Facolta’ di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

MEDICINA DELLE
COMUNITA’

Prof. F. Traditi
Programma Medicina delle comunita’

• Definizione e finalità.
• Concetti di salute, malattia, comunità, organizzazione sanitaria.
• Miglioramento della salute nella società industriale ; fattori
determinanti e favorenti.
• Modificazione della patologia in rapporto allo sviluppo socio-
economico
• Strumenti di valutazione dello stato di salute di una comunità.
• Specifiche patologie legate allo status comunitario.
• Infezioni nosocomiali ; malattie sessualmente trasmesse ; infezioni
causate dagli alimenti ;
• La medicina del turismo : aspetti epidemiologici e di prevenzione.
• Patologie emergenti.
• Organizzazione , valutazione costi benefici degli interventi di
prevenzione , formazione permanente
 MEDICINA DI COMUNITA’
definizioni
MEDICINA : “La medicina, promuovendo la salute e
prevenendo la malattia, si prefigge di conservare i singoli
nel loro ambiente, come membri attivi e realizzati della
società. Ristabilendo la salute e riabilitando i pazienti cerca
di reinserire i singoli nel loro ambiente”
- Henry Sigerist, 1951 -

COMUNITA’ : un gruppo di persone che hanno in comune

origine, idee, interessi, consuetudini di vita o persone che
vivono insieme nell’ambito di una determinata
organizzazione e coesione sociale
Alma Ata 1978
Molte comunità sono puramente geografiche e
presentano seri conflitti di classe, religiosi, razziali

Roemer 1985
La comunità è uno spazio sociale in cui il concetto di
soddisfazione dei bisogni del gruppo ed il potere
interno di quest’ultimo si compenetrano nel processo
decisionale per la soluzione dei problemi del gruppo
Ordonez, 1985

Un gruppo di persone che vivono, di solito in un’area

geografica ben definita, che dispongono di una
coltura comune, sono organizzate in una struttura
sociale e palesano una certa consapevolezza della loro
identità di gruppo
OMS, 1985
Dalla definizione di medicina e
di comunità deduciamo che
sono quattro gli obbiettivi che
ci prefiggiamo :

– promozione della salute;

– prevenzione della malattia;
– ristabilimento dello stato di salute;
– riabilitazione.
 “Medicina di Comunità`”
1968 Royal Commission on Medical Education
e’ “la specializzazione esercitata dagli epidemiologi e
responsabili dei servizi sanitari - cioe’ dagli Ufficiali
Sanitari degli enti locali, dai Rappresentanti del Ministero
della Sanita` e di altre Istituzioni pubbliche, come gli
Ospedali, l’Ispettorato medico del Lavoro, etc. - e dallo
staff dei corrispondenti Dipartimenti universitari, i quali
sono impegnati non gia` nel trattamento (diagnosi e cura)
dei singoli pazienti, bensi nell’affrontare i problemi
generali attinenti allo stato di salute e di malattia di
gruppi di popolazione a rischio”.
(Rapporto Todd, pp.66-67)
 1982 “Profilo Professionale
Medico di Comunita` nel SSN”
GENERAL MED. COMUNITA
PRACTITIONER Agisce soprattutto a livello di
gruppo ed il suo strumento è la
• “E’ un medico generale ricerca epidemiologica
che presta assistenza
-Risolve i problemi della
sanitaria primaria popolazione del distretto
personale e continuativa - Ne valuta i bisogni
agli individui ed alla -Controlla i gruppi a
famiglia maggior rischio
indipendentemente -Sviluppa un’azione
preventiva
dall’eta`, dal sesso e dalle
- Verifica l’efficienza e
malattie” l’efficacia delle prestazioni
• Nel Regno Unito si e’ sostenuto che il Medico di

Comunita’ pur non trattando problemi di natura

clinica deve rimanere ancorato alla metodologia,

al ragionamento critico clinico e possedere solide

basi biologiche
FUNZIONI degli SPECIALISTI
– Valutazione del bisogno di servizi sanitari.
– Pianificazione dei servizi per soddisfare tale bisogno.
– Promozione della salute inclusa l’educazione sanitaria.
– Misura e potenziamento dell’efficienza e dell’efficacia dei
servizi di assistenza.
– Promozione della ricerca e dello sviluppo
nell’organizzazione dei servizi di assistenza.
– Integrazione dei servizi sanitari e loro coordinamento con
gli altri servizi, specie con quelli del governo locale.
– Orientamento e coordinamento di altri organismi e servizi
incluse le autorita` locali responsabili dell’igiene
ambientale e del controllo delle malattie infettive.
L’ impegno esclusivo nell’assistenza medica
individuale ci fa spesso lavorare invano
perché i fattori di rischio e le infermità
collettive sono vere e proprie sindromi
comunitarie, verso le quali dobbiamo
indirizzare gli sforzi per agire effica-
cemente nel mantenimento della salute e
sulle infermità dell’oggi. (1993)
La diagnosi clinica sta alla terapia come la
diagnosi epidemiologica sta alla preven-
zione.
CAUSA : identificazione del fattore con
maggiore pregnanza causale verso il quale
volgere l’azione preventiva.
Perché un fattore possa essere considerato
causa di malattia, occorre vi sia una
associazione statistica tra quel fattore e la
malattia .

Un’associazione statistica può essere

considerata causale quando vi è relazione tra
due categorie di eventi per i quali si osserva
che al mutare di una categoria segue una
variazione di frequenza o di qualità dell’altra.
 Cos’è la salute?

La salute è uno stato di completo benessere fisico,

mentale e sociale e non consiste soltanto in una
assenza di malattia o di infermità. ( Costituzione OMS, 1948 )

La salute è una condizione di armonico equilibrio

funzionale, fisico e psichico, dell’individuo
dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e
sociale. ( A.Seppilli, 1966 )
 Evoluzione del concetto di Salute

ASSENZA DI MALATTIA

BENESSERE FISICO E PSICHICO

BENESSERE FISICO, SOCIALE E MENTALE

 METODI DI VALUTAZIONE DEL
MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE

– Registrazione delle nascite e delle morti;

– Tasso di mortalità`;

– Tasso di mortalità` per gruppi di malattie;

– Tasso di mortalità` infantile;

– Tasso di morbilità`.
– TASSO DI MORTALITA’ INFANTILE:
• decessi entro il primo anno di vita / nati vivi;

– TASSO DI MORTALITA’ PERINATALE:

• decessi fetali dalla 28 sett. gestazionale + decessi
entro i primi 7 giorni dalla nascita / decessi + nati
vivi;

– VITA MEDIA ALLA NASCITA:

• numero medio di anni che un neonato ha la speranza
di vivere qualora sia soggetto nel corso della vita alle
condizioni di mortalità;
 TASSO DI NATALITA’: n = N / P *
1.000
Tasso di natalità’: 1972 16.4
1987 9.8
2000 9.4

Tasso di mortalita’: 1972 9.5

1987 9,3
2000 9.7
Tassi di mortalità infantile nelle province
italiane
 INTERRUZIONE VOLONTARIA
DELLA GRAVIDANZA (IVG)

Le donne che abortiscono sono prevalen-

temente di eta superiore ai 24 anni (72,6
%), sono coniugate (62,5 %), con almeno
un figlio (65,5 %).

Si e’ osservata una scarsa conoscenza della

fisiologia della riproduzione, metodo
contraccettivo piu usato si e’ rivelato il
“coitus interruptus”.
 CAUSE DEL MIGLIORAMENTO
DELLA SALUTE

– Incremento dell’approvigionamento alimentare

– Miglioramento dell’igiene
– Scoperta dei batteri e sviluppo
dell’immunizzazione
– Uso di antibatterici ed antivirali
– Controllo delle nascite
CAMBIAMENTI NELLE CAUSE DI
MALATTIA E MORTE

– Diminuzione della mortalità per malattie

infettive
– Diminuzione della TBC e malattie gastro-
enteriche
– Scomparsa di alcune malattie infettive (ad
es. peste, vaiolo, tifo esantematico)
– Prevalenza delle malformazioni genetiche
Il mutamento delle morti per malattie
infettive tra il IX ed il XX secolo e’
avvenuto per la protezione primaria;
eccetto le malattie respiratorie ed
alcuni tumori, noi dipendiamo per le
altre patologie dalla protezione
secondaria, per sua natura meno
efficiente e meno facile da applicare.
 – DALLA NASCITA AI 14 ANNI

- Notevole riduzione della mortalità soprattutto

per le malattie infettive;
- riduzione più marcata nel 1 anno di vita

Mortalita` infantile:
1901 1980
150 / 1.000 12 / 1.000
 CAUSE DI MORTALITA’

Perinatale..........................fattori ostetrici anomalie congenite

Infantile
Dalla fine del 1 anno al 14 anno.........incidenti, neoplasie

Concludendo nel 1980 su 1.000 concepiti in questo

periodo di eta’ si sono osservati 305 morti, di cui:

» 285 aborti
» 5 nati morti
» 15 morti dopo il parto
Si osserva attualmente un notevole incre-
mento di handicap.

In Inghilterra 10 su 1.000 bambini

frequentano scuole speciali per
handicappati:

- ritardo mentale (50%)

- deficit visivi ed auditivi
- anomalie fisiche
 DAI 15 AI 44 ANNI:
Diminuzione brusca per malattie infettive;

Cause più frequenti: incidenti, neoplasie,

malattie cardiovascolari.
 mortalità materna per controllo infezioni
puerperali e per l’uso delle trasfusioni

4-6 morti / 1.000 nascite (1934)

0,12 morti / 1.000 nascite (1979)
 DAI 45 AI 64 ANNI:
Riduzione delle infezioni specifiche, polmoniti;
 tumori, cardiopatia ischemica, etc.

Cause di invalidita` di breve durata sono:

incidenti, infezioni respiratorie, patologie
muscolo-scheletriche, artrite, malattie mentali.
 OLTRE I 65 ANNI:

La mortalita’ è scesa di 1/3 dal 1850

E’ cresciuta la frequenza di invalidita’ fisica e
mentale
Cresce il numero di posti letto nei nosocomi
 MALATTIE MENTALI
• Queste malattie non hanno accompagnato la
riduzione delle malattie infettive
• (unica eccezione la sifilide del sistema nervoso).
• Aumento dei pazienti psichiatrici in età avanzata.
• Le moderne terapie psicotrope e la “legge 180”
hanno ridotto al minimo i ricoveri ospedalieri.
• Non e’ noto l’effetto che l’invecchiamento, le
terapie, i cambiamenti socio-economici abbiano
avuto sulle patologie psichiatriche.
 Epidemiologia delle Malattie Mentali

 Sono circa 450 milioni le persone che nel mondo soffrono

di disturbi mentali e comportamentali.

 In Europa i problemi di salute mentale rappresentano

quasi il 20% del totale delle malattie e colpiscono
addirittura una persona su quattro nell’arco della propria
vita.

 Anche in Paesi dotati di un sistema sanitario sviluppato il

44-70% di coloro che soffrono di malattie mentali non è
sottoposto ad alcuna terapia.
 Le Malattie Mentali in Italia
 L’andamento dei ricoveri dovuti a disturbi psichici in Italia negli ultimi anni è piuttosto
costante.

 Nel 2002 il numero totale delle dimissioni è stato di 339.000, pari a 593 per 100.000 residenti,
contro le 341.000 del 1999 (600 per 100.000). I risultati dell’indagine Istat indicano anche che i
ricoveri per disturbi psichici rappresentano il 2,7 del totale, e avvengono nell’80% dei casi in
strutture pubbliche.

 La fascia d’età che fa registrare il più alto tasso di ricoveri è quella oltre i 75 anni, mentre in
valore assoluto è quella compresa fra i 25 e i 44 anni. In particolare, il numero di ricoveri di
minorenni (soprattutto maschi) è salito dall’8,6% del totale nel 1999 al 10,7% nel 2002.

 In assoluto, i pazienti sono al 51% donne, ma il tasso sulla popolazione è uguale fra i due sessi.

 Per gli uomini la causa principale è rappresentata nel 20% dei casi da schizofrenia e disturbi
correlati.

 Nelle donne invece i disturbi affettivi sono la causa principale nel 28% dei casi.
 SUICIDIO
 nel mondo ogni anno circa 1 milione di persone muore per suicidio

 l’OMS valuta che dal 1950 al 1995 la percentuale di morti per suicidio sia cresciuta globalmente
del 60 e si stima che se non si interviene con politiche adeguate, nel 2020 i morti per suicidio nel
mondo potrebbero essere 1,53 milioni.

 il suicidio rappresenta circa il 3% fra le cause di morte

 negli adolescenti sotto i 15 anni il suicidio è la prima causa di morte in alcuni paesi come Cina,
Svezia e Irlanda

 il suicidio è invece la prima causa di morte per i giovani tra i 15 ed i 24 anni in moltissimi paesi

 il suicidio rappresenta la prima causa di morte negli adulti tra 25 e i 55 anni in quasi tutti i paesi
e per questa fascia d’età il numero di morti per suicidio è superiore della somma dei morti per
guerre e omicidi.
 SUICIDIO
 Le percentuali di suicidio crescono con l’età ed in molti paesi le percentuali di
suicidio sono più alte tra le persone anziane.

 Gli uomini si tolgono la vita in misura 3 volte maggiore delle donne, ma le donne
soprattutto in giovane età tentano il suicidio più degli uomini.

 I tentati suicidi sono da 10 a 20 volte di più dei suicidi commessi

 Gli uomini usano di solito metodi con maggiore possibilità di esito fatale.

 I relativi costi sociali sono enormi e corrispondono al potenziale economico delle vite
perdute, ai trattamenti medici e psicologici dei tentati suicidi, alla sofferenza e al
carico dei familiari e degli amici.

 Ogni suicidio colpisce in modo devastante altre sei persone in media .

 Il SUICIDIO IN ITALIA

 In Italia si valutano ogni anno tra 3.500 e 4.000 i suicidi ogni anno.

 Nel 2004 i suicidi “ufficiali” sono stati per l’Istat 3.265 (758 donne e 2.507
uomini), con un tasso di 5,6 su 100.000 persone, con prevalenza del Nord Est
e valori molto più bassi nell’Italia Meridionale. La regione che appare con il
più alto tasso è il Friuli Venezia Giulia, con il 9,8 e la più bassa la Campania
con il 2,6.
 Dal 1950 a oggi, secondo l’OMS il tasso di suicidi in Italia ha toccato il punto
più basso a metà degli anni ‘60, con il 5,4 su 100.000 abitanti e quello più alto
intorno al 1985, con l’8,3.

 Anno 2000 2001 2002 2003 2004

N. suicidi 3.096 2.819 2.949 3.361 3.265
IL SUICIDIO NEL MONDO
 La dichiarazione di Alma Ata (1978) afferma:
i servizi sanitari primari dovranno diventare il
centro ed il fulcro dei servizi sanitari

• Negli Stati Uniti il dipartimento di Medicina di

Comunita` nel 1969 affermava “questa disciplina come
la Medicina Interna o la Pediatria ha come scopo la
soluzione dei problemi sanitari della gente ......... intesa
sia come gruppi, comunita` e sia individualmente senza
ridurre l’interesse e l’impegno per l’assistenza medica
all'individuo.

La commissione Hunter (1972) indico` il medico

di comunita` come “l’anello tra i clinici e gli
amministratori non medici”.
“Ogni medico assume gli atteggiamen-
ti del medico di comunita` ogni qual-
volta si propone di analizzare ed
affrontare i problemi di salute
dell’individuo in relazione al contesto
ambientale, fisico e sociale in cui vive,
per identificare i fattori che possono
influire sul suo benessere somatico,
mentale e sociale.
Paccagnella 1983
“Chi non sente il bisogno professionale di
conoscere direttamente le condizioni e le
caratteristiche dell’ambiente di vita e della
famiglia cui appartiene la persona o il bambino
assistito, per valutarle, ai fini diagnostici, e per
successivi interventi sanitari, dimostra di
riservare la sua attenzione soltanto alla
dimensione individuale somatica, organicistica
dell’individuo, trascurando, sottovalutandoli, i
fattori legati all’ambiente sociale, culturale,
economico e all’ambiente fisico.
 STATO SANITARIO DEL PAESE
Per la sua valutazione è necessario analizzare
alcuni aspetti.
Aspetti demografici
- la struttura della popolazione censita per
regione, comune, sesso, eta’
- la dinamica demografica mediante i
quozienti di natalita’ e mortalita’
- La vita media alla nascita raffrontata a quella
di altri paesi
- La natimortalita’ e la mortalita’ perinatale
 Ancora oggi le differenze di mortalita’ infantile sono sensibili
alle condizioni economiche sociali

Es. grado di istruzione della madre

1980-81
Laurea Media superiore Media inferiore Lic. Elementare Totale
9.4 10.8 13.5 17.5 14.3
1987-88
7.1 7.6 9.4 13.8 9.5

L’andamento della mortalita’ generale e’ stato

progressivamente
Il numero assoluto di decessi per grandi gruppi di cause e la
decrescente
loro percentuale mostra che è diminuita la percentuale di
decessi dovuta alle malattie del sistema circolatorio mentre è
aumentata quella dovuta ai tumori ed alle malattie del sistema
nervoso.
 INTERRUZIONI VOLONTARIE DI
GRAVIDANZA

Dal 1982, anno in cui si è rilevato il valore più alto

di ricorso di I.V.G., in Italia si è osservata una
costante diminuzione del fenomeno:

TASSI di ABORTIVITA’ VOLONTARIA:

n. di aborti/n. nati vivi x 1000

1984 = 16.4
1987 = 13.3
1990 = 11.4
– Il 70% delle donne ricorre
all’I.V.G. dopo il fallimento o l’uso
non corretto dei metodi contrac-
cettivi.
– Scarsa la conoscenza della fisio-
logia della riproduzione sia tra la
popolazione che abortisce che
quella generale.
INDICATORI SOCIALI
Il reddito delle famiglie
Il mondo del lavoro
Istruzione
Suicidi e tentativi di suicidio
 AREE DEBOLI
1. Anziani

Al primo gennaio 1990 gli anziani risultavano essere il

14,5% dell’intera popolazione e ben oltre la metà erano
donne.

Nel 2005 la percentuale ha raggiunto il 29%.

La popolazione con più di 65 anni rappresenta ad oggi

in Italia il 137,7% della popolazione generale.

Le uniche regioni che presentano ancora un’eccedenza

di giovani sono la Campania con l’84,8% e la provincia
di Bolzano.
 2. Casi di disabilità
• Le malattie che presentano una maggiore
incidenza come causa di non buona salute
sono quelle del sistema osteo-muscolare e
del connettivo, quelle dell’apparato
respiratorio e quelle del sistema
circolatorio
Tipo di invalidità Da 65 a 74 anni 75 anni ed oltre Tutte le età
Cecità 14.1% 30.5% 4.0%
Sordomutismo 0.6% 1.8% 0.7%
Sordità 16.2% 44.8% 5.2%
Insuff. Mentale 3.0% 10.7% 3.0%
Invalidità motoria 70,6% 77.5% 14.5%
2) I tipi di limitazione sono stati sintetizzati
in 4 classi:

• Confinamento

• Difficolta’ nelle attivita’ quotidiane

• Difficolta’ nel movimento

• Difficolta’ nella comunicazione

– Si può ritenere che circa 4 milioni di persone
abbiano gravi limitazioni di autonomia
(7,5% della popolazione).
– Questa percentuale è più alta nelle donne che
negli uomini ed è fortemente crescente con
l’età.
– Le persone con problemi di confinamento
stabile rappresentano il 2,2% della
popolazione.
– Le persone con gravi disturbi nella sfera
della comunicazione rappresentano lo 0,8%
della popolazione.
 Disabili per ripartizioni territoriali e tipo di disabilita’ (1990)

Ripartizioni Persone con Confinament Gravi diff. Gravi diff. Gravi diff.
disabilità o Attività movimento nella
quotidiane comunicazion
e
Italia Nord- 6.42 2.01 2.08 4,22 0,60
Occidentale
Italia Nord- 5.50 1.85 2,28 3,54 0,82
Orientale
Italia 7.75 2.01 3,10 5,14 0,97
Centrale
Italia 9.62 2.60 3,02 5,99 0,68
Meridionale
Italia 8.12 2.34 3,15 4,92 1,13
Insulare
Disabili per ripartizioni territoriali e tipo di
disabilità (1990)

Distribuzione dei disabili per età

aa 75 ed aa 6-13
aa 14-24 aa 6-13
oltre
aa 14-24
aa 25-44
aa 45-64
aa 25-44 aa 65-74
aa 65-74 aa 75 ed oltre
aa 45-64