ALMA MATER STUDIORUM

Universit degli Studi di Bologna

Corso di laurea in Medicina e Chirurgia

Prof. Giuseppe Pelusi

Anno Accademico 2009-2010

CARCINOMA INVASIVO
DELLA CERVICE
UTERINA

DEFINIZIONE:

Il carcinoma della cervice uterina origina da

lesioni pre-invasive, caratterizzate da un
progressivo
potenziale
neoplastico
e
destinate ad evolvere verso il cancro
invasivo se non trattate tempestivamente e
radicalmente

EPIDEMIOLOGIA:

Terzo tumore pi frequente dellapparato genitale

femminile, dopo il carcinoma della mammella ed il
carcinoma dellendometrio.
Lincidenza del cervicocarcinoma pari a circa 17
casi per 100.000 donne/anno.
Progressivo aumento dellincidenza sino ad oltre i 55
anni, con un picco attorno ai 48 anni.

FATTORI DI RISCHIO
Infezione da HPV
Fattori sessuali (precocit di inizio dellattivit sessuale, elevato
numero di partners)
Fumo
Pluriparit
Basso livello sociale
Contraccettivi orali
Fattori dietetici
Fattori genetici
Fattori immunitari
HIV
Infezioni da virus Herpes Simplex di tipo 2 associato alla presenza
di infezioni da Tricomonas, Candida, Gardnella, Chlamidia.

Indici di mortalit nella donna, dal 1930 al 2000 per

cervice, mammella e ovaio nella popolazione mondiale

CLASSIFICAZIONE FIGO
Stadio 0: Carcinoma in situ
Stadio I: Tumore confinato allutero
Stadio Ia: Lesione rilevabile solo
allesame microscopico
Stadio Ia1: Invasione stromale minima: = 3 mm;
diffusione orizzontale: = 7 mm
Stadio Ia2: Profondit dinvasione > 3 mm;
estensione superficiale > 7 mm
Stadio Ib: Lesioni maggiori di Ia2, confinate allutero
Stadio Ib1: Lesioni: = 4 cm
Stadio Ib2: Lesioni > 4 cm

Ib1

Ib2

ASPETTO COLPOSCOPICO DEL

CERVICOCARCINOMA
INVASIVO

Cervice apparentemente sana

Cervicocarcinoma invasivo

ASPETTO COLPOSCOPICO DEL

CERVICOCARCINOMA
INVASIVO

CLASSIFICAZIONE FIGO
Stadio II: Tumore che si diffuso oltre lutero ma
non arrivato alla parete pelvica od al
terzo inferiore della vagina
Stadio IIa: Tumore che non coinvolge il
parametrio ma solo i 2/3 superiori della vagina
Stadio IIb: Tumore che coinvolge il parametrio
senza raggiungere la parete pelvica

Stadio IIa

Stadio IIb: prossimale (terzo

interno del parametrio

Stadio IIb: esteso, il parametrio

interessato (non fino alla parete
pelvica)

CLASSIFICAZIONE FIGO
Stadio III: Lesione estesa al terzo inferiore della vagina
e/o alla parete pelvica; e/o presenza didronefrosi o
linfonodi positivi
Stadio IIIa: Lesione estesa al terzo inferiore
della vagina
Stadio IIIb: Lesione estesa alla parete pelvica o
presenza didronefrosi - ogni T con linfonodi
regionali positivi

CLASSIFICAZIONE FIGO
Stadio IV: tumore con diffusione extra-pelvica
Stadio IV a: Tumore che ha invaso
vescica e/o retto o diffuso fuori dalla
pelvi
Stadio IV b: Presenza di metastasi a
distanza

Stadio IVa

GRADING
Il carcinoma squamoso pu essere suddiviso
in tre gradi di differenziazione istologica:
Grado 1 o ben differenziato (5%)
Grado 2 o moderatamente differenziato (85%)
Grado 3 o indifferenziato (10%)
Anche per ladenocarcinoma si possono
distinguere 3 gradi di differenziazione.

FATTORI PROGNOSTICI
Positivit dei linfonodi
Grado di differenziazione
Volume tumorale calcolato soprattutto
in rapporto al volume della cervice

DIFFUSIONE
per contiguit (vagina,
parametrio, paracolpo, corpo
vagina
dellutero,
dellutero vescica e retto)
per via linfatica - stazioni di I livello (ln iliaci esterni,
otturatori,
ipogastrici, iliaci comuni) e di II livello (ln
paracavoaortici e pi raramente presacrali e inguinali)
per via ematica (relativamente rara - occasionalmente
metastasi a livello polmonare, epatico, scheletrico e
intestinale, specie nelle fasi terminali della malattia)
La diffusione per contiguit prevalente e fondamentale
per lassegnazione dello stadio

SINTOMATOLOGIA
Perdita di sangue ( il segno relativamente pi frequente)
Dolore gravativo al fianco dovuto allinteressamento
delluretere, che pu portare progressivamente
allidronefrosi
Dolore e gonfiore a un arto
linteressamento dei linfonodi pelvici

inferiore

per

Disuria, stranguria, ematuria (interessamento vescicale)

Tenesmo, proctorragie (interessamento rettale)

DIAGNOSI
La diagnosi sempre istologica
mediante biopsia in corso di
colposcopia oppure sul pezzo
escissionale, dopo conizzazione o
ampia biopsia della zona di
trasformazione

STADIAZIONE
Prima di iniziare qualsiasi trattamento necessario
precisare lo stadio clinico della diffusione tumorale.
La stadiazione preoperatoria del K della portio clinica
secondo le norme della Federazione Internazionale di
Ginecologia
e
Ostetricia
(FIGO);
per
maggior
completezza bene tener presente anche la
classificazione TNM dellUnione Internazionale Contro il
Cancro (UICC).
Per una stadiazione pi accurata la visita pu essere
eseguita in narcosi

STADIAZIONE
Le metodiche di diagnostica per immagini forniscono
informazioni utili, ma non decisive ai fini della stadiazione:
RM: fornisce informazioni sul volume del tumore,
sullinteressamento dei linfonodi e sullinvasione
dei parametri, ma su questultimo punto con
scarsa accuratezza.
TC: come la RM, ma ancora meno accurata
PET: interessamento dei linfonodi anche quando non
sono ingrossati
Ecografia 3D: ricostruzione tridimensionale della
lesione e valutazione della diffusione ai
parametri, alla plica vescico-uterina e allo spazio
rettovaginale (studio sperimentale)

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELLA

CERVICE UTERINA: SEZIONE CORONALE

* Parametri liberi

Lesione

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELLA

CERVICE UTERINA: SEZIONE CORONALE

* Parametri infiltrati dal cancro

RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DELLA

CERVICE UTERINA: SEZIONE SAGITTALE

*
* Spazio retto-vaginale

Lesione

STADIAZIONE
Nei casi in cui alla valutazione clinica preoperatoria
vi sia il dubbio dellinteressamento della plica
vescico-uterina e/o dello spazio retto-vaginale si
programmano:
Cistoscopia
Retto-sigmoidoscopia

La stadiazione definitiva chirurgica ed anatomo-patologica

TRATTAMENTO
Stadio 0: Conizzazione
Stadio Ia/1 senza interessamento degli spazi linfo-vascolari:
Paziente desiderosa di prole: conizzazione
Negli altri casi: isterectomia
Stadio Ia/1 con interessamento degli spazi linfo-vascolari :
Paziente desiderosa di prole: conizzazione + linfoadenectomia
Negli altri casi: isterectomia + linfoadenectomia
Stadio Ia/2 senza interessamento degli spazi linfo-vascolari:
Paziente desiderosa di prole: conizzazione
Negli altri casi: isterectomia
Stadio Ia/2 con interessamento degli spazi linfo-vascolari :
Paziente desiderosa di prole: conizzazione + linfoadenectomia.
Se il margine di conizzazione positivo: isterectomia
Negli altri casi: isterectomia + linfoadenectomia

TRATTAMENTO

Stadio Ib/1 (diametro tumorale <4cm):Isterectomia radicale con

annessiectomia bilaterale (Piver III) +
linfoadenectomia pelvica

Stadio Ib/2 (diametro tumorale >4cm): Chemioterapia

neoadiuvantee successivamente isterectomia radicale con
annessiectomia bilaterale (Piver III) +
linfoadenectomia pelvica e/o lombo-aortica

Stadio IIa IIb: Chemioterapia neoadiuvantee successivamente

isterectomia radicale con annessiectomia bilaterale (Piver
III) + linfoadenectomia pelvica e/o lombo-aortica

Stadio III-IV: Radio-chemioterapia esclusiva

TERAPIA
Radioterapia: il cervicocarcinoma invasivo una
delle neoplasie che si prestano meglio ad essere
radiotrattate. In linea di massima il trattamento
radiante preferibile nelle pazienti dopo i 75 anni,
nelle pazienti ad alto rischio chirurgico e nelle
pazienti agli stadi IIb-IV
Chirurgia e Radioterapia : utilizzata soprattutto
negli stadi Ib2 e IIb prossimale
Chirurgia + Radioterapia + Chemioterapia

PROGNOSI
Sopravvivenza a 5 aa dopo radioterapia

Stadio Ia: 95%

Stadio Ib: 80-88%
Stadio II: 48-63%
Stadio III: 32-35%
Stadio IV: 7-9%