LA MICROCHIRURGIA RICOSTRUTTIVA =

IN CONTINUA EVOLUZIONE
La microchirurgia ricostruttiva è un’importante innovazione tecnica nel settore/campo della
chirurgia plastica, esteticamente ricostruttrice e moderna. Grazie ai grandi progressi che
compie/compiuti/conosciuti attualmente, non smette di diffondersi/ si sta diffondendo sempre di
più.
LA RIVASCOLARIZZAZIONE FA LA DIFFERENZA
Il professor Hu, qual è l’origine della chirurgia ricostruttiva?
L’uomo ha da sempre cercato di riparare o di restaurare le perdite del tessuto corporeo. Anche
se/Ma numerosi tentativi di trasferimento di tessuti da una parte del corpo all’altra avevano
fallito, in particolare a causa della non rivascolarizzazione dei tessuti trasferiti.
AL MICROSCOPIO
Quale innesco/spunto ha permesso questo successo?
Quattro anni fa, grazie alla padronanza delle tecniche di riparazione microscopica dei piccoli vasi
vascolari, la microchirurgia ricostruttiva è nata. Da allora si è sviluppata considerabilmente.
Un accurato collegamento – Un’accurata connessione
Qual è il principio della microchirurgia?
Il principio fondamentale della microchirurgia ricostruttiva è il prelievo dei tessuti con i loro propri
vasi sanguigni su una parte del corpo (sito ricevente/di ricevimento/di ricezione) durante il
ripristino della vascolarizzazione attraverso un’accurata connessione/accurato collegamento dei
vasi sanguigni al microscopio.
I chirurghi plastici del mondo intero/ di tutto il mondo hanno partecipato a delle ricerche molto
ampie/molto estese sull’anatomia microchirurgica del corpo umano e hanno scoperto un grande
numero (un numero molto elevato) di siti donatori utilizzabili nella microchirurgia ricostruttiva.
MOLTEPLICI APPLICAZIONI
Qual è il grado (entità/ampiezza/misura) delle sue applicazioni nei grandi centri specializzati in
chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica?
Ad oggi (Oggigiorno) con la microchirurgia ricostruttiva è possibile trattare un’ampia
(grande/moltitudine) varietà di perdite di sostanze tissutali/ del tessuto (pelle, muscoli, tendini,
nervi, vasi, ossa..) causati dai traumatismi, delle malformazioni o da dei trattamenti chirurgici per
un cancro. Questi trattamenti vengono attuati/praticati nei grandi centri specializzati in
microchirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica.
Dai piedi alla mano (?)
Si può utilizzare sulle mani?
Il primo caso realizzato è stata una ricostruzione di due dita amputate mediante/attraverso il
trasferimento microchirurgico delle dita dei piedi, prelevate dal piede del paziente. Le dieta dei
piedi trasferiti sulla mano rimpiazzano le funzioni delle dita mancanti, grazie, non solamente al
ripristino della vascolarizzazione ma anche alla riparazione ossea, tendinea, nervosa e della pelle.
Le conseguenze/effetti collaterali lasciate sul piede del donatore sono minime, e
consentono/permettono al paziente di camminare e di correre correttamente.
TRASFERIMENTO DEL PERONE/DELLA FIBULA
E sul viso?
Un altro esempio di microchirurgia ricostruttiva è il trasferimento dell’osso della fibula/del perone
vascolarizzato per ricostruire una grande parte delle sostanze della mandibola, a causa ad un
trauma grave o successivamente a un trattamento chirurgico dovuto a un cancro. L’osso del
perone/della fibula viene prelevato dalla gamba con le sue arterie e le sue vene, al fine di
garantire/assicurare la vascolarizzazione.
L’osso viene quindi tagliato e “scolpito” a forma di mandibola e fissato con viti o con placche
metalliche nella mandibola. La rivascolarizzazione dell’osso trasferito viene sempre eseguita al
microscopio con un’attenta connessione/collegamento dell’arteria e delle vene dell’osso della
fibula/del perone con i vasi del collo. A volte, il trasferimento dell’osso fibulare può essere
combinato/associato a un muscolo o alla pelle della gamba come un unico blocco, al fine di
ripristinare la perdita della sostanza multi-tessutale.
Le conseguenze sulla gamba donata sono spesso trascurabili, che lasciano a una semplice cicatrice
longitudinale, priva di disagi funzionali. La mascella così ricostruita può funzionare in modo del
tutto normale e può anche ricevere degli impianti dentali con una perfetta vitalità dell’osso
trasferito.
RICOSTRUZIONE MAMMARIA
Si può utilizzare per la costruzione mammaria?
La ricostruzione del seno mediante trasferimento chirurgico del lembo (addominale?) DIEP è
un’altra perfetta illustrazione della microchirurgia ricostruttiva. Sviluppata nel 1995, questa tecnica
utilizza i tessuti cutaneo- adiposo addominale con i loro vasi delle arterie e delle vene epigastriche
inferiori profonde. I tessuti del ventre così prelevati sono quindi collocati nel torace con la satura,
al microscopio, delle arterie e delle vene al fine di ristabilire la vascolarizzazione dei tessuti
trasferiti, permettendo di ricostruire il seno dopo la mastectomia.
Il sito donato del lembo viene chiuso come una plastica addominale, con spesso un aspetto
estetico di ottima qualità. Il seno ricostruito attraverso questa tecnica è generalmente molto
naturale e con una bella forma senza l’uso di impianti. Questa tecnica microchirurgica è,
attualmente, considerata come una delle migliori soluzioni per la ricostruzione del seno dopo una
mastectomia.
MICROCHIRURGIA, CHE FUTURO HA? – CHE FUTURO HA LA MICROCHIRURGIA?
09/03/2021
Malgrado le indicazioni della microchirurgia siano nel pieno dello sviluppo, le tecniche hanno
faticato ad evolversi negli ultimi dieci anni, a causa della mancanza finanziaria. Nonostante ciò, dei
ricercatori lavorano attivamente per sviluppare e migliorare i processi esistenti con un notevole
utilizzo della robotica. Tra questi, Philippe Liverneaux, ricercatore al laboratorio di ICube, è uno dei
pionieri della microchirurgia robotica. Ritorna sulle ricerche attuali e a venire che sollevano delle
questioni fondamentali ed etiche.
UN SIMULATORE DI FORMAZIONE
All’interno della squadra Matériaux multi échelles et biomécanique d’ICube (Materiali multi-scale e
biomeccaniche d’ICube), Philippe Livernaux lavora con Nadia Bahlouili e Sybille Facca alla notevole
elaborazione di un simulatore di formazione alla microchirurgia. “Per padroneggiare la
microchirurgia, bisogna superare una laurea universitaria, che ho creato 15 anni fa, che
comprende una parte teorica e una pratica”, spiega il professore delle università di chirurgia
ortopedica. Il problema è che, questa formazione viene effettuata principalmente sui topi dove la
piccola taglia/stazza dei vasi corrisponde a quella che vengono prese di mira degli umani
“Vorremmo evitare la sperimentazione animale. Il nostro simulatore va a riprodurre dei vasi di
piccola taglia aventi proprietà meccaniche simili/vicine alle nostre.”
VERSO L’INFINITO E I VIAGGI SPAZIALI
Philippe Livernaux è ugualmente appassionato del campo spaziale. ”Con ICube, abbiamo come
progetto di studi i comportamenti delle ossa in microgravità. Ad esempio se ci troviamo in una
stazione spaziale, si può notare come una protesi si evolve”, spiega il ricercatore che desiderano
avviare un progetto sullo studio del gesto chirurgico in gravità. “A volte, studiare l’egemonia del
gesto sia in macrochirurgia che in microchirurgia, consentirebbero di intervenire durante i viaggi
spaziali, sia con le mani che incluso con un manipolatore a distanza”.
ALGORITMI E INDICATORI DI PRESENTAZIONE
Il chirurgo collabora inoltre anche con Nicolas Padoy, ricercatore all’Istituto di chirurgia guidata
dalle immagini di Strasburgo e all’interno della squadra Automatica, visione e robotica di ICube.
“Né in chirurgia o in microchirurgia, viene seguita la stessa procedura, inconsapevolmente di
utilizzarla in modo differente. Nicolas Padoy lavora alla messa a punto di un algoritmo per
riconoscere le differenti fasi di un intervento chirurgico in maniera automatica.”
L’errore medico è la terza causa della mortalità in Francia. “Gli studenti imparano a operare dai
compagni, il che non è sufficiente per raggiungere un livello corrispondente alle esigenze attuali.”
Definire un protocollo standard e di diverse fasi consentirebbe di migliorare l’apprendimento, di
evitare una parte degli errori commessi e così di ottimizzare le prestazioni del chirurgo. Una
prestazione che il chirurgo lavora su misura all’immagine degli sportivi. “L’obiettivo non è quello di
fare una classifica ma di migliorare il livello globale dei chirurghi e di fargli prendere coscienza
delle loro prestazioni”
LA ROBOTICA È IL FUTURO DELLA MICROCHIRURGIA?
Anche se per il momento i robot non possono fare più della microchirurgia classica, rappresentano
tuttavia, una via di ricerca, con due interessi per il futuro. Il primo è quello di affrontare la super
microchirurgia, ossia di scendere sempre più in basso per poter riparare dei vasi di o,2 millimetri o
anche più piccoli”. Vasi in cui il limite della capacità umana è raggiunta attraverso/a causa di un
tremore fisiologico. “Questo permette agli innesti di pelle di prelevate un tessuto meno esteso
della zona donata. Potrebbe anche applicarsi in chirurgia linfatica dove i vasi sono più piccoli.” Il
secondo interesse è di fare interventi di chirurgia endoscopica minimamente invasiva. “Per il
momento, questo non è possibile nella microchirurgia classica, gli strumenti che abbiamo in mano
necessitano una grande apertura per entrare nel corpo”.

2.
MEDICINA DI PRECISIONE: TERAPIE MIRATE E IMMUNOTERAPIA SPECIFICA
Ad oggi, è noto che non esiste un solo cancro per organo, ma una moltitudine di sottotipi di
cancro, ognuno dei quali presenta delle anomalie particolari all’interno delle cellule
cancerogeni/tumorali e del loro ambiente. I trattamenti medici di precisione mirano a bloccare o
correggere questi disturbi mirando/colpendo le anomalie molecolari responsabili.
La medicina di precisione, nota anche come medicina personalizzata, ha per obiettivo quello di
proporre a un paziente un trattamento adatto alle anomalie del suo tumore. Attualmente risponde
a due tipi di trattamenti, le terapie mirate e l’immunoterapia specifica.
Le terapie mirate hanno per obiettivo quello di bloccare la crescita e la propagazione dl tumore,
interferendo con le anomalie molecolari o con dei meccanismi che si trovano/sono all’origine
(sono responsabili) dello sviluppo o della diffusione delle cellule cancerogene.
I trattamenti di immunoterapia specifica vogliono, a loro volta, ripristinare l’efficacia del sistema
immunitario, agendo su dei bersagli specifici del tumore o del suo ambiente, per permettergli di
distruggere le cellule cancerogene. La medicina di precisione, ad oggi, fa parte delle cure
disponibili contro il cancro. Non sostituisce i trattamenti già presenti, che attualmente permettono
di guarire un tumore su dure, ma integra l’arsenale terapeutico esistente. La medicina di
precisione offre quindi nuove possibilità per i pazienti con dei tumori contro i quali i “classici”
trattamenti non sono sufficienti.
Ad oggi la medicina di precisione permette di:
- Sviluppare nuovi trattamenti che colpiscano con precisione dei meccanismi biologici che
giocano/svolgono un ruolo maggiore/importante nello sviluppo dei tumori;
- Identificare dei gruppi di pazienti dove i tumori presentino delle anomalie molecolari
comuni che possono essere bersaglio per dei nuovi trattamenti specifici.
IMMUNOTERAPIA: MODO DI AZIONE:
L’immunoterapia non colpisce direttamente il tumore. Agisce solamente sul sistema immunitario
del paziente per renderlo adatto ad attaccare le cellule cancerogene.
IL SISTEMA IMMUNITARIO:
Il ruolo del sistema immunitario è quello di proteggere l’organismo. È composto da un insieme di
cellule, di tessuti e di organi di cui la funzione è di identificare, controllare e distruggere le
particelle estranee, come i batteri o i virus, nonché le cellule anormali, come le cellule
cancerogene, prima che possano affettare/affettino il nostro organismo.
Il sistema immunitario comprende due tipi di risposta:
- Una risposta immunitaria innata o naturale. È immediata e costituisce la prima linea di
difesa dell’organismo in caso di infezione o di malattia.
- Una risposta immunitari adattiva o specifica. Si attiva quando l’organismo è esposto a
determinate malattie. Questa risposta specifica è più tardiva/lenta ed è adattata a ciascun
agente infettivo. In caso di attacco o in presenza di cellule anormali, vengono prodotti degli
anticorpi che si legano a delle proteine presenti sulla superficie di queste cellule, gli
antigeni. Il riconoscimento degli antigeni innesca successivamente/poi i meccanismi
immunitari per rigettare e distruggere le cellule estranee o anormali. La risposta
immunitaria adattiva comprende anche una risposta detta “di memoria” che premette una
reazione più veloce e più forte in caso di nuovi attacchi da parte dello stesso agente
infettivo. L’immunità adattiva si basa in particolare sui linfociti B che producono degli
anticorpi specifici e i linfociti T capaci di distruggere le cellule anormali.
Talvolta le cellule cancerogene/tumorali sono in grado di eludere il sistema immunitario per non
essere riconosciute come delle cellule estranee o anormali. I meccanismi di difesa sono quindi
incapaci di colpire queste cellule cancerogene/tumorali che così possono proliferare.
I TRATTAMENTI DI IMMUNOTERAPIA
Dei trattamenti di immunoterapia specifica sono stati sviluppati per ripristinare una riposta
immunitaria adatta. Ad oggi, quelli più comunemente utilizzati sono gli inibitori di punti di
controllo ma altri tipi di approcci sono in via di sviluppo.
GLI INIBITORI DI PUNTI DI CONTROLLO: SBLOCCARE IL SISTEMA IMMUNITARIO
Le cellule tumorali sono capaci di dirottare i dispositivi di controllo del sistema immunitario per
evitare di essere attaccate e distrutte. Per questo, il tumore innesca dei meccanismi molto
specifici/precisi che inattivano le cellule immunitarie e in particolare i linfociti T. L’organismo non
può, così, fornire una risposta adeguata dell’organismo per lottare contro le cellule
cancerogene/tumorali. Si può dire che il tumore “freni” il sistema immunitario.
Gli elementi chiave di questi meccanismi, chiamati “punti di controllo” (CTLA-4, PD-1, PD-L1 tra gli
altri) possono essere bloccati da dei trattamenti chiamati “inibitori di punti di controllo
immunitario”. Il blocco di questi freni poi riattiva il sistema immunitario e gli permette così di
combattere/lottare più efficacemente contro le cellule tumorali.
Per esempio, il legame della proteina PD-L1, presente sulle cellule tumorali, con il recettore PD-1
sui linfociti T porta all’inattivazione di quest’ultimi. Bloccando il recettore PD-1 o la proteina PD-L1
(con degli anti-PD-1 o anti-PD-L1), viene annullata l’inattivazione dei linfociti T. Queste cellule
immunitarie saranno così in grado di attaccare alle cellule tumorali.
L’ESEMPIO DEGLI ANTI-PD-1 O ANTI-PD-L1 (NIVOLUMAB ET PEMBROLIZUMAB):
https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Se-faire-soigner/Traitements/Therapies-ciblees-et-
immunotherapie-specifique/Immunotherapie-mode-d-action
IMMONUTERAPIA: ESEMPIO DI TRATTAMENTO ANTI-PD-1 E ANTI-PD-L1
GLI ANTICORPI BISPECIFICI: AVVICINARE LE CELLULE IMMUNITARIE ALLE CELLULE TUMORALI
Gli anticorpi bispecifici agiscono attivando il sistema immunitario per distruggere le cellule
cancerogene. Vengono chiamate bispecifiche perché possono legarsi a due cellule differenti, le
cellule cancerogene e le cellule immunitarie, per esempio i linfociti T.
L’anticorpo permettendo il riavvicinamento di queste due tipo di cellule, facilità così l’eliminazione
delle cellule cancerogene dai linfociti T. Il Blinatumomab è il primo anticorpo di questa classe. È
stato autorizzato nel novembre del 2015 per il trattamento delle leucemie linfoblastiche acute.