Mirror

Box Therapy
Mirror Box Therapy

Centro Protesi INAIL

Direzione Sanitaria - Area Comunicazione Istituzionale - Ufficio Stampa

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tel 051 6936111 - fax 051 6936241
www.inail.it/centroprotesi
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a cura di

Tancredi Andrea Moscato

a cura di

Tancredi Andrea Moscato

Sanatorio di Budrio: primo nucleo del Centro Protesi INAIL, 1906

1961 - 2011 C i n q ua n t a n n i

di

Questo breve trattato il frutto

dellappassionato lavoro di ricerca e clinico
del Dott. Daniele Sarti allievo del Professor Antonio Moroni,
Direttore della Scuola di Specializzazione
in Medicina Fisica e Riabilitazione
dellUniversit di Bologna.
Ho avuto modo di apprezzare in oltre
un anno di collaborazione
fra il Centro Protesi INAIL e gli Istituti Ortopedici Rizzoli
le sinergie che possono offrire due Centri di eccellenza.
Un particolare ringraziamento
al Professor Sandro Giannini per i consigli
ed il supporto Accademico che ha messo a disposizione.
Alla Dottoressa Simona Amadesi,
Responsabile dellArea Comunicazione Istituzionale
del Centro Protesi Inail, ed ai Suoi insostituibili collaboratori
Fabio Cesari e Simone Stefani il riconoscimento di una
straordinaria professionalit ed amore per la propria
missione in ambito istituzionale: grazie di cuore.

C e n t r o P r o t e s i INAIL

prefazione

Allinizio degli anni 90, le ricerche di Gallese e Rizzolatti hanno evidenziato la presenza di neuroni mirror (a
specchio), prima nella corteccia prefrontale F5 della scimmia e, successivamente, in quella delluomo, ponendo le
basi per uninterpretazione in chiave riabilitativa di queste fondamentali scoperte (Gallese, 1996).
Questo gruppo di ricercatori dellUniversit di Parma, utilizzando la stimolazione magnetica transcranica, osserva
come questi particolari neuroni si attivino sia durante lesecuzione che durante la mera osservazione di un gesto. La
corteccia motoria delluomo viene facilitata dallosservazione sia delle azioni che dei movimenti altrui.
Si ritiene, verosimilmente a ragione, che questi neuroni abbiano un importante ruolo nellapprendimento dei
movimenti, di cui vicariano la propriocezione nella formazione di una prima mappa motoria di esecuzione del gesto
osservato. Questa loro peculiarit li rende di grande interesse per la riabilitazione.
Nelluomo inoltre sembra che i neuroni mirror concorrano allattivazione della corteccia prefrontale, la quale
contrae rapporti di intimit funzionale con le aree corticali deputate all elaborazione dellimmagine.
Il neurologo indiano Vilayanur S. Ramachandran, insieme ai suoi collaboratori, verso la met degli anni 90, il
primo a intuire limportanza che queste scoperte avrebbero potuto ricoprire in ambito riabilitativo: insieme al suo
gruppo di ricercatori ha indagato gli effetti delluso dello specchio nella riabilitazione del dolore da arto fantasma.
Come detto, alcuni pazienti amputati sperimentano movimenti involontari dolorosi dellarto fantasma, ad esempio,
come se le unghie si conficcassero nel palmo della mano; questi pazienti trovano in seguito difficile muovere
volontariamente larto per arrestare la sensazione, che fortemente dolorosa. Sembra che il fantasma sia paralizzato,
in seguito ad una sorta di apprendimento della paralisi. Partendo da questa osservazione, Ramachandran
(Ramachandran, 1996) vuole cercare qualche mezzo in grado di sbloccare la paralisi e far avvertire al paziente un
movimento dellarto fantasma, tale da liberarlo dalla sensazione dolorosa. A questo scopo crea quella che chiama
la virtual reality box: larto mancante, in cui, per lappunto, si localizza il dolore, ricreato attraverso luso di
uno specchio: sinvita il paziente a posizionare il moncone damputazione allinterno di una scatola; sulla superficie
interna di questa scatola applicato uno specchio per fare in modo che il paziente possa vedere limmagine riflessa
dellarto controlaterale sano.
Al paziente poi si chiede di compiere degli esercizi sia con larto sano (che riflesso dallo specchio, in modo da dare
limpressione che larto amputato sia ancora presente) sia, contemporaneamente, con larto mancante: vedendo
limmagine dellarto sano riflessa nello specchio, il paziente, oltre a compiere il movimento con larto sano, ha
lillusione di eseguirlo anche con larto amputato.
In assenza completa di feedback propriocettivo e tattile, la vista a fornire il feedback per il controllo del movimento
(come nel caso del paziente con sindrome da deafferentazione).
Lintegrazione sensoriale, avvenuta per via visiva, sommata allosservazione del movimento riflesso (attivazione dei
neuroni mirror) fornisce ai pazienti lillusione propriocettiva di avere ancora un arto che risponda ai loro comandi.
Il disturbo della rappresentazione di s a livello corticale trova una forma di compensazione, permettendo una
riprogrammazione funzionale dello schema corporeo che ha leffetto pratico di far diminuire il dolore in modo
statisticamente significativo nei pazienti.
Ramachandran riporta il caso di alcuni pazienti sottoposti a questesperimento: essi confermano lesistenza di
movimenti volontari nella mano fantasma riflessa che scompaiono al di fuori dalla Virtual Reality Box ( inoltre
eliminata lipotesi di effetto placebo grazie a diversi accorgimenti).
Ramachandran riporta anche casi di apprendimenti a lungo termine, con scomparsa progressiva dellarto fantasma,
in seguito allutilizzo di questo semplice dispositivo. Lo studioso indiano interroga persino sul fatto che, accanto al
feedback visivo, possono sussistere anche quello propriocettivo dellarto controlaterale e i comandi motori dellarto
sano. Questa ipotesi per scartata in seguito ad esperimenti in cui la mano del paziente viene sostituita con la
mano guantata dello sperimentatore, col fine di produrre unimmagine fantasma: anche in questo caso i pazienti
avvertono i movimenti dellarto fantasma pur senza inviare alcun comando motorio.
Con lo stesso accorgimento, quando lo sperimentatore appoggia la mano sul dorso invece che sul palmo, senza che
il paziente possa accorgersi del cambiamento, si possono far sperimentare al paziente posizioni impossibili nella
mano fantasma, come una flessione dorsale delle dita che supera lescursione articolare anatomica. Questo significa

che non solo la stimolazione propriocettiva (con effetto sui fusi neuromuscolari), ma anche una stimolazione visiva,
pu indurre illusioni di posizione degli arti.
In altre parole, in certe condizioni, anche la sola apparenza visiva pu indurre dolore, sensazioni di movimento,
percezione di posizione degli arti.
Questi aspetti ci portano a due considerazioni:
1) Limmagine del corpo in realt un fenomeno meno stabile di quanto non si creda; essa dipende dalle
percezioni sensoriali e dalle esperienze del singolo; sulla base di queste pronta a ridefinirsi;
2) Esistono, secondo Ramachandran (1996), moduli separati per lelaborazione delle informazioni sensoriali:
Questo risultato contraddice in pieno il punto di vista mantenuto dall A.I. community, i quali sostengono che
il cervello sia composto da un determinato numero di moduli autonomi che, in successione, analizzano linput
sensoriale.
Alla luce di questi risultati messa in dubbio lesaustivit del resoconto dellattivit tattile e visiva dato da Klatzky e
Lederman nel loro modello di autonomia completa fino ad una integrazione finale a livello delle rappresentazioni.
Secondo Ramachandran necessario arrivare ad un modello che, oltre che rendere conto delle capacit del tatto, sia
anche tale da assumere lesistenza di fenomeni di interferenza sensoriale tra visione e tatto come quello riportato, di
interferenza tra tatto e udito e di sostituzione intersensoriale.
Nonostante i buoni risultati ottenuti, non si parla per ancora di Mirror Therapy.
Il termine coniato qualche anno pi tardi da Altschuler e da i suoi collaboratori che nel 1999 hanno parlato di
Mirror Therapy presentando una nuova tecnica, volta alla riabilitazione del paziente con emiparesi (Altschuler,
1999). Essi la definiscono come una metodica riabilitativa che consiste nel far muovere entrambe le mani (o
le braccia) al paziente con esiti di ictus; al paziente si chiede di eseguire degli esercizi, in modo simmetrico, con
entrambe le mani e lo si invita ad osservare il movimento dellarto sano, riflesso nello specchio. In questo modo il
paziente ha limpressione che larto paretico si stia muovendo correttamente.
Ramachandran e Altschuler, sempre nel 1999, lavorano insieme ad uno studio che introduce questa nuova tecnica
riabilitativa ai pazienti con neglect in seguito ad un ictus a livello dellemisfero destro (Ramachandran, 1999).
I miglioramenti osservati sono pi evidenti per quanto riguarda la qualit e larmonia complessiva del movimento
piuttosto che per quanto riguarda la forza dello stesso, ma risultano ad ogni modo statisticamente significativi e
legati con tutta probabilit al contributo che hanno i neuroni mirror alla ricostruzione dello schema motorio.
Lintegrazione sensoriale visiva vicaria quella propriocettiva (errata) proveniente dallarto paretico.
Vista anche lefficacia della metodica riportata in alcuni studi sul dolore post-ictus, McCabe ed altri ricercatori
ipotizzano che il dolore, non accompagnato da un evidente danno tissutale, possa essere causato dalla discordanza
fra intento motorio e movimento. Secondo questa ipotesi, allo stesso modo in cui la povert qualitativa e quantitativa
dei movimenti deriva in parte anche dalla dissonanza delle vie sensoriali in ingresso (apparato vestibolare,
propriocettori), il dolore pu derivare da cambiamenti della rappresentazione corticale dellinput somatico,
che segnala lo stesso tipo di relazione errata fra ideazione del movimento e sua esecuzione. La riafferentazione
sostitutiva indotta dalla Mirror Therapy risolverebbe la dissonanza, dando al sistema nervoso centrale la possibilit
di affrontare una seconda riorganizzazione, risolutiva della rappresentazione corticale errata.
Studi pilota sono condotti anche in Italia: da segnalare quello presentato dal Dott. F. Gimigliano in cui si suggerisce
ladozione della Mirror Therapy in un programma neuroriabilitativo integrato (nel caso specifico i pazienti sono
sottoposti alla Mirror Therapy e ad un programma Kabat).
Da segnalare lo studio olandese in corso di Michielsen e colleghi (iniziato nel 2006) in cui si indaga lefficacia della
Mirror Therapy, oltre che per la riabilitazione dellarto superiore e della mano, nei pazienti nel post-ictus, anche
attraverso osservazioni con la FMRI (risonanza magnetica funzionale). Sar quindi possibile, nel medio termine,
avere un imaging dellattivazione cerebrale di questi pazienti prima, durante e dopo la M.T.
Anche Chan, nel 2007, utilizza la Mirror Therapy a scopo terapeutico in pazienti amputati: egli afferma che,

guardando il proprio movimento reale in associazione a quello allucinatorio per 15 minuti ogni giorno, possa ridursi
il dolore, forse per lattivazione dei neuroni specchio o per la disattivazione della percezione protopatica.
Nella stragrande maggioranza degli studi sulla Mirror Therapy presentati, comunque, ai gruppi di controllo
richiesto o di immaginare il solo movimento dellarto leso senza specchio o di usare uno specchio annerito e/o
coperto (Chan, 2007).
In sintesi ci sentiamo di affermare, forti anche delle esperienze condotte presso
il Centro Protesi INAIL di Vigorso di Budrio, che ci troviamo di fronte ad una
metodica riabilitativa suggestiva e foriera di ottimi risultati nel problema dellarto
fantasma che affligge il 95% dei pazienti amputati ai vari livelli. Questo breve
trattato analizzer i vari aspetti tecnici e fisiopatologici implicati.

Vigorso, 25 agosto 2010

Prof. Tancredi Andrea Moscato

presentazione

Accolgo con piacere linvito del Prof. Andrea Tancredi Moscato a presentare la sua pubblicazione relativa alla
Mirror Box Therapy. Largomento quanto mai innovativo, basandosi sulla scoperta dei neuroni a specchio da
parte di ricercatori italiani negli anni 90, che ha consentito la messa a punto di metodiche riabilitative a favore di
pazienti amputati di arto superiore.
E noto anche fuori del nostro paese limpegno profuso dallINAIL, in particolare tramite il Centro di Vigorso
di Budrio, per supportare le persone che presentano questa grave disabilit con tutte le forme di sostegno, compresa
lapplicazione dei pi moderni ritrovati della tecnica. Rientra in questo impegno lo sforzo dedicato alla ricerca
volta a mettere a punto presidi tecnici che sempre meglio rispondano alle esigenze dei nostri infortunati di poter
essere reinseriti in una vita attiva nel contesto familiare, sociale e lavorativo. Ritengo che proprio in tale ambito
si collochi la sperimentazione presentata dallAutore, ennesimo esempio del lavoro quotidiano svolto dalla
componente sanitaria dellIstituto con grande spirito di dedizione e di attenzione ai bisogni dei lavoratori
che portano le conseguenze di gravi eventi lavorativi. Non va peraltro dimenticata
la trasferibilit di tali acquisizioni anche sui comuni cittadini che hanno subito
analoghe menomazioni, a conferma del rapporto di sinergia tra lINAIL e il
Servizio Sanitario Nazionale gi da tempo in atto sul territorio.
pertanto quanto mai apprezzabile il lavoro del collega Moscato che consente di
divulgare sia allinterno che allesterno dellIstituto i pi recenti progressi in un
ambito estremamente importante per la missione istituzionale.

Dr. Giuseppe Bonifaci

(Sovrintendente Medico Generale INAIL)

capitolo 1

IL DOLORE

1.1 Il dolore nella storia

1.1.1 Dallantichit a Santiago Ramon y Cayal
Il dolore unesperienza universale, immediata, frequente, talora invalidante per alcuni secondi, minuti od ore,
parte integrante della vita degli esseri umani e non solo, attorno alla quale si sono costituite nei millenni tradizioni
popolari e conoscenze mediche. Unesperienza, cos comune e diffusa, per ancora poco conosciuta, riconosciuta,
capita e curata.
Gi letimologia del termine inglese pain, che deriva dal latino poena, d lidea di come possa essere attribuito
al dolore un significato di pena e punizione.
Fin dallantichit il dolore stato oggetto di paura, di rispetto, di superstizione, di curiosit, dinteresse e di studio.
La meditazione, linterpretazione e lo studio sul dolore costituiscono, infatti, un patrimonio culturale antico quanto
luomo. E per sempre stato difficile giungere ad una soddisfacente definizione del termine dolore. Luomo ha
sempre dovuto convivere con esso ed il rapporto tra umanit e dolore non sempre stato uguale nel corso dei secoli,
n tanto meno alle diverse latitudini.
Nelle popolazioni primitive lo si interpretava in diversi modi attribuendogli unorigine magica: si riteneva che potesse essere causato da un demonio che penetrava nel corpo umano o da un fluido magico oppure ancora da un
oggetto recante maleficio e, in questo contesto, il dolore stava a testimoniare lesistenza di uno spirito nemico dentro la persona sofferente. Basandosi su queste credenze, lo stregone (esperto di pratiche magiche), o lo sciamano,
interveniva sul sofferente incidendone la cute e procurandogli una leggera ferita, attraverso la quale sarebbe dovuto
uscire lo spirito maligno, responsabile del dolore.
Questo tipo di credenza ha resistito, in Occidente, fino alla nascita della medicina ippocratica nel IV secolo a.C.
Ippocrate, infatti, fu il primo ad attribuire al dolore termini biologici indicandolo come la conseguenza di unalterazione quantitativa, in eccesso o in difetto, degli umori, cio dei quattro elementi costitutivi fondamentali (sangue,
flegma, bile gialla e bile nera) che, equilibrandosi fra loro, regolavano larmonia del corpo.
Aristotele, nel IV secolo a. C., guardava razionalmente al dolore: come Platone, e seguendo le orme di Ippocrate,
voleva individuarne i meccanismi alla base, col fine di trovare cure e soluzioni. Costoro vedevano nel cuore la sede
delle emozioni e la sofferenza era unemozione, cos come lo era il piacere. Aristotele riteneva il dolore una qualit
dellanima, proprio come la depressione e lansia. Egli fu il primo ad imprimere una svolta concettuale e interpretativa, considerando il dolore non come una percezione ma come uno stato umorale, escludendolo quindi dai cinque
sensi.
Con Galeno, famoso medico greco alla corte di Roma nel II secolo d.C., il centro del dolore diventato il cervello e
si cominciato a supporre che questo fosse lorgano in cui venivano prodotti e accolti i sentimenti. Il dolore stato
promosso dal rango di emozione a quello di sensazione, trasmessa dal sistema nervoso. Galeno, grazie alle sue
conoscenze anatomiche, intendeva combattere il dolore con la chirurgia e con i farmaci: nutriva enorme rispetto per
il malato e agiva sulla base di ragionamenti medici moderni.
Eccezion fatta per la medicina araba e per Avicenna (colui che inizi a sperimentare con fini anti-dolorifici loppio,
la mandragora, ledera e altre erbe), nel Medioevo c stato un silenzio pressoch totale della Scienza. In questepoca
lattenzione era rivolta essenzialmente alla dimensione spirituale del dolore, inteso come espiazione, mutuata dalla
tradizione Giudaico-Cristiana. Il malato, spessissimo, era nelle mani di persone che, pi o meno in buona fede, sperimentavano, e il perdere il paziente durante una cura o un intervento chirurgico (per altro eseguiti senza troppa
attenzione al dolore provocato) era uneventualit frequente.
Il Rinascimento ha creato un atteggiamento moderno nellosservazione del dolore: lattenzione era rivolta al corpo
umano e, sulla fervida scia degli studi anatomici di Vesalio e di Leonardo, il dolore viene fatto risiedere nel sistema
nervoso, allinterno del quale viene trasmesso.
Contemporaneamente Paracelso iniziava ad utilizzare, in modo empirico, letere per le anestesie. Cartesio vedeva il
dolore come unesasperazione del tatto: egli ha approfondito e sviluppato il concetto di dolore come sistema di auto-

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difesa, non solo a favore della tutela del singolo essere vivente ma, in prospettiva, nella salvaguardia della specie.
Nel XX secolo, con la scoperta della natura elettrica della trasmissione nervosa, c stato il superamento della concezione cartesiana del dolore e la nascita della moderna neurofisiologia.
Parallelamente, da un punto di vista terapeutico, Mesmer nel 1810 scopriva lipnosi, Hickmann nel 1828 utilizzava
il protossido di azoto, Justus von Liebig ed Eugne Soubeiran nel 1831 ottenevano in laboratorio il cloroformio
facendo reagire ipoclorito di calcio e acetone (o etanolo) e il dentista William Green Morton, nel 1846, utilizzava
letere per lestrazione di un dente. Nel 1894 compariva laspirina, mentre il veronal, un barbiturico che ha rivoluzionato lanestesia, compariva nel 1903. Nella storia la lotta al dolore non ha sempre trovato nei medici degli alleati
per la paura che essi avevano di veder scomparire uno dei pi importanti segni diagnostici.
Soltanto gli studi della neurofisiologia moderna hanno permesso di iniziare il cammino per linterpretazione di una
percezione sensoriale cos complessa.
Il primo a descrivere scientificamente le vie anatomiche della sensibilit e del dolore stato un anatomista spagnolo,
Santiago Ramon y Cayal (1852-1934), premio Nobel per la Medicina nel 1906. Egli, grazie al metodo di colorazione
delle fibre e delle cellule nervose ideato da Camillo Golgi, ha eseguito numerose ricerche ed riuscito a scoprire le vie
che vengono percorse da un impulso doloroso, dalla sua origine pi periferica fino al cervello.

1.1.2 Il dolore secondo la IASP

Nel 1979 la IASP (International Association for the Study of Pain), lorganizzazione emersa dalla Seattle-Issaquah
Conference, ha definito il dolore come una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un danno tissutale reale e/o potenziale, o descritta nei termini di tale danno. Il dolore sempre unesperienza soggettiva. Ogni
individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di
vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica ma ha anche un carattere spiacevole e, perci, ad una
carica emozionale (IASP 1979).
Gli Autori della IASP hanno sottolineato inoltre che nel momento in cui una persona sostenga di provare dolore,
anche in assenza di evidenza organica e funzionale, esso deve essere accettato come dolore.
Per la prima volta questa definizione ha attribuito al dolore una possibile insorgenza anche in assenza di danno
tissutale e, cosa ancor pi importante, la IASP ha riconosciuto il dolore quale stato psicologico soggettivo. Per la
maggior parte delle persone, specialmente per i pazienti, il danno tissutale restava il gold standard del dolore.
Tuttavia la IASP ha sottolineato la possibile insorgenza del dolore anche in assenza di danno. Questa definizione
affermava chiaramente che il dolore non equivale alla nocicezione, cio al processo mediante il quale un segnale
viene trasmesso dalla lesione tissutale attraverso il sistema nervoso: lattivit indotta nella vie nocicettrici e nocicettive da uno stimolo nocivo, hanno insistito gli Autori della IASP non dolore, che sempre uno stato psicologico.
In quanto stato psicologico, il dolore non riducibile a segni oggettivi. Come hanno inequivocabilmente segnalato
questi Autori il dolore sempre soggettivo.
Questa breve definizione di dolore ha dissolto gentilmente, ma fermamente, qualsiasi necessaria connessione tra
dolore e danno tissutale. Un danno tissutale esteso pu insorgere senza dolore, come ha dimostrato Henry K. Beecher nel suo intramontabile studio sui soldati feriti nella Seconda Guerra Mondiale (Beecher, 1959).
Allo stesso tempo, il dolore pu insorgere anche in totale assenza di danno tissutale, come dimostrato nel 1991 da
Bayer e dal suo gruppo di ricercatori (Bayer, 1991).
Ancor pi importante il fatto che la IASP abbia sempre riconosciuto al dolore uno stato psicologico, soggettivo. Nessun modello puramente fisiopatologico pu comprendere questo riconoscimento. Contemporaneamente, gli Autori
della task force hanno affermato un fatto sicuramente vero: che il dolore, nonostante la sua natura psicologica e
soggettiva, molto spesso ha una causa fisica correlata. In breve, la definizione IASP si dimostrata concisa, elastica ed accurata. Essa ha servito molto bene la comunit della medicina del dolore nonostante, negli anni successivi,
le siano piovute addosso numerose critiche.

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Grazie alla definizione IASP, i ricercatori e i clinici, anche se non sempre in grado di spiegarlo o curarlo, sono nella
maggior parte concordi su ci che intendono o non intendono per dolore.

1.2 Il dolore e la sofferenza

Dal concetto di dolore (o, meglio, di nocicezione) importante distinguere quello di sofferenza. Essa riguarda fondamentalmente la risposta emotiva ed affettiva ad una stimolazione dolorosa e pu essere associata ad altri eventi
quali la paura, la minaccia o i presentimenti.
Il termine sofferenza viene talvolta erroneamente impiegato come sinonimo del termine dolore, come se il dolore
fosse la causa, la sofferenza leffetto e la loro relazione linguistica fosse intercambiabile. Essi, in realt, sono teoricamente distinti: una frattura ossea pu determinare dolore senza sofferenza; una rottura di cuore pu determinare
sofferenza senza dolore. La sofferenza e il dolore possono perci non essere esattamente identici o sinonimi. Questa
differenza teorica, tuttavia, spesso scompare nella pratica, dove la sofferenza e il dolore spesso possono essere contemporaneamente presenti con modalit che non solo minano lipotetica distinzione ma che anche alterano la loro
correlazione. Le particolari complicazioni che caratterizzano le relazioni instabili tra dolore e sofferenza sono state
analizzate dallo psicologo C. Richard Chapman e dallo specialista del dolore Jonathan Gavrin. Essi definiscono la
sofferenza come la minaccia o il danno allintegrit dellio, in accordo con il medico e bioetico Eric J. Cassell, e
specificano che la minaccia o il danno implicano una disparit tra ci che ci si attende dal proprio io e ci che si fa o
si . Essi osservano che il dolore persistente spesso causa una grave disgregazione della vita di un uomo e questa
disgregazione pu costituire una crisi didentit che viene percepita come sofferenza e perpetuata da processi fisiologici simili alla risposta inadeguata allo stress. Chapman e Gavrin non pretendono di dare una soluzione al problema della sofferenza, ma essi affermano che i medici in grado di capire la sofferenza possono imparare a prevenire il
danno prevedibile dellio che spesso accompagna il dolore persistente.

1.3 Neuroanatomia del dolore

1.3.1 La nocicezione e la percezione del dolore
Nocicezione e percezione del dolore sono due concetti spesso interscambiati nel linguaggio comune. In realt, mentre la nocicezione rappresenta lattivit di risposta del sistema nervoso alla presenza di stimoli lesivi, la percezione
del dolore un processo di elaborazione centrale pi complesso, che coinvolge aspetti sensoriali, emozionali e cognitivi.
La nocicezione pu essere definita come il processo sensitivo in base al quale uno stimolo lesivo viene captato a
livello periferico e successivamente trasmesso al cervello, dove viene riconosciuto e localizzato, potenziato o inibito
e, infine, memorizzato. Questo processo si basa sulla presenza nei tessuti di nocicettori, cio di strutture istologicamente non identificabili costituite da terminazioni libere di nervi periferici. I nocicettori sono dei recettori specializzati ad alta soglia che vengono depolarizzati da meccanismi atti a provocare un danno tissutale (noxa o stimolo
nocivo) o da stimoli potenzialmente nocivi. Essi, per lungo tempo, furono considerati delle strutture specifiche ma
oggi sono riconosciuti soprattutto come fibre di piccolo calibro mieliniche o amieliniche predisposte alla decodificazione degli stimoli dolorosi.

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Nocicettori
Tipo

Mielinici

Amielinici

Nome

Nocicettore mielinizzato

Nocicettore C-polimodale

Cellula di Schwann con neurite non mielinizzato

Sconosciuta, presumibilmente
terminazioni libere

Deformazione dolorosa della cute

(11-13 g/mm2 nei primati)

Deformazione dolorosa della cute

Calore nocivo
Sostanze chimiche nocive
6-26 g/mm2 primati
2-44 g/mm2 Von Frey

Velocit di
conduzione

A-A (5-40 m/sec nelle scimmie)

C (media 0,7 m/sec)

Sensazione

Dolore acuto, tagliente

Dolore urente, acuto o sordo

Morfologia

Stimolo adeguato

I recettori del dolore possono essere distinti in:

- Nocicettori cutanei;
- Nocicettori muscolari;
- Nocicettori viscerali.

Nocicettori cutanei:
- Unimodali vengono eccitati solo da stimoli meccanici di alta intensit e sono correlati a fibre piccole mieliniche
A e amieliniche C. Hanno un campo recettoriale molto piccolo;
- Polimodali vengono eccitati da stimolazioni meccaniche, termiche e/o chimiche (ad esempio soluzioni ipertoniche di NaCl o KCl, sostanze endogene quali la 5-idrossitriptamina o serotonina, le prostaglandine o altro) e sono in
connessione con fibre piccole mieliniche A e amieliniche C. La loro soglia elevata ed hanno un campo recettoriale
piuttosto ampio.

Nocicettori muscolari:
una parte di questi recettori viene eccitata solo da una pressione violenta per cui sono detti anche recettori per la
pressione dolorosa e sono collegati a fibre mieliniche A. Unaltra parte, invece, rappresentata da recettori ad alta
soglia, in connessione con fibre amieliniche C, eccitati solo da una pressione portata direttamente sullarea recettoriale; sono pi facilmente eccitabili se la temperatura del muscolo va incontro a variazioni eccessive.

Nocicettori viscerali:
sono sensibili alla distensione dello strato muscolare della parete, della mucosa, della sierosa e allischemia.

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1.3.2 Trasduzione, trasmissione, modulazione e percezione del dolore

Tra una stimolazione dolorosa (noxa) a livello tissutale e lesperienza soggettiva del dolore interposta una serie di
complessi eventi chimici ed elettrici.
Vengono coinvolti quattro distinti meccanismi:
- La trasduzione;
- La trasmissione;
- La modulazione;
- La percezione.
Trasduzione: Meccanismo di trasformazione dello stimolo algico (meccanico, chimico, termico) in impulsi elettrici.
Trasmissione: Meccanismo neurologico che permette allo stimolo elettrico di raggiungere il cervello, grazie ai nervi
sensitivi (periferia-midollo), alla rete di neuroni di connessione (midollo-tronco encefalico-talamo) e alla via talamo-corticale.
Modulazione: Meccanismo di controllo, amplificazione o inibizione dellinformazione nocicettiva: questo processo
pu avvenire a diversi livelli del circuito algico, sia prima che dopo la proiezione dello stimolo alle aree corticali specifiche, dando luogo ad una variet di possibili risposte. La modulazione viene attivata dallo stesso input doloroso,
da alcune sostanze endogene, dagli stati emotivi, dallo stress, dai processi cognitivi, da certi farmaci e da diverse
tecniche antalgiche.
Percezione: Meccanismo, ancora in parte sconosciuto, attraverso cui levento nocicettivo diventa fenomeno soggettivo e ci porta ad una diversificazione notevole delle risposte nelle diverse persone.
Il rilevamento di segnali citochimici da parte delle terminazioni periferiche effettuato da specifici sistemi molecolari che utilizzano meccanismi tipo ligando-recettore o canali ionici.
Le terminazioni nervose sono in grado di rispondere a differenti tipi di segnali ma solo ad alcuni di questi consentito raggiungere il corpo cellulare ed interessare lespressione genica. Perci lo screening delle condizioni tissutali
da parte dei nocicettori cos sofisticata al pari di quella che nelle corna dorsali regola laccesso delle informazioni
periferiche al Sistema Nervoso Centrale (Stein, 1995 e Carlton, 1998).
Poich linformazione che passa attraverso le corna dorsali dipende da una serie di meccanismi modulanti a livello
delle connessioni sinaptiche con i neuroni centrali (Melzack, 1965), i segnali periferici non raggiungono il Sistema Nevoso Centrale senza che essi abbiano superato la soglia fisiologica e molecolare richiesta dalle terminazioni
nervose che fungono, pertanto, da primi critici guardiani che selezionano, limitano o amplificano laccesso dei
segnali nervosi al Sistema Nervoso Centrale. Inoltre la capacit di generare i segnali da parte dei nocicettori passa
attraverso diversi livelli o fenotipi funzionali che variano a seconda che il tessuto sia in condizioni fisiologiche, in
preda allinfiammazione o irrimediabilmente danneggiato. Queste modificazioni del fenotipo funzionale o citochimico sono tutte rilevate dalle terminazioni nervose dei nocicettori attraverso recettori di membrana, canali ionici,
G-protein, cascate di secondi messaggeri (nucleotidi ciclici, calcio, inositolo trifosfato, NO, eicosanoidi); vari effettori (kinasi, fosfatasi) e proteine di trasporto assonale.
Quindi, se le condizioni tissutali producono risposte algiche o analgesiche, dipende da come i neuroni afferenti
primari codificano e rispondono e da come le loro funzioni sono modulate dalle interazioni neuroinfiammatorie,
neuroimmuni e neuroendocrine.
Il sistema di rilevamento degli afferenti primari sia a livello delle terminazioni periferiche che di quelle centrali, lungo lassone o nel corpo cellulare si serve di almeno quattro patways intraneuronali che sono:
- un veloce segnale elettrofisiologico, condotto dai potenziali dazione;
- sistemi citochimici pi lenti quali il trasporto assonale;

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- rapidi segnali di fosforilazione retrograda dalle terminazioni nervose al corpo cellulare;

- diffusione di molecole permeabili alle membrane cellulari come il NO.
Gli effetti combinati dei complessi messaggi sono trasportati da questi sistemi informativi intraneuronali i quali
rispecchiano le modificazioni fenotipiche dei neuroni nocicettivi periferici durante diversi stadi dellinfiammazione
o di offese neuropatiche.
La funzione caratteristica del recettore sensitivo , dunque, quella di rispondere ad un particolare tipo di stimolo
la cui presenza provoca la depolarizzazione del nocicettore e linsorgenza di impulsi nervosi realizzando, cos, quel
processo noto come trasduzione.
Le terminazioni dei nocicettori vengono attivate da sostanze algogene liberate dalle cellule danneggiate dallo stimolo nocivo. La diretta conseguenza di una lesione tissutale laccumulo di diverse sostanze vicino alle terminazioni
nervose.
Tali sostanze hanno solitamente una triplice origine:
- possono semplicemente fuoriuscire dalle cellule danneggiate dallo stimolo nocivo;
- possono essere sintetizzate localmente per via enzimatica da substrati liberati dalla lesione o penetrati nellarea
lesa in seguito allo stravaso di plasma o, infine, alla migrazione di linfociti;
- possono essere liberate dallattivit del nocicettore stesso.
La lesione delle cellule provoca la fuoriuscita di sostanze intracellulari in grado di attivare o di sensibilizzare i nocicettori: le pi importanti sono il potassio e listamina, ma questazione pu anche essere svolta dallacetilcolina,
dalla serotonina e dallATP (Pearl, 1976).
Una delle pi potenti sostanze algogene che compare nei tessuti lesi la bradichinina, un peptide che deriva dalla
frammentazione enzimatica di molecole proteiche plasmatiche. Anche i prodotti metabolici dellacido arachidonico
vengono sintetizzati nelle aree di danno tissutale e rappresentano i pi potenti ed ubiquitari mediatori dellinfiammazione: a questo gruppo appartengono le prostaglandine ed i leucotrieni. Le prostaglandine causano iperalgesia e
sensibilizzano i nocicettori afferenti primari, i leucotrieni provocano anchessi iperalgesia che viene bloccata dalla
deplezione di leucociti polimorfonucleati e non dagli inibitori delle ciclossigenasi come accade, invece, nelliperalgesia mediata dalle prostaglandine. Ci suggerisce lipotesi che anche i leucociti contribuiscano allattivazione dei
nocicettori.
Sostanze potenzianti la nocicezione sono pure quelle liberate dagli stessi nocicettori, come, ad esempio, la sostanza
P, rilasciata durante lattivit delle fibre primarie afferenti amieliniche.
Per giunta, anche nella parete dei vasi ematici si riscontrano plessi di nervi afferenti contenenti sostanza P (Norregaard, 1985).
Tale polipeptide oltre ad esser un potente vasodilatatore, azione probabilmente mediata dal plesso vascolare di fibre
nervose che lo contengono, causa anche il rilascio di istamina da parte delle mast-cell la quale attiva a sua volta i
nocicettori. E quindi verosimile che la propagazione di origine neurogena della vasodilatazione e delliperalgesia
dopo un trauma cutaneo possa dipendere dallattivazione dei nocicettori e dalla conseguente liberazione di sostanza
P e di istamina questultima proveniente dalle mast-cell.
Una volta avvenuto il fenomeno della trasduzione, limpulso viene trasmesso dalla periferia al centro. Le fibre dolorifiche che veicolano le informazioni dolorifiche possono essere di tre tipi:
- Fibre A, mieliniche, di grosso diametro, rispondono sia alle stimolazioni meccaniche di bassa intensit (tattili e
pressorie) che a quelle di alta intensit (nocicettiva);
- Fibre A, lievemente mielinizzate (minore velocit di conduzione), rispondono a stimoli meccanici e termici se di
intensit molto elevata e a stimoli chimici;
- Fibre C, non mielinizzate (lente), di piccolo diametro, rispondono a stimoli meccanici, termici e chimici di alta

15

intensit e rappresentano gli afferenti primari provenienti dai visceri.

La stragrande maggioranza dei nocicettori mielinici sono costituiti da fibre A che rispondono soprattutto a stimoli
nocivi di natura meccanica (nocicettori meccanici o meccanocettori); una percentuale significativa di questi risponde anche a stimoli termici (nocicettori meccano-termici) (Adriansen, 1983).
I nocicettori meccanici A, chiamati anche meccanocettori ad alta soglia, rispondono solamente quando gli stimoli
meccanici sono moderatamente intensi o decisamente nocivi. In assenza di stimolazione essi sono silenti sebbene
la stimolazione ripetitiva comporti un lento "firing" che risulta importante per l'attivazione centrale dei meccanismi
dell'iperalgesia (Woolf, 1983).
Nei nocicettori A sensibili agli stimoli termici si hanno risposte per temperature cutanee inferiori alla soglia dolorifica; in tutti per la risposta aumenta quando la temperatura raggiunge valori appartenenti all'ambito considerato
nocivo (45-47 C).
Entrambi i tipi di nocicettori A possiedono una propriet nota come sensibilizzazione che, in linea di massima, si
riferisce ad un aumento di sensibilit di un recettore in seguito a ripetute applicazioni dello stimolo nocivo.
I nocicettori a fibre C, amielinici, rispondono invece a stimoli nocivi termici, meccanici e chimici e sono pertanto
noti con il termine di nocicettori C polimodali. Essi costituiscono almeno i 3/4 degli assoni afferenti primari. Al pari
dei nocicettori mielinici, anche i nocicettori C polimodali vengono sensibilizzati da stimoli nocivi ripetuti e, dopo la
sensibilizzazione, sviluppano unattivit di fondo continua.

1.3.3 Classificazione dei nervi periferici

Nella percezione del dolore sia le fibre A che le fibre C sono responsabili di due diverse sensazioni:
- una sensazione precoce a carattere puntorio, acuta, relativamente breve (primo dolore), sostenuta dall'attivit
delle fibre A;
- una sensazione tardiva, sorda, a carattere urente e talvolta prolungata (secondo dolore), in cui invece implicata
l'attivit delle fibre C.

Classificazione dei nervi periferici

Tipo

Diametro (mcm)

Velocit di Conduzione (m/sec)

Mielina

12-20

70-120

6-12

30-70

A
C

1-6

5-30

+/-

< 1,5

0,5-2

Se si paragona la velocit delle informazioni provenienti da altri neuroni periferici, la cui velocit di trasmissione
pu raggiungere i 100 m/sec, le informazioni legate alla nocicezione e al dolore sono molto pi lente. A livello viscerale, in particolare, proprio per la scarsezza di fibre veloci, il dolore viene descritto come profondo, urente, mal definito e mal localizzabile. Inoltre, questo tipo di dolore provoca forti reazioni riflesse del sistema nervoso autonomo
con nausea, risposte vasomotorie e unimportante reazione di allarme.
I neuroni afferenti primari hanno una forma bipolare ed il loro corpo cellulare localizzato nei gangli spinali o cranici della radice posteriore. Dal corpo cellulare si dipartono proiezioni assonali periferiche o centrifughe, e centrali o
centripete. I corpi cellulari non stabiliscono connessioni sinaptiche e pertanto non giocano un ruolo diretto nellanalisi continua dei segnali nocicettivi.

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Essi variano in dimensioni e possono essere divisi in due gruppi:

TIPO A : hanno un diametro compreso tra 60 e 120 m, sono associate a fibre mieliniche pure esse di grande diametro.
TIPO B : hanno un diametro compreso tra 10 e 30 m e danno origine a fibre mieliniche ed amieliniche di piccolo
diametro.
Il 60-70% della popolazione cellulare gangliare annesso alla radice dorsale approssimativamente rappresentato
dal tipo B; ci in accordo con la preponderanza, nella radice dorsale, di fibre amieliniche su quelle mieliniche.
E stato dimostrato che questi due gruppi hanno differenti orari per la morte cellulare programmata durante lo
sviluppo e diversa dipendenza da fattori di crescita (Snider, 1998).
Gli impulsi nocicettivi che provengono dai tessuti situati sotto il capo sono trasmessi attraverso i nervi spinali ed
il nervo vago i quali contraggono sinapsi con interneuroni (o neuroni di secondo ordine) nelle corna dorsali del
midollo spinale. Quelli che invece provengono dal capo contraggono sinapsi con neuroni situati nei nuclei sensitivi
trigeminali. Al livello di queste prime sinapsi gli impulsi nocicettivi sono sottoposti ad altre influenze provenienti
dalla periferia, dagli interneuroni, dal midollo spinale, dai nuclei trigeminali o dai sistemi di controllo sovraspinali.
Tutto ci fornisce una ulteriore elaborazione dei segnali afferenti del danno tissutale.
Dopo essere stati sottoposti a tutte queste influenze modulatrici nel corno dorsale del midollo spinale alcuni impulsi
nocicettivi passano direttamente o attraverso interneuroni alle cellule del corno ventrale e ventrolaterale degli stessi
o degli adiacenti segmenti del midollo nei quali stimolano, rispettivamente, i neuroni somatomotori e quelli del
simpatico pregangliare generando cos risposte riflesse nocicettive. Anche le citochine prodotte dal sistema immunitario interagiscono con i neuroni afferenti primari, specie quelli del vago, con conseguenti ed importanti influenze
sul cervello, sullandamento della malattia, sullintensit e la durata del dolore.
Allinterno della sostanza grigia del midollo spinale le lamine pi interessate alla nocicezione sono la I, la II, la III,
la IV e la V; in particolare le fibre A terminano nelle lamine I e II, le fibre A nelle lamine III e V mentre le fibre C
terminano nelle lamine I e V. La maggior parte dei neuroni della lamina I risponde esclusivamente a stimoli nocivi e,
di conseguenza, questi neuroni vengono chiamati nocicettori specifici (NS); altri neuroni della stessa lamina rispondono invece in modo graduato sia a stimoli meccanici non nocivi che a stimoli nocivi e, per questo, vengono definiti neuroni ad ampio spettro dinamico (Wide Dynamic Range WDR). La lamina V contiene prevalentemente
neuroni WDR che proiettano al tronco encefalico o al talamo; la convergenza a livello di questa lamina di afferenze
nocicettive somatiche e viscerali pu fornire una spiegazione del cosiddetto dolore riferito, in cui il dolore di una
lesione viscerale viene avvertito in altre parti della superficie corporea.
A livello spinale la trasmissione sinaptica e la modulazione dellinformazione nocicettiva vengono mediate da diversi tipi di neurotrasmettitori. Le terminazioni nervose contengono e rilasciano glutammato, aspartato e, in minor
proporzione, sostanza P, somatostatina, dinorfina B, neurochinina A e B e peptide collegato al gene della calcitonina (CGRP). Tra tutti i neuropeptidi presenti nei nocicettori afferenti primari alcuni sono eccitatori (sostanza P e
CGRP), altri sono inibitori (somatostatina). Il principale neurotramettitore eccitatorio liberato dalle fibre A e C
il glutammato. In particolare le terminazioni delle fibre C contengono sia glutammato sia neuropeptidi, tra cui
la sostanza P; questi neurotrasmettitori sono liberati insieme e agiscono in modo coordinato nella regolazione dei
neuroni post-sinaptici: i neuropeptidi, compresa la sostanza P, prolungano lazione del glutammato. Inoltre, mentre
il glutammato rimane circoscritto alle terminazioni sinaptiche dalle quali viene liberato, i neuropeptidi possono
diffondere a considerevole distanza dalla sede del loro rilascio: questa caratteristica suggerisce un contributo significativo dei neuropeptidi sia alleccitabilit dei neuroni del corno dorsale sia al carattere diffuso di molte sindromi
dolorose. Il glutammato anche responsabile dellipereccitabilit dei neuroni del corno dorsale, fenomeno alla base
delliperalgesia secondaria (centrale). Nelle condizioni di grave e persistente danno tissutale le fibre C scaricano in
modo ripetitivo e la risposta dei neuroni del corno dorsale aumenta progressivamente. Queste modificazioni a lungo
termine delleccitabilit e delle propriet biochimiche dei neuroni del corno dorsale (maggior espressione di neuropeptidi, di neurotrasmettitori e dei loro recettori) costituiscono una specie di memoria dei segnali afferenti delle
fibre C e possono determinare una diminuzione della soglia per la comparsa di dolore o di dolore spontaneo.

17

1.3.4 Le vie ascendenti della nocicezione

Le informazioni nocicettive vengono ritrasmesse dal midollo spinale al talamo e alla corteccia attraverso alcune vie
ascendenti principali.
Il tratto spinotalamico rappresenta la via nocicettiva ascendente maggiormente sviluppata; costituito dai fasci
neo-spinotalamico e paleo-spinotalamico che originano a livello del corno dorsale del midollo e terminano a livello
di distinti nuclei del talamo, ognuno dei quali proietta ad una specifica area corticale. Gli assoni del tratto spinotalamico si raggruppano, avvicinandosi al talamo, in due porzioni, laterale e mediale.
Il fascio neo-spinotalamico origina nelle lamine I e V (neuroni specifici e WDR) e termina nel gruppo nucleare
laterale del talamo (nucleo ventrale posteromediale, nucleo ventrale posterolaterale-VPL e nucleo posteriore): dal
nucleo VPL del talamo origina poi il fascio talamo-parietale che raggiunge la corteccia somato-sensitiva (S1 e S2).
Il fascio neo-spinotalamico ha unorigine filogenetico recente e costituisce la via oligosinaptica della componente
epicritica (discriminata, superficiale) del dolore: quindi una via rapida, con meno stazioni intermedie, le fibre sono
pi grosse e hanno meno sinapsi, sono organizzate somatotopicamente, riuscendo cos a localizzare con precisione
lo stimolo nocicettivo.
Il fascio paleo-spinotalamico costituisce il contingent pi numeroso del tratto spinotalamico, origina nelle lamine I,
VII e VIII e termina nel gruppo nucleare mediale del talamo (nucleo centrale laterale e complesso intralaminare); da
qui partono proiezioni diffuse ai nuclei della base e a numerose aree corticali, tra cui il giro del cingolo e la corteccia
insulare. Il giro del cingolo fa parte del sistema limbico e si ritiene quindi che sia implicato nellelaborazione della
componente emozionale del dolore; la corteccia dellinsula ha invece un ruolo nellintegrazione delle componenti
sensitiva, affettiva e cognitiva del dolore. Il fascio paleo-spinotalamico da considerarsi la via filogeneticamente pi
antica: non solo veicola la componente protopatica (indiscriminata, profonda) del dolore ma fornisce anche informazioni relative agli stimoli che attivano un sistema aspecifico che presiede lo stato di vigilanza.
Il tratto spino-reticolare origina nelle lamine VII e VIII del midollo, frammisto al fascio paleo-spinotalamico, e termina sia nella formazione reticolare che nella sostanza grigia periacqueduttale (PAG) mesencefalica; a loro volta, i
nuclei reticolari proiettano sul gruppo nucleare mediale del talamo.
Il tratto spinomesencefalico una via multisinaptica con cellule di origine localizzate nelle lamine I e V e che terminano a livello della formazione reticolare del mesencefalo, alla PAG e ai nuclei parabrachiali. A loro volta i nuclei parabrachiali proiettano allamigdala (la principale formazione del sistema limbico); il nucleo centrale dellamigdala,
insieme ai nuclei ipotalamici, fortemente implicato nella paura, nelle componenti emozionali della memoria e del
comportamento, e nelle risposte autonomiche e somatomotorie agli stimoli minacciosi. Dal punto di vista funzionale questo fascio conduce stimoli nocicettivi epicritici, proptopatici, contribuisce alla componente affettiva del dolore
(connessioni limbiche) e attiva la via discendente inibitoria collegandosi alla PAG.
Il tratto spinoipotalamico composto dagli assoni di neuroni delle lamine I, V e VIII e proietta direttamente ai centri
di controllo sovraspinale del sistema nervoso autonomo, attivando risposte endocrine e cardiovascolari complesse.
Lipotalamo verosimilmente larea del cervello pi importante per la regolazione e lintegrazione delle principali
funzioni dellorganismo; a questo livello le funzioni neurovegetative, neuroendocrine, affettive, emozionali e cognitive si incontrano tra loro grazie a un flusso costante di informazioni provenienti dalle principali strutture del
sistema nervoso centrale. Lipotalamo svolge il suo ruolo sul dolore sia attraverso il tratto spinoipotalamico sia attraverso il fascio trigeminoipotalamico, filogeneticamente pi antico, che porta informazioni, sia dolorose che non,
dalle strutture della testa: tali stimoli raggiungono direttamente lipotalamo dalle strutture meningee, dalle arterie
intra ed extracraniche, dalla cute della testa e del viso, dalla cornea, dalle mucose, dalla polpa dentaria e da altre
regioni del capo.
Linformazione nocicettiva non per il prodotto della sola attivit delle vie ascendenti poich il sistema nervoso
centrale dotato di almeno due differenti sistemi di controllo del dolore ben integrati fra loro: uno rapido, basato
su meccanismi intraspinali metamerici, la teoria del controllo a cancello (Melzack e Wall, 1965), laltro pi lento,
basato su meccanismi riflessi discendenti multisinaptici attivati dallo stesso dolore (controllo endogeno del dolore, Basbaum e Fields, 1978).

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Le differenze fra i due meccanismi sono numerose, ma quella pi saliente rappresentata dalla differente suscettibilit al naloxone, antagonista oppioide a vasto spettro: il controllo metamerico naloxone-indipendente, mentre il
controllo endogeno in gran misura naloxone-dipendente.

1.3.5 Teoria del controllo a cancello.

Una prima modulazione avviene a livello spinale, pi precisamente a livello della sostanza gelatinosa di Rolando;
questa modulazione nocicettiva spiegata dalla teoria del gate control, formulata da Melzack e Wall nel 1965 e
modificata dagli stessi nel 1982.
Essa si basa sullosservazione che lattivazione delle fibre A afferenti (di grosso calibro), in seguito a stimoli di entit
medio-lieve, crea uno sbarramento che inibisce la liberazione di sostanza P da parte delle fibre C di piccolo calibro,
impedendo cos la percezione dolorosa in quel dermatomero (inibizione per chiusura della porta). Al contrario, la
stimolazione ripetuta delle piccole fibre C determina lapertura della porta e la conseguente diminuzione della soglia
del dolore.
Il ruolo di gate svolto dalle cellule T, attraverso interneuroni spinali, mediante un meccanismo legato alla quantit di impulsi che esse ricevono simultaneamente dalle fibre di grosso e di piccolo calibro. Superata una certa soglia
(livello critico), sembra che la scarica provochi unimportante attivazione non solo neocorticale, ma anche a livello
del sistema limbico-motivazionale, con conseguenti reazioni comportamentali e neurovegetative alla percezione
cosciente del dolore (ipotesi del sistema di controllo a cancello, gate control system).
Le cellule T entrano in contatto anche coi sistemi discendenti di modulazione.
Questi meccanismi di gate control possono essere attivi anche ad altri livelli del sistema nervoso centrale, come,
ad esempio, il talamo.
La teoria del gate control si riferisce quindi ai sistemi rapidi di elaborazione e controllo della trasmissione sensitiva intraspinale, e contempla pertanto quattro componenti:
1) interazione funzionale fra afferenze a conduzione rapida (A) e lenta (A-C), dimostrata dallinibizione rapida
del dolore per stimolazione ripetitiva di fibre A- afferenti allo stesso livello metamerico fino al raggiungimento
di dolore puntorio (stimolazione periferica transcutanea dellarea algica);
2) ricca dotazione di interneuroni nel corno posteriore, specie nelle lamine I-II;
3) controllo centrale delle stesse aree da parte di efferenze discendenti (dai metameri spinali pi craniali, dai nuclei
di Goll e di Burdach, dai nuclei del rafe e locus coeruleus, dal tetto mesencefalico, dallipotalamo, dal n. parafascicolare del talamo, dalla corteccia fronto-parietale e da collaterali piramidali, etc.);
4) neuroni spinotalamici di proiezione, deputati allelaborazione sinaptica e trasmissione del messaggio doloroso,
suscettibili di modificazioni plastiche.

1.3.6 Il controllo discendente della modulazione del dolore

Oltre alla modulazione a livello intraspinale, il segnale che percorre i neuroni afferenti primari pu essere soggetto
anche a una seconda modulazione di tipo endogeno.
Questo fenomeno noto come antinocicezione e, ad essa, possono partecipare svariate categorie di agenti antinocicettivi, come gli endocannabinoidi, i peptidi oppioidi, ladenosina e il fattore inibente le citochine leucocitarie.
Linformazione nocicettiva non quindi solo il prodotto dellattivit della vie ascendenti ma la conseguenza dellinterazione fra un sistema di trasmissione nocicettiva ascendente e uno di modulazione antinocicettiva discendente.
La via di modulazione del dolore maggiormente conosciuta quella che origina dalla corteccia cerebrale e si dirige
verso il tronco cerebrale; qui prende contatto con la sostanza grigia periacqueduttale, con il bulbo ventromediale ro-

19

strale e con il nucleo del rafe magnum; distalmente le proiezioni discendenti giungono fino alle corna posteriori del
midollo spinale attraverso le fibre del funicolo dorso laterale. Per quanto ognuna delle strutture coinvolte possa esercitare un controllo autonomo sul dolore, queste sembrano funzionare pi come ununit esercitante un controllo
globale e non semplicemente localizzato e topografico sui neuroni che convogliano il dolore nel corno dorsale. Esse
esercitano a questo livello una modulazione di tipo soprattutto presinaptica sulle fibre che trasportano lo stimolo.
Esistono altre aree del tronco cerebrale implicate nellinibizione discendente: il tegumento pontino dorsolaterale,
che la sorgente principale dellinnervazione noradrenergica delle corna dorsali del midollo e le interconnessioni
anatomiche tra bulbo ventromediale rostrale e tegumento pontino dorsolaterale.
Le vie di trasmissione e le vie di modulazione dello stimolo doloroso, sia ascendenti che discendenti, utilizzano dei
neurotrasmettitori peptidici e non. Tra i primi i pi importanti sono gli oppioidi endogeni e la sostanza P. Gli oppioidi endogeni (metenkefalina, dinorfina, endomorfina, deltorfina) agiscono su specifici recettori, identificati dalle
lettere greche , , e , con una distribuzione non ubiquitaria.
I recettori si trovano prevalentemente a livello cerebrale, i recettori a livello midollare mentre i recettori sono
presenti in entrambi i distretti. Ai tre recettori corrispondono oppiacei endogeni differenti: la beta-endorfina attiva
soprattutto a livello del recettore , la dinorfina attiva essenzialmente sui recettori , le encefaline sono attive a
livello del recettore . Recentemente stato scoperto anche un quarto recettore, chiamato orfano, perch ancora
non era stato scoperto loppioide specifico, che stato in seguito identificato e chiamato orfanina o nocicettina:
in alcune condizioni sperimentali agisce come antagonista degli oppioidi endogeni ma si pensa che, in condizioni
diverse, possa svolgere anche un ruolo analgesico.
Anche la somatostatina un neuropeptide con azione prevalentemente antagonista degli oppiacei e ne contrasta
quindi leffetto analgesico.
Linibizione discendente proveniente dalla sostanza grigia periacqueduttale e dal bulbo ventromediale rostrale
mediata da recettori serotoninergici e noradrenergici presenti nel midollo spinale.
Limportanza dei recettori spinali noradrenergici stata confermata da numerose ricerche che dimostrano come
la somministrazione intratecale o epidurale di clonidina, un farmaco 2 agonista, produca analgesia negli animali
cos come nelluomo. Anche la somministrazione di serotonina produce effetti simili, solo che la serotonina ha anche altri effetti come il controllo motorio e la regolazione vasomotoria.
Anche altri trasmettitori provenienti dal tronco cerebrale contribuiscono al controllo discendente: lacido -butirrico
(GABA), le encefaline, il glutammato, la somatostatina, la sostanza P e la colecistochinina.
Gli stimoli naturali che attivano il sistema inibitorio discendente includono lo stress (analgesia stress-indotta), la
paura e lansia, lesercizio intenso e prolungato e lattivit sessuale.
Se esiste uninibizione discendente, esiste per anche un sistema discendente facilitante, che utilizza le stesse strutture neuronali e trasmettitoriali, con la differenza che risiede solo nellintensit della stimolazione o nella concentrazione delle sostanze introdotte. In generale, la facilitazione prodotta da correnti di bassa intensit, mentre linibizione prodotta da alte intensit di stimolazione.

1.4 Definizione e inquadramento tassonomico del dolore

1.4.1 I vari tipi di dolore
Per poter comprendere correttamente i fenomeni clinici e fisiopatologici relativi al dolore e per migliorare la comunicazione tra tutti gli studiosi di questa tematica, sia a livello clinico che sperimentale, indispensabile premettere,
oltre a quella di dolore, anche la definizione di altri termini (Merskey, 1994):

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Soglia del dolore La pi piccola esperienza di dolore che un soggetto in grado di riconoscere. E unesperienza
soggettiva, mentre lintensit dello stimolo un evento esterno, oggettivo e misurabile.
Tolleranza Il livello pi alto di dolore tollerabile. E unesperienza squisitamente soggettiva.
Disestesia Sensazione anomala spiacevole, non necessariamente dolorosa, che si manifesta con parestesie spontanee o evocate. Disestesia quindi un termine piuttosto generico, riferibile ad una grande variet di dolori causati
da stimoli periferici o ad insorgenza spontanea. Nella definizione di disestesia occorre porre attenzione allaggettivo
abnorme: un dolore con caratteristiche disestesiche un dolore inusuale, strano, che il paziente difficilmente
ha avvertito in precedenza. Si tratta di dolori urenti, simili a scosse elettriche, a punture di spillo, avvertiti sempre
nel territorio di innervazione di un nervo o di una o pi radici nervose. Le disestesie sono provocate dalla sensibilizzazione dei nocicettori C.
Parestesia Sensazione anomala, in genere non dolorosa, che pu essere spontanea o evocata. E descritta come
formicolio o come puntura di spillo e si ritiene rifletta lattivit spontanea di fibre A.
Iperestesia Aumentata sensibilit ad uno stimolo. Si usa per indicare in senso generale una diminuzione della soglia ad uno stimolo (tattile, termico, dolorifico), oppure per definire laumentata risposta ad uno stimolo che viene
riconosciuto normalmente. Casi particolari di iperestesia sono liperalgesia e lallodinia.
Iperalgesia Aumentata risposta a uno stimolo normalmente non doloroso.
Questo termine deve essere utilizzato in tutti quei casi in cui si ha una risposta aumentata con soglia normale o anche con soglia aumentata, come nei pazienti con neuropatia. Il termine iperalgesia pu essere utilizzato quando
presente unalterazione del sistema nocicettivo con sensibilizzazione centrale o periferica.
Liperalgesia meccanica divisa in:
- Iperalgesia statica: una lieve pressione sulla cute evoca dolore. E mediata da nocicettori C;
- Iperalgesia puntata: ottenuta da stimoli puntiformi come la puntura di spillo. E mediata da nocicettori A sensibilizzati;
- Iperalgesia dinamica: il passaggio di un pennello evoca dolore. E mediata da fibre A beta.
Liperalgesia da freddo e quella da caldo sono mediate da nocicettori C.
Allodinia E la percezione di dolore, anche intenso, in risposta a stimoli che normalmente non sono dolorosi, in
particolar modo se tattili. Si tratta quindi di un errore nellidentificazione della qualit dello stimolo.
Nel 1996 Greceley sosteneva che lo sfioramento della cute con un batuffolo di cotone non genera alcuna sensazione
sgradevole o dolore. Quando ci avviene parliamo di allodinia (Sang e Gracely, 1996).
Nella genesi dellallodinia stata ipotizzata la reinnervazione della lamina II, parzialmente deprivata per lesione
neuroperiferica di afferenze A-C, da parte di fibre afferenti mieliniche di grosso calibro, o unipersensibilizzazione
dei neuroni spino-talamici ad ampia dinamica (sensibili cio a stimoli nocivi e non nocivi), per potenziamento a
lungo termine NMDA-mediato. Questultima ipotesi, che si adatterebbe particolarmente ai casi in cui iperalgesia
ed allodinia coesistono, trova supporto sperimentale nel fatto che lallodinia da danno neuroperiferico preceduta
da una marcata e selettiva espressione della subunit 2-delta del canale del Ca2+ voltaggio-dipendente di tipo L nei
rispettivi neuroni ganglionari (Luo et al., 2001).
Ci pu spiegare lefficacia antidolorifica del gabapentin, farmaco antiepilettico selettivo per tale subunit.
Alloestesia E la percezione di dolore superficiale in unarea normoestesica differente da quella ipoestesica stimolata. Pu assumere carattere controlaterale, nel qual caso pi correttamente definita allochiria. attribuita alla
conduzione del messaggio nocicettivo attraverso il contingente ascendente omolaterale del tratto spinoreticolare.
Iperpatia Sindrome dolorosa nella quale dopo uno stimolo, specie se ripetuto (sommazione spaziale o temporale) si ha una reazione dolorosa abnorme. E di solito associata a lesioni centrali vascolari o tumorali, soprattutto
talamiche.

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Il fenomeno iperpatico consiste in una risposta dolorosa, esplosiva, evocata da aree cutanee ipo o anestesiche a
causa di stimolazioni intense ripetute. Liperpatia riflette la deafferentazione periferica o centrale che determina
linnalzamento della soglia da una parte e unipereccitabilit centrale dallaltra. In questo tipo di dolore possono
essere presenti anche erronee identificazioni e localizzazioni dello stimolo.
Analgesia Assenza di dolore in presenza di stimolazioni che normalmente sono dolorose.
Dolore parossistico E un dolore trafittivo tipo scossa elettrica o pugnalata, tipico, ad esempio della nevralgia del
trigemino. E provocato da stimoli meccanici innocui. Non si ottiene da stimoli dolorosi.
Deficit sensitivo e dolore Tipico del dolore neuropatico la perdita parziale o completa della funzione sensitiva
afferente e della presenza di alcuni iperfenomeni nellarea dolente. La perdita delle sensibilit pu coinvolgere tutte
le modalit sensitive, ma la perdita delle funzioni spino-talamiche (freddo, caldo, puntura di spillo) sono cruciali.
Dolore riferito Diffusione anomala del dolore in conseguenza lesioni anomale e/o centrali. Il dolore riferito
generalmente descritto a partenza da strutture profonde verso strutture cutanee. Questa irradiazione anomala
correlata con variazione dei neuroni spinali ad ampio spettro dinamico (WDR) che codificano le informazioni nocicettive. I neuroni WDR sono caratterizzati da campi recettoriali piccoli eccitati da stimoli non dolorosi circondati
da una zona estesa nella quale gli stimoli dolorosi possono scaricare stimoli ad alta frequenza. Questi ampi campi
recettoriali possono estendersi sovrapponendosi per pi dermatomeri e riflettono interconnessioni sinaptiche propriospinali nel corno spinale dorsale che si estendono per vari segmenti.

1.5 Durata del dolore

1.5.1 Dolore acuto
Il dolore acuto generalmente provocato da stimolazioni nocive per i tessuti (ustioni, punture, pizzicamenti ecc.).
In tali situazioni il dolore ha la funzione di sentinella e avverte lindividuo di una potenziale situazione di pericolo: in
questi casi evidente il concetto classico di dolore come segnale dallarme.
Lapplicazione di stimoli intensi, sia nelluomo che nellanimale, innesca numerose reazioni, come ad esempio la
retrazione, la fuga, lurlo e limmobilizzazione della regione colpita: tutte queste manifestazioni hanno lo scopo di
sottrazione dalla stimolazione dolorosa, di avvertimento verso chi accanto e di protezione dei tessuti lesi.
Il dolore acuto, quindi, determina un tipo di comportamento volto a eliminare o ad evitare il pericolo. I riflessi del sistema motorio, lattivazione del sistema nervoso simpatico e lapprendimento di modalit volte a prevenire il dolore
sono i mezzi di difesa attuati in tal senso. Gli stimoli dolorosi vengono quindi classificati come stimoli nocivi (algici),
mentre le reazioni come comportamenti di difesa antalgica.
In definitiva, il dolore acuto, in condizioni normali, funge da campanello di allarme per avvertire lindividuo che
esiste un danno tissutale o un imminente pericolo di danno. La differenza significativa fra questo e i comuni sistemi
di allarme (che possono essere disattivati una volta assolto il loro compito) risiede nel fatto che il dolore causato da
danno dei tessuti somatici tende a mantenersi nel tempo e, in caso di danno delle fibre nervose o del sistema nervoso
centrale, a trasformarsi in dolore cronico o dolore inutile.

1.5.2 Dolore cronico

Una definizione basata esclusivamente su parametri temporali definisce il dolore cronico come un dolore che dura
da pi di tre mesi.
John John Bonica, padre fondatore della IASP, ha proposto una definizione pi articolata affermando che il dolore
cronico quello che si mantiene oltre il tempo normale di guarigione.

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I dolori cronici sono la conseguenza e lespressione di modificazioni fisiopatologiche permanenti ed significativo

che le reazioni comportamentali non riescano ad eliminare la causa del dolore.
Quando il dolore diventa cronico invade luniverso affettivo dellindividuo; subentrano reazioni e adattamenti di ordine psicologico e psicosociale: il dolore si trasforma in una malattia vera e propria e la sofferenza diventa cronica.
Nella sua forma patologica cronica, continua John John Bonica il dolore non ha pi una funzione biologica ma ,
al contrario, una forza malefica che impone al malato, alla sua famiglia e alla societ gravi stress emotivi, economici
e sociali.
Le manifestazioni di sofferenza in caso di dolore cronico sono simili fra uomo ed animale: latteggiamento diventa
cauto, la mimica sofferente, la vitalit ridotta e cambia il modo di rapportarsi con gli altri individui della specie. Le
persone con dolore cronico spesso non sono pi in grado di lavorare, hanno un calo dellappetito, hanno un sonno
peggiore, sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo, e manifestano irritabilit.

1.6 Psicopatologia del dolore

Vuoi ascoltarmi mia cara? C qualcosa di nuovo, ne sono sicura, dal momento che nessuno vuole ascoltarmi. Niente
di bello.
Stai male, cara mamma?
Io penso che ci sia dolore nella stanza, disse Mrs Gradgrind, ma non potrei dire con sicurezza di averlo io
(Charles Dickens, 1854)

1.6.1 Introduzione alla psicologia del dolore

Lesperienza del dolore costituisce un fenomeno complesso in cui si trovano intrecciate componenti fisiche e psicologiche di fatto inscindibili nellimmediata percezione; ci si verifica sia nei casi in cui la sua origine vada primariamente e chiaramente collocata a livello organico sia che i processi emotivi svolgano un ruolo centrale e determinante
per la sua genesi.
Il dolore non semplicemente il prodotto finale di un sistema di trasmissioni sensoriali lineari ma un processo
dinamico che produce continue interazioni con il sistema nervoso.
Quindi, considerare unicamente le componenti sensoriali del dolore, ignorando le sue propriet motivazionali-affettive, porta ad avere una visione del problema limitata ad una sola parte.
Anche da un punto di vista psicopatologico, il dolore un argomento concettualmente molto difficile, arduo da
descrivere e categorizzare: il solo aspetto chiaro che esso rappresenta uno stato di sofferenza soggettiva del paziente.
Il significato del termine dolore qualcosa di pi del dolore stesso e, spesso, il motivo per cui le sensazioni vengono
interpretate come sofferenza. Un paziente con bruciore di stomaco pu sospettare linsorgenza di un cancro allo
stomaco se tra i suoi parenti c familiarit per questa malattia. La relazione tra i sintomi e il loro significato spesso
non lineare.
Tra i pazienti psichiatrici, laccusare dolore pu essere associato con unincertezza diagnostica (Anstee, Fleminger,
1977).
Gli aspetti fenomenologici dellesperienza del dolore non hanno ricevuto unadeguata rilevazione, bench in medicina generale questa sia, pi di ogni altra, larea in cui la fenomenologia potrebbe essere pi utile, giacch il dolore

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unesperienza soggettiva necessariamente mediata dalla coscienza (Bond, 1976).

I medici devono confrontarsi quasi quotidianamente con pazienti che lamentano o riferiscono dolore e dovrebbero
essere in grado di capire la sua origine: se fisico o mentale, se organico o funzionale, se medico o psichiatrico;
ovviamente, il pi delle volte, la risposta entrambi. Il medico deve saper valutare quanto il dolore sia psicogeno,
bench ci sia virtualmente impossibile, dal momento che, dopo Aristotele, il dolore considerato uno stato mentale, anche quando presente una causa ovvia, come, ad esempio, un ematoma sotto un unghia.

1.6.2 Dolore organico e dolore psicogeno

La trasmissione del dolore produce unesperienza soggettiva, conscia. Il concetto di soglia del dolore ci permette
di capire il perch una lieve pressione venga percepita come contatto, una pi forte come dolore.
Riprendendo la teoria del cancello formulata da Melzack e Wall, evidente come questo cancello sia sotto linfluenza di centri pi elevati che possono superare gli stimoli locali, come dimostrato dalleffetto dellattenzione: talvolta
il dolore non avvertito, quando lattenzione viene distolta dal punto dolente.
Lo studio dei meccanismi pre e postsinaptici del sistema nervoso centrale (Nathan, 1980) ha evidenziato come la
stimolazione elettrica in varie sedi del tronco encefalico, incluso il midollo allungato, la materia grigia periacqueduttale e lipotalamo intorno al terzo ventricolo, possa produrre analgesia.
Anche le endorfine, sostanze oppioidi endogene, inibiscono le fibre nervose che conducono gli stimoli nocivi.
La tentazione di considerare il dolore semplicemente come qualsiasi altra sensazione crea parecchi dilemmi. Infatti
impossibile classificare analiticamente lesperienza soggettiva di una persona che lamenta un dolore grave senza
una patologia organica dimostrabile e quella di una persona con una patologia lieve che lamenta un dolore atroce.
Questa difficolt di categorizzazione del dolore evidente anche quando necessario valutare una persona che,
avendo una ferita apparentemente dolorosa, afferma di non provare alcun dolore.
Sono stati utilizzati termini organici, fisiologici, oltre che psicologici ed emotivi. Beecher (1959) credeva che il dolore potesse essere definito ed elencava i nomi di molti psicologi di spicco per supportare la sua affermazione. Merskey
(1976) considerava il dolore come unesperienza psicologica, intima dellindividuo, che si tende per a descrivere
come un danno del corpo; egli definiva quindi il dolore come unesperienza spiacevole che noi primariamente associamo a un danno dei tessuti o descriviamo in termini di tale danno, o entrambi.
Chiaramente, indipendentemente dagli stimoli fisici, i fattori psicologici svolgono un ruolo fondamentale nellapprezzamento del dolore. Ad esempio, durante il parto naturale o assistito, lanalgesia psicologica, ottenuta grazie ad
una preparazione psicologica, una spiegazione o ricorrendo allipnosi, fa s che un 5-10% delle donne non avverta
affatto dolore o ne avverta molto poco, un 15-20% senta solo un lieve dolore e, negli altri casi, non vi sia una modificazione del dolore ma la diminuzione della paura e dellansia.
Spesso i medici, trascurando una valutazione soggettiva, non colgono limportante distinzione tra lesperienza del
dolore e le cause fisiche del dolore. Il paziente assume che il dolore segnali la presenza di una malattia fisica quando
invece esso sintomo molto comune di svariate condizioni psichiatriche in assenza di patologia fisica.
Lesperienza del dolore psicogeno stata associata con particolari tipi di personalit. I pi importanti tratti di personalit associati con il dolore sono quelli di apprensivit, della personalit depressiva e ciclotimia nel polo depressivo;
dei tratti isterici, ipocondriaci e ossessivi. I soggetti con tali tratti di personalit sono predisposti a rispondere agli
stress di vita con il dolore in modo abnorme. Le lamentele di dolore sono in generale comuni nelle nevrosi, specialmente nellansia cronica o nei tratti isterici.

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capitolo 2

IL PAZIENTE CON AMPUTAZIONE

DI ARTO INFERIORE

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2.1 Eziologia
Nel mondo, lesatto numero delle persone che hanno subito unamputazione difficile da determinare: molti paesi
non tengono schedari dei pazienti amputati e delle cause che hanno portato a questo tragico esito.
Le cause di amputazione mutano considerevolmente da nazione a nazione e, in alcuni casi, anche da regione a regione allinterno dello stesso stato.
Le 3 maggiori cause sono:
Processi patologici;
Traumi;
Malformazioni congenite.
Tra queste le cause pi comuni sono le malattie e i traumi.
Sia che lamputazione sia dovuta a traumi, che a vasculopatie od altri motivi, il chirurgo deve conoscere il grado di
vitalit dei tessuti dellarto ed in particolare della cute: tale conoscenza influenza direttamente il livello dellamputazione. La ferita, infatti, pu non cicatrizzarsi con successo se la cute ed il tessuti pi profondi non hanno un sufficiente potenziale per sopportare il trauma chirurgico e la risposta infiammatoria post-operatoria.
Lintervento chirurgico dovrebbe essere eseguito in modo tale da fornire un moncone che conservi una buona
motilit attiva, con gruppi muscolari validi e funzionalmente bilanciati. Il moncone dovrebbe presentare un buon
trofismo tissutale con una sufficiente circolazione emolinfatica e dovrebbe avere una ferita ben cicatrizzata e non
dolente, in modo da permettere una protesi ben tollerata e funzionalmente efficace.

2.2 Processi patologici

Le maggiori patologie che portano allamputazione di un arto sono quelle vascolari (arteriopatia obliterante, embolia arteriosa, morbo di Buerger), il diabete ed i tumori.
Nei paesi industrializzati, come gli Stati Uniti e la Danimarca, le patologie rappresentano circa il 65-70% fra le
cause di amputazione.
Al contrario, nei paesi in via di sviluppo, la maggior causa di amputazione rappresentata dagli eventi traumatici.
Ad esempio, in uno studio del 2009 effettuato da Obalum e Okeke presso lHavana Specialist Hospital di Lagos
(Nigeria), stato osservato, in questa nazione africana, un aumento dellincidenza delle amputazioni di arto inferiore in seguito ad incidenti motociclistici e a complicanze di un diabete non controllato (neuropatia, vasculopatia
e gangrena in piede diabetico).
In un altro studio, sempre del 2009, effettuato in Costa dAvorio da Si Essoh e coll., sono state analizzate le cause
di amputazione darto in 156 pazienti: il 49,9% delle amputazioni sono state effettuate in seguito ad un evento traumatico, il 31,4% in seguito a piede diabetico ed il 13,4% in seguito a una patologia vascolare periferica.

2.2.1 Processi patologici

Solitamente le persone anziane sono quelle a maggior rischio di amputazione per cause patologiche. Tra le malattie
che causano amputazione, le malattie vascolari sono le pi comuni. Tutte le malattie che causano una limitazione di

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flusso arterioso di sangue agli arti inferiori possono essere causa di ulcere e gangrene che possono condurre allamputazione.
Ad esempio, la malattia di Buerger (o tromboangioite obliterante) una forma di vasculite delle piccole-medie arterie che colpisce fondamentalmente i maschi fumatori in et adulta (et media intorno ai 35 anni)
E una malattia, fortemente collegata col fumo di sigaretta, diffusa nel continente Asiatico e soprattutto nel Medio
Oriente, mentre poco diffusa in Europa e negli USA.
I sintomi e i segni sono rappresentati da piccole lesioni delle dita, ulcere, dolore, gangrena, ischemia arteriosa, fenomeno di Raynaud, riduzione della sensibilit tattile e termica. A lungo andare pu rendersi necessaria lamputazione.
In Italia, il tasso di amputazione per cause ischemiche di tipo aterosclerotico si aggira attorno all84,6%.
Il diabete unaltra causa comune di perdita degli arti infatti le complicanze di questa malattia diminuiscono la
circolazione (angiopatia periferica) e la sensibilit (neuropatia) degli arti inferiori; si possono formare ulcere ed
infezioni che rendono necessario un intervento di amputazione.
Negli Stati Uniti, le ulcerazioni del piede causano pi di 80.000 amputazioni ogni anno.
Solo una piccola parte delle amputazioni (intorno al 3-4%) causata dai tumori.
Anche la lebbra, nei paesi in cui ancora diffusa, pu causare una perdita di sensibilit delle mani e dei piedi; possono insorgere delle infezioni che, se non trattate, possono condurre allintervento di amputazione.
Solitamente i pazienti amputati in seguito ad una patologia hanno unet superiore ai 60 anni (in Italia: 65,4 anni),
mentre le amputazioni traumatiche riguardano, in genere, pazienti pi giovani e attivi.

2.2.2 Lesioni traumatiche

I traumi sono una delle maggiori cause di amputazione nel mondo. Il numero di persone che hanno subito unamputazione in seguito a un trauma, varia da nazione a nazione. Nei paesi sviluppati, i traumi generalmente avvengono
come risultato di incidenti industriali, agricoli o stradali (soprattutto automobile, motocicletta e treno). I traumi
rappresentano circa il 22-25% delle cause di nuove amputazioni.
Nei paesi con una storia recente di guerra e scontri civili, i traumi rappresentano fino all 80-90% delle amputazioni.
In molti paesi, come, ad esempio, lo Sri Lanka, le mine anti-uomo sparse nel terreno rappresentano un problema
reale e sono causa di morte e amputazioni.
Ci sono pi di 100 milioni di mine sparse in pi di 60 nazioni nel mondo. LOrganizzazione delle Nazioni Unite
stima che le mine uccidano o rendano disabili pi di 150 persone ogni settimane. Spesso il danno interessa maggiormente arti, tronco, genitali e viso.

2.2.3 Malformazioni congenite

Le malformazioni congenite sono causa di una piccola percentuale di amputazioni, rappresentando il 3% delle perdite degli arti. In questi casi i bambini nascono con arti malformati molto corti o, addirittura, assenti.
Le deformit possono essere distinte in congenite (farmacologiche, infettive, tossiche, fisiche), acquisite (arti paralitici, pseudoartrosi grave, accorciamenti degli arti superiori, anchilosi non funzionale). Per questultimo genere
di deformit consigliata lamputazione dellarto o di un suo segmento, solo se esso inutile o in qualche modo
dostacolo ai fini della protesizzazione.
In relazione al tipo (amelia, peromelia, focomelia, ectromelia), allestensione e alla gravit della malformazione, gli
arti vengono trattati per migliorare laspetto funzionale ed estetico.

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2.3 Cause e tecniche chirurgiche di amputazione dellarto inferiore

Col termine amputazione sintende la resezione del segmento distale di un arto, ottenuta sezionando lo scheletro
nella sua continuit, mentre per disarticolazione sintende la demolizione fatta attraverso uninterlinea articolare.
Nella determinazione del livello damputazione bisogna tener conto di diversi fattori:
La collocazione possibile delle articolazioni meccaniche (ginocchio, tibiotarsica);
Il braccio di leva di propulsione calcolato in base allinserzione dei muscoli motori;
La scelta del livello damputazione, influenzata anche dalle condizioni in cui si effettua lintervento: , infatti, chiaro
che vi una differenza tra lamputazione eseguita durgenza, lamputazione ritardata e la riamputazione per monconi imperfetti o sofferenti.
Cos avremo:
- Amputazione durgenza, in cui vi lhandicap della fretta, in quanto spesso in gioco la vita del paziente; in ogni
caso si preferisce lamputazione circolare scegliendo possibilmente laltezza che dia maggiore garanzia per la futura
protesizzazione.
- Amputazione ritardata, in questa situazione vi tutto il tempo di studiare laltezza ideale dellamputazione tenendo conto della vascolarizzazione della cute l dove cadr lincisione, lo stato della vascolarizzazione profonda, le
condizioni psicosomatiche del paziente.
- Riamputazione per cattivi monconi, si esegue nelle seguenti situazioni:
- Moncone osseo troppo lungo comprimente la cute sovrastante sottile, tesa, a volte ulcerata;
- Eventuali cicatrici aderenti;
- Eventuali neuromi dolorosi;
- Eventuali masse cutanee abbondanti e ballanti che trovano difficolt ad alloggiarsi nello scavo della protesi.
Ad ogni modo, lamputazione dovrebbe essere eseguita in modo tale da fornire un moncone che conservi una buona
motilit attiva, con gruppi muscolari validi e funzionalmente bilanciati, che presenti un buon trofismo tissutale con
unefficiente circolazione emolinfatica; che abbia una cicatrice operatoria solida e non dolente, in modo da permettere una protesi ben tollerata e funzionalmente efficace.

2.4 Amputazioni e disarticolazione di arto inferiore

Per quanto riguarda larto inferiore, nel considerare i livelli ideali damputazione bisogna distinguere:
- Le amputazioni di piede;
- Le amputazioni di gamba;
- La disarticolazione di ginocchio;
- Le amputazioni di coscia;
- La disarticolazione dellanca;
- Lemipelvectomia.

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2.4.1 Amputazioni di piede

Si visto che non sempre per il piede da applicarsi il principio della massima economia, in quanto il prevalere del
tricipite surale sugli antagonisti anteriori (che hanno perduto il loro punto dinserzione) fa s che i piccoli monconi,
che residuano, abbiano tendenza a portarsi in posizione di equinismo, diventando di scarsa utilit funzionale.
Le amputazioni di piede comprendono:
- Amputazione di Lisfranc modificata (trans-metatarsale);
- Amputazione classica di Lisfranc;
- Amputazione tipo Chopart;
- Amputazione tipo Pirogoff;
- Amputazione tipo Syme;
- Amputazione tipo Boyd.

Amputazione di Lisfranc modificata (trans-metatarsale)

Questo livello di amputazione viene considerato come uno dei pi idonei conservando la lunghezza dellarto inferiore e, dal punto di vista biomeccanico, non resta compromessa eccessivamente la fase di distacco durante la marcia.
Lindicazione essenziale data da lesioni vascolari gravi, anche se pu essere effettuata per lesioni traumatiche o
tumorali.
Amputazione classica di Lisfranc
Consiste in una disarticolazione che si effettua separando da una parte i tre cuneiformi ed il cuboide e dallaltra i
cinque metatarsi. E utile fissare i tendini degli estensori sullo scheletro ed allungare il tendine dAchille per evitare
lequinismo. Permette protesi basse.
Amputazione tipo Chopart
Consiste in una disarticolazione dellavampiede dal retropiede che si effettua passando nellarticolazione costituita
da una parte dallo scafoide e dal cuboide, dallaltra dallastragalo. Va sempre associata ad unartrodesi tibio-astragalica per ottenere un piede con appoggio corretto: ci si ottiene realizzando lartrodesi in posizione funzionale che
permetta un appoggio del moncone parallelo al suolo. Il moncone che si ottiene, ha una dismetria minima e permette un perfetto appoggio plantare. Sia per lamputazione di Lisfranc, che per quella di Chopart, necessario un gran
lembo cutaneo plantare: ci che nella pratica non si realizza molto spesso.
Amputazione osteoplastica di Pirogoff
Consiste nel sezionare le due ossa di gamba sopra linterlinea articolare tibiotarsica e nelladattamento sulla superficie di sezione di questosso, il tubercolo del calcagno opportunamente segato, quindi si ottiene un moncone
arrotondato adatto a sopportare e sostenere il peso del corpo, sia perch il moncone osseo viene chiuso alla sua
estremit in modo naturale, quindi non causa di dolore, sia perch la sua superficie di sostegno ricoperta da cute
gi abituata a sostenere le pressioni (la dissezione del calcagno avviene dietro larticolazione astragalocalcaneare
posteriore in senso verticale dallalto in basso). Per i suddetti motivi unamputazione consigliata da diversi autori,
inoltre difficilmente realizzabile in casi durgenza.
Amputazione tipo Syme
Consiste nella resezione di tibia e perone al loro estremo distale, pochi millimetri al di sopra della superficie articolare; ne consegue un moncone lungo e claviforme. Lamputazione completa del piede, secondo la tecnica descritta da
Syme, un intervento che, se ben realizzato, permette un buon risultato; consigliato per i seguenti motivi:
- Si ottiene un buon moncone con una perfetta imbottitura (la protesi prevede il carico terminale completo);

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- Evita i tempi complementari (artrodesi, osteosintesi), quindi permette una protesizzazione ed una riabilitazione
pi precoci (solitamente dopo 4-6 settimane);
- Sebbene con una claudicazione, dovuta alla dismetria, consente la deambulazione senza protesi (anche se i percorsi possibili sono limitati).
La tecnica indicata anche per i pazienti diabetici.
Amputazione tipo Boyd
Consiste nellamputazione del tarso che comporta lastragalectomia e lartrodesi tibio-calcaneare. Il calcagno mantiene il suo andamento orizzontale, quindi ne risulta un moncone globoso che si espande anteriormente e posteriormente (questo pi corto rispetto al controlaterale).

2.4.2 Amputazioni di gamba (transtibiali)

Nellamputazione di gamba, la difficolt principale di poter ottenere un moncone capace di sostenere il peso del
corpo. Nelle lesioni traumatiche e flogistiche acute (gangrena) il livello condizionato dalla mortificazione delle
parti molli, dal tempo di distanza dalla lesione, dalla zona della lesione e dallo stato di sofferenza vasale e nervosa.
Nelle lesioni flogistiche croniche sono il dolore, le complicanze parenchimatose e locali ed il livello febbrile che fanno
decidere per lamputazione. Per le lesioni neoplastiche, il livello dipende dalla precocit della diagnosi clinica, radiologica ed istologica, dallo stato generale, dallet e da altri fattori personali: comunque tende sempre ad essere un
livello molto prossimale.
Per le amputazioni di gamba si distinguono tre livelli:
- 3 superiore;
- 3 medio (a sua volta superiore ed inferiore);
- 3 inferiore.
Il miglior moncone damputazione, in funzione della protesi, si ottiene sezionando tra il 3 medio ed il 3 superiore
di tibia (a 12-15 cm di distanza dalla rima articolare del ginocchio) allaltezza della massa dei muscoli gemelli e del
soleo, zona molto vascolarizzata in ogni piano e la cui cicatrice di facile realizzazione. Questo tipo di moncone si
presta perfettamente sia per le protesi a contatto totale, che per le protesi convenzionali con cosciale: per questo
motivo che, preferendo molti luso della protesi convenzionale, laltezza dellamputazione di gamba pu variare ed
essere scelta pi alta o pi bassa.
Comunque anche nel caso di una protesi convenzionale la sezione di tibia al limite inferiore del 3 superiore, sopra detto, preferibile in quanto compatibile con unarticolazione del ginocchio sugli assi. Per le protesi a contatto
totale, la realizzazione della guaina di contatto viene garantita dal confezionamento di una buona base terminale
mediante losteoplastica tra il perone e la tibia. I monconi corti di gamba sono protesizzabili a condizione che siano
rispettati i seguenti punti:
- Il tendine del bicipite femorale non deve formare corde dolorose durante i movimenti di flessione del ginocchio:
questo tendine, infatti, sinserisce basso sulla testa del perone e pu essere un ostacolo durante i movimenti del
fodero nella corsa di flessione di l dai 90;
- Nei monconi sotto i 6-7 cm, il perone perde la stabilit dei rapporti con la tibia (manca la membrana interossea)
e sotto carico si divarica per azione del bicipite femorale, determinando un contatto doloroso con la parete dellinvasatura della protesi nella fase di sollevamento del calcagno-accelerazione - sollevamento piede. Lasportazione
completa del perone non modifica la stabilit del ginocchio, anche se la testa del perone, ai fini della protesizzazione,
pu essere utile per migliorare la stabilit rotatoria delle protesi brevi.
In caso di monconi molto corti, i punti di appoggio sotto-condiloideo sono ridotti al minimo e si avr interesse ad
aiutare con uno scarico ischiatico allestremit superiore della coscia, o con un cosciale a seconda dei casi. I monco-

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ni troppo lunghi di gamba, dopo lavvento delle protesi di resina a contatto ed appoggio totale, non sono pi consigliabili. In caso damputazioni dovute a problemi di circolazione arteriosa, non opportuno superare una lunghezza
tibiale di 12 cm, in quanto avremo difficolt nella guarigione della ferita e/o ischemie.

2.4.3 Disarticolazione di ginocchio

Le disarticolazioni di ginocchio si possono suddividere in due gruppi:
- quelle in cui i condili femorali vengono lasciati integri;
- quelle in cui i condili femorali vengono regolarizzati in periferia fino a far assumere allepifisi il diametro della
diafisi femorale.
In ogni caso vengono conservate le masse muscolari e alcuni tendini sono suturati tra di loro a livello della gola
intercondiloidea.
Conservandosi le inserzioni distali dei muscoli adduttori, la coscia ben equilibrata e non tende ad abdursi e ad
extraruotarsi.
In passato tali amputazioni erano sconsigliate per leccessiva lunghezza del moncone residuo: ci creava seri problemi allapplicazione della protesi in quanto lasse del ginocchio risultava abbassato ed asimmetrico, inconvenienti
oggi risolti grazie alle recenti innovazioni tecnologiche. I vantaggi di tale disarticolazione consistono nel fatto che
permangono sia una leva lunga controllata da una grossa muscolatura, sia un moncone con estremit portante in
grado di sopportare completamente il peso.
Per questo tipo di amputazione linsufficiente altezza da terra non rende possibile utilizzare i ginocchi elettronici di
nuova concezione.
Le disarticolazioni di ginocchio vengono eseguite con tre metodiche:
- Metodica di Slocum (amputazione sottocondiloidea): il femore viene sezionato a livello della gola intercondiloidea, i bordi del moncone vengono regolarizzati onde smussarli; le parti molli ricoprono lapice, si ottiene cos un
moncone lungo e lievemente globoso.
- Metodica di Kirk: consiste nellamputazione tenoplastica sovracondiloidea, con rimozione della rotula ed inserzine del tendine del quadricipite allestremo distale del femore: ci impedisce la retrazione degli estensori. Il moncone, ricoperto da parti molli, piuttosto lungo e affusolato.
- Metodica di Gritti-Stokes: la pi utilizzata; il femore viene sezionato in regione sovracondiloidea, la rotula viene
sezionata frontalmente e la sua met anteriore, ancora connessa al tendine del quadricipite, viene artrodesizzata
allapice del segmento femorale. Ne deriva un moncone di coscia lungo, con estremo tondeggiante, ben gravabile e
dal buon trofismo poich i muscoli della coscia non vengono sezionati.

2.4.4 Amputazioni di coscia

E importante conservare la maggior lunghezza possibile del femore poich i monconi lunghi facilitano, per la maggior leva disponibile, il cammino veloce, la corsa e la pratica di uno sport.
Anche a carico della coscia si riconoscono tre livelli di amputazione:
- 3 superiore;
- 3 medio;
- 3 inferiore.
Laltezza ideale damputazione in pieno 3 medio, l dove i muscoli hanno la miglior consistenza e dove possibile

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costruire un moncone, mediante osteomioplastica, con una cicatrice apicale disposta a distanza dalle zone di sollecitazione, in pratica nella regione distale e posteriore.
Il braccio di leva permetter un comando agevole della protesi; lestremit ossea risulter ben coperta e sar salvaguardato lequilibrio tra i muscoli antagonisti, garantendo un buon controllo della protesi.
Infine, a questa altezza damputazione, sar possibile lapplicazione del ginocchio meccanico, senza dover abbassare lasse trasversale di rotazione rispetto al ginocchio controlaterale, nonch lutilizzo dei nuovi ginocchi elettronici.
Quando la lesione molto alta, inevitabile un disequilibrio muscolare tra i muscoli abduttori e gli adduttori per il
venir meno delle inserzioni di questi ultimi: si avr un disequilibrio muscolare del moncone in abduzione e flessione
pronunciate, tale da dare una protesizzazione pi difficoltosa nella costruzione dellinvasatura e nella progettazione
del suo allineamento rispetto agli altri elementi protesici.
Quando possibile conservare almeno 10 cm di diafisi, le protesi ad aderenza muscolare sono possibili, a condizione che il trocantere sia ben imbottito dalle parti molli e che si aggiunga alla protesi una cintura di sicurezza.
Attualmente i monconi lunghi (3 inferiore di coscia) non comportano particolari problemi di protesizzazione.
Il peso non viene scaricato direttamente sul moncone, ma si lascia che questo si porti in flessione e che lamputato
gravi sulla protesi; questultima ha il suo punto dappoggio sulla tuberosit ischiatica del bacino.
Le attuali invasature a contatto totale consentono di ottenere prestazioni elevate purch si tratti di un moncone
trofico, non dolente, in grado di poter compiere movimenti per tutta lescursione del movimento dellanca. Il moncone di coscia, migliore da un punto di vista funzionale, quello con forma cilindrica, dotato di un buon controllo
muscolare, senza importanti contratture e rigidit a livello dellarticolazione coxo-femorale, senza edemi, con colorito e temperatura normali, non dolente e gravabile, tale da consentire al paziente lutilizzo di una buona protesi
funzionale.

2.4.5 Disarticolazione dellanca

Si tratta di un intervento molto raro nei pazienti vascolari mentre richiesto per le neoplasie maligne o per traumi
irreparabili alla parte alta della coscia. Consiste nelleliminazione dellarticolazione coxo-femorale, disarticolando
la testa del femore dallacetabolo. Lappoggio protesico avviene sulla tuberosit ischiatica e sullala iliaca.

2.4.6 Emipelvectomia
In generale, lindicazione a questo tipo di intervento si pone per forme tumorali maligne, sia ossee che delle parti
molli, che coinvolgono la parte alta del femore o della coscia, larticolazione dellanca, i muscoli o le fasce della regione dellanca e il bacino. Anche per i tumori benigni a malignit locale, stata posta lindicazione allintervento
di emipelvectomia.
Pi raramente, unindicazione allintervento pu essere una forma tubercolare diffusa, unosteomielite cronica di
un emibacino o una forma metastatica.
Consiste nellamputazione dellemibacino, disarticolando la cintura pelvica attraverso la sinfisi pubica (anteriormente) e larticolazione sacro-iliaca (posteriormente).
Si dar la precedenza allamputazione dellileo e dellischio-pube quando la sede della lesione lo permette, mentre
si proceder obbligatoriamente alla classica disgiunzione sacro-iliaca e della sinfisi pubica quando lo impone la
diffusione della lesione, anche se tale tecnica molto pi traumatizzante.

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capitolo 3

IL MONCONE DOLOROSO

33

3.1 Generalit sul moncone

Per definizione, il moncone un segmento di arto compreso tra le superfici di sezione e larticolazione immediatamente prossimale.
Affinch un moncone possa essere considerato perfetto e utile da un punto di vista funzionale deve rispondere a
determinati requisiti.
Il moncone deve essere:
- NON DOLENTE: spontaneamente, alla digitopressione e sotto carico;
- GRAVABILE: adatto a sopportare le pressioni della protesi;
- DI GIUSTA LUNGHEZZA e DI FORMA REGOLARE;
- RESISTENTE, TONICO e TROFICO;
- DOTATO DI UN RIVESTIMENTO CUTANEO RESISTENTE: con cute scorrevole, robusta, integra, senza aderenze cicatriziali, non sovrabbondante;
- BEN VASCOLARIZZATO: colorito roseo, temperatura uguale agli altri arti, senza edema n cianosi.
La cicatrice non deve essere retratta, deve essere priva di pieghe, deve poter scorrere sui piani profondi e deve essere
posta in una posizione che non la esponga alle sollecitazioni del carico.
Un moncone che non risponde a tali requisiti definito cattivo moncone o moncone cronico.
La qualit del moncone dipende molto dal livello e dal modo in cui le parti molli e lo scheletro vengono sezionati.
Sia che lamputazione sia dovuta ad un evento traumatico che ad una vasculopatia o ad altri motivi, importante
che il chirurgo conosca il grado di vitalit dei tessuti dellarto, in particolare della cute: tale conoscenza influenza
direttamente il livello damputazione. La ferita, infatti, pu non cicatrizzarsi con successo se la cute e i tessuti pi
profondi non hanno un potenziale sufficiente da poter sopportare il trauma chirurgico e la risposta infiammatoria
post-operatoria.
Dopo un intervento di amputazione di arto, sia esso inferiore o superiore, possono insorgere differenti tipi di dolore:
- Dolore post-operatorio;
- Dolore del moncone dopo la guarigione della ferita chirurgica;
- Dolore causato dalla protesi;
- Sensazione da arto fantasma;
- Arto fantasma doloroso.
Il trattamento per questi diversi tipi di dolore differente, cos importante saper risalire alla causa del disagio.
Ogni tipo di dolore deve essere valutato attentamente e trattato con cura.

3.2 Dolore post-operatorio

Questo tipo di dolore acuto e si protrae nel periodo post-operatorio (generalmente da 1 a 4 settimane dopo lamputazione). Questo dolore peggiora alla mobilizzazione dellarto, quando viene effettuata una pressione a livello della

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ferita o della tumefazione. E un dolore che tende a scomparire nel momento in cui la ferita chirurgica guarisce.
Nel post-operatorio il dolore pu essere controllato con medicazioni e mediante luso di terapie fisiche. I farmaci
utilizzati comunemente nel post-operatorio includono i narcotici, il paracetamolo, lacido acetilsalicilico e i farmaci
correlati come libuprofene e lindometacina. Nella prima settimana successiva allamputazione, vengono somministrati dosaggi relativamente alti di farmaci. Dopo questo periodo si tende a diminuirli gradualmente.
Anche alcune terapie fisiche possono essere molto utili per il controllo del dolore. Il controllo delledema contribuisce alla guarigione della ferita. Larto dovrebbe essere tenuto in scarico per una o due ore, due o tre volte al giorno,
per ridurre ledema locale o la tumefazione.
Un immediato bendaggio nel post-operatorio contribuisce alla protezione dai traumi meccanici e riduce sia il dolore
che la tumefazione. Il bendaggio del moncone deve essere effettuato attentamente (pi stretto distalmente e meno
prossimalmente) per promuovere lassorbimento delledema e evitare leffetto laccio emostatico.
Il dolore post-operatorio deve essere valutato con molta attenzione poich potrebbe essere dovuto ad altre causa,
in particolare alle infezioni. La presenza di una zona calda al tatto, di una tumefazione arrossata (eritema) o di un
drenaggio possono indicare un problema locale come uninfezione o una raccolta di sangue.

3.3 Dolore del moncone dopo la guarigione della ferita chirurgica

Il dolore che pu insorgere dopo la guarigione della ferita chirurgica del moncone meno comune e, spesso, pi
difficile da diagnosticare e trattare.
E un dolore cronico, percepito nella regione dellamputazione e localizzato, a differenza del dolore da arto fantasma, in parti esistenti del corpo.
La sua incidenza molto variabile (dal 13 al 71%); in genere questo tipo di sintomatologia dolorosa supera di molto,
in durata, il periodo di guarigione.
E fondamentale unattenta valutazione del dolore descrivendone accuratamente le caratteristiche, la localizzazione, lintensit e la durata. E inoltre importante determinare quali fattori lo scatenano o lo aumentano e quali invece
lo riducono.
Lesame del moncone dolente include lispezione (ricerca di deformit, colore anomalo, gonfiore, termotatto positivo, motilit della cute ed edema) e la valutazione di forza e motilit.
Il minuzioso esame del moncone, limpiego della radiografia, della scintigrafia ossea e lidoneo adattamento della
protesi possono contribuire ad identificare la patologia locale.
Fondamentalmente i dolori al moncone possono essere classificati in 2 categorie:
1) quelli dovuti alla patologia locale;
2) quelli causati da una lesione dei nervi periferici ed alle risposte centrali alla lesione nervosa stessa.
Le patologie locali che, con pi frequenza, interessano il moncone sono quelle di origine ossea: fratture, infezioni
dellosso (osteomieliti), crescita abnorme dellosso (ossificazione eterotopica) e artrite. Nei bambini al di sotto di 14
anni la sopracrescita ossea pu essere evidente.
Esistono anche cause di dolore associate ai tessuti molli: insufficienza di flusso sanguigno (ischemia), ascessi, infiammazione cellulare (cellulite), adesione della cute allosso sottostante (aderenze), formazione di cicatrici retraenti, alterazione nervosa dellarto (neuropatia periferica), strappo muscolare, dolore nervoso (intrappolamento o
neuroma).
Il dolore del moncone pu essere diffuso o locale e si associa spesso a neuromi palpabili nella sede di amputazione.

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Con neuroma da amputazione si intende una proliferazione, non neoplastica ma iperplastica, di cellule di Schwann e di fibre nervose in seguito alla sezione di un nervo susseguente allamputazione di un arto; la formazione di
questo neuroma fa seguito alla completa interruzione della continuit del nervo periferico e rappresenta lesito di un
tentativo inefficace di rigenerazione del nervo stesso. I neuromi possono essere adiacenti alla cicatrice chirurgica,
possono trovarsi superficialmente nella cute o nel sottocute o possono formarsi nei tessuti in profondit.
Dolore del moncone:
- Continuo od intermittente;
- Focale o diffuso.
Qualit del dolore:
- crampiforme;
- urente;
- folgorante;
- caldo e/o freddo;
- generalizzato ed incessante.
In molti casi il dolore si associa a movimenti spontanei del moncone: scosse miocloniche e/o contrazioni croniche
sia degli agonisti che degli antagonisti.
Alcuni pazienti riferiscono crisi di dolore alternate ad intervalli liberi.
Il trattamento del dolore del moncone deve variare a seconda della patologia che lo sottende.
Le patologie dellosso, gli ascessi ed i neuromi potrebbero richiedere il reintervento chirurgico. Liniezione locale di
analgesici e/o corticosteroidi pu risultare estremamente efficace per il dolore causato dallartrosi, dalle cicatrici,
dallintrappolamento nervoso, dalle aderenze dei tessuti e dai neuromi.
Il dolore da ischemia, in genere, richiede lintervento chirurgico di rivascolarizzazione. I farmaci possono venire
assunti sia per via orale che per via topica.
Anche le stimolazioni meccaniche (inclusi i massaggi, il linfodrenaggio e la frizione) riducono la sensibilit locale
del moncone; per la gestione del dolore residuo possono essere utili anche gli ultrasuoni, la tecar-terapia, la crioterapia e la TENS. Meno frequentemente, sono necessari per il controllo del dolore le procedure terapeutiche per
indebolire il nervo o i blocchi nervosi.

3.4 Dolore causato dalla protesi

Il dolore causato dalla protesi generalmente pi facilmente diagnosticato e trattato.
Il dolore di origine meccanica, frequentemente causato dalla compressione, dalla frizione o dalla trazione della
pelle.
Quando il paziente amputato pu indicare la localizzazione del dolore, il tecnico pu identificare la corrispondente
area nellinvaso protesico; attraverso la modificazione di questa area dellinvaso, il dolore pu essere generalmente
ridotto con la diminuzione delle pressioni puntuali.
Nei pazienti con amputazione al di sotto del ginocchio, il tubercolo tibiale, la tibia, la testa del perone e i tendini che
decorrono posteriormente al ginocchio sono le sedi pi comuni del dolore meccanico.
Nei pazienti con amputazione al di sopra del ginocchio, le zone comuni di dolore per la relativa pressione sono i

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tendini adduttori, larea dellinguine e la parte laterale e mediale del femore e della coscia. Quando si forma unalterazione della cute, il paziente con amputazione dovrebbe evitare di indossare la protesi fino a quando la causa della
ferita o di ulcerazione non sia stata corretta.
Il dolore pu risultare dalla frizione tra la cute e la protesi. In questa situazione, linvaso deve essere adattato e modificato per ridurre la tensione sulla pelle. Questo pu essere raggiunto attraverso luso di cuffie al silicone o stirene
che supportano la pelle e non permettono lo stiramento della stessa.
La frizione pu avvenire quando le dimensioni dellinvasatura sono eccedenti, ma non tanto da non consentire lancoraggio dellinvasatura al moncone.
Il dolore da trazione presente quando il moncone bulboso e largo allapice. Si pu ottenere la diminuzione del dolore attraverso unapertura dellinvasatura a livello dellapice oppure posizionando cotone o nylon allinterno della
stessa di modo da accogliere in maniera pi confortevole i tessuti molli diminuendo la frizione e la trazione prossimale. Il dolore da trazione si manifesta quando lapice del moncone non tocca il fondo dellinvaso e rimane nello
spazio. Se questo accade, consigliabile aggiungere un cuscino di materiale morbido sul fondo dellinvasatura.

3.5 Sensazione da arto fantasma

Il neurologo americano Silas Weir Mitchell, nel 1872, fu il primo a parlare di arto fantasma e ne diede una definizione: Quella sindrome che permette di sentire unestremit amputata come ancora presente e che pu essere
caratterizzata da dolore e da crampi nellarto mancante.
In seguito sono stati effettuati numerosi studi sulle manifestazioni cliniche dellarto fantasma (Henderson and
Smyth, 1948; Cronholm, 1951; Sunderland, 1978; Melzack, 1992)
Per la comprensione delle cause di questo fenomeno molto importante il lavoro di Melzack del 1992 poich egli
fu il primo ad affermare che, nonostante i neuromi del moncone possano contribuire alle sensazioni fantasma, essi
rappresentano soltanto una piccola parte di un quadro molto pi grande.
In particolare, il fatto che le sensazioni fantasma presenti in persone adulte nate senza un arto (Saadah and Melzack, 1994) non possano ovviamente essere riconducibili a neuromi, suggerisce che una rappresentazione centrale
dellarto sopravviva dopo lamputazione e possa essere la responsabile dellillusione di un fantasma.
Pi dell80% delle persone che hanno subito unamputazione riferisce la sensazione di arto fantasma (PLS), definita come unesperienza sensoriale che sembra aver origine dalla parte mancante del corpo (Sherman et al., 1984;
Jensen et al., 1985; Kooijman et al., 2000).
Nellimmediato post-operatorio, lincidenza di questa sensazione interessa una percentuale di pazienti che varia
dal 90 al 98%. Sembra che lincidenza della sensazione fantasma sia maggiore in seguito a una perdita traumatica
dellarto o se c stata una condizione dolorosa precedente lintervento chirurgico; sembra invece che lincidenza sia
minore negli interventi chirurgici di pazienti che non avevano avuto esperienze di dolore prima dellamputazione.
Le sensazioni fantasma sono meno frequenti nella prima infanzia, forse perch i bambini, data la giovane et, non
hanno avuto tempo sufficiente per consolidare unimmagine corporea ben definita. In uno studio di Rimmel del
1962 le sensazioni fantasma sono state rivenute:
- nel 20% dei bambini amputati prima dei 2 anni;
- nel 25% dei bambini amputati fra i 2 e i 4 anni;
- nel 61% dei bambini amputati fra i 4 e i 6 anni;
- nel 75% dei bambini amputati fra i 6 e gli 8 anni;
- nel 100% dei bambini amputati dopo gli 8 anni.

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Le sensazioni fantasma non sono un fenomeno unitario (Fraser et al., 2001).

Le diverse osservazioni cliniche e sperimentali suggeriscono che diversi tipi di fenomeni fantasma potrebbero derivare da meccanismi unici e comuni (Sherman et al., 1989; Katz, 1992b).
Per questa ragione, una miglior comprensione dei diversi fenomeni fantasma potrebbe fornire una visione pi completa sulle possibili cause che li determinano.

3.5.1 Inizio
Nel 75% dei pazienti che hanno subito unamputazione, le sensazioni fantasma compaiono nellimmediato postoperatorio non appena finiscono gli effetti dellanestesia; nel restante 25% dei pazienti, secondo uno studio di Moser del 1948, la comparsa potrebbe essere ritardata di pochi giorni o di qualche settimana (Moser, 1948).
In uno studio di Carlen e coll. del 1978 sono stati osservati i soldati Israeliani sottoposti ad un intervento di amputazione in seguito alla guerra del Kippur del 1973 contro una coalizione composta da Egitto e Siria: il 33% aveva
avvertito la sensazione di arto fantasma immediatamente dopo lamputazione, il 32% entro 24 ore e il 34% entro
poche settimane (Carlen, 1978).
Linizio del fenomeno non dipende da quale sia larto amputato o dallaltezza dellamputazione (Sunderland,
1978).

3.5.2 Durata
In molti casi il fantasma presente inizialmente per pochi giorni o per poche settimane, per poi affievolirsi gradualmente. In altri casi pu persistere per anni, senza diminuire dintensit (il 30% dei casi secondo lo studio di
Sunderland del 1978). In letteratura sono stati riportati casi di sensazione fantasma della durata di 44 (Livingston,
1945) e di 57 anni (Abbatucci, 1894).
Alcuni pazienti sono in grado di richiamare la sensazione fantasma subito dopo la sua scomparsa, o tramite unintensa concentrazione o con lo sfregamento del moncone. Lo stesso Mitchell, gi nel 1872, fu in grado di richiamare
una sensazione fantasma scomparsa da parecchio tempo tramite la stimolazione faradica del suo moncone transfemorale. Forse proprio questesperimento ha suggerito alla comunit scientifica lipotesi che i neuromi siano una
delle principali cause di arto fantasma.

3.5.3 Parti del corpo

Sebbene le sensazioni fantasma siano pi frequenti in seguito ad amputazione di braccio o di gamba, in letteratura
sono riportati casi di fantasma anche dopo interventi di amputazione del seno, di parti del viso e, in alcuni casi, anche di organi interni (ad esempio, un paziente pu avvertire movimenti e presenza di aria nellintestino anche dopo
lasportazione del sigma e del retto, o pu lamentarsi per dolori da ulcera anche dopo una gastrectomia parziale).
Nel suo studio del 1978, Sunderland osserv anche che erano avvertite erezioni fantasma ed eiaculazione in alcuni
pazienti paraplegici o in altri che avevano subito lamputazione del pene. Ramachandran e coll. danno testimonianza di pazienti donna con dolori mestruali, anche dopo isterectomia.
Tutte queste scoperte suggeriscono che le memorie sensitive pi elaborate possono riaffiorare nel fantasma malgrado la deafferentazione o, forse, come sua conseguenza.
La vividezza delle sensazioni fantasma sembra dipendere sia dalla magnificazione corticale (da qui, la chiarezza della percezione della mano fantasma) come anche dalla consapevolezza soggettiva di quella parte del corpo nellimmagine corporea precedente allamputazione (ci potrebbe spiegare il motivo per cui i fantasmi interessano pi frequentemente i pazienti che hanno subito una perdita traumatica dellarto o quelli che hanno vissuto un esperienza
dolorosa pre-intervento, rispetto a quelli che hanno subito unamputazione pianificata di un arto privo di dolore).

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Sembra quindi che lattenzione pre-amputazione verso una parte del corpo possa modulare la nitidezza successiva
del fantasma: questa osservazione potrebbe avere notevoli implicazioni cliniche.

3.5.4 Postura del fantasma

I pazienti spesso ravvisano che il fantasma si trova in una postura abituale (ad esempio, in pazienti amputati di
arto superiore, parzialmente flesso al gomito con lavambraccio pronato). Ad ogni modo, sono comuni i cambiamenti spontanei di postura. Il fantasma, difatti, potrebbe trovarsi in una posizione inusuale e, a volte, scomoda,
come ad esempio al risveglio, per poi ritornare alla postura abituale pochi minuti dopo. In altri casi il fantasma potrebbe temporaneamente assumere una postura scomoda o fastidiosa (come, ad esempio, un braccio storto dietro
alla testa). Un fatto curioso rappresentato dal fatto che la memoria della postura e della forma che aveva larto
prima dellamputazione sopravvive spesso nel fantasma (Katz e Melzack, 1990): esiste anche un aneddoto riportato
da un soldato che aveva perso una mano per lesplosione di una granata che stava stringendo nella mano stessa;
egli riferiva di sentire la mano fantasma chiusa a pugno e bloccata costantemente in una posizione dolorosa. Anche
Ramachandran e coll. riportano il caso di un paziente che aveva larto superiore bloccato in un tutore, con il gomito
flesso e le dita semiflesse, posizionate in modo da impugnare lestremit distale del tutore. Alcune settimane dopo
lamputazione, il paziente riferiva di sentire un arto fantasma posizionato nello stesso modo in cui esso era stato
immobilizzato prima dellamputazione. In aggiunta a questi esempi, in letteratura, esistono casi di amputazioni di
arti che presentavano delle deformit e sensazioni fantasma post-amputative con le stesse deformit (Browder and
Gallagher, 1948; Sunderland, 1978)
Cosa accade alla posizione del fantasma al variare della posizione del moncone? A questa domanda aveva gi dato
risposta Mitchell nel 1872 affermando che il fantasma seguiva sia i movimenti volontari che quelli involontari del
moncone ma, sorprendentemente, in alcuni pazienti, il fantasma rimaneva bloccato nella sua posizione abituale
senza mai abbandonare il suo posto indipendentemente dai movimenti del moncone.

3.5.5 Telescoping
Solitamente, con il passare del tempo, il fantasma lentamente si affievolisce fino a scomparire. Per, in circa il 50%
dei casi, soprattutto nei pazienti amputati di arto superiore, larto sembra diventare, col passare dei giorni, sempre
pi corto; ad un certo punto, il paziente avverte la mano (o il piede) fantasma pendente direttamente dal moncone
(Weiss and Fishman, 1963; Jensen et. al, 1983). Se compare il fenomeno dellarto fantasma durante un attacco di
dolore, il paziente sente larto che progressivamente si allunga nuovamente.
La ragione per cui compare questo fenomeno detto telescoping non chiara ma esso potrebbe avere qualcosa
a che fare con la magnificazione corticale: la mano infatti rappresentata molto dettagliatamente nella corteccia
somatosensoriale. Nel 1996, Ramachandran e Roger-Ramachandran hanno ipotizzato che, in seguito ad unamputazione di braccio, il cervello si trovi a dover affrontare un flusso di segnali in conflitto fra loro (Ramachandran,
1996); ad esempio, le aree frontali mandano al fantasma dei segnali, monitorati sia nel cervelletto che nei lobi parietali. In una persona normale, lesecuzione di questi comandi trova riscontro in feedback sia propriocettivi che visivi,
provenienti dal braccio; in un amputato, invece, questo riscontro non c e da qui nasce il conflitto. Lunico modo
che ha il cervello per confrontarsi con questo conflitto sensoriale.

3.5.6 Sensazione somatica e consapevolezza corporea

Alcuni amputati (13-24%) descrivono la sensazione da arto fantasma come una sensazione esterocettiva e/o propriocettiva simile a un formicolio, a un prurito, a una pressione, a un movimento, a una sensazione di caldo o di
freddo. Ad ogni modo, la parte pi rilevante di pazienti (47-71%) descrive la propria esperienza di arto fantasma
come una consapevolezza generale di presenza dellarto piuttosto che di una specifica sensazione somatica (Jenesen et al., 1984; Ramachandran and Hirstein, 1998; Halligan, 2002). Ad esempio, i pazienti amputati possono
avere la consapevolezza che il proprio arto mancante sia in una particolare posizione, abbia una certa forma o una
dimensione differente (Halligan et al., 1993; Knecht et al., 1995; Aglioti et al., 1997; Sherman, 1997). Per questo

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motivo importante differenziare i concetti di sensazione somatica e di consapevolezza corporea. La sensazione somatica definita come una sensazione specifica (che pu essere rappresentata dal calore, dalla pressione,
dal freddo, dalla posizione di unarticolazione o dal dolore) normalmente evocabile quando gli stimoli vengono applicati al corpo. Tuttavia, anche possibile avere la consapevolezza generale di una parte del corpo senza in realt
avvertire una sensazione somatica: ovvero lesperienza cosciente della grandezza o della posizione del proprio arto
mancante. Berlucchi e Aglioti (1997) individuarono i termini schema corporeo e sensazione corporea per definire quel costrutto mentale che include le impressioni sensoriali, le percezioni e le idee relative ad un organizzazione
dinamica del nostro stesso corpo ed il suo rapporto con altri corpi. Applicando questi concetti ai fenomeni fantasma,
una sensazione fantasma potrebbe riferirsi a specifiche sensazioni di stimolazione sensoriale dellarto mancante.
Ad esempio, gli amputati possono avvertire che ci sia qualcosa che sta effettivamente toccando larto amputato
oppure che dellacqua fredda stia passando sopra allarto mancante. Daltra parte, la consapevolezza di arto fantasma (PLA) potrebbe riferirsi alla conoscenza della presenza/esistenza dellarto mancante propria di ogni paziente.
La caratteristica universale del fenomeno fantasma che esso viene avvertito come parte integrante del corpo (Melzack, 1992; Halligan, 2002). Per questo motivo, il PLS (sensazione di arto fantasma) sempre accompagnato da
PLA (consapevolezza di arto fantasma), ma il PLA si pu verificare anche senza un PLS specifico (Halligan et al.,
1993; Knecht et al., 1995; Aglioti at al., 1997; Sherman, 1997; Fraser et al., 2001).
Sia PLS che PLA possono verificarsi spontaneamente o possono essere provocati da uno stimolo sensoriale tattile,
come ad esempio un leggero tocco (Ramachandran et al., 1992, 1995; Halligan et al., 1993; Knecht et al., 1995;
Aglioti et al., 1997; Flor et al., 2000).
Un fenomeno pi tardivo include le percezioni doppie (Katz, 1992b), che si verificano quando uno stimolo tattile
applicato al moncone viene percepito sia localmente, nel punto in cui viene effettivamente applicato lo stimolo, sia,
contemporaneamente, a livello dellarto mancante.
A volte, infatti, dopo unamputazione possibile osservare una corrispondenza tra specifici punti sulla pelle e punti
sullarto fantasma: alcuni pazienti amputati, se stimolati sulla cute, riferiscono di avvertire una seconda sensazione
sullarto fantasma.
La sensazione riferita pu essere topograficamente precisa e modalit-specifica (PLS) oppure pu essere soltanto
una vaga consapevolezza dellarto mancante (PLA) (Doetsh, 1998). Per questo motivo, gli inputs tattili possono
indurre o modificare le sensazioni e/o la consapevolezza del fantasma. Le percezioni doppie potrebbero anche derivare dalla stimolazione tattile di molteplici siti corporei lontani fra loro, inclusi il viso (Ramachandran et al., 1995;
Aglioti et al., 1997) e il torace (Knecht et al., 1996).
Questa corrispondenza fra punti della cute lontani dal sito di amputazione e punti del fantasma dovuta al fenomeno di remapping: infatti, dopo lamputazione si verifica una riorganizzazione della corteccia somato-sensoriale con
unespansione degli inputs sensoriali per le zone limitrofe verso le regioni cerebrali originariamente rappresentanti
larto amputato. Numerose ricerche dimostrano infatti che le sensazioni somatiche fantasma, provocate da stimolazioni lontane rispetto al sito dellamputazione, rappresentano i correlati percettivi secondari a una riorganizzazione
di nuove e aggiuntive aree recettive fra i neuroni nelle reti della corteccia somatosensoriale primaria. Questi neuroni
mantengono allo stesso tempo la loro funzione originale (vedere la review di Doetsch, 1998).
Quindi, ci si dovrebbe aspettare che la sede dei campi di riferimento rifletta lorganizzazione nervosa somatosensitiva. La distribuzione delle zone della superficie cutanea, da cui possibile evocare sistematicamente sensazioni
riferite a segmenti corporei amputati, ma percepiti come presenti, in accordo con la classica nozione che la periferia somatosensitiva ordinariamente rappresentata in corteccia secondo la regola topografica della disposizione
omuncolare.

3.5.7 Il caso di Victor

Ramachandran ha parlato diffusamente della sensazione da arto fantasma e delle percezioni doppie sia in La donna che mor dal ridere, sia nel pi recente Che cosa sappiamo della mente. Lautore ha anche raccontato di un
esperimento, al quale egli ha sottoposto un suo paziente, Victor, che dieci anni prima aveva subito lamputazione del
braccio sinistro. Il paziente era stato bendato e il medico aveva toccato il suo corpo in vari punti, chiedendo di rac-

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contare quali sensazioni egli provasse. Ramachandran ha raccontato: Tutto and secondo le previsioni, finch non
gli sfiorai la guancia sinistra; a quel punto esclam: Dottore, mi sta toccando il pollice sinistro; era il pollice dellarto
fantasma, e la cosa stup molto entrambi. Quando gli toccai il labbro superiore, avvert il tocco allindice fantasma e
quando gli toccai la mascella inferiore sent qualcosa al mignolo fantasma. In pratica aveva sul volto la mappa completa e sistematica della mano amputata. Ramachandran ha spiegato questo fenomeno basandosi sugli esperimenti di
Penfield, effettuati negli anni Sessanta del Novecento (volti in realt a studiare la memoria). Penfield era riuscito ad
elaborare una mappa della corteccia somato-sensoriale stimolando, attraverso degli elettrodi, la corteccia cerebrale
dei pazienti. Egli aveva individuato, attraverso le reazioni dei pazienti che subirono questo trattamento, una fascia
di corteccia cerebrale piuttosto sottile, dove si poteva disegnare una mappa del corpo umano, quello che poi venne
chiamato homunculus di Penfield (nellarea somato-sensoriale della corteccia cerebrale posta dietro alla scissura
di Rolando). Certe parti del corpo, se stimolate, attivavano aree specifiche di questa striscia sottile e, viceversa,
stimolando certe aree specifiche venivano stimolate le parti del corpo corrispondenti. In questa mappa si possono
notare alcune cose curiose. Innanzitutto lhomunculus riverso: i piedi si trovano al vertice dellemisfero e il volto,
invece, vicino allestremit inferiore; inoltre, nella mappa non si ritrova una contiguit corrispondente a quella che
si riscontra nel corpo umano: la mano, ad esempio, si trova vicina al volto, larea del volto situata inferiormente
rispetto allarea della mano anzich vicino al collo, e i genitali sono rappresentati sotto i piedi.
Ramachandran ha spiegato il fenomeno dellarto fantasma del suo paziente Victor affermando che le aree corticali
della mano, adiacenti a quelle del volto, in seguito allamputazione della mano, era come se fossero state invase
da quelle del volto. La corteccia si era rimappata e, dopo lamputazione, la corrispondente area corticale non era
rimasta inutilizzata, ma era stata utilizzata dallarea adiacente. Victor percepiva nello stesso istante la sensazione di
essere toccato sul volto e sulla mano fantasma; dato che il suo corpo era cambiato, il suo cervello si era modificato di
conseguenza, con dei processi ancora non chiari, ma, di sicuro, con una corrispondenza non lineare. La mano, nella
sua corteccia, cera ancora, ma condivideva con il volto le percezioni tattili.

3.5.8 I cinque sensi e lo schema corporeo

Nonostante vi siano moltissime ricerche che evidenziano differenti correlazioni fra i circuiti ed i meccanismi nervosi
nella percezione delle sensazioni somatiche, si sa ancora relativamente poco su come i cinque sensi interagiscano fra loro per costruire o per aggiornare uno schema corporeo. Come suggerito da Botvinick e dai suoi colleghi
(1999), lunica modalit a disposizione per esaminare come i differenti inputs sensoriali siano integrati nel condizionare la consapevolezza del corpo, costituita dalla modifica dei diversi inputs sensoriali di un unico tipo e
dal confronto delleffetto dellinterazione fra questi e gli input provenienti da diverse modalit sensoriali: questi
inputs, insieme, vanno a costituire lo schema del corpo. Ad esempio, in uno studio di Lackner del 1988 effettuato
su soggetti sani, lalterazione anche di un solo input propriocettivo ha distorto la forma, le dimensioni e lorientamento del corpo percepiti dal soggetto. Per di pi, in un loro esperimento del 1988 che ha combinato fra loro stimoli
tattili e visivi, Botvinick e Cohen sono riusciti ad evocare in un soggetto sano unattivazione nervosa corrispondente
ad unerronea attribuzione di una mano di gomma (Botvinick, 1998). Ramachandran e Hirstein hanno descritto
uninterazione fra gli input sensoriali di diverso tipo in quei pazienti che riferivano dolore correlato a mano fantasma. Questa interazione stata rilevata nel momento in cui i pazienti amputati hanno potuto vedere unimmagine
della loro mano sana che aveva creato lillusone visiva della loro mano mancante (illusione della Mirror Box).
Quando gli amputati hanno prima aperto e poi chiuso la loro mano sana, gli input combinati visivi e sensomotori
hanno alleviato il dolore che affliggeva inesorabilmente la loro mano fantasma (Ramachandran e Hirstein, 1998).
Queste scoperte dimostrano il potenziale dellinterazione fra input visivi e sensomotori nel cambiare la percezione
di PLS o di PLA spontaneo.
Al meglio delle nostre conoscenze, non esistono studi sistematici su come gli input visivi e sensomotori interagiscano per cambiare la percezione di PLS e/o PLA evocato rispetto a quello spontaneo, in particolare nel periodo immediatamente successivo allamputazione di un arto. I dati esistenti sono basati su studi di singoli casi effettuati su
pazienti che soffrivano da molto tempo di dolore fantasma e/o che erano stati selezionati sulla base dei sintomi (Ramachandran et al., 1992). Ad ogni modo, la percezione soggettiva di un PLS e di un PLA pu modificarsi nel corso
del primo anno successivo ad unamputazione di arto superiore (Jensen et al., 1984; Pascual-Leone et al., 1996).

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3.5.9 Fantasmi congeniti

stato originariamente sostenuto da Simmel che i bambini nati senza un arto non sperimentano il fenomeno dellarto fantasma; questa affermazione per non corrisponde sempre a verit (Weinstein et al. 1964, Poek 1969, La Croix
et al. 1992). Weinstein e colleghi hanno studiato 13 pazienti nati senza un arto, 7 dei quali erano capaci di muovere
larto fantasma in maniera volontaria e 4 dei quali avevano provato il fenomeno del telescoping. Ramachandran
e colleghi, nel 1993, hanno descritto il caso di una paziente di 20 anni nata senza braccia; questa paziente riferiva
di sentire gli arti fantasma. Ella, bilateralmente, era nata solo con la porzione prossimale dellomero; non aveva
n le ossa delle mani, n il radio, n lulna. Nonostante questo, riferiva di avvertire il fenomeno dellarto fantasma
proveniente dai propri arti mancanti; la paziente riferiva che essi addirittura gesticolavano durante la conversazione
(Ramachandran, 1993b). E improbabile che queste esperienze siano dovute al fenomeno della confabulazione e
a pensieri illusori per due ragioni. Per prima cosa lei afferm che le sue braccia erano pi corte di 30 cm rispetto a
quanto sarebbero dovute essere (lei lo avvertiva poich la sua mano fantasma non si inseriva nella protesi come una
mano nel guanto allaltezza giusta, cosa che lei si sarebbe attesa). Inoltre, le sue braccia fantasma non erano avvertite come se stessero dondolando durante una camminata; lei le avvertiva totalmente rigide. Queste osservazioni
hanno suggerito che il fenomeno degli arti fantasma non era originato solo dal desiderio di essere normale. Ramachandran e colleghi hanno ipotizzato che queste sensazioni molto vivide fossero sorte dalla riafferentazione dei
segnali derivata dai comandi motori inviati al fantasma durante la gesticolazione. Ad ogni modo, quello che andava
sottolineato era che il circuito neurale da cui questi movimenti gesticolatori avevano origine era ben sedimentato ed
era rimasto intatto per 20 anni, in assenza di qualsiasi rinforzo visivo diretto o cinestetico dai suoi arti (la vista degli
arti altrui potrebbe aver avuto un ruolo importante).

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capitolo 4

LARTO FANTASMA DOLOROSO

E LA MIRROR BOX THERAPY

43

4.1 Cenni storici

Sulla sindrome dellarto fantasma doloroso esiste un ampia letteratura sia di tipo aneddotico che letterario. Un
esempio rappresentato dal racconto dellammiraglio Nelson che, dopo aver perso il suo braccio destro durante la
battaglia di Santa Cruz de Tenerife, si lamentava di un imponente dolore alla mano destra come se le unghie delle
dita si conficcassero nel palmo.
Il dolore da arto fantasma gli fece proclamare di avere la prova diretta dellesistenza dellanima (Riddock, 1941).
Se un braccio pu sopravvivere ad un annientamento fisico, perch non potrebbe accadere la stessa cosa a tutta la
persona?
Altri esempi ci giungono dalla sofferenza ad un arto amputato del capitano Achab descritta accuratamente da Herman Melville nel racconto Moby Dick del 1851: una sola gamba ai miei occhi, ma due gambe per il mio animo era
una delle frasi pi suggestive, a tal proposito, fra quelle pronunciate da Achab.
Altri esempi ci arrivano da molti racconti di Oliver Sacks: ad esempio, nel capitolo Fantasmi del suo saggio neurologico Luomo che scambi sua moglie per un cappello, Oliver Sacks analizza le molteplici testimonianze di
sindromi dellarto fantasma incontrate nella sua pratica medica; in questo libro lautore porta diversi esempi, a volte
descritti con molte ilarit, di pazienti con un arto amputato che ne continuano a sentire la presenza per molto tempo.
Egli ritiene che questa sindrome, a volte molto dolorosa e fastidiosa, possa risultare utile nel caso venga indossata
una protesi poich, per poterla utilizzare correttamente, necessario che il fantasma dellarto e la protesi stessa si
sovrappongano in modo che luna possa essere utilizzata come surrogato dellaltro.
Analizzando cronologicamente il progressivo aumento di conoscenze relative a questo fenomeno evidente come,
gi in molte storie di epoca medievale, si possa leggere di persone che, prive di un arto o di parti di esso, in circostanze ritenute straordinarie, sembrava ne percepissero ancora la presenza. E necessario per attendere il 1500 per la
prima descrizione medica di sintomi riferiti ad una parte del corpo mancante.
Nel corso di tale secolo, pi precisamente nel 1551, il chirurgo militare francese Ambroise Par richiam lattenzione sullo strano fenomeno riferito da alcuni pazienti che, anche dopo molto tempo dallamputazione di un arto inferiore, riferivano dolori intensi provenienti dalla parte mancante: veramente una cosa meravigliosa, strana e prodigiosa che a mala pena sar creduta se non vista con i propri occhi o sentita con le proprie orecchie: i pazienti, dopo
mesi che stata loro amputata la gamba, si lamentano di sentire ancora forti dolori allarto asportato (citazione
di Keynes, 1952). Sebbene Par godesse della stima dei contemporanei ed oggi venga considerato un antesignano
della chirurgia ortopedica della mano per aver progettato un dispositivo meccanico in grado di sostituire la funzione
articolare metacarpo-falangea, la sua descrizione della percezione dellarto perduto fu ignorata per oltre 300 anni.
Solo Cartesio, nel secolo successivo, ne forn una spiegazione originale, paragonandolo al sistema di cavi e pulegge
dei palazzi del tempo, che correndo lungo i soffitti, collegavano ogni stanza della casa con quella della servit, dove
ogni cavo terminava con un campanello corrispondente: in questa maniera i servitori potevano conoscere da quale
stanza venivano chiamati. Se si pensa di mettere in tensione uno di tali cavi, non allorigine, ma lungo un punto
qualsiasi del percorso, il servitore sarebbe stato ingannato da uno stimolo fantasma.
Il fenomeno dellarto fantasma fu riconosciuto successivamente dalla letteratura medica con Rhone (1948) e Guniot (1861).
Nel 1866, sullAtlantic Monthly, fu pubblicato un racconto dal titolo Il caso di George Dedlow in cui il protagonista, che aveva gi perso un braccio nella Guerra Civile americana, si risveglia in un ospedale dopo lamputazione
degli arti inferiori, avvenuta a sua insaputa, ed avverte un acuto dolore da crampi alla gamba sinistra. La breve storia
non recava alcuna firma, ma presto se ne conobbe la paternit: Silas Weir Mitchell, il pi noto neurologo americano
di quei tempi. Alcuni storici della medicina hanno ipotizzato che il medico avesse scelto la pubblicazione anonima
su un mensile di larga diffusione per saggiare le reazioni dei suoi pari, senza rischiare il suo prestigio, in unepoca in
cui il positivismo imperante nella cultura scientifica aveva indotto nella classe medica uno scetticismo intransigente
verso tutti i fenomeni non riconducibili ad una base materiale.

44

Come detto nel precedente capitolo, Silas Weir Mitchell, nel 1872, fu il primo ad utilizzare lespressione Phantom
limb per descrivere le sensazioni riferite dai mutilati della Guerra Civile; da allora sono stati pubblicati centinaia di
studi di casi in cui la percezione soggettiva dei pazienti stata resa con le due parole introdotte da Mitchell che, nel
tempo, hanno perso le virgolette, assumendo dignit di denominazione scientifica.
Pi recentemente Weinstein (1969) lo ha definito come limpressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante deafferentato, da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitive.
I meccanismi che sono alla base dellarto fantasma e dei fenomeni ad esso correlati sono ancora ipotetici.

4.2 Meccanismi patogenetici

Nel corso degli anni sono stati proposti parecchi meccanismi per spiegare lorigine del dolore da arto fantasma:
Meccanismi periferici: c una perdita dellattivit o unanormale attivit dei nervi periferici; il dolore, secondo questa teoria, sarebbe quindi causato dall alterata sensibilit del nervo che termina sul moncone. Sarebbero dunque dei
fattori irritanti periferici ad innescare il dolore; infatti, nel dolore dellarto fantasma, la pressione su punti sensibili
del moncone provoca un aumento di dolore di tipo acuto.
Meccanismi segmentari spinali: in conseguenza della deafferentazione.
Il dolore da deafferentazione un dolore che insorge successivamente allinterruzione degli impulsi afferenti al midollo spinale. Dopo unamputazione, in seguito alla lesione del primo neurone, le cellule delle corna dorsali rimangono completamente deafferentate cos che si verifica uno squilibrio dei meccanismi di controllo sullingresso e
insorge uno stato di ipereccitabilit che d origine a impulsi (firing) spontanei. Successivamente allamputazione
si formano nuove connessioni formate dalle fibre afferenti ad alta soglia.
Larto fantasma una conseguenza naturale della deafferentazione e, a volte, pu essere causa di grossi problemi
terapeutici; larto amputato, infatti, pu diventare il sito di un dolore intenso e, in questo caso, ci costituisce un
grave ostacolo alla riabilitazione del paziente.
Meccanismi centrali: alterazioni intratalamiche corticocerebrali.
La spiegazione delle teorie centrali legata alla Gate Control Theory di Melzack e Wall; il sistema reticolare di attivazione esercita una influenza inibitoria sul sistema di proiezione somatosensoriale.
Meccanismi psicologici: si presuppone che i processi mentali possano condurre alla comparsa dei sintomi. Questa
teoria si basa, innanzitutto, sulla presenza, alla base dellarto fantasma, di fattori emotivi come ansia e depressione.
Spesso lesordio di questo tipo di dolore accompagnato infatti dalla comparsa di disturbi di carattere emotivo.
Questa ipotesi prende valore nel momento in cui falliscono le teorie somatiche e vengono riscontrati nel paziente
questi sintomi di origine psicologica.
Appare pi corretto, comunque, collocare i fattori psicologici fra quelli di accompagnamento e di mantenimento
della sindrome dolorosa, piuttosto che come causa unica.

4.3 Epidemiologia e caratteristiche del dolore da arto fantasma

Il dolore da arto fantasma un dolore cronico percepito nella parte mancante del corpo e ha unincidenza che varia,
a seconda degli studi, dal 2 al 97%. Questo particolare dolore rarissimo nei bambini e diventa sempre pi frequente
man mano che aumenta let del paziente.
Un recentissimo studio tedesco dellOttobre 2009 effettuato da Kern e collaboratori ha analizzato le esperienze di

45

dolore fantasma e di sensazione fantasma su 537 pazienti amputati. Queste persone hanno compilato un questionario composto da 62 domande. Fra gli intervistati, il 14,8% aveva un moncone libero da dolore, il 74,5 % aveva avuto
esperienza di dolore da arto fantasma, il 45,2% soffriva di dolore al moncone ed il 35,5% di una combinazione di
entrambi. Il 62,4 % degli amputati ha riferito disturbi del sonno e questa percentuale si alzava fino al 77,3% in quei
pazienti che soffrivano di dolore da arto fantasma; il 66,8% dei pazienti con dolore fantasma era costretto a svegliarsi numerose volte durante la notte.
Le caratteristiche prevalenti del dolore fantasma erano: sensazioni di bruciore (13,6%), crampi (15,3%), sensazioni
pungenti (23,4%), scosse elettriche (21%) e formicolio (20,4%).
Le sensazioni fantasma erano avvertite dal 73,4% degli intervistati: nel 66,8% dei casi il fantasma era mobile, nel
64% aveva una temperatura normale, nel 19,5% era caldo, nel 16,5% era freddo, nel 35,9% non era coperto da vestiti
mentre nel 13,6% era coperto, nel 31,7% dei casi non era una sensazione sgradevole, nel 29,6% era stretto, nel 7,5%
era contorto e nel 5,8% era gonfio.
Fra i pazienti con dolore fantasma, il 35,7% ha descritto la posizione del fantasma come ventrale e il 26,7% come
dorsale. Da questo studio sono emersi 2 dati significativi:
- il dolore fantasma correlato alla presenza di sensazione fantasma piuttosto che alla sua assenza (p<0,0001); esso
per non in relazione col tipo di sensazione fantasma, coi fattori demografici o con il distretto e il livello dellamputazione.
- larto fantasma considerato come un corpo estraneo, piuttosto che come un qualcosa di integrato col corpo,
soprattutto in quei pazienti con dolore da arto fantasma (p<0,0001).
E stata descritta una maggiore incidenza di sensazioni fantasma dolorose negli amputati di guerra piuttosto che nei
civili. Questo perch il metodo di amputazione utilizzato in guerra pi sommario e il nervo tende a rigenerare in
maniera abnorme con una maggior probabilit di formazione di neuromi da amputazione; la rimozione chirurgica
del neuroma in grado di far scomparire tale sensazione fantasma.
In uno studio su veterani dellEsercito Americano effettuato da Sherman e coll. del 1984 stato osservato come il
78% dei fantasmi rimangano dolorosi anche a distanza di 25 anni dalla perdita dellarto.
In un altro studio effettuato nel 1997 da Wartan e coll. su 590 veterani dellEsercito Britannico amputati da molti
anni, stato osservato che il 55% di questi amputati riportava dolore da arto fantasma e il 56% dolore del moncone;
questi studiosi hanno anche evidenziato una forte correlazione fra dolore da arto fantasma e sensazione fantasma.
In un recente studio del 2008 effettuato su 65 pazienti amputati di arto superiore per cause traumatiche, Schley e
coll. hanno concluso che, mentre il dolore del moncone predominante nellimmediato post-operatorio, il dolore
fantasma e la sensazione fantasma sono spesso delle conseguenze a lungo termine di queste amputazioni: un primo
picco di queste sensazioni si verifica entro il primo mese e un secondo dopo circa 12 mesi dallintervento.
Il dolore da arto fantasma unesperienza soggettiva e varia notevolmente da paziente a paziente: pu rappresentare una problematica di secondaria importanza o pu arrivare a distruggere completamente la vita del paziente
amputato.
Molti studiosi ritengono che linsorgenza di un arto fantasma doloroso sia pi probabile in quei pazienti che hanno
vissuto una condizione di dolore prima dellamputazione: in un suo studio del Giugno 1992, Katz suggerisce che la
lunghezza e la dimensione dellarto fantasma potrebbero rappresentare quanto gli input sensitivi provenienti dal
moncone di amputazione abbiano occupato le regioni corticali che originariamente servivano larto adesso mancante.
Nella prima settimana dopo lamputazione, il dolore fantasma presente in circa il 50-70% dei pazienti. Come per
la sensazione fantasma non dolorosa, la sensazione fantasma dolorosa localizzata in prevalenza nelle parti distali
dellarto amputato, quali il piede intero o solo le dita. La sensazione di dolore pu dipendere da come larto viene
percepito: per larto superiore il paziente, ad esempio, pu sentire larto forzatamente ruotato o con le unghia delle
dite conficcate nel palmo della mano; per quanto riguarda larto inferiore, il piede pu essere avvertito in una posizione non naturale (ad esempio ruotato di 180) oppure la gamba, rispetto al femore, pu superare langolo di

46

estensione fisiologica andando a formare un angolo di 90, aperto verso lavanti.

Nella maggior parte dei soggetti il dolore da arto fantasma si attenua per poi scomparire del tutto uno o due anni
dopo loperazione. Circa 1/3 dei pazienti mantiene per inalterata per molti anni la sensazione di dolore fantasma.
La maggior parte delle volte questo dolore non continuo: nel 50% dei pazienti compare circa 1-2 volte alla settimana. Come detto, con il passare del tempo la sensazione di dolore tende a ridursi ma, in poco pi del 5% degli
amputati, un dolore intenso e persistente si mantiene per molti anni o, addirittura, per tutta la vita.
Alcuni fattori aggravano il dolore mentre altri lo riducono:
- Tra i fattori che lo rendono pi insopportabile ci sono laffaticamento, lattenzione, la preoccupazione incessante,
linsonnia, le emozioni, la pressione sul moncone, le variazioni meteorologiche, la concomitanza di altri dolori, lapprensione del sapere che il moncone dovr essere visitato, il raffreddamento e/o il riscaldamento;
- I principali fattori che lo attenuano sono il riposo, la distrazione, i movimenti del moncone, il massaggio del moncone, le applicazioni tiepide e fresche (Tiengo, 1995).
La presenza di dolore da arto fantasma rende i movimenti volontari difficili, se non, addirittura, impossibili.
La riduzione del flusso sanguigno nel moncone associato con laumento di dolore. Minime variazioni di temperatura applicate al moncone di amputazione sono correlate a dolore pi intenso sia a livello del moncone sia per
quanto riguarda larto fantasma (Sherman et al., 1984).
E importante precisare che stimolazioni applicate a livello del moncone o in altre parti del corpo possono innescare
dei fenomeni imprevedibili: possono indurre dolore in un arto fantasma non doloroso, possono far scomparire o
possono accentuare un dolore gi esistente. In letteratura stato descritto come stimolazioni irritanti di vario tipo
possano determinare unaccentuazione del dolore fantasma alla quale segue una sua scomparsa per tempi pi o
meno lunghi; lanestesia spinale pu invece determinare la comparsa di dolore in una sensazione fantasma non
dolorosa.
La variet di effetti che si possono ottenere tramite varie modulazioni del sistema nervoso fa capire come lesperienza di un arto fantasma non sia la risultante di un singolo ma piuttosto di molteplici eventi che si svolgono allinterno
del sistema nervoso.
La qualit delle sensazioni riferite da soggetti con arto fantasma doloroso pi varia di quelle riferite da quelli con
arto fantasma non doloroso: includono sensazioni di pressione, di costrizione, di pulsazione, di palpitazione e, spesso, anche ricordi di precedenti dolori. Ad ogni modo, il dolore dellarto fantasma non una sindrome unitaria ma
una classe di sintomi (Katz, 1992).
Il dolore da arto fantasma ancora pi misterioso e difficile da trattare di quello riferito a regioni corporee normalmente presenti; ci determinato dal fatto che, dei circa 50 approcci terapeutici utilizzati, nessuno in grado di
risolvere definitivamente il problema del dolore fantasma. Nella patogenesi del fenomeno del fantasma stata chiamata in causa lattivit parossistica delle terminazioni nervose del moncone. Tuttavia, sembra che diverse strutture
del sistema nervoso centrale rivestano un ruolo importante nella formazione delle percezioni fantasma.

4.4 Ricordi di dolore nellarto fantasma

Numerose ricerche hanno dimostrato come il sistema nervoso centrale sia capace di cambiamenti funzionali e strutturali in risposta ad inputs somatosensoriali nocicettivi. Il dolore provato prima dellamputazione, inoltre, pu influenzare il decorso del dolore nellarto fantasma anche molti mesi pi tardi. Un dolore pre-amputazione, provato
cio nellarto successivamente amputato, della durata di almeno un mese, fortemente predittivo per un dolore
da arto fantasma che si prover sei mesi dopo lintervento chirurgico di amputazione (Jensen et al., 1985). Questi
ricordi di dolore somatosensoriale vengono descritti come aventi le stesse caratteristiche qualitative del dolore
pre-amputazione e vengono anche sentiti nello stesso punto.

47

I pazienti, solitamente, insistono sul fatto che stanno soffrendo di un dolore reale e non di una semplice rievocazione
cognitiva del dolore pre-amputzione.
Larto fantasma pu assumere la stessa postura dolorosa come larto reale prima dellamputazione, in particolar
modo nel caso in cui il braccio o la gamba sia stato immobilizzato per un periodo di tempo abbastanza lungo.
Per alcuni amputati, le memorie di dolore consistono in una sensazione che integra componenti visive, tattili o motorie del dolore originale. Molti ricordi somatosensoriali corrispondono alle lesioni dolorose pre-amputazione, altre
sono innocue e rappresentano comuni e quotidiane esperienze sensoriali come, ad esempio, la consapevolezza di un
anello, un orologio da polso o una fasciatura che copriva la ferita.
I ricordi persistenti di dolore non sono limitati esclusivamente agli amputati; anche pazienti con una forma di deafferentazione temporanea o permanente, anche in assenza di amputazione, a volte riferiscono di provare dei dolori
che erano stati vissuti prima dellinterruzione degli impulsi afferenti.
Le osservazioni a favore dei meccanismi periferici, cio a livello del moncone o di tutto il decorso del nervo, sono: le
sensazioni fantasma sono abolite per breve tempo dopo unanestesia effettuata a livello del moncone; le sensazioni
fantasma possono cambiare manipolando il moncone; la revisione chirurgica del moncone e la rimozione di neuromi ipersensibili abolisce, almeno per un periodo di tempo, il dolore fantasma; il dolore fantasma pi frequente
in presenza di dolore del moncone, piuttosto che nei casi di moncone non doloroso; il fantasma doloroso si accompagna spesso a dolori indotti da stimolazione della cute e dei tessuti profondi del moncone; variazioni del flusso
sanguigno a livello del moncone possono modificare la percezione dellarto fantasma.
Laumentata sensibilit alla noradrenalina dei nervi in rigenerazione e dei neuromi pu spiegare il peggioramento
del dolore fantasma indotto dallo stress e da altri stati emotivi che aumentano lattivit del sistema simpatico. Unaltra ipotesi formulata riguarda il fatto che la deafferentazione del midollo spinale possa indurre alterazioni tali da
produrre il fenomeno dellarto fantasma.
Dopo la sezione dei nervi, a livello dei neuroni presenti nel midollo che ricevevano informazioni dalle fibre periferiche ora sezionate, si verificano delle alterazioni: essi, ad esempio, dopo aver perso il contatto con il nervo primario,
possono iniziare a rispondere a stimolazioni provenienti dai nervi adiacenti, ampliando il campo ricettivo. Questa
ipotesi sostenuta dal caso di un uomo con amputazione di arto inferiore destro e sensazione di arto fantasma;
questalterazione scompar quando gli venne diagnosticata unernia del disco cervicale che determin alterazioni
nella conduzione a livello midollare. Dopo la rimozione dellernia, il fantasma ricomparve.
Lamputazione eseguita sotto anestesia totale influenza solo la componente cognitiva di memoria e non quella somatosensoriale, lo sviluppo della quale sembra dipendere dallo stato di coscienza del dolore. Al contrario, lanestesia spinale locale, somministrata prima dellintervento chirurgico, blocca la formazione della componente di
memoria somatosensoriale ma non di quella cognitiva. Questa procedura infatti potrebbe produrre memorie della
procedura delloperazione, ma riduce il dolore del moncone e dellarto fantasma pre-operatorio causati dal blocco
spinale nel momento dellincisione e successivo allamputazione.

4.5 Lesecuzione pratica della metodica riabilitativa con Mirror Box Therapy
1) Posizionare larto leso (o il moncone) dietro lo specchio o dentro il Mirror Box (scatola di plastica ripiegabile con un lato a specchio collassabile); posizionare larto sano in una posizione neutrale e chiedere al paziente di
guardare nello specchio. Quello che il paziente dovrebbe vedere il riflesso del suo arto sano in una posizione tale
da sembrare, nello spazio, larto controlaterale affetto. Bisogna essere sicuri che il paziente non muova gli arti in
questa fase. Mentre il paziente sta guardando il riflesso, chiedere delle sensazioni provenienti dallarto affetto. Alcuni pazienti dichiarano di provare strane sensazioni, fluttuazioni delleventuale dolore e altro ancora. Lasciare che il
paziente viva pienamente queste sensazioni senza muovere gli arti, ma per un tempo massimo di 5-10 minuti.
2) Dopo questo periodo e se leventuale dolore non aumentato, si pu cominciare a chiedere al paziente di muovere lentamente larto sano in posizioni diverse lasciando larto malato in posizione di riposo. Ancora una volta, va

48

chiesto di segnalare le sensazioni provenienti dallarto malato e di porre lattenzione su quelle sensazioni per 5-10
minuti. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di fatica accoppiata ad una riduzione della sensazione di dolore.
E bene lasciare riposare il paziente per il tempo necessario a far s che questa sensazione di appesantimento sparisca, visto che stato riportato un aumento del dolore alla rimozione dello specchio con sensazione di fatica ancora
in corso.
3) Il prossimo passo quello di muovere entrambi gli arti, sia quello sano che quello malato, nelle stesse posizioni
mentre si guarda lo specchio. Si chieda al paziente di concentrarsi sulle sensazioni provenienti da entrambi gli arti
durante i movimenti. Questa fase dura 10 minuti.
4) In ultimo, va richiesto al paziente di muovere larto sano in posizioni diverse da quello malato, mentre si guarda
larto malato allo specchio (o meglio, larto sano riflesso). La tolleranza a questo esercizio di solito ridotta nei
pazienti senza problemi di dolore. Limitarsi ad una durata dellesercizio 7-8 minuti se non vi sono sensazioni particolari riferite dal paziente. Non superare in ogni caso i 10-12 minuti.

49

50

capitolo 5

PRESENTAZIONE DEL
PROTOCOLLO SPERIMENTALE

51

5.1 Materiali e Metodi

DallAprile 2009 al Settembre 2009, presso il Centro Protesi INAIL di Vigorso di Budrio, abbiamo sottoposto il
programma riabilitativo con Mirror Box Therapy a 24 pazienti (23 di sesso maschile e uno di sesso femminile),
amputati in passato di arto inferiore, che riferivano di soffrire di sindrome dolorosa da arto fantasma.
Fra questi, per il nostro studio, abbiamo preso in considerazione i 12 pazienti che sono stati sottoposti ad almeno 8
sedute fisioterapiche con la Mirror Box. Lesclusione dal progetto degli altri 12 pazienti dovuta a differenti cause:
- 7 pazienti hanno effettuato, durante il periodo di degenza presso la nostra struttura, un numero troppo basso (minore di 8) di sedute fisioterapiche con la mirror box per poter essere presi in considerazione nello studio;
- 2 pazienti hanno preferito interrompere il trattamento dopo la prima seduta per lemozione causata dallillusione
di avere ancora entrambi gli arti inferiori;
- 3 pazienti hanno preferito interrompere il trattamento per gli scarsi risultati ottenuti dopo le prime sedute (2 casi)
o per laccentuarsi (un caso), col passare dei giorni, della sintomatologia dolorosa da arto fantasma.

Paziente

Data amputazione

Data Inizio Terapia

Et allinizio terapia
(anni)

anni fra D.A. e

I.T. (anni)

#1

05/11/07

15/04/2009

86,45

1,44

#2

10/06/08

15/04/2009

65,27

0,85

#3

02/05/08

15/04/2009

41,01

0,95

#4

24/07/08

19/05/2009

42,55

0,82

#5

25/06/08

19/05/2009

64,18

0,90

#6

17/07/08

18/06/2009

78,62

0,92

#7

03/06/80

24/06/2009

65,02

29,08

#8

30/05/08

01/07/2009

33,45

1,09

#9

18/12/78

06/07/2009

71,65

30,57

#10

10/04/09

03/07/2009

42,04

0,23

#11

18/05/09

23/07/2009

39,71

0,18

#12

10/10/07

07/08/2009

73,05

1,83

58,6

5,79 (67 mesi)

Media

Let media dei pazienti, al momento dellamputazione di arto inferiore, era di 52,9 anni (range 32-85).
Al momento della visita fisiatrica, effettuata prima di intraprendere il percorso riabilitativo con la Mirror Box,
let media dei pazienti era pari a 58,6 anni (range 33-86) ed erano trascorsi in media 67 mesi (range 2-366) dalla
data dellamputazione. Eccezion fatta per i 2 pazienti amputati nel 1978 e nel 1980, il periodo intercorso fra la data
dellintervento chirurgico di amputazione e quella dellinizio della terapia era di circa 11 mesi.

52

Paziente

Data
Nascita

Data
Amputaz.

Et alla
D.A.
(anni)

Livello di
amputazione

Lato

Eziologia

#1

22/11/22

05/11/07

85,01

Transfemorale

Sn

AOCP

#2

23/01/44

10/06/08

64,42

Disart. anca

Sn

I.L.

#3

23/04/68

02/05/08

40,05

Emipelvectomia

Sn

Condrosarc.

#4

10/11/66

24/07/08

41,73

Transfemorale

Dx

I.M.

#5

29/03/45

25/06/08

63,28

Transtibiale

Dx

I.L.

#6

22/11/30

17/07/08

77,70

Transfemorale

Sn

AOCP

#7

01/07/44

03/06/80

35,95

Transfemorale

Sn

I.L.

#8

28/01/76

30/05/08

32,36

Transfemorale

Dx

I.L.

#9

29/11/37

18/12/78

41,08

Transfemorale

Sn

I.L.

#10

29/06/67

10/04/09

41,81

Transfemorale

Sn

I.L.

#11

17/11/69

18/05/09

39,53

Transfemorale

Dx

I.M.

#12

05/08/36

10/10/07

71,23

Transfemorale

Sn

Osteomielite

Media

52,9

Tutti i pazienti che hanno preso parte al trattamento riabilitativo con Mirror Box Therapy stavano svolgendo un
periodo di addestramento alluso della protesi e non presentavano ferite o lesioni a livello dellapice del moncone.

5.2 Metodi di valutazione

Tutti i pazienti, prima di cominciare il trattamento, sono stati sottoposti ad unaccurata visita fisiatrica, durante la
quale stata raccolta lanamnesi, sono stati visionati gli esami ematochimici e radiologici e sono state valutate, oltre
al trofismo e allintegrit della cute, anche la mobilit e la forza del moncone.
Prima di cominciare la terapia stato chiesto ai pazienti di rispondere alle domande presenti in 2 questionari:
- il Groningen Questionnaire Problem After Amputation (tradotto e adattato);
- il Brief Pain Inventory (BPI).
Il Groningen Questionnaire Problem After Amputation ci servito per selezionare quali, fra i pazienti del Centro
Protesi INAIL, erano i pi indicati per il trattamento riabilitativo con Mirror Box Therapy;
Il Brief Pain Inventory ci invece servito per quantificare i miglioramenti ottenuti grazie al trattamento, confrontando i punteggi prima del trattamento con quelli alla fine.
Grazie ai protocolli per la valutazione del dolore Groningen Questionnaire Problem After Amputation (tradotto e
adattato) e Brief Pain Inventory (BPI) ci stato possibile classificare i pazienti sulla base di diversi parametri. Queste
schede prendono infatti in esame diversi termini di valutazione come le sensazione di arto fantasma, il dolore da
arto fantasma, il dolore del moncone, lintensit dei vari tipi di dolore (il peggior dolore, quello pi lieve, lintensit
media e il dolore al momento dellintervista), i farmaci assunti dal paziente (sia in passato, sia al momento che al

53

bisogno), la loro efficacia e quanto il dolore interferisca con la vita del paziente.
A ciascun parametro attribuito un punteggio come riportato nelle tabelle:

5.2.1 Il Groningen Questionnaire Problems After Amputation

GRONINGEN QUESTIONNAIRE PROBLEMS AFTER AMPUTATION (tradotto e adattato)

1) Data di compilazione

..../..../.

2) Data di nascita

..../..../.

3) Sesso

M
F

4) Lateralit dellamputazione

Mancino
Destro

Lato dellamputazione

Destra
Sinistra

5) Data dellamputazione

././.

6) Livello dellamputazione

..

7) Causa dellamputazione

Vasculopatie
Diabete
Incidente
Tumore
Malformazione congenita
Altro

Esperienza di dolore pre-amputazione

No
S
Durata:
Meno di una settimana
1 sett. < > 4 sett.
1 mese < > 6 mesi
6 mesi < > 1 anno
> 1 anno

Le seguenti domande riguardano le SENSAZIONI DA ARTO FANTASMA.

Le sensazioni dellarto fantasma sono tutte le sensazioni non dolorose nella parte amputata dellarto.
Esempi sono: percezione dellarto in una determinata posizione, sensazioni tattili, di caldo/freddo, di
movimento.

54

9) Con che frequenza avverti le sensazioni dellarto fantasma?

(se non ne hai esperienza passa alla domanda 12)

Mai
Qualche volta allanno
Qualche volta al mese
Qualche volta alla settimana
Qualche volta al giorno
Qualche volta allora
Sempre

10) Quali sensazioni sperimenti? Puoi indicare pi opzioni.

Sensazioni di:

Prurito
Movimento
Forma anomala
Posizione anomala
Tocco
Caldo
Freddo
Scarica elettrica
Altro

11) Quanto sei in genere infastidito dalle sensazioni?

Moltissimo
Molto
Abbastanza
Poco
Per nulla

Le seguenti domande riguardano il DOLORE DA ARTO FANTASMA.

Si tratta di ognuna delle sopradescritte sensazioni oppure di altre sensazioni molto intense, al punto di
essere dolorose, nella parte amputata dellarto.

12) Con che frequenza avverti il dolore dellarto fantasma? (se

non ne hai esperienza passa alla domanda 17)

Mai
Qualche volta allanno
Qualche volta al mese
Qualche volta alla settimana
Qualche volta al giorno
Qualche volta allora
Sempre

13) Quanto soffri generalmente per questo dolore?

Moltissimo
Molto
Abbastanza
Poco
Per nulla

14) Sei stato trattato per il tuo dolore?

No
S
..
..

55

 No
S
Se s quale trattamento:
..

15) Il trattamento per il dolore stato efficace?

Nulla
Antidolorifici
Sonniferi
Alcolici

16) Quali farmaci assumi quando provi dolore?

Puoi indicarne pi di uno

Altro
..
Le seguenti domande riguardano il DOLORE DEL MONCONE DI AMPUTAZIONE.
Il dolore del moncone ogni sensazione dolorosa del moncone.

17) Con che frequenza avverti il dolore dellarto fantasma?

Mai
Qualche volta allanno
Qualche volta al mese
Qualche volta alla settimana
Qualche volta al giorno
Qualche volta allora
Sempre

18) Quanto soffri generalmente per questo dolore?

Moltissimo
Molto
Abbastanza
Poco
Per nulla

19) Sei stato trattato per il tuo dolore?

No
S

20) Il trattamento per il dolore stato efficace?

No
S
Se s quale trattamento:
..

21) C qualche punto del tuo moncone che, quando toccato,

induce dolore del moncone o dellarto fantasma?

No
S

22) Quali farmaci assumi quando provi dolore? Puoi indicarne

pi di uno

Nulla
Antidolorifici
Sonniferi
Alcolici
Altro
....

56

5.2.2 Il Brief Pain Inventory

BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)

1) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive lintensit del tuo PEGGIORE
dolore
0

10

2) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive lintensit del tuo dolore PIU
LIEVE
0

10

3) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive lintensit del tuo dolore
MEDIO
0

10

4) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio descrive lintensit del tuo dolore IN
QUESTO MOMENTO
0

10

5) Che terapie o medicine stai ricevendo per il tuo dolore? ________________________________________

6) Nelle ultime 24 ore quanto sollievo hai ricevuto dalle terapie o dalle medicine? Fai un cerchio intorno alla
percentuale che meglio descrive quanto sollievo dal dolore hai avuto:
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito con la tua vita nellultima settimana:
7) La tua attivit generale:
0
1

10

8) Il tuo umore:
0

10

10

10) La tua normale attivit lavorativa (sia in casa che fuori):

0
1
2
3
4
5

10

11) La relazione con gli altri:

0
1
2

9) La tua capacit di camminare:

0
1
2

10

12) Il sonno:
0

10

13) La gioia di vivere:

0
1

10

I pazienti devono cercare di rispondere a ciascuna domanda del BPI tenendo presente che:
- per le domande dalla 1 alla 4, il valore 0 equivale a nessun dolore mentre il valore 10 corrisponde a il peggior
dolore che si possa immaginare;
- per la domanda 5, il valore 0% equivale a nessun sollievo mentre il valore 10 corrisponde a ha interferito completamente;

57

- per le domande dalla 7 alla 13, il valore 0 equivale a non ha interferito completamente mentre il valore 10 corrisponde a ha interferito completamente;
Il punteggio ottenuto col BPI, sommando i singoli valori delle domande dalla 1 alla 4 e dalla 7 alla 13, permette di
dare un giudizio sintetico riguardo al dolore avvertito dal paziente durante lultima settimana: sommando i valori
delle singole risposte il punteggio minore ottenibile 0 mentre il maggiore 110.

5.3 La Mirror Box Therapy nel nostro protocollo sperimentale

I pazienti sono stati sottoposti alle sedute di Mirror Box Therapy per larto inferiore presso la palestra del Reparto
di Fisioterapia del Centro Protesi INAIL di Vigorso.
La Mirror Box consiste, per lappunto, in una grande scatola (150 X 50 X 50 cm) a forma di parallelepipedo concavo, con 2 aperture:
la prima apertura permette al paziente di inserire il moncone di amputazione di arto inferiore allinterno della scatola;
la seconda, contrapposta alla prima, permette alloperatore di osservare i movimenti del moncone durante lesecuzione degli esercizi.
Esternamente, su una delle 4 pareti del parallelepipedo, applicato uno specchio, delle stesse dimensioni della parete (150x50 cm), cos da permettere al paziente, durante la terapia, di vedere, oltre allarto sano, anche il suo riflesso
nello specchio.
La scatola, con lo specchio rivolto verso linterno, va appoggiata sopra un lettino della palestra.
In un momento successivo si chiede al paziente di togliere la protesi, di sedersi sopra al lettino, di sistemarsi, con
laiuto di cuscini, nella posizione pi comoda possibile e di posizionare il moncone di amputazione allinterno della
scatola. Il paziente deve collocare larto sano esternamente alla scatola e, prima di cominciare il trattamento, deve
accertarsi di avere nel campo visivo sia larto sano che il suo riflesso nello specchio: perch questo possa avvenire,
oltre a modificare lorientamento spaziale dello specchio, occorre utilizzare due piccoli tasselli di legno che permettono di sollevare il lato mediale della scatola di qualche centimetro.
Limboccatura della scatola in cui inserito il moncone coperta con un lenzuolo, cos da impedire al paziente la
vista del moncone stesso durante la terapia: infatti importante che il paziente abbia nel proprio campo visivo soltanto larto sano ed il suo riflesso nello specchio (non il moncone).
Loperatore si sistema, rispetto alla Mirror Box, dal lato opposto del paziente e, da questa posizione, pu osservare sia i movimenti dellarto sano allesterno della scatola, sia quelli del moncone allinterno della stessa.
Ogni seduta di Mirror Box Therapy dura dai 15 ai 20 minuti e, in questo lasso di tempo, il paziente deve sempre
guardare lo specchio e deve pensare di svolgere gli esercizi non solo con larto sano, ma anche con larto amputato: il
non vedere il moncone ed il vedere il riflesso dellarto sano nello specchio d al paziente lillusione di avere ancora
entrambi gli arti inferiori.
Loperatore invita il paziente a compiere una serie di esercizi prestabiliti. Gli esercizi sono gli stessi per tutti gli amputati di arto inferiore, indifferentemente dal livello di amputazione. Per ogni esercizio, il paziente deve cercare di
eseguire almeno 10 ripetizioni.
Esercizi con la Mirror Box per i pazienti amputati di arto inferiore (tutti gli esercizi cominciano con il paziente
seduto sul letto, con il ginocchio dellarto sano esteso e la tibio-tarsica flessa di 90):
Flesso-estensione della tibio-tarsica con ginocchio esteso;
Flesso-estensione del ginocchio, cercando di mantenere leggermente sollevato il piede dal piano del letto;

58

Con il tallone appoggiato sul piano del letto, movimenti di circonduzione del piede, in modo da descrivere due cerchi, uno in senso orario e uno in senso anti-orario;
Flesso-estensione dellanca a ginocchio esteso; lesercizio dovrebbe essere svolto senza che vi sia mai contatto fra il
tallone e il piano del letto;
Flesso-abduzione dellanca e flessione del ginocchio di modo da portare la pianta del piede a fronteggiare il suo riflesso nello specchio (senza che vi sia contatto fra piede e specchio); anche in questo caso, quando il paziente adduce
lanca ed estende il ginocchio, dovrebbe evitare di toccare il piano del letto col tallone;
Con il tallone appoggiato al piano del letto, divaricazione a ventaglio delle dita del piede;
Con il tallone appoggiato al piano del letto, flesso-estensione dellalluce sia a livello dellarticolazione metatarsofalangea che a livello dellinterfalangea;
Con il tallone appoggiato al piano del letto, flesso-estensione di tutte le dita del piede.
Il paziente si impegna nellesecuzione di ogni serie di esercizi. Loperatore gli ricorda che, fra una serie di esercizi e
la successiva, ha a disposizione tutto il riposo che ritiene necessario.
Al termine della serie, loperatore richiede al paziente quale esercizio gli abbia dato maggiormente lillusione di
avere ancora entrambi gli arti e lo invita a ripetere una seconda serie di 10 ripetizioni solo di quellesercizio.

59

60

capitolo 6

TERAPIE CLASSICHE PER IL

DOLORE DA ARTO FANTASMA

61

6.1 Terapia per la sindrome da arto fantasma doloroso

Nella storia, i tentativi, sia medici che non, di alleviare la sintomatologia causata da un arto fantasma doloroso sono
stati innumerevoli. Mancano per dati soddisfacenti riguardo allefficacia di ciascun tipo di terapia utilizzata.
Sebbene questi tentativi si siano basati su solide esperienze cliniche o evidenze sperimentali, nessun tipo di terapia
da solo ha riscosso successo.

Terapia medica
- Analgesici: sia non narcotici (farmaci utilizzati per ogni tipo di dolore cronico) che narcotici;
- Anestesia locale;
- Anestesia regionale;
- Anticonvulsivanti: la carbamazepina e il gabapentin si sono rivelati quelli con la maggior efficacia;
- Antidepressivi: il pi utilizzato un antidepressivo triciclico, lamitriptilina;
- Sedativi-ipnotici;
- Beta-bloccanti;

Terapia fisica
- Agopuntura;
- Percussione del moncone: ripetuta percussione del moncone con un martelletto (1947 Russell);
- Desensibilizzazione del moncone;
- Stimolazione elettrica del moncone;
- Applicazione o adattamento della protesi;
- Applicazione del caldo o del freddo al moncone;
- Massaggio del moncone;
- Vibrazione del moncone.

Terapia psicologica
- Spiegazione e rassicurazione: istruire il paziente sul significato dei suoi sintomi;
- Ipnosi;
- Psicoterapia: in quanto esiste un legame tra depressione e dolore cronico;
- Terapia del comportamento;
- Psicoterapia di gruppo;
- Training di rilassamento;

62

- Orientamento professionale;
- Biofeedback (tecniche che insegnano al paziente e lo istruiscono a prendere coscienza e a riconoscere i segnali
fisiologici del suo corpo).

Terapia chirurgica
- Rizotomia dorsale;
- Lesioni indotte nella zona di ingresso delle radici dorsali;
- Cordotomia dorsale;
- Cordotomia anterolaterale;
- Simpaticectomia;
- Talamotomia;
- Cordicectomia;
- Stimolazione elettrica del nervo periferico;
- Stimolazione elettrica del midollo spinale;
- Stimolazione elettrica del cervello.

Per poter ottenere i migliori risultati indispensabile un trattamento multidisciplinare integrato gestito dai medici,
dagli psicologi, dal personale infermieristico e dai fisioterapisti.
In alcuni casi si rende necessario programmare una riabilitazione intensiva che pu richiedere un ricovero in Centri
Specializzati (Centri di terapia del Dolore) con programmi di 8 ore al giorno per 5 giorni la settimana, per 3-4 settimane.
Una aperta conversazione con il paziente sul tipo di terapia e sugli obiettivi da raggiungere essenziale prima di
intraprendere il trattamento.
Presso il Centro Protesi INAIL di Vigorso viene effettuata una valutazione multidisciplinare del paziente ad opera
del personale medico (ortopedico, algologo, fisiatra ed internista), dello psicologo, degli infermieri e dei fisioterapisti.
Nel momento in cui ci confrontiamo con un paziente con sindrome da arto fantasma doloroso necessario fare
molta attenzione a ci che ci viene riferito, alleziologia dell amputazione, alle patologie concomitanti, alleventuale
contemporanea presenza di dolore del moncone, alla frequenza e allintensit con cui si presenta larto fantasma e
alle condizioni e al vissuto psicologico del paziente.

6.2 Terapie fisiche consigliate per la Sindrome da arto fantasma doloroso

Le terapie fisiche consigliate per la Sindrome dellarto fantasma doloroso sono:
- Laserterapia;
- T.E.N.S.;
- Massaggi di scollamento della cicatrice;

63

- Magnetoterapia;
- Percussioni sullinvaso;
- Tecarterapia.
Quelle non consigliate sono:
- Ultrasuoni;
- Massoterapia;
- Correnti galvaniche;
- Termoterapia.

6.3 Tecarterapia VS T.E.N.S.

Come riportato in uno studio effettuato nel 2006, presso il Centro Protesi INAIL di Vigorso di Budrio, da Orlandini
D., Cavallari G. e Amoresano A., per trattare un arto fantasma doloroso, le terapie fisiche maggiormente utilizzate
sono le terapie elettriche e la laserterapia, oltre, ovviamente, alleventuale massaggio di scollamento delle cicatrici
allapice del moncone; nellambito delle terapie elettriche, sicuramente, la pi usata la T.E.N.S. (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation).
Questo per 4 motivi fondamentali:
- Leffetto analgesico immediato (teoria del Gate Control, con azione a livello midollare nella sostanza gelatinosa di
Rolando, ove si avrebbe un blocco della trasmissione del dolore dalla periferia al Sistema Nervoso Centrale; teoria
delle endorfine, secondo la quale un debole stimolo nocicettivo, quale la corrente elettrica impiegata, provocherebbe localmente il rilascio di endorfine con conseguente analgesia);
- Lassenza di effetti collaterali riscontrati, soprattutto a livello cutaneo allapice del moncone;
- La maneggevolezza degli apparecchi usati che consentono lutilizzo domiciliare e/o applicazioni prolungate;
- Il costo accettabile delle sedute e degli apparecchi portatili, ormai accessibili praticamente a tutti.
Gli elettrodi vengono applicati sui punti trigger (il negativo sulle zone pi dolenti e il positivo ad una distanza
inferiore a 3 centimetri da esso nella target area) e lintensit degli impulsi viene regolata in base alla sensibilit del
paziente (formicolio).
Oltre a questo tipo di terapia, viene molto utilizzata anche la Tecarterapia a Trasferimento Energetico per contatto Capacitivo e Resistivo; questa terapia fisica si basa sul trasferimento energetico tramite onda elettromagnetica
sfruttando il contatto capacitivo e resistivo.
Questa apparecchiatura, che genera onde radio a bassa frequenza (0,5 Mhz), utilizza il principio del condensatore per attrarre o respingere alternativamente delle cariche elettriche allinterno del tessuto biologico contrapposto
allelettrodo stesso; in tal modo, grazie al principio di funzionamento, richiamando energia dallinterno delle biostrutture, vengono eliminati disidratazione e surriscaldamento dei tessuti e possono essere trattati pazienti con artroprotesi od osteoporosi con effetti biologici (microiperemia ed ipertermia endogena) sia a livello dei tessuti molli
che dei tessuti osteoarticolari. Anche nella Tecarterapia lintensit delle applicazioni correlata alla sensibilit del
paziente che avverte una sensazione di calore nei tessuti sottostanti lelettrodo; i due tipi di elettrodi possono essere
utilizzati in sequenza anche allinterno della stessa seduta:
Elettrodo capacitivo, isolato: le cariche si addensano in prossimit dellelettrodo che deve essere sempre tenuto in
movimento (tessuti molli sottostanti);

64

Elettrodo resistivo, non isolato: in questo caso le cariche si addensano tra lelettrodo e il controelettrodo localizzandosi nei tessuti biologici pi resistivi (tendini, articolazioni e tessuto osseo).
Linnovazione di questa terapia rappresentata dal fatto che non viene utilizzato un campo magnetico per creare un
generatore di corrente secondario allinterno dei tessuti, bens, utilizzando il principio del condensatore, si crea un
movimento di cariche elettriche allinterno del tessuto biologico stesso (corrente capacitiva di spostamento) con la
possibilit di trattare tutti i piani del tessuto biologico, tanto in superficie che in profondit, agendo in modo sensitivo sia sui tessuti molli che sul tessuto osteoarticolare.
Questo trasferimento energetico per contatto capacitivo e resistivo nei tessuti biologici, a seconda della potenza
erogata, ha diversi effetti:
- Effetto a basso livello (atermico): con potenza erogata ai minimi livelli si ha biostimolazione per aumento delle
trasformazioni energetiche endocellulari (ADP in ATP) con incremento del consumo di ossigeno per aumento dei
processi proliferativi.
- Effetti a medio livello (moderatamente termico): oltre agli effetti precedenti, ci saranno microiperemia capillare e
precapillare indotta dalla richiesta di ossigeno da parte dei tessuti.
- Effetti ad alto livello (francamente termico): nelle zone trattate, oltre allazione di biostimolazione a livello cellulare, si aggiunge iperafflusso ematico, vasodilatazione e aumento del drenaggio linfatico.
Usando lelettrodo resistivo si in grado di ottenere gli stessi effetti a livello del tessuto osseo, con un coinvolgimento tridimensionale del segmento trattato.
In questo studio del 2006 sono stati messi a confronto i risultati ottenuti su 20 pazienti amputati di arto inferiore con
arto fantasma doloroso trattati con T.E.N.S. rispetto a quelli ottenuti su 20 pazienti, con gli stessi sintomi, trattati
con Tecarterapia: entrambi i gruppi di pazienti, nella maggior parte dei casi, hanno ottenuto un notevole miglioramento dalla terapia fisica effettuata; il gruppo trattato con Tecarterapia ha avuto una discreta riduzione del dolore
soggettivo, in alcuni casi la scomparsa. In particolare, nel gruppo trattato con T.E.N.S. si partiva da un VAS medio
di 8,15 e al termine del ciclo si ottenuta una media di VAS pari a 3,305; per contro, nel gruppo trattato con la Tecar
si partiti da un VAS medio di 8,365 prima della terapia per arrivare ad un VAS medio finale pari a 2,255.
A seguito di colloqui con i pazienti inoltre emerso che, mentre con la Tecarterapia i miglioramenti sono stati evidenti sin dalle prime sedute (in alcuni casi dalla prima), con la T.E.N.S. sono iniziati dalla quinta alla settima seduta.
In conclusione, tenendo comunque conto del numero limitato di pazienti trattati in questo studio, lutilizzo della
Tecarterapia ha dimostrato, rispetto alla T.E.N.S., unazione terapeutica analgesica pi rilevante e immediata nel
trattamento a breve termine del dolore da arto fantasma. Questi dati sono molto importanti poich nel training di
addestramento allutilizzo della protesi molto importante ottenere rapidamente unattenuazione del dolore che
consentir al paziente, migliorando la cenestesi generale, di concentrare le sue energie sugli aspetti puramente riabilitativi legati alladdestramento protesico.

6.4 Terapia medica per la Sindrome dellarto fantasma doloroso

Presso il Centro Protesi INAIL di Vigorso, la terapia medica consigliata per la Sindrome dellarto fantasma doloroso
una terapia algologia che utilizza dei cicli di gabapentin (neurontin) a dosi progressive, fino a 2400 mg al giorno,
per almeno tre mesi. Spesso vengono associati degli analgesici.
Lobiettivo di questa terapia la riduzione della sintomatologia dolorosa, anche in assenza di una sua completa
eradicazione.
Altri studi sulla terapia della sindrome da arto fantasma doloroso.
Come detto, per alleviare il dolore da arto fantasma sono stati presi in considerazione vari tipi di trattamento di tipo

65

medico e chirurgico (questi poi quasi definitivamente abbandonati perch troppo invasivi), di vario grado di efficacia (Manchikanti, 2004). Una metanalisi recente (Halbert, 2002) ha indagato 12 trial che indagavano il trattamento
epidurale, il blocco nervoso regionale, luso della calcitonina e luso della T.E.N.S,. I risultati sono stati deludenti
in ben 9 studi, tanto da far affermare agli autori della metanalisi che non esiste una linea guida per il trattamento.
Secondo uno studio di Smith del 2005, hanno dimostrato qualche efficacia nellalleviare questo tipo di dolore gli antidepressivi triciclici e gli anticonvulsivanti carbamazepina e, pi recentemente, gabapentin, alla dose di 900-2400
mg/d (Smith, 2005) e gli oppiacei, mentre le benzodiazepine sono di dubbia utilit.

66

capitolo 7

I RISULTATI DELLO STUDIO

67

7.1 Introduzione ai risultati

Da quando Ramachandran e i suoi collaboratori hanno intuito la possibilit di inserire la Mirror Box Therapy nel
trattamento della sindrome da arto fantasma doloroso del paziente amputato, sono stati effettuati numerosi studi
utilizzando questa tecnica riabilitativa e valutando, caso per caso, i miglioramenti soggettivi riferiti dai pazienti; in
letteratura, la maggior parte di questi studi riguardano pazienti che hanno subito unamputazione di arto superiore,
a vari livelli.
Per quanto riguarda i 24 pazienti trattati con la Mirror Box Therapy presso il Centro Protesi INAIL di Vigorso
abbiamo cercato di applicare un protocollo riabilitativo, uguale per tutti, ai nostri pazienti amputati di arto inferiore,
anchessi a vari livelli, che riferivano di soffrire di arto fantasma doloroso.
Grazie al Groningen Questionnaire Problems after Amputation abbiamo potuto selezionare i pazienti da trattare con
questa tecnica.
Successivamente, attraverso unanalisi statistica comparativa dei dati ottenuti col Brief Pain Inventory, abbiamo
fatto un confronto fra i punteggi ottenuti dai pazienti prima e dopo il trattamento. I risultati hanno confermato le
ipotesi sperimentali, ossia una riduzione significativa della sintomatologia dolorosa in seguito allapplicazione del
trattamento in questione. Dei 24 pazienti trattati con questa tecnica innovativa, abbiamo preso in considerazione i
dati dei 12 pazienti che si sono sottoposti ad almeno 8 sedute di Mirror Box Therapy.
Paziente

N di sedute

#1

20

#2

13

#3

#4

10

#5

#6

15

#7

16

#8

11

#9

13

#10

11

#11

#12

15

Media

12,34

In media, i pazienti sono stati sottoposti a 12,34 sedute (range 8-20).

Leziologia che ha portato allamputazione dei 12 pazienti presi in considerazione per lo studio era:
- Esiti di incidente sul lavoro, in 6 casi (4 amputazioni a sinistra e 2 a destra);
- Esiti di incidente motociclistico, in 2 casi (2 amputazioni a destra);
- Arteriopatia ostruttiva di arto inferiore, in 2 casi (2 amputazioni a sinistra);
- Condrosarcoma, in 1 caso (a sinistra);
- Osteomielite, in 1 caso (a sinistra).
Analizzando pi nello specifico la causa che ha portato allamputazione dei 6 pazienti infortunatisi in ambiente

68

lavorativo, 4 di loro sono stati vittima di un trauma da schiacciamento, 1 ha subito un trauma da taglio e uno stato
investito dalle ruote di un camion.
Entrambi i pazienti, vittime di incidente motociclistico, hanno subito un trauma da taglio dellarto inferiore.

Incidente sul lavoro

AOCP
Osteomielite

Incidente motociclistico
Condrosarcoma

Lamputazione di arto inferiore stata effettuata a vari livelli:

- Amputazione transfemorale in 9 casi;
- Amputazione transtibiale in 1 caso;
- Disarticolazione danca in 1 caso;
- Emipelvectomia in 1 caso.

7.2 Analisi del Groningen Questionnaire Problems after Amputation

Questo questionario strutturato in modo da poter analizzare separatamente se il paziente ha vissuto unesperienza
di dolore prima dellamputazione, se avverte la sensazione di arto fantasma, se soffre per il dolore da arto fantasma
e se lamenta dolore a livello del moncone.
Paziente

Esperienza di dolore pre-amputazione

#1

NO

#2

NO

#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
#10
#11

SI
NO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO

#12

NO

Durata

Fra 6 mesi e 1 anno

Pi di 1 anno
Fra 1 e 4 settimane
Fra 1 mese e 6 mesi
Fra 1 e 4 settimane

69

5 pazienti su 12 hanno vissuto un periodo, pi o meno lungo, di dolore pre-amputazione.

La durata di questo periodo stata:
- per 2 pazienti, fra 1 e 4 settimane;
- per 1 paziente, fra 1 mese e 6 mesi;
- per 1 paziente, fra 6 mesi e 1 anno;
- per 1 paziente, maggiore di 1 anno.
Limportanza di questo dato stata sottolineata da Jensen e dai suoi collaboratori nel 1985: essi, infatti, hanno affermato che, per lo sviluppo della sindrome da arto fantasma dolorosa, fortemente predittivo un periodo di dolore
pre-amputativo della durata di almeno un mese.
In accordo con questo studio, questi 5 pazienti, dopo lesperienza di dolore pre-amputativa, hanno sviluppato un
arto fantasma doloroso. Questa condizione di dolore non per sufficiente e necessaria per lo sviluppo della sindrome, infatti, anche i pazienti della nostra casistica che non lhanno vissuta, hanno sviluppato, dopo lamputazione,
questo tipo di sintomatologia dolorosa.

7.3 Sensazione da arto fantasma

#

Prurito

Mov.

Forma
anomala

Posiz.
anomala

Freddo

Caldo

Scarica
elettrica

Pulsaz.

#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
#10
#11
#12

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Prurito
Movim.
F.An.
P.An.
Freddo
Caldo
Sc. Elettr.
Pulsaz.
Formic.
Prurito

Mov im.

F.An.

P.An.

Freddo

Caldo

70

Sc.
Elettr.

Pulsaz. Formic.

Formicolio

Paziente
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7

Frequenza

Fastidio

Sempre
Sempre
Qualche volta alla settim.
Mai
Sempre
Qualche volta al giorno
Qualche volta allora

Molto
Moltissimo
Abbastanza
/
Poco
Molto
Molto

#8

Sempre

Abbastanza

#9
#10
#11
#12

Qualche volta al giorno

Sempre
Sempre
Qualche volta allora

Poco
Moltissimo
Poco
Abbastanza

Dopo unamputazione di un distretto corporeo, la sensazione da arto fantasma, anche in assenza di dolore pu peggiorare la qualit di vita del paziente amputato.
Dei nostri 12 pazienti, 11 hanno affermato di avvertire questa sensazione che, in 5 casi, interferiva significativamente con le attivit della quotidiana. Alla domanda Quanto sei in genere infastidito da questa sensazione?, questi 5
pazienti hanno risposto o Molto (3 pazienti) o, addirittura, Moltissimo (2 pazienti).
Solo il paziente #4, amputato in seguito ad un incidente motociclistico (e quindi senza dolore pre-amputazione), ha
affermato di non avvertire mai questa sensazione; egli ha affermato di soffrire, 2 o 3 volte al mese, di dolore da arto
fantasma che trattava farmacologicamente, con scarsi risultati, al bisogno con 1000 mg di paracetamolo.
Nei 12 pazienti, in accordo con la letteratura, larto fantasma si presentava in diversi modi: la sensazione di scarica
elettrica (nell83,3 % dei casi), il prurito (nel 58,3% dei casi) e la posizione anomala (nel 33,3% dei casi) erano le
sensazioni esperite con pi frequenza da questi pazienti.
Tutti e 7 i pazienti che hanno riferito una sensazione di prurito hanno anche affermato di sentire sensazioni di scarica elettrica allarto fantasma. Ci non sempre biunivoco infatti 3 pazienti (il #2, il #5 e il #12) hanno avuto esperienze di scariche elettriche ma mai di prurito.

7.4 Dolore da arto fantasma

Paziente

Frequenza

Fastidio

#1

Sempre

Molto

#2
#3
#4
#5
#6
#7
#8
#9
#10

Qualche volta al giorno

Qualche volta alla settimana
Qualche volta al mese
Qualche volta al giorno
Qualche volta al giorno
Qualche volta allanno
Qualche volta alla settimana
Qualche volta al mese
Qualche volta al giorno

Moltissimo
Abbastanza
Molto
Abbastanza
Molto
Moltissimo
Moltissimo
Molto
Moltissimo

#11

Qualche volta al giorno

Moltissimo

#12

Qualche volta allora

Abbastanza

71

Sempre
Qualche volta
all'ora
Qualche volta
al giorno
Qualche volta
alla settimana
Qualche volta
al mese
Qualche volta
all'anno

Per quanto riguarda il dolore da arto fantasma, la frequenza era molto variabile da paziente a paziente. Nella maggior parte dei casi, i pazienti lo avvertivano Qualche volta al giorno ma il paziente #1 ha sostenuto di sentirlo
Sempre mentre il paziente #7 ha riferito di avvertirlo soltanto Qualche volta allanno. Ci su cui tutti i pazienti
erano concordi, era che, durante gli attacchi di dolore da arto fantasma, il fastidio era notevole: 5 pazienti hanno
riferito di sentirlo Moltissimo, 4 Molto e 3 Abbastanza.

Paziente

Sei stato trattato per il dolore?

Quale trattamento?

#1

SI

Paracetamolo al bisogno

#2

SI

Paracetamolo, sonniferi, tecarterapia e laserterapia

#3

SI

Gabapentin 400 mg, 3 v/die

#4

SI

Paracetamolo al bisogno

#5

SI

Gabapentin, 400 mg, 2 v/die

#6

NO

#7

SI

Diclofenac al bisogno

#8
#9
#10
#11

SI
SI
SI
SI

Gabapentin
Tecarterapia
Ibuprofene, acido lipoico, gabapentin
Gabapentin 400 mg, 2 v/die

#12

NO

L83,3 % dei pazienti, in passato, era stato trattato per il dolore con arto fantasma, ma nella maggior parte dei casi,
essi hanno riferito linefficacia a lungo termine della terapia (sia di quella fisica che di quella farmacologica).
Facendo unanalisi caso per caso di questi pazienti, abbiamo potuto notare come, durante il trattamento con Mirror Box Therapy, tutti i pazienti che effettuavano una terapia farmacologica al bisogno per larto fantasma doloroso (i pazienti #1, #4 e #7), non hanno mai avuto la necessit di assumere questo tipo di farmaci nel periodo del
trattamento.
Il paziente #5 e il paziente #11, amputati entrambi da meno di un anno quando hanno iniziato la terapia, su nostro
consiglio, hanno iniziato gradualemente a ridurre la terapia con Gabapentin e hanno introdotto in terapia il Palmitoil-etanolamide (farmaco indicato nella sofferenza del nervo periferico e nelledema perineurale). Questa modifica
della terapia avvenuta senza che si verificassero, durante la degenza al Centro Protesi, crisi sostenute dal dolore
da arto fantasma.

72

7.5 Risultati del Brief Pain Inventory

Brief Pain Inventory

80
70
60
50

Dolore 40

Pre

30

Post

20
10
0

F.A. B.G. C.P. C.C. G.E. B.M. C.P.

P.S . C.A. L.A. B.M. D.R.

Pazienti
Paziente

Pre

Post

#1

50

40

#2

29

62

#3

43

37

#4
#5
#6

15
17
59

9
2
20

#7
#8
#9
#10
#11
#12
Media
Dev. Standard

48
63
57
72
44
69
47,17
18,8

6
29
4
45
26
62
28,5
21,3

Il protocollo BPI ha evidenziato nel follow-up post-trattamento un decremento del punteggio, e quindi una diminuzione della sindrome dolorosa da arto fantasma, in 11 dei 12 pazienti esaminati. Solo in un caso (il paziente #2)
abbiamo potuto riscontrare un aumento del punteggio a causa di un incremento del dolore, dovuto forse anche alla
comparsa di una ferita a livello dellapice del moncone, descritto dal paziente come severo e quasi sempre presente
nellarco della giornata. Ovviamente, la risposta ad un trattamento non determinata esclusivamente dalle sue tecniche e dai suoi fattori specifici, ma ad essa contribuiscono anche altri fattori pi soggettivi, caratteristici della persona a cui lintervento somministrato. Perci, lefficacia di un trattamento dovrebbe essere valutata considerando
la persona su cui esso agisce, tenendo conto dei fattori non solo biologici, ma anche psicologici (personalit, risorse,
stile cognitivo, etc.) e sociali (sostegno familiare e sociale, status socio-economico, etc.) che contraddistinguono
la sua vita e che contribuiscono, grazie ad interazioni reciproche, al suo benessere fisico e psichico (MODELLO
BIOPSICOSOCIALE; Engel, 1980).

73

Brief Pain Inventory

Pre

Post

1) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio

descrive lintensit del tuo PEGGIORE dolore

88

63

-25

2) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio

descrive lintensit del tuo dolore PIU LIEVE

33

24

-9

3) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio

descrive lintensit del tuo dolore MEDIO

63

43

-20

4) Valuta il tuo dolore facendo un cerchio intorno al numero che meglio

descrive lintensit del tuo dolore IN QUESTO MOMENTO

39

28

-11

7) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con la tua attivit generale

51

28

-23

8) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con il tuo umore

51

25

-26

9) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con la tua capacit di camminare

46

38

-8

10) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con la tua attivit lavorativa

43

28

-15

11) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana nella relazione con gli altri

40

23

-17

12) Segna il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con il sonno

66

30

-36

13) Segna il dolore che meglio descrive quanto il dolore ha interferito

nellultima settimana con la gioia di vivere

46

12

-34

Media

51,45

31,09

20,36

Deviazione Standard

15,62

13,25

9,49

Analizzando le risposte dei 12 pazienti, sommate fra loro, alle singole voci del Brief Pain Inventory, risulta evidente il
miglioramento del dolore fantasma sia per quanto riguarda le diverse intensit del dolore nella settimana precedente allintervista, sia per quanto riguarda linterferenza del dolore con lattivit generale, con il tono dellumore, con
la capacit di camminare, con lattivit lavorativa, nella relazione con gli altri, con il sonno e con la gioia di vivere.
I pazienti trattati hanno riferito un miglioramento notevole soprattutto nella qualit del sonno e nella gioia di vivere
(rispettivamente, =36 e =34). La maggior parte dei pazienti, gi dopo poche sedute fisioterapiche con questo
trattamento, descriveva un miglioramento in queste due voci, che sono fra loro strettamente collegate. Ad esempio,
il paziente #7, amputato transfemorale da 29 anni, ha sottolineato pi volte come, dopo aver cominciato la terapia,
non abbia pi sentito la necessit di svegliarsi durante la notte per massaggiare il moncone, evento che si ripeteva
con cadenza quasi giornaliera a causa della comparsa di dolore da arto fantasma mentre dormiva.

74

7.6 Conclusioni
Nonostante gli ovvi limiti dovuti alla sua natura preliminare, questo studio evidenzia risultati incoraggianti per la
risoluzione di una problematica grave come la sindrome da arto fantasma doloroso. Infatti, nonostante lesigua numerosit del campione coinvolto nel progetto di ricerca e i casi drop out successivi alle prime sedute di trattamento,
la Mirror Box Therapy, ideata in chiave riabilitativa da Ramachandran, ha prodotto cambiamenti significativi
nella vita dei pazienti: essi hanno infatti descritto una riduzione significativa della sintomatologia dolorosa e un miglioramento della loro qualit di vita. I risultati pi rilevanti consistono in un miglioramento della qualit del sonno,
del tono dellumore, della gioia di vivere e dellattivit generale svolta dal paziente. Ovviamente sar necessario approfondire la conoscenza dei fattori specifici che hanno determinato i cambiamenti attraverso trias clinici controllati
che utilizzino campioni clinici pi numerosi. Essi andranno opportunamente confrontati utilizzando condizioni di
controllo pi rigorose; inoltre potrebbe rivelarsi importante effettuare valutazioni non solo al termine del trattamento ma anche in tempi successivi alla conclusione dello stesso. Le valutazioni di follow up sono molto importanti per
verificare il mantenimento e leventuale cambiamento, positivo o negativo che sia, dei risultati ottenuti in seguito al
ciclo di sedute con Mirror Box Therapy alla sospensione del trattamento. Potrebbe, inoltre, rivelarsi utile esplorare le ragioni che hanno indotto i pazienti ad interrompere il trattamento, non solo per i fini scientifici del progetto di
ricerca ma, soprattutto, per tener conto, primariamente delle motivazioni e dei vissuti dei pazienti. In conclusione,
per il benessere del paziente, un trattamento efficace non dovrebbe mai prescindere dalladottare unottica olistica e
biopsicosociale nella valutazione e nella riabilitazione delle persone, prima, e dei pazienti, poi.

75

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80

sommario

PREFAZIONE ..............................................................................................................................................

P. 3

PRESENTAZIONE

P. 7

CAPITOLO 1:
IL DOLORE .................................................................................................................................................

P. 9

CAPITOLO 2:
IL PAZIENTE CON AMPUTAZIONE DI ARTO INFERIORE ....................................................................

P. 25

CAPITOLO 3:
IL MONCONE DOLOROSO .......................................................................................................................

P. 33

CAPITOLO 4:
LARTO DOLOROSO E LA MIRROR BOX THERAPY ..........................................................................

P. 43

CAPITOLO 5:
PRESENTAZIONE DEL PROTOCOLLO SPERIMENTALE .....................................................................

P. 51

CAPITOLO 6:
TERAPIE CLASSICHE PER IL DOLORE DA ARTO FANTASMA .............................................................

P. 61

CAPITOLO 7:
I RISULTATI DELLO STUDIO ....................................................................................................................

P. 67

BIBLIOGRAFIA ...........................................................................................................................................

P. 77

83

Sanatorio di Budrio: primo nucleo del Centro Protesi INAIL, 1906

1961 - 2011 C i n q ua n t a n n i

ISBN 978-88-7484-193-6

Realizzazione:
Centro Protesi INAIL - Area Comunicazione Istituzionale
Stampa:
Tipolitografia INAIL di Milano, gennaio 2011

di

C e n t r o P r o t e s i INAIL