L’esame di stato mentale

(nelle psicosi organiche)

Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
 Cosa è l’esame di stato mentale?

L’esame di stato mentale è l’esame obiettivo

psichiatrico

ovvero

la disanima sistematica delle alterazioni

psicopatologiche di un paziente in relazione a
specifici domini sintomatologici e funzionali
 Quali sono i domini sintomatologici che
vanno indagati?
o Aspetto generale dell’eloquio
o Stato di coscienza o Senso-percezioni
o Orientamento o Tono dell’umore
o Attenzione e concentrazione o Affettività
o Memoria o Ansia e somatizzazioni
o Funzioni cognitive superiori o Volitività e controllo degli
– Capacità di critica e di impulsi
giudizio o Ritmo sonno-veglia
o Forma e contenuto del o Consapevolezza di malattia
pensiero o Assetto di personalità
o Forma e contenuto
 Come reperire informazioni per l’esame di
stato mentale
• Colloquio con il paziente
• Colloquio con i familiari o i conoscenti (dietro
autorizzazione del paziente; in presenza o in assenza del
paziente, in relazione alle condizioni)
• Pregressi record clinici (cartella ambulatoriale; referto di
precedenti ricoveri)
• Esame delle certificazioni in possesso del paziente (es.:
precedenti prescrizioni farmacologiche; relazioni di
commissioni per invalidità; ecc.)
• Raccordo clinico con MMG
• Eventuale confronto con specialista pubblico o privato che
ha precedentemente seguito il paziente
Come completare l’esame di stato mentale

• Anamnesi psichiatrica remota e prossima

• Anamnesi farmacologica
• Anamnesi medica generale
• Esame obiettivo generale (almeno per le
componenti cliniche di rilievo)
• Visionare esiti di indagini diagnostiche (es.:
indagini ematochimiche, ECG, TC, ecc.) e, laddove
presenti, referti medici (es.: cartelle o epicrisi di
precedenti ricoveri in ambiente medico)
• Sottoporre il paziente a test psicodiagnostici
 Test psicodiagnostici
• Generali (SCID, MINI, MMPI): per orientare la diagnosi
• Generici (BPRS, CGI): per ottenere una valutazione
complessiva del quadro psicopatologico
• Specifici (MRS, SAPS, Y-BOCS): per indagare uno
specifico dominio sintomatologico all’interno di una
specifica patologia psichiatrica
• Test proiettivi (TAT, Rorschach): per ottenere il profilo
personologico di un paziente
• Test neurocognitivi (WAIS, MMSE, BACS): indagano il
profilo cognitivo di un paziente, nella sua globalità o in
specifiche funzioni neuropsicologiche
 Aspetto generale
 Cura del sé
 Abbigliamento
 Atteggiamento nei confronti del medico
 Condotte motorie
 Presenza di segni fisici di patologia
 Stato di coscienza
Vigilanza e lucidità
Alterazioni quantitative:
 Stato di coscienza innalzato
 Stato di coscienza ridotto (obnubilamento  torpore 
sopore coma)
 Alterazioni qualitative:
 Confusione – sub-confusione – delirium
 Stato crepuscolare
 Automatismi
 Stato oniroide
 Stupor
 Orientamento
 Nel tempo
 Nello spazio
 Nella persona
 Fluttuazione o stabilità dei disordini
dell’orientamento
 Attenzione e concentrazione
Grado di attenzione volontaria e involontaria
Innalzamento o restringimento dell’attenzione
Distraibilità ovvero Capacità di mantenere
l’attenzione selettiva (cioè la concentrazione)
Grado di distraibilità
 Fisiopatologia delle funzioni mnesiche
 Deficit della registrazione di nuove tracce mnesiche
 Amnesia anterograda
 Black-out alcolici
 Deficit della ritenzione di tracce mnesiche
 Deficit della working memory
 Amnesia retrograda
 Deficit della rievocazione
 Sindrome di Korsakoff
 Deficit del richiamo
 Deficit del riconoscimento
 Disturbi della Memoria
 Lacune mnesiche o amnesia
 Caratteristiche (globale, focale)
 Funzione coinvolta
 Tipologia coinvolta (memoria recente, memoria a breve termine
–working memory, memoria a lungo termine, memoria remota)
 Ipermnesia
 Paramnesie
 Confabulazione
 Perseverazione
 Falsi riconoscimenti (deja-vu, jamais-vu)
 Rievocazione panoramica
 Dimenticanza selettiva
 Funzioni cognitive superiori
Capacità di critica e di giudizio
Capacità simbolica
Capacità astrattiva
Metacognizione o theory of mind
Capacità di comprendere i discorsi e la realtà
circostante
Capacità di esprimere ragionamenti congrui
Capacità di esprimere un giudizio (es.:
capacità di esprimere consenso)
 Forma del pensiero
 Accelerazione del pensiero e fuga delle idee
 Rallentamento del pensiero
 Pensiero circostanziale
 Deragliamento del flusso del pensiero
 Allentamento dei nessi associativi
 Fusione e miscuglio
 Intoppo del pensiero
 Affollamento delle idee
 Perseverazione
 Contenuto del pensiero
Ideazione prevalente
Ideazione delirante (sistematizzata o non sistematizzata;
bizzarra o riducibile)
Deliroidi
Ideazione di riferimento
Ideazione ipocondriaca
Ruminazioni
Fobie
Dinamismo psichico e pervasività delle alterazioni del
contenuto del pensiero
 Forma e contenuto dell’eloquio
Afonia isterica e/o mutacismo
Ecolalia
Alterazione del volume e dell’intonazione
dell’eloquio
Paragrammatismi; incoerenza sintattica; insalata
di parole
Neologismi
Uso di frasi e parole standard
Criptolalia o verbigerazione e criptografia
 Senso-percezioni
Distorsione di percezioni sensoriali
 Alterazioni della intensità delle percezioni
 Alterazioni della qualità delle percezioni
(micropsie, macropsie, dismegalopsie)
False percezioni
 Illusioni
 Pareidolie
Allucinazioni
Pseudo-allucinazioni
 Senso-percezioni/2
Autoscopia
Allucinazioni extracampali
Allucinazioni ipnagogiche ed ipnopompiche
Allucinazioni funzionali
Derealizzazione e depersonalizzazione
 Tono dell’umore
Eutimia
Deflessione
Innalzamento
Disforia
Distimia
Alterazione dei sentimenti di capacità,
autosufficienza, dignità, ecc.
Ideazione suicidaria
 Affettività
Ottundimento o appiattimento affettivo
Labilità
Apatia
Alessitima
Anedonia
Dissociazione affettiva
Irritabilità
Ansia
 Ansia e somatizzazioni
 Ansia generalizzata  Ideazione ossessiva su
 Ansia libera base ansiosa
 Ansia situazionale  Rituali compulsivi su
 Agorafobia base ansiosa
 Fobia sociale  Fenomeni
neurovegetativi
 Fobia semplice
 Condotte di evitamento
 Lamentele somatiche
 Ideazione ipocondriaca
 Volitività e Controllo degli Impulsi
Abulia
Anomalie della attività volitiva (ipo- o iper-
volitività)
Impulsività
Compulsività
Esplosività
Consapevolezza di malattia Ritmo sonno-veglia
 Ridotto insight  Insonnia iniziale
 Insight parziale  Insonnia terminale
 Insonnia totale
 Insight non eslporabile
 Sonno frammentato
 Inversione ritmo sonno-
veglia
 Ipersonnia
 Assetto di personalità
Assetto di personalità Personalità
– Ciclotimica premorbosa
– Distimica Variazioni dell’assetto
– Ipertimica di personalità
– Esplosiva
– Istrionica
– Anancastica
– Paranoide, ecc……
 Psicosi Organiche
ovvero
Quadri Psichiatrici secondari a Condizioni
Mediche Generali

Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
 Le psicosi e la psicosi: un concetto
confusivo

• Nelle prime classificazioni nosografiche le

psicosi erano tutte quelle condizioni,
organiche o funzionali, che determinavano un
grave quadro sintomatologico con grossolane
alterazioni in vari ambiti psicopatologici, quali
la cognitività, lo stato di coscienza, la forma e
il contenuto del pensiero, le senso-percezioni
 Un esempio di schema nosografico
precedente

Psicosi

Psicosi Psicosi Psicosi

organiche schizofreniche affettive

Stato confusionale Schizofrenia Stati di eccitamento

acuto maniacale
Stati paranoidi
Demenza Depressioni
Quadri schizoaffettivi endogene
Sindrome amnestica
In passato, venivano considerate psicosi
primarie tutte quelle patologie nelle quali erano
osservabili delle grossolane alterazioni
comportamentali, senza particolare distinzione
psicopatologica.
Le psicosi erano organiche, se era evidente una
causa biologica, o funzionali, nel caso in cui la
causa biologica non fosse ancora ben definita o
si ipotizzasse una causa psicogena
 Stato confusionale
acuto
Psicosi
Demenza
organiche
Sindrome amnestica

Psicosi
schizofreniche

Psicosi
funzionali
Psicosi
affettive
 L’attuale concetto di psicosi
• La psicosi è una manifestazione clinica
caratterizzata, principalmente ma non
esclusivamente, da:
– alterazione del contatto con la realtà;
– destrutturazione della personalità;
– alterazioni della capacità di critica e di giudizio
• Dal punto di vista clinico, la psicosi è connotata
da sintomi e segni quali: dispercezioni, ideazione
delirante, comportamento bizzarro e incongruo,
scarsa consapevolezza di malattia
 L’attuale concetto di psicosi
• Le psicosi primarie sono quelle condizioni psichiatriche
nelle quali sia ravvisabile un chiaro e completo quadro di
psicosi. Attualmente questa terminologia è riferita
esclusivamente alla schizofrenia ed alle patologie
schizofreniformi

• Sintomi definiti “psicotici” (ideazione delirante e

dispercezioni) possono essere presenti in numerose
patologie, anche non di primaria pertinenza psichiatrica (ad
es.: demenza di Alzheimer), come nel caso delle cosiddette
“psicosi organiche”
 Nosografia Attuale

Psicosi organiche = tutte quelle condizioni

comportamentali indotte da una patologia medica o
dalla assunzione di sostanze esogene e caratterizzate
da sintomi psicotici (disturbi della forma e del
contenuto del pensiero, dispercezioni, alterazioni
cognitive, alterazioni della capacità di giudizio,
alterazioni dello stato di coscienza)

Oggi il termine “psicosi organica” non è più utilizzato

 Nosografia Attuale
In una accezione più ampia, potrebbero essere definite
psicosi organiche tutte quelle condizioni cliniche nelle quali:
1) si osservano manifestazioni psicopatologicamente
rilevanti (pur se non strettamente di carattere psicotico); 2)
si possa riconoscere una causa medica o da sostanze
esogene
Attualmente sarebbe meglio definirle come: “Condizioni
psichiatriche secondarie a patologie mediche generali o
all’uso di sostanze”
Rientrano inoltre in questa classe alcune patologie con
primaria alterazione cognitiva e frequenti sintomi
psichiatrici
 Delirium

Demenza
Disturbi cognitivi
Disturbi Amnestici

Disturbo cognitivo NAS

Disturbi mentali
indotti da sostanze

Disturbi mentali dovuti a

una condizione medica
generale
 Stato Confusionale Acuto
(Delirium)

• Da condizione medica generale

• Indotto da sostanze
• Ad eziologia multipla
• Non Altrimenti Specificato (NAS)
 Demenza

• Tipo Alzheimer
• Vascolare
• Da altre condizioni mediche
• Indotta da sostanze
• Ad eziologia multipla
• Non Altrimenti Specificato (NAS)
 Disturbo Amnestico

• Da condizioni mediche
• Persistente indotto da sostanze
• Non Altrimenti Specificato (NAS)
 Disturbi mentali indotti da
sostanze

• Alcool
• Amfetamina
• Cannabis
• Cocaina
• Allucinogeni
• Inalanti
• Oppioidi
• Fenciclidina
• Sedativo-ipnotici
• Altre sostanze non incluse nella classificazione o non ancora
riconosciute
 Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale

Questa dicitura è stata introdotta per eliminare

dalla nomenclatura proprio il termine organico,
che aveva un significato più eziologico che
classificatorio e che poteva far ritenere che le
altre patologie psichiatriche non avessero base
organica
 Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale

Questa dicitura indica che: 1) i sintomi

psichiatrici fanno parte di una sindrome causata
da una condizione medica non psichiatrica; 2)
tuttavia i sintomi psichiatrici sono a tal punto
intensi e severi da necessitare un trattamento a
sé stante
 Disturbi mentali dovuti ad una
condizione medica generale

• Nel DSM-IV, i disturbi mentali dovuti ad una condizione

medica generale non sono una categoria a sé stante,
ma rientrano nella categoria diagnostica della
condizione psicopatologica di riferimento (ad es.: una
depressione nel corso di ipotiroidismo rientra nei
Disturbi dell’Umore come “Disturbo dell’umore dovuto
ad una condizione medica generale”)
• Il DSM-IV impone che per fare diagnosi di patologia
psichiatrica vengano prima esclusi gli effetti di una
condizione medica generale (e di sostanze)
 DISTURBI DEL
DISTURBO DISTURBO D’ANSIA COMPORTAMENTO
DELL’UMORE
SESSUALE

DISTURBI MENTALI
INDOTTI DA
DISTURBO
PSICOTICO SOSTANZE O DA DISTURBI DEL SONNO

CONDIZIONE MEDICA
GENERALE

DISTURBO DEMENZA DELIRIUM

AMNESTICO
 Stato Confusionale Acuto (Delirium)
• Alterazione dello stato di coscienza con
perdita della capacità di mantenere o spostare
l’attenzione;

• Alterazioni cognitive (ad es.: deficit del

linguaggio o della memoria) o sviluppo di
fenomeni dispercettivi non ascrivibili ad una
condizione demenziale pre-esistente;
 Stato Confusionale Acuto (Delirium)
• Sviluppo delle manifestazioni cognitive in un
breve periodo di tempo e con fluttuazioni
giornaliere;

• possibilità di dimostrare, in base alla clinica, che

la condizione acuta è causata dalle conseguenze
fisiologiche di una condizione medica generale
oppure
che i sintomi sono dovuti ad una intossicazione da
sostanze
 Principali cause di Delirium
• Cause intracraniche
– Epilessia e stati post-ictali
– Traumi cranici
– Meningiti o encefaliti
– Neoplasie cerebrali o metastasi
– Malattie cerebrovascolari
• Cause extracraniche
– Farmaci e sostanze stupefacenti (per intossicazione o per
astinenza – vedi dopo)
– Sostanze tossiche
• Monossido di carbonio
• Metalli pesanti
• Tossici industriali
 Principali cause di Delirium
• Cause extracraniche
– Disfunzioni endocrine
• Ipofisarie
• Pancreatiche
• Surrenaliche
• Paratiroidee
• Tiroidee
– Patologie metaboliche
• Encefalopatia epatica
• Encefalopatia uremica
• Ipossia
• Scompenso cardiaco
• Aritmie
 Principali cause di Delirium
• Cause extracraniche
– Malattie carenziali
• Deficit di tiamina, vit. B12, acido folico, niacina
– Infezioni sistemiche con febbre e/o sepsi
– Disturbi elettrolitici
– Quadri post-operatori
– Traumatismi
 Delirium da astinenza da sostanze
• Alcool (Delirium Tremens)
• Sedativo-ipnotici (soprattutto benzodiazepine)
 Delirium da intossicazione da sostanze

• Alcool
• Amfetamina
• Cannabis
• Cocaina
• Allucinogeni
• Inalanti
• Oppioidi
• Fenciclidina
• Sedativo-ipnotici
• Altre sostanze non incluse nella classificazione o non ancora
riconosciute
 Delirium da intossicazione da farmaci
psichiatrici
• Alta tossicità con farmaci ad azione anti-
colinergica: molti antidepressivi triciclici;
fenotiazine; alcuni antipsicotici atipici
• Caso particolare è l’intossicazione da litio:
– Stato soporoso;
– Balbettamento;
– Fascicolazioni
– Possibile la comparsa di crisi convulsive
 Clinica del Delirium
In generale, il Delirium è caratterizzato da una
compromissione delle funzioni cognitive globale, acuta,
frequentemente (ma non sempre) reversibile e
transitoria, con alterazioni dello stato di coscienza e
altre grossolane manifestazioni comportamentali

• Alterazione quantitativa dello stato di coscienza

(quadro confusivo o sub-confusivo) con fluttuazioni
• Disorientamento
• Alterazioni mnesiche
 Clinica del Delirium/2
• Alterazioni della forma e del contenuto dell’eloquio
• Dispercezioni in vari campi sensoriali
• Labilità affettiva
• Comportamento inadeguato (es.: denudarsi),
incongruo, impulsivo, violento
• Inversione del ciclo sonno-veglia o sonno
frammentato
• Segni neurologici: tremore; incoordinazione;
disfagia; atassia; aprassia
 Clinica del Delirium/3
• Vanno inoltre attentamente ricercati segni e
sintomi suggestivi di una concomitante
patologia organica
• Va effettuata (con l’ausilio di familiari,
conoscenti, medici curanti, attestazioni
mediche, ecc.) attenta anamnesi
farmacologica e tossicologica
 Trattamento del Delirium
• Identificare il fattore organico scatenante e
trattarlo (ove possibile) è di per sé curativo
• Monitorare i parametri vitali
• Correggere eventuali squilibri elettrolitici e
vitaminici (soprattutto in alcolisti)
• Assicurare adeguata idratazione e nutrizione
• Assicurare la permanenza in un ambiente
tranquillo, illuminato in maniera non eccessiva,
non rumoroso o caotico
 Trattamento del Delirium/2
• Qualora la causa scatenante sia
l’intossicazione da sostanze, provvedere al
wash-out evitando però di generare sindromi
da sospensione o da astinenza
(eventualmente utilizzare analoghi meno
tossici)
• Nel caso di delirium da astinenza, re-
introdurre la sostanza (o un suo analogo) ed
effettuare lento decalage
 Trattamento del Delirium/3
• Aloperidolo per os o i.m.
Attenzione: effetti indesiderati di tipo neurologico
(acatisia, distonie, extrapiramidalismi) e di tipo
cardiologico (turbe del ritmo)
• Fenotiazine a bassa azione dopaminergica per os o
i.m.
Attenzione: meno effetti neurologici; simile rischio
cardiologico; maggiore azione anti-istaminergica ed
anti-colinergica: più sedative ma maggior rischio di
peggioramento cognitivo e di cadute!!
 Trattamento del Delirium/4
• Antipsicotici atipici a basso dosaggio
Attenzione: rischio cardiologico (turbe del
ritmo)
• Benzodiazepine ad emivita intermedia (es.:
lorazepam)
Attenzione: rischio di depressione del centro
del respiro; peggioramento cognitivo;
possibile disinibizione paradossa; cadute
 Demenza
• Deficit cognitivi multipli costituiti da:
a) disfunzioni mnesiche (difficoltà di
memorizzazione di nuove informazioni o di
richiamare informazioni già acquisite);
b) alterazioni del linguaggio (afasie) oppure
alterazioni della coordinazione motoria (aprassie)
oppure
alterazioni della capacità di riconoscere oggetti
(agnosia) oppure
alterazioni delle funzioni esecutive, di
pianificazione e di programmazione delle azioni
 Demenza
• I deficit sopra descritti determinano una grave
compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo;
• I deficit sopra descritti rappresentano un
significativo deterioramento del livello di
funzionamento precedente;
• I deficit sopra descritti non si verificano
esclusivamente durante un quadro di delirium.
 Eziologia delle Demenze
• Malattia di Alzheimer (50-60% di tutte le forme
demenziali)
• Demenza vascolare (10-20%)
– Demenza multi-infartuale
– Micorinfarti corticali
– Infarti lacunari
– Malattia di Binswanger (encefalopatia arterosclerotica
sottocorticale)
• Farmaci e sostanze tossiche (1-5%, inclusa la
demenza indotta da alcool o encefalopatia
alcolica)
 Eziologia delle Demenze
• Lesioni occupanti spazio (1-5%)
– Tumori o metastasi cerebrali
– Masse subdurali
– Ascessi cerebrali
• Malattie neurodegenerative
– Malattia di Parkinson
– Corea di Huntington
– Paralisi sopranucleare progressiva
– Malattia di Pick (o demenza fronto-temporale)
– Malattia da corpi di Lewy
– Sclerosi laterale amiotrofica
– Altre
 Eziologia delle Demenze
• Traumi cranici (tra cui la punch-drunk
syndrome)
• Anossia persistente
• Idrocefalo normoteso
• Infezioni cerebrali
– Malattia di Creutzfeld-Jakob
– AIDS dementia complex
– Encefaliti virali
– Meningiti batteriche e fungine
– Neurosifilide
 Eziologia delle Demenze
• Deficit nutrizionali
– Encefalopatia di Wernicke
– Encefalopatia di Korsakoff
– Deficit di vitamina B12 o di acido folico
• Malattie metaboliche
– Demenza in corso di dialisi
– Ipo- o iper-tiroidismo
– Ipo- o iperparatiroidismo
– Insufficienza epatica
– Insufficienza renale grave
– Sindrome di Cushing
• Malattie infiammatorie croniche
– LES
– Altre vasculiti cerebrali
– Sclerosi multipla
 Clinica delle Demenze
• Esordio insidioso, decorso cronico
ingravescente
• Non alterazioni dello stato di coscienza, almeno
in fase iniziale
• Lacune mnesiche progressivamente più vaste
• Inizialmente: alterazione della memoria a breve
termine
• Successivamente: perdita anche della memoria
remota, con conservazione solo delle tracce
mnesiche più precoci
 Clinica delle Demenze/2
• Deterioramento delle capacità di critica e di
giudizio
• Disordini dell’orientamento, spazio-temporale
e nella persona
• Pensiero concreto (perdita della capacità
simbolica e astrattiva)
• In fase più avanzata compaiono sintomi
psicotici: ideazione delirante, dispercezioni,
grossolane bizzarrie comportamentali
 Clinica delle Demenze/3
• Nelle fasi iniziali la percezione della perdita di
performance cognitive può portare a
manifestazioni simil-depressive
• Nelle fasi iniziali può evidenziarsi anche un
cambio di caratteristiche di personalità:
svogliatezza, fatuità, perdita di interesse;
oppure: litigiosità, sospettosità, disinibizione
 Diagnosi Differenziale
Demenza
• Andamento cronico
• Esordio insidioso
• Stato di coscienza non
alterato
• Turbe comportamentali
presenti in fase avanzata
ma non eclatanti
Delirium
• Quadro acuto o iper-
acuto
• Esordio rapido
• Stato di coscienza alterato
in senso confusionale o
sub-confusionale
• Turbe comportamentali
eclatanti, con
dispercezioni, agitazione
psico-motoria
 Diagnosi Differenziale
Demenza Pseudodemenza

• Decorso ingravescente • Declino cognitivo non

del declino cognitivo ingravescente
• Disfunzione cognitiva • Fluttuazione delle
stabile performance cognitive
• Non patologie affettive in • Anamnesi remota
anamnesi positiva per patologie
• Indifferenza rispetto al affettive
declino cognitivo • Forte angoscia e
• Quadro neuroradiologico consapevolezza del
suggestivo di processo declino cognitivo
neurologico in atto • Negatività alle indagini
neuroradiologiche
 Diagnosi Differenziale
Declino cognitivo
Demenza parafisiologico

• Lacune mnesiche multiple • Lievi lacune mnesiche e

ed ingravescenti bradipsichismo
• Netto rallentamento dei • Punteggi all’MMSE meno
processi di pensiero bassi di quanto ci si
• Punteggi bassi all’MMSE potrebbe aspettare
 Trattamento della Demenza
• Trattamenti specifici delle eventuali patologie di
base (laddove possibile)
• Rendere l’ambiente di vita del paziente
cognitivamente “stimolante”
• Evitare farmaci ad azione anti-colinergica o BDZ
• Per le turbe comportamentali: antipsicotici a
basso dosaggio, soprattutto atipici (ma
attenzione ad ipotensione ortostatica e cadute)
• Utilizzare farmaci pro-cognitivi
 Disturbi Amnestici
• Alterazioni della memoria a breve ed a lungo
termine per le quali sia possibile descrivere
una specifica eziologia organica, tossica o
iatrogena
• Le altre funzioni cognitive sono poco o nulla
alterate
 Eziologia dei Disturbi Amnestici
• Sindrome (o psicosi) di Korsakoff: deficit di tiamina in alcolisti
cronici;
• Patologie cerebrali:
– Crisi convulsive
– Traumi cranici
– Tumori cerebrali
– Malattie cerebrovascolari
– Interventi neurochirurgici
– Encefalite da herpes simplex virus
– Ipossia
– ECT
– Sclerosi multipla
 Eziologia dei Disturbi Amnestici
• Cause iatrogene o da esposizione a sostanze
tossiche:
– Alcool
– Neurotossici, inclusi metalli pesanti e prodotti
industriali
– Benzodiazepine (e altri sedativo-ipnotici)
– Molti farmaci di uso generale, se in sovradosaggio
 Clinica dei Disturbi Amnestici
• Incapacità di apprendere nuove informazioni o
di rievocare informazioni precedentemente
acquisite
• Generalmente, non altre alterazioni cognitive
• Notevole compromissione del funzionamento
sociale e lavorativo ed un declino rispetto al
grado di funzionamento precedente
• Transitorie (durata inferiore a un mese) o
persistenti (se l'alterazione dura più di un mese)
Diagnosi differenziale dei Disturbi Amnestici

• Delirium e Demenza: presenza di molteplici

alterazioni cognitive oltre a quelle mnesiche
• Disturbo Dissociativo (Amnesia Psicogena):
esordio in concomitanza con life-stressors;
amnesie lacunari e selettive; disorientamento
nel sè
Psicopatologia speciale delle
psicosi organiche
 Delirium
• Alterazione fluttuante dello stato di coscienza
• Ridotta abilità di focalizzare, mantenere o
spostare l’attenzione
• Fluttuazioni durante la giornata, con frequente
peggioramento nelle ore serali e notturne
• Sintomi e segni prodromici: ansia, sonnolenza
o insonnia, incubi, irrequietezza motoria,
dispercezioni transitorie
 Delirium
• Aumento della vigilanza e della lucidità con
iperattività (tipico dei delirium tossici)
Oppure
• Riduzione della vigilanza, della lucidità e della
attività (più frequente nelle forme organiche)
 Delirium
• Disorientamento temporale
• Disorientamento spaziale e nella persona nei casi
più avanzati
• Eloquio disorganizzato, incoerente, non
pertinente
• Ridotta comprensione dei discorsi altrui
• Deficit della memoria a breve ed a lungo termine
• Deficit della formazione di tracce mnesiche
• Ridotte performance cognitive
 Delirium
• Ideazione delirante di tipo persecutorio, non
sistematizzata
• Illusioni visive e uditive
• Allucinazioni visive e uditive
• Distraibilità per stimolazioni irrilevanti
• Facilmente agitati da novità
• Elevata labilità emotiva
• Prevalenza di rabbia, paura immotivata o
addirittura furore con discontrollo impulsivo
 Delirium
• Sonno frammentato
• Inversione ciclo sonno-veglia
• Esacerbazione dei sintomi al momento di
andare a letto (fenomeno noto come
sundowning)
 Obiettività generale nel delirium
• Bradicardia o, più frequentemente, tachicardia
• Ipo- o iper-tensione
• Aritmie
• Ipertermia; diaferesi
• Tachipnea
• Segni neurologici generali e focali
 Esame di Stato Mentale nel Delirium

o Aspetto generale dell’eloquio

o Stato di coscienza o Senso-percezioni
o Orientamento o Tono dell’umore
o Attenzione e concentrazione o Affettività
o Memoria o Ansia e somatizzazioni
o Funzioni cognitive superiori o Volitività e controllo degli
– Capacità di critica e di impulsi
giudizio o Ritmo sonno-veglia
o Forma e contenuto del o Consapevolezza di malattia
pensiero o Assetto di personalità
o Forma e contenuto
 Alcune considerazioni
• L’esame di stato mentale non è dirimente ma il
suo profilo (con specificazione della tipologia
di alterazione per ciascun dominio
sintomatologico-funzionale) è fortemente
suggestivo di una specifica patologia
• L’esame di stato mentale è esclusivamente
formale, non entra cioè nel merito del
contenuto dei sintomi e della loro
psicodinamica
 Demenza
• Segni prodromici o iniziali: difficoltà e affaticabilità a
sostenere compiti mentali prima svolti con relativa
facilità; tendenza a sbagliare o “arrancare” per compiti
nuovi; tendenza a risolvere i problemi mediante
soluzioni strategiche (es.: scrivere da parte la
procedura)
• Progressiva perdita di capacità di svolgere compiti
anche facili, come fare la spesa, preparare il caffè, ecc.
• In fase avanzata: necessità di ausilio continuativo
anche per compiti elementari della vita quotidiana
 Demenza
• Grave deficit della memoria a breve termine
• In fase avanzata, grave compromissione della
memoria a lungo termine e della memoria
remota; permangono solo le informazioni
acquisite in epoca precoce
• Livello di coscienza inalterato
• Grave e progressiva compromissione
dell’orientamento, in tutti i parametri
• Compromissione della critica e del giudizio
 Demenza
• Afasia
• Eloquio vago, circostanziale, impreciso
• Significativa modificazione rispetto alla
personalità premorbosa
• Dispercezioni (20-30%)
• Ideazione delirante di stampo persecutorio
(30-40%), non sistematizzata
• Grave propensione alla aggressività fisica
 Demenza
• Sintomi ansioso-depressivi molto comuni
• Frequente dissociazione affettiva
• Segni neurologici:
– Aprassia; agnosia
– Crisi epilettiche
– Manifestazioni varie in relazione alla tipologia di
demenza
Esame di Stato Mentale nella Demenza

o Aspetto generale dell’eloquio

o Stato di coscienza o Senso-percezioni
o Orientamento o Tono dell’umore
o Attenzione e concentrazione o Affettività
o Memoria o Ansia e somatizzazioni
o Funzioni cognitive superiori o Volitività e controllo degli
– Capacità di critica e di impulsi
giudizio o Ritmo sonno-veglia
o Forma e contenuto del o Consapevolezza di malattia
pensiero o Assetto di personalità
o Forma e contenuto
 Disturbi Amnestici
• Amnesia retrograda e anterograda
• Compromissione della memoria recente, della
memoria a breve termine ed in alcuni casi della
memoria a lungo termine
• Non frequentemente: disorientamento spazio-
temporale
• Modificazioni fini o grossolane della personalità
• Confabulazioni
• Scarsa consapevolezza di malattia
 Disturbi Amnestici
Amnesia Globale Transitoria
• Episodica amnesia coinvolgente tutte le
modalità mnesiche;
• Stato di coscienza vigile con memoria remota
intatta;
• Risoluzione in poche ore;
• Disorientamento e sub-confusione successivi
all'episodio
• Si verifica soprattutto in seguito ad eventi
cerebrovascolari o a fenomeni epilettici
 Disturbi Amnestici
Sindrome di Korsakoff
• Da deficit di tiamina soprattutto in alcolisti cronici
ma anche in:
– Digiuno prolungato
– Carcinoma gastrico
– Emodialisi
– Iperalimentazione endovenosa prolungata
– Plicatura gastrica
• Spesso associata a “Encefalopatia di Wernicke”
caratterizzata da: sindrome amnestica,
oftalmoplegia, confusione, atassia
 Disturbi Amnestici
Sindrome di Korsakoff
• Esordio graduale
• Più compromessa la memoria recente
• Disturbi amnestici “coperti” con fantasiose
confabulazioni
• Apatia e passività
• In alcuni casi: delirium
• Mentre gli altri sintomi regrediscono abbastanza
facilmente con la supplementazione di tiamina, la
sindrome amnestica può essere persistente
 Disturbi Amnestici
Black-out alcolici
• In seguito ad abuso grave di alcolici
• Incapacità di rammentare il periodo di tempo
durante il quale si era intossicati
• Possibile messa in atto di condotte criminose,
violente, anti-sociali o comunque socialmente
non accettabili o imbarazzanti
Esame di Stato Mentale nei Disturbi Amnestici

o Aspetto generale dell’eloquio

o Stato di coscienza o Senso-percezioni
o Orientamento o Tono dell’umore
o Attenzione e concentrazione o Affettività
o Memoria o Ansia e somatizzazioni
o Funzioni cognitive superiori o Volitività e controllo degli
– Capacità di critica e di impulsi
giudizio o Ritmo sonno-veglia
o Forma e contenuto del o Consapevolezza di malattia
pensiero o Assetto di personalità
o Forma e contenuto
Quadri psicopatologici nel corso
di condizioni mediche generali
Dr. F. Iasevoli
Università “Federico II” di Napoli
C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche
 Malattie neurodegenerative
• I quadri che colpiscono i gangli della base sono
associati a disordini del movimento e spesso a
quadri psicopatologici quali:
– Deflessione, anche grave, del tono dell’umore
– Sintomi psicotici
– Decadimento cognitivo in senso demenziale
 Epilessia
• Sintomi psichiatrici pre-critici: stato oniroide con
visione panoramica, deja-vu, pensiero coatto;
automatismi motori; stati affettivi (euforia oppure
paura o panico)
• Sintomi psichiatrici intracritici: comportamento
disorganizzato e disinibito; amnesia durante la
fase ictale e anterograda transitoria; quadro
confusionale o sub-confusionale acuto transitorio
nelle fasi immediatamente successive la crisi
 Epilessia – Fasi intercritiche
• Quadri peculiari di personalità (soprattutto in
pazienti affetti da epilessia del lobo temporale):
– Iper-religiosità; eccessiva ed incongrua attenzione per
problemi morali o etici, per problematiche globali o
filosofiche
– Personalità vischiosa: conversazione lenta, pedante,
circostanziata, ricca di dettagli inutili; l’ascoltatore è
spesso annoiato ma invischiato e non sa come
divincolarsi in maniera cortese
– Ipersessualità; devianze (feticismo o travestitismo); più
spesso iposessualità
 Epilessia – Fasi intercritiche
• Sintomi psicotici frequenti in pazienti affetti da
epilessia del lobo temporale e nel 10-30% dei
pazienti affetti da epilessia parziale complessa
• Dispercezioni di tipo allucinatorio (spesso visive)
• Ideazione delirante paranoidea
• L’affettività non è però appiattita, come negli
schizofrenici
• Disturbi formali del pensiero: circostanzialità;
pensiero concreto
 Epilessia – Fasi intercritiche
• Raramente condotte violente (soprattutto
nelle epilessie del lobo temporale)
• Quadri depressivi e maniacali
• Ideazione suicidaria
 Tumori cerebrali
• Evidenti sintomi psichiatrici in circa il 50% dei
pazienti con tumori cerebrali, in particolare tumori
in sede frontale o limbica
• Alterazioni di vario genere delle funzioni cognitive
• Alterazioni della forma dell’eloquio
• Disturbi della memoria, soprattutto amnesia
anterograda
• Dispercezioni in vari campi sensoriali
• Alterazioni dello stato di coscienza in fase avanzata
 Traumi cranici
• Riduzione delle performance cognitive:
– Disturbi amnestici, in genere transitori
– Ridotta velocità di elaborazione delle informazioni
– Aumentata distraibilità
– Deficit nella capacità di risolvere i problemi
– Deficit nella capacità di sostenere sforzi intellettivi o
mnemonici
• Disturbi del comportamento:
– Deflessione del tono dell’umore
– Alterazioni della personalità
– Maggiore impulsività ed aumento dell’aggressività
 Patologie neurologiche
• Sclerosi multipla
– Deficit mnesici
– Altri deficit cognitivi e decadimento delle funzioni
intellettive
– Umore incongruamente euforico
– Deflessione del tono dell’umore
– Alterazioni della personalità, con aumento della apatia
e della irritabilità
– Grave rischio suicidario soprattutto in maschi giovani
– Sintomi psicotici rari
 Patologie neurologiche
• Encefalite da HSV
– Anosmia
– Allucinazioni olfattive e gustative
– Alterazioni della personalità
– Condotte bizzarre o psicotiche
• Encefalite da rabbia
– Irrequietezza motoria
– Iperattività, agitazione
– Idrofobia
 Patologie neurologiche
• Neurosifilide
– Alterazioni della personalità
– Irritabilità, ridotta cura del sé
– Deficit della capacità di giudizio
– Sintomi maniacali o quadri bipolari con ideazione
grandiosa o megalomanica
– In fase avanzata: tremori, paresi, demenza
• Malattia di Creutzfeldt-Jakob
– Demenza progressiva
– Atassia, coreoatetosi, disartria, segni extrapiramidali
 Lupus Eritematoso Sistemico
• Un ampio gruppo di pazienti (fino al 50%)
presenta sintomi psichiatrici ed in molti casi
questi sono i sintomi di esordio
• Deflessione del tono dell’umore
• Labilità emotiva ed irritabilità
• Insonnia
• La terapia con cortisonici può peggiorare i
quadri psichiatrici
 Malattie endocrine
• Ipertiroidismo:
– Ansia e/o agitazione
– Deflessione del tono dell’umore
– Insonnia
– Raramente ma molto gravi: compromissione della memoria,
dell’orientamento e del giudizio
– Raramente: quadri maniacali; sintomi psicotici
• Ipotiroidismo
– Deflessione del tono dell’umore o ipertimia
– Ideazione paranoidea
– Dispercezioni
 Malattie endocrine
• Disturbi paratiroidei:
– Stato confusionale acuto
– Alterazioni cognitive
– Alterazioni della personalità
• Insufficienza ipofisaria
– Molteplici quadri psichiatrici (virtualmente
qualsiasi sintomo)
 Malattie endocrine
• Disturbi surrenalici
– Addison: lievi sintomi quali apatia, affaticabilità,
deflessione del tono dell’umore
– Cushing (e somministrazione esogena di
corticosteronici): episodio depressivo severo con
ideazione suicidaria o anche quadri maniacali
franchi; disturbi mnesici; deficit di concentrazione;
in pochi casi, quadri psicotici conclamati
– Gravi quadri depressivi alla sospensione della
terapia steroidea
 Malattie metaboliche
• Encefalopatia epatica
• Encefalopatia uremica
• Encefalopatia ipoglicemia
• Choetoacidosi diabetica
• Porfiria acuta intermittente
– In tutti i casi: disturbi delle funzioni cognitive con
demenza, dello stato di coscienza con delirium e
secondari sintomi psicotici
• Disturbi nutrizionali
– Deficit di niacina
– Deficit di tiamina
– Deficit di vitamina B12
• Sostanze tossiche
– Mercurio
– Tallio
– Manganese
– Piombo