Chirurgia generale (e toracica) Prof.

Fancellu

Tumore della mammella

Epidemiologia
Il tumore della mammella ha un’incidenza in Italia di 40.000 casi per anno, in Sardegna 1.500. Il rapporto
tra maschi e femmine colpite è di 1:100.
Nella pratica clinica possiamo affermare che non esiste un agente eziologico e che anche i fattori di rischio
sono estremamente aspecifici, pertanto si parla di un tumore sporadico che colpisce le donne più dispa-
rate.
La letteratura scientifica suggerisce diversi fattori di rischio:
- la durata della vita fertile, in quanto l’esposizione prolungata a ormoni sessuali femminili può
causare un aumento dell’insorgenza di certi tipi di tumore della mammella;
- la famigliarità, riferita ai famigliari di primo grado; un precedente tumore alla mammella contro-
laterale;
- le radiazioni ionizzanti, ad esempio quelle dovute all’irradiazione del torace per il trattamento di
un linfoma;
- fattori di rischio più generali che sono associati a tutti i tumori come il fumo di sigaretta, l’obesità
e l’uso di alcolici.
Un fattore protettivo è il numero di gravidanze in quanto la donna pluripara ha minor rischio di svilup-
pare il tumore.
Il ruolo delle pillole contraccettive è molto dibattuto in letteratura con delle pubblicazioni discordanti e
pertanto non possiamo considerare questi farmaci come un fattore di rischio oppure un fattore protet-
tivo.
Il tumore della mammella è la neoplasia più frequente nella donna assieme a quello del polmone ed è
tipicamente post-menopausale anche se ci sono numerosi casi di diagnosi in donne più giovani. Le donne
che sviluppano il tumore in età giovanile hanno maggiori probabilità di avere una sindrome genetica
predisponente ma questo non è sempre vero. La trasmissione su base genetica è diversa dalla famigliarità
e solo il 5% dei casi coinvolge donne con un’alterazione genetica.

Diagnosi
Il tumore della mammella si tratta all’interno delle breast unit, unità operative dove troviamo tutti gli
specialisti che si occupano delle problematiche senologiche in maniera multidisciplinare, sia per il per-
corso diagnostico, terapeutico e riabilitativo. All’interno di queste unità operative troviamo il chirurgo,
l’oncologo, il radiologo, il medico nucleare, lo psicologo e tutti hanno un’esperienza annuale nel tratta-
mento di queste patologie.

Copyright © Lorenzo Tassi, 2020. Quest’opera è rilasciata nei termini della licenza Creative Commons Attribuzione – Non commerciale –
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Le manifestazioni del tumore della mammella sono divere:
- tipicamente si riscontra un nodulo mammario che può essere rilevato dalla donna durante l’auto-
palpazione oppure durante la doccia;
- retrazioni della cute che si manifestano come degli infossamenti;
- retrazione del complesso areola-capezzolo;
- secrezione dal capezzolo;
- tumefazione a livello dei linfonodi ascellare, questo anche in assenza di un nodulo.
L’esame obiettivo si fa andando a ricercare i noduli attraverso la palpazione. Questa manovra si fa con la
mano a piatto che esplora tutti e quattro i quadranti e anche il cavo ascellare. L’EO si fa con la paziente
prima sdraiata e poi seduta, questo perché la posizione influenza la possibilità di riscontrare delle anoma-
lie, soprattutto a livello cutaneo. È necessario anche ispezionare bene il capezzolo in quanto è possibile
che si manifesti sotto forma di una lesione simil-eczematosa che interessa l’areola e a volte anche il ca-
pezzolo. Questa patologia prende il nome di malattia di Paget del capezzolo.
Il nodulo neoplastico è duro-ligneo, ipomobile, spesso può essere anche fisso rispetto alla cute o in casi
gravi anche alla parete toracica.
Quando sospettiamo clinicamente un tumore della mammella procediamo con degli esami strumentali
che sono l’ecografia e la mammografia, i due esami solitamente vengono eseguiti entrambi. È possibile
fare anche la MRI che permette di vedere dei tumori difficilmente diagnosticabili con altri esami, questa
indagine però sottostà a delle indicazioni ben precise in quanto è costoso e inoltre dà un certo numero di
falsi negativi che possono portare ad un overtreatment.
La mammografia è particolarmente utile in caso di un seno ptosico con molto tessuto adiposo, condizione
fisiologica con l’avanzare dell’età che coincide con una diminuzione della componente ghiandolare a di-
scapito di quella adiposa. Nelle donne più giovani la mammografia ha un’utilità minore a causa della
maggiore densità della mammella e pertanto permette una maggiore accuratezza l’esecuzione dell’ecogra-
fia.
Se il referto radiologico è suggestivo di tumore si esegue un’indagine istologica eseguendo una biopsia
del nodulo. Non possiamo portare una paziente al trattamento medico e chirurgico senza una diagnosi
istologica di certezza, tranne in casi rari come ad esempio nei tumori del pancreas o del fegato.
Possiamo fare anche un esame citologico che ha come oggetto le cellule ma è fondamentale un esame
istologico poiché permette di individuare il tessuto di origine ma in particolar modo ci permette di capire
se il tumore è infiltrante oppure no.
Si definisce infiltrante una neoplasia oltrepassa la membrana basale dell’epitelio, se non la supera di defi-
nisce in situ. Un carcinoma in situ non può dare metastasi a distanza perché non raggiunge i vasi sanguigni
e quelli linfatici che si trovano nella sottomucosa.
La modalità che si usa solitamente per il prelievo per effettuare l’esame istologico è l’ago aspirato (o
agobiopsia) visto che il nodulo mammario è piuttosto superficiale.
L’esame anatomopatologico ci dà anche delle indicazioni fondamentali per quanto riguarda la terapia
medica e sono quelle relative all’assetto biologico. Possiamo trovare dei recettori per gli estrogeni e per il
progesterone, se abbiamo questi recettori vuol dire che il tumore è ben differenziato, cioè è simile al
tessuto mammario sano. Se troviamo questi recettori possiamo intervenire con dei farmaci che affiancano
la chemioterapia. Il terzo recettore che può essere espresso è HER2 che se presente può essere bersaglio
di anticorpi monoclonali che interagiscono con esso andando a bloccare l’azione oncogenica. Se nessuno
di questi recettori è presente si parla di tumore triplo negativo ed è associato ad una prognosi peggiore.
Un’altra indicazione proveniente dall’esame dell’AP è quella relativa all’indice di proliferazione cellulare.
Se l’esame istologico conferma la presenza del tumore il passo successivo è quello di ricercare eventuali
metastasi e quindi eseguire la stadiazione.
Il tumore della mammella dà metastasi per via ematica e per via linfatica, le sedi più frequenti per quelle
a distanza sono il fegato, il polmone, le ossa e in misura minore l’encefalo; le metastasi per via linfatica
vanno essenzialmente ai linfonodi ascellari.
La stadiazione si esegue con degli esami strumentali, si esegue la scintigrafia scheletrica per le metastasi
ossee, la radiografia del torace per quelle polmonari (necessaria anche per l’intervento chirurgico), l’eco-
grafia dell’addome per quelle epatiche e poi in casi particolari si può eseguire anche una TC total body.
Il sistema di classificazione per la stadiazione dei tumori si chiama TNM.
T: dimensioni del tumore
N: coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali
M: metastasi a distanza
Abbiamo parlato della fase clinica del tumore ma il carcinoma della mammella può essere intercettato
anche in fase sub clinica e questo si fa con un esame di screening che è la mammografia.
Lo screening mammografico:
- si fa a tutte le donne al di sopra di una certa età che viene stabilita a livello regionale, in Sardegna
è tra i 50 e i 70 anni;
- la donna viene convocata mediante l’invio di una lettera a casa e anche il referto (se negativo)
viene inviato a casa;
- è gratuito per tutti;
- ha come obiettivo l’abbattimento della mortalità grazie alla diagnosi precoce della malattia.
L’adesione allo screening mammografico è inferiore al 60% perché alcune donne eseguono autonoma-
mente la mammografia, molte altre invece ignorano l’avviso in quanto sottovalutano il rischio dell’insor-
genza del tumore.
Certe persone mettono in dubbio l’utilità dello screening ma la letteratura scientifica è concorde nell’af-
fermare che questo intervento ha abbattuto la mortalità.

Trattamento
L’approccio terapeutico viene deciso dal team multidisciplinare della breast unit e varia in funzione della
stadiazione del tumore. Se abbiamo una malattia loco-reginale si procederà solitamente in prima battuta
con un trattamento chirurgico e poi con la radioterapia, se invece la malattia è metastatica il trattamento
sarà sistemico con una chemioterapia.
Gli obiettivi del trattamento del tumore della mammella sono da un lato quelli di guarire la donna oppure
se questo non fosse possibile, si cerca di garantire quanta più sopravvivenza possibile, dall’altro si cerca
di garantire una buona qualità della vita anche dal punto di vista estetico, con tutte le conseguenze psico-
logiche e sessuali che ne conseguono.
Il trattamento chirurgico del tumore della mammella può essere di due tipi o una mastectomia o una
quadrantectomia. Il primo è un intervento radicale di rimozione completa del seno interessato dal tumore,
il secondo invece è un intervento conservativo che rimuove solo la porzione della mammella interessata
dalla neoplasia ed è poi associato obbligatoriamente alla radioterapia post-operatoria.
Inizialmente si interveniva con degli interventi molto radicali in quanto il principio era quello di ricorrere
al massimo trattamento sopportabile, successivamente all’invenzione della quadrantectomia da parte del
prof. Veronesi il nuovo principio è quello del minimo trattamento efficace. Veronesi scoprì che la qua-
drantectomia associata alla radioterapia assicurava la stessa probabilità di sopravvivenza della mastecto-
mia e questa scoperta rivoluzionò la chirurgia del tumore della mammella. (al prof piace moltissimo que-
sto discorso)
Nella chirurgia oncologica è fondamentale avere i margini liberi, cioè si deve rimuovere il tumore e 1-2
cm di tessuto sano per ridurre la probabilità di una recidiva locale. Se, nonostante la nostra attenzione, ci
troviamo di fronte ad un margine infiltrato dobbiamo necessariamente reintervenire, questo perché ma-
gari erano presenti delle cellule neoplastiche lontane dal tumore che sono sfuggite al primo intervento.
Questo rischio si verifica in particolare in caso di un intervento conservativo ma si può presentare anche
in caso di mastectomia.
La scelta tra la quadrantectomia e la mastectomia richiede un’attenta ponderazione in quanto si deve fare
una valutazione sia medica che estetica e tiene conto anche dei desideri della paziente. Prima si faceva la
mastectomia su tutti i tumori > 2 cm, adesso la separazione non è così rigida e si valuta piuttosto il
rapporto tra le dimensioni del tumore e le dimensioni della mammella.
In caso di un tumore grande si può fare una chemioterapia pre-operatoria che prende il nome di terapia
neoadiuvante che può ridurre la dimensione oppure far sparire del tutto il tumore e il suo obiettivo è
quello quindi di fare un downstaging. Questo tipo di intervento si fa in particolare in caso di donne
interessate a fare un intervento conservativo nonostante a causa della dimensione del tumore sarebbero
candidate alla mastectomia. Non funziona per tutti i tumori e la valutazione di ricorrere a questa terapia
oppure a una terapia con ormoni e con anticorpi monoclonali viene decisa, come tutto il resto, in maniera
multidisciplinare.
In caso contrario, cioè un tumore molto piccolo e non palpabile, prevede il posizionamento di un repere
per il chirurgo, questo consiste in un filo guida metallico che viene posizionato dal radiologo in corri-
spondenza del tumore.
Quando si fa una mastectomia si fa quasi sempre anche un intervento ricostruttivo immediato, questo,
nonostante i progressi, spesso non assicura gli stessi risultati estetici di una mastoplastica additiva. La
ricostruzione può essere fatta o con una protesi o con del tessuto autologo.
Per tutelare l’aspetto estetico anche in caso di mastectomia si può intervenire in vari modi, quello che
assicura dei risultati migliori è il nipple-sparing che prevede la rimozione completa della ghiandola ma
che non intacca il complesso areola-capezzolo. Questo tipo di intervento non può sempre essere fatto in
quanto è necessario che il tumore sia lontano da queste strutture. Un evento avverso associato a questo
tipo di trattamento è la necrosi del capezzolo che non riceve più l’irrorazione ematica da parte della
ghiandola e talvolta quella proveniente dalla cute non è adeguata. Un altro rischio sono le variazioni della
sensibilità del capezzolo.
Un elemento molto importante nel trattamento del tumore della mammella è lo studio del linfonodo
sentinella.
Fino agli anni ’90 durante l’intervento per il trattamento del tumore della mammella si faceva anche la
dissezione dei linfonodi ascellari che venivano pertanto rimossi tutti nonostante nella maggioranza dei
casi poi si notava che non c’era un coinvolgimento di queste strutture. Un intervento del genere non
serviva a niente dal punto di vista terapeutico e inoltre poteva causare dei problemi alla paziente e il più
severo era il linfedema dell’arto superiore interessato dallo svuotamento. L’unico vantaggio era che riu-
scivamo a fare una stadiazione in quanto la N è proprio la valutazione della presenza di cellule neoplasti-
che a livello linfonodale.
Emergeva pertanto la necessità di fare una stadiazione del tumore senza però rimuovere tutti i linfonodi,
la soluzione che è stata trovata è stata quella del linfonodo sentinella che è nata per il tumore della mam-
mella e per il melanoma.
La valutazione del linfonodo sentinella prevede la partecipazione del medico nucleare e dell’anatomopa-
tologo. Si inietta un farmaco radioattivo nelle vicinanze del tumore, si attende che il farmaco venga dre-
nato al primo linfonodo che prende il nome di linfonodo sentinella, si individua il linfonodo in questione
attraverso una sonda e si rimuove durante l’intervento chirurgico, si invia in anatomia patologica dove
viene valutato in estemporanea (cioè subito), se il linfonodo sentinella è negativo si rimuove solo quello,
se invece è positivo si fa la dissezione del cavo ascellare. In questo modo abbiamo fatto la stadiazione e
abbiamo evitato un possibile overtreatment con tutti i problemi che ne conseguono.