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PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 275

G|useppe Panz|ron|, Mar|na De vargas Macc|ucca


Pr|nc|p| d| d|agnost|ca per |mmag|n|
275
Negli ultimi anni l`evoluzione tecnologica, l`impiego dell`informatica, la digitalizzazione
dell`immagine, l`utilizzazione clinica di diverse metodiche hanno notevolmente ampliato
le possibilit dell`imaging.
L`adozione di adeguati protocolli con la fnalit di avere una diagnosi corretta, nel pi
breve tempo possibile, risulta indispensabile sia per una appropriata valutazione dello
stato di malattia sia per un risparmio economico non solo per le aziende sanitarie, ma
per l`intera comunit.
Le applicazioni della diagnostica per immagini in campo oncologico sono rappresentate
dallo screening, dalla diagnosi, dalla stadiazione e dal follow-up dei pazienti affetti da
cancro. inoltre possibile eseguire esami bioptici o agoaspirati mirati sotto guida ecogra-
fca o TC ed in rari casi sotto guida RM (ad es. lesioni della base cranica). Le tecnologie
sempre pi avanzate applicate alla diagnostica per immagini come la spettroscopia a RM,
la RM funzionale, la PET e la TC-PET, consentono inoltre valutazioni di tipo funzionale
che applicate all`oncologia possono risultare molto utili, specie nel controllo degli effetti
delle terapie. La radiologia interventistica permette, infne, il trattamento palliativo o
curativo di patologie vascolari e non vascolari.
Le metodiche radiologiche disponibili sono numerose e complementari tra loro e la dia-
gnosi spesso richiede una integrazione fra pi esami. , quindi, indispensabile stabilire
dei protocolli diagnostici che seguano linee guida in continuo aggiornamento, tenendo
conto dei progressi tecnologici e scientifci.
Metodiche radiologiche
I. Radiologia convenzionale. Risulta ancora una metodica diagnostica attuale in
oncologia soprattutto nello studio dell`apparato scheletrico e, in maniera com-
plementare agli esami endoscopici, nella valutazione del tratto gastroenterico, ma
richiede necessariamente l`ausilio della RM, della TC e dell`ecografa per il com-
pletamento diagnostico. Gli esami radiologici sono inoltre spesso essenziali nella
valutazione postoperatoria, specie per quanto riguarda il tratto gastroenterico, in
quanto permettono valutazioni dinamiche di questo apparato. Negli ultimi anni le
apparecchiature per la radiologia convenzionale sono state in parte sostituite da
apparecchiature digitali (Fig. 15.1) che, grazie all`utilizzo di sistemi di rilevazioni
a fosfori, trasformano in impulso digitale la quantita di radiazione assorbita per
avere delle immagini con maggiore risoluzione spaziale e minore quantit di
dose somministrata oltre a riduzione dei costi per l`eliminazione del materiale
fotografco. La digitalizzazione della radiologia inoltre consente di archiviare
pi facilmente e in minor spazio le immagini; in un prossimo futuro sar inoltre
possibile avere in un singolo CD tutti gli esami diagnostici (Rx, ECO, TC, RM)
di ogni singolo paziente con in memoria sia i referti che le immagini.
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II. Mammograha. la principale metodica utilizzata nello screening e nella dia-
gnosi delle neoplasie della mammella. La sua diffusione consentita dall`utilizzo
di tecniche a basso dosaggio (low-dose), che limitano il rischio di esposizione
alle radiazioni. Questo esame viene eseguito solitamente con tre proiezioni per
ciascuna mammella (assiale, laterale ed obliqua, per la valutazione dell`intera
ghiandola e dei cavi ascellari) e consente il riconoscimento di distorsioni strut-
turali, microcalcifcazioni o formazioni nodulari, che richiedono un approfondi-
mento ecografco. L`esame mammografco pu inoltre essere completato, quando
necessario, con ingrandimenti (in presenza di microcalcifcazioni) e compressioni
mirate (per dissociare eventuali distorsioni o addensamenti ghiandolari). Nel
prossimo futuro la maggiore diffusione della mammografa digitale ridurr ul-
teriormente il quantitativo di dose somministrata con una migliore defnizione.
La mammografa digitale, infatti, consente di ottenere indipendentemente la
acquisizione, registrazione e visualizzazione delle immagini, che possono essere
singolarmente ottimizzate. La dose somministrata ridotta, il rumore di fondo
ridotto e si evitano soprattutto gli esami tecnicamente poco diagnostici; inoltre
viene semplifcata l`archiviazione e la consultazione delle immagini. A diffe-
renza della tecnica convenzionale in cui la sovra e sottoesposizione richiedono
la ripetizione dell`esame, la tecnica digitale offre la possibilit, con opportuna
elaborazione, di ottimizzare l`immagine acquisita una sola volta. Inoltre, utile
nelle mammelle dense in quanto consente di aumentare la latitudine di visua-
lizzazione e di effettuare gli ingrandimenti senza ulteriore somministrazione di
raggi X.
La metodica si avvale di rivelatori digitali che permettono la trasformazione dei
raggi X in segnale elettronico attraverso uno scintillatore solitamente di iodurio di
Fig.15.1. Rx clisma a doppio contrasto
con apparecchiatura digitale in ortosta-
tismo. Presenza di dolicosigma; regolari
la disposizione della cornice colica, il
calibro dei segmenti colici e la distribu-
zione del mdc
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cesio attivato al tallio i cui cristalli di circa 50 m una volta stimolati producono
una luce che attraverso i fotodiodi viene trasformata in segnale elettronico. La
risoluzione spaziale del sistema dipende dalla dimensione del pixel: tanto minore
la dimensione del pixel, tanto maggiore la risoluzione.
Un ulteriore sviluppo della mammografa digitale rappresentato dall`impiego
di tecniche a doppia energia che consentono di aumentare la rilevabilit delle
microcalcifcazioni minimizzando il contrasto prodotto dal tessuto ghiandolare
e dal tessuto adiposo.
III. Colangiopancreatograha retrograda per via endoscopica (CPRE). Introdotta
dapprima a scopo diagnostico nel sospetto di malattie del distretto epato-bilio-
pancreatico, con l`introduzione delle nuove metodiche di immagine (TC e RM)
ha assunto un ruolo di tipo prevalentemente operativo. Essa consente, infatti, di
risolvere situazioni legate a patologie neoplastiche e/o ostruttive della regione
duodeno-cefalo-pancreatica che determinano ittero. Il suo ruolo attualmente ri-
sulta limitato alle situazioni di ostruzione delle vie biliari o del dotto pancreatico
principale con la possibilit di eseguire trattamenti palliativi o curativi (posizio-
namento di stent biliari, posizionamento di sondino naso-biliare, sfnterotomia,
rimozione di calcoli) e permette di eseguire biopsie mirate attraverso il brushing
o prelievo di materiale di lavaggio per la ricerca di cellule neoplastiche. Sia la
CPRE che la colangiograha transepatica percutanea (PTC) consentono la
completa visualizzazione dell`albero biliare, ma quest`ultima, maggiormente
invasiva, viene eseguita prevalentemente in presenza di ostruzioni 'alte delle
vie biliari o in caso di insuccesso della CPRE nel trattamento palliativo delle
stenosi neoplastiche.
IV. Angiograha. Ha assunto un ruolo prevalentemente interventistico e viene utiliz-
zata soprattutto nei pazienti neoplastici per controllare eventuali sanguinamenti,
nelle chemioebolizzazioni.
V. Ecograha. Con l`impiego di sonde superfciali, profonde ed endocavitarie, l`eco-
grafa rappresenta uno strumento diagnostico largamente diffuso che, grazie
alla sua facile applicabilit, al basso costo e alla sempre maggiore risoluzione
spaziale e al contrasto tissutale, permette la valutazione di numerosi organi e
tessuti. Questa metodica utilizza ultrasuoni con frequenze di milioni di Hertz
(MHZ) comprese tra i 2 ed i 20 MHZ sfruttando il fenomeno della rifessione
che si realizza nell`interfaccia tra tessuti con diversa impedenza acustica. At-
traverso una sonda gli ultrasuoni vengono trasmessi alla regione in esame e
gli echi di ritorno vengono captati dalla sonda stessa e trasformati in immagini
luminose bidimensionali. L`energia dissipata dagli ultrasuoni a livello molecolare
non induce modifcazioni genetiche e pertanto questa metodica non presenta
controindicazioni. La sensibilit dell`ecografa dipende dal particolare habitus
costituzionale del paziente (l`obesit ed il meteorismo intestinale sono fattori che
riducono notevolmente le capacit diagnostiche della metodica) (Figg. 15.2-5)
e dal distretto anatomico esaminato. Infatti, gli organi superfciali come tiroide
(Fig. 15.6), collo, mammella, strutture muscolari, prostata e gli organi pelvici
con le sonde endocavitarie rappresentano un elettivo campo di applicazione. Le
lesioni, rispetto alla struttura in cui sono localizzate, sono defnite ipoecogene,
isoecogene, iperecogene se sono solide, transoniche o anecogene con rinforzo
di parete posteriore se sono a contenuto liquido. Allorch la lesione all`esame
con gli ultrasuoni di tipo misto, in parte solida e in parte liquida (aree di col
liquazione, necrosi), pu defnirsi come complex mass' con prevalenza della
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componente solida o fuida. Con l`ecografa sono inoltre valutabili i profli delle
lesioni, i rapporti con le strutture circostanti, la presenza di eventuali calcifca-
zioni, che appaiono iperecogene con sbarramento del fascio ultrasonoro o cono
d'ombra posteriore. L`esame ecografco consente anche una buona defnizione
del numero e delle dimensioni delle lesioni, e pu essere usato nel follow-up
anche per la sua semplicit di esecuzione e riproducibilit.
Fig. 15.2. Ecografa del fegato.
Scansione sagittale a livello
dell`ilo: il fegato presenta eco-
struttura isoecogena omogenea,
profli regolari; la colecisti appare
transonica (freccia 1), alitiasica;
vena porta con calibro normale
(v.n. 8-12 mm; freccia 2)
Fig. 15.3. Ecografa della milza.
Scansione assiale, ecostruttura
omogeneamente ipoecogena,
con dimensioni nei limiti della
norma (diametro massimo
12 cm)
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L`eco-color e power doppler sono metodiche essenziali per la valutazione del
sistema vascolare, ma risultano anche indispensabili per completare esami ecogra-
fci di organi parenchimatosi, consentendo la valutazione della vascolarizzazione
tissutale e dei rapporti con le strutture vascolari. Queste metodiche sfruttano il
fenomeno fsico per cui l`onda sonora rifessa da una struttura in movimento ha
frequenza maggiore o minore rispetto a quella dell`onda incidente a seconda che
la struttura stessa si muova in avvicinamento o in allontanamento dalla sonda. La
Fig. 15.4. Ecografa del pancreas.
Scansione assiale, ecostruttura
omogeneamente iperecogena, con
profli regolari; ben riconoscibile
l`asse spleno-portale, transonico,
posteriormente al pancreas
Fig. 15.5. Ecografa del rene.
Scansione sagittale destra, nor-
mali dimensioni (circa 10 cm) e
rappresentazione dello spessore
cortico-midollare (ipoecogeno) e
del seno renale (iperecogeno)
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loro sensibilit nella valutazione del calibro dei vasi, della loro perviet e delle
alterazioni della parete risulta elevatissima soprattutto nei distretti facilmente
esplorabili come il collo e gli arti, rendendo gli ultrasuoni una metodica di elezione
nello studio del coinvolgimento vascolare da parte di lesioni delle estremit. La
diffusione dell`utilizzo dei mezzi di contrasto endovenosi per uso ecografco ha
incrementato le applicazioni di questa metodica, permettendo studi vascolari
non invasivi e la ricerca di recidive neoplastiche nei parenchimi soprattutto nei
pazienti trattati con metodiche di alcolizzazione, termoablazione o crioablazione
(Fig. 15.7).
VI. Tomograha computerizzata, risonanza magnetica, tomograha e emissione
di positroni. La TC, la RM e la PET offrono immagini bidimensionali di sezioni
del corpo umano secondo piani differenti. Grazie a tecnologie recenti , inoltre,
possibile ottenere ricostruzioni tridimensionali che migliorano la valutazione di
molti organi, delle strutture vascolari e degli organi cavi.
A
B
Fig.15.6. Ecografa tiroidea. A. Scansione assiale a livello del lobo destro, a sinistra la trachea e a destra
la carotide comune omolaterale. B. Scansione longitudinale
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A. Tomograha computerizzata. una metodica digitalizzata che si avvale di
una sorgente esterna di radiazioni e di uno o pi detettori che ruotano su un
singolo supporto lineare (TC oneslice) o piu supporti lineari (TC multislice),
contrapposti tra loro, secondo una traiettoria circolare attorno al paziente;
i detettori rilevano le differenti densit, che corrispondono alla quantit di
radiazioni assorbite dai tessuti in una unit di volume corporeo (voxel) pre-
sente nella sezione di strato esaminata; il valore di densit rilevato attraverso
il computer viene tramutato in differenti tonalit di grigio, secondo la scala
densitometrica di Hounsfeld che considera l`aria, priva di densit, (nera) e
l`osso compatto, ad elevatissima densit, (bianco). La matrice dell`immagine
ricostruita su singole unit di matrice o pixel, ciascuno dei quali corrisponde
alla media delle densit di un voxel. Tanto pi piccoli saranno i pixel, tanto
pi sottile sar lo strato e tanto maggiore sar la defnizione dell`immagine.
Le densit degli organi sono paragonate alla densit delle strutture muscolari e
sono defnite iperdense, ipodense o isodense. Le lesioni focali sono anch`esse
defnite con i termini di iper, ipo e isodensit, riferiti al tessuto in cui sono
situate. Mediante la somministrazione di mezzi di contrasto (mdc) iodati per
via endovenosa possibile, inoltre, valutare l`incremento della densit dei
tessuti in senso qualitativo e quantitativo(Figg. 15.8-10). A seconda delle
indicazioni, altri mezzi di contrasto possono essere somministrati per via
orale o rettale allo scopo di distendere e rendere maggiormente identifcabi-
li i diversi tratti dell`apparato gastroenterico. La tecnica spirale (oneslice-
multislice), grazie al sistema combinato di rotazione continua del tubo e di
avanzamento del lettino porta-pazienti, permette l`acquisizione di volumi
anatomici, anzich di singoli strati, senza il rischio di 'perdere parti del
volume esplorato tra uno strato e l`altro, in tempi estremamente ridotti (con
la TC multistrato una acquisizione di torace, addome e pelvi pu avvenire
in un solo respiro del paziente); ci ha consentito di eseguire studi vascolari
durante l`iniezione del mezzo di contrasto per via endovenosa. L`impiego
di nuove apparecchiature multistrato, con 16-32 bande di detettori, consente
lo studio di organi in movimento come il cuore o, attraverso il bolus test, la
Fig. 15.7. Ecografa epatica con MDC
ecografico (Sonovue, microbolle di
esafuoruro di zolfo) per ev in paziente
sottoposto a termoablazione di lesione
primitiva (HCC). Presenza di tessuto
neoformato nel contesto del cavo resi-
duo della pregressa termoablazione con
potenziamento dopo mdc
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possibilit di eseguire studi dei parenchimi nelle varie fasi vascolari, arteriosa,
venosa e tardiva con l`impiego di minor quantit di mdc.
Le tecniche di ricostruzione 3D, la ricostruzione superfciale (surface ren-
dering) e la ricostruzione volumetrica (volume rendering) consentono di
aumentare la capacit di risoluzione spaziale delle lesioni con un maggiore
dettaglio anatomico, utile soprattutto per un pi facile accesso chirurgico,
e inoltre permettono un studio degli organi cavi impiegando software di
navigazione endoluminale che consentono di avere immagini simili alla vi-
sione endoscopica (broncoscopia e colonscopia virtuale, ecc.) (Fig. 15.11).
L`impiego di tali tecniche in fase di studio nella patologia colo-rettale sia
nella diagnosi e nel follow-up che per i programmi di screening. Le con-
troindicazioni alla TC sono rappresentate dalla gravidanza e da allergia al
mezzo di contrasto.
Le informazioni morfologiche offerte dalla TC possono richiedere l`approfon-
dimento con esami di medicina nucleare, per ottenere un imaging integrato
A
B
Fig. 15.8. TC spirale del torace. A. Scansione assiale, fnestra polmonare a livello della carena: bronchi
principali di destra (freccia 1) e di sinistra (freccia 2), interstizio polmonare, grande scissura di destra e
scissura di sinistra come aree di rarefazione della vascolarizzazione. B. TC spirale del torace con fnestra
per il mediastino a livello della carena. Arterie polmonari (freccia 1), aorta ascendente e discendente
(frecce 2 e 3), parete toracica
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A
B
Fig. 15.9. TC spirale dell`addome superiore in fase portale. Il fegato (freccia 1) a densit omogenea con
i rami portali principali e le diramazioni delle vene sovraepatiche; la milza (freccia 2) isodensa rispetto
al fegato ed omogenea; il rene di sinistra (freccia 3) con la componente cortico-midollare (iperdensa) e il
seno renale (ipodenso). B. TC spirale dell`addome superiore con mdc. Scansione a livello dei reni (frecce
bianche 1a e 1b): limite inferiore epatico con la colecisti, entrambi i reni con iniziale visualizzazione delle
vie escretrici di destra, testa del pancreas (freccia bianca 2), aorta (freccia nera 3) e vena cava (freccia
nera 4), alcune anse intestinali distese da aria e mdc per os
funzionale-morfostrutturale, specie in campo oncologico. In questo settore
trovano applicazione le nuove apparecchiature TC-PET che uniscono l`ele-
vata risoluzione anatomica della TC alle informazioni funzionali della PET
(Fig. 15.12), mediante l`impiego di radiotraccianti, come il fuoro-desossi-
glucosio (FDG) che viene captato dalle cellule ad elevata attivit metabolica,
con grandissima potenzialit e selettivit nell`individuare tessuti neoformati
creando i presupposti per una diagnosi che talvolta pu essere molto precoce
in quanto l`alterazione funzionale precede le alterazioni morfo-strutturali. I
componenti dell`apparecchiatura TC e della PET sono montati su un unico
supporto rotante (gantry) e lo studio consta di una acquisizione TC e suc-
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Fig. 15.10. TC spirale del-
l`addome inferiore con mdc.
Acquisizione tardiva: anse
intestinali (freccia 1), vescica
parzialmente distesa con mdc
(freccia 2), utero (freccia 3) e
ampolla rettale (freccia 4)
Fig. 15.11. Colonscopia virtuale TC. A. Scansione assiale. Neoformazione vegetante nel lume del sigma. B.
Ricostruzione 2D sagittale. C. Ricostruzione 2D coronale. D. Ricostruzione 3D di endoscopia virtuale
A
B
C
D
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cessivamente PET in tempi ridotti (30-60 minuti). Le immagini acquisite
possono essere ricostruite e analizzate separatamente o sovrapponendo le
immagini PET (a colori) alle scansioni TC (secondo la scala di grigi) secondo
vari piani ed inoltre possibile lo studio dell`intero corpo (whole body FDG
PET scanning).
La TC-PET indicata nella stadiazione delle neoplasie (loco-regionale e a
distanza), nella localizzazione di tessuti sospetti per elevata attivit metabolica
da sottoporre a prelievi bioptici, nella diagnosi differenziale tra recidiva e
alterazioni post-operatorie, nel follow-up e nella pianifcazione della radio-
terapia e della chemioterapia. Per ulteriore trattazione della PET, si rinvia al
cap. 17.
B. Risonanza magnetica. una metodica multiparametrica ad elevata caratte-
rizzazione tissutale che permette la formazione di immagini di strati corporei
su piani assiali, sagittali, coronali e obliqui (Fig. 15.13), attraverso l`analisi
del segnale elettromagnetico emesso dai nuclei di idrogeno dei tessuti in
presenza di campi magnetici statici, prodotti dal magnete, e variabili dopo
eccitazione con impulsi di radiofrequenza. La qualit delle immagini dipende
dai campi magnetici applicati: tanto maggiore il campo magnetico utilizzato
tanto maggiore risulta l`omogeneit del campo stesso con una migliore def-
nizione; anche una maggiore velocit di impulso di radiofrequenza favorisce
una migliore risoluzione. Pertanto, alti campi con rapidi impulsi sono indicati
soprattutto nella patologia neurologica e nello studio dell`addome dove la
possibilit di eseguire studi dinamici appare indispensabile; bassi campi
trovano maggiore impiego nello studio della patologia osteoarticolare.
I segnali RM emessi dall`eccitazione degli atomi di idrogeno vengono ricevuti
dalle stesse bobine che li hanno trasmessi e vengono inviati al computer che
trasforma tali segnali in valori numerici, li elabora e li converte in gradazioni
di grigio, che vengono defnite intensit di segnale. Esistono diversi tipi di
bobina: quelle body, caratterizzate da un ampio campo di vista con una bassa
risoluzione spaziale, quelle di superfcie con una risoluzione maggiore, de-
dicate allo studio di specifche parti corporee (ginocchio, spalla, endorettali,
Fig. 15.12. TC-PET. Riformattazione
coronale a livello della regione inguinale
ove si osserva, a sinistra, la presenza di
un`area di ipercaptazione da riferire a
linfonodo metastatico
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ecc.) e quelle phased-array che rappresentano un compromesso tra le prime
due in quanto sono costituite da bobine di superfcie poste in serie, che garan-
tiscono un ampio campo di vista con una risoluzione spaziale maggiore. La
RM presenta elevata sensibilit per il fussi, basata sul fatto che lo spostamento
dei protoni dovuto al fusso arterioso, venoso o del liquido cefalorachidiano
durante le acquisizioni RM determina un cambiamento di segnale. Questo
fa s che la RM non necessiti di mdc endovenosi per dimostrare le strutture
vascolari. Gli studi angioRM permettono l`accurata valutazione del circolo
intracranico, dell'aorta e delle sue principali diramazioni, della vena cava e
della vena porta e del circolo venoso e arterioso periferico. I mdc endovenosi
utilizzati in RM, defniti paramagnetici sono invece essenziali per dimostrare
vascolarizzazioni patologiche di lesioni focali a carico degli organi paren-
chimatosi, presenza di danno della barriera emato-encefalica, ecc.; questi
mdc non sono visualizzati direttamente come in TC, ma in rapporto alla
modifcazione delle propriet magnetiche dei tessuti con cui interagiscono
ed in particolare modifcano i tempi di rilassamento e quindi l`eccitazione
degli atomi di idrogeno dei tessuti; esistono mezzi di contrasto endovenosi
defniti organo-specifci' in quanto modifcano i tempi di rilassamento
solo di alcuni tessuti. I mdc paramagnetici, rispetto a quelli iodati utilizzati
in TC, hanno il vantaggio di poter essere somministrati in ridotta quantit
(15-20 mL verso 100-200 mL della TC); inoltre la loro somministrazione
presenta un rischio molto ridotto di reazioni allergiche. Anche per la RM sono
disponibili mezzi di contrasto somministrabili per via orale o transrettale. Le
immagini RM sono prodotte utilizzando solo onde elettromagnetiche e onde
radio e questo rappresenta un vantaggio rispetto ad altri studi che richiedono
l`utilizzo di radiazioni ionizzanti. Tuttavia, questa metodica, a causa della
scarsa sensibilit nel rilevare la presenza di componenti calcifche tissutali
o di alto contenuto proteico nel sangue, tipico delle emorragie acute, risulta
inferiore alla TC in alcuni casi. Le controindicazioni alla RM sono numerose
in quanto qualsiasi oggetto metallico o dispositivo elettromagnetico, inserito
A
B
Fig. 15.13. RM dell`addome superiore. A. Sequenza
T1 pesata su piano assiale: 1) fegato; 2) milza; 3)
pancreas; 4) aorta. B. Sequenza T2 pesata su piano
coronale: 1) rene destro; 2) rene sinistro; 3) ovaio
destro; 4) ovaio sinistro; 5) utero
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in un magnete pu subire delle modifcazioni. Tra le principali controindica-
zioni bisogna ricordare la presenza di pace-maker o defbrillatori cardiaci,
impianti cocleari, neurostimolatori, pompe ad infusione elettroniche, clips
vascolari o protesi metalliche ferromagnetiche, ecc. Inoltre, la presenza di
materiale metallico, anche non-ferromagnetico determina artefatti che pos-
sono limitare la qualit diagnostica delle immagini ottenute con RM.
Sebbene siano presenti ancora pochi studi sui potenziali danni indotti dalla
RM, essa risulta comunque la metodica di scelta rispetto alla TC in et
pediatrica e in gravidanza.
C. Risonanza magnetica con sequenze pesate in diffusione. I miglioramenti
tecnologici impiegati nella RM, i nuovi hardware (magneti, gradienti, bobine)
e software (sequenze di acquisizione e elaborazione) consentono di fornire
non solo informazioni di tipo morfologico, ma studi metabolici funzionali
con importanti risvolti diagnostici e clinici. In particolare, le nuove sequenze
pesate in diffusione, che si basano prevalentemente sulla componente idrica
extracellulare, risultano molto sensibili nell`individuare precocemente la
patologia ischemica acuta o a distinguere la patologia tumorale dalla pa-
tologia vascolare, traumatica e infammatoria. Il fenomeno della diffusione
rappresenta prevalentemente il movimento browniano dei protoni dell`acqua
negli spazi extracellulari dei tessuti biologici su piccole distanze.
La principale applicazione delle sequenze di diffusione il rilevamento delle
lesioni ischemiche acute-iperacute prima che il danno sia evidente con le
sequenze convenzionali. Le tecniche di RM di perfusione basate sulla suscet-
tibilit magnetica studiano l`emodinamica microvascolare e permettono il
rilievo della riduzione di fusso cerebrale regionale secondaria all`ostruzione
arteriosa.
D. Spettroscopia a risonanza magnetica. La spettroscopia a risonanza ma-
gnetica una metodica che consente di associare informazioni biochimiche
sulle differenti componenti dei tessuti alle informazioni fornite dall`imaging
tradizionale. La concentrazione di ogni metabolita , infatti, indice della
funzionalit di una specifca catena metabolica in quel determinato tessuto.
L`associazione tra spettroscopia e RM ha il fne di localizzare anatomica-
mente particolari metabolismi chimicamente rilevati. Non tutti i metaboliti
sono rilvabili con la RM e quelli pi frequentemente studiati sono la colina,
la creatina-fosfocreatina, il citrato, i lipidi, la lisina, ecc.
I campi di applicazione sinora esplorati per questo tipo di esame sono rappre-
sentati specialmente dallo studio dell`encefalo (nella diagnosi e nel follow-up
delle ischemie cerebrali e dei tumori cerebrali) e dalla diagnosi di neoplasie
della prostata, della mammella, di lesioni focali epatiche e di tumori ossei
Radiodiagnostica delle principali neoplasie
I. Testa-Collo. In passato la metodica di scelta per lo studio della patologia neo-
plastica della testa e del collo era rappresentata dalla TC, che negli anni stata
rimpiazzata dalla RM per la maggior parte delle indicazioni, in quanto presenta
una migliore risoluzione di contrasto nello studio dei tessuti molli, mentre la TC
maggiormente indicata in caso di lesioni che comportano interessamento delle
strutture ossee, comprese le lesioni calcifche. Poich non comporta l`utilizzo di
radiazioni ionizzanti, la RM pu essere impiegata in et pediatrica e nei controlli
seriati dopo trattamento, spesso necessari a breve distanza di tempo.
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A. Sistema nervoso centrale. La RM una metodica estremamente sensibile
per lo studio dell`encefalo (Fig. 15.14) e nella diagnosi e stadiazione delle
neoplasie del SNC poich permette il riconoscimento di lesioni anche di
piccole dimensioni (per es., metastasi) (Fig. 15.15) e la valutazione dell`ede-
ma perilesionale che accompagna la maggior parte dei tumori cerebrali. I
sanguinamenti acuti sono rilevati con maggiore sensibilit dalla TC rispetto
alla RM, la presenza di sangue all`interno di lesioni cerebrali (che pu ve-
rifcarsi ad esempio in caso di metastasi da melanoma, corioncarcinoma e
microcitoma polmonare) determina una alterazione di segnale alla RM che
Fig. 15.14. RM encefalo. A. Sequenza assiale in T1 a livello dei nuclei della base (freccia 1): la sostanza
grigia appare tenuemente ipointensa mentre la sostanza bianca appare iperintensa , il liquor (ventricoli
e spazi subaracnoidei del mantello) risulta ipointenso in T1; le strutture della linea mediana appaiono
in asse con simmetria dei ventricoli laterali (freccia 2). B. Sequenza assiale T2 allo stesso livello di A: la
sostanza grigia tenuemente iperintensa , la sostanza bianca appare ipointensa, il risultato marcatamente
iperintenso. C. Sequenza T1 su piano sagittale mediano: si osservano il corpo calloso (frecce 1a e 1b), le
differenti componenti del tronco encefalico (bulbo-ponte e mesencefalo; freccia 2), le cisterne della base
e il cervelletto (freccia 3)
A B
C
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permane molto a lungo, mentre nella TC l`emorragia anche recente appare
come un area di iperdensit. Le componenti cistiche sono molto frequenti nei
tumori del sistema nervoso centrale e possono essere rilevate sia con la TC
che con la RM, ma quest`ultima mostra differenti caratteristiche di segnale a
seconda del contenuto proteico delle cisti e pertanto ne permette una migliore
caratterizzazione. La somministrazione di mdc consente la diagnosi di danno
di barriera sia alla TC che alla RM e viene utilizzata sia per la diagnosi e
stadiazione, che nei controlli post-operatori o post-radioterapia, per diffe-
renziare gli esiti chirurgici o radioterapici da eventuali recidive di malattia o
lesioni secondarie. I mdc, inoltre, possono differenziare il tessuto neoformato
dall`edema perilesionale, che spesso possono confondersi sia alla RM che
alla TC. Sebbene la RM consenta la caratterizzazione di molte componenti
tissutali (sangue, liquidi altamente proteici, tessuto adiposo, acqua), nella
maggior parte dei casi questa metodica non permette n l`identifcazione del
tipo istologico, n il grado di malignit della neoplasia.
La RM con l`acquisizione diretta di immagini secondo piani differenti
consente una ottima localizzazione spaziale delle lesioni ed una corretta
valutazione dei rapporti con le strutture ad esse adiacenti (ad esempio i vasi),
grazie anche alle tecniche di ricostruzione angiografca. Con la TC spirale
possibile ottenere ricostruzioni di immagini secondo differenti piani, ma
con una defnizione sicuramente inferiore rispetto alle acquisizioni che sono
ottenute nella maggior parte dei casi secondo i piani assiali.
Nelle forme neoplastiche con diffusione leptomeningea (ependimomi, medul-
loblastomi) necessario estendere lo studio RM alla valutazione del rachide.
In defnitiva nella maggior parte dei casi la diagnosi e stadiazione delle neo-
plasie dell`encefalo necessita di entrambe le metodiche, mentre nel follow-up
e nei controlli post-operatori la RM rappresenta la metodica di scelta.
B. Orbita. Nella valutazione dell`orbita, la RM superiore alla TC per lo stu-
dio dei tessuti molli in essa contenuti, mentre la TC superiore nell`esame
delle componenti ossee. La RM con mdc permette una valutazione ottimale
delle lesioni espansive dell`orbita poich consente la distinzione tra masse
Fig. 15.15. RM encefalo con mdc. Sequenza T1 pesata su
piano assiale: lesione rotondeggiante ipointensa in sede
parieto-occipitale destra con potenziamento periferico
dopo somministrazione di mdc, da lesione secondaria
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 290
ben circoscritte e masse infltranti e la valutazione dei rapporti con il nervo
ottico. La RM fornisce informazioni sull`estensione della neoplasia in sede
intra o extraconale e intracranica.
C. Tiroide e paratiroidi. Lo studio delle patologie della tiroide e delle paratiroidi
si avvale principalmente dell`ecografa, dell`eco-color-doppler e della medi-
cina nucleare. L`ecografa ha una migliore risoluzione nello studio dei tessuti
molli, rispetto alla TC e alla medicina nucleare e consente l`identifcazione e
caratterizzazione di noduli anche di piccole dimensioni (Fig. 15.16), la valu-
tazione dell`estensione delle neoplasie ai tessuti circostanti e l`infltrazione
delle strutture vascolari del collo, grazie all`ausilio dell`eco-color-doppler.
Essa, inoltre, permette il riconoscimento di componenti cistiche o calcifche.
La TC e la RM sono indicate essenzialmente nella valutazione dell`estensione
mediastinica del gozzo tiroideo e, in caso di iperparatiroidismo secondario
o recidivo, nella ricerca di paratiroidi ectopiche, mediastiniche o cervicali.
In particolare la TC spirale multidetettore, in grado di acquisire interi volu-
mi con elevata risoluzione (spessore ultrasottile fno a 1 mm) con l`ausilio
di ricostruzioni multiplanari, consente di individuare anche lesioni molto
piccole situate in sedi non esplorabili con l`indagine ecografca. La TC
sempre indicata nella valutazione di forme neoplastiche della tiroide per la
valutazione locale (estensione ai tessuti circostanti, infltrazione vascolare,
linfoadenopatie) (Fig. 15.17) e per la ricerca di metastasi a distanza.
Nello studio della patologia tiroidea, gli ultrasuoni consentono di differenziare
i gozzi uninodulari da quelli plurinodulari e le patologie fogistiche. Le forma-
zioni nodulari sono defnite secondo le loro caratteristiche acustiche in solide
ipoecogene, isoecogene e iperecogene e in cistiche transoniche o miste con
prevalenza della componente solida o liquida. Lo studio eco-color-doppler
in tali lesioni pu riconoscere quattro differenti pattern di vascolarizzazione:
assenza di vascolarizzazione, vascolarizzazione perinodulare, intranodulare
o intra e perinodulare. Gli ultrasuoni permettono di individuare le lesioni con
caratteristiche di allarme che sono solitamente formazioni nodulari ipoeco-
gene con vascolarizzazione intra e perinodulare, a limiti mal defniti. Nella
patologia plurinodulare necessario distinguere tali formazioni dai noduli
benigni per poter fornire la corretta indicazione alla valutazione citologica.
Fig. 15.16. Ecografia tiroidea.
Scansione assiale: nel lobo tiroi-
deo di sinistra formazione nodu-
lare disomogenea iso-ipoecogena
con profli policiclici riferibile a
carcinoma follicolare
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 291
Le linfoadenopatie cervicali sono generalmente ricercate e valutate almeno
in prima istanza con l`ecografa (Fig. 15.18); non esistono criteri univoci
sulla defnizione di linfonodi metastatici sulla base degli esami di imaging;
generalmente i parametri considerati sono le dimensioni (superiori a 1 cm),
l`alterazione del rapporto tra i due diametri maggiori del linfonodo (inferiore
a 2:1) e conseguentemente l`alterazione della normale conformazione ovoi-
dale, la presenza di aree necrotiche e la vascolarizzazione, rilevabile con il
color-doppler e con gli altri esami di imaging (TC e RM) con l`infusione di
mdc per via e.v., e lo sviluppo extracapsulare.
L`ecografa mantiene comunque un ruolo essenziale nella guida alle biopsie
o agli agoaspirati delle lesioni linfonodali, tiroidee e parotidee.
Lo sviluppo sempre maggiore degli apparecchi di ecografa ad alta risoluzione,
di ago-biopsie eco-guidate e di tecniche ablative imaging-guidate, ha inoltre
permesso una riduzione del numero di interventi chirurgici non necessari per
il trattamento delle patologie tiroidee, paratiroidee e dei linfonodi del collo.
Fig. 15.17. TC del collo con mdc.
Nel lobo tiroideo di sinistra lesione
disomogeneamente ipodensa dopo
mdc, con profli irregolari: carcino-
ma indifferenziato; concomita trom-
bosi neoplastica della vena giugulare
di sinistra (freccia lunga): trombo
ad enhancement positivo; trombosi
della vena giugulare di destra non
neoplastica (freccia breve)
Fig. 15.18. Ecografia del collo. In
corrispondenza della catena latero-
cervicale superficiale multiple for-
mazioni nodulari ipoecogene in parte
confluenti con morfologia ovalare:
metastasi linfonodali da carcinoma
indifferenziato della tiroide
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 292
D. Ghiandole salivari. Un`altra applicazione molto diffusa dell`ecografa nella
patologia delle ghiandole salivari, anche se, soprattutto per quanto riguarda le
parotidi, in caso di neoplasia la RM o la TC sono indispensabili per valutare
l`estensione della formazione e la presenza di metastasi linfonodali. Sia con
la TC che con la RM pu essere valutato il coinvolgimento degli spazi parafa-
ringei, ma in questa valutazione la RM, grazie al migliore contrasto dei tessuti
molli, superiore. La localizzazione spaziale delle lesioni, ed in particolare la
valutazione del coinvolgimento superfciale o profondo della ghiandola paro-
tide, rappresenta una valutazione oggi essenziale per una corretta indicazione
chirurgica, per effettuare interventi mininvasivi. Considerando inoltre che le
neoplasie delle ghiandole parotidi sono spesso bilaterali e tendono a recidivare,
le metodiche di imaging sono essenziali nel loro follow-up; le modifcazioni
anatomiche conseguenti agli interventi chirurgici necessitano di attente valu-
tazioni, che richiedono molto spesso l`utilizzo della RM o della TC.
E. Seni paranasali. Nello studio delle alterazioni dei seni paranasali, la TC
rappresenta l`indagine di elezione nella patologia infammatoria, mentre la
RM presenta maggiori vantaggi nello studio delle neoplasie dei seni paranasali
e del massiccio facciale. La caratterizzazione istologica praticamente im-
possibile con entrambe le metodiche. La RM consente la corretta stadiazione
delle neoplasie e, soprattutto per la sua maggiore caratterizzazione tissutale,
la valutazione dell`estensione e il coinvolgimento delle strutture muscolari
della regione parafaringea e della regione pterigoidea, mentre la TC pu
valutare con migliore defnizione il coinvolgimento delle strutture ossee.
La RM indispensabile nel sospetto di interessamento della fossa cranica
anteriore o media.
La RM e la TC sono in questo distretto indispensabili nel follow-up dopo
intervento chirurgico.
F. Lingua, faringe, laringe. Anche nello studio della lingua e della faringe,
grazie al migliore contrasto tissutale, la RM considerata superiore alla
TC, che ancora una volta pu essere utile per l`eventuale riconoscimento
di calcifcazioni o di osteolisi delle ossa della base cranica, ma comunque
una metodica considerata di seconda scelta. Lo studio multiplanare di que-
sti organi essenziale per la localizzazione, la valutazione dell`estensione
cranio-caudale della neoplasia e per la corretta stadiazione, in particolare
per l`eventuale coinvolgimento intracranico. Nello studio dell`orofaringe
e della lingua la presenza di materiale metallico per cure odontoiatriche
pu generare artefatti sia in RM che TC, anche se in TC determinano una
maggiore degradazione della qualit diagnostica. Lo studio della laringe,
invece, a causa della presenza di artefatti da respirazione e da deglutizione,
affdato principalmente alla TC e la RM riveste un ruolo complementare.
Nelle forme tumorali glottiche e sottoglottiche, la TC essenziale per la
valutazione dell`eventuale erosione delle cartilagini tiroidea e cricoidea.
II. Torace
A. Polmoni. In presenza di un nodulo polmonare la radiografa del torace con-
sente di stabilire la sede, le dimensioni, i margini, i profli, l`entit dell`opa-
cit (bassa o elevata) e la omogeneit o disomogeneit. possibile anche
il riconoscimento al suo interno di cavitazioni, aree di maggiore diafania,
o di calcifcazioni, spesso segno di benignit. Molto utile , al riguardo, il
confronto con esami radiografci precedenti, qualora disponibili: se il nodulo
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 293
non risulta aumentato di dimensioni rispetto agli esami precedenti (almeno di
2 anni), pu essere considerato benigno. L`approfondimento diagnostico con
TC risulta indispensabile sia in assenza di esami precedenti, sia nel caso di
aumento di dimensioni di un nodulo gi conosciuto e naturalmente, in caso
di lesioni multiple. La TC consente un migliore dettaglio delle caratteristiche
della lesione. Lesioni inferiori a 1 cm di diametro massimo, con margini ben
defniti ed elevata densit o calcifcazioni sono in genere considerate benigne,
mentre lesioni con diametro tra 1cm e 2 cm devono essere considerate dubbie
e lesioni con dimensioni superiori a 2 cm devono essere considerate poten-
zialmente maligne in assenza di sicure caratteristiche di benignit. I margini
irregolari o spiculati e il potenziamento di densit dopo mdc sono considerati
segni di malignit (Fig. 15.19). In presenza di patologia neoplastica tutte le
formazioni nodulari del polmone devono essere segnalate e considerate come
lesioni secondarie da verifcare con un follow-up. Con la TC possibile una
localizzazione pi precisa della neoplasia, grazie alla diretta visualizzazione
dei bronchi principali, lobari e segmentari e delle scissure. Le neoplasie cen-
trali, ben diagnosticate dalla broncoscopia, necessitano comunque del com-
pletamento diagnostico con TC con mdc per la valutazione della componente
extrabronchiale (Fig. 15.20). In ogni caso, le lesioni polmonari considerate
Fig. 15.19. TC del torace. Finestra
parenchimale: in sede ilare sinistra
voluminosa neoformazione paren-
chimatosa con profli spiculati che
stenotizza e disloca il bronco per il
lobo inferiore; piccola lesione nodu-
lare nel segmento posteriore del lobo
inferiore di destra
Fig. 15.20. TC del torace.
Finestra per lo studio del me-
diastino: la lesione di sinistra
infltra le vene polmonari di
sinistra (adenocarcinoma del-
l`ilo di sinistra con metastasi
polmonare controlaterale)
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 294
maligne devono essere esaminate con la TC per la stadiazione, in particolare
per la valutazione dell`infltrazione di organi o strutture contigue, per la ri-
cerca di metastasi linfonodali ilari e mediastiniche e di ripetizioni polmonari
o in organi a distanza (Fig. 15.21); per tale motivo la TC deve essere estesa
all`addome superiore, in particolare per valutare le ghiandole surrenaliche e
il fegato. Questa metodica risulta essenziale per la pianifcazione terapeutica,
sia per l`intervento chirurgico che per la chemioterapia e la radioterapia.
La RM nella patologia polmonare riveste un ruolo marginale, sia per la
presenza di artefatti da movimento respiratorio o cardiaco, sia per l`assenza
del segnale da parte dell`aria contenuta negli alveoli, che riduce molto la
risoluzione spaziale e la localizzazione segmentaria delle lesioni. Con la RM
inoltre le calcifcazioni, che rappresentano un importante reperto diagnostico
per i criteri di benignit o malignit della lesione , non sono rilevabili. Questa
metodica viene riservata ai pazienti che hanno allergia conosciuta allo iodio
e deve essere utilizzata nello studio delle lesioni dell`apice polmonare, per
defnire l`estensione della malattia alla regione cervicale ed in particolare al
plesso brachiale ai fni soprattutto di un intervento chirurgico
La PET con somministrazione di FDG pu risultare utile nella distinzione
tra lesioni benigne o maligne e per riconoscere metastasi linfonodali ilari o
mediastiniche, in quanto la TC e la RM in molti casi non permettono una
diagnosi differenziale tra linfonodi metastatici e reattivi.
In presenza di lesioni periferiche, la TC viene comunemente utilizzata come
guida alle biopsie, necessarie per la tipizzazione delle lesioni.
B. Mediastino. Anche per quanto riguarda le neoplasie mediastiniche primi-
tive e secondarie, sebbene la radiografa del torace ne permetta spesso il
riconoscimento, la TC con mdc risulta indispensabile per la diagnosi e la
stadiazione. La RM trova applicazione principalmente nei controlli dopo
trattamento, in quanto pu fornire informazioni aggiuntive nella diagnosi
differenziale tra recidiva e fbrosi e nella valutazione dell'infltrazione delle
strutture cardio-vascolari, anche senza necessit del mdc. Anche in questo
distretto l`estensione agli organi contigui pu essere agevolmente valutata
grazie ai piani sagittali e coronali, specialmente per quanto riguarda le lesioni
del mediastino posteriore, che possono coinvolgere la colonna vertebrale.
C. Pleura. I mesoteliomi pleurici possono essere sospettati alla radiografa
convenzionale, ma anch`essi necessitano una valutazione pi approfondita
Fig. 15.21. TC torace. Finestra parenchimale:
nel polmone di destra formazione rotondeg-
giante a limiti netti e densit parenchimatosa
da lesione secondaria
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 295
con TC con mdc, in quanto spesso l`aspetto non specifco. Anche alla TC
possono confondersi versamenti saccati, esiti pleuritici e lesioni neoplastiche,
ma nel complesso questa metodica pi affdabile, consente la valutazione
dell`infltrazione locale a carico del mediastino, del diaframma, del retrope-
ritoneo e della parete toracica, e la diagnosi di lesioni secondarie. Anche in
questo campo sono promettenti gli studi con PET con FDG.
III. Mammella. Prima di eseguire qualsiasi esame diagnostico per lo studio delle
mammelle sempre necessario un esame clinico. Gli esami diagnostici, sia che
si tratti di mammografa ed ecografa, o di RM o mammoscintigrafa, devono
sempre valutare entrambe le mammelle in quanto ai fni della diagnosi di qual-
siasi tipo di patologia indispensabile valutare la simmetria delle ghiandole e la
distribuzione del tessuto ghiandolare con la sua morfologia; nei casi di lesioni
neoplastiche possono ossevarsi lesioni sincrone o neoplasie multifocali. Un esame
monolaterale pu essere eseguito solo in caso di controlli seriati a breve distanza
per la valutazione di lesioni dubbie.
A. Mammograha. La mammografa rappresenta la metodica principale nello
screening e nella diagnosi dei tumori della mammella. Ci sono due tipi di
esame mammografco: la mammografa di screening e quella diagnostica.
Nello screening, questa metodica viene utilizzata in assenza di segni e sintomi
allo scopo di diagnosticare cancri occulti della mammella e viene eseguita
con due proiezioni per ciascuna mammella: la caudo-craniale e l`obliqua
mediolaterale. In alcuni studi di screening stato proposto, ai fni di ridurre
l`esposizione alle radiazioni, di eseguire un singola proiezione assiale per
ciascuna mammella. stato oramai dimostrato che l`impiego della mam-
mografa dopo i 50 anni riduce la mortalit per carcinoma della mammella,
mentre questo non ancora certo per la fascia compresa tra i 40 e i 49 anni,
tuttavia l`American Cancer Society ed altre societ raccomandano di sotto-
porsi a questo esame a partire dai 40 anni.
La mammografa diagnostica invece eseguita in presenza di sintomi o in
seguito ad una mammografa di screening positiva e si avvale dell`aggiunta
della proiezione latero-laterale e di eventuali proiezioni mirate con compres-
sione o di ingrandimenti.
B. Ecograha. La seconda metodica utilizzata nello studio della patologia mam-
maria l`ecografa, spesso impiegata in aggiunta alla mammografa. Essa la
metodica di prima scelta nelle pazienti di giovane et (inferiore ai 40 anni).
In caso di lesioni sospette all`ecografa prima dei 30 anni indicato completare
l`indagine con una mammografa prima di eseguire una eventuale biopsia,
per valutare le caratteristiche della lesione e per ricercare eventuali ulteriori
lesioni.
sempre auspicabile eseguire un confronto con gli esami mammografci
ed ecografci precedenti, per poter osservare eventuali modifcazioni nella
struttura, un aumento delle dimensioni di opacit o noduli gi presenti, mo-
difcazioni delle loro caratteristiche o per escludere che le lesioni riscontrate
fossero gi presenti.
C. Struttura e alterazioni delle mammelle. La densit della mammella un
elemento fondamentale nella valutazione di una mammografa: una mam-
mella con prevalenza della componente fbro-ghiandolare, pi frequente in
giovane et, a causa della sua elevata radiopacit pu mascherare la presenza
di piccoli carcinomi, mentre una mammella prevalentemente adiposa risulta
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 296
maggiormente radiotrasparente e questo permette il riconoscimento anche
di piccole distorsioni della struttura ghiandolare, di piccole opacit o di
microcalcifcazioni. Dopo la menopausa solitamente le mammelle vanno
incontro ad una involuzione adiposa, anche se in caso di terapia ormonale
sostitutiva, la mammella pu conservare la propria componente ghiandolare
e risultare pertanto ad elevata densit.
Le neoplasie della mammella possono manifestarsi mammografcamente
come opacit, come distorsioni della struttura della ghiandola e come alte-
razioni strutturali con microcalcifcazioni (Fig. 15.22).
Nella valutazione delle opacit bisogna osservarne la forma e i margini. Una
forma regolare rotondeggiante o ovale indice di benignit, generalmente
dovuta a cisti o fbroadenomi e necessita di un approfondimento con l`esame
ecografco; viceversa forme irregolari sono segno di malignit, in particolare
quando la forma stellata. I margini possono essere descritti come lisci,
lobulati, indistinti o spiculati. Margini indistinti e spiculati sono segno di
malignit, mentre margini microlobulati si possono riscontrare sia in lesioni
benigne che maligne.
Se una opacit situata nel contesto di una mammella ad elevata densit, i
suoi margini possono essere 'oscurati dalla ghiandola stessa e per dissociare
l`opacit dalla ghiandola pu essere utile la compressione.
La densit di una opacit non un segno molto attendibile, ma generalmente
opacit a densit bassa sono di tipo benigno.
La presenza di una distorsione dell'architettura ghiandolare pu essere un segno
indiretto di malignit e generalmente si manifesta come un`area spiculata non
iscritta in una opacit. La distorsione strutturale rappresenta un reperto frequente
nelle pazienti operate nelle quali deve essere attentamente valutato, soprattutto
con il confronto con le indagini precedenti, perch pu rappresentare un esito
chirurgico, ma pu anche essere l`espressione di una recidiva di malattia.
Altri segni indiretti di malignit possono essere un aumento della densit
ghiandolare e una asimmetria tra le due mammelle, che uno degli aspetti
Fig. 15.22. Rx mammografa. Proiezione obliqua: in
sede parareolare superiore opacit stellata da carcino-
ma duttale infltrante
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 297
pi diffcili da valutare, in quanto minime asimmetrie esistono sempre tra le
due mammelle. In presenza di una asimmetria ghiandolare bisogna eseguire
una palpazione mirata, eventuali ulteriori proiezioni, una ecografa ed un
controllo mammografco a 6 mesi di distanza.
Il riscontro di calcifcazioni alla mammografa un reperto molto importante;
esse possono essere iscritte in una opacit o presentarsi come unico segno.
Possono essere suddivise in tre gruppi: tipicamente benigne, a rischio interme-
dio e ad alto rischio di malignit. Quelle tipicamente benigne comprendono
le calcifcazioni cutanee, vascolari, grossolane, rotondeggianti, bastoncellari
e a guscio d`uovo; le microcalcifcazioni a rischio intermedio sono quelle
amorfe ed indistinte, pulvurolente, mentre quelle amorfe, eterogenee e quelle
fni, lineari sono ad elevata probabilit di malignit.
Quando si associano pi segni di malignit, il rischio ovviamente maggiore.
Per quanto riguarda la valutazione dei cavi ascellari, sebbene sia possibile
nella proiezione obliqua rilevare la presenza di linfonodi aumentati di di-
mensioni, non esistono criteri mammografci per distinguere linfonodi sede
di fogosi da linfonodi metastatici.
Nella refertazione di una mammografa necessario prestare attenzione agli esiti
di precedenti biopsie, di interventi chirurgici e della radioterapia, raccogliendo
una accurata anamnesi ed eseguendo un esame clinico completo. Le modifca-
zioni che avvengono in una mammella, specie dopo intervento chirurgico sono
rappresentate da distorsioni strutturali, calcifcazioni, asimmetria, necrosi lipoi-
dea, ispessimento cutaneo con retrazione. Tutti questi segni possono simulare un
carcinoma. Anche in questo caso il confronto con esami precedenti essenziale,
in quanto le cicatrici chirurgiche tendono a rimpicciolirsi con il tempo.
L`esame ecografco delle mammelle ha subito importanti evoluzioni nel
corso degli anni. In passato questo esame veniva eseguito solo per differen-
ziare lesioni solide da lesioni cistiche rilevate con l`esame clinico o con la
mammografa, mentre oggi l`ecografa consente la valutazione di ulteriori
caratteristiche delle lesioni che aiutano nella diagnosi differenziale tra lesioni
benigne e maligne, in primo luogo la forma, i margini e la generazione di
uno sbarramento del fascio ultrasonoro (Fig. 15.23).
Fig. 15.23. Ecografia mammaria.
Formazione ipoecogena a profili
sfumati con sbarramento del fascio
ultrasonoro
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 298
Anche l`esame ecografco permette la distinzione tra mammelle ad elevato
contenuto ghiandolare, da quelle in involuzione adiposa, in quanto il tessuto
ghiandolare risulta iperecogeno a differenza di quello adiposo che appare
ipoecogeno e lobulato. L`esame ecografco, inoltre, permette di valutare il
tessuto cutaneo e sottocutaneo, il muscolo pettorale e il piano costale.
Le cisti ecografcamente hanno generalmente forma rotondeggiante o ovalare,
a volte sono multiloculate e distribuite 'a grappoli, presentano generalmente
margini lisci e regolari, talora lobulati. Sono generalmente anecogene, carat-
terizzate dal cosiddetto 'rinforzo di parete posteriore che rappresentato
da una banda di echi iperecogeni localizzata profondamente alla parete po-
steriore. A volte presentano una ecostruttura pi o meno ipoecogena, a volte
disomogenea: si tratta di cisti a contenuto corpuscolato o ematico.
I fbroadenomi presentano generalmente morfologia ovalare, profli lisci e
regolari, ecostruttura ipoecogena ed omogenea ed il loro asse principale
generalmente parallelo alla parete toracica.
I noduli maligni, invece, bench possano avere forma rotondeggiante o pi
raramente ovalare presentano di solito margini irregolari, indistinti o spicu-
lati e determinano una attenuazione del fascio posteriormente alla lesione,
che appare come una banda ipo-anecogena. L`attenuazione del fascio pu
riscontrarsi anche in assenza di vere e proprie lesioni nodulari e va ricercata
nelle zone nelle quali l`esame mammografco ha messo in evidenza una
distorsione strutturale o microcalcifcazioni sospette.
D. Posizionamento di un repere e biopsie guidate. Nel caso di lesioni mamma-
rie non palpabili, necessaria la loro localizzazione preoperatoria, che viene
eseguita sotto guida mammografca o ecografca e risulta particolarmente
utile in presenza di microcalcifcazioni. Il reperage mammario viene eseguito
con il posizionamento di un repere metallico o con l`iniezione di carbone
naturale. Durante l`intervento, dopo aver asportato il tessuto ghiandolare con
il repere, prima di eseguire l`esame istologico estemporaneo, necessario
eseguire un controllo mammografco sul pezzo operatorio, per accertarsi che
l`intera lesione o che tutte le microcalcifcazioni siano state asportate.
L`ecografa attualmente la metodica di scelta nella guida agli agoaspirati
o alle biopsie mammarie (Fig. 15.24). Questi esami possono dunque essere
Fig. 15.24. Agoaspirato eco-
guidato. L`estremit distale
dell`ago appare localizzata
in una piccola formazione
nodulare ipoecogena
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 299
eseguite solo su lesioni visibili all`ecografa, di solito per differenziare noduli
benigni da noduli maligni ed offrono una alternativa alla biopsia escissionale.
Le agobiopsie mammarie sono, inoltre, eseguite in presenza di carcinomi in
stadio avanzato, che necessitano di una terapia neoadiuvante.
Anche quando con queste metodiche si ottiene tessuto in quantit suffciente
non sempre possibile una diagnosi defnitiva. Inoltre, gli agoaspirati possono
risultare inadeguati e presentano una elevata percentuale di falsi negativi.
Negli ultimi anni si diffuso un sistema di biopsia chiamato mammotome che
consente con una sola biopsia, senza necessit di estrarre l`ago, il prelievo di
multipli campioni di tessuto. L`apparecchiatura composta da uno speciale
lettino stereotassico e da una apparecchiatura diagnostica annessa (ecografa
o mammografa) che consente la biopsia mirata grazie ad un mappaggio della
regione mammaria sospetta.
E. Risonanza magnetica. Negli ultimi anni la risonanza magnetica con la
somministrazione di mdc divenuta un esame complementare alla mam-
mografa e all`ecografa. Le principali indicazioni di questa metodica sono
le lesioni dubbie alla mammografa e alla ecografa, lo studio di pazienti con
protesi mammarie, la ricerca di neoplasia primitiva non visibile con gli esami
standard in pazienti con lesioni metastatiche ascellari accertate e lo studio di
pazienti precedentemente sottoposte a interventi chirurgici o radioterapia,
soprattutto nel sospetto di recidive. La RM delle mammelle viene eseguita
con una bobina dedicata, con somministrazione di mdc paramagnetico ed
acquisizioni ripetute nel tempo ( dinamiche ) per valutare le caratteristiche
della lesione rispetto alla velocit di impregnazione da parte del mdc.
F. Altri esami. Altri esami che sono in fase di studio per l`esame della mammella
sono la mammoscintigrafa con MIBI, che presenta una elevata sensibilit e
specifcit per le lesioni maggiori di 1 cm e la PET con FDG. Sia il MIBI che
l`FDG si concentrano in tessuti ad elevato metabolismo, incluse le ripetizioni
linfonodali, ma il loro ruolo ancora da accertare.
IV. Addome-Pelvi. Le metodiche di scelta per lo studio del compartimento addo-
mino-pelvico sono principalmente la TC, la RM e l'ecografa. Il loro impiego
dipende dal tipo di patologia che si vuole esaminare, dall`organo in esame e dalle
condizioni cliniche del paziente.
L'ecografa nello studio degli organi addominali rappresenta la metodica di primo
approccio, ma ha un ruolo limitato, soprattutto nella valutazione dei pazienti
neoplastici in fase preoperatoria e nel follow-up. Migliori risultati si osservano
in pazienti magri e in organi facilmente esplorabili (fegato e vie biliari, reni,
organi pelvici, ecc), anche grazie all`uso di sonde endocavitarie.
La TC di larga applicazione per la sua elevata risoluzione spaziale e di contrasto
e i costi limitati e, con la tecnologia multidetettore, per la possibilit di studiare
la vascolarizzazione patologica di organi e tessuti e di ottenere in tempi brevi,
con un unico esame, un accurato studio degli organi addominali e pelvici. Gli
svantaggi di questa metodica sono l`utilizzo di radiazioni ionizzanti e le potenziali
reazioni al mezzo di contrasto.
L`RM presenta un eccellente contrasto tissutale, consente un`indagine multiplana-
re e multiparametrica, con la possibilit di ottenere scansioni sagittali e coronali
nello studio della pelvi e, come gi accennato, ricostruzioni tridimensionali.
Inoltre, l`impiego dei mdc (gd-DTPA) e la possibilit di eseguire sequenze ul-
trarapide permettono, come per la TC, studi della vascolarizzazione delle lesioni.
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 300
Gli svantaggi di questa metodica sono i costi elevati, i tempi d`esame piuttosto
lunghi rispetto alla TC, indagini limitate ad una singola area anatomica, con la
necessit di pi sedute per lo studio di due o pi distretti. Inoltre, non possono
essere sottoposti ad esame i pazienti claustrofobici (se non si esegue una sedazione
almeno superfciale ), quelli in gravi condizioni, che richiedono un monitoraggio
continuo, i portatori di pace-maker, di clips o corpi metallici . Per tali motivi la
TC rappresenta la metodica di scelta.
A. Tubo digerente Nello studio delle lesioni della mucosa, il ruolo diagnosti-
co principale attualmente affdato agli esami endoscopici nelle porzioni
esplorabili del tubo digerente.
La radiologia tradizionale con l`impiego degli esami contrastografci (Rx
digerente a singolo e doppio contrasto, Rx tenue seriato, clisma del tenue,
clisma opaco e clisma a doppio contrasto) risulta essere una metodica di
seconda istanza, in quanto limitata dalla minore sensibilit nell`evidenziare
le iniziali e piccole lesioni mucose. Il suo impiego d`elezione nei tratti non
esplorabili con l`endoscopia (tenue) o in quelle situazioni in cui l`endoscopia
non pu essere eseguita per la presenza di stenosi o anomalie anatomiche
(dolicocolon) che impediscono il passaggio dell`endoscopio o in pazienti non
collaboranti o con controindicazioni. La radiologia convenzionale, tuttavia,
risulta ancora largamente impiegata come metodica di prima istanza per
la sua maggiore diffusione, per una maggiore tollerabilit e per un minor
rischio di trasmissione di malattie (epatite, HIV, ecc.). Sia l`endoscopia che
la radiologia tradizionale sono utili nella valutazione delle alterazioni della
superfcie mucosa, mentre risultano limitate nel valutare la diffusione parietale
ed extraparietale delle lesioni (infltrazione del grasso periviscerale, dei mesi
e della parete addominale) e nella stadiazione a distanza.
La TC la principale metodica per la stadiazione delle neoplasie del tratto
gastro-enterico (Fig. 15.25). La TC presenta alcune limitazioni soprattutto
nell`identifcare piccole masse intestinali, differenziandole da anse non com-
pletamente opacizzate o distese, ma pu essere d`aiuto per caratterizzare le
lesioni e identifcare metastasi linfonodali o a distanza (Fig. 15.26).
Negli ultimi tempi, la possibilit di utilizzare macchine spirali a singolo
strato o multistrato ha notevolmente incrementato le capacit di applicazione
Fig. 15.25. TC dell`addome superiore con mdc
e.v. e acqua per os. Le pareti del corpo gastrico
appaiono marcatamente ispessite, con enhance-
ment marcato, per linite plastica
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 301
dell`indagine TC permettendo lo studio degli organi cavi opportunamente
distesi ed ipotonizzati farmacologicamente.
Per lo studio dell`esofago e dello stomaco ci si ottiene somministrando
acqua e polveri effervescenti per via orale, per il tenue somministrando acqua
o mdc radiopachi opportunamente diluiti (gastrografn) e per il colon insuf-
fando aria o mdc opachi opportunamente diluiti (Fig. 15.27). L`impiego di
software di ricostruzione tridimensionale oggi consente l`elaborazione delle
singole sezioni, ottenute a strato ultrasottile (3-1 mm), con una prospettiva
endoscopica virtuale con possibilit di navigare nel lume del colon, dal retto
fno al cieco, nello stomaco e nell`esofago (Fig. 15.11).
La colonscopia virtuale oggi possibile anche con la RM, che pu applicare gli
stessi software di ricostruzione virtuale. Entrambe le metodiche, se supportate
da una adeguata pulizia intestinale, consentono di individuare tutti i polipi con
dimensioni superiori a 1 cm e 2/3 dei polipi con dimensioni superiori a 5 mm,
mentre risultano scarsamente sensibili nell`identifcare le lesioni polipoidi infe-
riori a tali dimensioni. D`altra parte noto che la percentuale di degenerazione
Fig. 15.26. TC spirale dell`addome
dopo mdc per e.v. e per os. Ispes-
simento disomogeneo ad enhance-
ment positivo del grande omento
con abbondante versamento ascitico
tra le anse intestinali e in entrambe
le docce parietocoliche da carcinosi
peritoneale
Fig. 15.27. TC dell`addome con mdc
opaco nel lume del cieco. Grossola-
na neoformazione vegetante, senza
estensione extraparietale
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 302
maligna dei polipi del 10% nelle forme con diametro compreso tra 1 e 2
cm e aumenta al 30% per gli adenomi di diametro superiori a 2 cm; adenomi
di diametro inferiore a 1 cm hanno un rischio di trasformazione neoplastica
inferiore all`1%. Queste metodiche, associate alla possibilit di studiare in
un unico esame l`intero addome e la pelvi, potrebbero trovare impiego nello
screening delle malattie neoplastiche di tale compartimento, in alternativa sia
alla colonscopia che al clisma a doppio contrasto.
In alcuni casi l`ecografa consente il riconoscimento di grossolani ispessi-
menti delle pareti di visceri cavi, come nelle neoplasie gastriche o del grande
intestino, mentre la normale stratifcazione parietale pu essere normalmente
rappresentata o assente.
L`ecografa nell`apparato gastro-enterico ha un ruolo marginale in quanto i
visceri cavi non si prestano alla sua utilizzazione perch la presenza di aria
determina una diffrazione del fascio di ultrasuoni. Solo occasionalmente, in
corso di indagini con altre indicazioni, gli ultrasuoni possono consentire una
diagnosi di neoplasie del tubo digerente soprattutto quando la lesione di grandi
dimensioni riduce il lume intestinale per marcato ispessimento parietale con
scomparsa del contenuto aereo. Gli ultrasuoni hanno un ruolo di elezione quan-
do sono impiegati per via endoscopica con particolari sonde (ecoendoscopia)
o per via endocavitaria con l`ecografa transrettale. L`impiego di sonde endo-
cavitarie ad alta risoluzione consente di valutare con accuratezza i diversi strati
della parete intestinale, potendo studiare la diffusione parietale delle lesioni
e la presenza di linfoadenopatie loco-regionali, con importanti implicazioni
ai fni della terapia e della prognosi. I limiti dell`ecografa transrettale sono
rappresentati dalle stenosi e dal limitato campo di applicazione: lesioni situate
a pi di 8-9 cm dalla linea ano-cutanea non risultano completamente valutabili
e spesso necessitano il completamento con ulteriori indagini, quali la TC e
soprattutto la RM. La RM del retto pu essere eseguita con sonde endorettali
(che presentano le stesse limitazioni dell`ecografa transrettale) o con bobine
'phased-array che sono costituite da pi sonde superfciali combinate in
serie, consentendo una elevata risoluzione spaziale con un ampio campo di
vista che risulta particolarmente utile nelle lesioni del retto prossimale, in
quelle della giunzione retto-sigmoidea e in caso di coinvolgimento di organi o
tessuti circostanti. Con questo esame inoltre possibile valutare globalmente
la regione pelvica nella ricerca di metastasi linfonodali.
L`ecoendoscopia una metodica che consente di esaminare le pareti degli
organi cavi, in particolare di esofago e stomaco, attraverso una sonda ecografa
di piccole dimensioni introdotta per via endoscopica e trova applicazione
anche in questo caso nella stadiazione loco-regionale dei tumori.
La TC presenta una risoluzione spaziale ridotta rispetto sia alla RM che alla
ecografa transrettale e alla ecoendoscopia, in quanto non consente il ricono-
scimento dei differenti strati della parete rettale e pertanto ha una sensibilit
inferiore nella valutazione del T. La TC per comunemente impiegata per la
ricerca di metastasi a distanza in quanto in tempi estremamente ridotti consente di
esaminare pi distretti anatomici (torace-addome-pelvi) con ottimi risultati.
B. Fegato. Nella diagnostica per immagini del fegato possono essere impiegati
gli ultrasuoni, la tomografa computerizza e la risonanza magnetica
Gli ultrasuoni risultano limitati nella loro applicazione per la insuffciente
sensibilit nell`individuare le lesioni con dimensioni inferiori a 1 cm. Pi
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 303
utili sono la TC con tecnica volumetrica per l`elevato potere di defnizione e
la RM per l`elevata caratterizzazione tissutale. Queste ultime due metodiche
possono defnirsi complementari tra loro anche se alcuni ritengono pi utile
la TC nella fase di individuazione e stadiazione di malattia, mentre la RM
pi accurata nella caratterizzazione delle lesioni. La TC spirale consente di
tipizzare le lesioni primitive (epatocarcinoma, colangiocarcinoma, ecc) e le
lesioni secondarie a seconda del loro comportamento dopo somministrazione
di mdc in quanto possibile, con le nuove apparecchiature, eseguire la va-
lutazione del comportamento delle lesioni in fase arteriosa, venosa e tardiva
in un unico studio. I tumori ipervascolarizzati, come gli epatocarcinomi
presentano una rapida e precoce impregnazione di mdc in fase arteriosa ed
un altrettanto rapido wash-out (Fig. 15.28); anche le metastasi da tumori
renali, neuroendocrini, mammari, ecc, presentano una precoce impregnazione
di mdc in fase arteriosa, a differenza delle metastasi da cancro del colon
che appaiono poco vascolarizzate nella fase precoce, mentre presentano
vascolarizzazione disomogenea, prevalentemente periferica in fase portale.
Tali aspetti possono essere anche riconosciuti con l`indagine RM, che per
richiede tempi di esecuzione pi lunghi e presenta un costo pi elevato. La
RM risulta utile nella diagnosi differenziale di lesioni dubbie, per l`elevata
A
B
Fig. 15.28. TC spirale del fegato
con mdc. A. Fase arteriosa: nodu-
lo rotondeggiante nel VI segmento
con marcato wash-in in fase ar-
teriosa: HCC. B. Fase venosa: il
nodulo presenta rapido wash-out
in fase venosa: HCC
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 304
caratterizzazione tissutale e per valutare l`interessamento del sistema biliare
(colangioRM).
L'ecografa e la TC possono essere utilizzate come guida alle ago-biopsie delle
lesioni epatiche. La scelta tra le due metodiche dipende fondamentalmente
dall`esperienza dell`operatore. Gli ultrasuoni risultano pi maneggevoli e
maggiormente indicati in presenza di lesioni piccole per la possibilit di
controllare in tempo reale la penetrazione dell`ago e il suo posizionamento
nella lesione, ma sono applicabili solo per quelle lesioni esplorabili ecogra-
fcamente. La guida TC risulta pi costosa e indaginosa, in quanto non
possibile controllare il percorso dell`ago nel parenchima epatico in tempo
reale, ma indispensabile in caso di lesioni non visibili all`ecografa. Gli
ultrasuoni sono anche utilizzati per il trattamento percutaneo delle lesioni
epatiche (chemioembolizzazione, radiofrequenze, ecc.).
L'ecografa anche impiegata nello staging intraoperatorio: essa rappresenta
il gold standard nella individuazione delle lesioni epatiche e nell`impiego
di tecniche di resezione e ablazione mirata (termoablazione, crioablazione,
radiofrequenze, ecc.).
C. Pancreas e vie biliari. In presenza di ittero nei pazienti neoplastici e non
neoplastici l'ecografa rappresenta la metodica di primo impiego. Essa ha
un`elevata sensibilit nella valutazione della dilatazione delle vie biliari intra
ed extraepatiche ed discriminante per determinare se l`ittero di interesse
medico o di interesse chirurgico. Inoltre, consente di stabilire il livello di
ostruzione, fornendo utili indicazioni per la scelta delle successive indagini
diagnostiche: colangiografa percutanea transepatica (PTC) o colangiopan-
creatografa retrograda endoscopica (CPRE). Con l`ecografa in alcuni casi
, inoltre, possibile valutare la presenza di formazioni litiasiche nel lume
delle vie biliari o di lesioni solide o cistiche localizzate nel pancreas, specie
se di dimensioni superiori a 2 cm.
L`ecografia non rappresenta nello studio del parenchima pancreatico
una metodica di elezione sia per la diffcolt ad avere un campo di vista
suffciente a causa dell`interposizione delle anse intestinali, soprattutto
a livello della coda, sia per la diffcolt degli ultrasuoni ad esaminare i
pazienti con spesso pannicolo adiposo. In alcuni casi, tuttavia, permette il
riconoscimento di lesioni solide o cistiche, specie a livello della porzione
cefalica.
In presenza di dilatazione delle vie biliari intra e/o extraepatiche, senza sicura
evidenza di formazioni litiasiche n di lesioni pancreatiche, attualmente si
ricorre alla colangio-RM. Questa tecnica si avvale della magnifcazione dei
fuidi associata alla sottrazione dei tessuti stazionari e consente uno studio
ottimale dell`albero biliare senza somministrazione di mdc, con ricostruzioni
tridimensionali MIP (Fig. 15.29). La colangio-RM ha sostituito la colan-
giopancreatografa retrograda endoscopica (CPRE) nella sua funzione
diagnostica poich fornisce immagini di qualit diagnostica sovrapponibile
alla CPRE e, non essendo una tecnica invasiva, scevra da complicanze, ben
tollerata dal paziente e non richiede sedazione. La colangio-RM nel 90-100%
dei casi consente una diagnosi di ostruzione delle vie biliari e, nell`85-100%
dei casi, indica correttamente la sede dell`ostruzione. Nel sospetto di una
lesione neoplastica della regione cefalo-pancreatica l`esame pu essere
completato con una RM dell`addome superiore.
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 305
La CPRE invece indicata per l`esecuzione di biopsie, nel caso di sospette
lesioni neoplastiche o fogistiche, e di manovre interventistiche come la
sfnterotomia e il trattamento delle calcolosi dei dotti biliari.
Mentre per lo studio delle vie biliari la RM superiore alla TC, per la va-
lutazione delle lesioni pancreatiche la TC spirale spesso preferibile alla
RM, oltre che per i tempi ridotti e il costo inferiore, anche perch consente
l'individuazione di calcifcazioni anche di piccole dimensioni, spesso di-
rimenti per la diagnosi differenziale tra processi fogistici e neoplastici, in
quanto rappresentano un segno tipico di pancreatite cronica. Nella valutazione
dell`estensione di un processo neoplastico pancreatico indispensabile la
valutazione di infltrazione dell`asse spleno-portale, del tronco celiaco e
dei vasi mesenterici (per cui spesso si ricorre alle tecniche di ricostruzione
3D), nonch il rilievo di linfoadenopatie e di metastasi epatiche, valutabili
anche con TC e RM (Fig. 15.30). Entrambe le metodiche, grazie allo studio
trifasico, possono inoltre differenziare le forme ipervascolari (tipicamente
neuroendocrine) (Fig. 15.31) da quelle ipovascolari (adenocarcinomi, ecc.).
Fig. 15.29. Colangio RM, ricostruzione MIP. Normale
visualizzazione della colecisti; la via biliare, modicamente
ectasica, presente una interruzione in sede iuxtapapillare;
regolari le vie biliari intraepatiche: ampulloma
Fig. 15.30. RM T1 pesata piano
assiale. Neoformazione del corpo
del pancreas con infltrazione della
vena splenica, iperintensa con pro-
fli spiculati
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 306
Tra le due metodiche si ricorre pi frequentemente alla TC poich, grazie
alla sua rapidit d`esecuzione e all`impiego di collimazione sottile, meno
frequentemente infciata dagli artefatti da movimento (respiratorio, intestinale
e da pulsazione vascolare) rispetto alla RM e consente una valutazione globale
dell`addome e della pelvi, indispensabile per la corretta stadiazione. La guida
TC inoltre spesso impiegata nelle biopsie delle lesioni pancreatiche.
D. Apparato urinario. Anche per la valutazione di questo apparato si ese-
gue come primo studio l'ecografa che consente di individuare con elevata
sensibilit e, spesso occasionalmente, la presenza di lesioni anche di piccole
dimensioni nei reni e nella vescica. Mentre la RM impiegata selettivamen-
te nella diagnosi differenziale tra piccole cisti renali complicate e lesioni
solide rilevate all`ecografa, la TC generalmente la metodica di seconda
scelta nella stadiazione delle lesioni neoplastiche renali, in quanto anche
in questo caso la rapidit d`esecuzione agevola la valutazione globale della
malattia. Sia la TC che la RM consentono una caratterizzazione tissutale delle
lesioni renali, specie nella diagnosi differenziale tra lesioni solide benigne
(angiomiolipomi o cisti) e maligne, poich entrambe permettono il rilievo
della presenza di tessuto adiposo, patognomonico per angiomiolipoma o
fuido nel contesto delle lesioni. Anche per le lesioni renali indispensabile
lo studio trifasico con mdc, per l`impregnazione precoce, in fase arteriosa,
tipica dei carcinomi a cellule chiare. L`uro-RM invece essenziale per la
valutazione di lesioni uroteliali, specie localizzate in sede ureterale. Questa
tecnica, analogamente alla colangio-RM, si esegue con la sottrazione dei
tessuti stazionari e il potenziamento dei fuidi, senza somministrazione di
mdc e ricostruzioni MIP tridimensionali.
Le lesioni vescicali, generalmente diagnosticate all`ecografa, richiedono
sempre una valutazione cistoscopia che consente la biopsia, ma la stadiazione
delle lesioni neoplastiche riservata alla TC, che permette la valutazione
dell`estensione parietale ed extraparietale, la presenza di infltrazione di
organi contigui e di linfoadenopatie o metastasi a distanza.
Grazie alle tecniche di ricostruzione 3D oggi possibile una ottimizzazione
della visualizzazione, localizzazione ed estensione sia delle lesioni renali
(infltrazione dei vasi renali, in presenza di neoplasie renali, rapporto con
Fig. 15.31. TC spirale dell`ad-
dome con mdc. Fase arteriosa:
nella testa del pancreas visibile
un piccolo nodulo con marcato
enhancement in fase arteriosa:
tumore neuroendocrino
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 307
gli ureteri) che, grazie alla cistoscopia virtuale, delle lesioni vescicali (rap-
porto con il trigono e con gli ureteri) fornendo indicazioni accessorie utili
al chirurgo nella valutazione preoperatoria.
E. Ghiandole surrenaliche. Sebbene l'ecografa consenta l`esclusione o il
rilievo di grossolane masse surrenaliche, la corretta valutazione dei surreni
richiede in ogni caso un approfondimento con TC o RM. stato dimostrato
che entrambe le metodiche sono in grado di rivelare la presenza di masse
surrenaliche con dimensioni superiori a 1 cm. La RM e la TC consentono
una adeguata caratterizzazione morfologica delle lesioni, ma la RM per-
mette una caratterizzazione tissutale superiore alla TC, soprattutto grazie
alla valutazione dell`intensit di segnale nelle sequenze in phase' e out
of phase'. Queste sequenze hanno particolare importanza nella differenzia-
zione di lesioni benigne dalle lesioni maligne in quanto le prime, a causa
dell`elevato contenuto lipidico citoplasmatico (per es., adenomi) mostrano
una perdita di segnale nelle sequenze 'out-of-phase rispetto alle 'in-phase,
mentre le lesioni maligne (primitive e secondarie) che hanno un contenuto
citoplasmatico prevalentemente acquoso, non presentano questa caratteri-
stica di segnale. Sia la RM che la TC consentono il corretto rilievo di aree
necrotiche o emorragiche nel contesto di lesioni surrenaliche, mentre la TC
superiore nel riconoscimento di piccole calcifcazioni.
Sia lo studio TC che quello RM necessitano della valutazione trifasica con
mdc, per valutare il wash-in e il wash-out delle lesioni, in quanto lesioni
neoplastiche maligne primitive sono in genere caratterizzate da un potenzia-
mento (wash-in) precoce ed un defusso (wash-out) rapido, mentre le lesioni
metastatiche hanno un rapido wash-in e un ritardato wash-out.
F. Apparato genitale femminile. Per questo apparato l'ecografa la metodica
di approccio primario in quanto permette il riconoscimento di masse pelviche
e la distinzione tra componenti solide o cistiche. L`ecografa sovrapubica
per lo studio dell`utero e delle ovaie sfrutta la fnestra acustica della vescica
distesa, per cui richiede una semplice preparazione (riempimento vescicale
con acqua per os o per via retrograda attraverso catetere vescicale). L`eco-
grafa transvaginale viene eseguita per una valutazione pi dettagliata delle
lesioni pelviche e soprattutto per lo studio dello spessore endometriale, sia
per l`individuazione delle forme primitive, che nel follow-up delle pazienti
in trattamento con terapie ormonali.
In presenza di neoformazioni pelviche, per una localizzazione spaziale e
una caratterizzazione tissutale pi precisa la RM risulta la metodica d'ele-
zione, perch in questo distretto non risente in maniera signifcativa degli
artefatti da movimento. La multiplanariet della RM consente una migliore
rappresentazione dei rapporti tra gli organi pelvici (utero-retto, utero-vescica,
ovaie-vasi). La identifcazione degli strati della parete uterina permette nei
carcinomi endometriali una accurata stadiazione locale con una precoce indi-
viduazione dell`infltrazione del miometrio e, nei carcinomi della cervice, la
valutazione dell`infltrazione dei parametri. La RM risulta superiore alla TC
nella stadiazione locale dei tumori dell`endometrio e della cervice, mentre
risultano sovrapponibili i risultati nella valutazione del coinvolgimento lin-
fonodale, dell`infltrazione ureterale e nella ricerca di metastasi a distanza.
L`accuratezza della RM nella stadiazione loco-regionale dei tumori della
cervice va dall`80% al 92%, mentre l`accuratezza della TC varia dal 50%
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 308
all`80%. L`accuratezza della RM riportata in letteratura nel differenziare il
carcinoma non invasivo dell`endometrio da quello invasivo del 75-88%.
Sia la TC che la RM sono valide nella valutazione delle recidive locali di
malattia (Fig. 15.32).
Per quanto riguarda la caratterizzazione di masse ovariche la RM una
metodica altamente specifca poich permette la diagnosi di cisti endome-
triosiche e risulta d`aiuto nella diagnosi differenziale tra cistoadenomi e
cistoadenocarcinomi. La TC invece risulta pi indicata per la stadiazione delle
neoplasie dell`ovaio, permettendo l`identifcazione di impianti peritoneali, di
infltrazione di anse intestinali e di metastasi a distanza con una accuratezza
del 70-90%.
La TC e la RM hanno risultati sovrapponibili per quanto riguarda il coinvol-
gimento linfonodale.
La RM, rispetto alla TC, non richiede l`impiego di radiazioni ionizzanti e
quindi pu essere ampiamente utilizzata anche in et fertile e in pazienti in
et pediatrica.
G. Apparato genitale maschile. La metodica pi utile nello studio della prostata
rappresentata dall`ecografa transrettale. Questa metodica risulta indispen-
sabile in presenza di aumento del PSA per la ricerca di noduli neoplastici,
per la diagnosi differenziale tra iperplasia benigna e neoplasia prostatica e
per la guida alle biopsie sia mirate che random. I noduli prostatici sospetti per
malignit sono generalmente localizzati nella porzione periferica e appaiono
come aree ipoecogene a margini pi o meno sfumati con o senza alterazione del
proflo ghiandolare (Fig. 15.33) e, nei casi avanzati, con estensione extraghian-
dolare (al tessuto adiposo, al fascio neurovascolare, alle vescicole seminali, alla
vescica ecc.). Nella valutazione dell`estensione locale la RM, che pu essere
effettuata sia con la bobina endorettale che con la bobina phased-array, presenta
una accuratezza superiore all`ecografa transrettale, fno all` 89%, grazie alla
sua maggiore risoluzione di contrasto e al suo pi ampio campo di vista che
permette una valutazione pi estesa e dettagliata del perineo. Studi recenti
mostrano la possibilit di esecuzione della spettro-RM, con implicazioni molto
promettenti nella diagnosi di neoplasia prostatica e nel follow-up delle lesioni.
Fig. 15.32. TC pelvi con mdc. Neofor-
mazione recidiva della cervice uterina
con enhancement disomogeneo e profli
irregolari con infltrazione del pavimento
vescicale e della parete anteriore del retto.
Concomita ispessimento parietale e della fa-
scia mesorettale da pregressa radioterapia
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 309
La TC, invece, non consente l`individuazione del nodulo neoplastico per cui non
possibile ottenere una corretta valutazione loco-regionale. La RM consente
di evidenziare con elevata sensibilit le lesioni secondarie a localizzazione
ossea, anche pi precocemente rispetto alle indagini scintigrafche, ma il suo
impiego limitato al ridotto campo di vista rispetto alla scintigrafa ossea total
body. Le pi recenti apparecchiature RM, tuttavia, permettono l`estensione
dell`esame a tutto il corpo e si prevede che in un prossimo futuro la RM possa
essere utilizzata in alternativa alla scintigrafa.
Come per tutte le strutture superfciali, anche per lo studio del testicolo
l`ecografa rappresenta la prima metodica di immagini impiegata in quanto
presenta una sensibilit vicina al 100% nel riconoscimento delle neoplasie
testicolari. La maggior parte dei quesiti clinici pu essere risolta con la sola
ecografa, ma in alcuni casi pu essere utile l`eco-color-doppler o il power-
doppler. Le altre metodiche di immagine, particolarmente la RM, sono indi-
cate nella risoluzione di problemi diagnostici particolari, fatta eccezione per
la stadiazione delle neoplasie testicolari, che richiede sempre l`esecuzione
di una TC total body.
L`omogeneit del parenchima testicolare rappresenta un ottimo substrato per
il riconoscimento di lesioni testicolari sia all`ecografa che alla RM. Piccoli
tumori possono essere visualizzati come lesioni focali, mentre tumori di pi
grandi dimensioni possono alterare la struttura di tutto il testicolo. All`ecogra-
fa, le neoplasie testicolari sono tipicamente ipoecogene, ma esistono forme a
differente ecogenicit anche per la presenza di aree necrotiche, emorragiche
o cistiche.
In RM le lesioni testicolari appaiono isointense nelle sequenze T1, mentre in
T2 possono essere relativamente ipointense rispetto al parenchima del didimo,
a segnale omogeneo o disomogeneo. La perfusione delle lesioni neoplastiche
testicolari risulta non specifca in quanto possono presentarsi come lesioni
ipovascolarizzate, ipervascolarizzate o a vascolarizzazione irregolare e quindi
sia il color-doppler che la RM con mdc non sono dirimenti.
Fig. 15.33. Ecografa prostatica transret-
tale. Scansione assiale: nella porzione
periferica a sinistra nodulo ipoecogeno
con integrit del profilo ghiandolare:
adenocarcinoma prostatico
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 310
Il seminoma normalmente appare agli ultrasuoni (Fig. 15.34) come una
lesione ipoecogena omogenea e alla RM come un`area di basso segnale
nelle sequenze T2. La presenza di aree disomogenee espressione di aree di
necrosi o di emorragia nel contesto della lesione (Fig. 15.35). Gli altri tumori
(il carcinoma embrionario, il corioncarcinoma e il teratoma) sono caratte-
rizzati da quadri di disomogeneit. Talvolta, nei teratomi sono predominanti
le aree cistiche e per tale motivo nelle sequenze T2 pesate vi sono aree di
iperintensit. Poich i tumori testicolari possono essere bilaterali, necessario
che lo studio comprenda una valutazione del testicolo controlaterale.
V. Cute e sottocutaneo. La valutazione delle lesioni cutanee e sottocutanee si
avvale soprattutto dell`indagine ecografca eseguita con sonda ad elevata fre-
quenza (superiore a 10 MHz). L`ecografa ad alta frequenza permette di valutare
le dimensioni della lesione, il grado di invasione con una precisione di circa 0.1
mm. Tale metodica, molto impiegata nella stadiazione dei melanomi, pu essere
Fig. 15.34. Ecografa scrotale. Forma-
zione ad ecostruttura mista con aree
ipoecogene ed aree iperecogene: semi-
noma emorragico dello scroto
Fig. 15.35. RM, sequenza T1 fat suppression con mdc se-
condo piano coronale. La neoformazione presenta intensit
disomogenea con aree ad aumentato enhancement
PRNCP D DAGNOSTCA PER MMAGN 311
usata nella diagnosi di tutte le formazioni cutanee, sottocutanee e degli annessi.
L'eco-color-doppler, inoltre, pu fornire utili informazioni circa la vascolariz-
zazione di queste lesioni (angiomi cutanei, ecc). Le altre metodiche (radiologia
convenzionale, TC e RM) sono impiegate nella valutazione della diffusione a
distanza delle lesioni primitive della cute, a seconda della loro localizzazione.
VI. Apparato muscolo-scheletrico. Le lesioni primitive dell`apparato muscolo-sche-
letrico normalmente si manifestano con una sintomatologia dolorosa o con una
tumefazione. Spesso si apprezzano tardivamente con masse palpabili dei tessuti
molli di grandi dimensioni o possono manifestarsi come fratture patologiche.
Nelle forme di origine scheletrica il primo esame quello radiologico, che spesso
consente di ottenere suffcienti informazioni circa la benignit o malignit della
lesione. In questi casi, la TC e la RM trovano sicuramente un largo impiego nel
valutare le caratteristiche della lesione, anche dopo somministrazione di mdc, e
la sua estensione ai tessuti molli perischeletrici, informazioni che la radiologia
tradizionale non pu offrire. Talvolta, pu essere molto diffcile stabilire la natura
della lesione e differenziarla da una neoplasia benigna o da una forma infam-
matoria. Tuttavia, l`impiego del mdc, le caratteristiche di diffusione (omogeneo,
disomogeneo o intenso enhancement) e la pi precisa defnizione dei profli
possono facilitare la diagnosi di benignit o malignit di una lesione.
Nelle lesioni dei tessuti molli il primo approccio pu essere rappresentato dal-
l`indagine ecografca, tuttavia sono la TC e la RM per il loro ampio campo di
vista pi indicate nella valutazione di queste lesioni. Soprattutto la RM, per la
sua elevata caratterizzazione tissutale, consente di differenziare queste lesioni
dalle strutture circostanti precisandone i profli, il contenuto in acqua o grasso
con sequenze specifche. Ci specialmente utile nei tumori della cartilagine
o ad origine dal tessuto adiposo, anche se per alcuni di loro risulta diffcile una
corretta diagnosi di benignit o malignit che talvolta complessa anche per il
patologo. Anche per questi tumori l`impiego del mdc sia iodato che il gadolinio
rappresenta un ulteriore strumento per una pi accurata diagnosi.
Nei pazienti con neoplasie degli arti sia la TC che la MR, soprattutto quest`ultima,
possono fornire utili informazioni circa la compromissione del sistema nervoso
e delle strutture vascolari e, nelle forme pararticolari, circa l`infltrazione della
sinovia o l`estensione intrarticolare.
Nello studio della patologia neoplastica della colonna vertebrale la RM appare
fondamentale nel rilevare il tessuto molle perischeletrico associato alla lesione
ossea, ma soprattutto per valutare l`eventuale compressione midollare. Importante
risulta conoscere, nei casi candidati ad amputazione, la precisa distanza della
lesione dalla pi vicina articolazione sia per un eventuale trapianto, sia per proget-
tare una adeguata protesi. Entrambe le metodiche, MR e TC, risultano molto utili
nelle procedure di biopsia percutanea sia per le lesioni ossee che per le lesioni
dei tessuti molli. Le biopsie percutanee possono essere accurate ed eseguite in
massima sicurezza quando correttamente guidate, riducendo il numero delle
biopsie a cielo aperto con notevole risparmio di costi e di morbilit. L`ecografa
pu integrare tali metodiche quando si ipotizzi trattarsi di una lesione cistica
poich le caratteristiche ultrasonografche di una lesione a contenuto liquido
risultano molto specifche. La RM e la TC, inoltre, trovano una notevole utilit
nei controlli postoperatori per identifcare precocemente eventuali recidive. In
questi casi bisogna, tuttavia, tenere presente eventuali artefatti da materiale
metallico di tipo protesico che possono limitare le loro applicazioni.
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 312
Nelle metastasi ossee la radiologia tradizionale consente di rilevare lesioni ossee
litiche o blastiche quando presente un`alterazione della matrice ossea in circa
il 60% dei casi. La TC consente di individuare una lesione ossea pi precoce-
mente della radiografa con una alterazione della matrice ossea quantifcabile
in circa il 30%. La scintigrafa presenta una elevata sensibilit nel rilievo delle
metastasi ossee, permettendone la diagnosi prima che si manifestino alterazioni
di matrice nella fase di sostituzione del midollo osseo con tessuto patologico.
Infatti, la scintigrafa dimostra una alterazione dell`attivit metabolica degli
osteociti prima che si verifchi l`alterazione ossea, ma la RM mostra una sensi-
bilit ancora maggiore rispetto alla scintigrafa perch consente di evidenziare
la sostituzione del midollo osseo con tessuto patologico. In RM il segnale delle
strutture ossee rappresenta il midollo osseo; il calcio infatti non produce segnale.
Questa caratteristica consente di rilevare metastasi ossee in RM con scintigrafe
del tutto negative. Per tali motivi, in presenza di metastasi disseminate, l`alte-
razione dell`attivit metabolica degli osteociti pu non essere identifcata con
la scintigrafa poich l`omogenea e diffusa alterazione del segnale scintigrafco
pu essere interpretata come un`assenza di lesione (super-scan). In tali casi la
RM pu dimostrare la disseminazione di lesioni secondarie.
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