Elementi di psicopatologia

dei Disturbi di Personalità

Vincenzo Bellia
Psichiatra, Psicoterapeuta
Direttore Formazione Dmt Scuola di Arti Terapie
Docente a Contratto Università della Val d’Aosta
Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
A cura dell’APA (American Psychiatric Association),
è giunto alla IV edizione revisionata

Si propone di rispondere ad istanze

- cliniche
- di ricerca
- didattiche
- epidemiologiche

Risponde di fatto a forti interessi

- delle compagnie assicurative
- delle aziende farmaceutiche
 Il DSM: un po’ di storia
Censimento 1840 (”idiozia/follia”) e 1880 (7 categorie)
1917: ricerca di denominazioni omogenee tra Ass. Medico-Psicologica
Americana (poi APA), Comm. Naz. Igiene Mentale, Esercito etc.

DSM-I 1952, improntato al concetto di “reazione” della ICD-6

personalità a fattori psico-socio-biologici
DSM-II Simile al DSM-I, supera il concetto di “reazione” ICD-8

DSM-III 1980, introduce il sistema multiassiale e l’approccio ICD-9

descrittivo a-teorico, con criteri diagnostici espliciti
DSM-III-R e validazione statistica. La revisione è del 1987
DSM-IV Pubblicato nel 1994 e revisionato nel 2000, dedica ICD-10
un’iniziale attenzione a fattori culturali e a nuove
DSM-IV-TR patologie. Non vi compare più il termine “nevrosi”.
Prospetta assi per il funzionamento difensivo,
relazionale, socio-lavorativo.:
DSM-IV: la valutazione multiassiale

• Asse I Disturbi clinici

Altre condizioni che richiedono attenzione clinica
• Asse II Disturbi di Personalità
Ritardo mentale
• Asse III Condizioni mediche generali
• Asse IV Problemi psicosociali e ambientali
• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento
 DSM-IV – Asse I: Disturbi clinici
• Disturbi solitamente diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza e
nell’adolescenza (exc. Ritardo Mentale Asse II)
• Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, altri Disturbi Cognitivi
• Disturbi mentali da condizione medica generale
• Disturbi correlati a sostanze
• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici
• Disturbi dell’Umore
• Disturbi d’Ansia
• Disturbi Somatoformi
• Disturbi Fittizi
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
• Disturbi dell’Alimentazione
• Disturbi del Sonno
• Disturbi del Controllo degli Impulsi n.c.a.
• Disturbi dell’Adattamento
• Altre condizioni oggetto di attenzione clinica
Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento
91-100 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività
Ricercato dagli altri – Nessun sintomo
81-90 Sintomi assenti o minimi – efficiente, soddisfatto

71-80 Lievi e transitori sintomi reattivi allo stress – Lievissima alterazione

del funzionamento socio-occupazionale
61-70 Alcuni sintomi lievi o alcune difficoltà socio-occupazionali – Alcune
relazioni significative
51-60 Sintomi moderati – Moderate difficoltà socio-lavorative

41-50 Sintomi gravi – Qualunque grave alterazione nel funzionamento

sociale, lavorativo o scolastico
31-40 Alterato esame di realtà – menomaziona grave in alcune aree
psichiche o sociali
21-30 Comportamento considerevolmente influenzato da
deliri/allucinazioni – Gravi alterazioni della comunicazione o del
giudizio – Incapacità in quasi tutte le aree
11-20 Qualche pericolo di far male a sé o agli altri – Occasionale
incapacità di igiene personale – grossolane alterazioni comunicative
01-10 Persistente pericolo di far male in modo grave a sé stesso o agli
altri – Incapacità di igiene personale – Grave gesto suicidiario
 Asse II: Disturbi di Personalità
Modelli precoci, stabili, rigidi e pervasivi di esperienza interiore e di condotta,
devianti dalle norme culturali, causa di disagio personale e/o compromissione
socio-lavorativa

• Paranoide
GRUPPO A
• Schizoide
Eccentrici
• Schizotipico
• Antisociale
• Borderline GRUPPO B
• Istrionico Imprevedibili, inaffidabili, impulsivi

• Narcisistico
• Evitante
GRUPPO C
• Dipendente
Ansiosi
• Ossessivo-Compulsivo
• N.A.S.
 Il PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual)
Pubblicato nel 2006, è il risultato di un progetto
curato dalla American Psychoanalytic Association e
da altre società analitiche

Scaturisce dalla dialettica tra

• Psichiatria e Psicoanalisi
• Sistemi nosografici symptom-behavior oriented e approcci
dinamici focalizzati sul funzionamento dell’individuo
• Logica categoriale e ottica dimensionale
• Istanze classificatorie e istanze cliniche
 PDM: gli assi
Le modalità caratteristiche del
funzionamento individuale, lungo
un continuum che va dal livello più
sano a quelli disturbati

• Asse P pattern e disturbi di personalità

• Asse M funzionamento mentale
Le capacità che contribuiscono
alla formazione della personali-
tà e alla condizione di salute o
malattia: elaborare informazioni,
auto-regolare le emozioni,
creare e mantenere relazioni,
rappresentarsi l’esperienza...

• Asse S sintomi e preoccupazioni manifeste

I patterns sintomatici del DSM-IV,
nei termini dell’esperienza
personale che ne fa il paziente
La valutazione DSM-IV / PDM

DSM-IV PDM
Multiassiale Multiassiale

Categoriale Multidimensionale
Sindromi presenti/assenti Spettro: organizzazione predominante
Reciprocamente indipendenti in un continuum

Politetica Prototipica
Proliferazione delle co-morbilità Focalizzazione sull’organizzazione soggettiva
 La personalità e il PDM
Un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire,
comportarsi e mettersi in relazione con gli altri, un repertorio di
credenze, emozioni e condotte familiari, consci e inconsci, più o
meno adattivi, soddisfacenti, flessibili ovvero rigidi.

Disturbo di personalità: diagnosi differenziale

• I tratti di personalità sono rigidi e stabili nel tempo
• Causano sofferenza a sé e/o agli altri
• Difficile immaginare o ricordare di esser stati diversi
• Comparsa entro la prima età adulta
• Presenza in una varietà di contesti
• Distinti da sindromi sintomatiche, psicosi o danni cerebrali
• Non si tratta di risposta a uno stress cronico
 Il continuum
D. Borderline
D. Nevrotici
Pers. Sane
identità relazioni affetti morale es. realtà forza dell'io

Livello Nevrotico Livello Borderline

Difese gamma limitata scissione, identificazione proiettiva

Disturbo in aree limitate pervasivo

Relazioni moderatamente problematiche gravemente problematiche

Comportamento relativamente adattato Impulsivo, instabile, autolesivo

Insight presente scarso

Compliance presente scarsa

Transfert moderato, comprensibile intenso, inconsapevole

Controtransfert empatia intenso, tendenza ad agire

Disturbi di Personalità nel Pdm
• Il D. Schizotipico è di fatto
Schizoidi assimilato ai D. Schizofrenici
Dsm-IV, Asse II • Il D. Borderline, nel continuum
Paranoidi multidimensionale, va a designare
il livello di un disturbo di
Paranoide Psicopatici (antisociali) personalità altrimenti tipizzato

Schizoide Narcisistici Dsm-IV, Asse I

Schizotipico Sadici e sadomasochistici
Masochistici (autofrustranti)
Antisociale Disturbi dell’Umore
Depressivi
Borderline Disturbi Somatoformi
Somatizzanti
Istrionico Dipendenti
Narcisistico Fobici (evitanti)
Evitante Ansiosi Disturbi d’Ansia
Ossessivo-compulsivi
Dipendente
Isterici (istrionici)
Ossessivo-Compulsivo Dissociativi
Disturbi Dissociativi
Parcheggio e D. di Personalità
1. Paranoide: Ancora chiuso in un
angolo!
2. Narcisista: Auto più grande ed ornata
3. Dipendente: Ha bisogno di più auto
vicino
4. Passivo-aggressivo: In angolo per
occupare due spazi
5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto
della ex girl-friend
6. Antisociale: Ostruisce le altre
7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo:
teatralmente
8. Ossessivo: Allineata perfettamente
9. Evitante: A lato ma nello spazio
consentito
10. Schizoide: Non tollera vicinanze
11. Schizotipico: Parcheggio spaziale
© Parcheggio per disturbi della personalità, da Robinson D.J., Disordered
Personalities, Rapid Psychler Press, London, Ontario, Canada, 1996.
 Il D. Evitante di Personalità
Inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,
ipersensibilità alla valutazione negativa
1. Evita di entrare in relazione se non è certo di piacere
2. Evita attività lavorative che implicano contatto
interpersonale
3. E’ inibito nelle relazioni intime per timore di essere
umiliato o ridicolizzato
4. Preoccupato di critica e rifiuto in situazioni sociali
5. Inibito in situazioni sociali nuove per senso di
inadeguatezza
6. Si vede socialmente inetto, non attraente, inferiore
7. Evita il rischio personale e le nuove attività perché ciò
può rivelarsi imbarazzante

Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. Dipendente, D. Borderline

 Il D. Dipendente di Personalità
Necessità eccessiva di accudimento, comportamento sottomesso, ansia
di separazione
1. Difficoltà nelle decisioni quotidiane senza un eccesso di consigli e
rassicurazioni
2. Bisogno che gli altri si assumano le sue responsabilità
3. Difficoltà ad esprimere disaccordo per timore di perdere l’approvazione
4. Difficoltà di progetto e iniziativa autonoma (per scarsa fiducia in sé)
5. Farebbe qualsiasi cosa per ottenere accudimento e supporto
6. A disagio e indifeso da solo, per l’esagerato timore di non saper provvedere
a sé stesso
7. Finita una relazione stretta, ne cerca un’altra come fonte di supporto
8. Si preoccupa irrealisticamente di essere lasciato a sé stesso

Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. dell’Adattamento

D. Evitante, D. Borderline, D. Istrionico
(nell’infanzia D. di Ansia di Separazione)
Il D. Ossessivo-Compulsivo di Personalità
Preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, controllo mentale e inter-
personale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza
1. Attenzione per dettagli, regole, liste, ordine fino a perdere di vista lo scopo
2. Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti
3. Eccessiva deidizione al lavoro fino all’esclusione di svago e amicizie
4. Ipercoscienzioso, scrupoloso, inflessibile su etica e valori (vs. religione)
5. Incapace di gettare oggetti anche consumati e privi di valore affettivo
6. Non delega e non collabora, a meno di sottomissione esatta ai suoi modi
7. Avarizia per sé e per gli altri
8. Rigidità e testardaggine

Co-morbilità:
tratti del “Gruppo A” (ostilità, competitività...),
rischio di I.M.A., D. dell’Umore, D. d’Ansia
 Il D. Antisociale di Personalità
Inosservanza e violazione dei diritti altrui
1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali, ripetute condotte
suscettibili di arresto
2. Disonestà (menzogna, falsi nomi, truffe)
3. Impulsività o incapacità di pianificare
4. Irritabilità, aggressività, ripetuti scontri fisici
5. Inosservanza spericolata della sicurezza
6. Irresponsabilità (lavoro, finanze)
7. Mancanza di rimorso (indifferenza/razionalizzazione dei danni arrecati)
Almeno 18 anni, sintomi dai 15 anni, preceduti da D. Condotta
Non si manifesta solo in Schizofrenia o Episodio Maniacale

Co-morbilità:
D. d’Ansia, D. depressivi, D. correlati a Sostanze, D. di Somatizzazione
Gioco d’Azzardo Patologico e D. del Controllo degli Impulsi
D. Borderline, D. Istrionico, D. Narcisistico
 Il D. Borderline di Personalità
Instabilità delle relazioni, dell’immagine di sé e
dell’umore, marcata impulsività
1. Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o
immaginario
2. Relazioni instabili e intense, tra idealizzazione e
svalutazione
3. Alterazione dell’identità, immagine e percezione di
sé marcatamente instabili
4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente
dannose (spendere, sesso, sostanze, guida spericolata, abbuffate)
5. Ricorrenti minacce/gesti suicidiari o condotte
Co-morbilità: automutilanti
6. Instabilità affettiva per marcata reattività (disforia,
D. dell’Umore, D. d’Ansia,
ansia, irritabilità per poche ore o giorni)
D. correlati a Sostanze, D.
Alimentari, ADHD, D. Post- 7. Sentimenti cronici di vuoto
traumatico da Stress 8. Rabbia immotivata e intensa, difficoltà a controllare
la rabbia
D. Evitante, D. Dipendente,
D. Istrionico 9. Ideazione paranoide o transitori gravi sintomi
dissociativi da stress
 Il D. Istrionico di Personalità
Iper-emotività e ricerca di attenzione
1.A disagio se non al centro
dell’attenzione
2.Perfezionismo che pregiudica il
completamento dei compiti
3.Condotta sessualmente provocante
4.Espressione emotiva rapidamente Co-morbilità:
mutevole e superficiale Suicidi dimostrativi, D.
5.Eloquio impressionistico e privo di Depressivo Maggiore,
dettagli D. di Conversione,
D. di Somatizzazione
6.Auto-drammatizzazione, teatralità
D. Borderline,
7.Suggestionabilità D. Narcisistico,
8.Considera le relazioni più intime di D. Antisociale,
quanto non lo siano realmente D. Dipendente
 Il D. Narcisistico di Personalità
Grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia
1. Senso grandioso di importanza
2. Assorbiti da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale
3. Speciali e unici, compresi solo da persone o istituzioni speciali
4. Eccessive richieste di ammirazione
5. Sensazione del “tutto è dovuto”
6. Sfruttamento interpersonale
7. Mancanza di empatia (sentimenti e necessità altrui)
8. Invidiosi o convinti di essere invidiati
9. Condotte arroganti/presuntuose

Co-morbilità:
D. Distimico o Depressivo Maggiore, umore
ipomaniacale, Anoressia Nervosa, Sostanze
D. Istrionico, Borderline, Antisociale, Paranoide
 Il D. Paranoide di Personalità
Diffidenza, sospettosità, interpretazione
malevola delle intenzioni altrui
1. Sospetti di sfruttamento, danni, inganni
2. Dubbio ingiustificato sulla altrui lealtà
3. Riluttanza a confidarsi per il timore che le
informazione siano usate contro di lui
4. Scorge significati nascosti minacciosi in
benevoli rimproveri
Co-morbilità: 5. Porta rancore e non perdona
Antecedente premorboso di 6. Percepisce attacchi non evidenti agli altri
D. Delirante o Schizofrenia e reagisce contrattaccando
D. Depressivo Maggiore, 7. Sospetti ingiustificati di infedeltà del
Agorafobia, DOC, Alcool, partner
Sostanze
D. Schizotipico, Schizoide,
Narcisistico, Evitante, B.L.
 Il D. Schizoide di Personalità
Distacco dalle relazioni sociali, gamma
emotiva ristretta
1.Non desidera e non ama le relazioni
strette (inclusa la famiglia)
2.Attività solitarie
3.Poco o nessun interesse per
l’esperienza sessuale con altri
4.Piacere in poche o nessuna attività Co-morbilità:
5.Non ha amici o confidenti, eccetto Antecedente premorboso di
parenti di primo grado D. Delirante o Schizofrenia
6.Indifferente alle lodi e alle critiche D. Depressivo Maggiore,

7.Freddezza emotiva, distacco, D. Schizotipico, Paranoide,

Evitante
affettività piatta
 Il D. Schizotipico di Personalità
Relazioni deficitarie, distorsioni percettive e cognitive,
comportamento eccentrico
1. Idee di riferimento (non deliri)
2. Credenze strane e pensiero magico, influenti sulle
condotte e culturalmente dissonanti
3. Esperienze percettive insolite (es. illusioni corporee)
4. Pensiero e linguaggio strani (es. vago, circostanziato,
metaforico, iperelaborato, stereotipato)
5. Sospettosità o ideazione paranoide
Co-morbilità: 6. Affettività inappropriata o coartata
Spettro schizofreniforme 7. Eccentricità di comportamento / apetto
D. Depressivo Maggiore 8. Nessun amico o confidente eccetto parenti primo grado
9. Eccessiva ansia sociale che non diminuisce con la
D. Schizoide, Paranoide, familiarità, sostenuta da preoccupazioni paranoidi
Evitante, Borderline piuttosto che da autosvalutazione
 Bibliografia

• M. Falabella (2001) ABC della Psicopatologia. Magi,

Roma
• DSM-IV e DSM-IV-TR
• PDM (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Cortina,
Milano 2008
• G.O. Gabbard (1994) Psichiatria Psicodinamica. Cortina,
Milano 1995
• M.F. Lenzenweger, J.F. Clarkin (2005) I disturbi di
personalità. Cortina, Milano 2006