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Roberto Antonicelli

Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La

GUARDIA
MEDICA

2015
Edizione

Il manuale del Medico di


Continuit Assistenziale

Roberto Antonicelli
Tommasa Maio
Silvestro Scotti

La

GUARDIA
MEDICA

2015
Edizione
Edizione

Il manuale del Medico


di Continuit Assistenziale

Revisione editoriale a cura


dell'Osservatorio Nazionale
per la Continuit
Assistenziale della FIMMG

a Roberta

Per quasi tutti i giovani medici doggi la guardia medica , dopo gli anni passati
allUniversit, il primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo,
talvolta drammatico date le precarie condizioni in cui si costretti ad operare.
Questo volumetto ha la sola pretesa di dare quei consigli pratici, ci auguriamo utili,
nelle particolari situazioni in cui spesso ci si trova durante questo servizio.
Si cercato soprattutto di colmare quel vuoto tra la medicina dei sacri testi e
quella vera che fatta di persone e non di sindromi, di pillole e misurini; ma, nel
caso specifico, fatta anche di decisioni talvolta importanti, da prendere in fretta e
soprattutto da soli.
Per questo il libro privilegia in particolare il momento operativo, quando il medico
deve decidere come gestire il malato, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo
quelli che nella esperienza degli Autori sono i criteri per orientarsi nella maniera pi
corretta possibile in questa scelta.
Anche per quanto riguarda la terapia il volume fornisce delle informazioni di tipo
eminentemente pratico utilizzando anche alcuni nomi commerciali, e questo per
facilitare chi dalla purezza dei testi di farmacologia deve calarsi nel caos della
farmacopea nazionale.

2015 Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno
Tel. 089.3055511 (r.a.) - Fax 089.302450 - E-mail: momentomedico@momentomedico.it
15T0567- 06/15

Prima edizione giugno 1985; Venticinquesima edizione maggio 2015


La sezione prontuario aggiornata al 15/04/2015
Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medico.
Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione Momento Medico
L'Editore si assume la responsabilit sui contenuti del presente testo.

Presentazione
Il Servizio di Continuit Assistenziale rappresenta una parte importante delle Cure Primarie
poich offre assistenza, nei luoghi di vita dei cittadini, per 3/4 dellarco temporale disponibile.
I 16.543 Medici di Continuit Assistenziale, assistono, nei 2.925 punti di Guardia Medica
distribuiti sul territorio italiano, una popolazione che ha ormai superato i 60 milioni di abitanti.
I dati disponibili testimoniano che, a fronte dellaumento costante della popolazione e del
progressivo calo del numero di medici, si assistito nellultimo decennio ad una significativa
evoluzione della capacit assistenziale. Sono ben 10.187.860 le visite domiciliari effettuate
- ovvero assistenza primaria offerta nel luogo di vita del paziente - mentre diminuisce costantemente il tasso di ricoveri che si attesta all1.7% delle visite, offrendo un contributo significativo
al contenimento di quella che appare essere lunica urgenza organizzativa oggi percepita: gli
accessi in Pronto Soccorso. Non possiamo non sottolineare che il sistema Guardia Medica ha
progressivamente migliorato solo grazie alla professionalit dei suoi operatori la propria capacit
di risposta ai bisogni assistenziali espressi dai cittadini, in assenza di interventi che favorissero
la crescita del sistema, storicamente privo di una programmazione che non riguardasse tagli
di fondi e personale e, soprattutto, in assenza della volont di fornire gli strumenti idonei ad
un servizio sempre pi orientato, sulla base dei bisogni espressi dai suoi stessi utenti, verso la
gestione della cronicit e della fragilit.
In molte regioni si tenta ancora di sopperire alle carenze organizzative della rete dellemergenza coinvolgendo i Medici di Continuit Assistenziale in attivit di urgenza e quindi non
pertinenti alla natura del servizio stesso; in alcune regioni partita la ricetta on line senza il
coinvolgimento della Continuit Assistenziale; poche Aziende hanno munito le sedi di strumenti
informatici nonostante una legge che imponga la trasmissione informatica delle certificazioni
di malattia. Levoluzione degli scenari sociali e demografici del nostro Paese e i nuovi bisogni
assistenziali ad essi conseguenti, la diminuzione progressiva del numero di medici di medicina
generale - attualmente limitata alle regioni settentrionali ma che presto interesser tutto il Paese impongono che il Servizio di Continuit Assistenziale esca dallisolamento strutturale e funzionale
in cui oggi opera ed evolva la propria capacit di risposta allaumento ed alla variabilit delle
richieste assistenziali del Territorio, attraverso processi di integrazione funzionale, organizzativa
e relazionale con gli altri professionisti dellAssistenza Primaria.
La pubblicazione del cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012 n.158, GU n.263
del 10 novembre 2012) ha creato la cornice legislativa necessaria ad avviare la nascita di un
nuovo assetto della medicina generale nel quale i Medici di CA, grazie allintroduzione del ruolo
unico di Medicina Generale e alla partecipazione a modelli di assistenza fondati sullintegrazione
paritaria con i medici di famiglia, vedranno rivalutato il proprio ruolo professionale.
Per contribuire in modo sostanziale ad aumentare lefficacia della rete assistenziale del
territorio, il Medico di Famiglia della notte deve uscire definitivamente dalla casuale gestione
dellacuto e passare da un modello di assistenza occasionale su pazienti sconosciuti a modelli

IV

LA GUARDIA MEDICA 2015

di assistenza programmata che porti, nellambito delle AFT e delle UCCP, alla presa in carico di
pazienti noti in piena e paritaria integrazione con i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano
nelle ore diurne.
Lobiettivo assistenziale potr essere realizzato per solo da professionisti liberi dalla schiavit
della limitatezza dei mezzi offerti dalle Aziende Sanitarie, che si approprino di strumenti anche
investendo in prima persona nei fattori produttivi a partire da quelli dellICT (Information Communication Technology) - come le App che consentono linvio dei certificati di malattia dal cellulare
- che realizzino le esperienze associative, previste dallACN ma mai realizzate, per accrescere la
capacit assistenziale propria e del sistema in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienza.
In tale contesto si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha lo scopo di
offrire un testo il pi possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni informativi dei Medici di
Continuit Assistenziale che oggi non appaiono pi limitati ai soli aspetti scientifici e clinici ma
aperti allo sviluppo di una cultura e capacit gestionale adeguate alla complessit assistenziale
della realt in cui essi operano, senza dimenticare la riflessione sui futuri sviluppi del sistema.
Continua dunque lopera di progressivo adattamento dei contenuti del libro alle nuove
esigenze professionali e ai nuovi modelli assistenziali con il capitolo che descrive analiticamente
i compiti del Medico di Continuit Assistenziale, lulteriore aggiornamento del capitolo dedicato
alle tematiche medico-legali nei paragrafi sulla certificazione online e sulla prescrizione per
principio attivo, senza trascurare un argomento che ci sta drammaticamente a cuore: la sicurezza
personale degli operatori. Infine, stato aggiunto un capitolo sulla gestione dellemergenza
Ebola nel setting della Continuit Assistenziale.
La Segreteria Nazionale FIMMG
SEGRETERIA NAZIONALE FIMMG
Tommasa Maio
Segretario Nazionale di Settore
Stefano Leonardi
Vice Segretario Nazionale Vicario di Settore
Fabio Lucchetti
Vice Segretario Nazionale di Settore
con funzioni amministrative
Silvia Belardi
Vice Segretario Nazionale di Settore
con funzioni organizzative
Alessandro Dabbene
Vice Segretario Nazionale di Settore
Pietro Drago
Vice Segretario Nazionale di Settore
Cesare Scola
Vice Segretario Nazionale di Settore
Maria Grazia Terenzio
Vice Segretario Nazionale di Settore

REFERENTI REGIONALI
Abruzzo Sandro Campanelli
Basilicata Egidio Giordano
Calabria Giovanni Valastro
Campania Pasquale Persico
Emilia Romagna Silvia Belardi
Lazio Aldo Vittorio Sotira
Liguria Paola Berti
Lombardia Tommasa Maio
Marche Aldo Tiberi
Molise Giovanni Catena
Piemonte Alessandro Dabbene
Puglia Pietro Drago
Sardegna Luisa Fadda
Sicilia Palma Arezio
Toscana Daniele Bartoletti
Umbria Giuseppina Albano
Valle DAosta Christine Rollandin
Veneto Alberto Cossato

Prefazione
Sono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di
questo Manuale scrivevo che le motivazioni pi profonde nella stesura di questo testo
si trovavano nella grande paura della prima Guardia Medica, di quando per la prima
volta ci si trova, da soli, di fronte alla malattia.
Erano i tempi eroici delle Guardie Mediche, quando, spesso senza alcun supporto,
i giovani neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a cercare di
rispondere alle esigenze assistenziali dei pazienti negli orari non coperti dai Medici di
Medicina Generale.
Ebbene, ormai tutto questo (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della
Continuit Assistenziale (anche il nome cambiato) un Professionista maturo, preparato,
dedito al proprio lavoro con una coscienza ed una preparazione ben diversa da quella che,
la maggior parte di chi visse quelle prime esperienze, possedeva.
E non a caso nel primo capitolo della edizione 2015 del manuale si chiarisce il ruolo
che il Medico di Continuit Assistenziale chiamato a svolgere nel Sistema delle Cure
Territoriali.
Era pertanto necessario che anche il contenuto di questo manuale evolvesse nella
direzione che il nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale ha tracciato.
Tale evoluzione non poteva avvenire che sotto il patrocinio della FIMMG-Continuit
Assistenziale. Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire uno
degli strumenti per raggiungere gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza terapeutica
che questo organismo di rappresentanza dei Medici si propone.
Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed allentusiasmo dei Colleghi della
FIMMG che hanno collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre
adempiuto nei suoi 30 anni di vita, continuer a svolgere il ruolo di compagno fedele
del Medico impegnato in questo difficile compito.
Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i
dubbi e le ansie legate al nostro lavoro, restano e resteranno finch saremo chiamati a
svolgere quella Missione difficile ma straordinaria, che il curare il nostro Prossimo.
Roberto Antonicelli

VI

LA GUARDIA MEDICA 2015

Indice
Presentazione.................................................................III
Prefazione...................................................................... V
Gli Autori.....................................................................VIII
Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale
nellorganizzazione del sistema di Cure Territoriali.............IX
Silvestro Scotti

Consigli pratici............................................................... 1
Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti, Tommasa Maio

La sicurezza personale ................................................... 3


Tommasa Maio

Come visitare i bambini................................................... 5


Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti

Come visitare gli anziani................................................. 7


Tommasa Maio, Fabio Salvi

Analgesici, antinfiammatori, antipiretici........................... 11


Roberto Antonicelli

Antibiotici.................................................................... 14
Roberto Antonicelli

Antistaminici e cortisonici............................................... 17
Leonardo Antonicelli, Maria Chiara Braschi

Reazioni allergiche a farmaci......................................... 19


Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi

Cardiologia................................................................. 20
Roberto Antonicelli, Daniele Caraceni, Lorenzo Pimpini

Patologia vascolare....................................................... 30
Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO):


dalla scelta del dosaggio alla gestione delle complicanze.......33
Lazzaro Lenza

Pneumologia................................................................ 38
Andrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli,
Maria Chiara Braschi

Gastroenterologia......................................................... 49

Egiziano Peruzzi, Franco Piersimoni, Manuela Lucioni,


Gianfranco Boccoli

VII
Neurologia.................................................................. 62
Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio,
Beatrice Gobbi

Le patologie psichiatriche............................................... 80
Ubaldo Sagripanti, Tommasa Maio

Endocrinologia............................................................. 86
Gabriele Brandoni

Nefrologia................................................................... 89
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

Uroandrologia.............................................................. 92
Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

Malattie esantematiche.................................................. 96
Roberto Antonicelli

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini................ 99


Roberto Antonicelli, Tommasa Maio

Ginecologia............................................................... 107
Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco

Otorinolaringoiatria.................................................... 119
Graziano Brozzi, Barbara Rizzi

Oculistica................................................................... 126
Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco

Dermatologia............................................................. 130
Alfredo Giacchetti

Primo intervento.......................................................... 140


Stefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto,
Fabio Salvi, Fabio Lucchetti

Le cure palliative......................................................... 161


Giuliano Bono, Alessandro Dabbene, Diego Girotto

Problemi medico-legali................................................. 168


Salvatore Ghiggi, Pasquale Persico

La prescrizione per principio attivo............................... 185


Sergio Marras, Michele Ferrara, Francesco Napoleone

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale............. 190


Tommasa Maio, Silvestro Scotti

La gestione dellallarme Ebola nel setting


della Continuit Assistenziale....................................... 197
Tommasa Maio, Niccol Biancalani

Elenco delle specialit medicinali citate ........................ 202


Indice analitico .......................................................... 223

Gli Autori
Roberto Antonicelli nato a Serra de Conti (AN) il 7 Novembre 56, si laureato
in Medicina e Chirurgia allet di 24 anni specializzandosi successivamente in Medicina
Interna e Cardiologia. Attualmente Direttore dellUnit Operativa di Cardiologia - UTIC
dellIstituto Nazionale I.N.R.C.A. di Ancona. Autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche,
ha maturato lesperienza di Medico di Guardia Medica durante i primi duri anni della
professione trascorsi nei Pronto Soccorsi e sulle Ambulanze di diverse citt delle Marche.
La Guardia Medica nella sua prima stesura ha curiosamente visto la luce su di un Dragamine della Marina Militare Italiana durante il servizio militare e da allora ha dragato
oltre ventiquattro, tra edizioni e ristampe, raggiungendo la tiratura di oltre quattrocentomila
copie che ne fanno uno tra i pi diffusi manuali di medicina durgenza nel nostro Paese.
Tommasa Maio nata a Milazzo (ME) il 20 Luglio 1961 e si laureata presso
lUniversit di Messina. Medico di Medicina Generale per scelta, ha infatti frequentato il
Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Medico di Continuit Assistenziale e
Medico di Famiglia in Lombardia. Nelle esperienze professionali ha maturato un particolare
interesse verso le Scienze Neurologiche, esplicitato con linternato volontario presso la
I Clinica Neurologica del Policlinico Universitario di Messina ed approfondito negli anni
successivi nel corso delle attivit svolte presso strutture residenziali per anziani. Divenuta
formatore e tutor di Medicina Generale, ha avviato le prime esperienze di formazione
continua per i medici di Continuit Assistenziale in Lombardia quale responsabile dei
percorsi formativi e scientifici della F.I.M.M.G. C.A. Attualmente il Segretario Nazionale
della F.I.M.M.G. Continuit Assistenziale, co-responsabile del Progetto Osservatorio
Nazionale per la Continuit Assistenziale della F.I.M.M.G.
Silvestro Scotti nato a Napoli il 24 Gennaio 1963. Laureato in Medicina e Chirurgia
presso LUniversit di Napoli Federico II, ha conseguito lAttestato di Formazione
Specifica in Medicina Generale nel dicembre del 1996. Medico di Continuit Assistenziale
e Medico di Famiglia presso A.S.L. Napoli 1, Formatore e Tutor di Medicina Generale
autore di numerosi lavori pubblicati su riviste italiane e internazionali, sviluppate durante
i propri percorsi formativi presso il Dipartimento di Pediatria della stessa Universit di
Napoli, lUnit Operativa di Terapia Antalgica e Cure Palliative dellOspedale Antonio
Cardarelli di Napoli e soprattutto durante la propria attivit quale medico di Continuit
Assistenziale. Attualmente Presidente dellOrdine dei Medici di Napoli, Vice Segretario
Nazionale Vicario della F.I.M.M.G. e co-responsabile del Progetto Osservatorio Nazionale
per la Continuit Assistenziale della F.I.M.M.G.

Il ruolo del Medico di


Continuit Assistenziale
nell'organizzazione
del sistema
di Cure Territoriali
Silvestro Scotti
Molte cose sono cambiate dalla fine degli anni 70 ed in particolare moltissime cose
sono cambiate con lentrata in vigore del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.) per
la Medicina Generale (Atto di Intesa repertorio n. 2272 del 23 marzo 2005), rispetto
alla definizione del ruolo di Medico di Continuit Assistenziale.
Nellarco degli anni che vanno dal 70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che
determinavano una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei servizi
di Continuit Assistenziale e di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una rivalutazione
delle fonti contrattuali per la Continuit Assistenziale.
Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le piante
organiche attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia Medica
nel Sistema di Emergenza 118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei due nuovi
Servizi, la Continuit Assistenziale appunto, i compiti della vecchia contrattualit riferiti
alla Guardia Medica.
Il Medico di Continuit Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura
assistenziale non ben delimitata nellambito del sistema dellemergenza-urgenza e quindi
legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca di un ruolo
pi propriamente riferito alla continuit di assistenza nei confronti dei cittadini-pazienti
in carico alle Cure Primarie.
Tale situazione ha determinato, nellarco degli ultimi anni, molte delle difficolt
operative e di organizzazione del Servizio di Continuit Assistenziale, difficolt che
trovavano la massima espressione proprio nella partecipazione a processi di assistenza
riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza.
Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per l'attivazione
della Continuit Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla, o quasi, sulla
definizione di processi di triage, anche telefonico, del medico di Continuit Assistenziale

LA GUARDIA MEDICA 2015

rispetto alle richieste dellutenza riferibili alla suddetta area di urgenza-emergenza e dei
consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118.
Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decentramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano la
massima espressione proprio in quello che concerne la Sanit, prova a definire un L.E.A.
per la Continuit Assistenziale partendo proprio dalle suddette considerazioni e ricerca i
possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuit Assistenziale tracciando
i seguenti capisaldi:
Responsabilit di uno specifico livello assistenziale
Definizione dellambito di assistenza
Percorsi organizzativi con lAssistenza Primaria
Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili
Appropriatezza degli interventi
Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi
Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie
Funzioni assimilabili allAssistenza Primaria nellambito delle forme assistenziali
funzionali e/o strutturate delle cure primarie
Sinergie operative di complementariet tra lEmergenza Territoriale e lAssistenza
Primaria.
Appare chiaro come, nellambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico
di Continuit Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assistenza di base
riferita al periodo notturno, prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura di
possibili sviluppi organizzativi.
In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di
Continuit Assistenziale e contrariamente a quanto precedentemente affermato contrattualmente si riconosce la responsabilit di tale processo assistenziale in maniera esclusiva
ai convenzionati per tale Servizio.
Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovr portare ad un pieno riconoscimento
di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito del servizio
di Continuit Assistenziale di assicurare le prestazioni non differibili, dove per prestazioni
non differibili si intendano esigenze cliniche, psicologiche, sociali e organizzative che
richiedano un intervento medico finalizzato ad una soluzione del caso contingente entro
larco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione, infatti, si riconosce
un compito proprio delle Cure Primarie e cio un processo di assistenza che riguardi la
persona e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema sanitario territoriale di reale
continuit di assistenza.
Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operativit
dei Medici di Continuit Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, e cio le equipe

IL RUOLO DEL MEDICO DI CONTINUIT ASSISTENZIALE

XI

territoriali e le Unit Territoriali di Assistenza Primaria (U.T.A.P), saranno possibili particolari


progetti di cure domiciliari deccellenza, individuando un condiviso punto daccesso per
facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema di valutazione dei bisogni per
omogeneizzare lerogazione dei servizi.
Questi sistemi potranno prevedere lorganizzazione di una rete informativa che, con
software specifici o con levoluzione di quelli gi presenti nel Sistema delle Cure Primarie,
possa gestire liter della domanda fino alla definizione di un protocollo di assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle Cure Primarie (Medici di Assistenza
Primaria, Continuit Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Dirigenza Medica Territoriale,
Specialistica Ambulatoriale ed Ospedale).
Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nellambito sanitario, con una
organizzazione territoriale di Servizi di Assistenza (U.T.A.P.) che centralizzi in unica sede
territoriale i protocolli assistenziali e dove si proceda alla pianificazione e alla erogazione
dei servizi nel territorio attraverso lutilizzo di applicazioni informatiche e meccanismi di
sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno, oltre alla pianificazione,
il costante controllo di tutte le attivit erogate nel territorio.
Tali realt potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali con
le centrali operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti, e
potranno essere in grado di erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina per i
pazienti pi complessi sia per evitare inutili spostamenti in ambiti territoriali particolarmente
difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati anche nellutilizzo delle risorse
indirizzate allurgenza-emergenza.
Tali strutture assistenziali potranno affrontare lesigenza di creare in un ambito logistico
estremamente complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo, che possa
offrire a ciascun paziente la stessa qualit di servizio indipendentemente dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare unADI orientata a curare a domicilio pazienti
complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo dellospedalizzazione o
comunque del ricovero in una istituzione residenziale.
Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere
omogeneo il criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assistenza e daltra parte
sar possibile valutare, in modo preciso e codificabile con indicatori condivisi, se il paziente
possa essere inserito nei servizi di assistenza domiciliare o se la sua necessit di assistenza
sia tale da rendere pi economico il ricovero o altra soluzione assistenziale (RSA, Centro
Diurno). Quanto descritto mostra come lapproccio organizzativo strutturato delle Cure
Primarie potr migliorare laccesso dei pazienti ai servizi sanitari di vario livello, compreso
quello per gli acuti e, soprattutto, permetter quella omogeneizzazione del servizio che
rappresenta il primo passo verso lintegrazione quando si sviluppano sistemi di assistenza
complessi Territorio-Ospedale. In particolare, la condivisione delle attivit assistenziali
dei vari servizi permetter un netto miglioramento nella selezione della popolazione da
assistere al domicilio con incremento della complessit clinica.

XII

LA GUARDIA MEDICA 2015

Tale sistema strutturato di Cure Primarie potr determinarsi anche in assenza di


strutture adibite specificamente, poich si potranno ottenere sostanzialmente gli stessi
obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dellassistenza territoriale che possa
prevedere uno sviluppo dei compiti del medico di Continuit Assistenziale attraverso
unattribuzione di funzioni sempre pi coerenti con le attivit della Medicina di Famiglia.
Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potr determinare,
nelle zone a maggiore concentrazione di popolazione, la possibilit di un dato fruibile
in rete relativo al paziente con una migliore assistenza riferita per tutti i servizi territoriali come pure la condivisione in tempo reale di progetti assistenziali riferiti a pazienti
cosiddetti fragili.
Appare, infine, chiaro come laffiancarsi di professionalit riferite alle cure primarie,
una con un rapporto fiduciario a quota capitaria e laltra con unapplicazione a regime
orario, permetta una flessibilit del sistema con una piena copertura oraria, nella ricerca
di sistema sanitario che garantisca la gestione del territorio nellambito delle 24 ore.
In particolare potr essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di
Continuit Assistenziale, con un miglioramento dellappropriatezza delle richieste e con
una riduzione consequenziale delle richieste inappropriate ad altri servizi.
Il ruolo dei Medici di Continuit Assistenziale di interconnessione tra larea delle Cure
Primarie e quella dellEmergenza-Urgenza ai fini di un miglioramento dellefficienza della
rete territoriale e di una massima integrazione con quella ospedaliera, con conseguente
arricchimento del circuito professionale dellEmergenza e della Medicina di Famiglia, viene
garantito con collegamenti con i medici di Assistenza Primaria e con un pieno impegno
nella gestione dei processi propri delle cure primarie.
Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operativit la definizione di:
protocolli clinici dintervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche allo
sviluppo di un triage territoriale specifico per la Continuit Assistenziale;
protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in particolare con le
centrali operative;
protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da tutti
gli operatori delle cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza;
protocolli informativi per la popolazione sullutilizzo dei singoli servizi alla luce dei
nuovi sviluppi e per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati;
protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprattutto riferiti
alla relazione ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori.
La definizione dei suddetti aspetti rimane lobiettivo primario che la medicina del
territorio, ma anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figure istituzionali
preposte, per ricercare una possibile soluzione alle problematiche in essere nella gestione
dei percorsi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, creando cos uno strumento di
gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze che in futuro ci si potrebbero
presentare.

Consigli pratici
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti Tommasa Maio

Questo un capitolo anomalo che non troverete mai in nessun testo di medicina, ma per
quanto riguarda la Continuit Assistenziale di fondamentale importanza ed allatto pratico ne
converrete con me. Di tutto ci che farete lazione pi importante consiste nel visitare sempre il
paziente, evitando di cedere alle lusinghe delle diagnosi telefoniche, in assenza di una corretta
procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente.
Generalmente, infatti, il primo contatto con il paziente nel presidio di Continuit Assistenziale
telefonico, ed alcune avvertenze sono necessarie per un corretto approccio; se la chiamata
effettuata da un terzo che non il paziente in causa, cercate di parlare con la persona interessata.
Tenete conto che la legge fa carico proprio al Medico di ricevere direttamente le comunicazioni
telefoniche; potrete farvi cos unidea pi reale della gravit della situazione, e lungo la strada
prepararvi mentalmente al modo migliore di affrontarla, soprattutto in assenza di linee guida
nazionali o regionali di appropriatezza nel triage telefonico e nella conseguente scelta delle
modalit di intervento.
Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa
conoscenza del paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo costante
aumento di episodi di violenza anche nel nostro Paese, utile, ove possibile, lasciare indirizzo e
telefono del posto in cui vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni meteorologiche avverse.
Un utile accorgimento, sia per accelerare i tempi dintervento sia per scoraggiare perditempo,
chiedere ai parenti del malato di venire a prendervi o di attendervi in una localit nota (es. davanti
a una chiesa, al comune, etc.). Quando piombate, ignari, in una casa dove c un malato grave
o presunto tale e venite assaliti da un coro di parenti vocianti, ognuno dei quali cerca di dirvi che
cosa fare, non abbiate scrupoli a mettere la maggioranza alla porta, trattenendo con voi solo quelle
pochissime persone, di aspetto pi calmo, che potrebbero esservi utili per la raccolta dellanamnesi.
Se inizialmente non sapete che cosa fare, prendete il polso e la pressione arteriosa al paziente:
due manovre che, al di l di un indiscutibile valore clinico, vi consentiranno di prendere tempo
e riordinare le idee. Per quanto riguarda lesame obiettivo, costruitevi un metodo ed applicatelo
costantemente, poich solo questo vimpedir, specie nei momenti di maggiore tensione, di
trascurare qualcosa o di dimenticare importanti manovre semeiotiche. A questo proposito vale la
pena di ricordare che i segni meningei sono da ricercare in qualsiasi paziente vomiti, abbia febbre
o cefalea, che laddome merita di essere palpato accuratamente in qualsiasi paziente lamenti
anche una modesta dolenzia addominale, e che la valutazione della pressione dobbligo sia nel
paziente geriatrico, sia nel soggetto con cefalea. Le persone che vi chiamano, in linea di massima,
non si fidano di voi: non date perci un ulteriore colpo alla vostra credibilit spulciando su libretti
e prontuari davanti al malato o ai parenti.
assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale conosca alla perfezione
posologia, confezione e modalit duso dei pochi farmaci descritti in questo volumetto e li sappia
prescrivere a memoria: non c nulla di meno incoraggiante per il malato che vedere il Medico

LA GUARDIA MEDICA 2015

improvvisare terapie sullInformatore Farmaceutico. Quando per non siete sicuri o vi assale un
dubbio, seppure minimo, non rischiate e cercate sul testo, dichiarando magari di controllare se il
farmaco mutuabile o meno.
Nello stilare la vostra prescrizione siate accurati, specie riguardo alla posologia: se prescrivete
per esempio un antipiretico al bisogno, precisate al malato anche al massimo 4 volte al d,
affinch il paziente non ne faccia indigestione. importantissimo conoscere leffetto dei farmaci: se
somministrate un farmaco e dopo un dato tempo non riscontrate leffetto dovuto, pensate a patologie
pi rare (per esempio, il fatto che un potente antinfiammatorio non steroideo non sortisca alcun
effetto in una cefalea, che voi avete diagnosticato di probabile origine artrosica, pu farvi pensare
ad una emorragia sub-aracnoidea). Una piccola precauzione, che a volte pu rivestire unimportanza
vitale, gestire livelli di informazione sul caso con i Servizi di Emergenza-Urgenza attraverso l'uso
di protocolli relazionali che permettono ai Colleghi del Pronto Soccorso cui avete inviato un paziente
in gravi condizioni di preparare le attrezzature, richiedere eventualmente plasma, etc.; tutto questo
con grande risparmio di tempo e maggiore efficienza. Ma soprattutto non dimenticate di agire,
sempre, con la massima calma; anche se per qualche momento non sapete cosa fare, fatelo con
calma. Infatti, larrivo di un Medico che appare calmo e sicuro di s, riscuote subito la fiducia del
malato e con la sola presenza riduce la sintomatologia, mentre un Medico affannato e titubante
non rende un buon servizio a nessuno, nemmeno a s stesso.
LA BORSA DEL MEDICO DI CONTINUIT ASSISTENZIALE

opportuno sottolineare che tutto il materiale qui elencato, nonostante le apparenze, entra
in una borsa anche di modeste dimensioni:
STRUMENTI
Fonendoscopio
Sfigmomanometro
Lampadina
Termometro
Pulsi-ossimetro
Martelletto
Misuratore di
picco di flusso
espiratorio

DOTAZIONI
Siringhe
Butterfly
Flacone 100 cc
soluzione fisiologica
Deflussore per flebo
Cerotto
Multistix
Destrostix
Lancetta
Lacci emostatici
(almeno tre)
Limetta aprifiale
Guanti di plastica sterili

FARMACI
Glucosata 20% f. da 10 cc.
Morfina
Morfina cloridrato f. 1 ml 10 mg
Lidocaina
Lidocaina clor.* f. 10 ml 200 mg
Buprenorfina
Temgesic f. e cps.
Naloxone
Narcan f.
Diclofenac
Voltaren f.
Adrenalina
Adrenalina f. 1 ml 1 mg
Digossina
Lanoxin f.
Furosemide
Lasix f.
Nitroglicerina
Trinitrina conf.
Nifedipina
Nifedicor gtt.
Atropina solfato
Atropina* f. 0,5 mg
Betametasone
Bentelan f. 4 mg
Esomeprazolo
Lucen f.
Prifinio bromuro
Riabal* f.
Metoclopramide
Plasil f.
Metilergometrina maleato Methergin f.
Diazepam
Valium* f.

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia
alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili
con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).

La sicurezza
personale
Tommasa Maio
Il continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro medici di Continuit
Assistenziale ci induce, in linea con la filosofia di questo testo, ad inserire questo breve capitolo
ritenendo utile ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo come
potenzialmente pericolose.
La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo
chiamati a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione. Le ricerche
condotte su questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono tanto determinate
dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari perpetrati da persone
normali che, grazie alla mancata conoscenza da parte del medico di Continuit Assistenziale dei
loro dati personali, si sentono protette dallanonimato. Possono essere atti occasionali - minacce,
aggressioni verbali ma anche fisiche-scatenati dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in
qualche raro caso, azioni premeditate da parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro,
di oggetti o anche di farmaci.
Una delle prime cose che viene sottolineata nei corsi di autodifesa limportanza della distanza
di sicurezza. Manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza di un braccio, a
meno che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chiediamo al paziente di appoggiare
lontano da noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni etc) che ha portato con s.
importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nellambiente in cui ci
troviamo ad operare. Quando entriamo in una abitazione osserviamo la collocazione delle stanze
e delle uscite.
utile valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione della
scrivania, del lettino o dellarredo in genere non ostacoli il cammino verso luscita. Mentre visitate,
ovunque vi troviate, fate sempre in modo che sedie, persone, o semplicemente la vostra valigetta,
non intralcino una eventuale via di fuga. Non tenere visibili in ambulatorio oggetti personali
soprattutto se di valore.
Durante le visite domiciliari portare con s solo lessenziale ma non dimenticate le vostre chiavi
che impugnate tra le dita della mano possono diventare un buon oggetto di difesa per rispondere
ad una aggressione.
Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategicamente
posizionata sul vetro di un armadietto pu essere una soluzione) cos come non devono essere
lasciati in vista oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi etc.
Quando visitiamo, se possibile, non permettiamo la presenza nella stanza di altre persone;
ricordiamoci di evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e pertanto posizioniamoci, di
conseguenza, accanto al lettino di visita o, soprattutto, alleventuale carrello di servizio/tavolo/
scrivania mentre prepariamo una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta.

LA GUARDIA MEDICA 2015

Infine, in casi estremi, pu essere di aiuto, mentre vi recate al domicilio, telefonare direttamente
alle forze dellordine e fornire preventivamente alloperatore che vi risponder i vostri dati, lindirizzo
e la descrizione della situazione che state per affrontare. Questo vi tranquillizzer e soprattutto in
caso di pericolo la richiesta di aiuto sar pi rapida non dovendo dilungarvi in spiegazioni.
Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in sequenza:
aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza di questa
escalation pu aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il corso degli eventi.
Ricordiamo infine che segnalare al funzionario responsabile dellASL ogni singolo episodio,
anche se minimale, indispensabile per individuare tempestivamente le potenziali condizioni di
pericolo e prendere gli opportuni provvedimenti.

DECALOGO PER LA SICUREZZA


Ambienti e strumenti di lavoro
La disposizione degli arredi della sede deve essere
valutata in funzione della sicurezza
Gli oggetti potenzialmente pericolosi non devono
essere accessibili ai pazienti: ad esempio, non
dimenticare le forbici sulla scrivania
Il cammino verso luscita deve sempre restare libero
da impedimenti
Non devono essere visibili agli utenti: farmaci,
strumenti, oggetti di valore

Comportamenti

Mantenere sempre la distanza di sicurezza


e non rivolgere le spalle agli interlocutori
Non indossare oggetti preziosi e non lasciare visibili
oggetti di valore (cellulari, tablet, etc.) durante le
ore di attivit
Non consentire la presenza di pi persone nella
stanza in cui si esegue la visita
Essere sempre consapevoli, durante la visita
domiciliare, delle vie di accesso e uscita presenti
nellambiente in cui ci troviamo ad operare
Le autovetture messe a disposizione dallASL devono Chiedere al paziente di appoggiare lontano da noi
rispondere ai requisiti di efficienza meccanica e
eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni, etc.)
sicurezza anche in relazione alle condizioni climatiche che ha portato con s.
stagionali
Ma soprattutto: segnalare ogni episodio

Come visitare
i bambini
Roberto Antonicelli Silvestro Scotti

Il Medico di Continuit Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la Medicina
Generale, responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta la popolazione in
ogni fascia di et e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio, anche allet pediatrica.
quindi unevenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo
capitolo cercher di fornire consigli pratici per lapproccio a questa particolare categoria di pazienti.
Come per ogni paziente, la visita comincer con anamnesi ed esame obiettivo, ma lanamnesi
pediatrica particolare in quanto non il bambino, ma un genitore, in genere la madre, a descrivere
i disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino ed, in genere, interpreta
bene i suoi problemi, specie quando malato. Va tenuto presente, comunque, che lo stesso
bambino, se sufficientemente grande, pu fornire informazioni utili, e quindi valutate lopportunit
di coinvolgerlo con domande mirate e ricche di esempi pratici (es. ti fa male come una puntura?
o come una bruciatura?).
Oltre alla capacit di raccogliere lanamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti allesame
obiettivo, importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano nelle diverse
et: cuore, polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che si avranno a 6 mesi o
a 12 anni). Si vedano come esempio la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca alle varie et.
Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficolt che voi incontrerete e il vostro
modo di procedere) sar diverso a seconda dellet: un lattante star in genere tranquillo, un bambino
di 2-3 anni potr opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere, un bambino pi grandicello sar
pi o meno collaborativo, mentre un bambino vicino alladolescenza avr una particolare sensibilit
legata alla nuova percezione del corpo propria di questa fase della vita.
Nel lattante le principali informazioni si ricavano dallosservazione della motilit spontanea, del
comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni, leggere punture: sospetterete
una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo, eccessivamente sonnolento, poco reattivo
che in un bambino che presenta una risposta esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili.
I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o riflesso di
abbraccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochissimi mesi, ma assumono
significato patologico quando persistono ulteriormente.
Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale e
la fontanella lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della sutura
sagittale vi indirizzeranno verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche piccola astuzia,
e soprattutto lesperienza, vi consentiranno comunque di arrivare alla diagnosi anche nel bambino
pi strepitante e meno collaborante.

6
Frequenza respiratoria a riposo
(range)
Neonato
30-60/min
1 anno
20-40/min
2-4 anni
20-30/min
5-9 anni
20-25/min
10-14 anni
17-22/min

LA GUARDIA MEDICA 2015

Frequenza cardiaca a riposo


(media e massima)
0-6 mesi
140-160/min
6-12 mesi
130-150/min
1-2 anni
110-130/min
2-6 anni
100-120/min
6-10 anni
95-110/min
10-14 anni
85-100/min

Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate i


genitori, lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si pu fidare. Se piange, lasciatelo in
braccio alla madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo giocare con lo stetoscopio.
Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta dagli indumenti
la regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo strumentario devono essere
caldi e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino; in particolare, se possibile cambiare il
bracciale dello sfigmomanometro che utilizzate di solito per gli adulti con uno pi piccolo.
Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la percussione della
parete toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice variazione della pressione di
applicazione dello stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un bambino piangente,
importante ascoltare i rumori respiratori nellinspirazione e i rumori cardiaci nella pausa respiratoria.
La frequenza respiratoria pu essere valutata con maggiore precisione con lauscultazione,
ma anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve essere valutata
invece per mezzo dellauscultazione cardiaca, poich i polsi arteriosi sono apprezzabili con grande
difficolt e solo qualitativamente. Non dimenticate che il bambino in et scolare presenta
spesso un aumento della frequenza cardiaca nellinspirazione e una riduzione nellespirazione. La
misurazione della pressione arteriosa in un bambino richiede pazienza, pratica e soprattutto un
bracciale di dimensioni adeguate.
I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari,
epitrocleari e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino fisiologico ed in genere
una risposta aspecifica a stimoli flogistici.
La palpazione delladdome, da effettuare a bambino supino, sar inizialmente delicata, per
approfondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di distrarre il
bambino e, se soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata sopra la sua).
Fegato e milza palpabili sono un reperto fisiologico nellinfanzia (fino a 2-3 anni, milza e fegato
debordano di 1-2 cm dallarcata costale).
Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non
collaborante perch causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di unotite media)
e lesame del cavo orofaringeo e delle tonsille.
Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i pi piccoli potrete ricorrere al trucco
di chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avr aperto la bocca,
applicate labbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per evitare di elicitare il riflesso
del vomito, e soprattutto siate rapidi.

Come visitare
gli anziani
Tommasa Maio Fabio Salvi
Lo scopo di questo paragrafo quello di offrire spunti di riflessione sullapproccio relazionale e
clinico al paziente anziano, rimandando alle specifiche sezioni la trattazione dei quadri patologici.
Linvecchiamento della popolazione ed il miglioramento delle cure fanno s che il numero di anziani
seguiti dai medici di medicina generale sia in costante aumento.
Il coinvolgimento del Medico di Continuit Assistenziale nella presa in carico di tali pazienti
condizionata dal modello organizzativo di Continuit Assistenziale in cui opera. Infatti, mentre
nelle realt in cui sono avviate esperienze di integrazione tra Medici di Famiglia e di Continuit
Assistenziale, tali da permettere unorganizzazione di tipo strutturale o funzionale di continuit
delle cure, possiamo trovarci nelle condizioni di poter gestire a pieno il percorso assistenziale del
paziente grazie alla condivisione di informazioni ed attivit con i Medici di Famiglia, nelle realt non
organizzate e non inserite in progetti di integrazione, il nostro rapporto con lanziano sar limitato
ad interventi occasionali richiesti dal paziente per un problema acuto, che dovremo affrontare nella
totale assenza di scambi informativi. La visita di un paziente anziano richiede sempre una valutazione
particolarmente attenta che non pu prescindere dalla raccolta di unanamnesi completa ed un
altrettanto completo esame obiettivo, anche in presenza di sintomi apparentemente marginali o
di non rilevante gravit. Non dobbiamo infatti dimenticare la coesistenza nei soggetti anziani di
molteplici malattie croniche, a carattere progressivo, che interagiscono manifestandosi in maniera
atipica, rendendo ardua la formulazione di una diagnosi precisa.
Frequentemente in questi soggetti, una manifestazione clinica pu essere espressione dellalterazione di un organo o di un apparato del tutto lontano da quello interessato dal sintomo: le
alterate risposte fisiche e psicologiche che lanziano presenta ai processi patologici possono infatti
determinare quadri sindromici aspecifici o addirittura fuorvianti (Tabella 1). Inoltre, i sintomi cardine
che guidano in modo determinante il normale processo decisionale possono essere totalmente assenti
nellanziano (es., il dolore toracico nellinfarto cardiaco o la febbre e la tosse nella polmonite).
Particolarmente importante, nel paziente anziano, il rapido peggioramento dello stato
funzionale: pu capitare che chi si occupa del soggetto anziano (familiare, badante) vi riferisca che
ieri camminava mentre oggi non riesce ad alzarsi dal letto o non si regge in piedi, oppure
diventato incontinente o, ancora, non mangia, non ha appetito o non riesce a deglutire.
Tali sintomi non sono da sottovalutare e non sono legati al normale processo di invecchiamento,
n a problemi strettamente neurologici; anzi, essi sono spesso la spia di una malattia acuta che
non ha ancora dato segno di s attraverso sintomi pi convenzionali: scompenso cardiaco, febbre
e processi infettivi in generale (ad es. influenza, polmonite; non si dimentichi che la pollachiuria
delle infezioni urinarie diventa incontinenza nellanziano, troppo lento per arrivare in bagno, ma
non va dimenticata la possibilit che si tratti di iscuria paradossa e, quindi, di ritenzione urinaria
acuta), (sub)occlusione intestinale/coprostasi ne sono un esempio.

LA GUARDIA MEDICA 2015

Tabella 1. Modalit di esordio nellanziano di alcune condizioni trattabili (Modificata da: Knight S. 1978;
tratta e modificata da Senin U. Paziente anziano e paziente geriatrico EdiSES 2003)
Presentazione
Alterazione dello
stato mentale
Astenia
Depressione
Sincope/cadute
Quadro clinico
paucisintomatico

Possibili cause
Ipoglicemia, mixedema, iper ed iponatriemia, ematoma subdurale, idrocefalo
normoteso, farmaci (ipnotici, tranquillanti, etc.), deficit di vitamine (B12, folati),
uremia, encefalopatia epatica, febbre, depressione...
Iponatriemia, ipokaliemia, embolia polmonare, polmonite, sindrome da
malassorbimento, anemia, scompenso cardiaco, depressione
Ipo ed ipertiroidismo, ipercalcemia, farmaci (ipnotici, tranquillanti, etc.)
Patologie convulsivanti, ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, disturbi parossistici del
ritmo cardiaco, sanguinamento gastrointestinale, embolia polmonare, ipovolemia
Sepsi, endocardite batterica subacuta, scompenso cardiaco, embolia polmonare,
insufficienza renale, depressione

Pu accadere che il nostro interlocutore, anziano e non, non sia disponibile ad instaurare quel
minimo di dialogo che consenta di raccogliere gli elementi indispensabili per indirizzare il processo
decisionale. Un paziente che richiede la prescrizione di farmaci che assume abitualmente pu essere
infastidito da domande volte a ricostruire lanamnesi farmacologica e pu addirittura rigettare,
come indebita invadenza da parte del medico, il tentativo di esaminare aspetti che Egli reputa
estranei alla situazione contingente o, peggio, scambiare laccuratezza anamnestica per insicurezza
o incompetenza. La soluzione a tutto questo chiarire sin dallinizio che noi non conosciamo il
paziente ed abbiamo la necessit di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili per offrire
una migliore assistenza, evitando duplicazione di farmaci o prescrizioni non adatte. Lanamnesi
geriatrica pu inoltre presentare rilevanti difficolt a causa di deficit uditivi, visivi e cognitivi che
condizionano in maniera rilevante la raccolta dei dati. Di volta in volta, adatteremo alle condizioni
del soggetto, alle caratteristiche della situazione, al setting nel quale avviene la visita, le modalit
di raccolta dei dati. Per esempio, utile condurre la visita in un ambiente ben illuminato, avendo
cura di eliminare le possibili fonti di rumore: chiudere le finestre, spegnere la tv, pregare i presenti
di restare in silenzio; parlare con un tono di voce profondo, lentamente, mettendosi di fronte al
paziente in modo che possa guardare il movimento delle nostre labbra; formulare le richieste in
modo semplice, evitando i tecnicismi; porre domande specifiche rispetto a sintomi potenzialmente
importanti. In alcuni casi, pu essere necessario scrivere, a lettere grandi, le domande rivolte
lasciando il tempo di leggere, comprendere e rispondere (non un quiz a tempo e non sempre la
prima risposta quella che conta!). essenziale determinare prima possibile il grado di attendibilit
delle informazioni offerte dal paziente, valutandone le condizioni cognitive con modalit tali da
non urtarne la suscettibilit o determinare una posizione difensiva (es., chiarendo le motivazioni di
tale indagine). In questo caso opportuno invitare i presenti a non aiutare il paziente a rispondere.
Se il paziente non attendibile o appare confuso preferibile raccogliere le informazioni importanti
direttamente dal familiare o caregiver principale (badante). La sua collaborazione ci permetter di
avere informazioni pi complete, oltre che sulla storia clinica, anche sulle abitudini e sul grado di
compliance che potremo attenderci dal paziente; potr descriverci levoluzione del quadro essendo
in grado di riconoscere per primo variazioni degli abituali disturbi ed assicurer che vengano attuati i
provvedimenti terapeutici proposti. per importante evitare che interferisca in modo inappropriato
nel nostro rapporto con il malato e, se le condizioni cognitive del paziente lo consentono, non
bisogna permettere che il familiare diventi il nostro principale interlocutore. Lanamnesi patologica

Come visitare gli anziani

remota deve riguardare oltre che le patologie note, eventuali allergie, interventi chirurgici, ricoveri
ospedalieri. Sar utile avere informazioni aggiuntive quali vaccinazioni, misure preventive adottate
ed eventuali indagini diagnostiche che potrebbero aver determinato effetti collaterali o che possono
consentirci di restringere con ragionevole certezza lambito delle diagnosi differenziali. La conoscenza delle abitudini quotidiane, della dieta e persino dellambiente familiare potranno aiutarci,
oltre che nella diagnosi (es., interferenze alimenti e farmaci), anche nella scelta delle modalit e
delle vie di somministrazione dei farmaci: sciroppo invece che compresse se esiste una difficolt di
deglutizione, antidolorifici per via orale o rettale invece che iniezioni se le condizioni economiche
non permettono di pagare un infermiere. Nella tabella 2 sono riassunti alcuni elementi da chiarire
nella raccolta dellanamnesi.
Tabella 2. Elementi da valutare nella raccolta dellanamnesi
Malattie note
Allergie note
Ricoveri ospedalieri
Interventi chirurgici
Vaccinazioni effettuate
Accertamenti sanitari recenti
Misure sanitarie preventive (MOC, mammografia, Pap test, etc.)
Farmaci assunti, con particolare attenzione allautomedicazione ed ai farmaci da banco
(lassativi, diuretici al bisogno)
Abitudini voluttuarie e dieta
Grado di autosufficienza
Condizioni socioeconomiche
Familiare di riferimento
Recenti eventi di vita (lutti, pensionamento, etc.)

Particolare attenzione dovr essere data alla conoscenza delle terapie assunte (anamnesi
farmacologica). importante verificare non solo quali farmaci siano stati assunti e con quali
modalit, ma anche lavvenuta somministrazione del farmaco (contando pastiglie e confezioni)
poich non raro scoprire che lassunzione sia stata dimenticata, simulata o erronea. In tal senso,
non esitate a chiedere al paziente o ai familiari di mostrarvi il luogo in cui sono conservati i farmaci
ed i farmaci stessi e di indicare quale farmaco viene assunto per un determinato motivo e quale
per un altro motivo. Cos facendo, diminuisce il rischio di omissioni o dimenticanze nella raccolta
delle informazioni e si possono individuare improprie modalit di conservazione ed assunzione dei
farmaci. Molti anziani svuotano le confezioni e conservano le compresse in un unico contenitore
con il rischio di confondere le specialit (es., assunzione di farmaco cardiologico in gocce a scopo
ipnoinducente perch confuso con benzodiazepina/antipsicotico, sempre in gocce, assunte invece
regolarmente per il cuore); altri, invece, ricorrono allautomedicazione usando frequentemente
farmaci erroneamente ritenuti innocui poich abituati ad assumerli da parecchio tempo o perch
acquistabili senza prescrizione medica. classico il caso dei lassativi, del paracetamolo o dei FANS.
Lassunzione abitudinaria ed incontrollata di antinfiammatori non steroidei per la terapia sintomatica
di banali affezioni osteo-articolari, oltre ad esporre al rischio di emorragie, essendo associata ai
fenomeni fisiologici determinati dallet, quali una funzionalit renale ridotta o la disidratazione
conseguente al ridotto senso di sete, pu portare ad insufficienza renale acuta. Nella tabella 3 sono
riassunti alcuni frequenti problemi riscontrati in seguito al sovradosaggio o alla interazione di farmaci.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Tabella 3.
Farmaci

Sintomi

Diuretici

Confusione mentale, ipotensione ortostatica, sincope, iperazotemia, turbe idroelettrolitiche

Digitale
FANS
Antiipertensivi
Psicofarmaci
Lassativi

Sintomi depressivi, disturbi visivi, turbe della coscienza, nausea/vomito


Emorragie gastroenteriche, insufficienza renale, ipertensione
Ipotensione ortostatica, turbe idroelettrolitiche, sincope, insufficienza renale (acuta)
Alterazioni extrapiramidali, stato confusionale (agitazione); depressione
Stipsi, disidratazione e turbe idroelettrolitiche

Un esame obiettivo completo ed accurato un altro passaggio fondamentale nella visita al


paziente anziano. Anche in questo caso, la collaborazione offerta dal paziente stesso ne rappresenta
un elemento limitante importante. Il paziente anziano, specie se affetto da demenza, pu essere
spaventato dallessere manipolato (visitato) da un estraneo, quindi pu essere utile, allinizio
della visita, chiamare il paziente per nome (empatia), instaurare un contatto fisico (es., accarezzare,
prendere le mani), nonch presentarsi come il dottore, che venuto a visitarlo perch non sta bene.
Durante la visita, corretto chiedere al paziente se desidera la presenza di un familiare; se
presente, questultimo non dovr rispondere alle nostre domande impedendo al diretto interessato
di esprimere le proprie sensazioni e percezioni, n commentare quanto da Lui descritto. Il disturbo
che pi affligge il paziente pu essere diverso da quello che il familiare considera il problema
principale. Il familiare potr intervenire quando il paziente avr completato la propria esposizione.
Talvolta, la presenza del familiare pu essere indispensabile per facilitare lesecuzione di alcune
manovre di semeiotica rese difficoltose da deficit cognitivi o gravi disabilit: aiutare a posizionare
il paziente seduto o in piedi, sfruttare limitazione di gesti del familiare per far eseguire respiri
profondi a bocca aperta (durante lauscultazione polmonare, specie nel paziente demente, che
non comprende i comandi, ma ancora in grado di imitare).
Un altro piccolo trucco per ottenere respiri profondi a bocca aperta nel paziente demente
non collaborante e non imitante pu essere quello di chiuderne le narici: questo produrr una
fisiologica respirazione a bocca aperta
Particolare attenzione va posta alla comunicazione non verbale, specie, ancora, nel paziente
demente, che, va ricordato, spesso totalmente incapace di riferirvi qualsivoglia disturbo, sintomo
o dolore: quindi, ad esempio durante la palpazione delladdome o di un arto, opportuno guardare
il paziente in faccia, osservando la comparsa di smorfie di dolore o variazioni della mimica che
possano suggerire appunto la presenza di dolore; anche laumento dello stato di agitazione o la
comparsa di aggressivit o maldestri tentativi di allontanarvi da Lui devono essere considerati come
analoghi di espressione di dolore o, pi un generale, un segno.
Unultima considerazione. Nella gestione del complesso rapporto paziente/familiare dovremo
confrontarci con due realt: quella del malato e del suo rapporto con la malattia e quella del caregiver e del suo rapporto con la sofferenza del proprio caro. Aspettative, sensi di colpa, impotenza
nellaffrontare situazioni immutabili, fatica quotidiana nellassistenza, possono spesso determinare
aggressivit facilmente esternata nei confronti di un medico estraneo alla routinaria gestione della
malattia. Unadeguata informazione, una paziente contrattazione e condivisione delle scelte sono
gli unici strumenti a nostra disposizione per superare queste difficolt.

Analgesici,
antinfiammatori,
antipiretici
Roberto Antonicelli

Nella somministrazione o nella prescrizione di qualunque terapia siate sempre molto cauti e
graduali; ricordate in particolare, che lanziano ha un metabolismo diverso e questo vale anche per
i farmaci. Durante i turni di Continuit Assistenziale, 8 chiamate su 10 si riferiscono a patologie in
cui la categoria dei farmaci analgesici, antinfiammatori, antipiretici fa la parte del leone: pertanto
bene conoscerne a fondo luso, gli effetti ed i limiti.
ANALGESICI

Per un corretto uso di questa categoria di farmaci, dovete cercare il pi possibile di precisare la
sede e leziologia del dolore ricordando che, in certi casi, la semplice sedazione del dolore contro
producente se prima non si posta una corretta diagnosi (basti pensare alle conseguenze cui pu
evolvere una appendicite addormentata farmacologicamente senza che lo stesso paziente se ne
renda conto). Dovete inoltre cercare, indipendentemente dalla partecipazione emotiva del paziente,
di rendervi conto della reale consistenza del dolore (anche per evitare di usare il cannone per sparare
alle mosche). In linea di massima, se il dolore di lieve o media entit, i farmaci di scelta sono lASA
(Ac. Acetilsalicilico) e i suoi derivati.
Posologia adulti:
ASA (Vivin C*: 1-2 cpr dopo i pasti ogni 6-8 ore).
In casi di conosciuta o probabile intolleranza gastrica:
Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti ogni 8 ore).
Paracetamolo (Tachipirina* supposte da 1000 mg: 1 supp.x 2/die o Piros* 1-2 cpr eff. fino
a 3-4 volte/die).
Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25: 1 cpr x 3/die).
Se il dolore pi violento (coliche renali, dolori artrosici, etc.) in genere preferibile:
Diclofenac (Voltaren 1 f. i.m.); in alternativa si usa:
Ketorolac (Toradol 1 f. i.m.).
Nei casi di dolore grave, incoercibile, somministrare:
Buprenorfina (Temgesic cpr sublinguali o 1 f. i.m.).
Morfina 1 f. 10 mg s.c.

12

LA GUARDIA MEDICA 2015

Posologia bambini:
Paracetamolo v. dopo.
Paracetamolo + Codeina: indicato nei casi pi gravi nei bambini di et superiore ad 1 anno:
Tachidol sciroppo*
1 ml ogni 4 kg di peso/dose sino a 4 volte al d.
ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI

Attualmente nell'adulto l'ASA, alle dosi e con le modalit sopra riportate, rimane il farmaco
di prima scelta anche come antinfiammatorio ed antipiretico; in genere la sua somministrazione
indicata quando la febbre si mantiene sopra i 38,5C per qualche ora senza accennare a
diminuzione spontanea.
Per il bambino si raccomander ai genitori di:
1. garantire un abbondante apporto di liquidi soprattutto nel bambino piccolo
2. favorire la dispersione del calore evitando di coprire eccessivamente il piccolo con magliette,
golfini, calzini, coperte, etc.
3. evitare di stroncare rapidamente la febbre, poich la rapida defervescenza pu causare
convulsioni febbrili
4. intervenire infine con i farmaci meno tossici e pi sperimentati come il Paracetamolo.
Posologia bambini:
Paracetamolo 10-15 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d
- Tachipirina* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml (misurino da 240 mg in 10 ml; 120 mg in
5 ml; 72 mg in 3 ml; 60 mg in 2,5 ml)
- Tachipirina* supposte da 125, da 250, da 500 mg
- Tachipirina* gtt 3 gtt = 8 mg di Paracetamolo o
- Piros* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml. Alla confezione annesso un cucchiaino dosatore
di 5 ml con indicate tacche di livello (1/4 corrisponde a 1,25 ml di prodotto; 1/2 corrisponde
a 2,50 ml di prodotto; 3/4 corrisponde a 3,75 ml di prodotto). Bambini al di sotto di 1 anno:
una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore. Bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml
5 ogni 4-6 ore. Bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore.
Ibuprofene 7-10 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al d nei bambini di et superiore ai 6 mesi
e di peso superiore a 7 kg
- Moment* gtt 1 gt = 8 mg
- Nurofen Febb. Dol.* sciroppo 20 mg di Ibuprofene/ml (misurino da 100 mg in 5 ml, e da
50 mg in 2,5 ml) 2,5 ml tra 3 e 12 mesi; 5 ml tra 1 e 3 anni; 7,5 ml tra 4 e 6 anni; 10 ml
tra 7 e 9 anni; 15 ml tra 10 e 12 anni (max 3 somministrazioni/die)
- Oki* (Ketoprofene)supposte da 30, da 60 mg (in bambini con et 6 anni: 30 mg x 2-3/
die se p.c. < 30 kg; 60 mg x 2-3/die se p.c. > 30 kg)
- Oki* gtt (1 gt = 4 mg di Ketoprofene) 1 goccia ogni 3 kg di p.c. (et 6-14 anni).
PROFILASSI DELLE CONVULSIONI FEBBRILI

Se il bambino piccolo (0-6 anni) informatevi se abbia mai avuto convulsioni febbrili o sussista
una familiarit in questo senso; in caso di risposta affermativa, sar opportuna la somministrazione
di un antipiretico ogni 6-8 ore (Tachipirina* o Piros*). Poich non sempre tale provvedimento
sufficiente a mantenere la temperatura corporea sotto i 38C, utile lasciare indicazione per luso
di un altro antipiretico al bisogno (ad esempio Metamizolo Novalgina* gtt 1 gt/kg/die in 3
somm., cio non pi di 1 gt ogni 3 kg di peso corporeo pro dose al bisogno).

Analgesici, antinfiammatori, antipiretici

13

importante per il Medico accertarsi se lultima convulsione febbrile dati da meno di 2 anni: in
questo caso, se il bambino non protetto con adeguata profilassi (Fenobarbital oppure Valproato),
tale misura va instaurata subito con:
1. Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml): dose da carico iniziale pari a 0,5 mg/kg per via rettale
(cfr. p. 70); in pratica:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Avviare la profilassi per os a distanza di 8 ore circa dalla dose da carico per via rettale; per
la profilassi utilizzare:
2. Diazepam (Valium* gtt. 1 gt 0,2 mg) alle dosi di 0,4 mg/kg/die in 3 somministrazioni (in
pratica Valium* 2 gtt. ogni 3 kg di peso corporeo pro dose ogni 8 ore). opportuno precisare
ai genitori che nei primi giorni il bambino potr presentare sonnolenza ed anche qualche
sbandamento e che il Medico Curante va consultato subito per il controllo della terapia.
Ma la cosa pi importante, forse, che voi spendiate qualche parola con i genitori spiegando
che la febbre solamente un sintomo, spesso non proporzionato alla gravit della malattia; anzi,
la febbre stimola le difese dellorganismo e rappresenta la sua reazione alla malattia, non deve
essere vista quindi con paura e va trattata solo quando supera certi valori o crea importanti disturbi
al malato. (Per il trattamento della convulsione febbrile in atto vedere capitolo Neurologia.

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia
alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili
con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).

Antibiotici
Roberto Antonicelli

Luso razionale degli antibiotici un problema chiave, non solo per la Continuit Assistenziale,
ma anche per la medicina ospedaliera ed extraospedaliera in generale. Come per tutti i capitoli di
questo volumetto, non parleremo di ci che sarebbe bene fare in assoluto, ma di ci che proba
bilmente pi giusto (o meno scorretto) fare quando si deve iniziare una terapia antibiotica sulla
base soltanto di una diagnosi eziologica presunta e senza lausilio di tutti quegli strumenti non
disponibili durante il turno di Continuit Assistenziale.
Delle infezioni tipiche degli Apparati (es.: cistiti, polmoniti, etc.) parleremo pi diffusamente
nei rispettivi capitoli; per necessario sottolineare subito un punto: la terapia antibiotica va instau
rata solo quando strettamente necessaria. Una copertura antibiotica data a caso, o peggio per
compiacere alle richieste dei parenti (attenzione alle mamme) non solo scorretta dal punto di vista
professionale, ma pu trasformarsi a volte in un grave errore. Come gi detto, lintervento del Medico
di Continuit Assistenziale un intervento indifferibile: il Medico di Famiglia avr la possibilit nei
giorni seguenti di far eseguire esami e di sorvegliare nel tempo levoluzione della malattia.
Con queste premesse, si converr che sono piuttosto limitate le situazioni in cui lintroduzione
di un antibiotico in terapia, 12 ore prima, cambi radicalmente il volto di una patologia; nei casi in cui
per lo riterrete opportuno bene attenersi a questi principi di massima:
utilizzate quanto pi possibile la via orale, riservando quella parenterale solo ai casi in cui
vi rendete conto di trovarvi di fronte a gravi infezioni in atto (es.: polmoniti): cos facendo
rendete al paziente un doppio servizio, riducendo la possibilit di reazioni allergiche gravi ed
affrancandolo dal dolore della iniezione e dal fastidio di cercare chi gliela pratichi;
poich durante la Continuit Assistenziale la diagnosi eziologica, per forza di cose, non pu
che essere presuntiva, bene per la scelta dellantibiotico orientarsi secondo questi criteri:
un antibiotico di spettro sufficientemente ampio;
che sia attivo sui pi comuni germi reperibili nella pratica extraospedaliera;
che sia tossico il meno possibile.
Con queste premesse e in osservanza al nuovo prontuario terapeutico, la scelta ricade
principalmente su:
Cefalosporine, Macrolidi e Penicilline semisintetiche.
Tra le cefalosporine:
1. Cefixima da preferire per l'efficacia terapeutica e la monosomministrazione (Cefixoral 400
mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera; nei bambini,
Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione)
2. Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 12/die).
Tra i Macrolidi:
1. Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die;
Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore; nei bambini da 6 mesi in poi, Macladin

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Antibiotici

125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in
due somministrazioni giornaliere)
2. Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 13/die) oppure Miocamicina (Miocamen cpr
600 mg 13/die)
Tra le Penicilline semisintetiche consigliamo:
1. Amoxicillina (Mopen cpr 1 g 12/die)
2. Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1gr 12/die)
In caso di terapia iniettiva:
Sulbactam + Ampicillina
(Loricin f. 1,5 gr: 1 f. i.m. 2/die)
In presenza di soggetti che abbiano problemi di deglutizione o che per altri motivi non riescano
ad assumere compresse (ad es. soggetti anziani, politrattati, ecc.) una valida alternativa data da:
Claritromicina (Macladin 250 bust 12/die) oppure
Cefixima (Cefixoral compresse dispersibili 1 cpr 400 mg/die)
Fra i Chinolonici delle ultime generazioni, si ricordano:
1. Ciprofloxacina (Ciproxin 250-750 mg due volte al d a seconda della gravit della patologia)
2. Levofloxacina (Levoxacin da 200 a 500 mg 1-2 volte al d)
3. Moxifloxacina (Avalox 400 mg 1 volta al d)
Questi antibiotici sono indicati nella gran parte delle patologie ad eziologia batterica da
Gram-negativi che sincontrano; i limiti da tenere sempre presenti sono la controindicazione nei
bambini e negli adolescenti (interferenza con le cartilagini durante la crescita) e fenomeni di
fotosensibilizzazione (particolarmente importanti in estate).
La posologia pediatrica risulta caotica se vi affannate a tenere a memoria per un prodotto
1/2 misurino fino a 2 anni, 1 misurino da 2 a 6 anni, etc.: con questo sistema anni e misurini
si intrecceranno e scambieranno di continuo, non sarete mai sicuri di fronte al foglio di ricettario,
ed il farmaco risulter spesso sottodosato e inefficace oppure sovradosato e tossico. Il criterio
semplice e valido consiste nel moltiplicare il peso approssimativo del bambino, che la madre
in genere conosce, per un numero fisso di milligrammi conformemente alla formula:
mg della posologia x kg di peso del bambino
n. di somministrazioni al d
Poich attualmente i misurini variano da confezione a confezione, a fine capitolo viene fornita
una tabella riassuntiva, ma si pu agevolmente aggirare lostacolo utilizzando una siringa senza
ago ( sufficiente che sia pulita e che venga lavata dopo luso) e calcolando la dose in ml in base
al fatto che 1 ml di sciroppo al 5% contiene 50 mg di antibiotico.
Posologia bambini:
Claritromicina 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere:
- Macladin granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml
- Macladin granulato per sospensione orale 250 mg/5 ml
Le confezioni sono provviste di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
Cefixima 8 mg/kg/die in unica somministrazione:
- Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione. Alla confezione di
Cefixoral sono annessi un misurino ed una siringa tarati, che consentono un preciso dosaggio
del farmaco sia nei bambini pi grandi che in quelli pi piccoli.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Amoxicillina 75-100 mg kg/die in 2-3 somministrazioni


- Amoxicillina oppure Mopen sospensione: 1,5-2 ml kg/die in 2-3 somm.
- Mopen cpr masticabili da 1 g
Nei casi in cui la quantit di sciroppo di Amoxicillina risulti elevata ed il bambino non sia
ancora in grado di assumere le compresse, potr essere utile ricorrere ad Amoxicillina protetta da
Ac. Clavulanico: Amoxicillina + Ac. Clavulanico: la posologia delle formulazioni si calcola in base
a 0,6 ml kg/die in 2 somm.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 35 ml
provvista di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg.
- Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 70 ml
il misurino da 5 ml con tacca intermedia da 2,5 ml.
Sulbactam + Ampicillina:
- Loricin f. 1,5 gr: 150 mg kg/die in 2 somm. i.m.
Ricapitolando la posologia pediatrica:
Cefixoral
8 mg kg/die

in monosomministrazione
Macladin 125/ Macladin 250
15 mg kg/die in 2 somministrazioni
Mopen
1,5-2 ml kg/die

in 2-3 somministrazioni
Augmentin
51,4 mg kg/die

in 2 somministrazioni

Antistaminici
e cortisonici
Leonardo Antonicelli Maria Chiara Braschi

Queste due categorie di farmaci, peraltro tra loro diversissime, rappresentano il terzo cardine
(ovviamente in termini quantitativi) delle terapie attuate durante la Continuit Assistenziale. Dato
il grande numero di specialit disponibili e lampiezza delle indicazioni, in questo breve capitolo
ci limiteremo a fornire alcune linee guida per l'utilizzo durante la Continuit Assistenziale, cio in
patologie acute, rinviando a testi specifici per le problematiche connesse alluso cronico.
ANTISTAMINICI

Lincremento della frequenza di reazioni allergiche o para-allergiche e la natura squisitamente sintomatica degli antistaminici fanno di questa classe di farmaci uno strumento indispensabile per il Medico di Continuit Assistenziale.
Gli antistaminici meno recenti sono penalizzati da un effetto sedativo sul sistema nervoso
centrale, che rappresenta un fattore di rischio durante lattivit in cui richiesta attenzione, come ad
esempio la guida di autoveicoli. pertanto preferibile luso di antistaminici orali di nuova generazione,
che non causano sedazione e non interagiscono con il citocromo P450, come ad esempio Bilastina
(Robilas 20 mg/die), che indicata nel trattamento della rinocongiuntivite allergica stagionale e
perenne e dellorticaria nei soggetti con >12 anni.
Bilastina 20 mg presenta numerosi vantaggi rispetto agli antistaminici tradizionali: ha un
ridotto effetto sedativo e migliore tollerabilit generale rispetto agli altri antistaminici; non ha
influenzato la capacit di guida; non ha causato una maggiore depressione del sistema nervoso
centrale (SNC) in associazione all'alcol rispetto allalcol da solo (a differenza invece di cetirizina
10 mg); non ha influenza sulla ripolarizzazione ventricolare e sulla lunghezza del QT. Il buon profilo
di tollerabilit sul SNC di Bilastina stato dimostrato anche a dosaggi superiori a quelli terapeutici.
In uno studio sul trattamento dellorticaria da freddo, Bilastina non ha causato effetti sedativi fino
al dosaggio di 80 mg/die (studio Bucum-Krause K et al., Allergy 2013;68(7):921-8).
Qualora fosse necessaria notevole rapidit dazione possono essere impiegati gli antistaminici di prima generazione, disponibili in formulazioni per via parenterale come la Clorfenamina
(Trimeton* fl.).
La posologia pediatrica la seguente:
Cetirizina 0,25 mg/kg in dose unica giornaliera (Formistin o Zirtec gtt. 1 gt 0,5 mg; in pratica
1 gt ogni 2 kg di peso);
Loratadina (Fristamin sciroppo 5 ml/die nel bambino dai 2 anni di et in poi, fino a 30 kg di peso).
Clorfenamina 0,35 mg/kg (Trimeton* fl.10 mg/1 ml, in pratica 1/2 f. nel bambino di
15 kg, 1 f. nel bambino di 30 kg).

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LA GUARDIA MEDICA 2015

CORTISONICI

In questo capitolo ci si limiter esclusivamente ad alcune osservazioni sullimpiego dei farmaci


steroidei in patologie acute. La necessit di agire energicamente e rapidamente su una condizione
flogistica acuta (es. asma bronchiale, flogosi articolare, etc.) lindicazione elettiva per il trattamento
demergenza con corticosteroidi. Abitualmente limpiego sistemico di breve durata, anche a dosi
molto alte, sostanzialmente sicuro dal punto di vista clinico.
Lentit della dose deve pertanto essere adeguata a bloccare il processo infiammatorio, ed
anche se il dosaggio in relazione a molteplici fattori, in linea di massima per un adulto medio la
dose di attacco si aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr 25 mg) o 1 f di
Betametasone (Bentelan f. 4 mg). Nella tabella viene indicata orientativamente lequivalenza di
potere antiinfiammatorio di alcuni steroidi espressa in dosi equivalenti.
Nel trattamento acuto le cautele sullimpiego degli steroidi, derivanti dai loro ben noti effetti
collaterali, dovrebbero essere considerate alla luce delle necessit immediate del paziente; in
altre parole necessario distinguere i fattori di rischio legati allimpiego a lungo termine (es.
osteoporosi, diabete, ipertensione arteriosa, insufficienza surrenale, etc.) dalle controindicazioni
al momento dellimpiego (es. ulcera gastroduodenale in atto, diabete mellito scompensato) ed
agire di conseguenza.
Attenzione: In alcuni soggetti asmatici lIdrocortisone emisuccinato e.v. (Flebocortid f.) pu
aggravare violentemente il broncospasmo: si consiglia quindi di utilizzare altri steroidi e.v. in caso
di asma bronchiale.
Limpiego per via parenterale consente la somministrazione di alti dosaggi, ma non aumenta la
rapidit dazione, che essendo legata ad un complesso meccanismo farmacologico, non si manifesta
pienamente prima di alcune ore. Pertanto, limpiego del corticosteroide da solo in alcune condizioni
rapidamente evolutive come lo shock anafilattico non sufficiente: in tali circostanze farmaco di
prima scelta lAdrenalina cui associare antistaminico e corticosteroide.
attualmente disponibile un kit di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) di pronto uso, gi
predosata per adulti e per bambini di facile trasporto in quanto non necessita di conservazione in
frigorifero. In alternativa rimane disponibile Adrenalina soluzione 1:1000 fl, 0,5 ml i.m. even
tualmente ripetibile.
La posologia pediatrica dellAdrenalina i.m. di 0,01 ml/kg fino ad un massimo di 0,3-0,5 ml,
eventualmente ripetibile dopo 20 minuti se manca la risposta clinica.
Farmaco
Betametasone
Metilprednisolone
Prednisone
Deflazacort

(Bentelan)
(Urbason*)
(Deltacortene)
(Deflan*)

Dose equivalente
in mg
1,5
8
10
12

Posologia pediatrica in
mg/kg
0,1-0,2
0,8-1,6
1-2
1-2

Reazioni allergiche
a farmaci
Leonardo Antonicelli Roberto Antonicelli Maria Chiara Braschi
buona regola, prima di prescrivere la terapia, domandare al paziente se presenti allergia a farmaci.
Talvolta, purtroppo, tale domanda anzich essere di aiuto, attiva una caotica elencazione di circostanze,
supposizioni, fenomeni bizzarri che spesso si concludono con laffermazione: dottore, sono allergico a
tutti i farmaci. Tale affermazione abitualmente priva di ogni fondamento e determina un ingiustificato
nichilismo terapeutico. Peraltro sottovalutare precise informazioni anamnestiche pu risultare estremamente
pericoloso. necessario che nella gestione di questi pazienti vi orientiate seguendo alcuni criteri essenziali:
1. distinzione tra effetti collaterali e reazioni allergiche ai farmaci;
2. individuazione ed utilizzo di farmaci che allanamnesi risultano ben tollerati;
3. impiego di molecole singole e non di associazioni per limitare i rischi di reazione a componenti
secondari;
4. impiego di formulazioni semplici (es. compresse) piuttosto che preparati pi complessi (es. sciroppi,
bustine), al fine di ridurre la presenza di additivi e coloranti a volte implicati in reazioni parallergiche;
5. sostituzione dei farmaci che inducono reazioni allergiche o parallergiche con farmaci alternativi.
(Attenzione: se possibile, fatevi mostrare farmaci gi impiegati, ricette o cartelle cliniche ove vi sia
documentazione delluso tollerato o di eventuali reazioni allergiche a farmaci);
6. adozione preferibilmente della somministrazione per via orale.
Gli antibatterici pi frequentemente implicati in reazioni allergiche sono i beta-lattamici ed i sulfamidici.
Quando lanamnesi risulti chiara, opportuno sostituire tali antibatterici con altri di differente classe
molecolare. A seconda delle circostanze gli antibiotici betalattamici possono essere sostituiti da macrolidi,
chinolonici, aminoglicosidi etc. Per affinit di struttura molecolare, sono possibili rare reazioni allergiche
crociate tra penicilline e cefalosporine, pertanto, in sede di Continuit Assistenziale, non appare prudente
attuare tale tipo di sostituzione. Meno frequentemente compaiono allergie ad antibiotici non beta-lattamici.
Anche in tali casi, resta valido il criterio di sostituzione della classe molecolare con unaltra parimenti efficace
sul piano terapeutico, ma di differente struttura chimica. Nel caso di anamnesi positiva per reazione allergica
a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), invece necessario attuare unaltra strategia terapeutica.
In queste circostanze, infatti, non si tratta di allergia IgE mediata ma di reazioni indesiderate cutanee
(orticaria) o respiratorie (rinite e/o asma) correlabili con linibizione della cicloossigenasi. opportuno
pertanto eliminare tutti i FANS dalla terapia del paziente, indipendentemente dalla loro classe molecolare,
in quanto tutti potenzialmente in grado di sviluppare reazioni parallergiche. Essi devono essere sostituiti,
qualora necessiti una terapia analgesico-antipiretica, con Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*); se invece
necessaria una pi energica terapia antalgica, opportuno nell'emergenza utilizzare un farmaco ad azione
sedativa centrale come il Tramadolo (Fortradol* cps) o la Buprenorfina (Temgesic f. oppurecpr sublinguali).
Consigliare consulenza allergologica per la gestione a lungo termine della intolleranza a FANS.
(Attenzione: Tenete sempre presente il rischio derivante da FANS presenti come componenti minori
allinterno di associazioni farmacologiche).
Attenzione: tali terapie vanno riservate a situazioni di particolare severit.

Cardiologia
Roberto Antonicelli Daniele Caraceni Lorenzo Pimpini
Le malattie di pertinenza dellapparato cardiovascolare sono abbastanza frequenti nella Continuit Assistenziale; in tali affezioni, pi che in altre, necessario un rapido orientamento diagnostico
per capire se la patologia sia gestibile in proprio, o se sia opportuno ricoverare immediatamente il
paziente, anche considerando il fatto che importanti ausili, come lECG, sono ben di rado presenti
nelle sedi di Continuit Assistenziale.
DOLORE PRECORDIALE

questo il sintomo con cui pi di frequente avrete a che fare. Il vostro principale problema
sar stabilire se vi trovate di fronte ad una patologia cardiaca o extracardiaca. In questi casi
dimportanza fondamentale una corretta anamnesi.
Dovete chiedere in particolare del dolore:
tipologia (peso gravativo, bruciore, costrizione, dolore urente, dolore a pugnalata);
sede che pu essere:
- tipica: precordio, area retrosternale, giugulo o epigastrio;
- atipica: mandibola, dorso, addome, emitorace destro;
irradiazione (braccio o avambraccio in particolare sn., dorso, collo, mandibola);
durata (fugace, protratto, costante, intermittente);
modalit dinsorgenza (se la prima volta che compare tale sintomatologia, a riposo o dopo
sforzo fisico, tensione emotiva, dopo i pasti, notturno, con esordio graduale o improvviso);
modalit di regressione (spontanea, sospensione dellattivit fisica, nitrati sublinguali);
fattori che influiscono sul dolore (cambiamento di posizione, attivit respiratoria, assunzione
di farmaci, etc.);
sintomatologia associata (dispnea, sudorazione algida, sindrome vertiginosa, senso di mancamento, sintomi neurovegetativi come nausea e conati di vomito, etc.);
precedenti di cardiopatia ischemica (coronaropatia documentata, infarto miocardico, angioplastica coronarica, by-pass aorto-coronarico).
Queste poche domande, associate ad unattenta valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari
(diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, familiarit per patologie cardiovascolari) e ad un accurato esame obiettivo, gi vi possono orientare a supporre lorigine cardiaca
o extracardiaca del dolore toracico in maniera sufficientemente precisa.
In linea generale, nel caso in cui il sintomo principale riferito dal paziente sia rappresentato
da un dolore toracico retrosternale o precordiale, di tipo oppressivo o costrittivo, irradiato allarto
superiore sinistro, al dorso, al collo o alla mandibola, associato ad eventuale dispnea, nausea e
sudorazione, magari con caratteristiche cliniche simili ad episodi anginosi precedenti ed associato ad
una anamnesi nota di cardiopatia ischemica, diabete mellito o altri fattori di rischio cardiovascolare
ed al riscontro allesame obiettivo di un quadro di edema polmonare acuto o stasi polmonare, di
insufficienza mitralica transitoria, di toni cardiaci aggiunti (III e IV tono), di ipotensione arteriosa,
allora linquadramento diagnostico potr ragionevolmente orientarsi verso una sindrome coronarica
acuta, suggerendo il ricorso immediato al ricovero ospedaliero.

Cardiologia

21

Nel caso in cui, invece, i sintomi ischemici riferiti dal paziente non si associno agli elementi
anamnestici precedentemente descritti ed allesame obiettivo, il dolore risulta accentuato o riprodotto
dalla palpazione sul torace, risulta assai improbabile che ci troviamo di fronte ad un caso di sindrome
coronarica acuta e dunque possiamo ragionevolmente far ricorso alle cure ed eventuali accertamenti
predisposti successivamente dal Medico Curante. Se, in corso di Continuit Assistenziale, ci si pu
avvalere dellausilio di un tracciato ECG (magari attraverso le moderne metodiche di Telemedicina),
la probabilit di trovarci di fronte ad una sindrome coronarica acuta sar ulteriormente suggerita dalla
presenza di slivellamento del tratto ST transitorio o di nuova insorgenza >1 mV, dalla presenza di
onde Q significative o dalla presenza di onde T negative.
Nel caso in cui invece il tracciato ECG mostri un appiattimento o inversione dellonda T in
derivazioni con R dominante, oppure lelettrocardiogramma si presenti assolutamente normale,
allora la probabilit di trovarci di fronte ad una coronaropatia appare sostanzialmente bassa (seppur
da non escludere del tutto!).
INFARTO MIOCARDICO ACUTO ED ANGINA PECTORIS
Il dolore dellinfarto in genere molto violento e piuttosto duraturo nel tempo (>20 minuti),
di solito di tipo viscerale, retrosternale profondo, descritto con un senso di oppressione e di
trafittura, spesso con irradiazione al braccio sinistro, al collo e alla mandibola, talvolta al dorso,
pi raramente allepigastrio. Se il paziente un anginoso in trattamento, vi dir anche che
scarsamente alleviato dalla nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.). (Attenzione: In molti casi,
specie nelle persone anziane e nei diabetici, il dolore dellinfarto pu essere ridotto ad un semplice
fastidio precordiale, oppure irradiato a zone apparentemente non correlate con larea occupata
dal miocardio, come ad esempio lepigastrio, oppure pu manifestarsi sottoforma dei cosiddetti
equivalenti anginosi, come una dispnea ingravescente, sopore, improvvisi stati comatosi o pi in
generale ogni modificazione significativa del quadro clinico generale, attenti perci ai dolori violenti,
persistenti nellarea epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani, specie se cardiopatici, poich in
questi casi dovete pensare anche allinfarto del miocardio).
Obiettivamente il paziente di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute fredda, ma
raramente cianotica; il polso pu essere filiforme e rapido, i valori della pressione arteriosa variabili.
Se vi trovate dunque di fronte ad un dolore molto violento, irradiato con le caratteristiche sopra
citate in atto da pi di 20 minuti e che non subisce nessuna apprezzabile modificazione con lassunzione di nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l. 1 cpr da tenere sotto la lingua con pz sdraiato o almeno
seduto) disponete per un ricovero urgente. (Nelleventualit che con lassunzione del Carvasin s.l.
la sintomatologia scompaia, ma che tale episodio sia il primo che il paziente riferisce, va comunque
posta lindicazione al ricovero essendo in ogni caso una situazione ad alto rischio potenziale).
opportuno operare nella seguente maniera:
somministrate immediatamente:
1. ASA 300 mg (Vivin C* cpr)
per il controllo del dolore:
1. Ossigenoterapia (se disponibile)
2. Morfina 1 f da 10 mg i.m. oppure 1-4 mg e.v.
in alternativa potete somministrare:
3. Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se il paziente agitato, nonostante la morfina, somministrate:
4. Diazepam (Valium* 20-30 gtt)
Se, disponendo di un ECG, si evidenzia la presenza di:
a. Gravi aritmie ipercinetiche ventricolari opportuno instaurare una profilassi a base di:
Amiodarone (Cordarone) 5 mg/kg in bolo lento (15-20 min.) e.v. oppure Lidocaina 75-

22

LA GUARDIA MEDICA 2015

100 mg subito in bolo e.v. (infondere in almeno 1-2 minuti) e 200 mg i.m. nel deltoide
(le fiale di Lidocaina da 10 cc contengono 200 mg del farmaco). Questa terapia in genere
sufficiente a proteggere il paziente sino al momento del ricovero. (Attenzione: Se il
paziente gravemente ipoteso e/o compaiono segni dinsufficienza cardiaca, tale dose
andrebbe dimezzata).
b. Spiccata bradicardia (sinusale e/o presenza di BAV con FC <40 bpm) in particolare con
segni di shock, somministrate:
Atropina Solfato 0,5 mg e.v. (eventualmente 1/2 f subito pi 1/2f dopo 10 minuti).
In assenza di risposta allatropina verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia dovuta
ad un blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione si pu somministrare (se
disponibile) Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti). Naturalmente durante questo
periodo deve essere vostra costante preoccupazione agire per permettere un ricovero pi
rapido possibile (allertare servizio 118).
Pi spesso il quadro sintomatologico non si presenta in maniera cos eclatante; vi troverete,
pertanto, di fronte ad un paziente che lamenta dolori precordiali di una certa intensit ed in atto
da qualche tempo; in questo caso dovete procedere nella seguente maniera:
1. Mettere a letto il paziente
2. Somministrare una cpr di Carvasin s.l. ed attendere che la terapia faccia regredire il dolore.
Potete eventualmente ripetere la somministrazione dopo 10 minuti; controllate per la
pressione arteriosa: si pu avere ipotensione.
Al contrario, nel caso si rilevino di elevati valori pressori, somministrate:
1. Furosemide (Lasix 1 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix 1 f. e.v.).
Se il dolore scompare prescrivere:
1. Riposo assoluto
2. Aspirina (prima somministrazione 250-375 mg, quindi 75-100 mg/die)
3. Isosorbide mononitrato (Monocinque 1 cps 3/die o Ismo 20mg 1 cpr 3/die)
4. Beta-bloccante, in caso di buon compenso emodinamico e frequenza cardiaca >70 bpm;
iniziare con bassi dosaggi, es. metoprololo (Seloken o Lopresor 100 mg) 1/2 cpr x 2/
die, oppure atenololo (Tenormin 100 mg) 1/2 o 1 cpr/die
5. Nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.) al bisogno
6. Mettersi al pi presto in contatto con il suo Medico Curante affinch predisponga esami
e cure adeguate.
Vale la pena di sottolineare che un attacco anginoso che si manifesta per la prima volta una
situazione potenzialmente grave; pertanto criterio di prudenza consigliare lospedalizzazione. Se
anche dopo la seconda cpr di Carvasin il dolore non cessa, dovete sospettare fortemente di trovarvi
di fronte ad un infarto miocardico; predisponete quindi per il ricovero immediato ed agite come
sopra. (Attenzione: In presenza di un dolore violento, in sede restrosternale e/o interscapolare,
opportuno considerare anche lipotesi di una dissezione aortica).
NB: Poich acquisito che esiste relazione tra precocit dintervento riperfusivo (trombolisi
o angioplastica) e miglioramento della prognosi nellinfarto miocardico acuto, di fondamentale
importanza di fronte al ragionevole sospetto clinico del medesimo, accelerare al massimo i tempi
di ricovero in ambito specialistico.
DISSEZIONE AORTICA
Il dolore improvviso e molto intenso, di tipo viscerale profondo, spesso con irradiazione al
dorso con spostamento progressivo di sede man mano che la dissezione si estende. Il sospetto
diagnostico pu essere rafforzato da una storia dipertensione arteriosa, dal rilievo obiettivo di

Cardiologia

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unasimmetria dei polsi arteriosi, dalla presenza di soffi patologici a livello cardiaco e/o vascolari:
carotideo e/o periombelicali, soprattutto se il paziente non ne era preventivamente a conoscenza.
Anche nel dubbio il ricovero urgente simpone.
Nellattesa attuare terapia antalgica con:
1. Morfina 1 f da 10 mg i.m., oppure 1-4 mg e.v.; oppure
2. Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m., oppure 1 cpr sublinguale).
Se sussiste ipertensione arteriosa, importante ridurre i valori tensivi somministrando Amlodipina
10 mg (Norvasc) 1 cpr associata eventualmente a Furosemide (Lasix) o Torasemide (Diuresix
oppure Diuremid) 1 f. e.v. o i.m. (vedere Crisi ipertensiva) al fine di limitare la progressione della
dissezione. Non somministrare nifedipina sublinguale (Nifedicor) per evitare leffetto rebound.
Se presente ipotensione, in considerazione della possibilit di un tamponamento cardiaco, utile
riempimento volemico (es. Emagel 1 fl e.v.).
PERICARDITE
Una pericardite acuta va sospettata quando un paziente riferisce:
Dolore precordiale persistente, di tipo pleuritico o superficiale, generalmente accentuato dagli
atti respiratori
Attenuazione della sintomatologia dolorosa se il paziente piega il torace in avanti
(pericardite essudativa)
Presenza di sfregamenti pericardici
Febbre
Frequente associazione anamnestica di precedenti affezioni delle vie aeree superiori o positiva
per precedenti episodi pericarditici.
Suggerire il ricovero per accertamenti; nel frattempo si possono somministrare FANS, tipo:
1. ASA (Vivin C 2 cpr 3/die) o
2. Ibuprofene (Brufen 600 1 bustina x 3/die).

NB: In caso di gastropatia anamnestica o recenti sanguinamenti maggiori, si consiglia lassociazione con gastroprotettore (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1 cpr Mepral 20 mg 1 cpr).
COSTOCONDRALGIA (SINDROME DI TIETZE)
In questo caso il dolore superficiale, di tipo puntorio, pu essere accentuato con la compressione
sulle articolazioni condrocostali e con la compressione anteroposteriore della gabbia toracica. Posta
questa diagnosi, sono utili analgesici-antiinfiammatori come:
1. Nimesulide (Nimesulene 1 bustina x 2/3 die).
ERNIA JATALE
Presenza di dolorabilit epigastrica prevalentemente sottoforma di bruciore retrosternale, talora
associato ad eruttazioni. Il dolore aumenta in clinostatismo o facendo inclinare in avanti il
paziente seduto ed il soggetto riferisce una storia di rigurgiti acidi; in genere si attenua dopo
lassunzione di farmaci antiacidi ed inibitori di pompa protonica:
1. Magnesio idrossido/algeldrato (Maalox sciroppo 1 cucch.)
2. Magnesio idrossido/alluminio idrossido/dimeticone (Anacidol compresse masticabili)
3. Levosulpiride (Levopraid 10-15 gtt ai pasti)
4. Esomeprazolo (Lucen 20-40 mg 1 cpr Nexium 20-40 mg 1cpr)
Dolore alla deglutizione o disturbi della deglutizione durante gli accessi dolorosi devono farvi
supporre possibili patologie a carico dellesofago.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Precordialgia (diagnosi differenziali)


Infarto miocardico

Angina pectoris
Aneurisma dissecante
dellaorta
Ernia jatale

Pericardite
Costocondralgia
Tamponamento
cardiaco
Embolia
polmonare

In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio sn.,


base del collo, in sede interscapolare, etc.), non recede allassunzione di
nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppressione, angoscia,
dispnea e sudorazione algida.
Pi o meno violenta, scatenata da sforzi o a riposo, pu avere irradiazioni
come linfarto, durata limitata nel tempo (<20 minuti) ed in genere recede
con lassunzione di nitrati s.l.
Dolore violento e trafittivo, improvviso, spesso irradiato al dorso, pu migrare
in relazione alla progressione della dissecazione del vaso.
Pi localizzata a livello epigastrico, pu presentare irradiazione
interscapolare, il dolore pu aumentare alla deglutizione, in clinostatismo o
facendo inclinare in avanti il paziente, generalmente il soggetto riferisce una
storia di rigurgiti acidi (riduzione con assunzione di antiacidi), la palpazione
a livello epigastrico pu esacerbare il dolore.
Il dolore si accentua agli atti respiratori o in relazione alla posizione (talora si
attenua facendo inclinare in avanti il paziente, mentre aumenta in posizione
supina), spesso il soggetto riferisce un recente episodio febbrile.
Il dolore puntorio, in genere accentuato dalla digitopressione.
Il dolore irradiato al collo, alla spalla, al dorso o alladdome, accentuato
dalla respirazione profonda o dalla tosse.
Il dolore pi o meno violento influenzato dagli atti respiratori ed quasi
costantemente accompagnato da improvvisa dispnea e tachipnea; si associa
inoltre ipotensione.

TAMPONAMENTO CARDIACO
Questa grave emergenza cardiologica caratterizzata da:
Paziente pallido, sudato, sofferente
Obiettivamente il segno pi importante la riduzione fino alla scomparsa del polso
radiale durante linspirazione (polso paradosso); si hanno inoltre tachicardia, dispnea,
grave ipotensione, turgore delle giugulari; i toni cardiaci sono nella maggior parte dei casi
ipofonici. Ricoverate durgenza. (Attenzione: Evitate luso di diuretici).
EMBOLIA POLMONARE
Tale patologia ampliamente trattata nel capitolo Pneumologia.
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

Vi potrete trovare di fronte a diversi stadi di scompenso cardiaco: la sintomatologia potr essere
rappresentata soltanto da una lieve dispnea e da rantoli fini alle basi polmonari, oppure il paziente
vi apparir in uno stadio avanzato con dispnea grave associata o meno a scompenso cardiaco
congestizio in atto. Nel caso di scompenso lieve, importante chiedere se il malato, magari non
nuovo a questi episodi, gi in terapia ed accertarsi se questa correttamente eseguita. Attenzione:
molto facile trovare, specie tra le persone anziane e sole, il soggetto che dimentica di prendere
le medicine o le assume in modo saltuario; purtroppo altrettanto facile imbattersi in soggetti che
seguono scrupolosamente la terapia assegnatagli in dosi omeopatiche.

Cardiologia

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Nei casi pi lievi, la semplice attuazione o correzione della terapia prescritta, sufficiente a
risolvere il quadro (ad es., incrementando la terapia diuretica). Nel caso di malati non trattati o
di fronte a scompenso cardiaco grave che insorto acutamente e che ha portato ad un edema
polmonare acuto, disponete subito il ricovero. particolarmente importante in questi casi effettuare
un attento monitoraggio della pressione arteriosa, poich a seconda che risulti elevata o bassa,
si configurano rispettivamente i quadri dello scompenso cardiaco acuto ad alta gittata e quello a
bassa gittata, con implicazioni prognostiche (quello a bassa gittata risulta generalmente pi grave)
e terapeutiche ben diverse. Poich in questa seconda eventualit ogni minuto pu essere prezioso,
dovete agire immediatamente attenendovi a questo schema terapeutico di massima:
1. Mettere il paziente in posizione seduta per favorire la respirazione (in genere lo fa da solo);
2. Ossigenoterapia se possibile
3. Prendere una vena e cercare di mantenerla pervia infondendo soluzione fisiologica a gtt lenta
4. Morfina 1/2 f e.v. (eventualmente aggiungere 1/2 f i.m se la sintomatologia grave).
NB: Prima di somministrare la Morfina, accertatevi se il paziente affetto da bronchite
cronica grave o altri disturbi respiratori; in questo caso prestate molta attenzione a causa dei ben
noti effetti depressori del farmaco sui centri del respiro.
A questo punto, in caso vi troviate di fronte ad una forma ad alta gittata:
1. Isosorbide dinitrato (Carvasin 5 mg, sublinguale 1 cpr, eventualmente ripetibile, previa
rivalutazione della pressione arteriosa)
2. Furosemide (Lasix 1-2 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione
P.A.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti,
previa rivalutazione della P.A.), da ripetere fino ad ottenere una adeguata risposta diuretica.
Se invece vi trovate di fronte ad una forma a bassa gittata:
1. Digossina (Lanoxin 1/2 f. e.v. lentamente), oppure metildigossina (Lanitop 1 f. e.v. lentamente), eventualmente ripetibile dopo circa 20 minuti.
NB: Valutare comunque prima la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale.
2. Salasso bianco: porre dei lacci intorno a tre arti per ridurre il ritorno venoso, avendo laccortezza
di ruotare ogni 15-20 minuti larto da lasciare libero.
ARRESTO CARDIACO

Trovandovi di fronte a questa drammatica evenienza, opportuno agire come ampiamente


descritto nel capitolo Primo Intervento.
CRISI IPERTENSIVA

Questa unaltra eventualit cui spesso dovrete far fronte. Tenendo ben presente che le crisi ipertensive negli anziani vanno modulate, non stroncate - a volte un brusco calo della pressione arteriosa fa pi
danni della permanenza di valori tensivi elevati - in genere opportuno procedere secondo questo schema:
1. Mettete il paziente a letto
2. Somministrate Furosemide (Lasix 2 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f.
e.v. o i.m.). Se dopo 15-20 minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della pressione arteriosa
opportuno ripetere linfusione di diuretico (Lasix 1-2 f e.v. o i.m. o Diuresix oppure Diuremid
1 f e.v. o i.m., eventualmente ripetibili dopo circa 15 minuti) fino ad ottenere un adeguato controllo
pressorio ed una congrua risposta diuretica.
Se, nonostante queste cure, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg
e diastolica >130 mmHg), considerare la somministrazione di:
3. Amlodipina (Norvasc 10 mg x 1 cpr).
Se, nonostante questi interventi, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg
e diastolica >130 mmHg), valutare lopportunit di ricoverare il paziente.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Quando invece il vostro intervento riesce a normalizzare i valori pressori sar vostro compito:
1. Prescrivere al paziente la continuazione della terapia antipertensiva se laveva interrotta
2. Invitarlo a consultare il proprio Medico Curante al pi presto se non vi erano mai stati precedenti.
Nel caso in cui dopo la risoluzione della crisi i valori permangano elevati, si pu, in attesa del
controllo da parte del Medico di famiglia, avviare una terapia antipertensiva ex novo con ACE-inibitori
(eventualmente associati a diuretico) per esempio: Zofenopril (Zopranol 30 mg 1 cpr/die) o Zofenopril
+ Idroclorotiazide (Zoprazide mg 30/12,5 1cp/die), con beta-bloccanti vasodilatatori come Nebivololo
(Lobivon 1 cp/die) eventualmente associati a diuretico (Lobidiur 1 cp/die), con calcioantagonisti
come Lacidipina (Lacirex 1 cp/die), con antagonisti recettoriali dellangiotensina II come il Valsartan
(Valpression 80-160-320 mg/die), o associati a diuretico come Valsartan + Idroclorotiazide (Combisartan mg 80/12,5, mg 160/12,5, mg 160/25, mg 320/12,5, mg 320/25 1 cp/die). In
ogni caso raccomandate un successivo controllo clinico presso il proprio Medico. In caso di comparsa
di deficit neurologici acuti (esempio presenza di scotomi scintillanti, amaurosi, cefalea intensa, etc.),
furosemide (Lasix 20 mg fiale) 2 fl ev o im e predisporre trasferimento urgente in pronto soccorso.
IPOTENSIONE

Frequenti cause dipotensione sono:


a. Lo shock. Questa grave situazione clinica caratterizzata in genere da:
marcata ipotensione;
obnubilamento del sensorio;
oligoanuria;
estremit fredde e marezzate (eccetto nello shock settico e neurogeno ove le estremit
sono calde).
Come noto lo shock pu essere legato a diverse cause, in particolare:
shock cardiogeno (es., gravi deficit di pompa);
shock settico (gravi infezioni);
shock ipovolemico (es., gravi emorragie);
shock anafilattico (es., puntura dinsetti);
shock neurogeno (es., antipertensivi, assunzione di farmaci a scopo di suicidio, es. barbiturici).
Naturalmente in tutti questi casi la terapia deve essere eziologica. La vostra principale
preoccupazione deve essere quella di assicurare un ricovero immediato. Nellattesa del ricovero,
successivamente ad unattenta valutazione clinica (campi polmonari, toni aggiunti cardiaci, turgore
giugulare, grado di idratazione), potete:
1. Infondere liquidi (Soluzione Fisiologica) in caso di shock ipovolemico
2. Trattare lo scompenso in caso di shock cardiogeno (vedi Edema polmonare nel paragrafo
Scompenso cardiaco acuto);
3. Praticare corticosteroidi ad alte dosi (Solucortef 1000 mg 1 f e.v.) in caso di shock
anafilattico, ove spesso sono presenti reazioni orticarioidi e broncospasmo (eventualmente
anche adrenalina se disponibile).
b. Luso di farmaci che comportano come effetto collaterale ipotensione posturale.
c. Un insieme di circostanze quali: elevata temperatura ambientale, sudorazione intensa, scarsa
alimentazione per mancanza di appetito (es., grave insufficienza renale), diarrea profusa,
vomito. Per quanto riguarda queste ultime situazioni, nei casi lievi sufficiente consigliare al
malato di bere e riposarsi. Anche se supportato da modeste evidenze scientifiche potr essere
daiuto nei casi pi resistenti la somministrazione di:
1. Midodrina cloridrato (Gutron* 1 cpr 2/die o 20 gtt. 2/die).
Vanno inoltre proibite al paziente azioni potenzialmente pericolose come: bagno o doccia,
guida di veicoli, salire su scale, maneggiare recipienti contenenti, per esempio, acqua bollente.

Cardiologia

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DISTURBI DEL RITMO

Potr capitarvi di essere chiamati da pazienti che lamentano: palpitazioni, dispnea di varia entit,
dolori precordiali, vertigini fino a sincopi. Di fronte a questi quadri sintomatologici, dovrete sempre pensare
anche a patologie del ritmo cardiaco, specie se si accompagnano: cianosi, ipotensione, pi raramente
pulsatilit delle vene del collo, polso piccolo e variamente irregolare. di fondamentale importanza
(poich difficilmente avrete a disposizione un elettrocardiografo) che valutiate frequenza e ritmo cardiaco
a lungo, per molti minuti, avendo cura di esaminare contemporaneamente la pulsatilit dellarteria
radiale (la contemporanea auscultazione cardiaca e palpazione del polso vi permetter di rilevare
immediatamente dei disturbi del ritmo, ad es., lirregolarit del polso per extrasistoli o per fibrillazione
atriale). Occorre, inoltre, che valutiate le condizioni del paziente in quanto laritmia cardiaca pu essere
facilmente indotta da patologie sistemiche, quali: tireotossicosi, infezioni sistemiche di una certa entit,
vomiti o diarree particolarmente profuse o prolungate (a causa di disturbi elettrolitici), oppure patologie
gravi come linfarto, la rottura di un aneurisma aortico, lembolia polmonare, etc. molto importante
anche cercare di stabilire se tale sintomatologia si manifestata acutamente, oppure se il paziente
ricorda questi sintomi da molto tempo e come viene tollerata. Il problema del trattamento delle aritmie
uno dei pi spinosi nella Continuit Assistenziale e forse in nessuna patologia come in questa il vostro
comportamento terapeutico sar influenzato da precedenti esperienze (universitarie, ospedaliere, etc.).
Tenete presente che tutte le aritmie manifestatesi acutamente, o il peggioramento di situazioni
croniche in fase di compenso funzionale, sono situazioni potenzialmente gravi, poich da un
momento allaltro il quadro sintomatologico pu variare (spesso in peggio). Se siete alle prime
esperienze pertanto corretto ricoverare tutti i casi di recente manifestazione clinica o comunque
sintomatici. Se invece avete gi una certa pratica o la situazione non cos grave da richiedere un
intervento immediato, potete agire come segue:
chiedere al malato o ai parenti se gi in atto un trattamento con farmaci antiaritmici ed
eventualmente di quale tipo, digitale in particolare (il Medico Legale potrebbe non apprezzare
il vostro tentativo di interrompere con la digossina unaritmia indotta da digitalici);
valutate la cadenza ritmica (tachicardia) o aritmica (fibrillazione atriale o frequenti extrasistoli)
del polso.
Dal punto di vista pratico, levenienza forse pi frequente una crisi di:
a) Fibrillazione atriale parossistica ad elevata risposta ventricolare.
Allauscultazione il ritmo completamente irregolare, i toni cardiaci dintensit variabile, il
polso periferico completamente aritmico (utile valutare contemporaneamente polso arterioso ed
auscultazione cardiaca). Pu essere presente turgore giugulare; assai frequenti astenia, cardiopalmo
e dispnea; pi raramente si trovano precordialgie, lipotimie o senso di obnubilamento. Valutare
innanzitutto il tempo di insorgenza dellaritmia, ricordando che possibile inviare il paziente a
cardioversione solo se insorta entro 48 h, il grado di compenso emodinamico mediante unattenta
auscultazione dei campi polmonari ed una valutazione della presenza o meno di turgore giugulare. Se il paziente non in trattamento, e non possibile il ricovero, per cercare di ottenere un
rallentamento della frequenza cardiaca, potete somministrare:
1. Metoprololo (Seloken) o 1 fl o Atenololo 1/2 fl e.v. lentamente (5 10 minuti) controllando
PA ed FC. In alternativa:
2. Verapamil (Isoptin 1 f e.v. lentamente) da usare con attenzione quando siano presenti segni
o sintomi di insufficienza ventricolare sn., inoltre monitorare i valori di P.A. vista lazione
ipotensiva del farmaco.
NB: Nel caso in cui precedenti tracciati ECG del paziente mostrino una pre-eccitazione, es.,
WPW, o nel caso di fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare (>180 bpm) tali terapie non
vanno effettuate per la possibile presenza di vie di conduzione anomale. In questi casi, se necessario
ridurre la frequenza cardiaca, possiamo utilizzare Tenormin 1/2 f e.v., eventualmente ripetibile.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

3. Tenere sempre in considerazione lopzione di sedare il paziente mediante luso di Valium 15-20
gtt, per le note capacit bradicardizzanti delle benzodiazepine.
Se siete assolutamente sicuri che laritmia sia di recente insorgenza (<48 h) e limitatamente
a quei casi in cui per motivi legati a particolari situazioni territoriali o metereologiche sia necessario
provvedere ad un immediato ripristino del ritmo sinusale, potete procedere, in assenza di segni di
scompenso cardiaco e/o di cardiopatia strutturale nota, a tentativo di cardioversione somministrando:
4. Propafenone (Rytmonorm 300 cpr 2 cpr insieme) (Questo pu essere riservato a quei pazienti
che hanno gi in precedenza effettuato questo tipo di trattamento). Anche in caso di successo
del tentativo di cardioversione farmacologica, utile invio urgente del paziente a valutazione
cardiologica. In tutti gli altri casi le condizioni generali del paziente, e lassistenza di cui gode,
vi faranno decidere se ricoverare subito o rimandare tutto al Medico Curante.
Altre evenienze:
b) Tachicardia ad elevata frequenza ventricolare (150-250 bpm).
Non essendo semplice, senza lausilio di un ECG, stabilire il tipo di tachicardia opportuno:
mettere in atto le manovre vagali (massaggio del seno carotideo; durante questa manovra il paziente
deve essere supino con il volto rivolto a sn. se iniziate a massaggiare la carotide dx o viceversa).
(Attenzione: Non massaggiate mai le due carotidi contemporaneamente e, prima di massaggiarne una, accertatevi sempre, soprattutto negli anziani, sia della buona pulsatilit di entrambe,
sia dellassenza di soffi allauscultazioni delle stesse). Se questa manovra ottiene successo,
verosimile che questa tachicardia sia di origine sopraventricolare (Attenzione: siate molto cauti
nelleffettuare queste manovre poich non sono rari gli episodi di arresto cardiaco; nel caso date
un pugno, sullarea precordiale). Se invece le manovre vagali non hanno successo e la frequenza
rimane elevata, eventualmente associata a precordialgie e/o scompenso cardiaco e/o collasso
cardiocircolatorio, la tachicardia di probabile origine ventricolare; allora per tamponare lipotesi
peggiore somministrare se ne disponete:
1. Amiodarone (Cordarone 1 fiala in bolo e.v. lentamente in 10-20 minuti). Nel frattempo
predisponete per il ricovero. Se lambulanza tarda e la situazione del paziente permane critica,
potete ripetete linfusione.
2. Se il paziente perde conoscenza e non apprezzabile attivit cardiaca alla valutazione dei polsi
centrali (polso carotideo o femorale), n attivit respiratoria, iniziate le manovre di rianimazione
cardiopolmonare in attesa dei mezzi di soccorso (vedere capitolo Primo intervento).
c) Bradicardia
Se molto spiccata (FC <35-40 battiti/minuto) con paziente sintomatico, potete somministrare:
1. Atropina solfato 0,5 mg (1 f e.v. lentamente, eventualmente ripetibile dopo 5 minuti).
In assenza di risposta allatropina, verosimile che la bassa frequenza cardiaca sia dovuta ad un
blocco atrioventricolare di grado elevato. In tale situazione pu essere utile somministrare se disponibile:
2. Isoprenalina (Isoprenalina 2 f e.v. in 10 minuti) e inviate urgentemente al Pronto Soccorso.
NEVROSI CARDIACA

Vi succeder con una certa frequenza di trovare individui (per lo pi giovani, spesso donne) che
vi chiamano accusando disturbi come: palpitazioni, dolore precordiale, sensazione di cuore in gola,
tachicardia, extrasistoli. Tali disturbi insorgono o si accentuano quando il paziente a riposo o cerca
di addormentarsi o si risveglia di notte. Il paziente potr in genere indicarvi con molta precisione un
punto del precordio come sede del dolore. In questi casi lanamnesi e lesame obiettivo saranno in
genere negativi per patologie cardiache; si tratta infatti di personaggi emotivi, con contrasti psichici che
in genere somatizzano a livello dellapparato cardiovascolare. In questi casi importante tranquillizzare
il paziente, se ci non sufficiente potete somministrare:
1. Diazepam (Valium 15-20 gtt); in genere lassunzione di ansiolitici del tipo benzodiazepine
risolve il quadro sintomatologico. (Attenzione: Non ponete mai questa diagnosi con superficialit
e senza unaccurata visita: nessuna legge vieta ai nevrotici di essere anche cardiopatici).

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Cardiologia

singola

PALPITAZIONI (diagnosi differenziale)


persistente
lenta

BEV BESV

rapida

Bradicardia sinusale
Blocco A-V

regolare

irregolare
Fibrillazione atriale
Battiti ectopici multipli

Tachicardia sinusale
TPSV - Flutter atriale
Tachicardia ventricolare

Caratteristiche cliniche utili nella diagnosi differenziale di palpitazioni da causa aritmica


Tachicardia sinusale
Esordio e cessazione graduali
Ritmo regolare
Soggetti sani
Durante esercizio fisico, febbre
Assunzione di caff, tabacco, farmaci
Fibrillazione atriale
Ritmo irregolare
Dissociazione polso centrale/periferico
Indipendente da esercizio fisico
Flutter atriale
Polso centrale e periferico spesso regolare
FC ~ 150 bpm (se conduzione 2:1)
Manovre vagali possono dimezzare frequenza
Tachicardia parossistica sopraventricolare
Insorgenza improvvisa, frequenza regolare
Extrasistoli ventricolari
Salti, tonfi, sensazione di battito mancante
Tachicardia ventricolare
Battiti rapidi, regolari
Segni clinici, dissociazione A-V

ALGORITMO DECISIONALE IN CASO DI PALPITAZIONI


Palpitazioni

anamnesi + es. obiettivo

RICOVERO

sintomi
lievi

sintomi gravi

frequenti rari

Aritmia

monitoraggio
ECG

TERAPIA

Non Aritmia

STOP

Patologia vascolare
Gianfranco Boccoli Leonardo Chiodi Sara Galeazzi

Il Medico di Continuit Assistenziale sempre pi spesso si trova di fronte a patologie vascolari


acute, questo sia per laumento dellet della popolazione, sia per lalta prevalenza della malattia
ateromasica. molto importante in queste patologie riuscire subito a orientarsi in quanto, talvolta,
una corretta diagnosi pu salvare un arto o la vita stessa del paziente.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI

Il paziente vi chiamer per linsorgenza acuta di un dolore in genere localizzato a un arto


(netta prevalenza per quelli inferiori), variamente accompagnato da alterazione della sensibilit
o deficit motorio.
Sul piano clinico dovrete verificare la presenza di:
1) Pallore
2) Ipotermia
3) Assenza di polso
4) Parestesie
5) Paralisi.
Se riscontrate la positivit di tali segni la diagnosi molto probabile. sempre utile cercare di
stabilire anche la possibile eziologia dellischemia acuta.
In linea di massima ragionevole supporre unorigine embolica in pazienti cardiopatici con
presenza di:
fibrillazione atriale acuta o cronica,
stenosi mitralica,
cardiopatie dilatative,
protesi valvolari (anche talvolta con trattamento anticoagulante efficace).
In questi casi in genere lanamnesi negativa per claudicatio e larto contro laterale presenta
polsi periferici normali.
In soggetti anziani non cardiopatici con precedenti di arteriopatia cronica (claudicatio) si pu
sospettare, invece, una trombosi acuta. In entrambi i casi dovete ospedalizzare durgenza comunicando al collega del Pronto Soccorso il vostro orientamento diagnostico, poich liter terapeutico tra
le due forme diverso. Se il ricovero ospedaliero tarda (oltre le 3 ore) pu essere utile praticare:
1) Protezione dellarto, specialmente se in ischemia avanzata, avvolgendolo in una coperta soffice
al fine di evitare traumi e decubiti
2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400 UI/0,6
ml 1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5 mg/0,6 ml
1 fl sc).
Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC.

Patologia vascolare

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ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI

Questo quadro sicuramente meno drammatico del precedente in quanto si riferisce a soggetti
con arteriopatia periferica cronica (claudicatio) che presentano un recente aggravamento.
Potreste essere chiamati nel caso il disturbo peggiori improvvisamente e il paziente sia passato
da un dolore alla deambulazione a uno a riposo.
In questi casi valutate se non sia in atto unischemia acuta (vedere paragrafo precedente), se
lafflusso di sangue comunque sufficiente consigliate il riposo e un controllo urgente in ambito
specialistico, prescrivendo nel frattempo una terapia con eparina a basso peso molecolare (vedere
sopra) e adeguata copertura con analgesici. A salire per potenza analgesica:
paracetamolo 1000 mg 1 cpr x 3/die
oxicodone cloridrato + paracetamolo 5+325 mg 1 cpr x 2/die(Depalgos cpr)
oxicodone cloridrato + naloxone cloridrato diidrato 10/5 mg 1 cpr x 2/die (Targin cpr).
Attenzione alla somministrazione di oppiacei in pazienti con IRC grave.
Si sconsiglia la somministrazione di FANS per lalta gastrolesivit in associazione alla terapia
anticoagulante. Se non gi in atto, impostare terapia antiaggregante (Cardioaspirin 100 mg 1 cpr/
die, Clopidogrel 75 mg 1 cpr/die) con associata protezione gastrica. Se al contrario presente
ischemia acuta ospedalizzate durgenza.
ROTTURA DI ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE

In questa drammatica situazione il dolore rappresenta il sintomo principale: quasi sempre


severo, costante, in regione lombare, periombelicale e pelvica, non in relazione al decubito. Nella
diagnostica differenziale tenete presente la colica renale, la lombosciatalgia, lulcera perforata o
la pancreatite acuta emorragica.
Se la rottura retroperitoneale (chiusa) prevale il sintomo dolore in seguito alla distensione
dello spazio retroperitoneale, mentre se avviene in cavit peritoneale (aperta) con massiccia
emorragia, il dolore pu essere in parte mascherato dai sintomi e segni dello shock con lassenza
di polsi periferici. Lesame obiettivo delladdome non sempre evidenzia una reazione di difesa
(rottura retroperitoneale) e solo nei soggetti magri si apprezza una massa pulsante in epigastrio.
In tutti i casi simpone lospedalizzazione immediata.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOFLEBITE

La trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori frequente nelle persone che presentano
fattori di rischio: et avanzata, allettamento, gravidanza, neoplasie, scompenso cardiaco, interventi
chirurgici e sindromi trombofiliche. Si localizza nel circolo venoso profondo e coinvolge pi frequentemente il plesso venoso surale, le vene poplitee e femorali. Questa patologia caratterizzata da
dolore profondo e edema a carico della gamba, se interessata la vena poplitea, o di tutto larto
inferiore se coinvolta la femorale.
Le manovre semeiologiche, sebbene scarsamente sensibili e specifiche, sono rappresentate da
dolore alla compressione bimanuale sul polpaccio e alla dorsiflessione forzata del piede. In tal caso il
paziente pu essere trattato ambulatorialmente con eparina a basso peso molecolare. In attesa della
visita specialistica, in assenza di controindicazioni e con sospetto clinico fondato, raccomandato:
1) Riposo a letto con arti in scarico.
2) Enoxaparina sodica (Clexane 4000 UI 1 fl sc x 2) o Nadroparina calcica (Seledie 11400
UI/0,6 ml 1 fl sc) o Fondaparinux sodico (inibitore selettivo del fattore Xa) (Arixtra 7,5
mg/0,6 ml 1 fl sc).
3) Eventuale terapia diuretica se sussiste importante edema dellarto (Furosemide 25 mg
1 cpr/die) oppure Torasemide (Diuremid o Diuresix cpr 10 mg, 1 cpr/die)

32

LA GUARDIA MEDICA 2015

4) Elastocompressione con monocollant da almeno 18 mmHg (controindicata se concomita


grave arteriopatia periferica).
Attualmente possibile instaurare, in caso di diagnosi certa di TVP, terapia con i NAO (Nuovi
Anticoagulanti Orali), come il rivaroxaban, senza periodo di embricazione con lEBPM: comunque tale
somministrazione richiede la compilazione di apposito piano terapeutico da parte dello specialista.
Con il termine tromboflebite o trombosi venosa superficiale (TVS) si indica invece una trombosi
che coinvolge il circolo superficiale e colpisce in particolar modo i pazienti portatori di varici. Il dolore
localizzato nella sede dellectasia venosa dove alla palpazione si apprezza un cordone duro,
corrispondente alla trombosi, dolente e arrossato. Anche in assenza di coinvolgimento sicuro e
diretto della vena grande safena, dimostrato comunque sia il rischio di estensione della stessa al
circolo venoso profondo, sia un minimo rischio embolico. Ci impone terapia con eparine e derivati
e lesecuzione ambulatoriale di esame ecocolordoppler.
In questa eventualit somministrare:
1) Fondaparinux sodico 2,5 mg/0,5 ml 1 fl sc/die (Arixtra) per 6 settimane (pazienti con
perso compreso tra 50 e 100 Kg). Non utilizzare fondaparinux in pazienti con IRC.
2) In questo caso, visto il minor dosaggio anticoagulante, possibile utilizzare i FANS associando
una protezione gastrica con inibitori di pompa.
3) Impacchi caldo-umidi nella zona interessata.
4) Sar consigliabile, una volta superata la fase acuta, suggerire una elastocompressione.
(Attenzione: Se il paziente con TVS o sospetta TVP riferisce di avere improvvisamente dispnea
e/o tosse, valutate la possibilit di una embolia polmonare). Vista la possibilit di estensione al
circolo profondo, indicato eseguire ECD venoso degli arti inferiori, come urgenza differibile, al fine
di confermare la diagnosi e di escludere il coinvolgimento del circolo profondo venoso.
I pazienti portatori di voluminosi gavoccioli venosi agli arti inferiori sono soggetti, in seguito
a traumi, a loro rottura con emorragia apparentemente imponente: sufficiente una leggera
compressione con garza sterile per arrestare la perdita ematica.
bene, nei pazienti con dolore agli arti inferiori, specie se anziani, valutare la presenza di polsi
arteriosi periferici per escludere eventuali embolie o ischemie critiche.

Il paziente in terapia
con anticoagulanti orali
(TAO): dalla scelta
del dosaggio alla gestione
delle complicanze
Lazzaro Lenza
Lattenzione verso il paziente in trattamento con anticoagulanti orali, negli ultimi anni, aumentata in maniera significativa a causa dellaumento della sopravvivenza media della popolazione e
per lestensione delle indicazioni terapeutiche degli anticoagulanti orali (AO) (es. fibrillazione atriale
cronica). Per tale motivo, non raro, per il medico di Continuit Assistenziale (MCA), trovarsi nella
condizione di dover assistere un paziente in trattamento con AO e decidere di somministrare un
farmaco per una condizione acuta soppravvenuta nelle ultime ore e quindi decidere se modificare
il dosaggio degli AO o meno, ovvero gestire una complicanza maggiore o minore del trattamento
stesso. Questo capitolo ha lo scopo di fornire allMCA una breve e, si auspica, pratica guida per il
management del paziente in TAO rimandando, tuttavia, il lettore a testi pi specifici nelleventualit
necessiti di approfondire gli argomenti che, per motivi editoriali, non hanno potuto trovare uno
spazio esaustivo in questo capitolo.
MECCANISMO DAZIONE DEGLI ANTICOAGULANTI ORALI (AO)

Gli AO sono composti a basso peso molecolare, derivati dalla cumarina (dicumarolo) rapidamente
e facilmente assorbiti se somministrati per via orale. Nel sangue si legano per il 97-99% allalbumina
plasmatica; solo la parte libera, quella in equilibrio dinamico con quella legata, farmacologicamente
attiva. La loro emivita plasmatica e, di conseguenza, la loro durata di azione varia in rapporto al
tipo di farmaco e alla dose somministrata. Questi farmaci agiscono bloccando, negli epatociti, la
riduzione della Vitamina K-epossido a Vitamina K, mediante inibizione competitiva dellenzima
epossido-reduttasi. In questo modo viene impedita la gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX,
X, della coagulazione, carbossilazione indispensabile per la loro attivit biologica.
FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI ATTUALMENTE DISPONIBILI
IN ITALIA

I derivati dicumarolici dotati di attivit anticoagulante disponibili al momento in Italia sono la


warfarina sodica (Coumadin, compresse da 5 mg) e acenocumarolo (Sintrom, compresse da 4
mg e 1 mg). I due farmaci (al di l delle diverse preparazioni farmaceutiche, 5 mg, 1 e 4 mg) si
differenziano essenzialmente per la diversa emivita biologica. La warfarina prodotta come miscela
racemica di due isomeri ottici, levo- e destrogiro, dotati di emivita plasmatica abbastanza diversa,
46 ore per lisomero destrogiro, 32 ore per lisomero levogiro, farmacologicamente pi potente.
Lacenocumarolo, invece, presenta una emivita valutata in circa 12 ore, decisamente pi
breve di ciascuna delle forme della warfarina. Sulla base di tali peculiarit (farmacologiche e di
formulazione) possibile individuare un criterio che suggerisca la scelta dellanticoagulante orale:

34

LA GUARDIA MEDICA 2015

la warfarina per la sua emivita pi lunga ha un effetto pi stabile sullinibizione della sintesi dei
fattori Vitamina K-dipendenti ed il farmaco di prima scelta nei trattamenti di lunga durata con una
unica somministrazione quotidiana. Lacenocumarolo invece presenta il vantaggio di una reversibilit
delleffetto anticoagulante teoricamente pi rapida, che pu risultare utile in caso di emorragia da
sovradosaggio, e dallaltra della disponibilit in diverse preparazioni commerciali. La preparazione
da 1 mg pu aumentare la compliance dei pazienti che presentino difficolt nella manipolazione
del farmaco in frazioni di compressa (anziani, disabili, non vedenti ecc.).
CONTROLLO DELLA TAO

Scopo principale della terapia con AO quello di deprimere, in modo controllato e reversibile, la
coagulabilit del sangue per ottenere la massima protezione possibile dagli incidenti tromboembolici
con il minimo rischio di emorragie: tale grado di anticoagulazione, che varia a seconda delle differenti
condizioni morbose, viene definito target o range terapeutico a seconda che ci si riferisca ad un
valore ottimale del test di laboratorio oppure ad un intervallo di valori. Per ottimizzare lefficacia e la
sicurezza degli AO occorre che i pazienti siano periodicamente controllati sia dal punto di vista clinico
che laboratoristico. Il controllo di laboratorio si ottiene con la misurazione del Tempo di Protrombina
(tempo di formazione di un piccolo coagulo dopo laggiunta di tromboplastina e calcio ionico al
plasma citrato) e con il calcolo dellINR (standard internazionale introdotto per ridurre la difformit
tra diversi laboratori, data dalla variabilit delle tromboplastine impiegate per la determinazione del
PT). Il range terapeutico ottimale per ogni singolo paziente viene stabilito allinizio del trattamento
e varia in base alla condizione morbosa di base (INR fra 2 e 3 o fra 2,5 e 3,5 per la maggior
parte di esse). Le decisioni cliniche da adottare nel corso della visita di controllo sono le seguenti:
Decidere la dose settimanale (DS). Se lINR rientra nel range terapeutico raccomandato per
il tipo di patologia opportuno che il paziente assuma la stessa dose presa fino a quel momento.
Gli aggiustamenti posologici devono basarsi sulla DS ricordando che il rapporto tra la dose di AO
e INR non di tipo lineare, per il fatto che anche piccole variazioni della DS (5-10%) possono far
variare in maniera significativa lINR. Leffetto di queste variazioni dellINR non identificabile fino
a 24-36 ore e non completo fino a 4-5 giorni (7 giorni nel caso del warfarin). Non sempre per
con un INR fuori dal range si decide di modificare la DS; ci dipende dalla causa che ha determinato
la variazione dellINR; se si tratta di una causa permanente (es., un nuovo farmaco per patologia
cronica) la DS verr modificata (Tabella 1), se invece si tratta di un fenomeno occasionale (salto
di dose, raddoppio accidentale di dose o assunzione di farmaco per patologia acuta) la DS non
verr modificata.
Decidere controlli laboratoristici e variazioni provvisorie nello stesso giorno. A volte quando
lINR fuori dal range terapeutico si cerca di correggere pi rapidamente la condizione di rischio
indipendentemente dal fatto di cambiare o meno la DS (Tabella1).
Decidere la data del controllo successivo. Quando lINR fuori dal range o se si modifica la
DS, il controllo successivo si effettua dopo 7-15 giorni (Tabella 1) oppure lo stesso giorno o i giorni
successivi se lINR molto elevato in presenza di elevato rischio emorragico. Se lINR si trova nel
range terapeutico la visita successiva avverr dopo 4-6 settimane.
Nella maggior parte delle visite di controllo (60-70%), in cui lINR risulti essere nel range
terapeutico, baster consigliare al paziente di continuare con la stessa dose assunta e invitarlo ad un
nuovo controllo dopo 4-6 settimane. Nelle altre situazioni sar fondamentale unanamnesi accurata
volta a stabilire la causa per la quale lINR fuori range e agire come indicato nella Tabella 1.

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO)

35

Tabella 1. Range di INR e suggerimenti per la variazione della DS


Range dellINR

Azione

INR tra 1,1 e 1,4

Aumentare la DS del 10-20% (cercare di aumentare il dosaggio gi nel primo


giorno) e controllo dopo 1 settimana
Aumentare la DS del 5-10% e controllo dopo 2 settimane
Diminuire la DS del 5-10% e controllo dopo 1-2 settimane. Si pu omettere la
dose il primo giorno
Se non sussistono fattori di rischio emorragico: non far assumere lAO per 1-2
giorni e ridurre la DS del 10-20% con controllo dopo 2-5 giorni.
Se sussistono fattori di rischio, sospendere la successiva dose di AO e
somministrare vitamina K orale alla dose di 1-3 mg e ripetere il controllo dopo
1-2 giorni. Se si richiede una reversione rapida (chirurgia o estrazione dentale)
prescrivere Vit. K orale a dosi di 2-4 mg.
Sospendere lAO e somministrare Vit. K orale a dosi di 3-5 mg e monitorizzare
lINR quotidianamente. Si pu ripetere la Vit. K. Ricominciare quando lINR <5
Ricoverare urgentemente in ospedale

INR tra 1,5 e 1,9


INR tra 3,1 e 4,9
INR tra 5,0 e 8,9

INR maggiore di 9
INR >20 o
grave emorragia

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE: ASPETTI PRATICI

Lassociazione di altri farmaci agli AO pu profondamente influenzare la condotta della TAO.


Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume unimportanza rilevante in quanto
la maggior parte dei pazienti per i quali viene prescritta la TAO, per lo pi anziani con comorbilit,
richiedono in genere terapie farmacologiche complesse. Gli AO hanno caratteristiche farmacologiche
particolarmente sfavorevoli che li rendono facilmente coinvolti in fenomeni id interazione con altri
farmaci. Per tale motivo, prima di prescrivere o somministrare un nuovo farmaco ad un paziente
in TAO bene che il medico sappia perfettamente leffetto che tale atto medico determina su quel
paziente. A tale scopo e onde evitare estesi e poco maneggevoli elenchi di farmaci potenzialmente
interferenti con gli AO si propone un elenco pi ristretto, nel quale vengono considerate solamente
le interazioni clinicamente significative (livello 1 di evidenza causa-effetto) (Tabella 2).
Si ricorda che lintroduzione di un nuovo farmaco pu richiedere un rapido aggiustamento della
dose in considerazione delleffetto previsto (potenziamento o inibizione). Per quanto riguarda i
farmaci analgesico-antiinfiammatori, la cui associazione molto frequente nella pratica clinica, va
ricordato che molti FANS sono anche gastrolesivi e possono indurre lesioni anche minime a livello
gastrointestinale che possono determinare gravi emorragie nei pazienti in TAO.
Per il trattamento del dolore, soprattutto se non associato ad infiammazione, si devono preferire
farmaci analgesici puri come il paracetamolo e tra gli antinfiammatori quelli a minor gastrolesivit,
ricordando comunque di non prolungarne lutilizzo oltre 1 settimana senza ripetere un INR.
COMPLICANZE EMORRAGICHE

La complicanza che pi frequentemente si registra durante il trattamento AO la comparsa di


manifestazioni emorragiche che possono ovviamente essere a varia localizzazione e di diversa gravit
e che possono comparire spontaneamente o dopo dopo un trauma anche lieve - moderato (Tabella 3).
Sostanziale concordanza si registra in diversi studi circa laumento del rischio di complicanze
emorragiche associato alle seguenti condizioni:

36

LA GUARDIA MEDICA 2015

Tabella 2.
Antibiotici,
antimicotici

Cardiovascolari

Antiinfiamma- Neurologici
tori, analgesici

Gastrointestinali

Miscellanea

Potenzianti Ciprofloxacina
leffetto
Cotrimossazolo
degli AO Eritromicina
Fluconazolo
Isoniazide
Miconazolo
(per via orale o
vaginale)
Variconazolo
Amoxicillina
Levofloxacina
Claritromicina
Tetracicline

Amiodarone
Clofibrato
Diltiazem
Fenofibrato
Propafenone
Propranololo
Sulfinpiarazone
ASA
Fluvastatina
Simvastatina
Gemfibrozil

Fenilbutazone
Piroxicam
Acetaminofene
Celecoxib
Interferone
Tramadolo
ASA

Cimetidina
Olio di pesce
Mango
Omeprazolo
Spremuta di
Ananas

Steroidi
anabolizzanti
Fluorouracile
Tamoxifene
Gentamicina

Inibenti
leffetto
degli AO

Colestiramina

Mesalamina
Azatioprina

Griseofulvina
Ribavirina
Rifampicina
Ritonavir
Dicloxacillina

Alcool
Citalopram
Disulfiram
Fenitoina
Cloraridrato
Fluvoxamina
SSRI

Ketorolac**

Barbiturici
Cibi contenenti
Carbamazepina alte dosi
Clordiazepossido di Vit. K
(in elevata
quantit)
Latte di soia
Sucralfato

Mercaptopurina
Ginseng
Terapia chelante
Vaccino
antinfluenzale
Vitamine

Effetto probabile; ** Possibile sanguinamento gastrointestinale

valori di INR >4,5


indicazione alla TAO costituita da vasculopatia arteriosa periferica o cerebrale
et avanzata (>75 anni)
primi 90 giorni di trattamento
presenza di tumore attivo
Il comportamento del medico di fronte ad un paziente con emorragia dipender dallimportanza
e dalla localizzazione della zona sanguinante e dal livello di INR. In caso di emorragie maggiori
si impone limmediato e urgente ricovero ospedaliero. Epistassi lievi o moderate non richiedono
la sospensione degli AO e molte volte si correggono con tamponamenti locali. La microematuria e
poco frequente nei pazienti in TAO; lematuria franca richiede una visita urologica per escludere una
patologia di base. La TAO pu far emergere tumori fino a quel momento silenti.
Le emorragie gengivali nella maggior parte dei casi si risolvono con una pulizia gengivale da
parte dellodontoiatra e non necessario sospendere il trattamento. Le emorragie congiuntivali
hanno in questi pazienti uguale incidenza rispetto a quella che si registra nella popolazione generale.
La maggior parte delle volte non necessario sospendere il trattamento. Le ecchimosi pur essendo
sgradevoli dal punto di vista estetico non richiedono la sospensione della TAO e abitualmente
migliorano con la somministrazione di 2 g di vitamina C in cicli di 15 giorni.
COMPLICAZIONI NON EMORRAGICHE

Necrosi indotte dalle cumarine


Questa complicanza rappresenta uno squilibrio tra lazione pro-coagulante e quella anticoagulante che porta alla trombosi dei piccoli vasi e di conseguenza ad una necrosi dermica. Le lesioni,

Il paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO)

37

Tabella 3.
A) Emorragie maggiori
1) Fatali: quando la morte sopravvenuta per emorragia
2) Tutti gli eventi emorragici che si verifichino in sede intracranica (con conferma TAC e/o RMN), oculare
(con riduzione del visus), nelle articolazioni maggiori, retroperitoneale
3) Tutti gli eventi emorragici per i quali stata necessaria una soluzione chirurgica o comunque
lapplicazione di manovre invasive
4) Gli eventi emorragici che hanno provocato una riduzione acuta di emoglobina >2 g/dl o per i quali
stato necessario trasfondere 2 o pi unit di sangue
B) Emorragie minori
Tutti i fenomeni emorragici che non rientrano nelle categorie sopra riportate
Non devono essere considerate emorragie le piccole ecchimosi (meno della grandezza di una moneta
e in numero inferiore a cinque), le epistassi saltuarie (che non ha richiesto tamponamento nasale), il
sanguinamento emorroidario occasionale.

generalmente, compaiono durante la prima settimana del trattamento con AO e possono essere
associate alla dose da carico delle cumarine. Le aree maggiormente colpite sono quelle ricche di
tessuto adiposo, in particolare le mammelle le cosce e le natiche. Il trattamento della fse acuta
consiste nella somministrazione di plasma e vit K o eparine per via parenterale.
Cancrena venosa delle estremit
Ha una patogenesi simile alla necrosi cutanea e colpisce i tessuti distali quali i piedi, gli alluci,
le mani, ecc. La cancrena si manifesta in un contesto di trombosi venosa grave compromettendo
tipicamente una delle estremit. Il trattamento prevede lutilizzo di Vit. K e un antitrombotico per
via parenterale.
Sindrome delle dita blu
una complicanza rara della TAO e che si verifica preferibilmente nei maschi con lesioni aterosclerotiche gravi. Si ritiene che il meccanismo sia dovuto ad unemorragia nella placca aterosclerotica
che produce unembolizzazione di cristalli di colesterolo nella parti distali.
Altri effetti degli AO
Alcuni pazienti possono sviluppare lesioni retiniche, cutanee vescicolari o orticariodi. Non
frequente che questi pazienti presentino lesioni cutanee per le quali conviene rivolgersi ad un dermatologo per valutare altre possibili cause. Lo stesso accade per il prurito, che costituisce un motivo
relativamente frequente di richiesta di visita medica. una forma di prurito sine materia, ovvero,
solitamente non si accompagna a lesioni cutanee, per cui conviene escludere altre possibili patologie
di interesse dermatologico. Lalopecia unaltra delle comuni preoccupazioni dei pazienti trattati
con AO. Tutti questi effetti tendono a scomparire cambiando il tipo di farmaco utilizzato con gli AO.
ALTRI ANTITROMBOTICI

Recentemente sono stati introdotti in commercio antitrombotici orali di nuova generazione,


in particolare gli inibitori diretti della trombina - ad es. Dabigatran (Pradaxa) - e linibitore diretto
e selettivo del fattore Xa, Rivaroxaban (Xarelto). Questi nuovi antitrombotici, a differenza delle
cumarine, non necessitano di un monitoraggio continuo dellattivit anticoagulante e quindi non
espongono il paziente allobbligo di eseguire periodicamente prelievi di sangue.

Pneumologia
Andrea Recanatini Leonardo Antonicelli Roberto Antonicelli
Maria Chiara Braschi

Le patologie che interessano polmoni e vie aeree in generale sono tra le pi frequenti durante
la Continuit Assistenziale. Spaziano dal banale raffreddore allembolia polmonare, con sintoma
tologia spesso sfumata e simile tra loro.
Attenzione: mai come in queste patologie essenziale non sottovalutare in periodo influenzale
la sintomatologia pneumologica: dietro a ogni colpo di tosse si pu nascondere una polmonite e
dietro una polmonite non curata sofferenze e complicazioni talvolta assai gravi.
IPEREMIA DEL FARINGE

Questo reperto, accompagnato spesso da febbre, cefalea, artralgia, di frequente riscontro per
il Medico di Continuit Assistenziale; nella stragrande maggioranza dei casi, si tratta di una banale
sindrome influenzale, che potrete trattare con i comuni analgesici-antipiretici. Non dimenticate
mai, per, di esaminare lo stato delle tonsille per valutare se siano solo coinvolte in una sindrome
influenzale o rappresentino invece la sede della flogosi, causa del malessere accusato dal paziente.
Nel primo caso, prevale la sintomatologia sistemica con notevole senso di malessere generale,
mialgie ed artralgie diffuse, e possono associarsi rinite, congiuntivite e tosse secca.
Nel secondo caso, oltre a febbre alta, cefalea, mialgie ed artralgie diffuse, il paziente lamenta
faringodinia ed odinofagia. Le tonsille appaiono ipertrofiche, arrossate, spesso coperte da placche
biancastre e zaffi purulenti. La tumefazione dei linfonodi latero-cervicali e sottomandibolari ricorre
talvolta in entrambe le forme. Quando ritenete che vi siano ragionevoli possibilit di trovarvi di
fronte ad una forma batterica, necessario instaurare una terapia antibiotica.
Posologia adulti:
1. Claritromicina (Macladin RM 500 mg, 1 cpr/die) o Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg
1x3/die);
2. Cefixima (Cefixoral cpr 400 mg 1 cpr/die) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg
1x2/die);
3. Amoxicillina (Amoxicillina cpr 1 gr, 1 cpr ogni 8/12 ore) o Amoxicillina + Ac. clavulanico
(Augmentin cpr 1 gr 1x2/die).
Nel caso in cui il paziente sia un bambino:
1. Claritromicina (Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) o Eritromicina
(Eritrocina Nipio gran. (lattanti 2-6 kg) o Eritrocina 10% gran. (bambini 6-30 kg): 50 mg/
kg/die in 3 somm).
2. Cefixima (Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in unica somm.) o Acetossietilcefuroxima (Oraxim
125 mg/5 ml o Oraxim 250 mg/5 ml: 10 mg/kg ogni 12 ore).
3. Amoxicillina (Amoxicillina oppure Mopen 75-100 mg kg in 2-3 somministrazioni) o Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin 51,4 mg/kg/die in 2 somm.).
Attenzione: Quando incappate in un bambino con una tonsillite, specie se recidivante, dovete
sempre porvi il problema di una diagnosi differenziale tra forme virali e streptococciche; pu pertanto

39

Pneumologia

essere utile lo schema sotto riportato. Nel caso abbiate la certezza di una forma virale, dovete avere
il coraggio di non dare antibiotici e di instaurare una terapia esclusivamente antipiretica ed antin
fiammatoria. Tale regola generale pu ammettere deroghe, nel caso vi troviate di fronte a soggetti
anziani e defedati, in cui una copertura antibiotica pu evitare eventuali sovrainfezioni batteriche.
Ricordate infine che unangina con essudato, che resiste da diversi giorni ad antibioticoterapia
appropriata, se risulta associata a splenomegalia o anche a linfoadenomegalia ed epatopatia, deve
indurre a considerare lipotesi di una eventuale mononucleosi infettiva.
Tonsillite acuta
Clinica
Esordio
Febbre
Mal di gola (faringodinia) ed alla deglutizione
(odinofagia)
Senso dirritazione della gola e tosse secca
Presenza di essudato o di placche sulle tonsille
Congiuntivite
Rinite
Et

Batterica
Improvviso
Pu essere elevata in entrambe
Notevole

Virale
Graduale

Assenti
Presenti
Rara
Rara
>3 anni

Presenti
Assenti
Frequente
Frequente
Tutte le et

Discreto

PATOLOGIA LARINGEA ACUTA

Epiglottite acuta (sopraglottica): una affezione rara, ma potenzialmente mortale, ad esordio


acuto, rapidamente ingravescente; colpisce tutte le et, soprattutto i bambini tra i 3 ed i 6 anni.
Dovete essere subito messi in allarme dallo stridore inspiratorio che ascolterete appena entrati nella
stanza del piccolo paziente. La dispnea chiaramente denunciata dai rientramenti agli spazi interco
stali, al giugulo, al solco diaframmatico e dalla polipnea; tipicamente si ha febbre elevata e scialorrea,
giacch il bambino non riesce a deglutire; possono essere presenti tosse roca, subcianosi o cianosi.
Il bambino pu lamentarsi con voce velata ed accusare dolore intenso alla deglutizione. Esaminando
accuratamente la gola, pu essere possibile scorgere lepiglottide tumefatta (diagnosi di certezza)
ma, specie se il piccolo agitato e non collaborante, evitate di insistere con pericolose manovre
con labbassalingua, poich queste possono provocare arresto respiratorio riflesso! In ogni caso, di
fronte al quadro clinico sopra descritto non attendete il reperto conclamato dellepiglottide tume
fatta, ma procedete al ricovero immediato accompagnando il piccolo allospedale pi vicino. Nel
frattempo praticate cortisonici e.v.
1. Betametasone (Bentelan f 4 mg: dose consigliata 0,1-0,3 mg/kg).
Se il ricovero dovesse tardare:
2. somministrate ossigeno (se disponete di una ambulanza);
3. possibilmente, somministrate antibiotici attivi contro lHaemophilus influenzae (che rappresenta
comunemente lagente patogeno in causa):
Loricin f 1,5 gr = 150 mg/kg/die in 2 somm. i.m.
In caso di arresto respiratorio:
respirazione assistita.
Sebbene raramente tale patologia pu presentarsi anche nelladulto, in particolare da so
spettare quando ad una patologia faringea banale si associano intensa ed inspiegabile faringodinia
e difficolt inspiratoria; valutate lesistenza di tirage e, qualora una energica terapia steroidea
(Bentelan f 4 mg 2 f e.v.) non ottenesse alcun effetto, provvedete ad un ricovero immediato.

40

LA GUARDIA MEDICA 2015

Laringite ipoglottica (pseudocroup): una patologia ad eziologia di norma virale, solitamente


meno grave della precedente; anche qui sussiste stridore inspiratorio, ma ad esso si associa anche
tosse abbaiante di timbro metallico e pianto rauco. Il piccolo pu parlare con lieve disfonia, non
accusa dolore alla deglutizione, la febbre scarsa o assente. Alcuni bambini, in genere con anamnesi
positiva per allergia, soffrono di laringite ipoglottica ricorrente, la quale si manifesta soprattutto
di notte. Per giudicare se ricoverare o meno una persona affetta da laringite ipoglottica, dovete
tener conto di questi fattori:
intensit attuale della dispnea
frequenza respiratoria >50/min
frequenza cardiaca >160/min
et del piccolo paziente (ricoverare sotto lanno di et)
affidabilit dei genitori
possibilit di una corretta esecuzione della terapia.
Terapia domiciliare:
1. porre il paziente in posizione seduta;
2. aerosol caldi o fumenti caldo-umidi (si pu consigliare, se possibile, di portare il bambino nella
stanza da bagno, dove si fa scorrere acqua calda dal rubinetto della vasca);
3. curare lidratazione facendo assumere al piccolo bevande zuccherate;
4. Betametasone (Bentelan f 4 mg oppure cpr 0,5 mg 0,1-0,2 mg/kg/die e.v., i.m. oppure
per os in rapporto alla gravit);
5. eventuale antibioticoterapia con Claritromicina o Amoxicillina.
I bambini pi piccoli possono avere forme pi gravi: pertanto necessario che si alimentino
regolarmente (curate soprattutto lidratazione con bevande zuccherate, giacch il piccolo iperventila),
che dispongano di un ambiente fortemente umidificato, che eseguano terapia corticosteroidea. I
genitori debbono essere perfettamente coscienti di tutto ci, specie se il piccolo viene lasciato in
casa; in questa eventualit dovranno rivolgersi quanto prima al Medico Curante.
BRONCHIOLITE

Colpisce in genere i bambini sotto lanno det, soprattutto durante i periodi di epidemia in
fluenzale. Molto spesso qualche familiare affetto da rinite o da altra sintomatologia respiratoria.
Il lattante presenta tachipnea (freq. respiratoria >40/min), possono esservi cianosi, tosse, rinite,
febbre o febbricola. Allauscultazione del torace si pu rilevare broncospasmo serrato ed in tal caso
evidente un prolungamento della fase espiratoria, oppure il torace silente per intrappolamento
daria. Soprattutto nellultimo caso si deve procedere al ricovero ospedaliero immediato, assicurando
nel frattempo un adeguato apporto di liquidi per os ed iniziando una terapia cortisonica (Bentelan
f 4 mg 0,1-0,2 mg/kg i.m. o e.v.).
BRONCHITI, BRONCOPOLMONITI

Il paziente con tosse va sempre esaminato per la possibile presenza di bronchiti o di focolai
broncopneumonici. Nessun dato anamnestico o riscontro obiettivo si associato specificamente alla
diagnosi di polmonite che rimane presuntiva fino alla eventuale conferma radiologica. Lanamnesi
potr far sospettare tuttavia una polmonite batterica, quando si associa una febbre ad esordio
brusco con brividi che raggiunge rapidamente i 39-40C; successivamente, in genere, presente
anche dolore puntorio toracico, costante in una determinata sede ed accentuato dagli atti respiratori.
Attenzione: Quando siete chiamati per un dolore toracico, non dimenticate che anche altre
patologie, oltre quelle polmonari, possono manifestarsi con questo sintomo; in particolare:
dolori ossei intercostali o a partenza dal rachide;
patologie del cuore: infarto, pericardite;

41

Pneumologia

dei grossi vasi: aneurisma dissecante dellaorta;


dellesofago: esofagite;
patologie riflesse addominali: colica biliare o renale.
Depongono per una polmonite batterica (Tabella 1):
le condizioni generali pi o meno compromesse;
lespettorato mucopurulento o croceo o striato di sangue;
la febbre resistente agli antipiretici;
leventuale comparsa di Herpes labialis.
Se avete diagnosticato una polmonite batterica, occorrer ricoverare:
a) il paziente con focolai broncopneumonici multipli, specie se presenta vescicole e/o pustole
cutanee (anche se poche): probabile stafilococcia!!!
b) il paziente con alterazioni dello stato neurologico;
c) il paziente anziano, specie se scarsamente assistito, defedato o con concomitanti patologie
di tipo sistemico (cardiovascolari, respiratorie, diabete);
d) il bambino piccolo o quello con condizioni generali compromesse (attenzione alla subcia
nosi dei prolabi). Ricordate che un lattante con interessamento polmonare non si alimenta e si
disidrata rapidamente;
e) residenza disagiata (fredda) o lontana da ospedali (es. localit montana) o in ogni caso
qualsiasi paziente la cui anamnesi suggerisca uninadeguata compliance terapeutica o rispetto alla
necessit di riposo domiciliare. Il paziente in buone condizioni generali, con focolaio unico, pu essere
convenientemente trattato a domicilio, raccomandando per controllo da parte del Medico Curante.
Tabella 1.
Clinica

Polmonite Bronchite

Esordio Brusco
Graduale
Febbre
In genere elevata,
In genere di
frequentemente preceduta
media entit
da brivido, meno sensibile
agli antipiretici
Dolore puntorio
Frequente, costante
Assente (talvolta
toracico in una sede, sensazione
accentuato dagli di bruciore
atti respiratori retrosternale)
Condizioni
Compromesse, possibile
Buone
generali
Herpes labialis
Espettorato
Muco purulento,
Giallastro
a volte rugginoso
o striato di sangue
Auscultazione
Rantoli a piccole bolle
Rantoli pi o
o crepitanti, MV ridotto meno grossolani
oppure abolito e sostituito
da soffio bronchiale*,
sfregamenti pleurici
specie nella sede
del dolore puntorio
Percussione
Ipofonesi, ottusit**
*Il soffio bronchiale di norma aspro, diventa dolce quando concomita versamento pleurico.
**Pu coesistere versamento pleurico.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Potete incominciare con una terapia antibiotica di questo tipo:


1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 1 f i.m. x 2/die).
Unevenienza frequente soprattutto in soggetti giovani la polmonite da Mycoplasma; potreste
formulare tale sospetto diagnostico trovandovi di fronte a soggetti, gi in trattamento con antibiotici
beta-lattamici, che non mostrano alcun beneficio dalla terapia in atto.
In questa circostanza, dopo aver valutato con attenzione il quadro clinico e gli eventuali
esami radiologici disponibili, impostare una terapia con Macrolidi o con Chinolonici, questi ultimi
controindicati in caso di crisi comiziali o et pediatrica.
2. Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
Per leventuale sintomatologia algica anche qui indicato lASA o il Paracetamolo. Se il paziente
un bambino grandicello ed in buone condizioni generali, la terapia analoga:
1. Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr: 150 mg/kg/die in 2 somm. i.m.).
Nel caso il bambino si inserisca nel contesto di una piccola epidemia nell'ambito familiare o
scolastico (come tipicamente si verifica per il Mycoplasma pneumoniae), si prescriva:
2. Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale
15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere).
Se avete percepito con il fonendoscopio soltanto rantoli grossolani e siete sicuri che si tratti
di una semplice bronchite, potete trattarla a domicilio con terapia antibiotica e con antipiretico al
bisogno; se il paziente un adulto somministrate:
1. Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore) oppure Cefixima (Cefixoral
cpr 400 mg 1 cpr/die) ed inoltre:
2. ASA (Vivin C* 1 cpr 3/die).
Per un bambino somministrate:
1. Claritromicina (Macladin granulato 15 mg/kg/die in 2 somministrazioni) oppure
Cefixima (Cefixoral gran. 8 mg/kg/die in ununica somministrazione) ed inoltre:
2. Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*: v. Antipiretici).
Particolari problemi vengono posti dallanziano, dal bronchitico cronico e dal bambino di et
inferiore ad un anno:
a) nellanziano: febbre, tosse ed espettorazione possono presentarsi ingannevolmente ridotte;
percussione ed auscultazione possono essere ostacolate da enfisema o da scarsa collaborazione. In
siffatte circostanze richiedete una radiografia del torace durgenza, o ricoverate;
b) il paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva di solito un soggetto anziano o
comunque di et superiore a 40 anni e/o forte fumatore o ex-fumatore, il quale va incontro a
periodiche riacutizzazioni (aumento di tosse e dispnea o espettorazione ad esordio acuto) specie
nei mesi invernali. Come da LG le riacutizzazioni possono essere pericolose (fino all'insufficienza
respiratoria) ma nella maggior parte dei casi vengono gestite ambulatorialmente con una terapia
antibiotica, corticosteroidea sistemica ed attraverso dei beta2-agonisti short acting. Allispezione ed
alla percussione sar possibile rilevare un atteggiamento della gabbia toracica di tipo enfisematoso
ed allauscultazione sussister riduzione del MV e rumori secchi si assoceranno a quelli umidi. In
questi pazienti decisivo valutare le condizioni generali, la presenza di dispnea e tachipnea, leven
tuale presenza di subcianosi, i caratteri dellespettorato ed infine la temperatura corporea. Se c
un incremento dellespettorazione, lespettorato appare giallastro e/o c febbre, comincerete una
terapia che preveda antibiotici, cortisonici orali o e.v., broncodilatatori per via inalatoria; a seconda
della gravit utilizzate:
1. Claritromicina (Macladin cpr 500 mg, 2 cpr/die) unitamente a beta-lattamici come cefalosporine
per via intramuscolare ad es. Ceftriaxone (Rocefin 1fl 1gr i.m./die) o Ceftazidima (Starcef 1
fl 1 gr i.m. 1-2/die) o in alternativa
2. Ciprofloxacina (Ciproxin cpr 500 mg, 1 cpr 2/die)

Pneumologia

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Una volta risolta la riacutizzazione della BPCO, va implementato o adattato il trattamento di


fondo a lungo termine della malattia, alla luce delle raccomandazioni delle Linee Guida GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), la cui versione italiana consultabile al
sito http: //www.goldcopd.it/.
La scelta del trattamento di fondo si basa sulla gravit della sintomatologia, sullo stato funzionale
del paziente e sulla storia di riacutizzazioni; nella maggior parte dei pazienti un ruolo significativo
nella maggior parte dei casi viene svolto dal trattamento inalatorio, ad esempio con lassociazione
tra corticosteroide inalatorio e beta2-agonista a lunga durata dazione (salmeterolo/fluticasone,
Aliflus Diskus 50/500 mcg oppure Fluticasone Furoato/Vilanterolo Revinty Ellipta 92/22 mcg).
c) il bambino di et inferiore ad un anno pu essere colpito da bronchiolite (v. pag. 40).
PERTOSSE

Potr anche capitare di trovarvi immersi in una epidemia di pertosse: ricercate sempre il
criterio epidemiologico (altri casi in fratellini o amichetti, nella scuola), ma non vi aspettate che
sia sempre di aiuto. Pensate alla pertosse quando in un bambino la tosse insorge nelle ore tarde
della notte, ha carattere catarrale ma stizzosa, oppure aveva carattere catarrale ed ora dive
nuta secca e magari persiste dopo che un Collega ha prescritto un sedativo periferico della tosse.
Lobiettivit toracica frequentemente negativa; per la terapia lantibiotico consigliato un
macrolide, es. Eritromicina (Eritrocina 600 mg/die x 3/die) o Miocamicina (Miocamen granulato
50mg/kg/die suddivisi in due-tre somministrazioni) per 7 giorni.
La diagnosi non costituisce problema quando siano gi comparsi i tipici accessi, in tal caso
la somministrazione dellantibiotico ha lo scopo di eliminare il batterio produttore di tossina e di
ridurre il periodo contagioso; per la tosse potr in parte giovare un sedativo centrale non narcotico:
1) Destrometorfano (Aricodil tosse* gtt: 5-10 gtt 2-3/die; nelladulto 15-30 gtt 2-3/die).
2) Dimemorfano (Tusben* gocce 1 gtt/kg/dose 3/die);
Durante le crisi consigliabile che il paziente venga mantenuto in stazione eretta. La denuncia
della malattia obbligatoria.
PLEURITE

Un ragionevole sospetto di pleurite (febbre, dolore puntorio in una determinata regione toracica,
tosse secca stizzosa, eventuale riduzione del M.V. e del F.V.T. nelle zone polmonari colpite ed ottusit
alla percussione) deve sempre spingervi a verificare la situazione con una radiografia del torace.
Di solito la necessit di accertamenti diagnostici, per stabilire lesatta eziologia, richiede il
ricovero ospedaliero (tanto pi urgente, quanto pi il paziente dispnoico ed abbondante vi sembra
leventuale versamento). Non pertanto opportuno iniziare terapie specifiche mentre va valutata
nel singolo caso lindicazione a terapia analgesica.
ASMA

La crisi di dispnea una eventualit piuttosto frequente in corso di Continuit Assistenziale; in


questi casi principale compito del Medico stabilire se si tratta di un asma bronchiale o cardiaco
oppure di dispnea psicogena.
Anche in questo caso, lanamnesi vi sar di grande aiuto: sapere se vi trovate di fronte ad un
cardiopatico, ad un asmatico o ad un paziente con una riacutizzazione in corso di broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO) (vedi paragrafo Bronchiti e Broncopolmoniti), vi pu utilmente indirizzare
in un senso o nellaltro; valutare leventuale assunzione di aspirina prima della comparsa dei sintomi
respiratori anche in soggetti con anamnesi negativa per asma bronchiale
(Attenzione: Ricordate sempre di farvi mostrare leventuale terapia seguita dal paziente; ma
rammentate che il paziente con BPCO pu sviluppare un cuore polmonare cronico).

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Dal punto di vista pratico, molto importante osservare latteggiamento del paziente: se questi
agitato, magari appoggiato ad un tavolo o ad una finestra con latteggiamento di uno che respira
a fatica, come se non ce la facesse a riempire i polmoni ed a svuotarli, molto probabile che ci si
trovi di fronte ad una crisi di tipo respiratorio. Se il paziente sdraiato sul letto, con diversi cuscini
dietro la schiena, immobile, quasi che il pi piccolo sforzo gli costasse una grande fatica, con una
espressione dintensa sofferenza, pi probabile un asma cardiaco.
In caso di paziente adulto con lieve broncospasmo pu essere sufficiente un broncodilatatore
con aerosol dosato ed idealmente distanziatore es.:
Salbutamolo (Ventolin spray 2 puff4/die).
Attenzione: importante ricordare al paziente che un buon controllo dellasma si ottiene
solo con una terapia regolare con farmaci di fondo.
Nel paziente con una esacerbazione asmatica (paziente agitato, dispnoico, fischi e sibili
chiaramente udibili alla auscultazione, atti respiratori aumentati, PEF compreso tra l80 e il 60%
del teorico o del migliore valore personale in pazienti che gi monitorizzano il PEF) si consiglia
la somministrazione ripetuta di beta-2 stimolanti a breve durata dazione:
Salbutamolo, Ventolin 2-4 puff ogni 20 minuti, per la prima ora, dopo la prima ora la
dose dipende dalla gravit della riacutizzazione, associato a corticosteroide per via generale,
Betametasone, Bentelan cpr 1 mg, 2-3 compresse in unica somministrazione, o in rapporto alle
condizioni Bentelan f. 4 mg e.v. o i.m. in unica somministrazione.
Attenzione: importante ricordare che fino ad un 30% dei pazienti con asma bronchiale
riacutizzato possono non rispondere alla somministrazione dei beta-2 stimolanti a breve durata
dazione e che la terapia steroidea pu avere frequentemente una latenza di oltre 4 ore
nelleffetto terapeutico.
Se il paziente non risponde alla terapia nel giro di unora, disponete per il ricovero.
Qualora le condizioni si presentino gi di base particolarmente gravi (oltre ai sintomi suddetti
anche cianosi o riduzione del PEF<60% atti respiratori >30/min e FC >120 bpm), disponete per
il ricovero, nel frattempo trattate con beta-2 stimolanti a breve durata dazione ad alte dosi es.:
Salbutamolo (Ventolin 4 puff in rapida successione) pi steroidi per via parenterale:
Betametasone (Bentelan f 4 mg 1-2 f e.v. in unica somministrazione).
Se la risposta al Salbutamolo non si manifesta entro 30-40 minuti sconsigliabile continuare
a somministrare tale farmaco ed opportuno disporre un ricovero nel pi breve tempo possibile.
Ricovero immediato in ospedali dotati di strutture di rianimazione se il paziente appare
confuso, cianotico, spesso prostrato fisicamente da una crisi asmatica in corso da molte ore,
specie se vi assenza di sibili e fischi allesame obiettivo toracico.
Quando disponete per il ricovero del paziente asmatico, ricordate che il trasporto alle strutture
sanitarie (specie se lontane) deve essere effettuato per mezzo di ambulanza dotata di ossigeno.
Attenzione: la esacerbazione severa dellasma, se poco sensibile alla terapia, una condizione
potenzialmente a rischio di morte per arresto respiratorio. Alcuni fattori possono identificare i pazienti
potenzialmente a rischio di asma fatale e tra questi ricordate:
una storia clinica di asma grave persistente
pazienti che non utilizzano corticosteroidi inalatori
storia di pregressa ospedalizzazione
ricovero in PS negli anni precedenti
Non trovano alcun razionale impiego nella crisi dasma:
sedativi della tosse;
sodio cromoglicato;
mucolitici.

Comunque la maggior parte dei pazienti con


esacerbazione grave deve essere trattata in
ambito ospedaliero

Effetto terapeutico
BUONO
PEF >80% del teorico o del miglior valore
personale
Remissione sintomi
1. Si pu continuare Ventolin ogni
4 ore per 1-2 giorni
2. Rivalutazione della terapia di fondo

Effetto terapeutico
PARZIALE
PEF 50-80% del teorico o
del miglior valore personale
Persistenza sintomi
1. Continuare Ventolin
2. Aggiungere steroidi per via orale
3. Controllo domiciliare attento
4. Rivalutazione della terapia di fondo

Trattamento iniziale
Ventolin 2-4 puff fino a 3 somministrazioni in unora
Effetto terapeutico
SCARSO
PEF<50% del teorico
o del miglior valore personale
Persistenza di sintomatologia severa
1. Ripetere Ventolin continuativamente
2. Aggiungere steroidi per via orale o e.v.
3. Disporre per ricovero urgente meglio se con
ambulanza

Valutazione della gravit


Misurare PEF:
1. Se il valore <80% necessit di terapia. 2. Se il valore <60%
del teorico o del miglior valore personale trattasi di crisi severa
Aspetti clinici: Entit di tosse, dispnea, sibili, senso di costrizione toracica possono
non correlare in modo preciso con la severit della crisi asmatica.
Valutare la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca.
NB: Luso dei muscoli accessori della respirazione e le retrazioni retrosternali suggeriscono una crisi severa.

Tabella 2. Gestione domiciliare della crisi asmatica

Pneumologia

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Alla luce delle pi recenti linee guida del trattamento della crisi asmatica non si raccomanda
luso dellAminofillina endovena in pazienti domiciliari durante le prime ore (Tabella 2).Poich
le riacutizzazioni asmatiche sono un indicatore di scarso controllo dellasma, una volta risolta
la riacutizzazione, andr rivalutato il trattamento regolare di mantenimento della malattia, alla
luce delle Linee Guida GINA (Global Initiative for Asthma). Tali linee guida hanno introdotto una
classificazione del livello di controllo dellasma, particolarmente utile dal punto di vista operativo:
asma controllato;
asma parzialmente controllato;
asma non controllato.

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Lattribuzione a un determinato livello di controllo fondata sulla valutazione dei sintomi (inclusi
quelli notturni), della limitazione nelle attivit quotidiane, della necessit di terapia al bisogno
(reliever/rescue), della funzionalit respiratoria e del numero di riacutizzazioni.
Un concetto fondamentale nelle Linee Guida GINA quello della gestione dinamica in step-up
o step-down, ossia laumento o la riduzione dellintensit del trattamento a seconda che lo stato
di gravit della malattia tenda, rispettivamente, a peggiorare o migliorare. La terapia va pertanto
adattata in relazione al livello di controllo della malattia.
Nella maggior parte degli step terapeutici dellasma un ruolo fondamentale rivestito dallassociazione tra corticosteroide inalatorio e b2-agonista a lunga durata dazione (ad es. salmeterolo/
fluticasone, Aliflus sospensione pressurizzata per inalazione e diskus oppure Fluticasone Furoato/
Vilanterolo Revinty Ellipta 92/22 mcg o 184/22 mcg). Le LG GINA raccomandano di modificare
le dosi dello steroide inalatorio mantenendo costante quello del broncodilatatore.
Lasma una malattia cronica frequente, nel bambino causa episodi ricorrenti di dispnea, tosse,
respiro sibilante. Particolarmente importante la diagnosi differenziale dellasma in et pediatrica,
anche perch pi il bambino piccolo, maggiore la possibilit di una diagnosi alternativa che
spieghi il respiro sibilante ricorrente. La sintomatologia di broncostenosi nei bambini sotto lanno
di et non dovuta ad asma, bens a bronchiolite (vedi sopra).
Per il trattamento dellesacerbazione asmatica necessario tener conto della intensit della
sintomatologia (Tabella 3), ma anche della possibilit del bambino ad accettare luso di aerosol.
Considerando che la crisi asmatica va stroncata al suo esordio e quindi rapidamente, potremo
cos schematizzare:
Tabella 3. Gravit dellesacerbazione dellasma bronchiale

Lieve Media Grave


Durata della crisi
1-4 h
4-8 h
Oltre 8 h
Attivit del bambino
Modicamente ridotta Ridotta
Nettamente ridotta
Rientramenti a giugulo,
Scarsi o assenti
Presenti
Notevoli oppure torace
spazi intercostali, solco
bloccato in inspirazione
diaframmatico
Ortopnea
Assente Incostante Obbligata
Auscultazione
Sibili espiratori,
Sibili espiratori
Sibili udibili direttamente

tosse secca
ed inspiratori
senza fonendoscopio,

specie notturna
oppure assenza di MV

e di sibili a causa di grave
intrappolamento daria
Frequenza cardiaca
Normale
Lievemente
Tachicardia con rischio

aumentata
di scompenso
Colorito cutaneo
Normale
Pallore
Subcianosi o cianosi

Forme lievi aerosol con:
Fluticasone (Fluspiral nebules per la riacutizzazione asmatica 2 f x 2 volte al d).
Salbutamolo (Broncovaleas: 5 gtt. in 2 ml di soluzione fisiologica per aerosol 3-4 volte al d).
Se il piccolo rifiuta laerosol, si pu ricorrere al Salbutamolo per os.
Forme moderate:
Betametasone (Bentelan cpr effervescenti da 0,5 mg, oppure Celestone gtt. dove
20 gtt=1 ml=0,5 mg: 0,1-0,2 mg/kg/die in 2 somm.), eventualmente associato a:

Pneumologia

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Salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas per aerosol, come indicato sopra, o se il piccolo rifiuta
laerosol Ventolin o Broncovaleas cpr effervescenti per os da 2 mg: 0,2-0,3 mg/kg/die in 3 somm.).
Forme gravi: ricoverate il paziente. Nellattesa, se necessario, somministrate:
1. Liquidi per os;
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg/2 ml: 0,1- 0,2 mg/kg e.v.);
3. Ossigeno umidificato (se disponibile).
Note:
a) Un buon apparecchio per aerosol per essere efficace deve: - nebulizzare la soluzione a particelle di tra 6 e 2,5 micron, tali da raggiungere le vie aeree interessate dal processo infiammatorio
senza per raggiungere gli alveoli polmonari dove sarebbero assorbiti a livello sistemico: - essere
dotato di riscaldamento; - erogare la dose in tempi non superiori ai 10 minuti. Non strettamente
necessario che il bambino porti la mascherina aderente al volto; pu essere sufficiente che essa sia
accostata al volto e che il piccolo possa magari afferrarla per gioco.
b) Possibile effetto collaterale sia del Salbutamolo sia dellAminofillina la tachicardia:
sorvegliate pertanto la FC, specie durante linfusione venosa.
c) I beta-2 stimolanti come il Salbutamolo sono scarsamente efficaci nei primi 2 anni di vita.
EMBOLIA POLMONARE

Tale patologia va sospettata quando un paziente denuncia improvvisamente dispnea, accompa


gnata o meno da dolore violento, spesso tale da arrestargli il respiro in fase dinspirazione, localizzato
in sede toracica, a volte associato ad emottisi. Questa eventualit tanto pi probabile se il paziente:
allettato da lungo tempo;
ha un arto ingessato;
ha un recente ictus;
un cardiopatico o un bronchitico cronico in fase di scompenso cardiorespiratorio;
stato di recente sottoposto ad intervento chirurgico in particolare in sede pelvica, specie
nella donna.
Attenzione: tale patologia va sospettata anche nelle giovani donne fumatrici che assumono
estroprogestinici e comunque non va mai esclusa nei casi in cui unintensa sintomatologia soggettiva
(dolore, dispnea) non trovi un correlato obiettivo o quadro radiologico di particolare significato
(es. minimo versamento pleurico allRx torace). impellente nel sospetto di embolia polmonare
predisporre il ricovero in ospedale.
Non dimenticate al fine di inquadrare tale sospetto nel giusto ambito prognostico, che questa
condizione rappresenta la prima causa di arresto cardiaco su cuore sano! opportuno inoltre che
in questi casi il paziente venga trasportato in barella (altrimenti possono partire altri emboli).
Se vi trovate in una zona molto lontana da ospedali, con una sintomatologia chiara e grave
(dispnea, tachipnea, dolore violento al torace, tachicardia, sudorazione algida), in assenza di
controindicazioni (ferite recenti, ulcera peptica, emorragia intracranica, etc.) utile, prima di
avviare il paziente in ospedale, praticare:
1. Morfina 1/2 f e.v.;
2. Ossigenoterapia ad alti flussi (6 l/min mediante cannule nasali o mediante Ventimask) se
possibile (ossigeno in bombole disponibile in farmacia) per brevi lassi di tempo in attesa di
giungere in ospedale;
3. Eparina 5.000 unit e.v.
Nel paziente a rischio di embolia polmonare e/o di altri eventi tromboembolici maggiori,
utile consigliare una profilassi con eparina a basso peso molecolare Enoxaparina (Clexane 6000
U.I. 1 f s.c./die).

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LA GUARDIA MEDICA 2015

PNEUMOTORACE

Anche di fronte ad una diagnosi dubbia di questo tipo (dolore acuto trafittivo, tosse secca,
dispnea improvvisa, emitorace interessato espanso ed ipomobile, iperfonesi alla percussione, FVT
e MV aboliti, deviazione dellasse tracheale rispetto alla linea mediana o spostamento dellitto
della punta) predisponete per il ricovero.
Se il paziente presenta gravissime difficolt respiratorie, cianosi con rischio di morte imminente,
opportuno tentare una decompressione dellemitorace: percuotete accuratamente il torace ed
identificate unarea iperfonetica verso la base e lontana dal cuore; predisponete quindi un ago da
siringa, grosso, munito di un dito di guanto di gomma forato, fissato con un elastico o un cerotto
allestremit (quella dove c il raccordo per la siringa) in modo che formi un palloncino.
Disinfettate accuratamente ed infiggete lago, cos preparato, scivolando dal basso verso
lalto lungo il margine superiore di una costa. Sorvegliate che il dito di guanto lasci sfuggire aria
quando il paziente inspira. Tale operazione va compiuta in entrambi gli emitoraci se il pneumo
torace bilaterale.
EMOTTISI

Porre diagnosi differenziale rispetto allematemesi:



Sangue
Materiale emesso


Eventi precedenti

Emottisi
Rosso vivo
Schiumoso
per la presenza
di bolle di aria
Tosse

Ematemesi
Rosso scuro (digerito)
Di odore acido
o frammisto
a cibo
Dolore addominale

In caso di emottisi necessaria una valutazione in ambito ospedaliero. Nel caso che sotto i
colpi di tosse venga emesso escreato ematico, raccomandate al paziente di consultare al pi presto
il Medico Curante per le opportune indagini; nel frattempo la somministrazione di Ugurol 1-2 f per
os tre volte al d e sedativi della tosse (Cardiazol Paracodina* 20 gtt fino ad un max di 60 gtt/die)
pu essere presa in considerazione nel singolo caso.
Attenzione: in considerazione della potenziale complicanza rappresentata da una polmonite post
emoftoica prescrivete comunque una profilassi antibiotica e abbiate cura di consigliare il decubito
laterale rispetto allemitorace eventualmente positivo per rantoli crepitanti inspiratori.

Gastroenterologia
Egiziano Peruzzi Franco Piersimoni Manuela Lucioni
Gianfranco Boccoli
IL DOLORE ADDOMINALE

uno dei quadri sintomatologici pi frequenti e temuti nellattivit di Continuit Assistenziale.


sempre importante non sottovalutare questo sintomo, tenendo presente come questo possa
nascondere diverse patologie, internistiche e chirurgiche, talvolta di estrema gravit ed urgenza.
Nella quasi totalit dei casi, il Medico di Continuit Assistenziale ha a che fare con situazioni
acute; quindi indispensabile riconoscere subito le condizioni morbose potenzialmente gravi
e meritevoli di ricovero ospedaliero. Soltanto una ponderata esclusione di tali patologie potr
autorizzarvi a tranquillizzare il paziente ed a somministrargli antispastici o altri rimedi sintomatici.
In tutti gli altri casi, anche se la sintomatologia sfumata, ma si sospetta una patologia organica,
va sempre evitato ogni intervento perch potrebbe ritardare la diagnosi e leventuale trattamento
chirurgico. Di fronte ad una eventuale insistenza del paziente, sar pi opportuno convincerlo che
meglio attendere un po di tempo e ripassare a vederlo dopo un paio dore. Fin dallanamnesi,
tassativo chiarire le caratteristiche fondamentali della sintomatologia senza tralasciare alcun
elemento, interrogando il paziente o chi per esso:
1. Dove era localizzato il dolore allinizio? Dove si irradiato successivamente? (La risposta a queste
domande pi attendibile se il paziente indica direttamente col dito le regioni interessate).
2. La sensazione dolorosa comparsa improvvisamente o in modo progressivo? Landamento
stato costante o ciclico con lalternarsi di fasi di acuzie e di risoluzione (tipo colica)? Il dolore
colico provocato classicamente dallo spasmo di un viscere cavo (colecisti, intestino, uretere
etc); mentre il dolore continuo pi comunemente dovuto ad infiammazione od ischemia. In
generale, il dolore della colecistite localizzato allipocondrio dx ed irradiato posteriormente
in regione sottoscapolare dx, quello dello stomaco allepigastrio, del piccolo intestino a livello
periombelicale, del colon ai quadranti inferiori delladdome.
3. Il dolore di tipo gravativo, trafittivo, puntorio, peristaltico, crampiforme?
4. Quale lintensit in una scala da 1 a 10? Attenzione: Negli anziani il dolore si manifesta
con minore intensit e quasi mai ben descritto.
5. Il paziente ricorda di aver sofferto in passato di episodi analoghi o si tratta di un quadro clinico
completamente nuovo?
6. Il dolore ha avuto o meno rapporto con i pasti (ulcera peptica), stato associato a riduzione
dellappetito (patologia organica)? Ha avuto rapporto con la defecazione e la minzione?
stato preceduto dallassunzione di cibi diversi dagli usuali, di alcolici o di farmaci?
7. Ha notato alterazioni dellalvo (diarrea, stipsi, chiusura totale anche ai gas, presenza di sangue
nelle feci) e/o della minzione (pollachiuria, disuria, ematuria)?
8. presente o preesistita febbre, ed eventualmente con quali caratteristiche di insorgenza
(improvvisa, con brivido scuotente, subdola) e di durata (intermittente, remittente, continua)?
9. Il paziente ricorda, nelle ore o nei giorni precedenti lesordio del dolore, traumi addominali
anche apparentemente irrilevanti?

50

LA GUARDIA MEDICA 2015

10. Se si tratta di una paziente in et fertile: in quale fase del ciclo mestruale si trova? Ha notato
turbe del ciclo e/o perdite vaginali abnormi, o portatrice di I.U.D. (spirale)?
Passando allesame obiettivo necessario ricordare la buona norma di palpare un addome
con le mani calde, mettendo il paziente a proprio agio, eventualmente facendogli flettere le cosce.
Cominciate con lispezione avendo cura di esporre completamente laddome, dallarcata costale
al pube, senza tralasciare le regioni inguinali. Passate poi ad una palpazione superficiale iniziando
possibilmente dai quadranti addominali lontani dalle zone pi dolenti, avvicinandovi successivamente,
per gradi, ai punti dove il dolore pi forte. Il primo segno da rilevare la trattabilit delladdome
ovvero la presenza di una contrattura muscolare addominale legata ad una irritazione peritoneale
(peritonite). Ricordate che questa una reazione di difesa, dapprima apprezzabile solo alla palpazione profonda ed quasi sempre localizzata. Con il tempo, per laggravarsi e lestendersi della
peritonite, tende a diventare spontanea e diffusa sino alladdome ligneo. per indispensabile
tener presente che tale evoluzione pu manifestarsi in un arco di tempo estremamente variabile, ed
in genere tanto pi lungo quanto pi il paziente a rischio (bambino piccolo, anziano defedato);
questo il motivo principale per cui lattenzione e la prudenza non devono mai mancare, in quanto
lattesa di un quadro pi conclamato pu comportare un notevole aggravamento delle condizioni
del malato. In particolare negli anziani talvolta il dolore non si manifesta con la stessa intensit del
giovane e quasi mai ben descritto. In qualche caso un quadro di peritonite acuta si pu manifestare
solo con un lieve rialzo febbrile e modesto dolore addominale.
Le manovre semeiologiche che possono essere daiuto quando la contrattura muscolare appare
dubbia sono la ricerca del segno di Blumberg e la risposta al colpo di tosse: entrambe determinano
uno stiramento del peritoneo per cui la presenza di vivo dolore da rimbalzo o lesacerbarsi della
sintomatologia dopo il colpo di tosse sono in genere un valido indice di peritonite parietale localizzata; queste manovre vanno eseguite a livello di vari quadranti delladdome a partire da quelli pi
interessati dal dolore spontaneo. In caso di distensione addominale la percussione delladdome
differenzia la presenza di gas (meteorismo, perforazione) da quella di liquido (versamento
peritoneale); in presenza di occlusione intestinale lauscultazione permette di differenziare un ileo
meccanico (iperperistalsi con borborigmi ad alta frequenza a timbro metallico) da un ileo paralitico
(peristalsi ridotta o silente) e leventuale presenza di aneurismi addominali (soffi vascolari).
Nei pazienti che presentano colon irritabile e manifestazioni spastico-dolorose del tratto enterico
distale, appropriato lutilizzo di otilonio bromuro (Spasmomen 40 1 compressa rivestita 2-3
volte al d). Nel caso di manifestazioni spastico-dolorose, con componente ansiosa, dellapparato
gastroenterico indicato lutilizzo di otilonio bromuro/diazepam (Spasmomen somatico 1-3 cpr
al d, preferibilmente dopo i pasti).
VOMITO

Questo sintomo pu essere legato a varie patologie, da quelle neurologiche a quelle chirurgiche, da quelle gastroenterologiche a quelle metaboliche. In questo paragrafo si vuole dare un
orientamento generale nella diagnosi differenziale del vomito e si rimanda alla definizione delle
singole patologie agli specifici paragrafi.
Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
La storia clinica: bisogna chiedere al paziente se stato sottoposto precedentemente ad
interventi chirurgici (briglie aderenziali), se portatore di ernie o laparoceli (intasamento,
strozzamento), se in passato ha avuto ulcere peptiche (possibile presenza di stenosi pilorica),
se portatore di litiasi biliare; se affetto da patologie dismetaboliche (diabete, uremia) o
endocrine (alterazioni tiroidee, M. di Addison); se ha avuto traumi recenti. , inoltre, importante

Gastroenterologia

51

conoscere la terapia che il paziente assume per escludere un vomito provocato da farmaci
potenzialmente emetizzanti (digitale, aminofillina, etc).
Le caratteristiche del vomito: a seconda del materiale espulso il vomito pu essere
acquoso (succhi gastrici, saliva), alimentare, biliare (il protrarsi del vomito determina sempre
reflusso nello stomaco di materiale dal duodeno e quindi la presenza di bile non significa
sempre occlusione intestinale), emorragico ( importante distinguere la presenza di tracce di
sangue dallematemesi franca), fecaloide (tipico dellostruzione intestinale).
Le modalit di insorgenza: preceduto da conati e senso di pienezza oppure a getto
improvviso (ipertensione endocranica).
La correlazione temporale fra vomito ed alimentazione: il vomito che si verifica
prevalentemente al mattino tipico della gravidanza, in corso di uremia o della gastrite alcolica.
Il vomito che compare durante o poco dopo il pasto pu suggerire una causa psicogena o
unulcera peptica con spasmo del piloro. Il vomito post-prandiale comporta lespulsione di grandi
quantit di cibo indigerito, indica spesso ritenzione gastrica (per stenosi pilorica, alterazioni
della motilit gastrica e/o intestinale) o colecistopatie.
Eventuali sintomi associati: vertigini e acufeni indicano la possibilit che si tratti di labirintite
o Sindrome di Mnire; una lunga storia di vomito con calo ponderale scarso suggerisce un vomito
psicogeno, ma potrebbe essere suggestivo di una neoplasia gastrica. La concomitante presenza
di diarrea o di febbre depone per una gastroenterite acuta o per unintossicazione endogena o
esogena. La cefalea si pu associare al vomito quando si tratta di unemicrania o di un aumento
della pressione intracranica. Il dolore addominale o in altra sede deve fare pensare ad una occlusione
intestinale o ad un vomito riflesso da colica renale, alla colica biliare, alla pancreatite o allIMA;
la riduzione del dolore dopo il vomito tipico dellulcera peptica.
Lesame obiettivo: lispezione generale del paziente ci permette di valutare lo stato
del sensorio (vomito da cause centrali o da gravi intossicazioni), la presenza di squilibri
idroelettrolitici (mucose aride, irritabilit, astenia, segni neurologici, ipotensione, tachicardia)
o di alterazioni cutanee (littero depone per una litiasi della via biliare o una epatite). Lesame
delladdome permette invece di valutarne la distensione, la presenza di ernie, la dolorabilit,
il timpanismo e la peristalsi (assente nellileo paralitico, vivace e con timbro metallico nellocclusione meccanica), tutti segni fondamentali per escludere una occlusione intestinale.
In questi casi dovrete decidere, secondo le condizioni oggettive del paziente, come comportarvi:
se si sospetta una occlusione intestinale, una grave patologia metabolica, una intossicazione o ci
sono segni di severa disidratazione necessario ricoverare il paziente, mentre se queste evenienze
sono escluse, con ragionevole sicurezza, si possono somministrare farmaci antiemetici come:
1. Metoclopramide (Plasil 1 f i.m., e.v.). (Plasil controindicato per bambini con meno di 16 anni).
(Attenzione: Non superfluo ricordare che la somministrazione di farmaci per os, ad un paziente
che vomita, non ha molto senso). Sar sempre consigliabile, inoltre, un periodo di qualche ora di
digiuno e poi, quando il paziente sente di nuovo il desiderio di alimentarsi, una dieta atta ad assorbire leccesso di secrezione gastrica: pane, biscotti, patate; infine lassunzione di liquidi zuccherati
in piccole dosi. Ricordate in caso di contatto con tossici (agricoli, industriali o veleno per topi)
consigliabile inviare ai Colleghi la confezione originale del prodotto. (Attenzione: Lintossicazione
da tossici agricoli soggetta a denuncia obbligatoria).
Nel bambino, specie se piccolo, il vomito pu essere sintomo di molteplici affezioni. Lapproccio
al piccolo paziente richiede che consideriate attentamente parecchi dati anamnestici ed obiettivi:
Fondamentale valutare lo stato di idratazione; altrettanto indispensabile, se c febbre,
ricercare i segni meningei. Nel lattante si valuter inoltre la tensione e la pulsatilit della
fontanella bregmatica, leventuale diastasi delle suture craniche, lo stato soporoso o, allopposto,
lestrema irritabilit con presenza o meno di tremori o clonie.

52

LA GUARDIA MEDICA 2015

Esaminate personalmente il materiale vomitato: ovviamente la presenza di bile o di sangue


costituisce un segnale di pericolo.
Nel bambino di 20-30 giorni acquista particolare interesse il ripetersi del vomito dopo quasi
ogni pasto ed in misura abbondante: il piccolo piange (per la fame), si nutre voracemente,
ma il suo stato di denutrizione si aggrava di giorno in giorno: sospettate la stenosi ipertrofica
del piloro e ricoveratelo.
Annusate lodore dellalito del bambino per la frequente alitosi acetonemica e soprattutto
eseguite uno stix sulle urine per obiettivare la chetonuria.
Palpate meticolosamente laddome per la possibilit di un addome acuto.
Verificate, anche nel neonato e nel lattante, la situazione dei testicoli, rammentando che la
torsione del funicolo causa dolore addominale intenso e vomito e che un testicolo ectopico pi
facilmente va incontro a torsione.
Ricoverate sempre il paziente con vomito da cause chirurgiche, neurologiche, da sindrome
adrenogenitale e quelli che, indipendentemente dalleziologia, appaiono disidratati, con mucose
orali aride e cute ipoelastica (Tabella). Segni di allarme per una grave disidratazione sono: fontanella
depressa, occhi alonati, prolabi secchi o screpolati; e, nei casi pi gravi, tachicardia sproporzionata
rispetto alla febbre, sopore o talora agitazione psicomotoria. Trattenete a domicilio gli altri pazienti,
purch accertiate la presenza di una valida assistenza: cardine della terapia evitare la disidratazione.
(Attenzione: Un bambino si disidrata pi facilmente di un adulto con conseguenze pericolose
per la vita; perci importante far intendere il problema a chi deve assistere il piccolo paziente:
utile, pertanto, far pesare il paziente, far registrare la quantit di liquidi successivamente assunta,
valutare la diuresi).
Sar opportuno ridurre la tendenza al vomito per mezzo di:
Domperidone (ad es. Peridon*: preferibilmente per via rettale 0,9 mg x kg/dose sino a 3
volte al d: supposte pediatriche da 30 mg; per os 0,3 mg x kg/dose sino 3 volte al d: scir.
1 ml = 1 mg: misurino con tacche da 1,25 - 2,5 - 5 - 10 ml). Per una-due ore dopo lultimo
episodio di vomito, sospendete lalimentazione.
Quindi al bambino potranno essere offerti cibi solidi accordando la preferenza a quelli ricchi di
zuccheri ed atti ad assorbire i succhi gastrici (pane e marmellata, biscotti o fette biscottate, patata
lessa), ed evitando quelli ricchi di grassi. Soltanto dopo i cibi solidi si somministreranno le bevande
preferite, zuccherate (sino a 5 g di saccarosio ogni 100 ml), al fine di combattere la tendenza
allacetonemia (la quale deriva appunto da carenza di zuccheri) o una soluzione reidratante (Mellin
RO* 1 bustina in 200 ml dacqua). Tali bevande saranno somministrate dapprima a cucchiaini,
intervallando alcuni minuti tra un cucchiaino e laltro, finch non si sia ragionevolmente certi che il
vomito si sia placato. La limonata calda (ma non troppo), sempre a cucchiaini, indicata; lacqua
da sola da sconsigliarsi; il latte verr sospeso.
Se lacetonemia gi in atto, i criteri dintervento restano fondamentalmente i medesimi.
importante sottolineare che la somministrazione di alcalinizzanti inutile, purch al bambino
vengano forniti zuccheri, anzi pu diventare addirittura pericolosa (tetania) se il ripetersi del vomito
causa la perdita di valenze acide, portando allalcalosi.
DIARREA

La diarrea acuta insorge bruscamente, in un soggetto altrimenti asintomatico; solitamente di


breve durata e nella maggior parte dei casi di origine infettiva o tossica. La diarrea cronica, invece,
persiste da alcune settimane; in questo caso pu essere lespressione clinica di una malattia funzionale
o di una patologia organica grave. Gli elementi che ci aiutano nella diagnosi sono:
- la storia clinica: depongono per uneziologia infettiva o tossinfettiva la comparsa di una
sintomatologia diarroica recente anche in altri membri della famiglia o di una comunit; recenti

53

Gastroenterologia

Entit della disidratazione


Segni e sintomi

Disidratazione
lieve

Disidratazione
media

Disidratazione
grave

Condizioni generali:
Lattante e bambino
piccolo
Bambino pi grande

Vigile, irrequieto,
assetato
Vigile, irrequieto,
assetato

Assetato; irrequieto
o sonnolento ma
irritabile iperestesico
Vigile, assetato; possibile
ipotensione posturale

Febbre
Respirazione
Fontanella anteriore
Elasticit cutanea

Da lieve ad elevata
Normale
Normale
Normale retrazione
della plica cutanea
Normali
Presenti
Umide
Normale

Da lieve ad elevata
Profonda, talora rapida
Depressa
Lenta retrazione
della plica cutanea
Infossati
Assenti
Secche
Normale o bassa

Normale
5%

Ridotta; urine scure


6-10%

Molto infossati e alonati


Assenti
Molto secche
Inferiore a 90 mmHg; pu essere
non rilevabile
Oligo-anuria
>10%

50 ml/kg

60-100 ml/kg

>100 ml/kg

Occhi
Lacrime
Membrane mucose
Pressione arteriosa
sistolica
Diuresi
Diminuzione peso
corporeo
Deficit di liquidi
stimabile

Letargico; debole, freddo, sudato;


estremit cianotiche
Talvolta comatoso
Di solito cosciente; freddo, sudato,
estremit cianotiche; crampi
muscolari
Elevata
Profonda e rapida
Molto depressa
Retrazione molto lenta (>2 sec)

viaggi in Paesi tropicali o in via di sviluppo. Lassunzione o lesposizione a particolari sostanze


(insetticidi, funghi, metalli pesanti) o farmaci (antibatterici, lassativi, FANS, teofillina, etc.) o
una recente radioterapia depongono per uneziologia tossica. Da ricordare che qualsiasi modificazione significativa dellalvo insorta in un soggetto di et adulta-avanzata deve far sospettare
una neoplasia colica e che la diagnosi di cosiddetto colon irritabile deve essere sempre fatta
per esclusione.
- la modalit di insorgenza: la diarrea mattutina, che compare dopo i pasti o che esacerbata
da fattori emozionali, depone per una sindrome da colon irritabile. Se la diarrea presente
anche durante la notte, solitamente, segno di una patologia organica. Lalternanza di stipsi e
diarrea suggerisce la possibilit che si tratti di una neoplasia intestinale.
- i sintomi associati: il dolore addominale di tipo crampiforme sempre presente nelle malattie
infiammatorie intestinali, nelle diarree ad eziologia infettiva, nella diverticolite e nella colite
ischemica, se il dolore localizzato ai quadranti addominali inferiori ed associato a tenesmo
deve suggerire unaffezione del colon o del retto. Le diarree di origine infettiva, sono, inoltre,
spesso accompagnate da febbre, malessere, nausea e talvolta vomito. La presenza di febbre,
mialgie e sintomi respiratori depone spesso per una virosi.
- lesame obiettivo: permette di definire i quadranti addominali dolenti alla palpazione e
di localizzare eventuali masse (neoplasie). Quando, associate alla diarrea, ci sono dolorabilit
addominale e resistenza localizzata, con segni di peritonismo o con notevole distensione addominale, si sospetta un addome acuto (colite ischemica, diverticolite, megacolon tossico). Utile
lesplorazione rettale per escludere la presenza di melena o di ematochezia o che si tratti di
una pseudodiarrea (incontinenza, fecaloma, masse rettali).
La coesistenza di diarrea, dolore addominale crampiforme, addome trattabile faranno propendere
per una enterocolite ed a questo punto la cosa pi consigliabile sarebbe quella di non dare alcuna
terapia e di far bere abbondanti liquidi (the, acqua e limone, spremute di agrumi, etc.): in tal modo

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LA GUARDIA MEDICA 2015

si avr reintegrazione delle perdite senza ottenere leffetto (indotto dagli antidiarroici) di prolungare
la persistenza dellagente causale nel tubo digerente. Solo nel caso in cui la sintomatologia crei gravi
problemi logistici al malato e si possa ragionevolmente escludere una eziologia riferibile a vibrio
cholerae, salmonella, etc., si potr somministrare un antidiarroico del tipo:
1. Diosmectite (Diosmectal* 1 bst x 3/die).
2. Loperamide (Imodium* oppure Lopemid* 2 cps subito, seguite da 1 cps ogni scarica diarroica
successiva ad unora dalla assunzione delle prime due capsule).
Se sulla diarrea prevalgono gli spasmi colici sar opportuno somministrare antispastici, ad es.
Ioscina butilbromuro (Buscopan* 1-2 cpr o 1 f i.m.). Nellanziano e/o cardiopatico preferibile:
Prifinio bromuro (Riabal* 1 f i.m. eventualmente ripetibile dopo 1-2 ore).
La terapia di varie forme di diarrea acuta (come ad es. la diarrea del viaggiatore e la diarrea
associata a terapia antibiotica) si avvale anche dei probiotici, ossia integratori alimentari di fermenti
lattici vivi, che sono in grado di ridurre la gravit e la durata della diarrea acuta infettiva, favorendo
il ripristino della normale flora intestinale (ad es. Lactobacillus rhamnosus GG, Kaleidon 1-2 cps o
bustine al giorno). Nelladulto una eventuale terapia antibiotica va instaurata solo dopo la ricerca
dellagente eziologico per mezzo di coprocoltura, etc. (non pertanto di stretta pertinenza del Medico
di Continuit Assistenziale). Di fronte a questo segno, le indicazioni allinvio in Pronto Soccorso devono
includere tutti i pazienti in cui si riscontrino:
- segni di addome acuto o diarrea sanguinolenta
- gravi condizioni di disidratazione o deperimento
- sospetta malattia infiammatoria cronica riacutizzata
- concomitante IRC, scompenso cardiaco, diabete scompensato
- sintomi neurologici, sospetta intossicazione da farmaci, funghi, organofosfati.
Nel bambino, specie se piccolo, e nellanziano, la diarrea (cos come il vomito pu causare
disidratazione e porre in pericolo la vita stessa del paziente, quindi anche qui fondamentale valutare
lo stato di idratazione secondo i criteri gi esposti.
Dati anamnestici di rilievo sono: il numero e i caratteri delle scariche, la presenza di vomito, il
dolore addominale e la febbre. Esaminate con i vostri occhi le feci o almeno, se sono state buttate
via, chiedetene una adeguata descrizione:
Feci color verde pisello sono tipiche dellinfezione da salmonella, alla quale si associa in
genere febbre di grado medio 38-39. (Attenzione: le feci del neonato allattato al seno sono
tipicamente di colore giallo oro appena emesse, ma poi divengono verdastre con lesposizione
allaria; informatevi in tal caso quando sono state emesse).
Scariche semiliquide, alquanto schiumose, di odore acido, nel bambino piccolo, che peraltro
appare in buone condizioni, possono essere causate da un eccessivo apporto di zuccheri (dispepsia
fermentativa); pertanto interrogate la madre riguardo alla dieta del piccolo, al numero di biscotti
messi nel latte, alluso di zucchero e miele, etc.
Diarrea dapprima semiliquida, poi decisamente liquida indotta da virus, shigelle, yersinia.
Feci semisolide con muco sanguinolento o anche solo muco con sangue, devono farvi rammentare
la possibilit dinvaginazione intestinale (vedi sopra).
Lesame obiettivo dovr mirare ad escludere laddome acuto, la meningite, lotite media
(frequente compagna della diarrea nei bambini, specie se molto piccoli). La coesistenza di rinite e/o
congiuntivite e/o flogosi tonsillare vi confermer lipotesi di una eziologia virale della diarrea, che
senzaltro la pi frequente anche nel bambino piccolo. utile ricordare che anche la dentizione pu
associarsi a fenomeni diarroici e febbre. Per quanto riguarda la terapia tenere conto di:
stato di idratazione;
ipotesi eziologica ed et del bambino;
presenza o meno di vomito.

55

Gastroenterologia

Il pericolo di disidratazione tanto pi imminente quanto pi piccolo il paziente, quando si


hanno scariche numerose, quando presente anche il vomito. Prenderete inoltre la decisione di
ricoverare il bambino non soltanto in considerazione della obiettivit, ma anche in base alle capacit
di collaborazione di chi lo assiste. Poich la diarrea un fenomeno di per s autolimitante, in realt
sufficiente compensare le perdite idroelettrolitiche affinch laffezione si risolva spontaneamente nella
quasi totalit dei casi. opportuno, pertanto, attuare una dieta idrica per 12-24 ore, con esclusione
del latte, fornendo al bambino bevande adeguatamente ricche di zucchero e sali come spremute,
brodo vegetale, etc. Nel lattante, a domicilio, una dieta idrica protratta non in genere attuabile
ed sconsigliabile far ricorso a spremute, potenzialmente allergizzanti. Allatto pratico si soliti
sostituire 1-2 poppate di latte con camomilla leggera zuccherata o con una soluzione idroelettrolitica.
Dopodich si reintroduce il latte materno in caso di allattamento al seno, possibilmente associando
la somministrazione di Lattasi (Silact* 2 gtt. durante ogni poppata); in caso invece di allattamento
artificiale senzaltro indicata una formula priva o a scarso contenuto di lattosio (es.: Mellin AD
oppure Alidiar alla dose di 150 ml/kg/die, suddivisa per il numero delle poppate; Mellin AD oppure
Alidiar si ricostituisce in ragione di 1 misurino + 30 ml dacqua). Luso di antibiotici deve essere
strettamente limitato al tifo o ad altre forme entero-invasive, che necessitano di ricovero. Il sospetto
di salmonellosi pu essere avvalorato dalla osservazione di feci color verde pisello, maleodoranti.
Nota: Nel bambino piccolo, alla diarrea frequentemente si associa eritema della regione
perigenitale; pertanto di fronte alla inevitabile domanda materna, consigliate di:
eliminare pannolini e mutandine di plastica;
tenere il piccolo col solo pannolino di cotone;
lavare con abbondante acqua tiepida e limitare luso del sapone neutro o del detergente
impiegato dai genitori;
se leritema intenso: impacchi della durata di 1 ora 2-3 volte/die con ovatta imbevuta di
una soluzione: 1 litro di acqua + 1 cucchiaio (non di pi) di Amuchina; in ogni caso asciugare
molto accuratamente.
La frequente sovrapposizione micotica, denunciata dalla presenza di papule eritematose, va
trattata con Bifonazolo (Azolmen* crema). Va anche ricercato un mughetto orale; in questo caso
opportuno trattarlo con Miconazolo (Daktarin oral gel*).
EMATEMESI

Posta diagnosi differenziale rispetto allemottisi (cfr p. 48), in tutti i casi di ematemesi sar
necessario il ricovero urgente. Sul piano operativo:
1. Valutazione parametri vitali ed emodinamici
2. Incannulate una vena e infondete Fisiologica, oppure, se disponibile plasma-expander (Emagel).
3. Preavvisate telefonicamente i Colleghi del Pronto Soccorso pi vicino.
Cercate poi di stabilire se lematemesi sia pi probabilmente da malattie peptiche o da varici
esofagee.

Ulcera peptica

Varici esofagee

Anamnesi
Bruciore e dolore epigastrico,
Pregressa epatite virale; e/o etilismo

che si riaccende ai cambi
di stagione, uso di FANS
Elementi dalle.o.
Dolorabilit epigastrica
Epatosplenomegalia, circoli collaterali
porto-cavali, ittero
Caratteri
Episodio unico, sangue in genere Episodio protratto, sangue rosso vivo
dellematemesi rosso scuro in quantit variabile in notevole quantit

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LA GUARDIA MEDICA 2015

In caso di emorragia da varici esofagee la situazione pu essere drammatica per il concreto


rischio che il Paziente muoia dissanguato. Pertanto:
4. Praticate, se disponibile, Terlipressina (Glipressina f da 0,5 mg) 4 f pari a 2 mg e.v. lenta (30 minuti);
5. Controllate la P.A.
In caso invece di sanguinamento verosimilmente da malattia peptica pu essere utile:
Esomeprazolo f (Nexium o Lucen, 1 f da 40 mg diluita in 100 ml di fisiologica, iniettata
e.v. (30 minuti).
MELENA

Il ricovero sempre necessario; lurgenza va valutata in base allentit del sanguinamento,


tuttavia bene non perdere troppo tempo perch, soprattutto nelle emorragie alte, lemissione di
limitata quantit di sangue digerito non sinonimo di emorragia modesta.
PIROSI GASTRICA (DA GASTRITE/GASTRODUODENITE/
ULCERA PEPTICA)

La generica diagnosi di gastrite o gastroduodenite deve essere posta solo dopo una razio
nale esclusione di altre patologie pi serie. A questo punto, essendo sicuri che il dolore epigastrico
sia solo un classico bruciore di stomaco, e non nasconda in realt una patologia miocardica,
pericardica, pancreatica o biliare, sar lecito somministrare farmaci come:
1. Esomeprazolo (Nexium o Lucen, 1 cpr al d 40-20 mg).
2. Ranitidina (Ranidil cpr effervescenti, 1 cpr da 150 mg x 2/die)
3. Maalox sciroppo, 1 cucchiaio 4/6 volte al d o 2 compresse ogni 4-6 ore e/o:
4. Sucralfato (Sucramal 1 bust da 1 gr. 2 volte al d).
5. Magaldrato anidro (Riopan gel 1 bust x 2/die).
Sar opportuno inoltre consigliare al paziente di rivolgersi al proprio Medico Curante per le
secuzione di accertamenti atti ad escludere la presenza di patologie organiche (ernia iatale, ulcera
peptica, etc.). Dovete ricordargli di non assumere farmaci gastrolesivi, alcolici, cibi stimolanti la
secrezione cloridro-peptica (carne e brodo di carne, caff, spezie, etc.) e di evitare il fumo e le
situazioni emotivamente stressanti.
ESOFAGITE DA REFLUSSO

In presenza di un soggetto che accusi: pirosi, eruttazione, disfagia, dolore retrosternale, deve
essere tenuta presente anche la diagnosi di reflusso del contenuto gastrico da incontinenza dello
sfintere esofageo inferiore (LES). Di solito i sintomi sono accentuati dallaumento della tensione
addominale (clinostatismo post-prandiale, stipsi, sovrappeso) e da fattori che riducono il tono del
LES (fumo, alcol, caffeina).
Una volta escluse altre importanti patologie toraco-addominali si pu istituire una terapia a base di:
1. Inibitori di pompa protonica quali: omeprazolo (Omeprazen 20 mg/die) oppure esomeprazolo (Lucen 40 mg/die).
2. Ranitidina (Ranidil compresse effervescenti, 1 cpr da 150 mg ogni 12 ore. In casi di esofagite
moderata-severa la posologia pu essere aumentata fino a 600 mg/die).
3. Clebopride (Motilex*, 1 cpr 3 volte al giorno; Levosulpiride 15 mg 1 cpr x 3 volte al giorno).
APPENDICITE ACUTA

frequente nelladolescente e nel giovane adulto, ma non disdegna alcuna et in assoluto; la


sede del dolore , in genere, dapprima epigastrica, si sposta poi in fossa iliaca destra o al fianco destro
con possibile irradiazione alla regione inguino-crurale sino al pube, specie nella appendicite pelvica.

Gastroenterologia

57

(Attenzione: nei casi di appendicite retrocecale il dolore pu iniziare in ipocondrio destro e


simulare una colica epatica). Nausea e vomito e anoressia sono frequenti allesordio; pu aversi
anche una diarrea iniziale spesso seguita da progressiva chiusura dellalvo. La temperatura cutanea
pu apparire normale: non dimenticate pertanto di misurare la temperatura rettale che si riveler
nettamente pi elevata rispetto a quella ascellare. La palpazione delladdome evocher viva do
lorabilit in fossa iliaca destra con eventuale resistenza muscolare. La manovra di Blumberg e il
colpo di tosse potranno rafforzare la vostra ipotesi diagnostica nei casi un po dubbi; data invece
la variabilit individuale della localizzazione dellappendice (retrocecale, retroileale, etc.), non
determinante volere individuare punti elettivi precisi, come quello di McBurney. Se il quadro cos
chiaro, nel paziente di sesso maschile la diagnosi di appendicite acuta pu dirsi fatta.
Nella donna invece sussiste la possibilit che una patologia annessiale destra o anche una
banale emorragia da deiscenza follicolare o da corpo luteo simuli un quadro simil-appendicitico,
cosicch dovrete sempre ritenervi meno sicuri della vostra diagnosi (v. Ginecologia).
Nel bambino egualmente possono incontrarsi maggiori difficolt diagnostiche. Il dolore, anche
dellappendicite, quasi sempre riferito alla regione epigastrica e periombelicale. Se il bambino
collabora, alcune manovre possono aiutare a precisare la sede del dolore o ad evocare almeno il
dolore del peritonismo:
invitarlo a inspirare profondamente;
invitarlo a sedersi tenendo gli arti superiori conserti;
sollevare larto inferiore esteso, prima a sinistra, poi a destra;
associare alla manovra precedente la palpazione in fossa iliaca omolaterale;
Blumberg come nelladulto.
Se il piccolo non collabora e prorompe in un pianto disperato, pu essere utile lesplorazione
rettale, ma, piuttosto che improvvisare competenze che spesso non si possiedono, semmai meglio
attenersi a criteri di prudenza ricoverando il bambino. (Attenzione: La presenza di diarrea, come
gi detto, non esclude la diagnosi di appendicite acuta specie nel bambino).
OCCLUSIONE INTESTINALE

Il paziente (pi spesso anziano) vi chiamer lamentando dolore addominale, mancata evacua
zione da un tempo variabile da alcune ore a molti giorni e/o nausea e vomito, alimentare o anche
soltanto biliare. Il dolore addominale caratteristico e predominante nellileo meccanico: si tratta
di un dolore peristaltico, di tipo colico, cio inizia e raggiunge un acme per intensit e frequenza
delle contrazioni peristaltiche, quindi si affievolisce per poi riprendere essendo le crisi subentranti.
Spesso localizzato, giacch viene avvertito nella zona a monte dellostacolo. Il dolore invece
meno intenso, diffuso, di tipo gravativo, o pu anche mancare del tutto nellileo paralitico; predo
minano allora la distensione addominale e la chiusura dellalvo a feci e gas, la nausea e il vomito.
(Attenzione: La distensione addominale pu essere limitata o in rari casi assente nelle ostruzioni
alte, che provocano per vomito intenso; questultimo si ripresenta ogni qual volta il paziente cerchi
di alimentarsi. Il vomito pu allopposto mancare nelle ostruzioni distali, come quelle del colon).
Un caso particolare ed ingannevole di sindrome occlusiva rappresentato dal volvolo, gene
ralmente a carico dellileo o del sigma, specie in presenza di dolicosigma. In entrambe le sedi pu
manifestarsi un quadro clinico intermittente, in cui scariche diarroiche, talora muco-sanguinolente
in caso di sofferenza vascolare del viscere, si alternano a fasi di occlusione completa, caratterizzate
da accentuazione del dolore e da distensione addominale. Il sospetto diagnostico deve sempre
condurre al ricovero urgente, per il rischio di necrosi dellansa coinvolta nel volvolo e per la conse
guente peritonite. (Attenzione: di fronte ad un quadro clinico di occlusione intestinale, specie nel
soggetto anziano ed allettato, bisogna considerare la possibilit di un fecaloma o di una ritenzione
urinaria acuta con globo vescicale. Risalite anamnesticamente allultima evacuazione e chiedete

58

LA GUARDIA MEDICA 2015

se il paziente soffre di prostatismo. Per la diagnosi differenziale necessaria lesplorazione rettale,


se si apprezzer la presenza di un fecaloma nellampolla si potr evitare al paziente il ricovero e
risolvere il tutto con una rettoclisi). Unaltra possibile causa di occlusione intestinale un tumore,
per cui, nella palpazione delladdome, attenti alla presenza di masse. Locclusione intestinale
pu aversi anche nel bambino, in genere causata da invaginazione intestinale. Si tratta di una
patologia spesso subdola, ma piuttosto frequente, che predilige il bambino piccolo dal 3 all11
mese e che pu essere diagnosticata soltanto valutando accuratamente ogni sintomo e segno.
In primo luogo, dovete valorizzare al massimo lanamnesi della crisi che facilmente si manifesta
con: pianto, vomito, pallore, progressiva distensione addominale; ma soprattutto la sintomatologia
dolorosa tipicamente ripetitiva, presentandosi ad intervalli pressoch regolari, inframezzati da
periodi di apparente benessere.
Spesso nella dieta dei piccoli pazienti gli alimenti solidi sono stati introdotti di recente, da pochi
giorni. Se il bambino ha emesso feci, esaminatele (od ottenete almeno una esauriente descrizione);
sono di solito striate di sangue o commiste a muco rosato, appunto perch contenenti sangue.
Non dimenticate mai che un bambino si disidrata tanto pi celermente, quanto pi piccolo;
se siete lontani dai presidi ospedalieri ed il bambino vi appare in condizioni precarie, cercate di pre
disporre una vena con una infusione di fisiologica. Locclusione intestinale pu anche rappresentare
la complicanza di interventi addominali recenti o pregressi, anche di semplici appendicectomie, a
causa della possibile formazione di briglie aderenziali, che provocano strangolamento di qualche
ansa. In presenza di dolore addominale acuto il dato di un intervento addominale recente di qualche
settimana o pregresso devessere quindi valorizzato per leventualit di una occlusione intestinale.
INFARTO INTESTINALE

Questa gravissima patologia, frequentemente mortale entro poche ore, spesso a dispetto
della terapia anche pi eroica, va sospettata di fronte a quadri subocclusivi od occlusivi in pazienti
con claudicatio abdominis o con cardiopatie embolizzanti o con vasculopatie diffuse; la chiusura
dellalvo pu essere preceduta da scariche diarroiche, talvolta emorragiche, ed accompagnata da
segni di peritonismo e da grave compromissione dello stato generale. implicita la necessit di
ricovero urgente in reparto chirurgico. Una forma di sofferenza vascolare intestinale di tipo subacuto
o cronico invece data dalla colite ischemica: apparentemente poco difforme da altri quadri flogistici
aspecifici del grosso intestino, se ne distingue tuttavia per la frequente componente ematica, non
grossolana, nelle scariche diarroiche che accompagnano il quadro doloroso. Trattandosi comunque di
una patologia non propriamente acuta, la soluzione migliore probabilmente quella di sensibilizzare
il paziente allesecuzione degli opportuni accertamenti endoscopici e radiologici.
PERFOR A ZIONE DI UN VISCERE ADDOMINALE

un quadro di variabile eziopatogenesi e sede, che inevitabilmente sfocia in una peritonite


inizialmente saccata o gi primitivamente diffusa. Le evenienze pi frequenti sono le perforazioni
di ulcere gastriche e duodenali che causano rapidamente un quadro peritonitico diffuso. Inizialmente
la dolorabilit epigastrica e/o mesogastrica; lesordio iperacuto, con dolore a pugnalata che in
genere insorge a qualche ora dal pasto; nellanamnesi andranno valorizzati precedenti ulcerosi, nonch
leventuale recente trattamento con farmaci (cortisonici, antiflogistici non steroidei senza opportuna
protezione). I caratteri obiettivi sono quelli gi descritti per la peritonite, ma un ruolo predominante
nella diagnosi svolto dal riscontro della scomparsa dellarea di ottusit epatica (per il passaggio di aria
in cavit addominale). Se alla perforazione si accompagna una emorragia abbondante (pi frequente
nellulcera duodenale), il quadro clinico pu anche essere dominato dai segni dellincipiente shock
(tachicardia, ipotensione, pallore, sudorazione). Altra possibile perforazione quella di diverticoli
colici, che pu insorgere in pazienti con stipsi cronica e malattia diverticolare gi nota (in questo

Gastroenterologia

59

caso lacutizzazione del quadro clinico emblematica), oppure in adulti-anziani precedentemente


in buona salute, i quali possono tuttavia riferire occasionali e sfumati episodi di dolori addominali,
pi spesso in fossa iliaca sinistra, magari accompagnati da turbe dellalvo.
In entrambi i casi, i segni di peritonite possono restare localizzati anche molto a lungo, per la
possibile preesistenza di aderenze infiammatorie e saccature, e il riscontro percussorio della scom
parsa dellottusit epatica pu seguire tardivamente o mancare del tutto. In ogni caso, nel sospetto
di perforazione, il ricovero va predisposto con la massima celerit; nellattesa agite somministrando:
1. Flebo di fisiologica e.v. rapida
2. Betametasone (Bentelan f 4 mg 1-2 f. e.v.).
Monitorate i parametri clinici (P.A., F.C., etc.).
ERNIE STROZZ ATE

I casi possono ridursi essenzialmente a due:


il paziente a conoscenza di essere affetto da unernia e attualmente riferisce aggravamento
acuto della precedente sintomatologia, riferibile a strozzamento: dolore, aumento volumetrico
della tumefazione, irriducibilit, tensione, arrossamento, calore della cute soprastante;
il paziente ignora di essere portatore di ernia e si rivolge per la prima volta al Medico accusando
i medesimi sintomi locali e generali. In questa seconda circostanza occorre fare molta atten
zione, specie nella donna adulta-anziana, ove piccole ernie crurali possono manifestarsi per la
prima volta ed in pieno benessere con lo strozzamento. Ovviamente, un quadro riferibile ad
ileo meccanico pu accompagnare fin dallinizio i sintomi locali, oppure insorgere tardivamente
(es. per complicanze vascolari a livello di unansa pinzata) oppure mancare completamente
qualora nellernia sia impegnato soltanto lomento o ad es. la vescica.
In ogni caso il riscontro di tumefazione erniaria (in genere inguinale o crurale, ma anche
ombelicale) tesa, dolente, non pi riducibile, anche in assenza di segni generali dovr indirizzare
verso il ricovero in reparto chirurgico. Tale ricovero sar ovviamente urgente nei casi in cui siano
presenti sintomi generali (distensione addominale, dolori peristaltici, chiusura dellalvo, vomito...):
un ritardo anche di poche ore pu causare necrosi del viscere strozzato! Nellattesa del ricovero, non
andranno somministrati antispastici n analgesici di alcun tipo per non fuorviare la diagnosi allatto
dellaccettazione ospedaliera. utile ricordare che lo strozzamento erniario una patologia che pu
verificarsi anche in et pediatrica.
PANCREATITE ACUTA

un quadro particolarmente grave che presenta una elevatissima mortalit; perci necessario
un ricovero immediato, qualora esistano discreti sospetti in tal senso. Pu rafforzare questa ipotesi
diagnostica la presenza di litiasi biliare, di diabete, di obesit e labitudine allabuso di alcolici. Lele
mento clinico di maggior rilievo costituito dal dolore: violento, ad esordio rapido, che raggiunge la
massima intensit in epigastrio, talvolta anche in mesogastrio e/o nellipocondrio sinistro, irradiato
a sbarra, grosso modo allo stesso livello anche dorsalmente. In fase iniziale il quadro pu simulare
un infarto del miocardio o unulcera perforata, in questo caso mancano per i segni di aria libera in
peritoneo; inoltre pur essendo il dolore di per s grave, accentuato dalla compressione, manca a lungo
la reazione peritoneale ed il Blumberg permane negativo; precoce e frequente invece il vomito.
LITIASI BILIARE, COLECISTITE ACUTA, COL ANGITE

Di fronte ad un quadro clinico caratterizzato da:


dolori di tipo spastico o gravativo in epigastrio e ipocondrio destro con irradiazioni dolorose
alla spalla destra;

60

LA GUARDIA MEDICA 2015

anamnesi positiva per recenti intemperanze alimentari (pasti abbondanti, ricchi di grassi, etc.);
segno di Murphy positivo: dovete indirizzarvi verso una diagnosi di colica biliare.
In tal caso opportuno somministrare:
1. Ioscina butilbromuro (Buscopan) 1 f i.m. o nellanziano: Prifinio bromuro (Riabal*) 1 f e.v.
Se la sintomatologia comprende, oltre alla componente spastica, anche un dolore subcontinuo,
si pu associare un analgesico non narcotico come:
2. Diclofenac (Voltaren) 1 f i.m.
Superata la crisi dolorosa non dimenticate di consigliare sempre al malato di prendere contatto
con il proprio Medico Curante per effettuare accertamenti ecografici. Qualora per ai sintomi sopra
citati si associno: febbre specie se con brivido, subittero od ittero franco, sudorazione, compromissione
delle condizioni generali, vomito alimentare e biliare, sar doveroso sospettare una colecistite acuta
o una colangite o addirittura un calcolo incuneato nel coledoco. Queste condizioni costituiscono
indicazioni per il ricovero. In situazioni con sintomatologia pi sfumata o in pazienti con riacutiz
zazioni di sintomatologie croniche gi ben definite, si pu somministrare:
1. Ceftriaxone (Rocefin f 1 gr 1 f 2/die).
2. Ceftazidima (Starcef 1 gr 1 f x 2/die).

Quadri clinici del dolore addominale acuto


Presentazione clinica

Diagnosi dorgano

Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla. Peritonismo


Colecistite acuta (diagnosi
nella stessa regione. Febbre. Eventualmente, colecisti palpabile per idrope.
diff. appendicite retrocecale)
Dolore in ipocondrio destro con irradiazione posteriore ed alla spalla. Non peritonismo. Colica biliare
Dolore in ipocondrio destro-epigastrico con irradiazione posteriore ed a sbarra. Pancreatite acuta
Peritonismo ai quadranti superiori. Febbre. Vomito. Shock.
Dolore vago periombelicale che poi aumenta e si localizza in fossa iliaca destra. Appendicite acuta
Peritonismo in fossa iliaca destra. Febbre. Vomito. Alvo chiuso, a volte diarrea.
Dolore in fossa iliaca destra o sinistra. Scarso peritonismo nella stessa regione.
Cisti ovarica con torsione
Non scadimento delle condizioni generali.
del peduncolo, follicolite
Dolore ai quadranti inferiori. Peritonismo negli stessi quadranti. Shock.
Ananmesi mestruale positiva.
Gravidanza extrauterina
Dolore improvviso trafittivo in epigastrio-ipocondrio destro.
Ulcera gastrica
Peritonismo ai quadranti superiori.
o duodenale perforata
Dolore in meso-epigastrio con irradiazione posteriore. Addome scarsamente
Aneurisma dellaorta
trattabile. Massa addominale pulsante. Scomparsa dei polsi periferici. Shock.
addominale in rottura
Dolore in meso-epigastrio, a volte intermittente. Scarso peritonismo.
Infarto intestinale
Scadimento grave delle condizioni generali. A volte, vomito e diarrea sanguigna.
Dolore crampiforme intermittente in meso-ipogastrio o diffuso. Iperperistalsi,
Occlusione intestinale
in fase iniziale. Alvo chiuso a feci e gas. Vomito. Distensione meteorica addominale.
Dolore crampiforme in meso-ipogastrio o diffuso. Diarrea.
Enterocolite
Dolore in fossa iliaca sinistra. Peritonismo nella stessa regione. Febbre. Alvo chiuso. Diverticolite

61

Gastroenterologia

EMORROIDI

Le circostanze urgenti che possono riguardare il Medico di Continuit Assistenziale sono la


trombizzazione, che determina un importante quadro doloroso, e le emorragie anomale per quantit
e durata. Ispezionate innanzitutto la regione anale con un guanto a perdere.
Nel caso di un gavocciolo venoso esterno e strozzato dallo spasmo dello sfintere bene tentare
di riposizionare il tutto in ampolla rettale previo massaggio dello sfintere. Nel caso di una trombosi
di un gavocciolo venoso bene far eseguire dei semicupi con acqua per lenire il dolore ed evitare
lo spasmo dello sfintere, poi si potr consigliare lapplicazione topica di:
1. Proctolyn* oppure Rectoreparil* pomata, dopo ogni defecazione;
2. Xylocaina* pomata, se il dolore insopportabile.
Nel caso di gavoccioli venosi ulcerati e sanguinanti, tamponate con una garza arrotolata e
consigliate una visita chirurgica urgente. Consigliate inoltre astensione da cibi piccanti e dagli alcolici.
Poich questi pazienti sono spesso stitici cronici, per cui feci dure vengono emesse con notevole
sforzo e sofferenza, sar indicata una dieta con abbondante idratazione (almeno 2 litri di acqua/
die), ricca di fibre vegetali (verdure cotte e crude, frutta mangiata con la buccia, pane integrale,
crusca mescolata al latte del mattino) e luso di:
1. Planten 1-2 bust/die;
2. Laevolac* 2 cucchiai/die.

DOLORE ADDOMINALE ACUTO

IPOTENSIONE O SHOCK
SI

NO

Controllare parametri vitali


Assicurare la perviet delle vie aeree
Assicurare un accesso venoso

ADDOME ACUTO CHIRURGICO


Difesa addominale localizzata o diffusa
Occlusione intestinale

OSPEDALIZZARE
DURGENZA

SI
Controllare
parametri
vitali

OSPEDALIZZARE

NO
Eseguire unaccurata anamnesi
Eseguire un accurato esame
obiettivo
Escludere cause extra-addominali
Non somministrare analgesici fino
alla diagnosi
Considerare possibile diagnosi

SORVEGLIARE O OSPEDALIZZARE
(a seconda dei casi)

Neurologia
Giuseppe Pelliccioni Francesco Sagripanti Tommasa Maio
Beatrice Gobbi

Le problematiche neurologiche in cui pu imbattersi il Medico di Continuit Assistenziale sono


molteplici. Comprendono una vasta e variegata famiglia di patologie accomunate da manifestazioni
cliniche simili e possono spesso porre problemi di tipo diagnostico. Lobiettivo che ci siamo posti
stato di fornire le indicazioni utili per rispondere alle tre domande che ci si deve porre in questi casi:
1. Di che cosa si tratta (ovvero: ho gli elementi per fare una corretta diagnosi)?
2. Che cosa fare nellimmediato?
3. Devo provvedere al ricovero?
Abbiamo cercato innanzitutto dindicare lordine di priorit da seguire nellapproccio al paziente,
in particolare se privo di coscienza. Di fronte ad un paziente collaborante (o se non collaborante,
utilizzando i parenti) non dimenticate mai il grande valore dellanamnesi, particolareggiata e
guidata da poche, ma precise domande-guida ed eseguite un esame ispettivo del paziente
cercando di raggiungere una sufficiente padronanza degli elementi fondamentali di semeiotica
generale e neurologica.
Patologia preesistente (diabete: crisi iper o ipoglicemica? Ipertensione arteriosa, patologia
cardiaca: ictus? Patologia tumorale: metastasi cerebrali? Encefalopatia ipercalcemica?)
Risposta del paziente (orientamento, comunicazione appropriata, disturbo della loquela?)
Quando, come e dove sono iniziati i disturbi? Prodromi del quadro clinico e profilo temporale:
esordio acuto o graduale? Associato o no a febbre e a disturbo della coscienza? (Lesordio acuto
avvalora la genesi vascolare ictus ischemico o emorragico. Lesordio di febbre e cefalea associato
a stato confusionale deve far sospettare una meningite o una meningoencefalite. Una modalit
lenta e graduale di un coma indicativa di encefalopatia metabolica).
Cefalea improvvisa, acuta e/o perdita di coscienza dopo uno sforzo (coito o defecazione)?
Sospetta emorragia subaracnoidea.
Anamnesi di crisi epilettiche? Nuova crisi da febbre, modifica o sospensione della terapia
antiepilettica.
Farmaci, alcool, droghe? Abuso, intossicazione, sospensione.
Patologia psichica? Tendenza al suicidio, psicosi, depressione.
Trauma cranioencefalico e/o midollare? Intervallo libero durante il quale il paziente appariva
migliorato? Sospetto ematoma.
Riduzione della capacit deambulatoria e dellequilibrio o della sensibilit a distanza di due
settimane da uninfezione acuta o da una vaccinazione? Poliradicolonevrite acuta.
ESAME ISPETTIVO DEL PAZIENTE
Funzioni vitali e livello di coscienza (paziente vigile, soporoso, in coma risvegliabile o non
risvegliabile?)
Deficit motorio o sensitivo di un emicorpo (ictus ischemico o emorragico?)

Neurologia

63

Posizione con tronco, gambe e ginocchia flesse (a cane di fucile), opistotono (meningite,
tetano?)
Morso della lingua, incontinenza sfinterica (crisi epilettiche?)
Ematoma cutaneo del capo, ferite alla testa (pregresso trauma cranioencefalico, ictus con
perdita di coscienza?)
Segni di iniezione venosa (abuso di droghe?), ferite dei polsi, abuso farmacologico (tentato
suicidio?)
Eventuale alitosi alcoolica o da dismetabolismo (chetoacidosi?)
Dopo aver eseguito anamnesi ed esame ispettivo necessario condurre un esame neurologico
per verificare lintegrit delle varie funzioni del paziente.
CRANIO E COLONNA CERVICALE

Mobilit passiva della colonna cervicale nella ricerca di un eventuale meningismo.


SISTEMA MOTORIO

Arti superiori (esaminate il paziente disteso o seduto sul bordo del letto).
Prove antigravitarie con le braccia distese e, se possibile, con il palmo delle mani verso
lalto per verificare una caduta pi o meno rapida di un arto o la sua pronazione.
Esame del tono muscolare e della forza per identificare differenze tra i due lati, verificate
la possibile flessione ed estensione passiva del braccio.
Riflessi osteotendinei: bicipitale, tricipitale, radioflessore, cubitopronatore
Arti inferiori (esaminate il paziente disteso)
Prove antigravitarie sollevamento delle gambe
Esame del tono e della forza (flessione ed estensione del ginocchio e del piede) eseguite
inoltre sempre il Lasgue
Riflessi osteotendinei: rotuleo ed achilleo
Segni di compromissione del fascio piramidale: segno di Babinsky.
SENSIBILIT

Verificate la sensibilit tattile e superficiale dai due lati del corpo strisciando con un ago, indagate
sul senso di posizione e, se possibile, la sensibilit vibratoria (diapason!).
COORDINAZIONE

Prova indice-naso, test di Romberg mettendo in piedi il paziente.


NERVI CRANICI (I PRINCIPALI)

II verificate lacutezza visiva, la conta delle dita, prova di lettura.


III, IV e VI posizione dei bulbi oculari, nistagmo, mobilit di uno ed entrambi gli occhi, reazione
pupillare alla luce.
V sensibilit tattile e dolorifica del volto e confronto tra i due lati, ricerca del riflesso corneale
VII motilit del volto e confronto tra i due lati, ammiccamento, digrignamento denti
IX, X e XII motilit del velo pendulo, simmetria della lingua, deviazione nella estroflessione
della lingua.
La conoscenza della Glasgow Coma Scale (Tabella 2, p. 65) potrebbe sembrare un approccio
scolastico, poco in sintonia con lo spirito pratico di questo manuale, in realt potr rivelarsi un prezioso
ausilio non solo per una corretta valutazione del paziente, ma anche per gestire in maniera univoca
il rapporto con le altre strutture sanitarie dove eventualmente indirizzare il paziente. I principali
quadri clinici neurologici che tratteremo sono riassunti nella tabella 1.

64

LA GUARDIA MEDICA 2015

Tabella 1. Quadri clinici neurologici di riferimento per la diagnosi differenziale in Guardia Medica
1) Compromissione dello stato di coscienza:
1A. Coma

1B. Crisi epilettica

1C. Stato confusionale
2) Deficit neurologico focale:

2A. Accidenti cerebrovascolari

2B. Complicazioni di traumi cranici
3) Sintomatologia algica:
3A.
Cefalea: a) Emicrania con e senza aura

b) Nevralgia del trigemino

3B. Dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervicobrachialgia)

3C. Dolore della superficie anteriore del tronco
3D. Lombosciatalgia, cruralgia

1) COMPROMISSIONE DELLO STATO DI COSCIENZA


1A. COMA
Di fronte ad un paziente privo di coscienza valutate in ordine di priorit: a) Funzioni vitali;
b) Livello di coscienza.
A) FUNZIONI VITALI

Rilevate rapidamente: polso centrale, attivit respiratoria, perviet delle vie aeree. Procedete
eventualmente con le appropriate manovre di rianimazione in attesa del medico rianimatore (cfr.
Primo Intervento).
B) LIVELLO DI COSCIENZA

Questo fondamentale dato clinico viene spesso trascurato, mentre invece prioritario. Il metodo
pi utilizzato a livello internazionale la Glasgow Coma Scale (Tabella 2): il valore totale tra
3 e 15. Valori bassi e soprattutto inferiori a 10 costituiscono indicazione al ricovero. Appuntate il
valore e lora della prima rilevazione per meglio seguire levoluzione del quadro clinico. Lesame
non valido per i bambini e per i pazienti intossicati o quando sia presente una lesione oculare
o midollare. Procedete nella visita partendo dal capo, ma evitate la mobilizzazione del rachide
cervicale nel paziente in coma per la possibilit di unassociata lesione del rachide cervicale. Facendo
attenzione alle risposte motorie ai vari stimoli, al tipo di respirazione, alle pupille e ai movimenti
oculari, sarete in grado di identificare la presenza e il tipo di coma del paziente. Nel paziente con
disturbo della coscienza va sempre eseguita una valutazione della motilit spontanea e della
motilit indotta mediante pizzicamento del braccio, della gamba e del volto. Le risposte motorie
devono essere valutate a tutti e 4 gli arti. Se non si ottiene risposta motoria, applicate uno stimolo
doloroso compressivo, moderato ma prolungato, a livello dellincisura sovraorbitaria (a met del
margine orbitario superiore) o pizzicate il capezzolo.
I fattori che indicano unemiplegia o unemiparesi sono:
la caduta flaccida o pi rapida dellarto controlaterale, di unestremit che avrete sollevato
langolo della bocca che appare spianato con incapacit a fare smorfie o a sorridere
il movimento spontaneo ridotto di un emicorpo
la difficolt nel parlare.

65

Neurologia

Osservate sempre con attenzione i movimenti e la posizione spontanea degli


occhi e del capo. La presenza di una deviazione del capo e degli occhi indicativa di un ictus
o comunque di una lesione a focolaio. Anche la presenza di una divergenza orizzontale o verticale
dei bulbi indizio di una lesione a carico del tronco encefalico, mentre il nistagmo o un movimento
ondulatorio spontaneo di va e vieni dei due globi oculari sono indizio di uno stato di coma superficiale,
talvolta presente anche in corso di stati di intossicazione acuta alcoolica. Valutate inoltre, dopo i
movimenti, anche il diametro, la simmetria e la reattivit pupillare che spesso sono
lindizio di intossicazione farmacologica (droghe) o di lesioni intraparenchimali (miosi da oppiacei,
anisocoria da ernia cerebrale). Le pupille fisse e dilatate che si hanno in seguito ad una diffusa
anossia-ischemia, hanno una cattiva prognosi.
La postura del paziente con compromissione della coscienza un altro indizio di patologia
cerebrale emisferica o del tronco e va osservata attentamente e pi spesso indotta dallo stimolo
doloroso. Una postura cosiddetta decorticata si riferisce alla rigidit muscolare che si apprezza con
posizione in estensione degli arti inferiori mentre gli arti superiori sono flessi, addotti ed intraruotati.
Nella postura decerebrata le braccia e le gambe del paziente si estendono marcatamente
per la vostra stimolazione dolorosa. Le posture in flessione implicano, in genere, una lesione pi
alta e, pertanto, una migliore prognosi rispetto a quelle in estensione. Con la sofferenza della
porzione inferiore del tronco encefalico, si arriva alla non responsivit motoria associata a flaccidit.
Lassenza di risposta motoria a qualsiasi stimolo dovrebbe tuttavia far prendere in considerazione
anche la possibile presenza di un grave trauma midollare cervicale, una poliradiculopatia acuta o
una sindrome ischemica del tronco encefalico.
La posizione rannicchiata a cane di fucile con tronco, gambe e ginocchia flesse, sintomo
di irritazione meningea (da meningite o da emorragia subaracnoidea) e indicazione al ricovero
urgente. Il tal caso valutate la presenza del rigor nucalis piegando passivamente la testa con il mento
spostato in direzione dello sterno. Per far ci fate sdraiare il paziente in posizione rilassata con le
gambe allungate. In caso di irritazione meningea insorgono dolori e si apprezzer un incremento
del tono muscolare riflesso che impedir unulteriore flessione del collo. Con la rigidit nucale si
potr identificare quello che i neurologi chiamano segno di Brudzinski che consiste nella flessione
delle ginocchia e delle anche per ridurre la tensione meningea indotta dalla flessione del collo.
Qualit e ritmo dellattivit respiratoria sono ulteriori indizi da osservare attentamente in corso di compromissione della coscienza. Il respiro pu mantenersi regolare oppure
divenire periodico interrotto da apnee, atassico, tachipnoico; turbe respiratorie sono presenti nel
coma sia da cause strutturali, sia da cause metaboliche, e sono indicative della sua gravit. Dopo
Tabella 2. Glasgow Coma Scale
Punteggio

Apertura degli occhi

Risposta verbale Risposta motoria

Al comando

5
Orientata

4
Spontanea
Confusa
3
In seguito a stimolazione
Parole

verbale
inappropriate
2
In seguito a stimolazione
Suoni incomprensibili

dolorosa

1
Assente
Assente

Localizzata alla stimolazione


dolorosa
Retrazione allo stimolo doloroso
Flessione allo stimolo doloroso
Estensione allo stimolo doloroso
Assente

66

LA GUARDIA MEDICA 2015

aver effettuato la visita ed una corretta anamnesi siete in grado di valutare la gravit dello stato
di coma ed ipotizzarne eventualmente le cause. ovvio che di fronte ad una seria patologia il
ricovero simpone in tempi pi rapidi possibili, pertanto il vostro problema come comportarvi
nellattesa; se da un lato, come precedentemente ricordato, pu essere necessario mettere in atto
tutti quei provvedimenti per sostenere le funzioni vitali qualora lo stato del paziente lo rendesse
necessario (vedi Pronto Soccorso), esistono particolari evenienze in cui importante un intervento
farmacologico immediato. Le due patologie che pi frequentemente configurano questa situazione
sono: il coma ipoglicemico (vedi Endocrinologia) e loverdose di oppiacei, desumibile come abbiamo
precedentemente ricordato oltre che dallanamnesi, dai segni delle iniezioni sulle braccia, spalle,
piedi, dalla miosi e dalla possibile depressione respiratoria. Ricordate per che la miosi non
necessariamente presente e le pupille possono essere normali o dilatate se lintossicazione ha gi
raggiunto uno stadio avanzato o nel caso di intossicazione da Meperidina; pu anche coesistere
edema polmonare. Deve essere somministrato: Naloxone (Narcan 0,4 mg 1 f e.v. lentamente,
o anche sottocute o i.m.; la dose pediatrica di 5 g/kg). Nel caso la prima dose non modifichi
la frequenza del respiro entro 3-4 minuti, si pu ripetere altre volte liniezione. Se dopo 3 dosi
il quadro clinico resta ancora immodificato, pu essere esclusa lipotesi di overdose. In caso di
accertata intossicazione da Benzodiazepine, in attesa del ricovero, somministrate: Flumazenil
(Anexate f 0,5 mg 1/2 f e.v. lentamente).
(Attenzione: Riservate luso dellAnexate soltanto ai casi di coma, in cui sia evidente limmediato pericolo di vita per il paziente poich tale farmaco in genere da utilizzare esclusivamente
in ambito ospedaliero specialistico).
TRAUMA CRANICO

Il trauma cranico pone sempre angosciosi problemi al Medico di Continuit Assistenziale. Questi
divengono particolarmente pressanti quando, come frequentemente accade, rimane coinvolto un
bambino. Spesso lansia dei genitori e la legittima preoccupazione del Medico comportano ricoveri
incongrui. Riteniamo pertanto utile esporre i principali criteri che possono orientare il Medico nella
gestione di questi particolari pazienti.
1B. CRISI EPILETTICA
molto raro che il Medico della continuit assistenziale al momento del suo arrivo assista alla
crisi epilettica (non a caso letimo greco significa sorpresa, vengo sorpreso); quasi sempre la
crisi sar terminata da poco e saranno presenti sintomi della fase post-critica: coma o sonnolenza
(procedete come gi esposto), o al risveglio cefalea, spossatezza, mialgie diffuse.
Al fine di porre diagnosi di crisi epilettica, il paziente stesso, se in grado di rispondere, fornir
molte informazioni utili; in alternativa cercate tra i testimoni dellepisodio quelli che abbiano assistito
allesordio della crisi, che pu essere stato improvviso oppure preceduto da segni premonitori (aura
epilettica). Provate a ricostruire cronologicamente lepisodio, tenendo conto che la durata media di
una crisi tonico-clonica generalizzata (cosiddetto crisi di Grande Male) di 10-15 minuti, ripartiti in
una fase tonica di alcuni secondi, una fase clonica di 3-4 minuti al massimo, un coma post-critico di
altri 5-10 minuti. (Attenzione: Per chi assiste, un minuto sembra durare uneternit).
Esistono due possibili situazioni:
a) Crisi isolata in un paziente, che non ha sofferto di fenomeni analoghi. La crisi epilettica
pu quindi rappresentare la modalit di risposta del SNC ad una eterogenea serie di situazioni
patologiche, lesioni locali o diffuse del SNC, ad uno o pi tra questi fattori scatenanti: abuso di alcol
etilico, saltuario o abituale; assunzione di droghe o di farmaci attivi sul SNC o di altro genere; trauma
cranico; privazione di sonno; forte emozione o stress psicofisico; febbre; alterazioni metaboliche;
particolari stimolazioni luminose da luci intermittenti (discoteca), da schermi video (computer e

Neurologia

67

Trauma cranico nel bambino: Criteri per il ricovero del paziente


Paziente con coagulopatie, con derivazione ventricolo-peritoneale, con precedente intervento neurochirurgico
Sospetto maltrattamento
Pazienti con segni neurologici focali, con deficit di nervi cranici, con segni di ipertensione endocranica, con segni
riferibili a frattura della base cranica, con ferita penetrante
Pazienti con cefalea persistente o ingravescente
Pi di 2 episodi di vomito nelle prime 2 ore dopo il trauma oppure vomito presente a distanza di 2-3 ore
dal medesimo
Convulsione post-traumatica oppure convulsioni ripetute
Dinamica del trauma importante o potenzialmente tale
Trauma cranico apparentemente lieve nel bambino: Criteri per la sorveglianza* a domicilio e quindi di ricovero
in caso di insorgenza
Bambino confuso, disorientato
Vomito ripetuto con rallentamento della frequenza cardiaca
Cefalea persistente o ingravescente
Convulsioni
Febbre elevata
Fuoriuscita di liquido chiaro o sangue dal naso o dall'orecchio
Improvvisa riduzione della forza di uno o pi gruppi muscolari
Postura strana nel sonno con difficolt a risvegliarsi
Comportamento strano o diverso rispetto all'abituale
*Tali criteri devono essere esposti e scritti ai familiari del bambino

videogiochi), da apparecchi televisivi. La crisi isolata impone in ognuno di questi casi il ricovero a
scopo diagnostico e terapeutico.
b) Si tratta di un paziente epilettico, il quale va soggetto a crisi che si ripetono nel tempo
con caratteri analoghi, ed assume probabilmente farmaci anticomiziali per la prevenzione delle
recidive. In questo caso il ricovero non in genere indispensabile, ma la decisione andr soppesata
in considerazione ad una serie di fattori.
La crisi epilettica stata oggettivamente pi lunga di quelle abituali;
il coma postcritico non si risolve nei tempi classici;
le crisi sono ripetute e ravvicinate;
permane un deficit neurologico post-critico;
la crisi fa seguito a sospensione o variazione della terapia;
il tipo di crisi risulta diverso rispetto alle precedenti.
Se ricorre una di queste situazioni, corretto ricoverare il paziente epilettico. Se invece si tratta
della solita crisi, consigliate un controllo EEGrafico e dei livelli ematici dei farmaci antiepilettici. La
singola crisi epilettica non costituisce pertanto unemergenza e non giustifica la somministrazione
immediata di benzodiazepine, che renderebbe anzi pi difficile il compito del Collega del P.S.
modificando qualitativamente e quantitativamente la fase post-critica.
Lo Stato di Male Epilettico, al contrario, si definisce come una condizione clinica caratterizzata
da crisi subentranti, senza recupero della coscienza, della durata di 20 minuti o pi: costituisce una
emergenza medica e giustifica la somministrazione di anticonvulsivanti:
1) Diazepam (Valium* f 10 mg 1 f i.m.). Precisiamo che le linee guida indicano limpiego per
via endovena di diazepam (0,1 mg/kg; velocit 5 mg/min) o lorazepam (0,5-1 mg/kg; velocit

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LA GUARDIA MEDICA 2015

2 mg/min); oppure limpiego delle stesse dosi per vis rettale in mancanza di un accesso venoso.
Consigliamo tuttavia di decidere in relazione al contesto, dati il rischio di depressione respiratoria
e la necessit di eseguire un monitoraggio delle funzioni vitali.
La crisi di Grande Male spesso seguita da ipotonia ed areflessia generalizzata, midriasi,
rilasciamento sfinterico (Attenzione: di fronte a questi pazienti non affrettatevi a fare diagnosi di
decesso, vi potrebbero essere imbarazzanti resurrezioni). Nel bambino al fine di sedare una crisi
epilettica o una convulsione febbrile in atto si ricorre alla somministrazione di Diazepam (Valium*
f 10 mg in 2 ml) 0,5 mg/kg per via rettale a mezzo di una siringa da insulina o da 2,5 ml (ovviamente senza ago!) (attualmente possibile utilizzare il dispositivo Micropam). Se possibile,
lubrificate la siringa con glicerina o con qualche altra crema disponibile. importante introdurla
nel retto per qualche cm, altrimenti leffetto risulter scarso o tardivo. In pratica si somministra:
1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg;
1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg;
1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.
Se non si ottiene controllo della crisi, la medesima dose di Valium* ripetibile a distanza di
15 minuti. In caso di convulsione febbrile, per prevenire la crisi si praticher terapia antipiretica
con Paracetamolo (Tachipirina* supp.: 20 mg/kg/dose o Piros* scir.: bambini al di sotto di 1
anno: una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore; bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml
5 ogni 4-6 ore; bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore) oppure
Metamizolo (Novalgina gtt 1gt ogni 3 kg/dose).
1C. STATO CONFUSIONALE
Nello stato confusionale presente un disturbo dello stato di coscienza che induce un alterato
rapporto con lambiente circostante con facile distraibilit ed incapacit a mantenere fissa lattenzione. Nel paziente in stato confusionale dovete stare attenti allatteggiamento che appare attonito
o agitato e comunque perplesso, indicando la presenza di disordini percettivi ed attentivi. Spesso il
paziente disorientato nel tempo e nello spazio, non riesce ad evocare eventi recenti, reagisce in
modo rallentato agli stimoli, pu presentare allucinazioni visive. Poich molte situazioni possono
indurre tale stato, necessario che poniate le seguenti domande:
Il paziente ha ingerito farmaci (tranquillanti, cortisonici, anticolinergici, antidepressivi, antiistaminici, isoniazide, ipoglicemizzanti orali, insulina)?
Usa abitualmente droghe? Ha interrotto lassunzione di tali droghe?
Usa e/o abusa di alcolici?
un alcolista che non assume alcolici da parecchie ore?
Ha motivi per incorrere in uno squilibrio idro-elettrolitico (oliguria!)? disidratato?
Ha avuto traumi recenti?
epilettico?
Ha manifestato precedentemente sintomi cerebrali focali deficitari o sintomi di ipertensione
endocranica (cefalea, diplopia, riduzione transitoria dellacuit visiva, vomito)?
affetto da disturbi psichiatrici?
diabetico?
iperteso?
Dopo un primo orientamento diagnostico controllare:
il polso, con particolare attenzione alla presenza di bradicardia (ipertensione endocranica), di
tachicardia (febbre), ed eventualmente di altre aritmie;
la pressione arteriosa;
lescursione e la frequenza del respiro;

Neurologia

69

il grado di idratazione (lucentezza della lingua, elasticit della cute);


temperatura e colorito di mani e piedi;
il grado di sudorazione;
il diametro e la reattivit pupillare;
la presenza di alitosi (chetoacidosi, insufficienza renale, intossicazione etilica, etc.);
la presenza di segni meningei;
se possibile fare un Destrostix e un Multistix.
I principali segni di irritazione meningea nelladulto e nel bambino grandicello sono:
decubito a cane di fucile;
rigidit nucale;
segni di Kernig e Brudzinski;
dermografismo rosso intenso e protratto;
iperestesia e fotofobia.
Possono associarsi segni di ipertensione endocranica:
obnubilamento del sensorio;
bradicardia, rialzo della pressione arteriosa;
papilla da stasi.
Nel bambino piccolo sospettate una sindrome meningea di fronte a:
stato soporoso o allopposto estrema irritabilit ed inconsolabilit del piccolo, per stimoli visivi,
acustici, tattili (specie quando viene toccata la nuca o il piccolo viene spostato);
pianto flebile, improvvisamente interrotto da un gemito acuto;
fontanella bregmatica tesa e pulsante;
diastasi delle suture craniche;
vomito, strabismo comparso ex novo, paralisi del faciale (nel piangere il bambino non riesce
a chiudere locchio omolaterale alla paresi, la rima buccale appare asimmetrica perch attratta
verso il lato opposto);
bradicardia relativa inferiore a 80 battiti/minuto.
Qualunque siano le caratteristiche cliniche, il paziente confuso non va mai trascurato e simpone
unattenta sorveglianza per evitare incidenti dovuti al disorientamento. Se il paziente ha assunto
farmaci per i quali in trattamento cronico ed alle dosi abituali, dopo avere escluso la presenza
di concause, si prospetti la sospensione del farmaco, rimandando al giorno successivo un controllo
presso il Medico Curante. Tuttavia linterruzione brusca del farmaco spesso non possibile sia per
i rischi connessi alla malattia di base sia perch certi farmaci vanno sempre sospesi gradualmente;
pertanto anche in questo caso spesso consigliabile un breve periodo di osservazione in ospedale.
Nel caso in cui il farmaco sia stato assunto in sovradosaggio, per errore o tentato suicidio,
bene inviare comunque il paziente in ambiente ospedaliero per un periodo di osservazione, non
essendo sempre prevedibile levoluzione della sintomatologia.
Nella situazione nella quale lo stato confusionale dipenda dalla assunzione di alcolici (significativi
sono lalitosi, il parlare ininterrotto, la deambulazione atassica), la decisione per un eventuale ricovero
dipende dai rilievi semeiologici. Il paziente con marcata ipotensione e/o difficolt respiratoria va
inviato in ospedale. Se al contrario le funzioni vitali si mantengono buone, il soggetto pu restare
a casa sotto il controllo di altre persone (preferibilmente sobrie); in questo secondo caso pu essere
utile intervenire praticando Metadoxina (Metadoxil* 1 o 2 f i.m.) eventualmente accompagnata da

Per valutare la frequenza cardiaca nel bambino tranquillo (se piange, tende ad accelerare la frequenza) tener conto delle frequenze
cardiache per et (Cfr. Come visitare i bambini).

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LA GUARDIA MEDICA 2015

una tazza di caff concentrato. Se allo stato confusionale si associa un marcato stato di agitazione
psicomotoria, somministrare a scopo sedativo:
Promazina (Talofen* 1 f i.m. o 25 gtt.) oppure
Prometazina (Farganesse 1 f i.m.).; oppure
Lorazepam 0,5-1 mg per os o i.m. o e.v.; oppure
Aloperidolo (Serenase fl i.m.).
Se anamnesticamente il paziente un alcolista cronico che da parecchie ore non assume pi
alcolici, la sindrome confusionale pi o meno agitata pu rappresentare lesordio di una sindrome
di astinenza alcoolica (specie se sono presenti atteggiamenti che possono far presagire allucinosi
microzooptiche). In tal caso utile somministrare al paziente un cucchiaio di super alcoolico (whisky,
cognac, etc.) e poi indirizzarlo al Pronto Soccorso.
2) DEFICIT NEUROLOGICO FOCALE
In genere, la continuit assistenziale consultata solo quando il deficit neurologico ha uninsorgenza acuta. La sintomatologia si modifica in base allarea cerebrale interessata, quindi pu
essere molto varia e sottendere varie eziologie.
Le principali cause possono essere:
le vasculopatie;
le lesioni occupanti spazio in rapida espansione (es.: neoplasia cerebrale con edema o neoplasia
nel cui contesto si verifica una emorragia);
le lesioni traumatiche e le loro complicazioni.
I sintomi possono essere stabili nel caso in cui nel cervello si sia formata una lesione, oppure
possono regredire in un tempo variabile (es. crisi epilettiche focali, TIA e PTIA cio attacchi ischemici
transitori e TIA prolungati) senza lasciare reliquati nel cervello. In ogni caso converr comunque
ricoverare il paziente preferibilmente in strutture dotate di TAC cerebrale e di Unit Stroke.
2A. ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI
Il sospetto sorge di fronte ad un soggetto che presenti acutamente un deficit neurologico focale
come: paresi o paralisi di uno o pi arti, disturbo della loquela quale afasia, disartria, diplopia, calo
del visus, ipoestesia, disturbo dellequilibrio.
Vi dovranno orientare verso lipotesi di una vasculopatia cerebrale acuta:
lesordio rapido;
la constatazione diretta o anche solo anamnestica di deficit neurologici focali, variabili in
relazione alla topografia del distretto arterioso interessato (vertebrobasilare o carotideo).
In condizioni gravi possono associarsi segni clinici dipertensione endocranica, ed eventualmente
dirritazione meningea, fino a segni di erniazione cerebrale (attenzione alla presenza di anisocoria
o di paralisi totale del terzo nervo cranico, con ptosi palpebrale e deviazione dellocchio verso il
basso e lesterno).
Confortano il sospetto diagnostico:
il rilievo anamnestico di episodi simili, la presenza di fattori di rischio vascolare, in particolare
il riscontro di elevati valori pressori;
la negativit anamnestica per episodi epilettici, sincopali, emicranici, isterici o di ipersonnia.
Il solo rilievo clinico effettuabile a domicilio non consente una diagnosi di assoluta certezza (TIA,
ictus ischemico, ictus emorragico, etc.). Inoltre, anche se la sintomatologia lieve e tende a regredire,
attenetevi a criteri di prudenza, poich potreste trovarvi di fronte ad un ictus in evoluzione (patologia
che la negativit clinica del momento non vi permette di escludere). Ricoverate in osservazione,
pertanto, anche i casi dubbi. La persona con un sospetto ictus deve ricevere, il prima possibile, il
trattamento pi adatto. necessario trasportare rapidamente il paziente nellospedale pi vicino, in

Neurologia

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particolare presso un ospedale organizzato per lemergenza ictus, dotato cio di una Unit Stroke
(Stroke Unit). Queste Unit sono composte da un gruppo di professionisti multidisciplinari (medici
ed infermieri) che conoscono il problema e sono in grado di trattarlo nel miglior modo possibile.
Con questa modalit gestionale (attivazione rapida 118) si riducono statisticamente sia la
mortalit sia il grado di invalidit di chi ha subito un ictus ischemico, indipendentemente dalla
gravit e dall'et di chi colpito (attualmente fino ad 80 anni). essenziale condurre la persona
nella struttura specializzata quanto prima in modo che esegua subito gli esami, la TAC encefalica in
particolare, per capire se lictus stato determinato da unischemia o da unemorragia. Nel primo
caso, infatti, si pu procedere alla terapia trombolitica, talora risolutiva, entro quattro ore e mezzo
dallesordio della sintomatologia. Naturalmente pi precoce il trattamento trombolitico migliore
la prognosi dellictus ischemico. Una lista degli ospedali con Unit Stroke, aggiornata allo scorso
anno, disponibile alla fine del capitolo.
Emorragia subaracnoidea (ESA)
Nel 75-80% dei casi lESA sopravviene per rottura di un aneurisma intracerebrale o di una
malformazione AV o in conseguenza di un trauma. Pi frequentemente si verifica in occasione di
una brusca ed improvvisa manovra di Valsalva (sforzo fisico o durante defecazione, coito etc). Il
paziente lamenta:
una cefalea improvvisa, lancinante o pulsante, ad esordio acuto, spesso occipito-parietale,
accompagnata da vertigini, ansia e sintomatologia vegetativa oppure
unimprovvisa perdita di coscienza, a volte transitoria, con successivo completo recupero.
Sono presenti, in alcuni casi solo dopo alcune ore, segni di irritazione meningea e/o di
ipertensione endocranica, come pure deficit neurologici focali (pi spesso diplopia).
Valutate sempre la pressione arteriosa; importante la ricerca anamnestica di episodi di cefalea isolati o accompagnati da altri sintomi neurologici. Anche solo nel sospetto di ESA ricoverate in osservazione.
2B. COMPLICAZIONI DI TRAUMI CRANICI
Riteniamo utile un breve elenco delle possibili complicazioni di trauma cranico perch il
collegamento col trauma comporta spesso aspetti medico-legali ed assicurativi, di cui il Medico ha
il dovere di avvertire il paziente.
Le complicazioni precoci (lacerazione cerebrale, ematoma subdurale acuto, ematoma extradurale, edema cerebrale, emorragia cerebrale) si esprimono tutte con sintomi neurologici di notevole
entit e rapidamente ingravescenti, che devono indurvi ad un rapido ricovero. Le complicazioni tardive
possono manifestarsi a distanza di settimane o di mesi dal trauma, che va pertanto attentamente
ricercato nellanamnesi di qualsiasi paziente neurologico. Le principali sono:
a) ematoma subdurale cronico: il paziente presenta segni neurologici focali (pi spesso emiparesi
eterolaterale ed oftalmoplegia omolaterale alla sede della lesione, compromissione della
coscienza e cefalea localizzata non necessariamente nella sede del trauma); predisposte
risultano le persone anziane, specie se dedite agli alcolici;
b) fistola carotido-cavernosa: caratterizzata da: esoftalmo pulsatile con edema e congestione
di palpebra e congiuntiva; frequente paralisi dei nervi oculomotori; talora soffio intracranico
auscultabile con lo stetoscopio;
c) epilessia post-traumatica: pu insorgere anche a distanza di anni dal trauma.
Tutti questi casi sono meritevoli di ricovero urgente. In queste situazioni, quando sussista il
sospetto di eziologia traumatica, si rammenti che il primo Medico che visita il paziente ha obbligo
di referto se il trauma riveste interesse medico-legale (incidenti sul lavoro o della strada, incidenti
riguardanti bambini affidati alla scuola o ad altri terzi, etc.). In caso di trauma cranico, specie
quando interessa bambini, la Continuit Assistenziale viene frequentemente interpellata, anche se

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LA GUARDIA MEDICA 2015

il paziente apparentemente asintomatico, da familiari desiderosi di essere rassicurati. Di fronte a


tali richieste necessaria in primo luogo unanamnesi accurata volta ad appurare:
entit del trauma (altezza di caduta, velocit e mole del corpo contundente, etc.) in rapporto
allet ed allo stato fisico del paziente;
eventuale perdita di coscienza, sua durata ed eventuale intervallo libero;
presenza o meno di lacuna mnesica;
insorgenza o meno di crisi epilettica immediata;
precedenti personali e familiari di crisi epilettiche o di convulsioni febbrili. importante valutare
anche il cuoio capelluto per eventuali lesioni o infossamenti o punti dolorabili, che possono far
sospettare fratture. In assenza di rilievi patologici, se il trauma stato, a vostro giudizio, di
una certa entit, consigliate egualmente una Rx cranio o, meglio, una TAC cranio encefalica.
Se invece sembra essersi trattato di un trauma banale, rassicurate i familiari, ma consigliate
egualmente unattenta sorveglianza, specie per quanto riguarda linsorgenza di vomito, diplopia,
crisi comiziali, cefalea intensa.
Consigliate inoltre al paziente riposo e astensione da azioni potenzialmente pericolose (guidare
autoveicoli, fare il bagno o la doccia, praticare sport o giochi fisicamente impegnativi). Ricordate
che, specie nel bambino, la mancanza di perdita di coscienza non di per s considerata predittiva
di prognosi favorevole.
3) SINTOMATOLOGIA ALGICA
Schematizzando, possiamo trovarci di fronte a queste evenienze:
A) cefalea: a) cefalea muscolo-tensiva;

b) emicrania con e senza aura;

c) nevralgia del trigemino;
B) dolore cervicale o della zona spalla-braccio (cervico-brachialgia);
C) dolore della superficie anteriore del tronco;
D) lombosciatalgia, cruralgia
3A. CEFALEA
Sarete spesso interpellati per un dolore cranico o faciale; nel caso si tratti del sintomo principale,
bene procedere ad un accurato inquadramento della cefalea:
carattere (pulsante, gravativo, tensivo, trafittivo, etc.);
topografia (diffusa o circoscritta);
modalit di esordio (graduale, accessuale);
decorso (acuto, cronico);
eventuali fattori scatenanti (scuotimento del capo, stress, abuso dalcool, assunzione eccessiva
di cibo, assunzione di Trinitrina o altri vasodilatatori, etc.);
sintomi associati (vomito, nausea, vertigini, deficit neurologici, lacrimazione, fotofobia,
fonofobia, rinorrea, starnuti, diplopia);
patologie preesistenti (ipertensione, diabete, anemia, emicrania, ulcera gastrica, tireotossicosi,
traumi cranici recenti, epilessia, malattie psichiatriche, malattie neoplastiche, otiti, sinusiti,
artrosi cervicali, glaucoma, difetti di rifrazione oculare).
Dal punto di vista pratico utile classificare le cefalee in primitive e secondarie.
Le cefalee secondarie a lesione cerebrale (processo espansivo endocranico, emorragia subaracnoidale o intracerebrale, ematoma extradurale, meningite, ascesso cerebrale) si presentano di
solito associate a sindrome meningea o ad ipertensione endocranica;
la cefalea da sindrome meningea diffusa e violenta, esacerbata da qualsiasi stimolo visivo,
acustico, tattile;

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Neurologia

la cefalea da ipertensione endocranica pulsante o gravativa, diffusa o prevalente in sede


occipito-nucale, in genere notturna o mattutina; accentuata dalla manovra di Valsalva e dalla
pressione sulla squama temporale. Tipica lassociazione di vomito a getto, a digiuno e senza
nausea; inoltre possono aversi: annebbiamento visivo, diplopia e paresi di altri nervi cranici,
bradicardia, torpore ingravescente.
Di fronte a queste condizioni, predisponete per il ricovero di urgenza. Particolarmente subdola e
pericolosa la cefalea secondaria ad intossicazione da monossido di carbonio; pu essere variamente
associata ad altri sintomi (in genere in relazione ai livelli di CO, (Tabella 3). Non dimenticate di
porre opportuni quesiti sulla funzionalit dellimpianto di riscaldamento quando questi sintomi siano
presenti, soprattutto in persone che vivono da sole od in gruppi familiari che versano in condizioni
disagiate ed in abitazioni precarie (baracche, case vecchie, roulotte, etc.) e di arieggiare lambiente
in caso di situazioni dubbie.
opportuno tenere presente che anche malattie internistiche (ipertensione arteriosa, artrosi
cervicale, etc.) possono causare cefalea secondaria. In questi casi di preminente importanza la
terapia eziologica. La diagnosi di cefalea primaria in genere suggerita dalla tipicit della sintomatologia, dalla negativit dellesame neurologico e dalla ricorrenza di cui vi descriver il paziente.
a) Cefalea muscolo-tensiva
La cefalea muscolo-tensiva la pi frequente cefalea di tipo primario. Lepisodio pu durare
da minuti a giorni, il dolore tipicamente bilaterale, costrittivo, gravativo e di intensit da lieve a
moderata, con andamento continuo nella giornata, non interferisce in modo rilevante con la normale
attivit quotidiana. Solitamente non c nausea, ma possono esserci fotofobia e/o fonofobia. Il
suo trattamento richiede lallontanamento di possibili fattori scatenanti e luso di analgesici come:
1. ASA (Vivin C* 1-2 cpr al bisogno), oppure:
2. Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 1 cp x 2), oppure:
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3) oppure Ketorolac sale di trometamolo
(Lixidol 1 fiala da 30 mg al bisogno)
4. Paracetamolo in caso di allergia ai FANS (Tachipirina cpr eff. 1000 mg 1 cpr x 1-2/die o Piros
1-2 cpr eff. fino a 3-4 volte/die).
b) Emicrania con e senza aura
Sono caratterizzate nelle fasi di attivit da dolore intenso, generalmente pulsante, accompagnato
frequentemente da vomito, nausea, fotofobia, fonofobia. Nellemicrania con aura sono presenti
sintomi prodromici (scotomi, annebbiamento del visus, etc.) e, solo molto raramente, deficit
neurologici (paresi, oftalmoplegia, etc.).
Tabella 3.
Livello ematico
di COHb (%)

Sintomi e segni di intossicazione da monossido


di carbonio

10-20
Cefalea, dispnea, angina
20-30
Cefalea con spasmi, nausea, vomito, affaticamento, irritabilit,
difficolt di concentrazione
30-40
Vertigini, affaticamento, sincope, difficolt di pensiero
40-50
Tachipnea, tachicardia, sincope, confusione
50-60
Insufficienza respiratoria, collasso, coma
60-70
Insufficienza respiratoria, ipotensione, coma
>70
Coma; fatale in breve tempo

74

LA GUARDIA MEDICA 2015

Si comprende quindi come al primo episodio anche lemicrania con aura suggerisca lopportunit
di un ricovero cautelativo, quando siano presenti:
aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di 5-6 minuti (<60 min.);
fenomeni parestesici interessanti la zona orbitaria, periorale o larto superiore
e soprattutto disartria.
Quando la diagnosi di emicrania sia certa, il trattamento con un antiemetico (metoclopramide
o domperidone) ed un analgesico va iniziato appena possibile e, solo come seconda opzione,
con triptani o Ergotamina (mai durante laura), se non sussistono controindicazioni (vasculopatie
cerebrali, coronaropatie, ipertensione arteriosa, nefropatie, epatopatie, gravidanza):
Trattamento della cefalea di origine emicranica:
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die)
oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala da 30 mg)
3. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cpr x 3/die).
Tutti i farmaci eventualmente preceduti da un antiemetico:
1) Metoclopramide (Plasil 1 f. e.v. o i.m.) o
2) Domperidone (Peridon sciroppo) che oltre a migliorare la nausea e il vomito, incrementano
leffetto analgesico.
4. Ergotamina tartrato 1 mg per os (Cafergot 1 cpr) oppure 2 mg per via rettale (Cafergot 1
supp.). Le singole dosi sono ripetibili dopo unora, con attenzione a non superare il dosaggio
di 5-6 mg per attacco. Evitate la somministrazione parenterale di Ergotamina. Gli effetti
collaterali pi frequenti con lutilizzo di ergotamina sono nausea, vomito, dolori addominali e
pi raramente sincopi, dispnea, crisi ipertensive.
5. Sumatriptan (Imigran 100 mg per os, oppure 6 mg per via sottocutanea) il capostipite di
nuovi farmaci (triptani) raccomandati dalle linee-guida per il trattamento dellattacco emicranico.
6. Rizatriptan 10 mg (Maxalt 10 mg cpr 1; Rizaliv 10 mg cpr 1; Trizadol 10 mg cpr 1); oppure
almotriptan 12,5 mg (Almogram 12,5 mg cpr 1; Almotrex 12,5 mg cpr 1).
7. Frovatriptan (Rilamig 1 cpr 2,5 mg; Auradol 1 cpr 2,5 mg [non superare i 5 mg/die].
I triptani sono controindicati in coronaropatie, ipertensione arteriosa, gravidanza.
ovviamente da consigliarsi il riposo.
c) Nevralgia del trigemino
La nevralgia del trigemino presenta, se primaria, caratteri tipici: esordio improvviso, andamento
accessuale con brevi scariche dolorose, topografia limitata ad una o pi branche trigeminali, esistenza
di meccanismi e zone trigger (pi spesso una stimolazione tattile superficiale della cute).
Se non sussistono controindicazioni (sensibilit alla Carbamazepina e agli antiepilettici triciclici,
depressione del midollo osseo):
1. Carbamazepina (Tegretol 200 mg 1-4 cpr/die).
2. Gabapentin (Neurontin 400 mg cp 1-3 cpr/die) oppure Pregabalin (Lyrica 25-75 mg cps; 1
cps x 2).
Consigliate poi al paziente di rivolgersi al Medico Curante o allo Specialista per eventuali indagini
strumentali e per monitorare gli effetti benefici e/o collaterali del trattamento.
3B. DOLORE CERVICALE O DELLA ZONA SPALLA-BRACCIO
(CERVICOBRACHIALGIA)
Si pu essere chiamati al letto del paziente per linsorgenza acuta di un dolore violento al collo,
con limitazione antalgica della motilit ed irradiazione ad un arto superiore. Tale sintomatologia pu
sottendere la presenza di unernia discale laterale oppure pu essere la conseguenza di un trauma

Neurologia

75

meccanico da contraccolpo (cosiddetto colpo di frusta), facilmente verificabile allanamnesi. In


entrambi i casi lo stiramento delle radici tramite flessione e rotazione forzata del collo verso il lato
opposto, con abduzione ed estensione posteriore della spalla e del braccio, intensifica il dolore.
In corso di cervicoalgia o cervicobrachialgia lirradiazione del dolore ed il disturbo della sensibilit
possono interessare territori cutanei differenti. Si associano frequentemente un deficit di forza e la
riduzione dei riflessi osteotendinei dellarto superiore.
Sindromi radicolari cervicali pi importanti:
Radicolopatia cervicale C5: deficit muscolare del m. deltoide con debolezza allabduzione del
braccio, area ipoestesica porzione laterale spalla fino al deltoide;
Radicolopatia cervicale C6: deficit muscolare dei mm. bicipite brachiale e brachioradiale, con
debolezza alla flessione del braccio, area ipoestesica del braccio, anteriormente fino al pollice;
si associa unipo o areflessia del riflesso bicipitale;
Radicolopatia cervicale C7: deficit muscolare dei mm. tricipite brachiale ed estensori dellavambraccio, con debolezza alla estensione del braccio, area ipoestesica del braccio, lateralmente
fino allindice e medio; si associa unipo o areflessia del riflesso tricipitale;
Radicolopatia cervicale C8: deficit muscolare dei mm. intrinseci della mano, con debolezza dell
abduzione delle dita, area ipoestesica del braccio, posteriormente fino allanulare e al mignolo.
In tutti questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti, ma al paziente
verr consigliato di sottoporsi ad ulteriori indagini radiografiche e ad EMG per precisare il livello,
lestensione e la gravit della lesione, nonch la sua natura. Infatti, in alcuni di questi casi, in
presenza di compressioni radicolari importanti ed evolutivit clinica indicato lintervento chirurgico.
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust), oppure
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac +
Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala
da 30 mg)
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/die o
Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina (Tachidol
bustine 1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f i.m.)
o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con attivit
miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Eventuale posizionamento di collare morbido.
6. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di dolore urente pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cp: 1-3 cp/die) o Pregabalin (Lyrica
25-75 mg cps; 1 cps x 2).
Le sindromi neurogene che abbiamo descritto vanno differenziate dalle sindromi dolorose di
altra natura coinvolgenti lo stesso territorio quali:
periartrite scapolo-omerale;
osteoporosi ed artrite scapolo-omerale;
sindrome spalla-mano in pazienti emiplegici;
dolori di origine coronarica (angina, infarto) che, ovviamente, richiederanno terapie specifiche.
3C. DOLORE DELLA SUPERFICIE ANTERIORE DEL TRONCO
Una sintomatologia dolorosa pu insorgere acutamente a carico di pi rami primari anteriori
dei nervi toracici (intercostali); di solito non vi sintomatologia motoria clinicamente rilevabile ed
un deficit sensitivo si evidenzia solo per linteressamento di tre nervi adiacenti (per il compenso
dei nervi sani sopra e sottostanti). Occorre porre particolare attenzione, quindi, alla diagnosi differenziale con affezioni dolorose non neurogene, come a quelle di origine cardiaca (cfr. Cardiologia).

76

LA GUARDIA MEDICA 2015

Se il dolore appare riferibile a nevralgia intercostale consigliabile somministrare antidolorifici


come:
1. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.)
2. Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cpr x 3/die).
Di solito tale forma regredisce in breve tempo e non richiede ulteriori accertamenti e terapie.
Unico (o quasi) caso di mono-neuropatia dei nervi toracici rappresentato dallHerpes zoster, di
diagnosi immediata per le caratteristiche vescicole disseminate lungo il decorso del nervo intercostale
ed associate a dolore urente. In questo caso consigliabile procedere come descritto in Dermatologia.
3D. LOMBOSCIATALGIA, CRURALGIA
Il dolore della sciatalgia causa non rara di visita domiciliare. Il dolore ha carattere tensivo,
costrittivo, urente e, come tutti i dolori radicolari, ha topografia corrispondente al territorio di
distribuzione delle fibre nervose interessando spesso anche il piede. Le manovre di stiramento delle
radici (Lasegue) risultano positive. Come per la cervicobrachialgia anche in corso di lombosciatalgia
al disturbo della sensibilit radicolare si associano frequentemente un deficit di forza e la riduzione
dei riflessi osteotendinei dellarto inferiore.
Sindromi radicolari lombosacrali pi importanti:
Radicolopatia lombare L3: deficit muscolare dei mm. adduttori e del quadricipite femorale
con debolezza alla flessione dellanca e dellestensione del ginocchio, area ipoestesica faccia
mediale della coscia;
Radicolopatia lombare L4: deficit muscolare del m. tibiale anteriore, con debolezza alla
dorsiflessione del piede e difficolt deambulatoria sui talloni, area ipoestesica del lato anteromediale della coscia e mediale della gamba; si associa unipo o areflessia del riflesso rotuleo;
Radicolopatia lombare L5: deficit muscolare dei mm. estensori delle dita del piede e
dellalluce, con debolezza alla dorsiflessione dellalluce e delle dita del piede, area ipoestesica
dalla regione lombare alla faccia esterna della coscia ed antero-laterale della gamba, per arrivare,
talvolta, al malleolo laterale e allalluce;
Radicolopatia sacrale S1: deficit muscolare del m. tricipite della sura, con debolezza
della flessione plantare e difficolt deambulatoria sulla punta dei piedi, area ipoestesica del
lato esterno posteriore della coscia fino al tallone; si associa unipo o areflessia del riflesso
achilleo e medio-plantare.
Anche in questi casi la terapia costituita da antiflogistici e miorilassanti (vedi cervicobrachialgia), ma al paziente consiglierete di sottoporsi ad ulteriori indagini neuroradiologiche (TAC lombosacrale) e ad EMG per precisare il livello, lestensione e la gravit della lesione, nonch la sua natura.
Il trattamento domiciliare richiede: riposo a letto;
1. Acetilsalicilato di Lisina (Flectadol* 1000 1 bust).
2. Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.), oppure Ketoprofene (Orudis 1 f i.m.), oppure Diclofenac +
Misoprostol (Misofenac 75 2 cpr/die) oppure Ketorolac sale di trometamolo (Lixidol 1 fiala
da 30 mg).
3. In pazienti affetti da gastropatie: Misure di protezione gastrica (Maalox sciroppo 1 c x 3/die o
Anacidol cpr mast 2 cpr x 2/die o Lucen 20 mg 1 cpr/die) e paracetamolo-codeina (Tachidol
bustine 1 b x 3/die).
4. Pu essere utile un miorilassante come lalcool piperidinpropilico (Lyseen* 6 mg 1 f i.m.)
o anche la somministrazione di una modesta quantit di una benzodiazepina con attivit
miorilassante: diazepam (Valium gtt 10-15 gtt).
5. Nei pazienti gi in trattamento con FANS e persistenza di marcato dolore pu essere utile
aggiungere alla terapia: Gabapentin (Neurontin 400 mg cps: 1-3 cps/die) o Pregabalin (Lyrica
25-75 mg cps; 1 cps x 2).

77

Neurologia

Nel caso si sospetti unallergia allASA, che spesso crociata con quella di altri FANS, utile
somministrare: Viminolo (Dividol* 1 cps x 3).
Si consigli in genere al paziente di eseguire un controllo neuroradiologico, che diventa urgente
nel caso di segni neurologici come grave paresi, areflessia, anestesia.
Nel caso di cruralgia, il dolore si irradia dalla regione lombo-sacrale allinguine ed alla parte
supero-mediale della coscia. Il trattamento analogo a quello della sciatalgia. In entrambe le
condizioni si impone unattenta valutazione per escludere:
appendicite retrocecale,
ernia inguinale e crurale,
versamento articolare coxofemorale,
coxartrosi.
UNIT STROKE
IN ITALIA
(AGGIORNAMENTO
2014)
VALLE DAOSTA
Aosta Ospedale Regionale Valle
dAosta Umberto Parini V.le Ginevra, 3Tel. 0165 543326
LOMBARDIA
Bergamo A.O. Papa Giovanni XXIII,
Piazza OMS, 1- Tel. 035 267111
Brescia Fondazione Poliambulanze
Brescia Via Bissolati, 57 Tel. 030 3515720
Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia P.
le Spedali Civili, 1 - Tel. 030 3996671
- 030 3995580
Busto Arsizio (VA) Ospedale di
Circolo di Busto Arsizio P. le Solaro, 3 Tel. 0331 699267
Como Ospedale Valduce Como
Via Dante, 11 - Tel. 031 324162 031 324162/3 e 324411/2
Como Ospedale SantAnna- Via
Napoleona, 60 - Tel. 031 5855346
- 031 5855346
Crema (CR) Ospedale Maggiore Largo
Ugo Dossenaz - Tel. 0373 280580 0373 280580/2801
Cremona Presidio Ospedaliero
di Cremona V.le Concordia, 1 Tel. 0372 405402
Desio (MB) Ospedale di DesioVia Mazzini, 1 - Tel. 0362 383306
Garbagnate (MI) A.O. Salvini V.le
Forlanini, 121 - Tel. 02 994302277
Lecco Ospedale Alessandro
Manzoni, Via dell'Eremo, 9/11 Tel. 0341 489805
Legnano (MI) A.O. Ospedale Civile
Legnano Via Papa Giovanni Paolo II Tel. reparto 0331 449551

Lodi Ospedale Maggiore Viale Savoia


- Tel. 0371 372210 - 0371 372210
Merate (LC) Ospedale San Leopoldo
Mandic, Largo Mandic,1 Tel. 039 5916256 - 039 5916256
Melegnano (MI) Neurologia, Via
Pandina 1, 20070 Vizzolo Predabissi
(MI) - Tel. 02 9805.2463/2464
Mantova A.O. Carlo Poma Strada
Lago Paiolo, 10 - Tel. 0376 2011 0376 201548
Milano A.O. Luigi Sacco Via GB.
Grassi, 24 - Tel. 02 39042543 02 39042543/ 2317
Milano Istituto Clinico Citt Studi SPA
Via Jommelli,17 - Tel. 02 23935454
- 02 23935454
Milano Istituto Auxologico Italiano
Ospedale S. Luca P. le Brescia, 20
Tel. 02 619112794 02 619112794/2126
Milano Istituto Clinico Humanitas Via Manzoni, 56 Rozzano Tel. 02 82244067
Milano Istituto Scientifico San Raffaele
Via Olgettina, 48 - Tel. 02 26432813
M i l a n o Ospedale Niguarda
Via Ospedale Maggiore, 3 Tel. 02 64442389
Milano A.O. San Carlo Borromeo
Via Pio II, 3 - Tel. 02 4022 2716
Milano Ospedale S. Giuseppe,
Via S. Vittore,12 - Tel. 02 85994696
Milano IRCCS Ca Granda Ospedale
Maggiore Policlinico Via Francesco
Sforza - Tel. 02 5503.1
Monza Ospedale San Gerardo,
Via Pergolesi, 33 - Tel. 039 2332449
Pavia IRCCS Fondazione Istituto
Neurologico C. Mondino Via Mondino,
2 - Tel. 0382 380318
Pavia Policlinico San MatteoP. le Golgi, 2 - Tel. 0382 502184
Saronno (VA) A.O. di SaronnoP. le Borella - Tel. 02 96131

San Donato Milanese (MI)


Policlinico San Donato Via R.Morandi,
S. Donato M.se (MI) - Tel.02 527741
Sondalo (SO) Ospedale Morelli Via
Zubiani - Tel. 0342 808339
Sondrio A.O. Valchiavenna Via
Cereria, 4 - Tel. 0343 67245
Treviglio (BG) Ospedale di Treviglio
P. le Ospedale, 1 - Tel.0363 424834
Varese A.U.O. di Circolo e Fondazione
Macchi V. le L. Borri, 57 Tel. 0332 393295 - 0332 278427
Vimercate (MI) A.O. di Vimercate Via
Cesare Battisti, 23 - Tel. 039 6654474
- 039 6654474
Zingonia (BG) Policlinico San
Marco Corso Europa, 7 Osio Sotto Tel. 035 886295
PIEMONTE
Alba (CN) Ospedale San Lazzaro
Via P. Belli, 26 - Tel. 0173 316298 0173 316298
Alessandria A.O. S. Antonio e
S. Biagio Via Venezia,16 - Tel. 0131
206484
Asti Ospedale Cardinal Massaia
C.so Dante, 202 - Tel. 0141 481111
Biella Ospedale degli Infermi,
Via Caraccio, 5 - Tel. 015 3503355
Chieri (TO)Ospedale Maggiore di Chieri
Via De Maria, 1 - Tel. 011 9429 3199 011 9429 4542
Chivasso (TO) Ospedale Civico Cr. so
Galileo Ferraris, 3 - Tel. 011 9176257
Ciri (TO) Ospedale di Ciri ASL TO4
Via Battitore 7/9 - Tel. 011 9217371
Cuneo ASO. S. Croce e Carle Via
M. Coppino, 26 - Tel. 0171 641335
Domodossola (VB) Ospedale San
Biagio Largo Caduti Lager nazifascisti,
1 - Tel. 0324 491563
Ivrea Ospedale Civile Piazza
Credenza, 2 - Tel. 0125 414274 0125 414274

78
Novara Ospedale Maggiore della
Carit Cr .so Mazzini, 18 - Tel. 0321
3733890 - 03213733890/3733429
Novi Ligure (AL) A.O. Novi Ligure
Via E. Raggio, 12 - Tel. 0143 332433
- 0143 332433
O r b a s s a n o (TO) Ospedale
San Luigi Regione Gonzole, 10 Tel. 011 9026302 - 011 9026302
Pinerolo (TO) Ospedale Edoardo
Agnelli Via Brigata Cagliari, 39 Tel. 0121 2331
Rivoli (TO) Ospedale degli Infermi
Strada Rivalta, 29 - Tel. 011 9551251
Savigliano (CN)Ospedale Santissima Annunziata Via Ospedali, 14 Tel. 0172 719111 - 0172 719327
Torino Ospedale San Giovanni
Bosco Piazza Donatori di Sangue, 3 Tel. 011 2402292
Torino Ospedale Maria Vittoria
Via Cibrario, 72 - Tel. 011 4393296
Torino Ospedale Martini Via Tofane
71 - Tel. 011 70952271
Torino Ospedale Mauriziano Largo
Turati, 62 - Tel. 011 5082528 011 5082529
Torino Ospedale Molinette Corso
Bramante, 88 - Tel. 011 6334985
Torino P.O. Gradenigo Cr.so Regina
Margherita, 8/10 - Tel. 011 8151486
FRIULI - VENEZIA GIULIA
Pordenone A.O. Santa Maria degli
Angeli, Via Montereale, 24 - Tel. 0434
399111 - 0434 399447 (segreteria)
Trieste Ospedale di Cattinara Strada
di Fiume, 447 - Tel. 040 399 4568-9
Udine Ospedale S. Maria Misericordia
P. le S. Maria della Misericordia, 15 Tel. 0432 989336
TRENTINO - ALTO ADIGE
Bolzano Ospedale Centrale
Via L. Boehler, 5 - Tel. 0471 908561
Trento Ospedale S. Chiara Largo
Medaglie doro - Tel. 0461 903281
VENETO
Arzignano (VI)Ospedale Cazzavillan
Via Del Parco, 1 - Tel. 0444 9300-1
Bassano del Grappa (VI) Ospedale
di San Bassiano Via Dei Lotti, 40 Tel. 0424 888421
Belluno Ospedale San Martino
di Belluno V. le Europa, 22 Tel. 0437 516327-325-343
Castelfranco Veneto (TV)
Ospedale San Giacomo Apostolo
Via Ospedale Civile, 18 Tel. 0423 732590-731902

LA GUARDIA MEDICA 2015


Cittadella (PD) A.O.ULSS 15
Alta Padovana Via Riva Ospedale Tel. 0499 424111
Conegliano (TV) Ospedale di
Conegliano, Via Brigata Bisagno,
4 - Tel. 0438 663278
Feltre (BL) Ospedale S. Maria del
Prato (ITOMP) Via Bagnols sur Ceze,3
- Tel. 0439 883505 - 0439 883506
Legnago (VR)Mater Salutis Hospital
via Gianella,1 - Tel. 044 2622638
Mestre (VE) Ospedale dellAngelo Via
Paccagnella, 11 - Tel.041 96507392
Mirano (VE) Ospedale Civile
Via Mariutto, 13 - Tel. 0415 794561
Monselice (PD) ULSS17 Monselice
Hospital Via Marconi,19 Tel. 0429 788355
Negrar (VR) Ospedale Sacro Cuore
Via Sempreboni, 6 Tel. 045 6013644-747
P a d o v a A. O. U . P oli cl ini co
SantAntonio Via Facciolati, 71 Tel. 049 8215314-5
Peschiera del Garda (VR) Casa
di Cura Dott. Pederzoli S.P.A Via
Montebaldo, 24 - Tel. 045 6449130
Portogruaro (VE) Ospedale Civile
Via F. Zappetti, 58 - Tel. 0421 764681
Rovigo Ospedale Santa Maria
della Misericordia Via Tre Martiri Tel. 0425 394588
Santorso (VI) Ospedale Santorso Via
Garziere, 42 - Tel. 0445 388544-5
Treviso Ospedale C Foncello
P. le Ospedale, 1 - Tel. 0422 322527
Venezia Ospedale SS. Giovanni
e Paolo Castello 6777 Tel. 041 5294409
Venezia Ospedale di San Tommaso
dei Battuti Via Zappetti Portogruaro Tel. 340 6853754
Verona A.O.U. Integrata Verona
OCM Borgo Trento P. le Stefani, 1
Tel. 045 812 2672-3682
Vicenza Ospedale San Bortolo
V.le Rodolfi, 37 Tel. 0444 753675
LIGURIA
Genova IRCCS A.O.U.IST San Martino L. go R. Benzi, 10 Tel. 010 5555870
Genova Ospedale Villa Scassi. ASL3
Genovese C.so Scassi, 1 Tel. 010 8492234
Imperia Ospedale di Imperia Via
S. Agata, 57 - Tel. 0183 794390-93
La Spezia Ospedale S. Andrea Via
Vittorio Veneto, 197 - Tel. 0187
533111 - 0187 534025

Lavagna (GE) ASL 4 Chiavarese


Ospedale di Lavagna Via Don Bobbio,
35 - Tel. 0185 329526-52
Pietra Ligure (SV) Ospedale Santa
Corona Via XXV Aprile, 38 - Tel. 019
623 01-2600-4009
EMILIA ROMAGNA
Bologna Ospedale Maggiore L. go
Nigrisoli, 2 - Tel. 051 6478657
Bologna A.O.U. SantOrsola Malpighi
Padiglione 2 Via Albertoni, 15 - Tel.
051 6363111
Carpi (MO)Ospedale B. Ramazzini Via
Molinari - Tel. 059 659317
Cesena Ospedale Maurizio Bufalini
Viale Ghirotti, 286 - Tel. 0547 352917
Ferrara Arcispedale S .A nna Corso
della Giovecca, 203 - Tel. 0532
236430
Fidenza Ospedale di Fidenza Via
Don Tincati, 5 - Tel. 0524 515253 515204 - 515333
Forl Ospedale G.B. Morgagni - L.
Pierantoni Via Forlanini, 34 - Tel.
0543 73502
Imola Ospedale Santa Maria della
Scaletta Via Montericco, 2 - Tel. 0542
662914
Modena Nuovo Ospedale Civile
S. Agostino Estense Via Giardini,
Baggiovara - Tel. 059 3962547
Parma Ospedale Maggiore A.O.U.
di Parma Via Gramsci, 14 - Tel. 0521
703512
Piacenza P.O. Guglielmo da Saliceto
Via Taverna, 49 - Tel. 0523 303310
Ravenna A.O. di Ravenna Viale Randi,
5 - Tel. 0544 285340
Reggio Emilia Ospedale di Reggio
Emilia V.le Risorgimento, 80 - Tel.
0522 296494
Rimini Ospedale degli Infermi Viale
Settembrini, 2 - Tel. 0541 705626
TOSCANA
Arezzo Ospedale San Donato Via
Pietro Nenni, 20 - Tel. 0575 254561
Borgo San Lorenzo (FI)Ospedale
Mugello V.le Resistenza - Tel. 055
6577476
Carrara Ospedale delle Apuane,
Azienda USL 1 di Massa e Carrara,
Piazza Sacco e Vanzetti - Tel. 0585
655288
Firenze Ospedale Careggi Viale
Morgagni, 85 - Tel. 055 754111
Firenze Ospedale S. Maria Annunziata
Via dellAntella, 58 - Tel. 055 2496268

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Neurologia
Firenze Ospedale San Giovanni Di Dio
Via di Torregalli, 3 - Tel. 055 7192427
Firenze Ospedale Santa Maria
Nuova V.le Michelangelo, 41 Tel. 055 6577476
Grosseto Ospedale della Misericordia
Via Senese, 161 - Tel. 0564 485010
Livorno Ospedale di Livorno
Viale Alfieri, 48 - Tel. 0586 223336
Lucca Ospedale Campo di
Marte Localit Campo di Marte Tel. 0583 970381
Montevarchi (AR) Ospedale Santa
Maria alla Gruccia Piazza Volontariato,
1 - Tel. 055 9106526-202
Pescia (PT) Ospedale SS Cosma
e Damiano V. le C. Battisti, 5 Tel. 0572 4601
Pisa Clinica Neurologica Universit di
Pisa Via Roma, 67 - Tel. 050 992443
Pistoia Ospedale del Ceppo USL 3
P.zza Giovanni XXIII - Tel. 0573352337
Prato Ospedale Misericordia e
Dolce di Prato Via Cavour, 87 Tel. 0574 434430
Siena Policlinico Le Scotte V. le Bracci,
1 - Tel. 0577 585408
Viareggio (LU) Ospedale Versilia
Viareggio Via Aurelia, 335 Lido di
Camaiore (LU) - Tel. 0584 605939
UMBRIA
Citt della Pieve (PG) Ospedale
Via Beato Giacomo Villa, 1 Tel. 0578 290807
Citt di Castello (PG) Ospedale Via
Luigi Angelini, 10 - Tel. 075 85091
Foligno (PG) Ospedale San
Giovanni Battista Via Ariamone Tel. 0742 3397968-7970
Gubbio (PG) Ospedale Branca
Localit Branca - Tel. 0759 270418 0759 270418
Perugia Ospedale Santa Maria della
Misericordia Via SantAndrea delle
Fratte - Tel. 075 5782765
Terni A.O. S. Maria Via Tristano
Joannuccio - Tel. 0744 205381
LAZIO
Roma A.O. S. Andrea Via di
Grottarossa, 1035 - Tel. 06 33775774
Roma Policlinico Gemelli Largo
A. Gemelli, 8 - Tel. 06 30156321
Roma Policlinico Umberto I Via del
Policlinico, 155 - Tel. 06 49977529
Roma A.O. San Filippo Neri Via
Martinotti, 20 - Tel. 06 33062280
Roma Policlinico Tor Vergata Viale
Oxford, 81 - Tel. 06 20903425

Roma Ospedale San Camillo


Circonvallazione Gianicolense, 87 - Tel.
06 58703233
MARCHE
Ancona Neurologia INRCA Ospedali
Sestili Via della Montagnola, 81 Tel. 071 8001/8003519
Ancona Ospedali Riuniti Via Conca,
71 (Torrette) - Tel. 071 5964530
- 071 5961
Fano (PU) Osp. Santa Croce
Via V. Veneto, 1 - Tel. 0721 882464
Fermo Ospedale Augusto Murri,
Via A. Murri, 1 - Tel. 0734 6252461
Jesi (AN) Ospedale Regina Elena Via
della Vittoria, 76 - Tel. 0731 534508
San Benedetto del Tronto (AP)
Ospedale Madonna del Soccorso Tel. 0735 793279 - 3440-3444
ABRUZZO
Avezzano (AQ) Ospedale SS Filippo
e Nicola di Avezzano Via G. Di Vittorio
- Tel. 0863 499269
LAquila Ospedale San Salvatore
P. le Salvatore Tommasi,1 Tel. 0862 368553-324
Lanciano (CH) Ospedale
Civile Renzetti Via Del Mare, 1 Tel. 0872 7061
Pescara Ospedale Civile Spirito
Santo Via Fonte Romana, 8
Tel. 085 4252277-78
Teramo Ospedale Mazzini Piazza
Italia, 1 - Tel. 0861 429595 0861 429595
MOLISE
Pozzilli (IS) Istituto Neurologico
del Mediter raneo Neuromed
Via Atinense,18 - Tel. 0865 929161
BASILICATA
Potenza A.O. San Carlo Via Potito
Petrone - Tel. 0971 611111
CAMPANIA
Benevento A.O. G. Rummo Via
DellAngelo, 1 - Tel. 0824 57722
e 57492
Caserta A.O. SantAnna e San
Sebastiano di Caserta Via F. Palasciano
- Tel. 0823 232535
Napoli Presidio Ospedaliero
CTO Viale Colli Aminei 21 Tel. 081 2545502/5436
Salerno A.O.U. S. Giovanni di Dio
e Ruggi dAragona Via S. Leonardo, 1
Tel. 089 672343

PUGLIA
Acquaviva delle Fonti
(BA) Ospedale F. Miulli Strada
Provinciale,127 - Tel. 080 3054057Med. SU 080 305423
Bari A.O. Policlinico Universit di
Bari P.zza Giulio Cesare, 100 Tel. 080 5592310
Barletta Ospedale A. R. Dimiccoli V.
le Ippocrate, 5 Tel. 0883 577782577111
Brindisi Ospedale A. Perrino - SS 7 per
Mesagne - Tel. 0831 5373510-57111
Foggia Ospedale Riuniti V. le Pinto,
1 - Tel.0881 733729-732444
Lecce Ospedale Vito Fazzi P.zza
F. Muratore Tel. 0832 661111-4117
Taranto OA. SS. Annunziata
Via F. Bruno, 1 - Tel. 099 4585111 099 4585111
CALABRIA
Cosenza A.O. di Cosenza Via Felice
Migliori, 10 - Tel. 0984 681419
Reggio Calabria A.O. BianchiMelacrino-Morelli Via Melacrino, 21
- Tel. 0965 397972-90
Vibo Valentia P.O. Vibo Valentia
Ospedale Jazzolino P. le Fleming
Tel. 0963 962312-6-3-7
SICILIA
Caltanissetta A.O. di Caltanissetta
V.le Luigi Monaco, 6 Tel. 0934 559374
Erice (Trapani) Neurologia, Ospedale
SantAntonio Abate Via Cosenza 82 Tel. 0923 809.111
Messina A.O. G. Martino Via
Consolare Valeria - Tel. 090 2212790
Palermo Ospedale Civico
A.R.N.A.S.- Piazza Nicola Leotta, 4 Tel 091 6665611/3012
Palermo A.O. Ospedali Riuniti Villa
Sofia Cervello Piazza Salerno, 1 Tel. 091 7808002 - 091 7808004
- 7808166
Siracusa Ospedale Umberto I
Via Testaferrata, 1 Tel. 0931 724400/724286
Vittoria (RG) P.O.R. Ospedale
Guzzardi Via Papa Giovanni XXIII Tel. 0932 447147 - 0932 447147
SARDEGNA
Cagliari A.O. Brotzu Piazzale Ricchi,
1 - Tel. 070 539897-539210 Urp
Nuoro Ospedale San Francesco
Via Mannironi - Tel. 0784 240203
Sassari Ospedale SS. Annunziata
Via De Nicola,1 - Tel. 079 2061301

Le patologie
psichiatriche
Ubaldo Sagripanti Tommasa Maio
Le patologie psichiatriche rivestono nella Continuit Assistenziale un ruolo del tutto particolare in
quanto pongono non pochi problemi, sia sotto il profilo diagnostico-terapeutico sia medico-legale. Uno
degli elementi fondamentali che vorremmo subito sottolineare che da un punto di vista diagnostico
non sempre i sintomi presenti, anche se suggestivi (es. ansia intensa), sono solo di origine psichica;
talvolta, e pi frequentemente di quanto si pensi, malattie internistiche o uso/abuso di farmaci
possono causare quadri simili.
In questi casi assolutamente necessario che il Medico di Continuit Assistenziale si orienti
in quanto il rischio di misconoscere una patologia internistica o unintossicazione pu avere gravi
conseguenze. Pertanto nella presentazione delle pi comuni problematiche psichiatriche ricorderemo
anche le principali diagnosi differenziali di tipo internistico poich soprattutto questo, insieme con un
corretto intervento farmacologico, rientra nei compiti del Medico di Continuit Assistenziale. Non tutti
i medici hanno molta pratica di psicofarmacologia; pertanto utile che ognuno di voi conosca e si
abitui ad usare i pochi farmaci qui elencati conoscendone caratteristiche e limiti per ottenere i migliori
risultati con il minimo rischio per il paziente (e per voi stessi). Lintervento farmacologico urgente,
il pi delle volte, ha come fine immediato la sedazione del paziente da ottenere il prima possibile
con il minor rischio possibile. La sedazione va intesa puramente come inizio di tutto il complesso ed
articolato percorso, che porta alla comprensione ed alla cura del paziente e non certo come cura in
s: paragonabile alla pratica di prendere una via venosa in un paziente in stato di shock. In questo
senso saranno indicati pochi farmaci utili in ambiente extraospedaliero:
- Lorazepam cpr sublinguali da 1 mg (Tavor*)
Funziona entro 10 min.; quasi come farlo i.v. senza i rischi della somministrazione e.v.
- Lorazepam f i.m. o e.v. da 4 mg (Tavor Fiale)
la benzodiazepina assorbita pi rapidamente per via intramuscolare: 15 min. circa.
- Diazepam f i.m. o e.v. da 10 mg (Valium Fiale*)
forse la benzodiazepina pi usata e conosciuta in diversi campi medici; sempre bene averla con s.
- Clorpromazina f i.m. da 50 mg (Largactil Fiale)
una fenotiazina con buon effetto sedativo, scarsa incidenza sul sistema extrapiramidale e ampia
maneggevolezza. Ripetibile dopo 30 min. in caso di scarso effetto della prima somministrazione.
- Aloperidolo f i.m. da 2 mg (Haldol; Serenase Fiale)
Scarso effetto sedativo, significativa incidenza sul sistema extrapiramidale, buon effetto antipsicotico, ma non certo alla prima somministrazione, scarsa influenza sul sistema cardiovascolare e
media maneggevolezza; quindi bene sapere che esiste, ma luso va limitato a pochi casi.
QUADRI CLINICI

In queste brevi note sulle acuzie psichiatriche verranno descritti i principali aspetti clinici
secondo un modello medico ed in unottica sostanzialmente pratica, lontana da intenti nosografici

Le patologie psichiatriche

81

ed etiopatogenetici, per cui si rimanda a trattati e manuali. Si porr quindi lattenzione agli aspetti
psicopatologici salienti e caratteristici dei quadri clinici, nel tentativo di descrivere sinteticamente ci
che il medico si trova obiettivamente ad affrontare nel momento dellintervento.
PAZIENTE IN CRISI DANSIA

Il soggetto mostra i segni neurovegetativi e gli atteggiamenti propri di chiunque si trovi in una
situazione di pericolo imminente e ne sia consapevole: immaginate di trovarvi al ventesimo piano
di un palazzo in fiamme. Ma il paziente entrato in questo stato senza nessuna causa apparente:
lansia si distingue psicopatologicamente dalla paura solo in quanto non ha oggetto, per il resto
identica. Egli cosciente, chiede attivamente aiuto ed il pi delle volte, non sa spiegarsi cosa stia
accadendogli. Tali crisi hanno una durata variabile da pochi minuti a poche ore, spesso si risolvono
spontaneamente lasciando il paziente incredulo e spossato. molto utile una breve anamnesi: nei
sei-dodici mesi precedenti lepisodio vi quasi sempre un lutto o un evento vitale particolarmente
significativo per il paziente. A volte sono presenti, in modo pi o meno evidente, sintomi come
senso doppressione retrosternale o difficolt di respiro che impongono la diagnosi differenziale
con patologia cardiaca o respiratoria. Daltro canto, anche di fronte a quadri clinici caratterizzati
da soli disturbi psichici, ponete sempre attenzione alla storia clinica ed alle eventuali patologie
internistiche del paziente. Per es., in un paziente diabetico disturbi psichici possono essere dovuti a:
- Ipoglicemia, chetoacidosi diabetica.
Anche alcune patologie cardiopolmonari quali:
- angina pectoris, embolia polmonare, tachiaritmie, aritmie ipocinetiche possono talvolta dare
sintomi di tipo psichiatrico riferibili ad attacchi di panico come anche:
- feocromocitoma, ipertiroidismo, spasmofilia, esofago irritabile.
Anche situazioni legate allassunzione o allastinenza di farmaci o droghe:
- astinenza da barbiturici, intossicazione da caffeina, cocaina, anfetamine, possono manifestare
questi quadri.
Infine alcune patologie neurologiche quali, ad es., lepilessia temporale possono manifestarsi
con sintomi prettamente psichiatrici.
La condotta pi adeguata, nel visitare il soggetto, sta nellunire al procedere tecnico una serena
partecipazione emotiva: latto medico in s ha spesso un valore terapeutico oltre a consentire un
corretto orientamento diagnostico. Somministrare:
1) Lorazepam sublinguale (Tavor* 1 cpr sublinguale) ed in caso di dubbio diagnostico inviare
in ospedale. Qualora siete certi della diagnosi, somministrata la terapia, consigliate al paziente di
rivolgersi ad uno psichiatra.
PAZIENTE IN CRISI ISTERICA

Il soggetto, quasi sempre una donna, spesso giovane, si presenta, nella maggioranza dei casi,
in apparente perdita di coscienza o in uno stato crepuscolare: la diagnosi non immediatamente
semplice. Pressione e respiro sono normali, il polso lievemente accelerato, non sono presenti segni
neurologici e se vi stata una caduta a terra non vi sono traumi o lesioni se non veramente minime.
Sollevando la palpebra, si ha una normale reazione alla luce e per un brevissimo istante sarete
seguiti dallo sguardo. Sollevando una mano del soggetto sopra il volto dello stesso e lasciandola,
osserverete che il paziente eviter di colpirsi. Le prove di reazione al dolore non sono indicative:
spesso i pazienti rimangono apparentemente insensibili anche a stimoli intensi. Lanamnesi e le
circostanze sono solitamente indicative: lepisodio quasi sempre preceduto da un litigio con una
persona affettivamente importante per il paziente o da un evento vitale rilevante. La crisi si verifica
sempre in presenza di altri, meglio se molti e pronti a preoccuparsi. Questo tipo di presentazione

82

LA GUARDIA MEDICA 2015

della crisi isterica solo il pi frequente, ma non esclude una vastissima gamma di manifestazioni
fino al grande accesso isterico di Charcot, oggi rarissimo. Quello che incontrerete costantemente sar
per un contesto di teatralit, di grande dramma. Se siete sicuri della diagnosi non trattate mai
listerica da isterica! Al contrario, recitate anche voi dando pi peso possibile ai sintomi prevedendo
interventi chirurgici, sonde varie e lunghi ricoveri: di solito il soggetto si risveglia miracolosamente,
spesso con pianti dirotti. Sar sufficiente: 1) Lorazepam sub-linguale (Tavor* 1 cpr sublinguale)
ed il consiglio di rivolgersi ad uno psichiatra.
PAZIENTE IN CRISI MANIACALE

Il soggetto si presenta eccitato, euforico, logorroico, clamoroso ed irrefrenabile: immaginiamo


latmosfera allinterno di una tifoseria quando la squadra del cuore segna il goal decisivo; bene,
riassumiamolo in una persona e protraiamolo nel tempo. Oltre a ci il paziente scarsamente
cosciente del proprio stato, nei casi pi gravi non lo affatto e non ritiene di aver bisogno del
Medico: Lui sta benissimo. Lintervento richiesto il pi delle volte dai familiari. Questo quadro
clinico prevede il ricovero del soggetto in ambiente psichiatrico nella quasi totalit dei casi. sempre
difficoltoso convincere il paziente a farsi aiutare ma ci rimane eticamente la prima scelta; cercate
di somministrare per via intramuscolare:
1) Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.) e 2) Diazepam (Valium* 1 f i.m.); possono anche essere
associati. Se non riuscite, passate a valutare lopzione del Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.).
PAZIENTE IN CRISI PSICOTICA

La presentazione del soggetto polimorfa ma, sinteticamente, possiamo immaginare un


quadrato ai cui angoli siano: deliri, allucinazioni, perplessit, sospettosit; allincrocio delle diagonali
si situa, in modo puramente ideale, il paziente.
Nella realt clinica questi si presenter pi vicino ora alluna, ora allaltra delle polarit
sintomatiche suddette. Un altro elemento da tenere presente deve essere la vostra percezione
del soggetto: ne avvertirete la profonda diversit, il suo essere alieno a voi e agli altri, e la sua
fondamentale paura. Il paziente ha un grado variabile della coscienza di s, ma tale coscienza
solitamente scarsa. Se avete avuto qualche indicazione sul caso, prima di visitare il paziente
cercate di raccogliere tutti gli elementi anamnestici e situazionali utili dai familiari o da chi ha
richiesto lintervento. Qualora siano, o siano state presenti aggressivit e minacciosit, chiedete il
prudenziale, ma discreto supporto alle Forze dellOrdine. Nel visitare il soggetto cercate di accettare
la sua realt ricordando che un paziente disse una volta ad un medico: Dottore, io sono matto
ma non scemo!. Operate soprattutto con i mezzi umani che avete per convincere il paziente a
recarsi in Ospedale e, se riuscite, somministrate Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.). Qualora non
riusciate ad incontrare il paziente, valutate lopportunit di un Accertamento Sanitario Obbligatorio
(A.S.O.): il semplice rifiuto della visita non motivo sufficiente per imporre un A.S.O. Se, invece,
avendolo visitato non riuscite a farlo ricoverare volontariamente, considerate una procedura di T.S.O.
PAZIENTE IN STATO DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA

Il soggetto ipercinetico, assai spesso confuso ed inconsapevole di s, pu essere aggressivo;


il grado estremo di questa condizione ben descritto da Ariosto nellesordio della follia dOrlando.
Questo quadro clinico pu seguire il precedente, ma si pu incontrare, a vari livelli di gravit,
integrato o sovrapposto a patologie internistiche, traumatologiche, ginecologiche, tossicologiche e
psichiatriche. La richiesta dintervento proviene di norma da familiari, vicini o Forze dellOrdine; le
notizie anamnestiche ed il contesto sono fondamentali per un primo orientamento diagnostico che
tuttavia va definito ulteriormente ed il prima possibile in ambito ospedaliero. Nelle forme gravi bene

Le patologie psichiatriche

83

avvicinare il paziente congiuntamente alle Forze dellOrdine. Nel procedere alla terapia, scegliete
1) Lorazepam (Tavor 1 f i.m.) e 2) Clorpromazina (Largactil 1 f i.m.), anche associati, per via
intramuscolare. frequentissimo che si debba agire contro il volere del paziente, ma lintervento
si configurer nello stato di necessit, contemplato dallArt. 54 del Codice Penale.
PAZIENTE IN STATO DI DELIRIUM

Il soggetto si presenta confuso, incoerente, disorientato; passa dal riso al pianto rapidamente ed in modo incongruo; ha allucinazioni visive ed uditive; i rapporti col mondo circostante
sono pressoch interrotti. Il disordine prevarica l'unit e la coesione della vita psichica che
: come nave sanza nocchiero in gran tempesta. Questimmagine di Dante Alighieri si
presta anche in ragione della molteplice natura eziologica di questo quadro che, nel paziente
psichiatrico, pu complicare gli ultimi tre sovraesposti, ma, pi frequentemente, sintomatico di una o pi gravi situazioni organiche che stanno impegnando gravemente il soggetto.
Lanamnesi e le circostanze ambientali sono preziose per lorientamento diagnostico. Iniziate a
monitorare ed assicurare i parametri vitali nellattesa dellambulanza che avrete prontamente
chiamato, infondete lentamente Diazepam (Valium* 1 f in fisiologica 100 ml) e praticate una
fiala di Aloperidolo i.m. (Serenase 1 f i.m.). Accompagnate il paziente al Pronto Soccorso: il vostro
contributo far guadagnare tempo prezioso.
TENTATIVO DI SUICIDIO

La gravit di questo caso implicita, anche quando il suicidio venga minacciato senza ancora
un passaggio allatto: assodato da tempo che chi manifesti intenzioni suicidarie, o abbia compiuto
gesti in tal senso, ha un rischio di suicidio significativamente superiore al resto della popolazione. Ci
significa che la morte del soggetto ragionevolmente prevedibile e si quindi, responsabilmente,
obbligati ad evitarla. Di fronte ad un soggetto che minacci latto, operate ogni convincimento affinch
egli si ricoveri; se non riuscite, non esitate a procedere con proposta di T.S.O.
Nel caso di un soggetto che abbia gi effettuato un tentativo suicidario, limmediato ricovero
rientra nello stato di necessit. Nel caso il gesto sia stato compiuto probabilmente tramite farmaci
o tossici, mentre arriva lambulanza, con laiuto dei familiari o di chi altro, cercate di stabilirne, il
prima possibile, natura, quantit, tempo trascorso dallassunzione e peso stimato del paziente,
quindi comunicate con i centri antiveleni di Roma o di Milano, sempre attivi (vedi Pronto Soccorso).
Accompagnate il paziente al Pronto Soccorso e contribuite con i dati raccolti.
APPENDICE MEDICO-LEGALE

La Costituzione Italiana detta allArt. 32: La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dellindividuo e interesse della collettivit. Il Medico si trova a dover garantire luno e
laltra avendo presente la differenza di rango dei due.
I trattamenti sanitari sono di norma volontari e diventano obbligatori solo per disposizioni di
legge. Il campo della patologia psichiatrica in questo senso specificamente regolamentato dagli
Artt. 33-34-35 della Legge n. 833 del 1978, poi integrati da Leggi e Disposizioni Regionali in
merito ad Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori (A.S.O. e T.S.O.). Gli articoli di legge
sono riportati in quasi tutti i manuali di Psichiatria; le Leggi Regionali sono facilmente reperibili
presso le ASL e se ne consiglia caldamente lattenta lettura.
Tuttavia bene ricordare che lintervento, a volte, diventa immediatamente necessario, indipendentemente dal consenso del paziente e prima o, contestualmente, allavvio di una procedura
obbligatoria. Soltanto in questi casi giustificato richiamarsi allArt. 54 del Codice Penale (CP)
secondo cui: Non commette reato colui che agisca nella necessit di preservare chiunque dal pericolo
attuale di danno grave alla persona propria od altrui (chi stia per defenestrarsi va fermato, come

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LA GUARDIA MEDICA 2015

chi, non pi conscio di s, sta per compiere un qualsiasi atto potenzialmente lesivo o aggressivo).
Se lo stato di necessit non sussiste il vostro intervento pu configurarsi nella violenza privata (Art.
610 CP) e, ancor peggio, nel sequestro di persona (Art. 605 CP).
Per converso, il non intervenire adeguatamente pu configurare: lomissione di atti di Ufficio
(Art. 328 CP); lomissione di soccorso (Art. 593 CP); labbandono di incapace (Art. 591 CP). Si pu
sintetizzare con la riflessione di un paziente psichiatrico che, in una piazza distribuiva un volantino
con su scritto: Fare bene bene; fare male male: si pu fare male il bene e bene il male.
QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI T.S.O.

Nel caso in cui sussistano i seguenti presupposti:


- Se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
- Se gli stessi non vengano accettati dallinfermo
- Se impossibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.
QUANDO EFFETTUARE LA PROPOSTA DI A.S.O.

Nel caso in cui vi sia il presuntivo, ma fondato, sospetto che il soggetto sia nella prima delle
tre condizioni sopra definite per il T.S.O. e parimenti sia impossibile accertarsi, con i comuni mezzi
del Medico, delle sue reali condizioni di salute. Questo strumento, sostanzialmente, consente di far
entrare lo Psichiatra in contatto con una situazione altrimenti inavvicinabile e di accertare se il sospetto
corrisponda ad uno stato patologico e quanto sia grave. Ad esempio: il soggetto, che chiuso nella
sua stanza da giorni rifiuta ogni contatto, visita del Medico inclusa, non mangia, probabilmente non
dorme, negli ultimi tempi non pi lui, parla da solo, impreca o piange senza motivi apparenti,
minaccia se stesso o i familiari senza una ragione comprensibile: soffre con fondato sospetto di
alterazioni psichiche, tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Suggeriamo sia per il T.S.O.
sia per lA.S.O. due rispettivi schemi di proposta ricordando, nel caso del T.S.O.:
- Il paziente deve essere visitato da due Medici e quando ci debba avvenire in ambiente
extraospedaliero, dovendo il secondo Medico (il convalidante) appartenere allASL (Art. 34 Legge
833/78), si fa riferimento al D.S.M., al Servizio dIgiene e Prevenzione o al D.E.A. ma, qualora
non siano attivi i rispettivi servizi territoriali a causa dellorario, della disponibilit di personale o di
diverse disposizioni, il Medico di Continuit Assistenziale considerato a tutti gli effetti personale
medico dellASL e quindi abilitato a convalidare una proposta di T.S.O. Quando solo pu chiamare
il Collega del 118; se questo non attivo, valutare Art. 54 del CP (stato di necessit).
- La descrizione delle condizioni cliniche del paziente deve essere pi ampia e dettagliata
possibile e non limitarsi alla sola diagnosi.
- La notifica e lesecuzione di unordinanza di T.S.O. si configurano, sul piano giuridico, come
atti di polizia amministrativa e non come atti sanitari: essi sono quindi di competenza del Corpo di
Polizia Municipale, ma al momento dellesecuzione prevista e doverosa la presenza contestuale di
personale sanitario, che trova il suo fondamento nellambito pi generale dellassistenza al malato.
Nel caso dellA.S.O.:
- Si tratta di un procedimento che obbliga il cittadino a sottoporsi ad una visita psichiatrica
che si svolge di norma al Pronto Soccorso.
Ribadiamo che questo strumento pu essere utilizzato solo qualora sia impossibile accertarsi,
con i comuni mezzi del Medico, delle sue reali condizioni di salute. In tal caso necessaria una sola
certificazione e viene quindi interessato, al momento della proposta, un solo Medico: gli aspetti di
responsabilit e coscienza nellagire sono particolarmente esaltati nelluso di questo strumento,
che dovrebbe rivestire un carattere di sostanziale eccezionalit.
- Circa notifica ed esecuzione si rimanda a quanto sopra detto per il T.S.O.
-LA.S.O. non pu essere effettuato in regime di degenza ospedaliera.

85

Le patologie psichiatriche

Dr

L......
Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO


Si richiede trattamento sanitario obbligatorio in regime di ricovero ospedaliero per il Sig. ...........
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
nato a ...........................................................................................................................
il...................................................................................................................................
e residente in via.............................................................................................................
....................................................................................................................................
presenta.........................................................................................................................
Sono presenti alterazioni psichiche tali da richiedere urgente intervento terapeutico.
Il paziente suddetto non accetta lintervento terapeutico propostogli.
Non ci sono al momento attuale condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive
ed idonee misure curative extraospedaliere.
Luogo, data, ora, firma (leggibile)
Visitato il Sig... convalido quanto certificato dal Dr
Luogo, data, ora, firma (leggibile)

Dr

L......
Al Sig. Sindaco di

PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO


Si richiede trattamento sanitario obbligatorio presso il Pronto Soccorso dellOspedale di...............
.....................................................................................................................................
per il Sig. .......................................................................................................................
nato a ............................................................................................................................
il....................................................................................................................................
e residente in via..............................................................................................................
.....................................................................................................................................
in quanto vi il fondato sospetto che il suddetto presenti alterazioni psichiche tali da richiedere
urgenti interventi terapeutici poich
Luogo, data, ora, firma (leggibile)

Endocrinologia
Gabriele Brandoni

Le patologie riguardanti questo sistema sono di raro riscontro per il Medico di continuit
assistenziale; quelle che vi possono interessare sono essenzialmente due: Diabete e Crisi tireotossica.
DIABETE
Per quanto riguarda il diabete potrete trovarvi nella non facile situazione di un paziente in
coma. I coma legati alla patologia diabetica sono sostanzialmente quattro: coma ipoglicemico, coma
iperosmolare non chetosico, coma chetoacidosico e coma lattacidosico. In tutti i casi linterrogatorio
dei parenti di grande importanza, vi permette di stabilire se il paziente era in trattamento con
insulina, antidiabetici orali od altro, i livelli abituali della glicemia, etc. Un altro passaggio di grande
rilievo diagnostico eseguire gli stix per la glicemia, per la glicosuria e la chetonuria; con questi
elementi non vi sar difficile porre una corretta diagnosi. Se il paziente era in cura insulinica vi tro
verete con grande probabilit di fronte ad una crisi ipoglicemica; se lo stix lo conferma, potrete dare:
1. acqua zuccherata per os (solo se si sicuri che il paziente possa deglutire) nei casi di semplice
crisi ipoglicemica;
2. Glucosata e.v. (possibilmente preceduta da un bolo di una fiala di glucosata al 20%);
3. di grande efficacia, quando disponibile, la somministrazione di Glucagone.
(Attenzione: Una crisi ipoglicemica sempre uneventualit molto grave, anche pochi minuti di
ritardo possono provocare seri danni al paziente; pertanto anche nel dubbio diagnostico opportuno
trattare come crisi ipoglicemiche tutte le perdite di coscienza in soggetti diabetici. Questo anche in
considerazione del fatto che tali provvedimenti non sono comunque dannosi).
Con questi presidi potrete risolvere abbastanza agevolmente il quadro. Deve essere ricordato che
un coma ipoglicemico in paziente in trattamento con ipoglicemizzanti orali pi grave e pericoloso
che un coma da insulina per la durata dazione di questi farmaci e la tendenza allaccumulo,
soprattutto nellanziano con funzionalit epatica o renale scadute.
Tra gli ipoglicemizzanti orali i pi pericolosi sono le sulfaniluree di prima e seconda generazione
mentre le biguanidi, per il loro meccanismo dazione, non danno ipoglicemie se usate in monoterapia; anche la combinazione metformina ed inibitori DPP-IV ha un basso rischio di ipoglicemia. Se
sospettate invece un coma chetoacidosico o un coma iperosmolare, provvederete ad un ricovero
durgenza. opportuno sottolineare che il coma chetoacidosico tipico ma non esclusivo del
bambino e del giovane con diabete tipo 1 (ex insulino-dipendente) allesordio.
Dati anamnestici caratteristici nei giorni e talora nelle settimane precedenti sono:
la notevole ingestione di acqua (polidipsia); la poliuria (ad alto peso specifico con
glicosuria; effettuare lo stix); la comparsa di enuresi e, nel bambino pi grandicello e nelladulto, di nicturia; la perdita di peso, nonostante il fatto che lappetito possa essere incrementato.
Indipendentemente dallo stato di coscienza, il paziente deve essere ricoverato senza indugi.
Ricordate inoltre che in corso di patologie intercorrenti (infettive o febbrili) il fabbisogno dinsulina
aumenta. Controllate quindi sempre entrambi gli stix. Crisi ipoglicemiche possono daltra parte

Endocrinologia

87

occorrere, specie nel bambino, nei primi tempi dopo lesordio di un diabete tipo 1, durante la
cosiddetta luna di miele (periodo in cui, subito dopo linizio della terapia, si ha una certa
transitoria ripresa dellincrezione dinsulina endogena) oppure quando il bambino abbia ricevuto
la sua consueta dose dinsulina ed abbia poi vomitato il pasto o anche si sia rifiutato di mangiare.
Accertata con gli stix la vostra diagnosi, la somministrazione di bevande zuccherate o di glucosata
e.v. in genere sufficiente a dominare la crisi.
In caso di perdita di coscienza non deve essere somministrato zucchero per os, prima di
somministrare lo zucchero per ev pu essere praticato glucagone per via im se disponibile.
Nel caso della luna di miele la famiglia dovr, appena possibile, prendere contatto con i
Medici che seguono il bambino in ospedale (poich linsulina deve essere ridotta).
La forma iperosmolare invece tipica dellanziano con diabete tipo 2, sia allesordio sia in
occasione di episodi febbrili o in caso di disidratazione.
In tal caso segni e sintomi sono simili a quelli del coma chetoacidosico, ma assente la
chetonuria. In attesa del ricovero essenziale reidratare il paziente. (Attenzione: nellanziano il
senso della sete pu essere attenuato, cosicch viene favorita la disidratazione). Infine, un quadro
di estrema gravit lacidosi lattica che necessita ospedalizzazione immediata. sospettabile in
anziani con insufficienza renale, respiratoria o cardiaca grave in terapia con biguanidi.
CRISI TIREOTOSSICA

Dovete stare attenti a non confondere questa rara eventualit (caratterizzata da: palpitazioni,
tachicardia, aritmia cardiaca, agitazione, diarrea, sudorazione) con una crisi di agitazione psicomotoria endogena o secondaria ad assunzione di droghe o farmaci.
Solo una corretta anamnesi vi pu essere daiuto: ricercate una pregressa storia dipertiroidismo
(insonnia, perdita di peso, incremento dellappetito, facilit al pianto, cardiopalmo).
Dal punto di vista obiettivo: tachicardia, iperreflessia, aumento della pressione differenziale,
presenza di gozzo ed esoftalmo. In presenza di questi elementi potete porre la diagnosi e
predisporre per il ricovero.
In caso di estrema urgenza la terapia si avvale di:
1) desametasone (Decadron f.) 2 mg ogni 6 h che inibisce la conversione periferica del T4 a T3
2) betabloccanti: Propranololo: 160 mg/die PO in 4 dosi frazionate; oppure 1 mg EV lentamente q
4h sotto stretto controllo; la velocit di somministrazione non deve superare 1mg/min; una dose
ripetuta di 1 mg pu essere somministrata dopo 2 min per inibire gli effetti beta adrenergici degli
ormoni tiroidei.
3) Metimazolo (Tapazole cpr 5 mg) 20 mg / 4-8 h (solitamente fino a 100 mg/die) o propiltiuracile
150 mg/6 h per os o con sondino nasogastrico per bloccare la produzione degli ormoni tiroidei
4) Iodio: 15 gocce/die di soluzione satura di ioduro di potassio o 30 gocce/die di soluzione di Lugol
al giorno in 3 o 4 dosi frazionate PO; oppure 1 g di ioduro di sodio in infusione EV lenta in 24h per
bloccare il rilascio degli ormoni tiroidei (tiroxina) dalla ghiandola
5) Somministrare liquidi per correggere lipovolemia da disidratazione: Soluzioni glucosate EV
6) Idrocortisone (Flebocortid) 100-300 mg EV/IM in caso di grave ipotensione.
7) Ridurre la temperatura corporea;
somministrate:
Propranololo (Inderal 1 cpr 40 mg/3 volte al d).
Idrocortisone (Flebocortid* 100 mg 1 f e.v.).
Utile anche associare una benzodiazepina a basso dosaggio.

Coma ipoglicemico
- Diabete
- Terapia in atto: ipoglicemizzante orale
oppure insulina.
- Fattori scatenanti: ridotto introito
alimentare, esercizio fisico, altri farmaci,
alcool.
-Sintomi adrenergici: ansiet, tremori,
senso di fame.
-Sintomi neuroglicopenici:
astenia, cefalea, sonnolenza, alterazioni del
tono dellumore
Minuti/ore
Cute pallida e sudata,
tachicardia, iperipnea
(bradipnea in fase
avanzata).

<50 mg/dl
Assente
Assente/++

Lenta (giorni)
Alitosi acetonemica, cute
eritematosa, disidratazione,
ipotensione, respiro
di Kussmaul.

300-1800 mg/dl
++++
+++

Insorgenza del coma


E.O.

Destrostix
Glicosuria
Chetonuria

Lenta (giorni)
Grave stato di disidratazione,
ipotensione, tachicardia, manifestazioni
neurologiche (con-vulsioni, emiparesi
transitorie), alterazione dello stato di
coscienza.
800-1000 mg/dl
++++
Assente

Coma iperosmolare
-Diabete di tipo II
-Et medio-alta (di
solito oltre i 50 anni).
-Recente evento acuto.
-Ridotto apporto
di liquidi.
Astenia marcata,
poliuria, nicturia,
calo ponderale.

N/>
Assente/++
Assente

Rapida
Cute cianotica, polso piccolo e frequente,
ipotensione, iperventilazione (respiro di
Kussmaul), alterazione dello
stato di coscienza, possibile oligoanuria.

Coma lattacidosico
-Diabete in terapia
con Biguanidi
- Et medio-alta
-Insufficienza renale,
respiratoria, cardiaca, epatica.
-Assunzione di alcoolici.
Astenia, cefalea, anoressia,
nausea, vomito, dolore
epigastrico.

Attenzione: ricordatevi anche che nella diagnosi differenziale vanno considerate anche una sepsi, lo scompenso cardiaco (che talvolta comporta compromissione dello stato di coscienza), uniperpiressia maligna
(specie nei bambini), un colpo di calore (in particolare destate).

Clinica
(segni
e sintomi
prodromici)

Anamnesi

Coma chetoacidosico
-Diabete di solito di tipo I.
-Et pi frequente in
bambini e giovani adulti.
-Nessuna terapia in corso
oppure mancata o scarsa
somministrazione dinsulina.
Astenia, poliuria, polidipsia,
calo ponderale, anoressia,
nausea, vomito, dolore
addominale.

Diagnosi differenziale

88
LA GUARDIA MEDICA 2015

Nefrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli

Le patologie riguardanti questo apparato e che interessano la continuit assistenziale sono


fondamentalmente: la colica renale, la cistite acuta, la macroematuria, la ritenzione urinaria acuta.
COLICA RENALE

La colica renale causata dallimpegno del calcolo dalla pelvi nelluretere con conseguente
idronefrosi, distensione della capsula renale e dolore violento. un evento improvviso, drammatico,
che di solito non preceduto da alcun tipo di aura sintomatologica. Il dolore insorge nella regione
lombare in corrispondenza del rene interessato dal processo litiasico (manovra del Giordano positiva);
con periodi di stasi e di riacutizzazione sirradia lungo tutto il decorso ureterale (dolorabilit nei
punti ureterali) fino alla faccia antero-mediale della coscia e agli organi genitali.
Ci possono essere sintomi generali di accompagnamento, come febbre, ipotensione, cute fredda
e sudata, specie alle estremit, polso piccolo, molle e frequente; a volte presente interessamento
peritoneale sotto forma di addome acuto, meteorismo, alvo chiuso a feci e gas. Talvolta presenti
anche nausea e vomito (fare diagnosi differenziale con appendicite acuta). Frequente (43%) il
rilievo di macroematuria; in alcuni casi compare oliguria o anuria dovuta ad un meccanismo riflesso.
A volte si osserva, o viene riferito, eliminazione con le urine di renella, cio sabbia formata da
minute concrezioni brune o rossastre.
Di grande utilit lo stix per lesame delle urine: trovare una microematuria di grande conforto
per la diagnosi di colica renale. (Attenzione: anche la torsione del funicolo causa dolore addominale
intenso e vomito, e un eventuale testicolo ectopico pi facilmente va incontro a torsione. Verificate
quindi sempre la giusta situazione dei testicoli).
Una volta posta la diagnosi utile somministrare:
1) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.):
Nel caso in cui, dopo una mezzora, il dolore sia ancora violento con grave sofferenza del
paziente potete ripetere il ciclo terapeutico o nei casi pi gravi somministrare:
2) Tramadolo (Contramal 20 gtt o 1 fl i.m.)
3) Buprenorfina (Temgesic 1 f e.v.) ed eventualmente ricoverare il paziente.
Luso degli antispastici (Butilscopolamina: Riabal* o Buscopan) in fase acuta discusso in
quanto, bloccando la peristalsi, impediscono la migrazione del calcolo in vescica; andrebbero pertanto
utilizzati solo quando il calcolo in prossimit del meato ureterale.
4) In caso di disuria Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die).
5) Citrato di Potassio (Breaston bustine 1 bst x 2 volte al d per 10 gg)
6) Lidratazione forzata non giustificata (basta mantenere un buon bilancio idro-elettrolitico).
7) La terapia espulsiva di piccoli calcoli (<6 mm) consiste nellassociare la tamsulosina (farmaco
alfa-litico) 1 cpr/die e un cortisonico (es. deflazacort - Deflan). La terapia consigliata per un
periodo limitato, non pi di 7-10 giorni. Entro questo periodo, se non si osserva lespulsione
del calcolo, dovranno essere sempre ripetuti gli accertamenti per controllarne leventuale
progressione.

90

LA GUARDIA MEDICA 2015

(Attenzione: nel bambino pu aversi, sia pur raramente, calcolosi renale; poich in questi casi
leziologia pu risiedere in errori del metabolismo, sferocitosi, etc., si devono sempre consigliare
accertamenti).
Per quanto riguarda la prevenzione degli episodi di colica renale da nefrolitiasi, va tenuto
presente che la calcolosi renale frequente nei pazienti con iperuricemia cronica con depositi di
urato (la gotta); in circa un terzo di questi pazienti, le coliche renali possono precedere anche di
anni il primo episodio infiammatorio acuto articolare. Per ridurre la formazione di calcoli renali e di
conseguenza il rischio di coliche renali, nel paziente con iperuricemia cronica con deposito di urato
utile il trattamento con farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico tramite lantagonismo
dellenzima xantina ossidasi (ad es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg) in modo da mantenere
luricemia persistentemente 6.0 mg/dl.
CISTITE ACUTA

Il paziente vi riferir i classici segni di urgenza e bruciore minzionale, dolore, pollachiuria, talvolta
ematuria (verificate sempre con lo stix) ed emissione di urine torbide e maleodoranti; la presenza
di febbre, in genere, segno di compromissione renale (pielite, pielonefrite).
Nei casi in cui la sintomatologia appaia pi sfumata ed i fastidi per il paziente sopportabili,
corretto non attuare nessuna terapia e consigliare:
1) Esame urine completo
2) Urinocoltura con antibiogramma.
Tali esami permetteranno successivamente al Medico Curante di attuare una terapia mirata.
Se la sintomatologia, specie quella dolorosa, invece pi consistente, somministrate
negli adulti:
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera) oppure
2) Ciprofloxacina (Ciproxin 250 mg 1 cpr 2 volte/die) o Levofloxacina (Tavanic 500 mg 1 cpr/die)
Utile, anche come prevenzione specie nella donna, prescrivere dei fermenti lattici (Yovis
1 g/die).
Per alleviare il dolore:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 1 cp x 3/die).
Se il paziente un bambino avviare la terapia con:
Cefixima (Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione).
Tenuto conto del fatto che i germi responsabili delle cistiti derivano quasi sempre da contaminazione fecale, non trascurate di verificare come il bambino viene lavato quando ha emesso feci,
e scoprirete assai frequentemente grossolani errori nelligiene della regione perineale. Spiegate
quindi che la regione genitale devessere lavata prima e separatamente rispetto a quella anale.
Anche limpiego di spugne va considerato possibile fonte di contaminazione fecale dei genitali.
utile ricordare anche agli adulti, e alle donne in particolare, le seguenti norme igieniche:
1) Bere abbondante quantit dacqua, ed evitare gli alcolici
2) Evitare indumenti intimi stretti e i tessuti sintetici
3) Porre particolare attenzione alligiene intima prima e dopo rapporti sessuali e nel periodo
mestruale
4) Utile lassunzione di fermenti lattici.

Nefrologia

91

MACROEMATURIA

Oltre alla colica renale, molteplici affezioni possono causare macroematuria che, ricordiamo,
caratterizzata da urine rosse con diverse sfumature del colore: da lavatura di carne e sangue
vivo (pi spesso ematurie delle basse vie urinarie), a ruggine e cocacola (pi spesso di origine
renale). In questa sede sufficiente ricordare quei casi che richiedono un rapido orientamento
diagnostico per un ricovero tempestivo:
a) Glomerulonefrite acuta: contraddistinta dalla triade: ematuria, contrazione della diuresi,
ipertensione arteriosa, edemi (al volto, alle palpebre soprattutto mattutini, agli arti inferiori, in
regione pubica). Negli anziani possibile la comparsa di scompenso cardiaco mentre nei bambini
pu insorgere encefalopatia. Il paziente, tipicamente, pu essere incorso in una malattia infettiva
2-3 settimane prima della insorgenza dei sintomi attuali (glomerulonefrite post-infettiva). A volte
il focus infettivo pu essere una semplice flogosi dentaria.
b) Traumi renali: lazione traumatizzante pu essere stata sia addominale, sia costale. Dolore
lombare e/o ematuria (o allopposto anuria) possono essere i segni di un trauma renale che va
pertanto preso in considerazione nella diagnosi differenziale. (Attenzione: sia nella glomerulonefrite,
sia in caso di trauma renale, lematuria pu essere anche soltanto microscopica; pertanto quando
raccogliete una anamnesi suggestiva per questa patologia, la conferma diagnostica va ricercata
con lo stix).
c) Infarto renale: annunciato da un improvviso dolore lombare, nausea e vomito che persiste
poi con carattere di dolore gravativo continuo; seguono febbre, macroematuria, ipertensione arteriosa.
Tutte e tre queste condizioni richiedono il ricovero. (Attenzione: nel paziente renale non trascurate
mai di valutare la pressione arteriosa).
RITENZIONE URINARIA ACUTA

Il paziente accusa dolore intenso allipogastrio, inquieto, riferisce che avverte stimolo imperioso
ad urinare ma non vi riesce. Il globo vescicale in genere rilevabile sia alla percussione, sia alla
palpazione; pu esservi gemizio di urine per iscuria paradossa.
Lanamnesi spesso fondamentale per la diagnosi (paziente anziano maschio con storia di
ipertrofia prostatica o altra anamnesi positiva per ostacoli uretrali come calcoli, corpi estranei,
tumori pelvi, ecc.).
La terapia medica si avvale di:
1) Paracetamolo + Codeina (Lonarid* supp. A e B).
Se il dolore acuto:
2) Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) o Ketorolac (Lixidol 30 mg 1 f i.m.).
3) Tramadolo (Contramal 20 gtt o 1 f i.m.)
4) Lapplicazione di una borsa di acqua calda pu giovare al paziente.
Se il soggetto un prostatico e voi possedete una esperienza specifica ed il materiale necessario,
si pu attuare un cateterismo vescicale.
Attenzione: lasciate defluire le urine lentamente (drenaggio max di 150-200 cc., quindi
interrompere il flusso ed aspettare 2-3 minuti; ripetere poi il ciclo fino a svuotamento vescicale)
al fine di evitare emorragia ex vacuo. In caso contrario opportuno inviare al Pronto Soccorso per
consulenza specialistica.

Uroandrologia
Massimo Melappioni Roberto Antonicelli

PRIAPISMO

Si tratta di una condizione di erezione prolungata (>4 ore), dolorosa, non accompagnata da
sensazioni di eccitamento e/o desiderio sessuale; il glande ed il corpo spongioso delluretra non
appaiono interessati dallerezione, essendo il processo limitato ai corpi cavernosi.
una patologia rara, ma grave, che, se non trattata nei modi e nei tempi prescritti, evolve
inesorabilmente verso limpotenza definitiva.
Pu verificarsi in pazienti affetti da leucemia, anemia a cellule falciformi o neoplasie pelviche,
ma pu essere provocata anche dalliniezione intracavernosa di sostanze vasoattive impiegate
nella terapia di alcune forme di impotenza. Frequentemente presente anche febbre e ritenzione
urinaria. Lospedalizzazione in reparto urologico si impone soprattutto al fine della tempestivit e
appropriatezza delle cure.
TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO

Il quadro clinico, definito scroto acuto, consiste nellimprovvisa comparsa di dolore a un testicolo,
aumento di volume nellemiscroto e iperemia della cute scrotale, dolore ai quadranti addominali
inferiori; talvolta nausea e vomito. una situazione pi frequente negli adolescenti e deve essere
risolta rapidamente in quanto il testicolo non tollera deficit perfusionali superiori alle 3-4 ore e il deficit
protratto potrebbe indurre una atrofia testicolare. Lesame obiettivo pu evidenziare innalzamento
e orizzontalizzazione del testicolo provocati dallaccorciamento del funicolo; segno caratteristico,
quando presente, laumento del dolore in seguito al sollevamento del testicolo verso linguine.
Diagnosi differenziale va posta con: traumi, infezione parotitica, epididimite. Lepididimite, rara
prima della pubert, solitamente accompagnata o preceduta da disturbi minzionali e piuria. La
terapia prevede la derotazione, manuale o chirurgica, che deve essere effettuata da mani esperte;
comunque giusto sapere che il testicolo sinistro va derotato girandolo verso destra (manovra
dellavvitare) e il testicolo destro va girato verso sinistra (manovra dello svitare).
PROSTATITE ACUTA

uninfezione della prostata che provoca pollachiuria, stranguria, febbre con brivido, dolore
perineale e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. Lesplorazione rettale evidenzia
una prostata dolorante, tumefatta ed indurita. Talvolta linfezione prostatica pu coinvolgere i
testicoli dando luogo ad unepididimite.
Terapia in fase acuta:
1) Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2 per 4-6 settimane) + Voltaren supposte (1-2 supp./
die) o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)
2) Levofloxacina (Levoxacin, Tavanic 500 mg 1 cpr) + Voltaren supp. (1-2 supp./die) o Mobic
supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die)

93

Uroandrologia

3) Ceftazidima (Glazidim 1 g i.m./die).


4) Tamsulosina 0.4 mg 1 cp/die, 30 minuti dopo il pasto principale.
Inoltre importante consigliare sempre di evitare o ridurre lassunzione di sostanze potenzialmente irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande contenenti caffeina ed i cibi particolarmente
acidi e speziati. La dieta da suggerire per la prostatite dovrebbe essere ricca di liquidi e costituita
da alimenti leggeri, di facile digestione, con pochi grassi di origine animale. In pratica, per quanto
concerne i suggerimenti nutrizionali per la prostatite utile consigliare:
Bere almeno 2 litri di acqua al giorno
Incrementare i cereali integrali ed i legumi
Incrementare soprattutto gli ortaggi e anche la frutta fresca
Eliminare le bevande alcoliche, Energy drink e limitare assunzione di caff e cioccolata
Eliminare cibi piccanti
Eliminare il tabagismo
Praticare attivit fisica regolare.
molto importante curare tempestivamente la forma acuta impedendone levoluzione a cronica,
patologia pi pericolosa per i postumi, lunga e complicata da trattare.
EPIDIDIMITE

Solitamente una complicanza delluretrite o della prostatite, pu essere unilaterale o


bilaterale. La sintomatologia caratterizzata da eritema e dolore scrotale, minzione dolorosa o
necessit urgente o frequente di urinare, dolore durante i rapporti o leiaculazione, emospermia;
febbre, brividi e stato generale scaduto indicano uninfezione grave o eventualmente un ascesso.
Lesame obiettivo rivela tumefazione, rossore, calore, indurimento, edema di una porzione o
di tutto lepididimo interessato, dolorabilit marcata a volte irradiata al testicolo adiacente, perdite
sierose dalluretra.
(Attenzione: nei pazienti di et inferiore ai 30 anni lepididimite deve essere posta in diagnosi
differenziale con la torsione del testicolo, condizione che comporta il trattamento specialistico nel
minor tempo possibile).
Il trattamento di prima scelta inizialmente una cura medica con antibiotici / FANS/analgesici:
- Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2)
- Piroxicam (Feldene 1 cpr)
Ulteriori misure consistono in:
- Riposo a letto e supporto scrotale per alleviare il dolore (lelevazione porta ad un sollievo
e tale manovra conosciuta come segno di Prehn)
- Impacchi ghiacciati sullo scroto.

Cause di ematuria
- Extrarenali
Affezioni dellapparato uro-genitale:
Calcoli (uretere, vescica, uretra)
Neoplasie (uretere, vescica, uretra, prostata)
Infezioni (vescica, uretra, prostata)
Traumi
Cause non correlate allapparato uro-genitale:
Coagulopatie
Farmaci anticoagulanti

- Parenchimali renali
Affezioni glomerulari (glomerulonefriti, vasculiti)
Affezioni tubulo-interstiziali
Infarto renale

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LA GUARDIA MEDICA 2015

DISFUNZIONE ERETTILE

La disfunzione erettile (DE) presenta nella popolazione maschile italiana una prevalenza del
12.8%. Oltre allet (la prevalenza maggiore nella popolazione anziana), altri importanti fattori
di rischio per DE includono il diabete mellito, lipertensione, liperlipidemia, la depressione ed il fumo
di sigaretta; anche lipotiroidismo, le malattie renali, lobesit, leccessivo consumo di alcol e la
sedentariet possono contribuire alla comparsa di questo problema. In alcuni casi, lorigine della DE
di natura iatrogena (ad es. chirurgia pelvica, trattamento con antidepressivi triciclici o MAO-inibitori).
La valutazione della DE deve includere una determinazione delle cause potenziali che sono
alla base della patologia e lidentificazione del trattamento appropriato a seguito di unadeguata
valutazione a livello specialistico.
Di conseguenza, opportuno consigliare al paziente, che eventualmente si rivolga in prima
istanza al Medico di Continuit Assistenziale per esporre il proprio problema, di rivolgersi al pi
vicino Centro Urologico/Andrologico, al fine di diagnosticare con certezza la disfunzione erettile e
determinare le cause che possono essere alla base della patologia. Il trattamento farmacologico
on demand con inibitori della fosfodiesterasi 5 ( PDE-5), da assumere prima di una prevista
attivit sessuale (ad es. avanafill, Spedra cpr 50, 100 o 200 mg) potr essere effettuato solo
dopo una accurata valutazione delle condizioni cardiovascolari del paziente. Va considerato che
gli inibitori della fosfodiesterasi presentano propriet vasodilatatorie e possono potenziare leffetto
ipotensivo dei nitrati.
Avanafil si caratterizza per lelevata selettivit per lenzima PDE-5, la rapida insorgenza
d'azione e leffetto terapeutico prolungato. Lefficacia di avanafil dimostrata dai risultati di studi
clinici condotti sia sulla popolazione generale, sia su popolazioni speciali, quali i soggetti diabetici
o quelli sottoposti a prostatectomia radicale con risparmio dellinnervazione. Avanafil risulta ben
tollerato, con ridotti tassi di eventi indesiderati (come cefalea, vampate e congestione nasale),
che in genere sono di natura transitoria e di lieve intensit. Effettuando il confronto dei vari RCP, si
pu osservare che il numero di eventi avversi classificati come comuni (1/100, <1/10) non
risulta superiore per avanafil rispetto agli altri PDE-5 inibitori, ed inoltre avanafil non presenta eventi
indesiderati classificati come molto comuni (1/10). Con avanafil non sono stati riportati eventi
avversi gravi talora associati allutilizzo di altri PDE5-inibitori, come perdita delludito o priapismo.
EIACULAZIONE PRECOCE

Sebbene non esista una definizione universalmente accettata delleiaculazione precoce (EP),
sono state formulate, da parte di diverse autorevoli Societ Scientifiche internazionali, delle
definizioni di EP che hanno tre elementi in comune tra di loro:
tempo di latenza delleiaculazione, cio tra linizio della penetrazione vaginale e leiaculazione
vera e propria, breve (in alcuni soggetti leiaculazione avviene gi prima della penetrazione
vaginale, cosiddetta ejaculatio ante portam);
percezione di una mancanza di controllo eiaculatorio;
conseguenze negative sulla qualit della vita del paziente (ad es. stress, disagio, frustrazione
e/o evitamento dellintimit sessuale) e sulle relazioni di coppia.
LEP pu insorgere sin dallinizio dellattivit sessuale maschile (EP lifelong o primaria) oppure
verificarsi ad un certo punto della vita, dopo periodi di attivit sessuale normale (EP secondaria o
acquisita); in questultimo caso lEP pu essere in relazione a patologie endocrine (ipogonadismi,
ipertiroidismi), urologiche (ad es. prostatiti, fimosi, disfunzione erettile), neurologiche (neuropatia
periferica, processi espansivi midollari, sclerosi multipla, ecc.), problemi psicologici o di relazione,
come pure allassunzione di farmaci (amfetamine, agonisti dopaminergici) o di droghe (cocaina).

Uroandrologia

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Il Medico di Continuit Assistenziale rappresenta spesso linterfaccia professionale iniziale per


il paziente con eiaculazione precoce, che pu esporgli il proprio problema e ricevere gli opportuni
consigli diagnostici e terapeutici di prima istanza; successivamente il paziente potr essere ulteriormente inquadrato con approfondimenti specialistici presso Centri Urologici/Andrologici.
La terapia farmacologica dellEP, che in passato si basava solo su farmaci utilizzati off-label
e di incerta efficacia, ha compiuto di recente un significativo progresso con lintroduzione della
dapoxetina (Priligy cpr 30 o 60 mg), inibitore selettivo del riassorbimento neuronale della serotonina
(SSRI), il primo ed unico farmaco ufficialmente approvato per il trattamento dellEP in uomini di
et compresa tra 18 e 64 anni. La dose iniziale raccomandata di Priligy di 30 mg; va assunta
una cpr al bisogno circa 1-3 ore prima dellattivit sessuale, per non pi di una volta nelle 24 ore.
La dapoxetina ha dimostrato, in oltre 6000 pazienti coinvolti negli studi clinici di fase III, di
essere efficace su tutte le componenti dell'eiaculazione precoce fin dalla prima somministrazione.
, inoltre, caratterizzata da un buon profilo di tollerabilit e sicurezza che stato valutato in 4224
pazienti con eiaculazione precoce. Le reazioni avverse pi comunemente riportate negli studi clinici
sono state cefalea, capogiri, nausea, diarrea, sonnolenza o insonnia, affaticamento. La maggior
parte di questi eventi avversi stata di natura lieve e transitoria. In una percentuale molto ridotta
di casi, compresa tra lo 0,06% (30 mg) e lo 0,23% (60 mg), stata segnalata la comparsa di
sincope, gestibile facilmente con adeguata idratazione e rapido riconoscimento dei sintomi prodromici
(nausea, capogiri, palpitazioni, sudorazione, astenia, confusione). Nel caso dovessero comparire
tali sintomi sar sufficiente che il pazienti si sdrai finch non siano scomparsi.

Malattie
esantematiche
Roberto Antonicelli
Le malattie esantematiche, tipicamente, ma non esclusivamente, appannaggio dellet
infantile, sono malattie infettive la cui manifestazione principale e costante rappresentata dalla
comparsa dellesantema.
Gli esantemi possono essere espressione della moltiplicazione dellagente eziologico a livello
della cute e dei vasi del derma oppure dipendere dalla risposta immunitaria dellospite.
Negli adulti, tali affezioni possono presentare sintomatologia particolarmente eclatante ed
andare pi facilmente incontro allinsorgenza di complicanze.
La diagnosi differenziale tra le varie malattie esantematiche molto importante, in qua
nto in alcuni casi la terapia pu essere oltre che sintomatica anche eziologica.
Le caratteristiche delle pi comuni malattie esantematiche vengono riassunte in tabella.
La terapia della gran parte delle malattie esantematiche essenzialmente sintomatica e prevede
limpiego di antipiretici, soprattutto paracetamolo (Tachipirina* o Piros*), in dosi di 25 mg/kg di
peso corporeo ogni 4-6 ore senza superare i 3 g/die.
Nel bambino importante controllare il pi rapidamente possibile la temperatura corporea
onde evitare linsorgenza di convulsioni febbrili (ricordare che nel trattamento delliperpiressia in
corso di varicella va assolutamente evitato lacido acetilsalicilico, per il pericolo di insorgenza
di sindrome di Reye).
Pu essere necessaria laggiunta di un antistaminico come la cetirizina (Formistin 2 gtt. ogni
5 kg di peso in dose unica serale) per combattere il prurito.
Infine, per limitare la gravit della sintomatologia, soprattutto nella malattia in fase di incubazione, viene consigliata la somministrazione di aciclovir (Cycloviran), particolarmente in alcune
categorie di pazienti come i bambini asmatici o in trattamento con cortisonici.
La posologia consigliata la seguente: bambini di et >6 anni: Cycloviran 800 mg in cpr o
10 ml di sospensione 4 volte/die; bambini di 2-6 anni di et: Cycloviran 400 mg in cpr o 5 ml
di sosp 4 volte/die; bambini di et <2 anni: Cycloviran 2,5 ml di sosp 4 volte/die. La terapia
va proseguita per 5 giorni. Nelladulto la posologia 800 mg in cpr o 10 ml di sospensione 5
volte/die per 7 giorni.
Unutile misura aggiuntiva nel morbillo e nella varicella la somministrazione precoce di
vitamina A (ununica dose di 100.000 UI tra 6 mesi e 1 anno e di 200.000 UI dopo 1 anno di
et: Arovit* gtt.; 1 gt=5.000 UI di vit. A).
Mentre nelle malattie esantematiche di origine virale la terapia antibiotica va instaurata solo in
caso di superinfezione batterica, per la scarlattina, che riconosce uneziologia batterica, la terapia
antibiotica va impostata in maniera prioritaria, anche per evitare linsorgenza di complicanze
cardiache o renali.

Rosolia
(Rubivirus)
Inverno/primavera
14-21
Possibile

Angina

Infezione secondaria
delle vescicole
Encefalite
Atassia cerebellare
Polmonite

Complicanze

Artrite
Trombocitopenia
Encefalite
Rosolia congenita

Congiuntivite

Papule che si trasformano in


Maculo-papulare roseo,
vescicole che rapidamente
poco confluente
diventano pustole e poi croste
Centripeto con interessamento Dal capo
principalmente del tronco e poi
della periferia, pu essere
interessato anche il cuoio capelluto
1-3 gg
In 24-48 ore ricopre
tutto il corpo
e poi scompare
Erosioni del cavo orale
Segno di Forchheimer

Fenomeni
associati

Enantema

Durata esantema

Inizio esantema

Esantema

Varicella
(Virus varicella zoster)
Stagionalit
Autunno/inverno/primavera
Incubazione (giorni) 10-21
Febbre
Discreta

Otite media
Croup
Bronchite
Polmonite
Panencefalite subacuta
sclerosante

Fenomeni catarrali
Congiuntivite

I gg: capo
II gg: tronco
III gg: arti inf.
Segno di Kplik

Dalla radice dei capelli


alla nuca

Maculo-papuloso rosso
scuro, confluente

Morbillo
(Paramixovirus)
Inverno/primavera
10-14
Elevata

Malattia bocca
mani piedi
(Coxsakie virus)
Tutte le stagioni
3- 7
Irregolare

Assente

Dal volto con risparmio


della zona circumorale

Micropapulo rosso scarlatto

Scarlattina
(Streptococcus -emolitico
di gruppo A)
Tutte le stagioni
1-7
Elevata

Si estende al tronco
ed agli arti. Scompare
con fine desquamazione
Presente con stomatite Tutta la mucosa orale
ulcerativa
Lingua a lampone
Herpangina
Angina

Maculo-papuloso
con evoluzione in
vescicole e pustole
Comincia al tronco e poi Labbra, palmo delle
si estende al volto ed agli mani, dorso delle dita,
arti; si associa a linfo- pianta dei piedi
adenopatia
Da poche ore ad 1-2 gg ------

Sesta malattia
(Herpes virus tipo 6)
Tutte le stagioni
4-12
Elevata per tre giorni,
scompare allinizio
dellesantema
Maculo-papuloso
roseo, poco confluente

Congiuntivite
Angina
Agitazione psicomotoria
Meningite
Setticemia
Lieve artrite autolimitante Trombocitopenia
Eruzioni disseminate Febbre reumatica
Anemia aplastica grave Encefalite
con eczema
Glomerulonefrite
(immunocompromessi)

Assenti

Assente

Erisipeloide
Al volto: a farfalla
Agli arti: marginato
Dal volto, al tronco
ed alle superfici estensorie
degli arti dove pu essere
confluente o reticolare
2-3 gg al volto
6-7 gg agli arti

Quinta malattia
(Parvovirus umano B19)
Estate/autunno
4-14
Irregolare

Malattie esantematiche

97

98

LA GUARDIA MEDICA 2015

La terapia si avvale dellimpiego dei seguenti antibiotici:


a. beta-lattamici: penicillina o cefalosporina
- casi lievi: bambini <40 kg di peso, amoxicillina/ac. clavulanico (Augmentin o Clavulin) 45 +
6,4 mg/kg/die in 2 somm.; >40 kg di peso, 875+125 mg/kg/die in 2 somm per 8-10 giorni;
- casi gravi: bambini di peso <20 kg benzilpenicillina (Wycillina A.P.) una singola somm. i.m.
da 300.000 a 900.000 UI; adulti e bambini di peso >20 kg 1.200.000 UI in singola somm. i.m.
b. Macrolidi: eritromicina (Eritrocina) 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 giorni.
Per la profilassi delle malattie post-streptococciche pu essere utile uniniezione da 1.200.000
UI i.m. ogni 10-20 giorni.
Nella valutazione di un esantema infantile va sempre tenuta presente la possibilit di trovarsi
di fronte ad una porpora.
Nella porpora di Schnlein Henoch (o porpora anafilattoide), caratteristica leruzione purpurica
con aspetto eritematoso e/o urticarioide localizzata sulla superficie estensoria degli arti superiori
ed inferiori e delle natiche a disposizione simmetrica; le lesioni compaiono a pousss precedute da
prurito e parestesie della zona cutanea interessata e si associano manifestazioni artritiche a livello
soprattutto di caviglie, ginocchia, polsi e gomiti e dolore colico diffuso, essenzialmente periombelicale, con diarrea sanguinolenta e talora vomito; possono comparire segni di compromissione
renale quali ematuria e proteinuria.
Unaltra manifestazione esantematica da differenziare la porpora trombicitopenica caratterizzata dalla spiccata tendenza al sanguinamento spontaneo.
Il periodo di contumacia variabile a seconda dellinfezione ed pi breve nelle malattie
batteriche in cui si sia instaurata una terapia antibiotica (3 giorni dallinizio della terapia).
importante che le donne gravide evitino il contatto con i pazienti, a meno che non ne sia
nota lavvenuta immunizzazione.

Vaccinazioni e reazioni
indesiderate ai vaccini
Roberto Antonicelli Tommasa Maio
Una delle evenienze che potreste trovarvi ad affrontare durante il turno di Continuit Assistenziale
dovere offrire counselling vaccinale a chi sta per eseguire una vaccinazione o visitare un soggetto
con una sospetta reazione indesiderata ad un vaccino.
In alcune realt italiane, inoltre, sono state avviate sperimentazioni che prevedono la partecipazione attiva dei medici di Continuit Assistenziale nelle campagne vaccinali.
Ci appare pertanto utile riportare di seguito informazioni relative alle vaccinazioni disponibili
e alle principali reazioni ai vaccini.
LE VACCINAZIONI

Le vaccinazioni rappresentano una delle tecnologie sanitarie pi efficaci ed efficienti in


termini di anni di vita guadagnati e casi di malattia evitati e, conseguentemente, trovano ambiti di
applicazione sempre pi ampi tanto nellet pediatrica che adulta per la prevenzione di un numero
crescente di malattie infettive.
Il Piano Nazionale vaccinazioni 2012 riporta le indicazioni generali alle quali si attengo i
diversi sistemi sanitari regionali per impostare le proprie scelte nel campo della prevenzione delle
malattie infettive. Tali indicazioni sono riassunte nel Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte
attivamente a tutta la popolazione (vedi pagina 100).

Varicella

Influenza

HPV

Men C

PCV

MPR

PCV

Hib

PCV

Hib

HBV

HBV

HBV

Hib

Epatite B

IPV

DTPa

IPV

5
mese

IPV

3
mese

DTPa

Nascita

DTPa

Vaccino

6
mese

11
mese

PCV

Hib

HBV

IPV

DTPa

13
mese

Men C5

MPR

15
mese

MPR

IPV

DTPa1

5-6
anni

Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione


tratto dal Piano Nazionale vaccinazioni 2012

HPV6
3 dosi

Men C5

MPR4

dTpa

11-18
anni

Var7
2 dosi

Influenza

> 65
anni

dT2

Ogni
10 anni

100
LA GUARDIA MEDICA 2015

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

101

NOTA ALLA TABELLA DI PAGINA 100


Interpretazioni delle indicazioni di offerta del calendario
Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non
e considerata lofferta rivolta a gruppi o categorie a rischio.
3 mese si intende dal 61 giorno di vita
5-6 anni (di eta) si intende dal 5 compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7 compleanno) 12 anno
si intende da 11 anni e 1 giorno (11 compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12 compleanno) 11-18 anni si intende
da 11 anni e un giorno (11 compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18 compleanno).
Legenda DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare, dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per
adolescenti e adulti, dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti, IPV: vaccino antipolio inattivato, HBV: vaccino
antiepatite B, Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b, MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia,
PCV: vaccino antipneumococcico coniugato, Men C: vaccino antimeningococco C coniugato, HPV: vaccino antipapilloma
virus, Var: vaccino antivaricella.
Note 1) Dopo il compimento dei 7 anni e necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico- pertossico
acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 2) Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con
dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti e composto da 2 dosi di vaccino
contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a
distanza di almeno 4 settimane luna dallaltra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono
essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino
dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa. 3) Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare
entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino
anti-HBV; il ciclo andra completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo
il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra lundicesimo ed il dodicesimo mese
di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. 4) In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno,
oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia deta (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei
soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up). 5) Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata
nei soggetti non vaccinati nellinfanzia. 6) Per il sesso femminile, nel corso del 12 anno di vita, seguendo una scheda a 3
dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11,
16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 7) Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati e prevista
la somministrazione di due dosi a distanza di un mese luna dallaltra.

Negli ultimi anni le Societ Scientifiche che si occupano, tra i loro temi piu rilevanti, di vaccinazioni (Societa Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanita Pubblica - SItI, e Societa Italiana
di Pediatria - SIP) e le piu importanti Federazioni che rappresentano le cure primarie per ladulto
(FIMMG - Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) e per il bambino (FIMP - Federazione
Italiana Medici Pediatri) hanno costituito un board scentifico per lelaborazione condivisa di una
proposta di calendario vaccinale che, partendo dalla nascita, arriva alla senescenza con linclusione
di tutti i vaccini utili alla promozione di un ottimale stato di salute.
Liniziativa nata dalla necessita di favorire un rilancio delle vaccinazioni, non solo nellambito
pediatrico ma anche in quello della medicina generale, in un contesto storico in cui hanno assunto
notevole rilevanza posizioni anti vaccinali - non suffragate da evidenze scientifiche ma egualmente
divulgate da media e social network- i cui drammatici effetti sono testimoniati dalla ripresa di alcune
malattie che si era sul punto di debellare definitivamente.
Riteniamo utile riportare di seguito ledizione pi aggiornata del Calendario Vaccinale per la vita
SItI, SIP, FIMP, FIMMG poich esso ormai diventato riferimento per la definizione delle strategie
vaccinali di diversi sistemi sanitari regionali.

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102
LA GUARDIA MEDICA 2015

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

103

combinato

(continuazione)

IPV = vaccino antipolio inattivato


Ep B = vaccino contro il virus dellepatite B
Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b
DTPa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare
dTpa = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adulti
dTpa-IPV = vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adulti
MPRV = Vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicella
MPR = Vaccino trivalente per morbillo, parotite, rosolia
V = Vaccino contro la varicella
PCV13 = Vaccino pneumococcico coniugato tredici valente
PPV23 = Vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valente
MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato
MenB = Vaccino contro il meningococco B
HPV = Vaccino contro i papilloma virus
Influenza = Vaccino trivalente contro linfluenza stagionale
Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus
Ep A = vaccino contro il virus dellepatite A

Note:
*) Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la
prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve
essere effettuata dal 61 giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.
*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dellofferta vaccinale locale e delle sue
tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione
raccomandata la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):
Esavalente + Pneumococco ad inizio 3 mese di vita (61 giorno di vita)
Meningococco B dopo 15 giorni (76 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese (106 giorno)
Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5 mese di vita (121 giorno)
Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6 mese di vita (151 giorno)
Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti
Meningococco B al 13 mese
Meningococco C, sempre dopo il compimento dellanno di vita
Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari
regionali (vedi schema per possibili combinazioni)
Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di Meningococco B + Vaccino MPR o MPRV dovr essere effettuato un attento
counselling ai genitori, spiegando la possibilit del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa
10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota
**) La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, lultima della serie primaria, va
somministrata nel 5-6 anno. possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano
garantite elevate coperture vaccinali in et adolescenziale.
***) I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.
****) In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa
fascia di et (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).
^) Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi di vaccino a distanza di >1 mese luna dallaltra.
^^) Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso
del terzo anno sufficiente una dose singola. Lofferta di una dose di PCV13 fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati
o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono
raccomandate due dosi.
) Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13-15
mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia
ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini gi immunizzati nellinfanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio
la vaccinazione contro il meningococco C pu iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui lultima, comunque,
dopo il compimento dellanno di vita.
) Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi
0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle et successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, raccomandata
una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price)
per le categorie senza offerta gratuita.
) Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano
stabilmente gli asili o altre comunit. Si raccomanda il progressivo abbassamento dellet adulta per lofferta universale fino ai 50 anni.
#) Somministrazione raccomandata per et ad almeno una coorte di soggetti >60 anni e per rischio.
##) Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.
###) Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per
bambino (0-14 anni) viaggiatore allestero.
Il PCV13 raccomandato per adulti 50 anni indipendentemente dalla loro storia vaccinale.

104

LA GUARDIA MEDICA 2015

LE REAZIONI AI VACCINI

Prima di tutto dovete accertare il presunto rapporto causale tra sintomo e vaccino - spesso riferito
con convinzione soprattutto nel caso di un paziente pediatrico- poich talvolta si possono osservare
eventi in coincidenza temporale con la somministrazione ma che non sono causati dal vaccino.
Le reazioni pi frequenti, comuni a molti vaccini (pi di uno per 100 dosi) sono rappresentati
da eritema, edema o dolore nel sito di iniezione, febbre lieve. Nausea, vomito e diarrea sono stati
riportati in pochi casi.
Questi quadri si risolvono generalmente in pochi giorni, anche se, in qualche caso, la tumefazione
pu impiegare pi di una settimana per risolversi.
Pi raramente possono manifestarsi febbre alta, convulsioni febbrili indotte da alcuni vaccini,
come quello per il morbillo, parotite e rosolia.
Per controllare la sintomatologia dolorosa utile la somministrazione di paracetamolo (Tachipirina) secondo i dosaggi previsti per let ed il peso del soggetto.
Nel caso di reazioni locali di lieve entit pu essere utile applicare un panno freddo, mentre nel
caso di tumefazioni di una certa entit si consiglia lutilizzo di trattamenti topici.
In caso di febbre, assicuratevi che il soggetto abbia un normale stato di idratazione, nel caso
di un bambino controllate che non sia eccessivamente coperto e somministrate paracetamolo
(Tachipirina) secondo la posologia prevista per let e il peso.
Per ulteriori approfondimenti suggeriamo di consultare il sito www.vaccinarsi.org.
Vi ricordiamo infine lobbligo di segnalare le reazioni avverse ai vaccini agli uffici preposti alla
Farmacovigilanza della vostra Azienda Sanitaria di appartenenza.
La segnalazione pu essere fatta compilando ed inviando via fax la apposita scheda di segnalazione
o pi rapidamente anche dal vostro smartphone o tablet attraverso una apposita App, denominata ADR
FIMMG AIFA disponibile gratuitamente sui siti www.fimmgca.org e www.fimmg.org.

(continua)

Via di
Eventi indesiderati
somministrazione
Intramuscolare
DTPa
Levento pi frequente (1/3 dei bambini) la febbre. Le reazioni locali (presenti nel 20% dei casi) quali dolore, rossore ed edema nella sede di
(Difterite-Tetano-Pertosse
iniezione, compaiono entro 48 ore e si risolvono in un paio di giorni. La loro frequenza aumenta con il numero delle dosi somministrate e talora il
acellulare)
bambino pu manifestare un esteso edema allarto ove stata eseguita liniezione. In rari casi (1-2/10.000) si possono avere manifestazioni pi
importanti quali convulsioni correlate a iperpiressia). Le reazioni allergiche di tipo anafilattico sono del tutto eccezionali (meno di 1 caso ogni milione
di vaccinati)
Vaccino esavalente (Difterite- Intramuscolare Lievi reazioni localizzate nel punto di iniezione quali rossore, gonfiore e tumefazione; possibile la comparsa di febbre. La frequenza di tali
tetano-pertosse acellulare,
manifestazioni, che si presentano entro 24 ore dalla somministrazione e permangono per massimo 2 giorni, di 1 bambino su 4. Molto pi
raramente possono verificarsi gravi reazioni allergiche.
Polio, Hib, Epatite B)
Vaccino anti Polio
Intramuscolare
Dolore o infiammazione nel sito di iniezione.
Vaccino anti Epatite A (HAV) Intramuscolare
Dolore nella sede di iniezione, cefalea, inappetenza, debolezza.
Vaccino anti Epatite B (HBV) Intramuscolare
Febbre, dolore, rossore e gonfiore nella sede di iniezione.
Tali sintomi compaiono in genere entro 48 ore dalla vaccinazione e si protraggono in genere per non pi di 48 ore.
In rari casi si possono avere convulsioni legate alla febbre alta.
Vaccino anti Haemophilus
Intramuscolare
Dolore, arrossamento, gonfiore e tumefazione nella sede di inoculazione in 1 bambino su 4; febbre oltre 39 in 1 bambino ogni 20.
influenzae tipo B (Hib)
Vaccino anti Rotavirus
Orale
Irritabilit, perdita di appetito, lieve e transitorio rialzo febbrile, diarrea e/o vomito.
I vaccini attualmente in uso non hanno determinato un aumento del rischio dinvaginazione intestinale, a differenza dei vecchi vaccini.
Il rischio stimato di circa 1 caso ogni 100.000 lattanti.
Vaccino anti Papilloma virus Intramuscolare
Dolore, arrossamento, gonfiore e prurito nella sede di inoculazione sono in genere lievi/moderate e transitorie ma molto comuni (fino all'80% dei
umano (HPV)
casi).
Altri eventi avversi sono la febbre, solo per il bivalente la cefalea, nausea, vomito, diarrea o dolore addominale, dolore muscolare o articolare.

Vaccino

Principali vaccini, vie di somministrazione ed eventi indesiderati correlati (modificato da www.vaccinarsi.org)

Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini

105

Sottocutanea

Vaccino MPR (MorbilloParotite-Rosolia)

Intramuscolare

Sottocutanea

Vaccino antipneumococcico

Vaccino anti Herpes Zooster

Vaccino antimeningococcico Intramuscolare


coniugato tetravalente contro i
sierotipi A, C, W135,Y.
Vaccino antimeningococcico Intramuscolare
a 4 componenti contro
meningococco di tipo B
Vaccino anti Influenzale
Intramuscolare
o intradermico

Vaccino antimeningococcico Intramuscolare


coniugato contro il sierotipo C.

Intramuscolare

Vaccino anti Varicella

(continuazione)

Dolore o edema nel sito di iniezione in 1 bambino su 5 e fino a 1 su 3 adolescenti e adulti. Febbre in meno di un caso su 10. Eruzione cutanea lieve
fino ad un mese dopo la vaccinazione in 1 persona su 25. Molto rare sono manifestazioni pi gravi quali convulsioni (spasmi o contratture) causate
da febbre, polmonite. Assolutamente rare gravi manifestazioni di interesse neurologico o diminuzione del numero di cellule del sangue.
Oltre alle comuni reazioni (gonfiore, arrossamento e dolore) nel punto dove stata fatta la vaccinazione, si possono verificare: febbre, lieve
esantema, gonfiore al viso e dietro il collo (da 6 a 14 giorni dopo la vaccinazione), convulsioni febbrili, artralgie, artrite, piastrinopenia (1/30.000
entro 2 mesi).
Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono meno frequenti
rispetto a quelli determinati dal coniugato tetravalente.
Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile.
Arrossamento o dolore nel punto di iniezione, malessere, nausea, cefalea, dolori muscolari che permangono per 1-2 giorni e sono pi frequenti
rispetto a quelli determinati dal coniugato contro il sierotipo C.
Nel 2% dei casi si pu avere lieve rialzo febbrile
Nei bambini indolenzimento ed eritema in sede di iniezione, febbre, irritabilit. Negli adolescenti e negli adulti le reazioni avverse pi comuni
osservate sono state dolore in sede di iniezione, malessere, cefalea. Le gravi reazioni allergiche sono estremamente rare e si manifestano entro pochi
minuti dalla somministrazione.
Arrossamento, gonfiore, indurimento nella sede delliniezione sono le reazioni locali pi frequenti e si manifestano tra 6 e 24 ore dopo la
vaccinazione, sintomi sistemici lievi simil-influenzali che si presentano per breve durata (massimo 2 giorni).
Reazioni avverse gravi (comprendenti morte, pericolo della vita, disabilit permanenti, ospedalizzazioni o loro prolungamento, ricorso al pronto
soccorso) si manifestano con una frequenza di 2,6 x 10.000.
Nei Bambini sonnolenza dopo la vaccinazione, perdita temporanea dellappetito, arrossamento e tumefazione nella sede della puntura; febbre
moderata /alta, irritabilit e/o nervosismo.
Negli adulti, diminuzione dellappetito, cefalea, diarrea, rash, brividi, fatica, febbre, reazioni nel sito diniezione, artralgia e mialgia.
Le reazioni pi comuni prevedono eritema, gonfiore, prurito, dolorabilit, talvolta ecchimosi o indurimento nella sede di somministrazione, pi
raramente cefalea e dolore alle estremit.
Esiste il rischio teorico di trasmettere il virus vaccinico attenuato ad un soggetto suscettibile.

106
LA GUARDIA MEDICA 2015

Ginecologia
Valerio Mais Adele Bartolucci Margherita Ruocco

PERDITE EMATICHE VAGINALI

Le due principali problematiche di tipo ginecologico che vi capiteranno durante la Continuit


Assistenziale sono: le perdite ematiche dai genitali e le algie pelviche acute (dolori pi o meno
violenti localizzati ai quadranti addominali inferiori). Bisogna innanzitutto, nella donna in et
fertile, capire se gravida o meno, in quanto le cause del sanguinamento e del dolore e le relative
terapie sono differenti nei due casi. Ricordatevi di farvi dire la data dellultima mestruazione e di
considerare come gravida qualsiasi donna che, avendo cicli normali (di 28-30 giorni), presenti un
ritardo mestruale anche di soli 4-5 giorni.
In ogni caso misurate la pressione arteriosa, prendete il polso e la frequenza cardiaca; ci
diventa imperativo di fronte a perdite ematiche di notevole entit.
PERDITE EMATICHE AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA

Nella diagnosi differenziale dovete considerare:


a) lesioni traumatiche (coito, corpi estranei, IUD, etc.);
b) infezione vaginale;
c) sanguinamento da polipi cervicali, polipi endometriali o fibromi;
d) endometrite post-abortiva (tale evenienza pu capitare ad una donna che abbia subito un
raschiamento e che, dopo un intervallo di qualche giorno, cominci a sanguinare; tale sangue ha
cattivo odore e lutero molto dolente);
e) carcinoma della vulva, della vagina, della cervice o dellendometrio;
f) coagulopatie;
g) menometrorragie disfunzionali (da alterazioni endocrine), pi frequenti in epoca perimenarcale e perimenopausale.
Innanzitutto bisogna fare unaccurata anamnesi: quantizzate la perdita ematica (farsi dire quanti
assorbenti sono stati usati dallinizio delle perdite); informatevi sui flussi precedenti (se regolari
od irregolari) e sulla data dellultima mestruazione; chiedete se la paziente portatrice o ha da
poco tempo posizionato un dispositivo anticoncezionale intrauterino (IUD o spirale). Lanamnesi vi
sar di valido aiuto nel distinguere una metrorragia (sanguinamento irregolare) da una menorragia
(mestruazione eccessiva) o da una eventuale lesione traumatica.
Di grande utilit sarebbe lesame vaginale sia per mettere in evidenza eventuali lesioni, infezioni
o neoplasie evidenti, che per escludere la diagnosi di emorroidi sanguinanti.
Bisogna ricordare che, anche se in una piccola percentuale di casi, lo IUD pu provocare una
perforazione dellutero con conseguenze molto serie; in questo caso ricercate il filo dello IUD. La
sua mancanza permette di sospettare la risalita del dispositivo intrauterino e quindi leventuale
perforazione dellutero, che pu verificarsi anche in assenza di dolore. Quindi se non trovate il

108

LA GUARDIA MEDICA 2015

filo (o la paziente riferisce di non sentirlo) richiedete un Rx delladdome urgente. Dovete sempre
ospedalizzare nel caso di perdite ematiche di notevole entit e di sospetta endometrite post-abortiva.
Richiedete una visita specialistica urgente e un emocromo urgente in tutti gli altri casi.
TERAPIA DURGENZA DI UN SANGUINAMENTO VAGINALE
IN DONNA NON GRAVIDA

sintomatica e si basa sullimpiego di uterotonici ed antifibrinolitici.


Somministrare quindi:
1) Metilergometrina (Methergin 20-25 gtt. per os ripetibile ogni 8 ore).
2) Ac. amino-caproico (Caprolisin* 1-2 f da 10 ml per os ripetibile ogni 6 ore); oppure:
3) Ac. tranexamico (Tranex) 1 f os/ev/die.
Bisogna ricordare che i farmaci emostatici agiscono solo in assenza di alterazioni della coagulazione e sono controindicati in caso di flebiti e di varici. Prescrivete inoltre il riposo assoluto a letto.
Sebbene gli estrogeni siano dei potenti antiemorragici, il loro uso va riservato ad ambienti specialistici
(tranne il caso di emergenze assolute). Consigliate, inoltre, sempre una visita specialistica.
SANGUINAMENTO VAGINALE IN DONNA GRAVIDA

Cause nel primo trimestre: minaccia daborto, aborto in atto, mola vescicolare, gravidanza
extrauterina.
Nel secondo e terzo trimestre: placenta previa, distacco di placenta, rottura dutero.
Quindi: dovete sempre ospedalizzare rapidamente.
Tenendo presente questo concetto, ricoverate la donna in ogni caso, anche solo di sospetto.
Quando il sanguinamento eccessivo ed impossibile un immediato ricovero, consigliate riposo
assoluto a letto (la paziente non deve alzarsi nemmeno per andare in bagno) e, in attesa del ricovero
che deve comunque avvenire, somministrate, qualora si tratti del primo trimestre: Progesterone
puro (Prontogest 1 f i.m. da 100 mg al giorno).
Attenzione: in donna gravida (o da considerare tale) con sanguinamento vaginale, non
somministrate Methergin o altri uterotonici.
Attenzione anche alla somministrazione di antispastici che potrebbero favorire la dilatazione
della cervice uterina ed aumentare il rischio di espulsione del prodotto del concepimento.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ALGIE PELVICHE ACUTE

Si gi parlato diffusamente in altri capitoli del dolore addominale, ma quando vi trovate


di fronte ad una donna con dolore addomino-pelvico non superfluo considerare alcune diagnosi
differenziali con patologie tipicamente femminili:
a) gravidanza ectopica o extrauterina (in genere tubarica);
b) torsione o rottura di cisti ovarica, torsione di annesso uterino (tuba + ovaio) o di fibroma
uterino peduncolato, necrosi di fibroma uterino;
c) infiammazione pelvica acuta (PID);
d) emoperitoneo da corpo luteo sanguinante;
e) ematocolpo e/o ematometra (ritenzione di sangue mestruale o da metrorragia in vagina
e/o cavit uterina per anomalie anatomiche genitali congenite o acquisite).
Unattenta anamnesi mestruale fondamentale. Anche in questo caso bisogna infatti capire,
nella donna in et fertile, se gravida o meno. La paziente con gravidanza ectopica precoce
infatti prima di tutto una donna gravida (test di gravidanza positivo) o presumibilmente tale (ritardo

Ginecologia

109

mestruale) con comparsa di modeste perdite ematiche (a macchie) prima dellesordio del dolore.
La sintomatologia quindi identica a quella di una minaccia daborto. Nella gravidanza ectopica
con rottura della tuba, invece, il dolore lancinante, localizzato ad uno dei quadranti inferiori, con
sviluppo di un quadro di addome acuto ed eventuale irradiazione del dolore alla spalla omolaterale.
Attenzione: nel sospetto di gravidanza ectopica dovete sempre ospedalizzare, perch la sintomatologia della rottura della tuba gravida con emoperitoneo ha tendenza ad un rapido aggravamento fino
allo shock (da fattori emodinamici e da riflessi scatenati dallirritazione peritoneale). Lappendicite,
invece, non si associa ad alcuna alterazione del ciclo, ma un suo esordio contemporaneo ad un
flusso mestruale pu confondere la diagnosi.
La localizzazione del dolore, per, generalmente al punto di McBurney. Nelle malattie
infiammatorie pelviche (PID) il dolore generalmente in sede addominale bassa, bilaterale,
continuo e non localizzato, se non si verifica la rottura di un ascesso tubo-ovarico con versamento
peritoneale del suo contenuto. bene sottolineare che nausea, vomito e diarrea sono sintomi
tardivi nelle PID, da mettere in rapporto con la diffusione peritonitica del processo. Tali sintomi
gastroenterici risultano invece precoci in caso di appendicite. La localizzazione bassa, bilaterale
della dolorabilit, ben apprezzabile alla pressione, proprio sopra i legamenti inguinali, depone per
una malattia infiammatoria pelvica. Nellappendicite, invece, la zona di massima dolorabilit
rappresentata, di solito, al punto di McBurney.
Nel caso di torsione o rottura di cisti ovariche, torsione di annessi o di fibromi uterini peduncolati,
necrosi di fibromi uterini, ematocolpo e/o ematometra generalmente palpabile una massa pelvica
dolente. Una rapida ospedalizzazione sempre necessaria nel caso di presenza di massa pelvica
dolente. Attenzione a non fare diagnosi di massa pelvica dolente in donna con globo vescicale da
ritenzione di urina. In alcune donne, occasionalmente, la rottura di un follicolo in periodo ovulatorio
pu essere accompagnata da una sintomatologia dolorosa molto intensa. Il dolore trafittivo localizzato in sede ovarica e si accentua alla palpazione in assenza di vero peritonismo. importante che in
donne fertili, teniate presente anche questa eventualit, soprattutto per evitare ricoveri impropri visto
che in genere il quadro sintomatologico si risolve spontaneamente in breve tempo. Al contrario, nel
caso di emoperitoneo da corpo luteo sanguinante, il dolore insorge dopo lovulazione e solitamente
a seguito di un rapporto sessuale o di un esercizio fisico intenso. Il quadro sintomatologico non
si risolve spontaneamente, ma evolve verso un quadro di addome acuto. Ricordate infine che un
quadro di addome acuto (da appendicite, ileo, pancreatite, perforazione di ulcera o altra patologia
endoaddominale) pu presentarsi anche in donna gravida.
DISMENORREA

Con tale termine si indica il dolore che insorge in sede pelvica e lombo-sacrale durante la
mestruazione, con talvolta associati disturbi di carattere generale. Vi sono due tipi di dismenorrea:
a) Dismenorrea primaria;
b) Dismenorrea secondaria (a patologia pelvica).
Si impone quindi in ambedue i casi una visita specialistica da parte di un ginecologo. Nella
crisi acuta di dismenorrea primaria potete prescrivere:
1) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25 mg 1 cpr x 3/die) oppure:
2) Acido meclofenamico (Lenidolor* cps o supposte 3 cps/die o 1 supp. allinsorgere del dolore
e, successivamente, ogni 12 ore); oppure:
3) Diclofenac sodico (Voltaren iniettabile 75 mg 1 f i.m. al giorno per massimo due giorni).

110

LA GUARDIA MEDICA 2015

LA PRESCRIZIONE DELLA PILLOLA DEL GIORNO DOPO


O CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA (CE)

una scelta delicata sia per la Paziente che per il Medico. Potete cogliere loccasione per
lo sviluppo di azioni di prevenzione e di educazione sanitaria informando la paziente sui metodi
anticoncezionali.
Nella figura riportato un possibile Modulo di Consenso Informato alla CE.
Consenso Informato alla Contraccezione di Emergenza
Il/La sottoscritto/a Dr in servizio presso la Sede di Continuit Assistenziale di ....... informa, come da Riferimento del Registro n.........
del.................
la Sig. ra............................................ Nata a il..................
Documento C.I. P.A. n........................ rilasciata a....................... il
La Sig. ra PRECISA:
Di avere ricevuto esaurienti informazioni dal Medico su indicato sul significato della "pillola del giorno
dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che la "pillola del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza) un metodo
occasionale e non deve in nessun caso sostituire luso di un metodo anticoncezionale regolare.
Di essere stata dettagliatamente informata circa le modalit, gli svantaggi ed i possibili rischi generali
e specifici, gli effetti collaterali, le controindicazioni immediate e tardive dellassunzione della "pillola
del giorno dopo" (contraccezione d'emergenza).
Di essere stata informata che gli effetti collaterali pi comuni che possono verificarsi sono: nausea,
vomito, astenia, cefalea, dolori addominali, perdite ematiche uterine, vertigini, tensione mammaria,
alterazioni del ciclo, tromboembolia.
Di essere stata informata che anche l'assunzione corretta e tempestiva della "pillola del giorno dopo" non
d certezza assoluta dell'efficacia del farmaco e che pertanto potrebbe essere necessario verificare con
indagini specifiche e differite la non insorgenza di gravidanza.
Di essere stata informata che consigliato sottoporsi a controlli clinici ed accertamenti diagnostici
tramite il medico curante successivamente o qualora insorgessero complicanze (vomito, emorragia
e malessere fisico evidente).
luogo,.................... data........................... Firma della Paziente .........
La Sig. ra ........ DICHIARA:
Di avere compreso tutto ci che Le stato spiegato sulla contraccezione di emergenza e di essere
quindi consapevole dei rischi legati alla sua assunzione.
luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.....................................
luogo,.................... data........................ Firma del Medico.....................................
CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
La sottoscritta autorizza il trattamento dei propri dati
personali secondo la modalit semplificata per linformativa ed il consenso al trattamento dei dati
sensibili di cui agli artt. 77-78-79-81 d.lgs. n. 196 del 30-06-03.
luogo,.................... data......................... Firma della Paziente.................................

indispensabile che alla valutazione segua una spiegazione esauriente delle finalit e delle
possibili complicanze del trattamento chiarendo che la CE pu non essere efficace nel prevenire la
gravidanza, in ogni caso potete suggerire:

Ginecologia

111

1) Contraccezione orale di emergenza:


a) Levonorgestrel (Norlevo* 1 cpr per via orale in una singola somministrazione, non oltre 72
ore dopo il rapporto), nota alle pazienti come pillola del giorno dopo.
Si segnala la revisione da parte dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) della scheda tecnica
della Pillola del giorno dopo a base di Levonorgestrel (Norlevo) con la cancellazione della
vecchia dicitura il farmaco potrebbe anche impedire limpianto sostituita con inibisce o
ritarda lovulazione. La pillola del giorno dopo, pertanto non considerata un abortivo, ma
un contraccettivo. Tale rettifica rimuove i presupposti per lapplicazione della clausola di
coscienza, stabilita nel febbraio 2011 dal Comitato Nazionale di Bioetica.
Rimane invece lobbligo della prescrizione, che si suggerisce di corredare con la compilazione
del consenso informato.
b) L'Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha recentemente autorizzato anche la vendita della
"pillola dei 5 giorni dopo" a base di ulipristal acetato (ellaOne). Si tratta di un CE da assumersi
entro 120 ore(5 giorni) da un rapporto sessuale non protetto o dal fallimento di altro metodo
contraccettivo.
Sempre secondo l'indicazione divulgata dall'AIFA, la pillola dei 5 giorni dopo va somministrata
con ricetta solo alle minorenni. Per le altre donne, pu essere venduta senza ricetta e senza
test di gravidanza.
2) La Spirale: che va applicata dal ginecologo entro le 72 ore successive al rapporto non protetto
a scopo intercettivo.
TOSSIEMIA GRAVIDICA

una complicazione della gravidanza che insorge soprattutto nellultimo trimestre della
gestazione; le donne non hanno alcun precedente patologico particolare e la malattia scompare
dopo il parto. Ci che interessa maggiormente in Continuit Assistenziale non sono tanto gli
aspetti di questa malattia (caratterizzata da edemi, proteinuria, aumento della pressione
arteriosa), quanto la sua evoluzione pi temibile: lattacco convulsivo eclamptico acuto.
Di fronte ad una donna con attacco convulsivo eclamptico, per evitare un eventuale aggravamento durante il trasporto in ospedale o aspettando lambulanza, dovete:
1) evitare ogni rumore e la luce eccessiva (soprattutto allontanate i parenti);
2) evitare la morsicatura della lingua durante la crisi convulsiva ponendo un fazzoletto tra i denti;
3) controllare la perviet delle vie aeree;
4) somministrare Diazepam (Valium* iniettabile 1/2 f e.v. lenta);
5) se possibile, incannulare una vena periferica e iniziare una infusione di Destrano; applicare un
catetere vescicale a permanenza per controllare la diuresi;
6) ospedalizzare sempre con la massima urgenza.
CRISI IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA

Di fronte a donna gravida con pressione diastolica superiore a 95-100 mmHg:


1) chiedete sempre se la paziente gi in terapia con antipertensivi ed eventualmente quali
farmaci ha assunto;
2) somministrate Clonidina cloridrato (Catapresan 1 f 0,150 mg i.m.); oppure Nifedipina (Nifedicor
10 gtt. sublinguale);
3) ospedalizzate, rimandando al ginecologo ogni altra valutazione e terapia.

112

LA GUARDIA MEDICA 2015

PARTO PRECIPITOSO

molto probabile, data la ricchezza di strutture ospedaliere, che nessuno dei lettori si
trover nella necessit di dover assistere da solo ad un parto. A quei pochi cui la sorte giocher
questo brutto scherzo vorremmo ricordare come incoraggiamento, che la natura non ha previsto
il Medico come complemento indispensabile per il parto e che, in genere, in grado di risolvere
da sola benissimo il problema. Lintero travaglio dura, in caso di parto precipitoso, dai 60 ai 120
minuti e si verifica pi frequentemente nelle pluripare con feti piccoli e bacini ampi; le contrazioni
uterine possono compromettere lossigenazione fetale nel periodo dilatante per cui bisogna:
1) mettere la partoriente in decubito laterale sinistro;
2) incannulare una vena periferica;
3) infondere soluzione glucosata al 5% od eventualmente anche soluzione fisiologica (il glucosio
e.v. preferibile in quanto costituisce materiale energetico per la muscolatura uterina);
4) per trattare l'eventuale ipotensione materna somministrare Idrocortisone (Flebocortid* f
fino a 2-3 gr. e.v.);
5) ossigenoterapia se avete lambulanza.
(Attenzione: la rapida espulsione del feto pu provocare la lacerazione dei tessuti del
canale del parto e/o emorragie da atonia uterina nel post-partum; sono possibili anche lesioni
traumatiche fetali per espulsione in ambiente non idoneo: controllate pertanto la vitalit e le
condizioni del neonato).
Nel caso il parto sia gi avvenuto prima del vostro arrivo:
1) controllate che il cordone ombelicale sia stato legato e tagliato (eventualmente fatelo;
ricordando di tagliare tra due legature);
2) controllate che il neonato sia avvolto in panni caldi;
3) controllate che il neonato respiri bene e non abbia laringe e narici ostruite da mucosit
(in questo caso provvedete allaspirazione del cavo orofaringeo e delle narici utilizzando
un aspiratore a bocca. Aspirate ad intermittenza, per brevi periodi ed in modo non troppo
violento);
4) controllate leventuale espulsione della placenta e, se questa stata espulsa, inviatela in
ospedale assieme alla paziente ed al neonato;
5) se la paziente non ha ancora espulso la placenta e non sanguina, non fate niente (non tentate
il secondamento manuale). Se invece sanguina e vi trovate nellimpossibilit di trasporto
immediato, incannulate una vena periferica, infondete soluzione glucosata al 5% o anche solo
soluzione fisiologica per mantenere pervia la vena, completate lestrazione della placenta nella
seguente maniera, assicurandovi che la vescica sia vuota e lutero ben contratto e procedendo
come segue:
a) valida pressione esterna sulladdome (sul fondo uterino) verso il basso al momento della
prima contrazione o eventualmente delle altre (potete massaggiare lutero per farlo contrarre);
b) pressione sovrapubica (sempre esterna) diretta contro il polo inferiore del corpo uterino (con
la mano destra), mentre viene effettuata una modesta trazione del funicolo con la mano sinistra;
c) cui segue pressione sovrapubica verso lalto del corpo mentre il funicolo viene trattenuto.
(Attenzione: il funicolo va tenuto, non tirato); tale manovra nota come manovra di Brandt e
non va eseguita in modo precipitoso o violento per non provocare una inversione uterina;
d) somministrate:
Ossitocina (Syntocinon* fino a 20-30 UI a seconda della emorragia; le fiale sono da 5 UI).
LOssitocina pu essere efficacemente somministrata per infusione endovenosa (10 UI in 500
ml di soluzione glucosata al 5%).

113

Ginecologia

MASTITE

Una donna, il pi delle volte in corso di allattamento, pu accusare qualcuno di questi sintomi:
a) dolore pi o meno localizzato in un punto della mammella;
b) ipertrofia dolorosa dei linfonodi ascellari;
c) eritema della zona dove avverte dolore, se superficiale;
d) febbre;
e) alla palpazione possibile percepire un nodulo dolorabile.
Tale sintomatologia vi conduce facilmente alla diagnosi di mastite, che in genere riconosce una
eziologia stafilococcica e va pertanto trattata con antibiotici:
1) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Augmentin cpr 1 gr. 1 2)
2) Sulbactam + Ampicillina (Loricin f 1,5 gr. 1 f 2/die).
Durante tale terapia opportuno sospendere lallattamento (consigliate un tiralatte per ovviare
allingorgo di latte nel seno e mantenere la produzione di latte). Lalimentazione del lattante sar
momentaneamente sostituita con latte formulato, calcolando la quantit giornaliera in base alla
formula 150 ml/kg/die e suddividendola per il numero delle poppate.
Tipi di latte e loro ricostituzione sono esemplificati in tabella.

Mellin1
Mellin2

1-4mese:
dal 5 mese:

Milumil1
Milumil2

si ricostituiscono tutti in ragione


di 1 misurino + 30 ml dacqua
Attenzione: in presenza di qualsiasi malattia febbrile intercorrente la produzione di latte materno
tende a ridursi: in tal caso il lattante verr ad ogni poppata dapprima attaccato al seno, quindi gli
verr offerto latte formulato ad integrazione.
I FARMACI IN GRAVIDANZA

Innanzitutto bisogna ricordare che i rischi non sono gli stessi allinizio ed al termine della
gravidanza: nei primi mesi si deve temere unazione teratogena del farmaco e quindi un rischio di
malformazioni; nellultimo trimestre, invece, si deve temere unazione tossica per il nascituro. Ricordatevi inoltre che lazione dannosa dei farmaci deriva spesso dai metaboliti prodotti dallorganismo
materno oltre che dalla molecola del farmaco stesso. Ci sar utile, per affrontare questo problema
in modo sistematico, conoscere bene e ricordare quei farmaci che si possono usare in tutto il
periodo gestazionale e che sono di uso pi frequente per il Medico di Continuit Assistenziale.
Ricordatevi comunque che qualunque nuovo farmaco non compreso nei seguenti elenchi va
considerato potenzialmente pericoloso e non potenzialmente sicuro.
1) Farmaci che si possono usare in tutto il periodo gestazionale
(ma sempre in caso di reale necessit):
Paracetamolo
Tachipirina, Piros*,
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammatori
Panadol
- Analgesici narcotici
Buprenorfina
Temgesic
Fentanil
Fentanest
Metadone
Eptadone
Pentazocina
Talwin

114
- Antiacidi
- Antianginosi
- Antiaritmici
- Antiasmatici

- Anticoagulanti
- Anticolinergici
oftalmologici
- Anticolinesteragici
- Antidiabetici
- Antidiarroici
- Antiemetici
- Antiepilettici

- Antiipertensivi

- Antiistaminici
- Antiparkinsoniani
- Antiprotozoari (malaria)
- Antitosse
- Antitubercolari
- Beta-simpaticomimetici
- Calcioantagonisti
- Cefalosporine
- Corticosteroidi

LA GUARDIA MEDICA 2015

Idrossido di magnesio
Maalox
Pindololo
Visken
Lidocaina
Xylocaina
Mexiletina
Mexitil
Aminofillina
Aminomal,
Tefamin
Fenoterolo
Dosberotec,
Iprafen
Salbutamolo
Ventolin
Prednisone
Deltacortene
Disodiocromoglicato
Frenal, Lomudal
Eparina
Calciparina
Atropina
Atropina 1%
Prostigmina
Actrapid,
Monotard, ecc.
Germi intestinali
Enterogermina, ecc,
Domperidone
Motilium,
Peridon
Fenobarbital
Gardenale,
Luminale
Clonazepam
Rivotril
Diazepam
Ansiolin, Valium
Carbamazepina
Tegretol
Etosuccimide
Zarontin
Clonidina
Catapresan
Metildopa
Aldomet
Beta-simpaticolitici
Tenormin,
Trandate,
Lopresor,
Visken,
Blocadren
Ciproeptadina
Periactin
Desclorfeniramina
Polaramin
Clorfenamina
Trimeton
Bromocriptina
Parlodel
Clorochina
Clorochina
Butamirato
Sinecod
Guaifenesina
Broncovanil
Sobrerolo
Sobrepin
Etambutolo
Miambutol
Fenoterolo
Dosberotec,
Iprafen
Ritodrina
Miolene
Nifedipina
Adalat
Verapamile
Isoptin
tutte
Beclometasone
Becotide, Clenil
Fluticasone
Fluspiral
Idrocortisone
Solu-Cortef,
Flebocortid
Neostigmina
Insuline

Ginecologia


Metilprednisolone
Solu-Medrol

Prednisone
Deltacortene
- Digitalici
tutti
- H2 Antagonisti
Cimetidina
Tagamet

Ranitidina
Ranidil
- Ipnosedativi
Fenobarbital
Gardenale,
Luminale
Benzodiazepine
Valium,

Rivotril, ecc.
- Ipoprolattinemizzanti
Bromocriptina
Parlodel
- Lassativi
Lattulosio
Laevolac
- Lincosamidi
Clindamicina
Dalacin C

Lincomicina
Lincocin
- Macrolidi
Spiramicina
Rovamicina
- Mucolitici
Acetilcisteina
Fluimucil
- Ormoni tiroidei
Eutirox, Ti-tre
- Ormone paratiroideo
Calcitonina
- Penicilline
tutte
2) Farmaci da non usare mai in gravidanza:
- Aminoglicosidi
Gentamicina
Gentalyn
Netilmicina
Nettacin,

Zetamicin
Streptomicina
Streptomicina
Tobramicina
Nebicina
Indometacina
Indoxen,
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammatori
Metacen
- Antiaritmici
Amiodarone
Cordarone
Procainamide
- Antibiotici glicopeptidici
Vancomicina
Vancocina
- Anticoagulanti
Dicumarinici
Sintrom,

Coumadin, ecc.
- Antidepressivi
Sali di litio
Carbolithium
- Antidiabetici
Biguanidi
Glucophage ecc.
Sulfoniluree
Daonil,

Minidiab, ecc.
- Antiemicrania
Diidroergotamina
Diidergot

Ergotamina+Caffeina
Cafergot
Pizotifene
Sandomigran
- Antiepilettici
Primidone
Mysoline
Fenitoina
Dintoina
- Antigottosi
Allopurinolo
Zyloric

Colchicina
Colchicina

Febuxostat
Adenuric
- Antiipertensivi
Diuretici
tutti i diuretici
Diazossido
Proglicem
Captopril
Capoten
Enalapril
Enapren,
Naprilene
- Antiistaminici Prometazina Farganesse
- Antimicotici
tutti
- Antitiroidei
Iodio 131

115

116

LA GUARDIA MEDICA 2015

Hederix Plan
Senodin-An,
Lactocol
Diidrocodeina
Paracodina
- Antitubercolari
Rifamicina
Rifocin
Rifampicina
Rifadin
- Antivirali
tutti
- Citostatici
tutti
- Contraccettivi ormonali
tutti
- Ipnosedativi
Meprobamato
Quanil
- Macrolidi
Azitromicina
Zitromax
Claritromicina
Klacid, Macladin,
Veclam
- Neurolettici
Butirrofenoni
Serenase, ecc.
Fenotiazine
Talofen,
Largactil, ecc.
- Spermicidi
tutti
- Tetracicline
tutte
- Vitamina A
Isotretinoina
Roaccutan
3) Farmaci da non usare nel primo trimestre:
Metamizolo sodico
Novalgina
- Analgesici, antipiretici,
antispastici
Propifenazone
Uniplus
Spasmoplus
Optalidon, Sedol
- Antianginosi
Isosorbide dinitrato
Carvasin,
Nitrosorbide
Nitroglicerina
Nitroderm,
Trinitrina, ecc.
- Antiasmatici
Terbutalina
Bricanyl
- Antidepressivi
tutti (tranne, se strettamente necessario, Amitriptilina Laroxyl)
- Antiemetici
Metoclopramide
Plasil
- Antiepilettici
Acido valproico
Depakin
Difenidramina
Allergan
- Antiistaminici
- Antiprotozoari
Metronidazolo
Deflamon,
Flagyl, Vagilen
Tinidazolo
Fasigin
- Antitubercolari
Isoniazide
Nicizina
4) Farmaci da non usare nel terzo trimestre:
- Analgesici, antipiretici,
tutti, tranne il Paracetamolo
antiinfiammatori
- Antibiotici vari
Acido nalidixico
Cloramfenicolo
Chemicetina
Nitrofurantoina
Furadantin,
Furedan, ecc.
Dimenidrinato
Xamamina,
- Antiistaminici,
antinausea
Travelgum
- Sulfamidici
tutti
5) Farmaci da non usare nella donna che allatta:
- Analgesici, antipiretici,
antiinfiammatori
Indometacina
Indoxen, Metacen
- Antitosse

Codeina

117

Ginecologia

- Antiaritmici
- Antiasmatici
- Antibiotici

- Anticoagulanti
- Anticolinergici
- Antidepressivi
- Antidiabetici
- Antiemicrania
- Antigottosi
- Antiipertensivi

- Antimicotici
- Antiparkinsoniani
- Antiprotozoari
- Antitiroidei
- Antitubercolari
- Antivirali
- Citostatici
- Corticosteroidi
- Ipnosedativi
- Ipoprolattinemizzanti
- Lassativi
- Tetracicline
- Vitamina A
- Vitamina B6

Amiodarone
Cordarone
Prednisone
Deltacortene
Acido nalidixico
Cloramfenicolo
Chemicetina
Eritromicina
Eritrocina
Claritromicina
Macladin
Nitrofurantoina
Furadantin,
Furedan, ecc.
Vancomicina
Vancocina
Dicumarinici
Sintrom,
Coumadin, ecc.
Atropina
Atropina
Sali di litio
Carbolithium
Biguanidi
Glucophage, ecc.
Sulfoniluree
Daonil,
Minidiab, ecc.
Diidroergotamina
Diidergot
Ergotamina + Caffeina
Cafergot
Pizotifene
Sandomigran
Allopurinolo
Zyloric
Colchicina
Colchicina
Febuxostat
Adenuric
Diuretici
tutti
Diazossido
Proglicem
Captopril
Capoten
Enalapril
Enapren,
Naprilene
tutti
tutti
Metronidazolo
Deflamon,
Flagyl, Vagilen
Tinidazolo
Fasigin
Iodio 131
Tiamazolo
Tapazole
Etambutolo
Miambutol
Isoniazide
Nicizina
Aciclovir
Zovirax
tutti
tutti, tranne
il Beclometasone
Clenil
Meprobamato
Quanil
Bromocriptina
Parlodel
Senna
Falquilax,
Pursennid
tutte
Isotretinoina
Roaccutan
Piridossina
Benadon

118

LA GUARDIA MEDICA 2015

Perdite ematiche (diagnosi differenziale)


Perdite ematiche vaginali
In donna non gravida In donna gravida
Lesioni traumatiche
I trimestre:
(coito, corpi estranei)
Infezioni genitali
minaccia daborto
(vaginiti, annessiti)
Polipi cervicali,
aborto in atto
polipi endometriali
Endometrite postabortiva
gravidanza
extrauterina
Carcinoma (vulva, vagina
mola vescicolare
cervice, endometrio)
Coagulopatia
Endocrinopatie

II-III trimestre:
placenta previa
distacco placentare
rottura dutero

Perdite ematiche vaginali (cosa fare)


1) Verificare lentit del sanguinamento (se imponente: pressione, polso, ricovero)
2) Escludere ematuria ed emorroidi sanguinanti
3) Chiedere data dellultima mestruazione
4) Anamnesi
5) Terapia sintomatica
non gravida
Methergin
gravida
Miolitici uterini
6) Chiedere visita specialistica
Algie pelviche acute (diagnosi differenziale)
Gravidanza extrauterina
Torsione di:
cisti ovarica

annesso

fibroma uterino peduncolato
Infiammazione pelvica acuta
Dismenorrea
Rottura dolorosa di un follicolo
Algie pelviche acute (cosa fare)
1) Chiedere data dellultima mestruazione
2) Chiedere caratteristiche dellultima mestruazione
3) Anamnesi ginecologica-ostetrica
4) Ospedalizzare se:
sospetto di gravidanza extrauterina

sospetto di torsione
Visita specialistica urgente se sospetta infiammazione pelvica
Terapia sintomatica se dismenorrea

Otorinolaringoiatria
Graziano Brozzi Barbara Rizzi

Pur essendo questa una branca di tipo specialistico, frequentissimo nel corso della Continuit
Assistenziale incappare in sintomatologie ad essa riferibili ed quindi necessario saper operare
correttamente.
OTODINIA-OTALGIA

Il mal dorecchio unevenienza molto frequente, soprattutto nei bambini piccoli; in questo
caso eseguire unindagine otoscopica sarebbe indispensabile al fine di una corretta diagnosi.
Il bambino grandicello e ladulto riferiscono un dolore allorecchio che pu essere dovuto a
patologia auricolare e si parla quindi di otodinia (affezioni infiammatorie dellorecchio esterno
e medio) oppure per patologie non auricolari (lesioni di tipo ulcerativo o neoplastico della
porzione posteriore della lingua, della faringe e della laringe) e si parla quindi di otalgia riferita.
La diagnosi pi difficile nel lattante e nel bambino pi piccolo: basarsi esclusivamente sul segno
dellevocazione del pianto con la pressione sul trago molto aleatorio per frequenti falsi positivi.
Il bambino che piange sconsolato, che porta spesso la manina allorecchio o che interrompe la
poppata col pianto dopo le prime sorsate pu essere affetto da otodinia causata da unotite media
acuta. Una secrezione sierosa o francamente purulenta dal condotto uditivo (otorrea mucopurulenta)
indirizza verso una diagnosi di certezza. In presenza di otodinia da otite media acuta sempre
consigliabile esaminare naso e gola poich questi sono molto spesso sedi di infezione. Lintervento
terapeutico immediato si limiter alla prescrizione di:
1) Paracetamolo (Tachipirina* cpr 500 mg o supp 1000 mg: 1 cpr o 1 supp per 2-3 volte al d;
nel bambino 15 mg/kg/dose 2-3 volte al d; o Piros* cpr eff 500 mg o sciroppo 100 ml
2,4 g: 1-2 cpr eff x 3-4/die o 10 ml ogni 4 h; nel bambino al di sotto di 1 anno, una dose
da ml 2,5 ogni 4-6 ore, da 1 a 4 anni, 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni 4-6 ore, oltre
i 4 anni, 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore. Vedi Antipiretici).
2) Nimesulide (Nimesulene cpr o bustine 100 mg 2/die; tale farmaco non ha indicazioni nei
bambini di et inferiore ai 12 anni).
Le gocce auricolari hanno lo scopo di disinfettare e di attenuare localmente la flogosi ed il
dolore a livello del condotto uditivo e della membrana timpanica non potendo il liquido, ovviamente,
penetrare nellorecchio medio salvo il caso in cui il timpano sia perforato, per cui vanno impiegate
solo dopo una attenta visita otoscopica ed in caso di patologie che coinvolgano lorecchio esterno.
I preparati in commercio si diversificano poco tra di loro fatta eccezione per:
1) Procaina + Fenazone (Otalgan*) che ha essenzialmente propriet antiflogistiche.
2) Polimixina B + Neomicina + Lidocaina (Anauran*).
3) Fluocinolone acetonide + neomicina solfato (Localyn*).
Qualsiasi tipo di goccia auricolare deve essere somministrata tiepida (basta riscaldarla un attimo
nel palmo delle mani) poich lo stimolo del freddo sulla membrana timpanica pu causare fastidiose
vertigini. Attenzione: solamente una modesta forma di otite esterna pu beneficiare esclusivamente

120

LA GUARDIA MEDICA 2015

della terapia locale; nelle flogosi dellorecchio medio, la prescrizione di gocce auricolari non ha
senso e per di pi pu rivelarsi dannoso in quanto lattenuazione momentanea dei sintomi pu
ritardare una corretta diagnosi. Nel sospetto fondato di otite media purulenta acuta, specialmente
nel lattante, la terapia antibiotica va prontamente attuata allo scopo di evitare temibili complicanze
(otomastoidite, meningite).
La terapia antibiotica consigliata :
1) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera; posologia pediatrica v. p. 15),
2) Claritromicina (Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 granulato per sospensione orale; posologia
pediatrica, v. p. 15),
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin 1 g x 2/die; posologia pediatrica, v. p. 15).
OTITE ESTERNA

Si intende per otite esterna un processo flogistico, pi o meno diffuso, a carico del condotto
uditivo esterno e/o della conca. Lagente etiologico pi frequentemente in causa un batterio (Stafilococco, Streptococco, Pseudomonas aeruginosa) e, pi di rado, un micete (otomicosi da Aspergillus)
o un qualunque virus (otite bolloso-emorragica, spesso conseguente a sindrome influenzale) tra cui
gli herpes. Sintomatologicamente il quadro clinico non si differenzia molto da quello delle otiti medie,
lotalgia in genere si esacerba con i movimenti di trazione e pressione sul trago o sul padiglione
auricolare. Il meato acustico esterno sovente risulta edematoso e marcatamente iperemico, tanto
da rendere difficile e dolorosa lotoscopia. Pu essere presente anche ipoacusia che migliora nelle
manovre di rendere pervio, con molta cautela, il condotto uditivo esterno. Lotorrea scarsa.
N.B.: Lotite esterna (al pari dellinfezione che spesso colpisce il tramite del foro dellorecchino)
provoca quasi sempre una adenite satellite a carico delle stazioni linfonodali periauricolari. In
presenza di adenite monolaterale criptogenetica a tale livello, ricercate sempre una eventuale
flogosi del forellino auricolare nascosta dallorecchino. La terapia delle otiti esterne antibiotica
nel caso di infezioni batteriche, nel caso di otomicosi si usino antimicotici topici (Azolmen Lozione
4-5 gtt. 3 volte al d).
CORRETTO USO DELL'OTOSCOPIO

Per visualizzare la membrana timpanica necessario introdurre di qualche millimetro uno


speculum auricolare di calibro appropriato nel condotto uditivo esterno, mentre con l'altra mano si
tira delicatamente il padiglione auricolare al fine di raddrizzare per quanto possibile il medesimo
condotto uditivo.
L'indagine otoscopica deve essere effettuata con le dovute cautele, poich una pressione
esagerata a livello del condotto nello spingere in profondit lo speculum per apprezzare la membrana
del timpano oppure secondaria ad un movimento improvviso del paziente, specialmente se si tratta
di un bambino, evoca dolore e pu provocare una ferita della cute con conseguente otorragia.
bene pertanto tenere il manico dell'otoscopio nel palmo della mano con il pollice e le ultime due
dita, ed utilizzare il dito indice appoggiato sullo speculum auricolare per guidarlo verso il meato
acustico, mentre il dito medio, appoggiato sulla guancia del paziente, viene usato come una molla
per graduare delicatamente l'introduzione dello strumento ed eventualmente retrarlo velocemente
qualora il paziente compia bruschi movimenti del capo.
OTORREA

Trattare come una otite purulenta ed inviare allOtorinolaringoiatra.

Otorinolaringoiatria

121

OTORRAGIA

Lotorragia come conseguenza di un trauma cranico impone limmediata ospedalizzazione del


paziente poich potrebbe essere espressione di una frattura dellosso temporale.
In assenza di trauma cranico, invece, lotorragia, pur inducendo preoccupazione nel paziente
o nei genitori del bambino, riconosce in genere cause pi lievi come:
ferite del condotto uditivo da incaute manovre di pulizia;
otite bolloso-emorragica;
otite media purulenta acuta (associazione con otorrea).
La terapia etiologica ed pertanto consigliabile una pronta consulenza dellOtorinolaringoiatra.
RINITE/RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA

La rinite allergica, spesso associata a congiuntivite (rinocongiuntivite allergica) consegue ad


ipersensibilit verso vari tipi di allergeni, tra cui proteine vegetali eterologhe (pollini), acari della
polvere domestica, derivati epidermici e muffe, sostanze chimiche etc., che sono in grado di provocare
iperemia della mucosa nasale e congiuntivale, con edema ed ipersecrezione.
Si distinguono, in relazione ai tempi di insorgenza, le seguenti forme:
stagionale (tipicamente in rapporto alla pollinazione);
perenne (da allergeni la cui presenza non risente della stagionalit).
I sintomi nasali sono tipicamente rappresentati dalla triade rinorrea - starnuti - ostruzione nasale,
mentre quelli congiuntivali comprendono lacrimazione, fotofobia, senso di corpo estraneo, bruciore
e iperemia congiuntivale. Possono talora essere presente anche altri sintomi di accompagnamento
relativamente aspecifici, come cefalea frontale, ipoosmia, ipoacusia, astenia.
Per la prevenzione della rinite/rinocongiuntivite allergica, possono essere consigliate:
- Misure generali di profilassi, ad es. allontanare o ridurre al minimo lesposizione del paziente
allallergene responsabile della rinite, lavare ogni 1-2 settimane gli effetti letterecci a 55-60 C
per uccidere gli acari, rivestire materassi e cuscini con coperture a documentata azione protettiva
nei confronti degli acari, ventilare sempre gli ambienti domestici per ridurre lumidit, utilizzare
aspirapolvere con filtri HEPA etc.
- Terapia preventiva con cromoni e/o immunoterapia specifica (ITS), che consiste nel somministrare al paziente (per via sottocutanea o sublinguale) dosi crescenti dellallergene al quale
sensibile, ovviamente previa effettuazione di prove allergometriche/RAST.
Per la terapia sintomatica della rinite/rinocongiuntivite allergica, vengono utilizzati farmaci
topici e sistemici, talora in combinazione.
Lutilizzo di vasocostrittori topici deve essere limitato per brevi periodi (non pi di 3-5 giorni),
sia per la modesta efficacia che per il rischio di effetto rebound con peggioramento dei sintomi
dopo un iniziale miglioramento e di effetti indesiderati. Gli anticolinergici topici possono essere
utilizzati nelle forme di rinite con predominante ipersecrezione.
Gli antistaminici sistemici rappresentano il cardine della terapia sintomatica della rinite/rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne. Nei pazienti con rinite allergica raccomandato l'utilizzo
di antistaminici orali di nuova generazione, che non causano sedazione e non interagiscono con
il citocromo P450 (Brozek JL, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76). Lantistaminico
Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg/die) migliora significativamente tutti i sintomi della rinite allergica
con un buon profilo di tollerabilit. Gli eventi avversi pi comunemente segnalati dai pazienti che hanno
ricevuto 20 mg di bilastina durante i trial clinici di fase II e III sono stati mal di testa, sonnolenza,
capogiri e affaticamento. Questi eventi avversi si sono verificati con una frequenza paragonabile nei
pazienti trattati con placebo. Bilastina inoltre non ha dimostrato di influenzare la capacit di guida
in test di guida standard condotti durante lo sviluppo clinico e non ha peggiorato la performance

122

LA GUARDIA MEDICA 2015

psicomotoria indotta da alcol. Inoltre bilastina non significativamente metabolizzata e non interferisce
con l'attivit del Citocromo P450, suggerendo quindi un basso rischio di interazioni farmacologiche
(RCP, Bachert C et al. Allergy 2010), aspetto molto importante nellambito della Continuit Assistenziale nel quale si potrebbe non conoscere la storia clinica del paziente o lanamnesi farmacologica.
Nelle forme iperacute con interessamento dello stato generale possono essere utilizzati anche
corticosteroidi sistemici, ad es. prednisone (ad es. Deltacortene 25 mg -1 cpr/die per 4-5 giorni).
SINUSITE

unevenienza abbastanza frequente nella Continuit Assistenziale imbattersi in un sinusitico in


fase acuta. Di solito si tratta di una sinusite mascellare o frontale anche se pi corretto parlare
di rinosinusite mascellare, frontale, etmoidale e sfenoidale (tranne che per le sinusiti mascellari
odontogene) per il costante cointeressamento naso-sinusale. Spesso il paziente stesso ad indirizzarvi verso la giusta diagnosi in quanto si tratta sovente di una riacutizzazione di un processo
cronico del quale gi a conoscenza. In caso contrario, un intenso dolore localizzato alla sede del
seno paranasale interessato, irradiato alle regioni vicine (sottorbitaria ed ai denti nel caso della sinusite
mascellare, o allorbita e verso la regione temporo-parietale nel caso della sinusite frontale), associato
a febbre e rinorrea purulenta patognomonico di flogosi sinusale acuta, la quale frequentemente fa
seguito ad un episodio rinitico acuto o a tuffi in piscina o al mare. Il dolore sinusitico sordo,
continuo, pulsante e si esacerba con i movimenti del capo ed al mattino a causa del ristagno notturno
delle secrezioni. La dolorabilit alla digitopressione a livello dellemergenza del nervo sopra- o
sotto-orbitario sar un utile indizio diagnostico. (Attenzione: non etichettate con superficialit una
cefalea, specialmente frontale, come sinusite in assenza della sintomatologia e dellobiettivit
clinica predetta, in quanto solo una esigua minoranza di cefalee causata da sinusite; eseguite
un esame neurologico completo e nel dubbio fate eseguire al paziente una radiografia dei seni
paranasali). La terapia della sinusite essenzialmente antibiotica, antiinfiammatoria ed antalgica
in conformit della gravit del quadro clinico. Si consiglia:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore negli adulti; nei bambini da 6
mesi in poi, 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/Kg/die
suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere);
2) Cefixima (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione
giornaliera negli adulti; Cefixoral 100 mg/5 ml granulato per sospensione orale 8 mg kg/die
in monosomministrazione nei bambini);
3) Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Augmentin cpr 1 g 1 x 2-3/die negli adulti
e polvere per sospensione orale 875/125 mg x 2-3/die nei bambini con peso 40 Kg;
polvere per sospensione orale da 25 mg/3,6 mg/Kg al giorno fino a 70 mg/10 mg/Kg
al giorno, suddivisi in 2 dosi, nei bambini con peso <40 Kg).
Utile anche luso di aerosol o di decongestionanti nasali (Argotone* 2 gtt. x narice x 3/die)
per favorire il deflusso delle secrezioni.
ACUFENI

Si intende con tale termine la percezione soggettiva di un suono (acuto o grave) in assenza di
stimolazione acustica (allucinazione uditiva). In questa trattazione vale la pena porre laccento solo
sugli acufeni ad insorgenza improvvisa e/o recente, poich quelli che il paziente presenta da vecchia
data, secondari ad affezioni croniche del recettore acustico della pi varia etiologia, sono di norma
permanenti e non responsivi a terapia. Un acufene che non scompare n si attenua col trascorrere
delle ore (un fischio allorecchio che dura da qualche secondo a qualche minuto unevenienza
normale) rappresenta una vera emergenza audiologica, tanto pi se accompagnato da ipoacusia e

Otorinolaringoiatria

123

vertigini, poich spesso costituisce segno di una sofferenza acuta dellorecchio interno (labirintite,
ipoacusia improvvisa, trauma acustico acuto, neurite dellVIII nervo cranico) da trattare il pi
urgentemente possibile in sede di ricovero per aumentare le possibilit di guarigione. Le patologie
atte a provocare acufeni possono interessare, oltre allorecchio interno, lorecchio esterno (tappo
di cerume) ed il medio (otiti, otosclerosi). Nelle forme non secondarie ad otite e tappo di cerume,
gli acufeni spesso non si risolvono in seguito a trattamento terapeutico. Una qualche efficacia pu
essere ottenuta in alcuni casi di acufeni sine materia con: Flunarizina (Fluxarten* 10 mg/die
la sera prima di coricarsi; formulazione Mite da 5 mg nei pazienti di et superiore ai 65 anni:
possibilit di insorgenza di fenomeni extrapiramidali).
TAPPO DI CERUME

Laccumulo di cerume nel condotto uditivo esterno unevenienza molto comune sia nelladulto
sia nel bambino. Il tappo di cerume si forma lentamente, cosicch il paziente spesso non si accorge
dellipoacusia che gradualmente si instaura. La sintomatologia insorge allimprovviso, specie quando
il paziente cercando di pulire il condotto uditivo spinge il tappo allinterno, oppure quando il cerume
si rigonfia a contatto con lacqua (doccia, mare, etc.); allora si hanno: ovattamento auricolare fino
a marcata ipoacusia, acufeni, autofonia ed a volte vertigini e senso di stordimento, specialmente
se lostruzione bilaterale.
La diagnosi otoscopica e la terapia consiste nel lavaggio auricolare con acqua tiepida. (Attenzione: se il paziente affetto da perforazione timpanica o da otite media purulenta cronica la pulizia
deve essere fatta in ambito specialistico). Se il tappo di cerume di vecchia data (nerastro e duro),
bene far precedere lasportazione dalla instillazione nel condotto uditivo di gocce di olio da cucina
appena tiepido per 2-3 giorni al fine di ammorbidirlo. Le gocce reperibili sul mercato per sciogliere il
cerume hanno solamente un qualche valore dal punto di vista preventivo nel ritardarne laccumulo
specie nei soggetti portatori di protesi acustiche o tappi auricolari (lavoratori esposti a rumore).
CORPI ESTRANEI NEL CONDOTTO UDITIVO

Capita abbastanza frequentemente che il bambino, per gioco, introduca nel condotto uditivo
piccole parti di giocattolo, tappini di penne-biro, pezzetti di plastilina o di gommapiuma ed altro.
Lunico rimedio consiste nella rimozione del corpo estraneo per mezzo del lavaggio auricolare. Astenersi dalluso di pinzette o altri ferri chirurgici, anche se si intravede loggetto, per il rischio di lesioni
cutanee con conseguente otalgia e/o otorragia, manovra da riservarsi solo in ambito specialistico.
CORPI ESTRANEI NASALI

Inviare immediatamente al Pronto Soccorso a causa del pericolo di inalazione.


EMORRAGIA DOPO TONSILLECTOMIA

Lemorragia dalle logge tonsillari dopo intervento di tonsillectomia costituisce un evento sempre
grave, potenzialmente mortale. Trattate il possibile deficit respiratorio e shock emorragico se presenti,
avvisate urgentemente il 118 ed accompagnate sempre il paziente in ospedale.
PARALISI DEL NERVO FACIALE

Pu essere di tipo centrale (asimmetria del volto solo a livello del quadrante inferiore) o periferico (pi frequentemente del tipo a frigore o di Bell). In questo caso il paziente presenta segni
statici a carico del lato leso: spianamento delle rughe della fronte, occhio pi aperto e ptosi della
palpebra inferiore, spianamento del solco naso-genieno, abbassamento dellangolo della bocca;
segni dinamici a carico del lato leso: impossibilit di chiudere locchio che apparentemente ruota

124

LA GUARDIA MEDICA 2015

verso lalto, di corrugare la fronte e di fischiare; deviazione della bocca invece verso il lato sano
nellatto di mostrare i denti. La terapia della paralisi a frigore del nervo faciale essenzialmente
steroidea (Deflan* cpr da 30 mg 1 cpr 2/die per 10 giorni).
EPISTASSI

La perdita di sangue dal naso rappresenta una evenienza drammatica per il paziente. Se essa
deriva da un vaso a sede molto anteriore ed di modesta entit, baster che il paziente o il genitore
del bambino stringa il naso con le dita per una decina di minuti onde favorire lemostasi. Il capo
del paziente con epistassi deve essere sempre piegato in avanti, poich la posizione allindietro
favorisce la deglutizione del sangue che pu indurre vomito ematico. Fattori favorenti lepistassi
possono essere: terapia con farmaci anticoagulanti ( sufficiente talora una sola somministrazione
di acido acetil-salicilico per scatenarla), varici del setto a livello del locus Valsalvae, crisi ipertensiva
(procedere in tutti i casi a misurazione della pressione arteriosa), malattie infettive, emopatie, etc.
Anche la frattura traumatica delle ossa nasali (attenzione: non del setto nasale come erroneamente
viene definita a livello popolare tale patologia) pu causare epistassi: che per solo di rado necessita
di tamponamento nasale, poich il sanguinamento tende a cessare spontaneamente. Nel bambino
solitamente lepistassi di modesta entit e consegue a cause locali nasali (flogosi, dita nel naso);
per in et pediatrica una rinorragia monolaterale, specie se accompagnata da rinorrea maleodorante,
deve indurre a sospettare un corpo estraneo nasale.
Il tamponamento nasale anteriore (molto pi raramente si rende necessario quello posteriore,
da eseguire esclusivamente in ambiente ospedaliero) costituisce terapia di elezione di una epistassi
importante. Esso pu essere attuato, se possibile, con lausilio di una pinza a baionetta, con garze
o meglio con appositi materiali espansibili (stecche di Merocel). Non va mai impiegato il cotone
emostatico. La terapia si giova di antiemorragici per via generale:
- Ac. tranexamico (Tranex 1 fl 3/die per os).
VERTIGINE

Sarete spesso chiamati per una sindrome vertiginosa. Poich la vertigine un sintomo e non
una malattia, necessario orientarsi nella diagnosi cercando di definire se si tratta di una patologia periferica (labirintica) o centrale. La vertigine periferica (labirintica) da lesione del recettore
labirintico, dellVIII nervo cranico o dei nuclei vestibolari di tipo oggettivo (il paziente vede gli
oggetti ruotare attorno a s) ed molto spesso accompagnata da nausea, vomito ed altri fenomeni
neurovegetativi. Di solito questi ultimi sono i sintomi che preoccupano maggiormente il paziente
ed i suoi familiari. opportuno rassicurarli spiegando loro che si tratta del medesimo quadroclinico
e non di due affezioni distinte (cerebrale e gastroenterica). Se invece il paziente riferisce anche
ipoacusia monolaterale e/o acufeni si deve provvedere al ricovero il pi urgentemente possibile,
poich si tratta di una vera emergenza audiologica (labirintite, ipoacusia improvvisa), cosicch prima
di intervenire farmacologicamente, maggiori sono le possibilit di recupero auditivo. Attenzione:
Nella labirintite il nistagmo spontaneo sempre presente per cui clinicamente buona cosa ricercare
subito questo importante segno. invalso luso di definire erroneamente labirintite un qualsiasi
episodio vertiginoso ma, mentre la labirintite causa di sindrome vertiginosa, non per questo tutte
le vertigini derivano da labirintite.
Nella stragrande maggioranza dei casi, gli episodi vertiginosi improvvisi pi o meno imponenti
riconoscono una genesi benigna ed in linea di massima, se il paziente di giovane et, dovranno
essere prese in considerazione la vertigine parossistica di posizione, altrimenti detta canalolitiasi,
le intossicazioni da sostanze a scopo voluttuario o alimentari (frutti di mare) e le sindromi psicosomatiche. Se si tratta di un anziano la vertigine pu riconoscere cause internistiche di vario genere

Otorinolaringoiatria

Vertigine centrale
Processi espansivi in fossa cranica
posteriore
Malattie demielinizzanti

Vertigine soggettiva con caduta da


un lato, in genere gradualmente
ingravescente
Romberg positivo
Ricovero per indagini etiologiche

125
Vertigine periferica ovvero labirintica
Lesioni del labirinto, dellVIII nervo cranico o dei nuclei
vestibolari.
Nel bambino: labirintite da parotite epidemica
Vertigine parossistica di posizione
Intossicazioni
Vasculopatie
Artrosi cervicale
Dismetabolismi
Effetti indesiderati da farmaci
Vertigine oggettiva, in genere ad esordio improvviso
Nausea, vomito, fenomeni vegetativi
Nella labirintite inoltre ipoacusia monolaterale e/o acufeni,
nistagmo spontaneo
In genere rassicurazione e terapia etiologica e sintomatica
In caso di labirintite ricovero urgente

(vasculopatie in senso lato ed insufficienze vascolari del distretto tronco-encefalico, dismetabolismo,


interferenze farmacologiche, artropatie cervicali, etc.). Nel bambino affetto da parotite epidemica
un disequilibrio pi o meno conclamato deve far sospettare linteressamento dellorecchio interno
da parte del virus, cio una labirintite virale (causa pi frequente di gravissima sordit percettiva
monolaterale dellinfanzia).
La vertigine centrale da processi espansivi in fossa cranica posteriore, da malattie demielinizzanti, etc., di tipo soggettivo (il paziente si sente cadere da un lato ed oscilla alla prova di
Romberg), di carattere pi sfumato e di solito si appalesa lentamente nel tempo. Il trattamento
sintomatico della sindrome vertiginosa si giova di:
1) Tietilperazina (Torecan* 1 supp 2/die);
2) Metoclopramide (Plasil* 1 f i.m.);
Se il paziente molto agitato o la crisi particolarmente intensa:
3) Diazepam (Valium* 1 f i.m.).
DISFONIE

Pu accadere che un paziente presenti un improvviso calo dell'intensit della voce fino a
completa afonia. Di norma si tratta di una laringite acuta la cui etiologia pi frequente virale e
necessita di solo antiinfiammatorio. (NB: La laringite ipoglottica, propria del bambino, causa non
disfonia, bens dispnea).
Una disfonia si pu verificare frequentemente anche per una sollecitazione intensa delle corde
vocali (abuso vocale come gridare allo stadio, cantare a squarciagola in gita, etc.), nel qual caso
il riposo vocale di solito sufficiente come terapia. Anche una paralisi cordale tuttavia, di solito
da compromissione del nervo laringeo ricorrente, pu causare disfonia improvvisa che pu essere
associata con un certo grado di dispnea per il fatto che una corda vocale immobile riduce lo spazio
respiratorio glottico. Nel sospetto della paralisi di una corda vocale bene chiedere la consulenza
otorinolaringoiatrica con sollecitudine al fine di escludere una compressione sul nervo ricorrente
derivante da neoplasie polmonari, mediastiniche, esofagee o da cardiopatie. In tutti i casi, il paziente
con disfonia va informato che, se non guarisce nel volgere di due-tre settimane, specialmente
quando esposto a fattori di rischio come fumo di sigarette e alcol, dovr sottoporsi a consulenza
otorinolaringoiatrica per il sospetto di patologia neoplastica intrinseca o estrinseca alla laringe.

Oculistica
Stefano Lippera Nicola Defranco Edoardo Defranco

I problemi oculistici rappresentano un altro punto dolente della Continuit Assistenziale per la
frequenza con cui si presentano. I traumi maggiori (perforazioni da pallini da caccia, oggetti da
taglio) devono essere inviati subito allOculista, le maggiori richieste di visita vi verranno da soggetti
che presentano rossore allocchio accompagnato o meno da dolore; anche se durante la Continuit
Assistenziale il vostro unico strumento diagnostico sar solo, probabilmente, una lampadina tascabile,
sarebbe molto utile dotarsi anche di una comune lente dingrandimento (pochi euro che potrebbero
in qualche caso consentirvi brillanti diagnosi).
Innanzitutto cercate di verificare:
1) se esiste edema palpebrale e blefarospasmo;
2) se la cornea trasparente e perfettamente riflettente la luce;
3) se sulla superficie corneale sono presenti corpi estranei;
4) se locchio rosso per iperemia diffusa dei vasi congiuntivali o per iperemia dei vasi episclerali
pericheratici;
5) se presente secrezione;
6) se liride regolare o se esistono aderenze (sinechie) tra cornea e iride, tra iride e cristallino;
7) se la pupilla in miosi o in midriasi e se reagisce alla luce.
EDEMA PALPEBRALE

Ledema palpebrale deriva dalla facile distensibilit del tessuto sottocutaneo; leziologia pu
essere sia di tipo internistico generale che di specifica pertinenza oculistica.
Per quanto riguarda la patologia oculare, nella maggior parte dei casi vi troverete di fronte
allOrzaiolo ed al Calazio, infiammazioni circoscritte delle ghiandole palpebrali. In questi casi,
sempre presente una tumefazione arrossata e dolorabile in fase acuta spesso apprezzabile con la
palpazione. Consigliate inizialmente impacchi caldo-umidi e la somministrazione di antibiotici locali
o associazioni antibiotico-cortisoniche:
- Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni) o anche Tetraciclina
+ Desametasone (Alfaflor con stesso dosaggio).
Se la massa edematosa si trova nella regione del sacco lacrimale, tendendo a propagarsi nella
zona sottorbitaria, e se il paziente denuncia lacrimazione e dolore, sospettate una Dacriocistite acuta.
Tale infiammazione del sacco lacrimale, secondaria ad una ostruzione del dotto nasolacrimale, va
trattata con antibiotici per via sistemica:
1) Claritromicina (Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore)
e antibiotici associati a cortisonici topici.
2) Tobramicina + Desametasone (Tobradex coll. 1 gt 3/die per 10 giorni).
Il paziente va successivamente inviato allo specialista.

Oculistica

127

CORPI ESTRANEI E CAUSTICAZIONI CORNEO-CONGIUNTIVALI

Il paziente stesso vi dir dellincidente occorsogli durante il lavoro e il materiale che lo ha colpito.
Specie se siete dotati di lente, potrete vedere sulla cornea il corpo estraneo, in genere frammenti di
metallo color ruggine.Tutti i corpi estranei vanno tolti; se sono superficiali potete provare a toglierli
anestetizzando locchio con Novesina* coll. o Benoxinato cloridrato coll. ed utilizzando una garza
sterile; se supponete che siano profondi e/o ferrosi, inviate il paziente ad un Pronto Soccorso.
Dopo leventuale asportazione somministrate:
1) Netilmicina 0,3% + sodio ialuronato + xanthan gum (Xanternet gel 3 volte al d per 6 giorni);
2) Netilmicina + Desametasone (Netildex coll. 3 volte al d). Contemporaneamente utile
aggiungere un farmaco che facilita la riepitelizzazione, evitando la comparsa di ulcere recidivanti:
3) Idrossipropilmetilcellulosa (Keratostill coll. 1 gt x 3/die).
Consigliate di bendare locchio colpito o ricorrere alluso di una lentina terapeutica. In caso
di causticazione da agenti chimici (soda caustica o calce viva o altro), occorre subito irrigare
copiosamente e accuratamente locchio con acqua con numerosi lavaggi (es. utilizzate una siringa,
ovviamente senza ago, per fare le irrigazioni oppure fate aprire gli occhi in un secchio d'acqua);
inviate quindi il paziente, se grave, allospedale, altrimenti applicate midriatici leggeri, pomate
antibiotiche e riepitelizzanti, e infine bendate locchio.
OCCHIO ROSSO NON DOLENTE

frequente trovare soggetti che lamentano leggeri bruciori, prurito, sensazione di corpo
estraneo, difficolt ad aprire le palpebre al risveglio. Allangolo interno dellocchio pu essere
presente secrezione, le palpebre possono essere edematose, la congiuntiva diffusamente iperemica.
verosimilmente una congiuntivite, difficile dire se virale, batterica o allergica. Date un collirio
antibiotico in presenza di evidente secrezione:
1) Ampicillina (Ampilux* coll. 1 gt 4/die) nei bambini, oppure:
2) Levofloxacina 0,3% (Oftaquix* coll. 1 gt 4/die) oppure unassociazione di cortisonico
leggero e di antibiotico (Cloradex coll. 1 gt 3/die per 7 giorni).
(Attenzione: Il cortisone peggiora le lesioni corneali erpetiche e, se instillato a lungo, pu
provocare glaucoma). Se il sintomo predominante il prurito e la secrezione scarsa, vi trovate
verosimilmente di fronte ad una congiuntivite allergica (spesso a carattere stagionale) per cui
somministrate:
1) colliri cortisonici: Fluorometolone (Fluaton coll. 1 gt 3/die per 3 giorni);
2) Cetirizina dicloridrato (Formistin 1 cpr la sera); consigliate visita specialistica + collirio a base
di Tetrizolina + Feniramina (Tetramil coll. 1 gt x 2/die per 7 giorni);
3) nel dubbio tra congiuntivite allergica e infettiva, una associazione antibiotica-cortisonica
(Cloradex* coll. 1 gt 3/die).
Attenzione: evitate scrupolosamente di trattare con cortisonici una cheratite erpetica; i segni
che possono indirizzarvi verso questa diagnosi sono:
1) presenza di unulcera corneale: la cornea perde la sua perfetta trasparenza e la sua continuit
in uno o pi punti essendo presente un danno allepitelio ed allo stroma corneale in assenza
di traumi;
2) lipoestesia corneale: verificatela per mezzo di un batuffolo di cotone confrontando la sensibilit
dei due occhi; in questi casi non dovete assolutamente somministrare cortisonici. Trova invece
applicazione:
1) Ganciclovir (Virgan coll. 1 applicazione 5/die). Utile associare un antinfiammatorio non
steroideo per alleviare i sintomi:
2) Diclofenac (Voltaren ofta* coll. 1 gt x 3/die).

128

LA GUARDIA MEDICA 2015

Fate bendare locchio e raccomandate una visita oculistica urgente. In alcuni casi locchio pu
essere rosso anche per unemorragia sottocongiuntivale, nel qual caso controllate la pressione
arteriosa, consigliate esami ematochimici e tranquillizzate il paziente sulla innocuit per la vista
di tale patologia.
OCCHIO ROSSO DOLENTE

Se siete chiamati alle due, tre di notte per questa sintomatologia sospettate una congiuntivite
da esposizione a raggi ultravioletti, o abrasioni corneali da lente a contatto.
I pazienti con congiuntivite attinica sono in genere un saldatore o uno sciatore che non hanno
usato occhiali protettivi, lamentano dolore acuto e lancinante alcune ore dopo lesposizione ai raggi
ultravioletti, mentre i pazienti con abrasione corneale riferiranno di aver portato le lenti a contatto
pi a lungo del solito. Se hanno blefarospasmo, instillate un anestetico superficiale, come lOssibuprocaina (Novesina* coll. o Benoxinato cloridrato coll.: Attenzione a non abusarne!) per calmare
il dolore ed osservate locchio. Locchio iperemico, il riflesso corneale distorto. Somministrate:
1) un collirio midriatico: Tropicamide (Visumidriatic* 1% 2 volte/die);
2) Clobetasone butirrato (Visucloben* coll. 1 gt x 4/die).
3) un unguento antibiotico riepitelizzante (Exocin pom. oft. 1 applicazione 3/die); e
4) applicate un bendaggio sullocchio leso.
Un paziente con un occhio rosso e un forte dolore oculare, pi spesso periorbitario e frontale,
nausea e a volte vomito, con visione diminuita, accompagnata a percezione di aloni intorno alla
luce, ha di solito un attacco acuto di glaucoma. Vedrete locchio rosso, la cornea edematosa come
alitata, la pupilla moderatamente midriatica, scarsamente reattiva alla luce. Il tono oculare
aumentato e potete sentirlo spingendo le dita poste sopra la palpebra superiore e confrontando il
tono oculare dei due occhi. Predisponete il ricovero, date diuretici inibitori dellanidrasi carbonica:
1) Acetazolamide (Diamox cpr 1 3/die). (Attenzione ai livelli pressori del soggetto) e colliri
topici -bloccanti e miotici;
2) Timololo (Timoptol 0,50 coll. 1 gt 2/die) (da evitare in soggetti con gravi patologie
asmatiche);
3) Dapiprazolo (Glamidolo 1 g 3/die).
Attenzione: Il paziente pu accusare un dolore periorbitario o frontale anche per una nevralgia
del trigemino, ma in questo caso locchio normale (vedi Neurologia).
Il paziente con occhio rosso e dolore che si accentua alla palpazione ha probabilmente una
iridociclite acuta. La differenza dallattacco acuto di glaucoma sta nella miosi marcata della pupilla;
possibile vedere a volte sinechie tra iride e cristallino.
Dilatate la pupilla usando un midriatico:
1) Visumidriatic* 1% aggiungendo:
2) Colliri cortisonici ed antibiotici (Betabioptal* coll. 1 gt 4/die).
Attenzione: In una certa percentuale dei casi di iridociclite ci pu essere ipertono oculare; a causa
dei gravi danni che tale situazione pu procurare, buona norma somministrare: Acetazolamide
(Diamox 1 cpr 3), in attesa di consultare uno specialista.
Locchio rosso dolente pu derivare anche da unulcera corneale infettata da batteri; sussistono
dolore, fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta. Lulcera corneale infetta si presenta
come unarea regolare biancastra, visibile allispezione. In attesa di visita oculistica, instaurate
terapia antibiotica sia topica (Naflox* 0,3% 1-2 gtt nel fornice congiuntivale 3-4 volte/die) sia
sistemica (Keraflox 600 mg 1 cpr/die 5 giorni).

Oculistica

129

Occhio rosso non dolente


Emorragia sottocongiuntivale
Congiuntivite
Occhio rosso dolente
Cheratite
Glaucoma acuto
Iridociclite
DIMINUZIONE O PERDITA IMPROVVISA DELLA VISTA

Accertate innanzitutto se realmente presente una diminuzione o una perdita totale del
visus. sufficiente che mostriate la vostra mano aperta al paziente posto alla distanza di 5 passi;
se il paziente riuscir a contare le vostre dita prima con un occhio poi con un altro avr il visus di
almeno 1/10 in entrambi gli occhi. Una perdita visiva improvvisa con un visus inferiore ad 1/10
necessita di un intervento specialistico urgente. Accertatevi se il paziente vede nero fisso oppure
se ha un'area nera che si muove.
Nel primo caso le ipotesi diagnostiche comprendono: le occlusioni vascolari, lemorragia
massiva del vitreo, il distacco retinico, le lesioni delle vie ottiche cerebrali; situazioni cliniche non
affrontabili nel servizio di Continuit Assistenziale richiedono una terapia ospedaliera.
Nel secondo caso pu trattarsi di un distacco del gel vitreale dalla retina (distacco di vitreo)
oppure di una lieve emorragia vitreale in un paziente diabetico.
In caso di diminuzione della vista con visus accertato in ciascun occhio comunque superiore ad
1/10, occorre che valutiate il tempo di comparsa del calo visivo, il legame eventuale con pregresse
patologie oculari o con malattie generali e potete inviare con pi calma il paziente allo specialista.
(Attenzione: a volte il paziente si accorge per caso, avendo chiuso locchio sano, di una
diminuzione visiva preesistente causata ad esempio da cataratta o da astigmatismo monolaterale;
in questo caso, potete tranquillizzare il paziente e consigliare una visita oculistica non urgente). In
caso di cataratta potrete osservare l'area pupillare di colorito completamente bianco o ambraceo.
Gli annebbiamenti visivi transitori (massimo 2 minuti di durata) sono causati di solito da
spasmo dellarteria centrale della retina, da emboli piastrinici che occludono transitoriamente
le arterie retiniche, dallemicrania oftalmica (scotoma scintillante, emicrania), da un glaucoma
iniziale, da una neurite ottica da intolleranza a farmaci o da patologia isterica. sempre utile
consigliare una visita oculistica.

Dermatologia
Alfredo Giacchetti

USTIONI

La prima cosa da fare valutare gravit ed ampiezza della superficie ustionata. Nei casi gravi
(ustioni di 3 grado o 2 grado molto estese) la vostra prima preoccupazione sar di telefonare
al 118 (o al 113 dove il 118 non ancora attivo) e far organizzare al pi presto i soccorsi.
Nellattesa potete:
1) mettere la parte colpita in acqua fredda;
2) sciogliere gli indumenti compressivi (cinta dei pantaloni, bracciali, etc.), avvolgere se possibile
la parte ustionata in teli puliti, ma non spogliare il paziente a meno che i vestiti non siano
impregnati di sostanze irritanti, caldi o ancora fumanti;
3) terapia antalgica; se adulto: Ketorolac (Toradol 1 f i.m.) o Morfina 1 f i.m. nei casi gravi; se
bambino Tachidol scir. 1 ml ogni 4 kg di peso;
4) infondete soluzione fisiologica in flebo per controbilanciare i gravi squilibri idro-elettrolitici ed
i fenomeni di shock, che in questi casi si instaurano precocemente.
utile, specie se non potete accompagnare il paziente in ospedale, preparare una scheda
che riassuma i dati del paziente, le circostanze dellincidente, le terapie effettuate e se possibile
la natura della sostanza ustionante. Nel caso invece vi troviate di fronte ad ustioni medicabili
ambulatorialmente potete attenervi al seguente schema:
I Grado = Solo eritema ed edema. Bruciore per due o tre giorni. Guarigione spontanea in 5-10
giorni, spesso con ampie esfoliazioni.
Praticare la sola terapia cortisonica locale:
- Beclometasone (Menaderm Simplex crema 2 applicazioni/die)
- Mometasone furoato (Elocon crema 1 applicazione/die).
II Grado superficiale = Eritema, edema e bolle. Bruciore intenso. Guarigione spontanea in
due/tre settimane senza cicatrici. Bagnare con acqua fredda per circa 30, applicare blandi
antisettici (Amuchina al 5% o Clorexidina), vuotare le bolle pi ampie rispettando le pi
piccole e quelle in via di formazione. Adottare preferibilmente una medicazione chiusa
con garze medicate (Non-Ad* o Jelonet*) nelle fasi pi essudanti (bagnate), e pomate
antibiotiche in quelle successive pi asciutte. Utile:
Fucidin crema (Acido Fusidico) due applicazioni/die.
(Attenzione: una medicazione aperta non mai utile a nessuno, meno che mai al paziente).
II Grado profondo limitato a piccole aree = Eritema intenso, edema e bolle estese. Bruciore
moderato. Guarigione in pi di quattro settimane con cicatrici se non si applicano innesti. La
medicazione locale come la precedente.
III Grado limitato a piccole aree = Escara pallida o bruna. Dolore assente o modesto. Assente
capacit di guarigione in assenza di atti terapeutici. Rimuovere i tessuti necrotici, medicazioni locali
come prima alternando pomate antibiotiche (Fucidin crema) due applicazioni/die con:

Dermatologia

131

- Enzimi litici (Noruxol pomata) fino alla rimozione dei tessuti devitalizzati. (Attenzione: la
somministrazione va sempre preceduta da un impacco di soluzione fisiologica). Per ustioni
pediatriche >10% e adulti >15%, ustioni da elettricit, agenti chimici o gas, necessaria
lospedalizzazione del paziente.
Calcolo (%) della superficie corporea ustionata
Anni
0-1
1-4
5-9
10-14
15
Capo (volto)
9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Capo (nuca)
9,5 8,5 6,5 5,5 4,5
Collo (a+p)
2 2 2 2 2
Tronco anteriore 13 13 13 13 13
Tronco posteriore 13 13 13 13 13
Braccio (a+p) 4 4 4 4 4
Avambraccio (a+p) 3 3 3 3 3
Mano (a+p)
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Gluteo (dx+sn) 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitali
1 1 1 1 1
Coscia (a+p)
5,5
6,5
8
8,5
9
Gamba (a+p)
5
5
5,5
6
6,5
Piede (dorso + pianta)
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
(a+p = anteriore+posteriore).
DERMATITI DA CELENTERATI (MEDUSE, ATTINIE)

Scopo della terapia deve essere:


1) Inattivare le tossine liberate: per questo bisogna lavare la parte colpita con acqua salata calda
(fino al limite della tolleranza) e poi applicare qualunque tipo di alcool a disposizione (anche
liquori o profumi).
2) Inattivare le nematocisti ancora chiuse: confezionare una pasta con acqua salata (o di mare)
+ bicarbonato di sodio (o in sostituzione talco o farina o anche sabbia asciutta) da applicare
per cinque minuti subito dopo lalcool per inglobare le nematocisti e rimuoverle quindi con un
coltello a piatto; poi lavare nuovamente con acqua salata riscaldata.
3) Ridurre il processo infiammatorio e il dolore ad esso conseguente:
per esempio applicare topici steroidei:
Mometasone furoato (Elocon crema, 1 applicazione/die) alternati con anestetici locali
(Emla crema).
Nei casi pi gravi si possono somministrare cortisonici come:
Betametasone (Bentelan 4 mg 1 f i.m.) ed antistaminici sistemici come:
Clorfenamina (Trimeton 1 f i.m.).
(Attenzione: non applicare mai acqua fredda e non strofinare mai la cute colpita). Pu essere
utile ricordare che le nematocisti chiuse staccate dai tentacoli possono essere attive ancora per
settimane sulle spiagge dove vengono riversate le meduse o parti di esse dopo una burrasca.
PUNTURE DI INSETTI

In rari casi la puntura di un insetto (ape, vespa, in particolare) pu provocare shock anafilattico,
potenzialmente mortale. Nelle fasi iniziali il paziente denuncer disturbi ingravescenti alla respirazione con senso di soffocamento, tremore, agitazione, cianosi, sudorazione, perdita di conoscenza.
Dovete immediatamente somministrare:

132

LA GUARDIA MEDICA 2015

- Adrenalina f soluz. 1:1000 alla dose di 0,3-0,5 ml s.c., eventualmente ripetibile; nel bambino
la dose di 0,01 ml/kg sempre s.c. comunque consigliabile ospedalizzare questi pazienti,
per la possibilit di anafilassi ritardata.
In situazioni pi lievi (orticaria) pu essere sufficiente:
1) Betametasone (Bentelan f 4 mg: 1-2 f i.v.)
2) Clorfeniramina (Trimeton 1 f. i.m.)
3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la puntura di un insetto determina invece solo una lesione locale:
1) applicate impacco con ghiaccio; poi
2) Clobetasone (Eumovate pomata) 2 volte/die;
3) Cetirizina (Formistin cpr 1 cpr/die).
Se la reazione locale imponente (intero arto gonfio, ecc.) associate:
4) Betametasone (Bentelan cpr 0,5 mg 1 2/die; ovvero 0,1-0,2 mg/kg nel bambino).
Successivamente consigliate un controllo presso un centro allergologico per valutare il rischio
di possibili reazioni gravi in caso di un'altra puntura.
PUNTURA DI PESCE RAGNO

Scopo della terapia ridurre il pi possibile lavvelenamento:


1) Lavare con acqua salata calda (fino al limite della tolleranza) la parte colpita (per lo pi la pianta
del piede), rimuovendo ogni frammento di aculeo accessibile, ma evitando la lacerazione dei tessuti.
2) Se la ferita interessa un arto, applicare un laccio emostatico in modo da non arrestare il flusso
arterioso, ma da rallentare il deflusso venoso (deve consentire il passaggio di un dito al di
sotto), allentandolo per due minuti ogni dieci.
3) Aspirare il veleno con un aspira-veleno, se disponibile. La suzione della ferita, anche se priva
di pericoli poich la tossina del pesce ragno viene inattivata dai succhi gastrici, inefficace.
4) Immergere per una o due ore la parte colpita in acqua calda (le tossine vengono denaturate a +50).
5) Iniettare intorno alla ferita anestetici locali (Carbocaina 3% o altro) e somministrare antalgici:
- Diclofenac (Voltaren 1 f i.m.) e cortisonici sistemici.
Nei casi pi gravi ospedalizzare il paziente.
CUTE ARROSSATA O ERITEMATOSA

Leritema un arrossamento della cute, causato dalla dilatazione dei vasi sanguigni pi superficiali, sotto forma di chiazze di varie dimensioni, eventualmente confluenti fino a coinvolgere tutta
la superficie cutanea (eritrodermia). Essendo determinato da una vasodilatazione, si accompagna
ad aumento della temperatura locale e a bruciore e/o prurito pi o meno intenso. A distanza di
tempo variabile, in relazione allacuzie del processo infiammatorio, alle dermatiti eritematose pu
far seguito desquamazione pi o meno intensa. Ai fini pratici si possono distinguere forme con
poche chiazze e forme molto estese.
A. Lesioni eritemato-desquamative con poche chiazze <10
MICOSI

Premesso che non tutte le macchie tonde sulla cute sono funghi, frequentemente, ritardare la
terapia per fare un esame colturale non un grave reato, anzi in molti casi dubbi pu convenire
nellinteresse del paziente, poich questo tipo di prestazioni sanitarie non necessariamente riveste carattere di urgenza. Per un corretto approccio riveste notevole importanza anche la sede della lesione:
Micosi al cuoio capelluto: poco frequente, di solito colpisce i bambini prima dei quattordici anni
con poche chiazze isolate di alopecia o con pochi capelli spezzati a pochi mm dal foro di uscita

Dermatologia

133

dal cuoio capelluto, che allinterno della chiazza poco o nulla eritematoso, sormontato da una
desquamazione biancastra che pu essere anche abbondante. Somministrate:
- Fluconazolo (Diflucan sospensione orale 1 + 4/5 ml/kg di peso per 14-21 gg).
Micosi al corpo: poche chiazze isolate circolari eritemato-desquamanti, perfettamente delimitate
in periferia, a tipico andamento centrifugo con apparente risoluzione centrale. Nei casi pi acuti si
possono evidenziare, ai margini delle chiazze, vescicole allineate e pruriginose. Terapia:
1) Ciclopiroxolamina (Miclast crema due volte al d per 21 gg) oppure Bifonazolo (Azolmen crema
una volta al d per 21 gg); qualora la forma sia rapidamente espansiva aggiungete:
2) Itraconazolo (Sporanox la posologia varia in funzione della parte del corpo interessata).
DERMATITE SEBORROICA

Dermatosi frequente, legata a situazioni di stress, si presenta con chiazze eritematose a


limiti sfumati, ricoperte da squame giallastre, che tipicamente debordano sulla fronte dalla linea di
attaccatura dei capelli. Si accompagna spesso alla presenza di lesioni simili al bordo sopracciliare
e ai solchi naso-genieni, naso-labiali e inframammari.
Nella met dei casi si ha remissione nei mesi estivi.
Terapia per la sola fase di acuzie:
1) Mometasone furoato (Elocon crema una applicazione/die per 3/4 giorni). Per la terapia vera
e propria inviate ad uno specialista
2) Solfuro di Selenio e Zinco Piritione (attivit antimicotica)
3) Bifonazolo (Azolmen lozione)
4) Glicole propilenico (attivit antimicotica specifica per il Pityrosporum ovale)
5) U.V.B./U.V.A. terapia.
PSORIASI MINIMA

La psoriasi minima si presenta con chiazze eritematose a limiti netti policiclici, ricoperte da squame
biancastre stratificate una sullaltra, localizzate ai gomiti, alle ginocchia, al tronco e spesso al cuoio
capelluto. Spesso ereditaria, trova notevole miglioramento nei mesi estivi. Caratteristica patognomonica, quando presente, linsorgenza delle chiazze psoriasiche nei punti in cui la cute si traumatizza
(ferite, escoriazioni, etc.). La terapia prevede applicazione di creme a base di steroidi+derivati vit.
D = (Token o Dovobet unguento ad una applicazione/die al centro delle chiazze cercando di non farla
debordare troppo per evitare fenomeni irritativi peraltro normali sulla cute integra circostante).
CHERATOSI SOLARE

Precancerosi che compare negli anziani nelle zone foto-esposte (volto, cuoio capelluto specie
se alopecico, dorso, mani) con elementi unici o multipli (mai molti), costituiti da squame secche
spesso adese parzialmente ad una cute secca di un tipico colorito roseo acceso, rugosa. La terapia
appannaggio dello specialista, consistendo nel controllo o nellapplicazione di creme specifiche
(Solaraze, Aldara, Picato).
B. Lesioni eritemato-desquamative con molte chiazze >10
PITIRIASI ROSEA DI GIBERT

Limportanza di questa dermopatia, pi spesso confusa con una micosi, nellallarme che
provoca nei pazienti. La sintomatologia clinica tipica ed inconfondibile: una chiazza eritematodesquamante circolare (chiazza madre) seguita a distanza di pochi giorni (4-7) dalla comparsa,
per lo pi al tronco e alla radice degli arti, di molte altre lesioni dello stesso tipo, caratteristicamente
con prurito scarso o assente. Malattia a probabile eziologia virale, scompare spontaneamente in
4-6 settimane senza reliquati. La diagnosi differenziale va posta con le micosi (mai con cos tante
chiazze) e con lorticaria (mai con cos scarso prurito in rapporto al numero delle chiazze).

134

LA GUARDIA MEDICA 2015

In caso di prurito:
- Cetirizina (Formistin 1 cpr/die).
PSORIASI DIFFUSA

Insieme con le lesioni sopra descritte per la psoriasi minima, si pu avere un coinvolgimento
anche totale della cute con chiazze eritemato-desquamanti di forma e dimensioni variabili, ma
mai molto pruriginose.
CUTE CON LESIONI VESCICOLOSE

Le vescicole sono piccoli elementi cupoliformi di 1-3 mm circoscritti allepidermide, contenenti


un liquido di solito trasparente, talvolta opaco, raramente emorragico. Varie sono le dermopatie
ad estrinsecazione vescicolosa:
1) ECZEMA

Qualunque forma di eczema si manifesta sempre con la medesima sequenza cronologica.


La cute diventa eritematosa (fase eritematosa). Compaiono quindi, accompagnate da intenso
prurito, vescicole a contenuto limpido, disposte una vicina allaltra ma talvolta confluenti, le quali
successivamente si rompono lasciando fuoriuscire il liquido (fase umida). Il liquido cos fuoriuscito
si rapprende infine in croste (fase secca), che desquamano come preludio alla guarigione quando
il processo infiammatorio si esaurisce.
Eczema da contatto: insorge improvvisamente in sedi, come volto ed arti, maggiormente soggette a contatto con agenti esterni. Spesso riproduce la forma delloggetto fonte della reazione allergica.
Eczema atopico: forma tipica dei neonati dal terzo mese in poi e dei bambini, con localizzazioni
tipiche alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia e in regione retroauricolare, ma pu manifestarsi
ovunque. Predomina il prurito che pu essere intensissimo; le vescicole sono meno numerose e
pi sparse rispetto alle forme allergiche da contatto.
Eczema disidrosico: forma con caratteristica recrudescenza primaverile-autunnale, pu colpire
le mani ed i piedi, con esordio tipico alla superficie laterale delle dita. Le vescicole, che possono
confluire in bolle anche profonde, non si rompono, bens si essiccano in squamo-croste. Scarso
o assente leritema circostante. Indipendentemente dal tipo di eczema, la terapia pu essere
schematizzata come segue in base alle fasi:
Fase eritematosa: creme steroidee tipo:
- Mometasone furoato (Altosone crema 1 applicazione/die).
Fase umida: lavaggi con prodotti antisettici per prevenire la sovrainfezione (Amuchina 1 cucchiaio
per litro di acqua) e applicazione di creme steroidee come sopra. Qualora si sospetti invece una
sovrainfezione si possono utilizzare soluzioni batteriostatiche e micostatiche (Eosina 2% soluzione
acquosa* da pennellare una volta/die per 4/5 giorni), associate ad un antibiotico con steroide locale
come Fucicort* crema da applicare due volte al d. Nelleczema disidrosico lidrossiclorochina associata
allo steroide nel Diproform* pomata x 2/die risulta molto efficace per la sua azione antisettica.
Fase secca: pomate (prodotti pi grassi delle creme) steroidee:
Mometasone furoato (Elocon pomata una applicazione/die).
In alcuni casi il prurito, specie se la dermatite estesa, pu richiedere la prescrizione di
antistaminici o di cortisonici sistemici fino a remissione della fase critica.
2) HERPES SIMPLEX

Patologia frequente, dovuta alla riattivazione del virus, legata a stress fisici o psichici; si
caratterizza per la comparsa per lo pi a livello periorale o genitale (ma possibile ovunque) di
unarea erimatosa, su cui compaiono vescicole dapprima trasparenti, poi torbide, quindi giallastre,
tipicamente raggruppate a grappolo.

135

Dermatologia

La sintomatologia modicamente urente e/o pruriginosa e gli episodi si autorisolvono in 7-10


giorni. Per la terapia ci si avvale di pomate a base di:
- Penciclovir (Vectavir* pomata da applicare 3 volte/die) il pi precocemente possibile per
ottenere una riduzione della sintomatologia e della durata della medesima.
Nel bambino la prima infezione erpetica pu comportare gengivostomatite aftosa e segni sistemici di malattia, tra cui febbre elevata, e rendere opportuno limpiego di antivirali per via generale:
- Aciclovir 10 mg/kg/dose 5 volte al d 5 giorni (Cycloviran scir. 1 ml 80 mg; 5 ml 400
mg; quindi 1 ml ogni 8 kg di peso per dose).
Nei casi pi gravi, quando il bambino non si alimenta e si disidrata, indicato il ricovero.
3) HERPES ZOSTER

Affezione dovuta al virus varicella-zoster, pi frequente nellanziano in seguito a debilitazione


psicofisica. Esordisce con alterazioni della sensibilit (parestesie, dolore), che precedono alle volte
di qualche giorno linsorgenza di eritema con vescicolo-pustole simili a quelle dellH. simplex, ma
molto pi numerose e caratteristicamente disposte lungo il territorio di innervazione di alcuni nervi,
pi spesso gli intercostali, con tipica monolateralit.
Il dolore pu essere acutissimo e persistere oltre un anno dalla fine della manifestazione
cutanea, che solitamente ha durata di due-tre settimane.
La terapia nel paziente adulto si avvale di:
1) Brivudina (Brivirac 125 mg 1 volta/die per 7 giorni) in pazienti adulti immunocompetenti.
Brivirac caratterizzato da elevata selettivit per i bersagli virali, da una potenza da 200 a
1000 volte maggiore di aciclovir e penciclovir nell'inibire la replicazione virale, rapido inizio di
azione, minore rischio di sviluppare nevralgia post-erpetica rispetto ad aciclovir, buon profilo
di tollerabilit e monosomministrazione giornaliera.
Brivirac non deve essere somministrato contemporaneamente a 5-fluorouracile, comprese le
sue preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per esempio: capecitabina, floxuridina,
tegafur) ed altre 5-fluoropirimidine (per esempio: flucitosina).
Brivirac e 5-fluorouracile, comprese anche le sue preparazioni per
uso topico o i suoi pro-farmaci (per es. capecitabina, floxuridina,
tegafur) o le associazioni che contengono questi principi attivi, ed altre
5-fluoropirimidine (per es. flucitosina) non devono essere somministrati
contemporaneamente e si deve osservare un intervallo minimo di
4 settimane prima di iniziare il trattamento con farmaci a base di
5-fluoropirimidina. Come ulteriore precauzione, lattivit dellenzima DPD
deve essere monitorata prima di iniziare qualsiasi trattamento con farmaci
a base di 5-fluoropirimidina nei pazienti ai quali stato recentemente
somministrato Brivirac (vedere anche sezioni 4.5 e 4.8).1
1. RCP

oppure
2) Aciclovir (Aciclovir 800 mg 1 cpr x 5/die per 7 gg.
o Famciclovir (Famvir 250 mg 1 cpr 3/die per 7 gg.) o
Valaciclovir (Zelitrex 1000 mg 1 cpr x 3/die per 7 gg.) e, se necessario, di antidolorifici;
per il dolore provocato dalla nevrite persistente si possono usare:
1) Ketorolac (Toradol f i.m.);
2) Carbamazepina (Tegretol cp 200 mg 1 cp 2/die), oppure
3) Amitriptilina (Laroxyl gtt 10 gtt 2/die), tenendo ben presenti i possibili effetti collaterali
4) Pregabalin (Lyrica cps 150 mg 1 cps x 1-4/die)
5) Gabapentin (Neurontin cps 300 mg 1 cps x 3/die).

136

LA GUARDIA MEDICA 2015

4) IMPETIGINE

Si pu presentare con vescicolo-pustole su base eritematosa, le quali si rompono con formazione


di croste giallastre o con lesioni bollose, poi squamo-crostose a tendenza centrifuga, aventi bordo
flittenulare. Si localizza pi frequentemente alle superfici esposte (viso, mani, gambe), specie su
cute gi lesa (ad esempio da eczema). Agente etiologico pu essere lo streptococco beta-emolitico
o, pi frequentemente, lo stafilococco aureo. caratteristica dellet pediatrica ed notevolmente
contagiosa. Se le lesioni sono limitate, si pu avviare trattamento topico con:
- Mupirocina (Altargo* crema: 2-3 applicazioni/die esclusivamente sulle lesioni, evitando cio
scrupolosamente di spargere la crema e con essa i germi!).
Se il bambino piccolo (lattante), o se le lesioni sono estese, o se sussistono segni sistemici
(malessere, febbre), si deve associare terapia per via generale con:
1) Claritromicina (nel bambino, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione
orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere; nell'adulto, Macladin cpr o
bustina da 250 mg ogni 12 ore) oppure:
2) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Clavulin 0,6 ml kg/die in 2 somm. nel bambino;
1 cpr 2-3/die nelladulto).
PRURITO

Il prurito pu essere diffuso o localizzato e pi o meno intenso fino a diventare insopportabile.


Rimandando alle singole dermatiti per i pruriti localizzati da dermopatie, si espongono alcune
elementari linee guida per lapproccio al paziente con prurito diffuso, che pu essere distinto in:
A) Prurito diffuso da dermopatie
SCABBIA

una parassitosi che si manifesta dopo pochi giorni o settimane dal contagio, che avviene per
contatto interumano e attraverso le lenzuola e colpisce successivamente pi membri della medesima
famiglia. Si caratterizza per lesioni papulose, che insorgono alle mani (risparmiano le palme), alle
ascelle, ai fianchi, alla regione pubica, e per strie rossastre, lineari o sinuose, corrispondenti ai cunicoli
scavati dagli acari. accompagnata da prurito incoercibile, pi intenso la notte, con conseguenti
lesioni da grattamento. Terapia a base di creme alla permetrina 5% (Scabiacid, Scabianil crema)
1 applicazione la sera dopo bagno tiepido su tutta la cute, escluso il volto ed il cuoio capelluto, per
3 sere consecutive. Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni. Dopo
ogni trattamento cambiare indumenti intimi e lenzuola da lavare a +60 o isolarli in sacchi chiusi
per 2 settimane. Pu essere utile isolare il materasso con un foglio di cellophane per 2 settimane.
PEDICULOSI

Parassitosi da acari, che si presentano come piccoli animaletti che si arrampicano sul fusto
dei capelli o dei peli del pube e delle ascelle; adese ai capelli e ai peli si repertano piccole formazioni
bianco perlacee (lendini) che rappresentano le uova del parassita.
Il prurito costante ed intenso. Applicare prodotti a base di:
- Malathion (Aftir* gel) per 30 e poi lavare con shampoo (Aftir* shampoo) una volta al giorno
per 4 giorni consecutivi e ripetere dopo una settimana per 2 giorni.
XEROSI SENILE

Diagnosi possibile solo dopo avere escluso altre cause dermatologiche o non. Si determina
per leccessiva secchezza della cute, che si realizza nelle persone anziane e trova la sua massima
espressione a livello del dorso e delle gambe, specie sulle creste tibiali, dove si accompagna
tipicamente alla scomparsa dei peli e ad una desquamazione pulverulenta biancastra. La terapia
prevede Balneum Hermal Complex per il lavaggio e Optiderm crema due volte/die.

Dermatologia

137

ORTICARIA

Il trattamento dellorticaria prevede lutilizzo di farmaci antistaminici, da associarsi in caso


di sintomi pi marcati ad uno steroide. Nei soggetti adulti e negli adolescenti (>12 anni) un
antistaminico di scelta rappresentato da bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg una volta al giorno).
Bilastina 20 mg/die migliora tutti i sintomi dell'orticaria con un'azione significativamente pi
rapida di cetirizina (RCP, Church MK. Inflamm Res 2011). Bilastina 20 mg/die si dimostrata
efficace nel trattamento dellorticaria da freddo. Nel contesto di tale studio (Krause K et al., Allergy
2013;68(7):921-8). Bilastina non ha mostrato un aumento degli effetti sedativi fino al dosaggio
di 80 mg/die. Bilastina inoltre non ha influenzato la capacit di guida e ha mostrato un ridotto
effetto sedativo e una migliore tollerabilit generale rispetto agli altri antistaminici. Nei soggetti
con et inferiore ai 12 anni, pu essere usata cetirizina (Formistin gtt), alla posologia di 2,5 mg due
volte al giorno (5 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 2 e 6 anni e di 5 mg due volte al
giorno (10 gocce x 2/die) nei bambini di et compresa tra 6 e 12 anni. utile indicare al paziente
lopportunit di annotare i cibi ed i farmaci assunti prima della comparsa dellepisodio di orticaria,
poich tale informazione potrebbe risultare molto utile, in seguito, allo specialista Dermatologo o
Allergologo per diagnosi eziologica.
B) Prurito anale o genitale
Il Medico di continuit assistenziale si trova spesso a dover fronteggiare il prurito anale e/o
genitale. Riteniamo che in queste situazioni, pur se mal tollerate dal paziente, sia saggio privilegiare
la strada della diagnosi etiologica, che consentir di ottenere la guarigione, ma soprattutto evita
di correre dietro a dermatiti iatrogene che nascondono la patologia iniziale. Quindi limitatevi a
prescrivere prodotti a base di:
- Ossido di Zinco (Oziderm crema 2-3 volte/die), che hanno il privilegio di non modificare il
quadro e producono un effetto antipruriginoso il pi delle volte soddisfacente, ed inviate a
consulenza dermatologica appena possibile. Se il paziente un bambino, specie se vive in
ambiente agricolo e/o a contatto con animali, prendete in considerazione che il prurito anale,
specie se serotino, dipenda da ossiuriasi, che pu essere curata con:
- Mebendazolo (Vermox scir. 1 misurino 5 ml al mattino a digiuno per 3 giorni consecutivi, da
ripetersi per altri 3 giorni dopo 2 settimane).
C) Prurito diffuso da cause interne
Numerose malattie internistiche causano prurito diffuso senza evidenti alterazioni della cute:
insufficienza renale, colestasi, policitemia, distiroidismi, neoplasie, etc. possono causare prurito sine
materia e andrebbero indagate tutte nel caso di un prurito intenso e perdurante.
Per il trattamento sintomatico si ricorre ad antiistaminici:
1) Cetirizina (Formistin 1 cp/die) aumentabili fini a due cps insieme
oppure:
2) Idrossizina (Atarax 1 cpr 2 volte/die) qualora si sospetti anche una consistente componente
ansiosa (attenzione alla sonnolenza).
NEVI TRAUMATIZZATI

Fonte di notevole ansia per il paziente pu essere il traumatismo di un neo, specie se accompagnato da sanguinamento. In primo luogo consigliate disinfezione con acqua ossigenata, seguita
da applicazione di una pomata antibiotica:
- Mupirocina (Ac. Fusidico - Fucidin- Dermomycin - crema due/tre applicazioni al d) + una
garza protettiva fino alla ricostruzione dellintegrit della neoformazione o quanto meno alla
normalizzazione della cute. Solo a questo punto sar utile consultare uno specialista per la
valutazione dellaccaduto, non prima, quando il processo infiammatorio rende impossibile una
analisi obiettiva.

138

LA GUARDIA MEDICA 2015

FOTODERMATITI

Le fotodermatiti rappresentano un vasto gruppo di dermatosi che comprendono quadri infiammatori e degenerativi diretti o mediati da fattori endo/esogeni. In questo testo faremo riferimento
alle forme che si possono presentare pi frequentemente in Continuit Assistenziale.
ERITEMA SOLARE

Si presenta con gli stessi aspetti delle ustioni e con un tempo di latenza diverso a seconda del
fototipo dei pazienti che possono quindi manifestare, rigorosamente nelle zone fotoesposte, da
semplici arrossamenti a vere e proprie bolle. Per il trattamento si rimanda a quello delle ustioni.
LUCITE ESTIVALE BENIGNA

Erroneamente diagnosticata come eritema solare una manifestazione che insorge dopo
poche ore dalla prima esposizione prediligendo il sesso femminile, al dcollet ed alle spalle,
talvolta agli avambracci e tronco ma mai al volto. La dermatite caratterizzata dallinsorgenza di
multiple papule pruriginose su uno sfondo eritematoso che tendono a migliorare con le esposizioni
successive ma a recidivare nella stessa stagione. La terapia si avvale dellapplicazione di steroidi
locali per breve tempo (Advantan crema 1 applicazione al d) e lovvia astensione dallesposizione.
DERMATITE POLIMORFA SOLARE

una dermatite pi rara della precedente che colpisce indifferentemente i due sessi alle prime
esposizioni solari con un tempo di latenza pi lungo ed una distribuzione pi ampia della precedente.
Si presenta come dice il nome con un polimorfismo di manifestazioni che vanno dalla forma papulosa
a quelle vescico-bollose fino alle placche. La manifestazione si aggrava con il proseguire delle
esposizioni. Per entrambe queste forme la terapia consiste nellallontanamento dallesposizione,
nellapplicazione di creme o meglio emulsioni steroidee (Advantan emulsione) ed attuando terapie
preventive di carattere specialistico per prevenire gli episodi successivi.
ERITEMA FISSO DA FARMACI

Abbastanza frequente si presenta tipicamente con linsorgenza al glande o al pene di una o pi


chiazze isolate a margini perfettamente delimitati, poco o nulla rilevate e di colore rosso porpora
caratteristicamente asintomatiche. Possono essere presenti chiazze simili su altre parti del corpo.
Lanamnesi positiva per lassunzione di farmaci (per lo pi antibiotici e FANS) nei giorni precedenti
linsorgenza della dermatopatia per la quale non necessaria alcuna terapia poich autorisolutiva.
BALANOPOSTITI

La balanopostite rappresenta spesso per il paziente causa di forte apprensione che pu indurlo
a chiedere lintervento della continuit assistenziale. Varie sono le forme possibili, senza addentrarci
nelle diagnosi differenziali mi pare utile fornire qualche suggerimento comportamentale. Fondamentale
lanamnesi che, deve precisare le abitudini igieniche e sessuali, luso di farmaci (sistemici e topici),
la presenza di patologie concomitanti (diabete, enterocoliti ecc.), la presenza o meno di sintomi. In
questi casi non bisogna farsi tentare dal desiderio di soddisfare la logica richiesta dei pazienti di una
terapia immediata tralasciando i tentativi di comprenderne leziologia. Bisogna ricordarsi che non sempre
quando il pene si arrossa siamo di fronte ad una Candidosi, spesso pi utile consigliare dei blandi
antisettici come Amuchina (un cucchiaino da th in un bicchiere di acqua) o Permanganato di Potassio
1/20.000 e rivedere a distanza di qualche giorno il paziente poich molto spesso queste manifestazioni
sono autorisolutive. Terapie specifiche antibatteriche o antimicotiche andrebbero eseguite in un secondo
tempo, meglio se dopo un tampone degli essudati e/o squame.

Tabelle riassuntive
Ustioni
Elocon crema o Menaderm Simplex crema (o altro cortisonico)
Superficiale impacco di 30' con acqua fredda
Amuchina al 5% o altro antisettico
Drenare le bolle pi grandi
Non-Ad o Jelonet garze medicate + Gentalyn crema
Profonda Medicazione locale come sopra
+ Antidolorifici Voltaren 1 f. i.m.
III grado:
Rimozione meccanica dei tessuti necrotici.
Medicazione locale come sopra.
Alternare enzimi litici (Noruxol pomata) ad antibiotici locali (Gentalyn crema)
Dermatiti da celenterati
Lavare con acqua salata calda
Applicare qualunque tipo di soluzione alcolica
Inglobare le nematocisti ancora chiuse con qualunque tipo di polvere a disposizione per cinque minuti
Passare coltello a piatto per asportarle meccanicamente
Rilavare con acqua calda per rimuovere le tossine liberate da cisti rotte accidentalmente
Applicare localmente cortisonici (Elocon crema) e anestetici locali (Emla crema)
I grado:
II grado:

N.B. nei casi pi gravi cortisonici sistemici (Bentelan 4 mg 1 fiala i.m.) e antiistaminici sistemici (Trimeton* 1 f i.m.)

<10 chiazze

>10 chiazze

Lesioni eritemato-desquamative
Micosi = Azolmen crema 1 volta al d
Dermatite seborroica = Diprosalic crema x 2 die
Psoriasi minima = Daivonex crema x 2 die
Cheratosi solari = consulto con specialista
Pitiriasi rosea di Gibert = Formistin - 1 cp/die se c prurito
Psoriasi diffusa = consulto con lo specialista
Lesioni vescicolose

Eczema
Da contatto = Altosone crema x 2 die
Atopico = Eosina 2% soluzione acquosa* + Fucicort - crema x 2 die se c sovrainfezione.
Poi nella fase secca Elocon
Disidrosico = Diproform pomata x 2 die
Herpes simplex = Cycloviran crema x 5 die prima possibile
Impetigine = Macladin 500 mg 1 cpr x 2 die oppure Macladin RM 1 cpr/die oppure Clavulin 1 g 1 cp x 2 die
e Bactroban crema x 3 die
Prurito
Diffuso da malattie dermatologiche
Scabbia = Scabiacid, Scabianil crema: 1 appl. la sera per 3 sere consecutive Xerosi senile = Emollienti
Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni
in bagno e crema
Pediculosi = Aftir gel + Aftir shampoo x 1 die per quattro giorni, da
Orticaria =
ripetere dopo 8 giorni per due giorni
Formistin 1 cpr/die
Diffuso da malattie internistiche
Insuff. renale
Colestasi
Policitemia

Paraneoplastico
Distiroidismi

Primo intervento
Stefano Polonara Roberto Antonicelli
Vincenzo Menditto Fabio Salvi Fabio Lucchetti
Sebbene tra i compiti del Medico di Continuit Assistenziale non rientri la gestione delle
emergenze/urgenze ma solo quella delle prestazioni non differibili, pu accadere, in presenza di
situazioni cliniche evolutive, di dover gestire un paziente critico e quindi assumere la responsabilit
del Primo Intervento in attesa che arrivino gli operatori del 118.
RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE (RCP)

Pu capitare al Medico di dover affrontare situazioni in cui unadeguata conoscenza delle


manovre di rianimazione cardio-polmonare pu risultare essenziale per la salvezza di una vita. Il
tempo che si ha a disposizione in caso di arresto cardio-respiratorio veramente poco: larresto
respiratorio provoca ipossiemia, ipercapnia e arresto cardiaco entro 5-10 minuti; larresto cardiocircolatorio comporta perdita di coscienza dopo 10-15 secondi e dopo 5 minuti provoca lesioni
cerebrali praticamente irreversibili che esitano in necrosi neuronale multifocale. importante quindi
che i primi interventi rianimatori siano effettuati immediatamente, ovunque ci si trovi, anche senza
lausilio di apparecchiature. Ci che si richiede al Medico, primo soccorritore, il sostegno delle
funzioni vitali (B.L.S. - Basic Life Support), sar poi compito del Medico dellEmergenza Territoriale
o del Medico di Pronto Soccorso il ripristino delle funzioni vitali (A.L.S. - Advanced Life Support) e
del Medico Rianimatore il mantenimento delle stesse (P.L.S. - Prolonged Life Support). Secondo le
linee guida ERC 2010 il primo soccorritore deve operare le seguenti attivit:
1. Messa in sicurezza della scena, accertandosi che s stesso, la vittima e gli astanti siano sicuri.
2. Il soccorritore deve determinare lo stato di coscienza: scuotere gentilmente la vittima (se
sospettate un trauma cervicale o cranico dovete spostare la vittima solo se assolutamente
necessario) e chiamarla ad alta voce o gridare Tutto bene?. Se la vittima non risponde, si
deve attivare rapidamente il sistema 118. Il medico che chiama il sistema 118 deve essere
preparato a dare le seguenti informazioni in maniera tranquilla:
a. Il luogo dellemergenza (con i nomi degli incroci o delle strade, se possibile)
b. Il numero telefonico da cui chiama
c. Che cosa accaduto (attacco di cuore, incidente dauto, ecc.)
d. Quante persone hanno bisogno di aiuto
e. Le condizioni della/e vittima/e
f. Quale aiuto stato dato alla/e vittima/e
g. Qualunque altra informazione richiesta.
Per assicurarsi che il personale 118 non abbia ulteriori domande da porre, chi chiama deve
riagganciare solo quando viene detto di farlo da parte delloperatore della Centrale Operativa del
118. Affinch la RCP sia efficace, la vittima deve trovarsi supina su una superficie piatta e rigida
(meglio il pavimento che il letto). La vittima che non respira dovrebbe essere posta supina con le
braccia lungo il corpo. Il soccorritore deve posizionarsi a lato della vittima. Il sostegno delle funzioni

Primo intervento

141

vitali (B.L.S.) ha come obiettivo il mantenimento di una adeguata ossigenazione cerebrale e si


effettua in tre (o eventualmente 4) tempi:
A) Apertura e controllo delle vie aeree
B) Breath (Respirazione)
C) Circolazione artificiale
D) Defibrillazione.
A) Nel paziente in coma o in arresto cardio-respiratorio la prima manovra da effettuare il
controllo delle vie aeree; lorofaringe infatti pu essere ostruito da sangue e/o vomito, oppure
dalla base della lingua che, quando la testa in posizione intermedia o flessa, collabisce con la
parete posteriore del faringe (Figura 1).
Figura 1 - Ostruzione del faringe ad opera della base
della lingua se la testa flessa.

La manovra di sollevamento del mento (Figura 2) e lapertura della bocca comportano lo


stiramento delle strutture anteriori del collo e il distacco della base della lingua dalla parete posteriore del faringe. Le dita non devono premere in profondit nel tessuto molle sotto il mento perch
potrebbero ostruire le vie aeree. [Attenzione: nel paziente in coma la presenza di un cuscino sotto
la testa comporta ostruzione del faringe (Figura 3)]. Va raccomandato che se ci si trova di fronte
ad un possibile politrauma, non va mai iperesteso il collo, ma lapertura della bocca dovr essere
eseguita tramite una manovra di sublussazione della mandibola (vedi in Soccorso al Traumatizzato).
B) Valuta la presenza di respiro spontaneo, la presenza di segni di circolo e, se addestrati ed
esperti, contemporaneamente del polso carotideo (Figura 4) ponendo la testa vicino alla bocca
del paziente per 5-10 secondi (manovra GAS):
Guarda che il torace espanda.
Ascolta i rumori prodotti dal flusso respiratorio.
Figura 2 - Manovra di sollevamento
del mento e apertura della bocca.

142

LA GUARDIA MEDICA 2015

Figura 3 - Ostruzione del faringe ad opera della base


della lingua nel paziente in coma.

Figura 4 - La valutazione del polso


deve essere effettuata non a livello
dellarteria radiale, bens della carotide.

Senti leventuale flusso sulla guancia.


Se il paziente respira, porlo in posizione laterale di sicurezza.
Se il paziente non respira, nonostante abbiate correttamente eseguito le manovre della fase A,
fate allertare o allertate il 118 ed iniziate le compressioni toraciche, cio la fase C.
C) Il soccorritore deve perseguire lobiettivo di comprimere il torace di circa 5 cm di profondit
ad una frequenza di almeno 100 compressioni al minuto per permettere la completa retrazione
della cassa toracica e ridurre al minimo le interruzioni tra le compressioni. A tal fine bisogna porre
la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace, facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno; intrecciare le dita delle due mani sovrapposte, per assicurarvi che rimangano
sollevate e non comprimano le coste, e tenete le braccia tese e verticali rispetto al paziente per
sfruttare il peso del corpo. Avviate le compressioni dello sterno abbassandolo di 4-5 cm (Figura 5).
La pressione deve durare il 50% del ciclo, rilasciate poi bruscamente per il restante 50%. Consentire
al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione. In et pediatrica si raccomanda
di iniziare le compressioni toraciche entro 10 secondi dalla constatazione dellarresto cardiaco. A
tal fine i polsi centrali da ricercare sono il carotideo od il femorale per il bambino ed il brachiale o il
femorale per il lattante. La profondit delle compressioni toraciche deve essere di almeno 1/3 del
diametro antero-posteriore del torace e quindi di circa 4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino
utilizzando 2 dita nel lattante ed una o due mani nel bambino a seconda delle sue dimensioni. Per
la RCP sia a uno sia a due soccorritori, eseguite 2 insufflazioni ogni 30 compressioni in modo tale
da fornire 8 insufflazioni al minuto.

Primo intervento

143

Figura 5 - Posizione corretta degli arti


superiori e delle mani sullo sterno durante
il massaggio cardiaco esterno.

Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in ginocchio accanto alla sua testa,
mettetegli sulla bocca una garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree mediante
sollevamento del mento e apertura della bocca, fate aderire le vostre labbra alle sue, chiudete
le narici con le due dita della mano posta sulla fronte della vittima, ed eseguite due insufflazioni
profonde di 1,5-2 secondi ciascuna per fornire una buona espansione toracica e ridurre la possibilit di distensione gastrica; il soccorritore dovrebbe fare un respiro dopo ogni ventilazione; se
soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca e insufflate aria dal naso. Controllate che durante
linsufflazione il torace si espanda, poi allontanate la bocca da quella del paziente e lasciate che
espiri passivamente (Figura 6).

Figura 6 - Respirazione bocca a bocca con apertura delle


vie aeree mediante sollevamento del mento: in alto
insufflazione, in basso espirazione passiva.

144

LA GUARDIA MEDICA 2015

La frequenza delle insufflazioni di 8-10/min. negli adulti e 12-20/min. nei bambini. Se non
riuscite a far espandere il torace, ricontrollate che le vie aeree siano libere; se ancora il torace non
si espande dovete sospettare una ostruzione da corpo estraneo (vedi paragrafo sul soffocamento).
(Attenzione: nei bambini e nei neonati soffiate su bocca e naso contemporaneamente utilizzando
piccoli sbuffi di aria per evitare lesioni polmonari. Fate inoltre mantenere una delicata pressione con
una mano sullepigastrio al fine di prevenire la sovradistensione dello stomaco). Decisamente utile
limpiego di un dispositivo a maschera con valvola. Il dispositivo di respirazione bocca-maschera costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via nel boccaglio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore nelle vie aeree della vittima, mentre esclude il contatto del primo con laria
espirata dalla seconda. Alcuni dispositivi hanno un adattatore che permette la somministrazione di
ossigeno supplementare. Le nuove linee guida indicano che il sistema pi appropriato rimane il pallone
autoespansibile-maschera con laggiunta di O2. Dopo 3-4 cicli, e successivamente ogni pochi
minuti, ricontrollate la presenza di segni di circolo e il polso carotideo; se assente, continuate;
non interrompete mai la RCP per pi di 10 secondi. La sequenza viene interrotta solo dallutilizzo
di un DAE (Defibrillatore Automatico Esterno) o dalla ripresa di una respirazione efficace, dallarrivo
del soccorso avanzato o dallesaurimento fisico del soccorritore.
D) Se il soccorritore ha a disposizione un apparecchio defibrillatore manuale (DAE) o semiautomatico, il suo utilizzo prioritario; in altre parole, non appena il DAE disponibile, la sequenza
BLS, in qualsiasi fase essa si trovi, deve essere interrotta per consentire luso del DAE. Durante le
fasi operative del suo utilizzo (accensione del DAE; connessione degli elettrodi; analisi del ritmo),
interrompere per il minor tempo possibile le compressioni toraciche. Dopo lanalisi del ritmo, indipendentemente dallesito (erogazione dello shock o shock non consigliato), riprendere immediatamente
la RCP con rapporto 30:2 per 2 min. (circa 5 cicli), prima di un nuovo tentativo di defibrillazione.
Una considerazione va fatta sul rischio che corre il soccorritore di contrarre uninfezione durante il
BLS, in particolare la respirazione bocca-bocca: negli ultimi 30 anni non stato descritto nessun caso
di trasmissione di HIV, HBV (verso cui comunque tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere vaccinati),
HCV o CMV, e soltanto 15 casi accertati in tutto (per lo pi batteri quali Neisseria meningitidis).
Il rischio stato calcolato compreso tra 1:2000 e 1:200.000 per tutte le infezioni e 1 su
milione per lHIV (il rischio estremamente basso anche in caso di paziente HIV+ noto). Daltra
parte si dovrebbe tenere in conto anche la possibilit inversa: la trasmissione di uneventuale
infezione dal soccorritore alla vittima, ma in questo caso le probabilit sono ancora pi basse!
SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO

Anche se non rientra nei suoi compiti specifici, anche al Medico di Continuit Assistenziale
pu capitare di ritrovarsi sulla scena di un incidente stradale o di un infortunio sul lavoro o, pi in
generale, di dover gestire un politraumatizzato, in attesa dellarrivo dei soccorsi avanzati. Si tratta
di circostanze spesso drammatiche, le quali richiedono una certa esperienza ed esigono in ogni
caso idee chiare e decisioni rapide. Basti pensare che, attualmente, il trauma rappresenta la prima
causa di morte nei soggetti al di sotto dei 40 anni di et e la terza in assoluto e che il 50% dei
decessi avviene entro 30 minuti dal trauma.
In caso dincidente stradale di grande utilit poter disporre del maggior numero possibile di lacci
emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, nonch del pallone di Ambu, guanti, occhiali protettivi e se
notte, anche di torce elettriche. Bisogna aver cura di far sorvegliare le vie di accesso, affinch altri
veicoli non vengano coinvolti o addirittura investano i soccorritori. Nessuno deve fumare o accendere
fiamme, poich lincidente pu aver provocato fuoriuscita di liquidi o gas infiammabili. Se notte,
illuminate la zona con le torce elettriche. Se possibile, evitate di spostare linfortunato in attesa

Primo intervento

145

di soccorritori pi esperti, nel caso siate alle prime esperienze. fondamentale infondere calma
e fiducia con il vostro comportamento. Lapproccio al paziente traumatizzato che qui consigliamo
segue il metodo proposto dallATLS (Advanced Trauma Life Support) ampiamente utilizzato nel
mondo da diversi anni e diventato quasi una Bibbia per gli operatori dellemergenza, seppure
altri approcci sono pure disponibili. Lo schema proposto quello basato sullABCDE che definisce
lordine specifico di valutazione e di eventuale trattamento:
A) Airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale
B) Breathing: respirazione
C) Circulation: circolazione e controllo delle emorragie esterne
D) Disability: invalidit o stato neurologico
E) Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della temperatura).
Prima ancora di applicare tale algoritmo dovete mettere il paziente, voi stessi, ed eventuali
altri operatori che siano con voi, in sicurezza: nel caso in cui incendi in atto o altri pericoli imminenti
impongano di estrarre celermente linfortunato dal suo veicolo, ricordate la manovra di Rautek
(Figura 7); tale manovra ha la funzione di mantenere allineati il capo, il collo e la schiena, evitando
quindi spostamenti potenzialmente pericolosi della colonna vertebrale:
1) liberate linfortunato da eventuali ostacoli;
2) ponendovi alle spalle del paziente, infilate le vostre braccia sotto le sue ascelle;
3) ripiegate un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrate con le mani il suo polso e
lavambraccio;
4) estraete cos il paziente mantenendogli nuca e schiena a contatto col vostro petto;
5) adagiate il paziente sulla barella o al suolo a distanza di sicurezza, in posizione supina, con
arti inferiori estesi e con arti superiori flessi sul proprio petto;
6) possibilmente evitate ulteriori manovre. Nel sospetto di lesioni alla colonna vertebrale il trasporto
dellinfortunato deve essere effettuato con calma, evitando urti e sobbalzi del veicolo.
Nel caso in cui soccorriate un traumatizzato privo di coscienza, impiegate sempre la manovra di
Rautek e ponetelo poi in posizione laterale di sicurezza (Figura 8), affinch un eventuale vomito
non ostruisca le vie aeree. Ponetelo, cio, in decubito laterale dx, con la testa sorretta da un cuscino
(anche improvvisato con stoffa ripiegata) e rivolta pure verso il lato destro (Attenzione: durante
questa manovra fate attenzione ad eventuali lesioni del rachide, ma ricordate che la perviet delle
vie aeree ha precedenza assoluta anche su di un possibile trauma cervicale).
Figura 7 - Manovra di Rautek.

146

LA GUARDIA MEDICA 2015

Figura 8 - Posizione laterale


di sicurezza.

Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se disponibile) o per terra, passate alla
valutazione A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe le due manovre chiamate
chin lift (sollevamento mento) e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete eventuali corpi
estranei o coaguli di sangue con le dita; se fosse la lingua ad ostruire le vie aeree un presidio
aggiuntivo di grande aiuto rappresentato dalla cannula orofaringea. Essa va posizionata aprendo
la bocca del paziente e facendola avanzare rovesciata (con la parte concava rivolta verso il basso)
ed una volta raggiunto il faringe girarla rapidamente in modo che la parte convessa agganci la
lingua tenendola in basso e ristabilendo la perviet delle vie aeree superiori.
A questo punto, se potete farvi aiutare da qualcuno, chiedetegli di tenere ferma la testa, mentre
voi applicate un collare cervicale (se disponibile) o comunque cercate di immobilizzare con asciugamani
arrotolati il collo del soggetto, nel sospetto di lesione del rachide. Infine unocchiata al collo per escludere
la presenza di turgore delle giugulari, deviazione da un lato della trachea (vedi sotto) e di ematomi
(ematoma della carotide in espansione). Passate quindi rapidamente alla valutazione B:
- vedo: un paziente agitato o con cianosi pu essere ipossiemico, cos come se obnubilato pu
essere ipercapnico;
- scopro il torace e vedo i movimenti toracici: un movimento paradosso di un emitorace (rientramento in inspirazione) deve fare pensare ad un lembo costale, mentre una breccia sulla
parete toracica che soffia aria ad un pneumotorace (PNX) aperto;
- palpo i 2 emitoraci: scroscii e viva dolorabilit indirizzano verso una o pi fratture costali; la
presenza di enfisema sottocutaneo (crepitio come di neve fresca che si scioglie) si associa a PNX;
- percuoto i 2 emitoraci: iperfonesi? (PNX) o ottusit? (emotorace);
- ausculto i 2 emitoraci: il murmure vescicolare ridotto o assente in caso di PNX, emotorace
o contusione polmonare.
In questa fase pre-ospedaliera lunica diagnosi che non dovrebbe essere fallita perch potenzialmente curabile con una manovra semplice ed immediata quella di pneumotorace iperteso. Il
quadro clinico tipico: paziente agitato, dispnoico, con turgore delle giugulari e deviazione della
trachea, iperfonesi alla percussione toracica e murmure vescicolare assente allauscultazione. Si deve
eseguire una toracentesi con ago demergenza: isolare il II spazio intercostale sulla emiclaveare nel
lato del PNX iperteso ed inserire unagocannula da 14G sul margine superiore della costa sottostante;
una volta punta la pleura parietale rimuovere il Luer-Lok dallestremit distale dellagocannula; si
ascolta un improvviso flusso di aria, che indica lavvenuta distensione del PNX iperteso.
Attenzione: non somministrate bevande e/o cibo per la possibilit di vomito e ab ingestis
anche se il paziente cosciente. Passate dunque alla valutazione C che si prefigge di ricercare
sanguinamenti profusi in atto e di stimare le possibili perdite di sangue e di liquidi.
Di fronte ad un soggetto traumatizzato con ferite pi o meno ampie, in attesa di altri soccorsi,
dovete praticare alcuni interventi basilari, ma vitali, come arrestare un sanguinamento e incannulare

Primo intervento

147

Figura 9

una vena periferica. La perdita di un litro di sangue pu essere pericolosa per la vita di un adulto (nel
bambino e nellanziano bastano quantit minori), per cui ogni emorragia esterna va immediatamente
trattata. Se il ferito presenta corpi estranei penetrati in profondit, non bisogna assolutamente rimuovere
loggetto, ma va rapidamente trattato applicando un tampone di garza o cotone idrofilo sterile, onde
evitare un aggravamento del sanguinamento. In caso di avulsione od amputazione, bisogna recuperare
la parte avulsa o amputata, avvolgerla in una garza sterile e mantenerla alla temperatura pi bassa
possibile evitando per il congelamento, sempre dannoso per i tessuti. Negli altri casi, sollevate la
parte sanguinante e comprimete sulla ferita dopo averla coperta con una garza, successivamente
applicate un bendaggio compressivo (Figura 9). Questa manovra, eseguita correttamente, permette
di controllare il sanguinamento delle vene e della maggior parte delle arterie ed pi efficace e pi
semplice della compressione dei punti arteriosi specifici (succlavia, omerale, ascellare, femorale ed
iliaca). I lacci vanno usati soltanto come risorsa estrema, nel caso di arti gravemente traumatizzati (per
esempio schiacciamento da oltre 6 ore: applicate il laccio prima di rimuovere il peso) o parzialmente
amputati. Il laccio va applicato a monte della ferita, utilizzando la seguente tecnica (Figura 10):
Figura 10

148

LA GUARDIA MEDICA 2015

1)
2)
3)
4)

applicate garze nel punto dove volete comprimere larteria;


prendete una striscia di stoffa o un fazzoletto arrotolati e avvolgeteli due volte intorno allarto;
fate un mezzo nodo e applicatevi sopra un bastone;
annodate sul bastone le estremit del laccio e girate il bastone finch lemorragia non cessa.
Se i soccorsi ritardano oltre i 20 minuti dalla compressione, bisogner allentare la stessa per
pochi minuti per evitare ulteriori danni.
Se in possesso del materiale necessario, incannulate una vena (idealmente una grossa vena
dellarto superiore), quindi monitorizzate dal punto di vista emodinamico il paziente prendendo la
frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I primi segni di shock sono
comunque ancora una volta clinici: agitazione psico-motoria, cute fredda, pallida e sudata, poi la
tachicardia, una pressione differenziale (pressione arteriosa sistolica-pressione arteriosa diastolica)
ridotta, una pressione sistolica <90 mmHg ed una tachipnea chiuderanno il cerchio della vostra
diagnosi di imminente shock emorragico. Il presidio lidratazione tramite soluzione fisiologica. Si
raccomanda che qualora ci si trovi di fronte ad un paziente in cui vi sia la possibilit di unemorragia
interna, esso va trattato sempre come se vi fosse una emorragia interna certa e quindi vanno prestate
sempre le cure specifiche per lo shock ipovolemico.
Nella valutazione D lo stato neurologico indagato tramite la descrizione delle pupille e del
GCS (Glasgow Coma Scale) (vedi capitolo Neurologia). Per quanto riguarda le pupille, se ne
deve osservare lisocoria (le pupille hanno lo stesso diametro), lisociclia (le pupille hanno la stessa
forma ovale) ed il riflesso pupillare alla luce. Circa il GCS va precisato che ormai unanimamente
di fronte ad un GCS <8 si parla di coma. Infine, giunti alla valutazione E, il paziente andrebbe
ricontrollato dalla testa ai piedi per scorgere altre lesioni minori, per esempio fratture agli arti
(per altro, queste non sono sempre veramente minori: basti pensare alla frattura di femore che
pu determinare una perdita fino a 1,5 lt di sangue).
Ricordarsi, una volta terminata la visita, di riscaldare il paziente con coperte, perch il paziente
traumatizzato molto suscettibile allipotermia.
Lapproccio ATLS pu sembrare a prima vista complesso e laborioso, ma in realt le varie
tappe del processo diagnostico-terapeutico possono essere eseguite quasi in simultanea e molto
rapidamente; inoltre esso rappresenta uno strumento molto efficace da impiegare nella trasmissione
delle informazioni tra un operatore sanitario e un altro.
AVVELENAMENTI

Una rapida diagnosi la base del trattamento efficace del paziente intossicato, il quale spesso
per non pu fornirvi indicazioni utili. Lavvelenamento, inoltre, dovrebbe sempre essere considerato
nella diagnosi differenziale, di fronte a segni e sintomi inspiegabili, soprattutto nel bambino.
Essenziale lidentificazione del veleno ed una valutazione della quantit ingerita: importante
quindi effettuare una approfondita anamnesi e ricercare alcool, farmaci e contenitori che dovrebbero
essere raccolti e conservati per una corretta identificazione della sostanza ingerita.
Predisponete il ricovero urgente e nel frattempo valutate la necessit di iniziare a domicilio il
trattamento, tenendo presente che molte sostanze non richiedono alcuna terapia ( sempre opportuno consultare telefonicamente un Centro Antiveleni). Qualora la sostanza tossica sia stata ingerita
e si decida di rimuoverla mediante emesi, si pu provare a far vomitare il paziente per mezzo di:
1) ingestione di acqua salata (un cucchiaio di sale + un litro di acqua);
2) titillazione dellipofaringe con cucchiaino rovesciato proteggendosi, per quanto possibile,
da eventuali morsi.
Attenzione: non provocate il vomito se il paziente in coma o presenta convulsioni (pericolo
di ab ingestis), se ha ingerito distillati del petrolio (i problemi maggiori conseguono allaspirazione,
non allingestione), oppure se ha ingerito sostanze caustiche (rischio di perforazione).

Primo intervento

149

Inoltre il latte non un antidoto universale, anzi migliora lassorbimento dei veleni solubili
nei grassi. importante ricordare che lintossicazione o lavvelenamento possono dipendere dal
contatto con tossici aventi spesso diverse caratteristiche fisico-chimiche:
Tossici volatili (gas, vapori, CO...)
Liquidi che hanno investito lintossicato
Farmaci o sostanze ingerite o somministrate e.v. o i.m.; ampia categoria comprendente:
- Farmaci
- Sostanze duso domestico
- Droghe
- Vegetali (foglie, semi, etc.)
DIAGNOSI DI INTOSSICAZIONE

1. Anamnesi: spesso incompleta o inattendibile (il paziente o i familiari possono avere interesse
a celare la verit tutta o in parte). comunque importante:
Interrogare il paziente se in grado di rispondere
Interrogare i familiari sui farmaci o altri tossici disponibili in casa.
2. Esame fisico del paziente riconoscimento di eventuali sindromi tipiche.
3. Ricercare ovunque (anche nella spazzatura) eventuali scatole o contenitori vuoti e fornirli al
medico del Pronto Soccorso che accetter il paziente. Particolare attenzione andr prestata se
sono in causa sostanze chimiche non farmaceutiche (sempre utilizzando i guanti!): ricercare
sempre i contenitori originali (talora si tratta di sostanze travasate in contenitori di fortuna).
4. Valutare lambiente dove viene trovato lintossicato (odori particolari, presenza di caldaie, stufe, etc.)
TRATTAMENTO

Il primo approccio deve essere quello standard per ogni paziente acuto: valutare il respiro, il
circolo e lo stato di coscienza e procedere se necessario secondo il protocollo BLS.
Innanzitutto: Allontanare il paziente dallambiente in cui si trova ogni volta che si sospetti un
avvelenamento da tossici volatili dispersi nellambiente, arieggiando subito la stanza con cautela
per non mettere a rischio anche i soccorritori. Fornire O2 se disponibile.
La Decontaminazione: pu essere di fondamentale importanza effettuare immediatamente la
decontaminazione della cute e degli occhi onde evitare che il tossico possa essere a lungo assorbito
per tali vie (es. organofosforici) o per evitare un ulteriore danno locale (es. sostanze caustiche).
Nelleffettuare la Decontaminazione della cute:
-
Attenzione innanzitutto a non contaminarsi!
-
Rimuovere gli indumenti contaminati
-
Lavare abbondantemente con acqua (con particolare attenzione le pieghe cutanee),
usando shampoo e sapone per le sostanze oleose
-
Se vi sono lesioni (vescicole, bolle o aree con aspetto necrotico, ecc.) non usare
farmaci o unguenti; proteggere solo con garza sterile o un telo pulito. Per quanto riguarda la
decontaminazione degli occhi: agire rapidamente ricordandosi di:
-
Rimuovere lenti a contatto
-
Irrigare abbondantemente con soluzione fisiologica o semplicemente con acqua del
rubinetto tiepida. Utilizzare collirio anestetico prima del lavaggio. Si pu usare un deflussore
da flebo per dirigere il flusso dellacqua verso langolo interno dellocchio. Irrigare con almeno
un litro per ogni occhio, poi bendare ed inviare il paziente dalloculista.
Luso di antidoti da limitarsi allambito ospedaliero. Lunico antidoto che il medico pu sicuramente utilizzare a domicilio, se disponibile, il Naloxone (Narcan 0.4 mg fl: 1-2 fiale i.m. - e.v.
ripetibili dopo 3 min. se necessario fino a massimo 10 mg).
Attenzione: lemivita del Naloxone di circa 1 ora ed pi breve di quella degli oppiacei, da
cui il rischio di ripresa dei sintomi di sedazione.

150

LA GUARDIA MEDICA 2015

Sindromi tipiche (segni clinici utili nellorientamento diagnostico in caso di anamnesi muta
o generica)
Sindrome
S. alfa adrenergica
(fenilpropanolamina
- fenilefrina)
S. beta adrenergica
(teofillina - caffeina)
S. mista alfa-beta
adrenergica (cocaina
- amfetamina
- ecstasy)
S. simpaticolitica
(oppiacei - barbiturici
- benzodiazepine
- clonidina
- metildopa
- etanolo)
S. colinergica
(insetticidi
organofosforici
e carbammati
- fisostigmina
- alcuni funghi)
S. anticolinergica
(atropina
- scopolamina
- antistaminici
- antidepressivi
- antipsicotici
- antiparkinsoniani
- amantadina
- miorilassanti)

Sensorio
Allucinazioni

Pupille PA
+
+

FC

ROT Sudorazione Peristalsi


+
+

Allucinazioni

Allucinazioni

Coma*

Confusione

Delirio**

PA: pressione arteriosa; FC: frequenza cardiaca; +: aumento; ++: notevole aumento; : diminuzione; : notevole
diminuzione; + : effetto misto, nessun effetto o effetto imprevedibile; *Nei casi gravi, anche associato a depressione
respiratoria e ipotermia; ** nei casi gravi, anche associato ad aritmie ed ipertermia; riflessi osteotendinei
CENTRI ANTIVELENI (REPERIBILI ANCHE SU WWW.SALUTE.GOV.IT/
SERVIZIO/DOCUMENTI/CENTRI_ANTIVELENI.PDF)

Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera S. G. Battista Molinette di Torino - Corso A. M. Dogliotti, 14 - Torino
Tel. 011/6637637 - Fax. 011/6672149
Centro Antiveleni
Ospedale Niguarda CA Granda - P. zza Ospedale Maggiore, 3 - Milano
Tel. 02/66101029 - Fax. 02/64442769

151

Primo intervento

Cen. Naz. Inform. Tossic.


Fond. S. Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione - Via A. Ferrata, 8 - Pavia
Tel. 0382/24444 - Fax. 0382/24605
Serv. Antiveleni
Cen. Interdipartimentale di Ricerca sulle Intossicazioni Acute - Dip. di Farmac. E. Meneghetti Universit degli Studi di Padova - Largo E. Meneghetti, 2 - Padova
Tel. 049/8275078 - Fax. 049/8270593
Centro Antiveleni
Serv. Pr. Socc., Accett. e Oss. - Istituto Scientifico G. Gaslini - Largo G. Gaslini, 5 - Genova
Tel. 010/5636245 - Fax. 010/3760873
Centro Antiveleni
U. O. Tossicologia Medica - Azienza Ospedaliera Careggi - Viale G. B. Morgagni, 65 - Firenze
Tel. 055/4277238 - Fax. 055/4277925
Centro Antiveleni
Policlinico A. Gemelli - Universit Cattolica del Sacro Cuore - Largo F. Vito, 1 - Roma
Tel. 06/3054343 - Fax. 06/3051343
Centro Antiveleni
Istituto di Anestesiologia e Rianimazione - Universit degli Studi di Roma La Sapienza Viale del Policlinico, 155 - Roma
Tel. 06/49970698 - Fax. 06/4461967
Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera A. Cardarelli - Via Cardarelli, 9 - Napoli
Tel. 081/7472870 - Fax. 081/7472880
Pu essere utile conoscere alcuni antidoti specifici ai tossici pi diffusi:
Tossico
- Antidepressivi triciclici
- Atropina
- Benzodiazepine
- Calcio-antagonisti
- Cianuro
- Dicumarolici
- Digitale
- Ferro
- Insetticidi organofosforici
- Metanolo, glicoli
- Monossido di carbonio
- Oppiacei
- Paracetamolo

Antidoto specifico
Bicarbonato di sodio
Piridostigmina (Mestinon)
Flumazenil (Anexate)
Calcio
Nitriti, ossigeno
Vitamina K1 (Konakion)
Fab anti-digitale
Deferoxamina (Desferal)
Atropina
Alcool etilico
Ossigeno
Naloxone (Narcan)
N-acetil-L-cisteina (Fluimucil)

Non utilizzare se esiste anche solo il sospetto di intossicazioni miste con farmaci ad attivit anticolinergica
o potenzialmente convulsivante (per es. antidepressivi o neurolettici)

152

LA GUARDIA MEDICA 2015

SOFFOCAMENTO

Di fronte ad una persona che sta soffocando per la presenza di un corpo estraneo nelle prime
vie aeree, ricordatevi che la tosse provoca un aumento di pressione allinterno delle vie aeree che
superiore a quello causato da qualsiasi manovra, quindi, se il paziente cosciente, con ostruzione
parziale, stimolatelo a tossire.
Nel caso che la tosse si riveli inefficace, o lostruzione sia completa, giustificato tentare con
manovre di percussione del dorso tenendo una mano sul torace della vittima e flettendolo in basso
e battendo con laltra mano tra le scapole fino a 5 volte o, soprattutto nei bambini, mettendo le
dita allinterno della cavit orale per cercare di afferrare il corpo estraneo. Nella situazione in cui
tutto si riveli inutile, indispensabile effettuare la manovra di Heimlich (Figura 11): porsi dietro
il paziente ed applicare una mano stretta a pugno sotto la gabbia toracica a livello epigastrico e
premerla con laltra mano, applicando le spinte veloci e ripetute dirette verso lalto.
Non perdete tempo a disporre il paziente in una posizione particolare; la manovra pu essere
eseguita sul paziente sia in stazione eretta, sia seduto, sia supino. Nel paziente supino le mani
vanno sovrapposte come nel massaggio cardiaco, ma vanno poste in sede epigastrica e la spinta
diretta verso lalto.
Se tale manovra da sola non efficace ed il paziente rimane cosciente rivaluta la cavit
orale nel tentativo di visualizzare e rimuovere il corpo estraneo e quindi alterna 5 compressioni
epigastriche con 5 percussioni al dorso.
Nel momento in cui la vittima perde conoscenza avviare il BLS insufflando 2 volte e se persiste
lostruzione, eseguire cicli di 15 compressioni addominali seguite dal controllo del cavo orale.
Attenzione: effettuate con cautela la manovra di Heimlich nei neonati, nei bambini piccoli e nelle
donne in gravidanza per la possibilit di lesioni agli organi addominali (effettuare spinte toraciche
sullo stesso punto utilizzato per il massaggio cardiaco).

Figura 11
ANNEGAMENTO

Nelle postazioni particolarmente vicine al mare potr presentarsi leventualit di soccorrere un


soggetto con principi di annegamento. In questa evenienza si pu avere interruzione degli scambi
respiratori con conseguente asfissia e spesso la morte del paziente.
Valutate stato di coscienza, respiro e polso.

Primo intervento

153

Assicurate la perviet delle vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione della bocca
e del faringe.
Se lattivit respiratoria presente, posizionate il paziente in posizione laterale a testa bassa.
Se assente, ventilate con pallone (se disponibile) o bocca a bocca.
Valutate lattivit circolatoria: se non c polso praticare massaggio cardiaco.
Trattate leventuale ipotermia (togliere gli abiti bagnati; asciugare con asciugamani e riscaldare
con coperte).
Non perdete tempo prezioso (specie in caso di arresto cardio-respiratorio) in tentativi di
drenaggio di acqua dai polmoni, tentativo molto scenografico, ma potenzialmente pericoloso
(ritardo nellattuare la rianimazione cardio-respiratoria).
La rianimazione cardio-respiratoria va continuata fino alla ripresa della respirazione spontanea
o fino allesaurimento delle forze fisiche del soccorritore.
Se possibile assicurate un accesso venoso.
Organizzate comunque il trasferimento in ospedale.
TRATTAMENTO DELLE FERITE

La conoscenza di alcuni principi e di alcune tecniche di base sufficiente a garantire un


corretto trattamento della maggior parte delle ferite. Le ferite che possono essere chiuse per
prima intenzione sono quelle trattate entro 6-8 ore (per le ferite del viso entro 24 ore) che non
siano contaminate in maniera grossolana o provocate da morso di animale, in tutti gli altri casi la
riparazione della ferita avviene per seconda intenzione previa unaccurata pulizia e disinfezione
della stessa. Cronologicamente nel trattamento di una ferita possiamo distinguere i seguenti tempi:
A) Detersione grossolana della cute intorno alla ferita da effettuarsi, preferibilmente con soluzione
fisiologica
B) Rasatura, quando possibile, per un tratto di 3-5 cm intorno alla ferita sia per motivi di asepsi
sia per facilitare eventuali bendaggi adesivi
C) Disinfezione della cute intorno alla ferita. Il disinfettante deve essere applicato in maniera
centrifuga, cio partendo dai margini della ferita e andando verso lesterno; la tecnica pu
essere a cerchi concentrici o radiale (Figura 12).
Attenzione: il disinfettante non deve penetrare nella ferita (a meno che non si tratti di morso di
animale) poich la sua azione tossica si esplica anche sui tessuti danneggiando le cellule e ritardando
i processi di guarigione. Nel caso la ferita sia inquinata (terra, sassolini, etc.) lavare abbondantemente
con soluzione fisiologica e/o acqua distillata sterile cercando di rimuovere le sostanze estranee.
Come disinfettanti per la cute si possono usare:
1) Acqua ossigenata e/o
2) Betadine

Figura 12

154

LA GUARDIA MEDICA 2015

D) Anestesia locale: quando possibile deve essere effettuata. Attenzione: escludere sempre, con
una accurata anamnesi, precedenti reazioni indesiderate agli anestetici locali (per esempio
dal dentista). Lanestesia locale viene praticata impiegando un ago 25-27 G su una siringa da
10 ml a piccole dosi e con due modalit (Figura 13):
- Anestesia per infiltrazione con iniezioni circoscriventi la ferita. (Nel caso di ferite inquinate
evitare di infiltrare dal margine interno della ferita per la possibile disseminazione di germi
nei tessuti circostanti).
- Anestesia per conduzione: viene effettuata sulle dita delle mani e dei piedi con iniezione
dellanestetico alla base delle dita, sia sulla superficie mediale, sia su quella laterale
provocando in tal modo un blocco nervoso.
Valutare sempre sensibilit e motilit della parte lesa prima dellanestesia. (Attenzione:
durante liniezione aspirare pi volte con la siringa per controllare che lanestetico non venga
iniettato in un vaso).
Come anestetici locali si possono usare:
1) Lidocaina (Xylocaina al 2% dose max 3-4 mg/kg, inizio delleffetto in 3-5 e durata fino a 2 ore)
2) Mepivacaina (Carbocaina* dose max 5 mg/kg, inizio delleffetto in 5-10 e durata fino a 3 ore).
I vasocostrittori come lEpinefrina possono essere associati ad essi per ritardarne lassorbimento
e prolungarne di conseguenza lazione. I vasocostrittori non devono per mai essere usati negli
ipertesi, nei cardiopatici, nella anestesia locale delle dita delle mani e dei piedi e del pene.
E) Revisione della ferita per valutare lestensione ed eventuali danni ai tessuti profondi. Sono importanti
unaccurata escissione dei tessuti devitalizzati ed una recensione dei margini cutanei da effettuarsi
con il bisturi e non con le forbici che schiacciano i margini cutanei provocando ischemia.
La revisione dovrebbe sempre essere effettuata in anestesia locale e se possibile in ischemia:
ci si effettua nelle dita delle mani e dei piedi applicando un laccio emostatico alla loro base (Figura
14). (Attenzione: di fronte ad una ferita profonda con interessamento fasciale e/o muscolare
e/o tendineo inviare il paziente in ospedale; lo stesso dicasi per le ferite del viso di notevole
importanza estetica).
F) Sutura: abitualmente della cute (filo non riassorbibile), pi raramente anche sottocute, fascia,
muscolo (filo riassorbibile). Qualsiasi tipo di ferita trova nella sutura il pi logico e razionale
trattamento, lintervento migliore per ottenere la guarigione pi rapida e pi favorevole del
tessuto lesionato con gli esiti cicatriziali minori ed il pi veloce recupero delle funzionalit della
parte ferita.

Figura 13

Figura 14

Primo intervento

155

Le suture vanno eseguite con tecnica corretta e rispettando i seguenti principi:


esatto combaciamento dei margini della ferita;
affrontamento dei tessuti analoghi;
assenza di eccessiva trazione sui lembi;
impiego di aghi e fili di tipo e dimensioni idonei al tessuto da suturare.
importante evitare la sovrapposizione dei margini cutanei e la formazione di gradini (eventuali
gradini possono essere corretti spostando il nodo della sutura verso il margine pi basso). La punta
del porta-aghi deve afferrare lago in corrispondenza del terzo prossimale e lago deve penetrare
nei tessuti perpendicolarmente alla superficie cutanea.
Per ottenere lestroflessione dei margini della ferita, lago deve penetrare pi in profondit di
quanto sia la distanza in superficie tra il punto di entrata e quello di uscita. In genere la distanza tra
ciascun punto (3-5 mm) deve essere di poco superiore alla distanza tra il luogo di entrata del punto
e il margine della ferita (2-3 mm). La sutura viene effettuata con punti staccati semplici (Figura 15)
o con punti di Donati (Figura 16). Il punto di Donati pi traumatizzante, ma garantisce un migliore
affrontamento dei margini, una maggiore tenuta delle zone con notevole tensione ed una maggiore
azione emostatica. importante che i nodi di sutura vengano annodati molto accuratamente con la
giusta tensione, senza stringere eccessivamente onde evitare edema ed ischemia. I nodi possono
essere eseguiti con notevole sicurezza effettuando tre legature per la seta e quattro per il nylon.
I fili non riassorbibili disponibili per la sutura sono seta e nylon con diametro da 1/0 a 6/0.
Si consiglia:
- Cuoio capelluto
3-0
seta
- Volto
5-0/6-0
nylon o seta
- Cavo orale
3-0/4-0
seta
- Dorso
3-0
nylon o seta
- Parete toracica
3-0/4-0
nylon o seta
- Arti
4-0/5-0
nylon o seta
Tra i metodi alternativi di avvicinamento dei margini di una ferita non bisogna dimenticare le
suturatrici a punti metallici (suturatrici a perdere mono uso Precise Disposable Skin Stapler da 5 e
10 punti) molto semplici da usare consentono in presenza di ferite lineari una sutura rapida e danno
ottimi risultati estetici. Nelle ferite superficiali a margini netti, in zone con scarsa tensione, possibile
ottenere un buon affrontamento dei margini con lapplicazione di sterilstrips o cerottini a farfalla

Figura 15

Figura 16

156

LA GUARDIA MEDICA 2015

Figura 17

disposti perpendicolarmente alla ferita (Figura 17) o, soprattutto nei bambini, gli adesivi sintetici;
indispensabile per una adeguata tenuta unaccurata rasatura e una detersione della cute con benzina.
In ogni caso, dopo laccostamento dei margini della ferita va eseguita una medicazione occlusiva
che aiuta il processo di granulazione della ferita stessa. Tale medicazione va sostituita dopo 3-4
giorni al fine di rimuovere con essa parte dei detriti tissutali.
G) Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve tenere nei confronti della profilassi
antitetanica basato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del paziente.
La tabella 1 mostra alcune delle caratteristiche cliniche delle ferite che sono a rischio per lo
sviluppo di tetano. La presenza di uno o pi di questi segni clinici deve far considerare la ferita a
rischio. Sulla base delle caratteristiche cliniche della ferita, il Medico deve decidere se a rischio
di tetano e, una volta ottenute dal paziente informazioni sicure sul suo stato immunitario, meglio
se documentate, procedere alla profilassi antitetanica (Tabella 2).
In pratica: T.t. a tutti i pazienti con ferita tranne in caso di ferita pulita ed ultima dose <5 anni; TIG
solo a pazienti con ferita a rischio di tetano e vaccinazione non completata o ultima dose non nota,
ed in ogni caso se la ferita ad alto rischio (per esempio contaminazione con concime). La dose di
immunoglobulina umana antitetanica attualmente consigliata di 250 U i.m. Inoltre, necessario, a
norma delle disposizioni del Ministero della Salute, acquisire prima delliniezione il consenso informato
da parte del paziente, trattandosi di un emoderivato. Quando si somministrano contemporaneamente
tossoide tetanico e immunoglobulina antitetanica si devono usare siringhe differenti e punti di
inoculazione differenti. Se il paziente non immunizzato fate seguire alla prima dose di vaccino altre
Tabella 1. Classificazione delle ferite
Caratteristiche cliniche
Tempo trascorso
Aspetto
Profondit
Modalit della ferita
Segni di infezione
Tessuti devitalizzati
Sostanze contaminanti
(es. sporcizia, terra, feci, saliva)
Tessuti denervati e/o ischemici

Ferita a rischio di tetano

Ferita non a rischio di tetano


6 ore

>6 ore
Ferita stellata,
avulsione, abrasione
>1 cm
Proiettile, schiacciamento
ustione, congelamento
Presenti
Presenti

Ferita lineare
1 cm
Superfici taglienti
(es. vetro, coltello)
Assenti
Assenti

Presenti
Presenti

Assenti
Assenti

157

Primo intervento

Tabella 2. Profilassi antitetanica



Stato vaccinale

Ferite a rischio di tetano Ferite non a rischio di tetano


T.t.
TIG T.t.
TIG

Non noto o <3 dosi


3 dosi

S
S
S
No
No* No No** No

T.t.: Tossoide tetanico 0,5 ml i.m. (Anatetall 1 f.)


TIG: Immunoglobulina umana antitetanica 250 U i.m. (Gammatet P o Igantet 1 f.)
* S se sono trascorsi pi di 5 anni dallultima dose
** S se sono trascorsi pi di 10 anni dallultima dose

due dosi da praticare luna dopo 6-8 settimane, laltra dopo 6-12 mesi; poi sufficiente effettuare
un richiamo ogni dieci anni. (Attenzione: importante tenere presente che la seconda e terza dose
risultano efficaci anche se effettuate rispettivamente entro 1 e 5 anni dalla dose precedente). Il tipo
di immuno-profilassi effettuata deve essere registrato su apposito tesserino da consegnare al paziente.
Attenzione: in caso di ferite con particolare rischio di tetano e con protezione vaccinica
insufficiente ricordatevi che il Clostridium sensibile alla terapia antibiotica; effettuate quindi
chemioprofilassi con Penicillina a dose piena per almeno 5 giorni.
H) Profilassi antibiotica: pur in assenza di evidenze scientifiche, trova indicazione in ferite ad alto
rischio di infettarsi: ferite giunte allosservazione dopo 12 ore dal trauma, ferite da compressione
o lacerazione importanti, ferite interessanti tendini o associate a fratture, ferite da morsi di
animali (la profilassi antirabbica riportata nella tabella 3), ferite su tessuti linfoedematosi
come gli arti inferiori in associazione ad insufficienza venosa o la mammella o infine ferite
occorse a pazienti immunodepressi o portatori di valvulopatie.
La preferenza va a quegli antibiotici in grado di raggiungere buone concentrazioni
nei tessuti molli (antibiotici tissutali) ed attivi contro i pi comuni patogeni della cute
(S. aureus, S. epidermidis e stafilococco):
Tabella 3. Profilassi antirabbica


Animale

Condizioni dell'animale a
al momento dell'attacco
e nei giorni successivi

Raccomandazioni
per la profilassi
post-esposizione

Cani e gatti
Sani e a disposizione
Profilassi soltanto se l'animale
per 10 giorni di osservazione sviluppa sintomi della rabbia
Volpi e la
Da considerare come rabbico,
Vaccinazione immediata
maggior parte a meno che non appartenga
degli altri carnivori; ad aree geografiche senza casi
tassi, martore, di rabbia silvestre o dopo che
pipistrelli l'animale sia risultato negativo
agli esami di laboratorio
Bestiame,
Consultare il Medico
roditori (lepri, di Sanit pubblica. I morsi
conigli, scoiattoli, dei roditori non richiedono quasi
ratti, topi) mai il trattamento antirabbico

158

LA GUARDIA MEDICA 2015

Figura 18

1) Claritromicina (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die per 5 giorni);


2) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die per 7 giorni).
I) Rimozione di punti di sutura: viene effettuata dopo 4-5 giorni per le suture del volto (minore
possibilit di formazione di cicatrici); dopo 7-10 giorni sul cuoio capelluto, sul dorso e sulla
parete toracica; dopo 10-14 giorni sulle superfici articolari degli arti. La tecnica di rimozione del
punto la seguente: si afferra con una pinza anatomica unestremit del filo in prossimit del
nodo, si tira leggermente verso lalto allontanando il filo dalla superficie cutanea, si infila sotto
il filo una forbice o il bisturi, si taglia e si tira il filo in maniera che la parte situata allesterno
non scorra nel tessuto e non vi trasporti germi (Figura 18).
MORSO DI ZECCA

In caso di morso di zecca rimuovere il parassita (Ixodes scapularis) immediatamente utilizzando


una pinzetta che deve essere avvicinata il pi possibile alla cute e maneggiata con delicatezza in
modo tale da riuscire a portare via anche la testa del parassita. Essa infatti tenacemente adesa
al paziente attraverso il rostro con lo scopo di suggere il sangue del paziente. La rimozione di
Ixodes scapularis ha anche la finalit di evitare la trasmissione attraverso la saliva del parassita di
Borrelia burgdorferi (in realt in Europa pi frequente B. afelii), che veicola la malattia di Lyme
(eritema migrante, mono- o oligo-artrite, manifestazioni neurologiche, tra cui la paralisi di Bell e
manifestazioni cardiache, quali blocchi atrio-ventricolari).
La maggior parte degli studi presenti in letteratura consiglia, dopo la rimozione della zecca,
la semplice osservazione clinica raccomandando al paziente di farsi visitare dal proprio medico
curante nel caso di comparsa di eritema migrante. In un recente trial randomizzato lutilizzo di
doxiciclina (Bassado cpr da 100 mg) in singola dose di 200 mg negli adulti e di 4 mg/kg nei
bambini ha ridotto il rischio di comparsa delleritema migrante dell87%. Essa indicata solo se
sono contemporaneamente presenti le seguenti condizioni: morso di zecca da almeno 36 ore;
inizio della profilassi entro 72 ore dalla rimozione del parassita; incidenza della malattia di Lyme
nella regione di almeno il 20% a seguito di morso di zecca; paziente di et superiore a 8 anni in
assenza di controindicazioni alla doxiciclina.
RIMOZIONE DI AMI DA PESCA

Potr capitarvi la comica situazione di un pescatore che si pescato infilandosi lamo nella
cute. Data la particolare conformazione dellamo, per rimuoverlo necessario agire con particolare
cautela (Figura 19):
1) infiltrare lanestetico locale in corrispondenza della punta dellamo;
2) afferrare con un porta-aghi il corpo dellamo ed esercitare un movimento di rotazione finch
la punta non fuoriesca dalla cute;
3) tagliare la punta con la tronchese;
4) estrarre in senso retrogrado lago privo di punta.

Primo intervento

159

Figura 19

EMATOMA SUBUNGUEALE

Nei traumi da schiacciamento dellapice delle dita (es. per una martellata o nella chiusura di
una porta), allorquando non si verifichi una onicectomia traumatica, frequente la formazione di
un piccolo ematoma tra la falange terminale e lunghia, il quale, a causa della scarsa cedevolezza
dei tessuti, esplica unazione compressiva estremamente dolorosa sul letto ungueale. In questi
casi la detensione dellematoma effettuata mediante trapanazione dellunghia provoca immediato
sollievo. La trapanazione dellunghia viene effettuata con un grosso ago o, in mancanza, anche con
una griffe metallica da carta, piegata e arroventata sulla fiamma. Con una leggera compressione
della punta della griffe sullunghia si provoca un foro dal quale defluisce il sangue (Figura 20).
Attenzione: se la manovra viene effettuata correttamente senza esercitare uneccessiva
pressione indolore e non necessita di anestesia locale. Non asportate mai lunghia e inviate
sempre il paziente in ospedale (non durgenza) per poter escludere radiologicamente una eventuale
frattura della falange ungueale.
TRAUMI E DISTORSIONI

In caso di traumi e distorsioni il primo provvedimento che va adottato lapplicazione locale di


ghiaccio. Attenzione a proteggere la cute con un panno, onde evitare lesioni da freddo.
Allesame obiettivo bisogna valutare:
mobilit attiva e passiva;
dolore spontaneo e dolorabilit evocata;
presenza di ematomi o di ecchimosi.
Lapplicazione di ghiaccio va protratta almeno 4-5 ore al giorno per due o tre giorni.
Se presente ematoma applicate:
1) Eparan solfato (Aremin gel 1%).
Se non presente ematoma d un certo sollievo lapplicazione di:
2) Ketoprofene (Fastum gel).
Qualora sia presente impotenza funzionale o il dolore perduri oltre 4-5 giorni consigliabile
lesecuzione di una radiografia della parte colpita.

Figura 20

160

LA GUARDIA MEDICA 2015

MAL DI DENTI

Potr capitarvi di essere chiamati nel cuore della notte da un signore che si tiene la mascella
compressa con le mani ed emette mugolii inarticolati; dopo aver visitato il paziente e valutato le
cause (in genere carie trascurate) somministrate:
1) Nimesulide (Nimesulene cpr o bust. 100 mg 2/die a stomaco pieno); se il dolore
particolarmente intenso:
2) Dexketoprofene trometamolo (Enantyum 25 1 cp 3/die).
In casi eccezionali si pu arrivare al
3) Ketorolac (Lixidol 1 f i.m.)
4) Buprenorfina (Temgesic 1 f. i.m.).
Nei casi pi gravi si pu avere qualche giovamento con lapplicazione locale di:
5) Fialetta odontologica Dott. Knapp o prodotti simili.
Se c un ascesso, anche iniziale, somministrate:
6) Amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin 1 cpr x 2/die).
7) Bromelina (Ananase 100 cps 1 3/die).
ATTACCO INFIAMMATORIO ACUTO DELL'IPERURICEMIA CRONICA CON
DEPOSITO DI CRISTALLI DI URATO MONOSODICO (GOTTA)

Liperuricemia cronica con deposito di cristalli di urato monosodico una malattia dismetabolica cronica che pu provocare complicanze renali (nefrolitiasi e/o nefropatia cronica) e/o articolari
(artrite distruttiva e perdita della funzionalit articolare) e che si associa ad un aumentato rischio
di insorgenza di malattia cardiovascolare. La clinica dellattacco infiammatorio acuto in genere
molto nota ed il pi delle volte il paziente stesso, sofferente da tempo, ad orientarvi subito. In
ogni caso la situazione classica vede il soggetto (di solito un uomo di mezza et) andato a letto
in buona salute, spesso dopo abusi di tipo alimentare, svegliarsi nel cuore della notte con dolori
violenti all'alluce, pi di rado al ginocchio, alla caviglia, al calcagno, al collo del piede. Segue una
sensazione di freddo e brividi con un p di febbre; il dolore nel frattempo aumenta localizzandosi in
genere alle ossa ed ai legamenti del tarso e del metatarso. La sensibilit della parte colpita diviene
cos vivace ed esasperata che il paziente non pu sopportare neanche il peso delle lenzuola. Il malcapitato inoltre si gira e rigira nel letto senza tregua, nella speranza (vana) di alleviare il dolore.
Somministrate:
1) Indometacina (Indoxen cps 50 mg 1 3/die per 4-7 giorni) oppure
2) Colchicina 1 mg (Colchicina Lirca, dose da carico di 1 mg, seguita 1 ora dopo da una dose da
0,5 mg (1/2 cpr) e successivamente, al bisogno, dopo 12 ore, da ulteriori dosi (fino a 0,5
mg x 3/die)) (Linee Guida American College of Rheumatology 2012).
Nei pazienti con iperuricemia cronica e deposito di urato, viene raccomandato il mantenimento
persistente di valori di uricemia 6,0 mg/dl per prevenire le manifestazioni cliniche della malattia,
quali complicanze renali ed articolari e per fronteggiare il rischio cardiovascolare. Per conseguire
tale obiettivo, consigliato il trattamento con farmaci che inibiscono la sintesi dellacido urico
tramite lantagonismo dellenzima xantina ossidasi (ad es. febuxostat, Adenuric cpr 80 o 120 mg).
quindi importante, qualora lattacco infiammatorio acuto articolare si verifichi durante il
trattamento con un farmaco ipouricemizzante (ad es. febuxostat-Adenuric), non sospendere
questultimo, ma trattare simultaneamente la riacutizzazione infiammatoria secondo le esigenze
del singolo paziente.

Le cure palliative
Giuliano Bono Alessandro Dabbene Diego Girotto

Il Medico di Continuit Assistenziale (CA) sempre pi frequentemente chiamato ad assistere


malati terminali (Tabella). Accanto alle poche realt ove la sua presenza inserita in una risposta
organizzativa strutturata in cui lintegrazione delle figure professionali coinvolte qualificata dalla
condivisione dei percorsi assistenziali e da efficaci scambi informativi, in ancora troppi casi il Medico
di C.A. coinvolto nellassistenza di questi malati in assenza di protocolli operativi condivisi, di
adeguate informazioni, di possibilit di relazione con gli altri operatori preordinate. Per questo
motivo abbiamo ritenuto utile inserire questo breve capitolo che si prefigge lobiettivo di offrire,
attraverso la descrizione dei sintomi (in ordine alfabetico) ed il loro possibile trattamento in un
paziente terminale, una sintesi delle problematiche di pi frequente riscontro; si rimanda ai testi
specifici per un pi esaustivo approfondimento.
Le cure palliative sono lunica scelta ragionevole nel paziente terminale. Terminale un
paziente a prognosi infausta, che ha una aspettativa di vita limitata, in cui le cure specifiche non
trovano pi indicazione o sono state sospese su richiesta del paziente stesso. Lobiettivo delle cure
palliative di offrire la migliore qualit di vita. Nelle cure palliative bisogna mettere in atto i mezzi
idonei per togliere o attenuare i sintomi. Il medico di Continuit Assistenziale viene a conoscenza
della terminalit dalla documentazione disponibile al domicilio del malato, dal racconto dei familiari
o della persona stessa o da informazioni lasciate dai medici curanti. raro che debba essere lui a
comunicare lo stadio terminale.

Tabella: Sintomi da trattare in cure palliative


Sintomi e relative percentuali di pazienti terminali neoplastici che lo manifestano.
Da: Regnard e al. Manuale di medicina palliativa, 2001, CIS, Milano
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

dolore
80%
astenia
64%
disidratazione-anoressia 64%
cavo orale
60%
stipsi
51%
dispnea
51%
nausea-vomito
40%
tosse
30%
depressione
25%
disfagia
23%
disturbi urinari
23%

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

ulcere da decubito 19%


prurito
17%
emorragia 14%
singhiozzo 12%
ascite
6%
diarrea
4%
occlusione intestinale 3% (10% nei cancri colon25% nei cancri ovaio)
19. febbre
20. edemi
21. stati confusionali

162

LA GUARDIA MEDICA 2015

1. ASCITE

Pu essere causata da carcinosi peritoneale, stasi portale (cirrosi, metastasi epatiche, fegato da
stasi), blocco linfatico sottofrenico, carcinoma ovarico. Se il versamento molto scarso e tollerato
possibile non dare terapia. Una combinazione di diuretici permette un controllo prolungato in
molti pazienti: iniziare con spironolattone (Aldactone 100 mg) e aggiungere furosemide, cpr da
25 mg ( mantenere un rapporto di 2 a 1).
Se molto abbondante, fastidioso e non ha risposto ai diuretici, necessario far eseguire
una paracentesi in situazione protetta. La procedura richiede possibilmente luso di un catetere da
dialisi peritoneale e lestrazione di 2 litri in unora ed il rimanente nelle 6 sei ore successive. Ci
determina un sollievo immediato del paziente, ma di breve durata.
Il dolore e la dispnea vanno controllati con morfina, anche per via orale, iniziando con 5 mg
(Oramorph 4 gocce) e aumentando la dose progressivamente del 50%. Se il paziente gi in
trattamento la dose va calcolata (almeno 1/6 della dose giornaliera).
2. ASTENIA

Cause di astenia diverse dalla malattia di base possono essere metaboliche, farmaci, depressione,
deficit nutrizionale, anemia, infezioni, ipercalcemia, insufficienza dorgano. Non ha un trattamento
nellurgenza.
Un benessere temporaneo pu essere fornito con 8 mg di desametasone sc o e.v.
3. DEPRESSIONE

Non esiste un trattamento di emergenza per la depressione, se non la sedazione con neurolettici. La relazione medico-paziente il pi importante caposaldo del trattamento. Una terapia
con antidepressivi dovrebbe essere iniziata prima, valutando la scelta tra triciclici e serotoninergici.
Spesso al bisogno si usa amitriptilina, sfruttandone le caratteristiche sedative e adiuvanti nel dolore
(Laroxyl 10 gtt = 20 mg).
4. DISFAGIA

Nella causa pi frequente, lostruzione neoplastica intrinseca o estrinseca, solo il desametasone


(4 mg o pi per os o parenterale per tutte le vie), riducendo ledema peritumorale pu dare beneficio.
Attenzione: le benzamidi (metoclopramide, domperidone e analoghi) aumentano il tono del
cardias e quindi peggiorano la disfagia.
5. DISIDRATAZIONE-ANORESSIA

Ricordare che entrambe, nel caso specifico del malato terminale, non hanno alcuna finalit
terapeutica ed hanno significato solo se gradite e se migliorano il comfort del paziente. Il
medico deve informare i familiari che lalimentazione non assolutamente indispensabile per un
malato terminale. Se si ritiene indicata lidratazione, e non possibile per via orale, si ricorre a
fleboclisi di soluzione fisiologica, cui si possono aggiungere eventuali altri farmaci sintomatici, o
alla via sottocutanea (ipodermoclisi: la faccia anteromediale della coscia la posizione migliore, a
volumi non superiori a 100 ml/ora. Attenzione a non utilizzare a volumi superiori a 1 litro/die).
6. DISPNEA

Lossigenoterapia efficace solo se c ipossia (verificabile con un saturimetro portatile). Se


si sospetta una insufficienza cardiaca somministrate 2 fiale o pi di furosemide. In tutti gli altri
casi desametasone ad alti dosaggi (fino a 16 mg). Se la causa della dispnea non eliminabile

Le cure palliative

163

trattare il sintomo con morfina cloridrato (10 mg 1 fl e.v. o sc) e diazepam. Se lagitazione
non ancora controllata, somministrare Levomepromazina (Nozinam) 12,5-100 mg x os oppure
Clorpromazina (Largactil) 50 mg i.m.
7. DISTURBI DEL CAVO ORALE

I disturbi del cavo orale provocano sofferenza e impediscono di bere e mangiare. Solo una
regolare cura della bocca, compito dellinfermiere di giorno e dei familiari, possono prevenire i
problemi. Candidosi e secchezza sono i sintomi pi comuni.
Candidosi:
gli antimicotici per via generale vanno decisi nella valutazione globale del paziente; Mycostatin:
trattenere in bocca, meglio se congelato, e poi deglutito solo dopo alcuni minuti; pulizia accurata
affidata a infermieri e familiari.
Scialorrea:
somministrare ioscina bromidrato sublinguale 1 fl ogni 12 ore (Buscopan fl da 20 mg); o cerotti
di scopolamina (Transcop); in una strategia complessiva anche Amitriptilina (Laroxyl 5-25 mg/die).
Secchezza:
succhiare cubetti di ghiaccio, bere succo di frutta o di ananas ghiacciati, masticare compresse
di vitamina C, cibi aciduli e bere frequentemente. Evitare i cibi che richiedono lunga masticazione e
cibi secchi. Umidificare lambiente ad intervalli, eventuale uso di saliva artificiale. Evitare la glicerina
sulle labbra (azione disidratante), usare burro di cacao o miele rosato.
Ulcere:
sciacqui con: acqua e bicarbonato o Xylocaina al 2% 7 ml in 20 ml di Maalox; o con Betametasone sciolto in un collutorio. Nelle ulcere da chemioterapia, sucralfato. Se ulcere erpetiche (stomatite
erpetiche) Acyclovir sciroppo da sciogliere in bocca almeno 5 volte al giorno.
8. DISTURBI URINARI

Se si possono controllare le urine col Multistix o si sospetta una causa infettiva, una cefalosporina
orale (ad es. Cefixima) di scelta, accompagnata da un anticolinergico (Buscopan) per ridurre
rapidamente lo stimolo.
Se si manifesta dolore addominale in un portatore di catetere provate a sgonfiare leggermente
il palloncino. importante accertarsi sempre che non ci sia unostruzione (ischuria paradossa)
valutando il globo vescicale sovrapubico, che richiede una cateterizzazione o, se gi presente il
catetere, una sua disostruzione ottenuta grazie ad un lavaggio con soluzione fisiologica.
Dolori tipo colica si trattano con diclofenac o ketorolac per via iniettiva. Se questi risultano
inefficaci si ricorre alla morfina.
9. DOLORE

Gli oppiodi sono il cardine della terapia analgesica (Linea Guida OMS,1986).
Se non gi in terapia, va iniziata la morfina: oltre a essere lanalgesico migliore, interviene
anche sulla dispnea, favorisce la broncodilatazione, la vasodilatazione periferica, diminuisce la
frequenza respiratoria e provoca un rilassamento generale.
Gli oppiodi transdermici non possono essere introdotti in questa fase per la loro lenta farmacocinetica iniziale (anche 12 ore). Quando non risulta pi praticabile la via orale, la formulazione
pi usata la morfina cloridrato in fiale da 10 mg attraverso la via sottocutanea continua, con
opportune pompe di erogazione, o intermittente ogni 4 ore (posizionare un butterfly o un angio-set).

164

LA GUARDIA MEDICA 2015

La dose va calcolata, se il paziente gi in terapia per os, secondo le tabelle di conversione


2:1 per la via sottocutanea, 3:1 per la via endovenosa, altrimenti si inizia con 10 mg (una fiala).
Per esempio: se era in trattamento con beneficio usando morfina orale a rilascio prolungato
60 mg x 2, totale 120 mg nelle 24 ore passare a 60 mg per via sottocutanea o a 40 mg per
via endovenosa (dose giornaliera).
Ad ogni somministrazione associare 1 fl (10 mg) di metoclopramide, se non gi in terapia
con neurolettici, per prevenire nausea o vomito.
Analgesia non controllata (breakthrough pain)
Frequentemente il medico di Continuit Assistenziale viene chiamato perch, nonostante il
paziente sia gi in trattamento con morfina, compare un dolore incidente. La dose da somministrare
al bisogno deve essere 1/6 della dose totale delle 24 ore, per essere efficace e pu essere ripetuta
ogni 4 ore se necessario.
Per esempio: il paziente gi assume 60 mg di morfina cloridrato nelle 24 ore a goccia lenta,
se compare una crisi dolorosa la dose al bisogno deve essere di 10 mg.
Se il paziente in trattamento con altri oppioidi usare la tabella di conversione (Figura 1).
TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI

Figura 1 - Conversione degli oppioidi.

Ci sono molte resistenze alluso della morfina. Il messaggio deve essere chiaro: a dosi adeguate, aumentando la dose gradatamente ogni volta del 50%, la morfina non fa morire nessuno.
Gli effetti avversi della morfina sono la nausea (che viene prevenuta farmacologicamente ad ogni
somministrazione), la stipsi e la sedazione.
10. EDEMI

Determinano uno stato di ansia nel paziente e nella famiglia.


Va considerata la fisiopatologia delledema, che in questo testo per non pu essere discussa esaurientemente. Lipoalbuminemia facilita la formazione di edemi in funzione delleffetto gravitazionale. Si
ottiene beneficio col posizionamento di fasce o calze elastiche. Furosemide e Aldactone possono essere
di notevole aiuto per periodi temporanei. Pi grave ledema da ostruzioni che impediscono il ritorno
venoso o linfatico, con edemi asimmetrici: in questi casi sono inutili i diuretici, vantaggiosi i corticosteroidi.
Anche i supporti elastici possono essere utili se ledema ancora fluido, cio a basso contenuto
proteico (il contrario del linfedema) e lostruzione non serrata. I massaggi sono importanti e
hanno sempre un favorevole effetto psicologico, devono essere praticati quotidianamente. Evitare,
finch possibile, di immobilizzare il paziente in posizione di scarico. In presenza di edemi duri con

Le cure palliative

165

cute arrossata a buccia darancia, pensare a dermoepidermite piogenica che necessita di terapia
antibiotica (macrolidi o betalattamine). Se ledema procura dolore il paracetamolo a dosi analgesiche
(1000 mg x 4) la scelta migliore.
11. EMORRAGIA

Emottisi, emorragia rettale, vaginale, lesioni del cavo orale: etamsilato (Dicynone, Eselin cpr da 250 mg) 500 mg. p.o. x 4 al d o acido tranexamico (Ugurol, Tranex fl da 500
mg) 1 g. p.o. x 3 al d o anche per uso topico (garza imbevuta per esempio nel tamponamento
di unepistassi o nella medicazione di una lesione cutanea);
Ematemesi: sospendere i farmaci gastrolesivi, utilizzare sucralfato, H2 antagonisti o inibitori
di pompa orosolubili (tipo lansoprazolo 30 mg orodispersibile). Il trattamento elettivo sarebbe con
omeprazolo 40 mg in soluzione per infusione in 100 ml di soluzione fisiologica o glucosata al 5%
di uso ospedaliero, nel caso fosse disponibile al domicilio in regime di ADI. Se il paziente collassa,
come avviene in alcuni casi di cancro del polmone per improvvisa vomica di sangue, valutare in base
alle aspettative di vita, anche con la famiglia, lopportunit di ricovero ospedaliero per trasfusione.
Se non opportuno rianimarlo, sedare con diazepam 10 mg e.v. o morfina cloridrato.
12. FEBBRE

Spesso accompagna lultima fase di un malato terminale per neoplasia. Se si escludono le


infezioni batteriche o virali, micosi, il trattamento solo sintomatico, per dare sollievo.
paracetamolo 1000 mg ogni 6 ore (se disponibile Perfalgan 50 ml o 100 ml ogni 6 ore)
metamizolo (Novalgina 20 gtt 500 mg 4 volte al d, la dose pu essere raddoppiata
oppure utilizzare Novalgina 1 fl da 1 g im o e.v.)
Consigliare lidratazione: la disidratazione facilita la comparsa di agitazione psicomotoria, che,
se non recede con labbassamento della temperatura, va trattata con neurolettici.
Le febbri paraneoplastiche spesso rispondono ai corticosteroidi.
13. NAUSEA E VOMITO

Lacronimo VOMIT comprende quasi la totalit delle cause: Vestibolari Ostruttive


Motilit alterata (vedi oltre) Infettive Tossiche e da farmaci. Il vomito da ipertensione endocranica
sovrastimato, meno del 5% di tutte le cause. Ragionare sul meccanismo di insorgenza per stabilire
se usare pro cinetici e antidopaminergici o anticolinergici ad azione antisecretiva e spasmolitica.
I farmaci di riferimento sono:
metoclopramide 10 mg/sc, fino a 10 fiale al giorno
proclorperazina (Stemetil supposte da 10 mg)
aloperidolo 1 mg/sc fino a 4 volte al giorno (pi efficace come antivomito la clorpromazina
50 mg, non utilizzabile sc, ma molto pi sedativa)
joscina butilbromuro 20 mg e.v./sc, anche ogni 4 ore fino a 120 mg/die, se sintomi
ostruttivi o ipercloridria
nel caso dipertensione endocranica nota raddoppiare la dose di desametasone, probabilmente gi in terapia.
14. OCCLUSIONE INTESTINALE

Unocclusione va ospedalizzata per una colostomia, se laspettativa di vita superiore ai 2 mesi,


o per desiderio del paziente. Bisogna escludere la presenza di fecaloma, la stipsi, lileo paralitico.
Le occlusioni inoperabili si possono curare a casa, controllandone i sintomi:

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LA GUARDIA MEDICA 2015

Nausea e vomito:
- aloperidolo (Serenase) 5-15 mg/die; metoclopramide (Plasil) 60-240 mg/die, in infusione
sottocutanea continua con pompa; clorpromazina (Largactil) 25-100 mg ogni otto ore i.m. o
s.c. Se si pensa che lostruzione coinvolga piloro, duodeno e digiuno, non usare antiemetici
gastrocinetici (tipo Plasil), ma solo i neurolettici centrali.
- ioscina bromidrato (Buscopan) 20 mg ogni 4 ore i.m. o s.c. in infusione sottocutanea continua
o scopolamina transdermica (Transcop), per ridurre la secrezione gastrica.
Dolore: morfina s.c. con aumento progressivo della dose sino al controllo del dolore,
La morfina dovrebbe controllare anche la iperperistalsi, altrimenti: loperamide 2 mg ogni 6 ore.
15. PRURITO

Sintomo controllabile con ladeguata gestione del malato, compito non della Continuit Assistenziale. Chiamati tuttavia per un prurito generalizzato, somministrare idrossizina per os (Atarax
25 mg) o prometazina im o e.v. (Farganesse fl da 50 mg) entrambi molto sedativi. Il prurito da
ittero risponde nellacuto ai cortisonici.
16. SINGHIOZZO

Potete consigliare di effettuare, nellattesa del vostro arrivo, le manovre semplici per interrompere il singhiozzo: valsalva, rebreathing (far respirare in un sacchetto di plastica), iperestensione
del capo, compressione del frenico ai lati del pomo di Adamo.
Di fronte al sintomo refrattario valutare dalla storia clinica le possibili 3 cause e intervenire
con farmaci per via parenterale:
- da lesione cerebrale: clorpromazina (Largactil 50 mg im o e.v.); in alternativa sedare con
benzodiazepine: midazolam (Ipnovel fl da 5 mg e.v. uso ospedaliero) o diazepam (Valium fl
da 10 mg e.v.). Consigliato in prevenzione baclofene (Lioresal) cpr 10 mg ogni 8 ore.
- da compressione del nervo frenico (come nel gozzo, adenopatia, ostruzione cava superiore,
ascite, neoplasie gastriche e esofagee, pericardite e sindrome mediastinica): cortisonici
(Soldesam 1 fl da 8 mg e.v.)
- da distensione gastrica: metoclopramide (Plasil fl da 10 mg sc e.v. im) o levosulpiride (Levopraid
fl da 50 mg evi m); lintervento pi corretto sarebbe lapplicazione di un sondino naso-gastrico,
di solito non disponibile al letto del malato, e spesso non accettato.
17. STATI CONFUSIONALI

Le cause pi comuni sono metaboliche: ipercalcemia, uremia, ipo o iperglicemia, ipercapnia,


disidratazione, anemia, ritenzione urinaria. Meno di frequente: sepsi, ipertensione endocranica,
ansia e depressione, farmaci (in primo luogo gli oppioidi, compresa la sindrome da astinenza).
Non necessario trattarli, se non in presenza di agitazione, che provoca disagio al paziente e alla
famiglia. Presenza continua di persona vicina, luce accesa, rassicurazioni al paziente (presupporre
sempre che il malato sia in grado di capire: ludito lultimo senso che si perde) possono riorientarlo.
Se laspettativa di vita supera la settimana un tentativo di idratazione con la correzione dei deficit
metabolici di volta in volta ipotizzati pu cambiare rapidamente la sua condizione. Altrimenti
usare neurolettici:
- clorpromazina (Largactil) 25-100 mg nelle 24 ore i.m., o per os
- aloperidolo (Serenase) 2,5-10 mg/8 ore x os o s.c. o i.m.
- levomepromazina (Nozinan) 12,5-100 mg/8 ore x os o s.c.
- diazepam (Valium) 10-20 mg/6-8 ore e.v. o i.m. o x via rettale

Le cure palliative

167

18. STIPSI

Provocata da varie cause, va prevenuta. Va ricercato il fecaloma mediante esplorazione rettale.


In presenza di fecaloma si sviluppa una ostruzione parziale, che provoca dolore addominale e diarrea
straripante dovuta a liquefazione del materiale fecale per azione batterica. Il trattamento prevede
un ammorbidimento con supposte di glicerina, clismi di acqua tiepida e poi uno sgretolamento
e rimozione con la manipolazione del dito. Eseguire medicazione con fentanyl trans mucoso o
diazepam e.v.
19. TOSSE

Terapia causale quando possibile: antibiotici nelle infezioni, broncodilatatori e cortisonici


nellasma, diuretici nello scompenso cardiaco, cortisonici nelle infiltrazione neoplastica.
Levodropropizina (Levotuss Tosse 60 mg pari a 20 gocce 3 volte al d: la dose pu essere
raddoppiata) o codeina (Paracodina 30 gtt x 4 o pi) come sintomatici: nelle neoplasie sono
prescrivibili in fascia A. La codeina attiva a 30-60 mg x 4. sempre possibile ricorrere alla morfina.
LA SEDAZIONE PALLIATIVA

In cure palliative va tentato in ogni modo il controllo del sintomo: i dosaggi indicati, cio quelli
presentati nelle schede tecniche, possono essere superati, anche se in modo progressivo,
fino a convincersi che il sintomo refrattario. Un sintomo refrattario quando non pi
adeguatamente controllabile con una terapia che non comprometta la coscienza. Di fronte
a un sintomo refrattario bisogna decidere di attuare la sedazione palliativa.
La sedazione palliativa o terminale o finale la riduzione intenzionale della
vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo
di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per
il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi pi adeguati per
il controllo del sintomo stesso che risulta, quindi, refrattario.
Se disponibile un accesso venoso: soluzione fisiogica + 30 mg morfina (3 fl o pi se paziente gi in trattamento con oppioidi) + clorpromazina (Largactil 1 fl 50 mg) + eventuale
induzione rapida del sonno con 30 mg di midazolam (Ipnovel 2 fl da 15 mg) o 20 mg di
diazepam (Valium 2 fl da 10 mg).
Se non disponibile un accesso venoso la morfina si somministra sc e la clopromazina im.
Il processo decisionale per la sedazione deve coinvolgere la persona, se cosciente, i familiari
e ogni altro operatore sanitario presente.
La sedazione palliativa andrebbe somministrata da un medico che si sia sottoposto ad un
corso di formazione sulla fase finale.

Problemi
medico-legali
Salvatore Ghiggi Pasquale Persico
Il medico di Continuit Assistenziale opera in doppia veste: come medico in quanto tale (ed
tenuto a rispettare gli obblighi legali e deontologici che riguardano la generalit dei Sanitari) e
come medico Convenzionato con il SSN (e sotto questo aspetto valgono le regole, meno vincolanti
dei Codici legislativi e della Convenzione). Appena uscito dallUniversit il Medico ha, in genere,
scarsa cognizione del peso che latto medico riveste nei confronti della legge e spesso affronta
il primo turno di Continuit Assistenziale nella pi totale sprovvedutezza. I recenti cambiamenti
della funzione del medico di Continuit Assistenziale, sanciti dal nuovo accordo collettivo nazionale
e lentrata in vigore delle norme sulla privacy del paziente, sottopone il medico a nuove e pi
complesse responsabilit. Utile, a tal proposito, sarebbe leggere attentamente larticolo 67 del
nuovo ACN per avere unidea abbastanza precisa dei propri doveri e dei limiti del proprio operato
allinterno del Servizio di Continuit Assistenziale. In assenza di linee guida nazionali e regionali
sulla definizione di appropriatezza degli interventi da scegliere relativamente alle richieste effettuate
dallutenza, buona norma definire in maniera informata con il paziente le modalit e i tempi di
esecuzione dellintervento. Questo capitolo cercher di guidare il medico di Continuit Assistenziale
allinterno dei suoi compiti, facendogli osservare una serie di situazioni che lo possono mettere a
rischio da un punto di vista legale.
PRIVACY

Diamo un occhio alle norme sulla privacy prima di addentrarci nei ruoli propri del servizio di
Continuit Assistenziale. Il D. Lgs. 30 giugno 2003 n 196, anche denominato codice o legge
sulla privacy, basato su una serie di concetti fondamentali che necessario conoscere bene per
poter comprendere lo spirito della normativa.
Il Garante sulla Privacy ha reso nota la prescrizione pi importante, quella riguardante il
trattamento dei dati personali e sensibili in ambito sanitario. Al cittadino che entra in contatto
con le strutture sanitarie pubbliche e private deve essere garantita la pi assoluta riservatezza nel
pi ampio rispetto dei suoi diritti fondamentali e della sua dignit. Con la prescrizione vengono
ribadite le misure minime di sicurezza che tutti i Titolari e gli Incaricati del trattamento devono
adottare. Considerato che il medico di Continuit Assistenziale rientra tra il personale che effettua
il trattamento di dati personali per conto dellAzienda, alla luce di quanto premesso, ed ai sensi
dellart. 30, comma 1 e dellart. 30 comma 2 del D.Lgs. 196/03, egli assume il ruolo di Incaricato
dei seguenti trattamenti: consultazione, raccolta, registrazione, comunicazione, estrazione dei dati
personali dellassistito. Inoltre il medico di Continuit Assistenziale responsabile dei trattamenti
succitati, solo nel suo orario di servizio. Alla luce del nuovo ACN, possiamo identificare nellattivit
del medico di Continuit Assistenziale, due fattispecie, una pi propriamente medico-gestionale
ed una certificativa.

Problemi medico-legali

169

La prima la possiamo suddividere in tre grandi attivit:


1. Il consulto telefonico;
2. La visita domiciliare;
3. La visita ambulatoriale.
La seconda, di cui parleremo pi avanti, si suddivide essa stessa in due grandi attivit:
1. La certificazione;
2. La prescrizione.
IL CONSULTO TELEFONICO

La sua istituzionalizzazione come attivit propria della Continuit Assistenziale, rappresenta la


vera novit della nuova convenzione. Tuttavia, come gi detto, lassenza di linee guida Nazionali e
Regionali che la strutturino con chiarezza, mette molto a rischio il medico, pertanto non deve essere
utilizzata come uno strumento riduttivo dellattivit domiciliare. Si ricorda in tal senso lArt. 328
C.P. (rifiuto di atti dufficio. Omissione) che frequentemente viene chiamato in causa dal giudice
in caso di danno per mancata visita domiciliare: Il pubblico ufficiale o lincaricato di un pubblico
servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza
pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanit, deve essere compiuto senza ritardo, punito
con la reclusione da sei mesi a due anni.
LA VISITA DOMICILIARE

Rappresenta il momento vero di confronto tra il paziente e il medico di Continuit Assistenziale,


ed in esso possono rintracciarsi diverse fattispecie legali a cui prestare attenzione. Nel suo esercizio
il medico di Continuit Assistenziale pu incorrere in varie specie di responsabilit, penale, civile e
disciplinare, che conseguono a inosservanza degli obblighi o violazione dei divieti imposti al medico
dalle leggi e dai regolamenti che disciplinano lesercizio della professione, errata applicazione delle
regole diagnostico-terapeutiche da cui derivi un danno al paziente (lesione personale o morte).
Lerrore la fattispecie pi comune in cui pu incorrere il medico. Esso si divide in:
ERRORE DIAGNOSTICO: si verifica quando, essendo una situazione clinica inequivocabilmente chiara e manifesta in quanto a segni e sintomi, in relazione a patologie ed infermit note, il
caso non viene correttamente inquadrato (per diagnosi errata o non fatta) a causa di negligenza,
imprudenza o imperizia.
ERRORE TERAPEUTICO: si verifica quando, pur essendo stato individuato un indirizzo
diagnostico esatto, si prescrive una terapia errata a causa di negligenza, imprudenza o imperizia.
ERRORE OPERATIVO: si verifica, per negligenza e/o imprudenza e/o imperizia, quando
nellesecuzione di un procedimento diagnostico e/o terapeutico, si erra nella sua applicazione provocando un danno, temporaneo o permanente al paziente, per comparsa di lesioni o menomazioni.
LERRORE DI VALUTAZIONE: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia si commette un errore sui provvedimenti da intraprendere (ad es.: ci penso io o chiamo
lambulanza?)
LERRORE CERTIFICATIVO: si verifica quando a causa di negligenza, imprudenza o
imperizia vengono commessi errori, omissioni o peggio falsi nellatto certificativo.
Anche lomissione di soccorso e linterruzione di pubblico servizio possono incorrere nellattivit
propria del medico di Continuit Assistenziale. Si ha il dovere di prestare il soccorso possibile e
necessario considerati i mezzi, il tempo ed il luogo per evitare o minimizzare il danno. Il medico pu
essere interessato tuttavia a due diversi tipi di obbligo: un obbligo di soccorso che riguarda tutti
i medici, tenuti a prestare la loro opera nei casi di effettiva necessit, e un obbligo contrattuale
derivante dai doveri dufficio del medico pubblico o convenzionato.

170

LA GUARDIA MEDICA 2015

Art. 593 C.P. Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o
unaltra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente e di corpo, per vecchiaia
o per altra causa, omette di darne immediato avviso allAutorit, punito con la reclusione fino
a un anno o con la multa fino a 2.500 euro. Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo
umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di
prestare lassistenza occorrente o di darne immediato avviso allAutorit. Se da siffatta condotta
del colpevole deriva una lesione personale, la pena aumentata; se ne deriva la morte, la pena
raddoppiata. Linterruzione di pubblico servizio, anche se apparentemente non sembrerebbe,
pu scattare anche per semplice disattenzione o mancata comunicazione della propria assenza.
Art. 331 C.P. (interruzione dun servizio pubblico o di pubblica necessit): Chi, esercitando
imprese di servizi pubblici o di pubblica necessit, interrompe il servizio, ovvero sospende il lavoro
nei suoi stabilimenti, uffici o aziende, in modo da turbare la regolarit del servizio, punito con la
reclusione da sei mesi a un anno e mezzo e con la multa. Omissis.
LA VISITA AMBULATORIALE

Segue gli stessi criteri della visita domiciliare. Attenzione particolare va prestata alla eventuale
violazione della privacy (in sede ci sono i registri) ed alla idoneit dei locali ad ambulatorio.
DENUNCIA DI REATO

La denuncia latto col quale il sanitario informa una pubblica autorit relativamente a fatti o
notizie appresi nellesercizio della professione, di cui obbligato per legge a riferire.
Le sue caratteristiche sono:
- lobbligatoriet,
- liniziativa del denunciante,
- la professionalit,
- loggetto,
- la finalit,
- la destinazione,
- la sanzione.
Si distinguono tre tipi di denunce in base alloggetto:
1. amministrative (nascita o morte),
2. sanitarie (malattie infettive contagiose, le malattie veneree, le vaccinazioni obbligatorie...),
3. penali (referto e rapporto).
Recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione hanno riconosciuto al Medico di Continuit
Assistenziale la qualifica ora di Pubblico Ufficiale, ora di Incaricato di un Pubblico Servizio. La denuncia
va consegnata senza ritardo allAutorit Giudiziaria (Procuratore della Repubblica presso la Pretura
Circondariale o presso il Tribunale) anche attraverso gli Ufficiali o Sottufficiali dei Carabinieri o della
Polizia, in quanto Ufficiali di Polizia Giudiziaria. Non dimenticate mai che essa una descrizione,
non un giudizio. Questo concetto deve essere ben presente nella vostra mente, mentre la redigete
con tutta la precisione e la prudenza di cui siete capaci. Al Medico richiesto di descrivere con
ordine ed in termini chiari ci che ha toccato con mano, visto, udito in prima persona. Quindi nessun
giudizio avventato, anzi, nessun giudizio di alcun genere.
Art. 365 C.P. (omissione di referto): Chiunque, avendo nellesercizio di una professione
sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un
delitto per quale si debba procedere dufficio, omette o ritarda di riferirne allAutorit indicata nellart.
361, punito con la multa. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la
persona assistita a procedimento penale.

Problemi medico-legali

171

Art. 362 (omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio): Lincaricato di un


pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare allAutorit indicata nellarticolo precedente un
reato del quale abbia avuto notizia nellesercizio o a causa del servizio, punito con la multa./
Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa n si
applica ai responsabili delle comunit terapeutiche socio-riabilitative per fatti commessi da persone
tossicodipendenti affidate per lesecuzione del programma definito da un servizio pubblico.
PRESCRIZIONE

La prescrizione dei farmaci costituisce un atto medico caratterizzato non solo da aspetti clinici
ma anche amministrativi ed etici. La crescente attenzione che le Aziende Sanitarie rivolgono alla
prescrizione, al fine di renderla appropriata, rende laspetto amministrativo particolarmente importante unitamente alla efficacia/efficienza dei trattamenti. Occorre definire cos e cosa si intende
per ricetta medica e quale la sua natura e valenza giuridica, quali sono le indicazioni prescrittive
che ha la C.A. sia relative alla tipologia di farmaci da prescrivere e sia alla durata della terapia.
Nella compilazione della ricetta buona norma seguire alcune indicazioni generali.
Per ricetta sintende lautorizzazione, data in forma scritta al farmacista, perch questi possa
consegnare uno o pi medicinali al paziente che ne necessita. La spedizione di una ricetta quindi
non un precetto (ordine) ma unautorizzazione alla quale il farmacista d effetto giuridico, dopo
averne accertata la conformit di legge. Esistono varie tipologie di ricette:
NUOVO RICETTARIO SSN

Il Decreto 18.5.2004 (GU n 251 del 25.10.2004 S.O. n. 159) sostituito dal decreto
17/03/2008 (GU SO 11-4-08) ha definito le caratteristiche della nuova ricetta SSN ovvero
del modello di ricetta medica a lettura ottica destinato ad essere utilizzato per le prescrizioni di
prestazioni sanitarie con onere a carico del Servizio Sanitario Nazionale, del Ministero della Salute
e delle istituzioni estere in base alle norme comunitarie o accordi internazionali, presso strutture a
gestione diretta o accreditate. I nuovi ricettari sono utilizzabili oltre che per tutti coloro che sono
iscritti al SSN anche per le prescrizioni ai cittadini italiani o stranieri, residenti o in temporaneo
soggiorno in Italia, il cui onere a carico di istituzioni estere in base alle norme comunitarie o
altri accordi bilaterali di sicurezza sociale. II nuovo modello di ricetta unico per tutte le regioni.
Lassegnazione del ricettario al medico prescrittore rileva tutte le caratteristiche di appartenenza
dellAzienda sanitaria di erogazione della prescrizione. pertanto necessaria una attribuzione univoca
del ricettario ad un unico prescrittore che ne completamente responsabile.
Il medico di Continuit Assistenziale deve utilizzare un apposito ricettario con la dicitura
Servizio di Continuit Assistenziale (art.67 comma 9 ACN 25/03/2005). Dal momento che
i dati di prescrizione verranno inviati direttamente dalle farmacie che dispensano i medicinali e
dalle strutture di erogazione delle prestazioni sanitarie (per il tramite della regione) al Ministero
dellEconomia e delle Finanze importante la massima cura nella conservazione e nelluso del
ricettario allo scopo di evitare lacerazioni, abrasioni e macchie che possano risultare di pregiudizio
alle operazioni di lettura ottica.
Si raccomanda di utilizzare per i timbri inchiostri neri e non oleosi e per la compilazione manuale
penne a sfera ad inchiostro nero. Si raccomanda inoltre, qualora non ci si avvalga di stampanti ed
apparecchiature informatiche, la massima chiarezza nella trascrizione manuale di caratteri numerici o
alfabetici. Nel caso in cui ci si avvalga di stampanti necessario controllare lintensit dellinchiostro
per permetterne la rilevazione da parte dei lettori ottici.
Deve essere posta la massima cura nella compilazione manuale di caratteri numerici o alfabetici,
allinterno delle opportune caselle; pertanto occorre:

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LA GUARDIA MEDICA 2015

scrivere con la massima chiarezza e semplicit evitando ornati e grafismi;


riportare un solo carattere per casella; non uscire dai bordi colorati delle caselle;
non legare i caratteri tra loro;
evitare cancellature o correzioni dei caratteri gi scritti;
evitare puntini, lineette, virgole o barrature tra i caratteri;
non barrare o annullare le caselle inutilizzate tranne i campi previsti: ricetta non esente o
casella note CUF/AIFA che vanno barrati in tutti i casi in cui non sono utilizzate;
- la biffatura (barratura) va effettuata apponendo un segno evidente (come una X) allinterno
del cerchio contenuto nella casella o annerendo il cerchio.
Lindicazione in chiaro del cognome e del nome dellassistito, ovvero delle iniziali, nonch del
domicilio dello stesso nei casi previsti dalla legge, costituisce un adempimento necessario per la
validit dellatto prescrittivo anche in presenza dellindicazione del codice fiscale. Il codice dellassistito deve essere sempre indicato dal medico prescrittore nelle caselle contigue predisposte per la
lettura ottica destinate alla indicazione del codice fiscale dellassistito SSN e del personale navigante
iscritto al SASN o, nel caso degli stranieri temporaneamente presenti sul territorio, in attesa della
piena operativit delle procedure informatizzate di stampa del codice a barre relativo al codice fiscale
dellassistito da parte dei medici prescrittori, prevista dallarticolo 3 del decreto, infatti consentito ai
predetti medici di riportare in chiaro il codice fiscale dellassistito. In caso di mancata indicazione
del codice nellarea a ci destinata lerogazione della prestazione non pu avvenire a carico del
SSN e quindi il costo della prestazione dovr essere pagato per intero. Solo nel caso di soggetto
assicurato da istituzioni estere lelemento non deve essere compilato e i dati assicurativi dellassistito
dovranno essere riportati sul verso della ricetta. Area Esenzione: il prescrittore deve barrare la casella
contrassegnata dalla lettera N in caso di assenza di esenzione per patologia, mentre nel caso in
cui lassistito abbia diritto allesenzione il medico riporter il codice corrispondente alla tipologia di
esenzione riconosciuta; la compilazione dellarea esenzione per reddito deve essere effettuata da
parte del soggetto erogatore, mediante la marcatura della casella contrassegnata dalla lettera R.
Di fondamentale importanza , da parte del prescrittore, compilare i campi SIGLA PROVINCIA
e CODICE ASL (se individuabile) nel caso in cui la prescrizione venga rilasciata a cittadini non
residenti nella Azienda sanitaria di erogazione della prestazione per permettere lassegnazione del
rimborso della prescrizione stessa. Area timbro e firma del medico: area a riempimento obbligatorio
riservata alla apposizione del timbro e della firma autografa del medico.
La compilazione del campo NUMERO CONFEZIONI/ PRESTAZIONI obbligatoria; si sottolinea
a tal proposito che richiesta la compilazione con allineamento a sinistra: (es. |2|_|_|)
Il campo TIPO RICETTA non va compilato per assistititi SSN residenti. Va compilato nel caso di:
- assistiti SASN italiani (codice NA per visita ambulatoriale, ND per visita domiciliare);
- assistiti SASN stranieri (codice NE per soggetti assistiti da istituzioni estere europee, NX per
soggetti assistiti da istituzioni estere extra europee);
- soggetti assicurati da istituzioni estere (codice UE istituzioni europee, EE istituzioni extra
europee).(in questo caso oltre a compilare il retro della ricetta con tutti i dati inclusi il numero
di tessera europea, dobbiamo compilarne una seconda in cui riporteremo il tipo di prestazione
erogata, tale ricetta verr consegnata allASL che provveder al rimborso della prestazione
La data di prescrizione deve essere sempre indicata trascrivendo nella apposita area i due
caratteri numerici identificativi di giorno, mese e anno.
La ricetta contenente prescrizioni farmaceutiche ha validit di 30 giorni dalla data di prescrizione,
escluso il giorno stesso dellemissione.
I medici di Continuit Assistenziale utilizzano i ricettari forniti secondo le modalit stabilite
da ogni azienda.

Problemi medico-legali

173

Il farmaco va scritto in maniera chiara specificando il tipo di confezione (compresse fiale, ecc.)
ed il dosaggio desiderato; esempio:
R/Loricin f 1,5 gr due scatole
R/Claritromicina 500 cp una scatola
In una singola ricetta al medico di Continuit Assistenziale consentita la prescrizione di due
confezioni e non dello stesso farmaco, fanno eccezione quei farmaci, vedi antibiotici iniettivi, per
cui possiamo prescriverne fino a sei confezioni; comunque alla Continuit Assistenziale competono
solo prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile fino a 72 ore ponendo, al momento
della prescrizione, timbro e firma.
RICETTA MINISTERIALE SPECIALE (RMS) E PRESCRIZIONI DI
MEDICINALI STUPEFACENTI O PSICOTROPI

(Normativa di riferimento: DPR n. 309/90; art. 90 D.Lgs 219/2006; L. n.12/2001;


L. 49/2006; DM 10.3.2006; DM 18.04.2007; Decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36).
La L. 49/2006 ha profondamente modificato la classificazione degli stupefacenti e, sulla base di
questo nuovo ordinamento, ha introdotto nuove modalit di prescrizione rispetto a quelle precedentemente previste dal DPR 309/90, un nuovo tipo di ricettario da utilizzare e ha modificato i tempi di
conservazione delle ricette. Il Decreto legge 20 marzo 2014 ha suddiviso gli stupefacenti in 4 tabelle:
- la Tabella I sez. A raccoglie tutte le sostanze stupefacenti incluso loppio e le sostanze
da esso derivate, le foglie di coca e loro derivati anche sostanze ottenute dalla loro trasformazione
chimica, le sostanze di tipo amfetaminico ad azione eccitante sul sistema nervoso centrale; ogni
altra sostanza che produca effetti sul sistema nervoso centrale ed abbia capacit di determinare
dipendenza fisica o psichica dello stesso ordine o di ordine superiore a quelle precedentemente
indicate; gli indolici, siano essi derivati triptaminici che lisergici, e i derivati feniletilamminici, che
abbiano effetti allucinogeni o che possano provocare distorsioni sensoriali; i tetraidrocannabinoli,
i loro analoghi, le sostanze ottenute per sintesi o semisintesi che siano ad essi riconducibili per
struttura chimica o per effetto farmaco-tossicologico; ogni altra pianta o sostanza naturale o sintetica
che possa provocare allucinazioni o gravi distorsioni sensoriali e tutte le sostanze ottenute per
estrazione o per sintesi chimica che provocano la stessa tipologia di effetti a carico del sistema
nervoso centrale; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in conformit
alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella I Sezione B che comprende i principi attivi delle sostanze sottoposte a controllo
dopo il 27 febbraio 2006;
- la Tabella II che comprende i principi attivi delle sostanze medicinali quali la cannabis indica
e i prodotti da essa ottenuti; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in
conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera e);
- la Tabella III che comprende, i barbiturici che hanno notevole capacit di indurre dipendenza
fisica o psichica o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi assimilabili.
Sono pertanto esclusi i barbiturici a lunga durata e di accertato effetto antiepilettico e i barbiturici a
breve durata di impiego quali anestetici generali, sempre che tutte le dette sostanze non comportino
i pericoli di dipendenza innanzi indicati; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente
lettera, in conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera E);
- la Tabella IV comprende, le sostanze per le quali sono stati accertati concreti pericoli di
induzione di dipendenza fisica o psichica di intensit e gravit minori di quelli prodotti dalle sostanze
elencate nelle tabelle I e III; le preparazioni contenenti le sostanze di cui alla presente lettera, in
conformit alle modalit indicate nella tabella dei medicinali di cui alla lettera E).
Il decreto 20 Marzo 2014 introduce la tabella delle specialit medicinali classificandole in
Sezioni A-B-C-D-E.

174

LA GUARDIA MEDICA 2015

Sezione A: i medicinali contenenti le sostanze analgesiche oppiacee naturali, di semisintesi e di


sintesi; i medicinali di cui allallegato III -bis al presente testo unico; i medicinali contenenti sostanze
di corrente impiego terapeutico per le quali sono stati accertati concreti pericoli di induzione di grave
dipendenza fisica o psichica; i medicinali contenenti barbiturici che hanno notevole capacit di indurre
dipendenza fisica o psichica o entrambe, nonch altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi
assimilabili. Essi sono soggetti a prescrizione Medica Speciale, ricetta Ministeriale a ricalco (RMS),
tranne che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle modalit prescrittive
semplificate nella Terapia del Dolore.
Sezione B: i medicinali che contengono sostanze di corrente impiego terapeutico per le quali
sono stati accertati concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psichica di intensit e gravit
minori di quelli prodotti dai medicinali elencati nella sezione A; i medicinali contenenti barbiturici ad
azione antiepilettica e quelli contenenti barbiturici con breve durata dazione;i medicinali contenenti le
benzodiazepine, i derivati pirazolopirimidinici ed i loro analoghi ad azione ansiolitica o psicostimolante
che possono dar luogo al pericolo di abuso e generare farmacodipendenza;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile)
Sezione C: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezione
B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, per i quali sono stati
accertati concreti pericoli di induzione di dipendenza fisica o psichica;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile)
Sezione D: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezioni
A o B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico quando per la loro
composizione qualitativa e quantitativa e per le modalit del loro uso, presentano rischi di abuso o
farmacodipendenza di grado inferiore a quello dei medicinali compresi nella tabella dei medicinali,
sezioni A e C, e pertanto non sono assoggettate alla disciplina delle sostanze che entrano a far
parte della loro composizione; i medicinali ad uso parenterale a base di benzodiazepine; i medicinali per uso diverso da quello iniettabile, i quali, in associazione con altre sostanze attive ad uso
farmaceutico non stupefacenti contengono alcaloidi totali delloppio con equivalente ponderale in
morfina non superiore allo 0,05 per cento in peso espresso come base anidra; i suddetti medicinali
devono essere tali da impedire praticamente il recupero dello stupefacente con facili ed estemporanei
procedimenti estrattivi; 3-bis) in considerazione delle prioritarie esigenze terapeutiche nei confronti
del dolore severo, composti medicinali utilizzati in terapia del dolore elencati nellallegato III-bis,
limitatamente alle forme farmaceutiche diverse da quella parenterale;
- Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovarsi volta per volta (Ricetta NON ripetibile),
tranne che per i farmaci inseriti nella tabella III bis, che usufruiscono delle modalit prescrittive
semplificate nella Terapia del Dolore.
Sezione E: i medicinali contenenti le sostanze elencate nella tabella dei medicinali, sezioni
A o B, da sole o in associazione con altre sostanze attive ad uso farmaceutico, quando per la loro
composizione qualitativa e quantitativa o per le modalit del loro uso, possono dar luogo a pericolo di
abuso o generare farmacodipendenza di grado inferiore a quello dei medicinali elencati nella tabella dei
medicinali, sezioni A, B, C o D. Nelle tabelle di cui al comma 1 sono compresi, ai fini della applicazione
del presente testo unico, tutti gli isomeri, gli esteri, gli eteri, ed i sali anche relativi agli isomeri,
esteri ed eteri, nonch gli stereoisomeri nei casi in cui possono essere prodotti, relativi alle sostanze
incluse nelle tabelle I, II, III e IV, e ai medicinali inclusi nella tabella dei medicinali, salvo sia fatta
espressa eccezione, almeno una delle denominazioni sopra indicate, purch idonea ad identificarla.
- Medicinali soggetti a prescrizione Medica Ripetibile.
IL NUOVO MODELLO DI RICETTA RMS

La L. 49/2006 ha introdotto un nuovo modello di ricetta a ricalco, approvata poi con D.M.
10.03.2006, che sostituisce sia la vecchia ricetta ministeriale a madre e figlia (il cosiddetto

175

Problemi medico-legali

ricettario giallo distribuito dallOrdine dei Medici) che la ricetta a ricalco precedentemente utilizzata
per la prescrizione di analgesici stupefacenti dellallegato III bis. Il Decreto Ministeriale entrato
in vigore il 15 aprile 2006.
Il nuovo ricettario va utilizzato solo per la prescrizione dei medicinali compresi nella Tabella
II Sezione A (con leccezione del Co-efferalgan, che in Tabella II sezione D, per le indicazioni
rimborsate dal SSN e cio per il trattamento del dolore nella patologia neoplastica o degenerativa).
Il nuovo ricettario, prevede un unico modello da compilare in duplice copia a ricalco per i
medicinali non forniti dal SSN e in triplice copia a ricalco per i medicinali invece forniti in regime di
SSN e si presenta in blocchetti da trenta ricette numerate progressivamente.
La CIRCOLARE del MINISTERO DELLA SALUTE del 4 novembre 2003, n. 7990 per la prescrizione
di farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore. (Gazzetta Ufficiale n. 7 del 10/1/2004)
in applicazione della legge 8 febbraio 2001, n. 12, cos recita:
.... Tutti i laureati in medicina e chirurgia e in medicina veterinaria, abilitati alla professione,
devono ritirare il ricettario autocopiante presso la AUSL a cui fanno riferimento. Il ricettario autocopiante sempre personale del medico o del veterinario, utilizzato anche per prescrizioni che
originano in strutture sanitarie convenzionate con il SSN ed valido su tutto il territorio nazionale....
Le Aziende Sanitarie Locali provvedono alla distribuzione delle ricette ai medici operanti
nel territorio di competenza, in ragione del fabbisogno preventivato dagli stessi. I ricettari sono
consegnati direttamente al medico.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO DELL'ASSISTITO
CODICE FISCALE

XXXXXX

ESENZIONE

CODICE ASL

PRESCRIZIONI
NUMERO
CONFEZIONI

DATA

NOTA
AIFA
FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 1 - Ricetta del SSN.


NORME DUSO DEI NUOVI RICETTARI RMS

La ricetta deve essere utilizzata per prescrivere medicinali compresi nella tabella II sezione A e
nellallegato III bis del T.U. stupefacenti; la ricetta ha validit di 30 giorni, escluso quello di emissione.
Il medico pu prescrivere, con ogni ricetta, una terapia per un periodo non superiore a trenta
giorni. La posologia indicata deve comportare che l assunzione dei medicinali prescritti sia completata
entro trenta giorni. Fatti salvi i casi in cui necessario adeguare la terapia, la prescrizione non pu
essere ripetuta prima del completamento della terapia indicata con la precedente prescrizione. (Con
riferimento a tale previsione, appare opportuno sottolineare che ogni responsabilit in merito alla
eventuale ripetizione della prescrizione rimane esclusivamente in carico al medico prescrittore.
Pertanto il farmacista potr spedire le ricette che gli vengono presentate purch formalmente corrette,
senza essere tenuto ad effettuare comparazioni tra diverse prescrizioni).
Per le prescrizioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale, il medico rilascia allassistito la ricetta
in originale e la copia del SSN(che il farmacista invia alla AUSL di competenza per il rimborso) da

176

LA GUARDIA MEDICA 2015

consegnare in farmacia e la copia assistito/prescrittore che lassistito conserva come giustificativo


del possesso dei medicinali. In caso di auto prescrizione per uso professionale urgente, il medico
conserva la copia assistito/prescrittore come giustificativo del possesso dello stupefacente che
dovr essere caricato su di un registro entrata e uscita. Non esiste un modello ufficiale di registro; il
registro deve essere conservato per due anni a far data dallultima registrazione. La ricetta risulter
firmata dal medico, in originale su tutte le copie. Anche il timbro deve comparire su tutte le copie.
OBBLIGHI DEI MEDICI

La prescrizione dei medicinali indicati nella Tabella II, sezione A (ad es. oppiacei o flunitrazepam), pu comprendere un solo medicinale per una cura di durata non superiore a trenta giorni.
Scompare pertanto il limite di cura di 8 giorni contenuto nella precedente legislazione. Il D.M.S.
28.06.2006, G.U. del 12.07.06 ha abrogato precedente D.M.S. che limitava la prescrizione di
flunitrazepam ad una sola confezione contenente non pi di 60 mg di principio attivo. In pratica,
lunico limite rimasto alla prescrizione di flunitrazepam la durata della terapia che non deve
superare i 30 giorni.
Ai fini del calcolo del termine di validit delle ricette, non deve essere considerato il giorno di
redazione delle ricette stesse.
Nella ricetta devono essere indicati:
- cognome e nome dellassistito;
- la dose prescritta, la posologia ed il modo di somministrazione;
- lindirizzo e il numero telefonico professionali del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata;
- la data e la firma del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata;
- il timbro personale del medico chirurgo da cui la ricetta rilasciata.
Pertanto, rispetto alla precedente normativa, scompare lobbligo di indicare la residenza
dellammalato e scompare lobbligo di indicare a tutte lettere la dose prescritta, e la posologia.
Il timbro personale del medico, che non era previsto dal testo dellarticolo 43 del DPR 309/90,
viene ora esplicitamente richiesto.
Con nota prot. N. 800 UCS/Ag1/L2884 del Ministero della Sanit stato chiarito che il medico
pu utilizzare abbreviazioni del tipo i.m. (intramuscolo), mg. (milligrammi), cpr. (compresse) in
quanto abbreviazioni non equivocabili e universalmente riconosciute.
La prescrizione farmaceutica in caso di urgenza terapeutica o di necessit e di dimissione
ospedaliera in orari coperti dalla continuit assistenziale compilata anche dai medici dipendenti
e dagli specialisti convenzionati interni, secondo le disposizioni di cui all art.15-decis del decreto
legislativo n.502/92 e successive modificazioni (DPR 28/7/2000, N. 270, art.36 comma 7).
Nel caso sopra descritto, nello spazio della ricetta destinato allindicazione dellindirizzo professionale del medico, deve essere riportata la denominazione e lindirizzo della struttura sanitaria
convenzionata con il SSN dove svolge attivit il medico prescrittore. Le ultime disposizioni di legge
prevedono infine, per i pazienti che necessitano che il medico debba poter praticare la terapia del
dolore anche a domicilio, per cui in questo caso il medico di Continuit Assistenziale tenuto a
trasportare il farmaco che si auto prescritto mettendo sulle ricette al posto del nome la dicitura
AUTOPRESCRIZIONE ed omettendo la posologia.
RICETTA MEDICA RIPETIBILE

sostanzialmente un documento scritto, dal medico per il farmacista, a consegnare farmaci


che vanno venduti con autorizzazione (Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del 2006 art. 88;
Norma Tecnica: Tab. 4 F.U. XIa ed.). La ripetibilit ammessa, salvo diversa indicazione del medico

Problemi medico-legali

177

prescrivente, per un periodo non superiore a 6 mesi dalla data di compilazione della ricetta e
comunque per non pi di dieci volte.
La validit della ricetta pertanto di 6 mesi dalla data del rilascio.
N.B. per quanto riguarda la ripetibilit fanno eccezione le ricette di farmaci appartenenti
alla Tabella II sezione E delle sostanze stupefacenti e psicotrope (ad esempio farmaci a base di
benzodiazepine ad uso orale) che sono ripetibili per un massimo di tre volte in un mese.
RICETTA MEDICA NON RIPETIBILE

una ricetta resa obbligatoria dal Ministero della Salute per tutti quei farmaci con rischi potenziali
di tossicit acuta e cronica, o determinanti assuefazione e tolleranza con conseguente possibilit di
abuso da parte del paziente che comunque possono comportare rischi particolarmente elevati per la
salute (Normativa di riferimento: D.Lgs. 219 del 2006 art. 89; Norma Tecnica: Tab. 5 F.U. XI a ed.)
La ricetta ha validit limitata a 30 giorni escluso quello del rilascio se vengono prescritte
specialit o medicinali galenici preconfezionati uso umano. Con il prolungamento del periodo di
validit delle prescrizioni non ripetibili fino a 30 giorni stato uniformato il periodo di validit della
ricetta al periodo di validit ai fini del rimborso SSN. Il Medico deve indicare sulla ricetta il codice
fiscale anche nel caso di prescrizioni su ricette a pagamento di medicinali Tabella II sezione B e C
degli stupefacenti. Il farmacista annoter quindi il codice fiscale nel registro di carico e scarico degli
stupefacenti. In merito alla possibilit di utilizzare le sole iniziali del nome e cognome, va detto che
le sole condizioni attualmente previste dalla legge per la salvaguardia dellanonimato riguardano
la prescrizione di specialit medicinali per indicazioni o vie di somministrazione o modalit di
somministrazione diverse da quelle autorizzate e le prescrizioni di preparazioni magistrali di cui alla
Legge n. 94 del 1998. Uninterpretazione pi estensiva alla luce della legge sulla privacy porta alla
conclusione che le iniziali del nome e cognome del paziente possano essere indicate sulle ricette
non ripetibili ogni qualvolta si manifestino ragionevoli motivi di riservatezza. Va inoltre aggiunto che
esistono attualmente delle previsioni di garanzia dellanonimato per quanto riguarda le rilevazioni
epidemiologiche e statistiche dellinfezione HIV (DM 13.10.1995) e nel caso di terapia volontaria e
anonimato da parte di chi faccia uso di sostanze stupefacenti (art. 120 DPR 9.10.1990, n. 309).
In nessun caso per si fa menzione di anonimato nelle prescrizioni mediche di farmaci antiretrovirali
o stupefacenti). Va indicato inoltre il dosaggio (ne esiste pi di uno), forma farmaceutica (cpr,
cps, fiale, ecc.), numero di unit posologiche per confezioni, numero di confezioni totali, la data e
firma. Il medico di Continuit Assistenziale deve essere identificabile mediante chiara indicazione
delle sue generalit (stampigliatura a stampa, timbro o scrittura chiara).
RICETTA LIMITATIVA

I medicinali soggetti a ricetta medica limitativa sono quelli la cui prescrizione o la cui utilizzazione
limitata a taluni medici o a taluni ambienti. Sono medicinali vendibili al pubblico su prescrizione di
centri ospedalieri o di specialisti (art. 93 D.Lgs 219/2006). Sebbene utilizzabili anche in trattamenti
domiciliari, richiedono che la diagnosi sia effettuata in ambienti ospedalieri o in centri che dispongono
di mezzi di diagnosi adeguati, oppure che la diagnosi stessa ed eventualmente il controllo in corso
di trattamento, siano riservati allo specialista. Questi medicinali devono recare sullimballaggio
esterno o, in mancanza di questo, sul confezionamento primario, dopo le frasi Da vendersi dietro
presentazione di ricetta medica, o Da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile
una sola volta, la specificazione del tipo di struttura o di specialista autorizzato alla prescrizione.
N.B.: le limitazioni riportate riguardano esclusivamente il regime di dispensazione, non quello
di concedibilit a carico del SSN, per il quale valgono i contenuti delle specifiche note AIFA. In
particolare, lart. 70 del collegato alla Finanziaria 1999 ha previsto che lAIFA, quando sottopone

178

LA GUARDIA MEDICA 2015

a particolari condizioni o limitazioni lerogazione di un medicinale a carico del SSN, pu prevedere,


anche nel caso di prodotti soggetti a ricetta limitativa, che la diagnosi e il piano terapeutico siano
stabiliti da centri o medici specializzati e che la prescrizione delle singole confezioni, secondo il piano
predetto, potrebbe essere affidata anche al medico di Continuit Assistenziale. Non necessario
allegare alla ricetta SSN alcun piano terapeutico in originale o in fotocopia, essendo obbligo del
Centro che redige il piano stesso di trasmetterne copia al servizio farmaceutico dellASL.
Ad esempio: nel caso di presentazione in farmacia di una ricetta di clozapina redatta dal Medico,
la farmacia tenuta esclusivamente a verificare che la ricetta, non ripetibile, riporti la dichiarazione
attestante lesecuzione della conta e della formula leucocitaria e la compatibilit dei valori riscontrati
con linizio, la prosecuzione o la ripresa del trattamento. Non deve richiedere lesibizione di un piano
terapeutico n accertarsi che la prescrizione originaria sia stata fatta presso un centro ospedaliero
o un dipartimento di salute mentale, da parte di specialisti in psichiatria o in neuropsichiatria. Sar
la USL ad effettuare gli eventuali accertamenti. Viceversa, in caso di prescrizione a pagamento,
questa dovr essere effettuata esclusivamente da un centro ospedaliero o un dipartimento di salute
mentale, da parte di specialisti in psichiatria o in neuropsichiatria. La prescrizione di farmaci su tale
tipologia di ricetta difficilmente viene richiesta al medico di Continuit Assistenziale.
LA RICETTA ELETTRONICA

Il decreto legge del 18 ottobre 2012 n 179 Ulteriori Misure Urgenti per la crescita del
Paese allart.13 stabiliVA che al fine di migliorare i servizi ai cittadini e rafforzare gli interventi in
tema di monitoraggio della spesa del settore sanitario, accelerando la sostituzione delle prescrizioni
mediche di farmaceutica e specialistica a carico del SSN in formato cartaceo con le prescrizioni in
formato elettronico, generate secondo le modalit di cui al decreto del Ministero dellEconomia e
delle Finanze in data 2 novembre 2011, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 264 del 12 dicembre
2012, concernente la dematerializzazione della ricetta cartacea di cui allarticolo 11, comma 16,
del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio
2010, n. 122, le regioni e le province autonome, entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del
decreto legge, si sarebbe dovuto provvedere alla graduale sostituzione delle prescrizioni in formato
cartaceo (Ricetta SSN) con le equivalenti in formato elettronico, in percentuali che avrebbero dovuto
raggiungere il 90 % nel 2015. Ad oggi vengono inviate in modalit dematerializzata le sole ricette
relative alle prescrizioni farmaceutiche, restando invece su ricetta SSN le ricette per prescrizioni di
esami di laboratorio e specialistiche. Al paziente che richiede prescrizioni di farmaci viene stampato dal medico di AP un promemoria a titolo di ricevuta. Con decreto del Ministro della Salute,
di concerto con il Ministro dellEconomia e delle Finanze, sentita la Conferenza permanente per i
rapporti Stato Regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono definite le successive
modalit di attuazione.
SANZIONI PER IL MEDICO

La non osservanza delle modalit di prescrizioni (art. 89 D.Lgs n.219/06) comporta la sanzione
amministrativa da e 300,00 a e 1.800,00 (art. 148, c.9, D.Lgs n.219/06). Linosservanza
della prescrizione delle ricette in formato elettronico comporta lapplicazione di quanto previsto
dallarticolo 55-septies, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165.
CERTIFICAZIONI

Il certificato medico una attestazione scritta richiesta dal paziente di fatti e comportamenti,
tecnicamente apprezzabili e valutabili dal medico nellesercizio della sua attivit, destinato a
provarne la verit, riproduzione integrale, fedele, obiettiva, di fatti biologici direttamente constatati

Problemi medico-legali

179

dal certificante (Medico Curante) la cui dimostrazione pu produrre affermazione di particolari diritti
soggettivi previsti dalla legge ovvero determinare particolari conseguenze a carico dellindividuo o
della societ, aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa. Le certificazioni da parte del medico
di Continuit Assistenziale sono regolamentate dallart 67 commi 9 e 16 lettera a):
Il medico utilizza solo a favore degli utenti registrati, anche se privi di documento sanitario,
un apposito ricettario, con la dicitura Servizio Continuit Assistenziale, fornitogli dalla Azienda
per le proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il lavoratore per un massimo di 3 giorni,
le prescrizioni farmaceutiche per una terapia non differibile sulla base del ricettario di cui alla Legge
326/2003 e secondo le disposizioni vigenti in materia.
Sono inoltre obblighi e compiti del medico: la redazione di certificazioni obbligatorie, quali:
certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la certificazione per la riammissione al lavoro degli
alimentaristi laddove prevista; la constatazione di decesso.
Lart. 22 del Codice di Deontologia Medica cos recita il medico non pu rifiutarsi di rilasciare
direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute. Il medico, nel redigere certificazioni,
deve valutare ed attestare soltanto dati clinici che abbia direttamente constatato.
Il certificato, alla luce della vigente normativa, viene redatto su ricettario in carta semplice
fornito dallAzienda e deve contenere:
- Nome, cognome e qualifica del certificante (carta intestata)
- Data (attuale), luogo e ora del rilascio
- Nome e cognome del soggetto cui si riferiscono i contenuti del certificato, meglio se con
laggiunta di data e luogo di nascita
- Timbro e Firma del medico di Continuit Assistenziale
Un esempio pu essere il seguente: Si certifica che il Sig.nato a..ilvisitato alle
ore. affetto da. e pertanto necessita di gg..di riposo e cure.
Il certificato medico deve inoltre avere: veridicit dei contenuti (deve esservi una netta distinzione
fra quanto direttamente constatato dal medico e quanto riferito da altri, precisandone la fonte, o
derivato da documentazione sanitaria, specificandone il tipo), chiarezza (grafia leggibile e comprensibile, evitare abbreviazioni e acronimi), completezza, finalit (il contenuto deve diversificarsi a
seconda della sua destinazione), diagnosi (Nei limiti del d.lg. 30 giugno 2003, n. 196) e prognosi
(chiaramente esplicitate e derivanti in modo conseguente dai fatti riportati), attesta lincapacit
lavorativa temporanea specifica e non pu mai indicare una data dinizio successiva a quella del
rilascio rilasciato gratuitamente.
Secondo la Circolare INPS n.99/96 devono essere accettati anche certificati su carta intestata
semplice, redatti da medici diversi da quelli di libera scelta. (Medici di Continuit Assistenziale)
Il medico di Continuit Assistenziale pi suscettibile ad essere ingannato con sintomi vaghi
da chi desideri avvalersi di un certificato medico per sottrarsi ai suoi doveri. Dovrebbe diagnosticare
solo quanto da lui personalmente riscontrato. per possibile e plausibile che alcuni stati morbosi di
breve durata ma di elevata intensit inabilitante provochino disturbi che non siano visibili o che siano
scomparsi allatto della visita medica: per es. una crisi di emicrania, una nevralgia del trigemino,
una crisi di vertigine acuta, unenterite con diarrea profusa ma transitoria. Il medico di Continuit
Assistenziale anche in questi casi deve rilasciare al paziente il certificato perch anche di fronte
alla pi subiettiva delle infermit egli non pu escludere che quella infermit sussista e non pu
contrastare o eludere l interesse del paziente ad ottenere il certificato. In tal caso il medico deve
certificare che il paziente accusa o riferisce ad esempio cefalee o colica renale che formula
idonea a lasciare al paziente la paternit e responsabilit di quanto egli dice al medico in merito
ad infermit non obiettivabili (Boll. O. M. di Roma e Prov., n.3, 1983). Il medico che certifica
una malattia inesistente o che per banale accondiscendenza d i giorni di malattia a un paziente

180

LA GUARDIA MEDICA 2015

che non malato commette un falso in atto pubblico e rischia fino a sei anni di reclusione (Corte di
Cassazione Sezione V sentenza 18 marzo 1999 numero 352). La produzione di una attestazione
non rispondente al vero di dati obiettivamente rilevati (non il giudizio interpretativo diagnostico
e/o prognostico che da essi pu derivare) rientra invece nella falsit ideologica. previsto dal
codice penale che: Chiunque, nellesercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro
servizio di pubblica necessit, attesta falsamente con un certificato, fatti dei quali latto destinato
a provare la verit, punito con la reclusione fino ad un anno o con la multa da euro 50 fino ad
euro 500. Tali pene si applicano congiuntamente se il fatto commesso a scopo di lucro. (art. 48
C.P.). Trattandosi di un delitto contro la fede pubblica, il reato consumato con il solo rilascio del
certificato, anche se il fine prefissato non viene raggiunto. Quando il certificato un atto pubblico,
in quanto redatto da pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, le pene sono pi elevate.
(N.B. il Medico di Continuit Assistenziale nei confronti degli assistiti iscritti negli elenchi del SSN
viene considerato, nella certificazione, un pubblico ufficiale). Per i medici pubblici ufficiali e per gli
incaricati di pubblico servizio la compilazione ed il rilascio di un certificato costituiscono non solo
un dovere deontologico, ma in alcuni casi anche un obbligo di legge, configurandosi nel rifiuto alla
certificazione lomissione di atti dufficio. Ogni medico di Continuit Assistenziale tuttavia deve
rifiutare di redigere i certificati non corrispondenti al vero e le certificazioni non espressamente
previste dal Capo III dell ACN.
LA CERTIFICAZIONE ONLINE

Il decreto 26 febbraio 2010 Definizione delle modalit tecniche per la predisposizione e


linvio telematico dei dati delle certificazioni di malattia al SAC, emanato secondo quanto previsto
dallarticolo 8 comma 3 del DPCM 26 marzo 2008, stabilisce le regole tecniche per la trasmissione
telematica dei certificati medici per il settore privato. Analogamente, il decreto legislativo del 27
ottobre 2009, n. 150, con larticolo 69 dispone che per la trasmissione telematica dei certificati
medici per i dipendenti pubblici si applicano le medesime modalit stabilite per la trasmissione dei
certificati medici nel settore privato. Il Medico di CA ha lobbligo di ritirare le credenziali di accesso
al sito Sistema TS, mentre le ASL devono fornire le sedi di guardia di computer e collegamenti alla
rete internet. Vi ricordiamo infine che stata sviluppata una APP denominata "FIMMG Tools", che
consente, tramite smartphone o tablet, linvio delle certificazioni di malattia in maniera semplice e
veloce. disponibile gratuitamente sui siti www.fimmgca.org e www.fimmg.org.
Il servizio di trasmissione telematica dei certificati di malattia finalizzato a consentire linvio,
da parte dei medici del SSN, dei certificati attestanti lassenza per malattia per i lavoratori sia del
settore privato sia del settore pubblico allINPS e, per il suo tramite, ai rispettivi datori di lavoro
ovvero allINPDAP. Dal 13 settembre 2011 scompare lobbligo per il medico di stampare il certificato
telematico, potendo il medico di CA rilasciare attestazione di invio telematico; le aziende invece
hanno lobbligo di scaricare attraverso il Sistema TS le certificazioni di malattia dei propri lavoratori
(Circolare INPS 117 del 9/9/2011). Sono esonerati dallinvio telematico della certificazione,
i dipendenti della pubblica amministrazione, in regime di diritto pubblico, che dispongono di
ordinamenti particolari ai sensi del disposto decreto 30 marzo 2001 n165 (magistrati ordinari,
amministrativi e contabili, gli avvocati e procuratori dello Stato, i professori e ricercatori universitari,
il personale della carriera diplomatica, il personale della carriera prefettizia, il personale del Comitato
interministeriale per il credito e il risparmio (CICR), il personale della Commissione nazionale per le
societ e la borsa (CONSOB), il personale dellAutorit garante della concorrenza e del mercato,
il personale militare, le forze di polizia di Stato, il personale della carriera dirigenziale e direttiva
penitenziaria e il personale, anche di livello dirigenziale, del Corpo nazionale dei vigili del fuoco,
esclusi il personale volontario e il personale volontario di leva.

Problemi medico-legali

181

LA CERTIFICAZIONE PER LA RIAMMISSIONE AL LAVORO DEGLI


ALIMENTARISTI

Il medico di Continuit Assistenziale rilascia al lavoratore alimentarista apposita certificazione


per la riammissione al lavoro dopo malattia (di qualsiasi natura) indicando nella certificazione:
lassenza di condizioni morbose e segni clinicamente rilevabili di malattie contagiose in atto
controindicanti la ripresa dellattivit.
La clausola di cui al comma 3 dellart. 47 del Contratto degli Alimentaristi (certificato di non
contagiosit) stata aggiornata sulla base dellevoluzione delle normative regionali, che in alcuni
casi sono intervenute nei confronti delle ASL prevedendo la soppressione, tra i certificati medici da
rilasciare ai sensi di legge, di quello di non contagiosit per gli addetti allindustria alimentare,
necessario ai fini della riammissione al lavoro degli alimentaristi summenzionati dopo unassenza,
di durata superiore ai cinque giorni, per malattia.
LA CONSTATAZIONE DI DECESSO

Il medico di Continuit Assistenziale constata (diagnostica) lavvenuto decesso indicando le


generalit del defunto, la data e lora della constatazione (es: si constata lavvenuto decesso del
sig/ra identificato mediante (documento) il giorno alle ore timbro e firma del medico)
NON rientrano negli obblighi certificativi della Continuit Assistenziale:
1. Certificato di morte (redatto dal medico necroscopo);
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT);
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.
MODIFICHE AL TESTO UNICO DEGLI STUPEFACENTI (2014)

Con il Decreto legge 20 marzo 2014, n. 36 (pubblicato sulla G. U. n 67 del 21 marzo


2014) sono state apportate alcune modifiche al Testo Unico sugli stupefacenti (DPR 309/90), a
seguito della sentenza 32/2014 della Corte Costituzionale che ha ripristinato il sistema sanzionatorio
collegato agli illeciti relativi alle sostanze stupefacenti e psicotrope suddivise in quattro tabelle
(I e III sanzioni maggiori; II e IV sanzioni minori), che sono state aggiornate con i nuovi inserimenti
riportati nella sezione B della tabella I.
Per quanto riguarda i medicinali, stata istituita una nuova tabella dei medicinali che consente
la completa continuit nella produzione, prescrizione, distribuzione e dispensazione dei medicinali a
base di sostanze stupefacenti o psicotrope, con particolare riferimento alle prescrizioni dei medicinali
per la terapia del dolore e dei medicinali impiegati in corso di trattamento per la disassuefazione
degli stati di dipendenza. Le modalit di prescrizione e di dispensazione restano, pertanto, invariate
per tutte le terapie con medicinali a base di stupefacenti, restano invariate anche le modalit di
gestione dei medicinali da parte degli operatori del settore farmaceutico. Tutti gli stupefacenti e le
sostanze psicotrope sono iscritti in cinque tabelle che vengono aggiornate ogni qualvolta si presenti
la necessit di inserire una nuova sostanza o di variarne la collocazione o di provvedere ad una
eventuale cancellazione. I medicinali che usufruiscono delle modalit prescrittive semplificate sono
inclusi nellAllegato III bis.
Nelle prime quattro tabelle, collegate al sistema sanzionatorio per gli usi illeciti, sono
elencate le sostanze stupefacenti e psicotrope poste sotto controllo internazionale e nazionale.
Nella tabella dei medicinali sono indicati i medicinali a base di sostanze attive stupefacenti e psicotrope di corrente impiego terapeutico ad uso umano o veterinario ed il regime di
dispensazione ad uso di medici, farmacisti e operatori del settore farmaceutico. In modo sintetico
le tabelle comprendono:

182

LA GUARDIA MEDICA 2015

Tabella I

Oppio e derivati oppiacei (morfina, eroina, metadone, ecc.)


Foglie di Coca e derivati
Amfetamina e derivati amfetaminici (ecstasy e designer drugs)
Allucinogeni (dietilammide dellacido lisergico - LSD, mescalina,

ketamina, ecc.)
Tabella II
Cannabis indica

psilocibina, fenciclidina,

Tabella III
Barbiturici
Tabella IV
Benzodiazepine
Tabella dei medicinali
Nella Tabella dei medicinali sono inserite le sostanze attive che hanno attivit farmacologica
e pertanto sono usate in terapia e le relative preparazioni farmaceutiche.
La tabella originale suddivisa in cinque sezioni indicate con le lettere A, B, C, D ed E dove
sono distribuiti i medicinali in relazione al decrescere del loro potenziale di abuso, nelle tabelle
originali anche indicato il regime di dispensazione.
Medicinali a base di morfina e sostanze analgesiche oppiacee
Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis
Barbiturici
Benzodiazepine (diazepam, flunitrazepam, lorazepam, ecc.)
TABELLA A
ALFENTANILE
CLORIDRATO
FENTALIM
BUPRENORFINA
CLORIDRATO
BUPRENORFINA*
SUBUTEX
TEMGESIC
BUPRENORFINA
CLORIDRATO/NALOXONE
CLORIDRATO DIIDRATO
SUBOXONE
FENTANIL CITRATO
FENTANEST
FENTANYL HAM
FLUNITRAZEPAM
ROIPNOL
KETAMINA CLORIDRATO
KETAMINA MOLT*
METADONE CLORIDRATO
EPTADONE
* Farmaco generico

METADONE CL*
METILFENIDATO
CLORIDRATO
EQUASYM
RITALIN
MORFINA CLORIDRATO
MORFINA CL.*
MORFINA CLORIDRATO/
ATROPINA SOLFATO
CARDIOSTENOL
MORFINA CL ATROPINA SOLF*
NANDROLONE
DECANOATO
DECADURABOLIN
PETIDINA CLORIDRATO
PETIDINA CLORIDR*
REMIFENTANIL
CLORIDRATO
REMIFENTANIL*
ULTIVA
SUFENTANIL CITRATO
DISUFEN

FENTATIENIL
SUFENTANIL HAM*
TABELLA B
DELTA-9-TETRAIDROCANNABINOLO/
CANNABIDIOLO
SATIVEX
SODIO OXIBATO
ALCOVER
XYREM
TABELLA C
FENOBARBITAL
GARDENALE
LUMINALE
FENOBARBITAL SODICO
FENOBARBITALE SOD*
LUMINALE
PENTAZOCINA LATTATO
TALWIN

183

Problemi medico-legali

TABELLA D
BUPRENORFINA
TRANSTEC
CODEINA BROMIDRATO/
EDERAGENINA
HEDERIX PLAN
DELORAZEPAM
EN
DIAZEPAM
DIAZEPAM*
NOAN
VALIUM
FENTANIL
DUROGESIC
FENPATCH
FENTALGON
FENTANIL*
FENTICER
FENVEL
MATRIFEN
QUATROFEN
FENTANIL CITRATO
ABSTRAL
ACTIQ
BREAKYL
EFFENTORA
INSTANYL
PECFENT
IDROMORFONE
CLORIDRATO
JURNISTA
LORAZEPAM
TAVOR
MIDAZOLAM
CLORIDRATO
IPNOVEL
MIDAZOLAM*
TALENTUM
MORFINA SOLFATO
MS CONTIN
ORAMORPH
TWICE
OXICODONE CLORIDRATO
OXICODONE*
OXYCONTIN
OXICODONE
CLORIDRATO/NALOXONE
CLORIDRATO
* Farmaco generico

DIIDRATO
TARGIN
OXICODONE
CLORIDRATO/
PARACETAMOLO
DEPALGOS
PARACETAMOLO/
CODEINA FOSFATO
CODAMOL
CO-EFFERALGAN
PARACETAMOLO COD ALT*
TACHIDOL
PENTETRAZOLO/
DIIDROCODEINA
RODANATO
CARDIAZOL PARACODINA
TAPENTADOLO
CLORIDRATO
PALEXIA
TABELLA E
ALPRAZOLAM
AISI
ALDEPRELAM
ALPRAZIG
ALPRAZOLAM*
FRONTAL
VALEANS
XANAX
AMITRIPTILINA
CLORIDRATO/
CLORDIAZEPOSSIDO
CLORIDRATO
DIAPATOL
LIMBITRYL
SEDANS
BROMAZEPAM
BRIXOPAN
BROMAZEPAM*
COMPENDIUM
LEXOTAN
LEXOTANIL
BROMAZEPAM/
PROPANTELINA
BROMURO
LEXIL
BROTIZOLAM
BROTIZOLAM*

LENDORMIN
BUXAMINA/
DIAZEPAM
GAMIBETAL PLUS
BUXAMINA/
FENOBARBITAL/
FENITOINA
GAMIBETAL COMPLEX
CLIDINIO BROMURO/
CLORDIAZEPOSSIDO
LIBRAX
CLOBAZAM
FRISIUM
CLONAZEPAM
RIVOTRIL
CLORAZEPATO
DIPOTASSICO
TRANSENE
CLORDIAZEPOSSIDO
CLORIDRATO
LIBRIUM
CLOTIAZEPAM
RIZEN
TIENOR
TIENOR 10
CODEINA BROMIDRATO/
EDERAGENINA
HEDERIX PLAN
DELORAZEPAM
DADUMIR
DELORAZEPAM*
EN
DIAZEPAM
ANSIOLIN
DIAZEPAM*
MICROPAM
NOAN
TRANQUIRIT
VALIUM
VATRAN
DIAZEPAM/
ISOPROPAMIDE IODURO
VALTRAX
DIIDROCODEINA
RODANATO
PARACODINA
DIIDROCODEINA/ACIDO
BENZOICO
PARACODINA SCIROPPO

184
ESTAZOLAM
ESILGAN
ETIZOLAM
DEPAS
PASADEN
FENITOINA/
METILFENOBARBITAL
DINTOINALE
METINAL IDANTOINA
FENITOINA/
METILFENOBARBITAL/
FENOBARBITAL
METINAL IDANTOINA L
FLURAZEPAM
MONOCLORIDRATO
DALMADORM
FELISON
FLUNOX
VALDORM
KETAZOLAM
ANSEREN
LORAZEPAM
CONTROL
LORALIN
LORANS
LORAZEPAM*
LORXAGEN
TAVOR
ZELORAM

LA GUARDIA MEDICA 2015

LORMETAZEPAM
IPNOLOR
LORMETAZEPAM*
LUZUL
MEXYLOR
MINIAS
MIDAZOLAM
CLORIDRATO
BUCCOLAM
NITRAZEPAM
MOGADON
NORDAZEPAM
MADAR
OCTATROPINA
METILBROMURO/
DIAZEPAM
VALPINAX
OTILONIO BROMURO/
DIAZEPAM
OBISPAX
SPASMOMEN SOMATICO
OXAZEPAM
SERPAX
PARACETAMOLO/
CODEINA FOSFATO
LONARID
PINAZEPAM
DOMAR

PRAZEPAM
PRAZENE
PRAZEPAM EG*
TREPIDAN
PROPIFENAZONE/
BUTALBITAL/
CAFFEINA
OPTALIDON
TEMAZEPAM
NORMISON
TRIAZOLAM
HALCION
SONGAR
TRIAZOLAM*
TRIMEBUTINA/
MEDAZEPAM
DEBRUM
ZALEPLON
SONATA
ZOLPIDEM TARTRATO
NOTTEM
OPSYCON
SONIREM
STILNOX
ZOLPEDUAR
ZOLPIDEM*
ZOLPREM
ZOPICLONE
IMOVANE
ZOPICLONE EG*

* Farmaco generico

Le tabelle sono aggiornate generalmente con Decreto ministeriale (pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana) ogniqualvolta se ne presenti la necessit, cio, ad esempio, quando:
vengono modificate le liste delle sostanze classificate a livello internazionale come stupefacenti
o psicotrope
una sostanza diventa oggetto di abuso
qualche nuova droga viene immessa nel mercato clandestino
quando viene registrato un nuovo medicinale ad azione stupefacente o psicotropa.
Lelenco di medicinali con forte attivit analgesica che godono di particolari facilitazioni
prescrittive per il trattamento dei pazienti affetti da dolore severo costituisce lAllegato III bis al
Testo unico degli stupefacenti:
Buprenorfina
Metadone
Codeina
Morfina
Diidrocodeina
Ossicodone
Fentanyl
Ossimorfone
Idrocodone
Tapentadolo
Idromorfone

La prescrizione
per principio attivo
Sergio Marras Michele Ferrara Francesco Napoleone
Lapplicazione delle e norme legislative che hanno introdotto la prescrizione per principio attivo
coinvolge in modo significativo i Medici di Continuit Assistenziale i quali, operando su pazienti di
cui non nota la storia anamnestica e in assenza di continuit informativa con i medici di famiglia,
si troveranno nella condizione di valutare in ogni intervento lapplicazione del dettato legislativo
oltre che di essere esposti al rischio di potenziale conflittualit con utenti inconsapevoli dei nuovi
obblighi imposti dalla legge.
utile sottolineare preliminarmente come il Legislatore sia stato particolarmente attento a
subordinare allatto curativo da parte del Medico - e non al solo atto prescrittivo farmacologicoqualsiasi ulteriore disposizione non necessariamente o immediatamente presente, ribadendo pertanto
linterpretazione dinsieme ed olistica della cura.
Nella prescrizione il medico terr dunque conto dellanamnesi individuale farmacologica del
soggetto, individuando le situazioni in cui la buona pratica clinica, ispirata al criterio di prudenza,
determina lopportunit di non ricorrere a farmaci mai utilizzati nel singolo paziente in presenza di
farmaco gi utilizzato, risultato efficace e che non abbia prodotto effetti indesiderati.
Da quanto premesso, appare evidente che la raccolta dellanamnesi farmacologica dei
pazienti che afferiscono alle cure del Servizio di Continuit Assistenziale, essendo, di norma,
pazienti occasionali dei quali il medico non conosce la storia clinica, rappresenta lelemento pi
significativo nel determinare la responsabilit medico legale in una eventuale valutazione ex post
dellapplicazione della legge.
pertanto fortemente consigliato ai Medici di Continuit Assistenziale, essendo le prescrizioni
soggette allanalisi a posteriori degli organismi aziendali preposti al controllo amministrativo, lasciare
una traccia scritta a tutela del proprio operato.
Suggeriamo, in particolare, di esporre per iscritto nellallegato M e nel registro della sede
di guardia lanamnesi farmacologica raccolta dal paziente al fine di documentare la conoscenza
acquisita dei precedenti utilizzi di farmaci quale elemento di indirizzo della nostra scelta prescrittiva,
con particolare riferimento allefficacia e alla assenza di precedenti reazioni avverse.
Il Medico di Continuit Assistenziale potr trovarsi incontro alle seguenti situazioni:
1. Paziente gi in terapia
2. Inizio di terapia per patologia cronica
3. Nuovo episodio di patologia non cronica

186

LA GUARDIA MEDICA 2015

PAZIENTE GI IN TERAPIA

Per le terapie avviate prima dellemissione della legge, le norme approvate nel decreto
"Spending review" e s.m.i. non si applicano.
Pertanto, se prescriviamo un farmaco per lipertensione (malattia cronica) ad un paziente gi
in trattamento con un determinato antipertensivo, la ricetta che redigeremo sar uguale a quella
redatta in passato (Figura 1).
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZMRA00X14F839X
RM101

Nome commerciale

XXX
XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 1

Le attuali caratteristiche organizzative del setting rendono impossibile la verifica, dalla cartella
clinica del medico di famiglia, della pregressa assunzione di un preciso farmaco generico o branded,
che, pertanto, risulta tale dalla sola dichiarazione del paziente. Di tale dichiarazione opportuno
lasciare traccia, scrivendo sul registro e sullallegato M che il paziente riferisce trattarsi di terapia
cronica assunta da tempo.
Se riteniamo opportuno che il farmacista si attenga alla lettera alla nostra prescrizione e non
consegni al paziente un farmaco diverso contenente lo stesso principio attivo dovremmo apporre
la clausola non sostituibile come nellesempio in figura 2. Gli esperti legali consigliano ai medici
di CA, per i motivi di cui sopra, di scrivere anche in questo caso, pur se non richiesta dalle norme,
una sintetica motivazione come: aderenza farmaco.
Rossi Mario
Via Garibaldi 16 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZMRA00X14F839X
RM101

Nome commerciale

XXX

non sostituibile

XXX

(aderenza farmaco)

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 2

187

La prescrizione per principio attivo


Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZFNC00M07D612X
RM101

Principio attivo

XXX
XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 3
Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZFNC00M07D612X
RM101

Nome commerciale (principio attivo)

XXX
XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 4
PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA PER IL QUALE SI INIZIA LA CURA

Nel caso di una prima prescrizione per patologia cronica, il medico deve invece indicare il
principio attivo, da solo o accompagnato a un nome commerciale del farmaco. Le figure 3 e 4
esemplificano le modalit di prescrizione nellipotesi di un paziente cui diagnosticata l'ipertensione
e viene prescritta una terapia per la prima volta.
Il farmacista che ricever la ricetta della figura 3 consegner al paziente il farmaco a prezzo
pi basso contenente quel principio attivo, a meno che lassistito stesso non opti per altro farmaco,
contenente il medesimo principio attivo ma pi costoso, pagando al farmacista una somma pari
alla differenza fra i due prezzi.
La figura 4 rappresenta invece lesempio della seconda possibile modalit prescrittiva (nome
commerciale + principio attivo).
Tale indicazione vincolante per il farmacista solo se il farmaco indicato ha un prezzo pari a
quello di rimborso; in caso contrario, egli pu sostituirlo, salvaguardando comunque la scelta del
paziente. Affinch la prescrizione del prodotto commerciale sia sempre vincolante per il farmacista,
il medico prescrittore deve apporre la clausola "non sostituibile" e motivarla sinteticamente, come
nellesempio di figura 5.
PAZIENTE AFFETTO DA UN NUOVO EPISODIO DI PATOLOGIA NON
CRONICA

Anche nei casi di patologie non croniche, es. faringo-tonsillite purulenta, il medico prescrittore
tenuto a indicare in ricetta il nome del principio attivo, da solo o accompagnato ad un nome
commerciale. Nel caso della cefixima, ad esempio, potr agire come in figura 6 o compilare la ricetta

188

LA GUARDIA MEDICA 2015

Bianchi Francesco
Via Diaz 24 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZFNC00M07D612X

RM101

Nome commerciale (principio attivo)


Non sostituibile per riferite pregresse intolleranze a farmaci

150812

XXX
XXX

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 5
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZMRA00S45F205X
RM101

Principio attivo

XXX
XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 6
Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZMRA00S45F205X
RM101

Nome commerciale (principio attivo)

XXX
XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 7

come in figura 7, aggiungendo cio il nome di un farmaco brandizzato quale ad es. il Cefixoral.
Tale indicazione non vincolante per il farmacista che potr consegnare ugualmente al paziente
il generico a prezzo pi basso.
Affinch la scelta del prodotto commerciale sia vincolante per il farmacista, il medico prescrittore
dovr apporre la clausola di non sostituibilit e motivarla sinteticamente (es. L.A.S.A. = Look-Alike/
Sound-Alike vedi figura 8). Come abbiamo visto, per apporre la clausola di non sostituibilit nei
casi 2 e 3 necessaria una motivazione sintetica. Tale motivazione pu essere riferita a:

189

La prescrizione per principio attivo


Verdi Maria
Via Colonna 34 - 00100 ROMA
XXXXXX

XYZMRA00S45F205X
RM101

Nome commerciale (Principio attivo)

XXX

non sostituibile per L.A.S.A.

XXX

150812

FIRMA E
TIMBRO DEL
MEDICO

Figura 8

A. motivi clinici, compresi quelli collegati allanamnesi farmacologica; in tal caso si consiglia
di indicare una breve descrizione, come, ad esempio, aderenza a terapia prescritta, riferita
pregressa intolleranza a farmaci, riferita pregressa intolleranza ad eccipienti, riferita allergia
al farmaco, rischio teratogeno in paziente in gravidanza o in corso di ricerca di gravidanza;
B. "LASA" acronimo di "Look-Alike/Sound-Alike"; per LASA si intendono quei farmaci che
possono essere scambiati con altri per la somiglianza grafica della confezione e/o fonetica
del nome; questa circostanza pu indurre facilmente ad errori in terapia farmacologica e
ci si osserva soprattutto nei soggetti fragili; per studiare, prevenire, fornire indicazioni
agli operatori, etc., il Ministero della Salute ha, infatti, attivato il progetto Farmaci LASA
e Sicurezza dei pazienti;
al link http://www.salute.gov.it/qualita/paginaInternaQualita.jsp?id=2459&menu=
sicurezza possono trovarsi ulteriori informazioni.
Anche in questi casi opportuno che tutte le motivazioni delle prescrizioni di farmaci "brandizzati" siano riportate nel registro del presidio della guardia e nell'allegato M.
Ricordiamo, infine, che lAIFA mette a disposizione sul proprio sito le liste di trasparenza,
mensilmente aggiornate, dei farmaci equivalenti e dei relativi farmaci originator.
Tali liste sono reperibili allindirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/listedi-trasparenza-e-rimborsabilita; o consultabili da smartphone e tablet con la app gratuita: ADR
FIMMG AIFA.

I compiti del Medico


di Continuit
Assistenziale
Tommasa Maio Silvestro Scotti

Lo svolgimento dellattivit di Medico di Continuit Assistenziale (MCA) non pu prescindere


dalla profonda conoscenza dei compiti e delle conseguenti responsabilit legate a questa funzione.
Lattivit del medico di Continuit Assistenziale deve sottostare alle norme dell'Accordo Collettivo
Nazionale per la Medicina Generale, che regola i rapporti tra i professionisti e le Aziende Sanitarie
sia per i contenuti normativi che economici; di seguito riportiamo gli articoli 62, 67 e 69 del Capo III
che descrivono i compiti del MCA. Ciascuno dei tre articoli preceduto da una breve introduzione ed
integralmente riportato, affiancando a ciascun comma una nota esplicativa. LACN, nella versione
completa, consultabile allindirizzo www.fimmg.org.
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di
medicina generale ai sensi dellart. 8 del D.Lgs. n. 502 del 1992 e successive
modificazioni e integrazioni
CAPO III - LA CONTINUIT ASSISTENZIALE
ART. 62 - CRITERI GENERALI
In questo articolo vengono descritte le funzioni, gli ambiti di assistenza, le modalit organizzative
e la delimitazione temporale del Servizio di Continuit Assistenziale (SCA).
Le caratteristiche innovative delineate - quali ad esempio la sostituzione del termine urgenza,
presente nellAccordo Collettivo Nazionale (ACN) precedente, con quello di prestazione non differibile,
lintroduzione dellassociazionismo, lintegrazione con i medici di famiglia - sanciscono linserimento
della Continuit Assistenziale nel sistema delle Cure Primarie sottraendolo agli equivoci degli ACN
precedenti che ne mantenevano una ambigua prossimit ai compiti dellemergenza.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale

191

Testo
Note esplicative
1. Al fine di garantire la continuit dellassistenza per La responsabilit dellorganizzazione delle attivit del Servizio
lintero arco della giornata e per tutti i giorni della di Continuit Assistenziale (SCA) attribuita alle Aziende che la
settimana, le aziende, sulla base della organizzazio- definiscono su base distrettuale rispettando gli indirizzi fissati
ne distrettuale dei servizi e nel rispetto degli indirizzi dalla programmazione regionale.
della programmazione regionale, organizzano le Appare per la prima volta il concetto della prestazione non difattivit sanitarie per assicurare le realizzazione delle feribile quale attivit legata ad uno specifico livello assistenziale
prestazioni assistenziali territoriali non differibili, proprio dei medici di Continuit Assistenziale. Per la definizione
dalle ore 10 del giorno prefestivo alle ore 8 del di prestazione non differibile si rimanda al capitolo Il ruolo
giorno successivo al festivo e dalle ore 20 alle ore 8 del medico di Continuita Assistenziale nellorganizzazione del
di tutti i giorni feriali.
sistema di Cure Territoriali.
Viene definita la sede di svolgimento delle attivit che non
pi esclusivamente domiciliare ma territoriale, aprendo la
strada alla possibilit di unattivit ambulatoriale strutturata.
Viene fissata la delimitazione temporale dei turni. Lattivazione
del servizio in ore diverse da quelle indicate, per esempio in ore
diurne feriali, deve essere contrattualizzata.
In alcune regioni linizio dei turni diurni prefestivi stato
anticipato alle ore 8 nellambito di progettualit di integrazione
con i medici di famiglia.
2. Il servizio di Continuit Assistenziale indirizzato Viene delimitato lambito di assistenza ai residenti nel territorio
a tutta la popolazione, in ambito aziendale, in aziendale fatto salvo un diverso indirizzo stabilito in sede di
ogni fascia di et, sulla base di uno specifico livello accordi regionali ove in alcuni casi si convenuto di ampliare
assistenziale. Le prestazioni sono realizzate da:
lambito di competenza a tutta la Regione.
a. da medici convenzionati sulla base della disciplina sancita la competenza del servizio sui pazienti di tutte
di cui agli articoli seguenti del presente Capo;
le fasce det e quella pediatrica diventa area specifica di
b. da medici di cui alla lettera a) organizzati in forme assistenza del SCA.
associative con i medici di assistenza primaria per Sono elencati secondo un ordine graduato di priorit gli operatori
gli assistiti che hanno effettuato la scelta in loro tenuti alle prestazioni proprie della Continuit Assistenziale. Tali
favore in ambiti territoriali definiti;
prestazioni, in presenza di un contratto che spinge la medicina
c. da un singolo convenzionato per lassistenza generale verso processi di assistenza erogati attraverso forme
primaria residente nellambito territoriale;
organizzative complesse, qualificano in quelle stesse forme
Per quanto previsto dalle lettere b), c) le attivit di lesclusivit dello specifico livello assistenziale in capo ai
Continuit assistenziale possono essere assicurate medici convenzionati sulla base della disciplina del Capo III.
anche in forma di servizio attivo in disponibilit La lettera b introduce la possibilit di forme associative
domiciliare.
proprie della CA.
introdotta la possibilit che lattivit possa essere espletata
in forma di disponibilit domiciliare.
3. Nellambito delle attivit in quipe, Utap o altre Il ruolo del Medico di Continuit Assistenziale (MCA)
forme associative delle cure primarie, ai medici di inserito con piena dignit nei processi di aggregazione delle
Continuit Assistenziale sono attribuite funzioni cure primarie.
coerenti con le attivit della medicina di famiglia, Nelle forme organizzative complesse delle cure primarie, il SCA
nellambito delle rispettive funzioni, al fine di un pi assume funzioni coerenti con quelle della medicina di famiglia
efficace intervento nei confronti delle esigenze di ma specifiche del proprio Livello Essenziale di Assistenza (LEA),
salute della popolazione.
ossia delle proprie funzioni.
Tale atto allontana ulteriormente il SCA dal sistema dellemergenza sanitaria territoriale (EST).
4. Lattivit di Continuit Assistenziale pu essere Vengono chiarite le modalit erogative del servizio nelle forme
svolta in modo funzionale, nellambito delle qui- organizzative complesse, descrivendo due modelli al fine di
pes territoriali, secondo un sistema di disponibilit rispondere alle specificit delle varie realt locali.
domiciliare o in modo strutturato, in sedi territoriali Le due modalit possono coesistere,possono essere diversificaadeguatamente attrezzate, sulla base di apposite te oppure essere modulate nel tempo in funzione di elementi
determinazioni assunte nellambito degli Accordi quali numero di operatori, sedi, morbosit, etc.
regionali.
La scelta delle modalit oggetto di trattativa regionale.
Teoricamente possibile la presenza di uno studio autonomo
di Continuit Assistenziale.

192

LA GUARDIA MEDICA 2015

5. Nellambito degli accordi regionali, i medici incari- Il comma apre la possibilit di sperimentare nuovi modelli
cati di espletare il servizio di Continuit Assistenziale
finalizzati alla facilitazione delle attivit istituzionali del
in uno specifico ambito territoriale, possono essere
servizio quali
organizzati secondo modelli adeguati a facilitare le
- forme di associazionismo tra i medici di Continuit
attivit istituzionali e lintegrazione tra le diverse
Assistenziale;
funzioni territoriali.
- modelli organizzativi flessibili che prevedano una
copertura differenziata delle fasce temporali, dei carichi
di lavoro legati a stagionalit o epidemie, degli obiettivi
di assistenza;
- attivit, anche finalizzate ad obiettivi di assistenza,
coordinate da referenti di sede.
6. I compensi sono corrisposti dallAzienda, a Viene introdotta la possibilit di remunerare le attivit
ciascun medico che svolge lattivit nelle forme di
di continuit di assistenza anche attraverso una quota
cui al comma 2 lettere b) e c), anche mediante il
capitaria aggiuntiva.
pagamento per gli assistiti in carico di una quota Essa pu essere corrisposta:
capitaria aggiuntiva definita dalla contrattazione
- a MCA, per le attivit nellambito delle forme associative,
regionale, e rapportata a ciascun turno effettuato,
in aggiunta alla quota oraria.
salvo quanto previsto dagli articoli seguenti.
- a singoli medici di famiglia che svolgono le funzioni di
continuit di assistenza in aggiunta alle voci ordinarie
di compenso.
La definizione dei contenuti di questo comma oggetto di
trattativa regionale.
7. Nellambito degli Accordi regionali, per garantire la I due sistemi SCA e EST-vengono individuati come entit
massima efficienza della rete territoriale e la integraseparate tra le quali realizzare percorsi di sinergia, atti a limizione con quella ospedaliera, limitando le soluzioni
tare soluzioni di continuit nellassistenza erogata ai cittadini.
di continuit nei percorsi di assistenza al cittadino, Per le problematiche relative alle relazioni tra i due sistemi e
si possono prevedere meccanismi di operativit
la loro evoluzione si rimanda al capitolo Il ruolo del medico
sinergica tra il servizio di Continuit Assistenziale e
di Continuita Assistenziale nella organizzazione del sistema
di Cure Territoriali.
quello di emergenza sanitaria territoriale al fine di
arricchire il circuito professionale dellemergenza e
della medicina di famiglia.

ART. 67 - COMPITI DEL MEDICO


Larticolo descrive i compiti del MCA. Va ricordato che, a quelli di seguito elencati, si aggiungono i compiti definiti dagli accordi periferici, regionali e aziendali, per i quali il MCA deve ricevere
compensi aggiuntivi.
Testo
Note esplicative
1. Il medico di Continuit Assistenziale assicura le pre- Il comma stabilisce che lattivit assistenziale del MCA riferita
stazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti ai residenti nellambito territoriale afferente alla sede, salvo
nellambito territoriale afferente alla sede di servizio. quanto diversamente definito dagli accordi regionali. Si ricorda
In presenza di forme associative strutturate delle cure infatti che in diverse regioni si convenuto in sede di trattativa
primarie e di attivit organizzata in quipe, lattivit regionale di ampliare lambito territoriale a tutta la Regione.
di Continuit Assistenziale erogata nei confronti Nel caso delle forma aggregative - funzionali o strutturate- il
della popolazione che ha effettuato la scelta in favore carico assistenziale riferito alla popolazione in carico ai medici
dei medici facenti parte dellassociazione medesima. appartenenti allassociazione stessa.
Per la definizione di prestazione non differibile si rimanda
al capitolo Il ruolo del medico di Continuita Assistenziale
nellorganizzazione del sistema di Cure Territoriali.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale

193

2. Il medico che assicura la Continuit Assistenziale Dalla lettura si desume, oltre allobbligo di puntualit per il
deve essere presente, fin dallinizio del turno in ser- MCA, anche la possibilit che la sede sia assegnata direttavizio attivo, nella sede assegnatagli dalla Azienda o mente dallAzienda o in alternativa sia individuata sulla base
nelle altre modalit specifiche previste per le quipes, delle modalit erogative della forma associativa complessa
le UTAP o altre forme associative delle cure primarie, di appartenenza.
e rimanere a disposizione, fino alla fine del turno, Gli interventi possono essere domiciliari o territoriali e quindi
per effettuare gli interventi, domiciliari o territoriali. realizzabili anche nellambito di unattivit ambulatoriale
strutturata.
3. In relazione al quadro clinico prospettato dallu- Il comma interviene sul concetto di appropriatezza degli
tente o dalla centrale operativa, il medico effettua interventi.
tutti gli interventi ritenuti appropriati, riconosciuti Viene chiarita lautonomia del medico nel processo decisionale
tali sulla base di apposite linee guida nazionali attraverso il quale egli individua gli interventi appropriati; viene
o regionali. Secondo le indicazioni aziendali, in sottolineata la necessit che tale autonomia sia per supportato
particolari situazioni di necessit e ove le condizioni da apposite linee guida nazionali o regionali.
strutturali lo consentano, il medico pu eseguire Queste determinazioni avrebbero dovuto determinare un
prestazioni ambulatoriali definite nellambito degli processo di evoluzione culturale con lavvio di progetti formativi
Accordi regionali.
specifici e percorsi di validazione di linee guida a garanzia della
scelta della tipologia di intervento che invece sono stati avviati
solo in poche Aziende Sanitarie.
Le attivit ambulatoriali strutturate sono definite sulla base di
accordi regionali che devono prevederne modalit organizzative
(sedi, tempi di apertura, numero di medici, sicurezza) e
remunerazione.
4. Nellambito delle attivit in quipe o in UTAP La possibilit di definire in sede di AIR esperienze di triage
o in altre forme organizzative delle cure primarie, nellambito delle aggregazioni tanto funzionali che strutturali,
con Accordi regionali, possono essere sperimentate amplifica le procedure di organizzazione della risposta alle
forme di triage per realizzare risposte di Continuit richieste dellutenza nellambito della realizzazione delle forme
Assistenziale maggiormente appropriate.
associative funzionali e/o strutturate della M.G.
5. I turni notturni e diurni festivi sono di 12 ore, In alcune regioni italiane, quali ad esempio la Lombardia,
quelli prefestivi di 10 ore.
lAccordo integrativo regionale ha fissato la durata del turno
diurno prefestivo a 12 ore, nellambito di progettualit di
integrazione con i medici di famiglia.
In molte aziende i turni diurni vengono frazionati in unit di
6 ore al fine di favorire la copertura del Servizio in virt di
quanto enunciato al comma 6 (vedi commento successivo).
6. A livello aziendale sono definite le modalit di Sulla base di una apposita contrattualizzazione aziendale
esercizio dellattivit, ai fini delleventuale organizza- possono essere individuati soluzioni atte a garantire il ristoro
zione dellorario, anche ai fini del ristoro psico-fisico psicofisico dei medici quali frazionamento dei turni, pausa prandel medico, particolarmente nei mesi estivi.
zo, erogazione di buoni pasto, rotazione turni nei mesi estivi.
7. Le chiamate degli utenti devono essere registrate Vengono dettagliatamente elencati i dati che il Medico deve
e rimanere agli atti. Le registrazioni devono avere raccogliere al momento del primo contatto con lassistito
per oggetto:
o suo incaricato.
a nome, cognome, et e indirizzo dellassistito; La mancata registrazione dei dati dei contatti con gli utenti
b generalit del richiedente ed eventuale relazione configura gli estremi dellomissione di atto dufficio.
con lassistito (nel caso che sia persona diversa); Si consiglia pertanto, qualora non fosse stato possibile
c ora della chiamata ed eventuale sintomatologia raccogliere i dati richiesti, di esplicitare per iscritto, sul registro
della sede, la causa della mancata rilevazione: ad esempio il
sospettata;
d ora dellintervento (o motivazione del mancato paziente rifiuta di fornire i dati, interruzione improvvisa della
intervento) e tipologia dellintervento richiesto comunicazione, etc.
ed effettuato.

194
8. Per le prestazioni effettuate, il sanitario in servizio,
al fine di assicurare la Continuit Assistenziale in capo
al medico di libera scelta, tenuto a compilare, in
duplice copia, il modulario informativo (Allegato
M), di cui una copia destinata al medico di fiducia
(o alla struttura sanitaria, in caso di ricovero), da
consegnare allassistito, e laltra viene acquisita
agli atti del servizio.
9. Il medico utilizza solo a favore degli utenti
registrati, anche se privi di documento sanitario, un
apposito ricettario, con la dicitura Servizio Continuit Assistenziale, fornitogli dalla Azienda per le
proposte di ricovero, le certificazioni di malattia per il
lavoratore per un massimo di 3 giorni, le prescrizioni
farmaceutiche per una terapia non differibile sulla
base del ricettario di cui alla Legge 326/2003 e
secondo le disposizioni vigenti in materia.
10. Il medico in servizio attivo deve essere presente
fino allarrivo del medico che continua il servizio.
Al medico che costretto a restare oltre la fine
del proprio turno, anche per esigenze di servizio,
spettano i normali compensi rapportati alla durata del
prolungamento del servizio, che sono trattenuti in misura corrispondente a carico del medico ritardatario.
11. Il medico di Continuit Assistenziale che ne
ravvisi la necessit deve direttamente allertare il
servizio di urgenza ed emergenza territoriale per
lintervento del caso.
12. Il medico in servizio di Continuit Assistenziale
pu eseguire, nellespletamento dellintervento
richiesto, anche le prestazioni aggiuntive di cui al
Nomenclatore Tariffario dellAllegato D, finalizzate
a garantire una pi immediata adeguatezza dellassistenza e un minore ricorso allintervento specialistico
e/o ospedaliero.

13. Le prestazioni di cui al precedente comma 12


sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso
orario spettante.

LA GUARDIA MEDICA 2015

La compilazione dellallegato M un atto dovuto a meno di


diverse modalit informative individuate da accordi periferici
specifici.
Linformatizzazione del SCA dovrebbe prevedere anche la
possibilit per il medico di usufruire di smartphone, tablet o
penne ottiche che consentano la redazione e linvio dellAllegato M in formato digitale.
Il comma definisce le responsabilit prescrittive del SCA.
Listituzione del nuovo ricettario unico con la legge 326
del 2003 ha determinato ladeguamento della modulistica
precedentemente utilizzata per le prescrizioni farmaceutiche.
Per le certificazioni di malattia si rimanda al capitolo Problemi
medico legali.
Interesse strategico per lo sviluppo del servizio la partecipazione a livello regionale ai processi legati alla ricetta elettronica.
Viene sottolineata la responsabilit del medico nel garantire
la continuit di erogazione del servizio.
Labbandono della sede prima dellarrivo del medico che inizia
il nuovo turno passibile di contestazione di interruzione di
pubblico servizio.
La discrezionalit della scelta effettuata dal medico nel
definire la tipologia di intervento appropriata esercitata nei
limiti della responsabilit di contribuire, attraverso il passaggio
informativo all EST, allerogazione dei livelli essenziali e
appropriati di assistenza.
Le prestazioni aggiuntive, eseguibili nellambito dellintervento
a giudizio del medico e senza autorizzazione dellASL sono:
Prima medicazione (*)
Sutura di ferita superficiale
Successive medicazioni
Rimozione di punti di sutura e medicazione
Cateterismo uretrale nelluomo
Cateterismo uretrale nella donna
Tamponamento nasale anteriore
Fleboclisi (unica eseguibile in caso di urgenza)
Lavanda gastrica
Iniezione di gammaglobulina o vaccinazione antitetanica
Iniezione sottocutanea desensibilizzante (**)
Tampone faringeo, prelievo per esame batteriologico (solo su
pazienti non ambulabili)
(*) Per la prima medicazione va intesa quella eseguita su ferita
non precedentemente medicata. In caso di sutura si aggiunge
la relativa tariffa.
(**) Praticabile solo negli studi dotati di frigorifero.
Va ricordato che, sulla base di accordi specifici, possono
venire fissati i tetti massimi che la remunerazione di tali
prestazioni non pu superare in termini di percentuale rispetto
al compenso mensile, in analogia a quanto accade con le ADP
la cui remunerazione non pu superare il 20% dei compensi
mensili del professionista, salvo esplicite diverse indicazioni
nellaccordo regionale.

I compiti del Medico di Continuit Assistenziale

195

14. Nellambito degli Accordi regionali e sulla base Affida alla trattativa regionale la contrattualizzazione delle
del disposto dellart. 32, organizzata la continuit prestazioni erogate ai cittadini non residenti nelle localit
dellassistenza ai cittadini non residenti nelle localit turistiche (ex art. 59 D.P.R. 270/2000).
a forte flusso turistico.
15. Nellespletamento delle attivit di cui al
precedente comma, il medico tenuto a utilizzare,
il modello prescrizione-proposta del SSN secondo
le disposizioni vigenti, indicando la residenza
dellassistito.
16. Sono inoltre obblighi e compiti del medico:
a) la redazione di certificazioni obbligatorie, quali:
certificazione di malattia per i lavoratori turnisti, la
certificazione per la riammissione al lavoro degli
alimentaristi laddove prevista;
b1) ladesione alle aggregazioni funzionali e alle
unita complesse delle cure primarie di cui rispettivamente agli artt. 26 bis e 26 ter con particolare riferimento alla continuita dellassistenza nelle strutture
protette e nei programmi di assistenza domiciliare;
b2) gli adempimenti di quanto previsto allart.
59 ter;
c) lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria
e della conoscenza del Servizio sanitario nazionale,
in relazione alle tematiche evidenziate allart. 45
comma 4;
d) la segnalazione personale diretta al medico di
assistenza primaria che ha in carico lassistito dei
casi di particolare complessit rilevati nel corso degli
interventi di competenza, oltre a quanto previsto
dallart. 69;
e) la constatazione di decesso.
17. Il medico di Continuit Assistenziale partecipa alle attivit previste dagli Accordi regionali e aziendali.
Per queste attivit vengono previste quote variabili
aggiuntive di compenso, analogamente agli altri
medici di medicina generale che ad esse partecipano. Tali attivit sono primariamente orientate,
in coerenza con limpianto generale del presente
Accordo, a promuovere la piena integrazione tra i
diversi professionisti della Medicina generale, anche
mediante la regolamentazione di eventuali attivit
ambulatoriali.
18. Con gli accordi regionali e aziendali sono
individuati gli ulteriori compiti e le modalit di partecipazione del medico di Continuit Assistenziale alle
attivit previste nelle quipes territoriali, nelle Utap e
nelle altre forme organizzative delle cure primarie.

Si precisano le modalit prescrittive nei confronti dei cittadini


non residenti.

Per le certificazioni si rimanda al paragrafo specifico presente


nel capitolo Problemi medico legali.
Nei commi di cui alla lettera b1 e b2 viene ribadita lobbligatoriet di adesione alle forme associative complesse della
medicina generale, AFT e UCCP, che sono realizzate secondo
modalit definite in sede di trattativa regionale.
Il comma c introduce tra i compiti del MCA il rispetto degli
adempimenti legislativi relativi alla tessera sanitaria e alla
ricetta elettronica.
Nel rispetto della logica della continuit di assistenza, rilevante compito del MCA la trasmissione informativa al medico
di famiglia dei casi di particolare complessit.
Mentre la constatazione di decesso un compito del MCA,
invece NON rientrano negli obblighi certificativi della Continuit
Assistenziale (Norma finale 8 dell'ACN):
1. Certificato di morte (redatto dal medico necroscopo)
2. Denuncia di causa di morte (MODULO ISTAT) che pu
essere,anchesso, redatto dal medico necroscopo
3. Lautorizzazione al trasporto della salma.

Comma significativo che definisce:


1. La partecipazione a pieno titolo alle attivit previste dagli
accordi decentrati
2. La remunerazione aggiuntiva determinata dalle attivit previste
dagli accordi decentrati
3. Lorientamento generale dellACN verso la piena integrazione
tra i professionisti della medicina generale
4. La possibilit di attivit ambulatoriali.

Allelenco dei compiti sin qui definiti vanno aggiunti i compiti


eventualmente previsti dagli accordi aziendali e regionali.
Si affida agli accordi regionali il compito di definire le modalit
di partecipazione dei MCA alle attivit nelle forme associative
complesse delle cure primarie.

196

LA GUARDIA MEDICA 2015

ART. 69 - RAPPORTI CON IL MEDICO DI FIDUCIA E LE STRUTTURE SANITARIE


Larticolo regolamenta i rapporti dei MCA con le strutture sanitarie e con i medici di famiglia
nonch le modalit con cui le strutture regionali controllano la corretta applicazione delle convenzioni.
Testo
1. Ai fini del corretto rapporto tra i medici di
Continuit Assistenziale e le Aziende sanitarie locali
in merito al controllo della corretta applicazione
delle convenzioni, per quel che riguarda gli aspetti
sanitari, ed il rispetto delle norme in essi contenute,
le Regioni individuano, secondo la legislazione
regionale in materia di organizzazione della
Azienda, i servizi e le figure dirigenziali preposte.
2. I medici convenzionati di cui al presente Capo
sono tenuti a collaborare con le suddette strutture
dirigenziali in relazione a quanto previsto e
disciplinato dalla presente convenzione.
3. Il sanitario in servizio, al fine di assicurare la
continuit dellassistenza ed un efficace integrazione delle professionalit operanti nel territorio,
interagisce con il medico di fiducia e con le strutture
aziendali, secondo modalit da definirsi nellambito
degli Accordi regionali.

Note esplicative
Le regioni individuano i servizi e le figure dirigenziali
preposte al controllo della corretta applicazione delle
convenzioni sia in termini sanitari che amministrativi.

I medici sono tenuti a collaborare con le strutture preposte


nei limiti di quanto definito dallACN.

I medici sono tenuti ad interagire con i medici di famiglia


e con le strutture aziendali secondo modalit definite
dagli accordi regionali.
La definizione di una obbligatoriet della collaborazione con
le strutture ed i medici di famiglia assicura la lintegrazione
tra le figure professionali che devono garantire la continuit
dellassistenza.
4. In attesa che le regioni definiscano le procedure Definisce la finalit della compilazione dellAllegato M - di
di cui ai commi precedenti del presente articolo, e
cui permane, in attesa delle disposizioni regionali, lobblimodelli di interazione professionale, il sanitario in
gatoriet- quale garanzia della continuit informativa tra le
servizio, al fine di assicurare la Continuit Assistenfigure coinvolte nella Continuit Assistenziale.
ziale in capo al medico di libera scelta, tenuto a
compilare, in duplice copia, il modulario informativo
(allegato M), di cui una copia destinata al
medico di fiducia (o alla struttura sanitaria, in caso
di ricovero), da consegnare allassistito, e laltra
viene acquisita agli atti del servizio.
5. La copia destinata al servizio deve specificare, Lannotazione del dato relativo al cittadino non residente
ove possibile, se lutente proviene da altra regione
consente la valutazione dei carichi assistenziali aggiuntivi
o da Stato straniero.
rispetto a quelli determinati dal rapporto ottimale applicato
a livello regionale.
6. Nel modulo dovranno essere indicate succinta- Definisce le caratteristiche e le modalit di compilazione
mente: la sintomatologia presentata dal soggetto,
dellallegato M.
leventuale diagnosi sospetta o accertata, la NellAllegato M introdotto con lACN 2005 sono state
terapia prescritta o effettuata e - se del caso - la
eliminate le voci relative alle procedure di urgenza. stato
motivazione che ha indotto il medico a proporre il
inoltre ideato in modo da consentire la trasformazione in
ricovero ed ogni altra notizia ed osservazione che
formato elettronico.
egli ritenga utile evidenziare.
7. Saranno, altres, segnalati gli interventi che non Sancisce lobbligo di segnalare gli accessi inappropriati
presentino caratteristiche di indifferibilit.
al Servizio.

La gestione
dellallarme Ebola nel
setting della Continuit
Assistenziale
Tommasa Maio Niccol Biancalani
Il virus Ebola provoca una malattia grave acuta che spesso fatale se non trattata.
In seguito alla dichiarazione dellOMS di emergenza di sanit pubblica a rilevanza internazionale
per lepidemia da virus Ebola, sono state emanate, a tutti i Paesi membri, raccomandazioni relative
alla preparazione dei sistemi sanitari, allindividuazione ed alla gestione di eventuali casi, nonch alla
definizione di misure volte alla riduzione del rischio e allinformazione ai viaggiatori diretti nelle zone
interessate dallepidemia. Il virus Ebola non naturalmente presente in Europa ed in Italia il rischio
stimato basso in virt del fatto che non ci sono voli diretti con i Paesi interessati dallepidemia.
Il tasso medio di mortalit di circa il 50%. I tassi di mortalit registrati nelle varie epidemie
oscillano dal 25% al 90%. I primi focolai si sono verificati in remoti villaggi dellAfrica Centrale,
foreste pluviali tropicali vicino, ma la pi recente epidemia in Africa occidentale ha coinvolto le
principali aree urbane e rurali.
Gli studi sin qui effettuati hanno dimostrato che le persone infette non trasmettono il virus
prima della comparsa dei sintomi.
La trasmissione del virus richiede infatti uno stretto contatto fisico con soggetti infetti o il
contatto con superfici contaminate da fluidi corporei della persona (vomito); non documentata
al momento la possibilit di trasmissione aerea (nel trasporto pubblico, o nella condivisione di
ambienti per esempio) o tramite vettori come gli insetti.
Lincubazione della malattia (tempo intercorrente tra infezione e comparsa dei sintomi) di
solito dura un paio di giorni, ma pu durare fino a 3 settimane.
Il virus distrutto da soluzioni a base alcolica, per la pelle, candeggina diluita al 0,5% per le
superfici e cloro in granuli in caso di diffusione di fluidi corporei.
Al momento non ci sono vaccini o farmaci specifici di comprovata efficacia contro linfezione, ma
lItalia sta collaborando alla stesura delle linee di sperimentazione dei candidati vaccini e dei candidati
farmaci. Non vi alcun mezzo per rilevare e diagnosticare linfezione prima della comparsa dei
sintomi. Linfezione da malattia da virus Ebola pu essere confermata solo attraverso test virologici.
La precoce gestione dei malati, il pi presto possibile dopo la comparsa dei sintomi, aumenta
le probabilit di decorso favorevole.
In Italia i protocolli di screening sono aggiornati dal Ministero con tempestivit, attiva al rientro
nel Paese lassistenza medica infermieristica a favore degli operatori umanitari italiani e del personale
civile e militare. Il Ministero della salute inoltre ha attivato, a partire dal 12 novembre 2014, il
numero di pubblica utilit 1500 per rispondere ai quesiti dei cittadini sullepidemia da virus Ebola.

198

LA GUARDIA MEDICA 2015

LA GESTIONE

Le caratteristiche della MVE (Malattia da Virus Ebola), la modalit di diffusione e la gravit,


rendono prioritario lobiettivo di ridurre al minimo il rischio di trasmissione del virus Ebola ad altri
pazienti ed agli stessi operatori. Il triage telefonico rappresenta dunque anche uno strumento di
contenimento del rischio oltre che strumento di orientamento del percorso assistenziale.
Il medico potr valutare durante il triage telefonico se il paziente ricade nella condizione di
caso sospetto o contatto cos come descritta nelle linee guida ministeriali (vedi Circolare n.
0026708 del 06/10/2014) ricercando, attraverso domande specifiche, gli elementi utili a valutare
il criterio clinico ed il criterio epidemiologico.
Al fine di facilitare il percorso di valutazione si propone lausilio di una scheda di triage, creata
sulla base dei criteri individuati nella Circolare Ministeriale N. 0026708 del 6 ottobre 2014, per
guidare il triage telefonico svolto dal Medico di famiglia e di Continuit Assistenziale.
La validazione formale di una scheda di triage da parte della ASL di competenza tutela il
medico dal punto di vista medico legale.
DEFINIZIONE DI CONTATTO E DI CASO

Il Ministero della Salute ha indicato i criteri che devono essere utilizzati, su tutto il territorio nazionale, per la definizione di contatto e di caso, nella circolare 0026708-06/10/2014-DGPRECOD_UO-P del 6 Ottobre 2014. Trattandosi di una patologia tuttora in fase di studio e di una
situazione in continua evoluzione, tali criteri potrebbero cambiare, anche in maniera sostanziale, nel
caso in cui mutasse la situazione epidemiologica nazionale ed internazionale o fossero dimostrati
tempi o modalit di contagio diversi da quelli ad oggi individuati.
CONTATTO

Si definisce contatto una persona asintomatica che sia stata esposta, negli ultimi 21 giorni, a:
Un caso probabile
Un caso confermato
Ai suoi liquidi biologici/tessuti nel periodo successivo alla comparsa dei sintomi.
Lesposizione ad un contatto espone il soggetto ad un rischio di contrarre la malattia diversamente quantificabile secondo il tipo di contatto realizzato con il paziente infetto.
Il Ministero della Salute, nella Circolare 0026708 del 06/10/2014, identifica per i contatti
tre livelli di rischio.
CONTATTI A BASSO RISCHIO

Persone che hanno condiviso spazi confinati (come aver viaggiato con lo stesso mezzo di
trasporto, avere soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con
sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito
un caso adeguatamente protetto o ha manipolato campioni biologici con le adeguate protezioni.
CONTATTI A RISCHIO INTERMEDIO

Si considerano contatti a medio rischio:


I conviventi;
Coloro che hanno assistito un caso probabile o confermato,
lo hanno toccato senza venire a contatto visibile con fluidi corporei,
o ne hanno toccato gli abiti,
o hanno manipolato campioni biologici, senza le dovute protezioni.

Allarme EBOLA nel setting della Continuit Assistenziale

199

CONTATTI A RISCHIO ELEVATO

Coloro che hanno avuto:


Esposizione diretta di cute (anche integra) o mucose a materiali biologici del paziente,
ad esempio a sangue, vomito, secrezioni respiratorie, feci, urine
Contatto viso a viso
Rapporto sessuale
Punture o altre ferite penetranti con materiale potenzialmente contaminato
Manipolazione o ricomposizione della salma senza adeguata protezione.
CASO

La procedura nazionale di gestione di casi sospetti, probabili, confermati di febbri emorragiche,


prevede la valutazione sulla base di:
Criterio Clinico
Criterio epidemiologico
CRITERIO CLINICO

Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6C] o storia di febbre
nelle ultime 24 ore.
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI SINTOMI:
mal di testa intenso
vomito, diarrea, dolore addominale
manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili
insufficienza multiorgano oppure
una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.
CRITERIO EPIDEMIOLOGICO

Il paziente:
1) ha soggiornato in unarea affetta da MVE nei precedenti 21 giorni oppure
2) ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di MVE nei precedenti 21 giorni.
STRATIFICAZIONE DEL CRITERIO EPIDEMIOLOGICO IN BASE
AL RISCHIO DI ESPOSIZIONE

BASSO RISCHIO:
Contatto casuale con un paziente febbrile, autonomo, in grado di deambulare.
Esempi:
Condividere una sala di attesa o un mezzo pubblico di trasporto
Lavorare in una reception.
ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI
Contatto faccia a faccia (ad esempio, a meno di 1 metro di distanza) senza indossare
appropriati dispositivi di protezione individuale (inclusi quelli per la protezione oculare)
con un caso probabile o confermato che presenti tosse, vomito, emorragia, o diarrea.
Contatto sessuale non protetto con una persona precedentemente ammalata, fino a tre
mesi dopo la guarigione;
Contatto diretto con qualunque materiale contaminato da fluidi corporei di un caso
probabile o confermato;

200

LA GUARDIA MEDICA 2015

ALTO RISCHIO: UNO DEI SEGUENTI


Esposizione della cute (ad esempio, per puntura accidentale) o delle mucose a sangue,
altri liquidi biologici, campioni di tessuto o di laboratorio di un caso probabile o confermato;
Partecipazione a riti funerari con esposizione diretta alla salma nelle aree geografiche (o proveniente dalle aree geografiche) affette, senza appropriati dispositivi di protezione individuale;
Contatto diretto con pipistrelli, roditori, primati, vivi o morti, nelle zone (o proveniente
dalle zone) affette o con carne di animali selvatici (bushmeat).
Classificazione dei casi
PAZIENTE da VALUTARE (CASO SOSPETTO)
Criterio clinico + quello epidemiologico oppure
Almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) e
Il criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO PROBABILE
Una persona che presenti il criterio clinico e
quello epidemiologico con alto rischio di esposizione.
CASO CONFERMATO
Un caso confermato in laboratorio.
CRITERIO DI LABORATORIO

La positivit ad uno dei seguenti:


Individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e conferma mediante
sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma
Isolamento del virus Ebola da un campione clinico
Evidenza di sieroconversione.
PROCEDURE CONSIGLIATE

Tutti gli operatori sanitari devono sempre adottare le precauzioni standard quando curano i
propri pazienti, indipendentemente dalla loro diagnosi presunta. Queste includono ligiene di base
della mano, ligiene respiratoria, luso di dispositivi di protezione individuale (per bloccare schizzi
o altro contatto con materiale infetto), pratiche di iniezione sicure.
Riportiamo di seguito la procedura da noi consigliata per i Medici di Continuit Assistenziale.
Compilare la scheda di triage (vedi figura) o comunque seguirne il percorso per escludere il
criterio epidemiologico ogni qual volta si venga a contatto con un individuo con febbre.
Cosa fare in caso di contatto telefonico
Compilare la scheda di triage per la definizione del caso e se il paziente risponde ai requisiti
di caso sospetto procedere come segue:
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente nel luogo in cui si trova
Allerta dellunit di crisi o del reparto di malattie infettive di riferimento.
Qualora il medico lo valuti opportuno, effettua la visita domiciliare (criterio di indifferibilit),
avendo cura di indossare i dispositivi di protezione individuale (DPI) adeguati ad impedire il contatto
con i fluidi corporei e limitando operazioni a rischio di contagio come prelievi venosi.
Cosa fare in caso di libero accesso ambulatoriale
Mantenere una distanza di sicurezza di almeno un metro dal paziente
Compilare la scheda di triage per la definizione del caso

201

Allarme EBOLA nel setting della Continuit Assistenziale

Se il paziente un caso sospetto e non vi sono emergenze cliniche, procedere


come segue:
Fornire al paziente una mascherina chirurgica e invitarlo a lavarsi bene le mani con acqua
e sapone e/o frizionare con gel alcolico
Informare il paziente sulle misure precauzionali che verranno messe in atto
Disporre lisolamento del paziente in luogo separato da eventuali soggetti in attesa
Allertare unit di crisi o il reparto di malattie infettive di riferimento e il Distretto Locale in
modo che siano previsti interventi di bonifica e disinfezione dei locali.

Regione

SCHEDA DI TRIAGE TELEFONICO VALUTAZIONE RISCHIO EBOLA VIRUS

ASL

NEI CASI SOSPETTI CHIAMARE LA GUARDIA IGIENICA PERMANENTE AL __________________

per il Medico di Continuit Assistenziale e il Medico di famiglia


ED INVIARE LA SCHEDA VIA MAIL A _____________________________________ O VIA FAX
AL________________________ PER LATTUAZIONE DELLE PROCEDURE SUCCESSIVE

MEDICO

LUOGO

DATA

DATI PAZIENTE

Cognome

ORA

Nome

Data Nascita

Luogo Di Nascita

Residenza Via

N.

Comune

Prov.

Tel./Cell.

Medico di Famiglia (se diverso dal compilatore)


VALUTAZIONE CLINICA
DATA DI COMPARSA DEI SINTOMI:____/____/______

r Cefalea

r Rash cutaneo
r

Vomito

TEMPERATURA >38.6C Specificare: _________ r

r Dolori addominali r

Singhiozzo

Dolore toracico

r Diarrea N. scariche________

Insuffic. multiorgano

r Faringodinia

Iniezione congiuntivale

r Malessere generale
Tosse

Dispnea

r Poliartromialgie

Manifestazioni emorragiche non spiegabili Sede/Descrizione_______________________________

LUOGO SOGGIORNO:

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA

r GUINEA

r SIERRA LEONE

r LIBERIA

ALTRO PAESE A RISCHIO __________________________________________


DURATA DEL SOGGIORNO __________________
DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____DATA DI RIENTRO IN ITALIA ____/____/______
MEZZI DI TRASPORTO USATI

AEREO

NAVE

r TRENO r

METROPOLITANA

AUTOBUS

PERIODO DI INCUBAZIONE DI EVD: da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 21 giorni.


RISCHIO: chi proviene o ha soggiornato in area epidemica nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi
CONTATTI CON CASI ACCERTATI (vivi o deceduti)

SI

CONTATTI CON CASI SOSPETTI AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI)

NO

SI

CONTATTI DIRETTI E/O MANIPOLAZIONE CON ANIMALI (pipistrelli, roditori, scimmie)

r
r

NO

SI

NO

VALUTAZIONE CONCLUSIVA

r CASO ESCLUSO (mancano sintomi compatibili oppure pi di 21 giorni tra data partenza e data sintomi)
r CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO (presenza febbre e viaggio compatibile e Assenza Contatti)
r CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO (CASO PROBABILE)(presenza febbre e viaggio compatibile e Presenza Contatti)
Firma leggibile medico ___________________________________ Cellulare Medico_____________________

Elenco
delle specialit
medicinali citate
ABSTRAL Prostakan fentanil citrato
10 cpr subl 100 mcg
85,05
10 cpr subl 200 mcg
85,05
10 cpr subl 300 mcg
85,05
10 cpr subl 400 mcg
85,05
10 cpr subl 600 mcg
85,05
10 cpr subl 800 mcg
85,05
ACICLINLABIALE Fidia Farmaceutici aciclovir
7,70
crema 2 g 5%
mat cut 2,5 g 5%
11,80
ACICLOVIR Almus aciclovir
os 100 ml 400 mg /5 ml [84]
13,90
ACICLOVIR ABC Abc Farmaceutici aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
cr 10 g 5%
7,90
os 100 ml 8% [84]
13,90
ACICLOVIR ACTAVIS Aurobindo Pharma Italia aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
crema 10 g 5%
8,10
ACICLOVIR ALMUS Almus aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
crema 10 g 5%
8,50
ACICLOVIR ALTER Laboratori Alter aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
cr 3 g 5%
6,75
ACICLOVIR ALTERNA Alterna Farmaceutici aciclovir
25 cpr 200 mg [84]
12,64
25 cpr 400 mg [84]
11,55
35 cpr 800 mg [84]
31,59
ACICLOVIR AURO Aurobindo Pharma Italia aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
crema 10 g 5%
7,90
os sosp 100 ml 400 mg /5 ml [84]
13,90
ACICLOVIR DOC Doc Generici aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
35 cpr 800 mg [84]
25,04
cr 10 g 5%
8,10
cr 3 g 5%
6,95
os sosp 100 ml 8% [84]
13,90
ACICLOVIR DOROM Teva Italia aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
35 cpr 800 mg [84]
25,04
crema 10 g 5%
8,10
6,95
crema 3 g 5%
sosp 100 ml 8% [84]
13,90
ACICLOVIR EG Eg aciclovir
25 cpr 200 mg [84]
11,29
25 cpr 400 mg [84]
9,01
35 cpr 800 mg [84]
25,04
cr 10 g 5%
8,50
6,95
cr 3 g 5%
os sosp 100 ml 8% [84]
13,90
ACICLOVIR FIDIA Fidia Farmaceutici aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
35 cpr 800 mg [84]
25,04
crema 10 g 5%
8,20
ACICLOVIR G. P. Germed Pharma aciclovir
25 cpr 200 mg [84]
11,29
25 cpr 400 mg [84]
9,01

A
A
A
A
A
A
C
C
A
A
C
A
A
C
A
C
A
C
A
A
A
A
C
A
A
A
C
C
A
A
A
C
C
A
A
A
A
C
C
A
A
A
C
A
A

ACICLOVIR GERMED Germed Pharma aciclovir


35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
cr 10 g 5%
8,69
C
os sosp 100 ml 8% [84]
13,90
A
ACICLOVIR HEXAL Sandoz aciclovir
crema 3 g 5%
C
ACICLOVIR MG Mylan aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
A
35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
crema 10 g 5%
7,90
C
crema 3 g 5%
6,75
C
os sosp 100 ml 8% [84]
13,90
A
ACICLOVIR PENSA Pensa Pharma aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
crema 10 g 5%
8,10
C
ACICLOVIR RANB Ranbaxy Italia aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
A
35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
crema 10 g 5%
8,10
C
6,95
C
crema 3 g 5%
os sosp 100 ml [84]
13,90
A
ACICLOVIR RECORDATI Recordati aciclovir
ev 5 f 250 mg [84]
80,54
A
ACICLOVIR SAND Sandoz aciclovir
25 cpr 400 mg [84]
9,01
A
35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
C
crema 3 g 5%
os sosp 100 ml 8% [84]
13,90
A
ACICLOVIR SOFAR Sofar aciclovir
crema 5% 10 g
10,30
C
crema 5% 3 g
8,50
C
ACICLOVIR TECNIG Tecnigen aciclovir
crema 3 g 5%
6,75
C
ACICLOVIR TS Kirospharma aciclovir
35 cpr 800 mg [84]
25,04
A
ACTIQ Teva Italia fentanil citrato
15 pastl mucosa os 1200 mcg
141,43
A
15 pastl mucosa os 1600 mcg
141,43
A
15 pastl mucosa os 200 mcg
141,43
A
15 pastl mucosa os 400 mcg
141,43
A
15 pastl mucosa os 600 mcg
141,43
A
15 pastl mucosa os 800 mcg
141,43
A
3 pastl mucosa os 1200 mcg [B6]
29,04
A
3 pastl mucosa os 1600 mcg [B6]
29,04
A
3 pastl mucosa os 200 mcg [B6]
29,04
A
3 pastl mucosa os 400 mcg [B6]
29,04
A
3 pastl mucosa os 600 mcg [B6]
29,04
A
3 pastl mucosa os 800 mcg [B6]
29,04
A
ACTRAPID Novo Nordisk Farmaceutici insulina umana da dna
ricombinante
sc ev 1 fl 10 ml 100 ui /ml
14,72
A
ADALAT Bayer nifedipina
50 cpr riv 20 mg rm
11,96
A
50 cps 10 mg
12,50
C
ADALAT CRONO Bayer nifedipina
14 cpr 20 mg rm
4,84
A
14 cpr 30 mg rm
6,77
A
14 cpr 60 mg rm
9,12
A

ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE


ADENURIC Menarini febuxostat
28 cpr riv 120 mg [91]
37,60
A
28 cpr riv 80 mg [91]
37,60
A
ADRENALINA G. S. Galenica Senese adrenalina
10 f 0,5 mg 1 ml
3,00
C
10 f 1 mg 1 ml
3,50
C
5 f 0,5 mg 1 ml
1,21
A
5 f 1 mg 1 ml
1,44
A
ADRENALINA MONICO Monico adrenalina
6,20
C
10 f 1 mg 1 ml
5 f 0,5 mg 1 ml
2,62
A
5 f 1 mg 1 ml
3,81
A
ADRENALINA SALF Salf adrenalina
5 f 0,5 mg 1 ml
1,22
A
5 f 1 mg 1 ml
1,51
A
ADVANTAN Bayer metilprednisolone aceponato
cr idrof 20 g 0,1%
7,30
C
crema 20 g 0,1%
7,30
C
crema 50 g 0,1% [88]
8,84
A
emuls 50 g 0,1%
11,00
C
sol cut 20 ml 0,1%
7,30
C
ung 20 g 0,1%
7,30
C
AISI Genetic alprazolam
os gtt 20 ml 750 mcg /ml
7,50
C
ALCOVER C.T. Lab.Farmaceutico sodio oxibato
os 12 fl 10 ml sol 17,5%
32,39
H
os soluz 140 ml 17,5%
33,60
H
ALDACTONE Sanofi spironolattone
10 cpr riv 100 mg
4,94
A
16 cps 25 mg
2,33
A
ALDARA Meda Pharma imiquimod
crema 5% 12 bust 250 mg [A8]
76,56
A
ALDEPRELAM Biomedica Foscama Group alprazolam
os gtt 20 ml
7,50
C
ALDOMET Alloga Italia metildopa
30 cpr riv 250 mg
3,84
C
30 cpr riv 500 mg
5,52
A
ALFAFLOR OCULARE Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)
betametasone/nafazolina/tetraciclina
gtt fl + fl 3 ml
12,50
C
ALIFLUS Menarini salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato
inal 120 d 25 /125 mcg
57,75
A
inal 120 d 25 /250 mcg
77,93
A
inal 120 d 25 /50 mcg
41,22
A
ALIFLUS DISKUS 50 /100 Menarini salmeterolo xinafoato/
fluticasone propionato
inal 60 d
41,22
A
ALIFLUS DISKUS 50 /250 Menarini salmeterolo xinafoato/
fluticasone propionato
inal 60 d
57,75
A
ALIFLUS DISKUS 50 /500 Menarini salmeterolo xinafoato/
fluticasone propionato
inal 60 d
75,59
A
ALLERGAN Bouty difenidramina cloridrato
crema 30 g
9,40
C
ALMOGRAN Almirall almotriptan idrogenomalato
3 cpr riv 12,5 mg
11,18
A
6 cpr riv 12,5 mg
19,86
A
ALMOTREX Almirall almotriptan idrogenomalato
3 cpr riv 12,5 mg
11,18
A
6 cpr riv 12,5 mg
19,86
A
ALPRAZIG Lab.Baldacci alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80
C
20 cpr 0,50 mg
3,80
C
20 cpr 1 mg
6,80
C
os gtt 20 ml 0,75 mg /ml
7,60
C
ALPRAZOLAM ABC Abc Farmaceutici alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70
C
20 cpr 0,50 mg
3,70
C
20 cpr 1 mg
6,70
C
30 cpr 0,25 mg
4,05
C
30 cpr 0,50 mg
5,55
C
os gtt 20 ml
7,50
C
ALPRAZOLAM ACT Aurobindo Pharma Italia alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,78
C

203

20 cpr 0,5 mg
3,81
C
20 cpr 1 mg
6,90
C
ALPRAZOLAM ANG Angenerico alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70
C
20 cpr 0,50 mg
3,70
C
20 cpr 1 mg
6,70
C
ALPRAZOLAM DOC Doc Generici alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00
C
20 cpr 0,5 mg
4,00
C
os gtt 20 ml
7,50
C
ALPRAZOLAM EG Eg alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80
C
20 cpr 0,50 mg
3,80
C
20 cpr 1 mg
6,90
C
os gtt 20 ml
7,90
C
ALPRAZOLAM EUROG Eg alprazolam
20 cpr 0,5 mg
3,70
C
ALPRAZOLAM HEX AG Sandoz alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80
C
20 cpr 0,50 mg
3,80
C
20 cpr 1 mg
6,90
C
ALPRAZOLAM MG Mylan alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,70
C
20 cpr 0,5 mg
3,70
C
20 cpr 1 mg
6,70
C
ALPRAZOLAM MGI Mylan alprazolam
os gtt 20 ml
7,50
C
ALPRAZOLAM PENSA Pensa Pharma alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00
C
20 cpr 0,50 mg
4,00
C
os gtt 20 ml
7,50
C
ALPRAZOLAM RANBAXY Ranbaxy Italia alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80
C
20 cpr 0,50 mg
3,80
C
6,90
C
20 cpr 1 mg
os gtt 20 ml
7,70
C
ALPRAZOLAM RATIO Teva Italia alprazolam
20 cpr 0,25 mg
3,00
C
20 cpr 0,5 mg
4,00
C
20 cpr 1 mg
7,00
C
os gtt fl 20 ml
7,70
C
ALPRAZOLAM SANDOZ Sandoz alprazolam
20 cpr 0,25 mg
2,80
C
20 cpr 0,5 mg
3,80
C
20 cpr 1 mg
6,90
C
ALPRAZOLAM ZEN Zentiva Italia alprazolam
os gtt fl 20 ml
7,50
C
ALTARGO Glaxosmithkline retapamulina
ung cut 5 g 1%
19,80
C
ALTOSONE Essex Italia mometasone furoato
crema 30 g 0,1%
9,90
C
sol cut fl 30 g 0,1%
9,90
C
ung 30 g 0,1%
9,90
C
AMINOMAL Malesci aminofillina
10 supp 350 mg
4,20
C
iniet 3 f 10 ml 240 mg
1,70
C
iniet 6 f 2 ml 350 mg
4,50
C
AMINOMAL R Malesci aminofillina
20 cpr div 600 mg rp
4,80
C
AMOXICILLINA ABC Abc Farmaceutici amoxicillina triidrato
12 cpr sol 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA ACTAVIS Aurobindo Pharma Italia amoxicillina
triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA ANG Angenerico amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA DOC Doc Generici amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA DR RED Tecnigen amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA EG Eg amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA GERMED Germed Pharma amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A

204
AMOXICILLINA MG Mylan amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
5% sosp 100 ml
2,33
A
AMOXICILLINA RANB Ranbaxy Italia amoxicillina triidrato
12 cpr sol 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA RATIO Teva Italia amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
AMOXICILLINA SAND Sandoz amoxicillina triidrato
sosp 5 g 100 ml
2,33
A
AMOXICILLINA SG Sigmatau Generics amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,60
A
AMOXICILLINA UNION Union Health amoxicillina triidrato
12 cpr 1 g
3,27
A
ANACIDOL Menarini alluminio idrossido/magnesio idrossido/
dimeticone/latte in polvere
20 cpr mast tubo pp
C
ANANASE Rottapharm bromelina
20 cpr riv 40 mg
12,00
C
ANATETALL Novartis Vaccines And Diag. vaccino tetanico
adsorbito
iniet 1 fsir 0,5 ml 40 ui
8,80
C
ANAURAN Zambon Italia polimixina b solfato/neomicina solfato/
lidocaina cloridrato
gtt oto fl 25 ml
7,80
C
ANEXATE Roche flumazenil
iv 1 f 10 ml 1 mg
36,20
H
iv 1 f 5 ml 0,5 mg
20,11
H
ANSEREN Novartis Farma ketazolam
10 cps 45 mg
11,67
C
15 cps 30 mg
11,67
C
30 cps 15 mg
11,67
C
ANSIOLIN Almirall diazepam
40 cpr riv 5 mg
12,35
C
os gtt 30 ml 5 mg /ml
10,61
C
ARGOTONE Bracco Div. Farmaceutica argento vitellinato/efedrina
cloridrato
gtt rino 20 ml
6,40
C
ARICODIL TOSSE Menarini destrometorfano bromidrato
gtt 25 ml 1,5% os
C
ARIXTRA Aspen Pharma Ireland Limited fondaparinux sodico
sc 10 sir 1,5 mg 0,3 ml (prezzo DPC 10,26)
40,47
A
sc 10 sir 10 mg 0,8 ml (prezzo DPC 38,00)
207,01
A
sc 10 sir 2,5 mg 0,5 ml (prezzo DPC 17,10)
67,45
A
sc 10 sir 5 mg 0,4 ml (prezzo DPC 25,36)
138,04
A
sc 10 sir 7,5 mg 0,6 ml (prezzo DPC 38,00)
207,01
A
AROVIT Bayer retinolo palmitato
gtt 7,5 ml 150000 ui /ml
7,55
C
ATARAX Bb Farma idroxizina dicloridrato
20 cpr riv div 25 mg
10,20
C
20 cpr riv div 25 mg
10,20
C
ATARAX Ucb Pharma idroxizina dicloridrato
20 cpr riv div 25 mg
10,25
C
im 6 f 100 mg 2 ml
7,11
C
scir fl 150 ml 2 mg /ml
7,85
C
ATEM Chiesi Farmaceutici ipratropio bromuro
solxnebul 10 fl 0,5 mg /2 ml
4,98
A
ATROPINA 1% FARMIGEA Oftagen Surgical atropina solfato
5 monodose
10,20
C
ATROPINA LUX Allergan atropina solfato
coll 10 ml 10 mg /ml
9,30
C
coll 10 ml 5 mg /ml
9,30
C
ATROPINA SOLFATO Bioindustria L.I.M. atropina solfato
10 f 0,5 mg 1 ml
C
10 f 1 mg 1 ml
C
ATROPINA SOLFATO Galenica Senese atropina solfato
1 f 0,5 mg 1 ml
0,67
C
1 f 1 mg multip
0,72
C
5 f 0,5 mg 1 ml
1,63
A
5 f 1 mg 1 ml
3,60
C
ATROPINA SOLFATO Monico atropina solfato
10 f 0,5 mg 1 ml
7,11
C
10 f 1 mg 1 ml
7,59
C
5 f 0,5 mg 1 ml
3,06
A
5 f 1 mg 1 ml
3,99
C

LA GUARDIA MEDICA 2015


ATROPINA SOLFATO Salf atropina solfato
5 f 0,5 mg 1 ml
1,59
A
5 f 1 mg 1 ml
1,85
C
AUGMENTIN Glaxosmithkline amoxicillina sodica/potassio
clavulanato
iv 1 f 1000 mg + 200 mg
6,24
H
9,37
H
iv 1 f 2000 mg + 200 mg
AUGMENTIN Glaxosmithkline amoxicillina triidrato/potassio
clavulanato
12 cpr riv 875 mg + 125 mg
10,20
A
Bb sosp 12 bust 400 mg
7,98
A
Bb sosp fl 140 ml c /c
15,03
A
Bb sosp fl 35 ml c /sir
4,02
A
Bb sosp fl 70 ml c /c
7,57
A
os 12 bust 875 mg + 125 mg
10,20
A
AURADOL Ist. Lusofarmaco D'italia frovatriptan succinato
monoidrato
2 cpr riv 2,5 mg
10,96
A
6 cpr riv 2,5 mg
32,90
A
AVALOX Bayer moxifloxacina cloridrato
5 cpr riv 400 mg pp /al
21,67
A
AZOLMEN 1% Menarini bifonazolo
crema 30 g
C
gel 30 g
C
polv. cutanea 30 g
C
soluz 30 ml 1%
C
BACTROBAN Glaxosmithkline mupirocina
ung 15 g 2%
16,30
C
BACTROBAN Glaxosmithkline mupirocina calcica
crema 15 g 2%
16,30
C
BACTROBAN NASALE Glaxosmithkline mupirocina calcica
ung 3 g 2%
20,80
C
BASSADO Pfizer Italia doxiciclina iclato
10 cpr 100 mg
3,96
A
BECOTIDE Ist. Lusofarmaco D'italia beclometasone dipropionato
fl 250 mcg 200 d sol pre
27,88
A
fl 50 mcg 200 d sol pre
6,80
A
spray nas 200 d 50 mcg
9,00
C
BENADON Bayer piridossina cloridrato
10 cpr gastrores 300 mg
C
6,60
C
im iv 6 f 2 ml 300 mg
BENOXINATO CL Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore) oxibuprocaina
cloridrato
coll 100 fl 0,5 ml
130,00
C
coll fl 10 ml 0,4%
16,00
C
BENTELAN Biofutura Pharma betametasone fosfato disodico
10 cpr eff 0,5 mg
1,33
A
10 cpr eff 1 mg
2,73
A
im iv 3 f 2 ml 4 mg /2 ml
3,32
A
iniet 6 f 1,5 mg /2 ml
3,52
A
BETABIOPTAL Thea Farma betametasone/cloramfenicolo
coll sosp 0,2 + 0,5%
12,90
C
ung oft 5 g
10,90
C
BIFRIL Ist. Lusofarmaco D'italia zofenopril calcio
12 cpr riv 7,5 mg
4,29
A
28 cpr riv 30 mg
12,48
A
BLOCADREN Sit Laboratorio Farmac. timololo maleato
40 cpr 10 mg
4,81
A
BREAKYL Meda Pharma fentanil citrato
1 bu 200 + 400 + 600 + 800 mcg
24,16
A
10 film buccale 200 mcg
75,45
A
10 film buccale 400 mcg
75,45
A
10 film buccale 600 mcg
75,45
A
10 film buccale 800 mcg
75,45
A
BRICANYL Astrazeneca terbutalina solfato
turbohaler polv 200 d
14,26
A
BRIVIRAC Menarini brivudina
7 cpr 125 mg [84]
95,93
A
BRIXOPAN Bruno Farmaceutici bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00
C
20 cpr 3 mg
5,00
C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
5,00
C
BROMAZEPAM ABC Abc Farmaceutici bromazepam
os gtt fl 20 ml
5,00
C

ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE


BROMAZEPAM ACTAVIS Aurobindo Pharma Italia bromazepam
gtt 2,5 mg /ml
5,15
C
BROMAZEPAM ALMUS Almus bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,10
C
20 cpr 3 mg
5,10
C
os gtt 20 ml
5,30
C
BROMAZEPAM ALTER Laboratori Alter bromazepam
os gtt 20 ml
5,70
C
BROMAZEPAM AURO Aurobindo Pharma Italia bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00
C
20 cpr 3 mg
5,00
C
gtt 2,5 mg /ml
5,00
C
BROMAZEPAM DOC Doc Generici bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,50
C
20 cpr 3 mg
5,50
C
gtt 2,5 mg /ml
5,00
C
BROMAZEPAM EG Eg bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,30
C
20 cpr 3 mg
5,30
C
gtt 2,5 mg /ml 20 ml
5,30
C
BROMAZEPAM GE Germed Pharma bromazepam
gtt 2,5 mg /ml 20 ml
5,70
C
BROMAZEPAM HEX Sandoz bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00
C
20 cpr 3 mg
5,00
C
gtt fl 20 ml
5,00
C
BROMAZEPAM MG Mylan bromazepam
20 cpr 3 mg
5,00
C
os gtt 20 ml
5,00
C
BROMAZEPAM MGI Mylan bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,00
C
BROMAZEPAM PENSA Pensa Pharma bromazepam
gtt fl 20 ml
5,00
C
BROMAZEPAM RANB Ranbaxy Italia bromazepam
gtt fl 20 ml
5,10
C
BROMAZEPAM RATIO Teva Italia bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,30
C
20 cpr 3 mg
5,30
C
gtt 2,5 mg /ml
5,30
C
BROMAZEPAM SAND Sandoz bromazepam
os gtt 20 ml
5,00
C
BROMAZEPAM TECNIG Genetic bromazepam
gtt 2,5 mg /ml
5,00
C
BROMAZEPAM ZENT Zentiva Italia bromazepam
20 cpr 1,5 mg
4,20
C
20 cpr 3 mg
5,20
C
gtt fl 20 ml
5,20
C
BRONCOVALEAS Valeas salbutamolo solfato
nebul 15 ml 500 mg
4,90
A
scir 120 ml 2 mg /5 ml
7,50
C
BROTIZOLAM EG Eg brotizolam
30 cpr 0,25 mg
13,20
C
BRUFEN Bgp Products ibuprofene
10 cpr riv 400 mg pvc- pvd
7,54
C
20 cpr riv 800 mg rp [66]
6,02
A
30 cpr riv 400 mg pvc /pvdc /alu [66]
4,64
A
30 cpr riv 600 mg pvc /pvdc /alu [66]
6,77
A
os grat 30 bust 600 mg [66]
7,50
A
BUCCOLAM Viropharma Italia midazolam cloridrato
os soluz 4 sir 10 mg [93]
134,95
A
os soluz 4 sir 2,5 mg [93]
134,95
A
os soluz 4 sir 5 mg [93]
134,95
A
os soluz 4 sir 7,5 mg [93]
134,95
A
BUPRENORFINA MG Mylan buprenorfina cloridrato
7 cpr subl 2 mg
7,50
C
7 cpr subl 8 mg
30,04
C
BUPRENORFINA MOLT. Molteni Farmaceutici buprenorfina
cloridrato
7 cpr 2 mg
4,74
H
7 cpr 8 mg
14,64
H
BUPRENORFINA SUN Sun Pharmaceuticals Italia buprenorfina
cloridrato
7 cpr subl 2 mg
4,23
H
7 cpr subl 8 mg
14,64
H

205

BUSCOPAN Bb Farma scopolamina butilbromuro


30 cpr riv 10 mg
C
BUSCOPAN Boeh. Ing. Italia scopolamina butilbromuro
30 cpr riv 10 mg
C
6 supp 10 mg
C
im iv 6 f 1 ml 20 mg
2,70
A
BUSCOPAN COMPOSITUM Boeh. Ing. Italia scopolamina
butilbromuro/paracetamolo
30 cpr
7,88
C
7,88
C
6 supp
CAFERGOT Pharmaidea ergotamina/caffeina
20 cpr 1 mg + 100 mg
7,80
C
5 supp 2 mg + 100 mg
8,80
C
CALCIPARINA Italfarmaco eparina calcica
10 f 12500 ui 0,5 ml [A7]
35,56
A
10 f 5000 ui 0,2 ml [A7]
18,62
A
10 sir 12500 ui 0,5 ml [A7]
34,11
A
10 sir 5000 ui 0,2 ml [A7]
18,62
A
CAPOTEN Bms captopril
50 cpr 25 mg
10,07
A
CARBOCAINA Astrazeneca mepivacaina cloridrato
5 f 10 ml 20 mg /ml
73,49
C
CARBOLITHIUM Teva Italia litio carbonato
50 cps 150 mg
2,74
A
50 cps 300 mg
4,39
A
CARDIAZOL PARACODINA Teofarma pentetrazolo/diidrocodeina
rodanato
gtt 10 ml
10,21
C
CARDIOASPIRIN Bayer acido acetilsalicilico
30 cpr gast 100 mg
2,17
A
CARDIOSTENOL Molteni Farmaceutici morfina cloridrato/atropina
solfato
im 8 f 1 ml
3,72
A
CARVASIN Teofarma isosorbide dinitrato
50 cpr 10 mg
3,85
C
50 cpr 40 mg
4,90
A
50 cpr 5 mg sublinguali
1,45
A
CATAPRESAN Boeh. Ing. Italia clonidina cloridrato
30 cpr 150 mcg
8,00
C
30 cpr 300 mcg
5,60
A
5 f 1 ml 150 mcg /ml
4,99
H
CEFIXORAL Menarini cefixima
5 cpr disp 400 mg
11,97
A
5 cpr riv 400 mg
11,97
A
os 100 ml 100 mg /5 ml + s
13,60
A
CHEMICETINA Farmitalia cloramfenicolo
3 ov 250 mg
10,00
C
3 ov 500 mg
12,00
C
CIALIS Eli Lilly Italia tadalafil
14 cpr riv 5 mg
69,50
C
2 cpr riv 20 mg
32,50
C
28 cpr riv 5 mg
130,00
C
4 cpr riv 10 mg
64,50
C
CIPROXIN Bayer ciprofloxacina
infus fl 200 mg 100 ml
27,78
H
infus fl 400 mg 200 ml
63,12
H
CIPROXIN Bayer ciprofloxacina cloridrato
10 cpr riv 250 mg
7,99
A
6 cpr riv 500 mg
8,49
A
CLAVULIN Athena Pharma Italia amoxicillina triidrato/potassio
clavulanato
12 bust 875 mg + 125 mg
7,90
A
12 cpr riv 875 mg + 125 mg
7,90
A
Bb os fl 140 ml c /cucc
14,53
A
Bb os fl 35 ml c /sir
3,52
A
Bb os fl 70 ml c /cucc
7,07
A
Bb os sosp 12 bust 400 + 57 mg
7,98
A
CLENIL Chiesi Farmaceutici beclometasone dipropionato
250 mcg sol press x inal
27,88
A
aer 20 fl 1 d 0,8 mg /2 ml
11,69
A
polv x inal 100 erog 100 mcg
11,57
A
polv x inal 100 erog 200 mcg
19,94
A
polv x inal 100 erog 400 mcg
37,41
A
CLENIL JET Chiesi Farmaceutici beclometasone dipropionato
aer 200 er 250 mcg
27,88
A

206
CLEXANE Sanofi enoxaparina sodica
6 sir 2000 ui 0,2 ml [A7]
17,24
A
6 sir 4000 ui 0,4 ml [A7]
32,70
A
CLEXANE T Sanofi enoxaparina sodica
1 fl 3 ml 30000 ui axa
23,18
H
10 f sir 10000 ui 1 ml [A7]
89,73
A
10 f sir 6000 ui 0,6 ml [A7]
67,02
A
10 f sir 8000 ui 0,8 ml [A7]
76,12
A
2 fsir 10000 ui 1 ml [A7]
18,70
A
2 fsir 6000 ui 0,6 ml [A7]
13,97
A
2 fsir 8000 ui 0,8 ml [A7]
15,86
A
CLIVARINA Bgp Products reviparina sodica
sc 10 sir 1750 ui 0,25 ml [A7]
25,39
A
sc 10 sir 4200 ui 0,6 ml [A7]
64,72
A
sc 10 sir 6300 ui /0,9 ml [A7]
94,41
A
CLOBET Angenerico clobetasone butirrato
coll fl 5 ml 0,1%
4,70
C
CLOPIDOGREL ACT Aurobindo Pharma Italia clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
14,00
A
CLOPIDOGREL ACT Bb Farma clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL ALT Laboratori Alter clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL DOC Doc Generici clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL DR Dr Reddy's clopidogrel
28 cpr riv 75 mg [A7]
18,00
A
CLOPIDOGREL EG Eg clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL MG Mylan clopidogrel bromidrato monoidrato
28 cpr riv 75 mg [A7]
18,00
A
CLOPIDOGREL MYL Mylan clopidogrel cloridrato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
30 cpr riv 75 mg
18,00
C
CLOPIDOGREL PEN Pensa Pharma clopidogrel besilato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL SAN Sandoz clopidogrel cloridrato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL SANDOZ Sandoz clopidogrel besilato
12,50
A
28 cpr riv 75 mg [A7]
CLOPIDOGREL TECN Tecnigen clopidogrel idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL TEVA Bb Farma clopidogrel idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL TEVA Teva Italia clopidogrel cloridrato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLOPIDOGREL ZEN Sanofi clopidogrel idrogenosolfato
28 cpr riv 75 mg [A7]
12,50
A
CLORADEX Magenta Farmaceutici desametasone/cloramfenicolo
coll 20 mono 0,4 ml
20,50
C
coll fl 5 ml 0,2% + 0,5%
10,00
C
CLOROCHINA BAYER Bayer clorochina difosfato
30 cpr riv 250 mg
3,59
A
CODAMOL Abiogen Ph. paracetamolo/codeina fosfato
16 cpr eff 500 mg + 30 mg
8,00
C
16 cpr riv 500 mg + 30 mg
3,16
A
COLCHICINA LIRCA Far.G.Im. colchicina
60 cpr div 1 mg
7,14
A
COMBISARTAN 160 /12,5 Menarini valsartan/idroclorotiazide
28 cpr 160 mg /12,5 mg
8,92
A
COMBISARTAN 160 /25 Menarini valsartan/idroclorotiazide
28 cpr 160 mg /25 mg
8,92
A
COMBISARTAN 320 /12,5 Menarini valsartan/idroclorotiazide
28 cpr 320 mg /12,5 mg
12,83
A
COMBISARTAN 320 /25 Menarini valsartan/idroclorotiazide
28 cpr 320 mg /25 mg
12,83
A
COMBISARTAN 80 /12,5 Menarini valsartan/idroclorotiazide
28 cpr 80 mg /12,5 mg
7,73
A
COMPENDIUM Polifarma bromazepam
30 cps 1,5 mg
5,90
C
30 cps 3 mg
6,50
C
os gtt 20 ml 2,5 mg /ml
7,50
C
CONTRAMAL Grunenthal Italia tramadolo cloridrato
20 cps 50 mg
4,62
A

LA GUARDIA MEDICA 2015


5 f 50 mg 1 ml
3,30
A
iniet 5 f 100 mg 2 ml
5,22
A
os gtt 10 ml 100 mg /ml
4,62
A
os gtt 30 ml 100 mg /ml
11,31
A
CONTROL Sit Laboratorio Farmac. lorazepam
20 cpr 2,5 mg
8,00
C
30 cpr 1 mg
8,90
C
CORDARONE Sanofi amiodarone cloridrato
20 cpr 200 mg
5,42
A
iv 5 f 150 mg 3 ml
4,94
H
COUMADIN Bms warfarin sodico
30 cpr 5 mg
2,17
A
CYCLOVIRAN Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau) aciclovir
25 cpr 200 mg [84]
12,64
A
25 cpr 400 mg [84]
11,01
A
35 cpr 800 mg [84]
29,04
A
crema derm 10 g 5%
15,03
C
os sosp fl 100 ml 8% [84]
15,34
A
ung oft 4,5 g 3%
6,70
A
CYCLOVIRAN Sigmatau aciclovir
61,99
H
ev 5 fl 250 mg
CYCLOVIRAN LABIALE Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau) aciclovir
crema 2 g 5%
7,40
C
DADUMIR Krufarma delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
8,50
C
DAIVONEX Leo Pharma calcipotriolo
crema 30 g 0,005%
11,88
A
soluz cut 30 ml 0,005%
11,88
A
ung 30 g 0,005%
9,70
A
DAKTARIN Janssen Cilag miconazolo
16,30
C
gel orale 80 g 2%
DAKTARIN Janssen Cilag miconazolo nitrato
15 ov vag 100 mg
11,85
C
16,40
C
2 cps vag 1,2 g
3 cps vag 400 mg
8,45
C
13,50
C
crema vag 78 g 2% + 16 ap
DALACIN C Pfizer Italia clindamicina cloridrato
12 cps 150 mg
5,07
A
DALACIN C FOSF. Pfizer Italia clindamicina fosfato
1 f 4 ml 600 mg /4 ml M
5,60
A
DALACIN T Pfizer Italia clindamicina fosfato
emuls derm 1% 30 ml
17,80
C
gel 30 g 1%
17,80
C
sol cut 30 ml c /appl
17,80
C
DALMADORM Meda Pharma flurazepam monocloridrato
30 cps 15 mg
12,45
C
30 cps 30 mg
16,65
C
DAONIL Sanofi glibenclamide
30 cpr 5 mg
2,94
A
DEBRUM Biofutura Pharma trimebutina/medazepam
30 cps 150 mg + 4 mg
11,30
C
DECADURABOLIN Aspen Pharma Trading Limited nandrolone
decanoato
1 f 1 ml 25 mg /1 ml
13,90
C
DEFLAMON FLEBO Soc.Pro.Antibiotici metronidazolo
iv fl 500 mg 100 ml M
5,60
A
DEFLAN Lab.Guidotti deflazacort
10 cpr 30 mg
22,70
C
10 cpr 6 mg
7,60
C
gtt fl 13 ml
20,60
C
DELORAZEPAM ABC Abc Farmaceutici delorazepam
os gtt fl 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM ALMUS Almus delorazepam
os gtt fl 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM ALTER Laboratori Alter delorazepam
os gtt 20 ml
7,26
C
DELORAZEPAM AURO Aurobindo Pharma Italia delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
6,80
C
DELORAZEPAM DOC Doc Generici delorazepam
os gtt fl 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM EG Eg delorazepam
os gtt 20 ml 1 mg /ml
7,00
C
DELORAZEPAM GERMED Germed Pharma delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00
C

ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE


20 cpr 1 mg
6,60
C
20 cpr 2 mg
7,70
C
os gtt 20 ml
7,26
C
DELORAZEPAM HEX Sandoz delorazepam
os gtt fl 20 ml
6,75
C
DELORAZEPAM MG Mylan delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00
C
20 cpr 1 mg
6,60
C
20 cpr 2 mg
7,70
C
os gtt 20 ml
6,60
C
DELORAZEPAM PENSA Pensa Pharma delorazepam
20 cpr 1 mg
6,80
C
20 cpr 2 mg
7,90
C
os gtt 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM RANB Ranbaxy Italia delorazepam
os gtt 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM RATIO Teva Italia delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00
C
20 cpr 1 mg
6,60
C
20 cpr 2 mg
7,70
C
os gtt 20 ml
7,00
C
DELORAZEPAM SANDOZ Sandoz delorazepam
os gtt 20 ml
6,75
C
DELORAZEPAM ZENT Zentiva Italia delorazepam
20 cpr 0,5 mg
5,00
C
20 cpr 1 mg
6,80
C
20 cpr 2 mg
7,70
C
os gtt 20 ml
6,60
C
DELTACORTENE Bruno Farmaceutici prednisone
10 cpr 25 mg
5,87
A
10 cpr 5 mg
1,62
A
20 cpr 5 mg
3,25
A
DEPAKIN Sanofi acido valproico/sodio valproato
chrono 30 cpr 300 mg rp
7,76
A
chrono 30 cpr 500 mg rp
12,57
A
DEPAKIN Sanofi sodio valproato
ev 4 f 400 mg + 4 f 4 ml
50,42
H
os fl 40 ml 200 mg /ml
4,60
A
DEPALGOS Molteni Farmaceutici oxicodone cloridrato/
paracetamolo
28 cpr riv 10 mg + 325 mg [B6]
15,30
A
28 cpr riv 20 mg + 325 mg [B6]
15,30
A
28 cpr riv 5 mg + 325 mg [B6]
15,30
A
DEPAS Bgp Products etizolam
15 cpr riv 1 mg
10,97
C
30 cpr riv 0,5 mg
10,86
C
os gtt 30 ml 0,05%
10,86
C
DERMOMYCIN Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau) acido fusidico
sale sodico
crema derm 20 g 2%
9,00
C
DERMOMYCIN CORT Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)
triamcinolone acetonide benzamidoisobutirrato/acido fusidico
cr 20 g 0,03 + 2%
9,00
C
DESFERAL Novartis Farma deferoxamina mesilato
1 fl 2 g /20 ml + 1 f solv
24,31
A
10 fl 500 mg /5 ml + 10 f 5 ml [A8]
54,42
A
DIAMOX Teofarma acetazolamide
12 cpr 250 mg
3,03
A
DIAPATOL Teofarma amitriptilina cloridrato/clordiazepossido
cloridrato
30 cps 12,5 mg + 5 mg
10,42
C
DIAZEPAM Italfarmaco diazepam
3 f 2 ml 10 mg /2 ml
3,39
C
DIAZEPAM ABC Abc Farmaceutici diazepam
os gtt fl 20 ml
4,50
C
DIAZEPAM ACTAVIS Aurobindo Pharma Italia diazepam
os gtt 20 ml
4,64
C
DIAZEPAM ALTER Laboratori Alter diazepam
os gtt fl 20 ml
5,00
C
DIAZEPAM AURO Aurobindo Pharma Italia diazepam
os gtt 20 ml 5 mg /ml
4,50
C
DIAZEPAM EG Eg diazepam
os gtt 20 ml 5 mg /ml
4,80
C
DIAZEPAM HOSPIRA Hospira Italia diazepam
10 f 10 mg 2 ml
13,33
C

207

DIAZEPAM M. G. Mylan diazepam


os gtt fl 20 ml
4,50
C
DIAZEPAM RATIO Teva Italia diazepam
os gtt fl 20 ml
5,00
C
DIAZEPAM SANDOZ Sandoz diazepam
os gtt fl 20 ml
4,50
C
DIAZEPAM ZENT Zentiva Italia diazepam
os gtt fl 20 ml
4,70
C
DICYNONE Vifor France S.A. etamsilato
20 cpr 250 mg
15,23
C
iniet 6 f 250 mg /2 ml
15,23
C
DIFLUCAN Pfizer Italia fluconazolo
10 cps 100 mg
28,80
A
2 cps 150 mg
10,70
A
7 cps 200 mg
36,52
A
7 cps 50 mg
27,00
C
infus fl 100 mg /50 ml
18,60
H
33,73
H
infus fl 200 mg /100 ml
infus fl 400 mg /200 ml
68,05
H
os sosp 350 mg 10 mg /ml
23,18
A
DIIDERGOT Teofarma diidroergotamina mesilato
20 cpr 3 mg
3,70
C
os gtt 15 ml 0,2%
2,55
C
DINTOINA Recordati fenitoina sodica
30 cpr riv 100 mg
1,86
A
DINTOINALE Recordati fenitoina/metilfenobarbital
30 cpr 100 mg + 40 mg
6,50
C
DIOSMECTAL F.I.R.M.A. diosmectite
os sosp 30 bust 3 g
14,30
C
DIPROFORM Essex Italia betametasone/cliochinolo
crema 30 g 0,05% + 3%
12,90
C
DIPROSALIC Bb Farma betametasone/acido salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,85
C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,65
C
DIPROSALIC Essex Italia betametasone/acido salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,90
C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,70
C
DIPROSALIC Medifarm betametasone/acido salicilico
sol cut 30 g 0,05 + 2%
16,85
C
ung 30 g 0,05% + 3%
15,65
C
DIPROSONE Essex Italia betametasone dipropionato
crema 30 g 0,05%
13,90
C
sol cut fl 30 g 0,05%
12,30
C
ung 30 g 0,05%
13,90
C
DISUFEN Angenerico sufentanil citrato
5 f 1 ml 50 mcg /ml
7,76
H
DIUREMID Ist. Lusofarmaco D'italia torasemide
14 cpr div 10 mg
2,53
A
DIUREMID Ist. Lusofarmaco D'Italia torasemide sodica
1 f 20 ml 10 mg /ml
9,89
H
iniett 5 f 10 mg /2 ml
3,31
A
DIURESIX F.I.R.M.A. torasemide
14 cpr div 10 mg
2,53
A
DIURESIX F.I.R.M.A. torasemide sodica
ev 1 f 20 ml 10 mg /ml
9,89
H
iv 5 f 10 mg 2 ml
3,31
A
DIVIDOL Zambon Italia viminolo paraidrossibenzoato
24 cps 50 mg
8,90
C
DOMAR Teofarma pinazepam
25 cps 10 mg
9,11
C
25 cps 2,5 mg
8,34
C
25 cps 5 mg
8,79
C
DOSBEROTEC 100 Boeh. Ing. Italia fenoterolo bromidrato
inal 100 mcg 10 ml
5,37
A
DOVOBET Leo Pharma calcipotriolo monoidrato/betametasone
dipropionato
ung 30 g tubo all
25,26
A
DUROGESIC Janssen Cilag fentanil
3 cer 100 mcg /ora
45,57
A
3 cer 12 mcg /ora
7,35
A
3 cer 25 mcg /ora
14,71
A
3 cer 50 mcg /ora
26,82
A
3 cer 75 mcg /ora
37,10
A

208
EFFENTORA Teva Italia fentanil citrato
4 cpr mucosaos 100 mcg
38,72
A
4 cpr mucosaos 200 mcg
38,72
A
4 cpr mucosaos 400 mcg
38,72
A
4 cpr mucosaos 600 mcg
38,72
A
4 cpr mucosaos 800 mcg
38,72
A
ELLAONE Hra Pharma Italia ulipristal acetato
1 cpr 30 mg
34,89
C
ELOCON Msd Italia mometasone furoato
crema 30 g 0,1%
9,90
C
sol cut fl 30 g 0,1%
9,90
C
ung 30 g 0,1%
9,90
C
EMAGEL Piramal Healthcare Uk Limited poligelina
7,41
H
ev fl 500 ml 35 g /l
EMLA Astrazeneca lidocaina/prilocaina
cr 5 g 2,5 + 2,5% + 2 cer occl
12,90
C
cr 5 tub 5 g 2,5 + 2,5% + 10 cer
55,50
C
EN Bgp Products delorazepam
20 cpr 0,5 mg
7,13
C
20 cpr 1 mg
9,38
C
20 cpr 2 mg
10,96
C
im iv 3 f 1 ml 2 mg
7,76
C
im iv 3 f 1 ml 5 mg
8,56
C
iniet 3 f 1 ml 0,5 mg /ml
6,85
C
os gtt fl 20 ml 1 mg /ml
9,47
C
ENANTYUM 25 Menarini dexketoprofene sale di trometamolo
10 bust os grat 25 mg
6,50
C
20 cpr riv 25 mg
C
ENAPREN Msd Italia enalapril maleato
14 cpr 20 mg
4,91
A
28 cpr 5 mg
4,28
A
ENTEROGERMINA Sanofi bacillus clausii
C
12 cps 2 mld
os 10 fl 2 mld /5 ml
C
os 20 fl 2 mld /5 ml
C
EOSINA NA Nova Argentia eosina
soluz cut 2% 100 g
8,50
C
EOSINA PHARMA TRENTA Fadem International eosina
1% 100 g
C
C
2% 100 g
2% 50 g
C
EPTADONE Molteni Farmaceutici metadone cloridrato
im 5 f 1 ml 10 mg
2,94
H
EQUASYM Shire Italia metilfenidato cloridrato
30 cps 10 mg rm [A8]
18,88
A
30 cps 20 mg rm [A8]
42,52
A
30 cps 30 mg rm [A8]
55,71
A
ERITROCINA Amdipharm Ltd eritromicina etilsuccinato
12 cpr mast 200 mg
2,63
A
12 cpr riv 600 mg
5,77
A
os grat 12 bust 500 mg
4,85
A
os grat 6 bust 1000 mg
4,86
A
os sosp 100 ml 10%
9,05
A
prima inf sosp 50 g
5,03
A
ESILGAN Takeda Italia estazolam
30 cpr 1 mg
13,91
C
30 cpr 2 mg
13,91
C
EUMOVATE Glaxosmithkline clobetasone butirrato
crema 30 g 0,5% [88]
3,93
A
EUTIROX Merck Serono levotiroxina sodica
50 cpr 100 mcg [C3]
2,61
A
50 cpr 125 mcg [C3]
2,65
A
50 cpr 150 mcg [C3]
2,71
A
50 cpr 25 mcg [C3]
2,47
A
50 cpr 50 mcg [C3]
2,47
A
50 cpr 75 mcg [C3]
2,47
A
EXOCIN Bioos Italia ofloxacina
coll fl 10 ml 0,3%
11,70
C
ung oft 3,5 g 0,3%
10,00
C
FALQUILAX Falqui Prodotti Farmac. senna estratto secco
20 cpr riv mast
5,60
C
6 cpr riv mast
2,10
C
FAMVIR Novartis Farma famciclovir
10 cpr riv 125 mg [84]
29,62
A
21 cpr riv 250 mg [84]
51,26
A
21 cpr riv 500 mg [84]
111,53
A

LA GUARDIA MEDICA 2015


FARGANESSE Anseris Farma prometazina cloridrato
20 cpr riv 25 mg [89]
2,65
A
iniet 5 f 50 mg /2 ml [89]
4,80
A
FASTJEKT Meda Pharma adrenalina
Ad 1 sir 0,33 mg 2,05 ml
77,90
H
Bb 1 sir 0,165 mg 2,05 ml
77,90
H
FASTUM 2,5% GEL Menarini ketoprofene
tubo 50 g
8,50
C
tubo c /dispenser 50 g
8,18
C
FASTUM 25 MG COMPRESSE Menarini ketoprofene
20 cpr 25 mg
C
FELDENE FAST Pfizer Italia piroxicam
20 cpr subling 20 mg [66]
7,46
A
FELISON Sit Laboratorio Farmac. flurazepam monocloridrato
30 cps 15 mg
9,70
C
30 cps 30 mg
11,30
C
FENOBARBITALE SOD. HO Hospira Italia fenobarbital sodico
10 f 100 mg
13,99
C
FENOBARBITALE SODICO Salf fenobarbital sodico
5 f 100 mg
11,00
C
5 f 30 mg
8,50
C
FENPATCH Teva Italia fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
3 cer 12 mcg /ora
5,37
A
3 cer 25 mcg /ora
13,89
A
3 cer 50 mcg /ora
26,01
A
3 cer 75 mcg /ora
36,29
A
FENTALGON Italfarmaco fentanil
3 cer 100 mcg /ora
47,10
A
3 cer 25 mcg /ora
14,62
A
3 cer 50 mcg /ora
27,38
A
3 cer 75 mcg /ora
38,20
A
FENTALIM Angelini alfentanil cloridrato
ev 5 f 10 ml 0,5 mg /ml
31,70
C
FENTANEST Pfizer Italia fentanil citrato
3,14
H
im iv 5 f 0,1 mg 2 ml
FENTANIL HEXAL Sandoz fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
3 cer 25 mcg /ora
13,89
A
3 cer 50 mcg /ora
26,01
A
3 cer 75 mcg /ora
36,29
A
FENTANIL ZENT Sanofi-Aventis fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
3 cer 25 mcg /ora
13,89
A
3 cer 50 mcg /ora
26,01
A
3 cer 75 mcg /ora
36,29
A
FENTANYL HAM Hospira Italia fentanil citrato
ev 5 f 100 mcg 2 ml
2,51
H
FENTANYL LAV. Lavipharm fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
FENTATIENIL Angelini sufentanil citrato
ev 5 f 5 ml 50 mcg /ml
85,50
C
FENTICER Sandoz fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
3 cer 25 mcg /ora
13,89
A
3 cer 50 mcg /ora
26,01
A
3 cer 75 mcg /ora
36,29
A
FENVEL Crinos fentanil
3 cer 100 mcg /ora
44,75
A
3 cer 25 mcg /ora
13,89
A
3 cer 50 mcg /ora
26,01
A
3 cer 75 mcg /ora
36,29
A
FIALETTA ODONTALG. KNAPP Montefarmaco OTC
clorobutanolo/benzocaina
1 fl 4 g
6,00
C
FLAGYL Zambon Italia metronidazolo
20 cpr 250 mg blist
2,57
A
FLEBOCORTID RICHTER Sanofi idrocortisone emisuccinato sodico
ev 1 fl 1 g + f 10 ml
7,96
A
ev 1 fl 500 mg + f 5 ml
6,30
C
iniet inal 100 mg + f
3,00
C
FLECTADOL Sanofi lisina acetilsalicilato
im ev 6 f 500 mg + 6 f 2,5 ml
11,90
C
im ev 6 fl 1 g + 6 f 5 ml
10,97
A
os 20 bust 1 g
C

ELENCO DELLE SPECIALIT MEDICINALI CITATE


FLOGOFENAC Menarini diclofenac sodico
10 supp 100 mg
6,20
C
21 cps 100 mg rp [66]
6,51
A
FLUATON Magenta Farmaceutici fluorometolone
coll 20 cont mono 0,4 ml
14,90
C
coll 5 ml 0,1%
13,00
C
ung oft 5 g 0,1%
8,30
C
FLUIMUCIL Bb Farma acetilcisteina
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,15
C
FLUIMUCIL Farma 1000 acetilcisteina
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,15
C
FLUIMUCIL Programmi Sanit.Integrati acetilcisteina
ev aer 10 f 300 mg 3 ml
11,15