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Sbobinatore: D.Z.

Revisore: I.M.
Materia: Urologia
Docente: Dott.ssa Maria Cristina Marconi, Dott.
Alberto Gheza
Lezione n°: 3
Argomenti: tumore del parenchima renale e tumore
della vescica

TUMORI DEL PARENCHIMA RENALE

Prima di addentrarci nella trattazione dell’argomento è necessario distinguere tra:


 Tumore del parenchima renale: origina dalle cellule parenchimali della corticale o della
midollare del rene;
 Tumore della via escretrice: può ritrovarsi all’interno del rene quando si sviluppa a livello
della pelvi renale o nei calici renali, ma ha una natura analoga a quella che rintracciamo in
tutto il resto della via escretrice, quindi anche uretere e vescica, in quanto origina dall’epitelio
transizionale.

In questa prima parte della lezione verrà trattato il tumore del parenchima renale, mentre il tumore
della via escretrice verrà trattato con il tumore della vescica.

1.1 Classificazione del tumore del parenchima renale


In primo luogo, i tumori del parenchima renale devono essere distinti in:
 Benigni, tra i quali i più frequenti risultano essere l’angiomiolipoma e l’oncocitoma;
esistono anche altre forme meno probabili, tra i quali ricordiamo:
o Tumori di origine vascolare: emangiomi;
o Tumori di origine adiposa: lipomi;
o Tumori di origine muscolare: leiomiomi;
o Tumori con origine dalle cellule iuxtaglomerulari.
 Maligni, tra i quali si riscontrano:
o Nefroblastoma (anche detto tumore di Wilms), tumore tipico dell’infanzia,
generalmente trattato dal pediatra o dall’urologo pediatrico;
o Adenocarcinoma a cellule renali (RCC), costituisce la maggioranza dei tumori
maligni del parenchima renale. Questo, a sua volta, può essere classificato dal punto
di vista anatomopatologico in diverse entità:
 Carcinoma a cellule chiare, il più frequente (70% dei casi);
 Carcinoma papillare (o cromofilo), rappresenta il 15% dei casi;
 Carcinoma cromofobo, forma più aggressiva che si manifesta nel 4-10% dei
casi
 Carcinoma dei dotti collettori (o di Bellini), forma sempre molto aggressiva (2-
5% dei casi)
 Carcinoma inclassificato, meno frequente (1-2% dei casi)

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1.2 Tumori benigni
1.2.1 Angiomiolipoma
L’angiomiolipoma è un tumore benigno del parenchima renale che consiste in un amartoma, ovvero
una neoformazione benigna composta da elementi tissutali istologicamente normali che
fisiologicamente sono presenti in quella sede che, però, crescono in modo disorganizzato, andando
a creare ammassi e neoformazioni di cellule ben differenziate, quindi con caratteristiche benigne. In
questo caso l’amartoma risulta essere costituito da:
 Cellule vascolari
 Adipociti
 Cellule muscolari lisce
Dal punto di vista dell’eziologia, l’angiomiolipoma può essere distinto in due forme:
1. Forma isolata, la maggior parte (80% dei casi);
2. Forma associata alla sclerosi tuberosa, in circa il 20% dei casi. La sclerosi tuberosa è una
patologia sistemica autosomica dominante che va a coinvolgere diversi distretti, tra i quali
principalmente il SNC (con epilessia e ritardo mentale), la cute (con adenomi sebacei) ed
amartomi in diverse sedi, tra le quali il rene.
È importante ricordare che l’angiomiolipoma associato alla sclerosi tuberosa è molto più facilmente
multiplo e bilaterale; al contrario, la presenza di un lipoma singolo e monolaterale è più
probabilmente indice di una forma isolata.
Dal punto di vista diagnostico, l’angiomiolipoma viene facilmente diagnosticato con una TC a causa
della presenza di tessuto adiposo all’interno della neoformazione, caratteristica assolutamente tipica
di questo tumore, tanto da essere definita patognomonica.
Nonostante sia una neoformazione benigna, l’angiomiolipoma non è privo di complicanze, in quanto
esiste un rischio importante di sanguinamento, proprio a causa della presenza di strutture vascolari
al suo interno, eventualmente anche con emorragie retroperitoneali.

Nell’immagine accanto possiamo osservare angiomiolipomi


multipli e bilaterali, quindi, verosimilmente, all’interno di un
quadro di sclerosi tuberosa che alla TC si manifestano come
formazioni scure, nere, proprio per la presenza di grasso.

In quest’altra immagine possiamo osservare, invece, il


pezzo operatorio a seguito di asportazione di rene con
angiomiolipoma.

1.2.2 Oncocitoma
L’oncocitoma è una neoplasia benigna che rappresenta il 3% di tutte le masse solide renali, quindi
la sua frequenza non è assolutamente ininfluente. Esso è costituito da cellule chiamate oncociti,
voluminose cellule eosinofile altamente differenziate (da slide). Nella quasi totalità dei casi rimane
totalmente asintomatico, a meno di una crescita spropositata, ecco perché la sua diagnosi avviene

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spesso in modo accidentale tramite ecografia. Alla TC è riconoscibile grazie a caratteristiche tipiche,
ovvero la presenza di una morfologia “a ruota di carro” con un nucleo fibroso centrale e dei tralci,
altrettanto fibrosi, che si dipartono da esso; questo aspetto si ritrova anche a livello macroscopico
ed anatomopatologico.

1.3 Tumori maligni


1.3.1 Adenocarcinoma a cellule renali
Nella maggior parte dei casi, l’adenocarcinoma a cellule renali presenta un’eziologia idiopatica,
quindi non nota, ma che, verosimilmente, si rintraccia in una pregressa esposizione a fattori di rischio
che possono favorire l’accumulo di mutazioni all’interno della cellula tumorale, quali:
 Fumo di sigaretta;
 Esposizione a cadmio, asbesto, idrocarburi
 Fenacetina
 Ipertensione
 Dialisi
 Obesità e dieta ricca di grassi
Una minoranza degli adenocarcinomi a cellule renali si manifesta all’interno di malattie genetiche,
quali:
 Sindrome di Von Hippel Lindau, dovuta ad un’alterazione del cromosoma 3, che comporta
una maggiore predisposizione al carcinoma a cellule chiare;
 Alterazioni del gene c-Met con conseguente maggiore predisposizione al carcinoma
papillare;
 Sindrome di Birt-Hogg-Dubé con maggiore predisposizione al carcinoma cromofobo.

Per quanto riguarda l’epidemiologia, l’adenocarcinoma a cellule renali rappresenta circa il 3% dei
tumori maligni dell’adulto, più frequente nelle aree industrializzate, come la provincia di Brescia, e
risulta interessare maggiormente il sesso maschile, specialmente nella V e VII decade di vita, ma in
alcuni casi si manifesta anche in soggetti più giovani. Negli ultimi anni l’incidenza di tale tumore è
considerata in aumento, ma in realtà questo è dovuto ad un miglioramento e alla messa a
disposizione su larga scala delle tecniche diagnostiche, tra le quali ecografia e TC, ma, in parte,
questo è dovuto anche ad un’esposizione ai fattori di rischio (da slide).

Clinicamente l’adenocarcinoma a cellule renali si manifesta, in circa il 10% dei casi, con una triade
sintomatologica tipica costituita da:
1. Ematuria, sanguinamento nelle urine che può essere microscopico o macroscopico; essa
può presentare diverse caratteristiche, in quanto può essere:
- Totale, quindi si manifesta macroscopicamente, dall’inizio alla fine della minzione;

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- Monosintomatica, può essere l’unico sintomo che il paziente presenta;
- Capricciosa, ovvero può presentarsi in alcune minzioni e in altre no.
2. Dolore al fianco, può essere di tipo:
- Cronico, quindi si manifesta come una lombalgia cronica, quando il tumore cresce a
sufficienza da andare a distendere la capsula di Gerota o, addirittura, ad infiltrare le
strutture adiacenti;
- Colico, non causato direttamente dal tumore, bensì dal fatto che il tumore, essendo
maligno e costituito da una formazione disorganizzata di vasi, può sanguinare.
Quando questi sanguinamenti si riversano all’interno della via escretrice, formano dei
coaguli e, quindi, oltre ad essere responsabili dell’ematuria, causano anche
l’ostruzione della via escretrice, determinando una colica renale dovuta alla
contrazione dell’uretere nel tentativo di espellere il coagulo. In questo caso, infatti, il
sintomo che il paziente noterà prima sarà il sanguinamento e successivamente la
manifestazione del dolore al fianco, contrariamente a ciò che succede nelle coliche
da calcolo.
3. Massa palpabile, se il tumore è cresciuto a sufficienza (10-12 cm) questa può essere
percepita dal paziente o anche dal medico mediante la manovra del ballottamento
bimanuale.

Oltre a questi sintomi, nelle fasi avanzate possiamo trovare altre categorie di sintomi:
 Sintomi costituzionali: febbre, astenia e perdita di peso, sintomi che si manifestano quasi in
tutti i tumori in stadio avanzato, dovuti alla produzione da parte del tumore di citochine
infiammatorie;
 Sintomi da infiltrazione: caratteristici di questo tipo di tumore, a causa della sua elevata
angiofilia, ossia alla sua tendenza a crescere all’interno dei vasi venosi. Infatti, quando
questo incontra i rami della vena renale o la vena renale stessa, tenderà a svilupparsi al loro
interno, formando, quindi, un trombo neoplastico che va ad ostruire il deflusso venoso e,
di conseguenza, a causare questi sintomi. Nel caso in cui dovesse ostruire la vena renale
sinistra, andrebbe a ostruire anche il ritorno venoso della vena testicolare sinistra che sfocia
all’interno della vena renale. Al contrario, a destra, la vena testicolare sfocia nella vena cava,
ma un trombo neoplastico di destra che si estende sino alla vena cava (o anche un trombo
neoplastico di sinistra che si estende fino alla vena cava) potrà causare un varicocele
destro. È importante porre attenzione su questo sintomo, in quanto dal punto di vista
anatomico, senza la presenza di una patologia tumore sottostante, è molto meno frequente
rispetto al sinistro, proprio perché a destra la vena testicolare sfocia direttamente nella vena
cava, garantendo un miglior ritorno venoso. A causa della formazione di trombi in vena cava
possono manifestarsi anche degli edemi di tutto l’emisoma inferiore.
 Sindromi paraneoplastiche: presenza di manifestazioni cliniche dovute alla secrezione da
parte della cellula tumorale di alcuni mediatori (citochine, ormoni, molecole simili ad ormoni)
che si riversano nel sangue e, mediante azione a distanza, interferiscono con la funzionalità
degli altri organi. Ad esempio, per quanto riguarda il tumore del rene, spesso si associano:
- Ipertensione, dovuta alla secrezione di renina
- Ipercalcemia, per la secrezione di un ormone simile al paratormone
- Policitemia, per la secrezione di eritropoietina
- Anemia, per i sanguinamenti dovuti all’ematuria
- Sindrome di Stauffer, ovvero un’alterazione della funzionalità epatica e degli enzimi
epatici con tendenza alla colestasi, a causa della secrezione di citochine e non alla
presenza di metastasi

La docente specifica che non è necessario approfondire questa parte, basta ricordare che,
soprattutto in passato, il tumore del rene veniva definito “il grande mimo” per la presenza di sintomi
molto variegati e difficili da ricondurre ad una diagnosi univoca.

Al giorno d’oggi, la maggior parte dei tumori (60-70% dei casi) viene diagnostica in fase molto
precoce, quando la massa tumorale è ancora molto piccola ed asintomatica, sotto forma di
incidentalomi.

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1.4 Diagnosi
Gli esami più utilizzati per la diagnosi del tumore del parenchima renale sono:
 Ecografia: permette di diagnosticare, in molti casi, la neoplasia in modo incidentale;
 TC addome con MDC: meglio caratterizza la massa che è stata osservata con l’ecografia al
fine di orientare verso un trattamento chirurgico, quindi rappresenta il gold standard.
Nel caso in cui non possa essere svolta TC addome con MDC, come in pazienti che abbiano allergie
al mezzo di contrasto oppure pazienti con insufficienza renale, per cui non possono ricevere il mezzo
di contrasto in vena, oppure ancora in caso di masse renali difficilmente caratterizzabili tramite TC,
si ricorre alla RM dell’addome, più costosa, ma con più alta definizione.

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Una volta riscontrata la massa renale e attestato tramite le immagini della TC che si tratti di una
neoformazione solida con aspetto maligno ed in caso questa sia particolarmente estesa, è
necessaria l’integrazione con altri esami utili alla stadiazione, con il fine di valutare un’eventuale
estensione del tumore anche a distanza. Questi esami sono (oltre alla TC addome che permette già
di osservare eventuali metastasi epatiche):
 TC torace: per valutare eventuali metastasi polmonari;
 TC encefalo: per metastasi encefaliche;
 Scintigrafia ossea: per metastasi ossee;
 Ecodoppler dei grossi vasi: per valutare l’eventuale estensione del tumore all’interno delle
vene renali o della vena cava.

La biopsia renale, invece, è una procedura che viene effettuata solo raramente nel caso del tumore
del rene a causa dell’elevato rischio di seeding, quindi di insemenzamento delle cellule tumorali
all’interno della via dell’ago da biopsia. Viene svolta solo in due casi:
1. Quando, nonostante l’esecuzione di TC e RM, si ha ancora un dubbio riguardo la natura
maligna o benigna della massa, quindi è importante integrare la biopsia renale per decidere
se sottoporre il paziente a intervento chirurgico;
2. Quando è presente una patologia in stadio particolarmente avanzato che rende il paziente
non candidabile a chirurgia, ma che lo rende comunque candidabile ad una chemioterapia
palliativa. In questo caso è utile effettuare una biopsia renale per caratterizzare meglio la
neoplasia e identificare il tipo più adatto e mirato di chemioterapia.

1.5 Stadiazione
Una volta svolti tutti questi esami si può procedere alla stadiazione del tumore, identificandone
l’estensione. È importante ricordare che la stadiazione esiste in due forme:
1. Stadiazione clinica: una stadiazione preoperatoria, svolta mediante tutti gli esami di imaging
prima citati, al fine di indirizzare il medico verso il trattamento più indicato;
2. Stadiazione patologica: stadiazione che si effettua a seguito del trattamento chirurgico,
andando ad analizzare il pezzo operatorio, con la finalità di capire se l’operazione sia stata
o meno radicale (ad esempio, permette di capire se i margini sono positivi o negativi, se ci
sono dei linfonodi positivi, nonostante questi nel tumore del rene non vengano normalmente
asportati perché si è visto che la prognosi non varia). La stadiazione patologica è,
ovviamente, più precisa poiché si basa sull’analisi del pezzo operatorio ed è finalizzata ad
una valutazione prognostica.
La stadiazione si effettua secondo il sistema TNM:
 T: valuta l’estensione locale della massa tumorale;
 N: valuta i linfonodi;
 M: valuta eventuali metastasi a distanza.

A questo punto la docente si limita alla lettura delle slides, di seguito riportate.

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Le sedi preferenziali delle metastasi a distanza sono quelle tipiche dei tumori che diffondono per via
ematogena, quindi polmone, fegato, encefalo, scheletro (infatti, gli esami di staging prima descritti
sono quelli che vanno ad investigare proprio queste sedi) e, in più, il surrene sia omolaterale sia
controlaterale rispetto alla sede del tumore. Altre sedi possono essere rappresentate da: cute,
intestino, cavo orale e tiroide (da slide).

Oltre allo staging che valuta l’estensione della malattia, è utile definire, a seguito dell’analisi
anatomopatologica del pezzo operatorio, il grading del tumore, quindi l’indice di aggressività della
malattia in base alla differenziazione della cellula tumorale. È importante ricordare che esiste un
grading per:
 Il carcinoma a cellule chiare (il più frequentemente utilizzato, perché questa è la variante
tumorale che più spesso viene individuata) che va da G1 (ben differenziato) a G4
(indifferenziato, quindi più aggressivo);
 Il carcinoma papillare che va da G1 a G2, quindi si distingue solo in ben differenziato e mal
differenziato.
Al contrario, il carcinoma cromofobo non presenta alcun grading perché è un tumore sempre molto
aggressivo che dal punto di vista anatomopatologico si presenta sempre disorganizzato e mal
differenziato.

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1.6 Trattamento
Nella maggioranza dei casi (95%) il trattamento del tumore del rene è di tipo chirurgico, quindi
l’urologo ha un grande ruolo nel trattamento di tale patologia. Solo in pochi casi, quando il tumore è
particolarmente piccolo (tumore entro i 3 cm) e in pazienti molto selezionati, ci si può approcciare
con un trattamento di tipo ablativo. In alcuni casi, sempre per tumori piccoli, si può attuare
un’esclusiva sorveglianza attiva, quindi sottoponendo il paziente ad esami di imaging (ecografia o,
meglio ancora, TC) ogni 6-12 mesi, per valutare l’eventuale crescita del tumore che deve essere
sempre attorno ai 2-3 cm e riservare un trattamento chirurgico solo in caso di aumento delle
dimensioni.
Al contrario, nel caso di tumore in stadio avanzato, il trattamento sarà orientato verso una
chemioterapia a scopo palliativo.

1.6.1 Trattamento chirurgico


Esistono due grandi categorie di trattamento chirurgico per il tumore del rene:
1. Nefrectomia parziale (o tumorectomia):
2. Nefrectomia radicale, consiste nell’asportazione dell’intero rene.

1.6.1.1 Nefrectomia parziale


La nefrectomia parziale viene effettuata, di norma, quando il tumore ha dimensioni entro i 7 cm,
quindi entro lo stadio di T1. In questi casi si è visto che, effettuando la sola tumorectomia o la
nefrectomia radicale (come si faceva in passato anche per tumori molto piccoli), si aveva lo stesso
risultato oncologico, ma ne conseguiva un grande vantaggio per il paziente perché parte del
parenchima renale veniva mantenuto e, quindi, ne derivava un miglior mantenimento della funzione
renale. In alcuni casi, anche quando dal punto di vista della radicalità oncologica, sarebbe meglio
effettuare una nefrectomia radicale, si è “costretti” a ricorrere ad una nefrectomia parziale (per
questo detta di necessità) perché il paziente verrebbe altrimenti esposto a rischi maggiori rispetto a
quelli di non conservata radicalità oncologica.

Questa condizione si presenta nel momento in cui il


paziente è mono-rene e, quindi, è necessario cercare
di conservare almeno parte del parenchima renale,
oppure ha un’insufficienza renale molto avanzata o
patologie del rene controlaterale.

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1.6.1.2 Nefrectomia radicale
Essa consta primariamente nella chiusura dei vasi (prima l’arteria
renale, poi la vena renale), dell’uretere e, poi, nell’asportazione di tutto
quanto l’organo.

1.6.2 Trattamento ablativo


Un altro trattamento ad appannaggio dell’urologo è quello ablativo che consiste in una procedura
eco- o TC-guidata che permette di trasmettere al tumore energia calda o fredda, tramite degli aghi
inseriti per via percutanea nel fianco del paziente, in modo che infilzino il tumore e ne determino la
distruzione cellulare, eliminando le cellule tumorali. In caso di utilizzo di energia fredda parliamo di
crioterapia, in caso di impiego di energia calda parliamo di radiofrequenza.
Questa è una procedura che ha diversi limiti, specialmente in termini di:
 Dimensione: in quanto possono essere trattati solo tumori entro i 3 cm (perché l’energia
emessa dagli aghi non ha un raggio d’azione particolarmente ampio);
 Posizione: in quanto, in caso di neoplasie del rene molto periferiche, l’energia emessa dagli
aghi potrebbe andare a danneggiare gli organi adiacenti.
Il trattamento ablativo viene, quindi, utilizzato solo per determinati tipi di tumori, specialmente
intraparenchimali, non particolarmente grandi e in pazienti che o a causa dell’età o a causa di
comorbidità non possano essere sottoposti a trattamento chirurgico che rimane il gold standard per
il tumore del rene.

1.6.3 Trattamento del tumore metastatico


Il trattamento del tumore del rene metastatico avviene, normalmente, con un approccio di tipo
multimodale e non è da escludere un trattamento chirurgico del tumore primitivo, ossia una
chirurgia citoriduttiva. Questo perché si è visto come, a seguito dell’asportazione della primitività,
anche le metastasi a distanza siano in grado di rispondere meglio ad un’eventuale chemioterapia.
In più, la chirurgia citoriduttiva può essere integrata con una chirurgia delle metastasi.

Il tutto viene seguito da una chemioterapia che, nel caso del tumore del rene, non potrà essere una
chemioterapia tradizionale, in quanto questa neoplasia non risponde bene ai classici farmaci
citotossici, ma piuttosto una target therapy, delle nuove terapie che vengono definite “di bersaglio
molecolare”, ovvero che vanno ad agire
solamente su alcuni recettori o mediatori
intracellulari alterati nella cellula renale
che fanno parte delle cascate di
attivazione molecolare che permettono la
crescita e la replicazione di queste cellule.
Nel caso specifico delle cellule tumorali
renali questi target sono rappresentati da
mediatori responsabili della
neoangiogenesi, come VEGF e m-TOR.
Questa terapia deve essere assunta per
os e a vita per mantenere bloccate queste
vie di trasduzione.

1.7 Prognosi
La prognosi risulta essere eccellente (guarigione pari al 100%) per tumori T1, sufficiente (guarigione
al 50%) per tumori che raggiungono lo stadio T3a e non ci si aspetta una guarigione, bensì
un’aspettativa di vita media di 2 anni per pazienti con patologia metastatica.

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TUMORE DELLA VESCICA

2.1 La vescica
La vescica possiede un particolare tipo di epitelio di
transizione o urotelio, caratterizzato da diverse classi di
cellule (quelle più superficiali dette cellule ad ombrello) che
possono variare anche in numero di strati: in particolare,
una vescica distesa può arrivare ad essere costituita anche
da un solo strato di cellule, mentre una vescica vuota può
avere anche 7-8 strati di cellule.
È importante ricordare come l’urotelio non rivesta
solamente il lume vescicale, bensì tutte le vie escretrici
urinarie, quindi la pelvi renale, gli ureteri e i 2/3 prossimali
dell’uretra.

2.2 Epidemiologia
Il tumore vescicale è particolarmente diffuso. In Italia rappresenta il quarto tumore più frequente nei
maschi (che risultano maggiormente coinvolti rispetto alle donne) e il quinto considerando, invece,
la popolazione generale. Colpisce per lo più adulti ed anziani, in particolare tra la V e l’VIII decade
ed ha una frequenza doppia nella popolazione bianca, con un’incidenza maggiore nei Paesi
industrializzati.

2.3 Eziologia
L’eziologia è multifattoriale:
 Fattori genetici, tra i quali mutazioni di RAS, MYC e p53 e, in generale, di quei fattori che
influiscono sul metabolismo dei ROS;
 Fattori ambientali:
o Fumo di sigaretta: aumenta di 3 volte la probabilità di ammalarsi rispetto ai non
fumatori
o Alcool
o Alcuni farmaci, tra i quali la fenacetina e la ciclofosamide
 Fattori occupazionali: coloranti, sostanze liberate durante le fasi di lavorazione della gomma,
metalli e cuoio;
 Fattori fisici:
o Calcoli: questi, rimanendo a contatto per lungo tempo con l’urotelio, vanno a
determinare uno stato di infiammazione cronica che favorisce, a lungo andare,
l’accumulo di mutazioni cellulari nella displasia e nella neoplasia;
o Catetere vescicale a dimora: portato per lunghi periodi, il catetere determina uno stato
di flogosi cronica;
o Schistosoma, un parassita che risulta endemico soprattutto in alcuni Stati, come
l’Egitto.

2.4 Anatomia patologica


Il tumore vescicale può avere vari aspetti:
 Papillare (o arboriforme o a cavolfiore);
 Piatto, differenziabile dal resto della mucosa per ragioni di tipo cromatico;
 Sessile, costituito da una formazione solida di aspetto mammellonato.
I tumori papillari tendono ad avere una prognosi migliore rispetto agli altri che, invece, risultano
essere più proni ad invadere i tessuti sottostanti.
Una caratteristica peculiare di questo tipo di tumore, importante, poi, anche nella sua gestione è il
policronotropismo, ovvero la tendenza a presentarsi in più punti della vescica e in momenti diversi:
potrebbe trattarsi di una diffusione di cellule neoplastiche in altri siti o di neoplasie primarie in vari
punti della vescica. Per questo motivo, per quanto riguarda i tumori vescicali e, in modo più esteso,

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delle vie urinarie, non si può parlare di malattia confinata, ma più propriamente di malattia d’organo
o, addirittura, di malattia d’apparato.
Dal punto di vista istologico è possibile classificare i tumori vescicali seguendo un dettagliato schema
dell’OMS.
In generale, la maggior parte dei tumori vescicali, circa il 95% nell’adulto, sono di natura epiteliale,
quindi originano dall’urotelio. In particolare, il 90% di questi non solo origina dall’epitelio, ma ne
segue anche la linea differenziativa. Tra questi si annoverano:
 Tumori uroteliali;
 Neoplasie squamocellulari;
 Neoplasie ghiandolari.
Esistono anche tumori che originano dai tessuti mesenchimali della vescica, generalmente meno
frequenti, quindi:
 Sarcomi;
 Istiocitomi;
 Leiomiomi.
Poi, esiste tutta un’altra serie di tipologie istologiche, tra cui il melanoma che può avere anche una
localizzazione vescicale.

2.4.1 Anatomia patologica delle lesioni preneoplastiche


Per quanto concerne i tumori di natura epiteliale, la transizione da epitelio sano a tumore non è,
ovviamente, immediata, motivo per cui si sottolinea l’importanza delle lesioni preneoplastiche,
ovvero quelle lesioni che precedono la neoplasia vera e propria e il cui riconoscimento è
determinante per un trattamento tempestivo. A livello vescicale le lesioni preneoplastiche
interessanti sono:
 Iperplasia, in cui è ben riconoscibile l’aumento del numero di strati cellulari che compongono
l’urotelio (molti più di 7-8 strati);
 Displasia, in cui oltre all’aumento del numero degli strati cellulari, si trovano anche delle
alterazioni della polarità epiteliale: non si rintraccia più la suddivisione degli strati in basale,
intermedio e superficiale con le cellule ad ombrello, ma si nota un sovvertimento di questo
ordine e la presenza di atipie cellulari, come la cromatina ipercromica, nucleo aumentato in
volume e cellule in mitosi.

2.4.2 Anatomia patologica delle lesioni benigne


Ovviamente, non tutte le neoformazioni che si rintracciano in vescica hanno natura maligna, bensì
possono essere semplicemente dei papillomi, cioè delle proliferazioni cellulari senza atipie, tra cui
si ricorda il papilloma invertito il quale, invece che crescere in superficie, cresce al di sotto di un
sottile strato di mucosa normale.

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2.4.3 Anatomia patologica delle neoplasie non uroteliali
Queste neoplasie derivano sempre dall’epitelio, ma seguono una linea differenziativa diversa.
All’interno delle neoplasie non uroteliali, si distinguono:
 Carcinomi squamocellulari o epidermoidi: in questi tumori invece che trovare cellule simili
all’urotelio, si ritrovano le cellule caratteristiche della cute con accumulo di cheratina. Sono
neoplasie rare in Italia, ma molto più frequenti nei Paesi del Nord Africa, perché spesso
legate ad uno stato di infiammazione cronica della vescica, comprese, quindi, anche le
infezioni da Schistosoma;
 Adenocarcinomi: seguono una linea differenziativa di tipo ghiandolare e, quindi, si possono
distinguere anche gli acini. Tra questi si ricordi l’adenocarcinoma dell’uraco, dotato di
sintomatologia caratteristica, tra cui presenza di muco e sangue dall’ombelico oltre che dalle
urine.

2.4.4 Anatomia patologica del carcinoma uroteliale papillare


A livello anatomopatologico, il carcinoma uroteliale papillare può essere distinto in:
 A basso grado: presenta una modesta alterazione della stratificazione cellulare che risulta
complessivamente ben conservata. Si possono osservare solo delle lievi modifiche di
dimensioni, di forma e di tingibilità dei nuclei e possono essere presenti alcune figure
mitotiche che, però, sono presenti soprattutto nello strato basale dell’urotelio.

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 Ad alto grado: le cellule neoplastiche presentano un polimorfismo ed un polimetrismo
nucleari ed evidenti alterazioni della cromatina. Si caratterizza per frequenti mitosi, spesso
bizzarre e che interessano ogni strato dell’epitelio. Spesso, l’infiltrazione neoplastica può
mancare, può quindi essere limitata alla lamina propria ed essere più superficiale, oppure
può interessare anche la tonaca muscolare o uscire addirittura dall’organo.

2.4.5 Anatomia patologica del carcinoma in situ


Il carcinoma in situ rappresenta una lesione intraepiteliale di tipo
piatto, non papillare, con alterazioni citologiche sempre di grado
elevato. Dal punto di vista macroscopico può essere indistinguibile
dalla mucosa sana, oppure presentarsi come un’area edematosa
o eritematosa. In circa il 50-60% dei casi si associa un carcinoma
uroteliale invasivo e mostra spesso una tendenza all’evoluzione
verso forme più invasive. Per questo motivo deve essere
mantenuto sotto stretto controllo.

Il docente ricorda brevemente i diversi strati della vescica:


 Strato più superficiale che costituisce la mucosa, ovvero l’epitelio e la lamina propria;
 Tessuto connettivo sotto epiteliale;
 Strato muscolare costituito dal muscolo detrusore della vescica;
 Tonaca avventizia.

2.5 Stadiazione TNM


Il tumore della vescica può essere stadiato mediante il sistema TNM. Per quanto riguarda la
stadiazione, possiamo individuare:
 Lo stadio 0 del tumore della vescica, in cui non c’è alcuna invasione da parte delle cellule
tumorali. In particolare, lo stadio 0 può essere distinto in:
- Stadio 0a;
- Stadio 0is, nel caso del carcinoma in situ.
 Lo stadio 1 rappresenta un tumore che ha invaso il connettivo sottoepiteliale;
 Lo stadio 2 rappresenta un tumore che ha invaso lo strato muscolare, quindi il muscolo
detrusore della vescica;
 Lo stadio 3 rappresenta un tumore che ha invaso anche la tonaca avventizia dell’organo e
il grasso perivescicale.
 Lo stadio 4 rappresenta un tumore le cui cellule neoplastiche si spingono oltre la parete
vescicale e vanno ad invadere gli organi vicini, potendo esitare in:
- Metastasi linfonodali con interessamento sia dei linfonodi regionali (iliaci interni,
iliaci esterni e otturatori) sia di quelli fuori regione (iliaci comuni, inguinali, cavali ed
aortici);
- Metastasi d’organo a distanza, coinvolgendo organi quali polmone, fegato, osso ed
encefalo

Nonostante questo, ciò che è molto importante per la prognosi del tumore della vescica è la
suddivisione tra:

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 Tumori non muscolo-invasivi: rappresentano circa i ¾ delle forme diagnosticate. Essi sono
confinati alla mucosa (Ta o CIS) o alla sottomucosa (T1); questi sono più superficiali, limitati
al connettivo sotto epiteliale con un’ottima prognosi, un ridotto tasso di progressione e un
elevato tasso di sopravvivenza. L’unica pecca è rappresentata dall’elevato tasso di recidiva
locale, fenomeno che si manifesta dopo la prima asportazione in oltre il 70% dei casi;

 Tumori muscolo-invasivi: T2, T3 e T4 (rappresentano il 20% delle neoplasie vescicali) con


un alto rischio di mortalità cancro-specifico. Essi interessano, quanto meno, gli strati più
superficiali della tonaca muscolare della vescica, con una prognosi nettamente peggiore
rispetto ai precedenti. Inoltre, alla diagnosi possono già presentare metastasi a distanza nel
5% dei casi.

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