Legge 56/89

Ordinamento della professione di psicologo (1)

Articolo 1. Definizione della professione di psicologo

1. La professione di psicologo comprende l'uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la PREVENZIONE, la
DIAGNOSI, le attività di ABILITAZIONE-RIABILITAZIONE e di SOSTEGNO in ambito psicologico rivolte alla persona, al
gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di SPERIMENTAZIONE, RICERCA e
DIDATTICA in tale ambito.

DEFINIZIONE DI PSICOLOGIA CLINICA (APA= american psychology association)

- La Psicologia Clinica è una branca della psicologia che si occupa degli aspetti COGNITIVI, EMOZIONALI, BIOLOGICI e
COMPORTAMENTALI del funzionamento umano nell’arco della vita, in diverse culture e a tutti i livelli
socioeconomici.
- La Psicologia Clinica integra i dati scientifici, le teorie e la pratica per comprendere, predire e alleviare il
disadattamento, la disabilità e il disagio e promuovere l’adattamento e lo sviluppo personale.

INTEGRAZIONE: Dati scientifici, conoscenze teoriche e pratiche, basate sui modelli teorici, testati empiricamente
(valutazione e interventi)

SCOPO: Comprendere e alleviare il disagio psicologico e promuovere il benessere psicologico in soggetti sani

APPLICAZIONE: Individuale e di gruppo, in diversi contesti culturali e socioeconomici. Da lieve disadattamento a

grave psicopatologia

SOTTOAREE DELLA PSICOLOGIA CLINICA:

Psicofisiologia clinica: Si occupa dei processi fisiologici, modificazioni centrali e periferiche che, in stretta
interdipendenza con attività cognitive e comportamentali, contribuiscono alla genesi o al mantenimento di disturbi
mentali e somatici. (es: disturbo di panico che deriva dalla mal interpretazione di alcuni sintomi fisiologici)

Neuropsicologia clinica: Individuazione, valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi, affettivi e comportamentali
provocati da un danno cerebrale (ictus, demenze, traumi cranici).

Psicologia clinica della salute: Promozione e mantenimento della salute mentale e fisica dell’individuo; prevenzione,
valutazione e trattamento di tutte le malattie in cui i fattori comportamentali, fisiologici e psicologici mostrano
un’importante influenza (gastriti psicologiche associate alla sintomatologia ansiosa; sintomatologia depressiva e
disturbi cardiovascolari).

PSICOPATOLOGIA= La Psicopatologia (dottrina delle malattie della mente) è il campo della psicologia clinica e della
psichiatria relativo allo -STUDIO -VALUTAZIONE -TRATTAMENTO - PREVENZIONE di una malattia mentale. Psicologia
clinica e psichiatria: psicologo esame di stato in psicologia; psicoterapeuta ha 4 anni di formazione post laurea di
specializzazione; psichiatra ha laurea in medicina e specializzazione in psichiatria.

Oggi non esiste un accordo universale sulla definizione di anormalità o di disturbo mentale. Indicatori di
ANORMALITÀ: 1) Disagio soggettivo (ad es., depressione) 2) Disadattamento (ad es., anoressia e rischio di ricovero)
3) Devianza statistica (lontano dalla norma) 4) Violazione delle norme della società 5) Disagio sociale 6) Irrazionalità e
imprevedibilità 7) Pericolosità

Indubbiamente il contesto culturale gioca un ruolo importante nel determinare ciò che è normale e ciò che non lo è.
Il contesto culturale è in continuo mutamento, quindi i confini della devianza e dell’anormalità si modificano nel
tempo.

CRITERI PIÙ FREQUENTI PER LA DIAGNOSI 1. Ricerca di aiuto: indicatore parziale, soprattutto in presenza di scarso
insight di malattia. 2. Irrazionalità/pericolosità. 3. Devianza: bizzarria, stranezza, deviazione dalla norma. 4. Distress
emozionale: vissuto di disagio soggettivamente sperimentato dall’individuo. 5. Disabilità/Pervasività del danno:
interferenza con il normale funzionamento dell’individuo. Nessuno di questi indicatori è sufficiente. La
COMBINAZIONE di questi fornisce un indice di gravità insieme alla durata della condizione e alle risorse soggettive.
DEFINIZIONE DI SALUTE MENTALE Stato di benessere emotivo e psicologico nel quale l'individuo è in grado di
sfruttare le sue capacità cognitive o emozionali, esercitare la propria funzione all'interno della società, rispondere
alle esigenze quotidiane della vita di ogni giorno, stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri, partecipare
costruttivamente ai mutamenti dell'ambiente, adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interni (OMS; Ministero
della Salute).

SINTOMI E SEGNI

SINTOMI: disturbo SOGGETTIVAMENTE riferito dal paziente (sentirsi agitato, sentirsi triste). I sintomi possono NON
ESSERE DIRETTAMENTE OSSERVABILI. EGODISTONICO (qualunque comportamento o idea che non sia in armonia
con i bisogni dell'Io, o specificatamente coerente con l'immagine e la percezione di sé che ha il soggetto) o
EGOSINTONICO (un qualsiasi comportamento, sentimento o idea che sia in armonia con i bisogni e desideri dell'Io, o
coerente con l'immagine di sé del soggetto).

SEGNI: alterazioni DIRETTAMENTE OSSERVABILI, apparse spontaneamente o elicitate a seguito di compiti in

laboratorio. Peso in un DCA (disturbo del comportamento alimentare) Comportamenti autolesivi Flessibilità
cerea

MODELLI DESCRITTIVO-CLASSIFICATORI

Sistemi clinico diagnostici che descrivono sintomi espressi dal paziente e li classificano in categorie diagnostiche.
Esistono disturbi psichici chiaramente identificabili, come entità separate e indipendenti

•COSTRUITI SU BASE CLINICA: categorie di pazienti con gli stessi pattern di sintomi hanno la stessa eziologia (causa
sottostante quel quadro clinico) e hanno bisogno dello stesso trattamento
•Processo di attribuzione alle categorie diagnostiche di tipo DICOTOMICO (sì o no: presenza/assenza)
•Pazienti che presentano uno stesso pattern di sintomi afferiscono alla medesima categoria diagnostica
• La categoria diagnostica è una sintesi delle caratteristiche precipue dell’individuo dal punto di vista psicopatologico

PRINCIPALI SISTEMI DESCRITTIVO-CLASSIFICATORI

International classification of deseases contiene tutte le tipologie di malattia, non esclusivamente mentali,
pubblicato dall’Organizzazione Mentale della sanità; Manuale Diagnostico Statistico esclusivo per le malattie
mentali.

1948 ICD-6

1952 DSM-I

1968-1969 DSM-II (tentativo di uniformarsi a ICD); ICD-8 (revisione dei sistemi classificatori - eziologia e sintomi
soggettivi/comportamentali – scarse attendibilità e consenso)

1975 ICD-9

1980-1987 DSM-III e DSM-III-R (sistema multiassiale. R= revised)

1994-2000 ICD-10; DSM-IV (sistema multiassiale; gruppi di lavoro; supporto scientifico) e DSM-IV-TR (creati gruppi di
esperti e viene introdotta l’importanza dell’approccio empirico e supporto scientifico dei quadri clinici presentati)

2013 DSM-5 attualmente in vigore. Tentativo di Approccio dimensionale (livello di una scala) alla malattia mentale
piuttosto che dicotomico, tipico delle edizioni precedenti.

American Psychiatric Association (APA) ha creato un manuale che è lo standard di riferimento per la definizione di
tutti i disturbi mentali.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition (DSM-5). 2013.

DSM-I (1952) in risposta all’ICD (OMS) del 1948.

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEL DSM

Il DSM è un sistema di classificazione:

- NOSOGRAFICO-DESCRITTIVO: descrizione del quadro sintomatologico osservato o riferito. Sistema di

impostazione medica, parte da un quadro diagnostico, clinico
- ATEORICO: non si basa su nessun tipo di approccio teorico (ad es., psicodinamico, comportamentista,
cognitivista). Approccio di tipo medico: presenza/assenza di un quadro clinico osservato
- STATISTICO: il sintomo acquista valore in baso al dato frequenziale... sono il “solco” mediante il quale si
valuta la presenza o meno di un disturbo mentale, statistiche legate alla ricerca scientifica: quanto spesso si
presenta quel sintomo o quel quadro clinico.

DSM-5: DEFINIZIONE DI MALATTIA MENTALE Il Disturbo Mentale è: Una SINDROME (insieme coerente di sintomi)
caratterizzata da sintomi di RILEVANZA CLINICA (cioè va ad impattare questi aspetti) nella sfera cognitiva, nella
regolazione emozionale o nel comportamento di un soggetto; cause multidimensionali: Conseguenza di una
disfunzione nei processi psicologici, biologici, sociali ed evolutivi sottostanti il funzionamento mentale, associato a un
significativo stato di DISAGIO o DISABILITÀ in aree chiave del funzionamento sociale, lavorativo, affettivo,
interpersonale o in altre aree importanti.

VANTAGGI DELLA CLASSIFICAZIONE TRAMITE DSM

Fornisce una nomenclatura comune e favorisce la comunicazione: le classi infatti sono definite sulla base di dati
empirici e sono accettate da tutta la comunità scientifica. Permette di sintetizzare informazioni sul paziente.

SVANTAGGI DELLA CLASSIFICAZIONE TRAMITE DSM

Troppe categorie diagnostiche circa 350 nel DSM-5 (differenze troppo sottili tra i disturbi, rischio di “patologizzare”
situazioni normali) e Sistema di classificazione categoriale dicotomico (prevale su quello dimensionale) che
determinano un approccio principalmente nomotetico, tralasciando quello idiografico e una serie di limitazioni circa
la validità. Rischio di comorbilità nello stesso individuo, cioè riconoscimento compresenza di più quadri clinici,
talvolta fenomeno presente anche nei disturbi di personalità (dovuto sia al fatto che i quadri clinici siano distinti da
sottigliezze e per la moltiplicazione delle categorie diagnostiche presenti nel DSM-5).

SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE INTERPRETATIVO-ESPLICATIVA

Queste classificazioni definiscono il comportamento umano normale o patologico in base all’APPLICAZIONE DI UNA
SPECIFICA TEORIA DEL COMPORTAMENTO, che viene poi applicata in una particolare tecnica terapeutica. Il clinico
utilizza un approccio teorico per concettualizzare la sintomatologia e il comportamento del paziente. Sistemi
fortemente basati su modelli teorici di riferimento (diverso dal DSM).

L’attenzione ai sintomi o comportamenti sintomatici è necessaria, ma NON SUFFICIENTE.

“Leggere dietro” il materiale osservativo per avere una spiegazione eziologica

APPROCCI ALLA PSICOPATOLOGIA

MODELLO ORGANO-GENETICO (medico, biologico): il comportamento psicopatologico deriva da un’anomalia

genetica o biochimica o da malattie a carico del SNC: “I disturbi mentali sono malattie del cervello” (Griesinger, 1872;
Kraepelin, 1883, maggiore esponente e pioniere di questo modello). Da qui prende spunto la psichiatria biologica. Fu
Kraeplin a classificare pattern coerenti di sintomi in quadri clinici indipendenti. Ha dato sviluppo all’approccio
farmacologico, lobotomia (distruzione di fibre nervose che connettono talamo e corteccia frontale, usata per curare
la schizofrenia, responsabile di effetti collaterali dannosi) oggi vietata, terapia elettrico-convulsivante
(somministrazione bilaterale di corrente continua che inducendo convulsioni, che sembrano associati a
miglioramenti clinici soprattutto in pazienti con depressione maggiore farmaco-resistente). Questa tecnica è tutt’ora
utilizzata. Sono vari gli effetti collaterali tra cui dolore muscolare, non è chiaro il meccanismo di funzionamento e il
processo per cui risulti efficace e ha effetti collaterali sulla memoria dopo l’intervento.

MODELLO SOCIO-GENETICO: la psicopatologia deriva dalla devianza rispetto a una norma condivisa (espressione del
contesto sociale): nasce a partire dal 1960, sotto il movimento dell’antipsichiatria. Sostengono che non esisti una
malattia mentale, bensì comportamenti non allineati con le norme sociali e culturali vigenti nel contesto ambientale.
Avanza critiche alle modalità di valutazione e trattamento dell’approccio biologico, proponendo un intervento non
basato su metodi scientifici.

MODELLO PSICO-GENETICO: la psicopatologia deriva precisi processi psicologici: da un conflitto intrapsichico

(modello psicoanalitico/psicodinamico); apprendimenti e modelli disfunzionali (comportamentismo); schemi
cognitivi negativi che inducono nel soggetto una lettura disfunzionale degli avvenimenti (cognitivismo)

MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE: la malattia deriva da una compresenza di diversi fattori integrati di tipo biologico,
sociale, psicologico (esempio: contesti economico-sociali).

MODELLO DIATESI-STRESS (Zubin e Spring, 1977). La condizione di malattia (così come la condizione di salute) è
determinata dall’interazione di due fattori principali: DIATESI-VULNERABILITÀ: insieme di caratteristiche
dell’individuo aumenta la probabilità di sviluppare un certo disturbo, così come la presenza di eventi più o meno
stressanti, e fattori di vulnerabilità biologici, psicologici, sociali. Al crescere dei fattori di vulnerabilità saranno
sufficienti eventi stressanti modesti per sviluppare una patologia e viceversa.

MODELLO PSICODINAMICO (E PSICOANALITICO DI FREUD)

Il comportamento è determinato da dimensioni psicologiche INCONSCE (cui l’individuo non ha accesso, se non con
le tecniche psicodinamiche come le libere associazioni) e DINAMICHE: interagiscono l’una con l’altra e danno origine
a pensieri, emozioni e comportamenti. I CONFLITTI tra queste dimensioni producono i sintomi psicopatologici.
Modello deterministico: nessun sintomo è “accidentale”, tutti i comportamenti sono derivati da esperienze passate
(critica al modello: criterio di falsificabilità).

Il primo modello psicodinamico è quello psicanalitico di Freud, formulato agli inizi del XX secolo. È costituito da due
teorie

- PRIMA TOPICA (conscio preconscio inconscio)

- SECONDA TOPICA o TEORIA STRUTTURALE TRIPARTITA (Io, Es, Super-Io)

CONTENUTI, PROCESSI E PRINCIPI DELLA PRIMA TOPICA

• CONSCIO E PRECONSCIO: fanno riferimento al PROCESSO SECONDARIO = differimento della scarica psichica e
gratificazione; l’energia viene controllata. Pensiero logico e razionale, coerente e orientato nello spazio e nel
tempo, cioè alla realtà esterna. Seguono il PRINCIPIO DI REALTÀ.
• INCONSCIO: PULSIONI. Fanno riferimento al PROCESSO PRIMARIO = pensiero impulsivo, disorganizzato,
tendente alla gratificazione, incurante del tempo e coerenza logica. Segue il PRINCIPIO DI PIACERE: impulso e
gratificazione. L’energia psichica è incontrollabile, ma la gratificazione non viene raggiunta.

Comportamento patologico nella prima topica nasce dall’uso massiccio del meccanismo di difesa della RIMOZIONE=
le rappresentazioni (ricordi, pensieri, immagini, emozioni) legate a pulsioni intollerabili sono RIMOSSE nell’inconscio.
Riemergono attraverso una via alternativa: sottoforma di SINTOMO. La terapia tenta di recuperare la
rappresentazione mentale originaria rimossa.
TEORIA STRUTTURALE TRIPARTITA

1923 “L’Io e l’Es”. L’apparato psichico è suddiviso in 3 istanze:

Es: inconscio, teso allo scarico pulsionale (pulsioni di vita e di morte). Depositario di tutta l’energia psichica alla
nascita.
Io: si sviluppa dall’Es nel secondo semestre di vita. Media tra l’Es e la realtà.
Super-io: si sviluppa nel corso di tutta l’infanzia dall’Io. Coscienza morale (proscrive) e ideale dell’Io (prescrive).

I CONFLITTI INTRAPSICHICI non risolti creano angoscia, la quale induce l’Io ad utilizzare dei MECCANISMI DI DIFESA
per rimuovere la pulsione libidica derivante dall’Es. Il SINTOMO nasce dal COMPROMESSO tra Es e Io (difende l’Io
dall’Es e soddisfa al contempo il desiderio in forma mascherata che si manifesta attraverso il sintomo).

I meccanismi di difesa dell’io si distinguono in PRIMARI e SECONDARI.

PRIMARI: operano in modo globale e indifferenziato. Non tengono di conto il principio di realtà. Non percepiscono la
separatezza e la costanza di coloro che sono esterni al sé. I primari sono primitivi, immaturi e sviluppati nella prima
infanzia. Riguardano il confine tra il Sé e il mondo esterno.
-proiezione (la persona attribuisce impulsi, pensieri o sentimenti indesiderati a un altro individuo) -dissociazione
-diniego (rifiuto netto della realtà) -idealizzazione e svalutazione -identificazione proiettiva

SECONDARI: operano trasformazioni specifiche e selettive del sentimento, sensazioni e comportamento difficili da
gestire. Riconoscono il principio di realtà, dunque risultano essere più adattivi. Riconoscono separatezza tra sé e
l’altro e la costanza dell’oggetto. I meccanismi di difesa secondari sono definiti “difese mature”. Questi meccanismi
di difesa si innescano quando vi sono conflitti tra l’io, il super io e l’es oppure se ci sono conflitti tra la parte dell’Io
che vuole vivere esperienze e quella capace di osservare senza passare all’azione.
-rimozione -regressione -spostamento -sublimazione (trasformare un impulso, un sentimento, un pensiero, un
comportamento indesiderato in qualcosa di socialmente accettato) -formazione reattiva (Gli impulsi inconsci,
poiché ritenuti inaccettabili per la parte cosciente, vengono convertiti nel loro opposto a livello conscio) -
intellettualizzazione

I meccanismi di difesa diventano disadattivi se RIGIDI, PERVASIVI (si ripropongono in molteplici contesti),
PREVALENTI (si presentano spesso).

CONCETTI TIPICI DELLA TECNICA PSICOANALITICA

• Libere associazioni: tecnica che permette al paziente di descrivere ogni pensiero, emozione, immagine che si
presenta alla sua mente senza censura.
• Interpretazione: l’analista mette in evidenza con la persona il significato di alcuni suoi comportamenti.
• Transfert: la persona si relaziona con l’analista con modalità che in passato ha utilizzato con persone
significative. L’analista interpreta queste risposte.
• Controtransfert: il complesso delle reazioni emotive dell’analista nei confronti del paziente.
• Sogno: “la via regia verso l’inconscio”. Visto che le difese sono meno attive durante il sonno, i sogni, se ben
interpretati, possono rivelare pulsioni profonde. La censura durante il sogno si esprime attraverso la
simbolizzazione.
 LA NASCITA DEL COMPORTAMENTISMO

Le prime idee di stampo comportamentista si possono ritrovare in alcune ricerche condotte già alla fine del 1800. Se
dobbiamo identificare una data di nascita di questa disciplina, bisogna però aspettare il 1913. È in quest'anno che
John Watson scrive un articolo che passerà alla storia come il 'manifesto del comportamentismo'. In quest'articolo
definisce che cos'è la psicologia dal punto di vista del comportamentista.

Il comportamento mostrava degli enormi vantaggi rispetto all'inconscio: era osservabile e si poteva misurare
oggettivamente. Forte approccio sperimentale e scientifico. Negli studi sul comportamento animale, si poteva
misurare la frequenza di un comportamento o la sua durata. Oppure dopo quanto tempo, da un determinato
stimolo, veniva messo in atto.

L’oggetto di studio rispetta i seguenti criteri: OSSERVABILITÀ, SPERIMENTABILITÀ (manipolazione di variabili che
incidano sulla relazione tra antecedente-stimolo e conseguenza-risposta) E PREDITTIVITÀ (previsione dell’impatto
che la manipolazione delle variabili può avere). Bisogna abbandonare tutto ciò che fa riferimento all’inconscio,
introspezione.

Gli scienziati del comportamento hanno così escluso molti aspetti centrali dell'essere umano dal suo interesse:
mente considerata come una SCATOLA NERA.

Le prime grandi scoperte sono state sul condizionamento. Per condizionamento, in psicologia, intendiamo
semplicemente uno dei modi tramite cui impariamo dall'esperienza. Ad esempio, il bambino che tocca il fuoco si
brucia e, associando queste due esperienze, impara a non toccare il fuoco.

Condizionamenti ambientali (stimoli)

- Acquisizione
- Mantenimento INTERESSE CLINICO
- Modifica
- Estinzione

>comportamento adattivo o disadattivo (risposte)

IL CONDIZIONAMENTO CLASSICO (apprendimento associativo)

Il fisiologo russo Ivan Pavlov stava studiando i processi digestivi del cane. Studiava in particolare la reazione di
salivazione dei cani del suo laboratorio quando vedevano il cibo. Si accorse di un fatto interessante. I cani iniziavano
già a salivare quando sentivano i passi del suo assistente che portava il cibo.

Erano stati condizionati. Avevano imparato - in maniera inconsapevole - ad associare il suono dei passi con il loro
cibo. Reagivano così a quei suoni, allo stesso modo in cui reagivano alla vista di una ciotola bella piena. Pavlov ha così
iniziato a fare degli esperimenti specifici per capire meglio questo meccanismo che divenne noto
come condizionamento classico.

Il condizionamento classico è un processo di apprendimento per associazione. Due stimoli presentati assieme per
un lungo periodo, vengono associati tra di loro. Uno stimolo può essere praticamente qualsiasi cosa. Quello che vedi,
che senti, una persona o un luogo. Gli odori sono stimoli in grado di rievocare ricordi molti lontani.

Un esempio è la paura di aghi o prelievi. Molte persone sono state condizionate da bambini ad associare l'ago con il
dolore.

Nesso temporale di presentazione ha un ruolo fondamentale nell’apprendimento del riflesso condizionato.

GENERALIZZAZIONE DI UNA RISPOSTA CONDIZIONATA: la risposta condizionata, una volta ottenuta, può essere
elicitata anche da stimoli simili a quello utilizzato per il condizionamento. Implicazioni nelle fobie.

DISCRIMINAZIONE DI UNO STIMOLO CONDIZIONATO: è possibile ottenere la risposta condizionata solo per un
determinato stimolo, e non per quelli simili associando lo stimolo incondizionato solo allo stimolo prescelto e
presentando da soli quelli simili.

ESTINZIONE DI UNA RISPOSTA CONDIZIONATA: una volta ottenuto un condizionamento, se si prosegue con ripetute
presentazioni dello stimolo condizionato non seguite dallo stimolo incondizionato, la risposta condizionata si
indebolisce progressivamente fino ad estinguersi. L’estinzione può essere ottenuta anche associando allo stimolo
condizionato una nuova risposta incompatibile con la precedente (processo di controcondizionamento nella
desensibilizzazione sistematica). Implicazioni cliniche importanti.

RECUPERO SPONTANEO DI UNA RISPOSTA CONDIZIONATA: Una volta ottenuta l’estinzione, se si lascia passare un
certo lasso di tempo senza più presentare lo stimolo condizionato, ad una nuova presentazione dello stimolo avremo
un recupero spontaneo della risposta condizionata. Le pratiche di desensibilizzazione vanno portate avanti per molto
tempo, proprio per evitare il recupero spontaneo della risposta di paura nelle fobie. È importante mantenere la
pratica di esposizione.

IL CONDIZIONAMENTO CLASSICO NELLE FOBIE: IL CASO DEL PICCOLO ALBERT (1920)

Watson, principalmente, affermava che il comportamento manifesto è la sola unità di analisi scientificamente
studiabile, poiché i processi interni della mente umana, essendo non percepibili dall’osservatore esterno, non
possono essere considerati oggetto di analisi scientifica. Tutto quello che si trova nell’ambiente è il prodotto del
mondo interno e cerebrale, per questo dall’osservazione del comportamento è possibile inferire anche il
funzionamento cerebrale.

Watson ha realizzato diversi esperimenti, tra cui il più noto è l’esperimento con il piccolo Albert, utilizzato per
dimostrare come la paura sia la conseguenza di un condizionamento di tipo ambientale. L’esperimento consisteva
nel verificare se un suono potesse elicitare paura nel bambino in seguito all’esposizione a un forte rumore.
Successivamente, al rumore fu associato uno stimo neutro, come il topo bianco, condizionando, di conseguenza,
Albert che quando, in seguito, vedeva un topolino o altri animali dal pelo bianco, iniziava a piangere atterrito dalla
 paura. Quindi, il comportamento del bambino era
condizionato da uno stimolo ambientale, indotto dal
ricercatore, cui seguiva una risposta emotiva che
diventava, a furia di essere ripetuta, automatica o
condizionata.

IL CONDIZIONAMENTO OPERANTE

Il condizionamento operante di Skinner prevede che

il comportamento viene modificato dalle sue
conseguenze. Una risposta emessa liberamente dal
soggetto, in modo indipendente da uno stimolo
identificabile, è rafforzata o indebolita dalle
CONSEGUENZE che produce. Le conseguenze possono essere di due tipi:

• Rinforzi

• Punizioni

LEGGE DELL’EFFETTO Edward L. Thorndike (1874-1949)

PRINCIPIO DEL RINFORZO Burrhus F. Skinner (1904-1990)

I rinforzi sono le contingenze che aumentano la frequenza del comportamento. Per contingenza intendiamo qualsiasi
cosa succeda l'istante dopo il comportamento. Se prendo un antidolorifico e mi sento meglio, è più probabile che lo
usi ancora in futuro. Se non mi fa nessun effetto, non lo userò più.

Il problema con i rinforzi è il tempismo. Immaginiamo che tu stia addestrando il tuo cane a fare i bisogni in una certa
zona del giardino, rinforzandolo con del cibo per cani. Lo porti fuori e lui fa i bisogni nell'area 'giusta', poi prende una
palla e torna da te. Se tu gli dai un croccantino per cani in questo momento, stai rinforzando il
comportamento 'portare la palla'.

Un punto chiave è la differenza tra premio e rinforzo. Il premio è dato per il risultato e il rinforzo per il
comportamento. Se vuoi educare tuo figlio allo studio, funzionano meglio lodi frequenti alternate ad altri piccoli
rinforzi (ad es., dolci) dopo che ha dedicato molte ore allo studio, rispetto alla promessa di una nuova bici a fine anno
se prende tutti otto.

Anche l'attenzione è un rinforzo sociale molto potente. Se dai attenzione a comportamenti problematici che vorresti
eliminare, in realtà rischi di aumentarli.

Le punizioni riducono la frequenza di un comportamento. Qui il discorso si complica però, perché la vita reale non è
un laboratorio controllato. Le punizioni infatti rischiano spesso di essere controproducenti o, comunque, poco utili.
Per ridurre comportamenti problematici di solito si rinforzano comportamenti alternativi o si cerca di renderli meno
vantaggiosi.

TIPOLOGIE DI RINFORZO

CONTINUO= acquisizione risposta

A RAPPORTO VARIABILE= mantenimento risposta

GENERALIZZAZIONE: il soggetto emette la risposta a stimoli simili allo stimolo che aveva preceduto il rinforzo
DISCRIMINAZIONE: il soggetto emette la risposta solo in presenza dello stimolo discriminativo che in passato aveva
preceduto il rinforzo
ESTINZIONE: processo naturale di riduzione della probabilità di emissione di una risposta non più seguita da rinforzo

Skinner ha portato avanti molte ricerche sui piccioni, che venivano utilizzati, ad esempio, per trovare i naufraghi. I
piccioni venivano condizionati a premere un pulsante quando vedevano oggetti arancioni in laboratorio. Poi diversi
piccioni venivano bloccati sotto gli elicotteri di salvataggio, in maniera tale che uno potesse vedere solo a destra, uno
a sinistra e uno davanti. Quando un piccione vedeva il giubbotto di salvataggio (che è arancione) premeva un
pulsante che indicava la direzione al pilota.

I piccioni erano circa tre volte più accurati. Se un soccorritore vedeva un naufrago il 38% delle volte alla prima volta
che sorvolava un'area, i piccioni lo vedevano il 90% delle volte.

IL MODELLAMENTO Albert Bandura (diverso da shaping, del condizionamento operante)

Anni ‘60: non apprendiamo solo attraverso il condizionamento classico e operante

Modellamento (modeling): apprendimento tramite l’osservazione e l’imitazione degli altri

1961: esperimento della bambola Bobo. Bambini 3-5 anni. Osservazione di un video con contenuti aggressivi:
interazione aggressiva dell’adulto con la bambola Bobo. Bambini del gruppo sperimentale mettevano in atto lo
stesso comportamento aggressivo, tanto più frequentemente, se per l’adulto non vi erano state conseguenze.

Apprendimento può non essere diretto e può essere influenzato dall’osservazione del comportamento altrui.
Fornisce un modello di spiegazione per cui noi apprendiamo comportamenti disfunzionali, fornendo però anche
alcune tecniche di intervento.

LA “TEORIA DEI DUE STADI” MOWRER PER LE FOBIE (1939)

La teoria bifattoriale di Mowrer presuppone che il condizionamento fobico che crea le fobie specifiche comprenda
due fasi:

1. Attraverso un processo di condizionamento classico la persona impara a temere uno stimolo neutro (SN)
perché associato a uno stimolo avversivo (SI); acquisizione della fobia
 2. Attraverso un processo di condizionamento operante la persona impara a ridurre la paura evitando lo
stimolo condizionato. La risposta di evitamento dello stimolo fobico viene mantenuta perché la riduzione
della paura funge da rinforzo.

LA “TEORIA DEI DUE STADI” MODIFICATA PER IL Disturbo OC (DOLLARD & MILLER, 1950):

1. Condizionamento classico: acquisizione della risposta ansiosa, ossessioni

2. Condizionamento operante: compulsioni come fattore di mantenimento

LA TERAPIA DEL COMPORTAMENTO

La terapia del comportamento rappresenta l'applicazione clinica del comportamentismo. Si avvale dei principi del
condizionamento classico e operante (e del modellamento) per trattare problemi clinici. Si è sviluppata dalle prime
scoperte sul condizionamento che hanno mostrato come le nevrosi potessero essere ricreate in laboratorio negli
animali e curate. Tappa fondamentale quella del 'piccolo Albert'. Un esperimento (che ora sarebbe contrario a ogni
etica professionale e non verrebbe permesso) in cui Watson ha condizionato un bambino ad avere paura dei topi.
Fino a sviluppare una fobia vera e propria.

Iniziano poi gli studi sulla cura delle nevrosi. Tra gli anni '40 e gli anni '50 Mowrer sviluppa la teoria bifattoriale, che
spiega lo sviluppo delle fobie.

Joseph Wolpe (1915-1997), un medico sudamericano, sviluppa LA DESENSIBILIZZAZIONE SISTEMATICA. Fa

riferimento al principio per cui una risposta condizionata appresa può essere estinta attraverso l'associazione dello
stimolo con un'altra risposta condizionata, incompatibile con la prima. Tutt'ora questa rappresenta il trattamento più
efficace per trattare le fobie. È un trattamento comportamentale in cui i pazienti con fobie (o altri disturbi d’ansia)
costituito da:

1) Tecniche di rilassamento: il soggetto apprende delle tecniche di rilassamento (rilassamento muscolare,

respirazione lenta cadenzata).

2) Costruzione di una gerarchia delle paure o situazioni ansiogene (da quelli meno paurosi/intensi a quelli più
paurosi/intensi). Uso delle unità di disagio soggettivo (SUD, range 0-100).

3) Esposizione graduale (immaginativa o in vivo) a una serie di situazioni temute dal soggetto, seguendo la gerarchia
delle paure. Si possono utilizzare misurazioni fisiologiche, per esempio, frequenza cardiaca: di fronte ad uno stimolo
emotigeno, fobico, il battito cardiaco aumenta (risposta fobigena)

Non si procede all’attività successiva fino a che la SUD dell’attività che precede non è uguale a 0, o ad un livello
molto basso. La tecnica di esposizione graduale non viene sempre presentata all’interno di un programma
terapeutico più ampio come la desensibilizzazione. Può essere usata come tecnica a sé statnte. Esistono delle
varianti rispetto nella fase di esposizione: 1. Esposizione tramite realtà virtuale (quando risulta molto complicato
ricreare la situazione emotigena. Si pensi ai veterani di guerra, o alle fobie relative all’uso degli aerei) 2. Flooding
(“esposizione per immersione”): esposizione allo stimolo/contesto che produce la risposta d’ansia più elevata.
Tendenzialmente sconsigliata: più efficace un’esposizione graduale. Viene utilizzata quando il tempo per superare la
fobia è poco.

Il principio chiave della desensibilizzazione sistematica è quello dell'INIBIZIONE RECIPROCA

(controcondizionamento): inibizione della risposta patologica per mezzo di una risposta che si pone in competizione
con l’attivazione ansiosa che ne è il punto di partenza. Ad esempio, è possibile ottenere l’estinzione di una risposta
(ansia) ad un determinato stimolo, attraverso un nuovo condizionamento (rilassamento), grazie alla
desensibilizzazione sistematica. In terapia, solitamente dopo un training di rilassamento progressivo, che calma il
paziente, si chiede di immaginare una serie di situazioni che provocano ansia. Il rilassamento tende ad inibire l’ansia,
che altrimenti sarebbe elicitata dalle scene immaginate, e di conseguenza si chiede al paziente di percorrere
mentalmente le immagini ansiogene. Si riduce la forza tra stimolo condizionato e riflesso condizionato.
TECNICHE OPERANTI:

1) Rinforzo sistematico di comportamenti desiderabili (rinforzo positivo o negativo) •

problema del mantenimento: risolto con programmi di rinforzi intermittenti (a rapporto/variabile) • più
efficace rinforzare comportamento opposto o alternativo rispetto alla punizione.
2) Estinzione di comportamenti indesiderabili. 3)MODELLAMENTO:
apprendimento di un comportamento adattivo attraverso l’osservazione. Per esempio sedute di ROLE PLAYING.

Il comportamentismo non fu privo di critiche. L'approccio molto pragmatico, in particolare della scuola americana,
unito al grande utilizzo di esperimenti portò l'opinione pubblica a diffidare di queste pratiche. Non mancarono
persone che cercarono di utilizzare il comportamentismo per scopi che violavano l'etica di qualsiasi clinico. Fu il caso
delle terapie aversive, utilizzate da gruppi religiosi estremisti per cercare di 'curare' l'omosessualità.

Lo psicoterapeuta comportamentale, in generale, si occupa principalmente del comportamento appreso nel

contesto ambientale in cui la persona ha vissuto e nel quale ha realizzato le proprie esperienze di vita. Lo scopo,
dunque, è portare i pazienti a modificare attivamente i propri comportamenti disadattavi, utilizzare strategie di
coping per fronteggiare e gestire le difficoltà e agire attraverso le nuove competenze acquisite. Dell’intera analisi,
l’aspetto più importante è il comportamento disadattivo che costituisce l’oggetto della terapia e per questo dovrà
essere modificato attraverso il trattamento.

MODELLO COGNITIVO: CRITICA AL MODELLO PSICODINAMICO

Anni ’60, malcontento di alcuni psicoanalisti (Ellis, Beck). Modello psicodinamico (e comportamentista) non
attribuiscono importanza al CONSCIO. Problemi riscontrati nella metodologia della pratica clinica (Ellis): i
pazienti progrediscono troppo lentamente, sia che si vedano una o due volte a settimana sia che si vedano
tutti i giorni.

L’APPROCCIO COGNITIVO ALLA PSICOLOGIA CLINICA:

- Albert Ellis (1913-2007). si concentrò su come poter cambiare il comportamento delle persone
partendo da una serie di credenze irrazionali per trasformarle in credenze razionali. 1962 Rational-
Emotive Therapy (RET), poi Rational-Emotive Behavioral Therapy (REBT perché lavora
sull’interazione reciproca tra cognizioni, emozioni e comportamento). Contributo al modello ABC
“Lo scopo della vita è la morte” (S. Freud).
“Lo scopo della vita è spassarsela e fottersene” (A. Ellis).
 - Aaron Beck (1921). 1976 “Cognitive Therapy and the Emotional Disorders”. 1979 “Cognitive
Therapy of Depression”. Riprende il modello ABC per la terapia. Concettualizza il disturbo
depressivo.
Allievi importanti: Clark, Wells, Sarkovskj, principali teorici del modello cognitivo applicato alla terapia

DIFFERENZE CON IL MODELLO PSICODINAMICO E COMPORTAMENTISTA:

≠ M. psicodinamico:
Non esistono “parti” di mente tra loro contrapposte e con fini diversi
Non vi è una motivazione all’azione di tipo inconsapevole
Concezione della sofferenza mentale come dipendente da pensieri/credenze/schemi disfunzionali e dalle
distorsioni cognitive
Riferimenti obbligati alla psicologia scientifica di base
≠ M. comportamentista:
La sofferenza psicologica non dipende dagli eventi o da una combinazione S-R, ma da
pensieri/credenze/schemi disfunzionali e da distorsioni cognitive.
Uomo come sistema conoscente, attivo elaboratore di dati, generatore di significati e conoscenze.
Costruisce modelli di sé e del mondo che determinano la qualità di ciò che percepisce e gli permettono di
formulare ipotesi e aspettative.

MODELLO COGNITIVO IN CLINICA

Il modo in cui le persone interpretano gli eventi (o gli stimoli) ha un impatto significativo sulle emozioni e
sul comportamento.
Pensieri disfunzionali e credenze irrazionali sono alla base delle emozioni e dei comportamenti patologici
(IPOTESI DEL PRIMATO COGNITIVO): i disturbi psichici sono influenzati dalle rappresentazioni mentali
coscienti o preconsce degli individui rispetto agli eventi della realtà. Non c’è nulla di inconscio.

EVENTO PENSIERO DISFUNZIONALE EMOZIONI E COMPORTAMENTO

IL MODELLO ABC (ELLIS, 1962)

L’ABC e una tecnica che permette di indagare le basi cognitive del comportamento disfunzionale e delle
emozioni dolorose. L' ABC cognitivo è uno strumento utile per individuare insieme al paziente le sue
convinzioni (credenze) funzionali o, soprattutto in clinica, disfunzionali.
ABC è un acronimo, dove A sta per antecedent, B per belief e C sta per consequence.
L’Antecedent è lo stimolo di partenza, che in terapia è una situazione problematica in cui la sofferenza
emotiva si è presentata in maniera particolarmente vivida e concreta. Per lo più si tratta di situazioni:
guidare l’auto, parlare in pubblico. Definito A CRITICO.
I Belief sono i pensieri, le credenze o convinzioni che il paziente ha utilizzato per valutare –positivamente o
negativamente- l’antecedente. Tali pensieri spesso agiscono al di fuori della consapevolezza. (Es: "oggi non
mi va proprio di parlare in pubblico", "voglio fare una bella figura", "devo assolutamente fare una bella
figura sennò non valgo niente"). Tre livelli di credenze: inferenze (pensieri automatici), credenze irrazionali
derivate e credenze irrazionali di base.
Il grado di consapevolezza varia in funzione del livello: credenze derivate e di base operano ad un livello
non esplicito, non immediatamente consapevole e accessibile (più in profondità rispetto alle inferenze).
Le consequences possono essere emozioni o comportamenti, azioni. (se penso che devo assolutamente
fare bella figura è molto probabile che mi senta teso, nervoso, ansioso).

TIPI DI CREDENZE IRRAZIONALI DERIVATE

-Terribilizzazione: esagerazione delle conseguenze negative di una situazione a un grado estremo che
rende “terribile” l’evento negativo.
-Intolleranza alla frustrazione: pretesa di benessere e riflette l’incapacità di sopportare la sofferenza e il
malessere: credenza di non poter tollerare una situazione temuta.
-Svalutazione globale di sé o dell’altro: attribuzione negativa del valore personale. Assunto che gli esseri
umani possano essere giudicati e misurati su una scala (alcuni non valgono nulla o meno delle altre). il
contrario (cioè la forma adattiva del comportamento) sarebbe una NON-VALUTAZIONE (accettazione del sé
e degli altri).

CREDENZE IRRAZIONALI DI BASE

Pretese (doverizzazioni): aspettative irrealistiche e assolute su un evento desiderato o su come
dovrebbero essere le persone. Rappresentano l’essenza della sofferenza emotiva, dalle pretese derivano le
altre credenze irrazionali. Il soggetto non riesce a distinguere tra il DESIDERIO (preferenza) e la PRETESA
che qualcosa accada. Accessibili al soggetto, non sono inconsce! Hanno il livello di consapevolezza più
basso.
Le credenze irrazionali sono generalmente rigide, dicotomiche, dogmatiche, in contrasto con la realtà
dunque illogiche. Portano ad emozioni come rabbia, depressione, ansia, vergogna, senso di colpa, senso di
offesa (talvolta patologiche) e a comportamenti disfunzionali o dannosi (evitamento, compulsioni).
Le credenze razionali invece sono quelle flessibili, in linea con la realtà, che conducono ad emozioni anche
negative, ma funzionali (preoccupazione, fastidio, tristezza, rimorso, delusione) e comportamenti utili
come l’assertività. Generano emozioni negative funzionali, orientate all’obiettivo.
Un terzo modello proposto da Di Giuseppe assume che le pretese rientrino tra le credenze irrazionali, al
pari dell’intolleranza alla frustrazione ecc. e che al pari delle altre siano responsabili dello sviluppo di un
disturbo. Agiscono direttamente sul comportamento rendendolo disfunzionale.

TECNICA ABC applicazione clinica

Disputing cognitivo cioè messa in discussione delle credenze irrazionali e ristrutturazione.
A evento passato, presente o futuro. A CRITICO è l’evento più attivante che fa da trigger a
pensieri negativi e credenze irrazionali e dunque a emozioni e comportamenti disfunzionali.
Il compito del clinico è quello di mettere ben in evidenza l’A CRITICO (quando, come, dove,
cosa, con chi).

Dopo l’A ci si focalizza sulle emozioni negative e i comportamenti disfunzionali:

CONSEGUENZE. Chiedere al paziente quale sia l’emozione prioritaria, da cui partire a
lavorare. Può essere sia la più dolorosa, sia la più facile da modificare. Le principali emozioni
negative secondo il modello di Ellis sono: ansia, rabbia, depressione, vergogna e colpa. È
importante scoprire come il paziente abbia gestito l’emozione (con compulsioni, in modo
aggressivo, cercando soluzioni su internet, rimuginio…)

I Belief, le credenze di base (pretese), e derivate (Terribilizzazione, intolleranza alla

frustrazione, svalutazione/valutazione di sé e degli altri). Chiedere al paziente: che cosa ha
pensato in quel momento? Identificare pensieri e credenze che possono rientrare tra quelle
irrazionali
Spesso il paziente non coglie differenza tra preferenza/desiderio (mi piacerebbe che,
preferirei che) e una pretesa (non doveva essere così, bisogna che io, gli altri dovrebbero).
“se succedesse sarebbe terribile”: andiamo a vedere insieme cosa potrebbe succedere di
terribile, cosa intende con terribile e quali scenari terribili si immagina nel concreto.
“non riuscirei a sopportarlo” chiedere cosa non sarebbe sopportabile, cosa intende con
sopportazione, cosa si immagina, quale è lo scenario peggiore.
Il contrario della svalutazione non è una valutazione molto positiva. L’ideale è la
sospensione della valutazione. Secondo il modello di Ellis l’ideale sarebbe una sospensione
del giudizio sia nei confronti di me stesso che degli altri: accettazione.
Far calare nel concreto queste sensazioni generali che vengono riportate

Insegnare la connessione B-C: è importante sottolineare come la teoria del paziente si basa
sulla connessione tra A-C (l’avvenimento provoca il comportamento conseguente). Ma in
realtà la connessione è B → C: ciò che penso mi suscita l’emozione, determinando un
comportamento.
Cliente: «Il mio capo mi ha fatto talmente arrabbiare che ho perso il controllo. Sono andato
via sbattendo la porta e insultandolo!»
Psicologo: «Cosa ne pensa se le dicessi che forse lei si è arrabbiato perché pensa che il suo
capo non DOVEVA comportarsi così?» (intervento eccessivamente direttivo: il clinico sta
proponendo un pensiero al cliente). Un escamotage: quanti avrebbero reagito così? Se non tutti,
cosa intercorre tra l’evento e l’emozione che potrebbe permettere ad altri di reagire diversamente?

Alla catena di inferenze fatte dal cliente sottostà un pensiero irrazionale. Seguire la catena
di inferenze per trovarlo: il paziente riporta spesso il pensiero più automatico, superficiale
cioè immediato. La catena di inferenze permette di partire dal pensiero automatico per
arrivare alle credenze di base.

REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELL’ANSIA Tema: minaccia (orientata al futuro). Processi

cognitivi legati all’ansia:Qualcosa di negativo potrebbe accadere. Ci sono buone
probabilità che accadrà (e non sarò in grado di sopportarlo) intolleranza alla frustrazione
con sovrastima della probabilità. Non deve accadere. Sarebbe terribile se accadesse.
Non ho potuto/non sono stato capace far fronte ad esso se è successo.
A= evento interno B=credenze irrazionali C=ansia > fuga/evitamento > worry
(rimuginio)

REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELLA DEPRESSIONE Tema: perdita, fallimento Processi

cognitivi legati alla depressione:Sono inadeguato, fallito. Autosvalutazione Io devo/dovrei
essere perfetto e non fare cose cattive. Io sono una persona cattiva e merito di essere
punito. È terribile non avere quello che si deve. È terribile che le cose siano così. Le cose
negative non devono accadere alle persone se non se lo meritano. Il mondo è un posto
terribile per permettere che queste cose accadono.
A= evento interno B=credenze irrazionali C=depressione > inerzia/apatia >
ruminazione
REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELLA VERGOGNA Tema: caduta dell’ideale di sé davanti a
sé, agli altri o al gruppo Processi cognitivi legati alla vergogna:Ho fatto un errore/agito
stupidamente/ fallito /sono stato rifiutato/ pensieri in una luce negativa. Io non devo
commettere errori/ agire stupidamente/essere rifiutato/fallire/sconfitto/pensieri negativi.
È terribile che io abbia fatto questo/ quello che mi è accaduto. Questo significa che io
sono una persona debole, stupida, inadeguata.
A= evento interno B=credenze irrazionali C=vergogna > ruminazione > ritiro
sociale > attegg. difensivo

REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELLA COLPA Tema: senso di commissione o omissione.

Processi cognitivi legati alla colpa:Qualcosa di negativo è accaduto (il danno è stato fatto).
Sono (il solo) responsabile per questa situazione. Non devo essere il responsabile. È
orribile che io abbia fatto o non abbia impedito questo. Essere responsabile (in questo
modo) significa che sono una cattiva persona. Non è sopportabile il fatto di aver fatto un
danno o non aver impedito un danno per qualcuno.
A= evento interno B=credenze irrazionali C=colpa > diniego/eccessive scuse > no
assertività> worry

REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELLA RABBIA Tema: frustrazione rispetto ai proprio

obiettivi / trasgressione regole / minaccia all’autostima. Processi cognitivi legati alla
rabbia:C’è un modo giusto o sbagliato di fare le cose, e io devo essere trattato nella giusta
maniera. Gli altri devono agire nel modo che io credo sia giusto e gli altri non devono
“farla franca”. È terribile che gli altri abbiano fatto questo o che sia accaduto questo a me.
Io non posso sopportare ciò che gli altri mi hanno fatto o che mi sia accaduto questo.
Questo significa che loro sono stupidi o persone scorrette meritano di essere punite.
A= evento interno B=credenze irrazionali C=rabbia > aggressività > worry >
paura/vendetta/vergogna
IL MODELLO COGNITIVO DI BECK: PENSIERI AUTOMATICI (PAN), CREDENZE INTERMEDIE E CREDENZE DI
BASE

EVENTO PAN EMOZIONI E COMPORTAMENTO

CREDENZE INTERMEDIE

CREDENZE DI BASE

Credenze derivate di Ellis sono le credenze intermedie di Beck. PAN di Beck sono le inferenze su A di Ellis.
Secondo Beck è importante lavorare sui PAN senza necessità di indagare le credenze più profonde.
I pensieri negativi automatici sono rappresentazioni che precedono, accompagnano e seguono (spesso
amplificandolo) uno stato emotivo di cui non abbiamo piena consapevolezza, che si trovano a un livello
preconscio. Sono molto rapidi e involontari, automatici, ma accessibili alla consapevolezza, con uno sforzo
d’attenzione. Funzionano come fattori di mantenimento. Sono quelli che generano distorsioni cognitive.
Sono dati per veri, non vengono criticati dal soggetto. Più sono rigidi, pervasivi e catastrofici più generano
sofferenza e comportamenti disfunzionali. Rappresentano il primo target del terapeuta.

Le credenze centrali di base sono idee, regole, giudizi, o interpretazioni su sé stessi, sul mondo o sugli altri, e
sul futuro (TRIADE COGNITIVA) più difficilmente accessibili alla consapevolezza perché si trovano ad un
livello più profondo. Sono convinzioni profonde (o core belief o schemi cognitivi), cioè modalità interpretative
di base con cui la persona rappresenta sé stessa e gli altri e organizza il suo pensiero, è una tendenza stabile
ad attribuire un certo significato agli eventi. Determinano scopi esistenziali e relazionali, guidano il nostro
comportamento orientando le nostre previsioni sulla realtà.

Le credenze intermedie sono più malleabili rispetto alle convinzioni di base. Le convinzioni intermedie sono
costituite da opinioni (es. “È umiliante andare all’esame impreparato!”), regole (es. “Devo sempre essere
all’altezza della situazione!”) e assunzioni (es. “Se prendo trenta tutti mi stimeranno!”) generate da
credenze di base.

Esempio:
Opinione: uno che non ha tutto sotto controllo è un irresponsabile
Regole: devo sempre avere tutto sotto controllo per evitare errori
Assunzioni negative: se qualcosa va storto è una mia responsabilità
Assunzioni positive: se ho tutto sotto controllo, non sbaglierò e sarò competente
COME IDENTIFICARE I PAN (E POI CREDENZE INTERMEDIE E DI BASE)
Ricordare e ripercorrere (ABC): portando esempi di situazioni CONCRETE
Immaginare (se si trovasse in una situazione CONCRETA del genere cosa penserebbe, che emozioni
proverebbe, cosa farebbe?)
Hic et nunc: qui ed ora, in seduta valutare le emozioni che compaiono in seduta, fare ABC sulla situazione vissuta in
quel momento in seduta (cosa sta provando, cosa sta pensando).

-Nel modello cognitivo comportamentale: tecnica della freccia discendente.

-Nel modello REBT di Ellis abbiamo la catena di inferenze

-Nel modello cognitivo costruttivista la tecnica di Laddering

Esempio: Claudio deve fare una presentazione a un congresso, ma si vergogna

PAN: mi posso bloccare durante la presentazione!

T: “Non sono sicuro che sia così, ma ammettiamo che succeda: gli altri vedranno che lei si è bloccato, questo cosa
significherebbe questo per lei?” P: “Beh…
potrebbero capire che sono in difficoltà nel parlare in pubblico” T: “E se lei è in
difficoltà nel parlare in pubblico…” P: “Vuol dire che non
sono adatto per questo lavoro…” T: “E cosa teme in
questo?” P: “Temo di essere
giudicato senza valore e incompetente”

CREDENZE INTERMEDIE: Se ti blocchi durante una presentazione, sarai giudicato in difficoltà e incapace di parlare in
pubblico. Se gli altri notano che sei in difficoltà risulterai incompetente e senza valore.

CREDENZA DI BASE: Io incompetente/senza valore. Altro giudicante e sprezzante.

IL RUOLO DEGLI SCHEMI COGNITIVI

Nel modello cognitivo di Beck gli schemi cognitivi hanno un ruolo centrale

Schema è una struttura generale di conoscenza: modalità con cui il soggetto vaglia, decodifica e valuta gli stimoli che
lo colpiscono (Beck, 1967, prima formulazione)

In una prima formulazione, lo schema non corrisponde al contenuto (credenze di base, credenze intermedie e PAN).
In una seconda formulazione lo schema coincide con il contenuto delle credenze e dei pensieri automatici.

Gli schemi cognitivi differiscono per la struttura in termini di:

1) Complessità: numero di cognizioni di cui si compone

2) Connessione: modo in cui le cognizioni sono legate tra loro
3) Relazione tra schemi

Differiscono per contenuto, le cognizioni sono espresse in termini di:

1) Idee
2) Credenze di sé (opinioni, regole, credenze di base ecc…)
3) Credenze sugli altri
4) Credenze degli altri in relazione con noi
5) Assunzioni generali
6) Assunzioni specifiche
Differiscono in base alla posizione:

1) Centrale: attivati da stimoli esterni molto facilmente, strettamente correlati all’identità (schemi core) e al
senso di sé, contengono maggior numero di informazioni. Pervasivi.
2) Periferici

IL RUOLO FUNZIONALE DEGLI SCHEMI COGNITIVI

Gli schemi conferiscono regolarità, continuità e stabilità alla nostra esperienza, oltre che un senso di coerenza e
unitarietà fondamentali per la costruzione dell’identità di sé.

Hanno una forte tendenza confermazionista: tendono ad autoalimentarsi. Leggiamo la realtà tramite gli schemi,
confermandoceli.

Presentano una coloritura affettiva.

Orientano all’azione e quindi hanno un ruolo nel comportamento.

IL RUOLO DISFUNZIONALE DEGLI SCHEMI COGNITIVI NEGATIVI

Gli schemi cognitivi a contenuto negativo sono: ipervalenti, rigidi e inflessibili (o al contrario iperflessibili)

Un evento stressante può essere in grado di attivare schemi cognitivi negativi (Modello diatesi-stress)

Gli schemi cognitivi negativi rappresentano elementi di vulnerabilità la cui attivazione può determinare uno
scompenso psicopatologico

FATTORI DI MANTENIMENTO

I fattori di mantenimento sono dei meccanismi cognitivo-comportamentali che tengono in atto la sofferenza o il
disturbo psicologico. Strategie sbagliate.

Modalità disfunzionali che la persona mette in atto per affrontare il problema con l’idea che possano costituire un
buon mezzo per risolverlo, non accorgendosi che in realtà lo mantengono o lo aggravano.

Nel modello cognitivo(-comportamentale: CBT di Beck) gli obiettivi principali sono:

1)Identificazione dei fattori di mantenimento

2)Interruzione dei fattori di mantenimento

IL RUOLO DEI PROCESSI: BIAS COGNITIVI E COMPORTAMENTI PROTETTIVI

BIAS COGNITIVI

I bias cognitivi sono delle distorsioni dei processi di elaborazione (attenzione, memoria, stili di pensiero) che
mantengono il disturbo e il circolo vizioso che lo può connotare, spesso aggravandolo.

Catastrofizzazione: consiste nel soffermarsi sul peggiore evento possibile e sulle peggiori conseguenze possibili,
sovrastimando la probabilità che si verifichino. Esempio: “Se non prendo il massimo dei voti, sarà terribile perché
non entrerò mai all’università e tutti saranno delusi di me”.

Pensiero dicotomico: consiste nel rappresentarsi gli eventi in categorie estreme e opposte, senza considerarle
all’interno di un continuum. Esempio: “Non ho saputo rispondere a tutte le domande, sono un incompetente”
Ragionamento emotivo: consiste nel considerare il proprio stato emotivo come spiegazione per conferire senso a
una situazione, invece che considerarlo come una conseguenza di essa. Esempio: “Mi sento terribilmente sfiduciato,
questo significa che la situazione è senza speranza” “Mi sento molto in ansia, questo significa che c’è veramente un
pericolo”.

Inferenza arbitraria: consiste nel saltare a delle conclusioni, in mancanza di prove sufficienti. Esempio: “Il professore
ha una faccia seria mentre guarda il mio compito: vuol dire che ho preso un pessimo voto!”

Esagerazione / minimizzazione: il valore e il significato delle esperienze negative sono ingigantite, mentre il valore e il
significato delle esperienze positive sono minimizzate. Esempio: “Quel ragazzo mi ha detto che mi trova bella, ma
solo perché è un tipo galante”.

Personalizzazione: consiste nell’attribuire a sé stessi la causa di eventi o comportamenti negativi. Esempio: “Il mio
fidanzato è nervoso e irritato oggi. Avrò sicuramente fatto qualcosa di male che lo ha infastidito”

Astrazione selettiva: prestare attenzione solo al dettaglio di una situazione (generalmente negativo) piuttosto che
considerare il quadro complessivo. Esempio: “Sono andato in confusione!!” (per pochissimi minuti durante la mia
presentazione di 60 min al congresso)

Ipergeneralizzazione: un singolo evento è visto come capace di connotare negativamente un’intera vita o un intero
ambiente piuttosto che essere trattato come un evento tra tanti. Esempio: “Non ho risolto questo problema di
matematica: a scuola sono proprio un disastro”

Etichettamento: identificare qualcuno tramite un’etichetta globale piuttosto che riferirsi a specifici eventi o azioni.
Esempio: “Ho sbagliato un calcio di rigore. Sono proprio un perdente"

COMPORTAMENTI PROTETTIVI: Comportamenti attuati con finalità di risolvere (o almeno gestire/attenuare) il

problema, mentre invece lo perpetuano e lo mantengono, aggravandolo.

Impediscono una disconferma della credenza disfunzionale. Il paziente pensa che siano utili per risolvere il problema.
In una fase iniziale, riducono lo stato di attivazione.

Evitamento (può anche essere mentale); Ipervigilanza; Compulsioni; Condotte di eliminazione (vero e proprio fattore
di mantenimento, insieme ai comportamenti autolesivi).

BIAS COGNITIVI E BIAS ATTENTIVI (O MNESTICI): CIRCOLI VIZIOSI

Utilizzo rigido e persistente dei bias cognitivi si collega a DISTORSIONI (BIAS) ATTENTIVE O MNESTICHE

SINDROME COGNITIVO-ATTENTIVA per i disturbi d’ansia e dell’umore = persistente “monitoraggio della minaccia”
(Wells, 2009). Tutte le distorsioni cognitive che vanno ad incrementare il monitoraggio della minaccia (percettive,
mnestiche, attentive, emotive)

RIMUGINIO E RUMINAZIONE COME FATTORI DI MANTENIMENTO

RIMUGINIO: Attività mentale RIPETITIVA e PERVASIVA, prevalentemente in forma VERBALE, ASTRATTA e PRIVA DI
soluzioni concrete, espressione di eccessiva ansia e apprensione, i cui contenuti consistono in PREVISIONI e
VALUTAZIONI NEGATIVE, orientato al FUTURO tende a vedere sempre potenziali minacce

RUMINAZIONE: stile di pensiero RIPETITIVO e PERSISTENTE caratterizzato dal susseguirsi di PENSIERI e IMMAGINI
NEGATIVE e PESSIMISTICHE che spesso riguardano sé stessi ed eventi del passato (es. perché è capitato proprio a
me? Perché sono fatto così? Cosa ho fatto di sbagliato?). Orientata al PASSATO. Ruminazione depressiva o rabbiosa,
incastra il soggetto in un circolo senza soluzioni.
IL PROBLEMA SECONDARIO COME FATTORE DI MANTENIMENTO

Ruolo centrale del “problema secondario” nel mantenimento del disturbo (De Silvestri, 1982).

Consiste nella valutazione personale della propria risposta emozionale/comportamentale avuta in un determinato
situazione. “Cosa ha pensato dopo aver provato quella emozione?” “Cosa ha pensato dopo aver evitato di andare
all’esame?” “Come valuta la sua emozione/il suo comportamento?”

PRINCIPALI DIFFERENZE TRA ELLIS E BECK

ELLIS: Terapeuta RAZIONALISTA; Inventa e usa l’ABC; Più direttivo

Si focalizza su CREDENZE IRRAZIONALI. Il nucleo del lavoro terapeutico è scovare le credenze irrazionali di base:
pretese

I B sono recuperabili con una certa facilità

BECK: Terapeuta COGNITIVO; Usa l’ABC (ma non lo nomina); Metodo socratico (domande e risposta, disputa
empirica, cioè messa in discussione delle modalità processuali)

Si concentra su MODALITÀ PROCESSUALE di elaborazione dell’informazione: le pretese sono solo mediatrici.

PAN sono rapidi e difficili da riconoscere in quanto automatici

LA PSICOTERAPIA COGNITIVA
La psicoterapia cognitiva presenta le seguenti caratteristiche:

1) Fondata scientificamente

2) Orientata allo scopo

3) Centrata sul problema ATTUALE

4) Collaborazione attiva tra clinico e paziente (EMPIRISMO COLLABORATIVO)

5) Il paziente diventa terapeuta di sé stesso (sotto la guida del clinico)

6) Si avvale di diverse tecniche:

 dialogo socratico 
ABC e scoperta guidata
 Disputing e ristrutturazione cognitiva
 Esposizione e tecniche comportamentali
 Homework
 Problem-solving

DISPUTING E RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA: ABC-DEF:

si disputano le credenze centrali e irrazionali (Belief), le inferenze su A oppure i PAN.

4 tipologie di disputa:
-LOGICA sottolinea il carattere illogico delle credenze
-EMPIRICA (alla Beck): verifica la coerenza della credenza con la realtà empirica
-PRAGMATICA: valuta l’utilità della credenza irrazionale
-ALTERNATIVA RAZIONALE: scelta tra la credenza razionale e irrazionale

DISPUTING E RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA: ABC-DEF:

formulazione di nuove credenze efficaci: “non è la fine del mondo se…”

le nuove formulazioni di B vanno a sostituire i B precedenti. I prerequisiti perché questo meccanismo funzioni: aver
trovato le credenze irrazionali, averle identificate e disputate.

Si procede poi a costruire EMOZIONI E COMPORTAMENTI FUNZIONALI E ADATTIVI: ABC-DEF.

MODELLO PSICOBIOLOGICO (1800 modello organo-genetico)

I DISTURBI MENTALI SI ASSOCIANO A PROCESSI CEREBRALI ANOMALI. Da tenere a mente che si ragiona in termini di
ASSOCIAZIONI o correlazioni, raramente di causa-effetto. Le alterazioni che si considerano, all’interno del quadro
clinico generale possono essere sia fattori di rischio che velocizzano l’iter del disturbo, sia cause di esso.

> LA PSICOPATOLOGIA SI ASSOCIA AD ANOMALIE STRUTTURALI E FUNZIONALI

-EPISODI DEPRESSIVI si associano a pattern simili di attivazione neurale in diverse strutture: corteccia prefrontale
dorsolaterale (disregolazione emozionale), giro del cingolo anteriore (dorsale ipoattiva, rostrale probabilmente
ipoattiva e ventrale iperattiva, responsabile di sintomi neurovegetativi come disregolazione dell’appetito, insonnia),
ippocampo e amigdala (bias attentivi e mnestici come fattori di mantenimento: ricordo prevalente di eventi
spiacevoli).

-La SCHIZOFRENIA si associa a una DILATAZIONE DEI VENTRICOLI con perdita di liquor cefalorachidiano.

> LA PSICOPATOLOGIA SI ASSOCIA AD ANOMALIE NEI NEUROTRASMETTITORI e sistema neuroendocrino

La dopamina e la serotonina sono coinvolti nel disturbo depressivo, maniacale e schizofrenico. (ad esempio: la
depressione maggiore si associa ad un deficit serotoninergico e dopaminergico; Depressione e incremento di
cortisolo) riduzione circuito del piacere e ricompensa: anedonia è un sintomo tipico nel soggetto depresso: perdita di
interesse e piacere nello svolgere le attività quotidiane.

Circuito serotoninergico inizia dai nuclei del rafe. Circuito dopaminergico nasce dall’area tegumentale ventrale e
nucleo accumbens.

Noradrenalina, GABA coinvolti nei disturbi d’ansia (Ansia si associa a un incremento del tono simpatico e a una
riduzione del tono parasimpatico. Dunque, incremento spropositato di NA associato a aumento temperatura,
frequenza cardiaca, velocità respirazione). Il GABA è ipoattivo.

La parte deficitaria nella catena di trasmissione del NT non è certa: in alcuni casi è la quantità di NT rilasciata, ma
soprattutto sembra legata alla quantità e sensibilità di recettori postsinaptici. Inoltre, il deficit può coinvolgere i
meccanismi di ricaptazione del NT (enzima iper o ipoattivo) o il meccanismo di disattivazione o degradazione del NT.

Ruolo del sistema nervoso SIMPATICO e PARASIMPATICO.

(DIS)REGOLAZIONE NEUROENDOCRINA E RISPOSTA ALLO STRESS

Risposta a BREVE TERMINE:

in situazioni di stress (ansia) si ha un’iperattivazione del sistema simatico, cui risponde il sistema neuroendocrino
attivando l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. L’organismo risponde velocemente: il glicogeno si scinde in glucosio,
aumentando i livelli nel sangue di glucosio >> aumenta la pressione arteriosa >> il respiro diventa più veloce >> il
flusso sanguigno subisce una serie di cambiamenti portando alla diminuzione dell’attività dei reni e della digestione,
e aumentando lo stato di allerta

a lungo termine, essere continuamente sottoposti ad una condizione di stress cronico o allert porta ad una continua
ed elevata presenza di glucosio nel sangue, e dunque una condizione di elevata pressione che disturba il sistema
immunitario.

L’APPROCCIO PSICOBIOLOGICO al TRATTAMENTO prevede principalmente un approccio FARMACOLOGICO:

uso di ansiolitici (benzodiazepine: riducono eccitabilità corticale, aumentando iperpolarizzazione), antidepressivi

(IMAO), antipsicotici, stabilizzatori dell’umore (LITIO, somministrato ai pazienti con disturbo bipolare).

Inoltre, possono essere fatti interventi BIO-COMPORTAMENTALI: tecnica del bio-feedback o neurofeedback: TMS,
terapia elettroconvulsivante, stimolazione vagale, stimolazione cerebrale profonda.

IL RUOLO DELLA GENETICA

1) Correlare le malattie psichiatriche direttamente con differenze individuali nella sequenza di DNA

2) Endofenotipo = biomarker che costituiscono un disturbo e che si suppone abbiano un corredo genetico più
semplice rispetto alla patologia psichiatrica. Non sono stati ancora definiti

Secondo il MODELLO DIATESI-STRESS i GENI non operano in modo isolato rispetto all’AMBIENTE, bensì è importante
l’interazione tra i due: i comportamenti sono ereditabili, ma non tutte le persone predisposte sviluppano una
malattia mentale. L’ambiente gioca un ruolo importante. Ambiente può influenzare l’espressione genica
(attivazione/disattivazione geni e regolazione proteine). Per questo motivo, se possediamo il gene per una malattia,
non è detto che finiremo necessariamente per ammalarci di quella malattia. Non ereditiamo la malattia mentale
tramite i geni, MA LA SVILUPPIAMO ATTRAVERSO L’INTERAZIONE DEI GENI CON L’AMBIENTE.

Ricerca di Caspi e collaboratori (2003): ricerca longitudinale di 20 anni sull’interazione geni-ambiente. Individui dai 5
ai 25 anni. La fase adolescenziale è quella più a rischio per lo sviluppo della depressione maggiore. Studiarono
interazione tra polimorfismo del gene trasportatore della serotonina (geni) e l’esperienza di maltrattamenti
(ambiente) nel rischio di sviluppare depressione. La probabilità di sviluppare il disturbo depressivo aumenta in
presenza di grave maltrattamento solo nel gruppo di due alleli brevi, a basso rischio genetico (variante genica del
trasportatore della serotonina), è minima nel gruppo di due alleli lunghi, anche in presenza di grave maltrattamento.

IL MODELLO GENETICO distingue due branchie: la genetica comportamentale e la genetica molecolare.

La GENETICA DEL COMPORTAMENTO studia il grado in cui geni e ambiente influenzano il comportamento (studio sui
gemelli omo ed etero zigoti). Quanto del funzionamento manifesto dell’individuo (fenotipo) sia influenzato dal
genotipo e quanto dall’ambiente.

La GENETICA MOLECOLARE studia e identifica le particolari funzioni dei geni nel determinare il comportamento:
Differenze a livello di singoli nucleotidi (A, T, G o C) nella SEQUENZA del DNA di un gene. Singolo filamento di DNA di
due individui uguali in tutto tranne che in un’unica posizione.
EPIGENETICA: studio di come l’ambiente modifica l’espressione o la funzione genica. Marcature
epigenetiche (chimiche) che si legano al DNA modificandone l’attività e il funzionamento Studi sulle cure
parentali nei ratti: •licking e grooming = LG • arched-back nursing = ABN La prole dei
ratti con alte cure parentali (alto LG-ABN) tende ad essere meno vulnerabile allo stress rispetto alla prole dei ratti
con basse LG-ABN (Francis et al., 1999).

I topini nati da una mamma a basse cure materne, assegnati a una madre con elevato LG_ABN, crescono mostrando
minima sensibilità allo stress e livelli elevati di LG_ABN (effetto dell’ambiente). La minore reattività allo stress è
associata ad un incremento nell’espressione del gene per i recettori dei glucocorticoidi, recettori nell’ippocampo che
legano il cortisolo, inibendo l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene.

INTERAZIONE RECIPROCA GENI-AMBIENTE: in presenza di alcuni geni siamo portati a vivere più probabilmente
determinate situazioni e dunque determinati ambienti. Il nostro corredo genetico influenza l’ambiente che viviamo
(sensation seeking, dipendenze, gambling).
Vulnerabilità genetica alla depressione facilita il verificarsi di certi eventi esistenziali (Silberg et al., 1999). Un certo
tipo di eventi stressanti (“dipendenti”) dipendono più dal corredo genetico che da sfortunate circostanze occasionali.

Interazione gene-ambiente e neuroscienze nel rischio di sviluppare la patologia.

PSICODINAMICO COMPORTAMENTISTA BIOLOGICO COGNITIVO

CAUSE DELLA CONFLITTI APPRENDIMENTO DISFUNZIONE PENSIERO
DISFUNZIONE INTRAPSICHICI MALADATTIVO BIOLOGICA MALADATTIVO:
INCONSCI INTERPRETAZIONE
DISFUNZIONALE
SUPPORTO MODESTO FORTE FORTE FORTE
DELLA
RICERCA
TECNICA LIBERE CONTRO- INTERVENTO DISPUTING E
PRIMARIA ASSOCIAZIONI E CONDIZIONAMENTO BIOLOGICO RISTRUTTURAZIONE
DEL INTERPRETAZIONE APPRENDIMENTO VICARIO COGNITIVA
TERAPEUTA
OBIETTIVO MUTAMENTO COMPORTAMENTO INTERVENTO PENSIERO
DELLA CONFLITTO FUNZIONALE BIOLOGICO ADATTIVO
TERAPIA INTRAPSICHICO

L’ASSESSMENT IN PSICOLOGIA CLINICA

La valutazione (assessment) clinica è un PROCESSO di RACCOLTA E INTERPRETAZIONE
(approfondimento concettualizzazione, e formulazione del caso) DI INFORMAZIONI di rilievo
su un paziente, per poi fare una proposta di intervento terapeutico.
La valutazione clinica è MULTIDIMENSIONALE e INTEGRATA Integrazione delle informazioni
ricavate dall’uso di strumenti differenti (colloqui, test…) per la valutazione di diverse
dimensioni cliniche (resoconto soggettivo, comportamento, modificazioni fisiologiche…)
STRUMENTI E FINALITÀ DELLA VALUTAZIONE CLINICA:
1) COME si conduce una valutazione clinica
 -colloquio clinico
-test e questionari
-osservazione comportamentale
-valutazione psicofisiologica
2) PERCHÉ si valuta un individuo
-concettualizzazione del funzionamento psicosociale e formulare ipotesi clinico-
diagnostiche
-impostare interventi terapeutici adeguati
-monitorare l’andamento di un trattamento
-a scopo di ricerca
Ogni strumento di valutazione deve essere AFFIDABILE, STANDARDIZZATO e VALIDO.
STANDARDIZZAZIONE: Processo mediante il quale un test psicologico viene
SOMMINISTRATO, VALUTATO e INTERPRETATO in modo coerente o con “modalità standard”
in funzione di dati ottenuti. I test standardizzati sono da preferire a quelli non standardizzati
perché permettono di confrontare il punteggio di un individuo con una popolazione di
riferimento (o “normativa”).
Punteggi grezzi in un test trasformati in punteggi standardizzati (ad es., punti z, punti T).
Un esempio è il punteggio di Quoziente Intellettivo (QI) misurato con la WAIS (o WISC) di
Wechsler Distribuzione con media = 100, DS = 15
AFFIDABILITÀ: coerenza delle misurazioni: nelle stesse condizioni il test deve dare stessi
risultati. Ci sono delle metodologie per verificare l’affidabilità di un test: TEST-RETEST= il
grado in cui un soggetto osservato in due momenti diversi, o sottoposto due volte allo stesso
test, tende a ottenere punteggi simili. INTERRATER= il grado di concordanza nel giudizio
espresso da due osservatori indipendenti su uno stesso fenomeno da essi osservato.
DA COERENZA INTERNA= valuta se gli item di un test sono tra loro correlati (metodo split-
half e metodo alfa di cronbach che correla ciascun item con gli altri).
VALIDITÀ: uno strumento misura ciò che dice di misurare. Validità di COSTRUTTO (se misura
il costrutto che vogliamo indagare), di CONTENUTO (item rappresentano ambito di indagine),
di CRITERIO (PREDITTIVA O CONCORRENTE se i risultati al test sono associati costantemente
ad un’altra misura, cioè un criterio esterno es: bulimia e abbuffate).

COLLOQUIO CLINICO
È l’elemento centrale della valutazione clinico-diagnostica
Interazione faccia a faccia in cui il clinico ottiene informazioni dettagliate sul paziente: Dati
anagrafici; Tipologia di invio; Storia di vita; Anamnesi (precedenti patologie mentali e a
carattere medico, precedenti trattamenti); Problematica presentata e sintomatologia
(esordio, frequenza, intensità, caratteristiche); Obiettivi e aspettative (positive e negative)
COLLOQUIO CLINICO NON STRUTTURATO
PRO: è flessibile, più facile relazione di fiducia
CONTRO: meno affidabile, può trascurare dettagli importanti, più difficile il confronto
COLLOQUIO CLINICO STRUTTURATO
PRO: più affidabile, più facile identificare comorbilità
CONTRO: può includere domande marginali, poco flessibile
Sarebbe bene iniziare con un colloquio non strutturato, per rompere il ghiaccio.

Fattori predisponenti di vulnerabilità (biologici, genetici, sociali, psicologici, relazionali,

attaccamento con le figure di riferimento) che incrementano il rischio di sviluppare una
patologia
Fattori precipitanti che velocizzano lo sviluppo del problema (eventi esterni o interni che
contribuiscono all’esordio del problema)
Fattori scatenanti del problema
Fattori di mantenimento ed esacerbanti (che incrementano la probabilità che si creino
contesti di mantenimento o aumento del problema. Anticipare l’ansia che si prova durante
un esame fa sì che si mantenga il comportamento di mantenimento tramite evitamento),
contesto.
Fattori protettivi: evitano l’aggravarsi del problema
Conseguenze comportamentali, sociali, di adattamento
INTERVISTE STRUTTURATE
L’intervistatore formula le domande già predisposte e organizzate in modo prestabilito
(standardizzate)
Structured Clinical Interview (SCID; Spitzer et al., 1996) è attualmente una delle interviste più
utilizzate per formulare una diagnosi in base al DSM

SCID-5-CV (VERSIONE CLINICA)

Intervista clinica strutturata per formulare la diagnosi secondo i criteri del DSM-5
Adatta ai soggetti che abbiano compiuto 18 anni di età
STRUTTURA:
Sequenza delle domande per riprodurre un processo diagnostico differenziale (escludere
disturbi clinici simili, considerare comunque comorbilità)
Assegnazione dei punteggi si riferisce alla presenza o assenza di criteri diagnostici (punto
dolente: Affidabilità inter-rater tra valutatori. Importante la formazione di chi somministra il
test.)
Formato a 3 colonne (DOMANDE, CRITERI DIAGNOSTICI e CODICI PER LA VALUTAZIONE)
Costituito da 10 MODULI
Modulo A: Episodi dell'Umore e Disturbo Depressivo Persistente
Modulo B: Sintomi Psicotici e Associati
Modulo C: Diagnosi Differenziale per i Disturbi Psicotici
Modulo D: Diagnosi Differenziale per i Disturbi dell'Umore
Modulo E: Disturbi da Uso di Sostanze
Modulo F: Disturbi d'Ansia
Modulo G: Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbo da Stress Post-Traumatico
Modulo H: Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività
Modulo I: Screening per gli Altri Disturbi Attuali
Modulo J: Disturbo dell'Adattamento

SCID-5-PD (DISTURBI PERSONALITÀ)

Intervista clinica strutturata per il Disturbi di Personalità del DSM-5
10 disturbi + altra specificazione
DIAGNOSI DICOTOMICA CATEGORIALE con approccio dicotomico (presente/assente/sotto
soglia)
STRUTTURA
Questionario di screening autosomministrato (SCID-5-SPQ: 106 domande, risposta sì/no)
Ogni item corrisponde a una domanda dell’intervista INTERVISTA SCID-5-PD (generalmente
molto lunga da somministrate tutta insieme. Il questionario permette al clinico di accorciare
l’intervista totale. Il rischio è di perdere informazioni)
Comprende 3 colonne (DOMANDE, CRITERI, PUNTEGGIO)
Le domande vanno poste così come sono scritte
Le domande tra parentesi sono utili per chiarire le risposte (ma possono essere saltate)
Più domande per uno stesso criterio: basta un solo 2 per assegnare il criterio
ATTRIBUZIONE PUNTEGGI
? = Informazioni insufficienti per valutare altrimenti il criterio: situazioni in cui le risposte del
soggetto sono insufficienti (es. al questionario “sì” e poi non riporta o ricorda esempi); può
essere temporaneo
0 = Assente (il criterio è chiaramente assente)
1= Sottosoglia (il criterio è presente ma AL DI SOTTO della soglia di gravità, persistenza o
pervasività)
2 = Soglia (il criterio è presente e sopra il LIVELLO DI GRAVITÀ PATOLOGICA)

CRITERI GENERALI: PATOLOGICO, PERSISTENTE, PERVASIVO

A) presentazione persistente, inflessibile e pervasiva di esperienza interiore e di
comportamento che devia dalle aspettative e dalla cultura di appartenenza in due o più delle
seguenti aree: Cognitività, affettività, funzionamento interpersonale, controllo degli impulsi
C) i comportamenti che deviano dalla norma creano disagio significativo e compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo e relazionale
D) Esordio di lunga durata, deve essere una struttura stabile, presente più o meno da
sempre, sebbene cronicizzati da poco
E-F) Non giustificato da altri disturbi mentali e da uso di sostanze o altra malattia
È opportuno rianalizzare le risposte negative, associate al punteggio 0 e dunque ad una
assenza del criterio indagato, quando non si hanno sufficienti punti per valutarlo come
patologico ma se ne hanno abbastanza da far scattare un campanello d’allarme (magari
manca solo un criterio per la diagnosi). Possibile che il clinico abbia sottostimato
un’informazione, come è possibile che comunque il criterio rimanga sotto soglia.

STRUMENTI PER CONDURRE UN VALUTAZIONE CLINICA (sempre svolta con più strumenti)
Colloquio clinico e interviste strutturate
test e questionari
Osservazioni comportamentali
Valutazione psicofisiologica
I TEST E I QUESTIONARI sono utili perché permettono di:
Confermare o respingere ipotesi diagnostiche
Quantificare la gravità della sintomatologia associata ad un disturbo
Quantificare il grado di miglioramento durante un trattamento
Devono però essere posti in relazione al contesto clinico e alle informazioni provenienti da
altre tecniche di valutazione clinica (colloquio, osservazione comportamentale…)
TEST AUTOVALUTATIVI
- Ad ampio spettro (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
- Test specifici (Beck Depression Inventory)
TEST PROIETTIVI: stimoli incerti e ambigui, ampia varietà di interpretazioni
TEST D’INTELLIGENZA: accertano che le disfunzioni non dipendano da debolezza cognitiva

MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORY

Inventario della personalità ad ampio spettro del 1943 (Hathaway e McKinley, 1943)
Basato sul metodo definito “ACCORDO EMPIRICO”: basato sullo scostamento tra risposta
della popolazione clinica e quella di riferimento, normativa. Consiste nel sottoporre a
popolazioni cliniche già diagnosticate e mantenere gli item che contraddistinguono quella
popolazione specifica rispetto a quella di controllo.
550 item che compongono 4 scale di validità (consentono di stimare se il questionario sia
stato compilato in modo attendibile) e 10 scale di base
È il test più utilizzato per la valutazione clinica e forense (e per la ricerca in ambito
psicopatologico)

Dal MMPI al MMPI-2

Revisione del 1989: MMPI-2 (Butcher et al., 1989)
Standardizzazione su un campione più ampio e rappresentativo; Aggiornamento degli item a
nuovo contesto socioculturale; Aggiunta di nuove scale di controllo e lievi variazioni di alcune
scale cliniche; venne però mantenuta un’elevata corrispondenza con il MMPI per non
perdere la mole di dati raccolta fino ad allora
Punti T (media = 50, DS = 10) uniformi. T > 65 punteggio critico.
567 item, risposte Vero o Falso
MMPI-2: SCALE DI VALIDITÀ Permettono di valutare l’accettabilità di un protocollo.
? - Punteggio “non so” = numero di item omessi o risposte doppie (cautela se ? > 20).
Scala “L” (Lie) = 15 item che si riferiscono a comportamenti comuni (ad es., “A volte mi
arrabbio”). Punteggi elevati suggeriscono cautela = tendenza a fornire un’immagine di sé
migliore e più desiderabile.
Scala “F” (Frequency) = 60 item riguardanti esperienze poco comuni come idee bizzarre,
comportamenti devianti (ad es., “A volte sono posseduto da spiriti maligni”). Punteggi elevati
suggeriscono una tendenza a esagerare i problemi e a fornire un’immagine di sé disturbata
Scala “K” (Correction) = 30 item che presentano un contenuto meno evidente rispetto a
quelli della scala L (ad es., “Le critiche e i rimproveri mi feriscono moltissimo” con risposta
“Falso”). Punteggi elevati suggeriscono la tendenza a un atteggiamento difensivo.
Profilo che indica simulazione di buon adattamento: Distorsione dei risultati del MMPI
mediante una presentazione di sé eccessivamente positiva. La persona ha risposto a molti
item che indicano caratteristiche di personalità molto virtuose quanto improbabili.
Quadro esagerato dei sintomi: Profilo valido al limite. Dovrebbe essere interpretato con
grande cautela. La persona probabilmente ha risposto a un numero eccessivo di problemi
psicologici. Probabilmente sta tentando di esagerare i sintomi.
MMPI-2: SCALE CLINICHE
Scala 1: IPOCONDRIA (Hs). 32 item che descrivono una varietà di disturbi fisici e somatici
vaghi e aspecifici (“Ho il sonno agitato e disturbato” - Vero).
Scala 2: DEPRESSIONE (D). 57 item che valutano la sintomatologia depressiva, tra cui bassa
autostima, basso tono dell’umore, anedonia (“A volte mi sento proprio inutile” - Vero).
Scala 3: ISTERIA (Hy). 60 item che indagano a) i sintomi di conversione somatica dell’ansia e
b) i rapporti sociali e la negazione dei problemi (“Molto spesso mi sembra di avere un nodo
alla gola” - Vero).
Scala 4: DEVIAZIONE PSICOPATICA (Pd). 50 item che valutano la presenza di caratteristiche
antisociali, disprezzo per le norme sociali, morali e per le autorità (“Mai ho avuto guai con la
legge” - Falso)
Scala 5: MASCOLINITÀ-FEMMINILITÀ (Mf). Non è una scala clinica in senso stretto; gli item
riguardano reazioni emotive, interessi, atteggiamenti che di solito differenziano uomini e
donne.
Scala 6: PARANOIA (Pa). 40 item che valutano la presenza di diffidenza, sospettosità, idee di
riferimento o di persecuzione (“Qualcuno ce l’ha con me” - Vero).
Scala 7: PSICASTENIA (Pt). 48 item che fanno riferimento a ossessività-compulsività, fobie,
senso di colpa e incapacità decisionale (“Quasi ogni giorno capita qualcosa che mi spaventa”
- Vero).
Scala 8: SCHIZOFRENIA (Sc). 78 item che fanno riferimento a un’ampia gamma di convinzioni,
idee, percezioni bizzarre e insolite, deliri e allucinazioni (“Odo strane cose quando sono da
solo” - Vero)
Scala 9: IPOMANIA (Ma). 46 item che indagano aspetti comportamentali e psicologici
associati al disturbo maniaco-depressivo: ipereccitabilità emotiva, ambizione eccessiva, fuga
delle idee, iperattività motoria (“Mai ho fatto qualcosa di pericoloso per il gusto di farlo” -
Falso).
Scala 10: INTROVERSIONE SOCIALE (Si). 62 item che indagano la timidezza, il disagio sociale,
scarsa socievolezza, anche se non è una scala clinica in senso stretto (“Sono una persona
molto socievole” - Falso).

COGNITIVE BEHAVIOURAL ASSESSMENT (CBA 2.0) Sanavio e colleghi 1997. Strumento ad

ampio spettro. Scheda 4 contiene domande che completano aspetti anamnestici rilevanti,
aiutando il clinico ad avere un quadro sintetico del soggetto.

TEST SPECIFICI: BECK DEPRESSION INVENTORY-II (BDI-II; Beck et al., 1996)

Questionario che misura la GRAVITÀ della sintomatologia depressiva, composto da 21 item
(valutati su una scala Likert a 4 punti, da 0 a 3)
1. Tristezza; 2. Pessimismo; 3. Fallimento; 4. Perdita di Piacere; 5. Senso di colpa; 6.
Sentimenti di punizione; 7. Autostima; 8. Autocritica; 9. Suicidio; 10. Pianto; 11. Agitazione
12. Perdita di interessi; 13. Indecisione; 14. Senso di inutilità; 15. Perdita di energia; 16.
Sonno; 17. Irritabilità; 18. Appetito; 19. Concentrazione; 20. Fatica; 21. Sesso

STATE AND TRAIT ANXIETY INVENTORY (STAI Y1/Y2; Spielberger et al., 1996)
STAI Y1 (STATO) = Questionario che misura la GRAVITÀ dei sintomi ansiosi TRANSITORI E NEL
MOMENTO ATTUALE
Composto da 20 item (valutati su una scala Likert a 4 punti, da 1 a 4); Presenza di item
invertiti
STAI Y2 (TRATTO) = Questionario che misura la GRAVITÀ dei sintomi ansiosi STABILI E DI
LUNGA DURATA
Composto da 20 item (valutati su una scala Likert a 4 punti, da 1 a 4); Presenza di item
invertiti (Mi sento calmo, mi sento sicuro, mi sento agitato, sottopressione)

PADUA INVENTORY (Sanavio, 1988) Valuta la presenza di OSSESSIONI e COMPULSIONI

Composto di 60 item; 4 sottoscale:
-Scarso controllo su attività mentali
-Contaminazione
-Controlli ripetuti
-Timore di perdere il controllo sui propri comportamenti
Punteggi su una scala Likert a 5 punti (0-4), da “per nulla” a “moltissimo”.
Punteggi: 4 sottoscale, punteggio totale, punteggio “moltissimo”

TEST PROIETTIVI DI PERSONALITÀ

Indagano la personalità presentando al soggetto stimoli standard ambigui così da consentire
un’ampia variabilità nelle risposte. IPOTESI PROIETTIVA: sono i processi inconsci a
determinare le risposte della persona di fronte a stimoli molto ambigui e non strutturati.
Questo rivela comportamenti, motivazioni e atteggiamenti dell’individuo più autentici. Fanno
riferimento al modello psicoanalitico Freudiano, ambito psicanalitico.
-TEST DI RORSCHACH (mi dica ciò che vede)
-THEMATIC APPERCEPTION TEST (TAT; 1935) (elabori un racconto su ciò che sta accadendo
nell’immagine, sentimenti, personaggi ed un possibile epilogo)
Si valutano: LOCALIZZAZIONE (quale parte della tavola sia stata più utilizzata);
DETERMINANTE (cosa ha inciso di più della tavola: forma, colori); CONTENUTO
(interpretazione del soggetto); BANALITÀ DEL CONTENUTO (frequenza del contenuto:
quanto la risposta del soggetto sia comune tra altri soggetti)
LIMITI: eccessiva interpretazione della risposta da parte del valutatore; scarse proprietà
psicometriche (bassa validità, bassa affidabilità, standardizzazione degli stimoli su campioni
piccoli e non rappresentativi); stimoli datati (specialmente quelli del tat)

TEST D’INTELLIGENZA: QI TOTALE (media = 100; DS = 15)

Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-R, 1981)
11 sub-test: 6 verbali (informazione – memoria di cifre – vocabolario – ragionamento
aritmetico – comprensione – analogie) e 5 di prestazione (completamento di figure –
riordinamento di storie figurate – disegno di cubi – ricostruzione oggetti – associazione di
simboli a numeri)
Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV, 2003)
15 sub-test: 10 necessari per il calcolo del QI e 5 supplementari.
4 indici che rappresentano il funzionamento intellettivo
CV = Indice di Comprensione Verbale
IRP = Indice di Ragionamento Visuo-precettivo
IML = Indice di Memoria di Lavoro
IVE = Indice di Velocità di Elaborazione

MATRICI PROGRESSIVE DI RAVEN (Raven, 1938)

Test utilizzato per la misurazione dell’intelligenza visuo-spaziale. Completare una serie di
figure con quella mancante, di difficoltà crescente.
Tre versioni:
Matrici progressive colorate (5-11 anni)
Matrici progressive standard (12-80 anni)
Matrici progressive avanzate (adolescenti/adulti con abilità superiori)

TEST COGNITIVI / NEUROPSICOLOGICI

Esistono diversi test neuropsicologici e diverse batterie di test (ad es., Esame
Neuropsicologico Breve, Mondini et al., 2003)
Si basano sull’assunto che funzioni psicologiche differenti fanno riferimento ad aree
differenti del cervello:
-lobo frontale: funzioni esecutive, pianificazione, problem solving
-lobo parietale: percezione, dare senso al mondo, aritmetica, spelling
-lobo occipitale: visione
-lobo temporale: linguaggio, memoria, elaborazione e comprensione
I test neuropsicologici possono aiutare a:
•Identificare l’estensione di un danno cerebrale causato da un ictus
•Fornire indizi sulla localizzazione di un danno cerebrale (che poi può essere confermato da
esami di imaging)

1)ATTENZIONE SELETTIVA, SOSTENUTA E ALTERNATA (TRAIL MAKING TEST, PARTE A E B)

Nella parte A il soggetto deve collegare una serie di numeri in ordine crescente nel modo più
rapido possibile, senza staccare la matita dal foglio su cui i numeri sono riportati.
Conteggiato il TEMPO, NUMERO e TIPOLOGIA di errori. La parte B prevede di collegare
numeri e lettere dell’alfabeto (1-a-2-b-3-c). TMT-B valuta la capacità di attenzione selettiva,
sostenuta e alternata.
2)MEMORIA DI LAVORO E MEMORIA VISUOSPAZIALE (TEST DI CORSI)
3)PIANIFICAZIONE (TEST DELLA TORRE DI LONDRA): il soggetto deve arrivare ad una data
rappresentazione seguendo ordine preciso con le palle che ha a disposizione
4)INTERFERENZA COGNITIVA (TEST DI STROOP)
5)INIBIZIONE (GO/NO-GO) Go/Nogo è un compito che misura la capacità di inibizione della
risposta motoria. Esistono anche delle varianti emozionali del compito Go/Nogo (e dello
Stroop): Valutare la capacità di inibizione di materiale emozionale in pazienti con
psicopatologia (ad es., depressione): stimoli Go sono volti felici, di fronte ad un volto triste il
soggetto deve inibire la risposta. Studiare interferenza materiale emozionale sul
funzionamento cognitivo.

OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE DIRETTA

L’osservazione si può svolgere in ambiente NATURALE (A SCUOLA) o in un ambiente
CONTROLLATO (ambulatorio, ospedale durante un ricovero, laboratorio); tramite
AUTOMONITORAGGIO e DIARIO (che cosa sto facendo, quali sintomi provo, con quale
intensità, che cosa faccio per ridurre il disturbo); ABC COMPORTAMENTALI e ABC COGNITIVI.

DISTURBO D’ANSIA
Le emozioni rilevanti nei disturbi d’ansia sono la PAURA e l’ANSIA.
PAURA= emozione che segnala la presenza di un pericolo IMMINENTE e prepara ad una
REAZIONE IMMEDIATA. Lo stimolo è chiaro, evidente e PRESENTE. Dimensione cognitiva
(pensieri: sono in pericolo), dimensione fisiologica (attivazione immediata ed elevata del SNA
simpatico. Attivazione sottocorticale, con coinvolgimento dell’amigdala, per risposte
immediate e veloci), dimensione comportamentale (attacco/fuga), prepara l’organismo a
rispondere in maniera ottimale, se lieve.
ANSIA= emozione che segnala preoccupazione ANTICIPATORIA rispetto ad una possibile
minaccia. Lo stimolo minaccioso è INDEFINITO. Dimensione cognitiva (pensieri: potrebbe
succedere qualcosa di male), fisiologica (attivazione SNA, cronica e lenta), comportamentali
(evitamento): se lieve è adattiva. Serve come sistema di allerta per l’organismo.
Sia la paura che l’ansia diventano disadattive quando diventano irrealistiche, sproporzionate
e invalidanti.
Disturbi d’ansia nel DSM-5
FOBIA SPECIFICA
DISTURBO D’ANSIA SOCIALE
DISTURBO DI PANICO (DP)
AGORAFOBIA
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA (DAG)
Caratteristiche comuni: eccessiva paura, ansia invalidanti e irrealistiche; persistenti: i sintomi
persistono DA ALMENO 6 MESI oppure da 1 MESE per gli attacchi di panico. Elevata
comorbilità con depressione maggiore.

PRINCIPALI CREDENZE IRRAZIONALI

CATASTROFIZZAZIONE
INTOLLERANZA ALL’INCERTEZZA
BISOGNO DI CONTROLLO
Intolleranza alla frustrazione
Timore dell’errore (perfezionismo patologico)
Autovalutazione negativa

FATTORI DI MANTENIMENTO
Mancanza di scopi alternativi
EVITAMENTO (comportamentale e mentale)
Distorsioni cognitive (bias cognitivi e bias attentivi/mnestici)
RIMUGINIO
Errore metacognitivo

FOBIE SPECIFICHE
Fobia è una paura marcata e sproporzionata, provocata sistematicamente da particolari
oggetti o situazioni. L’oggetto (o la situazione) viene evitato o sopportato con intensa ansia.
Persistenza: > 6 mesi
ANIMALI (serpenti, cani, ragni)
AMBIENTE NATURALE (altezza, acqua)
SITUAZIONI SOCIALI (luoghi affollati, voli, treni, ponti)
SANGUE (aghi, ferite)
La risposta fisiologica consiste in un’attivazione del SNA: aumento frequenza cardiaca,
conduttanza cutanea (nei pazienti sono maggiori per l’elemento fobigeno rispetto a stimoli
emozionali negativi in generale; nel gruppo di controllo vale il contrario, cioè la risposta di
conduttanza cutanea risulta più intensa per stimoli emozionali negativi).
EZIOLOGIA DELLE FOBIE SPECIFICHE:
Modello BIFATTORIALE del condizionamento (Mowrer, 1939).
ACQUISIZIONE della paura = Condizionamento classico
MANTENIMENTO della paura = Condizionamento operante
L’evitamento è il maggior comportamento di mantenimento. Non consente di disconfermare
la paura irrealistica; riduce il senso di autoefficacia dell’individuo, inversione causa-effetto
MODELLAMENTO= osservazione e imitazione di risposte fobiche altrui (Bandura et al., 1966)
Modello BIOLOGICO= APPRENDIMENTO PREDISPOSTO: Il nostro circuito della paura è stato
“predisposto” dall’evoluzione ad apprendere la paura di particolari stimoli =
PREDISPOSIZIONE EVOLUZIONISTICA (Seligman, 1971)

DISTURBO DI PANICO (DSM-5)

Attacco di panico = comparsa IMPROVVISA di PAURA o disagio in pochi minuti, durante cui si
verificano 4 o più dei sintomi: cognitivi (paura di impazzire e perdere il controllo, sensazione
di distacco da sé stessi, paura di morire), fisiologici/ somatici (formicolii agli arti, nausea e
disturbi addominali, dolore o fastidio al petto, sensazione di soffocamento, vertigini e
capogiri, sudorazione o brividi)
Criterio per poter riconoscere il disturbo di panico: Almeno 1 degli attacchi è seguito da 1
mese o più di uno o entrambi i seguenti sintomi:
Preoccupazione persistente per l’insorgere di altri attacchi o per le loro conseguenze
Alterazione disadattiva del comportamento correlata agli attacchi
Importante ricordare anche attacchi di panico a cui non è seguita la diagnosi di disturbo.
CARATTERISTICHE DEL DISTURBO DI PANICO (DP)
Attacchi di panico si distinguono in:
PROVOCATI DALLA SITUAZIONE (presenza di una situazione che provoca paura)
NON PROVOCATI DALLA SITUAZIONE (l’attacco è del tutto inaspettato, improvviso e rapido)
Generalmente si ha comorbidità di: disturbo sociale + agorafobia + DP + disturbo da ansia di
malattia
Il primo attacco di panico avviene a seguito di un evento particolarmente stressante: 80-90%
dei pazienti affermano di aver avuto il primo attacco di panico dopo uno o più eventi negativi
PROSPETTIVA PSICOBIOLOGICA: ruolo centrale dell’IPERATTIVAZIONE dell’AMIGDALA nel
circuito della paura. E coinvolgimento del LOCUS CERULEUS, principale fonte di
noradrenalina. L’IPPOCAMPO e la CORTECCIA PREFRONTALE avrebbero un ruolo nel
comportamento di evitamento agorafobico e ansia anticipatoria (scarsa modulazione
inibitoria dell’amigdala, che insieme alla prefrontale è responsabile del consolidamento di
memorie dichiarative. Associazione paura marcata a determinati contesti, la cui memoria è
stata associata all’attacco di panico.
PROSPETTIVA COMPORTAMENTALE: CONDIZIONAMENTO ENTEROCETTIVO in cui Attacchi di
panico sono scatenati dalla PERCEZIONE del proprio stato di ATTIVAZIONE CORPOREA. Il
MODELLO DEL CIRCOLO VIZIOSO di Clark:
fattori scatenanti Interni (percezione aumento fc)/esterni (litigio o esame)> minaccia
percepita > ansia > sintomi somatici > interpretazione erronea (con Catastrofizzazione) >
maggiore ansia > più sintomi somatici > circolo vizioso del panico
PROSPETTIVA COGNITIVA: ruolo della CATASTROFIZZAZIONE delle proprie modificazioni
somatiche. Attenzione selettiva a contenuto catastrofico sulle sensazioni corporee;
Comportamenti protettivi spontanei quali: Tentativi di rilassamento Iper-monitoraggio
Tentativi di rallentamento del respiro (incremento attenzione su sensazioni corporee)
Aggiunge al modello di Clark anche i comportamenti protettivi. Lavorare sui comportamenti
protettivi!! Chiedere al soggetto perché, nonostante tutti i comportamenti protettivi messi in
atto, gli attacchi di panico continuino a presentarsi. Sottolineare delicatamente il fatto che
non siano funzionali come egli crede.

AGORAFOBIA
Paura o ansia MARCATE relative a 2 o più delle seguenti 5 situazioni: Utilizzo trasporti
pubblici (ad es., aereo) Trovarsi in spazi aperti (ad es., mercati, ponti) Trovarsi in spazi
chiusi (ad es., cinema) Stare in fila o tra la folla Essere fuori casa da soli
L’individuo TEME o EVITA queste situazioni perché pensa che potrebbe essere DIFFICILE
FUGGIRE o che NON POTREBBE RICEVERE SOCCORSO in caso di sintomi simili al panico o
sintomi imbarazzanti. EVITAMENTO attivo o presenza di un ACCOMPAGNATORE. Ansia e
paura SPROPORZIONATE rispetto al reale pericolo posto dalla situazione agorafobica.

ANALISI CASO CLINICO PAUL

35 anni.
Affetto da fobia sociale da 13 anni. Quindi da quando ne aveva 22 circa.
Evitamento situazioni sociali per paura che gli altri notassero quanto fosse a disagio e in
particolare che notassero irrigidimento della mascella. Mastica una gomma per evitarlo. Non
ha problemi in situazioni professionali.
Derivano da un periodo stressante della vita: azienda familiare fallisce, genitori divorziano e
madre ha un attacco di cuore (fattori precipitanti ). Trova il suo migliore amico a letto con la
fidanzata (fattore scatenante, esordio del disturbo). Un mese dopo ha il primo attacco di
panico e comincia ad evitare situazioni sociali.
Schema secondo il modello di Clark
Fattori scatenanti esterni: contatto diretto con colleghi o pazienti senza la protezione di una
mascherina. Dover mantenere contatto visivo.
Fattori scatenanti interni: sensazione di impazzire, come se il cervello si spegnesse,
attenzione rivolta alle palpitazioni del cuore.
Minaccia percepita: che gli altri se ne accorgano, insieme al fatto che gli si irrigidisce la
mascella
Fattori di mantenimento: evitamento delle situazioni
Comportamenti protettivi: masticare una gomma per non irrigidire la mascella

DISTURBO ANSIA SOCIALE

Paura marcata e sproporzionata, provocata sistematicamente dall’esposizione al possibile
giudizio degli altri. l’esposizione alla situazione temuta provoca un’intensa ansia di ricevere
un giudizio negativo in contesti sociali. Le situazioni temute sono evitate o sopportate con
ansia intensa. CREDENZA DI BASE: io sono inadeguato nei contesti sociali, l’Altro è
giudicante, io sarò giudicato negativamente.
LA VERGOGNA (minaccia percepita per la nostra immagine sociale) È L’EMOZIONE CENTRALE
(il paziente spesso dice ansia, non vergogna). Elemento che fa diagnosi differenziale con le
fobie specifiche (paura) e con l’ansia generalizzata (ansia).
Dalla fobia sociale (DSM-IV-TR) al disturbo d’ansia sociale (DSM-5) per la pervasività rispetto
ad altre fobie e perché non è sempre specifico per alcune situazioni particolari, in più c’è una
forte componente d’ansia anticipatoria.
Comorbidità con il DISTURBO EVITANTE di personalità.
MODELLO COMPORTAMENTALE: Modello BIFATTORIALE del condizionamento applicato
all’ansia (fobia) sociale (Mowrer, 1939)
C. classico= acquisizione
C. operante = EVITAMENTO e altri comportamenti protettivi (assenza di contatto oculare,
tenersi in disparte, lasciare cadere un discorso…)
Modellamento o condizionamento vicariante
MODELLO COGNITIVO DI CLARK E WELLS

Convinzioni (che generano PAN):

Elevati standard per la prestazione sociale (“non devo mostrare segni di debolezza”)
Percezione distorta di sé (“sono inadeguato”)
Percezione distorta degli altri (giudicanti: “gli altri mi giudicano”)
Elaborazione del se come oggetto sociale:
IPERMONITORAGGIO del proprio comportamento e delle proprie sensazioni/modificazioni
corporee. Utilizza informazioni sul proprio stato interno per predire come apparirà all’altro.
Sono ansioso = apparirò ansioso
Immagini di come l’altro mi vede (biased!! Visualizza i principali timori!)
BIAS ATTENTIVI su segnali ambigui del proprio interlocutore interpretati negativamente e
svalutazione della propria performance (esagerazione delle proprie sensazioni e pensieri)
Tra i comportamenti protettivi rientrano quelli di evitamento.
TRATTAMENTO: TRAINING di abilità sociali: role playing, modeling; RISTRUTTURAZIONE
COGNITIVA; ESPOSIZIONE GRADUALE; FARMACOTERAPIA (antidepressivi; CBT è più efficacie
a lungo termine)
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior
parte dei giorni per 6 mesi, relative a diversi eventi o attività
incontrollabilità della preoccupazione
3 o più dei seguenti sintomi (alcuni presenti per la maggior parte dei giorni per 6 mesi):
Irrequietezza_ Affaticamento_ Difficoltà a concentrarsi_ Irritabilità_ Tensione muscolare_
Alterazioni del sonno
SALKOVSKIS:
PROBABILITÀ percepita della minaccia × GRAVITÀ percepita della minaccia
ANSIA=
Capacità percepita di FRONTEGGIARE la minaccia x RIMEDIABILITÀ danni causati

L’ansia aumenta quando una persona avverte il danno potenziale al suo bilancio scopistico
come MOLTO PROBABILE ed ELEVATO POTERE DI COMPROMISSIONE.
REBT: CONCETTUALIZZAZIONE DELL’ANSIA; processi cognitivi:
Qualcosa di negativo potrebbe accadere.
Ci sono buone probabilità che accadrà (e non sarò in grado di sopportarlo).
Non deve accadere.
Sarebbe terribile se accadesse.
Non ho potuto/non sono stato capace far fronte ad esso se è successo.

RIMUGINIO: UN ASPETTO CENTRALE DEL GAD

Forma di pensiero RIPETITIVO e INCONTROLLABILE, di tipo VERBALE e ASTRATTO, PRIVO DI
DETTAGLI e focalizzato su possibili scenari CATASTROFICI FUTURI.
Alcune prospettive cognitive più recenti:
-teoria dell’evitamento di Borkovec. Paziente con GAD ha un elevato livello di arousal
fisiologico. RIMUGINIO (verbal-linguistic worry) è una strategia di coping veloce, che
sostituisce l’elaborazione per immagini vivide, riducendo attivazione fisiologica legata
all’ansia. L’inibizione dell’arousal attraverso il rimuginio, che va a sostituire l’elaborazione per
immagini vivide, non consente al soggetto di mettere in atto quei processi di abituazione ed
estinzione della risposta d’ansia, che consentirebbero una adeguata elaborazione
emozionale del contesto e consentirebbero al soggetto di comprendere che quel contesto
non è così gravemente minaccioso, come invece viene percepito.

Rimuginio mantenuto per rinforzo negativo: riduzione attivazione fisiologica d’ansia, genera
nel soggetto meta-cognizioni positive riguardo il rimuginio (di cui parla Wells). Ciò conduce
ad un problem solving inefficace. Elevata percentuale di pazienti con stili d’attaccamento
insicuro e prevalenza di eventi traumatici nel corso dello sviluppo.

-teoria metacognitiva di Wells. META-CREDENZE sul rimuginio, sia POSITIVE (rimuginare è

utile per risolvere il problema), sia NEGATIVE (rimuginio dannoso per la mia salute, diventerò
pazzo)

(è utile preoccuparsi)

(il mio rimuginio è incontrollabile)

Comportamento: Messi in atto per la gestione delle preoccupazioni di secondo tipo.
Comportamenti covert, evitamento di situazioni. Il pensiero generalmente viene SOPPRESSO
(devo smetterla di pensare così). La soppressione però aumenta l’intensità del pensiero
stesso. In terapia si usano tecniche di DETACHED MINDFULLNESS, favorendo capacità di
osservazione passiva e distaccata dei pensieri.
il modello metacognitivo di Wells attribuisce una grande importanza al processo (il rimuginio
nel disturbo d'ansia generalizzata) e alle meta-ceredenze positive e negative sul processo (il
rimuginio in questo caso). La domanda che il clinico rivolge alla paziente ha la finalità di
indagare cosa pensa la paziente di negativo sul processo, cioè sul rimuginio. Secondo questo
modello, i contenuti del rimuginio non sono rilevanti, è la modalità con cui pensa che è
importante (e come valuta questa modalità = meta-credenze positive e negative sul
rimuginio). Qui non siamo quindi in un disputing, bensì siamo di fronte a una domanda che
mira a valutare cosa pensa la paziente del suo rimuginio (cioè indaga le meta-credenze
negative sul rimuginio).
Nel modello meta-cognitivo si cambia prospettiva: l'importante non è il contenuto (cosa ha
pensato in quel momento?), ma la modalità processuale (come ha reagito? "come" ha
pensato?) e le credenze su queste modalità (meta-credenze: che cosa pensa del suo
rimuginio? a cosa le serve? quali svantaggi ha? etc etc).

-teoria dell’intolleranza all’incertezza. Incertezza considerata fastidiosa.

Contesto, situazione generale. Subentra il pensiero “e se…”, tipica del rimuginio.
Orientamento negativo al problema: nessuna percezione d’autoefficacia, pessimismo
riguardo le proprie capacità di coping e riguardo il futuro, frustrazione, problemi come
minacce
cognitive avoidance: distrazione, soppressione o sostituzione del pensiero
PROSPETTIVA PSICOBIOLOGICA:

SISTEMA GABA-ERGICO ipoattivo. Maggiore eccitabilità corticale

Ipoattivazione corteccia frontale ventro-mediale. Iperattivazione amigdala che non riceve
inibizioni dalla cortex prefrontale. Amigdala sollecita locus coeruleus che comporta
produzione di noradrenalina e aumento attività simpatica.
Nel panico gioca un ruolo fondamentale del sistema noradrenergico.
TERAPIA FARMACOLOGICA PER IL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO: Benzodiazepine
INCREMENTANO l’azione INIBITORIA del neurotrasmettitore GABA, ma creano dipendenza,
con rischio di ricadute durante lo scalaggio del farmaco
Antidepressivi SSRI, non creano dipendenza ma hanno effetto dopo 4 settimane
dall’assunzione, non sono utili in fasi acute
TRATTAMENTO MODELLO COGNITIVO: ristrutturazione cognitiva delle credenze irrazionali
(terribilizzazione e catastrofizzazione, intolleranza all’incertezza e alla frustrazione, bisogno
di controllo)
MODULO COMPORTAMENTALE: tecniche di rilassamento (muscolari o respiratorie);
biofeedback EMG O HRV
TRATTAMENTI PER I DISTURBI D’ANSIA, aspetti comuni
ESPOSIZIONE è un elemento centrale nel trattamento di tutti i disturbi d’ansia Deve
includere quanti più aspetti è possibile dell’oggetto/contesto temuto Dovrebbe essere
applicata in numerosi contesti (in studio, in ambiente ecologico…) Si costruisce quindi una
lista di oggetti/contesti che scatenano paura o ansia “Gerarchia dell’esposizione”, ordine di
difficoltà crescente Unità di disagio soggettivo (SUD, range 0-100). Esposizioni in vivo,
immaginative o tramite realtà virtuale.
Può prevedere un integrazione dei modelli cognitivo e comportamentale.
Modello comportamentale: si apprendono associazioni nuove
Modello cognitivo: In combinazione con la DISPUTA delle credenze irrazionali, riduce:
Convinzioni sulla PROBABILITÀ / GRAVITÀ di conseguenze negative Aspettativa di non
essere in grado di far fronte ai sintomi d’ansia (SOPPORTABILITÀ / RIMEDIABILITÀ)
Psicoterapia e farmacologia per i disturbi d’ansia: CBT è il TRATTAMENTO D’ELEZIONE
rispetto alla farmacoterapia perché:
Non ha effetti collaterali (a differenza dei farmaci)
Efficacia comparabile a breve termine
Migliore efficacia a lungo termine (meno ricadute e dropout)

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
È stato separato dagli altri disturbi di ansia perché il sintomo di ansia è trasversale ai disturbi,
ma non è sufficiente per diagnosticare un disturbo ossessivo (le ossessioni comunque
generano una forte componente ansiosa che viene gestita con le compulsioni, tuttavia le
emozioni più forti sono colpa da iper-responsabilità e disgusto). In più il comportamento di
mantenimento non è l’evitamento bensì le COMPULSIONI. In più sono state riconosciute basi
neurobiologiche differenti e si utilizzano farmaci diversi per trattare i due disturbi.
OSSESSIONI: Pensieri, immagini o impulsi INTRUSIVI, PERSISTENTI e RICORRENTI.
Sono vissuti come DISTURBANTI, INAPPROPRIATI e INCONTROLLABILI.
Pazienti tentano attivamente di SOPPRIMERLI, RESISTERVI o NEUTRALIZZARLI (la forza di
soppressione è direttamente proporzionale alla frequenza dei pensieri stessi e alla loro forza
patologica: esperimento orso bianco).
Sintomi ossessivi raggruppati in 4 sottogruppi: WASHER, CHECKER, ORDINE E SIMMETRIA,
PENSIERI PROIBITI. Possono co-esistere nello stesso paziente.
Checkers ossessionati dall’idea che qualcosa possa essere sfuggito al loro controllo e che, di
conseguenza, possa accadere un evento catastrofico di cui loro sarebbero colpevoli. Le
compulsioni di controllo sono la soluzione cui ricorrono, oppure il rimuginio quando non
possono controllare direttamente. Le ripetizioni di controllo vengono ritualizzate, cioè svolte
in serie predefinite di ripetizioni.
Washers: ossessionati dalla contaminazione 1)di sostanze nocive alla salute 2) di sostanze
innocue per la salute, ma disgustose, quindi sporcizia, unto, grasso 3) contaminazione
morale, cioè contatto con persone di cui non hanno stima perché considerate di un basso
livello morale 4) contaminazione della sfortuna. Compulsioni di lavaggi ripetitivi e molto
lunghi, evitamento.
COMPULSIONI: COMPORTAMENTI RIPETITIVI (OVERT) o AZIONI MENTALI (COVERT) che il
soggetto si sente OBBLIGATO a mettere in atto in risposta a un’ossessione o secondo rigidi
rituali. Sono volti a RIDURRE L’ANSIA o il DISAGIO o a PREVENIRE EVENTI TEMUTI (possono
essere considerati fattori di mantenimento e comportamenti protettivi).
IRRAZIONALI (rispetto all’ossessione) o eccessivi.
Tra le compulsioni: PULIZIA, CONTROLLO, ORDINE oppure CONTARE, RIPETERE
MENTALMENTE
Più del 90% dei pazienti in trattamento presenta sia ossessioni che compulsioni. L’età di
insorgenza: tarda adolescenza
Comorbidità con: Disturbi d’ansia Depressione maggiore PTSD
Sessuali: 10% Morali/religiose/blasfeme: 11% Aggressive: 29%
Contaminazione-malattia: 46% Simmetria, ordine e sequenze: 27%
Tipi di ossessioni secondo la Y-BOCS (strumento per la valutazione del DOC. yale-brown
obsessive compulsive scale)
OSSESSIONI AGGRESSIVE: Timore di far del male agli altri ; Timore di far del male a se stessi ;
Immagini violente o terrificanti ; Timore di far cose imbarazzanti ; Timore di messa in atto di
impulsi (ad es., rubare al supermercato, ingannare il cassiere) ; Timore di responsabilità di
cose che vanno male o di delitti ; Timore di disastri
OSSESSIONI DI CONTAMINAZIONE: Disgusto rispetto a perdite o secrezioni corporali (urina,
feci, saliva...); Preoccupazione rispetto a sporcizia e germi; Preoccupazione rispetto ai
contaminanti ambientali (gas, radiazioni...); Preoccupazione rispetto a oggetti domestici
(detersivi, solventi...); Preoccupazioni di ammalarsi
OSSESSIONI SESSUALI: Pensieri, immagini oscene; Contenuto incestuoso; Contenuto
zoologico; Contenuto pedofilo; Contenuto omosessuale

PROSPETTIVA COMPORTAMENTALE: modello BIFATTORIALE del condizionamento (Mowrer,

1939)
1) C. classico (acquisizione): i genitori lasciano il figlio in casa da solo, dicendo di stare
attento. Ha chiuso la porta? Controllo
2) C. operante (mantenimento): controllo ripetuto della chiusura della porta.
Comportamento che riduce l’ansia portando disattivazione del SNA, instaurando la
COMPULSIONE: ansia > controllo porta > riduzione ansia > si assume che il controllo
riduca l’ansia (rinforzo negativo) > controllo porta
A lungo termine:
Non consente di disconfermare la paura irrealistica e l’associazione sbagliata tra stimolo
condizionato e risposta.
Inversione causa-effetto (usano il loro comportamento come giustificazione del fatto che
c’era un pericolo: “il fatto che io abbia controllato così tante volte vuol dire che
effettivamente ci doveva essere un problema”)
Riduce il senso di autoefficacia dell’individuo
Rischio di generalizzazione
Secondo Salkovskis i pensieri intrusivi ce li hanno tutti, la differenza è di natura cognitiva e
non fenomenica, con pazienti patologici. Gli ossessivi interpretano in maniera CATASTROFICA
i pensieri intrusivi, trasformandoli in ossessioni: componente cognitiva centrale
-pensieri intrusivi di far del male agli altri (portano a timori di RESPONSABILITÀ ipertrofica
personale e/o di COLPA)
-pensieri intrusivi di soffrire un danno personalmente (portano a timori di contaminazione
e/o DISGUSTO)

PROSPETTIVA COGNITIVA: IL RUOLO DELLA SOPPRESSIONE DEL PENSIERO (WEGNER, 1994;

SALKOVSKIS, 1996, 1997)
Tentare di SOPPRIMERE un pensiero indesiderato, comporta un AUMENTO PARADOSSALE
del pensiero stesso: esperimento dell’orso bianco.
Aumento paradossale legato a due aspetti:
1a) FUSIONE PENSIERO-AZIONE (BECK, 1976; SALKOVSKIS, 1996, 1997): tendenza a
interpretare i pensieri, non come oggetti mentali, ma come dati di realtà, pensare un’azione
equivale a metterla in pratica:
Se penso di fare qualcosa di brutto, allora ho intenzione di farlo
Ho pensato di fare male a mio figlio, vuol dire che lo farò
1b)FUSIONE PENSIERO-EVENTO E PENSIERO-OGGETTO
Se penso che un evento accada, probabilmente si realizzerà e ne sarò responsabile (fusione
pensiero-evento): se non conto fino a 300 di 3 in 3 mio padre muore
I miei cattivi pensieri possono contaminare le cose più preziose che ho e rovinarle (fusione
pensiero-oggetto): aspetti tendenti alla psicosi

2) la COLPA PER IPER-RESPONSABILITÀ (INFLATED RESPONSABILITY) sembra avere un ruolo

nell’esordio e mantenimento del disturbo ossessivo compulsivo. Varie ricerche condotte
sulla popolazione generale hanno dimostrato che il timore di colpa e l’elevato senso di
responsabilità predicono la tendenza ad avere ossessioni e compulsioni. Il timore di colpa
per irresponsabilità è focalizzato su ciò che la persona crede che potrebbe e dovrebbe fare
per prevedere e prevenire il danno di cui si ritiene responsabile.
La sua angoscia è generata dalla previsione di essere accusato di non aver fatto tutto ciò che
costituisce suo dovere, di essere stato superficiale, disattento, di non aver agito nel momento
in cui prevenire il danno sarebbe stato possibile e doveroso.
Spesso nel ragionamento ossessivo la preoccupazione riguarda l’essere colpevoli di errori di
omissione, più che di errori di commissione. I soggetti focalizzano l’ipotesi peggiore o di
pericolo; ricercano la conferma dell’ipotesi peggiore e la disconferma dell’ipotesi più
favorevole; in caso di disconferma dell’ipotesi peggiore continuano il processo di controllo,
vale a dire che richiedono molte più prove per rigettare l’ipotesi peggiore che per
mantenerla.
BIAS ATTENTIVI verso contenuti disturbanti coerenti con le ossessioni
SFIDUCIA nella propria PERCEZIONE (la porta è veramente chiusa?) e nella propria MEMORIA
(ho già controllato il gas?)
DIFFICOLTÀ nei processi di INIBIZIONE di informazioni irrilevanti
Senso di responsabilità eccessivo: MANCANZA BIAS OMISSIONE
IPERVIGILANZA e attenzione alle conseguenze morali
IPERVALUTAZIONE DELLA MINACCIA rispetto alla probabilità e alla gravità della stessa
INTOLLERANZA ALL’INCERTEZZA (aspetto trans diagnostico)
PERFEZIONISMO (eccessiva preoccupazione per eventuali errori)
PROSPETTIVA BIOLOGICA NEL DOC: ANOMALIE NELL’ATTIVAZIONE CEREBRALE
Nel DOC, livelli anormalmente ELEVATI di attività nel/la:
Corteccia orbitofrontale (legata all’aspetto ossessivo)
Nucleo caudato (iperattivazione associata a messa in atto delle compulsioni per gestire
iperattivazione della cortex OF)
Corteccia cingolata anteriore (struttura di connessione tra le due)

TRATTAMENTI
1) RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA DELLE CREDENZE IRRAZIONALI NEL DOC
Si lavora sulle credenze della fusione pensiero-evento/azione/oggetto. Credenze sulla
pericolosità e inaccettabilità dell’ansia/colpa provocata dai pensieri. Si possono fare
esperimenti comportamentali: è sufficiente il solo pensiero perché accada qualcosa?
Importante disputare anche le meta-credenze sul pensiero: ripristinare l’idea che il
pensiero sia un oggetto mentale e non un dato di realtà
Credenze sull’intolleranza dell’incertezza: “Se… allora andrò all’inferno o sarò cacciato o
contaminerò…” Quali prove sperimentali ha? Lavorare sulla tollerabilità dell’incertezza.

2) TECNICA DELLA TORTA NEL DOC CON OSSESSIONE DA IPER-RESPONSABILITÀ. Percentuale

di responsabilità che il paziente assegnerebbe a sé stesso in determinate situazioni.
Chiedere al paziente: Quali altri agenti potrebbero essere responsabili? Obiettivo: ridurre
percentuale di colpa che il soggetto si imputa
3) ESPOSIZIONE con PREVENZIONE DELLA RISPOSTA (MEYER, 1966): esposizione graduale
con inibizione della compulsione. dissociare l’ansia dai pensieri ossessivi, esposizione
immaginativa o in vivo, esposizione graduale o flooding + falsificazione dell’aspettativa
catastrofica.
4) TRATTAMENTO COMPORTAMENTALE: scala SUD. Utilizzata nella tecnica di esposizione
con prevenzione. Intervento cognitivo-comportamentale è più utile della terapia
farmacologica.
5) Prevenzione della ricaduta. Molti pazienti fanno drop out, cioè interrompono la terapia. Il
mantenimento del disturbo a volte ha aspetti secondari vantaggiosi per il soggetto.
Impegnare il tempo libero: le ossessioni occupano tantissimo tempo nella vita quotidiana.
Con la terapia il tempo dedicato alle compulsioni si riduce, ma aumenta quello non
impegnato!!! Importante riempire il tempo sottratto alla compulsione
Nel DSM-V rientrano tra i disturbi ossessivo-compulsivi anche: disturbo da dismorfismo
corporeo, da accumulo, tricotillomania, da escoriazione cutanea
DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO: preoccupazione ossessiva per uno o più difetti
percepiti, relativi all’aspetto fisico, non osservabili o visti dagli altri come molto lievi. Specifici
per parti del corpo. In funzione delle impercettibili imperfezioni si creano dubbi ossessivi,
gestiti con comportamenti ripetitivi e ritualizzati o compulsioni covert (guardarsi allo
specchio o confrontarsi con gli altri) oppure con EVITAMENTO, fino all’isolamento.
Parti del corpo più spesso oggetti di dubbi: femminile = seno, labbra, naso, fianchi, pelle,
gambe, capelli. Uomo = pene, altezza, capelli.
Età insorgenza: adolescenza. Parità tra maschi e femmine. 50% di comorbidità con
depressione maggiore (isolamento sociale è un fattore importante prodromico). Un terzo dei
pazienti ha una storia di ideazione suicidaria, il 20% ha tentato il suicidio. Fino a 1/5 chirurgia
plastica.
EZIOLOGIA DEL DISTURBO
Credenze irrazionali: il mio valore passa attraverso l’aspetto fisico (tipica anche dei disturbi
del comportamento alimentare)
Condizionamento: rinforzo dell’importanza dell’aspetto fisico, potenziali critiche per un
aspetto fisico lievemente imperfetto
Bias attentivi: attenzione selettiva e ossessiva per i dettagli e non alla globalità

DISTURBO DA ACCUMULO: persistente difficoltà nel gettare via o separarsi dai propri beni a
prescindere dal loro valore reale. ansia e colpa nel disfarsene. Accumulo oggettivo che
ingombra spazi vitali e ne compromette l’uso previsto.
Si usano tecniche tipiche del DOC, abbastanza recente come disturbo
EZIOLOGIA: attaccamento emotivo con gli oggetti, percepiti come animati, come se fossero
“VIVENTI”. Difficoltà a prendere decisioni, evitamento in forma di procrastinazione della
separazione. Sensazione di responsabilità ipertrofica (eccessiva nelle dimensioni o
attribuzioni) nei confronti degli oggetti

DISTURBI CORRELATI A EVENTI TRAUMATICI E STRESSANTI

STRESS: “SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO” (Hans Selye, 1936), cioè un complesso di
alterazioni della fisiologia dovute a stressor: -fisici (ad es., fatica) -sociali (ad es., obblighi o
richieste dell’ambiente sociale) -mentali (ad es., impegno lavorativo)
Linea temporale di resistenza allo stress prevede tre fasi:
1)ALLARME. L'organismo risponde agli stressor mettendo in atto meccanismi di
fronteggiamento (coping) sia FISICI che MENTALI. Stimola intervento del SNA SIMPATICO
(short-term stress response).
2)RESISTENZA. Il corpo tenta di combattere e contrastare gli effetti negativi
dell'affaticamento prolungato, producendo risposte specifiche. Stimola ASSE HPA (long-term
stress response). Una regolare attività dei glucocorticoidi risulta del tutto adattiva, se
protratta nel tempo, però diventa dannosa.
3)ESAURIMENTO (O RECUPERO). Se gli stressor continuano ad agire, il soggetto può venire
sopraffatto e possono prodursi effetti sfavorevoli permanenti a carico della struttura psichica
e/o somatica
La risposta di stress comincia nell’ipotalamo che stimola il SN simpatico. Questo stimola le
ghiandole adrenergiche a rilasciare nel sangue adrenalina e noradrenalina. Queste
producono un aumento del battito cardiaco, velocizzano il metabolismo del glucosio. Il
secondo meccanismo coinvolto nella fase di RESISTENZA è l’asse ipotalamo-ipofisi-ghiandole
adrenergiche. L’ipotalamo rilascia un ormone, ormone rilascio per la corticotropina (CHR)
che stimola la ghiandola pituitaria che rilascia l’ormone adrenocorticotropo (ACTH),
stimolando la corticale surrene a rilasciare mineralcorticoidi (aumento pressione arteriosa) e
glucocorticoidi, come il CORTISOLO (scissione e conversione di grassi e proteine in glucosio).
In condizioni di stress cronico l’attività dell’asse HPA rimane costante.
LA LEGGE DI YERKES-DODSON: L’organismo, per raggiungere LIVELLI OTTIMALI DI
EFFICIENZA, ha bisogno di operare in rapporto a QUANTITÀ DI STRESS NON ESTREME:
sollecitazioni eccessive (o eccessiva attivazione fisiologica) o carenza di stimoli (insufficiente
attivazione) hanno effetti negativi sul rendimento e stato di salute.
STRATEGIE DI COPING: strategia di fronteggiamento dello stressor. “sforzi cognitivi e
comportamentali, costanti e mutevoli in base al contesto, messi in atto dall’individuo per
gestire richieste specifiche, interne o esterne, valutate come gravose o eccedenti le proprie
risorse”
- Centralizzate sul problema: tentativi di modificazione o eliminazione della causa; per
situazioni sotto il controllo della persona, dunque MODIFICABILI.
- Centralizzate sulle emozioni: regolazione dell’emozione tramite modulazione o
modifica della loro espressione; per situazioni NON MODIFICABILI, perché non sotto
controllo diretto della persona.

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO presenza di un evento stressante, non

necessariamente traumatico. Criteri DSM-V
Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più EVENTI STRESSANTI
IDENTIFICABILI che si manifesta entro 3 mesi dall’insorgenza dell’evento/i stressante/i
Marcata sofferenza SPROPORZIONATA rispetto alla gravità o intensità dell’evento stressante
Compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree
Una volta cessato l’evento stressante o le sue conseguenze, i sintomi non persistono per più
di altri 6 mesi
GLI SPECIFICATORI DEL DSM-5
Specificare se:
▪ Acuto: il disturbo dura da meno di 6 mesi
▪ Cronico: durata superiore ai 6 mesi o più
Specificare se:
▪ Con umore depresso
▪ Con ansia
▪ Con ansia e umore depresso misti
▪ Con alterazione della condotta
▪ Con alterazione mista dell’emotività e della condotta

Per definizione il DA ha durata limitata e buona prognosi. Se l’evento stressante persiste il

DA può continuare. Se i sintomi si aggravano e la funzionalità è ulteriormente compromessa,
si entra in CATEGORIE DI MAGGIORE GRAVITÀ PSICOPATOLOGICA. Un DA con Umore
Depresso può evolvere in una diagnosi di depressione maggiore; DA con Ansia in un disturbo
d’ansia generalizzato

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS o DA STRESS ACUTO dovuto ad un evento

traumatico (morte o minaccia di morte, lesioni gravi, violenza sessuale reale o minacciata).
Se i sintomi perdurano meno di 1 mese si parla di disturbo da stress acuto; se si protraggono:
disturbo post traumatico da stress. Se i sintomi compaiono dopo 6 mesi: PTSD con
espressione ritardata.
▪ Specificare se CON o SENZA sintomi dissociativi (depersonalizzazione e
derealizzazione)
Prevalenza: 7-9% circa il 25-30% di persone che vivono un trauma sviluppano un ptsd
Comorbidità con depressione maggiore, disturbo d’ansia, disturbo da uso di sostanze
CRITERI DEL DSM-V
-esposizione a vera o percepita minaccia di violenza (direttamente o nei confronti di una
persona molto cara)
-esposizione ripetuta a dettagli di eventi traumatici (poliziotti esposti continuamente a casi
estremi)
-presenza di ricordi ricorrenti, involontari e vissuti come intrusivi
-sensazione di rivivere l’esperienza traumatica
-flashback con reazioni di dissociazione
-continuo e persistente evitamento di stimoli associati all’evento traumatico
-alterazioni negative delle capacità cognitive (Inabilità a ricordare un aspetto dell’evento (per
amnesia dissociativa e non per abuso di alcool o sostanze) e dell’umore (colpa, vergogna,
paura, orrore, sensazione di depersonalizzazione)
-aspettative negative verso gli altri (non mi fido di nessuno, il mondo è pericoloso)
-marcata diminuzione di interesse per le attività
EZIOLOGIA
-FATTORI INDIVIDUALI DI RISCHIO PRE-TRAUMATICO: disturbi psichiatrici precedenti, basso
livello di istruzione e basso livello socio-economico, genere femminile, vulnerabilità genetica
-FATTORI DI RISCHIO PERI-TRAUMATICI: EVENTO TRAUMATICO: natura, entità, gravità del
trauma (Il PTSD è più comune a seguito di violenze inflitte da altri uomini); grado di
esposizione al trauma; livello di minaccia percepita
-FATTORI DI RISCHIO POST-TRAUMATICI: scarso livello di sostegno sociale e scarse abilità di
gestione

• nel PTSD, esperire un evento traumatico crea una memoria patologica che perdura nel
tempo. Quando si presenta alla mente, il soggetto rivive l’esperienza traumatica come se
fosse reale, anche in totale assenza di pericolo.
• PTSD comprende memorie intrusive o sogni sull’evento, evitamento stimoli associati al
trauma, memoria frammentata circa aspetti dell’evento.
• Many factors influence a person’s response to stressful situations. The impact of stress
depends not only on its severity but also on the person’s preexisting vulnerabilities.
Resilience is the most common longterm trajectory.

MODELLO COGNITIVO (Ehlers & Clark, 2000)

Il modello costruito da Ehlers und Clark (2000) si riferisce al circolo vizioso che si istaura
dopo “l’interpretazione” di un evento traumatico e dà il via ad un PTSD cronico. In
particolare, altri fattori che aumentano la possibilità di instaurarsi di un PTSD: il momento del
processamento cognitivo durante il trauma prevede MENTAL DEFEAT (Percezione di
incapacità di fronteggiare l’evento; Danno del trauma considerato permanente; bagaglio
personale di strategie di coping) STATO CONFUSIONALE durante il trauma e DISSOCIAZIONE.
Gli autori si basano sulla conoscenza che l’esperienza di ansia intensa (insopportabile,
annientante) stia alla base del disturbo, e che questa esperienza abbia il suo risvolto
nell’ambito clinico a causa di tre componenti:
-la tipologia della memoria traumatica (frammentata, disorganizzata, spesso NON
INTENZIONALI, legate ad aspetti sensoriali ed emozionali), caratterizzata da flashback,
emozioni intense, memorie improvvise e intrusive. Attenzione selettiva va ad individuare
elementi che elicitano la risposta di paura
- l’interpretazione disfunzionale del trauma e delle conseguenze (Negative Appraisal of
Trauma): metodi di elaborazione del trauma che portano nel paziente la percezione di essere
sotto minaccia. Tendenza alla generalizzazione dell’evento traumatico ad altri contesti.
Sovrastima della probabilità che risucceda. Senso di responsabilità/colpa. Credenze che i
sintomi siano il segno di una rottura, di una distruzione di sé.
-il comportamento fortemente evitante di situazioni “stressanti” e l’attivazione di
comportamenti rassicuranti, responsabili della non correzione dell’interpretazione
disfunzionale dell’evento (ipervigilanza, evitamento, dissociazione, attenzione selettiva).
L’evitamento degli stimoli (a livello cognitivo e comportamentale) è responsabile per il
mantenimento del disturbo, impedisce una corretta integrazione dell’episodio. A causa di
quest’evitamento la vittima è ostacolata nel correggere l’interpretazione disfunzionale della
realtà attuale, che è ormai “senza pericolo”.

FATTORI NEUROBIOLOGICI DELL’EZIOLOGIA

1)RUOLO AMIGDALA NELL’IPERAROUSAL E RISPOSTA DI PAURA
La ridotta attivazione della corteccia ventromediale OFC comporta una iperattivazione
dell’amigdala che non riceve inibizione dai centri di controllo cognitivo frontali.
Nucleo laterale (LA) dell’amigdala = coinvolto nel condizionamento alla paura, cioè
nell’associazione tra stimolo neutro e risposta di paura
Nucleo centrale (CeL e CeM) = invia output a ipotalamo e tronco encefalico (attivazione
neurovegetativa per risposta di paura, mediata dall’attivazione del simpatico)

2)RUOLO IPPOCAMPO NELLA MEMORIA DI RICORDI AUTOBIOGRAFICI

Sembra che i pazienti con PTSD abbiano un volume dell’ippocampo ridotto. Ciò comporta
una difficoltà ad organizzare i ricordi (autobiografici) e a contestualizzarli; difficoltà nel
costruire una narrazione coerente dell’evento traumatico. Inoltre, l’ippocampo è il diretto
ricevente del meccanismo a feedback negativo, responsabile dell’inibizione dell’asse HPA,
che invece risulta assente nei pazienti PTSD, provocando stress eccessivo e prolungato nel
tempo.

Qualità delle cure materne: mamme topi con

elevato livello di cure materne assicurano ai
figli normale espressione del gene che codifica
per i recettori dei glucocorticoidi
nell’ippocampo. Così facendo garantiscono
una inibizione della risposta allo stress.
TRATTAMENTO COGNITIVO E
COMPORTAMENTALE NEL PTSD mira a
rendere più gestibili e meno intrusivi i ricordi traumatici: aumentare la capacità di integrare
l’esperienza traumatica con la visione che la persona ha di sé e del mondo.
1. ESPOSIZIONE (in vivo o immaginativa) PROLUNGATA AI RICORDI TRAUMATICI
2. RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA degli errori di ragionamento e le convinzioni disfunzionali
su sé e il mondo
3. TECNICHE DI GESTIONE DELL’ANSIA (respirazione cadenzata, rilassamento)
Definizione della relazione terapeutica (il paziente deve sentirsi in uno spazio sicuro) Psico-
educazione sulle risposte al trauma e circoli di mantenimento e strategie di rilassamento
Esposizione immaginativa (sull’episodio traumatico) in presenza del terapeuta in modo
molto graduale.
Esposizione graduale in vivo con trigger che elicitano distress (ad es., persone, luoghi)
Homework (ad es., riascoltare la registrazione della seduta; esposizione in vivo)
DEBRIEFING PSICOLOGICO: CISD procedura di intervento immediate entro le 72 ore dal
trauma, indipendente dalla presenza di sintomi. Incoraggiare le vittime a parlare del trauma,
fatti in gruppo. PRO: forniscono supporto sociale. Sono efficaci solo se rispettano i TEMPI
GIUSTI
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL PTSD non risulta particolarmente efficace.
Soprattutto ANTIDEPRESSIVI SSRI.

DISTURBI DELL’UMORE
Il tono dell’umore consiste in componenti dello stato emotivo che PERDURANO per un certo
tempo (se non diventano stabili) e sono solitamente MENO INTENSE delle emozioni e NON
DIRETTAMENTE EVOCATE da uno stimolo specifico. Umore è influenzato e influenza attività
mentali, comportamenti e modificazioni somatiche.
Tono dell’umore come continuum:
MANIA (euforia ipertrofica, scarso bisogno di sonno) < IPOMANIA < EUTIMIA (tono umore in
asse)> TRISTEZZA NON PATOLOGICA > DEPRESSIONE LIEVE / MODERATA > DEPRESSIONE
MAGGIORE
Nel DSM-V i disturbi dell’umore sono divisi in
A) DISTURBI DEPRESSIVI o UNIPOLARI
-depressione live/moderata/grave (nel DSM-IV non rientrava depressione da lutto)
-distimia o disturbo depressivo persistente
-disturbo disforico da ciclo mestruale (non aveva dignità nosografica nel DSM-IV)
-disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (era assente nel DSM-IV)
B) DISTURBI BIPOLARI e correlati

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Criteri del DSM-V
-i sintomi sono presenti per specifici periodi e tendono a essere ricorrenti (nel 40-50% dei
casi). DISTURBO EPISODICO, che tende a ripresentarsi se non trattato. Può esserci remissione
completa dopo un primo episodio, ma l’intervento deve essere immediato
-5 o più dei seguenti sintomi presenti contemporaneamente per un periodo di 2 settimane
UMORE DEPRESSO per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni
MARCATA RIDUZIONE DI INTERESSE O PIACERE per tutte o quasi tutte le attività per la
maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (ANEDONIA)
Uno dei due in rosso deve essere presente per forza, per la diagnosi.
Significativa perdita di peso o diminuzione/incremento appetito
Insonnia/ipersonnia
Agitazione/rallentamento psicomotorio
Faticabilità o mancanza di energia
Autosvalutazione o sensi di colpa eccessivi
Ridotta capacità di concentrarsi o prendere delle decisioni
Pensieri ricorrenti di morte o ideazione suicidaria
2:1 F e M; adolescenza è il periodo d’esordio. Circa il 12-13% della popolazione in Europa.
DALIF scala che indicano gli anni vissuti in presenza del disturbo. I disturbi depressivi sono
quelli che perdurano nel tempo, più degli altri disturbi. (picco tra 15 e 19 anni)
Riscontrata una pericolosa correlazione tra DEPRESSIONE MAGGIORE e CARDIOPATIA
ISCHEMICA.
SPECIFICATORI del DDM:
Con caratteristiche:
MELANCONICHE: anedonia marcata
ATIPICHE: reattività dell’umore (tono dell’umore torna quasi in asse e si risolleva in risposta a
stimoli piacevoli attuali o potenziali)
PSICOTICHE CONGRUENTI ALL’UMORE: deliri e allucinazioni (associate a senso di colpa o
incapacità personale)
CATATONICHE: sintomo motori dall’immobilità catatonica all’eccessiva attività motoria
ANDAMENTO STAGIONALE: almeno 2 Episodi DM nello stesso periodo dell’anno seguiti da
una completa remissione dei sintomi. Tipico nel nord-Europa

DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE

Criteri del DSM-V:
-UMORE DEPRESSO per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni per almeno 2 anni (nei
bambini e adolescenti l’umore può essere irritabile e la durata deve essere almeno di 1
anno)
-Presenza quando depresso di almeno 2 dei seguenti sintomi:
Scarso appetito/ iperfagia; Insonnia/ipersonnia; Scarsa energia o astenia
Bassa autostima; Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
Sentimenti di disperazione
-Durante i due anni di malattia, i sintomi non sono stati assenti per più di 2mesi alla volta
-I criteri per DDM possono essere presenti per 2 anni (depressione doppia)

Esordio:10-25 anni; 2:1; da 1 a 5% della popolazione. La durata media del DDP è tra i 4 e i 5
anni, ma può durare fino a 20 o più

EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE DEI DISTURBI DEPRESSIVI O UNIPOLARI

Fattori genetici.
Ruolo moderato della genetica nel DDM: spiegano circa il 40% di ereditarietà. Ruolo del gene
trasportatore della serotonina nella depressione, in relazione all’ambiente.
Soggetti con DUE ALLELI BREVI: aumenta la probabilità di sviluppare un disturbo depressivo
tanto più sono vittime di gravi maltrattamenti.
In soggetti con DUE ALLELI LUNGHI, la probabilità di sviluppare un disturbo depressivo non
aumenta, pur in presenza di gravi maltrattamenti e rischi ambientali.
Nota: in assenza di maltrattamento hanno tutti la stessa probabilità.
Fattori neurochimici.
ANNI 60. Teoria monoaminergica della depressione: La depressione è dovuta a una
deplezione parziale o totale di noradrenalina e/o serotonina. Livelli ridotti o iposensibilità dei
recettori per la noradrenalina e serotonina.
Gli antidepressivi triciclici agiscono sul meccanismo di ricaptazione della serotonina,
permettendo alle molecole di rimanere in circolo più a lungo.
Più recentemente l’attenzione si è spostata sulla dopamina. Cioè ai livelli ridotti o
iposensibilità dei recettori della dopamina. Dato il ruolo della dopamina nel SISTEMA
cerebrale della RICOMPENSA, una sua riduzione sembra spiegare: anedonia, apatia, inerzia
comportamentale che caratterizzano la depressione.
Fattori cerebrali.
Ipoattivazione della corteccia prefrontale dorso-laterale e dell’ippocampo, cui segue una
ridotta regolazione emozionale e una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (con
elevato rilascio di cortisolo nel sangue). Iperattivazione dell’amigdala, responsabile della
percezione costante di minaccia e bias attentivi verso stimoli spiacevoli. Ipoattivazione della
ACC dorsale che comporta apatia, rallentamento e deficit attentivi. Iperattivazione ACC
ventrale, responsabile delle componenti vegetative della depressione. Ipoattivazione del
corpo striato, responsabile di una risposta ridotta al circolo della ricompensa e a stimoli
piacevoli (anedonia).

TEORIA COGNITIVA DI BECK

Esperienza precoce (fattori bio-psico-sociali predisponenti) che formano schemi disfunzionali
con cui il soggetto tenderà a leggere tutti gli eventi ed episodi critici della vita. Questi
portano alla formazione di pensieri automatici negativi su di sé, sul mondo e sul futuro
(TRIADE COGNITIVA), fino a sviluppare un disturbo depressivo che si mostra attraverso -
sintomi affettivi/motivazionali (anedonia, apatia, demotivazione) comportamentali
(isolamento sociale, ritiro, abuso di sostanze), fisici, cognitivi). Beck ha riscontrato che le
credenze cognitive tipiche della depressione riguardano una triade cognitiva che comprende:
- una visione negativa di sé: in termini di valore personale (“sono un perdente”; “sono un
fallito”) e in termini di amabilità (“nessuno mi ama”; “non sono una persona degna di
amore”)
- una visione negativa del mondo (“Il mondo è un luogo cattivo e infelice”; “gli altri
approfittano di me”; “la vita è ingiusta nei miei riguardi")
- aspettative negative circa il futuro (“Non cambierà mai nulla”; “Sarò sempre un fallito”)
La triade cognitiva si mantiene attraverso comportamenti e BIAS COGNITIVI:
-Ragionamento dicotomico (“Se non faccio tutto bene, sono un fallito”): la persona tende a
vedere tutto in termini di “bianco e nero”, cioè divide gli eventi in due categorie che si
autoescludono
-Astrazione selettiva (“Non ho avuto un attimo piacevole oggi”): la persona focalizza la sua
attenzione su un dettaglio che viene estrapolato da un contesto e preso a fondamento della
sua ipotesi negativa, trascurando gli altri dati.
-Inferenza arbitraria (“Questa terapia non sarà mai utile per il mio caso”): la persona arriva a
conclusioni in assenza di prove a sostegno di esse o, addirittura, in presenza di evidenze
contrarie alla conclusione raggiunta
-Esagerazione /Minimizzazione di un evento e della sua importanza
-Bias attentivi e mnestici come auto-colpevolizzazione, o prestare attenzione a stimoli
negativi
TEORIA DELL’IMPOTENZA APPRESA DI SELIGMAN
Studio sui cani. Essi avevano imparato l’impossibilità di cambiare il corso di un evento
(incontrollabile). Lo psicologo Martin Seligman vide che quando questi venivano sottoposti
continuamente a stimoli negativi e non avevano la possibilità di fuggire, ad un certo punto
semplicemente smettevano di tentare di evitare lo stimolo. Quando gli si dava l’opportunità
di fuggire, non ne approfittavano, perché in passato avevano appreso che non potevano
fuggire. Seligman riscontrò come individui posti continuamente in condizioni sulle quali
ritengono di non potere in alcun modo intervenire per controllarle e modificarle, tendono a
sviluppare un senso di impotenza che può anche estendersi oltre l’evento specifico
sperimentato. In condizioni di difficoltà si manifesta ansia nella ricerca di controllare la
situazione imprevedibile, poi in carenza di tale controllo, subentra la passività, e il
comportamento depresso che ne deriva troverà auto-alimentazione in sé stesso.

TEORIA DELLA DISPERAZIONE (HOPELESSNESS THEORY di Abramson)

Gioca un ruolo fondamentale nell’esito della depressione. DISPERAZIONE è definita come la
convinzione che:
-Accadrà qualcosa di negativo e/o non si verificheranno esiti desiderabili
-Non si ha alcuna possibilità di controllo
STILI DI ATTRIBUZIONE: rispetto alle cause
che hanno determinato l’evento
cause STABILI (vs INSTABILI) cause
GLOBALI (vs SPECIFICHE). Nei disturbi
depressivi, lo stile attributivo usa cause
stabili e globali (la parte negative riguarda
tutto me stesso: faccio SEMPRE TUTTO
male)
L’attribuzione di un evento negativo a fattori
esterni a noi, stabili e globali, cioè
impossibili da controllare.

MODELLO METACOGNITIVO DELLA

DEPRESSIONE DI WELLS
Focus nel meccanismo processuale dei
pensieri!
Preoccupazione 1= RUMINAZIONE= stile di pensiero astratto e ripetitivo, sterile, orientato a
passato. Processo centrale è RUMINAZIONE, di cui non contano i contenuti, ma ciò che
comporta: vantaggi e svantaggi per il soggetto= metacognizioni
Le credenze metacognitive negative non sono strettamente necessarie per lo sviluppo del
disturbo. Se presenti, funzionano da fattori precipitanti: aumentano il rischio di sviluppo del
disturbo
Alle metacognizioni negative segue DEPRESSIONE

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEPRESSIVI (NICE)

Per tutti i disturbi depressivi: Riconoscimento Valutazione Gestione iniziale
Protocolli differenziali a seconda della GRAVITÀ del quadro clinico:
Depressione sotto-soglia o lieve/moderata CBT a “bassa” intensità (materiale di auto-
aiuto, programma strutturato di attività fisica=attivazione comportamentale)
Depressione sotto-soglia o lieve/moderata con inadeguata risposta agli interventi iniziali
Terapia farmacologica (SSRI) OPPURE CBT ad “alta” intensità + attivazione comportamentale
Depressione moderata e grave Terapia farmacologica E CBT

FASE INIZIALE: a) INTERVENTO SUL COMPORTAMENTO

Primo focus: COMPORTAMENTO (specialmente con i pazienti più gravi)

-Cosa ha smesso di fare (evitamento comportamentale)?
-Quali tra i comportamenti che mette/non mette in atto hanno il potere di alterare il suo
umore?
STRUMENTI: scheda di AUTOMONITORAGGIO tramite diario delle attività giornaliere
PIACERE (contrasta l’anedonia) PADRONANZA (contrasta la percezione di inefficacia
generalizzata)

b) ATTIVAZIONE COMPORTAMENTALE: ROMPERE IL CIRCOLO DEPRESSIONE-RITIRO-

EVITAMENTO
-identificare i comportamenti problematici per modificarli (anche grazie al diario)
-identificare i comportamenti che sollevano il tono dell’umore
-dopo averli identificati, introduzione di comportamenti nuovi e reintroduzione di quelli
abbandonati PIACEVOLEZZA e senso di PADRONANZA
c) LAVORO SUI CIRCOLI DI MANTENIMENTO:
l’apatia, affaticamento e mancanza di energia <>inattività
Ragionamento dicotomico (“Se non faccio tutto bene, sono un fallito”)
Astrazione selettiva (“Non ho avuto un attimo piacevole oggi”)
Inferenza arbitraria (“Questa terapia non sarà mai utile per il mio caso”)
Esagerazione / Minimizzazione
Bias attentivi e mnestici

FASE INTERMEDIA: DISPUTING E RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA DEI PAN

Esempio di diario
Data e Situazione: Emozione PAN Quanto Pensiero Valuta Esito:
ora del cosa negativa e (0-100) hai alternativo: quanto considera
giorno accadeva intensità creduto altro modo credi emozione
(0-100) al PAN di vedere ora al valutando
iniziale le cose pan l’alternativa
iniziale

Martedì Al lavoro. Tristezza- Sbaglio 90 Il capo non 50 Sollievo-30

mattina Ho 90 sempre mi ha dato Tristezza-
sbagliato Imbarazzo- tutto abbastanza 30
una 80 Sono tempo
relazione buona a
scritta niente

FASE AVANZATA: DISPUTING E RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA DELLA TRIADE COGNITIVA

TRIADE COGNITIVA: proposizioni assolute, durature e globali su una visione negativa di sé
stessi, del mondo e del futuro.
Nei disturbi depressivi è necessario concentrarsi di preferenza su:
componente auto/etero(s)valutativa (giudizi di valore)
intolleranza alla frustrazione
Il lavoro sulla bassa autostima non va nella direzione della buona autostima ma in quella
dell’ACCETTAZIONE INCONDIZIONATA

METODI BIOLOGICI DI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI DEPRESSIVI

Terapia farmacologica: Inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) Inibitori delle
monoamminoossidasi (I-MAO) Triciclici
Biofeedback della HRV o Neurofeedback dell’asimmetria alfa frontale (SX maggiore)
Terapia elettroconvulsivante
Stimolazione magnetica transcranica ripetuta (attivazione della corteccia prefrontale
dorsolaterale)
Stimolazione vagale
Stimolazione cerebrale profonda (area 25 di Brodmann = parte ventrale della corteccia del
cingolo anteriore)
I DISTURBI BIPOLARI E DISTURBI CORRELATI (DSM-5)
3 forme di disturbo bipolare nel DSM-5: Disturbo bipolare I Disturbo bipolare II
Disturbo ciclotimico
I disturbi bipolari si distinguono in base alla GRAVITÀ e alla DURATA dei SINTOMI MANIACALI,
misurati in termini di EPISODI.
La maggior parte dei soggetti con d. bipolare esperisce sintomi maniacali e, nel corso
dell’esistenza, anche quelli depressivi. Ampie oscillazioni del tono dell’umore.

CRITERI DEL DSM-5 PER L’EPISODIO MANIACALE E IPOMANIACALE

LA MANIA: Periodo definito di umore chiaramente ELEVATO, ESPANSO o IRRITABILE e
AUMENTO ABNORME DELL’ATTIVITÀ FINALIZZATA o DELL’ENERGIA per la maggior parte del
giorno, quasi ogni giorno. L’episodio maniacale è una variazione repentina e significativa
delle condizioni complessive.
Durante tale periodo, devono essere presenti 3 sintomi (4 se umore solo irritabile) per fare la
diagnosi di EPISODIO MANIACALE, che rappresentano un evidente cambiamento rispetto alla
condizione abituale: •Autostima ipertrofica o grandiosità •Diminuito bisogno di sonno
•Loquacità insolita; eloquio rapido •Fuga delle idee o rapido susseguirsi di pensieri sconnessi
•Distraibilità •Aumento dell’attività finalizzata (lavorativa, scolastica, sociale o sessuale) o
agitazione psicomotoria (non finalizzata) •Eccessivo coinvolgimento in attività dalle probabili
conseguenze negative. Scarsi nessi logici tipici anche della schizofrenia

EPISODIO MANIACALE:
I sintomi devono durare almeno 1 settimana; causano disagio o compromissione del
funzionamento significativi; POSSONO richiedere l’ospedalizzazione; possono includere
manifestazioni psicotiche
EPISODIO IPOMANIACALE:
I sintomi durano almeno 4 giorni. I cambiamenti nel funzionamento sono osservabili dagli
altri, ma la compromissione funzionale non è marcata. Sintomi psicotici assenti.
L’ipomania è caratterizzata da eccitamento, diminuito bisogno di sonno, sensazione di avere
maggiore energia fisica e psichica, maggiore efficienza mentale, maggiore loquacità, euforia,
ma anche irritabilità, sensazione di avere maggiori potenzialità personali: tutto appare
possibile e fattibile, senza conseguenze, tanto che spesso si mettono in atto azioni impulsive,
pericolose per sé o per gli altri. Sovraffollamento di pensieri sconnessi.
Aumentando l’eccitamento fino alla mania si arriva a non riuscire più a portare a termine
progetti, il comportamento tende ad essere disorganizzato, caotico, inconcludente. L’umore
è irritabile, disforico. I discorsi sconclusionati, maggiori livelli di energia portano a non sentire
il bisogno di dormire o di mangiare. Anche il desiderio sessuale può aumentare, diventando
quasi impellente, con comportamenti impulsivi.

CRITERI DEL DSM-5 PER IL DISTURBO BIPOLARE I

Deve essere presente almeno 1 singolo EPISODIO
MANIACALE nel corso dell’esistenza del soggetto.
NON è necessaria la presenza un episodio depressivo
maggiore. Nella maggior parte dei casi compresenza
dei due poli.

CRITERI DEL DSM-5 PER IL DISTURBO BIPOLARE II

Deve essere presente almeno un episodio depressivo
maggiore (di cui devono essere soddisfatti tutti i
criteri) ed UNO IPOMANIACALE

EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE CLINICHE DEI DB

Alta comorbidità con: Disturbi d’ansia e Disturbi da uso di sostanze
DB (I e II): PREVALENZA “LIFETIME” (cioè percentuale di persone colpite nell’arco della vita)
2-3 (%) ETÀ D’INSORGENZA 18-30 F:M 1:1
5-10% dei pazienti presenta un disturbo bipolare a CICLI RAPIDI (≥4 episodi in un anno)
Se non trattati, gli episodi dell’umore tendono ad essere RICORRENTI
Durata episodi depressivi > maniacali. Ricaduta dopo la fase maniacale è rischiosa.
Tassi di suicidio molto elevati nei pazienti d. bipolare I (1/4 con precedenti TS) e II (1/5 con
precedenti TS)

CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DISTURBO CICLOTIMICO

Devono essere presenti per almeno 2 anni (1 se si tratta di bambini o adolescenti)  sintomi
ipomaniacali sub-clinici, che NON raggiungono la soglia per la diagnosi di un EPISODIO
IPOMANIACALE  sintomi depressivi che NON soddisfano i criteri per l’EPISODIO
DEPRESSIVO MAGGIORE (sintomi sub-clinici). i sintomi non scompaiono per più di 2 mesi
ogni volta (come nel disturbo depressivo persistente). I criteri per gli episodi depressivi
maggiore, maniacale e ipomaniacale non sono mai stati soddisfatti

Alto contributo genetico nel disturbo bipolare. Presente una disfunzione dei recettori di
dopamina e serotonina e noradrenalina. Presente una disregolazione del cortisolo. Presenti
variazioni dell’attivazione neurale nelle aree cerebrali coinvolte nelle emozioni. Negli EPISODI
MANIACALI presente una iperattivazione dello striato. Cambiamento nel funzionamento dei
recettori.
IL RUOLO DEI NEUROTRASMETTITORI NEL DISTURBO BIPOLARE:
Episodi maniacali: IPERATTIVAZIONE del sistema NORADRENERGICO (a partire dal locus
coeruleus) e DOPAMINERGICO (area tegumentale ventrale). IPERATTIVAZIONE del NUCLEO
STRIATO.
Episodi depressivi: IPOATTIVAZIONE del sistema SEROTONINERGICO (dal nucleo del rafe)
Due potenziali meccanismi associati allo sviluppo di un disturbo bipolare: deprivazione di
sonno (precede esordio di episodi maniacali) e sensibilità alla ricompensa.
INTERVENTI PSICOLOGICI NEI DISTURBI BIPOLARI
Interventi PSICOEDUCATIVI per aiutare il paziente a comprendere: Sintomi Decorso
Fattori scatenanti Possibili trattamenti
CBT per le fasi depressive; coinvolgimento dei familiari per l’aderenza dei pazienti al
trattamento
TERAPIA FARMACOLOGICA NEI DISTURBI BIPOLARI
STABILIZZATORI DELL’UMORE come il LITIO (azione GRADUALE)
Altre classi di farmaci utilizzate nei disturbi bipolari: FARMACI ANTICONVULSIVANTI
(antiepilettici: valproato di sodio); FARMACI ANTIPSICOTICI (ad es., olanzapina; azione
RAPIDA per la gestione della prima fasemaniacale )
Attenzione all’uso degli antidepressivi, che può portare un viraggio verso episodi maniacali

LA SCHIZOFRENIA E I DISTURBI DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA

Emil Kraepelin (1856-1926) parlò per primo di DEMENTIA PRAECOX. Dementia= progressivo
deterioramento cognitivo. Praecox= esordio in giovane età
Eugene Bleuler (1857-1939) nel 1908 propose il termine SCHIZOFRENIA (dal greco “schizein”
= dividere; “phren” = mente): riteneva la caratteristica centrale del disturbo = “rottura dei fili
associativi”

LE CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SCHIZOFRENIA

La schizofrenia è una psicosi caratterizzata da:
DISFUNZIONI / DISTORSIONI COGNITIVE: pensiero disorganizzato e percezione distorta
DISREGOLAZIONE EMOZIONALE: mancanza di espressività e appiattimento affettivo
MARCATE ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI: aspetto trasandato, disorganizzazione motoria

Tre categorie di sintomi:

POSITIVI NEGATIVI DISORGANIZZATI

Deliri Abulia Comportamento

Allucinazioni Alogia Eloquio
Anedonia
Appiattimento affettività
Asocialità

Positivi: frequenti nella fase ACUTA

DELIRI: CONVINZIONI CONTRARIE ALLA REALTÀ DEI FATTI e nutrite malgrado le evidenze che
le contraddicono
65% dei pazienti con schizofrenia presenta DELIRI PARANOIDI
Tipi di deliri: Delirio paranoide Inserzione del pensiero Diffusione del pensiero
Controllo esterno Delirio di grandezza Idee di riferimento
ALLUCINAZIONI: ESPERIENZE SENSORIALI IN ASSENZA DI ALCUNO STIMOLO AMBIENTALE
RILEVANTE (più spesso uditive)
74% dei pazienti con schizofrenia presenta allucinazioni uditive. Sentire le voci = operano
un’attribuzione erronea percependo come altrui la propria voce
Negativi: Abulia (o apatia): mancanza di motivazione e un apparente disinteresse Asocialità:
gravi compromissioni nei rapporti sociali Anedonia: perdita di interesse per l’esperienza del
piacere piacere consumatorio (non deficitario) PIACERE ANTICIPATORIO (DEFICITARIO)
Appiattimento dell’affettività: mancanza di ESPRESSIVITÀ EMOZIONALE Alogia: riduzione
dell’eloquio

Disorganizzati: eloquio disorganizzato (disturbo formale del pensiero) incapacità di

organizzare le idee e incoerenza allentamento dei nessi associativi (deragliamento)
difficoltà a rimanere in argomento comportamento disorganizzato perdere la capacità di
organizzare il proprio comportamento agitazione, abbigliamento inconsueto,
comportamenti infantili
CRITERI DSM-5 PER LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA
2 o più dei seguenti sintomi ciascun presente per almeno 1 mese (uno dei sintomi deve
essere 1, 2 o 3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato 4. Comportamento
psicomotorio patologico (ad es., catatonia) 5. Sintomi negativi (affettività appiattita, abulia)
A partire dall’esordio del d. si è manifestato un declino nelle capacità lavorative e relazionali,
e nella capacità di prendersi cura di sé
Segni continuativi del d. persistono per almeno 6 mesi con almeno un mese di sintomi 1-5;
durante la fase prodromica o residuale vi sono sintomi NEGATIVI o 2 o più sintomi 1-4 in
forma attenuata

PREVALENZA LIFETIME: 1% età insorgenza: tarda adolescenza 1:1.4 F:M

Elevati tassi di suicidio (12 volte > rispetto alla popolazione generale)

ALTRI DISTURBI PSICOTICI:

D. SCHIZOFRENIFORME = sintomi uguali alla schizofrenia ma con una durata inferiore (1-6
mesi)
D. PSICOTICO BREVE = durata da 1 giorno a 1 mese (spesso associato a forte stress)
D. SCHIZOAFFETTIVO = combinazione sintomi della schizofrenia e disturbo dell’umore
D. DELIRANTE = presenza di deliri di persecuzione, gelosia delirante, erotomania, deliri
somatici

GENI IMPLICATI NELLA SCHIZOFRENIA:

DTNBP1 Codifica per la proteina DISBINDINA: RIDOTTA nei pazienti schizofrenici. Impatto sui
neurotrasmettitori: DOPAMINA GLUTAMMATO
GENI ASSOCIATI A DEFICIT COGNITIVI (COMT E BDNF) COMT (associato a FUNZIONI
ESECUTIVE regolate dalla CORTECCIA PREFRONTALE) BDNF (associato alle funzioni
cognitive, in particolare alla MEMORIA)

RUOLO DELLA DOPAMINA:

TEORIA DOPAMINERGICA: Schizofrenia dovuta ad un ECCESSO DI DOPAMINA Farmaci
antipsicotici sono ANTAGONISTI dopaminergici
Via MESOCORTICALE = neuroni dopaminergici prefrontali IPOATTIVI (SINTOMI NEGATIVI)
Via MESOLIMBICA = INCREMENTO numero o sensibilità recettori dopaminergici (SINTOMI
POSITIVI), la cui attività non viene regolata dalla corteccia prefrontale. Succede spesso a
seguito di lesioni della PFC

Pazienti con schizofrenia presentano ventricoli DILATATI: Ventricoli contengono liquido

cerebrospinale (la dilatazione comporta perdita di liquidi cerebrospinale)

Riduzione volume e attività corteccia prefrontale: anedonia, disturbi cognitivi, appiattimento

affettivo, asocialità
Riduzione volume corteccia temporale

TERAPIE FARMACOLOGICHE: LA PRIMA GENERAZIONE

Dagli anni ’50 = FARMACI ANTIPSICOTICI (neurolettici) perché producono effetti simili ad
alcune malattie neurologiche Fenotiazine Butirrofenoni Tioxanteni EFFETTO SUI
SINTOMI POSITIVI
PUNTI CRITICI DEGLI ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE Il 30% dei pazienti con
schizofrenia NON risponde favorevolmente agli antipsicotici
Il 50% dei pazienti con schizofrenia interrompe la cura dopo 1 anno e il 75% dopo 2 anni a
causa degli EFFETTI COLLATERALI
A coloro che rispondono positivamente viene poi somministrata la dose di mantenimento…
ma anche se i sintomi si riducono, la qualità della vita dei pazienti con schizofrenia è
solitamente bassa
TERAPIE FARMACOLOGICHE: LA SECONDA GENERAZIONE Anni ’80, clozapina = primo
farmaco di seconda generazione. Rispetto agli antipsicotici di prima generazione, quelli di
seconda generazione: PIÙ EFFICACI NEL RIDURRE I SINTOMI NEGATIVI (altrettanto efficaci
nel ridurre quelli positivi) MINORI EFFETTI COLLATERALI Minori recidive Minore
probabilità che i pazienti abbandonino il trattamento. MA 1) meccanismo d’azione non
ancora chiaro = antagonista recettori DA e serotoninergici 2) rischio incremento ponderale,
ipercolesterolemia, diabete di tipo 2

PSICOEDUCAZIONE
•Discutere la terapia farmacologica con lo psichiatra
TRAINING DI ABILITÀ SOCIALI (role playing ed esercizi di
gruppo), ad esempio:
•Come fare un colloquio di lavoro
•Come ordinare un pasto al ristorante
Terapia familiare per ridurre l’EMOZIONE ESPRESSA (EE):
•Commenti critici
•Ostilità
•Eccessivo coinvolgimento emotivo
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Disturbo da binge-eating (nuovo nel DSM-V)

CARATTERISTICHE CLINICHE DELL’ANORESSIA NERVOSA (DSM-5)

ANORESSIA (perdita di appetito) & NERVOSA (base emozionale del disturbo)
RESTRIZIONE dei comportamenti che promuovono un sano peso corporeo (peso
significativamente inferiore al minimo normale)
INTENSA PAURA DI INGRASSARE O COMPORTAMENTI CHE INTERFERISCONO CON
L’AUMENTO DI PESO (non si attenuano con la riduzione ponderale)
PERCEZIONE DISTORTA dell’immagine corporea o della forma del corpo (AUTOSTIMA PASSA
PER IL PESO O LA FORMA CORPOREA E LA CAPACITÀ DI CONTROLLO)

DUE SPECIFICATORI (di cui è dubbia la validità clinica):

cross over diagnostico: passaggio da un disturbo all’altro.
-Restrizione Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo non ha presentato abbuffate o condotte di
eliminazione (vomito, uso di lassativi o diuretici). La perdita di peso è ottenuta mediante
dieta, digiuno e/o attività fisica eccessiva, intensa ed ossessiva. (conta il PERCHÉ)
-Abbuffate/ condotte di eliminazione: Durante gli ultimi 3 mesi, l’individuo HA presentato
ABBUFFATE o CONDOTTE DI ELIMINAZIONE (vomito, uso di lassativi o diuretici)
Il livello di GRAVITÀ si basa sull’INDICE DI MASSA CORPOREA [IMC; peso (Kg)/quadrato
dell’altezza (metri)] = SEGNO
Lieve: IMC 17-17.99 kg/m2
Moderata: IMC 16-16.99 kg/m2
Grave: IMC 15-15.99 kg/m2
Estrema: IMC < 15 kg/m2
Attenzione alle possibili distorsioni dell’IMC
Età: adolescenza. Rapporto F:M di 10:1
Comorbidità con: Depressione maggiore Disturbo ossessivo-compulsivo Disturbo di
panico Diversi disturbi di personalità
Tassi di mortalità 10 volte maggiori rispetto alla popolazione generale (doppi rispetto a
individui con altre psicopatologie). Elevati tassi di suicidio (5%) e tentativi di suicidio (20%)
50-70% guarisce, ma tempi lunghi (anche 6-7 anni)
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA BULIMIA NERVOSA
BULIMIA (dal greco “fame da bue”)
Episodi RICORRENTI di ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (ABBUFFATE)
RICORRENTI CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso (vomito
autoindotto, abuso di lassativi, eccessiva attività fisica)
Le abbuffate e le condotte compensatorie sono presenti almeno 1 volta a settimana per 3
mesi. NON si fa diagnosi di BN se le abbuffate/condotte di eliminazione si verificano solo in
un contesto di Anoressia Nervosa o di calo ponderale estremo (IN QUEL CASO ANORESSIA
NERVOSA CON SPECIFICATORE ABBUFFATE)
La FORMA e il PESO CORPOREO sono estremamente importanti per l’AUTOSTIMA (così come
la CAPACITÀ DI CONTROLLO DI QUESTI)

Caratteristiche dell’abbuffata
Assunzione di una quantità di cibo SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE di quella che la maggior
parte degli individui assumerebbe nel medesimo (breve!) periodo di tempo.
Si accompagna a una SENSAZIONE DI PERDITA DI CONTROLLO (ad es., sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare).
Altre caratteristiche: Scatenate da interazioni sociali negative o eventi stressanti Condotte
in solitudine Seguite da disgusto, vergogna, e paura di aumentare di peso 2° fase del
disturbo: CONDOTTE COMPENSATORIE. La prima abbuffata si presenta durante una dieta.
Comorbidità con: Depressione maggiore Disturbi d’ansia Disturbo da uso di sostanze
Diversi disturbi di personalità
Età: tarda adolescenza, età adulta. 9:1

Elementi in comune tra AN e BN: Timore di diventare grasse Polarizzate sul cibo, peso e
immagine corporea Distorsione dell’immagine corporea Perfezionismo patologico
Depressione, ansia e ossessioni Elevato rischio suicidario
Differenze:
PESO!! Pazienti con anoressia nervosa sono notevolmente sottopeso; nella bulimia siamo nel
normopeso o leggermente sotto. Fondamentale richiedere la storia dell’alimentazione dei
pazienti, andamento del comportamento alimentare nel corso dello sviluppo.
AN: Disinteresse nelle relazioni intime Meno attivi sessualmente Negano la gravità
della patologia: egosintonia con la perdita di peso, per cui sviluppano una sorta di
dipendenza. Percezione distorta del corpo
BN: Tendono a compiacere ed essere attraenti agli occhi degli altri. Preoccupazione
esagerata per il peso Stabiliscono relazioni intime Più attivi sessualmente Provano
vergogna e colpa per il loro disturbo
Elevata ereditarietà. Il rischio di sviluppare AN è 11.4 e BN è 3.7 MAGGIORE negli individui
con un parente di primo grado con AN o BN rispetto al gruppo di controllo.
RUOLO DELL’IPOTALAMO NELLA REGOLAZIONE DELLA FAME/SAZIETÀ
Ipotalamo laterale: se attivo produce sensazione di fame.
Ipotalamo ventromediale: responsabile della sensazione di sazietà
RUOLO DELLA SEROTONINA
IPERATTIVA in pazienti con AN, porta a maggiori livelli di ansia. RESTRIZIONE. Serotonina
aumenta di livello e aumenta il numero di recettori.
IPOATTIVA in pazienti con BN, ridotto senso di sazietà e depressione. ABBUFFATE
Secondo la prospettiva cognitivo comportamentale, il nucleo psicopatologico è la valutazione
di sé centrata su PESO, FORMA CORPOREA, e la capacità di CONTROLLARLI.

Caratteristiche de being eating: Il DSM-5 lo include come categoria diagnostica per la prima
volta
Episodi RICORRENTI di ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (abbuffate: quantità eccessiva e
perdita di controllo). Gli episodi di abbuffate sono associati a 3 o più dei seguenti aspetti:
Mangiare molto più velocemente del solito; Mangiare fino a sentirsi scoppiare; Mangiare
molto anche se non si ha fame; Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo che si prova per la
grande quantità di cibo ingerito; Provare forte disagio dopo l’abbuffata; Le abbuffate sono
presenti almeno 1 volta a settimana per 3 mesi. NON c’è PAURA di INGRASSARE né
comportamenti compensatori. Età d’insorgenza: mezza età. Comorbidità con: Depressione
maggiore Disturbi d’ansia Disturbo da uso di sostanze ADHD

DISTURBI DI PERSONALITÀ
PERSONALITÀ: Modalità STRUTTURATA di pensiero, funzioni affettive e comportamento che
caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un individuo e che risulta da una
combinazione di: Fattori costituzionali e innati Dinamiche di sviluppo Influenze sociali
TRATTI DI PERSONALITÀ: sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti
dell’AMBIENTE e di SE STESSI, che si manifestano in un ampio spettro di contesti, sociali e
personali

DISTURBO DI PERSONALITÀ (DSM-5)

Pattern COSTANTE di esperienza interiore e comportamento che si discosta marcatamente
rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo pattern si manifesta in 2 o più
delle seguenti aree:
1. Cognitività
2. Affettività
3. Funzionamento interpersonale
4. Controllo degli impulsi
PERSISTENTE = è stabile nel tempo
PERVASIVO = si presenta nella maggior parte dei contesti in modo RIGIDO e INFLESSIBILE
PATOLOGICO = causa disagio o menomazione in ambito sociale, lavorativo o altre aree
importanti
9-13% tarda adolescenza/prima età adulta
Elevata comorbidità (>50% dei pazienti con d. di personalità ne presenta un altro in
comorbidità) con: Depressione maggiore Disturbi d’ansia Disturbo da uso di sostanze
Attenzione all’EGOSINTONIA dei sintomi!!

3 CLUSTER
Cluster A: comportamenti insoliti/eccentrici
- Disturbo paranoide
- Disturbo schizoide
- Disturbo schizotipico
Cluster B: comportamenti drammatici/instabili
- Disturbo antisociale
- Disturbo borderline
- Disturbo narcisistico
- Disturbo istrionico
Cluster C: comportamenti ansia/paura
- Disturbo evitante
- Disturbo dipendente
- Disturbo ossessivo-compulsivo

Cluster A (paranoide, schizoide, schizotipico): i pazienti appaiono strani o eccentrici agli altri.
Personalità paranoide: diffidenti e sospettosi degli altri. Hanno il sospetto che gli altri siano
pronti a far loro del male e di solito trovano motivazioni ostili o maliziose dietro le azioni
degli altri. Tendenza a sentirsi senza colpe e intraprendere azioni che ritengono giustificabili,
ma che altri trovano sconcertante. Questo comportamento spesso porta al rifiuto da parte di
altri, che sembra giustificare i loro sentimenti originale. Sono generalmente freddi e distanti
nei loro rapporti.
Di solito lavorano in relativo isolamento e possono essere altamente efficienti e coscienziosi.
Uomini = donne 1,5% nella popolazione

Personalità schizoide: introverse, chiuse e solitarie. Sono emotivamente fredde e

socialmente distanti, distaccati. Essi hanno paura della vicinanza e dell’intimità con gli altri,
problemi nei rapporti sociali. Mancanza di desiderio di formare relazioni. Fantasticare è un
comune meccanismo di difesa.
Uomini > donne 1,2%
Personalità Schizotipica: socialmente ed emotivamente distaccati. Mostrano stranezze di
pensare, percepire e comunicare simili a quelli delle persone affette da schizofrenia.
Alcune persone credono che i loro pensieri o azioni siano in grado di controllare qualcosa o
qualcuno (pensiero magico).
Uomini > donne 1,1%
problemi nei rapporti sociali
eccentricità cognitivo-percettiva

Cluster B (antisociale, borderline, istrionico, narcisistico): I pazienti sembrano troppo

emotivi, instabili, e drammatici
Personalità Istrionica: drammatiche e troppo emotive, sono eccessivamente preoccupati
dell’apparenza. Stabiliscono grazie alla loro vivacità, relazioni spesso superficiali e
transitorie. La loro espressione di emozioni sembra esagerata, infantile, e suscita simpatia o
attenzione (spesso erotica o sessuale) da parte degli altri. Senso di grandiosità ed
egocentrismo. Inclini a comportamenti sessualmente provocatori o di sessualizzazione delle
relazioni, che spesso maschera il desiderio di essere dipendenti e protetti.
Donne > uomini 1,2%

Personalità narcisistica: un senso di superiorità, un bisogno di ammirazione, e mancanza di

empatia. Hanno una convinzione esagerata del loro valore (grandiosità). Essi possono essere
estremamente sensibili al fallimento, alla sconfitta, o alla critica. Essi credono di avere il
diritto di soddisfare i propri bisogni senza aspettare, sfruttando gli altri, i cui bisogni e
convinzioni, ritengono essere meno importanti. Concentrazione su di sé
Uomini > donne <1%

Personalità Antisociale: cinico disprezzo per i diritti e i sentimenti degli altri. Disonestà e
inganno nelle loro relazioni. Manipolazione degli altri per guadagno materiale o
gratificazione personale (a differenza di persone narcisistiche, che sfruttano gli altri perché
pensano che la loro superiorità lo giustifichi).
Non tollerano la frustrazione, e talvolta sono ostili o violenti. Non sentono rimorso o
colpa. Piuttosto, con disinvoltura danno la colpa agli altri.
Inclini all’alcolismo, alla tossicodipendenza, alle devianze sessuali. Spesso hanno una storia
familiare di comportamento antisociale. Da bambini, sono stati trascurati emotivamente e
fisicamente maltrattati.
Uomini 3% donne 1%
 Personalità Borderline: instabili nella loro immagine di sé, nei loro stati d’animo, nel
comportamento e nelle relazioni interpersonali. Le persone con una personalità borderline
spesso riferiscono di essere trascurati o abusati da bambini. Hanno rapporti interpersonali
problematici, molto più drammatici e intensi rispetto alle persone con disturbi di personalità
cluster A. Quando hanno paura di essere abbandonati da una persona premurosa, tendono a
esprimere la rabbia inappropriata ed intensa. Tendono a vedere gli eventi e le relazioni come
bianco o nero, buono o cattivo, ma non è mai neutrale. Emotivamente instabile
Uomini = donne 1,4%

Cluster C (evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo): I pazienti sembrano tesi e angosciati

La personalità evitante: eccessivamente sensibili al rifiuto, e temono i rapporti di
partenza. Hanno un forte desiderio di affetto e accettazione, ma evitano i rapporti intimi e le
situazioni sociali per paura di delusione e di critiche. Incapacità di relazionarsi con gli altri. A
differenza di quelli con una personalità borderline, non rispondono al rifiuto con rabbia,
invece, si ritirano e appaiono timidi e riservati. La personalità Evitante è simile alla fobia
sociale generalizzata. Problemi nei rapporti sociali. Ipersensibile
Donne > uomini 2,5%

Personalità Dipendente: sentono di avere una grande responsabilità verso gli altri. Essi
mancano di fiducia in sé stessi e si sentono insicuri sulla loro capacità di prendersi cura di se
stessi. Ansioso/teso. Spesso protestano che non possono prendere decisioni e non sanno
cosa fare e come farlo. Questo comportamento è dovuto in parte ad una certa riluttanza a
esprimere la propria opinione per paura di offendere le persone di cui hanno bisogno e in
parte a credere che gli altri siano più capaci. Autocritico. Problemi nei rapporti sociali
Donne > uomini 1%

Disturbo ossessivo-compulsivo della personalità: preoccupati per l’ordine, il perfezionismo, e

controllo. Sono affidabili, ordinati e metodici, ma la loro inflessibilità li rende incapaci di
adattarsi ai cambiamenti. Hanno difficoltà a prendere decisioni. Non possono tollerare
errori o imperfezioni. Sono a disagio con i loro sentimenti, con le relazioni e le situazioni
dove non hanno il controllo o dove devono fare affidamento su altri o in cui gli eventi sono
imprevedibili.
Uomini > donne 2.1%
Dispotico/manipolativo

La diagnosi categoriale tramite DSM-V riporta alcuni punti critici: elevata comorbidità tra
disturbi. I quadri clinici dei pazienti con problemi di personalità hanno instabilità temporale.
Un modello alternativo per la diagnosi dei disturbi è quella DIMENSIONALE, basata su due
criteri nuovi, oltre quelli di PERSISTENZA (relativamente) e PERVASIVITÀ.
PATOLOGICO = causa disagio o menomazione in ambito sociale, lavorativo o altre aree
importanti

Criterio A: Scala 0-4 LPFS. Cut-off clinico = un punteggio di 2 (moderata compromissione) in

almeno 2 delle 4 aree. Indaga il livello di funzionamento della personalità e la
compromissione significativa del:

FUNZIONAMENTO DI SÉ (identità e autodirezionalità)

▪ Identità
- Esperienza di sé come soggetti unici
- Autostima stabile
- Accuratezza nella capacità di auto-valutazione
- Regolazione delle emozioni

▪ Autodirezionalità
- Perseguire obiettivi a breve termine
- Standard di comportamento costruttivi e pro-sociali
- Capacità di riflettere su di sé

FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE (empatia e intimità)

▪ Empatia
- Comprensione esperienze e motivazioni altrui
- Tollerare punti di vista differenti
- Comprensione degli effetti dei propri comportamenti sugli altri

▪ Intimità
- Profondità e durata delle relazioni con gli altri
- Desiderio e capacità di intimità
- Rispetto reciproco
Criterio B: indaga uno o più DOMINI del tratto patologico della personalità o sfaccettature / aspetti del
tratto.
1) AFFETTIVITÀ NEGATIVA (vs. STABILITÀ EMOTIVA): esperienza frequente e intensa di emozioni negative e
relative manifestazioni comportamentali
2) DISTACCO (vs. ESTROVERSIONE): evitamento dell’esperienza socioemotiva, con ritiro sociale e ridotta
capacità di provare ed esprimere affetti e piacere
3) ANTAGONISMO (vs. DISPONIBILITÀ): comportamenti che mettono l’individuo in contrasto con le altre
persone, tra cui un esagerato senso della propria importanza, mancanza di empatia e tendenza a usare gli
altri
4) DISINIBIZIONE (vs. COSCIENZIOSITÀ): tendenza alla gratificazione immediata, impulsività senza riguardo
per le esperienze passate e le possibili ricadute future
5) PSICOTICISMO (vs. LUCIDITÀ MENTALE): Pensieri e comportamenti incongrui, bizzarri, eccentrici o insoliti
25 SOTTODOMINI O TRATTI
Affettività negativa Ansia, Labilità emotiva, Angoscia di separazione, Ostilità, Perseverazione,
(vs. Stabilità emotiva) Sottomissione
Distacco (vs. Ritiro, Evitamento dell’intimità, Anedonia, Depressività, Sospettosità,
Estroversione) Affettività ridotta
Antagonismo (vs. Manipolatorietà, Inganno, Grandiosità, Ricerca di Attenzione, Insensibilità
Disponibilità)

Disinibizione (vs. Irresponsabilità, Impulsività, Distraibilità, Tendenza a correre rischi,

Coscienziosità) Perfezionismo rigido (mancanza di)
Psicoticismo (vs. Convinzioni e esperienze inusuali, Eccentricità, Disregolazione cognitiva e percettiva
Lucidità mentale)

Per valutare il criterio B si usa il Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)

PID-5 = questionario autosomministrato (220 item su una scala Likert a 4 punti, da 0 = sempre o spesso falso
a 3 = sempre o spesso vero)
Cut-off clinico, punteggio > 75° percentile

Diagnosi ANTISOCIALE: almeno 6 dei tratti con un punteggio specifico nella PID-5 > 75° percentile
- Ostilità
- Insensibilità
- Inganno
- Manipolatorietà
- Impulsività
- Irresponsabilità
- Tendenza a correre rischi
Diagnosi EVITANTE: almeno 3 dei tratti con un punteggio specifico nella PID -5 > 75 ° percentile (ANSIA deve
essere presente)
- Anedonia
- Ritiro
- Evitamento dell’intimità

Diagnosi BORDERLINE: Almeno 4 dei tratti con un punteggio specifico nella PID -5 > 75 ° percentile. DEVE
essere presente almeno 1 tra IMPULSIVITÀ, TENDENZA A CORRERE RISCHI o OSTILITÀ
- Ansia
- Labilità emotiva
- Ostilità
- Impulsività
- Tendenza a correre rischi
- Depressione
- Angoscia da separazione

Diagnosi NARCISISTICO: con un punteggio specifico nella PID-5 > 75° percentile
- ricerca di attenzione
- Grandiosità

Diagnosi SCHIZOTIPICO: Almeno 4 dei tratti con un punteggio specifico nella PID-5 > 75° percentile
- Sospettosità
- Ritiro
- Affettività ridotta
- Eccentricità
- Disregolazione cognitiva e percettiva
- Convinzioni ed esperienze inusuali

DIAGNOSI DP TRATTOSPECIFICO (DP-TS): Almeno 1 tratto con un punteggio specifico nella PID-5 > 75°
percentile

DIAGNOSI DP OSSESSIVOCOMPULSIVO Almeno 3 dei tratti con un punteggio specifico nella PID-5 > 75°
percentile. DEVE essere presente il PERFEZIONISMO RIGIDO
DISTURBI DISSOCIATIVI
Alterazione esperienza conscia, della memoria o dell’identità. Comprendono
- Disturbo di depersonalizzazione/ derealizzazione
- Disturbo da amnesica dissociativa
- Disturbo dissociativo dell’identità

Disturbo dissociativo di identità:

comorbidità con PTSD, DDM, disturbi di personalità
1-3% più comune nelle donne che negli uomini
Eziologia:
- Teoria del modello post-traumatico: disturbo legato a vissuto di abuso o violenze. Il modello propone
che i soggetti ricorrano all’uso della dissociazione come strategia di coping
- Modello socio-cognitivo: terapeuti inducono questi sintomi nei pazienti perché questi riconoscano il
disturbo della dissociazione dell’identità che hanno sviluppato
Alcune evidenze dimostrano che le varie identità condividono più ricordi di quanti siano in grado di
riportare, non ne sono consapevoli.
Lo scopo della terapia (indipendentemente dalla corrente seguita) è quello di integrare memoria e
coscienza, affrontando l’ansia e la paura legate al ricordo. La terapia più comune è quella psicodinamica, ma
attenzione a ipnosi e regressione che possono comportare un peggioramento dei sintomi.
Altre terapie: test di memoria implicita, gioco di ruolo

Disturbo di depersonalizzazione:
depersonalizzazione: distacco da sé stessi e dai propri processi mentali
derealizzazione: sensazione di irrealtà del mondo circostante
nella diagnosi differenziale bisogna escludere schizofrenia, disturbi da uso di sostanze, altri disturbi
dissociativi o patologici.
Non implica alterazione della memoria.
Eziologia riconducibile a forti situazioni di stress.
Età d’insorgenza: adolescenza
Comorbidità: disturbi PTSD, al 90% con disturbi di ansia e depressivi.

Amnesia dissociativa:
incapacità di ricordare dati personali importanti
non attribuibile a sostanze o altre condizioni mediche o patologiche
fuga dissociativa: se associata a disorientamento e viaggio intenzionale. Creazione nuova identità
caratteristiche:
- Compare all’improvviso
- Scompare all’improvviso ripristinando completamente i dati di memoria
- In alcuni casi rari l’amnesia può coinvolgere eventi di un periodo circoscritto
- La memoria procedurale e le altre rimangono intatte
Eziologia:
-esperienza gravemente stressante
Secondo la teoria psicodinamica: rimozione
Secondo la cognitiva: ruolo della noradrenalina nella modulazione di attenzione e memoria sotto stress:
maggiore ricordo di stimoli emozionali rilevanti. Stress elevato ne compromette la rievocazione

DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI

Sintomi fisici come caratteristica dominante. Non ereditabili. Principali disturbi:
- Disturbo da sintomi somatici
- Disturbo da ansia di malattia
- Disturbo di conversione
Iperattività del cingolo anteriore e insula anteriore.
Iper-attenzione ai sintomi= fattore di mantenimento.
Le terapie cognitivo-comportamentali si sono rivelate efficaci nel trattamento dei disturbi: alleviare sintomi
dei disturbi depressivi e ansiosi. Utilità della mindfullness. Quando prevale dolore: CBT, ipnosi, antidepressivi