Educazione alla salute

Il concetto di salute
Evoluzione del concetto di salute

 Nell’antichità la malattia è sempre stata considerata un fenomeno magico-religioso  infrazione

delle leggi naturali
 Le prime concettualizzazioni di salute e malattia, in Occidente, risalgono alla scuola Pitagorica (500
a.C.) quando la salute era considerata una condizione di equilibrio delle forze organiche (caldo –
freddo, umido – secco, dolce – amaro)
 “Espressione a livello del corpo della giustizia inerente la natura delle cose”
 Salute: condizionata da fenomeni esterni all’organismo (es. cambiamenti climatici…)

Ippocrate (seconda metà V secolo a.C.) è considerato il “padre della medicina”:

 Libera la medicina ad ogni concezione religiosa per renderla un fenomeno scientifico

 Il medico è un uomo dotato di serietà professionale ed abilità tecnica che opera secondo i canoni di
osservazione e ragione
 Salute e malattia sono il risultato di un’armonia o disarmonia interna all’organismo umano legata ai
4 umori che esso contiene (sangue, flemma, bile gialla, bile nera)
 Quest’armonia dipende dall’organismo ma anche dall’ambiente climatico, geografico, politico e
sociale

René Descartes (1596-1650)  dualismo tra anima e corpo:

 Anima: immateriale (religione-spiritualità)

 Corpo: una macchina (scienza)

Concezione biomedica (fine del 1700, nascita della medicina scientifica):

 Salute: assenza di malattia

 Malattia: entità ben definita che implica mutamenti strutturali a livello cellulare, con radici causali
uniche
 Medico-scienziato: presa in carico della patologia biologica, il medico non si occupa di salute, né
tantomeno delle condizioni in cui la popolazione vive e lavora

Concezione olistica (seconda metà del 1900):

 La malattia fisica è solo una delle tante manifestazioni di uno squilibrio di base dell’organismo
 Il medico prende in carico la persona nella sua totalità

Organizzazione mondiale della sanità – OMS

Definizione di salute, costituzione OMS:

o 1948: la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non soltanto assenza di
malattia o infermità
o Estende il concetto di salute: si passa dalla sola dimensione fisica a quella psicologica e sociale,
multidimensionalità della salute

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 o Rappresenta la salute come uno stato ideale, il concetto di salute viene inteso come un fine e non
come un processo
o OMS: agenzia delle nazioni unite specializzata per le questioni sanitarie
o E’ stata fondata il 22 luglio del 1946 a New York ed ha ratificato la sua costituzione il 7 aprile del
1948
o Ha sede a Ginevra e vi aderiscono 194 stati membri di tutto il mondo divisi in 6 regioni (Europa,
America, Africa, Mediterraneo Orientale, Pacifico Occidentale e Sud-est Asiatico)
o L’obiettivo dell’organizzazione è il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alti
livello possibile di salute. Per raggiungere tale obiettivo si avvale dei suoi organi di governo
(segretario, assemblea mondiale, consiglio esecutivo e uffici delle 6 regioni)

Compiti OMS:

o Fornisce una guida sulle questioni sanitarie globali

o Indirizza la ricerca sanitaria
o Stabilisce norme e standard sanitari basate sulle evidenze scientifiche
o Fornisce assistenza tecnica agli stati membri
o Monitorizza e valuta le tendenze in ambito sanitario
o Finanzia la ricerca medica e fornisce aiuti di emergenza in caso di calamità

L’OMS si trova oggi a operare in un contesto sempre più complesso e in rapido cambiamento, in cui i confini
d’azione della sanità pubblica sono diventati più fluidi, estendendosi ad altri settori, che hanno un impatto
sulle prospettive e sui risultati in ambito sanitario.
La risposta dell’OMS a queste sfide si articola in un’agenda di 6 punti:

- 2 obiettivi di salute: promuovere lo sviluppo ed incrementare la sicurezza sanitaria

- 2 necessità strategiche: potenziare i sistemi sanitari e mettere a frutto la ricerca, le informazioni e
le evidenze scientifiche
- 2 approcci operativi: intensificare i partenariati e migliorare la performance

Claudine Herlich

Professoressa di psicologia sociale alla Sorbona, che ha insegnato psicologia sociale applicata alla salute e
alla malattia. Attraverso strumenti antropologici indaga il significato sociale e culturale assegnato alla
salute, fornisce un’analisi della rappresentazione sociale della malattia. Conduce un sondaggio: intervista
una popolazione di 80 persone, a cui chiede in particolare la loro idea della malattia, di salute, esperienza
della malattia e esperienza della salute. Quest’autrice classifica quindi i concetti di salute rilevati in tre
modalità attraverso le quali il concetto di salute viene rappresentato:

1. Salute come vuoto o “essere”: assenza di malattia

2. Salute come riserva o “avere”: ognuno può costruire le proprie riserve di salute o investire in esse
3. Salute come equilibrio o “fare”: esperienza autonoma

A. Seppilli

Igienista e politico italiano che ha collaborato con l’OMS e nel 1966 ha dato questa definizione di salute:
“La salute non è una condizione statica di equilibrio perfetto; al contrario essa consiste in uno sforzo
continuo di adattamento alle mutevoli condizioni ambientali. La salute è una condizione di armonico
equilibrio, fisico e psichico, dell’individuo, dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale.”

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Antonovski (1979)

Salute: condizione di migliore equilibrio possibile tra l’individuo e il suo ambiente di vita. Salute non come
stato, ma come processo continuo fra salute e malattia. Le persone si muovono continuamente su questa
linea: o verso la salute o verso la malattia. La salute è frutto della capacità di resistenza prodotta da un
complesso di risorse.

Aaron Antonovski è stato un sociologo della salute che per primo ha indagato i fattori e i processi di
generazione della salute anziché le cause ed evoluzioni delle malattie. Il pensiero salutogenico parte dal
presupposto che tutte le persone siano più o meno sane e contemporaneamente più o meno malate: esiste
quindi un continuum fra salute e malattia nel quale ogni persona si posiziona in un dato momento.

Antonovski evidenzia come gli individui dispongano di risorse ed opportunità per spostarsi dalla condizione
in cui si trovano ad un migliore stato di salute. Le risposte ad eventi e condizioni stressanti sono diverse a
seconda delle modalità di ognuno nell’affrontare lo stress.

Fondamentale è il concetto del senso di coerenza (SOC): è un orientamento generale dell’individuo nei
confronti della realtà, che permette di portare ordine e organizzazione nelle varie situazioni di vita,
confidando nella possibilità che in ultima istanza esse siano in qualche modo comprensibili, affrontabili e
dotate di significato, che rappresentino delle opportunità di crescita e di sviluppo di competenze, e che
possano essere adeguatamente affrontate attraverso l’investimento di risorse ambientali e personali.

Il SOC si sviluppa durante l’infanzia per diventare stabile nell’età adulta. Gli individui che presentano un
forte senso di coerenza percepiscono la vita come meno stressante, riportando a livelli di ansia inferiori e
livelli di benessere psicologico superiori rispetto agli altri (es. alimentazione salutare vs non salutare).

Le componenti del SOC sono:

- Il senso di comprensibilità: è la convinzione del soggetto che gli stimoli provenienti dal proprio
ambiente abbiano un significato che permette di dare agli eventi una collocazione integrata nella
storia di vita individuale
- Il senso di affrontabilità: è la convinzione di poter fronteggiare la situazione avendo a disposizione
varie risorse
- Il senso di significavità: è dato dalla motivazione soggettiva al superamento dell’evento stressante
percepito come sfida e non come minaccia

Attraverso il nostro senso di coerenza:

 Le nostre convinzioni ed esperienze ci fanno meglio comprendere e collocare nella nostra vita gli
eventi stressanti
 Le nostre risorse individuali, ambientali, relazionali, sociali, spirituali, economiche e culturali ci
possono permettere di affrontare l’evento stressante
 Le nostre motivazioni ci possono far percepire l’evento stressante con un altro significato, che
diventa una sfida e non più una minaccia

Downie (1996)

Costruisce un’espressione grafica della salute che mette in relazione la malattia e il benessere non più come
poli di uno stesso asse, ma come due assi fra loro ortogonali. Al delimitare dello spazio incluso
dall’intersecazione dei due assi ci possiamo trovare di fronte a bassi livelli di benessere che si possono

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accompagnare ad assenza di malattia e situazioni di relativo benessere pur in presenza di patologia
conclamata.

Il concetto di promozione alla salute

Le scienze mediche e le discipline che si occupano di salute, a partire dagli anni settanta sono entrate in una
fase di profondo cambiamento: il sistema costruito per rispondere ai bisogni di salute centrato sulla
malattia e la sua cura è entrato in crisi e con l’avvento delle teoria della salutogenesi si inseriscono nuove
tecnologie.

Il black report

Il black report è il primo documento che ha compitamente descritto, nell’Inghilterra degli anni ’70, le
differenze di salute esistenti tra le classi sociali. Negli anni successivi si è poi messo in evidenza come in tutti
i paesi industrializzati, sia possibile descrivere gradienti di mortalità e di morbosità che trovano le persone
appartenenti alle classi sociali più elevate con indici migliori rispetto a quelli che si osservano nelle classi più
svantaggiate. Le disuguaglianze sociali nella mortalità negli anni settanta erano molto più accentuate di
quelle che si osservavano prima della guerra. Dunque nel modo con cui si organizzava la società doveva
esserci qualche fattore che influenzava la salute in modo più rilevante che non una buona medicina resa
disponibile per tutti.

Marc LaLonde

Ministro della salute e dell’assistenza del governo canadese, nel 1974, propose un nuovo concetto di
“campi di salute”, distinto dalle cure mediche. Nel suo rapporto, il rapporto LaLonde, conia l’espressione
“promozione della salute” segnando la crisi dell’egemonia del modello biomedico.

La margherita di LaLonde

LaLonde parte dall’osservazione che di fronte a un cospicuo incremento di fondi forniti ai servizi sanitari per
cura delle malattie non si erano osservati forti incrementi nei livelli di salute della popolazione. Propone
quindi di aprire nuove prospettive nell’impegno dei fondi pubblici, sostenere maggiormente gli interventi di
promozione della salute, in grado di estendere il loro raggio di azione al complesso dei fattori che
influenzano la salute.

Introduce il concetto dei campi di salute: salute e malattia sono considerate il risultato dell’interazione tra 4
elementi (fattori biologici, influenze ambientali, stili di vita individuali, capacità di risposta ai servizi sociali).

La margherita di LaLonde, 4 campi dalla cui reciproca influenza

dipendono il persistere di salute o l’insorgere della malattia.

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McKeown, promozione della salute 1976

Thomas McKeown (1912-1988) fu un medico inglese, epidemiologo e storico della medicina. Nel suo testo
“The role of medicine” sottolineò come la riduzione della mortalità delle popolazioni non fosse solo
ascrivibile alla cura delle malattie, quanto a cambiamenti e miglioramenti delle condizioni igieniche,
nell’alimentazione, nell’assetto urbanistico e dei servizi (potabilizzazione delle acque, fognature,
riscaldamento, riduzione sovraffollamento, ecc.).
Le cause di declino della mortalità in quel periodo, nel mondo occidentale, sono in effetti da attribuirsi a:

 40% di diminuzione dei tassi di mortalità: miglioramento dello stato nutrizionale della popolazione
 40% di diminuzione dei tassi di mortalità: miglioramenti delle condizioni igienico-abitative
 20% di diminuzione dei tassi di mortalità: trattamenti terapeutici (alcuni autori tramite studi più
recenti indicano valori anche minori che si attestano intorno al 15%)

OMS: promozione della salute 1986

“Il processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla.”
Ai servizi di promozione della salute e alle politiche pubbliche spetta quindi il compito di:

 Svolgere azioni di sostegno alla popolazione perché queste possano affermare il loro diritto alla
salute, azioni advocacy
 Mettere in atto politiche che, attraverso l’impegno economico, le misure legislative e fiscali, i
cambiamenti organizzativi, creino ambienti ecologici in gravo di favorire la salute
 Costruire ambienti favorevoli alle scelte salutari
 Rafforzare le azioni della comunità
 Mettere in atto strategie sinergiche che coinvolgano diversi stakeholder: le istituzioni, i cittadini, il
mondo del lavoro, l’imprenditoria, la scuola, il volontariato, ecc.

Urie Brofenbrenner, 1981

Professore statunitense alla Cornell University nella facoltà di “sviluppo umano, studi familiari e psicologia”
definisce il modello ecologico. L’ambiente ecologico è quell’insieme di strutture che rappresentano il
sistema di riferimento in ogni essere umano, ossia i diversi micro e macrosistemi in cui il soggetto è inserito
contemporaneamente e che possono influenzare il suo stato di benessere, concetto dell’agire per
promuovere la salute. Sono tutti microsistemi non separati dall’individuo e che grazie alla relazione e ai
legami che si possono creare attraverso il soggetto stesso, vanno a costruire il suo mesosistema.

Rappresentano l’ecosistema quei settori o elementi in cui il soggetto non afferisce o partecipa
direttamente, ma che possono influenzare il suo stato di salute, come i servizi sanitari offerti, i media.
Mentre l’organizzazione sociale e le istituzioni, le norme e le leggi vigenti, costituiscono il macrosistema di
riferimento della persona. Ogni persona è portatrice di risorse interne (fisiche, cognitive, psicologiche) che
costituiscono il “capitale” su cui fondare la propria salute, in continua interazione con altre risorse presenti
nei diversi micro, meso e macrosistemi, attraverso dinamiche complesse che si influenzano
reciprocamente.

Le risorse dell’individuo e dell’ambiente ecologico in cui esso è inserito non sono elementi statici, ma
dinamici, risorse dinamiche che permettono il determinarsi di diversi stati di benessere e salute. Il questo
senso la salute acquisisce il significato di: “risultato delle possibilità, delle capacità, che una persona ha di
gestire lo scontro o l’incontro fra le diverse risorse che ha a disposizione, proprie o ambientali”.

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David Seedhouse, 1997

Professore di Values based practise, institute of health and society presso l’università di Worcester e anche
presso l’università di Western Sydney. Riprende il concetto di risorse necessarie alla produzione di salute.
Definisce come il livello di salute di una persona dipenda da come alcune condizioni da lui individuate come
fondamentali si realizzano nella pratica. 5 blocchi che rappresentano la piattaforma necessaria all’individuo
per procedere verso la sua autonomia, elemento che genera salute.

1. 1 blocco: necessità alla risoluzione dei bisogni fondamentali

2. 2 blocco: bisogno di accedere a tutte le informazioni che possono influenzare la propria vita
3. 3 blocco: essere in grado di comprendere che le informazioni di cui si è in possesso possano essere
strumenti per prendere decisioni ragionate
4. 4 blocco: avere consapevolezza dei doveri che comporta il vivere in una comunità
5. 5 blocco: poter attingere a risorse aggiuntive necessarie in particolari circostanze della vita

Paradigma = modello

Le discipline scientifiche attraversano stadi in cui la comunità dei loro cultori aderisce, in maniera più o
meno compatta ad un paradigma e poi questo a periodi viene messo in crisi. Per Thomas Kuhn è l’antitesi di
queste fasi che garantisce il progresso delle scienze. Un paradigma è:

 Una struttura concettuale di fondo su cui poggia una disciplina

 Un modello di riferimento condiviso e accettato dalla comunità scientifica
 Una cornice concettuale entro la quale le discipline traggono la legittimazione scientifica dei
problemi che affrontano
 Un quadro teorico di riferimento entro il quale le discipline vengono riconosciute e trovano accordo
sulla terminolgoia, sulle scelte metodologiche e regole formali con le quali si istituiscono le teorie
su cui una disciplina si basa

Paradigma biomedico

 XX secolo: sviluppo conoscenze scientifiche

 Salute: evidente assenza di patologie
 Riduzionismo biologico: i processi biologici sono separati da quelli psicosociali e sono gli unici
responsabili della genesi della malattia
 Centralità del medico nel processo decisionale
 Promozione della salute in mera visione medico-clinica, quindi epidemiologica-preventiva, analisi
dei fattori di rischio e dei nessi di causazione
 Responsabilizzazione e colpevolizzazione del singolo quando non aderisce a stili di vita protettivi
rispetto ai fattori di rischio

Ruolo strategico della prevenzione delle malattie tramite 3 strumenti:

1. Prevenzione pura (primaria: vaccinazioni, secondaria: screening)

2. Interventi legislativi (norme, obblighi, divieti)
3. Educazione sanitaria (campagne comportamenti virtuosi)

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  Ruolo nell’educazione alla salute: limitato all’educazione sanitaria secondo un modello solamente
informativo
 Stile “colpevolizzante” che fa leva sulle paure delle conseguenze delle azioni, dei comportamenti
 Paternalistico
 Uso strumentale della responsabilità individuale delle proprie azioni e la libertà di scelta, ma non
partecipa a definire né i suoi bisogni di salute, né prende decisioni sulle alternative risolutive
 Le strategie preventive si applicano in forma soprattutto coercitiva tramite norme vincolanti che
vietano o obbligano determinati comportamenti
 L’approccio o paradigma biomedico risente di alcuni assunti filosofici che si rifanno al realismo e al
funzionalismo

Metafora del fiume: se consideriamo il concetto di promozione della salute offerto dal modello o
paradigma biomedico, con l’immagine metaforica del fiume possiamo osservare che il ruolo a lei riservato è
quello di salvare coloro che sono caduti nel fiume (medicina curativa) e mettere in guardia coloro che
stanno cadendo nel fiume (medicina preventiva).

Crisi del paradigma:

- Anni ’70 del XX secolo: iniziano ad emergere studi che evidenziano come i maggiori risultati
raggiunti in termini di salute e riduzione della mortalità delle popolazioni non siano solo ascrivibili
alla cura delle malattie, quanto a cambiamenti e miglioramenti delle condizioni igieniche,
nell’alimentazione, nell’assetto urbanistico e dei servizi.
- Rapporto Blake, rapporto LaLonde, studio McKeon analizzano le cause di mortalità e il suo
andamento nelle diverse classi sociali e di età della popolazione, si evidenzia come, ad esempio per
la mortalità della tubercolosi, l’inizio del declino della mortalità di molte patologie diffusive
infettive avviene molto tempo prima e con risultati più importanti, dell’avvento degli antibiotici e
del vaccino per la cura e la prevenzione medica delle patologie.

Paradigma socio-ecologico

 Anni ’70 del XX secolo: sviluppo conoscenze ruolo ambientale e sociale nello sviluppo delle malattie
 Salute OMS: completo benessere fisico, psichico e sociale, diritto fondamentale
 Rete di causazione: diversi fattori interagiscono sulla singola suscettibilità individuale, determinanti
multifattoriali
 Calcolo del rischio in termini di relatività e di determinazione di complesso causale sufficiente
 Epidemiologia: analisi dei fattori sociali del rischio, come la classe di appartenenza, il titolo di studio
 “Deprivazione relativa”: le patologie si distribuiscono in modo diverso lungo la scala gerarchica
sociale, disuguaglianza. Da stili di vita a condizioni di vita, da libertà di scelta a libertà vincolata a
responsabilizzazione e colpevolizzazione del singolo a vittima della società e vittima delle
disuguaglianze.
 Promozione della salute: non generare causa di disuguaglianza, tramite accesso ai servizi sanitari
(offerta, gratuità, equità, universalizzazione)
 Iniziative di tutela della salute: interventi economici, sociali, politici, organizzativi, legislativi e
ambientali, atti a modificare le condizioni di vita
 Campagne di comunicazione: coinvolgimento dei cittadini
 Il cittadino è coinvolto dell’identificazione dei suoi bisogni di salute (non ancora nel processo
decisionale)

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L’approccio o paradigma socio-ecologico risente di alcuni assunti filosofici che si rifanno all’empirismo.

La metafora del fiume: se consideriamo il concetto di promozione della salute offerto dal modello o
paradigma socio-ecologico, con l’immagine metaforica del fiume, possiamo osservare che il duolo a lei
riservato è caratteristico di ciò che viene chiamato “nuova sanità pubblica”:

- Di sorvegliare l’iniqua distribuzione del fenomeno dell’annegamento

- Di intervenire mediante lavori di riqualificazione delle sponde, un sistema di cartelli e reti che
indichino il pericolo, mettendo a disposizione accompagnatori, al fine di evitare il rischio per le
frange più deboli della popolazione (tutela della salute)

Crisi del paradigma: i fattori sociali ed economici venivano trattati alla stregua dei fattori eziologici di
rischio, esposizione a sostanze tossiche o microrganismi, andando alla ricerca di sterili correlazioni
statistiche. Si fa strada un nuovo concetto, quello di “risorse utili alla salute” che prende in considerazione
anche aspetti psicologici ed educativi. Si apre una nuova prospettiva di intervento, si necessita del
coinvolgimento di altre discipline come la psicologia e la pedagogia/andragogia, si sposta l’attenzione su
nuovi valori di base che promuovono un nuovo salto di paradigma.

Disuguaglianza nella distribuzione di malattia

Studi hanno dimostrato he a qualsiasi livello ci si ponga all’interno della scala sociale, quello socialmente
inferiore presenta un profilo epidemiologico (distribuzione di malattie e causa di morte) più sfavorevole
(peggiore) rispetto a quanto si osserva nel livello sociale immediatamente superiore. Anche all’interno delle
classi sociali intermedie, indifferentemente dalle specifiche cause e processi patologici che caratterizzano le
diverse patologie, entrano in gioco dei meccanismi di predisposizione alle malattie che agiscono in modo
diverso a seconda della classe sociale e del reddito di appartenenza.
Transizione epidemiologica delle malattie: esprime il fatto che alcune patologie caratterizzanti dapprima
una specifica classe sociale, nel tempo e con le modificazioni sociali, siano diventate più frequenti
all’interno di altre e diverse classi sociali.

La disuguaglianza della distribuzione delle patologie nei diversi ceti lungo la scala gerarchica nei paesi
industrializzati, ci consente di stabilire che la distribuzione di molte patologie non sia il frutto di una
condanna geneticamente determinata, ma un fenomeno che caratterizza la nostra società che è
modificabile. Se noi annullassimo le differenze sulla mortalità e morbidità di diverse patologie presenti fra
le classi sociali, potremmo ridurre la mortalità totale, ad esempio delle patologie cardiovascolari di almeno
il 25% (studio di Marmot del 1996). Si stima che annullando le differenze di mortalità tra le classi sociali,
riportando tutti ai livelli di mortalità che si osservano nelle classi sociali più elevate, si otterrebbe in Italia, la
riduzione del 24% della mortalità per patologie tumorali nei maschi.

Dato che è stato dimostrato quanto sia possibile quindi modificare la prevalenza di determinate malattie e
la mortalità ad esse correlata, nelle diverse fasce della popolazione, l’attenzione deve essere rivolta a
strategie atte ad eliminare le disuguaglianze sociali col fine ultimo di ottenere ulteriori miglioramenti dello
stato di salute delle popolazioni occidentali. OMS: oltre alla cura, alla prevenzione, dagli anni ’90 comincia a
parlare di equità sociale e sviluppo sostenibile.

Paradigma educativo

 Anni ’90 del XX secolo, superamento dell’asserzione morale sulla salute: definizione a priori di stili
di vita ai quali i soggetti adulti devono tenere o adattarsi. Il soggetto che non aderisce a stili di vita

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 protettivi, non lo fa per libera scelta o per colpa della società, ma perché non è stato educato a
farlo.
 Salute OMS: approccio olistico
 Promozione della salute: focus su apprendimento e relazione, sviluppo del potenziale individuale e
collettivo
 Responsabilità individuale e collettiva: non più strategia come nei paradigmi precedenti, ma
obiettivo per la promozione della salute. La scelta volontaria e la partecipazione dei soggetti al
processo di cambiamento della salute è un obiettivo dal quale non si può prescindere e che da solo
giustifica l’intervento.
 Necessità di formare alle scelte responsabili
 Cittadinanza attiva: empowerment, sviluppo di coscienza critica del singolo e della collettività,
emancipazione e partecipazione
 La promozione della salute passa attraverso:
- Enabling: mettere in grado individui e comunità di controllare e migliorare la propria salute
fornendo mezzi e materiali
- Mediating: mediare fra i diversi interessi di pubblico, privato, istituzioni, industria,
volontariato e mass media
 Focus educazione alla salute: sviluppo del singolo e della comunità, sviluppo autodeterminazione,
autostima e autoefficacia, potenziare la responsabilità individuale e collettiva, sviluppo coscienza
critica, azioni intenzionali, emancipazione
 L’approccio o paradigma educativo risente di alcuni assunti filosofici che rifanno all’ermeneutica:
portare l’individuo alla scoperta delle proprie potenzialità

La metafora del fiume: se consideriamo il concetto di promozione della salute offerto dal modello o
paradigma educativo, con l’immagine metaforica del fiume, possiamo osservare che il ruolo a lei riservato è
quello di costruire le basi teoriche e la cultura che permetta alle persone di non annegare perché in grado
autonomamente di guardare il fiume o di attraversarlo nuotando, ossia fornendo le basi per una
costruzione autonoma e sicura dell’esistenza come più o meno abili camminatori e nuotatori.

Guttman 2000, la matrice

o Ambientale: corrisponde all’approccio socio-ecologico, non si usa la responsabilità individuale né

come obiettivo né come strategia e si propone di costruire un ambiente che conduca i soggetti
all’assunzione di comportamenti utili alla salute. In questo caso è la società che si assume il compito
di proteggere i soggetti spesso decidendo con scarsa partecipazione della popolazione.
- Interventi sociali e sanitari rivolti alla comunità che non ritengono necessario il
coinvolgimento, ma si limitano ad erogare prestazioni: vaccini, screening.
o Strumentale: esso usa la responsabilità individuale come strategia ed è usato più comunemente
nella relazione tra medico e paziente, oppure nel campo della pubblicità. Il messaggio ha un
carattere assoluto e presenta il comportamento individuale come una condizione sufficiente a
causare il danno.
- Interventi che ritengono la partecipazione dei cittadini coinvolti strategica, costruzione di
alleanze, il controllo sulla distribuzione delle risorse e sulle decisioni e delle agenzie per la
salute (interventi top-down), che però ritengono indispensabile il coinvolgimento in tutte le
azioni dei rappresentanti comunità.

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 o Invocativo: la responsabilità individuale diventa l’obiettivo dell’intervento, per ottenere le
modifiche dei comportamenti si individuano azioni sul campo educativo, dunque gli interventi
saranno svolti al supporto delle capacità che conducono a scelte responsabili (life skills).
- Interventi che ritengono la partecipazione della comunità il fine ultimo delle loro azioni,
ossia l’obiettivo: cercare di favorire l’autodeterminazione e l’autonomia dei singoli e delle
comunità di per sé giustifica l’intervento; viene fornito l’appoggio delle azioni che sono il
frutto della crescita della comunità.
o Deliberativo: la responsabilità individuale è sia obiettivo sia strategia, forte enfasi posta sullo
sviluppo della coscienza critica dei soggetti adulti.
- Interventi bottom-up, la partecipazione della comunità è sia obiettivo che strategia; gli
interventi pongono l’enfasi sul processo di sviluppo sociale tramite cui i cittadini assumono
il controllo della propria vita con la capacità di modificare gli ambienti sociale e politici in
cui vivono.

Il modello europeo dei determinanti della salute

Nascita delle linee di indirizzo costituzione repubblica Italiana del 01/01/1948

 Art. 32: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
 Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di
legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Fra i
diritti sociali è essenziale quello dell’assistenza sanitaria che assicura uno dei più importanti diritti
dell’individuo: il diritto alla salute disciplinato dall’articolo 32 della Costituzione.
 Il diritto alla salute è riconducibili all’articolo 2 della Costituzione: “La Repubblica riconosce e
garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la
sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica
e sociale”. Costituisce un diritto fondamentale dell’individuo e ha per contenuto la tutela
dell’integrità fisica e psichica della persona umana (può essere fatto valore dai cittadini sia nei
confronti dei privati o dei datori di lavoro) . Tutela anche un interesse collettivo della società a non
subire conseguenze negative da situazioni igienico-sanitarie non controllate che potrebbero
portare alla diffusione malattie contagiose o epidemie. Solo in questi casi lo Stato può limitarlo
imponendo trattamenti sanitari obbligatori.
 Art 25: “Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere
proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione, e alle cure mediche e ai
servizi sociali necessari; e ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità,
vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti
dalla sua volontà”.
 La maternità e l’infanzia hanno diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i bambini, nati nel
matrimonio o fuori di esso, devono godere della stessa protezione sociale.

Dichiarazione di Alma Ata 1978

La Conferenza definisce la salute come: stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non
semplicemente assenza di malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale. Le persone hanno il
diritto e il dovere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazione e alla realizzazione
dell’assistenza sanitaria di cui hanno bisogno.

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L’assistenza sanitari primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate
su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a
tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate un
costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di
autonomia e di autodeterminazione. Questa assistenza deve comprendere l’educazione sui principali
problemi di salute e sui metodi per prevenirli e controllarli; la promozione di un sistema di
approvvigionamenti alimentare e di una corretta alimentazione; un’adeguata disponibilità di acqua sicura e
il miglioramento delle condizioni igieniche fondamentali; l’assistenza sanitaria materna e infantile,
compresa la pianificazione familiare; l’immunizzazione e il controllo delle malattie endemiche locali; un
appropriato trattamento delle malattie e delle lesioni più comuni; la fornitura dei farmaci essenziali.

La conferenza riafferma che il raggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale
estremamente importate in tutto i mondo, la cui realizzazione richiede il contributo di molti altri settori
economici e sociali in aggiunta a quello Sanitario. L’enorme disparità esistente nello stato di salute delle
persone, è inaccettabile dal punto di vista politico, economico, sociale e rappresenta una preoccupazione
comune a tutti i paesi. I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini. L’assistenza sanitaria
primaria è la chiave per conseguire questo risultato dentro la cornice dello viluppo in uno spirito di giustizia
sociale.

Punti chiave della dichiarazione di Alma Ata:

o Salute come diritto inalienabile per tutti

o Equità nelle cure
o Giustizia sociale
o Partecipazione della Comunità
o Importanza del contributo non solo sanitario ma anche economico e sociale
o Assistenza sanitaria primaria

Carta di Ottawa 1986

Il primo Congresso internazionale sulla Promozione della Salute, riunitosi a Ottawa il 21 Novembre 1986,
presenta questa carta per la conquista dell’obiettivo salute per tutti per l’anno 2000 e oltre. La Conferenza
è stata soprattutto una risposta all’esigenza sempre più diffusa di un nuovo movimento mondiale per la
salute. La discussione si è incentrata sui bisogni dei paesi industrializzati, senza però trascurare la situazione
consimili nel resto del mondo. Suo punto di partenza sono i pregressi registrati alla dichiarazione di Alma
Ata sull’assistenza sanitaria di base, al documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sull’obiettivo
salute per tutti e al recente dibattito sull’intervento intersettoriale per la salute.

Per promozione della salute si intende:

‐ Il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di
migliorarla
‐ Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, l’individuo o il gruppo
devono essere in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri
bisogni, di modificare l’ambiente o di adattarvisi
‐ La salute è vista come risorsa di vita quotidiana non come obiettivo di vita; un concetto positivo,
che insiste sule risorse personali e sociali, oltre che sulle capacità fisiche

11
 ‐ La promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la
mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere

Le tre azioni essenziali per la promozione della salute:

1. Advocating (sostenere): sostegno alle popolazioni perché riescano ad affermare il loro diritto alla
salute
2. Enabling (mettere in grado): fornire agli individui i mezzi materiali, le conoscenze o le capacità per
controllare e migliorare la propria salute, assicurando a tutti pari opportunità e risorse
3. Mediate (mediare): mediare tar i diversi interessi della società al fine di raggiungere più elevati
livelli di salute

Strumenti di promozione alla salute:

 Costruire una politica pubblica per la salute

 Creare ambienti favorevoli
 Dare forza all’azione della comunità
 Sviluppare le abilità personali
 Riorientare i servizi sanitari

Pre-requisiti della salute:

 Pace
 Abitazione accesso all’istruzione
 Cibo
 Reddito fisso
 Ecosistema stabile
 Risorse sostenibili
 Giustizia sociale ed equità

Conferenza di Jakarta 1997: la promozione della salute è un prezioso investimento

La salute è un diritto umano fondamentale ed è essenziale per lo sviluppo sociale ed economico.

La promozione della salute viene considerata sempre più come un elmetto essenziale per lo sviluppo della
salute. È infatti il processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria salute e di
migliorare. La promozione della salute, attraverso investimenti ed azioni, agisce sui determinanti della
salute per creare il maggiore guadagno i salute per le persone, per contribuire in maniera significativa alla
riduzione delle iniquità rispetto alla salute, per garantire i diritto umani e per costruire il capitale sociale.
L’obiettivo finale è quello di aumentare la speranza di vita e di ridurre la differenza nella speranza di salute
che esiste tra i vari paesi e tra gruppo diversi.

La dichiarazione emanata durante la 4° conferenza internazionale sulla promozione della salute riflette su
quanto è stato appreso circa l’efficacia della promozione della salute, riesamina i determinati della salute e
identifica le direzioni e le strategie necessari per orientare le sfide della promozione della salute del 21°
secolo.

Punti cardine:

 La promozione della salute è un prezioso investimento

 Nuovi pre-requisiti per la salute si aggiungono ai precedenti:

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 ‐ Sicurezza sociale
‐ Relazioni sociali
‐ Attribuzione di maggior potere alle donne
‐ Rispetto dei diritti umani
 Minaccia per la salute e la povertà
 Nuovi determinanti della salute che si aggiungono ai precedenti:
‐ Urbanizzazione
‐ Aumento di anziani e malattie croniche
‐ Comportamento sedentario
‐ Resistenza agli antibiotici ed altri farmaci
‐ Aumentato abuso di droghe e la violenza nella vita quotidiana e tra le mura domestiche
‐ Malattie infettive nuove o riemergenti
‐ Maggiore consapevolezza dei problemi di salite mentale e fattori transazionali quali
l’integrazione dell’economia globale
‐ I mercati finanziari ed il commercio
‐ L’accesso ai mezzi ed alle tecnologie della comunicazione
‐ Il degrado ambientale dovuto ad un uso irresponsabile delle risorse

Priorità per la promozione della salute nel 21° secolo:

 Promuovere la responsabilità sociale per la salute

 Aumentare investimenti per lo sviluppo della salute
 Consolidare ed espandere accordi per la salute tra tutti i settori di tuti i livelli di governo presenti
nella società
 Aumentare la capacità delle comunità e potenziare quelle del singolo
 Garantire infrastrutture per la promozione della salute

Punti chiave per la promozione della salute nel 21° secolo:

 Maggior consapevolezza
 Determinanti della salute possono essere modificati
 Collaborazione
 Sviluppo delle reti
 Sapere condiviso
 Solidarietà
 Trasparenza
 Pubblica assunzione responsabilità
 Maggiori conoscenze sui metodi di azione nella pratica

Dichiarazione di Nairobi 2009

Strategie chiave per la promozione della salute e ridurre le disuguaglianze:

‐ Sviluppare l’empowerment individuale (health literacy come fattore di rischio)

‐ Sviluppare l’empowerment di comunità (health literacy come risorsa)
‐ Dare nuova forza ai sistemi sanitari (maggiore integrazione sevizi e redistribuzione risorse)
‐ Costruire partnership (azioni intersettoriali) (helath impact assessment)

13
 ‐ Costruire capacità per promuovere la salute (competenze dei professionisti che promuovono la
salute)

La health literacy è la competenza sulla salute del singolo, ossia le capacità cognitive e sociali che
determinano le motivazioni e le abilità indispensabili a ciascuno di noi per accedere, comprendere,
utilizzare le informazioni necessarie a compiere scelte salutari (literacy: alfabetizzazione) In questo caso si
deve valutare le competenze del singolo e la health literacy viene letta come fatto di rischio: minore HL e
maggiore possibilità di scelte non salutari. La HL della comunità intesa in questo caso come risorsa e non
come fattore di rischio: mezzo per permettere ai cittadini di esercitare un controllo sui determinanti della
salute (sociali, ambientali e personali) Viene costruita attraverso interventi educativi e di comunicazione
(informativi).

La dichiarazione di Nairobi:

 Sviluppa l’ottica della promozione della salute anche nei servizi di diagnosi e cura, attraverso
l’integrazione dei programmi di prevenzione con quelli di promozione della salute, la
redistribuzione delle risorse fra assistenza, prevenzione delle malattie e promozione della salute,
un processo continuo di valutazione dei risultati.
 Le politiche pubbliche della salute devo superare i confini dei programmi medici e creare alleanze
con nuovi interlocutori ed attori sociali (altre istruzioni, il privato, il volontariato, il lavoro...) per
perseguire agli interessi locali della popolazione e garantire equità e giustizia sociale e per valutare
tutti i potenziali effetti sulla salute delle politiche programmi o progetti messi in atto.

Per sostenere la salute occorre istituzionalizzare la promozione della salute in tutte le pratiche sanitarie;
attraverso infrastrutture, implementazione di interventi e preparazione dei professionisti:

‐ Catalizzare il cambiamento
‐ Leadership
‐ Assessment di bisogni, risorse, comportamenti
‐ Pianificare
‐ Implementare
‐ Determinare l’efficacia degli interventi (valutazione)
‐ Advocacy
‐ Partnership

Effetti nella clinica e nell’assistenza:

 Valutare le competenze di salute del singolo, attraverso i servizi e professionisti preparati

(comunicazione, sensibilità, interazione con le persone)
 Nella clinica svolgere interventi di educazione alla salute disegnati sui bisogni e sulle capacità del
paziente
 Gli interventi devono tenere conto degli approcci teorici che ci sono maggiormente dimostrati in
grado di ottenere risultati educativi (in termini di salute e benessere) positivi:
‐ Teoria degli stati di cambiamenti (di Clemente e Prochaska)
‐ Teorie dell’azione ragionata (Ajzen)
‐ Teorie dell’apprendimento sociale (Bandura)

14
Determinanti e requisiti della salute

Definizione OMS:

 Determinanti: fattori la cui presenza modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una
popolazione, ossia una gamma di fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo
stato di salute dei singoli e della popolazione. Il Modello Europeo dei determinanti della salute: una
serie di starti concentrici, corrispondenti ciascuno a differenti livelli di influenza.
 Determinanti non modificabili: al centro c’è l’individuo con le sue caratteristiche biologiche, il
sesso, l’età, il patrimonio genetico.
 Determinanti modificabili:
‐ Determinati strutturali: economia, lavoro, welfare, coesione sociale
‐ Determinanti sociali
‐ Determinanti specifici: abitudini alimentari e stili di vita, stress. Gli stili di vita
rappresentano quasi il 50% delle malattie nei maschi e quasi il 25% nelle femmine nei Paesi
Europei più sviluppati.
‐ Salute: sopravvivenza, morbosità, qualità della vita

Linee di indirizzo  Health 21: è la risposta della regione Europea dell’Organizzazione mondiale della sanità
alla strategia globale della salute per tutti. Health 21 offre un quadro di riferimento etico e scientifico per i
decisori di qualsiasi livello affinché possano valutare l’impatto delle loro politiche sulla salute ed utilizzare la
salute come guida alle attività di sviluppo di tutti i settori della società.

I 21 obiettivi non costituiscono un elenco prescritto, ma insieme costituiscono l’essenza della politica
regionale e forniscono alla Regione nel suo complesso un quadro di riferimento orientato all’azione:

1. Solidarietà per la salute nella regione europea

2. Equità nella salute
3. Iniziare la vita in salute
4. La salute dei giovani
5. Invecchiare in salute
6. Migliorare la salute mentale
7. Ridurre le malattie contagiose
8. Ridurre le malattie non trasmissibili
9. Ridurre le lesioni dovute a violenze e incidenti
10. Un ambiente fisico sano e sicuro
11. Vita più sana
12. Ridurre i danni causati da fumo, alcol e farmaci
13. Ambienti favorevoli per la salute
14. Responsabilità multisettoriale per la salute
15. Una sanità integrata
16. Gestione per la qualità della salute
17. Finanziare i servizi sanitari e stanziare risorse
18. Sviluppo di risorse umane per la salute
19. Ricerca e coscienze sanitarie
20. Mobilitare i partner a favore della salute
21. Politiche e strategie a favore della salute per tutti

15
Finalità di H21: raggiungimento per tutti del massimo grado di salute attraverso:

‐ La promozione e protezione della salute delle persone lungo l’intero arco di vita
‐ La riduzione dell’incidenza delle malattie e delle lesioni principali e il sollievo delle sofferenze che
esse causano

Valori:

‐ Salute come diritto fondamentale

‐ Equità nella salute e solidarietà nell’azione all’interno delle nazioni e fra esse e i loro abitano
‐ Partecipazione e responsabilità da parte dei individui, gruppi, istruzioni e comunità per lo sviluppo
permanente della salute

Strategie:

o Strategie multisettoriali: per affrontare i determinati della salute, tenendo in considerazione le

prospettive fisiche, economiche, sociali, culturali e relative alle differenze di sesso e assicurando
l’azione della valutazione di impatto sulla salute
o Sviluppo di programmi: e di investimenti in salute e assistenza clinica orientati ai risultati in termini
di salute
o Assistenza sanitaria di primo livello integrata e orientata alla famiglia e alla comunità, sostenuta da
una rete ospedaliera flessibile ed efficace
o Processo di partecipazione allo sviluppo della sanità che coinvolga partner specifici per la salute
nelle abitazioni, negli ambienti scolastici e di lavoro, a livello di comunità e nazionale, in grado di
promuovere decisioni congiunte, implementazione e responsabilità

Requisiti: situazioni che devono essere presenti nelle comunità che acquisiscono la consapevolezza e la
decisione di perseguire la salute dei suoi comportamenti. Sono condizioni o risorse iniziali affinché la salute
si sviluppi.

Piano nazionale prevenzione 2014-1018 (promulgato anche per il 2019)

Il 13 Novembre 2014 la Conferenza Stato-Regione ha approvato l’intesa sul Piano nazionale della
prevenzione 2014-2018. L’intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome, prevede che le Regioni,
entro il 31 Dicembre 2014, recepiscano con apposta delibera il Piano nazionale della prevenzione 2014-
2018. Il coordinamento dell’attuazione del Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 è affidato al
Ministero della salute, Direzione generale della prevenzione, che assicura il necessario raccordo operativo
con la Direzione generale della sanità animale e dei farmaci veterinari e con la Direzione generale per
l’igiene e la sicurezza degli animali e la nutrizione. Con la legge costituzionale n.3 del 2001 l’assetto
istituzionale in tema di tutela della salute si è configurato in modo chiaro: stabiliti i principi fondamentali da
parte dello Stato, le Regioni hanno competenza non solo in materia di organizzazione dei servizi, ma anche
sulla legislazione per l’attuazione dei principi suddetti, sulla programmazione, sulla regolamentazione e
sulla realizzazione dei differenti obiettivi.

Vision: ruolo cruciale della promozione della salute e della prevenzione come fattori di sviluppo della
società e di sostenibilità del welfare. Garantisce equità e contrasto alle disuguaglianze. Porre la popolazione
e l’individuo al centro degli interventi della promozione, prevenzione e tutela della salute al fine di
conseguire il + altro livello di salute possibile. Basare gli interventi di prevenzione, promozione e tutela delle

16
migliori evidenze di efficacia. Gestire il costo/efficacia degli interventi, delle innovazioni, della governance.
Sviluppare le competenze dei professionisti ad uso appropriato e responsabile delle risorse.

Principi: presenza di un piano strategico quinquennale suddivisibile in azioni programmatiche annuali:

‐ Il piano fissa obiettivi comuni prioritari sviluppati in ottica evidence based

‐ Vengono fissati macro-obiettivi prioritari limitati, misurabili attraverso indicatori di risultato

Priorità:

‐ Ridurre il carico di malattia e investire sul benessere dei giovani

‐ Rafforzare il patrimonio comune di pratiche preventive
‐ Porre attenzione ai gruppi familiari
‐ Considerare l’individuo e la sua collettività in base all’ambente

Macro-obiettivi:

‐ Ridurre il carico prevedibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non
trasmissibili
‐ Prevenire e conseguenze dei disturbi neurosensoriali
‐ Promuovere il benessere mentale nei bambini, adolescenti e giovani
‐ Prevenire le dipendenze da sostanze e comportamenti
‐ Prevenire gli incidenti stradali e ridurre la gravità dei loro esiti
‐ Prevenire gli incidenti domestici e i loro esiti
‐ Prevenire gli infortuni e le malattie professionali
‐ Ridurre le esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute
‐ Ridurre la frequenza di infezione/malattie infettive prioritarie
‐ Attuare il piano nazionale integrato dei controlli per la prevenzione in sicurezza alimentare e in
sanità pubblica veterinaria

Morbosità: è un indice della statistica sanitaria che esprime la frequenza di una malattia in una
popolazione. È definito come rapporto tra il numero di soggetti malati e la popolazione totale.

Tasso di mortalità: è il rapporto tra il numero delle morti in una comunità o in un popolo durante un
periodo di tempo e la quantità della popolazione media dello stesso periodo.

Disabilità: è la condizione di chi, in seguito a una o più menomazioni, ha una ridotta capacità d’interazione
con l’ambiente sociale rispetto a ciò che è considerata la norma, pertanto è meno autonomo nello svolgere
le attività quotidiane e spesso in condizioni di svantaggio nel partecipare alla vita sociale.

Programmi:

 Di comunità per la promozione di stili di vita e ambientali favorevoli alla salute finalizzati a creare le
condizioni per rendere facile l’adozione di comportamenti salutari, adottando un approccio multi
componente (che agisce contestualmente sui diversi fattori di rischio/determinanti di salute), per
ciclo di vita, per setting (scuole, ambienti di lavoro, comunità locali, servizio sanitario) e
intersettoriale (politiche educative, sociali, di pianificazione urbana, dei trasporto, dell’agricoltura..)
e vedono il coinvolgimento (empowerment di comunità) di tutti i livelli interessati, dai responsabili
politici, alle comunità locali.

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  Di attuazione degli obiettivi nazionali ed internazionali in materia di prevenzione di screening
oncologici di provata efficacia
 Di qualità ed efficienza del sistema informativo della prevenzione
 Di presa in carico integrata nella cronicità

Programma  macro-obiettivi nazionali:

 Aziende che promuovono la salute- rete WHP- Lombardia  ridurre carico, morbosità, disabilità,
malattie non trasmissibili; prevenire dipendenze da sostanze e comportamenti, prevenire incidenti
stradali e ridurre gravità esiti
 Scuole che promuovono la salute- rete SPS- Lombardia  ridurre carico, morbosità, disabilità,
malattie non trasmissibili; prevenire dipendenze da sostanze e comportamenti, prevenire incidenti
stradali e ridurre gravità esiti
 Promozione allattamento al seno ridurre carico, morbosità, disabilità, malattie non trasmissibili;
promuovere il benessere mentale die bambini ed adolescenti
 Promozione dell’attività fisica ridurre il carico prevedibile ed evitabile di morbosità, mortalità e
disabilità delle malattie non trasmissibili; prevenire gli incidenti stradali e ridurre la gravità dei loro
esiti; prevenire gli incidenti domestici e ridurre la gravità dei loro esiti
 Promozione di una corretta alimentazione ridurre carico, morbosità, disabilità, malattie non
trasmissibili
 Disassuefazione/cessazione del tabagismo ridurre carico, morbosità, disabilità, malattie non
trasmissibili
 Screening oncologici ridurre carico, morbosità, disabilità, malattie non trasmissibili

Tematiche:

 Prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili (MCNT): la prevenzione dei fattori di rischio
comportamentali delle MCNT (fumo, sedentarietà, alimentazione e consumo di alcol non corretti) e
intermedi (sovrappeso/obesità, ipertensione, dislipidemie, iperglicemia, lesioni precancerose
cancerose iniziali) può essere perseguita mediante la modificazione degli stili di vita e l’attivazione
di interventi trasversali, integrati con i percorsi terapeutico-assistenziali di presa in carico e con la
diagnosi precoce, allo scopo di prevenire o ritardare l’insorgenza delle complicazioni + gravi
 Prevenzione delle dipendenze da sostanze e comportamenti
 Screening mammografico, collo dell’utero, colon-retto
 Prevenzione delle malattie trasmissibili e malattie prevedibili con vaccinazione
 Sicurezza alimentare
 Prevenzione negli ambienti di lavoro

Ministero della Salute – guadagnare salute

Obiettivo: l’obiettivo del Programma Nazionale “guadagnare salute; rendere facili le scelte salutari”
approvato dal Governo con Decreto del presidente del Consiglio dei ministri (DPCM) il 4 Maggio 2007 in
accordo con Regione e Provincie autonome è quello di agire in modo integrato e coordinato sui quattro
principali fattori di rischio modificabili (fumo, alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica) che sono
responsabili da soli del 60% delle perdita di anni di vita in buna salute in Europa e in Italia.

4 temi principali:

1. Promozione di comportamenti alimentari salutari

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 2. Lotta al tabagismo
3. Contrasto al consumi rischiosi di alcol
4. Promozione dell’attività fisica

Strumenti del programma:

 La piattaforma nazionale su alimentazione, attività fisica e tabagismo con il compito di formulare

proposte e attuare iniziative, in coerenza con il programma Guadagnare Salute
 I protocolli d’intesa fra Ministeri e Istituzioni stipulati per sviluppare iniziative concrete per la
popolazione e non rappresentano un punto di arrivo ma tappe di un processo in continua
evoluzione
 I progetti nazionali, regionali, locali
 La sorveglianza di popolazione
 La comunicazione: i piani di comunicazione istituzionale sviluppati dal programma sono tre:
‐ Piani di comunicazione specifici per ogni intervento
‐ Una campagna informativa che mette i cittadini al Centre delle scelte per la propria salute e
impegna i governi a rendere possibili le scelte di salute
‐ Un programma specifico in collaborazione con il mondo della scuola

Guadagnare Salute si articola in un programma trasversale governativo e in 4 programmi specifici basilari:

 Comportamenti alimentari salutari: interventi: allattamento al seno; dieta mediterranea; disturbi

comportamentali alimentari; qualità e cibi salubri nella ristorazione; politiche agricole e maggior
consumo di frutta; etichettatura; consumo responsabile; tutela prodotti salubri
 Lotta al tabagismo: interventi: tutela dal fumo passivo (L.3/2003); prevenzione iniziazione giova;
centri tabagismo; professionisti: intervento minimal advice; politiche divieti
 Lotta all’abuso di alcol: interventi: minor disponibilità di alcolici luoghi pubblici, di lavoro e studio e
principali arterie stradali; strutture e locali “alcol free” ; politiche devianti; industria: riddare quanto
d’alcol bevande; informazione categorie consumatori (guidatori, gravide, assunzione farmaci);
minor incidenti stradali alcol-correlati (etilometro+guida); professionisti: intervento minimal advice
 Promuovere l’attività fisica: interventi: urbanistici e variabili; accesso a strutture per tutte le fasce
d’età; attività ricreazionali; incentivi; eliminare barriere; attività per disabili fisici e mentali;
counseling; MMG: indicazione all’esercizio fisico

Minimal advice: counseling motivazionale breve  interventi brevi per gruppi di rischio; incontri di qualche
ora con parte teorica e tecniche formative come il Role playing. Regola delle 5 A:

1. Ask (chiedere se fuma)

2. Advice (raccomandarsi di smettere)
3. Asses (identificare i fumatori motivati)
4. Assist (aiutare a smettere)
5. Arrange (pianificare il follow-up)

Il programma mira ad una campagna informativa per diffondere l’dea che oggi in Italia esistano 4 rischi
principia per la salute, che il “cittadino è responsabile delle proprie scelte” (richiamo alla responsabilità
individuale) ma che i governi sono responsabili di creare un ambiente favorevole alle scelte per la salute.
Questa campagna dovrà mirare a indurre alcuni cambiamenti di opinioni e di comportamenti, esaltando i
benefici che la corretta assunzione di alimenti associati all’attività fisica produce, tra cui ad esempio:

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 ‐ Rafforzare la conoscenza dei 4 fattori di rischio, come nocivi per la state e associati alle malattie
croniche
‐ Permette di memorizzare alcuni importanti messaggi semplificati oppure sull’attività fisica
‐ Aumentare il numero di adulti che si rivolgono al medico o al farmacista per misurare la pressione
arteriosa e i livelli di colesterolo
‐ Promuovere il controllo del peso nelle farmacie con valutazione del BMI
‐ Promuovere corrette informazioni e consapevolezza sociale rispetto ai disturbi psichiatrici del
comportamento alimentare al fine di contrastare le formazioni fuorvianti provenienti dai mass
media e da fonti non accreditate

I sistemi di sorveglianza disponibili

Attivi da 15 anni e ci forniscono dati da un punto di vista statistico ed epidemiologico che va a fotografare i
comportamenti della popolazione per quanto riguarda la salute:

 Comportamenti collegati alla salute dei ragazzi in età scolare: OKkio alla salute (bambini di 8-9
anni) iscritti 3 elementare, sistema di sorveglianza su alimentazione e attività fisica nei bambini
della scuola primaria con cadenza biennale. I questionari sono rivolti ai genitori, insegnanti,
dirigenti scolastici. OKkio alla salute è, quindi, un sistema di sorveglianza sul sovrappeso e l’obesità
nei bambini e partecipa all’iniziativa dell’OMS-Europa  European Children Obesity Surveillance
Initiative (COSI). All’interno della scuola vengono, quindi, analizzati: la mensa, l’attività fisica dei
bambini, l’educazione alla salute e all’alimentazione, la merenda, servizio piedi bus, formazione
anche die genitori.
 Fattori di rischio comportamentali e adozione di misure preventive nella popolazione adulta:
‐ Passi (dai 19 ai 69 anni): progressi delle Aziende Sanitarie in Itali. Scopo: effettuare un
monitoraggio a 360° solo stato di salute della popolazione adulta, attraverso la rilevazione
sistematica e continua delle abitudini (intervista telefonica), degli stili di vita e dello stato di
attuazione dei programmi di intervento che il Paese sta realizzando per modificare i
comportamenti a rischio. E’ un centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle
malattie, è un organismo di coordinamento tra il ministero della Salute e le Regioni per le
attività di sorveglianza e prevenzione.
‐ Passi d’Argento (sopra i 69 anni)

Valutazione di efficacia dagli interventi messi in atto per problemi di interesse per la salute pubblica —>
“cultura dei risultati” . Quindi, i Passi e i Passi d’Argento sono un sistema di sorveglianza poiché si passa da
un sistema che misura solo la qualità delle prestazioni sanitarie offerte, a un sistema che verifichi
direttamente i sogni di salute percepiti dei cittadini. Con una serie di interviste telefoniche effettuate
direttamente dalle Asl, Passi va a cogliere l’evoluzione e gli eventuali cambiamenti nella percezione della
salute, degli stili di vita e dei comportamenti a rischio nel nostro Paese. Grazie alle risposte dei cittadini, si
ha così una fotografia aggiornata.

I temi oggetto della sorveglianza sono:

 La salute: salute percepita e giorni in cattiva salute; malattie croniche; sintomi di depressione
 Fattori di rischio comportamentali connessi alla salute: attività fisica; fumo; alcol; alimentazione;
fattori di rischio cardiovascolari; salute mentale

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  Adesione ai programmi di prevenzione individuale; Adozione di misure di sicurezza: screening
oncologici; vaccinazioni per l’influenza e per la rosolia (nelle donne in età fertile), incidenti
domestici; sicurezza stradale
 Caratteristiche socio-demografiche: età; sesso; istruzione; stato civile; cittadinanza; attività
lavorativa e precarietà; difficoltà economiche riferite I risultati di questo sistema di sorveglianza li
troviamo sul sito www.epicentro.iss.it/passi

Il monitoraggio, partito dall’Aprile del 2007, è un esperimento originale non solo per l’Italia ma anche per
l’Europa.

Educazione alla salute, educazione sanitaria, educazione terapeutica

Definizioni

Promozione alla salute: processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria
salute e di migliorarla. Carta di Ottawa per la promozione della salute.

Educazione alla salute: opportunità strutturate e sistematiche di comunicazione per sviluppare le

conoscenze e le abilità personali necessarie per la salute individuale e collettiva. Glossario WHO.

Educare: dal latino educere  condurre fuori, liberare, far venire alla luce (le potenzialità di ognuno).
Pedagogicamente significa produrre un cambiamento in conoscenze, atteggiamenti, abilità,
comportamento, valori, ecc.

Può essere un’educazione formale (esplicita, intenzionale) rivolta a famiglia e scuola oppure informale
(implicita, non intenzionale) trasmessa implicitamente attraverso un comportamento.

Educazione alla salute: evoluzione concettuale

Saiani e Brugnolli (2011): strumento privilegiato della promozione della salute che si rivolge alle persone
sane che comprende opportunità di apprendimento costruite consapevolmente con forme di
comunicazione strutturate e sistemiche per sviluppare conoscenze ed abilità che possono influenzare i
comportamenti individuali e comunitari rilevanti per la salute e che fanno leva sulle motivazioni, sulla
responsabilizzazione individuale e sulle abilità (life skills), non è semplice informazione.

Il principale interesse dell’educazione alla salute è il comportamento di salute. Il cambiamento positivo

informato e consapevole del comportamento è lo scopo finale dei programmi di educazione alla salute.
Esso si riferisce ad azioni di singoli, gruppi o organizzazioni, come ai loro determinanti, correlazioni e
conseguenze. Nella promozione della salute è ormai un dato accertato la necessità di lavorare al fine di
supportare l’acquisizione di stili di vita sani.

Educazione sanitaria

Collegio IPASVI – Linee guida (1999): le attività di educazione sanitaria rappresentano un mezzo potente di
prevenzione, mirano a promuovere nei soggetti in modo consapevole cambiamenti comportamentali
identificati come fattore di rischio di malattie ed alla diagnosi precoce di malattie.

PSN – Ministero della salute (2006-2008): branca medico-operativa della promozione della salute, nel
campo dell’informazione relativa alle politiche sanitarie e di igiene pubblica centrata sulla prevenzione.

21
Saiani e Brugnolli (2011): strumento della promozione della salute che si caratterizza per interventi rivolti
alla prevenzione delle malattie, ossia parte dell’educazione alla salute che si occupa prevalentemente della
prevenzione dei rischi e delle malattie, effettuata dai professionisti sanitari con interventi contestuali alla
relazione di cura o con progetti strutturati rivolti sia ai singoli che a gruppi omogenei per rischio.

Educazione sanitaria Educazione alla salute

‐ Attenzione sul termine “sanitaria”, è un
atto applicativo della medicina
‐ E’ monopolio delle figure sanitarie
‐ Relazione di tipo paternalistico e
precettistico
‐ Le conoscenze sanitarie sono in primo piano
‐ La finalità è l’informazione: conoscere è già
sufficiente per evitare i rischi e a far
crescere la consapevolezza sui
comportamenti sbagliati, ma in realtà è solo
una parte del processo
‐ Centrata sul processo educativo/relazionale
‐ Non è monopolio di figure professionali
specifiche
‐ Relazione tra pari
‐ Individuo e comunità sono in primo piano
‐ La finalità è lo stile di vita assunto
consapevolmente
‐ Focalizza l’attenzione sull’autoefficacia: la
fiducia nelle proprie capacità di poter
superare determinati problemi, che è
collegata all’autostima

Educazione terapeutica

OMS – WHO (2001): è l’educazione sanitaria ai malati cronici, ossia attività finalizzata ad aiutare il paziente
e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente alla
realizzazione del percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere o
migliorare la propria qualità di vita. La sua finalità è quella di produrre un effetto terapeutico aggiuntivo a
quello degli altri interventi assistenziali, medici, farmacologici, chirurgici o riabilitativi, al fine di rallentare la
malattia e prevenire complicanze e fenomeni di riacutizzazione, garantire qualità alla vita della persona, far
assumere stili di vita sani e compatibili con le disabilità. L’educazione terapeutica al paziente è
caratterizzata come un vero e proprio processo di cura formale e permanente rivolto al paziente ed ai suoi
familiari, che vede coinvolte più figure, non solo sanitarie (infermieri, medici, dietisti, ma anche psicologi,
educatori e pedagogisti), le quali, in contesti diversi e con obiettivi differenti, sono chiamati a costruire
partnership con il paziente, affinché raggiunga il massimo livello possibile di autonomia nella gestione della
sua malattia.

Lacroix e Assal (2005): l’educazione terapeutica fa parte della presa in carico a lungo termine. Essa deve
essere strutturata, organizzata e beneficiare di mezzi educativi appropriati. E’ multiprofessionale,
interdisciplinare e intersettoriale. Include il lavoro di rete.

Nuova interpretazione del ruolo del paziente che diventa curante di se stesso:

 Ogni individuo è il principale responsabile della propria salute

 E’ importante prevenire le complicanze nelle patologie croniche
 Ridurre la dipendenza dei pazienti dai sanitari

Come sviluppare nelle persone competenze per accedere, comprendere,

utilizzare informazioni per compiere scelte salutari?

Diversi sono gli approcci per informare, sensibilizzare, motivare e la sollecitazione della responsabilità
individuale verso scelte di salute può rappresentare una strategia o un obiettivo di approcci educativi
diversi. Avere informazioni costituisce un primo approccio per poter compiere scelte; possedere

22
informazioni, però, spesso non è la condizione sufficiente per poter sviluppare comportamenti salutari.
Informare è un processo passivo incentrato su chi informa (operatore sanitario, nel nostro caso),
unidirezionale: il messaggio va dall’informatore (esperto del sapere) al ricevitore.

L’educazione è una pratica complessa che implica l’analisi dei bisogni educativi:

 Definizione di diagnosi educative

 Scelta di obiettivi di apprendimento
 L’applicazione di tecniche di insegnamento
 L’analisi dei risultati educativi

Educare è un processo interattivo focalizzato su colui che apprende, bidirezionale: vi è un feedback

continuo tra chi invia e chi riceve informazioni.

Promozione della salute

Carta di Ottawa OMS (1986): processo che mette in grado le persone di aumentare il controllo sulla propria
salute e di migliorarla.

Green e Kreuter (1991): interventi ambientali ed educativi progettati allo scopo di condurre un soggetto
adulto o una comunità ad un migliore livello di salute, dunque azioni di tipo sociale, politico, organizzativo
ed economico.

Glossario OMS: processo che attraverso la mobilitazione delle risorse umane e materiali mette gli individui
e la comunità in grado di proteggere la propria salute. Il ruolo dei professionisti in questo caso è di
garantire l’accesso alle informazioni e di definire interventi ambientali in grado di sostenere tutti gli strati
della comunità nei loro processi di scelta che dovranno essere favorevoli alla salute.

Ruoli e approcci della promozione della salute

Promozione della salute senza approccio educativo  rischio di manipolazione sociale.

L’educazione alla salute all’individuo senza supporti economici, politici, organizzativi sono impotenti.

Formula di Tones, Tilford, 1994:

Promuovere salute = Educazione alla salute x Applicazione delle politiche pubbliche favorevoli alla salute

Le 3 aree di promozione della salute

1. Prevenzione: si occupa di individuare precocemente i casi o i probabili casi non sintomatici

2. Educazione alla salute: si propone di aumentare le capacità dei soggetti di procedere verso migliori
livelli di benessere
3. Tutela alla salute: si occupa di creare ambienti favorevoli alla salute

Aree di attività di promozione della salute:

o Servizi sanitari di tipo preventivo

L’educazione e la promozione della
o Lavoro nella comunità
salute hanno come finalità la
o Programmi di educazione alla salute
modificazione e/o il rafforzamento del
o Sviluppo organizzativo
comportamento in termini di salute.
o Politiche pubbliche sane

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 o Misure di salute ambientale

Obiettivi: è l’aumento di capacità e di autonomia (empowerment)  “Educare significa allargare il raggio

dell’esperienza e promuovere un nuovo sviluppo”  centralità dell’esperienza per indurre modificazioni o
rafforzamento dei comportamenti in termine di salute.

Empowerment

E’ il processo centrale della promozione della salute. E’ un processo attraverso il quale i soggetti accrescono
il controllo delle azioni e delle decisioni che riguardano la propria vita (WHO, 1999). Il cuore del processo è
rappresentato dalla percezione di poter influenzare il decorso degli eventi, che è la conseguenza delle
aumentate capacità di controllo della propria vita, capacità che debbono poter essere individuabili e
trasferibili, attivando un processo che contribuisca a modificare positivamente la storia degli individui e
della comunità alla quale appartengono.

La promozione della salute si persegue attraverso lo strumento dell’empowerment, che è un’azione sociale
attraverso cui le persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine
di cambiare il proprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita (da Wallerstein,
2006). L’empowerment ha 3 dimensioni interdipendenti:

1. Individuale: convinzione, consapevolezza, partecipazione

2. Organizzativa: processi e strutture che aumentano la partecipazione volontaria
3. Comunitaria: azioni collettive finalizzate a migliorare qualità di vita e costruire comunità
competenti capaci di fare e influenzare scelte politiche

Domini:

 Incrementare la partecipazione
 Sviluppare leadership locali
 Utilizzo strutture organizzative
 Valutare i problemi
 Mobilizzare le risorse
 Chiedersi il perché
 Costruire legami con gli altri
 Consulenze esterne
 Gestire i programmi

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