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LE RIFORME SANITARIE.

Prima dell’unità di italia non esisteva un’azione diretta dello stato in ambito sanitario, solo con l’unità d’italia nasce la
necessita di organizzare un sistema sanitario che fosse governato a livello centrale, ai tempi non esisteva un ministero
della salute e questa era affidata al ministero degli interni come se si trattasse di una questione di ordine pubblico.
Nel famoso ventennio fascista cominciano a comparire le mutue ovvero delle assicurazioni pubbliche sociale che però
non erano rivolte a tutti i lavoratori, i lavoratori autonomi erano esclusi. Piano piano ci si stava orientando verso un
modello bismark ovvero mutualistico, mentre in gran bretagna nello stesso periodo si instaurava un sistema beveridge
che garantiva l’assistenza a tutti i cittadini indipendentemente dalla loro condizione di lavoratori, si trattava quindi di
un sistema universale e uguale per tutti. Nel 1948 nasce la costituzione italiana all’interno della quale con l’articolo 32
si inizia a pensare alla salute come un diritto, nel 1958 viene istituito il ministero della sanita oggi definito ministero
della salute gestito da una serie di organi che sono ancora presenti nel nostro sistema sanitario come il consiglio
superiore di sanità e l’istituto superiore di sanità. Un altro momento importante è segnato dal 1968 con la riforma
ospedaliera ovvero la riforma mariotti con la quale si verifica il passaggio delle strutture ospedaliere da enti religiosi
ad enti di appartenenza dello stato, grazie a questa riforma il nostro sistema sanitario non è piu ospedalocentrico, si
viene a perdere la centralità dell’ospedale con l’obiettivo di porre i servizi sanitari piu vicini al cittadino, fuori
dall’ospedale.
Arriviamo nel 1978 dove con la legge 833 viene istituito il sistema sanitario nazionale, ossia quel complesso di
strutture, funzioni e servizi destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica della
popolazione.
Questa legge fa leva su alcuni punti fondamentali che sono:
1) Universalità dei destinatari quindi prestazioni sanitarie garantite a tutti senza distinzioni sociali e di reddito
2) Eguaglianza del trattamento
3) Globalità degli interventi
4) Libera scelta del cittadino
Nel corso degli anni sono state introdotte una serie di limitazioni economiche per mezzo dei ticket, anche se la legge
nei suoi aspetti peculiari consenti:
- Superamento degli enti mutualistici
- Unificazione dei numerosi enti esistenti
- Maggiore coordinamento ospedale territorio in quanto si rende necessario possedere una rete di servizi
territoriali che dialogano con la struttura centrale che è l’ospedale
- Decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale al regionale, locale.
a livello regionale quindi il territorio viene suddiviso nelle unità sanitarie locali ossia un complesso di presidi, uffici e
servizi che in un ambito territoriale delimitato assolvono ai compiti del sistema sanitario nazionale.
Il modello organizzativo su cui si basa il sistema sanitario nazionale nato con la legge 833 prevede tre strutture di
diverso livello:
1) Stato quindi il ministero deputato alla programmazione generale e allo stanziamento di risorse
2) Regioni
3) Comuni
Il limite della riforma era rappresentato dal sistema economico finanziario a causa dei costi eccessivi del sistema
sanitario nazionale che erano divenuti ormai incontrollabili, motivo per cui agli inizi degli anni 90 si ebbe la necessità di
riorganizzare il sistema sanitario attraverso il decreto legislativo 502 che viene riconosciuto come seconda riforma.
Con la seconda riforma l’usl diventa asl in quanto assume una struttura aziendale con qualcuno che si pone al vertice
di questa struttura e si assume le responsabilità sia in termini di risultati che dal punto di vista economico finanziario.
I principali obiettivi della seconda riforma sono:
- Un utilizzo ottimale e razionale delle risorse
- Migliore efficienza del sistema sanitario
- Equità distributiva
- Contenimento della spesa
Questa riforma ha fatto si che chi gestisce la sanita si assumi maggiori responsabilità sopprattutto economiche in
modo tale da mantenersi nel bilancio senza sforare.
Quindi i principi base della riforma sono:
- Pianificazione regionale, le regioni contrattano il fondo di finanziamento con lo stato e dopodiche ne sono
responsabili
- Accreditamento
- Responsabilità gestionale dei lavoratori, le diverse posizioni possono essere revocate se non sono rispettati
alcuni requisiti
È un sistema di programmazione basato sul piano sanitario nazionale che indica gli obiettivi che devono essere
raggiunti in base alle necessità di salute della popolazione che derivano dalla relazione fatta dall’agenas, poi ci
sono le agenzie regionali dei servizi sanitari che valutano attraverso degli indicatori come sta funzionando la
sanità nelle diverse regioni.
Con la legge 502 si individuano i lea ovvero livelli essenziali di assistenza , prestazioni che devono essere garantite
ai cittadini, in piu le regioni con questa riforma diventano autonome in ambito sanitario tanto che si parla di
servizi sanitari regionali , uno degli aspetti fondamentali che è cambiato con questa riforma riguarda il
finanziamento , detto a prestazione. Prima gli ospedali venivano finanziati per giornate di degenza veniva inviata
la lista dei ricoveri e in base al numero dei ricoveri e alle giornate di degenza l’ospedale veniva rimborsato, alla
base di questo sistema c era un’inflazione da parte dell’ospedale, inflazione che è stata superata con il nuovo
sistema a DGR ( diagnosis related gruops)
Si individuano ad esempio 10 tipologie di intervento che hanno una stessa tariffa indicata con x in base a questo
so che sia che lo tengo un giorno il paziente sia che lo tengo 20 la tariffa si riferisce non ai giorni di degenza in
ospedale ma alla tipologia di intervento che è stata effettuata. Questo sistema si basa sulla diagnosi di
dimissione, quindi è importante attenersi alla SDO che è la scheda di dimissione ospedaliera.

Vediamo come è organizzato il sistema sanitario nazionale.


Come organo centrale ci sta il ministero della salute che ha il compito di indirizzare coordinare e ripartire i fondi
attraverso il piano sanitario nazionale dove vengono individuate le aree prioritarie di intervento, a questo piano si
arriva attraverso la relazione sullo stato di salute fatta dall’agenas , sulla base di questo poi si formano i piani
sanitari nazionali. Il piano sanitario nazionale deve avere la certificazione delle coperture da parte del ministero
del tesoro.
Il sistema sanitario regionale è formato da due diverse tipologie di aziende che sono: aziende sanitarie locali e
aziende ospedaliere, entrambe sono centri autonomi di gestione cioè ricevono un finanziamento regionale e ne
sono responsabili, ovvero una volta ricevuto il finanziamento decidono loro come investirlo. Alla base di queste
aziende ci stanno i direttori generali che sono nominati dalla regione, a sua volta il direttore generale nomina
senza concorso che sono il direttore sanitario e il direttore amministrativo. Queste aziende sono a loro volta
divise in dipartimenti.

LE COMPONENTI DELL’ORGANIZZAZIONE SANITARIA


Nel processo di aziendalizzazione si individua un vertice strategico che è rappresentato da 3 figure che sono:
1) Direttore generale
2) Direttore amministrativo
3) Direttore sanitario
Il direttore amministrativo si prende carico di tutta la parte finanziaria relativa all’organizzazione sanitaria, mentre il
direttore sanitario si prende carico di tutta l’organizzazione delle attività assistenziali. Al di sotto del vertice troviamo:
- Una tecno struttura sanitaria e amministrativa
- Dei servizi di supporto come mensa, lavanderia, farmacia..
- Una linea intermedia rappresentata dalle strutture dipartimentali , rientrano i responsabili dipartimentali, i
responsabili dei presidi ospedalieri e i distretti
- Un nucleo operativo costituito dagli operatori sanitari che svolgono la loro attività
Ciò che è importante capire è che nell’azienda sanitaria le responsabilità sono distribuite in maniera verticale a partire
dal vertice strategico.
I servizi sanitari sono organizzati in:
1) Primary care ovvero assistenza primaria che prevede il trattamento delle patologie comuni non complicate
attivita comunemente svolta dal medico generale
2) Secondari cary quindi assistenza secondaria , in questa rientra l’assistenza specialistica ambulatoriale , la
gestione delle patologie croniche svolta al di fuori dell’ospedale
3) Tertiary care assistenza terziaria di alta specializzazione e ad elevato impegno tecnologico in questo caso ci
riferiamo all’assistenza ospedaliera.

Le strutture per l’erogazione dell’assistenza sanitaria in italia sono rappresentate da: aziende sanitarie locali ovvero le
asl che hanno la responsabilità di garanzia dei LEA nel territorio di assistenza e lo fa attraverso:
- Presidi ospedalieri
- Distretti
- Dipartimenti di prevenzione
- Dipartimenti di salute mentale
Il presidio ospedaliero è la struttura che dipende dall asl non è da confondere con l’azienda ospedaliera, non hanno un
vertice strategico o un budget assegnato dalla regione, il tutto viene finanziato dall’asl, il passaggio è regione- asl -
presidio ospedaliero. L’asl chiede alle diverse strutture che operano con lei di garantire i LEA all’interno della
popolazione, come ad esempio il dipartimento di prevenzione che dovra organizzare le campagne vaccinali per
garantire la copertura, nei distretti i medici di medicina generale dovranno valutare la pressione arteriosa nei loro
assistiti e cosi via..
Poi abbiamo le aziende ospedaliere, gli IRRCS e le strutture private accreditate, le aziende ospedaliere sono strutture
terziarie ad alta specializzazione, sono autonome ma supportano le attività delle asl per quelle specialita non previste
dalle strutture dell’azienda sanitaria.
Le IRRCS ovvero gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sono strutture che oltre a svolgere attività
assistenziali svolgono anche attività di ricerca nell’ambito del SSN. E infine abbiamo le strutture private accreditate,
nell ambito del modello convenzionale si contratta un certo numero di prestazioni con la regione. Si tratta di strutture
che svolgono attività nell’ambito del servizio sanitario regionale e quindi per poter essere equiparate ad una struttura
pubblica devono passare attraverso una serie di momenti o meglio attraverso tre livelli che sono: autorizzazione in cui
bisogna dimostrare di possedere i requisiti che consentono poi di realizzare attività sanitaria , dopo si passa
all’accreditamento istituzionale , cioe se si vuole essere nella lista delle strutture che possono lavorare per conto della
regione bisogna avere ulteriori requisiti di qualità, una volta che si è ottenuto l’accreditamento istituzionale si può
chiedere l’accordo contrattuale offrire cioè un servizio che puo essere aggiuntivo rispetto a quelli presenti nella
struttura pubblica come ad esempio il servizio di riabilitazione.
Quindi sia l’azienda sanitaria locale che l’azienda ospedaliera concorrono all’attuazione degli indirizzi e degli obiettivi
di politica sanitaria solo che hanno mansioni diverse:
- È competenza dell’usl la funzione di garanzia dei livelli di assistenza
- L’azienda ospedaliera ha come fine quello di rispondere a specifici bisogni di salute erogando prestazioni e
servizi di diagnosi di cura, quindi non ha la funzione di garanzia anche se puo agire per conto dell’usl.

MANAGEMENT IN SANITA
Come abbiamo potuto vedere c’è stata un’evoluzione del nostro sistema sanitario:
- Prima riforma è stata la 832
- La seconda la riforma 502
- La terza la riforma ter o bindi del 1999 che ha chiarito meglio gli aspetti della 502
Con l’aziendalizzazione del servizio sanitario si è cercato di arrivare ad una razionalizzazione dell’utilizzo delle risorse
messe in campo della sanita a fronte di un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione che hanno a che
fare sia con la realizzazione degli obiettivi di efficacia sia con degli obiettivi di efficienza e appropriatezza. Si è chiesto
quindi agli operatori sanitari di acquisire non solo le capacità tecniche ma anche competenze manageriali , queste
competenze non riguardano solo il vertice ma tutto il personale medico che per definizione ha sin da subito una
connotazione dirigenziale, e la dirigenza è gia un attivita manageriale .
Il management sanitario è un processo che permette di realizzare, a vari livelli di responsabilità obiettivi di salute
rispettando pero quelli che sono i vincoli economici attraverso lo sviluppo e l’utilizzo delle risorse.
Per processo manageriale si intende una modalità di approccio alle attività che devono essere svolte , ogni azione puo
essere svolta o con approccio manageriale o operativo, la differenza consiste nel fatto che per quanto riguarda la
prima lo scopo non è tanto l’esecuzione dell’azione in sé ma il raggiungimento dell’obiettivo a cui l’azione tende.
Quindi il primo passo per potere mette in atto un processo manageriale è quello di formulare degli obiettivi, che sono
obiettivi di salute quando siamo in ambito sanitario, questi obiettivi si dividono in:
- Output che è il risultato immediato dell’azione sanitaria che puo essere ad esempio il risultato di un test
diagnostico
- L’outcome che sono i risultati a lungo termine sui quali vengono valutati gli obiettivi di salute, nell ambito
della strategia vaccinale anche se io ho un alta copertura ma non ho diminuito l’incidenza di quella patologia
vuol dire che la strategia non ha funzionato.
Ogni volta che si agisce in un’organizzazione sanitaria si ha il bisogno di fissare degli obiettivi e di trovare gli strumenti
adatti per il raggiungimento di questi. Le attività che svolge un manager sono 4:
1) Programmazione ovvero individuazione di obiettivi e di un programma per realizzarli
2) Organizzazione cioe costruzione di un processo produttivo
3) Direzione con assegnazione di responsabilità
4) Verifica ovvero valutazione della realizzazione degli obiettivi
Tutte queste attività sono rivolte alle RISORSE, per risorse si intende un insieme di beni necessari ad un
‘organizzazione per la realizzazione di prodotti o l’erogazione di un servizio, sono caratterizzate da:
- Costo valore in unita monetarie delle risorse
- Spesa ovvero somma di denaro che si cede in cambio di un bene o servizio.
Vediamo quali sono le tipologie di risorse:
- Personale
- Tecnologia sanitaria
- Materiali
- Spazi fisici
Le risorse possono essere distinte in umane, finanziarie e fisiche.
Per la realizzazione degli obiettivi sanitari, il processo parte dall’input cioè le risorse, intese come risorse strutturali
quindi la presenza di un reparto con le sue attrezzature, risorse umane quindi le persone con le loro competenze e le
loro capacita e infine le risorse finanziarie, queste tre tipologie di risorse devono essere almeno sufficienti a produrre
gli output, quindi parliamo di INPUT-PROCESSO PRODUTTIVO-OUTPUT.
Partendo da un obiettivo che è in questo caso è il miglioramento della salute della popolazione con le risorse a
disposizione e con le modalità per metterle in atto arrivo ad un risultato che sia poi misurabile e quindi valutabile. Una
delle modalità di valutazione piu importante è data dal piano esiti promosso dall’agenas il quale individua una serie di
indicatori per valutare le varie strutture sanitarie, alcuni sono dei veri e propri indicatori di salute come la mortalità
postoperatoria altri sono indicatori di processo come la somministrazione di aspirano in un determinato tempo, tutti
questi servono a misurare la capacità che hanno i sistemi sanitari di sviluppare gli obiettivi di salute della popolazione.
Possiamo fare diversi tipi di valutazione di un intervento:
- Di struttura come l’accreditamento cioè quali sono i requisiti di tipo strutturale e organizzativo che deve
avere un servizio per poter essere accreditato ad esempio un centro vaccinale per poter essere accreditato
deve avere un ambulatorio con determinate caratteristiche.
- Di processo cioè per valutare la qualità dell’assistenza sanitaria relativa al trattamento di una determinata
patologia, si individuano dei momenti fondamentali come la fibrinolisi, l’angioplastica.
- Di risultato cioè la valutazione si basa su un risultato per esempio io ritengo che questa struttura ha
un’elevata qualità nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, se il tasso è minore del 25 per cento
dell’incidenza globale.
Abbiamo avuto una grossa evoluzione sui modelli di management, lo stile classico è quello dell’azienda
automobilistica della ford molto gerarchico e direttivo, i giapponesi hanno modificato questo modello e si è
passati da uno stile piu gerarchico ad uno stile piu partecipativo. La gestione delle risorse umane è
importantissime per chi vuole svolgere un ruolo manageriale in ambito sanitario. Il modello competitivo non fa
funzionare bene un organizzazione, perche se metto in competizione le risorse umane nella mia organizzazione si
creano delle ostilità per cui il singolo non lavora tanto per l’organizzazione a per danneggiare l’altro che sta
lavorando pure per l’organizzazione, percio alla fine si danneggia tutta l’organizzazione, quindi possiamo capire
che la gestione delle risorse umane è la parte piu complessa, bisogna favorire un management che fa stare bene
chi lavora nell’organizzazione mettendo in risalto le peculiarità del singolo premiando anche il facente parte
dell’organizzazione. I due modelli differiscono anche per un punto cruciale che è la gestione dell’errore, chi è a
capo non dovrebbe punire chi sbaglia ma cercare di eliminare tutte le possibilità di errore. Nell’ambito delle
attività manageriali la programmazione è un po attitudine ma è anche qualcosa che si può affinare con
l’acquisizione di competenze , quindi c’è una parte attitudinale e una parte da acquisire attraverso le competenze.
Per quanto riguarda le caratteristiche della programmazione dei servizi sanitari come primo aspetto se si vuole
programmare bisogna avere dei temoi, devono essere obiettivi realistici, perche quando un’obiettivo viene visto
come irrealizzabile non si tenta nemmeno di farlo.
L’organizzazione è un insieme di persone di diverso livello e professionalità che utilizzando determinate risorse
perseguono i medesimi obiettivi , nell’ambito delle organizzazioni si identificano organizzazioni complesse e
sicuramente le organizzazioni sanitarie rientrano in questo abito in quanto agiscono diverse professionalita che
pero agiscono per un obiettivo comune. Le organizzazioni sanitarie sono peculiari perche hanno caratteristiche
che le distinguono rispetto alle altre, vediamo quali sono queste caratteristiche:
- L’obiettivo non è il profitto
- Connessioni con il potere politico, nell’organizzazione sanitaria c’è un intermediario politico che dice cosa si
deve e non si deve fare e questo molte volte non corrisponde agli obiettivi di salute dell’organizzazione
- Continuo sviluppo tecnologico
- Si ha difficolta nella valutazione dei risultati
Nell’attività di controllo si ha bisogno molto spesso di sistemi di valutazione che sono competenze valutative:
- Tecniche di controllo di gestione, i direttori amministrativi hanno il compito di realizzare il controllo di
gestione
- Tecniche di valutazione della qualita come la certificazione delle qualita delle prestazioni che vengono
erogate
- Valutazione di efficacia degli interventi
- Valutazioni economiche.
Ricapitolando quindi le funzioni manageriali sono programmazione, organizzazione, direzione e controllo mentre
le abilità manageriali sono di tre tipi : concettuali, umane e tecniche
1) Le abilità tecniche che si basano sull’utilizzo di tecniche e procedure in particolare la capacità di coordinare
tutte le attivita e gli interessi di un’organizzazione
2) Abilita umane intesa come capacità di interazione con le risorse umane al fine di evitare conflitti
3) Abilita concettuali sono le abilita di coordinamento di tutte le attivita sanitarie al proprio livello di
organizzazione.
Queste abilita devono essere tutte presenti ma assumono una valenza diversa a seconda del livello di managerialita ad
esempio se consideriamo un medico all’interno di un laboratorio e questo si trova nella linea operativa ovvero nei first
line managers molto importanti sono le abilita tecniche soprattutto per acquisire la leadership nei confronti degli
altri, quando poi si arriva ai vertici allora in quel caso è meglio avere molte piu abilità concettuali che tecniche.