Urologia: Aspetti clinici e prospettive terapeutiche

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Responsabile Scientifico: dr. Andrea Boni
Medici Oggi

Urologia: Aspetti clinici e prospettive terapeutiche

ISSN 1721-0208

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Andrea Boni - Dirigente Medico di I livello, presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Perugia, Urologo ed Andrologo presso la Clini-
ca Urologica ad indirizzo oncologico, inter-aziendale Perugia-Terni
Enrico Finale - MSc, RM, Ostetrico – Professore a contratto di MED 47 presso l’Università del Piemonte Orientale UPO
Luca Gordini - Dirigente Medico, Chirurgia Endocrina, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Roma
Alberto Enrico Maraolo - Research Fellow presso le Malattie Infettive dell’Università degli Studi di Napoli “Federico II”

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Indice

Il ruolo dell’ Urologo Oggi

Urologo, “medico sconosciuto” per l’80% degli italiani 50
L’espansione della Chirurgia Robot-assistita: la prospettiva urologica 21
Chirurghi e Social Media: istruzioni per l’uso 25

Tumore prostatico:
Tumore della prostata: in vent’anni mortalità diminuita del 36% Uro-oncologi
“È una patologia sempre più cronica e con buona qualità di vita” 51
Tumore della prostata: la metà degli uomini ignora i sintomi 50
Sequenziamento di nuova generazione sulle urine di pazienti con tumore
della prostata: un ulteriore passo verso la biopsia liquida? 42
Un nuovo test urinario per il tumore prostatico: prevedere è meglio che curare! 28
La sorveglianza attiva nel trattamento di alcune forme tumorali La SIUrO:
“Possiamo controllare il carcinoma prostatico” 49
Radiofarmaco Ra-223: una nuova frontiera contro il cancro della prostata 52
Prostatectomia Robotica per tumore della prostata: facciamo il punto 1

Incontinenza urinaria:
Incontinenza urinaria: un disturbo sottostimato 39
Stop Test con EMG: Un nuovo test per lo studio dell’incontinenza urinaria 34

Disfunzione erettile:
Disfunzione erettile: parola allo specialista 14
Disfunzione erettile: la terapia di prima linea 11
Amore e Psiche: Il complesso abbraccio tra mente e corpo 7
La dipendenza da Sesso: Sexual addiction e Sexting 4

Ipertrofia prostatica:
Nicturia: dimmi a che ora ti alzi e ti dirò chi sei! 46
Ipertrofia prostatica benigna “in pillole” 17
La flussometria “ad orecchio”: la tecnologia rispolvera un vecchio refrain urologico 32

III
Calcolosi urinaria e sue complicanze:
Calcolosi renale: l’era del bombardamento non è finita 41
Gestione integrata dell’urosepsi: quando infettivologia e urologia si incontrano 36
La parola definitiva sull’uso corretto dei fluorochinoloni in urologia? 30

Miscellanea:
Mielolipoma surrenalico: trattamento robotico per massa gigante
all’ospedale di Terni 44
Uno studio epidemiologico sul rapporto tra consumo di caffè e tumore alla vescica 31
È il mese di MOVEMBER: fai crescere i baffi per una buona causa! 20
Terapia iperbarica: nuovo ossigeno per l’apparato genito-urinario 23

IV
Prostatectomia Robotica per tumore della prostata:
facciamo il punto
La robotica offre notevoli vantaggi nel tratta-
mento chirurgico del cancro prostatico, miglio-
randone la precisione e garantendo ai pazienti
un più veloce recupero delle funzioni urinarie e
sessuali.
Introduzione
Il cancro alla prostata è il tumore solido più
comune negli uomini: si stima che almeno a
1 uomo su 7 verrà diagnosticato un carcino-
ma della prostata nel corso della sua vita. Se­
condo le statistiche dell’American Cancer So-
ciety (ACS), nel 2017 sono stati segnalati circa
161.360 nuovi casi di cancro alla prosta-
ta mentre 26.730 sono stati i decessi. Con
l’aumento della aspettativa di vita è ovvia­
mente aumentato il rischio di malattia.
A tutt’oggi la diagnosi e la caratterizzazione
clinica del tumore della prostata si basano
sulla biopsia invasiva; il test del PSA (Anti­
gene Prostatico Specifico) può però dare in
alcuni casi falsi positivi, mentre in altri casi
sotto­stimare o addirittura non individua­
re  tumori prostatici anche estremamente
aggressivi, i cui sintomi possono restare
miscono­sciuti. A oggi, in circa il 30% dei
casi, il cancro prostatico di basso rischio
può essere sor­vegliato per qualche tempo
prima di intraprendere una eventuale tera-
pia. Tuttavia la maggior parte degli uomini
con diagnosi di carcinoma prostatico a una
età superiore ai 75 anni spesso non necessita
di trattamenti medici.
1
Caratteristiche del tumore prostatico
Il carcinoma della prostata è un tipo di neo-
plasia caratterizzata, in circa il 70% dei casi,
da un lento accrescimento. L’adenocarcinoma
è frequentemente localizzato nella porzione
periferica della ghiandola prostatica (in circa
il 70% dei casi) e può essere perciò esaminato
tramite l’esplorazione rettale. In un altro 20%
dei casi invece gli adenocarcinomi sono loca­
lizzati nella parte anteriore mediale, la cosid­
detta “zona di transizione”, porzione tipica­
mente coinvolta nel processo iper­plastico. 
Ai giorni nostri il tumore alla prostata può
essere curato in almeno il 90% dei casi, so­
prattutto se viene affrontato nelle sue fasi ini­
ziali. In particolare nell’ultimo decennio si è
assistito a una significativa anticipazione del­
la diagnosi verso uno stadio precoce del car-
cinoma prostatico, dovuta principalmente
alla diffusione della diagnosi correlata
al PSA, che ha portato all’aumento del nume­
ro di pazienti più giovani sottoposti a prosta-
tectomia radicale.
La diffusione di questo marcatore ha portato
la prevalenza di malattia metastatica alla dia-
gnosi dal 45% degli anni ’80 a meno del 4%
dei giorni nostri e ha quindi permesso la dia-
gnosi delle neoplasie in stadi sempre più pre­
coci: si è passati dal 37% al 91% di forme lo­
calizzate al momento della diagnosi. Que­
sta diagnosi precoce ha contribuito a deter­
minare un notevole incremento dei nuovi casi
di  tumore alla prostata, con una mortalità
che si è invece notevolmente ridotta. L’au­
mento della sopravvivenza cancro-specifica
infatti ormai supera l’80% a 20 anni nella
malattia organo-confinata trattata precoce­
mente. Una diagnosi precoce permetterà
inoltre di trattare un numero maggiore di pa­
zienti grazie a una chirurgia meno demoliti­
va e sicura dal punto di vista oncologico.
Questo importante miglioramento progno­
stico è stato in buona parte dovuto anche
all’aggiornamento delle strategie terapeuti-
che in tutte le classi di rischio.  qualità della vita dei pazienti dopo una pro-
Prostatectomia Robotica
Possiamo dire che la chirurgia robotica sem­
bra offrire particolari vantaggi nella malattia
localizzata o in stadio precoce. L’impiego di
un approccio robotico garantisce migliori ri­
sultati funzionali nelle procedure urologiche,
riducendo i fastidiosi effetti collaterali indot­
ti dalla chirurgia convenzionale. Non a caso,
la Prostatectomia Radicale Robotica (RARP)
è diventata il gold standard nel trattamento
del cancro della prostata, assicurando entu­
siasmanti risultati in termini di perdita di
sangue intraoperatorio, tassi di trasfusione,
durata della cateterizzazione, lunghezza della
degenza ospedaliera e numero di ri-ospeda­
lizzazioni.
Sicuramente i diversi vantaggi della chirur-
gia robotica sono legati alla peculiarità dello
strumento, che permette di utilizzare la capa­
cità di movimento del polso dell’operatore,
oltre a sfruttare l’immagine in alta definizio­
ne, magnificata e tridimensionale.
L’utilizzo della robotica risulta essere parti­
colarmente vantaggioso per quanto riguarda
il distretto pelvico: grazie a una miglior vi­
sualizzazione delle strutture vascolari e ner­
2
vose e a una dissezione più accurata è possibi­
le ottenere una miglior preservazione delle
componenti anatomiche che controllano
la funzionalità erettile e la continenza uri-
naria. I vantaggi attesi con la chirurgia robo-
tica sembrano influire in modo particolare
sul loro recupero precoce.
Le due funzioni suddette sono spesso consi­
derate fondamentali nei questionari sulla
statectomia: non a caso un più lento recupe­
ro è causa di molta ansia. Il recupero del­
la funzione sessuale dopo una prostatecto-
mia radicale è inoltre complesso e multifatto­
riale ed è influenzato da età, potenza sessuale
di partenza, co-morbidità e tecnica chirurgi-
ca. In aggiunta, vi è una stretta connessione
tra recupero sessuale e urinario e ciò compli­
ca ulteriormente la valutazione funzionale
post-operatoria.
Il complesso vascolare prostatico e l’anato­
mia nervosa hanno determinato una diffi­
coltà nello stabilire il ruolo di ogni singola
struttura nella funzione erettile e continen-
za urinaria e ciò ha rappresentato la base di
diverse recenti modifiche tecniche nella stra­
tegia chirurgica. Sappiamo che un precoce
ritorno all’attività sessuale favorisce il ritor­
no a una normale e spontanea funzione
erettile a seguito di una chirurgia “nerve-
sparing”.
Data l’evidenza di una relazione positiva tra
un precoce recupero della continenza urina­
ria e il ritorno a rapporti sessuali, la presenza
temporanea di perdite urinarie potrebbe li­
mitare la fiducia in sé stesso del paziente.
Inoltre, la  diagnosi di neoplasia prostati-
ca potrebbe condurre a una evidente perdita
del desiderio sessuale, influenzando soprat­
tutto la qualità della vita dei pazienti più gio­
vani. L’esperienza dell’incontinenza riduce la
fiducia in sé stessi durante i rapporti sessuali
e perciò si può ipotizzare che il ritorno tardi­
vo alla continenza completa sia associato a
un effetto psicologico dannoso sul recupero
della potenza sessuale.
La continenza urinaria immediata è tutta­
via scarsamente riportata nella letteratura
urologica e riguarda piccole coorti di pa­
zienti sottoposti a tecniche innovative di
conservazione peri-apicale, volte a ridurre i
danni chirurgici allo sfintere uretrale. Inol­
tre, vi è un principale fattore di confondi­
mento, rappresentato dalla classificazione
di coloro che utilizzano pad (assorbenti ma­
schili) di sicurezza. Definire la continen-
za post-operatoria non è semplice e a volte
la definizione dell’utilizzo dei pad potrebbe
essere correlata in maniera imprecisa alla
reale perdita urinaria. Al fine di migliorare
l’accuratezza clinica della valutazione
dell’ incontinenza, nella Clinica Urologica
di Perugia è stato introdotto L’UROFLOW
STOP TEST,  che ha lo scopo di evidenziare
la capacità del paziente di trattenere e arre­
stare completamente il flusso urinario; que­
sto test ci fornisce pertanto un’idea della
capacità contenitiva che coinvolge i muscoli
del pavimento pelvico oltreché, primaria­
mente, la funzionalità sfinterica. Tale test
viene eseguito durante l’uroflussometria,
semplicemente chiedendo al paziente di
trattenere l’urina, per almeno 3 secondi,
dopo un segnale acustico, nel corso di una
normale minzione.
Conclusioni
La  prostatectomia radicale robotica ha per­
messo di superare alcune difficoltà della chi­
rurgia  open tradizionale, rappresentate dal­
l’impossibilità di visualizzare importanti strut­
ture anatomiche, dalla limitazione nei movi­
menti di polso dell’operatore e dalla difficoltà
di effettuare una sutura precisa e stabile della
vescica sull’uretra. In aggiunta, dopo chirur-
gia robotica, i pazienti possono essere dimessi
in soli due giorni, principalmente grazie a una
più rapida ri-alimentazione e mobilizzazione.
Lo sviluppo di nuovi biomarcatori non-in-
vasivi che ci rendano in grado di diagnostica-
re precocemente la malattia, unitamente allo
sviluppo di nuove tecnologie robotiche per il
suo trattamento, saranno determinanti per mi­
gliorare stabilmente questi risultati.
Bibliografia:
• EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Pro­
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• Mottrie A, Larcher A, Patel V: The Past,
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