RIASSUNTO LIBRO PEWZNER Prefazione La conoscenza della psicopatologia si acquisisce per tappe: se si saltasse la tappa della clinica, si potrebbe

ottenere solo una conoscenza libresca. Introduzione Prima di tutto, occorre definire loggetto della nostra indagine e capire in che modo la psicopatologia si situi, in due diversi campi: il campo della medicina e il campo della psicologia. Per ragioni storiche, conviene collocare subito la psicopatologia nel campo medico, quello della psichiatria. La nascita della psicologia come disciplina autonoma invece pi recente. Ribot ha segnalato quanto fosse importante studiare le malattie mentali per conoscere e capire il funzionamento psicologico normale. Il termine psichiatria definisce un complesso insieme di pratiche, cos articolato: approccio medico, semiologia, nosografia, eziopatogenesi e terapia. La semiologia la scienza dei segni in genere. In medicina i segni vengono chiamati sintomi, sindromi. La semiologia si pratica nel corso dellesame clinico il quale pu essere a sua volta scomposto in due tempi: losservazione dei segni, del comportamento e del linguaggio; e la ricostruzione della storia della malattia tramite lanamnesi. Quando i segni sono stati rubricati, occorre poi classificarli: il momento della nosografia, classificazione della malattia in generale. Una classificazione un modo di mettere in ordine il sapere: uno strumento di lavoro suscettibile di continui rimaneggiamenti, che riflettono sia lo stato delle conoscenze sia le correnti dominanti in quella certa disciplina a un dato momento della sua storia. Una volta nominate e classificate le realt osservate, si pone la questione del perch e del come. Leziopatogenesi per lappunto lo studio delle cause e dei meccanismi. Leziologia studia lorigine della malattia: il medico generico va in cerca dellagente casuale, in particolare delle malattie infettive. La patogenesi studia invece i meccanismi del processo patogeno: si tratta di capire come si come si procura lattacco morboso, quali siano gli organi o i sistemi che intervengono nella produzione dei sintomi riscontrati nel corso dellesame. 1

In patologia generale, il medico viene consultato per disturbi precisi dolori, febbre, eruzioni cutanee, paralisi. E possibile applicare questo stesso modello al campo delle malattie mentali? Questo modello, solitamente assai efficace in patologia generale, non ha dato risultati altrettanto spettacolari nel campo della patologia mentale; ed proprio in virt del suo insuccesso, in particolare della sua incapacit di rendere conto dellorigine dellisteria, che nato il concetto di psicopatologia nel senso in cui intendiamo qui. La psicopatologia lo studio delle sofferenze dellanima. Psichiatria e psicopatologia non vanno confuse. La psicopatologia si colloca allinterno del campo pi vasto e generale della psichiatria e al crocevia con le scienze umane: corrisponde cio allinsieme delle costruzioni teoriche sviluppate intorno ai meccanismi, dei disturbi mentali. Il metodo della psicopatologia innanzitutto clinico: si tratta di partire dalle realt riscontrate per formulare poi eventuali ipotesi eziopatogeniche. Le informazioni fornite dal metodo clinico diretto possono essere integrate con altri metodi indiretti, come i test psicologici e in particolare i test proiettivi. Interpretare , difatti, il compito essenziale e specifico della psicopatologia: dobbiamo riconoscere che i sintomi sono tuttaltro che insensati, ma possiedono viceversa un senso. Un senso che pu essere colto solo facendo riferimento allintera personalit del malato, alla singolarit della sua storia e ai suoi riferimenti familiari e socioculturali. Il tempo della psicopatologia un tempo teorico che affonda le sue radici in una realt concreta, vivente e complessa: quella della sofferenza psicologica. La nozione di malattia mentale non molto antica. Si formata solo nel momento in cui la follia entrata a far parte della medicina. La nascita della psichiatria del contemporanea alla nascita della clinica. Secondo tale metodo bisogna partire dai fatti stessi, come nel caso delle scienze naturali, e non da una teoria delle realt morbose, n da elucubrazioni di autori antichi. E questo lunico modo che abbiamo per fare della medicina una scienza e per affrontare i disturbi dello spirito senza ricadere in metafisica. In questa prospettiva, i malesseri dello spirito, considerati a lungo come dipendenti da fattori soprannaturali, possono essere studiati come malattie naturali. Il passaggio dallidea del male soprannaturale allidea della malattia mentale rappresenta un cambiamento davvero decisivo nellavvicinamento e nella cura di coloro che, erano considerati ancora semplici danni Lorigine del disturbo va ricercata nel soggetto stesso, al livello di un conflitto inconscio di cui occorre sviscerare la natura e il senso, in modo tale da risolverlo. 2

Il sintomo assume il valore di un linguaggio. La soluzione dellenigma va rintracciata nella storia del soggetto, una storia conscia ma anche e soprattutto inconscia. I disturbi mentali non sono pi percepiti come sottoprodotti della vita psichica, ma come un messaggio reso irriconoscibile dal paziente stesso, che non riesce ad esprimere in termini chiari un conflitto che cerca a tutti i costi di fuggire e di aggirare.

Capitolo primo Linteresse della storia in psichiatria e in psicopatologia Ogni tentativo di definizione ci costringe a fare i conti con la storia . Dal punto di vista etimologico, la psicologia lo studio della psiche, ossia dellanima. La psicologia lo studio della persona umana, dei suoi comportamenti, delle sue facolt intellettuali e della sua affettivit Il fatto che esistono differenti specialit in psicologia prova che sono possibili differenti approcci a questo stesso oggetto. Questi diversi approcci possono essere raggruppati in due grandi famiglie: quelli che si occupano delluomo in situazioni normali, spontanee, e che appartengono grosso modo alla famiglia della psicologia clinica; e quelli che studiano luomo, il suo funzionamento, le sue risposte le sue reazioni quando viene immerso in situazioni artificiali, non spontanee, definite sperimentali; questi ultimi appartengono alla famiglia della psicologia sperimentale. La psicologia corrisponde a una conoscenza che parte dallosservazione dei fatti e dei comportamenti. La realt umana, infatti, non pu essere dedotta a priori. La vita psicologica, cos come la vita organica, non si pu studiare solo in astratto, come ad esempio la matematica. In questambito, losservazione svolge un ruolo fondamentale. In particolare Condillac, privilegia la conoscenza di ci che lesperienza e losservazione hanno da insegnare, a scapito di ogni vana ricerca sulla natura intima o lessenza delle cose. E ora di finirla con le evidenze inverificabili e con le intuizioni trascendenti: bisogna ripartire dai fatti . La psicologia sempre stata una pratica corrente, infatti, per secoli, non si riusciti a isolare un sapere che avesse unicamente lo scopo di studiare lintelligenza, il comportamento e le emozioni delluomo: tutto questo rientrava nellambito della filosofia.

Cerchiamo di definire meglio il termine e di capire lorigine e la funzione della psicopatologia. Prima di tutto, vediamo se i termini di psicologia patologica e di psicopatologia sono equivalenti. Il primo indica, in realt, la <<patologia dello psicologico>>; mentre il secondo, di uso pi recente, corrisponde allidea di una <<psicologia del patologico>>. Letteralmente la psicopatologia lo studio delle sofferenze dellanima. Lesistenza di questa pratica si spiega con la nascita e lo sviluppo di nuova specialit, la psichiatria, che si afferma come specialit medica alla fine del Settecento. La pratica psichiatrica comprende diversi momenti: osservazione e inventario dei segni: momento semiologico; classificazione: momento nosografico; ipotesi sui meccanismi e le cause: momento eziopatogenico.

In questo insieme, la psicopatologia rappresenta lo studio delle sofferenze e delle disfunzioni psichiche. Lutilit della psicopatologia per la psicologia stata sottolineata da Ribot, filosofo di formazione. Questi riteneva che la psicologia dovesse prendere le distanze dalla metafisica e limitarsi allosservazione dei fatti. I fatti osservati nel campo della patologia mettono in luce un certo disordine, che rappresenta un vero e proprio equivalente delle situazioni sperimentali. La patologia mentale offre, insomma, una situazione sperimentale spontanea: partendo dagli effetti della malattia si possono analizzare e capire meglio i processi mentali. Per situare la psicopatologia, dobbiamo analizzare in primo luogo lorigine e lo sviluppo della psichiatria. Questultima storicamente un ramo della medicina e ha potuto affermarsi solo una volta comparsa la nozione di malattia mentale. Ma il concetto di malattia mentale non un concetto molto antico: per lungo tempo , in Occidente, i disturbi dello spirito non sono stati considerati malattie naturali, ricollocabili alla natura stessa delluomo, a prescindere dellintervento dei fattori soprannaturali, ma sono stati giudicati, appunto, eventi soprannaturali. La prima rottura avviene in Grecia, con la medicina ippocratica, nel V secolo a. C. Le grandi entit patologiche individuate allora mania, malanconia, frenesia, letargia- non vengono pi imputate a cause divine, bens a uno squilibrio degli umori. Nel corso del Medioevo e del Rinascimento, la rappresentazione della follia ispirata invece alla demonologia, ossia allidea che i disordini dello spirito siano lespressione di un patto con il diavolo e di un totale asservimento allo spirito del male. Dato che il disturbo psichico 4

considerato una manifestazione in carne e ossa del male, non si pensa di ricorrere a una terapia sforzandosi di ripristinare uno stato di salute ma si pensa alleliminazione radicale, allestirpazione del male con la distruzione fisica del posseduto, preferibilmente con il fuoco. La purificazione col fuoco, risponde cos allidea di impurit e di peccato. Si pu ben dire, dunque, che il passaggio dallidea di un male soprannaturale allidea di una malattia mentale costituisce un cambiamento decisivo nei confronti di coloro che erano giudicati fino ad allora dannati. Laccusa di stregonerie veniva rivolta soprattutto alle donne, accusate di essere complici del diavolo, che trovarono un difensore nella persona di Jean Wier il quale tuttavia, per spiegare la frequenza dei disturbi mentali fra le donne, non fece altro che ipotizzare la loro debolezza, una debolezza che le esponeva, pi degli uomini, allazione del maligno. Durante il Cinquecento, in Spagna, in Inghilterra e infine in Francia, appaiono le prime strutture riservati ai folli. Il Seicento contraddistinto dalla supremazia della matematica. Il dualismo cartesiano domina il pensiero filosofico e scientifico dellepoca. Secondo Cartesio, lanima contrapposta al corpo, cos come il pensiero contrapposto allestensione. Per lui, il luogo di ogni interazione tra lanima e il corpo la ghiandola pineale, organo singolare, in posizione mediana, localizzato nel cervello: in quel punto preciso, il corpo prende ordini dallanima, grazie ai movimenti della ghiandola che apre o chiude il passaggio agli spiriti animali. Nel 1656 fonda lOspedale generale di Parigi non un ospedale per i folli ma unistituzione destinata ad accogliere indistintamente folli, vecchi, vagabondi, bambini, accattoni e libertini, insomma tutti coloro che, disturbano lordine pubblico, sono suscettibili di una medesima condanna. Nel corso del Settecento, il campo delle malattie mentali si viene definendo sempre meglio. In filosofia, domina il sensualismo e lempirismo. Si parte dallosservazione, dallo studio delle sensazioni, e sia Locke sia Condillac rifiutano la nozione di idea innata: limportante partire semmai dalla realt, dai dati concreti. Linflusso dellempirismo, allorigine di tanti progressi nellambito delle scienze naturali, senzaltro determinante per levoluzione del pensiero medico e per la nascita della psichiatria. Ma non va sottovalutato linflusso altrettanto decisivo dei filosofi illuministi Montesquieu, Voltaire o Diderot che non insistevano a criticare gli inganni del potere, e a mettere in questione i dogmi del cristianesimo, difendendo i principi del diritto, della libert e della tolleranza.

Pinel tradizionalmente ritenuto il padre della psichiatria, pensiero illuministico, e ne trae spunto per elaborare un approccio diverso della follia. Grazie a lui, la follia rientra nel campo della medicina alla fine del Settecento trasformandosi in malattia mentale. Pinel erede dellilluminismo settecentesco, dar cos un contributo decisivo nella nascita della psichiatria: semplificando la classificazione degli alienati, difendendo lidea di una guarigione dalla follia. Con Pinel e alcuni suoi contemporanei si fa strada lidea che la follia debba ricevere una terapia adeguata. Lopera di Pinel si prolunga in quella del suo allievo Esquirol. Ed Esquirol sar, lispiratore della famosa legge del 1838, che fissa le condizioni per la reclusione dei malati di mente giudicati pericolosi per s e per gli altri. Questo prevedeva due possibilit: linternamento volontario e linternamento dufficio. Questa legge rimarr in vigore in Francia fino al 1990, quando verr sostituita dalla legge del 27 giugno 1990, che prevede due diverse modalit di ammissione: il ricovero dufficio e il ricovero su richiesta di un terzo. Pinel ha svolto dunque un ruolo decisivo nella nascita della psichiatria. Cause che possono provocare lalienazione mentale. Lalienazione mentale in alcuni casi causata da lesioni organiche, o da una disposizione ereditaria, ma pi spesso da effetti morali molto profondi e contrastanti . La forza di unimpressione sensoriale o di unaffezione morale in rapporto sia con lintensit della causa che la origina, sia con la sensibilit individuale, o in relazione a una disposizione innata, allet, al sesso, al clima, allo stile di vita o allo malattie precedenti. Proprio la sensibilit, secondo ripetute osservazioni, molto acuta in alcuni momenti della vita delle donne, come nella pubert, in gravidanza, al momento del parto, e nellet critica. Lalienazione cos spesso provocata da passioni intense e contratte, si quasi limitato a descrivere i segni e i caratteri distintivi delle passioni umane, le passioni sono fra le cause pi comuni di malattia. La pratica dellipnosi uno dei fenomeni pi vistosi nel campo della psichiatria e della psicologia di fine secolo. Lipnosi ha un antenato, tra laltro piuttosto controverso: il magnetismo animale, praticato da un medico austriaco, Mesmer. A dispetto delle critiche da cui alla fine viene sommerso, Mesmer ottiene comunque con il metodo della trance (indotta a suo parere dallazione di un fluido fisico in suo possesso, in quantit eccezionali). Il fallimento di Mesmer non firma dunque la fine del magnetismo animale, che conosce con Chastenet de Puysgur una nuova fioritura, allinsegna di una prospettiva pi psicologica, che lascia ormai da parte la questione del fluido. Chastenet de Puysgur non stato interessato alla trance, ma da un fenomeno da lui analizzato con grande precisione, il sonno magnetico o

sonnambulismo artificiale. Nel 1843 un chirurgo inglese di nome Braid offre poi uninterpretazione neurofisiologica di questo fenomeno e lo battezzer ipnotismo. Janet trae dalla pratica dellipnosi gli spunti essenziali della sua concezione del funzionamento psichico. E per molti anni lo stesso Freud pratica lipnosi, abbandonandola poi in favore del metodo delle associazioni libere. Ad ogni modo, proprio grazie allipnosi e allisteria che affiora progressivamente lidea di una psicogenesi. A partire dagli studi sullisteria Janet e Freud gettano la basi per una comprensione autentica delle nevrosi. Nel frattempo, la psichiatria ufficiale, quella universitaria, resta nel suo insieme organicista, in tutta Europa. Lo psichiatra tedesco Kraepelin, redige una tavola esaustiva delle malattie mentali, elaborando una classificazione basata sullevoluzione di ciascuna malattia. Monumento nosografico, al quale ci riferiamo ancora oggi .Kraepelin individua e definisce la psicosi maniaco-depressiva, la demenza precoce, la paranoia e il gruppo delle parafrenie. Paranoia e parafrenia, sono caratterizzate da unevoluzione non demenziale e non deficitaria, e in questo senso di differenziano dalla schizofrenia. Bleuler, integra in seguito la psichiatria classica e lapproccio dinamico della psicoanalisi. Applicando il termine schizofrenia allentit definita da Krapelin come demenza precoce. Con questa sostituzione Bleuler pone infatti laccento, non pi sullevoluzione ma sulla struttura psichica e su quello che laspetto davvero caratteristico della malattia: la dissociazione psichica e psicomotoria. E in tal modo le malattie mentali diventano lespressione e la manifestazione di forze rimosse dellincoscio. Lorigine del disturbo va ricercata nel soggetto stesso. Non si tratta, di una degenerazione, ma di un conflitto del male occorre sviscerare la natura ed il senso, alla ricerca di una soluzione. Si tenta di ripristinare un significato: il sintomo non un segnale, e significante: non aspetta altro che di trasformarsi in simbolo. La soluzione allenigma deve quindi essere rinvenuta nella storia stessa del soggetto, una storia cosciente ma anche e soprattutto inconscia. Il luogo privilegiato in cui si esprime e si dispiega linconscio il sogno. Il disturbo mentale non pi giudicato neppure un sottoprodotto della vita psichica, ma un messaggio in qualche modo irriconoscibile, proprio perch il paziente (colui che soffre) non riesce a esprimere in termini chiari, identificabili e comprensibili un conflitto che tenta di fuggire o di aggirare, tanto sarebbe pericoloso per lui guardarlo in faccia. Il sintomo diventa un modo di distogliere lo sguardo da un punto accecante. Sogni e sintomi diventano altrettanti compromessi tra le forze antagonistiche del conscio e dellinconscio, o tra lEs e il Super-Io, o tra il desiderio e la repressione del desiderio. In seguito considerata come un linguaggio, la malattia mentale cessa di essere un non-senso, e per certi versi cessa di rappresentare una pura negativit. Diventa detentrice di un senso 7

nascosto, in primo luogo al soggetto stesso. E occorre allora ritrovare questo significato perduto col suo aiuto, o attraverso il suo discorso e linterpretazione delle sue esperienze passate. Altri metodi clinici sono stati proposti in questi anni. Pavlov al concetto di condizionamento per stabilire lorigine dei disturbi mentali e per proporre, una terapia. Teoria della sociogenesi, che mettono in luce limportanza dei fattori sociali nellevoluzioni e nel trattamento dei malati di mente. Tra le tante teorie, bisogna poi sottolineare linteresse suscitato dalla scuola di Palo Alto che ispirandosi alla teoria dei sistemi hanno fatto ricorso a discipline estranee alla psichiatria. In questottica , un soggetto che nellinfanzia ha ricevuto messaggi contraddittori non pu stabilire in seguito un relazione solida con gli altri e con lambiente. Va infine ricordato il movimento dellantipsichiatria. Il momento in cui scoppia questa contestazione anche quello in cui la psichiatria si apre alla societ. Il movimento della antipsichiatria per rappresentato essenzialmente da due diverse esperienze: la prima inglese, e la seconda italiana, Franco Basaglia che propone di abolire i manicomi, giudicati luoghi di concentrazione massima delle contraddizioni della societ capitalista. Capitolo secondo Semiologia e nosografia psichiatrica Osservazione e inventario dei segni Semiologia Studiare la semiologia significa chiedersi come si svolge lesame clinico in psichiatria e quali informazioni se ne possa trarre. In questo caso il rapporto con il paziente diretto, non mediato dai soliti gesti medici. La raccolta delle informazioni non si basa solo su una rigorosa inchiesta clinica, ma si basa in primo luogo sulla qualit del contatto, dello scambio e dellascolto del clinico, che deve lasciare al malato la possibilit di esprimere le sue difficolt, i suoi sentimenti e le sue convinzioni. Lesame clinico psichiatrico fondato, sullincontro medico-malato, per cui utile saper analizzare le modalit di questo incontro, di questo scambio intersoggettivo. E necessario, non soltanto procedere a un inventario dettagliato, minuzioso ed esauriente dei segni, ma anche percepire in maniera globale e sintetica il soggetto in un situazione precisa, una situazione che ovviamente sempre conflittuale e complessa. Il soggetto non colpito

globalmente o parzialmente. Si pu avere un braccio rotto, un dolore addominale o la febbre, senza che questo mette in questione la personalit o linsieme delle relazioni con gli altri. La pratica clinica deve essere allo stesso tempo sintetica e analitica: a) sintetica: nel senso che deve cogliere in maniera globale una situazione singolare, quella di un soggetto con una propria storia, che non pu essere paragonata a nessun altra, b) analitica: nel senso che essa deve cogliere tutte le informazioni che costituiscono i segni ai quali bisogner poi dare un significato. Possiamo quindi dire che la semiologia psichiatrica lo studio dei sintomi reperibili a diversi livelli. Per facilitare lo studio e la presentazione, possiamo adottare un approccio semiologico che va dal piano pi superficiale o apparente del comportamento, al piano pi profondo e intimo della personalit. Analizzeremo perci i disordini del comportamento e della condotta sociale. In seguito, esamineremo i disturbi della vita psichica attuale attraverso lo studio delle anomalie acute e manifeste del funzionamento psichico. Infine ci interrogheremo sui disturbi della personalit stessa. Semiologia del comportamento. Nel corso del colloquio, possiamo essere colpiti subito dallaspetto generale, dal suo modo di presentarsi e possiamo valutare il comportamento motorio, la gestualit, la maniera di esprimersi, la chiarezza o loscurit del discorso, la cooperazione o latteggiamento di rifiuto. 1. a) b) c) a) b) Lapparenza. Il contegno e la mimica, talvolta neutre e indifferenti, possono in altri casi dare subito si parla dunque di mimica iperepressiva nel caso della mania o dellisteria; di mimica povera nel caso della melanconia o della schizofrenia; e di mimica discordante nel caso soprattutto della schizofrenia . Attualmente attribuiamo al morfotipo, meno importanza di quella che gli veniva concessa spesso si parla del tipo picno, rotondo, gioviale e comunicativo: questo talvolta facciamo ancora riferimento al tipo longilineo, lungo, chiuso, distante e

nellocchio per via del loro accesso, di una certa stravaganza, oppure per il carattere smorto:

nellOttocento o allinizio del Novecento: laspetto abituale del maniaco-depressivo; freddo: e siamo nella descrizione classica dello schizofrenico. 9

Sin dal primo incontro possibile valutare la reazione al colloquio.

Possiamo infatti riscontrare una reazione di fiducia e di cooperazione; un atteggiamento di indifferenza o di passivit; un atteggiamento deduttivo. Talvolta, al contrario, lopposizione netta e carica di aggressivit; infine una resistenza pu esprimere latteggiamento difensivo di qualcuno che non vuole aprirsi subito; oppure manifestare la reticenza delirante di colui che vede nellinterlocutore un persecutore. quando uno scambio possibile, il discorso del paziente offre informazioni non soltanto con il suo contenuto,, il che ovvio, ma anche tramite la sua forma, o tramite il modo di parlare, la voce, la cadenza verbale: a) Cos, negli stati di agitazione, le urla, le vociferazioni, le ingiurie invadono lo spazio e limitano lapproccio e lapprofondimento immediato del problema. Durante laccesso maniacale siamo sommersi da un fiume di parole, rapide, incoercibili, che sfociano nella logorrea b) In altri casi invece il malato silenzioso, rifiuta di parlare. Questo mutismo pu essere dovuto a una inibizione, com il caso della melanconia. Oppure pu trattarsi di un mutismo basato sulla contrapposizione e sul negativismo, in certe forme di schizofrenia. Il mutismo riflette talvolta semplicemente un impoverimento globale e una disintegrazione delle funzioni psichiche, per esempio nelle demenze. Mentre il mutismo delirante va ricollegato a una certa logica, quella del sentimento di persecuzione che scatena un rifiuto attivo di diffidenza. Pu anche trattarsi di un silenzio imposto, dettato da voci che vietano di parlare, minacciando punizioni spaventose. c) farlo. 2. Il comportamento E infine lafonia isterica, ossia limpossibilit di parlare causata da una paralisi funzionale degli organi della fonazione: fanno capire che vorrebbero parlare, ma non possono

Al di l del colloquio, bisogna raccogliere poi informazioni che concernono il comportamento durante la vita quotidiana: il primo incontro col paziente ci pu dare qualche idea in proposito, ma sono rilevanti soprattutto le informazioni che egli da su se stesso e quelle fornite dai suoi familiari. a) b) In questa rubrica si raccolgono di solito le cure corporali: assai curato; incuria. Possono esserci disturbi sfinterici; in alcuni casi di demenza, di grande

regressione, o di ritardo mentale. 10

c)

I disturbi del sonno sono pressoch costanti nella psicopatologia delladulto: pu

trattarsi di insonnia, di sonnolenza o di ipersonnia. Lipersonnia si riscontra in particolare in caso di disturbi neurologici, negli stati depressivi, negli stati di aprassia o nel corso di certe psicosi. d) e) I disturbi sessuali sono altrettanto frequenti in tutte le forme di malattia mentale. I disturbi alimentari sono anchessi una costante della malattia mentale.

Lanoressia del neonato indica una situazione di grave sconforto. Il rifiuto del cibo una espressione del desiderio di morte del melanconico; pu magari esprimere una paura di avvelenamento nel caso di un delirante che obbedisce a voci che gli vietano di alimentarsi. Lanoressia mentale caratterizzata da una restrizione volontaria e da un dimagrimento che mette in pericolo la vita stessa. Sul fronte opposto, si possono riscontrare anche appetiti insaziabili, come il bisogno incontenibile di mangiare nella bulimia. E abituale affiancare questi disturbi del comportamento alimentare ad altri comportamenti, tipo lalcolismo e la tossicomania. f) Infine bisogna valutare le forme e la qualit delle inserzioni familiari e socioprofessionali, nonch la capacit di adattamento agli obblighi del mondo esterno.

3.
a)

I passaggi allatto. Si temono in particolar modo i passaggi allatto auto-aggressivi: il rischio di

Nel corso dellesame clinico si dovr valutare sempre il rischio di un passaggio allatto. suicidio elevato, non solo nei casi di malinconia e di schizofrenia, ma anche in certe nevrosi gravi e nello squilibrio psicopatico. Si possono accostare al suicidio i comportamenti di automutilazione che si riscontrano soprattutto nel corso dellevoluzione di certe schizofrenie,come espressione della dissociazione e dellangoscia di frammentazione. b) Si pu notare, a proposito dei passaggi allatto etero-aggressivi, che in confronto agli omicidi dovuti alla comune delinquenza, in patologia mentale lomicidio abbastanza raro. Nei casi di delirio paranoico, lomicidio pu essere premeditato e accuratamente preparato. Il rischio di omicidio particolarmente elevato in certe forme di epilessia, soprattutto negli stati crepuscolari, e nei deliri di persecuzione o nei casi di schizofrenia , in cui lomicidio sembra a volte immotivato. c) Possiamo trovarci di fronte ad altri passaggi allatto, come le fughe, accompagnate magari da disturbi della coscienza e seguite da amnesia: questo accade in certe forme di epilessia o negli stati confusionali. Ma la fuga si pu anche osservare in pazienti nevrotici o psicopatici che non hanno nessun disturbo della coscienza. 11

d)

Le aggressioni sessuali, il furto, gli impulsi, la piromania, possono costellare

levoluzione di certe patologie. 4. a) tremens. b) La catatonia, caratterizzata da inerzia e perdita di iniziativa motoria. In questo quadro di stupore catatonico, possono sopraggiungere impulsi bruschi e inaspettati, che confermano lesperienza delirante latente in questi disturbi psicomotori. I tic, le paracinesie, le stereotipie. Altre manifestazioni sono pi sobrie, e soprattutto pi limitate e localizzate: c) d) normali. e) Le stereotipie: ripetizioni interminabili dello stesso gesto (dondolio, gesto della mano, lancio di un oggetto) caratteristiche della disintegrazione della psicomotricit riscontrabile nelle psicosi. Semiologia dello stato mentale attuale: studio del funzionamento psichico. Vanno qui studiate le manifestazioni acute e attuali, le espressioni pi spettacolari e appariscenti del disturbo mentale. Questo studio si concentra sulle esperienze vissute attualmente, sul campo di coscienza, ossia sulla percezione, sullumore, depressivo o espansivo, su orientamento nel tempo e nello spazio. Nel corso dellesame clinico bisogna valutare la lucidit del campo della coscienza, lorientamento temporospaziale, lattivit mnesica (la memoria), laffettivit di base o umore, la percezione. 1. La coscienza Ci sono diversi gradi dello stato di coscienza, dalla coscienza lucida al coma, passando per lobnubilamento semplice, nel quale il soggetto si rende conto delle proprie difficolt, E il caso dei tic o degli spasmi. Le paracinesie o movimenti parassitari deformano e sovraccaricano i movimenti I disturbi delle funzioni psicomotorie. E il caso dellagitazione disordinata del maniaco, della crisi nevrotica

Lagitazione, la catatonia. dellisterico o dellagitazione confusa, accompagnata da tremori, riscontrabile nel delirium

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linebetimento e, in forma pi accentuata, la confusione e lo stato crepuscolare, che si possono riscontrare nellepilessia, in certe forme di schizofrenia. 2. Lorientamento temporo-spaziale. Losservazione dellorientamento temporo-spaziale un momento essenziale dellesame clinico, caratteristico della confusione mentale. Il confuso non pi capace di stabilire i luoghi e lordine cronologico (data, ora). E disorientato come lo possiamo essere al risveglio quando non sappiamo pi chi siamo e dove siamo: ma nel suo caso questo stato duraturo. La presenza di un disorientamento deve indurci sempre a cercare una sofferenza cerebrale che pu essere magari di origine tossica, infettiva, traumatica o tumorale. Il disorientamento talvolta evidente, come nel caso di un malato che non ritrova la propria camera, che non conosce i propri familiari, o che confonde le date e i luoghi. Altre volte, invece, piuttosto nascosto e bisogna allora rintracciare i sintomi con domande precise sulle date, i luoghi, let o la cronologia degli eventi. 3. La memoria. I disturbi della memoria sono quasi sempre delle mancanze, dei deficit: a) E il caso delle amnesie. Si parla di amnesie di fissazione quando loblio va di pari passo con lo svolgimento delle esperienze. Lamnesia lacunare invece un autentico buco di memoria, che concerne un periodo ben determinato. Quando invece il soggetto incapace di rammentarsi i ricordi passati, si parla di amnesia di rievocazione o di amnesia retrograda. Nella maggior parte dei casi, i disturbi sono sia di fissazione che di rievocazione. Questi disturbi della memoria possono essere riscontrati in certe psicosi acute, in cui si assiste ad uno sconvolgimento dellesperienza vissuta: i disturbi sono, in questo caso, transitori. Mentre al contrario essi vanno peggiorando nelle evoluzioni demenziali. Alcune volte, soprattutto dopo un trauma cranico, si possono costatare amnesie elettive, che si focalizzano per esempio sul lessico. b) c) 4. Lumore. Le ipermnesie, si possono riscontrare nelle mani, sotto forma di unesaltazione Le paramnesie sono atti mnestici falsati, che mischiano passato e presente, reale e incontenibile nel rievocare i propri ricordi. immaginario, e si traducono in falsi riconoscimenti.

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Studiare lumore significa studiare gli affetti, le emozioni la tonalit triste o gaia dei sentimenti. Lumore pu essere depressivo o espansivo. a) Gli affetti depressivi esprimono insoddisfazione, angosci, dolore, tristezza e si traducono in abbattimento, pessimismo e svalutazione di se stessi. La forma pi marcata e profonda di depressione data dalla depressione melanconica dominata dal dolore morale e dallidea di incurabilit. b) Gli affetti espansivi esprimono euforia, giubilo, piacere, speranza, felicit, e talvolta unautentica esplosione di gioia e di ilarit, come quella che si pu riscontrare negli stati di eccitazione maniacale. 5. I disturbi dellattivit operativa.

Questi concernono le funzioni di sintesi che permettono le principali operazioni intellettuali: lattenzione, la capacit di astrazione, il corso del pensiero. a) I disturbi dellattenzione possono consistere in una dispersione dellattenzione spontanea, nellimpossibilit di unattenzione volontaria, nellimpossibilit di una qualche variazione e fluidit dellattenzione. Questi disturbi si riscontrano nei casi di lesione cerebrale organiche e di sindromi dissociative. b) c) I disturbi dellastrazione corrispondono ad un deficit del pensiero concettuale. I disturbi del corso o della coerenza del pensiero nel suo svolgimento si Questi disturbi sono tipici degli stati di deterioramento intellettuale. traducono in una fuga delle idee o tachipsichismo (pensiero che fila a tutta velocit), che un sintomo caratteristico delle manie, o nel loro contrario, il bradipsichismo (rallentamento dei processi psichici), che invece tipico della melanconia. La discontinuit del pensiero, salti logici e risposte improprie caratteristica della schizofrenia. 6. I disturbi della percezione.

Studiare i disturbi della percezione significa penetrare nel vasto campo delle allucinazioni. Lallucinazione una percezione senza oggetto e va perci distinta dallillusione, che invece la percezione errata di un oggetto reale. Le allucinazioni vanno anche distinte dalle interpretazioni, che sono giudizi falsi su percezioni esatte. Si usa differenziare le allucinazioni psicosensoriali, le allucinazioni psichiche,e la sindrome di automatismo mentale.

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Le allucinazioni psicosensoriali hanno tutti gli attributi di una vera e propria percezione : possiedono le stesse caratteristiche sensoriali e obiettive. Queste allucinazioni possono colpire tutti i sensi. Le allucinazioni visive devono sempre far pensare ad una causa organica; sono tipiche complicazioni acute dellalcolismo cronico e del delirium tremens. Le allucinazioni acute sono di gran lungo pi frequenti. Il malato sente dei suoni, dei fischi. La maggior parte delle volte il malato sente delle voci. Queste voci possono parlare in seconda persona, parlare tra di loro, proferire insulti o minacce, ripetere il pensiero e commentare gli atti. Il malato che soffre di allucinazioni olfattive assalito e perseguitato da cattivi odori. Le allucinazioni gustative danno invece al paziente la sensazione di in sapore insolito quando mangia una qualsiasi cosa. Le allucinazioni tattili, che interessano la superficie cutanea, si manifestano con sensazioni di bruciore, di puntura, di strisciamento, di freddo, di umidit. Le allucinazioni cenestesiche sono allucinazioni che riguardano la sensibilit interna; le pi frequenti e le pi caratteristiche sono le allucinazioni sessuali, che si manifestano con sensazioni di toccamenti, orgasmo, stupri a distanza o diretti Le allucinazioni psichiche, invece che di percezioni, si tratta di rappresentazioni. Ci possono essere allucinazioni che si costituiscono nella parola stessa dellallucinato, dando al soggetto limpressione che linterlocutore stia parlando dentro e tramite i suoi propri organi di fonazione. La sindrome dautismo mentale riunisce tutte queste diverse forme di allucinazioni. Nella descrizione di questa sindrome Clrambault insiste su un fenomeno assai curioso: la produzione spontanea, involontaria e in qualche modo meccanica di idee e di impressioni che si impongono alla coscienza del soggetto contro la sua volont, come se tutto venisse da fuori e tuttavia dal centro di se stessi. Questa sindrome essenzialmente caratterizzata da: a) un triplo automatismo motorio, ideico e ideo-verbale costituito da movimenti parassitari, tic, sensazioni, svolgimenti incontenibili di idee, enunciazioni di miriadi di parole, di giochi sillabici, di ecofenomeni. b) c) posteriori. 15 Fenomeni di duplicazione meccanica del pensiero, con eco del pensiero, eco della La sindrome dautismo mentale secondo Clrambault autonoma primitiva, per lettura, enunciazioni di gesti e di intenzioni, commenti ai pensieri e atti; cui le allucinazioni psicosensoriali e la costruzione deliberante vengono, aggiunte soltanto a

7. a) b)

I disturbi del giudizio Le carenze del giudizio, possono essere passeggere e reversibili, per esempio nei casi Le distorsioni del giudizio si riscontrano essenzialmente negli stati deliranti. Ed

di confusione mentale, oppure possono essere definitive e globali come nei casi di demenza. anche il caso della falsit di giudizio caratteristica del ragionamento paranoico, il cui discorso ordinato e coerente, ma muove da premesse false. Lo studio della personalit. Dopo aver tentato lanalisi dei diversi livelli dellattivit psichica attuale, bisogna trovare una sintesi e porsi in unottica interpretativa, per accostare questi sintomi a un certo tipo di organizzazione della personalit. Un certo comportamento pu essere dovuto a strutture psicologiche differenti. dunque importante distinguere sintomo e struttura. Nello studio della personalit,la valutazione mediante test mentali pu offrire un prezioso contributo informativo. I test mentali. I test mentali presentano un particolare interesse quando si sospetta, un inizio di deterioramento mentale, oppure quando si tratta di valutare pi attentamente il registro nevrotico o psicotico dei disturbi osservati. Il clinico dispone di test di rendimento e di test di personalit. I test di rendimento permettono di valutare il livello di intelligenza e di reperire i segni affezioni cerebrali organiche. Per la valutazione del livello di intelligenza, il test pi usato il WAIS. Si tratta di una serie di test, composta da sei prove verbali che mettono alla prova il lessico, linformazione, la comprensione, la ripetizione di cifre, il ragionamento aritmetico, la capacit di scorgere le somiglianze e da cinque prove di prestazione a partire da situazioni concrete che mettono alla prova le qualit percettive e le capacit di analisi e di ragionamento. Per quanto riguarda i test detti di fattore g, esii consentono una stima dellintelligenza generale del soggetto. Alcuni test, basati sui fattori percettivi visivi, sono utilizzati per rivelare eventuali disturbi cerebrali organici. Il test di Rorschach invece adoperato come test percettivo. I test di personalit sono formati da questionari o da test proiettivi. Il questionario di personalit pi utilizzato il MMPI, composto da 550 domande scritte su schede classificate 16

secondo il criterio vero o falso. Questo test permette di ottenere un profilo costituito da nove scale cliniche. Un voto superiore alla media in una scala lindice, che il soggetto presenta i tratti patologici relativi a quella scala. Tramite luso dei test proiettivi, si tenta di esplorare la personalit globale. Gli viene data la possibilit di proiettarsi nelle sue risposte, che possono essere considerate come altrettante espressioni della sua personalit.le principali tecniche proiettive sono i test di Rorschach, composto da una serie di dieci tavole che rappresentano ognuna una macchia informe, nera o policromatica e simmetrica secondo un asse verticale; e il TAT (Thematic Apperception Test) in cui il soggetto, posto di fronte a una situazione ambigua, deve raccontare una storia che integri la scena proposta. In presenza di una sintomatologia precisa, il problema della diagnosi pu essere posto in questi termini: - si tratta di acuto o cronico ? questi comportamenti patologici sono sintomatici di unorganizzazione nevrotica o di unorganizzazione psicotica della personalit? Lopposizione nevrosi-psicosi. Nel caso della nevrosi non c discontinuit con la realt. La distinzione fra lio e il non-io, o tra linterno e lesterno, stata acquisita. Il fatto di avere coscienza del disturbo un criterio classico per differenziare la nevrosi della psicosi. I sintomi nevrotici possono essere intesi come un compromesso elaborato inconsciamente dal soggetto, che lotta con se stesso in una continua situazione di conflitto interiore. Il primo modello freudiano del funzionamento psicologico trae ispirazione da un modello fisico. Il periodo psicoanalitico vero e proprio inizia per con gli studi sullisteria, e prosegue con la definizione del concetto di resistenza, labbandono dellipnosi, ladozione delle libere associazioni, e in fine lauto-analisi. Alla fine dellinterpretazione dei sogni troviamo la prima teoria freudiana dellapparato psichico. Secondo Freud, questo apparato funziona come un regolatore delle tensioni ed composto da tre sistemi: linconscio, il preconscio e il conscio. Il passaggio dei contenuti psichici da un sistema allaltro viene inibito e controllato da censure. Linconscio costituito da contenuti rimossi che, per effetto della rimozione, si sono visti rifiutare laccesso al sistema preconscio-conscio: in quella che viene chiamata la prima topica. Il ritorno del rimorso avviene sotto forma di sintomi, di sogni di atti mancanti, tutte manifestazioni o fenomeni che apriranno la via allesplorazione della psicologia del profondo. Dal 1920 in poi, Freud rivede 17

questo modello dellapparato psichico, e tale revisione mette capo a quella che viene definita la seconda topica freudiana costituita da tre istanze nota come Es, Io e Super-Io. LEs la sede delle pulsioni innate e dei desideri rimorsi; il suo funzionamento dominato LIo si forma differenziandosi dallEs, a contatto con la realt; il suo funzionamento Il Super-Io unulteriore differenziazione dellIo, formatasi attraverso linteriorizzazione dal processo primario; risponde cio al principio di piacere o dispiacere. governato dal processo secondario; risponde perci al principio di realt. dellimmagine idealizzata dei genitori; allorigine della coscienza morale; la stima di se stessi e i sensi di colpa dipendono dal Super-Io. Il metodo delle associazioni libere, che permette una vera e propria immersione nella vita inconscia, rivela talvolta difficolt e pause nella rievocazione: quella che Freud chiama resistenza. Nel corso della terapia, il paziente manifesta nei confronti del terapeuta dei sentimenti irrazionali di amore o di ostilit che, secondo Freud, corrispondono in realt alla riproduzione delle relazioni stabilite in passato dal paziente con i suoi conoscenti. A questi fenomeni, Freud ha dato il nome di transfert. Il metodo delle associazioni libere viene anche applicato ai sogni: questi ultimi hanno infatti un contenuto manifesto il racconto narrato da colui che sogna il significato nascosto. Il contenuto manifesto pu essere considerato una distorsione del contenuto latente, e questa deformazione il risultato della rimozione effettuata dalla censura. Lattivit dellapparato psichico alimentata da unenergia psichica che proviene dalle pulsioni. La teoria freudiana delle pulsioni conferisce alla sessualit un ruolo determinante nella vita psichica. La fonte della pulsazione uneccitazione interna che nasce nella sfera somatica; la sua meta quella di eliminare la fonte di tensione; il suo oggetto e grazie a cui questa meta viene raggiunta. Nella prima teoria delle pulsazioni, Freud contrappone le pulsioni sessuali alla pulsione di autoconservazione; nella seconda, contrappone la pulsione di vita alla pulsione di morte. La libido lenergia che Freud postula alla base delle trasformazioni della pulsione sessuale, trasformazioni che concernono loggetto, la meta e la fonte della pulsione. Lo stadio orale e lo stadio anale fanno parte delle fasi pregenitali. Nel corso dello stadio orale, ossia nel primo anno di vita, la zona erogena la parte boccale. Abraham ha suddiviso questa fase in due: un periodo passivo predominato dalla suzione e un periodo attivo caratterizzato dalla possibilit di mordere loggetto in modo tale da distruggerlo. Nel corso dello stadio anale, che si sviluppa nei due anni successivi, la zona erogena concerne tutta la parte anorettosigmoidea. Anche in questo caso Abraham a distinto due momenti: nel primo il 18

piacere legato allespulsione delle feci: il bambino ha acquistato la capacit di contrastare il desiderio dei genitori che lo vogliono pulito; nel secondo il piacere legato alla ritenzione delle feci: il bambino assimila le feci a un dono e scopre di poterle sia regalare, sia rifiutare ai genitori. Durante questa fase, predomina un rapporto ambivalente con loggetto: amore e odio coesistono, soprattutto nei confronti della madre, che ha iniziato a opporre dei rifiuti e a emettere dei divieti. Nella fase genitale rientrano lo stadio fallico e il conflitto edipico, cos come la fase di latenza, il periodo della pubert e delladolescenza. Nella fase fallica e la parte genitale a diventare una zona erogena; linteresse per gli organi genitali e la curiosit sessuale si manifestano in modo netto; il bambino scopre la differenza anatomica tra i sessi. Ed a questo periodo che Freud fa risalire langoscia di castrazione, che corrisponde nel bambino alla paura fantasmatica di perdere il fallo poich ha notato lassenza di pene nella bambina; percepita come una svalutazione di s. Freud ha dato il nome di complesso edipico a una situazione conflittuale: il bambino combattuto tra i sentimenti affettuosi per il genitore di sesso opposto e i sentimenti ambivalenti nei confronti del genitore dello stesso sesso, che appare come un rivale e un ostacolo per il possesso esclusivo del genitore di sesso opposto. La risoluzione del complesso edipico condiziona laccesso alla sessualit adulta. Con il declino del complesso dEdipo, il bambino rinuncia al proprio desiderio per identificarsi. Lidentificazione corrisponde allinteriorizzazione dellimmagine idealizzata dei genitori; il Super-Io, introiezione dei divieti parentali, costituisce la base della coscienza morale. Tra i cinque e i sette anni, il bambino entra nella fase di latenza; limpulso istintuale diminuisce fino alla pubert. La rimozione delle pulsioni sessuali favorisce lapprendimento intellettuale e lo sviluppo degli interessi su un terreno neutro. La sublimazione, meccanismo inconscio tramite il quale le pulsioni aggressive e sessuali si convertono in azioni orientate verso uno scopo di valore sociale, contribuisce alla ridistribuzione delle energie pulsionali. Limpulso istintuale della pubert riporta invece alla ribalta le pulsioni aggressive e lipidiche. Con la maturazione degli organi genitali appare la forma adulta della sessualit. Ladolescente stabilisce nuovi legami; si producono nuove identificazioni che sfondano il quadro familiare. Lascetismo e lintellettualizzazione sono meccanismi di difesa contro langoscia che caratterizza questo periodo. Cos la teoria freudiana del funzionamento psichico prende in considerazione il punto di vista dinamico, quello economico, quello topico e quello genetico. Dal punto di vista dinamico, la psicoanalisi rende conto del funzionamento psichico in termini di conflitto intrapsichico, facendo entrare in scena forze antagonistiche.

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Dal punto di vista economico, essa pone laccento sullaspetto quantitativo delle forze in

gioco. Intervengono qui le pulsioni e il principio di piacere che, come visto hanno lo scopo di trovare il piacere ed evitare il dispiacere scaricando lenergia psichica. Dal punto di vista topico, si fa riferimento alla struttura dellapparato psichico, Dal punto di vista genetico infine, si fa riferimento alle diverse fasi dello sviluppo, distinte differenziandolo in sistemi in fasi pregenitali e genitali. La psicosi. Nella psicosi si realizza una rottura del rapporto con la realt. Si pone il problema di distinguere lio dal non-io, o linterno dallesterno. Lesperienza pi caratteristica lesperienza delirante, che si presenta sotto forma di credenza personale, di convinzione inalienabile. Lacan ha dato un contributo decisivo allanalisi delle psicosi. Nel 1955, Jacques Lacan introduce una distinzione fondamentale tra Verwerfung e Verneinung. Questultima corrisponde alla rimozione vera e propria, quella che si riscontra nella nevrosi, in cui il rimosso, sempre presente, viene espresso nella forma travestita del sintomo. La Verwrfung corrisponde invece al fenomeno di forclusione: in questo caso il significante non rimosso, ossia seppellito nellinconscio, ma forcluso e respinto fuori di s. Ci che viene rifiutato nellordine simbolico riappare per nella realt, nella forma caratteristica dellallucinazione. Tutto il sistema dei rapporti del soggetto con se stesso, con gli altri, con gli oggetti, con il mondo in generale profondamente alterato, sconvolto. Lesperienza delirante rappresenta appunto una sorta di ricostruzione dei rapporti del soggetto col suo mondo interiore, con il mondo degli oggetti e delle persone. La nosografia Si soliti distinguere quattro grandi categorie di malattie mentali: a) b) I ritardi, caratterizzate da un ritardo globale nello sviluppo mentale. Le psicosi, che rispondono alla nozione di follia o di alienazione, implicano

lesistenza di gravi disturbi del comportamento, uno sconvolgimento dei rapporti con la realt ci che si chiama un vissuto delirante. c) d) 1. I ritardi. A seconda della gravit del deficit, vengono distinti in ritardi leggeri, medi e profondi. 20 Le nevrosi, che corrispondono alle malattie psicologicamente comprensibili. Caratteriali.

2. Le psicosi. a) b) Secondo levoluzione si distinguono: le psicosi acute, come la confusione mentale o la bouffe delirante. Le psicosi croniche, che corrispondono a una perturbazione permanente e pi o

meno evolutiva della personalit. La psicosi maniaco-depressiva, in realt a cavallo tra le forme acute e le forme croniche, viene invece rubricata oggi tra i disturbi dellumore. a) Secondo l eziologia, si distinguono: Le psicosi organiche, dovute a lesioni cerebrali o a cause neurobiologiche: le

demenze, gli stati confusionali, i disturbi mentali psicotici dovuti allalcolismo, i disturbi psicotici degli epilettici, i disturbi mentali causati da traumi cranici, e secondo alcuni la psicosi puerperale. b) Le psicosi funzionali, che includono: i deliri acuti, come la bouffe delirante acuta; i deliri cronici sistematizzati tra i quali vengono inseriti i deliri paranoici, la psicosi allucinatoria cronica, il delirio parafreneico, i deliri non sistematizzati, e la psicosi maniacodepressiva. 3. Le nevrosi. La classificazione delle nevrosi si rif direttamente ai lavori di Freud. a) b) Le nevrosi traumatiche dovute ad un trauma psichico. Il trauma in questo caso Le nevrosi attuali, nelle quali la causa attuale e localizzata nel presente. esterno al soggetto. Lesempio tipico la nevrosi dangoscia, nella quale i meccanismi di difesa sono poco differenziati. c) d) destino. e) Nel campo delle nevrosi vengono inserite anche le affezioni psicosomatiche, che possono colpire tutti gli organi e in particolare lambito respiratorio, le funzioni digestive, la pelle e il sistema cardio-vascolare. 4. I disturbi caratteriali. 21 Le nevrosi di transfert, che sono fortemente strutturate e presentano sintomi ben Altre tre forme sono: la nevrosi di abbandono, la nevrosi di scacco e la nevrosi di definiti. Questo il caso della nevrosi isterica, della nevrosi fobica e della nevrosi ossessiva.

a) b)

Le nevrosi di carattere: il conflitto di difesa non mette capo alla formazione di Le personalit patologiche.

sintomi, ma alla costituzione di tratti caratteriali rigidi; Le perversioni sessuali possono essere inserite nellambito di una struttura nevrotica o nellambito di una struttura psicotica della personalit. I limiti della pratica nosografia. Nessuna scienza pu fare a meno di classificazioni. Quando osserviamo da vicino levoluzione della nosografia psichiatrica, dallinizio dellOttocento a oggi, ci accorgiamo che, circa un secolo dopo la notevole semplificazione effettuata da Pinel, stata proposta la magistrale classificazione di Kraepelin, fondata sul criterio dellevoluzione. Kraepelin ricavava la definizione della malattia dalla sua evoluzione e dal suo stadio terminale; si trattava dunque di studiare sistematicamente le affezioni mentali in funzione del loro divenire. Kraepelin ha ricercato solo dietro i segni e i sintomi psichiatrici le entit patologiche, secondo il modello virchowiano. Egli si rifiutato di ascoltare il malato. Il suo sguardo passa attraverso i vari disturbi psichici, in modo tale da trattenere unicamente gli aspetti che manifestano un processo patologico latente. Kraepelin si rivolge al futuro cadavere. Gli interessa soltanto lo stadio terminale. E la psichiatria kraepeliana, non altro che una costruzione per i morti, chiusa su se stessa, che pu funzionare solo in uno spazio recintato, che si pu chiamare manicomio, ma anche zoo, orto botanico oppure cimitero. S. Freud invece scopre, con una pratica simile a quella ermeneutica, che i sintomi psichiatrici hanno un senso. Non sono tanto segni di una malattia, quanto messaggi da interpretare, da un malato che pu esprimersi solo grazie ad essi. Ad esso, lo psichiatra si trova implicato nella relazione con il paziente. Si rivolge ad una persona viva. Capitolo terzo Organicit e psicopatologia: le psico organiche Il problema dellorganicit in psicopatologia La sofferenza espressa dal nevrotico non accompagnata da una frattura radicale con la realt esterna ammessa con tale dal soggetto, che tenta poi, dolorosamente, maldestramente, moltiplicando i fallimenti e le difficolt di esaminarla e di adattarvisi. Al contrario dello psicotico, il nevrotico non edifica un altro mondo: i suoi conflitti e le sue lotte rimangono comunque comprensibili. Quando si intraprende una psicoterapia, il paziente nevrotico, 22

consapevole del carattere ripetitivo delle sue limitazioni, dei suoi fallimenti, reperisce facilmente lorigine dei suoi disturbi (o di ci che ostacola la sua azione e la realizzazione dei suoi progetti) nella propria storia personale, nelle dinamiche del suo funzionamento psichico. Il nevrotico viene a domandare aiuto sapendo gi, un certo numero di fattori intrapsichici ostacolano la realizzazione dei suoi desideri, dei suoi progetti, compromettendo la sua creativit e trascinando in una coazione alla ripetizione alla quale egli tenta di porre fine con la psicoterapia. Ci che caratterizza la psicosi non lassenza di sofferenza, ma una radicale alterazione del rapporto che il soggetto instaura con la realt, credendo con forza in un mondo che non pi il mondo esterno al quale noi tutti possiamo con sfumature e deformazioni pi o meno rilevanti fare riferimento ma un mondo delirante. Delirare significa alla lettera uscire dal solco, uscire dai binari, insomma deragliare. Il delirio, questo smarrimento che rende il soggetto estraneo a se stesso e agli altri non pi se stesso, irriconoscibile una risposta inadeguata a unangoscia. Il soggetto minacciato dal fallimento del proprio pensiero , tenta disperatamente inconsciamente di contrastare unangoscia di disintegrazione. In tal senso, la costruzione delirante, pu essere anche considerata un tentativo di guarigione. Il soggetto tenta di tappare la faglia o la scissione che minaccia la sua unit, la sua identit. Questo delirio integra diversi pezzi di una storia vera, diversi frammenti della sua esistenza. Lesperienza delirante include sempre, gli elementi pi significativi, che sono anche in genere i pi traumatici, della vita del paziente dallantichit alla fine dell Ottocento, la storia della follia stata sempre la storia di ci che chiamiamo oggi le psicosi. Cominciando lesposizione con le psicosi, possiamo subito porre un problema che non va n occultato n sottovalutato, quello delleventuale causa organica dei disturbi psichici osservati. Non si tratta di che tutte le patologie mentali dipendono da una causa organica; si tratta solo di rammentare che certi disturbi psichici sono sintomatici di lesioni cerebrali o di una malattia, come una intossicazione ad esempio, oppure una disfunzione del metabolismo. Occorre perci sottolineare limportanza dellesame neurologico in questi casi e leventuale necessit di esami complementari. Il problema, dunque, non di accanirsi a dimostrare lorganicit di tutte le malattie mentali: si tratta solo di non perdere di vista che una causa organica pu essere talvolta responsabile di un disturbo psichico. La confusione mentale.

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La confusione mentale un insieme semiologico caratterizzato da obnubilazione della coscienza, abbassamento della vigilanza, disturbi della memoria e disorientamento temporospaziale. La sindrome confusionale non specifica: pu essere dovuta allevoluzione di una malattia, a un trauma cranico, o segnare linizio di un affezione somatica. Qualsiasi possa essere la causa, ha per la caratteristica di essere lindice immediato di una sofferenza cerebrale. Perci corretto considerare la confusione mentale come la pi organica delle sindromi psichiatriche. Nelleziologia che molto variabile, predominano le cause infettive, traumatiche, tossiche, degenerative. La confusione mentale primitiva, stata scoperta e descritta nel 1895 dallo psichiatra francese Chaslin. In primo luogo presenta il malato, descrivendone laspetto e il comportamento. In secondo luogo, i principali elementi della sindrome psichica. Insisteremo poi sulla sindrome organica, esaminando i principali aspetti eziologici e terapeutici dellevoluzione.

1.La presentazione Stralunato, ebete, smarrito, ha lo sguardo opaco e distante; la mimica scomposta e il chiaro indice del fatto che la persona completamente assente; il contegno spesso sciatto, scompigliato; tutto nel comportamento indica uno stato di confusione. Il comportamento cambia spesso da un momento allaltro. Questa oscillazione tipica della confusione. Talvolta, infatti, il malato fisso, muto, privo di ogni iniziativa, incapace di compiere i pi semplici gesti quotidiani. Talvolta, invece, agitato, rumoroso, gesticolante. Il suo discorso, il suo comportamento sono la prova di un disordine. Le sue parole sono incoerenti, confonde la finestra con la porta, si sbaglia di camera. Dobbiamo insistere soprattutto sul valore semiologico della variabilit dello stato di coscienza. Di tanto in tanto, il malato sembra tornare a galla, riemergere. Sembra che a tratti la sua coscienza torni. Il suo volto esprime allora una perplessit ansiosa, egli inquieto, inizia a fare domande: dove sono?, che cosa succede ? Ma il periodo di lucidit assai breve e i disturbi anteriori riaffiorano subito. Queste rapide oscillazioni, questi brevi periodi di lucidit o coscienza, sono davvero tipiche della sindrome confusionale. 2.La sindrome psichica

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La confusione di profondit variabile. Si assiste a una de-strutturazione della coscienza. La coscienza offuscata: ha perso il suo abituale carattere di chiarezza e di lucidit. In questo caso, si parla di torpore o di obnubilamento della coscienza, di obnubilamento confusionale. a) Sono presenti disturbi della percezione: il malato fa fatica a identificare il mondo esterno che gli include un impressione di estraneit o addirittura di terrore. Non riconosce i propri familiari, si stupisce degli oggetti che lo circondano e che dovrebbero essergli noti b) Il disorientamento temporo-spaziale il segno tipico ed essenziale della confusione mentale. Il malato commette errori sulle date, sulle stagioni, sulla durata del tempo trascorso, sui luoghi in cui si trova, tanto che finisce per perdersi facilmente. c) Anche i disturbi della memoria sono evidenti. Le difficolt concernono innanzitutto la rievocazione dei ricordi. Nel periodo post-confusionale si pu osservare unamnesia degli eventi accaduti nel corso della malattia; si tratta di unamnesia lacunare. d) La perplessita ansiosa. A tratti, il malato sembra avere una pallida coscienza dei propri disturbi e tenta di riordinare le idee. Riflette prima di rispondere, pone domande ansiose sui luoghi e le persone che lo circondano, come se fosse sperso, smarrito, e cercasse di ritornare in s. Il delirio onirico rappresenta lesperienza delirante tipica degli stati confusionali. La forma e il contenuto di questo delirio lo rendono paragonabile al pensiero del sogno. Si tratta di unesperienza delirante caratteristica della destrutturazione confusionale. Essa articolata in: a) Allucinazioni visive, che possono presentarsi sotto forma di immagini discontinue, mobili, caotiche, o sotto forma di immagini concatenate luna con laltra, questultimo aspetto caratteristico della confusione mentale di origine alcolica. Le visioni di animali ( ragni, rettili, animali mostruosi ) non sono affatto rare e sprofondano il malato in uno stato di estrema paura, scatenando ricerche ansiose, continue, e uno stato di allerta permanente. b) c) Altre allucinazioni sono frequenti, in particolare le allucinazioni acustiche e In effetti, la realt esterna percepita male dal malato che vive il suo delirio e cenestesiche. sembra agire il suo sogno, invece di contemplarlo come uno spettatore passivo. Egli attivo, partecipe: fugge, ha paura, lotta contro i suoi persecutori, caccia senza tregua gli animali che lo terrorizzano ribalta i materassi, sventrandoli se necessario, smontando tutti gli oggetti a portata di mano. 3.La sindrome organica. Va analizzata con cura. 25

a)

Possono essere presenti disturbi neurologici questi segnalano allora una lesione

cerebrale localizzata-, che possono dare indicazioni sullordine e il tipo di esami da effettuare. Radiografia del cranio, elettroencefalogramma ed esame del fondo oculare. b) Spesso si possono riscontrare disturbi dello stato generale, come febbre, disidratazione, anoressia, che vengono a rafforzare lipotesi di uneziologia organica. I disturbi del sonno sono costanti e assai marcati: insonnia, incubi, sonno agitato. Ci che colpisce subito laspetto del paziente: laria ebete, stordito e stupito, inerte e abbattuto, lo sguardo vuoto e senza espressione, il volto pallido, cereo come quello di un vero malato, sciatto, sporco, i vestiti disordinati o strappati, mugola parole pi o meno coerenti, va e viene senza meta apparente, talvolta con la camminata tentennante o imbarazzata, oppure incerta come nei casi di tumore al cervelletto; spesso poi si siede a terra, si rialza con gesti che sono in relazione con le sue parole oppure non centrano nulla; altre volte rimane seduto su una sedia, indifferente a quanto gli succede attorno, limitandosi a fare alcuni gesti causali, sempre continuando il suo discorso incoerente, o magari immerso nel silenzio; altre volte, si trova sdraiato. I suoi atti sono dunque generalmente incoerenti*, senza meta visibile; oppure si risolvono in momenti automatici, stereotipati, bizzarri, assurdi, o magari sono di apparenza ragionata o professionale. 4.Cenni eziologici. Le cause della confusione mentale sono essenzialmente esterne. Possono essere cause infettive: encefaliti, febbre tifoide e tette le malattie infettive gravi. Possono essere cause tossiche, in primo luogo legate allalcol. Ma anche

tossicodipendenza di altro tipo stupefacenti ad esempio possono essere allorigine di questa sindrome, sia per gli effetti di tossicit del prodotto stesso, sia per gli effetti di astinenza dovuti alla mancata somministrazione della droga. Certe intossicazioni alimentari sono talvolta responsabili della confusione mentale. Capita anche che essa sia causata dallintossicazione di ossido di carbonio o da certi insetticidi. La possibile esistenza di cause traumatiche induce a sottolineare limportanza di un colloquio accurato coi familiari del malato: questo per capire se una caduta recente potrebbe essere per caso allorigine di una sindrome neuro-chirurga. Leventualit di un tumore deve essere sempre tenuta presente, per cui necessario Infine, nelle epilessie si osserva uno stato confusionale dopo la crisi. 26 ricercare accuratamente eventuali segni neurologici.

Atteggiamento terapeutico. Spesso necessario il ricovero in ospedale; bisogna assolutamente sorvegliare il malato Il trattamento sintomatico pu consistere nel reidratare il malato, nel prescrivere un da vicino, occorre reidratarlo, rassicurarlo trattamento anti-infettivo e naturalmente un trattamento antidelirante e sedativo.

- 5.Levoluzione.
Nelle forme semplici, si osserva un miglioramento rapido e spettacolare: levoluzione tipica della sindrome di confusione mentale. In altri casi, levoluzione dipende dalla causa e dal relativo trattamento; di solito, quando un trattamento possibile, levoluzione favorevole. Occorre per sapere che sono possibili ricadute, in particolare quando la confusione mentale dovuta a fattori psicologici, a fattori infettivi, o alle conseguenze di un parto. Le sindromi demenziali. La demenza corrisponde a un indebolimento profondo e progressivo di tutte le funzioni mentali: funzioni intellettuali, affettivit, volont, con disintegrazione delle condotte sociali. Questa grave disorganizzazione della personalit dovuta a un processo organico cronico e irreversibile. Si conoscono diverse forme di demenza, ricollegabili a diverse cause. In primo luogo essenziale sapere come riconoscere una sindrome demenziale. Lo stato demenziale appare di solito scatenato da processi cerebrali. Studio clinico. Nei casi di sindrome demenziale, occorre determinare con precisione la gravit dellindebolimento intellettuale e il potenziale evolutivo dellaffezione. Il quadro clinico comprende i disturbi del comportamento, i disturbi delle finzioni superiori, i disturbi dellaffettivit e del carattere; si osservano, infine, disturbi del comportamento sociale. Linizio spesso progressivo ed caratterizzato soprattutto da disturbi della memoria, che peggiorano via via e provocano errori clamorosi, inquietando il paziente la cerchia dei suoi conoscenti. Questo deficit della memoria poi accompagnato da sbalzi di umore, alterazione del carattere, apatia e disinteresse.

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Qualche volta linizio invece acuto e pu essere caratterizzato da episodi di agitazione, da uno stato confusionale, da idee deliranti che compaiono allimprovviso, o magari da un episodio depressivo, i cui elementi atipici dovranno essere accuratamente analizzati: quando il quadro caratteristico di demenza si formato, si osserveranno: Disturbi del comportamento. La persona spesso trascurata; il malato non pi capace di prendersi cura di s, di pensare alla propria igiene corporea: si parla in tal senso di incuria. L agitazione, un linguaggio incoerente e lirrequietezza notturna completano di solito il quadro. a) Disturbi delle funzioni superiori. I disturbi della memoria, sono in genere le prime manifestazioni che mettono in

allerta il paziente e i familiari; questi disturbi concernono di solito gli eventi recenti, si tratta di un oblio a breve termine, mentre i fatti pi remoti e i nomi di persone conosciute nellinfanzia si conservano pi a lungo. b) Lorientamento fortemente perturbato. Il malato, incapace di localizzarsi nel tempo, non riesce nemmeno a indicare la data del giorno e si confonde nella cronologia della propria biografia; non pi capace di orientarsi nello spazio, di seguire un itinerario. Fuori, si perde; a casa, o allospedale, non in grado di ritrovare la sua camera. c) I disturbi del linguaggio sono rilevanti, in parte dovuti al deficit della funzione mnesica, che intacca prima i nomi propri e poi i termini tecnici e le parole comuni, causando un notevole impoverimento del lessico. A parte questo, le risposte sono lente, imprecise, spesso fuori luogo. Si osserva anche una disintegrazione del linguaggio scritto, con anomalie sintattiche e semantiche. A seconda delleziologia, viene riscontrata una disintegrazione pi o meno rapida dellinsieme del linguaggio, della gnosi e della prassi (atti comuni della vita pratica, saper fare). d) I disturbi del ragionamento e del giudizio sono in genere precoci. Limpossibilit di risolvere un problema elementare di aritmetica, lincapacit di valutare formulare un giudizio su lattuale situazione e di rappresentarsi lavvenire, sono tutte manifestazioni di questo tipo di disturbi. e) I disturbi dellattenzione possono essere pi o meno gravi. Disturbi dellaffettivit e del carattere, che si traducono soprattutto in egocentrismo, puerilit, indifferenza, labilit emozionale e talvolta impulsivit. Che sono il frutto della disintegrazione delle funzioni superiori. Con stereotipie bucco-facciali e stereotipie motorie. La demenza senile. 28

Caratteristica dellet avanzata, inizia verso i 65 o 75 anni. E sintomatica del processo di atrofia cerebrale dovuta allinvecchiamento. Questa forma la pi frequente; il suo avvio di solito progressivo. Il mantenimento del soggetto nel suo ambiente familiare, la qualit dei rapporti, la conservazione dei legami familiari possono rallentare e limitare in maniera significativa la disintegrazione delle funzioni e dei comportamenti. Al contrario, i cambiamenti e le rotture favoriscono e accelerano la disintegrazione. La demenza arteriosa. In questa forma, lindebolimento demenziale sintomatico delle lesioni multiple e diffuse dei tessuti cerebrali, conseguenza dellarteriosclerosi cerebrale. Le demenze atrofiche presenili. Corrispondono a un processo di atrofia della corteccia cerebrale, che provoca una dissoluzione progressiva della memoria, del linguaggio, della prassi e della gnosi. Linizio spesso assai precoce, tra i 45 e 65 anni; si nota di una predominanza di casi femminili. La malattia di Pick corrisponde a unatrofia della corteccia cerebrale, che riguarda per lo pi la zona frontale e temporale. Questa demenza rara. Si manifesta tra i 50 e 70 anni e colpisce soprattutto le donne. In due o massimo quattro anni, il quadro demenziale peggiora, ed contraddistinto da apatia, inerzia e indifferenza. I disturbi del linguaggio sono costanti, con fenomeni di ostinata iterazione verbale (ripetizione di parole o sillabe); limpoverimento progressivo del lessico pu sfociare in mutismo totale. I disturbi dellumore e del comportamento vengono espressi sia dallapatia e dallaprassia, sia da unagitazione disordinata. Si osservano anche comportamenti aberranti come lingestione di carta, di sassi, di feci. La morte sopravviene dopo unevoluzione della durata di 4 6 anni. La malattia di Alzheimer assai pi diffusa della malattia di Pick. Nella maggior parte dei casi, si manifesta tra i 45 e 65 anni. La prevalenza del sesso femminile netta. la malattia dovuta a un processo atrofico cerebrale pi esteso di quello riscontrato nella malattia di Pick. Il quadro clinico contrassegnato dalla precocit e preponderanza dei disturbi della memoria, dal disorientamento temporo-spaziale, dai disturbi della prassi e della gnosi. Si constatano spesso comportamenti agitati. Allinizio della malattia, laffettivit rimane relativamente indenne. I disturbi del linguaggio sono notevoli, con afasie, discorsi incomprensibili, iterazione verbali: ecolalia (ripetizione in eco della frase appena pronunciata), palilalia (ripetizione dellultima parola della frase), logoclonia (ripetizione di una sillaba).

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La morte sopraggiunge dopo 2 4 anni, in un quadro di complessiva disintegrazione delle funzioni mentali.

Le demenze acquisite. La demenza alcolica,si riscontra in genere dopo un lungo periodo di intossicazione. I primi disturbi sono quelli della memoria. Lassociazione di uno stato demenziale a una sindrome di Korsakov un indizio dellorigine alcolica dei disturbi. La paralisi generale rappresenta in realt unentit neuro-psichiatra complessa, che comprende una sindrome psichiatrica e unevoluzione di carattere demenziale. La paralisi generale una manifestazione tardiva della sifilide, che appare circa 10 20 anni dopo linizio di questa malattia venerea. Oggi rara, individuata facilmente e trattata con la penicillina dal 1945 in poi, la sifilide stata in passato uno dei grandi problemi della patologia generale e della patologia mentale. La paralisi generale corrisponde a uninfiammazione cerebrale, chiamata meningoencefalite diffusa. Il quadro clinico formato da: una sindrome neurologica, associata a disartria; un tremito precoce e costante della lingua e delle labbra; abolizione del riflesso foto-motorio mentre la contrazione della pupilla si mantiene alla accomodazione-convergente. La sindrome psichiatrica caratterizzata dalla presenza di idee deliranti: il malato, generalmente euforico ed espansivo, manifesta soprattutto idee di ricchezza e grandezza.

Lepilessia. Lepilessia entrata a far parte dellambito medico e neurologico solo nellOttocento. La parola epilessia significa attacco a sorpresa. Si tratta di una malattia che si manifesta con crisi e parossismi che sorprendono il soggetto e sospendono la sua attivit cosciente per un lasso di tempo pi o meno lungo. La registrazione elettrica delle onde cerebrali, elettroencefalogramma (EEG), pu permettere di evidenziare anomalie elettriche anche al di fuori delle crisi. Lo studio dellepilessia prevede la descrizione delle crisi, generalizzate o parziali, la descrizione del fenomeno dellaura e la descrizione della personalit epilettica. 1. Le crisi. Le crisi generalizzate manifestano uno stato di grande male o di piccolo male. 30

a)

Il grande male la crisi tipica a cui si pensa quando si parla di epilessia. La crisi

folgorante; il malato cade a terra e si assiste allo svolgimento di tre fasi: la fase tonica produce una contrazione generale di tutti i muscoli; la fase clonica la fase conclusiva vera e propria, con scosse disordinate e generalizzate; la fase risolutiva caratterizzata da un rilassamento muscolare e da un respiro affannato. La crisi solitamente accompagnata da alcuni segni tipici: grido iniziale, rilascio involontario delle urine, morsicatura della lingua, sonno post-critico. Tutto questo si svolge in quattro o cinque minuti; pu aver luogo anche di notte. Si tratta di una brutale destrutturazione di coscienza. b) Il piccolo male consiste in unassenza, che dura dai cinque ai quindici secondi, senza fenomeni convulsivi. Le crisi sono di solito avvertite da chi si trova vicino al malato, i malati non se ne accorgono neppure, o qualche volta le percepiscono dopo, quando si rendono conto di aver perso il filo del discorso. Si riscontra soprattutto nei bambini e nei giovani adulti. Le crisi parziali corrispondono a disturbi epilettici che non vengono mai accompagnati da unabolizione totale della coscienza. Queste crisi possono generalizzarsi o meno in un secondo momento. Possono avere un valore localizzante, ossia indicare, grazie alla loro semiologia, il luogo del cervello in cui si scatena il processo epilettico. Queste manifestazioni, sindrome di automatismo comiziale, possono a volte essere coscienti e accompagnate dal ricordo del paziente, e possono altre volte essere inconsce e seguite da amnesie. Il caso dellossessioneimpulso epilettica rappresenta un esempio tipico dellautomatismo comiziale con conservazione della coscienza: pur avendo coscienza del disturbo, il malato non pu sottrarsi ad esso. Non c una vera e propria perdita di coscienza, ma il malato come assente; si pu parlare di una specie di sdoppiamento della personalit. Gli aspetti pi caratteristici sono le modificazioni dello psichismo di tipo onirico, crepuscolare: si tratta di uno stato di sogno, accompagnato da sensazioni di dj vu, o di irrealt, e da fenomeni di memoria panoramica che danno limpressione di ricordarsi, per qualche istante, di un periodo assai vasto della propria esistenza. Le alterazioni del comportamento sono anchesse tipiche: si tratta essenzialmente di automatismi ambulatori e di fughe, che assumono la forma di viaggi o di peregrinazioni che possono prolungarsi per diversi giorni. 2.Laura epilettica. Laura rappresenta una disintegrazione parziale e limitata dello stato di coscienza. Spesso si svolge in una atmosfera strana. Assomiglia al sogno. Si possono constatare manifestazioni variegate, motorie o sensoriali: per esempio, alterazioni delle qualit ottiche di un soggetto. 31

Qui, come del resto nel caso della psicosi, la separazione interno/esterno o soggetto/oggetto tende ad annullarsi, a sfocarsi; la coscienza, per, non si trasforma completamente in una coscienza delirante. 3.La personalit epilettica. Lo studio della personalit epilettica si concentra sullefficienza intellettuale e sulle peculiarit del carattere. Sono stati descritti caratteri epilettici, che al di fuori delle crisi, manifestano una certa lentezza e viscosit degli affetti, aderendo quasi alle persone e agli oggetti circostanti. Si anche insistito su una bipolarit che sarebbe caratteristica della personalit epilettica, costituita da viscosit ed esplosivit. Questultima si manifesta nella crisi, che pu essere intesa dunque come una scarica dellenergia e dellaggressivit accumulate ma pu anche esprimersi al di fuori degli attacchi, attraverso reazioni caratteriali piuttosto violente e improvvise. Lassociazione con disturbi psichiatrici. Negli epilettici possono emergere psicosi ben caratterizzate. Pu trattarsi di psicosi acute. In queste forme acute si possono osservare stati crepuscolari, che riproducono, la sindrome di confusione mentale, o di profonda destrutturazione della coscienza. In questo caso, lattivit onirica in grado di scatenare atti pericolosi, in particolare atti omicidi, sotto forma di impulsi improvvisi e assolutamente incontrollabili da parte di un soggetto che ha perso ogni riferimento spaziale e temporale e ogni capacit di giudizio. stato rilevato come fenomeni deliranti e crisi epilettiche possano alternarsi fra loro. Anche psicosi croniche possono essere associate allepilessia. I deliri mistici sono abbastanza frequenti. Nei bambini lassociazione epilessia-psicosi si verifica di solito nellambito di una encefalopatia. Il rischio di un peggioramento tanto pi grande quanto pi la crisi comiziale, sintomatica dellaffezione cerebrale, precoce. Problemi eziologici. Lorganicit deve essere sempre ipotizzata. In un primo tempo, bisogna pensare a cause tumorali o traumatiche. Ma le cause possono essere anche infettive, vascolari e tossiche. Bisogna sapere, ad esempio, che le forme gravi di alcolismo favoriscono linsorgere del processo epilettico. Epilessie che nel 80% dei casi iniziano nellinfanzia. 32

Freud, senza contestare lesistenza di un processo organico, ha tentato di capire se fossero in gioco anche scariche istintive. La crisi, breve morte della coscienza, potrebbe corrispondere allidentificazione con una persona morta o con una persona di cui si desidera la morte: Limpressione perturbante che suscitano lepilessia e la follia ha la stessa origine scriveva Freud. La reazione epilettica, si pone senza dubbio anche al servizio della nevrosi, la cui essenza consiste nelleliminare per via somatica masse di eccitamento che il soggetto non riesce a padroneggiare psichicamente. quindi perfettamente legittimo distinguere unepilessia organica da unepilessia affettiva. Il significato pratico di tale distinzione il seguente: chi in preda alla prima soffre di una malattia del cervello, chi in preda alla seconda un nevrotico. Alcuni autori hanno insistito sul valore risolutivo della crisi: il malato sente che sta per scatenarsi la sua crisi. Secondo Ey luomo epilettico ha bisogno della crisi e se questa gli viene tolta bisogna aver cura di offrirgli una qualche compensazione. Ci significa che la crisi, pu assumere il senso di un linguaggio vero e proprio e svolgere il ruolo di una valvola di sicurezza.

Atteggiamento terapeutico. Prevede il trattamento specifico della causa, quando uneziologia stata evidenziata (trattamento chirurgico di un tumore o di un ematoma; trattamento antinfettivo, disintossicazione nel caso di un alcolizzato. In ogni caso, a questo trattamento se ne deve associare uno sintomatico, che tenda a ridurre leccitabilit cerebrale. I disturbi mentali dellalcolismo. Lintossicazione da alcol pu essere allorigine di disturbi psichiatrici acuti o cronici. 1.Le manifestazioni acute a) Fra le manifestazioni acute, il quadro pi importante dato dal delirium tremens, che rientra nel quadro gi descritto della confusione mentale; i disturbi del sonno sono notevoli (insonnia). possibile osservare un tremore caratteristico, alcuni segni organici, non che febbre e disidratazione. Spesso si riscontrano anche focolai infettivi. Il delirium tremens la normale conseguenza di unimprovvisa astinenza.

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b) Lebbrezza acuta, pu presentare, oltre ad agitazione, fenomeni allucinatori e unattivit delirante. 2.Le manifestazioni croniche. a) b) c) Fra i disturbi cronici, la sindrome di Korsakov comporta un disorientamento Si possono anche constatare deliri cronici: si tratta solitamente di deliri di Infine, nelle demenze alcoliche si osservano comportamenti incoerenti, disturbi gravi temporo-spaziale e disturbi della memoria tra i quali predomina lamnesia di fissazione. persecuzione o di gelosia. della memoria e dellaffettivit; in questo insieme sintomatico possono rientrare anche violenze e reazioni. Nel 1889 Korsakov ha descritto una sindrome psichiatrica che associava disturbi tipici della memoria a una paralisi degli arti inferiori. Korsakov era un avvocato cha abusava dellalcol. Nel 1881, ebbe una febbre, dopo la quale svilupp un grave disturbo dellattivit psichica e una paralisi degli arti inferiori. Il malato fu ricoverato in ospedale e, la paralisi spar dopo qualche mese; ma da allora soffre di un disturbo della memoria, che del resto sta lentamente scomparendo. Le sue facolt intellettuali erano per in buon stato. Non riconosceva n il luogo in cui abitava, n i suoi conoscenti. Il malato ricordava con fatica ci che era appena successo. La conversazione del giorno prima se la dimenticava il giorno dopo; lo notava lui stesso, non si trattava di un oblio assoluto, ma di un impotenza a ricordare certe cose a suo piacere. Il dubbio di sapere se quello che stava dicendo era proprio ci che aveva detto il giorno prima lo inquietava sempre, aveva continuamente paura di dire il contrario. Durante il decorso ulteriore della malattia, la memoria del malato migliorava sempre pi, lui era contento del suo stato e riacquistava via via la capacit di svolgere un lavoro intellettuale. Capitolo quarto Le psicosi funzionali L espressione pi caratteristica della psicosi rappresentata dal delirio; questultimo pu presentarsi in forma acuta o in forma cronica. 1. La bouffe delirante polimorfa.

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Il concetto di bouffe delirante, indica uno stato acuto, caratterizzato dallimprovvisa apparizione di un delirio ricco e polimorfo, ossia da un delirio in cui si notano la pluralit e il polimorfismo dei temi e dei meccanismi. Essa corrisponde allapparizione brusca e improvvisa di uno stato delirante acuto, che guarisce completamente, pi o meno rapidamente. Studio clinico. La bouffe delirante colpisce soggetti giovani e scoppia allimprovviso. E una vera e propria esplosione delirante. Alcune volte lepisodio delirante acuto sembra ricollegabile a un trauma psicologico, un lutto, un fallimento affettivo o professionale, uno shock emotivo: guerre, persecuzioni, situazioni di catastrofe.

La presentazione del soggetto. Il soggetto presenta un totale sconvolgimento dei punti di riferimento abituali. Il carattere improvviso, invadente di questa esplosione delirante provoca vari disturbi del comportamento, attitudini di ascolto, di fuga, di agitazione ansiosz oppure euforica. Il delirio polimorfo. Il delirio polimorfo si distingue per la quantit e la variet delle idee deliranti che si susseguono senza sistematicit: il delirio non organizzato attorno a un tema unico. I suoi temi e i suoi meccanismi sono polimorfi. I suoi temi, infatti, sono multipli e variabili: temi di persecuzione, di grandezza, temi mistici, erotici, temi di trasformazione sessuale, di possessione, di influenza. Questi temi sono intrecciati e si mescolano in continue metamorfosi. Questa variet e questa ricchezza dellesperienza delirante scatenano, senza preavviso, variazioni significative del quadro clinico. Lumore incostante, il delirio cambia di forma e contenuto, anche di intensit, e tutto questo assai rapidamente. I disturbi dellumore. I disturbi dellumore sono sempre presenti. Questa attivit delirante improvvisa si abbina infatti a stati affettivi violenti: alcune volte di tipo maniacale e in tal caso il soggetto 35

espansivo, esaltato euforico; altre volte di tipo melanconico, in soggetti in preda a unangoscia intensa, con idee di morte, di catastrofe imminente. Il malato si presenta dunque come un depresso o come un agitato, o magari come accade il pi delle volte in tutte e due le forme. Lorientamento temporo-spaziale. Non si osservano veri e propri disorientamenti temporo-spaziali, ma i punti di riferimento spazio-temporali hanno comunque scarsa importanza per un soggetto completamente assorto nel delirio. Levoluzione. Laspetto pi caratteristico della bouffe delirante la sua evoluzione. La fine dellaccesso talora improvvisa e sopraggiunge dopo qualche giorno o qualche settimana. Ma in certi soggetti la bouffe delirante sembra un modo reattivo di affrontare situazioni difficili e in questi casi la minaccia di ricaduta non affatto esclusa. Sul piano evolutivo il problema quello di sapere se si tratti di un episodio acuto e isolato, con un inizio e una fine, senza ulteriori sequele, oppure se si tratti dellavvio di un processo psicotico cronico, o di una crisi che segna magari linizio di una malattia maniaco-depressiva. La presenza di automatismi mentali, la sistematicit delle idee deliranti, la durata della crisi, la sua resistenza alla terapia, la critica imperfetta, la risoluzione incompleta del delirio, sono generalmente considerati segni di un possibile peggioramento. Sono invece ritenuti segni di prognosi migliore: la comparsa improvvisa del delirio, la sua ricchezza immaginativa, la presenza di disturbi della coscienza, i precedenti nevrotici, la drammatizzazione teatrale e la transitoriet della crisi. Le diverse forme cliniche. Sono state descritte diverse forme. Secondo il meccanismo si distinguono: deliri immaginativi, in cui le confabulazioni sono assai ricche di dettagli; deliri interpretativi acuti; deliri allucinatori acuti, notevoli per lampiezza della sindrome allucinatoria. Secondo leziologia si distinguono invece bouffe deliranti dovute a: origine tossica; shock emozionale; situazione di conflitto acuto o di catastrofe. Problema psicopatologico. La bouffe delirante pone il problema delle sue condizioni di possibilit, dato che in genere si tratta di un episodio psicotico acuto che si scatena in una personalit non psicotica senza 36

essere necessariamente psicotici, possiamo dunque vivere uno, due o pi episodi psicotici acuti nel corso della nostra vita. La bouffes deliranti si riscontrano con una certa frequenza nel caso di persone che fanno fatica, a prendere coscienza del loro vissuto conflittuale e a verbalizzarlo a causa di una troppo intesa rimozione. Alcune volte la pressione diventa per eccessiva, per cui il dolore il conflitto emergono con violenza, cercando una via duscita. Il trattamento. Si compone di due parti. Per il trattamento sintomatico dellepisodio acuto pu essere necessario il ricovero e in genere indispensabile la prescrizione di neurolettici. Per il trattamento di base a lungo termine si pu invece proporre una psicoterapia. 2 La psicosi puerperale.

La psicosi puerperale fa parte dei disturbi legati al puerperio cio al periodo della gravidanza e a quello che segue il parto (post-partum). Essa consiste in uno stato psicotico acuto, che si manifesta allimprovviso tra il quinto e il venticinquesimo successivo al parto. Studio clinico. Linizio pu essere preannunciato da incubi e irrequietezza notturna. La gravit del disorientamento variabile; talvolta il disturbo della coscienza lampante, talvolta la malata un po sperduta soltanto perplessa. Lumore depressivo di tonalit ansiosa. I temi del delirio sono temi di negazione della maternit, di non appartenenza o di non esistenza del bambino. Altri temi sono spesso associati a questi: paura della morte del bambino, convinzione che il bambino sia sostituito con un altro, che rischi di essere ammazzato o sequestrato, che gli abbiano cambiato il sesso. In questo clima di angoscia e di depressione, bisogna temere i passaggi allatto, come il suicidio o linfanticidio. Lalternarsi di momenti depressivi e dei momenti euforici pu durare in certi casi anche diversi mesi. Questa patologia acuta pu porre un problema diagnostico difficile prima di affermare che si tratta di una sindrome psichiatrica, bisogna eliminare lipotesi di unaffezione neurologica acuta che implichi disturbi della coscienza. Linsorgere di crisi comiziali, la comparsa di certi segni neurologici sono tutte prove a favore di unorigine neurologica della sindrome. Cenni eziologici. 37

Di solito sono menzionati diversi fattori: a) b) c) d) Le modificazione del post-partum; Una patologia psichiatrica anteriore; Una vulnerabilit specifica dovuta allimmaturit affettiva o a specifici conflitti Certi fattori socio-culturali possono essere presi in considerazione.

riattivati dalla maternit;

Puerperio e psicopatologia. Altre manifestazioni, anche pi frequenti non rientrano nellambito di una patologia psichiatrica acuta e non corrispondono per forza, anzi quasi mai a disturbi psicotici. Dalle manifestazioni ansiose di tipo nevrotico alle forma psicotiche, che possono evolvere poi verso la cronicit. I disturbi che appaiono nel corso della gravidanza sono solitamente nevrotici, mentre gli incidenti che si verificano dopo il parto sono il pi delle volte psicotici. Nel corso della gravidanza le manifestazione di angoscia sono frequenti: instabilit dellumore, irritabilit, apatia, sogni. voglie. Manifestazioni palesemente nevrotiche possono insorgere: sintomi psicosomatici (dolori, malesseri, vertigini, palpitazioni), angosce (paura di partorire un bambino anormale, di morire durante il parto di non aver latte a sufficienza di essere una cattiva madre). Oltre alla psicosi puerperale, assai caratteristica, del post-partum blues, sindrome del terzo giorno, contemporaneo alla montata lattea composto di: tendenza depressiva, labilit emozionale, irritabilit, preoccupazioni somatiche, sentimento di insufficienza attitudine passeggera al ripiegamento interiore. Nei casi successivi al parto pu insorgere uno stato depressivo, il pi delle volte nevrotico, a evoluzione lenta e prolungata. Qualche volta si sviluppa uno stato melanconico; il delirio incentrato sul bambino e sul rapporto madre-bambino: convinzione di essere una madre immeritevole, che il bambino stia per morire oppure che sia gi morto. Nelle forme croniche, le psicosi sono caratterizzate da unalterazione profonda, da una modifica strutturale della personalit, tale che le idee deliranti impregnano totalmente la vita affettiva e la relazione del soggetto. Le idee deliranti sono permanenti: il delirio fa attivamente parte dei rapporti che uniscono il delirante al suo mondo, incorporato nella personalit delirante. In maniera abituale e continua il soggetto non si conforma affatto alla realt comune, si comporta in funzione delle sue opinioni personale e delle sue convinzioni deliranti. 38

Certe psicosi croniche si dicono sistematizzate. Il delirio organizzato in un vero e proprio sistema e queste psicosi si sviluppano senza dissociazione, senza indebolimento intellettuale, differenziandosi cos dalla schizofrenia. La forma pi tipica di delirio cronico sistematizzato la psicosi paranoica, caratterizzata da un delirio ben articolato, organizzato, autentica follia ragionante, senza allucinazioni. Nella psicosi allucinatoria cronica, che fa parte dei deliri sistematizzati, il meccanismo invece essenzialmente allucinatorio. Anche la parafrenia, fa parte dei deliri sistematizzati. 3.La psicosi paranoica. Questa forma insorge di solito nelladulto di una quarantina danni. Il delirio si sviluppa con ordine e con chiarezza. Ha lapparenza di una struttura logica, che prende spunto da elementi falsi, da illusioni, veri e propri postulati che sembrano servire da punto di partenza per la costruzione di un romanzo delirante: e il romanzo regge, a tal punto che spesso anche linterlocutore fa fatica a distinguere ci che appartiene alla realt e ci che rientra nel delirio. Infatti, i racconti deliranti dei paranoici sono abitualmente plausibili, verosimili, il che li dota di una notevole forza di convinzione e persino di contagio: il paranoico fa partecipare al suo delirio le persone che lo circondano. La psicosi paranoica pu assumere diverse forme si distinguono: i deliri di rivendicazione, i deliri passionali (in particolare il delirio di gelosia). Studio clinico. Il nucleo comune. La psicosi paranoica una psicosi delladulto quarantenne o cinquantenne e il delirio si sviluppa in base a un certo tipo di personalit. a) Nella maggior parte di questi deliranti, infatti, alcuni tratti di carattere paranoico sussistevano gi prima dello sbocciare del delirio: orgoglio, diffidenza, aggressivit, psicorigidit, falsi giudizi, dogmatismo. b) Non ci sono allucinazioni. c) Non c dissociazione. d) Non c richiesta di cura, salvo di forme depressive o di lamentele ipocondriache.

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e) La problematica essenzialmente quella della persecuzione: il soggetto, sempre perseguitato, vittima delle aggressioni degli altri. Lui invece, rimane sempre convinto della propria buona fede. f) Bisogna mettere laccento sulleventuale pericolosit, che spinge il malato a farsi giustizia da solo, trascinandolo talvolta fino allomicidio. g) Il paranoico ha esclusivamente certezze. Tutto il suo sistema delirante tende a eliminare il dubbio; si costruisce cos un mondo senza crepe, in cui tutto pu essere spiegato alla luce della sua interpretazione delirante, sempre incentrata sulla persecuzione. Vediamo come si pu esprimere il delirio paranoico e quali diverse forme cliniche possono essere individuate. Le forme cliniche. I deliri di rivendicazione. Si sviluppano insidiosamente in soggetti particolarmente diffidenti, ombrosi, suscettibili, astiosi,rigidi e magari fanatici. La rivendicazione continua, insaziabile, delirante si manifesta: a) Negli innumerevoli processi: le persone si rovinano in processi, per rivendicazioni minime. Si fanno talvolta giustizia da soli, sconfinando nellomicidio. b) Nelle invenzioni considerate come rivoluzionarie, di cui i pazienti conservano con gelosia il segreto. c) Nei progetti esaltati di riforma, di cui sono ovviamente gli eroi insostituibili e perseguitati. d) Tutto si svolge come un sentimento di frustrazione e di inferiorit cercasse una compensazione nellaffermazione di una posizione onnipotente: si passa cos dalla frustrazione alla persecuzione, e dalla persecuzione alla megalomania. I deliri passionali. a) il delirio di gelosia. Il geloso paranoico afferma lesistenza di un terzo personaggio, trasforma immaginariamente la situazione di conflitto della coppia in una situazione triangolare: in altri termini si inventa a tutti i costi un rivale sul quale proiettare i sentimenti di odio suscitati da frustrazione che ha subito in passato. b) Nel delirio di erotomania, il soggetto ha lillusione delirante di essere amato. Anche in questo caso le cose finiscono male, poich dopo la speranza viene il dispetto e poi il rancore, che pu scatenare reazioni aggressive, ed eventualmente lomicidio. I deliri di interpretazione. Rappresentano una vera e propria follia ragionante. Per il soggetto essenziale, vitale spiegare tutto, interpretare ogni cosa, dare un significato in a

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qualsiasi evento. Tutto va interpretato, nella convinzione delirante di una persecuzione che si tratta di scoprire e decifrare nelle espressioni pi sottili. Tutto assume un significato, tutto ha il senso di una persecuzione e quando il delirante ha trovato la ragione di questa persecuzione universale il sistema compiuto: egli ha trovato la chiave del mistero che lo circonda, scartando allo stesso tempo ogni possibilit di imprevisto o contingenza. Lespressione delirante in questo caso meno aggressiva: abbiamo a che fare con un soggetto meno rigido, che al contrario ammette di essere timido, ansioso, emotivo portato agli scrupoli e ai tentennamenti, estremamente sensibile alle reazioni degli altri, ai comportamenti altrui. In seguito a unumiliazione, o a una situazione difficile, scoppia il delirio di riferimento, nel quale il soggetto si crede al centro di una mala fede generale ed esasperante: il paziente non aggressivo, ma ansioso e depresso. Il delirio di interpretazione follie ragionanti: i soggetti che ne sono affetti conservano tutta la loro vivacit di spirito. Gli interpretativi non meritano laggettivo di alienanti nel senso etimologico della parola (straniero): rimangono in rapporto con il loro ambiente, il loro aspetto resta normale; alcuni di loro riescono addirittura a vivere in libert fino alla fine, senza mai attirare lattenzione, salvo per qualche bizzarria. Quando si discute con loro, si osserva un modo di esprimersi corretto, associazione di idee normali, ricordi fedeli, una curiosit sveglia, unintelligenza intatta, talvolta anche fine e penetrante. Non si possono evidenziare n allucinazioni attive, n eccitamenti, ne depressioni. Gli interpretativi non inventano di sana pianta fatti immaginari; non si tratta di finzioni prive di appigli oppure di sogni di una fantasia morbosa. Si limitano a snaturare, travestire, amplificare i fatti reali: il loro delirio rende spunto, pressoch sempre, da dati precisi dei sensi e della sensibilit interna. Uno sguardo, un sorriso, un gesto, le urla e le canzoni dei bambini, la tosse o gli sputacchi di un vicino, i sussurri dei passanti, i pezzi di carta trovati per strada, una porta chiusa oppure aperta, un nulla scatena le loro interpretazioni. Pi di un fatto sembra insignificante agli occhi del comune mortale, pi sembra penetrante alla loro perspicacia. L dove gli altri non vedono altro che pure coincidenze, loro, grazie alla chiaroveggenza interpretativa, sanno districare la verit e i rapporti segreti tra le cose. Linterpretativo utilizza per i suoi scopi e pi piccoli incidenti quotidiani. Una confusione per la strada lindice di un agguato; una macchia sui vestiti il pi evidente degli affronti. Evita le strette di mano, oppure la mano gli viene stretta con freddezza.

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Talvolta veri e propri giochi di parole costituiscono altrettanti argomenti agli occhi dellinterpretativo. Gallo significa orgoglioso; salame, imbecille; se gli viene presentata una spazzola, per spazzolargli la schiena; qualcuno gli offre del riso, e si ride di lui; gli viene proposto un niente risveglia il sospetto. Cenni psicopatologici. Per gli antichi, e in particolare per Kraepelin, la psicosi paranoica una psicosi endocena, dovuta a cause interne che si sviluppano insidiosamente, dando vita a un sistema delirante duraturo e indissolubile, con una perfetta conservazione dellordine e della chiarezza nel pensiero nel volere e nellazione. Dagli anni Sessanta gli studi sulla paranoia sono stati arricchiti dai contributi di Paul Racamier, che ha organizzato il sistema paranoico attorno a due grandi angosce: da un lato langoscia di autodissoluzione, e dallaltro langoscia di svalutazione di s. Tentativo disperato di costruirsi unidentit coerente dinanzi al vuoto angosciante creato dal rapporto pericoloso con limmagine materna e dal rapporto inconsistente con limmagine paterna secondo lui, come se il paranoico si volesse proteggere dalle angosce di annientamento che si riscontrano nello schizofrenico. Essere circondate, spiati minacciati, perseguitati, significa esistere sempre sullattenti e in stato di allerta, il paranoico rinfrancato dallinteresse che gli viene accordato meglio essere oggetto di sevizie che d indifferenza. Egli ripone altrove, fuori, laggressivit che rifiuta in se stesso. Ha bisogno del suo oggetto persecutore che, lo fa esistere. Il paranoico deve a tutti costi crearsi una realt dal nulla (la proiezione): questo lunico modo in cui riesce a trovare garanzie della sua personale assistenza. Il suo pensiero, organizzato in un sistema lineare, non conosce il dubbio il paranoico teme di venire annientato se dubita. Il suo bisogno assoluto di controllo lo costringe a prevedere tutto, spiegare ogni cosa, decidere sempre. Studio clinico Individuata da Ballet insorge perlopi dopo i quarantanni. Il meccanismo dominante di questa psicosi cronica lallucinazione.

Linizio.

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E generalmente improvviso. Di colpo scoppiano le voci, si verificano le trasmissioni del pensiero, leco del pensiero; gli atti sono di continuo commentati. Certe volte linizio progressivo . La sindrome allucinatoria. Lallucinazione una percezione senza oggetto. Va distinta dalle illusioni, che costituiscono invece nella percezione distorta di un oggetto reale. La sindrome allucinatoria comprende un vasto insieme di fenomeni: Allucinazioni psicosensoriali. Visive, Acustiche, Olfattive e gustative, Tattili (bruciature, punture, sensazioni di freddo, di umidit, di sfregamento), Cenestesiche e dello schema corporeo: impressioni di trasformazione del corpo, Lallucinazione anche diversa dalle interpretazioni, che sono giudizi falsi basati su percezioni esatte.

elettrizzazione, allucinazioni genitali (sensazioni di orgasmi, di toccamenti, di stupri diretti o distanza), Motorie: allucinazioni di movimenti attivi o passivi. Allucinazioni psicomotorie verbali che si formano nella parola stessa dell allucinato. Sono talvolta localizzate negli organi di fonazione: il malato ha limpressione che qualcuno parli con la sua lingua, nella sua laringe o nel suo torace. Lautomatismo mentale comporta un automatismo ideo-verbale, che associa: - lenunciazione e il commento delle azioni e del pensiero, - leco del pensiero e della lettura, - il furto e la divinazione del pensiero (intrusione del pensiero altrui nel pensiero del soggetto), - ripetizione meccanica di parole e di frasi a pappagallo, senza averle capite, - il piccolo automatismo fatto di fenomeni pi sottili: esperienze di estraneit del pensiero, di ideazione imposta, di telepatia - lautomatismo sensoriale e sensitivo va messo in relazione a tutta la gamma di allucinazione visive, olfattive, ecc., - lautomatismo psicomotorio corrisponde alla sensazione di movimenti imposti, di articolazioni verbali forzate. Il delirio. 43

Questi fenomeni allucinatori sono integrati in un delirio di persecuzione. Il delirio organizzato e vissuto come un romanzo, una finzione, un complotto nel quale intervengono dispositivi complessi, macchine elettriche, apparecchi radio. Evoluzione. Tipicamente lattivit delirante si sviluppa conservando la lucidit, le funzioni intellettuali e lapertura al mondo reale, il che consente di constatare il nucleo delirante e allucinatorio. Levoluzione lunga, con un alternanza di fasi acute e di periodi di remissione. La psicosi allucinatoria cronica procede verso larricchimento del delirio. Dobbiamo allo psichiatra Clrambault una magistrale descrizione di quello che gli chiam automatismo mentale. Questa sindrome si riscontra in particolare nelle psicosi allucinatorie croniche. Ho dei movimenti troppo disordinati perch possano essere i miei; qualcuno mi spinge. Qualcuno mi fa comportare in un modo in cui non mi comporterei spontaneamente. Scrivo parole di altri. Contro la mia volont. Vorrei guidare la mia testa da sola, ma non sono in possesso della mia mente. Cenni psicopatologici. Nella teoria meccanicistica. Lallucinazione considerata un fenomeno meccanico direttamente ricollegabile a un processo cerebrale che provoca sensazioni anormali, le quali a loro volta generano il delirio. Nella teoria psicogenetica. Lautomatismo mentale deve essere considerato secondario rispetto a un esigenza affettiva soddisfatta. La teoria organo-dinamica. La costruzione delirante rappresenta il versante positivo dell esperienza; essa esprime simbolicamente le esigenze in cosce di colui che delira. 5. I deliri parafrenetici o deliri fantastici. 1- la ricchezza immaginativa e il carattere fantastico dei temi deliranti sono notevoli in certi deliri cronici. A differenza di ci che si osserva nel caso della paranoia, lorganizzazione del delirio qui poco sistematica. Infine, nonostante la crescita spesso prodigiosa del delirio, levoluzione non

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comporta di solito alcun deterioramento: Le capacit psichiche di questi malati, rimangono intatte. Va infatti sottolineato il carattere bipolare dellattivit mentale. Questi deliri sono stati individuati allinizio del Novecento: in Francia da Dupr e Logre, con il nome di deliri di immaginazione o mitomania delirante, e in Germania da Krapelin, nellottava edizione del suo Trattamento, con il nome di deliri parafrenici. Secondo gli autori francesi, lautonomia dei deliri di immaginazione giustificata dai loro particolari meccanismi generativi, l intuizione e l invenzione; Kraepelin invece ha scorto nella parafrenia una forma di psicosi intermedia tra la demenza precoce e la paranoia. Inoltre, egli ha distinto quattro forme di parafrenia: la forma sistematica, la forma espansiva, in cui il disturbo dellumore occupa un ruolo importante, la forma confabulatoria e la forma fantastica. Studio clinico. 2- Il termine di parafrenia usato in Francia per parlare dei deliri cronici, i cui temi grandiosi e fantastici ricordano i racconti di fantasia e i romanzi di fantascienza. I meccanismi immaginativi sono chiaramente prevalenti, lorganizzazione poco sistematica, levoluzione non contrassegnata da un deterioramento intellettuale o affettivo rilevante. Linizio, generalmente lento, prima di cinquantanni contraddistinto dallapparizione e da un progressivo arricchimento del delirio fantastico; parallelamente, va notata la conversazione di un corretto adattamento al mondo reale. Si possono distinguere essenzialmente due forme cliniche: - Nella forma immaginativa il meccanismo perlopi immaginativo e poco allucinatorio. Il delirio si arricchisce progressivamente, integrando elementi della realt esterna. I temi sono dati essenzialmente da idee di grandezza, di potenza, di ricchezza, di discendenza. Una malata affermava di essere amata dal re di un paese imprecisato che da anni le faceva una corte assidua nei modi pi assurdi (programmi musicali radiofonici in codice, manifesti pubblicitari) Diceva pure che Holywood laspettava, poich una celebrit di un noto telefilm si era licenziata per farle posto. Unaltra persona costruisce invece il suo albergo genealogico facendo il punto sulle proprie ricchezze, comprensive di castelli e propriet. Cos trasformano il quotidiano, basandosi su favole e artifici della finzione. Vivendo alla giornata, tentano di fare condividere agli altri il proprio romanzo. - Nella forma fantastica di Krapelin i meccanismi allucinatori e meccanismi fantastici sono intrecciati. Le allucinazioni sono ricche e complesse: voci, rivelazioni, comunicazioni telepatiche, allucinazioni dello schema corporeo, visioni, estasi. In questo mondo delirante fantastico, alla fine la confabulazione supera lallucinazione. I temi, degni di una fiaba di fate o di un racconto di fantascienza, sono lindizio di un pensiero svincolato da costrizioni 45

temporali e spaziali. Esaltazione ed euforia accompagnano spesso queste costruzioni fantastiche. Nel corso dellevoluzione, di carattere cronico si alternano periodi fecondi, di arricchimento del delirio, e periodi di relativa tranquillit. Per lungo tempo, ladattamento alla realt rimane soddisfacente, sia sul piano sociale e professionale sia sul piano sociale e professionale sia nellambito familiare. Tuttavia, in certi casi, levoluzione pu sfociare in una dissociazione schizofrenica. I trattamenti a base di neurolettici, non molto efficaci sul delirio, riducono lesaltazione timica e i fenomeni allucinatori spesso presenti. Paragonando il delirio parafreneico al delirio paranoico e alla psicosi allucinatoria cronica, si possono evidenziare le seguenti caratteristiche: a) per quanto riguarda il meccanismo del delirio, linterpretazione tipica del delirio paranoico, lallucinazione il tratto davvero originale della psicosi allucinatoria cranica, mentre limmaginazione e la confabulazione sono i meccanismi prevalenti del parafrenico; b) per quanto riguarda i temi, la persecuzione dominata nella paranoia nella psicosi allucinatoria cronica, non certo assente nei deliri parafrenici, in questo caso sono preminenti i temi di grandezza; c) per quanto riguarda lorganizzazione, la sistematicit del delirio raggiunge la perfezione nella paranoia; resta una caratteristica della psicosi allucinatoria cronica; mentre nella parafrenia la ricchezza del delirio nuoce alla sua sistematicit. La seguente interpretazione: la signora G ha vissuto il suo esilio dinfanzia come un campo di concentramento e quando suo figlio si sposato, questo puzzo maledetto dello stato civile ricomparso e lei ha perso la ragione. 1. Angoscia di frammentazione. Il gruppo delle schizofrenie comprende le cosiddette psicosi croniche non sistematizzate, che si contrappongono alle psicosi sistematizzate. Abbiamo gi visto che queste ultime sono caratterizzate dalla loro organizzazione, dalla loro chiarezza, dalla loro coerenza, e che il modello perfettamente compiuto rappresentato dalla paranoia. NellOttocento sono stati evidenziati diversi aspetti clinici di una malattia che allora non si chiamava ancora schizofrenia. Morel parla di dementi precoci colpiti da stupidit sin dalla pi tenera et. Kraepelin pone laccento sullevoluzione e sullo stadio terminale della demenza precoce, distinguendo tre forme cliniche: la forma ebefrenetica, la forma catatonica e 46

la forma paranoica. Nel 1911, Bleuler non insiste pi sul carattere evolutivo ma sullaspetto strutturale della malattia, caratterizzata da una dissociazione della vita psichica, creando cos il termine di schizofrenia. Sul piano clinico dobbiamo mettere in rilievo quella che la caratteristica della malattia: la dissociazione, ossia un disturbo profondo e rilevante della personalit. Il dramma dello schizofrenico la scomparsa del sentimento della propria unit. I principali elementi di questa sindrome sono la dissociazione, lautomatismo e il delirio paranoie. La dissociazione che rappresenta laspetto fondamentale della malattia, concerne tutti gli ambiti di attivit, la sfera intellettuale e affettiva, nonch le funzioni psicomotorie. Questa dissociazione frutto di ambivalenza, ossia della presenza simultanea di sentimenti contraddittori, di stranezze, che rivelano il carattere sconcertante e illogico dei pensieri e delle azioni, limpenetrabilit della mente e delluniverso dello schizofrenico, il suo distacco. a) Nellambito intellettuale, i disturbi intaccano il pensiero e il linguaggio. Non c un vero e proprio deficit intellettuale, ma si verificano disturbi nel coordinamento delle idee e nello svolgimento del pensiero che rimane anarchico e discontinuo. I blocchi del pensiero sono frequenti: allimprovviso il paziente sospende il suo discorso senza ragioni apparenti; dopo sosta, riprende lo stesso tema, oppure cambia argomento, oppure rileva angoscia che non sa pi di che stesse parlando. I disturbi del linguaggio rivelano disordini nel corso del pensiero. Il mutismo o il semimutismo corrispondono a un ritrarsi, a un ripiegarsi su se stesso del paziente. Una distorsione del sistema verbale: possono mettere capo a neologismi, che vale soltanto per il soggetto e di conseguenza perde ogni funzione comunicativa. Nello schizofrenico, infatti, la conversazione presenta questa particolarit: non sembra destinata a stabilire un contatto; si riduce spesso a un monologo. Si possono anche constatare patologie del linguaggio. b) I disturbi dellaffettivit possono essere al tempo stesso molto espressivi e molto sconcertanti. Lambivalenza caratterizzata dallantagonismo tra amore e odio, riflette talvolta in modo visibile la discordanza. Lalterazione pesante e radicale della comunicazione si esprime anche nel campo sessuale si riduce spesso a una sessualit auto-erotica; quando sono invece possibili rapporti con un partner, sono frequentemente vissuti con indifferenza o con angoscia. c) Lattivit psicomotoria anchessa affetta da discordanza; la definiremo qui catatonia, termine che raggruppa diversi sintomi; alcuni sono frequenti, come il 47

comportamento affettato, il manierismo, le mimiche paradossali sorrisi immotivati, che fanno parte delle paramimie le stereotipie, le ripetizioni dello stesso movimento o dello stesso comportamento. Il massimo livello di catatonia dato da catalessia, con perdita delliniziativa motoria, immobilit e ostinazione nel mantenere posizioni imposte o spontanee; negativismo, tendenza a rifiutare ogni contatto. Pu trattarsi in questo caso di impulsi omicidi, di crisi clastiche, di tentativi di suicidio, di fughe. Lautismo caratterizzato da una perdita di contatto vitale con la realt da un ripiegamento su se stessi, dal rifugio in un mondo artistico, chiuso alla comunicazione, celato e labirintico. Lautistico si crea un mondo privato, impenetrabile, alienato. Il delirio nella schizofrenia si contraddistingue per lassenza di sistematicit: si parla di delirio paranoie; vago, disorganizzato, con bizzarrie e imprecisioni. La disorganizzazione si ritrova sul piano dei temi: il delirio dello schizofrenico non infatti incardinato o organizzato attorno a un tema unico. Il polimorfismo dei temi assai caratteristico; spesso si ritrovano intrecciati temi di persecuzione, temi mistici, temi erotomaniaci, temi di discendenza. Al polimorfismo dei temi corrisponde il polimorfismo dei meccanismi; di solito diversi meccanismi coesistono allucinazione, intuizioni, interpretazioni. La sindrome di automatismo mentale particolarmente intesa: il soggetto influenzato, qualcuno simpadronisce del suo pensiero, qualcuno pensa al posto suo. La depersonalizzazione dunque al centro dellesperienza schizofrenica. Che esprime una perdita del sentimento di unit e individualit della persona. Langoscia dellannientamento, della frammentazione del corpo pu tradursi in unosservazione prolungata delle mani e soprattutto del volto. Certi malati parlano di impressioni angoscianti di cambiamento di forma volume delle diverse parti del corpo. Una sensazione di devitalizzazione di s e del mondo esterno rende il soggetto quasi estraneo a se stesso, alienato. Le forme cliniche. 48 I disturbi del comportamento.

1. la forma ebefrenica era un tempo chiamata demenza precoce. Inizia presto, in genere tra i quindici e i venticinque anni. In questa forma predominano laprassia lindifferenza. Il delirio povero e poco esteriorizzato, il comportamento spesso infantile. Impulsi pericolosi e imprevedibili possono affiorare nel corso dellevoluzione scarsamente sensibile alla terapia. Nel migliore dei casi, si pu ottenere solo di imporre una certa stabilit a unassistenza monotona e ritualistica. Nella forma ebefrenico-catatinica si osserva una predominanza dei disturbi psicomotori, con perdita delliniziativa motoria, fenomeni di catalessia, manierismo e stereotipia. Queste forme producono uno stato simile allo stupore, con negativismo espresso da comportamenti di rifiuto (mutismo, opposizioni, rifiuto di ogni contatto, rifiuto dei cibi). In realt, vi unintensa attivit allucinatoria, lesperienza di frammentazione del corpo particolarmente angosciante. Questa forma pu svilupparsi in modo discontinuo. Il che significa che si pu anche assistere a remissioni notevoli. 2. La forma psranoide. Il delirio vago, scomposto, non sistematizzato, incoerente, mescolato a elementi dissociativi e artistici. I meccanismi di questo delirio sono multipli, i temi sono variegati e spesso intrecciati tra loro. Questa la forma pi sensibile al trattamento. Altre forme. Nella schizofrenia semplice occorre evidenziare il passaggio insensibile del carattere schizoide a una sclerosi della vita affettiva e sociale. Lattivit delirante esiste ma resta difficile da cogliere, perch il malato non si esprime molto. Il quadro clinico dominato dal ripiegamento e dalla stranezza dei comportamenti. Le schizonevrosi possono sembrare manifestazioni nevrotiche, ma la perdita del contatto con la realt, la tendenza artistica e levoluzione verso laprassia orientano la diagnosi. 3. le forme distimiche presentano una sintomatologia depressiva maniacale o mista sviluppandosi in modo intermittente e pericoloso. Occorre trattare diversamente la schizofrenia infantile, poich nei bambini la nozione stessa di schizofrenia discutibile e discussa; prima dei 7 8 anni si parla pi facilmente dei psicosi infantile o di autismo. Si riscontrano per nel bambino pi grande (di 8 13 anni) alcune forme di schizofrenia assai simili a quelle osservate negli adulti, caratterizzate soprattutto da attivit verbale delirante. Le difficolt della diagnosi.

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La schizofrenia colpisce il pi delle volte soggetti giovani, nel periodo della pubert. Cos, quando si incontra un adolescente in difficolt, che presenta tratti depressivi, un ripiegamento su se stesso e un notevole calo del rendimento scolastico, si sempre assillati dalla possibilit di trovarsi dinanzi allinizio di una schizofrenia. Le manifestazioni iniziali possono essere diverse. Avvolte linizio progressivo; la somma di diverse manifestazioni prolungate, che entrano in contraddizione con lo stato anteriore delladolescente, giustifica una diagnosi di schizofrenia. In altri casi, linizio improvviso, acuto, folgorante. Quando lesordio progressivo occorre prestare attenzione ai disturbi dellattivit: stanchezza, perdita dello slancio vitale, aprassia (difficolt nelleseguire gli atti pi semplici della vita quotidiana). Campanelle dallarme sono: unincomprensibile peggioramento del rendimento scolastico, un affaticamento nella concentrazione intellettuale o lunghe soste di lavoro ingiustificate. Non si devono sottovalutare neppure: lindifferenza, lisolamento, una prostrazione progressiva, e tanto meno lincuria del corpo e dellabbigliamento. I disturbi del carattere e dellaffettivit sono altrettanto indicativi. Si possono riscontrare comportamenti di ambivalenza. Il distacco, lindifferenza, la freddezza e il ripiegamento sono tutte manifestazioni che devono insospettire. Talune angosce sessuali sono frequenti; si pu anche trattare di uninibizione totale. In altri casi la possibilit di un concreto rapporto sessuale scatena unangoscia destrutturate. Il vissuto estraniante di una trasformazione del corpo, le esperienze di depersonalizzazione, il sentimento di irrealt, sono senza dubbio fenomeni inquietanti: il soggetto pu avere limpressione che i suoi pensieri provengano da qualcun altro. Di fronte a taluni quadri clinici, che potrebbero far pensare troppo facilmente e troppo in fretta allisteria, meglio mostrarsi attenti alle bizzarrie, allambivalenza, che manifestano una frammentazione da cui il soggetto tenta ancora di difendersi. Infine, una sindrome di anoressia mentale pu segnare anche un inizio di schizofrenia. Talvolta il carattere anomalo e insolito del comportamento balza in primo piano e attira subiti lattenzione; si tratta in particolare delle attitudini di ascolto, di risate immotivate, di atti inspiegabili, anchessi immotivati. Ladesione ad una setta pu essere lespressione di questo grande smarrimento, di questangoscia gi destrutturate. Quando lesordio acuto possono manifestarsi accessi pseudo-confusionali, manie atipiche, bouffe deliranti contrassegnate da esperienze deliranti primarie. Linizio pu essere anche

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segnato da un tentativo di suicidio o da un atto di automutilazione che niente lasciava prevedere. Certi sintomi esprimono la discordanza: la bizzarria, il distacco, lambivalenza, limpenetrabilit, il parassitismo mimico e il manierismo, un pensiero vago, caotico, astratto. Certe manifestazioni fanno pensare a un vissuto di frammentazione: unimpressione di trasformazione del corpo, fantasie, di divoramento. Si pensa dunque alla diagnosi di schizofrenia ogni qual volta si individuano segni che rivelano lirruzione dellirreale in una personalit che si dissolve progressivamente. Sar poi levoluzione a dire se la diagnosi corretta, dato che la schizofrenia caratterizzata da elementi di dissociazione e da un proprio dinamismo evolutivo. Nella maggior parte dei casi la diagnosi non pu essere formulata dopo il primo esame. Talvolta bisogna aspettare due o tre ricoveri, diversi mesi, o addirittura molti anni, prima che la diagnosi si precisi e possa essere confermata. Cenni psicopatologici. Per alcuni, la schizofrenia dipende da una causa biologica. Nella sua teoria organo-dinamica, Henri Ey contrappone struttura negativa e struttura positiva. La struttura negativa la conseguenza diretta del processo distruttivo. Non consiste solo in una disorganizzazione dellesperienza attuale, ma dellintera persona: tutto il sistema di valori dellesistenza deformato. La struttura positiva corrisponde invece allesperienza delirante, al tentativo di ricostruzione del mondo, e allespressione del desiderio sempre insoddisfatto di sfuggire al controllo della realt, di liberare il proprio mondo dal mondo degli altri. Secondo Freud, mentre il nevrotico rimuove il contenuto psichico lo psicotico rimuove la realt. Lacan chiama forclusione il fallimento della rimozione co-responsabile della psicosi. La rimozione il divieto, per un certo contenuto, di comparire nella coscienza. La possibilit di un ritorno del rimosso dovuta al fatto che lelemento da rimuovere stato, riconosciuto come esistente. La forclusione, invece, non conserva mai ci che rifiuta: lo cancella o lo depenna, punto e basta. Questo impedisce al soggetto di distinguere lio dal non-io. Capitolo quinto I disturbi dellumore

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1.Lumore e le sue perturbazioni. Lumore la disposizione affettiva di fondo, formata da ogni istanza emozionale e istintiva, che d a ciascuno stato danimo una tonalit gradevole o sgradevole, oscillante fra i due poli estremi del piacere e del dolore. Lumore pu alternarsi sia in direzione delleuforia sia in direzione della tristezza: queste due disposizioni estreme sono chiamate ipertimia. Fra questi due poli unaltra disposizione affettiva, lattenuamento degli affetti, detto anche lipotimia. Le alterazioni dellumore che vanno nel senso della depressione sono di gran lunga le pi frequenti e sembrano addirittura in costante aumento, soprattutto nei paesi cosiddetti sviluppati. Le cui cause potrebbero essere la solitudine, la difficolt ad affrontare la competizione, la complessit crescente delle condizioni di vita nei paesi industrializzati. 2.Le depressioni. Esistono in realt diverse forme di depressione. La questione della definizione inseparabile da un approccio storico del problema. Ricordiamo subito che il termine depressione prima di indicare i disturbi dellumore o la tristezza patologica, apparteneva e appartiene tuttora al lessico geografico con il senso di abbassamento prodotto da una pressione esercitata dallalto verso il basso, o da qualsiasi altra causa e a quello meteorologico: si parla di depressione barometrica, atmosferica o ciclonica. Estendendo la metafora si giunge al senso psichiatrico, con lidea di cedimento, di abbattimento, di crollo. Luso del termine depressione in psicopatologia risale solo alla seconda met dellOttocento. Il nucleo semiologico comune. Si suddivide in due capitoli: da un lato, il rallentamento motorio e psichico; dallaltro, i disturbi dellumore. 1.La sindrome di rallentamento motorio e psichico. a) Lattivit motoria pi o meno alterata, di solito rallenta, sintomo che il pi delle volte si accompagna a unalterazione del funzionamento psichico. Il rallentamento interessa la mobilit di tutto il corpo, e in particolare landatura, la mimica, il flusso della parola.

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b) Lattivit psichica anchessa alterata e affetta da rallentamento; si parla spesso e volentieri dinibizione psichica per descrivere il rallentamento generale dei processi intellettuali e labbassamento di intensit delle normali pulsioni istintive. In pratica, la sindrome di rallentamento psicomotorio si manifesta nella lentezza dei gesti e dellandatura, nella diminuzione della mobilit nella monotonia dellespressione e del discorso, nel rallentamento psichico, nei disturbi della memoria e della concentrazione. Il rallentamento pu sfociare in un monoideismo, che consiste nel ristagno attorno unidea unica, oppure in un anideismo, che corrisponde allelimininazione di ogni contenuto ideico. La debolezza fa parte di questa sindrome, un altro tratto caratteristico dellumore depresso. Lumore depresso. Nella depressione, lumore caratterizzato da tristezza, da una tristezza invincibile, persistente, indomabile, inconsolabile. Talvolta unita a un sentimento di sfinimento, questa tristezza pu essere per lungo tempo contenuta, nascosta, e persino negata. La mimica, il tono della voce esprimono sovente ma non sempre l abbattimento, lo scoramento. La perdita di interesse per gli altri, per se stessi e per il mondo esterno induce a parlare di disinvestimento generale. Sono spesso usate espressioni come ipertimia dolorosa oppure umore disforico . il termine disforia indica un umore instabile, irascibile, arcigno, qualche volta intercalato da crisi di collera. Lanedonia depressiva consiste invece nellincapacit dolorosa di provare piacere in attivit o situazioni abitualmente gradevoli. Lanastesia affettiva, ossia lincapacit di provare sentimenti amorosi per i propri cari, spesso patita ed espressa con grandi sensi di colpa (melanconia). Nelle forme pi gravi il depresso in preda a un intenso dolore morale, esprime pensieri di insufficienza, di svilimento e soprattutto di indegnit e di colpa, affligendosi con autorimproveri e auto-accuse. Non c pi slancio spontaneo: in mancanza di previsioni positive e di sufficiente fiducia in se stessi vi una perdita dello slancio vitale. Le manifestazioni somatiche. Lastenia abituale. Lindebolimento penoso, intenso, inspiegabile e d luogo a una lamentazione continua. Nellaspetto e nella mimica del depresso tutto indica stanchezza e sfinimento: aspetto tirato, sguardo spento, volto spossato. I disturbi sessuali, dovuti a un calo della libido, sono frequenti.

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I disturbi dellappetito sono abituali e si manifestano il pi delle volte con anoressia, termine che assume qui il senso stretto di perdita dellappetito. Il sonno sempre turbato: si tratta qualche volta di ipersonnia, ma in generale linsonnia resta il disturbo pi comune. Questa insonnia pu assumere diverse forme: difficolt nelladdormentarsi si riscontrano soprattutto nelle depressione ansiosa; pu anche trattarsi di un insonnia a notte fonda; mentre linsonnia di primo mattino, con risvegli dolorosi, rimuginamenti morbosi, talvolta suicidi, caratteristiche della depressione melanconica. Spesso linsonnia mista e associa difficolt nelladdormentarsi, risvegli in piena notte e risvegli al mattino presto. La depressione psicogena. La depressione solitamente comprensibile, dovuta a un evento recente o a una situazione psicologica conflittuale, il soggetto si sente isolato, abbandonato: il pi delle volte ci che gli accade colpa degli altri, ha la tendenza a porsi nella situazione della vittima pi che in quella del colpevole. a) Lansia spesso manifesta; le manifestazioni somatiche sono frequenti (sensazione di nodo alla gola, palpitazioni, soffocamenti, vertigini) cos come le paure circa lavvenire, che sono comunque diverse dallavvenire senza sbocchi e senza speranze del melanconico. b) Linibizione espressa soprattutto in termini di stanchezza, di sfinitezza, di impotenza nello svolgimento delle faccende quotidiane. Non si verifica invece lenorme rallentamento psichico e motorio caratteristico della melanconia. La mobilit espressiva ben diversa dalla mimica fissa del melanconico. Questo significa che in qualche misura, lelemento relazionale mantenuto. c) I comportamenti suicidari sono assai frequenti e, in molti casi, costituiscono la ragione del ricovero in ospedale. Questo gesto suicida ha spesso il valore di una richiesta di aiuto. Il tentativo di suicidio assume raramente il carattere definitivo e atroce che assume invece nel melanconico. Ma non bisogna tuttavia sottovalutare la gravit del gesto suicida. Un tentativo di suicidio va preso sempre sul serio. d) I disturbi somatici sono pressoch costanti: oppressione, cefalee, vertigini, disturbi del sonno, disturbi dellappetito, disturbi sessuali, sintomi di conversione somatica che possono assumere il valore di veri e propri equivalenti depressivi. e) davvero notevole la sensibilit, la reattivit allambiente circostante. Questi pazienti sono particolarmente sensibili alla dimensione relazionale.

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Lapparizione di questo stato patologico di sofferenza psichica , in cui predomina la perdita del sentimento di valore personale, riconducibile allinterruzione di un legame amoroso intimo e reciproco e la perdita damore la principale molla scatenante della depressione. La perdita dellautostima una dimensione fondamentale della depressione nevrotica; la pi infima gratificazione pu talvolta mettere capo a un miglioramento spettacolare, mentre una delusione, appena percettibile dallosservatore esterno, pu annientare con la stessa rapidit: questa una delle caratteristiche della depressione nellisterico. Linizio, improvviso o progressivo, legato a un fattore scatenante, spesso menzionato dal paziente stesso. La depressione melanconica. a) E difficile, se no impossibile, evidenziare un evento scatenante, un conflitto che abbia prodotto la situazione attuale. Il soggetto non pu che prendersela con se stesso, non vede nessun altro allorigine della propria sofferenza: tutto viene da lui, e tutta colpa sua, ogni cosa che succede, tutti i tormenti di cui soffre, possono essere dovuti soltanto da lui. Il soggetto non si considera una vittima, ma un colpevole; non accusa gli altri, ma se stesso. b) Si possono spesso segnare antecedenti personali di episodi melanconici o maniacali. c) La gravit dellinibizione, del rallentamento psicomotorio davvero notevole. d) Lumore triste e il dolore morale non dipendono affatto dallatteggiamento dellambiente circostante. Al punto tale che le modificazioni dellambiente e il cambiamento di atteggiamento dei propri familiari non esercitano alcun influsso sulla depressione melanconica. e) Il comportamento suicida un pericolo assai grave e non ha mai il valore di un riscatto, di una richiesta di aiuto. Il melanconico non tenta pi di comunicare con gli altri; rinchiuso in un mondo di catastrofe, nel quale diventa egli stesso il testimone e il giudice delle proprie azioni e intenzioni, un giudice feroce e impalpabile, spietato. f) I disturbi somatici sono di solito la conseguenza del rallentamento e dellanoressia; assumono solo eccezionalmente il valore di una domanda, di una richiesta di cure, come accade invece nella depressione nevrotica. g) La farmacoterapia sortisce spesso effetti spettacolari, mentre la depressione nevrotica reagisce poco e male a questo tipo di trattamenti. La depressione endogena costituisce unentit clinica e psicopatologica omogenea, la cui sintomatologia praticamente monomorfa e la sua evoluzione ciclica. La depressione

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nevrotica invece non costituisce unentit omogenea: la profondit, la gravit e anche lespressione clinica della depressione possono in questo caso variare molto. Ricordiamo ancora che le variazioni dellumore cambiano a seconda del tipo di depressione. Nella depressione endogena laggravamento dei disturbi al momento del risveglio un dato pressoch costante: di fronte alla giornata che inizia langoscia intensa, lastenia, linibizione e il dolore morale sono estremi. I sintomi si attenuano un po durante la giornata. Nella depressione psicogena, si osserva abitualmente una degradazione progressiva dellumore durante la giornata, evidenziata in particolare da unastemia crescente. La depressione mascherata. Si parla di depressione mascherata quando il disturbo dellumore, mascherato dalla gravit delle manifestazioni somatiche e dei lamenti ipocondriaci, tutti sintomi che sembrano costituire per il paziente lunico linguaggio col quale egli pu esprimere la propria sofferenza e pu comunicare con gli altri. Il rallentamento psicomotorio ritenuto da certuni come lelemento fondamentale e pi costante della depressione; potrebbe essere considerato, la firma organica, il nocciolo duro sul quale vengono a innestarsi diversi tipi di manifestazione depressiva, a seconda delle origini culturali dei pazienti. La depressione involutiva. Fu individuata da Kraepelin e, abitualmente definita come una sindrome depressiva che insorge nei periodi dinvoluzione. Lansia sembra prevalente e il rallentamento psicomotorio meno marcato rispetto alle psicosi maniaco-depressive. Cenni psicopatologici. Il punto di vista organicistico. Questa prospettiva si basa oggi sugli effetti dei farmaci antidepressivi che permettono di aumentare la concentrazione di certi neurotrasmettitori a livello delle sinapsi. Numerose anomalie biologiche sono state evidenziate durante lo stato depressivo: ci non consente comunque di scorgere in una di esse la causa della depressione. Il punto di vista psicoanalitico. Il punto di vista psicoanalitico si basa essenzialmente sullinterpretazione che Freud e Karl Abraham hanno dato della melanconia. In questa prospettiva la melanconia una forma arcaica di lutto. Il conflitto di ambivalenza sarebbe cos grave, che lio non avrebbe pi alcuna 56

via duscita a parte quella di assumere su di s e ribaltare contro se stesso lodio riservato sul suo oggetto privilegiato. Ogni delusione suscitata dalloggetto damore rischia comunque sempre di scatenare una ventata dodio, assai pericolosa per loggetto. Laccesso maniacale corrisponderebbe in tal senso a una difesa dalla perdita oggettuale alla ricerca, di nuovi oggetti da investire. Per certi psicoanalisti post-freudiani, la depressione riconducibile alla rottura di un intimo legame amoroso. La perdita dellautostima, strettamente connessa allabbassamento o alla scomparsa di apporti esterni valorizzati, rappresenta un aspetto fondamentale della depressione nevrotica. Secondo questa prospettiva la depressione consiste in un interpretazione negativa delle percezioni, dovuta alla rigidit delle strutture cognitive del depresso, che si attribuisce la responsabilit di ogni evento giudicato negativo. Il punto di vista delletnopsichiatria. Pone laccento sulle diverse espressioni della depressione nelle diverse culture di appartenenza dei malati. Ha permesso di capire che nelle culture non occidentali il vissuto depressivo pu assumere una forma sconcertante agli occhi degli occidentali: la persecuzione. Questa constatazione ci induce oggi a prendere in considerazione aspetti diversi nellorganizzazione della personalit, che sono riconducibili alle caratteristiche familiari, sociali, religiose, di una certa cultura*. 3. La psicosi maniaco-depressiva o psicosi periodica. La psicosi maniaco-depressiva potrebbe essere classificata tra le psicosi cosiddette funzionali. Oggi, per, la maggior parte degli autori la situano nell'ambito dei disturbi dell'umore. E caratterizzata dalla comparsa di disturbi ciclici dellumore che trovano sfogo in accessi maniacali o accessi melanconici. I legami che uniscono la mania e la melanconia in una stessa malattia sono stati individuati solo nella seconda meta dell'Ottocento. Nel 1899 Kraepelin descrive la follia maniaco-depressiva, nella quale scorge una predisposizione costituzionale, ereditaria, formulando una prognosi favorevole nonostante la tendenza alla ricomparsa delle crisi Per gli autori classici la psicosi maniaco-depressiva era un'affezione di tipo endonenoe ci significa che il ruolo dell'eredit o dei fattori biologici era considerato decisivo. Pone infatti invidenzia il ruolo della costituzione e della predisposizione. Nelle famiglie di maniaco-depressivi il rischio di gran lunga pi elevato: dal 15 per cento al 25 percento (peri parenti di primo grado).

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Alla nozione di ereditariet va ricollegata quella di costituzione o di biotipo. Il biotipo (attributi morfologici umorali e psichici) caratteristico della psicosi maniacodepressiva il biotipo picnico: un individuo tarchiato e rotondo dal punto di vista morfologico, sintonico dal punto. 1. L'accesso maniacale. L'accesso maniacale uno stato di sovreccitazione di tutte le funzioni psichiche. Fino all'Ottocento il termine di mania fu usato in senso lato, sinonimo di follia. Nell'Ottocento invece, e specialmente nella seconda met, la nozione di mania indicher una crisi acuta, che verr in seguito integrata alla psicosi maniaco-depressiva. Studio clinico. L'inizio pu essere progressivo, ma il pi delle volte improvviso. Il malato percepisce una brusca trasformazione,si sente invaso da un sentimento d'euforia, di benessere, di facilit tutto possibile, tutto meraviglioso. Prova un bisogno incessante, irresistibile di attivit e di movimento, dorme solo qualche ora per notte e spesso soffre di insonnia totale. I discorsi sono sempre pi ricchi e veloci, i comportamenti sempre pi chiassosi, Scandali nei luoghi pubblici, chiasso di notte, oltraggi al senso del pudore possono segnare l'inizio delle crisi. Vanno considerate: la presentazione, i disturbi dell'ideazione, l'esaltazione dell'umore, i disturbi dell'attivit e le manifestazioni somatiche. La presentazione. Laspetto, del malato consente in molti casi di formulare o perlomeno intuire subito la diagnosi. Il contegno stravagante o scomposto. Il paziente ha il volto animato, giocoso o furioso, parla senza mai fermarsi, canta, declama, si muove, svuota gli armadi, sposta i mobili, interpella il primo che passa con improvvisa familiarit, qualche volta con insolente ironia. I disturbi dellideazione. Si osserva un'accelerazione di tutti i processi psichici: a} Accelerazione delle rappresentazioni mentali: un immagine, non appena-evocata, scompare dal campo della coscienza ed immediatamente sostituita da un'altra: caleidoscopio dei contenuti della coscienza. b) Carattere rapido e superficiale delle associazioni di idee, stabilite tramite legami verbali fragili e automatici: rime, assonanze, giochi di parole... c) Dispersione dell'attenzione spontanea sensibile a tutti gli stimoli esterni. L'attenzione volontaria impossibile.

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d) L'orientamento rimane di solito corretto, ma ci non ha molta importanza in un soggetto che non si preoccupa affatto delle coordinate temporo-spaziali, piegandole alle proprie fantasie. e) Esaltazione della memoria: ipermnesia, sovrabbondanza di dettagli; mentre la fissazione dei ricordi durante le crisi risulta assai deficitaria. f) Esaltazione dell'immaginazione. Si constatano produzioni immaginative pseudodeliranti alle quali il malato non crede fino in fondo. Tuttavia, ci possono anche essere vere idee: in questo caso si parla allora di mania deliranteg) II linguaggio orale e scritto riflette la disorganizzazione del pensiero del maniacale: rapidit, autentici flussi verbali, mancanza di nessi tra le idee, salti logici giochi di parole, onomatopee. A conti fatti, la fuga delle idee il sintomo preminente di questo stato di eccitazione psichica. L'esaltazione dell'umore. a) Espansivit e ipertimia caratterizzano lo stato affettivo del maniacale. Euforia e ottimismo sembrano decuplicare le forze del soggetto che si sente meravigliosamente bene, felice, instancabile, intraprendente, invincibile, superman b} Ma l'instabilit affettiva un tratto tipico dell'umore maniacale e con stupefacente facilit il malato passa dal riso al pianto, dall'umore scherzoso alle imprecazioni; pu anche diventare violento e aggressivo. e) Questa straordinaria liberazione questo scatenamento si manifestano anche nella sfera sessuale,con parole salaci o oscene, con atteggiamenti seducenti o decisamente audaci tutto permesso tutto possibile tutte le barriere crollano di fronte a questa vera e propria megalomania, che trova anche sfogo in spese inverosimili. I disturbi dell'attivit. Il maniaco prova un impellente bisogno di attivit. E in effetti la sua attivit incessante, disordinata: gesticola, ride, canta, balla... Gli elementi del mondo esterno sono integrati nell'attivit ludica poich il maniacale, non solo aderisca alla realt, esterna ma presenta una perfetta sintonia che pu avere notevoli ripercussioni sullambiente. Sbeffeggia, d del tu, chiama, scherza, si traveste, fa la visita con i dottori, si preoccupa della salute dei pazienti e dei medici. Molte volte quest'esaltazione mette capo a reazioni chiassose o scandalose, mentre gli atti di rilievo medico legale pericolosi sembrano pi rari. Un simile sconvolgimento dell'esistenza comporta delle ripercussioni sul piano organico. Le manifestazioni organiche. 59

a) b)

I disturbi del sonno sono e caratteristici: il bisogno di sonno scompare quasi del tutto, b) La fame e la sete sono eccessive, ma il dimagrimento abituale: pu anche

senza provocare particolare stanchezza. raggiungere i 10, 15, 20 chili in uno o due mesi. Tutte le secrezioni sono in aumento: sudore abbondante, ipersecrezione di saliva. Evoluzione. Da lungo tempo noto che la malattia evolve spontaneamente verso la guarigione in 2-6 mesi. Ci possono essere crisi pi brevi, che durano alcune settimane, altre pi lunghe. Un accesso maniacale pu scatenarsi poco tempo dopo, oppure durante, un episodio melanconico. Certi pazienti passano, da uno stato maniacale a uno stato melanconico. Forme cliniche. a) Si possono riscontrare forme accompagnate da allucinazioni. b) Si parla di mania ultra-acuta quando il comportamento aggressivo balza in primo piano. c) Si possono riscontrare stati misti maniaco-depressivi leccitazione allora accompagnata da temi depressivi. La comprensione pronta; le idee sorgono facilmente, per essere subito dopo sostituite da altre nuove. Lumore in stato di perenne eccitazione; il fare disinvolto e non mostra neppure quel ritegno che talvolta si nota nellindividuo normale. Noi indichiamo quests unione di sintomi morbosi, col nome di mania; di tanto in tanto presenta dei periodi di completa confusione e di sconnessione nei suoi discorsi concitati. La mania non costituisce soltanto in certo qual modo il perfetto contrario degli stati depressivi circolari ma non altro che una fase della follia maniaco-depressiva. Cenni psicopatologici. a) Gli autori appartenenti alla prospettiva fenomenalogica: il paziente incapace di vivere il presente e i suoi limiti. Lo scatenamento di desideri sfrenati, orgiatisti si traduce in un vero e proprio furore libidinale. Il maniacale si proietta nellavvenire in maniera sfrenata forsennata. b) Secondo la prospettiva psicoanaliticala mania, indice della liberazione delle pulsioni pregenitali,"orali, precipita il soggetto nella soddisfazione delle proprie pulsioni, quasi permettendogli di sfuggire all'angoscia. 60

c) Nella sua analisi strutturale, Henry Ey ha sottolineato due aspetti: laspetto regressivo o decifitario dovuto ai disturbi delle funzioni di sintesi;l'aspetto positivo, di liberazione elle istanze inferiori, che trova espressione in comportamenti giocosi. Il maniacale si lascia andare a una sorta di dilatazione della propria esistenza, proiettandosi a di l di un presente impossibile. Principi terapeutici. Il ricovero, nella maggior parte dei casi necessario Talvolta una misura urgente. I neurolettici devono essere prescritti in dosi elevate. 2. L'accesso melanconico. Laccesso melanconico si contrappone quasi punto per punto all'accesso maniacale. E uno stato,di intesa depressione, contrassegnato dal rallentamento e dallinibizione delle funzioni psicopatologiche e psicomotorie, nonch da un intenso dolore morale. Studio clinico. La melanconia pi frequente nelle donne. Il primo accesso sembra aver luogo un po pi tardi dellaccesso maniacale (35 50 anni). E in genere difficile evidenziare i fattori scatenanti. Linizio di solito progressivo e pu richiedere anche diverse settimane; contrassegnato da tristezza, difficolt nel lavoro, insonnia e crescente indecisione. Sono caratteristiche: la presentazione, l'inibizione, il rallentamento spico motorio, i sentimenti depressivi il rischio di suicidio, i disturbi organici. - La presentazione. L'aspetto del malato caratteristico: seduto, immobile, pietrificato. Il volto colpisce per tratti cadenti, una vera e propria maschera di tristezza. Il melanconico parla poco o niente; si lamenta oppure piange. - Linibizione e il rallentamento. In un malato che non si alza pi, non si lava e non ha neppure la forza di vestirsi, si constata una vera e propria inerzia motoria. Linibizione psichica costituita da un rallentamento dellideazione, le associazioni sono difficili, lo sforzo mentale impossibile, mentre lattenzione, tuttaltro che dispersa e labile, si concentra su temi melanconici. E come se il malato fosse bloccato, spesso muto, e rimuginasse di continuo temi di morte e di colpa. - Sentimenti depressivi. Il malato ha perso il gusto di vivere; si trova murato in una tristezza profonda, permanente: nessuno pu fare nulla per lui, niente pu consolarlo. Il dolore morale, intenso e penoso, invade il campo della coscienza. 61

Il melanconico prova un malessere vago, diffuso, pesante,difficile da esprimere. E affranto da un sentimento d'impotenza,si sente sminuito, incapace di decidere, impotente a reagire. Questo sentimento d'incapacit lo sommerge. Si accusa di vecchi errori, minimi, ai quali per conferisce un peso e un significato mostruoso. Si rimprovera di non potere amare i suoi cari, si giudica indegno di essere amato. Si crede rovinato. Un intenso senso di colpa il sentimento che predomina in questo quadro di dolore morale: nessun castigo pu essere all'altezza delle sue colpe. A questo punto scoppia il masochismo, tratto caratteristico della melanconia. Per lui, la morte lunica via duscita. Infatti, nel suo atteggiamento, nei suoi comportamenti, ci che predomina non , come nel caso della mania, l'attivit ludica, ma il desiderio e la ricerca attiva della morte. II desiderio di morte e la ricerca della morte. La possibilit del suicidio sempre presente nei casi di melanconia. Il rischio di suicidio costante. Il rifiuto di cibarsi ne costituisca un'espressione permanente, lancinante: il malato manifesta con chiarezza il desiderio di lasciarsi morire. II tentato suicidio spesso preparato con cura e meticolosit. Ma pu anche trattarsi di un impulso brusco, di un raptus suicida, oppure di un suicidio collettivo: come quello di una madre che apre il gas e tappa le fessure delle porte e delle f inestre per morire con tutta la famiglia, perch vuole espiare i suoi errori, o perch vuole liberare i suoi da un mondo di catastrofe e d'orrore. I disturbi organici. a) L'insonnia perenne e penosa; un'insonnia relativa alle ore del primo mattino: il malato si sveglia con l'angoscia della giornata da affrontare. b) Si osserva un rallentamento di tutte le funzioni, in particolare quelle digestive. L'insofferenza al freddo frequente; di solito presente bradicardia. Il dimagrimento, dovuto al rifiuto del cibo, pu diventare preoccupante. Evoluzione.

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L'accesso melanconico non trattato ha una durata di diversi mesi. La cura consente talvolta un miglioramento notevole nel giro di qualche giorno. In altri casi, l'accesso dura parecchie settimane. E importante sapere che il rischio di suicidio particolarmente elevato durante la fase di miglioramento, quando il paziente ha ormai recuperato la sua autonomia e dispone dei mezzi per passare all'atto. L'accesso melanconico pu essere seguito, da un accesso maniacale. Forme cliniche. a) Nel caso della melanconia stuporosa l'inibizione psicomotoria e particolarmente evidente. Il malato silenzioso, fisso, murato nella sua tristezza e di sperazione. b) Nella melanconia ansiosa lagitazione in primo piano. Il senso di panico costante. c) Nel caso della melanconia delirante, si pu perfino credere che presenti un delirio cronico. Il melanconico si sente spesso minacciato o mosso dalle forze del Male. I temi sono rappresentati da idee di colpa, d'indegnit, di rovina, da idee ipocondriache di trasformazione e di negazione del corpo, da idee di dominazione, di possessione, di persecuzione. d) la sindrome descritta da Cotard associa: idee di negazione degli organi (non ho pi cuore, ne polmoni, il mio intestino otturato... ) e temi di negazione del mondo (non esiste pi niente). La melanconia psichicamente caratterizzata da un profondo e doloroso scoramento, da un venir meno dellinteresse per il mondo esterno, dalla perdita della capacit di amare, dallinibizione di fonte a qualsiasi attivit e da un avvilimento del sentimento di s che si esprime in autorimproveri e autoingiurie e culmina nell'attesa delirante di una punizione. Se si ascoltano con pazienza le molteplici e svariate autoaccuse del melanconico, alla fine non ci si pu sottrarre all'impressione che spesso le pi intense di esse si attagliano pochissimo alla persona del malato e che invece con qualche insignificante variazione si adattano perfettamente a un'altra persona che il malato ama, ha amato o dovrebbe amare. Cenni psicopatologici. Nella sua analisi strutturale, Henri Ey sottolinea lesistenza di una struttura negativa con: perdita dellattivit sintetica del pensiero, che si traduce in inibizione rallentamento psicomotorio; disturbo della coscienza, espresso da stupore; destrutturazione temporale etica della coscienza, che si manifesta con un sentimento di arresto del tempo vissuto. Il melanconico sempre rivolto verso il passato; per lui tempo si declina in una prospettiva di morte. La struttura positiva corrisponde invece alla costruzione delirante del melanconico: 63

visione tragica dellesistenza, percorsa da ansia metafisica. Nella prospettiva psicoanalitica gli autori scorgono nella situazione melanconica una situazione di perdita dell'oggetto amato, ossia una situazione di lutto. Il melanconico si comporta come se fosse in lutto per loggetto amato. I suoi sentimenti nei confronti di quest'oggetto sono percorsi da una forte ambivalenza, una miscela di amore possessivo e di odio distruttivo, odio sempre pronto a risorgere non appena l'oggetto tenda ad allontanarsi o a diventare cattivo. Questo oggetto sembra quasi incorporato si dice allora che introiettato, che il soggetto lo fa suo, che diventa parte integrante del soggetto. Quando dunque il melanconico si ribella contro questa parte di s e si accanisce a distruggerla, tenta in realt di distruggere se stesso. Il significato della malattia maniaco-depressiva non quindi semplice. La doppia polarit caratteristica e al contempo problematica. La problematica fondamentale, sia quella depressiva: a questa il melanconico si abbandona con masochismo; contro di essa il maniaco lotta invece con forza, con una fuga in avanti, che dovrebbe costituire la negazione di ogni miseria. Secondo Mlanie Klein, la posizione depressiva infantile quella cruciale nello sviluppo del Bambino. L'oscillazione fra la posizione depressiva e la posizione maniacale quindi un elemento essenziale dello sviluppo normale. Il maniaco depressivo non supera per mai la posizione depressiva infantile: non ha potuto, nell'infanzia, stabilire quali fossero i buoni oggetti interni e sentirsi cos al riparo nel suo mondo interno. Nella prospettiva fenomenologica gli autori dell'essere psichico. Nel caso della depressione melanconica, l'ottimismo umano,scompare oppure risulta gravemente compromesso. La sola anticipazione alla portata del depresso unanticipazione negativa: il depresso amputato di ogni futuro. In mancanza di anticipazioni positive, non possiede pi alcuno slancio spontaneo. Lo stato affettivo modificato nel senso di una anestesia affettiva. Principi terapeutici. Il ricovero in ospedale solitamente necessario. In molti casi la cura con antidepressivi subito efficace. Un aiuto psicoterapico pu essere proposto subito Dopo un episodio maniacale melanconico. mettendo in risalto la disorganizzazione

Capitolo sesto. 64

Le nevrosi e le affezioni psicosomatiche. Le nevrosi. Il termine nevrosi stato introdotto nel Settecento dal medico scozzese Cullen durante l'Ottocento, la parola servita a catalogare tutta una serie di affezioni alle quali si attribuiva una sede organica, nevrosi digestiva, nevrosi cardiaca, nevrosi gastrica, ecc., ma per le quali non si riusciva a stabilire una causa organica precisa. Nevrosi erano dette le malattie del sistema nervoso. Il concetto ottocentesco di nevrosi quindi simile allattuale nozione di nevrosi d'organo o di affezione psicosomatica. Verso la fine dell'Ottocento e gli inizi del Novecento si viene delineando una distinzione assai pi chiara e netta tra le nevrosi e le psicosi. Janet distingue due grandi categorie di nevrosi: linsteria e la psicastenia; nevrosi ossessiva. Egli propone di interpretare gli stati nevrotici alla luce dei concetti di forza psicologica e tensione psicologica. La forza psicologica corrisponde allenergia psichica potenziale, quella che pu essere mobilitata. La tensione psicologica corrisponde alla capacit di utilizzare l'energia psichica a un livello pi o meno elevato nella gerarchia delle funzioni. Nel caso delle nevrosi sono alterate le funzioni sociali, quelle che consentono di adattarsi alla realt e al presente. Nell'isteria,la debolezza psicologica determina un restringimento della coscienza; le idee fisse subcoscienti sono ali origine dei sintomi. Nella psicastenia, l'abbassamento della tensione psicologica suscita un senso d'incompiutezza lenergia sprecata viene riversata in ossessioni e idee fisse. Due diverse teorie freudiane dellangoscia si sono succedute. Egli elabora una teoria economica langoscia definita come una certa quantit di energia sessuale che sconfina nel somatico. Tra il 1926 e il 1939 egli propone invece una teoria storica: in questa prospettiva, la minaccia della pulsione interna scatena langoscia e quest'ultima provoca la rimozione. L'angoscia diventa in qualche modo un segnale per lIo che consente di avviare un processo di difesa. Conversioni somatiche, fobie, ossessioni-esprimono una difesa dall'angosci e rappresentano un compromesso. Tra le diverse istanze del conflitto interno.- Il nevrotico tiene conto della realt, alla quale tenta costantemente di adattarsi: alla ricerca di un equilibri nello squilibrio. In un'ottica psicoanalitica, l'Io incastrato tra le pulsioni emergenti - non ancora incanalate in attivit sublimatorie - e un super-Io rigoroso e intransigente. Tutta la dinamica relazionale contrassegnata da questo tentativo di adattamento. II

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nevrotico passa il suo tempo a cercare un compromesso tra il Desiderio e la Realt. Secondo Freud il sintomo riproduce in un modo o nell'altro appagamento della prima infanzia, appagamento deformato dalla censura prodotta da conflitto. Il nevrotico rimane legato a certe fasi del suo sviluppo psicoaffettivo; e tende a farvi ritorno quando si trova ad affrontare situazioni particolarmente difficili o conflittuali, di qui le nozioni di fissazione e regressione. Le esigenze contraddittorie del principio di piacere e del principio di realt sono all'origine del conflitto che suscita angoscia. I sintomi nevrotici rappresentano comportamenti simbolici che tendono a neutralizzare l'angoscia. Forniscono inoltre guadagni secondari, consistenti nella mobilitazione e manipolazione delle persone e nellacquisizione di vantaggi sociali. Il contributo di Freud alla classificazione delle nevrosi stato fondamentale. Tradizionalmente si distinguono: Le nevrosi traumatiche, che sono dovute a un trauma psichico, la situazione traumatica esterna al soggetto: guerre, catastrofi naturali, incidenti. Le nevrosi attualit cui origine non va ricercata nei conflitti infantili, bens nel presente. Freud ha incluso tra le nevrosi attuali la nevrosi d'angoscia e la nevrastenia e in seguito l'ipocondria. Il meccanismo di formazione dei sintomi somatico e non simbolico: e una trasformazione diretta dell'eccitazione in angoscia. Attuale significa: nel presente. Va notato che stranamente questa prospettiva sostiene lidea che le nevrosi attuali non rientrino pi nell'ambito della psicoanalisi, poich i sintomi non possiedono un significato che possa essere delucidato. La tendenza attuale di scorgere sempre nei sintomi l'espressione simbolica di conflitti pi antichi per quanto importanti siano i fattori attuali. Le psiconevrosi si contrappongono alle nevrosi attuali. I sintomi sono questa volta l'espressione simbolica di conflitti, la cui origine risale all'et infantile. Psiconevrosi di difesa (isteria, nevrosi fobica, nevrosi ossessiva) tenendo presente che grazie allo studio dellisteria che Freud ha messo in luce il ruolo del conflitto difensivo. Come vedremo,il sintomo specifico della nevrosi isterica la conversione somatica, mentre nella nevrosi fobica si verifica uno spostamento dell'angoscia su un oggetto o una situazione esterna; nel caso della nevrosi ossessiva, infine, langoscia spostata sul pensiero. Le nevrosi di carattere sono dovute a un occultamento profondo del conflitto nevrotico,tanto che diventa difficile sospettarne lesistenza.

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L'ereditariet e l'etiologia delle nevrosi, dice Freud, dobbiamo tener conto delleziologia ereditaria non decisiva per la scelta della nevropatia che si svilupper in quel tale membro di una famiglia predisposta. Nella patogenesi delle grandi nevrosi, l'ereditariet riveste la funzione di una condizione importantissima in tutti i casi e, perfino indispensabile nella maggior parte di essi. Essa non potrebbe fare a meno della collaborazione delle cause specifiche ma limportanza della predisposizione ereditaria dimostrata dal fatto che le stesse cause specifiche, agendo su di un individuo sano, non produrrebbero alcun effetto patologico manifesto, mentre, su un soggetto predisposto, la loro azione far insorgere una nevrosi, il cui sviluppo e la cui gravit saranno conformi al grado di questa condizione ereditaria. Infine la patogenesi della nevrastenia e della nevrosi d'angoscia non ha necessariamente bisogno della concorrenza di una predisposizione ereditaria. Questo il risultato delle mie quotidiane osservazioni tuttavia lereditariet, se presente, esercita un formidabile influsso sullo sviluppo della nevrosi. Quanto all isteria, devo i miei risultati allimpiego di un nuovo metodo di psicoanalisi esplorativo. Per mezzo di tale procedimento si risale dai sintomi isterici fino alla loro origine, che viene in tutti i casi trovata in un episodio della vita sessuale del soggetto, idoneo a suscitare un'emozione penosa. Risalendo all'indietro nel passato del paziente, passo per passo, nella direzione indicata dal concatenamento organico dei sintomi, dei ricordi di partenza del processo patologico. Si tratta ancora di un ricordo relativo alla vita sessuale, ma che presenta due caratteri di estrema importanza. Lepisodio, di cui il soggetto ha conservato il ricordo inconscio, unesperienza precoce di rapporti sessuali con effettiva irritazione degli organi genitali, come conseguenza di unaggressione sessuale effettuata da un 'altra persona, e inoltre il periodo nel quale tale funesto avvenimento si svolto quello dellinfanzia, cio quello che va fino agli otto-dieci anni, prima che il bambino sia arrivato alla maturit sessuale. Esperienza sessuale passiva prima della pubert: questa dunque l'etiologia specifica dellisteria. Lo svilupparsi in un dato caso dell'una o dell'altra delle due nevrosi, listeria o la nevrosi ossessiva, non dipende dalla ereditariet, ma da un carattere speciale dellevento sessuale infantile.

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La nevrosi traumatica (shock emotivo) La comparsa dei sintomi dovuta in questo caso a un violento shock emotivo: incidenti, guerre catastrofi e ogni situazione in cui il soggetto si sia sentito in pericolo di vita. Il quadro clinico. Oltre ai sintomi, talvolta si riscontrano alterazioni pi o meno profonde della personalit. I sintomi post- traumatici specifici: a) disturbi emotivi, che si manifestano con crisi di pianto, tremori, reazioni di soprassalto, ipersensibilit a tutti gli stimoli. b) Un blocco delle funzioni dell'Io, che si traduce in inibizione, prostrazione, apatia e disinteresse. c) Fenomeni di ripetizione, osservati nello stato di veglia, come ruminazioni mentali, crisi di collera, gesti di difesa o di attacco: tutti elementi che si rinvengono anche nei sogni, negli incubi in cui il soggetto rivive l'evento traumatico. I sintomi post traumatici non specifici. Si manifestano pi o meno rapidamente sotto forma di astenia, depressione, manifestazioni fobiche, sintomi di conversione a carattere isterico.

L'evoluzione. E spesso lunga e faticosa. I sintomi iniziano a comparire dopo un periodo di latenza di qualche o qualche settimana. Nel caso che il soggetto non sia seguito bisogna temere il peggioramento e la cronicizzazione della sintomatologia, con fissazione di certi aspetti clinici, stanchezza e lamenti ipocondriaci, sintomi isterici, fenomeni di regressione. Eziopatogenesi Il trauma non agisce soltanto tramite effetti diretti, ma anche tramite i conflitti intrapsichici. Questo spiega l'importanza dei fattori legati alla personalit e alla storia del soggetto per comprendere appieno il senso della sua reazione a una situazione di catastrofe. Va notato che una situazione violenta, pu scatenare una nevrosi traumatica in un soggetto stabile e ben integrato, mentre un soggetto nevrotico pu anche non essere toccato da un evento apparentemente traumatico. Diversi tipi di interazione tra i fattori personali e i fattori circostanziali sono quindi possibili.

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Atteggiamento terapeutico. Quando si verificano terremoti, disastri aerei, catture di ostaggi, situazioni di guerra, l'intervento rapido di un gruppo di psichiatri e psicologi pu prevenire, come ormai comprovato, la comparsa di certi disturbi, talvolta assai invalidanti. Ansiolitici e antidepressivi sono a volte necessari, ma la tendenza generale quella di evitare ricoveri troppo prolungati e di non favorire nel paziente la ricerca di guadagni secondari. La nevrosi d'angoscia. Le manifestazioni nevrotiche sono costituite in questo caso da stati di angoscia permanente, che sembrano causati da uno squilibrio ormo-neuro-vegetativo. Il quadro clinico. La nevrosi d'angoscia comporta delle crisi su un fondo costituzionale di instabilit emotiva. La crisi dangoscia. a) Le crisi includono aspetti somatici: sintomi respiratori, tipo dispnea, tosse, singhiozzo, sbadigli, crisi di afonia; Sintomi cardio-vascolari, tipo palpitazioni, tachicardia, aritmie. Sintomi digestivi sono frequenti, spasmi gastrici o intestinali, nausea, vomito,

diarrea. Secchezza delle fauci, fame e sete parossistiche sono ulteriori manifestazioni tipiche. b) Tra gli aspetti psichici vanno ricordati: langoscia che crea e mantiene in vita una serie di sentimenti paralizzanti e lattesa del pericolo, che fa vivere i pazienti in uno stato di continua allerta; e in fine lo smarrimento, incapaci di ordinare le proprie idee, che si sentono pessimistici, che finiscono per produrre un peggioramento dell'esistenza su base immaginaria;

continuamente minacciati e provano tuttavia un'oscura attrazione per il pericolo,dimostra lambivalenza di una situazione vissuta simultaneamente e come una minaccia desiderata. Nella crisi di angoscia il soggetto, colto da vertigini, privo di ogni facolt di analisi e controllo. Lansia. Lo stato permanente di ansia rende l'esistenza particolarmente a) Sintomi d'ansia sono anche: paura tremenda, senso di debolezza e di inferiorit. b) Sono comuni le manifestazioni psicosomatiche, disturbi del sonno: difficolt nelladdormentamento, risvegli a notte fonda. Temendo sempre di perdere il controllo l'ansioso ha paura di addormentarsi. 69

c) Instabilit e irritabilit sono abituali: il soggetto reagisce a tutti gli stimoli con emoziona eccessive. d) Sono frequenti i disturbi funzionali: disturbi digestivi, urinari, dolori addominali, disturbi sessuali. L'evoluzione. La nevrosi d'angoscia tende talvolta a organizzarsi in strutture nevrotiche pi stabili ulceroso o un asmatico. Problemi psicopatologici. Nella nevrosi d'angoscia, l'angoscia non pi riconducibile a una situazione particolare e non tende a scomparire, bens detta legge all'intera esistenza; non ha trovato una via canalizzazione e di fissazione in formazioni sintomatiche dotate di valore simbolico. La nevrosi isterica. L'isteria, rappresenta una sorta di caricatura provocatoria e irritante. Storia. Nell'opera d'Ippocrate, del V secolo a. C., appaiono le prime descrizioni cliniche dell'isteria. La parola isterico usata soprattutto per segnalare diffcolt respiratorie. I Greci giudicavano l'isteria una malattia tipica delle donne prive di rapporti sessuali: l'utero nel loro caso si prosciuga e va in cerca dell'umidit che gli manca. Soluzioni si consigliava una legittima unione alle signorine e un secondo matrimonio alle vedove. (Possiamo quindi notare che la parentela stretta tra la sessualit e l'isteria stata riconosciuta da lunghissimo tempo). Con l'avvento del cristianesimo non si potr pi attribuire un ruolo patogeno allastinenza sessuale, che al contrario verr considerata una virt. Per cui, dal Seicento in poi, con grandi cautele, la teoria uterina ceder il posto alla teoria cerebrale dell'isteria; Tentativo di definizione. Polimorfismo della sintomatologia rende assai difficile una definizione dell'isteria. Possiamo limitarci a due aspetti caratteristici: la somatizzazione e i tratti della personalit. La somatizzazione potrebbe anche essere definita come lespressione corporea di un conflitto psichico; il che pone il problema del passaggio dallo psichico al somatico. e sistematizzate: isteria fobia, ossessione, alterazioni psicosomatiche; l'ansioso pu diventare un

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Se i sintomi sono variabili e spesso confondenti, i tratti della personalit sono invece caratteristici, tanto che si pu parlare di carattere isterico o di personalit, isterica. Listerico ha un suo modo d'essere e un suo modo di intrattenere i rapporti, che sono peculiari e indicativi del conflitto psichico in gioco, e si possono riscontrare anche quando non siano presenti sintomi di somatizzazione. Il carattere mutevole e sviante dell'isteria sempre stato sottolineato; nel Settecento si parlava in tal senso di affezioni vaporose. Affezione che produce irritazione e inaridimento; Lelenco dei sintomi tanto vago quanto esteso, il Camaleonte coi suoi diversi colori, esprimono in confronto una minore variet di stranezze. La testa interessata in misura variabile: si avverte una pesantezza che ne disturba le funzioni e qualche volta un dolore molto forte e localizzato. Alcune sono infastidite dal battito delle arterie temporali, altre si lamentano di una sensazione di freddo in cima alla testa, la maggior parte di loro sentono fischi nelle orecchie, soffrono di vertigini, di paure, di panico, di tremori e scosse in tutto il corpo, di spossatezza, dolori, indolenzimenti. La tristezza, la melanconia e lo scoramento avvelenano ogni divertimento, si_mettono a urlare, a cantare o a piangere per un nonnulla. Emettono forti respiri sputacchiano in modo fastidioso e qualche volta hanno dolori ai denti: la maggior parte soffre di gravi soffocamenti; alcune hanno una tosse secca, che diventa convulsiva Studio clinico. Nello studio clinico prenderemo in considerazione i sintomi caratteriali della personalit isterica. I sintomi I problemi di conversione somatica. Possono coinvolgere tutte le funzioni, tutti gli organi, ma in primo luogo le funzioni e gli organi di relazione. Vanno distinte le manifestazioni acute e le manifestazioni durature. Crisi. Le manifestazioni parossistiche, o crisi, si osservano in pi della met dei malati. oggigiorno si tratta per lo pi di crisi brevi, direttamente riconducibili a una situazione conflittuale, che non hanno nulla a che vedere con le descrizioni delle grandi crisi. Assistiamo soprattutto a crisi convulsive, a svenimenti, a banali crisi di nervi, a crisi di agitazione, nel corso delle quali il malato sembra vivere un dramma. Per analogia coi diversi momenti della crisi epilettica, Charcot descriveva una perdita della coscienza, seguita da una fase epilettoide, con contorsioni e movimenti pagliacceschi, seguita a sua volta da una fase di gesti passionali, 71

con immobilit estatica o agitazione frenetica unita a trance, seguita infine da una fase terminale. - Le manifestazioni durature colpiscono in particolar modo la motricit volontaria e la sensibilit, ma anche gli organi dei sensi, le funzioni digestive respiratorie I sintomi motori. Lastasia-abasia l'incapacit di conservare la stazione eretta e di camminare, mentre tutti gli altri movimenti rimangono possibili. Questo attacco pu durare qualche settimana o qualche mese, ma tende a riapparire. E preceduto di solito da crisi d'angoscia, vertigini, e da cedimenti delle gambe. Le paralisi e le contratture non sono accompagnate da segni obiettivi di lesione dei centri nervosi. Sembrano modellarsi sulle rappresentazioni popolari ed esprimere l'idea che il malato stesso si fa della malattia e del funzionamento del corpo. I movimenti anomali sono essenzialmente simili ai tremori e ai tic. I sintomi sensoriali. Possono prodursi anestesie localizzate che stranamente sono il pi delle volte ignote al malato e vengono evidenziate da un esame neurologico sistematico. I disturbi dei sensi. Sono frequenti i disturbi della vista, che vanno dalla semplice nebbia alla completa cecit. Parimenti i disturbi dell'udito vanno dal semplice abbassamento dell'udito alla sordit totale. L'interessamento dell'apparato fonatorio frequente soprattutto nelle donne e si manifesta con afonia o disfonia (impossibilit di parlare se non sussurrando). I problemi mentali: Sono frequenti i disturbi della memoria: i racconti biografici di tutti gli isterici includono parecchie dimenticanze e punti oscuri. Le illusioni della memoria e la confabulazione colmano spesso le lacune mnesiche. Linibizione intellettuale pu accompagnarsi a cefalea o anoressia. Bisogna ricordare poi limportanza degli stati depressivi che sono attualmente una delle forme despressione pi frequenti della problematica isterica. I disturbi della coscienza o della vigilanza possono manifestarsi con attacchi di sonno o stati di progressivo letargo; stati di sonnambulismo, gli stati di semi-incoscienza possono consentire l'alternanza di personalit diverse nello stesso soggetto: ognuna di queste personalita' non riconosce i fatti e i gesti dellaltra. I disturbi sessuali: esistono sempre, ma sono raramente presentati come sintomi: tutto il comportamento dell'isterico tende a dimostrare che da questo punto di vista non ha alcun problema. 72

La personalit isterica. La personalit isterica, presenta un certo tipo di organizzazione psichica, un modo dessere caratterizzato da insoddisfazione e in autenticit, con rapporti imperniati sulla manipolazione e sulla seduzione. I tratti essenziali, che consentono di comprendere tutti gli altri, sono: a) L'istrionismo: nelle attitudini, nella condotta, nel comportamento, nel modo di vestirsi, nel trucco, nelle parole, tutto tende ad attrarre l'attenzione, a Incantare, a sedurre. Usando questo procedimento, l'isterico evita un incontro autentico con gli altri, come se la maschera del personaggio potesse nascondere per sempre la persona stessa. Questo gioco continuo di seduzione sembra compensare la delusione di non essere all'altezza dell'ideale dell'Io. b) La malleabilit consente di diversificare i ruoli in funzione del pubblico: l'isterico assume il ruolo che ciascuno si aspetta da lui. c) La mitomania esprime la potenza dell'immaginario. Con le sue commedie e le sue confabulazioni, l'isterico non la smette mai di falsare il suo rapporto con gli altri e di dare spettacolo. d) II comportamento sessuale: la paura della sessualit, unita all'inibizione sessuale, contraddice l'erotizzazione del contatto e dei rapporti interpersonali; qualcosa di teatrale. e) L'egocentrismo. Il soggetto, concentrato su se stesso, si rivela incapace di prendere in considerazione il punto di vista degli altri. Justine ha tentato di compensarlo attirando verso di s le attenzioni e le cure dei suoi con queste manifestazioni somatiche drammatiche e svianti. Per l'isterico, la depressione pu diventare l'ultimo mezzo disperato di attrarre e mantenere viva l'attenzione di un interlocutore privilegiato, il medico. L'incapacit di stare da soli e la dipendenza dall'oggetto sono in ogni caso tipiche della problematica isterica. Cenni psicopatologici. Si pu notare un'evoluzione nell'interpretazione freudiana dellisteria. Dopo la scoperta delle grandi nevrosi nel reparto di Charcot, Freud pubblica con Breuer gli studi sull'isteria. Verso il 1896 egli giunge alla conclusione che la causa immediata di ogni grande nevrosi sia un particolare disturbo dell'economia nervosa. Le influenze sessuali sono innalzate al rango di causa specifica: l'episodio, di cui il soggetto ha conservato il ricordo inconscio, un'esperienza precoce di rapporti.

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L'isteria di conversione pone, il problema del passaggio dallo psichico al somatico. Come tutti gli altri sintomi nevrotici, il sintomo isterico raffigura un modo contorto di realizzare il proprio desiderio. Difatti, nella prospettiva psicoanalitica, la nevrosi caratterizzata da un conflitto tra le pulsioni e le esigenze dell'Io. Questa situazione conflittuale all'origine di un'angoscia che il soggetto tenta di neutralizzare con un meccanismo di difesa: la rimozione nell'inconscio dei desideri incompatibili con le proprie esigenze coscienti. La conversione somatica pu scatenare unimbizione funzionale completa, che consente una neutralizzazione totale dell'angoscia: in questi casi si parla di indifferenza degli isterici per i propri sintomi. Il sintomo di conversione rivolto agli altri, come un linguaggio da decifrare. Listeria di conversione sembra causata dall'impossibilit per il soggetto di liquidare il complesso d'Edipo e langoscia di castrazione. L'isterico si difende dal pericolo edipico con la rimozione, senza che le pulsioni rimosse subiscano una regressione allo stadio pre-edipico, perlomeno secondo la rappresentazione psicoanalitica classica. I meccanismi di difesa, diretti essenzialmente contro langoscia di castrazione, sembrano al tempo stesso investiti e trasformati in un sostituto fallico, che consente di domandare l'amore dell'altro senza correre alcun pericolo. I problemi di risoluzione del complesso d'Edipo rendono ambigua l'identificazione con il padre o con la madre, scatenando disturbi sessuali. La nevrosi fobica. Storia. L'individuazione delle fobie come entit cliniche avvenuta solo alla fine dell'Ottocento. Prima si parlava solo di mania senza delirio o di monomania Nel 1871 Westphal usa per la prima volta il termine di agorafobia per descrivere la paura degli spazi aperti. L'agorafobia in realt una paura psicologicamente immotivata che il sentimento di pericolo intenso appare irrazionale e bizzarro anche al soggetto, che tuttavia, avvicinandosi al luogo temuto, si sente invadere, dalla paura. Pi o meno simultaneamente viene introdotto il termine di claustrofobia, che definisce la paura degli spazi chiusi. Allo scopo di precisare tutte le situazioni fobogene, alla fine dellOttocentoento gli psichiatri inventano una serie inverosimile di termini con la radice greca phobos. Per tutti gli autori, fobia e ossessione sono espressioni cliniche del medesimo stato mentale. Kraepelin raccoglie cos ossessioni e fobie sotto l'unica definizione di follia compulsava forma di degenerazione del sistema nervoso. 74

Per Janet, le fobie e le ossessioni formano la sintomatologia di un unica nevrosi, la psicastenia, che rappresenta il polo opposto dell'altra grande nevrosi, listeria. Studio clinico. Definizione e limiti. Etimologicamente fobiaindica uno stato di panico che scatena la fuga. In generale possiamo dunque dire che fobia sinonimo di paura, la fobia non va confusa con la nevrosi fobica. Diverse paure vengono chiamate fobie, ma esse possono anche rientrare nel quadro di una struttura psicotica o di un'altra nevrosi che non quella fobica. E ci sono fobie che non rientrano affatto nel campo della patologia, in particolar modo quelle che appaiono nel corso dello sviluppo infantile (paura dell'oscurit, paura degli animali). Nel caso di una nevrosi fobica il soggetto esposto a minacce riconducibili a situazioni precise, sempre identiche, e non angoscianti di per s. Esse per scatenano nel paziente unansia tale che egli cerca di evitarle a tutti i costi, il che finisce per turbare la sua vita relazionale. La fobia pu essere definita una paura angosciante scatenata da un oggetto, da una situazione, che non ha di per s un carattere oggettivamente pericoloso; Langoscia scompare quando si eclissa l'oggetto o la situazione in questione. In presenza dell'oggetto o della situazione fobogena, l'angoscia travolge il paziente e si traduce, in un autentico sbigottimento. Senso di panico incontenibile, dispnea palpitazioni, sudori freddi, false vertigini, cedimento delle gambe, insomma tutti i segni somatici ben noti dell'angoscia paralizzante compaiono in quel momento. Va notato che nella nevrosi fobica l'angoscia insorge in situazioni ben precise, mentre nella nevrosi d'angoscia la crisi d'ansia sopraggiunge senza cause apparenti e in circostanze sempre diverse. Lossessione va distinta dalla fobia: l'idea ossessiva pervade la coscienza senza legami con il luogo, il momento, le circostanze o l'oggetto. Certe fobie riscontrabili nei casi di ipocondria hanno a che fare con la salute del soggetto: si tratta della paura di essere vittima di una malattia grave, o nosofobia. Il che completamente diverso da quanto accade nella situazione fobogena, all'origine della fobia tipica. Nel corso dello sviluppo infantile, certi comportamenti che sono generalmente chiamati fobici sembrano invece far parte dello sviluppo normale; questo il caso delle difficolt ad

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addormentarsi, degli incubi, dei terrori notturni, che compaiono spesso fra i diciotto mesi e i quattro-cinque anni. Descrizione dei sintomi: Gli aspetti semiologici davvero tipici sono dati dalle fobie di situazione e dalle fobie d'impulso che bisogna distinguere dalle ossessioni impulsive. Le fobie d'impulso sono riconducibili di solito a situazioni particolari. a) Le fobie legate a situazioni. Nella fobia dei grandi spazi, o agorafobia il paziente che deve attraversare una piazza o una strada larga letteralmente paralizzato dall'angoscia. Se rinuncia, se evita la situazione fobogena, l'angoscia scompare. un'emozione simile a quella che si prova in presenza di un pericolo, di un vuoto, di un burrone, ecc. Il malato comincia con l'avere coliche per la strada, e col sentire un indebolimento alle gambe; si preoccupa, e nel giro di due mesi finisce per essere terrorizzato dall'idea di camminare il solo pensiero di essere abbandonato nel vuoto gli d i brividi, mentre il pensiero di essere assistito da qualcuno lo rasserena subito. Certi sotterfugi possono in effetti evitare o limitare l'angoscia: portare con s un oggetto, un bastone un ombrello, la protezione di un veicolo, ma pi di tutto, ovviamente, la presenza di un'altra persona; sottoposto di continuo alle richieste del soggetto fobico. Questo tipo di fobia riduce ovviamente, il perimetro d'azione del paziente: nei casi Gravi le persone non riescono pi a uscire di casa. Al contrario, chi soffre di claustrofobia non sopporta di essere rinchiuso in una stanza con le porte e le finestre bloccate: cade allora in preda alla paura di non potere pi uscire; il fatto di aprire la finestra o la porta annulla quest'impressione di soffocamento,di asfissia. Alla claustrofobia pu essere accostata una paura incontenibile degli ascensori, che nasconde di solito la paura di rimanere chiusi nell'ascensore fuori servizio e langoscia di non poterne uscire in qualsiasi momento. La fobia dei mezzi di trasporto rinvia sia alla paura degli spazi aperti sia alla paura di restare rinchiusi, ma rivela anche il terrore di essere spostati e portati via senza un preciso consenso, verso una destinazione ignota, o di aver perso la libert di spostamento, di non avere pi il controllo dei propri movimenti e dei propri atti. Un paziente che viaggia in treno prova la necessit impellente di scendere alla prima stazione, per poi risalire sul treno successivo e cambiare cosi, di treno in treno, fino all'ultima stazione... questa manovra gli da modo di constatare che possiede sempre il controllo dei suoi atti. La fobia dei luoghi alti, la fobia del vuoto si chiama acrofobia. 76

b)

Le fobie di carattere impulsivo.

Vanno distinte dallossessioni impulsive, perch riconducibili a situazioni precise. La loro carica aggressiva diretta contro il soggetto stesso, Cos nelle fobie di defenestrazione, il malato ha paura di essere attirato fuori quando si avvicina a una finestra, ha paura di essere catturato dal vuoto. Altri pazienti temono di buttarsi contro la propria volont, sotto un treno che arriva in stazione. Precisano anche che l'idea del suicidio non li sfiora neppure, ma che temono invece di essere spinti, Tra le fobie di carattere impulsivo bisogna poi menzionare le fobie degli oggetti pericolosi in particolare di coltelli, forbici. In questo caso il soggetto ha paura di nuocere agli altri, per cui il soggetto prende infinite precauzioni affinch questi attrezzi non siano a portata di mano, in particolare prima di addormentarsi. questo l'esempio di un comportamento contro-fobico. c) Le fobie di situazioni sociali. Riguarda essenzialmente la sfera sociale, la dimensione relazionale. In questo caso, le relazioni con gli altri diventano apertamente loggetto di una terribile angoscia: e questo il caso dellereutofobia, ossia della paura di arrossire in pubblico. Per chiunque, il fatto di arrossire o la paura di arrossire sono comunque riconducibili alla paura d'esternare qualcosa di personale e di intimo. Si possono ricordare inoltre le fobie professionali, ad esempio la paura dell'attore prima dello spettacolo. d) Le zoofobie. Frequenti sopratutto nei bambini. Se ne trova un esempio nella ce-lebre osservazione di Freud sulla fobia del piccolo Hans: questo bambino di cinque anni, un bel giorno prova un'angoscia quasi insormontabile al momento di uscire in passeggiata, poich teme d'incontrare dei cavalli. Ha paura di essere morso da un cavallo, e finisce per rinchiudersi in casa, rifiutandosi di uscire. I comportamenti fobici. I comportamenti fobici consistono in stratagemmi per scongiurare l'angoscia. a) Le condotte di evitamento sono volte a evitare l'incontro con l'oggetto tab, limitando le proprie attivit e gli spostamenti.. La fuga in avanti un altro aspetto tipico del carattere fobico. Pu essere interpretata come l'inverso di un'attitudine passiva. b) I comportamenti rassicuranti o di rasserenamento, consistono nella ricerca di una presenza permanente: soprattutto non bisogna restare mai da soli. E talvolta un oggetto che evoca una certa protezione a svolgere questo ruolo rassicurante. In definitiva due aspetti del carattere o della personalit fobica sono fondamentali: lo stato di allerta e la fuga, fobico che si preoccupa per tutto ci che affiora da s. Ha bisogno di individuare tutti i pericoli esterni per non farsi sorprendere da un pericolo interno. 77

Le condizioni di comparsa. La nevrosi fobica scoppia, quando la posizione del soggetto risulta profondamente modificata: matrimonio, separazione, lutti, nascita di un bambino, accesso a responsabilit professionali, ogni qual volta si verifica un importante rimaneggiamento dellequilibrio psico-affettivo e relazionale del soggetto. Le fobie sono caratterizzate da: - un tratto semiologico comune: l'insorgere dell'angoscia. - unespressione univoca: lo spostamento su un oggetto esterno al soggetto - un comportamento caratteristico di esitamento. - In molti casi si osserva anche un fenomeno assai particolare di annullamento della fuga grazie alla presenza di un oggetto o di una persona che assume il ruolo d'oggetto controfobico. - nel caso del piccolo Hans, si constata una limitazione progressiva dell'attivit, un restringimento costante del perimetro d'azione: questo indice di un aspetto peculiare della nevrosi fobica. I fobici hanno perfettamente coscienza. come se avessero sempre bisogno di una persona a disposizione, per non ritrovarsi mai soli di fronte a se stessi. L'evoluzione. Il rischio principale l'estensione della sintomatologia,con una diversificazione delle fobie, una limitazione del perimetro di azione, una dipendenza estrema dagli altri. Cenni psicopatologici. Nella prospettiva psicoanalitica, i sintomi si formano per evitare una situazione di pericolo segnalata dallo svilupparsi dell'angoscia. Gli elementi essenziali dell'interpretazione psicoanalitica della nevrosi fobica sono stati forniti da Freud nell'analisi della fobia del piccolo Hans. Secondo Freud la libido, trasformata in angoscia, era stata spostata e proiettata sull'oggetto principale della fobia: il cavallo. Nellagorafobia lo spazio stesso a diventare pericoloso, minacciante. Lo studio delle fobie d'impulso, che deve molto ai lavori di Franois Perrier, permette di mettere in evidenza che il fobico teme soprattutto di non esercitare alcun pi controllo - su se stesso e sul mondo esterno di non essere pi attivo, di farsi trascinare da un'attrazione, da un desiderio da un moto di violenza. Il mondo fobico un mondo minacciato, che costringe il soggetto a una continua lotta difensiva. Si tratta tratta per il fobico, di evitare a tutti i costi l'approssimarsi di un oggetto o di una situazione che possiede una forte carica simbolica. Secondo gli psicoanalisti il conflitto che allorigine dell'angoscia nella nevrosi fobica il conflitto edipico: tenerezza nei confronti della madre, aggressivit nei confronti del padre, Freud nel caso del piccolo Hans. Egli ha evidenziato il meccanismo di spostamento 78

dell'angoscia: una volta sostituito il padre col cavallo, basta evitare la vista, ossia la presenza, di questo animale per essere liberati dal pericolo e dunque dall'angoscia. Nella prospettiva comportamentista, le fobie sono assimilate a riflessi condizionati di paura. Una volta acquisito il riflesso, la paura - anticipando la situazione sgradevole - scatena un comportamento di evitamento che persister nel tempo, il che per rafforza ulteriormente l'attitudine alla fuga. Con la sua pressione sui conoscenti e le reazioni che suscitano i suoi gesti, il fobico ottiene poi guadagni affettivi secondari, e questo non pu che consolidare il sintomo. La nevrosi ossessiva. Storia. La nevrosi ossessiva entrata a far parte delle nevrosi con Pierre Janet - e con Sigmund Freud. Un tempo era considerata, una forma di follia. Poco per volta le ossessioni escono tuttavia dall'ambito dei deliri e alla fine dell'Ottocento Janet le riconduce a una forma di nevrosi, che definisce psicastenia. Studio clinico. La nevrosi ossessiva caratterizzata dalla presenza di sintomi ossessivi e compulsivi, lotta ansiosa contro questa intrusione insopportabile. I sintomi tipici della nevrosi ossessiva sono le ossessioni, le compulsioni e i rituali. E chiamata, ossessione l'intrusione di un idea nel pensiero del soggetto: l'intrusione di una rappresentazione che si impone a lui, lo invade, lo assedia. Il pensiero che si impone al paziente, contro la sua volont, gli sembra estraneo, assurdo. Ma nonostante l'imbarazzo, la sua, appartenenza al pensiero del soggetto non e mai posta in dubbio: l'ossessivo sa bene che le idee che si impongono a lui, per scorrente che siano, provengono sempre dalla sua persona. - L'ossessivo tenta in tutti i modi di espellere dalla coscienza l'idea inaccettabile che lo assedia: lotta contro le proprie ossessioni. Con ansia egli fa ricorso a diversi strumenti gesti o rituali, questi procedimenti, ripetuti e sempre pi complessi, sono per a loro volta infiltrati dall'idea ossessiva, e pi in generale dal dubbio. - il dubbio caratterizza il pensiero ossessivo. La stessa idea ossessiva si presenta spesso sotto forma di un dubbio, in particolare quando si tratta d sbrigare faccende pratiche, che danno luogo a ripetuti controlli. L'ossessivo dominato dal dubbio, oscilla tra un pensiero logico adulto, e un pensiero magico arcaico. Le ossessioni si impongono al soggetto che, conscio del loro carattere morboso, intraprende una

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- La ripetizione fa parte dell'essenza stessa del pensiero ossessivo, caratterizzato dalla ripetizione della lotta contro l'idea fissa. L'efficacia dei riti dura per assai poco, poich l'idea ossessiva, unita al dubbio, ricompare nel rituale stesso, che cosi si complica e si prolunga. - Il soggetto pienamente consapevole dell'origine mentale e del carattere patologico dei propri disturbi, e cerca di nasconderli. - L'angoscia, esplode quando il rito non pu essere portato a compimento. Si distinguono tradizionalmente tre forme di ossessione: 1. Le, ossessioni ideative corrispondono a quella che veniva definita un tempo la follia del dubbio. 2. Le ossessioni fobiche consistono invece nell'evocazione forzata di certi oggetti o certe situazioni, il cui solo pensiero scatena l'angoscia. 3. Le ossessioni impulsive corrispondono infine alla paura di essere indotti, in modo irresistibile, a commettere un atto assurdo, immorale, contro la propria volont. Ma l'atto temuto non mai commesso: l'azione contenuta, bloccata. La compulsione. Corrisponde all'idea di un atto da compiere: solitamente l'atto assurdo, ridicolo o sgradevole, ma l'idea si impone comunque al soggetto. Pu trattarsi della necessit di toccare certi oggetti, certe persone in determinati momenti, o di compiere atti precisi o di recitare alcune formule. Talvolta la coazione, assai complessa, si articola in veri e propri rituali. I rituali il pensiero magico. Nella nevrosi ossessiva, le idee, le immagini e le parole assediano il campo della coscienza. Contro questo assedio il soggetto elabora una difesa organizzata, sistematica, ritualizzata: I riti possono organizzarsi e articolarsi in autentiche cerimonie. I riti possono anche ritmare l'attivit abituale del paziente, che sembra allora trasformarsi in un automa: la sua vita pu risolversi cosi in una serie di riti incomprensibili e spesso grotteschi. La personalit. I sintomi della nevrosi ossessiva compaiono di solito in persone del carattere psicastenico o sadico-anale. a) Il carattere psicastenico. Le caratteristiche sono: un sentimento d'incompletezza, una tendenza allo scrupolo, alle crisi di coscienza, allidea fissa. Ogni decisione, ogni azione concreta difficile per lo psicastenico; la minuzia, la precisione, un rigido moralismo sono gli indici di un perfezionismo che lo caratterizza e che pu intralciare pesantemente le sue azioni. Janet attribuiva la psicastenia a un abbassamento della tensione psicologica e pensava che lo psicastenico si dovesse limitare ad attivit automatiche, cio di livello inferiore.

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b)

Sadico-anale. Alle preoccupazioni sullordine e sulla, pulizia si aggiungono in genere:

pignoleria, puntualit e perfezionismo, fedelt, scrupolo e forte senso del dovere in campo morale. La testardaggine un altro tratto tipico di questa fo0ma caratteriale. c) II funzionamento mentale: - Le formazioni reattive conferiscono un aspetto tipico al funzionamento mentale. Vanno considerate come manifestazioni di senso opposto ai desideri rimossi. Le pulsioni con le quali il soggetto lotta inconsciamente corrispondono: - da un lato, alle manifestazioni dell'erotismo anale: difficolt nell'abbandonare gli oggetti, ostinazione, collezionismo, angoscia di fronte alle separazioni. I tratti caratteriali che esprimono una lotta contro l'erotismo anale sono: la tendenza ai regali, la rassegnazione, la sottomissione, la prodigalit e la temerariet; - allaggressivit sadico-anale: sporcizia, rigetto, insulti, crudelt nei confronti dei deboli, opposizione a ogni autorit. I tratti caratteriali che esprimono una lotta contro le tendenze sadiche sono: un'eccessiva pulizia, buona educazione spinta fino all'ossequiosit, bont, preoccupazioni di giustizia e di difesa dei deboli, rispetto di ogni autorit. Altri meccanismi di difesa: - L'isolamento consiste nel separare un pensiero o un comportamento dagli altri pensieri o comportamenti. Isolare significa, fare in modo che i pensieri non si tocchino privo di ogni carica affettiva. Allisolamento. sono legate anche l'intellettualizzazione e la razionalizzazione. - Lannullamento consiste invece nel fare in modo che certi pensieri, certi gesti o certe azioni non siano mai accaduti. Si ha a che fare, insomma, con atti compulsivi scanditi in due tempi: il secondo tempo annulla il primo. Senza tregua il soggetto ossessivo tenta di ottenere 1'impossibile annullamento dell'evento passato. L'evoluzione. La nevrosi ossessiva compare di solito nel corso dell'adolescenza, o all'inizio dell'et adulta. Certe forme di nevrosi ossessiva possono essere molto fastidiose e invalidanti, compromettendo gravemente la vita personale, familiare e professionale. Scompensi depressivi possono apparire nel corso dell'evoluzione e rendere necessario il ricovero. Cenni psicopatologici. Le teorie meccanicistiche. Le teorie meccanicistiche considerano le ossessioni come idee autoctone, veri e propri corpi estranei, idee parassitarie sovrapposte. Le teorie dinamiche. 81

a)

Secondo Janet, la debolezza psicologica che impedisce allossessivo di giungere a

una sintesi abbastanza elevata delle funzioni del Reale. Il soggetto ossessivo pu svolgere solo atti rudimentali e automatici. b) Nella prospettiva psicoanalitica si insiste sulla forza delle pulsioni inconsce, e per l'esattezza sul ruolo della fissazione e della regressione allo stadio anale dello sviluppo. Al contrario del fobico, che proietta fuori di s il pericolo istintuale, l'ossessivo interiorizza la situazione pericolosa. L'Io tenta di difendersi dagli attacchi del Super-Io tramite lannullamento, l'isolamento e le formazioni reattive. Il dubbio e la coazione. Il dubbio corrisponde alla percezione interna dellindecisione che, in seguito allinibizione dellamore da parte dellodio, si impadronisce del malato di fronte a qualsiasi prospettiva di azione. La coazione, invece , rappresenta un tentativo di compensare il dubbio e di correggere le intollerabili condizioni di inibizione di cui esso reca testimonianza. Prospettive terapeutiche. In certe forme gravi il ricovero pu rendersi indispensabile. Affezioni psicosomatiche. Il medico tedesco Heinroth stato il primo a usare la parola psicosomatico,nel 1818. L'approccio psicosomatico prevede un attento esame della qualit della relazione, che tenga conto dei fattori psicologici e biografici della malattia in generale, e di certe malattie in particolare. L'approccio psicosomatico ha una portata generale. un modo di affrontare i rapporti fra il fisico e il morale non in termini di opposizione o di separazione ma in termini di interazione. Questa prospettiva globale, e in tal senso si pu dire che tutte le malattie sono psicosomatiche: ogni malattia unalterazione dellessere nella sua totalit. Un certo numero di manifestazioni possono essere definite psicosomatiche. La malattia appare come una reazione del malato alle condizioni della sua esistenza, come una sorta di errore negli scambi con l'ambiente circostante. La prospettiva psicosomatica invita a tener conto di una causalit plurifattoriale. Sembra essere il punto di convergenza di diversi fattori: il conflitto non basta, ci vuole anche un terreno particolare, una certa fragilit, una certa ereditariet. Il sintomo non assurdo e privo 82

di senso, ha invece un valore simbolico, ossia carico di significato: non soltanto rimanda a certe caratteristiche anatomo-fisiologiche, ma rivela anche una problematica conflittuale, che ha radici nella storia personale del soggetto. Le emozioni hanno un effetto sul tono vascolare, che a sua volta regolato dal sistema neurovegetativo. Il sistema nervoso centrale agisce infatti tanto sui muscoli volontari quanto sugli organi della vita vegetativa (apparato respiratorio , digestivo, sistema cardio-vascolare...) con l'intermediazione del sistema neurovegetativo. Bisogna che sia chiara la differenza tra sintomo psicosomatico, conversione isterica e ipocondria. Nel sintomo psicosomatico 1a lesione evidente: il mutamento dei tessuti oggettivo e localizzato ad esempio nella mucosa gastrica (ulcera), nella mucosa bronchiale (asma) o nella mucosa intestinale (rettocolite emorragica). Il sintomo isterico caratterizzato invece dal contrasto tra la gravita del disturbo funzionale e l'assenza di qualsiasi lesione organica. Infine, nel caso dellipocondria, il disturbo puramente psichico. L'attenzione del malato concentrata tutta sul corpo: lo immagina corroso, distrutto da una grave malattia, un tumore, la tubercolosi, l'Aids. Studio clinico. Le affezioni psicosomatiche pi frequenti e studiate sono quelle che colpiscono la sfera digestiva, l'apparato respiratorio, la pelle, l'apparato cardio-vascolare. La sfera digestiva. Nell'ambito della sfera digestiva insisteremo soprattutto sullulcera gastro-duodenale, che si manifesta clinicamente con dolori regolari, periodici, simili a crampi. L'ulcera caratterizzata da una lesione dei tessuti necrosi della mucosa - dovuta a un disturbo funzionale di lunga durata, riconducibile a fattori psichici ed emozionali. L'ulcera, si sviluppa in uno stomaco la cui mucosa si gia alterata provocando iperacidit. Si tratta di soggetti aggressivi e ambiziosi, che affrontano con vigore ogni ostacolo e ogni difficolt. L'ulcera viene giudicata in tal senso una malattia del mondo moderno. Non sarebbe tanto in gioco un certo tipo di personalit, quanto un certo tipo di conflitto: un conflitto tra il desiderio di abbandonarsi, di essere_passivi e dipendenti, e il desiderio indipendenza, di autonomia, di controllo; un conflitto tra il desiderio di essere protetti, al riparo, e il rifiuto talvolta violento, forsennato di questo desiderio intollerabile, inaccettabile. Il fattore cruciale nella patogenesi dei disturbi sembra dunque la frustrazione dei desideri di indipendenza, la 83

richiesta di protezione e sostegno. Quando tali desideri non trovano soddisfazione nelle relazioni interumane, - viene creato uno stimolo affettivo cronico. Quest'ultimo possiede effetti specifici, che si ripercuotono sulle funzioni dello stomaco. Si pu avanzare in tal senso l'ipotesi che la rimozione del desiderio di essere amati e protetti mobiliti il sistema nervoso, che a sua volta sovrintende alla motilit e alle secrezioni dello stomaco; cos lo stomaco reagirebbe continuamente, come se avesse assorbito alimenti o come se fosse sul punto di assorbirli - e il bisogno di cibo sarebbe il simbolo dell'affetto di cui il soggetto va in cerca. La problematica psicologica dell'ulceroso e caratterizzata da un conflitto tra il desiderio di regressione e dipendenza e la difesa da questo desiderio, che trova sfogo in una ricerca eccessiva di indipendenza, in una spropositata attivit. E l'ulcera rappresenterebbe lespressione di questo insanabile conflitto, che da luogo a un doloroso compromesso. La sfera respiratoria. L'asma compare il pi delle volte durante 1infanzia e attecchisce su un terreno propizio, creato da fattori ereditari la sintomatologia, consiste in una broncocostrizione, dovuta a fenomeni infiammatori che sono prodotti dallincontro con gli allergeni (sostanze irritanti). In questi soggetti si constata spesso una forte tendenza all'inibizione, al controllo delle manifestazioni emozionali. Anche in questo caso la lotta contro una dipendenza comunque desiderata e ricercata balza in primo piano. Le affezioni cutanee. Nelle affezioni cutanee, eczema, psoriasi, orticaria si possono ritrovare tratti psicologici simili a quelli riscontrati nellasmatico. La sfera cardio-vascolare. Nella sfera cardio-vascolare, presentata spesso e volentieri come la malattia dei manager: uomini attivi, intraprendenti, combattivi Anche in questo caso stata messa in evidenza la lotta contro un desiderio profondo e arcaico di indipendenza. Occorre capire che qualunque sia lorgano intaccato laffezione psicosomatica caratterizzata dalla combinazione di una lesione organica, di una problematica conflittuale e magari di certi tratti della personalit. Cenni psicopatologici. Per poter affermare che una malattia psicosomatica bisogna evidenziare l'esistenza di un conflitto. Secondo Alexander per ogni situazione emotiva si verificano alterazioni fisiche specifiche. 84

Nellisteria di conversione le manifestazioni somatiche (funzionali) si producono infatti in risposta a conflitti cronici. In questa prospettiva diventa possibile formulare lipotesi che disturbi funzionali di lunga durata (permanenza del conflitto e dei suoi effetti somatici) provochino disturbi organici, accompagnati da alterazioni dei tessuti. In generale si pu dire che, se l'espressione motoria o verbale dellaggressivit e dell'ansia rimane bloccata, le scariche del sistema nervoso centrale sono stornate verso il sistema vegetativo, provocando disordini prolungati nel funzionamento degli organi. Il problema della localizzazione e della scelta dell'organo e difficile da risolvere. La localizzazione dipende allora da una vulnerabilit locale, dovuta a fattori come la predisposizione genetica, un'infezione o un precedente condizionamento. Molti autori, considerano il sintomo psicosomatico un sintomo privo di valore simbolico, evidenziando invece una povert fantasmatica, e giudicano una componente del pensiero operatorio. Il pensiero operatorio un pensiero cosciente, senza nessi con una attivit fantasmatica di livello apprezzabile, che accompagna e illustra lazione. Il soggetto che soffre di disturbi psicosomatici espone i suoi sintomi come altrettanti fatti isolati, che non hanno in apparenza alcun significato relazionale. L'indagine non consente di stabilire alcuna associazione che non sia riconducibile alla pura materialit dei fatti. La parola del soggetto completamente slegata da qualsiasi attivit fantasmatica. Senza alcuna portata simbolica e privo di valori libidici, il pensiero operatorio non consente di esteriorizzare l'aggressivit. Il pensiero operatorio. come se le emozioni dei soggetti detti psicosomatici trovassero dovunque una via di scarico non verbale, ma corporea. La risposta psicosomatica pu anche essere l'espressione di una problematica depressiva; in alcuni malati, certi episodi melanconici si alternano con manifestazioni psicosomatiche. come se ci fossero insomma due tastiere: talvolta il paziente utilizza il linguaggio del corpo, leso e dolorante, talvolta il lamento e la parola. Comportamento terapeutico. L'approccio terapeutico deve ovviamente tener conto dei sintomi somatici e del loro supporto organico; in altri termini, una cura medica dei sintomi e in genere necessaria. II rilassamento un metodo terapeutico particolarmente interessante in patologia psicosomatica.

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Capitolo settimo I disturbi del comportamento. Le personalit patologiche. I disturbi del comportamento alimentare. attorno all'attivit orale che ruotano i primi scambi del bambino con il mondo esterno. L'attivit orale dunque al tempo stesso un bisogno biologico di nutrizione e una fonte di appagamento. E una forma di contatto mediata dall'appropriazione di un oggetto esterno, che implica tutto un gioco di andirivieni, di presa e di rilascio, di ingurgito e, rigurgito, di accettazione e di rifiuto. Karl Abraham ha suddiviso il periodo orale in due fasi: - una fase pre-ambivalente in cui viene ricercato solo il piacere di succhiare. - una fase ambivalente, dopo la crescita dei denti, nel corso della quale il fine quello di mordere loggetto (sadismo orale, opposto allerotismo orale). Latto di nutrire un bambino non soltanto un'attivit nutritiva, ma per la madre un dono, sia per il seno che dona, sia per l'atteggiamento che assume. Le prime forme di relazione madrebambino sono quindi regolate sulle attivit alimentari. A parte questa prima relazione, il pasto e una vera e propria istituzione che prevede un rituale caratteristico - diverso da una famiglia all'altra e da una cultura allaltra. Il fatto che il bambino accetti gli orari e lo svolgimento di queste cerimonie pu rappresentare un dono che egli fa ai genitori e un autentico inserimento nella vita della comunit. Per il bambino pi piccolo, il pasto pu avere invece un arcaico valore antropofago, e per il neonate un valore simbiotico. Possiamo quindi constatare che vi un'evoluzione della funzione simbolica dell'alimentazione. L'anoressia mentale. Storia. Una vera e propria definizione dell'anoressia mentale come entit clinica avviene nellOttocento, coi lavori del francese Lasgue, che parler di anoressia isterica. Alla fine dell'Ottocento, Gilles de la Tourette, osserva che le giovani anoressiche non soffrono di un insufficiente appetito: si tratta, in realt, di un rifiuto del cibo dovuto a un disturbo della percezione del proprio corpo e degli alimenti. 86

Prima di affrontare lo studio clinico va messa anche in luce lambiguit, del termine anoressia: alla lettera la parola segnale una perdita dellappetito. Studio clinico. Solitamente l'et media di comparsa fra i 14 e 22 anni. Si tratta spesso di ragazze che vivono in un ambiente chiuso, in cui evidente una relazione di dipendenza; lanoressica abitualmente figlia unica, di livello sociale piuttosto elevato. Le restrizioni alimentari cominciano talvolta dopo uno shock emotivo, o in seguito a un conflitto psicologico; il pi delle volte l'anoressia si insedia progressivamente, senza ragioni apparenti, all'inizio magari con una semplice selezione degli aumenti e una cura dimagrante. Poi le restrizioni si fanno sempre pi severe e immotivate. I genitori si preoccupano al punto tale che la condotta anoressica diventa il centro di tutte le preoccupazioni familiari. All'inizio, la sensazione di fame persiste, mentre in seguito il rifiuto degli alimenti da luogo a una vera anoressia, ossia a una perdita dell'appetito. La triade classica. a) L'anoressia si sviluppa progressivamente: prima si manifesta con un rifiuto attivo del cibo. Quello che sembrava un problema personale s rivela poi, sempre pi chiaramente, come un problema relazionale. Infatti l'anoressia presto percepita in famiglia. La malattia assume allora l'aspetto di una lotta fra due avversari. b) In questo contesto il dimagrimento diventa subito notevole e allarmante. Il dimagrimento coinvolge lintero corpo e conferisce alla paziente un aspetto impressionante e immediatamente identificabile: volto pallido, occhiaie, guance scavate. Le forme sono ridotte all'osso, la carnagione terrea, la pelle diventa secca, piena di rughe, i capelli si sciupano. c) Lamenorrea, compare nei primi tre o sei mesi dell'evoluzione, spesso si tratta di un'amenorrea secondaria: arresto delle mestruazioni dopo linizio, della pubert. Comunque l'assenza di mestruazioni un segno costante in tutta la sindrome anoressica. Tra i disturbi digestivi ricorrenti spicca una fastidiosa stipsi, che motiva talvolta interventi drastici per sbloccare il tubo digerente. Gli aspetti psicodinamici: a) Lindifferenza per il proprio dimagrimento si risolve in un disconoscimento sistemato, dellimmagine di s. Malgrado l'impressionante magrezza, le anoressiche si considerano sempre troppo grasse. 87

b)

Liperattivit sempre sorprendente. Questa iperattivit accompagnata da una sorta

di ebbrezza, di euforia, da un senso di onnipotenza. Soltanto a uno stadio molto avanzato della malattia liperattivit cede il passo a uno stato di astenia e di torpore. c) spirito. d) La relazione di indipendenza nei confronti dei genitori si esprime in termini conflittuali. Le attitudini dei genitori sono spesso caratterizzate da uneccessiva protezione. Nella relazione padre-fglia sono possibili diverse situazioni: un immagine paterna forte pu scatenare inibizione, paura dell'uomo, paura della propria femminilit. Un'immagine troppo debole pu invece produrre un sentimento di insicurezza. Nella relazione madre-figlia si osserva spesso la coesistenza di un eccesso di protezione e di un deficit di presenza affettiva. Solo di rado non si riscontra quest'ambivalenza di fondo nella madre. le anoressiche rifiutano il cibo con una tenacia sconcertante; rifiutano categoricamente di presentarsi a tavola. Nascondono il cibo con trucchi talvolta difficili da immaginare. Spesso rigettano gli alimenti ingeriti, provocandosi il pi delle volte il vomito. Fanno ampio uso di lassativi e di clisteri, per sbarazzarsi degli alimenti. L ' evoluzione. In molti casi l'evoluzione tende spontaneamente alla guarigione della sintomatologia persino della problematica anoressica, ma possono insorgere sintomi ossessivi. Cenni psicopatologici. I abituale anche un eccessivo investimento intellettuale e scolastico e fa tutt'uno con l'iperattivit e con una condotta, ascetica che incita a trascurare il corpo a beneficio dello

In questa entit complessa, vanno presi in considerazione diversi problemi. In particolare: i disturbi dell'alimentazione, i disturbi relativi all'immagine del corpo, la dinamica relazionale. - Il rifiuto del cibo, pone in rilievo la problematica orale. Secondo alcuni autori, nell'anoressia sussisterebbe una confusione tra la fame e il desiderio sessuale, tra l'incorporazione e l'accettazione della sessualit; il rifiuto di ingerire gli alimenti corrisponderebbe a una lotta contro le tendenze orali passive. Il cibo, che le anoressiche cercano in tutti i modi di rifiutare sarebbe il simbolo di qualcosa che proviene dagli altri da cui esse non vogliono assolutamente dipendere.

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- I disturbi dellimmagine del corpo. Lanoressica non riconosce la magrezza sempre troppo grasso per lei, malgrado l'evidenza. Questo diniego della realt apparenta l'anoressia mentale a una problematica psicotica. L'iperattivit, tanto sconcertante per i familiari, contribuisce infatti al diniego della realt del corpo e al diniego di ogni pericolo di morte. Il livello orale del conflitto e la relazione col corpo- diniego della realt e diniego del corpo sessuato - inducono a sottolineare il livello arcaico dell'organizzazione psichica. - Nella dinamica relazionale espressa con forza la dialettica tra il desiderio di dipendenza e la ricerca di autonomia. La resistenza contro la dipendenza si traduce in uno sforzo permanente di padronanza, di controllo: controllo degli altri, del proprio corpo, della propria esistenza. Il rifiuto del cibo, che consente anoressica di mantenere sugli altri essenzialmente sui genitori - un predominio dal quale trae un'autentica soddisfazione. I clinici sono concordi nel sottolineare l'aumento di casi di anoressia mentale nei paesi cosiddetti sviluppati: e ci conferma l'ipotesi che si abbia a che fare con una problematica nella quale i fattori culturali svolgono un ruolo determinante. |

Principi terapeutici. Lisolamento e la ri-alimentazione in ambito ospedaliero rimangono la risposta classica a un'anoressia grave. La separazione dalla famiglia deve essere considerata in modo di sottrarre l'anoressica e i suoi familiari a una tensione intollerabile. Il comportamento bulimico. Bulimia significa alla lettera fame da bue. Voglie, a ripetizione, vomito, abuso di lassativi preoccupazioni per il proprio il peso. Studio clinico. Il comportamento bulimico caratterizzato da episodi di ingestione, di notevoli quantit di cibo. Questo comportamento spesso accompagnato da un senso di colpa e talvolta seguito da un vomito deliberato. Il disturbo si riscontra con maggior frequenza nelle donne e tipicamente nelle ragazze. Le crisi di bulimia sono spesso notturne; il soggetto si sveglia col bisogno imperioso e incontenibile di mangiare, e non pu riaddormentarsi finch non ha ingerito cibo in quantit tate da provare un senso di saziet. L'anoressia infatti un modo di annullare e purificare la bulimia fonte di sensi di colpa dovuti all'abbandono della posizione di dominio 89

e di controllo che viceversa fondamentale per lanoressica. L'aumento del peso in alcuni casi rilevante e pu produrre una vera e propria obesit, ma neanche questa una costante. Ci sono bulimiche che non ingrassano per niente, o comunque assai poco, provocandosi vomito. Poco dopo l'ingestione compulsiva del cibo, prima della digestione lamenorrea non inevitabile. Cenni psicopatologici. La bulimia si spiega spesso con carenze affettive, il che induce a sottolineare nuovamente il legame tra bulimia e depressione. Nella storia familiare vi possono essere tracce di eccessiva o scarsa protezione. L'avidit orale del soggetto bulimico sembra dovuta comunque a una carenza affettiva e a una insufficienza narcisistica. Principi terapeutici. La limitazione del cibo non la soluzione del problema. Va invece, sottolineata l'importanza di sdrammatizzare questo disturbo, di alleviare, il senso di colpa di queste pazienti che vivono la loro patologia come una vergogna. Le tecniche comportamentali si basano sullauto-osservazione. Si pu ricorrere anche a psicoterapie d'ispirazione psicoanalitica; le tecniche di rilassamento possono rivelarsi utili, come del resto lo psicodramma o le terapie di gruppo. L'alcolismo La parola alcol di origine araba. stato un medico svedese, Magnus Huss, a introdurre il termine alcolismo. Secondo lui, lalcol etilico era responsabile di diverse affezioni, di tipo neurologico e psichiatrico, ma anche gastroenterico e cardiaco. Tentativo di definizione. Si pu parlare di alcolismo quando un individuo ha effettivamente perso la capacit di astenersi dall' alcol. Alla fine dell'Ottocento, gli psichiatri facevano coincidere alcolismo e degenerazione. Secondo Morel, l'alcolismo dei padri responsabile della degenerazione intellettuale, fisica e morale dei figli... Ma gli psichiatri contemporanei parlano ormai in genere di malattia alcolica. Consumare alcol non patologico di per s: il che impone di tracciare una netta distinzione fra coloro che bevono molto alcol, senza tuttavia esserne dipendenti, sia i prodromi di disturbi di questo tipo. La tolleranza all'alcol, variabile da un individuo all'altro, dipende da pi fattori: sesso, et, abitudini alimentari, predisposizioni ereditarie, decorso dell'intossicazione, stato somatico. 90

1) 2)

II bevitore compulsivo, incapace di fermarsi una volta che ha iniziato a Bere. Si parla Il paziente che beve di rado fino allebbrezza, che capace di controllare il suo

in questo caso di perdita del controllo. consumo, ma nel quale appaiono, se per caso smette di bere, segni di astinenza (tremori, irritabilit, disturbi del sonno). La classificazione proposta da_Fouquet nel 1951 tenta di prendere in considerazione diversi fattori: la tolleranza, il fattore di tossicit, il fattore psicologico, il fattore sociale. Secondo tali criteri, si distinguono: - Le alcoliti: la personalit normale o quasi; - Le alcolosi, dette anche, nevrosi alcoliche. Al contrario della precedente forma, il consumo, abitualmente solitario, dissimulato. L'ebbrezza frequente, il senso di colpa immancabile,e si verificano disturbi del comportamento sessuale e sociale. - Le somalcolisi: sono caratterizzate da un consumo intermittente, sotto forma di brevi crisi nelle quali l'assunzione, di alcol massiccia e clandestina. Questo consumo segreto scatena grandi sensi di colpa. In certi casi l'accesso pu portare al coma. - L'alcolismo sintomatico: la dipendenza puramente psicologica. Il consumo di alcol aiuta il soggetto a contenere una sofferenza psichica e somatica. Cenni epidemiologici. Il consumo di alcol in Francia il pi elevato al mondo; l'alcolismo rappresenta la terza causa di mortalit tra la popolazione adulta, dopo le affezioni cardiovascolari e i tumori. E si sa d'altronde che l'alcolismo all'origine di molti incidenti stradali e che la sua incidenza sulla criminalit non va sottovalutata. Certi mestieri espongono pi degli altri al rischio: i lavori fisici, le professioni in cui le occasioni di incontro e di convivialit si moltiplicano. Tutti gli autori sottolineano la maggiore sensibilit allalcol delle donne rispetto agli uomini. Complicazioni epatiche e neurologiche insorgono pi in fretta, per una minore quantit di alcol.

Studio clinico. Lo studio clinico in parte indiretto, dato che abbiamo a che fare con: da un lato, le complicazioni acute o croniche dell'alcolismo; e dall'altro, quelli che possiamo chiamare i fattori eziologici di natura psichica.

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Le complicazioni acute. a) L'ebbrezza acuta pu scatenare disturbi del comportamento, aggressivit, eccitazione psicomotoria, irritabilit, rapida alternanza di euforia e di depressione, incoerenza dei discorsi. Questa ebbrezza acuta pu assumere forme gravissime: La crisi, violenta e imprevedibile, seguita da amnesia. b) La bouffe, confso-delirante comport dei disturbi della coscienza e una attivit delirante, la cui forma ricorda quella del sogno. Delirium tremens. Quest'ultimo dovuto all'astinenza improvvisa di un alcolizzato cronico che consuma notevoli quantit di alcol. Il quadro quello di uno stato di estrema agitazione, con segni neurologici, un'alterazione dello stato generale (febbre, sudori abbondanti, segni di disidratazione), una confusione mentale che include un totale disorientamento temporospaziale, un delirio onirico caratterizzato dalla preminenza delle allucinazioni visive: le zoopsie. (visioni di animali).

Le complicazione croniche. Due sono le complicazioni tipiche: la sindrome di Korsakov e l'encefalopatia di GayetWernicke. a) La sindrome di Korsakov prevede un disturbo della memoria assai specifco, l'amnesia anterograda, caratterizzata dall'oblio quasi totale di quello che si appena fatto e dall'incapacit di apprendere dati nuovi, mentre i ricordi pi vecchi sono conservati. Il malato disorientato nel tempo e nello spazio: non sa che giorno si confonde sulla propria et; si perde in posti che conosce da poco, ha la tendenza scambiare un luogo per un altro. Una polinevrite degli arti inferiori spesso presente e si manifesta con: una certa fatica nel camminare, direttamente dovuta ai problemi muscolari, crampi notturni, anomalie dei riflessi. b) L'encefalopatia di Gayet-Wernicke compare nei soggetti denutriti, che soffrono di vari disturbi digestivi. Questa patologia prevede: una fluttuazione dello stato di coscienza unita a confusione, un'ipertonia generalizzata con manifestazioni parossistiche, di scinesie, paralisi oculobilaterali con fissit dello sguardo. Cenni psicopatologici. - A proposito degli alcolismi detti da abitudine stato menzionato un fattore di ordine biologico. 92

- Va tenuto conto naturalmente dei fattori socio culturali. L'alcolismo in parte legato allo stile di vita, alle abitudini familiari, sociali, professionali. - Tra i fattori psicodinamici ci interessa soprattutto l'alcolismo nevrotico. Del resto si rintracciano spesso nel passato di questi pazienti gravi carenze affettive. L'alcol appare di solito come un rimedio per ogni forma di emergenza, di angoscia, di depressione, di sentimento di abbandono: per il soggetto diventa cos l'oggetto prediletto. In tal senso si pu parlare allora di soluzione etilica, soluzione caratterizzata dalla scarica dei conflitti a livello orale. Il conflitto rimane per intatto, non intellettualizzato, e l'ingestione dell'alcol. non fa che peggiorarlo. Principi terapeutici. Il trattamento lungo e complesso. Non va dunque elusa una terapia globale, generalmente pluridimensionale, che associ eventualmente una psicoterapia individuale, una psicoterapia di coppia, o magari una psicoterapia di gruppo e/o una terapia familiare. Occorre sempre tenere sotto controllo lo stato somatico e ricordare che la dipendenza da tabacco sovente associata all'alcolismo. Le tossicomanie. Particolarmente frequente fra gli adolescenti, la tossicomania pone problemi di carattere psicosociale. Il fatto di assorbire sostanze che modificano l'attivit psichica e di farne eventualmente abuso non certo un fenomeno recente. Ma attualmente il problema della tossicomania, un problema medico di primaria importanza. Vanno prese in considerazione non soltanto le conseguenze somatiche dell'ingestione di prodotti tossici, ma anche le caratteristiche della personalit prepatologica e la vulnerabilit psichica al comportamento tossicomane. Tentativo di definizione. Uno stesso individuo pu essere dipendente da pi droghe. In questa sede, occorre sottolineare: - l'idea di bisogno irresistibile; - la dipendenza dovuta non solo agli effetti fsiogici, ma anche alla ricerca di un permanente; piacere immediato o al tentativo di eliminare un dolore morale, un'angoscia diffusa, un disturbo

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- l'effetto di una droga non dipende soltanto dalle sue propriet psicofarmacologiche, dal dosaggio dal tipo di somministrazione, ma anche dalle reazioni individuali, della struttura psicologica del soggetto, dalle sue aspettative, ecc. I - le droghe procurano un senso di sollievo o sicurezza solo passeggero. Caratteristiche del consumo attuale delle droghe. Possiamo porre l'accento su diversi aspetti: - L'et giovane dei soggetti; si osserva un netto predominio del sesso maschile. Le prime esperienze si fanno in europa verso i 12-13anni, con un picco massimo attorno ai 19-20 anni. I tossicodipendenti gravi, quando non muoiono di overdose, suicidio o deperimento fisiologico, diventano spesso alcolizzati. Il rischio di una progressione non scontato, per fortuna, ma indubitabile che il rischio aumenta in presenza di una grave sofferenza psichica e a stretto contatto con l'ambiente della droga e degli spacciatori. - L'uso di sostanze di varia origine conduce spesso a una politossicomania, e la somministrazione di queste droghe avviene per vie diverse: via orale, inalazione nasale, via parenterale, con tutti i rischi che quest'ultima comporta - ascessi, setti-cemia, epatite virale, e ovviamente la trasmissione del virus dell'Aids. - Il significato del consumo di droghe cambiato completamente in questi ultimi anni: in passato, in Oriente, oppure nelle zone povere e industriali del Nordamerica, l'abuso di canapa e di oppiacei stato spesso ricondotto a problemi di salute, di sottoalimentazione, di povert. Oggi, l'uso di droghe appare invece un fenomeno caratteristico delle societ opulente e in particolare dei paesi in piena espansione economica. - La pratica dei flash o rush: la via di assunzione endovenosa e destinata a produrre un'esplosione di forti sensazioni interne. Si va in cerca di un piacere immediato, violento, giudicato superiore allorgasmo sessuale. E una ricerca del rischio, un gioco con la morte e la follia, ma forse pure una ricerca di se stessi: la tossicomania grave pone, il problema cruciale dell'identit.Loverdose causa decessi improvvisi sempre pi frequenti al giorno d'oggi. - Si pu constatare lo sviluppo precoce di un deficit fisico e psichico. Le principali forme di intossicazione: i prodotti e i loro effetti. Gli psicodislettici. La canapa indiana o cannabis il prodotto pi diffuso, il pi antico il pi leggero.

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La pianta cresce in diversi paesi ed utilizzata in vari modi; la cannabis di solito fumata assieme al tabacco; dalla canapa indiana si ricavano la mariuana, l'hashish, il ganja, il kif. Ci sono pi di 350 nomi per indicare sostanze di questo tipo. Assunte in piccole dosi queste sostanze hanno effetti insignificanti, ma - al contrario di ci che s sente dire in giro - un uso consistente e ripetuto non privo di conseguenze. Infatti, la crescente tolleranza fisiologica psicologica costringe ad aumentare le dosi e pu portare infine all'assunzione di droghe pi pesanti. Tra l'altro, alcuni spacciatori manipolano la canapa, mescolandola ad altre droghe pi forti capaci di suscitare una dipendenza fisica che la canapa in s non in grado di produrre. LLsd o acido lisergico il pi potente degli psicodislettici: 0,1 mg produce un grave stato di dissociazione, che dura dalle sei alle dieci ore. Facile da fabbricare e relativamente economico, un potente allucinogeno; scatena gravi alterazioni percettive, allucinazioni, disturbi dello schema corporeo alterazioni del vissuto temporale e spaziale. Sono frequenti le idee di grandezza e onnipotenza. L'esperienza vissuta sotto l' effetto dell'Lsd pu riprodursi dopo un certo intervallo di tempo, senza aver assorbito nel frattempo la sostanza tossica (ricorrenza spontanea). Gli allucinogeni sono ingeriti per os (per via orale) e non suscitano n dipendenza fisica, ne intolleranza. Gli stimolanti o psicoanalettici. La cocaina una pianta coltivata da millenni in Sudamerica. Spesso inalata per via nasale, la cocaina pu anche essere somministrata per via sottocutanea o endovenosa, associata a eroina. La dipendenza pi psichica che fsica. L'intossicazione acuta da cocaina si traduce in sensazioni di euforia, accompagnate da un'acuta sensibilit agli stimoli sensoriali. Viene spesso menzionato il effetto afrodisiaco. Il periodo di intossicazione breve, circa 24 ore, In seguito alle quali insorge una fase di ansia, irritabilit e depressione, senza per sindrome di astinenza. Un'intossicazione pesante pu provocare un decesso per insufficienza respiratoria o cardiaca. Le anfetamine sono state usate per molto tempo come farmaci contro l'astenia e come stimolanti delle facolt intellettuali. Oggi l'intossicazione acuta provoca uno stato di ipervigilanza, accompagnata da espansivit intellettuale e timica, iperattivit, anoressia, assenza di stanchezza. Gli effetti somatici sono in genere contraddistinti da tachicardia, pressione alta, sudori, nausee, dilatazione della pupilla.

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Lo Stp un prodotto sintetico. L'assorbimento di questa sostanza scatena violente reazioni, simili a quelle prodotte dagli allucinogeni e dalle anfetamine. I prodotti sedativi o psicolettici. Gli oppiacei sono le sostanze pi in uso. La definizione include l'oppio e tutti i suoi derivati. Si usa anche il termine stupefacente. Si constata oggi un aumento preoccupante delluso di oppiacei, sopratutto di eroina. Diverse complicazioni sono dovute all'iniezione endovenosa della sostanza. Il rischio di coma o di morte per un dosaggio troppo elevato. L'endovenosa di eroina produce un effetto violento e immediato, una sensazione di piacere intenso e di calore, in un'atmosfera di euforia. I tossicodipendenti paragonano spesso questo efftto allorgasmo. Leufora dura dalle tre alle sei ore, dopo le quali compaiono abbattimento, pesantezza e spossatezza. Lassuefazione rapida. La sindrome di astinenza, che si scatena circa 6-8 ore dopo lultima dose, provoca grandi sofferenze e si manifesta con dolori lombari e addominali, ipertermia e insonnia. E possibile constatare anche stati di agitazione ansiosa e talvolta un quadro di confusione mentale. I barbiturici ipnotici. Vanno citati infine gli ipnotici non barbiturici e i tranquillanti. L'hashish parallelo tra il sogno e la follia. Sugli effetti dell'hashish. Non c' nessun aspetto elementare o costitutivo della follia che non rientri tra le alterazioni intellettuali prodotte dall'hashish: si va dalla semplice eccitazione maniacale al delirio furioso, dalla debole anormalit, dalla semplice idea fssa, dalla lesione sensoriale minore all'impulso irrefrenabile, al delirio parziale, pi o meno esteso, ai disordini della sensibilit. La droga e le sue implicazioni sociali e psicologiche. Il problema psicologico e quello sociale sono inscindibili tra loro. Perch la droga ? che cosa rappresenta ? Una volta caduti nella tossicodipendenza la droga diventa un fine in s, un oggetto di venerazione, un vero e proprio rituale psicosociale. Molti tossicodipendenti spiegano che le diverse fasi - prima la ricerca, poi la preparazione, e in fine il consumo della droga - colmano un vuoto immenso, danno un significato allesistenza, ritmano la vita quotidiana e rappresentano una meta giornaliera. Assai in fretta, il tossico dipendente diventa prigioniero, schiavo del rituale, dei bisogni, degli spacciatori, del cosiddetto giro cadendo facilmente nella delinquenza - furti, spaccio e prostituzione. 96

Sul piano psicologico occorre distinguere tra la semplice prova, occasionale e isolata, che va ricondotta alla curiosit, allimitazione, al contagio prodotto da fattori socioculturali e la tossicomania intesa invece come tappa conclusiva e drammatica di una ricerca angosciata e incessante, che spesso dura da diversi anni. Le motivazioni profonda e significativa data dalla ricerca di un piacere immediato: Il desiderio, d cancellare allistante ogni sofferenza e ogni angoscia. Si pu parlare, di personalit tossicomane? Si incontrano in effetti spesso adolescenti cresciuti in ambienti perturbati, che presentano un notevole squilibrio tra la maturazione intellettuale e la maturazione affettiva. La droga rappresenta il pi delle volte una via di uscita da problemi conflittuali, una soluzione passiva alle proprie difficolt, una forma di valorizzazione nell'ambito di un certo gruppo. Tenta, attraverso il corpo, d esercitare un potere assoluto sulla propria esistenza. Il piacere tossicomane sostituisce ogni altra forma di piacere, incluso quello sessuale. Il soggetto tende a regredire profondamente e ad assumere una posizione di immobilit nel piacere. Ricordiamo comunque che la tossicomania grave pu essere anche la manifestazione di un malessere psicotico che nella ricerca e nel rituale della droga trova un punto di fissazione e di ancoraggio, utile a nascondere la dissociazione.

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