Capitolo
|6|
Imaging
E. Venturini, P. Panizza
RUOLO DELLA RADIOLOGIA
Nell’ambito della Breast Unit, la Radiologia è l’unica branca medica
che segue le pazienti in tutto l’iter, dalla fase di accesso, alla dia-
gnosi, alla stadiazione, all’assistenza al trattamento chirurgico e
oncologico, fino al follow-up.
Essa riveste un ruolo indispensabile, sia per le donne sintoma-
tiche inviate alla diagnostica senologica dal medico di medicina
generale o dallo specialista, sia per le donne asintomatiche in età
di screening. La maggior parte delle donne accede alla Breast Unit
a seguito di accertamenti radiologici. Le tecniche di imaging con-
sentono di localizzare e caratterizzare la malattia in modo preciso,
definendo il numero e le dimensioni delle lesioni e il rapporto con
i tessuti circostanti. In caso di lesione non palpabile, la caratteriz-
zazione mediante prelievo percutaneo citologico o microistologico
è possibile solo sotto la guida dell’imaging, spesso utile anche in
lesioni palpabili per scegliere la migliore sede di campionamento.
L’imaging radiologico è necessario nella centratura preoperatoria
di lesioni non palpabili e nella successiva valutazione del reperto
bioptico intraoperatorio. L’ecografia permette di identificare meta-
stasi linfonodali macroscopiche e di caratterizzarle guidando il
prelievo percutaneo, riducendo così i tempi di sala operatoria,
rendendo superflua la tecnica del linfonodo sentinella nel caso
di linfonodi positivi alla citologia o all’istologia, o indirizzando
la strategia terapeutica nella direzione della chemioterapia neoa-
diuvante come nel caso di interessamento linfonodale massivo.
In caso di radioterapia selettiva (Partial Breast Irradiation, PBI),
la risonanza magnetica (RM) dovrebbe essere sempre utilizzata
per definire l’eleggibilità della paziente al trattamento. Anche
nel caso di terapia con chemioterapia neoadiuvante, la diagno-
stica senologica è fondamentale per selezionare le pazienti, per
monitorare la risposta al trattamento in fase iniziale e per definire
il residuo di malattia alla fine della terapia. In pazienti trattate
per carcinoma mammario, i controlli periodici comprendono
sempre gli esami radiologici della mammella, del cavo ascellare
e dei tessuti residui per 5 o 10 anni.
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Infine, poiché l’esame radiologico costituisce un canale di
accesso prioritario e privilegiato sia del soggetto sano sia della
paziente sintomatica, esso consente di raccogliere un’accurata
anamnesi personale e familiare e, di conseguenza, di stratificare
la popolazione in categorie di rischio, permettendo, per esempio,
di selezionare le donne ad alto rischio da inviare al counseling
genetico. Inoltre, poiché il grado di densità mammaria rilevabile
alla mammografia si è dimostrato essere un fattore di rischio, sulla
base di questo esame si può contribuire a definire la periodicità e
la modalità dei controlli strumentali periodici in un programma
di screening “personalizzato”.
TECNICHE DIAGNOSTICHE
La diagnostica per immagini in ambito senologico si basa su
diversi esami che, opportunamente integrati, consentono di
porre o escludere la diagnosi di tumore mammario. Le tecniche
che contribuiscono alla diagnosi sono: mammografia, ecografia
mammaria e risonanza magnetica mammaria.
Allo scopo di creare un linguaggio internazionale per la refer-
tazione in diagnostica senologica e suddividere i reperti in base
all’ipotesi di natura sono stati formulati due sistemi di classifi-
cazione dei reperti di imaging senologico, rispettivamente uno
nord-americano e uno europeo.
Il sistema BI-RADS è stato creato dall’American College of
Radiology inizialmente solo per la mammografia, poi esteso
all’ecografia e alla RM. La classificazione BI-RADS prevede la
classificazione dei reperti in sette categorie in base alle caratteri-
stiche di imaging [1,2]:
• BI-RADS 0: esame non conclusivo;
• BI-RADS 1: esame normale;
• BI-RADS 2: reperti benigni;
• BI-RADS 3: reperti probabilmente benigni, con probabilità di
malignità inferiore al 2%. Si raccomanda l’esecuzione di un
controllo a 6 mesi ed eventualmente di esami supplementari;
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 Sezione |2| Diagnosi
• BI-RADS 4: reperti sospetti, con probabilità di malignità
compresa tra 2 e 94%, per i quali è consigliato un
approfondimento con agobiopsia o agoaspirato. Questa classe
è stata suddivisa in tre sottocategorie: BI-RADS 4a, 4b e 4c.
• BI-RADS 4a: immagini con bassa probabilità di malignità.
• BI-RADS 4b: immagini con intermedia probabilità di
malignità.
• BI-RADS 4c: immagini con alta probabilità di malignità.
La diagnosi anatomopatologica attesa è quella di
una lesione maligna. Alcuni esempi sono: opacità
solide, irregolari, con margini poco definiti, cluster di
microcalcificazioni di recente insorgenza.
• BI-RADS 5: reperti maligni, con probabilità di malignità dal
95 al 100%, per i quali è mandatoria la biopsia o l’exeresi
chirurgica. In questa categoria vi sono le lesioni spiculate, le
calcificazioni pleomorfe e le retrazioni cutanee;
• BI-RADS 6: lesione maligna documentata istologicamente.
L’indicazione a eseguire accertamenti diagnostici è data da
esigenze di stadiazione, di valutazione dopo chemioterapia
neoadiuvante o di studio della mammella controlaterale.
I limiti maggiori della classificazione BI-RADS sono la bassa ripro-
ducibilità, soprattutto tra radiologi non specificamente addestrati,
e il fatto che sia una classificazione puramente radiologica e che
quindi non tenga conto degli aspetti clinici e dei fattori prognostici.
La classificazione europea prevede cinque stadi e si distingue
dal sistema BI-RADS perché lo stadio R3 necessita di un appro-
fondimento citologico o istologico [3].
• R1: immagine normale o benigna.
• R2: immagine con caratteristiche benigne.
• R3: immagine di significato indeterminato, dubbio.
• R4: lesione sospetta per malignità.
• R5: lesione con caratteristiche di malignità.
Mammografia digitale
La mammografia è una tecnica diagnostica che utilizza i raggi X
panoramica, in quanto consente l’esplorazione di tutto il paren-
chima mammario, ed è l’esame di riferimento nella diagnostica
senologica, perché caratterizzato da buona sensibilità e specificità,
rapidità di esecuzione ed è largamente disponibile sul territorio.
Come per la fotografia, la tecnologia ha portato a sostituire pro-
gressivamente il mammografo analogico e la pellicola radiogra-
fica con il mammografo digitale e le immagini computerizzate.
Questa evoluzione comporta numerosi vantaggi, tra i quali il
miglioramento della qualità dell’esame, la riduzione della dose
di irradiazione, la possibilità di archiviare le immagini in un
archivio informatico e di trasmetterle a distanza, oltre alla com-
pleta eliminazione delle sostanze chimiche per lo sviluppo e il
fissaggio delle pellicole, altamente inquinanti. La mammografia
permette di diagnosticare il carcinoma mammario nei suoi stadi
più precoci ed è l’unico esame che si è dimostrato in grado di
ridurne la mortalità; per tale ragione è, a oggi, l’unico esame pro-
ponibile per un programma di screening del tumore mammario.
Non esistono limiti legati alla dimensione dell’organo da esa-
minare: seni piccoli e mammella maschile possono essere sotto-
posti a mammografia senza problemi. In presenza di impianti
protesici si può e si deve comunque eseguire, anche se alcune aree
della mammella possono essere mascherate dalla stessa protesi.
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Limiti di questa tecnica sono l’utilizzo di raggi X, con conse-
guente rischio biologico, anche se molto basso, ovvero il rischio
di poter essere causa di tumore, e lo studio di mammelle molto
dense, ovvero con prevalente componente ghiandolare e fibro-
tica, che riduce la sensibilità dell’esame. Dai 40 anni il rischio
biologico si avvicina a zero: alcuni studiosi lo hanno paragonato
a quello del fumo di 1 sigaretta e mezza o a quello che deriva dal
solo respirare per 2 giorni in una grande città.
La sensibilità media della mammografia, ovvero la capacità di
identificare il tumore, è circa dell’80%, il che significa che può non
riconoscere eventuali tumori presenti nel 20% dei casi, pertanto,
1 tumore su 5 non è visibile. Questo può dipendere dalla qualità
della mammografia, dalla capacità del medico di interpretarla,
dal tipo di mammella, dalla sede e dal tipo di tumore. In caso
di seno molto denso, quando la sensibilità della mammografia
è inferiore, l’esame può essere integrato con l’ecografia, che ha
una buona sensibilità nei seni densi ed è spesso utile nel com-
pletare la mammografia.
Indicazioni
Le indicazioni alla mammografia sono:
• donne asintomatiche tra i 40 e 49 anni con cadenza
annuale e tra i 50 e 75 anni con cadenza biennale;
• donne asintomatiche a rischio eredo-familiare (lifetime risk
≥20%), programma di sorveglianza con cadenza annuale a
partire dai 35 anni, alternata a RM a 6 mesi;
• donne sintomatiche (nodulo palpabile, retrazione della
cute o del capezzolo, secrezione dal capezzolo) integrata
con ecografia;
• follow-up delle donne operate di carcinoma mammario,
con cadenza annuale.
Tecnica
La mammografia deve essere eseguita con apparecchiatura dedi-
cata e con metodologia adeguata al fine di ottenere immagini di
elevata qualità a dosi contenute. La mammella viene compressa
con un piatto di plexiglass per diminuire lo spessore dei tessuti,
al fine di migliorare la qualità delle immagini e ridurre la dose di
irradiazione. La mammografia viene eseguita in due proiezioni:
cranio-caudale (CC) e medio-laterale-obliqua (MLO), quest’ul-
tima consente di visualizzare anche il prolungamento ascellare.
Tra le proiezioni standard vi è anche la medio-laterale (ML),
solitamente acquisita al primo esame o a giudizio clinico. Si
possono acquisire altri radiogrammi addizionali mirati al quesito
clinico, come per esempio quelli per mammelle con protesi, per
poter valutare al meglio il parenchima ghiandolare, riducendo
la sovrapposizione dell’impianto; si acquisiscono radiogrammi
in compressione mirata, per studiare un dettaglio come un’opa-
cità o una distorsione rilevate nelle proiezioni standard; infine,
si utilizza la tecnica dell’ingrandimento diretto per lo studio ad
alta risoluzione delle microcalcificazioni.
Densità fibro-ghiandolare
Il grado di densità del tessuto fibro-ghiandolare alla mammografia
è usualmente descritto secondo le categorie definite dalla classifica-
zione BI-RADS dell’American College of Radiology [1,2] (Fig. 6.1):
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 Imaging Capitolo |6|

A B A B

C D
Figura 6.1  Classificazione BI-RADS della densità mammaria.
Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (A) Mammella
prevalentemente adiposa. (B) Mammella con aree sparse di tessuto
fibro-ghiandolare. (C) Mammella a densità eterogenea. (D) Mammella a
elevata densità.
C
Figura 6.2  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-
caudale. (C) Mammografia, proiezione medio-laterale. (D) Ecografia.
Al passaggio tra i quadranti superiori di destra si riconosce un’opacità
nodulare a margini irregolari, di circa 3 cm, condizionante retrazione
della cute, che corrisponde ecograficamente a una formazione nodulare
solida ipoecogena, a margini irregolari, di significato eteroformativo.

• A: mammella prevalentemente adiposa (0-24%);

• B: mammella con aree sparse di tessuto fibro-ghiandolare
(25-50%);
• C: mammella a densità eterogenea (51-75%);
• D: mammella a elevata densità (>75%).
Studi recenti hanno dimostrato che il grado di densità della mam-
mella, rilevabile alla mammografia, costituisce un fattore di rischio
indipendente per lo sviluppo del tumore mammario. La densità
mammaria è correlata all’età, all’esposizione ormonale e a fat-
tori genetici; può essere legata a un’involuzione meno completa
A B
dei lobuli al termine del ciclo mestruale, che può aumentare il
numero di cellule potenzialmente suscettibili alla trasformazione
neoplastica. Inoltre, occorre ricordare che la mammella densa
può ostacolare l’identificazione del cancro alla mammografia,
rendendo necessarie indagini addizionali [6,7].

Reperti mammografici
I segni mammografici di lesione considerati per l’assegnazione
della categoria diagnostica BI-RADS sono le opacità focali, le
calcificazioni, le distorsioni dell’architettura del parenchima, le
asimmetrie e gli eventuali segni associati alla presenza di lesione
(retrazione della cute o del capezzolo, linfonodi ascellari) [1,4,8].
C
Figura 6.3  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (C) Ecografia. Al quadrante supero-esterno di destra si
evidenzia una voluminosa opacità che corrisponde ecograficamente a
un’estesa lesione plurinodulare di significato eteroformativo.

Opacità focali  Sono definite come lesioni occupanti spazio,

visibili in almeno due proiezioni. Per la diagnostica differenziale al parenchima ghiandolare circostante. È inoltre utile valutare gli
di un’opacità focale è importante analizzare la morfologia eventuali reperti associati, come le calcificazioni o le distorsioni
(tondeggiante, ovalare o lobulata, irregolare), i margini (ben architetturali. Le opacità a morfologia irregolare, a contorni sfumati
delimitati, microlobulati, sfumati, spiculati) e la densità rispetto o spiculati, a densità elevata, associate o meno a microcalcificazioni,

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 Sezione |2| Diagnosi

A B A B

C C D
Figura 6.4  Carcinoma duttale infiltrante (triplo negativo). (A) Figura 6.5  Carcinoma duttale infiltrante (triplo negativo).
Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, (A) Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia,
proiezione cranio-caudale. (C) Ecografia. Al quadrante supero- proiezione cranio-caudale. (C) Mammografia, particolare.
esterno di sinistra, in sede profonda, si osserva un’opacità nodulare (D,E) Ecografia. Al quadrante supero-interno di destra è riconoscibile
polilobata che all’indagine ecografica corrisponde a una formazione un’opacità nodulare a margini irregolari contenente microcalcificazioni,
nodulare solida a margini irregolari, ipoecogena, di 3 cm, di significato di 15 mm di diametro, che ecograficamente corrisponde a un nodulo
eteroformativo. solido ipoecogeno, disomogeneo, dotato di segnali vascolari intrinseci,
di significato eteroformativo.

sono altamente sospette per neoplasia (Figg. 6.2-6.5). Al contrario, “a stampo” si formano nella zona di necrosi all’interno
le opacità a contorni netti, demarcate da una stria ipertrasparente, del lume dei dotti, come nel caso di carcinoma in situ ad
a morfologia ovalare e densità simile o inferiore al parenchima alto grado. In mammografia appaiono come calcificazioni
ghiandolare depongono per una patologia benigna (Figg. 6.3, lineari, frammentate, talvolta ramificate, a contorni
6.6 e 6.7). irregolari. Le calcificazioni di tipo granulare sono irregolari
Calcificazioni  I focolai di microcalcificazioni sono presenti in
circa il 20% di tutti i carcinomi e nel 40-50% dei carcinomi scoperti
in fase preclinica. La proliferazione epiteliale nelle unità terminali
dutto-lobulari e nei dotti può progredire attraverso diverse fasi di
atipia fino al carcinoma intraduttale e le calcificazioni possono
essere la conseguenza di questo processo. L’eterogeneità del
carcinoma in situ spiega l’estrema variabilità di forma, dimensioni,
densità e numero delle microcalcificazioni di tipo maligno.
Tuttavia, per la maggior parte le microcalcificazioni, molto spesso
presenti, sono di significato benigno e sono depositi di calcio
dentro gli acini della ghiandola, di cui rappresentano il calco.
Quando si analizzano le calcificazioni i fattori più importanti da
A B
studiare sono la distribuzione, la forma, la densità e le dimensioni.
• Distribuzione. La distribuzione delle calcificazioni riflette
la sede in cui si sono formate: per esempio le calcificazioni
lineari, frammentate, ramificate originano all’interno di
dotti dilatati, mentre gruppetti singoli o multipli indicano
che il processo patologico ha luogo all’interno delle
unità terminali dutto-lobulari. La distribuzione delle
calcificazioni viene definita segmentaria se i depositi sono C
in uno o più dotti e nelle sue diramazioni: regionale, se Figura 6.6  Fibroadenoma. (A) Mammografia, proiezione medio-
occupano una porzione di parenchima mammario >2 cm; laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C)
diffusa, se sono distribuite a carico di tutta la ghiandola. Ecografia. In regione retroareolare sinistra si riconosce un’opacità
tondeggiante a margini netti contenente grossolane calcificazioni. A
• Morfologia. Le calcificazioni di tipo maligno possono tale livello, al completamento ecografico si riconosce una formazione
essere classificate in tre tipi principali: calcificazioni a nodulare ipoecogena, in parte calcifica, con sbarramento acustico
stampo, di tipo granulare, pulverulente. Le calcificazioni posteriore.

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 Imaging Capitolo |6|

A B C D

E F G
Figura 6.7  Fibroadenomi e cisti sebacea. (A) e (B) Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C) e (D) Mammografia, proiezione medio-laterale-
obliqua. (E), (F) e (G) Ecografia. Al passaggio tra i quadranti esterni di destra si riconosce un’opacità tondeggiante a margini netti che corrisponde
ecograficamente (E) a una formazione ipoecogena tondeggiante, a margini ben definiti, di circa 1 cm, superficiale, con rinforzo acustico posteriore,
riferibile a cisti sebacea. Bilateralmente sono presenti alcune opacità a morfologia lobulata e margini regolari che corrispondono ecograficamente a
formazioni nodulari solide ipoecogene, a margini ben definiti, riferibili a fibroadenomi (F,G).

per forma, dimensioni e densità e strettamente raggruppate

a formare focolai singoli o multipli; si riscontrano
solitamente nel carcinoma in situ quando le cellule
neoplastiche e la necrosi associata distendono gli acini. Le
calcificazioni pulverulente possono formarsi nella mucina
secreta dalle cellule del carcinoma in situ, all’interno
delle unità terminali dutto-lobulari; sono molto piccole
e vengono visualizzate nel loro insieme come gruppetti
multipli (Figg. 6.8 e 6.9). Calcificazioni tipicamente
benigne sono le calcificazioni cutanee, vascolari,
grossolane, allungate tondeggianti o puntiformi (<1 mm),
ad anello, distrofiche, a latte di calcio (Fig. 6.6).
A B • Densità. Un piccolo numero di calcificazioni sparse su una
grande area è meno sospetto rispetto a un gran numero
di calcificazioni focalizzate in una porzione ristretta del
parenchima ghiandolare (vedi Figg. 6.8 e 6.9).

Figura 6.8  Carcinoma duttale infiltrante con estesa componente

C D in situ, in terapia neoadiuvante. (A) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (B) Mammografia, proiezione medio-laterale-
obliqua. Mammografia, particolare. (C) Ecografia. (D) Risonanza
magnetica, studio dinamico, sezione assiale sottratta. (E) Risonanza
magnetica, elaborazione MIP dello studio dinamico, mammella
sinistra. Nel quadrante supero-esterno di destra, anteriormente
alla nota lesione contenente clip metallica, posizionata prima della
chemioterapia neoadiuvante, si osserva un esteso raggruppamento
di microcalcificazioni. Il controllo ecografico documenta, a tale livello,
una lesione solida di circa 2 cm, contenente microcalcificazioni e clip
metallica; anteriormente a essa si evidenziano microcalcificazioni
endotuttali. La risonanza magnetica mostra, anteriormente alla nota
lesione al quadrante supero-esterno di destra, un’estesa area di
enhancement contrastografico a morfologia lineare che si estende verso
E F la regione retroareolare, confermando l’interessamento duttale.

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 Sezione |2| Diagnosi

A B A B

C passaggio tra i quadranti superiori della mammella destra, che
Figura 6.9  Carcinoma duttale infiltrante con estesa componente
in situ. (A) Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B)
Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C) Mammografia, proiezione
medio-laterale. Opacità a profili irregolari con microcalcificazioni e clip
radiopaca nel quadrante supero-esterno di destra.
C D
Figura 6.10  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (C) e (D) Ecografia. Distorsione architetturale al
corrisponde all’ecografia ad area ipoecogena a margini irregolari, di
significato eteroformativo. Nel quadrante infero-interno di destra si
riconosce un’opacità a morfologia ovalare e margini netti, riferibile a
fibroadenoma.

Distorsioni architetturali  Si parla di distorsione architetturale

quando la normale struttura del parenchima ghiandolare mammario
è alterata, senza che sia evidente un’opacità focale. In alcuni casi, può
essere l’unico segno radiologico di neoplasia. Anche alcune lesioni
benigne, come l’adenosi sclerosante o la radial scar, si presentano
con distorsioni della normale architettura ghiandolare.
Nell’analisi delle distorsioni architetturali si deve considerare
la morfologia della lesione, per esempio una struttura raggiata
costituita da sottili spicule dense è tipica dei carcinomi invasivi
(Figg. 6.10 e 6.11). Queste spicule sono costituite da collagene
denso, che si evidenzia in mammografia come una struttura line-
are radiopaca ad alta densità. Un’opacità spiculata costituita da A B
un nucleo centrale radiotrasparente e setti disposti a raggiera,
meno radiopachi, è invece tipica per radial scar.
Asimmetria parenchimale  Si definisce asimmetria focale
la presenza di una differente distribuzione del parenchima
ghiandolare tra le due mammelle, visibile in due proiezioni e
quindi non dovuta a un effetto di sovrapposizione. L’asimmetria
viene definita globale se riguarda almeno un quarto del parenchima
mammario; solitamente è una variante anatomica.
Si parla di asimmetria in sviluppo, se si presenta più grande
ed evidente rispetto all’esame precedente e può essere un segno
di lesione. C D
Reperti associati  Ispessimento e retrazione della cute, retrazione Figura 6.11  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
e inversione del capezzolo, ispessimento delle trabecolature del proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-
caudale. (C) Mammografia, proiezione medio-laterale. (D) Ecografia.
parenchima ghiandolare, adenopatie ascellari [1,8] (Figg. 6.2 e
Distorsione architetturale al passaggio tra i quadranti superiori della
6.14) sono segni che possono rilevare la presenza di carcinoma mammella destra, che corrisponde all’ecografia a un’area ipoecogena a
o che ne consentono la stadiazione. margini irregolari, di significato eteroformativo.

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Ecografia mammaria
L’ecografia mammaria è parte integrante della diagnostica seno-
logica e utilizza gli ultrasuoni. È l’esame di elezione nelle donne
giovani o a completamento della mammografia in donne con
ghiandola mammaria molto densa. È indicato per valutare lesioni
palpabili e per lesioni mammarie dubbie o sospette alla mam-
mografia. Il basso costo dell’esame, la velocità di valutazione di
lesioni palpabili, la possibilità di differenziare in tempo reale
alterazioni liquide da quelle solide e di valutarne morfologia e
margini, oltre alla peculiarità di poter mostrare in diretta l’intro-
duzione di un ago nella mammella nel suo percorso fin dentro
una lesione lo rendono un esame unico e indispensabile nella
diagnostica mammaria. Ha dei limiti intrinseci: non è una tecnica
panoramica ed è operatore-dipendente.
Indicazioni
Le indicazioni all’ecografia mammaria sono [4,5]:
• completamento della mammografia in caso di reperti
mammografici dubbi o sospetti o in caso di mammella a
elevata densità fibro-ghiandolare (BI-RADS 3 e 4);
• donne sintomatiche (nodulo palpabile, retrazione della
cute o del capezzolo, secrezione dal capezzolo);
• donne asintomatiche a rischio eredo-familiare (lifetime
risk ≥20%), con cadenza annuale sotto i 35 anni alternata
a 6 mesi alla RM, abbinata alla mammografia e alternata a
6 mesi alla RM sopra i 35 anni;
• guida di prima scelta per procedure interventistiche, come
prelievo citologico o istologico di lesioni mammarie o di
linfonodi ascellari con caratteristiche ecografiche sospette
per localizzazione di malattia, centratura preoperatoria di
lesioni non palpabili;
• impianti protesici;
• lesioni palpabili in donne in allattamento e in gravidanza.
Tecnica
L’ecografia mammaria viene eseguita con sonde lineari ad alta
frequenza (8-18 MHz) e deve essere condotta in modo siste-
matico, valutando entrambe le mammelle, comprendendo il
prolungamento ascellare e il solco mammario. È necessaria una
moderata compressione per ridurre lo spessore ed eliminare gli
artefatti. L’esame morfologico può essere integrato con l’impiego
del color- o del power-Doppler, per lo studio della vascolarizza-
zione, e dell’elastosonografia, per lo studio dell’elasticità tissutale.
Reperti ecografici
Il primo reperto meritevole di descrizione è l’ecostruttura ghiando-
lare complessiva, se omogenea, prevalentemente adiposa, ghian-
dolare o mista. Per la diagnosi differenziale delle alterazioni focali
è utile valutare: la morfologia (tondeggiante, ovalare/lobulata,
irregolare), i margini (ben delimitati, lobulati, irregolari, sfu-
mati), l’orientamento (orizzontale, con asse lungo parallelo ai
piani della cute e alla parete toracica, o verticale, con asse lungo
perpendicolare agli stessi), l’ecogenicità rispetto al parenchima
ghiandolare adiacente (anecogeno, ipoecogeno, isoecogeno, ipere-
cogeno, misto), la vascolarizzazione, la presenza di reazione peri-
lesionale, di rinforzo acustico posteriore/sbarramento posteriore,
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Imaging Capitolo |6|
di calcificazioni o di eventuali reperti associati (dilatazione dei
dotti, ispessimento cutaneo, edema, adenopatie regionali).
Gli elementi di diagnosi differenziale tra alterazioni focali
benigne e maligne si basano sull’analisi di morfologia, strut-
tura, vascolarizzazione.
• Caratteristiche di malignità: nodulo solido solitamente
ipoecogeno, a morfologia irregolare, contorni sfumati,
ecostruttura disomogenea, con attenuazione acustica
posteriore e ricca vascolarizzazione (Figg. 6.2-6.5, 6.8
e 6.11).
• Caratteristiche di benignità: alterazione focale a
morfologia tondeggiante o ovalare, contorni netti,
anecogena e con rinforzo acustico posteriore se a contenuto
liquido (cisti semplice) o omogeneamente ipoecogena
(es. fibroadenoma, cisti densa), con vascolarizzazione
assente, scarsa e periferica [1,8] (Figg. 6.6, 6.7 e 6.10).
Risonanza magnetica mammaria
La risonanza magnetica della mammella è caratterizzata da un’e-
levata sensibilità nella diagnosi del carcinoma mammario, tra
il 95 e il 100% per il carcinoma infiltrante e circa dell’80% per
il carcinoma duttale in situ. Molti studi hanno dimostrato la
capacità della risonanza magnetica di individuare tumori non
visualizzabili alla mammografia o all’ecografia. La specificità di
questo esame, tuttavia, è assai variabile per la possibilità di risul-
tati falsamente positivi [9].
Indicazioni
Le indicazioni alla risonanza magnetica mammaria sono [4,10]:
• sorveglianza delle donne a rischio genetico o elevato
rischio familiare (lifetime risk ≥20%) per carcinoma
mammario, con cadenza annuale;
• ricerca di carcinoma primitivo occulto metastatico, di
sospetta origine mammaria, qualora gli esami tradizionali
siano negativi (CUP syndrome);
• valutazione prechirurgica: permette una stadiazione più
accurata e una scelta terapeutica più adeguata (eventuale
multicentricità, multifocalità e bilateralità) rispetto alle
tecniche tradizionali, tuttavia non c’è unanime accordo
in quanto alcuni sostengono che il suo utilizzo possa
incrementare il ricorso alla chirurgia radicale a fronte di
quella conservativa, senza un reale impatto prognostico;
• monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con
chemioterapia neoadiuvante;
• follow-up della mammella sottoposta a chirurgia
conservativa e/o a radioterapia, qualora gli esami
tradizionali pongano dubbi nella diagnosi differenziale tra
recidiva e cicatrice, non risolvibile con biopsia percutanea;
• valutazione di donne con impianti protesici, per verificarne
integrità e posizione, in caso di ecografia dubbia;
• valutazione di mammelle di difficile interpretazione alle
tecniche tradizionali e discrepanza tra differenti approcci
diagnostici;
• valutazione della mammella con secrezione dal capezzolo
sospetta;
• guida in caso di prelievi istologici di lesioni evidenziabili
solo con RM.
61
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 Sezione |2| Diagnosi

Tecnica in base all’età della donna, varia anche la tipologia di enhance-

La RM mammaria prevede lo studio bilaterale e simultaneo delle
mammelle mediante sequenze che consentano un buon com-
promesso tra risoluzione temporale e spaziale, tali da garantire
l’esecuzione dello studio dinamico ottenendo, nel contempo,
immagini di buona qualità. Sono quindi necessari magneti a elevata
intensità di campo (1,5-3 T), gradienti rapidi e bobine dedicate. Il
protocollo di acquisizione prevede una sequenza T2-pesata, una
sequenza pesata in diffusione e lo studio dinamico, che consiste
nell’acquisizione di una sequenza basale T1-pesata ripetuta per
almeno 5 volte dopo iniezione endovenosa di mezzo di contra-
sto paramagnetico. Lo studio dinamico viene successivamente
elaborato mediante un algoritmo di sottrazione di immagine per
meglio identificare e caratterizzare le lesioni, precisarne la sede
e i rapporti con le strutture circostanti. Alle immagini con con-
trasto si sottrae la stessa serie senza contrasto; questo consente
di eliminare l’intensità di segnale delle strutture normali, esal-
tando le aree di impregnazione contrastografica. Le sottrazioni
più importanti sono quelle ottenute dalle prime due serie dopo
iniezione di mezzo di contrasto, poiché entro 3 minuti la maggior
parte dei carcinomi raggiunge il picco di enhancement. Può essere
comunque utile valutare le sottrazioni più tardive, perché alcune
lesioni maligne, quali carcinoma lobulare infiltrante e carcinoma
duttale in situ, possono rendersi evidenti solo tardivamente. Si
costruisce quindi la curva intensità di segnale-tempo sulle zone
selezionate, che consente di valutare la dinamica dell’impregna-
zione contrastografica. Si distinguono tre tipi di curva: I, II e
III, a cui corrispondono, rispettivamente, enhancement lento e
progressivo, plateau con risalita rapida dell’intensità di segnale
e persistenza di intensità di segnale costante, wash-out con risa-
lita rapida e altrettanto rapida caduta dell’intensità di segnale.
Il protocollo di studio può essere integrato con sequenze pesate
in diffusione, sensibili al movimento delle molecole di acqua
nei tessuti [11].
ment ghiandolare, che è molto più rappresentato nelle donne
in età fertile, in particolare tra 35 e 50 anni, sia per effetto della
stimolazione ormonale sia per la maggiore incidenza di malattia
cistica in questa fascia di età. La migliore fase del ciclo mestruale
per l’esecuzione della RM è tra 5/7° e 14° giorno dall’inizio delle
mestruazioni; in caso di terapia ormonale sostitutiva, occorre
sospenderla almeno 4 settimane prima dello studio con riso-
nanza magnetica [11].
PATTERN DI IMAGING CARATTERISTICI
Cisti
Le dilatazioni cistiche in mammografia si presentano come opa-
cità circoscritte, tondeggianti o ovalari, a contorni netti e densità
variabile, in rapporto al loro contenuto. Possono contenere calci-
ficazioni con una morfologia caratteristica, a “tazza di tè”, a causa
del deposito di sali di calcio in sede declive. In ecografia le cisti si
riconoscono come strutture anecogene a morfologia tondeggiante
o ovalare e margini netti, con rinforzo acustico posteriore (Fig.
6.12). Allo studio color-Doppler non presentano segnali vasco-
lari intrinseci, mentre all’elastografia mostrano un caratteristico
pattern tristratificato. In risonanza magnetica, le cisti sono rico-
noscibili come strutture tondeggianti o ovalari a margini netti,
iperintense nelle sequenze T2-pesate, ipointense nelle sequenze
T1-pesate e solitamente prive di enhancement di parete. Tuttavia,
in caso di sovrapposizione flogistica, le cisti possono presentare
contorni sfumati alla mammografia, contenuto corpuscolato e
pareti ispessite in ecografia, contenuto disomogeneo ed enhan-
cement di parete in risonanza magnetica [12].

Reperti
Le lesioni, identificate come aree di impregnazione di mezzo di
contrasto e di conseguenza di enhancement, vengono analiz-
zate in base a molteplici parametri morfologici e dinamici: la
morfologia, i margini, i pattern di enhancement, l’incremento
dell’intensità di segnale rispetto al segnale di base entro i primi 3
minuti dall’infusione ev del mezzo di contrasto, la “morfologia”
della curva intensità di segnale/tempo. Esistono aspetti fortemente
indicativi di malignità, quali una morfologia ramificata o spicu-
lata, i margini sfumati, il pattern di enhancement “ad anello”,
un notevole incremento iniziale di intensità di segnale e il suc- A
cessivo wash-out; inoltre, salvo rare eccezioni, la diffusione delle
molecole d’acqua è tipicamente ristretta nelle neoplasie maligne
(Figg. 6.8, 6.13 e 6.14).
La RM è utile nella stadiazione locale di malattia perché permette
di definire i rapporti con la cute, il complesso areola-capezzolo
e la parete toracica, e di valutare l’eventuale presenza di più foci
B C
di malattia nello stesso quadrante (multifocalità), nella stessa
mammella (multicentricità) e la bilateralità. Figura 6.12  Malattia cistica. (A) Mammografia, proiezione medio-
laterale-obliqua. (B) e (C) Ecografia. Mammelle marcatamente,
Poiché la valutazione della ghiandola mammaria è strettamente
diffusamente e disomogeneamente radiopache. Al quadrante supero-
correlata all’impregnazione da parte del mezzo di contrasto, è esterno di sinistra si riconosce un’area di malattia cistica, nel cui contesto
importante sapere che, come varia l’impregnazione della ghiandola la cisti di maggiori dimensioni presenta rinforzo acustico posteriore.

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Fibroadenoma
Il fibroadenoma è una neoplasia benigna tipica delle donne gio-
vani e si può manifestare in alcuni casi come lesione solitaria, in
altri con alterazioni multiple, anche bilaterali. In mammografia
si manifesta come un’opacità nodulare, a morfologia ovalare o
lobulata, a densità omogenea, più elevata del tessuto ghiandolare,
e in alcuni casi, soprattutto in età avanzata, dotata di grossolane
calcificazioni. In ecografia si presenta come una formazione nodu-
lare, ovalare o lobulata, a margini netti e regolari, a ecostruttura
omogenea e ipoecogena (Figg. 6.7 e 6.10). In risonanza magne-
tica il fibroadenoma si presenta come una formazione nodulare
con segnale moderatamente iperintenso nelle sequenze T2-pesate
nelle donne giovani, ipointenso nelle donne più anziane, per
maggior rappresentazione della componente fibrosa, ipointenso
nelle sequenze T1-pesate e dotato di graduale e omogeneo enhan-
cement contrastografico [12].
Carcinoma duttale in situ
Circa il 90% dei carcinomi duttali in situ è asintomatico e viene
diagnosticato con la mammografia. Il segno mammografico più
precoce e frequente è rappresentato dalle microcalcificazioni. In
una minoranza di casi si presenta con opacità focali, distorsioni
architetturali o asimmetrie focali, associate o meno a microcal-
cificazioni. In ecografia non è sempre possibile riconoscere un
corrispettivo al reperto mammografico. In risonanza magnetica
il carcinoma duttale in situ si può presentare come una lesione
caratterizzata da intenso enhancement contrastografico, solita-
mente priva di effetto massa, con distribuzione focale o lineare.
In alcuni casi si presenta come un’alterazione dotata di enhan-
cement di tipo segmentale o regionale [12].
A B
%
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 60
E F
Figura 6.13  Carcinoma duttale infiltrante. Risonanza magnetica: (A) sequenza T2-pesata. (B) Diffusione, mappa ADC assiale. (C) Diffusione,
mappa ADC sagittale. (D) Studio dinamico. (E) ROI (Region Of Interest) della curva (F) intensità di segnale/tempo. In retroareolare sinistra, si
evidenzia una lesione rotondeggiante di circa 18 mm, con profili irregolari, caratterizzata da restrizione della diffusività e da intenso enhancement
contrastografico, di significato eteroformativo.
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Imaging Capitolo |6|
Carcinoma duttale infiltrante
Il carcinoma duttale infiltrante in mammografia si presenta come
un’opacità focale a morfologia irregolare, a margini sfumati o spicu-
lati, contenente microcalcificazioni nel 30% dei casi (Figg. 6.2-6.5).
La presenza di calcificazioni peritumorali è indicativa di un’estesa
componente intraduttale associata (Fig. 6.8 e 6.9). In casi più rari,
si presenta come calcificazioni isolate, a stampo, granulari o pulve-
rulente, o come una distorsione architetturale (Figg. 6.10 e 6.11). In
ecografia si presenta come un nodulo a ecostruttura disomogenea,
ipo- o isoecogeno, con contorni sfumati o irregolari, riccamente
vascolarizzato, dotato di orletto iperecogeno e attenuazione acustica
posteriore (Figg. 6.2-6.5). In risonanza magnetica si presenta come
un’area disomogenea, a margini irregolari, infiltrante il tessuto
adiposo e ghiandolare adiacente, dotata di enhancement contra-
stografico, con una curva intensità di segnale/tempo caratterizzata
da un intenso incremento iniziale dell’intensità di segnale e un
successivo wash-out o, in alternativa, un andamento a plateau
[12] (Figg. 6.8 e 6.13).
Carcinoma lobulare infiltrante
Il carcinoma lobulare infiltrante presenta un particolare pattern
di crescita, poiché è costituito da cellule che tendono a crescere
in modo lineare, sostituendo gradualmente il parenchima sano.
Per tale motivo, la diagnosi alla mammografia e all’ecografia è
spesso difficile. Il carcinoma lobulare infiltrante si può presen-
tare con malattia multifocale, multicentrica o persino bilaterale.
In mammografia ed ecografia si manifesta con reperti simili al
carcinoma duttale infiltrante ed è frequentemente associato a
distorsioni architetturali. In risonanza magnetica si presenta come
un’alterazione a margini irregolari e spiculati, caratterizzata da
C D
120 180 240 300 360 420 480
s.
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 Sezione |2| Diagnosi
A B
C
D E
Figura 6.14  Carcinoma lobulare infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (C) Ecografia. (D) Risonanza magnetica, sezione
assiale di sottrazione dallo studio dinamico. (E) Risonanza magnetica,
elaborazione MIP. Nei quadranti esterni della mammella destra si
osserva un’area di addensamento delle strutture parenchimo-stromali,
a margini irregolari, che corrisponde ecograficamente a un’area di
disomogeneità parenchimale mal delimitabile, con sbarramento
acustico posteriore. La risonanza magnetica evidenzia, nei quadranti
esterni della mammella destra, una componente tissutale priva di
effetto massa, mal delimitabile, dotata di significativo enhancement,
con associate componenti nodulari a margini spiculati. Concomitano
ispessimento con focale retrazione dei piani cutanei e adenopatia di 1
cm nel cavo ascellare di destra.
enhancement ad anello, oppure da multipli foci di enhancement,
o con configurazione duttale segmentale, regionale o diffusa.
Tuttavia, un terzo dei carcinomi lobulari non presenta una cine-
tica contrastografica sospetta per malignità, ma un enhancement
contrastografico scarso e progressivo [12] (Fig. 6.14).
SVILUPPI FUTURI
Tomosintesi o mammografia simil-3D
La tomosintesi è una tecnica mammografica di imaging tridi-
mensionale che permette la ricostruzione di immagini volumetri-
che della mammella a partire da un numero finito di proiezioni
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bidimensionali a bassa dose, ottenute con angolazioni diverse
del tubo radiogeno. La tomosintesi digitale (Digital Breast
Tomosynthesis, DBT) consente di ricostruire un numero arbi-
trario di sezioni a partire dalla stessa sequenza di proiezioni
bidimensionali. Nella maggior parte dei casi, si sceglie un cam-
pionamento per ogni millimetro di spessore, in altri casi sono
più vantaggiose sezioni più spesse, per esempio per lo studio
di microcalcificazioni. Sebbene al costo di una dose lievemente
maggiore rispetto alla mammografia digitale, l’esecuzione di
un esame di tomosintesi può limitare il numero di proiezioni
aggiuntive o compressioni mirate perché le immagini non sono
gravate dall’effetto di sommazione dei tessuti [12]. La tomosintesi
viene acquisita a mammella compressa, nelle proiezioni mam-
mografiche standard. Dai dati della tomosintesi si può ottenere
un’immagine sintetica 2D, risparmiando la dose di acquisizione
della 2D tradizionale [13].
Da una recente metanalisi sull’utilizzo della tomosintesi nello
screening, è emerso che la tomosintesi sommata alla mammografia
2D, anche sintetica, ha valori di sensibilità e specificità maggiori
rispetto alla mammografia digitale nella diagnosi del carcinoma
mammario [14], a cui corrisponde un aumento della detection
rate e una riduzione del tasso di richiamo [15-17].
Queste caratteristiche consentono di ipotizzare che a breve questa
mammografia simil-3D sostituirà la mammografia digitale 2D.
Mammografia con mezzo di contrasto
La digitalizzazione della mammografia ha comportato una serie di
vantaggi: tra questi, la possibilità elaborare le immagini acquisite,
e nel caso specifico di eseguire la sottrazione tra loro di immagini
uguali acquisite a breve distanza di tempo, sottrazione temporale,
o simultaneamente, utilizzando differenti energie di irradiazione
con sottrazione energetica. Queste tecniche consentono di stu-
diare la mammella con mammografia con mezzo di contrasto.
La tecnica che in letteratura si è dimostrata più fattibile è quella
energetica, che, previa iniezione endovenosa di mezzo di con-
trasto iodato, prevede due acquisizione della stessa immagine
una a bassa e l’altra ad alta energia, o una sola acquisizione se
si utilizza la tecnologia photon-counting che consente di scom-
porre le due energie nel processo di elaborazione a posteriori,
permettendo la visualizzazione in 2D delle lesioni che si sono
impregnate di mezzo di contrasto. I risultati in letteratura sono
interessanti e vengono paragonati a quelli della RM, ma servono
ulteriori conferme [18].
Ecografia automatica
Per rispondere alle esigenze di avere un’ecografia panoramica
non dipendente dall’operatore, che a oggi è necessariamente il
medico, e nell’ipotesi di utilizzare questa tecnica a completa-
mento della mammografia nel seno denso, nell’ambito di un
programma di screening personalizzato, l’industria da anni sta
cercando di mettere a punto una tecnologia 3D che utilizzi gli
ultrasuoni. Recentemente sono stati messi in commercio alcuni
apparecchi con differenti soluzioni tecnologiche: alcuni sistemi
con sonda lineare a scansione automatica su mammella compressa
in tre proiezioni a paziente supina e un apparecchio simile alla
TC con rotazione della sonda intorno alla mammella che pende
nel gantry a paziente prona. I dati della letteratura inerenti alla
27/02/18 11:40
 Imaging Capitolo |6|

prima soluzione sono interessanti, con valori di sensibilità simili
a quelli dell’ecografia manuale; il numero di richiami, ovvero di
falsi positivi, è però molto alto e questo dato necessita di ulte-
riori verifiche cliniche e di cautela nell’utilizzo di questa nuova
tecnologia [19,20].
TC mammaria
Lo studio con tomografia computerizzata a raggi X della mammella
è reso possibile da almeno un apparecchio, recentemente messo
in commercio, che consente lo studio di una mammella alla volta,
senza e con iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato,
anche con la possibilità di eseguire l’agobiopsia con guida TC. La
paziente è posizionata prona, con la mammella che pende nel
gantry. L’immagine che si ottiene è simile a quella RM, ma l’accu-
ratezza dell’esame e le indicazioni di utilizzo sono da definire [21].
Mammografia a emissione di positroni
La mammografia a emissione di positroni (Positron Emission
Mammography, PEM) è l’elaborazione della tomografia a emissione
di positroni (Positron Emission Tomography, PET), dedicata allo
studio della mammella, con un apparecchio delle dimensioni di
un ecografo, dotato di un rilevatore a elevata risoluzione spaziale.
La mammella viene studiata a paziente seduta, previa iniezione
endovenosa di tracciante radioattivo. Questa tecnica ha dimo-
strato valori di sensibilità simili e di specificità superiori a quelli
della RM e le indicazioni all’esame sembrerebbero sovrapponi-
bili, tuttavia, a oggi, l’elevata dose di radiazioni assorbite a livello
di tutti i distretti corporei e l’elevato costo dell’apparecchio ne
stanno limitando la diffusione a uso clinico [22,23].
Imaging ottico
L’idea è quella di studiare la mammella con l’imaging ottico
(Digital Optical Imaging, DOI) ovvero con luce a infrarossi, o
meglio con radiazioni vicine allo spettro degli infrarossi (Near
Infra-Red, NIR). Nonostante siano commercializzati apparecchi
a infrarossi per lo studio della mammella, nessuno studio scien-
tifico ne ha dimostrato l’affidabilità, anzi i risultati ottenuti ne
sconsigliano l’uso clinico. Tuttavia questa tecnica è sicuramente
affascinante e alcuni centri di ricerca nel mondo stanno testando
nuovi prototipi. In letteratura a oggi sono emersi dati interessanti
circa la valutazione della densità mammaria e la possibilità di
monitorare, con studio multiparametrico, la risposta del tumore
alla chemioterapia neoadiuvante [24].

! PUNTI CHIAVE
 Nell’ambito della Breast Unit, la Radiologia è l’unica branca
medica che segue le pazienti in tutto l’iter, dalla fase di accesso,
alla diagnosi, alla stadiazione, all’assistenza al trattamento
chirurgico e oncologico, fino al follow-up.
 La diagnostica per immagini in ambito senologico si basa su
diversi esami che, opportunamente integrati, consentono di
porre o escludere la diagnosi di tumore mammario. Le tecniche
che contribuiscono alla diagnosi sono: mammografia, ecografia
mammaria e risonanza magnetica mammaria.
 La mammografia permette di diagnosticare il carcinoma
mammario nei suoi stadi più precoci ed è l’unico esame che si è
dimostrato in grado di ridurne la mortalità e, per tale ragione, è,
a oggi, l’unico esame proponibile per un programma di screening
del tumore mammario.
 La sensibilità media della mammografia, ovvero la capacità di
identificare il tumore, è circa dell’80%, il che significa che può
non riconoscere eventuali tumori presenti nel 20% dei casi,
pertanto, 1 tumore su 5 non è identificabile.
 L’ecografia mammaria è parte integrante della diagnostica
senologica e utilizza gli ultrasuoni. È l’esame di elezione nelle
donne giovani o a completamento della mammografia in donne
con ghiandola mammaria molto densa.
 La risonanza magnetica della mammella è caratterizzata da
un’elevata sensibilità nella diagnosi del carcinoma mammario, tra
il 95 e 100% per il carcinoma infiltrante e circa dell’80% per il
carcinoma duttale in situ.
 Da una recente metanalisi sull’utilizzo della tomosintesi
nello screening, è emerso che la tomosintesi sommata alla
mammografia 2D, anche sintetica, ha valori di sensibilità e
specificità maggiori rispetto alla mammografia digitale nella
diagnosi del carcinoma mammario, a cui corrisponde un
aumento della detection rate e una riduzione del tasso di
richiamo.
 Per rispondere alle esigenze di avere un’ecografia panoramica
e non dipendente dall’operatore, che a oggi è necessariamente
il medico, e nell’ipotesi di utilizzare questa tecnica a
completamento della mammografia nel seno denso, nell’ambito
di un programma di screening personalizzato, l’industria da anni
sta cercando di mettere a punto un ecografo 3D automatico.

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