PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 329

Oar|o |udov|co Ma|n|, Rosa Sc|uto, Rose||a Pasqua|on|

Pr|nc|p| d| med|c|na nuc|eare
329
La Medicina Nucleare quella branca della Medicina Interna che utilizza radioisotopi
a breve emivita, o radiotraccianti, somministrati in vivo al paziente, per via sistemica o
loco-regionale, in forma 'non sigillata a scopi diagnostici e terapeutici.
La diagnostica volta alla caratterizzazione tissutale e alla rappresentazione sotto forma
di immagini funzionali o biochimiche dello stato dinamico di costituenti corporei in
applicazione del 'principio tracciante. Tale orientamento diagnostico alla dis-funzio-
ne' permette una diagnosi non invasiva di alterazioni fsiopatologiche regionali prima
che l`intero organo o sistema sia anatomicamente modifcato dal processo patologico
in quanto l`alterazione funzionale caratteristicamente precede l`alterazione anatomica.
L`imaging morfo-funzionale nucleare offre cos, in genere, la possibilit, di una diagnosi
pi precoce rispetto a quanto possibile con tradizionali metodiche di imaging anatomiche
(radiologia tradizionale, TC, ecografa).
La terapia, pi propriamente detta terapia radiometabolica, utilizza gli effetti radio-
biologici di un radioisotopo beta-emittente, differenziandosi dalla brachiterapia, branca
specialistica della radioterapia, perch il radioisotopo caratteristicamente in forma
'non sigillata e dopo la somministrazione entra in un metabolismo o in uno 'spazio
anatomico.
Diagnostica
L`immagine morfo-funzionale medico-nucleare prende il nome di scintigraha (planare
o tomografca, statica o dinamica, corporea globale o loco-regionale) e viene ottenuta
con strumenti dedicati (gamma-camera planare a 1 o 2 teste, tomografo SPET a 2 o 3
teste, tomografo PET, tomografo PET-TC) che rilevano la distribuzione spaziale o spazio-
temporale di un radioisotopo dotato di un particolare tropismo od affnit tissutale.
L`acronimo SPET sta per Tomografa ad Emissione di Fotone Singolo: questa metodica
fornisce immagini tomografche secondo i tre piani ortogonali impiegando i comuni
radioisotopi gamma-emittenti i cui fotoni gamma provengono dal decadimento del
nucleo radioattivo.
L`acronimo PET sta per Tomografa ad Emissione di Positroni: questa metodica for-
nisce immagini tomografche secondo i tre piani ortogonali impiegando radioisotopi
emettitori di positroni (principalmente
11
C,
13
N,
15
O,
18
F) che solo dopo annichilazione
nei tessuti del paziente danno origine a due fotoni gamma. Il radioisotopo maggior-
mente utilizzato il
18
F, legato al deossiglucosio (
18
F-FDG). Bench sia ipotizzabile
a breve una distribuzione commerciale di
18
F-FDG, attualmente il suo uso richiede la
disponibilit di un ciclotrone medico e di un laboratorio di radiochimica. La tecnologia
dei tomograf sta rapidamente evolvendo verso strumenti 'veloci, con associata unit
TC multi-slice per la correzione dell`attenuazione e per una migliore localizzazione
anatomica: con tali strumenti possibile esaminare da 2 a 3 pazienti l`ora. La metodica
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 330
PET ha costi ancora relativamente alti in valori assoluti, ma assolutamente favorevoli
in termini di costo/utilit se adeguatamente utilizzata nella pianifcazione diagnostico-
terapeutica, in quanto suscettibile di modifcare la strategia terapeutica in un numero
molto elevato di pazienti.
Le scintigrahe, sia tradizionali che PET, vengono in genere sottoposte a complessi
trattamenti digitali e possono essere accompagnate da misure quantitative (per es.,
determinazione del fltrato glomerulare [GFR] e del fusso plasmatici effettivo [ERPG]
totale e separato nella scintigrafa renale sequenziale, della frazione di eiezione ven-
tricolare sinistra [LVEF] nell`angiocardioscintigrafa) o semiquantitative (es. indice di
fssazione SUV [Standardised Uptake Values] nella scintigrafa PET con
18
F-FDG) che
forniscono ulteriori informazioni di carattere fsiopatologico. Caratteristica comune a
tutte le applicazioni di diagnostica scintigrafca, eseguite di regola ambulatorialmente,
sono la totale non invasivit, l`assenza completa di morbilit e l`irraggiamento minimo
per il paziente.
Una metodica particolare di diagnostica medico-nucleare che non utilizza l`imaging
scintigrafco la radio-localizzazione in genere, ma non esclusivamente, di linfonodi
mediante sonda a scintillazione o a semiconduttore (gamma-probe).
Le indicazioni della diagnostica scintigrafca in oncologia clinica si sono venute a modi-
fcare sostanzialmente e rapidamente negli ultimi anni. Infatti, se da un lato si avuta la
scomparsa di alcune metodiche classiche (per es., scintigrafa epatica con radiocolloidi
per ricerca di metastasi; immunoscintigrafa per melanoma), dall`altro si sono contestual-
mente affermate con pari rapidit nuove metodiche ed indicazioni volte principalmente a
valutazioni pi strettamente biologico-funzionali. Tale evoluzione stata condizionata sia
dalla recente disponibilit di nuovi radiotraccianti, sia dal rapido sviluppo delle tecniche
di rilevazione e di tutta la tecnologia PET il cui impatto stato assolutamente innovati-
vo. Attualmente le principali aree di applicazione della diagnostica medico-nucleare in
oncologia clinica sono: a) localizzazione primaria di neoplasia e valutazione della sua
estensione; b) diagnosi primaria e localizzazione di recidive e metastasi; c) caratterizza-
zione tissutale e/o metabolica di neoformazioni; d) valutazione della risposta del tumore
primario e/o sue metastasi a chemio e/o radioterapia; e) valutazione della tossicit su
organi ed apparati indotta da chemio e/o radioterapia; f) valutazione funzionale di organi
ed apparati prima e dopo interventi di chirurgia oncologica. evidente che la diagnosti-
ca scintigrafca moderna si integra cos in complessi protocolli diagnostico-terapeutici
fornendo informazioni di insostituibile valenza clinica.
La complessit delle metodiche, unita alla citata rapida evoluzione, ha determinato una
relativa inadeguatezza del nomenclatore uffciale con conseguente possibili incertezze
nelle proposte prescrittive dell`oncologo. Da un punto di vista operativo si ritiene utile
suddividere le tecniche di diagnostica scintigrafca in: a) scintigrafa globale corporea
con indicatori positivi; b) scintigrafa globale corporea con traccianti immunologici e
recettoriali; c) scintigrafa di organo; d) tomoscintigrafa globale corporea o scintigrafa
PET. opportuno, altres, includere il quesito clinico su ogni proposta prescrittivi, poich
spesso un`unica dizione del nomenclatore riferita a diversi tipi di scintigrafe.
I. Scintigraha globale corporea con indicatori positivi. Con questo nome
classicamente viene indicata una serie di esami scintigrafci eseguiti con alcuni
radiotraccianti dotati di tropismo pi o meno elevato per alcune neoplasie (
67
Ga,
201
Tl,
99m
Tc-MIBI). Pertanto, sarebbe preferibile associare alla prescrizione scin-
tigrafa con indicatore positivo anche il nome del radiotracciante da utilizzare.
Per semplicit di trattazione considereremo in questa classe anche altri radiotrac-
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 331
cianti a fotone singolo dotati di un tropismo pi selettivo e/o con meccanismi di
fssazione noti (
131
I,
123
I,
131
I-MIBG,
123
I-MIBG), rimandando ad altro paragrafo
il
18
F-FDG per scintigrafa PET.
I meccanismi biologici responsabili della fssazione di tali radiotraccianti a livello
della neoplasia sono molteplici sia di tipo aspecifco (elevata attivit metabolica
ed elevato grado di strutturazione cellulare; elevata neovascolarizzazione con
presenza di microcircoli anomali e maggior permeabilit), sia di tipo relativamente
specifco (recettori di membrana alla transferrina per il
67
Ga; elettronegativit
di membrana mitocondriale per il
99m
Tc-MIBI), sia ancora altamente specifci
(uptake tipo I della nor-adrenalina per la *I-MIBG; metabolizzazione dello
131
I-
Na da parte di carcinomi tiroidei differenziati). La sensibilit diagnostica in
rapporto al grado di espressione di tali meccanismi biologici nonch a situazioni
di geometria ed effcienza della rilevazione scintigrafca.
A. Scintigraha con
67
Ga. Il
67
Ga (gallio nitrato) stato utilizzato con risultati
interessanti nella diagnostica primaria dei tumori polmonari primitivi e delle
metastasi linfonodali mediastiniche, nella stadiazione del melanoma e nella
valutazione della risposta a terapie dell`osteosarcoma. Le indicazioni elettive
della metodica sono attualmente nei linfomi Hodgkin e non-Hodgkin per: a)
diagnosi differenziale fra risposta completa e risposta parziale; b) diagnosi
precoce di recidiva; d) valutazione prognostica precoce in fase iniziale di
trattamento. assolutamente necessario per tali applicazioni di disporre di
una scintigrafa basale effettuata prima del trattamento.
B. Scintigraha con
201
Tl. Il
201
Tl (tallio cloruro) stato utilizzato come indicatore
positivo in numerose neoplasie: tumori cerebrali, tumori muscolo-schele-
trici, tumori polmonari, linfomi, sarcoma di Kaposi, adenomi paratiroidei,
carcinoma differenziato della tiroide. Le caratteristiche fsiche relativamente
sfavorevoli dell`emissione radioattiva hanno portato a preferire per la maggior
parte di tali indicazioni, il
99m
Tc-MIBI.
C. Scintigraha con
99m
Tc-MIBI. Il MIBI (metossi-isobutil-isonitrile), e l`ana-
logo complesso cationico lipoflico tetrofosmina, ampiamente utilizzato
come indicatore positivo in numerose neoplasie. Se la fssazione iniziale
correla con il livello metabolico del tumore, la sua ritenzione funzione
inversa dell`espressione delle proteine della chemioresistenza, in partico-
lar modo la Pgp-170. Tali caratteristiche rendono il MIBI particolarmente
utile nella diagnostica scintigrafca del carcinoma mammario ove si utilizza
per: a) diagnosi di natura di lesioni sospette alla mammografa; b) diagnosi
precoce di risposta a chemioterapia neoadiuvante (Fig. 17.1); c) diagnosi
precoce di chemioresistenza primaria ed acquisita. Altra indicazione elettiva
per la localizzazione scintigrafca di adenomi e carcinomi paratiroidei ove
la sensibilit del MIBI superiore al 90% e pu essere utilizzato per una
radiolocalizzazione intraoperatoria mediante sonda a scintillazione. Nel car-
cinoma differenziato della tiroide, specialmente nel carcinoma a cellule di
Hurtle, il MIBI fornisce informazioni interessanti per la stadiazione nei casi
di scintigrafa con radio-iodio negativa e pu indicare precocemente un`even-
tuale evoluzione verso la sdifferenziazione. Nei tumori cerebrali differenzia
attendibilmente la radio-necrosi dalla recidiva e l`entit di fssazione correla
con l`aggressivit biologica. Nel carcinoma polmonare non-microcitoma
utile per la valutazione dell`impegno mediastinico.
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 332
D. Scintigraha con MIBG. La scintigrafa con *I-MIBG (meta-iodo-benzil-
guanidina) fornisce un eccellente metodo di localizzazione e di caratteriz-
zazione biologica di alcune neoplasie quali feocromocitoma (sensibilit del
90% anche per forme extra-surrenaliche), neuroblastoma (sensibilit fra il
75% ed il 100%, con particolare indicazione per metastasi scheletriche e al
midollo osseo). Nel carcinoma midollare della tiroide si hanno risultati pi
modesti, ma sempre interessanti anche in considerazione della diffcolt di
localizzazioni delle recidive
E. Ricerca metastasi da carcinoma tiroideo. La scintigrafa corporea globale
con
131
I-Na (ioduro di sodio), pur essendo assimilabile concettualmente a
una scintigrafa con indicatore positivo ha una denominazione a parte nel
nomenclatore uffciale, costituendo la modalit di elezione per la stadiazione
N e M nel carcinoma differenziato della tiroide. La scintigrafa deve essere
preceduta da un`adeguata preparazione per assicurare livelli di TSH > 30
mU/L e riduzione della fase degli ioduri stabili. L`induzione dell`ipotiroi-
dismo transitorio pu essere sostituito, in casi selezionati, dall`utilizzo di
TSH ricombinante con sensibilit tuttavia lievemente inferiore rispetto alla
metodologia classica.
II. Scintigraha globale corporea con traccianti immunologici e recettoriali. In
tale dizione uffciale rientrano tecniche concettualmente molto diverse, quali la
scintigrafa con
111
In-octreotide, la scintigrafa con
99m
Tc-depreotide e la immu-
noscintigrafa con vari Mab.
A. Scintigraha con
111
In-octreotide. L`octreotide un octapeptide, analogo a
lunga emivita della somatostatina, che si lega con elevata affnit a 2 dei 5
sottotipi recettoriali della somatostatina (sst-2 e sst-5). La scintigrafa con
111
In-octreotide, pertanto, sfruttando il principio biologico del legame speci-
fco ormone- recettore, permette di ottenere una mappa della distribuzione
fsiologica e patologica dei recettori ad alta affnit per l`octreotide all`in-
terno dell`organismo umano. La metodica rappresenta attualmente l`esame
diagnostico di prima linea nei tumori neuroendocrini che caratteristicamente
Fig. 17.1. Scintigrafa con
99m
TC-MIBI. Valutazione della risposta a chemioterapia neoadiuvante nel
carcinoma mammario: studio pre-chemioterapia (A) e post-chemioterapia (B)
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 333
presentano un`elevata densit di recettori per la somatostatina. In particolare
la scintigrafa con
111
In-octreotide presenta un`elevata sensibilit e specifcit
nei tumori gastro-entero-pancreatici (Fig. 17.2) e nelle neoplasie endocrine
multiple (MEN) modifcandone la gestione clinica in pi del 50% dei casi.
Le indicazioni di provata utilit nei tumori neuroendocrini sono: a) diagnosi
primaria, localizzazione del tumore primitivo e stadiazione di malattia (sen-
sibilit media variante dal 60% per l`insulinoma, al 70% per il carcinoma
midollare della tiroide, al 95% per il carcinoide, al 100% per il gastrinoma
ed il glucagonoma); b) monitorizzazione della malattia dopo l`intervento
chirurgico e/o altre terapie e ristadiazione in caso di recidiva/ripresa di ma-
lattia (sensibilit e specifcit superiore a TC o RM nella diagnosi precoce di
ripresa di malattia); c) caratterizzazione biologica della malattia e selezione
dei candidati al trattamento con analoghi della somatostatina sia freddi che
radiomarcati, rappresentando in questa indicazione l`unica metodica propo-
nibile.
La scintigrafa con
111
In-octreotide un esame di provata effcacia anche
nelle neoplasie del SNC ed in particolare nelle seguenti indicazioni speci-
fche: a) diagnosi di natura di meningioma (caratterizzazione istologica di
neoformazioni con reperto TC o RM dubbio, diagnosi di recidive post-inter-
vento, diagnosi differenziale verso neurinoma o metastasi) con sensibilit e
specifcit prossime al 100% sia nelle forme intracraniche che nelle forme
spinali; b) caratterizzazione di adenomi ipofsari non-secernenti. In queste
neoplasie non possibile utilizzare il classico test all`octreotide freddo per
la dimostrazione dell`eventuale presenza di recettori per la somatostatina al
Fig. 17.2. Sindrome di Zollinger-Ellison. A. La TC dell`addome evidenzia un gastrinoma nel lume
duodenale (freccia bianca). B, C. La scintigrafa con
111
In-octreotide nelle rilevazioni tomografca (B,
sezione assiale) e planare (C, addome anteriore) mostra una piccola immagine di intensa iperfssazione
a carattere focale (frecce nere) a livello mesogastrico in sede paramediana anteriormente al terzo medio
del rene di destra. [T = tumore, K = rene, L = fegato, B = intestino, S = milza]
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 334
fne dell`istituzione di terapie mediche complementari per cui la scintigrafa
con
111
In-octreotide viene utilizzata per la dimostrazione diretta dei recettori
per la somatostatina.
B. Scintigraha con
99m
Tc-depreotide. Il depreotide un peptide sintetico di
basso peso molecolare dotato di particolare affnit per il carcinoma polmo-
nare non-microcitoma. Studi preliminari indicano una sensibilit intorno al
97% con specifcit intorno al 73%, la capacit di caratterizzare correttamen-
te tumori anche di 0.8 cm e la capacit di identifcare anche il carcinoma
bronchioloalveolare. Tali caratteristiche, se confermate su ampie casistiche,
renderebbero questo radiotracciante una possibile alternativa all`uso del
18
F-
FDG con scintigrafa PET nella diagnosi differenziale dei noduli polmonari
solitari.
C. Immunoscintigraha. In questa tecnica si utilizzano immunoglobuline mo-
noclonali (in genere IgG o loro frammenti) marcate con vari radioisotopi
gamma-emittenti. Il meccanismo di fssazione a livello della neoplasia in
funzione del legame anticorpo-antigene, mentre il radioisotopo fornisce il
segnale utilizzato per la rappresentazione scintigrafca planare o SPET del
legame stesso. Tale principio stato utilizzato in studi di fase I/II in numerose
neoplasie e clinicamente nel melanoma, nel carcinoma ovarico, nel carci-
noma prostatico e nel carcinoma del colon-retto. Quest`ultima applicazione
l`unica disponibile in Italia, attualmente con le seguenti indicazioni: a)
diagnosi precoce di recidiva prima dell`aumento dei marcatori sierici; b)
localizzazione della recidiva in pazienti con marcatori elevati; c) diagnosi di
malattia subclinica e/o subradiologica; d) diagnosi differenziale fra recidiva
e fbrosi post-terapia; e) multi-centricit.
III. Scintigraha di organo. Nel caso delle scintigrafe d`organo la dizione del no-
menclatore specifca a seconda del diverso tipo di metodica utilizzata.
A. Scintigraha ossea o articolare. La metodica viene utilizzata per la diagnosi
primaria di metastasi e per la valutazione degli effetti indotti sulle metastasi
stesse dalla radio e/o chemioterapia. Per entrambe le indicazioni la scinti-
grafa considerata la metodica di elezione per l`elevatissima sensibilit.
La specifcit, relativamente meno elevata, incrementabile con rilevazione
SPET, con tecniche di 'pattern recognition e con correlazione clinico-ra-
diologica, ove opportuno. Come radiotracciante si utilizza il
99m
Tc-MDP
(metilene-difosfonato) i cui meccanismi di fssazione ossea sono condizionati
essenzialmente dall`aumento di fusso ematico e dalla presenza di reazione
osteoblastica con formazione di osso immaturo a fbre intrecciate.
B. Scintigraha surrenalica corticale. In un quadro di inappropriata secrezione
di cortisolo (sindrome di Cushing) o di aldosterone (sindrome di Conn) si
pongono i problemi di una diagnosi differenziale tra iperplasia bilaterale
versus adenoma versus carcinoma e di localizzazione della neoplasia. L`uso
della TC risolve in genere la maggior parte dei quesiti diagnostici, ma la
scintigrafa con radio-colesterolo, che entra nel metabolismo degli steoroidi
surrenalici, conserva un ruolo essenziale nei seguenti casi: a) diagnosi e
localizzazione di aldosteronoma e diagnosi differenziale di iperplasia bila-
terale in caso di TC negativa o dubbia (accuratezza del 90%); b) diagnosi di
adenoma cortisolo-secernente in caso di reperto TC di nodularit bilaterali;
c) localizzazioni di recidive di carcinoma post-intervento chirurgico; d)
caratterizzazione funzionale di incidentaloma obiettivato alla TC a fni di
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 335
scelte terapeutiche. La scintigrafa surrenalica si esegue in condizioni basali
o dopo inibizione con desametasone.
C. Scintigraha sequenziale renale. Si utilizzano radiotraccianti ad elimi-
nazione per fltrazione glomerulare (
99m
Tc-Dietilen-tetramino-pentacetato,

99m
Tc-DTPA) o per secrezione tubulare (*I-Orto-iodo-ippurato, *I-OIH,
99m
Tc-Mercapto-acetil-triglicina,
99m
Tc-MAG-3) ottenendosi numerose
informazioni, quali: a) sede, morfologia e dimensioni dei reni; b) eventuale
calico-pielectasia con o senza dilatazione ureterale; c) fltrato glomerulare
(GFR) ovvero fusso plasmatico effettivo (ERPF) totale e separato; d) moda-
lit di transito intrarenale ed escrezione dell`urina in condizioni basali o con
stimolo con furosemide; e) eventuale refusso vescico-ureterale; f) perviet di
pielostomie ed eventuale presenza di fstole. In campo oncologico la metodica
utilizzata per valutare il danno renale da chemioterapia ed elettivamente nel
bilancio pre e post-operatorio in caso di interventi chirurgici di pertinenza
urologica e ginecologica.
D. Scintigraha polmonare perfusionale. In previsione di intervento di lo-
bectomia o pneumectomia pu essere critica la valutazione pre-operatoria
della funzionalit respiratoria residua. Tale informazione agevolmente
ottenuta associando alla misurazione del FEV-1 la scintigrafa quantitativa
con
99m
Tc-MAA, macroaggregati di albumina, che iniettati per via venosa
periferica embolizzano il microcircolo polmonare a valle, distribuendosi in
proporzione al fusso polmonare regionale. Ovviamene la scintigrafa pol-
monare con
99m
Tc-MAA resta ancora la metodica di elezione per la diagnosi
di embolia polmonare.
E. Angiocardioscintigraha all`equilibrio. La chemioterapia con antracicli-
ne comporta il rischio di una cardiomiopatia dilatativa con conseguente
scompenso congestizio di diffcile trattamento. La misurazione seriata della
frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) mediante angiocardioscin-
tigrafa all`equilibrio, fornisce linee guida per ridurre il rischio di questa
complicazione. Per tale applicazione l`angiocardioscintigrafa considerata
metodica di elezione, nettamente superiore all`ecocardiografa per accura-
tezza e riproducibilit. Come tracciante si utilizzano le stesse emazie del
paziente, rese radioattive in vivo dalla somministrazione di dosi infnitesimali
di stagno seguito da
99m
Tc- pertecnetato.
F. Tomoscintigraha miocardica (SPET) di perfusione a riposo o dopo sti-
molo. La diagnosi di ischemia cardiaca silente ovvero la caratterizzazione
in termini di estensione e gravit di ischemia cardiaca nota condizionano le
indicazioni chirurgiche, particolarmente in pazienti defedati o per interventi
impegnativi. La scintigrafa miocardica SPET o gated-SPET con
99m
Tc-MIBI
o
99m
Tc-tetrofosmina permette una caratterizzazione della situazione della
perfusione miocardica e della funzionalit contrattile nettamente pi accurata
ed attendibile rispetto a quanto possibile con l`ecocardiografa e l`ECG.
G. Scintigraha linfatica e linfoghiandolare Tale dizione venuta ad includere
di prassi la contestuale ricerca del linfonodo sentinella, intendendosi con
tale termine il primo linfonodo drenante la linfa direttamente dalla sede del
tumore primitivo. Per la linfoscintigrafa si utilizzano micro-colloidi mar-
cati con
99m
Tc di opportune dimensioni, somministrati per via sotto-dermica
perilesionale, con visualizzazione precoce dei vasi linfatici di drenaggio
e successiva visualizzazione linfonodale. La visualizzazione scintigrafca
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 336
delle vie linfatiche di drenaggio preferenziale trova indicazioni elettive per:
a) identifcazione delle sedi di drenaggio linfatico di melanomi del tronco e
del capo; b) personalizzazione dei campi di irradiazione a fasci esterni nel
carcinoma della mammella; c) identifcazione pre-operatoria del linfonodo
sentinella con successiva radio-localizzazione intraoperatoria con sonda
gamma (RGS) nella chirurgia del melanoma e del carcinoma mammario,
con sensibilit del 98% nel melanoma e del 94-97% nel carcinoma della
mammella.
H. Scintigraha epatobiliare. Dopo interventi chirurgici bilio-digestivi, la scin-
tigrafa con
99m
Tc-HIDA (acido idrossi-imino-diacetico), radio-tracciante ad
escrezione biliare, fornisce informazioni sul transito biliare, eventuali refussi
gastro-esofagei, fstole o stenosi.
I. Scintigraha epatica per ricerca di lesioni angiomatose. In casi selezionati
ove TC o RM non hanno chiarito la diagnosi differenziale, in genere posta
con metastasi, l`angioscintigrafa con emazie marcate con
99m
Tc e rilevazione
SPET identifca l`angioma con sensibilit superiore al 90%.
L. Angioscintigraha per valutazione di cateteri per chemioterapia endoarte-
riosa. L`angioscintigrafa con
99m
Tc-MAA , macroaggregati di albunima che
somministrati nel catetere endoarterioso embolizzano il microcircolo portale
a valle, visualizza eventuali malposizionamenti del catetere, la distribuzione
del microcircolo a valle e la presenza di eventuali shunt sistemici con loro
agevole quantifcazione.
IV. Tomoscintigraha globale corporea (scintigraha PET). Attualmente in onco-
logia clinica il termine scintigrafa PET praticamente sinonimo di scintigrafa
con
18
F-FDG, di regola eseguita con scansione corporea globale (total body). Il
18
F, emettitore di positroni, fornisce il 'segnale per la rilevazione scintigrafca
ed il fuoro-deossi-glucosio entra nel metabolismo glicolitico sotto forma di
FDG-6-fosfato. In molti dei tumori pi frequenti si ha una sovraespressione di
Glut-1 transporter e di esochinasi II ed, in genere, un`esaltazione del metaboli-
sno glicolitico: il
18
F-FDG si comporta quindi da indicatore positivo di 'esaltata
attivit metabolica ed elevato grado di strutturazione cellulare. I 'falsi negativi
sono da riferire a ridotte dimensioni del tumore (in genere < 5 - 7 mm) o a ridotto
metabolismo per elevata quota di necrosi o mucina o sclerosi; i 'falsi positivi
sono, in genere, sostenuti da fogosi.
Le indicazioni della scintigrafa con
18
F-FDG in oncologia clinica sono: stadia-
zione iniziale pre-terapia in alcune neoplasie (linfomi, carcinoma colon-retto,
carcinoma dell` esofago, carcinoma polmonare non-microcitoma, melanoma),
diagnosi precoce di recidiva anche con differenziazione versus fbrosi post-atti-
nica, predizione di risposta a chemio-radioterapia, ricerca di primitivo ignoto. E`
da ricordare che per molte neoplasie i rilievi semeiologici forniti dalla scintigrafa
PET modifcano la strategia terapeutica del paziente oncologico in un`elevata
percentuale di casi, anche fno ad oltre il 40% in alcune casistiche.
Vengono di seguito menzionati i principali tumori ove tale metodica trova indi-
cazione:
A. Tumori del SNC. La maggior esperienza si ha nella valutazione dei gliomi ove
le indicazioni sono per: a) guida alla biopsia stereotassica che pu cos essere
indirizzata verso le aree di maggior metabolismo; b) folow-up longitudinale di
gliomi a basso grado cos da diagnosticare precocemente un`evoluzione verso
forme pi aggressive; c) diagnosi differenziale fra radionecrosi e recidiva.
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 337
B. Tumori del distretto cervico-cefalico e della tiroide. Le indicazioni attuali
per le quali la PET chiaramente superiore a TC e RM sono: a) diagnosi
di metastasi loco-regionali e a distanza o di secondi tumori; b) valutazione
precoce degli effetti di chemio e radioterapia; c) diagnosi precoce di recidiva
nel follow-up; d.) identifcazione del tumore primitivo in caso di metastasi
linfonodali da primitivo ignoto; e) nel carcinoma differenziato della tiroide
in caso di scintigrafa con
131
I negativa e tireoglobulina elevata.
C. Carcinoma polmonare non-microcitoma. La PET permette la diagnosi
differenziale di malignit in caso di noduli solitari, di dimensioni di almeno
7 mm, con sensibilit del 95% e specifcit superiore all` 80%: tali risultati
rendono la scintigrafa PET metodica elettiva nel triage per toracotomia.
L`aggiunta della scintigrafa PET alla TC convenzionale (Fig. 17.3) nella
valutazione di eventuale operabilit modifca l`iter terapeutico in una per-
Fig. 17.3. PET/TC. A sinistra TC toraco-addominale, al centro PET toraco-addominale e a destra
fusione delle due immagini (in alto sezioni coronali ed in basso sezioni assiali): la croce mostra l`esatta
localizzazione di una lesione linfonodale secondaria a livello del bronco principale di sinistra.
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 338
centuale elevata di pazienti, almeno il 20%. Infatti, la PET permette una
valutazione del mediastino nettamente pi sensibile (> 85%) e specifca (>
90%) rispetto alla TC e una pi accurata diagnosi di metastasi a distanza, ove
la PET risulta positiva in circa 10% dei pazienti con TC total-body negativa.
Ulteriori indicazioni elettive della scintigrafa PET sono per: a)ottimizzazione
del bersaglio per radioterapia; b) diagnosi precoce di risposta a terapie; c)
diagnosi precoce di recidiva.
D. Linfoma. La scintigrafa PET ha del tutto sostituito, ove disponibile, la scintigra-
fa con
67
Ga con le medesime indicazioni. Nel LH e LNH la scintigrafa PET
considerata la metodica di elezione per: a) stadiazione primaria pre-trattamento,
sia linfonodale che extra-nodale; b) predizione della risposta a chemioterapia; c)
rilievo precoce di malattia residua. Per tali indicazioni l`accuratezza diagnostica
della PET sicuramente superiore a quella della TC.
E. Melanoma. La scintigrafa PET considerata la metodica di elezione per la
diagnosi di metastasi sia linfonodali che viscerali con sensibilit superiore
al 90%, portando ad una modifca dell`iter terapeutico in una percentuale
di circa il 20% dei pazienti con melanoma ad alto rischio (spessore 1.5
mm). La scintigrafa PET non sostituisce, tuttavia, la ricerca del linfonodo
sentinella con linfoscintigrafa e radiolocalizzazione con sonda in quanto
non idonea alla diagnosi di micrometastasi (< 4 - 5 mm).
F. Carcinoma dell`esofago. Una scintigrafa PET nella fase iniziale pre-ope-
ratoria mostrer la presenza di metastasi in 10 - 20 % od oltre dei pazienti
modifcando cos l`iter terapeutico. Anche nel follow-up la scintigrafa PET
si dimostrata la metodica pi accurata per la diagnosi precoce di metastasi a
distanza ed utile per una valutazione della risposta a chemio e radioterapia.
G. Carcinoma del colon-retto. L`indicazione elettiva della scintigrafa PET
nella stadiazione pre-operatoria di forme potenzialmente resecabili: una
modifca dell`iter terapeutico si ha fno al 30% dei casi. La PET non solo
ha sostituito, ove disponibile, l`immunoscintigrafa con anticorpi anti-CEA
ed anti-TAG, ma si dimostrata superiore alla TC sia per sensibilit che per
specifcit, entrambe pari o superiori al 90 - 95%, per: a) ricerca di metastasi;
b) diagnosi differenziale di recidiva versus masse cicatriziali post-terapia;
c) localizzazione di recidiva in caso di elevazione del CEA; d) valutazione
precoce della risposta alla chemioterapia.
H. Carcinoma del pancreas. L`utilizzo della PET modifca l`iter terapeutico
fno al 40% ed oltre dei pazienti con carcinoma pancreatico noto o sospetto.
Le indicazioni per la scintigrafa PET sono: a) chiarifcazione di reperti TC
dubbi a livello pancreatico; b) diagnosi di metastasi non evidenti alla TC; c)
ristadiazione post-terapia per metastasi linfonodali ed epatiche.
I. Carcinoma della mammella. Bench sia il tumore primitivo che le meta-
stasi linfonodali concentrino attivamente il
18
F-FDG, il ruolo preciso della
scintigrafa PET nella stadiazione locoregionale non stato ancora codifcato:
se probabilmente utile nella valutazione della risposta alla chemioterapia
neoadiuvante, non sostituisce la linfoscintigrafa con ricerca e dissezione del
linfonodo sentinella. La PET si dimostra comunque utile in casi problematici
e nel follow-up per la diagnosi precoce di metastasi sia loco-regionali che a
distanza con modifca dell`iter terapeutico nel 30% circa delle pazienti.
L. Carcinoma dell`ovaio. La scintigrafa con
18
F-FDG ha un`accuratezza supe-
riore alla TC e alla RM nell`identifcare il tumore primario, le recidive e le
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 339
localizzazioni metastatiche. L`utilizzo della PET modifca l`iter terapeutico
nel 15% delle pazienti.
M. Altri tumori. Altri tumori che concentrano il
18
F-FDG in quantit suffciente
sono i tumori testicolari, il carcinoma della cervice e del corpo uterino, il
carcinoma vescicale. In queste neoplasie la PET offre sensibilit e specifcit
prossime ad 80% per la stadiazione e la diagnosi di recidive.
Terapia radiometabolica
La localizzazione di un radioisotopo beta emittente a livello del tessuto patologico per-
mette di utilizzare l`azione radiobiologica dell`emissione di elettroni per l`irraggiamento
del bersaglio. Il limite di dose al tumore , di regola, condizionato dalla concomitante
irradiazione del midollo osseo da mantenere non superiore a 200 -250 cGy per evitare
fenomeni di mielodepressione. I trattamenti richiedono, di regola, l`isolamento del pa-
ziente a fni di radioprotezione.
I. Carcinoma differenziato della tiroide. I carcinomi differenziati della tiroide,
papillifero e follicolare, mantengono in genere nelle loro metastasi la capacit
di sintesi degli ormoni tiroidei e la dipendenza dalla stimolazione ipofsaria.
Le cellule neoplastiche sono, quindi, in grado di captare lo iodio e di produrre
tiroxina e tireoglobulina, fenomeni che sono alla base delle tecniche diagnosti-
che e terapeutiche di medicina nucleare. La terapia radiometabolica con
131
I
utilizzata da pi di 40 anni per il trattamento del carcinoma differenziato della
tiroide e rappresenta attualmente il trattamento fondamentale sia per l`ablazione
del residuo tiroideo sia per il trattamento del tumore. La terapia radiometabolica
utilizza lo
131
I, con dosi fno a 6.75 GBq ripetibili fno alla dose cumulativa di 27
- 32 GBq, previa adeguata preparazione del paziente per stimolare elevati livelli
di TSH sierico. Con adeguata terapia medica le complicanze sono estremamente
rare. L`effcacia della terapia radiometabolica nel migliorare il rateo di soprav-
vivenza e diminuire il rateo di recidive stata documentata da numerosi studi
retrospettivi a lungo-termine su grandi casistiche.
A. Indicazioni. Le seguenti sono le indicazioni pi importanti.
1. Ablazione del tessuto tiroideo residuo dopo intervento di tireoidecto-
mia totale. Il razionale : a) siderare eventuali residui microscopici in-
traparenchimali, riducendo cos il rischio di recidive locali nel collo e di
prolungare la sopravvivenza; b) rendere attendibile il signifcato diagno-
stico delle successive scintigrafe total-body; c) rendere pi attendibile il
dosaggio della tireoglobulina nel follow-up; d) distruggere eventuali foci
microscopici metastatici a livello linfonodale (frequenti nel carcinoma
papillifero); e) permettere una precoce stadiazione sistemica visualizzando
eventuali foci metastatici non altrimenti diagnosticati;
2. Terapia adiuvante. Pu essere effettuata anche in assenza di lesioni
secondarie accertate in casi ad elevato rischio, quali: a) pazienti di et
maggiore di 40 anni; b) tumori di dimensioni cospicue (diametro > di 3
cm); c) carcinomi che oltrepassano la capsula tiroidea; d) casi in cui risulta
dubbia la radicalit dell`exeresi chirurgica; e) tumori poco differenziati;
f) scintigrafa total-body negativa, ma con livelli sierici di TG o anticorpi
anti-TG dosabili.
3. Trattamento delle metastasi iodiocaptanti. La terapia radiometabolica
pu essere utile sia in presenza di metastasi locoregionali che a distanza
(linfonodi, polmone, scheletro).
ONCOLOGA MEDCA PRATCA 340
B. Risultati. I risultati della terapia radiometabolica possono essere cos rias-
sunti: a) il trattamento ablativo riduce l`incidenza di recidive e di metastasi
(10-15% vs 30-48%) e riduce la mortalit dei pazienti (7% vs 33%); b) la
terapia con
131
I rappresenta il trattamento d`elezione in presenza di metastasi
iodofssanti; c) la prognosi migliore si ha per le metastasi linfonodali e polmo-
nari. Nelle prime, l`effcacia terapeutica dello
131
I elevata e viene integrata
spesso dalla terapia chirurgica; nelle seconde, la terapia con
131
I rappresenta
il solo mezzo terapeutico disponibile. La risposta terapeutica in genere
presente nel 70-80% dei casi ( completa nel 30%) e consente prolungate
sopravvivenze ( > 50% a 10 anni); d) la prognosi in presenza di metastasi
ossee in genere meno favorevole: nella maggior parte dei casi trattati (70%)
si osserva una risposta parziale e una sopravvivenza a 10 anni del 25-30%;
e) la terapia con
131
I ha migliorato la prognosi e quindi la sopravvivenza dei
pazienti con malattia metastatica.
II. Tumori del sistema APUD. Questi tumori possiedono in varia misura la capacit
di fssare selettivamente la meta-iodio-benzilguanidina (analogo della nor-adre-
nalina e della guanetidina di cui segue, in parte, il metabolismo) che, marcata
con
131
I, viene utilizzata sia a scopo diagnostico che terapeutico. In genere tale
terapia radiometabolica ben tollerata e priva di signifcativi effetti collaterali.
A. Indicazioni. Le principali indicazioni sono: a) neuroblastoma in stadio avan-
zato (III e IV); b) neuroblastoma in stadio iniziale come terapia prechirurgica;
c) feocromocitoma maligno metastatico; d) paraganglioma; e) carcinoma
midollare della tiroide; f) carcinoide.
B. Risultati. Possono essere attesi i seguenti risultati: a) risposta oggettiva nel
35% dei casi nel neuroblastoma III e IV stadio e del 50% nel feocromoci-
toma; b) riduzione o scomparsa della sintomatologia dolorosa con notevole
miglioramento della qualit di vita nel neuroblastoma, nel feocromocitoma
maligno e nel paraganglioma; c) riduzione preoperatoria delle dimensioni del
tumore senza induzione precoce di chemio-resistenza nel neuroblastoma in
stadio iniziale; d) risposte oggettive modeste nelle altre forme neoplastiche,
ma spesso con netta riduzione della sintomatologia.
III. Palliazione del dolore da metastasi ossee. Il dolore osseo da metastasi scheletri-
che rappresenta uno dei problemi pi gravi e di pi frequente riscontro (> 30%) nel
paziente neoplastico in fase avanzata, con il carcinoma della mammella, prostatico
e polmonare responsabili di oltre l`80% dei casi. La terapia radiometabolica
utilizza le propriet osteotrope di particolari radiofarmaci (
89
Sr;
186
Re-idrossi-
etilen-difosfonato,
186
Re-HEDP;
153
Sm-etilen-diamino-tetrametilen-fosfonato,

153
Sm-EDTMP) che possiedono la capacit di far convergere selettivamente
dosi terapeutiche di radioattivit nell`osso interessato da lesioni metastatiche.
In seguito all`irraggiamento delle aree ad elevata attivit osteoblastica si ottiene
una riduzione della pressione intraossea e dell`infltrazione del periostio con
conseguente riduzione (fno all`80% dei casi), anche marcata, o scomparsa della
sintomatologia dolorosa (fno al 20% - 25% dei casi). La terapia indicata in tutti
i tipi di tumore con metastasi scheletriche evidenziabili alla scintigrafa scheletrica
con difosfonati e relativa sintomatologia dolorosa. Il benefcio principale derivante
dalla terapia radiometabolica con radiofarmaci osteotropi un miglioramento
netto della qualit di vita del paziente grazie al buon controllo del dolore senza
necessit di assumere farmaci analgesici e alla possibilit di riprendere una vita
relazionale e lavorativa pressoch normale. I risultati migliori si ottengono
PRNCP D MEDCNA NUCLEARE 341
quando la terapia radiometabolica viene effettuata in fasi relativamente precoci
di malattia scheletrica. Un altro benefcio possibile, attualmente ottenibile con
l`associazione di radiosensibilizzanti, un rallentamento della progressione della
malattia scheletrica ed un aumento della sopravvivenza. Le complicazioni della
terapia, effettuata in mono-somministrazione per via venosa periferica e ripetibile
a distanza, sono modeste e ben controllabili. L`insorgenza dell`effetto antalgico
si ha nel giro di qualche giorno e pu perdurare per molti mesi. La terapia ra-
diometabolica con radiofarmaci osteotropi per l`elevata effcacia e tollerabilit
pu essere attualmente considerata come terapia di prima linea nel trattamento
palliativo delle metastasi scheletriche.
IV. Terapia dei tumori neuroendocrini. Gli analoghi della somatostatina marcati
con radioisotopi beta-emittenti (
90
Y,
177
Lu) o con radiosotopi emettenti elettroni
di Auger (
111
In) sono stati proposti per la terapia dei tumori neuroendocrini op-
portunamente caratterizzati come positivi alla scintigrafa radiorecettoriale con
111
In-octreotide. Un adeguato irraggiamento al tessuto tumorale viene assicurato
dal legame specifco fra ormone radiattivo (octreotide o lanreotide radiomarcato)
e recettore (recettore della somatostatina) ampiamente espresso sulla superfcie
tumorale. Attualmente sono disponibili numerosi studi di fase I e II sull` octreo-
tide marcato sia con
111
In che con
90
Y a scopo terapeutico che ne dimostrano
l`effcacia (risposte oggettive fno al 38% in pazienti con malattia metastatica
diffusa). Studi preliminari con octreotide marcato con
177
Lu mostrano un`effcacia
comparabile con modesta tossicit.
V. Radioimmunoterapia. Un anticorpo monoclonale intero (IgG) o un suo
frammento viene marcato con un radioisotopo beta-emittente (
131
I,
90
Y) cos da
veicolare l`irraggiamento direttamente sul bersaglio che esprime l`antigene. La
metodica presenta, tuttavia, ancora numerose problematiche legate principalmente
alla relativamente bassa frazione della dose che si lega effettivamente al bersaglio
neoplastico. Tentativi di soluzione di tali limiti si basano su: a) somministrazione
loco-regionale nella cavit neoplastica, ad esempio nel trattamento dei gliobla-
stomi con anticorpi anti-tenascina radiomarcati; b) sistemi di pre-targeting con
avidina-biotina; c) trattamento di micro-metastasi con somministrazione endo-
peritoneale nel carcinoma ovarico. Esperienze positive sono state riportate per il
glioblastoma recidivo dopo chirurgia e radioterapia a fasci esterni (sopravvivenza
mediana di 17 mesi in pazienti con malattia macroscopica e di 25 mesi in quelli
con malattia microscopica) e per i linfomi B a basso grado (fno ad oltre 80% di
risposte, di cui 20% - 50% complete).
Bibliograha
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