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Corso sulla Relazione medico paziente.

Per il Miglioramento della comunicazione e relazione del Medico


Maurizio Massarini e Giovanni Sverzellati Scuola di Psicoterapia S.M.I.P.IBologna di indirizzo strategico-sistemico.

Psicopatologia e diagnostica clinica 1^ parte a cura del dr. Maurizio Massarini


Curriculum formativo: laureato nel 1975 e specializzatosi in neurologia nel 1979 Corsi di docenza e tutor per i laureandi in medicina e gli specializzandi in neurologia presso la cl. Malattie nervose e mentali di Pavia dal 1975 al 1979 su : semeiotica psichiatrica e neurologica e su tematiche specifiche neuropatol.(malattie rare). Consegue idoneit psichiatrica nel 1979 e 1980 come assistente e aiuto poi presso i servizi territoriali della USL di Codogno (LO) e ivi esercita sino al 1982 Dal 1983 libero professionista come neuropsichiatra e psicoterapeuta e convenz. ASL di Piacenza per la Med. Gen. Dal 1983 Formatore per la Regione emilia romagna in MG. Dal 1992 docente e organizzatore a corsi per i MMG e gli psichiatri ASL di Piacenza. Dal 1993 iscritto nellelenco degli psicoterapeuti dellOrdine dei Medici di Piacenza Dal 1999 Componente commissione regione EMILIA per il progetto Psichiatria e Medicina di Base. Nel 1999 conseguito diploma di psicoterapeuta presso la SMIPI Dal 2001 Vice presidente SMIPI - Soc. medica ital. di psicoterapia ed ipnosi. Dal 2001/02 docente coordinatore per i medici del biennio format. In regione di med. Generale sul tema La Relazione medico paziente e la Comunicazione. Dal 2003 referee per i crediti formativi (E.C.M.) per la stessa SMIPI. Autore e co autore di diverse pubblicazioni su tematiche neurologiche psichiatriche e psicoterapeutiche da ultimo su ipnosi preoperatoria e videoformazione.

La Semeiotica psichiatrica
I Segni del paziente : tra il concetto di sintomo (quello che ci fornisce il pt.) e quello di segno (rilevabile oggettivamente dal medico o dallo psicologo) E difficile parlare di Segni senza fare riferimento ad una forma morbosa. La differenza tra lobiettivita della semeiotica medica (ispezione, auscultaz., palpaz., percussione, a quella psico. In cui non resta che il colloquio (attraverso luso della parola) . Le sue caratteristiche da osservare sono: 1. Il contesto ambientale in cui avviene 2. Presenza di 1 o pi operatori 3. Presenza o meno dei familiari 4. Adattamento alla tipologia del pt. 5. Obiettivi,tempi (30-60?) 6. Osservare: vissuti,comportam., comunic.verbale e non

I Problemi specifici della terminologia psichiatrica


1. La confusione dei termini: alcuni fanno parte di terminologie extra-psic.( ex.: manie,depress.,paranoia, ossessione e delirio) Livello degli indicatori di malattia (quasi impossibile distinguere elementi connessi al processo morboso) Valore reale e valore simbolico.(tra diagnostica e interpretaz.) I dettagli osservati nei singoli segni hanno scarsa importanza se non nel contesto dellesame psichico. e con la loro combinazione diventano Segni Clinici.

2. 3.

Lesame obiettivo psichiatrico


Osservazione aspetto: et,peso, altezza,et apparente.Pelle,Capelli, unghie, denti e barba. abbigliamento, esteriorit: vestiario e pulizia,ordine e ricercatezze o trascuratezze eccessive. Mimica: espressioni del volto, sguardo, movimenti abnormi. Attivit motoria: ipo o iperattivit, posture e andature abnormi,movimenti involontari. Linguaggio: verbale, grafico e gestuale. Comportamento: generale, verso il medico, verso i familiari, verso le persone in genere.

Blade Runner- film


Ovvero come NON condurre un colloquio anche per salvarsi la vita.

Mini Mental Status Examination (Kaplan & Sadock, 1989)


A. Descrizione generale (aspetto, comportamento ed attivit psicomotoria, linguaggio,atteggiamento nei confronti del medico B. Umore, sentimenti e affettivit (umore, affettivit espressa eadeguatezza) C. Disturbi dispercettivi: allucinazioni e illusioni.Depersonalizzazione e derealizzazione. D. Pensiero : Forma e contenuto del pensiero E. Sensorio e funzioni cognitive: Vigilanza e funzioni e cognitive (vigilanza, orientamento, concentrazione, memoria e cultura ed intelligenza) F. Giudizio ( giudizio sociale, Test di giudizio) G. Insight: nessuna coscienza di malattia, lieve consapevolezza e allo stesso tempo coscienza di malattia ma attribuzione di essa a fattori esterni, attribuzione della malattia a qualcosa di sconosciuto, consapevolezza a livello intellettivo, vero insight emotivo. H. Attendibilit (Reliability)

ANAMNESI PSICHIATRICA e sue finalit Fa parte del colloquio, un processo complesso e articolato che su diversi livelli di conoscenza. Non facile da sintetizzare (da Cassano) Indagando sul ciclo vitale: .Storia narrativa: 0 anni: gestaz. E parto .storia familiare 0-3 anni: prima infanziafamiliare prescolare 3-11 anni: seconda infanzia.familiare-scolare 11-14: tarda infanzia,familiare scolare lavorativa 14-18: pubert/adolescenza.familiare-scolarelavorativa-affettiva > 21: maturit: fam.-lavorat.-coniugale > 50: anzianit: > 70: vecchiaia: fam.- coniugale

Differenze tra le anamnesi Med. e Psi.


1. 2. 3. 1. Anamnesi Medica: in 3 fasi : Anamnesi Es. obiet.somat. Indagini di laborat. Anamnesi psichiat.: 4 fasi: e 2 :Anamnesi e status psichico(es.obiet.) Es.obiet. Somat.(3^ fase) e indag. Laborat. (4^) Nellanam. Psi. Esiste un piano non verbale utilizzato e indagato

Selezione delle informaz. e ricerca di omogeneit nella raccolta dei dati anamnestici

ANAMNESI MEDICA: / Orientam. Dindagine in psichiatry familiare, fisiologica, 1.fenomenol.,antropoanalitico patologica somatica 2. psicodinamico,psicobiolog. ANAMNESI PSICHIATRICA: 3. socio-genetico e -relazionale psicologica, psicopatologica, episodio attuale La Relazione Medico-paziente La componente dellagito verbale e NON (paraverbale, simbolico: complicato?) del medico e del paziente (da Cassano: Tab. 5 p.395 e video)

Esempio di una comunicazione paraverbale

Fonti e controllo della qualit delle informazioni in psichiatria Fonti della raccolta dati in psichiatria: Il Paziente I Familiari Documenti clinici Amici, conoscenti, colleghi Il problema della mancanza delle informazioni e il controllo crociato. LA registrazione dei dati ( cartelle cartacee, informatiche, il mini dep)

Modelli diagnostici :
Diagnosi sindromica Diagnosi globale Diagnosi sec. I criteri psicodiagnostici Diagnosi secondo il sistema multiassiale (sec. Il DSM IV, 1994) Diagnosi dimensionale

LAttenzione e la Coscienza
Il disorientamento temporo spaziale e verso le persone

Vedi tab. 1 I termini piu usati (pp. 414)


LA CONFUSIONE COME QUADRO ORGANICO O ANCHE COME ESPRESSIONE DI PATOLOGIA PSICHICA (EX.DISSOCIAZ.o la derealizzazione negli eventi acuti da stress..) I disturbi di coscienza e il DSM IV: delirium, i disturbi dissociativi, amnesia dissociativa, e il disturbo di depersonalizzazione e dellidentit; (allucinaz.+) Disturbo di conversione. Disturbo acuto da stress

La percezione
Le pseudoallucinazioni Allucinosi Illusione allucinazione

La memoria
Sua quantificazione Quadri clinici ove compromessa

Il Pensiero e i suoi disturbi


SEMEIOTICA DEI DISTURBI FORMALI DEL PENSIERO:
ACCELERAZIONE RALLENTAMENTO CONCRETISMO DERAGLIAMENTO TANGENZIALITA ILLOGICITA BLOCCO IMPOVERIMENTO CIRCOSTANZIALITA PERSEVERAZIONE DISTRAIBILITA ASSOCIAZIONI PER ASSONANZA NEOLOGISMO PENSIERO IPERINCLUSIVO DISORGANIZZAZIONE

Il contenuto dei Deliri


Delirio di : Riferimento Influenzamento Persecuzione Di colpa, indegnit e rovina Di negazione ( o nichilismo) Di grandezza Erotico ( o erotomane) Di gelosia Mistico ipocondriaco

Quadri clinici della depersonalizzazione


Disturbi neurologici: Epilessia,emicrania, tumori cerebrali,malattie cerebrovascolari,traumi encefalici, encefaliti,paralisi progressiva,m. di alzheimer e di Huntington,degenerazione spinocerebellare. Disturbi tossici e metabolici:ipoglicemia, ipoparatiroidismo, avvelenamento da CO, botulismo, ipotiroidismo, iperventilazione. Disturbi psichiatrici idiopatici: Schizofrenia, Mania, Depressione, isteria, ansia, DOC, disturbi di personalita, nei pt. Fobico ansiosi. Soggetti normali: esaurimento, noia, privazione sensoriale, shock emotivo. Emidepersonalizzazione: lesioni focali del SNC ad ex. Lesioni parietali dx.

Idee ossessive, idee dominanti, idee prevalenti

Lo spettro dei fenomeni ossessivocompulsivi (continuum ossessivo)

Affettivita
I disturbi dellUmore:
Sentimenti, emozioni e umore. Confini e caratteristiche dei disturbi dellumore (rispetto la normalit): quantitativamente eccessivi Nascono al di fuori di una evidente causa ambientale Indipendenti dagli accadimenti esterni La fissit del tono dellumore. La durata La qualita del vissuto Sono accompagnati da una miriade di altri sintomi somatici e cognitivi Reattivit o Endogenicit