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Urologia: Aspetti clinici e prospettive terapeutiche

Una selezione dei migliori articoli pubblicati su Medici Oggi


dal 2015 al 2019
Responsabile Scientifico: dr. Andrea Boni
Medici Oggi

Urologia: Aspetti clinici e prospettive terapeutiche

ISSN 1721-0208

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Fabrizio Gervasoni

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Andrea Boni - Dirigente Medico di I livello, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Perugia, Urologo ed Andrologo presso la Clini-
ca Urologica ad indirizzo oncologico, inter-aziendale Perugia-Terni
Enrico Finale - MSc, RM, Ostetrico – Professore a contratto di MED 47 presso l’Università del Piemonte Orientale UPO
Luca Gordini - Dirigente Medico, Chirurgia Endocrina, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
Alberto Enrico Maraolo - Research Fellow presso le Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II”

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Direttore responsabile: Fabrizio Gervasoni
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Indice

Il ruolo dell’ Urologo Oggi


Urologo, “medico sconosciuto” per l’80% degli italiani 50
L’espansione della Chirurgia Robot-assistita: la prospettiva urologica 21
Chirurghi e Social Media: istruzioni per l’uso 25

Tumore prostatico:
Tumore della prostata: in vent’anni mortalità diminuita del 36% Uro-oncologi
“È una patologia sempre più cronica e con buona qualità di vita” 51
Tumore della prostata: la metà degli uomini ignora i sintomi 50
Sequenziamento di nuova generazione sulle urine di pazienti con tumore
della prostata: un ulteriore passo verso la biopsia liquida? 42
Un nuovo test urinario per il tumore prostatico: prevedere è meglio che curare! 28
La sorveglianza attiva nel trattamento di alcune forme tumorali La SIUrO:
“Possiamo controllare il carcinoma prostatico” 49
Radiofarmaco Ra-223: una nuova frontiera contro il cancro della prostata 52
Prostatectomia Robotica per tumore della prostata: facciamo il punto 1

Incontinenza urinaria:
Incontinenza urinaria: un disturbo sottostimato 39
Stop Test con EMG: Un nuovo test per lo studio dell’incontinenza urinaria 34

Disfunzione erettile:
Disfunzione erettile: parola allo specialista 14
Disfunzione erettile: la terapia di prima linea 11
Amore e Psiche: Il complesso abbraccio tra mente e corpo 7
La dipendenza da Sesso: Sexual addiction e Sexting 4

Ipertrofia prostatica:
Nicturia: dimmi a che ora ti alzi e ti dirò chi sei! 46
Ipertrofia prostatica benigna “in pillole” 17
La flussometria “ad orecchio”: la tecnologia rispolvera un vecchio refrain urologico 32

III
Calcolosi urinaria e sue complicanze:
Calcolosi renale: l’era del bombardamento non è finita 41
Gestione integrata dell’urosepsi: quando infettivologia e urologia si incontrano 36
La parola definitiva sull’uso corretto dei fluorochinoloni in urologia? 30

Miscellanea:
Mielolipoma surrenalico: trattamento robotico per massa gigante
all’ospedale di Terni 44
Uno studio epidemiologico sul rapporto tra consumo di caffè e tumore alla vescica 31
È il mese di MOVEMBER: fai crescere i baffi per una buona causa! 20
Terapia iperbarica: nuovo ossigeno per l’apparato genito-urinario 23

IV
Prostatectomia Robotica per tumore della prostata:
facciamo il punto

La robotica offre notevoli vantaggi nel tratta- Caratteristiche del tumore prostatico
mento chirurgico del cancro prostatico, miglio-
randone la precisione e garantendo ai pazienti Il carcinoma della prostata è un tipo di neo-
un più veloce recupero delle funzioni urinarie e plasia caratterizzata, in circa il 70% dei casi,
sessuali. da un lento accrescimento. L’adenocarcinoma
è frequentemente localizzato nella porzione
periferica della ghiandola prostatica (in circa
Introduzione il 70% dei casi) e può essere perciò esaminato
tramite l’esplorazione rettale. In un altro 20%
Il cancro alla prostata è il tumore solido più dei casi invece gli adenocarcinomi sono loca­
comune negli uomini: si stima che almeno a lizzati nella parte anteriore mediale, la cosid­
1 uomo su 7 verrà diagnosticato un carcino- detta “zona di transizione”, porzione tipica­
ma della prostata nel corso della sua vita. Se­ mente coinvolta nel processo iper­plastico. 
condo le statistiche dell’American Cancer So-
ciety (ACS), nel 2017 sono stati segnalati circa Ai giorni nostri il tumore alla prostata può
161.360 nuovi casi di cancro alla prosta- essere curato in almeno il 90% dei casi, so­
ta mentre 26.730 sono stati i decessi. Con prattutto se viene affrontato nelle sue fasi ini­
l’aumento della aspettativa di vita è ovvia­ ziali. In particolare nell’ultimo decennio si è
mente aumentato il rischio di malattia. assistito a una significativa anticipazione del­
la diagnosi verso uno stadio precoce del car-
A tutt’oggi la diagnosi e la caratterizzazione cinoma prostatico, dovuta principalmente
clinica del tumore della prostata si basano alla diffusione della diagnosi correlata
sulla biopsia invasiva; il test del PSA (Anti­ al PSA, che ha portato all’aumento del nume­
gene Prostatico Specifico) può però dare in ro di pazienti più giovani sottoposti a prosta-
alcuni casi falsi positivi, mentre in altri casi tectomia radicale.
sotto­stimare o addirittura non individua­ La diffusione di questo marcatore ha portato
re  tumori prostatici anche estremamente la prevalenza di malattia metastatica alla dia-
aggressivi, i cui sintomi possono restare gnosi dal 45% degli anni ’80 a meno del 4%
miscono­sciuti. A oggi, in circa il 30% dei dei giorni nostri e ha quindi permesso la dia-
casi, il cancro prostatico di basso rischio gnosi delle neoplasie in stadi sempre più pre­
può essere sor­vegliato per qualche tempo coci: si è passati dal 37% al 91% di forme lo­
prima di intraprendere una eventuale tera- calizzate al momento della diagnosi. Que­
pia. Tuttavia la maggior parte degli uomini sta diagnosi precoce ha contribuito a deter­
con diagnosi di carcinoma prostatico a una minare un notevole incremento dei nuovi casi
età superiore ai 75 anni spesso non necessita di  tumore alla prostata, con una mortalità
di trattamenti medici. che si è invece notevolmente ridotta. L’au­

1
mento della sopravvivenza cancro-specifica vose e a una dissezione più accurata è possibi­
infatti ormai supera l’80% a 20 anni nella le ottenere una miglior preservazione delle
malattia organo-confinata trattata precoce­ componenti anatomiche che controllano
mente. Una diagnosi precoce permetterà la funzionalità erettile e la continenza uri-
inoltre di trattare un numero maggiore di pa­ naria. I vantaggi attesi con la chirurgia robo-
zienti grazie a una chirurgia meno demoliti­ tica sembrano influire in modo particolare
va e sicura dal punto di vista oncologico. sul loro recupero precoce.
Questo importante miglioramento progno­
stico è stato in buona parte dovuto anche Le due funzioni suddette sono spesso consi­
all’aggiornamento delle strategie terapeuti- derate fondamentali nei questionari sulla
che in tutte le classi di rischio.  qualità della vita dei pazienti dopo una pro-
statectomia: non a caso un più lento recupe­
ro è causa di molta ansia. Il recupero del­
Prostatectomia Robotica la funzione sessuale dopo una prostatecto-
mia radicale è inoltre complesso e multifatto­
Possiamo dire che la chirurgia robotica sem­ riale ed è influenzato da età, potenza sessuale
bra offrire particolari vantaggi nella malattia di partenza, co-morbidità e tecnica chirurgi-
localizzata o in stadio precoce. L’impiego di ca. In aggiunta, vi è una stretta connessione
un approccio robotico garantisce migliori ri­ tra recupero sessuale e urinario e ciò compli­
sultati funzionali nelle procedure urologiche, ca ulteriormente la valutazione funzionale
riducendo i fastidiosi effetti collaterali indot­ post-operatoria.
ti dalla chirurgia convenzionale. Non a caso, Il complesso vascolare prostatico e l’anato­
la Prostatectomia Radicale Robotica (RARP) mia nervosa hanno determinato una diffi­
è diventata il gold standard nel trattamento coltà nello stabilire il ruolo di ogni singola
del cancro della prostata, assicurando entu­ struttura nella funzione erettile e continen-
siasmanti risultati in termini di perdita di za urinaria e ciò ha rappresentato la base di
sangue intraoperatorio, tassi di trasfusione, diverse recenti modifiche tecniche nella stra­
durata della cateterizzazione, lunghezza della tegia chirurgica. Sappiamo che un precoce
degenza ospedaliera e numero di ri-ospeda­ ritorno all’attività sessuale favorisce il ritor­
lizzazioni. no a una normale e spontanea funzione
erettile a seguito di una chirurgia “nerve-
Sicuramente i diversi vantaggi della chirur- sparing”.
gia robotica sono legati alla peculiarità dello
strumento, che permette di utilizzare la capa­ Data l’evidenza di una relazione positiva tra
cità di movimento del polso dell’operatore, un precoce recupero della continenza urina­
oltre a sfruttare l’immagine in alta definizio­ ria e il ritorno a rapporti sessuali, la presenza
ne, magnificata e tridimensionale. temporanea di perdite urinarie potrebbe li­
mitare la fiducia in sé stesso del paziente.
L’utilizzo della robotica risulta essere parti­ Inoltre, la  diagnosi di neoplasia prostati-
colarmente vantaggioso per quanto riguarda ca potrebbe condurre a una evidente perdita
il distretto pelvico: grazie a una miglior vi­ del desiderio sessuale, influenzando soprat­
sualizzazione delle strutture vascolari e ner­ tutto la qualità della vita dei pazienti più gio­

2
vani. L’esperienza dell’incontinenza riduce la Conclusioni
fiducia in sé stessi durante i rapporti sessuali
e perciò si può ipotizzare che il ritorno tardi­ La  prostatectomia radicale robotica ha per­
vo alla continenza completa sia associato a messo di superare alcune difficoltà della chi­
un effetto psicologico dannoso sul recupero rurgia  open tradizionale, rappresentate dal­
della potenza sessuale. l’impossibilità di visualizzare importanti strut­
ture anatomiche, dalla limitazione nei movi­
La continenza urinaria immediata è tutta­ menti di polso dell’operatore e dalla difficoltà
via scarsamente riportata nella letteratura di effettuare una sutura precisa e stabile della
urologica e riguarda piccole coorti di pa­ vescica sull’uretra. In aggiunta, dopo chirur-
zienti sottoposti a tecniche innovative di gia robotica, i pazienti possono essere dimessi
conservazione peri-apicale, volte a ridurre i in soli due giorni, principalmente grazie a una
danni chirurgici allo sfintere uretrale. Inol­ più rapida ri-alimentazione e mobilizzazione.
tre, vi è un principale fattore di confondi­ Lo sviluppo di nuovi biomarcatori non-in-
mento, rappresentato dalla classificazione vasivi che ci rendano in grado di diagnostica-
di coloro che utilizzano pad (assorbenti ma­ re precocemente la malattia, unitamente allo
schili) di sicurezza. Definire la continen- sviluppo di nuove tecnologie robotiche per il
za post-operatoria non è semplice e a volte suo trattamento, saranno determinanti per mi­
la definizione dell’utilizzo dei pad potrebbe gliorare stabilmente questi risultati.
essere correlata in maniera imprecisa alla
reale perdita urinaria. Al fine di migliorare
l’accuratezza clinica della valutazione Bibliografia:
dell’ incontinenza, nella Clinica Urologica
di Perugia è stato introdotto L’UROFLOW • EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Pro­
STOP TEST,  che ha lo scopo di evidenziare state Cancer. Part 1: Screening, Diagno­
la capacità del paziente di trattenere e arre­ sis, and Local Treatment with Curati­
stare completamente il flusso urinario; que­ ve Intent. Mottet N et al.Eur Urol. 2017
sto test ci fornisce pertanto un’idea della Apr;71(4):618-629.
capacità contenitiva che coinvolge i muscoli • Handbook of Robotic and Image –guided
del pavimento pelvico oltreché, primaria­ Surgery,  Mohammad H. Abedin-Nasab
mente, la funzionalità sfinterica. Tale test Elsevier, 2019 Sep: 171-192
viene eseguito durante l’uroflussometria, • Mottrie A, Larcher A, Patel V: The Past,
semplicemente chiedendo al paziente di the Present, and the Future of Robotic
trattenere l’urina, per almeno 3 secondi, Urology: Robot-assisted Surgery and Hu­
dopo un segnale acustico, nel corso di una man-assisted Robots. European urology
normale minzione. focus 2018, 4(5):629-631.