PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO--->SIMS.

CAP 1:
I CONCETTI FONDAMENTALI DELLA PSICOPATOLOGIA DESCRITTIVA:
le basi fondamentali della psichiatria sono:1)L'epidemiologia , cioè lo studio della
distribuzione della malattia o di un disturbo in una popolazione definita e, in psichiatria ,si
occupa di conoscere l'incidenza e la prevalenza delle differenti condizioni psichiatriche in
differenti gruppi di popolazioni. 2)La psicopatologia descrittiva può essere considerata come
la capacità caratterizzante lo psichiatra, alla stregua dell'anamnesi medica e dellìesame obiettivo
per l'internista.
CHE COS'è LA PSICOPATOLOGIA?
La psicopatologia è lo studio sistematico delle esperienze, delle cognizioni e dei comportamenti
abnormi;e lo studio dei prodotti di una mente alterata. Essa comprende le psicopatologie
interpretative, dove esistono assunti interpretativi basati su costrutti teorici.(per esempio su
una base cognitiva,comportamentale,psicodinamica o esistenziale e così via),e la
psicopatologia descrittiva che consiste nella descrizione precisa e nella categorizzazione delle
esperienze abnormi così come esse sono riferiti dal paziente osservate nel suo comportamento.
La qualità empatica espressa dai medici contribuisce alla comprensione del paziente. Ci sono
quindi due parti distintive della psicopatologia descrittiva:1)osservazione del comportamento 2)
valutazione empatica dell'esperienza soggettiva.
EMPATIA: "SENTIRSI NEI PANNI DI UN ALTRO"
SIMPATIA:"VICINI A "
Il concetto di empatia è uno strumento clinico che deve essere usato con abilità per misurare
lo stato soggettivo interni di un'altra persona, impiegando come criterio la capacità
dell'osservatore, di avere esperienze emotive e cognitive.
FENOMENOLOGIA E PSICOPATOLOGIA
La classificazione rappresenta il punto di partenza nello studio delle differenze esistenti in
natura e, quindi, dell'efficacia dei differenti metodi di trattamento. La psicopatologia è lo
studio sistematico di esperienze cognizioni e comportamenti abnormi. La psicopatologia
descrittiva evita spiegazioni teoriche per questi eventi psichici: descrive e classifica le
esperienze abnormi. La fenomenologia è lo studio degli eventi,sia psichici sia somatici,senza
aggiunte che riguardino una spiegazione di cause o funzioni.Per come viene usata la
psichiatria,la fenomenologia implica l'osservazione e la classificazione degli eventi psicologici
abnormi,delle esperienze interiori del paziente e quindi dei comportamenti che ne conseguono.
Si fa un tentativo di osservare e comprendere gli eventi psicologici, in modo tale che
l'osservazione possa, per quanto gli è possibile, conoscere in cosa consiste l'esperienza del
paziente.La psicopatologia descrittiva implica quindi aspetti soggettivi (fenomenologia) e
aspetti oggettivi (descrizione dei comportamenti).
Jaspers: uno dei grossi problemi nell'uso di questo metodo è la natura confusa della
terminologia.Jaspers definisce la fenomenologia studio dell'esperienza soggettiva,e che il
concetto di fenomenologia qui utilizzato deriva direttamente dallo stesso Jaspers e,
probabilmente in via indiretta, da Kant piuttosto che da Husserl. La fenomenologia, cioè il
metodo empatico per evidenziare i sintomi,non potrà mai essere appresa da un libro.Il metodo
della fenomenologia in psichiatria nè interamente finalizzato ad un unico scopo, quello cioè di
rendere comprensibile l'esperienza del paziente,cosicchè si possa procedere alla classificazione
e ad un trattamento razionale.
Salute e malattia:
Cos è la malattia?
1) La definizione dell Organizzazione mondiale della sanità-->"la salute è uno stato di completo
benessere fisico,psichico e sociale e non semplicemente l'assenza di malattia o infermità"
2)Griesinger-->La malattia mentale può essere pensata in termini fisici.Le malattie mentali
sono le malattie del cervello.(è meno adatto nallora parlare di psicosi funzionali e nevrosi,e i
disturbi di personalità verrebbero del tutto esclusi.)
3)Taylor-->Le malattie possono essere descritte come ciò che i medici curano. Si tratta di una
definizione tautologica della malattia che presenta dei vantaggi pratici,dato che non preclude

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l'usodi interventi terapeutici nei confronti di una grande varietà di problemi umani,ma che
tuttavia hanno lo svantaggio di consentire alla società la selezione di coloro che saranno
considerati malati mentali.
4)Kendell-->La malattia può essere considerata come una variazione statistica dalla norma che
comporta uno svantaggio biologico.Lo svantaggio biologicoimplica una ridotta fecondità e un
accoeciamento della vita.
5) Implicazioni legali-->I malati mentali che compiono reati sono trattati dalla legge in modo
differente rispetto agli altri criminali.
Normalità e Anormalità:
Il termine normale è usato in senso inappropriati quando sostituisce usuale e usualmente.La
parola normale è usata con almeno 4 significati differenti:
1)norma di valore-->Prende l'ideale proprio come concetto di normalità ( è normale avere una
dentatura perfetta).
2)norma statistica-->Essere normali implica trovarsi entro una fascia li8mitata di variazione
dalla media.Ano0rmale è considerato ciò che cade al di fuori dalla media.
3)norma individuale-->esprime il livello di funzionamento che un individuo mantiene nel
tempo.
4)norma tipologica-->E' un termine necessario per descrivere quelle situazioni in cui una
condizione è vista come normale in tutte le tre accezioni percedenti e tuttavia rappresenta
un'anormalità,forse anche una malattia.
Diffuso Raro:
La psicopatologia descrittiva per essere di utilità pratica deve concentrarsi sull'universale:
1)L'osservazione dei fenomeni senza teorie preconcette è utile per riconciliare differnti scuole
di psicopatologia.
2)la richiesta di precise definizioni rappresenta una base solida per la ricerca.
COMPRENDERE I SINTOMI DEL PAZIENTE:
La comprensione non può essere completa se il medico non ha una conoscenza dettagliata del
retroterra culturale del paziente. Nonchè informazioni dettagliate sull'ambiente familiare e
circostante.Nè la fenomenologia può concentrarsi soltanto sull'individuo isolato in un
determinato momento della vita.
Il metodo della fenomenologia facilita la cominicazione,rendendo più semplice al medico
comprendere il suo paziente.Anche il paziente è facilitato a maturare fiducia nel medico.
Sintomi e segni:
Sintomi: sentirsi agiato,infastidito dal caldo..ecc.
Segni: Gozzo,perdita di peso..ecc.
Questa distinzione non viene di solito fatta nel caso dei fenomeni relativi allo stato mentale.La
descrizione del paziente di un fenomeno mentale anormale è chiamta di solito sintomo.
Quando questi sintomi sono aggregati potrebbero essere considerati segni.
Metodo empatico-metodo sperimentale:
L'uso della fenomenologia in psichiatria costituisce un'estensione dell'anamnesi,in quanto
amplifica la descrizione della lamentela attuale per fornire informazionipiù dettagliate.
Quello che io posso fare per comprendere un paziente è usare quelle caratteristiche umane che
io ho in comune con lui:la mia capacità di percepire e di usare il linguagio,che condivido con
lui.
Ascoltare e osservare è cruciale per la comprensione.Occorre porre gran cura nelle domande
che si fanno.I medici non raramente identificano in modo scorretto i sintomi e giungono a una
diagnosi erronea per aver fatto delle domande direttive alle quale il paziente,in virtù della
sottomissione all'autorità del medico e dell'ansia di cooperare è solo troppo desideroso di
assentire.
L'empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un'altra persona.
La comprensione non la si raggiunge come osservatore esterno soltanto con la spiegazione,ma
con una comprensione empatica e con la capacità del medico di fare esperienze soggettive.
Lo scopo del metodo fenomenologico è quindi:a)descrivere le esperienze
interiori;b)ordinarle;c)creare una terminologia riproducibile.

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Il tutto indifferenziato e le parti significative:
Generalmente,una classificazione di qualsiasi tipo richiede un controllo dettagliato di una gran
mole di materiale per spiegare chiaramente elementi piccoli, ma significativi.Questo vale anche
per la fenomenologia,dove le parti del materiale psichico significativeper la valutazione
fenomenologica possono essere rinvenute in una conversazione lunga del paziente che per
lamaggior parte non evidenzia malattia.
Comportamento casuale-Comportamento significativo:
E' importante cercare e trovare il significato soggettivo per il paziente e non solo contentarsi
del fatto che si tratti di una risposta anormale.Come gli eventi esterni hanno delle cause che
possono essere spiegate,si può constatare che gli eventi mentali interni possono scaturire gli
uni dagli altri in modo comprensibile,se lo stato interno del soggetto viene compreso
empaticamente.
Comprendere e spiegare:
Ci sono diversi livelli di comprensione.Wittgenstein ha detto "noi spieghiamo il comportamento
umano fornendo ragioni, non cause".Jaspers ha diversificato il comprendere dallo spiegare,e ha
mostrato come questi due termini possano essere usati sia in senso statico che in senso
genetico.In senso statico si tratta di una comprensione o di una spiegazione della situazione
presente a partire da informazioni che sono disponibili ora,in senso genetico invece si valuta
come si è raggiunto questo stato attraverso un esame di antecedenti.,il processo in atto e e la
situazione emergente.
Comprensione-->è la percezione del significato personale.
1)Il metodo della fenomenologia è appropriato se vogliamo trovare il significato di qualcosa in
un determinato momento.Il significato è semplicemente estratto come descrizione di quello che
il paziente sta sperimentando e di ciò che questo ora significa per lui.
2)La comprensione genetica si occupa dei processi.Per comprendere come degli eventi psichici
derivino uno dall'altro nell'esperienza del paziente,il terapeuta usa l'empatia come un metodo o
uno strumento.Egli sente se stesso nella situazione del paziente.
Spiegazione--> si occupa di fare un resoconto degli eventi da un punto di osservazione
esterno;anche le spiegazioni possono essere descritte come statiche o genetiche:
1)La spiegazione statica si occupa della percezione esterna osservando un evento.
2)La spiegazione genetica consiste? nel risolvere questioni causali:descrive una catena di
eventi e perchè essi seguano quella determinata sequenza.
Comprensione e spiegazione sono nentrambe parti necessarie dell'indagine psichiatrica.
Jaspers fa un'importante distinzione tra ciò che ha un significato e cojnsente l'instaurarsi
dell'empatia,e ciò che in ultime analisi è incomprensibile,l'essenza dell'esperienze
psicotica.Sebbene sia possobile empatizzare con il contenuto del delirio di un paziente,non si
può comprendere o trovare una connessione significativanel verificarsi del delirio in sé.Il delirio
appare al medico incomprensibile e irreale.8Il delirio di per sé come forma psicopatologica,è
incomprensibile).
Primario secondario:
Jaspers discute il diverso significato che può essere attribuito ai termini primario e
secondarioquando essi vengono applicati ai sintomi.Tale distinzione potrebbe essere fatta in
termini di comprensione,nel senso che ciò che è primario non può essere ulteriormente ridotto
dalla comprensione,per esempio le allucinazioni.Mentre quel che è secondario è quanto emerge
dal primario in un modo che possa essere compreso.Tale distinzione può essere ancora fatta in
termini di causalità,in quanto ciò che è primario è la causa e ciò che è secondario è l'effetto.
ANALISI DELL'ESPERIENZA:
Predizione-quantificazione:
L'accusa fatta alla psicopatologia di non essere scientifica perchè non quantificabile poggia su
due malintesi.Primo:la quantificazione non è fondamentale per la scienza ma secondaria.La
prima cosa essenziale per la conoscenza fattuale,o scienza è che sia di qualità sufficientemente
buona da essere predittiva.
Popper ha introdotto il test della falsificabilità per la scienza:il criterio di demrcazione per una

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teoria è che essa deve essere falsificabile.La fenomenologia è falsificabile,pertanto può essere
rifiutata,e parte del metodo empatico consiste proprio nell'invitare il paziente a esprimersi sulla
correttezza del resoconto che il medico ha fatto delle sue esperienze.
Forma e contenuto:
La forma di un'esperienza psichica è la descrizione della sua struttura in termini
fenomenologici,per esempio un delirio.Visto in questo modo,il contenuto è ciò che dà colore
all'esperienza.Il medico si preoccupa della forma e del contenuto,ma come fenomenologo solo
della forma,ad esempio l'essere perseguitato.per ciò che riguarda l'aspetto formale,i bastoni da
hockey sono irrilevanti.(il contenuto).La forma dell'esperienza è ciò che richiede particolare
attenzione da parte del fenomenologo ed è utile in termini diagnostici.Il paziente descrive una
percezione:la percezione visiva(l'essere perseguitato);questa è la forma.Il contenuto(l'essere
perseguitato da bastoni da hockey) è importamnte per il pazinete ma non lo è per il medico.La
forma dipende dal tipo di malattia mentale di cui il paziente è affetto,e per questo è di
significato diagnostico.
L'ipocondria è un disturbo di contenuto piuttosto che di forma,perchè può assumere diverse
forme,sotto forma di delirio,allucinazioni visive,uditive,idea dominante ecc.
Soggettivo oggettivo:
L'oggettività nella scienza è stata considerata come un ideale,cosicchè solo ciò che è esterno
alla mente è considerato reale,misurabile e valutabile.Si tratta di un errore,perchè le
misurazioni oggettive sono necessariamente sottoposte all'attribuzione di valore fornita
soggettivamente,in quanto l'osservatore decide ciò che è meritevole di essere misurato.Le
misurazioni oggettive in psichiatria hanno coinvolto molti aspetti della vita.Diversi esempi sono
le misurazioni dei movimenti del corpo le espressioni del viso,la scrittura dei pazienti,la
capacità di apprendimento,le risposte in un programma di condizionamento,la capacità di
memoria,l'efficienza lavorativa e la valutazione dei contenuti logici delle affermazioni dei
pazienti.
Il metodo della fenomenologia cerca di aumentare la nostra conoscenza degli eventi
soggettivi,in modo che essi possano essere classificati e in ultima analisi quantificati.
Processo-sviluppo:
Il processo o lo sviluppo dipendono dal fatto che la persona senta un certo evento come parte
della propria vita quotidiana oppure come un fatto esterno a essa.Lo sviluppo implica che
un'esperienza sia comprensibile nei termini della costituzione e della storia della persona.Il
proceso è visto come l'imposizione di un evento dall'esterno.
LE POSIZIONI TEORICHE DELLA PSICOPATOLOGIA:
La psicopatologia descrittiva cerca di evitare le innumerevoli argomentazioni
sull'eziologia,accontentandosi di descrivere ciò che si verifica,senza cercare altre spiegazioni.I
fenomeni mentali hanno un significato.Un'opinione radicalmente differte vede le esperienze
soggettive meno importanti. I pensieri,inclusi l'umore e i desideri,sono visti come
epifenomeni,cioè il pensare non ha un significato o degli obiettivi,ma è simile alla schiuma della
superficie della birra.I pensieri sono visti come prodotti accidentali dell'attivitò chimica del
cervello.Questa posizione estrema nega ogni possibilità di trattamento psicologico.
Psicopatologia descrittive-dinamica:
La psicopatologia descrittiva si occupa di descrivere le esperienze soggettive,non si cimenta in
spiegazioni riguardo a queste esperienze o comportamenti,nétenta di scoprire l'eziologia dei
processi di sviluppo.
Questo approccio ai fenomeni psichici contrasta completamente con altri riferimentiteorici di
psicopatologia,per esempio quelli psicanalitici.Nella psicanalisi,si ritiene che almeno uno dei
meccanismi di base sia in atto e renda comprensibile il comportamento all'interno di questo
schema di riferimento.Le spiegazioni di ciò che si verifica nel pensiero o nbel comportamento
sono basate su questi sottostanti teorici,come il transfert o i meccanismi di difesa dell'io.
La psicopatologia descrittiva cerca di descrivere quello che la persona crede;come egli
descrive la sua esperienza del credere;quali evidenze fornisce per la sua veridicità e qual è il
significato di questa convinzione nella sua situazione di vita.Si cerca di valutare se questa
convinzione ha le caratteristiche di un delirio,e se si, quale tipo di delirio.

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La psicopatologia dinamica o analitica è più propensa a tentare di spiegare il delirio in termini
di conflitti precoci repressi nell'inconscio e capaci di esprimersi nell'attualità solo in forma
psicotica,forse sulla base della proiezione.
La psicopatologia descrittiva non fa nessun tentativo di dire perchè è presente un delirio:essa
soltanto osserva,descrive e classifica.Al contrario la psicopatologia dinamica vuole descrivere
come il delirio si è presentato.
Conscio-inconscio:
La fenomenologia non può occuparsi dell'inconscio,perchè il pazinete non è in grado di
descriverlo e quindi il medico non può esercitare l'empatia su questo.La psicopatologia
descrittiva non ha una teoria dell'inconscio,tuttavia non ne nega l'esistenza.
Organico-sintomatico:
La psicopatologia è essenzialmente un approccio non biologico ai priocessi mentali
abnormi,cosicchè anche quando sono note le cause organiche di una condizione la
psicopatologia è occupata a descrivere i sintomi e l'esperienza del paziente,anzichè la sua
patologia organica.La fenomenologia non si occupa della patologia organica o del
comportamneto di per sé,ma dell'esperienza soggettiva del paziente del suo proprio mondo.
Sono gli elementi sintomatici della malattia che la psicopatologia può esplorare:la natura dei
sintomi e ciò con cui sono associati.
Cervello-mente:
Dal momento che non si occupa delle esperienze soggettive,la fenomenologia guarda alla
mente e non al corpo,ma la mente può soltanto percepire gli stimoli che il corpo ha ricevuto,e
non ci può essere percezionesenza lo stato di coscienza della mente.
CAP2:
LA RACCOLTA DEI SINTOMI DELLA MALATTIA MENTALE:
La raccolta dei sintomi comprende l'osservazione completa del comportamento e l'ascolto della
descrizione dettagliata dello stato interno,indi la condensazione di tutto ciò in un numero
limitato di affermazioni.
Il medico ha bisogno di acquisire dal paziente molte informazioni che quest'ultimo
considerebbe irrilevanti.Ha bisogno di una descrizione precisa dei sintomi e dellostato mentale
del paziente;vuole conoscere il suo grado di adattabilità all'ambiente in generale,e i sintomi in
particolare.Il medico deve chiedere notizie riguardanti la precisa natura della "depressione".
Vi è un reale conflitto di interessi fra il desiderio del paziente di essere liberato dai sintomi e il
bisogno del medico di iniziare a formulare una diagnosi.
DIAGNOSI E CLASSIFICAZIONE:
E' essenziale per un lavoro di professionista ricordare che il primo compito è quello di
raccogliere attentamente le informazioni,per sapere esattamente con quale problema sta per
confrontarsi.
In psichiatria l'approccio multifattoriale alla comprensione delle cause del disturbo è la regola
piuttosto che l'eccezione.Ciò significa che una diagnosi stretta,in termini puramente organici o
comportamentali,è inadeguata.La diagnosi deve essere fatta nel contesto della formulazione di
un ragionamento.
LA STORIA PSICHIATRICA:
Raccogliere la storia chiarifica lo stato mentale.Dopo aver registrato il motivo del consulto,la
storia inizierà di solito con la descrizione letterale dei sintomi attuali.
Spesso il racconto che il paziente fa del proprio disturbo attuale è letteralmente la sua
storia.Una descrizione cronologica della malattia attuale rivela come il paziente veda lo
sviluppo dei propri sintomi,e fornisce anche informazioni sulla storia attuale.Nella narrazione
storica si vogliono accumulare informazioni circa la sequenza dei sintomi e sugli effetti che
questi hanno avuto sullo stile di vita del paziente.A questo punto è appropriato annotare i
sintomi psichici di cui il paziente è stato consapevole nel passato,ma per i quali non ha mai
consultato un medico.Questi possono avere rilievonel quadro totale dello sviluppo della
malattia.
La storia familiare-->è rilevante per le caratteristiche genetiche e ambientali di significati
patoplastico.E' importante avere informazioni sulla qualità delle relazioni,i legami emotivi e i

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conflitti interpersonali,sia nella famiglia di origine sia in quella acquisita. Naturalmente la
famiglia verrà vista con gli ovcchi del paziente .
La storia personale-->Traccia gli stadi dello sviluppo del paziente,lo stato di salute e le relazioni
interpersonali a partire dal concepimento,nascita,infanzia,esperienze scolastiche...e oltre. I
dettagli oggettivi di questi stadi devono essere annotati.
Ciò che è importante nel raccogliere la storia è la modalità in cui la descrizione del paziente
acquista significato;come vede la sua relazione con il mondo,come le circostanze e il suo
sviluppo abbiano influenzato,provocando facendo peggiorare,o migliorando la sua attuale
malattia.
PERSONALITà PREMORBOSA,PRECEDENTE O ABITUALE
Lo psichiatra che presume di valutare la personalità precedente il proprio paziente,basandosi
solo su ciò che vede nell'attualità del paziente,mostra notevole temerarietà.Nell'intervista
clinica,il medico valuta la personalità del paziente,ipotizzando tre aree di informazione:
1)Chiedere al paziente di descrivere nei dettagli le proprie relazioni con gli altri,i propri
interessi e attività
2)Studiare il modo in cui la persona si pone in relazione con lui durante l'intervista
3)cercare di aiutarlo a descrivere come egli è,e cosa prova in situazioni differenti,quali sono i
suoi interessi,gli obiettivi e i modelli di riferimento.
La personalità è quella parte di una persona che ne costituisce l'unicità,cioè ne demarca la
differenza dagli altri individui.La personalità è rivelata dal comportamento caratteristico di una
persona.
La personalità non è una cosa,ma un'astrazione;un modo di guardare agli esseri umani.
La categorizzazione in personalità normale o abnorme,richiede un livello ulteriore di
astrazione.Normale,una parola normale nell'uso di ogni giorno,richiede in questo contesto un
uso più rigoroso. E' meglio limitare l'uso del termine "normale"in campo medico al senso statico
della parola.Se una cosa è comune alla maggioranza delle persone,allora è NORMALE,se invece
è comune solo alla minoranza allora è ANORMALE.
Una personalità normale,pertanto, si conforma per caratteristiche e struttura con la
maggioranza del genere umano.La personalità abnorme si differenzia per eccesso o per difetto
in alcune caratteristiche,in modo tale da essere quantitativamente differente rispetto alla
massa delle persone.
La valutazione della personalità ,non è divenuta di alcuna utilità clinica finchè non è stata in
grado di prevedere,almeno entro certi limiti ,i comportamenti.Pertanto i primi due stadi
importanti nella valutazione della personalità sono LA VALUTAZIONE DEI TRATTI
PREDOMINANTI e STABILIRE IL TIPO PERSONOLOGICO; successivamente lo stabilire se
entrambi sono presente in modo abnorme.Nell'intervista clinica,vi sono diverse aree di dialogo
con il paziente che probabilmente condurranno ad accumulare importranti informazioni per
descrivere i dettagli e la modalità del tipo personologico.Si indagano le relazioni sociali:Come si
pone in relazione alla famiglia?E' distaccato o troppo dipendente?Che tipi di amicizie forma? E'
un leader o un gregario,un organizzatore o uno che si isola,eccessivo o
truculento,cooperativo,simpatico socievole?....Bisogna considerare anche le sue preferenze
sessuali nei contesti sociali.
La natura dei suoi interessi e attività è un dato informativo.Occorre poi una descrizione dei suoi
UMORI predominanti,se questi sono stabili o fluttuanti,autonomi o reattivi rispetto a fattori
precipitanti nesterni. Occorre fare domande circa i suoi punti di vista e i suoi atteggiamenti;la
visione che ha di sè stesso e del proprio corpo,come guarda gli altri vicino a lui,quali sono i
suoi valori sociali...Occorre uno studio sulla sua vita FANTASTICA;la frequenza e la durata del
suo sognare ad occhi aperti,e i contenuti di tali fantasie,se sono realistiche e dirette ad uno
scopo...I sogni e altri segni che si ritengano appartenere all'attività psichica inconscia sono
utili,specialmente quando il soggetto cerca di interpretarli.
Man mano che il paziente spiega gli aspetti della propria personalità,ponendo enfasi in aree
differenti,ci fornisce un dato illuminante per poterlo comprendere nella globalità dell'individuo.
DIFFERENZIAZIONE DEI DISTURBI DELLA PERSONALITà
Attribuire un paziente a un certo tipo personologico,senza prendere in considerazione l'infinità

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variabilità degli individui,è inadeguato.Tuttavia alcune caratteristiche tendono a verificarsi
insieme negli stessi individui,e hanno significato clinico.L'attribuzione a una particolare
categoria di disturbo personologico,viene fatta sulla base della predominanza relativa di tali
tratti caratteriali.
Una volta deciso che un certo tratto,o certi tratti,sono presenti in un dato
individuo in quantità abnorme,occorre stabilire se tale normalità porti il soggetto o altri a
soffrirne,il che in altri termini significa stabilire se è presnte un disturbo della personalità.Nello
stesso individuo possono essere presenti più di uin tipo di personalità abnorme,e i tipi non
sono mutualmente esclusivi.Nella formuklazione della storia psichiatrica e nella valutazione
dello stato mentale,occorrerebbe sempre aggiungere un commento sulla probabile personalità
premorbosa anche se fosse solo per stabilire che a causa dei gravi danni procurati dalla
malattia mentale,è impossibile stabilire questo dato.I tratti predominanti dovrebbero venire
descritti se possibile,utilizzando le espressioni esatte del paziente.Infine,dopo aver stabilito che
tali tratti sono presenti in misura abnorme,occorre indicare il tipo preciso di disturbo.
ESAME DELLO STATO MENTALE
Sapere tutto del paziente non è possibile nè necessario.LEFF e ISAAC(1990) forniscono consigli
pratici su come condurre l'esame psichico.
A ciascuna domanda,l'intervistatore dovrebbe avere in mente la gamma delle possibili risposte
per una persona ragionevole in quel contesto.
Nella ricerca fenomenologica,in cui l'intervistatore cerca proprio degli accessi alla modalità
privata di pensiero del paziente.Quando il paziente dice qualcosa di irragionevole,strano o
inatteso,l'intervistatore deve annotarlo,e senza imbarazzare o disturbare l'equanimità(l'essere
sereno verso tutto e tutti) del paziente,chiarificare l'esperienza interiore che gli è stata
parzialmente rivelata.Ciò comnporta l'uso del metodo empatico.
Una delle difficoltà dell'aspirante fenomenologo è quella di sapere quando sia il caso di
approfondire in maggior dettaglio ciò che il paziente dice,e cioè se prendere la decisione di
operare proprio in quel punto l'incisione dell'operazione psicopatologica.Vi sono due situazioni
in cui ciò è particolarmente appriprioato:La prima è quando il paziente"mette un piede in fallo"
e fa un'osservazione strana o inattesa nell'intervista, la seconda è cercare i sintomi
psicopatologici appripriati per porre o confermare la diagnosi.
Le parole limitano quanto limitano;l'intervistattore deve fare attenzione a non forzare le
risposte del paziente,imponendo i modi del gergo tecnico pschiatrico.
Il dilemma dello psichiatra sarà sempre quello del rischio del fraintendimento delle proprie
intenzioni da parte dei pazienti.Lo psichiatra desiderava delineare la FORMA della malattia per
porre una diagnosi e iniziare una linea di trattamento ragionevole.Il paziente è invece solo
interessato al CONTENUTO della sua malattia e infastidito da ciò che gli appare l'irritante
interesse del medico per dettagli secondari.Il paziente non è in grado di distinguere sempre fra
i suoi pensieri normali o i suoi comportamenti sani da quelli abnormi o patologici.Non può
separare il processo abnorme dalla sofferenza mentale che gli è annessa.
Quasi ogni termine tecnico ha un'implicazione diagnostica nella medicina generale,e ciò è vero
anche per la psichiatria.Un sintomo non può essere patognomico di una determinata
malattia,ma può essere riscontrato prevalentemente in essa.
L'osservazione dell'aspetto comportamento del paziente sono ausili assai preziosi da
affiancare all'autodescrizione.Occorre tenere in considerazione le descrizioni di persone che
non siano l'osservatore clinico.Il metodo empatico è uno strumento inestimabile nel
comprendere ed esternare ciò che il paziente sente dentro.L'osservazione è ciò che può
permettere di riconoscere linee guida nella descrizione intricata del paziente ansioso che sta
spiegando ciò che lo fa sentire impotente e rabbioso.L'osservazione e l'empatia devono essere
sempre usate insieme nell'analisi dello stato mentale.Notare anche il doppio significato della
parola "osservatore":non solo notare quello che accade intorno ma anche conformarsi ai
costumi culturali della società.
Vi è un grande valore nella domanda deliberatamente vaga.Vi sono pazienti che si
risentirebbero enormemente se venisse loro chiesto"Le capita di udire voci che commentano il
suo operato?".E anche coloro che soffrono di questo sintomo potrebbero avere difficoltà nel

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riconoscere in tale descrizione la loro esperienza.E' allor4a meglio avvicinare l'area di interesse
con domande più vaghe e ambigue,meno imbarazzanti che possono essere poste a chiunque(
del tipo"Le capita mai di trovarsi in situazioni insoloite?Come reagisce ad esse?).Queste
domande sono anche meno direttive e possono così svelare praticamente ogni tipo di forma di
fenomeno psicopatologico.
INCHIESTA SISTEMATICA
L'ASPETTO e il COMPORTAMENTO vengono rilevati per l'informazione clinica medica che
forniscono.L'osservazione è utile anche per valutare la comunicazione non
verbale.L'osservazione può essere utile per rinforzare le lamentele del paziente,per chiarire il
livello di coinvolgimento emotivo,o a volte per contraddire le sue affermazioni riguardo ai
sintomi.
Il DISCORSO rivela il PENSIERO.Ascoltare e studiare l'espressione del paziente è di solito la
parte più fondamentale dell'esame dello stato mentale.Il flusso dell'eloquio merita attenzione.Il
paziente parla facilmente e in modo variato,o piuttosto risponde a monosillabi?Parla
spontraneamente o si limita a rispondere alle domande?Nella catena associativa è facilmente
distraibile?Per tutta la durata dell'intervista occorrerebbe prendere nota delle spressioni del
paziente in modo fedele.Questo dà un indicazione più viva dell'ambiente interno dell'individuo,e
anche informazioni sull'esperienza di sè che possono permettere ad altri di fare diagnosi.
Man mano che l'intervistatore pone domande e formula una propria idea dello stato
dell'umore,vi sono tre aree di indagine importanti: la descrizione dell'umore
SOGGETTIVA,quella OGGETTIVA e la valutazione del RAPPORTO.L'umore può venire studiato
per il suo orientamento(depressione o elevazione),la sua continuità(stabile o labile),il suo
essere o no appropriato,l'ampiezza,e il grado di discrepanza fra la descrizione soggettiva e
l'osservazione oggettiva.
Nturalmente,non esiste alcunchè che sia definibile come una valutazione totalmente oggettiva
dell'umore.Il medico fa commenti sullo stato dell'umore del paziente dal proprio punto
d'osservazione dell'atteggiamento del paziente,e del tono generale della conversazione durante
l'intervista.La valutazione si svolge circa così:"se io mi sentissi come il mio paziente
appare,parla e agisce,mi sentirei profondamente depresso e agitato;appare all'osservazione
depresso e agitato".
I(l rapporto è una misura utile della capacità del paziente a comunicare le proprie sensazioni
ad altri.L'intervistatore ha bisogno di costituire un punto fermo,un punto di riferimento
costante rispetto al quale si possa misurare la capacità relazionale del paziente.
Le idee e i convincimenti del paziente,oltre alle anomalie della percezione da lui
esperite,vengono a loro volta indagati durante l'intervista.Nella conversazione ordinaria vi è un
grande sforzo di precisazione sia nella forma sia nel contenuto,allo scopo di migliorare la
comunicazione.
L'abilità nel colloquio comporta il sapere quando cercare un delirio e come portare una chiara
distinzione fra ciò che la persona esperisce e ciò che rivela fenomenologicamente.
E' importante cercare di categorizzare il tipo di esperienza il più precocemente possibile nel
corso del trattamento,dal momento che le spiegazioni del paziente tendono ad essere sempre
più contaminate se le domande vengono ripetute più volte.
La valutazione dello stato cognitivo richiede un test almeno breve di
orientamento,attenzione,concentrazione e memoria.Quando il medico si è preoccupato di
imparare a standardizzare la propria tecnica di intervista,la valutazione cognitiva diviene
ragionevolmente affidabile,e solo raramente i suoi risultati saranno contraddetti da un test
psicologico formale.
Il medico ha bisogno di formarsi un idea dell'atteggiamento del proprio paziente verso la
malattia,le proprie difficoltà e le proprie risorse,partendo da domande specifiche e
dall'intervista in generale.Qualsiasi malattia di sufficiente gravità altererà il mondo del paziente
e la sua visione del mondo.La capacità di INSIGHT è molto complessa ,si tratta della capacità
dell'individuo di comprendere il proprio stato dui salute,le sue capacità e il suo valore;inoltre
permette di mettere in relazione la valutazione del proprio stato personale con altre persone e
con il mondo esterno.E' perciò connesso al sè e al non-sè e le loro reciproche

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relazioni.Potenzialmente si tratta di una parte estremamente importante dell'esame dello stato
mentale,e fa riferimento a tre dimensioni:
1)La consapevolezza di soffrire
2)La compliance al trattamento
3)La capacità di riconoscere degli eventi psicologici come patologici.
FORMULAZIONE
La formulazione dovrebbe essere una breve enunciazione scritta del caso,che mostri il processo
logico del medico dal punto di vista della sua esperienza e all'interni della sua area di
riferimento psichiatrica.
Di solito una formulazione inizia con una DESCRIZIONE del paziente all'interno del suo
contesto socio-culturale:nome ,età,sesso,occupazione,gruppo sociale,culturale,etnico e
religioso.Si continua poi descrivendo la natura del disturbo attuale la descrizione di altri sintomi
preminenti,la modalità di afferenza al servizio psichiatrico;la modalità di ricovero.Dovrebbero
esservi una breve descrizione dell'origine e sviluppo dei sintomi.Come sono insorti?Come si
spiega il loro sviluppo?Perchè si sono verificati?
E' importante porre una DIAGNOSI,cioè porre la malattia dell'individuo nel contesto della
conoscenza professionale accumulata.Assai spesso verrà prposta anche una possibile diagnosi
differenziale e in tal caso sarà necessario dire con quale probabilità le diagnosi enunciate sono
presenti,e qualora siano mutualmente esclusive o possano essere copresenti.Verrà aggiunta
una prova in favore di ciascuna diagnosi.
L'evidenza per FATTORI EZIOLOGICI può essere inclusa nella descrizione della genesi dei
sintomi.Le considerazioni eziologiche implicani l'impiego di modelli teorici e solitamente
occorrerebbe prenderne in considerazione più di
uno:biologico,psicodinamico,comportamentale,sociale.Occorre fare menzione di ogni test o
ricerca utile a delucidare il caso.
La formulazione dovrebbe comprendere una discussione della prognosi e del programma
trattamentale.
Il trattamento dovrebbe venire preso in considerazione in modo integrato,tenendo presente gli
aspetti fisici,farmacologici,psicologici,riabilitativi,sociali e culturali sia a breve sia a lungo
termine.
La formulazione perciò è una sintesi basata sul comprendere e spegare.Dovrebbe essere
adattata in modo flessibile al caso individuale e non conformarsi a una struttura
rigida.Rappresenta la conclusione essenziale di un'adeguata valutazione psichiatrica.

 CAP3
LA COSCIENZA E I DISTURBI DELLA COSCIENZA
Il punto di partenza logico per lo studio dei sintomi dal punto di vista soggettivo è ciò che
permette alla soggettività di esistere:La coscienza.Per essere in grado di avere delle
esperienze,si deve essere coscienti.Non siamo tutti uguali dentro e anche se così fosse
potremmo sbagliarci quando tentiamo di descrivere le nostre esperienze interiori.Dennet
contesta il punto di vista comportamentista centrato sulla terza persona,promuovendo il
"metodo della eterofenomenologia",che fonda la sua validità sulla precisione meticolosa delle
domande poste,l'oggettività nella registrazione del trascritto,l'adozione di un atteggiamento
intenzionale e uno spazio di interpretazione.
ESPERIENZE CONSCE E INCONSCE
LA COSCIENZA
La coscienza è uno stato di consapevolezza di sè e dell'ambiente,significa essere
consci,essere al corrente di sè stessi e del mo0ndo.L'oggetto della sua coscienza è la sua
essenziale diensione sociale.Il termine,per come viene usato dai clinici,si riferisce,innanzitutto
alla CONSAPEVOLEZZA INTERIORE DELL'ESPERIENZA,contrapposta alla categorizzazione degli
eventi come si presentano.In secondo luogo,esso fa riferimento al soggetto che reagisce
INTENZIONALMENTE agli oggetti.Infine,denota la conoscenza di un sè cosciente.
INCONSCIO
Secondo Jaspers"significa qualcosa che non è un entità interna e non si manifesta come

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esperienza;secondariamente,qualcosa che non è pensato come un oggetto e non viene preso
in considerazione,infine,è qualcosa che non ha raggiunto nessuna coscienza di sè".
Nella pratica clinica,il termine inconscio viene usato in tre modo differenti che hanno in comune
soltanto l'elemento fenomenologico dell'assenza di esperienza soggettiva.
1)Una persona che soffre di una grave malattia cerebrale può essere incosciente:la coscienza
in questo caso è vista come un continuum,ad un estremo del quale sta il normale stato di
coscienza e all'altro sta la morte.
2)Una persona che dorme è incosciente,ancora una volta in un continum,che va dalla veglia
piena al sonno profondo.
3)Una persona vigile e sana è cosciente solo di certe parti dfell'ambiente circostante sia
internamente che dall'esterno;riguardo al resto,egli è incosciente.
Il terzo significato di inconscio implica che certi processi mentale non possono essere osservati
con l'introspezione.Tra questi processi ce ne sono alcuni che sono diventati o potrebbero
diventare coscienti; è quello che Freud chiama il preconscio (dove vi è una maggiore
informazione immagazzinata rispetto allo stato conscio).Se uno stimolo è ambiguo ,a livello
consapevole e in un determinato momento è possibile una sola attribuzione di
significato,mentre a livello preconscio sono disponibili molti significati.I processi preconsci sono
automatici,mentre quelli coscienti sono flessibili e strategici.
Questa funzione del preconscio era già ben conosciuta prima di Freud,ad esempio da
Brodie(1854): "...;è come se ci fosse nella mente un principio ordinatore che opera senza che
noi ne siamo coscienti.."
LE DIMENSIONI DELLA COSCIENZA
La coscienza è quindi consapevolezza di esperienza.La consapevolezza degli oggetti comprende
la capacità di essere consapevoli di se stessi come di un oggetto.L'autoriflessione fa riferimento
all'esperienza soggettiva di sè.Le tre dimensioni della coscienza sono:
1)VIGILANZA
2)LUCIDITà
3)COSCIENZA DI Sè
1) VIGILANZA
La vigilanza è la facoltà di rimanere deliberatamente svegli quando altrimenti si potrebbe
essere assonnati o addormentati.Essa non è uniforme o invariabile,ma fluttuante.I fattori
interni all'individuo che favoriscono la vigilanza sono,l'interesse,l'ansia,loa paura estrema o la
gioia;la noia al contrario induce la sonnolenza.Oltre a ciò la situazione ambientale e il modo in
cui la si percepisce influenzano l'asse vigilanza-sonnolenza.Alcuni stati abnormi aumentano la
vigilanza altri invece la riducono.
2) LUCIDITà-OTTUNDIMENTO
La coscienza è inseparabile dall'oggetto dell'attenzione cosciente:la lucidità può essere
dimostrata soltanto nella chiarezza di pensiero su un argomento particolare.Il SENSORIO,cioè
la consapevolezza piena di tutte le sensazioni interne ed esterne in un determinato momento
può essere lucodi o annebbiato.Ovviamente la vigilanza non è irrilevante,dato che una persona
non può essere lucoda a meno che non sia completamente sveglia.
L'offuscamento della coscienza denota lo stato di più lieve alterazuione della coscienza in un
continuum che va dalla consapevolezza e allerta completa fino al
coma.Nell'offuscamento(ottundimento),molte funzioni intellettive sono alterate;l'attenzione e la
concentrazione,la comprensione e il riconoscimento,la formazione delle associazioni,il giudizio
logico,la comunicazione attraverso il linguaggio e le azioni intenzionali.
3)LA COSCIENZA DI Sè
Nello stato di veglia completa e di lucodità di coscienza,si individua come facoltà immediata e
complessa la capacità di avere esperienza di sè e consapevolezza di sè.

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PATOLOGIA DELLA COSCIENZA
DSC---->Stato di coscienza patologico(leggere a pag 52 il pezzetto in piccolo)
Lo stato in cui si trova una persona che non ha alcuna esperienza, oppure lo stato in cui tutte le esperienze
sono alterate, rispetto al normale stato di veglia, e non soltanto la qualità del senso del tempo e la tonalità
dell’umore in uguali condizioni di stimolazione. Si tratta di un DSC soltanto se la persona non può tornare
completamente e stabilmente nella sua condizione usuale, e se gli altri dall’esterno non possono ricondurlo
alla condizione normale con semplici procedure interattive.

La maggior parte degli stati di coscienza abnormi mostra un abbassamento o una diminuzione
della coscienza.Tuttavia si possono verificare condizioni di verificare condizioni di AUMENTATA
cossapevolezza in cui esiste una sensazione soggettiva di più ricca percezione:i colori appaiono
più vivi e così via;ci sono dei cambiamenti d'umore:di solito uno scatto di esaltazione fino
all'estasi;c'è una sensazopne soggettiva di allerta aumentata,di maggiori prestazioni
intellettuali,di memoria e comprensione;ci possono essere sinestesie(uno stimolo sensoriale
proveniente da un canale percettivo risulta come esperienza percettiva da un altro canale;per
esempio sentire un'unghia sregata contro una lavagna provoca una sehnsazione di freddo
dietro la schena).Questi stati possono verificarsi in persone normali,sane,specialmente durante
l'adolescenza o in momenti di crisi emotiva,sociale e religiosa.Uno stato di coscienza esaltato è
frequente con certe droghe,sopratutto con gli allucinogeni.Uno stato di coscienza analogo si
può manifestare occasionalmente all'esordio di disturbi psicotici,specialmente la mania e la
schizofrenia.La coscienza è chiaramente associata con i sistemi di allerta dell'organismo.
ABBASSAMENTO QUANTITATIVO DELLA COSCIENZA
La coscienza può essere considerata un continuum della veglia e consapevolezza piena fino al
coma.In questo senso si può considerare la coscienza in modo quantitativo
OBNUBILAMENTO DELLA COSCIENZA
Rappresenta lo stato di più lievi scadimento,con un deterioramento
nell'ideazione,attenzione,percezione e memoria,di solito con sonnolenza e ridotta
consapevolezza dell'ambiente circostante.Anche se lo stato di coscienza del paziente è
obnubilato,egli potrebbe essere agitato ed eccitabile anzichè sonnolento.L'obnubilamento può
essere riscontrato in una gran varietà di condizioni organiche acute,inclusa l'intossicazione da
alcol e droghe,i traumi cranici,l'irritazione meningea di origine infettiva e così via.Il termine
OBNUBILAMENTO dovrebbe essere usato per la seguente condizione
psicopatologica:scadomento della coscienza,lieve sonnolenza con o senza agitazione e difficoltà
di attenzione e concentrazione.
TORPORE
Si tratta del livello successivo di scadimento progressivo.Il paziente è sveglio,ma potrebbe
cadere nel sonno se lasciato senza stimolazioni sensoriali.Egli è rallentato nelle sue
azioni,impacciato nell'eloquio,torpido nelle intenzioni e assonnato nelle esperienze
soggettive.E' presente la reazione di evitamento degli stimoli dolorosi;i riflessi,come tossire o
deglutire sono presenti ma ridotti.
Nella pratica psichiatrica,questa condizione è vista comunemente dopo intossicazioni da
sostenze che hanno un effetto depressogeno sul sistema nervoso centrale.Dal punto di vista
psichiatrico,questo vorrà ovviamente dire che il colloqui con il paziente è impossibile.Questo
tipo di alterazione del livello di coscienza è piuttosto aspecifico e si manifesta quale che sia la
natura della causa: un trauma cranico,un tumore,l'epilessia,infezioni,disturbi
cerebrovascolari,disturbi metabolici o stati tossici.
COMA
Il paziente non è più risvegliabile,è profondamente incosciente.Gli stati del coma sono
identificabili atraverso segni fisici che culminano alla fine della morte cerebrale.
MODIFICAZIONI QUALITATIVE DELLA COSCIENZA
DELIRIUM
Al presente questo termine viene usato in modo appropriato in due accezioni abbastanza
indifferenti.Lishman ne restringe il significato a descrivere una sindrome di scadimento della
coscienza con anomalie intrusive della percezione e dell'umore.Il manuale diagnostico e

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statistico dei disturbi mental i(DSM-IV) usa il termine in senso globale per descrivere un
disturbo della coscienza accompagnato da un'alterazione cognitiva che non può essere spiegata
da una forma di demenza preesistente o in via di sviluppo.C'è una riduzione di lucidità nella
consapevolezza dell'ambiente (il termine ha sostituito il precedente di sindrome cerebrale
acuta).
Se il termine viene usato in un'accezione più limitata(come in Lishman) con un disturbo delle
funzioni percettive ed emotive,è applicabile la seguente descrizione.Il paziente è coinvolto dalle
proprie esperienze interiori,cosicchè all'ambiente esterno è dedicata solo un'attenzione
fluttuante.Le modificazioni percettive includono illusioni(per esempio crepe sul muro possono
essere viste come serpenti);possono verificarsi deliri di natura persecutoria,e sono abbastanza
differenti da quelli che si manifestano nella schizofrenia,che sono più complessi;ci sono
marcate anomalie dell'umore,che può variare da un cupo terrore a una fatua giocosità.Il
paziente è molto suscittebile a quanto viene detto e agli stimoli soggettivi,ma con una perdita
delle capacità di comprensione;si verificano errori di riconoscimento e d'interpretazione.
Il DELIRIUM TREMENS si verifica in occasione dello stato di astinenza da abusi alcolici,dopo un
tempo variabile da 24 ore a 7 giorni dopo la sospensione dell'assunzione.Possono verificarsi
allucinazioni tattili e uditive,che possono essere associate a quelle visive,lillipuziane,cosicchè il
paziente descrive piccole creature che camminano sopra di lui.
I sintomi possono includere tachicardia,sudorazione profusa,tremori grossolani,disidratazione e
aumento della temperatura.
FLUTTUAZIONI DELLA COSCIENZA
Fluttuazioni del livello di coscienza si riscontrano in diverse condizioni.Si presentano anche in
soggetti normali nel sonno e in stati di affaticamento.Negli epilettici c'è una fluttuazione in
relazione agli attacchi.
Negli stati di delirium c'è una considerevolefluttuazione della coscienza nell'arco della giornata.
Tipicamente, il paziente diventa più disorientato,emotivamente instabile e distraibile rispetto
alle percezioni,con illusioni e allucinazioni nella tarda sera e più lucido a metà giornata.
Queste variazioni vengono descritte e osservate con droghe,per esempio la
mescalina,condizioni in cui c'è una condizione di fluttuazione del senso del tempo.
CONFUSIONE
Confusione è un termine definito in modo impreciso,che si riferisce ai sintomi soggettivi e ai
segni obiettivi che indicano la perdita della capacità di un'ideazione chiara e coerente.
Si verifica con uno scadimento della coscienza negli stati acuti organici,con lo sconvolgimento
dei processi di pensiero dovuto a danno cerebrale negli stati cronici,ma è riscontrabile anche in
condizioni non organiche.Quindi,la confusione del pensiero può verificarsi come componente
del quadro nelle psicosi funzionali,e associata a emozioni molto forti nei disturbi nevrotici.
Il termine quindi dovrebbe essere usato semplicemente per descrivere questi disturbi del
pensiero e non come un termine patognomonico per le psicosindromi organiche.
Per semplificare quindi la confusione del processo di pensiero può essere descritta come
presente sia quando la persona descrive il proprio modo di pensare come confuso,sia quando
un osservatore esterno giudica che i processi di pensiero sono disturbati e
confusi.Fenomenologicamente,tuttavia,è una semplice osservazione del medico.
Il termine stato confusionale acuto è spesso usato come sinonimo per psicosindrome organica
acuta.E' riferibile a una sindrome più comprensiva con pensiero caotico e scadimento cognitivo
che includeva il delirium come una sottocategoria.
ALTRE MODIFICAZIONI
STATO CREPUSCOLARE
Lo stato crepuscolare è una chiara interruzione della continuità della coscienza. E' in genere
una condizione organica che interviene in contesti di epilessia,alcolismo(mania a potù),trauma
cerebrale, e paresi generalizzata,ma può verificarsi anche con gli stati dissociativi.E'
caratterizzato da:
1)Esordi e fine improvvisi
2)Durata variabile da poche ore a diverse settimane
3)Manifestazione di atti violenti inattesi o scoppi emotivi nel corso di un comportamento

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altrimenti tranquillo.
Se il termine viene usato solo per queste tre caratteristiche presenti contemporaneamente
come entità ,dovrebbe essere comunque usato indipendentemente dalle cause che lo
scatenano.
Lo stato di coscienza tra un episodio e l'altro potrebbe essere o notevolmente alterato o
relativamente normale.
Nel contesto legale è importante dimostrare:
1)che si siano verificati episodi analoghi con comportmenti inspiegabili prima di quello che è in
giudizio
2)altre evidenze oggettive di malattia fisica o mentale.
MANIA A POTù
E' una forma di stato crepuscolare,particolarmente connessa all'alcolismo.
E' importante distinguere questa sindrome di intodssicazione patologica acuta da alcol dal
delirium tremens,sintomo invece di astinenza.
Coid(1979) descrive quattro componenti:
1)La condizione compare dopo l'assunzione di quantità variabili di alcol
2)Si manifesta con un comportamento violento,privo di significato
3)Sopravviene quindi un sonno prolungato
4)E' presente un'amnesia totale o parziale dell'accaduto.
AUTOMATISMO
La parola automatismo implica un'azione che ha luogo in assenza di
consapevolezza.L'automatismo epilettico potrebbe essere definito come uno stato di
obnubilamento della coscienza che si verifica durante,o immediatamente dopo un attacco
convulsivo,e durante il quale l'individuo mantiene il controllo della postura e del tono
muscolare,compiendo movimenti semplici o complessi,nonche azioni,senza essere consapevole
di ciò che sta accadendo.
Un' aura può essere il primo segno di un attacco con automatismo del lobo temporale,che si
può presentare con sensazioni a livello addominale,sensazioni di confusione
nell'ideazione,sensazioni in altre parti del corpo,specialmente alla testa,allucinazioni o
illusioni(specialmente olfattorie e gustative),anomalie motorie come contratture
toniche,movimenti di masticazione,salivazione o deglutizione.
Il comportamento durante l'automatismo è di solito finalizzato e spesso appropriato,per
esempio continuare a lavare i piatti.La consapevolezza dell'ambiente è alterata:il paziente
sembra solo parzialmente consapevole che gli si sta parlando e non risponde in modo
appropriato.
Gesti violenti sono rari durante l'automatismo,e quando si verificano sono solitamente in
forma di resistenza alla contenzione fisica.La definiaizone legale diventa in questo contesto:"lo
stato di una persona che,benchè in grado di agire,non è consapevole di quello che sta
facendo...significa un agire inconsapevolee involontario,e rappresenta una difesa per la mente
che non vuole andare nella stessa direzione di quello che sta facendo".
L'eloquio automatico si verifica quando in qualche stadio dell'attacco epilettico vengono
pronunciate parole o frasi identificabili,delle quali il paziente non ha memoria.
STATO SOGNANTE
Si tratta ancora di un termine insoddisfacente,non chiaramente differenziato rispetto a
delirium.Il paziente è disorientato,confuso e sperimenta allucinazioni elaborate,di siolito
visive.E' presente uno scadimento della coscienza con oscillazioni emotive fino al terrore o alla
piacevolezza per le esperienze allucinatorie;ci possono essere per altro allucinazioni uditive e
tattili.
STUPORE
Indica un complesso di sintomi la cui caratteristica centrale è la riduzione o la scomparsa delle
funzioni relazionali: la parola,cioè e l'attività intenzionale.Questo termine dovrebbe essere
quindi riservato per la sindrome in cui si verificano mutismo e acinesia; cioè l'incapacità di
iniziare un discorso e un'azione in un paziente vigile e ancora allerta.
Si tratta di una sindrome caratteristica di lesioni nell'area del diencefalo e del tronco

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superiore,nonchè del lobo frontale e dei gangli della base; i neurologi,per descrivere in modo
più circoscritto una sindrome organica,usano il termine di mutismo acinetico.E' importante
ricordare tuttavia che i sintomi di mutismo e acinesia in un paziente cosciente si verificano
anche nella schizofrenia,nelle psicosi effettive(sia depressive sia maniacali) e negli stati
dissociativi.Le definizioni psichiatriche richiedono che la condizione sia "un'assenza
completa,in un paziente cosciente lucido ,di ogni movimento volontario"Ovviamente non è
possibile,al momento dell'osservazione,sapere se la coscienza è lucida o meno,e anche per le
condizioni funzionali di stupor l'amnesia seguente è frequente.Quindi una definizione
fenomenologica di stupor deve escludere lo stato di coscienza di un pazente mutacico,e la
diagnosi di stupor deve pertanto essere seguita da indagini di diagnosi differenziale che
includano sia le condizioni organiche sia quelle non organiche.
DISTURBI DEL SONNO
Sono discussi nel prossimo capitolo.
 CAP4
ATTENZIONE,CONCENTRAZIONE,ORIENTAMENTO E SONNO
L'attenzione consiste nella focalizzazione attiva o passiva della coscienza su un'esperienza.Il
concetto si sovrappone con i termini "allerta","consapevolezza" e "reattività".Lattenzione
volontaria si verifica quando è il soggetto a focalizzare la propria attenzione su un evento
interno o esterno;si dice involontaria quando un oggetto attrae l'attenzione del soggetto senza
un suo sforzo consapevole.La concentrazione consiste nel mantenimento della focalizzazione
della coscienza su un'esperienza o un compito in corso.L'orientamento consiste nella
consapevolezza della situazione rispetto al tempo e allo spazio,nonchè della realtà della
persona e della situazione.Non si tratta di una funzione discreta,piuttosto essa è strettamente
legata alla memoria e alla chiarezza o coerenza dell'ideazione.
ATTENZIONE,CONSAPEVOLEZZA E CONCENTRAZIONE
L'attenzione è quindi una funzione diversa dalla coscienza,pur dipendendo da
questa.Quindi,sono possibili diversi gradi di attenzione,pur in uno stato di consapevolezza
completa,ma un'attenzione e concentrazione piena sono impossibili in uno stato di coscienza
anche lievemente alterato.L'attenzione e la concentrazione non sono precisamente
distinguibili,ma l'attenzione fa riferimento alla descrizione oggettiva di un'altra persona,oggetto
o evento,mentre la consapevolezza è la descrizione soggettiva dello stato in cui si possono
percepire gli stimoli.La concentrazione implica che l'attenzione sia sostenuta per un certo
periodo di tempo.Il grado di attenzione varia secondo l'oggetto:più grande è il grado di
attenzione volontaria,tanto minore sarà quello dell'attenzione involontaria.Nell'attenzione
volontaria è presente una focalizzazione chiara,e questa guida la tendenza determinante del
pensiero.Con l'attenzione involontaria diviene cosciente un maggior numero di associazioni di
idee.
E' l'attenzione volontaria a fare in modo che l'oggetto sia"al centro dell'attenzione" e sia
mantenuto "focalizzato".Quanto più un oggetto è fuori da questa focalizzazione
dell'attenzione,tanto più involontariamente esercita un'influenza sull'atenzione e tanto minore
è la sua chiarezza,anche se probabilmente non esiste una netta demarcazione tra ciò di cui si è
consciemente consapevoli,e ciò che non è conscio in un determinato momento.
Kraupl Taylor ha messo a confronto l'essere vigili con l'essere assorti.L'attenzione di una
persona vigile si muove liberamente da un oggetto all'altro.Quando una persona è
assorta,l'attenzione è così ridotta da apparire quasi assente;il contenuto,tuttavia,è
generalmente ricordato successivamente.Questi stati abnormi di consapevolezza e
attenzione,in cui generalmente non c'è un abbassamento dello stato di coscienza,sono di due
tipi:La MEDIAZIONE TRASCENDENTALE e la TRANCE.Nella prima,la persona è assorta in
un'esperienza che risulta in quadro fisiologico di sonnolenza.Nella seconda,questo stato
fisiologico non necessariamente si verifica e la persona può essere fisiologicamente attiva.La
trance può essere indotta da suggestioni individuali o di gruppo,da autosuggestione o
esperienze di massa caratterizzate da alte quote di emotività.
ALTERAZIONI DEL GRADO DI ATTENZIONE
L'attenzione è ridotta nelle persone normali durante il sonno,il sogno, lo stato

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ipnotico,l'affaticamento e la noia.Può essere patologicamente ridotta negli stati organici,di
solito quelli che implicano un abbassamento del livello di coscienza,per esempio i traumi
cranici,gli stati confusionali acuti,come condizioni indotte da droghe o
alcol,epilessia,ipertensione endocranica,e lesioni del tronco encefalico.Negli stati
psicogeni,l'attenzione può essere alterata,per esmpio nella dissociazione isterica.
Un disturbo grave dell'attenzione è la caratteristica preminete della sindrome ipercinetica
dell'infanzia ,ma può intervenire anche in età adulta.L'osservazione del comportramento del
bambino da parte di un adulto come i genitori e gli insegnanti si concentra su tre aspetti:
1) la distraibilità
2) l'impulsività
3) l'iperattività
La distraibilità è dimostrata quando il bambino,generalmente un maschio tra i tre e i dieci
anni,non è in grado di portare a termine i compiti che ha cominciato,sembra che non ascolti,è
facilmente distratto,ha difficoltà a concentrarsi su qualsiasi compito che richiede attenzione
continuativa e ha difficoltà a mantenere un'attività di gioco.La mancanza di attenzione denota
l'incapacità di focalizzarsi su di un oggetto in modo finalizzato,e il disturbo della concentrazione
un'incapacità di mantenere questa attenzione e implica un indebolimento della tendenza
determinante.
Un restringimento dell'attenzione indica la capacità del soggetto di focalizzarsi su una piccola
parte del campo di coscienza,e si verifica in condizioni in cui l'attenzione involontaria è diretta
altrove da allucinazioni,deliri o da forti emozioni.
PSICOSI E ATTENZIONE
Alterazioni della percezione sono associate a variazioni dell'attenzione.L'esperienza psicotica
sembra sembra verificarsi solo con un basso livello di attenzione.Così le ALLUCINAZIONI
FUNZIONALI tendono a verificarsi associate con una percezione normale che è sullo sfondo e
non rappresenta il centro dell'attenzione.Una PSEUDOALLUCINAZIONEpuò essere rimossa
fissando direttamente su di essa lo sguardo.Le ILLUSIONI PAREIDOLICHE diventano più
diventano più definite con un maggiore grado di attenzione.
L'umore depresso è spesso associato con la preoccupazione per pensieri tristi,al punto tale che
la concentrazione e l'attenzione ne risultano alterate.In questa condizione,frequentemente
aumentano le interpretazioni erronee della percezione,influenzate dallo stato
dell'umore.Analogamente,l'ansia acuta speso implica una ridotta attenzione.
ORIENTAMENTO
L'orientamento è la capacità di una persona di sapere cosa è reale nell'attualità della propria
situazione,rispetto al tempo,allo spazio e alle persone.Questo gli consente di dare un senso al
proprio ambiente e di potercisi sentire a proprio agio.
L'orientamento nel tempo è labile e facilmente alterato in condizioni di concentrazione
intensa,per forti emozioni o fattori cerebrali organici(leggi esempi pag 69).
L'orientamento nello spazio si altera più tardivamente rispetto a quello nel tempo nel corso
della malattia.Il disorientamento nel tempo e quello nello spazio,quando sono chiaramente
presenti,costituiscono la prova di un disturbo mentale organico,e possono quindi rappresentare
i segni più precoci di un processo di indementimento.
Nel disorientamento sulla persona,il paziente non è in grado di ricordare il proprio nome.La
perdita di consapevolezza del proprio nome e della propria identità da parte del paziente si
verifica in uno stadio veramente avanzato del deterioramento organico.La perdita delle facoltà
intellettive(apprendimento) si verifica negli stati organici sotto forma di disorientamento,in
combinazione di solito con altre evidenze di deterioramento.Una persona in queste condizioni
non è in grado di comprendere il contesto della situazione attuale e fa associazioni con oggetti
ed eventi esterni che gli sono estranei.
DISORIENTAMENTO
In alcune patologie organiche, l'orientamento può fluttuare;per esempio,un paziente in stato di
intossicazione acuta associata con insufficienza cardiaca congestizia mostrava un
disorientamento temporale ogni sera,ma era abbastanza lucido la mattina.
Il disorientamento temporale e la perdita della capacità mentale di affermare(disorientamento

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stuazionale) si verificano solitamente per primi nel corso di una patologia progressiva;il
disorientamento rispetto ai luoghi appare di solito più tardi e quello per le persone più tardi
ancora.Il disorientamentoper la propria identità appare a uno stato successivo rispetto a quello
per l'identità di altre persone.
DELIRI CHE MINIMANO IL DISORIENTAMENTO
Comprendere la differenza fenomenologica tra disorientamento e un delirio che risulta in
un'errata interpretazione spaziale,di una situazione o di una persona è,naturalmente
importante.Il disorientamento è di solito associato ad altre caratteristiche
organiche,comel'abbassamento del livello di coscienza o un disturbo della memoria.Deliri di
errato orientamento avranno le caratteristiche dei deliri.
DISSOCIAZIONE E DISORIENTAMENTO
Un disorientamento chiaro e inequivocabile è indicativo di una sindrome cerebrale acuta o di un
deterioramento cronico organico.La dissociazione isterica,tuttavia può mimare,con l'apparente
disorientamento,queste condizioni.Uno esame accurato tuttavia può rilevare delle
discrepanze,per esempio si può notare un disorientamento per le persone assai più marcato
che non quello temporale,o eccessivamente bizzarro.
DISTURBI DEL SONNO
Per convenzione,un sonno profondo,soddisfacente e indisturbato si associa al benessere e alla
salute;al contrario, la sua mancanza o una sua cattiva qualità stanno a indicare un disturbo
dell'umore o una condizione di malessere.La relazione tra un sonno disturbato e i disturbi
psichiatrici è tale per cui il disturbo mentale può causare e manifestarsi come disturbo del
sono,oppure un disturbo del sonno può precipitare in disturbi psichiatrici,oppure ancora
entrambi i disturbi possono essere presenti insieme ma in modo indipendente.
La perdita di coscienza che si verifica nel sonno è molto diversa da quando si verifica negli stati
organici per esempio dopo un trauma cranico.Lo stato di allerta e i meccanismi della vigilanza
sono sospesi ma possono facilmente essere riattivati e il sè psicologico rimane in contatto con
stimoli significativi.
Anche il senso del tempo è conservato durante il sonno.La valutazione oggettiva del sonno
solitamente vien fatta con l'elettrofisiologia.(guarda tabella 4.1)
Le registrazioni vengono effettuate con un elettroencefalogramma ed un elettromiogramma dei
muscoli oculari esterni,registrando la durata dei differenti stadi.Si è visto che il sonno con
movimenti oculari rapidi(rem) è associato con il sogno.
Quando si considera la durata e la qualità del sonno e i suoi stadi e se queste caratteristiche
siano dei sintomi,è importante prendere in considerazione l'età del paziente,ogni farmaco che
ha assunto e se dorme di giorno.L'esperienza soggettiva del paziente,può rivelarsi assai diversa
dai resoconti oggettivi ottenuti con l'osservazione e la misurazione.
INSONNIA
L'insonnia implica uno stato di insoddisfazione per la durata e la qualità del sonno;tuttavia,im
molte condizioni psichiatriche esiste anche un disturbo oggettivo del sonno.E' più frequente
nelle donne e nelle persone anziane,ed è più spesso associata con una sensazione di eccessivo
eccitamento mentale che con un disturbo fisico.
Le lamentele di dormire malamente sono particolarmente comuni,trattandosi di uno dei sintomi
più frequenti in molti disturbi psichiatrici,compresa la depressione,l'ansia generalizzata,il
panico e le fobie, l'ipocondria e i disturbi di personalità.Paragonado i soggetti nevrotici con i
normali,Jovanovic(1978)trovò che i pazienti nevrotici si lamentavano maggiormente di
rimanere svegli nel primo terzo della notte;essi passavano più tempo sdraiati a letto svegli,si
svegliavano più spesso durante la notte.
L'INSONNIA PRECOCE,ovvero la difficoltà di addormentarsi,si verifica in persone sane il cui
stato di allerta è aumentato o dall'ansia o da una condizione di eccitamento.
L'INSONNIA TARDIVA è particolarmente caratteristica della fase depressiva della malattia
affettiva.Il paziente si sveglia spesso durante la notte dopo essersi addormentato in modo
soddisfacente e si riaddormenta a intervalli e leggermente.Alternativamente,si sveglia presto
ed è incapace di riaddormentarsi.
Nella depressione il risveglio precoce al mattino è spesso associato a una sensibile variazione

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dell'umore nell'arco della giornata con una peggior sensazione di rallentamento e
scoraggiamento nella prima parte della mattina.Nella mania c'è spesso un ridotto bisogno di
sonno.Il bisogno medio di sonno diminuisce con l'aumentare dell'età. diminuisce con
l'aumentare dell'età.
Con l'insonnia,si verifica un sonno che è avvertito dal soggetto come poco ristoratore.

IPERSONNIA
L'ipersonnia può verificarsi sia come significativo aumento del periodo di sonno notturno,sia
come episodi di sonnolenza durante il giorno.
Nella SINDROME DI KLEINE-LEVIN si verifivano attacchi di sonnolenza generalmente in uomini
giovani.La condizione è molto rara di solito gli attacchi si esauriscono spontaneamente.Quando
è sveglio il paziente mangia voracemente(megafagia)e può dimostrare una notevole irritabilità.
L'ipersonnia con ubriachezza da sonno è più frequente:il paziente ha difficoltà a svegliarsi
completamente e mostra confusione, disorientamento,facilità a riaddormmentarsi e
incoordinazione motoria.
Questi pazienti possono dormire per ventiquattro ore o più.La condizione può persistere tutta
la vita.
Nella SINDROME DI PICKWICK una grave sonnolenza diurna è associata con grave obesità e
cianosi dovuta all'ipoventilazione.Il respiro durante il sonno e la sonnolenza è periodico,e
possono verificarsi fasi di apnea che possono durare fino a un minuto.
Un aumento della sonnolenza è spesso associato alle lesioni organiche di varia natura del
tronco encefalico o dell'ipotalamo.Possono verificarsi fame,aumento di peso,sete eccessiva e
poliuria.
L'ipersonnia può verificarsi anche come sintomo psicogeno.Ci possono essere uno stato fino
allo stupor isterico e altri sintomi di conversione.
SONNAMBULISMO
Il sonnambulismo si verifica nei bambini e più spesso eni maschi che nelle femmine.Il bambino
potrebbe rispondere a monosillabe a domande,ed è presente una scarsa consapevolezza
dell'ambiente corcostante,ma gli incidenti sono rari.Frequentemente è presente una storia
familiare positiva ed è associata l'enuresi.
Anche il terrore notturno si verifica nel sonno profondo della prima parte della notte e spesso
nel nottambulo.Si manifesta un'ansia intensa,il soggetto può gridare,il polso e la respirazione
sono accelerati.Di solito c'è un amnesia completa per l'esperienza del camminare.Nel corso
degli incubi notturni(tipi di sogni che si verificano negli stadi più leggeri di sonno)si verificano
comportamenti violenti e automatici.Una persona che commette un atto criminale mentre
dorme non è cosciente delle sue azioni e non può essere legalmente considerata responsabile
per esso:si tratta di quello che la legge chiama AUTOMATISMO SANO.
Durante l'incubo notturno,la paralisi da sonno di per sè dovrebbe prevenire dall'agire emozioni
violenti.
NARCOLESSIA
Gli attacchi narcolettici si verificano di solito nella prima adolescenza e persistono per tutta la
vita;si tratta di brevi periodi di sonno(da dieci minuti a un quarto d'ora)che compaiono in modo
irresistibile durante il giorno.La narcolessia è spesso associata con la cataplessia,durante la
quale il paziente cade per terra a cuasa di un'improvvisa perdita del tono muscolare provocata
da forti emozioni.In questa sindrome possono verificarsi alluconazioni ipnagogiche e paralisi da
sonno.
La paralisi da sonno consiste in una crisi di incapacità a muoversi che si presenta tra la veglia e
il sonno,in entrambe le direzioni.
SOGNI
La fenomenologia può soltanto occuparsi di ciò che conscio e non è in grado di fare
osservazioni su ciò che è inconscio.
Il significato appartiene a chi sogna e non all'interprete o al teorico.Tutto questo ha delle
implicazioni sul modo in cui la fenomenologia può essere interpretata in terapia.
Grazie all'introspezione e alla raccolta dei resoconti dei pazienti sui loro sogni,sappiamo che il

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ricordo è preciso e analitico,talvolta molto ricco di dettagli.Inoltre i processi logici di
ragionamento sono intatti,sia nel caso in cui s'inseriscono degli elementi bizzarri sia quando
questi sono assenti.Se gli atteggiamenti subiscono una trasformazione nella coscienza
attraverso una rielaborazione cognitiva,allora anche le costruzioni fantastiche dei sogni devono
essere suscettibili di un cambiamento.
Il SONNO ORTODOSSO e il SONNO PARADOSSO(stadio rem) sono stati differenziati l'uno
dall'altro negli uomini tramite i tracciati elettroencefalici da sonno.La normale attività riflessa si
verifica negli stadi del sonno ortodosso,ma nel sonno paradosso è riscontrabile un'attività
localizzata,mentre le attività degli altri muscoli sono paralizzate.I movimenti rapidi degli
occhi(sonno paradosso) e la sensazione trafusa nell'incubo consiste in una rappresentazione
della paralisi da sonno che si verifica in quella fase.
I sogni vegono ricordati e descritti come un evento psichico:ci si lamenta spesso di
incubi(sogni sgradevoli),ed essi possono essere un sintomi preminente,per esempio nella
depressione.
E' presente una certa riduzione di alcune strutture che sono presenti nello stato di coscienza
della veglia:Quindi è presente una perdita della consapevolezza di sè e dei confini del proprio
corpo.Il limite tra il sé e il non sé diventa indefinito.Anche il senso del tempo viene perso:non
c'è un senso di progressione degli eventi ma soltanto la consapevolezza immediata del
presente.E' presente spesso anche la perdita del senso di controllo sulle circostanze.,nonchè
una perdita dell'associazione fisica e psichica tra le varie parti dell'esperienza globale.Ci sono
quindi anche vuoti di spazio,di tempo e del principio della causalità.Viene persa anche
l'associazione psicologica tra gli eventi.Il sogno spesso assomiglia a un gruppo di brevi
sequenze di differenti film.
Perchè il sogno divenga sintomo,piuttosto che semplicemente un'esperienza ricordata,deve
venire investito da un affetto spiacevole.Un paziente potrebbe descrivere un sogno piacevole
se gli viene richiesto,ma di solito egli non se ne lamenta come di un sintomo e non ne chiede
l'eliminazione.
IPNOSI
MARCUSE--->"definiamo ipnosi per quello che fa,piuttosto che per quello che è"
MERSKEY--->"i fenomeni dell'ipnosi sono identici a quelli dell'isteria:essi coinvolgono la
percezione di sé e la produzione di sontomi o comportamenti alternativi per risolvere un
problema anche se non un conflitto"
In modo superficiale,l'ipnosi assomiglia al sonno, pur non essendoci riscontri
elettroencefalografici per distinguere l'ipnosi da altri stati di veglia rilassata.
E' stato sostenuto che che si verifica nelle specie non umane,ma in questi casi questo stato
non può essere considerato come ipnosi.
L'ipnosi è stata usata per il controllo del dolore,nel trattamento dell'iperemesi gravidica, per
varie difficoltà sessuali e in particolar modo per il controllo dell'ansia.
Il soggetto deve volerlo e cooperare:lui o lei si rilassano ed esercitano l'immaginazione.Il
campo di coscienza viene ristretto a includere soltanto le istruzioni dell'ipnotista.Marcuse
considera che le caratteristiche dell'ipnosi siano le seguenti:
1)il soggetto cessa di fare i propri programmi;
2)L'attenzione è diretta selettivamente,per esempio nella voce dell'ipnostista;
3)L'esame della realtà è ridotto e vengono accettate delle distorsioni;
4)Viene aumentata la suggestionabilità;
5)Il soggetto ipnotizzato mette in atto con disinvoltura regole insolite;
6)E' spesso presente l'amnesia post-ipnotica.
E' necessaria una capacità di fantasia perchè l'ipnosi possa aver luogo.Il rilassamento che
accompagna l'ipnosi può progredire fino a un sonno normale,anche durante la seduta ipnotica.
La suggestione è stata usata per produrre una serie di conseguenze a livello fisico,per esempio
gonfiori,alterazioni del polso e della pressione..
Il soggetto entra in uno stato drammaticamente,nel corso del quale temporaneamente lascia
all'ipnotista la responsabilità delle proprie azioni.
Alla fine il paziente abbandonerà la propria relazione di dipendenza e uscirà dallo stato

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ipnotico.
 CAP 5
DISTURBI DELLA MEMORIA
I MECCANISMI DELLA MEMORIA:
L'immagazinamento mnestico viene organizzato in tre modi:
MEMORIA IMMEDIATA(IMMAGAZINAMENTO SENSORIALE):
L'informazione viene trattenuta per meno di un secondo nella forma in cui è stata
percepita.L'immagazinamento visivo (iconico) e quello uditivo(ecoico) sono separati ,e
l'informazione non viene elaborata in forma semantica.Questo livello di solito non viene
intaccato nei disturbi organici,esso è del resto strettamente correlato con l'attenzione.
MEMORIA A BREVE TERMINE(MEMORIA PRIMARIA):
Questa si limita approssimativamente a 15-20 secondi,a meno che il materiale non venga
richiamato,e di solito soltanto sei o sette elementi possono essere immagazinati;quando nuovi
elementi vengono depositati quelli precedenti vengono persi.
MEMORIA A LUNGO TERMINE(MEMORIA SECONDARIA):
La sua durata copre la maggior parte della vita e la capacità è molto ampia.L'informazione
viene immagazinata in forma codificata sia in senso semantico sia per associazioni.La
dimenticanza può consistere in una perdita delle informazioni oppure nell'incapacità di
richiamarle.
La memoria semantica è rappresentata dall'accumulo di informazione in forma pura senza
specifiche di tempo e spazio.
L'immagazinamento e la rievocazione dei ricordi a lungo termine sono alterati nelle sindromi
dismnestiche.L'informazione viene depositata secondo modalità riorganizzate e distorte.
Una descrizione delle funzioni della memoria è chiaramente riferibile alla memoria a lungo
termine e può essere suddivisa dal punto di vista fenomenologico nelle seguenti categorie:
1)registrazione--->è la capacità di aggiungere nuovo materiale al magazzino della memoria.
2)la ritenzione--->è la capacità di immagaznire conoscenze che succesivamente possono
essere riportate alla coscienza.
3)rievocazione--->capacità di richiamare dalla memoria materiale immagazinato.
4)richiamo--->è il ritorno della coscienza in un determinato momento di informazioni
immagazinate e ricordate.
Anomalie della memoeria possono verificarsi in ciascuna di queste aree.
ALTERAZIONI ORGANICHE DELLA MEMORIA
Una percezione adeguata,la comprensione e la risposta al materiale presentato sono i
prerequisiti per l'apprendimento coinvolto nella memoria.
L'appercezione è la capacità di comprendere le percezioni nel loro contesto,di interpretarle in
modo appropriato,di unirle le une alle altre e di formare associazioni,nonchè di incorporarle
nella totalità dell'esperienza.Essa è grossolanamente alterata nelle condizioni di alterazione
dello stato di coscienza,e di conseguenza neppure la registrazione può aver luogo.
Un deficit dell'appercezione è sintomo per eccellenza nelle psicosi confusionali acute e spiega in
parte il verificarsi dei vari disturbi percettivi.
Due esmpi del deficit della registrazione sono l'amnesia anterograda,che consegue i traumi
cranici,e il palinsesto o amnesia alcolica.
ALTERAZIONE DELLA RITENZIONE
La ritenzione può essere ripartita in memoria immediata,recente e remota.Dopo la lobectomia
temporale,il grado di difetto della memoria recente varia in proporzione all'ampiezza del danno
bilaterale dell'ippocampo.La memoria remota rimane intatta.
Un deficit della memoria recente rappresenta di solito un segno precoce nelle demenze,sia
senile(tipo Alzheimer)sia multinfartuale(Arteriosclerotica).
Un disturbo dell'immagazinamento nella memoria recente si verifica bad esempio nell'amnesia
retrograda del trauma cerebrale.Così le percezioni sensoriali immediatamente precedenti il
trauma in cui il paziente ha sofferto un danno cerebrale vengono interamente rimosse.
ALTERAZIONE NELLA RIEVOCAZIONE
Zangwill(1983)ha sviluppato una teoria secondo la quale esistono due tipi di amnesia:quella

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DIENCEFALICA(che si verifica tipicamente nella sindrome di Korsakov) e quella
IPPOCAMPALE(come negli stati post encefalici o dopo un intervento bilaterale sui lobi
temporali).La sindrome di Korsakov viene definita tra i "Disturbi mentali e del comportamento
dovuti ad alcol";consiste in un amnesia grave,mancanza di consapevolezza,negazione,inabilità
e confabulazione.
Nel tipo ippocampale,è presente amnesia di uguale gravità,ma la consapevolezza e il giudizio
sono conservati e non c'è confabulazione.In entrambi i tipi di sindrome amnesica è presente un
difetto relativamente puro della rievocazione.
Il grado di amnesia e anche la capacità residua di apprendimento sono simili in queste due
condizioni;tuttavia,nella forma ippocampale la capacità di accumulo è ridotta,è più rapida la
dimenticanza,mentre nella forma di Korsakov il difetto è presente in modo prevalente nella
rievocazione delle informazioni acquisite recentemente.
DIFETTO DEL RICHIAMO
L'incapacità a richiamare è caratteristica dei difetti psicologici della memoria.Il richiamo può
essere testato in colloqui clinici e in esperimenti di laboratorio.
La ricostruzione è la reintegrazione di un evento complesso da una serie di frammenti:è una
funzione del richiamo.E' possibile ricostruire completamente dal magazzino della memoria un
poema appreso.I difetti di rievocazione e del riconoscimento non si riscontrano nella forma
pura nei disturbi organici,ma sono caratteristici dei disturbi psicogeni e probabilmente
riflettono l'integrazione a un livello più elevato di diverse funzioni psicologiche.
DIFETTO DEL RICONOSCIMENTO
Il riconoscimento è pimariamente di natura affettiva:un sentimento di familiarità piuttosto che
un aspetto cognitivo.I disturbi del riconoscimento ,pur affettivi nella loro qualità,spesso hanno
largamente una base organica.
DISTURBI VARI DELLA MEMORIA
DéJà VU E FENOMENI CORRELATI:(PARAMNESIA DI IDENTIFICAZIONE)
Il riconoscimento è stato descritto come un'alterazione dell'affettività associata con la
memoria.Il dèjà vu non è primariamente un disturbo della memoria,ma un disturbo nel quale il
sentimento di familiarità normalmente associato con le esperienze precedenti si verifica anche
quando un evento viene sperimentato per la prima volta.Nel jamais vu,un'esperienza che il
pazinete sa di aver già fatto in precedenza non è associata con il sentimento di familiarità
appropriato.
Il deja vu e il jamais vu sono esperienze normali e comuni,ma sono anche sintomi significativi
dell'epilessia del lobo temporale,o in associazione a disturbi cerebrovascolari.
CONFABULAZIONE
Questa consiste nella falsificazione della memoria che si verifica in uno stato di coscienza
lucida,in associazione con l'amnesia di origine organica.Bonhoeffer(1901)osservava che la
confabulazione nella sindrome di Korsakov può assumere due forme:
1)CONFABULAZIONE DI IMBARAZZO,in cui il paziente cerca di coprire l'evidenza di un
suo vuoto di memoria con una scusa confezionata ad hoc per un suo recente comportamento.
2)In altri casi,la confabulazione trascende le necessità del difetto di memoria:il paziente
descrive spontaneamente esperienze avventurose di natura fantastica.Tale disturbo della
memoria può verificarsi a seguito del deterioramento organico dovuto ad abuso alcolico e
anche Sindrome Amnesica Organica,non indotta da alcol e altre sostanze psicoattive,nella
quale è presente un difetto grave della memoria,specialmente per quella recente,si evidenzia
un'alterazione cerebrale,oltre che un difetto del richiamo immediato,un disturbo dell'attenzione
e della consapevolezza,e un deterioramento mentale globale.
La suggestionabilità è una caratteristica prominente del paziente che confabula e
dipende,secondo Pick(1921),dall'obnubilamento della coscienza,dalla debolezza del giudizio e
dall'intervento della fantasia.Il paziente che confabula può fare affermazioni contraddittorie e
non fare alcun tentativo per correggerle.
Il materiale delle confabulazioni è stato paragonato ai sogni.Si è anche fornita la spiegazione,in
termini di disturbo della memoria,che le confabulazioni siano esperienze reali prese al di fuori
del loro ordine cronologico;che i desideri e gli interessi dell'individuo guidino la confabulazione

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allo stesso modo che nei sogni e nella fantasia.
La confabulazione si verifica nella demenza e in altri stato organici,come la sindrome di
Korsakov.Una notevole suggestionabilità è una caratteristica costante di tutti i tipi di
confabulazione.
La confabulazione fantastica con contenuti persecutori è stata descritta da Roth e
Myers(1969).Si tratta di una falsificazione della memoria che si verifica in uno stato do
coscienza lucido.Tipicamente,il paziente è convinto che la gente tenti di derubarlo o di
defraudarlo.Si verificano falsificazioni della memoria di vario tipo nella schizofrenia,nella
malattia depressiva,nella personalità asociale e negli stati ossessivi.Le caratteristiche meglio
definite di fantasticità e di riempimento di vuoti,proprie della confabulazione organica,sono
sempre associate con un difetto della memoria.
PERSEVERAZIONE
La perseverazione si verifica di solito in associazione con il disturbo della memoria e
costituisce un segno di malattia cerebrale organica.Si verifica in uno stato di obnubilamento
della coscienza ed è particolarmente utile come criterio di diagnosi differenziale rispetto alle
anomalie dissociative.La perseverazione può essere dimostrata sul piano motorio che verbale.
DISTURBI DELLA MEMORIA E TERAPIA ELETTROCONVULSIVA(ECT)
C'è sempre qualche disturbo della memoria dopo una terapia elettroconvulsiva(ECT).Può
essere persa la memoria per eventi precedenti l'ECT(amnesia retrograda).E' presente anche
l'amnesia anterograda,con difficoltà di ritenzione dei ricordi per alcune ore dopo il
trattamento.Un difetto di memoria per eventi correnti può persistere per alcune settimane
dopo il termine di un ciclo di trattamento.Si tratta di un disturbo della memoria simile a quello
di altri stati amnesici organici.
Il difetto di ritenzione è in relazione alla potenza e alla durata della stimolazione elettrica e alla
durata della convulsione.
Weeks e colleghi(1981)hanno affermato che l'ECT non produce un deterioramento stabile
quando viene usato nelle circostanze cliniche usuali.Allo stesso modo,Frazer(1982) considera
che la perdita di memoria che segue L'ECT è minimale e può essere riscontrata soltanto per
poche ore dopo il trattamento.
Riassumendo sembra che l'elettro.shock sia causa di disturbi solo temporanei della memoria.
DIFETTI DI MEMORIA NELLA SCHIZOFRENIA
I primi autori tendevano ad attribuire un ruolo minore ai difetti intellettivi nella schizofrenia.Al
contrario,in anni più recenti,una valutazione più attenta e dettagliata ha dimostrato una caduta
delle prestazioni intellettuali.
Tamlyn e colleghi(1992)hanno studiato 60 schizofrenici di tutti i livelli di gravità e cronocità con
una valutazione dettagliata della memoria che comprendeva il Rivermead Memory Test e una
valutazione più generale del livello cognitivo e intellettivo.Si è riscontrato che il difetto di
memoria è presente in tutti i gradi di gravità e cronicità della malattia,spesso è di entità
sostanziale,con un difetto di funzionamento sproporzionato alle prestazioni intellettuali globali
che a volte sono soltanto minimamente coinvolte.Questo dufetto non può semplicisticamente
essere spirgato dalla mancanza di collaborazione deel paziente,dalla scarsa attenzione o
motivazione.
Il difetto della memoria era direttamente proporzionale aalla gravità e ala cronicità della
malattia.Si è riscontrato che il disturbo della memoria aveva la stessa forma della sindrome
amnestica classica (da difetto organico) con un difetto particolarmente marcato dalla memoria
semantica.
DISTURBI DEL LOBO TEMPORALE
Il disturbo della memoria include i difetti ippocampali di riduzione dell'immagazinamento e
aumento delle dimenticanze;possono verificarsi il deja vu e il jamais vu.Ci possono essere stati
alterati di coscienza come la fuga,con un difetto della registrazione.Viene descritta anche una
rievocazione panoramica,con la quale il paziente sente di rivivere in rapida successione i
periodi della sua vita.I disturbi percettivi della disfunzione del lobo temporale si verificano con
tutte le anomalie maggiori,ma specialmente con allucinazioni visive,olfattive,gustative viscerali
e uditive.Possono verificarsi disturbi dell'eloquio e del comportamento.

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Un'affettività abnorme associata con l'attacco,ma non giustificata dagli eventi esterni,include la
rabbia,il terrore o una sospettosità accentuata.
DISTURBI AFFETTIVI DELLA MEMORIA
La memoria non subisce l'influenza soltanto del danno organico al cervello di per sè,ma anche
delle emozioni.l'umore dominante in questi disturbi produce una dimenticanza selettiva e una
falsificazione della realtà:gli schizofrenici hanno la tendenza a fornire racconti che contengono
deliri;i pazienti ansiosi forniscono racconti ansiosi e i depressi storie tristi.Il racconto è
inevitabilmente modulato dallo stato mentale.il contesto della memoria è importante per gli
aspetti affettivi.

DIMENTICANZA SELETTIVA
La memoria può essere considerata come un processo di dimenticanza selettiva.Il dimenticare
va soggetto all'influenza dello stato affettivo:quali sensazioni vengono registrate,cosa viene
ritenuto e per quanto tempo,quali informazioni sono disponibili per il richiamo.La falsificazione
si verifica sempre in qualche modo in dipendenza dall'interazione della memoria con
l'affettività.
Certi eventi catastrofici che hanno indotto un abbassamento dell'autostima sono ricordati in
modo straordinariamente vivido,con le relative di imbarazzo e umiliazione.
Di solito,c'è una tendenza all'oblio e alla distorsione nel tempo da parte della memoria per
quanto riguarda eventi penosi o imbarazzanti.La natura selettiva della dimenticanza viene
citata come prova per l'esistenza dell'inconscio.Si tratta di una prova importante per il
concetto psicodinamico dei meccanismi di difesa dell'io.La psicopatologia descrittiva non spiega
i fenomeni in termini di meccanismi di difesa e non ne nega l'esistenza.
Sembra che ci sia una relazione reciproca tra depressione e cognizione,che forma un circolo
vizioso che perpetua e forma e intensifica la depressione.Secondo la Teoria delle reti
associative,nella depressione si verificherebbero dei cambiamenti nell'accessibilità dei
ricordi,dei sintomi e degli eventi che raggiungono lo stato di coscienza.Nè deriva
un'interpretazione cognitivamente negativa dell'esperienza dell'esperienza,che viene a sua
volta ricordata in modo selettivo.Quindi le esperienze infelici e gli aspetti meno positivi degli
eventi neutri diventano,nella depressione,la base di atteggiamenti pessimistici,riguardo a sè e
alla propiria capacità di affrontare le situazioni.
FALSIFICAZIONE DELLA MEMORIA
Nella psudologia fantastica(menzogna plausibile e disinvolta)le affermazioni non vere sono
speso grandiose ed esagerate.Questo si verifica di solito in associazione a un disturbo della
personalità istrionico o antisociale,e spesso nel momento in cui il paziente sta attraversando
una grave crisi esistenziale,come un procedimento penale.
Nei disturbi della personalità,soprattutto in momenti emotivamente critici,la memoria può
essere falsificata e distorta,gli eventi e le circostanze possono essere interpretati
erroneamente.
Un deterioramento della memoria è una caratteristica costante dei disturbi organici.Quando è
presente un difetto di giudizio e di ragionamento,si verifica la falsificazione.
Alla stessa maniera ,la confabulazione,come nella sindrome di Korsakov,è spesso associata alla
falsificazione.
L'inaccuratezza del richiamo viene talvolta denominata paramnesia.Pur verificandosi nello stato
normale e nei disturbi di personalità,si tratta di una caratteristica prominente dei disturbi
affettivi.
Mentre nella demenza si verificano chiari distirbi della ritenzione su base organica,nel normale
processo di invecchiamento compaiono disturbi meno evidenti e non necessariamente
patologici della memoria.
DISTURBI PSICOGENI DELLA MEMORIA
La criptoamnesia consiste nell'esperienza di non ricordare che si sta ricordando.Una persona fa
una fine osservazione,scrive una bella musica senza rendersi conto che sta copiando e non
producendo qualcosa di originale.
Generalmente,esperienze sgradevoli o spiacevoli non vengono ricordate in modo accurato o

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completo.Si tratta di un difetto della rievocazione,che può essere visto come un efficace
meccanismo di difesa che aiuta a mantenere l'integrità della persona.Tuttavia,nello stato
d'animo di disperazione,la riattivazione del ricordo di fallimenti precedenti diventa una ragione
frequente di perpetuazione di comportamenti nevrotici.
FUGA ISTERICA
I sintomi che pertengono all'isteria nella classificazione internazionale delle malattie sono di
due tipi:La conversione e la dissociazione.
Nella dissociazione è presente un restringimento del campo di coscienza con amnesia
susseguente per l'episodio.Negli stati di fuga isterica,è presente un restringimento della
coscienza,nel vagare lontano dai luoghi familiari con l'amnesia seguente.La persona sembra
essere in buon contatto con la realtà circostante e di solito si comporta in modo
appropriato,anche se a volte manifesta una certa disinibizione. E' presente spesso la perdita
d'odentità o l'assunzione di una nuova identità falsa.La durata dell'episodio può essere molto
variabile.
In conclusione,le caratteristiche della fuga dissociativa sono:amnesia, dissociativa,un viaggio
deliberato al di fuori dei percorsi e dei contesti abituali e il mantenimento di un essenziale cura
di sè.
SINDROME DI GANSER
Il lavoro originale di Ganser(1898)è stato molto malinterpretato.In esso egli descriveva quattro
criminali che presentavano:
1)vorbeigehn o risposte approssimative(descritte da Ganser"Nella scelta delle risposte sembra
passar oltre deliberatamente alla corretta risposta indicata e sceglierne una falsa,che ogni
bambino sarebbe in grado di riconoscere come tale").
2)obnubilamento della coscienza con disorientamento
3)stigmate isteriche
4)storia recente di trauma cranico,tifo o gravi stress emotivi
5)allucinazioni uditive o visive
6)amnesia.
C'è stato un notevole dibattito a proposito del fatto che questa condizione rappresenti
primariamente una forma di isteria piuttosto che una forma organica.
Enoch e Trethowan(1979)hanno considerato le quattro caratteristiche della sindrome di
Ganser:
1)Risposte approssimative
2)Obnubilamento della coscienza
3)Caratteristiche di conversione somatica
4)Pseudoallucinazioni.
Gli autori considerano la sindrome come una reazione isterica dissociativa e sottolineano la
somiglianza delle caratteristiche con quelle delle persone normali cui venga richiesto di
simulare un disturbo psichiatrico:la differenza sta nel fatto che i soggetti con la sondrome di
Ganser successivamente sono amnesici rispetto al loro comportamento abnorme.
RECUPERO DEI RICORDI E LA FALSE MEMORY SYNDROME(SINDROME DA FALSO RICORDO)
Quanti lavorano con le vittime di esperienze traumatiche hanno osservato nei loro pazienti il
recupero di ricordi secondari nel corso di sedute cliniche dopo un'apparente amnesia psicogena
durata molto tempo,talvolta per decenni.Il recupero dei ricordi è stato associato in modo
particolare alla ricomparsa di ricordi legati a un abuso sessuale infantile.Brewin:è possibile un
recupero di ricorsi da una condizione di completa amnesia,e che tali reminiscenze alle volte si
rivelano veritiere.D'altra parte queste memorie possono in alcuni casi dimostrarsi del tutto o
parzialmente inesatte.
Secondo Merksey(1998),i soggetti che soffrono di questa sindrome sono tipicamente
donne,coinvolte in una qualche forma di psicoterapia.Denunciano un abuso sessuale subito in
età infantile che è stato dimenticato per raffiorare solo in età adulta,dopo una rimozione durata
da otto fino a quarant'anni.L'ipotesi è che queste memorie si siano instaurate nel corso della
terapia attraverso un processo di suggestione simile a quello che probabilmente interviene nel
disturbo da personalità multipla.

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E' probabile che a volte un trauma infantile venga ricordato solo in età adulta,anche se non è
un fenomeno così frequente.E' anche possibile che in alcuni casi individui adulti ricordino eventi
traumatici che non sono mai accaduti.
E' importante rendersi conto che dal punto di vista fenomenologico vi è solo una distinzione
arbitraria tra memoria e percezione da una parte e memoria e fantasia dall'altra.
CAP6
DISTURBI DEL TEMPO
"lo spazio è l'essere nell'accezione dell'estensione(posto per posto),e il tempo l'essere
nell'accezione sequenziale(uno dopo l'altro)"Jaspers.
Il senso del tempo ha un ruolo centrale per il concetto del sè e della sua relazione con il mondo
esterno.
IL TEMPO DELL'OROLOGIO E IL TEMPO INDIVIDUALE
Il tempo dell'orologio,tempo cronologico,fisico o storico è oggettivo,quantizzabile,indipendente
dal sè emotivo.Il tempo personale è soggettivo,è l'esperienza di come sembra che il tempo
passi,corcoscritto dall'esistenza dell'individuo.
Il tempo dell'orologio o tempo oggettivo può essere alterato in modo tale che ciò che è alterato
è il riconoscimento degli intervalli di tempo.Il tempo individuale viene alterato dallo stato
affettivo e dalle circostanze in cui un arco definito di tempo oggettivo viene esperito.
Si è affermato che l'orologio del corpo normalmente scorre un pò più lentamente di un ciclo di
ventiquattro ore,ed è più vicino a uno di venticinque.Le implicazioni nel quotidiano di questo
fatto sono che a)tendiamo ad andare a letto ed alzarci il più tardi possibile;b)che
quando,raramente,ne abbiamo l'opportunità ritardiamo entrambe le cose;c)quando
allunghiamo la giornata,per esempio con l'illuminazione artificiale,preferibilmente lo facciamo
nella tarda serata e non la mattina presto.
RITMI BIOLOGICI E TEMPO
I quattro periodi che hanno maggiore rilevanza per i disturbi psichici sono:i ritmi
circadiani(circa 24 ore,notte e giorno),i cicli mensili le variazioni stagionali e le epoche della
vita-dalla nascita alla morte.
La maggior parte di questi ritmi biologici con variazioni dell'umore sono mediati
biochimicamente dal sistema endocrino.
Il tempo personale(ma , anche in grado minore , il tempo dell'orologio)sono spesso descritti in
base a questi ritmi biologici.
DISTURBI DEL SENSO DEL TEMPO
Per lo svolgimento delle funzioni intellettive sono necessarie la capacità di separare gli eventi in
passati,presente e futuro,la facoltà di stimare la durata degli eventi e quella di collocarli in
sequenza.Un disturbo del senso del tempo è strettamente associato con i disturbi della
coscienza,dell'attenzione della memoria.
DISORIENTAMENTO NEL TEMPO E DISTURBO ORGANICI
Disturbo della memoria,nel quale la persona non ricorda quel che è successo nell'intervallo di
tempo e intercorrente rispetto a un evento,e quindi l'evento è collocato nell'immediato passato.
Un'altra anomalia consiste in un difetto nella capacità di valutare in modo corretto la durata del
tempo,alterata negli stati organici.
Nella sondrome di Korsakov,in cui è presenteuna grave amnesia associata con la
confabulazione,le due anomalie del disorientamento nel tempo,cioè il disturbo della memoria e
della valutazione della durata,possono non verificarsi comntemporaneamente.
Negli stati organici può esservi un disturbo della percezione del fluire del tempo,oltre al
disorientamento per il momento del giorno,la data o anche l'anno.
Anomalie nella valutazione della durata del tempo sono state riscontrate nelle lesioni bdel lobo
temporale o negli stati postencefalici.
IL DISORIENTAMENTO NELLA SCHIZOFRENIA
Un disorientamento sull'età,definito come una discrepanza di cinque anni tra l'età vera e quella
soggettivamente dichiarata,è stato considerato un correlato clinico del difetti intellettivo della
schizofrenia cronica.Gli schizofrenici sistematicamente sottostimano l'anno in corso e la durata
della loro permanenza in ospedale,e qualche volta la loro stessa età.Essi rimangono nell'ambito

24
culturale e di epoca in cui sviluppò la malattia.
LA PASSIVITà DEL TEMPO
schizofrenico che può descrivere un restringimento del tempo,in virtù del qula eegli crede che il
tempo stesso sia stato rimosso o compresso.Tutto ciò viene esperito come una forma di
passività,per la quale le variazioni del trascorrere del tempo appaiono influenzate dall'esterno.
E' presente una disintegrazione più genealizzata del senso del tempo e dello spazio,analoga
alla dislocazione dei processi di pensiero che si verificano in altri tipi di disturbo del pensiero
schizofrenico.
DISTURBI AFFETTIVI DEL TEMPO
Il tempo,come modalità dell'esperienza personale,è alterato nei disturbi dell'umore.Il tempo"si
ferma";si è constatato clinicamente e sperimentalmente che le persone con una malattia
dell'umore sentono che il tempo passa lentamente.
Una valutazione obiettiva della durata del tempo in questi pazienti depressi è piuttosto
accurata se confrontata con controlli appaiati senza malattia psichiatrica.
E' l'umore abnorme associato con il senso del tempo che è significativo.Nella depressione,al
paziente sembra che il "tempo reale" passi molto in fretta,ma questo fatto è associato con la
sgradevole impressione di noia e di sofferenza.
Il disturbo del tempo nei disturbi affettivi è strettamente associato con il sentimento di
familiarià che viene turbato nei fenomeni di depersonalizzazione e nelle esperienze di dejà vu.
Viene descritta anche la discintinuià del tempo.Il paziente sente che il tempo stia fermo,che
ogni cosa nel senso del tempo è giunta alla fine.Le condizioni nelle quali questa esperienza
viene descritta sono spesso le depressioni psicotiche.
Questo sentimento che il tempo si sia fermato può essere sperimentato negli stati di
estasi,nelle quali la persona ha l'impressione di vivere nel passato,nel presente e nel futuro in
una sola volta.Tali stati si possono verificare nella mania,in alcune condizioni nevrotiche o nelle
persone normali che stanno affrontando esperienze psicologiche eccezionali.
DEPERSONALIZZAZIONE,DEREALIZZAZIONE E SENSO DEL TEMPO
La perdita del sentimento di realtà per l'esperienza del tempo è un sintomo frequente di
depersonalizzazione;ci può essere un'alterazione del senso della durata o nella prospettiva
temporale.
La persona è in grado di valutare in modo molto acurato il passare del tempo,e non esiste un
difetto della memoria.Tuttavia non ha l'impressione che le cose stiano accadendo o che il
tempo stia passando;l'anomalia è sempre solo una parte dell'esperienza.il tempo di per sè
assume un sentimento di irrealtà,ed egli si sente incapace di funzionare.
Di solito la consapevolezza del futuro è considerata dalle persone come parte del loro senso
globale del fluire del tempo.Questa consapevolezza del futuro può essere persa,quando è
presente la sensazione di vivere solo nel presente"non c'è futuro solo il presente",come
nell'intossicazione da lsd.
L'apprezzamento del lento fluire della vita,con il passato che diventa presente e porta un futuro
per il quale vengono fatti piani in anticipo,può essere disturbata nelle depressioni
reattive,descritte da Engel(1967).Il senso della continuità del passato,attraverso il presente
verso il futuro,è perso e la persona sente che non c'è nessun motivo per continuare.(questo
accade anche nelle depressioni psicotiche).
IL DEJA VU NEI DISTURBI DEL TEMPO
Il disturbo del tempo nel deja vu consiste in un'alterazione del sentimento di familiarità che
investe gli oggetti.Le persone, i posti o gli eventi di cui precedenza sono investiti da un
sentimento di familiarità che manca er le esperienze nuove.
Il deja vu si verifica in condizioni normali e in condizioni patologiche.Il deja vu e il jamais vu
sono descritti frequentemente nella schizofrenia.
Il deja vu è stato anche prodotto con stimolazioni cerebrali.Penfield e Kristiensen(1951)furono
in grado di riprodurre sensazioni familiari stimolando con un elettrodo cerebrale un paziente
epilettico.La stimolazione produceva chiaramente un'alterazione del senso di familiarità.
I DISTURBI NEVROTICI DEL SENSO DEL TEMPO
I pazienti nevrotici descrivono frequentemente sintomi per i quali il senso del tempo ha un

25
rilievo preminente.
La nevrosi ossessivo-compulsiva rivela una componente di tempo in quella forma,più comune
nei maschi che nelle femmine,che si caratterizza per una lentezza di agonia nello svilgimento di
ogni prestazione.
I RITMI BIOLOGICI E LA LORO RELAZIONE CON LA PSICHIATRIA
Gli orologi biologici,cioè i meccanismi fisiologici o chimici che agiscono in cicli periodici
regolari,sono fortemente associati con gli stati mentali e relativi disturbi.
RITMI CIRCADIANI
Il periodo intrinseco del ritmo circadiano negli esseri umani è approssimativamente di 25
ore,ma viene di solito modificato da stimoli esterni,come la luce del giorno.Si è inoltre
briscontrato che la sovrastima dell'intervallo di tempo è maggiore nelle ore del mattino,rispetto
al pomeriggio;tutto ciò è correlato con la temperatura corporea.l'orologio interno accelera
all'aumento della temperatura corporea.
I ritmo circadiani sono associati in modo causale con i disturbi affettivi.Ogni periodo di tempo
si verifica prima del solito rispetto al ciclo luce-buio.Nella depressione è presente una
modificazione del sonno paradosso(REM)che si manifesta più precocemente nel corso della
notte,e anche questo può essere considerato un avanzamento di fase del ritmo circadiano.
Nella depressione,le modificazioni della temperatura e del livello di cortisolo nell'arco delle
ventiquattr'ore sono state interpretate come un avanzamento di fase del ritmo
circadiano,anche se i risultati sono equivoci.L'azione dei farmaci anti-depressivi è stata
indagata nei termini del loro effetto sul ritmo con un allungamento dei cicli intrinsechi del
riposo,della temperatura e del sonno,ma ancora l'evidenza non è chiara.
E' stato suggerito che ci sia un ritmo accorciato,di meno di ventiquattr'ore,in pazienti con una
lunga storia di schizofrenia.Anomalie dei ritmi circadiani sono state descritte,pur non del tutto
sostanziate,anche nell'anoressia e nelle personalità disturbate.
CICLI MENSILI
Chiaramente il più ovvio ciclo biologico umano ad andamento mensile è il ciclo mestruale,e
anch'esso correlato con variazioni dello stato mentale.Analogamente cambiamenti psicologici
dell'umore in relazione a un ciclo mensile sono stati ipotizzati,ma non dimostrati in modo
convincente,nei maschi.Le stime della frequenza della tensione premestruale oscillano nella
popolazione generale tra il 30% e l'80% tra le donne in età fertile.I sintomi psicologici
includono la letargia,l'ansia,l'irritabilità e la depressione,ma molti sintomi sono sia psicologici
sia fisici.
Molti dati dati sono prodotti da Dalton(19849a sostenere il fatto che ci sia un aumento delle più
varie forme psicopatologiche negli otto giorni del periodo premestruale e mestruale,rispetto al
resto del ciclo.
La sindrome premestruale è la ricorrenza in fase premestruale dei sintomi che poi scompaiono
nella fase seguente la mestruazione.a un livello più generale sono state identificate quattro
sindrome psichiatriche correlate alla funzione riproduttiva della donna:la depressione postpartum,
la sindrome premestruale,la depressione successiva all'isterectomia e la melanconia
evolutiva.
VARIAZIONI STAGIONALI
Le stagioni dell'anno sono state associate all'esordio degli episodi di diverse malattie mentali.
I pazienti mosrano un eccesso delle nascite(della malattia) nei mesi invernali sia nell'emisfero
nord sia in quello sud;questo si è riscontrato in modo più evidente in coloro che non avevano
una storia familiare positiva per la malattia.La percentuale dei ricoveri è più elevata negli
ospedali psichiatrici nei mesi estivi.
Symonds e Williams(1976) riscontrarono un picco per i riciveri femminili per la mania nei mesi
di agosto e settembre.
Il disturbo affettivo stagionale(SAD)è caratterizzato da episodi ripetuti di depressione,che
possono diversificarsi per gravità,da forme molto leggere a forme molto gravi,che ricorrono con
un esordio sempre nello stesso periodo dell'anno,più frequentemente la fine dell'inverno o in
primavera.E' più frequente nelle donne che negli uomini.Spesso ci sono episodi di depressione
nella SAD di durata variabile dalle 17 alle 23 settimane per episodio;ansia,irritabilità e

26
ipersonnia,aumento dell'appetito e del peso sono sintomi preminenti.I sintomi caratteristici
della condizione sono stati misurati usando il Seasonal Pattern Assesment Questionnaire.
Questa si riscontra più frequentemente in regioni a latitudine più elevata dell'emisfero nord.
EPOCHE DELLA VITA
Virtualmente,l'intero ambito psicopatologico passa attraverso i cambiamenti delle situazioni e
delle epoche della vita e ne è influenzato.E' importante prendere in considerazione la
preponderanza relativa di fattori differenti:le variazioni biologiche,la pressione del contesto
sociale,la percezione individuale della situazione di vita.
Gli effetti psicopatologici di cambiamenti importanti della vita sono stati studiati nella medicina
di base:la nascita del primo figlio,l'inizio della scuola,la pubertà,la fine della scuola.
CAP7
PATOLOGIA DELLA PERCEZIONE
SENSAZIONE E PERCEZIONE
La sensazione è solo la prima fase del processo di ricezione delle informazioni
dall'esterno.Perchè gli stimoli visivi vengano percepiti,essi devono essere resi significativi;la
formazione di un percetto comporta l'eliminazione di ciò che è irrilevante.
La distinzione rispetto alla sensazione è stata chiarita da Kraupl Taylor(1966)il quale identifica
tre fasi successive progressivamente più sofisticate della percezione:
1)"solo un insieme di sensazioni può formare il contenuto di un'esperienza esistenziale,mai una
sensazione di per sè".Quando sono consapevole di ciò che mi circonda,non si tratta di una
singola sensazione,ma di una serie di sensazioni differenti delle quali sono consapevole nello
stesso tempo.Tutte insieme queste cose hanno un ruolo di intensità variabile nel produrre un
campo di sensazioni.
2)Si sperimenta una percezione sensoriale come"una configurazione sensoriale senza
riconoscimento".Mentre guardo un quadro sulla parete lontana,sono anche consapevole che
quello che c'è alla mia destra è un armadio.
3)Un percetto significativo è un'entita che viene riconosciuta come qualcosa di familiare.Adesso
sto guardando l'armadio e so immediatamente cos'è.Lo riconosco come un'armadio grigio e
nient'altro.
REQUISITI DELLA PERCEZIONE
Cosa è necessario perchè la percezione sia possibile?
1)per essere in grado di percepire devo essere in grado di distinguere me stesso come una
cosa distinta e che sta di fronte all'oggetto della percezione.
2)io e l'oggetto siamo legati insieme dal mio movimento verso l'oggetto.Può trattarsi di un
movimento in senso letterale,movimento fisico.Oggetto e soggetto che percepisce l'oggetto.
3)L'esplorazione dell'oggetto richiede qualche prova.E' solo il fatto che l'oggetto è differente
dagli altri possibili oggetti di percezione,collocato nel tempo e nello spazio.
SENSOPERCEZIONE E IMMAGINAZIONE
La nostra consapevolezza degli oggetti è di due tipi:
1)La sensopercezione(percezione sensoriale) viene sperimentata come reale e quindi è subita;
2)L'immaginazione(fantasia)viene creata volontariamente dalla persona stessa e quindi non
viene percepita come reale nel senso della percezione esterna.
Attraverso l'introspezione,distinguiamo tra percezione sensoriale e immaginazione,ma nella
vita quotidiana le due cose sono mescolate. Quando compriamo un biglietto aereo,non
compriamo soltanto un documento per il viaggio,ma "compriamo"anche una rappresentazione
dell'aereo e delle assolate spiagge del mediterraneo.
FANTASIA-IMMAGINAZIONE
William James(1890) descrisse il "fluire della coscienza" nel suo libro Principi di psicologia.In
esso viene descritta l'esperienza altamente complessa che si ha quando la percezione diretta è
mescolata con l'interpretazione di queste percezioni. Quindi la fantasia è una parte
indispensabile dello svolgimento della vita mentale della persona.
In generale,una vita ricca di fantasia, è maggiormente associata con soddisfazione e successo
nella vita che con il nevroticismo.L'affermazione di un paziente che si dichiara privo di
immaginazione non deve essere preso alla lettera.E' più probabile che voglia alludere a una

27
povertà di immagini mentali;si può anche ipotizzare un difetto nel riconoscimento delle
immagini rievocate in forma di fantasia,come strategia difensiva in forma di fantasie.
Nel caso in cui sia depresso,l'esercizio si fa molto difficile dal momento che la memoria viene
descritta come progressivamente "impoverita" dall'inquietudine imposta da pensieri
opprimenti.La fantasia soggettiva e la memoria delle percezioni sono identiche.Non è questa la
sola strada attraverso la quale la fantasia si manifesta.
La fantasia è volontaria;il soggetto è in grado di raccogliere differenti percezioni riprodotte
secondo differenti modalità sensoriali e in momenti differenti.
PERCEZIONI ABNORMI
Le percezioni abnormi si dividono in:
Distorsioni sensoriali (in cui un oggetto reale di percezione viene percepito in modo
distorto)
False percezioni( in cui si verifica una percezione nuova che può essere o meno il
prodotto di uno stimolo esterno.
DISTORSIONI SENSORIALI
Un disturbo dello stato mentale,con o senza una patologia organica del cervello,può causare
distorsioni sensoriali.Questa distorsione può coinvolgere a)l'intensità b)la qualità della
percezione c)il sentimento associato a essad)la dissociazione delle percezioni.
INTENSITà E QUALITà DELLA PERCEZIONE
L'alterazione dell'intensità della percezione implica che questa possa essere sia aumentata sia
attenuata.
L'intensità della percezione può essere ridotta nella depressione;si tratta di un'alterazione della
percezione,non di un deficit degli organi di senso.L'intensità può essere descritta come
fastidiosa,come nell'ipercusia(amplificazione della modalità uditiva),ovvero può essre persa la
normale soglia dolorifica della sensazione,cosicchè il dolore non viene avvertito.
Ci può essere un'alterazione della qualità della percezione.Nella micropsia gli noggetti appaiono
più piccoli della loro dimensione reale,nella macropsia più grandi e nella dismegalopsia più
grandi da una parte che dall'altra.Queste condizioni si verificano negli stati organici
acuti,nell'epilessia,molto raramente nella schizofrenia acuta e occasionalmente nelle nevrosi.
MODIFICAZIONI DELLE COMPONENTI EMOTIVE DELLA PERCEZIONE
La percezione è accompaganta da una componente affettiva che può essere un sentimento di
familiarità, di giaia , di coinvolgimento o di vicinanza.
Questi e diversi altri modo di sentire vengono descritti nella derealizzazione.C'è un
sentimento di irrealtà nel campo percettivo,un'alterazione del sentimento associato con gli
oggetti della percezione.
Lo stato dell'umore sottostante influenza profondamente la percezione.Negli stati di estasi una
percezione del tutto ordinaria si può trasformare in una cosa di una bellezza che rapisce.
DISSOCIAZIONE DELLE PERCEZIONI
Questo fenomeno piuttosto raro viene talvolta descritto negli stati organici,anche nella
schizofrenia : il paziente è incapace di formare le solite connessioni tra due o più percezioni.
La dissociazione delle percezioni si verifica quando non si riesce a operare la connessione
tra differenti modalità sensoriali,in modo tale che queste ,benchè associate,appaiono separate
e forse anche in contrasto.
FALSE PERCEZIONI
Le illusioni furono separate dalle allucinazioni dal punto di vista fenomenologico da
Erquirol(1817) e in seguito,anche da Hagen che introdusse il termine di
pseudoallucinazioni.Egli descrisse come trasformazioni delle percezioni,derivanti da un
mescolamento di percezioni riprodotte dalla rfantasia del soggetto con percezioni naturali.
ILLUSIONI
Vengono normalmente descritti tre tipi di illusioni:
Illusioni da completamento: Il loro verificarsi dipende dalla disttenzione.Noi
comunemente non facciamo caso agli errori di stampa sui giornali perchè leggiamo le
parole come se fossero scritte in modo corretto.Appena la nostra attenzione viene
attratta dall'errore la percezione si modifica.Una percezione incompleta,che di per sè è

28
senza significato,viene incorporata da un processo di estrapolazione da esperienze
precedenti,per produrre significato.Le illusioni da completamento dimostrano il principio
della chiusura nella psicologia della Gestalt.Ci è necessario dare un senso all'ambiente
circostante,quando gli stimoli sensoriali sono senza significato,li alteriamo leggermente
con materiale della memoria o di fantasia,in modo tale che l'intera esperienza percettiva
risulta significativa.
Illusioni emotive: quando si verificano viene modificata la percezione degli oggetti
quotidiani.L'illusione può essere compresa soltanto nel contesto dell'umore dominante.
Ovviamente non c'è differenza tra questi due tipi di illusione.Il grado di completezza,o di
emozione coinvolta può variare.
Illusioni pareidoliche:Si verificano in una grande percentuale di persone normali.In
tali illusioni vengono viste delle immagini a partire da forme non strutturate. Le illusioni
pareidoliche vengono create al di là delle percezioni sensoriali per un miscuglio con
l'immaginazione.(Es. dell’immagine del viso di uno spaniel sulle venature di un pavimento).
Le illusioni da completamento o quelle emotive si verificano per disattenzione,esse sono
vanificate dall'attenzione,che,semmai al contrario,aumenta l'intensità delle illusioni pareidoliche
in modo tale che esse diventano più intricate e dettagliate.Le illusioni pareidoliche si verificano
più frequentemente tra i bambini che tra gli adulti e devono essre distinte in:
1)Interpretazioni percettive erronee: che consistono semplicemente nel fare un errore
sulla natura di una percezione senza che questa sia particolarmente influenzata dall'emotività
mescolata alla fantasia.
2)Allucinazioni funzionali:che si verificano quando un certo percetto è necessario per la
produzione dell'allucinazione,ma l'allucinazione non consiste nella trasformazione di questa
percezione.
3)Interpretazioni fantastiche: o sogni ad occhi aperti possono essere molto simili alle
illusioni pareidoliche e c'è in quetse illusioni una gran mescolanza di fantasia.
ALLUCINAZIONI
Dal punto di vista fenomenologico,le allucinazioni sono il tipo di falsa percezione più
significativo.Esistono 4 definizioni di allucinazioni:
1)Una percezione senza oggetto.
2)Le allucinazioni sono false percezioni reali che non rappresentano in alcun modo distorsioni
delle percezioni reali,ma balzano fuori da loro stesse come qualcosa di completamente nuovo e
si verificano contemporaneamente alle percezioni reali.
3)L'allucinazione è un percetto introcettivo ed estrocettivo cui non corrisponde un oggetto
reale.
4)Secondo Slade(1976) tre citeri sono essenziali per una definizione operativa:a)un'esperienza
simil percettiva in assenza di uno stimolo esterno;b)un'eperienza simil percettiva che ha la
forza intera e lo stesso impatto di una percezione reale;c)un'esperienza simil percettiva che è
involontaria,si verifica spontaneamente e non può essere controllata da chi la percepisce.
Dal punto di vista soggettivo,un'alucinazione è indistinguibile da una percezione normale.
Horowitz(1975)ha studiato le allucinazioni secondo un approccio cognitivo,considerando
ciascuno di questi quattro costrutti in termini di codifica,valutazione e trasformazione
dell'informazione (leggi in piccolo pag 126).
Bentall(1990),sostiene che le allucinazioni rappresentino dei falsi giudizi sull'origine delle
percezioni,con la tendenza ad attribuirle a fonti esterne.Le allucinazioni sarebbero allora il
risultato del fallimento delle capacità meta-cognitive implicate nella facoltà di discernere tra
sorgeti esterne di informazione e informazioni generate dal sè.
Tentativi di spiegare le allucinazioni in termini di neuro-chimica o neuropatologia dei livelli
sottostanti non hanno fatto ancora molti progressi.Si è fatto un tentativo di incorporare i
concetti di vulnerabilità biologica e di influenze psicologiche nella eziologia e nella
presentazione clinica delle allucinazioni.
Le allucinazioni possono comparire nello stesso momento in cui viene recepito il normale
stimolo sensoriale.
L'allucinazione è come una post-immagine,la pareidolia,ovvero l'osservazione di un normale

29
oggetto sensoriale,in quanto l'attenzione non la può rimuovere.
Aggernaes ha puntualizzato sei qualità delle sensazioni di cui le persone normali possono
essere consapevoli,che sono anche presenti in più del 90%di una serie di allucinazioni:
1)Con le sensazioni normali noi siamo in grado di distinguere il percepire con i nostri organi
sensoriali dall'immaginare gli stessi oggetti:anche le allucinazioni sono esperite come una
sensazione e non come un pensiero o una fantasia.
2)Quando una persona esperisce qualcosa ,si rende conto della possibile rilevanza che questa
cosa ha per le sue emozioni;anche le emozioni hanno una rilevanza comportamentale.
3)le sensazioni normali hanno una qualità di oggettività,e questa è anche l'esperienza
dell'allucinato.
4)Si considera un oggetto esita se l'osservatore si sente certo che la cosa esiste;gli oggetti
percepiti e le allucinazioni condividono questa qulità.
5)L'esperienza della percezione e lìallucinazione sono involontarie.
6)Normalmente chi fa l'esperienza è consapevole,e questa qualità di indipendenza è presente
sia nelle percezioni normali sia nelle allucinazioni.
la qualità della normoprivatezza:chi fa un'esperienza sensoriale è consapevole che chiunque
altro con facoltà sensoriali normali sarebbe in grado di percepire questo qualcosa.Spesso
invece chi è allucinato non è convinto che altri possano condividere la sua esperienza.
ALLUCINAZIONI UDITIVE
Le allucinazioni uditive hanno spesso un'estrema rilevanza diagnostica.Negli stati organici
acuti,le allucinazioni uditive consistono di suoni non strutturati,spesso il rumore viene esperito
come fastidioso e spaventoso.
Il sentire voci è caratteristico della schizofrenia;queste voci sono a volte denominate
fonemi. Di solito negli stati organici i fonemi sono parole semplici o frasi brevi,spesso rivolte al
paziente in seconda persona come nordini perentori o commenti indebiti.La voce è
chiara,oggettiva e definita,e il paziente ritiene che si tratti di una percezione normale che allo
stesso tempo può essere sconcertante e incomprensibile nel suo significato.Particolarmente
significative nella schizofrenia sono le voci che dicono ad alta voce i pensieri del paziente,che
fanno commenti sulle azioni o sulle parole del paziente,che litigano o discutono in modo acceso
tra di loro.Esse si riferiscono al paziente in terza persona.
La descrizione del paziente dei suoi fonemi varia considerevolmente.in alcuni casi,i pazienti
parlano apertamente e tranquillamente delle loro "voci".Non raramente,un paziente può
negare le voci,asserendo tuttavia di udire messaggi inviato o trasmissioni.
Le allucinazioni uditive si verificano quando è presente una combinazione di immaginazione
mentale vivida e di esame di realtà scadente riapetto all'udito.
Sembra che le allucinazioni uditive dipendano dalla significatività dello stimolo sensoriale.
Si riscontrò che i pazienti schizofrenici che avevano allucinazioni uditive avevano delle difficoltà
nell'elaborazione cognitiva,nell'aspetto di tolleranza dell'ambiguità e disponibilità di significati
alternativi.La tolleranza all'ambiguità veniva valutata chiedendo al paziente di riconoscere una
parola detta,che veniva mascherata dal brusio di persone che leggevano.I significati alternativi
valutano la comprensione del paziente di significati meno familiari delle parole.Questi due
processi riducevano la qualità dellela percezione.
ALLUCINAZIONI VISIVE
Le allucinazioni visive si verificano in modo caratteristico negli stati organici piu che nelle
psicosi funzionali.Qualche volta l'esperienza riferita dal paziente assomiglia a una
trasformazione sensoriale anzichè a un'allucinazione.le allucinazioni visive si verificano nei
tumori del lobo occipitale,coinvolgendo la corteccia visiva;possono anche verificarsi anche in
altre lesioni fisiche come:perdita della visione a colori,emianopsia omonima(perdita di
metà campo visivo,la stessa metà in entrambi gli occhi) dislessia(incapacità di leggere in
modo appropriato per l'età e l'intelligenza dell'individuo) alessìa in una lesione dell'emisfero
dominante e cecità a colori.Esse possono essere associate con una condizione emotiva di
terrore,o di esilarante assurdità.
Allucinazioni visive si verificano anche nello stato pst-traumatico da stress,negli stati
sognanti epilettici e in disturbi metabolici come l'insufficienza epatica.

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Allucinazioni sono state descritte da soggetti che avevano inalato colla e petrolio.Le droghe
mescalina e lsd(dietilamide dell'acido lisergico) sono potenti fattori di modificazioni percettive
visive.Le allucinazioni visive possono variare infinitamente nel loro contenuto,variano da flash
di luce o colri semplici fino a strutture organizzate e complesse con la percezione visiva di
persone e scenari.Sono molto rare nella schizofrenia.In questa il paziente descrive le
allucinazioni uditive associate con pseudoallucinazioni visive.Allucinazioni sceniche vivide ed
elaborate sono state spesso descritte negli stati oniroidi della schizofrenia.
DELIRIUM TREMENS
La sindrome d'astinenza alcolica del delirium tremens costituisce una forma specifica di
sindrome organica acuta,ed è caratterizzata da grossolane alterazioni della
percezione,dell'umore e dello stato di coscienza.Le allucinazioni del delirium tremens possono
cambiare così rapidamente che il paziente ha difficoltà nel descriverle.
ALLUCINAZIONI AUTOSCOPICHE
In questo tipo di allucinazione,l'esperienza riguarda come l'individuo considera i confini del
sè.E' meglio riservare il termine per anomalie della percezione visiva che implicano il vedere sè
stessi;cioè l'esperienza visiva del soggetto che vede un'immagine di sè nello spazio.
ALLUCINAZIONI SOMATICHE
Le cosidette allucinazioni tattili sembrano fenomenologicamente differenti e assomogliano
soltanto superficialmente alle allucinazioni dei sensi a distanza.
Berrios--->I concetti di allucinazione e delirio potrebbero essere più prossimi tra loro di quello
che di solito si pensa.
Le allucinazioni di sensazioni corporee sono:
1)Superficiali --->che possono essere a loro volta termiche(percezione abnorme di caldo o
freddo)e aptiche(di toccamento)idriche(percezione di fluido) parestesie(sensazione di
puntura di aghi o spilli).
2)Cinestestetiche--->Riguardano i muscoli e le articolazioni(arti legati e muscoli contratti).Le
allucinazioni cinestetiche possono verficarsi negli stati organici.
3)Viscerali--->Sono false percezioni degli organi interni.Ci sono solo poche espressioni di
possibili sensazioni viscerali,per esempio dolore,costrizione o
distensione,pesantezza,palpitazioni e varie combinazioni di queste.
Le allucinazioni somatiche sono molto frequenti nella schizofrenia e sono praticamente sempre
elaborate in chiave delirante,spesso come deliri di controllo.
Una forma particolarmente spiacevole di allucinazioni aptica viene denominata la
formicazione:la sensazione di piccoli animali o insetti che caminano sul corpo o sotto la
pelle.Queste sensazioni sono associate in particolar modo con gli stati di intossicazione da
droghe e con sintomi di astinenza.
ALLUCINAZIONI OLFATTIVE E GUSTATIVE
Le allucinazioni olfattive e gustative di solito si verificano contemporaneamente e potrebbe
anche essere difficile distinguerle l'una dall'altra.
ALLUCINAZIONI OLFATTIVE
Le sensazioni,i ricordi olfattivi sono spesso associati con una forte componente emotiva;non c'è
da meravigliarsi quindi che anche le allucinazioni siano investite di una notevole componente
emotiva.
Le allucinazioni olfattive si verificano nella schizofrenia,nell'epilessia e in altri stati organici.
Il delirio di un paziente che crede di avere un cattivo odore senza allucinazioni olfattive
concomitanti è una condizione abbastanza comune nella schizofrenia e negli stati paranoidi.
ALLUCINAZIONI GUSTATIVE
Allucinazioni gustative si verificani in varie condizioni.Nella schizofrenia di solito esse si
accompagnano ai deliri di veneficio.si può trattare di sapori persistenti,per esempio di cipolla o
di metallo,o qulche tipo di sapore un pò bizzarro.
Modificazioni della percezione gustativa possono verificarsi in certi stati organici;come l'epilessia
del lobo temporale,e inoltre con certe sostanze psicotrope come il carbonato di litio o il
disulfiram.
DIFFERENZIAZIONE DELLE ALLUCINAZIONI

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Prima di decidere se un paziente è allucinato,si deve considerare la possibilità di altre
esperienze percettive,che non necessariamente hanno un significato patologico.
PSEUDOALLUCINAZIONI
La pseudoallucinazione è un'esperienza percettiva rappresentativa:non è concretamente
reale,si verifica nello spazio interno soggettivo.A volte viene descritta come
un'esperienza"come se",o in termini esplicativi analoghi.
Kandinsky(1885)descrisse la pseudoallucinazione come una forma di percezione distinta
dall'allucinazione(guarda tab.7.1).
Le pseudoallucinazioni sono considerte come completamente differenti dalla normale
sensopercezione,dal momento che si tratta di esperienze figurative,non concrete o reali,che
vengono collocate nello spazio interno.Le immagini viste hanno confini definiti,sono
vivide,colorate,persistenti per un certo tempo,e non create volontariamente.Le
pseudollucinazioni sono sempre collocate nello spazio soggettivo e percepite con lì'occhio(o
l'orecchio)interno.
Una parte della confusione sul significato del termine pseudollucinazione è derivata dal fatto
che, secondo Taylor, esso è stato usato in due modi differenti e mutuamente escludentisi.Il
termine, è stato usato per far riferimento ad allucinazioni riconosciute come tali dal
soggetto,sia come immagini introspettive di grande vividezza.Kraup Taylor considera le
pseudollucinazioni,nonostante la loro vividezza come una variante estrema della
fantasia,senza,quindi le implicazioni diagnostiche delle allucinazioni vere.
Le pseudoallucinazioni non sono patognomiche di nessuna malattia mentale.
Diversamente dalle allucinazioni che sono patologiche,le pseudoallucinazioni si verificano anche
nelle persone senza alcuna malattia mentale in momenti critici dell'esistenza.Per
esempio,pseudoallucinazioni da lutto sono ben note.Queste esperienze sono state descritte
come allucinazioni di vedovanza,ma prendendole in considerazione dal punto di vista
psicopatologico possono di solito essere riconosciute come pseudoallucinazioni.
Per riassumere:Il significato dell'allucinazione è di denotare pressochè invariabilmente uno
stato morboso della mente.Il sognificato ddelle pseudoallucinazioni nella diagnosi differenziale
con l'allucinazione non è necessariamente psicopatologico.
ALTRE PERCEZIONI ABNORMI
AUTOSCOPIA
L'autoscopia è l'esperienza di vedere se stessi e sapere che si è quella
cosa.Nell'autoscopia,l'esperienza è necessariamente visiva.L'autoscopia può prendere la forma
di una pseudollucinazione.Si ritiene che il fenomeno abbia luogo attraverso l'occhio della mente
del soggetto,piuttostoche avere luogo 9in uno spazio esterno individuato con precisione.In
quelle circostanze in cui l'autoscopia può assumere la forma di una vera allucinazione
visiva,essa è probabilmente associata con uno stato organico. l'autoscopia è differente dalla
sindrome Capgras che consiste in un errore di riconoscimento della natura delirante,è stata
descritta anche l'autoscopia negativa, nella quale,per esempio,la persona si guarda si guarda
allo specchio e non vede nesuna immagine riflessa.
ALLUCINAZIONI EXTRACAMPALI(CONCRETIZZAZIONI DELLA CONSAPEVOLEZZA)
Dal momento che si è verificato nella schizofrenia,nell'epilessia in altri stati organici e anche
nelle persone normali come allucinazioni ipnagogiche,non sono di importanza diagnostica.Il
fenomeno è esperito dal paziente proprio come una percezione e non come un idea o una
convinzione.
ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE E IPNOPOMPICHE
Ci sono delle percezioni che si verificano quando ci si sta per addormentare(ipnagogiche) e
quando ci si risveglia(ipnapompiche).E' noto che il livello di conoscenza è notevolmente
fluttuante nei differenti stadi del sonno,ed entrambi i tipi di percezioni abnormi probabilmente
si verificano in una fase di sonnolenza progressiva.
Si tratta di esperienze di tutte le persone in buona salute la percezione può essere
visiva,uditiva o tattile.Si verifica all'improvviso e il soggetto crede di essere
svegliato.L'importanza di questi fenomeni in psicopatologia consiste nel riconoscerne la natura
e rendersi conto che non necessariamente sono anormali,anche se effettivamente allucinatori.

32
ALLUCINAZIONI FUNZIONALI
Esiste un fenomeno strano per il quale è necessario uno stimolo esterno per provocare
un'allucinazione,ma la percezione normale e l'allucinazione secondo la stessa modalità
sensoriale vengono percepite contemporaneamente.
ALLUCINAZIONI RIFLESSE
La stimolazione di un canale sensoriale che produce un'allucinazione in un altra modalità
sensoriale viene detta allucinazione riflessa.Si tratta infatti della forma allucinatoria della
sinestesia ,menzionata precedentemente come la rappresentazione di uno stimolo in un
canale sensoriale che produce una rappresentazione in un altro senso.
Le allucinazioni funzionali e quelle riflesse di per sè non hanno una grande importanza
diagnostica o un significato teoretico,ma richiedono di essere menzionate per completezza e di
essere riconosciute per identificarne con sicurezza altri sintomi più importanti.
IMMAGINI ABORMI
Alcune delle anomalie dell'immaginazione in cui la fantasia si mescola con disturbi
percettivi.Qualche volta è presente un inadeguatezza della capacità immaginativa.La
memoria,in questo contesto è dal punto di vista soggettivo la stessa cosa della fantasia.
Non c'è un difetto vero della memoria, mentre il difetto risiede nella sensazione concomitanti
associate con la fantasia,piuttosto che con la reale capacità di fare fantasia.L'immaginazione
visiva è di solito associata con crisi e sconvolgimenti emotivi piuttosto che con la banalità
piatta dell'esperienza quotidiane.
DEPRIVAZIONE SENSORIALE
Per lo stato di coscienza è necessaria la continuità della percezione.La coscienza consiste
nell'integrazione di questo insieme mutevole a formare la consapevolezza composita di sè
stessi nel proprio ambiente.
CAP8
DELIRI E ALTRE IDEE ERRONEE
Per la pratica clinica in psichiatria è fondamentale ottenere,attracerso il metodo
fenomenologico o empatico,una comprensione chiara delle idee e delle nozioni che il
paziente,realmente ha.L'associazione tra delirio e allucinazione è stretta,anche se i due
fenomeni sul piano fenomenologico sono distinti.
IDEE,CREDENZE E DELIRI
Un delirio è un'idea falsa,non criticabile,o una convinzione che non è riferibile al retroterra
educativo,culturale e sociale del paziente;essa viene sostenuta con straordinaria convinzione e
certezza soggettiva.
Dal punto di vista fenomenologico,essa è indistinguibile da una convinzione vera.
DELIRI E FOLLIA IN AMBITO LEGALE
I deliri sono stati considerati dalla legge come caratteristica fondamentale dell'alienazione
mentale.Il verdetto speciale non colpevole per alienazione mentale può essere emesso per la
legge inglese quando il grado di alienazione mentale soddisfa i criteri generalmente noti
come"McNaughton Rules".Questi criteri recitano"...,al momento in cui compiva
l'atto,l'accusato era in preda a un tale stato di difetto della ragione per colpa di un disturbo
mentale,da non sapere che la natura e la qualità dell'atto che stava compiendo erano
sbagliate".
Attualmente questi criteri sono impiegati raramente,mentre viene più frequentemente invocata
la causa di responsabilità limitata nella difesa degli omicidi.
DEFINIZIONI DI DELIRIO
La decisione di chiamare deliranteuna convinzione non è attribuibile alla persona che ha
quest'idea,ma a un osservatore esterno.Non ci possono essere definizioni fenomenologiche del
delirio.In questo senso i deliri sono per l'ideazione,quello che l'allucinazione è per la
percezione.Dal punto di vista soggettivo ,un delirio è semplicemente una credenza.
Jaspers(1913)considerava il delirio come una visione distorta della realtà,sostenuta in modo
incorreggibile.I deliri hanno 3 componenti:
1)sono sostenuti con insolita convinzione
2)non sono riconducibili alla logica

33
3)l'assurdità o la falsità del loro contenuto è palese alle persone
Kendler e coll(1983)hanno proposto diverse dimensioni poco correlate,ovvero dei vettori della
gravità dei deliri:
Convinzione:il grado di convinzione del paziente sulla realtà della credenza delirante
Estensione:il grado di coinvolgimento delle aree di vita del paziente nel delirio
Bizzarria:il grado in cui la credenza delirante si discosta dalla realtà consensualmente
accettata in quella cultura
Disorganizzazione:Il grado in cui la credenza delirante ha una consistenza
interna,una logica e una sistemazione
Risposta affettiva:il grado di coinvolgimento emotivo del paziente in tali credenze
Comportamento:deviante che risulta dalla credenza delirante:non sempre,ma alle
volte i pazienti agisono in base ai pripri deliri
DELIRI PRIMARI E SECONDARI
Primario:significa che il delirio non si verifica nin risposta a un'altra forma
psicopatologica,come un disturbo dell'umore.
Secondario:viene usato nel senso che la falsa convinzione è comprensibile nelle presenti
circostanze,a causa di una pervasiva alterazione dell'umore o in relazione al contenuto
culturale.
Wernicke(1906)formulò il concetto di idea autoctona,cioè un'idea nata dal "suolo",originaria
che insorge senza cause esterne.Il problema di trovare deliri supposti autoctoni,o primari,è che
il loro carattere veramente autoctono è veramente discutibile.Molti autori sostengono che ogni
delirio possa essere compreso se si conosce abbastanza della vita del paziente.
L'INCOMPRENSIONE INSUPERABILE
Il delirio risulta incomprensibile.Il miglior mado che possiamo adottare è quello di cercare di
comprendere dall'esterno,senza tuttavia essere in grado veramente di sentirci nella sua
posizione.
Ed è proprio questo il nucleo del delirio primario o autoctono:la sua insuperabile
incomprensibiltà.
Un delirio può rimanere primario,nel senso jaspersiano del termine,anche qualora tragga
origine da un ricordo,un percetto o una data atmosfera.
COME ORIGINANO IDEE E DELIRI
un delirio è una convinzione,un'idea,un pensiero e ha origine nelle stesse condizioni di ogni
altra idea,e cioè nel contesto di una percezione,di un ricordo o di un'atmosfera;oppure può
essere autoctono,di modo che sembra verificarsi spontaneamente.
1)Un'idea che si verifica sulla base di un percetto
2)Le idee possono seguire un ricordo
3)Le idee possono originarsi da una certa atmosfera
4)Un'idea può essere autoctona.
Sebbene si accetti che ogni comportamento abbia una spiegazione per il proprio verificarsi,non
sò dire perchè in questa occasione mi sia comportato così.Si possono suggerire spiegazioni
teoriche sull'origine di determinate idee,per esepio dall'inconscio,ma a chi le ha avute paiono
essersi originate ex novo.
DELIRI SECONDARI
I deliri primari si distinguono da quelli seconadri per la loro insuperabile incomprensibilità.I
deliri secondari,invece,divengono comprensibili qualora siano disponibili una storia psichiatrica
dettagliata e un esame psicologico ben fatto.
Un paziente maniacale pretendeva di essere Maria Stuarda.La convinzione poteva venire
compresa in termini di elevazione ed espansività dell'umore.
Un delirio secondario può risultare comprensibile una volta che siano note al medico il
retroterra culturale del paziente,oltre alle norme e cerdenze che questo sottende.
I deliri secondari(idee simil-deliranti) possono essere riportati alle circostanze che si sono
presentate nel corso della vita di una persona,al suo attuale stato emotivo,alle credenze del
gruppo al quale appartiene e alla sua personalità.
Un delirio,sia esso di natura primaria o secondaria,è basato su una prova di tipo delirante;la

34
ragione che il paziente fornisce per mantenere il suo convincimento è,alla pari dell'idea
medesima,falsa inaccettabile e incorreggibile.
TIPI DI DELIRI PRIMARI
I deliri primari sono quelli che insorgono senza una causa comprensibile nel contesto della
malattia psicotica. Essi sono pertanto le manifestazioni necessarie della psicopatologia
sottostante. I sintomi di primo rango,invece rappresentano semplicemente un'utile lista di
natura empirica di sintomi comunemente riscontrati in corso di schizofrenia,ma non in altre
condizioni.
I veri deliri,divengono sinonimi di deliri primari,e le idee simil-deliranti di deliri secondari.I veri
deliri quindi,non possono essere spiegati,essi sono psicologicamente irriducibili.
DELIRI AUTOCTONI(INTUIZIONI DELIRANTI)
Questi sono deliri che sembrano apparire all'improvviso,"a "ciel sereno".L'osservatore non puà
arrivare a capire come una persona possa arrivare a credere al suo delirio.
Il miglior termine è quello di "intuizione delirante".Essa si verifica in un unico
momento,diversamente dalla percezione delirante che si verifica nin due passaggi:la
percezione e quindi l'interpretazione erronea.
PERCEZIONI DELIRANTI
Il paziente ha una percezione normale che viene interpretata secondo un significato delirante,o
di immenso significato personale. Si tratta di un sintomo di primo rango della
schizofrenia. Shneider(1949)considerava che l'essenza della percezione delirante fosse
nell'attribuzione a un percetto reale di un significato abnorme,e senza alcuna causa
comprensibile in termini razionali ed emotivi.;è autoriferita.E' spesso difficile decidere se un
delirio è veramente una percezione delirante o se invece viene usato per spiegare il significato
di certi oggetti di percezione all'inetrno di un sistema delirante.
Una percezione delirante comporta un'esperienza diretta di significato per questo particolare
percetto normale.La percezione delirante è dunque un'esperienza diretta che prima il paziente
non aveva.Gli oggetti o le persona assumono un nuovo significato personale che è delirante
nella sua natura,anche se la percezione per se stessa non cambia.
La pecezione,quando si stanno considerano le percezioni deliranti,può essere compresa in
senso ampio.Quindi,la percezione delirante comprende significati deliranti attribuiti a parole o
frasi così come a semplici oggetti.
Ci sono due stdi successivi nella percezione delirante:
a)l'oggetto diventa significativo all'interno di un campo di sensazioni e viene percepito
(percezione visiva)
b)quell'oggetto viene investito da un significato delirante.
Tra i due stadi possono intercorrere anche anni.
ATMOSFERA DELIRANTE
L'atmosfera delirante è parte di un processo sottostante e, spesso, il primo sintomo della
schizofrenia,nonchè il contesto in cui compaiono percezioni deliranti o intuizioni completamente
formate.L'umore dell'atmosfera è molto importante,e infatti se ne parla spesso come di unore
delirante.Quando il delirio è del tutto formato,sembra che il paziente lo accetti con un senso di
sollievo rispetto alla precedente tensione intollerabile dell'atmosfera delirante.
Gli psicopatologi tedeschi non hanno mai usato l'espressione"atmosfera delirante"ma hanno
sempre fatto riferimento a "umore delirante",secondo Berner(1991);ma egli ritiene che
atmosfera è termine da preferire nel senso di fare la distinzione tra un disturbo cognitivo,un
disturbo pervettivo che provoca una risposta emotiva e una modificazione dell'umore che causa
un cambiamento della percezione del mondo esterno.
RICORDI DELIRANTI
Il delirio,viene proiettato all'indietro del tempo. A volte viene definito delirio retrospettivo
,ovvero un avvenimento verificatosi nel passato viene spiegato in modo delirante.
E' probabile che il ricordo delirante abbia le caratteristiche o dell'intuizione delirante o della
percezione delirante,ma che viene ricordata dal passato, anzichè come cosa che cosa che sta
succedendo al presente.
Se il significato delirante viene attribuito a una percezione normale che viene ricordata,allora si

35
tratta di una percezione delirante. Essa ha due caratteristiche precedentemente decritte come
necessarie per la percezione delirante:
1)la rappresentazione della percezione ricordata;
2)l'attribuzione a questo percetto del significato delirante.
Non esiste una linea netta di demarcazione tra il ricordo delirante e la percezione delirante o
l'intuizione delirante.Analogomente non esiste una distinzione assoluta tra un evento normale,
una percezione o un'idea che si sono verificati in passato vengono ricordati con
un'interpretazione delirante;un evento delirante,una percezione,un'idea che si sono verificati
nel passato e vengono anch'essi ricordati al presente con un'interpretazione delirante.
La consapevolezza delirante è un'esperienza che non è di natura sensoriale,nel corso della
quale le idee o gli eventi assumono un'estrema vividezza come se avessero una realtà
propria.Il significato delirante è il secondo stadio del verificarsi della percezione delirante.Gli
oggetti o le persone assumono un significato speciale che non può essere spiegato
razionalmente dal paziente,
LE ORIGINI DEL DELIRIO
Le persone affette sono convinte dei pripri deliri,ma non sempre li agiscono.
Noi siamo in grado di distinguere interiormente tra realtà e immaginqazione(fantasia).Si
presuppone che la distinzione tra realtà e fantasia sia ovvia,ed è raro avere difficoltà nel
decidere quale tipo di esperienza stiamo facendo.
Jaspers-->La realtà risiede nell'interpretazione di un evento o nel significato a esso attribuito.
La perdita del significato fa sì che l'evento steso appaia irreale.
(Leggere i fattori prevalentemente coinvolti nella formazione dei deliri secondo Brockington
pag 162).
Conrad ha proprsto cinque stadi dello sviluppo della psicosi delirante:
Trema:l'umore delirante rappresenta un completo cambiamento nella percezione del
mondo.
Apofania:la ricerca successiva del nuovo significato degli avvenimenti psicologici
Anastrofia:l'insorgenza della psicosi
Consolidamento:la formazione di un nuovo mondo o la nuova impostazione
psicologica basata su nuovi significati
Residuo:l'eventuale stato autistico.
Gruhle,Matussek e Shneider consideravano la percezione delirante come a una chiave di
comprensione della natura dell'esperienza delirante.
Hagen,invece considerava l'atmosfera delirante come primaria,che nasce da ragioni
sconosciute e risulta in un riaggiustamento dei significati del mondo intorno al paziente,il quale
cerca una risposta a questo problema e la trova infine nella creazione di un delirio.
Tutte queste teorie assumono,infine,che il delirio sia primario e in ultima analisi
incomprensibile.
Kretshmer(1927)sottolineò l'importanza della personalità sottostante.egli descrisse la
personalità premorbosa sensitiva delle persone che mantengono dei xcomplessi di grande
pregnanza affettivae hanno limitate capcità di espressioni delle emozioni.Un'esperienza chiave
può verificarsi in certe circostanze della loro vita,e del tutto repentinamente queste idee si
strutturano in forma di deliri di riferimento.L'esperienza chiave ha due importanti qualità:La
prima è che essa possiede un carattere di appropriatezza,configurandosi come idea dominante
rispetto alle aree di conflittualità del paziente.La seconda è che si verifica in un momento di
particolare disagio e turbamento emotivo,cosicchè il substrato psichico si trova predisposto per
l'evento catastrofico.
Quando quattro differenti teorie psicologiche vennero valutate per spiegare i fenomeni
paranoidei,si riscontrò che la base di vergogna-umiliazione era la più consistente.
COGNIZIONE E RAGIONAMENTO NEL DELIRIO
La formazione,elaborazione e mantenimento dell'idea delirante è probabilmente espressione di
numerose influenze causali convergenti.Il processo di ragionemento su come trarre delle
conclusioni circa una situazione dell'ambiente esterno appare alterato nelle percezioni che
delirano.

36
E' stato proposto che ci sia una causa comune nella modalità abnorme di elaborazione delle
informazioni per i soggetti che presentano anomalie del ragionamento e della
percezione;l'incapacità di far uso delle conoscenze acquisite in precedenza sulle regolarità del
mondo,può essere fattore di formazione del delirio.
ATTRIBUZIONE DEL DELIRIO
Una spiegazione psicologica alternativa per i deliri deriva dalla teoria dell'attribuzione
Sociale .Kaney e Bentall hanno riscontrato che i pazienti deliranti fanno per gli eventi negativi
delle attribuzioni globali,stabili,esterne in modo eccessivo e attribuzioni stabili e globali interne
modo eccessivo per gli eventi positivi. Le persone deliranti non vogliono attribuire gli eventi
negativi dei quali sono vittime a se stessi.
Ancora una volta,i deliri sono legati sia al significato personale sia al confine del sè.
(Pag. 166 per esempi.)
IL DELIRIO E IL SIGNIFICATO DELLA VITA
Roberts ha sviluppato la tesi che i deliri,nel contesto della malattia schizofrenica,non siano un
aspetto della malattia in sè,ma una risposta adattiva a quel qualcosa che costituisce la rottura
psicotica.
CONTENUTO DEI DELIRI
I deliri,sono infinitamente variabili nel loro contenuto,ma comunemente si presentano con delle
caratteriche generali.Diversamente dalla forma,che viene dettata dal tipo di malattia,il
contenuto è determinato dal retroterra emoptivo,sociale e culturale del paziente.
1)DELIRI DI PERSECUZIONE
Questo è il più comune tipo di delirio.Le persone che cerdono in modo delirante che esista
un'interferenza dall'esterno nella loro vita ritengono più frequentemente che si tratti di
qualcosa di pericoloso,che di benefico.
Deliri di pregiudizio(variante dei deliri di persecuzione):il paziente crede di essere
offeso,trascurato,che gli si facciano passare davanti gli altri.
I deliri di persecuzione si verificano in molte condizioni differenti:nella schizofrenia,nelle psicosi
affettive di tipo maniacale o depressivo;nagli sati organici sia acuti sia cronici.L'affettività
associata con la convinzione di persecuzione può variare da un'indifferenza inappropriata fino a
un profondo terrore.
Nella depressione,i deliri di persecuzione assumono le caratteristiche che colorano anche
l'umore dominante
2)GELOSIA MORBOSA E DELIRIO DI INFEDELTà
Si può manifestare in varie forme;per esempio,delirio,idea dominante,umore depressivo,stato
d'ansia.Il sentimento di gelosia accoppiato con la sensazione che l'oggetto amato"mi
appartiene",fa parte dell'esperienza umana normale.Enoch e Trethowan hanno considerato che
è importante distinguere una gelosia psicotica dagli altri tipi;e questo dipende dalla presenza di
un delirio di infedeltà.A volte è difficile distinguere una gelosia comprensibile da quella che è
chiaramente delirante.
E' stato descritto peraltro il delirio irremovibile di essere la vittima di infedeltà del
coniuge.Questi deliri sono resistenti al trattamento e non cambiano nel tempo.
I deliri di gelosia sono comune nell'alcolismo.La gelosia delirante si verifica anche in alcuni stati
organici,per esempio nella sindrome del pugile(encefalopatia traumatica cronica).
Il contenuto sessuale del delirio è ovvio:la gelosia è diretta verso il partner sessuale.La
persona che delira è molto attaccata e sovente emotivamente assai dipendente dal partner.La
persona delirante può aver avuto nel passato un comportamento sessuale promiscuo,e c'è da
parte di questa persona la paura che il partner possa comportarsi allo stesso modo.
Può nutrire fantasie omosessuali proprio nei confronti di quegli uomini che accusa sua moglie
di frequentare.La gelosia morbosa nasce dalla convinzione che vi sia una minaccia al possesso
esclusivo della moglie.
3)DELIRI EROTICI
Ninfomania--->situazione in cui una donna si trova in preda a un desiderio sessuale patologico
e incontrollabile
Satiriasi--->equivalente maschile dell'eccessiva attività sessuale.

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entrambe queste condizioni infatti esistono primariamente grazie alla presenza di un
osservatore esterno:il medico.
Erotomania--->Morrison:"il paziente è soggetto a un amore profondamente sentimentale,i
deliri sono fissi e permanenti all'erotomania portano coloro che ne sono affetti a distruggere se
stessi o gli altri".
L'erotomania è più frequente nelle donne che negli uomini,e una varietà di questa è stata
denominata da Hart"follia delle vecchie zitelle"nella quale possono svilupparsi spesso deliri
persecutori.
4)FALSI RICONOSCIMENTI DELIRANTI
Ellis descrisse questi come disturbi dell'elaborazione cognitiva dei volti e considerati un utile
nodo di raccordo con la neuropsichiatria cognitiva del delirio in generale.Questo autore ha
dimostrato che,per ciascun tipo di falso riconoscimento delirante decritto sotto,la disfunzione
interessa un differente settore dell'elaborazione cognitiva.
Nella sidrome di Capgras,il paziente crede che un impostore abbia preso il posto di qualcuno
a lui familiare;l'anormalità è di natura delirante.il termine psicopatologico si applica a quattro
rare sondromi strettamente correlate:
1)sindrome di Capgras
2)sindrome di Fregoli(nella quale si verifica un falso riconoscimento di persone familiari in
soggetti che,invece,sono estranei.
3)sindrome di intermetamorfosi(caratteristica in quanto il paziente pretende che una persona a
lui familiare e uno sconosciuto,oggetto del falso riconoscimento,abbiano in comune
caratteristiche fisiche e psicologiche
4)sindrome dei doppi soggettivi(in cui il paziente è convinto che un'altra persona sia stata
trasformata fisicamente nel suo proprio sè).
La sindrome di Capgras concerne un errore specifico di identificazione che coinvolge una
persona con la quale il soggetto ha spesso forti legami emotivi e nei confronti della quale sono
riconoscibili marcati elementi di ambivalenza al momento dell'esordio.
La parola delirio descrive la forma,mentre il contenuto dipende dal contesto culturale.
I quattro tipi differenti di falso riconoscimento delirante hanno in comune,dal punto di vista
patologico,la forma di un delirio.
5)DELIRI DI GRANDEZZA
I deliri di grandezza primari si verificano in corso di schizofrenia.Il paziente può essere
convinto di essere una celebrità o di avere poteri sovrannaturali.
Deliri grandiosi o espansivi possono estendersi a oggetti.,ad esempio il paziente costruisce un
macchianrio cui attribuisce speciali funzioni,attribuendosi doti creative prodigiose e geniali.
6)DELIRI RELIGIOSI
I deliri religiosi possono essere di natura grandiosa:per esempio,una paziente che credeva di
essere un emissario di Dio inviato all'istituto delle case popolari di Birmingham.
La natura religiosa del delirio viene vista come un disturbo del contenuto che dipende dal
retroterra sociale del paziente,dai suoi interessi e dal suo ambiente.La forma del delirio
dipende dalla natira della malattia.Così,i deliri religiosi non sono dovuti a un eccesso di
religiosità,nè ad azioni sbagliate che il paziente riferisce come cause,ma semplicemente
sottolieano il fatto che,quando una persona si ammala di una malattia psichica,i deliri riflettono
nel loro contenuto,i suoi interessi predominanti e le sue preoccupazioni.
7)DELIRI DI COLPA E INDEGNITà
Questi deliri sono comuni nella malattia depressiva.Spesso portano al suicidio e,più
raramente,all'omicidio,dove l'uccisione di un parente stretto può essere seguita dal suicidio del
paziente.
Le convinzioni di colpa possono dominare totalmente il pensiero del paziente.
8)DELIRI DI POVERTà E DELIRI NICHILISTICI
I deliri di povertà sono comuni nella depressione.La sindrome di Cotard possiede delle
caratteristiche tipiche della depressione psicotica dell'anziano:deliri nichilistici(deliri di
negazione) ipocondriaci che sono spesso bizzarri,drammatici e tinti di grandiosità;un umore
depresso sia con agitazione sia con rallentamento,e un'attitudine di completa passività.

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A volte i deliri di negazione e di persecuzione coesistono.in generale,i deliri nichilistici sono una
forma depressiva di auto-accusa,mentre nel delirio di persecuzione l'accusa è spostata altrove.
I sentimenti di colpa e le idee ipocondriache sono sviluppati al massimo grado di forma
depressiva nei deliri di negazione.
9)DELIRI IPOCONDRIACI
Shneider considerava che il collocare l'esperienza della depressione in forma di sensazioni
corporee è l'equivalente di un sintomo di primo rango della psicosi depressiva.
I deliri ipocondriaci posso verificarsi anche nella schizofrenia e hanno le stesse caratteristiche
delle altre idee schizofreniche.E' più facile che abbiano una spiegazione di tipo persecutorio che
nichilistico.
I deliri ipocondriaci si associano di solito con un disturbo delirante secondo l'ICD-10.
Il tipo somatico(dei deliri ipocondriaci) è stato descritto come psicosi ipocondriaca
monosintomatica:
1)deliri sugli odori del corpo e alitosi
2)delirio di infestazione(insetti,parassiti,o corpi estranei sotto la pelle)
3)deliri di bruttezza o di malformazione(deliri dismorfici).
Le lamentele erano costantemente presentate con grande intensità e i pazienti erano convinti
della natura fisica del loro disturbo.
Un tipo insolito di delirio ipocondriaco è la condizione do Koro,le cui caratteristiche sono:1) la
ferma convinzione che il pene si ritiri nell'addome 2) la convinzione che quando il pene sarà
scomparso nell'addome seguirà la morte 3) un'estrema ansietà che accompagna tali idee
deliranti.
Sindromi croniche olfattorie paranoidi --->disturbo intermedio tra i deliri somatici e quelli
di infestazione.Questi pazienti hanno una convinzione fissa e inalterabile di emanare odore,ma
non hanno allucinazioni o altre esperienze olfattive.La condizione si riscontra di solitonel
contesto dello sviluppo di una personalità sensitivo-paranoide.
10)DELIRI DI INFESTAZIONE
Nella sindrome di Ekbom il paziente è convinto di essere infestato da piccoli organismi visibili a
occhio nudo.L'esperienza del paziente può assumere la forma di uno stato allucinatorio
tattile,un delirio o un idea dominante.Anche l'eziologia è variabile.probabilmente è più comune
come sintomo circoscritto di ipocondria in una psicosi affettiva,insieme ad altri sintomi
depressivi;ma si verifica anche nella schizofrenia paranoide,nelle psicosi ipocondriache
monosintomatiche,nelle sindromi cerebrali organiche, o in condizioni indotte da nevrosi.
Il delirio si può accompagnare ad altri sintomi depressivi o idee dominanti di essere
sporchi,colpevoli,indegni o malati.
I deliri di infestazione si possono verificare negli stati organici con allucinazioni tattili.Sono stati
descritti nelle malattie cerebrovascolari,nella demenza senile e in altre malattie cerebrali.
In modo caratteristico,queste idee compaiono in persone sopra i cinquant'anni,e in modo tipico
in persone che si sono sempre preoccupate molto della pulizia.
11)FOLLIA COMUNICATA
Qualche volta un delirio(un'intuizione delirante)viene trasferito da un soggetto psicotico a una
o più persone che sono state strettamente vicine a questo soggetto,in modo tale che il delirio
viene condiviso.Il Principale acquisisce per primo il delirio ed è dominante,l'Associato
diventa delirante per la vicinanza con il Principale.
Queste situazioni sono state chiamate psicosi di associazione.L'associato di solito è
svantaggiato dal punto di vista sociale,o mentalmente o fisicamente debole.
La folie à deux(la follia comunicata) dimostra come il contenuto della convinzione sia
influenzato da circostanze sociali e ambientali,anche se la forma precisa del sintomo varia in
accordo con la natura della malattia.
(Leggere a pag 179 i quattro tipi di relazione tra principale e associato.Tale classificazione è
stata messa in discussione..fai te se la vuoi leggere)
REALTà DEI DELIRI
Dal punto di vista soggettivo,,i deliri sono completamente differenti dalla fantasia.
I deliri si presentano alla mente del folle alla stessa maniera che un'idea si presenta alla mente

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di un artista.Le due cose sono indistinguibili dal punto di vista soggettivo.
I deliri non sono modificabili con la persuasione.Appena il paziente sta meglio,,ha piena
memoria del periodo in cui era delirante,e può fornire spiegazioni varie per la remissione dei
sintomi.Appena i deliri recedono,il paziente può acquisire consapevolezza e considerarli idee
erronee"dovute alla malattia".
In generale si è riscontrato che il comportamento violento in risposta ai deliri è poco frequente.
IDEAZIONE ERRONEA
IDEE PREVALENTI
Un idea prevalente è un'idea accettabile,comprensibile,perseguita al di là dei limiti della
ragione.Di solito è associata con una personalità alterata.I disturbi associati con l'ideazione
prevalente,sono stati rivisti da McKenna la cui definizione di idea prevalente"fa riferimento a
una credenza solitaria,abnorme,la cui natura non è nè delirante nè ossessiva,ma è
preoccupante per il grado in cui domina la vita di chi ne è affetto".E' prevalente nel senso che
provoca un modo di funzionare disturbato o uno stato di sofferenza al soggetto o agli altri.
L'evidenza retrostante per la quale l'idea e sostenuta non necessariamente è irragionevole o
falsa.ma diventa così dominante che tutte le altre idee diventano secondarie e rivolte a
essa:tutta l'intera vita del soggetto viene a svolgersi intorno a quest'idea.
Wernicke la distingueva dall'idea ossessiva,in quanto non veniva sperimentata soggettivamente
come "priva di senso" e dal delirio.
Un'idea prevalente è una nozione isolata,collegata con un'emotività forte e una personalità
abnorme.
Ma il paziente con un'idea prevalente invariabilemnte la agisce,in modo detreminato e
ripetitivo,e la porta avanti con una forza di un istinto.
McKenna elenca i disturbi di contenuto comunemente associati con la forma dell'idea
prevalente(tab 8.1).
La gelosia morbosa si rende spesso evidente come un'idea prevalente.La forma delle idee
abnormi in molti disturbi dell'immagine corporea,per esempio la dismorfofobia e il
transessualismo è quella di idea prevalente.
SINDROMI E IDEE PARANOIDEE
La parola paranoide,in psichiatria significa"auto-referente" e non si limita al significato di
persecutorio;tutti i deliri sono di riferimento in quanto sono in relazione al paziente medesimo.
Così un delirio paranoide è un delirio di autoriferimento,non necessariamente di natura
persecutoria.
Il disturbo di personalità abnorme in cui le reazioni della persona agli altri sono
impropriamente auto-riferite:gli stati paranoidi includono quegli stati mentali in cui i fenomeni
autoreferenti sono cospicui,ovvero deliri,idee di riferimento simil-deliranti,idee
prevalenti predominano.
Il termine paranoia originariamente era sinonimo di follia delirante.Kraepelin(1905)usò il
termine più specifico per descrivere quella condizione in cui ci sono deliri ma non allucinazioni.
Così,stato paranoide è un termine generale per un gran numero di condizioni in cui il contenuto
è impropriamente autoriferito,ma la forma dell'idea non è stata ben delineata.Se l'idea bizzarra
è un delirio primario,allora probabilmente il paziente soffre di schizofrenia paranoide.Se iòl
delirio è di natura secondaria,la diagnosi più probabile è un'altra psicosi.
La chiarificazione della forma è necessaria per una valutazione prognostica e per la
pianificazione di un trattamento appropriato.
CAP 9
DISTURBI DEL PROCESSO DI PENSIERO
Il pensiero non può essere separato dalle altre funzioni mentali,da qualsiasi altra cosa che sta
succedendo.
Il pensare è quel processo che ha come prodotto risultante il pensiero.E' difficile studiare gli
aspetti soggettivi del pensare,e soprattutto, ci si concentra sui fenomeni oggettivi della vita
psichica.Le caratteristiche rilevanti,quando si considera la prestazione del pensare,sono
l'accuratezza(è essenziale per una corretta percezione della forma,nella valutazione della
durata del tempo,o per richiamare alla memoria un evento)la forma(che può variare,ad

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esempio,dalla percezione alla alla soluzione astratta di un problema di matematica,a un
pensare libero come la fantasia)la qualità(che comprende la velocità delle associazioni,la
quantità di lavoro fatto,l'estensione della memoria e così cia).
TIPI DI PENSIERO
Fish ha distinto i processi di pensiero nei tre seguenti:
1)Il pensiero fantastico--->questo può essere di breve durata,per esempio il sognare ad
occhi aperti.La fantasia svolge un ruolo importante nel modo in cui ciascuno di noi conduce le
proprie attività quotidiane.Per poter sfruttare in modo costruttivo l'immaginazione,è necessaria
una certa fantasia libera e la competenza appresa di organizzare i pensieri.La fantasia porta la
persona a sfuggire o negare la realtà,oppure in alternativa,a convertire la realtà in qualcosa di
più tollerabile.
Il fantasticare può svilupparsi dallo stadio di forma deliberata e sporadica di pensiero fino a
essere una modalità stabilizzata:la persona comincia a credere al contenuto delle proprie
fantasie,che diventano soggettivamente reali e accettate come fatti.
La fantasia viene di solito compresa,nel suo significato positivo,come la creazione di immagini
o idee che non possiedono una realtà esterna.Tuttavia,il pensiero fantastico si può rivelare
anche nella negazione di eventi esterni.
Il pensiero fantastico nega la realtà spiacevole,anche se la stessa fantasia può essere
spiacevole.
2)il pensiero immaginativo--->Consiste in un uso guidato della fantasia e della memoria per
costruire progetti per la vita di tutti i giorni e utilizzare attivamente la sequenza delle idee che
si presentano alla coscienza.Non trascende i limiti del razionale o del possibile,ma non è
necessariamente confinato alla risoluzione di problemi immadiati.
La fantasia viene impiegata in modo costruttivo.
3)pensiero razionale o concettuale--->Si tratta dell'uso della logica,senza interferenze della
fantasia,per la risoluzione dei problemi.
In pratica questi tre tipi di pensiero,quello fantastico quello immaginativo e quello
razionale,non sono separati,ma al contrario continuamente mescolati l'uno all'altro.
PROCESSI DEL PENSIERO DISTURBATO
UN MODELLO DI ASSOCIAZIONI BASATO SU JASPERS
In questo modello l'ideazione(prestazione psicologica),i pensieri,(eventi psicologici)possono
essere visti come una sequenza ininterrotta in modo tale che una o più
associazioni,risultandone ulteriori eventi psicologici,possono nascere da ciascun
pensiero.(guarda fig.9.1)
La quantita di associazioni possibili che risultano da un singolo evento psicologico viene
denominata costellazione .
Il concetto di associazione non intende implicare l'evocazione di un evento psicologico
psicologico da un altro per un riflesso non-verbalw automatico.Il fatto che il pensiero,che può
essere espresso verbalmente o no,è un concetto che si risolve nella formazione di altri
concetti,uno dei quali assume preminenza per intervento della tendenza determinante.
ACCELERAZIONE DEL PENSIERO
L'accelerazione del flusso di pensiero si verifica come una fuga dalle idee.Esistono nesso
logici tra un'idea espressa e quella che la segue,e tuttavia la direzione del pensiero non viene
mantenuta a lungo,essa cambia continuamente per effetto di un'emotività superficiale e di un
elevato grado di distraibilità.
La tendenza determinante è indebolita,ma le associazioni vengono ancora formate
normalmente.La velocità delle associazioni è notevolmnete accelerata.
Differente in modo significativo dalla fuga delle idee maniacale con spinta funzionale è la
psicosi funzionale.In questa,il flusso di pensiero è alterato,mentre l'umore e l'attività
psicomotoria sono inalterati.Nella forma con eccitazione è preminente la spinta incoerente a
parlare,fuori dal contesto della situazione.Nella forma inibita,c'è povertà dell'eloquio,qualche
volta mutismo.
RALLENTAMENTO
Nel rallentamento il pensiero,benchè diretto a uno scopo,procede cosi lentamente,con una tale

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preoccupazione morbosa per i pensieri tristi,che la persona può fallire nel raggiungimento di
questo scopo.
Finalmente,dopo una notevole latenza di tempo, di solito arriva la risposta.Egli ha difficoltà nel
prendere decisioni,nel concentrarsi,è presente uno scadimento nella lucidità del pensiero.
Il rallentamento del pensiero,che di solito è associato con la depressione,può verificarsi anche
in condizione affettiva di agitazione:si tratta di una situazione complessa,che implica per la
presenza del rallentamento una scarsa concentrazione e insieme una sensazione soggettiva di
irrequietezza,pensieri ansiosi.
PENSIERO CIRCOSTANZIALE
Nella corcostanzialità,il lento fluire del pensiero non è impedito dall'umore,ma da un difetto
delle capacità intellettive,da un'incapacità di differenziare la figura dallo sfondo.Si tratta di un
disturbo della percezione nel quale la percezione più nettamente distinta(la figura)non può
essere chiaramente separata da quella meno distinta(lo sfondo).In modo caratteristico la
circostanzialità si verifica nei pazineti epilettici,in altri stati organici e nelle oligofrenie.
Si evidenzia la circostanzialità in un paziente quando,facendogli una domanda,la replica
contiene una quantità irrilevante di dettagli non necessari,che rendono oscura la risposta o la
impediscono.
Rimane tuttavia la tendenza determinante,ed egli finalmente fornisce la risposta.
INTERRUZIONE DEL FLUSSO DI PENSIERO
Ci sono molte modalità secondo le quali la continuità del flusso di pensiero può essere
disturbata.Schneider(1930) ha descritto alcune di queste modalità:Fusione-Confusione-
Rottura-Deragliamento.Questi processi si verificano tutti insieme a dare al paziente una
sensazione di confusione e perplessità.Egli può lamentarsi di sentirsi perplesso,di non avere
concentrazione,di sentirsi in uno stato di apprensione per non per non si sa bene cosa.
Nel deragliamento si assiste a una frammentazione delle associazioni,in modo che si ha
l'impressione di assistere a un'interpolazione di pensieri senza alcuna conessione comprensibile
rispetto alla conactenazione delle idee.
Nel deragliamento il paziente non è in grado di connettere le idee,e il suo discorso equivale a
un cambiamento di direzione che si verifica nel suo pensiero.
Nella fusione è presente in qualche modo il mantenimento della concatenazione delle
associazioni,ma le idee vengono concatenate mattendo insieme degli elementi eterogenei.
Non si riesce a trovare una progressione logica,a partire dalle premesse verso la tesi da
dimostrare.
La mistura o miscuglio, secondi Schneider è un amalgama grossolanamente disturbato di
parti costitutive di un singolo precesso di pensiero,e rappresenta una forma estrema di fusione
e deragliamento.La forma di disturbo dell'eloquio che ne risulta viene chiamata sproloquio.
BLOCCO DI PENSIERO
La chiusura è l'esperienza di un paziente schizofrenico che il suo pensiero,in modo inaspettato
e non intenzionale,si interrompe.Si può verificare nel mezzo della risoluzione di un problema o
anche a metà di una frase.
CAMBIAMENTI NEL FLUSSO DI PENSIERO
Ci sono altre due anomalie del flusso di pensiero:
L'affollamento delle idee--->si verifica in corso di schizofrenia.Il paziente descrive una
concentrazione passiva e una compressione dei propri pensieri nella testa.Si ha l'esperienza di
un eccessiva abbondanza delle associazioni che vengono descritte come troppo veloci
inspiegabili,fuori dal controllo della persona.
La perseverazione--->viene qui menzionata in quanto disturbo del flusso di pensiero.E' un
sintomo organico caratteristico.Il paziente mantiene una costellazione di idee a lungo,anche
dopo che il loro ruolo appropriato si è esaurito.
DISTURBI DEL GIUDIZIO
Un giudizio è un pensiero che esprime una visione della realtà.
Per valutare se esso è disturbato o no,occorre confrontarlo con il fatto obiettivo.
La valutazione di un giudizio erroneo non viene però fatta solo sulla base di quella particolare
credenza o argomentazione,ma prendendo in considerazione la totalità del comportamento

42
della persona e le sue opinioni.
I deliri sono disturbi del giudizio.
DISTURBI DEL GIUDIZIO E DELIRI
Occorre osservare la natura del convincimento,e le prove a disposizione per potervi credere.
Il pensiero o la "prestazione psichica" richiesti per produrre un delirio sono piuttosto
indipendenti dall'intelligenza.Il delirio si produce in uno stato di coscienza lucido,senza i segni
di un disturbo fisico dell'encefalo.
Un delirio schizofrenico non è un semplice difetto del ragionamento,il suo sviluppo non può
essere compreso esclusivamente in termini di vita reale del paziente.
Si tratta di un assunto riguardante il modo in cui il paziente vive,che egli non crea secondo un
processo logico e conscio,ma che deriva da premesse distorte da stati emotivi.Il punto di
partenza del suo pensiero è già delirante,e la sua logica inizia l'elaborazione da questa base.
I deliri "veri"o primari non sono comprensibili in tal modo,e perciò non è accettabile la
classificazione dei deliri all'interno dei disturbi del pensiero in quanto disturbi del
contenuto,come invece alcuni autori hanno fatto.
C'è infatti una differenza tra deliri e idee prevalenti,in quanto entrambi possono essere
sostenuti con grande convinzione,ma solo le ultime rappresentano una credenza possibile,forse
anche vera,che tuttavia domina il pensiero conscio in proporzione irragionevole.
PENSIERO CONCRETO
I processi abnormi del pensiero che si verificano nalla schizofrenia e negli stati mentali organici
possono prendere la forma di una letteralità dell'espressione e della comprensione.Il paziente è
incapace di liberarsi dal significato letterale delle parole,escludendo le idee più astratte da
queste suggerite.Tale anomalia viene descritta come pensiero concreto.Tuttavia,questa è
riconoscibile,spesso anche in modo impressionante.
TEORIE PSICOLOGICHE DEL PENSIERO SCHIZOFRENICO
Un disturbo dell'intelligenza è una causa importante del difetto del giudizio.L'intelligenza e la
capacità di formare concetti sono strettamente connesse.E' compito del pensiero dare senso al
mondo in cui le sensazioni chiamano l'attenzione.L'attribuzione dei significati al mondo
esterno,o concettualizzazione,può essere alterata in modo diversi.
1)IL PENSIERO IPER-INCLUSIVO
La differenza tra il pensiero concreto delle sindromi psico-organiche e ciò che si verifica nella
schizofrenia venne descritta da cameron,il quale osservò che lo schizofrenico è incapace di
mantenere i confini concettuali.Tutto ciò viene definito pensiero iper-inclusivo:le idee che
anche solo lontanamente sono correlate al concetto in esame vengono in esso incorporate dal
pensiero del paziente.Questa caratteristica della iper-inclusività si può vedere in molti aspetti
del pensiero schizofrenico,e sono stati formulati dei questionari per individuarla.La mancanza
di una connessione tra due pensieri consecutivi viene chiamata asindesi.
Chen e colleghi hanno suggerito che nei pazienti schizofrenici ci possa essere un ampliamento
della delitazione delle categorie con il mantenimento della struttura interna delle
categoria.Questo comporta che il paziente elabori elementi correlati alla categoria ma esterni
ad essa.Aggernaes considera che i pazienti schizofrenici non si sono allontanati dalla
realtà,bensì hanno esperienze circa la realtà del mondo alla stessa maniera delle persone
normali.Tuttavia,il loro difetto nel test di realtà deriva dalla tendenza diffusa a considerare
anche alcuni elementi di fantasia come realtà.
2)LA TEORIA DEI COSTRUTTI PERSONALI
Il disturbo formale del pensiero implica un disturbo di pensiero concettuale astratto,un disturbo
della forma del pensiero,e questo si verifica negli stati mentali organici e nella
schizofrenia. Kelly,nella teoria dei costrutti personali,spiega che il pensiero potrebbe essere
considerato come una serie di sistemi di costrutti in cui ciascun costrutto possiede un ambito
di convenienza differente e limitato. Per semplificare un costrutto è in genere un
aggettivo,mentre un elemento è un sostantivo.
La teoria dei costrutti personali può essere indagata sperimentalmente servendosi di una
griglia repertorio(guarda griglia pag 204).In questo modo i rapporti tra gli elementi,tra i
costrutto e gli uni con gli altri possono essere calcolati matematicamente.

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Nella schizofrenia,il disturbo di pensiero è diffuso,venendo a colpire aree e aspetti diversi del
pensiero.Per applicare la teoria del costrutto personale,lo schizofrenico costituisce persone o
cose in un modo imprevedibile. E' presente un processo di invalidazione seriale in cui il
comportamento di certi elementi nei confronti di costrutti dovrebbe predire il comportamento
di elementi successivamente presentati al paziente,ma è proprio questo che nello schizofrenico
non si verifica in modo riproducibile. L'invalidazione seriale implica che il legame tra elementi e
costrutti,che dovrebbe portare a predire gli elementi seguenti,è stato distrutto.
Il disturbo del pensiero non colpisce ugualmente tutte le aree del pensiero,ma è nettamente
peggiore nell'ambito interpersonale.
3)SINTOMI POSITIVI E NEGATIVI DELLA SCHIZOFRENIA
La distinzione tra i sonromi positivi e negativi fu originariamente introdotta da Reynolds,ma
senza alcuna implicazione teorica.frith considerò che i pazienti con sintomi
negativi(mutacismo,isolamento,apatia,anergia)avessero un'estrema mancanza di capacità di
mantenere una qualsiasi attività,e che questo impedisse loro di andare molto avanti nello
svolgimento dei test.
I pazienti con sintomi positivi(allucinazioni,deliri,e disturbi del pensiero)mostravano una
normale persistenza,e dovunque erano in grado di proseguire,ma davano risposte abnormi.I
sintomi positivi sono prominenti nella schizofrenia.I sintomi negativi sono cospicui nella
schizofrenia cronica e sono largamente responsabili dell'estrema difficoltà che si incontra nella
riabilitazione di questi pazienti.
Crow ha sostenuto che ci sono due differenti sondromi schizofreniche con meccanismi diffrenti
di eziologia organica caratterizzati rispettivamente dai sintomi negativi o positivi.
4)INATTENZIONE SCHIZOFRENICA
McGhie si è concentrato sul disturbo della funzione attentiva nei pazienti schizofrenici:il
fatto,cioè,che essi siano incapaci di filtrare e scartare i dati sensoriali irrilevanti per il
completamento del compito che si è intrapreso.
Egli dimostrò che le prestazioni dei pazienti schizofrenici erano molto peggiori di quelle delle
persone normali.,ma che essi non erano portati alla distrazione da stimoli uditivi e visivi esterni
alla stessa maniera delle persone normali.Specialmente i pazienti ebefrenici mostravano meno
distrazione o una peggiore percezione e capacità di richiamo delle informazioni visive.
DISTURBI DEL CONTROLLO DEL PENSIERO
DELIRI DI CONTROLLO DEL PENSIERO
Il controllo del pensiero può essere disorganizzato in quanto il paziente ascrive i processi del
pensiero a influenze esterne.Il disturbo soggettivo del pensiero viene sperimentato nella
schizofrenia come passività. Lo schizofrenico sperimenta i propri pensieri come estranei o
alieni,che non provengono da se e sfuggono al proprio controllo.Si verifica un tracollo nel modo
in cui egli pensa ai confini tra sè e il mondo esterno,in modo tale che non è più in grado di
discriminare accuratamente tra i due.Egli può descrivere la passività del pensiero,il furto del
pensiero,l'inserimento del pensiero e la trasmissione del pensiero:si tratta di sintomi di primo
ordine della schizofrenia(sono elencati in tab.9.2).
Il paziente può descrivere di avere il pensiero in comune con altre persone;il suo pensiero è
controllato o influenzato dall'esterno.
Viene pure descritto l'inserimento del pensiero,quando il paziente crede che il pensiero gli
sia stato messo dentro dall'esterno.In modo corrispondente,può descrivere che il pensiero gli è
stato sottratto contro la sua volontà,il furto del pensiero.
Il furto e l'inserimento del pensiero sono sintomi di primo ordine della schizofrenia.Il blocco del
pensiero non lo è,dal momento che è difficile decidere se si tratta veramente di blocco oppure
di qualche tipo di ritardo o qualche altra difficoltà nell'ideazione,inoltre il blocco appare
simile,dal punto di vista soggettivo,alle assenza epilettiche.La trasmissione di pensiero si
verifica nella schizofrenia quando il paziente descrive che i suoi pensieri escono da lui e
vengono liberamente diffusi al di fuori del suo controllo.L'esperienza del pensiero che può
essere udito è sentire come se i propri pensieri fossero espressi a voce alta.
SINTOMI DI PRIMO ORDINE DELLA SCHIZOFRENIA
La psichiatria britannica ha progressivamente basato la diagnosi di schizofrenia sull'elenco

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empirico dei sintomi di primo ordine,che si sono dimostrati utili anche in altre culture.
Non si tratta di un elenco esaustivo delle caratteristiche cliniche della schizofrenia;infatti,le
modificazioni dell'umore,della volontà, e dell'attività motoria che si possono verificare in questa
condizione non sono affatto nell'elenco.
Perchè un sintomo venga considerato di primo ordine deve avere le seguenti caratteristiche:
1)deve verificarsi con una ragionevole frequenza nella schizofrenia;
2)in generale non deve verificarsi in condizioni diverse dalla schizofrenia;
3)non deve essere difficile decidere se il sintomo è presente o meno.
I sintomi di primo ordine non possono essere usati come inventario di criteri
diagniostici.Evidenziarli richiede molta esperienza clinica.
Nella pratica clinica,il rilievo dei sintomi di primo ordine potrebbe essere considerato come un
mezzo per definire il grado di certezza che può essere attribuito alla diagnosi.
Uno dei vantaggi dei sintomi di primo ordine come elemento diagnostico è che,in ragione
dell'enfasi posta sulla forma piuttosto che sul contenuto,è molto improbabile che una persona
che non ha una malattia mentale riesca a simularli.
ESEMPI DI SINTOMI DI PRIMO ORDINE
L'unico tipo di delirio che viene considerato sintomo di primo ordine è la percezione delirante
,cioè una percezione normale interpretata dal pazente in modo delirante e considerata molto
significativa.
Tre tipi di allucinazioni sono considerate sintomi di primo ordine.Si tratta dell'eco del
pensiero,delle voci dialoganti e delle voci che commentano.Per l'eco del pensiero si intende
l'esperienza del paziente di udire il proprio pensiero pronunciato all'esterno.
Il paziente spesso è sconvolto per questa grave intrusione nella propria intimità e si preoccupa
di non poter mantenere il controllo di nessuna parte di sè,neppure dei pensieri.
Le voci che parlano tra di loro,consistono nella presenza di due o più voci che parlano o
discutono tra di loro.Il paziente di solito figura in terza persona nel contenuto di quello che le
voci dicono.
Si possono presentare voci allucinatorie che commentano le attività del paziente,e sono
un sintomo di primo ordine.La sequenza temporale secondo cui si presenta il commento è tale
per cui esso può precedere immediatamente l'azione del paziente o verificarsi durante la
medesima o subito dopo.Anche in questo caso il paziente non ne parla spontaneamente.
La cosa abnorme delle voci che commentano è che vengono sperimentate come percezioni e
come provenienti dall'esterno,mentre molte persone normali hanno dei pensieri,riconosciuti
come propri,che commentano le loro azioni.
Nel furto del pensiero,il paziente crede che i suoi pensieri gli vengono in qualche modo
portati via dalla mente ed egli ha,come risultato di questo processo,un sentimento di perdita.
Nell'inserimento del pensiero,il paziente sperimenta pensieri che non hanno la caratteristica
della familiarità dell'essere cosa propria,ma ha la sensazione che siano stati messi nella sua
testa senza la sua volontà,dall'esterno.
Nella trasmissione del pensiero,il pazienteha la sensazione che i pensieri gli siano sottratti
in qualche modo dalla mente e, successivamente,in qualche modo resi pubblici e proiettati in
una vasta area.
Tutte le esperienze di passività sono considerate sintomi di primo ordine.
La passività delle emozioni si verifica quando l'affetto che il paziente prova,non gli appare
proprio suo.Egli ritiene che sia stato prodotto per farglielo provare.
Nella passività degli impulsi,il pazinete sperimenta una spinta,che egli avverte come aliena,a
iniziare un'attività motoria.L'impulso può essere sperimentato senza che il paziente intraprenda
il comportamento.
In modo analogo,nellesperienza di passività della volontà,il paziente sente che non è la sua
volontà a portare avanti un'azione.
La passività somatica è la convinzione che influenze esterne stiano operando sul corpo.E' la
convinzione delirante che il corpo sia influenzato dall'esterno.
I sintomi di primo ordine sono di uso generale nella pratica clinica e sono stati anche adattati
per la ricerca psichiatrica.

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Koehler(1979)in una rassegna dei modi in cui differenti autori descrivono la presenza dei
sintomi di primo ordine nella letteratura inglese,sostiene che essi negono usati in alcuni casi in
modo risytretto e in altri in un senso più allargato.Egli fa una distinzione tra alienazione del
pensiero e influenzamento del medesimo.,e fa una discussione sulla necessità di affermazioni
chiare sui criteri di delimitazione dei sintomi di primo ordine e sugli errori nosologici legati ai
fenomeni.
CAP 10
DISTURBI DEL LINGUAGGIO E DELL'ELOQUIO
E' perfettamente evidente che le funzioni del pensiero e dell'espressione parlata si
sovrappongono ed è impossibile separarle l'una dall'altra;ma al tempo stesso sono una
differente dall'altra.
"...Lo psicopatologo è in grado di osservare soltanto la copia(cioè il linguaggio parlato):non può
invece esaminare il manoscritto originario(il pensiero)...Il linguaggio è lo specchio del
pensiero"così diceva Maher.Lo scritto viene assimilato al pensiero.
gran parte dei clinici ritiene che il linguaggio rifletta da vicino il pensiero e vede il disturbo del
pensiero come anomalia primaria.il linguaggio disturbato,di conseguenza,viene
concettualizzato come mero riflesso di questo disturbo sottostante,di modod che la diagnosi
del disturbo del pensiero diviene possibile esclusivamente sulla base di ciò che il paziente dice.
La relazione tra il linguaggio e pensiero è complicata per i disturbi organici come la
schizofrenia:ci può essere un disturbo nell'uso del linguaggio senza apparente disturbo del
pensiero.
ANOMALIE PSICOGENE
Non è possibile riconoscere un'anomalia specifica del linguaggio nelle psicosi affettive o nei
disturbi nevrotici.Tuttavia,l'umore prevalente influenza le psicosi affettive e la modalità del
pensiero nevrotico si evidenzia nei disturbi nevrotici,forse attraverso l'enfasi che questi
pazinete danno alla prima persona singolare.
Il discorso maniacale è stato analizzato con la dimostrazione del gran numero di associazioni
presenti nella fuga delle idee.Un'impellenza del discorso è la manifestazione dell'aumentato
numero di nesso coesivi,tipici del discorso maniacale.Il contenuto del discorso depressivo è
naturalmente influenzato dalla condizione dell'umore,così come la scelta delle parole.Le frasi
tendono a essere brevi,con semplici associazioni e la caratteristica del rallentamento.
La parafrasia è l'evocazione di un suono inappropriato al posto di una parola o di una
frase.Può essere causata da un disturbo organico dell'eloquio,ma è mimata da vicino in quei
casi in cui il paziente produce un suono,deliberatamente o incosciamente,per cambiare
argomento di conversazione.
La pseudologia fantastica è quella condizione di menzogna plausibile e
scorrevole,frequentemente associata con i disturbi di personalità isterica o antisociale.Il
paziente sembra credere fermamente nelle proprie affermazioni fantasiose.
DISTURBI DELL'ELOQUIO
AFONIA E DISFONIA
L'afonia è la perdita della capacità di vocalizzare:il paziente parla solo sussurrando.La disfonia
denota una difficoltà accompagnata da raucedine,ma senza la perdita comleta della funzione.Si
verifica con la paralisi del nono nervo cranico oppure nei disturbi delle corde vocali.
DISARTRIA
I disturbi dell'articolazione possono essere causati da lesioni del tronco cerebrale,quali la
spasticità bulbare o pseudobulbare.
Disturbi idiosincratici dell'articolazione sono a volte presenti in corso di schizofrenia, e
probabilmenteanche nei disturbi della personalità con una consapevolezza della disfunzione.
BALBUZIE E INCEPPAMENTO
Questi sono stati indagati nel passato nell'ambito dei disturbi nevrotici
dell'infanzia.Tuttavia,non è stata ancora provata un'eziologia sicuramente psicogena,e qualsiasi
associazione con le manifestazioni nevrotiche potrebbe essere secondaria alle barriere di
comunicazione che la balbuzia crea.
LOGOCLONIA

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Descrive la ripetizione spastica di sillabe che si verifica nel parkinsonismo.Il paziente può
rimanere in uno stato di blocco nell'uso di una particolare parola.
ECOLALIA
Il paziente ripete le parole o parte delle frasi che gli vengono rivolte o che vengono pronunciate
in sua presenza.Di solito egli non comprende il significato delle parole.E' per lo più presente
negli stati di eccitamento schizofrenico,nel ritardo mentale,e nei disturbi organici quali la
demenza,specialmente in associazione con la disfasia.
CAMBIAMENTO NEL VOLUME E NELL'INTONAZIONE DELL'ELOQUIO
Solitamente,i paziente depressi parlano a voce molto bassa e monotona.I pazienti maniacali
spesso parlano a voce alta ed eccitata,con frequenti cambiamenti di intonazione.L'intonazione
e il modo di sottolineare le parole possono essere contraddittori e inappropriati.
ELOQUIO ININTELLEGIBILE
L'eloquio può essere inintellegibile per molte ragioni e per gran parte delle anomalie
descritte,se particolarmente accentuate,il discorso può risultare incomprensibile:
1)la disfasia può essere così grave che,sebbene le sillabe vengano prodotte,,l'eloquio è
inintellegibile.
2)il paragrammatismo(disturbo della costruzione grammaticale)e l'incoerenza della sintassi
possono verificarsi in più disturbi.Le parole riconoscibili possono essere disturbate a tal punto
nelle frasi che da risultare prive di senso:l'insalata di parole osservabile nella schizofrenia.
3)nella schizofrenia può verificarsi un simbolismo privato con l'uso dia)nuove parole di
significato incomprensibile:neologismi.b)frasi e parole standard in cui parole esistenti vengono
utilizzate con un significato simbolico e speciale;c)un linguaggio privato,sia parlato(criptolalia)
sia scritto(criptografia).
DISTURBI ORGANICI DEL LINGUAGGIO
I meccanismi uditivi,visivi,e motori,sono collocati in differenti parti del cervello;spesso funzioni
diverse funzioni sono compromesse,e le lesioni di solito sono diffuse,e quindi non è possibile
una precisa localizzazione cerebrale.
Le due teorie correnti per il linguaggio sono quello di Brain e Geschwind.
1)quella di BRAIN è di natura psicologica e fisiologica:il riconoscimento delle parole si basa
sugli schemi,che vengono mantenuti come standard permanenti di paragone a livello
inconscio.Ci possono essere schemi di parole e di frasi,e il riconoscimento può aver luogo o
visivamente o uditivamente;ci possono essere anche schemi per la produzione
dell'eloquio.Quindi,per la prima volta che venga prodotto l'eloquio,viene richiamato
inconsciamente e rapidamente uno schema.
2)il contributo di GESCHWIND è di natura più anatomica:la denominazione avviene quando
un oggetto stimola la corteccia assicativa visiva(area di Broca) e produce associazioni in
quella uditiva(area di Wernicke).Le informazioni quindi vengono trasmesse alla corteccia
associativa motoria per l'elaborazione in preparazione dell'eloquio.I processi essenziali di
codificazione in aggiunta alla trasmissione dei dati sono la comprensione e la ripetizione.
Gli aspetti sintattici o fonologici del linguaggio rimangono relativamente ben conservati.
1)AFASIA SENSORIALE
I termini di afasia e disfasia sono spesso usati in modo intercambiabile,tuttavia l'afasia implica
la perdita completa del linguaggio e la disfasia un difetto o una difficoltà nel linguaggio.La
disfasia viene convenzionalmente divisa per classificazione in sensoriale(recettiva)e
motoria(ripetitiva).
Molto frequentemente è presente un deficit globale del linguaggio con evidenza di uno
scadimento di entrambi gli elementi.
1a)SORDITà PURA ALLE PAROLE(DISFASIA UDITIVA SUBCORTICALE)
I pazienti con queste forme sono in grado di parlare,leggere e scrivere
correntemente,comprendendo ciò che fanno.Tuttavia non sono in grado di comprendere i
discorsi che vengono loro rivolti,sebbene la capacità di udire altri suoni sia intatta;questi
pazienti odono le parole in quanto suoni,ma non sono in grado di riconoscere i
significati,sebbene sappiano che si tratta di parole.
Si tratta perciò di una forma di agnosia(mancanza di riconoscimento)nei confronti della parola

47
pronunciata.
1b)CECITà PURA PER LE PAROLE(AFASIA SUBCORTICALE VISIVA)
Questo paziente non riesce a parlare normalmente e di comprendere il linguaggio parlato,è in
grado di scrivere spontaneamente e sotto dettatura,ma non è in grado di comprendere quello
che legge(alessìa).Questa condizione è quindi di alessìa agnosica senza dsgrafia.
1c)DISFASIA SENSORIALE PRIMARIA(DISFASIA RECETTIVA)
Questi pazienti sono incapaci di comprendere il linguaggio parlato,con una perdita della
comprensione del significato delle parole o della grammatica.L'udito,d'altra parte non è
alterato.In conseguenza del deficit nella corteccia uditiva(area di Wernicke) è presente anche
un difetto dell'eloquio,della scrittura e della lettura.L'eloquio è fluido.
La disfasia di conduzione può essere considerata come un tipo di disfasia sensoriale in cui
sono alterate le ricezioni sensioriali dell'eloquio e della scrittura,in quanto il paziente non è in
grado di ripetere il messaggio,nonstante sia in grado di parlare e scrivere.Sono presenti errori
marcati di grammatica e di sintassi(disfasia sintattica).
1d)DISFASIA NOMINALE
Il paziente non è in grado di rpodurre volontariamente nomi e suoni.Può essere in grado di
descrivere l'oggetto e le sue funzioni e riconoscere il nome quando gli viene fornito.L'eloquio è
piatto,la struttura delle frasi generalmente corretta e la comprensione conservata.
1e)AFASIA GERGALE
L'eloquio è fluido,ma sono presenti alterazioni così grossolane delle parole e della sintassi,da
essere inintellegibile.L'intonazione e il ritmo dell'eloquio sono mantenuti.Viene considerato un
tipo grave di disfasia sensoriale in cui è presente un difetto di valutazione da parte del paziente
del proprio linguagio,dal momento che questi non è emotivamente disturbato nell'ascoltare le
registrazioni del proprio eloquio gravemente alterato.
2)AFASIA MOTORIA
2a)MUTISMO PURO
Il paziente comprende il linguaggio parlato e scritto ed è in grado di rispondere alle
domande.La scrittura è mantenuta,ma l'eloquio non può essere prodotto volontariamente.La
disabilità consiste in un'aprassia limitata ai movimenti richiesti per l'eloquio.
2b)AGRAFIA PURA
Un'incapacità isolata nello scrivere si può verificare anche senza difetti nell'eloquio(agrafia
senza dislessia);la comprensione del materiale parlato e scritto è normale.Si tratta
dell'equivalente per la scrittura del mutismo puro per le parole.
2c)DISGRAFIA MOTORIA PRIMARIA
Si tratta di un disturbo dei processi di selezione delle parole,di costruzione ed espressione delle
frasi.L'eloquio e la scrittura sono compromessi,ed è presente una difficoltà di completamento di
istruzioni complesse.
Il paziente trova difficile scegliere e pronunciare le parole,e l'eloquio è esitante e lento;egli
riconosce i suoi errori e cerca di correggerli,ed è chiaramente alterato.L'eloquio viene
perseguito e si riconoscono le parole dette,però alcune sono omesse,le frasi sono abbreviate ed
è presente la perseverazione.
2d)ALESSìA CON AGRAFIA
gli aspetti visivi del linguaggio sono costruiti,essndo più complessi di quelli uditivi,dal momento
che sono richiesti schemi visivi in aggiunta a quelli uditivi.Il paziente non è in grado di leggere
o di scrivere,ma è conservato il linguaggio parlato e la comprensione.L'alessìa in questa
condizione è simile a quella della cecità pura per le parole;oil paziente non riesce a
comprendere le parole che gli vengono presentate scritte,come se fosse analfabeta a causa del
disturbo del simbolismo visivo del linguaggio.
2e)AREA DEL LINGUAGGIO ISOLATA
Un difetto di comprensione si può verificare con un eloquio lento,esistante in un'anomalia nella
quale si assume che le aree anatomiche di Wernicke e di Broca e le loro connessioni sono
intatte,ma sono invece danneggiate le connessioni di altre parti della corteccia con il sistema
del linguaggio.Ne vengono desdcritti di due tipi uno recettivo,l'altro espressivo:sono la
disfasia transcorticale motoria e quella sensoriale.

48
E' importante distinguere i fenomeni di disfasia,forse con neologismi e difetti di
sintassi,dall'insalata di parole della schizofrenia,che in modo superficiale presenta similitudini
nel difetto di linguaggio.La verbigerazione descrive la ripetizione di parole o di silllabe che i
pazienti con afasia espressiva possono usare mentre cercano disperatamente le parole giuste.
3)MUTISMO
Il mutismo,cioè l'astensione dalla parole in uno stato di coscienza vigile,è un segno importante
nelle malattie psichiatriche corredate da un'ampia diagnosi differenziale.Diventa impossibile
raccogliere un'anamnesi e valutare lo stato mentale in paziente muto.
Il mutismo si verifica come elemento essenziale dello stato di stupor,ed è necessario valutare il
livello dello stato di coscienza come parte di un esame neurologico completo in tutti i casi in cui
si presenta questo segno.
DISTURBO SCHIZOFRENICO DEL LINGUAGGIO
Una comunicazione linguistica difettiva è la caratteristica difettiva centrale della
schizofrenia,secondo Crow,ed è associata a modificazioni genetiche a seguito dell'acquisizione
del linguaggio nell'Homo sapiens.
L'uso che lo schizofrenico fa del linguaggio e delle parole è differente da quello di persone
normali;la natura precisa di questa anomalia è ancora ben lontana dal poter essere
chiarificata,e questo approccio è provvisorio:esso descrive il modo in cui alcuni di questi
fenomeni sono stati interpretati.
DESCRIZIONE CLINICA E DISTURBI DEL PENSIERO
La sola dimostrazione non equivoca di un disturbo del pensiero può avvenire attraverso il
linguaggio.Il disturbo del pensiero può essere rivelato in termini di flusso dell'eloquio,di
disturbo del contenuto,e dell'uso delle parole e della grammatica, nella capacità di
concettualizzare in modo appropriato.La letteratura psicopatologica tedesca riguardante i
disturbi del linguaggio e dell'eloquio schizofrenico metteva l'accento sulla disfunzione nelle
regola del linguaggio,riferendo in modo sistematico l'incertezza del paziente schizofrenico nella
scelta del corretto livello metaforico nella comunicazione.Nella tabella 10.3 sono riportati alcuni
moi secondo cui i clinici hanno categorizzato i distubi del pensiero schizofrenico che si
manifestano nel linguaggio.
Kraepelin- definì l'acatafasia come un disturbo dell'espressione del pensiero
dell'eloquio.
Bleuler-considerava che il disturbo del pensiero fosse una forma di regressione.
Cameron-nella descrizione dell'asindesi,considerava che ci fosse un difetto nella
capacità di mantenere i limiti concettuali e una notevole carenza nello sviluppo di nessi
veramente casuali.
Goldstein-il concetto di pensiero concreto,dovuto a un'incapacità di pensare in modo
astratto.
Il deragliamento implica la perdita delle associazioni in modo tale che le associazioni
scorrono l'una dopo l'altra in relazione obliqua,o senza alcuna relazione.La perdita di
finalismo è l'incapacità di seguire una concatenazione di pensieri fino alla sua naturale
conclusione.La povertà del contenuto nell'eloquio include la povertà dei pensieri,un eloquio
vacuo,l'alogia,la verbigerazione e i disturbi formali negativi.La tangenzialità indica il replicare
a una domanda in modo obliquo o irrilevante.L'illogicità implica il trarre conclusioni da una
certa premessa attraverso delle inferenze che non possono essere considerate logiche.
USO IMPROPRIO DI PAROLE O FRASI
Lo schizofrenico presenta un uso improprio di parole e frasi dal momento che ha un difetto
nella memorizzazione delle parole.Queste parole o frasi vengono chiamate parole e frasi
standard. Sembra che questa anomalia rifletta una povertà di vocabolario e di sintassi,oltre a
una tendenza attiva di parole e sillabe per associazione a fare intrusione nei pensieri,e di
conseguenza nell'eloquio,subito dopo la pronuncia.
Le parole posseggono un alone semantico cioè,la loro costellazione di associazioni è più
ampia di quello che propriamente è il significato della parola.
Le costellazioni di associazioni negli schizofrenici sono alterate,dal momento che essi spesso
fanno delle associazioni che apparentemente sono irrilevanti.Queste possono essere

49
spiegate,sulla base di un'erronea percezione dello stimolo uditivo,con un difetto specifico di
attenzione.Questo viene a spiegare il perchè al paziente schizofrenico le sue assicazioni
sembrano appropriate,dato che egli non si rende conto di aver percepito male lo stimolo.
Tra i disturbi delle parole,il neologismo è ben riconoscibile.La creazione di una nuova parola
rappresenta per lo schizofrenico la necessità di riempire un vuoto semantico.
I giochi di parole no n intenzionali degli schizofrenici sono stati spiegati da chapman,Chapman
e Miller(1964).se una parola ha più di un significato,è probabile che uno di questi sia
dominante.
Esiste una marcata tendenza negli schizofrenici a presentare l'intrusione del significato
dominante,quando il contesto richiede l'uso di un sognificato meno comune.
Maher ha descritto un disturbo del linguaggio schizofrenico in cui si verifica un'intrusione
tramite associazioni sonore con la sillaba iniziale della parola precedente.
Si è pensato che la ripetitività del disturbo dell'eloquiosia associata con l'intrusione delle
associazioni:il normale processo di eliminazione delle associazioni irrilevanti non ha luogo,in
modo tale che una parola èrovocherà associazioni per rima o similitudini ideative.
Secondo Maher,l'incapacità di mantenere l'attenzione può spiegare i disturbi del linguaggio
osservabili in alcuni pazienti schizofrenici.Un disturbo dell'attenzione permette l'intrusioni di
associazioni irrilevanti all'interno del discorso,paragonabili al diturbo osservabile a livello della
selezione dell'informazione sensoriale.
DESTRUTTURAZIONE DELLE PAROLE E DELLA GRAMMATICA
Alogia è il termine usato per indicare un disturbo negativo del pensiero,ovvero la povertà del
pensiero quando questo viene espresso attraverso le parole.Paralogia,è il termine utilizzato
per descrivere un disturbo di pensiero positivo,cioè l'intrusione di pensieri irrilevanti o
bizzarri.La parafrasia è la destrutturazione delle parole con l'interpolazione di uno p più suoni.
La parafrasia letterale è un uso grossolanamente erroneo delle parole che per il grado
estremo dell'alterazione le rende del tutto prive di significato.La parafrasia verbale descrive
la perdita della parola appropriata,benchè le affermzioni conservino il lor0 significato,per
esempio il paziente descrive una seggiola come "un oggetto a quattro gambe per sedere".
La perdita di parti del discorso viene definita agrammatismo.
i paragrammatismi si verificano quando si nota una quantità di complesse frasi
subordinate,che non permettono alcuna prograssione nel raggiungimento del significato ultimo
del pensiero.
Appare probabile che le regole della sintassi siano preservate per lungo tempo nella
schizofrenia,anche dopo l'inizio di un marcato disturbo nell'uso delle parole.
CONCETTI COMPORTAMENTALI DEI DISTURBI DEL LUNGUAGGIO
Il linguaggio può essere visto come comportamento appreso,in quanto vengono utilizzate delle
parole in risposta a uno stimolo di associazioni precedenti.
Questi modelli comportamentali sono stati criticati per il loro approccio semplicistico al
linguaggio,che evidenzia una maggiore attenzione al significato singolo delle parole,piuttosto
che alla struttura e alla complessità del linguaggio corrente usato..
MODELLI STATISTICI DEL LINGUAGGIO
La procedura che porta il nome di Cloze consiste nel cancellare parole da discorsi scritti,e
rilevare se la prola mancante può essere indovinata dal soggetto.
La prevedibilità è la capacitò di prevedere in modo adeguato le parole mancanti:gli
schizofrenici in tal senso sono imprevedibili nel loro discorsi,dal momentio che useranno
facilmente parole e frrasi inaspettate.Nella percezione del linguaggio,lo schizofrenico mostra
minor capacità di ricavare informazioni dagli aspetti di ridondanza sintattica e semantica dei
discorsi correnti.
Il discorso schizofrenico è meno prevedibile di quello normale,e la mancanza di precedibilità è
più marcata laddove è più manifesto il disturbo del pensiero.
Rutter ha posto in dubbio l'ipotesi che il discorso schizofrenico sia veramente meno ridondante
di quello normale dimostrando sperimentalmente l'assenza di differenze.
Il rapporto type-token è un computio del numero di parole diverse in confronto al numero
totale di parole.Maher è giunto alla conclusione che tale rapporto sia più basso negli

50
schizofrenici rispetto ai normali.La tendenza dei pazienti schizofrenici a ripetere certe parole
usandole in modo incongruo viene indicata con il termine di parole standard.
APPROCCI LINGUISTICI ALLA SCHIZOFRENIA
Alla schizofrenia sono state applicate diverse teorie linguistiche.
Chomsky(1959)ha proposto che gli esseri umani siano in grado di utilizzare stringhe e
combinazioni di parole mai udite prima grazie all'impiego di un insieme limitato di processi
integrativi e moduli generalizzati.Moore e Carling hanno etichettato l'approccio linguistico
chomskyano come un modo di vedere il linguaggio alla maniera di un contenitore,separato dal
mondo reale in cui gli utenti del linguaggio lo utilizzano per i propri significati e contesti.
ANALISI SINTATTICA
In due studi in cui il linguaggio veniva analizzato al computer,in cui si paragonavano con
maniacali e controlli normali,gli schizofrenici evidenziavano un linguaggio meno comlesso,un
minor numero di frasi ben formate,più errori sintattici e semantici e una minore fluidità.
Le differenze marcate sono rilevanti quando si consideri che la maggior parte dei pazienti
schizofrenici non evidenziano un chiaro disturbo del linguaggio.
ANALISI DI COESIONE
E' stato sviluppato da Rochester e Martin un metodo per esaminare l'eloquio schizofrenico che
prende in considerazione i nessi tra le frasi che si presentano nel discorso.Questi legami
vengono denominate stringhe coesive.Gli schizofrenici ne usano un numero minore,e dei
cinque tipi che ne sono stati descritti,essi usano meno quelli di riferimento(connssione
attraverso il significatoe in maggior quantità quello lessicale(connessione di parole).
Gli studi con i pazienti manicali hanno evidenziato un numero maggiore di nessi rispetto agli
schizofrenici,ma anche delle interruzioni.L'analisi di coesione non spiega tutte le anomalie del
discorso schizofrenico,ma dal momento che i nessi appropriati lascerebbero molto del
materiale ugualmente abnorme.
ANALISI PROPOSIZIONALE
Si tratta di un tipo di analisi testuale in cui il testo è frammentato nelle sue proposizioni
componenti,e queste vengono rappresentate secondo un diagramma per evidenziare la
geometria mentale.Si considera che l'eloquio proceda come in un diagramma ad albero
singolo,con tutti i rami che derivano da un'unica proposizione chiave;al contrario,l'eloquio
psicotico rompe più frequentemente le "regole"dei rapporti proposizionali.
Nonostante si tratti di metodi ancora sperimentali,l'uso del linguaggio e della sintassi da parte
del paziente fornisce un metodo quantitativo di valutazione dello stato mentale e
dell'esperienza soggettiva.Lo studio dei disturbi del linguaggio potrebbe essere un'area in cui la
psicopatologia descrittiva potrebbe contribuire alla ricerca psichiatrica.
CAP 11
DISTURBI DELLA FUNZIONE INTELLETTIVA
CHE COS'è L'INTELLIGENZA?
La prestazione intellettiva è un prerequisito assoluto per un funzionamento ragionevole in
qualsiasi attività umana.L'intelligenza raccoglie diverse sfumature di significato per persone
diverse in diversi contesti.Binet,introducendo il suo metodo di valutazione delle abilità
umane,considerava che l'intelligenza esprimesse una capacità generale di
giudizio,comprensione e ragionamento che si può manifestare in modi assai diversi.
Thurstone considerava che l'intelligenza,comprendesse una serie di abilità specifiche
mutuamente indipendenti,introducendo un metodo per valitare queste abilità primarie
separatamente.
Il pensiero implica l'uso di un attività mentale razionale di risoluzione dei problemi,cioè
un'applicazione dell'intelligenza.
Un difetto dell'intelligenze si riscontra nei disturbi dell'apprendimento.,negli stati mentali
organici in particolar modo nello scadimento intellettivo progressivo della
demenza.L'intelligenza di una persona consiste nella sua capacitò permanente di avere
prestazioni psichiche,"la totalità delle abilità individuali quegli strumenti di funzione e di
intenzione a sua disposizione per adattarsi alla vita".(Jaspers)
Il funzionamento sensoriale,uno stato di piena coscienza e orientamento,la capacità di

51
attenzione e concentrazione,tutti contribuiscono.Per la prestazione intellettiva sono necessari la
motivazione,la spinta e uno stato affettivo appropriato.Diversi processi di pensiero si
manifestano come componenti dell'intelligenza come,l'appercezione,l'astrazione,la formazione
e la combinazione di associazioni,il giudizio e la deduzione logica.
La mancanza di conoscenza,ovviamente non è la stessa cosa di un basso livello
intelletivo,sebbene le due cose spesso coincidono.
Da quando il concetto di intelligenza è stato chiarito da Binet,ci sono state molte discussioni
sulla natura dell'intelligenza,come fattore unitario piuttosto che come una costellazione di
facoltà correlate.
L'intelligenza,implica la capacità di condurre la propria vita,affrontando e padroneggiando, gli
eventi nell'ambiente esterno.Tutto ciò è assai più vasto di un punteggio a un test psicometrico.
La capacità generale di comprensione e ragionamento può essere contrapposta alle capacità
primarie.Queste ultime comprenderebbero,secondo Thurstone,la comprensione verbale,la
fluidità nella lingua parlata,nella numerazione,nell'orientamento spaziale,nel discorso percettivo
e nel ragionamento.
EREDITà E INTELLIGENZA
Da studi familiari,risulta chiaro che per l'intelligenza sono importanti i fattori genetici.Tuttavia,è
anche rilevante il significato dei fattori ambientali.
Esiste anche una base ereditaria anche per molte cause di ritardo mentale,come le anomalie
cromosomiche e quelle correlate ai singoli geni.
Tra le anomalie dei geni che sui associano a ritardo mentale,l'ereditarietà può essere
dominante,come la sclerosi tuberosa(epiloia) o recessiva come nella microcefalia o legata al
cromosoma x.
LA MISURAZIONE DELL'INTELLIGENZA
Lesame dell'abilità umane include prove attitudinali,che valutano la capacità di aprendimento,e
prove di performance,che valutano abilità,capacità e conoscenza precedentemente apprese.Le
prove di intellogenza hanno raggiunto livelli soddisfacenti di validità,cioè di evidenza che sono
veramente in grado di misurare il tipo di abilità che interessa al valutatore,e di
riproducibilità,cioè che si ,antengono costanti nel tempo.
Prove come la Weschler Adult (o Children)Intelligence Scale contengono sia prove verbali che
prove di performance.Una discrepanza tra le abilità valutate con entrambe le componenti
rappresenta un elemento di importanza clinica.
Gli psicologi oggi,sono molto cauti nell'usare i risultati dei test di intelligenza in termini
individuali a scopo predittivo delle future prestazioni nelle attività della vita quotidiana,anche
se i dati di gruppo, sono ragionevolmente accurati.
DIFETTI DELLE PRESTAZIONI INTELLETTIVE
Solo con un danno irreversibile della struttura cerebrale o delle sue funzioni il difetto è
permanente.Altre cause sono potenzialmente reversibili,e risulta quindi di grande importanza
essere in grado di distinguerle dal ritardo mentale o dalla demenza.
DISTURBI CONGENITI DI STRUTTURA E FUNZIONI DELL'ENCEFALO
il ritardo mentale di qualsiasi livello di gravità,può indurre un difetto nei mezzi necessari per
vivere la dimensione sociale.Una patologia cerebrale è dimostrabile nella maggior parte delle
forme gravi di ritardo,con effetti importanti sulla memoria,il linguaggio e le prestazioni
intellettive.
L'incapacità intellettiva rappresenta l'indicatore del ritardo mentale.Tuttavia,altri sintomi
psichiatrici si presentano in diverse condizioni,e questi sintomi subiscono
modificazioni,soprattutto nella loro espressione da parte del difetto intellettivo e della
conseguente difficoltà nella fluidità della parola.Questo accade soprattutto nei disturbi del
pensiero.
Anomalie dell'umore tipo depressivo,ansioso e panico sono riscontrabili in un vasta ambito di
difetti intellettivi,ma spesso sono scarsamente riferite e consistono nella presenza di un danno
cerebrale,in paticolare labilità ed eccitamento.
Nel ritardo mentale i sintomi psichiatrici possono essere valutati.Sono frequenti invece,difetti di
attenzione,concentazione e memoria,oltre al disorientamento.

52
Attualmente,la ricerca non dà conferma di una ralzione tra ritardo mentale e deficit
attentivo.L'attenzione comprende la funzione di selezione,con gli aspetti di
filtro,orientamento visivo,integrazione e priming,e quella di mantenimento del focus
attentivo.L'attività di filtro concentra il focus dell'attenzione sulle informazioni rilevanti
attraverso una riduzione delle interferenze derivanti dalle informazioni non pertinenti.
La patologia cerebrale di differenti sindromi può render conto di sintomi psichiatrici
aggiuntivi.Per esempio nella sindrome di Down è presente una forte siscettibilità per demenza
presenile tipo Alzheimer,oltre al fatto che questi pazienti,sviluppano più facilmente nella vita
adulta disturbi affettivi
LA MANCANZA DI ESPERIENZA
La mancanza di esposizione ad appropriate occasioni di apprendimento può risultare in una
difettosa prestazione intellettuale.Questo può essere imputabile a uno stato di deprivazione
sociale o sensoriale.Certi periodi critici sono importanti per l'acquisizione di abilità
specifiche,e se l'apprendimento non ha avuto luogo entro la fine di questi periodi,non sarà più
possibile successivaemnte acquisire quelle abilità.
Gli effetti di deprivazione psico-sociae sulle prestazioni intellettive sono stati dimostrati
nell'ambito degli studi sul QI relativo ai differenti gruppi etnici della stessa società.
Attualmente,ci sono buone prove che correlano i fattori ambientali,specialmente i pericolosi
effetti della deprivazione sociale,con l'intelligenza;si è visto che ambienti ricchi di stimoli
riescono a superare il deficit iniziale.
DISTURBI ACQUISITI DELLA STRUTTURA E DELLE FUNZIONI CEREBRALI
Sotto il profilo pratico,è importante distinguere le demenze primarie,che sono progressive e
intrattabili,da quelle secondarie a qualche altra malattia,che sono invece trattabili,almeno per
arrestare una progressione del deterioramento.Di solto è impossibile diagnosticare la causa
della demenza da sintomi e segni,nonostante possono esserci delle differenze riguardo alla
rapidità dell'esordio e alla progressione della condizione.
L'esordio della demenza è insidioso,con uno scadimento graduale della memoria,o altro
deterioramento dellìintelligenza.
Occasionalmente la demenza può avere esordio improvviso.Il detropramento della personalità
può essere la caratteristica di presentazione.Qualche volta,i sintomi depressivi sono il primo
segno apprezzabile di un deterioramento marcato.
Il deterioramento intellettivo della demenza si evidenzia nella perdita di interesse per il lavoro
e gli hobby,nell'incapacità di prendere decisioni,in un difetto dell'applicazione nei compiti
correnti,nell'incapacità di insistere e nella perdita della capacità di afferrare il senso delle
situazioni sociali complesse.La concentrazione e l'attenzione sono ridotte,il paziente è
distraibile e facilmente affaticabile.Può reagire alle provocazioni del mondo esterno attenendosi
rigidamente a una routine quotidiana(metodicità organica),oppure riducendo l'ambito delle
proprie attività(restrizione del contesto),oppure con esplosioni di tabbia o ansia
intensa(reazioni catastrofiche).
La flessibilità intellettiva viene persa nell'incapacità di passare da uno schemz di riferimento
a un altro.Il paziente è incapace di afferrare gli aspetti essenziali di un argomento o di una
situazione e non è in grado di escludere dalla propria considerazione gli elementi superflui.
La concretizzazione prende piede dal momento che le idee astratte vengono interpretate in
modo concreto.Il giudizio è spesso errato e vi è una consapevolezza limitata della propria
malattia.
ALTERAZIONE DEL CONTATTO CON LA REALTà
Il contatto disturbato con la realtà,come nei disturbi psicotici,necessariamente detrminerà uno
scadimento delle prestazioni intellettive.Tutto questo è spesso assolutamente ovvio nella
schizofrenia.
Nei disturbi psichiatrici,lo scadimento delle prestazioni è un effetto diretto nei disturbi psicotici
sul giudizio di realtà.
In quelle malattie in cui il paziente mostra un recupero completo dalla psicosi,si constata
contemporaneamente una piena ripresa delle funzioni intellettive.Un difetto permanete si può
verificare nei pazienti con schizofrenia cronica.

53
DISTURBI DELL'AFFETTIVITà
Un disturbo dell'affettività può alterare la percezione,l'attenzione e la motivazione e quindi
risultare in un apparente detrioramento delle prestazioni intellettive.Ciò è osservabile in modo
specifico nella malattia depressiva.
I disturbi depressivi sono difficili da diagnosticare in soggetti con deficit
dell'apprendimento(ritardo mentale),specialmente se il deficit è grave e profondo,e i sintomi di
irritabilità,agitazione psicomotoria,problemi comportamentali,e più raramente la perdita di un
comportamento adattivo possono rivelare una depressione mascherata.
La qualità della prestazione può essere alterata in modo sostanziale dai disturbi dell'umore,dal
momento che l'umore alterato può modificare la capacità di interpretare le situazioni.
SENTIMENTI SOGGETTIVI DI INCAPACITà NEI DEFICIT INTELLETTIVI
E' molto probabile che chiedere a qualcuno che ha delle difficoltà di apprendimento di
descrivere il proprio stato interno soggettivo,sia in termini cognitivi sia in termini affettivi,non
produca una risposta così comprensibile come quando la stessa domanda si fa a una persona
intellettualmente dotata.Tuttavia,rimangono molte aree che è possibile esplorare in funzione di
un trattamento successivo.Queste comprendono l'attaccamento alle persone presenti
nell'ambiente familiare del soggetto,le implicazioni emotive della dipendenza e della disabilità
della sessualità e della morte.
Il sentimento soggettivo deve essere inferito per via traversa e diventa evidente in modo
caratteristico attraverso i rapporti reciproci.
L'emotività può essere distorta,coartata o ristretta nelle sue espressioni,ma sarebbe sbagliato
credere che non sia esperita allo stesso modo.
Nelle persone si sviluppa un sentimento di capacità in relazione allo svolgimento efficace delle
normali attività in ogni ambito.Esse formano una valutazione accurata di cosa rientra nelle loro
capacità di conseguimento ed evitano ciò che esula da questo.
Il sentimento di capacità forma un'associazione normale con il normale comportamento,alla
stessa maniera che il sentimento di familiarità investe gli oggetti della percezione.
Che cosa si prova ad essere subnormali?
Le persone che sono affette da ritardo mentale non hanno le parole per esprimersi,e non
hanno l'esperienza della normale capacità rispetto alla quale fare un paragone.Tuttavia,quelli
che hanno l'uso del linguaggio mostrano prove di un bisogno di stima e di autostima.
Il paziente non è in grado di analizzare i propri sentimenti e le loro cause.La timidezza e il ritiro
sono caratteristiche di molte persone con un handicap mentale.Questi soggetti sono timidi con
le persone nuove e spaventati dalle nuove esperienze.Al tempo stesso,questi soggetti possono
essere coraggiosi fino alla spericolatezza in altre cose,come giocare con dei falò o nei pressi di
strade affollate.
La combinazione di un'impulsiva avventatezza,una scarsa consapevolezza del significato del
pericolo e un'incapacità a trovare strategie utili a ridurre il rischio pone i soggetti con un deficit
dell'apprendimento in situazioni di serio pericolo fisico.
Molti altri aspetti del comportamento e delle attitudini dell'handicap mentale sono associati con
tale difetto nella valutazione delle attività normali.Vi è un timore al cambiamento,l'incertezza
che si può manifestare con un'apparente pulizia ossessiva.
Il concetto di età mentale è fallace,in quanto la persona handicappata non funziona come un
bambino curioso,ma inesperto.
Oggi c'è una maggiore attenzione verso l'esperienza soggettiva degli individui con handicap e
una forte esigenza di utilizzare meglio la psicopatologia e i metodi formali che possano favorire
un riconoscimento di un eventuale disturbo psichiatrico nei soggetti con deficit
dell'apprendimento,in particolare un disturbo dell'umore,schizofrenia e disturbi d'ansia
CAP 12
l'INSIGHT
L'insight è la capacità profondamente umana ed essenziale di "vedere"con la
mente,attraverso l'occhio della mente,di scorgere cosa avviene sotto la superficie e nella
mente delle persone intorno a noi.Non solo la capcità di cogliere chi siamo realmente,ma anche
il modo di indoivinare come ci vedono gli altri,e intuire di conseguenza la realtà dell'altro nella

54
misura in cui condividiamo lo stesso repertorio di meccanismi mentali.
L'insight è l'immediata conseguenza della conoscenza di sè.
Spesso il lavoro degli psicologi implica una comprensione profond(insight)del pensiero e
comportamento dei pazienti,che deriva da una peculiare capacità di entrare in empatia con loro
in quanto nostri simili,e la possibilità di aiutarli a conquistare un insight su sè stessi e le origini
dei loro problemi.
Jaspers,a proposito dell'atteggiamento del paziente verso la sua malattia,ha specificato i
seguenti punti:
1) Atteggiamenti comprensibili al momento dell'esordio improvviso di una psicosi
acuta(perplessità,consapevolezza del cambiamento)
2) Inclinazione verso gli effetti di psicosi acute
3) Atteggiamento attivo verso la malattia negli stati di cronicità
4) Giudizio che il paziene ha della sua malattia
5) Volontà di ammalarsi
6) Atteggiamento verso la propria malattia;il suo significato e le sue inclinazioni.
E' probabile che questa persona vada incontro a una profonda trasformazione nella percezione
di sè e della propria immagine corporea.
L'INSIGHT NELLA PRATICA CLINICA
Per poter meglio aiutare il proprio paziente,lo psichiatra gli rivolge delle domande precise,tese
coiè a rilevare ciò che il pazinete pensa della sua malattia.Con ciò non si intende il grado di
consapevolezza della malattia,gli atteggiamenti nei confronti del disturbo,la consapevolezza,la
comprensione dei suoi effetti sulle proprie capacità attuali e le prospettive future.
L'insight non è mai assoluto.Tutte le malattie mentali alterano la visione del mondo del
paziente e la capacità di affrontare le diverse circostanze della vita.
L'insight esprime una funzione complessa.E' la comprensione che l'individuo ha del suo stato di
salute,delle pèroprie capacità e del suo valore;inoltre,mette in relazione questa valutazione di
uno stato interno con gli altri e con il mondo esterno.Finisce,quindi con l'interessare il Sè e il
non Sè e le loro reciproche interconnessioni.
I pazienti,in particolare i pazienti schizofrenici,spesso negano l'anormalità delle proprie
esperienze e il loro stesso disagio.
E' questa capacità dei pazienti di comprendere la malttia che,in ambito clinico,viene valutata
col termine insight.
PANORAMICA DEL CONCETTO
L'atteggiamento del paziente verso la sua malattia ha delle implicazioni cliniche,e l'insight cerac
di valutare vla consapevolezza del paziente circa l'impatto che la malattia ha avuto sulla sua
vita e sulla capacità di adattarsi ai cambiamenti che ne sono derivati.
In psichiatria si assume, per convenzione,che l'insight non sia compromesso nelle condizioni
non psicotiche.
EVOLUZIONE DEL CONCETTO
In psichiatria, sia l'orientamento fenomenologico sia quello psicoanalitico hanno contribuito allo
sviluppo del concetto di insoght.Entrambe le prospettive si concentrano su due aspetti
dell'insight:la consapevolezza di sè,l'accettazione della malattia mentale, e la domanda di
trattamento.
David ha proposto che l'insight sia costituito da tre dimensioni interrelate precedentemente
descritte.Si è ipotizzata l'esistenza di un'analogia tra la perdita della facoltà di insight nei
pazienti psichiatrici e la negazione dell'inferimità di alcuni distretti corporei in certe condizioni
neurologiche.
Considerato che almeno alcune concezioni della psicosi si basano sulla mancanza di insight
come fattore connotativo essenziale,la discussione sul concetto tende a chiudersi in un circolo
vizioso,Oltre a questo,c'è la possibilità che intervengano livelli differenti di insight e che la non
verbalizzazione dell'insight possa essere una cosa diversa dalla sua completa assenza.
DETERMINAZIONE DELLE DIMENSIONI DELL'INSIGHT
Tutte le misurazioni affidabili e valide dell'insight nella pratica clinica dovrebbero essere
costruite sulla base di 4 assunti;

55
1)L'insight è un concetto complesso e multidimensionale;
2)I fattori culturali devono essere presi in attenta considerazione;
3)Il livello di insight può variare attraverso le diverse manifestazioni della malattia mentale;
4)La conoscenza della natura della malattia di una persona dovrebbe essere desunta dalle
circostanze contingenti oltre che dall'intervista diagnostica.
L'Insight and Treatment Attitude Questionnaire(ITAQ) è un ' intervista semistrutturata
validata,composta di undici item,che produce un puntegio compreso tra 0(aasenza di insught)
e 22(massimo insight).Utilizzando questo questionario,gli autori non hanno trovato nessuna
correlazione con aspetti legati alla psicopatologia acuta.
La Schedule for Assessment of Insight in Psychosis è stata pubblicata nel 1992.In questo
strumento oltre al riconoscimento della malattia mentale e la comliance verso il trattamento,è
stata inclusa anche la capacità di ricategorizzare eventi mentali come patologici.E' composta di
sette item con un punteggio massimo di 14 e un item aggiuntivo sulla contraddizione
ipotetica.
I metodi di misura dell'insight si sono perfezionati con l'adozioni di definizioni operative e
strumenti standardizzati.Anche se i diversi strumenti potrebbero misurare differenti aspetti di
un fenomeno complesso,esiste quantomeno la possibilità di sceglierne uno che meglio risponda
agli scopo specifici della ricerca e della clinica.Esoste una correlazione inversa tra
insight,gravità della psicopatologia e disturbo affettivo positivo.
SCHIZOFRENIA
La maggior parte del lavoro di ricerca sui correlati clinici dell'insight è stato condotto su
pazienti schizofrenici.McEvoy e coll hanno segnalato che l'insight,così come valutato con
l'ITAQ,non correla ne la gravità di una forma psicopatologica acuta,ne con i cambiamenti
osservabili con un trattamento.Gli autori hanno evidenziato l'ipotesi che i meccanismi sottesi
alla produzione di sintomi positivi e un insight disturbato potessero essere indipendenti e che
quest'ultima mostrasse una maggiore resistenza al'efficacia d'uso dei neurolettici.
Sia David che Mc Evoy hanno trovato che,come gruppo a è,la classe dei pazienti coattivi(con
un ricovero coatto)esprimevano una minore capacità di insight.Essenzialmente,sembra che la
relazione tra insight debole e i diversi aspetti della condizione psicopatologica non sia
lineare,bensì complicata da altri fattori tra cui la compliance verso il trattamento.
INSIGHT E DETERIORAMENTO COGNITIVO
Si è spesso ipotizzata una base neurologica per la mancanza di insight.
In alcuni studi di analisi fattoriale,l'item "perdita di capacità e di giudizio" rientrava in una
componente costituita da sintomi di deterioramento cognitivo come la disorganizzazione
cognitiva,la scarsa attenzione, il pensiero stereotipato,e povertà di ideazione astratta.Tuttavia
adottando una metodologia differente.Kemp e David non sono riusciti a dimostrare una
relazione tra insight e deficit neuropsicologico.E' possibile che una cronicità della malattia
possa configurarsi come una variabile addizionale,che può indurre a un deterioramento
cognitivo.
La questione se i deficit cognitivi siano sottesi alla debolezza dell'insight sembra quindi
rimanere senza risposta.Come in altre condizioni cliniche,non si tratta di una relazione di tipo
lineare,vista la possibile implicazione di altre variabili come la cronocità della malattia.
OUTCOME
McEvoy e coll.hanno trovato che per i pazienti con una buona capacità di insight si osserva
una probabilità minore di andare in contro a un nuovo ricovero ospedaliero e tendono a
manifestare una maggiore compliance al trattamento trenta giorni dopo essere stati dimessi.
La comolince al trattamento è un argomento connesso alla prognosi e all'outcome.C'è una
relazione tra scarso insight e una limitata compliance al trattamento.Il riscontro trova
conferma nel fatto che,nella schizofrenia,a un maggior livello di consapevolezza della
malattia,sembra corrispondere una maggiore compliance alle cure e un outcome clinico
positivo.
E' interessante come i pazienti,anche nel caso in cui non si ritengano malati,riescano ad
adattarsi al trattamento se l'ambiente sociale è facilitante..Questo induce l'ipotesi che i
condizionamenti sociali possano incidere in modo diverso su aspetti differenti

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dell'insight.McEvoy e coll. hanno ipotizzato che l'insight potrebbe essere potenziato con
interventi di riabilitazione psicosociale.
Resta lì'interessante indicazione secondo cui una riabilitazione professionale può influenzare
favorevolmente l'insight in assenza di un deterioramento cognitivo.McEvoy e i suo gruppo di
ricerca hanno proposto che il miglioramento dell'autostima conseguente la riabilitazione possa
essere sotteso a un miglioramento dell'insight.
DISTURBI BIPOLARI
Swanson e coll. hanno trovato una differenza qualitativa tra schizofrenia,per cui i pazienti
schizofrenici esprimevano una limitata consapevolezza degli aspetti della malattia,a differenza
dei pazienti maniacali.Tuttavia,sebbene i pazienti maniacali fossero consapevoli dei propri
sintomi,non convenivano sul fatto che fossero espressione di un disturbo mentale.
CRITICHE AL CONCETTO
L'interesse verso l'insight ha incontrato diverse critiche.Gli antropologi hanno criticato il
concetto di insight sottolineabdone l'inefficacia nel riconoscere che le persone posseggono
cornici interpretative culturalmente determinate per spiegare la malattia,tutte potenzialmente
valide.
Il background socioculturale influenza la percezione dello stigma legato alla malattia mentale,e
la conformità dei pazienti con il punto di vista della medicina occidentale sulla malattia
mentale.
EZIOLOGIA DELL'INSIGHT DEBOLE
I tentativi di spiegare le cause di un insight debole si sono concentrati su tre ipotesi.Le prime
due si organizzazno intorni ai meccanismi psicologici puntativi.Si è ipotizzato che il rifiuto di
assumere le terapie farmacologiche prescritte,implicando uno scarso insight,dimostri una
preferenza deliberata per l'esperienza psicotica rispetto a una normalizzazione indotta dai
farmaci.La seconda ipotesi suggerisce che i pazienti neghino la malattia a livello psicologico per
riuscire a sostenere una vita normale superando una forma psicotica.Una terza spiegazione
ipotizza che uno scarso insight possa avere a che fare con un deterioramento cognitivo sulla
base di alcune analogie con condizioni neurologiche come la anosognosia.
CAPITOLO 13: DISTURBI DEL SÉ
Il concetto di sé e l’immagine corporea
Il corpo è unico in quanto viene esperito sia dal dentro che dall’esterno; esso è
contemporaneamente Sé e oggetto. Per la maggior parte del tempo noi non abbiamo
consapevolezza del nostro corpo,ma in una condizione di estrema ansia,di dolore o di
eccitamento sessuale,per esempio,è presente una consapevolezza dei sistemi fisiologici o degli
organi in quanto oggetti. Per il resto del tempo, noi assumiamo che le parti del corpo siano
integrate in un “Sé” di cui non abbiamo consapevolezza in modo separato, e che diamo per
scontato. È attraverso il nostro corpo che noi prendiamo contatto con il mondo esterno: i
movimenti del corpo ci mettono in relazione con lo spazio esterno.
Molti termini differenti vengono usati per descrivere il modo in cui una persona concettualizza
sé stessa: schema del corpo,concetto di sé, cathexis corporea, immagine corporea e corpo
percepito. Per esempio,il concetto di Sé tende a far riferimento alla coscienza piena e alla
consapevolezza astratta di sé, mentre il termine immagine corporea è più focalizzato sugli
aspetti inconsci e fisici. Lo schema corporeo implica,invece,l’elemento spaziale,è qualcosa di
più, e generalmente più esteso che non il corpo di per se stesso; lo schema corporeo cambia
secondo le circostanze. La cathexis implica la nozione di potere,infatti, con questa
concettualizzazione è il Sé che produce l’avvenimento delle cose.
Ovviamente, gli aspetti sociali hanno la loro importanza. L’immagine corporea non è mai
isolata,ma sempre iscritta nell’immagine corporea degli altri. Le immagini corporee hanno una
natura sociale, in altre parole una persona si vede e forma una immagine di sé in un contesto
sociale. Ciascuno vede se stesso in relazione alle altre persone , ma il suo punto di vista su se
stesso,in verità, non dipende da come un’altra persona lo vede, quanto piuttosto da come egli
crede che le persone lo possano vedere. Lo sviluppo dell’immagine del Sé è stato
brillantemente rappresentato da Bahnson, egli considera che l’immagine del corpo sia variabile
e amorfa. In ciascun momento, l’unica cosa che l’individuo percepisce è una piccola varietà di

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possibili immagini di sé. Man mano che la persona aumenta gli scopi e la complessità delle
proprie relazioni,si sviluppano differenti aspetti dell’immagine di sé. Il termine “ego” non è
descrivibile dal punto di vista fenomenologico,e si è sostenuto che il Sé non è capace di
osservare se stesso; in altri una cosa e ciò che osserva questa cosa non possono essere lo
stesso oggetto. Tuttavia, è nella natura del Sé o Ego di essere esperiti o come oggetto o come
soggetto: un piccolo fastidio come una vescicola in bocca può farmi sentire a disagio
(soggettivamente), e posso anche descrivere quello che prova una persona con una vescicola
in bocca (oggettivamente).
Immagini di sé e comunicazione non verbale
Nelle relazioni sociali, le persone esprimono il proprio modo di vedere se stesse: le loro parole
e il modo in cui le pronunciano sono indicativi di come vedono le relazioni con gli altri e di
come vedono se stesse. La comunicazione non verbale è probabilmente più importante
l’espressione verbale, in quanto essa è spesso inconscia. Tutti i gesti, gli atteggiamenti, le
espressioni del viso e le pause della conversazione contengono dei significati per la persona cui
stiamo parlando e,almeno in parte,rappresentano il modo in cui vediamo noi stessi. Secondo
Argyle, la comunicazione non verbale esprime le attitudini di una persona per i seguenti
motivi:
- Alcune aree della conoscenza umana non hanno una componente linguistica o un codice
verbale, per esempio, la descrizione della personalità,propria o altrui, o i commenti a
proposito delle relazioni interpersonali vengono fatti meglio in termini non verbali. Una
persona cercherà di comunicare secondo modalità non verbali il proprio sentimento di
attrazione fisica,il proprio ruolo e le proprie attitudini verso l’altra persona.
- I segnali non verbali sono dotati di maggior potere,le azioni parlano meglio delle parole.
- I segnali non verbali sono meno soggetti a censura sociale e pertanto probabilmente più
genuini. Se si trasmettono contemporaneamente messaggi verbali e non verbali tra loro
conflittuali,sarà quello non verbale a essere accettato come vero.
- Alcuni messaggi,a causa della censura sociale,non possono essere espressi in modo
esplicito in alcuni contesti sociali,pertanto non possono essere verbalizzati,ma possono
essere suggeriti in modo non verbale attraverso posture , gesti e movimenti appropriati.
- I messaggi verbali sono sottolineati dal non verbale,per esempio, la pausa alla fine di
una frase o il tono di voce usato. Queste aggiunte arricchiscono di significato ciò che è
stato espresso verbalmente.
La consapevolezza del corpo
Noi abbiamo coscienza di noi stessi e consapevolezza del nostro corpo. Qual
è il significato di questa consapevolezza dell’immagine corporea?
Secondo Head e Holmes lo schema del corpo si forma come espressione composita si
sensazioni. Chiaramente, alterazioni dell’immagine corporea possono essere il risultato di
sensazioni abnormi,ma non è sempre così. Per esempio, le anomalie dell’immagine corporea di
una persona che abbia subito l’amputazione di un arto sono direttamente collegate al danno
fisico,mentre i paziente ipocondriaco può non avere sensazioni abnormi,ma convincersi
comunque di avere un cancro. L’immagine del corpo può essere alterata per
amplificazione,diminuzione o distorsione. Questo ha implicazioni che vanno oltre il semplice
concetto di corpo, eccetto quelle poche occasioni in una persona è nuda e al tempo stesso
pensa a se stessa come nuda: i sarti hanno per lungo tempo cercato di persuaderci che “abito
fa il monaco”. Certamente è un mezzo efficace di comunicazione non verbale. I vestiti ci danno
qualche indicazione del modo in cui una persona vede se stessa,e ance del modo con cui
intende interagire con gli altri. Una persona ci comunica il proprio umore e il proprio ruolo
sociale attraverso la scelta dei propri vestiti, i vestiti vengono indossati per inviare un
messaggio a destinatari che siano in grado di leggerlo.
I disturbi del se’
Nella psicopatologia descrittiva viene usato il termine disturbi dell’Io e disturbi del Sé per
descrivere le esperienze interiori anomale dell’interezza del Sé e dei suoi domini che si
riscontrano nei disturbi psichiatrici. Queste esperienze possono intervenire nello stato di
consapevolezza interiore del paziente, in modo completamente indipendente dagli eventuali

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cambiamenti che questi può mostrare nella propria esperienza, o nei propri atteggiamenti
riguardo al mondo esterno. Ci sono cinque dimensioni della consapevolezza di sé:
1. il sentimento della consapevolezza di essere o esistere il fatto di sapere di esistere fonda
la consapevolezza del Sé.
2. Il sentimento di consapevolezza dell’attivitàintraprendere una qualsiasi funzione o attività
fornisce la base per la sensazione di autoconsapevolezza; se non c’è alcuna attività fisica o
mentale,non può esservi alcuna consapevolezza del Sé.
3. consapevolezza di unità in qualsiasi momento so di essere una sola persona.
4. consapevolezza di identità vi è continuità,sono sempre stata una sola persona.
5. consapevolezza dei confini del Sé sono in grado di distinguere ciò che è me stesso dal
mondo esterno, e tutto ciò che non è il Sé.
Disturbi del senso di esistere
L’esperienza che un paziente fa della propria esistenza può venire alterata: “io non esisto,qui
non c’è nulla”. Questa affermazione rappresenta l’esperienza essenziale dei deliri nichilistici che
possono intervenire nelle psicosi affettive. Ideazioni nichilistiche meno accentuate sono vissute
come forme di depersonalizzazione un’alterazione dell’esperienza di sé accompagnata dal
sentimento di un mutamento, o una perdita del significato attribuito al Sé: “mi sento
irreale,confuso,come se non fossi più certo di essere ancora me stesso”.
Disturbi dell’attività
Nei disturbi dell’attività:
• la percezione di noi stessi può risultare alterata; un paziente con una depressione endogena
descriveva così il suo stato: “ non mi sento vivo; i miei occhi guardano come se fossero
separati dal corpo,sto come se non fossi in nessun luogo”;
• il movimento può essere anomalo. Una tipica esperienza di passività di tipo schizofrenico
venne così descritta: “il mio braccio viene mosso da qualcun altro”. Questa è una descrizione
psicotica della consapevolezza del movimento che dimostra la presenza di un delirio di
controllo. Questa funzione del Sé può risultare disturbata secondo modalità non psicotiche, o
nevrotiche. Così una casalinga costretta in casa da una forma di nevrosi fobica diceva: “ se mi
trovo per strada da sola,mi prende il panico,mi sento come se stessi sprofondando”. Notare la
caratteristica descrizione nevrotica del “come se”.
• memoria e immaginazione possono risultare alterate in quanto un paziente depresso avverte
la propria incapacità a innescare il ricordo o la fantasia; alternativamente uno schizofrenico
può sentire che le sue azioni non sono avviate da se stesso ma dall’esterno. Un paziente
depresso diceva: “ la mia memori se n’è andata,non ho pensieri,non sono in grado di pensare”.
• si perdono i sentimenti: è un sintomo comune nelle condizioni depressive. L’esperienza di
una grave forma di disforia viene descritta come la percezione di una perdita di sentimento. È
una esperienza estremamente perturbante e sconvolgente.
• la volontà può essere alterata: per esempio il paziente schizofrenico che non esperisce più la
sua volontà come propria. Di solito il paziente nevrotico descrive l’incapacità di dare inizio a
una attività oltre alla sensazione di inadeguatezza di fronte alle vicissitudini della vita.
Alcune di queste alterazioni nel vissuto soggettivo della propria attività sono intimamente
associate all’umore; per esempio,i deliri nichilistici del paziente depresso che crede di essere in
grado di fare alcunché: l’alterazione del concetto di sé in questo caso è direttamente collegata
allo stato dell’umore. A volte,tuttavia, non è l’affetto legato al cambiamento di attività a subire
un’alterazione ,ma la credenza relativa all’innesco dell’azione.
Disturbi della consapevolezza della propria identità
Nello stato di salute, una persona mostra un alto livello di integrazione tra il pensato e l’agito,
in modo che non le è necessaria la consapevolezza del proprio sentimento di unità.
Semplicemente, da per scontato di essere una persona e conosce i propri limiti e capacità.
Questo assunto dell’unità può risultare perso in alcune situazioni.
Autoscopia (eautoscopia)
Auto scopia e immagine speculare fantasma sono sinonimi. In questa strana esperienza il
paziente è in grado di vedersi e di sapere che ciò che vede è se stesso. Non è semplicemente
un’allucinazione visiva, dal momento che sensazioni cenestesiche e somatiche devono essere

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presenti insieme per dare al soggetto l’impressione che l’oggetto allucinato è lui stesso. Questa
esperienza percettiva molto rara può coinvolgere diverse modalità sensoriali. La perdita del
senso di familiarità per se stessi è un aspetto preminente, il se viene visto in modo oggettivo e
spassionato. Nell’autoscopia l’esperienza percettiva abnorme è associata in particolar modo con
i disturbi del lobo parietale. Un paziente che aveva un lesione dell’encefalo “vedeva”
occasionalmente se stesso che stava al proprio lato sinistro e si sentiva oppresso da questa
persona.
Fenomeno del doppio o doppelganger
Il fenomeno del doppio o Doppelganger descrive una consapevolezza di sé come esistente al
tempo medesimo fuori,di fianco e dentro di sé: è il fenomeno soggettivo del sosia. Questa
esperienza può verificarsi in condizioni differenti o anche in assenza di un disturbo mentale. È
un fenomeno ideativo e cognitivo piuttosto che necessariamente percettivo. Tuttavia, può
anche avere una componente percettiva. Nel fenomeno del doppio o Doppelganger si possono
indicare sei diverse spiegazioni psicopatologiche di natura non organica, né psicotica:
1. fantasia.
2. depersonalizzazione “mentre parliamo ci può capitare di renderci conto che parliamo come
un automa ,magari correttamente, ma siamo in grado di osservarci e ascoltarci mentre lo
facciamo”.
3. conflitto “due esseri vivono nel mio petto dove la ragione lotta con la passione”.
4. idee compulsive : ripetitive,autoprodotte,riconosciute come proprie cui si cerca di resistere.
5. personalità doppia: stati di coscienza che si alternano.
6. essere doppi “quando entrambe le catene di eventi psicotici si sviluppano insieme tali da
poter parlare di personalità separate,ciascuna con le proprie esperienze,associazioni e
sentimenti specifici e ciascuna perfettamente aliena e separata dall’altra”.
In questo fenomeno i pazienti descrivono la capacità di esperire il proprio “vero Sé” e il proprio
“altro Sé”: il vero Sé è quello che sfortunatamente e realisticamente devono accettare in
quanto parte vera di se stessi; e il loro Sé ideale rappresenta ciò che vorrebbero essere; da un
lato dunque il loro Sé reticente e sottomesso che soffre, dall’altro lato un Sé ostile ce li deride
e li punisce. Tale sintomo sembra essere prodotto secondo un meccanismo nevrotico,in quanto
la persona affetta è incapace di risolvere le esigenze conflittuali di parti differenti della propria
personalità; invece di accettare il fatto, egli mantiene dentro di sé forze opposte ,
personificando questi aspetti e infine vedendo se stesso come qualcuno che ha due Sé
differenti.
La “vittima” di tale patologia è di solito coscienziosa,inibita,calma,coerente e morale. Spesso è
una persona rispettata ma non molto ricercata dagli altri; onesta ma grigia agli occhi delle
donne. Il “sosia” è di solito dominatore,senza morale,volubile. Nella fantasia del soggetto
inibito,questo secondo Sé è assai ricercato dalle donne, ma il suo comportamento causa in
breve tempo dei disastri che finiscono per ricadere sulla “vittima”. Naturalmente è
l’anticipazione di questi disastri che impedisce alla persona di agire le proprie fantasie. I
conflitti d un soggetto ansioso di tipo ossessivo,con fantasie che non vorrebbero mai realizzare,
vengono così espressi in questi personaggi contrastanti. Egli vuole irrompere all’esterno dei
limiti della propria vita monotona e agire in modo libero,ma si sente totalmente inibito nel
momento in cui anticipa nella propria fantasia l’atteggiamento critico che gli altri avranno. La
peggiore caratteristica del “doppio” per il soggetto è il terribile inestricabile coinvolgimento del
doppio con il soggetto stesso nel mortificarlo,pungolarlo,provocarlo alla distruzione del doppio
e/o del Sé.
Personalita’ multipla
Il termine personalità multipla implica semplicemente che un osservatore esterno (il dottore)
vede più di una personalità manifestarsi nella stessa persona (paziente) in momenti diversi. Il
paziente può apparire una persona diversa in momenti diversi e ciascuna “persona” dichiara di
non avere nessuna coscienza e ricordo delle altre. Il cambiare ruoli e alternare personalità può
essere un’attività comune,oltre che piuttosto cosciente e deliberata nell’ambito dei giochi
infantili. Tuttavia questa esperienza risulta molto rara negli adulti,rappresentando uno stato
isterico e apparentemente inconscio. “l’amnesia a senso unico” è comune nelle personalità

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multiple vale a dire: la personalità A non ricorda nulla della personalità B, ma la personalità B è
in grado di discutere l’esperienza della personalità A. in genere A appare inibita e depressa, B è
più libera e vitale. Le manifestazioni di personalità multipla viste nella pratica clinica sono di
solito:
a) personalità parziali simultanee;
b) personalità parziali ben definite che si succedono;
c) personalità parziali multiple a grappolo.
Quando questo tipo di pazienti viene trattato in psicoterapia, sia il paziente che il terapeuta
forniscono di frequente delle spiegazioni ingegnose per tentare di giustificare l’apparire delle
personalità aggiuntive.
Disturbi dell’identità
Il disturbo dell’identità è caratterizzato da cambi dell’identità del Sé nel tempo. Un sentimento
di continuità per se stessi e per il proprio ruolo è un punto fondamentale della vita, senza il
quale non è possibile svolgere azioni in modo competente. Nello stato di salute,non nutriamo
alcun dubbio circa la continuità di noi stessi dal nostro passato fino al nostro presente. Tuttavia
i pazienti schizofrenici a volte negano di essere stati sempre la stessa persona. Tipicamente,ciò
prende la forma di una esperienza di passività, e il paziente insiste che ad una certa epoca
della sua vita egli è stato completamente cambiato in un’altra persona, che è poi quella che
egli è adesso.
Stati di possessione
Questi vengono classificati dall’ICD-10 nel capitolo dei disturbi dissociativi-trance e disturbi di
possessione. Tuttavia, nonostante la trance o uno stato alterato di coscienza sia un prerequisito
fondamentale, lo stato di possessione non avviene necessariamente nel contesto di un disturbo
isterico o dissociativo. Può presentarsi in persone normali, in condizioni eccezionali come
fenomeno di massa (ipnosi di massa) o individuale. Vi è una perdita temporanea sia del senso
di identità personale sia della piena consapevolezza dei dintorni. La persona agisce come se
fosse- e sente di essere – agito da altri, si tratti di spiriti,di forze , di divinità o di altre persone.
La differenza che separa una condizione patologica da manifestazioni a carattere religioso è
che nella prima tali esperienze sono indesiderate, provocano disagio alla persona o a chi le è
vicina e si prolungano oltre l’immediata circostanza di una funzione o cerimonia che possa
averla indotta.
ESEMPIO: Wijesinghe e colleghi avendo osservato una popolazione semiurbana di 7653
soggetti nello Sri Lanka, giunsero all’identificazione di 37 soggetti con stati di trance e
possessione: presentavano stati di alterata consapevolezza cosciente,comportamenti per i quali
non si ritenevano responsabili e amnesia circa il periodo di trance. Gli episodi, della durata di
circa 30 minuti, venivano tipicamente percepiti da condizioni specificamente legate a quella
cultura, come il testimoniare riti di esorcismo. Durante la trance erano tipicamente agitati, con
tremori ritmici del tronco e gestualità esagerate, eloquio aggressivo e impositivo, e l’umore
tipicamente rabbioso; lo spirito che li possedeva era perlopiù quello di un congiunto defunto.
Soprattutto nelle donne, col ripetersi delle esperienze vi era la tendenza a trasformarsi in
adepte permanenti. Gli autori riferiscono di uno solo tra questi affetto da schizofrenia,anche se
17 su 37 avevano un disturbo psichiatrico,perlopiù di tipo nevrotico.
Esperienze di premorte
Un’altra alterazione della consapevolezza del Sé è descritta in persone normali poste in
condizioni eccezionali. Esperienze di premorte sono state descritte da persona in punto di
morte o che si erano trovate in una situazione di grave pericolo di vita. L’insieme di sintomi più
evidente pare essere quello della depersonalizzazione,aumentata allerta e varie descrizioni di
coscienza mistica. L’esperienza di trovarsi di fuori dal proprio corpo è frequente così come la
traslazione della coscienza in una regione sconosciuta.
Disturbi dei confini del sé
Con questo termine si indica il disturbo della capacità di discernere dove finisce l’Io e cominci il
non Io. Questa anomalia non è confinata al campo della schizofrenia. Per esempio
nell’intossicazione da LSD è stata descritta la sensazione di imminente dissoluzione dell’Io
associata alla sensazione de proprio Sé che sta “scivolando via” con la notevole quota d’ansia

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associata.
Confini dell’io nella schizofrenia
Nella schizofrenia il senso di invasione del proprio Sé appare un tratto fondamentale per
definire la natura della condizione che il paziente esperisce. C’è una fusione tra il Sé e il non
Sé. Il paziente non è cosciente del fatto che il disturbo interessa i confini dell’Io. Egli descrive il
proprio problema solo nella misura in cui “altre persone mi fanno cose , cose succedono al di
fuori di me”. L’osservatore esterno rileva la presenza di una confusione o perdita dei confini del
Sé, che tuttavia non è evidente per il paziente.
In tutte le esperienze di passività si attribuiscono in modo erroneo al “non Sé” delle funzioni
che vengono vissute come influenze provenienti dal mondo esterno,ma che in realtà sono
generate dal Sé. L’esperienza delle allucinazioni uditive viene riferita dal paziente a stimoli
sensoriali provenienti dal mondo esterno, laddove invece esse hanno un’origine endogena.
Queste allucinazioni uditive fanno commenti sul paziente in terza persona,il che dimostra
ulteriormente la sua confusione riguardo ai confini del Sé. In modo analogo, udire i propri
pensieri espressi all’esterno ad alta voce implica il fatto di collocare le proprie esperienze più
interiori in uno spazio distante,e ciò rappresenta un disturbo notevole dei confini dell’Io.
Analogamente nel percetto delirante una percezione normale viene percepita correttamente e
correttamente riferita a una fonte esterna. Tuttavia, l’oggetto della percezione che è di fatto
neutro e irrilevante per il Sé è interpretato come altamente significativo e viene investito di
speciali significati personali. La conseguenza di ciò è che il significato del percetto ha finito per
essere assimilato al Sé. Gran parte della
confusione del ruolo e dell’immagine del Sé nella schizofrenia sembra mostrare perdita e
incongruenza dei confini, a volte descritta in termini concreti e direttamente fisici.

Altre alterazioni nei confini

Anche in stati di estasi si possono riscontrare dei disturbi nei confini del Sé. Colui che vi
partecipa descrive una sensazione di comunione con l’universo, di fusione con il nirvana,di
unione con i santi, di identificazione con le piante e gli alberi,di unità con Dio. Gli stati estatici
si verificano in persone normali e in soggetti con disturbi della personalità, e in coloro che
soffrono di psicosi.

Spettro clinico dei disturbi del Sé

Alterazioni della consapevolezza del sé si verificano entro un ampio spettro di condizioni
mentali e di patologie. Possono verificarsi in persone normali e in particolari circostanze della
vita; per esempio, in condizioni di forte spossatezza, fame, sete, nell’estasi,in stati acuti di
ansia libera,nell’eccitamento sessuale, negli stati ipnagogici e nei sogni. Si verificano anche
nelle persone normali in circostanze abnormi quali ad esempio in subacquei o in piloti in
condizioni di alterazione della gravità. Persone normali che assumono sostanze possono
arriva fino alla lieve depersonalizzazione è comune in chi sta assumendo antidepressivi
triciclici, mentre si verificano cambiamenti più marcati con droghe quali la cannabis, la
mescalina,l’acido lisergico.
Negli stati mentali anormali vi sono numerose condizioni che coincidono con un cambiamento
nella consapevolezza di sé. In quasi tutte le condizioni nevrotiche si assiste a lamentele che
riguardano la consapevolezza sé. Per esempio, in stati di ansia acuta, nel disturbo
ipocondriaco,nei disturbi dissociativi con sintomi di conversione e nell’anoressia nervosa il
disturbo dell’immagine di sé appare di notevole entità. Nelle psicosi, il Sé è disturbato in
quanto manca il giudizio in realtà, ad esempio, un paziente depresso può descrivere un delirio
nichilistico in virtù del quale egli è convinto che “tutto sia finito”. In tal modo egli ascrive le
proprie percezioni su se stesso alla convinzione delirante, e dice “sono morto”. I pazienti
schizofrenici mostreranno spesso errori di interpretazione o alterazione della propria percezione
insieme a un’elaborazione delirante.
L’immagine del sé nella nevrosi
il soggetto nevrotico è molto preoccupato di se stesso e di come gli altri lo vedono. Spesso si
sente estremamente vulnerabile agli effetti dolorosi delle cattive relazioni con gli altri,

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vulnerabile rispetto ai sintomi fisici esasperati e agli effetti distruttivi del proprio pensare
nevrotico. Ciò sfocia in una sensazione pervasiva di ansia che influenza tutti i progetti e tutti i
suoi contatti con la gente. Questo paziente si sente molto solo e diverso, ciò lo porta a sentirsi
anche unico , e tale unicità richiede tutta la sua attenzione,cosicché gli riesce assai difficile
pensare al benessere degli altri. Questa grande preoccupazione per l’immagine di Sé è vicina
al concetto di narcisismo.
Gli attacchi di panico si verificano quando il soggetto è sotto stress e le sue risorse personali
devono essere impiegate per confrontarsi con oggetti e circostanze minacciose, o quando viene
posta sotto esame la sua capacità di stabilire rapporti umani paritetici. Il panico diventa allora
un fuga da questa sfida e la dimostrazione dell’incapacità di assumere un comportamento in
armonia con la situazione. L’ansia patologica è assai frequente in tutti i disturbi nevrotici e non
solo negli stati ansiosi. Gli aspetti cognitivi della nevrosi possono essere approfonditi usando l
teoria del costrutto personale. Si tratta di una ricerca su mondo semantico soggettivo in cui il
paziente vive,in cui cerca di costruire il proprio mondo esterno. Spesso vi è una notevole
discrepanza o distanza nello spazio semantico tra il “Sé” come il soggetto lo vede, e il proprio
“Sé” ideale. Quasi tutta la varianza è spiegata da due componenti principali: vi è infatti una
tendenza da parte dei soggetti nevrotici a vedere il proprio mondo e la gente che lo abita in
una prospettiva manichea,in bianco e nero. Questa incapacità di operare una fine distinzione
tra persone, l’incapacità di leggere con accuratezza quanto li circonda , rende inefficiente il loro
modo di valutare le persone,aumentando la probabilità di creare delle relazioni inappropriate e
frustranti. Ciò deriva dal senso di inadeguatezza nel campo delle relazioni umane,a sua volta
basato sull’insicurezza.
CAPITOLO 14: DEPERSONALIZZAZIONE
Definizione e descrizione
Depersonalizzazione è il termine usato per indicare un cambiamento peculiare nella
consapevolezza di Sé,nel corso del quale la persona ha la sensazione di essere irreale. La cosa
migliore è riservare l’uso di questa parola a questo sentimento di “come se” piuttosto che
all’esperienza di irrealtà che si verifica nella psicosi. Questa esperienza di “come se” è un
sintomo molto comune, si verifica nel 30% di tutti i pazienti. Fewtrell ha fornito la seguente
definizione: “ la depersonalizzazione è uno stato soggettivo di irrealtà nel quale vi è un senso
di estraniamento dal Sé o dal mondo circostante”. Ackner ha fornito una definizione ancor più
esaustiva individuando i fattori diagnostici:
1. la depersonalizzazione è sempre soggettiva: è un disturbo dell’esperienza;
2. L’esperienza è quella di un cambiamento interno o esterno caratterizzato da un senso di
stranezza o irrealtà;
3. L’esperienza è sgradevole;
4. Qualsiasi attività mentale può esserne coinvolta,l’affettività lo è invariabilmente;
5. Insight è mantenuto.
Si escludono invece dalla depersonalizzazione:
1. l’esperienza in presenza di elaborazioni deliranti;
2. I disturbi dei confini dell’Io in corso di schizofrenia;
3. La perdita e l’attenuazione dell’identità personale.
Può intervenire nel decorso di psicosindromi organiche, in particolare nelle patologie del lobo
temporale e nell’abuso di droghe, nella dissociazione isterica e in disturbi depressivi.
Frequentemente questo sintomo è associato alla derealizzazione, che indica un analogo
cambiamento nella consapevolezza del mondo esterno. La depersonalizzazione e la de
realizzazione vanno insieme, dal momento che l’Io e il suo ambiente sono di fatto esperiti
come una cosa sola. La depersonalizzazione, come i fenomeni non psicotici, è un’esperienza
comune del soggetto sano e normale. Alcuni possono avere tali esperienze in momenti
particolari, per esempio di emozioni intense o crisi esistenziali di valenza diversa: estrema
felicità, innamoramento, perdita di una persona cara, paura intensa o rabbia. La descrizione
della personalizzazione fornita da persone normali è esattamente la stessa fornita da pazienti
psichiatrici che ne soffrono.
E’ spesso impossibile fare una distinzione tra depersonalizzazione e de realizzazione.

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È quasi sempre presente in modo evidente un disturbo dell’umore: depressione o ansia, o
entrambe. Associato a questo c’è un a sensazione di perdita della stima di sé come sintomo
preminente. Il paziente no solo si sente irreale, ma anche distaccato, esiste una barriera alla
normale comunicazione.
È importante anche distinguere la depersonalizzazione come sintomo, che si presenta in
associazione a molte condizioni psichiatriche o in assenza di qualsiasi disturbo, e la
depersonalizzazione come sindrome.
Esperienza soggettiva di depersonalizzazione
È difficile per il paziente descriverla. Il paziente da al medico una lista esitante e perplessa di
esperienze isolate e sgradevoli che esperisce come uniche, e per le quali è incapace di costruire
metafore che lo soddisfino. La depersonalizzazione è il sintomo che il paziente ha quando si
sente alterato o inadeguato nel suo spazio interiore, la derealizzazione ne è l’equivalente nello
spazio esterno, rispetto alle cose esterne al paziente. Essi si sovrappongono e si mescolano e
sono spesso semplicemente inclusi nel termine.
depersonalizzazione.
Nella depersonalizzazione è sempre presente una modificazione dell’umore, il paziente perde il
sentimento di familiarità per se stesso o per l’ambiente circostante. Può descriversi di sentirsi
come un pupazzo, vuoto, distaccato, fuori di sé. Percepisce una diminuzione delle emozioni.
Analogamente, nella derealizzazione può descrivere l’ambiente come piatto, dai colori
indistinti, distante, confuso, come un sogno, un mondo privo di ogni connotazione emotiva. Il
suo sollievo nel trovare qualcuno preparato ad ascoltare, e forse anche a comprendere, è
spesso enorme. L’individuo si sente cambiato nell’io e nel mondo circostante, le sue azioni gli
appaiono come automatiche. Egli osserva le proprie azioni e il proprio comportamento dal
punto di vista di uno spettatore. Il mondo esterno è estraneo e nuovo per lui e non appare
reale come prima. La localizzazione di questo sintomo in uno degli organi della persona viene
denominata desomatizzazione. I soggetti con depersonalizzazione sono in dubbio su ciò che li
sta preoccupando e premettono alla loro descrizione un “come se”, ed è questo elemento
d’incertezza, che si verifica nella depersonalizzazione delle persone sane e dei nevrotici, che li
distingue dai deliri sul sé che si verificano nelle psicosi. La deaffettività è il termine usato per
descrivere il sentimento di perdita della capacità di provare emozioni. La perdita di familiarità
per se stessi che si verifica nella depersonalizzazione, o per il mondo circostante nella
derealizzazione, è simile all’anomalia del sentimento di familiarità del jamais vu (mancanza di
familiarità per oggetti precedentemente ben noti), l’opposto al dèjà vu. La depersonalizzazione
è un’esperienza individuale, ma che ha conseguenze sociali. Spesso si verifica in forma di
attacchi che possono avere qualsiasi durata, da pochi secondi a mesi. Il primo segno di
miglioramento di solito si manifesta con una dilatazione dell’intervallo di tempo libero dai
sintomi, piuttosto che come riduzione del sintomo di per sé quando esso è presente. L’esordio
può essere insidioso e senza cause iniziali conosciute, o può trattarsi di una reazione a un
evento scatenante, ad esempio in momenti di grande stress. La depersonalizzazione è sovente
situazionale sia nella sua causa originale sia nella sua provocazione ripetuta. Dato che la
depersonalizzazione può occorrere in momenti di grande stress, si può riscontrare nel caso di
condotte antisociali, sia nell’autore che nella vittima di un atto di violenza. E’ quindi spesso
associata al disturbo post traumatico da stress. La depersonalizzazione, come sintomo, si
osserva spesso in associazione con la depressione e l’ansia molto più spesso che con la
dissociazione. Per questo la scelta del DSM IV di classificare la depersonalizzazione come un
disturbo dissociativo è fuorviante.
Teorie organiche e psicologiche
Non si riscontra alcuna anomalia organica o psicotica nella gran maggioranza di coloro che
soffrono di depersonalizzazione. La depersonalizzazione quindi non è patognomica di malattie
organiche, anche se viene regolarmente citata come un sintomo spesso associato con lo stato
organico dell’epilessia del lobo temporale. Qualche volta la depersonalizzazione è associata con
stati organici autoindotti, ad esempio nel caso di ingestione di alcol o droghe.
Depersonalizzazione: nevrotica o psicotica?
Sintomi veri di depersonalizzazione si verificano in pazienti schizofrenici, specialmente nelle

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prime fasi della malattia. La depersonalizzazione è comunemente descritta nel disturbo
maniaco-depressivo; tuttavia il sintomo si verifica soltanto nella fase depressiva, e non
esistono riferimenti alla presenza di depersonalizzazione nella mania. I sintomi di
depersonalizzazione sono comunemente descritti in associazione con varie forme di
depressione, disturbo post-traumatico da stress, disturbo da attacchi di panico, stati fobici
(sindrome da depersonalizzazione con ansia fobica di Roth; lo stato fobico con cui ha maggiore
comorbidità è l’agorafobia) e altre condizioni non psicotiche. Essa può però comparire anche
come sindrome autonoma. Nell’ICD la categoria distinta di sindrome da depersonalizzazione
viene così descritta: disturbo con uno stato spiacevole di percezione disturbata in cui gli
oggetti esterni o parti del proprio corpo vengono esperiti come cambiati nella loro qualità,
tanto da sembrare irreali, remoti, automatizzati. Certi tipi di personalità sono più regolarmente
associati con la depersonalizzazione e potrebbero quindi essere considerati come fattori
predisponenti queste personalità sono:
caratterizzate da sentimenti di insicurezza personale, introversione, dubbi o incompletezza che
portano a una eccessiva coscienziosità,controllo,ostinazione e cautela. Ci possono essere
pensieri insistenti e indesiderati o impulsi che non raggiungono la gravità della nevrosi
ossessiva. È presente un perfezionismo e una meticolosa accuratezza e un bisogno di
controllare ripetutamente nel tentativo di essere sicuri. La rigidità e la dubbiosità eccessiva
possono essere vistose.
CAPITOLO 15: DISTURBI DELLA CONSAPEVOLEZZA DEL CORPO
Lamentele fisiche senza cause organiche
Una classificazione di questi disturbi è difficile, in parte perché questi sintomi hanno un’origine
oscura e in parte perché la terminologia adottata insiste su basi teoriche differenti.
Ipocondria
L’ipocondria descrive quella consapevolezza per cui una persona tiene in indebito conto
componenti sintomatiche delle proprie percezioni sensoriali. È un sintomo, non una malattia. Ci
sono molti modi differenti di espressione: dolori minimi e disagio dominano la vita del paziente
e tengono occupata la sua attenzione; può avere paure irragionevoli circa la probabilità di
sviluppare malattie gravi, sentendo la necessità di prendere precauzioni eccessive; può
interpretare segni benigni come dotati di un sinistro significato patologico. I sintomi
ipocondriaci sono molto comuni e di solito transitori. Solo una minoranza arriva all’attenzione
medica, e solo unna porzione atipica di questi soggetti viene vista da uno psichiatra. Esiste
una distinzione tra la paura della malattia quando non sono presenti sintomi fisici e la paura e
il disagio che derivano dalla loro presenza. Questo individua una sovrapposizione tra la fobia di
malattia (paura irragionevole di sviluppare una malattia) e l’ipocondria (paura con sintomi).Si
incontrano notevoli difficoltà nella diagnosi quando una persona con una patologia fisica
dimostrabile si lamenti in modo eccessivo dei suoi sintomi; le sue lamentele sembrano
esagerate rispetto al grado di sofferenza e di invalidità che ci si può attendere per quella
malattia. I sintomi somatici senza una patologia organica sono comuni, e possono essere la
conseguenza di un’erronea interpretazione della natura e del significato di un’attività
fisiologica, aggravata dall’emotività. I meccanismi che sottendono i sintomi ipocondriaci
includono l’interpretazione erronea di normali sensazioni corporee, la conversione in sintomi
fisici di un’emozione sgradevole. In una società che è così compresa della salute fisica e
dell’aspetto fisico esteriore, il paziente può essere obbligato a esprimesi in modo ipocondriaco
perché il medico vuol soltanto ascoltare in termini organici. L’ipocondria non raramente è una
condizione iatrogena indotta dall’incapacità del medico di ascoltare la storia del paziente e di
dare peso appropriato agli aspetti psicosociali che contribuiscono ai sintomi.
Cos’è l’ipocondria?!
La parola ipocondria fa riferimento all’area anatomica sotto la cassa toracica, e quindi ad una
disfunzione di fegato e milza. Parole come “atrabiliare” e “melanconia” fanno riferimento alla
bile nera,che era considerata associata con lamentele ipocondriache e con l’umore depressivo.
L’ipocondria è definita come la preoccupazione morbosa per il corpo e lo stato di salute. La
parola ipocondria descrive una sindrome psichiatrica caratterizzata da sintomi fisici
sproporzionati rispetto ad una malattia e convinzione di essere malati, da preoccupazione per il

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proprio corpo e ricerca di cure mediche. E’ il risultato di un’amplificazione percettiva
esasperata, e di un’interpretazione cognitiva erronea di normali sensazioni corporee. Il disturbo
prevalente è un’interpretazione non realistica di segni fisici o sensazioni come abnormi, che
comporta preoccupazione con la paura o la convinzione di avere una malattia seria.
Caratteristici dell’ipocondria sono: le lamentele somatiche, atteggiamenti e convinzioni
riguardo al corpo, preoccupazioni circa le malattie e l’atto di lamentarsi con il medico o di
lamentarsi troppo spesso. Il disturbo ipocondriaco costituisce una parte dei disturbi
somatoformi. E’ un disturbo del contenuto piuttosto della forma. Il contenuto è la
preoccupazione eccessiva per la salute, fisica o mentale. La forma della condizione è molto
variabile.
Ipocondria e somatizzazione sono entrambi disturbi somatoformi. Mentre il paziente
ipocondriaco si preoccupa dei suoi sintomi, del loro significato e della possibilità di essere
gravemente malato, il paziente con disturbo da somatizzazione accusa sintomi fisici multipli,
ricorrenti in diversi distretti corporei, di solito fa passare molti anni prima di consultare uno
psichiatra.
C’è una sovrapposizione fra ipocondria, dismorfofobia e altri disturbi dell’immagine corporea.
L’insoddisfazione per il proprio corpo può essere esperita come espressione narcisistica, cioè
come concentrazione sull’aspetto fisico, o come ipocondria, concentrazione sui sintomi. Ci può
essere una distorsione dell’immagine corporea senza timore della malattia, come per esempio
nell’anoressia nervosa o nell’obesità.
Psicopatologia del paziente ipocondriaco
Il contenuto dell’ipocondria è la preoccupazione eccessiva per la salute, sia fisica che mentale.
Le possibili forme di questa condizione possono essere:
Allucinazione Una voce allucinatoria può dire al paziente “hai un cancro”.
Delirio secondario Si può verificare associato con una malattia affettiva, per il quale il
paziente in modo irragionevole crede di avere un cancro, essendo del tutto incapace di
accettare le rassicurazioni del medico. La convinzione è comprensibile nei termini
dell’umore depresso pervasivo del paziente.
Delirio primario Per es. un paziente schizofrenico credeva che gli fosse stato inoculato
in anestesia generale un cancro trasmissibile, perché gli altri lo credevano un
omosessuale.
Idea dominante L’ipocondria spesso si presenta con un idea prevalente. Una persona
così è costantemente preoccupata e concentrata sul rischio di malattia e è concentrata
sul rischio di malattia e sulla necessità di prendere precauzioni. Egli trova ragionevole
questa idea (ritiene ragionevole prendersi cura della propria salute) ma essa occupa la
mante in un modo eccessivo, nel senso che tutte le energie e l’intera esistenza dirette
verso quest’idea.
Ruminazione ossessiva L’idea ipocondriaca può prendere forma di ruminazione
ossessiva in cui gli elementi ricorsivi insistono sulla possibilità di avere una particolare
malattia. Il paziente cerca di resistere ma l’idea si manifesta costantemente.
Concomitanza di malattia depressiva Si possono spesso avere idee ipocondriache di
natura non specifica nel corso di una malattia depressiva.
Preoccupazione ansiosa Nel contesto di un’ansia acuta e cronica, il paziente può
essere incline ad avere una moltitudine di preoccupazioni e di paure riguardo alla
malattia. La maggior parte dei sintomi ipocondriaci si verificano in relazione ad ansia e
depressione, le altre varianti del disturbo sono molto meno frequenti.
I più comuni sintomi fisici implicati nell’ipocondria interessano gli apparati: muscoloscheletrico,
gastrointestinale. Le parti del corpo più comunemente affette sono: la testa e il
collo, l’addome e il petto.

La diagnosi di ipocondria
L’ipocondria è una presentazione importante della malattia depressiva e questa sua
somatizzazione spesso porta il medico generico a non considerare la malattia depressiva
sottostante. In virtù dell’enfasi che viene data ai sintomi fisici in diverse culture, e dei benefici

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che ne derivano, i pazienti spesso si lamentano in modo selettivo dei sintomi fisici e
minimizzano i disturbi dell’umore e gli aspetti cognitivi della depressione. La somatizzazione
all’interno della depressione viene considerata come una strategia coping volta a proteggere
l’individuo dalla sofferenza psicologica. La somatizzazione è la metafora per il disagio
personale. Questo concentrarsi del paziente sui sintomi somatici della depressione ha un
profondo effetto sull’interazione col sistema sanitario, dal momento che anche i medici sono
somatizzatori. I sintomi ipocondriaci possono verificarsi in tutti i disturbi nevrotici. Nella
schizofrenia, l’ipocondria si manifesta con la bizzarra sintomatologia di questa condizione.
Tuttavia trattando l’ipocondria, spesso si ha a che fare con il fastidioso sospetto che ci possa
essere una malattia fisica nascosta, e ovviamente questo di solito è il timore del paziente.
L’ipocondria e gravi malattie fisiche possono coesistere, e non si dovrebbe polarizzare la
diagnosi su una delle due ipotesi piuttosto che sull’altra.
Spesso l’ipocondria è un comportamento appreso: l’ipocondria dei genitori può essere
comunicata al bambino e produrre sintomi ipocondriaci in lui. Si tratta di una situazione
estremamente comune. Sono state descritte due situazioni molto rare:
• la sindrome della “commedia”: si verifica nei bambini che hanno richiesto un trattamento a
lungo termine per malattie serie: appena stanno meglio fisicamente,manifestano una fobia
ipocondriaca per la scuola associata con ansia da separazione ,e usano la loro precedente
disabilità fisica per non uscire di casa e per non tornare a scuola.
• la sindrome di “Munchausen per procura”: dove un genitore produce sintomi fittizi nel
bambino. Si può trattare di una forma di ipocondria del genitore che riflette la sua
preoccupazione per la salute del bambino.
Il termine disturbo da somatizzazione viene usato per designare una condizione in cui sono
presenti sintomi somatici ricorrenti e multipli della durate di diversi anni, per i quali viene
richiesto l’intervento medico, ma che apparentemente non sono dovuti ad un disturbo fisico. Il
disturbo comincia prima dei 30 anni ed ha un decorso cronico ma fluttuante. Le lamentele,
esagerate e vaghe, riguardano molti differenti sistemi di organi per questo può essere
denominata nevrosi ipocondriaca poli sintomatica, polisistemica, cronica.
Disturbo dissociativo (conversione) – Isteria
Il termine isteria è ormai superato oggi si utilizza l’espressione “conversione dissociativa”.
Le implicazioni che possono essere desunte dalla classificazione della conversione dissociativa
sono:
I sintomi sono psicogeni.
Le cause sono inconsce.
I sintomi comportano qualche vantaggio per il paziente.
Si manifestano attraverso il processo di conversione o di dissociazione.
La conversione e la dissociazione sono meccanismi comuni dei sintomi dolorosi e ipocondriaci,
anche se spesso trascurati.
La conversione implica che un’emozione o la percezione che le attuali circostanze di vita siano
inaccettabili siano convertite in sintomi fisici. La conversione implica il comportamento di
malattia fisica senza evidenza di patologia organica; il paziente non è consapevole della origine
psicogena dei sintomi. Gli eventi ambientali stressanti risultano in un comportamento di
malattia nell’ambito psicologico anziché in quello fisico.
La dissociazione implica un restringimento del campo di coscienza con amnesia selettiva. I
sintomi dell’isteria possono essere motori, sensoriali (incluso il dolore), o psicologici. L’isteria
esiste ma è molto meno comune di quanto si pensasse in precedenza.
Perché venga formulata la diagnosi di isteria, si deve riscontrare l’assenza di caratteristiche
organiche. Quindi perché venga considerata dissociativa il sintomo deve avere un’eziologia
psicogena. Il paziente non è consapevole di questo e il sintomo può essere considerato come
un modo per affrontare lo stress. Se i sintomi sono chiaramente prodotti consciamente è
presente o una malattia artefatta o una simulazione.
Esistono diversi disturbi collegati alla dissociazione e alla conversione:
1. disturbo di personalità multipla: è un sintomo dissociativo di isteria in cui il paziente
assume differenti personalità. I pazienti presentano sintomi dissociativi e talvolta queste

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persone dicono di sapere delle altre personalità che hanno in sé e le disapprovano
intensamente, altre volte negano di saperne alcunché.
2. Isteria epidemica, comunicata o di massa: è stata descritta fin da tempi antichi . la
modalità di queste epidemie è stata così descritta: colpiscono giovani donne, spesso
colpiscono prima una ragazza che è considerata nel suo gruppo ma è infelice, tendono a
verificarsi subito dopo la pubertà e sembrano colpire in modo più grave i soggetti più
instabili.
3. Nevrosi di guerra: può avere una natura isterica quando i sintomi di conversione si
verificano in assenza di un disturbo organico.
I pazienti con disturbi dissociativi spesso mostrano al colloquio di essere molto ansiosi. Parlano
anche di depressione, ed è importante decidere se questa è la diagnosi primaria o no. Essi
possono frequentemente manifestare rabbia o aggressività, aperta o mascherata, nei confronti
dei loro parenti e anche di chi li cura. Nella storia della dissociazione/isteria solitamente un
comportamento sessuale abnorme accompagnava comunemente gli altri sintomi. Questo
sembra meno comune in epoca moderna probabilmente perché il clima generale verso le
espressioni sessuali è diventato più permissivo, e quindi un comportamento sessualmente
provocatorio evoca meno reazioni e commenti
Malattia fittizia
Il disturbo fittizio implica che i sintomi non siano reali, genuini o naturali, ma prodotti
intenzionalmente dalla persona. Da evidenze esterne e secondo il giudizio soggettivo
dell’osservatore, si considera che la malattia sia inscenata e che il comportamento che risulta
nei sintomi sia deliberato e finalizzato. Dove si evidenzi uno scopo che si possa evincere
attraverso la conoscenza delle circostanze ambientali, allora la diagnosi è di simulazione
piuttosto che disturbo fittizio; per esempio, se i sintomi sono prodotti in modo deliberato per
avere vantaggi. La simulazione è la produzione volontaria di sintomi fisici o psicologici, motivati
da incentivi esterni. Questa modalità può rappresentare un comportamento adattivo. Nei
disturbi fittizi, non c’è altro scopo apparente se non quello di assumere il ruolo di malato, ed è
quindi da considerarsi di natura psicopatologica piuttosto che di tipo adattivo. Il disturbo fittizio
cronico con ripetuti ricoveri ospedalieri è noto anche come sindrome da dipendenza
ospedaliera: il paziente cerca e ottiene con l’inganno il ricovero in ospedale.
Narcisismo
Nella mitologia classica, Narciso era stato condannato, per avere disdegnato l’ammirazione di
Eco, a invaghirsi della propria immagine riflessa in uno stagno. Una preoccupazione esagerata
per la propria immagine, specialmente per l’aspetto fisico, viene chiamata narcisismo.
L’egocentrismo e l’eccessivo amore per se stessi del narcisismo derivano dalla presenza di
sentimenti di insicurezza sulla propria persona: si tratta del timore del pericolo imminente per
il proprio corpo o l’integrità del sé. La fissazione dell’interesse o l’ammirazione per se stessi
rende difficili le altre relazioni interpersonali.
Il narcisismo non è nella sostanza differente dall’ipocondria, in quanto il primo è un timore
relativo ad un deterioramento dell’aspetto fisico, ma i processi attraverso cui si manifesta sono
considerati in termini patologici, mentre l’ipocondria è il timore della malattia di per sé. Il
narcisismo è in special modo associato con l’invecchiamento e il timore di diventare vecchi.
Avversione per il corpo
La distorsione dell’immagine corporea e l’avversione per il corpo sono esperienze diverse dal
punto di vista soggettivo, tuttavia spesso si presentano insieme. Usualmente essi si verificano
insieme nell’anoressia nervosa e nell’obesità.
Dismorfofobia (disturbo dismorfico corporeo)
Un disgusto irragionevole, o la preoccupazione eccessiva per una parte del corpo per la quale si
prova avversione possono risultare in un invio psichiatrico. La dismorfofobia è descritta come
un sentimento soggettivo di bruttezza o il timore di un difetto fisico che il paziente considera
evidente agli occhi degli altri, anche se il suo aspetto rientra nei limiti della normalità. Il
sintomo primario della dismorfofobia è la convinzione del paziente, maschio o femmina, di non
essere attraente. Il disturbo dismorfico corporeo si riscontra più frequentemente nella tarda
adolescenza, tre quarti dei pazienti sono di sesso femminile e la maggior parte sono single o

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divorziate. Si osserva una comorbidità con un disturbo dell’umore, una fobia sociale o un
disturbo ossessivo compulsivo. Il 24% di questa categoria di pazienti ha tentato il suicidio.
L’insoddisfazione per il proprio aspetto e il grado in cui i pazienti ritengono che gli altri siano
consapevoli della loro deformità sono del tutto sproporzionati. I pazienti affetti da questo
disturbo possono desiderare l’amputazione della parte del corpo vissuta come sgradevole.
La dismorfofobia è un disturbo del sé relativamente frequente e spesso prende la forma di
un’idea dominante. La lamentela di dismorfofobia viene fatta dal soggetto in relazione agli altri,
ma di solito non è basata sull’opinione di questi ultimi. I pazienti spesso si
presentano in un’età compresa tra l’adolescenza e la prima età adulta. Spesso è presente un
disturbo di personalità di tipo anancastico o affettivo; ci può essere una depressione reattiva
come reazione alla lamentela,e questi pazienti non raramente parlano di, o tentano il suicidio.
Spesso l’aspetto è buono entro i limiti della normalità e senza deformità, ma la paziente è
convinta che un intervento chirurgico sortirà effetti positivi. In questo senso è da notare che la
chirurgia può reintegrare un’immagine del corpo normale: dopo l’intervento solitamente
l’immagine corporea torna normale e aumenta la fiducia del paziente in se stesso e nelle
propria attraenza.
Transessualismo
Si tratta di un disturbo del contenuto in cui la persona crede che la vera identità sessuale sia in
conflitto con le caratteristiche fisiche e biologiche. La forma psicopatologica è di solito quella di
un’idea prevalente.
Disturbi dell’alimentazione
I disturbi dell’alimentazione si verificano in varie condizioni in cui l’alterazione dell’immagine
corporea è causa di un disturbo dell’alimentazione, o deriva da quest’ultimo.
Obesità
L’obesità ha molte cause: fisiologiche, genetiche, culturali e sociali; non si può quindi
generalizzare riguardo allo stato mentale delle persone obese.
E’ importante distinguere quelli la cui obesità è cominciata nell’infanzia da quelli che diventano
obesi più tardi: è probabile che il gruppo infantile abbia un tessuto adiposo ipercellulare, ed
essi hanno maggiore difficoltà a mantenere una riduzione del peso ed è più probabile che
diventino depressi quando seguono una dieta.
L’adolescenza è lo stadio critico dello sviluppo in cui appaiono i disturbi della forma e
dell’esperienza del corpo. L’obesità nell’adolescenza determina un disgusto per se stessi e
un’autodenigrazione. È facile che qualsiasi deformità fisica in questo stadio della vita provochi
un atteggiamento di repulsione per la propria immagine; gli obesi si sentono particolarmente
sgradevoli per le persone dell’altro sesso. Essi possono evitare gli specchi. È spesso presente
anche una distorsione della dimensione del corpo, che viene stimata in eccesso. Si tratta di un
fatto interessante paragonato con i pazienti con anoressia nervosa, in quanto anch’essi spesso
sovrastimano le proprie dimensioni,dal momento che il comportamento di dieta e di rifiuto del
cibo può cominciare proprio quando nella pubertà sono leggermente obesi.
Anoressia nervosa
L’anoressia nervosa è una malattia che si verifica soprattutto in giovani donne. Sono presenti
un difetto nell’alimentazione, perdita di peso corporeo e amenorrea. Preminente è la pura di
perdere il controllo, se si mangia normalmente si sarà incapaci di smettere e si ingrasserà.
E’ presente una distorsione dell’immagine corporea come psicopatologia specifica, mentre un
pensiero riguardante l’essere grasse persiste come idea prevalente intrusiva, ipervalutata, per
la quale la paziente si impone una soglia di peso basso. Altre caratteristiche sono
rappresentate da:
1. un peso corporeo al di sotto della norma attesa per lo meno di un 15%
2. la perdita di peso è autodeterminata
3. amenorrea
4. ritardo o blocco dello sviluppo puberale
La sua prevalenza nei paesi occidentali industrializzati è dovuta agli atteggiamenti sociali nei
confronti della magrezza: in una società opulenta e ben nutrita l’esilità è considerata bella. Se
ci sono altre difficoltà psicologiche e conflitti sociali, il dimagrimento può sfuggire al controllo.

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In una nazione dove ci sia malnutrizione, l’essere grassi è considerata una prova di salute. Per
ciò l’anoressia nervosa è relativamente rara nei neri e si è dimostrato che essa è più frequente
tra le persone di ceto sociale più elevato.
Le pazienti con anoressia nervosa spesso negano la loro magrezza e si lamentano di essere
troppo grasse. Il disturbo dell’immagine corporea non imputabile a un disturbo generalizzato
della percezione, dal momento che le anoressiche sono accurate nella misurazione di oggetti
esterni e nella misurazione del peso fisico. Esse tendono a sovrastimare la larghezza delle altre
persone, ma non tanto quanto la propria. La distorsione dell’immagine corporea tende a
diminuire man mano che le pazienti acquistano peso, specialmente se questo avviene
lentamente. Ricerche hanno messo in evidenza che le donne con un disturbo
dell’alimentazione desiderano essere più magre di quello che pensano che gli uomini trovino
attraenti. Altre ricerche hanno riscontrato che le anoressiche ma non le bulimiche presentano
una distorsione dell’immagine corporea, e che il peso è predittivo del grado distorsione con una
relazione inversa rispetto al peso: cioè quanto più è basso il peso tanto maggiore è l’anomalia
dell’immagine del corpo. Risulta che l’anomalia del sé e dell’immagine del sé è universalmente
presente nei disturbi alimentari: Io mangio quindi sono. C’è un’associazione tra i disturbi del
comportamento alimentare,in particolare l’anoressia e una pervasiva negazione di sé.
Si è molto discusso sull’influenza dei messaggi dei media circa l’aspetto della donna ideale: per
lo meno per un gruppo di persone queste immagini influenzano il comportamento.
La sottostante paura della perdita di controllo, e l’incessante bisogno di vigilanza rispetto a
ogni caloria che entra in bocca, influenza tutte le altre aree della vita delle pazienti. Si può
manifestare un senso dell’ordine e della pulizia ossessivo, e il tentativo di esercitare un
controllo sul comportamento delle altre persone in casa.
Bulimia nervosa
Il disturbo caratteristico dell’alimentazione è rappresentato da una grande attenzione per il
cibo, con episodiche abbuffate. Frequentemente questi comportamenti sono seguiti da vomito
autoindotto e da altri metodi per ridurre il peso con abuso di farmaci, per esempio lassativi o
digiuno volontario. Il peso viene quindi mantenuto con una fragile stabilità; qualche volta la
perdita di peso può raggiungere dimensioni da anoressia, e qualche volta ci può essere una
lieve obesità (associata con sentimenti di colpa). La paura di aumentare di peso e la
preoccupazione dominante per il cibo costituiscono un’idea dominante.
Ci sono spesso modificazioni dell’immagine corporea simili a quelle riscontrabili nell’anoressia
nervosa. Anche nelle pazienti bulimiche esiste una sensibile tendenza a sovrastimare le
dimensioni corporee. Questo può essere associato con umore depresso (spesso sentimenti di
colpa e di indegnità e la convinzione della necessità di una punizione). Possono manifestarsi
diversi comportamenti abnormi inclusi gli abusi alcolici, furti e deliberati atti autolesivi. Il
ripetuto vomito e l’uso di lassativi possono produrre serie complicanze fisiche.
Fattori sottostanti riguardano soprattutto la femminilità. Possono anche essere presenti cattivi
rapporti con i genitori, difficoltà scolastiche e cattive relazioni con i propri coetanei. Queste
pazienti descrivono i più gravi eventi di vita nelle aree dei conflitti sessuali, gravi cambiamenti
nelle circostanze di vita ed esperienze di perdita.
Cambiamenti organici dell’immagine corporea
Una malattia o un trauma cerebrale alterano l’immagine corporea in diverse maniere. Ne sono
esempi l’amputazione con l’arto fantasma o la cecità che altera necessariamente il modo in cui
uno si vede. L’espressione
immagine corporea fu definita come l’idea che un individuo ha del proprio corpo sia per gli
attributi fisici sia estetici. Le sensazioni visive, tattili e gli stimoli proprio percettivi
contribuiscono alla formazione dell’immagine corporea ma non sono essenziali; dopo
l’amputazione di un arto, si verifica nella maggior parte dei casi il fenomeno dell’arto fantasma,
che mantiene l’integrità dell’immagine corporea. Essa vive al margine della consapevolezza e
non è in alcun modo intrusiva nelle circostanze ordinarie. È tuttavia disponibile e può essere
portata alla coscienza appena il movimento dell’attenzione,volontariamente o
involontariamente,viene diretto su di essa. Cambiamenti morbosi dell’immagine corporea
possono presentarsi come un aumento, diminuzione o distorsione. Il lobo parietale gioca un

70
ruolo importante.
Accentuazione patologica dell’immagine corporea (iperschemazia)
Il dolore o il fastidio producono la sensazione che la parte colpita sia più grande. “Dopo che gli
era caduto un grosso masso sull’alluce,un uomo disse che sentiva che il suo corpo era un
guscio inconsistente intorno a un enorme dito pulsante” , questa descrizione della percezione
che un organo doloroso appaia di dimensioni più grandi segue frequentemente in intervento
chirurgico o un evento traumatico.
Ridotta o assente immagine corporea (iposchemazia)
Questa si verifica quando avviene una perdita dell’innervazione afferente ed efferente, per
esempio con la sezione trasversale del midollo; il paziente si sente segato in due all’altezza
della cintola. Lesioni del lobo parietale possono produrre complicate condizioni di riduzione
dell’immagine corporea. Anche condizioni non organiche come la depersonalizzazione possono
implicare una riduzione dell’immagine corporea.
12. Distorsione dell’immagine corporea (paraschemazia)
Viene descritta con le droghe allucinogene. Parti del corpo possono sembrare distorte,
attorcigliate, separate dal resto del corpo o mescolate con l’ambiente esterno.
Arto fantasma
Si verifica nella maggior parte delle persone che hanno subito un’amputazione. L’amputato ha
la consapevolezza dell’arto fantasma ma sperimenta dolore nello spazio che immagina
occupato dall’arto. Inoltre con il tempo gli sembra che cambi di dimensione: l’immagine si
restringe in modo diseguale (le parti più distali si restringono più lentamente di quelle più
prossimali). L’arto si sente fissato (per es. se si tratta di un braccio questo è flesso al gomito).
L’arto può essere percepito come dolorante e attorcigliato.
L’immagine corporea non è necessariamente associata con sensazioni o percezioni abnormi.
L’ipocondriaco può ritenere di avere un cancro senza avere sintomi fisici. Il transessuale
esperisce normalmente il proprio corpo, ma lo odia, specialmente il pene. Il narcisista è
eccessivamente preoccupato del proprio corpo, ciò nonostante è molto accurato nella
valutazione oggettiva di sé. Quando le sensazioni sono abnormi o anche deficitarie almeno per
alcune modalità, come per esempio nella cecità o sordità, l’immagine corporea è
indubbiamente alterata, ma questa alterazione non implica in nessun modo la malattia mentale
(l’alterazione dell’immagine corporea è appropriata per la menomazione).
Disturbi dell’immagine corporea legati alla cultura
Le Condizioni isteriche culturalmente determinate sono condizioni che hanno in comune un
esordio improvviso, drammatico, correlato temporalmente con l’evento sconvolgente. Si ha un
comportamento insolito, un umore instabile, disturbi del linguaggio, depersonalizzazione. Il
decorso di queste condizioni dura da 1 a 3 settimane, ma può manifestarsi con ulteriori
episodi, questi appaiono più probabili in personalità istrioniche (isteriche). La variabilità di
queste sindromi è immensa, ma a esse è comune la preoccupazione per le funzioni e gli organi
del corpo. La natura bizzarra dei sintomi è spesso spiegata con un’erronea conoscenza
dell’anatomia umana. I sintomi precisi sono spesso localizzati in quella particolare cultura e
dimostrano come i sintomi nevrotici siano nel loro contenuto in accordo con le aspettative della
società in cui si verifica.
CAP 16: DISTURBI DI GENERE E DELLA SESSUALITA’
Il sesso descrive le manifestazioni fisiche di maschio o femmina.
Il genere descrive l’appartenenza di un animale alla categoria della mascolinità e della
femminilità.
L’identità di genere è il punto di vista privato sul proprio genere, che il soggetto mantiene per
tutta la vita, e che si è stabilito molto precocemente nella vita. Si definisce normalmente
intorno ai diciotto mesi (con lo sviluppo del linguaggio): il bambino sa di essere un maschio e
che questo è diverso dall’essere una femmina; comincia ad apprendere quali sono gli interessi
e i comportamenti maschili e ad applicarli a se stesso. Questo sviluppo viene fortemente
rinforzato dai genitori e dalla società in generale. Se ci sono stati errori di assegnazione alla
nascita,la fissazione dell’identità di genere sul sesso assegnato supera il sesso biologico. Una
volta stabilito il genere lo sviluppo successivo e le interazioni sociali tendono a rafforzare la

71
formazione di un’identità di genere coerente.
Il ruolo di genere consiste nell’espressione sociale dell’identità di genere, cioè l’aspetto
pubblico del genere (le femmine devono avere certi ruoli e quindi mettere in atto certi
comportamenti appropriati al loro ruolo mentre i maschi ne hanno altri). Il ruolo di genere
viene sviluppato sulla base dell’identità di genere, ma non è fissato o immutabile come
l’identità di genere.
Il comportamento sessuale, che rimane quiescente fino alla pubertà, è chiaramente correlato
all’identità e al ruolo di genere, ma non ne dipende completamente per il proprio orientamento.
Lo stile di comportamento sessuale che si stabilisce successivamente è dettato dalla vita di
fantasia, specialmente le fantasie masturbatorie, di quella persona, ed è basato sui ricordi
precedenti. Dipende dall’età e dalla costituzione fisica, dalla disponibilità di sbocchi sessuali
oltre che dal genere di appartenenza.
Disturbi dell’identità di genere
In questi disturbi è presente una mancanza di congruenza tra il sesso biologico e l’identità di
genere. Essa è di solito chiaramente definita nella prima infanzia come maschio o femmina,ma
in qualche occasione è presente un sentimento di disagio e di inadeguatezza riguardo al
proprio sesso biologico di maschio o femmina, che si manifesta con un desiderio persistente di
appartenere al sesso opposto, ripudiano la propria anatomia. Questi individuo da bambini
riproducevano comportanti stereotipati propri dell’altro sesso e mostravano di prediligerne gli
abiti da indossare. La maggior parte di questi bambini sviluppa poi una normale identità di
genere e un normale comportamento sessuale; una minoranza sviluppa un orientamento
omosessuale e una percentuale ancora minore si stabilizza nel transessualismo una volta
adulti. I disturbi psicotici dell’identità di genere e di ruolo sono comuni. I pazienti schizofrenici
abbastanza spesso credono di essere in procinto di cambiare sesso, di essere omosessuali,
oppure credono che altri li ritengono tali.
Transessualismo
In questa condizione è presente un disturbo dell’immagine corporea e dell’identità di genere:
una discrepanza tra il sesso anatomico e il genere cui il paziente ascrive a se stesso. Il vestire
abiti del sesso opposto (travestitismo) si verifica nel transessualismo come mezzo di
gratificazione personale senza eccitamento genitale. Esso è molto più comune nelle persone il
cui sesso biologico è maschile che nelle femmine, ma interessa entrambi i sessi. La persona
che soffre di questo disturbo ha la sensazione che sarebbe dovuta essere dell’altro sesso.
La sua convinzione è un’idea prevalente, spesso sostenuta fino ad un grado estremo. Egli può
cambiare il proprio nome sui documenti con uno femminile, cambiare la descrizione del proprio
sesso sui documenti di lavoro e richiedere un intervento chirurgico. I transessuali descrivono
sentimenti che hanno nei riguardi del loro corpo come presenti fin dall’infanzia: il sentimento di
comodità che sperimentavano nell’indossare i panni delle sorelle. Nello sviluppo della
condizione è stata descritta una condizione una relazione di mutua dipendenza dalla madre e
un padre assente o anormale. Le dinamiche del retroscena familiare, di dipendenza da una
madre dominante e un padre debole o assente, non hanno un significato universale per il
transessualismo e, ovviamente, possono precedere uno sviluppo sessuale totalmente normale.
l transessuale prova repellenza per i propri genitali e ripudia il suo sesso biologico.
I transessuali hanno di solito difficoltà di adattamento a scuola e tendono ad avere
successivamente un lavoro al di sotto delle loro capacità intellettive. Se coniugato il maschio
transessuale tende ad essere invidioso della femminilità della moglie. Hanno la tendenza ad
esprimere atteggiamenti femminili legati a stereotipi maschili di ciò che si ritiene essere
femminile. Questo porta spesso a un’espressione caricaturale della femminilità.
Perversioni sessuali
Le perversioni sessuali sono le attività e le fantasie sessuali finalizzate all’orgasmo, diverse da
quelle con un partner consenziente del sesso opposto e di pari maturità, ricorrenti in modo
persistente. Sono solitamente contrarie ad una norma di comportamento sessuale
generalmente accettata dalla comunità. Le fantasie di dominio e distruzione sono fattori
predittivi di atti sessuali violenti; la caratteristica di questi comportamenti è che per
l’eccitamento sessuale è necessaria una fantasie violenta.

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La masturbazione
Ciò che è considerato deviante nel contesto sociale può cambiare in risposta a cambiamenti di
attitudine nella società: la masturbazione nel XIX sec era considerata una devianza sessuale e
causa di malattie fisiche e mentali. La masturbazione è da considerarsi abnorme quando, in età
adulta ed esistendo la possibilità di esercitare un attività sessuale normale, rimane l’unica
forma desiderata e praticata di attività sessuale. Il problema della masturbazione come attività
sessuale esclusiva è quello di un intenso incapsulamento narcisistico e di un’autosufficienza
sessuale che allontanerebbe dall’accettazione di un normale contatto eterosessuale.
Disturbi associati allo sviluppo e all’orientamento sessuale
Queste forme di comportamento sono devianti dalla normalità dal punto di vista statistico e da
quanto è ritenuto normale dalla società. Ci sono diversi gradi di devianza:
1. Devianza normale include comportamenti come la masturbazione, i rapporti
prematrimoniali e il sesso orale
2. Devianza sub culturale include l’omosessualità e il transessualismo. Infatti sebbene la
maggior parte della società rifiuti questi comportamenti, si può trovare una sottocultura
che li accetta.
3. Devianza individuale in questi casi non esiste neanche una sottocultura che accetti tali
devianze. Un es. sono l’esibizionismo e l’incesto. Nella classificazione della devianza
individuale si constata un più alto rischio di sintomi psichiatrici.
I sintomi psicologici sono comuni per molte diverse forme di comportamento e sono
semplicemente correlati a frequenti vissuti di colpa, vergogna e disgusto.
Bestialità (zoofilia)
Questa descrive qualsiasi tipo di rapporto sessuale con animali. È più probabile che in essa
indulgano individui di limitate capacità intellettive e con opportunità sociali ridotte, per i quali
l’accostarsi agli animali è facile; per esempio un timido ragazzo handicappato che vive in una
fattoria. La zoofilia è un reato punibile.
Pedofilia
La pedofilia viene definita come “il desiderio di una gratificazione sessuale immatura con un
bambino in età prepubere”. Nella pedofilia un adulto intraprende un’attività sessuale con un
bambino dello stesso sesso o opposto. La pederastia è un rapporto anale praticato da adulti
con bambini. La pedofilia è un reato: tali attività non sono solitamente di natura violenta ma
vengono considerati comunque una violenza. Dove il bambino è una ragazzina sopra i dodici
anni, l’aggressore è spesso un giovane maschio e non è deviante in modo grave, né malato
sotto il profilo psichiatrico. Per i bambini più giovani, sotto l’età della pubertà, è probabile che
l’adulto sia chiaramente più vecchio, con un consistente interesse per l’attività sessuale con i
bambini, che presenti malattie mentali come la schizofrenia, la fase maniacale di un disturbo
affettivo bipolare, l’alcolismo, la demenza o la deficienza mentale. La pedofilia è associata a
un’estrema riprovazione sociale e queste persone si sentono completamente rifiutate. Reazioni
depressive gravi sono associate con la vergogna e il disgusto, il suicidio non è raro. In prigione
i pedofili richiedono protezione da gravi assalti fisici da parte dei loro compagni di carcere.
Travestitismo
Questo consiste nella persistente abitudine di indossare abiti del sesso opposto. Di solito, la
persona che si traveste è un maschio eterosessuale, che agisce questo comportamento allo
scopo di ottenere eccitamento sessuale. In generale la maggior parte delle devianze sessuali
sono maschili. Può essere usato anche in relazioni non omosessuali, per provocare un
eccitamento eterosessuale erotico come parte di un rituale masturbatorio. La gratificazione del
ruolo sociale senza eccitamento sessuale è la forma in cui il travestitismo sfocia nel
transessualismo. La maggior parte delle devianze sessuali sono prevalentemente maschili.
Feticismo
Significa “adorazione di oggetti inanimati”, ma implica un pensiero fisso e tenace e un
eccitamento sessuale verso oggetti inanimati; questi hanno un’importanza cruciale nel
raggiungimento dell’orgasmo. I feticci possono essere oggetti di abbigliamento, come scarpe
da donna, sostanze o tessuti, o anche parti del corpo, come le unghie o i capelli. Si può
verificare nel corso di un rapporto o della masturbazione. Per essere considerato deviante ,il

73
feticismo deve essere essenziale per l’orgasmo. Il feticismo è pressoché esclusivamente
maschile. Il comportamento sessuale può implicare la masturbazione usando esclusivamente il
feticcio, o il feticcio può essere incorporato nelle attività sessuali che coinvolgono un’altra
persona.
Esibizionismo
Si prova eccitamento sessuale mostrando i genitali ad una persona di sesso opposto. Si tratta
del più comune dei reati sessuali; dal punto di vista della vittima il comportamento è fastidioso
ma non pericoloso. L’esibizionista espone i suoi genitali e può masturbarsi nel farlo,può tornare
regolarmente nello stesso posto e ripetere il comportamento in modo persistente. La natura
compulsiva del comportamento è fortemente accentuata in quanto è presente una compulsione
a ripetere l’atto allo stesso modo, anche quando l’individuo stesso riconosce che l’atto è senza
senso e lesivo. L’esibizionismo è una pratica prevalentemente maschile. Di solito gli
esibizionisti sono uomini passivi con problemi nelle relazioni e bassa autostima. C’è l’intenzione
di sconvolgere, sorprendere o offendere l’osservatore.
Voyeurismo
Allo scopo dell’eccitamento sessuale questi individui guardano (da qui il termine guardoni)
insistentemente persone che non sospettano di essere osservate mentre si stanno spogliando o
mentre stanno avendo rapporti sessuali. Non viene tentato alcun contatto con l’individuo
osservato. La masturbazione può avvenire mentre sta guardando o subito dopo nel richiamare
alla memoria le immagini.
Sadomasochismo
L’eccitamento sessuale si verifica nell’infliggere dolore o dominio o sottomissione ritualizzati. Il
sadismo è l’infliggere dolore per raggiungere l’eccitamento, il masochismo è l’esperienza
passiva di dover soffrire per raggiungere l’eccitamento (legature, flagellazione..).
Necrofilia
E’ estremamente rara, implica il raggiungimento dell’eccitazione sessuale attraverso il contatto
con un cadavere; si può verificare in associazione con l’omicidio.
Perversioni polimorfe
Persone che mostrano molte differenti perversioni, vengono dette perversi polimorfi.
Violenza sessuale- lo stupro
Si definisce violenza sessuale il fatto di infliggere sofferenza fisica a una persona, o minacciarla
di farlo durante l’imposizione di un atto sessuale non consenziente. Lo stupro è un
rapporto sessuale con una donna che in quel momento non è consenziente. Perché l’atto sia
legalmente riconosciuto uno stupro deve comportare la penetrazione del pene in vagina e
occorre che il maschio abbia più di quattordici anni.
La sodomizzazione implica il rapporto anale ed è più comunemente omosessuale; la
sodomizzazione con la violenza è comune nelle carceri, dove rappresenta più una forma di
dominio fisico che una gratificazione sessuale.
La violenza fisica è di solito la componente più importante della motivazione, che non
l’eccitamento sessuale. La violenza sessuale ha quattro significati principali:
Potere e controllo sulla vittima
Espressione di rabbia e odio
Il cameratismo provato dagli stupratori
Esperienza sessuale (che non è mai la motivazione principale).
Vittime dello stupro
In termini di sintomi psichici associati con il comportamento sessuale deve essere considerata
ovviamente la vittima dello stupro. Benché le caratteristiche delle vittime dello stupro non
siano differenti da quelle di altre vittime di violenza o di stress traumatici,nell’esperienza
soggettiva della vittima questa forma di violenza ha implicazioni differenti. Il modo in cui viene
considerata dall’opinione pubblica,infatti, provoca spesso sentimenti di colpa e vergogna. Lo
stupro e le sue conseguenze rappresentano un fattore significativo perché la vittima abbia una
morbilità psichiatrica a lungo termine e una problematica psicosociale.
L’abuso sessuale sul bambino predispone a più gravi manifestazioni psicopatologiche nell’età
adulta,compreso l’abuso di sostanze e il comportamento suicidario. Quanto maggiore è stata la

74
gravità dell’abuso tanto maggiore sarà la gravità della malattia nell’età adulta.
Incesto
Si tratta di una relazione sessuale tra membri della stessa famiglia vietata da tabù, convenzioni
sociali o leggi. L’incesto si verifica indifferentemente in tutti i gruppi e classi sociali e
l’intelligenza media di questi soggetti è probabilmente superiore a quella di persone che
compiono altri reati sessuali. Rapporti madrefiglio
e fratello-sorella sono rari, l’incesto padre-figlia è il più comune. Vi sono vari fattori
predisponenti: divorzio o morte della mogie, sovraffollamento (prossimità fisica), alcolismo,
essere socialmente isolati, conflitti matrimoniali e rifiuto di attività sessuale coniugale.
Il padre può avere gravi sensi di colpa e depressione mentre la relazione è ancora in atto. Ci
possono essere rischi di suicidio. Si è ormai d’accordo nel considerare l’abuso sessuale
nell’infanzia, perpetrato di solito da un membro della famiglia, come uno dei maggiori fattori
per lo sviluppo, nell’adolescenza e nell’età adulta, di disturbi dell’adattamento e di disturbi
emotivi.
Orientamento sessuale egodistonico
Con questo termine si intende l’individuo che esplicitamente afferma che le modalità persistenti
di eccitamento sessuale omosessuale non sono volute sono fonte di disagio, con il
contemporaneo desiderio di acquisire un orientamento eterosessuale.
L’omosessualità consiste nella preferenza per un comportamento sessuale con un membro
dello stesso sesso anziché con quelli di sesso opposto, sia negli agiti, sia nelle fantasie, o in
entrambi. Non necessariamente è presente un disturbo dell’identità di genere. C’è spesso una
dissonanza di genere: esso è usualmente chiaramente maschile, ma il ruolo è costruito dalla
persona stessa come femminile. L’AIDS ha avuto effetti devastanti sulla comunità gay, sia nel
modo di sentirsi omosessuali, sia sul modo in cui sono vissuti dalla società.
Esistono fattori che contribuiscono all’omosessualità maschile come fattori di “spinta” e di
“trazione”. I fattori di “spinta” implicano l’ansia nei confronti del ruolo eterosessuale a causa di:
riluttanza nei confronti del coinvolgimento in contatti eterosessuali, sentimenti incestuosi nei
confronti della madre, mancanza di fiducia sulla potenza sessuale, paura di fallire in relazioni
eterosessuali, identità di genere deficitaria con il timore di rifiuto della propria mascolinità da
parte delle donne). I fattori di trazione includono il desiderio sessuale, il desiderio di un
rapporto emotivo a due, l’autostima rafforzata dall’attrazione esercitata sul partner.
I maschi omosessuali sono meno felici degli eterosessuali e hanno più sintomi psicosomatici,
soffrono di solitudine, hanno una minore autostima, più depressione e idee auto lesive. Quindi
nella popolazione omosessuale c’è un maggior grado di morbilità
L’omosessualità femminile si esprime in un’attrazione erotica preferenziale verso un’altra
donna. Il disturbo dell’identità di genere non è di solito cospicuo, ma il ruolo di genere è spesso
marcatamente mascolino. Le lesbiche descrivono più spesso disturbi nelle fasi precoci della vita
che le donne eterosessuali, con un cattiva relazione con la madre, che con maggiore
probabilità è morta prematuramente o soffriva di una malattia mentale. Queste donne
descrivono spesso una cattiva relazione con il padre, il matrimonio disturbato dei genitori e
un’infanzia infelice. Per le lesbiche si evidenzia una maggiore probabilità di aver sperimentato
nell’infanzia un rapporto eterosessuale traumatico.
L’omosessualità e l’eterosessualità non sono fisse e immutabili: c’è una possibilità di
cambiamento in entrambe le direzioni. Una persona che in precedenza non aveva mai avuto
esperienze omosessuali può farlo per la prima volta, anche nella mezza età, in risposta a crisi
esistenziali. Una
persona che per decenni ha mostrato pratiche omosessuali può cambiare verso un’identità
eterosessuale e viceversa. Il cambiamento cognitivo precede quello comportamentale, il quale
a sua volta precede l’orientamento o la preferenza.
Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)
Gli effetti principali di questa infezione, a parte i tossicodipendenti da eroina che usano le
stesse siringhe, si sono osservati all’interno delle comunità gay. L’AIDS risulta dall’infezione di
un retrovirus, il virus dell’immunodeficienza umana acquisita (HIV). Inizialmente ci può essere
un’infezione transitoria, simile in qualche modo a una mononucleosi, poi si sviluppano

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precocemente linfopatie ghiandolari persistenti; il complesso legato all’AIDS si manifesta poi
con malessere, perdita di peso, diarrea e febbre.
Si possono verificare:
Encefalopatia da AIDS che progredisce fino alla demenza
Psicosi associata con l’AIDS. Si possono verificare allucinazioni e deliri e cambiamenti
dell’umore.
Ansia e depressione nei pazienti con AIDS conclamata. Questi sintomi possono essere
molto gravi e assomigliare alla condizione di persone che soffrono di una malattia
rapidamente fatale.
Ansia, depressione altri sintomi psicopatologici in soggetti HIV positivi. In questo caso
c’è il timore di sviluppare l’AIDS, insieme con il timore di trasmettere il virus ai partner.
Paura dell’AIDS in coloro che sono stati esposti al rischio, sia per contatti omosessuali
che eterosessuali, sia per lo scambio di siringhe.
Paura dell’AIDS e la convinzione di averlo contratto anche in persone che non hanno e
non potrebbero avere contratto l’infezione.
La sindrome da paura dell’AIDS può essere molto simile all’AIDS vera e propria nelle sue fasi
iniziali, per quanto riguarda gli aspetti psicologici, dal momento che ansia e depressione
possono essere preminenti in entrambi i casi.
Disfunzioni psicosessuali
Sintomi associati con un rapporto eterosessuale “normale” sono estremamente frequenti. I
sintomi possono essere associati con le funzioni degli organi genitali durante il rapporto
(disfunzioni sessuali), con le sensazioni soggettive durante il rapporto (difficoltà sessuali) e
infine con le relazioni sessuali.
Disfunzioni sessuali
Per gli uomini queste includono difficoltà di erezione e di eiaculazione; per le donne si
verificano inibizioni varie dell’eccitazione sessuale e dell’orgasmo, nonché dolore e disagio
genitale.
Disfunzioni sessuali maschili
La mancanza o l’inibizione dell’eccitamento sessuale durante un rapporto sessuale voluto si
manifesta attraverso la parziale o totale incapacità di raggiungere o mantenere l’erezione per
la durata del rapporto (disfunzione erettile,impotenza). Ci possono anche essere un
ritardo o l’assenza di eiaculazione dopo una fase adeguata di eccitamento sessuale.
L’eiaculazione precoce si verifica prima che l’uomo lo desideri, e chiaramente fuori dal suo
controllo. Quando uno qualsiasi di questi sintomi o più di
uno si verificano in modo persistente, tutto questo dovrebbe essere considerato come una
disfunzione.
Essa può essere responsabile di ulteriori sintomi come ansia e perdita di autostima, oppure
essere il prodotto di altri sintomi psicologici come ansia o affaticamento si può anche
constatare come una disfunzione sessuale e un disturbo nevrotico diventino un circolo vizioso
mutuamente rinforzato.
Disfunzioni sessuali femminili
Nelle donne, l’inibizione dell’eccitamento sessuale (frigidità) è dimostrata dalla parziale o
totale incapacità di raggiungere o mantenere la lubrificazione. Ci può anche essere il ritardo o
l’assenza di orgasmo a seguito di un normale eccitazione o attività sessuale. Il coito può anche
essere associato a un persistente dolore genitale (dispareunia) o a spasmi involontari della
muscolatura genitale (vaginismo). Come nel maschio, tutto ciò può essere
causa di ulteriori sintomi psicologici sia risultato di questi.
Difficoltà sessuali e della relazione sessuale
L’insoddisfazione sessuale può essere dovuta ad incapacità di rilassarsi, mancanza di interesse
per il sesso, disgusto e repulsione. L’esperienza soggettiva durante il rapporto, l’interazione con
il partner e altri aspetti, come la fantasia, sono elementi altrettanto importanti quanto quelli
più meccanici. Non si può considerare, categorizzare e trattare i sintomi sessuali di un partner
senza tener conto delle caratteristiche, delle attitudini e delle aspettative dell’altro. Se uno dei
due mostra sintomi o insoddisfazione nella relazione sessuale, anche l’altro sarà insoddisfatto.

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disfunzioni coniugali
I problemi coniugali hanno riflessi all’interno e all’esterno della sfera sessuale, oltre che per i
partner anche per gli altri. Quindi relazioni disturbate nell’ambito familiare, specialmente nella
relazione coniugale, sono considerate un fattore scatenante per successive difficoltà a livello
emotivo e nevrotico per i bambini, più potente rispetto alla separazione del bambino da un solo
genitore. La discordia coniugale, la separazione e il divorzio sono spesso dovuti a una disparità
nel dare e ricevere affetto, un equilibrio tra l’offerta di cure e il bisogno di attaccamento.
La vulnerabilità per i disturbi coniugali si verifica nei primi anni di matrimonio, con circa la
metà dei divorzi entro i primi nove anni. La quota più elevata di separazioni è nel primo anno
di matrimonio. Importanti trasformazioni del ruolo della donne nella società e cambiamenti
negli atteggiamenti verso il matrimonio hanno contribuito all’aumento delle separazioni.
L’addestramento alla formazione dei legami emotivi si verifica precocemente nell’infanzia, e un
persistente disturbo della capacità di costruire relazioni può essere dovuto ad un difetto in
quest’epoca della vita. I problemi coniugali
sono molto frequenti in pazienti psichiatrici. Si è vista la tendenza tra le persone nevrotiche a
sposarsi tra di loro, inoltre i comportamenti inappropriati che derivano dal nevroticismo di un
partner sono fonte di stress che provoca sintomi nevrotici nell’altro. Spesso la scelta del
partner è un modo inappropriato per cercare di mascherare deficienze di lunga data
dell’individuo. Qualsiasi sintomo dell’intera gamma nevrotica, psicosomatica o
da dipendenza da alcol e droghe può essere associato con disfunzioni coniugali. L’insonnia è
particolarmente frequente, così come lo sono la depressione e l’ansia e le lamentele fisiche.
Mentre è probabile che la moglie presenti sintomi psicosomatici, il marito spesso nega problemi
coniugali, sfuggendoli con l’aiuto dell’abuso alcolico. I problemi del matrimonio sono sia la
causa sia il prodotto del bere eccessivo. Il tentativo di suicidio è estremamente comune a
seguito di difficoltà matrimoniali. I disturbi di personalità sono fonti di difficoltà matrimoniali.
Questo può essere visto per qualsiasi disturbo di personalità. Fattori ambientali come le
difficoltà finanziarie , lavori o interessi che non si conciliano, rapporti con parenti acquisiti e
così via, possono precipitare problemi coniugali. Altri conflitti possono nascere da diversi
interessi intellettuali, di educazione o di educazione dei figli.
Disturbi della gravidanza e del puerperio
Disturbi della gravidanza
La gravidanza è il più drammatico e rapido cambiamento nella configurazione corporea che si
verifica nella vita adulta, e si avvera una massiccia reale trasformazione dell’immagine
corporea. Il susseguente cambiamento di ruolo di una donna che diventa madre accentua
ulteriormente la trasformazione nell’immagine di sé nel corso della gravidanza. Non è
sorprendente, quindi, che spesso emergano disturbi come ansia, depressione, ipocondria, o
conversione isterica in questo processo.
La pseudociesi designa il fenomeno della falsa gravidanza, si verifica sia negli uomini sia nelle
donne, benché comprensibilmente sia più frequente nelle donne. La pseudociesi isterica si
verifica in modo abbastanza clamoroso con turgore dell’addome a simulare una gravidanza a
termine. Deliri di gravidanza negli uomini sono
stati descritti nella schizofrenia, nelle psicosi depressive, nella demenza senile. Il delirio rimane
in forma di una idea fissa senza concomitanti somatici. Deliri di gravidanza analoghi si
verificano nelle donne psicotiche, che possono essere in menopausa o vergini.
La presenza di sintomi d’ansia e di depressione in modo meno grave è comune in gravidanza.
In modo particolare la depressione è frequente, o come condizione endogena o come
condizione reattiva. In quest’ultimo caso è dovuta alla gravidanza in sé o a ciò che a essa è
associato. In gravidanza i disturbi psicotici sono meno frequenti che nel puerperio.
disturbi del puerperio (postpartum)
Il puerperio comporta il maggior rischio (relativo) che sia stato dimostrato per i disturbi
psichiatrici. Una percentuale compresa tra la metà e due terzi delle donne sperimenta un breve
episodio di labilità dell’umore, facilità al pianto e irritabilità, spesso a partire dal terzo giorno
dopo un normale parto. La psicosi puerperale non è un’entità nosografica a parte: possono
verificarsi psicosi affettive, schizofreniche oppure organiche, ma attualmente l’80% dei casi

77
hanno matrice emotiva. In poche pazienti, la sintomatologia depressiva di lieve entità può
persistere per mesi,qualche volta anche per anni, dopo la nascita del bambino. È più frequente
tra quelle donne che avevano sofferto in precedenza di disturbi affettivi.
Sindrome della covata
Nella sindrome della covata il padre del bambino che deve nascere mima il comportamento
della moglie durante il travaglio. All’inizio del travaglio egli si butta a letto,simula i dolori delle
doglie e rimane “convalescente” per alcuni giorni dopo il “parto”. I sintomi della covata si
verificano nel marito dal terzo mese di gravidanza. I sintomi presentati sono molto variabili e
includono la perdita di appetito, mal di denti, nausea e vomito, indigestione, vaghi sintomi
addominali, diarrea. Ansia, tensione , insonnia e instabilità sono lamentele comuni, ed è
presente una preoccupazione per la condizione della moglie. Il sintomo può essere considerato
come espressione di conversione in sintomi somatici dell’ansia del marito per la salute della
moglie. Non è delirante: il marito con la sindrome della covata non crede di essere in
gravidanza.
CAP 17: PSICOPATOLOGIA DEL DOLORE
Il dolore è un’esperienza spiacevole che implica la consapevolezza cosciente di sensazioni
nocive, di sentimenti negativi e avversivi associati a un danno tissutale in atto o potenziale. Il
significato del dolore è qualcosa di più del dolore stesso, e spesso è il motivo per il quale le
sensazioni vengono interpretate come sofferenza. Il dolore è un fenomeno soggettivo.
Lo psichiatra deve confrontarsi spesso con il problema se un dolore sia fisico o mentale ,
organico o funzionale, medico o psichiatrico; e, ovviamente, spesso la risposta è entrambi.
Dolore organico o psicogeno?!
Chiaramente, indipendentemente dagli stimoli fisici, i fattori psicologici sono molto importanti
nell’apprezzamento del dolore. L’esperienza del dolore psicogeno è stata associata con tipi
particolari di personalità. I tratti di personalità più importanti associati con il dolore sono quelli
dell’apprensività, della personalità depressiva, dei tratti isterici, ipocondriaci e ossessivi. I
soggetti con tali tratti di personalità sono predisposti a rispondere agli stress di vita con il
dolore in modo abnorme. Le lamentele di dolore sono in generale comuni nelle nevrosi. È
importante essere molto accurati nel tentare di distinguere il dolore di origine fisica da quello
prevalentemente psicogeno. Sono infatti stati individuate importanti differenze tra il dolore di
origine psichiatrica e il dolore di origine organica:
1. Il dolore associato con le malattie mentali tende ad essere più diffuso e meno
localizzato di quello dovuto a una lesione fisica;
2. Il dolore psicogeno viene lamentato con una caratteristica costante. Può diventare ancor
più grave in certi momenti, ma persiste in modo non intermittente. I dolori fisici di
solito hanno agenti causali più definiti e possono essere alleviati con il ricorso a specifici
rimedi;
3. Si vede che il disturbo psicogeno è chiaramente associato con un disturbo sottostante
dell’umore,che appare essere primario sia in termini di tempo sia in termini di causa;
4. Appare molto più difficile descrivere accuratamente le qualità del dolore psicogeno. Il
paziente non ha dubbi che sta soffrendo,che il dolore è molto sgradevole e che non lo
potrà tollerare. Al contrario,in una lesione dolorifica a un organo definito, il dolore viene
descritto come un bruciore,uno stiramento,un pizzicore ecc… . Il paziente con un dolore
non-organico non trova parole adeguate per descriverlo;
5. Un’aggiunta ulteriore a questa lista è il riscontro di una progressione di gravità e di
estensione del dolore nel tempo,non usuale per un dolore puramente fisico in assenza
di aumentato danno tissutale.
Dolore e amplificazione delle percezioni
Un aumento generalizzato degli stimoli sensoriali può essere percepito come dolore. Nello stato
di coscienza vigile, la persona riceve innumerevoli sensazioni da tutto il corpo, come prurito,
pressione, dolori lievi, battiti, freddo e così via. Esse formano il sensorio dell’immagine
corporea, rendendo possibile la localizzazione del sé nello spazio. La maggior parte di queste
sensazioni, per la maggior parte del tempo, sfuggano all’attenzione. Però l’attenzione per
queste sensazioni, soprattutto se legata a un’emozione sgradevole, può generare la sensazione

78
del dolore. Rilevare la sensazione genera paura, e il disagio di quest’emozione
viene percepito come dolore. Questa potrebbe essere la spiegazione per le sensazioni vitali
della depressione. Esse rappresentano la localizzazione della depressione in un organo del
corpo, di cui il paziente si lamenta, forse come dolore, alla testa, al petto o altrove. Questi
sintomi vengono descritti come pressione spiacevole, dolorosa, oppure come una sensazione di
rovina o depressione a quell’organo: interpretazioni morbose di sensazioni ordinarie. La
sensazione è sgradevole ma normale e sarebbe ignorata in condizioni di salute. Con il disturbo
dell’umore, la sensazione può essere interpretata in senso patologico come dovuta a cancro,
ad esempio. Anche nella depressione però ci sono dei cambiamenti fisici reali,come la riduzione
delle secrezioni gastro-intestinali.
ridotta sensibilità al dolore
In particolari situazioni si riscontra una riduzione della percezione del dolore, come
nell’ubriachezza acuta.
Anche l’attenzione è un fattore importante per la percezione del dolore. L’eccitamento o
l’aggressività possono rendere il soggetto dimentico di ferite gravi (es. soldati). Varie tecniche
psicologiche possono ridurre l’esperienza del dolore, inclusa l’ipnosi.
Un appiattimento o una distorsione della percezione del dolore vengono descritti nei casi gravi
di ritardo mentale e possono risultare anche da atti gravemente auto lesivi. Il paziente può
sbattere spesso violentemente la testa tanto da favorire la formazione di amatomi cronici con
conseguenti danni permanenti e tuttavia sembra che non provi dolore e neppure fastidio.
L’automutilazione può verificarsi qualche volta nella schizofrenia (per esempio
l’autocastrazione). Lesioni autoinflitte si
osservano anche in pazienti con disturbi della personalità senza difetto intellettivo. Preminenti
sono ad esempio i cosiddetti taglietti agli avambracci. Il comportamento è può essere
considerato come una modalità di procurarsi sollievo rispetto alla tensione interna, quando
diventa intollerabile, oppure il tagliarsi ripetutamente sarebbe un elemento compulsivo e
riutilizzato che la persona ha imparato ad accettare come un modo soddisfacente per alleviare
la tensione.
Dolore senza causa organica
Il dolore senza un’adeguata spiegazione organica è uno dei problemi psichiatrici più difficili che
si è chiamati a trattare. In uno studio effettuato, la testa e il naso erano le localizzazioni più
frequenti,seguite dalla schiena, l’addome, gambe e braccia, il retto e i genitali, e il torace. I
pazienti parlano al medico in termini di dolori o altri sintomi fisici anziché di ansia, depressione
o altro. Ovviamente è del
tutto comprensibile che i pazienti che provano dolore siano avviliti e che il dolore cronico
provochi depressione dell’umore. Questo viene dato talmente per scontato che spesso non si fa
alcun passo per alleviare la depressione. Tuttavia, se si considera che la percezione del dolore
ha due differenti sorgenti,la percezione sensoriale e l’affettività di cui è investito, gli sforzi fatti
per contenere l’intensità di quest’ultima,se efficaci, produrranno una riduzione globale del
dolore.
Dolore e perdita
Il modello di questo argomento è il dolore da arto fantasma,provato frequentemente dagli
amputati. Il dolore viene provato al braccio che non esiste più. In altri termini, in senso
spaziale il dolore viene provato al di fuori del corpo del paziente. Non si tratta tuttavia di una
allucinazione. La persona sa perfettamente di aver perso il braccio e che la sensazione di
dolore è dentro di sé. L’immagine corporea impiega molto tempo a riaggiustarsi su
cambiamenti come una amputazione,e può anche non riaggiustarsi mai. Il sensorio che
provoca il dolore probabilmente è localizzato nel tronco, ma la sua percezione corticale è
rappresentata ancora dal braccio amputato.
Il dolore psicogeno facciale
È ben noto da molto tempo che le persone che hanno dolori cronici in diverse localizzazioni non
hanno segni fisici abnormi e non presentano malattie organiche gravi. I dolori facciali atipici
sono un esempio particolarmente frequente,non presentano segni organici ma provocano una
grande sofferenza. Tali dolori sono spesso associati con la depressione.

79
Dolore e sofferenza
Nel dolore è l’esperienza soggettiva a rivestire tutta l’importanza. Il problema principale nel
valutare il dolore è la straordinaria difficoltà che il paziente incontra nel descrivere il proprio
dolore: maggiore è la componente psicogena del dolore e più difficile sarà per il paziente
trovare parole adatte per descriverlo.
CAPITOLO 18: DISTURBI DELL’UMORE E DELLE EMOZIONI
Il termine sentire è stato utilizzato nel descrivere una reazione positiva o negativa ad una
esperienza; si tratta di un’esperienza profonda ma transitoria. Affetto viene utilizzato nel
descrivere sensazioni specifiche e differenziate, dirette verso degli oggetti. Umore è un termine
che indica uno stato prevalente e prolungato o una disposizione. Il termine emozione viene
spesso usato per indicare gli aspetti fisiologici e psicosomatici che sono concomitanti a un
umore.
Il clinico nel valutare l’umore dei pazienti si deve sempre porre due domande:
La persona si trova in uno stato di sofferenza?
L’espressione dell’umore è inappropriata per questo contesto sociale?
Si ha un umore patologico quando si può rispondere “si” ad una di queste due domande.
Gli affetti vengono esperiti in forma di contrasti (tipica caratteristica umana del polarizzare
l’umore in stati opposti. I sentimenti possono avere un oggetto definito (x es. paura dei gatti)
oppure possono essere privi di oggetto (x es. l’ansia libera fluttuante in cui i sintomi d’ansia
non hanno nessuna causa).
Comunicazione dell’umore
I nostri sentimenti sono profondamente influenzati da coloro che ci circondano. Sono visibili e
comprensibili da parte degli altri. La ricerca nel campo delle espressioni facciali ha indicato
l’esistenza di sette gruppi principali di emozioni:
Felicità.
Tristezza.
Rabbia.
Paura.
Sorpresa.
Disgusto.
Interesse.
Le emozioni sono comunicate in maniera non verbale attraverso il corpo: il volto, i gesti, la
postura, il tono della voce, e in modo speciale la scelta dei vestiti.
Le persone che riescono a comunicare meglio le proprie emozioni sono solitamente quelle che
riescono a leggerle meglio negli altri. Per valutare le emozioni ognuno di noi utilizza il metodo
empatico: l’osservatore deve dire a se stesso “se ora sentissi ciò che questa persona sta
sentendo per ciò che mi appare, mi sentirei infelice; allora questa persona deve essere
infelice”. Lavalutazione dell’umore degli altri avviene anche senza la relativa
verbalizzazione,avviene
velocemente ed è seguita da una risposta comportamentale appropriata da parte
dell’osservatore.
Cambiamenti patologici dell’umore
Cambiamenti nell’umore
Nella pratica clinica la maggior parte delle volte in cui si parla di cambiamento dell’umore si
parla di uno stato di disforia (sentimento di essere a disagio), più raramente il paziente
descriverà uno stato di euforia o estasi.
Sensazioni somatiche associate all’umore
In un certo numero di culture e linguaggi, si ritiene che la depressione abbia una localizzazione
anatomica al punto tale che tono dell’umore e parte del corpo divengono sinonimi. Ciò si può
verificare nella melanconia che significa letteralmente “bile nera”.
Sentimento di capacità personale
Vi può essere una perdita del normale senso di autosufficienza e della normale autostima. La
competenza, in un qualsiasi ambito dell’esistenza, è collegata con una conoscenza
ragionevolmente accurata delle proprie capacità, la capacità cioè di riconoscere i propri limiti e

80
di non tentare l’impossibile. La perdita dell’abituale sentimento della propria capacità di riuscire
a realizzare ciò che si ritiene compatibile con le personali abilità è un sintomo che può
manifestarsi in corso di depressione psicotica. Nella mania vi può essere invece la sensazione
di un sentimento crescente di capacità.
Assenza, appiattimento o ottundimento dei sentimenti
L’apatia è l’assenza di sentimenti; ma si può riscontrare anche un ottundimento o
appiattimento della risposta affettiva. Il paziente spesso non è consapevole di tale deficienza
ma quando glielo si fa notare può dichiararsi d’accordo sull’assenza di una qualsiasi sorta di
relazione emotiva. L’apatia è spesso associata con l’anergia e la mancanza di volontà.
I termini appiattimento e ottundimento non sono identici, sebbene entrambi possano
presentarsi in corso di schizofrenia. L’ottundimento implica la mancanza di una sensibilità
emotiva, l’appiattimento è una diminuzione della normale gamma di emozioni ed è spesso
associata all’anergia nei pazienti schizofrenici. L’individuo non esprime alcuna particolare carica
affettiva in qualsivoglia direzione, sebbene ciò che viene espresso sia appropriato nella
direzione.
Sensazione di perdita di sentimenti
Questa sensazione si differenzia in modo sottile, ma significativo, dall’apatia. Viene esperita dal
paziente come una perdita, una carenza, e copre l’intera sfera emotiva: rabbia, amore, dolore
ecc. Si tratta di un’esperienza soggettiva della perdita di sentimenti che prima erano presenti,
piuttosto che della constatazione di un’assenza. Il paziente spesso non lo comprende,
soffrendo molto e spesso derivandone un senso di colpevolezza.
Anedonia
Nell’anedonia si assiste a una totale incapacità a gioire di alcunché nella vita, è una perdita
della capacità di provare piacere. Questo sembrerebbe un sintomo fondamentale della malattia
depressiva. L’anedonia viene anche descritta quale sintomo in corso di schizofrenia.
Sensazione di catastrofe imminente
In varie condizioni di patologia mentale è riscontrabile il terrore di una catastrofe per se o per
gli altri in assenza di una causa ragionevole.
Estasi
L’estasi e l’euforia rappresentano fenomeni normali, possono esser considerati patologici solo
se si verificano in modo inappropriato o in grado abnorme. Stati elevati di felicità come
l’euforia e l’estasi si verificano a volte in soggetti con disturbi mentali o anomalie della
personalità. Una
caratteristica dell’estasi è la propria autoreferenzialità (es: i fiori in primavera si aprono per
me), si assiste a un’alterazione dei confini del sé in modo che la persona può sentirsi in
“comunione con l’universo”. L’euforia è
uno stato di eccessiva e irragionevole allegria; può comunicarsi nella forma dell’allegria della
mania, o apparire inappropriata e bizzarra. Solitamente viene osservata negli stati organici,
specialmente associata con disfunzioni del lobo frontale.
Sentimenti legati alla percezione degli oggetti
Gli oggetti possono evocare una risposta emotiva in una persona normale. Tale risposta
affettiva normale può essere patologicamente esagerata. Sentimenti eccessivi di paura, fino a
stati di terrore, possono rimanere intensamente associati ad alcuni oggetti, così come una gioia
profonda quanto inappropriata. Gli oggetti ai quali si associa un’emozione possono essere non
solo oggetti inanimati ma anche pensieri e persone.
Sentimenti diretti verso persone
Possono essere disturbati in molti modi differenti. Il sentimento può essere assente,
aumentato, eccessivo, distorto. Può anche essere ambivalente, con la presenza contemporanea
di amore e odio, iperprotezione e rifiuto.
Emozioni libere fluttuanti
Nell’ansia libera fluttuante si assiste ad un’intensa condizione emotiva che pare non avere
scopo, né associazione con alcun oggetto. Il paziente si descrive come generalmente ansioso,
senza essere particolarmente ansioso circa nessun oggetto. Si verificano altri sati emotivi
fluttuanti quali l’agitazione, la tensione, l’ottenebrazione, l’euforia, lo scoraggiamento e così

81
via.
L’esperienza e le espressioni delle emozioni
L’espressione dell’umore può risultare anormale in molti modi diversi. L’umore può essere
negato o censurato, in modo da non raggiungere mai l’espressione. Secondo la conversione
dissociativa quando un’emozione o un affetto divengono insopportabilmente intensi vengono
convertiti attraverso un meccanismo inconscio in sintomi fisici. L’espressione dell’umore può
inoltre essere impulsiva o esplosiva, con un controllo inadeguato e una mancanza di empatia.
L’ipocondriasi è comunemente associata con i disturbi dell’umore come l’ansia e la depressione.
Vi è una percezione di fondo delle sensazioni che provengono da diverse parti del corpo (pelle,
articolazioni e visceri). Questi particolari organi o regioni sono di solito accoppiate al ricordo di
esperienze passate della vita del soggetto, o di persone a lui note.
L’alessitimia è un disturbo specifico del funzionamento mentale, caratterizzato da difficoltà
nella capacità di verbalizzare gli affetti e di elaborare fantasie. Lo stile comunicativo di questi
soggetti mostra un pensiero simbolico notevolmente ridotto, se non assente, in modo che il
mondo interiore, i sentimenti, i desideri e gli istinti non vengono rivelati; inoltre si assiste
raramente all’elaborazione di fantasie o alla comunicazione di sogni. Il pensiero è letterale,
utilitaristico. Si tratta di soggetti che incontrano gravi difficoltà nel riconoscere e descrivere i
propri sentimenti e nel saper discriminare fra stati emotivi e sensazioni fisiche. Vi può essere
una nota di monotonia anche nella postura, una mancanza di espressività nel volto e ridotta
capacità di empatia. Le caratteristiche alessitimiche sono state riscontrate specialmente tra i
pazienti con disturbi psicosomatici, somatoformi, disturbi da dolore psicogeno, disturbi da
abusi di sostanze, disturbi da stress post-traumatico, depressione mascherata, nevrosi del
carattere, perversioni sessuali.
Sensazioni vitali
Sensazioni vitali è un termine usato per descrivere alcuni sintomi somatici che si manifestano
nel corso delle psicosi affettive. Sono le sensazioni di umore che appaiono emanare dal corpo
medesimo; affetti localizzati e somatizzati. I pazienti depressi si
lamentano spesso della cefalea. Il capo è il luogo più comune di localizzazione delle sensazioni
vitali (senso di pesantezza alla testa), ma si possono manifestare anche nell’addome, nel
torace (sento come un peso che mi opprime sul torace e mi impedisce di respirare), negli occhi
(tutto appare nero) e nelle gambe (sono pesantissime).
Le caratteristiche che sembrano costanti da persona a persona sono l’associazione della
sensazione somatica localizzata e l’umore prevalentemente depresso, la sensazione di peso,
tensione, fino a una vera e propria depressione in quel particolare organo, e la conseguente
perdita di funzione.
Sentimenti religiosi
Nel trattamento dei pazienti c’è bisogno di comprendere, prendere in considerazione, rispettare
e usare le loro esperienze soggettive. Per una persona sana il cui pensiero predominante sia
polarizzato sulla religione, è normale che, se si ammala di un disturbo psichiatrico, mostri
ancora un pensiero religioso in modo prevalente. Ciò che fa di un’esperienza religiosa un
fenomeno psichiatrico è così riassumibile:
1. La fenomenologia e il tipo di esperienza sono assimilabili alla malattia psichiatrica.
2. Vi sono altri sintomi riconoscibili di disturbi mentali.
3. Lo stile di vita, il comportamento e la direzione dei fini personali in conseguenza
all’evento sono in accordo con la storia naturale di un disturbo mentale, piuttosto che
con un’esperienza di vita che arricchisce.
4. La personalità del soggetto è disturbata in modo che tale comportamento religioso sia
ad essa ricollegabile.
Nella propria esperienza clinica, lo psichiatra incontrerà probabilmente dei pazienti che
descrivono un’esperienza religiosa; in alcune di queste egli riscontrerà i sintomi della malattia
mentale, ma in altre è chiaro il manifestarsi dei valori intrinseci della vita del paziente,
indipendenti dalla malattia, sebbene una malattia sia presente.
Umore maniaco-depressivo
Caratterizzato da fasi di depressione e fasi di mania. Nonostante depressione e mania vengano

82
descritti separatamente è importante capire che questi stati dell’umore possono presentarsi
insieme. Nell’umore maniaco-depressivo
la depressione generalmente si manifesta più frequentemente della mania. Nonostante ciò il
primo episodio di mania può verificarsi anche dopo i sessant’anni. Mania e depressione non
sono stati dell’umore opposti: sono entrambi patologici, e perciò l’opposto sarebbe la libertà da
stati emotivi patologici. È comune per un paziente attraversare una fase depressiva prima di
sviluppare la mania, e di nuovo, passare per la depressione nella remissione dalla mania,
prima di riguadagnare uno stato di umore normale.
Umore depresso
La depressione dell’umore è assai comune. I sintomi soggettivi sono assai variabili:
dall’indifferenza all’apatia a un profondo abbattimento, scoraggiamento e disperazione.
L’anedonia (incapacità di provare piacere) è una caratteristica costante. Un rallentamento della
capacità di iniziare il pensiero o l’azione viene notato da parte dell’osservatore in forma di
rallentamento. C’è una tendenza ad auto colpevolizzarsi e un abbassamento catastrofico
dell’autostima. Il paziente ha una visione di sé negativa; interpreta in modo negativo le proprie
esperienze attuali e ha una visione negativa del futuro. La depressione è associata a molti
momenti particolari della vita e con i cambiamenti (per es. durante la gravidanza).
Vi è spesso un’alternanza diurna dell’umore con una sensazione soggettiva peggiore, e un
maggiore rischio suicidario, al momento del risveglio al mattino presto, o anche più tardi nella
mattinata. Il concentrarsi, l’applicarsi, il prendere decisioni possono diventare difficoltosi,
dolorosi, e a volte impossibili. La persona descrive la difficoltà i l’impossibilità di immaginare o
ricordare le emozioni. Ciò viene descritto come perdita di memoria e perdita di sentimento.
L’ansia è una concomitante comune della depressione e può completamente oscurarla. Nella
depressione agitata, il grado di agitazione e mobilitazione è estremo, portando il paziente ad
un serio rischio di suicidio. L’affetto della depressione può venire localizzato nel corpo sotto
forma di sensazione vitale. Vi è solitamente una sensazione di perdita di capacità inutilità e
incapacità a fare fronte alle necessità. I sentimenti di colpa e di mancanza di valore sono
preminenti nella malattia depressiva: il paziente può accusarsi di aver permesso a se stesso di
entrare in questo stato mentale. E’ pieno di rimproveri verso se stesso e di recriminazione per
ogni tipo di minime mancanze avute anche molto tempo prima. Si prende la colpa per tutto ciò
che va male attorno a lui: tale colpa può raggiungere l’intensità del delirio. Al pari dei deliri di
colpa e di indegnità, i deliri ipocondriaci e nichilistici sono relativamente comuni nella
depressione, specialmente quando si verifica nell’anziano.
Pensieri suicidari
Le idee suicidarie, le ruminazioni e gli impulsi sono comuni. La musa e la follia come dono degli
dei sono state un tema ricorrente dall’antichità fino al ventesimo secolo da poeti come Byron
fino a moderni poeti americani, tra i quali c’è un’incidenza davvero molto elevata di malattia
maniaco-depressiva e di suicidi. La variabilità estrema dell’umore è frequente, con la creatività
nelle fasi positive dell’umore e la più cupa disperazione quando il poeta si rende conto di non
avere ispirazione. Allo stesso modo in cui ci può essere depressione senza suicidio o idee
suicidiarie, non ci può essere suicidio senza un umore depressivo predisponente. La morte è
spesso accolta con senso di sollievo. Solitamente durante il giorno o le ore che hanno
preceduto la morte i pazienti erano apparsi più felici e tranquilli di quanto non erano apparsi
per lungo tempo. Nella malattia depressiva, l’omicidio di chi è vicino al paziente, seguito dal
suicidio di questo, rappresenta un pericolo effettivo.
Depersonalizzazione
La depersonalizzazione, più comune in corso di depressione, può manifestarsi in forma di
perdita di sentimenti o capacità di sentire. Di solito il paziente trova assai difficile descrivere
l’esperienza ma è piuttosto risoluto nel riferire che è una delle più spiacevoli esperienze mai
provate.
Ciclotimia e condizioni associate
Oltre a episodi maggiori di mania e depressione nel disturbo maniaco-depressivo,per i quali
può essere indicato il ricovero, ci sono anche condizioni cicliche e ricorrenti con episodi di
depressione e ipomania di entità lieve o moderata che raramente portano all’ospedalizzazione.

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Sono disturbi dello spettro bipolare leggero. Il paziente mostra per diversi anni brusche
oscillazioni dell’umore in entrambe le direzioni, vale a dire dallo sconforto all’euforia, ma la
gravità non raggiunge quella osservabile nei casi di disturbo maniaco-depressivo.
Depressione e perdita
Qualsiasi situazione sociale di cambiamento è associata a un disturbo emotivo. La depressione
è lo stato affettivo associato con l’esperienza della perdita. L’umore disforico associato alle
esperienze di perdita è sempre aggravato dalla presenza di qualche connotazione di colpa o di
autoaccusa nelle circostanze della perdita.
Dolore
L’immediata esperienza nella perdita è la confusione e lo shock. La persona può descrivere
sensazioni di depersonalizzazione. Vi è una tendenza a negare che la perdita sia avvenuta.
Dopo lo shock e la negazione iniziale viene il dolore. Si tratta di una sensazione acuta di
perdita con ansia e disperazione preminenti: la ricerca ansiosa. Le implicazioni che
l’esperienza di perdita porta con sé cominciano ad essere comprese dal soggetto, e ciò causa
un senso di ansia che può raggiungere l’intensità dl panico. Si possono distinguere
tre tipi di dolore patologico:
Un evitamento fobico di persone, posti o cose in relazione alla persona morta, misti a
un senso di estrema colpa e rabbia nei confronti della persona deceduta e della sua
morte.
Una totale mancanza di dolore con rabbia nei confronti degli altri e iperidealizzazione
della persona morta.
Una malattia fisica e incubi ricorrenti in cui compare la persona morta.
Quando l’esperienza della perdita è stata accettata come una realtà, si verifica la depressione,
cioè l’emozione che appartiene alla perdita. La persona si sente molto giù e senza speranze,
diviene rassegnata alla propria situazione e non vede nessuna via d’uscita. Come lo stato di
dolore si rimette, la persona riesce gradualmente a vincere il proprio stato di disperazione
senza via d’uscita. Vi è una disposizione mentale verso la riorganizzazione e la ripresa di uno
scopo. Gradualmente riprende a formulare decisioni e a portare a termine attività che
dimostrano l’accettazione della perdita e la volontà di continuare la propria vita al meglio,
nonostante la perdita non sia stata dimenticata. Tale stato di risoluzione può verificarsi anche
dopo diversi anni.
L’ansia per la separazione si verifica sia nelle persone che hanno subito un lutto, sia coloro i
quali hanno subito un’amputazione. Essa è associata a una ricerca ansiosa “una persona in
lutto percorreva la strada su e giù alla ricerca del proprio marito pur sapendo che era morto”.
In una piccola percentuale delle persone che subiscono amputazioni il dolore all’arto fantasma
risulta invalidante. Gli amputati si sentono grevemente danneggiati sia nella propria funzione
che nella propria immagine di sé.
Mancanza di speranza e di prospettive
Si osserva che l’esordio delle malattie coincide spesso con momenti della vita in cui i pazienti
sono sotto la minaccia di vere o possibili perdite o separazioni, in cui si avverte una reale
difficoltà nel potervi far fronte. E’ necessario che ci siano dei fattori predisponenti che
contribuiscano al manifestarsi della malattia somatica. Ci sono emozioni che sono state
descritte come i disturbi psicologici che precedono l’ammalarsi:
mancanza di speranza,
impotenza,
perdita di autostima,
perdita di gratificazione nelle relazioni sociali e nei ruoli della vita
mancanza di prospettive (futuro oscuro e senza speranze).
Una bassa autostima è un aspetto importante della teoria della vulnerabilità riguardo alle
origini sociali della depressione. Pertanto, non è semplicemente il sentimento di perdita, ma
anche quello di mancanza di speranze che risultano nell’umore depressivo: il sé è indegno e il
mondo senza significato, la situazione sociale è tale che non è possibile alcun miglioramento.
Questo è spesso il panorama da cui emerge una depressione situazionale.
Mania

84
La mania è caratterizzata da un’elevazione dell’umore, accelerazione del pensiero e iperattività.
E’ caratterizzata da un’eccessiva gioiosità, un’associazione di pensiero rapida. La velocità di
pensiero e la capacità di formare rapide associazioni risulta in una conversazione rapida e
apparentemente brillante. È divenuto convenzionale riferirsi con il termine ipomania a tutti
questi casi caratterizzati da tali sintomi, eccetto per le manifestazioni più gravi (sintomi meno
gravi di mania).
Pensiero maniacale
La rapida associazione di pensiero prende il nome di fuga delle idee e l’incessante bisogno di
parlare ed esprimersi discorso accelerato. L’attività frenetica associata con idee grandiose è
spesso osservabile. Di solito il soggetto maniacale guarda al proprio mondo con un ottimismo
totale, ingiustificato e inguaribile. E’ intollerante all’autorità, qualora parenti e medici tentino di
limitare la sua instancabile iperattività, mostrandosi così l’irritabilità maniacale, in quanto
ritiene che le proprie idee brillanti siano frustrate dalla mancanza di una visione chiara comune
a tutti gli altri. Non ha alcuna coscienza della malattia, ma al contrario si sente migliore, più
sveglio e più sano che mai. Ritiene che il proprio pensiero sia notevolmente migliorato, e tutti
gli altri gli paiono ottusi e lenti in confronto a lui. Kraepelin nota che tre funzioni sono
potenziate nella mania, laddove sono depressa in corso di depressione endogena: il livello
dell’umore, l’attività fisica e l’attività motoria. Nella depressione agitata l’umore è
depresso mentre l’attività è aumentata. Gli stati affettivi misti sono quelli nei
quali caratteristiche di mania e depressione sono osservabili nel corso del medesimo episodio
di malattia.
La terza psicosi
Non è raro che lo stato mentale di un paziente, pur chiaramente psicotico, non possa essere
considerato né maniaco-depressivo né schizofrenico. Abbastanza frequentemente queste
condizioni mostrano caratteri di entrambe le psicosi maggiori. Sono stati usati termini assai
differenti per descrivere la terza psicosi funzionale come, per esempio, le è stato dato da
Kasanin il nome di psicosi schizoaffettiva dove vengono descritte allucinazioni e disturbo del
pensiero. Oggi viene più comunemente utilizzato Il termine psicosi psico-affettiva. La psicosi
psico-affettiva descrive una qualsiasi delle seguenti situazioni:
Un paziente con una storia di un attacco di schizofrenia con sintomi di primo rango che
ora presenta un chiaro episodio di psicosi affettiva.
Un paziente con una storia maniaco-depressiva che ora presenti una chiara malattia
schizofrenica.
Un paziente che appare affetto simultaneamente da schizofrenia e malattia maniacodepressiva,
ed entrambe possono essere chiaramente delineate.
La psicosi sembra collocarsi a metà strada tra la schizofrenia e la psicosi maniacodepressiva,
il medico non sa quale diagnosi sia quella giusta.
Alcuni pazienti con patologie schizofreniche in remissione possono poi presentarsi con chiari
disturbi affettivi. Vi sono anche alcuni che, inizialmente classificati come maniaci depressivi,
vengono poi riclassificati come schizofrenici. Hirsch ha discusso le possibili spiegazioni di tali
associazioni tra schizofrenia e la depressione: ritiene che i sintomi depressivi siano parte
integrante della sindrome schizofrenica.
CAPITOLO 19: ANSIA,PANICO,IRRITABILITA’,FOBIA E OSSESSIONE
Questi cinque fenomeni sono frequenti tra i disturbi nevrotici. Ciò che li rende abnormi è la loro
gravità, la durata prolungata, il loro verificarsi in reazione a uno stress situazionale inadeguato,
nonché l’effetto deleterio che hanno sul funzionamento sociale. Ciascuno di questi fenomeni ha
un aspetto di normalità, anche di necessità: è appropriato essere ansiosi all’inizio di un
discorso in pubblico ad esempio.
Ansia, irritabilità, fobia e ossessione possono verificarsi tutti insieme, specialmente in risposta
a un aumentato stress situazionale. Possono anche verificarsi in coppia. Ansia e irritabilità sono
correlate sotto il profilo fenomenologico; nell’irritabilità, si aggiunge l’aggressività
all’esperienza soggettiva della tensione. Il panico è “ansia episodica”. L’ansia e la fobia sono
correlate, dal momento che al fobia è ansia che si verifica in una situazione specifica. La fobia
e le ossessioni sono correlate, dal momento che coloro che ne fanno esperienza provano una

85
perdita di libertà d’azione, e in entrambe viene mantenuta una capacità di autosservazione.
Panico e fobia si presentano più frequentemente insieme che separatamente. Tutti e cinque
questi stati si manifestano più frequentemente associati a disturbi di personalità di qualsiasi
tipo.
Nelle attuali concezioni di disturbi d’ansia sono compresi ansia, panico e fobia, sia come stati
emotivi sia come sindrome distinte. L’irritabilità è uno stato d’uomore rilevante e ben definito
che interviene in molte rilevanti condizioni,mentre l’osservatore esprime sia un sintomo
individuale sia un elemento distintivo primario del disturbo ossessivo compulsivo.
L’ossessione, a differenza della fobia, non è una variante dell’ansia. Il disturbo ossessivo
compulsivo,
diversamente dal disturbo fobico, non è un disturbo d’ansia e, sebbene l’ansia
possa intervenire nel quadro clinico generale, non ne costituisce un tratto essenziale né è
necessariamente presente in ogni caso.
L’umore nei pazienti nevrotici è un’esagerazione o una distorsione dell’umore normale che
potrebbe verificarsi in circostanze simili. L’umore è lo stato di desiderio, energia o tensione da
cui prendono il via le azioni. Nelle nevrosi, la caratteristica dell’umore è nell’inadeguatezza a
produrre un’azione che consenta di affrontare in modo appropriato ed efficace i problemi che lo
provocano. È quindi patologico come risposta ai fattori che l'hanno causato e negli effetti che
facilita.
L’Ansia
L’ansia è un’emozione universale che non sarebbe di per sé inadeguato provare; è una parte
necessaria della risposta dell’organismo allo stress. L’ansia
può essere polarizzata tra i due estremi di stato e tratto. L’ansia di
stato indica l’esperienza contingente dell’ansia, in un particolare momento, come reazione a
circostanze di evocazione immediata. L’ansia di tratto è una
tendenza nel tempo ad affrontare tutte le vicissitudini della vita con un costante eccessivo
grado di ansia; essa è spesso associata con un disturbo di personalità ansioso. Il paziente con
uno stato d’ansia può sentirsi irrequieto, incerto, senza fiato, sull’orlo dello svenimento, ha
sentimenti di costrizione. Sintomi d’ansia si verificano in modo patologico negli stati d’ansia
senza evidenti cause esterne. L’ansia non è legata ad alcuno specifico oggetto che la provoca e
viene quindi denominata ansia libera. L’ansia
libera comprende componenti neurovegetative come l’arrossire, soffocamento, difficoltà a
respirare, vertigini, bocca secca, palpitazioni, sudorazione e tremori, pupille dilatate, aumento
della pressione sanguigna; le componenti parasimpatiche comprendono la nausea e vomito.
L’esperienza ansiosa ha due componenti: l’emozione soggettiva e il verificarsi oggettivo di
modificazioni somatiche normalmente associate con questa esperienza emotiva. La qualità
psichica del sentimento d’ansia o tensione è più difficile da misurare rispetto ai correlati
fisiologici. I pazienti con disturbo d’ansia hanno paura di un disastro fisico, psicologico o
sociale. Sono comunemente descritti nei dodici mesi precedenti agli attacchi di panico
esperienze di vita stressanti. L’ansia acuta influenza altre funzioni psicologiche: la capacità di
riflessione è ridotta, e il campo di coscienza ristretto.
Esiste una distinzione tra tre sindrome ansiose:
Disturbo d’ansia generalizzata.
Fobie sociali e specifiche.
Disturbo da attacchi di panico.
Disturbo d’ansia generalizzata
L’ansia generalizzata si differenzia da quella situazionale, cioè la tendenza a diventare ansiosi
in particolari situazioni. I soggetti che soffrono di un disturbo d’ansia generalizzata avvertono
un’ansia persistente e una preoccupazione sproporzionata rispetto agli eventi o alle circostanze
contingenti. La preoccupazione si concentra tipicamente sulle questioni di ogni giorno. Il
soggetto non è praticamente mai libero dall’ansia. Nell’ansia generalizzata sono incluse l’ansia
libera vegetativa e gli attacchi di panico.
Disturbo da attacchi di panico e attacchi di panico
Gli attacchi di panico si verificano come episodi isolati di ansia somatica o vegetativa associati

86
a marcata ansia psichica con un senso estremo di paura. L’attacco termina con la completa
interruzione dell’attività momentanea del paziente, cosicché egli o si sdraia, o corre via
all’aperto o ritorna a casa, oppure interrompe volontariamente le azioni del momento in modo
tale che l’attacco gradualmente scema. C’era qualcosa nel suo comportamento precedente
l’attacco che precipita il panico. Il paziente formula questa associazione per conto proprio ed
elabora delle strategie per evitare di provocare l’attacco. Questa può essere la condizione
antecedente per lo sviluppo di condizioni fobiche. La durata dell’attacco varia da meno di un
minuto a diverse ore, ma normalmente dura da dieci a venti minuti.
Si verificano attacchi gravi e spesso imprevedibili anche diverse volte al giorno. L’esordio è
improvviso e caratterizzato da numerosi sintomi d’ansia come: palpitazioni, dolore addominale,
sensazioni di soffocamento, vampate di caldo, svenimento,tremori ecc.
Esistono differenze e analogie tra il disturbo da attacchi di panico e quello d’ansia
generalizzata. I soggetti con ansia generalizzata mostrano un esordio dei sintomi più precoce e
con un evoluzione progressiva, e rivelano più frequentemente la presenza di fobie semplici; i
soggetti con disturbo da attacchi di panico, invece, tendono a mostrare sintomi di
depersonalizzazione e agorafobia.
Stati fobici
Le fobie sono paure irragionevoli e inappropriate. Assumono la forma di un’ansia situazionale:
l’ansia è associata a circostanze o a oggetti specifici, e questo produce un evitamento di tali
circostanze o oggetti. L’ansia situazionale, diversamente da quella libera, aumenta solo per
cause specifiche. Queste situazioni ansiogene includono l’essere in uno spazio aperto
(agorafobia), o in uno spazio ristretto (claustrofobia), o guardare giù da un punto alto. Le fobie
sono di natura invasiva e coercitiva e dominano la vita intera. Come le ossessioni sono
ripetitive, ogni tentativo di resistervi è vano, sono considerate dai soggetti come senza senso e
irrazionali, e come provenienti da loro stessi. Spesso, un comportamento compulsivo, come
lavarsi le mani, deriva da una fobia (questa da alcuni è infatti considerata una “paura
ossessiva”); per esempio, la paura dello sporco e della contaminazione. Nella descrizione del
soggetto della propria fobia è preminente il fatto di esserne controllati e che la pura proviene
dal proprio interno (e in nessun modo controllato dall’esterno).
Quindi i criteri per la fobia sono:
La paura è sproporzionata rispetto a quanto la situazione richieda.
Non può essere spiegata o eliminata con argomenti razionali.
Non è sotto controllo volontario.
La paura porta a evitamento della situazione temuta.
Il termine agorafobia significa letteralmente “paura delle piazze”, consiste in varie paure, come
lasciare la casa, rimanere soli a casa, in piazza, oppure paura di viaggiare in auto, autobus o in
treno. L’agorafobia è un insieme eterogeneo di disturbi e non un’entità; il paziente non solo
teme la folla, ma manifesta numerosi comportamenti di evitamento in riposta a diversi stimoli.
Essa include sia quelli che hanno timore di essere sotto il pubblico giudizio, e che quindi
evitano i posti pubblici, sia coloro che hanno paura di star male in un posto pubblico dove
potrebbero essere notati.
Le fobie sociali si possono manifestare più facilmente in associazione con altri disturbi
dell’umore, o con altri tipi di ansia. La fobia sociale si può considerare una variante grave della
timidezza. Tuttavia l’evitamento è più tipico del disturbo conclamato. Include la paura di fornire
delle prestazioni, del tipo parlare, scrivere, mangiare, urinare in pubblico o in presenza di altri.
La fobia delle malattie è diversa dalla preoccupazione ipocondriaca, giacché nella prima è
presente l’evitamento.
Abbastanza frequentemente le cause dell’attivazione ansiosa sono animali (fobia per gli
animali).
L’ansia in altri disturbi
L’ansia è un sintomo comune ed è frequentemente parte di altre malattie, sia psichiatriche che
somatiche. Tra le condizioni psichiatriche la comorbilità più frequente è con la malattia
depressiva; la maggior parte dei pazienti con depressione presenta alcuni sintomi ansiosi, e
molti disturbi d’ansia gravi presentano anche sentimenti di depressione. L’ansia è un sintomo

87
frequente nelle fasi prodromiche della schizofrenia.
L’ansia è una reazione comprensibile alle malattie fisiche e allo stress che ne consegue, al
dolore, al deterioramento fisico e sociale e alla minaccia della vita.
Irritabilità
L’irritabilità di un paziente può essere avvertita come diretta verso gli altri (l’esterno) o verso
se stessi (l’interno). L’irritabilità espressa all’esterno è considerata un disturbo dell’umore,
indipendente dall’ansia, dalla depressione o da altri stati affettivi: non è un semplicemente un
sintomo di queste ma un disturbo a sè stante. L’irritabilità estrovertita è particolarmente
associata con il disturbo dell’umore nel puerperio, mentre quella introvertita viene descritta nei
pazienti con un disturbo ossessivo-compulsivo.
L’irritabilità è definita come un sentimento caratterizzato da un ridotto controllo sulla rabbia,
che di solito si manifesta con irascibilità verbale o scenate, anche se può essere presente senza
manifestazioni osservabili. Può essere esperita in forma di brevi episodi, in circostanze
particolari, o può essere persistente e generalizzata. E’ un sintomo prominente nel disturbo
post-traumatico da stress. Lo stato di irritabilità è primariamente un umore che può essere
trasformato in “comportamento”.
Ossessioni e Compulsioni
Non esiste necessariamente un’associazione tra il disturbo ossessivo-compulsivo, e l’ansia. Il
disturbo ossessivo compulsivo non è un disturbo d’ansia. Ossessioni isolate oppure il disturbo
ossessivo-compulsivo possono manifestarsi con o senza ansia, con o senza depressione, e con
o senza disturbi di personalità di tipo anancastico o di altro genere. Si tratta di un fenomeno
distinto e separato.
Il paziente può essere disturbato da pensieri che egli riconosce come propri ma che gli
sembrano ripetitivi e strani; riscontra di essere incapace e prevenirne la ripetitività. Questi
pensiero ossessivi hanno tre caratteristiche essenziali:
Un sentimento soggettivo di obbligatorietà.
Una tendenza a resistervi.
Il mantenimento della consapevolezza.
La parola ossessione viene riservata di solito per i pensieri, mentre la parola compulsione per
gli atti. La persona affetta sa che si tratta del suo proprio pensiero (o atto), che essi derivano
dal proprio
interno, e che il fatto di continuare a pensare o a fare dipende dalla sua volontà. Egli può
decidere di non pensare (o fare) in quella particolare occasione (ma lo fa, e la volontà è vinta).
Egli è tormentato dal dubbio di cosa potrebbe accadere se interrompesse questa routine. Non
c’è un disturbo della coscienza o della consapevolezza dell’appartenenza dei propri pensieri. La
persona di solito funziona in modo soddisfacente in altre aree della vita non contaminate dal
pensiero ossessivo, ma quando un’ossessione diventa più grave interviene un’inabilitazione sul
piano sociale e una condizione di infelicità che può distruggere l’intero stile di vita. L’ossessivo
cerca di resistere alle sue idee senza successo. Il comportamento compulsivo spesso provoca
ulteriore ansia nel paziente per il bisogno sia di svolgere l’azione sia di mantenere una qualche
accettabilità sociale. Il dilemma dei sintomi ossessivi risiede nel fatto che essi sono riconosciuti
dal paziente come parte del comportamento ma al tempo stesso egli vi resiste senza successo:
essi sono sotto il controllo volontario, ma non completamente esperiti come volontari. L’azione
volta contro la volontà del stessa paziente spesso ha la qualità del disgusto e della repulsione.
L’ossessione può verificarsi come pensiero, immagine, impulso, ruminazione o paura; le
compulsioni sono atti, rituali, comportamenti. Le idee ossessive e le compulsioni possono
essere semplici o più complesse e ritualizzate. Le immagini del pensiero
ossessivo possono essere vivide ma il paziente è sempre ben consapevole che si tratta di suoi
pensieri. Vi sono quattro tipi di immagini:
Immagine ossessiva indica ripetitivamente la cognizione intrusiva e indesiderata.
Immagine compulsiva indica il comportamento compulsivo attraverso rettifiche
dell’immagine ossessiva.
Immagine della catastrofe colore che controllano in modo compulsivo possono non
solo aver paura che la catastrofe si verifichi se non effettuano il controllo ma addirittura

88
vedono il disastro verificarsi nella fantasia.
Immagine dirompente può imporsi mentre vengono effettuati dei rituali e implicano
che il rituale venga ricominciato.
La rassicurazione data all’ossessivo che egli non farà del male né a se stesso né ad altri, e che
non agirà i propri impulsi, proverà che si tratta appunto di forme ossessive e che non ci sono
concomitanti disturbi di personalità asociale. Le ossessioni si verificano nel
contesto di una nevrosi ossessivo-compulsiva, come sintomo maggiore della condizione.
Tuttavia, esse si possono verificare in altre circostanze. La persona depressa con una
personalità ossessiva può mostrare ossessioni e compulsioni che scompaiono quando questa
malattia viene trattata. Gli stati ossessivi sono più frequenti quando è presente una personalità
ossessiva, ma questo tipo di personalità non è un prerequisito. I sintomi ossessivi possono
verificarsi nella schizofrenia. Sintomi ossessivi apparenti possono verificarsi in una persona
anziana associati con una sindrome psico-organica. Tuttavia, l’elemento di resistenza
caratteristico dell’ossessività di solito non è presente. Sembra piuttosto che la persona porti
avanti comportamenti ripetitivi per affrontare le incertezze della vita causate dal difetto di
memoria e di prestazioni. Non è corretto chiamare “compulsivi” neanche i comportamenti
stereotipati e ripetitivi in persone affette da ritardo mentale in quanto non si presenta
resistenza né conflitti di desiderio e repulsione. La presentazione clinica del disturbo
ossessivocompulsivo
nei bambini e negli adolescenti assomiglia in modo impressionante a quella negli
adulti.
personalità anancastica
Viene chiamata personalità ossessiva o anancastica. Nel loro modo di pensare gli anancastici
tollerano l’ambiguità meno bene dei normali. Sono rigidi nel modo di pensare, sono individui di
strette vedute e pervasi dal pregiudizio che amano prendere decisioni, ma le prenderanno solo
quando avranno raggiunto un grado di certezza più elevato di quello che altri richiedono. Sono
dubbiose nell’eseguire nuove procedure, hanno bisogno esasperato di certezze, essi devono
essere completamente sicuri di farle bene. Il pensiero degli ossessivi è ipoinclusivo (mettono
meno elementi in ogni categoria).
Le tre componenti principali di questo tratto di personalità sono:
La pulizia e l’ordine.
L’incompletezza.
Il controllo.
L’anancastico nell’incertezza crea isole di certezza all’interno delle quali può controllare gli
eventi, cerca di creare una condizione nella quale le sue probabilità oggettive sono
invariabilmente 100% (un’idea ossessiva o un atto compulsivo). Dal momento che gli
mancano i nessi tra differenti sistemi di costrutti, l’anancastico è intollerante di qualsiasi
incertezza. Anche quando è
stato introdotto ogni possibile controllo o precauzione, l’anancastico si sente ancora insicuro
della propria attività. Fondamentalmente, questo è associato con il modo in cui vede se stesso
in relazione agli altri: è incerto del modo in cui gli altri lo considerano ed è estremamente
sensibile al più lieve sospetto di critica. È importante fare una distinzione fra la forma delle
ossessioni e il pensiero anancastico. Spesso essi si sovrappongono, una persona con una
personalità anancastica può avere episodi discreti di disturbo ossessivo-compulsivo. Tuttavia
questi due fenomeni dovrebbero essere considerati separati.
CAPITOLO 20: DISTURBI DELLA VOLIZIONE E DELL’ESECUZIONE
Bisogni,istinti,volontà e relativi disturbi
Bisogno: un tendere verso un oggetto particolare, uno stato o un’azione che viene esperito
come desiderio.
Spinta: un’inclinazione a soddisfare certi bisogni primari, cioè innati.
Istinto: una modalità innata di comportamento che porta alla spinta-soddisfazione.
Motivazione: un umore o un affetto più o meno chiaramente esperito, governato dai bisogni e
che cui muove verso azioni che soddisfano tali bisogni.
Volontà: un tendere diretto a uno scopo o intenzione basata su una motivazione fondata in

89
termini cognitivi.
Le anomalie dei bisogni e della motivazione si esprimono nella forma dei disturbi della
volizione.
Disturbo della volizione nella schizofrenia
Nella schizofrenia, il disturbo della volizione si manifesta assai più comunemente a livello di
motivazione e volontà, più che di bisogno. Il
disturbo più evidente nella schizofrenia è la perdita della volizione, che risulta in un ritiro dalle
normali attività sociali, per esempio, una mancanza della motivazione a ottenere e mantenere
un’occupazione, o un basso desiderio sessuale. Tale sintomo viene descritto anche come
disturbo dell’iniziativa.
Disturbo affettivo della volizione
Le anomalie della volizione nei disturbi affettivi sono associate con anomalie dell’attività; il
ritardo sarà caratteristica preminente della depressione, mentre l’iperattività della mania. Nella
depressione,la motivazione risulta alterata più della volontà.
Nella mania si verifica solitamente un aumento dell’attività, una sensazione soggettiva di
maggio energia, efficacia e fiducia in sé. Una persona in questo stato può dare inizio a qualsiasi
sorta di nuove imprese e nuovi progetti. I pazienti in stato maniacale tendono a consumare
troppi alcolici ma solitamente non mangiano troppo,forse perché troppo distrai bili e perciò
facili a interrompere i pasti perché improvvisamente assorbiti da altro.
Condotte impulsive e aggressive
Gli atti impulsivi vengono eseguiti in modo forzato, senza deliberazione o riflessione sotto
l’influenza di una pressione coercitiva che restringe la liberta del soggetto nell’esercitare la
propria volontà. Non si tratta di un fenomeno tutto o niente. Vi sarà un’inibizione volontaria in
misura variabile, che oscilla da una totale prevenzione a compiere il gesto, a modificarlo o a
dilazionarlo, fino alla totale incapacità a resistervi, qualora il gesto si verifichi nella sua
ineluttabilità. L’aggressione è definita come “un
attacco fisico o verbale su altre creature viventi o oggetti” e l’aggressività è definita come la
disposizione a essere aggressivi. In termini etologici generali, tutto ciò è richiesto agli animali
per la loro sopravvivenza, e all’uomo per far fronte ai suoi conflitti individuali e ai problemi che
sono presenti nella società. Tuttavia, in un senso psicopatologico più ristretto, l’aggressione
comprende il desiderio deliberato e incurante delle conseguenze i danneggiare e distruggere,
ed è accompagnata da emozioni negative quali la rabbia,la paura,la disperazione, il rancore.
Secondo Freud l’aggressività costituisce una spinta innata, ed essa deve trovare una qualche
forma di sfogo.
Malattia psichica e comportamento aggressivo
Il comportamento aggressivo può essere dimostrato in quasi ogni patologia di interesse
psichiatrico. Naturalmente, non è necessariamente associato alla malattia, ma può essere
un’espressione della personalità sottostante del soggetto e della sua costituzione, oltre che
delle specifiche frustrazioni incontrate nei suo contesto sociale.
Disturbi di personalità
Il comportamento impulsivo e aggressivo è particolarmente caratteristico del disturbo di
personalità emotivamente instabile, di tipo impulsivo. Esiste una tendenza marcata ad agire
impulsivamente senza considerazione delle conseguenze, accompagnata da instabilità affettiva.
Gli scoppi di violenza o il comportamento minaccioso sono comuni. Queste persone saranno
probabilmente distruttive nei rapporti interpersonali. Negli intervalli tra questi accessi
esplosivi,probabilmente, saranno in grado di avere relazioni ma le loro imprevedibili oscillazioni
di umore sono distruttive e tendono a essere manipolative e dominatrici, e l’esplosività viene
usata per controllare l’ambiente circostante. Gli atti impulsivi e aggressivi possono anche
essere ricondotti alle personalità antisociali o psicopatiche. Queste persone sono incuranti delle
conseguenze delle proprie azioni; in particolare, non sono in grado di empatizzare con le
emozioni che gli altri provano in conseguenza al loro operato distruttivo. Nel disturbo isterico o
istrionico di personalità, si verificano parimenti atti impulsivi, sebbene questi non siano
solitamente aggressivi. L’alcol rappresenta un fattore
complicante, che porta una persona con un qualsiasi disturbo di personalità a essere impulsiva

90
o aggressiva mediante l’azione farmacologia di disinibizione centrale svolta dall’alcol sui centri
nervosi superiori.
Nevrosi, depressione e mania
L’aggressività non è, in generale, una caratteristica della malattia nevrotica, sebbene si
possano verificare comportamenti impulsivamente inappropriati. L’irritabilità è una
caratteristica comunemente riscontrata e qualche volta può trovare espressione in un
comportamento di aggressione impulsiva; per esempio, il ferire in modo non accidentale un
bambino da parte di genitori nevrotici e frustrati. Sia nella nevrosi sia nella malattia
depressiva, le azioni impulsive possono essere il risultato di un disturbo nelle modalità di
comportamento e nelle emozioni. Catastrofi di massa
provocano di frequente delle reazioni a carattere nevrotico, solitamente le vittime sono
paralizzate, stupite o smarrite e successivamente, nella fase di recupero, vi è una liberazione
dell’emozionalità che può sfociare nella forma di aggressione impulsiva.
Nella malattia depressiva vi è un alto rischio di suicidio. Queste idee possono tradursi in un
forte impulso, sentito per un lungo tempo, cui il soggetto oppone una resistenza perché sente
di avere
una responsabilità verso al famiglia, oppure può manifestarsi come impulso improvviso a “farla
finita”,che si impone sulla base di una forte degradazione del tono umorale.
Nella mania, il disturbo dell’umore può risultare in un comportamento aggressivo. Vi può
essere una violenza parossistica ma inefficace, o il paziente può essere decisamente più
irritabile, mostrando aggressività in risposta a provocazioni di grado minore. Tuttavia, la
maggior parte delle aggressioni perpetrate da coloro con questo tipo di diagnosi non è seria.
Schizofrenia
La malattia mentale che più consistentemente è associata a un elevato rischio di
comportamenti violenti è la schizofrenia.
Come risultato dello stato mentale anomalo possono verificarsi dei gesti apparentemente
insensati,aggressivi o autodistruttivi. Tuttavia, è possibile dimostrare che di solito queste azioni
si producono in risposta diretta a fenomeni anomali, quali allucinazioni uditive, deliri, o
esperienze di passività. Altre azioni impulsive, che non sono tutte aggressive in natura,
possono verificarsi nei pazienti schizofrenici in risposta alle allucinazioni, ai deliri, o associarsi
con perdite della volizione o compromissione del comportamento sociale. Comportamenti
impulsivi e aggressivi non sono rari nella schizofrenia; tali pazienti tendono a essere molto
rappresentanti nelle statistiche dei crimini di violenza, e i crimini sono spesso bizzarri,possono
verificarsi in risposta ad allucinazioni visive,uditive ecc.... In alternativa la
violenza può essere diretta contro ciò che il paziente ritiene essere la sorgente delle voci per
potersene liberare. I deliri di persecuzione possono esitare in azioni volte allo scopo di
eliminare la supposta fonte di persecuzione.
Stati organici
Atti di aggressione inesplicabili, episodi di umore irritabile, dimostrazioni di malumore senza
adeguate provocazioni, comportamento gretto con inaspettata animosità e malevolenza
possono verificarsi nel corso di diverse psicosindromi organiche, come nel parkinsonismo
postencefalitico, nell’epilessia, negli stati acuti tossici.
Modalità comportamentali (disturbi di controllo degli impulsi)
Piromania
Sebbene questo disturbo sia qui considerato un disturbo del controllo degli impulsi, esso può
costituire un comportamento pianificato in anticipo, deliberato, e apparentemente veicolante
un messaggio non verbale. Gli incendi possono venire appiccati allo scopo di esprimere la
propria insoddisfazione riguardo all’attuale posto di cura, ad esempio. I soggetti possono
essere divisi tra coloro che hanno scopi chiari e coloro le cui finalità appaiono confuse o
assenti. Un esempio del primo caso è un soggetto che appicca il fuoco a uno stabile per poter
intascare il premio assicurativo; una piromania apparentemente senza motivo si può
manifestare in soggetti con disturbi psichici, ad esempio in uno schizofrenico in risposta alle
allucinazioni uditive.
Consumo di alcolici compulsivo acuto

91
L’assunzione acuta e compulsava di alcolici con perdite ripetute è una delle caratteristiche della
sindrome da dipendenza alcolica. Gli elementi di tale sindrome sono:
o Consapevolezza soggettiva che il bere è divenuta una attività compulsiva;
o Restringimento del registro comportamentale legato al bere (ogni giorno deve venir
assunto almeno una quantità minima sempre uguale di alcol);
o Supremazia del bere su tutte le altre attività;
o Alterata tolleranza all’alcol (inizialmente la tolleranza è aumentata ma negli ultimi stadi
della dipendenza tende a diminuire);
o Sintomi ripetuti di astinenza;
o L’ulteriore bere da sollievo ai sintomi di astinenza;
o Ripresa dopo l’astensione.
Inalazione di collanti (abuso di solventi)
I comportamenti impulsivi e autodistruttivi sono soggetti a mode e di conseguenza sono in
parte determinati dall’apprendimento e dalla disponibilità di sostanze. Ciò appare in modo
evidente nel caso dell’intossicazione da adesivi a base di toluene e butano. La prevalenza varia
elle varie comunità, per esempio è molto frequente tra gli adolescenti residenti in comunità e
nei centri di diagnosi. L’intossicazione da collanti assomiglia a quella da alcol, nel senso che vi
è una iniziale stimolazione del sistema nervoso centrale,seguita da depressione.
Furti nei negozi (cleptomania)
Questa attività è prettamente femminile, a differenza di altri crimini. La parola cleptomania
significa “malattia dell’atto di rubare”.
Violenza e omicidi
Di solito si richiede una perizia psichiatrica quando degli imputati si dichiarano o vengono
riconosciuti colpevoli di omicidio,un termine che comprende l’assassinio,la strage e
l’infanticidio. È perciò disponibile una certa quota di conoscenze riguardo ali stati mentali che
seguono di qualche tempo l’omicidio,ma è difficile estrapolare un qualche livello di conoscenza
sullo stato mentale del soggetto al momento in cui ha commesso il fatto.
L’omicidio è considerato normale o abnorme,a seconda dell’evoluzione legale. Circa un terzo
degli omicidi viene classificato come abnorme. Sebbene la maggioranza dei soggetti omicidi
siano uomini, questa proporzione è meno significativa per quanto riguarda l’omicidio abnorme.
Gli omicidi perpetrati da donne più spesso si verificano nel corso di un disturbo depressivo e le
vittime di solito sono bambini piccoli, frequentemente si tratta del figlio dell’omicida. Gli uomini
che commettono un omicidio spesso sono ammalati di schizofrenia e possono presentare
episodi anamnestici di violenza fisica. In deliri possono rappresentare i fattori precipitanti un
attacco omicida.
L’omicidio può verificarsi anche dopo ingestione da alcol. Altre sostanze sono meno comuni ma
ci sono casi in cui LSD, la marijuana, le anfetamine o i barbiturici erano implicati in omicidi.
Spesso alla base di questi omicidi risiede la necessità di procurarsi della droga.
Anche il disturbo di personalità antisociale può essere riscontrato in alcuni condannati per
omicidio.
Autolesionismo deliberato
Per quanto riguarda il tentato suicidio e l’autolesionismo intenzionale, il ruolo della
psicopatologia descrittiva insiste principalmente sullo studio della motivazione che sottende tali
comportamenti.
Il termine autolesionismo deliberato descrive un atto dalle conseguenze non fatali,che si tratti
di ferita fisica,alto dosaggio di farmaci o avvelenamento, eseguiti nella coscienza della loro
pericolosità. I pazienti
possono esprimere in tali gesti desideri di morte, ricerca di aiuto, tentativo di sottrarsi alla
situazione, sollievo da una tremenda situazione mentale, tentativo di impressionare qualcuno.
Il soggetto cerca di sfuggire al sentimento di sentirsi in trappola, ma ritiene che non esista
nessuna via di fuga né prospettiva di salvezza da una situazione immutabile o dalla profonda
inquietudine interiore. Il tentativo di suicidio rappresenta un ulteriore trascendimento del
conseguente senso di disperazione.
L’autolesionismo deliberato o il suicidio si possono verificare nella schizofrenia e nella

92
depressione.
Diminuita aggressività
Questa può accompagnare il calo degli impulsi. Nella schizofrenia, di solito l’aggressività è
bassa, accompagnata da una mancanza di volizione e incapacità di intraprendere attività
finalizzate. Anche nella depressione, l’occorrenza più comune è quella della diminuita
aggressività, sebbene l’omicidio, spesso associato al suicidio, sai descritto a volte tra soggetti
gravemente depressi con forme deliranti. Una notevole diminuzione dell’aggressività può
essere una caratteristica di personalità, come nella personalità astenica. Nella vita normale e
nelle usuali relazioni sociali, una quota di aggressività è necessaria e la sua assenza rende il
funzionamento meno efficace. Una mancanza patologica di aggressività è associata con i
disturbi della volizione.
Disturbi del movimento
Il movimento può essere esteso, accelerato, ridotto o rallentato, o può mostrare alcune
anomalie qualitative. Alcuni di questi disturbi del movimento sono involontari e, pertanto,
classificati appropriatamente come neurologici; alcuni sono volontari, ma compiuti
inconsciamente, alcuni infine sono azioni deliberate, cioè prodotti dalla volontà.
Questi disturbi possono riguardare l’aumento di movimento, come agitazione e iperattività,
oppure la diminuzione di movimento, come il rallentamento.
Agitazione
L’agitazione implica la presenza di un disturbo mentale che comporta un’irrequietezza e un
aumento dell’attivazione. Il paziente potrà descrivere il proprio stato come “sentirsi agitato
dentro”. È stato dimostrato in molti differenti stati mentali patologici come le psicosi affettive,
la schizofrenia, le nevrosi e i disturbi di personalità, specialmente gli stati ansiosi. È un
importante componente della malattia depressiva grave. Sebbene il rallentamento sia più
comunemente osservato nella “depressione endogena” o melanconia, si può verificare
l’agitazione anche senza rallentamento.
Iperattività
L’iperattività descrive uno stato mentale di aumentata attività motoria, con possibile
aggressività associata, eccessiva produttività verbale o attività fisica in coordinata. Il termine è
descrittivo di un comportamento più che di uno stato mentale soggettivo. Il disturbo da deficit
di attenzione con iperattività è diagnosticata sia nei bambini che negli adulti.
Rallentamento
Il rallentamento implica la lentezza nell’iniziare le azioni, l’esecuzione e il completamento
dell’attività fisica. È spesso associato con un rallentamento del pensiero, come si nota nella
malattia depressive grave.
Disturbi motori
Questi disturbi si osservano nella schizofrenia catatonica, la quale è caratterizzata da iper o
ipoattività, mutismo, postura o movimento stereotipato.
Disturbi nella schizofrenia cronica
La schizofrenia cronica è caratterizzata da:
Difficoltà nell’inizio, nell’esecuzione efficace, o nella persistenza delle attività motorie
volontarie.
Difficoltà nella produzione del discorso.
Difficoltà di postura.
Difficoltà di tono della voce.
Movimenti anomali o posture anormali dei muscoli facciali.
Movimenti anormali di testa, tronco, arti, tipicamente brevi, bruschi e semivolontari.
Attività abnorme es: picchiare gli altri,battere i piedi…
Il passo e il portamento potevano mostrare lentezza
Deviazione coniugata degli occhi solitamente verso l’alto o lateralmente con una
deviazione del capo nella stessa direzione
Aumento marcato dell’ammiccamento.
Morbo di Parkinson
Nel morbo di Parkinson vi sono, al pari dei sintomi motori, frequenti sintomi a livello

93
sensoriale,neurovegetativo, e anomalie di interesse psichiatrico. Le anomalie sensoriali
primarie e secondarie possono verificarsi, e vi può essere una ipo o un’iperattività del sistema
nervoso autonomo. Tuttavia i sintomi più evidenti sono nella funzione motoria: un
rallentamento del movimento volontario, una rigidità muscolare, tremore e un disturbo
dell’andatura, del discorso e della postura. Non vi è necessariamente un’alterazione dello stato
mentale, ma la depressione è assai comune, può verificarsi un deterioramento intellettivo, e vi
è a volta associato un disturbo della personalità.
Effetti extrapiramidali dei farmaci neurolettici
I movimenti extrapiramidali disturbati che i farmaci antipsicotici determinano comprendono il
parkinsonismo indotto da farmaci,con la classica triade di rigidità,tremore e acinesia, e anche
sintomi quali anomalie dell’andatura del discorso, della postura, eccessiva salivazione, difficoltà
a deglutire, oltre alla caratteristica pelle oleosa. L’acinesia può variare da un grado lieve con un
viso inespressivo,immobile, vuoto, movimenti limitati con perdita dell’attività motoria
associata, quali le sincinesie delle braccia durante la deambulazione,una mancanza di
spontaneità,fino alla più grave generalizzata assenza di movimento: tutto ciò può iniziare poco
dopo l’inizio della terapia neurolettica.
L’acatisia, l’irrequietezza motoria,si verifica di frequente. Vi è un’esperienza soggettiva di
disagio motorio,la sensazione di essere incapaci di stare seduti,un bisogno di alzarsi e
muoversi,muovere il corpo,battere i piedi ecc… L’acatisia può verificarsi allo stesso momento
dell’acinesia nel parkinsonismo indotto da farmaci con la presenza contemporanea del bisogno
soggettivo di muoversi e la menomazione della incapacità di muoversi.
Le reazioni distoniche acute comprendono spasmi muscolari intermittenti o continui e posture
abnormi. La distonia è stata definita come la sindrome caratterizzata da contrazioni muscolari
prolungate che frequentemente causano torsioni e movimenti ripetitivi.
Corea di Huntington
Si tratta di una condizione ereditaria che si manifesta di solito verso la metà della
vita,caratterizzata da movimenti corei formi e dalla demenza. I movimenti improvvisi
,rapidi,involontari, iniziano dagli arti superiori e dal volto. La demenza progressiva , con inerzia
e apatia, può essere accompagnata da irritabilità ed esplosioni occasionali di eccitamento. A
volte la demenza si verifica quale primo segno della malattia.
Altre patologie con indementimento
Un deterioramento del comportamento motorio è osservabile in altre patologie di
indementimento. Nel morbo di Alzheimer il decorso è progressivo. La morte generalmente si
verifica entro cinque anni dall’esordio della condizione. Nella demenza arteriosclerotica il
decorso è fluttuante e di solito più lento nel raggiungere la propria conclusione fatale rispetto
alla demenza senile.
Tic e sindrome di Gilles de la Tourette
I tic sono movimenti rapidi, ripetitivi, coordinati, e solitamente stereotipi. Nella sindrome di
Gilles de la Tourette i molteplici tic sono accompagnati da una vocalizzazione forzata che
prende spesso la forma di parole o frasi oscene. La condizione, più comune nei ragazzini che
nelle femmine, inizia solitamente in forma di semplici tic tra i cinque e gli otto anni. La
vocalizzazione inizia solitamente in forma di suoni irriconoscibili, ma può progredire fino a vere
e proprie “parolacce”. Sia i tic sia le parole si producono più facilmente in condizioni di stress
emotivi. Il soggetto spesso prova ripetutamente a non vocalizzare la parola e ciò può essere
accompagnato da una notevole quota d’ansia.
Disturbi del comportamento
Non vi è un chiara demarcazione fra disturbi del movimento e del comportamento, perciò la
distinzione qui fatta è arbitraria.
Disturbi comportamentali nella schizofrenia
Si potrebbe fare un lungo elenco di disturbi comportamentali osservabili nei pazienti
schizofrenici, qui verranno descritte solo alcune di tali modalità comportamentali:
Lo stupor schizofrenico si verifica anche se raramente mostrandoci un paziente muto e
acinetico, anche se dall’attenzione dello sguardo e dalle occasionali attività o dai discorsi
improvvisi se ne comprende chiaramente lo stato di coscienza integra.

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Il negativismo può modificare il comportamento del paziente in modo sostanziale.
L’eccitamento può verificarsi in associazione con la catatonia a volte un paziente muto e
immobile per un certo periodo poi imprevedibilmente diviene iperattivo.
Il comportamento impulsivo può manifestarsi in alcuni casi separato dall’eccitamento.
Il collezionismo è una caratteristica comune negli schizofrenici cronici e non è confinata
a quelli istituzionalizzati.
L’intossicazione da acqua dovuta a quantità eccessive di acqua ingerita. Il sintomo è
potenzialmente pericoloso e può perfino determinare morte per iponatremia spesso
associata a convulsioni.
Manierismi e idiosincrasie del comportamento.
Comportamento nei disturbi dissociativi (conversione) - isteria
Attualmente l’isteria viene descritta come un disturbo dissociativo (conversione). I sintomi di
conversione comprendono disturbi motori quali paralisi dissociative e altri disturbi
dell’andatura,tremore, disturbi sensoriali. La parola conversione implica il concetto che
un’emozione spiacevole e inaccettabile venga convertita in un sintomo fisico.
Comportamento nell’anoressia e nella bulimia nervosa
Il termine anoressia nervosa è un’espressione infelice; sebbene alcuni di questi pazienti
lamentino assenza di appetito, altri riferiscono un appetito vorace, che a volte richiede uno
sforzo sovraumano per essere tenuto sotto controllo. L’anormalità risiede in un disturbo
dell’alimentazione. L’anoressia può alternarsi alla bulimia, quando la paziente mangia
eccessivamente. Spesso tali libagioni fanno sentire ai pazienti un forte senso di colpa, mentre
essi provano un senso di soddisfazione dal dimagrimento e dall’astensione dal cibo, al punto di
potersi ridurre un uno stato scheletrico.
Spesso nelle anoressiche sono state descritte delle anomalie per tutto ciò che riguarda
sessualità,ruolo sessuale e attitudini nei confronti della malattia. Vi è spesso il desiderio di non
diventare adulte, per la paziente il fatto di essere amenorroica è vissuto piacevolmente e
manterrà basso il peso per prolungare questo stato.
A volte, il rifiuto del cibo può assumere la forma di autopunizione per pensieri o azioni sessuali
riferiti al tempo in cui il peso era normale, che vengono investiti da una connotazione di
indignità.
CAPITOLO 21: L’ESPRESSIONE DELLA PERSONALITA’ DISTURBATA
La personalità secondo Schneider è “la qualità dell’individuo, i suoi sentimenti e fini personali”.
Ciò conduce a una modalità caratteristica di comportamento che ci permette, entro certi limiti,
di predire le azioni future del soggetto e che fa di lui un individuo differente. Tali caratteristiche
di comportamento, comprese la capacità a porsi in relazione con gli altri, sono unite nel
descrivere i tipi e i tratti di personalità. Bisogna attuare una distinzione tra tratto, cioè la
predisposizione associata alla personalità, e stato, cioè la condizione mentale corrente. Tali
classificazioni dei disturbi di personalità, basati sulla descrizione dei tratti, hanno portato alle
categorizzazioni del DSM-IV e dell’ICD-10.
Si definisce una personalità abnorme se un tratto personologico ritenuto di importanza clinica
si discosta in modo significativo, in eccesso o in difetto, dalla media statistica espressa
nell’intera popolazione generale. Un disturbo di personalità è presente laddove vi sia una
sofferenza per il paziente o gli altri causata dall’anomalia personologica.
L’anomalia della personalità è parte della costituzione dell’individuo. Che si manifesti o no in
forma di disturbo dipende in larga misura dalle circostanze sociali. La personalità di un
individuo non può essere disgiunta dal contesto culturale e sociale. Una volta chiarito se è
presente un disturbo della personalità, se ne dovrebbe determinare il tipo secondo uno dei
sistemi accettati. Tuttavia, occorre usare una cautela: è, estremamente difficile far rientrare i
soggetti in categorie arbitrarie, e l’intera materia della classificazione resta confusa. Sia il DSMIV
che l’ICD-10 partono dagli stessi presupposti di base: la definizione della personalità, la
valutazione dell’anormalità e l’osservazione del fatto che determinati tratti importanti si
verificano spesso in congiunzione. È
importante sapere che le categorie dei disturbi di personalità nono sono mutuamente
escludenti. Combinazioni di tipi di personalità sono molto più frequenti che la possibilità di

95
riscontrare un unico tipo in forma pura.
Disturbo paranoide di personalità
La caratteristica essenziale di questo disturbo è l’autoreferenzialità, che restituisce il significato
psichiatrico originale della parola paranoide: queste persone interpretano in modo errato le
azioni e le parole degli altri come se avessero un significato particolare, e come se fossero
dirette contro di loro. Non si fidano degli altri, sono assai sensibili e sospettosi, credendo che
ciò che gli altri dicono sia sempre contro di loro e denigratorio. Vi sono tipi di personalità
paranoie attiva e passiva: entrambi sono convinti che gli altri li ostacolino, ma il loro modo di
reagire è diverso.
Il tipo attivo è sospettoso, violento, malfidente e ostile. È un soggetto litigioso, facile a
offendersi, a volte violento, è in grado di fare pressoché qualsiasi cosa per dimostrare la
propria tesi e opporsi a violenze reali o immaginarie. Rifiutano qualsiasi tipo di accuse e
possono essere descritti dagli altri come rigidi, schematici e assai riservati, inoltre è
presente una gelosia morbosa.
Il tipo passivo vede il mondo da una posizione di sottomissione e di umiliazione.
Presume che tutto ciò che gli capiterà sarà umiliante e dannoso. Come il tipo attivo, egli
è sospettoso, sensibile, autoreferente e malfidente. Crede che gli altri non lo amino e
finiranno per abbandonarlo. Tuttavia egli accetta in modo passivo piegandosi
all’inevitabile. È vulnerabile e spesso si sente umiliato. La gente tende ad approfittarsi
di lui.
Caratteristica fondamentale del disturbo paranoide è la presenza di un’idea prevalente.
Questa è tale da poter sembrare ragionevole sia al paziente sia ad altri. Tuttavia, finisce per
dominare completamente la sua vita. Questa allora diviene la base per iniziative spesso
violente e autodistruttive. Fenomenologicamente, ciò è distinto dal delirio e dall’idea ossessiva.
Disturbo schizoide di personalità
Questo disturbo di personalità è caratterizzato dalla carenza di un bisogno di relazioni sociali e
dall’incapacità di costruirne; queste persone manifestano ritiro sociale, freddezza emotiva,
distacco, indifferenza alle lodi, alle critiche e ai sentimenti di altre persone. Sono individui
“solitari” con poca inclinazione ad integrarsi nei gruppi. Mancano di sentimenti gentili, hanno
poco interesse per le esperienze sessuali e non sono interessati alla compagnia di persone.
Sono solitari ma non sono né depressi. I loro interessi aumentano il loro stato di isolamento:
interessati alle cose e agli oggetti. C’è una mancanza di empatia negli schizoidi e quindi un
insensibile indifferenza alle sofferenze degli altri. I
soggetti con una personalità schizoide e uno scarso adattamento sociale sono stati considerati
più vulnerabili a sviluppare una forma schizofrenica.
Disturbo psicopatico o antisociale di personalità
Vi è primariamente una mancanza di empatia, un difetto della capacità di comprendere i
sentimenti degli altri. Il disturbo antisociale di personalità, con evidente mancanza di coscienza
e di umana simpatia, è riscontrato più frequentemente nei maschi che nelle femmine; in
qualche modo è il contrario della personalità anancastica: nell’anancastico il grado di coscienza
che il soggetto ha dei sentimenti e la sensibilità ai giudizi degli altri è molto marcato.
Questa persona può essere crudele in maniera incomprensibile, violenta e aggressiva;
emotivamente fredda nel rifiuto delle norme sociali, irresponsabile nei rapporti interpersonali
(difficoltà, separazioni, divorzi, promiscuità e risse coniugali). Una scarsa capacità di svolgere il
ruolo di genitore determina problemi psicopatologici nei figli. Ci sono incapacità di accettare le
norme sociali come regole del comportamento sociale, abuso di droghe, alcol e mancato
rispetto della proprietà. È spesso presente una lunga fedina penale. Essi possono sentirsi tristi
e depressi, ed anche suicidarsi, quando vengono scoperti a compiere una atto inaccettabile,
ma non per un normale senso di colpa (manca l’identificazione con la vittima). Lo psicopatico
viene definito come l’individuo che si comporta in modo persistente secondo modalità non
accettate dalle norme sociali e che appare inconsapevole che il suo comportamento è
gravemente scorretto.
Disturbi di personalità emotivamente instabili
Tipo impulsivo

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La caratteristica essenziale è una tendenza a esplosioni di intemperanza, per lo più rabbia
incontrollata; ma anche dolore inconsolabile, estrema ansia, o ilarità inappropriata. Per minime
provocazioni possono diventare violenti. Possono approfittare del timore che gli altri hanno di
loro per ottenere i propri scopi. Queste persone sono distruttive e poco amate, si comportano
normalmente per la gran parte del tempo, eccetto le esplosioni improvvise di irritabilità, più
frequentemente osservabili nei soggetti giovani di entrambi e i sessi. È associato spesso a
caratteristiche paranoidi e antisociali.
Tipo bordeline
Perché si possa parlare di questa diagnosi devono essere presenti almeno cinque di queste
caratteristiche:
Sforzo frenetico per evitare l’abbandono reale o immaginario.
- Modalità di rapporti interpersonali intensi e instabili.
Disturbi dell’identità in aree che riguardano l’immagine di sé, l’identità di genere o gli
obiettivi a lungo termine.
Impulsività o imprevedibilità
--Comportamento suicida ricorrente (atti o tentativi) o comportamento automutilante. --
Affettività instabile dovuta a una reattività marcata dell’umore.
-Sentimenti cronici di vuoto o di noia.
Rabbia intensa e inappropriata o mancanza di controllo.
Transitoria ideazione paranoide in relazione con lo stress oppure gravi sintomi dissociativi.
È il più controverso tra i disturbi della personalità in quanto i criteri necessari per la diagnosi
sono molti ed eterogenei.
Disturbo istrionico o isterico di personalità
La parola istrionico deriva dalla recita sul palcoscenico. Disturbo caratterizzato da
comportamento teatrale, ricerca di attenzione ed eccitamento, reazioni eccessive a eventi
minimali e tempeste emotive, in particolar modo violenti accessi di rabbia. È presente
egocentrismo, labilità emotiva, superficialità, eccitabilità, dipendenza, suggestionabilità e
seduttività. L’umore è fluttuante e inconsistente, ed essi dimostrano nei confronti degli altri un
costante bisogno di attenzione, affetto, apprezzamento e approvazione (sono dipendenti e
bisognosi d’aiuto). Caratteristica del disturbo è la natura dei rapporti interpersonali, con una
ridotta capacità di provare sentimenti profondi e comunicarli. Sono spesso estremamente
coinvolti, ma in modo superficiale con tante persone diverse e sono in grado di instaurare
rapporti veloci e buoni con persone appena conosciute. Raggiungono facilmente obiettivi a
breve termine mentre sono incapaci di mantenere relazioni a lungo termine. Si riscontra
spesso una depressione reattiva dopo la rottura di rapporti interpersonali. Gesti autolesivi,
sintomi di conversione isterica e abuso di alcol e droghe sono comuni. La stragrande
maggioranza sono donne.
Disturbo anancastico di personalità
Questo disturbo è caratterizzato da perfezionismo, eccessiva attenzione ai dettagli che
interferisce con il buon funzionamento, rigidità, rigidità nelle modalità comportamentali,
sensibilità, indecisione, incapacità a esprimere le emozioni intense, ed eccessiva coscienziosità.
Il senso di insicurezza è pervasivo ed è associato con enormi dubbi riguardo se stessi in cui si è
giudicati dagli altri. Vi è gran preoccupazione per dettagli, minuzie, efficienza e procedure. Il
perfezionismo e l’attenzione ai particolari rendono difficile mantenere un quadro d’insieme delle
situazioni. Spesso un grande ordine in un’area corrispondono a disordine in altre aree. Questi
soggetti tendono a vivere secondo orari e schemi fissi che cambiano assai malvolentieri. Perciò
tendono a pretendere che gli altri si adeguino alle loro regole. Spesso vi è mancanza di
consapevolezza di ciò che tale atteggiamento può evocare negli altri. L’anancastico è assai
sensibile a ogni critica, vera o immaginaria degli altri, ogni minima osservazione è presa assai
a cuore. Il bisogno di formalità e la sensibilità al giudizio altrui risultano in una ridotta capacità
di esprimere emozioni di tenerezza. Una persona simile più avere in realtà dei sentimenti
anche profondi, ma non essere in grado di esprimerli appropriatamente agli altri. La sensibilità
al giudizio altri li rende dei conformisti, incapaci di uscire dalle file della media della gente,
sempre desiderosi di essere conformi agli altri. Sono rigidi, formali, controllati, non solo sul

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lavoro ma anche a casa e nelle relazioni più intime. Dubitano delle proprie capacità e hanno
grosse difficoltà a prendere decisioni. La depressione, il disturbo ossessivo-compulsivo è
l’ipocondria si riscontrano più comunemente tra questi soggetti.
Tale disturbo si osserva frequentemente tra figure professionali come avvocati o medici.
Disturbo ansioso di personalità
È una personalità tendenzialmente ansiosa. Questo disturbo di personalità è caratterizzato da
sentimenti persistenti e pervasivi di terrore e apprensione, dalla convinzione di essere
socialmente un inetto, da un’eccessiva attenzione alle critiche, da una mancanza di volontà di
intraprendere nuove relazioni, da una restrizione dello stile di vita a causa del bisogno di
sicurezza, e dall’evitamento di quelle situazioni che possono provocare disapprovazione.
Disturbo dipendente di personalità
La personalità dipendente è caratterizzata da sentimenti di inadeguatezza e di dipendenza
dagli altri. È presente una grave mancanza di fiducia in se stessi, nell’iniziativa. Esiste una
mancanza di vigore nel mantenere i propositi e gli scopi e nel tentare di conseguirli. Hanno un
persistente sentimento di inerzia e incapacità di affrontare i propri problemi. Chiedono agli altri
di assumersi la responsabilità in aree importanti dell’esistenza. Tali persone hanno la tendenza
ad attraversare l’esistenza al fianco di compagni dominanti in un rapporto di dipendenza. Le
crisi che generano gli invii psichiatrici possono verificarsi quando un genitore muore o quando il
matrimonio si rompe. La dipendenza aumenta fino all’accettazione passiva degli scopi e delle
richieste del partner dominante.
Disturbi dell’umore persistenti
C’è una persistente alterazione dell’umore, persistente tutta la vita, che non raggiunge
l’intensità di malattia, diversamente dalle situazioni reattive o dai disturbi endogeni dell’umore
che sono di minor durata e sono classificati come malattia. I tipi più frequenti di disturbi
affettivi della personalità sono caratterizzati da una labilità dell’umore eccessiva, oppure da un
atteggiamento costantemente negativo nei confronti della vita. Possono esistere altre
alterazioni della personalità, come l’ipomania persistente. Le persone con personalità
ciclotimica mostrano persistenti fluttuazioni dell’umore. La preesistenza di un disturbo di tipo
ciclotimico può predisporre alla malattia maniaco-depressiva. La distimia si manifesta
tipicamente con una tristezza e apprensività pervasive. Si tratta di persone delicate e sensibili,
che prendono sé stesse e le proprie attività seriamente.
Altri disturbi di personalità
Disturbo narcisistico di personalità
È caratterizzato dal senso grandioso della propria importanza e unicità, dall’essere occupati in
fantasie di successo, potere e bellezza illimitate o di amore ideale, dal bisogno esibizionistico di
costante ammirazione e attenzione, da indifferenza, rabbia o senso di umiliazione in risposta a
critiche o indifferenza da parte degli altri. Hanno disturbi caratteristici delle relazioni
interpersonali come il ritenere ovvio avere favori speciali.
Disturbo evitante di personalità
Questo disturbo di personalità è molto simile al disturbo di personalità ansioso ed è
caratterizzato da una eccessiva sensibilità al rifiuto, all’umiliazione e alla vergogna. È presente
una mancanza di volontà di entrare in rapporto con gli altri, a meno che la persona riceva forti
garanzie di un’accettazione acritica. È presente un isolamento sociale, nonostante il bisogno di
affetto e accettazione, la persona ha veramente poca stima di sé, svaluta le proprie conquiste,
ed è molto consapevole dei propri difetti.
CAPITOLO 22: PSICOPATOLOGIA DEI DISTURBI NEVROTICI
Il termine “nevrosi”
La nevrosi è una reazione psicologica a un’esperienza continua o acuta di stress, che si
esprime in emotività o comportamento che alla fine risultano inappropriati nell’affrontare quello
stress.
Da un punto di vista oggettivo, quindi, il comportamento nevrotico si sviluppa come risposta
alla presenza di un problema o di un conflitto che richiede una risoluzione; tuttavia, il
comportamento particolare che si rende manifesto risulta inappropriato per la soluzione del
problema. Da un punto di vista soggettivo, l’individuo nevrotico si descrive incapace di farcela

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oppure di farcela solo mediante uno sforzo estremo e un stress considerevole.
Il termine nevrosi ha un significato opposto a psicosi nel senso che la psicosi è presente in quei
disturbi dove il giudizio di realtà è significativamente disturbato, nella nevrosi, invece,non
interviene questa compromissione.
Depressione e nevrosi
È importante notare che una sintomatologia depressiva può essere associata a uno qualsiasi
dei disturbi nevrotici. Perciò disturbi d’ansia, disturbi da attacchi di panico ecc. si possono
verificare insieme alla depressione di grado lieve, moderato o grave. La depressione è
abbastanza probabile quando il disturbo nevrotico è cronico e/o grave.
Nevrosi e disturbi di personalità.
Mentre un singolo episodio di comportamento nevrotico si verifica quando un’azione compiuta
in relazione a uno stress si risolve in una risposta inappropriata a quello stress oppure alle sue
conseguenze, il disturbo nevrotico si può dire che si verifichi quando c’è un pattern di
comportamenti o di pensieri che è disadattivo nella risoluzione di conflitti che insorgono in
risposta a stress continuativi, stress simili o diversi tipi di stress. L’esperienza soggettiva del
pensiero e del comportamento nevrotico è simile a quella espressa di disturbo o di alterazione
della personalità; la differenza è più nella durata, gravità e appropriatezza.
Psicopatologia descrittiva della nevrosi
Nei disturbi nevrotici non esiste un’alterazione della capacità di esame di realtà e tuttavia
l’individuo persiste in comportamenti e in pattern di pensiero controproducenti al
raggiungimento dei propri scopi, aspirazioni e fonti di piacere e agio. Riguardando brevemente
le funzioni della psicopatologia descrittiva si può notare come il disturbo nevrotico sia globale,
influenzando tutte queste funzioni.
Coscienza
Si verificano frequentemente nei nevrotici alterazioni dell’attenzione e della concentrazione. Il
sonno è una funzione che è quasi sempre alterata nel corso di un disturbo nevrotico.
Memoria e tempo
Possono verificarsi alterazioni nevrotiche della memoria e del tempo.
Percezione
Distorsioni sensoriali e false percezioni possono entrambe verificarsi nei disturbi nevrotici e
specialmente nei disturbi dell’affettività come l’ansai, l’irritabilità o la depressione. Le vere
allucinazioni non si verificano nel disturbo nevrotico.
Ideazione, pensiero e linguaggio
Sebbene i deliri veri, o primari, non si verifichino quando il disturbo nevrotico è l’unica
diagnosi, si possono ritrovare altri diversi tipi di ideazione patologica. L’ideazione dominante è
spesso associata all’ipocondria e anche ad altri disturbi nei quali il pensiero nevrotico è
prevalente come la dismorfofobia, l’anoressia nervosa, il transessualismo e i disturbi di
personalità soprattutto quello di tipo paranoide.
Il flusso del pensiero può essere disturbato tra coloro che soffrono di sintomi nevrotici, nel
senso pensieri fantastici senza guida possono dominare la coscienza determinando da un punto
di vista soggettivo sentimenti di paura , inadeguatezza e insoddisfazione e da un punto di vista
oggettivo la mancanza di un comportamento appropriato per la risoluzione dei propri problemi.
I sogni ad occhi aperti persistenti possono occasionalmente venir confusi con la realtà.
Coloro che soffrono di nevrosi possono sviluppare alterazioni del linguaggio, sebbene non si
osservino le afasie dovute ad alterazioni cerebrali e disturbi del linguaggio degli schizofrenici. Il
mutismo non è un sintomo dissociativo insolito, e il linguaggio ritorna integro quando i conflitti
vengono risolti.
Volizione e comportamento
Il pensiero nevrotico e i disturbi che ne derivano sulla valutazione di sé e sulle relazioni sociali
possono influire su funzioni quali bisogni, iniziativa, desiderio, impulso e comportamento. I
problemi derivano in particolar modo dai conflitti che insorgono quando il soggetto si sente
costretto ad agire in direzioni diverse da quelle che sono le sue aspirazioni, determinando
un’inattività densa di frustrazione oppure azioni inappropriate che non portano alla risoluzione
dei problemi sottostanti.

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Fenomenologia del disturbo nevrotico
Le funzioni psicopatologiche del disturbo nevrotico che derivano dal pensiero nevrotico sono
nelle aree di:
Esperienza del Sé
Disturbi dell’umore
Sintomi fisici
Esperienza delle relazioni
Queste anormalità danno origine alla fenomenologia caratteristica del disturbo nevrotico.
Esperienza del sé
L’alterazione dell’esperienza del sé nel disturbo nevrotico varia considerevolmente sia nella
gravità sia nella forma.
Ognuna delle dimensioni della coscienza dell’Io (essere, attività, unità, identità e confini del sé)
può essere alterata in senso nevrotico, differendo in modo sostanziale dalla natura
dell’alterazione che si osserva nella schizofrenia, nella quale la passività è spesso il tratto
dominante.
Disturbi dell’umore
Un’alterazione emotiva è sempre stata riconosciuta come una parte importante della nevrosi,
specialmente l’ansia, la depressione e l’irritabilità.
Sintomi somatici
Tra i disturbi nevrotici, i sintomi fisici possono giocare una parte importante nei disturbi
dissociativi, specialmente nella manifestazione di disturbi motori, convulsioni, anestesie e altri
disturbi della sensibilità.
Alterazione dell’esperienza delle relazioni
Nella condizione nevrotica è fondamentale un’alterazione delle relazioni e del modo in cui il
paziente le vive. Tutte le aree della vita sociale sono colpite incluso il lavoro, i rapporti
sessuali,la relazione coniugale,la famiglia,e circostanze esterne quali lo stato sociale, la
situazione finanziaria,l’attività criminale e la capacità di instaurare e conservare le amicizie.
L’alterazione caratteristica nelle relazioni del disturbo nevrotico è stata denominata anophelia :
“ uno stato di deficienza reale o percepito nelle relazioni, uno stato di assenza da parte di altri
di attenzione, partecipazione, conforto interesse o supporto. Questa caratteristica è stata
quantificata nei termini di: A) meno persone disponibili per l’attaccamento; B) coloro che sono
disponibili vengono percepiti come poco adatti per l’attaccamento; C) c’è meno disponibilità di
persone congeniali per l’interazione sociale; D) un sentimento di minor adeguatezza in
quest’area. Gli individui gravemente nevrotici mancano completamente di disponibilità e sono
inadatti in tutte le situazioni sociali.
Variazioni culturali
Tutte le condizioni psichiatriche vengono modificate nella loro manifestazione dal contesto
culturale e dalle pressioni del gruppo sociale di riferimento sull’individuo,ma nessuna come i
disturbi nevrotici.
La Present State Examination
“La Present State Examination (PSE) è una guida alla strutturazione dell’intervista clinica,allo
scopo di determinare lo stato mentale attuale dei pazienti adulti affetti da una nevrosi o dalle
psicosi funzionali”. Essa mira alla valutazione della condizione del paziente e dello stato
soggettivo, oltre che alla raccolta di queste informazioni in termini di sintomi. I sintomi
vengono associati in una lista di sindromi. La classificazione dei sintomi viene effettuata su un
programma computerizzato. Uno scopo della PSE è stato quello di determinare se vi siano
sintomi clinicamente riconoscibili sui quali tutti gli psichiatri possono concordare definendoli
nello stesso modo. Il prodotto finale della PSE è una diagnosi come strumento di ricerca,basato
sulla fenomenologia, e disponibile per essere studiato da altri ricercatori in altre culture.
La classificazione ICD-10
L’ICD-10, Classification of Mental and Behavioural Disorders, è oggi adottato a livello
internazionale. L’ICD-10 è stato concepito per lavori di tipo amministrativo,clinico e di ricerca,
compresi studi epidemiologici su larga scala.
Il DSM-IV

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Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ,DSM-IV ,si rivolge sia alla ricerca sia
alla classificazione clinica, e fornisce per ogni disturbo i criteri diagnostici.
Criteri diagnostici per la schizofrenia
Attualmente la diagnosi in psichiatria viene sempre più spesso formulata tramite l’utilizzo dei
criteri diagnostici tuttavia esiste un problema legato all’uso dei criteri diagnostici, infatti diversi
autori possono usare differenti riferimenti come unità di misura.
Criteri di St. Louis
Per la diagnosi di schizofrenia sono necessari A e C.
A. le seguenti voci sono entrambe necessarie:
1. una malattia cronica con almeno 6 mesi di sintomi prima della valutazione di riferimento
CAPITOLO 23: PSICOPATOLOGIA E DIAGNOSI
senza ritorno a livello premorboso di adattamento sociale.
2. assenza di un periodo di sintomi maniacali e depressivi.
B. il paziente deve avere almeno uno dei seguenti item:
1. deliri o allucinazioni
2. produzione verbale che richiede la comunicazione difficile a causa di una mancanza di logica
o di una organizzazione comprensibile.
C. almeno tre delle seguenti manifestazioni devono essere presenti per una diagnosi “certa” di
schizofrenia, e due per una diagnosi “probabile” di schizofrenia:
1. non coniugato
2. basso livello di adattamento sociale
3. anamnesi familiare positiva per schizofrenia
4. assenza di abusi alcolici o di sostanze stupefacenti entro un anno dall’esordio della psicosi
5. esordio della malattia prima dei 40 anni.
Taylor e Abrams
1. almeno una da “A” a “C”:
A) disturbi formali del pensiero;
B) almeno un sintomo di primo ordine;
C) appiattimento affettivo.
2. coscienza integra
3. nessun disturbo affettivo diagnosticabile
4. nessuna malattia organica del cervello diagnosticabile,nessun abuso di sostanze stupefacenti
nel passato e nessuna condizione medica che possa causare i sintomi schizofrenici.
Research Diagnostic Criteria
Sono richiesti A-C per la diagnosi di episodio di malattia.
A. almeno uno dei seguenti sono richiesti per la diagnosi definita di schizofrenia:
1. lettura del pensiero,inserzione o furto
2. deliri di controllo
3. deliri diversi da quelli di persecuzione e di gelosia che durino almeno una settimana
4. deliri di ogni tipo se accompagnati da allucinazioni di qualsiasi tipo per almeno una
settimana
5. allucinazioni uditive nelle quali una voce commenta il comportamento o i pensieri del
soggetto,oppure due o più voci conversino tra loro
6. allucinazioni verbali non affettive dirette al soggetto
7. allucinazioni di qualsiasi tipo durante il giorno per parecchi giorni o in modo intermittente
per almeno un mese
8. disturbi formali del pensiero
9. comportamento catatonico
B. la malattia deve durare almeno due settimane
C. in nessun momento durante il periodo attivo della malattia il soggetto soddisfaceva i criteri
per la sindrome depressiva maniacale.
Carpenter’s flexible system
Sei dei seguenti sintomi devono essere presenti:

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pensieri ad alta voce,trasmissione o lettura del pensiero
deliri nichilistici
deliri bizzarri
deliri pervasivi
informazioni inattendibili
affettività coartata
scarso insight
rapporti poveri
eloquio incoerente
assenza di elazione
facies depressa
risveglio precoce
ICD-10
I seguenti gruppi di sintomi hanno importanza diagnostica:
Eco del pensiero,inserzione o furto del pensiero,trasmissione del pensiero
Deliri di controllo
Voci allucinatorie
Deliri persistenti di altro tipo
Rotture o interpolazioni nel flusso del pensiero
Comportamento catatonico
Sintomi “negativi”
Cambiamento significativo di alcuni aspetti del comportamento personale.
DSM-IV
Criteri diagnostici:
A. sintomi caratteristici (duo o più dei seguenti):
1. deliri
2. allucinazioni
3. eloquio disorganizzato
4. comportamento disorganizzato o catatonico
5. sintomi negativi (apatia,appiattimento affettivo ecc..)
B. deterioramento sociale e lavorativo
C. i sintomi persistono per più di sei mesi
D. esclusione del disturbo schizoaffettivo e dell’umore
E. esclusione di abusi di sostanze e di malattie internisti che
F. relazioni con una disturbo pervasivo dello sviluppo: se c’è una storia di un disturbo autistico
o di un altro disturbo pervasivo dello sviluppo, la diagnosi addizionale di schizofrenia viene
fatta solo se sono presenti deliri o allucinazioni rilevanti per almeno un mese.

Piuttosto che scegliere uno di questi approcci alla diagnosi di

schizofrenia come assoluti o definitivi sarebbe più indicato
combinare due o tre set di criteri per la formulazione di una
diagnosi soddisfacente.
Nella pratica clinica l’ICD-10 e il DSM-IV sono i sistemi
universalmente adottati, e i clinici competenti sanno come
integrarli.
Utilizzi della psicopatologia
Ecco le quattro applicazioni pratiche della psicologia descrittiva:
1. comunicazione: permette ai clinici di parlarsi e scriversi usando termini universalmente
comprensibili sui problemi dei loro pazienti.

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2. diagnosi: la diagnosi psichiatrica attuale è forzatamente basata sulla psicopatologia e ciò
risulta pienamente appropriato, specialmente fino a quando non ci saranno maggiori indicazioni
sull’eziologia e sulla sottostante patologia per i diversi disturbi.
3. empatia: il metodo empatico è un metodo razionale per stabilire una relazione terapeutica;
permette al medico di comprendere l’esperienza soggettiva del paziente e fornisce al paziente
sicurezza di poter ulteriormente svelare il proprio mondo interiore al medico.
4. la legge: la psicopatologia descrittiva è l’unico modo per poter definire in maniera affidabile
cos’è la malattia mentale e quali siano le differenze tra malattie mentali, da un punto di vista
legale.

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