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LA SALUTE SOSTENIBILE – M.

GEDDES DA FILICAIA
CAP. 1 – LA SIRENA DEL DOPPIO BINARIO HA INIZIATO IL SUO CANTO DA OLTRE UN VENTENNIO!

- I precedenti
ITA – SSN NASCE NEL 1978, prima offensiva nelle elezioni del ’96, con Polo delle Libertà (FI, Lega e Radicali)
che vogliono uscire dal SSN, con il governo dell’Ulivo (ministra Bindi), Confindustria si pronuncia per una
copertura totale a carico dello Stato per le fasce più povere per arrivare poi a un’assicurazione obbligatoria
lasciando allo Stato una parte minoritaria, sul modello USA.

- L’incostituzionalità delle politiche keynesiane


In occasione della crisi del 2008, nuovo dibattito sulla sanità, 2012 – pareggio di bilancio in Costituzione
(Rodotà – incostituzionalità di Keynes) -> “dichiarazione di impotenza della politica che rinuncia a gestire
l’equilibrio di bilancio con norme ordinarie approvate dal Parlamento (es. leggi di stabilità), e attua uno
slittamento di poteri e di responsabilità dagli organi politici a quelli giurisdizionali”, inoltre pone criticità sulla
tenuta dei principi costituzionali di autonomia e sussidiarietà.
Riflessioni sulla sostenibilità del SSN da parte di diversi esponenti, proposte di welfares alternativi, nuove
misure assicurative per accedere a prestazioni sanitarie (Coop, Unipol) -> prestazione mercificata! Ma questo
perché? DIFFICOLTÀ EVIDENTI DEL SSN: lunghe liste di attesa, ticket costosi.

- Il secondo pilastro: fondi assistenziali e assicurazioni


Non sono il SECONDO WELFARE (insieme di programmi di protezione e investimenti sociali a finanziamento
prevalentemente non pubblico offerto da un’ampia gamma di attori privati che operano in reti radicate nel
territorio che si affiancano e si integrano con misure e politiche pubbliche di welfare, NON SOSTITUISCONO
L’AZIONE STATALE MA LA INTEGRANO!) ma ne costituiscono una parte.
Questi, operano secondo le 3 dimensioni di OMS e ONU:
1. Inclusività della popolazione -> assicurare la copertura al 100% della popolazione
2. Tipologia di prestazioni (cure odontoiatriche e oculistiche in genere escluse)
3. Livello economico di copertura (totale o parziale -> forma di compartecipazione da parte dell’utente)
- Da Società Operaie di Mutuo Soccorso, a mutue, a SSN, con l’avvento di quest’ultimo spazio per l’iniziativa
privata ridotto, ma con ancora possibilità di svilupparsi, vedi:
 Welfare aziendale collettivizzato (tramite Ordini o contratti collettivi, ad es.)
 Settore non-profit, società di mutuo soccorso o entità analoghe
 Assicurazioni, con la sottoscrizione a una polizza sanitaria (tariffa annuale) che prevede prestazioni
al di sotto di un certo tetto (massimale) con una quota fissa a carico del contraente (franchigia)
A seconda di svariati interessi, cultura economica, orientamento politico, si promuove una o l’altra tipologia
di copertura.
FONDI SANITARI – INTEGRATIVI – coprono le prestazioni non coperte dal SSN, COMPLEMENTARI –
diarie/indennità per ospedalizzazione/malattia in modo da rimborsare i costi indiretti della malattia,
rimborso dei ticket (per alcune categorie di autonomi, o altre fasce della popolazione), SOSTITUTIVI –
erogazione di prestazioni già garantite dal SSN, sostituendosi a questo.
- Welfare aziendale e accordi sindacali
Raggruppa diversi e molteplici settori, che in gran parte vanno a costituire il secondo welfare.
1. Previdenza integrativa
2. SANITÀ INTEGRATIVA
3. Servizi di assistenza
4. Polizze assicurative
5. Conciliazione vita-lavoro tutela alle pari opportunità e sostegno ai genitori
6. Sostegno economico ai dipendenti e alle famiglie
7. Formazione per i dipendenti
8. Sostegno all’istruzione di figli e familiari
9. Cultura, ricreazione e tempo libero
10. Sostegno ai soggetti deboli e integrazione
11. Sicurezza e prevenzione degli incidenti
12. Welfare allargato al territorio e alla comunità
Punto principale è ovviamente 2, e nella pratica, sia queste forme, ma tutti i fondi sanitari in generale
svolgono contemporaneamente diverse delle funzioni sopracitate, e vengono applicati in maniera diversa
accentuando una, piuttosto che un’altra funzione, integrando a volte anche azioni “preventive” che sono
prerogativa del settore pubblico in quanto più capace di monitorare la situazione della popolazione su scala
nazionale e verificare collettivamente costi/benefici di una tale azione e la sua effettiva necessità
epidemiologica.
(esempi di pacchetti di welfare aziendale/contratti nazionali)

CAP. 2 – UNA CRESCITA INSOSTENIBILE?


- La realtà italiana dell’ultimo decennio
Tabelle che mostrano i dati della spesa sanitaria pubblica e privata in ITA, in confronto con altri paesi europei
e poi come andamento (grafico)
- SPESA ITALIANA INFERIORE ALLA MEDIA EUROPEA, differenza raddoppiata nel giro di 15 anni (distanza più
marcata rispetto alla sanità pubblica), quindi, ITA non si starebbe allineando ai paesi dell’Europa occidentale
(con cui ha fondato l’UE e condivide confini, parametri fondamentali come popolazione, estensione
territoriale, dimensione complessiva del Pil, rilevanza dell’industria manifatturiera, ecc.), ma con quelli
dell’EUROPA ORIENTALE (accesso recente all’UE con eredità politico-economiche assai diverse)!
- Sanità, regionalismo e riforma costituzionale
Le evidenti differenze fra regioni settentrionali e meridionali risultano assai rilevanti, ma questo divario si è
ampliato dopo la riforma costituzionale del Titolo V del 2001? NO, ANZI, RIDOTTO. Riduzione del deficit
complessivo…il vero problema secondo G. non risiede in una disomogeneità di regole generali, ma nei
DIVERSI LIVELLI E MODALITÀ DI APPLICAZIONE LEGATI ALLO SVILUPPO DEL TESSUTO SOCIALE NELLE DIVERSE
AREE DEL PAESE!
- Spesa sanitaria privata
La sua incidenza in ITA è analoga a quella dei principali paesi europei (poco più del 2% del Pil). Ciò che risulta
elevato in Italia, rispetto ad altri paesi, è il valore alto di spesa da parte dei cittadini in prestazioni private OUT
OF POCKET, e in questo contesto, l’ambito più colpito è l’attività ambulatoriale, con un ricorso al privato che
diventa elevatissimo in alcuni settori (odontoiatria e ginecologia su tutti!).
Le ragioni per ricorrere in massa al privato sono: lunghe liste d’attesa, difficoltà pratiche nella prenotazione,
scarsa comprensibilità e trasparenza dei criteri di definizione delle priorità -> carenza nella presa in carico da
parte dei servizi che dovrebbe generare fiducia negli utenti, assicurare certezze rispetto ai tempi e modalità
di svolgimento dell’iter diagnostico. 66,4% DEI PAZIENTI RICORRE AL PRIVATO!!

CAP. 3 – UNA DIGRESSIONE NECESSARIA: LA TASSA SULLA MALATTIA


TICKET (compartecipazione) – TASSA SULLA MALATTIA, tassa non progressiva, attribuita a coloro che hanno
più patologie (anziani e persone con reddito medio-basso)
Inizialmente, obiettivo del ticket era di contrastare il “moral hazard”, ovvero quelle forme di opportunismo
comportamentale a spese della collettività, nel 2001 diventa una tassa di fatto finalizzata alla copertura dei
disavanzi sanitari regionali fino a crescere sempre di più.
(tabella riassuntiva dei valori e tipologie di ticket nelle varie regioni)
Caratteristiche che rendono, secondo G., questa tassa INIQUA:
 Non vi è TRASPARENZA
 Contraddice la PROGRESSIVITÀ DELLA TASSAZIONE
 Colpisce i soliti stronzi che pagano le tasse (basata sull’Isee)
 Si applica ai MALATI, e quindi a persone in condizioni socioeconomiche peggiori (riferimento alla
correlazione tra stato sociale e condizioni di salute)!

CAP. 4 – LE PROIEZIONI DI SPESA SANITARIA PUBBLICA ITALIANA PER I PROSSIMI DECENNI


Il generale ricorso ai servizi sanitari (1), esattamente come il costo delle singole prestazioni (2), si basa su
svariati elementi, ad es., (1) le abitudini della popolazione, le modalità e orientamento dei medici, la
pressione dell’industria della salute, le regole del mercato, l’incidenza delle patologie, la loro prevalenza
(quante persone sono malate o in una situazione di monitoraggio e ricorso ai farmaci per patologie
pregresse), ecc., (2) le caratteristiche proprie dei servizi alla persone, le politiche pubbliche sui prezzi dei
farmaci, dei presidi e delle prestazioni, l’evoluzione delle tecnologia, la pressione esercitata dalle industrie
del settore per determinare e far accettare dagli acquirenti pubblici i prezzi di farmaci e presidi.
(grafici che mostrano grande crescita della spesa sanitaria per individui anziani, e i costi si concentrano
maggiormente nel periodo antecedente la morte)
(grafici e tabelle di proiezione della spesa pubblica sanitaria in relazione al Pil, stime della Ragioneria dello
Stato in cui si evince il peso sempre maggiore delle fasce maggiori di 65 anni -> G. propone che chi volesse
salvare il SSN dalla presunta insostenibilità dovrebbe concentrare i propri investimenti proprio su queste
fasce)

CAP. 5 – IL DEFINANZIAMENTO DEL SSN


Ciò che sta effettivamente succedendo in ITA, secondo G., è un progressivo DEFINANZIAMENTO della spesa
sanitaria pubblica, tramite: un mascheramento per un’assenza di previsioni pianificate o almeno
congiuntamente definite e note nel corso degli anni e condivise fra i vari attori (specialmente governo e
regioni).
Guardando i dati, la SPESA CORRENTE è CRESCIUTA, nonostante la difficoltà economiche degli ultimi anni,
MA VI SONO DIFFERENZE FRA VALORI NOMINALI E REALI, e i valori reali sono diminuiti! In base ai DEF, Patti
per la Salute, ecc. degli ultimi anni si evince questa tendenza negativa, e secondo G., l’obiettivo primario
sembra quello di portare la spesa sanitaria pubblica/Pil ai livelli più bassi fra i paesi europei.
Gli ambiti che vengono particolarmente compromessi da questo tipo di politiche sono: il PERSONALE e gli
INVESTIMENTI in EDIFICI e TECNOLOGIE.

- Personale sanitario
Costante riduzione del personale dipendente dal SSN, in maggioranza infermieri, dall’ampissima presenza
femminile, riduzione di 35.000 unità che supera del 50% rispetto ai tagli effettuati nel resto della pubblica
amministrazione. IN PIÙ, BLOCCO DEL TURNOVER, ESTERNALIZZAZIONE DI SERVIZI e BLOCCO DEI CONTRATTI
che dura da 7 anni, che causa un impoverimento e un invecchiamento della forza lavoro. Paragonando i dati
italiani con quelli europei (età media del personale medico/professioni sanitarie e rapporto tra n° di
infermieri/x1000 abitanti, i dati sono agghiaccianti). Sarebbero necessari piani di assunzioni massive, ma le
poche azioni intraprese servono a malapena a coprire il turnover.

- Investimenti
 PATRIMONIO EDILIZIO – OSPEDALI, STRUTTURE DI RICOVERO PER LUNGO-DEGENTI (residenze assistite,
centri di riabilitazione, ecc.) e RETE TERRITORIALE (Case della salute, poliambulatori, strutture
territoriali). Spicca la necessità di adeguamento antisismico e antincendio, l’epoca di progettazione e anni
di realizzazione che spesso non rispettano questi parametri, anche in casi in cui la progettazione e la
realizzazione siano state effettuate dopo l’entrata in vigore della normativa antisismica.
 TECNOLOGIE SANITARIE – insieme di tecnologie presenti nelle diverse strutture sanitarie (maggior parte,
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI), patrimonio caratterizzato da: SOVRADIMENSIONAMENTO e
OBSOLESCENZA. Non si tratta particolarmente del numero effettivo di questi strumenti, ma del fatto che
sono MAL DISTRIBUITI sul territorio nazionale, SOTTOUTILIZZATI e largamente OBSOLETI (che porta a
frequenti interruzioni del servizio, lunghe e costose riparazioni con l’impossibilità di adeguamenti e
upgrade di software perché fuori mercato).
 SISTEMI INFORMATICI – tessera sanitaria, cartella clinica elettronica, wifi nelle strutture sanitarie,
trasmissione a distanza di immagini e referti -> investimenti nell’ICT. Situazione sconfortante:
1. Elevata frammentazione dei sistemi informativi fra le diverse Amministrazioni
2. Hardware e software spesso datati e obsoleti
3. Utilizzo del cloud prevalentemente come elemento tattico e non ancora strategico di integrazione
4. Forte customizzazione, data da una tendenza a adattare il singolo prodotto anche in termini di
software all’utente, con conseguenti elevati costi di gestione e rallentamento nei processi di
integrazione delle banche dati
5. Scarsa efficienza della spesa e limitato coordinamento tra gli enti per mancanza di organicità
6. Competenze digitali presenti in modo disomogeneo
Nonostante gli scarsi investimenti degli ultimi anni, il settore sanitario è riuscito a riorganizzarsi e a gestire
con una discreta efficienza e resilienza le poche risorse a fronte di un aumento della popolazione anziana
(che fa aumentare i costi sanitari!), blocco del turnover, ecc.

CAP. 6 – LE RAGIONI DEL DEFINANZIAMENTO


3 ragioni:
1. L’EMERGENZA DA CRISI ECONOMICA: dettata dalla crisi economica e finanziaria che, a causa di alto
debito pubblico e alta pressione fiscale, invece di azioni di monitoraggio e messa a punto di specifici
interventi con l’obiettivo di ridurre gli sprechi, si è agito con tagli generalizzati – blocco del turnover, degli
stipendi e taglio delle spese di manutenzione
2. L’AUSTERITÀ ESPANSIVA – focus su visione dell’economia rigorista che non considera le idee keynesiane
secondo cui un notevole impegno pubblico in tecnologie e edilizia sanitaria creerebbe posti di lavoro, e
l’assunzione di personale giovane e qualificato collocato nei servizi territoriali e domiciliari porterebbe
ad aumenti di reddito delle famiglie e quindi dei consumi
3. AGGREDIRE IL WELFARE STATE – l’obiettivo mascherato dalle emergenze economiche e di austerity, è in
genere quello di tagliare quei servizi pubblici sostenuti dalle entrate fiscali dello Stato, principalmente
sanità e istruzione secondo un’ottica neoliberista.

CAP. 7 – LA SOLUZIONE: UN SECONDO PILASTRO?


Domanda: un SECONDO PILASTRO (sostanziosa fonte di finanziamento costituita dai sistemi assicurativi e
fondi sanitari complementari/sostitutivi/integrativi che si affianca a quello pubblico basato sulla tassazione)
è la soluzione adeguata per CONTENERE LA SPESA SANITARIA PUBBLICA e RIDURRE LA SPESA OUT OF
POCKET?
Valutazione secondo 3 aspetti: OPPORTUNITÀ e criticità di realizzare una tale azione; NECESSITÀ di attuare
questa fonte, ovvero, come essa può contribuire a “salvare” il SSN; LIBERTÀ, quindi quanto e come
contribuisca ad amplificare o presidiare la libertà di scelta della persona.

OPPORTUNITÀ
Secondo chi sostiene l’adeguatezza di un secondo pilastro, quest’intermediazione consentirebbe di acquisire
prestazioni a prezzi più vantaggiosi, di ridurre o eliminare l’evasione da parte dei professionisti e di evitare la
necessità di spese impreviste che possono portare a difficoltà economiche o alla rinuncia delle cure. Allo
stesso tempo, un’espansione di queste soluzioni presentano problematiche e rischi, come:
 L’incremento di prestazioni inappropriate – nel mercato sanitario una maggiore offerta genera
domanda, specialmente se non vi sono meccanismi di controllo. G. sottolinea il fatto che questi fondi
(sempre più sostitutivi, che quindi replicano i servizi offerti dal SSN!) offrono spesso una serie di
accertamenti denominati come “preventivi” ma spesso con una frequenza che durante gli anni diventa
completamente spropositata e inappropriata, con questo si potrebbero verificare casi di sovradiagnosi,
con evidenti squilibri costi/benefici.
 L’indebolimento della continuità assistenziale – altra obiezione, frammentazione dei percorsi
diagnostico-terapeutici, con conseguente indebolimento della continuità assistenziale. Problematiche
che G. sottolinea è quella dei pazienti CRONICI (in aumento nei prossimi anni), che sono destinatari della
maggior parte delle ricette erogate e che frequenta maggiormente i reparti di medicina generale. In
questi casi, i programmi che prevedono vie secondarie (fondi sostitutivi), oltre a fornire possibili
duplicazioni di interventi, anche una frammentazione della continuità assistenziale, che nel caso di
patologie croniche è necessaria specialmente per fornire al paziente un’assistenza personalizzata sui
propri bisogni.
 Problemi di efficienza – chi sostiene questi piani, spesso menziona una maggiore efficienza finanziaria di
questi, ma, specialmente rispetto al SSN non è vero. Internazionalmente, la diffusione di coperture
private aumenta i costi della sanità nel loro complesso e un’eventuale riduzione della spesa statale
verrebbe controbilanciata da un maggiore incremento della spesa complessiva delle famiglie (aumenti
dei costi dell’assicurazione!) con un impoverimento dei bilanci familiari.
 Problemi di equità – tutela maggiore ai soggetti in età lavorativa, OCCUPATI con tipologie di contratto
standard e benefici di welfare aziendale, lasciando fuori tutta una serie di categorie, dai lavoratori con
contratti più fragili, precari, arrivando ai pensionati.

NECESSITÀ
Ipotesi: sistema misto, con fondi e assicurazioni per un’ampia quota della popolazione con la copertura
prevalente e in molti casi esclusiva delle prestazioni ambulatoriali specialistiche e diagnostiche, lasciando al
sistema pubblico la parte più impegnativa e meno espansibile e redditizia, oltre che le altre attività per una
quota di popolazione che non ha, per motivi economici e occupazionale, la possibilità di accedere al mercato
assicurativo.
Si basa su 2 elementi: 1) il definanziamento del SSN, 2) la capacità di assicurazioni e fondi di ridurre nel breve
periodo e anche nei decenni futuri la spesa sanitaria pubblica.
(analisi di dati)
BISOGNO DI NUOVI OBIETTIVI per chi ipotizza che l’estensione di un secondo pilastro possa aumentare
l’universalismo della sanità:
1. ADEGUATO FINANZIAMENTO del SSN!
2. PROMOZIONE DI FONDI REALMENTE INTEGRATIVI che si concentrino su quei settori necessari e lasciati
scoperti (assistenza domiciliare e agli anziani non autosufficienti, cure odontoiatriche o oculistiche…)
3. FONDI SANITARI TERRITORIALI, ad es., a base regionale, aperti a tutti -> collaborazione fra istituzioni
territoriali e mutualità aziendali…
LIBERTÀ
Contrasto fra le libertà dell’operatore economico (libertà di iniziativa, tutela della proprietà privata) e quelle
del contraente (libera scelta rispetto alle forme di tutela e promozione della propria salute, sia nella tipologia
di prestazioni che nelle modalità di erogazione), insieme a queste, vantaggio di poter ricorrere a una rete di
erogatori di servizi strutturata e indicata dall’assicuratore ritenuta adeguata sotto diversi aspetti; fattori che
determinano l’orientamento a forme assicurative da parte di singoli individui ma anche da parte di specifiche
categorie professionali.

CAP. 8 – LA SPESA SANITARIA NEI TEMPI LUNGHI E MODALITÀ DI CONTENIMENTO


Welfare da valutare in un’ottica di lungo periodo; storicamente, valutando la spesa sanitaria in relazione al
Pil ha subito un aumento globalmente nei paesi OCSE (nei quali si presentano sistemi politici e sanitari e
situazioni economiche differenti tra loro), ma non solo, analizzando i dati viene fuori che è una costante a
livello globale.
- Il clavicembalo di Mozart e l’orologiaio di Vienna
THE COST DISEASE (malattia di Baumol/maledizione di Bowen) – quando, dopo un certo lasso di tempo, i
costi per realizzare una certa azione sono aumentati per una produttività pressoché invariata (che si applica
a sanità, istruzione, e altri servizi fondamentali).
(blabla)
Ma nella sanità, certe innovazioni non tendono a ridurre i costi, ma ad aumentarli (creando, secondo G.,
indubbi benefici per i pazienti, ad es., la chirurgia robotica)…e ciò che determina realmente quest’aumento
è il concorrere di alcuni fattori rappresentati dalle esigenze e dai bisogni della popolazione che
accompagnano la crescita del benessere di una nazione, e dall’impossibilità di comprimere i costi dei servizi
alla persona, come invece si può attuare nell’ambito della produzione dei beni materiali, a meno di una
rilevante riduzione della qualità dell’assistenza.
QUINDI, SI POSSONO CONTENERE I COSTI DELLA SANITÀ SENZA RIDURNE LA QUALITÀ?

CAP. 9 – STRATEGIE PER CONTENERE LA CRESCITA DELLA SPESA SANITARIA


In risposta alla crisi del 2008, i governi italiani hanno reagito: 1) riducendo la spesa tramite taglio dei servizi,
aumento del co-pagamento (effetti negativi sui bilanci familiari e rinunce alle cure), 2) riforme strutturali,
accorpando servizi e modificando le catene decisionali (cosa che non ha impatti positivi, specialmente sul
breve termine).
ALTERNATIVE: riduzione degli sprechi e riallocazione delle risorse, ridurre i bisogni.
- RIDURRE GLI SPRECHI
1. SOVRAUTILIZZO – uso esagerato di prestazioni inefficaci o inappropriate per visite specialistiche, test
diagnostici, farmaci, ricoveri ospedalieri (cause multiple).
2. SOTTOUTILIZZO – fenomeno opposto a 1, attribuibile o al sistema sanitario (non prescrizione/non
erogazione di certe prestazioni) o all’utente nella sua interrelazione con i servizi (impossibilità di
accedervi per ragioni economiche e non solo)
3. FRODI E ABUSI – ITA presenta altissimi livelli di corruzione, anche nel settore sanitario, poiché tutte le
dimensioni che lo compongono lasciano spazi dove si può manovrare un certo “utilizzo del potere a fini
personali” (tangenti, scambio occulto di vantaggi economici che coinvolgono l’insieme di attori che
operano direttamente o meno all’interno del sistema sanitario), i casi più diffusi riguardano i farmaci.
4. INADEGUATO COORDINAMENTO DELL’ASSISTENZA – che riguarda sia il percorso del paziente all’interno
di una struttura ospedaliera (passaggi fra diversi reparti, che oltre a uno spreco di risorse possono
comportare rischi per il paziente) che nel trasferimento fra ospedale e servizi territoriali (anche qui, la
logica del risparmio delle risorse finisce per agire in maniera perversa e gestirle male allocandole dove
non ce n’è bisogno e non dove c’è).
5. COMPLESSITÀ AMMINISTRATIVE – se snellite e semplificate, gli sprechi si riducono visibilmente
migliorando l’efficienza dell’intero sistema.
6. ACQUISTI A COSTI ECCESSIVI

- Qualche riflessione sugli sprechi


(Commenta origine e uso dei dati)
Agire su questi fattori implica operazioni di lunga e costante durata con interventi che devono colpire diversi
ambiti del mercato sanitario e non solo (ad es., anche sulla popolazione stessa), come riqualificare la spesa,
instaurare uno stretto rapporto medico-paziente, con una maggior importanza da dare al sistema di medicina
di base (che entra in contrasto con la frammentazione proposta dalle varie forme mutualistiche e
assicurative, come anche i pacchetti di prestazioni, ecc.), diffondere in maniera estesa il CHRONIC CARE
MODEL, date le tendenze degli ultimi anni e le previsioni per il futuro.
Se adesso si tratta di qualche sporadico caso, la direzione per il futuro, secondo G., è quella di estendere il
tutto a livello nazionale con normative che INVESTANO e che investano CON EFFICIENZA.

- Una politica per i farmaci


1) LA CONFEZIONE DEI FARMACI – spesso vengono fabbricati in confezioni che non sono sufficienti a coprire
l’intera durata della cura, quindi succede che molti farmaci finiscono nel cestino perché sono superflui!
Una riformulazione delle confezioni dei farmaci in base alle quantità da assumere risolverebbe facilmente
la questione.
2) DIFFONDERE L’USO DEI GENERICI – in Italia uso veramente minimale (volume, 18%, spesa, 6%), che se
venisse incentivato il risparmio sarebbe molto consistente (a parità di confezioni vendute, che soddisfano
lo stesso bisogno con un prezzo minore).
3) RIDURRE LO SPRECO DI FARMACI ONCOLOGICI – per molti farmaci oncologici spesso si verificano sprechi
a causa del confezionamento del prodotto: centralizzandone la produzione presso farmacie ospedaliere,
e concentrando i pazienti che devono assumere lo stesso farmaco ad es., in uno stesso giorno, si
ridurrebbero notevolmente sprechi e costi.

- Riforme “epocali” o riorganizzazione dell’assistenza? Dalla ruspa al cacciavite


In ITA c’è il vizio da parte della classe politica di intervenire in maniera “epocale” (paragone con la ruspa) su
certi settori con riforme che prendono il nome dei firmatari del ddl (esempio dell’Istruzione), per quanto
riguarda la sanità, i motivi per cui la politica decide di ristrutturare i servizi sanitari sono molteplici, in più ve
ne sono altri che appartengono più alla sfera del confronto e del consenso politico ma che si possono
benissimo applicare anche in questo caso
G. è convinto del fatto che da una parte, in determinati casi possa esserci bisogno di interventi strutturali,
ma ciò che gli importa veramente è andare negli aspetti più micro, ovvero, intervenire minuziosamente,
continuamente promuovendo una serie di adeguate forme organizzative, iniziative efficaci, buone pratiche -
> AGIRE CON IL CACCIAVITE! LA RUSPA PUÒ SERVIRE SOLO SE SI USA ANCHE IL CACCIAVITE, che riorganizza
settori e porta avanti azioni di manutenzione e implementazione!

- Il medico che ti può salvare la vita (contribuendo al contenimento della spesa sanitaria)
“La medicina d’emergenza e quella specialistica sono fondamentali, ma è il apporto prolungato tra medici di
base e pazienti che fa la differenza”, in diversi paesi del mondo è stato provato che, un potenziamento dei
servizi di medicina di base, specialmente in aree povere, coinvolgendo tutta la popolazione (soprattutto
quella più fragile), i benefici che si traggono sono molti e hanno diretti impatti sulla spesa totale statale.
 Incrementa l’accesso ai servizi sanitari dei gruppi più deprivati della popolazione
 Svolge un ruolo attivo nella promozione di interventi preventivi individuali, specialmente su individui a
rischio o nei primi stadi di una qualche patologia, al fine di ridurne l’esposizione o rallentarne l’evoluzione
 Effettuano un’azione precoce sulle problematiche di salute, prima che queste comportino la necessità di
interventi specialistici o di ricovero (più costosi)
 Orientano verso accertamenti appropriati riducendo la underdiagnosis/undertreatment offrendo una
barriera efficace rispetto alla sovradiagnosi
In ITA questo si verifica solo parzialmente e in maniera disomogenea, certamente non è uno strumento
miracoloso, però bisogna tenerne conto all’ora di progettare politiche sanitarie.

- Innovazione e manutenzione
Ritorna sull’importanza della manutenzione per arrivare all’innovazione, perché l’una non esiste senza l’altra
e viceversa, quindi un uso prioritario del cacciavite, che porta anche a benefici economici, in quanto
aumenterebbe l’occupazione migliorando l’efficienza di edifici, strutture, sistemi, ecc.
CAP. 10 – DALLA RIDUZIONE DEGLI SPRECHI ALLA RIDUZIONE DEI BISOGNI
Secondo G., un’efficace riduzione degli sprechi non può non comportare anche un efficace ventaglio di azioni
volte a RIDURRE I BISOGNI, le PATOLOGIE – la loro incidenza, prevalenza, disabilità conseguenti e il derivante
consumo di risorse sanitarie; identificare i fattori di rischio, determinanti di salute, ecc. QUINDI, non solo
concentrarsi sulle principali cause di morte, ma anche l’incidenza che certe patologie hanno sullo stile di vita
in termini di anni persi (YLL), o anni trascorsi in uno stato di disabilità/malattia (YLD), la somma di questi,
risulta in un ulteriore parametro (DALY), che corrisponde all’attesa di vita corretta per disabilità e offre un
quadro più dettagliato.
(lettura dei dati delle tabelle)
Ma ci sono campanelli di allarme riguardanti alcuni fattori di rischio che potrebbero far aumentare l’incidenza
e la presenza di certe patologie? ECCOME! Attività fisica e sovrappeso/obesità su tutti, ma anche il fumo.

- Come promuovere la salute e – anche – contenere i costi della sanità


Il nodo centrale è sempre quello, PREVENENDO, si evitano maggiori costi per le casse dello Stato, ma ci sono
diverse modalità, dalla “falsa prevenzione”, di scarsa efficacia, da contrastare sul piano dell’informazione e
della messa in atto di alternative valide da parte del SSN, e quella di provata efficacia, che non devono essere
prerogativa unica da parte del SSN ma che devono rientrare nel piano più ampio di politiche della salute dello
Stato in questione.
- La falsa prevenzione
Insieme di accertamenti periodici (check-up) che vengono consigliati e che si basano su false credenze (G.):
1. L’idea che fare di più sia sempre meglio e scoprire una malattia prima che si manifestino i sintomi sia
sempre utile
2. Visione mercantilistica e consumistica della sanità (a volte tramite l’uso di coupon per check-up completi)
3. Utilizzo distorto del concetto “prevenire è meglio che curare”, orientato non a prevenire l’insorgenza di
una patologia, ma a guadagnare tramite accertamenti, visite private o in intramoenia (libera professione
esercitata dentro agli ospedali, ecc.) generatesi a seguito di molteplici iniziative promozionali.

- Prevenzione primaria e sua efficacia


Le politiche di prevenzione hanno un’argomentazione ETICA o ECONOMICA (blabla)
PREVENZIONE, riesce in vari a casi a ridurre drasticamente e anche eliminare una patologia, non solo a
posticiparla, LIBERANDO RISORSE! Esempi: lazzaretti – ospedali, vaiolo – vaccinazione, scoliosi – interventi
assistenziali e chirurgici, tubercolosi! Ma anche efficaci interventi su FUMO, ALIMENTAZIONE e ATTIVITÀ
FISICA, che hanno comportato non solo un miglioramento della qualità della vita, ma anche costi minori
dell’assistenza sanitaria.
QUINDI, NON SOLO INTERVENIRE SU YLL, MA ANCHE RIDURRE GLI YLD IN MODO DA FAR CALARE ANCORA IL
PESO DI DALY!
- Prevenzione sanitaria
2 casi: vaccinazioni e screening oncologici.
VACCINI – dl Lorenzin, 10 vaccini per fascia 0-16 anni, controprova per la sua necessità che non proviene dalle
statistiche dei paesi sviluppati ma da Paesi poveri dall’alta mortalità infantile dove l’estensione della
vaccinazione (insieme ad altri fondamentali interventi) è della massima importanza; in più vaccino
antinfluenzale per over-65.
SCREENING TUMORI, 3 caratteristiche fondamentali: 1) ricercare, nella metodologia diagnostica,
nell’identificazione delle classi d’età da sottoporre ad esame e nella periodizzazione degli accertamenti, il più
corretto equilibrio fra costi e benefici (non solo in termini finanziari ma anche in termini di rischi per i
pazienti); 2) standard di qualità assicurati dallo screening organizzato; 3) equità, in quanto si rivolge
sistematicamente con criteri generalizzati a categorie di persone diverse per reddito, cittadinanza, scolarità,
ecc., che assicurano maggiore efficacia rispetto all’offerta volontaria o ai sistemi paralleli a quello pubblico.

- Interventi sugli individui a rischio e interventi sulla popolazione


Mentre la prevenzione primaria (1) agisce sulle CAUSE (fattori che concorrono a determinare l’incidenza delle
patologie nella popolazione), gli INTERVENTI DI PREVENZIONE (2) agiscono tramite azioni individualizzate sui
soggetti a rischio o strategie che puntano di coinvolgere l’intera popolazione, entrambi hanno punti di forza
e di debolezza.
1. FORZA – personalizzato secondo diverse variabili, possibilità di coinvolgere i familiari, legame personale
stimolato e necessario per una buona riuscita
DEBOLEZZA – individuare i soggetti a rischio, il che comporta anamnesi e screening dispendiosi e non
sempre adeguati a individuare l’insieme di soggetti su cui intervenire. In questi casi, ci si ritrova o con
persone in una fase precoce o con una lunga pregressa esposizione a questi fattori di rischio, con il rischio
di risultare meno efficace, e quindi meno primario, e sempre esposto a una temporaneità del
mantenimento di una certa condotta (specialmente riguardo fumo, alcol, cibo e attività fisica)
2. FORZA – nessuna preselezione, si coinvolge l’insieme totale della popolazione
DEBOLEZZA – scarsa motivazione, specialmente da parte di individui sani, sia per la bassa percezione del
rischio, sia perché i benefici individuali sono modesti -> PARADOSSO DELLA PREVENZIONE, scarsa
efficacia individuale che, se proiettata in vasta scala, assume dimensioni collettive.
MA QUINDI, COSA FARE?
Basarsi sulle EVIDENZE, su ciò che funziona, e sulla base di questo può offrire i maggiori benefici in termini di
sopravvivenza, qualità della vita o entrambe. Le politiche pubbliche dovrebbero basarsi su criteri di
costi/efficacia ed equità, ricordando che le azioni strutturali risultano più adeguate rispetto a un approccio
individuale/di gruppo, e che la prevenzione primaria dev’essere la somma di tutte le politiche di un Paese.

CAP. 11 – LA LINEA DI CONFINE: LA SOCIETÀ CHE VOGLIAMO


Problema di fondo, non tanto la sostenibilità finanziaria, ma quella CULTURALE e POLITICA del SSN e delle
politiche di welfare nel loro complesso, e quindi, rimanda all’idea di qual è la società, il futuro che vogliamo;
3 tematiche che entrano in gioco nella discussione e nel confronto sul welfare:
1. Incremento degli investimenti di quei settori dell’“economia stagnante” (che non producono beni
materiali), focus non tanto sul breve periodo, ma sul medio-lungo: i benefici non saranno immediati, ma
col tempo arrivano
2. Eguaglianza – distribuzione di risorse diversificata, finalizzata al raggiungimento di risultati il più possibile
eguali (salute non solo come diritto ma come prerequisito per accedere ad altri diritti in modo da
esercitare al pieno la propria libertà)
3. Carattere epidemiologico – focalizzandosi sulle classi più svantaggiate, si contribuisce al benessere
comune di tutta la popolazione, anche sotto l’ottica costi/benefici
Questi, secondo G. sono gli obiettivi da perseguire, nonostante l’attuale dibattito politico si concentri su altri
fronti, tramite politiche che intendono cristallizzare normativamente le disuguaglianze.
FINE!