RUOLO DELL IMAGING NELLA MODERNA RADIOTERAPIA

RUOLO DELL IMAGING IN RADIOTERAPIA ONCOLOGICA

Dr.ssa T. Iannone Dr. A. Bordin

U.O. Di Radioterapia- Ospedale S. Martino Belluno
Belluno, 9-16 dicembre 2005

Nella stadiazione della neoplasia Nella pianificazione ( e verifica) del piano di cura radioterapico Nella valutazione della risposta al trattamento Nel follow-up

OBIETTIVO DELLA RADIOTERAPIA

Tumor Control Probability

Erogare una dose di radiazioni sufficiente a distruggere il tumore senza indurre complicanze gravi ( dovute alla eccessiva irradiazione dei tessuti sani)

Probability of Complications

Dosi di tolleranza dei tessuti sani

Controllo di malattia subclinica

Dose (Gy) Ca mammella Ca vie respiratorie e digestive superiori 6060-70% >90% >90%
Occhio Rene Tiroide Fegato

( 2 Gy/ Gy/ giorno X 5 gg/settimana) gg/settimana)

TD 5/5* ( Gy) Gy) 6 20 20 35 50 6 1 55

TD 50/5 **(Gy) Gy) 12 30 40 40 60 10 2 70

3030-35 40 50

6060-70% 8080-90% >90%

Midollo spinale Ovaio Testicolo Encefalo

TD 5/5: 5% di probabilit di complicanze dopo 5 anni dalla RT TD 50/5: 50% di probabilit di complicanze dopo 5 anni dalla RT

RADIOTERAPIA CONVENZIONALE 2D
Campi di irradiazione definiti al simulatore sulla base di immagini planari Campi ampi, geometrie semplici Calcolo della dose eseguito su singoli punti particolarmente rappresentativi

RADIOTERAPIA CONVENZIONALE

RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE

.................... da cui
Irradiazione di grandi quantit di tessuti sani Rapporto costo/beneficio non ottimale

RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE 3D
Il piano di cura radioterapico viene elaborato sulla base della individuazione della patologia tumorale e delle strutture anatomiche utilizzando le nuove tecniche di imaging. imaging.

Bassi livelli di dose raggiungibili

campi di irradiazione sono conformati ( con sagomature dei campi o impiego di collimatore multilamellare) multilamellare)

.................... da cui
Miglioramento del controllo locale perch possibile erogare sulla malattia tumorale una dose pi elevata di radiazioni ( dal 5 al 20% in pi) Riduzione della morbilit in quanto possibile ridurre la dose ai tessuti sani limitrofi

In teoria:
la RT conformazionale troverebbe indicazione in tutti i pazienti affetti da neoplasia curabile con radiazioni

In pratica:
in quanto metodica ad elevato impegno di risorse tecnologiche ed umane, la RT conformazionale viene riservata ai pazienti in cui prevedibile che un aumento del controllo locale si associ ad un aumento della sopravvivenza e/o ad una migliore qualit di vita

Attivit della U.O. di Belluno

600 500

400

La precisa delineazione dei volumi di interesse di ogni singolo paziente rappresenta uno degli aspetti pi critici nella preparazione del piano di cura radioterapico.
Tale processo pu risentire di: Variazioni intra o interpersonali Utilizzo di linee guida/protocolli diversi o diversamente interpretati Limitata risoluzione delle modalit di imaging

300

RT 2D RT 3D

200

100

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

VOLUMI DI INTERESSE RADIOTERAPICO (1) GTV ( Gross Target Volume)

Volume contenente la malattia neoplastica dimostrabile, cio palpabile e/o visibile agli esami strumentali

VOLUMI DI INTERESSE RADIOTERAPICO (2)

Organi di Rispetto (OR):

1. Midollo spinale 2. Encefalo 3. Rene 4. Fegato 5. Vescica 6. Retto 7. Occhio

CTV (Clinical Target Volume)

GTV + volume con sospetta estensione microscopica di malattia, cio con malattia subclinica ( non palpabile e non visibile agli esami strumentali)

PTV ( Planning Target Volume)

Volume che contiene il CTV e che tiene conto dei margini di incertezza di riposizionamento del paziente e dei movimenti fisiologici degli organi

Il punto di vista del Radioterapista Oncologo

Per un corretto counturing dei volumi di interesse sono necessari:
1. Informazioni riguardo lintera quantit di malattia 2. Esatta rappresentazione della normale anatomia 3. Eccellente contrasto fra neoplasia e tessuti sani 4. Visualizzazione dell eterogeneit tumorali 5. Metodo riproducibile 6. Metodo con un buon rapporto costo/efficacia

TAC
VANTAGGI

Elevata fedelt anatomica Alta risoluzione spaziale Ridotti tempi di acquisizione e ricostruzione

Permette di ottenere, in tempi brevi, grandi quantit di informazioni anatomiche di elevata accuratezza geometrica

TAC
LIMITI

CTV

Ridotto contrasto dei tessuti molli

CTV

RMN
VANTAGGI

Ottima risoluzione a basso contrasto Ottima differenziazione tra neoplasia e tessuti circostanti ( specie a livello di tessuti molli: es. SNC e prostata)

RMN
LIMITI diffusione limitata problemi di distorsione spaziale che possono alterare la posizione dei volumi di interesse rispetto ai marker anatomici, alla cute del paziente o ai marker esterni

NEOPLASIA PRIMITIVA DELL ENCEFALO

ADENOCARCINOMA DELLA PROSTATA

La RMN lunica tecnica di imaging che consente : la identificazione e localizzazione del tumore la definizione del volume tumorale la valutazione di eventuale infiltrazione di vescichette seminali, capsula, fascia neurovascolare
GTV

CTV

NEOPLASIE DELLA TESTA COLLO E un distretto anatomico costituito da numerose strutture anatomiche di piccole dimensioni. Per lo studio di tale distretto sono indispensabili metodiche di imaging: imaging:
1. ad elevata risoluzione spaziale 2. ad elevata risoluzione di contrasto 3. che permetta della acquisizioni multiplanari

NEOPLASIE della TESTA-COLLO

RMN > TAC nel valutare
1. 2. 3. 4. 5. 6.

T1 di piccole dimensioni del cavo oraleorale-orofaringe Infiltrazione base lingua Infiltrazione delle cartilagini ( sensibilit 89%) Diffusione perineurale e perivascolare
( sensibilit 95%)

Estensione alla fossa cranica anteriore e media

( sensibilit 80%)

Infiltrazione midollare nel caso di coinvolgimento periostale ( sensibilit 100%)

NEOPLASIE della TESTA-COLLO

TAC> RMN

PET

Permette di evidenziare lo stato metabolico e funzionale dei tessuti

Erosione ossea Artefatti da movimento

Prevede lutilizzo di radiofarmaci diversi anche se il pi usato attualmente il F-desossiglucosio ( FDG) che misura l attivit metabolica del tessuto

PRINCIPI SU CUI SI BASA LA PET

Gran parte delle malattie sono innescate da alterazioni metabolico/funzionali La funzionalit metabolica un processo chimico Le anomalie funzionali precedono le modificazioni anatomiche Anche quando si verificano delle variazioni strutturali, queste possono essere difficili da evidenziare ( ad es. ad una TAC vengono considerati metastatici solo i linfonodi> 1 cm)

PET
In ambito radioterapico lo sviluppo della PET ha consentito l introduzione del concetto di: BTV ( Biological Target Volume) cio la parte del GTV biologicamente attiva

PET
VANTAGGI

Maggior accuratezza ( vs TAC e RMN) nella definizione della malattia globale

Definire strategia terapeutica Se RT : con che finalit? Buon rapporto costo/efficacia ( permette di ridurre il numero di interventi chirurgici su neoplasie metastatiche)

PET
LIMITI

NEOPLASIE BRONCO-POLMONARI
La PET consente di evidenziare con particolare accuratezza leventuale diffusione mediastinica di malattia e quindi di definire con pi precisione il bersaglio

Bassa risoluzione spaziale

NEOPLASIE BRONCO-POLMONARI
STIMA DELL ESTENSIONE MEDIASTINICA DI MALATTIA

sensibilit

specificit

accuratezza

PET TAC

7676-92 % 5656-65 %

8181-100 % 7373-87 %

8080-100 % 7777-82 % ..l utilizzo della PET ha determinato variazioni significative nella segnatura del volume di trattamento dal 30 al 62 % dei casi esaminati, sia in termini di estensione del tumore primitivo che di metastasi linfonodali mediastiniche

107/ 153 (70%) pz terapia radicale ( RT 102 , Chir 5) Pre PET 153 pz con NSCLC candidati a RT radicale

PET
46/153 (30%) pz terapia palliativa

NEOPLASIE ESOFAGEE
La PET risulta pi specifica della ( 86-98% ) della TAC nella definizione dei linfonodi regionali con una sensibilit del 30-78%

NEOPLASIE della RINOFARINGE

PET + TAC >TAC nella definizione del GTV spesso con una sua riduzione volumetrica PET + RMN > RMN nella definizione dellinteressamento linfonodale con aumento dei casi N+

la PET pu modificare lapproccio radioterapico nella delineazione dei volumi di interesse

TAC

PET

PET-TAC

LINFOMA

CONCLUSIONI (1)
La TAC riveste un ruolo fondamentale nella determinazione del CTV nella pratica clinica quotidiana Il suo ruolo nella determinazione del GTV necessita in molte sedi ( polmone, prostata, SNC ) di una integrazione diagnostica con RMN e/o PET

TAC

PET-TAC

FDG-PET

CONCLUSIONI (2)

Conclusioni (3)
Le informazioni funzionali fornite dalla PET possono:

La RMN riveste un ruolo fondamentale nella determinazione del GTV a livello di SNC, distretto capo-collo , prostata

Migliorare la diagnosi in alcune sedi Migliorare la stadiazione evitando terapie o interventi inutili Facilitare la scoperta di malattia recidiva

Conclusioni (4)
Lintegrazione delle informazioni ottenute con modalit di immagine differenti ( TAC, RMN, PET) consente la correzione di artefatti presenti nella singola modalit ed in grado di fornire informazioni aggiuntive di natura morfologica ed funzionale sul tumore e sugli organi sani adiacenti tali da rendere possibile una definizione pi precisa Tecnicamente possibile fondere informazioni complementari e creare un programma completo ed integrato di funzionalit , struttura e posizione di tessuti ed organi