Apparato respiratorio

Chest Radiography - Radiographie du Thorax - CXR

Appunti di Tecnica Radiografica Torace: Generalit

L'esame radiologico del torace sicuramente il radiogramma pi eseguito nelle Radiologie di tutto il mondo. Riveste ancora oggi importanza fondamentale nello staging e nel follow up di numerosissime affezioni. Nel corso degli anni questa indagine ha subito innumerevoli trasformazioni per quel che riguarda i materiali e i supporti rilevatori. Dalle pellicole analogiche si arrivati ai detettori al selenio passando attraverso diverse evoluzioni di pellicole, schermi di rinforzo e apparecchiature. In questo momento siamo in una fase sicuramente transitoria in cui tutti i sistemi di produzione e rilevazione delle immagini convivono ancora, a volte addirittura nella stessa Unit Operativa, a maggior ragione in citt o paesi diversi. Probabilmente solo le pellicole e gli schermi di rinforzo di prima generazione sono definitivamente accantonati mentre sono ancora molto diffusi i sistemi analogici con schermi a terre rare o con configurazioni asimmetriche. Allo stesso modo utilizziamo ancora in modo proficuo chest changer o sistemi ad esposizione equalizzata tipo Amber. Il presente di molti e il futuro di tutti per sicuramente nel digitale, anche se probabilmente per molto tempo non ci sar uno standard accettato e conviveranno, come ora (CR e DR) tecnologie e filosofie molto diverse tra loro. Non questa la sede ove dibattere dei pro e dei contro digitale/analogico (o dei diversi sistemi) ma vale la pena ribadire pochi concetti fondamentali: Qualsiasi tecnologia o sistema utilizziamo le proiezioni del torace vanno eseguite perfettamente e rispettando i criteri di correttezza Sia che lavoriamo in "manuale" sia che utilizziamo esposimetri automatici l'esposizione deve essere corretta. Una sovra o sottoesposizione produce una perdita di dettaglio e di informazione radiologica. Mentre in analogico decisamente pi semplice rendersi conto dell'errore e decidere sull'opportunit di ripetere l'indagine in digitale il sistema ci fornisce quasi sempre immagini leggibili. Abituiamoci a distinguere il leggibile dal corretto. Il leggibile ha meno informazioni del corretto e noi produciamo informazioni.
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Abbiamo detto che l'esame radiografico del torace il pi diffuso e sicuramente uno dei pi importanti ma ricordiamoci e ricordiamo a chi ce lo richiede che deve rispondere in ogni caso al principio di giustificazione. Indipendentemente dalla tecnologia che utilizziamo un Paziente sottoposto a un radiogramma del torace in PA ha una dose assorbita pari (almeno) a 0.08 mSv pari a 2 settimane di irradiamento naturale in una volta. E la proiezione LL di almeno 0.33 mSv (1 mese e mezzo di irradiamento naturale) Si discusso molto sulla necessit e sull'utilit della proiezione laterale del torace e, soprattutto, dell'opportunit di eseguirla routinariamente. In effetti se la discussione riguarda persino l'utilit, in numerose situazioni, della radiografia del torace a maggior ragione dovrebbe essere dibattuta la proiezione laterale. Per quel che riguarda l'utilit del torace di routine (preoperatorio, ecc.) la discussione ancora aperta e la lasciamo volentieri alle sedi pi opportune. Ma, a mio parere, se facciamo la Postero-Anteriore dobbiamo completare obbligatoriamente l'indagine con la proiezione ortogonale. Nella PA abbiamo diverse zone "cieche" (retromediastiniche, retrodiaframmatiche, ...) che doveroso esplorare e, inoltre, la costruzione dell'immagine 3D pu far meglio apprezzare aspetti della PA che altrimenti potrebbero passare inosservati. Il ricorso alla visione in LL in ogni caso imprescindibile in tutti i casi in cui ci sia una qualsiasi immagine nella PA da dover posizionare spazialmente sull'asse della profondit. Non tralascierei nemmeno le implicazioni medico-legali di una scelta tecnica che riduce le informazioni a nostra disposizione. Per tutti questi motivi la nostra Scuola ha reso la proiezione LL del torace obbligatoria in tutti i Pazienti collaboranti con la sola esclusione dell'esame preoperatorio nei bambini senza sintomatologie cardiopolmonari. La radiologia convenzionale del torace non si conclude con le due proiezioni ortogonali. Anche se, con le moderne tecnologie,non ha indubbiamente pi senso il completamento tomografico personalmente ritengo che l'adeguata conoscenza e utilizzo di alcune proiezioni e manovre faccia guadagnare tempo nella diagnosi e risparmiare indagini complesse al Paziente. I radiogrammi del torace devono essere valutati attentamente prima di congedare il paziente. Occorre analizzare accuratamente le immagini sia in rapporto al quesito clinico sia al risultato radiologico che si presentato ed eventualmente completare l'indagine con la proiezione pi opportuna. Ad esempio:
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* Pneumotorace * Paralisi monolaterale del diaframma * Ostruzione monolaterale di un bronco maggiore * versamento pleurico * Pneumotorace Distinzione tra formazione solida o fluida * Distinzione tra vasi e linfonodi * Distinzione tra malformazioni arterovenose e formazioni solide Valutazione ombra cardiaca

PA in espirazione forzata

Hessen AP a paziente supino La manovra di Valsalva restringe i vasi polmonari mentre quella di Mller li dilata Proiezione LL ed eventualmente proiezioni oblique con somministrazione di bario

* Patologie apicali Proiezione in lordosi * Patologie del lobo medio * Immagine nodulare campo medio-inferiore PA o APcon bario sui capezzoli (nodulo? capezzolo?) Ernia gastrica jatale PA o LL con bario Insufficiente visualizzazione delle basi PA a Paziente prono (Simonds) Ricordiamo che la radiografia del torace (soprattutto in LL) tra le pi sensibili nel depistaggio dell'aria libera extraperitoneale tanto che l'rx torace fa parte spesso dei protocolli dell'addome acuto. Prima dell'esame: Identificazione: Accertarsi: della corretta identificazione del Paziente della correttezza dei dati che riporteremo sull'immagine (ID Paziente, Data, ....) dell'esame che andremo ad eseguire Accertarsi che le Pazienti in et fertile non siano in stato di gravidanza Raccogliere una accurata anamnesi che, tenendo conto del quesito clinico, rilevi notizie utili in fase di refertazione: Tosse? Febbre? Precedenti patologie polmonari?
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Fuma o fumava? Quanto? Patologie cardiache? Pregressi interventi chirurgici? (neoplasie?) Pregresse fratture costali? Com' il respiro? ...................................? Far spogliare il Paziente a torace scoperto. Ogni oggetto che si interponga tra il fascio radiante e il detettore pu produrre una falsa immagine. Spogliando il Paziente possiamo anche ispezionare la cute notando eventuali grossi nei o cicatrici che possono essere visibili sul radiogramma oltre ad essere indicative di pregressi interventi chirurgici. Il torace perfettamente scoperto deve essere la regola. In ogni regola ci sono le eccezioni che il TSRM deve applicare utilizzando il buon senso: se vediamo che la Paziente molto a disagio nello spogliarsi (per pudore, per motivi religiosi, ....) valuteremo l'opportunit di lasciare un indumento intimo che non abbia corpi estranei evidenti come ganci o bottoni. In alternativa possiamo fornire noi un camice di carta. Spiegare al Pazeinte che gli chiederemo di fare una inspirazione profonda al termine della quale dovr trattenere il respiro. Accertiamoci che abbia capito ed eventualmente facciamogli provare la manovra prima dell'esposizione. Parametri Tecnici KV - E' ormai da tutti accettato che nella radiografia toracica debbono essere utilizzate alte tensioni (> 120 KV). Le alte tensioni sicuramente riducono il contrasto dell'immagine ma ci permettono di visualizzare le strutture mediastiniche, retrocardiache e retrodiaframmatiche che altrimenti sarebbero invisibili. mA - mAs - Il tempo di posa deve essere il pi breve possibile per ridurre al massimo il flou cinetico (cardiaco in particolare). DFF - La distanza fuoco film deve essere la maggiore possibile (ma almeno di 180200 cm nell'esame standard in ortostasi) per ridurre il flou geometrico e l'ingrandimento delle strutture in oggetto. Per gli stessi motivi la distanza tra il soggetto e il film deve essere la minore possibile Griglia - SI. Riduce le radiazioni diffuse e aumenta il contrasto e la definizione. Filtri - NO. Con i moderni materiali si ottiene un buon compromesso nella
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visualizzazione parenchima/mediastino. In passato sono stati studiati e prodotti filtri compensativi per visualizzare sullo stesso radiogramma strutture di densit diverse ma allo stato attuale appaiono superati e riservati, eventualmente, allo studio tomografico

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