I DISTURBI DELL'UMORE

Nel DSM5 non si chiamano più disturbi dell'umore, ma si chiamano disturbi depressivi e disturbi
bipolari. Questa variazione è stata messa appunto per sottolineare che si tratta di patologie
diverse, che possiedono manifestazioni diverse e che richiedono approcci terapeutici diversi.

Inanzittuto l'umore è una tonalità affettiva di base, è uno stato emozionale interno di un
individuo che condiziona la qualità e l'intensistà dei suoi vissuti, la sua attività cognitiva, volitiva
e comportamentale. Un individuo ha un suo caratteristico modo di oscillare rispetto alla tonalità
affettivo-emozionale di un momento (quindi in un certo momento un umore migliore, in un
cert'altro momento un umore peggiore); alcuni soggetti sono più stabili a mantenere l'umore
pressoché costante, altri invece hanno delle oscillazioni fisiologiche più elevate, ma pur sempre
nell'ambito fisiologico; ci sono soggetti che facilmente modificano il loro stato emozionale in
base a sollecitazioni positive o negative e soggetti che, invece, tendono a mantenersi più
costanti in base al loro tono umorale.

La deflessione del tono dell'umore configura quelle che noi conosciamo come condizioni
depressive mentre l'esaltazione, l'innalzamento del tono dell'umore si realizza, a livello
psicopatologico, nelle mania e nella ipomania.

EZIOPATOGENESI

Depressione, mania, ipomania e disturbi bipolari, sono senza dubbio patologie dotate di una
rilevante componente biologica, tuttavia la componente biologica da sola non è in grado di
spiegare completamente questi disturbi per cui anche per i disturbi dell'umore, come in tanti
altri ambiti di patologia, noi ricorriamo al modello gene-ambiente, gene-enviroment che oggi
viene utilizzato per spiegare la maggior parte dei disturbi psichiatrici. Come abbiamo visto per le
psicosi maggiori e per i disturbi schizofrenici, anche per i disturbi dell'umore possiamo
immaginare una componente genetica, quindi anche familiare, di un certo livello che, quindi
rappresenta una vulnerabilità alla comparsa sia della depressione, sia dei disturbi bipolari (non è
difficile nella familiarità di un soggetto depresso andare a riscontrare una certa frequenza di
manifestazioni negli ascendenti, a volte anche casi di soggetti che si sono suicidati). Volendo
mettere insieme tutti gli aspetti eziopatogenetici ne viene fuori un quadro costituito da:

 aspetti genetici;

 aspetti neurochimici;

 sistema neuroendocrino;

 sistema immunitario;

 ritmi circadiani e ritmo sonno-veglia;

 fattori psicosociali;
  aspetti personologici

Nella sezione dei disturbi dell'umore nel DS5 abbiamo :

 Episodi di alterazione dell'umore;

 Disturbi depressivi;

 Disturbi bipolari;

 Altri disturbi dell'umore.

Quando si studiano gli episodi di disturbi dell'umore dobbiamo andare a studiare:

 Episodi depressivo maggiore;

 Episodio maniacale;

 Episodio misto;

 Episodio ipomaniacale

Questi episodi non vengono diagnosticati come entità separate, ma rappresentano invece la
base per la diagnosi dei disturbi. I criteri della maggiore parte dei disturbi dell'umore richiedono
la presenza o assenza di episodi di alterazione dell'umore.

Nel DSM5 dunque non si parla più di disturbi dell'umore, ma di disturbi bipolari e correlati e
disturbi depressivi.

Nella categoria dei disturbi depressivi abbiamo :

 Disturbi depressivi;

 Disturbi dell'umore dovuto a condizioni mediche generali;

 Disturbo dell'umore NAS;

 Bipolare e disturbi correlati;

 Disturbo dell'umore indotto da sostanze.

Tra i disturbi depressivi abbiamo :

 Disturbo depressivo maggiore : che può comportare uno o più episodi depressivi
maggiori. (gli episodi nel loro insieme costituiscono il disturbo);

 Disturbo depressivo persistente : che va ad occuppare il posto del disturbo distimico

(depressone cronica);
  Disturbo disforico premestruale : che è quella condizione che infuenza l'umore, il
benessere psicologico nella fase precedente la comparsa del ciclo mestruale;

 Disturbo da disgregolazione dell'umore dirompente.

Nella categoria dei disturbi bipolari abbiamo :

 Disturbo bipolare I;

 Disturbo bipolare II;

 Disturbo ciclotimico;

 Disturbo bipolare NAS.

IL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Il disturbo depressivo maggiore ha un decorso caratterizzato da uno o più episodi depressivi

maggiori senza storia di episodi manicali, misti o ipomaniacali. E' necessario specificare
l'assenza di questi perchè se fossero stati presenti allora ci saremmo trovati difronte ad un
disturbo bipolare. Il disturbo depressivo maggiore può esordire ad ogni età, con una media
intorno ai 25 anni. La sua conseguenza più grave è il suicidio (fino al 15% dei pazienti).

Per fare diagnosi di episodio depressivo maggiore il paziente deve andare incontro ad un
periodo di almeno due settimane durante il quale sono presenti per la maggior parte del giorno
e quasi ogni giorno due sintomi fondamentali: umore depresso e perdita di interesse e di
piacere per quasi tutte le attività che precedentemente all'inizio del disturbo erano in grado di
dare al paziente piacere e interesse.

Assieme a questi due sintomi ne devono essere presenti almeno altri quattro tra:

alterazioni dell'appetito, del peso, del sonno, dell'attività psicomotoria, ridotta energia,
sentimenti di autosvalutazione o di colpa, difficoltà a pensare, a concentrarsi o prendere
decisioni, ricorrenti pensieri di morte, ideazione suicidaria, pianficazione o tentativi di suicidio.

La tonalità depressiva dell'umore comporta che il paziente vive una ''condizione dolorosa'' di
tristezza, pessimismo, scoraggiamento, disperazione e non è in grado di trarre piacere dalle
normali attività della vita quotidiana (lavoro, vita sociale, hobby, vita sessuale). Tutto appare
privo di senso e il paziente non sembra ''tenere a niente''. Tendenza al pianto, tendenza a
rimuginare, ruminazione ossessiva, ansia, fobie.

Vi sono tutta una serie di alterazioni della sfera psichica, somatica e comportamentale come :

 ansia e irrequietezza, irritabilità;

  astenia, cefale, dolori, alterazioni della funzione digestiva;

 significativa perdita o aumento di peso;

 diminuizione o aumento dell'appettito;

 disturbi del sonno;

 agitazione o rallentamento psicomotorio.

Vi è inoltre un depaperaumento della sfera affettiva e volitiva:

 La sfera affettiva perde la sua vitalità e risulta polarizzata in senso negativo (tristezza,
noia, soliudine, vuoto, perdita);

 Impoverimento della trama relazionale e della capacità di coinvolgimento nei rapporti

interpersonali;

 Si allenta la funzione volitiva : il paziente è incapace di prendere iniziative e ogni cosa

determina un grandissimo sforzo (riduzione dell'energia, astenia, faticabilità).

Vi è un rallentamento dell'attività ideativa:

 decorso del pensiero di tipo bradipschico con scarsa articolazione associativa;

 pensiero scarno con eloquio povero e stentato;

 ridotta capacità di attenzione, concentrazione, memoria;

 ideazione prevalente e/o delirante del pensiero con tematica depressiva (colpa,
autoaccusa, rovina, malattia o a carattere nichilistico) (delirio di cotard).

Vi è una ideazione suicidaria ed il soggetto può desiderare di rinunciare a fronteggiare ostacoli

percepiti come insormontabili o di porre fino ad uno stato emotivo estremamente doloroso che
viene percepito come interminabile. Vi sono pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria,
tentativi di suicidio. Questi pensieri vanno dalla convinzione che gli altri starebbero meglio se la
persona fosse morta, a pensieri transitori ma ricorrenti di suicidarsi, a piani effettivi per
compiere il sucidio.

Ci sono alcuni aspetti che aumentano il rischio suicidario come ad esempio la comorbidità con
il DAP ( disturbi di attacchi di panico), disturbo da uso di sostanze, presenza di sintomi psicotici,
intensa anedonia, grave insonnia, elevati livelli d'ansia, questi sono tutti fattori che possono
concorrere ad aumentare la pontenzialità suicidaria del paziente depresso. Una condizione di
tipo depressivo contomitante a gravi malattie croniche degenerative e a malattie neoplastiche
agisce come fattore peggiorativo della prognosi e può accelerare l'esito infausto.
Nell'episodio depressivo maggiore vi sono :

 Sintomi a carico della funzione affettiva: depressione, vissuti di tristezza, sconforto,

angoscia;

 Sintomi a carico della funzione del pensiero: bradipsichismo, ideazione prevalente,

ideazione delirante, ideazione suicidaria;

 Sintomi a carico dell'attenzione: ipoprosessia;

 Sintomi a carico dell'eloquio: eloquio povero e stentato;

 Sintomi a carico della percezione : ipoestesia;

 Sintomi a carico della memoria: ipoamnesia;

 Sintomi a carico della attività psicomotoria: rallentamento, motricità, gestualità, mimica

 Sintomi a carico della sfera fisiologica: disturbi del sonno e disturbi dell'appetito.

Quando si parla di depressione, si parla di una condizione clinica che in qualche modo
riusciamo ad intuire perchè gli esseri umani ogni tanto vanno incontro ad uno stato psichico
normale che si chiama tristezza. Ma quando allora possiamo parlare di tristezza, e quando
possiamo parlare di depressione?

Periodi di tristezza rappresentano un aspetto connaturato dell'esperinza umana, ma vi sono dei

parametri differenziali con l'episodio depressivo maggiore:

 numero o gravità dei sintomi;

 durata (la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno per almeno due settimane);

 disagio o compromissione clinicamente soggettivi.

CARATTERSTICHE DIFFERENZIALI TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Non raramente una demenza si può manifestare come depressione, ma anche una depressione
può assumere le caratteristiche di una demenza.

DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

 insorgenza insidiosa; insorgenza improvvisa;

 progressione lenta; progressione rapida;

 paziente non consapevole; paziente consapevole;

  confabulazioni; disturbi della memoria;

 il paziente sminuisce la disabilità; enfasi sulla disabilità;

 spesso mancanza di risposte; risposte globali (''non so'');

 umore incongruo; umore depresso;

 scarsi sintomi vegetativi; frequenti sintomi vegetativi;

 precedenti psichiatrici non frequenti; precedenti psichiatrici;

 rischio di suicidio basso rischio di sucidio elevato.

TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

DIverse sono le possibilità terapeutiche :

 Farmacoterapia: con antidepressivi, stabilizzanti dell'umore, antipsicotici, ansiolitici.

 Psicoterapia in particolare le psicoterapie individuali come le tecniche comportamentali,

le terapia cognitive, la psicoterapia interpersonale, la psicoterapia psicodinamica breve e
la psicoterapia psicoeducazionale.

 Cognitiva - modifica le convinzioni errate;

 Comportamentale - modifica i comportamenti;

 Interpersonale - modifica le relazioni interpersonali alterate;

 Piscodinamica - riporta alla coscienza esperienze infantili;

 Psicoeducazionale - informa ed educa il paziente.

 Terapia combinata o sequenziale;

 Ospedalizzazione;

 Terapie sociali e gruppi di self-help.

Gli obiettivi che ci poniamo nel trattamento della depressione sono :

 Guarigione;

 Recupero della funzione sociale;

 Migliorare la qualià della vita;

  Riduzione dei sintomi

DISTURBO BIPOLARE

La differenza tra il bipolare I e il bipolare II sta nel fatto che nel bipolare I vi è una alternanza tra
depressione maggiore e mania, nel bipolare II vi è invece una alternanza con l'ipomania e gli
episodi di depressione maggiore sono meno gravi.

DISTURBO BIPOLARE I

Questo è caratterizzato da uno o più episodi manicali o misti, che si alterna a episodi depressivi
maggiori. Il 10 e il 15% di pazienti compiono suicidi.

Episodo maniacale si definisce come un periodo( che dura almeno 1 settimana) durante il quale
vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile, accompagnato da
almeno 3 sintomi addizionali:

 autostima ipertrofica o grandiosità;

 ridotto bisogno di sonno;

 logorrea;

 fuga dalle idee;

 distraibilità che è una alterazione dei due registri attraverso i quali funziona l'attenzione
ovvero: registro dell'attenzione volontaria e involontaria. Nella distraibilità il registro
dell'attenzione involontaria diventa dominante rispetto a quella volontaria.

 aumento del coinvolgimento in attività finalizzate (sociale, lavorativa, scolastica,

sessuale) o agitazione psicomotoria;

 eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze

dannose (eccessi nel comprare, investimenti, avventati).

Il soggetto vive una condizione di estrema euforia, gioiosità, gaiezza incongrua e immotivata.
L'umore è espanso e comporta un entusiasmo incessante. L'autostima ipertrofica può
raggiungere proporzioni deliranti.

Nello stato di eccitamento psichico vi è dunque :

 un decorso ideativo accelerato (tachipsichismo) con nessi associativi fragili, e i nessi di

tipo logico razionale vengono sostiuiti da nessi associativi per contiguità o assonanza;

 contenuti di grandiosità;

 spunti deliranti o veri e propri deliri di grandezza centrati sull'onnipotenza;

  distraibilità con scandente elaborazione cognitiva.

 incremento dell'iniziativa psicomotoria con affaccendamento continuo:il paziente

coinvolto in una iperattività disordinata e incongrua, dorme poco, si nutre irregolarmente,
può trascurare la cura di sè o esaltare la propria immagine con abbigliamento e
accessori insoliti;

 comportamento disinibito e riduzione della capacità critica con condotte multiple e

innoportune;

 aumento incongruo della socievolezza e riduzione dello spazio relazionale.

L'episodio manicale è caratterizzato dunque da :

 Sintomi a carico della funzione affettiva: ipertimia, estrema euforia;

 Sintomi a carico della funzione del pensiero: tachipsichismo, fuga delle idee, produzione
di tipo delirante (di grandezza, megalomanico, genealogico);

 Sintomi a carico dell'attenzione: distraibilità;

 Sintomi a carico della percezione: iperstesia, illusioni;

 Sintomi a carico dell'eloquio: logorrea disgressionale , discorsività scarsamente logica e

invasiva;

 Sintomi a carico dell'attività motoria: affaccendamento, iperattivià, incogrua e

disordinata, disinibizione, condotte pericolse;

 Sintomi a carico della funzione della memoria: ipermnesia;

 Sintomi a carico della sfera fisiologica : diminuizione del bisogno di dormire.

L'episodio misto è un periodo di tempo (di almeno 1 settimana) durante il quale risultano
soddisfatti i criteri sia per l'episodio maniacale che per l'episodio depressivo maggiore quasi
ogni giorno. E' dunque un episodio in cui si mischiano i sintomi di entrambi i disturbi. Ciò
comporta anche la presenza di alcuni aspetti paradossali in quanto il paziente può essere
contemporaneamente depresso e logorroico, tachipsichico con un umore basso ecc..

L'individuo esperisce rapide alternanze di umore (tristezza, irritablità, euforia) accompagnate dai
sintomi di un episodio maniacale e di un episodio depressivo maggiore. La manifestazione dei
sintomi spesso include agitazione, insonnia, disregolazione dell'appetito, manifestazioni
psicotiche e ideazione suicidaria.
 DISTURBO BIPOLARE II

Si tratta di un disturbo caratterizzato da uno o più episodi depressivi maggiori accompagnati da

almeno un episodio ipomaniacale.

L'episodio ipomaniacale è un periodo di alterazione dell'umore, che dura almeno 4 giorni, con
un umore persistentemente elevato, espanso o irritabile e con almeno 3 sintomi addizionali:

 autostima ipertrofica o grandiosità non delirante;

 ridotto bisogno di sonno;

 logorrea;

 fuga dalle idee;

 distraibilità;

 aumentato coinvolgimento in attività finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo

coinvolgimento in attività ludiche con un elevato potenzale di conseguenze spiacevoli.

Nell'ipomanicalità, il quadro descritto per la mania si realizza con modalità meno intense, più
attenuate e compatibili con un minore discontrollo affettivo-comportamentale.

Non si riscontrano manifestazioni psicotiche (non si ha una poduzione delirante), raramente è

necessaria l'ospedalizzazione del paziente, non vi è una marcata compromissione in ambito
sociale e lavorativo, come avviene nel caso dell'episodio maniacale.

DISTURBO CICLOTIMICO

Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di un'alterazione dell'umore cronica, fluttuante

(per almeno 2 anni) con numerosi periodi con sintomi ipomaniacali e numerosi periodi con
sintomi depressivi. Il viraggio di polarità avviene con maggiore facilità.

L'esordio è più precoce rispetto alle altre forme bipolari e il decorso si svolge con una
alternanza molto rapida di periodi con sintomi ipomaniacali e depressivi.

Il soggetto bipolare ha il ''privilegio'' di guardare il mondo attraverso prospettive diverse e

opposte.

DISTURBO BIPOLARE NAS (non altrimenti specificato)

Disturbi con caratteristiche bipolari che non soddisfano i criteri per nessuno specifico disturbo
bipolare.

Disturbo caratterizzato dunque da :

 alternanza molto rapida (nel giro di giorni) di sintomi manicali e depressivi che non
 soddisfano i criteri di durata minima per un episodio manicale o per un episodio
depressivo maggiore;

 episodio ipomaniacali ricorrenti senza sintomi depressivi intercorrenti;

 un episodio manicale o misto sovrapposto a distubo delirante, schizofrenia residua o

disturbo psicotico non altrimenti specificato;

 episodi ipomaniacali, assieme a sintomi depressivi cronici, che non sono così frequenti
da giustificare una diagnosi di disturbo ciclotimico;

 situazioni nelle quali il clinico ha concluso che il disturbo bipolare è presente, ma non è
in grado di determinare se sia primario, dovuto ad una condizione medica generale o
indotto da sostanze.

TRATTAMENTO

Per quanto riguarda la terapia farmacologica dobbiamo distinguere i farmaci che agiscono in
modo preventivo ovvero gli stabilizzanti dell'umore.

Tra gli stabilizzanti dell'umore distinguiamo:

 Sali di litio;

 Acido valproico;

 Carbamazepina, Oxzarvamazepina;

 Topiramato;

 Lamotrigina;

 Gapapentin

A parte i sali di litio, tutti gli altri farmaci sono utilizzati per il trattamento dell'epilessia, dunque
sono farmaci antiepilettici, detti anche anticonvulsivamenti.

I sali di litio sono dei farmaci di prima scelta, anche se non sono utilizzati quanto dovrebbero
essendo, tra gli altri farmaci, quelli più efficaci, efficaci nel senso che non guariscono i disturbi
bipolari, ma che ne prevegnono le ricadute in una percetuale che varia dal 60 al 70% dei casi.
Dunque i sali di litio non sempre vengono utilizzati a causa della loro tossicità. Questi possono
provocare dei problemi a livello cardiaco, tiroideo e renale, ciò significa che se un soggetto ha
una cardiopatia, una insufficienza renale, queste rappresentano una controindicazione rispetto
all'uso del litio. Per quanto riguarda le patologie tiroidee, oggi si è visto, rispetto al passato, che
se un paziente ha giovamento dai sali di litio, si preferisce proseguire con l'utilizzo i questi
affidando il paziente ad un trattameto da parte di uno specialista endocrinologo. Il litio è tossico
a questi livelli perchè è un catione, ovvero è una particella carica positivamente e questo fa si
che il litio vada ad interagire e quindi ad interferire con la funzionalità degli organi in cui gli
scambi ionici elettrolitici sono importanti. Dunque prima di un trattamento con i sali di litio, il
paziente dovrà effettuare un elettrocardiogramma, esami di sangue e tutti gli esami che
servono ad evidenziare la presenza di eventuali disturbi ai livelli che abbiamo citato
precedentemente. Un esame importante da fare dopo il trattamento è l'esame della
concentrazione ematica del litio perchè si è visto che se il litio nel sangue tende a superare un
certo livello, i suoi effetti tossici potrebbero aumentare.

DISTURBO DELL'UMORE DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

Si tratta di un disturbo caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore

ritenuta una diretta conseguenza fisiologica come :

 condizioni neurologiche degenerative;

 malattie cerebrovascolari;

 condizioni metaboliche;

 condizioni endocrine;

 infezioni virali;

 tumore.

I dati dell'esame fisico, di laboratorio, e la prevalenza o l'esordio, riflettono la condizione medica

generale eziologica.

DISTURBO DELL'UMORE INDOTTO DA SOSTANZE

Disturbo caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore ritenuta una diretta
conseguenza fisiologica dell'uso di una droga di abuso, o di un farmaco.

A seconda della natura della sostanza e del contesto nel quale di manifestano i sintomi
(intossicazione o astinenza), il disturbo può comprendere :umore depresso o marcata riduzione
degli interessi o del piacere, oppure umore elevato, espanso o irritabile.

EPISODI DI ALTERAZIONE DELL'UMORE CON ESORDIO NEL POST-PARTUM

Questo può essere applicata all'episodio depressivo maggiore, maniacale o misto nel disturbo
depressivo maggiore, disturbo bipolare I o disturbo bipolare II o al disturbo psicotico breve.

L'esordio si verifica nelle 4 settimane dopo il parto.

Tra i sintomi abbiamo:

  fluttuazione dell'umore, labilità dell'umore e preoccupazione per il benessere del neonato,
l'intensità della quale può variare dall'ipercoinvolgimento a veri e propri deliri.

La presenza di gravi ruminazioni o di pensieri deliranti relativi al neonato si associa con un

rischio di danno al neonato significativamento aumentato.

Gli episodi di alterazione dell'umore ad insorgenza nel postpartum si possono manifestare con
o senza manifestazioni psicotiche. L'infanticidio è più spesso associato con gli episodi psicotici
postpartum caratterizzati da allucinazioni che ordinano di uccidere il bambino o da deliri di
possessione demoniaca del neonato, ma si può verificare anche durante gravi episodi di
alterazione dell'umore postpartum privi di deliri o allucinazioni specifici. Il rischio di episodi di
alterazione dell'umore psicotici postpartum sembra aumentato tra le donne senza anamnesi di
disturbi dell'umore, ma con familiarità per disturbo bipolare.

Un aspetto importante del disturbo bipolare riguarda i soggetti bipolari giovani, alcolisti e alla
guida di veicoli. Inanzitutto è evidente che i giovani alla guida possono provocare molti più danni
rispetto a coloro che hanno più esperienze. Una ricerca in questo ambito ha rilevato che la
relazione tra giovane età, uso di alcol e presenza di disturbo bipolare, rappresenta un connubbio
in cui è implicito rilevare un numero di incidenti stradali elevatissimo. Inoltre se un giovane in
questo caso ha provocato un incidente stradale dove è morta una persona, a distanza di anni
tende ad reiterare lo stesso incidente.