U.O.

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

DIAGNOSI E MARCATURA ENDOSCOPICA DELLE NEOPLASIE COLO-RETTALI

VG Matarese SMC 18 Ottobre 2008

The Cancer Control Window

Detectable

Aberrant Crypt

EARLY Adenoma
INTERMEDIATE Adenoma

Time 10 yr

LATE Adenoma

Terminal

CANCER:Curable

(Spratt JS, 1982)

CANCER:Late

q Individuazione

della lesione q Interpretazione dellaspetto endoscopico q Esatta localizzazione

q Individuazione

della lesione q Interpretazione dellaspetto endoscopico q Esatta localizzazione

q Individuazione

della lesione q Interpretazione dellaspetto endoscopico q Esatta localizzazione

individuare la lesione

INDAGINI DI SCREENING
1 livello Ricerca sangue occulto con metodo immunologico 2 livello Sigmoidoscopia Colonscopia

Cosa sfugge alla sigmoidoscopia ?

Lo screening con sigmoidoscopia non identifica > 30% dei tumori avanzati
Lieberman D.A. N.E.J.M. 2000 (3);43:162

Screening CCR con Colonscopia

studio dellintero colon esame unico per diagnosi e terapia sensibilit e specificit elevate eventuali controlli a 5-10 anni

previene > 80% delle neoplasie riduce lincidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi
complicazioni: emorragia 0.03% perforazione 0.17% evidenza di efficacia: studi caso-controllo
Thiis-Evensen E Scand Gastroenterol 99 Mandel JS NEJM 00 Lieberman D NEJM 00

Review article

The diagnostic and terapeutic roles of colonoscopy

Surg Endosc (2001) 15:1373-1380

Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American College of Radiology
Levin B, Lieberman D

Gastroenterology. 2008 May;134(5):1570-95.

Colonoscopy Conclusions and Recommendations The evidence base to support screening colonoscopy, though indirect, is substantial

Fattori correlati ad una buona colonoscopia

clean colon adeguata esperienza delloperatore raggiungimento del cieco

<% di lesioni missed (25% di cancri-intervallo)

QUALITA
Farrar WD, Clin Gastroenterol Hepatol 06
Lieberman D, Gastrointest Endosc 2007;65:757766

appropriato follow-up appropriata sorveglianza

interpretare la lesione

Protruding

pedunculated

Ip

semipedunculated

I sp

sessile

Is

II a large (>10mm)
LST Granular

Early Neoplastic Lesions of the Colon: Macroscopic Classification

II a

Non-Protruding

Elevated (superficial)

II a large (>10mm)
LST Non-Granular

II b
Flat

II c

Depressed

II a + II c Depressed
Soetikno RM - Curr Opin Gastroenterol - 2003

Mucosa normale Polipo iperplastico Polipo adenomatoso Polipo adenomatoso Polipo adenomatoso Ca. intramucoso o invasivo

polipo piatto

Phantom Polyps

Pit pattern Tipo V Irregolare o destrutturato

Adenocarcinoma

TECNICHE PER LOCALIZZARE UN CCR

- Rx con contrasto: sensibilit 71-94% (Brady et al Radiology, 94)

- Colonscopia preoperatoria con fluoroscopia (uso di radiazioni) - Colonscopia intraoperatoria (insufflazione e prolungata anestesia) - Posizionamento di clips metalliche (alti costi, caduta dopo pochi giorni, non palpabili dallesterno del viscere) - Illuminazione transaddominale

Frager DH Gastrointest. Radiol 87 Montorsi M Dis Col Rectum 99 Ohdaira T Dis Col Rectum 99 Zmora O Sur Endosc. 02 Price N, Gastrointest Endosc 00 Cheng J Int J Colorectal Dis 08

TATUAGGIO ENDOSCOPICO PREOPERATORIO

blu di metilene, indaco-carminio: scomparsa dopo pochi giorni

verde indiocianina: alterni risultati, possibili ulcerazioni mucose

Norikatsu M, Surg Endoscopy 08

INCHIOSTRO DI CHINA permanenza di lunga durata % di complicanze contenute

Gastrointest Endosc. 1975 Aug;22(1):42-3. Endoscopic marking of colonic lesions. Ponsky JL, King JF.

INCHIOSTRO DI CHINA

Sospensione colloidale di particelle di carbone poste in una soluzione di sostanze organiche e non organiche

J GASTROINTEST SURG 2004;8:543546

Studio

retrospettivo su 50 pz consecutivi con CCR sottoposti a tatuaggio endoscopico preoperatorio Tatuaggio visibile intraoperatoriamente e con accuratezza di localizzazione in 44 pazienti (88%) In 6 pz (12%) tatuaggio non visibile alla laparoscopia; di questi in 2 tatuaggio completamente assente, in 4 tatuaggio presente sulla mucosa ma non visibile sulla sierosa nessuna complicanza.

accuratezza localizzazione

100%

accuratezza localizzazione

88%

310 pz chirurgia laparoscopica (2000-2006; 17 adenomi, 293 adenoK)

indagini n acc. localizz.

colonscopia intraoperatoria

100%

rx con contrasto CT-colon tatuaggio colon

104 94 96

93.3% 94.7% 98.0%

ASGE GUIDE-LINE The role of endoscopy in the diagnosis, staging and management of CRC
major recommendations Gastrointest Endosc 2005 Jan; 61(1):1-7

localization of malignant lesions for subsequent identification at the time of surgery preoperative endoscopic marking can be helpful in localizing flat, small, or subtle colonic lesions that may be difficult to identify by inspection or palpation during surgery marking techniques currently available include endoscopic tattooing

Tattooing and other methods for localizing colonic lesions

Last literature review : jenuary 2008
Author Jerome D Waye, MD Waye, Section Editor Adam Slivka, MD, PhD Slivka, Deputy Editor Peter A L Bonis, MD Bonis,

INTRODUCTION Precise localization of lesions is essential, surgical resection is required or the lesion needs to be reinspected at a later date particularly when. INDICATIONS a secure method for precisely defining a site is desirable prior to surgery or when a site needs to be identified on a follow-up colonoscopy. Erroneous colonoscopic localization of colonic tumors has been described in 13% of cases. PRIOR TO SURGERY ..It is our practice to inject a

permanent

surgical marker during the initial colonoscopy if a lesion cannot be

removed or if an endoscopically removed polyp has clinical features that may require surgical resection or surveillance colonoscopy..

Quality and Safety indicators for endoscopy (2007/8) BSG Endoscopy Committee National Bowel Cancer Screening Programme

v v v v v

Auditable outcome Sedation and analgesic doses Comfort levels Tattooing of suspected malignant polyps Tattooing of tumours if small, or if position not clear

tutto semplice?

COMPLICANZE
q

Dovute alla presenza in soluzione di glicol-etilene, fenolo, gelatina che possono determinare reazioni flogistiche tissutali

q q

dolori addominali, febbre transitoria ascessi addominali, peritonite focale secondaria, gastrite flemmonosa, pseudotumor infiammatorio
modifiche istologiche: infiammazioni croniche, iperplasia
Conan E, Gastrointest. End. 91 Gastrointest. Shatz BA, Gastrointest Endosc 97 Feingold DL, J Gastroenterol Surg 00

Complications of an endoscopic tattoo

Del Rio P., DellAbate P. Endoscopy 2003

Dolori addominali e febbre persistente dopo 2 mesi da procedura endoscopica di polipectomia

Diffusione intra-addominale e pelvica dellinchiostro di china

Diagnosi conclusiva adenocarcinoma con infiltrazione del margine di resezione endoscopica

Linfoadenomegalia reattiva del meso-sigma

necrosi del piccolo intestino da passaggio transmurale dellinchiostro di china

peritonite focale da perforazione del colon

aderenza del colon ascendente alla parete addominale e formazione di voluminoso granuloma
Norikatsu M, Surg Endoscopy 08

inseminazione di cellule carcinomatose nella muscolaris propriae durante esecuzione di tatuaggio

CONSIDERAZIONI
v

v v

Appropriato marcare le lesioni certe ma anche dubbie allendoscopista Quali lesioni tatuare (circa il 30% dei pz con polipi ha pi di 1 polipo) corretto tatuare le lesioni del retto e a quale distanza dal margine anale? La tecnica non indenne da possibili effetti collaterali Correttezza della tecnica