EPIDEMIOLOGIA LEZIONE 8

SISTEMA SANITARIO NAZIONALE

Salute = COMPLETO STATO DI BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE, NON
SOLTANTO ASSENZA DI MALATTIA O INFERMITA’
Ogni persona vorrebbe godere di una buona salute, oggi tutti dal singolo alla
collettività impiegano le proprie energie per rendere la vita più lunga, energica
e attiva.
La salute è “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non solo
assenza di malattie o infezioni. Questa idea ha messo in luce i suoi limiti per
lasciare il posto a un concetto non statico, bensì dinamico di salute.
La salute è quindi intesa come una prospettiva connessa al concetto di
“persona sana”, quindi la salute non è un colpo di fortuna ma una continua
conquista. Un ruolo nuovo legato alla salute è rappresentato dallo sport che
consiste in un’ insieme al gioco, competizione e possibilità di stabilire rapporti
interpersonali positivi, che si evidenziano spesso nelle periferie delle grosse
città.
Le attività che lo sport propone sono strumenti utili per la prevenzione del
disagio e come nuova lotta contro l’ emarginazione.
Determinanti della salute
La salute è determinata da una pluralità di fattori diversi:
 Fattori genetici/costituzionali (non modificabili)
 Condizioni socio-economiche
 Condizioni ambientali/ di lavoro
 Stili di vita
Inizio della vita
Esperienze precoci negative e rallentamento della crescita influenzano lo
stato di salute, portando una riduzione del desiderio di imparare,
demotivazione, comportamenti problematici, rischio di marginalizzazione.
Abitudini alla buona salute, come l’ alimentazione consapevole, l’ attività fisica
e il non fumare sono associate agli esempi avuti in famiglia, dal gruppo dei pari
nonché’ da una buona istruzione
Diritti umani e diritto alla salute
O.N.U. Diritto alla salute garantito dalla dichiarazione sui diritti umani (1948)
O.M.S Obbiettivo salute per tutti entro l’ anno 2000 (Alma Ata, 1978)
COSTITUZIONE ITALIANA (1948) garantisce la Salute quale bene inalienabile
che deve essere goduto nella sua massima espressione possibile da tutti gli
essere umani senza distinzioni religiose, sociali, linguistiche, di credo politico e
di status economico.
Dichiarazione Universale dei Diritti dell’ Uomo. Art.25
“Ogni persona ha diritto ad un livello adeguato di assistenza che assicuri al lui
e alla sua famiglia la salute e il benessere, l’alimentazione, il vestiario, la casa, l’
assistenza medica e i servizi sociali necessari”
ORGANIZZAZIONE SANITARIA INTERNAZIONALE
 1850: primi accordi sanitari internazionali contro le malattie
quarantenarie: vaiolo, peste, colora, febbre gialla, ecc.
 1851-19326: 13 convenzioni sanitarie per definire le misure da adottare
in relazione alle comunicazioni terrestri e marittime
 1933: convenzione internazionale per la navigazione aerea
… nel frattempo si costituivano organismi internazionali di sanità
PRIMI ORGANISMI INTERNAZIONALI DI SANITA’
 1902: Pan American Sanitary Organization
 1907-1920: Bureau International d’Hyhiene Publique
 Dopo la I guerra mondiale: Società delle Nazioni e Ginevra
 Al termine della II guerra mondiale: United Nations Organization (ONU)
a New York.
Con la sua costituzione si decise di unificare tutti i precedenti organismi
operanti nella sanità e di trasferirne le funzioni ad un’ agenzia che prese il
nome di WORLD HEALT ORGNIZATION (WHO) CON SEDE A Ginevra.
Durante la Conferenza di New York del 1946 fu elaborata la Carta
Costituzionale con 82 articoli, poi approvata in 51 Paesi tra cui Italia che la
recepì con il D.Lvo C.P.S. n. 1068 “Approvazione del protocollo
concernente la costituzione dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità
stipulato a New York il 22.07.1946”
 Il punto 1 del preambolo di tale Carta Costituzionale riguarda l’ormai
famosa definizione di salute
“La salute è un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale, e non
consiste soltanto nell’ assenza di malattia”.
L’O.M.S. si articola in:
1. Un’Assemblea Mondiale della Sanità: costituita dai rappresentanti di
tutti gli stati membri (160), si riunisce 1 volta l’anno ed elegge il
Consiglio esecutivo
2. Un Consiglio Esecutivo costituito da 30 membri
3. Un Segretariato affidato ad un direttore generale, coadiuvato da 5
vicedirettori ed articolato in 15 divisioni
OBIETTIVI GENERALI DELL’O.M.S.
 Profilassi internazionale delle malattie epidemiche
 Elaborazione delle statistiche di morbosità e di mortalità
 Preparazione ed aggiornamento della nomenclatura internazionale degli
stati morbosi e delle cause di morte
 Standardizzazione dei prodotti biologici (vaccini, ormoni, etc.) e
farmaceutici, dei metodi di accertamento diagnostico e delle
caratteristiche di qualità degli alimenti
 Igiene mentale
 Organizzazione della ricerca scientifica
 Igiene ambientale
 Pubblicistica relativa ai problemi della Sanità
 Incoraggiamento e coordinamento di ricerche di ambito sanitario
`Sistemi di finanziamento dei servizi sanitari
Modello di “Bismarck”
 Basato su assicurazione obbligatoria ( “social health insurance”) per
lavoratori e datori di lavoro (“casse sociali”)
 Le prestazioni vengono fornite dall’ ente assicurativo direttamente o
attraverso convenzioni
  Paesi europei: Austria, Francia, Germania, Lussemburgo, Olanda,
Svizzera
Modello “Beveridge”
 Finanziato dalla fiscalità generale (“tax-financed”)
 Lo Stato organizza direttamente la rete dei servizi di proprietà e
gestione pubblica
 Lo Stato può stabilire contratti con i privati
 Paesi europei: Gran Bretagna, Irlanda, Islanda, Grecia, Italia, Spagna,
Portogallo, paesi dell’ Europa del nord

ITALIA
1948: COSTITUZIONE DELLA REPUBBLICA ITALIANA ARTICOLO 32
 LA REPUBBLICA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO
DELL’INDIVIDUO E INTERESSE DELLA COLLETTIVITA’, E GARANTISCE CURE
GRATUITE AGLI INDIGENTI.
 NESSUNO PUO’ ESSERE OBBLIGATO A UN DETERMINATO
TRATTAMENTO SANITARIO SE NON PER DISPOSIZIONE DI LEGGE. LA
LEGGE NON PU0’ IN NESSUN CASO VIOLARE I LIMITI IMPOSTI DAL
RISPETTO DELLE PERSONA UMANA.
La nascita dello Stato Sociale fa si che di fronte ai cittadini posti al di sotto degli
standard minimi, lo Stato intervenga con una serie di servizi e prestazioni,
ovvero lo Stato non si limita a individuare il bisogno salute e a proclamarlo, ma
interviene positivamente, riconoscendo pertanto il bisogno come diritto.
Art. 32 Cost.
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’ individuo e
interesse della collettività’, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana”.
In Italia il dettame costituzionale resta comunque come caposaldo della
gestione della salute dei pazienti, determinando da un lato che esiste un Diritto
alla Salute ed altrettanto un Dovere alla Salute (che deriverebbe da quanto
previsto dall’ art. 5 C.C).
EVOLUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA
L’evoluzione del sistema sanitario di un Paese è determinata da 4 importanti
fattori:
 - l’evoluzione storica delle Scienze mediche
 - il livello socio-economico del Paese
 - l’indirizzo socio-politico
 - le influenze socio-culturali
1.Evoluzione storica delle Scienze mediche
Le S.M. perseguendo l’antico sogno di aiutare le forze curative della natura
mediante un diretto intervento dell’uomo sull’uomo, hanno modificato nel
tempo il modo di applicazione delle conoscenze, fino ad arrivare nel 20° secolo
dove la Medicina diventa una rispettata professione scientifica capace di
interventi sia individuali che collettivi. La sua trasformazione in “industria della
salute” ha determinato un notevole impatto sociale, politico ed economico,
2.Livello socio-economico
Dipende dalla struttura economica del Paese, che può essere industrializzato,
moderatamente sviluppato, sottosviluppato.
Da ciò scaturiscono i determinanti socio-economici dei sistemi sanitari
3. Indirizzo socio-politico
Che può essere permissivo, cooperativo-assicurativo, socialista-nazionalista, da
ciò scaturiscono invece i determinati socio-politici dei sistemi sanitari
E’ importante notare che l’elemento più indicativo di politica sanitaria è
rappresentato dal grado di interferenza esercitato dai governi sull’erogazione
dei servizi sanitari
4. Le influenze socio-culturali

Ovvero i determinanti socio-culturali dei sistemi sanitari

N.B.
Questi 4 fattori articolati fra loro conducono ad una innumerevole tipologia di
sistemi sanitari, non solo differenti da paese a paese ma anche da area ad area
all’interno dello stesso paese. Sono le tradizioni, la cultura, i valori di una
società, oltre il livello economico, che determinano l’organizzazione ed il
funzionamento dei Servizi sanitari
LA RIFORMA SANITARIA
Dalla metà del 1800 al 1978
I FASE: “MUTUALISTICA”(fino al 1978)
 Separazione tra i momenti organizzativi (Comuni: Igiene Pubblica;
Ospedali: cure ospedaliere; Assistenza malattia: enti mutualistici)
 Assicurazione contro il “rischio” di malattia (Enti Mutualistici)
 Squilibrio tra contributi e necessità finanziarie

Le riforme del Sistema Sanitario italiano

Prima riforma (L. 20 marzo 1865 n. 2248)
Unificazione amministrativa del Regno e regolamento esecutivo 8 giugno 1865.
Estensione al regno d’Italia della legislazione piemontese che, ricalcando il
codice napoleonico, istituiva un
Sistema di Sanità Amministrativa
che considerando la sanità una funzione di polizia (polizia sanitaria), attribuiva
il potere decisionale esclusivamente ad organi amministrativi statali a tutti i
livelli: Ministero degli Interni, Prefetto Sindaco

Seconda riforma (L. 22 dicembre 1888)

La legge sulla tutela sulla sanità e l’igiene pubblica (legge Crispi e Pagliani)
istituiva un
Sistema di Sanità Tecnico-Amministrativa
in quanto affiancava, con funzioni consultive, organi tecnici (direzione generale
di sanità, medico provinciale, ufficiale sanitario comunale) alla autorità
politico-amministrativa statale

Terza riforma (L. 13 marzo 1958 n. 296)

Istituzione del Ministero della Sanità. Viene creato almeno parzialmente un
Sistema di Sanità Tecnica Autonoma
con poteri decisionali ad organi tecnici sotto vigilanza e l’indirizzo di Organi
politico-amministrativi
1958: istituzione MINISTERO SANITA'
 Sostituisce il Ministro degli Interni come responsabile politico nazionale
per l'igiene e la sanità pubblica.
 Ha funzioni di controllo, vigilanza e programmazione di attività relative
alla salute pubblica e all'assistenza sanitaria.

Legge 132/1968- Legge Mariotti.

Nascono gli ENTI OSPEDALIERI: enti pubblici dotati di personalità giuridica e
gestiti da politici
 Assistenza come diritto e non beneficenza
 Prestazioni = Diritto
 Consigli d’amministrazione eletti su base democratica
 Decentramento di alcune funzioni alle Regioni
 Attività ospedaliera = Programmazione
 Disciplina dei Concorsi Pubblici
 Controllo sulle Cliniche private
 Prime Forme di Contrattazione Collettiva Pubblica
Rappresenta il primo tentativo di attuazione dell’ articolo 32 della Costituzione.
Assistenza sanitaria come diritto del Cittadino e interesse primario dello Stato
Le riforme del Sistema Sanitario italiano in sintesi……
 1898 Obbligo di assicurazione contro gli infortuni
 Nel 1904 e nel 1917 rispettivamente, l’ assicurazione e divenuta
obbligatoria nel settore industriale e dell’ agricoltura;
 1923 Assistenza ospedaliere garantita per gli indigenti;
 1958 Istituzione del Ministero della Sanita;
 1968 Riforma Ospedaliera;
 1978 Istituzione del SSN;
II fase
Servizio Sanitario Nazionale (1978-1993)
L. 833/1978: Unità sanitarie locali
 Globalità
 Generalità
 Finanziamento interamente pubblico
 Programmazione
 Prevenzione
 Partecipazione
 Piè di lista
La GRANDE riforma del Sistema Sanitario italiano
Quarta riforma (L. 23 dicembre 1978 n. 883)
Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.
Si istituiva un Sistema di Sanità Politico-Amministrativa con tutti i poteri
decisionali affidati a “funzionari elettivi” (onde attuare la partecipazione dei
cittadini) con il supporto di organi tecnici.
L. 833/78 istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
Per garantire l’art. 32 della Costituzione ( diritto alla salute come fondamentale
per l’ individuo e interesse della collettività) nel 1978 la Legge 833 istituisce il
Servizio Sanitario Nazionale, definito come complesso delle funzioni, dei servizi
e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della
salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna.
I principi fondamentali su cui si basa il SSN sono:
 La responsabilità pubblica della tutela della salute;
 L’università ed l’ equità di accesso ai servizi sanitari;
 La globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno,
secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza;
 Il finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale;
 La “portabilità’” dei diritti in tutto il territorio nazionale e la reciprocità di
assistenza con le altre regioni.
La Carta dei Servizi
E’ uno strumento di impegno per la tutela dei diritti dei cittadini nell'ambito del
Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.).
Pone la risposta ai bisogni di salute della popolazione, al centro del sistema sia
in termini di informazione che di vera e propria prestazione diagnostica,
terapeutica o riabilitativa.
La Carta non e’ solo un obiettivo quanto piuttosto il mezzo che le Aziende
sanitarie devono usare per elevare la qualita’ delle prestazioni fornite e per
soddisfare le esigenze dei propri utenti
Principi generali sono Eguaglianza, Imparzialita’, Continuita’, Diritto di scelta,
Partecipazione, Efficienza ed Efficacia.
Alcune definizioni
Appropriatezza: Capacita’ di fornire un servizio/prestazione alla persona
giusta, nel luogo giusto, nel momento giusto , nel modo giusto
Disponibilità: capacita’ di assicurare un servizio/prestazione a tutti i cittadini
che ne hanno bisogno
Efficacia: capacita’ di produrre realmente risultati esprimibili in termini di
salute aggiunta alla popolazione servita.
Efficienza: Capacita’ di produrre -a parita’ di risorse consumate- il risultato
migliore in termini di salute aggiunta alla popolazione servita oppure -a parita’
di risultato- con un minore utilizzo di risorse
Equità: Capacita’ di mantenere livelli di salute analoghi fra i cittadini
Evidenza: Riscontro scientifico (mediante studio controllato), in termini di
risultati di salute, di un intervento/prestazione

LA CARTA ONU
“Il riconoscimento della dignita’ specifica e dei diritti uguali e inalienabili di tutti
i membri della famiglia umana e’ la base di liberta’, giustizia e pace nel Mondo”
(Preambolo alla Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948)
“Tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignita’ e diritti. Essi sono
dotati di ragione e di conoscenza e devono agire gli uni verso gli altri in spirito
di fratellanza” (Art.1 Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, 1948)

DISUGUAGLIANZE NELLA SALUTE

Il termine disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a
differenze evitabili e non necessarie, quindi ingiuste.
Equita’
A tutti i cittadini sono erogati uguali servizi, a prescindere dall'età, sesso, razza,
lingua, nazionalità, religione, opinioni politiche, costumi, condizioni fisiche,
condizioni psichiche, condizioni economiche, struttura della personalità.

Imparzialità
A tutti i cittadini è assicurato un comportamento obiettivo ed equanime, sia da
parte dei Servizi che da parte del Personale che opera nell'Azienda .

Continuità
Ai cittadini è assicurata la continuità quantitativa, qualitativa e la regolarità dei
servizi.
Diritto di scelta
A tutti i cittadini viene riconosciuto il diritto di scegliere la sede e il soggetto
erogatore del servizio richiesto.
Partecipazione
A tutti i cittadini e alle Associazioni di Volontariato è garantita la possibilità di
partecipare e collaborare al controllo quantitativo e qualitativo dei servizi .
Enti ed Organi del Servizio Sanitario Nazionale
Il Servizio Sanitario Nazionale è composto da enti ed organi di diverso livello
istituzionale, che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della
salute dei cittadini.
Fanno parte del Servizio Sanitario Nazionale
Oltre al Ministero della Salute, coadiuvato dal Consiglio Superiore di Sanità
(CSS), ci sono enti ed organi di livello nazionale, quali:
 Istituto Superiore di Sanità
 Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro
 Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
 Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
 Istituti Zooprofilattici Sperimentali
 Enti ed organi territoriali22
Consiglio Superiore di Sanità (CSS)
Il Consiglio Superiore di Sanità è l'organo consultivo tecnico-scientifico del
Ministro della Salute.
La sua nascita può essere ascritta al Regio editto di Carlo Alberto del 30
ottobre 1847, in cui il Sovrano del Regno di Sardegna stabilisce nella Capitale
un Consiglio Superiore della Sanità, unitamente a Consigli provinciali che
"veglieranno all'esercizio della medicina e della chirurgia, non che della
ostetricia, della flebotomia e della farmacia".

Istituto Superiore di Sanità

E' un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza del Ministero
della Salute, funzioni e compiti tecnico scientifici e di coordinamento tecnico.
E' organo tecnico scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge funzioni
di ricerca, di sperimentazione, di controllo e di formazione per quanto
concerne la salute pubblica.
Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro (ISPESL)
 E’ un ente pubblico che esercita, nelle materie di competenza del
Ministero della Salute, funzioni e compiti tecnico scientifici e di
coordinamento tecnico.
 E' organo tecnico scientifico del Servizio Sanitario Nazionale ed è centro
di riferimento nazionale di informazione, documentazione, ricerca,
sperimentazione, controllo e formazione in materia di tutela della salute
e della sicurezza e benessere nei luoghi di lavoro;
Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR)
Svolge funzioni di supporto alle attività regionali, di valutazione comparativa
dei costi e rendimenti dei servizi resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni
e sprechi nella gestione delle risorse personali e materiali e nelle forniture, di
trasferimento dell'innovazione e delle sperimentazioni in materia sanitaria.
Le prestazioni fornite dal SSN
Il 23 febbraio 2002 è entrato in vigore il decreto del Presidente del Consiglio
dei Ministri che definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), vale a dire le
prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a
tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di
partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità
generale.

Le riforme del Sistema Sanitario italiano

Quinta riforma (L. 23 ottobre 1992 n. 421 e D.L. 30 dicembre 1992 n. 502)
Riordino della disciplina in materia sanitaria. Viene previsto un Sistema di
Sanità Politico-Gestionale nel quale il potere di indirizzo e controllo viene
affidato ad organi politici e tutto il potere di gestione ad organi tecnici.
Lo scenario della attuale riforma sanitaria (L. 23 ottobre 1992 n. 421)
1. Aspetti organizzativi
- Aziendalizzazione (aziende sanitarie)
- Programmazione sanitaria
- Privatizzazione delle aziende
- Pagamento a tariffa
- Livelli uniformi
- Privatizzazione del rapporto di lavoro
 Dipartimentalizzazione delle strutture sanitarie
 Regionalizzazione del SSN
2. Aspetti gestionali
- Analisi delle situazioni
- Definizione degli obiettivi
- Programmazione strategica
- Utilizzazione delle risorse
- Sorveglianza Continua
- Valutazione ed eventuale riprogrammazione
Le Usl nella 833
 Sono Strutture operative dei Comuni
 Sono lo Strumento per realizzare gli obbiettivi per la tutela della salute
 Gestiscono:
a) Strutture ospedaliere del territorio
b) La medicina di base
c) Il servizio farmaceutico
d) L’Igiene pubblica
e) L’Igiene mentale
f) Il Servizio veterinario
 g) La Medicina preventva e igiene del lavoro
 Effettuano la gestione contabile e amministrativa
Dlgs 502/92
 Istituzione delle aziende sanitarie dotate di personalita’ giuridica
pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale,
contabile, gestionale e tecnica.
 Adozione di un sistema di finanziamento statale alle Regioni con
responsabilita’ delle regioni e dei direttori generali rispetto ad eventuali
disavanzi di gestione
 Istituzione delle figure del Direttore generale, del Direttore sanitario
aziendale e del Direttore amministrativo (nominati direttamente dal
Direttore generale)
ASL
Nell’ ordinamento italiano l’azienda sanitaria locale (ASL) e’ un ente pubblico
locale.
In passato ente strumentale della regione, al quale competeva l’organizzazione
finanziaria e gestionale delle prestazioni sanitarie, dal 1993 ha preso il
carattere di organo della Regione, acquisendo una propria soggettività giuridica
con un’ autonomia anche a carattere imprenditoriale. Le unita’ sanitarie locali
si costituiscono in Aziende con personalita’ giurica pubblica e autonomia
imprenditoria. Le Aziende sanitarie locali assumono quindi la natura di enti
pubblici economici.
Programmano ed organizzano l'assistenza sanitaria nel proprio ambito
territoriale e ne garantiscono l'erogazione attraverso strutture pubbliche o
private accreditate.
Presidio Ospedaliero
Emergenza, acuzie, accertamenti diagnostico - terapeutici II III livello
Distretto sanitario
Assist. continuativa di I livello, medicina di base, assistenza anziani, disagi
sociali, tutela materno-infantile, specialist. Ambulatoriale.
Dipartimento di prevenzione
Area prevenzione per la comunità: Igiene e Sanita’ Pubblica, Igiene degli
alimenti e della nutrizione Prevenzione sicurezza degli ambienti
Lavorativi ,Servizi veterinari.
 Le ASL assicurano i LEA
 Le ASL sono aziende di diritto pubblico con personalita’ giurdica al fine di
dotare l’ organizzazione sanitaria di efficienza, efficacia ed economicita’.
 Le ASL hanno dimensione intraregionali.
 Le funzioni dell’ ASL vengono svolte con atto aziendale.
Organi delle ASL
 Direttore Generale
 Collegio sindacale
 Consiglio di direzione

D. Lgs. 229/1999
  Natura pubblica del Servizio Sanitario
 Universalismo
 Solidarismo
 Umanizzazione
 Centralita’ del cittadino
 “Politiche” di salute
La riforma del titolo V
Fase del federalismo
 Modifica del Titolo V della Costituzione
o Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:
determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i
diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il
territorio nazionale
o Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a: tutela e
sicurezza del lavoro, tutela della salute ecc…
o Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la
potesta’ legislativa, salvo che per la determinazione dei principi
fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato (art. 117)
o Autonomia tributaria, fondo di perequazione, divieto di
indebitamento per coprire le spese correnti ( art. 119)
La riforma del Titolo V della Costituzione - avvenuta con la legge
costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 – ha affidato la tutela della salute alla
legislazione concorrente tra Stato e Regioni, delineando un sistema
caratterizzato da un pluralismo di centri di potere e ampliando il ruolo e le
competenze delle autonomie locali.
Infatti, l’art. 117 della Costituzione stabilisce che lo Stato mantiene la
competenza legislativa esclusiva in una serie di materie specificamente
elencate, mentre il comma 3 dello stesso articolo decreta che le Regioni
possono legiferare nelle materie di competenza concorrente, nel rispetto dei
princìpi fondamentali definiti dallo Stato.
La riforma del Titolo V che – delegando a Regioni e Province autonome
l’organizzazione e la gestione dei servizi sanitari – puntava ad un federalismo
solidale, ha finito per generare una deriva regionalista, con 21 differenti
sistemi sanitari dove l’accesso a servizi e prestazioni sanitarie è
profondamente diversificato ed iniquo.
A fronte di un diritto costituzionale che garantisce “universalità ed equità di
accesso a tutte le persone” e alla L. 833/78 che conferma la “globalità di
copertura in base alle necessità assistenziali dei cittadini”, i dati smentiscono
continuamente i princìpi fondamentali su cui si basa il SSN.
I PROBLEMI EVIDENZIATI
 Insufficienza del finanziamento statale, sempre piu’ marcata
 Grande divario nella risposta tra le Regioni
I PROBLEMI DI OGGI
 La spending rewiew in sanita’
 Tagli “ lineari” indiscriminate
 Penalizzazione delle Regioni piu’ virtuose
IN DISCUSSIONE LA NATURA UNIVERSALISTICA E PUBBLICA DEL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE
Il 10 marzo 2015 la Camera dei Deputati ha approvato in prima lettura il testo
della riforma della Carta Costituzionale
Allo Stato vengono assegnate «la determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su
tutto il territorio nazionale» e «le disposizioni generali e comuni per la tutela
della salute; per le politiche sociali; per la sicurezza alimentare»,
mentre alle Regioni viene attribuita la competenza specifica in materia di
«programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali».
Inoltre, viene introdotta la clausola di salvaguardia attraverso cui lo Stato
può intervenire, su proposta del Governo, in materie non riservate alla
legislazione esclusiva qualora lo richieda la «tutela dell’unità giuridica o
economica della Repubblica, ovvero la tutela dell’interesse nazionale».
ATTUALE STRUTTURA SSN
 TRE LIVELLI
o CENTRALE – Ministero della salute e Organi tecnici
o REGIONALE- Assessorati e Direzioni generali Sanita’
o LOCALE- Aziende USL e le Aziende Ospedaliere (AO)
 Aziende sanitarie gestite da Manager ( Direttore Generale) di nomina
regionale coadiuvato da Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo
 Organizzazione strutture sanitarie
o Dipartimenti con responsabili nominati da DG
o Strutture complesse e Strutture semplici
 Federalismo con garanzia prestazioni essenziali
 Accreditamento e pagamento per prestazioni (DRG)