STATI UNITI

Caratteristiche:
- Popolazione totale: 350 mln
- Assetto Federale: 50 Stati + Distretto federale
- Un paese giovane, tecnicamente e culturalmente differenziato
- Super potenza economica e tecnologica (anche in sanità)
- Modello di riferimento di un’economia di mercato, lo stato con una funzione di «garante» delle libertà (individuali ed
economiche)
- Fortissime disparità economiche (sia di reddito che di ricchezza), in ulteriore aumento

IL PIU’ GRANDE SISTEMA SANITARIO DEL MONDO

• Spesa Sanitaria Totale: $3.3 Trilioni (più del PIL italiano)
• % Spesa Sanitaria sul Totale = 17.7%
• % Spesa Sanitaria Pubblica sul Totale = 49%
• Ancora oggi non è un sistema universalistico.
Prima di Obamacare circa 45 milioni di persone non erano assicurate (nel 2018 sono state stimate in 21 Milioni adesso; ma da
quest’anno effetto nuova Presidenza)
• Tipologie di coperture (% della popolazione totale):
- 67% assicurazione privata (56% offerta dai datori di lavoro; 15% acquistata individualmente)
La maggioranza degli americani hanno una copertura assicurativa abbastanza generosa, di cui pagano una parte (solo una piccola
parte è acquistata individualmente, ossia una polizza individuale).
Un libero professionista stipula un’assicurazione individuale e si copre da solo, in questo caso c’è un maggiore rischio di selezione
avversa.
- 37% assicurazione pubblica (Medicare 16% per gli anziani; 20% Medicaid per i poveri; Veterani e Militari 5%)
- Doppia copertura (doppia copertura private; Medicare + Medicagap; Medicare + Medicaid): queste assicurazioni si
sovrappongono tra loro ma lo stesso non si arriva al 100% (parte della popolazione non è coperta).
Gli Stati Uniti hanno subito una divergenza rispetto agli altri Paesi (che sono confluiti verso un sistema universalistico) con un aumento
della spesa.
ASSICURAZIONI PRIVATE
Il mercato assicurativo è principalmente costituito da imprese (assicuratori) che offrono pacchetti assicurativi alle aziende (datori di
lavoro).
La Costituzione americana non cita mai la tutela della salute.
Il mercato per polizze individuali e familiari è contenuto (e i premi sono generalmente più alti) con maggiore rischio di selezione
avversa e potere negoziale.
Il mercato assicurativo èregolato dagli Stati e in passato con libertà degli assicuratori di definire quasi liberamente i contratti.
C’è una forte varietà di sistema: importanti compartecipazioni alla spesa (pagare per accedere al servizio), scoperti (fino ad un certo
punto l’assicurazione non scatta), massimali (l’assicurazione non copre oltre determinati importi) e limitazioni delle coperture.

POLIZZE ASSICURATIVE
Possiamo pensare a due estremi: due tipologie di polizze assicurative
• Polizze a indennità (pagamenti a tariffa): gli erogatori sono pagati a tariffa; sono generalmente polizze che lasciano molta libertà
di scelta ma sono più costose (ma sono molto più generose) e generalmente con compartecipazioni più elevate.
• Managed Care: gli assicuratori «contrattano con» o gestiscono le reti di offerta governando il sistema di «pagamento», i criteri di
accesso e i percorsi assistenziali (creano paletti e meccanismi volti a controllare le stese sanitarie):
- Lista specifica di erogatori con libero accesso (closed networks)
- Lista positiva dei farmaci
- Assistenza primaria con gate-keeping
Spesso la stessa azienda «offre» più opzioni ai dipendenti per la copertura assicurativa (nello spettro delineato dai due estremi).
Esempio dei due sistemi: nel primo sistema, un paziente va dal cardiologo che sceglie, il quale gli prescrive un farmaco e il paziente
paga una parte sia della visita sia del farmaco (la domanda è autogestita in buona parte). Nel secondo sistema, un paziente deve
andare prima dal medico di riferimento, che lo indirizza da uno specialista. Lo specialista lo visita e gli prescrive un certo farmaco
autorizzato dall’assicurazione (la domanda è gestita al fine di tutelare l’assicurazione).

SISTEMA ASSICURATIVO PUBBLICO

Nel contesto in cui si trovavano gli USA, bisognava tutelare due grandi gruppi di cittadini che rischiavano di restare fuori dalla
copertura sanitaria e per questo disegnarono due sistemi, uno per gli anziani e uno per i poveri.
MEDICARE (Presidente Johnson)
E’ un’assicurazione pubblica universale a cui si accede di diritto al compimento dei 65 anni (oppure < 65 anni con specifiche disabilità,
circa 3 milioni); l’anziano deve iscriversi all’assicurazione.
Medicare copre in modo omogeneo in tutti gli Stati Uniti:
- Parte A: servizi ospedalieri, infermieristici, assistenza domiciliare, home care, hospice.
Finanziato tramite un Sistema di sicurezza sociale (contributi obbligatori e imposte).
 - Parte B: servizi medici (ospedalieri e extra-ospedalieri e altre prestazioni diagnostic-essistenziali “medicalmente
necessarie”, Dispositivi medici).
Finanziato anche tramite “premi” mensili” dei beneficiari.
- Parte C (il cittadino può chiedere di andare nel sistema di managed care, dove paga meno compartecipazioni ma ha più
limitazioni).
- Parte D (è garantito a tutti ma ha un costo ulteriore, dunque alcuni cittadini scelgono di non averla)
Medicare non copre tutte le spese; ad es. tariffe predeterminate che possono essere superiori a quelle richieste dai professionisti (in
media rimborso servizi medici circa 80%); massimali. Invece copre le spese di accesso al sistema per gli anziani indigenti.
MEDICAID (Presidente Johnson)
E’ un programma dei singoli stati per fornire l’assicurazione sanitaria ai poveri (individui in famiglie al di sotto della soglia di povertà)
e ad alcune categorie di disabili.
Ci sono delle regole federali su standard minimi, soglie di povertà, categorie di cittadini protetti (bambini fino ad una certa età, donne
in gravidanza o in allattamento poveri).
C’è autonomia statale per estendere la popolazione assicurata e decidere se usare programmi «indemnity» o «Managed Care»
Matching Grants (Co-finanziamento federale differenziato: lo Stato federale finanzia fino ad un tot %).
Hanno inventato anche il programma CHIP (1997), per fornire alle famiglie sopra la soglia di povertà ma con reddito basso (200%
della soglia) una copertura per i figli minori (<18 anni).
Cosa succede alle persone non assicurate?
• Prima di Obamacare (45 Milioni)
- Persone con reddito basso ma non così basso da entrare in Medicaid
- 50% tra 18 e 24 anni e solo il 27% adulti - Quindi in molti Stati gli adulti non sono coperti: non tutti i componenti della
famiglia sono coperti)
- 70% ha un lavoro
• Che accesso alle prestazioni per le persone non assicurate?
- Charities (sistemi che offrono assistenza gratuita o semi-gratuita) e altri programmi sanitari
- Obbligo di assistenza in condizione di “bisogno grave“
- Implicazioni per chi non riesce a pagare: l’ospedale ha interesse a dimettere presto e di non dare le prestazioni più costose,
verrà emessa una richiesta di pagamento che se non potrà essere coperta porterà ad un debito con implicazioni sulla vita
del soggetto (ulteriore emarginazione all’interno del sistema, ad es. non posso richiedere una carta di credito).
- Accesso irrazionale all’assistenza (inefficiente e inefficace)

RIFORMA OBAMA
Le questioni più critiche:
• Sistema non universale con una parte minoritaria della popolazione (minoranza contenuta, ma non marginale, circa l’1%) non
assicurata o sotto-assicurata
• Nonostante un’altissima spesa sanitaria sia pubblica che privata lo stato di salute della popolazione non è eccellente, questo
perché la salute è frutto di una serie di determinanti della salute. Non dipende solo dalla sanità, infatti negli Stati Uniti alcuni
determinanti della salute sono sfavorevoli: tasso di criminalità altissimo, degrado di alcune zone, emarginazione sociale, povertà,
mancanza di istruzione, ragazze madri.
• Sistema frammentato, disomogeneo con variabilità regionali/locali difficilmente spiegabili
• Sbilanciamento verso la medicina specialistica rispetto a quella primaria o preventiva
• Polarizzazione del dibattito sulle possibili soluzioni e forte vitalità dei gruppi d’interesse: la società è spaccata in due sul tema
del sistema sanitario (c’è chi lo difende e chi lo ritiene insostenibile ed inaccettabile)
Come interviene Obama?
Hilary Clinton fu incaricata di coordinare la commissione per riformare il sistema sanitario, ma questa commissione fallì. Obama si
ripresenta dopo le elezioni, ponendo la riforma sanitaria come priorità delle sue politiche. Si configura uno scontro violentissimo
dentro le istituzioni americane e quando votano al Congresso il Partito repubblicano è compatto contro la Riforma Obama.

Tre strategie principali della RIFORMA OBAMA

1. Obbligo assicurativo “individuale” ed espansione di Medicaid
- La riforma obbligava tutti ad essere assicurati (altrimenti sanzioni)
- Le sanzioni furono abolite nel 2017 e successivamente re-introdotte (in alcuni Stati)
- L’obbligatorietà fu formalmente abolita dal 2019 con Trump
- Obbligo di espansione di Medicaid: gli Stati devono offrire Medicaid a tutti coloro al di sotto del 133% della soglia di povertà
(soglia di povertà circa 25.000 per una famiglia di 4 nel 2018)
- Le risposte differenziate da parte degli Stati
- Ma recente de-finanziamento del Governo federale di Trump (non potendo modificare la legge la sotto-finanzia)
2. Obbligo assicurativo sui datori di lavoro
- Le imprese con più di 50 dipendenti devono offrire una copertura assicurativa
- Le imprese con meno di 50 dipendenti “play or pay”: o offrono un piano (con incentive fiscali) o sono sottoposte a penalità
- Parte della Riforma ancora in vigore
3. Regolazione federale delle assicurazioni
- Divieto di esclusioni per condizioni pre-esistenti (tutti devono avere accesso al mercato assicurativo)
- Divieto di cancellazione dei contratti
- Divieto di massimali e limiti ai consumi
- Limiti ai prezzi delle polizze articolati rispetto al reddito personale e familiare (3%-9,5%)
- Limiti alle compartecipazioni: $5,950 (per individuo)
- In generale, regolazione federale dei benefici minimi e della portabilità delle assicurazioni
- Health Insurance Exchange: piattaforma elettronica per confrontare offerte assicurative e facilitare le persone ad accedere ai
servizi e ottenere sussidi
Trump ha agito nei confronti della Riforma Obama cercando di ridurne la portata, ma quando tentò di abolire la Riforma perse e
questo perché uno dei leader del Partito repubblicano (John McCain) andò a votare per impedire che venisse abolita la riforma
sanitaria.
Finanziamento:
- Incremento delle imposte sui redditi più alti ($250,000 per una famiglia di 2 individui)
- Tasse su investimenti (3,8%) da parte di individui con reddito con più di $200,000
- Imposta del 40% sulle coperture assicurative costosissime (+ $23,000 per anno)
- Nuove imposte su settore assicurativo sanitario, farmaceutico e dei dispositivi medici
- Tagli di alcuni benefici di Medic
Nei sistemi sanitari esiste una base valorare (in Italia si basa sui tre principi fondamentali di universalità uguaglianza ed equità) che
non è così forte negli Stati Uniti, infatti molti non sono d’accordo che la sanità sia un diritto, soprattutto economico (gli unici diritti
da tutelare sono la libertà e l’autonomia).