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Il colloquio clinico

Per individuare e comprendere le cause della sofferenza degli individui e per aiutarli ad affrontarla lo
psicologo clinico si serve principalmente del colloquio (30-40 minuti minimo).
A questo associabile luso di vari test psicologici per indagare ed approfondire aspetti specifici del
funzionamento psichico.

I canali informativi del colloquio clinico


Il colloquio, inteso come strumento scientifico di esplorazione dei processi inconsci/consapevoli, viene
utilizzato con finalit sia conoscitive (psicodiagnosi, osservazione, valutazione e comprensione di
caratteristiche psicologiche) che di intervento (aiuto psicologico, psicoterapia). Loggetto di indagine
lindividuo e nulla pu sostituire la conoscenza diretta dellaltro qual quella che si verifica attraverso il
dialogo.
Lo psicologo clinico fa un uso quanto mai accorto, quasi scientifico, del colloquio al fine di renderlo uno
strumento il pi possibile affidabile e utile e di ridurne le cause derrore (alta esposizione al rischio di
distorsioni per quanto involontarie).
Il modo di impostare e di condurre un colloquio dipende da numerosi fattori:
Gli obiettivi per cui viene svolto (consultazione, valutazione diagnostica, aiuto psicologico);
Le caratteristiche di chi lo affronta (adulto, bambino, presenza di patologie, individuo, coppia,
nucleo familiare);
Lapproccio teorico dello specialista;
I canali attraverso i quali emergono informazioni sono fondamentalmente 2:
Lo scambio verbale: contenuti delle risposte, del discorso del soggetto;
Lo scambio non verbale: costituito da quanto losservatore pu rilevare attraverso losservazione
diretta dellaltro;
- La storia raccontata
Il materiale verbale che emerge allinterno del colloquio sar fondamentalmente legato al motivo della
consultazione ed alle sue finalit (ricerca delle cause di una condizione di malessere o di manifestazioni
psicopatologiche a cui si vuole portare sollievo).
Per cui oggetto di indagine saranno soprattutto la vita emotiva e relazionale del soggetto, le sue
caratteristiche psicologiche e le sue modalit e difficolt adattative.
Pertanto ad essere esplorate saranno tutte le aree pi significative della vita, passata ed attuale, della
persona. Assumono particolare importanza:
- le vicende dello sviluppo psicologico (infanzia, educazione ricevuta, atteggiamento vs la
scuola, rapporti sociali, traumi, dinamiche familiari,adolescenza,);
- gli attuali rapporti familiari e sociali;
- la vita affettiva e di relazione;
- lattivit lavorativa ed il grado di realizzazione;
- le caratteristiche psicologiche come la percezione del s, gli stili adattativi e difensivi, la
capacit dautocritica e dintrospezione,..;
- le fonti di disagio e di sofferenza;
- i sintomi comportamentali e psicologici ed il modo di affrontarli;
in altre parole tutti gli elementi della storia personale e familiare, oltre a quella patologica, costituiscono
aspetti fondamentali che dovrebbero emergere nel corso di un colloquio.
importante ricordare che qualunque sia il problema presentato vanno cmq prese in considerazione
tutte le aree della sua esistenza, senza restringere il campo di indagine al settore pi direttamente
interessato dalla difficolt principale.

- Losservazione del comportamento


Questa costituisce una preziosa fonte dinformazione ed un potente elemento nella formazione del
giudizio sullaltro, anche se pu operare al di fuori della consapevolezza.
Il modo di vestire, l accuratezza del linguaggio, le sfumature emotive daccompagnamento
allinformazione, il modo di salutare, le reazioni somatiche rappresentano solo alcuni esempi delle varie
manifestazioni comportamentali che vengono riunite sotto la denominazione di comportamento non
verbale (CNV).
Nel CNV vengono incluse sia le componenti paralinguistiche, ad esempio il tono della voce, gli
intercalari, sia le manifestazioni cinesiche e gli aspetti legati al comportamento come i movimenti, la
postura, la mimica, il pianto, la sorpresa.
Di questi ultimi alcuni possono essere pi strettamente collegati alla situazione del colloquio e al suo
svolgimento (ad esempio laffiorare di commozione di fronte ad un ricordo), altri possono costituire
aspetti che appartengono al modo dessere del soggetto, relativamente stabili ed indipendenti dalla
situazione del colloquio.
In breve tutto ci che colpisce lattenzione dello specialista nel corso di un colloquio pu essere
importante (metodo indiziario) per la conoscenza dellaltro ed orientare lattenzione verso aspetti
significativi del funzionamento psicologico del pz.
Gran parte dei giudizi, ma anche dei pregiudizi, che lo specialista acquisisce sono influenzati dalla
componente non verbale di un incontro.
Gli indici non verbali possono essere coerenti con i dati del racconto, che ne vengono perci rafforzati,
chiariti ed ulteriormente rafforzati o allopposto possono contraddirli (una persona si descrive come
abitualmente disinvolta e distesa nei rapporti, ma essere molto agitata ed imbarazzata durante il
colloquio).
La CNV acquista una rilevanza particolare perch, a differenza di quella verbale, meno controllabile
dalla volont ed maggiormente rivelatrice della vita emotiva, anche inconsapevole di una persona. ,
inoltre, molto pi potente nel trasmettere emozioni.
- Le reazioni emotive dellesaminatore e la dinamica relazionale
Forse impropriamente, tra le fonti di conoscenza di un colloquio psicologico possono essere collocate
anche le reazioni emotive dellesaminatore. Questo, infatti interagisce emotivamente con lintervistato:
prova emozioni diverse in risposta a ci che viene comunicato. La stessa cosa, ovviamente accade
allintervistato. Possono essere sperimentate: vicinanza affettiva, solidariet, mancanza di interesse,
irritazione, ostilit.
Tali reazioni possono costituire un importante fattore di conoscenza dellaltro, ma anche
unincontrollabile causa di errore di valutazione e di intervento.
Un posto fondamentale, allinterno del trattamento psicoanalitico, occupato dal concetto di controtransfert che esprime linsieme delle reazioni emotive sperimentate dal terapeuta nel rapporto con il pz.
Tali reazioni possono essere in parte ricondotte al personale modo di sentire e di reagire del terapeuta di
fronte a determinate situazioni, in altra parte possono costituire una spia rivelatrice sia degli stati
emotivi che il pz sta provando o cercando di comunicare involontariamente, sia di quanto sta accadendo
nella relazione terapeutica.
Ci pone un importante e difficile interrogativo sul valore e sullaffidabilit delle reazioni emotive
delloperatore.
Sempre nella stessa teoria psicoanalitica stata prestata particolare attenzione al processo
comunicativo, che fa si che un pz possa far provare alloperatore, in modo del tutto involontario stati
danimo che gli appartengono e di cui non consapevole (comunicazione involontaria degli stati
emotivi). Tali emozioni possono indurre il clinico a mettere in atto risposte comportamentali
inappropriate. Questo meccanismo psicologico che permette di trasferire allaltro aspetti di s viene
definito identificazione proiettiva (Klein).
Esempio: un docente diviene particolarmente esigente e puntiglioso con uno studente in sede desame , s
da metterlo in difficolt, diversamente da come si comporta con altri allievi, senza rendersene

particolarmente conto. Lo studente preparato e non trova motivo per linsolito accanimento. Si pu
ipotizzare che lallievo abbia un profondo bisogno di mostrarsi particolarmente bravo per ottenere lode ed
ammirazione dal docente (figura paterna idealizzata?) e che questesigenza attivi in questultimo interne
risposte di insofferenza che lo spingono ad entrare in competizione con lo studente e a riaffermare la
propria superiorit facendo si che laltro riveli le sue lacune e le sue debolezze. Una dinamica relazionale
interferisce con il normale svolgimento di un esame.
Altro concetto base della teoria psicoanalitica quella del transfert : trasferimento sulla figura dello
specialista o sulla relazione terapeutica di aspettative o di caratteristiche che non rispondono
esclusivamente alle qualit oggettivamente presenti in essi e non sembrano giustificate dai motivi reali
che hanno portato alla consultazione, ma appartengono alla vita psichica del pz stesso, il quale,
involontariamente, le attribuisce alla situazione attuale. un fenomeno universale. uninterferenza
del passato sul presente che conduce ad una distorsione di questultimo.
I fenomeni di transfert/contro-transfert sono dunque movimenti inconsapevoli, allinterno di una relazione
significativa come quella medico paziente,in cui o il pz trasferisce i suoi vissuti emozionali, i suoi
atteggiamenti, i suoi comportamenti, riattivati dal colloquio,allaltro (transfert); o laltro risponde
inconsciamente alle componenti emozionali del pz assorbendole, elaborandole e manifestandole (Trombini).
Nella pratica sanitaria la condizione di paura e di sofferenza porta il pz a sviluppare nei confronti del
medico sentimenti, anche intensi, non sempre realistici. Il pz pu quindi idealizzare le capacit del
medico affidandosi a lui in modo totale e fiducioso, come ad una figura onnipotente o, allopposto, pu
nutrire ingiustificati sentimenti di diffidenza, con comportamenti di sfiducia e di opposizione.
Le dinamiche affettive che si instaurano in un colloquio, soprattutto quelle inconsapevoli, pi potenti e
non controllabili, giocano, dunque, un ruolo rilevante potendo trasformarsi da prezioso strumento di
conoscenza (se comprese e controllate) in pericoloso impedimento ad una corretta percezione del
materiale clinico e divenire un elemento di disturbo nella conduzione del rapporto.

Lelaborazione dei dati e le cause di errore

I rilievi effettuati durante il colloquio vanno progressivamente incamerati ed integrati per arrivare ad
una visione dinsieme e formulare ipotesi in merito alle domande che hanno motivato lincontro.
Numerosi gli ostacoli ed i trabocchetti che possono trasformarsi in motivi di distorsione, fraintendimento
ed errori di valutazione.
Sono gi stati ricordati i pericoli legati alle implicazioni emotive (di difficile gestione).
Motivi di errore nascono inoltre del modo di raccogliere dati, di elaborarli, di interpretarli e di integrarli
in una visione dinsieme. Innanzi tutto questo ritratto finale dipende dal modello teorico di riferimento:
solo allinterno di una teoria i dati acquisiti assumono significato e concorrono nel costruire un quadro
coerente. Un uso acritico e settario del proprio modello teorico pu portare a letture parziali che
deformano la realt per adattarla alla teoria di riferimento, a trovare rapporti di causalit dove esistono
solo coincidenze.
Altra fonte di errore la cosiddetta dissonanza cognitiva o conflitto decisionale, e cio lincongruenza tra
le aspettative delloperatore, ci che da questo viene ritenuto giusto, ed i dati in suo possesso. Questo
conflitto viene spesso erroneamente risolto con operazioni mentali tese a rendere compatibili le
informazioni incongrue, trascurando o distorcendo il significato di alcuni dati (esempio: forzatura delle
notizie che il pz riferisce secondariamente sulla base di rilievi che emergono per primi ed ai quali
loperatore tende ad attribuire maggior significato).
Un alunno che si mostri subito bravo tender a rimanerlo pi facilmente agli occhi del maestro anche in
presenza di successive prove scadenti, che vengono attribuite piuttosto al caso o ad eventi accidentali
sfavorevoli. E viceversa.

Allo stesso modo se nella raccolta dati un elemento viene, volontariamente o meno, enfatizzato o
scarsamente valorizzato limmagine globale pu risultarne mutata. Ci dovuto alla presenza di un
effetto alone esercitato da alcuni tratti sugli altri.
Cos una persona bella, intelligente e capace, per trascurata e superficiale appare meno positiva di una
persona trascurata e superficiale, ma bella, intelligente e capace.
Leffetto alone pu essere sperimentato da chiunque quando un atteggiamento emotivo verso unaltra
persona muta.
Restare delusi di un amico, verso il quale viene provato del risentimento, provoca un fenomeno di
risignificazione ovvero un cambiamento di posizione gerarchica, con messa a fuoco degli aspetti negativi,
i quali erano probabilmente gi presenti, ma venivano negati, minimizzati da quelli positivi.
Tra gli atteggiamenti inadeguati del clinico che possono inficiare landamento del colloquio,
impoverendone le capacit conoscitive e trasformative si ricordano:
voyeurismo intrusivo;
autoritarismo;
superiorit oracolare;
disposizione sacrificale e salvifica;

La conduzione del colloquio


Non facile fornire indicazioni sul modo in cui condurre un colloquio; questo dipende dalle finalit,
dalle caratteristiche del soggetto interlocutore, dalla presenza di sintomi psicologici.
In generale i colloqui possono svolgersi in modo direttivo od essere condotti in modo libero.

Colloquio direttivo;
Colloquio libero;

Il colloquio direttivo
loperatore che guida il dialogo in modo attivo, facendo domande e richiamando lattenzione del
soggetto nella direzione prescelta (anamnesi). Le aree da indagare sono gi individuate.
Allinterno del colloquio direttivo si riconoscono 2 realt:
-

intervista strutturata: comprende un insieme di domande gi stabilite che vanno poste


secondo una progressione ben stabilita;
intervista semi strutturata: permette una maggiore libert nella conduzione del dialogo,
con la possibilit di permettere ampliamenti e di includere spunti spontanei ed eventuali
ulteriori elementi informativi;

i vantaggi del colloquio direttivo risiedono nel fatto che garantiscono una maggiore oggettivit e
confrontabilit dei dati rilevati in pz diversi o gruppi di pz (ricerche). Il prezzo che si paga, per evitare il
rischio di trascurare alcuni rilievi o di lasciare in ombra ambiti di conoscenza, di costringere il pz
dentro un tragitto obbligato e di impedire laffiorare di elementi spontanei che possono aprire altre
direzioni di indagine.
Tra i colloqui direttivi si ricorda :
- lintervista semi strutturata usata nella pratica psichiatrica detta SCID structural clinical interview for
personality disorders la quale consiste in un insieme di domande tese a rilevare in un soggetto la
presenza di sintomi psicopatologici e disturbi della personalit, avendo come riferimento la
classificazione ufficiale dei disturbi psichiatrici operata dal DSM diagnostical and statistical manual of
mental disorders.
- lintervista semi strutturata usata nella clinica psicologica detta AAI adult attachment interview
elaborata allinterno della teoria dellattaccamento per indagare e valutare i modelli di attaccamento
della persona adulta, attraverso il racconto che il soggetto fa delle proprie esperienze relazionali infantili;

Il colloquio libero
La persona intervistata parla spontaneamente e guida la conversazione.
Tale approccio permette di conoscere i fatti narrati e di cogliere il modo in cui il soggetto li vive, il peso
che d ad esse, le omissioni significative e molto altro.
Tale modalit quella che prevale nei colloqui clinici, psicoterapeutici (la psicoanalisi estremizza
questapproccio), ma pu essere utilizzata in qualsiasi contesto.
Ci che rende un colloquio libero non avere idee preconcette e non limitare lesposizione spontanea del
soggetto : lasciare il pz libero di parlare. Assumono importanza non solo i fatti raccontati, ma anche la
narrazione stessa (le pause, gli aggettivi, la ricchezza del linguaggio, lordine di presentazione dei fatti).
Le condizioni del colloquio
Il colloquio ha bisogno di alcune condizioni materiali che ne rendano possibile lo svolgimento, come un
luogo adatto, un tempo necessario, un clima accogliente.
Setting il termine in uso per riferirsi alle regole formali e contrattuali secondo cui viene condotto
lintervento, e alle condizioni ambientali in cui esso si svolge.
In un accezione pi ampia il concetto include anche latteggiamento mentale del terapeuta (per
atteggiamento si intende una caratteristica non evidente che si esprime nel comportamento).
Il setting svolge pertanto funzioni di tipo pratico, ma anche di tipo clinico in quanto, se ben attuato,
svolge esso stesso funzioni terapeutiche sia per gli effetti della sua presenza e delle sue caratteristiche
(fattori di fiducia, conforto e sicurezza per il pz) sia perch pu mettere in evidenza tratti della
personalit del pz attraverso le comprensione del suo modo di reagire alle condizioni ed alle regole del
trattamento (dimenticanze o ritardi negli appuntamenti).
Nella pratica clinica evidente una scarsa, se non nulla, attenzione al setting (raccolta anamnestica in
una stanza con 6 letti eseguita dello studente in 10 minuti). Il paziente non andrebbe fatto aspettare
per pi di dora.

Il colloquio in ambito sanitario

In ambito sanitario il colloquio sostanzialmente finalizzato a raccogliere informazioni si disturbi che


hanno portato il pz a consultare il medico.
Esso ruota, pertanto, intorno allanamnesi.
Questa operazione abitualmente informata a un approccio biologico, centrato sulla malattia e non sul
pz che ne portatore > medicina centrata sulla malattia.
Si tratta di una pratica sanitaria in cui vengono trascurati gli aspetti affettivi e psicosociali della
condizione patologica, le reazioni del pz alla malattia e ci che lui pensa di questa.
Lanamnesi stata nel tempo sempre pi emarginata e sostituita dal predominio delle indagini
strumentali.
Sono stati, infatti i poderosi sviluppi delle tecnologie biomediche a favorire la spersonalizzazione del
rapporto tra medico e paziente.
Auspicabile un viraggio dellapproccio medico cos centrato sul paziente, secondo un modello bio psico
sociale che vede lesordio e levoluzione del processo patologico ancorati a tutte le sfere della vita:
quella biologica, quella psicologica e quella sociale.
Per attuare questo modello il medico ha bisogno di padroneggiare talune capacit relazionali al fine di
trasformare una raccolta anamnestica in un colloquio clinico pi articolato ed ampio.
Tali capacit comprendono:
- la corretta conduzione dellintervista;
- la disposizione ad ascoltare, osservare, cogliere con interesse quanto il pz va
comunicando (il pz ansioso deve essere rassicurato); molti fallimenti terapeutici dovuti a
ridotta aderenza da parte del pz sono da ricondursi ad un insoddisfacente rapporto tra
personale sanitario e pz.
- Ladeguatezza del setting;
tutte le considerazioni fatte sono valide anche e soprattutto per il personale infermieristico.
infatti di solito linfermiere che si prende cura del pz e che fornisce quellinsieme di prestazioni di
sostegno, chiarificazione, aiuto allambientamento nel contesto ospedaliero che il medico tende a
trascurare. il personale paramedico a completare gli aspetti carenti del rapporto medico -paziente.
Alessitimia
Vi sono colloqui particolarmente difficili, tra questi vi quello con un soggetto alessitimico, che non
parla/chiuso. Si tratta in genere di individui di sesso maschile, pratici (idraulico?), competenti nel loro
mestiere che presentano una sintomatologia peculiare riassumibile in poche parole (dolore
retrosternale). Con il termine alessitimia si vuole indicare unincapacit del soggetto nel
riconoscere/intelleggere le proprie e le emozioni altrui. La nevrosi isterica, tipicamente femminile,
lantipodo patologico dellalessitimia.
Lalessitimia pu essere dovuta a:
- crescita in ambiente alessitimico (in condizioni di vita che non garantiscono il
soddisfacimento dei bisogni primari, come la povert, e dove, quindi non c spazio n
tempo per le emozioni, importa solo sopravvivere);
- crescita in ambiente privo di accoglienza (famiglie tradizionali dove la disciplina il
metodo educativo del bambino);
- abusi sessuali (per abuso sessuale non sintende la solo penetrazione; a volte il bambino
percepisce come abuso sessuale il solo riferimento verbale al sesso in suo presenza);
- abusi non sessuali: fisici (percosse) ed emozionali (sensi di colpa);
- situazioni di guerra o simili (campi di concentramento): conducono ad una regressione
emotiva nella quale il paziente perde la propria capacit dintelleggere le emozioni proprie
ed altrui (alessitimia secondaria);
in questi pazienti lintervista davvero molto faticosa e spesso inconcludente. La domanda dirette,
inoltre produce spesso un insieme di informazioni tra loro incongruenti, per lo pi imprecise.
Si rende quindi necessario chiedere al paziente di raccontare, di descrivere la propria condizione senza,
al tempo stesso, fornirgli le parole per farlo. A questo punto da citare un modello alternativo di

colloquio, il cosiddetto colloquio aperto chiuso : loperatore ripete con tono ambiguo affermativo
interrogativo, dopo qualche secondo di silenzio, le ultime parole dette dal paziente. Lintervista non viene
cos pilotata.
NB: lezione Trombini sul colloquio clinico.
La struttura fondamentale del colloquio clinico prevede 5 punti:
-

prepararsi allascolto;
fare domande;
ascoltare attivamente e favorire lascolto;
dimostrare di comprendere;
rispondere (solo alla fine);

la regola base quella di lasciar parlare le persone e mostrare di averle ascoltate, riattivando, cos, la
sintonizzazione affettiva.
1. Prepararsi allascolto
- presentarsi: nome e ruolo;
- stretta di mano;
- settino fisico: sedersi comodamente, spostare gli oggetti che si frappongono;
- postura rilassata;
- contatto fisico: mani-spalle (evitare il fraintendimento);
importante monitorarsi nel proprio atteggiamento verso laltro.
2. Fare domande
- domande chiuse: focalizzano il problema e sono vitali ai fini della raccolta dei dati;
- domande aperte: consentono di esplorare il vissuto del paziente ed aiutano il medico
nellindagare alcune aree specifiche; si comprende come si sente il paziente veramente,
come si comporta, quando ha dolore,;
le due tipologie devono alternarsi.
importante evitare domande retoriche (non pensa che?), in quanto chiudono allaltro la possibilit di
esprimersi, soprattutto in campo concettuale morale. Le domande retoriche, infatti, esprimono un
giudizio. Inibiscono il paziente.
3. Ascoltare attivamente
Facilita il racconto del paziente.
- far cominciare il paziente (mi dica il motivo per cui venuto);
- non interrompere il paziente;
- incoraggiare il paziente a parlare(cenni del capo, sguardo diretto);
- sopportare i silenzi (per riprendere: a cosa sta pensando?);
- ascoltare domande inespresse (dette a bassa voce o in modo ambiguo (per paura della
risposta negativa);
4. Dimostrare di comprendere
Il medico deve mostrare come per lui le parole del paziente abbiano significato. Possibile farlo attraverso:
- ripetizione: di ci che viene dette utilizzando le parole del paziente;
- riformulazione: ricapitolazione con parole diverse date dalla competenza specifica;
sono tecniche comunicative che fanno sentire allaltro di essere compreso.
5. Rispondere
Non sempre possibile rispondere a tutte le domande del paziente. Potremmo, infatti, non aver ancora
terminato liter diagnostico; le domande potrebbero non riferirsi strettamente a dati clinici.
Quando possibile rispondere con:
- affermazioni: indicano il pensiero del medico, basato sulle sue conoscenza da specialista;
- ulteriori domande: aiutano a comprendere meglio la situazione;

con silenzi momentanei: permettono ulteriori domande da parte del paziente;

le risposte possono essere :


- inappropriate: ostili o giudicanti (interrompono la relazione); rassicuranti, automatiche e
premature (sminuiscono il sentimento del paziente, che non si sente n compreso, ne
ascoltato);
- appropriate: consentono la comunicazione e fondano il rapporto di fiducia; si dividono in
risposte concrete (dire la verit con delicatezza e gradualit in modo da lasciare al pz il
tempo necessario per poterle accettare); risposte empatiche (rispondono allemozione:
consistono in una esplicazione del sentimento, capisco che ci si possa sentire molto
male; e nellanalisi dei fenomeni di transfert/contro-transfert); e nei silenzi che
consentono al pz di esprimere le proprie emozioni.
Le risposte non sono necessariamente definitive.