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Capitolo

|6|
Imaging
E. Venturini, P. Panizza

Infine, poiché l’esame radiologico costituisce un canale di


RUOLO DELLA RADIOLOGIA accesso prioritario e privilegiato sia del soggetto sano sia della
paziente sintomatica, esso consente di raccogliere un’accurata
Nell’ambito della Breast Unit, la Radiologia è l’unica branca medica anamnesi personale e familiare e, di conseguenza, di stratificare
che segue le pazienti in tutto l’iter, dalla fase di accesso, alla dia- la popolazione in categorie di rischio, permettendo, per esempio,
gnosi, alla stadiazione, all’assistenza al trattamento chirurgico e di selezionare le donne ad alto rischio da inviare al counseling
oncologico, fino al follow-up. genetico. Inoltre, poiché il grado di densità mammaria rilevabile
Essa riveste un ruolo indispensabile, sia per le donne sintoma- alla mammografia si è dimostrato essere un fattore di rischio, sulla
tiche inviate alla diagnostica senologica dal medico di medicina base di questo esame si può contribuire a definire la periodicità e
generale o dallo specialista, sia per le donne asintomatiche in età la modalità dei controlli strumentali periodici in un programma
di screening. La maggior parte delle donne accede alla Breast Unit di screening “personalizzato”.
a seguito di accertamenti radiologici. Le tecniche di imaging con-
sentono di localizzare e caratterizzare la malattia in modo preciso,
definendo il numero e le dimensioni delle lesioni e il rapporto con
TECNICHE DIAGNOSTICHE
i tessuti circostanti. In caso di lesione non palpabile, la caratteriz-
zazione mediante prelievo percutaneo citologico o microistologico
è possibile solo sotto la guida dell’imaging, spesso utile anche in La diagnostica per immagini in ambito senologico si basa su
lesioni palpabili per scegliere la migliore sede di campionamento. diversi esami che, opportunamente integrati, consentono di
L’imaging radiologico è necessario nella centratura preoperatoria porre o escludere la diagnosi di tumore mammario. Le tecniche
di lesioni non palpabili e nella successiva valutazione del reperto che contribuiscono alla diagnosi sono: mammografia, ecografia
bioptico intraoperatorio. L’ecografia permette di identificare meta- mammaria e risonanza magnetica mammaria.
stasi linfonodali macroscopiche e di caratterizzarle guidando il Allo scopo di creare un linguaggio internazionale per la refer-
prelievo percutaneo, riducendo così i tempi di sala operatoria, tazione in diagnostica senologica e suddividere i reperti in base
rendendo superflua la tecnica del linfonodo sentinella nel caso all’ipotesi di natura sono stati formulati due sistemi di classifi-
di linfonodi positivi alla citologia o all’istologia, o indirizzando cazione dei reperti di imaging senologico, rispettivamente uno
la strategia terapeutica nella direzione della chemioterapia neoa- nord-americano e uno europeo.
diuvante come nel caso di interessamento linfonodale massivo. Il sistema BI-RADS è stato creato dall’American College of
In caso di radioterapia selettiva (Partial Breast Irradiation, PBI), Radiology inizialmente solo per la mammografia, poi esteso
la risonanza magnetica (RM) dovrebbe essere sempre utilizzata all’ecografia e alla RM. La classificazione BI-RADS prevede la
per definire l’eleggibilità della paziente al trattamento. Anche classificazione dei reperti in sette categorie in base alle caratteri-
nel caso di terapia con chemioterapia neoadiuvante, la diagno- stiche di imaging [1,2]:
stica senologica è fondamentale per selezionare le pazienti, per • BI-RADS 0: esame non conclusivo;
monitorare la risposta al trattamento in fase iniziale e per definire • BI-RADS 1: esame normale;
il residuo di malattia alla fine della terapia. In pazienti trattate • BI-RADS 2: reperti benigni;
per carcinoma mammario, i controlli periodici comprendono • BI-RADS 3: reperti probabilmente benigni, con probabilità di
sempre gli esami radiologici della mammella, del cavo ascellare malignità inferiore al 2%. Si raccomanda l’esecuzione di un
e dei tessuti residui per 5 o 10 anni. controllo a 6 mesi ed eventualmente di esami supplementari;

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Sezione |2| Diagnosi

• BI-RADS 4: reperti sospetti, con probabilità di malignità Limiti di questa tecnica sono l’utilizzo di raggi X, con conse-
compresa tra 2 e 94%, per i quali è consigliato un guente rischio biologico, anche se molto basso, ovvero il rischio
approfondimento con agobiopsia o agoaspirato. Questa classe di poter essere causa di tumore, e lo studio di mammelle molto
è stata suddivisa in tre sottocategorie: BI-RADS 4a, 4b e 4c. dense, ovvero con prevalente componente ghiandolare e fibro-
• BI-RADS 4a: immagini con bassa probabilità di malignità. tica, che riduce la sensibilità dell’esame. Dai 40 anni il rischio
• BI-RADS 4b: immagini con intermedia probabilità di biologico si avvicina a zero: alcuni studiosi lo hanno paragonato
malignità. a quello del fumo di 1 sigaretta e mezza o a quello che deriva dal
• BI-RADS 4c: immagini con alta probabilità di malignità. solo respirare per 2 giorni in una grande città.
La diagnosi anatomopatologica attesa è quella di La sensibilità media della mammografia, ovvero la capacità di
una lesione maligna. Alcuni esempi sono: opacità identificare il tumore, è circa dell’80%, il che significa che può non
solide, irregolari, con margini poco definiti, cluster di riconoscere eventuali tumori presenti nel 20% dei casi, pertanto,
microcalcificazioni di recente insorgenza. 1 tumore su 5 non è visibile. Questo può dipendere dalla qualità
• BI-RADS 5: reperti maligni, con probabilità di malignità dal della mammografia, dalla capacità del medico di interpretarla,
95 al 100%, per i quali è mandatoria la biopsia o l’exeresi dal tipo di mammella, dalla sede e dal tipo di tumore. In caso
chirurgica. In questa categoria vi sono le lesioni spiculate, le di seno molto denso, quando la sensibilità della mammografia
calcificazioni pleomorfe e le retrazioni cutanee; è inferiore, l’esame può essere integrato con l’ecografia, che ha
• BI-RADS 6: lesione maligna documentata istologicamente. una buona sensibilità nei seni densi ed è spesso utile nel com-
L’indicazione a eseguire accertamenti diagnostici è data da pletare la mammografia.
esigenze di stadiazione, di valutazione dopo chemioterapia
neoadiuvante o di studio della mammella controlaterale. Indicazioni
I limiti maggiori della classificazione BI-RADS sono la bassa ripro-
Le indicazioni alla mammografia sono:
ducibilità, soprattutto tra radiologi non specificamente addestrati,
e il fatto che sia una classificazione puramente radiologica e che • donne asintomatiche tra i 40 e 49 anni con cadenza
quindi non tenga conto degli aspetti clinici e dei fattori prognostici. annuale e tra i 50 e 75 anni con cadenza biennale;
La classificazione europea prevede cinque stadi e si distingue • donne asintomatiche a rischio eredo-familiare (lifetime risk
dal sistema BI-RADS perché lo stadio R3 necessita di un appro- ≥20%), programma di sorveglianza con cadenza annuale a
fondimento citologico o istologico [3]. partire dai 35 anni, alternata a RM a 6 mesi;
• donne sintomatiche (nodulo palpabile, retrazione della
• R1: immagine normale o benigna.
cute o del capezzolo, secrezione dal capezzolo) integrata
• R2: immagine con caratteristiche benigne.
con ecografia;
• R3: immagine di significato indeterminato, dubbio.
• follow-up delle donne operate di carcinoma mammario,
• R4: lesione sospetta per malignità.
con cadenza annuale.
• R5: lesione con caratteristiche di malignità.

Tecnica
Mammografia digitale
La mammografia deve essere eseguita con apparecchiatura dedi-
La mammografia è una tecnica diagnostica che utilizza i raggi X cata e con metodologia adeguata al fine di ottenere immagini di
panoramica, in quanto consente l’esplorazione di tutto il paren- elevata qualità a dosi contenute. La mammella viene compressa
chima mammario, ed è l’esame di riferimento nella diagnostica con un piatto di plexiglass per diminuire lo spessore dei tessuti,
senologica, perché caratterizzato da buona sensibilità e specificità, al fine di migliorare la qualità delle immagini e ridurre la dose di
rapidità di esecuzione ed è largamente disponibile sul territorio. irradiazione. La mammografia viene eseguita in due proiezioni:
Come per la fotografia, la tecnologia ha portato a sostituire pro- cranio-caudale (CC) e medio-laterale-obliqua (MLO), quest’ul-
gressivamente il mammografo analogico e la pellicola radiogra- tima consente di visualizzare anche il prolungamento ascellare.
fica con il mammografo digitale e le immagini computerizzate. Tra le proiezioni standard vi è anche la medio-laterale (ML),
Questa evoluzione comporta numerosi vantaggi, tra i quali il solitamente acquisita al primo esame o a giudizio clinico. Si
miglioramento della qualità dell’esame, la riduzione della dose possono acquisire altri radiogrammi addizionali mirati al quesito
di irradiazione, la possibilità di archiviare le immagini in un clinico, come per esempio quelli per mammelle con protesi, per
archivio informatico e di trasmetterle a distanza, oltre alla com- poter valutare al meglio il parenchima ghiandolare, riducendo
pleta eliminazione delle sostanze chimiche per lo sviluppo e il la sovrapposizione dell’impianto; si acquisiscono radiogrammi
fissaggio delle pellicole, altamente inquinanti. La mammografia
in compressione mirata, per studiare un dettaglio come un’opa-
permette di diagnosticare il carcinoma mammario nei suoi stadi
cità o una distorsione rilevate nelle proiezioni standard; infine,
più precoci ed è l’unico esame che si è dimostrato in grado di
si utilizza la tecnica dell’ingrandimento diretto per lo studio ad
ridurne la mortalità; per tale ragione è, a oggi, l’unico esame pro-
alta risoluzione delle microcalcificazioni.
ponibile per un programma di screening del tumore mammario.
Non esistono limiti legati alla dimensione dell’organo da esa-
minare: seni piccoli e mammella maschile possono essere sotto-
Densità fibro-ghiandolare
posti a mammografia senza problemi. In presenza di impianti Il grado di densità del tessuto fibro-ghiandolare alla mammografia
protesici si può e si deve comunque eseguire, anche se alcune aree è usualmente descritto secondo le categorie definite dalla classifica-
della mammella possono essere mascherate dalla stessa protesi. zione BI-RADS dell’American College of Radiology [1,2] (Fig. 6.1):

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Imaging Capitolo |6|

A B A B

C D C
Figura 6.1  Classificazione BI-RADS della densità mammaria. Figura 6.2  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (A) Mammella proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-
prevalentemente adiposa. (B) Mammella con aree sparse di tessuto caudale. (C) Mammografia, proiezione medio-laterale. (D) Ecografia.
fibro-ghiandolare. (C) Mammella a densità eterogenea. (D) Mammella a Al passaggio tra i quadranti superiori di destra si riconosce un’opacità
elevata densità. nodulare a margini irregolari, di circa 3 cm, condizionante retrazione
della cute, che corrisponde ecograficamente a una formazione nodulare
solida ipoecogena, a margini irregolari, di significato eteroformativo.

• A: mammella prevalentemente adiposa (0-24%);


• B: mammella con aree sparse di tessuto fibro-ghiandolare
(25-50%);
• C: mammella a densità eterogenea (51-75%);
• D: mammella a elevata densità (>75%).
Studi recenti hanno dimostrato che il grado di densità della mam-
mella, rilevabile alla mammografia, costituisce un fattore di rischio
indipendente per lo sviluppo del tumore mammario. La densità
mammaria è correlata all’età, all’esposizione ormonale e a fat-
tori genetici; può essere legata a un’involuzione meno completa
A B
dei lobuli al termine del ciclo mestruale, che può aumentare il
numero di cellule potenzialmente suscettibili alla trasformazione
neoplastica. Inoltre, occorre ricordare che la mammella densa
può ostacolare l’identificazione del cancro alla mammografia,
rendendo necessarie indagini addizionali [6,7].

Reperti mammografici
C
I segni mammografici di lesione considerati per l’assegnazione
della categoria diagnostica BI-RADS sono le opacità focali, le Figura 6.3  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione
calcificazioni, le distorsioni dell’architettura del parenchima, le
cranio-caudale. (C) Ecografia. Al quadrante supero-esterno di destra si
asimmetrie e gli eventuali segni associati alla presenza di lesione evidenzia una voluminosa opacità che corrisponde ecograficamente a
(retrazione della cute o del capezzolo, linfonodi ascellari) [1,4,8]. un’estesa lesione plurinodulare di significato eteroformativo.

Opacità focali  Sono definite come lesioni occupanti spazio,


visibili in almeno due proiezioni. Per la diagnostica differenziale al parenchima ghiandolare circostante. È inoltre utile valutare gli
di un’opacità focale è importante analizzare la morfologia eventuali reperti associati, come le calcificazioni o le distorsioni
(tondeggiante, ovalare o lobulata, irregolare), i margini (ben architetturali. Le opacità a morfologia irregolare, a contorni sfumati
delimitati, microlobulati, sfumati, spiculati) e la densità rispetto o spiculati, a densità elevata, associate o meno a microcalcificazioni,

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Sezione |2| Diagnosi

A B A B

C C D
Figura 6.4  Carcinoma duttale infiltrante (triplo negativo). (A) Figura 6.5  Carcinoma duttale infiltrante (triplo negativo).
Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, (A) Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia,
proiezione cranio-caudale. (C) Ecografia. Al quadrante supero- proiezione cranio-caudale. (C) Mammografia, particolare.
esterno di sinistra, in sede profonda, si osserva un’opacità nodulare (D,E) Ecografia. Al quadrante supero-interno di destra è riconoscibile
polilobata che all’indagine ecografica corrisponde a una formazione un’opacità nodulare a margini irregolari contenente microcalcificazioni,
nodulare solida a margini irregolari, ipoecogena, di 3 cm, di significato di 15 mm di diametro, che ecograficamente corrisponde a un nodulo
eteroformativo. solido ipoecogeno, disomogeneo, dotato di segnali vascolari intrinseci,
di significato eteroformativo.

sono altamente sospette per neoplasia (Figg. 6.2-6.5). Al contrario, “a stampo” si formano nella zona di necrosi all’interno
le opacità a contorni netti, demarcate da una stria ipertrasparente, del lume dei dotti, come nel caso di carcinoma in situ ad
a morfologia ovalare e densità simile o inferiore al parenchima alto grado. In mammografia appaiono come calcificazioni
ghiandolare depongono per una patologia benigna (Figg. 6.3, lineari, frammentate, talvolta ramificate, a contorni
6.6 e 6.7). irregolari. Le calcificazioni di tipo granulare sono irregolari
Calcificazioni  I focolai di microcalcificazioni sono presenti in
circa il 20% di tutti i carcinomi e nel 40-50% dei carcinomi scoperti
in fase preclinica. La proliferazione epiteliale nelle unità terminali
dutto-lobulari e nei dotti può progredire attraverso diverse fasi di
atipia fino al carcinoma intraduttale e le calcificazioni possono
essere la conseguenza di questo processo. L’eterogeneità del
carcinoma in situ spiega l’estrema variabilità di forma, dimensioni,
densità e numero delle microcalcificazioni di tipo maligno.
Tuttavia, per la maggior parte le microcalcificazioni, molto spesso
presenti, sono di significato benigno e sono depositi di calcio
dentro gli acini della ghiandola, di cui rappresentano il calco.
Quando si analizzano le calcificazioni i fattori più importanti da
A B
studiare sono la distribuzione, la forma, la densità e le dimensioni.
• Distribuzione. La distribuzione delle calcificazioni riflette
la sede in cui si sono formate: per esempio le calcificazioni
lineari, frammentate, ramificate originano all’interno di
dotti dilatati, mentre gruppetti singoli o multipli indicano
che il processo patologico ha luogo all’interno delle
unità terminali dutto-lobulari. La distribuzione delle
calcificazioni viene definita segmentaria se i depositi sono C
in uno o più dotti e nelle sue diramazioni: regionale, se Figura 6.6  Fibroadenoma. (A) Mammografia, proiezione medio-
occupano una porzione di parenchima mammario >2 cm; laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C)
diffusa, se sono distribuite a carico di tutta la ghiandola. Ecografia. In regione retroareolare sinistra si riconosce un’opacità
tondeggiante a margini netti contenente grossolane calcificazioni. A
• Morfologia. Le calcificazioni di tipo maligno possono tale livello, al completamento ecografico si riconosce una formazione
essere classificate in tre tipi principali: calcificazioni a nodulare ipoecogena, in parte calcifica, con sbarramento acustico
stampo, di tipo granulare, pulverulente. Le calcificazioni posteriore.

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Imaging Capitolo |6|

A B C D

E F G
Figura 6.7  Fibroadenomi e cisti sebacea. (A) e (B) Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C) e (D) Mammografia, proiezione medio-laterale-
obliqua. (E), (F) e (G) Ecografia. Al passaggio tra i quadranti esterni di destra si riconosce un’opacità tondeggiante a margini netti che corrisponde
ecograficamente (E) a una formazione ipoecogena tondeggiante, a margini ben definiti, di circa 1 cm, superficiale, con rinforzo acustico posteriore,
riferibile a cisti sebacea. Bilateralmente sono presenti alcune opacità a morfologia lobulata e margini regolari che corrispondono ecograficamente a
formazioni nodulari solide ipoecogene, a margini ben definiti, riferibili a fibroadenomi (F,G).

per forma, dimensioni e densità e strettamente raggruppate


a formare focolai singoli o multipli; si riscontrano
solitamente nel carcinoma in situ quando le cellule
neoplastiche e la necrosi associata distendono gli acini. Le
calcificazioni pulverulente possono formarsi nella mucina
secreta dalle cellule del carcinoma in situ, all’interno
delle unità terminali dutto-lobulari; sono molto piccole
e vengono visualizzate nel loro insieme come gruppetti
multipli (Figg. 6.8 e 6.9). Calcificazioni tipicamente
benigne sono le calcificazioni cutanee, vascolari,
grossolane, allungate tondeggianti o puntiformi (<1 mm),
ad anello, distrofiche, a latte di calcio (Fig. 6.6).
A B • Densità. Un piccolo numero di calcificazioni sparse su una
grande area è meno sospetto rispetto a un gran numero
di calcificazioni focalizzate in una porzione ristretta del
parenchima ghiandolare (vedi Figg. 6.8 e 6.9).

Figura 6.8  Carcinoma duttale infiltrante con estesa componente


C D in situ, in terapia neoadiuvante. (A) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (B) Mammografia, proiezione medio-laterale-
obliqua. Mammografia, particolare. (C) Ecografia. (D) Risonanza
magnetica, studio dinamico, sezione assiale sottratta. (E) Risonanza
magnetica, elaborazione MIP dello studio dinamico, mammella
sinistra. Nel quadrante supero-esterno di destra, anteriormente
alla nota lesione contenente clip metallica, posizionata prima della
chemioterapia neoadiuvante, si osserva un esteso raggruppamento
di microcalcificazioni. Il controllo ecografico documenta, a tale livello,
una lesione solida di circa 2 cm, contenente microcalcificazioni e clip
metallica; anteriormente a essa si evidenziano microcalcificazioni
endotuttali. La risonanza magnetica mostra, anteriormente alla nota
lesione al quadrante supero-esterno di destra, un’estesa area di
enhancement contrastografico a morfologia lineare che si estende verso
E F la regione retroareolare, confermando l’interessamento duttale.

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Sezione |2| Diagnosi

A B A B

C D
Figura 6.10  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione
cranio-caudale. (C) e (D) Ecografia. Distorsione architetturale al
C passaggio tra i quadranti superiori della mammella destra, che
corrisponde all’ecografia ad area ipoecogena a margini irregolari, di
Figura 6.9  Carcinoma duttale infiltrante con estesa componente significato eteroformativo. Nel quadrante infero-interno di destra si
in situ. (A) Mammografia, proiezione medio-laterale-obliqua. (B) riconosce un’opacità a morfologia ovalare e margini netti, riferibile a
Mammografia, proiezione cranio-caudale. (C) Mammografia, proiezione fibroadenoma.
medio-laterale. Opacità a profili irregolari con microcalcificazioni e clip
radiopaca nel quadrante supero-esterno di destra.

Distorsioni architetturali  Si parla di distorsione architetturale


quando la normale struttura del parenchima ghiandolare mammario
è alterata, senza che sia evidente un’opacità focale. In alcuni casi, può
essere l’unico segno radiologico di neoplasia. Anche alcune lesioni
benigne, come l’adenosi sclerosante o la radial scar, si presentano
con distorsioni della normale architettura ghiandolare.
Nell’analisi delle distorsioni architetturali si deve considerare
la morfologia della lesione, per esempio una struttura raggiata
costituita da sottili spicule dense è tipica dei carcinomi invasivi
(Figg. 6.10 e 6.11). Queste spicule sono costituite da collagene
denso, che si evidenzia in mammografia come una struttura line-
are radiopaca ad alta densità. Un’opacità spiculata costituita da A B
un nucleo centrale radiotrasparente e setti disposti a raggiera,
meno radiopachi, è invece tipica per radial scar.
Asimmetria parenchimale  Si definisce asimmetria focale
la presenza di una differente distribuzione del parenchima
ghiandolare tra le due mammelle, visibile in due proiezioni e
quindi non dovuta a un effetto di sovrapposizione. L’asimmetria
viene definita globale se riguarda almeno un quarto del parenchima
mammario; solitamente è una variante anatomica.
Si parla di asimmetria in sviluppo, se si presenta più grande
ed evidente rispetto all’esame precedente e può essere un segno
di lesione. C D
Reperti associati  Ispessimento e retrazione della cute, retrazione Figura 6.11  Carcinoma duttale infiltrante. (A) Mammografia,
e inversione del capezzolo, ispessimento delle trabecolature del proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione cranio-
caudale. (C) Mammografia, proiezione medio-laterale. (D) Ecografia.
parenchima ghiandolare, adenopatie ascellari [1,8] (Figg. 6.2 e
Distorsione architetturale al passaggio tra i quadranti superiori della
6.14) sono segni che possono rilevare la presenza di carcinoma mammella destra, che corrisponde all’ecografia a un’area ipoecogena a
o che ne consentono la stadiazione. margini irregolari, di significato eteroformativo.

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Ecografia mammaria di calcificazioni o di eventuali reperti associati (dilatazione dei


dotti, ispessimento cutaneo, edema, adenopatie regionali).
L’ecografia mammaria è parte integrante della diagnostica seno- Gli elementi di diagnosi differenziale tra alterazioni focali
logica e utilizza gli ultrasuoni. È l’esame di elezione nelle donne benigne e maligne si basano sull’analisi di morfologia, strut-
giovani o a completamento della mammografia in donne con tura, vascolarizzazione.
ghiandola mammaria molto densa. È indicato per valutare lesioni
palpabili e per lesioni mammarie dubbie o sospette alla mam-
• Caratteristiche di malignità: nodulo solido solitamente
ipoecogeno, a morfologia irregolare, contorni sfumati,
mografia. Il basso costo dell’esame, la velocità di valutazione di
ecostruttura disomogenea, con attenuazione acustica
lesioni palpabili, la possibilità di differenziare in tempo reale
posteriore e ricca vascolarizzazione (Figg. 6.2-6.5, 6.8
alterazioni liquide da quelle solide e di valutarne morfologia e
e 6.11).
margini, oltre alla peculiarità di poter mostrare in diretta l’intro-
• Caratteristiche di benignità: alterazione focale a
duzione di un ago nella mammella nel suo percorso fin dentro
morfologia tondeggiante o ovalare, contorni netti,
una lesione lo rendono un esame unico e indispensabile nella
anecogena e con rinforzo acustico posteriore se a contenuto
diagnostica mammaria. Ha dei limiti intrinseci: non è una tecnica
liquido (cisti semplice) o omogeneamente ipoecogena
panoramica ed è operatore-dipendente.
(es. fibroadenoma, cisti densa), con vascolarizzazione
assente, scarsa e periferica [1,8] (Figg. 6.6, 6.7 e 6.10).
Indicazioni
Le indicazioni all’ecografia mammaria sono [4,5]: Risonanza magnetica mammaria
• completamento della mammografia in caso di reperti La risonanza magnetica della mammella è caratterizzata da un’e-
mammografici dubbi o sospetti o in caso di mammella a
levata sensibilità nella diagnosi del carcinoma mammario, tra
elevata densità fibro-ghiandolare (BI-RADS 3 e 4);
il 95 e il 100% per il carcinoma infiltrante e circa dell’80% per
• donne sintomatiche (nodulo palpabile, retrazione della
il carcinoma duttale in situ. Molti studi hanno dimostrato la
cute o del capezzolo, secrezione dal capezzolo);
capacità della risonanza magnetica di individuare tumori non
• donne asintomatiche a rischio eredo-familiare (lifetime
visualizzabili alla mammografia o all’ecografia. La specificità di
risk ≥20%), con cadenza annuale sotto i 35 anni alternata
questo esame, tuttavia, è assai variabile per la possibilità di risul-
a 6 mesi alla RM, abbinata alla mammografia e alternata a
tati falsamente positivi [9].
6 mesi alla RM sopra i 35 anni;
• guida di prima scelta per procedure interventistiche, come Indicazioni
prelievo citologico o istologico di lesioni mammarie o di
linfonodi ascellari con caratteristiche ecografiche sospette Le indicazioni alla risonanza magnetica mammaria sono [4,10]:
per localizzazione di malattia, centratura preoperatoria di • sorveglianza delle donne a rischio genetico o elevato
lesioni non palpabili; rischio familiare (lifetime risk ≥20%) per carcinoma
• impianti protesici; mammario, con cadenza annuale;
• lesioni palpabili in donne in allattamento e in gravidanza. • ricerca di carcinoma primitivo occulto metastatico, di
sospetta origine mammaria, qualora gli esami tradizionali
Tecnica siano negativi (CUP syndrome);
• valutazione prechirurgica: permette una stadiazione più
L’ecografia mammaria viene eseguita con sonde lineari ad alta
accurata e una scelta terapeutica più adeguata (eventuale
frequenza (8-18 MHz) e deve essere condotta in modo siste-
multicentricità, multifocalità e bilateralità) rispetto alle
matico, valutando entrambe le mammelle, comprendendo il
tecniche tradizionali, tuttavia non c’è unanime accordo
prolungamento ascellare e il solco mammario. È necessaria una
in quanto alcuni sostengono che il suo utilizzo possa
moderata compressione per ridurre lo spessore ed eliminare gli
incrementare il ricorso alla chirurgia radicale a fronte di
artefatti. L’esame morfologico può essere integrato con l’impiego
quella conservativa, senza un reale impatto prognostico;
del color- o del power-Doppler, per lo studio della vascolarizza-
• monitoraggio delle lesioni mammarie trattate con
zione, e dell’elastosonografia, per lo studio dell’elasticità tissutale.
chemioterapia neoadiuvante;
• follow-up della mammella sottoposta a chirurgia
Reperti ecografici conservativa e/o a radioterapia, qualora gli esami
Il primo reperto meritevole di descrizione è l’ecostruttura ghiando- tradizionali pongano dubbi nella diagnosi differenziale tra
lare complessiva, se omogenea, prevalentemente adiposa, ghian- recidiva e cicatrice, non risolvibile con biopsia percutanea;
dolare o mista. Per la diagnosi differenziale delle alterazioni focali • valutazione di donne con impianti protesici, per verificarne
è utile valutare: la morfologia (tondeggiante, ovalare/lobulata, integrità e posizione, in caso di ecografia dubbia;
irregolare), i margini (ben delimitati, lobulati, irregolari, sfu- • valutazione di mammelle di difficile interpretazione alle
mati), l’orientamento (orizzontale, con asse lungo parallelo ai tecniche tradizionali e discrepanza tra differenti approcci
piani della cute e alla parete toracica, o verticale, con asse lungo diagnostici;
perpendicolare agli stessi), l’ecogenicità rispetto al parenchima • valutazione della mammella con secrezione dal capezzolo
ghiandolare adiacente (anecogeno, ipoecogeno, isoecogeno, ipere- sospetta;
cogeno, misto), la vascolarizzazione, la presenza di reazione peri- • guida in caso di prelievi istologici di lesioni evidenziabili
lesionale, di rinforzo acustico posteriore/sbarramento posteriore, solo con RM.

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Sezione |2| Diagnosi

Tecnica in base all’età della donna, varia anche la tipologia di enhance-


ment ghiandolare, che è molto più rappresentato nelle donne
La RM mammaria prevede lo studio bilaterale e simultaneo delle
in età fertile, in particolare tra 35 e 50 anni, sia per effetto della
mammelle mediante sequenze che consentano un buon com-
stimolazione ormonale sia per la maggiore incidenza di malattia
promesso tra risoluzione temporale e spaziale, tali da garantire
cistica in questa fascia di età. La migliore fase del ciclo mestruale
l’esecuzione dello studio dinamico ottenendo, nel contempo,
per l’esecuzione della RM è tra 5/7° e 14° giorno dall’inizio delle
immagini di buona qualità. Sono quindi necessari magneti a elevata
mestruazioni; in caso di terapia ormonale sostitutiva, occorre
intensità di campo (1,5-3 T), gradienti rapidi e bobine dedicate. Il
sospenderla almeno 4 settimane prima dello studio con riso-
protocollo di acquisizione prevede una sequenza T2-pesata, una
nanza magnetica [11].
sequenza pesata in diffusione e lo studio dinamico, che consiste
nell’acquisizione di una sequenza basale T1-pesata ripetuta per
almeno 5 volte dopo iniezione endovenosa di mezzo di contra-
sto paramagnetico. Lo studio dinamico viene successivamente
PATTERN DI IMAGING CARATTERISTICI
elaborato mediante un algoritmo di sottrazione di immagine per
meglio identificare e caratterizzare le lesioni, precisarne la sede Cisti
e i rapporti con le strutture circostanti. Alle immagini con con- Le dilatazioni cistiche in mammografia si presentano come opa-
trasto si sottrae la stessa serie senza contrasto; questo consente cità circoscritte, tondeggianti o ovalari, a contorni netti e densità
di eliminare l’intensità di segnale delle strutture normali, esal- variabile, in rapporto al loro contenuto. Possono contenere calci-
tando le aree di impregnazione contrastografica. Le sottrazioni ficazioni con una morfologia caratteristica, a “tazza di tè”, a causa
più importanti sono quelle ottenute dalle prime due serie dopo del deposito di sali di calcio in sede declive. In ecografia le cisti si
iniezione di mezzo di contrasto, poiché entro 3 minuti la maggior riconoscono come strutture anecogene a morfologia tondeggiante
parte dei carcinomi raggiunge il picco di enhancement. Può essere o ovalare e margini netti, con rinforzo acustico posteriore (Fig.
comunque utile valutare le sottrazioni più tardive, perché alcune 6.12). Allo studio color-Doppler non presentano segnali vasco-
lesioni maligne, quali carcinoma lobulare infiltrante e carcinoma lari intrinseci, mentre all’elastografia mostrano un caratteristico
duttale in situ, possono rendersi evidenti solo tardivamente. Si pattern tristratificato. In risonanza magnetica, le cisti sono rico-
costruisce quindi la curva intensità di segnale-tempo sulle zone noscibili come strutture tondeggianti o ovalari a margini netti,
selezionate, che consente di valutare la dinamica dell’impregna- iperintense nelle sequenze T2-pesate, ipointense nelle sequenze
zione contrastografica. Si distinguono tre tipi di curva: I, II e T1-pesate e solitamente prive di enhancement di parete. Tuttavia,
III, a cui corrispondono, rispettivamente, enhancement lento e in caso di sovrapposizione flogistica, le cisti possono presentare
progressivo, plateau con risalita rapida dell’intensità di segnale contorni sfumati alla mammografia, contenuto corpuscolato e
e persistenza di intensità di segnale costante, wash-out con risa- pareti ispessite in ecografia, contenuto disomogeneo ed enhan-
lita rapida e altrettanto rapida caduta dell’intensità di segnale. cement di parete in risonanza magnetica [12].
Il protocollo di studio può essere integrato con sequenze pesate
in diffusione, sensibili al movimento delle molecole di acqua
nei tessuti [11].

Reperti
Le lesioni, identificate come aree di impregnazione di mezzo di
contrasto e di conseguenza di enhancement, vengono analiz-
zate in base a molteplici parametri morfologici e dinamici: la
morfologia, i margini, i pattern di enhancement, l’incremento
dell’intensità di segnale rispetto al segnale di base entro i primi 3
minuti dall’infusione ev del mezzo di contrasto, la “morfologia”
della curva intensità di segnale/tempo. Esistono aspetti fortemente
indicativi di malignità, quali una morfologia ramificata o spicu-
lata, i margini sfumati, il pattern di enhancement “ad anello”,
un notevole incremento iniziale di intensità di segnale e il suc- A
cessivo wash-out; inoltre, salvo rare eccezioni, la diffusione delle
molecole d’acqua è tipicamente ristretta nelle neoplasie maligne
(Figg. 6.8, 6.13 e 6.14).
La RM è utile nella stadiazione locale di malattia perché permette
di definire i rapporti con la cute, il complesso areola-capezzolo
e la parete toracica, e di valutare l’eventuale presenza di più foci
B C
di malattia nello stesso quadrante (multifocalità), nella stessa
mammella (multicentricità) e la bilateralità. Figura 6.12  Malattia cistica. (A) Mammografia, proiezione medio-
laterale-obliqua. (B) e (C) Ecografia. Mammelle marcatamente,
Poiché la valutazione della ghiandola mammaria è strettamente
diffusamente e disomogeneamente radiopache. Al quadrante supero-
correlata all’impregnazione da parte del mezzo di contrasto, è esterno di sinistra si riconosce un’area di malattia cistica, nel cui contesto
importante sapere che, come varia l’impregnazione della ghiandola la cisti di maggiori dimensioni presenta rinforzo acustico posteriore.

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Imaging Capitolo |6|

Fibroadenoma Carcinoma duttale infiltrante


Il fibroadenoma è una neoplasia benigna tipica delle donne gio- Il carcinoma duttale infiltrante in mammografia si presenta come
vani e si può manifestare in alcuni casi come lesione solitaria, in un’opacità focale a morfologia irregolare, a margini sfumati o spicu-
altri con alterazioni multiple, anche bilaterali. In mammografia lati, contenente microcalcificazioni nel 30% dei casi (Figg. 6.2-6.5).
si manifesta come un’opacità nodulare, a morfologia ovalare o La presenza di calcificazioni peritumorali è indicativa di un’estesa
lobulata, a densità omogenea, più elevata del tessuto ghiandolare, componente intraduttale associata (Fig. 6.8 e 6.9). In casi più rari,
e in alcuni casi, soprattutto in età avanzata, dotata di grossolane si presenta come calcificazioni isolate, a stampo, granulari o pulve-
calcificazioni. In ecografia si presenta come una formazione nodu- rulente, o come una distorsione architetturale (Figg. 6.10 e 6.11). In
lare, ovalare o lobulata, a margini netti e regolari, a ecostruttura ecografia si presenta come un nodulo a ecostruttura disomogenea,
omogenea e ipoecogena (Figg. 6.7 e 6.10). In risonanza magne- ipo- o isoecogeno, con contorni sfumati o irregolari, riccamente
tica il fibroadenoma si presenta come una formazione nodulare vascolarizzato, dotato di orletto iperecogeno e attenuazione acustica
con segnale moderatamente iperintenso nelle sequenze T2-pesate posteriore (Figg. 6.2-6.5). In risonanza magnetica si presenta come
nelle donne giovani, ipointenso nelle donne più anziane, per un’area disomogenea, a margini irregolari, infiltrante il tessuto
maggior rappresentazione della componente fibrosa, ipointenso adiposo e ghiandolare adiacente, dotata di enhancement contra-
nelle sequenze T1-pesate e dotato di graduale e omogeneo enhan- stografico, con una curva intensità di segnale/tempo caratterizzata
cement contrastografico [12]. da un intenso incremento iniziale dell’intensità di segnale e un
successivo wash-out o, in alternativa, un andamento a plateau
Carcinoma duttale in situ [12] (Figg. 6.8 e 6.13).

Circa il 90% dei carcinomi duttali in situ è asintomatico e viene


Carcinoma lobulare infiltrante
diagnosticato con la mammografia. Il segno mammografico più
precoce e frequente è rappresentato dalle microcalcificazioni. In Il carcinoma lobulare infiltrante presenta un particolare pattern
una minoranza di casi si presenta con opacità focali, distorsioni di crescita, poiché è costituito da cellule che tendono a crescere
architetturali o asimmetrie focali, associate o meno a microcal- in modo lineare, sostituendo gradualmente il parenchima sano.
cificazioni. In ecografia non è sempre possibile riconoscere un Per tale motivo, la diagnosi alla mammografia e all’ecografia è
corrispettivo al reperto mammografico. In risonanza magnetica spesso difficile. Il carcinoma lobulare infiltrante si può presen-
il carcinoma duttale in situ si può presentare come una lesione tare con malattia multifocale, multicentrica o persino bilaterale.
caratterizzata da intenso enhancement contrastografico, solita- In mammografia ed ecografia si manifesta con reperti simili al
mente priva di effetto massa, con distribuzione focale o lineare. carcinoma duttale infiltrante ed è frequentemente associato a
In alcuni casi si presenta come un’alterazione dotata di enhan- distorsioni architetturali. In risonanza magnetica si presenta come
cement di tipo segmentale o regionale [12]. un’alterazione a margini irregolari e spiculati, caratterizzata da

A B C D

%
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0 60 120 180 240 300 360 420 480
s.
E F
Figura 6.13  Carcinoma duttale infiltrante. Risonanza magnetica: (A) sequenza T2-pesata. (B) Diffusione, mappa ADC assiale. (C) Diffusione,
mappa ADC sagittale. (D) Studio dinamico. (E) ROI (Region Of Interest) della curva (F) intensità di segnale/tempo. In retroareolare sinistra, si
evidenzia una lesione rotondeggiante di circa 18 mm, con profili irregolari, caratterizzata da restrizione della diffusività e da intenso enhancement
contrastografico, di significato eteroformativo.

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Sezione |2| Diagnosi

A B bidimensionali a bassa dose, ottenute con angolazioni diverse


del tubo radiogeno. La tomosintesi digitale (Digital Breast
Tomosynthesis, DBT) consente di ricostruire un numero arbi-
trario di sezioni a partire dalla stessa sequenza di proiezioni
bidimensionali. Nella maggior parte dei casi, si sceglie un cam-
pionamento per ogni millimetro di spessore, in altri casi sono
più vantaggiose sezioni più spesse, per esempio per lo studio
di microcalcificazioni. Sebbene al costo di una dose lievemente
maggiore rispetto alla mammografia digitale, l’esecuzione di
un esame di tomosintesi può limitare il numero di proiezioni
aggiuntive o compressioni mirate perché le immagini non sono
gravate dall’effetto di sommazione dei tessuti [12]. La tomosintesi
viene acquisita a mammella compressa, nelle proiezioni mam-
C
mografiche standard. Dai dati della tomosintesi si può ottenere
un’immagine sintetica 2D, risparmiando la dose di acquisizione
della 2D tradizionale [13].
Da una recente metanalisi sull’utilizzo della tomosintesi nello
screening, è emerso che la tomosintesi sommata alla mammografia
2D, anche sintetica, ha valori di sensibilità e specificità maggiori
rispetto alla mammografia digitale nella diagnosi del carcinoma
mammario [14], a cui corrisponde un aumento della detection
rate e una riduzione del tasso di richiamo [15-17].
D E Queste caratteristiche consentono di ipotizzare che a breve questa
mammografia simil-3D sostituirà la mammografia digitale 2D.

Mammografia con mezzo di contrasto


La digitalizzazione della mammografia ha comportato una serie di
vantaggi: tra questi, la possibilità elaborare le immagini acquisite,
e nel caso specifico di eseguire la sottrazione tra loro di immagini
uguali acquisite a breve distanza di tempo, sottrazione temporale,
o simultaneamente, utilizzando differenti energie di irradiazione
con sottrazione energetica. Queste tecniche consentono di stu-
Figura 6.14  Carcinoma lobulare infiltrante. (A) Mammografia,
diare la mammella con mammografia con mezzo di contrasto.
proiezione medio-laterale-obliqua. (B) Mammografia, proiezione La tecnica che in letteratura si è dimostrata più fattibile è quella
cranio-caudale. (C) Ecografia. (D) Risonanza magnetica, sezione energetica, che, previa iniezione endovenosa di mezzo di con-
assiale di sottrazione dallo studio dinamico. (E) Risonanza magnetica, trasto iodato, prevede due acquisizione della stessa immagine
elaborazione MIP. Nei quadranti esterni della mammella destra si
osserva un’area di addensamento delle strutture parenchimo-stromali, una a bassa e l’altra ad alta energia, o una sola acquisizione se
a margini irregolari, che corrisponde ecograficamente a un’area di si utilizza la tecnologia photon-counting che consente di scom-
disomogeneità parenchimale mal delimitabile, con sbarramento porre le due energie nel processo di elaborazione a posteriori,
acustico posteriore. La risonanza magnetica evidenzia, nei quadranti permettendo la visualizzazione in 2D delle lesioni che si sono
esterni della mammella destra, una componente tissutale priva di
effetto massa, mal delimitabile, dotata di significativo enhancement, impregnate di mezzo di contrasto. I risultati in letteratura sono
con associate componenti nodulari a margini spiculati. Concomitano interessanti e vengono paragonati a quelli della RM, ma servono
ispessimento con focale retrazione dei piani cutanei e adenopatia di 1 ulteriori conferme [18].
cm nel cavo ascellare di destra.

enhancement ad anello, oppure da multipli foci di enhancement, Ecografia automatica


o con configurazione duttale segmentale, regionale o diffusa. Per rispondere alle esigenze di avere un’ecografia panoramica
Tuttavia, un terzo dei carcinomi lobulari non presenta una cine- non dipendente dall’operatore, che a oggi è necessariamente il
tica contrastografica sospetta per malignità, ma un enhancement medico, e nell’ipotesi di utilizzare questa tecnica a completa-
contrastografico scarso e progressivo [12] (Fig. 6.14). mento della mammografia nel seno denso, nell’ambito di un
programma di screening personalizzato, l’industria da anni sta
SVILUPPI FUTURI cercando di mettere a punto una tecnologia 3D che utilizzi gli
ultrasuoni. Recentemente sono stati messi in commercio alcuni
apparecchi con differenti soluzioni tecnologiche: alcuni sistemi
Tomosintesi o mammografia simil-3D
con sonda lineare a scansione automatica su mammella compressa
La tomosintesi è una tecnica mammografica di imaging tridi- in tre proiezioni a paziente supina e un apparecchio simile alla
mensionale che permette la ricostruzione di immagini volumetri- TC con rotazione della sonda intorno alla mammella che pende
che della mammella a partire da un numero finito di proiezioni nel gantry a paziente prona. I dati della letteratura inerenti alla

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Imaging Capitolo |6|

prima soluzione sono interessanti, con valori di sensibilità simili un ecografo, dotato di un rilevatore a elevata risoluzione spaziale.
a quelli dell’ecografia manuale; il numero di richiami, ovvero di La mammella viene studiata a paziente seduta, previa iniezione
falsi positivi, è però molto alto e questo dato necessita di ulte- endovenosa di tracciante radioattivo. Questa tecnica ha dimo-
riori verifiche cliniche e di cautela nell’utilizzo di questa nuova strato valori di sensibilità simili e di specificità superiori a quelli
tecnologia [19,20]. della RM e le indicazioni all’esame sembrerebbero sovrapponi-
bili, tuttavia, a oggi, l’elevata dose di radiazioni assorbite a livello
TC mammaria di tutti i distretti corporei e l’elevato costo dell’apparecchio ne
stanno limitando la diffusione a uso clinico [22,23].
Lo studio con tomografia computerizzata a raggi X della mammella
è reso possibile da almeno un apparecchio, recentemente messo
Imaging ottico
in commercio, che consente lo studio di una mammella alla volta,
senza e con iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato, L’idea è quella di studiare la mammella con l’imaging ottico
anche con la possibilità di eseguire l’agobiopsia con guida TC. La (Digital Optical Imaging, DOI) ovvero con luce a infrarossi, o
paziente è posizionata prona, con la mammella che pende nel meglio con radiazioni vicine allo spettro degli infrarossi (Near
gantry. L’immagine che si ottiene è simile a quella RM, ma l’accu- Infra-Red, NIR). Nonostante siano commercializzati apparecchi
ratezza dell’esame e le indicazioni di utilizzo sono da definire [21]. a infrarossi per lo studio della mammella, nessuno studio scien-
tifico ne ha dimostrato l’affidabilità, anzi i risultati ottenuti ne
sconsigliano l’uso clinico. Tuttavia questa tecnica è sicuramente
Mammografia a emissione di positroni
affascinante e alcuni centri di ricerca nel mondo stanno testando
La mammografia a emissione di positroni (Positron Emission nuovi prototipi. In letteratura a oggi sono emersi dati interessanti
Mammography, PEM) è l’elaborazione della tomografia a emissione circa la valutazione della densità mammaria e la possibilità di
di positroni (Positron Emission Tomography, PET), dedicata allo monitorare, con studio multiparametrico, la risposta del tumore
studio della mammella, con un apparecchio delle dimensioni di alla chemioterapia neoadiuvante [24].

! PUNTI CHIAVE
 Nell’ambito della Breast Unit, la Radiologia è l’unica branca donne giovani o a completamento della mammografia in donne
medica che segue le pazienti in tutto l’iter, dalla fase di accesso, con ghiandola mammaria molto densa.
alla diagnosi, alla stadiazione, all’assistenza al trattamento  La risonanza magnetica della mammella è caratterizzata da
chirurgico e oncologico, fino al follow-up. un’elevata sensibilità nella diagnosi del carcinoma mammario, tra
 La diagnostica per immagini in ambito senologico si basa su il 95 e 100% per il carcinoma infiltrante e circa dell’80% per il
diversi esami che, opportunamente integrati, consentono di carcinoma duttale in situ.
porre o escludere la diagnosi di tumore mammario. Le tecniche  Da una recente metanalisi sull’utilizzo della tomosintesi
che contribuiscono alla diagnosi sono: mammografia, ecografia nello screening, è emerso che la tomosintesi sommata alla
mammaria e risonanza magnetica mammaria. mammografia 2D, anche sintetica, ha valori di sensibilità e
 La mammografia permette di diagnosticare il carcinoma specificità maggiori rispetto alla mammografia digitale nella
mammario nei suoi stadi più precoci ed è l’unico esame che si è diagnosi del carcinoma mammario, a cui corrisponde un
dimostrato in grado di ridurne la mortalità e, per tale ragione, è, aumento della detection rate e una riduzione del tasso di
a oggi, l’unico esame proponibile per un programma di screening richiamo.
del tumore mammario.  Per rispondere alle esigenze di avere un’ecografia panoramica
 La sensibilità media della mammografia, ovvero la capacità di e non dipendente dall’operatore, che a oggi è necessariamente
identificare il tumore, è circa dell’80%, il che significa che può il medico, e nell’ipotesi di utilizzare questa tecnica a
non riconoscere eventuali tumori presenti nel 20% dei casi, completamento della mammografia nel seno denso, nell’ambito
pertanto, 1 tumore su 5 non è identificabile. di un programma di screening personalizzato, l’industria da anni
 L’ecografia mammaria è parte integrante della diagnostica sta cercando di mettere a punto un ecografo 3D automatico.
senologica e utilizza gli ultrasuoni. È l’esame di elezione nelle

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