Lezione 6 06-10-15 (Testoni - Albarello) Carcinoma Gastrico

Gastroenterologia #6 – Pier Alberto Testoni e Luca Albarello – Carcinoma gastrico V: 1 1/17
Gastroenterologia #6 – 06 ottobre 2015
Prof. P. A. Testoni e L. Albarello – Carcinoma gastrico

S: Gherardo Busi R: Cesare Pieralisi
ADENOCARCINOMA GASTRICO (P.A TESTONI)
1 – ADENOCARCINOMA GASTRICO – CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

Il 90% dei tumori dello stomaco sono adenocarcinomi. Ci sono tre tipologie di adenocarcinoma gastrico:
• adenocarcinoma di tipo intestinale
• adenocarcinoma di tipo diffuso
• early gastric cancer (carcinoma precoce)
1.1 – ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

Quello più frequente di tutti è il carcinoma di tipo intestinale, che mantiene una struttura ghiandolare ben
differenziata, con uno sviluppo delle ghiandole. È una lesione che ha una evoluzione più lenta, è più
strutturata e ordinata.
Di solito colpisce in età avanzata (sopra i 40 anni). Si localizza prevalentemente nell’antro e a livello
cardiale; una volta la localizzazione era antro e corpo, oggi è antro e cardias; mano a mano che eliminiamo
l’H. pylori aumenta la curva del carcinoma a livello cardiale: sembra che le due curve si incrocino, ma non
sappiamo ancora il perché. Ha una prognosi sicuramente più favorevole dell’adenocarcinoma di tipo diffuso
perché la lesione è ben differenziata. Si sviluppa in zone ad alto rischio.
Il vantaggio epidemiologico e terapeutico di questa lesione è che è sempre preceduta negli anni da una
condizione precancerosa; ciò è molto importante: identificando queste condizioni precancerose e seguendo
i pazienti a rischio, possiamo coglierli in fase iniziale e rimuovere la lesione precancerosa prevenendo
l’insorgenza del cancro (così come il cancro del colon deriva dal polipo del colon: rimuovendo i polipi del
colon si eviterà la progressione verso il cancro del colon, per lo meno nella gran parte della popolazione); ciò
permette quindi di avere una terapia precoce ed efficace.
1.2 – ADENOCARCINOMA DI TIPO DIFFUSO

Il carcinoma di tipo diffuso, anche detto ad anello con castone, è una lesione più severa, indifferenziata, che
perde completamente la struttura ghiandolare; istologicamente è caratterizzata da una completa
disorganizzazione strutturale, da destrutturazione della parete, e da una grossa infiltrazione.
La lesione non è preceduta da una condizione precancerosa, quindi non abbiamo nessun metodo per
identificare i soggetti a rischio, prevenirla e trattarla. Non ha una localizzazione specifica prevalente. Ha una
prognosi peggiore. Non ha una zona di rischio specifica.
Interessa tutte le età, ma si sviluppa prevalentemente nei giovani. La lesione nasce in modo sporadico in età
non troppo avanzata (sotto i 40 anni) in persone che sono geneticamente predisposte a sviluppare questo tipo
di cancro, che è abbastanza aggressivo.
La diagnosi viene fatta sempre molto tardi perché purtroppo non c’è una clinica; è molto importante cogliere
questi giovani pazienti nell’ambito dei soggetti dispeptici: bisogna indagare il paziente dispeptico,
riconoscere i segni clinici e i fattori di rischio; nel paziente sotto i 45 anni dispeptico: se non ci sono fattori di
rischio si esegue prima la terapia sintomatica, e poi se questa non funziona si passa alla gastroscopia; se
invece si hanno segni di rischio eseguiamo prima la gastroscopia, e successivamente passiamo alla terapia
specifica o sintomatica.
1.3 – EARLY GASTRIC CANCER

Non sappiamo se il carcinoma precoce sia una lesione diagnosticata molto precocemente che potrebbe
evolvere, o se sia una lesione a sé stante con una biologia di evoluzione differente. L’early gastric cancer si
sviluppa prevalentemente in superficie e tende a diffondersi lateralmente: è un lateral spreading tumor; le

lesioni sono superficiali, interessano la mucosa e la sottomucosa, ma non la muscolare propria, e non dà
quasi mai metastasi.
È difficile da diagnosticare perché si tratta tipicamente di una piccola lesione piatta, poco rilevata, che non si
approfondisce negli strati sottostanti; occorre un endoscopista attento per vederla. Questo tipo di tumore è
molto frequente in Giappone, dove il 50% dei tumori gastrici sono early gastric cancer (mentre in Europa e
negli USA solo il 20%): probabilmente i giapponesi hanno realmente una casistica maggiore, come per il
cancro dello stomaco in generale; sicuramente però i giapponesi ne riconoscono di più perché sono molto
abituati a vedere questo tipo di tumore, e di conseguenza hanno sviluppato un’attenzione particolare nel fare
endoscopia.
Nell’early gastric cancer il coinvolgimento linfonodale è molto basso: quasi tutti gli early gastric cancers che
oggi vengono tolti non hanno linfonodi metastatici, eccetto una quota tardiva che sfugge alla diagnosi
precoce. La prognosi è favorevole rispetto agli altri tipi di carcinoma gastrico: la sopravvivenza a 5 anni
dall’intervento è molto alta (quasi tutti sopravvivono).
Ha un trattamento prevalentemente endoscopico, quindi non richiede la resezione dello stomaco.
2 – ADENOCARCINOMA GASTRICO – CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA

Dal punto di vista morfologico, invece, senza più fare differenza fra il tipo intestinale e il tipo diffuso, nelle
fasi avanzate il carcinoma si può presentare come:
• tipo I: lesione protrudente
• tipo II: lesione ulcerata
• tipo III: lesione ulcerata-infiltrante
• tipo IV: lesione infiltrante
Nelle immagini endoscopiche: una massa che protrude in sede sottocardiale, una vasta ulcerazione antrale, e
infine una lesione ulcerata-infiltrante. Infine una lesione di tipo IV infiltrativa, che sicuramente è la modalità
di presentazione più difficile da valutare, perché spesso non c’è nessuna lesione visibile della mucosa, che è
rigida e infiltrata, e facendo la gastroscopia in modo troppo superficiale e poco attento ci si può non rendere
conto che un tratto di parete gastrica è rigida e non ha motilità (la progressione dell’onda peristaltica non
passerà da quella porzione di parete), tuttavia si tratta di lesioni meno frequenti.
La classificazione dell’early gastric cancer è analoga alla precedente. La lesione può essere:
• tipo I: protrudente (generalmente è poco rilevata)
• tipo II: piatta
• tipo III: depressa o ulcerata (poco depressa o poco ulcerata)
Le immagini mostrano: una lesione rilevata, una lesione lievemente depressa con un’ulcerazione
superficiale, che va distinta da una semplice ulcera in quanto il bottone rigido adiacente fa pensare che sia
una lesione sospetta. Nell’ultima immagine si può vedere la presentazione tipica dell’early gastric cancer,
con piccole lesioni superficiali piatte, molto poco rilevate.
3 – TRATTAMENTO DELLE LESIONI PRECOCI

Per togliere queste lesioni abbiamo due tecniche endoscopiche: la mucosectomia o, se si arriva ancora più in
profondità, la dissezione sottomucosa1.
Per delineare bene i margini della lesione, che sono poco differenziabili, viene utilizzato un colorante di
mucosa che si chiama indigo carminio. Viene iniettata una soluzione nella sottomucosa per gonfiare la
lesione e scollarla dal tessuto sottostante: questo permette di lavorare in sicurezza nel togliere la lesione,
evitando il rischio di perforare la parete, ma permette anche di vedere se la lesione non abbia infiltrato la
muscolare propria (il fatto che tutta la lesione si scolli vuol dire che non ha infiltrato la muscolare), e stabilire
perciò che l’intervento risulterà radicale.
Si fa poi una mappatura intorno alla lesione tramite coagulazione, isolando tutta la zona a qualche millimetro
di distanza dai margini della lesione stessa. Viene poi praticata l’incisione circonferenziale, la lesione viene
quindi scollata e tolta, e il pezzo intero viene mandato al patologo. Dopo questa sorta di pelatura di mucosa e
sottomucosa rimane quindi visibile il tessuto sottostante: sotto la porzione tolta si vede la muscolare propria.
La parte scura che si vede di fondo è il liquido iniettato, che contiene indigo carminio, un colorante blu;
questo ci permette di vedere molto bene se si è bucata la muscolare propria, perché in tal caso si vedrebbe il
grasso omentale giallo o le anse del tenue gialle, che contrastano molto bene col blu, mentre altrimenti non
potremmo vedere bene di aver perforato la parete (non sarebbe niente di grave: è possibile richiudere il buco
con delle clip e delle suture interne, ma se non ce ne accorgiamo il malato è perforato, e va incontro a
peritonite).
Solo con il pezzo intero il patologo può valutare l’infiltrazione alla base, l’infiltrazione linfatica, e stabilire se
l’intervento è stato radicale (R0). Se il margine resecato è completamente libero da tessuto neoplastico, e non
ci sono linfonodi coinvolti non c’è nessun rischio di metastasi (quindi la lesione è stata tolta in modo
radicale, l’intervento è stato risolutivo e il paziente è guarito). Se invece la lesione arriva ai margini della
sezione prelevata, non c’è garanzia che non siano rimaste cellule tumorali in sede, perciò in tal caso il rischio
di linfonodi metastatici non è completamente abolito.
Il grande vantaggio dell’endoscopia in questo tipo di patologia è che attraverso queste metodiche si possono
ottenere risultati radicali con un intervento endoscopico (il paziente il giorno successivo all’intervento torna
a casa, mentre una volta la lesione veniva trattata in modo chirurgico, con circa 10 giorni di ricovero più le
eventuali complicanze).
4 – PROGNOSI
La prognosi varia in base a:
• tipo istologico (quindi aggressività biologica): quello intestinale ha una prognosi migliore, mentre quello
diffuso ha una prognosi peggiore, in quanto ha alla sua base mutazioni genetiche.
• localizzazione: in sede antrale le lesioni sono più precoci, perciò hanno una minor propensione a
sviluppare metastasi linfonodali (di conseguenza hanno una prognosi più favorevole rispetto a quelle
prossimali, cioè a livello del fondo e del cardias).
• profondità dell’invasione e coinvolgimento di linfonodi metastatici: se la lesione interessa soltanto la
mucosa o la sottomucosa nella parte più alta possiamo essere sicuri di aver eradicato il tumore (se la
lesione non invade la sottomucosa, sicuramente non ci sono metastasi linfonodali); se invece la lesione si
approfondisce nella parte più bassa della sottomucosa o arriva a contatto con la muscolare propria,
aumenta progressivamente il rischio di sviluppare in seguito metastasi linfonodale, e quindi la prognosi
peggiora.
• presenza di metastasi a distanza.
1 “Endoscopic mucosal resection” ed “Endoscopic submucosal dissection” si impiegano anche per l’esofago di
Barrett
5 – PRESENTAZIONE CLINICA
Clinicamente in fase di malattia iniziale il paziente:
• non ha nessun sintomo
• può avere dispepsia
• può avere un’anemia da carenza di ferro o da carenza di acido folico
• può avere sangue occulto nelle feci positivo (anche se le lesioni superficiali molto regolari non
sanguinano, perciò il sangue occulto potrebbe anche non esserci)
• in fasi più avanzate può avere livelli aumentati di alcuni marcatori (CA19-9/CEA)
Quindi non c’è nessuna sintomatologia indicativa di carcinoma in fase precoce, cioè in quella fase in cui
l’operatività diventa radicale perché permette di guarire il paziente. Inoltre è molto importante identificare,
nell’adenocarcinoma di tipo intestinale, le condizioni precancerose che lo precedono.
Quando la malattia progredisce il paziente avrà:

• dispepsia (che peggiora progressivamente)
• calo ponderale
• dolore epigastrico
• anemia severa
• sanguinamenti importanti delle lesioni ulcerate (con melena o ematemesi)
• ostruzione (se la zona di sepsi infiltra la parete in corrispondenza del piloro, chiudendo lo stomaco)
In questi casi c’è una clinica evidente ma il paziente avrà già delle metastasi linfonodali, perciò la terapia non
potrà più essere radicale. Sarebbe opportuno diagnosticare i pazienti nelle fasi iniziali della malattia (e per
fare ciò dobbiamo considerare attentamente le condizioni a rischio per lo sviluppo di carcinoma gastrico).
6 – EPIDEMIOLOGIA DELL’ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

Prendiamo in considerazione l’adenocarcinoma di tipo intestinale. Negli ultimi 30 anni è cambiata la
prevalenza del sito anatomico di sviluppo: una volta questo era localizzato in antro e corpo, mentre oggi la
localizzazione tende a spostarsi prossimalmente. Inoltre la progressione della malattia va di pari passo con
l’eliminazione dell’H. pylori: non abbiamo ancora capito il ruolo dell’H. pylori, ma probabilmente il
problema è la cardite, quindi l’infiammazione cronica dovuta al reflusso, che interessa più facilmente la parte
prossimale dello stomaco.
6.1 – EZIOLOGIA
Per quanto riguarda l’eziologia, l’adenocarcinoma di tipo intestinale ha dei fattori ambientali che possono
favorirne lo sviluppo: quindi per la sua prevenzione possiamo intervenire a questo livello ed è importante
anche riconoscere le situazioni di rischio, cioè di precancerosi. Nel tipo intestinale i fattori ambientali e i
fattori di rischio riconoscibili sono più importanti dei fattori genetici, quindi possiamo essere efficaci in
senso di prevenzione: modificando i fattori ambientali si può ridurre il rischio di sviluppare questo tipo di
cancro.
Il tipo diffuso invece è basato su alterazioni genetiche, quindi non possiamo fare niente a riguardo, è
sporadico e compare in modo del tutto incontrollato; non è preceduto da una storia di precancerosi.
6.2 – PREVALENZA
La prevalenza del carcinoma di tipo intestinale è molto alta in alcune aree (come Giappone e Cina) e molto
bassa in altre (Nord America ed Europa occidentale): c’è una differenza molto marcata. Quello che
caratterizza dal punto di vista ambientale queste diverse aree è l’alimentazione, che gioca un ruolo molto
importante a livello epidemiologico. Nei paesi ad alta prevalenza si consumano prevalentemente cibi
conservati con salamoia, essiccazione, affumicatura ecc., mentre nei paesi a bassa prevalenza si mangiano
soprattutto cibi conservati con sistemi refrigeranti.
I soggetti giapponesi che si sono trasferiti negli Stati Uniti hanno la stessa incidenza degli americani: quindi
l’alimentazione è un fattore ambientale che sta alla base del carcinoma di tipo intestinale (l’alimentazione o
l’ambiente nei paesi a bassa prevalenza sono migliori in termini di incidenza di tumore dello stomaco).
In Italia la prevalenza è molto disomogenea nelle varie regioni: San Marino ha una prevalenza addirittura
maggiore del Giappone; le regioni a maggior prevalenza sono la Toscana, l’Emilia-Romagna e la Lombardia
orientale, dove si consumano grossi quantitativi di carne e di insaccati. Nel nord e nel centro la prevalenza è
doppia rispetto al sud Italia, probabilmente perché nel sud la dieta mediterranea, ricca di pesce e verdure, è
meno predisponente al carcinoma gastrico rispetto a quella seguita al nord.
6.3 – FATTORI AMBIENTALI

Fra i fattori ambientali riconosciuti che incidono nel carcinoma di tipo intestinale si trovano:
• le abitudini alimentari
• l’infezione da H. Pylori
• il fumo di sigaretta
• un consumo elevato di alcol
• l’esposizione ad agenti tossici
• in generale lo status socio-economico ridotto (che porta a bere di più, mangiare male ecc)
Possiamo intervenire su questi fattori per ridurre l’incidenza del cancro dello stomaco.
Mentre osserviamo che l’incidenza di cancro del colon e del pancreas stanno aumentando in modo
drammatico, per quanto riguarda il cancro dello stomaco esso si sta riducendo, anche se si sta spostando di
sede (verso il cardias).
Quindi da quando abbiamo migliorato la dieta e abbiamo eliminato l’infezione da H. pylori vi è una
riduzione della frequenza netta, ma quei pochi casi che ancora si verificano sono per lo più sfavorevoli
perché localizzati a livello del cardias.
6.4 – DIETA
Il rischio di sviluppare carcinoma di tipo intestinale aumenta:
• se si consumano alimenti (in particolare carne o pesce) conservati con affumicatura, con
l’essicazione e con la salamoia; questo tipo di preparazioni sono ricche di nitrocomposti
• se si consumano elevati quantitativi di sale
• se si beve acqua molto ricca di nitriti o nitrati
Il rischio di cancro invece si riduce:

• se si mangia molta frutta e verdura fresca
• se si usa la refrigerazione per la conservazione degli alimenti
• se si mangiano cibi ricchi di antiossidanti
Esiste quindi un comportamento dietetico che permette di ridurre il rischio di sviluppo di questa lesione.
Inoltre conta molto il livello socio-economico con cui si vive e l’utilizzo del frigorifero.
7 – FATTORI DI RISCHIO E CONDIZIONI DI PRECANCEROSI

Le condizioni precancerose importanti per determinare lo sviluppo di adenocarcinoma gastrico di tipo
intestinale sono:
• la gastrite cronica atrofica: è sicuramente la condizione precancerosa più diffusa ed è conseguenza
dell’infezione da H. pylori
• la metaplasia intestinale incompleta
• la resezione gastrica parziale
• la malattia di Ménétrier
• i polipi adenomatosi
• la poliposi adenomatosa familiare: una condizione familiare ad alto rischio di cancro in tutto
l’apparato digerente (colon, duodeno, stomaco ecc.).
Quindi la condizione precancerosa è la malattia di fondo o l’esito di un intervento; la lesione precancerosa,

invece, è per definizione la displasia epiteliale gastrica. Quindi il meccanismo che da tutte queste condizioni
porta all’adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale passa sempre attraverso la displasia.
I controlli sono quindi mirati ad identificare nei soggetti a rischio la displasia, che può essere di basso grado
o di alto grado. Le aree displasiche che vengono riconosciute possono essere rimosse con la mucosectomia (a
maggior ragione se la displasia è di alto grado). Questo è il metodo con cui si fa prevenzione: se troviamo e
riconosciamo i pazienti che hanno queste condizioni li seguiamo nel tempo con controlli periodici e
cerchiamo di identificare eventuali aree di displasia; in tal caso possiamo seguire diversamente il malato o
togliere la lesione, prevenendo quindi il cancro. La lesione precanceroso non è eradicabile attraverso terapia
medica, ma possiamo prelevarla chirurgicamente o anche endoscopicamente.
7.1 – GASTRITE CRONICA ATROFICA

Il rischio di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale è molto più alto nei soggetti con la gastrite
cronica atrofica associata a H. pylori: il 10% di questi pazienti svilupperà un carcinoma di tipo intestinale
nell’arco di 15 anni.
Per riassumere, la progressione tipica per quanto riguarda la comparsa di adenocarcinoma gastrico di tipo
intestinale è: infezione non eradicata da H. pylori che porta nel tempo ad una gastrite cronica atrofica con
metaplasia intestinale, formazione di lesioni displasiche (ed infine adenocarcinoma gastrico di tipo
intestinale).
Quindi il presupposto per lo sviluppo del carcinoma di tipo intestinale è la presenza di una condizione
precancerosa, tipicamente la gastrite atrofica. Il meccanismo è duplice:
• In presenza di gastrite atrofica si ha ipocloridria, ossia una scarsa produzione di acido cloridrico,
che quindi non sterilizza lo stomaco; in queste condizioni è favorita la crescita batterica, perciò la
gastrite atrofica si associa ad un’ipersviluppo della flora batterica intragastrica che, grazie alle sue
proprietà nitroreduttasiche, è in grado di metabolizzare i nitrati ingeriti in nitriti e nitrosamine.
• Una dieta ricca di nitrocomposti, quindi, può fare da carburante ad una gastrite atrofica per la
metabolizzazione dei nitrati e la produzione di un’elevata quantità di nitriti e nitrosamine, che sono
cancerogeni.
Per questo motivo la gastrite cronica atrofica è un fattore di rischio, una condizione predisponente lo
sviluppo di carcinoma gastrico.
Un altro fattore di rischio noto, su cui possiamo agire a livello preventivo, è l’infezione da H. pylori, che
condiziona la progressione della gastrite cronica superficiale da non atrofica ad atrofica, e quindi la comparsa
di metaplasia intestinale. L’incidenza dell’infezione da H. pylori è geograficamente sovrapponibile a quella
del carcinoma di tipo intestinale: c’è un’alta prevalenza di infezione dove c’è un’alta prevalenza di cancro
gastrico. Inoltre l’infezione da H. pylori si ritrova quasi sempre nei soggetti con questo tipo di carcinoma; c’è
una connessione diretta: questo batterio è insomma un elemento carcinogeno.
Sicuramente nella gastrite cronica atrofica la localizzazione multifocale (antro e corpo) è un fattore di
rischio maggiore per lo sviluppo di carcinoma a causa della ridotta secrezione acida gastrica, e in condizioni
di ipoacidità il rischio di produrre nitrosamine e altri nitroderivati è più alto.
Questo problema riguarda anche i farmaci inibitori di pompa protonica che, per la loro efficacia sintomatica,
sono molto diffusi e ormai da 15 anni vengono usati in modo estensivo: questi farmaci alzano il pH gastrico,
e aumenta sempre di più il numero di pazienti che hanno una risposta iperplastica del fondo gastrico agli
inibitori di pompa, o che hanno batteri nello stomaco diversi dall’H. pylori che è stato eliminato. Con questa
categoria di farmaci stiamo quindi creando in modo iatrogeno delle condizioni predisponenti lo sviluppo del
il cancro dello stomaco, a causa dell’ipocloridria, della crescita batterica, e della produzione di nitroderivati
(anche se di questo non c’è stata ancora nessuna dimostrazione, perché in realtà il cancro è legato alla sola
causa ‘diretta’: la gastrite cronica atrofica).
Questo problema ha portato negli ultimi anni ad avere più di attenzione nell’usare degli inibitori di pompa in
modo continuativo per tempi molto lunghi ad alti dosaggi: teoricamente basta calare lievemente la dose in
modo che non copra tutto l’arco della giornata, in modo che ci sia sempre una congrua caduta di pH.
7.2 – METAPLASIA INTESTINALE INCOMPLETA

Solo la metaplasia intestinale incompleta di tipo III è associata ad un maggior rischio di cancro; la
metaplasia intestinale completa, invece, è un’evoluzione dello stomaco legata all’età (perciò è buona cosa
non forzare pazienti di 60-70 anni che presentano metaplasia intestinale completa a eseguire controlli troppo
di frequente). Al contrario è molto importante identificare i pazienti con metaplasia intestinale incompleta di
tipo III, che sono molto spesso giovani; questa è sempre associata all’adenocarcinoma di tipo intestinale,
che insorge sempre su un quadro di metaplasia intestinale già presente. Riconoscendo e seguendo questa
condizione possiamo prevenire il cancro.
7.3 – RESEZIONE GASTRICA PARZIALE

La resezione gastrica parziale è un fattore di rischio per tre motivi:
• Può essere stato resecato un cancro dello stomaco; se il paziente non ha cambiato stile di vita ed è
ancora infettato dall’H. pylori, ha lo stesso rischio di sviluppare il cancro in un altro segmento.
• Può essere stata resecata un’ulcera (antrale) causata dall’infezione da H. pylori; se l’H. pylori di fondo
non è mai stato eradicato, la persistenza dell’infezione costituisce un fattore di rischio: in questo tipo di
pazienti bisogna sempre eliminare l’H. pylori.
• Nell’intervento chirurgico di resezione gastrica parziale secondo Billroth II viene tolta la porzione
distale dello stomaco, e la rimanente porzione prossimale viene anastomizzata ad un’ansa digiunale2: si
vengono così a formare un’ansa afferente, che deriva dalla via biliare, e un’ansa efferente, che si
continua con il resto dell’intestino.
Quindi la bile, che esce dalla papilla, va nell’ansa afferente, e da qui passa nello stomaco prima di
procedere verso l’ansa efferente. Perciò nello stomaco si ha sempre un continuo passaggio di bile (che
normalmente non è presente nello stomaco). Col tempo, questa continua presenza di bile nello stomaco
crea una gastropatia da reflusso biliare: non si tratta di una gastrite, bensì di un danno della mucosa
(analogo a quello indotto dai FANS) dovuto ai sali biliari e al fatto che la bile è alcalina. Di solito
l’acidità è abbastanza conservata perché in questo tipo di intervento il fondo gastrico è mantenuto, ma
visto che la bile è alcalinizzante può creare un danno cellulare persistente (insomma il reflusso biliare in
questa condizione è un fattore di rischio per lo sviluppo di displasia e successivamente di cancro).
Questi pazienti, infatti, come nelle gastriti croniche atrofiche, hanno un rischio più elevato di sviluppare
adenocarcinoma 10-15 anni dopo la chirurgia.
7.4 – FATTORI GENETICI E FAMILIARI

Il carcinoma di tipo diffuso ha una base genetica, ma anche quello di tipo intestinale può dipendere da fattori
genetici e familiari. Se un soggetto ha dei familiari di primo grado affetti da cancro ha un rischio maggiore
di svilupparlo. È importante saper riconoscere il rischio familiare a livello preventivo, e bisogna consigliare
2 Anastomosi gastro-digiunale termino-laterale (fonte: slides)

ai soggetti a rischio di effettuare controlli, ed eventualmente di passare ad una dieta più favorevole in modo
da contenere il rischio di carcinoma, soprattutto nel caso di rischio per carcinoma di tipo intestinale.
8– PREVENZIONE DELL’ADENOCARCINOMA GASTRICO

Con la profilassi primaria si cerca di prevenire l’insorgenza della malattia nella popolazione generale, con
intervento a monte nella storia naturale della malattia (la vaccinazione è un esempio di profilassi primaria).
Con la profilassi secondaria si identificano in fase iniziale (tramite diagnosi precoce) i soggetti a rischio, e si
seguono questi pazienti per prevenire la progressione della malattia, senza però eliminarne il rischio a priori
(non si previene la malattia).
8.1 – PREVENZIONE PRIMARIA

Per la profilassi primaria dell’adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale si può modificare la dieta,
cambiare modalità di conservazione degli alimenti prediligendo la refrigerazione, ridurre l’assunzione di cibi
ricchi di nitrocomposti, ridurre l’intake di sale nella dieta, aumentare l’assunzione di antiossidanti (vitamine
A, C, E), ed eradicare l’H. pylori. In questo modo si possono eliminare tanti fattori di rischio per lo
sviluppo dell’adenocarcinoma (e questo è proprio ciò che sta succedendo negli ultimi anni: infatti la
prevalenza del cancro dello stomaco si sta nettamente riducendo nel mondo occidentale).
8.2 – PREVENZIONE SECONDARIA

Per la profilassi secondaria bisogna identificare i soggetti a rischio nella popolazione tramite screening di
massa dei pazienti dispeptici attraverso metodiche endoscopiche e bioptiche (per esempio i giapponesi
attuano grossi programmi di screening della popolazione); una volta identificati i soggetti a rischio, cioè
affetti da condizioni o lesioni precancerose, questi vanno seguiti e monitorati nel tempo.
La slide seguente mostra alcuni protocolli standard di follow-up:
Oggi entrambe le tipologie di displasia epiteliale gastrica (sia quello di alto grado che quella di basso grado)
si eliminano endoscopicamente perché l’intervento è molto semplice ed è più facile seguire poi il paziente
(oltre al fatto che se una biopsia evidenzia una displasia di basso grado comunque non è possibile escludere
che non vi sia una displasia di alto grado in altre aree della lesione stessa).
È molto importante ricordare ai pazienti a rischio di effettuare controlli periodici, ed è consigliabile che
anche i familiari di primo grado di soggetti affetti da carcinoma gastrico programmino una visita di controllo.
9 – LINFOMA MALT
Il linfoma MALT (“Mucosa-Associated Lymphoid Tissue”, tessuto linfatico normalmente assente nella
mucosa gastrica) è una patologia connessa all’infezione da H. pylori. È un linfoma non-Hodgkin con un
basso grado di malignità e una prevalenza equivalente nei due sessi.
Non è facile da riconoscere endoscopicamente: è importante fare biopsie in presenza di una parete gastrica
edematosa ed ispessita con micro-erosioni diffuse.

Un ruolo eziologico è da ricondurre all’infezione da H. pylori che induce una massiva infiltrazione dei
linfociti nella mucosa gastrica e ne iperstimola la proliferazione; questo predispone allo sviluppo di un
linfoma MALT.
Quasi sempre la malattia regredisce spontaneamente dopo eradicazione dell’H. pylori e l’infiltrato
linfocitario si auto-estingue perché si spegne lo stimolo antigenico che ha indotto l’iperplasia linfatica…
perciò la terapia di questo tipo di linfoma consiste semplicemente nell’eradicazione di H. pylori.
ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI DELLA GASTRITE CRONICA E DEL

CARCINOMA GASTRICO (L. ALBARELLO)
1 – MUCOSA GASTRICA NORMALE

La mucosa gastrica è costituita da epitelio, membrana basale, lamina propria e muscolaris mucosae. La
struttura è ordinata, con ghiandole regolarmente spaziate, affiancate una vicina all’altra, separate da una
sottilissima lamina propria sostanzialmente priva di infiltrato linfocitario o comunque infiammatorio.
La mucosa di tipo antrale presenta ghiandole tubulari regolari; nella mucosa del corpo-fondo, di tipo
ossintico, nelle ghiandole si trovano le cellule principali e le cellule parietali (o ossintiche).
2 – GASTRITE CRONICA
La gastrite, infiammazione della mucosa gastrica, è stata classificata secondo criteri:
• clinico/endoscopici
• morfologici, di tipo anatomo-patologico e isto-patologico
• eziologici, che fanno riferimento, laddove possibile, all’eziologia del quadro flogistico: non tutte le
gastriti sono da ricondurre all’H. pylori
• topografici (a seconda delle sedi di prelievo bioptico)
Esistono quindi vari tipi di criteri classificativi.
Il sistema di Sydney (1994), o meglio l’upgrade del sistema di Sydney (Houston update: 1996), è un sistema
universalmente accettato di classificazione delle gastriti croniche, che prevede di valutare le caratteristiche
morfologiche e topografiche della gastrite, e permette di stabilirne l’eziologia ed il grado dell’attività
infiammatoria. La classificazione si basa sulla valutazione di materiale bioptico, cioè prese bioptiche che il
gastroenterologo effettua durante la procedura endoscopica.
Secondo la classificazione del sistema di Sydney esistono tre tipi di gastrite:

• Gastriti di tipo non-atrofico, in cui il fattore eziologico è principalmente l’H. pylori; sono anche
dette gastriti di tipo B (per ricordarlo basti pensare a “Batteri”).
• Gastriti di tipo atrofico, come la gastrite autoimmune, detta di tipo A, correlata all’eziologia da
anticorpi contro le cellule parietali, e la gastrite atrofica multifocale, correlata all’eziologia da H.
pylori, detta anche di tipo AB.
• Infine ci sono tutte le forme speciali, come le gastriti dovute ad un’eziologia chimica (ad esempio al
reflusso di sali biliari dal duodeno o all’assunzione di FANS), le gastriti da radiazioni, le gastriti di
tipo linfocitico, le gastriti non infettive di tipo granulomatoso, le gastriti infettive di tipo
granulomatoso, le gastriti eosinofile e le gastriti infettive dovute a virus, funghi, parassiti, o batteri
che non siano H. pylori.
La classificazione è valida solo se il gastroenterologo rispetta un preciso

protocollo di prelievi bioptici: è necessario effettuare biopsie sia lungo la
piccola curvatura sia lungo la grande curvatura, in sede antrale e in sede
corpo-fundica. Con i prelievi dalle 5 sedi illustrate in figura è possibile,
secondo questo sistema standardizzato, dare un giudizio sulle condizioni di
salute dell’intero stomaco.
Per la gradazione dei parametri si utilizza una scala semiquantitativa/occhiometrica che va da 0 a 3+, dove
un parametro di normalità è 0, un’anomalia marcata è 3+, e i vari gradi intermedi 1+ e 2+. Si valutano le
seguenti caratteristiche istologiche:
• la presenza di H. pylori (negativa corrisponde a 0, marcata corrisponde a 3+)
• gli infiltrati di neutrofili, che danno ragione del grado di flogosi attiva e della gravità della gastrite
• gli infiltrati di cellule mononucleate (linfociti e plasmacellule), che depongono a favore di una
condizione di flogosi cronica nella parete gastrica (laddove ci siano pochissime cellule si assegnerà
un parametro di normalità, laddove ci siano tantissime cellule si darà un parametro di marcata
flogosi cronica)
• l’atrofia, cioè la perdita della normale componente ghiandolare, che può essere sostituita da
metaplasia, oppure può essere sostituita da fibrosi (se è assente corrisponde a 0, mentre nel caso di
scomparsa quasi totale della componente ghiandolare verrà assegnato un parametro pari a 3+, sia
nell’antro che nel corpo)
• la metaplasia intestinale dell’epitelio (se è assente, sia nell’antro che nel corpo-fondo, è 0, mentre
sarà 3+ in caso di atrofia gastrica severa con metaplasia intestinale diffusa)
2.1 – GASTRITE CRONICA NON-ATROFICA

La gastrite cronica non-atrofica, detta anche di tipo B, è localizzata prevalentemente nell’antro, l’eziologia
principale è da H. pylori, ed è correlata al rischio di ulcera peptica duodenale.
Nonostante le condizioni di pH estremamente acido, l’interno dello stomaco non è sterile, contrariamente a
quanto si pensava fino a pochi anni fa: negli ultimi anni si è scoperto che nello stomaco, come nel resto del
tratto gastroenterico, esiste una popolazione residente che costituisce il microbioma gastrico, nel quale la
presenza di H. pylori si inserisce come elemento perturbatore3.
L’H. pylori è visibile nelle biopsie con colorazioni speciali, come il Giemsa modificato, ma anche con
colorazioni routinarie come l’EE; appare come un microrganismo bacillare adeso alla superficie delle cellule.
3 L’H. pylori è un bacillo Gram-negativo capace di colonizzare la mucosa gastrica; il 50% della popolazione
mondiale è infettato da questo batterio. La scoperta, nel 1983, dell’H. pylori come “bacillo ricurvo sull’epitelio
gastrico nella gastrite cronica attiva”, di cui è agente eziologico, è valsa il Nobel ai suoi scopritori; il carcinoma
gastrico è una delle complicanze più temibili di un’infezione persistente e non trattata.
La prima immagine mostra, ad alto ingrandimento, la popolazione di H. pylori che riveste la superficie delle
ghiandole antrali. La seconda immagine mostra una situazione di flogosi indotta da H. pylori: si osservano
ghiandole spaziate le une dalle altre da una quota notevole di linfociti (cellule piccole di cui si distingue
solamente il nucleo, colorato con ematossilina) e plasmacellule (elementi con un nucleo eccentrico e un
citoplasma relativamente abbondante). Nella terza immagine la flogosi indotta dalla presenza di H. pylori è
molto più intensa, e va a costituire addirittura degli aggregati follicolari all’interno della lamina propria della
mucosa, il cui spessore è notevolmente aumentato, motivo per cui la gastrite cronica non-atrofica veniva
chiamata anche gastrite interstiziale-follicolare. Nel follicolo si può vedere il centro germinativo, circondato
da una colonia di linfociti più piccoli.
L’infiltrato di linfociti e plasmacellule si localizza nella lamina propria, spaziando le ghiandole tra di loro, e
permette di valutare l’entità della flogosi cronica.
Laddove l’H. pylori sia in grado di elicitare una risposta infiammatoria
importante, si ha una flogosi attiva, sostenuta soprattutto da
polimorfonucleati neutrofili, che aggrediscono le ghiandole e tendono
ad entrare all’interno delle dell’epitelio ghiandolare stesso (osservando
questo elemento possiamo valutare la quota attiva della flogosi nella
gastrite).
Nell’immagine seguente la flogosi è chiaramente attiva perché all’interno
della ghiandola vi sono numerosi polimorfonucleati neutrofili, che vanno
addirittura a distruggere la parete della ghiandola.
2.2 – GASTRITE CRONICA ATROFICA

L’atrofia della mucosa gastrica è la perdita della componente ghiandolare specifica.
Può essere dovuta ad una carenza assoluta di ghiandola che viene sostituita da fibrosi (ad esempio come esito
di un ulcera in conseguenza dei processi di restitutio ad integrum con conseguente lascito di cicatrici
fibrose); oppure può essere dovuta a comparsa di metaplasia intestinale che sostituisce la componente
ghiandolare specifica (è la forma più frequente di atrofia).
La gastrite cronica atrofica può essere:
• Multifocale, localizzata in corrispondenza dell’antro e del corpo; l’eziologia è relata all’H. pylori e a
fattori ambientali. Una volta veniva chiamata gastrite di tipo AB, o pangastrite atrofica. Il rischio cui
vanno incontro i pazienti con questo tipo di gastrite è quello di sviluppare l’ulcera peptica gastrica e il
carcinoma gastrico. L’immagine a sinistra mostra la presenza di cellule caliciformi mucipare (o goblet
cells) secernenti muco: la metaplasia intestinale dà qui ragione dell’atrofia della mucosa; in questo
frammento/campione l’atrofia è moderata perché quasi metà del frammento è occupato da metaplasia
intestinale.
• Autoimmune, localizzata nel corpo-fondo. L’eziologia non è relata all’H. pylori (non ci sono evidenze
sufficienti per poter affermare che lo sia) ma a fenomeni di autoimmunità: in particolare anticorpi contro
le cellule parietali gastriche, che ne determinano la distruzione. Era chiamata gastrite di tipo A, o
gastrite associata ad anemia perniciosa, che è la condizione clinica associata a questo tipo di gastrite;
inoltre vi è anche il rischio di sviluppare carcinoma gastrico. L’immagine a destra mostra una mucosa
gastrica del corpo-fondo con gastrite cronica atrofica autoimmune.
Esistono alcune popolazioni cellulari endocrine che hanno una funzione specifica.
Nella parte distale dello stomaco, quindi nell’antro, si trovano:
• le cellule che secernono gastrina (G)
• le cellule D secernenti somatostatina
• le cellule enterocromaffini (EC)
Nella parte prossimale dello stomaco, quindi nel corpo-fondo, si trovano:
• le cellule enterochromaffin-like (ECL), che secernono istamina
• le cellule che secernono somatostatina (D)
• la componente esocrina delle cellule parietali, che producono acido
Come si può vedere nella figura seguente, l’acido prodotto dalle cellule parietali stimola le cellule D (a
somatostatina) che inibiscono le cellule G (a gastrina), le quali stimolano sia le cellule ECL a produrre
istamina che le cellule parietali a produrre acido; inoltre anche le cellule ad istamina stimolano le cellule
parietali a secernere acido; vi è poi un’azione inibitoria reciproca tra cellule ad istamina e cellule a
somatostatina; infine le cellule a somatostatina inibiscono le cellule parietali.
Quindi in condizioni normali c’è un circuito di auto-inibizione: le cellule parietali producono acido,
stimolando le cellule a somatostatina; queste inibiscono la produzione stessa di acido da parte delle cellule
parietali, sia indirettamente (inibendo le cellule a gastrina) sia direttamente (inibendo le cellule parietali
stesse).
Normal
ECL cell
AIG ECL cell ECL cell
(Histamine) (Histamine) (Histamine)
ECL cell
(Histamine)
ECL cell
ECL cell (Histamine)
H2 H2 (Histamine)
H3 H3
EE cell Parietal D cell EE cell Parietal D cell
(MT) cell (MT) cell
(SST) (SST)
Gr cell Gr cell
(Ghrelin) (Ghrelin)
H+ H+
G cell D cell G cell D cell
(Gastrin) (SST) (Gastrin) (SST)
dy
G cell
bo
-
(Gastrin)G cell
us
nd
(Gastrin)
EC cell
fu
EC cell
(ANP) (ANP)
antrum
= inhibition = inhibition
= stimulation = stimulation
In caso di gastrite autoimmune, laddove vi sia una massiva distruzione delle cellule parietali ad opera di
meccanismi di autoimmunità (e questo accade con il progredire della condizione patologica), viene meno
tutta la catena che ne deriva, quindi l’acido non stimola più le cellule a somatostatina, e non si ha più
l’azione inibitoria delle cellule a somatostatina sulle cellule a gastrina; si ha quindi un incremento non
controllato dell’attività delle cellule a gastrina e perciò si verifica un innalzamento della gastrinemia e
un’iperplasia delle cellule endocrine di tipo enterochromaffin-like del corpo-fondo, che sono esageratamente
stimolate: è come se le cellule a gastrina percepissero che manca acido (e di fatto è così), perciò è come se
comunicassero alle cellule prossimali di produrre acido per sopperirne la carenza.
Corpus
CROM (normal corpus)
La componente cellulare endocrina che si osserva in corrispondenza del corpo-fondo è evidenziabile

attraverso anticorpi monoclonali con cromogranina. In condizioni normali si tratta di poche cellule che si
localizzano soprattutto in corrispondenza della porzione basale delle ghiandole. In una gastrite autoimmune
la quota di cellule endocrine aumenta rispetto al normale, si ha un’iperplasia continua, le cellule endocrine
iniziano a disporsi a catenelle, e si ha anche la formazione di piccoli noduli, che sono delle forme di
iperplasia sia lineare che micronodulare che preludono, attraverso la successiva fusione di questi
micronoduli, alla formazione di una neoplasia endocrina; questi pazienti (che tipicamente sono donne di
mezza età) anche se non hanno in assoluto un rischio elevato di formazione di tumore neuroendocrino,
hanno una maggiore possibilità di svilupparlo rispetto al normale.
2.3– OLGA STAGING SYSTEM

Esistono innumerevoli classificazioni delle varie forme di metaplasia intestinale. Sembra
però che, per stabilire la probabilità che in una condizione di metaplasia intestinale si
sviluppi un carcinoma gastrico, più che la categoria sia importante l’estensione dell’atrofia
gastrica e della metaplasia intestinale. È stato perciò elaborato dal gruppo di Padova il
sistema OLGA (“Operative Link for Gastritis Assessment”): questo prevede di valutare,
secondo uno schema bioptico simile a quello del sistema di Sydney, i vari prelievi fatti
nell’antro e nel corpo, e intersecare poi i valori in percentuale di atrofia4 che si ottengono per
l’antro e per il corpo, in modo da identificare un valore per la stadiazione della gastrite.
Se tutte le ghiandole sono normali, sia nell’antro che nel corpo, si tratta di uno stadio 0: il paziente non ha
nessuna metaplasia, nessuna atrofia; lo stadio I indica, invece, un’atrofia non avanzata; lo stadio IV è quello
a maggior rischio di sviluppare le complicanze legate alla gastrite atrofica: è lo stadio che porta più
frequentemente all’adenocarcinoma, meno al linfoma MALT, e ancora meno frequentemente allo sviluppo di
tumori neuroendocrini.
3 – HELICOBACTER PYLORI E PATOLOGIA GASTRICA

La presenza di H. pylori non sempre elicita una reazione infiammatoria di elevata intensità, e non è detto,
nonostante quello che si pensasse tempo fa, che le conseguenze peggiori siano correlate ad una risposta più
aggressiva: spesso si osservano pazienti che hanno una risposta piuttosto blanda all’H. pylori, che però nel
tempo hanno sviluppato metaplasia intestinale e hanno un carcinoma gastrico.
4 Calcolata come percentuale di ghiandole atrofiche

Sebbene già da tempo fosse stata osservata l’associazione da un punto di vista epidemiologico, solo
recentemente si sta dimostrando la correlazione attraverso nessi di causa-effetto (agente eziologico –
malattia) tra la presenza di infezione da H. pylori e la gastrite cronica atrofica, la metaplasia intestinale, la
displasia, e infine l’adenocarcinoma come conseguenza estrema della presenza del batterio.
Intestinal-type gastric carcinoma-
a multistep process
Normal Chronic (active)
gastritis
Chronic atrophic
gastritis
Intestinal metaplasia
Dysplasia
Adenocarcinoma (intestinal type) Correa 1975
Si è osservato che, per motivi che non conosciamo, la convivenza con l’H. pylori nella maggior parte dei
soggetti non dà problemi e l’infezione procede in maniera del tutto asintomatica, mentre un set del 5-10%
dei soggetti infetti è sintomatico, e in meno del 2% dei casi (ma in una percentuale relativamente variabile)
l’infezione da H. pylori porta allo sviluppo di patologia, come:
• la malattia peptica ulcerativa (ulcera duodenale e ulcera gastrica)
• il linfoma gastrico di tipo MALT
• l’adenocarcinoma gastrico
Il carcinoma gastrico si sviluppa in una percentuale relativamente esigua di pazienti: gli Stati Uniti hanno
una bassa incidenza; la Cina, il Giappone e la Corea hanno un’alta incidenza; in Italia siamo in una fascia di
rischio intermedia.
4 – DISPLASIA GASTRICA
All’adenocarcinoma gastrico si arriva attraverso una cascata precancerosa. Non bisogna confondere la
condizione precancerosa con la lesione precancerosa:
• la condizione precancerosa può essere ad esempio la gastrite cronica atrofica (multifocale o
autoimmune): quindi una condizione sostanzialmente clinica, che riguarda lo stato di salute dello
stomaco;
• la lesione precancerosa, invece, è un’entità morfologica e istopatologica che ha significato
neoplastico, ma che non è ancora identificabile come neoplasia infiltrativa, e che nel caso dello
stomaco si chiama displasia gastrica.
La displasia gastrica è definibile come una crescita disordinata di cellule epiteliali, caratterizzata da
alterazioni che interessano il volume, la forma ed i rapporti fra le cellule5. Le caratteristiche della displasia
sono l’atipia cellulare, le anomalie della differenziazione e l’alterazione di tipo architetturale delle ghiandole.
Una volta si gradava in lieve, moderata e severa, ma poi si è visto che i patologi classificavano come
moderate tutte quelle displasie che non riuscivano a definire con precisione, quindi non vi era una grande
utilità nell’usare una classificazione a tre step; perciò adesso si utilizza una classificazione molto più
efficace, che suddivide la displasia in due categorie: a basso grado e ad alto grado. La displasia ad alto
grado è quella a maggior rischio di sviluppo di carcinoma gastrico, e può essere associata ad un carcinoma
gastrico già presente.
5 Diversa è invece l’iperplasia foveolare, in cui le ghiandole hanno un’architettura alterata, ma le cellule sono tutto
sommato ordinate, con nuclei blandi, tutti uguali gli uni agli altri.
Le immagini precedenti mostrano una condizione di displasia a basso grado, in cui è possibile confrontare
ghiandole displastiche con ghiandole non displastiche.
Nella prima immagine, a basso ingrandimento, si vedono nella parte centrale del preparato ghiandole che
“visibilmente hanno qualcosa che non va”: architetturalmente hanno una forma anomala (a differenza delle
altre, che sono ancora regolari), e presentano affollamento cellulare.
Nella seconda e terza immagine si vede, ad un maggiore ingrandimento, una ghiandola non displastica a
fianco di una displastica, la quale presenta affollamento cellulare, stratificazione nucleare, prominenza
nucleolare, mitosi atipiche nella parte apicale dell’epitelio, anisocariosi (i nuclei delle cellule epiteliali
displastiche sono di differenti dimensioni); nessuna delle cellule che costituiscono la ghiandola displastica,
però, ha aggredito la lamina propria, che appare indenne.
Laddove le alterazioni siano più marcate e più diffuse, dove quasi vi sia un iniziale sgocciolamento delle
ghiandole nella lamina propria, si parla di displasia ad alto grado, visibile nelle immagini seguenti.
Le diverse forme di displasia gastrica sono associate ad una progressione tumorale a diversa probabilità.
In caso di displasia a basso grado6 si può proporre al paziente l’ipotesi di un follow-up con gastroscopie
ravvicinate: se poi nel tempo si vede che c’è lo sviluppo di una piccola lesione displastica trovata all’inizio,
si può passare ad una resezione per via endoscopica.
La displasia ad alto grado progredisce nel 69% dei casi: probabilmente laddove si osserva displasia ad alto
grado ci si trova già dinnanzi ad una lesione che in altri punti si presenta come carcinoma gastrico; quindi la
displasia ad alto grado costituisce un’importante indicazione ad un intervento rapido da parte del
gastroenterologo o del chirurgo. Se l’endoscopista non riesce a percepire visivamente il punto in cui è
presente displasia (non sempre le lesioni displastiche si vedono all’endoscopia), si può ritentare una nuova
biopsia, e poi fare un follow-up molto ristretto; se invece c’è una massa evidente, in quel caso bisogna
considerare l’ipotesi di una resezione, endoscopica o chirurgica.
La classificazione di Padova per la displasia gastrica è molto complessa, con una serie di definizioni che
prendono come punto di riferimento la lesione displastica:
• l’entità 1 è il negativo per displasia, che comprende la condizione di normalità, ma anche le lesioni
con metaplasia intestinale
• l’entità 2, indefinito per neoplasia, è stata introdotta per tutte quelle lesioni di tipo iperproliferativo
sulla cui natura il patologo non riesce a stabilirne il significato neoplastico, in particolare displastico
• l’entità 3 è la neoplasia non invasiva a basso grado o ad alto grado (nell’alto grado è incluso il
carcinoma senza invasione7, detto carcinoma intraghiandolare)
• l’entità 4 è il sospetto per carcinoma invasivo, che viene attribuita alle lesioni di significato non
sicuramente riconducibile o a displasia o a carcinoma gastrico
• l’entità 5 è il carcinoma invasivo.
Secondo la classificazione di Vienna:
6 La displasia a basso grado progredisce a carcinoma gastrico solo nel 9% dei casi (fonte: slides)
7 Generalmente per carcinoma si intende una lesione in cui è già presente un’infiltrazione della lamina propria
1. se l’epitelio non presenta alterazioni è considerato negativo

2. se si ha un po’ di movimento dell’epitelio ( il patologo non sa se ricondurlo a displasia oppure no) è
considerato indefinito
3. se si hanno alterazioni, ma non troppo marcate, si tratta di ‘neoplasia non invasiva a basso grado’
4. se l’epitelio è francamente neoplastico con atipie marcate ma comunque si mantiene entro il limite
della membrana basale, abbiamo quella che viene definita ‘neoplasia non invasiva ad alto grado’
5. se infine l’epitelio neoplastico infiltra la lamina propria, fino anche a scendere oltre alla muscolaris
mucosae, si parla di ‘neoplasia invasiva’.
Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia
(Gut 2000; 47: 251-255)
EPITHELIUM
LAMINA PRPORIA
MUSCULARIS MUCOSAE
SUBMUCOSA
MUSCULARIS
PROPRIA
Cat Diagnosis
1 Nega ve
2 Indefinite
3 Non invasive Low Grade Neoplasia
4.1 HG Adenoma / Dysplasia
4 Non invasive High Grade Neoplasia 4.2 Non Invasive Ca (Ca Is)
4.3 Suspicion of Invasive Ca
5.1 Intramucosal Carcinoma

5 Invasive Neoplasia
5.2 Submucosal Carcinoma or beyond
Nelle prime due entità (negativa e indefinita) si tende a prendere, come scelta terapeutica, quella di
sorveglianza; nel caso di neoplasia non invasiva a basso grado può essere importante fare un follow-up
oppure un trattamento locale con resezione per via endoscopica; per le ultime due entità, invece, l’approccio
diventa più aggressivo, e in particolare il carcinoma che invade la sottomucosa (o oltre) ha come unica
indicazione il trattamento chirurgico.
5 – CARCINOMA GASTRICO
Per la nomenclatura del carcinoma gastrico (tipizzazione istologica) si fa riferimento alla classificazione
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (l’ultima edizione è datata 2010). Per la stadiazione patologica
della neoplasia si fa riferimento al sistema TNM. Per la classificazione macroscopica dei tumori Borrmann
negli anni ’20 aveva elaborato una classificazione occhiometrica: Borrmann di tipo I (polipoide), di tipo II
(ulcerato a bordi elevati e distinti), di tipo III (ulcerato a bordi indistinti) e IV (diffuso, a bordi indistinti);
tuttavia questa classificazione è molto descrittiva, e ha poco a che fare con la prognosi dei diversi tipi.
Secondo la classificazione dell’OMS8, fra i tumori epiteliali dello stomaco vi sono:

• le lesioni premaligne: displasia a basso e alto grado
• i carcinomi, il cui tipo più frequente è l’adenocarcinoma, che può essere: papillare, tubulare,
mucinoso, scarsamente coesivo e misto.
L’adenocarcinoma gastrico è un tumore epiteliale maligno della mucosa dello stomaco, con differenziazione
ghiandolare, che generalmente si sviluppa dopo un lungo periodo di gastrite atrofica.
Il concetto di differenziazione traduce quanto la neoplasia rassomiglia all’epitelio putativo di origine: il
carcinoma gastrico ben differenziato rassomiglia molto alla mucosa gastrica normale, quello scarsamente
differenziato perde quasi tutti i tratti che lo accomunano ad essa.
La classificazione secondo Laurén prevedeva due tipi, l’adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale e quello
di tipo diffuso: gli adenocarcinomi papillari, tubulari e mucinosi corrispondono nella classificazione di
Laurén al tipo intestinale, mentre gli scarsamente coesivi corrispondono al tipo diffuso. I due istotipi,
intestinale e diffuso, hanno caratteristiche di tipo epidemiologico, morfologico e anche prognostico
completamente diverse.
8 Nella classificazione dell’OMS, o WHO, i tumori del sistema digerente vengono divisi in epiteliali, mesenchimali,
linfomi e tumori secondari; i tumori epiteliali vengono poi divisi in lesioni premaligne, carcinomi e neoplasie
neuroendocrine (meno frequenti).
L’adenocarcinoma gastrico ha alta incidenza Cina, Giappone e Corea, bassa incidenza in Stati Uniti e
Svizzera; in Italia siamo in una fascia intermedia. L’epidemiologia è legata all’infezione da H. pylori nella
patogenesi del tipo intestinale, ma non del tipo diffuso.
Nell’adenocarcinoma di tipo intestinale le ghiandole rassomigliano ai tubuli della mucosa gastrica

normale, ma infiltrano la lamina propria, penetrano nella muscolaris mucosae e sconfinano nella
sottomucosa: la dislocazione nella sottomucosa è un aspetto tipico che si osserva in questa neoplasia.
L’adenocarcinoma di tipo diffuso, detto anche ‘carcinoma a cellule ad anello con castone’, colpisce
prevalentemente individui giovani e ha una prognosi pessima; il grado di differenziazione è minore in quanto
si perde tutta l’architettura ghiandolare; si osservano addirittura elementi singoli che migrano all’interno
dello stroma peritumorale. La componente cellulare che ha sostituito le ghiandole si dispone ad infiltrare
liberamente la parete gastrica: è una distesa di piccole cellule con citoplasma ricolmo di materiale mucoide,
con nucleo dislocato in periferia (il cosiddetto castone, che rassomiglia ad una pietra incastonata in un anello,
la cui forma può essere vagamente assimilata a quella di queste cellule); la sottomucosa è ispessita e
fibrotica.
Grammatica e sintassi 3/3 Impaginazione 2/2
Logica 3/ 3 Immagini 1/1
Nozioni 6/6 Totale 15 / 15

Lezione 6 06-10-15 (Testoni - Albarello) Carcinoma Gastrico

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Lezione 6 06-10-15 (Testoni - Albarello) Carcinoma Gastrico

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Gastroenterologia #6 – Pier Alberto Testoni e Luca Albarello – Carcinoma gastrico V: 1 1/17

Gastroenterologia #6 – 06 ottobre 2015

Prof. P. A. Testoni e L. Albarello – Carcinoma gastrico

ADENOCARCINOMA GASTRICO (P.A TESTONI)

1 – ADENOCARCINOMA GASTRICO – CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA

1.1 – ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

1.2 – ADENOCARCINOMA DI TIPO DIFFUSO

1.3 – EARLY GASTRIC CANCER

sviluppa prevalentemente in superficie e tende a diffondersi lateralmente: è un lateral spreading tumor; le

2 – ADENOCARCINOMA GASTRICO – CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA

3 – TRATTAMENTO DELLE LESIONI PRECOCI

Quando la malattia progredisce il paziente avrà:

6 – EPIDEMIOLOGIA DELL’ADENOCARCINOMA DI TIPO INTESTINALE

6.3 – FATTORI AMBIENTALI

Il rischio di cancro invece si riduce:

7 – FATTORI DI RISCHIO E CONDIZIONI DI PRECANCEROSI

Quindi la condizione precancerosa è la malattia di fondo o l’esito di un intervento; la lesione precancerosa,

7.1 – GASTRITE CRONICA ATROFICA

7.2 – METAPLASIA INTESTINALE INCOMPLETA

7.3 – RESEZIONE GASTRICA PARZIALE

7.4 – FATTORI GENETICI E FAMILIARI

2 Anastomosi gastro-digiunale termino-laterale (fonte: slides)

8– PREVENZIONE DELL’ADENOCARCINOMA GASTRICO

8.1 – PREVENZIONE PRIMARIA

8.2 – PREVENZIONE SECONDARIA

edematosa ed ispessita con micro-erosioni diffuse.

ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI DELLA GASTRITE CRONICA E DEL

1 – MUCOSA GASTRICA NORMALE

Esistono quindi vari tipi di criteri classificativi.

Secondo la classificazione del sistema di Sydney esistono tre tipi di gastrite:

La classificazione è valida solo se il gastroenterologo rispetta un preciso

2.1 – GASTRITE CRONICA NON-ATROFICA

2.2 – GASTRITE CRONICA ATROFICA

La gastrite cronica atrofica può essere:

La componente cellulare endocrina che si osserva in corrispondenza del corpo-fondo è evidenziabile

2.3– OLGA STAGING SYSTEM

3 – HELICOBACTER PYLORI E PATOLOGIA GASTRICA

4 Calcolata come percentuale di ghiandole atrofiche

Adenocarcinoma (intestinal type) Correa 1975

Secondo la classificazione di Vienna:

1. se l’epitelio non presenta alterazioni è considerato negativo

4.3 Suspicion of Invasive Ca

5.1 Intramucosal Carcinoma

Secondo la classificazione dell’OMS8, fra i tumori epiteliali dello stomaco vi sono:

Nell’adenocarcinoma di tipo intestinale le ghiandole rassomigliano ai tubuli della mucosa gastrica

Grammatica e sintassi 3/3 Impaginazione 2/2

Logica 3/ 3 Immagini 1/1

Nozioni 6/6 Totale 15 / 15

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