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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Istituto di Clinica Chirurgica
Direttore:Prof. Marino Cagetti

Cancro della Colecisti

Lezioni Chirurgia Generale II


Cancro della Colecisti
Rara neoplasia Epidemiologia
11° posto nella donna -20° nell’uomo

Rappresenta il 3% delle neoplasie maligne


dell’apparato digerente ed il 5° in ordine di frequenza

Il più frequente dei tumori maligni delle vie biliari


Incidenza 2,5 -4,5/100000ab./anno
Mortalità: 6000/anno
Maggiore incidenza: VII-VIII decade di vita
Rapporto femmine/maschi: 3-5:1
Cancro della Colecisti
Distribuzione geografica Epidemiologia

Diminuzione di USA,Canada, Germania,Austria,Israele


frequenza

Incremento di Cile, Ungheria, Polonia, giappone, Cina,


frequenza India, Svezia, Finlandia

Incidenza medio-alta
In Italia
Uomini: 1,7- 4,3%
Donne: 3,1 - 6,2%

Sardegna Mortalità 2004


105 casi
Provincia di Cagliari 55
Provincia di Sassari 27
Cancro della Colecisti
Fattori di rischio Patogenesi

Alterazioni genetiche

Ancora dibattutto il ruolo nella carcinogenesi della colecisti


Nel 39-59% dei casi: mutazione del gene K-Ras
Nel 35-92% dei casi: anomalie del gene p-53 suppressor

Fattori Razziali

Indiani del Sud Ovest dell’America: incidenza 6 volte superiore


ai bianchi (neri meno colpiti)
Cancro della Colecisti
Fattori di rischio
Patogenesi
Colelitiasi

La correlazione tra cancro della colecisti e colelitiasi:


70-80% dei casi
Non ancora accertato il nesso causale
Ipotesi probabile:
presenza di calcoli flogosi cronica Displasia
produzione radicali liberi

Solo 1-3% dei pazienti portatori di colelitiasi svilupperà un cancro


della colecisti

Relazione con le dimensioni dei calcoli:


rischio maggiore: calcoli > 3 cm
Cancro della Colecisti

Patogenesi

-Peggiore sopravvivenza dei paz donna con calcoli


-Migliore sopravvivenza dei paz maschi senza calcoli
POSSIBILE DIVERSA ORIGINE BIOLOGICA
Cancro della Colecisti

Fattori di rischio Patogenesi

Il 20- 30% dei pazienti che sviluppano un cancro della colecisti non
presentano colelitiasi

Sesso femminile

Obesità

Fattori Nutrizionali

Gravidanza

Estrogeni
Cancro della Colecisti
Fattori di rischio Patogenesi

Patologia benigna della colecisti

La correlazione tra cancro della


colecisti e colecisti a porcellanai varia a
Colecisti a porcellana seconda delle casistiche dal 12,5% al
62% dei pazienti
A seconda dell’estensione delle calcificazioni

Polipo adenomatoso Dimensioni superiori al cm


Cancro della Colecisti
Fattori di rischio Patogenesi

Anomalie della giunzione Reflusso cronico di liquido


bilio pancreatica pancreatico nelle vie biliari

Cisti del coledoco

Rettocolite ulcerosa
Cancro della Colecisti

Anatomia Patologica
Sede d’insorgenza

Fondo 60%

Corpo 30%

Infundibolo 10%
Cancro della Colecisti
Vie di Diffusione Anatomia Patologica

Continuità
•Versante epatico del letto colecistico
Contiguità •Duodeno
•Via Biliare

•Linfonodi del legamento epatoduodenale


Invasione linfatica/ •Linfonodi del peduncolo epatico
•Linfonodi retroduodenopancreatici
perinervosa •Linfonodi celiaci
•Linfonodi interaortocavali

Invasione vascolare Rete sovraepatica del fondo della colecisti

Peritoneale Dimostrato dai casi di disseminazione


tumorale sugli orifizi dei drenaggio biliari
Cancro della Colecisti

Anatomia Patologica
Macroscopica

Forte ispessimento della parete che


Forme scirrose appare più dura e con contorni
irregolari

Vegetazioni molli nel lume, talora


Forme vegetanti con consistenza tipo colloide

Ulcera a scodella con bordi rilevati


Forme ulcerate (rara)
Cancro della Colecisti
Classificazione sec. Albores Saavedra Anatomia Patologica

TUMORI EPITELIALI MALIGNI TUMORI MESENCHIMALI MALIGNI


Adenocarcinoma
- ben differenziato
- papillare
- di tipo intestinale Rabdomiosarcoma emb.
- pleiomorfo a cellule giganti Leiomiosarcoma
- poco differenziato a piccole cellule Istiocitoma fibroso maligno
- a cellule ad anello a castone Sarcoma di Kaposi
- a cellule chiare
- colloide
- con aree corioncarcinomatose
Carcinoma a cellule squamose MISCELLANEA

Carcinoma adenosquamoso Carcinosarcoma


Carcinoide
Carcinoma “oat cells” Linfoma Maligno
Melanoma Maligno
Cancro della Colecisti
Sintomi e segni Clinica

•Il carcinoma della colecisti è caratterizzato da un lungo periodo asintomatico


(Nel 10% dei casi la diagnosi è occasionale, all’esame istologico della
colecisti asportata per i calcoli)

Se presenti i sintomi sono aspecifici e possono mimare diversi quadri clinici:

Colecistite acuta Colecistite cronica

Interessamento dell’albero biliare: ittero

Diffusione agli organi circostanti

Complicanze gastrointestinali: emorragia, occlusione


Cancro della Colecisti
Sintomi e segni Clinica

Dolore all’ipocondrio destro

Ittero

Massa Palpabile

Nausea/vomito

Calo ponderale

Astenia/Anoressia

Ascite

Febbre
Cancro della Colecisti
Diagnosi

• Clinica
• Ecografia
• TC
• ColangioRM
• PET
• CPRE
Cancro della Colecisti
Diagnosi

La diagnosi preoperatoria è
possibile solo in fase avanzata
e solo nel 55% dei casi
La neoplasia è sempre
sottostadiata
Cancro della Colecisti
Diagnosi
Ecografia

Discreta sensibilità nell’identificare irregolarità della parete


colecistica, quali ispessimento o neoformazioni ed infiltrazioni
del fegato o nell’evidenziare masse all’interno della colecisti

Bassa specificità soprattutto negli stadi iniziali


(Difficile la diagnosi differenziare con la colecistite)
Cancro della Colecisti
Ecografia Diagnosi

Presenza nel IV e V
segmento di un’area
irregolare ipoecogena nel
letto della colecisti ed
iperecogena sul versante
del V segmento che misura
6 x 4 x 3 cm

Pz già colecistectomizzata
Cancro della Colecisti
TC Diagnosi

Fondamentale per la stadiazione in quanto permette di evidenziare sia


l’ispessimento di parete che la presenza di una lesione occupante spazio.

Maggiore sensibilità della ecografia nell’evidenziare segni di


invasione linfonodale e degli organi adiacenti
Cancro della Colecisti
TC Diagnosi
Cancro della Colecisti
Diagnosi
ColangioRM

Fornisce informazioni riguardo l’estensione della malattia ed in


particolare circa l’interessamento delle vie biliari

In molti centri ha ormai sostituito la colangiografia retrograda


e quella transepatica che non evidenziano la colecisti e perché è
meno invasivo
Cancro della Colecisti
CPRE Diagnosi

Permette di visualizzare il coledoco e di valutare la presenza di


una infiltrazione della via biliare.

Attualmente viene eseguita


prevalentemente nei casi di
inoperabilità in cui a seguito di
un’ostruzione delle Vie Biliari si
rende necessario il pozsizionamento
di endoprotesi bilare
Cancro della Colecisti
Classificazione di Nevin Stadiazione
Staging

Stadio I Tumore intramucoso


Stadio II Invasione della muscolare
Stadio III Invasione di tutta la parete colecistica
Stadio IV Stadio III + invasione del linfonodo cistico
Stadio V Invasione del fegato o di altri organi
Grading

Ben differenziato
Moderatamente differenziato
LIMITE
Non valuta l’invasione linfonodale
Indifferenziato
Cancro della Colecisti
Stadiazione TNM Stadiazione

T Tumore primitivo
T0 nessuna evidenza di malattia
T1a limitato alla mucosa
T1
T1b limitato alla muscolare
limitato al tessuto cellulare lasso perimuscolare senza
T2
invasione del tessuto adiposo o del fegato
invasione della parete a tutto spessore, infiltrazione di un
T3
organo circostante, invasione del fegato per meno di 2 cm
T4 invasione di due organi, invasione del fegato per più di 2 cm
Cancro della Colecisti
Stadiazione TNM Stadiazione
I linfonodi regionali sono i seguenti:
(livello N1) linfonodi del legamento epatoduodenale (cistici, coledocici, ilari)
(livello N2) pancreatici (testa), duodenali, portali, celiaci, mesenterici
N Linfonodi regionali
Nx non valutabile
N0 nessuna evidenza di malattia
pN0 3 linfonodi esaminati e indenni
N1 infiltrazione dei linfonodi del legamento epatoduodenale (cistici, coledocici, ilari)
N2 infiltrazione dei linfonodi pancreatici (testa), duodenali, portali, celiaci, mesenterici

M Metastasi regionali Stadio I: T1 N0 M0


MX Non valutabile Stadio II: T2 N0 M0
M0 Metastasi assenti Stadio III: T1-2 N1 M0
M1 Presenza di metastasi T3 N0 M0
Stadio IV: T4 N0 M0
Tx Nx M1
Cancro della Colecisti
Chirurgia Terapia

La chirurgia rappresenta il trattamento principale del


cancro della colecisti, ove possibile, in quanto la
chemioterapia e la radioterapia risultano scarsamente
efficaci
Cancro della Colecisti
Chirurgia Terapia

Determinanti ai fini della prognosi:

-Estensione della resezione epatica: fino alla epatectomia ds

-Estensione della linfoadenectomia: fino a quelli periaortici

-Estensione della resezione della VBP: fino alla DCP


Cancro della Colecisti
Chirurgia Stadio I Terapia

Diagnosi preoperatoria impossibile (fortuita)

Rappresenta un rilievo occasionale all’esame istologico della


colecisti asportata per i calcoli. In questi casi la semplice
colecistectomia è considerata curativa anche se eseguita in VLC
purchè sia stata asporta integra nel sacchetto.

La prognosi è eccellente con una sopravvivenza a 5 anni del 90-100%.


Cancro della Colecisti
Chirurgia Stadio II Terapia

Diagnosi preoperatoria eccezionale, se in corso di VLC


convertire in laparotomia,
Se la diagnosi è dopo colecistectomia reintervento per
radicalizzare

colecistectomia e resezione del letto colecistico per 2 cm e


linfoadenectomia estesa del peduncolo epatico fino al tripode
celiaco.

La prognosi è soddisfacente, con sopravvivenze a 5 anni variabile dal


55% all’80%.
Cancro della Colecisti
Chirurgia Stadio III
Terapia

Diagnosi spesso preoperatoria

L’intervento curativo consiste nella resezione del V segmento del


fegato, della porzione anteriore del IV segmento, e di parte del
VI segmento, con linfoadenectomia del peduncolo epatico fino al
tripode celiaco.

La sopravvivenza a 5 anni varia dal 5% fino al 50%.


Cancro della Colecisti
Chirurgia Stadio IV
Terapia

L’intervento radicale prevede un’epatectomia maggiore, di solito


un’epatectomia destra allargata alla porzione anteriore IV segmento (IVa).

Per ridurre il rischio di insufficienza epatica postoperatoria, è opportuno


effettuare l’embolizzazione preventiva del ramo destro della vena porta al
fine di indurre l’ipertrofia compensatoria del lobo residuo.

Se esistono controindicazioni all’intervento si può procedere alla


palliazione dell’ittero con tecniche endoscopiche o interventistiche

La sopravvivenza a 5 anni è bassa (5%)


Cancro della Colecisti
Prognosi

I risultati sono favorevoli solo nei primi stadi con


sopravvivenza del 70% a 5 anni

La sopravvivenza negli stadi avanzati, che rappresentano


la casistica più numerosa, è invece bassissima

Pertanto considerata nell’insieme la sopravvivenza a 5


anni si attesta intorno al 7-10%
Cancro della Colecisti

Prognosi

Il miglioramento della prognosi dipende solo dalla


diagnosi precoce che attualmente è occasionale e dovuta
alla colecistectomia per patologia benigna

La diffusione dell’ETG e VLC hanno permesso la diagnosi


di colelitiasi e la colecistectomia in maniera agevole è ciò
ha consentito diagnosi precoci di cancro della colecisti
Cancro della Colecisti
Prognosi

La VLC può trasformare una neoplasia della colecisti in


fase precoce da malattia curabile in maniera radicale per
via laparotomica in una incurabile in quanto disseminata

Se esiste il sospetto o la sola possibilità di cancro della


colecisti la VLC è CONTROINDICATA
Nel caso sia stata intrapresa va convertita in laparotomia
La colecisti deve essere manipolata poco e asportata
integra, nel sacchetto.