Shock

Laura Lorenzini

Shock
Condizione fisiologica caratterizzata da
Perfusione tissutale inadeguata

Manifestazioni cliniche
Alterazioni emodinamiche
Disfunzione dorgano

Epidemiologia
Mortalit
Settico 35-40% (1 month mortality)
Cardiogenico 60-90%
Ipovolemico variabile

Fisiopatologia
Scompenso tra apporto e necessit di ossigeno
Innesco di metabolismo anaerobico
Metabolismo Cellulare
Disfunzione pompe di membrana
Passaggio di materiale intracellulare allesterno
Alterazione pH Intracellulare

Apoptosi cellulare
Disfunzione mono e multiorgano
Decesso

Cascata dellossigeno
LE MOLECOLE DI O2 SI MUOVONO
ATTRAVERSO UN GRADIENTE DI PRESSIONE
DALLATMOSFERA (pressione parziale circa
160mmHg) FINO AI MITOCONDRI (pp 5-20mm Hg)
O2 INSPIRATO 160 mmHg
O2 ALVEOLARE 120 mmHg
O2 NEL SANGUE 100 mmHg
O2 A LIVELLO TISSUTALE 5-20 mmHg

Tre fasi dello Shock

Preshock (warm shock, compensated shock)
Shock
End organ dysfunction

Clinica
Fase di compenso
(Basso preload) Tachicardia, vasocostrizione,
leggera ipotensione.
(Basso afterload distributivo) vasodilatazione
periferica, stato iperdinamico.

Clinica
Shock fase di scompenso

Tachicardia
Tachipnea
Acidosi metabolica
Oliguria
Cute fredda e sudata

Clinica
End Organ Dysfunction
Oliguria o anuria
Acidosi metabolica progressiva con
diminuzione CO2
Agitazione, obnubilamento, coma
Decesso

Classificazione
- SHOCK IPOVOLEMICO :

emorragico
deplezione di liquidi

- SHOCK CARDIOGENO :

miogeno
meccanico (tamponamento cardiaco
tromboembolia polmonare, pneumotorace)

aritmico
- SHOCK DISTRIBUTIVO :

settico
anafilattico
neurogeno
spinale

Shock Ipovolemico
Deriva da una diminuzione del preload
Eziologia
Emorragia - e.g. trauma, sanguinamento GI,
aneurisma rotto
Perdita di liquidi - e.g. diarrea, vomito, ustioni,
anasarca, iatrogenia

Classi di Shock
I

II

III

IV

perdita ematica ml

750

800-1500

1500-2000

>2000

perdita ematica %

<15

15-30

30-40

> 40

80-100

100-120

120-140

>140

N/

FC
PA sist/diast
FR

14-20

20-30

30-40

>35

diuresi ml/h

30-35

20-30

10-20

anuria

riempimento
capillare
SNC

> 2sec

> 2sec

indeterminabil
e
confusione
coma

cute

vigile

ansia
agitazion
e
normale
pallida

ansia
confusione
pallidasudata

pallida-fredda
cianoticasudata

Shock Cardiogenico
Deficit della pompa cardiaca
Diminuzione della Gittata sistolica
Conseguente diminuzione della gittata
cardiaca

Categorie Etiologiche

Miopatico
Aritmico
Meccanico
Extracardiaco (ostruttivo)

Shock Distributivo
Diminuzione drastica delle SVR
Vasodilatazione e afterload

Categorie eziologiche
Sepsi
Neurogenico
Altre cause

Shock Distributivo
Altre cause

Infiammazione severa pancreatiti, ustioni

Sindrome da shock tossico
Anafilassi
Reazioni tossiche da farmaci o trasfusioni
Mixedema

Shock Distributivo
Septic Shock
SIRS

2 or more of the following:

Temp >38 or <36
HR > 90
RR > 20
WBC > 20K
>10% bands

Sepsis

SIRS in the presence of suspected or documented infection

Severe Sepsis

Sepsis with hypotension, hypoperfusion, or organ dysfunction

Septic Shock

Sepsis with hyotension unresponsive to volume resuscitation,

and evidence of hypoperfusion or organ dysfunction

MODS

Dysfunction of more than one organ

Presentazione Clinica
Ipotensione (SBP<90 or Delta>40)
Cute fredda e sudata eccetto.
Eccezione: shock distributivo precoce o
terminale

Oliguria
Alterazione stato mentale
Acidosi metabolica

Valutazioni

Contestuale al trattamento!
Esami di laboratorio completi
ECG RX torace
Monitoraggio di base, CVC, arteria
Imaging se indicato: TAC, ecografia
TEE vs. Swan Ganz vs Picco
CO, PAS/PAD/PAW, SVR, SvO2

Trattamento
Gestire lemergenza
Fare diagnosi
Definire terapia di supporto e causale

Gestire lemergenza
Paziente fortemente ipoteso obnubilato
tachicardico
Quanto resister?
Bisogna fare tante cose rapidamente: qual la
prima?
Chiama aiuto!
E poi?

Gestire lemergenza

Definire il team leader!

Controllare Airway e Breathing
Ottimizzare loxygen delivery
Monitoraggio, vie venose, IOT
Fluidi EV anche a pressione
Se indicato richiedi emoderivati e trasfondi
Se indicato metti in infusioni amine vasoattive
Chiama lesperto

Fai diagnosi

Fai diagnosi

Fai diagnosi
85 anni M 4 ore postop resezione di sigma per
diverticolite perforata. Ipoteso, agitato.
Prime misure?
PA 70/40 FC 140
Che pu essere successo?
Che fare?

Trattamento
Ipovolemico Riempimento volemico e
controllo delle perdite
Colloidi
Cristalloidi
Emoderivati

Cardiogenico - prevenzione arresto cardiaco

con supporto farmacologico e/o meccanico
Distributivo Riempimento volemico,
vasopressori, antibioticoterapia empirica e poi
mirata, steroidi. Chirurgia se indicata.

Farmaci cardioattivi

Farmaci cardioattivi
I farmaci con attivit emodinamica hanno lo
scopo di sostenere la circolazione.
Possono agire a livello di:
-contrattilit
-precarico
-postcarico

Farmaci cardioattivi
I Farmaci che agiscono sulla contrattilit
vengono definiti
Inotropi

Positivi: contrattilit

Negativi: contrattilit

Farmaci e postcarico

I farmaci che agiscono sul postcarico sono i

farmaci vasoattivi a livello arterioso
Postcarico = vasodilatatori
Postcarico = vasocostrittori

I vasodilatatori arteriosi

Nitroprussiato (sistemico e polmonare)

Nitroglicerina (sistemico e polmonare)

Indicazioni: Crisi ipertensive

I vasocostrittori arteriosi
Dopamina (sistemico e polmonare)
Adrenalina(sistemico e polmonare)
Noradrenalina (sistemico)

Indicazioni:
Ipotensione
Shock
Arresto cardiaco (adrenalina)

Farmaci e precarico
I farmaci che agiscono sul precarico agiscono a
livello delle pressioni di riempimento cardiaco
(pressione atriale dx = pressione venosa centrale;
pressione atriale sn = pressione capillare polm).
Agiscono a livello venoso sistemico e polmonare.
Precarico: venocostrittori (dopamina)
Precarico: venodilatatori (nitroglicerina
nitroprussiato)

Indicazioni:
Insufficienza cardiaca


Dopamina

AVVERTENZE DUSO:
 Utilizzare vene di grosso calibro
 Non mescolare con soluzioni alcaline, non somministrare bolo iniziale,

non addizionare ad altri farmaci

 In pazienti vasculopatici e diabetici infusioni protratte ad alte dosi
possono causare gangrena delle estremit per azione vasocostrittrice ()
 Prima di iniziare un trattamento con la dopamina la volemia deve essere
adeguata
 Dosi elevate possono ridurre il filtrato glomerulare per la vasocostrizione
generalizzata
 La sospensione deve essere graduale per evitare ipotensione
CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:
 FC, PA, ECG, GC, diuresi oraria, monitoraggio emodinamico invasivo,

potassiemia

Dopamina

Fenoldopam
Azione selettiva sui DA1 (3.5 volte pi potente
della dopamina nel dilatare i vasi renali)

Vantaggi sulla dopamina

Mantenimento della perfusione degli organi
vitali
Protezione della funzionalit renale
Miglioramento della performance cardiaca
No effetti vasocostrittori degli alti dosaggi della
dopamina

Fenoldopam
Indicazioni
Crisi ipertensiva
Insufficienza renale
Prevenzione danno ischemico renale dopo
chirurgia aortica

Dobutamina
 Fiale 250/20 ml DOBUTREX

- Soluzione sterile da diluire prima delluso e da somministrare solo

per via endovenosa
 Agente simpaticomimetico sintetico selettivo sui recettori 1 ma
attivo anche sui recettori 1 e 2
 Ha potente attivit inotropa positiva e lieve attivit cronotropa positiva
(azione 1)
la lieve attivit sui recettori 1 viene bilanciata dai potenti effetti
sui recettori 2 (vasodilatazione)
 Da 2 a 20 g/kg/min: GC
vasodilatazione periferica
PCWP
Lieve della FC e PA
 Dosi > a 20 g/kg/min:
la FC, effetti aritmogeni, GC, il flusso renale e mesenterico

Dobutamina

AVVERTENZE DUSO:

 Non mescolare con soluzioni alcaline, non somministrare bolo iniziale,

non addizionare ad altri farmaci

 Nella stessa via venosa non infondere steroidi, eparina, antibiotici
 Prima di iniziare la terapia con dobutamina correggere la volemia
 La sospensione deve essere graduale
 Durante infusioni prolungate (> 72 ore) pu comparire tolleranza agli
effetti inotropi (desensibilizzazione
down regulation)

CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:

 FC, PA, ECG, diuresi oraria, kaliemia, monitoraggio emodinamico

invasivo

Adrenalina
 Fiale 1mg/ml ADRENALINA
 Catecolamina endogena agonista e adrenergico non selettivo
 Effetti cardiovascolari:

- vasocostrittore arteriolare e venoso

- azione inotropa e cronotropa positiva (CO e HR)
- del consumo miocardico di ossigeno
- della pressione arteriosa sistolica e differenziale
- resistenze arteriose e venose polmonari
 Effetti polmonari: potente broncodilatatore
 Effetti metabolici: glicemia, consumo di ossigeno
 Effetto antagonista allIstamina

Adrenalina

AVVERTENZE DUSO:

 Non mescolare con soluzioni alcaline, non addizionare ad altri farmaci

 Utilizzare vene di grosso calibro
 In paziente vasculopatici e diabetici linfusione ad alte dosi pu dare

gangrena alle estremit per effetto costrittore del farmaco

CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:

 FC, PA, ECG, diuresi oraria, K, monitoraggio emodinamico invasivo

INTERAZIONI:

 POTENZIAMENTO: anestetici alogenati, simpaticomimetici, digitale,

antidepressivi triciclici
 ANTAGONISMO: e bloccanti, nitrati

Adrenalina

POSOLOGIA E MODALIT
MODALIT DI SOMMINISTRAZIONE:

Si utilizza la via venosa (ev), endotracheale, sottocutanea (sc), intramuscolo (im)

- Soluzioni compatibili: fisiologica 0,9 %, glucosata 5%
 ARRESTO CARDIACO (ev)
- Iniziale: 1 mg ev ripetibile dopo 3-5 minuti seguiti da 20 ml di
soluzione di lavaggio
 ARRESTO CARDIACO (somministrazione endotracheale)
- 2-2,5 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica
 ANAFILASSI O GRAVE CRISI ASMATICA
- 0,3-0,5 mg im ripetibile ogni 5-10 minuti fino a risoluzione della
sintomatologia
- 0,2-0,5 mg ev ripetibile ogni 5-10 minuti fino a risoluzione della
sintomatologia

Noradrenalina
 Fiale 2 mg/ml NORADRENALINA TARTRATO
 Agonista dei rec. e adrenergici

CARATTERISTICHE DEL FARMACO:

 Eliminazione: epatica
 Onset time e durata dazione: 1-2 minuti

INDICAZIONI DIMPIEGO
DIMPIEGO::
 Shock cardiogeno
 Shock settico
Arresto cardiaco

CONTROINDICAZIONI:
 Trombosi arteriosa
 Ipercapnia e/o ipossia grave


Noradrenalina







EFFETTI INDESIDERATI:
CARDIACI: aritmie, ipertensione
SNC: cefalea, tremori, convulsioni, fotofobia
GASTROINTESTINALI: vomito
RESPIRATORI: apnea

PRECAUZIONI:
 Usare con cautela in presenza di cardiopatia ischemica, ipertensione
ipertiroidismo, trattamento con antidepressivi triciclici
AVVERTENZE DUSO:
 Non mescolare con sostanze alcaline
 Somministrare in vene di grosso calibro


Noradrenalina

CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:
 FC, PA, ECG

INTERAZIONI:
 POTENZIAMENTO: atropina, digitale, antidepressivi triciclici,
antistaminici
 ANTAGONISMO: bloccanti, diuretici tiazidici, furosemide

POSOLOGIA E MODALIT
MODALIT DI SOMMINISTRAZIONE:

 Infusione ev
 0,5-1 g/kg/min aumentando poi di 1 g/min regolato sullincremento

della PA fino a 30 g/min

Levosimendan
Aumento sensibilit delle proteine contrattili al
Ca++
Legame troponina C calcio-dipendente
Aumento rilasciamento ventricolare
Apertura canali K+ ATP dipendenti
Vasodilatazione sistemica, coronarica, venosa
Inibitore fosfodiesterasi in vitro

Levosimendan

Aumento contrattilit
Riduzione precarico
Riduzione postcarico

Nitroglicerina
 Fiale 5 mg/1,5 ml VENITRIN, NITROSORBITE
 Flacone 50 mg/50 ml PERGANIT
 Compresse sublinguali 0,3-0,4 mg
 Spray 0,4 mg per dose
 Rilasciamento muscolatura liscia vascolare, effetto vasodilatatore su

grande e piccolo circolo, precarico e postcarico, Lavoro cardiaco

e consumo di ossigeno, PA e FC
 Favorisce la distribuzione del sangue nel letto coronarico e negli strati

pi interni del miocardio, lincidenza dellischemia e previene

lestendersi della zona infartuata


Nitroglicerina

CARATTERISTICHE DEL FARMACO:

 Comparsa effetto: 1 minuto

 Effetto massimo: 1-5 minuti
 Durata effetto: 5 minuti
 Eliminazione: epatica
 La somministrazione ev di Nitroglicerina permette il raggiungimento

di alte concentrazioni del farmaco nella circolazione sistemica e un

pronto inizio dazione. Data la rapida degradazione del farmaco la
concentrazione plasmatica pu essere modulata velocemente


Nitroglicerina










AVVERTENZE DUSO:
Non mescolare con altri farmaci
Si diluisce con soluzione fisiologica o glucosata al 5 %
Mentre il paziente riceve il farmaco dovrebbe rimanere seduto o supino
Ipotensione da Nitroglicerina risponde bene al trendelenburg
In caso di bradicardia riflessa somministrare atropina 1 mg ev
Non scuotere il flacone spray perch tale gesto pu variare la dose
Utilizzare il deflussore, presente nella confezione perch non assorbe
il farmaco, mentre i deflussori costituiti da PVC ne assorbono dal
40 all80 %
CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:

 ECG, PA, FC, PVC, Pressione polmonare e la Portata cardiaca


Nitroglicerina










AVVERTENZE DUSO
DUSO::
Non mescolare con altri farmaci
Si diluisce con soluzione fisiologica o glucosata al 5 %
Mentre il paziente riceve il farmaco dovrebbe rimanere seduto o supino
Ipotensione da Nitroglicerina risponde bene al trendelenburg
In caso di bradicardia riflessa somministrare atropina 1 mg ev
Non scuotere il flacone spray perch tale gesto pu variare la dose
Utilizzare il deflussore, presente nella confezione perch non assorbe
il farmaco, mentre i deflussori costituiti da PVC ne assorbono dal
40 all80 %
CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:

 ECG, PA, FC, PVC, Pressione polmonare e la Portata cardiaca

Nitroprussiato
 Fiale 100 mg/5 ml
 Vasodilatatore periferico arterioso e venoso

CARATTERISTICHE DEL FARMACO:

 Comparsa effetto: pochi secondi

 Effetto massimo: 5 minuti
 Durata effetto: 10 minuti

INDICAZIONI DIMPIEGO
DIMPIEGO::
 Emergenze ipertensive
 Dissezione aortica

AVVERTENZE DUSO
DUSO::
 Proteggere dalla luce e diluire in glucosata al 5 %

CONTROLLI DOPO LA SOMMINISTRAZIONE:
 PA, FC, ECG, emogas-analisi