ITER DIAGNOSTICI IN

SENOLOGIA
P.Belli
Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche -
Universit Cattolica del Sacro Cuore, Roma
25 Ottobre 2012
CLINICA

RADIOLOGIA
METODICHE DI PRIMA ISTANZA MAMMOGRAFIA
ECOGRAFIA
METODICHE DI SECONDA ISTANZA RM
(GALATTOGRAFIA)
(TAC, TAC-PET, scintigrafia)

INTERVENTISTICA

AGOASPIRATO
AGOBIOPSIA
.
IMAGING SENOLOGICO
2009 Estimated US Cancer Cases
Jemal A et al, CA Cancer J Clin 2009
Women
713,220
27 8reast
14 Lung & bronchus
10 Co|on & rectum
6 Uter|ne corpus
4 NnL
4 Me|anoma of sk|n
4 1hyro|d
3 k|dney & rena| pe|v|s
3 Cvary
3 ancreas
22 A|| Cther S|tes
rostate 2S
Lung & bronchus 1S
Co|on & rectum 10
Ur|nary b|adder 7
Me|anoma of sk|n S
NnL S
k|dney & k. pe|v|s S
Leukem|a 3
Cra| cav|ty 3
ancreas 3
A|| Cther S|tes 19

Men
766,130
2009 Estimated US Cancer Deaths
Men
292,540
Women
269,800
26% Lung & bronchus
15% Breast
9% Colon & rectum
6% Pancreas
5% Ovary
4% NHL
3% Leukemia
3% Uterine corpus
2% Liver & bile duct
2% Brain/ONS
25% All other sites
Lung & bronchus 30
rostate 9
Co|on & rectum 9
ancreas 6
Leukem|a 4
L|ver & b||e duct 4
Lsophagus 4
Ur|nary b|adder 3
NnL 3
k|dney & k. pe|v|s 3
A|| other s|tes 2S

Jemal A et al, CA Cancer J Clin 2009
I TUMORI IN ITALIA - RAPPORTO
AIRT 2006
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Ogni donna ha il suo rischio
TUMORE DELLA MAMMELLA
FATTORI DI RISCHIO:
" Aumenta con l'et
" Donne che hanno gi avuto un cancro (recidiva!).
" Genetici (BRCA1/2)
" Storia familiare di carcinoma mammario (2 o pi k premenopausale)
" Modificazioni mammarie, es. iperplasia atipica o di carcinoma lobulare
in situ (CLIS)
" Densit della mammella
" Radioterapia (morbo di Hodgkin)
" Gravidanze tardive, prima mestruazione in eta precoce (prima dei 12
anni), Menopausa manifestata tardivamente (dopo i 55 anni), chi non ha
mai avuto figli, terapia ormonale sostitutiva o ha fatto uso di
contraccettivi orali, ad alta percentuale estrogena e bassa
concentrazione progestinica, per lunghi periodi di tempo.


ESPOSIZIONE PROLUNGATA AD ESTROGENI

Age
Risk of developing cancer in next 10 years
30 year old: 1 in 250 (0.40%)
40 year old: 1 in 68 (1.47%)
50 year old: 1 in 35 (2.84%)
60 year old: 1 in 27 (3.67%)
03/12/12 7
SPECTRUM OF PATHOLOGY
# Fibroadenosis
# Fibroadenoma
# Cysts
# Gynaecomastia
# Pappiloma
# Mastitis
# Abscess
# Fat necrosis
# Lymph node
# Duct ectasia
# Lipoma
# Cystosarcoma phylloides
# Cancer
GnIANDCLA 1U8ULC-ACINCSA CCMCS1A
1S-20 LC8I SUDDIVISI IN LC8ULI CCNNLSSI IkA LCkC DA CCNNL11IVC LASSC
LIGAMLN1I SCSLNSCkI DI CCCLk = SL11I IN1LkLC8AkI
STADIAZIONE TNM:
Tumore primitivo (T)
- Tx: tumore primitivo non definibile
- T0: tumore primitivo non evidenziabile
- Tis: carcinoma in situ:
# carcinoma intraduttale
# carcinoma lobulare in situ
# malattia di Paget del capezzolo senza che
sia evidenzabile il tumore
- T1: < 2 cm
- T2: 2-5 cm
- T3: > 5cm
- T4: tumore di qualsiasi dimensione con
estensione diretta alla parete toracica o alla
cute*
*La parete toracica include coste, muscoli
intercostali ed il muscolo dentato anteriore, ma
non i muscoli pettorali!
STADIAZIONE TNM:
Tumore primitivo (T)
Drenaggio linfatico della
mammella destra.
I linfonodi ascellari vengono
divisi in 3 livelli in rapporto alla
loro posizione rispetto al
muscolo piccolo pettorale.
STADIAZIONE TNM:
Linfonodi regionali (N)
STADIAZIONE TNM:
Metastasi a distanza (M)
- Mx: metastasi a distanza non accertabili
- M0: metastasi a distanza assenti
- M1: metastasi a distanza presenti
IL PROBLEMA
# diagnosi precoce quella di individuare il
tumore nella sua fase preclinica (< 1cm)
# un tumore clinicamente palpabile ha gi
compiuto il 75% della sua vita biologica
(disseminazione linfonodale ed
ematogena)
# significativa riduzione della sopravvivenza
Breast Cancer Prognosis
# Breast cancer is a progressive disease
# Early arrest of the disease improves survival
# Prognosis related to extent of disease
Localized-98% five year survival
Regional-84% five year survival
Distant-23% five year survival
http://seer.cancer.gov/publications/survival/surv_breast.pdf
Breast Cancer Prognosis
# Larger cancers more likely to metastasize
<1 cm- 10% spread to lymph node
2 cm- 35% spread to lymph node
3 cm- 50% spread to lymph node
# Median size of cancer found mammographically is
1-1.5 cm
# Median size of cancer found at clinical breast exam
2-2.5 cm
COME ?
La prevenzione secondaria si attua
secondo due modalit:

attivazione di programmi di
screening
attivazione di una rete di unit
funzionali di senologia
diagnostica (accesso
spontaneo)
PREREQUISITI DI UN TEST DI
SCREENING
innocuit
elevata sensibilit e specificit
ripetitivit
costi contenuti
LA MAMMOGRAFIA E, OGGI, LUNICA
METODICA POSSIBILE
I BENEFICI DELLA
MAMMOGRAFIA: SONO INDICATI
DAI RISULTATI DEGLI
SCREENING
riduzione della
mortalit del
25-40%
SCREENING
TRIALS:

HIP (NEW YORK) 1963
2 CONTEE (SVEZIA) 1977
MALMOE TRIAL (SVEZIA) 1976
EDIMBURGH TRIAL (U.K). 1979
STUDIO YEDBC (U.K.) 1978
UTRECHT (OLANDA )1984
NIJMENGEN (OLANDA) 1977
FIRENZE (ITALIA) 1970
SCREENING: a chi diretto?
# Popolazione femminile asintomatica compresa
nella fascia di et a maggior rischio per carcinoma
della mammella
# Per le donne tra i 50 e i 69 anni vi consenso
pressoch unanime nel raccomandare lo
screening
# Data lincidenza notevole del cancro nelle donne
tra i 40-49 anni ed il vantaggio documentato da
alcune casistiche oggi viene consigliato lo
screening anche in questa fascia di et
SCREENING: ASPETTI NEGATIVI
# mancanza di rapporti tra medico e donna
# lettura differita (stato di ansia elevato per
richiamo in caso di dubbio)
# non riconoscimento di una discreto numero
di tumori causato in parte dal ricorso ad un
unico test, rigido intervallo biennale
# nessuna attivit per le donne non aderenti o
non invitate
SENOLOGIA CLINICA
# la mammografia eseguita in un
contesto clinico ed in modo
personalizzato offre risultati
migliori di quella troppo
standardizzata, per motivi
economici, di un programma di
screening !..
# Ma costa di piu
# screening: donne asintomatiche > 50 aa.
intervallo: annuale/biennale (40-50 aa.)
Richiamo se dubbio diagnostico
# diagnostica: donne sintomatiche
Clinica + Mammografia + ecografia + biopsia
MAMMOGRAFIA
MAMMOGRAFIA
# 2 proiezioni convenzionali
# compressione
# ingrandimento
C-C
MLO 45-60
L-L
PROIEZIONI FONDAMENTALI
II J!K
REPORT MAMMOGRAFICO
# asimmetria di densit
# Massa
# distorsione architetturale
# Microcalcificazioni
# Linfonodi
# altro
- Clips chirurgiche
- lesioni superficiali
- Protesi
- CONCLUSIONI: !.. NON LESIONI SOSPETTE
ECOGRAFIA MAMMARIA
No radiazioni ionizzanti
# per le tumefazioni
# dubbi visti alla
mammografia
# guida biopsie
# donne < 40 anni
# No come test di screening!!!
ECOGRAFIA
Diagnostica
- Morfologia, solido o liquida
- Caratterizzaizone masse solide
- Valutazione metastasi ascellari
- seni densi (completamento mammografia, +28% cancer detection)
- Biopsia - FNAC
- Core Biopsy
Terapeutica
- drenaggio di cisti
- Localizzatione con reperi ad uncino o carbone

Non compressione del seno
Facile esecuzione accettabile dalla paziente
REPORT ECOGRAFICO
Solida o liquida
cisti semplice o complessa
flusso al Color Doppler
cono dombra distale
Calcificazioni
Linfonodi

CONCLUSIONI: !.. NON LESIONI SOSPETTE

CISTI SEMPLICI
CLASSIFICAZIONE BI-RADS
INDICAZIONI RM


1. Valutazione dello stato delle protesi mammarie
2. Valutazione post chirurgia conservativa/
radioterapia
3. Stadiazione (multifocalit/muticentricit)
4. Valutazione risposta alla chemioterapia
neoadiuvante
5. Sindrome da carcinoma primitivo ignoto
(CUP)
6. Sorveglianza in donne con rischio genetico-
familiare
7. Dubbi diagnostici
IMAGING PROTESICO
Mammografia si pu fare ma con cautela e
giusta tecnica ( pinch views)
Mammografia pu non riconoscere una
lesione per la posizione

Biopsia: fare con cautela
Ecografia: valida integrazione
DIAGNOSTICA- INTERVENTISTICA
DUTTOGALATTOGRAFIA
Indicazioni:
Secrezioni sierose
Secrezioni siero-ematiche
Secrezioni ematiche

MONO-ORIFIZIALI
TRIPLO TEST
APPROCCIO RACCOMANDATO PER
MIGLIORARE LACCURATEZZA DIAGNOSTICA

# 3 Componenti diagnostiche:
- Storia clinica ed esame obiettivo
- Imaging: mammografia +/- ecografia
- FNAC-core biopsy-VAB (Non pi biopsia
escissionale!)

positivo se uno dei tre positivo
negativo se tutti e tre sono negativi
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
SENOLOGICA
Evitare interventi chirurgici inutili
(lesioni Bi-Rads 3)
FNAC (citologia con ago sottile)
FNAB (microistologia con ago tranciante-tru-cut)
VABB (vacuum assisted breast biopsy)
Integrare la diagnostica nel planning pre-chirurgico (lesioni Bi-Rads
4 e 5)
Caratterizzazione delle lesioni mammarie
FNAC
FNAB
Tecniche di reperaggio pre-chirurgico
Terapeutici
Ascessi mammari (drenaggio)

Criterio della minore invasivit
SCOPI:
FNAC (CITOLOGIA)
Eco guidata
Stereotassi guidata
MR guidata
TRU CUT (CORE BIOPSY)
STEREOTASSI GUIDATA
Nella valutazione delle microcalcificazioni:
- la core biopsy da preferire in tutti casi alla valutazione
citologica
- una adeguata alternativa alla biopsia chirurgica diagnostica a
cielo aperto, grazie alla sua moderata invasivit
- vi il rischio di sovrastadiare o sottostadiare le lesioni mammarie
CANCRO MAMMARIO
NELLUOMO
non comune, < 1 % di tutti I cancri mammari
pi comune in > 50 anni
fattori di rischio
- Et avanzata
- Forte familiarit di tumore mammario o ovarico
- Alti livelli di estrogeni
- Sindrome di Klinefelter
- Alcuni disordini testicolari
- Esposizione alle radiazioni
Imaging : simile alle donne
Prognosi simile alle donne per stessa et e stadio
TAKE HOME MESSAGES
# 1 su 11 donne sviluppano il cancro
# il tumore mammario pu essere silente
(screening !!!)
# Difficile organo allimaging
# Mammografia la tecnica migliore per
la diagnosi
# Ecografia complementare alla
mammografia
# MRI una tecnica di secondo livello
con precise indicazioni (poste dal
radiologo!)
LA SENOLOGIA E UNA DISCIPLINA
DORGANO E NON TOLLERA
MEDIOCRITA
(GROS)