1.

CONCEPTIA CLINICO-NOSOGRAFICA IN PSIHIATRIA CONTEMPORANA

Dintre cercetarile asa-zis preponderent descriptive s-a desprins directia clinico-nosografica de

dezvoltare a psihiatriei contemporane.

E. Kraepelin, principalul fondator al nosologiei, a elaborat primul sistem de clasificare a bolilor psihice
bazat pe:
 observarea si descrierea simptomelor;
 etiologie;
 patogenie;
 fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica);
 anatomie patologica;
 evolutie si prognostic.

Kraepelin clasifica bolile psihice in:

 psihoze organice;
 psihoze endogene;
 deviatii ale personalitatii;
 stari reactive.

Ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de psihiatrie. Kraepelin a plasat psihiatria
in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea materialist-didactica transpusa in psihopatologie.

Au mai contribuit:
1. Conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers):
o principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente a datelor obiective cu
sens si a simptomelor somatice asociate;
o principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica (a starii actuale) si genetica (a
dezvoltarii fenomenelor psihopatologice);
o principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general valabile intre diverse
fenomene – verificate obiectiv.
2. Curentul existentialist si psihosomatic. Existentialismul = exprima universul prin categorii ale
trairilor subiective. Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si
interactiune intre ele. Probleme fundamentale:
o stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice;
o stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome somatice;
o stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho-somatica;
o stabilirea specificitatii reactiilor unor organe la stres emotional.
3. Conceptia nervist-pavlovista, care a demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in
relatia organism-mediu.

Principii:
 Principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi ce
echilibreaza organismul cu mediul;
 Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate, stabilirea
excitatiei, sumarea excitatiei si inertia focarului de excitatie si capacitatea de a mentine
intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua;

1
  Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor superioare
cerebrale.

Conceptul biodinamic (Masserman)

 Motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul;
 Adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul pe baza nevoilor, capacitatilor
si experientelor proprii;
 Deplasarea = blocarea comportamentala superpozabila refularii, suprimarii, substitutiei
adaptative in fata frustrarii, de unde rezulta eforturi suplimentare, dezechilibrate pentru
satisfacerea acelorasi obiective;
 Conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea tensiunii
si a anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ.

Curentele fenomenologic, existentialist si psiho-somatic au stimulat:

 Corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale (genetice,
neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc.);
 Cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor psihice;
 Sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross, Gruhle,
Huber, K Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare materialist-
dialectica (Osipov, Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov, Zenevici,
Suhareva, Uzunov, Sarankov), care au intreprins cercetari in domeniul etiologiei si
patogeniei si au urmarit bolile in sistem catamnestic (analiza descriptiva a evolutiei
simptomelor si sindoamelor bolii elaborata de Kraepelin).

Scoala Kleist-Leonhard = explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni anatomice subiacente

(conceptia localizationista prin izolarea fenomenelor primare, produse de boala, de cele secundare,
reactii ale personalitatii bolnave, concept influentat de Wernicke). Tentative scolii Kleist-Leonhard de a
ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu simptomatologie si substrat material cerebral net
definit, a esuat datorita discrepantei dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor
neuroanatomice implicate.

Autori cu orientare preponderent descriptiva: Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich.

Autori cu orientare preponderent comprehensiva: Bleuler, Sjöbring, Baruk. Acestia au incercat sa

coreleze date ale substratului cerebral sau somatic, cu simptomele psihopatologice; au esuat din cauza
insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si datorita bogatiei simptomatologiei clinice.

Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist-stiintifica au contribuit la dezvoltarea conceptiei

clinico-nosografice, prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de remisie si cele disfunctionale din
schizofrenie, precum si prin evidentierea unor aspecte importante pentru readaptarea si reincadrarea
sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii:
 au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale
psihiatriei contemporane;
 au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice;
 in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de cei genetici,
ereditari sau constitutionali;
 s-au aratat in dezacord cu teoriile antinosologice – diagnosticul printr-un singur cuvant este
inadecvat in campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman). Adeptii acestei

2
 teorii considera ca starea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un „tip de reactie” sau „un
set de reactii” morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan = munca, gr.) patologice.

Meyer formuleaza 7 tipuri diagnostice:

 anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala cerebrala senila);
 dysergazia = psihozele toxice;
 thynergazia = psihozele afective;
 parergazia = schizofrenia;
 merergazia = psihonevrozele = kakergazia;
 oligoergazia = oligofreniile.

Clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar:

 descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul social;
 a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al personalitatii;
 a fost motorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic.

In tarile europene s-a utilizat clasificarea fidela lui Kraepelin, cu doua exceptii:
 Tarile scandinave, care au pus accent pe psihoza reactiva si psihogena;
 Franta – bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala, cu introducerea a
doua categorii speciale: boufée délirante, diferit de schizofrenie, psihoza maniaco-depresiva si
délires chroniques diferite de schizofrenie.

Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica a fost modificata prin introducerea sistemelor DSM
si ICD.

Clasificarea tulburarilor mintale

Este necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti, in ceea ce
priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor.

Diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice (elemente anamnestice si semiologice) si nu au

caracter statistic stiintific, desi sunt operationale din punct de vedere clinic, fiind supuse unor factori
entropici veniti din surse multiple (medic, pacient), de unde rezulta grade variabile de subiectivism.
Pentru eliminarea acestora s-au impus:
 interviuri standardizate si semistandardizate;
 criterii de includere si excludere specifice.

In prezent, exista doua sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare: ICD-10 si DSM-IV-TR.

Diferente notabile:
1. ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate, mai putin restrictive;
2. Exista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor conceptede baza
(de ex. sindrom, nevroza etc.).

Limite ale utilizarii clasificarilor:

 psihoterapeutii contesta incadrarea bolii, pentru ca indeparteaza atentia de la problemele unice ale
pacientului;
 ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile;

3
 exista un numar mic de tulburari dificil de clasificat;
 etichetarea pacientului îi agraveaza dificultatile.

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrie

Studiile au aratat diferente majore in diagnosticarea aceluiasi pacient de catre psihiatri din scoli diferite,
de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic. S-a ajuns la necesitatea stabilirii:
 simptomelor discriminatorii = apar in sindromul definit, dar apar rar in alte sindroame;
 simptomelor caracteristice = apar in sindromul definit, dar si in alte sindroame.

Criterii diagnostice:
 descriptive (ICD);
 operational mai precise (DSM) – introduse si in ICD.

S-a evidentiat necesitatea specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise, cu rol
de includere si excludere, care impun:
 criterii conjunctive (de includere): trebuie satisfacute in intregime;
 criterii disjunctive: trebuie satisfacute in numar de cel putin unul.

Conditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare:

 valabilitatea de confruntare: includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc bine cu experienta
clinica;
 valabilitatea predictiva: permite prognosticul;
 valabilitatea constructiva: indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite variabile independente
(determinari biochimice);
 cuprinderea cat mai multor tulburari psihice si usurinta in utilizare a ICD-10-WHO – editat si
elaborat de OMS in 1992, si DSM-IV, editat si elaborat de Asociatia Psihiatrilor Americani, in
1994.

Necesitatea unor instrumente de tip ICD/DSM a fost impusa de:

 Diversitatea de opinii determinata de:
o autori de marca (Schneider);
o scoli locale de psihiatrie (St. Louis, New York);
o orientari doctrinare teoretice: psihanaliza, psihopatologia clinica;
 Generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone geografice, in scopul
progresului cunoasterii medicale;
 Comunicarea stiintifica intre psihiatri;
 Cresterea consensualitatii si a concordantei diagnostice;
 Recoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru elaborarea
unui diagnostic;
 Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un diagnostic de certitudine;
 Elaborarea unor scale si instrumente de lucru (de ex.: OMS a elaborat SCAN, SCL 90 etc.)

Caracteristicile generale ale ICD-10-WHO:

 Universalitate = compatibil cu DSM-IV-TR prin utilizarea codurilor;
 Vizarea statistica = codificare cu cod unic;

4
 Vizare taxonomica = clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fixa de succesiune → pozitie
unica in ICD 10;
 Vizarea diagnostica = lista completa de diagnostice clinice;
 Codul „Z” = clasifica si probleme de suport social;
 Are 21 capitole in 3 volume: 20 de capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme tangentiale
medicale.
 Capitolul V: Tulburari mentale si de comportament:
o cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru diagnosticul tulburarilor mentale (si
nu a bolilor psihice);
o tulburarea mentala – substrat nosologic inferior celui de boala mintala;
o nici o tulburare mentala nu are calitatea nosologica de boala mintala.

ICD utilizeaza diagnosticarea pe trei axe:

 Axa I – diagnostic psihiatric si/sau somatic (corespunzator axelor I, II, III din DSM-IV-TR);
 Axa II – nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii
specifice (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) corespunzator axei V
din DSM-IV-TR;
 Axa III – evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata, sociali) care
pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV din DSM-IV-TR).

Instrumente asociate de diagnostic:

 SCAN (incorporeaza PSE 10)ș
 CIDI (interviu international compozit de diagnostic)ș
 IPDE (examinarea tulburarilor de personalitate de uz international)ș
 Sistemul AMBP = manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei.

Principii generale ce stau la baza ICD-10 cap. V

1. Unicitatea: pentru fiecare tulburae se utilizeaza un cod unic;
2. Universalitatea: clasificarea este valabila in toate tarile afiliate OMS;
3. Credibilitatea;
4. Reproductibilitatea: rezultate reproductibile prin utilizarea instrumentelor;
5. Consensualitatea: consens intre utilizatori/evaluatori;
6. Fiabilitatea: acelasi rezultat la un caz, la un moment dat, chiar daca este folosit de utilizatori
diferitiș
7. Validitatea;
8. Operationalitatea: instrument rapid si usor de administrat in obtinerea rezultatelor (presupune
fezabilitate si usurinta in folosire);
9. Categorialitatea: categorii de diagnostic bine delimitate si cu suficienta acoperire nosologica;
permite o mare extensibilitate a numarului categoriilor diagnostice. Prezentarea multiaxiala a
ICD-10 concura la completitudinea formularii diagnosticului;
10. Principiul ierarhic: existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent si in ICD-10.

Credibilitatea e ceruta de instrumentele ce extrag informatia primara de la pacient (SCAN), dar si de

instrumentele ce ofera criterii de diagnostic (ICD, DSM), bazata pe:
 baza stiintifica si empirica solida (evita „cunoasterea speculativa”);
 reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare);

5
 realizata prin promovarea ateorismului: incearca sa elimine orice aspect diferit interpretabil de mai
multi autori; astfel, s-au eliminat:
o termeni plurisemantici;
o unele conceptii operationale generale (nevroza vs. psihoza, psihogen vs. endogen);
o definitii conceptuale lapidare „esentiale” (cu precizarea doar a esentialului);
o simptome echivoce sau in dezacord primar (ex. simptome considerate de Bleuler drept
primare si fundamentale in schizofrenie);
o problematici divers interpretabile (ex. etiopatologie, fizioptologie, mecanisme
fiziopatologice).

Descriptivismul = modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul ateorismului. Se

intentioneaza sa se lucreze aproape exclusiv cu descrieri unic receptate si intelese de toti. Astfel
taxonomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizate in functie de asemanari
descriptibile majore comune si de usurinta in utilizare:
 categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive; exista si numeroase obiectii impotriva
acestui „ateorism prin descriptivism” (ateorismul este o optiune teoretica; ateorismul nu este
consecvent, se rezuma doar la aspectele problematice);
 majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici;
 nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le defineste – nu poate fi inteles
pentru ca nu e definit;
 definitiile descriptive sunt extrem de lungi;
 nu pot fi eludate simptome primare, fundamentale, strict specifice unui anume proces
psihopatologic.

Categoriile psihiatrice au o validitate mai mica si discutabila in compratie cu categoriile medicale

nepsihiatrice. In categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cele mai valide si tulburarile de
personalitate – cele mai putin valide. Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este
suficienta daca este „pragmatica” (utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a
responsivitatii la terapia specifica).

Criteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi categorii nosologice

psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin „suficienta” (utila); foarte probabil, in plan
conceptual, o perspectiva holistica singulara are un gestalt (configuratie) coerent al ansamblului
caracteristicilor unei tulburari mintale specifice.

De exemplu, in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate – tulburarea de
personalitate – ar fi definita prin:
a) factori etiopatogenici (psihosociali si genetici, cu interventie precoce si actiune durabila si
neintrerupta la varsta I);
b) dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta I;
c) caracteriopatia primara severa – specificitate fiziologica si caracter definitoriu;
d) patternuri motivationale inflexibile dezadaptative ale comportamentului social habitual;
e) planul semiologic comportamental si caracterial;
f) lipsa evolutiei;
g) incurabilitatea.

6
DSM-IV-TR

Seamana foarte mult cu ICD-10 si cuprinde:

1. Generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare;
2. Lista categoriilor DSM-IV-TR prezentate cvasi-identic cu ICD-10: trasaturi clinico-
principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, diagnostic diferential, criterii
de diagnostic, prevalenta sau patternul familial;
3. Prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica – coduri aditionale, diagnostic
multiaxial;
4. Apendix-uri.

Diagnosticul multiaxial DSM IV APA (DSM, pag. 27 - 34):

 Axa I – cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica;
 Axa II – tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc);
 Axa III – tulburari somatice asociate;
 Axa IV – probleme psihosociale si ambientale, care pot afecta diagnosticul, tratamentul,
prognosticul tulburarilor de pe axele I si II;
 Axa V – evaluarea globala a nivelului de functionare a individului, cu ajutorul scalei GAF:
o in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionale si urmarirea
progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice;
o pag 817, SOFAS (Social and Occupational Functioning Assesment Scale);
o pag 814 GARFS (THE Global Assesment of Relational Functioning);
o pag 807 Defensive Functioning Scale.