Progetto di ricerca finalizzata ex art. 12 del D.Lgs.

502/92: La condizione dellanziano non autosufficiente Analisi comparativa delle attuali forme di tutela e delle potenziali prospettive.

Assistenza domiciliare e residenziale nelle normative regionali : glossario e sintesi delle indicazioni programmatorie

a cura del Gruppo di lavoro della ricerca, cui partecipano le seguenti Unit operative: Regioni Lazio, Lombardia, Marche, Molise, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto, Provincia autonoma di Trento, ANCI-Federsanit, CENSIS e ASSR.

Documento di lavoro per il seminario: Lorganizzazione dei servizi per lanziano fragile tra omogeneit culturale, livelli essenziali di assistenza e molteplicit organizzative, Roma, 14 luglio 2005

Sommario
Premessa le indicazioni su RSA e ADI nella normativa nazionale............. p. I Provincia autonoma di Trento: glossario e normativa ADI .......................................................... p. 1 glossario e normativa RSA.......................................................... p. 5 Regione Lombardia: glossario e normativa ADI .......................................................... p. 10 glossario e normativa RSA.......................................................... p. 18 Regione Veneto glossario e normativa ADI ............................................................. p. 31 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 37 Regione Toscana glossario e normativa ADI ............................................................. p. 42 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 52 Regione Lazio glossario e normativa ADI ............................................................. p. 55 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 59 Regione Umbria glossario e normativa ADI ............................................................. p. 67 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 70 Regione Marche glossario e normativa ADI ............................................................. p. 74 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 78 Regione Molise glossario e normativa ADI ............................................................. p. 82 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 85 Regione Sicilia glossario e normativa ADI ............................................................. p. 88 glossario e normativa RSA ............................................................ p. 92

PREMESSA
Le Residenze Sanitarie Assistenziali Sono state definite dalle norme nazionali come presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello alto di assistenza tutelare ed alberghiera (DPR 14 gennaio 1997). Malgrado la numerosit delle indicazioni nazionali, la materia risulta ancora poco organica e poco leggibile sia da un punto di vista generale, anche per la crescente possibilit di offrire risposte diversificate ai bisogni delle persone fragili, sia nelle scelte regionali, che risultano difficilmente confrontabili. La carenza di punti di riferimento concordati sulla tipologia di destinatari, sui criteri di accesso, sulle tipologie di prestazioni erogate, e prima ancora sul significato di residenza sanitaria assistenziale, rende oggi difficile poter confrontare le strutture. A partire dal 1988, sino allanno 2004, le normative nazionali riguardanti le RSA sono circa una ventina e si avviano dal programma straordinario di investimenti previsto dallart. 20 della legge n. 67 del 1988, per poi snodarsi attraverso il DPCM 22.12.1989, primo atto esplicitamente dedicato ad offrire indirizzi alle Regioni per la realizzazione di strutture sanitarie residenziali per anziani non autosufficienti non assistibili a domicilio o nei servizi semiresidenziali. Assumono, successivamente, la veste di una serie di riflessioni e di indicazioni operative nel Progetto obiettivo Tutela della salute degli anziani del 1991-95, i cui contenuti essenziali sono poi ripresi dal PSN 1994-1996 e dalle linee guida ministeriali n. 1/1994 sulle RSA. Un punto di riferimento successivo il DPR 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi per lesercizio delle attivit da parte delle strutture sanitarie pubbliche e private, che offre tra laltro una definizione di RSA e ne definisce la dotazione minima (20 p.l.), e massima (120 p.l.), oltre ai connessi requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi. Poche sono, invece, le indicazioni nuove previste dalle Linee guida per le attivit di riabilitazione approvate con provvedimento della Conferenza Stato-Regioni del 7.5.1998. Successivamente il PSN 1998-2000 orienta decisamente il SSN verso un nuovo equilibrio tra territorio ed ospedale, sia nelle risorse sia nelle attivit; le suddette indicazioni trovano conferma nei pi recenti atti programmatori: DPCM 29 novembre 2001 sulla definizione dei livelli essenziali di assistenza; bozza del progetto anziani elaborata nel 2003; PSN 2003-05; patto di stabilit interno approvato con accordo Stato-Regioni del 23.3.2005. Nessuna Regione italiana ha scelto una definizione di RSA uguale a quella di unaltra regione, ma la gran parte di queste: Abruzzo, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Molise, Piemonte, Sardegna, Toscana, P.A. Trento, Valle dAosta e Veneto ha sostanzialmente previsto gli stessi contenuti del DPR 14 gennaio 1997. Nel processo di definizione delle RSA, alcune Regioni non hanno espressamente indicato - quale possibile utente della struttura - il soggetto disabile, salvo poi avviare la realizzazione di RSA dedicate specificatamente a questa categoria; non si tratta pertanto di sostanziali differenze rispetto alla concezione prevalente. Lunica variante, non particolarmente significativa, quella del Veneto e della Sicilia che hanno voluto destinare le RSA a soggetti prevalentemente non autosufficienti.

LAssistenza Domiciliare Integrata Per quanto riguarda lassistenza domiciliare integrata, noto che lorigine delle normative regionali in materia duplice: da un lato la produzione normativa nazionale, inclusi gli accordi collettivi nazionali per la medicina generale, che negli ultimi dieci anni ha dato forte impulso alle cure a domicilio; dallaltro lato gli interventi che ogni Regione ha introdotto nel campo socio-assistenziale. Infatti, lassistenza a domicilio sorta in questo settore, e solo successivamente si venuta distinguendo da essa unaltra forma di assistenza domiciliare, caratterizzata da una specifica connotazione sanitaria e che il Piano sanitario nazionale 1994-96 ha codificato con il termine di Assistenza Domiciliare Integrata. LADI nasce come un modello assistenziale volto ad assicurare lerogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figure professionali fra loro funzionalmente coordinate. E deputata, pertanto, a soddisfare esigenze complesse, di persone che richiedono una assistenza continuativa di tipo sociosanitario. La responsabilit assistenziale attribuita al medico di medicina generale; la sede organizzativa nel distretto; la sua realizzazione richiede la definizione di piani personalizzati di assistenza in relazione ai bisogni della persona. Inizialmente, tale forma di assistenza ha riguardato essenzialmente la popolazione anziana e i disabili, e successivamente si estesa alla cura di altre patologie, quali lAIDS, lAlzheimer, i pazienti allo stato terminale, nellottica di orientare sempre pi gli interventi verso forme non ospedalizzate di assistenza e pi vicine alle esigenze di umanizzazione e di rispetto della qualit della vita della popolazione. La pi recente evoluzione nel settore volta a creare una rete integrata dei diversi servizi domiciliari, da quelli pi semplici a quelli pi complessi (dallassistenza infermieristica semplice, allassistenza sanitaria a domicilio con apparecchiature e sistemi complessi, alla presa in carico socio-sanitaria). Il PSN 1994-96 pone lobiettivo di assicurare tale forma di assistenza, entro lanno 1996, ad almeno il 2% degli anziani over 65, non ospitati in RSA, non autosufficienti, parzialmente autosufficienti o a grave rischio di invalidit. Questo obiettivo trova una incentivazione nella legge 23.12.1996, n. 662. Il PSN 1998-2000 mette in rilievo il principio secondo cui curare a casa significa un cambiamento di prospettiva sostanziale: si tratta di passare dal malato che ruota attorno alle strutture erogatrici alle strutture e professioni che assumono come centro di gravit la persona con i suoi bisogni. Su questi aspetti il Piano stabilisce la sua azione su principi di ordine organizzativo e professionale, richiede la complementariet tra i diversi moduli assistenziali, prevede anche le condizioni necessarie per lattivazione dellADI e le modalit per verificare le attivit ed i risultati conseguiti. Si devono citare anche le indicazioni sul programma nazionale per la realizzazione di strutture per lassistenza palliativa hospice, previste dalla legge 26.2.1999, n. 39, dal DM 28.9.1999 e dal DPCM 20 gennaio 2000, nonch dal recente accordo Stato-Regioni del 19 aprile 2001 sul documento di iniziative per l'organizzazione della rete dei servizi delle cure palliative. Collegata al tema delle cure palliative, anche la legge 8 gennaio 2001, n. 8, recante: Norme per agevolare l'impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Gli Accordi collettivi nazionali dellanno 2000 con i medici di medicina generale, con i pediatri di libera scelta (DPR 270 e DPR 272), nonch con i medici specialisti ambulatoriali (DPR 271) assumono un particolare rilievo per lattivazione dellADI (in particolare, gli artt. 32, 39 e 45;

II

lallegato G Assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili; lallegato H Assistenza domiciliare integrata). Per quanto riguarda lapproccio al malato oncologico, vanno richiamate le Linee guida concernenti la prevenzione, la diagnosi e l'assistenza in oncologia, approvate con apposito accordo sottoscritto tra Stato e Regioni l'8 marzo 2001 (in sostituzione di quelle del 1996). Le linee guida contengono anche specifiche indicazioni sulle cure palliative rivolte ai malati terminali per cancro, in ambito domiciliare, ambulatoriale e presso le strutture residenziali per le cure palliative hospice. In materia di AIDS lattivazione dellassistenza sanitaria domiciliare gi prevista dalla legge 5 giugno 1990, n. 135 - art.1, capo 2; nonch dal D.P.R. 14 settembre 1991. Ulteriori indicazioni sono contenute nel Progetto Obiettivo AIDS, approvato con DPR 8.3.2000, che dedica un capitolo agli interventi di tipo domiciliare, ambulatoriale e presso le comunit alloggio e residenze collettive. Le pi recenti indicazioni in materia sono contenute nel PSN 2003-2005 che inserisce, tra gli obiettivi strategici, la realizzazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per lassistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. Il Piano evidenzia la necessit di potenziare e garantire il corretto dimensionamento dei nodi della rete (ospedalizzazione a domicilio, assistenza domiciliare integrata, centri diurni integrati, residenze sanitarie assistenziali e istituti di riabilitazione) in accordo con il loro effettivo utilizzo. Interessante anche laccenno alla possibilit di utilizzo di forme di cash and care, ossia trasferimenti monetari alle famiglie collegate allerogazione di servizi finali, quali lacquisto di determinate prestazioni socio-sanitarie da erogatori qualificati, allo scopo di sostenere il lavoro familiare ed informale di cura. Se questi sono i riferimenti normativi, per quanto riguarda i le tipologie di assistenza socio-sanitaria in Europa e in Italia negli ultimi anni si sono sperimentati modelli diversi, tuttora in rapida evoluzione, nellintento di trovare risposte ad una domanda senza precedenti di cura per patologie croniche e degenerative, soprattutto delle persone anziane. Si va dalla semplice assistenza infermieristica a domicilio, allADI (Assistenza Domiciliare Integrata), fino ad esperienze di vera ospedalizzazione domiciliare, inserendo tali tipologie erogative in un contesto di rete caratterizzato da innovazioni strutturali e funzionali rappresentate, ad esempio, dalle strutture di degenza per pazienti terminali (cosiddetto hospice), dagli ospedali di comunit (country hospital), dai letti di sollievo (inserimento temporaneo presso strutture residenziali). Si mira a costruire una rete integrata di servizi sanitari e socio-sanitari, di tipo domiciliare, semiresidenziale e residenziale, che offrano interventi flessibili e specifici in relazione ai bisogni della persona. Come fondamentale presupposto per un sistema a rete, si mira a potenziare la scelta della valutazione multidimensionale del bisogno della persona, che come la letteratura indica da tempo costituisce un presupposto importante per determinare, in forma personalizzata, gli interventi necessari. Tuttavia le Regioni, e talora anche le aziende sanitarie allinterno di una stessa Regione, differiscono nella scelta della modalit operativa per effettuare la valutazione multidimensionale. Lorientamento che sembra prevalere nelle Regioni volto a semplificare i percorsi, affidando ad equipe multidimensionali di valutazione (UVM) i casi pi complessi, mentre quelli pi semplici sono stabiliti dal MMG o dal Referente sanitario del distretto in accordo con il MMG. Non c tuttavia una scelta univoca: alcune Regioni sottolineano il ruolo della UVM, per la sua capacit di leggere le diverse dimensioni dei problemi, altre pi la decisione del MMG, per la sua conoscenza della persona. Va, inoltre, chiarito, come composta la UVM, come nucleo di base, e quanto riesca realmente ad arricchirsi delle figure specialistiche necessarie (cardiologo, pneumologo, ecc.).

III

Assistenza post-ospedaliera Nel corso di questi ultimi anni si assistito ad un crescente utilizzo del long-term care, ed in particolare delle attivit di riabilitazione e lungodegenza, realizzate in parte in sede ospedaliera ed in parte in strutture residenziali o a domicilio. Come si gi indicato, il confine tra le diverse forme di intervento spesso incerto, malgrado il tentativo di porre ordine effettuato da alcuni interventi legislativi, come le linee guida sulla Riabilitazione adottate il 7 maggio 1998 del Ministero della salute (pubblicate sulla G.U. 30 maggio 1998, n. 124), che definiscono un metodo per la strategia riabilitativa (modalit per la presa in carico della persona e la valutazione; definizione del progetto riabilitativo, ecc.) e raggruppano gli interventi riabilitativi in 3 fasi: fase intensiva, fase estensiva, fase di mantenimento. Le linee guida sono un importante punto di riferimento per il progetto riabilitativo, tuttavia rimangono ancora aspetti da chiarire, che riflettono anche i confini del progresso scientifico nella materia, come i criteri per definire appropriato un intervento riabilitativo; per misurarne gli esiti, per chiarire dove finisce lambito della riabilitazione estensiva e inizia lassistenza residenziale; per scegliere lintervento in sede ospedaliera o sul territorio. Va rilevato che nel corso degli ultimi anni si registrato un forte incremento nella degenza ospedaliera classificata come attivit di riabilitazione, che comprende almeno tre codici di attivit nel flusso informativo sanitario basato sulle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO): cod. 56 (Recupero e Riabilitazione funzionale); cod. 75 (Neurorialibilitazione); cod. 28 (Unit spinale). Dal 2000 al 2002 queste tipologie di attivit hanno registrato un incremento medio del 13%, pervenendo a circa 250.000 ricoveri, per quasi 6.200.000 giornate di degenza, con una durata media di degenza di 25 giorni e un numero di posti letto pari a circa 19.550 (0,34 posti letto per mille abitanti). I posti letto di lungodegenza in ospedale (cod. 60) sono circa 9.150 ed erogano attivit per un totale di 2.840.000 giornate di degenza, con una durata media di degenza di 32 giorni (da: Rapporto Annuale sullattivit di ricovero ospedaliero del Ministero della Salute, anno 2002). Si tratta dello 0,16 posti letto per mille abitanti; valore ancora ben lontano dal parametro 0,5 p.l. per mille abitanti previsto dalla programmazione nazionale, secondo cui i posti letto di lungodegenza dovrebbero essere oltre 29.000 , con una potenzialit di quasi 10 milioni di giornate di degenza. Sia per le degenze riabilitative che per le lungodegenze in diverse Regioni in atto un processo di ridefinizione delle modalit e delle tipologie assistenziali.

IV

P.A. TRENTO GLOSSARIO ADI

Definizione LAssistenza domiciliare integrata (ADI) un modello assistenziale volto ad assicurare lerogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie (medica, infermieristica, riabilitativa) e socio-assistenziali (cura della persona, fornitura dei pasti, cure domestiche) al domicilio, da parte di diverse figure professionali fra loro funzionalmente coordinate. E deputata, pertanto, a soddisfare esigenze complesse, di persone che richiedono una assistenza continuativa di tipo sociosanitario. Questa forma di assistenza prevista dalla convenzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e viene attivata dal MMG anche su proposta dellOspedale. E attuabile per malattie di elevata complessit sanitaria attraverso un programma di assistenza integrato tra medico di medicina generale (responsabile clinico), infermiere e medico del Distretto. L ADI attivata nei Distretti, attraverso la valutazione multidimensionale e la definizione di un piano di assistenza individuale da parte dell Unit Valutativa Multidisciplinare (UVM) in relazione ai bisogni della persona. Lo standard assistenziale previsto la presenza programmata del medico di medicina generale, dellinfermiere e dei servizi sociali (ove ritenuti necessari) in base al progetto assistenziale individualizzato condiviso. La continuit medica a carico del medico di medicina generale e del servizio di continuit assistenziale (attivabile anche in modo specifico); garantita la continuit infermieristica 7 giorni su 7 nella fascia oraria 8.00-20.00. E prevista la fornitura tempestiva di presidi, ausili e farmaci per lassistenza. L ADI ha come obiettivo, pertanto, quello di garantire una migliore qualit della vita della persona, con il mantenimento a domicilio dei malati, garantendo unidonea assistenza, in alternativa al ricovero ospedaliero o all accesso in residenza sanitaria assistenziale. Modalit di accesso/Valutazione dei pazienti Laccertamento ai fini dellaccesso allassistenza domiciliare integrata (ADI) e alle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), viene effettuato dalle Unit Valutative Multidisciplinari (UVM), attraverso la scheda di valutazione multidimensionale (SVM), articolata nelle sezioni area sanitaria, area cognitiva e funzionale e rete sociale; la combinazione dei risultati dei diversi test consente poi di individuare il profilo di autonomia della persona valutata. Listituzione dellUVM, quindi, configura un diverso approccio alla valutazione della non autosufficienza e conseguentemente all'attivazione delle risposte assistenziali e sanitarie, ritenute pi appropriate al bisogno dell utente.. LUVM infatti si inserisce nella rete dei servizi socio-sanitari territoriali, rappresentando la porta di accesso degli stessi. Durata del trattamento Secondo quanto previsto dal piano individualizzato di assistenza (P.A.I.).

Le patologie prevalenti Le patologie prevalenti dei soggetti seguiti in ADI sono rappresentate da pazienti affetti da neoplasie in fase preterminale e/o terminale, che necessitano di cure palliative e da pazienti non autosufficienti affetti da malattie cronico-degenerative, con elevata necessit di assistenza sanitaria. 1

P.A. TRENTO NORMATIVA A.D.I.

LADI ha rappresentato il punto darrivo di una esperienza pluriennale di integrazione e collaborazione sul territorio dei servizi sociali e sanitari. Nellavvio del servizio di assistenza domiciliare (inizialmente definito assistenza aperta), regolato con le L.P. n. 38/73 e n. 40/74, comprensori e consorzi sanitari hanno rilevato immediatamente la necessit di una integrazione tra servizi sociali e sanitari. Nel tempo la coesione tra i due servizi progressivamente aumentata ed ha rappresentato sempre pi una risorsa molto importante per il raggiungimento di obiettivi quali il favorire e il mantenere la persona anziana nel proprio ambiente, il permettere lassunzione in carico di situazioni con patologie sempre pi gravi. Con la riforma provinciale dellassistenza L.P. 12.7.1991, n. 14: Ordinamento dei servizi socio-assistenziali in provincia di Trento si riaffermano interventi di assistenza domiciliare con prestazioni sia di natura socio-assistenziale, sia sanitaria; questultime assicurate dai servizi competenti delle USL ( art. 26 comma 1 e art. 32 comma 1). Il Progetto obiettivotutela della salute degli anziani, contenuto nella L.P. 6.12.1993, n. 38: Piano sanitario provinciale 1993-1995 - prevede il potenziamento quali-quantitativo dellADI. Tra i criteri preferenziali per lindividuazione dellutenza, particolare attenzione va posta alle persone dimesse o dimissibili dalle strutture ospedaliere, agli anziani terminali, alle persone a rischio di ricovero ed anche ad aiuto e sostegno della rete primaria e/o familiare in caso di rilevante carenza o assenza della stessa. E prevista altres la determinazione degli standard organizzativi e gestionali per i servizi di assistenza domiciliare. La sperimentazione dellADI nei vari Distretti stata realizzata gi negli anni 1996-97 nellambito di un pi ampio progetto dintegrazione tra servizi sanitari territoriali ed ospedalieri, finalizzato alla gestione programmata dei ricoveri e delle dimissioni (obiettivo 6.3 anno 1996, obiettivo 6.2 anno 1997 e obiettivo 5.2 anno 1998 del Piano di attivit dellAzienda Provinciale per i Servizi Sanitari (D.G.P del 21/11/1997 n. 13066 Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 1998: integrazione territorio e ospedale per la gestione programmata dei ricoveri e delle dimissioni-protocolli e linee guida; assistenza domiciliare integrata e ospedalizzazione a domicilio.) La L.P. del 28/05/1998 n. 6 Interventi a favore degli anziani e delle persone non autosufficienti o con gravi disabilit contiene disposizioni per favorire lassistenza a soggetti non autosufficienti nella famiglia. La D.G.P. del 29/10/1999 n. 7181 Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2000 assegnava l obiettivo specifico: attivazione ADI- Cure Palliative nel Comune di Trento. Con la D.G.P del 29/09/2000 n. 2427 Indirizzi per lattivazione della rete per le cure palliative stato approvato il programma per l'attivazione in Provincia di Trento della rete dei servizi dedicati all'assistenza dei malati terminali. La D.G.P. del 09/11/2001 n. 2868 Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2002: Assistenza domiciliare integrata curepalliative prevedeva l estensione dellADI-Cure Palliative a tutto il Distretto Trento e Valle dei Laghi. 2

La D.G.P 08/11/2002 n.2760 Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2003: Assistenza domiciliare integrata- cure palliative, stabiliva lestensione del progetto ADI-Cure Palliative al Distretto della Vallagarina. A seguito della L. 16/01/2003, n. 3, che prevede allart. 53 lassegnazione alla Provincia Autonoma di Trento di un contributo straordinario per lo svolgimento in via sperimentale di un servizio di ADI, con D.G.P. del 17/10/2003 n. 2648 Approvazione delle Linee di indirizzo per lavvio di un programma di assistenza domiciliare integrata per le finalit di cui allart.53 della Legge n. 3/2003 e con l obiettivo n. 8 Obiettivi annuali specifici assegnati all'Azienda provinciale per i servizi sanitari per l'esercizio 2004,si avviata una nuova sperimentazione di ADI, in 4 Distretti. Per il 2005 stato assegnato all'Azienda provinciale per i servizi sanitari l obiettivo di estendere ad un Distretto periferico il progetto ADI-cure palliative, con l individuazione di forme organizzative adeguate al contesto territoriale, attraverso un forte coinvolgimento dei medici di medicina generale. Avviata positivamente lesperienza ADI, si ritenuto di dover continuare nella direzione tracciata puntando allattivazione dellUnit di Valutazione Multidisciplinare (UVM). La Giunta provinciale ha approvato a tal fine la D.G.P. 29.12.2000 n. 3634 Disciplina delle Unit Valutative Multidisciplinari (UVM) da costituire a livello territoriale e disposizioni per la loro attivazione". L U.V.M. uno strumento operativo per la valutazione dei bisogni complessi, sanitari e socioassistenziali e per lindividuazione, nellambito delle risorse disponibili, degli interventi che meglio rispondono ai bisogni della persona, da attuarsi in modo integrato e coordinato da parte della rete dei servizi esistenti. Una rilevante attivit del servizio il coordinamento allinterno dellUnit Valutativa Multidisciplinare tra le diverse figure professionali. E realizzata in stretta integrazione con i medici di medicina generale (Accordo Provinciale con i Medici di Medicina Generale del 06/08/2001: art.9 compiti obbligatori del medico di assistenza primaria), le UU.OO. ospedaliere e con il Servizio sociale del Comune o del Comprensorio ed finalizzata: 1) a valutare il profilo della persona che ha un bisogno elevato di assistenza sanitaria e sociale; 2) a proporre, con le risorse disponibili, un progetto assistenziale domiciliare con il medico del paziente, linfermiere ed il supporto dei servizi sociali; 3) a proporre, nei casi con debole o assente rete sociale, laccoglienza in RSA temporanea o definitiva. LUVM attivata dal MMG, dal medico ospedaliero o dall assistente sociale. Le attivit domiciliari prevalenti sono: 1) assistenza domiciliare integrata (ADI) Questa forma di assistenza viene attivata a seguito di valutazione dei bisogni da parte dell Unit valutativa multidisciplinare (UVM) e di definizione di un piano individualizzato di assistenza. L attivazione dell UVM di competenza del MMG, del medico ospedaliero e dell assistente sociale.. Viene attivata per malattie di elevata complessit sanitaria attraverso un piano di assistenza integrato tra medico di famiglia (responsabile clinico), infermiere, medico del distretto e servizi socioassistenziali. L UVM pu essere integrata da medici specialisti (geriatri, psichiatri, fisiatri ecc.) quando ritenuto opportuno. 2) assistenza domiciliare integrata-cure palliative - E una forma assistenziale dedicata a pazienti con malattia neoplastica in fase avanzata; attivata dal MMG e/o dal medico ospedaliero . Obiettivo dellassistenza garantire la continuit, mantenendo il paziente a domicilio, con il supporto clinico-assistenziale adeguato alle esigenze dello stesso e 3

sostenendo la migliore qualit di vita possibile per il paziente, mediante il controllo del dolore e degli altri sintomi legati alla malattia, con il sostegno della famiglia. In ogni aspetto dellassistenza prioritario il rispetto della volont del paziente e della famiglia. Responsabile clinico del paziente il medico di famiglia (MMG) che condivide lapproccio terapeutico-assistenziale con il medico e linfermiere del servizio cure palliative. Prevede interventi domiciliari del medico di famiglia, dello specialista palliativista, dellinfermiere e delle assistenti domiciliari coordinate dallassistente sociale, previa definizione di un piano individuale di assistenza. Lo standard assistenziale garantito dal servizio "Assistenza Domiciliare Integrata - Cure Palliative" (ADI-CP) la presa in carico multidisciplinare con un approccio di quipe, la tempestivit della risposta, la fornitura facilitata di presidi, ausili e farmaci urgenti e la continuit assistenziale 7 giorni su 7. garantita l'assistenza diurna per i servizi socioassistenziali, mentre quella sanitaria copre le 24 ore (dalle 8 alle 20 da parte del medico di assistenza primaria, medico qualificato in ADI e cure palliative e personale infermieristico dedicato; nelle ore notturne reperibilit notturna del personale infermieristico dedicato con reperibilit telefonica dei medici delle cure palliative e supporto dei medici di continuit assistenziale nei casi critici). Lattivit programmata del medico di medicina generale prevalente rispetto allattivit del medico palliativista, mentre rilevante lattivit di questultimo nel fine settimana e festivi, attivit che in costante incremento a conferma dellimportanza della continuit sanitaria a pazienti spesso fortemente instabili clinicamente. 3) assistenza domiciliare programmata-ADP: un programma di assistenza attuato dal medico di famiglia e/o dallinfermiere; indicata per pazienti non deambulanti, per lo pi affetti da patologie degenerative croniche stabilizzate e assistibili a domicilio con visite programmate periodiche del medico di medicina generale e/o dellinfermiere. E una tipologia di assistenza prevista dalla convenzione dei medici di medicina generale, con lobiettivo di tenere sotto controllo landamento della malattia, mediante visite periodiche. Responsabile clinico del paziente il medico di medicina generale. 4) interventi occasionali dellinfermiere: in caso di malattie che impediscono laccesso allambulatorio infermieristico (persone non autosufficienti, anziani con gravi problemi di deambulazione, pazienti dimessi dall Ospedale con necessit di continuit della cura ecc.), linfermiere pu effettuare, previa prescrizione del medico curante, interventi domiciliari occasionali, quali medicazioni, controllo dei parametri vitali, prelievi ematochimici ecc. Per lesecuzione di tecniche assistenziali quali: medicazioni semplici, somministrazione di farmaci come insulina o anticoagulanti per via sottocutanea, controllo della glicemia, misurazione della pressione arteriosa, viene privilegiato laddestramento dei pazienti e dei familiari.

P.A. TRENTO GLOSSARIO R.S.A.

Definizione. La residenza sanitaria assistenziale (RSA) una struttura residenziale per lerogazione di servizi sociosanitari integrati, a prevalente valenza sanitaria, gestita da soggetti pubblici o privati. Essa risponde a bisogni, richiedenti trattamenti continui, di anziani non autosufficienti, non curabili a domicilio, nonch di persone non autosufficienti o con gravi disabilit fisiche o psichiche.
(Dalla Delibera di Giunta Provinciale 30.12.2002 n. 3403 D.P.G.P. 27.11.2000, n. 30-48/Leg in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private approvazione dei criteri per la verifica dei requisiti minimi ed emanazione direttive per l'avvio e la gestione delle procedure di autorizzazione).

La situazione Le RSA presenti nella Provincia Autonoma di Trento sono di due tipologie: RSA territoriali a loro volta distinte in due sottotipi a seconda della presenza di un nucleo ad alto fabbisogno assistenziale e RSA a sede ospedaliera. La Provincia Autonoma di Trento ha adottato in via sperimentale nel 2002 un progetto ai fini di un miglioramento di qualit delle RSA (D.G.P. del 21/12/2001 n. 3467 Direttive per lassistenza agli ospiti non autosufficienti in RSA e finanziamento della spesa per lanno 2002). Tale progetto prevedeva listituzione di nuclei ad alto fabbisogno assistenziale allinterno di alcune RSA. I nuclei ad alto fabbisogno assistenziale, sono di due tipi: sanitario (utenti affetti da forme patologiche severe che necessitano di assistenza qualificata ed intensiva) o per demenze gravi (utenti con gravi disturbi comportamentali). Le RSA territoriali presenti sul territorio della Provincia Autonoma di Trento sono ad oggi 47, di cui 14 con la presenza di un nucleo ad alto fabbisogno assistenziale: ad esse vanno aggiunte 3 RSA-Ospedaliere, che garantiscono un'assistenza a maggior grado di intensit a fronte di una durata temporanea del ricovero.. I posti letto in RSA sono 4.345, cos suddivisi: n. 4150 posti letto per ospiti non autosufficienti ( dei quali 240 in nuclei ad alto fabbisogno assistenziale, 41 in posti letto di sollievo, 65 in RSA ospedaliera) e 200 circa per ospiti autosufficienti. La delibera di Giunta provinciale del 22 ottobre 2004 n. 2407 fissa il fabbisogno di posti in RSA Ospedaliere in 200 posti per residenti di et uguale o superiore ai 75 anni. La spesa sostenuta dalla Provincia Autonoma di Trento per l'assistenza sanitaria nelle RSA pari a circa 100 milioni di euro (12% del Fondo sanitario). In ciascuna delle RSA prevista la presenza di un medico coordinatore (dipendente o in convenzione), che presta la sua opera per un numero di ore proporzionale al numero dei pazienti ospitati e alla tipologia di RSA. Fin dagli anni 90 la Provincia autonoma si impegnata nella trasformazione delle vecchie case di riposo (42 in provincia di Trento gestite da IPAB e 5 da cooperative) in RSA (con assorbimento di circa 3600 posti letto) sullintero territorio. Il difficile passaggio dalle vecchie case di riposo alle nuove RSA si basato su alcune scelte di fondo. Quella pi significativa la possibilit concessa alle strutture di caratterizzarsi nel loro territorio come centri di produzione di 5

servizi territoriali diversi, ciascuno con un proprio centro di costo e di ricavo: strutture dedicate non solo alla RSA quindi, ma anche alla casa di soggiorno per ospiti autosufficienti, al centro diurno per lerogazione di prestazioni assistenziali, alla produzione di pasti da consegnare a domicilio. La possibile polivalenza delle strutture rappresenta una risorsa fondamentale per la diversificazione dellofferta nella rete locale dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari, per la continuit della presa in carico nel passaggio da un servizio allaltro e per consolidare il legame con la comunit locale. Durante il 2002 le RSA del Trentino hanno elaborato la Carta dei Servizi, seguendo le linee predisposte dalla Provincia. Ci ha spinto molti a creare dei gruppi di lavoro per analizzare il livello dei servizi offerti, allo scopo di definire degli standard di qualit adeguati da inserire nella Carta stessa.
(In materia si veda: RSA: lavori in corso per un nuovo servizio sociosanitario, di Massimiliano Colombo, 2001, da Trentinosalute.net Punto Omega 7)

Tipologia di servizi erogati. assistenza sanitaria medica e infermieristica generale e specialistica; trattamenti per il mantenimento e il miglioramento dello stato di salute e di autonomia della persona; riattivazione psico-sociale e prevenzione dell'immobilizzazione; assistenza alla persona nello svolgimento di attivit di vita quotidiana; attivit sociali.

L'assistenza sanitaria, medica, infermieristica, riabilitativa nonch farmaci e materiale sanitario sono garantiti direttamente dall'APSS o dal gestore della RSA in base a specifici accordi.

All'interno della RSA sono svolte sia funzioni socio-sanitarie, sia funzioni socio-assistenziali.. Una quota dei posti letto riservata a ricoveri temporanei per: - soggetti non autosufficienti, normalmente assistiti in ambito familiare, per esigenze temporanee delle famiglie stesse (servizi di sollievo per le famiglie); - soggetti in situazioni di urgenza e di bisogno sociosanitario in attesa di idoneo progetto assistenziale; - soggetti dimessi da Ospedali non immediatamente assistibili a domicilio e che necessitano di convalescenza e riabilitazione. Durata del trattamento. Illimitata o temporanea.

Valutazione dei pazienti. Laccesso alle RSA della provincia di Trento subordinato alla valutazione da parte dellUnit Valutativa Multidisciplinare (UVM). La D.G.P. n. 3403 del 2002 prevede: la RSA deve utilizzare un modello organizzativo che, anche attraverso l'integrazione con i servizi dell'Azienda Sanitaria e dei servizi sociali territoriali garantisca: 6

valutazione multidimensionale, attraverso appositi strumenti validati dei problemi/bisogni sanitari, cognitivi, psicologici e sociali dell'ospite al momento dell'ammissione e periodicamente; stesura e revisione periodica di un piano di assistenza individualizzato corrispondente ai problemi/bisogni identificati dall'UVM; lavoro degli operatori deputati all'assistenza secondo le modalit e le logiche dell'quipe interdisciplinare; raccolta dei dati delle singole valutazioni multidimensionali tale da permettere il controllo continuo delle attivit della RSA; coinvolgimento della famiglia dell'ospite; valorizzazione dell'intervento del volontariato; personale medico, infermieristico, di assistenza alla persona, di riabilitazione e di assistenza sociale in relazione alle dimensioni ed alla tipologia delle prestazioni erogate e nel rispetto delle indicazioni provinciali.

Altre forme di assistenza residenziale. Residenza sanitaria assistenziale a sede ospedaliera (RSAO) - Destinata a utenti non autosufficienti post-acuti con condizioni cliniche stabilizzate, che richiedono un rilevante impegno assistenziale, medico e infermieristico. Prevede una durata di degenza non superiore a sei mesi. Centro Servizi - E una struttura semiresidenziale diurna per soggetti anziani non autosufficienti o con parziale compromissione della capacit funzionale, disabili adulti in assistenza domiciliare. Servizi offerti: cura e igiene della personale, mensa e lavanderia, prestazioni sanitarie. Centro diurno per anziani - E una struttura semiresidenzale che eroga servizi socioassistenziali e sociosanitari per persone anziane non autosufficienti o con gravi disabilit. Casa di soggiorno - E una struttura residenziale volta ad assicurare condizioni abitative idonee ad anziani non autosufficienti con compromessa capacit di condurre vita autonoma o che ne facciano espressamente richiesta. L'assistenza medica garantita da medici di assistenza primaria e di continuit assistenziale.

P.A. TRENTO NORMATIVA R.S.A.

La Legge Provinciale 28-05-1998 n. 6 prevede che la RSA si ponga come obiettivo di promuovere e mantenere la salute e lassistenza agli ospiti non autosufficienti (dove la non autosufficienza deve essere definita da unUnit di Valutazione Multidisciplinare (UVM), da istituire a livello distrettuale. Le RSA sono trattate allart. 16 dove viene data una loro definizione. Lart. 10- bis rivolto ai servizi di sollievo per le famiglie, cio a quel servizio che permette di accogliere anziani e persone non autosufficienti, temporaneamente, sollevando le famiglie dallattivit di assistenza. Lart. 11 rivolto al centro servizi, la cui attivit concorre con quella di altri servizi, in particolare con lassistenza domiciliare per favorire lanziano nel proprio ambiente ed evitare il ricorso al collocamento in strutture residenziali. Nellart. 18 si specifica che la gestione delle RSA pu essere attuata: - dallazienda provinciale per i servizi sanitari, - dai comuni, - dalle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza, - da altri enti pubblici, - da soggetti privati senza scopo di lucro o con scopi di lucro. Dal 1 gennaio 1999, grazie ad un provvedimento della Giunta Provinciale di Trento, le vecchie case di riposo (42 in provincia di Trento gestite da Ipab e 5 da cooperative) sono state classificate quali Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) con la possibilit di mantenere contestualmente al loro interno dei posti letto per autosufficienti, e attivit di natura socio-assistenziale (casa di soggiorno per anziani, centri di servizio e centro diurno). Le norme per lautorizzazioni e laccreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie sono dettate dal D.P.G.P. 27-11-2000 n30-48/leg, e dalla D.G.P. n.3403 del 30.12.2002, mentre le disposizioni che regolano il processo di autorizzazione al funzionamento delle strutture socioassistenziali residenziali e semiresidenziali sono emanate dal D.P.G.P. 27.08.2001 n.28-79/Leg e sue successive modifiche e dalla D.G.P. n.199/2002. Nel regolamento concernente la disciplina in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie e socio sanitarie pubbliche e private, D.P.G.P. 27-11-2000 n30-48/leg, al capitolo 5, si considerano i requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi specifici per le strutture che erogano prestazioni di ricovero, a ciclo continuativo e diurno. Al punto 5.4 le RSA vengono indicate come strutture in forma residenziale dove sono organizzati servizi socio-sanitari integrati a prevalente valenza sanitaria, gestita da soggetti pubblici o privati. Lanalisi dellutenza nelle RSA, risulta articolata in diversi segmenti: disabili fisici con elevati bisogni assistenziali, ma in condizioni di salute relativamente buone e stabili; disabili che convivono con molteplici malattie croniche, che richiedono cure mediche ed infermieristiche continue; dimessi dallOspedale in fase terminale; malati psichici; persone in stato di coma; disabili psico-fisici che diventati adulti si sono trovati senza supporti familiari, ed infine (e in misura sempre pi rilevante) persone non autosufficienti che presentano in forme pi o meno gravi uno stato di demenza. Al quadro vanno aggiunti anche gli ospiti che stanno attraversando una 8

malattia che in altri contesti richiederebbe un ricovero ospedaliero, ricovero che spesso in RSA, dintesa con lospite ed i familiari viene evitato, intensificando lintervento sanitario interno. Questa proliferazione dei tipi di non autosufficienza in carico alle RSA anche conseguenza dello sviluppo del sistema dei servizi sociali e sanitari nel suo complesso, e in particolare della riduzione dellintervento ospedaliero alla sola cura della fase acuta della malattia e del potenziamento dei servizi domiciliari. Questi processi evolutivi hanno permesso di ridurre i ricoveri impropri in RSA, riservando alle stesse le situazioni in cui il bisogno assistenziale pi intenso e di abbassare drasticamente la domanda per laccesso alla casa di soggiorno, riservata a persone autosufficienti. Per completare lanalisi dellutenza delle RSA, si consideri anche il fatto che gli ospiti delle RSA non sono necessariamente persone anziane, anche se tra la popolazione di persone ricoverate gli anziani sono prevalenti.
(In materia si veda: RSA: lavori in corso per un nuovo servizio sociosanitario, di Massimiliano Colombo, 2001, da Trentinosalute.net Punto Omega 7)

La RSA infatti un servizio rivolto alle persone non autosufficienti, indipendentemente dalla loro et. Tali residenze rispondono a bisogni richiedenti trattamenti continui, di anziani non autosufficienti, non curabili a domicilio, nonch di persone non autosufficienti o con gravi disabilit fisiche o psichiche. Le RSA devono erogare: assistenza sanitaria medica e infermieristica generale e specialistica e trattamenti per il mantenimento ed il miglioramento dello stato di salute e del grado di autonomia della persona, riattivazione psico-sociale e prevenzione della sindrome da immobilizzazione, assistenza alla persona nello svolgimento delle attivit della vita quotidiana, attivit sociali. Le RSA sono organizzate per nuclei modulari di norma non superiori a 20 posti letto. Le camere devono essere da 1 a 4 letti, allinterno delle quali si deve poter muovere anche un singolo individuo in carrozzina. Troviamo poi lelenco delle varie aree destinate alla residenzialit (servizi igienici, ambulatorio, cucina attrezzata, armadi per biancheria pulita e locale deposito biancheria sporca ecc..), quelle destinate alla valutazione delle terapie e alla socializzazione (bar, soggiorno, ecc..), per finire poi con le aree di supporto (cucina, lavanderia, magazzini, camera ardente, ecc..). Come per le altre regioni, anche in questo caso si afferma il criterio che le RSA devono utilizzare un modello organizzativo che consenta lintegrazione con i servizi dellazienda sanitaria e dei servizi sociali territoriali. Inoltre si richiede il coinvolgimento della famiglia dellospite e la valorizzazione del volontariato. A seguito di alcuni studi statistici e di analisi relative ai fabbisogni della popolazione anziana non autosufficiente, la Giunta regionale ha approvato, con deliberazione 8 novembre 2002 n. 2788, il disegno di legge (n. 109 del 13 novembre 2002) sullIstituzione del Fondo provinciale per la non autosufficienza. Questo intervento derivava dal lavoro effettuato da un gruppo di persone tra le province di Trento, Bolzano e la Regione Trentino Alto Adige/Sdtirol, agli inizi del 2001. Lo scopo della legge di aumentare, attraverso il Fondo, la quantit di risorse complessivamente destinate alle persone non autosufficienti e di rafforzare i diritti di queste. Il disegno di legge tuttora allesame del Consiglio provinciale. Il 19 dicembre 2003 la Giunta Provinciale ha emanato la delibera n.3324 Nuove direttive in ordine in ordine alle procedure inerenti il rilascio di autorizzazione per strutture adibite a funzioni sanitarie e/o socio-sanitarie e a funzioni socio-assistenziali, che detta le norme per lautorizzazione delle suddette strutture e prevede che per le strutture, che gestiscono al loro interno sia la tipologia di RSA e le tipologie di Centro di Servizi e/o di Centro diurno per anziani e/o di casa di soggiorno , lautorizzazione deve essere rilasciata dal Dirigente del Servizio attivit di gestione sanitaria e dal Dirigente del Servizio per le politiche sociali; tale Delibera sostituisce la D.G.P. del 9 maggio 2003 n1056, Direttive in ordine alle procedure inerenti il rilascio di autorizzazione per strutture adibite a funzioni socio-assistenziali e a funzioni sanitarie e/o sociosanitarie. 9

REGIONE LOMBARDIA GLOSSARIO A.D.I.

Definizione Inizialmente lADI stata disciplinata e attuata sulla base delle indicazioni del Progetto obiettivo anziani 1995-1997 (Deliberazione del Consiglio regionale 8.3.1995, n. V/1439, che definiva un modello a rete dellassistenza agli anziani, tra cui i servizi domiciliari (SAD - Servizio di assistenza domiciliare; ADI - Assistenza domiciliare integrata; S.D. - spedalizzazione domiciliare; accessi domiciliari programmati del medico di fiducia). Lassistenza domiciliare stata sostenuta dalla Regione con finanziamenti specifici. Dopo la sperimentazione del buono socio-sanitario, con la DGR n. 9379 del 14/6/2002 stato poi introdotto il Voucher socio-sanitario, che una provvidenza economica, prioritariamente rivolta ai soggetti fragili affetti da patologie cronico-degenerative che pi subiscono i danni dell'istituzionalizzazione, utilizzabile per l'acquisto di prestazioni di assistenza domiciliare sociosanitaria integrata da soggetti pubblici e privati, profit e non profit.

Servizi erogati Con la D.G.R. 29.12.1998, n. 40903 per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche in gestione diretta di competenza dell'ASSI era stato incrementato il tetto di spesa per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche in gestione diretta dellASL, di L. 26.000.000.00, con rideterminazione della stima della spesa complessiva per le attivit rese dal Servizio Sanitario regionale e la integrazione a carico dei fondi autonomi regionali. La L.R. 6.12.1999, n. 23 Politiche regionali per la famiglia - allart. 4, comma 13, prevedeva invece che la Regione erogasse, attraverso i dipartimenti per le attivit socio-sanitarie integrate (ASSI) delle ASL, contribuiti economici alle famiglie al fine di garantire a domicilio prestazioni assistenziali a rilievo sanitario, consistenti in buoni servizio a carico del fondo sanitario a favore delle famiglie, per lacquisizione diretta delle prestazioni erogate dai soggetti pubblici e privati accreditati. Con la D.G.R. 22.12.2000, n. 2857 relativa alla sperimentazione per lanno 2001 del buono sociosanitario a favore degli anziani non autosufficienti assistiti in famiglia, inizialmente si mirava a valorizzare la cura dellanziano a domicilio e a limitare, o quanto meno a ritardare, la necessit di ricovero in strutture residenziali. Nellaprile 2001 si avviata la sperimentazione di un buono sociosanitario per gli anziani ultra settantacinquenni non autosufficienti assistiti in famiglia, con le caratteristiche sia dellassegno di cura sia del voucher. Lerogazione, inizialmente prevista dallaprile 2001 a fine anno, con uno stanziamento di 50 mld. di lire, stata successivamente prorogata fino al giugno 2002.

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Con la DGR n. 9379 del 14/6/2002 si conclusa la sperimentazione di cui sopra e si deciso: di garantire la prosecuzione dellerogazione del buono socio sanitario per gli anziani non autosufficienti (413 euro mensili) fino al 31.12.2002 ai soli beneficiari al 30.6.2002, con uno stanziamento di ulteriori 15,396 mil. di euro (circa 30 mld. di lire); di avviare nel secondo semestre 2002 lattivazione sperimentale nelle Asl di Lecco e di Milano 3 (Monza) del voucher socio-sanitario, per tutte le persone fragili (non pi riservato quindi alla popolazione anziana), utilizzabile per lacquisto di prestazioni di assistenza sociosanitaria integrata, erogate da caregiver professionali. di vincolare i Comuni a garantire con i fondi sociali l.328 del 2000 la continuit del pagamento del buono socio-sanitario regionale per gli anziani non autosufficienti.. La Giunta Regionale con la DGR n. 12902 del 9.5.2003 ha ampliato la gamma di interventi di cure domiciliari tradizionali, quali lassistenza domiciliare infermieristica, lassistenza domiciliare riabilitativa, lassistenza domiciliare programmata e non, con il voucher socio-sanitario, che stato esteso a tutto il territorio lombardo. Lobiettivo primario del voucher socio-sanitario di evitare o ritardare listituzionalizzazione dellindividuo non auto sufficiente e come obiettivi secondari consolidare e sviluppare una nuova rete di erogatori pubblici e privati, profit e no profit in tutte le Asl e promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dellAsl che garantisca la separazione delle funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari dalla funzione di organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni. Unico criterio di attribuzione del voucher socio-sanitario la non autosufficienza, senza limiti di et, di reddito e di durata dellassistenza (che erano presenti nella sperimentazione del buono sociosanitario). Il valore mensile del voucher socio sanitario stato fissato a tre livelli (362; 464; 619 euro mensili), in relazione alle risorse umane e tecniche impiegate, alla natura del bisogno ed alla complessit ed intensit dellintervento assistenziale programmato. Si richiede la verifica della customer satisfation attraverso la somministrazione di questionari agli utenti. Le prestazioni domiciliari, che rientrano nel voucher socio-sanitario, sono erogate da provider pubblici e privati, profit e no profit, che hanno sottoscritto un patto di accreditamento con la ASL.

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REGIONE LOMBARDIA NORMATIVA A.D.I.

Il peso crescente delle classi anziane, laumento della prevalenza di malattie croniche gravi non suscettibili di trattamenti risolutivi, che richiedono assistenza continuativa e programmata erogabile nellambito territoriale e la necessit di contenere la spesa sanitaria hanno imposto negli ultimi anni un radicale mutamento delle strategie di programmazione sanitaria, con una attenzione particolare al rilancio e sviluppo di progetti di cure a domicilio. Partendo da queste premesse, gi da molti anni la Regione ha avviato una profonda rielaborazione organizzativa, con lo sviluppo di una serie di attivit in grado di migliorare la qualit di vita dei pazienti curati e di garantire una buona qualit dellassistenza prestata. Gli obiettivi prioritari verso cui sono stati indirizzati questi cambiamenti sono stati quelli di mantenere il pi a lungo possibile al proprio domicilio i cittadini affetti da patologie trattabili a domicilio, favorendo il recupero delle loro capacit residue ed aiutando i familiari nei loro compiti, anche attraverso lerogazione di presidi ed ausili utili a rendere meno gravoso il carico dellassistenza. Come noto, la regione Lombardia ha introdotto un modello organizzativo originale nel panorama italiano attraverso la Legge regionale 11 luglio 1997, n. 31 Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attivit dei servizi sociali. La legge ha ridisegnato lintero sistema regionale con la costituzione, rispetto alle 44 USSL e alle 16 aziende ospedaliere istituite nel 1995, di 15 aziende sanitarie locali e 27 aziende ospedaliere (in seguito divenute 29). Lattivit delle ASL organizzata in 104 distretti, di cui 43 al di sotto dei 65.000 abitanti per lo pi in aree montane o disagiate. Del sistema fanno parte anche le strutture sanitarie autorizzate e accreditate dalla Giunta regionale che abbiano sottoscritto un contratto con le ASL. Questo per rispondere ad una popolazione di oltre 9 milioni di abitanti. Il sistema sanitario si fonda su due elementi essenziali: la centralit del cittadino e la sua libert di scelta e di azione. A tal fine la Regione sceglie di semplificare il sistema organizzativo, separando i soggetti acquirenti, costituiti dalle aziende sanitarie locali, dai soggetti fornitori: le aziende ospedaliere e le strutture sanitarie pi sopra ricordate. Altro aspetto fondamentale del nuovo modello appunto lintroduzione di un sistema di accreditamento aperto, ossia la possibilit di ciascun soggetto erogatore, pubblico e privato, di svolgere prestazioni per conto del Servizio sanitario regionale, purch in possesso di determinati requisiti di qualit fissati dalla Regione (che ha, nel tempo, attivato anche un amplio sistema di vigilanza e controlli di qualit delegati ad ogni ASL competente per territorio). Il sistema dellaccreditamento/contratto diviene, in tal modo uno strumento per governare: lingresso dei patner nel servizio sanitario regionale ed il volume di prestazioni ladeguatezza dei servizi. La libera scelta del cittadino costituisce il punto focale del sistema e lago della bilancia per il mantenimento e lo sviluppo dei servizi, incentivando ogni erogatore ad accrescere la propria capacit di attrazione, attraverso una competizione sulla qualit delle prestazioni. La Regione ha disciplinato con una serie di normativa il complesso ambito delle cure domiciliari. Inizialmente lADI stata disciplinata e attuata sulla base delle indicazioni del Progetto obiettivo anziani 1995-1997 (Deliberazione del Consiglio regionale 8.3.1995, n. V/1439). Il Progetto definisce un modello a rete dellassistenza agli anziani, tra cui i servizi domiciliari (SAD - Servizio di assistenza domiciliare; ADI - Assistenza domiciliare integrata; S.D. - spedalizzazione domiciliare; accessi domiciliari programmati del medico di fiducia). 12

Lassistenza domiciliare stata sostenuta dalla Regione con finanziamenti specifici. Si ricorda, ad esempio, la D.G.R. 29.12.1998, n. 40903 per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche in gestione diretta di competenza dell'ASSI, che ha incrementato il tetto di spesa per gli interventi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'ADI anche in gestione diretta dellASL, di L. 26.000.000.00, con conseguente rideterminazione della stima della spesa complessiva per le attivit rese dal Servizio Sanitario regionale e la integrazione a carico dei fondi autonomi regionali. Analogamente ha disposto, per il 1999, la D.G.R. 11.1.1999, n. 40959 ad oggetto Finanziamento dei servizi socio-sanitari integrati a gestione indiretta e dell'A.D.I. anche in gestione diretta. Riparto dei fondi alle ASL e modalit di erogazione degli acconti e dei saldi relativi. Inoltre, L.R. 6.12.1999, n. 23 Politiche regionali per la famiglia - allart. 4, comma 13, prevede che la Regione eroghi, attraverso i dipartimenti per le attivit socio-sanitarie integrate (ASSI) delle ASL, contribuiti economici alle famiglie al fine di garantire a domicilio prestazioni assistenziali a rilievo sanitario, consistenti in buoni servizio a carico del fondo sanitario a favore delle famiglie, per lacquisizione diretta delle prestazioni erogate dai soggetti pubblici e privati accreditati. La D.C.R 16 ottobre 2001, n. 312, di aggiornamento del Piano regionale di Sviluppo (PRS) per il Documento di programmazione economico finanziaria regionale 2002 2004 (DPEFR) ha definito, tra gli obiettivi prioritari della Direzione famiglia e solidariet sociale, lo sviluppo di forme di assistenza alternative al ricovero. Pertanto si ritenuto opportuno condurre una analisi della popolazione anziana non autosufficiente che vive a domicilio per comprendere se fosse possibile riorientare lorganizzazione dellAssistenza Domiciliare Integrata e per affrontare, accanto alle dimissioni precoci, il tema della istituzionalizzazione definitiva. Il buono socio-sanitario definito nella l.r. 6 dicembre 1999, n.23, Politiche regionali per la famiglia, intendeva appunto riconoscere, valorizzare e sostenere tutti coloro che si fossero impegnati per favorire la permanenza dellanziano non autosufficiente nel suo ambiente di vita, evitando ricoveri ripetuti in ospedale e ritardando il pi possibile labbandono definitivo della casa. Pertanto, nel 2001, stato introdotto, in via sperimentale, un contributo di 800.000 lire al mese che la famiglia poteva utilizzare al suo interno quale indennizzo per limpegno di tempo di un suo componente. Il buono socio-sanitario stato dato a 7000 persone ultrasettantacinquenni non autosufficienti, assistiti in famiglia ed appartenenti ad un nucleo familiare a basso reddito (DGR. 22.12.2000, n. 2857 Erogazione sperimentale per lanno 2001 del buono socio-sanitario a favore degli anziani non autosufficienti assistiti in famiglia). A fianco della verifica di fattibilit, il monitoraggio della sperimentazione (durata oltre un anno) doveva in primo luogo raccogliere elementi utili per valutare l'opportunit del suo consolidamento. Si intendeva costruire un bilancio fra costo e beneficio, vale a dire fra la differenza di risorse impegnate per la permanenza a casa ed il ricovero in istituzione, rapportata alla differenza di qualit di vita dei non autosufficienti e delle loro famiglie nei due diversi ambienti di assistenza. Per questo si sono confrontati due campioni di popolazione, rappresentativi dei beneficiari del buono e degli ospiti delle RSA. Lintervista allanziano nella sua casa configurava anche una modalit di controllo a campione, se pur differente da quella utilizzata per i modelli assistenziali consolidati, ed sembrato pertanto pi che opportuno affidare il compito ai medici dei servizi di vigilanza delle ASL. Una preliminare analisi dei dati relativi alla prima intervista evidenzi uno scarso ricorso delle famiglie ai servizi domiciliari ed una et media dei beneficiari molto elevata (intorno ai 92 anni): leccesso di domande presentate rispetto alla disponibilit di buoni (18.000 su 7000) aveva reso necessario introdurre una graduatoria su base anagrafica. Apparve poi chiaramente che, con quei requisiti, erano stati selezionati grandi anziani con esigenze che venivano gestite sostanzialmente allinterno della famiglia, con uno scarso ricorso alla rete dei servizi (in particolare allADI, il cui utilizzo rimaneva ovviamente gratuito). Era possibile che i requisiti richiesti per laccesso alla sperimentazione 13

avessero selezionato persone a prevalente bisogno sociale, con necessit socio-sanitarie stabilizzate, costanti in un arco temporale medio, come spesso accade nei grandi vecchi. Questo consent di meglio cogliere alcune opportunit che nel frattempo si erano presentate: si era concretizzata la possibilit di un trasferimento di risorse del Fondo nazionale per le politiche sociali (FNPS) ai Comuni, orientate nel triennio per il 70% alla erogazione di buoni e voucher sociali previsti dalla legge 328/2000 veniva presentato in sede consiliare il Piano socio-sanitario regionale (PSSR) che, accanto al principio della libert di scelta dei cittadini (lr 31/97), sanciva il principio della loro libert di azione come erogatori di servizi. Esso ribadiva inoltre come gi evidenziato - la necessit del graduale passaggio della ASL dalla gestione servizi alla funzione di programmazione - acquisto - controllo (cosiddetto modello PAC) della rete dei servizi.

Lanalisi delle due popolazioni-campione che erano state intervistate e monitorate ha evidenziato un rischio di entrare in RSA fortemente connesso col fatto di vivere solo ma non con la situazione di fragilit in s, che comunque risultata omogenea sia dal punto di vista clinico fisico e psichico che della disabilit. Il grado di fragilit tendeva ad aggravarsi nel tempo in maniera sovrapponibile sia nel campione di ospiti di RSA che in quello di beneficiari del buono. Questultimo rilievo apparso invero sorprendente e confermato nelle successive osservazioni che per non hanno potuto protrarsi per pi di un anno. Si anche potuto verificare che, allinterno del campione di beneficiari indagato, era presente una contenuta sottopopolazione di anziani pi fragili nella quale si era concentrato sia il ricorso a servizi socio-sanitari esterni, sia uno stato di fragilit pi rilevante. Con la D.G.R. n. 9379 del 14/6/2002 si conclusa la sperimentazione del buono socio-sanitario fino al 31.12.2002, e si stabilito di: 1. avviare nel secondo semestre 2002 lattivazione sperimentale del voucher socio-sanitario, nelle Asl di Lecco e di Milano 3 (Monza) per tutte le persone fragili (non pi riservato quindi alla popolazione anziana), utilizzabile per lacquisto di prestazioni di assistenza sociosanitaria integrata, erogate da caregiver professionali. Il valore mensile del voucher socio sanitario stato fissato a tre livelli (362; 464; 619 euro), in relazione alle risorse umane e tecniche impiegate, alla natura del bisogno ed alla complessit ed intensit dellintervento assistenziale programmato; 2. vincolare i Comuni a garantire con i fondi sociali ex-328.2000 la continuit del pagamento del buono socio-sanitario regionale per gli anziani non autosufficienti. La Giunta regionale condiziona cos i Comuni, titolari delle funzioni in campo sociale, nelle loro scelte programmatorie e gestionali, prima attraverso la delibera di linee-guida sulla definizione dei Piani di zona, ora con questo provvedimento, che scarica sui bilanci comunali lonere del buono introdotto dalla Regione, con lobiettivo di risparmiare risorse regionali, da dirottare sui voucher socio-sanitari, gestiti direttamente attraverso le Asl. Il Piano socio-sanitario regionale (PSSR) 2002-2004, approvato con delibera del Consiglio regionale (DCR. n. 462 del 13.3.2002) sviluppa un nuovo modello organizzativo di welfare, che prevede una pi ampia partecipazione dei cittadini, degli enti locali e dei diversi attori nel processo di decisione e di acquisto delle prestazioni, passando gradualmente, in forza del principio di sussidiariet previsto dal testo riformato della Costituzione (Nuovo Titolo V, approvato dalla legge costituzionale n. 3 del 2001), da un sistema di welfare state ad un sistema di welfare community. Lintroduzione del voucher socio sanitario ha rappresentato esplicitamente una modalit di avvio del trasferimento ad altri soggetti del ruolo di erogatore di prestazioni domiciliari integrate svolto dalle Asl, come previsto dal recente PSSR, che assegna alle stesse lesercizio dellesclusivo ruolo di programmazione, acquisto e controllo (PAC). Contestualmente, infatti, viene deciso di bloccare, in materia di assistenza domiciliare integrata, ladozione da parte

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delle Asl lombarde di nuove convenzioni, di nuove iniziative di certificazione Adi, nonch lindizione di nuove gare di appalto. Dopo la prima attivazione del voucher socio-sanitario nelle ASL di Lecco e di Milano 3 (D.G.R. 14/06/02 n. 9379 che ha consentito di testarlo nel secondo semestre del 2002), con la D.G.R. 09/05/03 n. 12902 stata approvata lestensione del voucher socio-sanitario a tutto il territorio lombardo. Il voucher socio-sanitario contributo economico non in denaro, sotto forma di titolo di acquisto, erogato dalla Regione attraverso le ASL, che pu essere utilizzato esclusivamente per comprare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata da soggetti accreditati, pubblici o privati, profit e non profit, erogate da personale professionalmente qualificato (caregiver professionali). Lobiettivo primario del voucher socio-sanitario quello di evitare o ritardare listituzionalizzazione dellindividuo non autosufficiente, consentendogli di ottenere supporto alla fragilit nella sua casa e di scegliere liberamente la modalit e gli erogatori dellassistenza. Tra gli obiettivi secondari, si evidenziano: sostenere lo sviluppo di una nuova rete di erogatori pubblici e privati, profit e non profit, per lassistenza domiciliare, in modo tale da ampliare la rete dofferta e permettere sia una libert di scelta da parte del cittadino sia una libert dazione da parte dellerogatore, promuovere e stimolare una riorganizzazione aziendale dellA.S.L. in modo da garantire lesercizio separato delle due funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari e di organizzazione ed erogazione delle relative prestazioni (livello gestionale-operativo). Il voucher socio-sanitario si aggiunto agli altri interventi di cure domiciliari, prevalentemente di tipo sanitario, erogati dai Distretti socio-sanitari dellAsl (1). Il voucher socio-sanitario strategicamente finalizzato ad una graduale riorganizzazione dellassistenza domiciliare storicamente consolidata (da circa dieci anni) nel settore pubblico mediante i servizi delle Asl. LA.D.I. tradizionale, prevalentemente centrata sullofferta a discapito di un approfondimento della domanda, infatti strutturata in modo complesso ed caratterizzata dallazione poco coordinata di diversi interlocutori/istituzioni attivi nello stesso ambito (ADI regionale, SAD comunale, operatori ASL, operatori comunali, soggetti non profit convenzionati con la struttura pubblica). Con il voucher socio-sanitario si risponde al bisogno di cura sanitaria intrecciato con quello di assistenza alla persona per la gestione delle normali attivit della vita quotidiana. In altre parole, si offre lassistenza cosiddetta socio-sanitaria integrata, dove le prestazioni infermieristiche, riabilitative e medico-specialistiche sono erogate insieme a prestazioni per la cura delligiene personale, laiuto nellalzata e messa a letto, ecc... Il modello dei voucher socio-sanitari, attraverso la definizione, ladozione e lo sviluppo del piano di assistenza individualizzato PAI, dovrebbe rappresentare una risposta organizzata e mirata al bisogno socio-sanitario della persona fragile, non solo al bisogno di tipo sanitario, ma anche a quello relativo al contesto socio-ambientale in cui la persona fragile svolge le attivit della vita quotidiana. Per necessit di prestazioni esclusivamente sanitarie volte al soddisfacimento di bisogni occasionali (tipicamente ambulatoriali-sanitarie, quali un prelievo di sangue o un elettrocardiogramma a domicilio) si interviene mediante la cosiddetta assistenza domiciliare estemporanea (che non richiede la elaborazione di un PAI). LA.D.I. storicamente consolidata risponde altres al bisogno di prestazioni esclusivamente sanitarie sia a bassa che ad alta intensit assistenziale (le cosiddette prestazioni di ospedalizzazione domiciliare, le cure palliative, lossigenoterapia, etc.). A questo proposito ogni ASL sta sperimentando e valutando nuove modalit dofferta di cure domiciliari
Le cure domiciliari in Lombardia sono articolate in una serie variegata di interventi, non omogenei per Asl, che comprendono lAssistenza Domiciliare Integrata tradizionale (assistenza domiciliare infermieristica,assistenza domiciliare riabilitativa, interventi sanitari domiciliari occasionali, interventi di medicina specialistica allinterno dellADI, etc.), interventi di assistenza domiciliare estemporanea, interventi di cure palliative domiciliari, interventi di ossigenoterapia domiciliare, interventi di nutrizione artificiale domiciliare, assistenza domiciliare programmata del medico di medicina generale
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(credit, voucher sanitario complex, voucher sanitario plus), distinte dal voucher socio-sanitario e che saranno nel prossimo futuro regolamentate e uniformate su tutto il territorio lombardo. Il medico di medicina generale (MMG), quale unico responsabile sotto il profilo clinico della persona da assistere e punto di incontro tra il sistema e lutenza (D.G.R. 09/05/03 n. 12902), il responsabile della attivazione ed il controllo degli accessi al voucher socio-sanitario. In alcune Asl il MMG coinvolto nella valutazione del bisogno ed annessa definizione del piano di assistenza individualizzato (P.A.I.), in altre Asl queste funzioni vengono svolte, in forma residuale, dalle Unit di valutazione di distretto o da quelle geriatriche. Il valore economico mensile del voucher socio-sanitario stata definito, in via transitoria, in rapporto a tre livelli di assistenza domiciliare individuati in base: 1) alle risorse umane e tecniche storicamente impiegate nei diversi percorsi di cura, 2) alla natura del bisogno osservato, 3) alla complessit ed intensit dellintervento assistenziale programmato, come sotto quantificato: Livelli di assistenza 1Profilo di base 2Profilo per pazienti complessi 3Profilo per pazienti terminali Entit economica euro 362,00 euro 464,00 euro 619,00

Questa tariffazione paziente/mese intende superare il criterio tradizionale del pagamento a tariffa per singolo accesso professionale, ma anche una tariffa che dovrebbe rappresentare una sorta di budget, finalizzato ai bisogni della persona fragile che pu variare insieme allandamento dello stato di bisogno. Il Patto di accreditamento lega tra loro, in un contesto di relazione fiduciaria, i soggetti pubblici e privati, profit e no profit, che lo sottoscrivono in quanto attori dellassistenza domiciliare sociosanitaria integrata connessa al voucher socio-sanitario. Le finalit del Patto sono in particolare quelle di concorrere alla realizzazione del contenuto che la relazione daiuto con lassistito ed i suoi familiari comporta e determinare laccreditamento presso lA.S.L. territorialmente competente dei soggetti, pubblici e privati, profit e no profit, che allinterno del suo territorio intendono erogare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata a favore dei destinatari del voucher socio-sanitario lombardo. Prima di avviare il servizio, il soggetto accreditato porta a conoscenza della persona da assistere o, in caso dincapacit, di qualcuno dei suoi familiari, il contenuto del Patto affinch venga sottoscritto. Il soggetto accreditato, allatto della presa in carico dellassistito, simpegna a definire con lui e la sua famiglia, un programma personalizzato di assistenza individuando le prestazioni socio-sanitarie da svolgere a domicilio mediante operatori dotati di effettiva competenza tecnico professionale (caregiver professionale). La relazione daiuto fra caregiver professionale e assistito "" definita dallaffermazione della centralit della persona fragile da assistere, da considerare secondo le tre valenze di cliente, paziente e cittadino, tanto nella sua dimensione personale che in quella derivante dal contesto familiare e sociale di riferimento. Tale centralit orienta sia i comportamenti del caregiver professionale che quelli del soggetto accreditato. I comportamenti del caregiver professionale comprendono: lesercizio di effettiva competenza e diligenza professionale nello svolgimento delle prestazioni; linnalzamento e/o mantenimento della qualit di vita individualmente percepibile da parte della persona assistita; il rispetto del credo religioso della persona assistita; il rispetto della riservatezza rispetto a fatti e/o circostanze di rilievo personale relative alla persona assistita o ai suoi familiari; uno stile di lavoro funzionale alla valorizzazione di tutte le risorse relazionali familiari e sociali attivabili in favore della persona assistita; la disponibilit ad agevolare la persona assistita e/o i suoi familiari nellesprimere la mutevolezza degli stati di bisogno. I comportamenti del soggetto accreditato comprendono: lassenza di scelte gestionali e/o di comunicazione incoerenti con la 16

natura delle prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata accreditate; tempestiva e corretta informazione della persona assistita e/o dei suoi familiari sulle funzioni e sui livelli di responsabilit interni allorganizzazione stessa rispetto allattuazione dei contenuti del Patto. Il soggetto accreditato responsabile della qualit delle prestazioni socio-sanitarie e della relazione daiuto poste in essere dai propri operatori incaricati. In corrispondenza dellavvio del servizio devono pertanto essere attivati protocolli operativi, attraverso i quali consentire la periodica verifica dei livelli di qualit di prestazioni e relazione daiuto resi e/o percepiti dalla persona assistita e/o dai suoi familiari. La persona assistita (o uno dei suoi familiari se incapace), in relazione al grado di soddisfazione nei confronti delle prestazioni ricevute, ha la facolt di scegliere un'altra organizzazione qualora subentrino motivi di insoddisfazione durante lerogazione delle prestazioni medesime. Tale cambiamento praticabile periodicamente e, in ogni caso, solo a partire dal mese immediatamente successivo a quello in cui la persona assistita (o uno dei suoi familiari se incapace) abbia revocato per iscritto la propria adesione al relativo Patto (a suo tempo sottoscritto). Il Patto di accreditamento deve contenere la clausola circa limpegno da parte del soggetto accreditato ad assolvere il compito annesso al flusso informativo obbligatorio e, precisamente: limpegno a fornire allA.S.L., secondo i tempi e le modalit dalla stessa indicati; i dati e le informazioni finalizzate alla rilevazione delle prestazioni effettuate; i dati relativi alla scheda di valutazione dei bisogni dellutente in conformit alla normativa regionale. Il modello di cure domiciliari definito dai voucher socio-sanitari prevede infine che ogni persona compili il Questionario di gradimento dellassistenza domiciliare fornita con il voucher sociosanitario. Questa procedura di customer satisfaction svolta dalla Asl.

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REGIONE LOMBARDIA GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

La RSA la collocazione residenziale dell'anziano non autosufficiente quando non pu pi essere assistito a domicilio e non presenta patologie acute o necessit riabilitative tali da richiedere il ricovero in ospedale (DPCM 8.8.85 e P.O. anziani 1995-1997). La RSA fa parte del sistema sociosanitario della Regione Lombardia, distinto dal sistema socio-assistenziale, che rivolto agli anziani autosufficienti. Riforma delle RSA La Regione Lombardia, tra il 2000 e il 2003, ha realizzato una vera e propria riforma del sistema delle R.S.A. della Regione Lombardia. Tra gli elementi pi rilevanti di questa riforma si segnalano: 1. i requisiti obbligatori di qualit per la gestione delle risorse umane e tecnologiche; per la gestione, valutazione e miglioramento della qualit dell'organizzazione; la gestione, valutazione e miglioramento della qualit dell'assistenza; 2. le caratteristiche costruttive e strutturali della R.S.A. relativi alla area destinata alla residenzialit; allarea destinata alla valutazione e alle terapie ; allarea di socializzazione; allarea generale di supporto; 3. il debito informativo obbligatorio che comprende i dati circa le caratteristiche degli ospiti; gli indicatori di struttura, processo ed esito; i dati relativi agli ospiti in lista d'attesa; 4. il sistema informativo; 5. La Carta dei servizi in cui siano illustrati i servizi offerti e sia indicato lammontare della retta, con esplicitazione delle prestazioni comprese o escluse; 6. La valutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie, degli operatori. 7. Gli standard gestionali relative alle risorse umane da impiegare nellassistenza allospite; 8. La remunerazione delle prestazioni erogate a carico del Fondo Sanitario Regionale (tariffa regionale); 9. L'obbligo per l'Azienda Sanitaria Locale ASL territorialmente competente della verifica e della vigilanza circa il possesso ed il mantenimento dei requisiti per l'accreditamento; la verifica periodica dell'appropriatezza delle prestazioni erogate rispetto ai parametri individuali costituenti il nuovo sistema di classificazione degli ospiti; 10. Listituzione del registro regionale delle RSA accreditate; 11. Laccordo contrattuale tra ASL ed Enti Gestori; 12. I criteri di programmazione degli accreditamenti di nuove RSA; 13. Il recepimento della Carta dei diritti dellanziano per promuovere una politica dei diritti della persona e stigmatizzare che anche gli ospiti residenti nelle SA lombarde hanno dei diritti; 14. Il premio di qualit aggiunta, quota di remunerazione annuale da distribuire secondo parametri espressivi della qualit delle strutture assistenziali (indicatori di struttura) e dell'assistenza globalmente intesa (indicatori di esito/outcome) anche in rapporto con la retta esposta all'ospite. Tra le novit, che sono state introdotte con il sistema di accreditamento delle RSA lombarde, si segnalano:

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1) Valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali degli ospiti documentata dalla presenza di un fascicolo sanitario e sociale per ogni ospite, compilato all'ingresso e aggiornato almeno ogni due mesi e comunque ogni qual volta vi sia un cambiamento significativo della condizione biopsicosociale dell'ospite o eventi la cui registrazione sia utile o necessaria alla corretta compilazione della scheda di osservazione intermedia della assistenza (S.OS.I.A.). 2) Stesura di un piano di assistenza individualizzato (P.A.I.) corrispondente ai bisogni, problemi e propensioni degli ospiti documentato dalla esistenza di un piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo per ogni ospite, comprensivo del piano delle attivit animative e occupazionali; 3) Adozione di specifiche linee guida, procedure e regolamenti interni per: ligiene dell'ospite nel rispetto della privacy, la somministrazione degli alimenti e delle bevande, la prevenzione delle cadute, la prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito, il trattamento dell'incontinenza, lutilizzo dei mezzi di contenzione. Le RSA lombarde per essere accreditate devono quindi formalizzare, dichiarare e praticare le modalit di assistenza nelle aree specifiche sopra elencate. 4) Realizzazione e il controllo del Piano di diffusione a tutti gli operatori di competenza delle procedure assistenziali; 5) Attenzione vigile alla cura dell'aspetto dell'ospite; 6) Redazione da parte di ogni RSA. della carta dei servizi con esplicitazione delle prestazioni fornite allospite comprese o escluse dalla retta ; 7) Istituzione di un sistema di valutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie, degli operatori; 8) Valutazione della tipologia degli ospiti (classificazione della fragilit dellospite basata sulla presenza di indicatori di compromissione motoria, di compromissione cognitiva e di severit delle patologie); Classificazione della fragilit degli ospiti residenti nelle RSA lombarde Gli ospiti residenti nelle RSA lombarde sono stati suddivisi in gruppi in relazione alla presenza di indicatori di fragilit (compromissione motoria, compromissione cognitiva e comportamentale e severit delle malattie). La classificazione non basata sui risultati di scale di valutazione, ma sul livello grave o lieve dei tre indicatori di fragilit anzidetti. Sono stati pubblicati gli algoritmi necessari per il calcolo della classe degli ospiti. Per l'identificazione della compromissione motoria vengono utilizzati gli item derivati dal Barthel Index (relativi a trasferimento letto-sedia, deambulazione, locomozione su sedia a rotelle, igiene personale ed alimentazione). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della mobilit e di determinare una suddivisione degli ospiti in due gruppi: compromissione motoria grave o moderata. Per l'identificazione della compromissione cognitiva e comportamentale vengono utilizzati gli item derivati dalla scala Gottfries-Brane-Steene (GBS) relativi alla confusione, irritabilit e irrequietezza e 1'item relativo a patologie psichiatrico comportamentali (demenza, ansia, depressione, agitazione, psicosi, etc.) della scala Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della cognitivit e di determinare la classificazione degli ospiti in due gruppi: compromissione cognitiva grave o moderata. La severit delle malattie viene calcolata utilizzando i 14 item della CIRS, attribuendo una valorizzazione maggiore agli item relativi a patologie riferite all'apparato genito-urinario, al sistema muscolo-scheletrico e cute, al sistema nervoso centrale e periferico (la comorbidity non misurata come variabile cumulativa secondo le indicazioni della CIRS, bens come fattore di interazione o di associazione della capacit motoria). Le patologie psichiatrico - comportamentali (demenza, ansia, depressione, agitazione, psicosi, etc.) vengono valorizzate sia nella misurazione della comorbilit 19

che nell'indice relativo alla cognitivit e comportamento. Per ogni patologia sono valorizzati gli item che segnalano un valore moderato, grave o molto grave e determinano la suddivisione degli ospiti in due gruppi: condizione di compromissione clinica grave o moderata. Una volta ottenuta la doppia suddivisione all'interno di ogni indice, si provveduto a legare le sei classificazioni attribuendo una capacit di determinare la fragilit maggiore per la componente motoria, intermedia per quella cognitiva/comportamentale e minore per le condizioni cliniche (classi di isofragilit). Come si pu notare nella tabella seguente gli ospiti con una grave compromissione della mobilit sono nelle classi 1-4 (classi maggiori); gli ospiti con rilevanti disturbi cognitivi e/o comportamentali sono nelle classi 1-2, 5-6 (coppie di classi alterne) e gli ospiti con comorbilit severa sono nelle classi 1,3,5,7 (classi dispari). Tabella. Classi MCS di isofragilit e tariffazione corrispondente. CLASSE MOBILIT COGNITIVIT COMORBILIT 1 (M1C1S1) 2 (M1C1S2) 3 (M1C2S1) 4 (M1C2S2) 5 (M2C1S1) 6 (M2C1S2) 7 (M2C2S1) 8 (M2C2S2) GRAVE GRAVE GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA MODERATA MODERATA GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA EURO 47,50 43,50 37,50 33,50 37,00 33,00 27,00 23,00

Organizzazione dellassistenza Le nuove norme di accreditamento delle RSA lombarde introducono elementi di flessibilit, funzionali al miglioramento dell'assistenza, ad una pi completa espressione della capacit organizzativa degli enti e ad una maggiore gestibilit del sistema dei controlli connessi all'autorizzazione al funzionamento, all'accreditamento, ad ulteriori eventuali requisiti di qualit. Sono stati pertanto definiti solo degli standard minimi di tempo globale d'assistenza per l'autorizzazione al funzionamento e per l'accreditamento (901 minuti/ospite/settimana), mentre la composizione della quipe professionale pu essere variabile in rapporto ad autonome valutazioni gestionali ed in funzione delle effettive esigenze assistenziali degli ospiti identificabile nel Piano di Assistenza Individuale, nonch nel Fascicolo sanitario e sociale. Per il raggiungimento dello standard assistenziale sopra definito, deve essere obbligatoriamente garantita la presenza delle seguenti figure professionali: medico, infermiere, fisioterapista, animatore od operatore socio educativo (classe 18) od educatore professionale (classe 2), A.S.A. / O.T.A. Al fine di rispondere all'esigenza di disporre di personale qualificato per ogni possibile supporto all'anziano, possono altres concorrere al raggiungimento degli standard altri operatori operatori dell'area delle professioni sanitarie della riabilitazione quali: il terapista occupazionale, il podologo, l'educatore professionale (classe 2) ecc., psicologi, laureati in discipline umanisticge e altri operatori che avendo sostenuto corsi di aggiornamento/specializzazione di musicoterapia, arteterapia, danzaterapia e teatroterapia, possano essere utilmente impiegati ai fini del raggiungimento degli obiettivi fissati nel P.A.I. Costi I costi della degenza in RSA vengono soddisfatti dalla retta pagata dallospite e dalla tariffa riconosciuta dalla Azienda Sanitaria Locale, che varia in rapporto alla classe di fragilit dellospite. I 60 Nuclei Alzheimer attivi dal 1995 hanno riconosciuta la tariffa regionale pi alta in relazione agli standard assistenziali specifici (circa 1250 minuti/ospite/settimana). Il contributo regionale corrisponde in media al 50% dei costi della RSA. 20

Premio di qualit aggiunta. Il processo di accreditamento delle RSA lombarde diventato in primo luogo un sistema di verifica della qualit delle prestazioni, intesa come livello della loro adeguatezza al bisogno realmente espresso. Collocare un "osservatorio epidemiologico" proprio all'interno dei servizi coniuga l'opportunit di intercettare il bisogno assistenziale l dove esso viene direttamente espresso con la disponibilit di tutti i professionisti capaci di coglierlo e di descriverlo. Inoltre, l'insieme delle azioni professionali per l'inquadramento ed il monitoraggio delle "fragilit" costituisce di per se stesso una procedura per guidare l'assistenza (indicatore di processo) e per valutarne i risultati (indicatore di esito). II legame fra questa procedura ed un debito informativo con tempi e modi prestabiliti, obbligatorio per l'accreditamento, costituito da SOSIA (scheda di osservazione intermedia dell'assistenza), che costituisce dunque la garanzia che la procedura sia uniforme e controllabile in tutti i servizi accreditati. In secondo luogo, il nuovo sistema di accreditamento diventato anche il punto di partenza per la programmazione della spesa, per il suo controllo e per la valutazione della sua sostenibilit rispetto ai benefici: SOSIA costituisce anche un primo strumento per un nuovo tipo di remunerazione delle prestazioni e per la sua verifica. Ma lo strumento SOSIA non riassume da solo il sistema di finanziamento delle RSA. Accanto alla contribuzione regionale per ogni singolo ospite infatti previsto un "premio di qualit aggiunta" per la struttura che prevede, fra le sue determinanti, la realizzazione di progetti assistenziali dedicati agli ospiti con malattia di Alzheimer ed ad altre patologie particolari. Si intende in tal modo attribuire risorse aggiuntive, oltre che per il consolidamento di importanti progetti gi avviati, anche al trattamento di demenze di diversa origine o di disturbi del comportamento o di altre patologie emergenti, che possono necessitare di un pi difficile impegno assistenziale che la struttura si sente in grado di proporre. Al premio di qualit aggiunta,assegnato dalla singa Azienda Sanitaria locale, possono partecipare solo le RSA che hanno una retta media ponderata non superiore al valore medio delle rette richieste dalle strutture dellambito territoriale di ogni singola ASL. 8. Misure per ritardare lingresso in RSA. La sempre maggiore consapevolezza dei danni prodotti dall' "istituzionalizzazione" nei soggetti fragili e l'espressione di una domanda di assistenza sociosanitaria sempre pi consapevole da parte della Comunit hanno indotto la Regione Lombardia, come tutti i Sistemi di sicurezza sociale culturalmente pi maturi, a cercare risposte pi condivisibili con le risorse della Comunit stessa. Quello che essa richiede oggi, infatti, non solo un aumento quantitativo di tutela per una popolazione che numericamente in incremento ma anche una maggiore diversificazione ed appropriazione delle cure perch rispettino sempre pi l'esigenza e la scelta del singolo, della famiglia e delle loro aggregazioni. Risorse aggiuntive (ex l.r. 23/99 ed ex 1. 328/2000 e relativo Fondo nazionale per le politiche sociali) sono state messe in campo per iniziare a costruire una offerta di tutela domiciliare della persona anziana tale da mantenerla nel suo ambiente di vita il pi a lungo possibile, senza detrimento delle sue condizioni sociali e psico-fisiche. I risultati della sperimentazione del buono socio-sanitario, conclusa nel giugno 2002, hanno posto le basi per l'introduzione di due tipi di interventi, l'uno pi propriamente sociale (buoni e voucher sociali) realizzabile dai Comuni, l'altro pi propriamente socio-sanitario (voucher socio-sanitari) realizzabile dalle ASL (vedi Assistenza Domiciliare della Regione Lombardia). 8. Accesso alle RSA I nuovi provvedimenti di riforma delle RSA lombarde prevedono il monitoraggio e la pubblicazione delle liste dattesa, che sono aggiornate in tempo reale e disponibili presso lAzienda

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Sanitaria Locale. possibile valutare su Internet la disponibilit di letti, i servizi offerti e la retta praticata da ogni RSA della Lombardia. Laccesso alla RSA avviene attraverso una domanda specifica della persona, secondo il principio della libera scelta del cittadino. La valutazione della appropriatezza della richiesta affidata alla RSA, (le Unit di Valutazione Geriatriche UVG, che sono state progressivamente inattivate nelle varie ASL, non intervengono in questo processo decisionale).

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REGIONE LOMBARDIA NORMATIVA R.S.A.

La RSA la collocazione residenziale dell'anziano non autosufficiente quando non pu pi essere assistito a domicilio e non presenta patologie acute o necessit riabilitative tali da richiedere il ricovero in ospedale. (DPCM 8.8.85 e P.O. anziani 1995-1997). La RSA rappresenta una delle principali articolazioni del sistema socio-sanitario della regione Lombardia ed distinta da altre forme di residenzialit che fanno capo al sistema socio-assistenziale (e.g., Comunit Alloggio, Alloggi protetti) e che sono destinate a persone anziane autosufficienti. Fabbisogno di RSA L'offerta di ricovero in RSA stata inferiore alla domanda, nonostante il costante aumento degli investimenti dal 1995 al 2001 e la conseguente espansione dell'offerta di posti letto. La pressione costante della domanda di istituzionalizzazione in RSA testimoniata dalla saturazione media elevata (97%) dei posti letto e dall'aumento della percentuale di popolazione anziana ricoverata l dove la disponibilit di posti letto era maggiore () Nel periodo di tempo considerato, l'et media dei disabili e degli anziani ricoverati si spostata verso le fasce pi elevate. In particolare nelle RSA, dove la quota di ospiti in et compresa fra i 65 e 74 rappresentava solo il 18,3% di tutti i ricoverati, con un indice di ricovero pari allo 0,83% (riferimento 2001 = 932.562 individui < 75 anni), si evidenziato che il ricorso alla istituzionalizzazione si concentrava maggiormente sulla coorte pi esigua degli ultra settantacinquenni, con un indice di ricovero pari al 6,66% (riferimento 2001 = 632.881 individui > 75 anni). stata dunque necessaria una revisione del riferimento anagrafico per il calcolo dell'indice di fabbisogno di posti letto previsto nel Progetto obiettivo anziani del 1988 (popolazione > 65 anni, pari a 1.565.443 individui nel 2001) e si definito un indice di fabbisogno di posti letto in RSA del 7%, riferito alla popolazione anziana con et superiore ai 75 anni, non pi a quella di 65 anni (ulteriori dettagli su questa tematica si ritrovano in Piano SocioSanitario 2002-2004 della Regione Lombardia). La modificazione di questo indice programmatorio spiega, come dal 1995 al 2004, le RSA della Lombardia siano passate da 435 a 575, con un incremento del 44% dei posti letto da circa 35.000 ad oltre 50.000. Accreditamento delle RSA La Regione Lombardia, con lintroduzione delle procedure di accreditamento, tra il 2001 ed il 2003, ha attuato una vera e propria riforma del sistema delle RSA, attraverso una serie di provvedimenti, elencati nella tabella 1 ( consultabili in www.famiglia.regione.lombardia.it/index_es.asp). Per la complessit del tema, si ritiene opportuno passare in rassegna solo alcune delle nuove norme previste dallaccreditamento delle RSA lombarde (le novit principali di questa riforma sono elencate nel GLOSSARIO), focalizzando lattenzione soprattutto su quelle che riguardano gli aspetti sanitari del processo di assistenza e cura degli ospiti residenti delle RSA lombarde. 1. Valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali degli ospiti. documentata dalla presenza di un fascicolo sanitario e sociale per ogni ospite, compilato all'ingresso e aggiornato almeno ogni due mesi e comunque ogni qual volta vi sia un cambiamento significativo della condizione biopsicosociale dell'ospite o eventi la cui registrazione sia utile o necessaria alla corretta compilazione della scheda di osservazione intermedia della assistenza (S.OS.I.A.): a) in cui siano esplicitate: anamnesi medica, infermieristica e funzionale, esame obiettivo di organi e apparati; b) in cui sia compilata una scala di valutazione funzionale dell'ospite all'ingresso, semestralmente ed ogni volta che vi sia un cambiamento dei livelli di dipendenza; c) in cui siano rilevate eventuali cadute o altri incidenti, il posizionamento dei vari tipi di catetere e di mezzi di contenimento, la presenza di lesioni da decubito e la eventuale loro risoluzione d) che 23

venga conservato insieme con la scheda di osservazione intermedia della assistenza (S.OS.I.A.) ed il Piano di assistenza individuale (v. oltre) Il Fascicolo Sanitario e Sociale la raccolta sistematica della documentazione della valutazione sanitaria e sociale di ciascun ospite della R.S.A., dei risultati cio della valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari cognitivi, psicologici e sociali dellospite. La valutazione dei bisogni e dei problemi dellospite della RSA un processo unico, unitario, partecipato e continuo, che diventa, si trasforma in un documento scritto, il Fascicolo Sanitario e Sociale, che sostituisce la Cartella Clinica dellospite, ampliandone i domini e i limiti. Il Fascicolo Sanitario e Sociale , infatti rispetto alla cartella clinica dellospite, una documentazione non solo sanitaria, ma anche sociale (della vita residenziale dellospite): nel Fascicolo Sanitario e Sociale riportata la valutazione dei bisogni e dei problemi della salute (cio gli aspetti sanitari dellessere malato dellospite), ma anche gli aspetti sociali, quelli cio connessi alla vita residenziale (lospite collocato in una nuova comunit, la residenza, e vive e, non per pochi giorni in media pi di tre anni -, una vita molto diversa rispetto a quella che faceva a casa sua). Il Fascicolo Sanitario e Sociale, pur avendo delle somiglianze con la valutazione multidimensionale geriatrica, se ne discosta profondamente per lenfasi che viene data alla dimensione sociale dellessere ospite residente in RSA. Tabella 1. Normativa 2001-2004 RSA della Regione Lombardia dgr 7435 del 14 dicembre 2001 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento] circolare n. 12 del 12 febbraio 2002 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento] circolare n. 33 del 10 luglio 2002 [Requisiti di autorizzazione e di accreditamento] dgr 12618 del 7 aprile 2003 [Standard di personale e prima revisione del sistema di remunerazione] circolare n. 24 del 15 luglio 2003 [remunerazione delle prestazioni] circolare n. 31 del 22 ottobre 2003 [standard di personale] dgr 12622 del 7 aprile 2003 [adeguamenti tariffari NAP,NAT,Alzheimer] dgr 12904 del 9 maggio 2003 [definizione della remunerazione] Circolare n.15 del 15 aprile 2003 [Programmazione accreditamenti] Circolare n.16 del 26 maggio 2003 [tariffe giornaliere] Circolare n. 24 del 15 luglio 2003 [Remunerazione RSA] Circolare n. 31 del 22 ottobre 2003 [Standard di personale] Circolare n. 12 del 3 marzo 2004 [Scheda struttura anno 2003] d.g.r. n. 17617 del 21.5.2004 ad oggetto [Remunerazione della qualit aggiunta] Circolare 21 del 15.06.2004 [Qualit aggiunta 2003] 2. Piano di assistenza individualizzato (P.A.I.) Stesura di un piano terapeutico, assistenziale e riabilitativo per ogni ospite, comprensivo del piano delle attivit animative e occupazionali. Il P.A.I. descrive in dettaglio le attivit socio-sanitarie, cio gli interventi e le prestazioni che il team sanitario e assistenziale fornisce ad ogni ospite della RSA lombarde. La Regione Lombardia non ha definito un modello univoco di P.A.I., unico cio per tutte le RSA. Ogni RSA ha un proprio stile di valutazione e di intervento socio-assistenziale ed elabora quindi un proprio modello di P.A.I., che deve per essere esplicitato nella scheda struttura (vedi oltre) e nella carta dei servizi adottata dalla RSA. Questo aspetto originale dellaccreditamento delle RSA lombarde non deve sorprendere: la Regione Lombardia, avendo una vasta rete di RSA (circa 575 strutture), di elevata qualit e di esperienza comprovata da una storia lunga di assistenza e cura, ha cercato di valorizzare e di ottimizzare lesistente piuttosto che imporre, attraverso il processo di autorizzazione al funzionamento e di accreditamento, un sistema di valutazione e di assistenza univoco. Il processo di accreditamento seguito dalla Regione Lombardia, pur avendo una

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dinamica di sviluppo lenta, ha lobiettivo di giungere ad una definizione progressiva ma ottimizzata del modello di assistenza e cura dellospite della RSA. 3. Adozione di specifiche linee guida, procedure e regolamenti interni. Ogni RSA lombarda per poter essere accreditata deve formalizzare e dichiarare come pratica lassistenza in alcune aree specifiche di assistenza alla persona (ligiene dell'ospite nel rispetto della privacy, la somministrazione degli alimenti e delle bevande, la prevenzione delle cadute, la prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito, il trattamento dell'incontinenza, lutilizzo dei mezzi di contenzione). Lo scopo di questa norma quello di promuovere un particolare tipo di assistenza allanziano, la managed care, quella cio regolamentata da linee guida di comportamento. Lefficacia della norma si intreccia strettamente con altre norme, quali la realizzazione e il controllo del piano di diffusione a tutti gli operatori di competenza delle procedure assistenziali, lattenzione vigile alla cura dell'aspetto dell'ospite, il sistema di valutazione della soddisfazione degli ospiti, delle famiglie, degli operatori e la redazione della carta dei servizi con esplicitazione delle prestazioni fornite allospite comprese o escluse dalla retta. Il rispetto di tutte queste norme sono oggetto specifico del controllo esercitato dalla Azienda Sanitaria Locale. 4. S.OS.I.A Scheda di OSservazione Intermedia Assistenza S.OS.I.A lacronimo di Scheda di OSservazione Intermedia Assistenza ed il nome fa riferimento al personaggio di una commedia di Plauto. La scheda SOSIA una rappresentazione sintetica e fedele del fascicolo sanitario e sociale di ogni ospite della Residenza Sanitaria Assistenziale. La compilazione di SOSIA e la relativa sottoscrizione compete al medico responsabile del nucleo (in cui inserito lospite) individuato dal Legale Rappresentante della struttura. La scheda SOSIA fa parte del Debito Informativo che ogni RSA obbligata a trasmettere alla Azienda Sanitaria Locale e alla Regione Lombardia. SOSIA ha la funzione di: 1. definire la classe di fragilit di ogni ospite della RSA; 2. consentire lesercizio delle funzioni di verifica e controllo da parte della Azienda Sanitaria Locale; 3. rappresentare una fonte di informazione per la Giunta Regionale (di conoscenza dellandamento delle attivit assistenziale e di guida delle politiche sociali a favore degli anziani) ed anche una fonte di informazioni per le Aziende Sanitarie e per gli Enti gestori dei servizi, che potranno disporre di informazioni sulla attivit propria e dellintera rete. La scheda SOSIA formata da due Sezioni: Sezione I dati anagrafici (22 item) e Sezione II Dati variabili o sanitari, che si riferisce allassistenza fornita allospite. I 136 item della Sezione II comprendono Informazioni sul ricovero e gli item relativi ai cinque indicatori (Indicatore mobilit; Indicatore cognitivit; Indicatore severit delle patologie; Indicatore profili di gravit; Indicatore ausili per la gestione delle insufficienze funzionali in uso). La scheda SOSIA viene trasmessa periodicamente (ogni sei mesi) alla Azienda Sanitaria Locale sia in forma cartacea sia in forma digitale ( in corso di sperimentazione la trasmissione dei dati attraverso Internet). Si costituito nel febbraio del 2001 presso la Direzione generale Famiglia e solidariet sociale un gruppo di lavoro formato da igienisti, statistici, geriatri, economisti, ingegneri ed architetti , con il compito di predisporre un metodo per collegare la qualit del servizio nelle RSA lombarde alle reali condizioni dellospite, poich nel sistema di accreditamento allora in atto il monitoraggio (ed il finanziamento) delle RSA era in realt basato su di un solo indicatore strutturale: la dotazione organica misurata in minuti di presenza attesa rispetto al numero di posti letto Non Autosufficienti Parziali, Non Autosufficienti Totali e Alzheimer (NAT, NAP, ALZ). Il sistema in atto di classificazione degli ospiti delle RSA in tre categorie (NAT, NAP, ALZ) che, peraltro, descrivevano in realt il tipo di posto-letto occupato e la quantit di assistenza teorica 25

corrispondente, apparso riduttivo rispetto alla capacit di rappresentare adeguatamente le diverse tipologie di ospiti nonch le risorse assistenziali effettivamente assorbite per la loro assistenza. Si era pertanto ipotizzata una classificazione delle condizioni di ogni ospite, sulla base di indicatori, che dopo una prima fase di valutazione empirica sul campo, ha consentito la elaborazione di un metodo per la definizione degli indicatori di fragilit della popolazione ospite delle RSA lombarde, utile per costruire una nuova classificazione in fasce omogenee per condizione motoria, cognitiva e clinica. Si era scelto un punteggio-soglia per la suddivisione di ogni parametro in 2 livelli di gravit: 1 grave compromissione, 2 moderata compromissione. Si ottenne cos la possibilit di costruire 8 classi di fragilit, dal pi elevato grado di compromissione (classe 1) a quello pi moderato (classe 8). Posizionare le classi intermedie, dipendeva dal valore che si dava a ciascuna delle tre variabili nel trainare le condizioni complessive dellindividuo verso una situazione di completa dipendenza dal caregiver. di declino funzionale fino alla morte. 5. Classificazione MCS (motoria,cognitiva, severit delle patologie) di SOsIA L'introduzione della scheda di rilevazione intermedia dell'assistenza (SOSIA) con la conseguente raccolta dei dati relativi da parte delle RSA, ha consentito la elaborazione di un metodo per la definizione degli indicatori di fragilit della popolazione ospite delle RSA lombarde, utile per costruire una nuova classificazione in fasce omogenee per condizione motoria, cognitiva e clinica. Gli ospiti residenti nelle RSA lombarde sono stati suddivisi in gruppi in relazione alla presenza di indicatori di fragilit (compromissione motoria, compromissione cognitiva e comportamentale e severit delle malattie). La classificazione non basata sui risultati di scale di valutazione, ma sul livello grave o lieve dei tre indicatori di fragilit anzidetti. Gli algoritmi necessari per il calcolo della classe MCS sono stati pubblicati nel Manuale Tecnico Procedura SOSIA SCHEDA DI OSSERVAZIONE INTERMEDIA ASSISTENZA (SOSIA) DEBITO INFORMATIVO Relativo al grado di fragilit degli ospiti delle R.S.A. accreditate giugno 2003. Per l'identificazione della compromissione motoria vengono utilizzati gli item derivati dal Barthel Index (relativi a trasferimento letto-sedia, deambulazione, locomozione su sedia a rotelle, igiene personale ed alimentazione). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della mobilit e di determinare una suddivisione degli ospiti in due gruppi: compromissione motoria grave o moderata. Per l'identificazione della compromissione cognitiva e comportamentale vengono utilizzati gli item derivati dalla scala Gottfries-Brane-Steene (GBS) relativi alla confusione, irritabilit e irrequietezza e 1'item relativo a patologie psichiatrico comportamentali (demenza, ansia, depressione, agitazione, psicosi, etc.) della scala Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). L'analisi dei dati succitati consente di valorizzare in modo differenziato ogni item della cognitivit e di determinare la classificazione degli ospiti in due gruppi: compromissione cognitiva grave o moderata. La severit delle malattie viene calcolata utilizzando i 14 item della CIRS, attribuendo una valorizzazione maggiore agli item relativi a patologie riferite all'apparato genito-urinario, al sistema muscolo-scheletrico e cute, al sistema nervoso centrale e periferico (la comorbidity non misurata come variabile cumulativa secondo le indicazioni della CIRS, bens come fattore di interazione o di associazione della capacit motoria2). Le patologie psichiatrico - comportamentali (demenza, ansia, depressione, agitazione, psicosi, etc.) vengono valorizzate sia nella misurazione della comorbilit Attraverso un modello lineare generalizzato (GLM,) si specificato un modello fattoriale completo in cui la componente motoria assumesse il ruolo di variabile dipendente e le comorbilit come variabili previsori. Il modello (selezione stepwise) conserva le comorbilit che significativamente affliggono singolarmente la componente motoria oltre a far emergere le interazioni (compresenze di comorbilit, a coppie, a triplette, etc) pi significative. 26
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che nell'indice relativo alla cognitivit e comportamento. Per ogni patologia sono valorizzati gli item che segnalano un valore moderato, grave o molto grave e determinano la suddivisione degli ospiti in due gruppi: condizione di compromissione clinica grave o moderata. Una volta ottenuta la doppia suddivisione all'interno di ogni indice, si provveduto a legare le sei classificazioni attribuendo una capacit di determinare la fragilit maggiore per la componente motoria, intermedia per quella cognitiva/comportamentale e minore per le condizioni cliniche (classi di isofragilit). Come si pu notare nella tabella 2, gli ospiti con una grave compromissione della mobilit sono nelle classi 1-4 (classi maggiori); gli ospiti con rilevanti disturbi cognitivi e/o comportamentali sono nelle classi 1-2, 5-6 (coppie di classi alterne) e gli ospiti con comorbilit severa sono nelle classi 1,3,5,7 (classi dispari). Tabella 2. Classi MCS di isofragilit e tariffazione corrispondente. CLASSE MOBILIT COGNITIVIT COMORBILIT 1 (M1C1S1) 2 (M1C1S2) 3 (M1C2S1) 4 (M1C2S2) 5 (M2C1S1) 6 (M2C1S2) 7 (M2C2S1) 8 (M2C2S2) GRAVE GRAVE GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA MODERATA MODERATA GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA GRAVE GRAVE MODERATA MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA GRAVE MODERATA EURO 47,50 43,50 37,50 33,50 37,00 33,00 27,00 23,00

6. Standard di personale per lautorizzazione al funzionamento e laccreditamento delle RSA. Le nuove norme di accreditamento delle RSA lombarde sanciscono il superamento sia della autorizzazione al funzionamento, rilasciata per le categorie NAP e NAT, che dell'originaria previsione, gi contenuta nel Piano Socio Assistenziale per il triennio 1988/1990, di standard di autorizzazione al funzionamento inferiori per le strutture private ed introducono elementi di flessibilit, funzionali al miglioramento dell'assistenza, ad una pi completa espressione della capacit organizzativa degli enti e ad una maggiore gestibilit del sistema dei controlli connessi all'autorizzazione al funzionamento, all'accreditamento, ad ulteriori eventuali requisiti di qualit. Sono stati pertanto definiti solo degli standard minimi di tempo globale d'assistenza per l'autorizzazione al funzionamento e per l'accreditamento (901 minuti/ospite/settimana), mentre la composizione della quipe professionale pu essere variabile in rapporto ad autonome valutazioni gestionali ed in funzione delle effettive esigenze assistenziali degli ospiti identificabile nel Piano di Assistenza Individuale, nonch nel Fascicolo sanitario e sociale. Per il raggiungimento dello standard assistenziale sopra definito, deve essere obbligatoriamente garantita la presenza almeno delle seguenti figure professionali: medico, infermiere, fisioterapista, animatore od operatore socio educativo (classe 18) od educatore professionale (classe 2), A.S.A. / O.T.A. Lassistenza medica generica garantita nell'arco dell'intera giornata, anche utilizzando lo strumento della reperibilit, sia diurna che notturna, senza possibilit di ricorso al servizio di continuit assistenziale del medico di medicina generale dell'A.S.L. (in Lombardia il medico delle RSA di regola un professionista dedicato alla RSA). L'assistenza infermieristica garantita nellarco delle 24 ore dalla presenza di personale infermieristico e da operatori addetti all'assistenza degli ospiti. La funzione di animazione sociale garantita dall'animatore sociale o dall'operatore socio educativo (classe 18) o dall'educatore professionale (classe 2). In carenza, pu essere utilizzato personale laureato/diplomato in discipline umanistiche. Al fine di rispondere all'esigenza di disporre di personale qualificato per ogni possibile supporto all'anziano, possono altres concorrere al raggiungimento degli standard altri 27

operatori operatori dell'area delle professioni sanitarie della riabilitazione quali: il terapista occupazionale, il podologo, l'educatore professionale (classe 2) ecc., psicologi, e altri operatori che avendo sostenuto corsi di aggiornamento/specializzazione di musicoterapia, arteterapia, danzaterapia e teatroterapia, possano essere utilmente impiegati ai fini del raggiungimento degli obiettivi fissati nel P.A.I. 7. Premio di qualit aggiunta. Il processo di accreditamento delle RSA lombarde diventato in primo luogo un sistema di verifica della qualit delle prestazioni, intesa come livello della loro adeguatezza al bisogno realmente espresso. Collocare un "osservatorio epidemiologico" proprio all'interno dei servizi coniuga l'opportunit di intercettare il bisogno assistenziale l dove esso viene direttamente espresso con la disponibilit di tutti i professionisti capaci di coglierlo e di descriverlo. Inoltre, l'insieme delle azioni professionali per l'inquadramento ed il monitoraggio delle "fragilit" costituisce di per se stesso una procedura per guidare l'assistenza (indicatore di processo) e per valutarne i risultati (indicatore di esito). II legame fra questa procedura ed un debito informativo con tempi e modi prestabiliti, obbligatorio per l'accreditamento, costituito da SOSIA (scheda di osservazione intermedia dell'assistenza), che costituisce dunque la garanzia che la procedura sia uniforme e controllabile in tutti i servizi accreditati. In secondo luogo, il nuovo sistema di accreditamento diventato anche il punto di partenza per la programmazione della spesa, per il suo controllo e per la valutazione della sua sostenibilit rispetto ai benefici: SOSIA costituisce anche un primo strumento per un nuovo tipo di remunerazione delle prestazioni e per la sua verifica. Ma lo strumento SOSIA non riassume da solo il sistema di finanziamento delle RSA. Accanto alla contribuzione regionale per ogni singolo ospite infatti previsto un "premio di qualit aggiunta" per la struttura che prevede3, fra le sue determinanti, la realizzazione di progetti assistenziali dedicati agli ospiti con malattia di Alzheimer ed ad altre patologie particolari. Si intende in tal modo attribuire risorse aggiuntive, oltre che per il consolidamento di importanti progetti gi avviati, anche al trattamento di demenze di diversa origine o di disturbi del comportamento o di altre patologie emergenti, che possono necessitare di un pi difficile impegno assistenziale che la struttura si sente in grado di proporre. Il grado di autosufficienza di una popolazione sempre pi anziana e la sua evoluzione nel breve e medio periodo al centro dell'attenzione della Regione Lombardia e SOSIA potrebbe divenire lo strumento per il monitoraggio della variazione delle condizioni di fragilit e delle risposte che l'intera rete dei servizi in grado di assicurare. Lo strumento che oggi viene introdotto necessita di essere applicato e rimodulato mediante una intensa attivit di validazione, anche e soprattutto "periferica", alla quale tutti coloro che presidiano il mondo della non autosufficienza sono chiamati a collaborare. Il nuovo sistema di remunerazione regionale prevede una quota di remunerazione annuale (premio di qualit aggiunta) da distribuire secondo parametri espressivi della qualit delle strutture assistenziali (indicatori di struttura) e dell'assistenza globalmente intesa (indicatori di esito/outcome) anche in rapporto con la retta esposta all'ospite e pi precisamente i seguenti parametri: comparazione tra strutture in possesso di autorizzazione definitiva o piano di adeguamento non eccedente i due anni dalla data di sua approvazione; comparazione della prevalenza puntuale delle lesioni da decubito; comparazione del livello di qualit percepito dall'utenza; comparazione del tempo medio di degenza per il passaggio da una classe di fragilit all'altra; presenza dell'infermiere nelle ore notturne; realizzazione di progetti finalizzati all'assistenza agli ospiti affetti da malattia di Alzheimer, realizzazione di progetti finalizzati alla definizione di nuovi modelli assistenziali; comparazione della percentuale annua del turn over degli operatori addetti all'assistenza diretta all'ospite; 28
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8. Misure per ritardare lingresso in RSA. Come riporta il Piano SocioSanitario Regionale 2002-2004 PSSR, la sempre maggiore consapevolezza dei danni prodotti dall' "istituzionalizzazione" nei soggetti fragili e l'espressione di una domanda di assistenza sociosanitaria sempre pi consapevole da parte della Comunit hanno indotto la Regione Lombardia, come tutti i Sistemi di sicurezza sociale culturalmente pi maturi, a cercare risposte pi condivisibili con le risorse della Comunit stessa. Quello che essa richiede oggi, infatti, non solo un aumento quantitativo di tutela per una popolazione che numericamente in incremento ma anche una maggiore diversificazione ed appropriazione delle cure perch rispettino sempre pi l'esigenza e la scelta del singolo, della famiglia e delle loro aggregazioni. Risorse aggiuntive (ex l.r. 23/99 ed ex 1. 328/2000 e relativo Fondo nazionale per le politiche sociali) sono state messe in campo per iniziare a costruire una offerta di tutela domiciliare della persona anziana tale da mantenerla nel suo ambiente di vita il pi a lungo possibile, senza detrimento delle sue condizioni sociali e psico-fisiche. I risultati della sperimentazione del buono socio-sanitario, conclusa nel giugno 2002, hanno posto le basi per l'introduzione di due tipi di interventi, l'uno pi propriamente sociale (buoni e voucher sociali) realizzabile dai Comuni, l'altro pi propriamente socio-sanitario (voucher socio-sanitari) realizzabile dalle ASL (vedi Assistenza Domiciliare della Regione Lombardia). Pertanto i servizi sociali e socio-sanitari possono cogliere oggi nuove opportunit di sviluppo, intese sia come nuove risorse economiche che come nuovi modelli organizzativi: l'efficacia dei voucher sociali e socio-sanitari dipende esclusivamente dalla disponibilit e dalla qualit dell'offerta di quelle componenti della Comunit che potrebbero essere partner di Comuni ed ASL in questo tentativo di contenere la istituzionalizzazione quando troppo precoce o dannosa. La qualit dell'offerta che le RSA lombarde possono avanzare poggia saldamente sulla esperienza, competenza e responsabilit che gi hanno acquisito e che, comunque, devono continuare a mettere a disposizione anche per il ricovero dell'anziano. Infatti innegabile, richiamando ancora una volta il PSSR, che il continuo allungamento dell'aspettativa di vita, insieme con la continua progressione delle malattie cronico-degenerative e con il divario crescente degli stili di vita delle diverse generazioni coesistenti, rendono indispensabile l'offerta di ricoveri in strutture residenziali, permanenti o "di sollievo" 8. Accesso alle RSA I nuovi provvedimenti di riforma delle RSA lombarde prevedono il monitoraggio e la pubblicazione delle liste dattesa, che sono aggiornate in tempo reale e disponibili presso lAzienda Sanitaria Locale. possibile valutare su Internet la disponibilit di letti, i servizi offerti e la retta praticata da ogni RSA della Lombardia. Laccesso alla RSA avviene attraverso una domanda specifica della persona, secondo il principio della libera scelta del cittadino. La valutazione dellappropriatezza della richiesta affidata alla RSA, (le Unit di Valutazione Geriatriche UVG, che sono state progressivamente inattivate nelle varie ASL della Lombardia, non intervengono in questo processo decisionale). 9. Scheda struttura della RSA Questa parte del debito informativo descrive analiticamente le caratteristiche dellorganizzazione dellassistenza di ogni singola RSA lombarda. compilata una volta allanno e dal 2005 viene redatta su Internet. Ogni RSA deve dichiarare: a) le autorizzazioni e i contratti vigenti con lAzienda Sanitaria locale;

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b) lammontare della retta minima e massima giornaliera praticata e delle eventuali maggiorazioni; c) il numero dei posti letto autorizzati ed accreditati; d) le caratteristiche dellarea abitativa, delle attrezzature in uso; e) le metodologie seguite per la valutazione dei problemi e dei bisogni sanitari, cognitivi, psicologici e sociali degli ospiti residenti; f) la durata e la frequenza delle attivit di riabilitazione, animazione e socializzazioen; g) le linee guida, le procedure, i protocolli ed i regolamenti interni che vengono seguiti nellassistenza degli ospiti, i piani per la loro diffusione e la formazione o laggiornamento svolto; h) i progetti finalizzati al miglioramento dellassistenza; i) la certificazione delle ore lavorate da tutte le tipologie di personale presente nella RSA, j) i dati economici relativi al bilancio della RSA. 10. Controllo della attivit svolta dalle RSA Il sistema di accreditamento richiede che vi sia un diffuso ed accurato sistema di controllo (ex post) delle attivit rendicontate dalle RSA lombarde. Questo aspetto del controllo (acountability), svolto dai Nuclei di vigilanza e controllo della Azienda Sanitaria Locale, regolamentato dalla regione e comprende la verifica e controllo: a) degli standard di personale attivi nellassistenza degli ospiti; b) della Carta dei Servizi; c) della presenza e completa adozione del Piano di Assistenza Individuale e del Fascicolo Sanitario e Sociale (con particolare riguardo alle annotazioni anche di eventi sociali oltre quelli sanitari, tipici della cultura clinica) in almeno il 10% degli ospiti residenti; d) della coerenza tra la classificazione della fragilit dellospite e la documentazione sanitario e sociale disponibile.

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REGIONE VENETO GLOSSARIO A.D.I.

Definizione LADI un modulo assistenziale che attraverso lintervento di pi figure professionali, sanitarie e sociali, realizza a domicilio del paziente, di qualsiasi et, un progetto assistenziale unitario, limitato o continuativo nel tempo e che si caratterizza per lelemento integrazione sotto una valenza di natura multidisciplinare (sociale sanitario) e/o multiprofessionale (DGR 5273 del 29.12.1998). Servizi erogati Il servizio di assistenza domiciliare integrata offre la possibilit di usufruire unitamente allassistenza domiciliare, anche delle cure mediche, infermieristiche e/o riabilitative necessarie al proprio domicilio. Lanziano pu cos essere curato a casa evitando i disagi e i costi di un ricovero ospedaliero. Esistono diverse tipologie di ADI, diversificate in base alle problematiche della persona e agli operatori che intervengono a domicilio: infermieri, tecnici della riabilitazione, operatori sociosanitari, MMG, medici specialisti. Infatti la DGR 5273 del 29.12.1998, prevede sei tipologie assistenziali di cui cinque a valenza integrata: assistenza domiciliare socio-assistenziale; assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale (ADI profilo A) assistenza domiciliare infermieristica con intervento sociale (ADI profilo B) assistenza domiciliare programmata integrata con intervento sociale (ADI profilo C) assistenza domiciliare integrata ex DPR 489/89 e DPR n. 613/96 (ex DGR 2997) ADIMED (ADI profilo D) assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione domiciliare intensiva ADI HR (ADI profilo E). Il provvedimento prevede poi tre differenti livelli di intensit:

Livello 1: - ADI a bassa intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale lintervento del medico eventuale e comunque questo pu esplicarsi attraverso accessi periodici, mentre lassistenza infermieristica, e/o riabilitativa e necessaria con periodicit programmata. Livello 2: - ADI a media intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale lintervento periodico del medico necessario, mentre eventuale lassistenza infermieristica, e/o riabilitativa necessaria con periodicit programamta Livello 3: - ADI ad alta intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale, in ragione delle condizioni di grave dipendenza sanitaria in cui versa il paziente (di tutte le et), si richiede un elevato impegno medico attraverso pi accessi settimanali nonch congiuntamente lapporto infermieristico o di altri operatori sanitari, il tutto da garantire in un quadro di pronta disponibilit diurna medica ed infermieristica allinterno di un programma di intervento definito ed autorizzato per singolo caso dallUnit valutativa del distretto. Questo terzo livello di 31

intensit deve assicurare uno stretto collegamento con la struttura ospedaliera di riferimento, al fine di garantire la continuit delle cure specialistiche e fornire tutti i supporti terapeutici necessari. Rientrano nel terzo livello assistenziale: lospedalizzazione a domicilio (ADI -HR) e lADI (ADIMED). Queste ultime due rappresentano la forma superiore di alternativit al ricovero ospedaliero: la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dellassistito da parte dellunit Valutativa Multidimensionale del Distretto Socio Sanitario (UVMD) nel cui ambito ricadono gli interventi domiciliari; la presa in carico globale dellassistito, premessa una reale conoscenza delle risorse disponibili, cui corrisponde la multidisciplinariet degli interventi da parte degli operatori sociosanitari che si recano a domicilio secondo il piano di intervento assistenziale assunto in sede di UVMD con le eventuali modifiche e gradualit degli interventi che si rendono necessari nel corso del trattamento assistenziale; la continuit terapeutica intesa come la realizzazione di un progetto assistenziale in grado di collegare strettamente interventi svolti in ospedale ed interventi da svolgersi a domicilio e viceversa con la garanzia necessaria di ricovero preferenziale in caso di accesso programmato.

Rientra tra i servizi offerti dallADI anche la nutrizione artificiale domiciliare (N.A.D.). Le linee guida in materia sono approvate con Delib.G.R 27.7.1999, n.2634. Per la NAD si segue il modello organizzativo ed operativo-professionale dell'Assistenza domiciliare integrata (ADI), in particolare nella tipologia indicata come ADIMED dalle linee guida applicative della Regione Veneto (Delib. 29 dicembre 1998, n. 5273). La NAD rientra nelle attivit erogabili dal Distretto socio sanitario (DSS), sotto la responsabilit clinica del Medico di medicina generale e del Pediatra di libera scelta. Tra gli altri esempi di attivit domiciliare in cui la Regione impegnata, si ricorda lassistenza domiciliare ventilatoria a favore di soggetti con insufficienza ventilatoria cronica (le linee fuida sono approvate con DGR n. 1384 del 14 maggio 2004). Lobiettivo fornire, per patologie particolarmente complesse ed impegnative da un punto di vista assistenziale, contributi significativi diretti a rendere possibile gli interventi di cura a domicilio del paziente, in modo uniforme nel territorio regionale. La Regione ha inoltre dato corso (DGR 8.08.2003, n. 2496 Intervento a favore delle famiglie che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi comportamenti, in attuazione della. L.R. n. 5/2001 e L.R. n. 28/2002) allavvio del terzo anno di sperimentazione degli interventi di assistenza domiciliare a favore delle persone con gravi disturbi comportamentali, sia affetta da demenza di Alzheimer che affette da altre forme di demenza. Valutazione dei pazienti Laccesso avviene tramite richiesta inoltrata al Distretto Socio-Sanitario di residenza, o al Comune di residenza (servizio sociale) o al MMG che, per rispondere adeguatamente ai bisogni dellanziano in difficolt e della sua famiglia, valutano la situazione complessiva assieme ad altre figure professionali (quali il geriatra, il fisiatra, linfermiere professionale, ecc) allinterno della Unit Valutativa Multidimensionale Distrettuale (ex Unit Operativa Distrettuale UOD).

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LUnit Valutativa Multidimensionale ha il compito di valutare in maniera integrata i bisogni espressi da ciascuna persona anziana e di predisporre un progetto personalizzato utilizzando uno o pi dei servizi esistenti (Assistenza domiciliare, centro diurno, RSA, ecc.). La valutazione dellUVMD fa riferimento al livello di autonomia delle persone non autosufficienti ai sensi della DGR 3.3.1998, n. 561, della DGR 19 maggio 1998 n.1721 e della DGR 9.11.1999, n. 3979 in materia di valutazione multidimensionale dellanziano e di applicazione della scheda S.V.A.M.A. (Scheda di Valutazione Multimensionale della persona Anziana). Questa scheda, in distribuzione presso gli uffici del distretto, deve essere compilata dal MMG e dallassistente sociale del Comune e riassume tutte le informazioni utili a descrivere sotto i diversi aspetti (sociale, sanitario e assistenziale) la situazione della persona anziana. Costi I costi sostenuti dalle Aziende ULSS per l'ADI rientrano nelle assegnazioni regionali per il livello di assistenza definito come "assistenza distrettuale" e nell'ambito del riparto annuale delle risorse finanziarie ai fini dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza. I costi sostenuti dai Comuni sono coperti per circa il 40% con contributi regionali; dal 2001 la Regione vincola l'assegnazione del contributo alla sottoscrizione di accordi di programma tra Comuni, Aziende ULSS che disciplinano i rispettivi impegni e le forme di integrazione. Anche nelle linee guida sulle attivazioni delle varie forme di ADI (Deliberazione di Giunta regionale 28.8.1997, n. 2996) e negli accordi regionali integrativi per i MMG e per i PLS ( Deliberazione di Giunta regionale 31.12.2001, n. 3889) viene riconfermata la valenza strategica dellADI e vengono specificati i compiti del MMG in ordine alla richiesta e all'esercizio dell'assistenza domiciliare integrata, nonch il ruolo e la responsabilit delle ULSS e dei distretti. Sotto laspetto gestionale il coordinamento dellADI viene garantito dai Medici distrettuali, che svolgono questo compito in forma non esclusiva (sono infatti dedicati anche ad altre competenze del distretto).

Durata del trattamento Secondo quanto previsto dai piani individuali di assistenza.

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REGIONE VENETO NORMATIVA A.D.I.

Laumento numerico di anziani e persone non autosufficienti e le novit in campo assistenziale riabilitativo e sanitario impongono una modifica dei modelli di erogazione dellassistenza. La Regione Veneto comincia a delineare modalit nuove e pi razionali per rispondere ai bisogni: in tale ottica pu essere ricompresa la DGR 10.5.1994, n. 2034 Determinazione degli standard organizzativi-gestionali e strutturali sulle RSA per anziani e persone non autosufficienti di cui alla L.R. 28/91, art. 4 e L.R. 39/93, art. 6, co.4 . Con la DGR 5273 del 29.12.1998, Linee guida regionali sullattivazione delle varie forme di ADI, con particolare riferimento allADI ex allegato H del DPR n. 484/96 e dellart.32, punto 2, lettera a del DPR n. 613/96: ADIMED e relative prestazioni di fabbisogno assistenziale. Direttive regionali sulla fornitura di farmaci in ADIMED, la Giunta Regionale ha definito il profilo organizzativo e funzionale del servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) in attuazione delle leggi regionali n. 21/89, n. 28/91, n. 56/94 e del Piano socio-sanitario regionale 1996-1998 (L.R. 3.2.1996, n. 5). Questa delibera prosegue il percorso avviato in precedenza, e, vengono definite le linee guida regionali per lindividuazione e la regolamentazione di 6 tipologie di assistenza erogabile a domicilio di cui 5 integrate con lintervento sociale. In tale provvedimento, lADI, definita come un modulo assistenziale che attraverso lintervento di pi figure professionali, sanitarie e sociali, realizza a domicilio del paziente, di qualsiasi et, un progetto assistenziale unitario, limitato o continuativo nel tempo e che si caratterizza per lelemento integrazione sotto una valenza di natura multidisciplinare (sociale sanitario) e/o multiprofessionale (tra operatori sanitari), stata suddivisa in sei tipologie assistenziali di cui cinque a valenza integrata: assistenza domiciliare socio- assistenziale; assistenza domiciliare riabilitativa integrata con intervento sociale (ADI profilo A) assistenza domiciliare infermieristica con intervento sociale (ADI profilo B) assistenza domiciliare programmata integrata con intervento sociale (ADI profilo C) assistenza domiciliare integrata ex DPR 489/89 e DPR n. 613/96 (ex DGR 2997) ADIMED (ADI profilo D) assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione domiciliare intensiva ADI HR (ADI profilo E). Il provvedimento suddivide, poi, gli interventi domiciliari in tre differenti livelli di intensit: Livello 1: - ADI a bassa intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale lintervento del medico eventuale e comunque questo pu esplicarsi attraverso accessi periodici, mentre lassistenza infermieristica, la quale, se interviene, si estrinseca attraverso accessi infermieristici programmati. Livello 2: - ADI a media intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale lintervento periodico del medico necessario, mentre eventuale lassistenza infermieristica, la quale se interviene, si estrinseca attraverso accessi infermieristici programmati. Livello 3: - ADI ad alta intensit di assistenza sanitaria domiciliare nel quale, in ragione delle condizioni di grave dipendenza sanitaria in cui versa il paziente (di tutte le et), si richiede un elevato impegno medico attraverso pi accessi settimanali nonch congiuntamente lapporto infermieristico o di altri operatori sanitari, il tutto da garantire in un quadro di pronta disponibilit diurna medica ed infermieristica allinterno di un programma di intervento definito ed autorizzato per singolo caso dallUnit valutativa del distretto. Questo terzo livello di intensit deve assicurare uno stretto collegamento con la struttura ospedaliera di riferimento, al fine di garantire la continuit 34

delle cure specialistiche e fornire tutti i supporti terapeutici necessari. Rientrano in tale ipotesi assistenziale lospedalizzazione a domicilio (ADI -HR) nonch lADI (ADIMED). Queste ultime due rappresentano la forma superiore di alternativit al ricovero ospedaliero, rispetto alle quali risultano essere elementi caratterizzanti con riferimento al paziente bisognoso di assistenza. L'ADI caratterizzata da: la valutazione multidimensionale e multiprofessionale dellassistito da parte dellunit Valutativa Multidimensionale del Distretto Socio Sanitario (UVMD) nel cui ambito ricadono gli interventi domiciliari; la presa in carico globale dellassistito, premessa una reale conoscenza delle risorse disponibili, cui corrisponde la multidisciplinariet degli interventi da parte degli operatori sociosanitari che si recano a domicilio secondo il piano di intervento assistenziale assunto in sede di UVMD con le eventuali modifiche e gradualit degli interventi che si rendono necessari nel corso del trattamento assistenziale; la continuit terapeutica intesa come la realizzazione di un progetto assistenziale in grado di collegare strettamente interventi svolti in ospedale ed interventi da svolgersi a domicilio e viceversa con la garanzia necessaria di ricovero preferenziale in caso di accesso programmato. Laccesso alle diverse tipologie di servizio sopra descritte effettuato attraverso lUVMD (ex UOD) con riferimento al livello di autonomia delle persone non autosufficienti ai sensi della DGR 3.3.1998, n. 561, della DGR 19 maggio 1998 n.1721 e della DGR 9.11.1999, n. 3979 in materia di valutazione multidimensionale dellanziano e di applicazione della scheda S.V.A.M.A. Pu essere considerata in questo ambito anche la nutrizione artificiale domiciliare (Delib.G.R 27.7.1999, n.2634 - Approvazione di linee guida sulla Nutrizione artificiale domiciliare (N.A.D.) Art. 4 della L.R. 10 aprile 1998, n. 11.) Il modello organizzativo ed operativo-professionale di base, cui questa normativa si riferisce per la N.A.D., quello dell'Assistenza domiciliare integrata (ADI), ed in particolare nella tipologia indicata come ADIMED dalle linee guida applicative della Regione Veneto (Delib. 29 dicembre 1998, n. 5273). L'attivit rientra nelle attivit erogabili dal Distretto socio sanitario (DSS), sotto la responsabilit clinica del medico di medicina generale e del Pediatra di libera scelta (MMG/PLS). Con la Deliberazione di Giunta regionale 21.9.2001 n. 2429 Interventi di assistenza domiciliare. Anno 2001, la Giunta Regionale ha attivato il servizio di assistenza domiciliare secondo le linee operative della predetta delibera n. 5273 disponendo che i contributi fossero assegnati ai Comuni e che i rapporti tra i Comuni e le Aziende ULSS fossero disciplinati da appositi accordi di programma. Anche negli accordi integrativi regionali per i MMG e per i PLS (Deliberazione di Giunta regionale 28.8.1997, n. 2996 Linee guida regionali sullattivazione delle varie forme di ADI ex DPR 484/96 e DPR 613/96 ADIMER e Deliberazione di Giunta regionale 31.12.2001 n. 3889 Accordo Regionale per la Medicina Convenzionata di cui agli AA.CC.NN. resi esecutivi con DD.PP.RR. n. 270/2000, n. 272/2000 e n. 271/2000 ) viene riconfermata limportanza dellADI e della sua valenza strategica, dove vengono specificati i compiti del MMG in ordine alla richiesta e all'esercizio dell'assistenza domiciliare integrata, nonch il ruolo e la responsabilit delle ULSS e dei distretti. Sotto laspetto gestionale il coordinamento dellADI, viene garantito dai Medici distrettuali che svolgono questo compito in forma non esclusiva (sono infatti dedicati anche ad altre competenze del distretto). LUVMD (Unit di valutazione Multi Dimensionale) Veneta ha molto aiutato a superare logiche di parte e a ragionare come equipe assistenziale vera tesa a garantire le reale integrazione sociosanitaria e la continuit delle cure. La valutazione multidimensionale fondamentale per consentire: una gestione complessiva del sistema in base agli obiettivi specifici individuati; una programmazione dei diversi processi e delle azioni che devono essere attivate; lindividuazione delle responsabilit sia sotto laspetto clinico che organizzativo; la valutazione sul funzionamento dei processi in generale e sugli esiti in particolare del progetto elaborato. 35

Va sottolineato che, in unottica di integrazione anche delle responsabilit, la Regione Veneto adotta la metodologia della presa in carico condivisa dei problemi, degli obiettivi e dei risultati e, quindi, di una verifica partecipata del loro conseguimento. Unimpostazione di questo tipo, volta ad operare in modo effettivamente integrato, comporta una maggiore responsabilizzazione che sia individuale che di gruppo. Si tende a superare quelle visioni monoprofessionali che limitano lampliamento visivo del lavoro di gruppo per valorizzare limpiego creativo e flessibile delle risorse. In una logica di questo tipo, la presa in carico della persona richiede da subito una valutazione multidimensionale in grado di dare una rappresentazione di quella particolare situazione il pi possibile completa ed esaustiva rispettosa dei bisogni di quel paziente. A partire dal 2000 la Regione Veneto ha destinato specifiche risorse economiche a favore delle ULSS per progetti finalizzati al potenziamento ed ampliamento delle dotazione organica e strumentale per lADI E importante specificare che nel modello veneto di Assistenza Domiciliare Integrata al MMG e al PLS viene ricondotta la precisa responsabilit della gestione del piano di assistenza individuale dei pazienti in ADI. La Regione del Veneto, altres, da tempo impegnata a riorganizzare specifiche e diversificate modalit di cura, da garantirsi in ambito extraospedaliero, come per esempio lassistenza domiciliare ventilatoria (DGR n. 1384 del 14 maggio 2004 ha approvato le "Linee Guida Regionali sulla assistenza domiciliare ventilatoria in soggetti con insufficienza ventilatoria cronica"). La normativa in questione ha lobiettivo di fornire per patologie particolarmente complesse ed impegnative da un punto di vista assistenziale, contributi sempre pi significativi diretti a rendere possibile gli interventi di cura a domicilio del paziente, in modo uniforme nel territorio regionale, la Direzione Piani e Programmi Socio sanitari con il supporto di un gruppo di lavoro ha affrontato un progetto che ha portato alla stesura di Linee Guida sulla Ventilazione Meccanica domiciliare . La Regione, ha inoltre ha dato corso, (DGR 8.08.2003, n. 2496 - Intervento a favore delle famiglie che assistono in casa persone con demenza accompagnata da gravi comportamenti. L.R. n. 5/2001 e L.R. 16 agosto 2002, n. 28 ) allavvio del terzo anno di sperimentazione degli interventi di assistenza domiciliare a favore delle persone con gravi disturbi comportamentali sia affetta da demenza di Alzheimer che affette da altre forme di demenza.

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REGIONE VENETO GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

E una struttura residenziale extraospedaliera gestita da soggetti pubblici o privati. Destinatari dei servizi sono persone adulte o anziane con diversi livelli di dipendenza per i quali non sia necessario il ricovero ospedaliero, ma neppure sia possibile la loro permanenza a domicilio e/o che necessitino di interventi di riabilitazione funzionale o mentale
Tipologia di servizi erogati/Assistenza

Fornisce prestazioni sanitarie, assistenziali o di recupero funzionale a persone prevalentemente non autosufficienti. Poich le forme di assistenza ad alta intensit sono realizzate in ambito ospedaliero (come previsto dalla circolare P.G.R. 21-03-2000 e come gi descritto nella delibera G.R. n 751/2000), la residenzialit extraospedaliera per gli anziani e altri non autosufficienti e per disabili pu articolarsi su tre tipologie: - servizi caratterizzati da un livello di intensit media di assistenza sanitaria; - servizi caratterizzati da un livello di intensit ridotta/minima di assistenza sanitaria;

Durata del trattamento La permanenza, generalmente limitata nel tempo, organizzata con criteri di grande flessibilit e in relazione al costante con landamento delle condizioni di salute e del bisogno assistenziale. Struttura organizzativa Il modello proposto dalla regione Veneto realizza una residenzialit sanitaria extraospedaliera a carattere estensivo attraverso limplementazione di una rete di RSA costituita da presidi territoriali derivanti da riconversioni di strutture ospedaliere dimesse che presentano standard adeguati alle vigenti disposizioni di legge. Allinterno delle strutture ospedaliere dismesse e delle case di riposo il Veneto prevede la realizzazione delle seguenti forme di assistenza sanitaria residenziale: NRsa (Nuclei di RSA) di intensit media. Vengono ricompresse in questo livello sia le Rsa di base (modello organizzativo di mantenimento in cui vengono accolti anziani e disabili con limitazioni di autonomia di qualsiasi genere nella cui valutazione multidimesionale risulti limpossibilit pratica di recupero) che le RSA di riabilitazione (Modello organizzativo di cura e recupero ad indirizzo riabilitativo funzionale o riabilitativo mentale); Prestazioni assistenziali di intensit minima/ridotta che costituiscono a regime il 75% dei totale dei letti); La delibera G.R. 15-02-2000 n. 447 identifica le strutture soggette ad autorizzazione per lesercizio di attivit sanitarie e sociosanitarie. Tra le altre vengono comprese le RSA, le case di riposo per anziani non autosufficienti e le strutture lungo-residenziali per disabili. Lautorizzazione allesercizio viene rilasciata dalla Regione quando si tratta di strutture pubbliche o Enti o Aziende appartenenti alla regione stessa. Per tutte le altre strutture sociosanitarie pubbliche e private viene 37

rilasciata dal Sindaco del Comune di competenza previo parere di conformit alla programmazione. Il rilascio dellautorizzazione subordinata al possesso, da parte della RSA, dei requisiti previsti dal DPR 14-01-1997 e dalla DGR 2034 10-05-1994. Accesso/Valutazione dei pazienti Laccesso avviene tramite richiesta inoltrata al Distretto Socio-Sanitario di residenza, allassistente sociale del Comune di residenza o al MMG che, per rispondere adeguatamente ai bisogni dellanziano in difficolt e della sua famiglia, valutano la situazione complessiva assieme ad altre figure professionali (quali il geriatra, il fisiatra, linfermiere ecc) allinterno della Unit Valutativa Multidimensionale Distrettuale (ex Unit Operativa Distrettuale UOD). LUnit Valutativa Multidimensionale ha il compito di valutare in maniera integrata i bisogni espressi da ciascuna persona anziana e di predisporre un progetto personalizzato, utilizzando uno o pi dei servizi esistenti (Assistenza domiciliare, centro diurno, RSA, ecc.). Poich il bisogno di ogni persona venga valutato con gli stessi criteri in tutto il territorio regionale, si utilizza uno strumento uniforme, la S.V.A.M.A (Scheda di Valutazione Multimensionale della persona Anziana). Questa scheda, in distribuzione presso gli uffici del distretto, va compilata dal MMG e dallassistente sociale del Comune e riassume tutte le informazioni utili a descrivere sotto i diversi aspetti (sociale, sanitario e assistenziale) la situazione della persona anziana.

Costi

La realizzazione di RSA con i finanziamenti della legge 67/1988 ha avuto un avvio difficoltoso ed alla data attuale molte delle strutture programmate sono ancora in fase di costruzione o ristrutturazione, mentre quelle realizzate non risultano ancora pienamente attivate e funzionanti. Con levolversi della tipologia assistenziale, anche i meccanismi di finanziamento hanno subito una parallela modificazione. La procedura iniziale vedeva lenucleazione di una quota del Fondo Sanitario Regionale destinata allassistenza sanitaria agli anziani non autosufficienti ospiti nelle Case di riposo; attualmente stato individuato per ogni Azienda ULSS il fabbisogno calcolato in relazione alla popolazione. In base al fabbisogno e alla disponibilit di posti letto presso i Centri Servizio Residenziali vengono assegnate alle Aziende ULSS un quantitativo di quote che mensilmente le Aziende ULSS trasferiscono ai Centri Servizio in base alle presenze il 90% del dovuto. A fine anno le Aziende ULSS presentano la rendicontazione e le differenze vengono conguagliate dopo l'approvazione con delibera della relativa rendicontazione. Inoltre ogni hanno viene sempre con delibera determinato il valore annuale della quota socio-sanitaria e la ripartizione della stessa tra centri di costo. La delibera G.R.751/2000, oltre a suddividere i livelli di intensit di assistenza sanitaria residenziale, stabilisce la quantit delle erogazioni giornaliere anticipate dovute nei rispettivi livelli di assistenza. Con la deliberazione 1138 del 23 aprile 2004 stata stabilita la quota socio-sanitaria per l'anno 2004 pari ad: per i livelli dintensit media la quota individuale di .47,14; per i livelli ad intensit minima/ridotta la quota di .41,25; La stessa quota viene cos distribuita per voci di costo:

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Tabella A: composizione della quota per prestazioni di intensit ridotta / minima Voci componenti la quota Operatori di assistenza infermieri coordinatore Area sociale ausili totale Quota 2004 (3,5%) 29,93 6,75 0,98 2,20 1,39 41,25

Tabella B: composizione della quota per prestazioni di intensit media Voci componenti la quota Operatori di assistenza infermieri coordinatore Area sociale ausili totale Quota 2004 (3,5%) 33,07 9,39 1,29 1,77 1,62 47,14

Inoltre con la stessa delibera sono state aggiornate le quote per le prestazioni nelle strutture residenziali per disabili pari a 47,14 e per i centri diurni per anziani pari a 23,56.

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REGIONE VENETO NORMATIVA R.S.A.

La ristrutturazione e l'adeguamento dei Centri Servizio residenziali stata oggetto di una serie di deliberazioni con le quali sono stati concessi finanziamenti tra le quali la DGR. del 14-12-1999 n4519 afferma A partire dal 1990 lassistenza sanitaria residenziale sul territorio regionale ha assunto una maggiore articolazione e specificazione grazie anche allevoluzione delle tipologie di assistenza dei servizi e delle prestazioni assicurate dai livelli essenziali di assistenza. In particolare allassistenza sanitaria agli anziani, non autosufficienti, si sono affiancate le prestazioni derivanti sia dalla riconversione di strutture ospedaliere per acuti, sia dalla riconversione per dismissione degli ospedali psichiatrici, sia di nuova realizzazione appositamente finanziata con piano straordinario pluriennale (art.20 67/1988). La delibera G.R. 15-02-2000 n447 identifica le strutture soggette ad autorizzazione per lesercizio di attivit sanitarie e socio-sanitarie, comprese RSA, case di riposo per anziani non autosufficienti e strutture lungo-residenziali per disabili. Lautorizzazione viene rilasciata dalla Regione quando si tratta di strutture pubbliche o Enti o Aziende appartenenti alla regione stessa, mentre per tutte le altre strutture viene rilasciata dal Sindaco del Comune di competenza. Lautorizzazione subordinata al possesso, da parte della struttura RSA, dei requisiti previsti dal DPR 14-01-1997 e dalla delibera G.R. 10-05-1994. Con le DGR n. 751/2000 e n. 752/2000 la Giunta Regionale ha definito lassetto organizzativo della residenzialit extraospedaliera intensiva ed estensiva, nel quadro di generali profili programmatori regionali, riconoscendo alle UU.LL.SS.SS. ed alle Conferenze dei Sindaci il compito di individuare i livelli organizzativi su base locale compatibili con le scelte programmatorie regionali, rispettivamente mediante i Piani Attuativi Territoriali (Programmazione Regionale) ed i Piani di Zona (Programmazione Locale). Con questa DGR sono stati definiti per ogni Azienda ULSS i livelli di fabbisogno e la distribuzione delle relative quote socio-sanitarie suddivise in : - servizi caratterizzati da un livello di intensit media di assistenza sanitaria; - servizi caratterizzati da un livello di intensit minima/ridotta di assistenza sanitaria; Laccesso alle diverse tipologie avviene attraverso lUnit Operativa Distrettuale con riferimento al livello di autonomia delle persone non autosufficienti con l'applicazione della scheda SVAMA (DGR 3979/1999). Attualmente siamo in attesa di definizione della nuova programmazione ora al vaglio della V Commissione regionale competente per la sanit (CR 92/2004). La nuova programmazione rivede il fabbisogno ed attiva il diritto alla libera scelta del cittadino. Con la DGR 312 del 09/02/2001 "Assistenza residenziale estensiva per persone anziane non autosufficienti e disabili: ." Sono stati definiti i livelli di assistenza nei Centri Servizio, e le modalit di accesso ai centri, le strutture per l'accoglienza dei disabili, i centri diurni e le RSA da riconversione per dimessi da strutture manicomiali. Da allora ogni anno con specifica deliberazione vengono ridefinite le quote finanziarie correlate. Per l'anno 2004 tali quote sono state ridefinite con DGR 1138 del 2004 pari a 47,14 per i livelli dintensit media e .41,25 per i livelli ad intensit minima/ridotta e per i centri diurni per anziani pari a 23,56 pro/die per presenza presso il Centro Servizi. Laccesso nei centri di servizio residenziali avviene previo accertamento da parte della UVDM e la somministrazione della scheda SVAMA. Al fine di garantire a tutti i cittadini il diritto alla libera scelta di un Centro Servizi residenziali ogni Azienda ULSS deve aver attivato (DGR 3632/2002) il Registro Unico della Residenzialit, dove il soggetto viene inserito con il punteggio 40

attribuito con la scheda SVAMA e in base alla scelta espressa per l'accesso viene trasmessa la richiesta alla Azienda ULSS di competenza. Con la Legge 22/2002 stato avviato il percorso per l'accreditamento delle strutture Sanitarie, Socio-Sanitarie e Sociali, questa legge stata seguita da due DGR applicative la 2501 e la 2473 del 6 agosto 2004, dove sono definite la unit d'offerta, le modalit per l'accreditamento e tutto il complesso del manuale di attuazione. Al fine di valutare l'impatto del nuovo assetto con la DGR 3856/2004 stato previsto un anno di sperimentazione. La Regione Veneto ha, inoltre, indicato con la DGR 702 del 23/03/2001 le linee guida per la definizione de la standardizzazione degli approcci assistenziali ai pazienti in stato vegetativo, con la DGR 2208 del 3/08/2001 indicato linee guida in materia di Centri Servizio per soggetti affetti da demenza senile tipo Alzheimer, inoltre con la DGR 3072 del 16/11/2001 ha indicato le linee guida per il funzionamento del Centro Diurno socio-sanitario,

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REGIONE TOSCANA GLOSSARIO ADI

Definizione

E un servizio di assistenza presente in tutte le ASL della Regione finalizzato a fornire assistenza a persone parzialmente o totalmente non autosufficienti affetti da patologie croniche o post acute trattabili a domicilio e inserite in un contesto familiare o sociale capace di collaborare e di integrarsi con il servizio stesso. Servizi erogati L ADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda della complessit del piano assistenziale messo in atto. Le patologie per le quali previsto secondo norma un Piano di Assistenza Domiciliare Integrato (ADI) sono le seguenti: - ICTUS - Neoplasie - Insufficienza respiratoria e/o BPCO - N.A.D. - Persone dimesse dallOspedale a seguito di interventi chirurgici o post-traumatici che necessitano di assistenza e di trattamenti riabilitativi a domicilio - Persone anziane con patologie cronico-degenerative

Valutazione dei pazienti La valutazione del grado di autosufficienza disciplinata dalla D.C.R. 214/91 che prevede i seguenti elementi: - attestazione del medico curante; - Performance test of Activies of Daily Living; - I.A.D.L. scala delle attivit strumentali quotidiane; - Test di Pfeiffer; - Dati sulla valutazione sociale (valutazione della situazione economica, familiare, di integrazione sociale, abitativa, assistenziale). La valutazione viene fatta attraverso la U.V.G.., Unit di Valutazione Geriatria che valuta lo stato di salute funzionale-organico, le condizioni cognitive e comportamentali, la situazione socioambientale della persona e del suo contesto familiare. Durata del trattamento Non prevista nessuna durata di trattamento

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REGIONE TOSCANA NORMATIVA A.D.I.

La Regione Toscana, gi nel "Progetto-Obiettivo Tutela della Salute degli Anziani" approvato con Deliberazione 24/03/1992, n 168 definisce le linee guida per il potenziamento delle cure domiciliare e interviene su una serie di interventi che possano garantire una migliore qualit della vita delle persone fragili. A tale scopo sono stati definiti alcuni obiettivi specifici del progetto: - "mantenere lanziano nel proprio ambiente salvaguardando i rapporti familiari...", - "attivare nei servizi distrettuali gli interventi di prevenzione e cura a favore delle persone anziane, per ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero...", - "avviare, attraverso programmi territoriali articolati, azioni per facilitare il rientro degli anziani istituzionalizzati nellambiente di provenienza...". Per il raggiungimento di tali obiettivi, la Regione Toscana individua il Servizio dAssistenza Domiciliare come servizio integrato tra intervento sciale e sanitario, assicurato a livello distrettuale mediante articolazioni di rete di servizi. LAssistenza Domiciliare garantita dallquipe del distretto e comprende: a) prestazioni di tipo sanitario: assistenza infermieristica, medico generica, specialistica ed interventi di riabilitazione. b) prestazioni di tipo sociale: assistenza sociale, aiuto domestico ed alla persona, aiuti complementari (pasti, lavanderia...). Nello stesso Progetto Obiettivo la Regione Toscana fissa lobiettivo di incrementare lassistenza domiciliare fino alla copertura del 3% danziani ultrasessantacinquenni entro il 1998. In Toscana lADI ha avuto un notevole incremento a partire dal 1997, sia in forza di previsioni normative, sia perch sostenuta da appositi finanziamenti, soprattutto sul versante sociale. La norma principale di riferimento la L.R. 3-10-1997 n. 72 Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari opportunit: riordino dei servizi socio-assistenziali e sociosanitari integrati. La legge prevede la necessit di sviluppare lassistenza domiciliare .., di definire un Piano individualizzato di intervento basato sul metodo della valutazione da parte dellUnit di Valutazione Geriatrica, di favorire interventi tesi a determinare condizioni che prevengano la non autosufficienza, mantenendo lanziano nelle famiglie e nel tessuto sociale e assicurando il rispetto dei diritti della persona.. In particolare, allarticolo 35 Politiche a favore degli anziani, Comma 2, richiamando una precedente normativa 1994, si prevede la gestione dellADI in forma indiretta tramite Assegno di assistenza a favore di anziani non autosufficienti a condizione che i propri familiari sottoscrivano il piano terapeutico assistenziale previsto dagli atti di indirizzo regionale. Il Piano integrato sociale regionale , approvato con deliberazione del Consiglio regionale 15.7.1998, n. 228, definisce il modello organizzativo dellAssistenza Domiciliare, che risulta tuttora in vigore (con qualche modifica intervenuta soprattutto nel 2001). Gli aspetti principali: 1. si supera la logica della mera suddivisione in ADI e non ADI, definendo linsieme delle CURE DOMICILIARI, allinterno delle quali si iscrive lADI come forma specializzata. 2. si prevede la costituzione, in ogni azienda USL, di un punto unico al quale fare riferimento per lattivazione dellAssistenza Domiciliare 3. si istituiscono formalmente le Unit di valutazione Territoriale (UVT) e si prevedono incontri periodici delle stesse (le quipe esistevano gi prima, ma non erano codificate) 43

4. si costituisce un data base in rete che contiene tutte le offerte di servizi territoriali e particolarmente domiciliari. Il Piano Sanitario della Regione Toscana 1999-2001, approvato con deliberazione del Consiglio regionale 17.2.1999, n. 41, nella parte III "Le politiche di sistema per la qualit" al punto 10.11 e 16, e la successiva DGR 26.11.2001, n. 1298 Progetto sperimentale relativo al modello organizzativo di assistenza domiciliare a livello distrettuale, hanno previsto lo sviluppo e il potenziamento dei servizi territoriali, mediante un piano di finanziamento triennale di 30 miliardi di lire a favore delle Aziende UU.SS.LL.. Il finanziamento era finalizzato allo svolgimento, anche in collaborazione con le Aziende Ospedaliere, di specifici progetti di attivit di assistenza domiciliare integrata e lo sviluppo delle attivit di riabilitazione, anche attraverso strutture e modalit assistenziali innovative A partire dai primi mesi del 2002, a seguito dellapprovazione del nuovo la Regione ha avviato la sperimentazione di una modalit organizzativa diversa delle cure domiciliari, fondata sulla centralit del paziente, e non della malattia, nellintento di spostare lattenzione sulla gestione dei problemi sanitari della comunit e per sviluppare politiche che favoriscano la partecipazione dei vari soggetti interessati, alla stessa costruzione del progetto di assistenza socio-sanitaria e al suo svolgimento. Con il Piano integrato sociale regionale 2002-2004, con Delib.C.R. 24.7.2002 n. 122, si prevede,per il triennio 2002/2004, un ulteriore sviluppo del servizio ADI per le persone anziane, sia nella forma diretta che in quella indiretta, indicando come obiettivo una copertura del 2,5% degli >65enni nel 2003 ed il 3% nel 2004 a livello di Zona socio sanitaria: viene in tal modo assicurata una maggiore convergenza delle risorse sanitarie e sociali. In questo contesto, il soggetto istituzionale chiamato ad organizzare la rete dassistenza territoriale rappresentato dal Distretto, area-sistema nel quale si realizza lintegrazione socio-sanitaria. Esso si fa carico della ricomposizione della domanda (attualmente a carico degli utenti) e deve operare secondo una logica che preveda: - unicit della porta dingresso per laccesso ad ogni tipologia di prestazione relativa allassistenza territoriale (domiciliare, residenziale e semi-residenziale) - flessibilit e adeguamento della risposta ai bisogni di assistenza - appropriatezza nelluso delle risorse e monitoraggio sul consumo delle stesse - valutazione dellefficacia del trattamento I punti salienti sono i seguenti: Il punto unico per lassistenza domiciliare Riceve le telefonate per le dimissioni o i fax o le e-mail Tiene i contatti con il MMG, comunicando eventuali informazioni che Egli gi non sappia ( es. dimissione di un suo Assistito) Tiene i contatti con gli operatori territoriali (I.P., sociale, fisioterapia) Attiva lo specialista ospedaliero se richiesto dal MMG e confermato dal Medico di distretto Attiva i medici prescrittori di ausili, se richiesto Controlla che sia attivata la cartella A.D.I. e che sia stato raccolto il consenso informato dalla famiglia dell'assistito. LUnit di Valutazione Poich lassistenza domiciliare integrata oltre che per la multiprofessionalit dellintervento si caratterizza per la progettualit assistenziale concertata tra le varie professioni, da tempo 44

istituita una unit di valutazione della assistenza territoriale (UVG/UVT). Essa si caratterizza per contenere tutte le professionalit interessate: Infermieri, Assistenti Domiciliari, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, come gruppo stabile distrettuale. E coordinata dal Responsabile del Gruppo Anziani Distrettuale. E integrata obbligatoriamente dal Medico di Medicina Generale (Responsabile terapeutico del caso) e dai vari specialisti del caso. LUnit Valutazione Distrettuale (U.V.D.) si connota quale unit funzionale distrettuale che governa linsieme dei processi relativi alla progettazione, organizzazione, valutazione, formazione del sistema delle cure territoriali. Tale U.V.D. composta da un nucleo stabile che sidentifica con gli operatori presenti nellUfficio di Coordinamento del Distretto, e dal necessario supporto amministrativo. E caratterizzata da flessibilit e, di volta in volta e secondo i bisogni, avendo presente il ventaglio complessivo dellofferta, permette di: predisporre i relativi piani di assistenza individualizzati, individuare i "case managers", attivare le professionalit e le risorse necessarie a garantire la realizzazione del progetto assistenziale in coerenza con le risorse individuate nel budget di distretto.

LU.V.D. garantisce, inoltre, il necessario raccordo con il presidio ospedaliero e le strutture ambulatoriali aziendali ed extra-aziendali al fine di attivare i percorsi necessari ai programmi di assistenza, anche relativamente alle dimissioni programmate e/o protette. Il MMG, nellambito del piano dinterventi, ha la responsabilit unica e complessiva del paziente, compila la cartella clinica domiciliare, attiva le varie competenze specialistiche, gli interventi infermieristici e sociali necessari. La cartella clinica domiciliare deve rimanere presso il domicilio del pazienti e rappresenta lo strumento di raccordo tra i vari operatori sanitari o sociali che assistono il malato e di raccolta delle informazioni necessarie alla valutazione degli esiti e dei risultati attesi dal programma di assistenza. A tal fine stata predisposta una scheda riepilogativa che consente di realizzare una raccolta sistematica dei dati in modo da poter: classificare il paziente in relazione ai bisogni di assistenza socio-sanitaria e ad indicatori di tipo socio-economico; determinare il livello dassorbimento delle risorse direttamente fornite dallequipe di assistenza distrettuale o dal medico di medicina generale o procurate indirettamente dalla famiglia o da altri; qualificare la spesa derivante dalla prescrizione farmaceutica, specialistica, diagnostica e presidi od ausili; monitorare il percorso domicilio-ospedale-domicilio e integrare con le tariffe dei D.R.G.; valutare i risultati attesi e lefficacia dellassistenza in termini di rispondenza ai bisogni rilevati, di gradimento, di mantenimento del grado di autosufficienza (questionario di gradimento, IADL, ADL), assenza di ricoveri impropri (confronto diagnosi ingressodiagnosi di dimissione). Tale scheda possiede inoltre il vantaggio di essere stata elaborata con unapplicazione informatica di largo uso e compatibile con la maggior parte di sistemi ed applicazione informatiche presenti sul mercato nazionale ed internazionale. Con il PSR 2002 2004 (approvato con deliberazione del Consiglio regionale 9.4.2002, n. 60) si conferma la necessit di un incremento delle cure domiciliari, nelle diverse tipologie. Lart. 5.3.1.1. recita ( ) diffusione, anche attraverso nuove forme daffidamento dei servizi ai soggetti produttori Privati, dellassistenza a domicilio, anche in forma dospedalizzazione domiciliare, 45

sviluppando il ruolo regolatore e programmatore del servizio pubblico e la partecipazione attiva dei Comuni e delle Comunit locali, nellambito delle zone-distretto. Per questi motivi la scelta strategica del P.S.R. 2002/2004 orientata a sviluppare i servizi di ADI, potenziando gli interventi e migliorandone e ampliandone le modalit organizzative e gestionali. Nell'ambito del Progetto obiettivo definito dal PSR nel capitolo 5.3.1 soprarichiamato, si evidenzia in particolare l'impegno a: - lavorare sulla prevenzione della non autosufficienza, soprattutto nei confronti degli "anziani fragili"; - garantire nel modo pi appropriato la cura della persona anziana in qualsiasi grado di intensit di malattia o di cronicit essa si trovi; - assicurare la continuit di assistenza tra ospedale e territorio; - diversificare e personalizzare l'offerta di servizi e di interventi integrati, con il concorso di competenze e risorse sociali e sanitarie. Obiettivo specifico un'azione complessiva di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento dei servizi da effettuarsi all'interno della nuova disciplina delle aree dell'integrazione socio sanitaria. Pi di recente infine la Regione Toscana con la DGR 26.4.2004, n. 402, ha avviato una serie di azioni per la riqualificazione del processo assistenziale a favore delle persone anziane non autosufficienti in attuazione del PSR 2002 2004 di cui alla DCR n. 60/2002 e rideterminazione della quota capitarla sanitaria nelle RSA (in particolare nellall. 1A: Linee Guida per la sperimentazione di un modello organizzativo territoriale di ADI;) In sede di "definizione di linee-guida" viene configurato un nuovo modello organizzativo di Cure domiciliari che fa riferimento ai distretti delle Aziende Usl (Zone-Distretto), i quali devono garantire all'interno della struttura organizzativa: informazione, orientamento e sostegno nell'espletamento di quanto necessario per l'attivazione del servizio di ADI, che comprenda l'intero percorso assistenziale. Le linee indicano modalit operative uniformi nelle varie fasi del percorso e nei diversi momenti di evoluzione del bisogno socio-sanitario, coerentemente a quanto indicato nel PSR 2002-2004 al Punto 5.3.1.1 lettere a) e c). Obiettivo specifico pu essere definito come unazione complessiva di riorganizzazione, riqualificazione e potenziamento dei servizi da attuarsi allinterno di una nuova disciplina delle aree dellintegrazione socio sanitaria. Gli aspetti fondamentali da affrontare possono essere cos riassunti: laccesso ai servizi; il momento valutativo multidimensionale del bisogno di assistenza e la definizione del piano personalizzato dintervento; lattivazione immediata ed effettiva della risposta socio-sanitaria, come individuata; la continuit del percorso assistenziale. Laccesso ai servizi: il PSR prevede che debba essere assicurato dalla zona/distretto un percorso di accesso unificato ai servizi in modo da evitare per lutente, o chi lo rappresenta, difficolt nella richiesta dassistenza o attivazioni duplicate dintervento. Inoltre il PSR fa una distinzione fra problemi esclusivamente sanitari (in cui figura di riferimento il medico), problemi esclusivamente sociali (in cui la figura di riferimento lassistente sociale) e problemi inerenti bisogni complessi che richiedono competenze professionali integrate (UVM). Nellorganizzazione operativa per la funzionalit dellU.V.M., occorre tener presente le diverse modalit con cui il processo viene attivato anche se il fulcro delle UVM nel Distretto a cui affidato il governo della risposta assistenziale. 46

Il momento valutativo: la valutazione della condizione dellutente e lidentificazione delle sue necessit effettuata dallUVM, che, come abbiamo detto, fa capo al Distretto. E compito dellUVM definire lo stato di salute, la natura del bisogno di assistenza, le risorse della persona e della famiglia, la complessit e lintensit dellintervento assistenziale necessario, la sua durata, le risorse finanziarie e professionali da attivare. A questo fine gli strumenti individuati sono (ampliamento delle modalit previste dalla D.C.R. 214/91) SETTORE Cognitivo comportamentale STRUMENTI DI VALUTAZIONE Mini Mental State Examination Clinical Dementia Rating Scale Neuropsychiatric Inventory Geriatric Depression Scale Badl Iadl Cirs Severit e Comorbilit Tinetti (valutazione delleqilibrio) Caregiver Burden Inventory Scala di responsabilizzazione Indice di copertura assistenziale Livello di protezione nello spazio di vita

Funzionale organico

Socioambientale e relazionale

Il momento valutativo acquista un rilievo centrale nel processo di assistenza, in quanto proprio attraverso lanalisi del bisogno che avviene lindividuazione delle componenti sanitarie e sociali che lo caratterizzano, la prescrizione della risposta assistenziale e la sua conseguente riferibilit ad una fase del percorso assistenziale in relazione ai criteri riguardanti la collaborazione tra risorse di parte sanitaria e parte sociale definiti dal PSR. In tal senso lazione dellUVM lo strumento attraverso il quale si esplica il governo dellofferta di servizi, con destinazione integrata delle risorse professionali ed economiche, e la gestione integrata tra i servizi sanitari e sociali che operano sul territorio. Nellorganizzazione del sistema di funzionamento dellUVM dovr essere individuato il responsabile dei processi di cura (care manager), cui affidato il compito di garantire modalit operative idonee ad assicurare la continuit assistenziale. Inoltre il care manager, che di norma coincide con MMG o altro professionista individuato contestualmente alla predisposizione del progetto, responsabile della continuit dei rapporti con la persona e con la famiglia che svolge un ruolo di cura. Lattivazione della risposta assistenziale: per affrontare questo elemento necessario poter identificare la mappa dei percorsi integrati di cura con la definizione dei percorsi operativi specifici per le consistenti tipologie di bisogno, mediante i quali enucleare specifiche modalit di conduzione del percorso decisionale. Le tipologie di assistiti ai quali fa riferimento sono: - persone anziane con patologie croniche che si avvalgono di trattamenti domiciliari; - persone affette da neoplasie che necessitano di chemioterapia, NAD, terapia del dolore o altri interventi erogabili a domicilio;

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persone in dimissione programmata dall'ospedale, a seguito di interventi chirurgici o posttraumatici che necessitano di assistenza e di trattamenti riabilitativi erogabili a domicilio; persone in dimissione programmata dall'ospedale, a seguito di eventi acuti conseguenti a patologie gravi cardiovascolari, respiratorie, renali, neurologiche ed altro, che richiedono assistenza e cura erogabili a domicilio; persone che sviluppano al proprio domicilio eventi acuti potenzialmente trattabili a domicilio con adeguato supporto assistenziale, anche al fine di evitarne il ricovero.

Il percorso assistenziale per lingresso in ADI, si esplica attraverso progetti individuali di assistenza che siano in grado di pianificare le tipologie di prestazioni in relazione al bisogno e di adeguarsi alla sua evoluzione. Il percorso domiciliare, collegato in modo circolare e sussidiario all'intera gamma delle tipologie assistenziali (assistenza ospedaliera, assistenza in fase post-acuta, assistenza residenziale e semiresidenziale) si colloca nell'area della assistenza socio-sanitaria con forti elementi di integrazione. Il concorso dei servizi sanitari e di quelli sociali, con le relative risorse tecniche, professionali ed economiche, nell'assistenza domiciliare integrata viene determinato, alla luce dell'allegato 3 del PSR 2002-2004, con riferimento al livello di intensit assistenziale lettera b) "Attivit sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani e persone non autosufficienti". Per ognuno dei Moduli corrispondenti ai tre Livelli di intensit viene attribuito e riconosciuto il concorso della parte sanitaria (caratterizzata dalla gratuit) e di quella sociale (sottoposta all'accertamento del reddito), in coerenza a quanto previsto dall'allegato 3 del PSR 2002-2004, Area "Anziani", lettera b). Vengono quindi configurati dei veri Profili di Assistenza classificati in base all'intensit delle cure sanitarie e delle prestazioni sociali calcolate sul numero (e intensit) di operatori coinvolti e delle prestazioni necessarie. Va comunque precisato che anche nel primo e secondo livello il MMG pu attivare la consulenza specialistica se ritenuta necessaria e che la frequenza di accessi dei vari operatori dettagliata nei livelli va intesa come frequenza minima prevedibile in relazione alla complessit della tipologia di caso trattato, mentre la frequenza effettiva verr definita dall'UVM in relazione alle effettive esigenze del singolo caso in esame. Bassa intensit assistenziale - I Livello - operatori coinvolti: MMG + 1 operatore; - casistica: persone con patologie a carattere cronico lieve e/o a carattere acuto lieve; - prestazioni da assicurare: a) presenza domiciliare almeno mensile del MMG; b) assistenza infermieristica settimanale o quindicinale; c) assistenza sociale professionale; d) assistenza OTA/OSA; - operatori che possono essere coinvolti: a) Infermiere Professionale; b) Assistente Sociale; c) Assistente Domiciliare (OTA-OSA-OSS); d) Terapista della Riabilitazione; e) Medico del Distretto per prescrizione ausilii a domicilio.

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Media intensit assistenziale - II Livello - operatori coinvolti: MMG con accesso almeno settimanale + almeno 2 operatori di diversa professionalit; - casistica: a) Persone, in genere anziani, in fase di riacutizzazione della/e patologia/e; b) soggetti sottoposti a dimissioni programmate; - prestazioni da assicurare: sanitarie e sociali; deve verificarsi l'integrazione di almeno due operatori di assistenza, anche se non insieme e contemporaneamente; - operatori coinvolti: a) Assistente Sociale con periodicit mensile; b) Assistenza infermieristica e/o riabilitativa con uno o pi accessi settimanali; c) Operatori O.T.A. - O.S.A.- O.S.S. Alta intensit assistenziale - III Livello - operatori coinvolti: gli operatori descritti al punto precedente + gli specialisti - casistica: a) Persone in trattamento con cure palliative; b) Persone in condizioni di criticit: in coma, con insufficienza respiratoria, in NAD; c) Persone anziane, e non, in condizioni di cronicit particolarmente gravi; affette da demenze; con gravi disturbi del comportamento; - prestazioni: a) Assistenza del MMG tramite accessi anche plurisettimanali; b) Assistenza infermieristica e riabilitativa con frequenza giornaliera e/o plurigiornaliera; c) Assistenza sociale professionale; d) Coinvolgimento della specialistica (es. Geriatra, Cardiologo, Rianimatore, Psicologo, ecc.), sulla base delle indicazioni del MMG; e) Operatori O.T.A. - O.S.A. - O.S.S. Le prestazioni possono essere erogate in forma diretta dai servizi socio-sanitari pubblici con proprio personale e/o attraverso enti e/o associazioni accreditate e in forma indiretta, attraverso modalit quali assegni di assistenza alla famiglia e/o buoni servizio,(da definirsi con apposite disposizioni regionali) da utilizzare per l'erogazione di servizi attraverso soggetti accreditati ed in conformit a quanto previsto dal piano individuale di assistenza. Le attivit di ADI seguono una logica di "progetto" e non di "prestazione", costruito sulla base della diversa intensit assistenziale. Quando il bisogno rilevato di tipo complesso richiede la capacit di sviluppare un "processo/progetto assistenziale" di lungo periodo e/o di alta intensit; la logica dell'approccio metodologico per "prestazioni" basato invece sull'individuazione di tipologie di prestazioni riconducibili ognuna a bisogni singoli, semplici e diversi. La delibera conclude con la necessit di validare le linee-guida attraverso una sperimentazione diffusa sul territorio toscano. A tal fine dovr essere individuato un gruppo tecnico regionale di valutazione e monitoraggio della sperimentazione. Il gruppo di valutazione composto da tre funzionari regionali referenti per i tre settori interessati, da un Coordinatore dei Servizi sociali, da un Medico di Distretto di Aziende USL non coinvolte nella sperimentazione e da un Medico in rappresentanza della Medicina generale. Sugli andamenti della sperimentazione, sar data periodica informazione alle parti sociali.

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REGIONE TOSCANA GLOSSARIO R.S.A.

Definizione

E una struttura residenziale territoriale finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero a persone anziane prevalentemente non autosufficienti, che non sono curabili a domicilio. Servizi erogati La RSA eroga principalmente i seguenti servizi: - prestazioni sanitarie, mediche ed infermieristiche, per persone anziane non autosufficienti; - assistenza alla persona nello svolgimento delle attivit della vita quotidiana; - attivit di riabilitazione; - attivit sociali. Assistenza La D.G.R. n.483 del 29/04/1997 stabilisce che i MMG garantiscono - nelle strutture con 60 posti letto e oltre, la presenza giornaliera, nellorario concordato; - nelle strutture con meno di 60 posti letto lassistenza attraverso la predisposizione di turni di presenza nellorario concordato rapportato agli assistiti in carico. Ogni MMG non pu assistere nelle RSA pi di 40 soggetti che lo hanno scelto come medico di famiglia; la programmazione delle loro presenze deve essere coordinata dal medico di distretto.

Durata del trattamento Non prevista nessuna durata di trattamento

Struttura organizzativa Secondo quanto specificato dalla LR 28/80, le RSA devono essere organizzate in Nuclei: tale organizzazione consente di accogliere nella stessa struttura residenziale persone non autosufficienti ed autosufficienti senza sovrapposizioni salvaguardando la riservatezza personale e offrendo occasioni di socializzazione spontanea allinterno del nucleo, tra i diversi nuclei e nei contatti con i fruitori esterni del centro servizi a ciclo diurno. Attraverso tale organizzazione si ottimizza il personale garantendo, cos, una migliore assistenza. Dotazione dei posti letto Legge 11 marzo 1988, n. 67, art.20: si prevedono diverse tipologie di strutture: a) Nuclei Elementari Semplici: prevedono un numero massimo di 20 posti e beneficiano di servizi sanitari e sociali di distretto con particolare riferimento allassistenza domiciliare; b) Sistemi di pi Nuclei che prevedono un numero massimo di 60 posti residenziali;

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c) Organizzazione in pi nuclei, ognuno dei quali prevede un numero massimo di 20 posti, fino ad un numero totale massimo di 120 posti per le aree con alta densit abitativa ed urbana. Almeno il 20% della capienza deve essere assicurata per situazioni di particolare gravit fra cui rientrano i pazienti affetti da gravi disturbi cognitivi, del comportamento e da Alzheimer. Valutazione dei pazienti Laccertamento ai fini dellaccesso alle residenze sanitarie assistenziali (RSA) consentito attraverso la comprovata mancanza di idonei supporti familiari per erogare a domicilio i trattamenti sanitari continui e lassistenza necessaria.

Costi A carico del SSR: a carico dalla AUSL la copertura delle spese di assistenza sanitaria come quota capitarla, da erogarsi presso la struttura residenziale, secondo i criteri e le valutazioni di qualit definiti dal Consiglio regionale, su proposta della Giunta. A carico dellassistito: la partecipazione alla spesa da parte del residente sulla quota sociale non in alcun modo regolata dal livello regionale ma dipende dal regolamento sociale del comune di residenza del soggetto ricoverato in RSA. Quota sociale giornaliera: la quota sociale nelle RSA fortemente variabile in base al territorio di appartenenza della struttura e varia da un minimo di 35 euro ad un massimo di 80 euro. Quota sanitaria capitaria giornaliera: distinta in tre livelli: 1 livello: Q.S.G. di euro 35,89, applicabile alle RSA riconosciute e convenzionate in quanto dotate di tutti i requisiti previsti; 2 livello: Q.S.G. di euro 39,51, applicabile alle strutture in regola con i requisiti previsti, che devono assicurare un modulo di posti residenziali non inferiori al 20% della capienza recettiva per situazioni di particolare gravit; 3 livello: Q.S.G. di euro 41,32, applicabile alle strutture le quali siano in possesso dei requisiti tecnico strutturali.

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REGIONE TOSCANA NORMATIVA R.S.A.

Nel Piano Sanitario Regionale 1999-2001, approvato con delibera del Consiglio Regionale 1702-1999 n41, al cap.2.7 si afferma che, per quanto riguarda lassistenza agli anziani, i servizi assistenziali hanno avuto un notevole incremento nel tempo. Sia lADI che lU.V.G. (unit di valutazione Geriatria) hanno permesso di realizzare una buona integrazione sociosanitaria. Anche le RSA hanno registrato un notevole sviluppo (8.694 posti residenziali). Nel cap.3.2.4 del piano vengono messi in risalto le tipologie delle RSA divise in: RSA terapeutico-riabilitative con assistenza continuativa nelle 24 ore; RSA socio-riabilitative, con assistenza limitata nellarco di 12 ore; gruppi appartamento, con assistenza limitata a fasce orarie. Le strutture devono avere un numero limitato di utenti con un numero di posti letto non superiore a 20 e collocate in un contesto urbano e con livelli di protezione medico-psico-sociale adeguati. I gruppi appartamento si rivolgono ad una utenza in fase avanzata di reinserimento sociale e dotata di maggiore autonomia. Il cap.5 interamente dedicato alla tutela degli anziani. Questo capitolo propone come obiettivi primari: lorganizzazione dei servizi socio-sanitari in modo da garantire la continuit e la specificit delle risposte assistenziali, ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero e prevenire il ricovero in strutture residenziali di persone non autosufficienti attraverso prestazioni domiciliari di carattere socio sanitario e socio assistenziale che assicurino allanziano di poter vivere nel proprio ambiente familiare. Lorientamento del PSR in questo senso rivolto ad evitare allanziano, finch possibile, le RSA. Il cap.5.6.3 definisce le RSA come strutture in grado di assicurare prestazioni socio-sanitarie ad anziani prevalentemente non autosufficienti, con gli apporti dei familiari e delle associazioni del volontariato. Le RSA devono avere anche posti di ricovero temporaneo (dal 5 al 10% dei posti), regolamentati in accordo con lazienda USL, anche per definire programmi di reinserimento dellutente nel proprio domicilio. Lassistenza medico generica nelle RSA assicurata dai medici di libera scelta secondo le norme dellaccordo nazionale per la medicina generale. Presso le RSA vi devono essere Nuclei per lAlzheimer (pari al 20% dei posti residenziali). Sono previsti anche centri semiresidenziali, per garantire un sostegno alla famiglia. La loro organizzazione prevede il coinvolgimento del volontariato e dellassociazionismo, per i momenti di socializzazione e svago dellanziano.). La delibera del Consiglio Regionale 01.02.2000 n. 29, prevede che lassistenza in RSA deve coprire almeno l1,6% della popolazione ultrasessantacinquenne. La delibera del Consiglio n. 30, stessa data della precedente, nellAllegato 1 riporta i requisiti organizzativi strutturali tecnologici generali e specifici per laccreditamento delle strutture pubbliche ed equiparate e delle strutture private. LAllegato 4 indica le procedure di accreditamento. Questultimo rilasciato dalla Giunta Regionale previo accertamento delle condizioni previste dalla normativa vigente nazionale e regionale. La Giunta stessa nominer poi 52

delle Commissioni competenti territorialmente per la verifica dei requisiti di accreditamento. La relazione della commissione tiene conto inoltre dellattivit di verifica e monitoraggio effettuata dal Dipartimento di Prevenzione. Laccreditamento ha durata triennale. Nella successiva delibera del 05-06-2001 n118, al cap.5.10.1 troviamo una parte dedicata agli anziani e ai soggetti non autosufficienti. Alla luce dellavanzato processo di invecchiamento della popolazione, le politiche regionali di assistenza verso le persone anziane dovranno sollecitare una pluralit di soggetti per evitare lisolamento di questo tipo di popolazione. Diventa decisiva quindi una programmazione congiunta tra i soggetti istituzionali e quelli del volontariato per dare concretezza alle direttive Regionali. Si cerca inoltre di aumentare le possibilit del ricorso al ricovero temporaneo nelle RSA. In ogni zona socio-sanitaria deve essere garantito nel corso dellanno almeno la copertura del 10% sui posti letto complessivi delle Residenze. Il 26-11-2001 la delibera della G.R. n. 1300 approva unazione programmata in materia di alimenti e nutrizione. Il cap.2 indica le modalit per la valutazione dello stato nutrizionale dei soggetti anziani ospiti nelle RSA. Scopo di tale azione quello di istituire presso ciascuna RSA, pubblica o privata accreditata, una dieta bilanciata capace di mantenere lanziano in condizioni nutrizionali accettabili e ottenere un miglioramento qualitativo del servizio di ristorazione. Il pi delle volte infatti la ristorazione risulta essere male organizzata. Si propone, a tal fine, un intervento di sorveglianza nutrizionale per la valutazione della nutrizione nelle RSA e una raccolta di dati alimentari tramite questionari. Nella delibera della Giunta Regionale 25-03-2002 n. 318 si stabilisce ladeguamento della quota sanitaria a carico dei soggetti non autosufficienti ospitati in RSA. A seconda dei livelli di assistenza variano le quote di assistenza per utente: I livello . 35,89, II . 39,51, III . 41,32. Nella recente delibera di Giunta Regionale del 26/04/2004 (Delibera G.R. n. 402 del 26/04/2004: Azioni per la riqualificazione del processo assistenziale a favore delle persone anziane non autosufficienti in attuazione del P.S.R. 2002/2004 di cui alla delib. C.R.T n. 60/2002 e rideterminazione della quota capitaria sanitaria nelle R.S.A.) vengono introdotte rilevanti novit nelle modalit organizzative delle modularit assistenziali individuate per le RSA, ridefinendo per ciascuno di essi i parametri minimi organizzativi e di personale (per tipologia e ore garantite) e rideterminando le quote sanitarie. La ridefinizione del processo assistenziale si pone come presupposto indispensabile per un corretto utilizzo dei servizi offerti dalle RSA ed, in particolare, dalle diverse modularit previste, mediante le quali viene garantita unappropriata risposta assistenziale. I principi generali per la identificazione e lattivazione di moduli ad attivit assistenziale differenziata allinterno delle RSA prevedono che, in una RSA i posti da destinare ai moduli specialistici non possono superare il 40% della disponibilit totale dei posti letto e non possibile prevedere pi di due moduli in ogni struttura. Inoltre, elemento importante, riguarda linserimento di personale stabile maggiormente qualificato (Operatori Sociosanitari) in grado di fornire unassistenza adeguata al tipo di bisogno richiesto. Ogni RSA pu essere interamente dedicata alla non autosufficienza stabilizzata o articolata in modo da prevedere una parte della struttura per persone in situazione di non autosufficienza stabilizzata (tipologia di base) e non pi di due moduli fra quelli di seguito riportati. - Disabilit prevalentemente di natura motoria - Disabilit di natura prevalentemente di natura cognitivo-compotamentale - Stati vegetativi persistenti con parametri vitali stabilizzati e pazienti terminali

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Ai fini del calcolo del numero minimo di operatori necessari per assicurare i parametri di ore di assistenza previsti, la valutazione della produttivit individuale viene riferita a 1600 ore annue; si conferma che la produzione oraria per ciascuna tipologia professionale e mansione indicata nella delibera impegno vincolante da rispettare per i gestori delle RSA. Per quanto riguardano le nuove disposizioni tariffarie, le quote sono cos definite: Tipologia di modulo Modulo base non autosufficienti Disabilit di prevalente natura motoria Disabilit cognitivo-comportamentale Stati vegetativi stabilizzati-terminali Quota sanitaria finale con prestazioni aggiuntive 43,23 57,97 60,00 57,50

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REGIONE LAZIO GLOSSARIO A.D.I.

Definizione Lassistenza domiciliare integrata nel Lazio identifica sia lassistenza sanitaria integrata con quella sociale erogata dagli enti locali, che linsieme coordinato di attivit sanitarie (mediche, infermieristiche, riabilitative) rese a domicilio del paziente integrate tra loro. La maggior parte dei pazienti in ADI usufruiscono di prestazioni esclusivamente sanitarie. Solo per una minoranza dei cittadini assistiti presso il proprio domicilio lADI comprende prestazioni di tipo sociale regolamentate attraverso accordi specifici stipulati a livello locale (servizi sociali dei Comuni). Si evidenzia che lo sviluppo dellassistenza domiciliare costituisce una sfida prioritaria nel PSR 2002-2004. Destinatari/Servizi erogati I principali destinatari sono anziani non autosufficienti. Una quota minore costituita da adulti colpiti da malattie invalidanti. Tra i pazienti assistiti in ADI vi una quota di pazienti occasionali per i quali vengono erogate singole prestazioni sanitarie dal Centro di Assistenza Domiciliare (CAD) durante il corso dellanno. Per i pazienti propriamente presi in carico, con necessit assistenziali pi complesse, lUVT dispone un piano di assistenza individualizzato in base allesito della valutazione multidimensionale.

Valutazione dei pazienti Per la definizione del Piano di intervento nell'assistenza domiciliare, la Del. Cons. n. 1020/89 prevede che, al momento dell'assunzione in carico, l'unit valutativa formuli una valutazione sulle capacit psicofisiche, sensoriali e relazionali, nonch sul grado di autosufficienza, sul grado di infermit e sul grado di disagio sociale. Il piano definisce la tipologia e durata dellintervento, la frequenza degli accessi e le figure professionali coinvolte. I servizi di assistenza domiciliare vengono attivati dalla Unit di Valutazione Territoriale su segnalazione da parte di pi soggetti (MMG, ospedale, familiare..). La misurazione del grado di autosufficienza costituisce la prova finale delle misurazioni delle capacit complessive del soggetto, nonch della misurazione delle infermit e del disagio sociale.

Durata del trattamento Secondo quanto previsto dal piano personalizzato di assistenza. Gli obiettivi che il servizio di assistenza domiciliare si pone in partenza vanno ridefiniti ad ogni verifica trimestrale.

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REGIONE LAZIO NORMATIVA A.D.I.

Gi dagli anni 80 la normativa regionale promuove la realizzazione di un sistema integrato di interventi domiciliari a carattere sanitario, per consentire alla persone parzialmente o totalmente non autosufficienti, in modo temporaneo o permanente, di rimanere il pi possibile nel proprio ambiente abituale di vita e di contrastare il fenomeno del ricorso improprio alla ospedalizzazione. Questo obiettivo gi presente nella L.R. 2.12.1988, n. 80 Norme per lassistenza domiciliare, e nella provvedimento attuativo approvato con Deliberazione del Consiglio regionale 29 novembre 1989, n. 1020, concernente Indirizzi e direttive alle unit sanitarie locali per l'organizzazione e l'attuazione dell'assistenza domiciliare di cui alla L.R. 2 dicembre 1988, n. 80. Vengono espresse le linee dindirizzo e le direttive alle Aziende USL per lattuazione della normativa: finalit, aree di intervento, organizzazione dellinterventi, modalit e strumenti daccesso al servizio modalit di erogazione delle prestazioni, personale, strumenti di valutazione. In particolare, lorganizzazione ed il coordinamento delle attivit di ADI e le prestazioni da erogare sono svolti dai Centri di assistenza Domiciliare (CAD), da realizzarsi in ogni distretto. E, inoltre, definito lo schema- tipo di protocollo dintesa tra USL ed Ente Locale per lerogazione dellADI. A redigere la valutazione multidimensionale lUnit Valutativa (UV), da attivare in ogni distretto. Si tratta di unquipe multidisciplinare di professionisti insediati nel CAD, composta, nel suo nucleo di base, da: medico del CAD, infermiere professionale, assistente sociale, MMG/PLS del paziente. Lquipe pu avvalersi, secondo le necessit, di altre figure professionali, tra cui principalmente i medici specialisti. La Deliberazione della Giunta regionale 16.12.1997, n. 7878, Linee guida per l'organizzazione e l'attuazione delle attivit di assistenza domiciliare, rappresenta un segmento della programmazione sanitaria regionale da inserire nel piano sanitario regionale . Chiarisce che gli obiettivi strategici del Modulo C.A.D. sono raggiunti quando pienamente attivata la capacit di svolgere funzioni di prevenzione dei ricoveri ospedalieri impropri e funzioni di assunzione in carico dei pazienti in deospedalizzazione protetta, in collegamento con lospedale e con il MMG. Nei protocolli operativi dovr essere previsto il coinvolgimento degli specialisti ospedalieri ed ambulatoriali attraverso progetti- obiettivi ed altra forme di incentivazione, si potranno avviare progetti mirati attinenti alla nutrizione artificiale e lassistenza a malati terminali. Cosa importante che avviene la quantificazione del personale dei C.A.D. rapportato ad un distretto tipo di 80.000 abitanti. Vengono ribadite le linee guida per i protocolli dintesa tra ASL e Comuni o Municipi per lassistenza domiciliare integrata. Viene confermata, come scelta strategica fondamentale, listituzione, in ogni distretto, di un Centro assistenza domiciliare (CAD) da denominare Modulo CAD. Per le finalit, le funzioni, le aree di intervento, l'organizzazione, le modalit e strumenti di accesso, le prestazioni, il personale e quant'altro, si confermano le linee di indirizzo e le direttive impartite con il documento allegato alla deliberazione del Consiglio regionale 1020 del 1989 e successive direttive. Il modulo CAD costituito da diverse figure professionali (medico dei servizi sanitari di base, assistente sanitario o caposala, assistente sociale), individuato come centro di costo; deve essere istituito presso ciascun distretto e ha funzioni di coordinamento delle unit valutativo-operative ad esso afferenti. 56

Nel 1999 la Regione approva il progetto Potenziamento dellassistenza domiciliare nel Lazio, ai sensi dellart.1, comma 34, della legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettivi del PSN). Lobiettivo potenziare tutti i centri di assistenza domiciliari (CAD), affinch raggiungano i seguenti risultati: ampliamento dellutenza fino a raggiungere n. 32.000 utenti, assunti in carico con piano di trattamento individuale; integrazione delle quipe operative dei CAD con acquisizione di personale fino a raggiungere il 70-80% dello standard previsto; raggiungimento di un numero di prestazioni da parte di ogni quipe pari al 100% di quelle previste nel modello standard; eliminazione delle liste di attesa; riduzione dei ricoveri ospedalieri relativi alle persone ultrasessantacinquenni. Il Piano Sanitario Regionale 2002-04, approvato con Deliberazione del Consiglio regionale 31.7.2002, n. 114 pone il potenziamento dellassistenza domiciliare tra le Sfide prioritarie del SSR, da realizzarsi secondo un percorso graduale. Lavvio avviene sperimentando, in un distretto per ogni ASL, un modello di assistenza domiciliare, per poi scegliere quale modello pu essere adottato su tutto il territorio regionale. I contenuti specifici della sperimentazione saranno oggetto di un apposito Progetto attuativo della sfida prioritaria che deve essere messo a punto, da parte di un Gruppo di lavoro coordinato a livello regionale e con il supporto tecnico dellAgenzia di Sanit Pubblica (ASP Lazio), entro un anno dalla data di entrata in vigore del Piano, ossia entro settembre 2003. Tutti i distretti non individuati come sede della sperimentazione, sono chiamati a: - adeguare il proprio personale alle indicazioni fornite dalle Linee guida regionali in vigore; - assicurare che ogni richiesta di assistenza domiciliare che non preveda solo prestazioni occasionali, venga vagliata da una quipe valutativa multidisciplinare stabilmente insediata; - assicurare che ogni intervento veda il coinvolgimento attivo del MMG del paziente in oggetto; - assicurare che ogni valutazione multidisciplinare esiti in un piano assistenziale individuale, che preveda almeno l'esatta definizione degli interventi da effettuare, i loro esecutori e la temporizzazione degli interventi. Si intende pervenire, alla fine del triennio di vigenza del PSR, ad una "riequilibratura" tra domanda (appropriata) ed offerta di assistenza domiciliare, sulla base di criteri, procedure e standard verificati e formalizzati. Si prevede, inoltre, di dare piena funzionalit ed efficienza al modello assistenziale di cure domiciliari validato dalla sperimentazione, attraverso interventi sistematici di formazione, informazione, organizzazione e valutazione, in modo omogeneo su tutto il territorio regionale, tali da garantire pari opportunit assistenziali a tutti i cittadini del Lazio. In termini pi ampi, si vuole indirizzare l'impegno di tutte le Aziende sanitarie locali perch gli interventi di assistenza domiciliare, qualificando e potenziando i CAD, possano rispondere sempre pi a requisiti di: appropriatezza, equit, accessibilit, tempestivit, adeguatezza, sicurezza, integrazione, accettabilit, efficacia, efficienza. La Regione, inoltre, ha previsto il potenziamento di programmi domiciliari per pazienti con particolari patologie, come il Trattamento a domicilio (TAD) per le persone con AIDS ( disciplinata dalla Delib.G.R. 21.12.2001, n. 2031, che ne approva anche le relative tariffe) e la Nutrizione artificiale domiciliare (regolamentata dalla DGR 12.7.2002, n. 920).

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Il 30/7/2004 stata approvata la D.G.R. 693 ( pubblicata nel B.U.R. Lazio del 20/9/2004 n26 suppl. 1) dal titolo Piano di Utilizzo delle quote vincolate agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale per lanno 2003 con la quale sono stati impegnati 38.000.000 di da destinare alle ASL del Lazio per specifici progetti per il potenziamento dellAssistenza Domiciliare.

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REGIONE LAZIO GLOSSARIO R.S.A.

Definizione Le residenze sanitarie assistenziali sono strutture del SSR di tipo sociosanitario, che offrono ospitalit, prestazioni sanitarie, assistenziali, di recupero funzionale e di inserimento sociale nei confronti di persone non autosufficienti, non assistibili a domicilio e che non necessitano di ricovero in strutture ospedaliere o di riabilitazione intensiva. Tipologia di servizi erogati A seconda della propria origine (la maggior parte di strutture erano lungodegenze che si sono riconvertite) le RSA sono articolate in tre livelli assistenziali a crescente impegno sanitario, cui si aggiunge un quarto livello a totale carico del SSR costituito dalle lungodegenze residuali. I 3 modelli nascono dalla normativa del 1993-94 (L.R. 41/1993 e Reg. esecutivo n. 1/1994) e vengono confermati dalla delibera di Giunta regionale 21 dicembre 2001, n. 1988 Programmazione delle RSA, triennio 2001-2003, e sono : RSA autonome, destinate esclusivamente alle proprie specifiche funzioni; RSA in cui coesistono servizi diversi sociosanitari e socio-assistenziali sia residenziali che semiresidenziali ed ambulatoriali; RSA inserite nellambito di strutture residenziali socio-assistenziali, nuclei nelle case di riposo per anziani.

Il PSR 2002-04 rileva limportanza di sviluppare lassistenza domiciliare (una sfida prioritaria per il SSR), ma anche la rete delle RSA, come risposta innovativa ad elevata integrazione socio-sanitaria nellambito della rete dei servizi territoriali per le persone non autosufficienti non assistibili a domicilio, rappresentando un concreto supporto alle famiglie. A tal fine il Piano programma il fabbisogno di RSA per il triennio 2001-2003: 9.302 posti, pari al 2,5% della popolazione uItrasettantacinquenne, a fronte dei 3.859 posti in funzione al 2001. I posti vanno realizzati anche tramite riconversione di posti letto per acuti e di posti residenziali dei centri di riabilitazione funzionale e sociali (questultimi saranno dedicati a soddisfare le esigenze riabilitative dei soggetti in et evolutiva e dei giovani adulti). A tutto ci si aggiungano 1.715 posti residenza gi realizzati e del tutto nuovi, per lo pi derivanti da ristrutturazioni edilizie di vecchi edifici.

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Durata del trattamento Il ricovero ha una durata massima stabilita di volta in volta dalla Unit di valutazione Territoriale (UVT) che pu variare dai 60 ai 180 giorni. Qualora debba essere prolungato, necessaria una nuova valutazione del soggetto da parte delle UVT che deve stabilire se sussistono ancora i motivi per la permanenza della persona nella RSA. Di fatto sono rari i casi di persone che vengono effettivamente dimesse.

Struttura organizzativa La Regione indica gi, con gli atti del 1993-94, le norme organizzative fondamentali delle RSA (ricalcando quelle nazionali), e in seguito riprende le indicazioni del DPR 14 gennaio 1997. La Delibera di Giunta Regionale n. 2499 del 1997 individua le modalit di remunerazione delle RSA; approva la modulistica di accesso (domanda da compilare a cura dellassistito o del familiare); definisce le modalit di valutazione degli accessi; prevede le modalit per la verifica dei piani di trattamento nonch le procedure di raccordo con i comuni per lassistenza socioassistenziale.

Valutazione dei pazienti E compito delle Unit Valutative Territoriali (UVT) e degli uffici ricoveri delle ASL stabilire gli ingressi in RSA. In ogni distretto istituita un'Unit Valutativa Territoriale (UVT), che ha il compito di valutare la congruit dell'accesso in RSA o in lungodegenza, composta da un medico coordinatore del Centro di Assistenza Domiciliare (CAD), un assistente sociale e un'assistente sanitaria o capo sala, integrata dallo specialista geriatra e dal medico di medicina generale. (La norma fissata dal reg. regionale n. 1/1994, ora interamente abrogato dalla legge 3.3.2004, n. 3 legge quadro sullautorizzazione e laccreditamento). Gli strumenti per la valutazione multidimensionale sono indicati dalla Delibera di Giunta Regionale n. 2499 del 1997. La scheda di valutazione conclusiva comprende: valutazione attivit basilari della vita quotidiana (scala ADL); valutazione attivit strumentali della vita quotidiana (scala IADL); mini-mental state (test); scala di depressione geriatrica (GDS); scheda di valutazione socioeconomica) . Costi Per lospitalit in RSA il cittadino paga una quota media di 25-30 euro al giorno per lassistenza di tipo alberghiero che viene integrata o completamente garantita dallente locale di residenza del cittadino stesso per le fasce di reddito pi basse. Il resto della retta viene garantito dal SSR in misura crescente a seconda del livello assistenziale assegnato (fino a un massimo di circa 80 euro al giorno). Destinatari Destinatari delle RSA sono, ai sensi dell'art. 2 del Reg. 6 settembre 1994, n 1:

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2. persone non pi in et evolutiva portatrici di alterazioni morbose stabilizzate o morfofunzionali, che hanno superato la fase acuta della malattia...; 3. persone anziane che presentano patologie cronico-degenerative, ma che non necessitano di assistenza ospedaliera, ivi compresi i soggetti affetti da patologie psico-geriatriche (demenza senile); 4. persone adulte colpite da handicap di natura fisica, psichica o sensoriale in condizioni di non autosufficienza o affette da malattie croniche; 5. persone adulte portatrici di disturbi psichiatrici in condizioni di non autosufficienza o affetti da malattie croniche, per le quali sia stata esclusa la possibilit di utilizzare altre soluzioni terapeutico-assistenziali. Le aree di intervento in cui sono strutturate le RSA, ai sensi del Regolamento Regionale n. l del 1994 citato, riguardano: a) area della senescenza, riferita a persone anziane con temporanea, totale o prevalente limitazione della propria autosufficienza, con particolare riguardo alle persone affette da malattie croniche; b) area della disabilit, riferita a persone portatrici di handicap funzionale, in condizioni di notevole dipendenza, anche affette da malattie croniche; c) area del disagio mentale a persone portatrici di disturbi psichici, in condizioni di notevole dipendenza, anche affette da malattie croniche.

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REGIONE LAZIO NORMATIVA R.S.A.

Le prime e fondamentali norme sulle RSA nella Regione Lazio risalgono agli anni 90, contenute nella L.R. 1-9-1993 n. 41 Organizzazione, funzionamento e realizzazione delle residenze sanitarie assistenziali e nel relativo regolamento attuativo, approvato il 6.11.1994, n. 1, anche se le stesse sono di fatto nate solo dopo l'aprile 1998 con la trasformazione delle prime Case di cura di lungodegenza ed in fase sperimentale. Nella fase attuale, le principali indicazioni sono contenute nel Piano sanitario regionale 2002-2004, nelle norme sullautorizzazione e sullaccreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie e nelle leggi finanziarie, che stanziano risorse per fare fronte ad eventuali spese aggiuntive nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (tra queste lart. 88 della L.R. 07.06.1999 n.7, di approvazione del Bilancio di previsione della Regione Lazio per lanno 1999; lart. 9 della L.R. 16-02-2000, n14, art.9 per il bilancio di previsione della Regione per lesercizio finanziario 2000; art. 24, 90 r 98 della L.R. ). Con delibera della Giunta Regionale 29.12.1999, n. 6078 si approva uno schema di regolamento sugli standard gestionali e strutturali di case di riposo, case albergo, comunit alloggio per anziani e comunit alloggio per handicappati. La casa di riposo deve rispettare, oltre alle indicazioni nazionali in materia di sicurezza (prevenzioni incendi, smaltimento rifiuti e sicurezza degli impianti etc.), anche precisi standard strutturali, come la capacit massima di 20 ospiti per modulo, la superficie minima di mq.12 per una camera da letto, mq.18 per due letti, 24 per tre e 30 per quattro. Seguono una serie di indicazioni sugli arredi, sui servizi igienici, sugli spazi e sulle modalit per garantire le attivit di socializzazione. La legge Regionale 10.05.2001, n. 10 Disposizioni finanziarie per la redazione del bilancio della Regione Lazio per lesercizio finanziario 2001, raccoglie una serie di interventi straordinari a favore della popolazione anziana, attribuendo ad alcuni Comuni e Province fondi specifici per realizzare centri anziani ed altre strutture. Si richiama lart.241, che approva un progetto pilota per lassistenza domiciliare continuativa agli anziani affidato al Policlinico Umberto I, con stanziamento di 300 milioni di lire. La delibera della Giunta Reg. 28.06.2001, n. 860, approva le linee guida per lesercizio delle funzioni di servizio sociale da parte dei Comuni, in attuazione della Legge quadro n. 328/2000. Il provvedimento pone particolare attenzione agli interventi di integrazione sociosanitaria sullintegrazione tra i servizi sanitari e quelli socio-assistenziali. A tal fine i Sindaci dei comuni devono prioritariamente: a) adottare un budget di distretto nel quale si ricompongono e si integrano le risorse per i servizi socio-assistenziali e socio sanitari e le risorse messe in campo a livello territoriale dalle ASL; b) definire dintesa con le asl territorialmente competenti, il piano di zona nel quale saranno individuate concrete modalit operative per lintegrazione socio-sanitaria, con la quantificazione delle spese e relative competenze; c) Assistenza Domiciliare Integrata per soggetti anziani, disabili e minori, compresa lassistenza Domiciliare autogestita; 62

d) Centri diurni riabilitativi; e) Residenze Sanitarie Assistenziali, per soggetti disabili ed anziani non curabili a domicilio; f) Assistenza Sanitaria Domiciliare in favore di persone parzialmente non autosufficienti assistite nelle case di riposo pubbliche e private. Per la tutela della popolazione anziana, la delibera 860 afferma che le politiche nei confronti di esse, possono qualificarsi con programmi improntati ad una visione positiva dellet anziana, promuovendo una cultura che valorizzi lanziano come soggetto sociale in una societ integrata e solidale, garantendo condizioni di maggiore equit nellerogazione dei servizi. E pertanto necessario attivare una serie di misure, tra cui lo sviluppo dei servizi di assistenza domiciliare integrati con i servizi sanitari; centri diurni che sappiano coniugare il sollievo alle famiglie e lofferta di attivit riabilitative nonch centri residenziali per persone non autosufficienti fisiche sia affetti da demenza senile o morbo di Alzheimer. Vanno previste, inoltre, forme di ospitalit temporanea, da un giorno a un massimo di tre mesi, nelle strutture residenziali, in posti associati ai centri diurni, al fine di risolvere urgenti necessit familiari o per sollievo alla famiglia ospitante. Attraverso la delibera 28-06-2001 n. 859, la Giunta Regionale individua i criteri per quantificare il contributo da concedere annualmente ai Comuni a copertura degli oneri relativi alle prestazioni di natura alberghiera e socio-assistenziale in favore di cittadini ospiti delle RSA, non in grado di concorrere al costo del servizio. Il contributo commisurato all80% della retta massima giornaliera pro capite (di cui alla Delib.G.R. n. 2499/1997) moltiplicato per il numero degli anziani previsto in RSA, secondo quanto dichiarato dai Comuni e per 365 giorni. La Giunta Regionale indica successivamente, con delibera n. 1042 del 17 Luglio 2001, le direttive cui i Direttori Generali delle Asl devono attenersi in materia di prestazioni di natura sanitaria integrate con quelle di natura sociale, di competenza dei Comuni. Anche in questambito si prevede di potenziare, in stretta collaborazione Comuni-ASL, i servizi di assistenza domiciliare socio-sanitaria per soggetti anziani, disabili e minori; centri diurni socio-riabilitativi per disabili ed anziani; Residenze Sanitarie Assistenziali per soggetti disabili non assistibili a domicilio; Case di Riposo per anziani, in analogia con quanto previsto dal servizio di assistenza nei domicili privati. Con la delibera del 21.12.2001 n. 1988 la Giunta Regionale attua la programmazione triennale (2001-2003) delle RSA nella Regione Lazio. La Giunta conferma i 3 modelli di residenze sanitarie gi previsti in precedenza: RSA autonome destinate per specifiche funzioni; RSA in cui coesistono servizi diversi socio-sanitari e socio-assistenziali sia residenziali che semiresidenziali ed ambulatoriali; RSA inserite nellmbito di strutture residenziali socio-assistenziali, nuclei nelle case di riposo per anziani. La delibera stabilisce che le RSA possono differenziarsi anche in relazione alla diversa intensit assistenziale garantita agli ospiti, cos da avere: RSA a basso, medio ed alto livello di assistenza. Una differenza che rispetta la necessit di fornire agli ospiti, in relazione al bisogno, adeguati standard assistenziali e di favorire luso corretto delle risorse per le RSA. La distinzione in Rsa di basso, medio, ed alto livello assistenziale deve corrispondere ad una diversa dotazione quantitativa di personale, e anche ad una diversa politica tariffaria. La delibera, inoltre amplia il fabbisogno di posti di residenzialit, in quanto rileva che lassistenza sanitaria residenziale e semiresidenziale presso le RSA costituisce una risposta innovativa ad 63

elevata integrazione socio-sanitaria nellmbito della rete dei servizi territoriali, a favore delle persone non autosufficienti non assistibili a domicilio, rappresentando un concreto supporto alle famiglie. Il fabbisogno viene cos aggiornato, per il triennio 2001-2003: 1715 posti totali di cui 630 destinati alla semiresidenzialit e 1085 alla residenza. Anno 2001 2002 2003 Totali posti residenza 300 370 415 1085 posti semiresidenza 230 200 200 630 posti totali 530 570 615 1715

La tabella A elenca la popolazione anziana residente nellanno 2000 presso ciascuna Asl della Regione, per un totale di 5.264.110 persone anziane, di cui 372.073 ultrasettantacinquenni. Il totale del fabbisogno stimato (in base al 2,5% delle 372.073) di 9.302. La delibera della Giunta Regionale 19-04-2002 n. 471 riguarda la determinazione dei criteri e delle modalit per la ripartizione delle risorse provenienti dal Fondo Nazionale per le Politiche Sociali, con stanziamento di 1.063.901,00 per interventi per le famiglie con anziani non autosufficienti e loro informazione; 4.234.946,00 per comunit alloggio per disabili; ed altro. E il Piano Sanitario Regionale 2002-2004, approvato con Delibera del Consiglio Regionale 31 luglio 2002 n. 114, che contiene un progetto organico per lo sviluppo dei servizi sanitari territoriali, tra cui lo sviluppo dellassistenza domiciliare e anche della rete dei servizi residenziali. Il cap.2.1.3 dedicato alle persone anziane. A fronte di un progressivo invecchiamento della popolazione e della non autosufficienza di questa, il Piano considera indispensabile: 1. Promuovere il mantenimento ed il recupero dellautosufficienza nellanziano attraverso interventi di prevenzione primaria (contrastando le compromissione funzionali conseguenti a patologie cronico-degenerative, sia mettendo in atto una strategia articolata nelle varie fasi acuzie, postacuzie). 2. Promuovere lassistenza continuativa ed integrata, attivando e potenziando la rete dei Servizi socio-sanitari 3. Favorire il mantenimento dellanziano nel proprio ambiente di vita potenziando lassistenza domiciliare. Le RSA vanno inserite in questo quadro di interventi. Il Piano rileva lesigenza di istituire nuove residenze sanitarie, aggiornando in parte quanto gi stabilito dalla delibera G.R. n1988 del 21-122001. Molti posti residenziali deriveranno dalla riconversione di Centri di riabilitazione (circa 600), Case di cura neuropsichiatriche e di Centri di riabilitazione da destinare ad anziani portatori di disabilit mentale (circa 400); altri posti residenziali si otterranno a seguito della riconversione di posti letto ospedalieri pubblici e privati accreditati (1.500). Dunque la programmazione delle RSA per il triennio 2001 2003, approvata con Delibera G.R. del 21-12-2001, prevede che vengano istituiti 9.302 posti residenza. Al momento attuale sono accreditati n. 2678 posti residenza:

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Nuova istitituzione 1.261

A seguito di riconversioni 507

Riconv. E Ospedali 910

Case di riposo = 2.678

Sono in corso di riconversione e saranno in breve tempo utilizzabili altri 2.722 posti (di cui 1.288 saranno attivati con i fondi art.20 L.60/88). Sommando questi ultimi ai precedenti si arriva a considerare circa 5.400 posti residenza. La Legge Regionale 3-3-2003 n4 indica le norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture e allesercizio di attivit sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali. E una legge quadro, che richiede successivi provvedimenti per la sua attuazione, e che indica gli aspetti fondamentali delliter procedurale per il rilascio delle autorizzazioni e dellacreditamento istituzionale di tutte le strutture sanitarie e socio-sanitarie. Interessante la previsione di un possibile accreditamento per funzioni, che pu applicarsi anche allassistenza domiciliare. Sono soggette ad autorizzazione: le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica, in regime ambulatoriale ivi comprese quelle riabilitative; le strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie e/o postacuzie; gli stabilimenti termali; gli studi odontoiatrici e medici e di altre professioni sanitarie che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale o svolgono procedure diagnostiche e terapeutiche complesse; le attivit di assistenza domiciliare. La Giunta Regionale provveder, inoltre, allaggiornamento dei requisiti minimi ad integrazione di quelli prescritti nel DPR 14 gennaio 1997. Tutti i soggetti autorizzati allesercizio inviano alla Regione, con cadenza quinquennale, una dichiarazione sostitutiva di atto di notoriet concernente la permanenza del possesso dei requisiti minimi di cui allart.5 c1 di questa stessa legge. La Regione stessa pu disporre in qualsiasi momento di verifiche tese allaccertamento della permanenza dei requisiti (art.10). In caso di eventuali violazioni la Regione diffider il soggetto autorizzato a provvedere. Se ci non accadesse la stessa provveder alla sospensione dellautorizzazione e chiusura dellesercizio nonch revoca dellautorizzazione stessa. Allart.14 della L.R. 4/2003, comma 7, viene specificato che la Giunta Regionale, nel caso di richiesta di accreditamento da parte dei soggetti autorizzati alla realizzazione di nuove strutture o allesercizio di nuove attivit in strutture preesistenti, pu rilasciare laccreditamento temporaneo ai soli fini e per il tempo necessario alla verifica del volume di attivit svolto e della qualit dei risultati raggiunti. In caso di verifica positiva, la durata dellaccreditamento decorre dalla data di rilascio dellaccreditamento temporaneo. Interessante la recente previsione di istituire un fondo socio-sanitario regionale per la non autosufficienza, previsto dallart. 55 della L.R. 13-9-2004 n. 11 Assestamento del bilancio di previsione della Regione Lazio per l'anno finanziario 2004, Si tratta, per ora, di un apposito capitolo di bilancio regionale, volto ad incrementare e razionalizzare il sistema di protezione sociale e di cura per le persone anziane e disabili non autosufficienti, cui attribuisce uno stanziamento di euro 2.000.000,00 per l'anno 2004 e di euro 3.000.000,00 per l'anno 2005. La norma chiarisce anche che, per le finalit del Fondo, si considera non autosufficiente la persona anziana o disabile che non pu provvedere alla cura della propria persona e mantenere una normale vita di relazione senza l'aiuto determinante di altri. Rinvia, poi, alla Giunta regionale la successiva definizione: a) dei criteri e le modalit per la valutazione delle condizioni di non autosufficienza; b) delle procedure, le priorit e le modalit per l'utilizzazione delle risorse inerenti il Fondo. 65

La Giunta regionale definisce, altres, con propria deliberazione i criteri e le modalit del progressivo afflusso al Fondo delle ulteriori risorse costituite da: 1. una percentuale del fondo per l'attuazione del piano socio-assistenziale regionale; 2. lo stanziamento relativo al concorso finanziario della Regione agli oneri sostenuti dai comuni per la partecipazione alla spesa per le residenze sanitarie assistenziali (RSA); 3. una quota dello stanziamento inerente il finanziamento regionale per l'assistenza ai portatori di handicap; 4. una quota parte delle risorse provenienti dal fondo nazionale per le politiche sociali. Nonch una percentuale del fondo sanitario regionale corrispondente alle prestazioni concernenti: - assistenza domiciliare sanitaria; - assistenza sanitaria per ricoverati presso le RSA; - assistenza riabilitativa e protesica.

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REGIONE UMBRIA GLOSSARIO A.D.I.

Definizione LAssistenza domiciliare integrata un insieme coordinato di prestazioni a termine, di carattere sanitario e socio-assistenziale, rese a domicilio secondo piani individuali programmati di assistenza.

Destinatari Soggetti con bisogni complessi di tipo socio-sanitario, disabili o a rischio di perdita di autonomia mirando al mantenimento nel contesto socio-familiare, evitando ricoveri impropri ed istituzionalizzazioni non strettamente necessarie. Per lo pi rivolta (85 per cento) a pazienti in et geriatrica con polipatologia, deficit funzionali e spiccata propensione allo scompenso omeostatico. Servizi erogati L ADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda della complessit del piano assistenziale messo in atto. Per tutti i pazienti inseriti in ADI , infatti, predisposto il piano assistenziale personalizzato per la presa in carico globale dei loro bisogni e per gli aspetti connessi alla diagnosi e cura, anche attraverso il ricorso a servizi e a strutture sanitarie diverse ma integrate allinterno del percorso. Il Piano dovr essere monitorato nel tempo al fine di verificare lefficacia degli interventi e ladeguato utilizzo delle risorse; il MMG responsabile del caso clinico, in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali (infermiere, ass. sociale), pianifica le cure dei pazienti e ne assicura lattuazione. Modalit di accesso/Valutazione dei pazienti Laccoglienza della domanda e lattivazione del servizio a cura dei distretti/centri di salute; la richiesta di attivazione del servizio effettuata di norma dal MMG, che svolge un ruolo centrale nellADI. E possibile anche una richiesta diretta di attivazione del servizio da parte di: utente, familiari, reparti ospedalieri dimettenti, servizi sociali. Per lattivazione del servizio necessaria la valutazione da parte dellU.V.G. (unit di valutazione geriatrica) e la predisposizione del piano assistenziale personalizzato avvalendosi delle competenze del nucleo di valutazione di norma costituito da: - Responsabile del centro di salute con compito di coordinatore - MMG - Medico Geriatra - Responsabile infermieristico dellADI - Assistente sociale 67

A questo nucleo base di operatori si aggiungono altre figure a seconda delle specifiche condizioni clinico-assistenziali

Durata del trattamento Secondo quanto previsto nel piano assistenziale personalizzato.

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REGIONE UMBRIA NORMATIVA A.D.I.

Da anni la Regione Umbria assicura cure domiciliari attraverso lerogazione di prestazioni integrate da parte di varie figure professionali. La Regione ha approvato, nel 1999 ai sensi dellart. 1, comma 34, della Legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettivi del PSN) una sperimentazione dal titolo: Potenziamento dellassistenza domiciliare, volto a sviluppare tale forma di assistenza, gi attivato nelle aziende sanitarie, e realizzare un modello organizzativo uniforme di ADI sul territorio regionale, maggiormente integrato tra i diversi ambiti assistenziali. Lobiettivo complessivo garantire la qualit del servizio domiciliare attraverso lappropriatezza dellofferta. Il soggetto istituzionalmente chiamato ad organizzare e gestire la rete dassistenza territoriale il Distretto. Sul piano operativo nei Centri di Salute che si sviluppa il sistema integrato degli interventi domiciliari, la pianificazione ed il coordinamento dei programmi assistenziali individuali. Viene individuata a livello distrettuale una funzione di coordinamento dellADI per garantire la qualit dellassistenza nei suoi aspetti relativi alla tipologia delle attivit domiciliari, alla formalizzazione della collaborazione con gli altri servizi della rete, ai bisogni formativi. Il Piano Sanitario Regionale 1999 2001 (DCR 1.3.1999, n. 647) ha posto tra i suoi obiettivi quello della promozione e tutela della salute degli anziani individuando unipotesi programmatoria tesa a privilegiare lADI e a rafforzare il sistema assistenziale territoriale mediante unarticolata offerta di servizi deputati a facilitare la deospedalizzazione, ad impedire il ricovero improprio e a sollevare le famiglie dalleccessivo carico assistenziale. Nel progetto-obiettivo tutela della salute degli anziani, unapposita sezione dedicata allADI, che comprende interventi sanitari (assistenza medica di base e specialistica, assistenza infermieristica e riabilitativa) e socio assistenziali (assistenza sociale, domestica, abitativa, economica e supporto psicologico e spirituale), che richiedono la presenza del Medico di medicina generale o dellInfermiere professionale. Le indicazioni operative sono contenute, per i MMG, nella Delib.G.R. 17-4-2002 n. 456, Trattativa regionale decentrata di ci al capo VI del DPR n. 270/2000 relativo allAccordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Direttive alle aziende USL della Regione. Interessante la Delib.G.R. 3-9-2003 n. 1251 Linee di indirizzo per il miglioramento della qualit dell'assistenza infermieristica, da applicarsi nei processi organizzativi in cui lintervento infermieristico di elevata responsabilit ed autonomia, come nellADI, nelle cure palliative, nella tutela della salute mentale, nel campo delle emergenze/urgenze, in applicazione della L.R. 251/2000 e del PSR 2003 2005. Coinvolge anche altri operatori, tra cui il terapista della riabilitazione, lassistente sociale e lassistente domiciliare.

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Disciplina, inoltre, le modalit operative degli organismi di valutazione del bisogno dellanziano (UVG) e prevede la realizzazione di un punto unico di accesso alla rete dei servizi socio sanitari assistenziali nel distretto socio sanitario. Il recente Piano sanitario regionale 2003 2005, approvato con Delib.C.R. 3-9-2003 n. 314, assume una migliore organizzazione dellADI come terreno di particolare impegno, considerata la struttura demografica regionale e la necessit di dotare il territorio di servizi alternativi al ricovero e di supporto alle dimissioni protette. Il Piano richiede, inoltre, per i pazienti da inserire in ADI, la realizzazione del piano assistenziale personalizzato per la presa in carico globale dei loro bisogni e per gli aspetti connessi alla diagnosi e cura, anche attraverso il ricorso a servizi e a strutture sanitarie diverse ma integrate allinterno del percorso. Il Piano personalizzato di assistenza dovr essere monitorato nel tempo al fine di verificare lefficacia degli interventi e ladeguato utilizzo delle risorse; il MMG responsabile del caso clinico, in collaborazione con gli altri professionisti sanitari e sociali (infermiere, ass. sociale), pianifica le cure dei pazienti e ne assicura lattuazione. Il medico responsabile del centro di salute garante sul territorio dellintegrazione dei servizi settoriali e specialistici. Il Distretto, attraverso i Centri di Salute, costituisce secondo il modello funzionale previsto dal PSR, il punto di accesso alla rete dei servizi territoriali, residenziali e domiciliari. E presente anche lospedalizzazione a domicilio per pazienti oncologici terminali (previsto dalla L.R. 30.3.1995, n. 17: Istituzione del servizio di ospedalizzazione a domicilio per pazienti oncologici terminali), che va realizzata su richiesta del paziente o della famiglia, con il parere del Medico di medicina generale e previa autorizzazione del presidio ospedaliero pubblico presso il quale il paziente in cura. Ovviamente opera nei casi in cui possibile la sostituzione delle cure da effettuare in costanza di ricovero con cure presso il domicilio. Lospedalizzazione richiede lintervento di personale specializzato e con particolare esperienza nella terapia del dolore. Il Piano sociale regionale 2000 2002 (CDR 20.12.1999, n. 759), in linea con il PSR per ci che concerne gli interventi integrati sociosanitari, prevede la sperimentazione di forme di intervento a sostegno delle famiglie che si prendono cura di soggetti dipendenti. In questambito, le aziende USL erogheranno un assegno di cura per anziani non autosufficienti assistiti in famiglia, secondo il budget loro attribuito dalla Regione. Le modalit operative dellassegno di cura, da garantirsi alle famiglie che assistono in casa congiunti anziani gravemente non autosufficienti e bisognosi di assistenza continuativa, sono fissate dalla Delib.G.R. 27-12-2001 n. 1789, Forma di intervento sperimentale, per l'anno 2001-2002, di sostegno alle famiglie che assistono in casa congiunti anziani, gravemente non autosufficienti e bisognosi di assistenza continuativa, attraverso l'erogazione di un assegno di cura. Indicazioni alle Aziende sanitarie locali della regione Umbria. La sperimentazione ha riguardato 360 beneficiari e si proponeva i seguenti obiettivi: favorire la domiciliarit dellanziano, promovendo anche il rientro in famiglia di anziani gi istituzionalizzati; sostenere, anche economicamente, limpegno di cura della famiglia allinterno del piano personalizzato di assistenza, definito in ambito distrettuale. La sperimentazione, della durata di un anno, si conclusa nellottobre 2003.

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REGIONE UMBRIA GLOSSARIO RSA

Definizione In base ai PSR 1999-2001 e 2003-2005, la RSA di norma attivata allinterno degli ospedali di territorio e per la missione territoriale degli Ospedali di emergenza della ASL o nelle AO, su accordo con le ASL competenti per il territorio, per pazienti portatori di patologie cronicodegenerative, non curabili a domicilio e bisognosi di assistenza continuativa. Come per lADI, prevista lintroduzione di un sistema informatizzato per la valutazione e la pianificazione dei progetti assistenziali individuali. Destinatari/Tipologia di servizi erogati E prevista lerogazione di un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnato da un alto livello di assistenza tutelare ed alberghiera per soggetti non autosufficienti, non curabili a domicilio e portatori di patologie stabilizzate. Per garantire un adeguato ricambio dellutenza, proponendo come ponte tra territorio ed ospedale la RSA, evitando che venga utilizzata come contenitore stagno, prevista la seguente stratificazione: Riabilitazione (circa 80% del p.l.) per pazienti dopo un evento acuto, per una durata di degenza (di regola e previo parere della UVG) non superiore a 60-90 gg., che non possono essere assistiti a domicilio, sostanzialmente per carenza di supporto informale o per completare cicli terapeutici; osservazione medico-infermieristica e tutelare (circa il 10% dei p.l.) per pazienti in attesa di poter tornare al proprio domicilio dopo un evento ac oppure per pazienti particolarmente pesanti da assistere che, gestiti abitualmente dai propri familiari, vengono anchessi ospitati per un periodo limitato. assistenza a pazienti non curabili a domicilio (soli o con coniuge a rischio di perdita dellautosufficienza) per patologie croniche non emendabili riacutizzate; assistenza (circa il 5% dei p.l.) a pazienti terminali in attesa del completamento del progetto hospice. Come gi programmato dal PSR 1999-2001 il personale sanitario impegnato in tali attivit prevede: la partecipazione di MMG e di un medico specialista in geriatria per consulenza o responsabilit dell'attivit; la opportunit di diversificare la presenza di personale di assistenza in figure infermieristiche cui assegnata la responsabilit assistenziale e figure che fanno capo specifiche funzioni da garantire tramite la previsione di una quota di OSS fino al 50%.

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Durata del trattamento Degenza limitata: massimo tre mesi Struttura organizzativa Deve essere corrispondente alle direttive contenute nel DPR 14 gennaio 1997 e al DPCM 22 dicembre 1989 realizzazione di RSA per anziani non autosufficienti e per soggetti affetti da menomazioni fisiche, psichiche e sensoriali. In particolare dovr essere garantita la idoneit degli standard dimensionali, la fruibilit degli spazi, la sicurezza e la riservatezza. La degenza limitata con elevato turn over degli ospiti. E possibili una articolazione per nuclei (con particolare riguardo ai pazienti affetti da Alzheimer) Valutazione dei pazienti La Unit di Valutazione Geriatria (UVG) lo strumento del distretto per la qualificazione della domanda, in quanto soggetto cui delegata la valutazione multi professionale dei bisogni assistenziali degli anziani sul versante sociale e sanitario; in essa sono presenti competenze idonee per realizzare lintegrazione tra i servizi sanitari e quelli sociali impegnati nella cura e nellassistenza dellanziano non autosufficiente (team multiprofessionale1).

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REGIONE UMBRIA NORMATIVA R.S.A.

Anche nella Regione Umbria le norme sulle residenzialit risalgono agli anni 90, ma qui ci si sofferma sulle indicazioni contenute nei provvedimenti sullautorizzazione e laccreditamento delle strutture nonch nel Piano sanitario regionale 2003-05. Il Piano sanitario regionale 1999-2001 indicava la necessit di adeguare l'offerta di residenzialit alla domanda differenziando le tipologie residenziali per intensit assistenziale: - Rsa a maggiore intensit assistenziale; - Residenza protetta - Centro diurno a minore intensit assistenziale. Sollecitava, inoltre, ad evitare la istituzionalizzazione degli anziani autosufficienti, ricorrendo, con l'impegno dei Comuni, allo sviluppo di forme di microresidenzialit sociale sul territorio, nonch a scoraggiare il ricovero in ospedale o in strutture residenziali di quegli anziani che, pur contraddistinti da una non autosufficienza, risultino, secondo le valutazioni dell'Unit di valutazione geriatrica, assistibili in Assistenza domiciliare integrata, estendendo in modo omogeneo a tutto il territorio regionale il servizio di assistenza domiciliare. Rileva la necessit di accelerare i tempi della razionalizzazione, che richiede di accettare la difficile sfida di conciliare l'orientamento produttivistico con un rafforzamento dell'agire solidaristico, rilanciando la capacit fondamentale di generare contesti di fiducia e di reciprocit, e di promuovere il miglioramento della qualit di vita, intesa in senso ampio, dei fruitori dei diversi servizi . La delibera della Giunta Regionale 30-12-1998, n. 6475, disciplina i rapporti di accreditamento provvisorio tra il Servizio Sanitario Regionale e le strutture sanitarie private che erogano prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ovvero prestazioni residenziali presso istituti privati di riabilitazione funzionale o strutture private psichiatriche o ancora strutture private di riabilitazione per tossicodipendenti o presso residenze sanitarie assistenziali private (RSA). Prestazioni erogate da privati, ritenute necessarie dalle Aziende USL per la realizzazione degli obiettivi di tutela della popolazione previsti dalla programmazione sanitaria annuale. Le RSA private devono, a tal fine, attestare il possesso dei requisiti minimi di cui al D.P.R. 14-011997, e possono fornire prestazioni per conto del Servizio Sanitario regionale nei limiti quantitativi e finanziari stabiliti con le aziende USL interessate. Nel 2000 la Regione provvedeva ad un censimento delle strutture residenziali per anziani pubbliche e private in Umbria (precisamente al 31.8.2000), individuando, secondo criteri di massima inclusione, 122 strutture residenziali per anziani. Nel documento si individuano tre gruppi di residenze: - Nel primo vi sono Rsa e Residenze cosiddette Protette (Rp) che hanno dichiarato di essere attualmente -al 31/8/2000- in possesso dei requisiti strutturali richiesti dalla normativa vigente (in numero di 33, pari al 27%); - nel secondo Rsa e Rp che hanno dichiarato di essere in condizione di attestare a breve il possesso dei requisiti strutturali (11%); - nel terzo vi sono strutture residenziali che non hanno al momento effettuato alcuna comunicazione ufficiale sul possesso dei requisiti (62%). Rispetto alle previsioni contenute nel Piano sociale regionale con riferimento al marzo 2002, tale documento segnala un saldo di ricettivit insoddisfatta complessivamente pari a pi di 600 posti. 73

La deliberazione di Giunta regionale 29-08-2001, n. 1009, elenca le strutture per anziani con autocertificazione sul possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente; una procedura di trasparenza e di avvio di un percorso di qualit, mirante ad adeguare la residenzialit per anziani a standard strutturali e funzionali che possono garantire una adeguata rispondenza ai bisogni di assistenza di questo specifico gruppo di fruitori del SSR dellUmbria. Nel cap.3.2 viene comunicato il risultato relativo allautocertificazione, al 31 giugno2001: su 122 strutture residenziali per anziani censite e contattate, 33 hanno dichiarato di essere in possesso dei requisiti previsti, 13 hanno comunicato limminente possesso dei requisiti, 76 non hanno aderito al processo di autocertificazione. E solo con la delibera G.R. 27.03.2002 n. 391 che si definiscono le tariffe regionali di riferimento da applicare nei rapporti tra il servizio regionale e le RSA e le residenze protette per anziani non autosufficienti. A partire dal primo luglio 2003, in caso di verifica positiva da parte della Asl competente per territorio, la retta pro capite giornaliera onnicomprensiva per lassistenza residenziale viene fissata in euro 83,08. La scelta del PSR 2003-2005 quella di potenziare la rete dei servizi sanitari territoriali, confermando gli obiettivi di fondo della programmazione precedente (es. centri di salute come riferimenti per lassistenza domiciliare). Per quanto riguarda la residenzialit, la regione promuove le funzioni dellospedale di comunit, allinterno del quale possono essere presenti moduli di RSA. La legge regionale 22.11.2004, n. 24 istituisce lAssegno di cura per lassistenza a domicilio di anziani gravemente non autosufficienti. Al fine di valorizzare limpegno di cura delle famiglie nellambito dei piani personalizzati di assistenza, concesso un incentivo economico denominato assegno di cura, quale misura complementare agli interventi sanitari e socio-sanitari finalizzato a ridurre la istituzionalizzazione, i ricoveri impropri e a tutelare la qualit di vita dellanziano. Tale risorsa economica non pertanto intesa quale bonus alternativo o sostitutivo di prestazioni o servizi sanitari e socio sanitari a carico del SSR, che rimangono diritti dellanziano integralmente esigibili. Lassegno di cura ricompreso nelle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria a totale carico del Servizio sanitario regionale, ai sensi dellarticolo 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni. Il numero complessivo degli assegni di cura da erogare nellarco di vigenza del PSR 2003/2005 fissato nella misura massima di 800 annui. La Giunta regionale definir, con apposito atto, le modalit di erogazione dellassegno di cura, il numero annuale degli assegni da erogare, il loro importo, i requisiti di accesso e preveder specifiche misure di valutazione dellimpatto anche avvalendosi del contributo delle parti sociali.

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REGIONE MARCHE GLOSSARIO A.D.I.

Definizione La delibera della Regione Marche n. 606/2001 Linee Guida regionali per le cure domiciliari definisce lADI come un servizio di assistenza primaria assicurato dal distretto, relativo ad attivit sanitarie e socio-sanitarie (ai sensi del D.Lgs. n. 229/99, art. 3-quater e 3-quinquies). E' rivolta a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personali critiche ancorch non patologiche o specificamente affetti da patologie croniche a medio lungo decorso o da patologie acute trattabili a domicilio che necessitano di assistenza da parte di una quipe multiprofessionale. E' rivolta altres a pazienti oncologici in fase critica e/o terminale.

Servizi erogati Le Linee Guida n. 606/2001 istituiscono il Sistema Integrato per i Servizi e gli Interventi Domiciliari (SISID) come componente organizzativa del pi ampio sistema di welfare locale. Il SISID comprende diversi tipi di assistenza a domicilio che si distinguono per la maggiore o minore intensit assistenziale, per il numero e la competenza professionale specifica degli operatori coinvolti, per il profilo di persona/paziente a cui si rivolgono, per la modalit di lavoro degli operatori, e per il livello operativo territoriale e integrato coinvolto. L'erogazione di prestazioni in regime domiciliare avviene sulla base di valutazioni di convenienza, adeguatezza ed economicit sia per quanto riguarda il sistema dei servizi che per quanto di specifica pertinenza dell'utente. Definisce due tipologie di prestazioni a livello domiciliare: 1. Sono prestazioni a bassa intensit assistenziale e strumentali del sistema integrato per gli interventi ed i servizi domiciliari innanzi tutto quelle che costituiscono funzioni/attivit proprie dei Distretti Sanitari, come: - l'assistenza infermieristica domiciliare (AID) quando non fa parte dall'ADI; - l'assistenza riabilitativa domiciliare (ARD) quando non fa parte dell'ADI; - l'assistenza programmata domiciliare da parte dei MMG per assistiti non deambulanti (ADP) - la visita/consulto specialistico domiciliare (VSD); - la teleassistenza domiciliare (TD) nelle sue diverse forme di telecontrollo, telesoccorso, teleconsulto e telemedicina; - l'Ossigeno Liquido Terapia Domiciliare a Lungo Termine (OLTI); - la Dialisi Peritoneale Domiciliare; - l'assistenza Integrativa e Protesica; - le Prestazioni Aggiuntive rese al domicilio del paziente dal medico di medicina generale secondo quanto stabilito dallo specifico Accordo Collettivo Nazionale; - altre forme di assistenze/prestazioni domiciliari. -

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2. Sono prestazioni ad elevata intensit assistenziale le forme di Assistenza Domiciliare integrate, che impongono una modalit di lavoro integrato: - l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), il cui livello operativo territoriale, distrettuale ai sensi dell'art. 20 punto 3 della L.R. 17 luglio 1996, n. 26 l'ADI costituisce una funzione/attivit propria del Distretto Sanitario ) e pu comprendere qualsiasi forma di assistenza a domicilio sia sanitaria che socio - assistenziale, comprese le cure domiciliari oncologiche. - l'Ospedalizzazione Domiciliare (OD), che richiede il raccordo operativo tra il livello ospedaliero, quello distrettuale e quello dell'Ambito Territoriale.(ad esempio la terapia trasfusionale domiciliare). Nel 1997, la Regione ha approvato un progetto per il Potenziamento dellassistenza domiciliare, volto a riunificare le differenti esperienze delle aziende in un sistema unico di cure domiciliari, anche se flessibile, con copertura di almeno il 2% della popolazione ultrasessantacinquenne (assunta come parametro di riferimento, anche se lassistenza pu essere offerta a persone di qualunque et)..Il progetto stato approvato e finanziato dal Ministero della salute in attuazione degli obiettivi prioritari del psn 1998-2000.

Valutazione dei pazienti Tra i criteri di ammissione dei pazienti in ADI, oltre alla ridotta autosufficienza, alla idoneit delle condizioni socio ambientali dellassistito e alla necessit di assistenza primaria, contemplata la complessit assistenziale del paziente: necessit di assistenza da parte di unquipe multiprofessionale per interventi assistenziali multi-disciplinari, sanitari e sociali.

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REGIONE MARCHE NORMATIVA A.D.I.

Il sistema delle cure domiciliari nella Regione Marche prevalentemente di tipo sanitario ed ha radici molto lontane. Gi con la L.R. 2.5.1990, n. 21 concernente "Interventi a favore delle persone anziane", prevedeva la realizzazione di un sistema integrato di interventi domiciliari a carattere sanitario, sociale e domestico teso a favorire la permanenza delle persone parzialmente, temporaneamente o totalmente non autosufficienti nel proprio ambiente abituale di vita. L'assistenza domiciliare, che consiste in un insieme di prestazioni rese a domicilio del paziente modulate in base alle sue particolari esigenze, finalizzata, attraverso i momenti della prevenzione, cura e riabilitazione, a migliorare la qualit della vita delle persone assistite ad evitare condizioni di isolamento e di emarginazione, a contrastare il ricorso improprio alla ospedalizzazione. Le prestazioni sanitarie domiciliari devono essere erogate dalle Aziende Sanitarie in forma integrata con i servizi sociali di competenza dei Comuni, al fine di collocare l'assistenza domiciliare in una rete polifunzionale e multidisciplinare d servizi integrati (sanitari, socio-assistenziali ed economici) offerti e calibrati a seconda delle esigenze della persona, con programmi operativi individuali flessibili e ridefinibili dopo attenta verifica. La delibera della Regione Marche n. 606 del 20.3.2001 Linee Guida regionali per le cure domiciliari cerca di organizzare in modo pi organico tutta la materia delle cure domiciliari. Innanzitutto definisce lADI come un servizio di assistenza primaria assicurato dal distretto, relativo ad attivit sanitarie e socio-sanitarie. Tra i criteri di ammissione dei pazienti in ADI, oltre alla ridotta autosufficienza, alla idoneit delle condizioni socio ambientali dellassistito, e alla necessit di assistenza primaria, contemplata la complessit assistenziale del paziente: necessit di assistenza da parte di unquipe multi-professionale per interventi assistenziali multi-disciplinari, sanitari e sociali. L'ADI pu comprendere qualsiasi forma di assistenza a domicilio sia sanitaria che socioassistenziale, comprese le cure domiciliari oncologiche. E' rivolta a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta derivante da condizioni personali critiche ancorch non patologiche o specificamente affetti da patologie croniche a medio lungo decorso o da patologie acute trattabili a domicilio che necessitano di assistenza da parte di una quipe multiprofessionale. E' rivolta altres a pazienti oncologici in fase critica e/o terminale. Istituisce il Sistema Integrato per i Servizi e gli Interventi Domiciliari (SISID) come componente organizzativa del pi ampio sistema di welfare locale. Il SISID comprende diversi tipi di assistenza a domicilio che si distinguono per la maggiore o minore intensit assistenziale, per il numero e la competenza professionale specifica degli operatori coinvolti, per il profilo di persona/paziente a cui si rivolgono, per la modalit di lavoro degli operatori, e per il livello operativo territoriale e integrato coinvolto. L'erogazione di prestazioni in regime domiciliare avviene sulla base di valutazioni di convenienza, adeguatezza ed economicit sia per quanto riguarda il sistema dei servizi che per quanto di specifica pertinenza dell'utente. Le linee guida accorpano le diverse forme di assistenza domiciliare in due livelli di intensit assistenziale: basso (comprende lassistenza domiciliare infermieristica; lADP; altre forme di prestazioni) ; elevato (comprende lADI e lospedalizzazione domiciliare). Tutte le aziende sanitarie hanno sviluppato programmi di assistenza domiciliare in applicazione delle indicazioni regionali (Delib.C.R. 30.10.2001, n. 50, Articolo 26 L.R. 4.6.1996, n. 18, modificata ed integrata con L.R. 21.11.2000, n. 28 definizione dei criteri e delle modalit di attuazione degli interventi per l'anno 2002. Modalit di impiego delle risorse e tetti di spesa); gli 77

assistiti ADI nellanno 1998 sono stati n. 13.458 su un totale di 303.898 anziani >65 anni; pertanto lADI copre il 4,44% della popolazione >65 anni. La regione ha per rilevato una difformit nei modelli seguiti: ciascuna azienda ha inserito nellADI prestazioni assistenziali e sanitarie differenti con modalit organizzative non uniformi. Per migliorare e potenziare lADI la Regione ha approvato, nel 1997, un progetto ai sensi dellart.1, comma 34, della legge 662/96 (somme vincolate del FSN per la realizzazione di specifici obiettivi del PSN 1998-2000 ) dal titolo: Potenziamento dellassistenza domiciliare, volto a riunificare le differenti esperienze delle aziende in un sistema unico di cure domiciliari, anche se flessibile, che orienti lofferta sui bisogni dei cittadini utilizzando tutte le risorse disponibili nel distretto e coinvolgendo le strutture assistenziali di secondo livello; creando una rete di offerta integrata con le altre forme di assistenza, residenziali ed ospedaliere. Tale offerta dovr coprire almeno il 2% della popolazione ultrasessantacinquenne (assunta come parametro di riferimento anche se lassistenza pu essere offerta a persone di qualunque et). La DGR n. 1322 del 9/11/2004 Protocollo di intesa regionale sulla non autosufficienza fissa i piani di lavoro, le risorse aggiuntive e le iniziative in progressione da adottare per realizzare compiutamente un piano di interventi nel settore. In particolare, lallegato 1 individua gli strumenti previsti per attribuire priorit alla trasformazione: - modello organizzativo basato sui bisogni: la centralit dei percorsi di cura e di assistenza; - accesso unico al sistema dei servizi; - struttura dei percorsi assistenziali. Lallegato 2 ha poi previsto la sperimentazione di un Progetto badanti - assegno servizi: attivit di ricerca e mappatura territoriale, che doveva essere condotta nel primo semestre 2004, per un impegno economico di 60.00,00, in 4 aree territoriali scelte in ognuna delle 4 province delle Marche. La proposta di ricerca, circoscritta ad un territorio campione rappresentativo, si propone di: - identificare le figure coinvolte nel lavoro sommerso nel campo della cura alla persona - stimare lentit e la morfologia assunta dalla presenza di lavoro irregolare, attraverso interviste ad interlocutori privilegiati; - verificare la natura dei bisogni formativi e il sistema della aspettative per elaborare strategie funzionali per: qualificare le prestazioni domiciliari; rendere la prestazione sociale domiciliare appetibile come sbocco occupazionale; creare presupposti per la costruzione di un mercato accreditato di qualit sociale per le prestazioni sociali domiciliari.

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REGIONE MARCHE GLOSSARIO R.S.A.

Definizione Servizio a contenuto prevalentemente sanitario, per soggetti non autosufficienti, in condizione stabilizzata e con necessit di alta intensit assistenza per patologie croniche multiproblematiche

Servizi erogati 1. cure continuative per il mantenimento delle funzioni vitali: ventilazione assistita; ossigenoterapia, nutrizione entrale e/o parenterale, dialisi ambulatoriale. 2. assistenza specifica sanitaria: necessit monitoraggio clinico costante, sindrome da immobilizzazione con sarcopenia, terapia endovenosa e infusiva complessa, cure di piaghe o ferite chirurgiche, cateterismi e gestione/cura di stomie 3. deficit cognitivi e del comportamento gravi: demenza con MMS <21 e/o disturbi del comportamento con aggressivit fisica o verbale, wandering, delirio, rifiuto cibo, rifiuto assistenza.

Valutazione dei pazienti Laccesso avviene dietro richiesta del MMG o del reparto ospedaliero di dimissione, previa valutazione dellUnit di valutazione distrettuale (UVD). La scelta della struttura nell'ambito di strutture accreditate dal Servizio Sanitario Regionale avviene previa informazione e successivo consenso da parte del paziente o di quanti ne abbiano titolo. Entro 15 giorni dall'ammissione, il paziente deve essere valutato secondo sistema RUG. La valutazione deve essere ripetuta ogni 3 mesi - salvo eventi che modifichino il quadro clinico - e a momento della dimissione

Durata del trattamento Prolungata. Pu essere permanente previa valutazione periodica di UVD.

Altri servizi residenziali Residenze protette Per pazienti anziani non autosufficienti con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste stabilizzate, non curabili a domicilio e che non necessitano di prestazioni sanitarie complesse e

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continuative. Offre assistenza medica, infermieristica e riabilitativa inferiore a quello erogato dalle RSA, con un livello elevato di assistenza tutelare e alberghiera Durata degenza: temporanea o permanente. Residenze sociali Fornisce anche ospitalit e assistenza, comunit comunitarie e servizi per aiuto attivit quotidiane. Durata degenza: temporanea o permanente per anziani autosufficienti o con lieve riduzione della autosufficienza.

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REGIONE MARCHE NORMATIVA R.S.A.

I riferimenti vigenti si possono far risalire al PSR 1998-2000 e alle norme sullautorizzazione e laccreditamento delle strutture sanitarie, nonch al vigente PSR 2003-2006. Gi il Piano sanitario regionale 1998-2000, prevedeva due tipologie di residenze socio-sanitarie: 1. Residenze Sanitarie medicalizzate, che erogano assistenza ad elevata intensit e si collocano nellarea dellassistenza post-acuzie, generalmente dopo la dimissione dallospedale, e sono distinte in: o Residenze Sanitarie terapeutiche, che accolgono persone con condizioni di non autosufficienza non ancora stabilizzata ed offrono assistenza ad intensit assistenziale alta. Sono assimilabili alla lungodegenza ospedaliera, ma in strutture extraospedaliere; le cure sono a totale carico del SSR;

o Residenze Sanitarie riabilitative, per il massimo recupero funzionale; sono strutture assimilabili ai presidi di riabilitazione, e possono svolgere riabilitazione intensiva (con media di degenza di 120 giorni) o estensiva (con media di degenza 240 giorni); 2. Residenze Sanitarie assistenziali, che sono strutture destinate a persone che non possono essere assistite a domicilio, per condizioni socio-ambientali, familiari o sanitarie sfavorevoli. Si distinguono, a seconda della tipologia degli ospiti, in: o o o o RSA anziani RSA disabili RSA disabili psichici RSA tossicodipendenti

A queste tipologie si aggiungono i Nuclei di assistenza residenziale allinterno di strutture protette, che riguarda parte dellutenza delle case di riposo, che pur rimanendo in strutture socioassistenziali - richiedono frequenti interventi sanitari, anche se non di elevata intensit. Sono moduli minimi di 20 posti letto, allinterno di strutture con almeno 40 posti letto e devono essere accreditati nellambito del sistema sanitario regionale. La Legge Regionale 16.03.2000 n. 20 disciplina lautorizzazione alla realizzazione e allesercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private. Lart. 5 stabilisce quali siano i soggetti sottoposti al regime di autorizzazioni, comprendevo anche le Residenze Sanitarie medicalizzate, terapeutiche, riabilitative, assistenziali, nonch i nuclei di assistenza residenziale allinterno di strutture protette e centri semi residenziali. La successiva delibera di Giunta Regionale 20.06.2000 n. 1279-ME/SAN, approva le linee guida per lattuazione della L.R. n. 20. Attribuisce al Comune la competenza al rilascio delle autorizzazioni, ovviamente distinta in: 1. Autorizzazione alla realizzazione della struttura. In questo caso deve essere verificata la compatibilit della progettata realizzazione con le previsioni del Piano Sanitario Regionale che deve indicare gli ambiti territoriali ove si riscontrano carenze di strutture o di capacit produttive. 81

2. Autorizzazione allesercizio dellattivit sanitaria o sociosanitaria. Questa richiede tra laltro che la struttura sia stata realizzata nel pieno rispetto del progetto autorizzato, che vi siano tutte le condizioni di sicurezza della struttura edilizia, degli impianti e attrezzature installate, che il personale sia fornito di titoli di formazione e specializzazione richiesti, che il direttore anitario abbia formalizzato laccettazione dellincarico e sia provvisto dei titoli richiesti. Nel caso in cui si richieda il rilascio di autorizzazioni per la realizzazione di strutture sanitarie per le quali non siano previste opere edilizie, come nel caso del cambio di tipologia della struttura (es. da ospedale a RSA), la domanda va ugualmente presentata al Comune del territorio di appartenenza che la rilascer dopo aver acquisito i pareri della Regione e, se previsto, della ASL. La delibera di Giunta regionale 10.10.2000 n.2090-ME/SAN determina il fabbisogno di posti letto per le varie strutture sanitarie, ai fini dellautorizzazione e dellaccreditamento. La Tabella 4 identifica il fabbisogno delle Residenze Sanitarie Terapeutiche; la Tabella 5 riguarda le Residenze Sanitarie Riabilitative; la Tabella 6 fissa il fabbisogno delle Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani nelle ASL. Il totale risulta essere di 1.597 posti letto residenziali. La delibera di Giunta regionale 24-10-2000 n. 2200-ME/SAN stabilisce i requisiti minimi per lautorizzazione alla realizzazione e allesercizio di strutture sanitarie e socio sanitarie. Nel cap.7.6 della delibera si elencano i requisiti minimi strutturali e tecnologici per le Residenze Sanitarie Assistenziali per Anziani non autosufficienti, Residenze Sanitarie Terapeutiche, case di riposo. Le successive delibere di Giunta Regionale del 21-11-2000 n. 2457- ME/SAN e 31-07-2001 n. 1889-ME/SAN approvano i modelli di domanda per lautorizzazione alla realizzazione di strutture destinate allerogazione di prestazioni sanitarie (mod. AUT. 1) e la domanda per il rilascio dellaccreditamento delle strutture sanitarie e socio-sanitarie (mod. ACCR IST), basata sulla autocertificazione della struttura che dichiara il possesso dei requisiti ulteriori. Il vigente PSR 2003-2006, approvato con la delibera di Consiglio regionale 30 giugno 2003, n. 97, semplifica larticolazione delle diverse strutture, prima di tutto distinguendo quelle di riabilitazione e lungodegenza (con compito di gestire la fase della post-acuzie, con degenze fino a 60 giorni) da quelle di tipo assistenziale. Queste ultime sono distinte in: RSA, per la gestione di pazienti non autosufficienti non curabili a domicilio che si trovano in una condizione stabilizzata ma che richiedono unintensit assistenziale alta, a causa di patologie croniche multiproblematiche; Residenze protette per la gestione di pazienti non autosufficienti cronici e stabilizzati con basso carico sanitario.

Il Piano prevede lobiettivo di potenziare il numero dei p.l. in RSA, in modo da fornire una risposta complessiva ad almeno il 60% della popolazione anziana gravemente disabile (3.800 p.l.; mentre attualmente sono attivati circa 750 p.l. di RSA). Inoltre si prevede lestensione della sperimentazione RUG, al fine di garantire una maggiore appropriatezza dellutilizzo delle diverse strutture. Con la DGR n. 575 del 25 luglio 2004, in attuazione della deliberazione amministrativa n. 97/2003 Piano sanitario regionale 2003-2003, sono state approvate le Linee di indirizzo per la realizzazione e la gestione di strutture residenziali per anziani. Si richiede cos ad ogni Zona Territoriale di rivalutare attentamente la progettazione sia rispetto alle problematiche di collocazione della struttura (sanitaria-socio sanitaria sociale) che al dimensionamento della stessa, nonch alla attivazione di idonee procedure per la ottimizzazione e la razionalizzazione della spesa, specialmente per quel che concerne la gestione. 82

In particolare, nella programmazione zonale, in unottica di integrazione socio-sanitaria, devono essere tenuti in considerazione gli indicatori di: - economicit; - polifunzionalit e continuit assistenziale; - fungibilit degli operatori; - logistica; - esigenze della utenza e dei familiari; - flessibilit; - territorio. La pianificazione strategica deve comunque essere conforme alle disposizioni emanate dal Dipartimento Servizi alla Persona e alla Comunit.

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REGIONE MOLISE GLOSSARIO A.D.I.

Definizione L Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): un servizio di assistenza presente in tutte le ASL della Regione finalizzato a fornire assistenza a persone parzialmente o totalmente non autosufficienti affetti da patologie croniche o post acute trattabili a domicilio e inserite in un contesto familiare o sociale capace di collaborare e di integrarsi con il servizio stesso. Servizi erogati LADI eroga principalmente servizi di assistenza con figure assistenziali diverse a seconda della complessit del piano assistenziale messo in atto. Valutazione dei pazienti La valutazione del grado di autosufficienza effettuata attraverso la U.V.G., Unit di Valutazione Geriatria, che valuta lo stato di salute funzionale-organico, le condizioni cognitive e comportamentali, la situazione socio-ambientale della persona e del suo contesto familiare. Durata del trattamento Non prevista nessuna durata di trattamento.

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REGIONE MOLISE NORMATIVA A.D.I.

Le cure domiciliari hanno visto un progressivo sviluppo nellambito del sistema sanitario della Regione Molise a seguito dellinvecchiamento della popolazione e la conseguente prevalenza della patologia cronica. Lobiettivo primario dellADI deve essere quello di fornire al domicilio tutta una serie di prestazioni sanitarie, sociali e pi in generale assistenziali, tali da permettere una adeguata qualit di vita a fronte di una maggior umanizzazione della persona malata e della famiglia (L.R. 2.5.1990, n. 21, "Interventi a favore delle persone anziane). In particolare la legge n. 21 del 1990 dispone che le prestazioni sanitarie domiciliari debbano essere erogate dalle Aziende sanitarie in forma integrata con i servizi sociali di competenza dei Comuni, al fine di collocare lassistenza domiciliare in una rete polifunzionale e multidisciplinare di servizi integrati (sanitari, socioassistenziali ed economici) offerti e calibrati a seconda delle esigenze della persona, con programmi operativi individuali flessibili e ridefinibili dopo attenta verifica. LADI ridisciplinata dal Piano sanitario regionale 1997-99, approvato con deliberazione del Consiglio regionale 30.12.1996, n. 505, in particolare nellambito del progetto tutela della salute degli anziani. Lobiettivo di sviluppare i servizi di ADI gi istituiti con L.R. 21/90 in modo da assistere entro il 1997 almeno il 2% degli anziani non ultrasessantacinquenni non ospitati in RSA, parzialmente autosufficienti o a grave rischio di invalidit. Il Piano prevede che lattivit dellADI debba svolgersi in stretta collaborazione con lUnit di Valutazione Geriatrica (UVG), con il medico di base, con il distretto, nonch con gli enti del volontariato. Il Piano indica, inoltre: - le modalit di erogazione dellADI: la richiesta pu essere presentata dai diversi soggetti interessati (medico curante; servizio sociale del Comune; familiari, diretto interessato) e va trasmessa allUnit di valutazione geriatrica del distretto. Spetta allUVG definire il protocollo di trattamento e verificarne periodicamente levoluzione. La decisione finale dellammissibilit viene operata dal Responsabile di distretto su proposta dellUVG; - gli standard di attivit: lattivazione dellADI richiede un carico minimo annuale di: 140 ore di assistenza infermieristica; 50 ore di assistenza riabilitativa; 50 accessi del medico di medicina generale; 8 consulenze specialistiche; - gli standard di personale, cos definiti: 1 assistente domiciliare ogni 10 anziani; 1 assistente professionale ogni 14 anziani assistiti; 1 terapista della riabilitazione ogni 50 anziani assistiti. Queste linee di indirizzo sono riprese anche nella Deliberazione del Consiglio Regionale 14.9.1999, n. 329 Linee guida per lassistenza alla popolazione anziana in Molise, che sottolinea due linee di sviluppo: - una tesa a privilegiare il polo dellassistenza domiciliare, da crearsi in ogni Azienda sanitaria locale con lobiettivo di diffondere lassistenza domiciliare ed in particolare lADI; - laltra volta a potenziare e razionalizzare il sistema assistenziale territoriale, creando unarticolata offerta di servizi residenziali sul territorio, finalizzati a favorire la deospedalizzazione, evitare ricoveri ospedalieri impropri, sostenere le famiglie con persone non autosufficienti (creazione di letti di sollievo; RSA; protocolli di dimissioni protette etc.). La diffusione dellassistenza domiciliare per la persona anziana non autosufficiente passa attraverso lo sviluppo del ruolo regolatore e programmatore del servizio pubblico e la partecipazione attiva dei Comuni e degli Enti locali, nellambito del Distretto (L.R. 7.1.2000 n. 1 85

Riordino delle attivit socio-assistenziali e istituzione di un sistema di protezione e diritti sociali di cittadinanza). Tra gli interventi volti a diversificare lofferta dei servizi territoriali, vanno ricordate: la Deliberazione di Giunta regionale 16.6.2003, n. 750 che attiva, in via sperimentale, il servizio di telesoccorso/teleassistenza in favore di anziani soli o privi di sostegno familiare ovvero dei cittadini disabili; la L.R. n. 32 del 2002 che definisce le modalit per assicurare la nutrizione artificiale domiciliare.

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REGIONE MOLISE GLOSSARIO R.S.A.

Definizione La L.R. 2 maggio 1990 n. 21 Interventi in favore delle persone anziane , allart. 14 definisce la residenza sanitaria assistenziale come: una struttura extraospedaliera finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero, a persone anziane prevalentemente non autosufficienti, per le quali sia stata comprovata la mancanza di un idoneo supporto familiare che consenta di erogare a domicilio i trattamenti sanitari ordinari e l'assistenza necessaria La stessa norma prevede che le residenze sanitarie assistenziali si articolino in: a) nuclei elementari singoli (fino a venti posti) che beneficiano dei servizi sanitari di distretto e di quelli sociali organizzati dai comuni per l'assistenza domiciliare; b) sistemi di pi nuclei che di norma non vanno oltre i 60 posti residenziali, dotati di propri servizi sanitari e sociali secondo la composizione degli ospiti e le connessioni con i servizi sanitari e sociali esistenti sul territorio. In zone di alta densit abitativa ed urbana, la ricettivit delle residenze pu essere accresciuta fino a 120 posti, comunque organizzati in nuclei di 20 persone. Per quanto altro riguarda le tipologie costruttive ed il dimensionamento delle strutture residenziali per anziani e per soggetti non autosufficienti, da realizzare nell'ambito del finanziamento disposto con l'art. 20 della legge 11 marzo 1988 n. 67, si fa riferimento agli atti di indirizzo e coordinamento del Governo. Va precisato che in Molise non esistono RSA pubbliche. Servizi erogati La RSA dovr erogare principalmente i seguenti servizi: - prestazioni sanitarie, mediche ed infermieristiche, per persone anziane non autosufficienti; - assistenza alla persona nello svolgimento delle attivit della vita quotidiana; - attivit di riabilitazione; - attivit sociali. Destinatari Le attivit svolte nelle RSA riguardano in particolare (come previsto dalla Delibera del Consiglio Regionale 14.09.1999 n. 329 Linee guida per lassistenza alla popolazione anziana in Molise): soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali o a lento recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto riabilitativo; soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilit richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessit ed intensit e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena. I relazione alla tipologia dei soggetti assistiti, la durata del trattamento pu essere anche permanente.

Durata del trattamento Non prevista una durata predefinita dellospitalit in RSA. 87

Valutazione dei pazienti Laccertamento ai fini dellaccesso alle RSA consentito attraverso la comprovata mancanza di idonei supporti familiari per erogare a domicilio i trattamenti sanitari continui e lassistenza necessaria. Tipologie di residenze la Delibera del Consiglio Regionale 14.09.1999 n. 329 (Linee guida per lassistenza alla popolazione anziana in Molise) intende fornire una precisa indicazione sui diversi gradi assistenziali della residenzialit per gli anziani: strutture che garantiscono ospitalit e che si avvalgono del medico di medicina generale e dei servizi sanitari distrettuali (per es.: le comunit alloggio); strutture che garantiscono ospitalit unitamente ad assistenza sanitaria di bassa/media intensit, che viene assicurata con proprio personale o con professionalit messe a disposizione dalle ASL di competenza (per es. residenze protette); strutture che offrono ospitalit unitamente ad un elevato livello di assistenza sanitaria e riabilitativa (per es. residenze sanitarie assistenziali).

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REGIONE MOLISE NORMATIVA R.S.A.

Nel Molise la residenzialit per anziani sempre stata assicurata dalle istituzioni socio-assistenziali convenzionate con la Regione e dalle case di riposo. Con la delibera del Consiglio Regionale 14.09.1999 n. 329 Linee guida per lassistenza alla popolazione anziana in Molise sintende fornire una precisa indicazione sui diversi gradi assistenziali della residenzialit per gli anziani, articolata nelle seguenti tipologie: strutture di tipo socio-assistenziale che garantiscono ospitalit e che si avvalgono del medico di medicina generale e dei servizi sanitari distrettuali per le attivit sanitarie (per es. comunit alloggio); strutture che garantiscono ospitalit unitamente ad assistenza sanitaria di bassa/media intensit, che viene assicurata con proprio personale o con professionalit messe a disposizione dalle ASL di competenza (per es. residenze protette); strutture che offrono ospitalit unitamente ad un elevato livello di assistenza sanitaria e riabilitativa (per es. residenze sanitarie assistenziali).

Allinterno delle RSA, le prestazioni sanitarie infermieristiche e riabilitative possono essere garantite con personale proprio o fornito dalla Asl competente. Le linee guida del 1999, al cap.5.3, trattano in particolar modo delle RSA. Le attivit svolte nelle RSA riguardano in particolare: - soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali o a lento recupero, non assistibili a domicilio, richiedenti un progetto riabilitativo; - soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilit richiedenti un alto livello di supporto assistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassa complessit ed intensit e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, non assistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena. I relazione alla tipologia dei soggetti assistiti, la durata del trattamento pu essere anche permanente. Le RSA devono essere inserite nella rete dei servizi sanitari distrettuali ed integrarsi funzionalmente con i servizi socio-assistenziali territoriali. I nuclei per gli anziani vanno da 20 a 25 posti, ma non possono superare gli 80. Seguono poi un elenco di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi. Successivamente anche il Molise recepisce laccordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 per lattuazione del Piano sanitario Nazionale 2003-2005, prevedendo di approvare progetti anche per la realizzazione di una rete integrata si servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza. In questambito la Regione promuover sia forme di assistenza domiciliare sia residenziali.

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REGIONE SICILIA GLOSSARIO A.D.I.

Definizione Servizio che eroga prestazioni di assistenza sanitaria e sociale in modo continuativo ed in forma multiprofessionale, con modalit collaborative e sinergiche, al domicilio della persona, secondo piani individuali di trattamento redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali e multiprofessionali (PSR 2000-2002).

Servizi erogati Il medico responsabile dell'ADI distrettuale predispone, acquisito il consenso informato scritto dell'assistito o dei suoi familiari, il piano individualizzato assistenziale, di cui all'allegato H, art. 3, comma 4, dell'Accordo Collettivo Nazionale della Medicina generale (DPR n. 270/2001). Il piano assistenziale del Servizio ADI non pu essere attivato in caso di dissenso motivato del Medico di Famiglia dell'assistito.

Valutazione dei pazienti/Modalit di accesso Momento fondamentale per l'accesso all'ADI la valutazione multidimensionale, che viene effettuata al domicilio del paziente dalle seguenti figure professionali: - responsabile dell'ADI distrettuale o suo delegato; - MMG anche con funzione di "case manager"; - lo specialista ambulatoriale interno o esterno pre-accreditato od ospedaliero; - infermiere o fisioterapista; - assistente sociale. Per la valutazione, effettuata a domicilio del paziente, sar corrisposta al MMG, la somma di 75,00 euro.

Durata del trattamento Il periodo di rivalutazione del programma di ADI viene stabilito con cadenza al massimo trimestrale. Il dirigente medico responsabile del servizio ed i responsabili distrettuali delle attivit sanitarie possono in ogni momento verificare presso il domicilio la necessit degli interventi attivati. Altri servizi residenziali Assistenza domiciliare residenziale (ADR) e sistema della residenzialit (ex art. 39, comma 1, lett. c, del D.P.R. n. 270/2000) L'ADR si esplica presso strutture residenziali, perseguenti finalit di assistenza e di servizio sociale, dotate dei requisiti di idoneit professionale definiti dalla normativa regionale vigente e munite della autorizzazione regionale prescritta. 90

In particolare si individuano, ai fini delle attivit di cui al presente accordo, le seguenti categorie generali di residenze protette e collettivit: A) strutture a elevata intensit di tutela sanitaria, che comprendono: B) Strutture sociosanitarie ad elevata intensit di tutela sociale, che comprendono: C) Strutture sociali comunitarie (diverse da quelle di cui ai punti A e B precedenti).

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REGIONE SICILIA NORMATIVA A.D.I.

La Regione Siciliana ha sempre ritenuto necessario e strategico realizzare un sistema avanzato di cure domiciliari. Gi con il decreto dellAssessorato Regionale alla sanit del 20.12.1994 la Regione approvando il Progetto Obiettivo Tutela della salute degli anziani per lassistenza Domiciliare integrata, ha previsto nellambito della rete integrata di assistenza, lattivazione di un servizio di assistenza domiciliare collegato con i rimanenti servizi sociosanitari del territorio e con il MMG che conserva la responsabilit di cura del paziente. Per lo svolgimento dei compiti di programmazione e valutazione ha previsto listituzione dellUVG (Unit di Valutazione Geriatrica), deputata allanalisi dei bisogni di assistenza e alla individuazione della risposta. In ogni distretto deve essere realizzata una UVG, quale punto di riferimento ADI dove il cittadino e gli altri operatori della rete dei servizi si possono rivolgere (anche telefonicamente) per far partire il processo di valutazione o comunque per ottenere informazioni sulle modalit di accesso ai servizi domiciliari. Lo sviluppo delle cure domiciliari costituiscono un obiettivo prioritario anche nel Piano sanitario regionale 2000-2002, approvato con Decreto del Presidente della Regione 11.5.2000. Il Piano intende effettuare un ulteriore passo avanti, creando un sistema avanzato di cure domiciliari almeno nelle aree ad alta urbanizzazione, in considerazione della necessit di razionalizzare e riqualificare la spesa proponendo servizi territoriali e domiciliari alternativi a quelli ospedalieri ed istituzionali. Nel testo si parte dalla constatazione di una carenza di RSA sul territorio regionale e dalla complessit del processo di riqualificazione e riconversione dei posti letto ospedalieri, per cui risulta necessario provvedere ad un programma di assistenza domiciliare che possa offrire un'alternativa valida al ricovero ospedaliero. La Regione considera premiante la tempestiva adozione di iniziative da parte delle ASL per lo sviluppo di servizi di cure domiciliari e capaci di sostituire ricoveri o istituzionalizzazioni improprie o inopportune a copertura dei bisogni della grande cronicit, della terminalit e della riabilitazione intensiva post-acuta, operando anche una razionalizzazione e riqualificazione della spesa sanitaria. Lobiettivo del Programma Regionale quello di assicurare prestazioni di qualit in grado di coniugare i principi delladeguatezza, appropriatezza ed efficacia pratica delle cure con quelli dellefficienza clinica e soddisfazione del paziente e della sua famiglia. Pazienti, famiglie e comunit, adeguatamente coinvolti e resi partecipi, sono in grado di mettere in campo forze e motivazioni capaci di realizzare quel modello integrato che contribuisce a risolvere e governare un vuoto fino ad oggi esistente. In considerazione di quanto previsto, nel Piano Sanitario Regionale della Regione Siciliana, con Assistenza Domiciliare integrata si intende un servizio che eroga prestazioni di assistenza sanitaria e sociale in modo continuativo ed in forma multiprofessionale, collaborativa e sinergica, al domicilio della persona, secondo piani individuali di trattamento redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali . LADI nella Regione Siciliana ha lo scopo di costituire una valida alternativa allassistenza sanitaria prestata in regime di ricovero ospedaliero e alla istituzionalizzazione in RSA e residenza protetta. 92

Lobiettivo generale di garantire un insieme di prestazioni domiciliari sanitarie e socioassistenziali di carattere continuativo che rispondano in maniera globale ai bisogni, favorendo il recupero o la conservazione del maggior grado possibile di autonomia, consentendo quindi alla persona la permanenza nel proprio ambiente familiare, con il fine ultimo del miglioramento della qualit della vita. Lassistenza domiciliare diventa integrata, solo quando professionalit diverse, sanitarie e sociali, collaborano per realizzare progetti unitari, cio mirati al superamento della natura diversa dei bisogni. Il Piano individua, inoltre, tre livelli d'intensit di cure domiciliare, graduati sulla base dei bisogni di cure sanitarie del malato: assistenza domiciliare a bassa intensit sanitaria; assistenza domiciliare a media intensit sanitaria; assistenza domiciliare ad alta intensit sanitaria.

Stabilisce quindi che le condizioni necessarie dellADI sono: la valutazione multidimensionale la globalit e intensit dei piani di cura la continuit terapeutica degli interventi la collaborazione tra operatori sanitari e sociali la valutazione dei costi delle decisioni la collaborazione della famiglia, la valutazione evolutiva degli esiti. LADI, che si colloca nella pi vasta dinamica dellintegrazione socio-sanitaria, tiene conto di diverse realt. In particolare, con riferimento ai nuovi assestamenti epidemiologici, offre risposte al: fenomeno dellinveccchiamento della popolazione possibilit di controllare la maggior parte delle patologie acute incremento della prevalenza di malattie croniche degenerative incremento dellincidenza di condizioni di infermit che richiedono assistenza e terapia prolungate. I vantaggi di una effettiva integrazione e collaborazione tra il sistema sanitario e quello sociale appaiono evidenti nella: umanizzazione dellassistenza diminuzione dello stress e dellisolamento della famiglia mantenimento dellutente nel suo contesto di vita contenimento dei costi rivalutazione del ruolo del medico di medicina generale E considerato fondamentale, poi, il ruolo dei familiari, per i quali si prevede anche la trasmissione di competenze atte a favorire un loro intervento autonomo. Recentemente intervenuto anche il Decreto assessorile 12 gennaio 2004 Accordo regionale di assistenza primaria, relativo agli istituti normativi ed economici di cui all'accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale art. 25/26/2, dove si ribadisce che il fulcro del modello organizzativo territoriale il Distretto, parte integrante del modello di rete integrata di assistenza domiciliare, di cui fanno parte medici di medicina generale, medici specialisti, infermieri professionali, soggetti del privato sociale, che garantiranno ai pazienti un'assistenza a domicilio continuativa e globale.

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Per ciascun paziente viene definito un piano personale di assistenza che, pur facendo riferimento alla figura del medico di medicina generale, comporta il coinvolgimento e l'integrazione di molteplici professionalit. Laccordo prevede anche ladozione di strumenti di valutazione multidimensionale concordati con l'Unit di valutazione, per ottimizzare l'intervento individualizzato. L'Unit di valutazione il mezzo per realizzare l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari, come gruppo multidisciplinare facente capo alla rete integrata di assistenza domiciliare. Lassistenza domiciliare integrata agli anziani, e ai malati in fase critica pi in generale, quindi contemplata anche in altri decreti della Regione Siciliana: - L.R. 6.4.1996, n. 26 Interventi in favore dei soggetti affetti da malattie inguaribili; - Decreto assessoriale 20 marzo 2000, n. 31372 Istituzione della Commissione per lo studio delle problematiche connesse all'assistenza ai malati in fase avanzata e terminale; - Decreto assessorile 9 ottobre 2000, n. 32881, di approvazione del programma regionale "Realizzazione della rete di assistenza ai malati in fase avanzata e terminale"; - Dec.Ass. 5-12-2001, Linee guida per la realizzazione del programma regionale di cure palliative; - Dec.Ass. 2.7.2002, n. 2215/S7, Direttive per la presentazione di progetti di servizi a favore delle persone anziane non autosufficienti, per favorirne lautonomia e sostenere il nucleo familiare nellassistenza domiciliare alle persone anziane. Art. 80, co.14 l. 388/2000; - Dec.Ass. 6-8-2003 Approvazione dei progetti di servizi a favore delle persone anziane non autosufficienti, ai sensi dell'art. 80, comma 14, della legge n. 388/2000 NellAllegato A) sullADI - ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI, contenuto linvito a promuovere servizi di sostegno alla famiglia e alla persona, con la finalit di mantenere gli anziani al loro domicilio.

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REGIONE SICILIA GLOSSARIO R.S.A.

Definizione La RSA una struttura extraospedaliera per anziani prevalentemente non autosufficienti e disabili non assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti continui, finalizzata a fornire accoglienza, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero funzionale e sociale. E inserita nella rete dei servizi territoriali e vi si realizza al massimo lintegrazione tra interventi sociali e sanitari (Decr. Pres. Regione Sicilia 25 ottobre 1999) Assistenza/Tipologia di servizi erogati Anziani prevalentemente non autosufficienti, non curabili a domicilio per la mancanza di supporto familiare, o dimessi dall'ospedale dopo un epidosio di malattia, in assenza di patologie acute che necessitino di un ricovero ospedaliero. Disabili il cui accesso stabilito dal servizio medicina di base dell'ASL previo accertamento della commissione integrata che attesti le condizioni di persona handicappata ai sensi della legge n. 104/92 e successive modificazioni. Non possono essere ammessi soggetti con patologia psichiatrica. La R.S.A. deve utilizzare un modello organizzativo che, anche attraverso l'integrazione con i servizi territoriali delle Aziende unit sanitarie locali, garantisca: - la valutazione multidimensionale attraverso appositi strumenti validati dei problemi/bisogni sanitari, cognitivi psicologici e sociali dell'ospite al momento dell'ammissione e periodicamente; - la stesura di un piano d'assistenza individualizzato corrispondente ai problemi/bisogni identificati; - il coinvolgimento della famiglia dell'ospite; - il personale medico, infermieristico, d'assistenza alla persona, di riabilitazione e d'assistenza sociale in relazione alle dimensioni e alla tipologia delle prestazioni erogate; - la formazione e l'aggiornamento del personale; - la partecipazione a programmi di verifica, di revisione della qualit dell'assistenza. Le attivit che vi si svolgono infatti sono adeguatamente integrate con quelle del comparto sociale. Il processo d'integrazione fra sanitario e sociale si realizza a livello istituzionale mediante protocolli d'intesa tra l'Azienda USL e l'ente locale, e/o con enti privati convenzionati. La R.S.A. deve adottare sistemi di valutazione del lavoro svolto che non tendano solo a monitorare il "processo" (il numero e la variet delle prestazioni erogate) ma anche a verificare gli esiti che si riescono ad ottenere relativamente allo stato di salute e di benessere degli ospiti. Nelle R.S.A. di 60 posti letto e oltre deve essere previsto almeno un nucleo di 15/20 posti letto per i malati diAlzheimer ed altre demenze senili. Nelle R.S.A. devono essere previsti almeno il 30% dei ricoveri temporanei programmati. Per ricoveri temporanei si intendono quelli di durata di norma non superiore ad un mese, prima del rientro nelle rispettive famiglie. 95

I ricoveri temporanei possono riguardare anziani assistiti in famiglia per esigenze improvvise della stessa famiglia (ricovero ospedaliero di familiari, etc.); anziani in situazioni di emergenza e di bisogno socio sanitario in attesa della predisposizione di un pi appropriato piano di intervento da parte dell'U.V.G.; anziani dimessi da reparti ospedalieri che necessitano di una convalescenza e di riabilitazione che per motivi diversi non pu essere garantita a domicilio. In questi ultimi due casi, qualora cio il ricovero temporaneo dell'anziano sia necessario per garantire trattamenti ad alto contenuto sanitario che mirino al riequilibrio di condizioni deteriorate, a fronte di una condizione di disabilit fisica o psichica, i ricoveri saranno previsti con oneri a totale carico del F.S.R. Tali ricoveri temporanei con oneri a totale carico del F.S.R. non potranno comunque essere di durata superiore ad un mese e dovranno essere disposti e controllati dall'U.V.G. o U.V.M. (R.S.A. anziani). Durata del trattamento Ospitalit permanente; Massimo un mese per ricoveri di sollievo alla famiglia. Completamento di cicli riabilitativi. eventualmente iniziati in altri presidi del S.S.N

Struttura organizzativa La R.S.A. una struttura propria del SSN di tipo extraospedaliero che fa parte della rete dei servizi territoriali di primo livello Le R.S.A. sono destinate a soggetti prevalentemente non autosufficienti e/o disabili, non curabili a domicilio, portatori di patologie geriatriche, neurologiche e psichiche stabilizzate. La capacit ricettiva non deve essere inferiore a 20 e non superiore, in via eccezionale per zone di alta densit abitativa ed urbana, a 120 posti articolata in nuclei di 20 posti. L'organizzazione per nuclei o moduli appare la pi idonea a garantire l'assistenza residenziale a gruppi ospiti di differente composizione nonch per il razionale impiego delle risorse. I moduli possono essere per: - anziani non autosufficienti, moduli da 20 posti, con patologie cronico - degenerative e/o dementi senili; - disabili fisici, psichici e sensoriali: moduli di 10/20 posti in base alla gravit dei pazienti. Le tipologie possono coesistere in un'unica struttura purch i servizi preposti per i disabili siano adeguatamente separati.

Valutazione dei pazienti/Modalit di accesso L'organizzazione tecnica che adotta i provvedimenti necessari per l'accesso dell'anziano alle R.S.A. e/o agli altri servizi di rete l'Unit di valutazione territoriale U.V.G. o U.V.M.. Per valutare le condizioni psicofisiche dell'anziano l'U.V.G. o U.V.M. si avvale della valutazione multidimensionale: scale di valutazione della autonomia funzionale, integrate dalla valutazione psico-sociale.

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Il medico responsabile sanitario della struttura risponde delle funzioni igienico-organizzative della residenza ed approva l'ingresso del paziente ed il piano individualizzato assistenziale, elaborato dall'unit valutativa. Nel corso del ricovero richiede le indagini diagnostiche ed effettua le prestazioni terapeutiche necessarie, dandone comunicazione al medico di medicina generale dell'assistito. Tali funzioni assistenziali potranno essere delegate ad altri medici della struttura, purch in possesso della specializzazione in geriatria, cardiologia, medicina interna o branche equipollenti (R.S.A. per anziani), medicina fisica e riabilitativa, neurologia e/o psichiatria (R.S.A. per disabili). L'intervento del medico di medicina generale segue le medesime modalit organizzative previste nell'accordo regionale per l'assistenza nelle strutture socio-assistenziali. Costi In base al Decr. Ass. 7 agosto 2002 Determinazione dei posti letto e delle rette in R.S.A. per anziani non autosufficienti e disabili e al Decr. Ass. 18 febbraio 2003 Modifica ed integrazione del decreto 7 agosto 2002, i costi di assistenza sanitaria sono per il 100% a carico del FSR; i costi alberghieri e generali sono per il 100% a carico dellospite; i costi di assistenza sociale di rilievo sanitario sono sia a carico del FSR sia dellospite nel rapporto dei costi di cui ai punti 1 e 2; i costi edilizi (investimento, manutenzione edilizia, impiantistica e tecnologia) sono per il 50% a carico del FSR e per il 50% dellosptie. Rilevato che la retta comprende una quota a carico del FSR e una dellutente, si determina nel seguente modo. A carico del SSR: 90,75 per modulo da 20 posti letto 79,49 per modulo da 40 p.l. 78,18 per modulo da 60 p.l. 76,56 per modulo da 80 p.l. 75,87 per modulo da 120 p.l.

A carico dellassistito: 50,63 per modulo da 20 p.l. 30,47 per modulo da 40 p.l. 23,58 per modulo da 60 p.l. 17,34 per modulo da 80 p.l. 11,45 per modulo da 120 p.l. E prevista una maggiorazione della retta prevista per il modulo da 20 posti per i pazienti affetti da morbo di Alzheimer pari a ,64 pro-die. I ricoveri temporanei sono al 100% a carico del FSR. Qualora un ospite si ricoveri in ospedale o si assenti per brevi periodi (ritorno presso familiari o amici) il posto nella R.S.A. deve essere conservato. Nei periodi di assenza temporanea, l'ospite concorrer al pagamento della retta in forma percentuale ridotta. Alla R.S.A. verr riconosciuto solo l'importo relativo alle spese alberghiere.

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REGIONE SICILIA NORMATIVA R.S.A.

Lapprovazione degli standard strutturali e funzionali delle residenze sanitarie assistenziali per soggetti anziani non autosufficienti e disabili e listituzione dellalbo degli enti pubblici e privati che intendono concorrere allattivit socio-sanitaria erogata presso le residenze sanitarie assistenziali, avviene con decreto del Presidente della Regione del 25 ottobre 1999. Tale decreto istituisce, presso lAssessorato regionale della sanit, lalbo degli enti pubblici e privati che intendono concorrere alla gestione dellattivit socio-sanitaria erogata presso le RSA per anziani non autosufficienti e disabili. Rinvia ad un successivo decreto dellAssessore per la sanit, di concerto con lAssessore per gli enti locali, la determinazione delle rette di degenza. Le Residenze Sanitarie Assistenziali sono definite (allegato 1, riguardante i requisiti strutturali e funzionali della residenza sanitaria assistenziale per anziani non autosufficienti) come strutture extraospedaliere per anziani prevalentemente non autosufficienti e disabili non assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti continui, finalizzata a fornire accoglienza, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero funzionale e sociale. Le R.S.A. sono strutture del servzio sanitario nazionale, di tipo extraospedaliero, che fanno parte della rete dei servizi territoriali di primo livello. La capacit ricettiva non deve essere inferiore a 20 p.l. e non superiore a 120 p.l. (eccezionalmente si pu arrivare a 120 posti, con RSA articolate in nuclei di 20). Devono essere situate in zone gi urbanizzate integrate con il contesto preesistente, ben collegate mediante mezzi pubblici di trasporto. Nello stesso allegato sono poi definite una serie di modalit assistenziali, linee operative e standard dimensionali (mq.12 per una persona, mq.18 per due, mq.26 per tre, mq.32 per quattro). Larea residenziale dellospite costituita da camere destinate a 1-2 posti letto fino ad un massimo di 4 ospiti. Ogni stanza deve essere munita di bagno autonomo. I servizi igienici collegati alle camere, in numero minimo di uno ogni due camere, in rapporto comunque ad un numero massimo di quattro ospiti. Vengono elencati successivamente tutti i servizi generali per lintera struttura (Lavanderia e stireria, cucina, deposito biancheria ecc..). Il decreto del Presidente della Regione siciliana dell11 maggio 2000, allegato A, parte II, stabilisce anche un requisito fondamentale per legittimare il ricovero nella RSA: occorre che lanziano si trovi in condizione di non autonomia abitativo-sociale o sanitaria terapeutica. Inoltre le RSA devono essere strettamente integrate con gli altri servizi territoriali del distretto e con le divisioni di lungodegenza e di geriatria o di post acuti di altra tipologia. Nel decreto dellAssessore alla Sanit del 07 agosto 2002 determinato il numero dei posti letto e le rette in RSA per anziani non autosufficienti. Nellart.1 vi una scheda dove si trovano, per ogni capoluogo, il numero dei posti letto per disabili messi a disposizione, per es. ad Agrigento i posti letto per anziani non autosufficienti (ultrasessantacinquenni) sono 180 i posti per disabili 60; Caltanissetta i p.l. per anziani non autosufficienti sono 100 per disabili 40, ecc Allart.3 viene stabilita la retta pro-capite per ogni giorno di effettiva residenza dei soggetti aventi diritto (ai sensi del D.P.Reg. 25-10-1999), comprendente di tutti gli oneri conseguenti alla residenzialit.

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Modulo da posti A carico del Fondo A carico dellutente Retta RSA in euro letto Sanitario Regionale 40 79,49 30,47 109,96 60 78,18 23,58 101,76 80 76,56 17,34 93,90 120 75,87 11,45 87,33 La maggiorazione della retta prevista per il modulo da 20 posti letto per i pazienti affetti da morbo di Alzheimer di 56,46 pro die nella considerazione che la struttura tenuta ad avere altri 10 addetti allassistenza (art.4). Nel caso che lospite non sia in grado di far fronte in tutto o in parte alla quota di diaria a suo carico, i familiari tenuti allobbligo degli alimenti ai sensi dellart.433 del codice civile, dovranno contribuire al pagamento della diaria stessa in base alla propria capacit economica, che deve essere accertata nella procedura di ammissione. E se la quota della diaria non pu essere in tutto o in parte posta a carico dellutente o dei suoi familiari, sar il comune di residenza a provvedere a corrispondere un contributo integrativo fino a copertura della diaria stessa. Per gli ospiti invalidi civili beneficiari dellassegno di accompagnamento sono tenuti alla corresponsione alla RSA dellintera quota dellassegno. Solo i percettori della pensione sociale e senza ulteriori redditi da patrimonio sono esonerati dal concorso alla retta. Comunque viene stabilito che allospite sia conservata una quota di pensione o di reddito pari a .129,11 (art.9). Con decreto dellAssessore per la Sanit del 18-02-2003 vengono emanate alcune modifiche ed integrazioni al decreto dellagosto 2002, ed in particolare si vuole determinare la retta pro capite per il modulo base da 20 posti letto. Stabilito che il personale da adibire sia il seguente: Medico specialista responsabile TP 1 Medico specialista collaboratore (18 ore) 1 Assistente sociale (20 ore) 1 Animatore (20ore) 1 Tecnici della riabilitazione riferiti alle patologie assistite 2 Addetti assistenza 6 Infermieri professionali di cui 1 con funzioni di coordin. 3 Assistente amministrativo 1 Custode centralinista, portierato 1 Ausiliari per i servizi generali 1 Cuoco 1 Addetto cucina 1 Addetto alla manutenzione impianti 1 TOTALE 22

Stabilita dunque lorganizzazione del personale e rilevato che la retta comprende una quota a carico del fondo sanitario regionale e una quota a carico dellutente, ecco come nel modulo a 20 posti distribuita: a carico del Fondo sanitario Regionale . 90,75, a carico dellutente .50,63. La retta della residenza sanitaria di . 141,37. Ravvisando poi la necessit di riesaminare la problematica relativa alla programmazione dei posti letto per le RSA per anziani e disabili, e ritenendo opportuno apportare alcune modifiche ed integrazioni al dec. Ass. del 17-06-2002, n890, emanato un ulteriore decreto dellAssessore il 17-04-2003, artt.9-10 dove sono esposte inoltre direttive per laccreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella regione siciliana. 99