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La legislazione sanitaria

1. Diritto alla salute: articolo 32 Costituzione


Il testo costituzionale dell’articolo 32 primo comma afferma che: “la Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite
agli indigenti”
L’articolo 32 I comma della Costituzione afferma pertanto che la tutela della salute costituisce
un diritto fondamentale, inviolabile ed assoluto (esercitabile verso chiunque) dell’individuo,
L’inviolabilità implica altresì che il singolo individuo è libero di curarsi o non curarsi, salvo le
ipotesi previste dalla legge. L’inviolabilità designa altresì il presupposto per un eventuale azione
di risarcimento del danno in caso di lesione all’integrità fisica e morale dell’individuo.
Si precisa altresì che il diritto alla salute viene oggi identificato con una concezione olistica
dell’individuo ossia in attinenza alla sua sfera bio-psico-sociale. Il diritto alla salute, inoltre, non
designa solo il diritto alla cura ma anche alla prevenzione inteso come elemento guida dell’intero
sistema sanitario,
Tale diritto deve essere inteso in senso ampio ossia un interesse pubblico di primaria importanza.
Tale interesse è a carattere sanitario, sociale ed economico.
Tutti gli individui hanno il diritto di essere curati, anche se le cure gratuite sono riservate agli
indigenti, cioè a coloro che non sono in grado di far fronte economicamente alle cure
indispensabili per la loro salute.
Il secondo comma del medesimo testo di legge recita: “nessuno può essere obbligato ad un
determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun
caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”
In virtù del comma 2, quindi, gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari, così come è
libera la scelta del medico o del luogo di cura. L'obbligo di assoggettarsi a un trattamento
sanitario può essere disposto solo con legge (riserva assoluta di legge).
Sono ammessi trattamenti sanitari obbligatori o addirittura coattivi, ma solo se necessari per la
tutela della salute della collettività e della incolumità delle altre persone: rientrano in questi casi
le vaccinazioni obbligatorie per prevenire malattie infettive e diffusive nonché i provvedimenti
di cura e di isolamento nei confronti di soggetti affetti da malattie contagiose.

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2. La nascita del Servizio sanitario nazionale
Il S.S.N. è il risultato dei diversi cambiamenti verificatisi nel nostro paese nel corso degli anni.
Il sistema si basava su numerosi enti mutualistici (o casse mutue), il più importante dei quali era
l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie (Inam).
Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a
carico, erano obbligatoriamente iscritti e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria
per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi
lavoratori e dai loro datori di lavoro.
Il diritto '"tutela della salute” era quindi correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore
(o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra
gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue.
- Nel 1958, con la legge n. 259, il Governo Fanfani II per la prima volta istituì in Italia ministero
della sanità.
- Il diritto alla salute è stato compiutamente realizzato con la cosiddetta "Riforma sanitaria”
introdotta dalla legge 28 dicembre 1978 n. 833 che ha istituito il servizio sanitario nazionale,
cioè un complesso di strutture, di servizi, di attività destinate alla promozione, al mantenimento e
al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione indistintamente. E ha sostituito le
mutue, enti di previdenza che funzionavano per ogni categoria di lavoratori (dipendenti,
coltivatori diretti, commercianti e artigiani, lavoratori autonomi a qualsiasi titolo, dipendenti
pubblici) offrendo prestazioni solo nei confronti dei propri iscritti.
In particolare, viene garantita a tutti l’assistenza sanitaria tramite strutture operative comunali, le
Unità sanitarie Locali (USL).

3. I caratteri del Ssn


In virtù della legge 833/1978 lo Stato è obbligato ad assicurare le prestazioni sanitarie e
farmaceutiche nei confronti di tutta la popolazione e garantendo la gratuità delle prestazioni nei
confronti degli indigenti.
I caratteri fondamentali del Servizio sanitario nazionale sono quindi:
- la globalità, in quanto le prestazioni possono riguardare qualunque tipo di malattia senza
alcuna esclusione;

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- l'universalità, poiché l'assistenza è estesa a tutti coloro che risiedono nel territorio dello Stato
(cittadini italiani, comunitari o extracomunitari);
- la parità di trattamento per tutti coloro che accedono alle prestazioni;
- la gratuità delle singole prestazioni: con alcune eccezioni riguardanti l'assistenza specialistica e
quella farmaceutica, per le quali è richiesto all'utente non indigente di partecipare alla spesa
pagandone una percentuale, il cosiddetto ticket sanitario.

La normativa prevede i casi in cui il cittadino può essere esentato dal contribuire alle spese in
quanto appartenente a particolari categorie (invalidi civili, invalidi di guerra ecc.) o quando le
prestazioni sono gratuite perché previste nel quadro di campagne di prevenzione (per es. una
campagna per la donazione di sangue, lo screening per prevenire alcuni tumori).

4. La struttura del servizio sanitario nazionale


Il Servizio sanitario nazionale (SSN) non è un'unica amministrazione, ma un insieme di enti e
organi che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute de cittadini.
Al vertice vi è il ministero della salute, che coordina il piano sanitario nazionale seguito da una
serie di enti e istituti zooprofilattici sperimentali, l'Agenzia italiana del farmaco.

 Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome:


istituita nel 1988 (legge n.400 del 1988) svolge compiti di consultazione, informazione,
raccordo tra gli indirizzi di politica generale e le attribuzioni di competenza regionale.
 Consiglio superiore di sanità: organo tecnico-consultivo del Ministero della salute, che se
ne avvale per indagare, esaminare, programmare i fatti e le politiche in materia di salute
pubblica, igiene e sanità.
 Istituto superiore di sanità (ISS): l’organo tecnico scientifico del Servizio sanitario
nazionale, che svolge funzioni di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione
in materia di salute pubblica.
 Agenzia italiana del farmaco (AIFA): istituita nel 2003 e ad essa spettano compiti di alta
consulenza tecnica nelle seguenti aree di intervento: autorizzazione all’ immissione in
commercio di farmaci, farmacovigilanza, sperimentazione clinica, ispezioni,
informazione, promozione alla ricerca, governo della spesa farmaceutica.
 Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza sul lavoro (ISPESL): istituito nel 1980
è un organo con funzioni e compiti tecnico scientifici e di coordinamento tecnico, di cui
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si avvalgono il Ministero della Salute, le Regioni, le Asl e le aziende ospedaliere
nell’esercizio delle loro funzioni.
 Agenzia per i servizi sanitari e regionali: istituita nel 1993 e funge da raccordo tra centro
e organismi territoriali; essa svolge compiti di supporto nei confronti del Ministero della
salute e delle Regioni, nell’ambito, ad esempio, del monitoraggio della spesa sanitaria,
dell’organizzazione dei servizi sanitari, dell’innovazione, della sperimentazione e dello
sviluppo.

Vi sono, poi, enti che operano a livello regionale, in quanto la Regione su delega dello Stato
esercita funzioni legislative e di amministrazione in materia sanitaria, che comprendono le
province autonome di Trento e di Bolzano, le Agenzie di tutela della salute (che con la legge
regionale n.23/2015 sostituiscono le Asl) e le aziende ospedaliere.

5. L’evoluzione della politica sanitaria


Nel corso degli anni la politica sanitaria in Italia è stata caratterizzata da una forte spinta al
decentramento. A partire dagli anni Novanta del secolo scorso si sono verificate modifiche
significative in materia di sanità.
La prima di queste modifiche è rappresentata dal d.lgs. 502/1992 e dal d.lgs. 517/1993 che
trasferiscono importanti competenze organizzative e finanziarie alle Regioni al fine di garantire
a tutti i cittadini un trattamento assistenziale uniforme, ma anche a coinvolgere e
responsabilizzare le Regioni sulla loro capacità di spesa sanitaria: infatti esse conoscono il tetto
di spesa loro assegnato nel PSN e sono consapevoli che in caso di disavanzo sono tenute a
ricorrere a risorse proprie per coprire la spesa eccedente. In questo modo le Regioni acquistano
poteri maggiori perché devono decidere nello specifico la programmazione territoriale e
l'organizzazione delle proprie strutture sanitarie, controllando le attività e i risultati finali della
gestione.
La programmazione della politica sanitaria si realizza attraverso il Piano sanitario nazionale
(PSN), che si basa su alcuni importanti presupposti, fra cui:
assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro cioè tutela igienico-sanitaria
dell'ambiente e sanità pubblica veterinaria;
assistenza sanitaria di base territoriale e domiciliare, a pazienti non deambulanti e anziani;
assistenza ospedaliera per i ricoveri d'urgenza e di emergenza e ospedalizzazione domiciliare;

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assistenza residenziale sanitaria a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati in centri di
riabilitazione;

Il progetto di autonomia regionale è stato successivamente modificato dai numerosi


provvedimenti legislativi fra cui la cosiddetta riforma Bindi (d.lgs. 229/1999).
Essa delinea un sistema sanitario integrato dove le responsabilità programmatorie sono
attribuite:
-a1 Governo, che programma la politica sanitaria attraverso il PSN; fissa gli obiettivi
fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione; fissa le linee di indirizzo del servizio sanitario
nazionale; stabilisce i Livelli essenziali di assistenza (Lea), quale strumento che esplica la
funzione di Governo della spesa pubblica e di tutela del diritto alla salute; stabilisce i
finanziamenti in parte corrente e in conto capitale;
- alle Regioni che concorrono alla definizione del PSN;
- ai Comuni che sono responsabili dell'organizzazione dei servizi erogati attraverso i distretti, in
modo da essere più utili ai cittadini perché più vicini a loro.

RIFORMA DELL’ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Pre-Riforma 1978 o Il sistema sanitario si fondava su una miriade di enti pubblici


mutualistici, vere e proprie assicurazioni contro le malattie, a
cui i lavoratori si iscrivevano, in base alla categoria
professionale di appartenenza per usufruire all’occorrenza
delle prestazioni sanitarie
Riforma sanitaria o Ha determinato il definitivo superamento del precedente
del 1978 (legge sistema mutualistico
833/1978) o Ha istituito il Servizio sanitario nazionale (SSN)
o Ha creato una struttura organizzativa di tipo piramidale, alla
base della quale sono istituite le Unità sanitarie locali (USL)
Riforma sanitaria o Ha definito i livelli di assistenza uniformi su tutto il territorio
del 1992 (legge n. nazionale
502/ 1992) o Ha valorizzato il ruolo delle Regioni
o Gli ospedali e le Usl sono divenuto aziende con una propria
personalità giuridica pubblica, dotate di ampia autonomia e
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gestite con criteri manageriali.
o Ha stabilito che le prestazioni sanitarie possano essere prestate
tanto dalla struttura pubblica (ad esempio azienda ospedaliera)
quanto dalle strutture private ( ad esempio case di cura private)

Riforma sanitaria o Ha conferito maggiore autonomia alle Regioni


del 1999 (legge n. o Ha introdotto l’integrazione socio sanitaria
229/1999) o Ha stabilito che le aziende Usl agiscano con atti di diritto
privato
o Ha introdotto una sorta di certificazione di qualità per le
strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie
o Ha promosso la riqualificazione professionale del personale
sanitario

Successivamente a queste importanti riforme (833/1978, 502/1992 e 229/1999), si inizia a


credere che l'efficienza del sistema sanitario possa essere realizzata attraverso una sua
regionalizzazione, per la quale è stata determinante l'approvazione della legge 328/2000 e della
legge costituzionale n. 3 del 2001 che ha riformato il titolo V della Costituzione.
Secondo tale ultima riforma, alla legislazione statale spetta la determinazione dei Lea che
devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, in forza alla lettera m) dell'articolo 117
comma 2 della Costituzione, mentre la tutela della salute rientra tra le materie a legislazione
concorrente, a fronte del vecchio art. 117 che limitava la competenza concorrente delle Regioni
al più ristretto ambito dell'assistenza sanitaria e ospedaliera.
In seguito all'approvazione della legge costituzionale, si sono manifestati diversi comportamenti
da parte delle Regioni: quelle più ricche, in prevalenza del nord Italia, sono ricorse soprattutto a
strumenti di inasprimento fiscale; le regioni del sud, invece. hanno adottato la politica del
contenimento delle spese, con il rischio che esso porti a un livello inferiore del servizio prestato.
La terza modifica significativa è stata realizzata con il d.lgs. 56/2000 (cosiddetto federalismo
fiscale) che abolisce il Fondo sanitario nazionale di parte corrente e assegna direttamente le
risorse tributarie alle Regioni a statuto ordinario secondo il principio della compartecipazione in
quanto esse hanno diritto di ricevere una parte delle entrate relative alle principali imposte (lva
Irpef e intero gettito Irap) e l'aumento della compartecipazione regionale all'accisa sulla benzina.

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Successivamente, la legge 488/2001 rimuove il vincolo di destinazione sulla spesa sanitaria
confermando la piena responsabilità delle Regioni nella copertura di eventuali disavanzi
finanziari (cioè di passività risultanti dal bilancio) e introduce un fondo di solidarietà perequativa
operativo fino al 2013 (anno di entrata a pieno regime della riforma), che calcola le risorse da
attribuire alle Regioni sulla quota di compartecipazione all'Iva, in funzione di: popolazione
residente, capacità fiscale, fabbisogni sanitari e dimensione geografica

6. La programmazione sanitaria
Une seria politica sanitaria, soprattutto quando coinvolge soggetti differenti e problematiche
articolate, non può procedere in modo causale, ma deve porsi degli obiettivi e predisporre delle
strategie operative per realizzarli.
La programmazione sanitaria si avvale di tre strumenti:
- Il Piano Sanitario Nazionale: predisposto dal Governo, su proposta del Ministro della salute,
tenendo conto, tra l’altro dei suggerimenti provenienti dalle Regioni e del parere dei sindacati
con decorrenza di tre anni.
Il Piano definisce i livelli essenziali ed uniformi dell’assistenza compatibilmente con la
disponibilità delle risorse finanziarie destinate al SSN e fissa gli obiettivi e gli indirizzi di
carattere generale. In particolare, il piano indica i progetti obiettivo da realizzare anche mediate
l’integrazione dei servizi sanitari e socio assistenziali degli enti locali
- I Piani Sanitari Regionali: adottati da ciascuna Regione nel rispetto degli obiettivi e dei principi
stabiliti nel Piano nazionale. In particolare, il Piano regionale stabilisce i livelli delle prestazioni
superiori a quelli minimi nazionali e detta disposizioni in merito alle ATS.
Il Piano Sanitario Regionale, per evitare sfasature con le singole comunità locali, viene
sottoposto all’esame dei sindaci dei Comuni di competenza delle aziende sanitarie.
- Il Piano attuativo locale: È realizzato da ciascuna ATS con riferimento alle specificità del
territorio di competenza.
La legge regionale istituisce e disciplina la conferenza permanente per la programmazione
sanitaria e socio sanitaria regionale a cui fanno parte il sindaco del comune dove si trova
l’azienda Asl e altri soggetti politici locali. La conferenza è chiamata a formulare convenzioni
circa il progetto del piano sanitario regionale e partecipa alla verifica della realizzazione dello
stesso.

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