Il GRUPPO A: (STRANO / ECCENTRICO)

-I sintomi di questi 3 disturbi presentano qualche similarit con certi tipi di pensiero e di esperienze bizzarre osservati nella schizofrenia Paranoide: sfiducia e sospettosit verso gli altri Schizoide: distacco dalla relazioni sociali, ristretta gamma di espressivit emotiva Schizotipico: incapacit di relazioni strette, distorsioni cognitive, eccentricit nel comportamento

IL DISTURBO PARANOIDE ovvero sfiducia e sospettosit verso gli altri

I CRITERI DEL DSM-IV-TR La presenza di 4 o pi dei seguenti elementi

sospetta, in maniera pervasiva, di essere danneggiato, ingannato o sfruttato Dubita, senza giustificazione, della lealt o affidabilit di amici o colleghi. riluttante a confidarsi con gli altri a causa della sua sospettosit tende a scorgere significati nascosti nelle azioni innocue degli altri Porta rancore per i torti percepiti Reagisce con rabbia agli attacchi percepiti al proprio ruolo e alla propria reputazione Sospetta senza giustificazione della fedelt del partner
NB: diverso dalla schizofrenia paranoide: -Non sono presenti alcuni sintomi tipici della schizofrenia (per es. le allucinazioni) -Vi una minore compromissione del funzionamento sociale e lavorativo concomitante con i disturbi schizotipico, borderline, evitante di personalit

IL DISTURBO SCHIZOIDE ovvero distacco dalla relazioni sociali, ristretta gamma di espressivit emotiva Caso clinico pag 394 (manuale)

I CRITERI DEL DSM-IV-TR La presenza di 4 o pi dei seguenti elementi non desidera relazioni strette n trae piacere da esse Manifesta una preferenza quasi esclusiva per la solitudine. dimostra scarso interesse per le esperienze sessuali con altre persone prova piacere in poche o nessuna attivit non ha amici indifferente alle lodi o alle critiche degli altri Mostra affettivit appiattita e distacco emozionale

La comorbilit massima con i disturbi schizotipico, evitante e paranoide di personalit

IL DISTURBO SCHIZOTIPICO ovvero incapacit di relazioni strette, distorsioni cognitive, eccentricit nel comportamento

I CRITERI DEL DSM-IV-TR La presenza di 5 o pi dei seguenti elementi

Idee di riferimento Credenze strane o pensiero magico (credenze nelle percezioni extrasensoriali) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corperee Peculiari modalit di eloquio Sospettosit o paranoia affettivit inappropriata Comportamento o aspetto strani mancanza di amici intimi ansia sociale che non diminuisce con laumentare della familiarit
La comorbilit massima con i disturbi evitante e paranoide di personalit - tale disturbo emerso sui figli adottati di genitori biologici schizofrenici: da adulti non sviluppano la schizofrenia, ma una forma attenuata di tale disturbo I sintomi sono pi eccentrici rispetto al disturbo schizoide (versioni attenuate dei sintomi che definiscono la schizofrenia)

EZIOLOGIA DEI DISTURBI DI PERSONALIT

DEL GRUPPO STRANO-ECCENTRICO

La ricerca sulle cause guidata dallidea che questi disturbi siano geneticamente collegati alla schizofrenia, come varianti meno severe di quel disturbo

-Le evidenze a sostegno di questa tesi sono maggiormente marcate per il disturbo schizotipico di personalit (per es. figli adottati di madri biologiche affette da schizofrenia). - Il disturbo paranoide di personalit solo debolmente correlato alla schizofrenia e agli altri disturbi psicotici. - Dalle ricerche di genetica del comportamento non emerge un modello chiaro, tuttavia la prevalenza del disturbo schizoide elevata tra i parenti di persone affette da autismo.

DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALIT:

Lettura psicodinamica (tratto da Gabbard, 1992)

Quando il pensiero paranoide diventa patologico? Il pensiero paranoide non di per s patologico: una modalit di organizzazione dellesperienza che rimane per tutto il ciclo di vita: Sentimenti pericolosi o spiacevoli sono scissi e proiettati sullaltro (vedi per es. molte esperienze di gruppo- sport, politica..)

Diventa patologico quando: -diventa uno stile pervasivo (rigido e invariabile) di pensare, di sentire, di mettersi in relazione con gli altri; -non si costituisce come fase transitoria, prodotta in connessione con le dinamiche gruppali.

- Le caratteristiche chiave sono egosintoniche:

- raramente un paziente richiede un trattamento per questo disturbo; - il paziente spesso costretto alla terapia da familiari o colleghi di lavoro

- Lo stile cognitivo paranoide:

- caratterizzato da una costante ricerca di significati oscuri, di tracce rivelatrici della verit nascosta dietro il significato apparente di una situazione -Stile di pensiero molto oneroso in termini di tensione fisica ed emozionale; incapacit di rilassarsi -Pensiero caratterizzato da mancanza di flessibilit (convinzioni rigide e salde); Nb: il soggetto non delirante, la realt non distorta, distorto il significato della realt

COMPRENSIONE PSICODINAMICA
-Per capire il paziente paranoide essenziale caratteristiche della posizione schizoparanoide -- LA SCISSIONE: il meccanismo di difesa centrale: comprendere le

-- i sentimenti di amore e di odio verso lo stesso oggetto devono essere tenuti separati: ogni movimento verso lintegrazione crea unansia intollerabile
-La sopravvivenza emozionale richiede al paziente di scindere tutta la cattiveria e di proiettarla sulle figure esterne -Lindividuo costantemente nel ruolo di vittima alla prese con aggressori e persecutori esterni - questi soggetti si accostano a ogni relazione con la convinzione che laltro prima o poi finir per fare un passo falso, che confermer i loro sospetti

-Il soggetto vive in uno stato di angoscia costante motivata dalla convinzione che il mondo sia popolato da nemici bugiardi e inaffidabili.

- un minimo disappunto pu indurre il soggetto a rinnegare tutto il passato relazionale (anche in terapia) - Lesperienza viene presa letteralmente sul piano del valore apparente: , non sembra -Secondo la teoria dellattaccamento in questi pazienti vi un difetto fondamentale nello sviluppo della capacit di mentalizzazione: il loro pensiero basato sullequivalenza psichica: non sono capaci di pensare come se, ma per loro la realt cos. -- LA PROIEZIONE E LIDENTIFICAZIONE PROIETTIVA: meccanismi difensivi chiave in tale disturbo di personalit -- la proiezione sostituisce la minaccia interna con una esterna -Lindentificazione proiettiva permette non solo di gettare fuori da s le minacce, ma anche di controllare gli altri -Il paziente paranoide si sente inferiore, debole e incapace: la grandiosit spesso presente in questi pazienti una difesa compensatoria che risolleva dai sentimenti di inferiorit

Alla base del sistema proiettivo vi una notevole quantit di contenuti depressivi e di rappresentazioni di S opposte: -fallimento evolutivo della costanza delloggetto: non sono in grado di mantenere un legame di amore con una rappresentazione oggettuale interna, sono convinti che le relazioni damore sia pericolose instabili; impongono quindi nelle relazioni richieste radicali o estreme (o loggetto damore dimostra di pensarli costantemente o non possibile il legame) - versione di S grandiosa, accreditata, speciale che coesiste con una polarit opposta debole, inutile inferiore

APPROCCI TERAPEUTICI

-La sospettosit non consente di ottenere dei buoni risultati con la psicoterapia di gruppo

- TERAPIA INDIVIDUALE
- una grande sfida: -A) entrano in terapia sotto la spinta di pressione esterne; -B) hanno grosse difficolt a concedere e a mantenere la fiducia Il primo obiettivo: costruire lalleanza terapeutica - necessario empatizzare con il bisogno del paziente di proiettare come mezzo di sopravvivenza emozionale -Il terapeuta si deve offrire come contenitore dei sentimenti di odio, cattiveria, impotenza e disperazione -Se si restituiscono tali sentimenti prematuramente il risultato sar quello di aumentare la tensione interna del paziente e di fargli assumere una posizione ancora pi rigida

-Latteggiamento dovrebbe essere aperto e flessibile

- Il terapeuta deve resistere alla frequente tendenza controstrasferale a liberarsi delle proiezioni negative, rimandandole al paziente attraverso interpretazione troppo precoci: DEVE CONTENERE I SENTIMENTI, PIUTTOSTO CHE AGIRLI - Il terapeuta deve empatizzare con la tendenza del paziente a essere guardingo; -Deve prestare attenzione allo stato di tensione del paziente (i suoi nervi devono essere tesi, deve sentirsi esausto: tali commenti possono aiutare il paziente a sentirsi capito)

Esempio di interazione Paziente: sono molto arrabbiato con lei perch ho aspettato in sala dattesa per mezzora. Lei mi aveva detto di essere qui oggi alle 9,30.

Terapeuta: no, non vero. Ho detto alle 10,00.

Paziente: lei ha detto alle 9,30 Terapeuta: (un po pi forte e vigorosamente) Io ho detto alle 10.00 in punto. Lho scritto sulla mia agenda. Paziente: Lei sta cercando di imbrogliarmi. Non vuole ammettere di essere in torto cos cerca di farmi pensare che sono io quello che sbaglia. Terapeuta: (ancora pi forte) Se avessi sbagliato lo ammetterei. Al contrario penso che sia lei quello che non ammette di potersi sbagliare, e allora attribuisce lerrore a me. Paziente: non accetto di essere trattato in questo modo: Mi trover un altro terapeuta.

Esempio di interazione- versione B Paziente: sono molto arrabbiato con lei perch ho aspettato in sala dattesa per mezzora. Lei mi aveva detto di essere qui oggi alle 9,30.

Terapeuta: Mi lasci vedere se ho capito correttamente. La sua idea era di dovermi vedere oggi alle 9,30 anzich alle 10,00?.
Paziente: lei ha detto alle 9,30 Terapeuta: Allora posso certamente capire il motivo per cui arrabbiato con me. Dover aspettare qualcuno per 30 minuti farebbe arrabbiare la maggior parte delle persone. Paziente: Ammettere di avermi detto di venire alle 9,30? Terapeuta: (Francamente non rammento di aver detto questo, ma mi piacerebbe sapere di pi del ricordo che lei ha della nostra conversazione, per capire cosa posso aver detto per darle tale impressione.

Il terapeuta accetta le accuse in modo non difensivo, senza per questo ammettere la propria colpa

Il terapeuta contiene le proiezioni del paziente e i saperne di pi sulla sua origine.

Accetta la percezione del paziente come legittima e degna di ulteriore approfondimento

Il terapeuta non tenta di restituire, sotto forma di interpretazione, ci che stato proiettato dal paziente

Il FINE ULTIMO DELLA TERAPIA: aiutarli a spostare le percezioni sullorigine dei loro problemi da una fonte esterna a una interna

Come?
a) trasformazione di una modalit di pensiero paranoide a una modalit depressiva, nella quale il paziente si permette di vivere sentimenti di vulnerabilit, debolezza, inferiorit, imperfezione. b) offrire al paziente una relazione doggetto nuova, che possa essere interiorizzata (il terapeuta contiene i sentimenti negativi proiettati, piuttosto che agirli) c) Questo cambiamento relazionale si accompagna a cambiamenti di pensiero: : il paziente giunge a un dubbio creativo sulle proprie percezioni del mondo; le cose possono diventare come se

Prevenzione alla violenza Per prevenire una crescita dellaggressivit: i professionisti dovrebbero tenere in mente alcuni principi nella conduzione della terapia

1) Fare il possibile per aiutare il paziente a salvare la faccia Il nucleo centrale della paranoia la bassa stima di s, quindi il professionista non dovrebbe mettere in discussione la veridicit delle affermazioni del paziente 2) Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosit Ciascun movimento e azione dovrebbero essere spiegati lentamente, dovrebbero essere compiuti con calma

3) Aiutare il paziente a mantenere un senso di controllo

Un terapeuta che dimostri paura finir per alimentare il timore del paziente di perdere il controllo

4) Incoraggiare il paziente a verbalizzare piuttosto che ad agire la rabbia violentemente Bisogna indurre il paziente a parlare della sua rabbia nel modo pi dettagliato possibile; incoraggiare la valutazione delle conseguenze connesse al divenire violenti, se possibole proporre valide alternative alla violenza
5) Lasciare sempre al paziente uno spazio fisico adeguato La vicinanza fisica accentua la paura di una resa passiva gli individui violenti hanno bisogno di una maggiore distanza fisica dagli altri per sentirsi sicuri

DISTURBO SCHIZOIDE E DISTURBO SCHIZOTIPICO

-costituiscono un continuun: schizoide- schizotipico- schizofrenia

-entrambi comportano una presenza signficitiva di segni di distacco sociale e inibizione affettiva;
-risultano utili approcci terapeutici simili; -diversamente dalla schizofrenia: un esame di realt pi o meno conservato -vivono ai margini della societ: conducono unesistenza eccentrica o appartata -- arrivano al terapeuta: -A) condotti dai familiari (esasperati e preoccupati per lo stile di vita che conducono); -B) per loro libera scelta ( a causa della loro dolorosa solitudine)

COMPRENSIONE PSICODINAMICA
-Il mondo interno del paziente schizoide differisce notevolmente dallapparenza esterna: queste persone sono un coacervo di contraddizioni. -Sono apparentemente (manifestamente) distaccati, autosufficienti, dist4ratti, disinteressati, asessuati, radicalmente morali -Segretamente sono estremamente sensibili, emotivamente bisognosi, molto attenti, creativi, spesso perversi

-Queste polarit sono espressione di una scissione o di una frammentazione del S in diverse rappresentazione che rimangono non integrate -Schizoide = scissione del S -La diffusione di identit rende problematiche le relazioni interpersonali -Apparentemente sono distaccati dagli altri, in realt nutrono sentimenti e passioni verso gli altri, ma sono congelati sul piano evolutivo a uno stadio precoce di relazione

-Rimangono isolati perch sono convinti che il fallimento nel ricevere ci di cui avevano bisogno dalle loro madri implica che essi non possano tentare di ricevere altro da figure successive.

-Sono intrappolati tra due forme di ansia:

-- ansia di fusione con loggetto (hanno paura di essere assorbiti avvicinandosi troppo allaltro) -- ansia di perdita (la distanza eccessiva si associa al timore della perdita)

-- LA COMPRENSIONE DEL MONDO INTERNO DI TALI PAZIENTE DERIVA DALLA TEORIA DELLE RELAZIONI OGGETTUALI
-A) Balint: difetto fondamentale nella capacit di relazionarsi, causato dalla inadeguatezza delle cure materne -B) Farbain: il ritiro schizoide una difesa contro un conflitto -- tra il desiderio di entrare in relazione con gli altri -- e la paura che questo bisogno degli altri possa danneggiarli

Il bambino che percepisce la madre come rifiutante si ritira dal mondo;

-Il bisogno della madre per crescere sino a essere esperito come insaziabile; -Il bambino teme che la propria avidit divorer la madre, lasciandolo di nuovo solo (loggetto di cui il bambino ha pi bisogno pu essere distrutto proprio dalle sue pulsioni)

Questo dilemma si congela nel tempo: -Il soggetto teme di poter divorare gli altri, e attraverso meccanismi proiettivi teme di poter essere divorato dagli altri

-Ne segue che: -Tutte le relazione sono vissute come pericolose, quindi da evitare -Vivono per un costante timore di abbandono.

IL TRATTAMENTO: -Psicoterapia individuale; -Psicoterapia di gruppo; -Una combinazione delle due -Psicoterapia individuale

-Nb: in genere si preferisce iniziare da un trattamento individuale dal momento che le richieste di interazione di un gruppo producono di solito notevole quantit di ansia -Il meccanismo dellazione terapeutica: INTROIEZIONE DI UNA RELAZIONE TERAPEUTICA -il compito del terapeuta: SCIOGLIERE LE RELAZIONI OGGETTUALI INTERNE CONGELATE del paziente, fornendogli una nuova esperienza di relazione --

--presenza di notevoli ostacoli:

-il terapeuta cerca di spingere il paziente verso una maggiore relazionalit, che rappresenta la caratteristica fondamentale dellesistenza del paziente.

- necessario avere molta pazienza per trattare il ritiro sociale dei pazienti schizoidi
-Bisogna adottare un atteggiamento di accettazione del silenzio, tipico di questi pazienti (bisogno del paziente di funzionale in modo autistico) -Alcuni pazienti risponderanno a questa accoglienza empatica e tollerante con una maggiore apertura nella relazione terapeutica -I terapeuti devono anche essere in grado di tollerare la delusione che i loro pazienti progrediscano solo in aree diverse dalla relazionalit. -In genere migliora il funzionamento dellIo ( esame di realt pi integro, migliore capacit di giudizio..)

-Psicoterapia dinamica di gruppo - orientata ad aiutare i pazienti con la socializzazione -- in essa si verifica una notevole possibilit di nuovi legami -I pari nel gruppo funzionano da famiglia ricostruita, che pu essere interiorizzata per controbilanciare oggetti interni pi negativi e spaventosi

-Le difficolt:
-Il risentimento degli altri pazienti: loro tirano fuori lanima e il paziente schizoide rimane in silenzio -Il terapeuta deve in questo caso sostenere il membro schizoide e aiutare gli altri membri del gruppo ad accettare il suo bisogno di rimanere in silenzio -- gli altri pazienti possono ignorare il paziente schizoide silenzioso e proseguire come se non ci fosse -Il compito del terapeuta quello di riportare il paziente allinterno del gruppo

Anche i pazienti schizotipici possono trarre beneficio dalla psicoterapia di gruppo NB: Quelli che presentano comportamenti bizzarri o pensiero psicotico possono diventare capri espiatori (sono troppo diversi dagli altri): in questo caso preferibile la sola terapia individuale

Il caso del signor BB (pp. 432-433)

disturbo schizoide di personalit:

- manifesta assenza di relazioni doggetto - intensa fantasia rispetto a relazioni interpersonali . attivit sessuali nascoste di natura perversa - Lintensa attivit fisica (abbastanza comune nei pazienti schizoidi e schizotipici) serve a consumare lenergia sessuale e pu essere un modo per rinforzare lautostima -lesibizionismo ha per questi pazienti un significato particolare: una difesa contro la paura di dare -Mostrare un sostituto di dare -Dare porta con s il timore di perdere qualcosa di prezioso -Lesibizionismo di solito presente in forme sublimate: attivit creative o artistiche -- la psicoterapia di gruppo: offre al signor BB una nuova serie di relazioni da interiorizzare -Le relazioni con i compagni del gruppo smentiscono le sue aspettative relative alle risposte degli altri: gli altri non si sentono allontanati da lui, lo hanno accettato e gli hanno confermato che pu essere una persona gradevole.