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NEOPLASIE GINECOLOGICHE

CANCRO DELL'ENDOMETRIO
Sommario:
Introduzione
Eziologia e anatomia patologica
Sintomi, segni e diagnosi
Stadiazione, prognosi e trattamento

Negli USA, il cancro dell'endometrio la pi frequente neoplasia maligna ginecologica e la quarta pi frequente
neoplasia maligna, nelle donne, dopo quelle della mammella, del colon-retto e del polmone. Circa 34000 nuovi casi
di cancro endometriale sono stati diagnosticati nel 1996. Interessa principalmente le donne in post-menopausa, con
un picco di incidenza tra i 50 e i 60 anni; < 5% dei casi si verifica tra le donne < 40 anni.

Eziologia e anatomia patologica

Il cancro endometriale pi frequente nei paesi industrializzati dove elevata l'assunzione di grassi con la dieta. Il
fattore di rischio pi significativo l'obesit, che aumenta il rischio da 3 a 10 volte. Il cancro endometriale pi
frequente nelle donne in cui esistono condizioni che tendono a creare una predominanza estrogenica (elevati livelli
circolanti di estrogeni senza o con bassi livelli di progesterone), quali una terapia sostitutiva estrogenica non
bilanciata, l'obesit, la sindrome dell'ovaio policistico, la nulliparit, la menopausa tardiva, i tumori che producono
estrogeni, l'anovulazione o l'oligo-ovulazione. Le donne con una storia di radioterapia della pelvi o con una storia
personale o familiare di cancro della mammella o dell'ovaio sono a maggior rischio. Una piccola percentuale di casi
pu essere ereditaria.
L'iperplasia endometriale di solito precede il cancro dell'endometrio ed classificata in base al grado di atipia
citologica. Il suo trattamento consiste nella terapia con progestinici o nella terapia chirurgica, in base alla complessit
della lesione e al desiderio della paziente di evitare l'isterectomia.
Questo tumore si pu diffondere dalla superficie della cavit uterina all'interno del canale cervicale; attraverso il
miometrio alla sierosa e alla cavit peritoneale; attraverso il lume delle tube di Falloppio, alle ovaie, al legamento
largo e alla superficie del peritoneo; attraverso il circolo ematico, dando luogo a metastasi a distanza, o attraverso i
vasi linfatici. Pi alto (meno differenziato) il grado del tumore, maggiore la probabilit di un'invasione del
miometrio, di metastasi ai linfonodi pelvici para-aortici o di una diffusione extrauterina.
Un adenocarcinoma responsabile di > 80% dei casi di cancro endometriale. I sarcomi sono responsabili di circa
il 5% di tutte le neoplasie maligne dell'utero e includono i tumori misti del mesoderma, i leiomiosarcomi e i sarcomi
dello stroma endometriale. I sarcomi tendono a essere pi aggressivi, causano con maggiori probabilit delle
metastasi locali, regionali e a distanza e hanno una prognosi peggiore.

Sintomi, segni e diagnosi

Pi del 90% delle pazienti affette da un cancro dell'endometrio ha un sanguinamento uterino anomalo (p. es., un
sanguinamento postmenopausale, una ricorrente metrorragia premenopausale). Circa 1/3 delle donne con un
sanguinamento postmenopausale ha un carcinoma dell'endometrio. Nelle donne in post-menopausa delle perdite
vaginali possono precedere il sanguinamento di varie settimane o mesi.

Se un test di Papanicolaou (Pap test) mostra delle cellule endometriali in una donna in post-menopausa o delle
cellule endometriali anormali in una donna di qualunque et, indicata un'ulteriore valutazione. Tuttavia, il Pap test
non identifica in maniera accurata le neoplasie maligne dell'utero.
Un prelievo tissutale dell'endometrio, di solito eseguito nello studio del medico, la procedura diagnostica definitiva.
Questa procedura ha un'accuratezza > 90%, in confronto alla dilatazione frazionata con curettage in isteroscopia,
eseguita in sala operatoria. Quest'ultima viene impiegata quando il prelievo ambulatoriale non diagnostico. Pu
essere utile anche un'ecografia transvaginale.
Una volta che stata fatta la diagnosi istologica di cancro dell'endometrio, la valutazione pre-trattamento include le
analisi di laboratorio sul siero, i test di funzionalit epatica, un emocromo, una rx del torace e un ECG. Studi
addizionali endoscopici e radiologici non sono necessari di routine. Una TC pelvica e addominale pu essere d'aiuto
se si sospetta una malattia extrauterina o metastatica.

Stadiazione, prognosi e trattamento

La stadiazione basata sulla differenziazione istologica (grado) del tumore e sui reperti intraoperatori, inclusi la
profondit dell'invasione, l'interessamento cervicale (interessamento ghiandolare versus invasione stromale) e le
metastasi extrauterine, quali quelle annessiali, linfonodali e della cavit peritoneale (v. Tab. 241-1). Viene eseguita
un'adeguata incisione addominale, per il prelievo del liquido peritoneale da valutare con esame citologico e
l'esplorazione dell'addome e della pelvi, con la biopsia o l'escissione delle lesioni extrauterine sospette. Nelle
situazioni ad alto rischio i linfonodi pelvici e para-aortici devono essere bioptizzati e, se sospetti, rimossi.
Un'isterectomia radicale con la dissezione dei linfonodi pelvici e para-aortici indicata se si sospetta un
interessamento cervicale.
La prognosi influenzata dall'aspetto istologico del tumore e dal grading, dall'et della paziente (le donne anziane
hanno una prognosi peggiore) e dalla diffusione metastatica. Complessivamente, il 63% delle pazienti libero dal
tumore 5 anni dopo il trattamento. Per le pazienti affette da una malattia in stadio I, la percentuale di sopravvivenza
riportata a 5 anni del 70-95%; la percentuale di sopravvivenza a 5 anni per quelle affette da una malattia in
stadio III o IV del 10-60%.
Nello stadio I, il cancro endometriale di grado 1 , di solito, localizzato, senza invasione profonda del miometrio; la
probabilit di metastasi linfonodali < 2%. L'intervento chirurgico pu generalmente essere limitato a un'isterectomia
totale, con una ovarosalpingectomia bilaterale e l'esame citologico del liquido peritoneale. Per i gradi 2 e 3 e per il
grado 1 con invasione profonda del miometrio, pu essere aggiunta una linfadenectomia pelvica e para-aortica.
Ben poche pazienti con un cancro limitato all'utero hanno una recidiva. Un'accurata stadiazione chirurgica permette
nel 50-75% delle pazienti con una malattia in stadio I di eseguire una radioterapia postoperatoria. Il cancro
extrapelvico trattato, sulla base della sede e dell'estensione, con un ampliamento del campo di irradiazione, con la
chemioterapia sistemica o con la terapia ormonale. La maggior parte delle pazienti affette da una malattia allo
stadio IV trattata al meglio con la chemioterapia sistemica.
La terapia progestinica, utilizzata nei casi di malattia avanzata o ricorrente, determina una regressione nel 35-40%
delle pazienti. Il progesterone pu indurre la regressione delle metastasi polmonari, vaginali e mediastiniche. Il
trattamento continuato indefinitamente se la risposta favorevole. La durata della remissione varia, ma pu durare
anche 2-3 anni.
Diversi farmaci citotossici (specialmente la doxorubicina e il cisplatino) sono attivi contro il cancro endometriale
metastatico e recidivante. I regimi mensili, che combinano la doxorubicina, 60 mg/m e il cisplatino, 75 mg/m EV
possono avere una percentuale globale di risposta 50%. Il paclitaxel attivo contro questo cancro.
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TABELLA 241-1. STADIAZIONE DEL CARCINOMA


DELLENDOMETRIO*
Stadio

Definizione

IA

Tumore limitato allendometrio

IB

Invasione<1/2 miometrio

IC

Invasione>1/2 miometrio

IIA

Tumore che interessa solo le ghiandole


endocervicali

IIB

Invasione dello stroma cervicale

IIIA

Invasione della sierosa e/o degli annessi e/o


risultati citologici peritoneali positivi

IIIB

Metastasi vaginali

IIIC

Metastasi ai linfonodi pelvici e/o paraaortici

IVA

Invasione della mucosa della vescica o


dellintestino

IVB

Metastasi a distanza, inclusi i linfonodi intraaddominali e/o inguinali

*Come descritta dallInternational Federation of


Gynecology and Obstetrics (FIGO), 1988. Il cancro
dellendometrio ora stadiato chirurgicamente e quindi i
precedenti sistemi di stadiazione non vengono pi
utilizzati. Tuttavia, la stadi azione clinica adottata dalla
FIGO nel 1971 ancora utilizzata per quelle poche
pazienti che sono trattate primariamente con la
radioterapia, ma deve essere specificata. Idealmente,
nella stadiazione attuale si deve confrontare lo
spessore del miometrio con la profondit dellinvasione
tumorale.
In tutti gli stadi a eccezione del IVB, la percentuale del
tumore con uno sviluppo solido non squamoso o non
morulare indicata da G1 (5%), G2 (650%) o G3
(>50%). La presenza di una notevole atipia nucleare,
inappropriata per il grado di differenziazione, aumenta il
grado di 1livello. Negli adenocarcinomi sierosi, a cellule
chiare e a cellule squamose, latipia nucleare ha un
valore prevalente. Gli adenocarcinomi con una
differenziazione squamosa sono classificati in base al
grado di atipia nucleare della componente ghiandolare.

CANCRO DELL'OVAIO
Sommario:
Introduzione
Eziologia e anatomia patologica
Sintomi, segni e diagnosi

Terapia

Il cancro dell'ovaio la seconda neoplasia maligna ginecologica pi diagnosticata, quella gravata da maggiore
mortalit nonch la quarta causa principale di morte correlata al cancro nelle donne degli USA. Circa 1 donna su 70
sviluppa un cancro dell'ovaio e 1 su 100 muore a causa di esso. Il cancro dell'ovaio interessa principalmente le
donne in peri-menopausa e in post-menopausa.

Eziologia e anatomia patologica

L'incidenza maggiore nei paesi industrializzati in cui l'assunzione dei grassi con la dieta elevata. Una storia di
nulliparit, di infertilit, di gravidanza tardiva e di ritardata menopausa aumenta il rischio. L'uso dei contraccettivi
orali, invece, diminuisce significativamente il rischio.
Una storia personale o familiare di cancro dell'endometrio, della mammella o del colon aumenta il rischio.
Probabilmente pi del 5% dei casi di cancro dell'ovaio correlato a un gene autosomico dominante ereditato, il gene
BRCA. Le femmine con una disgenesia gonadica del tipo XY sono predisposte ai tumori ovarici maligni delle cellule
germinali (v. oltre).
I tumori ovarici sono il gruppo di tumori pi eterogenei dal punto di vista istologico. Almeno l'80% dei tumori maligni
dell'ovaio origina dall'epitelio celomatico. Il tipo pi comune il cistoadenocarcinoma sieroso, che responsabile
del 75% dei casi di cancro epiteliale dell'ovaio. Gli altri includono i carcinomi mucinoso, endometrioide, a cellule
transizionali, di Brenner, a cellule chiare e quelli non classificati. Il rimanente 20% dei tumori maligni dell'ovaio
rappresentato dai tumori delle cellule germinali e delle cellule stromali dei tubuli seminiferi primitivi, che sono di
origine non epiteliale, e dai carcinomi metastatici dell'ovaio (pi frequentemente, mammella e carcinomi dell'apparato
GI). I tumori delle cellule germinali, che originano dalle cellule germinali primitive dell'ovaio, si sviluppano nelle donne
giovani e sono rari nelle donne > 30 anni. I tumori maligni delle cellule germinali includono i disgerminomi, i teratomi
immaturi, i tumori del seno endodermico, i carcinomi embrionali, il coriocarcinoma e i poliembriomi. Le neoplasie
stromali includono i tumori delle cellule della granulosa-teca e i tumori delle cellule del Sertoli-Leydig.
Il cancro dell'ovaio si diffonde per estensione diretta, per impianto peritoneale dovuto all'esfoliazione delle cellule
nella cavit peritoneale, per disseminazione linfatica nella pelvi e nella regione para-aortica e, meno comunemente,
per via ematogena al fegato o ai polmoni.

Sintomi, segni e diagnosi

La maggior parte delle donne (75%) presenta una malattia in stadio avanzato e la maggior parte di esse ha dei
sintomi vaghi e aspecifici, quali la dispepsia, la distensione addominale, l'anoressia con saziet precoce, dei dolori
dovuti al gas intestinale e una lombalgia. Il pi frequente reperto precoce una massa annessiale, che spesso
solida, irregolare e fissa. Una paziente pu essere asintomatica fino a quando si scopre una massa addominale
durante una visita di routine della pelvi o fino a quando la malattia non in uno stadio avanzato. A volte, una
paziente si presenta con un importante dolore addominale secondario alla torsione della massa ovarica. Pi tardi nel
decorso della malattia, si manifestano il dolore pelvico, l'anemia, la cachessia e il gonfiore addominale dovuto
all'aumento di volume dell'ovaio o alla formazione di liquido ascitico. Gli impianti nodulari notati all'esame rettovaginale suggeriscono una malattia pelvica diffusa.
Gli effetti funzionali dei tumori delle cellule germinali o dei tumori stromali includono l'ipertiroidismo, la
femminilizzazione e la virilizzazione. Comunque, nelle giovani donne sono frequenti anche delle cisti funzionali
benigne che devono essere differenziate dai tumori mediante un'ecografia vaginale o una visita a distanza di 6 sett.
L'intervento chirurgico indicato quando una massa persiste o sospetta; devono essere misurati i marker tumorali

per le neoplasie maligne delle cellule germinali, inclusi la subunit della gonadotropina corionica umana (), la
LDH, l'-fetoproteina e l'antigene neoplastico 125 (CA 125).
La probabilit che un ovaio ingrandito sia sede di un cancro dell'ovaio direttamente proporzionale all'et della
paziente. Le ovaie delle donne in post-menopausa sono piccole e di solito non palpabili, ma possono contenere delle
cisti benigne, evidenziate dall'ecografia vaginale. Una massa pelvica complessa in una donna in post-menopausa,
specialmente con un CA 125 elevato, indice di un cancro dell'ovaio. Il CA 125 una glicoproteina cellulare di
superficie, evidenziabile nell'80% dei casi di cancro epiteliale dell'ovaio. Tuttavia, non specifica per le pazienti con
un cancro dell'ovaio e, tra le pazienti in pre-menopausa, pu essere leggermente elevata in diverse malattie benigne,
incluse l'endometriosi, la malattia infiammatoria della pelvi, la gravidanza e la fibromatosi uterina. Anche altre
neoplasie maligne e condizioni infiammatorie del peritoneo possono causare un aumento del CA 125. Una massa
pelvica e l'ascite indicano, di solito, la presenza di un tumore maligno dell'ovaio; tuttavia, nella sindrome di Meigs
sono presenti un fibroma benigno con ascite e un idrotorace destro.
Il CA 125 e l'ecografia pelvica sono poco efficaci per lo screening delle donne asintomatiche della popolazione
generale.

Terapia

Stadiazione chirurgica: una massa annessiale benigna pu essere trattata con l'asportazione della cisti con
l'ovariectomia o l'isterectomia con ovarosalpingectomia bilaterale, sulla base dell'et della paziente e del suo
desiderio di avere una gravidanza. Se si sospetta o si ha la conferma di una neoplasia maligna, indicata una
completa stadiazione chirurgica. Una cospicua parte delle pazienti affette da una malattia apparentemente in stadio
precoce, ha gi una diffusione extraovarica. Un'accurata stadiazione chirurgica migliora l'accuratezza prognostica e
permette di scegliere l'appropriata terapia postoperatoria. La stadiazione basata sui reperti chirurgici (v. Tab. 2412).
Quando si sospetta una neoplasia maligna, si deve eseguire un'incisione addominale, di solito mediana, che
permetta un adeguato accesso all'addome superiore. Quando il cancro appare confinato alla pelvi, il tumore deve
essere rimosso intatto, evitandone la rottura. Tutte le superfici peritoneali, gli emidiaframmi e i visceri addominali e
pelvici devono essere ispezionati e palpati. Il liquido di lavaggio deve essere prelevato dalla pelvi, dalle docce
addominali e dai recessi diaframmatici e devono essere eseguite delle biopsie multiple della pelvi e del peritoneo
addominale. Si deve eseguire un'omentectomia e si devono esaminare in maniera random i linfonodi pelvici e paraaortici.
Di solito, indicata un'isterectomia con un'ovarosalpingectomia bilaterale. Un'eccezione rappresentata dalle
giovani pazienti affette da una lesione epiteliale unilaterale di basso grado o da una neoplasia maligna non epiteliale.
In questo caso la capacit riproduttiva pu essere conservata asportando solo l'ovaio interessato; il resto della
stadiazione chirurgica deve essere per eseguito normalmente.
Per le pazienti affette da un cancro epiteliale dell'ovaio in stadio avanzato, consigliabile un intervento citoriduttivo
(massima asportazione possibile del tumore) per migliorare l'efficacia delle terapie successive. L'obiettivo quello di
ridurre la massa tumorale in modo che il diametro massimo degli impianti rimanenti sia < 1 cm. La chirurgia
citoriduttiva, di solito, include l'isterectomia totale, l'ovarosalpingectomia bilaterale, l'omentectomia e l'asportazione
del tumore da qualunque altra sede. Pu essere necessario eseguire la resezione retto-sigmoidea (di solito, con
reanastomosi primaria), l'asportazione radicale del peritoneo, la resezione del peritoneo diaframmatico o la
splenectomia. La prognosi per le pazienti affette da una malattia avanzata direttamente correlata al successo della
chirurgia citoriduttiva.
Terapia postoperatoria: le pazienti con un adenocarcinoma epiteliale in stadio IA o B di grado 1, non richiedono
alcuna terapia addizionale. La loro percentuale di sopravvivenza a 5 anni non migliora, infatti, con il ricorso alla
terapia adiuvante. Le pazienti con tumori allo stadio IA o B, di grado 2 o 3 e le pazienti con una malattia in stadio II
richiedono da tre a sei cicli di chemioterapia adiuvante. Il paclitaxel combinato con il cisplatino o con il carboplatino.
La percentuale di sopravvivenza a 5 anni del 70-100% per le pazienti affette da una malattia in stadio I, in base al
grado del tumore, e del 50-70% per le pazienti affette da una malattia in stadio II.

Le pazienti affette da una malattia in stadio III o IV richiedono sei cicli di chemioterapia con paclitaxel e cisplatino. La
sopravvivenza mediana per le pazienti affette da una malattia microscopica residua all'inizio della chemioterapia di
30-40 mesi rispetto ai 12-20 mesi delle pazienti sottoposte a una chirurgia citoriduttiva non ottimale. Diversi trial
clinici stanno valutando la chemioterapia intraperitoneale o la chemioterapia ad alte dosi con trapianto del midollo
osseo. La radioterapia viene raramente utilizzata.
I cancri dell'ovaio in stadio avanzato, di solito recidivano. La risposta alla chemioterapia pu essere valutata
misurando il CA 125. Dopo aver completato la chemioterapia, una laparotomia di controllo (second-look) pu essere
necessaria perch circa i 2/3 delle pazienti con una malattia in stadio III o IV hanno una malattia residua,
istologicamente provata, anche dopo una risposta completa alla chemioterapia. La percentuale di sopravvivenza a
5 anni del 5-40%.
Le pazienti con un cancro dell'ovaio ricorrente o progressivo possono essere trattate con il cisplatino se hanno
precedentemente risposto a questo farmaco. Altri farmaci utili includono il topotecan, l'esametilmelamina,
l'ifosfamide, la doxorubicina e l'etoposide.
La maggior parte delle pazienti affette da neoplasie delle cellule germinali in stadio avanzato o da una malattia in
stadio precoce, ma ad alto rischio, pu essere trattata con una chemioterapia combinata. La bleomicina, l'etoposide
e il cisplatino sono i farmaci pi comunemente usati.

TABELLA 241-2. STADIAZIONE CHIRURGICA


DEL CARCINOMA DELLOVAIO*
Stadio

Descrizione

Limitato alle ovaie


IA

Limitato a unovaia; assenza di tumore sulla superficie


esterna; capsula intatta

IB

Limitato a entrambe le ovaie; assenza di tumore sulla


superficie esterna; capsula intatta

IC Stadio IA o IB, ma con il tumore che affiora alla superficie di


una o di entrambe le ovaie, con rottura della capsula o con
ascite o con cellule neoplastiche nel liquido di lavaggio
peritoneale
II

Interessa una o entrambe le ovaie, con estensione alla pelvi


IIA Estensione e/o metastasi allutero e/o alle tube
IIB Estensione agli altri tessuti pelvici
IIC StadioIIA oIIB, ma con il tumore che affiora alla superficie di
una o di entrambe le ovaie, con rottura della capsula o con
ascite o con cellule neoplastiche nel liquido di lavaggio
peritoneale

III

Interessa una o entrambe le ovaie con impianti peritoneali


istologicamente confermati al di fuori della pelvi e/o linfonodi
retroperitoneali o inguinali positivi
IIIA Macroscopicamente limitato alla pelvi con linfonodi negativi,
ma con tumore microscopico istologicamente confermato al di
fuori della pelvi
IIIB Interessa una o entrambe le ovaie con impianti
istologicamente confermati sulla superficie peritoneale,
diametro<2cm con linfonodi negativi
IIIC Impianti addominali con diametro>2cm e/o linfonodi
retroperitoneali o inguinali positivi

IV

Interessa una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza.


Lo stadioIV indicato dalla presenza di metastasi epatiche o

dalla positivit per cellule neoplastiche delleventuale


versamento pleurico allesame citologico
Special
category

Casi non esplorati che si pensa siano carcinomi ovarici

*Riportata dalla International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),


1991.
Per gli stadi IC e IIC, utile sapere, per stabilire la prognosi, se la rottura della
capsula stata spontanea o provocata dallintervento e se le cellule neoplastiche
erano presenti nel liquido ascitico o nel liquido di lavaggio peritoneale.

CANCRO DELLA CERVICE UTERINA


Sommario:
Introduzione
Anatomia patologica
Sintomi e segni
Diagnosi
Prognosi e trattamento

Il cancro della cervice , come frequenza, la terza neoplasia ginecologica maligna e l'ottava neoplasia maligna tra le
donne negli USA. L'et media per lo sviluppo di un cancro cervicale di circa 50 anni anche se pu interessare
donne pi giovani, anche di 20 anni. Circa l'1% di tutti i cancri cervicali si verifica in donne gravide o che lo sono state
di recente (v. Tumori Maligni nel Cap. 251).
Il cancro cervicale essenzialmente una malattia trasmessa sessualmente. Il rischio inversamente correlato all'et
del primo rapporto sessuale e direttamente correlato al numero di partner sessuali avuti nel corso della vita. Il rischio
aumentato anche per le partner sessuali di uomini le cui precedenti partner avevano avuto un cancro della cervice.
L'infezione da papillomavirus umano (HPV) e lo sviluppo di una neoplasia cervicale sono fortemente associati.
L'infezione da HPV legata a tutti i gradi di neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) e al cancro invasivo della
cervice. L'infezione con il HPV di tipo 16, 18, 31, 33, 35 e 39 aumenta il rischio di neoplasia. Comunque, anche altri
fattori sembrano contribuire alla trasformazione maligna. Per esempio, il fumo di sigarette associato con un
aumentato rischio di CIN e di cancro cervicale.

Anatomia patologica

Le cellule precursori (displasia cervicale, CIN) si trasformano in un cancro cervicale invasivo nel corso di molti anni.
Le CIN di grado I, II e III corrispondono alla displasia cervicale lieve, moderata e grave. La CIN III, che include la
displasia grave e il carcinoma in situ, difficile che regredisca spontaneamente e, se non trattata, pu alla fine
invadere la membrana basale, trasformandosi in un carcinoma invasivo.
Il carcinoma a cellule squamose responsabile dell'80-85% di tutti i cancri cervicali; gli adenocarcinomi sono
responsabili della maggior parte dei restanti casi. I sarcomi e i piccoli tumori delle cellule neuroendocrine sono rari.

Il cancro cervicale invasivo, di solito, si diffonde per estensione diretta ai tessuti circostanti e alla vagina o attraverso i
linfatici, ai linfonodi pelvici e para-aortici che drenano la cervice. possibile anche una diffusione per via ematogena.

Sintomi e segni

La CIN , di solito, asintomatica e viene scoperta grazie a un Pap test anormale. Le pazienti affette da un cancro
cervicale in stadio precoce, di solito, presentano un sanguinamento vaginale irregolare, che pi frequentemente
post-coitale, ma che pu essere intermestruale o una menometrorragia. Le pazienti con voluminose neoplasie
cervicali o con una malattia in stadio avanzato possono presentare delle perdite vaginali maleodoranti, un
sanguinamento vaginale anomalo o un dolore pelvico. L'uropatia ostruttiva, la lombalgia e l'edema delle gambe sono
manifestazioni della malattia in stadio avanzato.

Diagnosi

Pi del 90% dei casi asintomatici precoci di CIN pu essere accertato in fase preclinica con l'esame citologico del
Pap test ottenuto direttamente dalla cervice. Tuttavia, la percentuale di falsi negativi del 15-40%, dipendendo dalla
popolazione delle pazienti e dal laboratorio. Circa il 50% delle pazienti con un cancro della cervice non ha mai
eseguito un Pap test o non ne ha effettuato uno da 10 anni. Le pazienti a pi alto rischio per una neoplasia cervicale
sono, con molte probabilit, quelle seguite con minore regolarit.
Un Pap test alterato (cio, che indica una neoplasia, inclusa la displasia, la CIN, il carcinoma in situ, il carcinoma
microinvasivo o il carcinoma invasivo) richiede un'ulteriore valutazione sulla base della diagnosi descrittiva del Pap
test e dei fattori di rischio della paziente (v. Tab. 241-3). Il sistema di classificazione cellulare (da I a V) non pi
usato.
Le lesioni cervicali sospette devono essere bioptizzate direttamente. Se non c' una lesione chiaramente invasiva,
pu essere utilizzata la colposcopia per identificare le aree che richiedono una biopsia e per localizzare la lesione. I
risultati della colposcopia possono essere correlati clinicamente (valutando le caratteristiche modificazioni del colore,
la vascolarizzazione e i margini) con i risultati del Pap test. La biopsia guidata dalla colposcopia, di solito, fornisce
un'evidenza clinica sufficiente per una diagnosi accurata. Se la valutazione colposcopica non soddisfacente o
inconcludente, necessaria una biopsia con conizzazione della cervice, eseguita mediante escissione con ansa
(Loop Electrical Excision Procedure, LEEP), con il laser o con il bisturi a lama fredda.
Se la malattia cervicale invasiva, la stadiazione viene eseguita sulla base dell'esame obiettivo, con una ricerca
delle metastasi mediante cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografia EV, rx del torace e rx dello scheletro (v. Tab. 2414). Per le malattie in stadio precoce (IB o meno), la rx del torace , di solito, il solo esame aggiuntivo necessario. La
TC o la RMN dell'addome e della pelvi sono opzionali; i risultati non possono essere usati per la stadiazione clinica.

Prognosi e trattamento

Il carcinoma a cellule squamose invasivo, di solito rimane localizzato o si diffonde in sede loco-regionale per un
considerevole periodo di tempo; le metastasi a distanza si verificano tardivamente. Le percentuali di sopravvivenza a
5 anni sono dell'80-90% per lo stadio I, del 50-65% per lo stadio II, del 25-35% per lo stadio III e dello 0-15% per lo
stadio IV. Quasi l'80% delle recidive si manifesta entro 2 anni. I fattori prognostici negativi includono l'interessamento
linfonodale, le elevate dimensioni e il grosso volume del tumore, l'invasione profonda dello stroma cervicale,
l'invasione dei parametri, l'invasione dei vasi e il reperto istologico di una componente neuroendocrina.
Per le donne con una malattia cervicale preinvasiva o con un carcinoma a cellule squamose microinvasivo della
cervice, la biopsia mediante conizzazione con la LEEP, il laser o il bisturi a lama fredda o la crioterapia , di solito, il

trattamento adeguato. Raramente necessario eseguire un'isterectomia per trattare una malattia cervicale
preinvasiva.
Poich il tumore si propaga per diffusione diretta o per via linfatica, il trattamento deve coinvolgere i linfonodi
regionali. Possono essere appropriati la radioterapia o l'intervento chirurgico. Obiettivo del trattamento anche la
preservazione dei tessuti normali circostanti.
Il trattamento chirurgico primario riservato alle pazienti con una limitata diffusione tumorale. Le pazienti con
malattia microinvasiva (definita come un tumore che invade non pi di 3 mm in profondit dalla membrana basale
senza invasione dei vasi e con margini negativi alla conizzazione cervicale) possono essere trattate con
un'isterectomia extrafasciale. Il rischio di recidiva e di metastasi linfonodali per queste pazienti < 1%. La dissezione
dei linfonodi pelvici non indicata.
Le pazienti con una malattia in stadio IA2, IB o IIA possono essere trattate con un'isterectomia radicale che includa
una dissezione bilaterale dei linfonodi pelvici e l'asportazione di tutti i legamenti adiacenti (cardinali, utero-sacrali) e i
parametri o con una radioterapia. Le percentuali di cura a 5 anni per le donne con una malattia in stadio IB o IIA sono
dell'85-90% con una o l'altra terapia. I vantaggi della chirurgia includono un tempo di trattamento relativamente
breve, la possibilit di una stadiazione chirurgica, la conservazione delle ovaie nelle donne giovani e l'evitare la
stenosi vaginale e le complicanze tardive della radioterapia. Una complicanza maggiore (p. es., la formazione di una
fistola ureterovaginale o vescico-vaginale) si verifica in < 1% delle pazienti. Se durante l'intervento si nota una
diffusione extracervicale, si pu ricorrere alla radioterapia postoperatoria per prevenire la recidiva locale.
I vantaggi della radioterapia consistono nell'evitare la morbilit della chirurgia maggiore, nel trattamento
ambulatoriale e nelle possibilit di trattamento delle pazienti che non sono delle buone candidate per la chirurgia. La
radioterapia esterna riduce il tumore centrale e tratta i linfonodi regionali; questa terapia seguita dalla brachiterapia
(applicazioni radioattive locali, di solito usando il cesio) della cervice, che distrugge la parte centrale del tumore
primitivo. Le maggiori complicanze acute includono la proctite e la cistite da radiazioni. A volte si verificano delle
complicanze tardive, come l'ostruzione intestinale e la formazione di fistole retto-vaginali e vescico- vaginali.
Per le pazienti con una malattia in stadio IIB, III o IV, il trattamento di scelta rappresentato dalla radioterapia. Molte
lesioni avanzate richiedono elevate dosi. La percentuale di fallimento per i grossi tumori in stadio avanzato contenuti
nella pelvi del 40% e il rischio di metastasi ai linfonodi pelvici e para-aortici e di metastasi a distanza sostanziale.
Pu essere utile, per controllare la malattia pelvica, l'impiego della chemioterapia come sensibilizzante alle
radiazioni. Prima della radioterapia, pu essere eseguita la stadiazione chirurgica per valutare i linfonodi para-aortici
e, se indicata, pu essere somministrata a quest'area una radioterapia a campi estesi.
Se i tumori sono limitati alla pelvi e interessano il retto o la vescica, pu essere presa in considerazione
l'eviscerazione (escissione di tutti gli organi pelvici). Comunque, di solito, si prova prima la radioterapia.
L'eviscerazione il trattamento di scelta per i tumori recidivanti o persistenti confinati alla parte centrale della pelvi
dopo la radioterapia convenzionale. Pu curare fino al 50% delle pazienti. Recenti progressi in questo tipo di
intervento includono un'urostomia continente, un'anastomosi bassa del retto senza colostomia, la peduncolizzazione
dell'omento a chiudere il pavimento pelvico, la ricostruzione vaginale con flap miocutaneo con il muscolo gracile o
con il muscolo retto addominale e un migliore trattamento perioperatorio.
Poich la radioterapia e la chirurgia hanno di solito successo, la chemioterapia non viene impiegata come
trattamento primario a meno che la paziente non abbia una malattia metastatica diffusa. La chemioterapia sistemica
non , infatti, considerata curativa. Le metastasi a distanza, al di fuori del campo di irradiazione, sembrano
rispondere meglio alla chemioterapia di quanto non faccia la parte centrale del tumore pelvico, precedentemente
irradiata. I farmaci citotossici determinano un'obiettiva regressione, di breve durata, solo nel 25-30% delle pazienti. Il
cisplatino e l'ifosfamide sono farmaci i pi attivi.

TABELLA 241-3. CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA


DELLA CITOLOGIA CERVICALE
Categoria

Caratteristiche

Adeguatezza del campione Soddisfacente per la valutazione

Soddisfacente per la valutazione, ma limitato da


(specificare la ragione)
Non soddisfacente per la valutazione (specificare la
ragione)
Categorizzazione generale Nei limiti normali
(opzionale)
Alterazioni cellulari benigne: vedi la diagnosi descrittiva
Anomalie delle cellule epiteliali: vedi la diagnosi
descrittiva
Diagnosi descrittiva
Alterazioni cellulari benigne
Infezione

Trichomonas vaginalis
Organismi fungini morfologicamente compatibili con la
specie Candida
Predominanza dei coccobacilli, compatibile con una
modificazione della flora vaginale
Batteri morfologicamente compatibili con la specie
Actinomyces
Alterazioni cellulari associate con il virus herpes simplex
Altro*

Alterazioni cellulari Infiammazione (include la tipica riparazione)


reattive
Atrofia con infiammazione (vaginite atrofica)
Radiazioni
Dispositivi contraccettivi intrauterini
Altro
Anomalie delle cellule epiteliali
Cellule squamose

Cellule squamose atipiche di significato indeterminato:


qualificare
Lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LSIL)
incluse le infezioni da HPV* e le displasie lievi/CIN I
Lesioni squamose intraepiteliali di grado elevato incluse
le displasie moderate e gravi (CIN II e CIN III /CIS)
Carcinoma a cellule squamose

Cellule ghiandolari

Cellule endometriali, citologicamente benigne, nella


donna in post- menopausa
Cellule ghiandolari atipiche di significato indeterminato:

qualificare
Adenocarcinoma endocervicale
Adenocarcinoma endometriale
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma, NOS
Altre neoplasie maligne

Specificare

Valutazione ormonale (da


fare solo sugli strisci
vaginali)

Quadro ormonale compatibile con l'et e l'anamnesi


Quadro ormonale incompatibile con l'et e l'anamnesi:
(specificare)
Valutazione ormonale non possibile per (specificare)

*Le alterazioni cellulari del HPV, precedentemente definite coilocitosi, atipia


coilocitica e atipia condilomatosa, sono inc luse nella categoria delle LSIL.
Le atipie delle cellule squamose o ghiandolari di significato non determinato
devono essere ulteriormente qualificate, se possibile, come verosimilmente reattive
o premaligne/maligne.
HPV=(Human Papillomavirus) papillomavirus umano; CIN=(Cervical Intraepithelial
Neoplasia) neoplasia cervicale intraepiteliale; CIS=Carcinoma In Situ; NOS=(Not
Otherwise Specified) non altrimenti specificato. The Bethesda system for reporting
cervical/vaginal cytologic diagnosesReport of the 1991 Bethesda Workshop,
National Institutes of Health.

TABELLA 241-4. STADIAZIONE CLINICA DEL


CARCINOMA DELLA CERVICE*
Stadio

Descrizione

Carcinoma in situ, carcinoma intraepiteliale

Carcinoma strettamente confinato alla cervice (lestensione al corpo non


deve essere presa in considerazione)

IA

Carcinoma preclinico (diagnosticato solo alla microscopia)

IA1

Invasione dello stroma 3 mm in profondit e 7mm in larghezza

IA2

Invasione dello stroma>3mm e 5 mm in profondit e 7mm in larghezza

IB

Lesioni cliniche confinate alla cervice o lesioni precliniche di dimensioni


maggiori di quelle in stadio IA2

IB1

Lesioni cliniche 4cm

IB2

Lesioni cliniche>4cm

II

Carcinoma che si estende oltre la cervice, ma non alla parete pelvica;


carcinoma che interessa la vagina, ma non il suo 1/3 inferiore

IIA

Non ovvio interessamento dei parametri

IIB

Ovvio interessamento dei parametri

III

Carcinoma che si estende alla parete pelvica, senza soluzione di continuo tra

il tumore e la parete, allesplorazione rettale; tumore che interessa il 1/3


inferiore della vagina; include tutti i casi con idronefrosi o con un rene non
funzionante
IIIA

Estensione alla parete pelvica

IIIB

Estensione alla parete pelvica e idronefrosi, rene non funzionante, o


entrambi

IV

Carcinoma che si estende oltre la pelvi o che clinicamente interessa la


mucosa della vescica o del retto (ledema bolloso non indica lo stadioIV)

IVA

Diffusione a organi adiacenti

IVB

Diffusione a organi distanti

*Come definita dallInternational Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),


1995.
La profondit dellinvasione deve essere misurata dalla base dellepitelio (di superficie
o ghiandolare) da cui origina. Linteressamento dello spazio vascolare (venoso o
linfatico) non modifica la stadiazione.

CANCRO DELLA VULVA


Sommario:
Introduzione
Anatomia patologica
Sintomi, segni e diagnosi
Prognosi
Terapia

Il cancro della vulva responsabile di circa il 3-4% di tutte le neoplasie ginecologiche maligne negli USA. Circa
3300 nuovi casi sono stati diagnosticati nel 1996. L'et media alla diagnosi di circa 70 anni e l'incidenza aumenta
con l'et.
I fattori di rischio includono il prurito vulvare cronico, l'infezione da papillomavirus umano, la distrofia vulvare e la
neoplasia vulvare intraepiteliale (Vulvar Intraepithelial Neoplasia, VIN). Le pazienti con una storia di neoplasia
maligna a cellule squamose della cervice o della vagina hanno una maggiore incidenza di cancro della vulva.

Anatomia patologica

Circa il 90% dei cancri della vulva sono carcinomi a cellule squamose, seguiti da melanomi (circa il 5%). I restanti
casi includono gli adenocarcinomi e i carcinomi a cellule transizionali, gli adenoidi cistici e gli adenosquamosi, che
possono tutti originare dalle ghiandole del Bartolini. Si possono riscontrare anche dei sarcomi e dei carcinomi a
cellule basali insorti su di un adenocarcinoma.
La VIN una condizione premaligna della vulva. Anche se era originariamente considerata un precursore del
carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva, il suo potenziale maligno relativamente basso. La VIN pu
avere una localizzazione multifocale. La malattia di Paget della vulva una lesione eczematoide caratterizzata da

grosse cellule epidermiche pallide. In circa il 20% dei casi, la VIN e la malattia di Paget sono associate con un
adenocarcinoma sincrono o metacrono della vulva, della mammella o della ghiandola del Bartolini.
Il cancro della vulva si pu diffondere per estensione diretta nelle strutture adiacenti (p. es., all'uretra, alla vescica,
alla vagina, al perineo, all'ano, al retto), attraverso i vasi linfatici ai linfonodi inguinali (diffusione embolica) o per via
ematica. Se i linfonodi inguinali sono coinvolti, il cancro si pu diffondere ai linfonodi pelvici e para-aortici.

Sintomi, segni e diagnosi

Il pi frequente disturbo la presenza di una lesione palpabile della vulva. La paziente spesso ha una lunga storia di
prurito, con o senza trattamento. La diagnosi spesso ritardata perch le pazienti non si fanno visitare da un
medico, per imbarazzo o per paura. Circa il 20% delle pazienti asintomatico e la lesione identificata durante un
esame di routine della pelvi. Se la lesione diventa necrotica o ulcerata, si pu verificare un sanguinamento o una
perdita vaginale acquosa.
Una semplice biopsia del derma eseguita usando un anestetico locale, di solito permette una diagnosi definitiva del
cancro vulvare. A volte, necessaria un'estesa escissione locale per differenziare una lesione preinvasiva dal
carcinoma invasivo. Le lesioni mal definibili possono essere delineate colorando la vulva con il blu di toluidina o
usando la colposcopia. La diagnosi differenziale comprende le malattie veneree (granuloma inguinale, cancroide,
linfogranuloma venereo e sifilide), il carcinoma a cellule basali ("ulcus rodens"), la VIN, la malattia di Paget e il
condiloma acuminato. Il melanoma si presenta spesso come una lesione di colore nero-bluastro o papillare.

Prognosi

La prognosi correlata allo stadio della malattia, che basato sulle dimensioni e sulla localizzazione del tumore e
allo stato dei linfonodi regionali (v. Tab. 241-5). Le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono > 90% per lo stadio I,
dell'80% per lo stadio II, del 50-60% per lo stadio III e del 15% per lo stadio IV. Il rischio di diffusione ai linfonodi
proporzionale alle dimensioni del tumore e alla profondit dell'invasione.
Nei melanomi maligni della vulva, il rischio di metastasi elevato. Il rischio, in questo caso, dipende principalmente
dalla profondit dell'invasione, ma anche dalle dimensioni del tumore.

Terapia

Il trattamento di scelta l'asportazione radicale del tumore locale (spesso con una vulvectomia radicale) con una
dissezione unilaterale o bilaterale dei linfonodi inguinali e femorali. Per le piccole lesioni (< 2 cm) con una profondit
d'invasione < 1 mm, pu essere eseguita un'ampia escissione locale. Per le lesioni lateralizzate < 2 cm, possono
essere eseguite l'emivulvectomia radicale monolaterale e la dissezione monolaterale dei linfonodi inguino-femorali.
Le lesioni in prossimit della linea mediana richiedono una dissezione bilaterale dei linfonodi inguino-femorali. Le
lesioni > 2 cm, di solito richiedono una vulvectomia radicale e una dissezione bilaterale dei linfonodi inguinale e
femorali.
Per i cancri vulvari localmente avanzati (stadio III), viene utilizzata la radioterapia preoperatoria esterna, spesso
insieme alla chemioterapia (p. es., il 5-fluorouracile, il cisplatino). Di solito, la dissezione bilaterale dei linfonodi
inguino-femorali viene eseguita per prima, seguita dalla radioterapia e poi dall'escissione locale radicale del tumore o
del letto tumorale. Questo approccio combinato pu evitare un intervento ultraradicale o con eviscerazio.

TABELLA 241-5. STADIAZIONE DEL CARCINOMA VULVARE*

Stadio Classificazione
TNM

Descrizione

Tis

Carcinoma in situ, carcinoma intraepiteliale

T1N0M0

Lesioni 2 cm confinate alla vulva o al perineo;


metastasi linfonodali assenti

Ia

Lesioni 2 mm confinate alla vulva o al perineo


con invasione stromale1mm; metastasi
linfonodali assenti

Ib

Lesioni 2 cm confinate alla vulva o al perineo


con invasione stromale>1mm; metastasi
linfonodali assenti

II

T2N0M0

Tumore >2 cm nella dimensione maggiore


confinato alla vulva o al perineo; metastasi
linfonodali assenti

III

T3N0M0
T3N1M0
T1N1M0
T2N1M0

Tumore di qualunque dimensione con


diffusione alluretra inferiore, alla vagina, o
allano o con metastasi ai linfonodi regionali
unilaterali

IVa

T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4 Any N M0

Tumore che invade qualunque dei seguenti


organi: uretra superiore, mucosa vescicale,
mucosa rettale, ossa pelviche o linfonodi
regionali bilaterali

IVb

Any T
Any T M1

Qualunque metastasi a distanza, inclusi i


linfonodi pelvici

*Come definita dallInternational Federation of Gynecology and


Obstetrics (FIGO).
Modificata nel 1995 (Creasman WT: "New gynecologic cancer staging."
Gynecologic Oncology 58:157, 1995).
La profondit dellinvasione corrisponde alla misurazione del tumore
dalla giunzione epitelio-stromale della papilla dermica adiacente e pi
superficiale, al punto pi profondo dellinvasione.
Tis=tumore in situ; T=tumore (indica le dimensioni o linteressamento);
N=linfonodi (indica linteressamento dei lin fonodi regionali);
M=metastasi (indica lestensione).

CANCRO DELLA VAGINA


Sommario:
Introduzione
Sintomi e segni
Prognosi e trattamento

Il cancro della vagina responsabile dell'1% delle neoplasie maligne ginecologiche negli USA. L'et media alla
diagnosi di 60-65 anni. Le pazienti con una storia di infezione da papillomavirus umano o di cancro della cervice o
della vulva hanno un rischio aumentato. L'esposizione al dietilstilbestrolo in utero associata nelle donne giovani con
lo sviluppo di un adenocarcinoma a cellule chiare della vagina; l'et media alla diagnosi di questa rara neoplasia
maligna di 19 anni.
La maggior parte (95%) delle neoplasie maligne vaginali rappresentata da carcinomi a cellule squamose. I restanti
includono gli adenocarcinomi primari e secondari, il carcinoma a cellule squamose secondario (nelle donne anziane),
l'adenocarcinoma a cellule chiare (nelle donne giovani) e il melanoma. Il pi comune sarcoma vaginale, il sarcoma
botrioide (rabdomiosarcoma embrionale), ha un picco di incidenza all'et di 3 anni.
Il cancro della vagina si pu diffondere per estensione diretta nei tessuti locali paravaginali, nella vescica o nel retto;
attraverso i linfonodi inguinali dalle lesioni della parte inferiore della vagina; attraverso i linfonodi pelvici dalle lesioni
della parte superiore della vagina o per via ematogena.

Sintomi e segni

Il pi comune disturbo un sanguinamento anomalo dalla vagina, che pu essere post-coitale, intermestruale o
postmenopausale. Le pazienti si possono presentare anche con delle perdite vaginali acquose o con dispareunia. Le
fistole vescico- vaginali o retto-vaginali sono manifestazioni tardive del cancro vaginale. Alcune pazienti sono
asintomatiche; una lesione pu essere scoperta durante un esame pelvico di routine o con un Pap test anormale.
Una biopsia a cuneo, di solito, permette la diagnosi, ma a volte necessaria un'ampia escissione locale con l'uso di
un anestetico. La maggior parte delle lesioni si verifica nel 1/3 superiore della vagina, sulla parete posteriore. Il
sistema di stadiazione clinico, principalmente basato sull'esame obiettivo, sull'endoscopia e sulle rx dello scheletro
(v. Tab. 241-6).

Prognosi e trattamento

La sopravvivenza a 5 anni correlata allo stadio (stadio I, 65-70%; stadio II, 47%; stadio III, 30%; stadio IV, 15-20%).
I fattori prognostici negativi includono le grosse dimensioni del tumore primitivo e la sua scarsa differenziazione. Il
trattamento dipende dalla localizzazione e dallo stadio della malattia. Per la maggior parte dei tumori vaginali
primitivi, il trattamento con la radioterapia, di solito con una combinazione di irradiazioni esterne e di brachiterapia,
il migliore. Per i piccoli tumori vaginali localizzati al 1/3 superiore della vagina, si pu fare ricorso all'isterectomia
radicale con colpectomia superiore e alla dissezione dei linfonodi pelvici. Se la radioterapia controindicata per la
presenza di fistole vescico-vaginali o retto-vaginali, viene eseguita un'evisceratio.

TABELLA 241-6. SISTEMA DI STADIAZIONE CLINICA


DEL CARCINOMA VAGINALE*
Stadio

Descrizione

Carcinoma in situ, carcinoma intraepiteliale

Limitato alla parete vaginale

II

Interessa il tessuto perivaginale, ma non si


estende alla parete della pelvi

III

Estensione alla parete pelvica

IV

Estensione oltre la pelvi o con interessamento

clinico della mucosa vescicale o rettale;


ledema bolloso non indica uno stadio IV
IVa Diffusione agli organi adiacenti o estensione
diretta oltre la pelvi
IVb Diffusione a organi distanti
*Come definita dallInternational Federation of Gynecol ogy
and Obstetrics (FIGO).

CANCRO DELLE TUBE DI FALLOPPIO


Sommario:
Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi

Il cancro primitivo delle tube di Falloppio raro. L'et media delle pazienti affette da questo tumore di 50-60 anni. I
fattori di rischio non sono ben definiti; tuttavia, la salpingite cronica o un'altra malattia infiammatoria (come la TBC)
sono fattori eziologici possibili. Le pazienti talvolta hanno una precedente storia di infertilit.
Pi del 95% dei cancri delle tube di Falloppio rappresentato da adenocarcinomi papillari sierosi; alcuni sono
sarcomi. Le modalit di diffusione sono simili a quelle del cancro dell'ovaio. Il cancro delle tube di Falloppio si pu
diffondere per estensione diretta, per impianto peritoneale o attraverso i linfatici. La stadiazione simile a quella del
cancro dell'ovaio (v. Tab. 241-7).

Sintomi, segni e diagnosi

La maggior parte delle pazienti presenta una massa annessiale o con vaghi disturbi addominali o pelvici, quali
fastidio, distensione o dolore addominale. Meno di 1/3 delle pazienti presenta con una hydrops tubae profluens, una
triade sintomatologica costituita da dolore pelvico, abbondanti perdite acquose e una massa annessiale.
La diagnosi e il trattamento sono chirurgici. Il trattamento di scelta consiste di una laparotomia esplorativa, di
un'isterectomia totale per via addominale, di un'ovarosalpingectomia bilaterale e della stadiazione chirurgica, che
include l'esame citologico del liquido di lavaggio della pelvi, delle docce addominali e dei recessi diaframmatici.
Devono essere eseguite anche delle biopsie multiple del peritoneo pelvico e addominale, l'omentectomia e la
dissezione dei linfonodi pelvici e para-aortici. La chirurgia citoriduttiva indicata per le malattie in stadio avanzato.
Di solito, necessaria una terapia postoperatoria, identica a quella per il cancro dell'ovaio. La radioterapia esterna
sulla pelvi e sull'addome utile in pazienti selezionati.

TABELLA 241-7. STADIAZIONE CHIRURGICA E


ANATOMO-PATOLOGICA DEL CARCINOMA
DELLE TUBE DI FALLOPPIO*
Stadio

Descrizione

Carcinoma in situ (limitato alla mucosa tubarica)

Limitato alle tube di Falloppio


Ia Limitato a una tuba con estensione alla sottomucosa o alla
muscolare, ma non alla superficie sierosa; no ascite
Ib Limitato a entrambe le tube con estensione alla sottomucosa o alla
muscolare, ma non alla superficie sierosa; no ascite
Ic

II

Stadio Ia o b con estensione del tumore alla o sulla sierosa delle


tube o con ascite o liquido di lavaggio peritoneale positivi per la
presenza di cellule neoplastiche
Interessa una o entrambe le tube di Falloppio con estensione alla
pelvi

IIa Estensione e/o metastasi allutero o alle ovaie


IIb Estensione agli altri tessuti pelvici
IIc Stadio IIa o b con ascite o liquido di lavaggio peritoneale positivi per
la presenza di cellule neoplastiche
III

Interessa una o entrambe le tube di Falloppio con impianti


peritoneali al di fuori della pelvi o linfonodi retroperitoneali o inguinali
positivi; la presenza di metastasi epatiche superficiali indica lo stadio
III. Sembra limitato alla pelvi, ma con estensione neoplastica,
confermata istologicamente, al piccolo intestino o allomento
IIIa Macroscopicamente limitato alla pelvi con linfonodi negativi, ma con
impianti microscopici, confermati istologicamente, sulla superficie
peritoneale delladdome
IIIb Interessa una o entrambe le tube con impianti, confermati
istologicamente, sulla superficie peritoneale delladdome, nessuno
con diametro>2cm; linfonodi negativi
IIIc Impianti addominali con diametro>2cm o linfonodi retroperitoneali o
inguinali positivi

IV

Interessa una o entrambe le tube di Falloppio con metastasi a


distanza. Se presente un versamento pleurico, questo indicher
uno stadio IV se lesame citologico positivo per cellule
neoplastiche. La presenza di metastasi epatiche parenchimali indica
uno stadioIV

*Come definita dallInternational Federation of Gynecology and Obstetrics


(FIGO). I dati chirurgici, utilizzati per la stadiazione, sono definiti prima
dellasportazione della massa.

MALATTIA TROFOBLASTICA GESTAZIONALE


Sommario:
Introduzione
Sintomi, segni e diagnosi
Terapia

Le neoplasie di origine trofoblastica si possono sviluppare in seguito a un aborto spontaneo, a una gravidanza
ectopica o a una gravidanza a termine. La mola idatiforme una gravidanza in cui i villi sono diventati idropici e gli
elementi trofoblastici sono proliferati. Il corioadenoma (mola invasiva) un'invasione locale del miometrio da parte
della mola idatiforme. Il coriocarcinoma un tumore invasivo, di solito diffusamente metastatico, composto da cellule
trofoblastiche maligne senza villi idropici. La localizzazione placentare del tumore trofoblastico, consistente di cellule
trofoblastiche intermedie che persistono dopo una gravidanza a termine, rara.
La mola idatiforme pi comune dopo gravidanze in pazienti molto giovani (< 17 anni) o anziane (trentenni e
quarantenni) e si verifica in circa 1 ogni 2000 gravidanze negli USA. Per ragioni sconosciute, l'incidenza nei paesi
asiatici raggiunge una frequenza di 1 ogni 200 gravidanze. Pi dell'80% delle mole idatiformi benigno e regredisce
spontaneamente. Tuttavia, il 15-20% tende a persistere e il 2-3% seguito da un coriocarcinoma (in circa 1 ogni
25000-45000 gravidanze).

Sintomi, segni e diagnosi

Una mola idatiforme si manifesta, spesso, entro 10-16 sett. dopo il concepimento, con un rapido aumento delle
dimensioni dell'utero, che spesso pi grande di quanto ci si aspetti per l'et gestazionale stimata. Sono frequenti le
perdite ematiche vaginali, la mancanza di movimenti fetali, l'assenza del battito cardiaco fetale, la nausea e il vomito
gravi. L'espulsione di tessuto molare con aspetto "a grappolo d'uva" suggerisce la diagnosi e l'esame istologico la
conferma. L'ecografia pelvica, sebbene non infallibile, utile per la diagnosi.
Le gonadotropine umane corioniche (hCG) prodotte dal tessuto trofoblastico proliferato e gli elevati livelli sierici della
subunit dell'hCG (-hCG) aiutano nella diagnosi della malattia trofoblastica gestazionale.
Le complicanze di una mola parziale o completa includono l'infezione intrauterina e la setticemia, l'emorragia, la
tossiemia e lo sviluppo di una malattia trofoblastica gestazionale persistente. La localizzazione placentare del tumore
trofoblastico, dato il suo sviluppo intramurale, tende a provocare un sanguinamento; pu infiltrare i tessuti adiacenti
e, occasionalmente, metastatizzare a distanza. Il coriocarcinoma, che altamente maligno, metastatizza
precocemente e diffusamente attraverso i sistemi venoso e linfatico.

Terapia

Se la mola idatiforme regredisce spontaneamente, la paziente deve assumere dei contraccettivi orali (a meno che
non siano controindicati) per 6 mesi. Se la mola non regredisce, deve essere asportata (evacuata). Il trattamento di
scelta lo svuotamento mediante isterosuzione, seguito dalla somministrazione di ossitocina e da una cauta
revisione della cavit uterina. L'isterotomia non pi usata a meno che non sia indisponibile l'aspiratore per la
suzione e l'utero sia grande. Si pu ricorrere all'isterectomia selezionando le pazienti in base alla loro et, alla parit
e ai loro progetti di future gravidanze. Dopo l'asportazione, devono essere effettuati un esame radiologico del torace
e la determinazione dei valori sierici della -hCG. I livelli devono tornare a valori normali in < 10-12 sett. Se viene
diagnosticata una malattia trofoblastica gestazionale persistente e la paziente necessita di chemioterapia, deve
assumere anche dei contraccettivi orali per 12 mesi dopo la riuscita del trattamento.
Le pazienti con livelli di -hCG persistentemente elevati o in aumento possono avere una mola invasiva o un
coriocarcinoma. Sono necessari una valutazione formale delle metastasi e quindi il trattamento (di solito la
chemioterapia). Dopo la valutazione, la malattia viene classificata come non metastatica o metastatica. La malattia
metastatica ulteriormente classificata in forme a buona o a cattiva prognosi.
Tutte le pazienti con malattia trofoblastica gestazionale non metastatica possono essere trattate con un singolo
farmaco chemioterapico (metotrexato o dactinomicina). Tuttavia, l'isterectomia pu essere presa in considerazione
per le pazienti > 40 anni o per quelle che desiderano essere sterilizzate e pu essere necessaria per quelle con una
grave infezione o un sanguinamento non controllato. Alcune pazienti affette da una malattia non metastatica che non
rispondono a un singolo farmaco possono essere candidate all'intervento di isterectomia o possono richiedere in
ultima analisi un trattamento con pi farmaci. In pratica, il 100% delle pazienti che non hanno metastasi pu guarire.

La prognosi per le pazienti con metastasi notevolmente migliorata grazie allo sviluppo di efficaci regimi
polichemioterapici. Le pazienti che hanno un basso rischio di metastasi, come determinato dal sistema di punteggio
dell'OMS (v. Tab. 241-8), sono a volte trattate con un solo farmaco. Le pazienti che sono ad alto rischio per la
malattia metastatica necessitano di una chemioterapia aggressiva con pi farmaci. Globalmente, la percentuale di
guarigione per le pazienti ad alto rischio del 60-80%.
Per le pazienti con una storia di mola idatiforme, il rischio di ricorrenza nelle gravidanze successive di circa l'1%.
Queste pazienti devono eseguire all'inizio della gravidanza uno studio ecografico per confermare la presenza di una
normale gravidanza intrauterina. La malattia trofoblastica gestazionale non compromette la fertilit e non aumenta
l'incidenza di anomalie congenite, di aborti o di complicanze prenatali o perinatali.

TABELLA 241-8. SISTEMA DI PUNTEGGIO DELLA


MALATTIA TROFOBLASTICA GESTAZIONALE
SECONDO LA OMS
Fattore

Descrizione

Punteggio*

Et (anni)

39
>39

0
1

Precedente gravidanza

Mola idatiforme

Aborto

A termine

Intervallo tra la
<4
precedente gravidanza e
linizio della
4-6
chemioterapia (mesi)

0
1

7-12

>12

<1000

1000-<10000

10000- 100000

>100000

Gruppo ABO

OxA o AxO
B o AB

1
2

Dimensioni del tumore


pi grande (cm)

3-5
>5

1
2

Sede delle metastasi

Milza, rene tratto GI,


fegato, cervello

-hCG (UI/l)

2
4
Numero di metastasi

Precedente

1-3

4-8

>8

Monofarmaco

chemioterapia

2 farmaci

*Punteggio totale: 0-4=basso rischio; 5-7=rischio inter medio;


8=rischio elevato.
Combinazione dei gruppi sanguigni paterno e materno.
Gruppo sanguigno materno.
OMS=Organizzazione Mondiale della Sanit;hCG=subunit
della gonadotropina corionica umana.