DISTURBO E ORGANIZZAZIONE BORDERLINE DI PERSONALITA

Dott.ssa Giovanna Esposito Dipartimento di Scienze Relazionali G.Iacono Corso di Insegnamento in Psicologia Clinica II Laurea di base

IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA

Il termine inglese borderline significa letteralmente al limite, marginale, e sta ad indicare nosograficamente un disturbo mentale collocabile al confine tra le sindromi nevrotiche e psicotiche. Trattandosi di una patologia situata in una terra di confine, molte sono le ambiguit e le incertezze di definizione clinicodiagnostica del BPD, attribuibili ad una sorta di peccato originale che ha sempre conferito al borderline letichetta di un disturbo fra, cio di un disturbo al limite tra nevrosi e psicosi. Ci significa che i criteri sintomatologici e strutturali del BPD sono stati sempre definiti in base alle differenze che i pazienti borderline presentavano rispetto ai disturbi nevrotici e psicotici, nosograficamente meglio definiti. Altri problemi di classificazione sorgevano dalla difficolt a delineare lampiezza ed i limiti del concetto stesso, che poteva far riferimento tanto ad un disturbo distinto quanto ad un gruppo di patologie (Cotugno e Benedetto, 1995)

IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: LA STORIA

Le origini del concetto di borderline vengono fatte risalire al periodo prepsicanalitico, quando i primi psichiatri rivolgevano la loro attenzione alle due psicosi maggiori dellepoca, la schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva. Allepoca, si cominciavano ad osservare casi al confine sempre pi frequenti, pazienti, cio, che presentavano delle forme pi attenuate di schizofrenia. Le etichette utilizzate allepoca erano, ad esempio, quelle di schizofrenia reversibile di Bleuler (1911), che utilizzava questo termine per riferirsi a quei pazienti schizofrenici che non presentavano un evidente deterioramento. Con lavvento della psicoanalisi, cominci il lungo dibattito sullanalizzabilit dei pazienti, e si prest particolare attenzione a quei soggetti che, nonostante fossero stati diagnosticati come nevrotici, mostravano in analisi marcati segni di regressione, tendenze allacting-out e transfert disturbati che minavano il trattamento psicoterapeutico. Per converso, pazienti inizialmente definiti psicotici si prestavano abbastanza bene allintervento psicoanalitico. Negli anni trenta comunque si riteneva ancora che questo disturbo fosse molto vicino alla sindrome schizofrenica. Risalgono, infatti, a questo periodo le definizioni date del borderline di schizofrenia atipica di Kasanin (1933) o di schizofrenia pseudonevrotica di Hoch e Polatin (1949). Adolph Stern (1938) evidenziava lesistenza di un gruppo di pazienti non identificabile n con i criteri diagnostici della psicosi, n con quelli della nevrosi, li definiva al confine, borderline group of patients e descriveva i dieci sintomi caratteristici di questo disturbo clinico: narcisismo, scarsa tolleranza alle frustrazioni, rigidit psichica e corporea, reazioni terapeutiche negative, radicati sentimenti di inferiorit, masochismo, ansiet e difficolt nellesame di realt, specialmente nelle relazioni interpersonali.

LORIENTAMENTO FENOMENOLOGICO-DESCRITTIVO
Grinker (1968) condusse una ricerca su alcuni pazienti ospedalizzati che soffrivano di una patologia grave non facilmente diagnosticabile. Lautore deline quattro sottotipi distinti di patologia borderline, situati lungo un continuum che andava dal versante psicotico (tipo I) a quello nevrotico (tipo IV), passando per il borderline nucleare (tipo II) e le personalit come-s (tipo III). Gunderson e Singer (1975) identificarono sei caratteristiche cliniche del disturbo: relazioni interpersonali instabili ed intense, comportamento cronicamente autodistruttivo, paure di abbandono croniche, affettivit disforica cronica, distorsioni cognitive, impulsivit e scarso adattamento sociale. Fu costruita anche unintervista semistrutturata, la Diagnostic Interview for Borderline (DIB), che attualmente un utile strumento utilizzato dal clinico nel difficile esame diagnostico. Spitzer (1979) gett le basi per linserimento di questo disturbo nel DSM-III (1980). Lautore analizz le due condizioni psicopatologiche in cui il termine borderline veniva utilizzato: la schizofrenia borderline, ritenuta una forma attenuata di schizofrenia per la presenza di gravi disturbi del comportamento, dellaffettivit, del pensiero e delle relazioni; e una seconda sindrome che si manifestava con disturbi del carattere, degli impulsi e delle relazioni sociali. Alla prima delle due patologie, Spitzer assegn la denominazione di personalit schizotipica; alla seconda, invece, prefer il termine di personalit instabile. Questa classificazione stata poi ripresa nel DSM-III (1980), in cui si distingue tra disturbo schizotipico di personalit, corrispondente alla prima sindrome descritta da Spitzer, e disturbo borderline di personalit, che ha origine, invece, dalla personalit instabile studiata dallautore. La patologia marginale fu poi inserita nel DSM-III, assumendo una sua dignit clinica e cessando di essere una sorta di cestino dei rifiuti (Gabbard, 1994).

I criteri diagnostici del Disturbo Borderline di Personalit

Il disturbo borderline di personalit definito dal DSM-IV una modalit pervasiva di instabilit delle relazioni interpersonali, dellimmagine di s e dellaffettivit con impulsivit notevole, comparsa entro la prima et adulta e presente in vari contesti Vengono forniti nove criteri diagnostici di cui ne occorrono al clinico almeno cinque per poter accertare la presenza di un BPD:
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tentativi esagitati di evitare abbandoni reali o immaginari modalit di relazioni interpersonali instabili ed intense, caratterizzate dallalternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione disturbo dellidentit: limmagine di s o il senso di s sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile impulsivit in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamenti automutilanti instabilit affettiva causata da una marcata reattivit dellumore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilit o ansia che di solito dura poche ore e raramente supera pochi giorni) sentimenti cronici di vuoto rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi dira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata ad eventi stressanti.

IL QUADRO CLINICO (1)

Difficolt a stabilire delle relazioni interpersonali stabili: oscillano dalla idealizzazione delle persone del proprio ambiente alla loro pi completa svalutazione; in pratica, non esistono categorie intermedie di valutazione degli altri, i quali appaiono, pertanto, o tutti buoni o tutti cattivi. La stessa alternanza investe anche il piano emotivo, per cui essi possono passare indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Questi comportamenti e vissuti fortemente contraddittori vengono sperimentati anche in relazione al S; infatti, possono coesistere indifferentemente rappresentazioni di s del tutto opposte che si alternano di continuo senza che il paziente ne abbia consapevolezza. Disturbi dellidentit: avvertono continuamente un profondo senso di vuoto e necessitano della presenza altrui per sentirsi in qualche modo delle persone vive. La sensazione di non esistere pervade lesistenza di questi pazienti che, pertanto, vanno ad instaurare delle relazioni tese alla totale dipendenza dalle persone del proprio ambiente che diventano per loro assolutamente indispensabili. Infatti, di fronte a qualsiasi tipo di abbandono, reale o immaginario, i borderline avvertono un profondo senso di annientamento che li spinge spesso a trasformare lidealizzazione dellaltro in una totale svalutazione. Esplosioni violente di rabbia, ira ed ostilit, oltre che frequenti insulti ed acting-out: il loro comportamento , in questo senso, particolarmente impulsivo e pu tradursi in una serie di atteggiamenti potenzialmente dannosi, quali labuso di sostanze stupefacenti, i furti, la guida spericolata, frequenti abbuffate e comportamenti sessuali indiscriminati.

IL QUADRO CLINICO (2)

Ipersensibilit allabbandono: responsabile delle intense oscillazioni emotive ed affettive che caratterizzano le relazioni di tali soggetti. Questi sono spesso sottoposti a bruschi cambiamenti di umore, che oscillano da stati depressivi a condizioni di intensa irritabilit, associati a volte a sentimenti di profonda ansia. Gesti autolesivi e tentativi suicidari a cui si accompagna una particolare tendenza a godere degli atti di automutilazione: frequentemente possono procurarsi ferite e bruciature, riferendo di non avvertire alcun dolore, ma solo una sensazione di sollievo dall angoscia e dalla rabbia (Bellodi, Battaglia, Magone, 1992). Gravi sintomi dissociativi: sono frequenti rotture dellesame di realt e distorsioni cognitive nel contesto interpersonale, che si manifestano sottoforma di episodi deliranti di abbandono da parte delle figure pi significative. In conclusione, questi pazienti sono persone di cristallo, delicate da toccare, facili a rompersi e pericolose quando sono in frantumi (Bellodi, Battaglia e Migone, 1992).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: IL BPD E I DISTURBI AFFETTIVI

Analogie: senso di vuoto, frequenza dei gesti suicidari, sentimenti di solitudine e di abbandono. Gunderson (1991) Differenze 1) il diverso modo di percepire il proprio bisogno di dipendenza: i pazienti borderline sono convinti di essere autosufficienti, ma nascondono, in realt, una storia di estrema dipendenza dagli altri; i soggetti depressi, invece, sono consapevoli del loro bisogno di aiuto, ma hanno alle spalle una storia personale di autonomia. 2) i sentimenti di colpa e vergogna: sono una caratteristica centrale della patologia depressiva e vengono sostituiti, nei soggetti borderline, da forti sentimenti di umiliazione, collegati probabilmente ai momenti in cui gli altri scoprono la loro diversit. 3) andamento fasico: mentre i disturbi dellumore hanno prevalentemente un andamento fasico, laffettivit depressiva del borderline ha carattere diffusivo ed fortemente dipendente dallandamento delle relazioni interpersonali. Al centro di tale instabilit affettiva si colloca lumore disforico, e cio una condizione di tensione spiacevole ed irritazione, con aumentata propensione ad acting out rabbiosi. Se la scissione viene tradizionalmente considerata il marker psicodinamico della condizione borderline, la disforia ne costituisce, invece, il marker psicopatologico.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: IL BPD E LA PSICOSI

Un ulteriore problema di confusione diagnostica nasce dalla presenza, nella patologia marginale, di alcuni sintomi psicotici. possibile che questi soggetti presentino, di tanto in tanto, delle reazioni psicotiche brevi e transitorie che, in alcuni casi, lasciano pensare ad una schizofrenia. Tali episodi psicotici sono, comunque, di natura egodistonica e consentono ai pazienti borderline di apparire sicuramente pi adattati di quelli schizofrenici. Solo le difese sono essenzialmente di natura psicotica, mentre lesame di realt viene, di norma, conservato. Esistono, inoltre, nei borderline delle aree dellIO meno regredite, in cui le difese sarebbero di tipo nevrotico, e delle aree pi legate a meccanismi di natura psicotica. Infine, questi soggetti possono dare, in alcuni casi, una buona immagine di s, alternando momenti di presunta normalit ad episodi di grave patologia (Cotugno, Benedetto, 1995).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: IL BPD E GLI ALTRI DISTURBI DI PERSONALIT (CLUSTER B)
Differenze con il disturbo antisociale di personalit: condivide con il disturbo borderline i sintomi dellimpulsivit e della manipolativit. Ma mentre i pazienti antisociali si ritengono soli, autonomi e forti, e considerano gli altri come delle persone vulnerabili o come degli sfruttatori, i soggetti borderline hanno unopinione di s altamente negativa, poich ritengono di essere socialmente inaccettabili. Al contrario, gli altri sono figure da cui dipendere, anche se ci non li esime dal rivolgere contro di loro la propria rabbia, nel caso in cui il bisogno personale di aiuto venga fortemente frustrato. Inoltre, mentre gli psicopatici dirigono comunemente la loro aggressivit verso lesterno, i borderline hanno una maggiore tendenza a commettere gesti autolesivi e presentano anche forti distorsioni cognitive e sentimenti di vergogna. Differenze con il disturbo narcisistico di personalit: ha in comune con il BDP la sensibilit alla critica e lostilit. La differenza fondamentale tra le due tipologie di pazienti risiede, essenzialmente, nelle loro convinzioni di base: il narcisista convinto di essere superiore agli altri, di meritare continui privilegi, mentre il borderline pensa di essere inaccettabile e vulnerabile. Differenze con il disturbo istrionico di personalit: condivide con il BDP la manipolativit, il bisogno dattenzione e lemotivit proiettiva. Nei pazienti istrionici, per, non ci sono n le distorsioni cognitive, n lostilit tipica dei soggetti borderline, ma in compenso essi si contraddistinguono per lo stato affettivo di gaiezza che praticamente assente nei pazienti al limite. Inoltre, il soggetto istrionico si differenzia soprattutto per la sua grande forza espressiva, che si traduce in una tendenza a caricare emozionalmente tutte le situazioni, alla scopo di affascinare le persone dellambiente circostante (Cotugno, Benedetto, 1995).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: IL BPD E IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
Le analogie con il disturbo post-traumatico da stress sono relative soprattutto alleziologia che, in entrambi i casi, rimanda a delle esperienze traumatiche subite. Differenze: mentre nel borderline gli episodi dissociativi sono di norma brevi e transitori e non associati ad amnesie o a problemi di concentrazione, nei pazienti con PTSD tali fenomeni hanno spesso la durata di alcuni mesi. Frequenti sono inoltre i momenti in cui il soggetto con disturbo posttraumatico da stress rivive il trauma subito, sottoforma di flashbacks o di malesseri psicologici. Secondo Gunderson (1993), mentre alcune caratteristiche del PTSD possono predisporre a lungo andare ad un disturbo di personalit borderline, secondo altri autori il disturbo post-traumatico da stress potrebbe innestarsi in una personalit borderline gi strutturata.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT: IL BPD E I DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
Analogie: sono stati osservati anche casi di pazienti al limite con sintomi di natura anoressica e soprattutto bulimica (frequenti abbuffate). Differenze: mentre il paziente anoressico ossessionato dallidea di dimagrire, il soggetto borderline sembra pi intenzionato a diventare anoressico, come se questa auspicabile condizione potesse, in qualche modo, conferirgli quel senso didentit stabile di cui privo. Inoltre, il BPD presenta una sintomatologia molto pi variegata di quella che caratterizza i disturbi alimentari, per cui, di norma, i due disturbi si riescono a distinguere abbastanza bene (Cotugno, Benedetto, 1995).

IL CONTRIBUTO PSICODINAMICO: GLI ANNI 50 E 60

R. Knight (1953) tra i primi studiosi ad essersi interessato alla struttura personologica e difensiva del disturbo, analizzando, in maniera specifica, la severa debolezza dellIO presente in questi pazienti. Secondo lautore gli stati borderline sono situazioni cliniche in cui le funzioni dellIO, come i processi di pensiero secondario, la capacit dintegrazione, lesame di realt, il mantenimento delle relazioni oggettuali, ladattamento allambiente e le difese contro impulsi inconsci primitivi, sono profondamente indebolite, ma comunque, non raggiungono la gravit delle sindromi psicotiche. Meissner (1984) ritiene pi giusto parlare di uno spettro borderline, su cui si collocherebbero casi diversi lungo un continuum che va dal polo isterico a quello schizoide. Bergeret (1974) sostiene che laspetto centrale dellorganizzazione al limite langoscia depressiva di perdita delloggetto, che determina in questi pazienti una serie di comportamenti anomali, tesi a mantenere la vicinanza a persone da cui si dipende eccessivamente. Si tratta di soggetti con un IO anaclitico, che pu funzionare in maniera adeguata quando non ci sono minacce di perdite, oppure portare a reazioni psicotiche brevi e transitorie nel caso in cui il paziente sperimenti simili minacce.

LORGANIZZAZIONE DI PERSONALIT BORDERLINE (1)

La storia del disturbo di personalit borderline stata segnata da un lungo dibattito, ancora in corso, sullampiezza e i limiti del disturbo. La diatriba riguardava la definizione del BPD come disturbo specifico o come organizzazione di personalit ad espressivit clinica polimorfa (Grinker, Masterson, Risley, Kernberg). Kernberg (1975) sostiene lesistenza di unorganizzazione borderline di personalit che si colloca tra nevrosi e psicosi, comune anche ad altri disturbi di personalit, come quello antisociale, narcisistico, schizoide, paranoide, infantile. Secondo lautore il termine organizzazione di personalit caso al limite, piuttosto che stati al limite, o altre denominazioni, descrive pi esattamente questi pazienti che hanno, infatti, unorganizzazione patologica specifica, stabile della personalit e non una situazione transitoria fluttuante fra nevrosi e psicosi.

LORGANIZZAZIONE DI PERSONALITA BORDERLINE (2)

Kernberg ritiene che i pazienti con tale organizzazione di personalit possano manifestare delle brevi crisi psicotiche, soprattutto se sottoposti a grave stress o allinflusso di alcool e droghe. Come gli psicotici, utilizzano dei meccanismi di difesa molto primitivi e fortemente disadattivi che li distinguono dai comuni pazienti nevrotici e, inoltre, presentano sintomi egosintonici, cio accettati dallIo del soggetto che quindi non riconosce il suo disturbo A differenza dei pazienti psicotici, per, e allo stesso modo di quelli nevrotici, i borderline preservano generalmente la loro capacit di esaminare la realt, anche se ai reattivi psicologici possono manifestare la tendenza ad usare un tipo di pensiero vicino al processo primario. Questi pazienti caso al limite presentano unorganizzazione caratterologica cronica, n nevrotica e n psicotica, con tipiche costellazioni sintomatiche, specifici meccanismi di difesa, patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate e particolari tratti genetico-dinamici.

IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi descrittiva

Kernberg (1975) propone di analizzare lorganizzazione di personalit marginale da un punto di vista descrittivo, strutturale e genetico-dinamico. Lanalisi descrittiva evidenzia che questi pazienti manifestano una serie di sintomi apparentemente nevrotici, ma che nascondono una sottostante organizzazione di personalit caso al limite. Lautore fa un elenco delle manifestazioni sintomatiche pi frequenti: Angoscia cronica, diffusa e libera; Nevrosi polisintomatica che pu manifestarsi sotto forma di fobie multiple, di sintomi ossessivi, di conversione multipla, di reazioni dissociative, di ipocondrie o di tendenze paranoiche; Tendenze sessuali perverse polimorfe; Strutture classiche della personalit prepsicotica (personalit paranoide, schizoide, ipomaniacale); Nevrosi impulsiva e tossicomania; Disturbi del carattere di livello inferiore (personalit infantili, come-se, antisociali e narcisistiche).

IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale (1)

Per Kernberg, non tanto il quadro sintomatologico che caratterizza il disturbo, quanto gli elementi strutturali della personalit borderline

Lanalisi strutturale dellIO un esame che analizza questistanza psichica nelle sue sottostrutture e funzioni, oltre che nei suoi aspetti relativi alle relazioni oggettuali interiorizzate
Gli elementi strutturali vanno ricercati in quattro caratteristiche fondamentali: manifestazioni non specifiche di debolezza dellIO; spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario; meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della personalit caso al limite; patologia delle relazioni oggettuali interiorizzata.

IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale (2)

Aspetti non specifici di debolezza dellIo: incapacit a controllare langoscia, difficolt a controllare gli impulsi, assenza di sbocchi sublimatori sviluppati, spostamenti verso il tipo di pensiero del processo primario. Tutto ci, comunque, sempre allinterno di una buona capacit di effettuare lesame di realt. Aspetti specifici: - meccanismi di difesa primitivi tra cui la scissione che la difesa pi utilizzata e non consente ai pazienti borderline di integrare le rappresentazioni del S e delloggetto di origine aggressiva e libidica. Secondo Kernberg alla base della scissione potrebbe esserci sia unincapacit costituzionale a sopportare langoscia, sia leccessiva intensit delle pulsioni aggressive, che non consentirebbero la sintesi delle rappresentazioni opposte. Il paziente borderline avvertirebbe, inoltre, la necessit di preservare le immagini buone del S e delloggetto da quelle completamente cattive e, a tale scopo, si servirebbe anche di altre difese primitive; lidealizzazione primitiva degli oggetti esterni, in modo da assicurarsi la loro protezione contro gli oggetti cattivi; lonnipotenza e la svalutazione; lidentificazione proiettiva (nel tentativo di controllare le rappresentazioni di s e delloggetto scisse e proiettate negli altri); la negazione di pensieri o sentimenti antitetici su di s o su gli altri. - patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate: per effetto della scissione, lIO non riesce ad integrare le immagini oggettuali positive e negative e non riesce neanche a sperimentare depressione, preoccupazione e colpa nei confronti delloggetto, visto che la reazione depressiva possibile solo in presenza di oggetti totali ed integrati. - grave diffusione didentit, ovvero della mancanza di un concetto integrato del S e di unimmagine stabile degli oggetti totali in relazione al S. La dispersione didentit, una sindrome tipica dellorganizzazione di personalit caso al limite.

IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica (1)

Alla base della patologia marginale sarebbe presente unincapacit ad integrare rappresentazioni opposte di s e delloggetto. Tale incapacit viene attribuita ad un eccesso di impulsi aggressivi scarsamente modulati, dovuto sia a fattori costituzionali sia a gravi carenze materne. Al fine di preservare le immagini positive di s e degli altri dalla distruzione da parte di questaggressivit interna, il paziente borderline opererebbe inconsciamente una scissione tra gli introietti positivi e negativi, allo scopo di separare gli aspetti contraddittori ed opposti delle rappresentazioni del S e delloggetto. Questo sforzo attivo di tenere separati aspetti contrastanti ed opposti alla base di un conflitto che, per il borderline, sembra essere di difficile risoluzione. In una successiva elaborazione, Kernberg ha collegato la patogenesi del disturbo borderline alla fissazione ad una delle fasi dello sviluppo infantile descritte dalla Mahler (1975).

IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica (2)

Secondo il modello patogenetico di Kernberg (1975), il paziente borderline rimarrebbe fissato alla sottofase del riavvicinamento che abbraccia il periodo compreso tra i sedici e i ventiquattro mesi. In questo spazio di tempo il bambino tende, di norma, a sperimentare una forte angoscia di separazione perch aumenta la sua consapevolezza di essere sempre pi separato dalla madre. Il bambino si trova cos ad oscillare tra il desiderio di esplorare autonomamente il mondo circostante e il bisogno di essere protetto da eventuali pericoli. In questa difficile fase di sviluppo il bambino pu sperimentare percezioni di s e della madre spesso contrastanti, che oscillano da unimmagine buona e confortevole della figura materna ad una cattiva ed indisponibile. Non avendo superato questa fase dello sviluppo, il bambino non raggiunge la costanza doggetto, e cio la capacit di integrare gli aspetti contraddittori di s e dellaltro e di confidare sulla disponibilit della madre anche in sua assenza. Tale modello evolutivo patologico spiegherebbe cos i fenomeni di depressione abbandonica e le difficolt nelle relazioni interpersonali che i pazienti borderline sperimentano con frequenza sul piano clinico.

LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL CONFLITTO

Le ipotesi patogenetiche possono essere considerate come varianti di due differenti concezioni: la prima concentra lattenzione sulla centralit del conflitto, laltra pone il deficit come elemento patogenetico fondamentale (Gabbard, 1994). IL MODELLO DEL CONFLITTO: Masterson e Rinsley (1975) sostengono che la causa del disturbo borderline di personalit riconducibile ad una fissazione alla sottofase del riavvicinamento, ma a differenza di Kernberg, tale fissazione dovuta ad una reale incapacit della madre a svolgere adeguatamente una buona funzione genitoriale e non ad un eccesso di aggressivit costituzionale. Le madri dei pazienti borderline sono esse stesse affette da un disturbo borderline di personalit e, pertanto, sono incapaci di favorire nel bambino il normale processo di separazione-individuazione. Tali madri invierebbero al figlio una sorta di messaggio implicito, in cui viene affermato che la conquista di una maggiore autonomia condurr ad una perdita dellamore, del sostegno e della protezione della madre nei suoi confronti. Le madri dei soggetti borderline hanno uno stile di accudimento iperprotettivo che responsabile di un legame madre-figlio ancora di natura simbiotica. Di conseguenza, il paziente borderline sperimenta unintensa depressione abbandonica ogniqualvolta si confronta con la prospettiva di una separazione da una figura significativa del proprio ambiente di vita. Il soggetto borderline si trova di fronte ad un conflitto, quello tra il desiderio di essere autonomo, ma solo e senza il sostegno materno, e il bisogno di ricevere lamore e la protezione genitoriale rinunciando, per, alla conquista della propria individualit. Il paziente borderline si servirebbe di difese primitive, come la scissione, proprio per proteggersi dalla possibilit di una depressione abbandonica o di unindifferenziazione simbiotica.

LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL DEFICIT

Il modello del deficit afferma che alla base del disturbo borderline di personalit ci sia una grave carenza nelle cure parentali ricevute dal bambino durante linfanzia, soprattutto nei primi due anni di vita. Adler e Buie (1979) sostengono che la caratteristica fondamentale del paziente borderline un doloroso sentimento di profonda solitudine, dovuto allimpossibilit di questi soggetti di richiamare alla memoria esperienze affettive confortanti e contenenti. Tale impossibilit sarebbe causata dalla reale carenza di esperienze in cui si sia ricevuto conforto e protezione di fronte a sentimenti di grave pericolo e di intensa solitudine. Secondo gli autori, il paziente borderline non sarebbe riuscito a sviluppare rappresentazioni oggettuali confortanti e contenenti da richiamare alla mente nei momenti di separazione dalla figura materna. Adler, notevolmente influenzato dalla teoria di Kohut (1971), ha descritto il paziente borderline come un essere alla continua ricerca di nuovi oggettiS che compensino il fallimento della figura materna. Se le persone significative del proprio ambiente non riescono a svolgere adeguatamente tale funzione di oggetti-S, il paziente al limite sar facilmente soggetto alla frammentazione del suo gi deficitario S. La differenza, per, tra il modello di Adler e Buie e quello di Kernberg e Masterson risiede nel fatto che i primi sottolineano uneffettiva mancanza di rappresentazioni oggettuali stabili, sia positive che negative, causate da una insufficienza delle cure parentali, mentre i secondi si focalizzano soprattutto sulla loro mancata integrazione.

BIBLIOGRAFIA
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Kernberg, O.F. (1975) Sindromi marginali e narcisismo patologico. Tr. it. Boringhieri Editore, Torino, 1978. Liotti, G. (1999) Il nucleo del disturbo borderline di personalit: unipotesi integrativa. Psicoterapia, 16, pp. 53-65. Paris, J. (1995) Il disturbo borderline di personalit. Eziologia e trattamento. Tr. it. Raffaello Cortina Editore, Milano. Paris, J. (1996) Contesto sociale e disturbi di personalit. Diagnosi e trattamento in una prospettiva bio-psico-sociale. Tr. it. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1997.