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Il tumore della mammella:

storie narrate
ed evidenze cliniche
L’albero di Minerva racconta il PDTA tra medicina
narrativa, assistenza alla donna ed esperienze
scientifiche
Ludovica Brofferio

I
Il tumore della mammella: storie narrate ed evidenze cliniche

II
Il tumore della mammella:
storie narrate
ed evidenze cliniche
L’albero di Minerva racconta il PDTA tra medicina
narrativa, assistenza alla donna ed esperienze
scientifiche
Ludovica Brofferio

III
Il tumore della mammella: storie narrate ed evidenze cliniche
Ludovica Brofferio, infermiera presso l’Oncologia Ginecologica e Breast Unit dell’Ospedale Sant’Anna

ISBN 978-88-6756-535-1

Indirizzo e-mail: shcmilan@springer.com

Via Decembrio, 28 © 2020 Springer Healthcare Italia S.r.l.


20137 Milano Pubblicato nel mese di marzo 2020
Hanno collaborato alla revisione di questo testo Simone Battista, Enrico Finale e
www.springerhealthcare.it
Alessandro Gallo.
Illustrazioni a cura di Gérardine D’Alessandris.
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IV
L’autrice

Ludovica Brofferio, laureata all’Università degli Studi di Torino nel 2015, ha conseguito un
Master di I livello in Senologia. Oggi, presta servizio presso l’Oncologia Ginecologica e Breast
Unit dell’Ospedale Sant’Anna.

Sostiene la pratica della Medicina Narrativa come inesauribile opportunità di riconoscere le


storie di malattia e di cura. Proprio dai racconti dei pazienti nasce il suo primo libro Storie. La
malattia neurologica rara nelle parole del malato e di chi se ne prende cura, pubblicato da Me-
dici Oggi.

V
Prefazione

Minerva - il racconto dell’anima


Già da qualche anno avevo sentito parlare in redazione di questa giovane infermiera torinese,
che aveva raccolto delle testimonianze di pazienti neurologici nell’ambito di un lavoro di ricerca
per la sua tesi di laurea in Infermieristica discussa presso l’Università degli Studi di Torino nel
2016.

Storie Narrate: il progetto, svoltosi presso un centro di eccellenza e di riferimento per le patolo-
gie rare in campo neurologico, con la supervisione di un’équipe medico-infermieristica esperta
e qualificata in tal ambito, è stato pubblicato in formato elettronico come numero speciale della
nostra rivista Medici Oggi e ristampato più volte dato il grande interesse riscontrato.

Il viaggio di Minerva attraverso il PDTA per il tumore alla mammella è un libro non comune.
Mette insieme delle esperienze reali e immaginarie vissute dall’autrice non dal punto di vista
personale, ma nell’interpretazione soggettiva e emotivamente toccante del vissuto delle tante
pazienti incontrate nel corso delle visite e dei controlli che tanto possono angosciare e angustia-
re una donna.

L’autrice, acuta lettrice di Tolstoj, Virgina Woolf e Patrick Modiano, ha intervallato momenti di
narrazione metaforica, che si insinuano nella spirale dell’io di una paziente oncologica, con
schede di approfondimento clinico che possono essere di grande supporto ai professionisti sani-
tari che operano in ambito onco-ematologico e fornire strumenti per una migliore comprensio-
ne delle dinamiche di interazione con le pazienti di tumore al seno.

Troppo spesso, in effetti, il personale medico e sanitario ha un approccio autoreferenziale (per


mancanza di tempo ma anche di sensibilità: ci si abitua a tutto, anche alle disgrazie a alla malat-
tia). Ludovica mette invece Minerva, pazienta per antonomasia, al centro del suo universo. E
con questo, vi fornisce degli strumenti per fare meglio il vostro lavoro ed essere più umani.

O tenerezza umana,
dove sei?
Forse solo
Nei libri?
Izet Sarajliç

Milano 9 marzo 2020


Alessandro Gallo,
Direttore Generale Springer Healthcare Italia

VII
Introduzione

Il tumore della mammella: storie narrate ed evidenze cliniche è un testo edito da Springer Health­
care Italia, parte del Gruppo Springer Nature. L’autrice, Ludovica Brofferio, racconta il PDTA tra
medicina narrativa, assistenza alla donna ed esperienze scientifiche.
La storia di Minerva, una donna tra tante, è narrata dall’autrice a partire dalla diagnosi fino al
trattamento della malattia oncologica, attraverso l’utilizzo creativo del racconto romanzato, in-
tervallato da schede che riassumono la pratica clinica con relative linee guida ed evidenze scien-
tifiche a loro supporto.
L’impiego della narrazione semplice con la voce della paziente permette al lettore di entrare in
contatto empatico con la protagonista la quale porta con sé tutte le emozioni susseguenti ogni
fase di malattia compresi i dubbi e le incertezze. Protagonisti indiscussi sono anche i professio-
nisti sanitari i quali, grazie alle loro voci e prospettive, appaiono non più estranei e lontani ma
alleati fedeli della lotta alla malattia.
Per tale ragione ne consegue un libro per le pazienti assai comprensibile nelle nozioni tecniche
ed altresì utilizzabile come strumento di elaborazione dei turbamenti emotivi fisiologici ad una
diagnosi e ad un percorso di cura oncologico.
Il personale sanitario, d’altra parte, troverà nelle parole di Minerva un interessante spunto di
riflessione circa l’emotività che ogni loro parola è in grado di suscitare, in maniera da poter mi-
gliorare le proprie tecniche comunicative, anche in termini di efficacia, appropriatezza e com-
prensione.

Milano 8 marzo 2020


Roberta Mascia,
Oncologa

IX
X
Sommario

Dati epidemiologici 2
Lo screening 4
Predisposizione allo sviluppo del carcinoma mammario: la mutazione
dei geni BRCA1 e BRCA2 5
Cenni di anatomia della mammella 8
La valutazione dell’imaging 11
La mammografia 11
L’ecografia 11
La risonanza magnetica 11
La presa in carico della paziente: il Centro Accoglienza e Servizi 12
L’esame clinico della mammella 15
L’autopalpazione 18
La biopsia mammaria e l’esame citologico 22
La mastite carcinomatosa e tumori localmente avanzati non operabili 24
L’accoglienza nella Breast Unit 25
La chirurgia mammaria 30
Le complicanze della chirurgia mammaria 31
La chirurgia ascellare 32
Il linfonodo sentinella e la dissezione ascellare 32
Le complicanze della chirurgia ascellare 33
L’assistenza post-operatoria 36
La riabilitazione dopo l’intervento chirurgico 38
La prevenzione del linfedema 38
La scelta della terapia adiuvante 42
Fattori prognostici e predittivi 42
I sottotipi molecolari 43
L’ormonoterapia 45
La chemioterapia e il ruolo dell’infermiere nella gestione delle tossicità 46
Tossicità gastrointestinale 46
Tossicità sul sistema ematopoietico 49

XI
Tossicità dermatologica 52
Tossicità neurologica 54
Tossicità cardiaca 55
Tossicità renale 56
Tossicità epatica 56
Tossicità gonadica 56
La fatigue chemioterapia – correlata 59
La radioterapia 61
La conduzione del follow-up 62
Il carcinoma mammario metastatico e le cure palliative 65
Esercitarsi alla relazione d’aiuto 69
Bibliografia 72
Sitografia 75

XII
Minerva vorrebbe essere altrove. Non sta davvero leggendo il libro che tiene appoggiato sulla
coscia, una gamba accavallata sull’altra, il piede che dondola nervoso. Gli occhi sono fissi sulla
pagina, ma i suoi pensieri non sono lì. Tiene la fronte bassa per non rischiare di incrociare gli
sguardi delle altre donne in attesa, di fianco e di fronte a lei. Non ha voglia di scambiare chiac-
chiere di circostanza. Pensa al biglietto del parcheggio che sta scadendo, al traffico che la inchio-
derà in macchina appena uscita da lì. Se non fosse che questa è la terza volta che chiama l’ufficio
prenotazioni per disdire la mammografia, per poi riprenotarla più avanti, si sarebbe già alzata,
avrebbe afferrato la borsa che ha appoggiato sotto la sedia e si sarebbe lasciata alle spalle questa
sala d’aspetto dai muri azzurri e dalle sedie cigolanti.

1
DATI EPIDEMIOLOGICI

Il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne1: nel corso della sua
vita, 1 donna su 8 se ne ammalerà. Si stima che in Italia vivano circa 800.000 donne che han-
no ricevuto la diagnosi di tumore della mammella2. La sopravvivenza a 5 anni è stimata in-
torno all’87% e la mortalità diminuisce dello -0,8% ogni anno, grazie ai programmi di scre-
ening che permettono di diagnosticare la malattia precocemente, ai progressi terapeutici e
agli aggiornati ed efficaci percorsi diagnostici e assistenziali.
In letteratura sono riportati i seguenti fattori di rischio di sviluppo di neoplasia mammaria:
• Il sesso femminile;
• L’età sia a causa del continuo e progressivo stimolo proliferativo da parte degli ormoni sia
del progressivo danneggiamento del DNA;
• Un maggiore tempo di esposizione agli estrogeni, vale a dire menarca precoce e meno-
pausa tardiva;
• La nulliparità;
• Il mancato allattamento al seno;
• La prima gravidanza dopo i 30 anni;
• Assunzione di terapia endocrina sostitutiva durante la menopausa;
• Assunzione di contraccettivi orali per 10 anni consecutivi che, allo stesso tempo, risulta
un fattore protettivo per il rischio di sviluppo di carcinoma ovarico, a prognosi infausta;
• La sindrome metabolica cioè lo sviluppo di 3 o più indicatori tra: glicemia a digiuno >
100mg/dl e/o in terapia farmacologica; colesterolo HDL < 50mg/dl e/o in terapia farma-
cologica; trigliceridi > 150mg/dl e/o in terapia farmacologica; circonferenza addominale
> 80-88 cm per le donne e 94-102 cm per gli uomini; indice di massa corporea (BMI) >
24 cm. L’obesità, la sedentarietà e una dieta non equilibrata, infatti, predispongono all’in-
sulino-resistenza e, di conseguenza, all’aumento dell’espressione dei recettori di membra-
na per l’ormone della crescita insulino-simile 1 (IGF-1R) e all’attivazione delle vie di se-
gnale intracellulare per la crescita neoplastica;
• Consumo di alcool;
• Precedenti neoplasie o displasie mammarie;

1
Gori, Stefania, M.V. Dieci, L. Biganzoli, M. Calabrese, L. Cortese, C. Criscitiello, L. Del Mastro, C. Dellepiane,
L. Fortunato, P. Franco, A. Levaggi, F. Montemurro, C. Marchiò, B. Meduri, A. Zambelli “Linee Guida NEO-
PLASIE DELLA MAMMELLA”. AIOM (2019) – Per quanto ci sia un ampio consenso sull’utilizzo della mam-
mografia per lo screening, è interessante anche prendere in considerazione i rischi, descritti in maniera detta-
gliata da Peter Gøtzsche, ex direttore del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen nel libro “Mammography
Screening: Truth, Lies and Controversy” pubblicato da CRC Press nel gennaio 2012.
2
Gori, Stefania, M.V. Dieci, L. Biganzoli, M. Calabrese, L. Cortese, C. Criscitiello, L. Del Mastro, C. Dellepiane,
L. Fortunato, P. Franco, A. Levaggi, F. Montemurro, C. Marchiò, B. Meduri, A. Zambelli “Linee Guida NEO-
PLASIE DELLA MAMMELLA”. AIOM (2019) – Per quanto ci sia un ampio consenso sull’utilizzo della mam-
mografia per lo screening, è interessante anche prendere in considerazione i rischi, descritti in maniera detta-
gliata da Peter Gøtzsche, ex direttore del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen nel libro “Mammography
Screening: Truth, Lies and Controversy” pubblicato da CRC Press nel gennaio 2012.

2
• Radioterapia “a mantellina” sul torace prima dei 30 anni patologie ematologiche;
• Familiarità e mutazioni genetiche, prima fra tutte, quella a carico dei geni BRCA1 e
BRCA2 che predispongono allo sviluppo di neoplasia mammaria e ovarica.

Dal display risuona un rumore metallico, strozzato. Il numero che Minerva tiene accartoccia-
to in mano compare sullo schermo e lampeggia. Cerca la borsa vicino ai suoi piedi, si alza di
scatto, si stira addosso la gonna ed esce dalla sala d’attesa. Un uomo sulla cinquantina, divisa
bianca con una striscia verde sul taschino, le fa strada, le indica l’anticamera di un ambulatorio.
– Prego, Signora, per di qua. Deve togliersi camicetta e reggiseno. Io l’aspetterò oltre la porta
dietro alle sue spalle.
Minerva mugugna che sì, ha capito. Esegue automaticamente. Abbandona i vestiti sull’attac-
capanni. Tentenna sulla porta, ma l’uomo di prima la tampina.
– Tutto bene, Signora? È pronta?
No, che non lo è!

3
LO SCREENING

Lo screening è un’attività diagnostica, organizzata e periodica rivolta alle donne asinto-


matiche, al fine di effettuare una diagnosi di carcinoma mammario in stadio precoce e di
offrire trattamenti adeguati, con l’obiettivo di ridurre la mortalità da carcinoma mammario.
La mammografia è ritenuto il test di screening più efficace3. Partecipare ai programmi di
screening riduce il rischio di mortalità per tumore mammario del 40% nelle donne tra i 40 e
i 74 anni4. È consigliato a cadenza annuale alle donne tra i 45 e i 49 anni; a cadenza biennale
alle donne tra i 50 e i 69 anni; infine, il Piano Nazionale Prevenzione suggerisce alle regioni
di estendere l’invito anche alle donne tra i 70 e i 74 anni.
Alle donne esposte ad un alto rischio di sviluppare un tumore mammario, si propone una
sorveglianza a cadenza annuale attraverso la risonanza magnetica con mezzo di contrasto.
Mammografia e risonanza magnetica posso essere eseguite contestualmente o alternate a
cadenza semestrale. In questa popolazione di pazienti rientrano:
• Donne con mutazione del gene BRCA1 e BRCA25;
• Donne per cui non è stata confermata una mutazione genetica, ma per cui su base fami-
liare è stato stimato un rischio di sviluppare un tumore mammario >20%;
• Donne che hanno subito la radioterapia del mediastino prima dei 30 anni.
La mammografia rileva un 10% di falsi positivi6. La percentuale di falsi negativi, invece, è
dovuto alla densità mammaria. Tuttavia, innovazioni tecnico-scientifiche come la tomosin-
tesi sono in grado di arginare tale percentuale, acquisendo immagini mammografiche tridi-
mensionali.

3
Gori, Stefania, M.V. Dieci, L. Biganzoli, M. Calabrese, L. Cortese, C. Criscitiello, L. Del Mastro, C. Dellepiane,
L. Fortunato, P. Franco, A. Levaggi, F. Montemurro, C. Marchiò, B. Meduri, A. Zambelli “Linee Guida NEO-
PLASIE DELLA MAMMELLA”. AIOM (2019) – Per quanto ci sia un ampio consenso sull’utilizzo della mam-
mografia per lo screening, è interessante anche prendere in considerazione i rischi, descritti in maniera detta-
gliata da Peter Gøtzsche, ex direttore del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen nel libro “Mammography
Screening: Truth, Lies and Controversy” pubblicato da CRC Press nel gennaio 2012.
4
Seely, J.M. and T. Alhassan. “Screening for breast cancer in 2018—what should we be doing today?” Current
Oncology 25, June 13 (2018): 115–124.
5
Gori, Stefania, M.V. Dieci, L. Biganzoli, M. Calabrese, L. Cortese, C. Criscitiello, L. Del Mastro, C. Dellepiane,
L. Fortunato, P. Franco, A. Levaggi, F. Montemurro, C. Marchiò, B. Meduri, A. Zambelli “Linee Guida NEO-
PLASIE DELLA MAMMELLA”. AIOM (2019).
6
Seely, J.M. and T. Alhassan. “Screening for breast cancer in 2018—what should we be doing today?” Current
Oncology 25 (2018): 115–124.

4
PREDISPOSIZIONE ALLO SVILUPPO DEL CARCINOMA MAMMARIO: LA
MUTAZIONE DEI GENI BRCA1 E BRCA2

I geni BRCA1 e BRCA2 sono geni onco-soppressori localizzati rispettivamente sul cro-
mosoma 17 e sul cromosoma 13. Fisiologicamente questi geni controllano la proliferazione
cellulare e riparano i tratti cromosomici danneggiati. Le pazienti portatrici della mutazione
hanno un rischio notevolmente più elevato di sviluppare un tumore invasivo mammario
primitivo, primitivo controlaterale o ovarico. Generalmente, i tumori della mammella nelle
donne mutate hanno caratteristiche istopatologiche inquadrabili nei tripli-negativi (recetto-
ri ormonali negativi ed HER2 negativi), a prognosi peggiore.
I criteri per l’invito della donna a sottoporsi ad un counselling genetico sono:

✓ storia personale di:


• maschio con carcinoma mammario;
• donna con carcinoma mammario o ovarico;
• donna con carcinoma mammario prima dei 36 anni;
• donna con carcinoma mammario bilaterale prima dei 50 anni;
• donna con carcinoma triplo negativo prima dei 60 anni;

✓ storia personale di carcinoma mammario prima dei 50 anni e familiarità di primo


grado per:
• carcinoma mammario prima dei 50 anni;
• carcinoma ovarico non mucinoso o borderline a qualsiasi età;
• carcinoma mammario bilaterale;
• carcinoma mammario maschile;

✓ storia familiare di variante patogenetica nota in un gene predisponente il tumore


mammario

✓ storia personale di tumore mammario dopo i 50 anni e familiarità per carcinoma


mammario e/o ovarico in due o più parenti di primo grado tra di loro

Il counselling genetico7 ha lo scopo di individuare donne sane ad alto rischio di sviluppa-


re un tumore mammario o ovarico oppure donne che hanno già ricevuto una diagnosi di
carcinoma mammario e che sono ritenute a rischio di sviluppare un altro tumore primitivo
mammario o ovarico. La raccolta della storia oncologica della paziente e della famiglia do-
vrebbe includere referti clinici o certificati di morte, età alla diagnosi, istologia, lateralità.
L’aspetto relazionale è imprescindibile: desideri, priorità, paure della paziente devono trova-
re spazio ed ascolto. L’ospedale Sant’Anna di Torino ha recentemente istituito un ambulatorio

7
Advances in Genetic Testing in Patients With Breast Cancer, High-Quality Decision Making, and Responsible
Resource Allocation Kara J. Milliron and Jennifer J. Griggs Journal of Clinical Oncology 2019 37:6, 445-447.

5
di patologica eredo-familiare dedicato alla gestione clinica delle pazienti portatrici di muta-
zione BRCA1 e 2.
Le giovani pazienti mutate o probabilmente mutate dovrebbero sottoporsi a visita senolo-
gica ed essere consapevoli del personale rischio dai 18 anni. Tra i 25 e i 29 anni è indicata la
sorveglianza annuale con RMN con mezzo di contrasto. Tra i 30 e i 75 anni, le pazienti do-
vrebbero eseguire alternativamente ogni 6 mesi RMN e mammografia.
La mastectomia bilaterale è considerata un intervento di prevenzione primaria ed è in
grado di ridurre il rischio di tumore mammario fino al 90%8, ma non di annullarlo comple-
tamente. È opportuno che la chirurgia profilattica mammaria venga discussa attentamente
con la paziente, toccando temi come la compromissione dell’immagine corporea, la chirur-
gia plastica ricostruttiva, la riduzione dell’ansia per la paura di insorgenza del tumore ed
ancora, la possibilità di sottoporsi all’annessiectomia profilattica, considerando i desideri ri-
produttivi della donna.
Dal punto di vista delle opportunità terapeutiche per questa popolazione di donne, nelle
linee guida si raccomanda di basare la scelta della terapia adiuvante chemioterapica o ormo-
nale sui fattori prognostici e predittivi al pari dei tumori insorti nelle donne non mutate. Il
tamoxifene 20mg per 5 anni ha dimostrato un beneficio reale nella prevenzione di neoplasia
nelle donne sane portatrici di mutazione. È anche consigliato alle pazienti portatrici di tu-
more mammario per ridurre l’incidenza del tumore controlaterale. Attualmente l’olaparib è
utilizzato nei tumori metastatici HER2 negativi con un vantaggio in termini di tempo alla
progressione rispetto alla terapia standard.9
Nella terapia neo-adiuvante l’aggiunta di sali di platino a una chemioterapia standard
contenente antracicline e taxani può essere considerata nei tumori tripli negativi. Studi clini-
ci in corso stanno valutando l’efficacia dell’impiego dei farmaci PARP-inibitori.

Conferma il suo nome e cognome a bassa voce. Avanza a passi lenti. Con una mano cerca di
coprirsi il seno. Gli occhi aspettano istruzioni. Con una lieve pressione sulla spalla nuda il tec-
nico di radiologia la invita ad avvicinarsi alla macchina. Minerva ubbidisce. Il suo bacino si la-
scia spostare, avvicinare. Il suo braccio sinistro, appoggiare al sostegno di metallo freddo.
Il tecnico le anticipa:
– Adesso dobbiamo appoggiare qui prima una mammella e poi l’altra.
E mentre parla, le sta già prendendo il seno sinistro da sotto, lo sta sollevando dal torace, ti-
randolo rapidamente in avanti, e adagiandolo alla piastra. Lo stira, lo spalma come se fosse un
lenzuolo a cui distendere le grinze e lo incastra sotto una seconda piastra. Con una mano, aggiu-

8
T.R. Rebbeck, T. Friebel, H.T. Lynch, S.L. Neuhausen, L. van’t Veer, J.E. Garber, G.R. Evans, S.A. Narod, C. Isaacs,
E. Matloff, M.B Daly, O.I. Olopade, B.L., Weber, “Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in
BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the PROSE Study Group”, Journal Of Clinical Oncology, 22 (2004): 1055-
1062.
9
Robson, Mark, S. Im, E. Senkus, B. Xu “Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germli-
ne BRCA Mutation” The New England Journal of Medicine 377 (2017): 523-533.

6
sta la posizione di un tubo sopra le loro teste. L’uomo la lascia lì e si allontana, proteggendosi
dalle radiazioni dietro un bancone con un computer e tanti tasti... Ferma le immagini del seno
di Minerva e le racconta che dall’interno assomiglia ad un albero, con i rami e la chioma tutt’in-
torno
– Si possono immaginare anche dei grappoli d’uva, sa? Si chiamano lobi, i grappoli, e i rami si
chiamano dotti.
Minerva è scomoda, il fastidio, l’insofferenza che provava prima ora sembrano quasi dolore.
Le donne hanno male quando fanno la mammografia, così dicono tutte. Le pare che anche lei
debba sentirlo. Ascolta il tecnico. Lo guarda dietro i suoi occhiali con la montatura rettangolare,
lineare, rigida, senza segni di originalità. Intravede le sue dita pigiare i bottoni, cliccare, salvare
l’immagine. Davvero, non sapeva che dentro al suo seno ci fosse un albero con una bella chioma
sulla testa. 

7
CENNI DI ANATOMIA DELLA MAMMELLA

La mammella è compresa tra il muscolo grande pettorale e la porzione di cute definita


loggia mammaria.10

Macroscopicamente, essa è composta da:


• Parenchima ghiandolare rappresentato dallo stroma il quale è costituito da tessuto fi-
broso e adiposo
• Cute
• Complesso areola-capezzolo che rappresenta il punto di sbocco dei dotti galattofori
maggiori e contiene 15-20 orifizi duttali

L’approvvigionamento arterioso della ghiandola deriva da:


• Arteria mammaria interna
• Arteria toracica laterale
• Arterie intercostali interne

Le vie di deflusso venoso si sviluppano in parallelo alla distribuzione arteriosa.


Le principali vie di drenaggio linfatico sono:
• Ascellare che drena la linfa attraverso i linfonodi e i dotti linfatici del cavo ascellare
• Catena mammaria interna che drena linfa attraverso i linfonodi mammari toracici
interni
• Linfonodi sovra-clavicolari, infra-clavicolari, sovra-mammari

10
F.H. Martini, M.J. Timmons, R.B. Tallitsch, Anatomia Umana. (Napoli:EdiSES, 2010).

8
Istologicamente, la ghiandola ha una struttura “ad albero in fiore”11: i dotti galattofori
maggiori si ramificano dal capezzolo in dotti progressivamente più piccoli fino ai duttuli
delle “unità terminali duttulo-lobulari” (TDLU). Il tessuto ghiandolare contiene all’incirca
15-20 dotti e altrettanti lobuli disposti radialmente verso il capezzolo. Le TDLU sono strut-
ture “dinamiche” perché vanno incontro a proliferazione o regressione seguendo le fasi del
ciclo mestruale.

La parete dei dotti dei lobuli è composta da due strati cellulari:


• Interno o luminale che esprime i recettori per l’estrogeno, il progesterone e la prolattina
• Esterno o basale costituito da cellule di tipo muscolare che si contraggono con gli sti-
moli ormonali dell’ossitocina.

Infine, dal punto di vista clinico e funzionale la mammella viene suddivisa in quadranti:
• Supero-esterno (Q1);
• Supero-interno (Q2);
• Infero-esterno (Q3);
• Infero-interno (Q4);
• Centrale-areolare (Q5);
• Prolungamento ascellare (Q6).

11
Pluchinotta A.M. (2018) History of the DCIS of the Breast and the Evolution of Knowledge Based on Ductal
Tree Anatomy. In: Mariotti C. (eds) Ductal Carcinoma in Situ of the Breast. Springer, Cham.

9
Il tecnico torna verso di lei, ora le due piastre ruotano, si mettono in verticale. Anche lei deve
ruotare un po’ il bacino, spostarsi di lato, alzare il braccio, appoggiarlo ad un altro sostegno. 
Sulle immagini del destro, il tecnico non ha nulla da raccontare. Si è fatto più serio. Ha avvi-
cinato il viso allo schermo due volte. Ha strizzato gli occhi. Ha fatto un passo indietro senza
staccare gli occhi dall’immagine ed è ritornato davanti alla sua tastiera di bottoni. Si scosta dalla
scrivania, raggiunge Minerva. Di nuovo, le piastre in verticale. Di nuovo, il bacino spostato di
lato, il braccio destro sollevato. 
– Abbiamo finito, Signora. Se ha pazienza, le chiedo di aspettare in sala d’attesa ancora qual-
che minuto.
Minerva lo saluta, ritorna a grandi passi verso lo spogliatoio, portandosi dietro la pelle d’oca
del suo corpo nudo per metà. Si riveste, in un attimo è di nuovo accasciata sulla stessa sedia di
prima. Non ha chiesto cosa deve aspettare e chi. Guarda l’ora. Ha caldo e deve fare pipì. Si guar-
da intorno.
Le porte degli ambulatori sono tutte chiuse. Nessuno la sta richiamando dentro. Potrebbe
andarsene una volta per tutte, non sa, campare in aria una scusa qualunque per uscire dall’ospe-
dale e, una volta fuori, non tornarci più. In bagno si guarda allo specchio. Chiazze rossastre sul
collo. Le orecchie avvampate di calore. Sciacqua i polsi sotto il getto freddo. Galleggia, è sospesa
tra le domande che non ha posto e le risposte che non ha ricevuto. Il tempo le si impiglia addos-
so. Sente in fondo alla gola un sussulto. Nei timpani un rumore sordo. Nelle tempie l’eco dei suoi
battiti accelerati. 
L’hanno richiamata dentro. Ora, di fronte a lei, c’è un medico. È una donna, un radiologo. Si
è alzata dalla sedia quando Minerva è comparsa sulla porta. Ha fatto il giro intorno alla scrivania
e le ha stretto la mano. È alta, le gambe nude slanciate dentro un tubino grigio che le arriva ap-
pena sopra al ginocchio. Le spalle e i fianchi coperti dal camice. Dentro la tasca, la vibrazione del
cellulare che lei zittisce senza neanche sbirciare chi chiama. Chiede a Minerva di accomodarsi.
Si siede dopo di lei. Minerva appoggia prima le mani sulla sedia, come per cercarla. Come se
avesse la sensazione di cadere, come se fosse l’unico appiglio e il pavimento stesse per crollare.
Sta seduta sopra rovi di spine e ci rimane incastrata. Il medico le parla dolcemente. Minerva
fissa quegli occhi grigi davanti a lei, quelle ciglia ispessite da una leggera passata di rimmel la
cercano interrogative:
– Riesce a seguirmi, Signora? Le dicevo, le immagini del suo seno sinistro hanno attirato la mia
attenzione. C’è qualcosa, proprio qui, vede, che disturba il normale disegno della ghiandola
mammaria. È come se tutte le strutture intorno convergessero verso un punto. Dobbiamo
capire meglio di cosa si tratti.

10
LA VALUTAZIONE DELL’IMAGING

La mammografia
L’immagine sospetta per neoformazione mammaria presenta maggiore radiopacità. L’esa-
me mammografico può rilevare:
• microcalcificazioni distribuite lungo il decorso dei dotti, con margini irregolari;
• opacità con i margini irregolari;
• distorsioni della normale architettura ghiandolare.

Mammografia, visita senologica e agoaspirato costituiscono la cosiddetta tripletta dia-


gnostica.

L’ecografia
L’ecografia mammaria ha un potere diagnostico se associata alla mammografia per la va-
lutazione dei margini, dell’aspetto solido e/o cistico della tumefazione, della vascolarizzazio-
ne intra-lesionale.

La risonanza magnetica12
La risonanza magnetica è un esame di secondo livello da impiegare in caso di dubbio
diagnostico che permette di interpretare la natura della lesione secondo l’impregnazione del
mezzo di contrasto.

Minerva si tormenta le dita delle mani, sudate e tremolanti. Come le apparirebbe la sua stes-
sa figuretta, se potesse guardarsi dall’esterno, se potesse trovarsi dall’altro lato della scrivania a
spiegare a se stessa che c’è qualcosa che distorce l’immagine della sua mammella e, così facendo,
getta nello scompiglio l’immagine della sua vita stessa?
Minerva vende fiori. Anche se si affannasse a cercar di curare per se stessa le parole più deli-
cate per alleggerirsi lo sgomento, non ne sarebbe capace. Tutt’al più, potrebbe fare un balzo so-
pra il suo furgone, sparire alla vista tra le corolle chiuse dei suoi fiori, legati stretti per i gambi
bagnati, sfilare dal mucchio un pacco di gardenie rosse, ricomparire sulla soglia, richiudersi alle
spalle la portiera scorrevole, smuovendo quell’aria carica di effluvio che ormai il suo naso non
percepisce più e regalarseli in segno di resistenza. 
La radiologa si è interrotta. Ha fretta, tiene d’occhio l’ora sul cellulare. Sbircia lo sguardo di
Minerva che ora è una fessura, ombre sotto gli occhi e rughe sottili. 
Minerva annuisce con il capo. Per tutto il tempo è rimasta immobile, la schiena dritta, le mani
in mano strette tra le cosce come se avesse freddo, il collo scoperto, di colpo fragile, esposto. 

12
L. Turnbull, S. Brown, I. Harvey “Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomi-
zed controlled trial.” Lancet 375 (2010): 563-571.

11
LA PRESA IN CARICO PAZIENTE: CENTRO ACCOGLIENZA E SERVIZI

La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta13 nasce con il D.G.R. n° 50-1391 del
20/11/2000. Successivamente, due nuove modalità organizzative finalizzate alla migliore ge-
stione delle patologie tumorali sono state approvate dal DGR n°26-10193 del 01/08/2003:
• Il Centro Accoglienza e Servizi (CAS);
• Il Gruppo Interdisciplinare e Cure (GIC).
Il C.A.S. rappresenta il servizio di riferimento per la paziente e per gli operatori della Rete
Oncologica. Qui, la persona viene presa in carico in maniera personalizzata e globale, con-
dividendo con lei il percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale (PDTA).

Secondo quanto previsto nell’ambito della Rete, il C.A.S. offre alla donna accoglienza:
• Amministrativa: prenotazioni delle prestazioni diagnostiche, rilascio dell’esenzione 048
per l’invalidità, mantenimento della comunicazione con altri C.A.S.;
• Clinica: prescrizione degli esami diagnostici e di stadiazione, quali markers tumorali,
scintigrafia ossea, ecografia epatica, radiografia del torace, eventuale RMN e TC del tora-
ce e dell’addome; valutazione dell’appropriato iter terapeutico e illustrazione dettagliata
alla paziente, includendo gli eventuali effetti collaterali o le complicanze dei trattamenti;
• Infermieristica: valutazione infermieristica attraverso delle scale validate dei problemi
clinico-assistenziali (dolore, patrimonio venoso,…), della fragilità sociale e psicologica;
orientamento della paziente tra i servizi della Rete; pianificazione, in collaborazione con
il medico, dell’iter diagnostico; informazione in merito alla normativa vigente rispetto ai
diritti del paziente e dei famigliari; attivazione degli assistenti sociali o degli psico-onco-
logi, se opportuno; facilitazione della comunicazione tra i membri del Gruppo Interdisci-
plinare e Cure e i membri delle Unità Operative.

La diagnosi di tumore mammario espone la donna a paura ed ansia riguardo al dolore,


alla mutilazione dopo mastectomia, alla perdita di attrattiva sessuale da parte del partner,
alla perdita dell’autonomia nell’occuparsi della propria famiglia, all’astensione dall’attività la-
vorativa, all’incertezza per il futuro. L’infermiera può rassicurare la donna, esponendo con
chiarezza e semplicità il percorso di cura ed assicurando il sostegno per ogni necessità e ri-
chiesta di aiuto. Le varie alternative terapeutiche di cui si dispone possono rappresentare
un’opportunità per la donna, da un lato e, dall’altro, fonte di ulteriore stress e tensione.14
L’infermiera aiuta l’assistita ad analizzare le opzioni terapeutiche alla luce del vissuto per-
sonale, delle proprie esigenze e, per quanto possibile, delle proprie preferenze.
L’accertamento infermieristico deve quindi essere mirato anche alle reazioni emotive del-
la donna e alle sue capacità di coping, su che tipo di supporto emotivo e psicologico può

13
In questo libro l’autrice farà riferimento unicamente alle linee guida della Rete Oncologica Piemonte e Valle
D’Ao­sta,. http://www.reteoncologica.it ultimo accesso 16 febbraio 2020.
14
S.J. Katz, P.M. Lantz, N.K. Janz “Patient involvement in surgery treatment decisions for breast cancer”. Can-
cer, 103 (2005): 1137-1146.

12
contare, di quali informazioni necessita per prendere delle decisioni sul suo percorso in ma-
niera accorta e consapevole, la presenza di familiari in grado di supportarla.
In conclusione, il C.A.S. rappresenta il servizio a cui la persona si rivolge o da cui la don-
na viene ricontattata una volta conclusa una determinata fase del processo di cura. Gli ope-
ratori deI C.A.S. tengono le fila del percorso di cura della persona.
Oscar Bertetto, Presidente della Rete Oncologica, esponendo la mission e la vision della
Rete, ha paragonato il malato ad un trapezista: se l’obiettivo è assicurarsi che il malato-trape-
zista non si faccia male cadendo, la Rete deve essere “stesa”, pianificata, prima dell’incontro
con il paziente; non deve presentare “buchi”, falle territoriali, mancanza di servizi o di pro-
fessionisti; deve essere “elastica”, cioè essere applicabile a diverse persone e situazioni e non
basarsi su un modello troppo rigido nelle caratteristiche e nel tempo.
Il Gruppo Interdisciplinare e Cure (G.I.C.) ha la responsabilità della presa in carico mul-
tidisciplinare della persona assistita, rispettando le indicazioni del Percorso Diagnostico Te-
rapeutico ed Assistenziale (PDTA). Il P.D.T.A. è un documento aggiornato annualmente, nel
quale si adattano le raccomandazioni cliniche delle linee guida internazionali al contesto e
alle risorse specifiche. Il G.I.C. è composto dall’infermiere, il ginecologo senologo, l’anato-
mopatologo, il radiologo, il chirurgo plastico, il medico nucleare, l’oncologo, il radioterapi-
sta, il fisiatra, il palliativista. Essi si avvalgono anche della collaborazione del territorio per
garantire la continuità assistenziale, il medico di medicina generale e dell’Assistenza Domi-
ciliare Integrata (A.D.I.).

Non è una vera sala d’aspetto, sono sedie contro la parete, tinteggiata di un rosa che tende al
corallo. Sul pavimento, frecce gialle indicano il percorso per la radiologia. Numeri sulle porte
distinguono gli ambulatori. Minerva si siede di fronte al 3, così come le ricorda il biglietto pro-
memoria scarabocchiato in fretta dalla segretaria dell’accettazione.
– Penultima porta sulla destra.
Si spinge indietro con le gambe, appiattisce la schiena contro la spalliera rigida della sedia. La
camicetta le si appiccica addosso dal caldo del corridoio. Intorno a lei, scalpiccio, via vai, brusìo,
cognomi scanditi a voce alta.
– Blanco?
Si era aspettata un’attesa più lunga, avrebbe sfogliato un giornale distrattamente, il gomito
puntato sulla gamba e il mento appoggiato sul palmo della mano senza perdersi neanche una
conversazione, uno scambio annoiato di battute sul meteo, ritagli di osservazioni sui tempi di
attesa del tale referto, frammenti di dialoghi strappati, mentre una porta si apre e subito si ri-
chiude sulla scena. A lei non sarebbe rimasto altro di meglio che lasciarsi trascinare in quella
recita trita e ritrita che si svolge immancabile in ogni sala d’attesa.
Minerva risponde con prontezza:
– Sì, arrivo.

13
È un’infermiera che la chiama dentro, la prima che incontra. Le si avvicina, le porge la mano,
gliela stringe ancora in mezzo al corridoio.
– Minerva Blanco, piacere.
– Piacere, Signora. Sono un’infermiera, mi chiamo Alice.
– Che meraviglia di nome, Alice. Mia nipote si chiama così.
Le pianta addosso uno di quegli sguardi di cui è capace, che tentano di assorbire quello di chi
le sta di fronte, nient’altro che per autentico e genuino interesse nei suoi confronti. L’infermiera
annusa un’insolita leggerezza da questa donna. Contraccambia un sorriso largo e benevolo,
come quello della massaia padrona di casa che, con il grembiule legato in vita, ti ospita nella sua
cucina. Ha zigomi pieni su cui poggiano un paio di occhiali dalla montatura azzurra. Tiene i
suoi ricci rossastri raccolti in una morbida coda di cavallo.
Minerva segue i fianchi larghi dell’infermiera oltre la soglia dell’ambulatorio. Chiede permes-
so, entrando. Un medico scosta la testa da dietro il computer sulla scrivania, quando la vede
entrare. Segna con la bic che ha tirato fuori dalla tasca una spunta sul cognome di Minerva, il
terzo di un elenco di donne, stampato su due fogli pinzati insieme.
Si alza in piedi, le va incontro. Porta una divisa verde scuro, senza il camice. Zigomi spigolo-
si spiccano sulle guance magre e al centro di due profondi occhi scuri, mandorle calcate sotto la
fronte, si raggrinzano due rughe, pliche di carne, una più alta del sopracciglio, l’altra più bassa.
Si muove rapido, sicuro. Presentandosi e stringendole la mano, si dimentica di anteporre Dottor
al suo nome e cognome o forse lo fa di proposito.
– Buongiorno, Signora. Alberto Lenari, piacere.
– Minerva Blanco, piacere mio.

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