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SISTEMI SANITARI Prof Maciocco 01.03.

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Il titolo di questo argomento è “Sistemi Sanitari” e dedicheremo buona parte del corso a questo
tema.
Fate conto che il sistema sanitario è una nave e voi siete l’equipaggio o i passeggeri della nave. La
nave si muove verso un determinato obiettivo e un determinato percorso e credo che chi è dentro la
nave (sia come equipaggio che come passeggero) sia molto interessato a sapere dove vada la nave.
Voi come studenti, e domani come professionisti, sarete dentro un sistema sanitario. Nella vostra
vita professionale (come professionisti ma anche come utenti) avrete a che fare con questo sistema.
A seconda di come si muove e di quali obiettivi ha questo sistema, tutti questi elementi influiranno
sulla vostra vita da professionisti, sulla vostra autonomia professionale, sulla vostra capacità o meno
di stare dentro questo sistema, di essere dentro questo sistema sotto forma di personale dipendente
oppure no, perchè questo sistema può avere varie opzioni: può essere un sistema prevalentemente
pubblico, prevalentemente privato e tutte variabili influiranno sulla vita professionale delle persone.
Il compito del corso è quello di farvi capire quali sono le questioni più importanti che riguardano i
sistemi sanitari, e lo faremo attraverso un percorso storico, perchè soltanto attraverso la
comprensione dell’evoluzione dei sistemi sanitari noi possiamo capire dove ci troviamo in questo
momento, e quindi faremo una valutazione molto ampia sia in termini temporali che in termini
spaziali.
Questo percorso è un percorso che parte da lontano. Parte da questa cornice concettuale per capire
quali sono gli elementi che influiscono fondamentalmente sulla salute della popolazione e
dell’individuo. Quella che vedete è una piramide che ha alla base un argomento che tratteremo
domani, che sono i determinati di salute, cioè i fattori sociali che influiscono sulla salute della
popolazione.

In che misura i determinanti sociali (reddito, istruzione, livello economico, povertà, abitudini di
vita) influiscono sulla salute della popolazione? Qualcuno dice il 50%, qualcuno dice il 60%,
comunque una bella fetta del destino di salute delle persone dipende da questi fattori.
Poi al di sopra c’è un altro strato della piramide che riguarda le politiche per la salute e i sistemi
sanitari. Possiamo avere un sistema sanitario facilmente accessibile, ad esempio quando uno sta
male si può rivolgere facilmente al sistema e trovare qualcuno che lo assista e che lo curi. Oppure
possiamo avere dei sistemi che non facilitano il processo, che creano delle barriere, che ci si può
accedere soltanto a pagamento e quindi molte persone vengono escluse. Oppure politiche per la
salute che puntano alla prevenzione o che non puntano alla prevenzione. Politiche per la salute che

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hanno invece contenuti “ostili” alla salute. Nel corso di questo corso vedrete quando parleremo
delle malattie croniche che ci sono delle politiche nazionali che sono ostili alla salute.
Infine abbiamo all’apice della piramide l’organizzazione del servizio, ed è quello in cui tutti noi
siamo alla fine arruolati. Perchè alla fine c’è chi eroga le prestazioni, come medico, come chirurgo,
come medico di famiglia ecc. e anche questo ovviamente ha la sua importanza.
E anche qui la valutazione di quanto sia importante l’erogazione di prestazioni sanitarie sulla salute
varia: c’è chi dice il 10%, chi il 15%, chi il 20%. Certamente ha un suo valore avere a che fare con
un medico preparato o con un operatore poco preparato che può fare dei danni; o avere a che fare
con un’organizzazione efficiente o una inefficiente.
Questi sono tre elementi che cercheremo di trattare in varie maniere. Oggi ci occupiamo della parte
centrale (delle politiche della salute e del sistema sanitario).
Domanda “dove vanno i sistemi sanitari?”
In questo momento tra l’altro è una domanda che tutti si fanno perchè dentro questa crisi economica
che tutti stiamo vivendo in questi anni ci sono anche i sistemi sanitari che devono essere finanziati,
e anche perchè l’elemento economico politico ha una grande importanza nel destino di un sistema
sanitario.
La chiave di lettura che noi daremo a questo percorso di studio dei sistemi sanitari sarà
essenzialmente questo: riuscire ad associare i fenomeni economico politici con quelle che sono state
le riforme dei sistemi sanitari oppure addirittura la nascita dei sistemi sanitari.
Nelle slide troverete due presentazioni molto estese di cui io vi faccio una sintesi degli elementi più
importanti.

FASI STORICHE
Gli elementi importanti sono queste tre grandi fasi storiche in cui a fasi storiche di carattere
politico-economico hanno corrisposto fasi storiche dell’evoluzione dei sistemi sanitari. Il primo
gradino è il gradino che riguarda la rivoluzione industriale, quindi stiamo parlando dell’inizio del
800. Parliamo della prima grande regolamentazione della sanità pubblica che fece Napoleone nel
1806 (il codice Napoleonico). Parliamo della prima grande riforma della sanità pubblica avvenuta in
Inghilterra nel 1848. Parliamo della prima grande riforma dell’assistenza fatta da Bismarck nel 1883
in Germania, a cui seguì una riforma della sanità pubblica in Italia nel 1888.
Perchè è importante questa prima fase? Perchè è la prima volta che i governi si occupano di salute
dei cittadini. E lo fanno ancora prima che si riescano a capire quali siano le cause della malattia.
Perchè queste scoperte avverranno alla fine dell’800. Però c’è in questa fase il bisogno urgente di
occuparsi di sanità.
Allora la questione è: perchè i governi si occupano della sanità in questa fase di rivoluzione
industriale?
Le prime fasi della rivoluzione industriale sono fasi terribili per i lavoratori, perchè non hanno un
orario di lavoro definito, lavorano 12-14 ore al giorno, lavoro minorile, lavoro per le donne in
gravidanza, lavoro faticosissimo pagato pochissimo. La gente tornava a casa in case umidissime,

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fredde, affollate. Tutti i rifiuti e tutti gli escrementi venivano gettati nelle strade. Quindi la gente
moriva di tubercolosi, di polmonite, di tifo, di dissenteria.
Questo elemento preoccupò enormemente i politici e gli amministratori. Perchè se la mortalità era
altissima e la speranza di vita di un operaio era 16 anni, evidentemente era a rischio lo sviluppo
della rivoluzione industriale. Quindi era di interesse migliorare la salute della popolazione
introducendo per esempio acquedotti, fognature, aree verdi ecc. Migliorare la vita della
popolazione era certamente in funzione di migliorare la salute dei cittadini, ma l’interesse era molto
opportunistico, cioè migliorare la salute dei cittadini in funzione della produttività.
Tutto questo richiedeva un’organizzazione, per esempio l’istituzione di una nuova figura: l’ufficiale
sanitario, che in tutte le città aveva il compito di sovraintendere i problemi di salute della
popolazione.
Siamo nel 1848. L’Italia emulerà questa riforma inglese 40 anni dopo, nel 1888 (la legge Crispi
Pagliani), che quindi regolerà tutta la parte dell’igiene, delle acque, dei rifiuti, degli alimenti…
Poi abbiamo una seconda parte della rivoluzione industriale nell’800 che ha come luogo la
Germania. Anche qui c’è una forte spinta a migliorare l’assistenza dei lavoratori. Quindi li abbiamo
fatti sopravvivere con misure di sanità pubblica, e siamo in una seconda fase della storia della
rivoluzione industriale e anche qui c’è un discrimine storico importante: nel 1848 abbiamo dei moti
rivoluzionari a Parigi, a Berlino. E poi nel 1848 c’è il manifesto di Marx e Engels che segna una
fase in cui una forza lavoro che fino ad allora era trattata come schiavi, rivendica dei diritti e con
quel manifesto Marx ed Engels danno uno sfondo politico a queste rivendicazioni di carattere
sociale. La risposta a questa pressione politica dei movimenti sindacali e rivoluzionari della seconda
metà dell’800 la dà un’altra figura storica in Germania che è Bismarck. Bismarck era il cancelliere
che riunificò la Germania, ed ebbe il grandissimo merito di aver capito che di fronte ai movimenti
rivoluzionari non si poteva rispondere soltanto con la repressione, ma doveva anche muoversi nella
concessione di diritti. Quindi nel 1883 inizia in Germania un processo di costituzione della prima
forma di Welfare State, cioè lo stato si faceva garante nei confronti degli operai, dei lavoratori,
dell’assistenza sanitaria, dell’assistenza contro gli infortuni, delle pensioni di vecchiaia, delle
pensioni di reversibilità. E quindi inizia negli anni 80 una fase di costruzione di una forma di
Welfare classicamente Bismarkiano in cui le imprese e i lavoratori contribuivano insieme a creare
questi fondi per pagare le cure agli operai che si ammalavano. Anche in questo caso c’era una scelta
sincera di attribuire allo stato una funzione sociale, ma c’era anche in questo caso un tratto
opportunistico per tenere bassa la tensione sociale all’interno della Germania.
Questo è il primo gradino, dopodiché abbiamo un secondo gradino che parte dopo la seconda guerra
mondiale. Si afferma un nuovo modello di Welfare State tipicamente inglese, che si distingue dal
modello tedesco perchè il modello Bismark puntava a tutelare le categorie di lavoratori, quindi
tutelava i produttori, mentre nel modello Beveridge inglese l’assistenza sanitaria, ma anche
l’istruzione obbligatoria, anche la previdenza, diventano diritti di tutti i cittadini, quindi non
riguardano più solo i diritti dei lavoratori ma l’intera popolazione.
Cambia anche il modello di finanziamento. Il modello Bismark si finanziava con le industrie, le
imprese, mentre il modello inglese si finanzia con la fiscalità generale.

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Come il modello Bismark ha fatto da apripista per una forma di Welfare più di tipo aziendale, il
modello Beveridge si connota come un tipo di welfare universalistico, e diventa il modello. La
riforma sanitaria inglese universalistica con questo tipo di approccio venne approvata nel 1948.
La riforma sanitaria italiana che emula quasi al 100% la riforma inglese viene approvata invece nel
1978, trent’anni dopo.
Al di là delle riforme specifiche della sanità è un momento “magico” per la questione dei diritti
perchè viene affermato [il professore non termina la frase e cambia argomento]
A parte che nel 1948 c’è anche l’approvazione della carta dei diritti fondamentali dell’uomo, però
c’è la volontà dei governi di fare sì che alcuni aspetti della vita civile del paese siano sottratti alle
regole del mercato.
Vi sono tre categorie di settori della vita civile di un paese: la sanità, la scuola, e la previdenza
sociale.
Anche paesi come gli Stati Uniti che sono sempre stati molto resistenti all’idea di un welfare
pubblico, di uno stato che interviene nel sociale, alla fine anche gli Stati Uniti negli anni 60 di
questo periodo (nel 1965) introducono delle assicurazioni pubbliche, medicare per l’assistenza agli
anziani, e medicaid per l’assistenza ad alcune categorie di popoli.

Idea Keynesiana:
Allora, perchè la politica condiziona la sanità? Perchè l’idea politica economica egemone in
questo periodo è l’idea Keynesiana. L’idea keynesiana è che lo stato debba garantire ai cittadini,
attraverso la fiscalità generale, tre grandi questioni: l’assistenza sanitaria, l’istruzione, la
previdenza. Queste sono le condizioni che mettono tutti i cittadini nelle condizioni di pari dignità.
Dopodiché, per il resto se uno vuole acquistare una macchina o un paio di scarpe valgono il livello
del mercato, ovvero uno l’acquista se ha i soldi e se ha la volontà di acquistarla. Ma la sanità,
l’istruzione e la previdenza non si acquistano attraverso la volontà o la capacità di mercato.
Questo è il principio politico che vige in questo periodo, dagli anni ’40 alla fine degli anni ’60, ed è
un principio condiviso dai governi liberali e social democratici. Tant’è vero che la riforma sanitaria
in Inghilterra voluta da un governo conservatore, attuata da un governo labourista, rimarrà in vita
nonostante l’alternanza al potere dei labouristi e del conservatori.

NUOVA FASE A PARTIRE DAGLI ANNI ’80: L’ERA DEL MERCATO


Alla fine però passiamo a quest’altra fase che è l’era in cui noi stiamo vivendo e per cui ci interessa
particolarmente, perchè alla fine di questa fase degli anni ’70 inizia una nuova fase che è una fase
tipicamente politica, di cambiamento di vento politico che ovviamente ha di contorno una serie di
eventi politici economici, militari di grande rilievo (pensate alle due crisi petrolifere degli anni ’70,
una grande recessione degli anni ’80), quindi volendo sintetizzare dagli anni 80 in poi entriamo in
una nuova fase.
Ed è una fase che ho chiamato l’era del mercato e si contraddistingue in due fasi.

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Qui in questa figura vedete due fasi, con il 1978 che rappresenta uno specie di spartiacque tra un
prima e un dopo. Il “prima” ha una serie di simboli, di icone di slogan (la salute come un diritto, la
salute per tutti). Pensate che un obiettivo dell’OMS era quello della salute per tutti entro il 2000. E
poi invece abbiamo una fase successiva che inizia con gli anni 80 e che è caratterizzata da alcune
icone, come l’immagine di queste due persone (Ronald Reagan e Margaret Thatcher), il logo della
Banca Mondiale, dell’OMS.
Cosa cambia dall’80 in poi? Cambia fondamentalmente un paradigma politico, cambia l’idea
keynesiana che lo stato debba intervenire nella società, perchè invece l’idea liberista affermata da
Reagan, dalla Thatcher e dall’economista di riferimento di questo periodo che è Milton Friedman,
sostiene che il mercato debba occupare tutto lo scenario.
Nessuna parte della società può essere al di fuori del mercato, quindi anche la sanità, anche
l’istruzione devono diventare oggetti del mercato. Anche la sanità e l’istruzione uno le deve
acquistare sulla base delle proprie capacità di pagare e la volontà di acquistare, come qualsiasi altro
bene di consumo.
Questa è la nuova tendenza politica che si afferma dagli anni 80 in poi ed è facilitata dal
disfacimento dell’unione sovietica e il crollo del muro di Berlino, e questo è un altro elemento
fondamentale che precedentemente era stato un elemento che indicava notevolmente le politiche del
mondo occidentale dal punto di vista del governo.
Molto schematicamente se noi cerchiamo di vedere quale era il vecchio paradigma, su cui si
muovevano i sistemi di Welfare, a partire se vogliamo da Bismark per arrivare a Keynes, vediamo
che noi avevamo una crescita economica e questa rivoluzione industriale.
Poi dal 900 in poi noi abbiamo anche questo fenomeno molto importante che è la democrazia che è
l’estensione del suffragio universale e quindi della partecipazione dei cittadini , e quindi i
governanti avevano sempre un interesse diciamo a fare delle scelte che andassero a favore dei
cittadini, a garantire dei diritti di cittadinanza, politiche di diffusione sociale quindi politiche di
Walfare state che a loro volta inducevano coesione sociale e miglioramento dello stato di salute
della popolazione.
Questo è il paradigma su cui si è fondato lo sviluppo del Walfare da Bismark fino alla fine degli
anni 70.
Dagli anni 80 in poi invece l’impostazione di carattere liberista che abbiamo indentificato in
maniera così sintetica nelle politiche di Reagan e della Thatcher aveva un altro percorso logico: la
crescita economica c’era ma questa non era finalizzata a far crescere il sistema di Walfare ma si
associava e dava forza a processi di privatizzazione, a tagli della spesa pubblica, a politiche di
istruzione, a servizi a pagamento, e questo produceva una riduzione della provvigione sociale ed
una diminuzione della salute della popolazione soprattutto nei più poveri .
Siamo negli anni 80 e se voi seguirete il corso online abbiamo una fase di globalizzazione che inizia
negli anni 80 e che stiamo vivendo: una fase in cui vengono ad aprirsi i confini, le barriere nelle
circolazioni delle merci e della finanza e quindi abbiamo questi fenomeni come l’invasione di merci
provenienti dall’oriente, la delocalizzazione delle fabbriche che vanno a collocarsi nelle zone dove
costa meno il lavoro e questo produce una serie di effetti di vario tipo.

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Ma la crisi più importante è quella alla fine del 2008 con la crisi delle banche americane, che
produce uno shock che si diffonde in tutto il mondo. Quindi noi dal 2008 siamo in una fase che è
stata innescata negli Stati Uniti ma che poi si è ripercossa su tutto il mondo, caratterizzata per
esempio da una riduzione drastica del PIL.
La conclusione della crisi del 2008 è che questa ha colpito i sistemi sanitari, cioè i sistemi che si
basavano sulla sovranità generale e che garantivano l’assistenza gratuita a tutti i cittadini sulla base
dei diritti di cittadinanza. Questo è un articolo del 2011 su un Magazine Britannico che a cura di
due noti analisti di politica sanitaria che si riferiscono a quello che sta succedendo in Inghilterra,
una riforma che ha privatizzato l’intero sistema. E la sintesi di questo articolo è che la crisi
economica ha offerto al governo un’opportunità che capita una sola volta nella vita.
Il succo di questo è che noi siamo sì in una crisi, ma questo non sta soltanto provocando una
riduzione dei servizi ma sta producendo dei cambiamenti radicali del sistema e quindi si sfrutta la
crisi per cambiare il sistema.

Poi avrete a disposizione anche del materiale per studiare queste cose, poi sono cosa abbastanza
nuove che non si leggono facilmente nei giornali, io vi prego di studiarle.
Allora, nella piattaforma voi trovate alcuni testi da leggere e alcuni aspetti da approfondire che
trovate su: saluteinternazione.info. Cosa contiene questo sito? C’è dal 2008, è stato messo in piedi
anche da noi, dalla Sapienza ecc .. noi produciamo tutte le settimane due articoli, sono articoli di
qualità e brevi e sono raggruppati in parole chiave che potete trovare facilmente nel dossier . Se
andate su Dossier usa trovate degli articoli che riguardano le riforme. Nessuno è obbligato a
leggersi tutto ma danno delle possibilità di approfondimento.
Nella piattaforma trovate due presentazioni: una quella di carattere generale internazionale e una
invece che riguarda il sistema sanitario italiano.
Ci sono vari articoli e leggi che potete vedere.
Ad esempio la legge che elimina i poteri dei comuni e dà il potere alle regioni: le usl diventano asl e
viene introdotto il principio dell’azienda ospedaliera autonoma. Abbiamo anche la riforma della
Toscana, prima c’erano 12 usl ora sono 3 grandi usl . Tutto questo ha creato una serie di polemiche
pro e contro, sono rimaste in piedi le aziende ospedaliere: abbiamo la USL toscana centro, quella
nord ovest e la zona sud est che prende le 3 vecchie usl di Siena Arezzo e Grosseto.

SANITÀ ITALIANA
Parlando della sanità italiana faremo alcuni ragionamenti riguardo ad alcune sue caratteristiche, ad
esempio è finanziata tanto o poco? È in coda rispetto ad altri paesi come USA, Svizzera. L’Italia ha
più o meno 3000 dollari pro capite rispetto al gruppo dei paesi europei come Germania, Francia,
Austria ecc che è ben oltre 4000. Noi spendiamo circa 1/3 in meno di quello che spendono i Paesi
alla nostra portata. E se andiamo a vedere come si è evoluta la spesa sanitaria pubblica dal 1990 al
2013 vedete che l’Italia è stata sempre il fanalino di coda di queste grosse nazioni europee
(Germania, Francia, Inghilterra e Spagna ).

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Com’è la salute degli italiani? I dati che ci arrivano dell’Eurostat ci dicono due info: che dal 2005 al
2013 noi abbiamo avuto un aumento della speranza di vita media di circa 2 anni da 80.8 a 82.8.
Però nello stesso periodo noi abbiamo avuto un aumento della speranza di vita ma non di buona
salute. Quindi è aumentata la longevità ma purtroppo è diminuita la speranza di vita in buona salute
e non poco, perchè sono quasi 6 anni ed è dovuto ad un carico di malattie croniche che stanno
aumentando e che stanno insorgendo più frequentemente rispetto a prima. Nella serie di slide e nel
materiale c’è questo sito di un’organizzazione svedese che fa una classifica dei sistemi sanitari
europei dove l’Italia è al 21esimo posto.
Anche sul dossier Italia (su salute internazionale) abbiamo un bel pacco di articoli, se volete
guardateli.
Un’avvertenza: siamo nell’ambito della discussione politica e i miei articoli sono spesso polemici e
critici e quindi vi dico subito che il mio approccio a questi temi è un approccio molto critico, quindi
prendetela come una mia posizione discutibile e se volete contestatela.
CORSO ONLINE
Allora questo è il corso online che è frutto dei partner di un lavoro immane che ha fatto soprattutto
Francesca. È iniziato nel 2008 e faceva parte di un’organizzazione di Padova che si chiamava
“Medici con l’Africa tua” che ottiene dall’Unione Europea dei finanziamenti. Dentro questo
progetto c’era anche questo corso inizialmente di 4 moduli, e poi di 10 ore ( maremma cane ) e
spero che lo riteniate piacevole. Però non è sufficiente seguire questo corso ma bisogna integrare.
Intanto la cosa che vi viene chiesta è questa di 3 unità per modulo 2. Però l’indicazione che noi
diamo sono queste 3 unità che sono in tutti circa 50 minuti.
Come si accede al corso: cliccando sul link voi andate qui .. vi si apre questa pagina dove vi si
chiede username e password , ci sono come tutte le cose online alcune cose come il consenso ecc..
Allora quali sono le letture che vengono richieste: ordinamento sanitario italiano che trovate su
questo libro (quello di testo), poi c’è un capitolo aggiornato sui sistemi sanitari e lo potete scaricare
e trovate gli aggiornamenti recenti sui sistemi sanitari. Questo è un po’ tutto che vi serve come
inquadramento per capire di cosa stiamo parlando, è un tema di attualità e a mio parere non potete
non essere interessati perchè riguarda il vostro futuro e quindi non lo dico per spirito ma perchè
sono questioni che dovrete seguire.

I DETERMINANTI DELLA SALUTE Prof. Maciocco 02.03.2016

I determinanti della salute studiano un aspetto di cui non si occupano tutti i medici nonostante debba
interessare tutti.

Che strada prendere dopo Medicina? I dati ci dicono che dal 50 al 60% scelgono la specializzazione, il 30%
medico di famiglia e un 5-10% intraprende Medicina di Lavoro o la direzione Ospedaliera.

Il tipo di formazione per questi tre medici è diversa:

 MODELLO BIOMEDICO è il modello nel quale si tratta la malattia più che il paziente e riguarda
essenzialmente i meccanismi della malattia nei suoi aspetti biologici.

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Chi farà lo specialista ospedaliero avrà una formazione biomedica molto fondata su aspetti
biologici e su dati di laboratorio, sull’abilità chirurgica o sulla diagnostica. La sua attenzione sarà
prevalente sulla malattia piuttosto che sul paziente. Il suo obiettivo è risolvere il problema clinico.
Ad es. l’anatomopatologo non vede nemmeno il paziente.

La necessità di superare un approccio strettamente biomedico verso un approccio più ampio è stato
sottolineato da molti medici e ricercatori ma quello che l’ ha definito in maniera più completa è lo
psichiatra George Engel che su Science pubblicò l’articolo “The Need for A New medical model a
challenge for Biomedicine”, Engel fa riferimento al dualismo corpo/mente imposto in primis dalla Chiesa.
Nel 1400 la Chiesa accettò di dissezionare i cadaveri però ad una condizione ossia che i medici potessero
esplorare il cadavere e non la psiche perché era troppo vicina all’anima e questo era compito dei
sacerdoti. L’idea era quella di separare l’esplorazione del corpo, come una macchina, da quello della mente
che invece riguardava la sfera religiosa. Questa separazione e durata tantissimi anni.

 MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE
Tiene conto non solo della diagnosi biologica, ma anche delle interazioni con il paziente nel suo complesso
anche dal punto di vista socio-economico.

Applicato al Medico di famiglia o al Medico di sanità pubblica. Il primo può seguire più episodi di un singolo
paziente che possono essere determinanti. Per il medico di famiglia è più importante la centralità della
persona. Un medico di Sanità Pubblica invece si preoccupa della centralità della popolazione, studia gli
effetti di un determinante della salute (come inquinamento o esposizione a fattore particolarmente nocivo
come l'amianto) sull’intera popolazione con caratteri epidemiologici.

LA PIRAMIDE DELLA SALUTE

Fatta da 3 aspetti:

1-Determinanti della salute (base)

2-Politiche per sistemi sanitari

3-Organizzazione dei servizi (apice)

Le nostre politiche sanitarie tutelano la salute come diritto fondamentale ed è per questo che è gratuita,
diversamente da molte altre nazioni. Non si parla di diritto del cittadino, ma dell'individuo, che cambia il
giusto, per la cura di tutti.

Nell'apice della piramide si localizza la professione medica e l'erogazione del servizio, che è se vogliamo la
parte esecutiva, e qui conta anche la qualità del medico e della sanità in generale.

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Una malattia è sempre una catena di cause, spesso si tende a considerare solo l'anello finale della catena,
perché è anche il più facile da documentare. Gli anelli precedenti riguardano gli stili di vita, che hanno
incidenza, e difficilmente sono valutati a livello clinico.

Le cause che sono direttamente coinvolte nell'insorgenza della malattia sono dette cause prossimali, ma il
medico di sanità pubblica sarà alla ricerca delle cause distali. Tra le cause distali ci sono anche importanti
cause sociali.

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Es. se una persona ha da un mese la tosse e la febbre, si cerca di arrivare ad una diagnosi che scopre la
causa di questa situazione clinica. Una delle ipotesi più solide è che si tratti di Tubercolosi. Si arriva a
questa diagnosi attraverso diversi esami . La malattia, l’anello finale è il più facilmente documentabile. Una
volta che il paziente guarisce per la Sanità Pubblica il caso non è chiuso: sia nei confronti della persona,
perché questa può vivere in condizioni disagiate, sia nei confronti della popolazione, che possono essere
contagiati (es. Meningite : i medici di Sanità pubblica ricercano tutte le persone con cui la persona ha avuto
contatti per evitare la diffusione). Con i determinanti della salute ricerchiamo i determinanti delle malattie
per il singolo ma anche per la popolazione ( determinanti psico-sociali).

Supponiamo di avere tre situazioni: un tumore al polmone, un cuore con ostruzione coronaria e un
bambino africano legato ad una trasfusione perché ha avuto un attacco di malaria.

Qui sappiamo ben identificare i fattori di rischio ossia le cause prossimali: tumore al polmone = fumo di
sigaretta, ostruzione coronarica= obesità, malaria= zanzara della malaria (Zanzara Anopheles) Ma noi
dobbiamo sapere anche le cause distali e qui ci viene in aiuto l’ epidemiologia che studia come si
distribuisce la malattia in una popolazione e non si limita a dire dove si diffonde la malattia con un
determinato tasso di incidenza e un tasso di prevalenza ma disaggrega la popolazione per fasce (es. di
genere, età, tipologia di lavoro o reddito) e prevede come la malattia si distribuisce.

Dal 1850 in Inghilterra vengono compilati i certificati di morte, nei quali viene indicata la professione del
defunto. Questo ha permesso di identificare e classificare le professioni più a rischio per determinate
patologie.

Tabella 1. riferita al cancro al polmone

Si divide la popolazione in fasce in base alle professioni (1-professionali, 2-tecnici, 3-specilizzati non
manuali, 4-specializzati manuali. 5-parzialmente specializzati, 6-non specializzati) con il corrispettivo
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economico che scende dall’alto al basso; nella tabella abbiamo poi il tasso di mortalità in tre diversi periodi.
Si vede che la mortalità cresce in maniera progressiva ossia esiste un gradiente scendendo verso il basso,
quindi la mortalità è più elevata per le classi sociali più povere. La riduzione di mortalità nel tempo per le
fasce più alte è maggiore rispetto a quelle inferiori. Il fumo essendo il determinante fondamentale si
distribuisce così vedendo che la fascia più bassa ha una tendenza al fumo 4/5 volte maggiore. La domanda
che sorge è perché in un gruppo si fuma di più che in un altro? Sono le condizioni economiche a
influenzarci. Chi si trova in condizioni disagiate si trova in una condizione di stress cronico e il ricorso
all'alcol, al fumo o alle droghe può essere fatto per temperare stress e sofferenza, in queste condizioni non
si pensa al benessere al lungo termine ma alla sensazione di benessere immediata. (Uno studio ha
dimostrato che una sigaretta accorcia la vita di 11 minuti).

Tabella 2 riferita all'ostruzione coronarica.

La mortalità per malattie cardiovascolari è più alta rispetto a quelle del cancro al polmone. Comunque
anche qui si osserva un gradiente, man mano che si scende c'è un progressivo aumento della mortalità. Nel
gruppo più povero c'è stato, però, un aumento nel tempo.

Tabella 3 si riferisce alla malaria.

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In questo caso si osserva ad una distribuzione geografica. È infatti necessario un vettore per trasmettere
questa malattia, ovvero la zanzara Anopheles. In alcuni paesi oggi questa malattia non è più presente
perché sono state effettuate bonifiche nelle zone paludose.

Ricapitolando: Si vede dalla tabella 1 che nel corso degli anni l'incidenza del tumore al polmone è diminuita
marcatamente, ma molto di più tra le classi sociali alte rispetto agli unskilled, evidentemente non ci sono
motivi biologici, ma ci sono importanti cause sociali per il quale le classi più sfavorite fumano di più, oltre
che bere di più, essere più obesi e fare più uso di droghe. Questo non sta tanto nelle conoscenze delle
persone, ma in condizioni socio economiche perché per esempio i junk food costano poco, invece le
sigarette costano, ma le classi più povere sono anche maggiormente esposte allo stress cronico e questo
predispone a certi comportamenti senza preoccuparsi delle conseguenze sulla salute.

Quindi la riduzione delle disuguaglianze sociali è un vero e proprio intervento di sanità pubblica. Lo stesso
quadro della tabella precedente avviene per le malattie cardiovascolari (tabella 2), con una condizione che
è ancora più sbilanciata verso le classi abbienti. L'importanza sociale risulta ancora più evidente e agli occhi
di tutti nelle malattie infettive come la malaria (tabella3), dove campagne di bonifica hanno praticamente
eradicato la patologia dall'occidente.

Esistono dunque:

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Determinants of Health : classificazione secondo il CDC di Atlanta , Istituto Superiore di Sanità Americana
che ha fatto una classificazione dei determinanti dando a ciascuno di questi quattro, una percentuale di
influenza sulla salute valutandone la diffusione negli USA. Da questa classificazione
risulta che tra i determinanti di salute il 50% è occupato dalle abitudini di vita, 20% ambiente, 20% genetica
e 10% accesso alle cure. Il messaggio soprattutto negli Usa è che è importante la responsabilità individuale
e quindi lo stato non si deve sobbarcare le cure per un danno che ti sei provocato. Secondo questo modello
difficilmente la morte è causata da inaccessibilità alle cure.

In Canada viene attribuito il 50% agli aspetti sociali ed economici, il 25% all'assistenza sanitaria, il

15% all'ambiente e il 10% a fattori genetici. Si discosta quindi dalla distribuzione americana soprattutto per
la maggior importanza attribuita all'assistenza sanitaria.

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Il Diagramma (Dahlgren and Whitehead)
Nel diagramma (sottostante) le condizioni sono progressivamente meno importanti dall'esterno verso
l'interno perché le condizioni socio economiche influenzano poi tutto quello che gli sta sotto. Questo
espediente grafico ci dice che esistono una serie di fattori che interagiscono con la salute. I fattori che sono
più importanti sono rappresentati dalle condizione socio-economico, culturale e ambientale di un paese.
Hanno poi importanza le condizioni di vita e lavoro seguite da reti sociali e di comunità e dagli stili di vita. Al
centro invece vengono posti l'età, il sesso e fattori costituzionali (determinanti immodificabili). C'è quindi
una responsabilità individuale ma anche e soprattutto collettiva. Questo diagramma rappresenta il modello
inglese e svedese.

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Abbiamo due variabili: la variabile orizzontale misura il prodotto interno lordo, mentre la variabile verticale
misura la sopravvivenza dei bambini sopra i cinque anni di vita (mortalità infantile). Questo grafico mostra
che man mano che il reddito cresce la mortalità infantile diminuisce. C'è una correlazione pressoché
lineare, anche se si tratta di una scala logaritmica, utile per descrivere nel complesso la situazione, ma
schiaccia le differenze.

In una scala non logaritmica il grafico assume una forma esponenziale, definita curva di Preston, che mette
in relazione l'aspettativa di vita al prodotto interno lordo. Si può vedere che a bassi redditi, anche piccole
variazioni variano considerevolmente l'aspettativa di vita, mentre a redditi alti variazioni anche più grandi
creano effetti minori. Quindi ciò indica che non è soltanto il reddito a far variare la speranza di vita, ma ci
devono essere altri elementi determinanti, uno di questi è rappresentato dall'istruzione (soprattutto delle
donne).

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IGENE
08 03 2016
speranze di vita e rapporti con il livello socio-economico-culturale del singolo.
Prof. maciocco

questi puntini sono distribuiti lungo una scala che va da 0 a 100 (poveri a ricchi), in base alla
derivazione economica di un quartiere (neiborhood income). La
differenza di speranza di vita tra ricchi e poveri è di 9 anni
questa linea verde dai 66 ai 68 anni, rappresenta la speranza con le modificazioni economiche nel
2020.
L'altro elemento che emerge da questa figura è il fatto che i problemi di salute dei poveri iniziano a
50 anni e quelli dei ricchi invece iniziano sui 70.

16
Le zone rosse sono quelle in cui la speranza di vita è più corta e quelle verdi quelle in cui è più
lunga, quindi è più lunga al sud, in scozia sarebbe più rossa. Londra è sia rossa che verde e quindi
mantiene diversità di speranza di vita data dalla multietnicità della città.

Fermata di westminister, zona più agiata della capitale, (slide della metro) speranza di vita di 78.6
mentre a sei fermate di distanza è di 76.8 anni.
La situazione a Torino invece (città più studiata da quel punto di vista, grazie al prof. Costa).
Prendendo il gruppo decimo come il più ricco e il primo come il più povero si vede una marcata
differenza: 80 anni per le zone ricche e 74.4 per i poveri di speranza di vita negli anni a torino
17
hanno cercato di mappare i livelli di mortalità ('71, '78, '81, '88, '91, '98) questa valutazione,
paragonata alla mappa della deprivazione economica mostra che le due sono direttamente
proporzionali.

Vi è uno studio in toscana tra Firenze, Prato e Livorno, dove grazie al censimento si fa un a
graduatoria del livello socioeconomico (vivere in affitto, quante persone in casa etc) e al livello di
educazione; si nota che i laureati hanno un rischio relativo maggiore rispetto a coloro che hanno la
licenza elementare (rischio relativo: rapporto tasso incidenza mortalità tra gli esposti e non esposti,
vedi la differenza tra il cancro ai polmoni di fumatori e non fumatori)
vengono paragonati i diplomati e i possessori di licenza elementare, come “esposti” con i “non
esposti” dei laureati: risulta che la persona con la licenza elementare ha una probabilità di 2 volte e
mezzo maggiore di morire rispetto al laureato.

La mortalità per infarto precoce viene valutata sempre con il rischio relativo (sempre a firenze) si
nota che è 1,79 per licenza elementare e 1,67 per chi possiede la licenza media inferiore, questa
differenzza è spiegabile dal fatto che la laurea può essere indicatore di alto tenore di vita economico
e culturale (quindi titolo di studio indica alto tenore di vita) , ma questo non ci dice che ci ha un più
basso tenore di vita debba morire di più di tumore (dove a firenze fanno angioplastiche 24/7).
le persone con un reddito basso accumulano fattori di rischio più facilmente che quelli con un
reddito più alto.

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Domenica sera a presa diretta (-.-) ci dicevano che l'eccesso di peso dato dall'obesità si concentra
sui ceti più poveri, legati intanto al fatto che questo ambito della popolazione non concepisce come
fattore di rischio bere, fumare e ingrassare e poi, la loro tipologia di vita li porta a farlo.
Il rischio di mortalità cresce in ragione inversa rispetto alle possibilità economiche
più bassa è la classe sociale più alto è il tasso di mortalità associato a quella classe: “gradiente
sociale della salute” è il fenomeno appena descritto.
L'esistenza di queste iniquità ci porta a sfidare il sistema della salute cercando quindi i
miglioramenti possibli: non ci sono motivazioni biologiche per le quali questi debbano avere la
possibilità di vivere fino a 9 anni in meno.
Tema delle disuguaglianze della salute, quindi le differenze tra chi “deve correre a ostacoli e chi
corre sul piano”. Ognuno di noi ha delle differenze del percorso di salute, legate o al patrimonio
genetico oppure alla volontà stessa della persone (vita più o meno rischiosa), alcune differenze sono
inevitabili e necessarie, tipo tra uomo e donna e tra un bambino e un anziano.
Le disuguaglianze nella salute si hanno quando ci troviamo difronte a differenze evitabili e non
neccessarie perchè iniquie e ingiuste e abbiamo la possibilità di confrontarci con la morale (quindi
la capacità di appellarci grazie al codice deontologico, ad appianare le diseguaglianze).
Queste sono le 8 categorie di cause di diseguaglianza da esaminare velocemente, esposte nel primo
capitolo del libro di testo, e anche nel corso online, che ora cercherò di passare velocemente in
rassegna.
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La povertà assoluta è uno dei fattori più clamorosi e quindi anche meno tollerabili, mancanza di
cibo e acqua potabile: ne soffrono donne e bambini, infatti è direttamente proporzionale il tasso di
mortralità infantile e materna.
Questo è un editoriale pubblicato su “the lancet” la rivista inglese medica più antica di sempre,
considerata la rivista più autoreveole; [bambini e donne stanno morendo perché chi riuscirebbe ad
aiutarli ha deciso di non farlo, questo è ingiusto.. etc, questa è una citazione; come professionisti
sanitari non possiamo accettare questa mancanza di rispetto alla vita umana].
Il professore si dilunga a parlare di quanto sta avvenendo ora in siria.
Ci presenta poi slides sulla mortalità a 5 anni della popolazione sub sahariana, più grave è quella
della mortalità materna (500/100'000).

paesi come gli stati uniti hanno una notevole differenza tra la popolazione bianca e nera in passato,
ora si nota che si sta ri innalzando la motalità materna, in coincidenza con l'aumento della
globalizzazione.

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(Questi grafici sono presi da un testo inglese... descrive il testo)
il gradiente sociale nei vari gruppi di popolazione inglese divisi per genere, si vede che mano a
mano che si scende nella classe sociale si riduce la speranza di vita.
Lo “status syndrome” è di invenzione di un epidemiologo sulla quale ha scritto un libro su come la
nostra posizione sociale influenza direttamente la nostra salute e la nostra aspettativa di vita, si parla
di persone della stessa classe sociale.
In svezia la probabilità di morire è più alta nei laureati rispetto a chi ha fatto un master o un
dottorato (quindi in questi tre casi non possiamo distinguere tre diversi livelli gerarchici).
Chi dalla situazione lavorativa ha una bassa condizione di stress e una giusta dose di autonomia →
gratificazione lavorativa
se lo stress provoca distress fa male.
Se lo stress da gratificazione, quello fa bene
nello stressarsi per un esame vi sono due tipologie di studenti (leggi sopra).
Le persone che hanno un lavoro precario è ovviamente una posizione di stress → distress quindi
poco healty, per intenderci.

Condizione di rischio per la salute è dato da una condizione di subordinazione lavorativa, quindi
bassa autonomia incidono sul rischio di avere malattie cardiovascolari, tumori, malattie infettive e
invecchiamento.
Questo succede a causa dell attivazione di catecolammine e di adrenalina, noradrenalina.
Coesione sociale: intanto significa che all'interno di una popolazione, non ci sono scontri sociali
cioè gruppi di popolazioni senza buone relazioni reciproche.
In una società coesa non vi sono conflitti sociali, culturali, tra etnie.
Una società invece che ha questi conflitti è ovviamente meno coesa e si è studiato che questo
elemento influisce sulla salute in particolare non solo ai poveri ma a tutta la popolazione.
A nairobi per esempio i ricchi vivono in ville con tre mure di cinta e guardie per evitare rapine,
mentre i poveri nelle bidonville.
Dove abbiamo enormi disuguaglianze sociali (come a nairobi), che ovviamente fanno soffrire anche
il ricco che non può uscire senza appunto una guardia e per essere “tranquillo” deve essere
confinato dentro la detta villa, oltre al povero.
Esistono sempre maggiori evidenze che dimostrano che i danni alla salute all'intera popolazione
sono direttamente poporzionali all aumento delle differenze tra popolazioni.
Il giappone è il paese con meno disuguaglianze a seguire svezia norvegia olanda e belgio, gli stati
uniti sono ultimi per distacco.

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Le prime fasi della vita sono decisive per il futuro di un soggetto, non soltanto perché i primi anni
segnano una persona dal punto di vista educativo, ma perché han visto che i fattori che influenzano
la salute di un bambino iniziano durante una gravidanza (sofferenza data da mal nutrizione per
esempio). È quindi necessario aiutare mamme e bambini.
Il peso alla nascita è indice di rischio di diabete, più basso è il peso alla nascita (quindi gravidanza
con problematiche nutrizionali o esposizione a fattori di rischio) produce problematiche alla
struttura metabolica che si ritrovano circa 60 anni dopo col diabete di tipo 2. questo avviene con
maggiore facilità nel neonato sottopeso.
Il livello di salute di una persona è fortemente condizionato da quello che è successo nei primissimi
anni indipendentemente dal fatto che il livello socio economico sia o meno cambiato nel corso della
vita.
Il razzismo deriva dalla credenza che le persone possano essere curate in maniera differente a
seconda del colore della pelle e la forma degli occhi.
→ varie procedure quali mammografia, bypass o angioplastica, sembra che i bianchi abbiano più
del doppio dei trattamenti → minore livello di accesso ai trattamento per una questione razzista.
Per quanto riguarda l'amputazione legata al diabete i neri sono molto più toccati, a dimostrazione
del fatto che questi vengano meno seguiti durante la patologia.

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Discriminazione di sesso: tendenzialmente le donne vivrebbero di più degli uomini: ma il concetto
delle donne mancanti da l'idea che le donne nel mondo subiscano una discriminazione in quanto le
donne sono 98/100, di cui 92/100 in taiwan, cina appena 85 questo è dato dalla possibilità di aborto
selettivo in base al sesso.
In russia abbaimo il fenomeno inverso: eccesso di mortalità degli uomini 50enni e quindi abbiamo
un eccesso di donne adulte: vi è una città al confine tra cina e russia dove uomini cinesi e donne
russe si sposano.
I sistemi sanitari dovrebbero mitigare le disuguaglianze e non accrescerle in quanto dove c'è
maggiore bisogno vi dovrebbero essere anche più medici, infermiere e ospedali, ovvamente avviene
il contrario.
The inverse care low: la disponibilità di servizi sanitari è inversamente proporzionale al bisogno dei
servizi stessi.
Worldmapper è un descrittore grafica dei fenomeni in base alla mappa del pianeta, quindi non
rispecchia la geografia della regione (stesso concetto degli homuncoli sensoriale o motorio ndr)
quindi l'india è molto più grande degli stati uniti per lo studio sulla mortalità da tumore.

Lo stesso vale per la tubercolosi, dove india e africa spiccano rispetto ai paesi occidentalizzati.
L'italia è particolarmente “cicciona” per numero di medici e infermieri.
L'africa rappresenta il 25% della popolazione malata del pianeta e contemporaneamente rappresenta
il 13% della popolazione; con l'1,3 percento di personale sanitario.

23
A proposito di disuguaglianze nella salute torniamo a torino dove troviamo il numero di infarti che
si verificano per la maggiornaze nelle zone operaie, contemporaneamente i migliori interventi di
angioplastica e by pass aorto-coronario vengono maggiormente fatti sulla restante parte della
popolazione, IN RAPPORTO (che comunque hanno infarti e hanno più possibilità e più accesso
alle cure mediche). La disuguaglianza della salute in questo caso è provocata dai medici.
Studio su tumore a torino (colon): Il rischio relativo della popolazione con bassa istruzione è di 0,87
→ avere un livello di istruzione bassa è protettivo per il tumore al colon questo è dato dalla
differenza di alimentazione (rispetto alla carne in particolare).
In riferimento sempre a tumore (ai polmoni) il rischio arriva a 1,72 per il gruppo con bassa
istruzione.

D'altro canto la sopravvivenza a uno o cinque anni dalla diagnosi rispetto alle classi sociali ci dice
che al colon abbiamo incidenza maggiore tra i ricchi e mortalità maggiore tra i poveri.
Cancro ai polmoni incidenza maggiore tra i poveri e mortalità uguale tra le due classi.
La differenza fondamentale è nel fatto che nel cancro al colon abbiamo cure efficaci mentre ai
polmoni non abbiamo cure efficaci (quindi non lo sono ne per i ricchi ne per i poveri), mentre le
cure (e con questo si intende la tempestività di diagnosi e accopagnamento nel percorso patologico
nonché lo screening) per il colon essendo efficaci, seguono la classe sociale, diverso è per il tumore
al polmone.

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Igiene 09/03/2016 Prof. Maciocco

Determinanti della salute e programmazione

Riprendendo il discorso di ieri sulle disuguaglianze, si vede come nel tumore al colon si abbia una
maggiore incidenza nei ricchi e una maggiore mortalità nei poveri ( i ricchi cioè si ammalano di più
e muoiono di meno), nel polmone invece si ammalino di più i poveri, ma la mortalità sia la stessa
perché le cure sono inefficaci, mentre le cure per il cancro del colon sono più efficaci e sono anche
efficaci gli screening.

Il tumore della mammella è simile, per certi versi, come comportamento, al tumore al colon;
tendenzialmente si ammalano di meno le donne partorenti; come mai? Perché le partorenti allattano
di più, hanno più figli, hanno avuto gravidanze precoci e quindi questi sono elementi protettivi
relativamente al cancro alla mammella. Però come nel cancro del colon, le donne con basso reddito
hanno un livello di sopravvivenza minore.

Per il tumore del colon il sistema sanitario non ha fatto niente, nessun intervento, per cambiare
questa tendenza, invece è possibile vedere in alcuni grafici come si possa fortunatamente correggere
questa tendenza e rendere uguale la sopravvivenza tra donne ad alto e a basso reddito.

[Fa vedere una tabella] Si parla di due gruppi di donne, 0-49 e 50-74 anni, e abbiamo due periodi
temporali, 1985-1986 e 1997-2002; i 2 gruppi sono diversi, perché le donne 0-49 non fanno lo
screening (cioè non sono un target), mentre lo screening si applica alle donne 50-74 anni. Gli anni
invece sono riportati perché negli anni '85-'96 nessuno faceva lo screening, nessuna donna a
prescindere dall'età. La prima colonna è quella delle donne a reddito medio-alto, mentre la seconda
colonna è delle donne povere, a basso reddito.

Cominciamo a vedere il tasso di sopravvivenza nella classe 0-49: le donne nel 1986 avevano una
probabilità di sopravvivenza a 10 anni dell’82.2% se ricche e del 70.4% se povere. Quindi c'è una
differenza del 12% nella sopravvivenza! Nel 1997-2002 queste donne non hanno fatto lo screening,
però sono aumentate entrambe le percentuali di sopravvivenza (il 90% delle donne a reddito medio-
alto è sopravvissuta a 10 anni e il 78% delle donne a reddito basso), ma è rimasta una differenza del
12%.

Nelle donne 50-74 anni, invece, nel 1985-86 la probabilità di sopravvivenza è del 65% nelle
condizioni di alto reddito e del 50% in quelle di basso reddito, con una differenza del 15%; e
arriviamo al dato che ci interessa, 1997-2002, con l'introduzione dello screening ed entrambe le
categorie arrivano ad avere una sopravvivenza dell’87%, con la differenza che diventa 0. La morale
della favola è fare lo screening? Una cosa è fare uno screening con una copertura del 35-40%, una
cosa è farlo sul 70-80%, così da coprire quasi tutta la popolazione, anche quelle persone poco
informate, poco interessate al proprio stato di salute; quindi l’efficacia dello screening dipende dalla
copertura, come per i vaccini, nel caso delle malattie infettive.

Quindi i medici possono fare qualcosa per ridurre le disuguaglianze (anche se non possono incidere
su alcuni determinanti fondamentali come lo stato sociale, il reddito, ecc) con lo screening ad

25
esempio, che è un meccanismo di promozione della salute. Altre volte invece lo possono fare
attraverso un meccanismo di ADVOCACY, ovvero prendere le difese di qualcuno, stare dalla parte
di qualcuno che ha meno forza di far valere le proprie ragioni; questa azione è solitamente
volontaria. Un termine analogo, ma con valenza diversa, è LOBBY che significa invece sostenere
gli interessi di un’azienda o un’organizzazione che già di suo è molto potente, facendo pressioni su
chi deve prendere delle decisioni. Chi è la più grande e importante organizzazione di advocacy?
Amnesty International, che cerca di dar voce a persone perseguitate, ecc. I medici fanno advocacy
in varie maniere, ma la figura di spicco, l'alfiere di queste azioni è stato Virchow.

Virchow è stato uno dei più importanti anatomopatologi del 1800. Nacque nel 1821, era già
professore di anatomia patologica quando il governo prussiano nel 1848 lo mandò in Slesia per
“combattere” un’epidemia di tifo. Ci stette quasi un anno e qui scrisse un libro in cui spiegava che
la causa dell’epidemia di tifo in Slesia era sostanzialmente la povertà, non una causa stagionale
come si pensava. (In quel periodo, è da ricordare, che ancora non si conoscevano tutte le cause delle
malattie). La terapia proposta a quel tempo prevedeva tre ingredienti principali: l'istruzione,
l'alimentazione e la prosperità. Virchow era anche rappresentante del partito progressista, con
queste sue idee, e diventò anche deputato. [Slide con letture di riferimento dagli scritti di Virchow]

Sulla piattaforma ci sono i link e delle letture consigliate e proposte.

La questione se i medici debbano combattere le disuguaglianze è stata affrontata, in maniera decisa


e convincente, dal Royal College of Physicians (massimo organo inglese dell'ordine dei medici). La
domanda che si pone è “Come i medici possono colmare il gap della diseguaglianza?” Gli obiettivi
sono il cambiamento di cultura, del sistema e della formazione.

Il primo obiettivo è quello di cambiare la cultura: per affrontare efficacemente i determinanti


sociali della salute è necessario un approccio olistico ai problemi, un approccio bio-psico-sociale,
che prenda in considerazione gli aspetti biologici, psicologici e sociali. I medici devono lavorare
insieme agli altri settori per creare un sistema che riduca le diseguaglianze. Quindi deve esserci
integrazione del settore sanitario con quello sociale. I medici devono considerare l'impatto sulle
disuguaglianze della salute come una situazione quotidiana e non sporadica.

Il secondo obiettivo è cambiare il sistema, (sostanzialmente cambiare l'organizzazione): una sfida


chiave nel ridurre le disuguaglianze nella salute è che i più svantaggiati ed emarginati sono spesso
gli ultimi a cercare aiuto medico; questo può derivare da un impedimento fisico o mentale, problemi
logistici, barriere linguistiche o dall’accettazione “stoica” della malattia come inevitabile. Quindi i
medici devono cooperare per il raggiungimento di queste parti più difficilmente raggiungibili della
società, devono muoversi per cercare le persone che tendono a trascurare i loro problemi di salute.

Il terzo elemento è cambiare l’educazione, ovvero dobbiamo dare agli studenti di medicina e agli
specializzandi gli strumenti, l'incoraggiamento e il supporto per agire sui determinanti di salute e
nella sua promozione nella popolazione, anziché concentrarsi solo della cura del singolo paziente.

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Passiamo ora alla questione della programmazione. Anche questo è un aspetto che è stato
introdotto recentemente: programmare significa prendere delle decisioni per il futuro, cosa che noi
facciamo regolarmente (es. ferie: dove, con che mezzo, con quale budget, ecc.). Questo tipo di
approccio è stato per molto tempo estraneo alla medicina, perché la medicina si basa sull’attesa di
un evento e in seguito a questo il sistema si mobilita. Si mobilita perché emerge un bisogno che può
essere più o meno urgente e grave. Un'immagine caratteristica di tutto ciò è la sala d'attesa: il
paziente si mette li ad aspettare il suo turno e anche il medico aspetta che il paziente entri.
Atteggiamento di attesa dei problemi del paziente, da parte del medico, che è sempre in prima linea!

L’idea che anche nella sanità si debba guardare al futuro (un atteggiamento di programmazione) e
non limitarsi a guardare il quotidiano è una novità assoluta. Perchè allora noi usiamo il termine di
programmazione e di strumenti di programmazione della sanità? Fondamentalmente per tre grandi
motivi. Con le risorse limitate a disposizione, io devo riuscire a dire cosa mi impegno a fare, quindi
la programmazione serve a porsi degli obiettivi, vanno ricercati quali sono i bisogni della
popolazione, quindi insorge una questione che va di pari passo con la politica e con gli studi medici
basati su dati epidemiologici e di spesa. La programmazione serve anche per organizzare la sanità,
(secondo elemento) come nel caso di screening e vaccinazioni. Il sistema deve usare meccanismi
operativi che guardino al futuro.

Anche in campo clinico la programmazione sta entrando in gioco. In che senso? Anche qui c’è un
problema di risorse e io devo riuscire a standardizzare i processi di cura, e quindi condensare
l’attività dei clinici, affinché evitino gli sprechi ed evitino di usare le risorse in maniera inefficiente.
Questo implica che qualcuno si metta a tavolino e decida queste cose.

Quando parliamo di programmazione nella sanità, dobbiamo distinguere tre parole che sembrano
sinonimi, ma, in realtà, non lo sono:

PIANO, il piano è una forma di programmazione che stabilisce degli obiettivi generali e delle
priorità di tipo generale, delle strategie, ed è un’attività di carattere politico; quindi abbiamo un
piano nazionale, uno regionale, che definiscono le strategie e le politiche su cui poi costruire i
programmi. Gli obiettivi generali in campo sanitario sono un po' inclusivi di tutto: se voi guardate
un piano, non c’è nessuna area che non venga presa in considerazione ( tutte le cose sono messe in
luce), però se andiamo a controllare bene, alla fine, alcune cose vengono fatte, altre no, perché ci
sono delle priorità seguite a livello implicito (volontà non espressa a priori). Ad esempio la
cardiochirurgia è molto diffusa fra i vari settori sanitari, mentre i servizi per la salute mentale lo
sono molto meno, ed i motivi sono molteplici (es. il budget, poiché vengono pagati meglio gli
interventi di cardiochirurgia rispetto a quelli di salute mentale dai sistemi di salute generale di
retribuzione).

PROGRAMMA, il programma definisce e individua degli obiettivi specifici e misurabili (es.


raggiungere un certo livello di copertura con lo screening [80% nello screening della mammella]).

PROGETTO, il progetto dispone di realizzare un intervento in un determinato periodo di tempo e


con un preciso impiego di risorse.

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Pensiamo ai programmi di vaccinazione: ho un numero preciso di vaccini e proseguo seguendo un
calendario. Questo è il programma. Poi arriva l'epidemia di meningite in Toscana e saltano gli
schemi, solitamente la vaccinazione si fa ai bambini, ora è necessaria anche per gli adulti, e quindi
si è dovuto intervenire in maniera specifica e massiccia, cercando di raggiungere un preciso grado
di copertura. Il mio obiettivo specifico è quindi quello di vaccinare il numero più elevato possibile
di persone, possibilmente raggiungendo la copertura nella fascia 11-20 anni. Questo è un obiettivo e
non un progetto, perché ho un tempo definito e una quantità di risorse definita anch'essa. Un altro
esempio di programmazione è la costruzione di un ospedale.

Un concetto importante, con cui entrare in confidenza, è quello di BUDGET, da quando nel 1992 è
stata introdotta la legge 502 che aziendalizza il sistema sanitario italiano, e inoltre abbiamo avuto l'
ingresso di termini prettamente aziendali: manager, outcome, ecc.

Il Budget è una quantità di risorse a disposizione per raggiungere un obiettivo. Io sono limitato a
svolgere un determinato obiettivo, a fronte di una quantità limitata di risorse. Un reparto clinico ha
un suo responsabile e all'interno di un’organizzazione, ASL o azienda ospedaliera, il direttore
generale chiama periodicamente a rapporto i dirigenti; una delle operazioni più importanti tra
direttore generale e i dirigenti di un reparto è la definizione di un budget per l’anno successivo per
ogni singolo reparto, si deve negoziare il budget con un clinico. Spesso le risorse non sono soldi, ma
personale, spazi, attrezzature. In certi casi la negoziazione è molto restrittiva, soprattutto nelle
aziende ospedaliere.

Nelle aziende ospedaliere infatti si può calcolare ed ha un valore contabile preciso il DMG. I DMG
sono gruppi omogenei di diagnosi (450 diagnosi, con una delle quali ogni paziente viene dimesso da
un reparto): se uno ha la polmonite gli viene dato il DMG della polmonite e questo ha un valore
economico, che varia in base all’intervento. Questa introduzione deriva da una decisione presa negli
USA nel 1984, in seguito ad un contenzioso tra governo ed ospedali: il governo dava in cura gli
anziani agli ospedali e gli ospedali, che ricoveravano gli anziani, mandavano al governo la richiesta
di rimborsi per i ricoveri di ogni paziente, voce per voce in maniera dettagliata. Essendo un metodo
analitico, cioè un resoconto di tutte le prestazioni eseguite, i conti erano molto diversi da ospedale
ad ospedale. Per risolvere questo problema fu istituito uno standard che non era dipendente dal
tempo trascorso in cura. Lo standard medio è attribuito in base alla patologia. In Italia gli standard e
i DMG sono utilizzati dal 1995. Le ASL (aziende sanitarie locali) vengono remunerate sulla base
del numero di abitanti, mentre le aziende ospedaliere (es. Careggi) vengono remunerate sulla base
delle prestazioni, quindi c’è l’interesse a fornire molte prestazioni. Ci sono alcune specialità che le
ASL non hanno, quindi i pazienti sono costretti a rivolgersi a Careggi, anche se questo è
controproducente per l'azienda stessa.

L'ambito economico entra dentro l'ambito clinico. Quando parliamo di budget, utilizziamo questo
tipo di cornice conflittuale. Da una parte ci sono le risorse, l’INPUT, e dall’altra i guadagni (in
termini quantitativi), l’OUTPUT. Questo è un rapporto tipicamente aziendale: ho le risorse e le
organizzo per ottenere un certo tipo di risultato. Il rapporto input/output in qualsiasi azienda
esprime il rapporto fra costi e ricavo.

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Per un’azienda l’obiettivo è quello di conseguire un utile, in campo sanitario devo invece produrre
una certa quantità di prestazioni che garantiscano dei risultati di salute, e questi sono gli
OUTCOME. È importante calcolare la relazione tra output e input e anche tra output e outcome. Il
rapporto OUTPUT/INPUT misura l’efficienza: io sarò molto efficiente se con una piccola quantità
di input ottengo molto output, oppure ottenendo lo stesso output con meno input.

L’OUTCOME, ad esempio per una vaccinazione, si calcola in base a quanto diminuisce la


percentuale di casi in seguito alla vaccinazione stessa; quindi potrei avere un alto livello di
efficienza (faccio molti vaccini in poco tempo), ma ho un basso outcome a causa magari di
caratteristiche intrinseche del vaccino (basso livello di copertura, deterioramento del vaccino alle
alte temperature, ecc).

L’EFFICACIA è il rapporto tra risultati di salute e prestazioni. Faccio tanti interventi di fratture di
femore, con alta efficienza, ma poi devo andare a vedere i risultati dopo 30 giorni (di solito si usa la
mortalità o la ripresa dell’attività funzionale dopo 30 giorni, che sono risultati di salute).

Il rapporto tra input e risultati non viene utilizzato in Italia perché è una valutazione molto scomoda
da fare, però nelle zone in cui le risorse sono scarsissime (due, tre dollari pro capite di spesa l'anno)
e in cui vanno selezionate le prestazioni che servono di più, devo utilizzare questi sistemi. [Quanto è
il prezzo in dollari di un anno di vita salvata]. Ad esempio, se devo scegliere tra un defibrillatore
impiantabile che costa 50000$/anno di vita salvata e una vaccinazione morbillosa che ne costa 15,
sceglierò la seconda. Se ho un budget limitato devo fare queste considerazioni.

L’APPROPRIATEZZA è un concetto sempre più importante e significa fare le cose cercando di


evitare gli sprechi; quindi la tendenza è quella di evitarli e ridurli dicendo al medico esattamente
quello che deve fare per fare degli interventi appropriati. È estremamente difficile capire a priori
cosa è appropriato e cosa non lo è. Questa questione dovrebbe riguardare solo il medico e la sua
autonomia, così come la scelta di seguire o meno delle linee guida. Un medico preparato, è evidente
che prenda decisioni cliniche sulla base di evidenze scientifiche, e questo significa leggere,
informarsi, studiare, documentarsi; significa seguire un principio etico. Questo è il nostro dovere
fondamentale.

C’è una legge in discussione, oggigiorno, che dice: “te, dottore, devi applicare le linee guida, perché
se un paziente subisce danno e tu non hai seguito le linee, tu rischi di essere incolpato per colpa
grave (incriminazione per negligenza); se invece le hai seguite, non rischi il processo penale e
decade l'accusa”. Questa questione mina l'autonomia del medico.

I limiti delle linee guida sono tre. Le linee guida sono fatte da specialisti che tendono ad enfatizzare
il ruolo della loro specialità. Quindi tendono per ogni patologia ad avere il massimo dell'invadenza
di tipo diagnostico. Ad esempio in Toscana, i diabetologi dicono di fare l’emoglobina glicata 4
volte l'anno, contro la singola somministrazione annua fatta nel 60% dei casi. Quindi questo porta a
un aumentato consumo dell'Hb perché nessuno si azzarderà a non seguire le linee guida. Un altro
problema, il secondo, è l’intrusione delle case farmaceutiche e delle industrie che vendono le
tecnologie. Alcune linee però possono essere seguite quando abbiamo una singola patologia, non
nel caso delle co-morbosità. Per non parlare del fatto che la maggior parte delle linee guida sono

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fatte su adulti maschi, di mezza età, che rappresentano un tipo di malato soltanto (altro limite
importante).

Articolo tratto da un giornale di medicina: “I medici tutti i giorni temono di sbagliare una seria
diagnosi e di far precipitare un loro paziente in una tragedia evitabile. Nelle nostre società sempre
più punitive i medici temono di essere lapidati pubblicamente. Soprattutto i medici più giovani
hanno paura dell’incertezza. Noi ordiniamo sempre più test per cercare, spesso invano, di essere
sicuri di ciò che vediamo. E siccome temiamo che coloro che si trovano nel regno dei sani si trovino
forse nel regno dei malati, noi continuamente deviamo le risorse dai malati ai sani, cosicché la
sovradiagnosi è inevitabilmente legata al sottotrattamento di quelli già malati. La sovradiagnosi dei
sani e il sottotrattamento dei malati sono le due facce della moderna medicina. La paura dei pazienti
alimenta la paura dei medici e viceversa; specialmente nei sistemi sanitari frammentati che non
presidiano la continuità delle cure. È solo all’interno di relazioni di fiducia che queste paure
possono essere contenute”.

Relazione di fiducia è tra medico e paziente, ma anche tra medico di famiglia e specialista, perché
in molti casi il problema del paziente deve essere risolto con la collaborazione dei vari medici. Se
noi frammentiamo l'assistenza e non garantiamo la continuità delle cure, per cui un paziente con più
patologie va da più specialisti e il medico di famiglia non riesce a fare una sintesi, insorge un
problema. Ogni specialista tende a fare un proprio percorso di cura che può andare in contrasto con
quello di altre malattie, presenti nel paziente stesso. Il problema è garantire delle relazioni di fiducia
e una continuità delle cure.

IGIENE
15 MARZO 2016
Malattie croniche ed epidemia globale
Oggi facciamo la prima delle due lezioni sulle malattie croniche e la dedichiamo allo scenario
epidemiologico. Mentre domani affrontiamo la gestione delle malattie croniche.
Siamo in una fase molto avanzata di transizione epidemiologica. Questa è la situazione negli ultimi
cento anni. All’inizio del secolo avevamo una netta prevalenza delle malattie infettive, come la
tubercolosi, che sono andate decrescendo mentre aumentavano di pari passo sia i tumori che le
malattie cardiovascolari. Quindi oggi noi siamo già al termine di questa transizione, nel senso che le
malattie infettive, a parte ogni tanto qualche sussulto che non incide nei dati macro della mortalità
(ogni tanto si parla di epidemie di meningite,ecc..), il dato macro epidemiologico porta la mortalità
per malattie infettive a livelli bassissimi (meno del 2% della mortalità), mentre la causa di morte
principale è rappresentata dalle malattie cardiovascolari che come vedremo, in termini di mortalità,
negli anni ’70, stanno decrescendo, mentre i tumori continuano a crescere. Se noi dovessimo
stabilire la percentuale di come le malattie occupano lo spazio generale della mortalità, vediamo che
all’inizio del ‘900 la metà delle morti erano provocate da malattie infettive e poi piano piano questa
percentuale cala ed è sostituita in larga parte dalle malattie cardiovascolari, dal cancro e poi in terza
causa da incidenti stradali, domestici, omicidi, suicidi.

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Questo è il dato della riduzione della mortalità per malattie cardiache e cardiovascolari.

Vediamo che dagli anni ’70 abbiamo avuto in molti paesi (Usa, Australia, Regno Unito, Canada ma
anche Italia) un dimezzamento della mortalità. A cosa è dovuto il fenomeno? Il determinante in
questo caso è dato dalle biotecnologie. Inizialmente il grosso della diminuzione è stato dovuto
all’introduzione di farmaci antipertensivi molto efficaci e quindi la riduzione del’ipertensione è
stata uno dei fattori che ha prodotto di conseguenza una riduzione della mortalità. Infatti le due
cause principali di mortalità cardiovascolari sono l’infarto cardiaco e l’ictus. L’ictus in particolare
ha risentito moltissimo della riduzione della pressione della popolazione ed è stato uno dei fattori
che ha prodotto la riduzione della mortalità. Mentre più recentemente (fine anni ’80-inizio anni
’90), un altro fattore che ha ridotto notevolmente la mortalità sono gli interventi di angioplastica e
di bypass orto coronarico nel campo delle malattie cardiache coronariche. L’angioplastica è
l’intervento che disostruisce un trombo a livello delle coronarie (un piccolo cilindro viene introdotto
all’interno di una coronaria e ripristina la pervietà del vaso). Questo è un intervento che viene
considerato fondamentali già dalle prime fasi dell’attacco cardiaco perché tanto prima si interviene
nell’intervento di rivascolarizzazione, tanto più favorevole è la prognosi.

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Questi sono il numero dei morti nel mondo ogni anno. Ogni anno nel mondo muoiono circa 58/60
milioni di persone e come vedete un terzo di queste morti sono dovute a malattie cardiovascolari,
per il 13% dovute al cancro, ma complessivamente 2/3 delle morti nel mondo sono dovute a
malattie croniche (malattie respiratorie, diabete, malattie renali, neurologiche, ecc), di cui daremo
poi la definizione. Queste morti vengono suddivise per tipologia di paesi e suddivise in tre grandi
cause.

In grigio chiaro abbiamo gli incidenti, in giallo ocra le malattie croniche, e in celeste le malattie
infettive o materno infantili per carenze nutritive. Ma quello che colpisce è che in termini
quantitativi le malattie croniche sono nettamente superiori a tutto il resto, sia nei paesi a basso
reddito (come ci si aspetta), ma anche nei paesi a medio e alto reddito. Ma anche paesi a basso
reddito, come i paesi dell’Africa sud sahariana e i paesi asiatici, noi abbiamo un altissimo numero di
morti per malattie croniche che non raggiunge ancora il numero di morti per malattie trasmissibili o
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malattie materno infantili. Questi paesi si trovano ad affrontare una doppia epidemia, quella delle
malattie infettive (AIDS, tubercolosi, malaria..) e a nuove malattie come l’ipertensione, l’ictus,
l’infarto, il diabete. Questo è il dato indicativo, mentre l’altro è il dato relativo, cioè la percentuale
dell’incidenza delle rare malattie sul totale delle morti.

Vediamo come nei paesi più ricchi, le malattie croniche rappresentano l’87% della mortalità che
tende lievemente a decrescere mano a mano che i paesi sono meno ricchi. Ma comunque vediamo
come, sia nei paesi ad altro reddito che nei paesi e medio reddito, la percentuale sia altissima,
mentre nei paesi a basso reddito ci sia ancora una prevalenza delle malattie infettive e di quelle
trasmissibili. La cosa che colpisce è che le malattie croniche sono ben presenti anche nei paesi
poveri ma la cosa che le contraddistingue da quelle nei paesi più ricchi, è che le morti avvengono
più precocemente. Quindi nei paesi poveri ci si ammala prima e si muore prima. Questo è il dato
della multi morbosità (studio su 1 milione e 300 mila Scozzesi) e si è notato che man mano che si

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cresce nell’età aumenta la probabilità di avere due, tre, quattro, cinque malattie.

A 60/64 anni la maggioranza della popolazione ha più di una malattia cronica. La cosa interessante
è che, come abbiamo visto precedentemente, la multi morbosità, come le stesse malattie croniche,
sono più diffuse nei gruppi poveri della popolazione rispetto a quelli più ricchi. Vediamo alcune
cure: la curva dei pazienti che hanno più malattie tra i più poveri e quella tra i più ricchi e
all’interno ci sono una varietà di possibilità.

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Però prendiamo gli estremi: se noi prendiamo l’età di 50/54 anni, tra i most affluent (più ricchi), la
percentuale di persone con multi morbosità è del 28,3% mentre tra i more deprived (più poveri) è
del 36%. Quindi la prevalenza di multi morbosità è del 30% in più tra i più poveri rispetto ai più
ricchi. Guardiamo invece quest’altra variabile e prendiamo i due gruppi che hanno il 26,8% di multi
morbosità: tra i poveri inizia a 45/49 anni e tra i più ricchi a 55/59 anni. Quindi la multi morbosità
interviene mediamente dieci anni prima nei più poveri rispetto ai più ricchi. Questi sono i
determinanti prossimali e distali secondo l’OMS delle malattie croniche.

Una delle principali cause dell’esplosione delle malattie croniche negli ultimi 30/40 anni è
indubbiamente dovuta all’irruzione di alcuni tipi di alimentazione e di bevande nella nostra vita
quotidiana. Gli stati uniti sono il paese che ha il più alto livello di obesità nel mondo però ci sono
alcuni paesi che gli stanno molto vicino e che minacciano anche il record degli USA. In alcuni casi,
per esempio l’obesità infantile, l’Italia gli sta molto vicina come numeri. Se dovessimo individuare
un epicentro di questa epidemia di obesità, troviamo gli stati uniti e questa epidemia è partita negli
anni ’90. Perché negli anni ’90 avevamo una prevalenza di obesi che era intorno al 10% come è
attualmente in Italia. L’obesità la definiamo con l’indice di massa corporea (IMC), ovvero il
rapporto tra il peso e l’altezza: tra 25 e 25 la normalità, tra 25 e 30 sovrappeso e oltre 30 obesità.
Oggi si tende a misurare altri dati, come la circonferenza addominale. Il dato che nelle donne ci dà
obesità è 88 cm, negli uomini circa 98 cm. Nel 1990 dieci stati avevano una prevalenza inferiore al
10% e nessuno stato aveva un prevalenza uguale o maggiore del 15%. Nel 1999 nessuno stato
aveva la prevalenza inferiore al 10%, diciotto stati avevano una prevalenza di obesità tra il 20 e il
24% e nessuno stato aveva una prevalenza uguale o superiore al 25%. Guardiamo cosa succede nel
2009: solo uno stato, il Colorado, aveva una prevalenza di obesità inferiore al 20%; 33 stati avevano
una prevalenza uguale o superiore al 25% e nove stati, quasi tutti stati del sud (Louisiana,
Mississippi, Oklahoma, ecc) avevano una prevalenza uguale o maggiore del 30%. Quindi nell’arco
di 20 anni gli stati uniti hanno subito molti cambiamenti da questo punto di vista: negli anni ’90
prevaleva il celeste, cioè al massimo 10-14%, nel 1999 dominava il beige e il blu, però già nel 2009
noi abbiamo una prevalenza di stati che superano il 25%. Le conseguenze dell’obesità sulla salute
sono ultra documentate: è noto ormai che al crescere dell’obesità aumentano diabete, malattie
cardiovascolari ed altri problemi di tipo metabolico ma anche meccanico, fa aumentare il peso sulle
articolazioni e produce artrosi, crea problemi di carattere psicologico. Ma l’indicatore che risente
più marcatamente l’aumento del peso è il diabete.

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Vedete come da quando inizia l’epidemia negli anni ’90, noi abbiamo una rapidissima crescita del
numero dei casi di diabete negli stati uniti, e questo si verifica in qualsiasi paese in cui ci sia un
aumento dell’obesità. Il diabete è una delle principali cause delle malattie cardiovascolari, malattie
renali, malattie a livello dell’apparato vascolare. Questo è un articolo pubblicato sul New England
del 2005 che riflette sugli effetti dell’obesità sulla longevità negli stati uniti: “Il potenziale ? nella
speranza di vita negli stati uniti”. La conclusione è questa: “… dalla nostra analisi sull’ effetto
dell’obesità sulla longevità, noi concludiamo che la costante crescita della speranza di vita negli
ultimi due secoli può andare largamente a finire …”. Quindi per un certo periodo ci si ammala di
più ma si vive anche di più (quindi l’aumento della ? di una malattia non riduce la longevità, riduce
la percentuale di popolazione che vive con una malattia più a lungo. Però alla fine questa
prevalenza di malattia molto diffusa potrebbe riuscire a produrre anche un accorciamento della vita,
perché possiamo avere malattie che iniziano più precocemente come abbiamo visto nei paesi più
poveri e che producono una mortalità più precoce. Ed è quello che è successo negli stati uniti .
Questa è l’area degli stati uniti dove si concentra il massimo della prevalenza dell’obesità è qui
vedete la profezie dell’articolo: queste sono tutte le contee degli stati uniti.

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In verde ci sono le contee in cui la speranza di vita continua a crescere bene, mentre in rosso ci sono
le contee in cui la speranza di vita torna indietro. E questa è la prima volta che le figlie avranno una
speranza di vita inferiore alle madri. Perché questo fenomeno negli stati uniti riguarda
essenzialmente le donne, in particolare le afroamericane, che sono le più colpite dall’obesità e anche
quelle con condizioni economiche più gravi. E vedete che il fenomeno si concentra inevitabilmente
nelle aree dove si rivela un certo livello di obesità. Questo è un articolo che è stato pubblicato su ???
“La differenza nella prevalenza delle malattie possono essere una fonte di differenza di gap nella
spesa della sanità pubblica tra l’Europa e gli Stati Uniti”. Vediamo come la spesa sanitaria
americana sia più del doppio rispetto a quella di altri paesi. Rispetto a quella italiana gli stati uniti
hanno una spesa di 9 mila dollari pro capite, mentre noi di 3 mila dollari (1/3 di quella degli USA).
Ma gli stati uniti hanno anche il doppio della spesa della Svizzera, della Germania e della Francia.
Le cause dell’alta spesa sanitaria americana sono dovuti a vari fattori. Uno di questi è per esempio
che non c’è da parte del governo americano un intervento sulla spesa sanitaria come c’è in Italia.
Per cui tutto è legato al mercato e il mercato americano rappresenta sul fronte delle tariffe dei
professionisti, un mercato molto costoso. (quindi chi va in vacanza negli stati uniti, si faccia la sua
assicurazione perché se si dovesse ammalare, le cifre sono da capogiro). Un’altra causa è
l’aumento del prezzo delle assicurazioni ma l’articolo ribadisce che una causa importante è che gli
americani sono più ammalati degli europei. E questo articolo mostra le differenze nella prevalenza
delle malattie più importanti, malattie cardiache (21,8 contro 11,4), diabete (16,4 contro 10,9) e
cancro (12,2 contro 5,4) tra Stati Uniti ed Europa nei soggetti al di sopra dei 50 anni.

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E questi sono i dati della prevalenza delle malattie, tra cui l’obesità, e vediamo che l’Italia e al 10%
mentre gli stati uniti al 33-34%. Però notiamo che altri stati gli stanno alle costole come il Messico,
la Nuova Zelanda, l’Australia e sono molto vicini a questo dato. Per esempio il Regno Unito è al
22% ma se andiamo in Scozia troviamo un dato molto simile a quello americano.

Questo invece è un dato meno rassicurante per noi perché si tratta dell’obesità infantile, che a
livello mondiale vede la Grecia al primo posto, a conferma del fatt oche l’obesità colpisce
tendenzialmente i più poveri. In ogni caso in testa alla classifica troviamo la gracia, il regno unito,
gli stati uniti, la Nuova Zelanda e l’Italia.

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Questo è il dato italiano riguardante la distribuzione geografica e vediamo come soprattutto nelle
zone sud la prevalenza di sovrappeso e obesità va verso il 50% e questo è il rapporto tra eccesso
ponderale e alcune determinanti come il livello di istruzione, la difficoltà economica e la
sedentarietà.

Vediamo che tanto è maggiore il livello di istruzione, tanto minore è la prevalenza di obesità. Il
massimo in percentuale di obesi e in sovrappeso la troviamo tra coloro che hanno un livello di
istruzione molto bassa e un livello di difficoltà economica molto alto. Quali sono i motivi per cui i
bambini dei gruppi più poveri della popolazioni sono più predisposti a diventare obesi? Sicuramente
il tipo di dieta: i cibi ad alto contenuto calorico costano di meno e quindi una famiglia per fare
economia compra questo tipo di alimenti, poco nutrienti, molto calorici e molto appetibili per i
bambini. Questi alimenti di appetibilità che sono determinati dalla presenza dello zucchero nelle
bevande gassate e il sale dentro i cibi, provocano dipendenza. Quindi è facile convincere le persone
a consumare queste cose perché sono molto ricercate dai bambini ed economiche dal punto di vista
della spesa. Questo fa si che noi abbiamo proprio una ??? dal consumo di queste cose e poi vedremo
come su questa via si stia costruendo un’industria: cioè l’industria punta a far ammalare le persone.

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Questo è il dato denunciato dal direttore generale dell’OMS per cui noi abbiamo una coalizione di
interessi: da una parte gli interessi delle imprese alimentari (chiamate BigFood, BigSoda,
BigAlcool) e delle industrie del fumo (BigTobacco) e delle industrie farmaceutiche (BigPharma)
che fanno i loro affari su queste malattie. Questo è il dato del diabete: 1/12 è diabetico. La cosa
drammatica è che solo 1/2 è a conoscenza di esserlo. Per questo rappresenta nei paesi più avanzati
una percentuale fisiologica del 10-15%. Mentre nei paesi più poveri la percentuale arriva al 90%
(persone che hanno il diabete

e non lo sanno). Il diabete è una delle emergenze globali più vaste: al mondo ci sono 415 milioni di
persone con diabete; saranno 642 milioni nel 2040 e vedete come non ci sia nessuna zona del
mondo che sia risparmiata. In termini quantitativi il fenomeno più diffuso e più pesante è in Asia,
vediamo che nel sud est asiatico e in particolare in India abbiamo un raddoppio del numero dei
diabetici che passeranno da 78 a 140 milioni, la Cina passera da 151 a 214, ma il continente che
presenterà una crescita maggiore è l’Africa, dove passera da 14 milioni a 34 milioni. E anche in
termini assoluti rispetto alle classi di malattie legate alla povertà (come l’AIDS che produce ogni
anno 1,5 milioni di morti, la TBC 1,5 milioni, la malaria 600 mila morti), vedete il diabete produce
esso stesso 5 milioni di morti all’anno. Ritornando al discorso dei determinanti la questione della
globalizzazione e della urbanizzazione sono due fenomeni che producono nel mondo una forte
accelerazione sull’aumento della prevalenza. Perché questo fenomeno? (La mobilitazione facilita
l’accoppiamento di persone che hanno una predisposizione per il diabete e quindi aumenta la
probabilità che, dal punto di vista genetico, nascano bambini che potranno avere il diabete. Però le
anomalie genetiche si verificano quando le popolazioni sono chiuse o quando famigliari anche
lontani si accoppiano.) A causa della diffusione delle merci e l’esportazione dei prodotti. In questo
caso però le merci da sole non producono un cosi grande cambiamento. Ci vuole qualcuno che
costruisca le condizione per cambiare la routine. E questo fattore è stato ben rappresentato dalle
multinazionali (del cibo, del tabacco, ecc). in qualsiasi posto del mondo in cui andiamo, anche nei
paesi più poveri troviamo la Coca Cola. E quindi c’è una capacità capillare di raggiungere i posti
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più sperduti. Questo vale anche per i fast food. Infatti soprattutto in Asia il fast food si è
praticamente diffuso grazie a McDonald e ad altre catene e questo è potuto avvenire perché accanto
a questa diffusione di produzione di queste forme di cibo, si è coalizzata l’urbanizzazione, cioè lo
spostamento massiccio della popolazione dalla campagna alle città. Questo fenomeno ha prodotto
due effetti convergenti: primo, il cambiamento dell’attività lavorativa (tendenzialmente agricola, le
persone andavano nei campi e coltivavano quello che gli serviva per mangiare. Questo faceva si che
ci fosse un’attività fisica assieme ad una alimentazione povera ma ricca di nutrienti). Queste
persone che si spostano soprattutto nelle grandi metropoli della Cina, dell’India, del Messico e
dell’America Latina, smettono la loro attività agricola e fisica e cambiano radicalmente abitudini
alimentari e a questo punto devono necessariamente ricorrere a quello che il mercato offre, ovvero
ciò che decide la grande distribuzione (grandi supermercati e grande catene di fast food). Questi
sono gli elementi che stanno facendo diventare intere popolazioni dell’Asia ma anche dell’America
Latina, popolazioni improvvisamente obese. Questo è un discorso tenuto nel 2013 da Margaret
Chan, direttore generale dell’OMS (medico di sanità pubblica, che ha fatto tutta la carriera
all’interno dell’OMS fino a diventare direttore generale) a Helsinki, a proposito di una conferenza
intitolata “Salute in tutte le politiche”.

Quello che stanno facendo molte multinazionali è il White Washing, cioè il riverniciare la propria
immagine, facendo si che il proprio marchio abbiamo una buona reputazione. Ad esempio
McDonald ha ristrutturato in via Morgagni un vecchio rudere e ne ha fatto una foresteria per i
genitori che portano i figli al Meyer (organizzazione Ronald). Questo è un esempio di un’industria
che vuole dimostrare la propria capacità di investire in cose buone. Meno convincente è quello che
fa la Coca Cola, che ha messo in piedi un programma di prevenzione dell’obesità infantile diffuso
in tutto il mondo. La cosa grave è che ci sono alcune università italiane (Cattolica di Roma,
l’università di Perugia), finanziate dalla Coca Cola per portare avanti questo programma. La
conclusione è che mettere la priorità nella prevenzione delle malattie croniche è un processo
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politico. Perché noi sappiamo perfettamente cosa bisognerebbe fare per prevenire le malattie
croniche (attività fisica, dieta sana, riduzione di sale e zucchero), tuttavia “le politiche nazionali e
globali non sono riuscite a femare, e in alcuni casi hanno contribuito a diffondere, le malattie
croniche. Attualmente sono disponibili soluzioni a basso costo e ad alta efficacia per la prevenzione
delle malattie croniche.“ Questo perché i politici sono finanziati largamente da queste industrie (per
esempio il governo Renzi ). Anni fa si propose di aumentare il prezzo delle bevande gassate di un
centesimo, perché uno dei modi per ridurre i consumi è quello di tassarli (come con le sigarette).
Dopo due giorni la proposta fu subito ritirata perché ciò avrebbe prodotto disoccupazione. Un altro
esempio è l’epatite C: esiste un farmaco che è in grado di determinare l’eliminazione del virus. Fino
a poco tempo fa veniva curata con un farmaco a base di interferone molto pesante dal punto di vista
della tolleranza, e anche poco efficace. Ora è venuto fuori un farmaco molto efficace che però costa
tantissimo (in America cosa 84 mila dollari). In italia sono riusciti a portare il prezzo a 40 mila
dollari. Siccome non si conoscere il numero esatto dei pazienti con l’epatite C (si pensa 300 mila), il
costo totale del trattamento sarebbe di circa 2 miliardi di euro e il governo non è in grado di pagare
a tutti questo farmaco, cosi lo riserva solo per le forme più gravi. Il farmaco è efficiace sia nelle
forme iniziali che in quelle finali della malattia. Però questo significa che si da la medicina solo a
quelli che si aggravano quando si potrebbe intervenire più precocemnte evitando che le persone con
la malattia lieve si aggravino. Ma uno dei motivi per cui questo farmaco costa tantissimo è il fatto
che c’è il brevetto (quando uno produce il famaco, per 20 anni diventa il proprietario di quel
brevetto) e quindi per 20 anni ha il monopolio di questo prodotto e non c’è la possibilità che si
venga a creare una competizione da parte di altri. Quando un farmaco nuovo ha una platea di clienti
enorme (epatite, HIV..) c’è un enorme squilibro tra gli investimenti di uno stato e il profitto della
ditta. Allora esiste un accordo internazionale chiamato Trips, che regola i brevetti, che prevede che
per motivi di salute pubblica, si possano fare prodotti generici anche prima dei 20 anni. Ma la
decisione è politica, perché ci sarebbero tutte le considzioni per fare la licenza obbligatoria (questo
accodo) e quindi produrre il farmaco come geneico però questo richiede una volonta politica. Infatti
molte persone vanno in India a prendere il farmaco perché, nonostante il viaggio ecc, risulta
comunque più conveniente. Anche su internet si trova, ma hanno scoperto che i farmaci venduti su
internet sono, per una percentuale, contraffatta. Questo per dire che tra i vari problemi legati
all’industria c’è anche questo che è veramente enorme. Concludendo, questo è un articolo uscito sul
New York Times circa un anno fa a cura di una giornalista chiamata Jane Brody, “Cadere a pezzi e
sentirsi sani”. Lei si chiede “a 74 anni come sono sana?”. Fa un elenco di tutti i suoi problemi di
salute “artirte che ha richiesto una doppia protesi del ginocchio, colonna vertebrale problematica
che da mal di schiena, ronzii agli orecchi, operazione per cancro alla mammella, statine per tenere
basso il colesterolo, difficoltà a ricordare il nome delle persone.. MA quando mi fanno ripempire un
questionario cone le mie condizioni di salute io segno la parola SANA”. E perché? “Tutti i giorni
faccio ¾ di miglio a nuoto e cammino per 3 miglia a piedi, faccio i lavori di casa, non sono in
pensione e scrivo una colonna alla settimana sul new york times, mi gido teatro, opere liriche e i
nipotini. Gran parte delle persone come me stanno invecchiando con vari problemi e disabilità ma
continuano a funzinare indipendentemente. La vecchia definizione di salute minimizza il ruolo
dell’umana capacità di affrontare le sfide fisiche, emozionali e sociali di una vita che cambia.”. il
problema è che utilizzando la vecchia definizione di salute (La salute come completo stato di
benessere fisico, sociale e mentale e non come totale assenza di malattia), le persone non possono
considerarsi sane. Il problema di questa definizione sta nella parola COMPLETO. Certamente avere
tutti i problemi della giornalista come può farti definire sano? Allora perché nel 1948 usarono
questa definizione? Perché nel 1948 si credeva che la salute poteva essere uno stato completo di
benessere perché era possibile dopo una malattia ritornare ritorare alla siuazione precedente
(restituzio ad integrum, anche se ora anche alcune malattie infettive sono diventate croniche). Era il
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persiodo delle malattie infettive e acute e il mondo aveva grazie alla pennicilina e agli iantibiotici la
possibilità di guarire da malattie considerate letali. E il COMPLETO risente del contesto. Oggi 2/3
della popolazione ha una malattia cronica. Si sta perciò riflettendo su un buovo concetto di salute.
Nel 2009 in un articolo di Lncet si è discusso che fosse il caso di modificare o integrare il concetto
di salute del 1948. E alla fine la proposta è quella di cambiare la definizione e di porre l’enfasi sulla
capacità di adattarsi e autogestire i cambiamenti emozionali, fisici e sociali che si verificano con
l’età. Questo non significa di rassegnarsi, ma di affrontare (to cope) una malattia e di saperla gestire
per continuare a vivere pienamente la sua esistenza anche in presenza di malattie. Dedicheremo
anche alcune lezioni sul self managment. Nella prossima lezione ci concentreremo sulla gestione
delle malattie croniche.

Igiene
16/03/2016
La gestione delle malattie croniche
Prof Gavino Maciocco

Ho scritto, per ricordarvelo, la formula del BMI (body mass index), cioè il peso (in kg)/altezza (in
metri al quadrato).
Dunque, ieri abbiamo affrontato la questione dell’epidemiologia delle malattie croniche, oggi
tratteremo le strategie per affrontare le stesse e torniamo a ragionare sulla questione dell’aspettare o
del non aspettare, cioè il paradigma dell’attesa che nella medicina significa attendere che avvenga
una cosa per poi intervenire. Qui entrano in gioco i medici, ambulanze e pronti soccorsi, eccetera.
Applicare alle malattie croniche il paradigma assistenziale proprio delle malattie acute (trattato la
scorsa volta) provoca danni incalcolabili, perché significa che il sistema si mobilita davvero soltanto
quando il paziente cronico si aggrava. Si rinuncia, così, non solo alla prevenzione e rimozione dei
fattori di rischio, ma anche al trattamento della malattia cronica di base. Di fronte a una malattia che
inizia in maniera subdola come il diabete, di cui sappiamo perfettamente qual è la storia naturale
(conosciamo cioè insorgenza, complicazioni, scompensi, e inoltre esiti delle complicazioni
cardiovascolari, metaboliche, renali, neurologiche), è evidente che possiamo prevedere il decorso,
ovviamente in termini probabilistici, cioè entro quanto tempo si sviluppano le complicazioni.
Almeno per le malattie croniche contro cui sappiamo come intervenire, aspettare che avvengano
complicazioni e scompensi è dal punto di vista anche etico insopportabile. Quindi il paradigma
dell’attesa non è ammissibile in una situazione in cui abbiamo gli strumenti per intervenire, cosa
che è paragonabile a dire che non facciamo prevenzione per esempio contro alcuni tumori, quando
si sa benissimo che attuarla produce enormi vantaggi. L’alternativa al paradigma dell’attesa è un
paradigma che noi chiamiamo dell’iniziativa, che è quello che meglio si adatta alla gestione della
malattie croniche per questi tre fondamentali motivi:
 Primo perché se devo fare sanità di iniziativa devo conoscere il problema, il che significa
avere la dimensione quantitativa del problema, cioè avere il dato epidemiologico. Quindi
una cosa è una malattia che ha la prevalenza dello 0,1%, una cosa è una che ha il 5/6/7%
(l’ipertensione oltre una certa età ha una prevalenza del 30%, eh!). Quindi io devo sapere
quanto pesa quella malattia all’interno di una popolazione e devo anche capire quali sono le
cause e i determinanti, perché di fronte a un fenomeno che è possibile prevenire io devo
sapere quali sono le cause e devo anche cercare di rimuoverle il più possibile. Noi ieri

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abbiamo ampiamente messo in relazione lo sviluppo del diabete con la prevalenza
dell’obesità, e noi oggi sappiamo con assoluta certezza che una dei principali mezzi per
ridurre l’incidenza di diabete tipo 2 la si ottiene con una adeguata prevenzione dell’obesità e
l’attività fisica, i principali due strumenti universali che servono per tutto (malattie
cardiovasc, tumore, ipertensione, diabete). Quindi questo primo punto è conoscere il
problema e se mi spingo più in là, stratificando la popolazione, vedo per esempio il diabete
che colpisce più le donne, alcuni tumori le persone più ricche o più povere, ecc.
 Un secondo elemento sono le attività di prevenzione. La prevenzione si distingue in 3 grandi
capitoli di cui il primo è la prevenzione primaria, cioè quella che interviene prima che la
malattia che si sviluppi. Quest’ultima agisce quindi sui fattori di rischio e per esempio nel
caso del diabete devo evitare che la gente aumenti di peso, favorire attività fisica o contro il
tumore del polmone devo evitare il fumo di tabacco o altre agenti nocivi che puoi incontrare
in ambienti di lavoro. Poi abbiamo la prevenzione secondaria, quella che interviene quando
una malattia ha già iniziato il suo cammino, ma in cui è ancora possibile intercettare le sue
manifestazioni in maniera precoce evitando un suo ulteriore sviluppo. Classici interventi di
prevenzione oncologica sono la mammografia, lo screening del sangue occulto delle feci, il
pap test del collo dell’utero.
Infine abbiamo la prevenzione terziaria in cui la malattia si è già manifestata e devo cercare
di ridurre i suoi effetti sulla funzionalità del nostro organismo. Ciò può essere fatto ad
esempio con interventi di riabilitazione, che cercano di ripristinare la situazione funzionale.
Per esempio se una persona ha avuto un ictus, ci sono degli interventi che permettono di
recuperare buona parte delle funzioni. Ecco queste sono le tre grandi categorie della
prevenzione che nella sanità di iniziativa entrano in gioco tutte, perché nei confronti dei
fattori di rischio delle malattie croniche devo intervenire adeguatamente (facendo mantenere
un peso adeguato, fare attività fisica, facendo promozione della salute), dopodiché devo
cercare di intercettare le patologie in una fase iniziale il più possibile (??). Devo poi
esercitare un controllo sulla malattia per evitare che progredisca ulteriormente.
 Il terzo elemento è il coinvolgimento del paziente, convincendolo che questa strategia lo
aiuta a stare meglio. Ovviamente le persone sono libere di accettare o meno una determinata
strategia, per esempio non tutte le donne, gli uomini o i genitori per i loro figli accettano di
fare screening e vaccini. Tuttavia è compito del medico stabilire una relazione di fiducia con
la persona che assiste proponendo le soluzioni più consone per lei.
Questi sono i tre elementi su cui si fonda il paradigma di iniziativa.
Ora entriamo nell’argomento che riguarda la gestione delle malattie croniche, cioè come
applicare il paradigma di iniziativa. Allora parlando del sistema sanitario in queste giornate
americano abbiamo più volte messo in evidenza i suoi limiti, ovvero è molto costosa,
frammentata, per certi versi molto iniqua; però eccelle su tutti su una questione: tutte le
innovazioni in campo biomedico partono da lì perché gli Stati uniti investono più di tutti al
mondo sull’innovazione. Per cui anche nel campo delle malattie croniche tutte le innovazioni
sono venute dagli USA.
Il primo importante articolo sulla gestione delle malattie croniche viene pubblicato nel 2002 su
JAMA (Journal of the American Medical Association), la principale rivista medica americana. Il
titolo che vedete, “migliorare le cure primarie per il paziente con malattie croniche”, già ci
indirizza verso il contenuto fondamentale dell’articolo: la gestione migliore delle malattie
croniche è fatta dalle cure primarie, cioè quelle fatte da un team di infermieri, medici di famiglia
ecc., che si prende cura di aspetti legati in parte alla malattia ma soprattutto alla relazione col
paziente.

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Anche qui devo ripetere un concetto fondamentale nella vostra concezione di cosa sia la medicina,
dovete sapere che quando farete attività specialistica ospedaliera vedrete pazienti diversi passare per
un periodo di cura limitato (1-2-3 giorni), capite bene che il medico è concentrato solo sulla
malattia da curare e non sulla persona. L’attutale sistema ospedaliero che si chiama “sistema per
intensità di cura” ha notevolmente favorito questo approccio. Una volta invece gli ospedali erano
organizzati per specialità, uno entrava in ospedale e trovava il reparto di medicina interna, chirurgia,
e poi di cardiologia, gastroenterologia, endocrinologia; ciò significava che se uno aveva un’ulcera o
andava in chirurgia o in gastroenterologia. Ma questo sta scomparendo perché ora il paziente non
viene collocato in base ad una situazione legata alla intensità della sua patologia, ma alla intensità
dei suoi bisogni clinici che possono essere o medici o chirurgici: quest’ultima è l’unica distinzione
fondamentale che si fa. Gli specialisti quindi non si organizzano più in reparti ma diventano dei
consulenti rendendo ancora più fugace il loro rapporto col paziente. L’obbiettivo è tenere il meno
possibile i pazienti all’interno dell’ospedale: oggi abbiamo infatti durate di degenza di 4-5 giorni
massimo con una conseguente drastica diminuzione dei posti letto. Quando mi sono laureato io nel
’67, c’erano più di mille posti letto per la tubercolosi, un intero ospedale disabitato, il Banti, che
aveva 600 posti letto, poi a Villa Ognissanti dove ora c’è il Meyer che aveva altri 400 posti letto per
pneoumologia e la visologia [?], e poi c’era un ospedalino pediatrico a san ??, e si raggiungeva in
questa maniera i 1000 posti letto. Dai 12 posti letto per 1000 abitanti siamo arrivati oggi ai 3, in
certe zone come Prato e Pistoia ecc. siamo sotto i 2.5. Tutto questo per dire che se i pazienti sono
come treni che passano velocemente, ma dove è che si può stabilire una nuova relazione con loro?
Solo dove si ha un rapporto continuo di fiducia col professionista e cioè col medico di famiglia.
L’inventore di questo modello di gestione della malattie croniche con le cure primarie è Edward
Wagner e lo vediamo nel sottotitolo di questo secondo articolo, “il Chronic Care Model”.

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Dunque qui [piramide sotto] trovate la forma grafica classica che descrive quali sono le fasi di
sviluppo di una malattia cronica e quali sono gli interventi da attuare per affrontarla in maniera
razionale. Prima di tutto bisogna evitare che le persone si ammalino (ne abbiamo parlato con
prevenzione primaria) e quindi fare promozione della salute, ma poi quando si entra nella piramide
delle malattie croniche non si esce più e vediamo come essa si stratifica in tre stadi progressivi, che
rappresentano la storia naturale di queste malattie. La gran parte dei pazienti con malattie croniche
si trova al livello 1 (60-80%), cioè persone e con diabete, ipertensione ecc con una qualità vita
normale ma in certi casi all’oscuro della malattia prima di aver fatto esami del sangue; in questa
fase se si riesce ad intercettare la malattia la si può controllare meglio con l’obbiettivo di mantenere
i pazienti nella parte bassa della piramide. Se un paziente si trova con una patologia iniziale ed
evidenti fattori di rischio (diabete in una persona obesa o ipertensione in una sovrappeso ad
esempio), gli sforzi devono concentrarsi a eliminare questi fattori cosa che richiede una forte
motivazione del malato e anche la capacità degli operatori ad aiutarlo a fare le scelte giuste. L’altro
elemento è quello di aiutarlo a gestire da sé la patologia, per il diabete cioè quando il paziente è in
grado ad esempio di misurarsi la glicemia da solo o a controllarsi il peso nello scompenso cardiaco
e il ruolo dell’operatore è insegnargli a conoscere la malattia per fare ciò. Dopodiché abbiamo il
livello due che comparirà 1-5-10-20 anni dopo la permeanza nel livello 1, cosa che dipende dalla
gestione di questo stadio. Qui nel diabete si sa che si andrà in contro a problemi cardiovascolari
neurologici, vascolari periferici (con grande attenzione ai danni ai piedi che possono portare
all’amputazione), abbiamo una grande varietà di problemi che si affrontano attraverso quello che
noi chiamiamo il Desease Management, che significa predisporre dei programmi assistenziali che
stabiliscono gli accertamenti periodici a cui deve sottoporsi il paziente, il tutto gestito dal team di
operatori primari che contatteranno lo specialista per affrontare le complicazioni della malattia in
questione. Infine, il livello 3 , la parte più alta della piramide (si parla di case management), dove il
paziente è in una fase terminale della malattia e comincia ad aver della comorbilità (cosa che può
avvenire già nella fase 2), perde autosufficienza, è spesso in ospedale o direttamente in residenze
sanitarie assistenziali. Quindi qui oltre a problemi assistenziali, emergono quelli sociali ed
economici: la famiglia infatti non riesce più a gestire questa situazione.

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Quindi se il livello zero è quello del controllo dei determinanti della salute, l’obbiettivo è evitare
l’ascesa negli altri stadi superiori della piramide, questa è la filosofia della sanità di iniziativa.
Vediamo questa altra slide.

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Si parte da una base molto ampia che contiene tutta la popolazione poi gruppi più esposti a rischi su
cui interventi sono quelli di promozione della salute e infine troviamo la nostra piramide della
cronicità che abbiamo già visto prima.
Questo modello americano è stato largamente asportato in molti paesi come in Inghilterra, dove nel
2004, si contavano ben 16 malattie croniche su cui eseguire questo tipo di approccio. Vedete quindi
in questa slide [sotto], il self-care e il self-management per le persone che hanno forme meno gravi,
il disease management fatta da un team multidisciplinare che fornisce una assistenza di alta qualità
evidence-based, incluso l’uso di percorsi assistenziali di protocollo.

Poi abbiamo il case management, una gestione attiva di pazienti con casi complessi dove una
persona, il case manager (generalmente un infermiere), si prende la responsabilità del paziente.
Inoltre abbiamo questi elementi in più che loro aggiungono e cioè il knowledge management, che è
la abilità di individuare gruppi a rischio all’interno di una popolazione e valutarne i bisogni, capire
le risorse a disposizione e identificare i trend dell’esito delle cure.
Il Chronic Care Model è stato adottato anche da altri stati del centro del sud America.
Ma cosa succede a casa nostra, in Toscana? Questa è la locandina di un convegno che noi
organizzammo a Firenze nel maggio 2005 dal titolo “Vecchie malattie, nuove risposte”. Invitammo
Ed Wagner, l’inventore del Chronic Care Model a illustrarci questo modello. Il titolo della sua
presentazione, un po’ provocatorio, dice “L’assistenza delle malattie croniche e il futuro delle cure
primarie”. Il messaggio che lanciò fu questo: sono in grado medici di base e infermieri di innovare
l’assistenza della malattie croniche? Oppure, per le cure primarie non vi è proprio futuro? Le

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malattie croniche necessitano delle cure primarie, per via del rapporto di fiducia medico-paziente
che nel tempo può avere luogo.

Utilizzò questa slide per dire che purtroppo il sistema delle cure primarie utilizza invece il
paradigma dell’attesa, ispirandosi culturalmente e intellettualmente alle malattie acute per il
trattamento di quelle croniche!

Ma un tale sistema, interverrebbe solo quando le persone stanno molto male, no! Bisogna
intervenire in una fase precoce e stabilire una ottima interazione col paziente. Ecco dunque la
mappa concettuale del Chronic Care Model, che contiene degli elementi imprescindibili per questo
approccio.

Ci sono degli elementi al di fuori del sistema sanitario come la comunità e le risorse e politiche di
essa: ciò significa che questo modello ha bisogno di una comunità che offra delle risorse funzionali
alla salute facendo delle scelte strategiche o policies, come ad esempio costruire in città dei percorsi
sani (piste ciclabili o aree verdi) o istruire i ragazzi nelle scuole su come svolgere attività fisica.

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Mentre le resources rappresentano la possibilità di organizzare attività fisica di gruppo,
coinvolgendo così persone che altrimenti da sole non la farebbero. Ma questo discorso non riguarda
solo l’attività fisica. Ci sono ad esempio anche gruppi di auto aiuto: una persona che ha il diabete
potrebbe meglio trovarsi insieme ad altre persone che affrontano la stessa malattia e che si aiutano a
vicenda.
Dentro il sistema sanitario abbiamo questi cinque elementi fondamentali: il primo messaggio che
Ed Wagner diede alla prima fila alla conferenza, costituita da rappresentatati delle istituzioni, fu che
il modello dovesse essere considerato anche come strategia politica. Ci deve essere una scelta
politica, non una opzione decisa da un medico isolato. Dopodiché ci sono questi 4 elementi di cui il
primo vi ho già descritto, cioè il supporto all’autogestione della malattia che non è semplicemente
prendere una persona a braccetto e dargli una pacca sulla spalla invitandola ad arrangiarsi. Il
secondo punto è uno su cui ci siamo incagliati per diversi anni, “Delivery System Design”, cioè
ridisegnare il sistema dell’offerta dei servizi. Ciò significa riorganizzare il sistema delle cure
primarie, di cui faremo una lezione la settimana prossima, ma vi anticipo che la forma più classica
di cura primaria è quella del medico di famiglia, al di là dei meccanismi privati. Nelle cure primarie
il medico di famiglia non può essere solo, perché non è adatto per il supporto e il self-management
di una malattia cronica, funzioni tipiche degli infermieri. Ciò, comunque, non toglie che il medico
non debba relazionarsi col paziente! Bisogna quindi creare un team con funzioni diverse: ci sarà chi
farà la diagnosi, chi l’autogestione, chi si rapporta col paziente, chi gestirà i follow-up. Qui in
Toscana lo scoglio per realizzare questo secondo punto è stato che la mente del medico non
concepisce che qualcun altro possa fare lavoro al suo posto. Voi dovete uscire dalla facoltà con una
visione corretta e non condizionata dalla pessima tradizione che vede l’infermiere, ad esempio,
come appendice del medico. Sapete quale era la motivazione addotta dai medici? “Il paziente ha
scelto me, non l’infermiere!” oppure “Ho i miei 1500 assistiti che mi producono un reddito, se per
colpa di un infermiere io perdo un paziente, ci perdo anche economicamente!”. Alla fine di due anni
di discussione siamo riusciti a fare una “consensus conference” e concordare i margini di autonomia
degli infermieri, il tutto poi deliberato con un atto della giunta regionale. Ora gli stessi medici di
famiglia riconoscono l’estrema utilità di questo modello. Tuttavia la partita è lungi dall’essere
conclusa: pensate che l’ordine dei medici di Bologna ha sospeso due medici, perché avevano
autorizzato la gestione dell’ambulanza a due infermieri. Per il presidente dell’ordine è risultato
inaccettabile che a degli infermieri fosse stato delegato il compito di rilevare sul posto le funzioni
vitali del paziente, comunicando col medico a distanza per ricevere indicazioni. Ma in altri paesi gli
infermieri già visitano e prescrivono con il limite ovvio della responsabilità professionale: si
occupano delle “minor illnesses”, termine comunque improprio in quanto non si può pretendere di
definire una malattia più o meno grave in base solo ai sintomi. Ora poi gli infermieri hanno un corso
di laurea autonomo e che quindi sono dal punto di vista accademico un pari livello ai medici, per
cui imparate a rispettare le altre figure professionali per garantire al meglio la funzionalità del team
e di conseguenza del servizio.
Proseguiamo, il supporto decisionale significa che se io ho un team di medici, infermieri, dietisti,
fisioterapisti ecc ad esempio che lavorano insieme, è evidente che ci debba essere una condivisione
delle linee di cura. Si stabiliscono quindi insieme i comportamenti clinici da adottare in caso di
ipertensione, diabete, scompenso ecc. Questo supporto alle decisioni dato dalle linee guida funziona
bene in caso di monopatologia, ma ciò non avviene nel caso in cui vi siano più patologie insieme,
perché non si può fare un collage di più protocolli, per cui va’ attuato un percorso assistenziale
personalizzato.
E in fine abbiamo l’ultimo elemento, fondamentale e decisivo: i sistemi informativi. Qui siamo
messi malissimo, perché il nostro livello di tecnologie e di applicazione di quella che si chiama E-
health è molto indietro. Ieri sono andato ad un convegno a Pisa, dove una organizzazione americana
50
che si chiama “Kaiser Permanente” faceva vedere banche dati di tutti i loro 10 milioni di pazienti
per ognuno di cui era possibile vedere dati e dossier clinico. La cosa che mi ha molto colpito è
l’applicazione assistenziale di questi sistemi: hanno ridotto della metà le visite, sostituendole con
altre forme di relazione del paziente tra cui per esempio visite attraverso Skype. Qualcuno potrebbe
dire che si perde il rapporto diretto, ma non so quanto questo sia significativo vedendo, le sale di
attesa di un medico di famiglia con almeno 50 persone, che aspettano di essere visitate per soli 2
minuti. D’altra parte, avere altri mezzi di comunicazione è utile clinicamente come mandare
fotografie di una eruzione cutanea via email allo specialista, cosa che permette di avere una risposta
rapida che tranquillizzi il paziente. Io ho pubblicato su “Salute Internazionale” lunedì scorso un post
col titolo “Se Uber sbarca in sanità”, andatelo a vedere che è interessante. Uber, rispetto al normale
sistema di taxi che comporta attese interminabili, in maniera informale (perché per fare il tassista
serve la licenza) con un app ti dice dove è il taxi più vicino e ti viene a prendere nel minor tempo
possibile. Questo sistema è nato nella “Silicon Valley” e si è diffuso rapidamente in tutto il mondo,
dalla Cina all’India, anche all’Italia provocando le proteste dei tassisti, ma è estremamente comoda
perché paghi online e dai il voto al tassista, ecc. Nella stessa Silicon Valley hanno creato una app
simile a quella di Uber ma per la sanità: siccome i medici americani non hanno l’abitudine di
visitare a domicilio, hanno deciso di attuare ciò con lo stesso meccanismo di Uber. 99$ a visita, che
per gli americani non è neanche tanto. Questo per dirvi che le tecnologie sono molto importanti, ma
purtroppo noi siamo indietro! Per esempio voi avete ricevuto la nuova tesserina del “eehh” [emette
un suono senza senso]? C’è insieme una lettera di accompagnamento del governatore della toscana,
che dice che questa nuova carta di identificazione del Servizio Sanitario Nazionale della regione
Toscana contiene dentro un clip [forse intende chip?] con tutte le informazioni cliniche di cui avete
bisogno. Questa è una balla colossale perché il sistema non è assolutamente in grado di mettere
insieme questi dati!! Il clip c’è, però non è in grado di raccogliere le info del medico di famiglia né
quelle derivanti dalle dimissioni dopo un ricovero ospedaliero, perché i sistemi informativi sono
tutti disallineati. Pensate, tanto per dirvene una, se è in corso una vaccinazione contro la meningite,
chi vaccina sono i medici di famiglia, i pediatri, le asl, e tutti e tre hanno database diversi, non
comunicanti tra loro e perciò difficili da mettere insieme.
Comunque in questa situazione i medici sono stati inevitabilmente costretti a mettere in atto la loro
tecnologia perché la precondizone di fare sanità d’iniziativa qual è? Conoscere nome e cognome di
tutti i pazienti in questione, quindi per fare Chronic Care Model devo creare dei registri di
patologia. Se io devo fare un intervento proattivo devo collocare queste persone nei tre serbatoi [si
riferisce alla piramide], sapere cioè quanti diabetici sono qui, quanti qui, quinti qui in modo tale
che: i pazienti diabetici del livello uno, il 70-80%, dovrà prenderli in carico l’infermiere e fare
supporto alla cura, a quelli che stanno qua (secondo livello) dovrà essere fatto un piano di
trattamenti specifici come problemi vascolari, e infine per quelli del terzo livello devo trovare una
persona che coordini interventi assistenziali complessi. A cosa servono dunque i registri di
patologia con un software che funzioni? Se per sig.ra Maria Rossi ho deciso che deve fare una visita
oculustica a giugno e un ECG a luglio, a quel punto deve partire un programma di una serie di
interventi che ricordino alla signora della visita, che la prenotino e che controllino che l’abbia fatta.

Concludiamo con quelli che sono i due risultati a cui dovrebbe condurre l’applicazione corretta di
questi elementi del modello:
 Uno è quello di avere un paziente attivo e informato
 Il secondo è avere un practice team (cioè multidisplinare, composto da infermieri, medici di
famiglia e altri operatori ecc.) che è proattivo e preparato.

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La proattività è il contrario della reattività, perché nella prima si interviene prima di essere
stimolati, mentre nella seconda è conseguente ad uno stimolo.
Questi risultati portano a un miglioramento della vita delle persone. Dedicheremo, come vi dicevo,
ad aprile una intera lezione al supporto e alla autocura.
Comunque come vedete, cosa caratterizza un paziente attivo e informato? Quello di saper
migliorare la propria salute e avere le informazioni, la motivazione e fiducia necessaria per saperla
gestire. I protocolli per svolgere questo tipo di funzioni sono stati elaborati nella Stanford
University.
Concludo dicendo che nel 2008-2010 è stato approvato il Piano Sanitario Regionale che ha messo la
sanità di iniziativa come obbiettivo strategico. [negli ultimi minuti ha dato davvero il peggio di sé]

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