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Fare Riabilitazione

AIFI Sicilia magazine
Numero 2 - Anno VI Aprile - Giugno 2009 Registrazione al Tribunale di Palermo n.10 del 15/04/2004 Poste Italiane
S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale D.L.353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1 comma 2, DCB PA

Tutelare i diritti delle persone con disabilità, non autosufficienti, fragili


Le recenti norme per il riordino della politica sanitaria zazioni che si occupano di assistenza socio-sanitaria in
isolana (L. 14 aprile 2009 n. 5) ribadiscono principi uni- Sicilia - FederSanità Anci Sicilia, Coordinamento per i
versalistici, ovvero che l’azione del Servizio Sanitario diritti delle persone con disabilità nella Regione
Regionale è ispirata a principi di sussidiarietà solidale e Siciliana, Cittadinanzattiva Sicilia, Federsolidarietà
di complementarietà tra gli erogatori dei servizi e che è Confcooperative Sicilia, Legacoop sociali Sicilia,
considerata prioritaria la centralità e la partecipazione Parlamento Sociale Regione Sicilia, Società italiana cure
del cittadino, in quanto titolare del diritto alla salute e domiciliari, Associazione italiana Fisioterapisti Sicilia –
soggetto attivo del percorso assistenziale. Attraverso che hanno firmato il I luglio 2009 un protocollo d’intesa
tale legge il SSR si propone altresì di rimuovere le persi- per superare l’attuale situazione di stallo e di smantel-
stenti cause strutturali di inadeguatezza che impedisco- lamento del sistema di welfare e, al contempo, per pro-
no di garantire uniformità, efficacia, appropriatezza ed porre azioni concrete al fine di garantire i diritti per le
omogeneità in tutto il territorio regionale nell’erogazio- persone disabili, non autosufficienti e fragili. Il proto-
ne dei livelli essenziali di assistenza (LEA) e di rendere collo prevede anche la nascita di un tavolo permanente
effettiva l’integrazione socio-sanitaria, ai sensi della n. di confronto e verifica che vuole fungere da stimolo per
328/2000 (art. 2 c. 3). Tali norme prevedono anche l’i- superare le carenze strutturali delle prestazioni offerte
stituzione, presso l’Assessorato regionale della sanità, alle persone con disabilità ed “impostare una reale pro-
della Consulta regionale della sanità, di durata trienna- grammazione per applicazione le normative esistenti,
le, con funzioni di consulenza riguardo a questioni di rile- stimolare l’esecutività del piano triennale di interventi
vanza regionale e di notevole interesse per la collettività a favore delle persone con disabilità e l’effettiva piani-
in relazione all’erogazione ed alla qualità dei servizi ficazione nel territorio delle cure domiciliari e di tutti
sanitari e socio-sanitari. La Consulta regionale della gli interventi in favore delle persone con disabilità, non
sanità è composta da rappresentanti di associazioni di autosufficienti, fragili e rendere omogenei e funzionali
rilevante interesse collettivo, di associazioni di volonta- i servizi e gli interventi nella nostra isola”.
riato, di tutela dei diritti dei malati e anche da rappre- Per raggiungere tali obiettivi le sette organizzazioni hanno
sentanti dei collegi e degli ordini professionali, delle messo a punto venti obiettivi specifici - che prevedono, tra
associazioni del settore socio-sanitario, delle organizza- gli altri, l’istituzione degli “sportelli unici di accesso socio-
zioni sindacali e delle associazioni di categoria del setto- sanitari” e la riproposizione del “fondo unico e vincolato
re sanitario maggiormente rappresentative (art. 17). per la spesa sociale” - la cui attuazione consentirà di riaf-
Alla luce di quanto previsto dalla L. 14 assume una rile- fermare il valore unico e irripetibile della persona umana.
vanza particolare l’iniziativa promossa da sette organiz- Angelo Ginestra
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I cambiamenti negli ordinamenti didattici secondo il 3
decreto 270
Trimestrale dell’Associazione Italiana Filippo Guccione
Fisioterapisti - Regione Sicilia
Insieme per affrontare il cambiamento 6
Direttore Responsabile Rosario Fiolo
Angelo Ginestra
A Palermo L’Happening del Terzo Settore 7
Redazione Edoardo Barbarossa
Filippo Cavallaro, Giuseppe Enea, Rosario
Fiolo, Carmelo Roccaro, Paolo Fiore Se 30 parallele hanno un punto improprio 8
di convergenza...
Coordinamento redazionale Filippo Cavallaro, Roberto Cavallaro, Emanuele Cavallaro
Dora Cinà
Grafica e impaginazione
La rieducazione delle cervicalgie secondo i principi 9
della RPG
Dora Cinà, Angelo Ginestra
Angelo Ginestra, Orazio Meli
Stampa
Seristampa Palermo - Tiratura 5000 copie Lettera di solidarietà della sezione AIFI di Catania 14
ai colleghi dell’O.D.A.
AIFI Sicilia
via Marchese di Villabianca n.120 Riabilitare le scoliosi in età evolutiva 15
90143 Palermo - tel.091.303908 Antonino Zanza
fax 091.3809846
www.aifisicilia.it info@aifisicilia.it Protocollo di intesa per la tutela dei diritti delle 16
persone con disabilità, non autosufficienti, fragili
Presidente
Rosario Fiolo
Segretario
Comunicare per riabilitare 18
Filippo Cacciola
Annamaria Venere
Tesoriere
Giuseppe Enea
“Prendere in carico” i soggetti fragili 19
Salvatore Crispi
Ufficio Formazione
Orazio Meli
Ufficio Giuridico e Rapporti Sindacali
L’esperienza del dolore per il riabilitatore 20
Filippo Guccione, Giancarlo Lubelli
Roberto Ferrara
Ufficio Liberi Professionisti
Carmelo Roccaro
La caverna di Smog... dentro il monte sta il tesoro o 22
si rischia di morire bruciati? Riflessioni di un vecchio
Ufficio Comunicazione e Relazioni Esterne riabilitatore al cospetto della “scienza”
Angelo Ginestra Gian Paolo Dal Molin
Sezioni Provinciali
Agrigento Giovanni Nigro In copertina:
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Catania Giovanni Larcan lare, collezione privata
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I cambiamenti negli ordinamenti


didattici secondo il decreto 270
Changes in the university didactic regulations
according with the decree 270
di Filippo Guccione*

ABSTRACT: It was published in May a decree which determines the classes of the sanitary professions degree courses, as
foresought by the ministerial decree of the 22 october 2004, n. 270. This article shows the merits and the faults of this
decree which was enacted with the aim of simplifying and rationalising the formative path of the students, making easier
the access to the final examinations. Referring to these changes the author proposes a modify of the formative path and
a revision of the scientific discipline sectors and of the macro areas of the sanitary professions.

Key words: university didactic regulations – degree in physiotherapy


Parole chiave: ordinamenti didattici universitari - laurea in fisioterapia

N
el mese di maggio in GURI del 25.05.2009 è stato Riconoscimento equipollenza: gli atenei possono rico-
pubblicato il D.M. 19  febbraio  2009 noscere le conoscenze e le abilità professionali certifi-
“Determinazione delle classi dei corsi di laurea per cate individualmente. Il numero massimo di crediti
le professioni sanitarie, ai sensi del decreto ministeriale formativi universitari riconoscibili non può comunque
22 ottobre 2004, n. 270.”, che entrerà a regime nell’anno essere superiore a sessanta. Fatti salvi i casi di coloro
accademico 2010/2011. A tal proposito corre l’obbligo che hanno ottenuto il riconoscimento professionale di
ricordare i meriti del D.M. 509/99, che con l’abolizione percorsi formativi precedenti, ai sensi della Legge 26
dei D.U. e l’istituzione dei corsi di Laurea di I e II livello, febbraio 1999 n. 42.
ha rappresentato per le professioni sanitarie un alto rico- Criticità
noscimento giuridico e sociale di grande rilevanza. Sono escluse dal calcolo del cinquanta per cento le atti-
Cambiamenti positivi vità di tirocinio, ovvero i 60 CFU professionalizzanti.
Viene definito che almeno il cinquanta per cento degli Certo è che con l’esclusione dal conto del cinquanta
insegnamenti previsti dagli ordinamenti didattici dei per cento delle attività di tirocinio, si rischia di favo-
corsi di laurea sia affidato a professori e ricercatori uni- rire coloro che “non vedono di buon occhio” l’inseri-
versitari. Con tale obbligo viene ricondotta nell’ambito mento nel corpo docente delle facoltà di medicina e
universitario la formazione degli studenti iscritti a tali chirurgia le professioni sanitarie, anche raffrontando
corsi, evitando il fenomeno, già diffuso, di una miriade ciò a quanto previsto all’art. 3, comma 1 secondo cui
di sedi di corso di laurea decentrate nel territorio simili “le competenti strutture didattiche determinano, con
alle scuole regionali di terapista della riabilitazione. il regolamento didattico del corso di laurea, l’elenco
Per ogni corso di laurea va determinato il numero intero degli insegnamenti, da affidare anche a personale del
di crediti assegnati a ciascuna attività formativa. Si è ruolo sanitario”.
evitata la parcellizzazione dei CFU (con il vecchio ordi- Teoricamente ci sarebbe una perfetta suddivisione tra
namento si riscontravano CFU pari a 0,6 – 1,2 – 0,8 ecc). università e sanità ove nella sanità si attingerà quasi
Con il comma 5 si prevede che: “l’attività formativa pra- esclusivamente tra le professioni sanitarie. Prova ne sia
tica e di tirocinio clinico deve essere svolta con la super- che in premessa si è “ritenuto di non poter accogliere le
visione e la guida di tutori professionali appositamente condizioni di cui alla lett. d) del parere della VII
formati e assegnati ed è coordinata, con incarico trien- Commissione della Camera dei Deputati intese a garan-
nale, da un docente appartenente allo specifico profilo tire, per ciascun anno di corso, la presenza almeno di un
professionale, in possesso della laurea specialistica o professore o ricercatore appartenente allo specifico pro-
magistrale della rispettiva classe, nominato sulla base filo disciplinare, in quanto non esistono professori e
della valutazione di specifico curriculum che esprima la ricercatori universitari sufficienti per ogni profilo pro-
richiesta esperienza professionale, non inferiore ai cin- fessionale, tanto che, i docenti del tirocinio professio-
que anni, nell’ambito della formazione” e viene garanti- nalizzante sono docenti a contratto dei rispettivi profili
to che gli insegnamenti tecnico-pratici siano conformi professionali presenti in ogni corso con compiti di coor-
allo specifico profilo professionale di concerto con il dinamento”, vanificando di fatto le aspettative delle
consiglio di corso. Previsione che per ciascun corso di professioni sanitarie.
studio vi sia un numero massimo di esami, non superiore Risulta altrettanto inapplicabile l’obbligo di assegnare
a venti (20). almeno 3 CFU per ogni singolo modulo, in quanto per l’al-
Con questo indirizzo viene semplificato e razionalizzato to numero di moduli di medicina e chirurgia specialistica,
il percorso formativo rendendo più praticabile l’accesso identificati con SSD specifici, tale indicazione compro-
agli esami finali. metterebbe la formazione degli studenti. Indispensabile

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risulta regolamentare in maniera più appropriata la un’esperienza clinica acquisita sotto opportuno control-
distribuzione dei CFU per ogni singolo modulo. lo e conoscenze adeguate delle scienze sulle quali si
Con il comma 6 si prevede che i risultati di apprendi- fonda la riabilitazione, nonché una buona comprensione
mento attesi debbano fare riferimento al sistema di dei metodi scientifici e in particolare dei principi relati-
descrittori adottato in sede europea e all’individuazione vi alla misura delle funzioni biologiche, la migliore com-
degli sbocchi professionali anche con riferimento alle prensione dei più rilevanti elementi che sono alla base
attività classificate dall’ISTAT.” Utile sarebbe che gli dei processi patologici sui quali si focalizza il loro inter-
obiettivi generali e specifici del vecchio ordinamento vento riabilitativo e/o terapeutico in età evolutiva,
vengano riproposti e integrati con le nuove esigenze. adulta o geriatrica, dalla valutazione di fatti stabiliti
Si pensa ad accorpamenti tra i vari corsi di laurea della scientificamente all’analisi dei dati; della costituzione,
medesima classe, o di attivare annualità comuni per più della fisiologia e del comportamento di persone sane e
percorsi. Premesso il fatto che se eliminiamo i crediti a malate, e del modo in cui l’ambiente naturale e sociale
scelta degli studenti, CFU 6, le altre attività formative, influisce sullo stato di salute dell’uomo, nella misura in
CFU 6, laboratori dello specifico SSD, CFU 3, prova fina- cui ciò abbia rapporti con la riabilitazione; della struttu-
le e lingue, CFU 9, tirocinio, CFU 60, il rispetto dei 60 ra dei soggetti sani e della funzione delle attività rivol-
CFU comuni, porterebbe ad una differenziazione per te al recupero e alla riabilitazione delle funzioni moto-
corso di studi pari a CFU 36, sicuramente in numero rie, corticali superiori e viscerali, conseguenti a eventi
insufficiente per caratterizzare un percorso di laurea. patologici, a varia eziologia, congenita o acquisita di
Se si considera inoltre che il tirocinio (60 CFU) altro non soggetti malati; delle discipline e dei metodi clinici che
è che l’applicazione pratica di quanto appreso con gli forniscono un quadro coerente delle anomalie, lesioni e
insegnamenti di base e caratterizzanti risulta impensabi- malattie disabilitanti sotto l’aspetto preventivo, diagno-
le l’applicazione di un anno in comune nei corsi di lau- stico e terapeutico.
rea della classe. Tutto questo può rappresentare una SSD macro area - professioni sanitarie
penalizzazione di quanto già acquisito, seppure insuffi- Il CUN ha approvato il 21 luglio 2009, in accordo con la
cientemente, con il D.M. 509/99. Bisognerebbe riattiva- comunità accademica, una proposta di revisione dei SSD
re l’Osservatorio nazionale per le professioni sanitarie secondo un modello consistente nell’identificare ogni
con l’intento di fare in modo che i corsi di studio attiva- docente mediante una serie fissa e una variabile di paro-
ti non vadano in deroga a quanto previsto dalla normati- le-chiave. La serie fissa è costituita da cinque parole-
va e dagli ordinamenti didattici. chiave (macroaree, aree, macro-settori scientifico disci-
Ma cosa chiede il paziente? Nel pubblico il paziente per plinari, settori scientifico disciplinari, descrittori scien-
avere una risposta al suo bisogno, necessita di una dia- tifico disciplinari), assegnate dal MIUR e modificabili
gnosi specialistica, “poi dell’intervento fisiatrico”, poi soltanto dal CUN. Le parole-chiave della serie variabile
dalla prescrizione del medico di base, infine si presenta (indicatori di attività scientifica) saranno definite dal
al riabilitatore che dovrebbe fare una valutazione fun- docente sulla base della propria competenza scientifica
zionale e programmare il suo intervento. Nel privato il scegliendole da una lista indicata dal CUN.
paziente si presenta al riabilitatore, sempre con una dia- Il modello di revisione dei settori scientifico disciplinari
gnosi specialistica, altre volte rappresentandogli diret- consiste in:
tamente il problema, che viene affrontato con una valu- 1) Macro-aree (livello 1)
tazione funzionale e un proprio programma d’interven- Corrispondono a grandi aggregazioni con metodi comuni di
to. La normativa vigente, se esaminiamo il privato, sem- valutazione scientifica e di gestione didattica e possono
bra essere insufficiente. Ma chi ricorre al privato è solo essere costituti da SSD appartenenti ad Aree diverse.
perché non riesce a soddisfare il proprio bisogno nel pub- 2) Aree. (livello 2)
blico e quindi ragionevolmente, bisogna che lo Stato Corrispondono alle Aree CUN previste dalla vigente legi-
riorganizzi in tale direzione il nuovo percorso formativo. slazione.
Proposte 3) Macro-Settori scientifico disciplinari. (livello 3)
Laurea magistrale a ciclo unico o specializzazione. Costituiscono un livello intermedio tra le Aree e i S.S.D.
La professione del riabilitatore prevede le attività ine- e possono essere costituiti da uno o più SSD.
renti alla diagnosi specifica, alla prescrizione e alla tera- 4) Settori scientifici disciplinari (SSD) (livello 4)
pia riabilitativa delle malattie congenite e acquisite Derivano dalla riduzione, per accorpamento o ridetermi-
finalizzate alla rieducazione delle disabilità motorie, nazione dei precedenti SSD. Ogni settore è formato da
psicomotorie e cognitive nonché alla prevenzione e alla un numero congruo di docenti, di norma non meno di 130
riabilitazione in medicina. In relazione alla diagnosi, i tra professori e ricercatori. Apposite tabelle determine-
riabilitatori possono prescrivere tutti i medicamenti ranno la corrispondenza con gli attuali SSD ai fini del re-
necessari all’esercizio della loro professione e l’adozio- inquadramento dei docenti e l’equipollenza dei nuovi e
ne di protesi ed ausili. vecchi SSD ai fini della utilizzazione negli ordinamenti
Obiettivi formativi: didattici. Ciascun SSD è accompagnato da una
- prescrivono e definiscono il programma riabilitativo Declaratoria, derivante dalla revisione ed aggiornamen-
volto all’individuazione ed al superamento del bisogno di to di quella attuale che ne identifica i contenuti scienti-
salute del disabile; fico disciplinari e, ove opportuno, assistenziali.
- praticano attività terapeutiche per la rieducazione fun- 5) Descrittori scientifico-disciplinari (livello 5)
zionale delle disabilità motorie, psicomotorie e cogniti- Sintetizzano, solo ove necessario all’interno delle decla-
ve utilizzando terapie fisiche, manuali ed occupazionali; ratorie, le caratteristiche di alcuni specifici profili scien-
- addestrano all’uso di protesi ed ausili e ne verificano tifici, al fine di garantire l’identificazione delle specifi-
l’efficacia. cità essenziali per l’attività didattica, scientifica e per
La formazione del riabilitatore prevede l’acquisizione di l’area sanitaria assistenziale.

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Proposta di revisione dei SSD macro area - professioni


sanitarie

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Insieme per affrontare il cambiamento


di Rosario Fiolo

Siamo in un momento caldo per quel che riguarda il mondo della salute in Sicilia nel suo complesso e in
particolare per quello che riguarda la riabilitazione. La legge di riordino del Servizio Sanitario Regionale,
approvata il 25 marzo 2009, il primo settembre entra nella sua fase operativa cruciale visto che partono le
nuove Azienda Sanitarie di cui ne prevede la costituzione. Riforma che dovrebbe puntare più al territorio, a
trasformare i posti letto per acuti in quelli per riabilitazione e lungodegenza, a realizzare concretamente
quella fase dell’integrazione socio-sanitaria, vero tallone d’Achille per una reale presa in carico delle per-
sone “fragili” in Sicilia. Bisognerebbe, inoltre, puntare a razionalizzare il sistema in genere, gli interventi e
soprattutto le spese. La base, comunque, della riforma del SSR, così come dice l’Assessore Russo è il “meto-
do” che poggia su quattro principi: “regole – rigore – risultati – responsabilità”. È in questo modo che
l’Assessore Russo vuole “affrontare la sfida e il cambiamento”. Come non convenire con quanto da lui
dichiarato! Il problema sarà come tutto questo si concretizzerà nella realtà quotidiana per la risoluzione del
bisogno di salute dei cittadini siciliani, visto che sino ad ora quello che è mancato in Sicilia non sono state
le regole, di leggi e norme ne abbiamo in abbondanza, ma sicuramente è mancato il rigore nell’applicare
queste regole. Così come è mancato il senso di responsabilità per fare sì che quanto sopra portasse a risul-
tati concreti. Ed adesso che si vorrà fare? Volendo guardare al campo della riabilitazione, le cose anzidette
sono più che reali, infatti esistono le regole (Piano triennale per le politiche sulla disabiltà in Sicilia, Standard
funzionali per le strutture, direttive per l’accreditamento, leggi sulle professioni sanitarie, a partire dai pro-
fili professionali e dalle legge n. 251/2000, ecc.) ma di fatto sino ad ora non c’è stato un certo rigore ad
applicarle. Anzi il Piano triennale, pur essendo un buon Piano, è stato completamente disatteso. È stato con-
siderato un bel “libro dei sogni” ed uno dei motivi di ciò è legato alla mancata attribuzione di risorse eco-
nomiche. Come dire il “gatto che si morde la coda”. La Regione Siciliana legifera per il superamento del biso-
gno di salute delle persone con disabilità e poi non attribuendo le necessarie risorse economiche per l’ap-
plicazione delle norme che ha emanato, definisce queste “libro dei sogni”.
Da rilevare che non per tutte le norme contenute nel Piano triennale c’è necessità di una attribuzione econo-
mica ma solo di regolamenti attuativi. Come dire che questo detta dei modelli organizzativi-gestionali, in par-
ticolare in campo riabilitativo, che dovrebbero essere solo applicati. Ma nella Regione Siciliana questo non si
è realizzato. Si spera in uno dei quattro principi che declama l’Assessore Russo, la responsabilità, per fare sì
che questo stato di cose cambi veramente. A proposito della nuova organizzazione della sanità in Sicilia si
spera che al più presto l’Assessorato metterà in atto quelle azioni per realizzare quella nuova Governance che
sta alla base di una buona riuscita della riforma stessa. Così come affermato dal Dirigente generale del dipar-
timento per la pianificazione strategica dell’Assessorato alla sanità, Dr. Maurizio Guizzardi, questo importan-
te “processo di change management” si potrà realizzare “definendo un appropriato sistema di regole, respon-
sabilizzando tutti i soggetti ai diversi livelli diversi livelli: direzioni aziendali, dirigenti, professionisti e tecnici,
avviando un adeguato processo di programmazione / controllo programmazione / controllo”.
Alla luce di quanto sopra, quindi, basterebbe così poco per fare cambiare questo stato di fatto della riabilita-
zione in Sicilia. Basterebbe che realmente le ASP facessero i controlli sulle strutture che erogano i servizi, con-
trollassero se vengono rispettati gli standard funzionali, si accertassero che i professionisti fossero quelli che
prevede la legge così da combattere un dilagante abusivismo in riabilitazione, ed inoltre si ripristinasse il
Decreto sui LEA emanato dall’Assessore Pistorio, il 5 dicembre del 2005, così da evitare che si mortificassero
i fisioterapisti che sono stati costretti a due ricorsi al TAR Sicilia, e fossero dettate regole certe sulle presta-
zioni ambulatoriali di riabilitazione e fisioterapia con tempi fissati per legge e non “seduta per seduta”.
Per rendere efficiente ed efficace il cambiamento, inoltre, non si può fare a meno di applicare la legge n.
251/2000 in Sicilia e dare seguito alla istituzione delle Unità Operative a conduzione professionale, una per
ogni area ed evitare i pasticci che altre regioni stanno realizzando, creando momenti di forte conflittualità con
i professionisti sanitari. È solo così che si evita quanto ormai è prassi nella nostra regione in campo riabilitati-
vo: buchi da 42 milioni di euro per i centri più grossi di riabilitazione (ODA Catania), stipendi non pagati da
sette mesi (Casa Rosetta di Caltanisetta), grosse conflittualità nei cosiddetti Centri di eccellenza riabilitativi (San
Raffaele-Giglio di Cefalù), mancato rispetto degli standard funzionali e CCNL non adeguato (AIAS – CSR) ecc.
Si spera che l’Assessore Russo voglia tenere in considerazione tutte le risorse, umane e professionali, esi-
stenti in Sicilia per dare vita a quelle “eccellenze” che si vogliono sviluppare nel nostro territorio. Eccellenze
vere e non fittizie che possano fare da traino alla realtà siciliana. Tutto ciò potrà essere reso possibile con
un vero cambiamento di cultura e fare sì che si realizzi una vera e propria rivoluzione che in Sicilia è rap-
presentata dal pieno rispetto delle regole. Noi siamo pronti a dare una mano a chiunque metta in atto ciò
ed a combattere chi si oppone ad un reale cambiamento della situazione esistente.

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A Palermo l’Happening del Terzo Settore


di Edoardo Barbarossa*
La 10ª edizione dell’Happening del Terzo Settore, che si terrà a Palermo dall’8 al 10 ottobre 2009, confer-
ma l’idea di una Manifestazione unica nel panorama siciliano, che negli anni ha visto la partecipazione di
oltre 20.000 persone ed è promossa come ogni anno dalla rete regionale di imprese sociali del Consorzio
Sol.co. La formula della manifestazione è ormai rodata e lega il mondo del Terzo Settore con quello delle
Istituzioni, dell’Università e della Ricerca e della Comunità locale e regionale, riunendo in una trentina fra
Convegni, Seminari e workshop proposti oltre 200 relatori ed operatori sociali e coinvolgendo l’intero
Territorio in cui si svolge. La riflessione di quest’anno ruota intorno alla centralità della politica sociale, inte-
sa come partecipazione dei cittadini organizzati nelle forme sociali, come democrazia rappresentativa e
come idea di politica del bene comune. Il concetto di universalità della risposta al bisogno, concepito come
diritto del cittadino alla piena integrazione, riconduce immediatamente alla necessità che vi siano livelli
essenziali di assistenza (LIVEAS) e di cura (LEA) garantiti a tutti i cittadini e, soprattutto, integrati fra loro
ed integrati con i percorsi più complessivi di qualità della vita (ambiente, abitazione, educazione, occupa-
zione…). Ma questo approccio rischia di rimanere monco, se non si accompagna ad una visione unitaria del
territorio nazionale e se non tiene conto del disegno federalista e delle diseguaglianze oggi presenti. Per il
Mezzogiorno, occorre rilanciare una politica sociale adeguatamente programmata e condivisa, per evitare
una deriva sociale e per rispondere efficacemente alle sfide proposte dalle nuove povertà, sono quelle che
coinvolgono nella programmazione e nella gestione, le forme organizzate di cittadinanza. Una politica che
si rispetti deve lavorare perché cresca in tutti i cittadini la cultura del bene comune da conseguire, da pro-
muovere e da condividere. Quando la ricchezza si concentra nelle mani di pochi il rischio che ne può deri-
vare è quello di una forte distorsione sociale e con tutte le conseguenze facilmente immaginabili. Anche
quest’anno, l’Happening rilancerà la sfida della Comunità, affinché si sviluppi un’azione politica di grande
intensità e slancio, aprendosi alla partecipazione, favorendo lo sviluppo delle forme associative, lavorando
per dare stabilità e continuità alla concertazione, alla co-progettazione, a forme di controllo partecipativo.
Il Convegno ha confermato, nella comune volontà degli intervenuti, che La politica sociale deve divenire una
priorità di pensiero e di azione, che va al di là degli schieramenti di parte e si schiera apertamente dalla
parte dei cittadini più deboli e di chi, come i “corpi intermedi” (volontariato, associazionismo di promozio-
ne sociale, cooperazione sociale, cooperazione internazionale) rivestono un ruolo fondamentale di coesio-
ne sociale e di progettualità civica. Si è convenuto sulla necessità di valorizzare il rapporto fra Istituzioni e
Terzo Settore nei percorsi programmatori della Regione Siciliana e di lavorare per innovare il quadro nor-
mativo regionale, a cui fanno riferimento tutte le politiche sociali locali, ormai largamente superato ed
eccessivamente “ingessato” all’interno di regole che mal si conciliano con le evoluzioni dei bisogni sociali
in atto, redigendo un Testo unico della Politica sociale nella Regione Sicilia. Scorrendo il programma
dell’Happening si nota la presenza di 4 Ministri, del Governo Regionale, delle massime Istituzioni sociali
nazionali e regionali, degli operatori sociali provenienti da tutta Italia
I temi dell’integrazione multiculturale, i “percorsi” per i minori in condizione di disagio e nell’area penale,
il confronto sul tema della sicurezza, il tema del lavoro sono campi di innovazione e disseminazione su cui
c’è molto da fare. Così come sono centrali alcuni temi di grande rilevanza per lo sviluppo del Terzo setto-
re, quali quello sulle “Opportunità di sviluppo nel Settore del Turismo sociale (Idea Turismo), “Tutela e
Valorizzazione dei Beni ambientali”, “Progetti condivisi fra Profit e no profit”, “Finanza etica e crescita socia-
le” (Banca Prossima, Banca etica e IRCAC).
L’insieme degli eventi dedicati al mondo della Sanità ha ancora una volta l’obiettivo trasversale di mostra-
re una modalità di azione improntata alla risposta ai bisogni di cura dei cittadini ed ai modelli possibili per
tenere insieme qualità dei servizi e contenimento della spesa. Saranno approfonditi i temi della salute men-
tale, delle dipendenze, della riabilitazione e delle cure domiciliari, della risposta al crescere di nuove pato-
logie (morbo di Alzheimer, autismo, epilessia), sempre con un approccio inclusivo e legato all’integrazio-
ne. Il confronto servirà a rilanciare un’alleanza fra Terzo Settore e Sanità, per consentire un recupero di lega-
lità in questo settore accompagnato da risposte adeguate ai bisogni dei cittadini “fragili”. Attualmente in
Sicilia, i Servizi territoriali in favore dei cittadini “fragili” risentono della separazione fra Politiche sociali e
Politiche sanitarie (A.D.I. AUSL, A.D. Comuni ex l. 22/86, Servizi di Riabilitazione domiciliare ex art. 26,
ecc.), e si presentano non omogenei, caratterizzati spesso dalla discontinuità e dall’assenza di un Progetto
Globale Unitario volto al superamento dei bisogni di assistenza e di salute dei cittadini che sappia effica-
cemente integrare interventi sanitari e interventi sociali.
*Presidente del Consorzio Sol.co. Catania – Rete di imprese sociali siciliane

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Se 30 parallele hanno un punto improprio di convergenza…


di Filippo Cavallaro*, Roberto Cavallaro**, Emanuele Cavallaro***

L’altro giorno con un collega ero al porto di Reggio Calabria ed in attesa dell’ormai raro aliscafo per
Messina, guardavamo l’antico approdo dei ferry boat che trasportavano i vagoni ferroviari. Io ho colto al
volo la sua attenzione all’archeologia industriale per parlargli del sistema di carico e del meccanismo che,
suddividendo in due metà longitudinalmente il pontile, permette ai vagoni di andare sulle linee parallele
del binario rispettando il rollio della nave. Si trattava di due rette parallele che per rispettare il naturale
andamento di continuità tra elemento galleggiante e terraferma avevano bisogno di un doppio elemento
mobile che facesse rispettare l’andamento parallelo dei segmenti. Subito dopo mi tornò in mente un ragio-
namento, sviluppato, in un dopo cena attorno alla tavola, con i miei figli. Si discuteva degli studi di un loro
amico informatico che si interessava di calcolo parallelo e, con un analogia tra gli studenti di quel corso
e le rette, di come questi potessero avere un punto di convergenza, anche se improprio. Provenendo da
basi di studio differenti, abbiamo prodotto ognuno un proprio ragionamento che ci ha dato l’opportunità
di affermare il valore della diversità delle scienze.
Relativamente a cosa pensavamo potessero essere le 30 parallele convergenti, c’è stato chi immaginava ad
altrettanti Stati che firmano un trattato, chi ha pensato all’uomo come essere vivente ed agli innumerevo-
li piani in cui si svolge la sua esistenza, ed anche chi le ha definite come uno sconfinamento nello spazio
complesso della geometria euclidea. La reciproca curiosità sull’argomento oggetto di discussione ci ha
indotto, in seguito, a definire come può avvenire la convergenza di parallele. Chi aveva avuto un punto di
vista politico ha detto che un trattato è il frutto del lavoro dei diplomatici dei 30 Stati firmatari. Colui che
aveva dato una risposta di tipo biologico, era del parere che la vita dipende da vari aspetti strutturali ed
organizzativi e dalle interazioni contestuali ed ambientali; più l’essere vivente è “evoluto” o “complesso”,
più è condizionato da fenomeni chimici, fisici, biologici, psicologici, sociali, politici ed economici. Netta la
definizione data dal fisico: “ciò che nella geometria di Euclide non può accadere con una nuova definizio-
ne dello spazio è una banale proprietà.”
La discussione è andata avanti, come tanti dibattiti serali, cercando di definire il prima ed il dopo del punto
improprio di convergenza delle parallele. Per lo studioso sperimentale, se prima le rette non si incontra-
vano mai, dopo la convergenza si ha una geometria più vasta ma anche più esaustiva. Dal punto di vista
biologico il prima sono sicuramente gli esseri viventi, che si caratterizzano come unità semplici, mentre il
dopo possono essere 30 esseri viventi differenti che si trovano insieme ad affrontare una perturbazione,
ma potrebbero anche essere 30 unità semplici di una unità vivente complessa che tra loro stesse interagi-
scono e producono modificazioni organizzative o strutturali. Per lo studioso di scienze politiche la varia-
zione dopo la convergenza era che ogni Stato prima agiva su un determinato ambito in base alla propria
normativa, mentre in seguito si trovava ad agire d’intesa con gli altri stati nel rispetto del trattato.
A conclusione della serata abbiamo valutato i rischi ed i vantaggi della convergenza. Per il sostenitore della
tesi biologica, il rischio è che non si possa concretizzare un accoppiamento strutturale od un adattamen-
to e che si rischi di andare verso una deriva distruttiva, al contrario, il vantaggio sarebbe la formazione di
un’unità complessa di livello superiore per affrontare livelli di perturbazione più elevati. Secondo il dotto-
re in scienze politiche, il rischio della convergenza consiste nella violazione o nella non applicazione del
trattato nel proprio territorio da parte dello Stato firmatario. Ciò potrebbe provocare un ritorno all’anar-
chia internazionale qualora tutti gli Stati decidessero di violare il trattato in questione. In ogni caso lo Stato
inadempiente al trattato commette un illecito internazione e sarà debitamente sanzionato. Ad esempio, gli
Stati o le organizzazioni internazionali possono adottare misure restrittive come l’embargo finanziario, se
lo Stato inadempiendo al trattato minaccia la pace e la sicurezza internazionale. Simili provvedimenti pos-
sono essere presi dal Consiglio di Sicurezza delle Nazioni Unite mediante delle risoluzioni. La convergen-
za ha anche dei vantaggi: l’assunzione di obblighi, il riconoscimento di diritti soggettivi e la determina-
zione di regole valide per tutti gli Stati partecipanti al trattato. La valutazione geometrica è lapidaria e non
prevede nessun rischio per la convergenza. Anzi, essa vede la possibilità di applicazioni più ampie della
geometria.
*Dottore magistrale in scienza delle professioni sanitarie della riabilitazione
**Dottore in scienze politiche
***Dottore in fisica

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La rieducazione delle cervicalgie


secondo i principi dell’RPG
The reeducation of cervicalgy according with
the RPG principles
di Angelo Ginestra*, Orazio Meli**

ABSTRACT: Neck pain is a clinical aspecific pain condition which interest the neck area. This problem often pertains to the
physiotherapist. Recent studies have shown an incidence of 15%, so that they are, between the muscular-skeletal diseases,
the second cause of absences from work after lumbago. This article investigates the clinical conditions of neck pain descri-
bed by some recent scientific publications which emphasize the importance of the evaluation and the manual therapy as first
choice treatment. Between the numerous proposals of manual therapies, the authors dwell upon the Souchard’s RPG which
undoubtedly is a valid methodological approach to the rehabilitation of neck pain.
Key words: neck pain – Global Postural Re-education
Parole chiave: cervicalgia - Rieducazione Posturale Globale

P
er cervicalgia si intende una condizione clinica aspe- Sebbene la causa di dolore cervicale possa essere associa-
cifica di dolore che interessa la regione del collo. Il ta a processi degenerativi o patologie identificabili con
dolore al collo può essere sia di origine traumatica approfondite indagini strumentali, specie grazie oggi alla
che non traumatica, anche se nella maggior parte dei casi diagnostica per immagini, il tessuto che ne è causa spesso
si sviluppa spontaneamente senza originare da traumi noti, è sconosciuto. E, proprio perché nella maggior parte dei
può essere associato a malattia sistemica ed essere anche pazienti con dolore al collo di solito non è identificabile la
associato a patologie della spalla. Una prima generica sud- causa anatomo-patologica del problema, la maggior parte
divisione distingue una cervicalgia acuta, spesso causata da delle cervicalgie che non hanno una causa organica precisa
lesioni o incidenti stradali associati a colpo di frusta, e una [5] sono classificate come disturbi meccanici del collo [6].
cervicalgia cronica, con dolore persistente da almeno 6 Per questo è importante, prima di iniziare il trattamento
mesi, determinata da una serie di fattori tra cui si possono riabilitativo, fare una corretta diagnosi differenziale che
includere condizioni di lavoro ripetitive, un eccesso di escluda la presenza di patologie tumorali, poliradicolone-
stress e/o di tensione muscolare, la mancanza di esercizio vrite, patologia dell’apice polmonare, ecc.. Infatti, si
fisico, il mantenimento di posture scorrette, l’uso di un dovrebbero prendere in considerazione eventuali condizio-
letto troppo morbido e di cuscini inappropriati. Si ritiene, ni patologiche gravi e la presenza di fattori psicosociali
anche, che molte condizioni di dolore cronico abbiano una quando il paziente riferisce menomazioni o limitazioni
componente psicologica di depressione [1]. della funzione e della struttura del corpo che non sono coe-
Cote et al. [2] hanno evidenziato un’incidenza del 15% renti con i segni che caratterizzano la diagnosi di cervical-
delle cervicalgie che rappresentano, tra i disturbi muscolo- gia o quando i sintomi del paziente non si sono risolti con
scheletrici, la seconda causa di assenza dal lavoro dopo la la somministrazione degli interventi fisioterapici finalizzati
lombalgia [3]. Studi epidemiologici citati da Gross[4] met- a una normalizzazione della funzione corporea limitata.
tono in evidenza una percentuale di oltre il 10% della popo- Pertanto, per una corretta classificazione diagnostica, è
lazione che ha sofferto di almeno tre episodi di cervicalgia importante ricordare che il dolore cervicale, in mancanza
nel corso degli ultimi tre anni e un ricordo preciso di un epi- di gravi condizioni di interesse medico o psicologico, spes-
sodio di cervicalgia nel 35% della popolazione. Anche se il so è associato a limitazione di movimento del tratto cervi-
riposo e gli analgesici sono le prescrizioni che più frequen- cale, cefalea e dolore irradiato agli arti superiori.
temente prescrivono i medici di base, le cervicalgie rap- Childs et al. [7], nelle Linee Guida elaborate dall’APTA
presentano una delle condizioni cliniche che sono spesso di (American Physical Therapy Association) sulle cervicalgie
pertinenza del fisioterapista. connesse all’ICF (Classificazione Internazionale del
La colonna cervicale, pur svolgendo il fondamentale com- Funzionamento, della Disabilità e della Salute) distinguono
pito di sostegno del capo, consente alla testa di effettuare le seguenti categorie basate sulle menomazioni delle fun-
in media 600 movimenti all’ora, sia durante lo stato di zioni motorie dovute a dolore cervicale:
veglia che nel sonno ed è sempre sottoposta a tensioni e a 1. cervicalgia con deficit di mobilità (b7101 mobilità di
sollecitazioni in tutte le attività della vita quotidiana. È numerose articolazioni);
caratterizzata fisiologicamente da una grande mobilità, 2. cervicalgia con cefalea (b28010 dolore alla testa e al
pertanto la sua ridotta mobilità è all’origine di importanti collo);
modificazioni fisiopatologiche e la sua immobilizzazione 3. cervicalgia con danno nella coordinazione del movimen-
completa è dannosa poiché porta a un danno articolare nel to (b7601 controllo di movimenti volontari complessi);
giro di 4-6 mesi. Infatti, l’immobilizzazione prolungata con 4. cervicalgia con dolore irradiato (b2803 dolore irradiato
collare cervicale comporta rigidità, dolore e riduzione di in un segmento o in una regione).
articolarità [ibidem]. Per un inquadramento corretto in ciascuna categoria è pre-

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visto un esame fisico che misuri: domastoideo e splenio formano la coppia cefalogira, con
1. nelle cervicalgie con deficit di mobilità: escursione arti- una componente rotatoria sinergica del muscolo obliquo
colare (rom) attiva cervicale + mobilità dei segmenti cervi- inferiore profondo. A questo proposito è bene ricordare che
cale e toracico; i muscoli cervicali hanno una funzione di stabilizzazione e
2. nelle cervicalgie con cefalea: escursione articolare (rom) di mobilizzazione e si possono dividere in quattro gruppi
attiva cervicale + mobilità dei segmenti cervicale e toraci- [10]: muscoli profondi o tiranti brevi, muscoli intrinseci che
co + test di flessione cranio-cervicale; assicurano una funzione di stabilizzazione, costituiti davan-
3. nelle cervicalgie con danno nella coordinazione del ti dal lungo del collo, lateralmente dagli intertrasversari e
movimento: test di flessione cranio-cervicale + test di resi- indietro dai trasverso spinosi (multifido). Questi muscoli,
stenza dei flessori profondi del collo; ricchi in fibre I, hanno una funzione tonica e agiscono come
4. nelle cervicalgie con dolore irradiato: test di tensione freni passivi ai movimenti di grande ampiezza. I muscoli
degli arti superiori + test di Spurling + distraction test. periferici, rappresentati in avanti dai muscoli sopra e sot-
I codici ICF primari collegati alla struttura corporea nel toioidei, sono estrinseci e agiscono come flessori, e late-
dolore cervicale sono invece relativi a: ralmente dal muscolo sternocleidomastoideo (SCOM), fles-
1. articolazioni della testa e della regione cervicale sore in contrazione bilaterale, che inclina omolateralmen-
(s7103); te e ruota controlateralmente il capo in contrazione unila-
2. muscoli del capo e della regione cervicale (s7104); terale. Lo SCOM è anche estensore se il muscolo lungo del
3. legamenti e fasce del capo e della regione cervicale collo non è contratto in assenza di blocco del rachide cer-
(s7105); vicale. Indietro, il trapezio è estensore e assicura un’incli-
4. colonna vertebrale cervicale (s76000) nazione omolaterale e una rotazione controlaterale come
5. nervi spinali (s1201). lo SCOM in contrazione unilaterale [ibidem].
Infine, riguardo alle attività e alla partecipazione nelle per- 3. funzione di flessibilità-dinamica. Ricordiamo che molti
sone con dolore cervicale sempre le Linee Guida connesse autori distinguono un rachide cervicale superiore (C1-C2) e
all’ICF prevedono tale classificazione: un rachide cervicale inferiore (C2-C7), differenziati anato-
1. cambiare una posizione di base del corpo (d4108); micamente e funzionalmente [ibidem]. Il rachide cervicale
2. mantenere una posizione del corpo (d4158); superiore può effettuare movimenti di flesso-estensione
3. raggiungere (d4452). (30°), inclinazione laterale (8°) e rotazione (5°) associata
Tali Linee Guida suggeriscono, inoltre, l’utilizzo di questio- a una inclinazione. Il rachide cervicale inferiore compie
nari validati di autovalutazione, come il Neck Disability movimenti di flesso-estensione (100-110°) e, a causa del-
Index (NDI), che rappresentano strumenti utili per l’identi- l’orientamento delle faccette articolari, movimenti misti di
ficazione della condizione di base del dolore, della funzio- inclinazione-rotazione (50° rotazione, 25-30° inclinazio-
ne e della disabilità del paziente e per monitorare i cam- ne), compensati dal rachide cervicale superiore per otte-
biamenti dovuti al trattamento. nere una rotazione pura o un’inclinazione pura della testa.
Tuttavia, prima di iniziare qualunque valutazione e relativo 4. funzione di protezione della vascolarizzazione dell’en-
trattamento riabilitativo, è opportuno fare alcuni cenni di cefalo. Le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali
biomeccanica ed anatomia funzionale. La stazione eretta provvedono alla vascolarizzazione del tronco encefalico e
bipododalica dell’uomo ha comportato una verticalizzazio- dell’encefalo. La rotazione del rachide cervicale dai 30° ai
ne cervicocefalica, un allineamento del capo sul poligono 50° provoca un arresto della circolazione nell’arteria caro-
di appoggio, una bascula posteriore del cranio e un abbas- tide interna, compressa dalla massa laterale di C1 del lato
samento del cingolo scapolare. Secondo Lavignolle et al. opposto e dell’arteria vertebrale controlaterale a livello
[8] l’evoluzione della colonna cervicale umana obbedisce a della sua curva sigmoide (fig.3). Questo fenomeno è abi-
cinque finalità funzionali: tualmente compensato dalle anastomosi del poligono di
1. funzione cefalofora: assicurare sostegno e stabilità del Willis e dalle due arterie vertebrali nel tronco basilare. Le
capo. Il centro di gravità del capo è posto a metà della arterie vertebrali sono protette nel canale trasversario,
linea nasion-inion (radice del naso-protuberanza occipitale tuttavia, movimenti, come traumi e manipolazioni, posso-
esterna), dietro la sella turcica su una linea trasversale no avere conseguenze pericolose sulla vascolarizzazione
posta sopra e davanti ai due condotti uditivi esterni. Il capo con il rischio di ischemia acuta (sindrome di Wallenberg),
risulta in equilibrio quando la linea nasion-opisthion (bordo soprattutto se una delle arterie vertebrali è ateromatosa.
posteriore del grande forame occipitale) è orizzontale 5. funzione di protezione meccanica delle strutture nervo-
rispetto al piano del canale semicircolare esterno. Il gran- se. Il midollo spinale è contenuto nell’astuccio durale, dove
de forame occipitale tende a diventare orizzontale e paral- rimane ancorato grazie ai legamenti dentati e alla relativa
lelo a questo piano e in questa posizione di equilibrio l’as- stabilità dei nervi nei forami intervertebrali. I forami inter-
se della visione fa un angolo di 30° verso il basso, la colon- vertebrali sono orientati in avanti e in fuori di 60°, si allar-
na cervicale è inclinata in avanti in protrazione e la linea gano nella flessione e si restringono nell’estensione. Inoltre,
di gravità le passa davanti con un equilibrio interappoggio l’inclinazione laterale e la rotazione (manovra di Spurling)
di 1° ordine centrato sulla cerniera occipitoatlantoidea e possono comprimere i nervi rachidei nella stenosi laterale
con bracci di leva equivalenti. I muscoli posteriori della del forame dovuta a uncoartrosi. Inoltre, il nervo di Arnold,
nuca intervengono per mantenere questo equilibrio [9]. branca posteriore di C2, ha una particolare fragilità nei
2. funzione oculocefalogira: la funzione oculocefalogira traumi in estensione, perché il ganglio di C2 è in contatto
dipende dalle vie associative dei nuclei oculomotori III, IV, con l’articolazione C1-C2 e il nervo in seguito effettua un
VI e XI (che innerva i muscoli trapezio e sternocleidoma- percorso complicato attraversando il muscolo obliquo infe-
stoideo), e dai recettori propriocettivi muscolari. Il senso di riore da sotto, il muscolo semispinale e la porzione fibrosa
posizione cefalico (SPC) rappresenta la propriocettività del trapezio [11]. I rischi di lesioni radicolari spiegano quin-
cervicale con conseguenze su tutta la postura e spesso di l’attenzione che devono sempre rivestire le manipolazio-
dopo un trauma cervicale è alterato. I muscoli sternoclei- ni in estensione, inclinazione laterale e rotazione.

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L’Agenzia francese per l’accreditamento e la valutazione coorte per biofeedback con elettromiografia, termotera-
in sanità (ANAES), nelle sue raccomandazioni sulla pratica pia, massaggio, stimolazione elettrica, esercizi terapeutici,
clinica individua i seguenti segni che devono essere esplo- o interventi combinati per cervicalgia in fase acuta. Da un
rati dal fisioterapista per effettuare un “bilancio” fisiote- RCT di Young et al. [15], per esempio, è emerso che l’ag-
rapico [12]: giunta di trazione meccanica cervicale ad un programma
• il dolore multimodale di trattamento di terapia manuale ed eserci-
• la postura zio non produce vantaggi supplementari significativi riguar-
• la palpazione do al dolore, alla funzione o la disabilità nei pazienti con
• la mobilità articolare radicolopatia cervicale. Hoving el al. [16] hanno dimostra-
• l’attività neuromuscolare to che a breve termine (7 settimane) la terapia manuale
• la propriocezione accelera il recupero rispetto alle cure del medico di base
• le ripercussioni funzionali e lavorative e, in misura minore, anche rispetto alla fisioterapia, seb-
• la sintesi dei bilanci bene tali differenze diminuiscano ad un anno. Vernon e
• la cartella dati. Humphreys [17], in una revisione sistematica di numerose
Il bilancio fisioterapico ha i seguenti obiettivi: pubblicazione registrate con la Cochrane Collaboration e
- scegliere le tecniche più appropriate basate sulla dia- ritenute le valutazioni più autorevoli riguardo all’uso di
gnosi fisioterapica terapia manuale nelle cervicalgie, hanno evidenziato l’ef-
- controllare la malattia ficacia di questa nell’indurre miglioramento della mobilità
- misurare i risultati. articolare sia nel trattamento delle cervicalgie croniche
Tali raccomandazioni pongono l’accento sull’importanza di che in quelle acute causate da colpo di frusta. Queste con-
un’attenta valutazione di tutti gli elementi considerati, siderazioni sono supportate, in generale, dagli indicatori
come requisito indispensabile per un trattamento fisiotera- clinici di miglioramento esaminati, che sembrano concor-
pico appropriato. Gli obiettivi terapeutici, conseguenti a dare con i livelli di cambiamento clinicamente importanti
un’accurata valutazione, saranno quindi modulati sulla spe- approvati dalla letteratura e che consentono in tal modo di
cificità del singolo paziente e dovranno prevedere tre fasi: valutare il superamento delle condizioni cliniche basali dei
1. obiettivo a breve termine: riduzione del sintomo; soggetti con cervicalgia arruolati nei trials clinici. Pertanto,
2. obiettivo a medio termine: analisi propriocettiva per la le evidenze documentate da tale revisione concordano con
consapevolezza di una buona morfologia; l’opinione generale secondo cui la terapia manuale ha
3. obiettivo a lungo termine: stabilizzazione funzionale. dimostrato di essere superiore rispetto a tutti gli altri trat-
Per valutare l’intensità del dolore del paziente è racco- tamenti con i quali è stata comparata.
mandato l’uso della scala visiva analogica di 100 mm (VAS) Fra le molteplici proposte di terapia manuale esistenti, la
anche utilizzando, per identificare meglio la topografia del Rieducazione Posturale Globale sec. Souchard costituisce
territorio doloroso, uno schema che rappresenti il punto di indubbiamente un valido approccio metodologico di fisio-
dolore. È inoltre raccomandata la valutazione della posi- terapia per il trattamento dei disturbi muscolo-scheletrici
zione del capo con la misurazione delle distanze in centi- e, quindi, anche delle cervicalgie. Vanti et al. [18] in una
metri per avere ulteriori informazioni oltre alla radiografia. revisione della letteratura scientifica sulla RPG hanno
Tecniche per sollecitare il riposizionamento cefalico sono riscontrato outcomes positivi riguardanti sia i parametri cli-
raccomandate per tutti i tipi di pazienti con cervicalgia. Tra nici (dolore, postura, mobilità articolare), sia gli indici di
i test consigliati è anche raccomandata la prova di riposi- funzionalità e/o disabilità (Owestry Disability Index,
zionamento della testa che, all’interno della valutazione Autonomia nelle ADL). Secondo tali autori in pazienti con
effettuata secondo i criteri della Rieducazione Posturale alterazione posturale e dolore la RPG risulta efficace nel
Globale (RPG) sec. Souchard, costituisce il test di riequili- migliorare la postura e ridurre la sintomatologia.
brio, essenziale per valutare la presenza di piccoli o grandi La RPG è un approccio globale, che ricerca la causa bio-
compensi, impossibilità o sintomo. Ylinen [13] ritiene che meccanica del problema anche in distretti adiacenti e coin-
esistono numerosi approcci terapeutici con esercizio attivo volge il paziente attivamente nel cambiamento posturale e
che sono in grado di ridurre il dolore ed aumentare il livel- gestuale. Per tale ragione il paziente viene valutato nella
lo di tolleranza, considerando che i pazienti con cervicalgia sua interezza e non si pone l’attenzione esclusivamente
cronica possono avere problemi propriocettivi a causa dei sulla zona che manifesta la sintomatologia.
quali la sincronizzazione della contrazione eccentrica dei A scopo illustrativo si espliciterà il ragionamento riabilitati-
muscoli cervicali è ritardata. Infatti, se la stabilità del collo vo che è alla base della RPG e che nel caso specifico sarà
durante l’esecuzione di attività è insufficiente, ciò sembra utilizzato per i disturbi meccanici di origine muscolo sche-
essere dovuto a eccessiva tensione e microtraumi. Riguardo letrica del rachide cervicale.
ai trattamenti riabilitativi d’elezione Gross et al. [14] Secondo la World Confederation for Physycal Therapy
hanno rilevato che sono generalmente utilizzate molteplici (WCPT) l’osservazione e la valutazione portano alla dia-
modalità di interventi fisioterapici per i disturbi meccanici gnosi del Fisioterapista che rappresenta “il risultato del
del collo, anche se ancora oggi sono poche le informazioni processo di ragionamento clinico, che può essere espresso
supportate da evidenze scientifiche che sostengono l’uti- in termini di disfunzione del movimento o può far riferi-
lizzazione isolata di trattamenti di medicina fisica per il mento a categorie di danni, limitazioni funzionali, abi-
trattamento delle cervicalgie. Esiste solo qualche prova a lità/disabilità o sindromi”.
favore dell’uso di terapia elettromagnetica e prove contra- Secondo la metodologia riabilitativa di osservazione e valu-
rie all’uso di laser terapia per quanto riguarda la riduzione tazione ormai riconosciuta ed accettata dalla professione,
del dolore. Inoltre, le già citate Philadelphia Panel il processo riabilitativo può essere schematicamente ricon-
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected dotto al modello di pianificazione del trattamento riabili-
Rehabilitation Interventions for Neck Pain affermano che tativo (tabella A). Quale strumento di tale modello meto-
non è stata trovata nessuna evidenza in trials o studi di dologico sarà pertanto utilizzata la Rieducazione Posturale

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Globale, descrivendone gli aspetti specifici. ni”, in particolare si osserva se la posizione del capo e del
Osservazione e raccolta informazioni. collo mostra delle modificazioni di posizione nei tre piani
Costituisce la fase preliminare del percorso speculativo dello spazio: di fronte, di profilo e sul piano orizzontale.
che prende avvio con l’anamnesi, definita “interrogato- Se per esempio il paziente mostra un atteggiamento del
rio” dalla RPG e che pone l’attenzione sulle modalità di capo in avanti con riduzione della curva cervicale, si potrà
insorgenza della cervicalgia, sulla quantità, qualità e ipotizzare un retrazione dei muscoli anteriori del collo
localizzazione dei disturbi/sintomi e sulle posizioni e che fissano il capo ed il collo in quella posizione.
movimenti che favoriscono la sintomatologia o che, inve- Valutazione e test
ce, la alleviano (vedi Tabella B). E la fase nella quale si procede alla vera e propria valuta-
L’indagine sui movimenti /posizioni riguarda sia la regio- zione clinico-funzionale del paziente con l’obiettivo di
ne del capo e del collo, ma anche quella di altri distretti individuare gli specifici problemi riabilitativi che determi-
che, nella logica della “globalità” intesa dalla RPG, nano la sintomatologia del rachide cervicale.
potrebbe interferire meccanicamente, in questo caso, Questo momento viene definito dalla RPG “punti di rie-
con il rachide cervicale. quilibrio” poiché fa uso di test di provocazione chiamati,
Viene infatti espressamente richiesto al paziente se la sin- appunto, “test di riequilibrio”.
tomatologia aumenta con la posizione eretta o supina, o I “test di riequilibrio” consistono nella correzione degli
piuttosto seduta o piagata in avanti; se con le braccia chiu- atteggiamenti posturali scorretti delle varie parti del
se piuttosto che con le braccia aperte. Dalla risposte forni- corpo per verificare se tale correzione provochi una delle
te, si può avviare l’ipotesi di un eventuale relazione tra le seguenti reazioni: sintomo, piccolo compenso o grande
strutture oggetto della richiesta e la zona cervicale. Se per compenso. In una di queste ipotesi il test viene conside-
esempio il paziente riferisce che quando sta seduto alla rato positivo e viene posta, pertanto, l’ipotesi di tensio-
scrivania o in auto, riferisce aumento della sintomatologia ne/retrazione muscolare nei muscoli responsabili del
dolorosa al collo, sarà un elemento che potrebbe orientare comportamento posturale errato.
il fisioterapista alla scelta di una postura in “chiusura di Se, per esempio, nella osservazione di profilo in un paziente
angolo coxo-femorale”. con il capo in avanti viene effettuato il “test di riequilibrio”
È evidente che in questa fase viene posta l’attenzione riposizionando il capo in corretto allineamento e la reazione
sulla valutazione di eventuali documenti di indagini stru- è la comparsa di sintomatologia e/o di compensi, in questo
mentali (RX, TC, RM, …) e/o di laboratorio e verrà com- caso il test viene considerato positivo per la tensione/(retra-
pletata l’anamnesi tradizionale, specie prossima. zione dei muscoli anteriori del collo che lo mantengono in
Valutazione e test avanti; in questo caso la correzione terapeutica collegata
All’interno di questa fase la RPG include differenti dovrà essere l’allungamento dei muscoli anteriori del collo
momenti valutativi, con differente significato. per riposizionare correttamente il capo. Tutti i “test di rie-
Il primo momento viene definito “foto generale” e consi- quilibrio” saranno ripetuti in quattro differenti posizioni: in
ste nella osservazione del paziente in posizione ortostati- piedi con le braccia chiuse, in piedi con le braccia aperte, in
ca con la finalità di evidenziare eventuali modificazioni flessione di angolo coxo-femorale con le braccia chiuse e in
del comportamento posturale ed in particolare se la sua flessione coxo-femorale con le braccia aperte. La posizione,
morfologia è caratterizzata prevalentemente da retrazio- tra le quattro, che farà riscontrare la maggiore positività
ni anteriori o posteriori. sarà quella scelta come postura terapeutica.
In un secondo momento, durante l’“esame delle retrazio- Altro aspetto importante per quanto riguarda il rachide

MODELLO DI PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

• OSSERVAZIONE E RACCOLTA INFORMAZIONI • ANAMNESI RIABILITATIVA


• DATI DI INDAGINI STRUMENTALI
• VALUTAZIONE E TEST
• PARERI DI ALTRI ESPERTI
•………
• VALUTAZIONE FUNZIONALE
• MISURAZIONI: test, scale di misura e di valutazione, ...

• INTERPRETAZIONE DATI ED INDIVIDUAZIONE PROBLEMI


RIABILITATIVI

• DESCRIZIONE MECCANISMO PATOLOGICO

• IPOTESI DI SUPERAMENTO DEL/DEI PROBLEMI • Obiettivi


• Modificazioni

• ESERCIZIO/ESERCIZI • MODALITA’: tempi e modi


• CONTENUTI: descrizione del meccanismo d’azione
• OBIETTIVO/OBIETTIVI

• VERIFICA • INTERMEDIA
• FINALE
Tabella A

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INTERROGATORIO/ANAMNESI

Posizione/movimento che provoca il/i sintomo/i Descrizione sintomo/i

AC

AA
CC

CA
Tabella B
cervicale riguarda la individuazione di eventuali complica- trattura e riducendo la “lesione” vertebrale.
zioni legate alle cosiddette “lesioni” articolari. Per lesione Esercizio/esercizi
articolare si intende una blocco funzionale della articola- Nel caso specifico l’esercizio è costituito dalle posture
zione con micro restrizione di mobilità, modificazione del- terapeutiche utilizzate in RPG. Per ciascuna di esse e
l’asse articolare e presenza di dolore. opportuno descrivere le modalità di esecuzione e di pro-
È necessario pertanto procedere alla palpazione del rachi- gressione della loro evoluzione, ponendo l’attenzione sul
de cervicale posizionando le dita a livello delle singole apo- meccanismo d’azione di cui si è detto prima.
fisi articolari cervicali per individuale la posizione di cia- Se per esempio il paziente presenta un atteggiamento di
scuna vertebra e verificare l’entità della eventuale micro flessione laterale e rotazione a destra del collo e della
restrizione di mobilità. testa ed inoltre alla palpazione delle vertebre si è eviden-
Al fine di dare valore oggettivo alle osservazione effettua- ziata una “lesione” nella medesima direzione, ipotizziamo,
te, è opportuno fare ricorso a sistemi di misura quali per della seconda vertebra cervicale, sarà necessario descrive-
esempio la VAS per il dolore, il goniometro per la mobilità re ed eseguire la correzione di tale lesione per riportare la
articolare, le scale di misura specifiche quali per esempio seconda cervicale in posizione normale.
la Neck Disability Index che è una scala che misura come il Obiettivo/obiettivi
dolore cervicale influisce sulle abilità della vita quotidiana. Nel percorso metodologico che si occupa di gestire il pro-
Interpretazione dati ed individuazione problemi riabilitativi cesso riabilitativo è indispensabile che vengano preventiva-
Dopo la raccolta di tutte le informazioni, questa è la fase mente fissati gli obiettivi che ci si pone di raggiungere e
nella quale i dati vengono elaborati ed analizzati per indi- quindi di prevedere le modificazioni funzionali che si inten-
viduare quali sono gli specifici problemi che son posti alla de apportare al sistema. Nel caso in questione si pone come
base della sintomatologia cervicale e quale può essere la obiettivo generale del trattamento quello di eliminare le
soluzione terapeutica migliore per essi. conseguenze meccaniche (compensi) che sempre si accom-
Descrizione del meccanismo patologico pagnano ad una disfunzione cervicale ed i sintomi e resti-
Un aspetto fondamentale riguarda la individuazione del tuire la funzione compromessa. I compensi, infatti, sono la
meccanismo patologico che è alla base del problema, al ricerca automatica di una soluzione antalgica da parte dei
fine di individuare, quale soluzione terapeutica, gli oppor- muscoli posturali che hanno una chiara vocazione antigra-
tuni esercizi che posseggono un meccanismo d’azione in vitaria.
grado di contrastare il meccanismo patologico. Verifica
Per esempio nel caso di un disturbo di origine meccanica È indispensabile che dopo l’applicazione del trattamento si
del rachide cervicale il meccanismo patologico potrebbe debba procedere alla verifica delle modificazioni attese
essere determinato dalla retrazione muscolo tendinea e nel momento definito dal programma.
dall’aumento del tono muscolare che mantiene la contrat- Il percorso metodologico di valutazione riprendere nuova-
tura antalgica. mente ripetendo l’anamnesi/interrogatorio e la valutazio-
L’esercizio con il meccanismo d’azione in grado di contra- ne clinica utilizzando le stesse “performance di controllo”,
stare tale meccanismo patologico dovrà prevedere rispetti- cioè i “test di riequilibrio” per misurare le differenze regi-
vamente l’allungamento dei muscoli retratti (la RPG fa strate rispetto alla valutazione iniziale.
ricorso all’allungamento muscolare in contrazione eccen- L’oggettivazione della osservazione effettuata attraverso la
trica) e la produzione del riflesso miotatico inverso. “performance” di controllo (per esempio il “test di riequi-
Ipotesi di superamento del/dei problemi librio”) facendo ricorso a sistemi di misurazione (la scale
Ci si avvicina alla fase decisionale. VAS, il goniometro, ecc.) renderà la rilevazione certa e quin-
Si formula, infatti, l’ipotesi ritenuta più appropriata per di confrontabile tra le diverse rilevazioni nel tempo; si tra-
superare il/i problema/i riferiti dal paziente. sformerà, cioè,la rilevazione da qualitativa in quantitativa.
Se, per esempio, nel corso della visita è emerso che il
paziente ha riferito la sintomatologia cervicale quando sta Bibliografia
1. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on
seduto alla scrivania o in auto, se durante i “test di riequi-
Selected Rehabilitation Interventions for Neck Pain. Phys Ther.
librio” ha accusato aumento della sintomatologia nella ese- 2001;81:1701–1717
cuzione dei test in chiusura coxo-femorale, se la eventuale 2. Cote P, Cassidy JD, Carroll LJ, Kristman V. The annual incidence and
“lesione” di una vertebra cervicale evidenzia maggiore course of neck pain in the general population: a population-based cohort
study. Pain. 2004;112:267–273.
restrizione di mobilità nei test eseguiti in chiusura di ango- 3. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW,
lo coxo-femorale, l’ipotesi più accreditata potrebbe preve- ed. The Adult Spine: Principles and Practice. 2nd ed. New York, NY: Raven
dere l’esecuzione di posture terapeutiche in chiusura del- Press; 1997:93–141.
4. Gross M. Kinesiterapia delle cervicalgie. Medicina Riabilitativa. Elsevier
l’angolo coxo-femorale con l’obiettivo di recuperare l’alli-
Masson Consulte 2006; I – 26-294-C-10.
neamento del capo allungando i muscoli retratti e in con- 5. HovingJL, Koes BW, de Vet HC, et al. Manual therapy, physical therapy,

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or continued care by a general practitioner for patient with neck pain. A Disorders. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. National
randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2002;136:713-722. Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 20 Nov.
6. Beauvieux J. Essai d’une systématisation anthropologique et comparative 2008 PMID: 10796402.
de l’architecture cranio-faciale. Bull Mem Soc Anthropol Paris 1946;III:4-6. 15. Young IA, Michener LA, Cleland JA, Aguilera AJ, Snyder AR. Manual
7. Childs JD, Cleland JA, ElliottJM, Sopky BJ, Teyen D, Wainner RS, Whitman Therapy, Exercise, and Traction for Patients With Cervical Radiculopathy: A
JM, Godges JJ, Flynn TW. Neck Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to Randomized Clinical Trial. Physical Therapy DOI: 10.2522/ptj.20080283. May
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éditeur, 2005. randomized clinical trials and systematic review. Eura medicophys
10. Kapandji IA, Fisiologia articolare. Marrapese editore, Roma, 1980. 2007;43:91-118.
11. Lavignolle B, Grenier F. Névralgie d’Arnold: obstacles anatomiques sur 18. Vanti C, Generali A, Ferrari S, Nava T, Tosarelli D, Pillastrini P. La
le trajet du nerf et déductions thérapeutiques. Rev Med Orthop, Rieducazione Posturale Globale nelle patologie muscolo-scheletriche: evi-
1991;24:5-10. denze scientifiche e indicazioni cliniche. Reumatismo, 2007; 59(3):192-201.
12. Recommandations de pratiques cliniques Massokinésithérapie dans les
cervicalgies communes et dans le cadre du coup du lapin ou whiplash. * Docente a contratto Corso di Laurea in Fisioterapia
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES). Mai Università degli studi di Palermo
2003.
** Presidente AIRPG - (Associazione Italiana
13. Ylinen J. Physical exercises and functional rehabilitation for the man-
agement of chronic neck pain. Eura Medicophys 2007;43:119-32. Rieducazione Posturale Globale)
14. Gross, AR et al. Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Docente accreditato per l’insegnamento della R.P.G.

Catania, 27 luglio 2009

- Al Presidente della Regione Siciliana


- All’Assessore regionale alla Sanità
- Al Presidente della VI Commissione A.R.S.
- Al Direttore Generale dell’ASL n.3
- Alle Organizzazioni Sindacali
- Al Presidente nazionale A.I.FI.
- Al Presidente regionale A.I.FI. Sicilia
e p.c. - A tutti i Lavoratori dell’O.D.A.

In data 27/07/2009 si è riunito il Direttivo della Sezione Provinciale di Catania dell’A.I.FI. – Associazione Italiana Fisioterapisti
Regione Sicilia. Sono presenti, oltre ai Componenti del Direttivo, i colleghi Orazio Meli, Responsabile regionale dell’Ufficio
Formazione A.I.FI. Sicilia e Segretario nazionale S.I.Fi.R. e Lucio Vecchio, componente Collegio nazionale dei Probiviri A.I.FI.
Si è resa necessaria una riunione straordinaria urgente della Sezione provinciale di Catania dell’AIFI Sicilia per analizzare la situa-
zione attuale dell’Opera Diocesana Assistenza (O.D.A.) di Catania e le conseguenti evoluzioni della vertenza che ne è scaturita e
portata avanti in quest’ultimo periodo da un movimento spontaneo di protesta dei dipendenti.
PREMESSO CHE
- si da atto che, nonostante i gravi disagi subiti dai dipendenti dovuti alla mancata corresponsione degli ultimi stipendi e degli
arretrati relativi al rinnovo della parte economica contrattuale, gli stessi, nonostante la protesta messa in atto (assemblea per-
manente, sit in, ecc.) hanno, con grande senso di responsabilità, continuato ad assicurare l’assistenza riabilitativa;
- il deficit cumulato dall’Ente e la mancata definizione di un piano di rientro vanificano in atto ogni prospettiva di sopravvivenza
dell’Ente stesso.
SI ESPRIME SOLIDARIETÀ
ai colleghi fisioterapisti ed alle altre figure professionali di ogni ordine e grado, dipendenti dall’Opera Diocesana Assistenza.
La Sezione provinciale di Catania dell’A.I.FI. Sicilia reputa necessario il ripristino delle normali condizioni di lavoro dell’O.D.A. in
maniera tale da garantire il posto di lavoro dei dipendenti e, conseguentemente, l’assistenza riabilitativa alle persone con disa-
bilità assistite. Si ritiene che tali condizioni di normalità si possano ristabilire attraverso l’intervento diretto, e si spera immedia-
to, del Presidente della Regione Siciliana e dell’Assessorato regionale alla Sanità. Tale intervento deve, inoltre, porre tutte le con-
dizioni per accertare le responsabilità che hanno portato allo sconquasso attuale e deve assicurare il ripristino della legalità ed il
rispetto delle regole e norme già esistenti nella Regione Siciliana sulla disabilità e riabilitazione, ma purtroppo male applicate nei
contesti locali. Si fa ad esempio riferimento al Piano triennale per le Politiche sulla disabilità che prevede una adeguata organiz-
zazione del lavoro e delle attività di assistenza riabilitativa.
Una adeguata organizzazione del lavoro, infatti, a causa della situazione esistente, non si è potuta realizzare: essa prevede un
progetto organizzativo-gestionale adeguato ed al contempo la verifica degli inquadramenti, dei carichi di lavoro dei dipendenti,
delle loro competenze in riferimento alle leggi ed alle normative vigenti in materia. In questo modo ci si potrà orientare verso lo
spirito originario della legge n. 833/78 che all’articolo 26 prevede che questo tipo di servizio viene erogato da enti no profit e
che mette al centro la persona e la sua qualità di vita, piuttosto che, come in atto sembra, logiche di profitto e di potere.
Si chiede all’A.I.FI. sia a livello regionale che nazionale di attivarsi con tutti i mezzi per contribuire alla risoluzione di questa situa-
zione grave e dannosa per tutti i cittadini, siano essi lavoratori che malati, anche attraverso il coinvolgimento delle Associazioni
di Utenti, di tutela dei diritti dei cittadini, del terzo settore (Coordinamento H per i Diritti delle Persone con disabilità nella
Regione Siciliana, Cittadinanzattiva Regione Sicilia, Parlamento Sociale della Regione Siciliana, Federsolidarietà Confcooperative
Sicilia, Legacoop sociali Sicilia, S.I.CU.D. – Società Italiana Cure Domiciliari), così da sviluppare una azione comune a salvaguar-
dia di un segmento importante e prezioso dell’assistenza riabilitativa, quale è l’attività svolta dai vari Centri dell’O.D.A. nella
provincia di Catania.
È specifico impegno di questa Sezione provinciale quello di adoperarsi in tutti i modi per contribuire alla risoluzione della sud-
detta situazione per la salvaguardia dei diritti dei cittadini malati e dei lavoratori tutti.
A.I.FI. Sicilia
Sezione provinciale di Catania
Il Responsabile Dott. Giovanni Larcan

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Riflessioni Riabilitative

di Antonino Zanca* Riabilitare le scoliosi in età evolutiva

Ricordo quando per la prima volta mi fu proposto di occuparmi di un caso di scoliosi in età evolutiva di una ragazzina di 13 anni:
guardai l’Rx, la piccola paziente, lo sguardo preoccupato dei genitori. Visto l’entità della rotazione dei corpi vertebrali e l’evi-
denza clinica della deformazione pensai: certo se qualcuno avesse osservato prima... ci dovrà pur essere una causa dello squili-
brio oramai strutturato o forse anche più di una causa... perché idiopatica? Eppure da quanto riferito dal padre un anno prima
qualcuno aveva già osservato: la ragazzina aveva fatto una visita ortopedica ma visto che l’angolo di Cobb della curva primaria
era inferiore ai 20° le fu consigliato ginnastica correttiva come di solito effettuata di gruppo presso una palestra con cadenza
bisettimanale; risultato: l’aggravamento della curva, Cobb 34°. Affrontai il drago e presi in carico la piccola paziente riflettendo
sul fatto che il fisioterapista deve prendersi cura di una patologia così importante ed invalidante. Il sapere riabilitativo, il nostro
bagaglio di conoscenze, la pratica delle tecniche riabilitative, il nostro modo di osservare il paziente non trascurando i moltepli-
ci modi di condurre l’osservazione derivanti dalle tecniche e via dicendo possano senza dubbio meglio seguire l’evoluzione della
patologia e contenere il danno e nei casi più lievi e seguiti in fase di prescoliosi, condurre alla guarigione. Sono passati quindici
anni e dopo il primo caso tanti altri presi in carico. Durante questi anni la frequente riflessione che mi sovviene ( supportata anche
dal confronto con i pochi colleghi che si occupano di scoliosi) è l’importanza di un nostro intervento precoce e la poca attenzio-
ne al problema scoliosi da parte delle strutture pubbliche e dei loro servizi di riabilitazione; come se il problema è di tipo
“Ginnico-Ortopedico” e quasi nulla “Riabilitativo”. Eppure la scoliosi afflige più del 20% della popolazione infantile: è un proble-
ma sanitario e sociale che può compromettere o condizionare il benessere psico-fisico della persona. Eppure ben pochi pazienti
approdano ad un progetto riabilitativo adeguato svolto da una equipe esperta del Servizio Sanitario Nazionale. E questo non suc-
cede solo in italia, come si legge a tal proposito nelle riflessioni di Marcel Bienfait nella sua prefazione al testo “Scoliosi e Terapia
Manuale”: “... vengono ignorati parecchi milioni di malati che vedono la loro vita sociale compromessa a partire dalla prima
infanzia. La scoliosi non si trasmette, non è contagiosa. Non Interessa. Vi è in Francia una profusione di Leghe o di Associazioni
contro qualche cosa, spesso d’altronde contro la futilità. Dove si trova la lega contro le scoliosi?La medicina non si interessa che
della scoliosi grave trascurandone le prime manifestazioni. In ciò vi è la stessa illogicità che se si attendesse la fase di acuzie di
una malattia infettiva prima di intervenire…” come l’autore ha potuto osservare “... anche per la temibile malattia di
Sheuermann: il ragazzo si sostiene male, si ordinano venti sedute di ginnastica e non se ne parla più. Se il ragazzo non presen-
ta deformazione evidente il S.S.N. rifiuterà le venti sedute senza preoccuparsi della possibile evoluzione. Ci si accorge dopo
qualche anno, se non addirittura dopo qualche mese di essere davanti ad un adolescente handicappato per tutta la vita… ”. In
Italia la situazione non è dissimile: pochi “centri scoliosi” del servizio sanitario nazionale che prevalentemente si occupano di casi
gravi, pochi fisioterapisti che si prendono cura di scoliosi, poca considerazione per le scoliosi lievi le quali meriterebbero più
attenzione al fine di curare, prevenire l’aggravamento e magari individuare la causa del disequilibrio e lavorare su di essa.
Quest’ultimo punto contrasta con quanto ci dettano le “linee guida nazionali sul trattamento riabilitativo del paziente in età evo-
lutiva affetto da deformità del rachide” pubblicate dal Gruppo di Studio della Scoliosi della SINFER che così recita: “quando la
patologia è lieve, il trattamento è una prevenzione della evolutività della scoliosi (...). Questa fase terapeutica è tradizional-
mente definita come trattamento libero esercizi con controlli medici periodici (...).” Questa fase viene definita prevenzione pri-
maria e successivamente la prevenzione secondaria ..vale a dire il trattamento per evitare i danni conseguenti alla presenza della
patologia conclamata. I confini della prevenzione secondaria sono fatti coincidere con un livello della patologia che richiede di
intervenire con una ortesi..” in questa fase viene posto in evidenza l’intervento multidisciplinare che vede la compartecipazione
di diverse figure : fisiatra, ortopedico, fisioterapista, tecnico ortopedico, laureato in scienze motorie, paziente e famiglia. Poi
ancora prevenzione terziaria fatta coincidere con la riabilitazione post-intervento chirurgico. Quindi la curvatura non struttura-
ta dalle linee guida non è intesa come condizione patologica come l’intervento del fisioterapista non è ritenuto importante nella
prevenzione primaria; eppure in tanti casi le rotazioni sono già presenti, le curvature risultano magari correggibili con determi-
nate posture ma ciò non significa che essa venga ritenuta una “non condizione patologica”: di fatto esiste un disequilibrio postu-
rale non solo statico per cui vanno indagate le cause e curate più precocemente possibile. Ritengo indispensabile il lavoro del
fisioterapista che si prende cura del piccolo paziente e seduta per seduta non solo propone esercizi correttivi e trattamenti
manuali e cognitivi ma anche conduce una continua osservazione della evolutività della curva. Con quanto detto non vorrei esse-
re frainteso: non è un “je accuse” alla SINFER, che si basa su dati prettamente scientifici rilevati dagli studi in materia, ovvero
il constatare la povertà di studi completi internazionali sul tema scoliosi che possano dimostrare la validità di un intervento fisio-
terapico in fase precoce. Forse il “je accuse” più appropriato si indirizza al mondo dei fisioterapisti che ancor oggi non hanno
prodotto lavori scientifici completi sull’importanza del loro intervento in fase di pre-scoliosi. Dalla presa in carico dei piccoli
pazienti può derivare l’esigenza di confrontarci, studiare e condurre dei lavori che abbiano validità scientifica. Come sarebbe
auspicabile una maggiore conoscenza della metodologia della ricerca scientifica fin dalla formazione universitaria del fisiotera-
pista che consentirebbe un salto di qualità alla nostra professione.
*Dottore in Fisioterapia Ambulatorio di fisioterapia Poliambulatorio “L. Biondo” Asp 6 Palermo
Docente a contratto e Tutor di tirocinio Corso di Laurea in Fisioterapia Università degli Studi di Palermo

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PROTOCOLLO DI INTESA PER LA TUTELA DEI DIRITTI


DELLE PERSONE CON DISABILITà, NON AUTOSUFFICIENTI, FRAGILI
TRA
COORDINAMENTO PER IDIRITTI DELLE PERSONE CON DISABILITà NELLA REGIONE SICILIANA
FEDERSOLIDARIETà CONFCOOPERATIVE SICILIA
LEGACOOP SOCIALI SICILIA
CITTADINANZATTIVA REGIONE SICILIA
PARLAMENTO SOCIALE DELLA REGIONE SICILIANA
S.I.CU.D. – SOCIETà ITALIANA CURE DOMICILIARI
ASSOCIAZIONE ITALIANA FISIOTERAPISTI (A.I.FI.) SICILIA
Palermo, 1 luglio 2009

Premesso che:
- bisogna riaffermare il valore unico ed irripetibile della persona umana e quindi assicurare la
garanzia dei diritti umani per le persone con disabilità, non autosufficienti, fragili;
- il principio di sussidarietà e di partecipazione devono essere alla base dello sviluppo delle poli-
tiche sociali mettendo al centro la persona con disabilità, non autosufficiente, fragile;
- il servizio pubblico rappresenta una parte fondamentale e irrinunciabile del sistema di prote-
zione sociale del Paese e, quindi, un bene comune della collettività da preservare e rafforzare
attraverso un’azione continua di miglioramento dell’accessibilità per i cittadini e della qualità e
della sicurezza dei servizi offerti.
- è convinzione comune delle parti che è importante stabilire delle sinergie tra tutte le Forze
sociali per rafforzare la risoluzione delle problematiche che riguardano le Persone con disabilità,
non autosufficienti, fragili, nell’ambito dello sviluppo globale della società siciliana.
In considerazione del fatto che:
- esistono vari punti di problematicità nell’ambito della fragilità, della non autosufficienza, della
disabilità;
- continuano a verificarsi carenze strutturali e della qualità non sempre adeguata delle presta-
zioni offerte nel territorio, pur in presenza di buone leggi specifiche.
Tenuto conto che occorre:
- impostare una reale programmazione, che consenta, tra le altre cose, l’applicazione delle nor-
mative esistenti;
- stimolare l’esecutività del Piano triennale di interventi a favore delle persone con disabilità e
l’effettiva pianificazione nel territorio delle Cure Domiciliari e di tutti gli interventi in favore delle
persone con disabilità, non autosufficienti, fragili;
- rendere omogenei e funzionale i servizi e gli interventi sul territorio delle nostra Isola.

LE ORGANIZZAZIONI FIRMATARIE DISPONGONO

di dar vita ad un tavolo permanente di confronto e verifica, con sessioni di lavoro periodiche e
il coinvolgimento, ai diversi livelli, regionale e locale.
L’obiettivo fondamentale della intesa risiede nella volontà comune delle parti di individuare le
questioni di maggiore problematicità e di strutturare insieme i percorsi per superarle.
Le parti firmatarie scelgono di confrontarsi con le altre Organizzazioni sociali, sindacali e con le
Istituzioni regionali e locali in maniera unitaria, attraverso iniziative e documenti congiunti e
condivisi.
Le parti firmatarie condividono l’idea di progettare e realizzare congiuntamente iniziative e pro-
getti in favore delle persone con disabilità, non autosufficienti, fragili, anche coinvolgendo altre
organizzazioni sociali, sindacali e le istituzioni regionali e locali.
In particolare l’impegno reciproco e sistematico delle organizzazioni avrà come obiettivi specifici:
1. Prevedere i percorsi puntuali per l’integrazione socio-sanitaria, puntando sulla compartecipa-
zione vincolante a programmi e risorse dei due rami dell’Amministrazione regionale,
Assessorato alla sanità e Assessorato alla Famiglia per tutti quei servizi che abbiano il carattere
dell’integrazione e rafforzarne la rete sul territorio.
2. Costruire un sistema di gestione della rete dei servizi in questi ambiti che abbia la capacità di

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orientare, secondo i criteri dell’appropriatezza, le richieste dei cittadini verso la risposta ottima-
le o comunque più appropriata e che sia contemporaneamente in grado di monitorare la situa-
zione e modificare le scelte operative;
3. Centralità del tema dell’ ”accesso al sistema integrato dei servizi”, istituendo gli Sportelli unici
di accesso socio-sanitari, laddove, però, tali sportelli non si limitino ad un’attività meramente
segretariale, bensì siano in grado di fornire risposte efficaci ed introdurre il cittadino all’interno
del “sistema integrato”. Ciò vuol dire che, accanto ed oltre gli sportelli vanno istituite le equipe
integrate che elaborano i progetti individualizzati per il cittadino ed il suo nucleo familiare, inte-
ragendo poi con i centri di offerta pubblici e privati, appositamente accreditati.
4. Educare alla responsabilità civile, alla democrazia e alla legalità investendo, a partire dalle
scuole, nella formazione ai diritti umani imperniata sulla Costituzione italiana, la Dichiarazione
dei Diritti Umani dell’ONU e la Carta dei Diritti Fondamentali dell’UE.
5. Invertire la “rotta” dei “tagli” alla spesa sociale, che mettono a rischio l’erogazione di servizi
essenziali per la cittadinanza, e riproporre il “fondo unico e vincolato per la spesa sociale”.
6. Impegnare la Regione e le Autonomie locali a formulare bilanci di previsione e politiche di
gestione attenti alle esigenze dei cittadini più deboli e confrontati con gli Organismi rappresen-
tativi del Terzo Settore e con le Organizzazioni sindacali.
7. Porre le premesse, affinché a partire dall’art. 14 della legge n. 328/2000, quest’ultima sia
attuata anche in Sicilia nel più breve tempo possibile, e rappresenti quello strumento operativo
di raccordo tra il Piano triennale per le politiche per la disabilità e il Piano Sanitario Regionale
così da realizzare un’integrazione effettiva tra i servizi sanitari e sociali per dare piena esecuti-
vità ai Piani di Zona nel territorio.
8. Organizzare le cure domiciliari in modo omogeneo con la piena applicazione della normativa
vigente riguardo alla nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare.
9. Applicare il Piano Sanitario Regionale soprattutto per quanto riguarda le persone con
disabilità, secondo la norma dedicata a loro che prevede, appunto, nel paragrafo 5.5.13
l’integrazione dei servizi e degli interventi necessari nell’arco di tutta la vita delle stesse
persone con disabilità.
10. Rendere concreta l’integrazione scolastica mediante l’intervento della Regione, che, attra-
verso i suoi Enti Locali, deve fornire i servizi di supporto indispensabili, favorendo e sostenendo
l’aggiornamento della didattica e l’attività formativa con qualificati interventi , che coinvolgano
tutti i soggetti impegnati nel mondo della scuola, per guardare, più che alle eccellenze, alle
potenzialità degli alunni in difficoltà.
11. Riformare la formazione professionale per offrire alle persone con difficoltà le giuste oppor-
tunità affinché gli stessi corsi non diventino comode, ma problematiche aree di parcheggio.
12. Perseguire l’integrazione lavorativa applicando in primo luogo la legge 68/99 sollecitando
non solo le aziende private ma anche gli enti pubblici per consentire l’inserimento lavorativo
delle persone con disabilità o comunque in condizione di svantaggio.
13. Organizzare adeguatamente i servizi di riabilitazione affinché garantiscano alle persone con
disabilità, non autosufficienti, fragili efficienza, efficacia, economicità e trasparenza.
14. Ridefinire le regole per la concessione degli ausili che siano realmente parte integrante di un
Progetto per il superamento della fragilità, della non autosufficienza o della disabilità.
15. Realizzare servizi socio – educativi diurni e strutture residenziali alternative (case-famiglia,
comunità alloggio, ecc).
16. Tutelare le persone con disabilità gravi attraverso l’utilizzo del fondo nazionale per la non
autosufficienza e incrementarlo con finanziamenti regionali.
17. Sviluppare e potenziare il progetto del “DOPO DI NOI” per garantire le persone con disabilità
che non hanno più una famiglia.
18. Garantire l’accessibilità a tutti i cittadini sia negli edifici pubblici o aperti al pubblico sia nei
mezzi di trasporto di linea urbana ed extra urbana mediante una continua politica per l’elimi-
nazione delle barriere architettoniche.
19. Garantire ed adeguare l’accessibilità alle nuove tecnologie informatiche.
20. Razionalizzare ed adeguare le risorse economiche rispetto alle priorità sopra elencate nel
documento.
È convinzione delle parti che i temi e le questioni individuati dal presente Protocollo richiedano
una collaborazione sempre più stretta tra le Forze Sociali.
Il presente Protocollo costituisce un primo passo in tale direzione ed è finalizzato a concretiz-
zare, anche attraverso iniziative pubbliche, gli obiettivi in esso enunciati.

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Riflessioni Riabilitative

di Filippo Cacciola*
Comunicare per riabilitare
Lo studio della medicina e del malato si pone l’obiettivo di fare un percorso composto da anamnesi, osser-
vazione ed esami strumentali ed obiettivi per arrivare ad una diagnosi ed un trattamento appropriato. Un
momento fondamentale nell’approccio diagnostico è la raccolta di segni e sintomi dove i primi sono quel-
li raccolti “oggettivamente” dall’operatore sanitario, gli altri sono riferiti dal paziente. In questo iter dia-
gnostico è necessario che ci sia un canale di comunicazione comune tra l’operatore sanitario ed il malato
e che ci sia in entrambi un buon grado di comprensione ed espressione. Anche il fisioterapista dovrebbe
utilizzare la comunicazione verbale per costruire una relazione quanto più solida ed efficace con il mala-
to e da essa ricavare più informazioni possibili circa il modo con cui il malato interpreta gli stimoli e le
informazioni che percepisce dal mondo esterno attraverso il suo corpo. Spesso però la riabilitazione si limi-
ta ad un approccio di tipo fisico, con una mobilizzazione o degli esercizi a cui il fisioterapista dà un signi-
ficato differente rispetto a quello che gli attribuisce il malato perchè il modo di interpretarlo, di leggerlo e
percepirlo è differente. Sfruttando invece un canale comune quale quello verbale ci si potrebbe confronta-
re per comprendere le incongruenze interpretative e superarle attribuendo un significato ed un obiettivo
comune all’esercizio. Ponendo degli interrogativi al malato possiamo comprendere ed analizzare le sen-
sazioni che avverte, gli ostacoli che incontra e cercare un percorso riabilitativo corretto per superarli.
Tuttavia non mancano le difficoltà che si incontrano nell’approccio verbale all’interpretazione dell’eserci-
zio: su tutte la mancanza di sincerità del malato e l’assenza di risposte. Nel primo caso sarà opportuno far
capire al malato che la sincerità nelle risposte sarà fondamentale da quel momento in avanti per com-
prendersi meglio ed identificare una corretta strategia riabilitativa.
Come facciamo però a renderci conto se mente o no? Semplicemente utilizzando l’altro canale comunica-
tivo ovvero il corpo, se notiamo delle incongruenze tra il linguaggio verbale e non verbale, come accade
in ogni conversazione, il nostro interlocutore mente. Perchè? Mentire potrebbe essere un modo per rifiu-
tare lo stato patologico in cui si trova, oppure potrebbe essere motivato da una paura di non essere com-
preso. Nel caso in cui invece il malato non risponde ad un nostro interrogativo le cose si complicano parec-
chio. Se ad esempio chiedo al malato in che atteggiamento si trova il suo ginocchio destro (ovviamente
non così...) ed egli non mi risponde, potrei semplificargli la domanda chiedendogli se è flesso od esteso.
Ma se non risponde nemmeno dopo questa semplificazione? Innanzitutto potrebbe trattarsi di un proble-
ma di carattere attentivo nel senso che, il malato, avendo un deficit dell’attenzione (e non è una condizio-
ne esclusiva del paziente neurologico) non percepisce correttamente il quesito preposto o non riesce a con-
centrarsi sulle proprie sensazioni corporee. In questo caso bisogna indagare se è un deficit attentivo vero
e proprio o se il paziente distoglie l’attenzione da quel compito proposto volontariamente, basta cambia-
re richiesta o argomento per verificare se ci troviamo nell’uno o nell’altro caso. Altre volte il silenzio al
nostro quesito è da attribuirsi alla difficoltà di comprensione, nel senso che il linguaggio utilizzato non era
adeguato per quel determinato paziente ed allora occorre riformulare la domanda con una terminologia
più comprensibile in relazione al paziente. Oppure ancora il malato non ritiene importante quel tipo di
esercizio svolto in quel determinato modo, con la richiesta di focalizzare l’attenzione su quel determinato
parametro e concentra il suo interesse verso altri parametri del compito richiesto. Per verificare se ci tro-
viamo di fronte ad un caso simile si potrebbe richiedere lo stesso compito con l’arto controlaterale. Infine
l’aspetto più interessante, probabilmente anche il più probabile, ovvero il caso in cui il paziente ha un defi-
cit di percezione poiché non riesce a percepire quel determinato dettaglio di quel compito, vuoi perchè è
in una fase della patologia che non gli permette ancora di farlo o perchè non aveva mai prestato attenzio-
ne al problema postogli. Rimanere in silenzio dopo un interrogativo allora può nascondere svariate spie-
gazioni; anche se le varie cause hanno tutte un’importanza riabilitativa, nel senso che portano il fisiotera-
pista a riformulare una strategia differente per risolvere il problema, l’aspetto più interessante è quello
relativo all’ultimo caso, ovvero la fattispecie in cui il malato non risponde al quesito semplicemente per-
chè non ha mai posto il suo focus attentivo su quella determinata informazione, bisogna quindi che il
paziente impari a “coscientizzare” ciò che prima era capace di fare in maniera automatica, il senso di posi-
zione, di pesantezza, l’intensità di contrazione, le resistenze incontrate, la velocità con cui si effettua il
movimento. Ad oggi se dovessimo elencare mentalmente tutti gli aspetti percettivi che sottendono una
qualsivoglia funzione motoria del nostro organismo, la sensazione che scaturirebbe in noi sarebbe quella
dello stupore; eppure il nostro sistema nervoso fa tutto questo istante per istante. Quante volte abbiamo
appreso una funzione che prima ritenevamo impossibile o difficilissima, come portare la bicicletta (altro
che guidare una macchina!!!) parlando al cellulare od ancora scrivere guardando fuori dalla finestra?
Svolgere funzioni in maniera automatica poiché apprese, spostando il nostro focus attentivo altrove. Ma
se le condizioni con cui abbiamo appreso a svolgere quelle determinate funzioni cambiassero?
Bisognerebbe riapprenderle, riconsiderare tutte quelle variabili che la compongono; ecco allora che lo stu-
pore che ci pervade nell’elencazione delle innumerevoli componenti dell’analisi percettiva che effettuiamo
prima durante e dopo ogni funzione è la ragione del silenzio del malato.
*Dottore in Fisioterapia

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News

di Salvatore Crispi* “Prendere in carico” i soggetti fragili


Le persone con disabilità hanno necessità di avere punti di riferimento certi, che le guidino e le accompa-
gnino durante tutto il percorso della loro vita. Soprattutto è fondamentale che esse abbiano un quadro orga-
nico e globale, che “fotografi” le loro difficoltà e le loro esigenze per essere indirizzate ai luoghi di cura, di
assistenza e di socializzazione più idonei alle loro stesse necessità. In questa ottica acquista una fonda-
mentale importanza l’indirizzo, che viene loro offerto per non essere sballottati da un posto all’altro, senza
avere l’efficacia, l’efficienza, l’ascolto e la qualità, che le loro condizioni esigono. Questo sarebbe anche un
modo per creare sul territorio servizi mirati ed efficienti attraverso una organizzazione organica e globale,
che permetterebbe una reale razionalizzazione delle risorse umane e della spesa, evitando duplicazioni e
sovrapposizioni di interventi, pur rispondendo con continuità alle esigenze che si presentano. Inoltre, avere
dei punti di riferimento significa, per le persone con disabilità ed i loro familiari, avere sempre presente le
loro condizioni sociali e di disabilità per avere degli strumenti pronti in ogni momento, per chiedere alle
Istituzioni preposte il rispetto e la tutela dei propri diritti. Tutti questi concetti sono espressi nel Piano trien-
nale a favore delle persone con disabilità della Regione Siciliana, pubblicato sulla G.U.R.S. n. 4 del 27 gen-
naio 2006, che ancora non è stato attuato; essi prevedono la “presa in carico” delle persone con disabilità
attraverso delle unità operative territoriali integrate, che lo stesso Piano triennale individua nelle Unità di
Valutazione sulla Disabilità (U.V.D.), costituite da figure professionali provenienti dai Comuni e dalle
Aziende UU.SS.LL., ora Aziende Sanitarie Provinciali (A.S.P.). La “presa in carico” è fondamentale, poiché è
indispensabile, anche, una stretta collaborazione tra le Unità territoriali, che la praticano e le équipe delle
strutture che, sia in ambito sanitario, sia in ambito sociale e scolastico, operano sul territorio. Si stabilireb-
be, così, un percorso virtuoso ad esclusivo beneficio delle persone con disabilità e delle loro esigenze, che
impongono una continuità degli interventi in tutti gli ambiti della loro vita; infatti, questo percorso, per-
metterebbe, in maniera più naturale, lo sviluppo di un lavoro di rete per eliminare le incrostazioni nei com-
partimenti-stagno, che impediscono la pianificazione, con continuità degli interventi indispensabili per le
persone; gli stessi compartimenti-stagno ancora permangono tra gli ambiti sanitari e sociali, e non solo,
nonostante la previsione, ultracodificata, della costruzione di un sistema integrato. Il Piano triennale è uno
strumento di sistema, che, anche se non ha un finanziamento a sé stante, attraverso i suoi modelli ope-
rativi ed innovativi e le sue regole prevede di agire sugli stessi modelli e sulle risorse già esistenti, consen-
tendo, quindi, la razionalizzazione degli interventi e, quindi, della spesa, per avere servizi, che rispettino di
più le caratteristiche di efficienza, efficacia, economicità, trasparenza e, soprattutto, qualità, più idonei alle
necessità delle stesse persone con disabilità.
Inoltre, lo stesso Piano triennale è uno strumento operativo della legge 328/2000, che, non a caso, al suo
articolo 14 prevede la predisposizione di un “progetto individuale”, redatto da una unità operativa integra-
ta, col concorso, ancora una volta, di Comuni e di Aziende Sanitarie Provinciali. Il “progetto individuale”, pre-
visto dalla legge 328/2000 e la “presa in carico”, prevista dal Piano triennale, si configurano, quindi, come
un unico strumento in grado di dare certezze operative alle Istituzioni sul territorio ed un’alta valenza socio-
assistenziale e socio-sanitaria, che garantiscono, sempre meglio, le persone che ne vogliono usufruire. Le
norme esistono; occorre, però, una maggiore volontà politica nell’attuarle e nel farle rispettare, utilizzan-
do, allo scopo, gli strumenti idonei a superare le difficoltà generali. È necessario acquisire la consapevo-
lezza che questi servizi, come “la presa in carico”, sono essenziali non solo per le persone, a cui si rivolgo-
no specificatamente, ma anche per il benessere dell’intera collettività, come recita la legge 328/2000.
E bisogna avere anche la consapevolezza e la convinzione che ogni area dei soggetti, definiti fragili, secon-
do la così detta riforma sanitaria, approvata dall’Assemblea regionale siciliana nel marzo 2009, ha le sue
peculiarità, che sono importanti e vanno sempre prese in considerazione. In questo senso bisogna sottoli-
neare che alcuni provvedimenti, come per esempio il così detto Decreto SVAMA, promulgato circa 2 anni fa
dall’Assessorato per la Sanità della Regione Siciliana, prevedono delle schede uniche da applicare per ogni
area; di fatto, però, risultano poco applicabili sul territorio proprio perché non tengono conto delle diffe-
renziazioni delle varie aree. Infatti, per esempio, per l’area della disabilità bisognava tenere presente, cosa
che non fa lo stesso decreto SVAMA, che la disabilità insorge molto spesso prima, durante e subito dopo la
nascita e, quindi, ogni scheda di valutazione che riguarda l’area della disabilità anche le persone, che non
hanno superato l’età evolutiva. Certamente, è necessaria una porta di accesso unica per poter usufruire di
servizi e di interventi, rispettando, però, le peculiarità intrinseche in ogni area. Per attuare le normative
vigenti per utilizzare gli strumenti a disposizione è fondamentale una ferma e attenta volontà politica ed è
indispensabile, soprattutto, che la Regione e le sue Istituzioni locali, seguendo la programmazione vigente,
come, per esempio, il Piano triennale, guardino al territorio ed alle sue esigenze come un’occasione, affin-
ché attraverso un sistema integrato si offra alle persone condizioni di vita più dignitose e di qualità.

*Responsabile del Coordinamento H fra le Associazioni che tutelano


i diritti delle persone con disabilità nella Regione Siciliana - Onlus

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Riflessioni Riabilitative
L’esperienza del dolore per il riabilitatore
di Filippo Guccione*, Giancarlo Lubelli**

Per ciò che riguarda la concezione del dolore non si può certamente parlare di dolore in senso assolu-
to in quanto il dolore può essere letto secondo chiavi diverse. Questo perché il dolore non viene visto
più come una semplice sensazione alla stessa stregua del tatto, udito, vista…. Poiché, alla cui genesi,
vi è una elaborazione di tipo corticale e non periferico. L’associazione internazionale del dolore (IASP)
definisce quest’ultimo come una esperienza sensoriale, emozionale spiacevole associata ad un danno
tissutale potenziale o in atto. Da ciò possiamo dedurre, intanto che il dolore è un’esperienza emozio-
nale e non una semplice sensazione, ed inoltre che tale esperienza viene evocata non solo quando c’è
una lesione tissutale ma anche quando questo danno è supposto potenziale. Attraverso le tecniche di
neuro-imaging è stato possibile verificare che le basi del movimento non sono solo la contrazione, o
l’esecuzione del movimento, ma anche la cognizione, la motivazione e l’emozione.
Questa nuova interpretazione del dolore che lo identifica come esperienza emozionale porta ad inse-
rire in campo riabilitativo il concetto di emozione dandogli importanza ai fini del recupero funzionale,
cioè dargli un interpretazione neurocognitiva. Per quanto riguarda il dolore in riabilitazione è assai
riduttivo vedere il dolore come un qualcosa di esterno al malato, ma lo è ancor di più utilizzare solo
metodiche o mezzi fisici, vedi infiltrazioni, elettroterapie, massaggi per eliminarlo, senza preoccupar-
si di eliminare la patodinamica del dolore. Per far ciò occorre innanzitutto osservare il malato in modo
diverso, iniziando ad inserire nell’anamnesi il vissuto del malato nei confronti del dolore. Così facendo
i nostri interventi non devono essere diretti solo su quelli che sono gli esiti o il prodotto della lesione
ma, domandandosi sul perché del dolore, indirizzarli su quei processi che, in seguito ad una lesione,
hanno determinato un’alterazione di funzione, detti per l’appunto processi patodinamici. Quindi il
nostro intervento si occuperà di riuscire a porre quelle condizioni che facciano interagire il malato con
il mondo esterno. Inoltre non abbiamo una percezione assoluta del dolore perche a livello corticale non
c’e solo un’area corticale che viene stimolata quando si percepisce il dolore, bensì molte aree, dove
ognuna di queste da un contributo diverso alla percezione del dolore assegnandole caratteristiche
diverse. L’area somestesica primaria contribuisce alla percezione del dolore secondo l’intensità, quel-
la del cingolo riflette il dolore in rapporto ai processi emotivi, quelle frontali sono sede della memoria
e del comportamento del dolore. Questo spiega perché non sia facile eliminare il dolore, infatti non
basta eliminare una fibra, un recettore o un’area della corteccia perché la percezione del dolore nasce
dall’integrazione di tutte queste aree. Si può affermare che il dolore rientra a tutti gli effetti all’in-
terno della classe di attività corticali dette “proprietà emergenti’’. Possiamo distinguere un dolore
fisiologico, uno infiammatorio e un dolore detto neuropatico.
Il dolore fisiologico deriva dalla stimolazione dei recettori, come per esempio quando uno si punge con
uno spillo. Il dolore infiammatorio interessa i tessuti circostanti il recettore. Il dolore neuropatico è un
dolore che dipende non tanto da una stimolazione recettoriale né da una lesione dei tessuti ma da
un’alterata funzione del SNC per interessamento del SNP o del SNC. Il dolore deriva da una incoeren-
za, che si verifica a livello del SNC, a carico delle informazioni che provengono dalla periferia. Una
discrepanza tra quello che il soggetto crede di fare e quello che il soggetto sta effettivamente facen-
do. Utilizzando la strategia dell’immagine motoria si metteva in evidenza che in tali soggetti non solo
immaginare il movimento del loro braccio provocava dolore ma che tali soggetti non potevano immagi-
nare un movimento del braccio privo di dolore. Questo è un aspetto peculiare della cronicità del dolo-
re, in quanto il dolore assume le caratteristiche di cronicità anche quando nella rappresentazione del
corpo è presente il dolore. Sappiamo che il fenomeno dolore viene percepito dalla nostra superficie
recettoriale corporea, superficie recettoriale, che parimenti ci dà la percezione e la coscienza del
nostro corpo attraverso una serie di informazioni che raggiungono il SNC. Informazioni tattili, cineste-
siche, pressorie, uditive, visive….
Tali informazioni convergono a livello corticale andando a creare un’unica struttura che Melzach chiamò
“matrice neurologica del se corporeo’’. Struttura non intesa come centro, bensì come un insieme di
nuclei corticali che si combinano in un certo istante e in un dato momento, quindi mutevole. Infatti

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tale struttura non può essere considerata come un centro precostituito ma come una struttura che si
costituisce di volta in volta a seconda degli impulsi che giungono al cervello. Una lesione a carico della
spalla, per esempio, determina, per quanto riguarda l’articolazione, una trasmissione a livello centrale
non perfettamente fedele. Ciò scatena la percezione del fenomeno dolore. Per cui non è che il corpo
viene percepito male perché ha dolore, ma è la percezione scorretta del corpo a determinare il dolore
stesso. Nel momento in cui si riesce a far percepire correttamente al paziente il proprio corpo egli non
sente più dolore. Quindi alla base della percezione del dolore c’è un’errata rappresentazione delle infor-
mazioni somestesiche. Oggi il dolore non deve essere più considerato come un avviso per mettere il
corpo a riposo, bensì assume un valore ben più significativo poiché segnala che quella determinata parte
di corpo invia informazioni distorte al cervello. Questa errata percezione, a carico delle strutture inte-
ressate dalla lesione che non riescono ad inviare al cervello informazioni affidabili, dà luogo ad una serie
di problemi in quanto va ad alterare anche l’integrità del sistema che è costretto a superare il proble-
ma compiendo sequenze motorie e/o atteggiamenti non fisiologici. L’esercizio avrà il compito di resti-
tuire al paziente la capacità di percepire il proprio corpo.
Nel caso in cui il dolore è già cronicizzato occorre eliminare tutte quelle immagini che contengono la
rappresentazione del dolore, ripristinando nuove immagini in cui tale rappresentazione è assente. Per
poter intervenire correttamente sull’esperienza “dolore’’ occorre innanzitutto scomporre quest’ultimo
in quelle che sono le sue componenti sensoriali, cognitive ed emotive. L’anamnesi di un paziente deve
prendere in considerazione ciò che riferisce il paziente del suo dolore secondo queste tre caratteristi-
che, ossia quanto del suo percepire dolore c’è di sensoriale, quanto di cognitivo, quanto di emotivo.
Dopo aver raccolto un buon numero di informazione occorre identificare il dolore, ossia “come si mani-
festa il dolore’’, quindi le sue manifestazioni. Manifestazioni che comprendono la sede del dolore, la
qualità e costruire intorno ad esso una serie di relazioni specifiche. Poi occorre esaminare “il come’’
immagina il malato che ha dolore. Cioè se riesce ad immaginare un movimento senza dolore oppure se
nella sua rappresentazione è insita già la sintomatologia del dolore. Inoltre occorre esaminare se sono
presenti disturbi della percezione relativi alla sensibilità. Un trattamento riabilitativo basato sulla com-
prensione dei meccanismi e della natura del dolore ci permetterà di programmare e pianificare un trat-
tamento, razionale e su basi scientifiche, i cui risultati siano riconducibili alle attese prefissate. Il dolo-
re acuto è provocato da un trauma tissutale e dall’attivazione dei recettori periferici interessati dalla
lesione. Il trauma determina un’alterazione delle risposte dei nocicettori e delle loro connessioni centra-
li coinvolgendo anche il sistema simpatico. Nel dolore acuto i processi riparativi in genere sono in grado
di intervenire e portare a guarigione con la scomparsa del dolore. Il dolore cronico, scatenato anch’esso
da un evento traumatico, può perdurare per la presenza di fattori che non sono direttamente correlati
alla causa iniziale. Il trauma può superare la capacità di guarigione del corpo e il dolore stesso diviene
esso stesso malattia. La cronicità è strettamente correlata con le modificazioni plastiche del sistema ner-
voso centrale indotte dalla nocicezione. Il trattamento riabilitativo si pone come obiettivo primario la riso-
luzione del dolore poiché la cronicizzazione dello stesso risulta essere un grosso problema riabilitativo.
Nella patogenesi del dolore cronico la persistenza dello stimolo nocicettivo determina:
- una sensibilizzazione percettiva data dalla capacità di modificare la conformazione ed il numero dei
recettori;
- una cronicizzazione periferica dovuta ad una continua stimolazione dei neuroni nocicettivi i quali pro-
ducono mediatori, come la sostanza P, che induce la produzione di sostanze algostimolanti (istamina)
che mantengono costante lo stato infiammatorio;
- una cronicizzazione spinale dovuta all’attivazione delle proteinkinasi che legano il fosforo ai recettori
AMPA facilitando il passaggio di Na depolarizzandolo, anche in assenza di segnale algico.
- una cronicizzazione limbica dovuti ai continui segnali che stimolano la crescita di nuovi dentriti e il
soggetto diventa fisiologicamente più sensibile ai segnali dolorifici.
Per poter pianificare un corretto trattamento riabilitativo occorre prendere in considerazione la capa-
cità che hanno i differenti tessuti di trasformarsi e riorganizzarsi in rapporto all’esperienza ‘’dolore’’.
Infatti la persistenza di quest’ultimo determinerà alterazioni dell’organizzazione dei vari tessuti (osseo,
muscolare, tendineo, cartilagineo, fasciale, legamentoso, capsulare) in tempi e secondo modalità diverse.

* Responsabile Ufficio di Coordinamento e Tutoraggio Corso di Laurea in Fisioterapia Università degli Studi di Palermo
** Dottore in Fisioterapia

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La caverna di Smog...
dentro il monte sta il tesoro o si rischia di morire bruciati?
Riflessioni di un vecchio riabilitatore al cospetto della “scienza”
di Gian Paolo Dal Molin*

All’alba del mio 32° anno di lavoro mi rivolgo spesso raccontando fiabe agli studenti
che, purtroppo per loro, sono costretti a seguire le mie lezioni. Non lo faccio per per-
dere tempo ma credo che in questi tempi oscuri in cui tutto si vive nella dimensione
dell’efficienza e del profitto, sia salutare per menti giovani, aprirsi ad orizzonti di fan-
tasia e di meditazione. Chi non conoscesse la storia cui si riferisce il titolo è “Lo Hobbit”
ed è stata narrata da J.R.R. Tolkien prima di scrivere il suo più famoso: “Il signore degli
anelli”. Il sottotitolo è ancora più interessante: “andata e ritorno”, annunciando già al
lettore di non preoccuparsi perché il protagonista in un modo o nell’altro sarebbe tor-
nato a casa. Vorrei essere così sicuro che la nostra storia riabilitativa avrà la possibilità
di tornare indietro!!! Il mondo che trovo in molti colleghi è guidato dall’assoluto credo
che l’oggettività va rispettata e quasi tutti sono ormai convinti che la verità vada ricer-
cata con prove verificabili e fatto ciò sono sicuri di aver raggiunto l’obiettivo. Proprio
come Bilbo lo Hobbit, che era partito insieme con un manipolo di Nani, convinti che il
problema, grosso ma molto evidente, fosse quello di arrivare, dopo un lunghissimo e
pericoloso viaggio, alla caverna sotto un alto monte. Qui un enorme drago di nome
Smog dormiva sopra un tesoro che aveva rubato ai poveri nani e che volevano ricon-
quistarlo. Sembra così chiara la situazione: la compagnia di ardimentosi doveva trova-
re la caverna, uccidere il drago e riconquistare il tesoro. Com’è simile questa situazio-
ne a molte nostre giornate di lavoro: valutiamo con una scala un paziente che presen-
ta difficoltà molto evidenti e ci sembrano logiche le soluzioni che possiamo elaborare
per poterlo aiutare a ritrovare le performance più adeguate alla sue necessità di vita
quotidiana. Alla fine del percorso riabilitativo somministriamo ancora la scala che ci
darà la misura dell’efficacia del nostro agire. Naturalmente le valutazioni vanno ese-
guite con scale validate che elaborano le componenti dell’agire umano che sono rite-
nute fondamentali in un determinato contesto patologico. Che bel percorso lavorativo!!!
Peccato che i nostri ‘pazienti’, io li chiamo ancora così e non ‘clienti’ come ci vengono
indicati nelle disposizioni della moderna sanità, siano macchine molto complesse che
mal sottostanno a categorizzazioni tanto rigide. Come non pensare al filosofo della
scienza recentemente scomparso, prof. Baldini, che diceva: “la natura interrogata non
risponde con si o no ma quasi sempre con flebili ni”. Nel mio caso la natura si era pre-
sentata nelle sembianze di una signora con esiti di frattura intercondiloidea di femore
trattata con osteosintesi, che dopo due mesi di immobilizzazione iniziava il percorso
riabilitativo. La chiameremo G. Il primo aspetto che mi colpì immediatamente, fu che G
non si muoveva come se avesse due ginocchia, ma sembrava considerare il ginocchio
malato come una specie di accessorio inutile del suo corpo. Alla mia domanda di descri-
vermi il suo ginocchio, lei mi rispose: “se tu mi chiedi di muovere la mia gamba, io non
riesco ad immaginare che ci sia qualcosa tra l’anca ed il piede…”. Questa risposta ebbe
il risultato di stimolare la mia curiosità e andai così a cercare della bibliografia sull’im-
magine motoria. Esistono molte pubblicazioni sull’argomento nella letteratura interna-
zionale e anche un interessante e recente “update” di Ruth Dickstein and Judith E
Deutsch in cui troviamo questa definizione: “l’immagine motoria può essere definita
come quella complessa operazione cognitiva che permette di ad un soggetto di rapp-
resentarsi mentalmente un’azione senza produrre movimento”. Il passo successivo fu
quello di interessarmi se vi fossero delle scale di valutazione validate che potessero
rappresentare la capacità di un soggetto di immaginare il proprio corpo in movimento.
Trovai senza grosse difficoltà questa scala: Movement Imagery Questionnaire – Revised
(MIQ-R) Craig R. Hall and Kathleen A. Martin, 1997, e naturalmente provai subito a som-

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ministarla a G. Invito tutti i tre lettori che avranno la cortesia di arrivare alla fine di
questo mio scritto, a provare, ma non vi nascondo che la mia perplessità fu subito
molto grande. Mi serviva uno strumento che mi consentisse di valutare con precisione
la capacità di immaginare il movimento di una paziente traumatizzata e soprattutto di
verificare periodicamente l’efficacia degli esercizi per l’immagine che stava eseguendo
nelle sedute riabilitative. Le proposte della scala erano su questo tenore:
starting position: stand with your feet slightly apart and your arms fully extended above
your head.
action: slowly bend forward at the waist and try and touch your toes with your finger-
tips (or if possible, touch the floor with your fingertips or hands). Now return to the
starting position, standing erect with your arms extended above your head.
mental task: assume the starting position. Attempt to see yourself making the move-
ment just performed with as clear and vivid a visual image as possible. Now rate the
ease/difficulty with which you were able to do this mental task.
Ovviamente per G era impossibile toccare il pavimento con la punta delle dita e ancora
più impossibile immaginare di fare questo movimento. Altre prove erano di accucciar-
si e saltare, di muovere gli arti superiori del lato non-dominante, tutte attività di impos-
sibile realizzazione da parte di G, oppure, come nel caso dei movimenti dell’arto supe-
riore, sicuramente non significativi. G mi faceva osservazioni come questa: “ogni passo
devo reinventare il mio modo di camminare. Sento una “carta velina” al posto del ten-
dine e della rotula”, che mi parvero maggiomente significative rispetto ad una scala di
valutazione della capacità di evocare un’immagine motoria. Esiste sicuramente la
necessità di verificare l’efficacia del trattamento riabilitativo su modelli che siano mag-
giormente oggettivi, ma esiste anche il dovere di considerare l’essere umano in tutta la
sua complessità che è difficilmente riducibile in queste scale standardizzate. Si tratta
allora di studiare il comportamento del paziente e di segnare, in Cartelle Riabilitative,
già presenti in bibliografia, le osservazioni e i comportamenti del ‘paziente’ che ci pos-
sono guidare verso una moderna proposta riabilitativa. E Smog che fine ha fatto? Anche
in questo caso i nostri eroi pensavano di risolvere il problema superando gli ostacoli
fisici che si opponevano alla riconquista del tesoro. Percorso un lungo e pericoloso
cammino, trovata la caverna sotto la montagna e ucciso un po’ fortunosamente il
drago, non avevano considerato l’ostacolo maggiore: la cupidigia umana. Anche in
questo caso, come nella riabilitazione, quello che sembra l’impedimento maggiore,
come per esempio una rigidità articolare, non è il problema più grosso!!! La complessità
della persona non era stata sufficentemente investigata e, se Bilbo ha voluto ritornare
a casa, è stato costretto ad inventarsi delle strategie innovative per risolvere il proble-
ma. Proprio come noi riabilitatori.
* Professore a contratto di Chinesiologia Funzionale Corso di Laurea in Fisoterapia,
Università di Verona, Polo Didattico di Vicenza
Bibliografia
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Dickstein R and Deutsch JE, Motor Imagery in Physical Therapist Practice, Phys Ther Vol. 87, No. 7, July 2007, pp. 942-
953 DOI: 10.2522/ptj.20060331
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Baldini M, Comunicazione privata

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Aifi
Fisioterapisti da 50 anni

ieri... oggi… domani…


Roma - Lunedì 9 novembre 2009