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Universit di Bologna

Corso di Laurea in Ostetricia

DOLORE PELVICO CRONICO

Endometriosi

Stefano Venturoli

Clinica Ginecologica e Fisiopatologia della Riproduzione Umana

ENDOMETRIOSI: DEFINIZIONE
Patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto
endometriale (ghiandole e stroma) in sede eterotopica e
cio al di fuori dalla cavit uterina
QUADRO ISTOLOGICO:

I focolai di endometriosi sono costituiti


- da tubuli ghiandolari,
- circondati da stroma citogeno
- e spesso da fibre muscolari lisce.

Meccanismo eziopatogenetico
della malattia
Un ENDOMETRIOSI :UTERO in MINIATURA
lendometrio ectopico risponde alle stimolazioni
ormonali allo stesso modo dellendometrio vero e
proprio subendo
processi di proliferazione,
trasformazione secretiva e quindi di necrosi e
sfaldamento.
Le lesioni sanguinano in corrispondenza del flusso
mestruale determinando un
a) processo infiammatorio e successivamente
b) una reazione fibrosa

CARATTERIZZAZIONE
Malattia benigna:

- con atteggiamento aggressivo nei confronti degli organi pelvici


ed extrapelvici
- riattivata mensilmente con il flusso mestruale
- difficile da eradicare
- con andamento cronico
I quadri clinici sono variabili:

- da piccole lesioni, con sintomi sfumati e modesta


compromissione funzionale
- a numerose lesioni, anche molto grandi ed estese a tutta la
pelvi con significativi danni e disturbi
- fino a modificare gravemente la normale anatomia degli organi
pelvici ed extra pelvici, compresi intestino, uretere vescica e retto
e coinvolgendo anche organi lontani (diaframma, polmoni)

CARATTERIZZAZIONE
E una patologia che comporta quasi sempre
per la donna
1) una severa sintomatologia dolorosa e una
complessiva perdita di benessere
2) la compromissione degli organi riproduttivi con uno
stato di subfertilit o di infertilit assoluta.
3) la compromissione di pi organi addominali con il
rischio della perdita dello stato di salute fisica e
psichica,
4) un impatto fortemente negativo sulla qualit di vita e
con riflessi negativi in ambito di coppia, famigliare e
sociale

CARATTERIZZAZIONI
- Colpisce preferibilmente le donne in et fertile
con una maggiore frequenza tra i 30 e i 40 anni,
- rara prima del menarca
- tende a scomparire in menopausa.
Fattori di rischio:
menarca precoce, cicli brevi e mestruazioni abbondanti
nulliparit
familiarit (bias diagnostico?)
contaccettivi intrauterini
diagnostica aggressiva

EPIDEMIOLOGIA
- 150 MILIONI DI DONNE COLPITE NEL MONDO SECONDO UNA
STIMA OMS
- PREVALENZA:

10% CIRCA NELLE DONNE IN ET RIPRODUTTIVA


Crosignani PG et al, Human Reproduction Update 2006
Antonelli A et al, European Urology 2006

45% IN PAZIENTI CON DOLORE PELVICO


Farquar CM British Medical Journal 2000

Hart RJ et al, The Cochrane Library 2006

25 % IN PAZIENTI INFERTILI
Parazzini et al, Registro italiano

CARATTERIZZAZIONI
1. Elevata aggressivit locale verso gli organi pelvici
2. Inefficacia terapeutica e alto tasso di recidive
3. Reiterati trattamenti chirurgici e iatrogeni

Severa
sintomatologia
Dolorosa
Perdita del benessere

Severa
Compromissioni
di pi organi
Perdita della salute

Severa
Compromissione
organi riproduttivi

Infertilit

Impatto fortemente
negativo sulla salute e qualit
di vita e aspettative della donna

TEORIE EZIOPATOGENETICHE

Teoria dellimpianto
Teoria della estensione diretta
Teoria della metaplasia celomatica
Teoria dei residui embrionari
Fattori genetici
Teoria della metastatizzazione
linfatica o ematica
Teorie immunitarie
Fattori ambientali

Teoria dellimpianto
Passaggio (reflusso) di tessuto endometriale
dalla cavit uterina alla cavit addominale
attraverso le salpingi, con il successivo
impianto ectopico
Sampson nel 1927 sugger che il reflusso tubarico
avvenisse durante la mestruazione.
La presenza di liquido mestruale comunemente presente
in cavit peritoneale nelle pz con tube pervie.

Teoria dellimpianto:
le evidenze scientifiche
Keetel, 1951: evidenzi la vitalit delle cellule
endometriali raccolte in cavit peritoneale.
Ridley e Edwards 1958: indussero sperimentalmente
impianti ectopici vitali di endometriosi.
Schmid 1961: Impianto vaginale di tessuto
endometriale al momento della isterectomia, per la
conservazione della perdita mestruale.
Numerosi casi di foci endometriali ectopici su
cicatrici laparotomiche, episiotomiche e su siti di
amniocentesi.
Aumentata incidenza nelle pz con disordini mulleriani
o ostacolato deflusso mestruale.

Teoria della estensione diretta


Diretta invasione dellendometrio attraverso
la Junction Zone Endometrio/miometriale
dentro la muscolatura uterina (Adenomiosi)
ALTERAZIONE SPESSORE JZ E ORIENTAMENTO FIBRE MUSCOLARI
ALTERAZIONE CONTRAZIONI UTERINE (IPERPERISTALTISMO)
TRAUMATISMO UTERINO E DESQUAMAZIONE ENDOMETRIO BASALE
PENETRAZIONE GHIANDOLE ENDOMETRIALI NEL MIOMETRIO

Anatomia dellEndometrio e del Miometrio


-Non c delimitazione anatomica tra endometrio e miometrio
- Manca una sottomucosa e le gh. endom. confinano libere
-Ogni strato anatomico ha modalit funzionali differenti

Teoria della metaplasia celomatica


Trasformazione delle cellule peritoneali in tessuto
endometriale
I dotti mulleriani e lovaio hanno la medesima origine
embrionale

Teoria della metaplasia


celomatica: le evidenze
Lendometriosi pu svilupparsi ovunque nella cavit addominale
Nella localizzazione toracica viene interessata per lo pi la
pleura
Possibile la manifestazione nel maschio
Endometriosi possibile nelle pz con S. di Rokitansky

Teoria dei residui embrionari


Cellule di origine mulleriana verrebbero
attivate a generare endometrio ectopico,
da specifici stimoli
Russel 1899: presenza di endometrio in ovaia
macroscopicamente normali.
Spiegazione alla possibilit di endometriosi nel
maschio.

Teoria della induzione


Lendometrio desquamato produce
sostanze che inducono i tessuti peritoneali
a trasformarsi in endometrio ectopico.

La metastatizzazione linfatica
Estesa rete linfatica tra utero, ovaia, tube, pelvi, linfonodi vaginali,
rene e ombelico.
Le cellule endometriali possono migrare per queste vie.
Javert 1952: linfadenectomia pelvica: endometriosi nel 6.5%, in pz
con endometriosi i linfonodi erano interessati nel 29% dei casi.

La metastatizzazione ematica
Liniezione endovenosa di cellule endometriali pu indurre
endometriosi polmonare nei conigli. (Hobbs, 1940)

Teoria composita
Estensione diretta.
Passaggio trans-tubarico di endometrio
ed impianto su peritoneo ed organi
peritoneali.
Metastasi linfatiche.
Metastatizzazione ematica.

Fattori genetici
Prevalenza aumentata nelle parenti di
primo grado di pz malate.

Fattori ambientali
Diossina

Teorie immunitarie
Leucociti del liquido peritoneale: aumentati
nelle pz malate (macrofagi, T helper, natural
killer).
Fattori umorali di produzione leucocitaria:
aumentati nel LP di pz malate (MDGF, IL1,TNF, TGF, interleuchine).
Alterazione del ciclo vitale leucocitario.
Esaltazione dellattivit chemiotattica
macrofagica.
Diminuzione dellattivit delle cellule NK.

Lesioni Endometriosiche
Laspetto
macroscopico
delle
lesioni
endometriosiche

molto
variegato
dipendendo da numerosi fattori capaci di
influenzare le caratteristiche e la morfologia
dei foci endometriosici, dal loro esordio
attraverso le varie fasi di evoluzione
( una malattia evolutiva e cronica e quindi
cambia in continuazione !)

EVOLUZIONE DELLE LESIONI


Il sanguinamento del tessuto endometriosico
inizialmente determina escrescenze e vescicole
emorragiche spesso sopraelevate : la maggiore o
minore presenza di emosiderina veicolata dai
macrofagi allinterno delle lesioni ne determina un
colore talora rosso, marrone o nero.
La flogosi cronica e la conseguente reazione
fibrotica, sempre pi estesa, inducono processi di
atrofia bianca, retrazione a stella del peritoneo o
vere e proprie lacune peritoneali con sequestro di
tessuto peritoneale di ampiezza variabile.

Tipologia multiforme delle lesioni


endometriosiche

Lesione "powder-burn.
Lesione bluastra.
Lesione bianca simile al tessuto cicatriziale.
Lesioni papillari chiare, marrone tenue o rosso
fiamma che sono generalmente di recente sviluppo e
molto sensibili alle fluttuazioni ormonali.
Tasche peritoneali (S. di Allen Masters) che spesso
nascondono impianti endometriosici.
Noduli del setto retto-vaginale che possono giungere
ad interessare lepitelio vaginale.
Endometriomi
Lesioni aderenziali

Le lesioni peritoneali
Le lesioni variano da
vescicole chiare,
bianche opache,
escrescenze
ghiandolari, polipoidi,
petecchiali, zone
ipervascolarizzate,
vescicole e aderenze
sotto-ovariche.

Focolai superficiali
ricchi di emosiderina

Le lacune peritoneali

Le lesioni nodulari, che si caratterizzano


per la maggior presenza di tessuto fibroso e
muscolare liscio nel contesto di quello
ghiandolare e stromale, completano il
quadro morfologico endometriosico:
si sviluppano a carico delle strutture
fibromuscolari della pelvi e cio del setto
retto vaginale. con estensione anche ai
fornici vaginali e alla vagina, dei ligamenti
utero sacrali e di quelli utero ovarici .

Lendometriosi ovarica
La lesione pi caratteristica
lendometrioma ovarico
Lesione cistica a contenuto liquido denso scuro,
diametro non superiore ai 10-12 cm.

Si associano lesioni superficiali classiche o


atipiche.
Sono generalmente presenti aderenze che
fissano lovaio alla fossetta ovarica.

La formazione di aderenze peritoneali,


fra parti anatomiche dello stesso organo
(tuba con tuba, intestino con intestino) ,
fra organi differenti (fra tube ed ovaia, fra
ovaia ed intestino, fra vescica ed intestino)
esprime la presenza di una patologia di lunga
durata e di un elevato grado di invasivit ed
aggressivit.

Endometriosi vescicale

Cisti ovariche

uterus

Aderenze uterointestinali

lo

cds

ro

lt

rt
rectum

Pelvi normale

Endometriosi
intestinale

Endometriosi pelvica

 ENDOMETRIOSI ADDOMINO-PELVICA
Endometriosi plica
vescicouterina

Endometriosi del douglas

Endometriosi diaframmatica

Endometriosi del sigma

Endometriosi severa

Endometriosi severa

Stenosi da endometriosi del


sigma

 SINDROMI ADERENZIALI
Aderenze enterouterine

Aderenze uteroannessiali

Aderenze uteroannessiali

Endometriosi ovarica
E lorgano pi
frequentemente
colpito (Bias Diagnostico)
dallendometriosi
(80% monolaterale,
50% bilaterale).
Lovaio sn
prevalentemente
colpito

Cisti ovariche endometriosiche

Endometrioma: patogenesi
1. Metaplasia dellepitelio ovarico.
2. Invaginazione della corticale ovarica.
3. Incarcerazione nelle aderenze della
lesione endometriosica e successiva
raccolta fluida.

CORTICALE

MIDOLLARE

FOLLICOLI

ENDOMETRIOSI

3
CORTICALE
MIDOLLARE
CORTICALE INVAGINATA

MEMBRANA FIBROSA
ENDOMETRIOSI

LOCALIZZAZIONI

LEGAMENTI UTERO SACRALI


PAGINE POSTERIORI DEL LIG. LARGO
LIG. UTERO OVARICO
TUBE
OVAIO
UTERO (adenomiosi)
CAVO DEL DOUGLAS E PERITONEO
PELVICO
SETTO RETTO-VAGINALE
VESCICA, URETERI, RENI
INTESTINO (SIGMA)
FORNICI VAGINALI (Posteriore)
GENITALI ESTERNI

Sintomatologia e Localizzazione
PREMESSA
Il tessuto endometriosico pu svilupparsi in
numerose sedi anatomiche
la localizzazione dellimpianto e lentit della sua
estensione, spiegano frequentemente e
differenziano la sintomatologia accusata dalla
donna.
Tutte le sedi, anche se coinvolte in misura %
differente sono importanti e possono
comportare differenti implicazioni cliniche.

SINTOMATOLOGIA e localizzazione
DISMENORREA- ai genitali
DISPAREUNIA- utero sacrali, Douglas, aderenze
DOLORE OVULATORIO- ovaio e salpingi
DOLORE DURANTE LA MINZIONE- vescica e
peritoneo plica vescicale
DOLORE DURANTE LA DEFECAZIONE- retto,
Douglas,setto retto-vaginale
DOLORE PELVICO CRONICO- compromissione
addomino-pelvica

DIAGNOSI
Nel 20-25% dei casi lendometriosi
asintomatica e viene diagnosticata
casualmente durante un intervento di
laparoscopia per sterilit

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Flogosi pelviche
Tumefazioni ovariche di altra natura
Varicocele pelvico
Cistitie/o trigoniti recidivanti
Appendicopatia
Aderenze post-chirurgiche
Disturbi osteo-muscolari

Anamnesi
Valutazione sintomatologica
Esame obiettivo
Visita Ginecologica/Indagini
strumentali/laboratorio

Anamnesi e Valutazione Sintomi


Fattori Predisponenti
Quantificazione e tipizzazione dei sintomi

Dismenorrea
Ovulazione dolorosa
Dolore pelvico cronico
Dispareunia
Sintomi intestinali
dolore alla defecazione-con la mestruazione
dolore alla defecazione sempre
tenesmo vescicale alla defecazione
melena
gonfiore
stipsi
diarrea
Disuria
con la mestruazione
sempre
Menorragie
Astenia
Dolore con alcuni movimenti

Esame obiettivo ginecologico:


Prima durante e dopo il flusso mestruale
Utero aumentato di volume spesso in retroversione fissa
Ovaia ingrossate, fornici retratti o induriti
Legamenti utero sacrali retratti e dolenti
Tumefazioni a livello del Douglas
Focolai bluastri del collo dellutero e dei fornici
.

Indagini strumentali/laboratorio
Ecografia pelvica transvaginale
Identifica il 70% delle lesioni pelviche: non
sempre quelle superficiali e quelle intestinali
CA-125
Identifica le lesioni cistiche ovariche
Clisma opaco e/o rettocolonscopia
Ecografia renale e/o urografia
Cistoscopia
RMN/TC spirale
Laparoscopia
Esame istologico
Confermano la diagnosi, identificano lesioni
superficiali e stadiano lEndometriosi

TRATTAMENTO

 MEDICO:

 CHIRURGICO:

TRATTAMENTO MEDICO
Tp E/P
Danazolo
Gestrinone
Medroxyprogesterone acetato
Analghi GnRH

La soppressione della funzione ovarica


1) riduce la sintomatologia e sembra che i farmaci
studiati abbiano la stessa efficacia, ma effetti
collaterali e costi diversi.
2) il trattamento medico ritarda le recidive , le
rende meno gravi ma le preveniene solo in parte
(40%) .

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO


CHIRURGICO
 Distruggere tutte le lesioni endometriosiche
(escissione, laser, coagulazione)
 Ripristinare i normali rapporti anatomici,
riducendo il dolore pelvico
 Preservare o ristabilire la fertilit
 Limitare le recidive

TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELLENDOMETRIOSI
Lexeresi chirurgica delle lesioni endometriosiche non
mai molto facile anche nel caso di focolai poco profondi
ed estesi
Negli stadi pi avanzati lexeresi chirurgica delle lesioni
endometriosiche pu essere altamente complessa e
talvolta i suoi rischi superiori ai benefici
Il principio generale e lablazione oncologica della
totalit dei focolai di endometriosi
Il tasso di recidive e di reintervento molto elevato

ENDOMETRIOSI: SINTESI
DANNI, IMPLICAZIONI CLINICHE,
RIFLESSI SULLA SALUTE E SULLA
QUALITA DELLA VITA

1) Effetti dellendometriosi sulla


morfologia e funzionalit tubarica
(Sterilit)
(sanguinamento, flogosi, reazione fibrosa)

Il danno tubarico
Negli stadi iniziali le tube non sono generalmente
interessate.
Alterazione dei suoi rapporti con utero e ovaio per la
alterata lunghezza dei legamento u.o. e inf.p.

Microdiverticoli multipli del lume tubarico


prossimale.
Lesioni della sierosa che infiltrando
danneggiano la muscolare con fibrosi e
aderenze.
Dilatazione ampollare:
a)Conglutinazione fimbriale
b)Fimosi con meato puntiforme
c)Dilatazione ampollare
d)Occlusione tubarica

Effetti dellendometriosi sulla


fertilit
Lendometriosi severa causa
tenaci aderenze pelviche e distorsione della anatomia pelvica.
Le tube possono essere danneggiate o chiuse.
Le ovaia spesso contengono cisti di endometriosi
(endometriomi) e possono essere aderenti allutero,
allintestino o alla parete laterale pelvica.
Il danno ovarico pu portare ad una riduzione della riserva
ovarica e ad una ridotta qualit ovocitaria.
Lendometriosi, di primo e secondo grado produce
sostanze in grado di alterare, motilit delle fimbrie, la
capacitazione spermatica, la qualit e la fecondabilit
delloocita

Il danno tubarico

Il danno tubarico

Decorso, calibro, superficie e perviet delle tube


(cromoscopia)
Idrosalpinge bilaterale
Tuba regolare

cromoscopia

Tuba tortuosa

Tuba di calibro irregolare

Cromoscopia in tuba di
calibro irregolare

Caratteristiche delle fimbrie

Fimbrie

libere

Fimbrie parz conglutinate

Fimbrie corte ma libere

Presenza di patologie pelviche


La visualizzazione diretta e ingrandita degli organi
genitali e delle loro caratteristiche rende la tecnica
laparoscopica la pi precisa tra le altre metodiche
diagnostiche

IN SINTESI

Gravi effetti dellendometriosi sulla


fertilit

2) Effetti dellendometriosi sulla anatomia e


sulla funzione degli organi pelvici ed
extrapelvici in relazione alla localizzazione
(sanguinamento, flogosi, reazione fibrosa)

Endometriosi vescicale

Endometriosi
ureterale

Endometrosi del setto retto


vaginale

Endometriosi setto retto-vaginale

Endometriosi IV stadio

Endometriosi vaginale

Endometriosi retto

Endometriosi diaframma

IN SINTESI

L Endometriosi determina un
sovvertimento totale dellanatomia
degli organi pelvici ed extrapelvici e
dei loro rapporti, e il peggioramento
delle loro funzioni

NECESSITA DI DEFINIRNE LESTENSIONE


CLASSIFICAZIONE DELLAMERICAN FERTILITY SOCIETY (1985)

Studi recenti hanno diviso lendometriosi in:

Endometriosi superficiale
Endometriosi ovarica
DIE (deeply infiltrating endometriosis)

Deeply infiltrating endometriosis


Deep infiltrating endometriosis (DIE)
una particolare forma di endometriosi
che penetra al di sotto della superficie
peritoneale per uno spessore >5mm
(Koninckx 1991, Chapron 2006).

Queste lesioni sono molto attive e


strettamente associate a dolore pelvico
(Koinckx 1994; Fauconnier an Chapron,2005)

Lintesit del dolore correlata alla


profondit dinfiltrazione (Koninckx 1991).

Le lesioni endometriosiche sono


pi frequenti nel compartimento
posteriore e nellemipelvi di
sinistra

Le lesioni addominali sono meno


frequenti di quelle pelviche e si
trovano con frequenza maggiore
nella porzione destra della
cavit addominale
Chapron et al. 2003

Il tratto genitale inferiore


Portio e vulva: lesioni papillari bluastre
Vagina:
principalmente fornice posteriore,
lesioni multipapillari chiare o classicamente
scure,
sono generalmente la manifestazione
vaginale di un nodulo del setto retto vaginale.

3-4) Effetti dellendometriosi sulla


sintomatologia complessiva e sulla qualit
della vita della donna

IN SINTESI
1. Elevata aggressivit locale verso tutti gli organi pelvici
2. Inefficacia terapeutica e alto tasso di recidive
3. Reiterati trattamenti chirurgici e iatrogeni

Severa
sintomatologia
Dolorosa
Perdita del benessere

Severa
Compromissioni
di pi organi
Perdita della salute

Severa
Compromissione
organi riproduttivi

Infertilit

Impatto fortemente
negativo sulla salute e qualit
di vita e aspettative della donna

CARATTERIZZAZIONE
E una patologia che comporta quasi sempre
per la donna
1) una severa sintomatologia dolorosa e una
complessiva perdita di benessere
2) la compromissione degli organi riproduttivi con uno
stato di subfertilit o di infertilit assoluta.
3) la compromissione di pi organi addominali con il
rischio della perdita dello stato di salute fisica e
psichica,
4) un impatto fortemente negativo sulla qualit di vita e
con riflessi negativi in ambito di coppia, famigliare e
sociale

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