BIOTECNOLOGIE E TECNOLOGIE MEDICO-CHIRURGICHE

Modulo sulle nuove tecnologie della chirurgia della testa-collo

SISTEMI DI VISUALIZZAZIONE ENDOSCOPICA

EVOLUZIONE DEGLI ENDOSCOPI:

• Strumenti rudimentali con luce calda che veniva introdotta e visualizzata attraverso un’ottica
direttamente nella cavità
• Man mano la luce è diventata fredda
• Il campo è diventato più luminoso
• Possibilità di utilizzare telecamere HD
• Immagine condivisa online

È necessario esplorare le diverse cavità buie in quanto è di fondamentale importanza per una corretta
diagnosi e un corretto trattamento delle diverse patologie. L’introduzione della luce fredda ha rivoluzionato
la chirurgia nella diagnostica.

I primi esperimenti sono stati effettuati in ambito urologico e i primi endoscopi sono nati in questo ambito
in cui una luce esterna (calda) veniva introdotta nella cavità e il problema consisteva riportare l’immagine
all’operatore mediante un sistema di lenti.
Il salto più importante in questa tecnologia si è avuta mediante l’introduzione delle ottiche moderne
costituite da un oculare, lenti e un ingresso laterale per la fonte luminosa (fredda).

Vi sono lenti a visione diretta a 0 gradi o ottiche angolate (30, 40, 70, 90 gradi) che possono vedere dietro
gli angoli.

L’evoluzione tecnologia ha portato a un progredire in ambito diagnostico e chirurgico.

Molto importante è stato l’avvento di nuove ottiche per patologie della cavità nasale (1985)

Tuttavia, inizialmente le immagini riprodotte dai primi endoscopi risultavano avere un’immagine poco
nitida e molto scarsa. I chirurghi nei primi anni avevano molta difficoltà a lavorare con il sangue in quanto
esso tendeva a rendere l’immagine troppo scura. Man mano i chirurghi chiesero una definizione sempre
maggiore mediata anche da una luce più intensa.

Un passaggio importante nella storia degli endoscopi e della chirurgia in generale è stata la possibilità di
attaccare le ottiche ad una telecamera che portasse l’immagine presente nell’oculare su uno schermo e da
qui ne derivò la possibilità di essere più liberi da un contatto diretto con il paziente e tutti i vincoli connessi
e la possibilità di condividere l’immagine chirurgica con il personale della sala operatoria.
Quindi l’immagine viene messa a disposizione di tutti (personale infermieristico e personale informazione).

Filtri clara, chromo, standard per visualizzare durante il sanguinamento, permettono di visualizzare la
vascolarizzazione in modo diverso per caratterizzare l’estensione della lesione.
FILTRI DI APPLICAZIONE
1. Diagnostico: permettono una migliore visione in spazi bui e una migliore definizione dei tessuti.
“Clara”  mediante un semplice “click” si ottiene una luminosità maggiore nel campo chirurgico.

2. Chirurgia: permettono un’ottima osservazione durante il sanguinamento e, siccome il chirurgo si

trova a dover lavorare con strumenti angolati dietro a strutture anatomiche non permettono la
visualizzazione, è fondamentale per svolgere una corretta operazione chirurgica.

Tali filtri permettono una migliore visione negli spazi bui e una migliore differenziazione dei tessuti in cui si
può andare a valutare se vi è ipo-ipervascolarizzazione di un tessuto, infiammazione, un tumore ecc…

Durante la chirurgia è fondamentale poter visualizzare un possibile sanguinamento e molto spesso il

chirurgo si trova a dover lavorare con strumenti angolati dietro a delle strutture anatomiche che
impediscono la visualizzazione delle strutture posteriormente.

Un problema durante l’intervento risulta il fatto di dover cambiare l’angolatura delle ottiche molto
frequentemente.  possibilità di avere ottiche in punta che cambiano angolatura senza dover cambiare
tutto l’apparato. Presentano lenti che cambiano angolatura mediante una rotella presente sullo stelo.

Cosa si richiede negli ultimi anni agli ingegneri? Di poter avere una visione in 3D.
Ciò permette di visualizzare ottimamente la profondità di campo ovvero sapere se una struttura sia
anteriore o posteriore ad un’altra. Si basa sul movimento dell’endoscopio, sul gioco di luci ed ombre, e sul
fatto che il nostro cervello integra informazioni precedenti con quelle che visualizza.
Molti errori in ambito chirurgico avvengono per la totale assenza di profondità degli endoscopi.
Lo scopo finale dell’introduzione di endoscopi 3D è quello di avere i vantaggi della visualizzazione della
profondità di campo insieme ad un livello di immagine analogo a quello degli endoscopi 2D.
Vi sono state esperienze di numerose ditte nel mondo le quali hanno avuto problematiche riguardo
l’inserimento all’interno di un endoscopio piccolo due ottiche in serie che permettessero l’acquisizione di
due immagini lievemente sfalsate che poi riportate all’oculare riproducessero un’immagine
tridimensionale:
quindi è possibile sostituire la lente con due piccole lenti che, grazie all’acquisizione poco sfalsata della
stessa immagine, si possa riprodurre nel cervello la sensazione di tridimensionalità.
Oggi giorno tutto ciò è stato affinato, grazie a monitor dedicati è possibile operare mediante un’ottica e una
telecamera 3D che grazie a occhiali possa dare immagini tridimensionali e quindi più accurata, diminuendo
il rischio di errore del chirurgo.

Come in tutti gli ambiti chirurgici si è passati alla sperimentazione di queste tecnologie prima utilizzandole
con dei simulatori.
Il primo passo risulta dimostrare che è uno strumento che si può utilizzare, che ha meno/uguali risultati
degli endoscopi 2D per poi passare all’utilizzo di queste tecnologie su cadaveri che permettano di
comparare la visualizzazione tra due diverse tecnologie.
Il passaggio successivo, previo consenso del comitato etico, consiste nell’iniziare all’utilizzo in ambito clinico
per poi via via passare a chirurgia sempre più complessa.

 Grazie a questo si è arrivati a migliorare i risultati dei pazienti in alcune patologie.

Dunque si è passati da un’iniziale visione sgranata 3D ad una visione analoga con una profondità di campo
maggiore
Si può andare ancora oltre al concetto del 3D e questo può succedere sperimentando l’utilizzo del robot.
Esso darebbe la possibilità di operare a distanza in maniera istantanea e una visione bioculare all’interno
del campo chirurgico. Il robot viene manipolato con due anelli che vengono mossi dal pollice e dall’indice e
ciò permette di ruotare questi anelli e avere degli strumenti che vanno oltre la possibilità della mano di un
operatore che ha in mano uno strumento.
MANDIBOLA
ANATOMIA DELLA MANDIBOLA

Osso che si articola con il neurocranio, è una

struttura mobile ed articolata con il proprio
condido, i muscoli masticatori aiutano il
movimento di questo muscolo.
In basso osso rugoso che si articola con il muscolo
masetere poi si ha la branca orizzontale dove si
vede il foro mentale, dove attraverso il foro
mandibolare entra il nervo areolare, dà la
sensibilità a livello dei denti.
Ci sono articolati gli elementi dentari a livello delle
arcate alveolari, la protuberanza mentale può
essere più o meno pronunciata.
A livello del solco minomuideo si insediano i muscoli del pavimento mandibolare.

È un osso variabile tridimensionalmente, la ricostruzione cercherà di ricalcare più possibile la forma

originaria di ogni mandibola.

Fossa mandibolare in cui si articola il condido mandibolare. Riprodurre un condido perfetto, con i
legamenti annessi e la guaina che lo caratterizza, è uno sforzo chirurgico non indifferente. Tra il condido e
l’osso, vi è interposto un po’ come nel ginocchio, un disco articolare.

Vi è un legamento stilomandibolare, la capsula articolare, legamento sferomandibolare e legamento

laterale; la mandibola è legata alla base del cranio, con legamenti che portano all’angolo mandibolare. Alla
base dello spenoide portano alla porzione mediale della mandibola.
Il muscolo massetere si posiziona all’angolo mandibolare, muscolo importante per la masticazione, mucche
e cavalli hanno mascelle imponenti con questo muscolo molto sviluppato.

Muscoli importanti per i movimenti dell’apertura e chiusura della bocca e

un movimento laterale sono muscoli pterigoidei laterali (interno ed
esterno) che origina dalle pterigoidi (parte dietro il palato, con lamina
mediale e laterale, su queste si articolano questi muscoli) e si va ad
articolare con la mandibola e pterigoidei mediali che vanno all’angolo
della mascella, fanno in modo che la mascella sia in movimento ottimo
per triturare il cibo.
Muscolatura mimica
Il muscolo platisma è posto a livello del piano del collo e va a scemare nell’osso mandibolare contribuendo
ad abbassare la mandibola ed assolve alle funzioni di muscolo mimico stirando e corrugando la cute del
collo, muscolo buccinatore, quadrato del labbro, muscolo orbicolare della bocca (circonda le labbra) hanno
inserzioni a livello mandibolari.

presente muscolatura che si articola alla mandibola, all’osso ioide,

da cui origina la lingua, e si lega a faringe e trachea, questa
muscolatura serve nell’atto deglutitorio per portare il bolo nella via
digestiva. Questi muscoli sopraioidei che si inseriscono sulla
mandibola, sollevano e abbassano laringe e trachea per deglutire.
 Muscolo miloioideo
 Muscolo digastrico
 Muscolo genioioideo
Fossette dove la muscolatura sopraioidea si va ad intricare.

L’azione principale dei muscoli è permettere di masticare il cibo,

avrò problematiche nella masticazione o verrà addirittura impedita se ho una ricostruzione alterata o non vi
è apertura e chiusura della bocca in modo corretto, si può parlare anche di trisma: Il paziente avrà una
difficoltà ad aprire la bocca e muovere la mandibola oltre che in alto anche in basso e lateralmente.
La voce si crea dalla vibrazione che percepiamo con le nostre orecchie, l’energia meccanica delle nostre
parole, è creata nella laringe, al di sotto della mandibola, l’onda meccanica è propagata nella cavità orale,
se non ho la mandibola che permette una corretta apertura e movimento della lingua che modula le onde
meccaniche, avrò problemi anche nella voce.

RICOSTRUZIONE MANDIBOLA
Devo considerare due fattori:
1. Problematica funzionale
• Si deve avere la possibilità di aprire o chiudere la bocca
• Incompetenza della rima orale, no cibo che esce dalla bocca
2. Problematica estetica
• Simmetria del volto
• Proiezione del mento del suo profilo
• Asportazione per tumore, si toglie anche la cute o i tessuti molli

Classificazione dei difetti mandibolari:

A seconda di quanta mandibola viene rimossa, del fatto che bisogna rimuovere il condido mandibolare, 3/4
della mandibola, o tutta o solo la parte anteriore, ci sono diverse classificazioni con diverse ricostruzioni.
 Identificare un materiale che possa sostituire l’osso in maniera adeguata, con forma precisa e
che venga colonizzato dagli osteoblasti che ricostruiscono l’osso, fissato e non rigettato. Oggi il
materiale è proveniente del nostro corpo.
Opzioni per ricostruire la mandibola
1. Graft: innesti: prendo una costa o una parte di osso della gamba (perone), e visto che non
hanno vascolarizzazione propria, sono posizionati a livello della mandibola con una circolazione
che venga da tessuti circostanti. Cresta iliaca, scapola, coste, tibia, radio o omero, piccoli pezzi
di ossi che per piccoli difetti possono essere inseriti e fissati e non danno problematiche di
sofferenza, per la vascolarizzazione data dai tessuti circostanti. Devono essere pezzi limitati o si
ha una necrosi dell’osso che poi si frammenta siccome non vitale.
2. Lembi peduncolati: tessuto molle con peduncolo proprio che viene girato a colmare il difetto.
Difficile riuscire a trovare un sito donatore vicino alla mandibola, che abbia l’osso e che non dia
un deficit estetico importante. Posso usare il trapezio e il muscolo pettorale.
3. Materiale alloplastico: la ricerca si deve intensificare, materiali che sostituiscono in toto l’osso,
non vascolarizzati, danno una forma corretta e non estrusi.
Trovare biomateriali che si fissino all’osso rimanente e che vengano accettati. Il materiale
alloplastico ideale, è quel materiale che stimola la formazione di osso al suo interno, osteoblasti
lo colonizzano. Il materiale non deve essere rigettato, deve avere un esito cicatrizzale
importante e deve potersi modellare o essere modellato prima di essere inserito per ricreare
una forma ideale, in oltre deve poter sopportare gli stress meccanici a cui la mandibola è
sottoposta.
Idrossi apatite, fosfato tricalcio, betobiattivo e fosfato di calcio, proposti attualmente, ma
nessuno di questi ha tutte le caratteristiche necessarie.
4. Free-flap: lembo libero, pezzo di osso con cute e sottocute e con un’arteria o vena che
vascolarizza l’osso e la cute sovrastante, presa dal perone, una porzione di osso che può
ricostruire tutta la mandibola. Il perone è lungo e non ha funzione rilevante nella
deambulazione, con una forma tale da ricalcare una forma quasi come quella della mandibola.
La parte distale di questi lembi è quella che soffre di più.

Lo Scaffold deve essere ideato 3D, per ricordare al più possibile la mandibola e necessita fattori di crescita
che si possano usare nell’intento di una ricostituzione e ripopolamento dello scheletro, per ricostruire la
mandibola.

Parlando nel generale di lembi liberi hanno porzioni di osso e tessuti molli con arteria e vena, prelevo da
sito donatore e inserisco per colmare il difetto osseo. A seconda di quanto osso e quanta cute viene
asportata è importante vedere quanto è lungo il peduncolo vascolare, posso prendere un lembo bellissimo
con tessuto e osso idoneo, ma se l’arteria e vena che lo vascolarizzano è corta, avrò problemi
nell’agganciare il tutto ai vasi vicino al sito. Non posso tirare via porzioni di osso che poi non mi possono
servire.
 Fibula fa da padrone nella ricostruzione attuale. Poi c’è il radio nell’avambraccio, è più corto, poi
scapola e gli altri sono pochissimo usati. La fibula è corta, il peduncolo però è lungo a sufficienza per
ancorarlo ai vasi del collo, ha una bassa morbidità sul sito donatore, posso ricostruire sia difetti della branca
orizzontale, verticale o entrambe della mandibola.

Dove tagliare l’osso della fibula, per avere un profilo mandibolare più simile alla mandibola come quando
era intatta?
 Guida dove si fanno delle incisioni sull’osso, e placche pre-modellate che si inseriscono per fissare
l’osso con monconi residui. Si possono anche inserire elementi dentati già fissati a livello della mandibola.

Il lavoro del biotecnologo, è quello di trovare materiali per il futuro, utilizzabili per la ricostruzione anche
per ampi difetti, che non siano sottoponibile a rigetto, resistenti e che siano poco costosi.
 Usare ossa di morti, fu fatto negli anni 2000, a Roma fu prelevato osso da cadavere, purtroppo
pubblicizzato in tempi non consoni, in quanto il paziente poi è morto per rigetto. Quindi ha fermato il tutto.
 MONITORAGGIO DEI NERVI CRANICI
Perché si ha bisogno di monitorare per confermare la presenza e la funzionalità di un nervo
cranico? perché se il nervo fosse sempre al suo posto lo si troverebbe con molta più facilità. Però
molto spesso vi è una anatomia individuale e pertanto la posizione del nervo cambia presentando delle
varianti.

Un trauma può spostare le strutture anatomiche, può creare ematomi e quindi il nervo può essere meno
visualizzabile. Quindi se il nervo è già stato cercato, isolato, fatta la chirurgia parziale o meno o completa
risulta essere difficile ritrovare in un campo, pieno di cicatrici con degli stiramenti dovuti ad esse, un nervo.
Inoltre durante le manovre chirurgiche possono dare uno stress al nervo fino a creare delle lacerazioni
dovute alla sua manipolazione e quindi è necessario cercare di vedere come funziona il nervo pre e post-
operazione in modo tale da essere sicuri che la maggior parte del nervo funzioni ad un valore
maggiormente possibile al 100% al risveglio del paziente.

I nervi cranici si classificano in:

 MOTORI servono a far muovere un determinato distretto del nostro corpo
 SENSORIALI per percepire la sensibilità e poi è possono avere entrambe le funzioni

Quali sono i principali nervi che noi monitorizziamo nel nostro ambito? Sono il settimo e il decimo e quindi
sono il nervo facciale ed il nervo vago con il suo ramo laringeo ricorrente.

I nervi cranici motori sono quindi tutti monitorizzabili:

 Il terzo nervo cranico o oculomotore
 Il quarto è il Trocleare
 Il Sesto o abducente
Questi sono i nervi che danno la motilità
 L’undicesimo nervo cranico o l'accessorio spinale che serve a far alzare la spalla e può far muovere
la lingua i nervi Paulo
 Il dodicesimo nervo cranico o ipoglosso serve a muovere la lingua

Tutti i nervi cranici sono monitorizzabili

Quelli sensoriali invece sono il quinto, il secondo e l'ottavo.

MECCANISMO ALLA BASE DEL MONITORAGGIO DEL NERVO: scientificamente dal cervello parte un impulso
nervoso con dei potenziali evocati, quindi l'energia chimica viene trasformata in energia elettrica e da qui si
forma uno stimolo che va al muscolo attraverso un potenziale d'azione, dal quale si origina la contrazione
muscolare.
Naturalmente stimoli chimici (neurotrasmettitori) mirati possono simulare la stimolazione nervosa, tramite
acqua calda o fredda o stimoli elettrici simulano impulso del cervello, posso andare a stimolare il muscolo e
questo sta alla base poi del monitoraggio dei nervi cranici cioè stimolazione del nervo con la corrente
elettrica e da qui se ho una risposta la vado a evidenziare e monitorare in base a necessità. Se il medico
utilizzasse dei farmaci durante l'anestesia che vanno a bloccare la trasmissione muscolare (ad esempio uso
il curaro che serve per immobilizzare il paziente) non avrò una risposta muscolare e quindi avrò una
sensazione che il nervo non funziona ma non perché la macchina del monitoraggio non è funzionante ma in
quanto ho il muscolo paralizzato, quindi non stimolabile.
Quando andiamo a posizionare questo strumento nel campo chirurgico devo prestare delle attenzioni in
quanto vi sono diversi stimoli che possono fare in modo di dare una stimolazione muscolare quindi i fili e gli
strumenti del monitoraggio devono essere messi in modo che non interferiscano con gli operatori e che
non vengano toccati.
In chirurgia si utilizzano altri strumenti come le pinze monopolari, i campi neuronavigatore (campi
magnetici) eccetera che possono variare il monitoraggio, quindi dobbiamo cercare di schermare queste
influenze a livello di neuromonitoring.

Il neuromonitoring è una piccola schermo con un filo da cui fuoriesce una sorta di scatolina con diversi
ingressi per gli elettrodi e poi la messa a terra perché c'è un circuito chiuso che impedisce che ci siano delle
distorsioni dell'energia che vado a introdurre nel sistema con lo stimolatore. Quello che si ottiene a una
stimolazione risulta essere uno Spike con una latenza, un’ampiezza, e questo può essere differente a
seconda della funzionalità del nervo.

- MONTIORAGGIO DEL X NERVO CRANICO IN CHIRURGIA DELLA TIROIDE

il monitoraggio del decimo nervo cranico, il vago, per la chirurgia della tiroide e conseguentemente il
monitoraggio del suo ramo necessario per far muovere le corde vocali; mentre il monitoraggio del settimo
nervo cranico invece, durante la chirurgia della parotide, per visualizzare la funzionalità del nervo facciale e
quindi la funzionalità dei muscoli che servono a muovere il volto.

La chirurgia della tiroide è una chirurgia molto frequente vi sono grossi numeri di articoli pubblicati sulle
problematiche della tiroide per quanto riguarda la sua patologia infiammatoria o tumorale.

INDICAZIONI ALLA TIROIDECTOMIA

 Sospetto di neoplasia maligna
 Sintomatologia da compressione
 Estetici come il Gozzo pronunciato
 Ipertiroidismo

COMPLICANZE NELLA CHIRURGIA TIROIDEA:

 Ematoma  difficoltà respiratorie
 Lesione del nervo ricorrente il neuromonitoring misura
 Lesione del nervo laringeo superiore il neuromonitoring non misura
 Ipoparatiroidismo
 Edema laringeo
 Cicatrice e cheloide

Quando si è in procinto di eseguire questo intervento quello che si fa sempre è valutare rispettivamente
con un laringoscopio come si muovono le corde vocali, un'anamnesi, poi si valuta la motilità delle corde
vocali, TAC e risonanza se sono necessarie e poi procediamo con l'intervento chirurgico.

Piccolo chirurgo grande incisioneTECNICA CHIRURGICA INCISIONE grande chirurgo piccola incisione

Il giusto sta nel mezzo, ovvero il fatto che un buon chirurgo a seconda delle dimensioni della tiroide, della
patologia che affronta e del caso specifico per una revisione o meno decide per una incisione adatta ad
avere una buona visualizzazione e non provocare le complicanze nell'atto chirurgico.
Quindi al di là dell’incisione la scelta del chirurgo è fondamentale per avere una visualizzazione atta a
ridurre al minimo le complicanze.

TECNICA CHIRURGICA:
1. Preparazione del paziente
2. Preparare un lembo cutaneo superiore ed uno posteriore taglio seguendo il piano del muscolo
platisma ricordando che medialmente ed inferiormente il platisma è assente
3. Separare il m. sternocleidomastoideo dai muscoli nastriformi
 4. Separare i muscoli sterno-ioidei sulla linea mediana
5. Trazione laterale del muscolo sterno-ioideo
6. Sezione del muscolo sterno tiroideo
Il moncone del muscolo sternotiroideo viene scollato dalla ghiandola tiroide per esporre il peduncolo
superiore e si lega il peduncolo il più vicino possibile al parenchima ghiandolare per non danneggiare il
nervo laringeo superiore.

Ci sono diversi siti di danneggiamento del nervo ricorrente: Il primo è situato nella doccia
tracheoesofagea, tra trachea e esofago, il secondo quando il nervo incrocia la sua arteria (perché a volte ci
sono delle diramazioni dell'arteria che abbracciano il nervo nella sezione delle branche dell’arteria), altro
sito frequente è situato quando al nervo si avvicina il legamento che tiene ancorata la tiroide alla trachea,
chiamato legamento di Berry.
Tuttavia può essere possibile che per vari motivi vi si possono presentare delle complicanze.

Allora per non ledere il nervo si utilizza il neuromonitoring, nato circa 15 anni fa ed ha preso piede
frequentemente 10 anni orsono, è sempre più utilizzata. Quindi è un qualcosa che si sta diffondendo anche
perché aiuta da un punto di vista medico-legale.
Naturalmente è importante nella ricerca, nella conferma che quello che identifico è veramente il nervo
ricorrente e quindi aiuta a confermare e a trovare il nervo nei casi di revisione

Il monitoraggio si è evoluto nel tempo, prima venivano utilizzati dei sensori posizionati sui muscoli
estrinseci della laringe che dovevano muovere le corde vocali (ramo cioè laringeo ricorrente); nel campo
chirurgico non c'erano questi sensori che risultavano essere fastidiosi nell’atto chirurgico, oggigiorno invece
questi elettrodi posizionati sui muscoli sono sostituiti da elettrodi posti direttamente sulle corde vocali.
STRUMENTO PER MONITORARE LE CORDE VOCALI il tubo endotracheale
Tutti i pazienti che eseguono un intervento di tiroidectomia vengono addormentati e vengono intubati. Il
tubo passa, tocca le corde vocali (non deve essere troppo grosso né troppo Largo perché non passa ma
deve essere della misura giusta e inserendo costume all'interno della trachea) e le monitorizza.

 La macchina dice dove posizionare gli elettrodi

che per comodità hanno dei colori diversi: rosso e
blu nel tubo endotracheale, verde per la messa a
terra e bianco per lo stimolo di ritorno.
Questo posizionamento è specifico nella tiroide, in
altri casi il macchinario dirà dove posizionare gli
elettrodi per monitorizzare lo spinale oppure i nervi
per la motilità oculare.
In oltre vi è un tubo collegato a dei sensori che
monitorizza la corda vocale destra e sinistra, è
necessaria molta attenzione nel posizionare il tubo
precisamente con il sensore per la corda vocale
destra e sinistra, deve essere ben posizionato
all'altezza corretta perché i sensori non sono più in
tutta la lunghezza del tubo ma in una sua porzione specifica. È importante che il tubo non si sposti durante
l'intervento chirurgico, poiché si avrebbe la possibilità di perdere lo stimolo e non visualizzare più lo Spike
ed un minimo spostamento indurrebbe riduzione ampiezza dello spike.
Questi dati possono essere stampati o messi su chiavetta, mandati anche in rete nella ipotesi futuristica
all’interno di una cartella elettronica dove viene archiviato lo Spike evidenziato al termine della chirurgia.
È necessario non mettere lubrificanti attorno a questi sensori perché questi possono interferire con il
segnale.
Per controllare se i tubi sono posizionati correttamente bisogna basarsi sull’amperaggio visualizzabile e
monitor, il quale è in grado di identificare la presenza di uno stimolo e, nel caso vi fosse bisogno, consiglia il
modo in cui modificare la posizione del tubo affinché non vi siano problemi durante il monitoraggio della
corda vocale.
Una volta che localizzo l'area in cui andare a cercare devo ridurre l'intensità perché sennò sovrastima la
mia posizione, naturalmente se voglio essere sicuro al 100% riduco ancora di più lo stimolo, più milliAmper
si utilizzano per stimolare il nervo meno si conosce la localizzazione del nervo. Solitamente si utilizzano
stimoli di 1mA, per essere sicuri di aver localizzato il nervo è possibile ridurre l’intensità di 0.5 mA.

Un nervo può avere due diramazioni, posteriore ed anteriore: quella posteriore non ha una funzione ma se
confusa con quella anteriore si può recidere la branca funzionante (garantita dalla branca anteriore).
Una lesione nel nervo ricorrente, dopo che si stacca dal vago, se si stimola a questo livello le corde vocali si
muovono (apparentemente le corde vocali funzionano), mentre il nervo potrebbe essere stato reciso a
livello del vago (in basso).
Negli ultimi anni sta prendendo piede il monitoraggio continuo del nervo vago e ricorrente: si usa una
pinza bipolare con effetto termico, l’utilizzo di questa mollettina e non della sonda informa
immediatamente riguardo la sofferenza del nervo. Se il segnale viene perso il chirurgo si ferma per
verificare la ripresa del nervo, ipotizzando di operare la tiroide controlaterale in un altro momento (two-
stage thyroidectomy). Il paziente dopo il primo intervento viene svegliato per valutare la funzionalità del
nervo ricorrente: se questo funzionerà il secondo intervento sarà programmato a breve. Mentre se la corda
vocale risultasse paralizzata, in circa la metà dei casi, lo stress chirurgico viene recuperata dopo 6 mesi
dall’intervento. Se la funzionalità del nervo dovesse tornare allora si potrà procedere alla chirurgia della
tiroide controlaterale senza correre il rischio di lesionare il nervo ricorrente bilaterale che porterebbe a
paralisi delle corde vocali controlaterali e a dispnea, con necessità di tracheotomia.

- MONITORAGGIO DEL VII NERVO CRANICO IN CHIRURGIA DELLA PAROTIDE

Il nervo facciale è un nervo che passa attraverso la parotide e la divide in due lobi: uno superficiale e uno
profondo.
Se intervengo sulla parotide Il rischio è di ledere una o più branche del nervo facciale. Quindi il
monitorizzare le branche del nervo facciale mi aiuta nella dissezione della parotide che solitamente
contiene formazioni che devo asportare.
Ci sono principalmente due branche:
 Temporo-facciale serve per muovere la fronte, chiudere l'occhio
 Inferiore e cervicale che serve far tirare la lima del labbro e a dare tono al labbro inferiore
Quindi devo stare attento principalmente a queste due pratiche
- PAROTIDECTOMIA
Lo scopo dell’intervento è quello di asportare la ghiandola parotide perché affetta da:

- Nodulo di cui è necessario precisare la natura (benigna o maligna)

– Da un tumore benigno di cui è già stata accertata la natura con agobiopsia
– Da un tumore maligno
– Da un’infezione che può comportare gravi complicanze alle strutture vicine (nervo facciale)

Realizzazione dell’intervento: L’intervento viene eseguito abitualmente in anestesia generale.

Tale intervento consiste nell’asportazione della ghiandola parotide mediante un’incisione eseguita
anteriormente al padiglione auricolare e quindi, per renderla meno visibile, prolungata sotto il lobulo e per
alcuni centimetri a livello del collo.
Sarà necessario repertare ed isolare il tronco principale del nervo facciale e le sue diramazioni prima di
effettuare l’asportazione del tumore con il tessuto ghiandolare che lo circonda.

La parotidectomia sarà:
• Parziale se trattasi di patologia benigna con estensione solo al lobo superficiale
• Totale se trattasi di patologia benigna con estensione al lobo profondo o di patologia maligna. In caso di
alcune neoplasie maligne occorre associare uno svuotamento linfonodale latero cervicale. In tal caso
occorrerà prolungare l’incisione cutanea nella regione del collo.
In caso di patologia maligna si dovrà, talora, procedere al sacrificio del nervo facciale soprattutto se esiste
già una paralisi o un’infiltrazione del nervo stesso da parte del tumore. Laddove è possibile si procederà alla
ricostruzione del nervo con un trapianto omologo di un nervo prelevato in altra sede.

I rischi di complicanze sono:

• Legate alla chirurgia cervicale (emorragia post-operatoria, ematoma infezione, fistola salivare)
• Legate nervo facciale con deficit temporaneo, di grado variabile a seconda delle difficoltà chirurgiche e
della variabilità anatomica del nervo. In genere è temporaneo e dovuto a traumatismo chirurgico ma senza
sezione del nervo: il recupero funzionale può essere affrettato anche con sedute di fisioterapia. La paralisi
del nervo facciale permanente è molto rara e può verificarsi:

• Per sacrificio chirurgico, nei casi in cui il nervo sia interessato dalla patologia maligna;
• Qualora sia impossibile trovare un piano di clivaggio (separazione) tra nervo e tessuto patologico in caso
di tumore infettatosi o di reintervento;
• Qualora la paralisi del nervo facciale esista già prima dell’intervento;

Cos'è che può danneggiare il nervo? ovviamente se lo seleziono, se lo traziono e lo devascolarizzato, se

comprimo troppo sopra, se faccio delle legature che comprendono una branca del nervo o meno, se gli
strumenti elettrici vanno a danneggiarlo durante i le movimenti (es. aspiratori) o tirandolo lo si manda in
ischemia.

Il neuromonitoring è molto usato in Germania fino al 75%, in Inghilterra 67 80% e quindi è un ausilio molto
importante è che diciamo che ci sono studi via via che stanno prendendo piede. Serve per verificare quello
che vedo sia veramente nervo.
Lo stimolo meccanico dà uno stimolo sonoro pertanto rilascio i parenti ma con il nervo questo tirando
È possibile seguire piano che il neurone neurostimolatore mi dice essere nervo e vedere che funzioni nei
valori della mia sezione e alla fine della procedura principale vedo gli Spike di tutte le branche accessorie

In ambito pre-operatorio la prima casa da fare è sterilizzare la cute del paziente su si andrà a eseguire la
parotidectomia, accendo il mio monitor che dice dove posizionare i vari elettrodi che monitorizza la
funzione dei muscoli e hanno diversi colori: tutti sanno che l'arancione lo devo mettere in fronte per
monitorizzare il muscolo che corruga la fronte (frontalis); metterò uno intorno all'occhio che monitorizza
orbicularis oculi; un attorno alla bocca al orbicularis Oris elementari schedato al labbro inferiore, e viola sul
mento. Una volta che ho messo tutti i miei lettori, li attacco la mia al mio box metto la messa a terra quello
del volo di ritorno è si forma un circuito che va unito ridare la funzionalità di questi muscoli.
La stimolazione sovramassimale al termine della procedura mi dice se alla fine dell'intervento mi aspetto o
no una paralisi.

Quali sono i fattori che condizionano più frequentemente un danno del nervo facciale?
 anatomia alterata
 tumori sempre localizzazione nel lobo profondo
 scialoadenite parotidea, ovvero un’infiammazione cronica della ghiandola salivareche rende la
dissezione difficoltosa
Proprio per questo prima di iniziare la dissezione è meglio identificare il nervo e seguirlo.
Ripresa veloce del concetto di Fibre ottiche citate a pag 2
Le fibre ottiche hanno rivoluzionato la strumentazione di ORL, accantonando le altre metodiche, perché
l’immagine visualizzata risulta chiara e definita.
Ci sono fibre ottiche di varie grandezze e angolature (serie di specchi messi in sequenza per riflettere
l’immagine).
Le fibre ottiche sono utilizzate a livello degli endoscopi per vedere le cavità interne del nostro corpo con
precisione, per poter contemporaneamente operare con una visuale migliore o semplicemente osservare la
zona per riscontrare la presenza di complicanze o ad esempio tumori.
Monitor e vari componenti permettono tramite variazione di luce della testina di vedere se è un tessuto
patologico ed eventuale evoluzione della malattia.
Gli endoscopi possono essere 2D-HD oppure 3D, ovviamente i secondi sono più performanti dei primi e
possono aiutare a livello di simulazioni chirurgiche, studi di dissezione e studi clinici (ipofisi, base cranica
anteriore, spazi sinonasali).

Tramite telescopi nasali è possibile un controllo a 360 gradi delle fosse nasali e del setto nasale.
A livello nasale è presente sangue (molta vascolarizzazione) quindi sarà presente molto sangue che ostacola
la visione corretta: particolari tipologia di pinze bipolari che coagulano i vasi presenti nelle cavità di lavoro,
in modo che il sangue non ostacoli l’operazione.
Il liquor a livello nasale può assumere colorazioni differenti per facilitare l’operazione  rinoriccorrea,
perdita di liquido cefalorachidiano in seguito a traumi, monitorizzabile tramite TAC.

TAC e risonanza magnetica (MR) sono andati a migliorare la chirurgia, andando a concentrare le patologie
in zone circoscritte, la risonanza magnetica mostra in nero l’estensione della malattia rispetto a quello che
si può osservare in TAC. Altra metodica importante in ambito oncologico è la PET, ovvero una tecnica
diagnostica di medicina nucleare che comporta la somministrazione per via endovenosa di una sostanza
normalmente presente nell’organismo (per lo più glucosio, ma anche metionina o dopamina). La sostanza
marcata con una molecola radioattiva (nel caso del glucosio con Fluoro 18) e il topografo PET rileva la
distribuzione di queste sostanze. Poiché i tumori sono particolarmente avidi di glucosio, la PET mostrando
l’accumulo di questo zucchero, è molto utile per confermare la diagnosi di tumore, per verificare la
presenza di metastasi o per verificare una diminuzione della massa tumorale.
Doppler: strumento che permette di sentire ed identificare la carotide (lesione alla carotide molto
pericolosa) o comunque i vasi importanti durante un intervento chirurgico, perché se lesionati può
diventare fatale.

Il tutto abbinato alla TAC 3d è possibile costruire il pezzo mancante con precisione millimetrica (porzione
ossea).

L’evoluzione robotica correlata all’utilizzo di fibre ottiche ha come obiettivo principale di sviluppare una
robotica mini-invasiva assistita per riprodurre un’operazione classica con risultati identici ma co una minore
invasività ed aumentare i vantaggi riducendo i limiti di ognuna delle due tecniche (endoscopia + robotica).
 RICOSTRUZIONE DELL’OSSO FRONTALE
OSSO FRONTALE = Osso che forma il tavolato anteriore della fronte e costituisce la parete superiore
dell’orbita e parte della parete laterale.

Risulta essere importante in quanto esso dà un profilo alla fronte e protegge il cervello da urti esterni.
Inoltre contiene l’orbita e separa l’encefalo dall’orbita e dal naso.

Esso è composto da 3 parti:

 Porzione squamosa  incide sul profilo della fronte
 Porzione nasale
 Porzione orbitale

La presenza di cavità alleggerisce il cranio e in casi di trauma l’osso si può spostare senza la creazione di
fratture.

Dentro quest’osso, nella parte frontale, si sviluppano due cavità:

 2 seni frontali  cavità che comunicano con l’esterno in modo tale da permettere l’arrivo di aria
all’interno del cranio. Un impedimento del passaggio di aria comporterebbe la cosiddetta sinusite,
ovvero se a livello del naso dovesse succedere qualcosa che impedisca una corretta aerazione, il
muco rimane intrappolato nella cavità e si sviluppa tale patologia.

Frontalmente le cavità nasali vi sono i tessuti molli:

 Pericranio
 Galea

A livello della parete posteriore del seno frontale:

 Osso frontale
 Osso della squama  a diretto contatto con i lobi frontali
 Meninge/dura madre

PATOLOGIE:
 Mucocele = formazione di muco che occupa totalmente lo spazio del seno frontale. ciste della
ghiandola salivare, che contiene il contenuto mucoso.
 Tumori benigni: si originano dalle fosse nasali e si possono espandere fino al seno frontale e quindi
bisogna approcciare l’osso per poter rimuovere tali neoformazioni
 Tumori maligni
 Sinusiti

APPROCCIO  basato sulla morfologia e dalla patologia

 MENO INVASIVO: approccio dal naso senza incisioni esterne (con endoscopi)  spesso non sono
possibili.
  INVASIVO: aprire il frontale, aprendo la parete frontale del frontale stesso fino a dover rimuovere in
toto l’osso del frontale con i deficit estetici che ne conseguono.
 ESTERNI: osteoplastico o craniotomico

APPROCCIO OSTEOPLASTICO: apertura della parete anteriore del seno frontale.

Approccio utilizzato in caso di:
 Fallimenti della terapia conservativa attraverso il naso
 Sinusiti complicate
 Mucoceli multipli
 Tumori benigni
 Erniazioni del cervello all’interno del seno frontale
È possibile entrare precisamente all’interno del seno frontale. Un tempo si effettuava una radiografia
dell’osso frontale, si vedeva dove fosse la cavità, si faceva un template/calco con materiale sterilizzabile che
poi una volta esposto lungo tutto l’osso frontale veniva appoggiato con dei punti sul tavolato stesso e con
un trapano si andava ad aprire il tavolato anteriore. Oggi, grazie all’utilizzo delle tecnologie, effettuando
una TAC pre-operatoria, inserendo il CD dentro il neuronavigatore, collegando il paziente attraverso questa
scatola ad un filo è possibile “navigare” con una punta di uno strumento all’interno del paziente tenendo
presente dove siamo guardando sul neuronavigatore.
Al termine dell’intervento vengono inserite delle bacchette con delle viti che lo fissano e si richiudono.
È un approccio abbastanza semplice ed un successo di questa terapia è molto elevato.

APPROCCIO CRANIOTOMICO: Asportazione della porzione anteriore e posteriore del seno frontale con
parte della squama. Successivamente, nel paziente, si evidenziano dei deficit estetici rilevanti. In questi casi
si effettua un’asportazione importante.
 Eseguito per tumori maligni gravi.

RICOSTRUZIONE  la ricostruzione viene effettuata per proteggere il cervello e per evitare deficit estetici
importanti.
Uno studio pre-operatorio migliora il profilo e la ricostruzione stessa.
La ricostruzione avviene mediante l’utilizzo di materiale che si integrino in maniera funzionale:
 Del paziente stesso  si crea comunque un deficit
 Metallico: titanio  più economici e più utilizzati ma che possono dare problemi di rigetto
maggiore
 Non metallici: ceramica, cemento e materiali plastici

È un caso differente rispetto alla mandibola siccome in questo caso la funzione è molto diversa. In questo
caso la funzione è rappresentata unicamente dalla protezione e non è legata in alcun modo al movimento
di deglutizione e fonazione della mandibola.

In questo caso gli impianti sono più utilizzati rispetto ai lembi utilizzati per la mandibola.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA DELL’IMPIANTO:

 Età e condizioni cliniche generali del paziente
 Sito in cui si impianta
 Possibilità di appoggiarlo su strutture che lo sostengano
  Possibilità di colmare i grossi difetti che si possono creare
 Possibilità di fissare il materiale in modo corretto
 Biocompatibilità dei materiali
 Costo dei materiali
 Qualità del materiale

Qualsiasi materiale può essere utilizzato in quanto non vi sono materiali così scarsi da essere sconsigliati.
Generalmente per materiali ad alto costo vi sono buonissimi risultati riguardo la biocompatibilità.
L’ideale sarebbe l’utilizzo di materiali altamente biocompatibile, che si fissi bene, che venga colonizzato dal
tessuto riguardante e che diventi quasi identico all’osso.
È possibile utilizzare superfici porose che vengono modellate per essere poi ripopolate dal materiale
autologo presente.
Uno dei materiali spesso utilizzati è  La ceramica è modellabile e non viene rigettata, ma il principale
problema consiste nel fatto che, se il paziente sbatte la testa, si frattura come un vaso di ceramica. Quindi
consiste in un materiale molto biocompatibile ma altrettanti fragile
La scelta deve essere condizionata principalmente dalle condizioni di vita del paziente.
Il Cemento è più economico ma non è facilmente preparabile e il risultato estetico non è dei migliori.

Molto utilizzato è Il MEDPOR  polietilene poroso che viene modellato dal chirurgo e inserito in sede per
ristabilire il profilo adeguato

Il titanio viene utilizzato per frammenti piccoli ma se dovessimo cominciare a mettere mesh molto grosse,
esse devono essere ricoperte da tessuto molle per evitare il rigetto.
Quindi rimane un materiale poco utilizzato perché:
 Non ci si può lavorare in un secondo momento
 È necessario coprirlo con strutture vitali
 Abbastanza pesante
 Si scalda

Molto utilizzati sono i polimeri rinforzati a fibra di carbonio in caso di asportazione di tumori. Tale
materiale in caso di trattamento radioterapico non influisce con le radiazioni. Il difetto principale riguarda i
costi eccessivi
PEEK: materiale plastico leggero e molto costoso

PASSATO: usuale modellare i nostri materiali in sala operatoria.

ORA: passi avanti nella tecnologia permettono di fare uno studio pre-operatorio che valuta il difetto, le
strutture circostanti, l’anatomia del paziente e con una ricostruzione 3D del cranio e la protesi
confezionata.

Un esempio consiste nel prendere un uomo di 50 anni, cui verrà asportato il tavolato anteriore e
posteriore, e prendere 50 TAC di uomini caucasici (se è caucasico) di 50 anni. Successivamente viene
effettuata una media di tutte le dimensioni/protuberanze presenti a livello dell’osso frontale e poi con
algoritmi si costruiscono uno sportello il più simile alla realtà. Ciò permette di aprire il cranio del paziente
ed avere già un pezzo che ricalca il più possibile l’aspetto precedente di un paziente.
 PROTESI ACUSTICHE

Cenni storici:
L’uomo si è accorto che mettendo la mano dietro l’aumento si migliorava la propria capacità uditiva, questo
perché si aumenta la superficie del padiglione auricolare di circa 10/12 decibel e favorisce i suoni
provenienti frontalmente rispetto a quelli posteriori, consentendo così una migliore discriminazione
verbale.
Galeno racconta nei suoi scritti che l’imperatore Adriano usava porre la mano a conchiglia dietro l’orecchio
per udire meglio oppure si usava in quei tempi svuotare le corna degli animali che una volta svuotate
servivano ad aumentare la capacità uditiva.
Nel 1650 è stato introdotto il primo cornetto acustico in ottone per evitare di muoversi per parlare con
qualcuno, con un’evoluzione nel passare degli anni fino ad arrivare nel 1819 alla creazione del “trono
acustico” ovvero una poltrona che sfruttava cassa di risonanza posta sotto il sedile.
La necessità di amplificare il suono (ipoacusia) quindi è stata una problematica intrinseca nell’uomo fin
dalle sue origini.
Da qui ne deriva un interesse dal punto biotecnologico nella creazione di strumenti per pazienti ipoacusici
per migliorare la percezione dell’ambiente esterno e quindi una conseguente miglior qualità di vita.
Nel 1876 Abel ha inventato il primo apparecchio acustico che con la sua evoluzione dopo la seconda guerra
mondiale intorno al 1907 si è passato all’utilizzo di apparecchi a valvole termoioniche ed una diminuzione
generale delle dimensioni dello strumento (condizionate dalla fonte di alimentazione). Nel 1920 si
producono i primi apparecchi di tipo magnetico e le prime impronte realizzate in gesso, nella seconda metà
degli anni 40 grazie alla miniaturizzazione delle valvole diventano finalmente tascabili però l’invenzione del
transistor nel 1948 determinerà la svolta passando prima ad un ibrido con le valvole termoioniche per poi
passare ad un apparecchio totalmente transistor.
Negli anni 60 vengono realizzati i primi circuiti automatici di controllo del volume, nella seconda metà degli
anni 60 invece iniziano a comparire i primi microfoni direzionali. Negli anni 70 compaiono apparecchi
acustici con circuiti a film e c’è l’avvento dei CAV (controllo automatico del volume) che si trasformeranno
nei più evoluti ed aggiornati AGC (controllo automatico di guadagno). Gli anni 80, in particolare 1987
vedono la realizzazione del primo apparecchio interamente digitale fallito per problemi di hardware e
software. Infine nel 1990 compaio apparecchi acustici programmabili a 2/3 canali di amplificazione con man
mano sempre un maggior numero di canali.
Dal 1995 si passa ad apparecchi complessi con la possibilità di sfruttare 1-2 microfoni da gestire in maniera
manuale, semiautomatica o automatica beneficiando su una miglior qualità di amplificazione del suono,
miglior discriminazione della voca e maggior confort e facilità d’uso.
La definizione di computer acustico non risulta essere azzardata in quanto gli apparecchi acustici sono
potenti pc miniaturizzati nella dimensione di poche decine di millimetri.
- Funzione a livello auricolare:
l’orecchio esterno (costituito da
padiglione auricolare e condotto
uditivo) riceve i suoni dall’ambiente
esterno diretti alla membrana
timpanica, i suoni (definiti onde
sonore) giungono al timpano, ovvero
una membrana simile alla pelle di un
tamburo che lo fanno vibrare e tali
vibrazioni vengono trasmesse da
prima alla catena degli ossicini
(martello, incudine, staffa) situati
nella cavità dell’orecchio medio e poi
trasmesse all’orecchio interno.
Nell’orecchio interno c’è un organo
importante a forma di chiocciola, è
qui che le vibrazioni sonore sono
trasformate in impulsi elettrici che
vengono inviati al cervello tramite il nervo acustico; solo quando il segnale elettrico arriva al cervello noi
sentiamo e siamo in grado di apprezzare i caratteri dei suoni, la frequenza acuta debole o forte, il timbro
piacevole o sgradevole.
Quindi l’apparato acustico si può suddividere in 3 parti: orecchio esterno, orecchio medio ed orecchio
interno.

- L’orecchio esterno è costituito dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo, è importante
conoscere la morfologia del padiglione auricolare in quanto svolge un ruolo importante nella
protesizzazione acustica, il padiglione auricolare viene infatti utilizzato come supporto dell’inserto
auricolare (chiocciola) per protesi retoauricolari o addirittura ospita la protesi stessa nel caso di
apparecchio endoauricolari.
il padiglione auricolare è costituito da una cartilagine ricoperta da un sottile strato di pelle delicato,
per questo motivo la chiocciola e l’apparecchio acustico non riproducono perfettamente la
morfologia del padiglione auricolare si possono generare piaghe assai fastidiose e dolorose. Il
padiglione auricolare svolge le seguenti funzioni: raccoglie, convoglia e riflette le onde sonore e
favorisce la localizzazione spaziale delle onde sonore.
Le strutture che lo compongono vengono solitamente suddivise in anteriore (conca e trago) che
raccolgono le frequenze acute superiori a 1000 Hertz e posteriori che danno contributo
fondamentale per le frequenze gravi fino a 1000 Hertz.
Il condotto uditivo è fondamentalmente un tubo con un’estremità chiusa dal timpano e l’altra che
si apre nel padiglione auricolare, le dimensioni fisiche del condotto sono tali da produrre
un’amplificazione dei suoni con frequenza compresa 2000 e 4000 Hertz, ciò consente di migliorare
la discriminazione del linguaggio soprattutto in situazioni rumorose perché amplifica le consonanti
e non il rumore di fondo prevalente sulle basse frequenze
Il condotto è un tubo con due curve che sono particolarmente pronunciate nei bambini, queste
curve sono utilizzate per agganciare la chiocciola o l’endoauricolare all’orecchio.
Un momento importante nell’applicazione della protesi acustica è la presa dell’impronta, cioè
l’effettuazione del calco del condotto del padiglione auricolare; grazie a questa impronta viene
modellato l’inserto auricolare in resina (chiocciola) che invia il suono amplificato dalla protesi
all’orecchio o all’apparato endoauricolare su misura. Un errore anche minimo nella presa
dell’impronta può portare a dolore o addirittura fallimento nell’inserimento della protesi, per il
calco dell’impronta si utilizza una pasta morbida che con l’uso della siringa viene inserita nel
condotto ed indurisce in pochi minuti.
 - L’orecchio medio è costituito dalla
membrana del timpano, dalla catena
ossiculare (staffa, incudine, martello)
dalla tuba di Eustacchio e dalle cellule
mastoidee; inoltre sono presenti due
muscoli (tensore del timpano, stapedio)
che garantiscono la mobilità del sistema
ossiculare. L’orecchio medio fa da tramite
tra orecchio interno ed orecchio esterno,
le vibrazioni sonore convogliate dal
padiglione del condotto vengono raccolte
dalla pelle del timpano, il sistema
timpano-ossiculare trasmette ed amplifica le vibrazioni sonore che vengono trasferite dall’aria
(timpano) al mezzo liquido (perilinfa) presente nell’orecchio interno (coclea), ciò comporta la
perdita di circa 30 decibel che però viene recuperata con un’amplificazione di circa 30/40 decibel
da due sistemi di recupero tipici dell’orecchio medio.
il rapporto di superficie infatti tra il timpano e la finestra della finestra ovale è pari a 1/7 che da
modo di produrre l’”effetto chiodo” ed il sistema di leve ossiculari che producono un guadagno
nell’ampiezza delle vibrazioni sonore trasmesse, quindi questo sistema consente la trasmissione del
suono dal condotto uditivo esterno alla coclea, agisce perciò da trasformatore: accoppia il mezzo
aereo e liquido con diverse impedenze limitando così il problema della dispersione.
Il timpano funge da ricevitore di pressione solo per 2/3 della sua area e il massimo contributo
vibratorio è dato dall’area sottolumbus (zona di convogliamento delle onde sonore da parte
dell’orecchio esterno). La membrana timpanica ha proprietà di smorzamento che permette alla
cessazione dello stimolo di diminuire del 26% l’ampiezza delle vibrazioni. I muscoli endotimpanici
irrigidiscono la catena ossiculare e quindi proteggendo i liquidi labirintici da impulsi violenti (elevata
intensità del suono).

L’orecchio interno è la sede dei recettori nervosi

periferici dell’apparato uditivo (coclea) e
dell’apparato vestibolare (labirinto) che
presiede al controllo dell’equilibrio.
La coclea è un sottile tubo ritorto a spirale che
contiene migliaia di cellule nervose immerse in
un fluido acquoso chiamato endolinfa, queste
cellule nervose (cellule cigliate) sono dotate di
ciglia che, come sottili capelli, sono messi in
movimento dalle vibrazioni dell’endolinfa.
Vibrazioni sonore che provengono dalla catena
ossiculare vengono trasmesse dall’ultimo degli
ossicini (staffa) attraverso la finestra ovale,
proprio l’endolinfa della coclea. Le cellule
cigliate hanno la capacità di trasformare le
vibrazioni delle ciglia in impulsi nervosi che
vengono raccolti dal nervo acustico ed inviati ai
centri nervosi superiori.
Ipoacusia:
Ogni qual volta un elemento lesivo colpisce l’organo dell’udito si ha una diminuzione della capacità uditiva,
tale compromissione sarà più o meno grave a seconda della sede e dell’entità del danno, ne consegue una
riduzione delle informazioni acustica che comporterà un’alterazione della comunicazione verbale.
Sono presenti differenti tipi di ipoacusia:
- Trasmissiva: sordità causata da malformazioni o danni all’orecchio esterno o medio, causate da
otiti o appunto malformazioni. Generalmente la lesione non interessa la parte nobile dell’orecchio,
 il danno non è mai grave e la persona riesce a distinguere suoni dalle parole (se pronunciate con
intensità maggiore ai valori normali), a livello grafico si può notare una differenza tra la soglia per
via aerea e quella ossea (via ossea non alterata perché sente a 10 decibel) con diminuzione della via
aerea.
- Neurosensoriale: la lesione interessa in modo più o meno grave l’orecchio interno (sordità
cocleare) o il nervo acustico (sordità retrococleare), la soglia per via aerea coincide più o meno con
quella ossea.
- Mista: presenti contemporaneamente le due forme ad esempio nei bambini le otiti catarrali
possono andare a peggiorare deficit neurosensoriali già presenti nel bambino.

Sordità lieve (20-40 decibel), media (40-70 decibel), grave (70-90 debicel) o profonda (maggiore 90
decibel)

La sordità può sopraggiungere in qualsiasi momento (prima della nascita con cause ereditarie virali o
tossiche, alla nascita per causa d’asfissia, nei primi mesi di vita dovuti ad esempio da una meningite, nel
corso degli anni a causa di trauma cranico, intossicazione o cause virali).
Il bambino con sordità prima della nascita (sordità preverbale) e quindi non ha sentito parlare non è in
grado di sviluppare un linguaggio normale senza una terapia protesico riabilitativa, la sordità dopo 3-4 anni
di vita (sordità periverbale) perde quasi completamente il linguaggio se non viene tempestivamente
protesizzato; la persona diventata sorda dopo la completa acquisizione della parola (sordità postverbale)
manterrà pressoché inalterato il proprio patrimonio linguistico, ciò che viene compromesso, senza adatti
provvedimenti, è la comunicazione verbale con inevitabili conseguenze sul piano sociale e psicologico.
Per migliorare i vari deficit uditivi sopra elencati sono necessari ausili uditivi (comprende tutte i dispositivi
che la tecnologia mette a disposizione per chi ha un deficit uditivo) suddivisibili in: protesi acustiche, protesi
impiantabili, impianti cocleari e ausili non protesici.

- Protesi acustica: apparecchio acustico esterno da posizionare dietro l’orecchio o nel condotto
uditivo, amplifica i suoni in maniera adeguata per compensare la perdita di sensibilità dovuta alla
sordità.
A prescindere dalla tecnologia utilizzata
(digitale o analogica), la protesi acustica
è composta da 3 elementi principali:
microfono, amplificatore (elaboratore)
e autoparlante (ricevitore).

Le protesi digitali hanno un circuito aggiuntivo

che dopo il microfono trasforma il suono in
impulso digitale che può essere utilizzato ed
amplificato dall’elaboratore digitale della
protesi.
Ci sono diversi modelli di protesi acustiche, una di questi è la protesi a scatola: l’apparecchio ha la forma di
una scatolina che ospita il microfono, la pila e l’amplificatore; che si posiziona normalmente sul petto
oppure in tasca. Dalla scatola partono due sottili cavetti elettrici che portano il segnale elettrico amplificato
a due autoparlanti miniaturizzato (ricevitori) posti all’orecchio della persona. La protesi a scatola oggi è
stata superata per efficacia ed estetica dalle protesi retro-auricolari, viene ancora utilizzata però in paesi in
via di sviluppo per i suoi contenuti costi di acquisto, esercizio e manutenzione.
Le protesi ad occhiale sono formate dall’intera struttura presente a livello delle stanghette di montatura
dell’occhiale, divise in retro-auricolari o endoauricolari e la protesi ad occhiale osseo (indicato per sordità
lievi o medie in cui l’abbassamento uditivo è dovuto a sordità trasmissiva con perforazione permanente del
timpano) oggi però comunemente poco utilizzate.
Le protesi retro-auricolari BTE (behind the ear) sono posizionate dietro l’orecchio sopra il padiglione
auricolare e si adatta grazie alla sua forma anatomica, la protesi è sempre abbinata all’inserto auricolare
(chiocciola) e posizionato nel padiglione auricolare nel condotto ha il compito di convogliare i suoni in
direzione del timpano; un tubicino in plastica collega la protesi alla chiocciola (realizzata su misura in
materiale plastico rigido o morbido siliconico). La protesi retro-auricolare contiene tutti i circuiti, il
microfono, l’autoparlante e la pila, il suo utilizzo è possibile in tutti i tipi di sordità. Una particolare tipologia
di BTE prodotta negli ultimi anni è la “protesi a orecchio aperto” dove dopo il tubicino non si ha la presenza
della chiocciola, lasciando il condotto uditivo libero ed evitando effetti collaterali della chiocciola come
l’autofonia ed allo stesso tempo garantendo efficacia con un buon risultato estetico.
Nella protesi endoauricolare tutti i componenti sono ulteriormente miniaturizzati e trovano spazio nella
chiocciola, ciò comporta un comprensivo vantaggio estetico (endoauricolari CIC posti addirittura all’interno
del condotto). Queste vengono applicate al risveglio e tolte generalmente prima di coricarsi, utilizzabili fino
al 70% delle sordità e non per ipoacusia grave-profonda o per bambini con età inferiore ai 6 anni. La
batteria va generalmente te cambiata ogni settimana o comunque in base all’uso della protesi, l’umidità
può inficiare le performances.

- Protesi impiantabile: via di mezzo tra protesi acustica e impianto cocleare, sorta di protesi acustica
applicata sotto cute con intervento chirurgico; le protesi impiantabili possono essere utilizzate nelle
sordità medie o lievi neurosensoriali (dovute a lesioni del recettore nervoso dell’orecchio come
coclea o chiocciola del nervo acustico) ma il loro uso tutt’oggi è ancora in fase di sperimentazione e
saranno disponibili si pensa tra qualche anno quando saranno disponibili batterie ricaricabili per
tutta la durata della protesi.

dalla metà degli anni ’90 negli stati uniti e poi in Europa è stata sviluppata la protesi parzialmente
impiantabile Carina (vibrant some bridge) con parte esterna grande come una moneta che ospita
circuiti digitali per elaborazione del suono, microfono ed alimentazione; questa tramite impulsi
elettromagnetici a bassa frequenza e ridotta intensità invia il messaggio sonoro elaborato alla parte
interna impiantata sotto cute. Il cuore dello strumento è un magnete a massa mobile di piccole
dimensioni che fissato all’ossicino dell’incudine dell’orecchio medio con intervento chirurgico
trasmette vibrazioni sonore amplificate direttamente alla catena ossiculare; presentano un costo
elevato.
Un’altra tipologia di protesi acustica impiantabile è la BAHA (bone anchored hearing aid), per
correggere un malfunzionamento dell’orecchio esterno o medio come in caso di infezioni croniche
dell’orecchio che non consentono l’uso di protesi tradizionali oppure una malformazione
dell’orecchio esterno (ipoacusia profonda/anacusia monolaterale). Questa tipologia di protesi è
completamente esterno e funziona con il principio della vibrazione ossea, infatti un vibratore osseo
 contenuto nell’apparecchio stesso trasmette le vibrazioni acustiche direttamente all’osso mastoide
dietro all’orecchio utilizzando una vite in titanio permanentemente impiantata nell’osso; si tratta di
una vite simile a quelle utilizzate negli impianti dentali che viene applicata con una semplice
anestesia locale. Al versante esterno della vite viene successivamente collegata la parte esterna del
dispositivo (rimovibile e inseribile al bisogno) rappresentato da un piccolo vibratore della grandezza
di un francobollo virtualmente invisibile se nascosto dai capelli; in tal modo i segnali captati dal
dispositivo esterno vengono trasmessi per via ossea direttamente ai liquidi labirintici dell’orecchio
interno.

- Impianto cocleare: utilizzato nelle sordità gravi e profonde bilaterali, quando la sordità è tale da
non consentire l’uso soddisfacente di apparecchi acustici. L’impianto cocleare viene impiantato
sotto la pelle in modo permanente con un intervento chirurgico e stimola con impulsi elettrici il
nervo acustico (conversione di segnali acustici in segnali elettrici) saltando quindi il compito delle
cellule cocleari ed andando a sostituirsi alla loro funzione. È anche costituito da una parte esterna
simile a una protesi acustica retro-auricolare.

La parte interna consiste in un ricevitore

inserito tramite intervento chirurgico in
apposito alloggiamento a livello dell’osso
mastoide dal quale origina un minuscolo
cavo che viene posizionato direttamente
all’interno della coclea attraverso l’orecchio
medio e la finestra rotonda, il cavo termina
in una serie di elettrodi (da 8 a 22) che
rappresentano i terminali dell’impianto
stesso, in grado di stimolare le fibre nervose
uditive. La porzione esterna dell’impianto
trasmette attraverso la cute il segnale
elaborato dal processore digitale situato
all’esterno.
Il paziente aiutato con questa tipologia di
protesi assume una buona capacità uditiva,
con la possibilità anche di parlare al telefono; le condizioni necessarie però sono la corretta selezione del
candidato, idoneo posizionamento dell’impianto e periodo riabilitativo specifico.
Le sordità cocleare dovute a insufficiente o nulla funzione del nervo acustico, dovuti generalmente a tumori
benigni del cervello, possono avvalersi di impianti al tronco encefalico che differiscono dagli impianti
cocleari unicamente per la forma degli elettrodi e posizionamento degli stessi a livello dei centri uditivi del
tronco encefalico saltando la funzione del nervo stesso.

- Ausilio non protesico: aiutano la persona con problemi di udito a svolgere una vita normale come
telefoni con suoneria amplificata, orologio sveglia con vibratore da posizionare sotto il cuscino,
 particolari tipologie di cuffie retro-auricolari, segnalatore ottico stroboscopico per campanelli,
orologio da polso con vibrazione e numerosi altri strumenti semplici ma utili nella vita quotidiana.
Tra gli ausili sono presenti anche gli strumenti FM per l’ascolto delle lezioni (microfono integrato
con minuscolo trasmettitore radio FM che posizionato vicino all’oratore ne capta la voce e la
trasmette direttamente a un piccolo ricevitore istallato a livello della protesi acustica, utilizzabile
solamente con le protesi retro-auricolari).

NEURONAViGATORI in ORL

Dispositivi introdotti da una decida d’anni, importanti ma non fondamentali per svolgere al meglio un
intervento chirurgico; associati ovviamente ad un’ottima conoscenza anatomica e radiologica favoriscono
un buon risultato chirurgico.
Infatti la difficoltà principale per il chirurgo è capire l’anatomia della zona d’interesse.
I punti cardini sono:
- Identificare precisamente il punto chirurgico;
- rispettare le zone intorno al punto chirurgico, per non causare lesioni ad altre parti non interessate
durante l’operazione (vasi, nervo ottico ecc.) mantenendo zona esangue;
- prevenire complicanze (danneggiamenti dati dal disorientamento interno del medico a causa di una
non adeguata preparazione preoperatoria o dall’assunzione di farmaci del paziente);
- svolgere un atto chirurgico in sicurezza.
L’avvento delle fibre ottiche oltre a migliorare la qualità visiva, sono uno strumento didattico eccezionale
perché mostrano l’immagine a monitor al dottorando.
I neuronavigatori sono simili a navigatori satellitari per potersi orientare nelle zone interne del corpo
visualizzabili a livello di monitor neuronavigato, con tolleranza di circa 2mm.
Si è passato da neuronavigatori ottici (necessitavano di tenere libera la zona sopra la cavita nasale, quindi
non potevano esserci mani che lavoravano) a neuronavigatori elettromagnetici (sfruttano campi magnetici
che permettono di visualizzare la zona interna al campo), questi ultimi sono posti nell’imbottitura della
testiera del lettino con lo scopo principale di avere maggiore sicurezza di spostamento e vedere se la
patologia ha interessato altre zone circostanti.
È necessario con l’utilizzo dei neuronavigatori:
- Fare pre-setting: ovvero settare lo strumento posizionando il ricevitore sulla fronte, poi toccando
dei punti anatomici (punti di repere) con dei puntali per acquisire e settare il navigatore (es. punta
del naso e cornice orbitaria) rispetto al paziente in operazione; oppure passando un pennino
apposito su tutta la zona cranica o facciale in base alla zona interessata per l’intervento.
- Avere strumenti navigati: quindi strumentistica collegata a neuronavigatori (correttamente tarati)
per poterli visualizzare internamente a livello del monitor e prevenire lesioni da contatto.
La chirurgia a cui è applicabile la neuronavigazione sono: chirurgia di base, chirurgia di revisione (in quanto
si ha alterazione dei compartimenti anatomici dopo un primo intervento chirurgico), chirurgia del seno
frontale (possibile prescrivere una lastra in proiezione di Caldwell ed in scala del seno per avere una
maggiore sicurezza operatoria), chirurgia avanzata (limiti anatomici rischiosi se lesionati, come il cervello).
Si punta il navigatore per capire l’altezza ed il
posizionamento della zona in esame con precisione
(incrocio delle due linee verdi), in modo che durante
l’operazione di apertura non si sbagli nell’incisione dei
punti di interesse; in questo caso durante rimozione di
tumore benigno a livello del seno frontale.