuo e la societ. Il consumo della sostanza porta: a tolleranza, ovvero al bisogno di aumentare notevolmente le dosi della sostanza per raggiungere l'effetto desiderato o l'intossicazione, oppure ad una marcata riduzione dell'effetto con l'uso continuativo della stessa quantit della sostanza; ad astinenza, ossia alla comparsa di una caratteristica crisi di astinenza per mancata assunzione della sostanza oppure alla necessit di assumere la sostanza stessa per ridurre o alleviare i sintomi da astinenza; ad assumere la sostanza spesso in quantit superiori o per periodi di tempo pi prolungati di quanto previsto; a desiderio persistente oppure a tentativi infruttuosi di sospendere o controllare l'uso della sostanza; a spendere una grande quantit di tempo in attivit necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti; a interruzione o riduzioni di importanti attivit sociali, lavorative o ricreative a causa delluso della sostanza; ad uso continuativo della sostanza, nonostante la consapevolezza di poterne ricavare danni fisici o problemi psicologici, persistenti o ricorrenti, causati o esacerbati dall'uso della medesima. La nicotina presenta tutte queste caratteristiche. La dipendenza dal tabacco non determinata solamente dalla presenza della nicotina, ma anche da almeno altre tre componenti fondamentali: l'abitudine, la ricerca del piacere, lautosomministrazione di un farmaco. Labitudine. Pi un organismo attiva un determinato comportamento, pi probabile che tale comportamento si riproduca in modo sempre pi automatico s da trasformarsi in componente essenziale delle azioni ripetitive abituali. I fumatori si trovano spesso ad accendere la sigaretta in maniera inavvertita quando sono impegnati in attivit normalmente associate allatto di fumare. Il fumo stesso diventa parte integrante delle attivit quotidiane, come parlare al telefono, terminare un pasto od entrare in automobile; l'abitudine cos radicata pu spiegare il disagio che il soggetto prova nella condizione di astinenza, in quanto deve rimparare a svolgere molte azioni della sua vita senza l'accompagnamento della sigaretta. La ricerca del piacere. Le persone fumano per provare piacere, perch il fumo possiede un fattore di rinforzo positivo che ne stimola lutilizzo, legato allincremento dellattivit delle vie di ricompensa dopaminergiche meso-limbiche e meso-limbo-corticali. La nicotina, nel caso specifico, sembra produrre euforia od uno stato di

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benessere paragonabile a quello prodotto da altre sostanze ad azione psicotropa causanti dipendenza, cui si associa un'azione ansiolitica. I livelli maggiori di rinforzo positivo si realizzano proprio nei comportamenti di dipendenza come quello determinato dal fumo di sigaretta, in cui il fumatore mantiene un notevole controllo sui livelli della sostanza ed in grado di autoregolare rapidamente l'inizio e la fine dell'azione farmacologica. Entro sette secondi dall'aspirazione del fumo, il bolo di nicotina giunge direttamente al cervello; modificando la frequenza delle boccate, la profondit dell'inalazione o il tempo di stazionamento del fumo nei polmoni, il fumatore in grado di regolare l'assorbimento della nicotina per ottimizzarne gli effetti. Lautosomministrazione di un farmaco. Le persone fumano anche per autosomministrarsi un farmaco, che riduce le sensazioni spiacevoli derivanti dalle situazioni di stress o dalla privazione del fumo stesso. Queste ultime sono legate in parte alle modificazioni del sistema dopaminergico meso-limbico e meso-limbo-corticale, che risponde gradatamente meno allo stimolo ed esige una somministrazione di nicotina costante ed anche alla deplezione cronica del sistema serotoninergico, che pu sfociare in momenti depressivi e in un aumento dellaggressivit. Queste tendenze sono parzialmente controllate dagli effetti acuti della nicotina, ma diventano evidenti nel momento dellastensione o in situazione di stress (rinforzo negativo). A questa tossicodipendenza farmacologica si aggiungono un insieme di patologie d'organo legate al fumo: esse creano problemi medici di notevole gravit. Ricordiamo ancora che sebbene il fumare sia legato al cancro con un preciso nesso di causalit, per la nicotina non dimostrato alcun effetto carcinogenetico: tuttavia, nella pratica del fumo, la nicotina viene trasformata in numerose altre amine cancerogene. LA SINDROME DI ASTINENZA La sindrome da astinenza si presenta significativa nel 70% dei fumatori che interrompono bruscamente il fumo ed spesso causa della recidiva nell'abitudine. Essa caratterizzata come sintomo fondamentale dal desiderio di riassumere la sostanza o craving. Il craving compare nella maggior parte dei fumatori entro 24 ore dallultima assunzione della sostanza persiste in graduale attenuazione per alcuni giorni, circa una decina, ma pu perdurare sia pur con minor frequenza per alcune settimane. Alcuni forti fumatori riferiscono il desiderio di riassumere la nicotina per periodi molto lunghi, oltre i dodici mesi. Esiste una grande variabilit nei tempi di remissione dei sintomi dovuti ad astinenza e nella scomparsa del craving in relazioni caratteristiche fisiologiche individuali ed a fattori ambientali. I sintomi da astinenza pi frequenti consistono nella comparsa entro 24 ore dallinterruzione o dalla riduzione della quantit di nicotina assunta di: ansia (87%), sonno perturbato (84%), irritabilit (80%), impazienza (76%), difficolt a concentrarsi (73%), irrequietezza (71%), desiderio impellente di fumare (62%), fame (53%), problemi gastrointestinali (33%), cefalea (24%), sonnolenza (22%), depressione (5%). Si possono presentare anche riduzione notevole della frequenza cardiaca, tremori, sudorazione. La gravit dello stato di astinenza si associa ai livelli di assunzione nicotinica precedenti la sospensione sebbene tale tipo di associazione risulti piuttosto debole e non affidabile. Lorigine della dipendenza Come si instaura la dipendenza e quali sono le cause che ne determinano la comparsa? Per quanto siano stati documentati aspetti genetici che ne possono facilitare lo sviluppo la persona non nasce dipendente. La dipendenza si realizza attraverso un processo in cui sostanza e persona interagiscono allinterno di un contesto definito: risultato ultimo lo strutturarsi di una personalit diversa da quella originaria, la personalit dipendente (additive personality). I fattori che influenzano la decisione di iniziare a fumare sono la curiosit e il desiderio di provare, lesempio dei genitori, linfluenza dei compagni, laspirazione a diventare adulti o a imitare gli adulti e la disponibilit di sigarette. I fattori che favoriscono la prosecuzione dellabitudine possono essere distinti in non farmacologici e farmacologici. I primi comprendono risposte psicosociali (aumentata sensazione di sicurezza nei contatti sociali), gratificazione sensoriale a diversi livelli (tattile, gustativo, olfattivo, visivo), soddisfazione edonistica (percezione di intenso piacere), condizionamenti automatici (ripetizione meccanica ed inconscia di gesti e comportamenti). I fattori farmacologici comprendono sensazione di rilassamento, ottimizzazione dellumore, migliore risposta agli stress, controllo della dipendenza (annullamento dei sintomi di astinenza). Loccasione che realizza il primo incontro con la sostanza non cos importante: si potr provare spinti da curiosit, in modo del tutto occasionale o consigliati da un amico o anche per adeguarsi alle abitudini del gruppo. In ogni caso questo un momento cruciale perch la sostanza potr risultare gradita allindividuo interferendo positivamente sul tono dellumore usualmente oscillante in modo non troppo marcato tra benessere e malessere e portare alla decisione di riprovarla oppure no. Se la scelta di riusarla questa tender ad avere in un primo momento un aspetto autoterapeutico per il recupero di un benessere tanto pi irrinunciabile quanto pi sollievo da una precedente sensazione di disagio. Questa scoperta incider profondamente sugli approcci successivi. La persona tender a ricercare sempre pi la sostanza per sperimentarne gli effetti positivi attivandosi al massimo in questa fase il ruolo del sistema di ricompensa dopaminergico (meso-limbo-corticale). La ricerca pu diventare talmente compulsiva da veicolare notevoli risorse fisiche, psichiche, economiche, sociali con sempre pi ampia perdita del controllo e listaurarsi per alcune sostanze tra cui la nicotina dei meccanismi farmacologici della tolleranza e dellastinenza. Anche se spesso lastinenza considerata il sintomo cardine della dipendenza essa arriva in realt solo al termine di un processo progressivo di perdita di controllo sulluso della sostanza stessa le cui espressioni ultime sono le conseguenze fisiche, psichiche, sociali che luso della sostanza comporta. La personalit dipendente pu essere immaginata come costituita da una serie di strati avvolgenti sovrapposti in cui lo strato pi esterno rappresentato dal danno conseguente alluso della sostanza, pi internamente viene la dipendenza fisica, quindi i meccanismi cognitivi legati alla perdita di controllo e, al centro, la gratificazione che luso della sostanza procura.. Le conseguenze di questa impostazione suggeriscono un intervento di ricupero per gradi successivi che si propongono di intervenire sui danni correlati alluso della sostanza, di trattare lastinenza farmacologica, di favorire alfine nuovi stili di vita e di attivare scelte gratificanti alternative.

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LA RICADUTA E noto che raggiunta lastinenza le persone possono ricadere nuovamente nella dipendenza, il che sembra caratteristica non solo delle situazioni di dipendenza da sostanza ma di tutti i comportamenti a rischio. Le problematiche legate alla ricaduta rappresentano un aspetto importante della dipendenza e richiedono un attento esame. Lo schema teorico che maggiormente ha contribuito a comprendere il momento della ricaduta quello proposto da Marlatt e Gordon basato su un approccio cognitivista. La persona astinente continua a conservare ben vivo il ricordo degli effetti piacevoli suscitati in passato dall'uso della sostanza. Essi rimangono radicati nella memoria, collegati alle situazioni, ai gesti, alle persone, ai luoghi che si sono ad essa nel tempo associati e il loro ripresentarsi nei momenti pi svariati pu risvegliare il desiderio di riprovarla: la persistenza di questa sensibilit agli stimoli che si ricollegano alluso della sostanza determina quella che viene definita cue reaction (riattivazione della traccia). Risvegliato il desiderio la persona si trova in uno stato di disagio. Sa che potrebbe sentirsi meglio se usasse nuovamente la sostanza stessa: basterebbe anche un sola boccata per star bene; daltra parte ricorda tutti gli effetti negativi legati alla perdita di controllo sul fumo, sa quanta fatica gli costato smettere ed ha presente il benessere raggiunto con l'astensione: la risposta una situazione di profondo conflitto con tensione, nervosismo, irritabilit. Ma per ricadere necessario usare nuovamente la sostanza proprio nel momento in cui il ricordo e risposta emotiva ad esso collegata si sono riattivati. Se il tempo passa senza che la sostanza sia usata, gradatamente la tensione scema, il momento critico si risolve lasciando la piacevole soddisfazione di aver saputo resistere alla tentazione e stimolando ulteriormente l'impegno a mantenere lastinenza. Se la sostanza viene usata in un momento diverso da quello critico la possibilit di ricadere nella dipendenza risulta meno probabile; questa constatazione importante perch comporta che lutilizzo della sostanza e la ricaduta non necessariamente coincidano: la ricaduta consiste in una nuova perdita di controllo sulluso della sostanza ed definita dal comportamento della persona e non dalla riassunzione della sostanza stessa. Limpatto di questo schema concettuale sulla terapia di estrema importanza. Esso ci ricorda che limpegno pi importante nel trattamento delle dipendenze deve essere rivolto alla prevenzione della ricaduta che potr essere ottenuta con strumenti cognitivi comportamentali (fuggire le situazioni a rischio, imparare a controllare le emozioni che spingono alla ricerca della sostanza) ed anche, sperabile in un prossimo futuro, con mezzi farmacologici efficaci. LA SCELTA DECISIONALE La scelta decisionale di rinunciare al fumo si sviluppa attraverso un processo che stato oggetto di interessanti studi: Weiss segnala la presenza di diverse fasi nel rapporto tra accettazione dellabitudine a fumare e il suo rifiuto: 1) fase precontemplativa, 2) contemplativa, 3) preparatoria, 4) di azione, 5) di mantenimento, 6) di cessazione. Nella fase iniziale spiega Weiss rientrano coloro che non intendono realmente smettere a breve, sia perch ignorano o minimizzano i danni del fumo, sia perch ritengono di non poter rinunciare alla sigaretta. La successiva fase contemplativa implica un impasse non diverso dal precedente: il fumatore pu benissimo manifestare la sua intenzione di non fumare pi e dichiararsi pronto ad un rapido abbandono del fumo, ma in realt ancora uncinato (e lo rester a lungo) al tabacco. Dalle indagini di Weiss si deduce che la stragrande maggioranza dei fumatori appartiene a questi due gruppi. Conclusione: non andrebbero reclutati nei programmi di interruzione del fumo perch votati ad un insuccesso quasi sicuro, anche se un discorso formale sulla necessit di smettere di fumare pu e deve essere presentato. Il discorso cambia quando il soggetto si trova nella fase preparatoria. Questo significa che fuma meno, che si rende conto dei danni che gli procura la sigaretta, che seriamente intenzionato a liberarsene. Se prova a smettere probabile che ci riesca: il momento ottimale per lintervento terapeutico. La successiva fase, quella dellazione, un continuo rimettere tutto in discussione. La vivono i fumatori completamente pentiti avverte Weiss , ma la vivono in uno stato di estrema vulnerabilit, per cui il terapeuta deve stare allerta (e mettere allerta il pentito) perch nel vissuto senza sigarette basta un momento di debolezza o di distrazione perch lex fumatore si ritrovi con la sigaretta tra le labbra. Soltanto dopo sei mesi che ha smesso (e ha resistito alla tentazione di ricominciare), il soggetto entra nella fase di mantenimento: le sue difese si sono consolidate, il rischio di ricaduta si allontana. Vivere senza fumo diventata una scelta definitiva, sebbene soltanto quando siano trascorsi cinque anni dalla astensione si possa ragionevolmente parlare di punto di non ritorno. In realt la recidiva dellabitudine di fumare si ha nel 37 per cento dei soggetti durante il primo anno e scende al 7 per cento soltanto al quinto anno. Lultima fase quella detta della cessazione, traguardo finale non raggiunto da moltissimi dove il fumo ha ormai perso qualunque significato essendo uscito completamente dai circuiti di sicurezza comportamentali e non soddisfacendo pi ad alcuna esigenza psicologica od emozionale. I riflessi di questo approccio sullintervento nella dipendenza sono stati molto importanti. In primo luogo si passati da una visione della motivazione come fattore essenziale per intraprendere la terapia ad un approccio che vede nella motivazione anche un obiettivo da costruire, facilitare ed incentivare. In secondo luogo si compresa limportanza di adottare strategie adeguate alla situazione motivazionale che lindividuo di volta in volta presenta. Alcuni interventi che possono essere appropriati nella fase precontemplativa (ad esempio indurre il dubbio che fumare possa essere dannoso) si rivelano inappropriati nella fase di determinazione (preparazione ed azione) in cui necessario proporre un preciso programma terapeutico. In terzo luogo si giunti alla conclusione di non definire irrecuperabili pazienti che appaiono non motivati ma di ricercare le sia pur difficili ma possibili strategie per attivare il passaggio dalle fasi precontemplativa o contemplativa alle fasi successive. Per valutare la dipendenza alla nicotina viene proposto il test di Fagerstroem che richiede la risposta ad un insieme di domande specifiche sul fumo. Ad ogni risposta viene assegnato un punteggio: il punteggio totale raggiunto correlato al livello di dipendenza presente.

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Quante sigarette fuma al giorno?

<15 15-25 >25 <0.8 =0,8<1.5 >1,5 Mai Talvolta Sempre S No Entro 30 dal Pi tardi La prima Le altre S

0 1 2 0 1 2 0 1 2 1 0 risveglio 1 0 1 0 1 0 1 0

Qual il tasso (mg.) di nicotina contenuto sigarette che fuma?

nelle

Inala il fumo?

Fuma un maggior numero di sigarette al mattino rispetto al pomeriggio? Fuma la prima sigaretta del giorno

Qual la sigaretta pi importante della giornata?

Fuma anche se una malattia la obbliga a letto?

No Fa fatica a non fumare negli ambienti dove proibito? S No

Grado di dipendenza (somma dei punti): 0-4 scarsa o nulla; 5-6 media; 7-8 forte; > 9 molto forte. Da: KO. Fagerstroem: Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment Add. Behav. 1978; 3: 235-241. Lanamnesi clinica Definite le problematiche legate alla dipendenza, si esamineranno le componenti la cui presenza ancora il soggetto allabitudine al fumo rendendone variamente complessa la disassuefazione. Unindagine anamnestica accurata deve accompagnare ogni richiesta di astensione perch il fumo pu risultare la miglior risposta disponibile per contenere complesse problematiche esistenziali e suggerire come soluzione ottimale anche la rinuncia alla terapia: in particolare sono da valutare attentamente le caratteristiche di personalit che hanno portato alla scelta del fumo perch possono rappresentare un vincolo fortemente condizionante il successo della terapia. E innegabile che, di fronte alla diffusione ubiquitaria della tentazione tabagica solo una minoranza, sia pure elevata, diviene dipendente. Le motivazioni psicologiche che spingono a questa scelta e ne giustificano la persistenza possono rimanere invariate o modificarsi nel tempo, sempre ad esse aggiungendosi inevitabile una dipendenza farmacologica e comportamentale. La dipendenza risulta generalmente talmente elevata che solo una assai ridotta minoranza, non superiore al 5%, riesce ad attivare risorse decisionali sufficienti a interrompere spontaneamente il fumo. Let a cui nasce la decisione di interrompere il fumo difficilmente let giovanile a meno che patologie gravi gi presenti, peggiorate dal fumo, spingano in questa direzione. Ad affrontare il problema si inizia generalmente dai quarantanni in poi con un interesse progressivamente crescente verso gli anni cinquanta, quando, inequivocabili, i segni dei danni da fumo cominciano a manifestarsi pur con dubbi e ripensamenti che possono procrastinare la decisione definitiva agli anni successivi. E evidente che la scelta di liberarsi da un fumo ininterrotto, quanto pi tardivamente presa, tanto pi esige volont e impegno per superare una lunga dipendenza e annullare comportamenti radicati dal tempo. E un risultato non facile da raggiungere tanto pi che situazioni esistenziali spesso presenti (pensionamento, solitudine dovuta a vedovanza o allabbandono da parte dei figli della casa dorigine) contribuiscono a dare al fumo valenze non facilmente sostituibili. Taluni di questi pazienti, in particolare, esprimono apertamente il rifiuto per una scelta, che solo la gravit di una patologia, nettamente peggiorata dal fumo, costringe ad accettare. Ma anche in et giovanile di fronte ad unastensione imposta da malattie fortemente invalidanti quali un diabete mellito, unasma bronchiale, unarteriopatia obliterante, si possono evidenziare dipendenze non meno accentuate, spesso accompagnate da significative problematiche psicologiche, conseguenti in parte alla patologia stessa, cui il fumo sembra dar sollievo; quando, infine, il fumo stesso non assuma valenza, sia pur distruttiva, di sfida alla malattia: il poter continuare a fumare diventa conferma delle capacit di esistenza e resistenza di fronte alla malattia stessa: sinch riesco a fumare, la mia situazione non ancora cos grave il pensiero rassicurante che il paziente ripete a se stesso e riferisce al terapeuta.

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La presenza attuale o pregressa di patologie psichiatriche deve rendere estremamente cauti nellattivare il trattamento di disassuefazione: a parte le controindicazioni proprie alla terapia ipnotica, occorre non dimenticare che il fumo pu essere unimportante risorsa per il contenimento di gravi forme depressive con istinti anticonservativi. Una patologia psichiatrica maggiore (psicosi schizofrenica, psicosi maniaco depressiva, depressione maggiore, alcolismo, delirio paranoide) induce in linea di massima a rifiutare il trattamento a meno che lintervento venga richiesto o concordato con lo psichiatra curante. La percentuale di successo risulta comunque assai bassa: sono pazienti, spesso forti fumatori, che, dopo una iniziale disponibilit, abbandonano la terapia alle prime difficolt; inoltre il possibile riaffiorare o riacutizzarsi della patologia preesistente (in una nostra paziente la riduzione sin quasi a zero delle sigarette fumate si accompagn allinsorgere di un episodio maniacale) pu esigere interventi di emergenza di notevole impegno. Alcuni soggetti trovano nel fumo la pi soddisfacente risposta a importanti problematiche esistenziali: in situazioni simili un approccio diretto unicamente alleliminazione del fumo facilmente destinato a fallire;. E importante riconoscere e rispettare questa realt astenendosi da un intervento mirato unicamente allabolizione del fumo, n deve fare eccezione lipnosi: anche se normalmente destinata in situazioni simili a fallire, essa pu in soggetti recettivi con suggestioni imperative e vincolanti costringere allastensione, pericolosamente annullando difese di cui il fumo potrebbe essere componente essenziale: indispensabile risulta lattivazione di una psicoterapia per aumentare possibilit di successo assai scarse. Anche nella abituale vita relazionale il fumo pu adempiere a molteplici e importanti funzioni: esse devono essere evidenziate per studiare le alternative possibili: il fumo pu assumere funzione di iniziale barriera difensiva (il tempo necessario ad accendere la sigaretta ed a tirare la prima nota permette un attimo di pausa consentendo un momento di riflessione e il controllo dellambiente circostante), pu trasformarsi in mezzo comunicazionale raffinato ed efficace o sottolineare una posizione di potere che permette la violazione delle regole fumando l dove proibito. Accertare let dinizio del fumo e la sua evoluzione temporale, valutare il coinvolgimento emozionale e la carica decisionale presente, indagare su precedenti tentativi di astensione e frequenza, motivazione, successo, insuccesso, durata degli stessi, evidenziare i motivi della ripresa del fumo e della sua persistenza sono conoscenze indispensabili da acquisire per attivare una efficace terapia. La valutazione della fermezza decisionale e lesame delle indicazioni che spingono il paziente a richiedere lastensione sono i punti successivi da acquisire: spesso la motivazione principale data dalla patologia medica sottostante la cui invalidante presenza costringe il paziente allintervento. Sottolineare e confermare i danni del fumo senza lanciarsi in un improduttivo terrorismo ma rimanendo in una realt facilmente obiettivabile pu colmare conoscenze incomplete, rendere operanti scelte ancora incerte e stimolare in maniera decisa la volont di cambiamento. Egualmente altre motivazioni, meno frequenti, ma soggettivamente significative come disagio e fastidio per lodore di fumo presente sulla propria persona o sulle proprie cose, difficolt a continuare in prestazioni fisiche abituali, limitazioni sempre maggiori incontrate a causa del fumo nellambiente familiare o di lavoro, irritazione per uno spreco di denaro cos evidente, possono avere importanza nel massimizzare limpegno. Sesso e condizione sociale giocano un ruolo importante nellattivare le motivazioni a smettere: specie nella donna, linsoddisfazione per aspetti estetici non graditi, alito spiacevole, denti gialli, pelle avvizzita o precocemente invecchiata, pu spingere ad un deciso impegno mentre la presenza di figli in et infantile e i sensi di colpa collegati allassorbimento del fumo passivo possono trasformarsi in un potente incentivo a interrompere il fumo; egualmente la scoperta del suo rifiuto nellambiente sociale di appartenenza e la sgradevole sensazione di emarginazione percepita possono indurre allastensione. Scoprire se la scelta di smettere di fumare sia spontanea o richiesta o imposta dallambiente familiare o lavorativo essenziale: nel secondo caso indispensabile estrema cautela nellagire perch difficilmente si accetta di smettere di fumare per far piacere o obbedire a qualcuno; limposizione tende piuttosto ad attivare risposte conflittuali di rifiuto: si accetta s di provare ma per dimostrare in realt che, nonostante la buona volont e la disponibilit allimpegno, risolto il tentativo in un insuccesso come di massima avviene, lunica scelta ragionevole ritenere il vizio non pi correggibile e lasciare al fumatore il suo fumo. Anche se la presenza di una situazione simile rende molto difficile il trattamento, un tentativo pu essere compiuto: il colloquio iniziale potr essere loccasione per trasformare, attraverso una diversa elaborazione dei problemi, le pressioni esterne in decisione autonoma di astensione. E necessario ancora chiedere al paziente in quali tempi vuole abbandonare il fumo, se immediatamente di brusco o in modo progressivo, perch diversi sono i presupposti decisionali e differente la qualit dellintervento. Chi decide di troncare bruscamente pi disponibile a un impegno maggiore e a meglio accettarne i potenziali disagi. Lesperienza conferma che in un ampio numero di pazienti la scelta di un rapido ed immediato azzeramento del fumo, nella sua invariabile identit, pu essere pi facilmente assorbita di una riduzione progressiva da attuare sotto continuo controllo. La disassuefazione graduale si presenta generalmente meno impegnativa, pi morbida, rinegoziabile, con spazi temporali maggiori ma ha inconvenienti di non poco conto: innanzitutto non sempre facile ottimizzare i tempi della riduzione ed esige, nel suo progredire, un controllo sempre pi stretto sui tempi di attesa e di astensione dal fumo: essa pu attivare in alcuni un comportamento ossessivo con componenti ansiose cos elevate da annullare le motivazioni alla terapia. La scelta di una riduzione progressiva deve concludersi in tempi ben definiti, in quattro, cinque incontri al massimo nel corso di un mese, accettando e affrontando un altissimo rischio di abbandono quando le sigarette si riducono a quattro, cinque o anche meno: in questi momenti i condizionamenti psico-comportamentali residui possono rivelarsi della massima intensit, e pur in presenza di una netta riduzione della dipendenza farmacologica, rendere assai difficile lastensione e la rinuncia completa al fumo, espressione della non ancora raggiunta accettazione della sua perdita definitiva e irrecuperabile. La situazione critica deve essere rapidamente superata stimolando al massimo le motivazioni iniziali per evitare linterruzione della terapia da parte di un paziente ormai scarsamente disponibile ad ulteriori impegni e gi pago della riduzione e del benessere raggiunto. Anche la quantit di sigarette fumate e la risposta psicocomportamentale correlata devono essere valutate. Un

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consumo di sigarette nettamente superiore alle venti, un atteggiamento di passiva rassegnazione e fatalit verso il fumo, una modesta disponibilit o uno scarso impegno nelladeguarsi alla prescrizioni mediche, il rifiuto ad accettare la realt di una tossicodipendenza, sono tutti segnali che suggeriscono possibilit di successo molto limitate. In situazioni simili quanto mai indicato far precedere linizio della terapia dalleffettuazione del test dellelastico. Esso permette in maniera molto semplice di valutare limpegno e le residue possibilit di controllo sul fumo, in particolare sui condizionamenti e gli automatismi ad esso correlati: obiettivo finale rendere questi ultimi evidenti e agire positivamente su di essi. Facile nella sua attuazione, il test pu dare anche informazioni sullatteggiamento con cui lastensione potrebbe essere vissuta e sui conflitti suscitabili: viene generalmente proposto quando le sigarette non sono inferiori alle venti. Esso consiste nel semplice invito ad avvolgere con un elastico, in doppio giro verticale, il pacchetto s da impedirne lapertura inavvertita. Nessun obbligo di non fumare, anche se lelastico avvolgente il pacchetto pu essere percepito come implicito messaggio di astensione in un contesto terapeutico finalizzato alla cessazione del fumo. Al paziente viene solo chiesto di fare un segno, un puntino in genere, allesterno del pacchetto per ogni sigaretta fumata, dopo essersi chiesto ogni volta, allinsorgere del desiderio, se questo debba essere immediatamente esaudito o ne possa essere ritardata lesecuzione per un tempo anche minimo. Alla fine della giornata il numero delle sigarette fumate sar riportato su un foglio su cui sono evidenziati i giorni della settimana scelti per la prova. Se in qualche situazione il consumo di sigarette si presentasse inusuale, il paziente invitato a segnalarlo per valutare lincidenza sul fumo di particolari condizionamenti ambientali. Si motiver la richiesta spiegando che lobiettivo finale la verifica delle capacit residue di controllo sul fumo il che permetter di evidenziare anche gli automatismi presenti. Nei pazienti che lo eseguono il test aiuta a percepire una realt frequentemente ignorata, evidenziando gli automatismi presenti e attivando limpegno alla loro eliminazione. In linea di massima si ottiene senza eccessiva difficolt e senza alcun segno di astinenza importante una riduzione del 20 - 30% delle sigarette fumate; la soddisfazione per i risultati ottenuti e la scoperta del fumo inutile aumentano la motivazione alla terapia e il desiderio di raggiungere il successo. La mancata riduzione delle sigarette nel test dellelastico ha in linea di massima valore prognostico negativo. La sua effettuazione in caso di insuccesso pu essere nuovamente richiesta, invitando il soggetto ad un maggior impegno, o riproposta dopo la prima seduta dipnosi. Se si registra un nuovo fallimento solo uno stato ipnotico ampiamente dissociativo e pesanti suggestioni avversative, unite ad una psicoterapia finalizzata, potranno avere effettive possibilit di successo nellannullare la dipendenza, specie se laccompagnano problematiche esistenziali importanti. Occorre quantificare, per quanto possibile, nel colloquio iniziale lincidenza delle tre componenti principali dellatto del fumare: quella gestuale-comportamentale, quella da dipendenza farmacologica, quella da risposta condizionata ansiolitica e antidepressiva alle problematiche stressanti: la preponderanza di questultima aumenta le difficolt alla terapia perch non solo la dipendenza dalla nicotina da annullare ma soprattutto sono da modificare modelli esistenziali cui il fumo sembra dare risposte non facilmente sostituibili; meglio affrontabili, si utilizzi o no lipnosi, sono le componenti strettamente comportamentali del fumo e la dipendenza farmacologica da nicotina: in particolare possibile, attraverso lipnosi, neutralizzare o ridurre i sintomi da astinenza, segnale indiretto sia della possibile liberazione di neuropeptidi oppiaceosimili, sia della stimolazione del sistema recettoriale adrenergico e dopaminergico. IPNOSITERAPIA Esaurito il colloquio anamnestico, sar presentata al paziente lipnosi e le sue possibilit nella disassuefazione dal fumo. Pu a volte essere sufficiente una sola seduta dipnosi per raggiungere un risultato esaltante, che permette al paziente di scendere anche da quaranta sigarette a zero; pi difficile mantenerne, senza ulteriori interventi, la stabilit nel tempo perch non facile annullare completamente, in una sola seduta e in maniera definitiva, dipendenza farmacologica e condizionamenti psicocomportamentali stabilizzatisi in decenni. Diventa pertanto opportuno, anche di fronte ad una immediata astensione, programmare ulteriori sedute che, sia pure in tempi sempre pi distanziati, coprano almeno larco di tre, sei mesi, meglio ancora di un anno: particolare attenzione deve essere rivolta ai primi tre mesi dove pi frequente si presenta la possibilit di ricadute. Eguale atteggiamento deve essere riservato anche a quei pazienti che, smesso recentemente di fumare, si rivolgano allipnosi per stabilizzare il risultato raggiunto e superare le tentazioni che quotidianamente si presentano. Lipnosi sar soprattutto in questo contesto indirizzata a facilitare la persistenza nellastensione affrontando le problematiche psicologiche e comportamentali possibile fonte di ricaduta. Lutilizzo dellipnosi dovrebbe, per ottimizzarne lefficacia, essere strettamente individuale pur essendo utilizzabile anche unipnosi di gruppo in assenza di alternative: indispensabile comunque dedicare un tempo, anche minimo, di attenzione personale a ciascun partecipante. Se da un lato importante dare al paziente la certezza che il cambiamento, pur difficile, non mai impossibile, necessario ricordare che lipnosi non pu sostituirsi alla fermezza della volont n costringere a scelte e motivazioni che sono ancora estranee, indifferenti o imposte dallambiente; lipnosi pu certo amplificare e facilitare il compimento di decisioni gi prese, anche se di difficile esecuzione, ma non pu obbligare il paziente a farle nascere, a farle proprie, a realizzarle. Aspettative irrealistiche in tal senso dovranno essere rapidamente eliminate: lipnosi non una bacchetta magica che in un istante cancella e annulla il passato ma un metodo dintervento che unito a ferma determinazione ed impegno pu dare risultati eccellenti. Vi sono persone che si avvicinano allipnosi in maniera totalmente passiva: si attendono che sia unicamente il terapeuta ad agire, che lipnosi cancelli di colpo e completamente abitudini di lunga durata annullando ogni desiderio o collegamento al fumo: un atteggiamento simile segnala una notevole dipendenza sia comportamentale che psicologica e non facilita il successo della terapia escludendosi il soggetto a priori da qualunque intervento attivo. Vi sono anche persone impazienti che sottovalutando la gravit del problema hanno aspettative decisamente irrealistiche. Lipnosi deve in tempi immediati e in non pi di una sola seduta ottenere lastensione dal fumo annullando la dipendenza da quantit di sigarette spesso elevata: di fronte allinsuccesso o al successo parziale di quanto richiesto non sono disponibili a ulteriori interventi, si dimostrano deluse ed insoddisfatte del metodo e,

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giudicando di averne completamente esaurito le possibilit, decidono di non andare oltre e di chiudere lesperienza. Alcuni punti riguardanti la terapia ipnotica devono essere chiariti nelle loro linee essenziali prima di procedere allinduzione. Eindispensabile valutare le conoscenze gi in possesso del paziente integrandole se insufficienti, correggendole se errate. Si sottolineer in particolare lassenza di eguaglianza tra sonno fisiologico e ipnosi: questultima sar presentata come uno stato psicologico particolare in cui possibile far nascere nuove potenzialit e amplificare quelle gi presenti. Egualmente si assicurer che non vi nessuna possibilit di commettere atti contrari alla propria struttura etico morale, mentre luscita dallipnosi sempre e comunque assicurata, anche in caso di scomparsa dellipnotista, dal suo progressivo e spontaneo esaurirsi fisiologico. Ridurre al minimo il desiderio e i disagi legati all'astensione, rompere le abitudini e i condizionamenti comportamentali e psicologici che si accompagnano allatto del fumare sono gli altri obiettivi che lipnosi permetter di raggiungere. Le suggestioni che utilizziamo nella disassuefazione dal fumo hanno contenuti diversi: evitiamo in linea di massima le suggestioni pesantemente avversative che tendono a rendere estremamente disagevole latto del fumare non solo perch spesso non accettate, anche se realizzate, ma soprattutto perch il loro fallimento, sempre possibile, pu rendere difficile il proseguimento della seduta. Le suggestioni avversative presentate nella seduta ipnotica possono essere dirette a colpire i vari sensi interessati dal fumo: gusto, odorato, vista, tatto; i trattati di ipnosi ne presentano una quantit impressionante: sigarette simili a viscidi serpi, comparsa di nausea, vomito, vertigini durante l'inalazione del fumo, rigidit della mano al momento di prendere la sigaretta, contrattura spastica labiale di rifiuto, allucinazioni visive di morte proiettate sulla carta delle sigarette. Pi vantaggioso giudichiamo luso di suggestioni blandamente avversative unite a suggestioni ristrutturanti positive, che sottolineano i vantaggi nascenti dalla raggiunta astensione dal fumo, di suggestioni a finale aperto che meglio e pi rapidamente possono adeguarsi al vissuto esperienziale del soggetto, di suggestioni strettamente individualizzate alfine che richiamandosi alla patologia presente o a specifiche esigenze personali risultano della massima efficacia. Pu anche essere utilizzata con prudenza la suggestione diretta per leliminazione sintomatica dei comportamenti attraverso la richiesta pi o meno imperativa della loro cessazione. Altre suggestioni, pi complesse, anche non verbali, tendono a determinare comportamenti alternativi come la modifica o la sostituzione di gestualit precedentemente legate al fumo con altre nuove: diventate questultime segnali di rapido autocondizionamento ipnotico, riescono spesso ad attivare brevi stati di autoipnosi, essenziali per superare momenti difficili: pu essere, ad esempio, suggerito che la mano, al momento di prendere il pacchetto di sigarette, scivoler via e si allontaner dalla tasca effettuando un gesto diverso (un breve appoggio sulla fronte, un rapido stringere il pugno, un accarezzarsi lorecchio) con la finalit non solo di superare il momento critico in uno stato di autoipnosi vigile ma anche di attivare in modo sempre pi automatico gestualit sostitutive. Limiti allutilizzo delle suggestioni, dirette, indirette, post ipnotiche, sono la fantasia dellipnotista e la suscettibilit ipnotica del soggetto; si tratti di suggestioni classiche avversative o di suggestioni strettamente personalizzate esse potranno essere variamente modulate o modificate nel corso della terapia. In alcuni casi diventa indispensabile inserire, oltre a suggestioni specifiche per lastensione dal fumo, suggestioni finalizzate a migliorare i vissuti esistenziali del paziente. Lottimizzazione del rapporto relazionale deve essere costantemente perseguita, ottenuta ed allargarsi ben oltre il tempo della seduta ipnotica: sostegno verbale, incoraggiamento, battute scherzose, sdrammatizzazione e ristrutturazione dei problemi, nascita di motivazioni, rottura di comportamenti improduttivi, eliminazione di aspettative irrealistiche, presentazione di strategie alternative, sono strumenti tutti che permettono di aumentare le possibilit di successo. In ogni momento della terapia importante che il paziente si senta fortemente appoggiato, motivato e stimolato a un cambiamento che deve essere ritenuto finalmente possibile. Le tecniche comportamentali-cognitive di appoggio e di attivazione motivazionale sono indispensabili nella disassuefazione dal fumo: ad esse lipnosi permette di conferire la massima efficacia. Possono gi essere evidenti, sia pure in maniera embrionale o incompleta, in alcune strategie gi utilizzate dal paziente stesso: valorizzarle, modificarle, completarle, al caso proponendone di nuove, essenziale specie quando ormai da raggiungere, dopo riduzioni progressive, lastensione assoluta dal fumo. Porre in evidenza una scatola di plexiglas trasparente dove mettere la sigaretta con la dicitura "pericolo" o ammucchiarvi il denaro risparmiato giorno per giorno non fumando, costringersi a bruciare con la sigaretta, accesa in violazione ai programmi stabiliti, una banconota di elevato valore sino a incenerirla completamente, avvolgere il pacchetto con un foglio tappezzato di frasi sui danni del fumo, sommare ogni giorno la cifra risparmiata rinunciando allacquisto delle sigarette, sono alcune delle scelte proponibili: limite importante al loro successo la disponibilit del paziente ad impegnarsi nella loro esecuzione. Trentanni di pratica clinica e lelevato numero di fumatori trattati ci spingono ad alcune osservazioni su questioni solo apparentemente marginali e spesso trascurate. Chiedersi come sar vissuta la decisione di smettere di fumare con la sua proposta di irreversibilit, quali problematiche possa comportare una disassuefazione riuscita e quali paure possa paradossalmente suscitare, sono interrogativi cui occorre dare una risposta precisa. Smettere di fumare pu offrire una qualit di vita migliore con il recupero e lottimizzazione di molte funzioni fisiologiche ma la rottura di equilibri preesistenti, pur dannosi, ma percepiti come stabili e sicuri, pu essere vissuta come un rischioso viaggio verso lignoto. Mentre non sono ancora ben definiti n immediati i vantaggi della nuova scelta, certe sono le difficolt da affrontare giorno dopo giorno, specie quando il fumo continua ad essere presente nellambiente familiare: fonte di tentazione continua pu facilitare e stimolare la ripresa di unabitudine da troppo breve tempo interrotta. Anche il successo raggiunto con la terapia, sia esso lastensione totale o una netta riduzione del fumo, pu creare impreviste difficolt per il possibile rapido riemergere di atteggiamenti e comportamenti disturbanti, cui il soggetto aveva fatto fronte in precedenza col fumo, non facili da gestire in maniera alternativa: la loro comparsa pu generare ansia, disagio, confusione, rifiuto alla prosecuzione della terapia e il suo abbandono. Le difficolt, maggiori nellet avanzata, a stabilizzare i nuovi apprendimenti tendono a facilitare, di fronte alla ricomparsa di esperienze strettamente legate al fumo, la ripresa, spesso automatica, dellabitudine: pu diventare necessario per impedirlo attivare un sostegno particolare, che pu allargarsi allambito familiare, per valorizzare i risultati gi raggiunti: salute, benessere, risparmio economico, autostima, scomparsa dellodore di fumo, libert psicologica, ben evidenziati, possono facilitare la persistenza dellastensione. Unattenzione estrema richiede la presenza di tendenze depressive o depressione in atto, in terapia o meno, in

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quanto il fumo pu avere una valenza antidepressiva importante anche se non ancora noto con esattezza quale meccanismo neurofisiologico vi sottenda. Spesso nei primi due mesi di astensione, con maggior incidenza nella prime due settimane, tendono a presentarsi, specie in persone anziane, lievi stati depressivi, la maggior parte a risoluzione spontanea. Si riscontrano momentanea e variabile perdita dinteresse verso lambiente circostante, alterazioni del sonno, inerzia decisionale, difficolt nellaffrontare le abituali situazioni esistenziali. Questa risposta psicocomportamentale, quando presente, segua essa una decisione spontanea di astensione o sia il risultato di un intervento che abbia ignorato le componenti psicologiche del fumo (agopuntura, elettrostimolazione, cerotto o chewngum alla nicotina), pu spiegare e giustificare la ricaduta dellabitudine e sottolinea la necessit di una controllo protratto per ottenere risultati duraturi. Non sempre facile definire quanto la situazione depressiva sia unicamente riconducibile alla sindrome dastinenza, quanto atteggiamento di personalit cui il fumo offre risposte adattative, quanto ricomparsa di una depressione, in precedenza compensata o mascherata. LAMBULATORIO DI IPNOSITERAPIA E DISASSUEFAZIONE DAL FUMO DELLOSPEDALE MOLINETTE DI TORINO Se le statistiche segnalano una astensione spontanea dal fumo raggiunta senza ausili esterni oscillante dal 2 al 5%, quali sono i risultati ottenibili con lipnosi? Soprattutto in ambito pubblico, quale pu essere una struttura ospedaliera o un ambulatorio specialistico, lipnosi pu essere utilizzata con successo in un numero elevato di pazienti dando un contributo significativo nel raggiungere lastensione dal fumo: i costi dellintervento risultano modesti, il metodo sicuro e apprendibile, i risultati ottenibili soddisfacenti. Presenteremo nelle righe successive i risultati della nostra attivit in ambito pubblico, segnalando gli orientamenti e le scelte che giudichiamo pi idonei per un uso efficace dellipnosi nella disassuefazione dal fumo. Quanto riferito riguarda il trattamento ambulatoriale e dei controlli periodici di circa 700 (tutti personalmente esaminati dal 1 gennaio 2000 al 31 dicembre 2002) dei 1600 pazienti presentatisi nellAmbulatorio di Ipnositerapia e disassuefazione dal fumo dellOspedale Molinette di Torino, affidato alla nostra responsabilit, dal luglio 1993. Si accede al servizio tramite limpegnativa del medico di base che segnala la patologia esigente la disassuefazione dal fumo. Le patologie ammesse al trattamento comprendono le cardiopatie, le patologie broncopolmonari, larteriopatia periferica obliterante, le vasculopatie cerebrali, il diabete mellito, le neoplasie, le collagenopatie, le neuropatie e la condizione fisiologica di gravidanza. Al momento della prenotazione viene consegnato al paziente un modulo con informazioni essenziali sullipnosi, sulle sue possibilit nella disassuefazione dal fumo, sul numero e la frequenza delle sedute e richiesto il consenso scritto alla terapia. Viene richiesta la compilazione del test di Fagerstroem per valutare il grado di dipendenza dalla nicotina. Il numero iniziale di sedute variabile da tre a otto nei primi tre, quattro mesi con intervalli temporali pi stretti se la richiesta di astensione immediata: in questultimo caso la necessit di condizionamenti post ipnotici rapidi, ripetuti e di un supporto psicologico adeguato impongono controlli molto ravvicinati per aumentare al massimo le possibilit di successo. Interventi successivi, pi distanziati, coprenti da sei mesi ad un anno, sono previsti per ridurre al minimo il rischio di recidive. Nel valutare i risultati della statistica presentata devono essere tenute presenti due caratteristiche particolarmente frequenti nei pazienti trattati: lesistenza nella maggior parte dei casi di una patologia importante, in alcuni casi molto grave, nettamente peggiorata dal fumo, inequivocabile segnale di una notevole dipendenza e let media piuttosto avanzata (un campione numeroso dei pazienti si situa tra i 55 e i 70 anni det) comportante una lunga consuetudine col fumo e lacquisizione di abitudini fortemente vincolanti. E evidente che, considerate queste premesse, leliminazione della tossicodipendenza tabagica in tali soggetti non pu che presentarsi difficile e complessa. Ampiamente prevedibile quindi una percentuale di interruzione iniziale molto alta ed quanto abbiamo verificato nella nostra esperienza: un 30% dei fumatori interrompe la terapia molto precocemente dopo il primo o il secondo incontro. La presenza di problematiche psicologiche di rilievo, importante causa di interruzione della terapia, assai frequente nei fumatori in particolare nel sesso femminile; nella nostra esperienza raggiunge il 50% delle fumatrici, il 25% dei fumatori: esse possono essere quanto mai varie e richiedere interventi differenziati e complessi. Pi o meno contenute dal fumo possono esigere un impegno notevole sia per la loro soluzione sia per rompere i legami col fumo stesso. Le situazioni cui pi frequentemente il fumo sembra dar sollievo sono momenti di disagio comportamentale, risposta a timidezza, a perfezionismo, a ipercontrollo, ad ansia eccessiva: il fumo si trasformato, grazie allazione ansiolitica ed antidepressiva della nicotina, in risposta immediata condizionata finalizzata ad affrontare le problematiche non risolte. Si ritiene utile prima di presentare i risultati dellattivit dellAmbulatorio di Ipnositerapia e disassuefazione dal fumo riportare i dati ISTAT 2002 sulla situazione fumo in Italia. I fumatori in Italia (indagine Doxa marzo-aprile 2002 su un campione di 3238 fumatori)

Campione

Totale 3.238 Mai fumatori 58,3% Ex-fumatori 15,2% Fumatori di sigarette, di cui: 26,6% meno di 15 sigarette al giorno 11,5% 15-24 sigarette al giorno 12,3% 25 sigarette o pi al giorno 2,6%

Uomini 1.556 47% 21,9% 31,1% 11% 15,5% 4,4%

Donne 1.682 68,7% 9% 22,3% 12% 9,4% 1%

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Secondo l'indagine Doxa si fuma maggiormente nella fascia d'et compresa tra i 25 e i 44 anni, mentre la percentuale di fumatori cala decisamente tra gli oltre sessantaquattrenni.

In base all'indagine Doxa la percentuale pi alta di fumatori maschi si riscontra tra chi ha un livello di istruzione media: fra le donne fuma di pi chi ha una laurea o un diploma di scuola media superiore. Edotti della diffusione del fumo in Italia e delle sue caratteristiche, presenteremo nelle righe seguenti i risultati statistici della nostra esperienza clinica. Dal gennaio 2000 al dicembre 2002 si sono presentati allAmbulatorio di Ipnositerapia per la disassuefazione dal fumo 691 pazienti, 295 donne e 396 uomini. Di essi vengono riportati et, stato civile, titolo di studio, numero di sigarette fumate, et dinizio del fumo, presenza di fumo genitoriale, di coniuge fumatore o ex fumatore, gravit della patologia medica, presenza di problematiche psicologiche o psichiatriche. Per quanto riguarda lintervento di disassuefazione si evidenziano il punteggio al test di Fagestroem, il numero di sigarette fumate, il tipo di astensione richiesto, progressiva o immediata, la presenza di precedenti interruzioni del fumo. Per quanto riguarda lastensione si presenta il numero ed let delle persone che lhanno raggiunta, presenza o assenza di precedenti interruzioni del fumo, la richiesta espressa di astensione immediata o progressiva, il risultato del test di Fagerstroem. I soggetti astinenti hanno realizzato per un 10% unipnosi superficiale, per un 80% unipnosi media, per un 10% unipnosi profonda.

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UOMINI Numero Pazienti Et < 40 Et 40 - 60 Et > 60 Stato Civile Celibe/Nubile Coniugato Convivente Divorziato Separato Vedovo Non disponibile Titolo di studio Analfabeta Diploma Laurea Licenza elementare Licenza media Non disponibile Sigarette fumate Sigarette < 10 Sigarette 10 - 20 Sigarette 21 - 30 Sigarette > 30 Et inizio fumo Et inizio < 10 Et inizio 10 - 13 Et inizio 13 - 17 Et inizio 17 - 20 Et inizio > 20 Non disponibile Disassuefazione richiesta Immediata Non attuata Progressiva Problematiche psichiatriche presenti Problematiche psicologiche presenti Precedente interruzione fumo presente Precedente interruzione fumo assente Fumo genitoriale Entrambi Padre Madre Nessuno Non disponibile Coniuge Fumatore Non fumatore Ex - fumatore Test di Fagerstroem Test di Fagerstroem (0-4) Test di Fagerstroem (5-6) Test di Fagerstroem (7-8) Test di Fagerstroem (>8) Patologia medica Assente Discreta Grave Molto grave

Valore 396 47 197 147 60 290 4 22 11 5 4 1 149 39 45 159 3 16 159 106 115 9 44 197 83 59 4 231 18 147 31 90 255 141 60 258 9 60 8 107 289 27 37 118 168 70 3 123 214 56

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Non idonei alla terapia Interruzione precoce della terapia UOMINI Interruzione dopo 1 visita Interruzione dopo 2 visite Astinenza raggiunta Ricaduta Entro 1 mese Entro 3 mesi Entro 6 mesi Entro 12 mesi Oltre 12 mesi Astinenza in corso < 6 mesi da 6 mesi a 12 mesi da12 mesi a 24 mesi > 24 mesi Et pazienti astinenti Pazienti Astinenti con et < 40 Pazienti astinenti con et 40 - 60 Pazienti astinenti con et > 60 Gravit della patologia nei pazienti con astinenza raggiunta Assente Discreta Grave Molto grave Test di Fagerstroem nei pazienti astinenti 0- 4 5- 6 7- 8 >8 Astensione raggiunta e precedente astensione dal fumo Astensione pregressa presente Astensione pregressa assente Tipo di disassuefazione richiesta dai pazienti astinenti Richiesta di disassuefazione immediata Richiesta di disassuefazione progressiva

17 Valore 55 83 101 53 32 8 4 9 0 48 12 8 17 11 18 51 32 0 42 48 11 14 37 39 11 67 34 75 26

DONNE Numero Pazienti Et < 40 Et 40 - 60 Et > 60 Non disponibile Stato Civile Celibe/Nubile Coniugato Convivente Divorziato Separato Vedovo Non disponibile Titolo di studio Diploma Laurea Licenza elementare Licenza media Non disponibile Sigarette fumate Sigarette < 10 Sigarette 10 - 20

Valore 295 39 156 94 6 46 171 7 20 26 23 2 110 37 29 116 3 11 151

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DONNE Sigarette 21 - 30 Sigarette > 30 Non disponibile Et inizio Et inizio < 10 Et inizio 10 - 13 Et inizio 13 - 17 Et inizio 17 - 20 Et inizio > 20 Non disponibile Disassuefazione richiesta Disassuefazione immediata Disassuefazione progressiva Disassuefazione non attuata Problematiche psichiatriche presenti Problematiche psicologiche presenti Precedente interruzione del fumo presente Precedente interruzione del fumo assente Fumo genitoriale Padre Madre Entrambi i genitori fumatori Nessun genitore fumatore Non disponibile Coniuge Coniuge fumatore Coniuge non fumatore Coniuge ex-fumatore Test di Fagerstroem Test di Fagerstroem (0-4) Test di Fagerstroem (5-6) Test di Fagerstroem (7-8) Test di Fagerstroem (>8) Non disponibile Gravit patologia Assente Discreta Grave Molto grave Abbandono precoce della terapia dopo 1 visita Abbandono precoce della terapia dopo 2 visite Pazienti non idonee al trattamento Astinenza raggiunta Ricaduta dopo astinenza Entro 1 mese Entro 3 mesi Entro 6 mesi Entro 12 mesi Oltre 12 mesi Pazienti con astinenza in corso < 6 mesi da 6 mesi a 12 mesi da 12 mesi a 24 mesi > 24 mesi Et pazienti astinenti Pazienti Astinenti con et < 40 Pazienti astinenti con et 40 - 60 Pazienti astinenti con et > 60 Gravit della patologia nei pazienti con astinenza raggiunta Assente Discreta

Valore 77 54 2 1 14 119 77 80 4 154 127 14 36 164 188 107 168 9 73 34 11 96 199 48 39 80 117 55 4 5 95 170 25 37 38 14 81 33 16 4 6 8 2 48 9 15 14 10 12 47 21 1 33

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DONNE Grave Molto grave Test di Fagerstroem nei pazienti astinenti 0- 4 5- 6 7- 8 >8 Astensione raggiunta e precedente astensione dal fumo Pregressa astensione presente Pregressa astensione assente Tipo di disassuefazione richiesta dai pazienti astinenti Richiesta nei pazienti astinenti di disassuefazione immediata Richiesta nei pazienti astinenti di disassuefazione progressiva

Valore 43 4 11 22 33 15 57 24 58 23

COMMENTI Lesame dai dati statistici induce ad alcune osservazioni. La percentuale di donne che sono si presentate per la disassuefazione rispecchia la percentuale nazionale fumatrici/fumatori 42, 6% rispetto al 41,7 del campione nazionale. Solo una decisa minoranza dei soggetti, il 15% degli uomini e l11,5% delle donne, ha nellanamnesi lassenza del fumo genitoriale confermando limportanza del contagio familiare nellacquisizione della dipendenza tabagica. Risulta pi frequente la presenza di una fumatrice consorte di un fumatore o ex fumatore 48% che di un fumatore consorte di una fumatrice o ex fumatrice 33,8%. La percentuale di fumatrici laureate 12,5% si conferma pi elevata rispetto al corrispondente campione maschile 9,8% sottolineando una maggior presenza del fumo nel ceto medio-alto femminile acculturato. Let di inizio del fumo si situa prevalentemente tra i 13 e i 17 anni con lieve ritardo temporale nel sesso femminile. Una parte elevata del campione formata da forti fumatori e fumatrici di pi di 30 sigarette al d ben superiore alla statistica nazionale (il 29% del campione maschile, il 18% del campione femminile di fronte a una percentuale nazionale del 4,4% e dell1%) segnalando una percentuale non trascurabile di forti fumatrici. Le problematiche psichiatriche e psicologiche risultano presenti con frequenza assai elevata nelle donne 67,7% pur essendo ben presenti 30,5 % anche negli uomini confermando al fumo la valenza di droga sociale pseudoterapeutica. Una parte del campione (4,5%) non stato giudicato idoneo alla disassuefazione prevalentemente per la presenza di patologie psichiatriche o assenza di sufficienti motivazioni. Solo il 3% di soggetti non risultato ipnotizzabile. Il legame tra ipnosi profonda e successo della disassuefazione non risultato n assoluto n determinante. La percentuale di interruzione precoce della terapia con abbandono entro il primo o secondo incontro risulta decisamente elevata il 30% (36,4.% uomini, 26,6% donne), maggiore di quasi 10 punti percentuali negli uomini, segnalando la fragilit e la difficolt al mantenimento della decisione di astensione. Nei soggetti, entrati effettivamente in terapia, lipnosi ha permesso di raggiungere una percentuale di astensione del 40% con lieve scarto a favore del sesso maschile. Nei soggetti astinenti prevalgono i fumatori tra i 40 e 60 anni (45,9% uomini 58,00 % donne) mentre rispetto al totale dei fumatori trattati divisi per diverse fascia det il risultato peggiore (22% di astensione) stato conseguito, come prevedibile dai soggetti con et superiore ai 60 anni. La richiesta di astensione immediata presente nei soggetti che hanno interrotto il fumo in misura quasi doppia di quella di astensione progressiva. La percentuale di problematiche psicologiche e psichiatriche cresce allaumentare del punteggio nel test di dipendenza aumenta e riduce nettamente la possibilit di raggiungere lastensione rispetto ai soggetti che a parit di punteggio non le presentano. Le persone che hanno interrotto la terapia precocemente presentano per lo pi un punteggio elevato nel test di Fagerstroem. LA RICADUTA Una percentuale discreta di fumatori e fumatrici ricade nella dipendenza, nella nostra statistica in percentuale pi alta i primi rispetto alle seconde. La tendenza del fumatore e della fumatrice a non rispettare tempi e metodi della cura un causa importante della ricaduta. Dei 53 fumatori ricaduti, 29 avevano interrotto, raggiunta lastensione, anzitempo la terapia, delle 34 fumatrici ricadute 18 egualmente non lavevano completato. Quasi nulle sono risultate le ricadute superato lanno di astinenza, due donne, nessun uomo confermando limportanza di un controllo protratto nel tempo. E presente una minor frequenza di ricaduta entro i primi sei mesi nelle donne rispetto agli uomini: possibile che sia dovuta a un impegno decisionale maggiore, a una pi soddisfacente risposta alla psicoterapia, sia pur essenziale, inevitabilmente associata, che permette di meglio affrontare le problematiche esistenziali e la loro relazione col fumo, alla pi frequente presenza di un coniuge non fumatore o ex fumatore che riduce il rischio di contagio familiare, a un maggior senso di responsabilit e interesse per la propria persona, stimolato dal benessere raggiunto e dai miglioramenti estetici ottenuti. Nella parte conclusiva (non riportata) sono presentati numerosi casi clinici di cui viene esaminata la terapia, in particolare le sedute ipnotiche finalizzate all'astensione. Un elenco di suggestioni e metafore finalizzate alla disassuefazione dal fumo completa il tutto. Sommario del libro:

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Fenomenologia e clinica dellipnosi: Storia Terminologia. Il colloquio preinduttivo Linduzione ipnotica - La suggestione ipnotica - Lo stato ipnotico - La deipnotizzazione - La suggestione post ipnotica - Autoipnosi Sintomatologia psichica - Sintomatologia somatica Ipnositerapia. La dipendenza tabagica: La sindrome dastinenza - Lorigine della dipendenza - La ricaduta La scelta decisionale - La terapia farmacologica - Lanamnesi clinica. LAmbulatorio di Ipnositerapia e disassuefazione dal fumo dellOspedale Molinette: Casistica clinica e induzioni. Appendice: Metafore, suggestioni, similitudini. Il Dott. Aldo Nagar, medico psicoterapeuta, stato responsabile per nove anni dellAmbulatorio di Ipnositerapia e disassuefazione dal fumo dellOspedale Molinette ed direttore dei Corsi dIpnosi del COSPES. Esercita lattivit professionale in Torino. E possibile contattare il Dott. Nagar allindirizzo nagar@ipnosiefumo.it o al numero telefonico 011-5097213. Per maggiori informazioni possibile consultare il sito http://www.ipnosiefumo.it E possibile prenotare una copia del volume di pagine 250 telefonando al COSPES o direttamente allAutore 011-5097213. Lo sguardo di Sartre - di Fabrizio Biasin Ipnosi e Fumo - di Aldo Nagar Rivista Numero #7 Studi

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