FRANCO BRUGNOLA, ANTONIO CAPODILUPO

DALLE CASE DELLA SALUTE

ALLE CASE DELLA SALUTE
DELLA COMUNITÀ
RIPRESA DELLE RETI
PROFESSIONALI E COMUNITARIE
 Dedicato a quanti,
nelle Case della Salute della Comunità,
operano per un nuovo modello di assistenza,
proattivo e partecipato.
Il presente ebook è accreditato come corso ECM FAD solo attraverso apposita registra-
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COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA © 2022
ISBN: 9788831253512
INDICE

ACRONIMI 7

PREFAZIONE 11

Capitolo 1
NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA 13
1.1 Unità della persona 13
1.2 La persona che non guarisce 23
1.3 La multifattorialità degli eventi morbosi 29
1.4 Voglia di benessere 31

Capitolo 2
LE CASE DELLA SALUTE: CONFRONTO DI ESPERIENZE
INTERNAZIONALI E NAZIONALI 38
2.1 L’assistenza primaria 38
2.2 Case della salute all’estero 40
2.3 Case della salute in Italia 46
2.4 Fondamento e valutazione delle Case della Salute 58

Capitolo 3
LE CASE DELLA COMUNITÀ 62
3.1 Dalle Case della salute alle Case della Comunità 62
3.2 La Casa della Salute della Comunità 64
3.3 Mission delle Case di Comunità 67
3.4 Standard delle Case di Comunità hub e spoke 71
3.5 Servizi previsti nelle CdC hub e spoke 73
3.6 Direzione e coordinamento 75
 Capitolo 4
LA REALIZZAZIONE DELLE CASE DELLA COMUNITÀ 78
4.1 Pianificazione e programmazione 78
4.2 Business plan 83
4.3 Strutture per le Case della salute della Comunità 84
4.4 Continuità Ospedale Territorio 87
4.5 Emergenza Sanitaria Territoriale 90
4.6 Integrazione sociosanitaria e Punto Unico di Accesso 92

Capitolo 5
LA GESTIONE DELLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ 95
5.1 Princìpi di etica laica 95
5.2 Organizzazione 96
5.3 Regolamento delle Case della salute della Comunità 102
5.4 Risorse finanziarie e budget 102
5.5 Scadenze per la realizzazione delle Case della Comunità 106
5.6 Gestione dei beni immobili, mobili e consumabili 107
5.7 Risorse umane 108
5.8 Formazione 115
5.9 Risorse informatiche 117
5.10 Logistica 120
5.11 Autorizzazione 121
5.12 Accreditamento 122
5.13 Sicurezza sul luogo di lavoro 123
5.14 Rilevazione dei dati statistici 128
5.15 Monitoraggio delle attività sanitarie 128
5.16 Prevenzione della corruzione 130
5.17 Fatturazione 130
5.18 Trasparenza 131
5.19 Segreto professionale e privacy 133
5.20 Carta della qualità dei servizi 135
5.21 Responsabilità 136
5.22 Informazione e comunicazione 137
5.23 Educazione sanitaria 139
5.24 Attività integrative 139
5.25 Empowerment 140
5.26 Partecipazione 142
5.27 Controlli amministrativi e contabili 143
5.28 Rendicontazione 145
 Capitolo 6
CRITICITÀ E OPPORTUNITÀ SULLA ISTITUZIONE DELLE CASE
DELLA COMUNITÀ 147
6.1 La denominazione di “Case della Comunità” 147
6.2 La funzione delle Case della Salute della Comunità 148
6.3 L’integrazione socio sanitaria 150
6.4 Dotazione delle Case della Salute della Comunità 157
6.5 La prossimità 163
6.6 Le vocazioni possibili della Casa della Comunità 164
6.7 L’Ospedale di Comunità 165

APPENDICE 167
Schema delle procedure per la realizzazione delle CSC 167
Set di indicatori per il monitoraggio delle CSC 168

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 172

SITOGRAFIA 180
 indice

ACRONIMI

ADI Assistenza Domiciliare Integrata

ADP Assistenza Domiciliare Programmata
AFA Attività Fisica Adattata
AFT Aggregazione Funzionale Territoriale
Agenas Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali
AIC Autorizzazione Immissione in Commercio [farmaci]
AIFA Agenzia Italiana del Farmaco
ANA Anagrafe Nazionale degli Assistiti
APA Accorpamento Prestazioni Ambulatoriali
AUSL Azienda Unità Sanitaria Locale
API Assistenza Proattiva Infermieristica
ASO Accertamento Sanitario Obbligatorio
ASSI Attività Socio Sanitaria Integrata
BLS Basic Life Support
BLSD Basic Life Support Defribillator
CAD Centro di Assistenza Domiciliare
CAL Centro di Assistenza Limitata
CCM Chronic Care Model
CD Centro Diurno
CdS Casa della Salute
CdC Casa della Comunità
CMR Centro Mobile di Rianimazione
CReG Chronic Related Group
CSC Casa della Salute della Comunità

7
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
ACRONIMI

CSM Centro di salute mentale

CTO Centrale Operativa Territoriale
CTR Comunità Terapeutiche
CUP Centro Unico di Prenotazione
DAT Disposizioni Anticipate di Trattamento
DEA Dipartimento Emergenza Accettazione
DPC Distribuzione Per Conto
DPI Dispositivi di Protezione Individuale
DRG Diagnosis Related Group
DSU Dichiarazione Sostitutiva Unica
DVR Documento per la Valutazione dei Rischi
ECCM Expanded Chronic Care Model
ECM Educazione Continua in Medicina
FAD Formazione A Distanza
FSE Fascicolo Sanitario Elettronico
GIPSE Sistema Informativo di Pronto Soccorso
GSA Gestione Sanitaria Accentrata
ICD9 International Statistical Classification
ICF International Classification of Functioning, disability and health
ICT Information Communication Technology
IFeC Infermiere di Famiglia e di Comunità
IOT Internet Of Things
ISS Istituto Superiore di Sanità
LEA Livelli Essenziali di Assistenza
MCA Medico di Continuità Assistenziale
MEU Medicina di Emergenza-Urgenza
MMG Medico di Medicina Generale
NER Numero Elettronico di Ricetta
NPI Neuropsichiatria infantile
NSIS Nuovo Sistema Informativo Sanitario
OIV Organismo Indipendente di Valutazione
OSS Operatore Socio Sanitario
OTA Operatore Tecnico addetto all’Assistenza
OTC Over The Counter [farmaci di automedicazione]
PAC Pacchetti Assistenziali Complessi
PAI Piano Assistenziale Individuale

8
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
ACRONIMI

PET Positron Emission Tomography

PLS Pediatra di Libera Scelta
PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PDZ Piano Di Zona
PHT Prontuario (H)Ospedale Territorio [distribuzione diretta di farmaci]
PIC Punto Integrato di Cura
POCT Point Of Care Testing
PRI Progetto Riabilitativo Individuale
PSN Piano Sanitario Nazionale
PSS Profilo Sanitario Sintetico
PUA Punto Unico di Accesso
RDA Regione Di Assistenza
RDE Regione Di Erogazione
RSA Residenza Sanitaria Assistenziale
SAI Specialisti Ambulatoriali Interni
SAUB Struttura Amministrativa Sanitaria di Base
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
SDSM Servizio Dipartimentale Salute Mentale
SERESMI Servizio Regionale per la Sorveglianza delle Malattie Infettive
SERD Servizio per le Dipendenze Patologiche
SIAD Sistema Informativo Assistenza Domiciliare
SIAN Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione
SIAR Sistema Informativo Assistenza Riabilitativa
SIES Sistema Informativo Emergenza Sanitaria
SIP Servizio Igiene Pubblica
SOP [Farmaci] Senza Obbligo di Prescrizione
SPDC Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
SPRESAL Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro
SSR Servizio Sanitario Regionale
TAC Tomografia Assiale Computerizzata
TAO Terapia Anticoagulante Orale
TSMREE Tutela Salute Mentale Riabilitazione Età Evolutiva
TSO Trattamento Sanitario Obbligatorio
UCCP Unità Complesse di Cure Primarie
UDI Unità di Degenza a gestione Infermieristica
UOC Unità Operativa Complessa

9
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
ACRONIMI

UOS Unità Operativa Semplice

UOSD Unità Operativa Semplice Dipartimentale
URP Ufficio Relazioni con il Pubblico
USCA Unità Speciali di Continuità Assistenziale
USMAF Ufficio di Sanità Marittima, Area e di Frontiera
UTIC Unità Terapia Intensiva Cardiologica
UTN Unità di Terapia Neurovascolare
UVA Unità Valutativa Alzheimer
UVAC Ufficio Veterinario per gli Adempimenti Comunitari
UVMD Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale

10
 indice

PREFAZIONE

La pandemia, che ha colpito il mondo, ha messo in luce l’inadeguatez-

za di tutti i servizi sanitari, soprattutto nella prima fase di risposta.
Per quanto riguarda il nostro Servizio Sanitario Nazionale, la Corte
dei conti, nel proprio Rapporto 2021 sul coordinamento della finanza
pubblica, afferma che
«Il sistema sanitario italiano, nonostante le difficoltà incontrate, ha
retto all’impatto della crisi. Ma ciò ha comportato costi importanti,
non solo di natura finanziaria, che richiedono che l’attenzione, dedi-
cata, nell’anno appena passato, a questo settore, così fondamentale
per il benessere dei cittadini, non si riduca. È ancora presto per fare
un bilancio di quale eredità la pandemia finirà per lasciarci. La crisi
non si è ancora conclusa e, soprattutto, non è ancora chiaro a quali
adattamenti e a quali costi i nostri sistemi regionali saranno sottoposti
in un periodo non breve di “convivenza” con il virus».
Il Consiglio dell’Unione Europea, il 2 giugno 2021, ha formulato le
proprie raccomandazioni sul programma di stabilità dell’Italia, suggeren-
do, tra l’altro, di rafforzare la copertura, l’adeguatezza e la sostenibilità dei
sistemi sanitari e di protezione sociale per tutti.
Occorrerà un ridisegno del sistema sanitario, specialmente per quanto
concerne l’assistenza territoriale che sarà finanziato con i fondi del Reco-
very Plan.
La sesta missione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza prevede,
tra l’altro, un finanziamento di due miliardi di euro per la realizzazione

11
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
PREFAZIONE

di 1.288 Case della Comunità, quali punti di assistenza continuativa per

la popolazione e, in particolare, per rafforzare i servizi di prossimità per
le persone fragili e gli anziani non autosufficienti, riducendo così la ne-
cessità di istituzionalizzazione e garantendo tutte le cure necessarie in un
contesto autonomo e socialmente adeguato.
A sua volta, la Commissione Europea, nella Proposta al Consiglio eu-
ropeo, in occasione dell’approvazione del PNRR italiano, ha formulato
una chiara raccomandazione al Governo italiano:
«Per garantire la responsabilizzazione dei soggetti interessati, è fonda-
mentale coinvolgere tutte le autorità locali e tutti i portatori di interes-
si, tra cui le parti sociali, durante l’intera esecuzione degli investimenti
e delle riforme inclusi nel piano».
Molte sono le preoccupazioni circa la possibilità che vengano ono-
rate tutte le scadenze previste nel PNRR, per rispettare le indicazioni di
Bruxelles, anche perché, secondo una stima recente della Corte dei conti
europea, l’Italia con il 38% è penultima, in Europa, per capacità di assor-
bimento dei fondi di bilancio, ricevuti con i fondi strutturali europei (€
44,8 mld per il periodo 2014-2020).
In merito al titolo di questo volume, il PNRR usa la denominazione
propria di “Casa della Comunità” (CDC).
Gli autori, per ragioni che saranno spiegate, preferiscono l’appellativo
di “Case della Salute della Comunità” (CSC) e lo usano sempre nel testo,
salvo quando, specificamente, il primo è riportato nei documenti citati.
Il sottotitolo esplicita la “Ripresa…”, sia in riferimento al PNRR, da
cui è mutuato, poiché da questo nasceranno le Case della Comunità, sia
come riferimento remoto, poiché, negli anni intorno alla promulgazione
della Legge n. 833/78 di “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”,
incalzava la sollecitazione a creare reti interprofessionali e comunitarie,
successivamente sbiadita.
Sulla base di queste considerazioni e partendo dalle esperienze già fat-
te all’estero e in Italia, si vuole qui offrire un contributo alla realizzazione
delle nuove Case della Salute della Comunità, al fine di accompagnare la
loro imminente apertura.
Gli autori

12
 indice

CAPITOLO 1
NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Gli esperti di sanità descrivono, talora, modelli nuovi di assistenza,

per anticipare o guidare i cambiamenti intervenienti nello scenario della
salute.
L’etimologia del termine “assistenza” riporta al latino “ad-sistere”, cioè
“fermarsi presso”: perciò l’assistenza si definisce come “opera svolta da chi
si trattiene presso chi ha bisogno di cure o di prestazioni professionali o specifiche”
(Devoto-Oli, 1992).

1.1 UNITÀ DELLA PERSONA

Che la persona sia una e complessa, date le attuali evidenze scientifi-

che, può assumersi come un’affermazione assiomatica, cioè un principio
evidente per sé, che non ha bisogno di esser dimostrato e che è posto a
fondamento dei ragionamenti volti a comprendere la persona medesima.
Non è stato così per secoli: dal dualismo filosofico di Platone (428-348
a.C.) e Cartesio (1596-1650), che separava la realtà corporea dal mondo
delle idee, a quello critico di Kant (1724-1804), che distingueva il fenome-
no e la realtà in sé. Vi si opponevano, cronologicamente, Aristotele (384-
322 a.C.), con il concetto unificante di “sostanza”, e Spinoza (1632-1677),
ripreso dal biologo Haeckel (1866), con la concezione di un monismo
evoluzionista, secondo cui materia e spirito sono attributi della sostanza.
L’articolazione delle discipline in specializzazioni sempre più focali
pare comportare, come scotto ineludibile, la frammentazione delle co-

13
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

noscenze; in realtà, essa conferma il fine precipuo della conoscenza della

persona, una e complessa.
Il principio della unità/complessità è invocato solennemente dalla Di-
chiarazione Universale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
sull’Assistenza Sanitaria Primaria (Alma Atà, ex Unione Sovietica, 6-12
Settembre 1978), laddove, all’art.1 si
“riafferma con fermezza che la salute è uno stato di completo benessere
fisico mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia o di infermi-
tà – è un fondamentale diritto umano e che il raggiungimento del più
alto livello possibile di salute è uno dei più importanti obiettivi sociali
nel mondo, la cui realizzazione richiede l’azione di molti altri settori
sociali ed economici oltre al settore sanitario”.
Per quanto assiomatica l’affermazione dell’uno come mente/corpo,
essa gode anche di evidenze empiriche, che provengono sia dagli studi
condotti nei laboratori di epigenetica sia dall’analisi degli accadimenti
della vita, “positivi” e “negativi”.
L’epigenetica è stata definita da Arthur Riggs e colleghi (1996) come
“lo studio dei cambiamenti mitotici e meiotici ereditabili, che non
possono essere spiegati tramite modifiche della sequenza di DNA”.
Quello che succede è che viene ereditata una sorta di “impronta” mo-
lecolare sul genotipo, che determina il grado di attivazione dei geni, la
cui sequenza, però, rimane identica; l’impronta consta di modificazioni
covalenti della cromatina, sia a livello del DNA che delle proteine ed è
pertanto duratura, ma può essere reversibile.
La genetica molecolare attribuisce al genoma il 40% della varianza
delle caratteristiche individuali, rimettendo la quota maggiore all’effetto
delle interazioni tra i geni e il contesto, fisico e sociale (Zhang e Meaney,
2010; Pluess e Belsky, 2013); perciò Meaney (2010) propone di approfon-
dire i processi e le interazioni specifiche geni/contesto, che sono alla base
del comportamento umano e del funzionamento della salute.
L’impronta o fenotipo (dal tedesco Phänotypus, composto di phäno-
“feno” e del greco τύπος “tipo”), espressione del genotipo e delle intera-
zioni ambientali, si esternalizza in vari cambiamenti, a livello cerebrale,
alcuni dei quali sono richiamati da Lazzari (2019):

14
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

– come sovrapponibilità degli effetti tra realtà e fantasia: nell’esperi-

mento di Pascual-Leon et al. (2005), i cambiamenti nelle aree cor-
ticali, che controllano il movimento delle dita, appaiono identici
all’imaging, sia che il maestro suoni il pianoforte sia che immagini
di suonarlo;
– come modulazione differente di aree: nell’esperimento di Goldin
et al. (2008), in cui erano proiettati filmati ad alto contenuto emo-
zionale, gli spettatori con “rivalutazione cognitiva” attivano le aree
prefrontali e riducono il sistema limbico, quelli con “soppressione
emotiva” aumentano l’attività di amigdala e insula;
– come induzione al conformismo percettivo sociale: nel test di la-
boratorio predisposto da Solomon Asch (1951; 1956), il soggetto
sperimentale assume come proprio il punto di vista, erroneamente
proposto da sette soggetti complici dello sperimentatore, nel con-
fronto tra due fogli, nell’uno dei quali è disegnata una linea sin-
gola, nell’altro sono tracciate tre linee raggruppate, di cui una sola
eguale alla precedente;
– come esito neurobiologico, rilevato sulla corteccia cerebrale,
sull’ippocampo, sull’amigdala, per traumi vissuti precocemente,
prima dei 18 anni, da 17.000 soggetti, arruolati negli anni Novan-
ta nell’ “ACE Study” – “Adversity Childhood Experiences” dal Center
for Disease Control and Prevention in California e dalla Fondazione
sanitaria Kaiser Permanente’s Health; i traumi comprendevano l’a-
buso psicologico e fisico ricorrente, l’abuso sessuale, la presenza
di situazioni disfunzionali in famiglia e la trascuratezza fisica ed
emozionale (Felitti e Anda, 2003; 2009).

Anche negli accadimenti della vita, “positivi” e “negativi”, marciano

in parallelo gli stati psichici e i processi neuroendocrini: tra i primi, può
analizzarsi l’innamoramento; tra i secondi, possono esaminarsi le malattie
cardiovascolari e la depressione.
Helen Fisher (1996), antropologa, studiosa di lunga data del rappor-
to amoroso, tratteggia quattro moduli comportamentali nell’attrazione tra
partner e nella produzione della dopamina e della serotonina, del testostero-
ne e dell’estrogeno: l’esploratore, il costruttore, il direttore e il negoziatore.

15
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

La serotonina accompagna l’atteggiamento tranquillo e fedele del co-

struttore, la dopamina scorta la continua ricerca di novità dell’esplorato-
re; un più elevato livello di estrogeno caratterizza il negoziatore, maggiori
concentrazioni di testosterone risaltano nel direttore.
Anche le tappe del percorso amoroso si abbinano a specifici neurotra-
smettitori. Nella prima fase, dell’amore romantico, la dopamina, associata
al piacere e all’euforia, porta a focalizzare “tutto il proprio mondo” su una
persona in particolare, al punto da farla diventare una “ossessione”: si
può non dormire e perdere peso, si pensa continuamente all’altro/a, si
sta bene con lui/lei e si ha bisogno di stargli/le vicino; nel mentre il livel-
lo di serotonina si tiene basso e il testosterone, prodotto dall’eccitazione
sessuale, accresce il sentimento. Nella seconda fase, della passione, “scop-
pia” la feniletilamina (PEA), simile all’anfetamina, che produce un senso
di esaltazione e aumenta le prestazioni psicofisiche, provoca assuefazione
e, se viene a mancare, scatena una depressione da astinenza. Nella terza
fase, di attaccamento o di consolidamento dell’affetto reciproco, scorre
più abbondante l’ossitocina. Nella quarta fase, di maturità, si dispiega
la produzione di endorfine, per cui la coppia continua ad essere legata,
grazie all’effetto analgesico e calmante della costante presenza del partner
(Fisher, 2004; 2005).
L’interpretazione dell’esperienza sentimentale può rischiare il duali-
smo tra un determinismo biologico, secondo cui gli ormoni che determi-
nano la condotta amorosa, e una causazione psicologica, secondo cui il
comportamento amoroso che induce la produzione degli ormoni.
Ciò evoca spontaneamente l’analogia con il paradosso cosmogonico
dell’uovo e della gallina (“È nato prima l’uovo o la gallina?”), che Ambrogio
Teodosio Macrobio (390-430), al punto VII,16 della sua opera “Saturna-
lia“, risolve a favore dell’uovo, “creato per primo dalla natura … imperfetto e
per giunta informe [da cui] attraverso qualità e tappe progressive prendono forma
le aggiunte (intese come le caratteristiche dell’individuo adulto)”.
Ma la prospettiva di lettura, oggi, è del tutto innovata, oggi, applican-
do la Teoria Generale dei Sistemi, introdotta nelle scienze da Ludwig von
Bertalanffy (1950; 1951), secondo cui l’interazione tra le parti, A e B, dato
un punto di inizio, che può coincidere anche con la mera compresenza
di esse, è circolare e retroattiva: alla mossa di A, succede la risposta di B,
cui segue la replica di A, venendo a creare una “relazione”, specifica nella

16
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
tra le parti, A e B,1.dato
NUOVIunPARADIGMI DI ASSISTENZA
punto di inizio, che può coincidere anche con la mera compresenza di esse,
è circolare e retroattiva: alla mossa di A, succede la risposta di B, cui segue la replica di A, venendo
a creare una “relazione”, specifica nella situazione, che vive in sé, facendo perdere di importanza
situazione, chee/o
l’attore vive in sé, difacendo
lo stimolo perdere
partenza (Fig. 1.1): di importanza l’attore e/o lo
stimolo di partenza (Fig. 1.1):
Fig. 1.1 – Il processo circolare sistemico

Input Processo Output

Feedback

Fig. 1.1cardiovascolari
Quanto alle malattie – Il processo circolare
e allasistemico
depressione, i modelli psicobiologici esplicativi hanno
centrato l’attenzione sulla “biologia delle emozioni” (Le Doux, 1996) e sulle modificazioni che l’or-
Quanto alle mette
ganismo malattie cardiovascolari
in atto, quando è sottoposto e alla depressione,
a stimoli i modelli
ripetuti, interni ed esterni.psi-
Nella malattia cardiovascolare, l’effetto dell’azione
cobiologici esplicativi hanno centrato l’attenzione sulla “biologia dei vari stimoli è riconducibile
delle al paradigma
dello stress, sistematizzato da Selye (1956) come “Sindrome Generale di Adattamento”, ovvero ri-
emozioni” (Le Doux, 1996) e sulle modificazioni che l’organismo mette
sposta che l’organismo opera, quando è soggetto agli effetti prolungati di molteplici fattori di stress,
in atto, quando è sottoposto
quali stimoli a stimoli
fisici (ad esempio, ripetuti,
fatica), mentali (adinterni
esempio,edimpegno
esterni.lavorativo), sociali o ambien-
Nellatali (ad esempio,
malattia obblighi o richieste
cardiovascolare, del tessuto
l’effetto sociale). dei vari stimoli è ri-
dell’azione
L’organismo, attivato da situazioni interne ed esterne, vi si adatta in modo adeguato (“eustress”)
conducibile al paradigma
oppure può avanzare dello stress,
verso una sistematizzato
condizione di malattia,daqualora
Selye venga
(1956)ad come
esaurirsi la sua capacità
“Sindrome Generale
adattiva, di diAdattamento”,
per effetto stimoli intensi e/o ovvero
prolungatirisposta
(Fig. 1.2):che l’organismo
opera, quando è soggetto agli effetti prolungati di molteplici fattori di
Fig. 1.2 – Curva dello stress
stress, quali stimoli fisici (ad esempio, fatica), mentali (ad esempio, impe-
gno lavorativo), sociali o ambientali (ad esempio, obblighi o richieste del
tessuto sociale).
L’organismo, attivato da situazioni interne ed esterne, vi si adatta in
modo adeguato (“eustress”) oppure può avanzare verso una condizione di
malattia, qualora venga ad esaurirsi la sua capacità adattiva, per effetto di
stimoli intensi e/o prolungati (Fig. 1.2):

I ricercatori, a partire dagli anni Sessanta, ricollegandosi alla teoria ipotalamica delle emozioni,
elaborata nel 1929 da Walter Cannon (1927) e Philip Bard (1928), hanno condotto studi di popola-
zione, a livello internazionale (Friedman e Rosenman, 1959; Rosenman, 1964; Jenkins et al., 1974;
Rahe et al., 1974; Karasek, 1979; Haynes, 1978; Sykes, 1984), e sono giunti a individuare una vasta
gamma di fattori o condizioni di rischio, che è condensata nel seguente prospetto (Fig. 1.3):

12
Fig. 1.2 – Curva dello stress

17
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

I ricercatori, a partire dagli anni Sessanta, ricollegandosi alla teoria

ipotalamica delle emozioni, elaborata nel 1929 da Walter Cannon (1927)
e Philip Bard (1928), hanno condotto studi di popolazione, a livello inter-
nazionale (Friedman e Rosenman, 1959; Rosenman, 1964; Jenkins et al.,
1974; Rahe et al., 1974; Karasek, 1979; Haynes, 1978; Sykes, 1984), e sono
giunti a individuare una vasta gamma di fattori o condizioni di rischio,
che è condensata nel seguente prospetto (Fig. 1.3):

Fig. 1.3 – Fattori di rischio delle malattie cardiovascolari

Il percorso patogeno, dallo stress fino all’insorgenza delle malattie car-

diovascolari, è veicolato dai sistemi adreno-simpatico e ipotalamo-ipofisario.
Il modello dello stress ha una capacità euristica ancor più vasta, nello
spiegare la co-valenza del processo biopsichico, che Lazzari (2019) illustra
con la citazione di tre evidenze:

– l’erosione dei telomeri, “cappucci” terminali dei filamenti di

DNA, che è naturale con la replicazione degli stessi nel tempo, si
riscontra accelerata nelle condizioni di cronicità e in situazioni di
stress (Shaley et al., 2013; Price et al., 2013; Coimbra et al., 2017);

18
 indice

DALLE CASE DELLA SALUTE ALLE CASE DELLA SALUTE DELLA COMUNITÀ
1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

– le citochine si attivano per combattere virus e batteri e anche in

risposta allo stress cronico, che attacca l’organismo (Miller e Cole,
2012; Kiecolt-Glase et al., 2011);
– i mitocondri, produttori di energia cellulare, agiscono migliorando
la longevità, quando la persona è esposta a fattori sociali positivi,
mentre contribuiscono a determinare effetti nocivi per la salute,
quando la persona è esposta a fattori sociali negativi (Picard e
McEwen, 2018).

Quanto alla depressione, Carmine M. Pariante, direttore dello Institute

of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, presso il King’s College di Londra, nel
2017, in occasione del congresso della SOPSI – Società Italiana di Psico-
patologia, a Roma, ha ripercorso le tappe nelle quali le neuroscienze sono
pervenute a stabilire la relazione tra sistema immunitario e depressione:

– 1991: si comincia a parlare del legame tra depressione e sistema

immunitario;
– 2005: in un terzo del gruppo di pazienti affetti da epatite virale
cronica, sottoposti a terapia con interferone alfa, si osserva mag-
giore reattività del sistema immunitario, che è uno dei meccanismi
facilitanti la depressione, quando si è esposti a eventi di vita stres-
sante; e ciò diversamente da quanti hanno un sistema immunitario
meno reattivo, caratteristica che potrebbe costituire un fattore di
resilienza alla depressione (Orrù, 2005);
– 2008: uno studio correla l’alterazione del sistema immunitario con
l’esperienza di maltrattamento durante l’infanzia (childhood trauma)
e separa l’effetto della depressione da quello della storia di maltrat-
tamento (Danese et al., 2008; Biaggi e Pariante, 2015);
– nuovi dati mostrano come il sistema immunitario intervenga nel-
le manifestazioni comportamentali: per esempio, un aumento
dell’infiammazione, con valori più elevati di interleuchina-6 nel
plasma, è associato ad una riduzione del volume dell’ippocampo,
in pazienti con esordio psicotico (Mondelli et al., 2011);
– si riscontra, inoltre, una condizione di vulnerabilità gravidica, poi-
ché il 40% dei figli di mamme con depressione in gravidanza pre-

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

senta un’attivazione del sistema immunitario, al contrario del 10%

di figli di mamme non depresse in gravidanza (Plant et al., 2016).

Il funzionamento unitario mente/corpo ha incontrato spiegazioni te-

oriche con accenti diversi.
La Psicosomatica, branca della psicologia clinica, si è dedicata a ricer-
care la connessione tra un disturbo somatico (anche generico) e la sua
eziologia di natura psicologica. A partire dalla bioenergetica di Alexander
Lowen (1958; 1975), già Franz Alexander (1951) proponeva che gli stati
conflittuali, attraverso la mediazione del sistema neurovegetativo, fosse-
ro implicati nell’insorgenza di varie malattie psicosomatiche. Ferruccio
Antonelli, nel 1981, parlava di “brositimia”, letteralmente “sentimento
ingoiato”, secondo cui le persone affette da disturbi di natura psicoso-
matica presentano difficoltà nel reagire alle avversità della vita; e questo
loro stile è il principale responsabile delle loro sofferenze, di cui la più
chiara espressione è la somatizzazione dell’ansia. Sifneos (1973) collocava
l’alexitimia, come costrutto della personalità, incapace di identificare e
descrivere le proprie emozioni, alla base di disordini psichiatrici e medici.
Per converso, la Somatopsichica ha rimarcato la capacità del corpo
di influenzare la mente: ne è un esempio illuminante l’effetto benefico
della massoterapia e dell’esercizio fisico sugli stati d’ansia, sullo stress e sul
miglioramento dell’umore, cosa che conferisce al movimento la dignità di
aiuto per la mente, oltre che per il corpo (Martinsen et al., 1989; Hataya-
ma et al., 2008; Mohsen, 2014).
Sebbene, per entrambe le discipline, il presupposto sia la considerazio-
ne dell’essere umano come inscindibile unità psicofisica, le formulazioni
psico-somatiche e somato-psichiche non cancellano del tutto l’impressio-
ne di un moto unidirezionale, quasi causale, dalla mente al corpo e dal
corpo alla mente.
Con visione integrativa, è stata formulata la PNEI – Psico-Neuro-En-
docrino-Immunologia. Robert Ader, nella sua prima edizione di Psycho-
neuroimmunology del 1981, pone, come obiettivo primario della PNEI, lo
studio riunificato dei sistemi psico-fisiologici, che sono stati analizzati, da
almeno 200 anni, in maniera separata e autonoma. Nella prefazione alla
IV edizione (2007), afferma che motivi storico-politici hanno tracciato
i confini tra le discipline. Rileva che la PNEI stessa non è stata schiva,

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

da un lato, da una focalizzazione riduzionista sul versante biologico e,

dall’altro lato, dalla propensione verso una psicobiologia quasi esoterica,
attingendo da filosofie orientali (teorie dei meridiani, dei punti energeti-
ci) e impiegando pratiche trascendentali (meditazione e autocoscienza),
alle quali è difficile, se non impossibile, applicare l’epistemologia propria
delle scienze naturali, rischiando di generare un sincretismo di concetti
fisici e metafisici.
Anche i metodi di studio e le pratiche conseguenti differiscono.
Il fisico teorico tedesco Werner K. Heisenberg (1901-1976), pioniere
della meccanica quantistica, sostiene che i fenomeni da noi osservati non
sono la natura stessa, ma la natura esposta al nostro approccio e metodo
investigativo, per cui il metodo con cui il ricercatore approccia il fenome-
no naturale condiziona, in certo modo, i risultati stessi dell’indagine.
Si pone la necessità della convergenza tra i punti di vista delle diverse
discipline, per comprendere il “fenomeno uomo”, come unità bio-psico-
sociale.
Perciò, è auspicata la transizione dalla multidisciplinarità, con cui ogni
disciplina agisce parallelamente alle altre (come succede, talora, nel lavoro
di medici, infermieri e altro personale, nei reparti), alla interdisciplinari-
tà, dove si realizza la collaborazione di diverse discipline, in forma con-
tingente, per uno scopo comune (come avviene per la realizzazione di un
progetto), e alla transdisciplinarità, attraverso la quale la collaborazione
attraverso
tra leladiscipline
quale la collaborazione tra le discipline
realizza scambi realizza scambi
e integrazioni e integrazioni
a livello a livello concet-
concettuale, meto-
tuale, metodologico ed epistemologico, con il risultato di un mutuo arricchimento e, in certi casi,
anchedologico eddiepistemologico,
della nascita con
nuove aree disciplinari il risultato
(Fig. 1.4). di un mutuo arricchimento e,
in certi casi, anche della nascita di nuove aree disciplinari (Fig. 1.4).
Fig. 1.4 – Visualizzazione grafica di multi-inter-trans-disciplinarità

Il termine transdisciplinarità è stato introdotto da Jean Piaget nel 1970 per intendere un approccio
Fig.e1.4
trasversale alle discipline – Visualizzazione
collaborativo, grafica di
da impiegare permulti-inter-trans-disciplinarità
l’analisi e la comprensione della comples-
sità della “oikoloγia” umana (discorso sull’”abitare” in senso ampio) e per la soluzione ai problemi
globali del nostro tempo.
Dunque, non una nuova disciplina, ma una nuova “attitudine”, un nuovo approccio intellettuale,
culturale e operativo, alla base della cui costruzione Basarab Nicolescu (1996) pone tre postulati me-
todologici: 21
- l’esistenza di differenti gradi di realtà, di percezione e di conoscenza;
- la logica del terzo incluso;
- la complessità.
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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Il termine transdisciplinarità è stato introdotto da Jean Piaget nel

1970 per intendere un approccio trasversale alle discipline e collabora-
tivo, da impiegare per l’analisi e la comprensione della complessità della
“oikoloγia” umana (discorso sull’”abitare” in senso ampio) e per la soluzio-
ne ai problemi globali del nostro tempo.
Dunque, non una nuova disciplina, ma una nuova “attitudine”, un
nuovo approccio intellettuale, culturale e operativo, alla base della cui
costruzione Basarab Nicolescu (1996) pone tre postulati metodologici:

– l’esistenza di differenti gradi di realtà, di percezione e di conoscenza;

– la logica del terzo incluso;
– la complessità.

Applicando i concetti all’assistenza, si pone la necessità della transizione

dal modello bio-medico tradizionale:

medico/paziente
➥ diagnosi di malattia
➥ prescrizione
➥ terapia
➥ guarigione

al modello assistenziale “geriatrico”:

team assistenziale/assistito geriatrico

➥ valutazione multidimensionale
➥ piano assistenziale integrato
➥ intervento socio-sanitario
➥ autosufficienza
(da C. Vergani, 2002, 2003)

applicabile a un campo più ampio di quello recato dalla sua intitolazione

“geriatrica”.
Caratteristica essenziale del nuovo modello assistenziale è la multidimen-
sionalità, da attuare sia nella valutazione della persona una/complessa sia
nella pianificazione individualizzata degli interventi di presa in carico.

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

1.2 LA PERSONA CHE NON GUARISCE

Le malattie croniche presentano sintomi che non si risolvono nel tem-

po né generalmente giungono a miglioramento. La National Commission
on Chronic Illness le connota come “caratterizzate da un lento e progressivo
declino delle normali funzioni fisiologiche” (Cipolla, 2005, p. 76).
Si tratta di un insieme articolato di malattie, che comprende le car-
diopatie, l’ictus, il cancro, il diabete, le malattie respiratorie croniche, le
malattie mentali, le dipendenze da sostanze (fumo, alcol, droghe) ecc.
Per le finalità amministrativo-sanitarie, quali i piani di assistenza e l’e-
senzione dalla compartecipazione alla spesa o ticket, se ne contano 56 nel
Decreto del Ministro (DM) della Salute n. 329 del 28/05/1999, “Elenco
delle malattie croniche e invalidanti”, successivamente modificato con il DM
n. 279 del 18/05/2001 e con il DM n. 296 del 21/05/2001.
Nel malato cronico possono alternarsi periodi di remissione, durante i
quali i sintomi diminuiscono o sono maggiormente sopportati, e periodi
di riacutizzazione o di peggioramento; in generale, è possibile trattare i
sintomi, ma non guarire.
Alla base delle principali malattie croniche, si rinvengono fattori di ri-
schio, frequenti e modificabili, come alimentazione non equilibrata, con-
sumo di tabacco, abuso di alcol, mancanza di attività fisica, che generano
i “fattori di rischio intermedi”, quali l’ipertensione, la glicemia elevata,
l’eccesso di colesterolo e l’obesità. Atri fattori di rischio, invece, non si
possono modificare: l’età o la predisposizione genetica.
Le malattie croniche sono collegate anche a determinanti impliciti,
spesso definiti come “cause delle cause”, cioè le conseguenze delle prin-
cipali forze, che trainano i cambiamenti sociali, economici e culturali: la
globalizzazione, l’urbanizzazione, l’invecchiamento progressivo della po-
polazione, le politiche ambientali, la povertà.
Il portale di epidemiologia Epicentro, nel sito dell’Istituto Superiore
di Sanità, rileva che l’insieme dei fattori di rischio è responsabile della
maggior parte dei ricoveri e dei decessi per malattie croniche nel mondo.
Il prolungamento della vita media, determinato dall’effetto combinato
di fattori demografici (abbassamento dei tassi di fertilità), biosociali (ridu-
zione dei tassi di mortalità), socio-economici (sviluppo delle conoscenze
e delle tecnologie), socio-ambientali (miglioramento delle condizioni di

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

lavoro, di vita e di salute), ha trasformato la tradizionale piramide delle

età della popolazione italiana, nel 1861, in una forma di losanga, tagliata
in basso e più o meno schiacciata, nel 1991, con importanti ricadute sui
servizi socio-sanitari e sullo stato di salute (Fig. 1.5).

Fig. 1.5 – Piramidi delle età della popolazione italiana nel 1861 e nel 1991 (Fonte: ISTAT)

Secondo l’OMS, in Europa, le malattie croniche provocano almeno

l’86% dei morti e il 77% del carico di malattia. Per questo motivo, la lotta
alle malattie croniche, il loro controllo e la prevenzione, rappresentano
una priorità della Salute Pubblica, sia nei Paesi più ricchi che in quelli
poveri (Ham, 2010).
Si calcola che, in Italia, la cronicità assorba l’80% delle risorse sani-
tarie, incontrando, tuttavia, un forte squilibrio tra domanda e offerta di
servizi e interventi, a causa delle liste di attesa lunghe e della qualità dei
servizi insoddisfacente.
La prevalenza delle malattie croniche ha convinto le istituzioni gover-
native a redigere il Piano Nazionale della Prevenzione, nel documento
programmatico “Guadagnare Salute”, approvato con DPCM – Decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri il 4 maggio 2007, che, in linea con
la strategia europea, si concentra sui fattori di rischio e promuove progetti
e iniziative di prevenzione e comunicazione, relativi in particolare a:

– promozione di comportamenti alimentari salutari;

– lotta al tabagismo;
– contrasto all’abuso di alcol;
– promozione dell’attività fisica.

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Il Rapporto “Gli anziani e la loro domanda sanitaria“ ( 2021), redatto

in collaborazione tra l’ ISTAT e la Commissione per la riforma dell’as-
sistenza sanitaria e socio-sanitaria per la popolazione anziana, costituita
presso il Ministero della Salute, riporta i dati tratti dall’Indagine di salute
europea EHIS 2019, delineando una fotografia preoccupante della do-
manda di assistenza. Nella classe di età over 75, la domanda assume una
rilevanza preponderante, a causa della compromissione di capacità fun-
zionali, della mancanza di supporto sociale, del bisogno di sostegno, delle
sfavorevoli condizioni abitative, delle difficili condizioni economiche. Su
una popolazione di riferimento, composta da circa 6,9 milioni di over 75,
sono stati identificati oltre 2,7 milioni di individui che presentano gravi
difficoltà motorie, comorbilità, compromissioni dell’autonomia nelle at-
tività quotidiane di cura della persona e nelle attività strumentali della
vita quotidiana. Tra questi, 1,2 milioni di anziani dichiarano di non poter
contare su un aiuto adeguato alle proprie necessità, di cui circa 1 milione
vive solo oppure con altri familiari tutti over 65 senza supporto o con
un livello di aiuto insufficiente. Infine, circa 100 mila anziani, soli o con
familiari anziani, oltre a non avere aiuti adeguati sono anche pov4eri di
risorse economiche, con l’impossibilità di accedere a servizi a pagamento
per avere assistenza.
La “Carta per i diritti delle persone anziane e i doveri della comunità“,
redatta dalla medesima Commissione, va oltre l’enunciazione dei diritti
delle persone anziane e dei doveri della comunità, puntando a un duplice
scopo: da un lato, incidere nell’ordinamento, prospettando al legislatore
principi fondamentali e diritti, che possono trovare riconoscimento for-
male in specifici atti normativi; dall’altro, offrire indicazioni operative ed
organizzative ad istituzioni ed operatori, chiamati a prendersi cure delle
persone anziane.
Le malattie croniche richiedono un diverso modello assistenziale ri-
spetto alle malattie acute: nelle seconde l’intervento è puntuale, mentre
per le prime è richiesta la presa in carico dei pazienti, la continuità ospe-
dale-territorio, l’assistenza lungo tutto il decorso della malattia.
Ispirato dai principi di “promozione della salute”, sanciti nella Carta
di Ottawa dell’OMS del 1986, il professor Wagner (1998), insieme ai col-
leghi del McColl Institute for Healthcare Innovation, in California (Boden-
heimer, Wagner, Grumbach, 2002), ha delineato il Chronic Care Model

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

(CCM), come modello “proattivo” di assistenza ai pazienti affetti da ma-

lattie croniche, basato su sei linee direttrici:

1. le risorse della comunità: per migliorare l’assistenza ai pazienti cro-

nici, le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti
con le risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto
aiuto, centri per anziani autogestiti);
2. le organizzazioni sanitarie: una nuova gestione delle malattie croni-
che dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei
finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene, difficilmen-
te saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e meno
facilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza;
3. il supporto all’auto-cura: nelle malattie croniche la persona diventa
protagonista attiva dei processi assistenziali, dato che la loro gestione
può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti;
4. l’organizzazione del team: la struttura del team assistenziale (medi-
ci, infermieri ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza ai
pazienti acuti dalla gestione programmata dei pazienti cronici. Il me-
dico di medicina generale (MMG) tratta i pazienti acuti e prende in
carico i pazienti cronici. L’infermiere è formato per sostenere l’auto-
cura dei pazienti e assicurare la programmazione e lo svolgimento
del relativo follow-up. La visita programmata è uno degli aspetti più
significativi della nuova organizzazione;
5. il supporto alle decisioni: l’adozione di linee guida, basate sull’eviden-
za, forniscono gli standard per un’assistenza ottimale ai pazienti cronici;
6. i sistemi informativi computerizzati svolgono tre funzioni importan-
ti: come sistema di allerta, che aiuta il team delle cure primarie ad
attenersi alle linee-guida; come feedback per i medici, mostrando loro
i livelli degli indicatori di performance per le malattie croniche (per
esempio, i livelli di emoglobina A1c e di lipidi); come registri di pato-
logia, per pianificare la cura individuale dei pazienti (Maciocco, 2011).

Queste direttrici compaiono nei documenti di programmazione sani-

taria. Ad esempio, il PSR 2008-2010 della regione Toscana si propone l’o-
biettivo di passare da un modello di “Medicina d’attesa”, dove il bisogno
si trasforma in domanda, ad una “Sanità d’iniziativa”, dove si organizzano

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

percorsi specifici (PDTA – Percorsi Diagnostici-Terapeutici Assistenziali)

per le patologie croniche.
Un ulteriore passo nel nuovo modello, che ispira e ancor più si attaglia
alla fisionomia delle nuove Case della Salute della Comunità (CSC), è
stato compiuto da Barr et al. in Canada con l’ECCM – Expanded Chronic
Care Model (2003), nel quale, ai sei capisaldi del CCM, è aggiunta la pro-
attività della medicina e l’attivazione / partecipazione della persona al suo
processo di tutela e di cura (Fig. 1.6).

Fig. 1.6 – L’Expanded Chronic Care Model

(Integrazione di CCM ed ECCM con esplicazioni ita)

L’ECCM esalta la diversità e la complessità di quegli aspetti di pre-

venzione e di promozione della salute, che vanno oltre i servizi clinici di
prevenzione.
La “promozione della salute della comunità” riconosce e lavora con i
più vasti determinati della salute (per esempio, abitazione, reddito, sup-
porto sociale, ambiente urbano ecc.), che, se non attenzionati e curati,
possono, piuttosto, diventare barriere al mantenimento dello stato di
salute, sia per gli individui che per la comunità. Ciò richiede, per la po-
polazione, politiche orientate che rafforzino l’azione della comunità; per
gli individui, l’acquisizione di abilità di coping, che re-indirizzi la richiesta

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

di servizi verso risultati di maggiore salute. La comunità è attiva nel ciclo

della pianificazione, programmazione e valutazione dello sviluppo com-
plessivo e integrato della salute.
Russo e Martini (2022), riprendendo Rei (1996 e 2001), affermano:
“La qualità della vita di un contesto sociale può migliorare se le re-
lazioni fra le persone generano identità e legami fiduciari orientati
al trascendimento degli interessi particolari e alla produzione di beni
relazionali collettivi, servizi concreti, ma anche capitale sociale e di-
sponibilità umana da mettere al servizio degli altri”; e aggiungono:
“Il prendersi cura dell’altro risponde ad una scelta di valore in favore
dell’uomo e non è solo movimento emozionale verso ciò che è già pros-
simo e vicino, per relazioni o interessi”.
Nel nuovo modello di assistenza, il paziente diventa parte integrante
del processo e co-costruisce, con il medico e il team di operatori, il suo
percorso assistenziale. Il concetto di engagement (o coinvolgimento attivo
del malato e della sua famiglia) ha assunto crescente attenzione in sanità,
valorizzando il ruolo della persona, intesa come soggetto attivo ed “esper-
to”, all’interno del processo clinico-assistenziale. Esso implica anche il
coinvolgimento della rete famigliare e sociale (Carman, 2013): i malati,
infatti, sono inseriti nelle proprie comunità di riferimento e loro obiet-
tivo è quello di rimanerne membri attivi. Guendalina Graffigna (2017),
responsabile scientifica del progetto Consensus Conference per il Patient En-
gagement, lo identifica come il paziente “3.0 attivo”, che succede all’1.0
“passivo” e al 2.0 “informato”, rilevando, tuttavia, che mancano ancora
orientamenti applicativi.
Il “vecchio” e il “nuovo” modello si traducono in differenti procedi-
menti: nel primo, che vede al centro l’ambulatorio medico, il paziente
viene “fatto rimbalzare” da un servizio all’altro, come se fosse una pal-
lina da pingpong; nel secondo, la centralità la diade medico-paziente
accentra le funzioni e le attività, secondo la logica delle “presa in carico”
(Fig. 1.7).

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1. NUOVI PARADIGMI DI ASSISTENZA

Fig. 1.7 – Il procedimento dell’assistenza “occasionale” e nella presa in carico

L’engagement, come parola chiave di attivazione della rete, supera, persi-

no, la relazione a due (medico-paziente), puntando a coinvolgere una mol-
teplicità di attori nell’assistenza alla cronicità: clinici, pazienti, caregiver,
decisori, ingegneri biomedici, imprenditori, partner industriali.
Caratteristica essenziale del nuovo modello assistenziale è la presa in
carico, espressione che meglio traduce il verbo inglese to care, come com-
plemento e alternativa al puntuale to cure (Spaducci, 2015).

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