Manuale Cure Palliative

IOSI Servizio Cure Palliative
Indice manuale
Manuale di
TAMAU
Il piccolo Tamau viene direttamente da uno strumento di valutazione dei sintomi per i bambini e ci terr compagnia lungo il cammino. Il suo nome in una lingua speciale che un giorno tutti noi abbiamo parlato ma che poi crescendo abbiamo dimenticato. Tamau vuol dire: stop altfermo l!
CURE PALLIATIVE
Copyright EOC, Servizio Cure Palliative Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione o ridiffusione del contenuto espressamente vietata senza il previo consenso scritto del Servizio Cure Palliative, IOSI.
Indice manuale
INDICE
1. PRESENTAZIONE: 2. STRUMENTI:
- Servizio Cure Palliative - Richiesta di consulto - Protocollo di valutazione del dolore . Verbale dei dolori . Registrazione continua dei dolori - ESS (Edmonton Staging System) - ECPA (Scala di Valutazione per persone anziane con stato cognitivo alterato) - ESAS (Strumento di valutazione multidimensionale dei sintomi) . ESAS valutazione standard . Valutazione con testo . Valutazione numerica . Grafico - MMS (Mini Mental Status) - Scala di Valutazione dello Stato Confusionale - Elenco dei farmaci oppioidi disponibili in Svizzera - Somministrazione di farmaci e idratazione per via sottocutanea - Dimissione del paziente - Il percorso decisionale in medicina palliativa - Sedazione palliativa - Anoressia/Cachessia - Astenia - Cavo orale - Diarrea - Disfagia - Dispnea - Dolore (Schema paziente con dolore) - Ileo - Nausea e vomito - Singhiozzo - Stato confusionale - Stipsi -
3. FARMACI E TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE: 4. TEMI DI DISCUSSIONE:
5. SINTOMI:
6. ALTRI DOCUMENTI UTILI:
- Presentazione Hospice Ticino (www.hospice.ch) - Eutanasia La posizione della palliative ch (www.palliative.ch) - Raccomandazioni della palliative ch (www.palliative.ch) . Dispnea . Idratazione . Nausea e Vomito . Stato confusionale . Sedazione palliativa . Dolore episodico intenso . Stipsi e Ileo . Spiritualit - Raccomandazioni della SAMW (www.samw.ch) . Cure palliative: direttive medico-etiche . Assistenza ai pazienti terminali - Raccomandazioni della Lega Svizzera Contro il Cancro (www.legacancro.ch) . Fatica e stanchezza, Lega CH . Difficolt di alimentazione legate al cancro, Lega CH - Raccomandazioni per lutilizzo della PEG
I-CURPAL-001/A
PRESENTAZIONE:
SERVIZIO CURE PALLIATIVE

Sede principale:
Lugano
Ospedale Italiano Via Capelli, 6962 Viganello Tel: 091/811 79 30 Fax: 091/811 79 32 Email: curepalliative.lugano@eoc.ch
IL NOSTRO
TEAM:
Medici Dr. Hans Neuenschwander caposervizio Dr.ssa Claudia Gamondi Dr. Piero Sanna capiclinica Dr.ssa Antonella Palumbo Locarno Ospedale La Carit 6600 Locarno Tel. 091/811 44 56 Fax 091/811 45 13
Infermiere Manuela Colla Zger Mara Guerinoni Claudia Pesenti Silvia Walther-Veri
Segretarie Joyce Pellandini Monica Zocchi
LE NOSTRE
SEDI:
Bellinzona e valli Ospedale S. Giovanni 6500 Bellinzona Tel. 091/811 85 26 Fax 091/811 90 44
Mendrisio Osp. Beata Vergine 6850 Mendrisio Tel. 091/811 35 51 Fax 091/811 30 38
1) PRIMA PARTE:
Gli aspetti teorici delle cure palliative 1.1) Introduzione
2) SECONDA PARTE:
Le attivit del servizio 2.1) Insegnamento tramite: - Consulenze puntuali nei reparti - Formazioni tematiche
1.2) Definizione
1.3) Punti essenziali
2.2) Ricerca
1.4) Attitudine di cura
2.3) Sensibilizzazione della popolazione verso le cure palliative
Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: 16.11.09
Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative
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Manuale di Cure Palliative - Presentazione Servizio CP (I-CURPAL-001)
1) PRIMA PARTE: GLI ASPETTI TEORICI DELLE CURE PALLIATIVE

1.1) INTRODUZIONE
Palliare deriva dal termine latino pallium che significa mantello. Questo mantello inteso nel senso di un indumento che copre le ferite, senza per guarirle. Daltra parte tiene anche caldo e protegge dalle intemperie. Fino allera preindustriale la medicina era quasi esclusivamente palliativa. Poche erano le malattie per le quali era disponibile una terapia standard, atta a rimediarvi portando ad una guarigione completa. La gente spesso moriva di malattie acute, come ad esempio la polmonite. Generalmente queste malattie avevano un decorso breve, di conseguenza i malati non rimanevano esposti per mesi e mesi a sofferenze fisiche croniche. Oggigiorno le malattie acute, o le complicanze acute di malattie prolungate, vengono superate grazie alla medicina moderna. Pertanto vengono create le premesse per una malattia degenerativa di lunga durata, come il cancro. In questa situazione sono i sintomi che incidono sulla qualit di vita. La formazione dei professionisti centrata sulla medicina diagnostica e in parte su quella terapeutica nel senso di guarigione. Poco o nulla viene insegnato nel campo della medicina e delle cure palliative. In sottocampi come ad esempio la terapia del dolore, si sono registrati rilevanti progressi negli ultimi anni, perlomeno considerando le conoscenze teoriche. Tuttavia esiste ancora un grande divario tra quello che teoricamente si in grado di offrire e quello che nella pratica viene messo in atto.
Migliorare questa situazione insoddisfacente significa quindi: aumentare le conoscenze teoriche e pratiche, divulgare la medicina palliativa e la sua applicazione su una base estesa, capillare cogliere ogni occasione per formare ed educare in questo campo, a livello medico e di cura (multidisciplinare) sviluppare una cultura di valutazione critica tramite la diffusione di strumenti di valutazione.
1.2) DEFINIZIONE DI CURE PALLIATIVE

Le cure palliative sono un approccio atto a migliorare la qualit di vita dei pazienti, confrontati con una malattia inguaribile ed evolutiva, e dei loro familiari, attraverso la prevenzione e lalleviamento della sofferenza ottenuti grazie alla precoce identificazione, alla valutazione accurata e al trattamento del dolore e dellinsieme dei problemi fisici, psicosociali e spirituali. Le cure palliative: alleviano il dolore e altri sintomi gravosi; affermano la vita e considerano la morte come un processo naturale; non intendono n accelerare n ritardare la morte; integrano gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del paziente; offrono un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere nel modo pi attivo possibile fino alla morte; offrono un sistema di supporto per aiutare la famiglia a far fronte alla malattia ed al lutto; utilizzano un approccio interdisciplinare per rispondere ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie, incluso il counselling per il lutto, se indicato; vogliono migliorare la qualit di vita e possono avere un influenza positiva sul decorso della malattia; sono applicabili precocemente nel corso di una malattia, insieme ad altre terapie aventi lo scopo di prolungare la vita, come chemio e radioterapia, e includono le indagini diagnostiche necessarie per una migliore comprensione e trattamento di complicanze cliniche gravi.
OMS, 2002
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1.3) PUNTI ESSENZIALI

1. Autodeterminazione del paziente
Sono necessari due presupposti: - che venga fatto il possibile affinch il paziente possa rimanere lucido, con uno stato cognitivo che gli permetta di comprendere e di esprimere la sua volont. - che gli siano fornite le informazioni che gli permettono di conoscere il suo stato attuale.
2. Controllo dei sintomi

associati alla malattia non guaribile. Quando si parla di controllo di un sintomo non si intende necessariamente la scomparsa dello stesso, bens un suo ridimensionamento a livelli tali da permettere al paziente una qualit di vita accettabile.
3. Sostegno psichico, sociale, spirituale

Padre Patrick Verspieren (1989) parla di una sofferenza sociale per la perdita del ruolo nellambito lavorativo e familiare, di una sofferenza psichica per la svalutazione dellimmagine di se stesso e di una sofferenza spirituale. Una risposta a queste necessit ed a questi sentimenti data da una comunicazione aperta, dalla possibilit per il paziente di potersi esprimere. Pu rendersi necessario lintervento di altre persone come lassistente sociale, uno psicologo, un assistente spirituale.
4. Sostegno dei famigliari

Il paziente ed i suoi familiari rappresentano ununit di cura. I familiari di un paziente con una malattia inguaribile che lo sta conducendo alla morte, hanno dovuto e devono di continuo confrontarsi con la sua malattia e con le situazioni che ne derivano. Lequilibrio allinterno della famiglia diventa precario, c inevitabilmente una ridistribuzione dei ruoli. Una particolare attenzione va dunque dedicata anche ai familiari nellintento di poter offrire loro un sostegno, qualora fosse necessario.
5. Lavoro interdisciplinare
Al centro delle cure palliative sta la persona con le sue necessit, le sue esigenze fisiche, psichiche, sociali e spirituali. Unattitudine di cura di questo tipo pu richiedere, a seconda dei bisogni del paziente e dei suoi famigliari, lintervento di pi figure professionali: oltre medici ed infermieri, per esempio lassistente sociale, la fisioterapista, lassistente spirituale, lo psicologo, i volontari, ecc. Secondo Fayot et al (1989) per la riuscita di un lavoro interdisciplinare sono necessari la comunicazione, il passaggio delle informazioni, la capacit di ascolto, di condivisione, il riconoscimento ed il rispetto reciproco, favoriti da una filosofia di cura e da obiettivi comuni nei quali tutti gli interessati possano riconoscersi.
6. Adattamento alla struttura ospedaliera

ai bisogni dei pazienti e dei familiari. Per esempio, possibilit di mantenere un proprio ritmo per quel che concerne il mangiare ed il riposare, nessuna limitazione degli orari di visita per i familiari, ecc.
1.4) ALCUNE OSSERVAZIONI SULLATTITUDINE DI CURA

A volte non possibile distinguere in modo netto lapproccio curativo da quello palliativo. Il passaggio fluttuante e non sempre definitivo. Le decisioni devono essere spesso rivalutate a seconda del decorso. Ci sono tendenzialmente due comportamenti a rischio possibili, quando ci si trova davanti ad una persona con una malattia sintomatica non pi guaribile: 1. laccanimento terapeutico 2. unattitudine minimalista che d per scontato che ormai non valga pi la pena di fare qualcosa in pi del minimo indispensabile.
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La medicina palliativa deve rappresentare una risposta valida a queste due tendenze. Essa utilizza tutte le conoscenze e le tecniche (diagnostiche e terapeutiche) della medicina moderna se queste sono atte a raggiungere lobiettivo del controllo dei sintomi, cercando per di assicurare al paziente un rapporto costo/beneficio (in termini di sofferenza/giovamento) che gli sia favorevole. La medicina palliativa non prevede degli interventi di rianimazione, come non prevede del resto un aiuto teorico o pratico per porre fine alla vita. Unattitudine di cura che si rif al paragrafo Punti essenziali sicuramente per certi versi scomoda, indubbiamente molto impegnativa, rid per un senso al nostro agire come personale curante e soprattutto rivaluta lultima fase della vita di una persona come degna di essere vissuta Unultima frase in particolare per il personale curante in prima linea, lha scritta P. Sporken che cos descrive laccompagnamento di una persona nella sua ultima fase di vita:
Accompagnamento comprende tutti i tentativi di essere vicino allaltro come persona, di risvegliare e di rafforzare tutte le sue risorse. Accompagnamento non significa risolvere i problemi per laltro e portare il suo peso, bens sostenerlo in modo che possa vivere la sua vita e morire la sua morte
2)
SECONDA PARTE: LE ATTIVITA DEL SERVIZIO
2.1) INSEGNAMENTO
Lo scopo principale del servizio quello di informare e formare il personale curante nel vasto campo delle cure palliative. Questo avviene essenzialmente in due modi: tramite consulenze nei reparti e tramite formazioni tematiche.
Consulenze nei reparti:

Il nostro intervento avviene possibilmente su richiesta del reparto stesso (su domanda di un medico o del personale curante in accordo con il medico). Attraverso il nostro servizio non vogliamo in nessun modo sostituirci al team curante del paziente, bens apportare delle conoscenze supplementari per aiutare lquipe: - ad alleviare le sofferenze del paziente - a migliorare il suo confort - ad accompagnare il malato e i suoi familiari. Contattiamo sempre inoltre lquipe curante che prende a carico un paziente seguito a domicilio da Hospice.
Formazioni tematiche:
Una parte del nostro lavoro dedicata alla creazione ed alla diffusione di standard a livello di: - strumenti di valutazione - assistenza medica - assistenza infermieristica vedi classeur di cure palliative. Siamo a disposizione per formazioni su richiesta.: per il personale curante dellEOC (medici infermieri,...); per le scuole per medici e altri operatori di cura sul territorio (per es. tramite Hospice).
Ci impegniamo da parte nostra a garantire un aggiornamento interno continuo attraverso un insegnamento formale ed informale, con la partecipazione a congressi ed a soggiorni in istituzioni svizzere e allestero Altro punto importante per il Servizio quello di collaborare attivamente, a scopo di scambio e di sviluppo, con la Societ Svizzera di Medicina Palliativa (Palliative-ch) e con la Societ Europea di Cure Palliative (EAPC).
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2.2) RICERCA
La ricerca clinica parte integrante del lavoro, in stretta collaborazione con loncologia, con altri reparti ed altre istituzioni. Lobiettivo quello di fornire una cura che sia scientificamente fondata.
2.3) SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE VERSO LE CURE PALLIATIVE

In stretta collaborazione con Hospice e con lAssociazione ticinese di cure palliative lavoriamo per: Incoraggiare alla solidariet verso il malato. Questo pu avvenire in particolare modo attraverso lintegrazione dei famigliari nel processo di cura, sia allinterno dellOspedale che a livello dHospice. Promuovere l' apparentemente banale consapevolezza che non tutte le malattie sono guaribili e che ci nonostante i malati hanno il diritto di essere curati sino alla fine. Nella medicina tradizionale, centrata sulla guarigione, ogni non guarigione ed ogni decesso potrebbero essere vissuti come un fallimento. Nella medicina palliativa il fallimento il non raggiungimento di una qualit di vita accettabile per il paziente e per i famigliari.
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IOSI Cure Palliative
M-CURPAL-010
Richiesta di consulto servizio Cure Palliative

Data della richiesta:
ETICHETTA
Richiedente (nome e recapito telefonico):
Il paziente seguito da Hospice? Il paziente seguito dalloncologia? il paziente acconsente al coinvolgimento delle cure palliative?
si si si
no no no
Motivo della richiesta:

astenia diarrea disidratazione disfagia dispnea dolore ileo inappetenza nausea prurito rotazione oppiacei stipsi terapia antalgica tossicit oppiacei vomito xerostomia ansia depressione dimissione insonnia necessit fam. necessit paz. st. confusionale valutaz. inclusione Hospice necessit team percorso decisionale problemi relativi alla nutrizione questione etiche sedazione terminal care valutazione procedere
Terapia farmacologica rilevante:
Obiettivo globale del trattamento in corso:

controllo sintomi intento curativo
Prognosi stimata:
giorni settimane mesi anni
Urgenza: entro 24 ore? si
no
se urgente chiamate per un consulto telefonico immediato (091/811 79 30)

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I-CURPAL-002
STRUMENTI:
Protocollo Valutazione del Dolore
Il personale infermieristico ha un ruolo essenziale per quel che concerne losservazione, la percezione, la valutazione del dolore dei pazienti di cui si occupa. Valutare il dolore di un paziente per molto difficile. Il kardex attualmente non contiene una parte specifica riservata a questo; il verbale e la registrazione continua dei dolori vanno intesi come un complemento essenziale per la cura del paziente che ha dolori, ben sapendo che questi strumenti rappresentano solo la prima tappa del percorso.
SPIEGAZIONI PER LUSO

Il protocollo del dolore composto da due parti (che devono rimanere nel Kardex): il Verbale dei dolori e la Registrazione continua dei dolori.
A) Verbale dei dolori:

Obiettivo: disporre di informazioni essenziali per avere unimmagine pi completa del problema -doloreche presenta il paziente. Si tratta di una raccolta dati veloce e semplice fatta insieme al paziente che ci permette di ricevere le prime informazioni. - E indicata per tutti i pazienti che hanno dolori. - E da compilare allinizio della degenza se il paziente si presenta con dolori o durante la degenza se sorge il problema. 1. Localizzazione: si tratta di identificare dove il paziente ha dolori. Se ci sono pi zone dolenti numerarle in ordine di importanza. 2. Descrizione: dei dolori principali con parole del paziente: spesso la definizione che utilizza il paziente di grande aiuto per capire da dove proviene il dolore. Esempio: se li descrive come una scossa elettrica o come un bruciore diffuso, ipotizzabile un coinvolgimento del sistema nervoso (dolore neuropatico). 3. Intensit: anche se il paziente lunico che pu darci questa informazione spesso non sar cos facile per lui rispondere, proprio perch non semplice quantificare il dolore. Si pu usare lapposito righello (dolorimetro). Da notare che pi comprensibile usarlo in verticale, dal basso (nessun dolore) allalto (dolori di massima intensit). Si possono usare i numeri da 0 (nessun dolore) a 10 (dolori di massima intensit); oppure le parole: nessun dolore - dolore lieve - moderato - forte - molto forte - di massima intensit. 4. Durata del dolore: per stabilire se si tratta di un dolore continuo o che va e viene. Momento in cui comincia: per capire se ci sono dei periodi fissi nellarco delle 24 ore, in cui il paziente ha pi dolori (es. si accentuano sempre verso mattina). 5. Fattori che scatenato o che alleviano (6.) i dolori: spesso il paziente sa cosa non gli fa bene, rispettivamente cosa gli da beneficio. E molto utile saperlo il pi presto possibile per andargli in contro. I punti 7. 8. e 9. non richiedono ulteriori spiegazioni.
Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:
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Manuale di Cure Palliative -Strumenti - Protocollo valutazione del dolore (I-CURPAL-002)
B) Registrazione continua dei dolori:

Obiettivo: valutare lefficacia di una terapia antalgica ed i suoi punti deboli in un lasso di tempo contenuto. Valutando il verbale dei dolori si pu decidere se ha un senso procedere alla registrazione dei dolori. Essa non indicata, proprio perch non sufficientemente rappresentativa, per i pazienti che: - presentano dolori importanti di diverso tipo e origine; - descrivono i dolori che hanno come qualcosa che va e viene (colica, crampo, tipo scarica elettrica, ecc.); indicando dunque una durata del dolore molto limitata; - hanno uno stato cognitivo ridotto (in stato confusionale o sonnolenti).
Modalit duso: a- chiedere ogni 4 ore al paziente lintensit del dolore, per es.: ore 10.00-14.00-18.00-22.00-02.00-06.00, rispettando chiaramente le sue fasi di sonno. Come gi indicato per fare questo si pu procedere in tre diversi modi, secondo le preferenze del paziente: usando il righello allegato nel senso verticale (dal basso=nessun dolore, allalto=dolori di massima intensit); usando i numeri da 0 a 10 (0=nessun dolore, 10=dolore di massima intensit); usando le parole: nessun dolore, dolore lieve, moderato, forte, molto forte, di massima intensit b- chiedere al paziente lintensit del dolore ogni volta che richiede il medicamento che ha in riserva (segnare dunque anche questo nel grafico); c- chiedere al paziente lintensit del dolore unora dopo aver dato il medicamento di riserva, per valutarne lefficacia.
Ultime osservazioni: 1. La registrazione continua del dolore valutabile solo se viene fatta in modo regolare. 2. Devessere valutata giornalmente dal medico insieme al paziente onde poter apportare le modifiche terapeutiche necessarie. 3. La valutazione si estende almeno per 72 ore (3 giorni). Pu essere prolungata in funzione dei risultati ottenuti o dei cambiamenti terapeutici effettuati. Se appena si arriva ad ottenere una situazione abbastanza soddisfacente per il paziente nellarco delle ultime 24 ore, si pu interrompere, limitandosi a segnare i medicamenti di riserva da lui richiesti
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M-CURPAL-001/A
Verbale dei dolori

Paziente _____________________________________________ prima valutazione rivalutazione altro_________
Dolore:
da meno di 3 mesi
da pi di 3 mesi
da anni
1. Localizzazione dei dolori (eventualmente farla disegnare nello schema dal paziente)
X = dolore locale = dolore su una grande superficie = irradiazione
2. Descrizione dei dolori principali (con parole del paziente):
3. Intensit: (nessun dolore non ho dolore 4. Fattori che scatenano il dolore 5. Dolore episodico intenso: - Quando il dolore aumenta lo stesso tipo di dolore di base, o differente? - Quante volte aumenta durante la giornata? 6. Fattori che alleviano il dolore 7. Altri sintomi importanti 9. Farmaci finora inefficaci Compilato da: Data:
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lieve
moderato
forte
molto forte
il peggior dolore possibile) il peggior dolore possibile
M-CURPAL-002/A
Registrazione continua dei dolori

(indicativamente 3 volte al giorno)
Data Ora Sigla Attivit:

a letto seduto in movimento D. di massima intensit
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Dolore molto forte
Dolore forte
Dolore moderato
Dolore lieve
Nessun dolore
Farmaci in riserva
(verificarne lefficacia entro lora)
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I-CURPAL-003
STRUMENTI:
Edmonton Staging-System (ESS) per dolori tumorali
La IASP (International Association for the Study of Pain = Associazione Internazionale per lo studio del dolore) ha elaborato una classificazione dei dolori, nella quale i dolori tumorali rappresentano una categoria a s. I meccanismi di produzione dei dolori tumorali e la loro risposta alle terapie mostrano che non sufficiente parlare di dolori dovuti al cancro per descrivere in modo completo il problema. Sebbene i dolori siano qualcosa di soggettivo e dunque difficili da valutare, c tutta una serie di criteri ben definiti che prevedibilmente influenzano la risposta o non risposta alle diverse terapie. Questi criteri sono stati presi in considerazione nellelaborazione dellESS per avere la possibilit di suddividere clinicamente i dolori e la loro prognosi (prognosi intesa come calcolo delle possibilit di risposta o non risposta alla terapia). Questo sistema pu servire da randomizzazione dei pazienti per lo studio di una terapia, cos da suddividere in modo equo i pazienti pi a rischio. Vengono distinti 3 stadi: - stadio 1: - stadio 2: - stadio 3: prognosi buona, cio probabile risposta positiva alla terapia prognosi intermedia prognosi cattiva, cio alta probabilit di non riuscire a raggiungere il controllo dei dolori.
I pazienti con fattori sfavorevoli tipo il dolore incidentale, dolori neuropatici, tolleranza alloppioide preso al momento, alcolismo, gravi problemi psicosociali o disturbi dello stato cognitivo, rientrano nello stadio 3, poich poco probabile che si riesca a trovare una terapia analgetica soddisfacente. I pazienti con dolori viscerali, ossei o delle parti molli, con dosaggio basso di oppioidi, uno stato cognitivo intatto e senza grossi problemi psicosociali, hanno pi probabilit di rispondere positivamente alla terapia.
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Manuale di Cure Palliative -Strumenti -Edmonton Staging-System (ESS) per dolori tumorali (I-CURPAL-003)
Edmonton Staging-System (ESS) per dolori tumorali

Fattori prognostici:
A Meccanismo del dolore
A1 viscerale A2 osseo o delle parti molli A3 neuropatico A4 misto (A3 + altri) A5 meccanismo di origine indeterminata
Caratteristica del dolore

B1 non incidentale B2 incidentale
Terapia fino al momento attuale

C1 dose di oppioidi equivalente: C2 dose di oppioidi equivalente: C3 dose di oppioidi equivalente: <60mg/24h morfina 60-300mg/24h morfina >300mg/24h morfina
Stato cognitivo
D1 nessun disturbo dello stato cognitivo D2 paziente alterato dal punto di vista cognitivo
Problemi psicosociali
E1 nessun problema psicosociale E2 problemi psicosociali
Sviluppo della tolleranza medicamentosa

F1 aumento del dosaggio di morfina < 5% al giorno F2 aumento del dosaggio di morfina > 5% al giorno adattamento della dose necessario pi volte alla settimana
Anamnesi riguardante la dipendenza

G1 nessuna dipendenza da alcool, droghe o medicamenti G2 dipendenza da alcool, droghe o medicamenti
Suddivisione degli stadi secondo ESS

Stadio 1: Stadio 2: Stadio 3:
prognosi buona prognosi intermedia prognosi cattiva A1-2, con B1, C1-2, D1, E1, F1, G1 come stadio 1, escluso C3 e/o D2 A3-4 tutte le A con B2, E2, F2 e/o G2
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M-CURPAL-003
STRUMENTI:
Echelle comportamentale de la douleur pour personnes ges non communicantes (ECPA)
Libera traduzione dal francese tratta dallarticolo originale apparso su Infokara N 51, 3/1998, pag. 22-29, autori: Rmy Morello, Alain Jean, Michel Alix et Groupe Regates.
Introduzione
LECPA (scala di valutazione del dolore per persone anziane impossibilate a comunicare) stata concepita per la valutazione del dolore in quei pazienti dove lutilizzo di scale numeriche o verbali non possibile. Va dunque usata quando si presume che un paziente possa avere dolore e in seguito per controllare lefficacia della terapia antalgica. A dipendenza della situazione viene utilizzata ogni 2-3 giorni nella fase pi critica. Lattuale versione comprende 11 paragrafi. Ogni paragrafo contiene 5 possibili risposte in ordine di gravit crescente che valgono da 0 a 4 punti. Il risultato finale, ottenuto dalla somma dei punti dati da ogni paragrafo, varia da 0 (nessun dolore) a 44 (dolore massimo). Vengono valutate 3 dimensioni: osservazione prima delle cure al paziente osservazione durante la cura al paziente ripercussioni sulle attivit della vita quotidiana.
Come ogni strumento di valutazione anche lECPA una componente da inserire in un contesto pi ampio.
M-CURPAL-003
ECPA
Scala di Valutazione per persone anziane con stato cognitivo alterato
Data
Parte 1: osservazione prima delle cure al paziente

Paragrafo 1 - espressione del lamento
il paziente non si lamenta il paziente si lamenta se gli si parla il paziente si lamenta alla presenza di qualcuno il paziente si lamenta o piange silenziosamente in modo spontaneo il paziente grida o si lamenta violentemente in modo spontaneo 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 2 - espressione del viso: sguardo e mimica

viso disteso viso preoccupato il paziente fa una smorfia di tanto in tanto sguardo spaventato e/o viso teso espressione completamente fissa (fige) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 3 - posizione spontanea a riposo

nessuna posizione antalgica il paziente evita una posizione il paziente sceglie una posizione antalgica (ma pu muoversi) il paziente cerca una posizione antalgica senza trovarla il paziente resta immobile 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Parte 2: osservazione durante la cura al paziente

Paragrafo 4 anticipazione ansiosa alle cure
il paziente non mostra ansia angoscia nello sguardo, impressione di aver paura paziente agitato paziente agressivo grida, sospiri, lamenti 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 5 reazioni durante la mobilizzazione

il paziente si mobilizza senza accordare a ci una particolare attenzione il paziente ha uno sguardo attento e sembra temere la mobilizzazione e le cure il paziente trattiene con la mano o guida i gesti durante la mobilizzazione o le cure il paziente adotta una posizione antalgica durante la mobilizzazione o le cure il paziente si oppone alla mobilizzazione e alle cure 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 6 reazioni durante la cura delle zone dolorose

nessuna reazione durante la cura reazioni durante la cura, ma niente di pi reazioni al tocco delle zone dolorose reazioni allo sfiorare delle zone dolorose impossibile avvicinarsi alle zone dolorose 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
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Manuale di Cure Palliative -Strumenti -ECPA (M-CURPAL-003)
Paragrafo 7 lamenti espressi durante le cure

il paziente non si lamenta il paziente si lamenta se gli si parla il paziente si lamenta alla presenza di qualcuno il paziente si lamenta o piange silenziosamente in modo spontaneo il paziente grida o si lamenta violentemente in modo spontaneo 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Parte 3: ripercussioni sulle attivit

Paragrafo 8 riguardo lappetito
nessun cambiamento riguardo lappetito appetito leggermente ridotto: mangia solo una parte della sua alimentazione ha bisogno di essere stimolato per mangiare una parte della sua alimentazione malgrado la sollecitazione non mangia che qualche boccone rifiuta qualsiasi cibo 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 9 riguardo il sonno

dorme bene, al risveglio il paziente riposato difficolt ad addormentarsi o risveglio precoce al mattino difficolt ad addormentarsi e risveglio precoce al mattino si sveglia di notte pi i punti citati prima sonno raro o assente 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 10 riguardo i movimenti

il paziente si mobilizza come al solito il paziente si muove come al solito ma evita certi movimenti pochi movimenti, lenti immobilit prostrazione o agitazione 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Paragrafo 11 riguardo la comunicazione

contatto abituale contatto difficile da stabilire evita di entrare in relazione assenza di qualsiasi contatto indifferenza totale 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
TOTALE (O = nessun dolore, 44 = dolore di massima intensit)
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I-CURPAL-004
STRUMENTI:
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

UNO STRUMENTO DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E CONTINUA DEI SINTOMI
SOMMARIO
1) 2) 3) 4) 5) 6) Introduzione Provenienza dellESAS A cosa serve? Pazienti per i quali sicuramente indicato Spiegazioni per il paziente Modalit duso
1)
Introduzione
I malati con una malattia tumorale avanzata soffrono di solito di uno o pi sintomi maggiori. Per controllare i sintomi, definiti tali dai pazienti, la disponibilit di uno strumento di valutazione rappresenta una premessa fondamentale. Come non ci si pu immaginare di curare un paziente con unipertensione arteriosa senza misurarne la pressione, non possibile curare i sintomi senza poterli misurare e monitorizzare. Ci sono una serie di strumenti disponibili, alcuni dei quali sono molto impegnativi e richiedono un insegnamento pi approfondito a curanti e pazienti, altri sono troppo semplici e pertanto di bassa sensibilit e specificit. E necessario quindi uno strumento semplice e multidimensionale che permetta una registrazione grafica del decorso. Il sintomo per definizione una percezione soggettiva che viene espressa con una larga individualit. Pertanto essenziale che lo strumento permetta una autovalutazione del paziente.
2)
Provenienza dellESAS - EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM
Il malato la persona pi adatta per valutare i propri sintomi. Se lo valuta ripetutamente le sue valutazioni precedenti fungono da controllo (punto di riferimento). Uno strumento semplice che viene compilato in fretta garantisce la compliance anche di un paziente in condizioni generali ridotte. ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) fu sviluppato nellUnit di cure palliative dellOspedale universitario di Edmonton, Alberta, Canada. Fu pubblicato la prima volta nel 1989 da Bruera et al., nel giornale Pain. In questo ospedale da anni lo strumento fa parte della routine quotidiana e viene applicato a tutti i pazienti. Viene ritenuto molto utile sia nel lavoro di routine del reparto, che nella ricerca clinica. Negli ultimi anni stato diffuso in diversi altri centri e tradotto in varie lingue.
Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 1 di 5
Manuale di Cure Palliative - Strumenti - ESAS (I-CURPAL-004)
3) A cosa serve questo strumento?

a valutare i sintomi del paziente, il loro decorso naturale e sotto terapia; a valutare in modo efficace e nel pi breve tempo possibile leffetto di un intervento terapeutico; al paziente per poter esprimere nero su bianco il suo stato attuale; a visualizzare, rispettivamente a scoprire le relazioni tra i vari sintomi; a identificare gli effetti secondari di un intervento terapeutico; quale valido e semplice mezzo di comunicazione dello stato generale di un paziente tra i vari membri di un team, ed anche tra un team e collaboratori esterni; a identificare i pazienti che vengono curati in un posto inadeguato, sia per bisogni troppo alti o troppo bassi; a visualizzare la necessit di consulti; per la ricerca: epidemiologia dei sintomi studi che hanno come endpoint la qualit della vita;
come strumento per la formazione di personale interessato alle cure palliative
4)
Pazienti per i quali sicuramente indicato luso dellESAS
Dovrebbero ricevere i fogli della valutazione dei sintomi: - tutti i pazienti che entrano per un decadimento delle loro condizioni generali - tutti i pazienti che presentano 1 o pi sintomi. Sicuramente si presenteranno delle situazioni in cui il paziente non in grado di compilare il foglio, in questo caso la valutazione sar fatta da un infermiere/a (vedi punto 8 del capitolo MODALIT DUSO) e verr compilato comunque un grafico. Trattandosi di pazienti che necessitano di cure palliative, si rende necessario un monitoraggio costante dei sintomi, perci questo strumento va usato durante tutto il periodo di degenza.
5)
Spiegazioni per il paziente
Per il paziente indubbiamente indispensabile sapere perch gli viene richiesto di compilare questi fogli. La sua collaborazione dipende in buona parte dalle motivazioni che gli saranno fornite presentando lo strumento. Ecco un esempio: - Ad un paziente che viene ricoverato per uno stato febbrile importante verr richiesto pi volte al giorno di misurare la temperatura per valutarne il decorso, per valutare anche se risponde alla terapia, se il risultato ottenuto stabile. - A lei, che presenta questi sintomi (..........), chiediamo di aiutarci a valutare il suo decorso, a verificare se gli interventi terapeutici sono adeguati. - La sua collaborazione ci permette di visualizzare meglio e pi in fretta i sintomi che pi incidono sul suo stato generale. - un sistema semplice che richiede poco tempo (qualche minuto una volta al giorno). - Deve segnare sul foglio come si sente in quel momento preciso, deve essere una specie di fotografia, non un riassunto delle ore precedenti.
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6)
1.
Modalit duso
I sintomi che vengono valutati dal paziente sono il dolore, la stanchezza, la nausea, la depressione, lansia, la sonnolenza, linappetenza, il malessere, la dispnea. Lultima linea, lasciata in bianco, permette al paziente di segnalare qualsiasi altro sintomo (per esempio: il prurito, il singhiozzo). Le linee del foglio che riceve il paziente sono di 10 cm ognuna. Egli segna lintensit del sintomo tramite un trattino verticale (vedi allegato no 1: foglio valutazione sintomi). 1 cm di una linea corrisponde a 1 rettangolino del grafico. Per praticit si arrotonda al numero intero pi vicino, per esempio 3,6 cm = 4 rettangolini (vedi allegato no 2: foglio grafico di valutazione sintomi). Il foglio valutazione sintomi viene compilato 1 volta al giorno se il paziente ricoverato; possibilmente in mattinata. Dal paziente ambulante viene compilato da 1 a 7 volte alla settimana. Idealmente dovrebbe essere il paziente stesso, da solo, che esegue la sua valutazione. Se lo stato cognitivo ridotto (per esempio MMSQ < 24/30) o se il paziente non capisce quello che gli viene chiesto, linfermiera pu assisterlo. Sul grafico deve apparire chi ha fatto la valutazione (p: paziente; i: infermiera/e; pi: paziente e infermiera/e; f: famiglia). Se la valutazione viene fatta da un infermiere/a perch una comunicazione con il paziente non possibile (per esempio perch confuso o comatoso) verranno tenuti in considerazione solo i seguenti sintomi: dolore, nausea (1), sonnolenza, appetito (2), difficolt respiratoria. (1) Nausea: il paziente ha vomito, conati di vomito oppure no. (2) Appetito: il paziente assume cibo oppure no.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
9.
Se linfermiere/a che valuta, pu farlo direttamente sul grafico senza usare il foglio valutazione sintomi. Il paziente ha il diritto di rifiutarsi di compilare il formulario o di rispondere a singole domande. Se questo succede va comunque discusso nel team. La valutazione viene fatta dallinfermiere/a (i). determinante che il grafico aggiornato venga visto giornalmente da tutto il personale che si occupa del relativo paziente.
10.
11.
Bibliografia:
Bruera E. et al.: The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain 1989; 37:203-209. Bruera E. & Mc Donald S.: Audit methods: the Edmonton Symptom Assessment System. In: Clinical audit in palliative care Irine Higginson ed; Radcliffe medical press, Oxford, UK 1993; 61-77 Bruera E. et al.: The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients, Journal of Palliative medicine 1991 7:2:6-9
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OSPEDALE
DOMICILIO
Nome:
Allegato no 1 Esempio:
VALUTAZIONE SINTOMI
Data: Ora:
Indirizzo:
P.f. metta un trattino verticale sulla linea al punto che meglio corrisponde:
non ho dolore
il peggior dolore possibile la peggior stanchezza possibile la peggior nausea possibile la peggior depressione possibile la peggior ansia possibile la peggior sonnolenza possibile la peggior mancanza di respiro possibile nessun senso di benessere nessun appetito
non sono stanco
non ho nausea
non sono depresso
non sono ansioso
non sono sonnolente
non mi manca il respiro inappetenza mi sento bene
ho appetito
Valutato da:
04.00
CURE PALLIATIVE
21.11.96 10.00
Allegato no 2 Esempio:
GRAFICO DI VALUTAZIONE SINTOMI

DATA GIORNO ORA
21.11 1
10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18 10 18
DOLORE
STANCHEZZA
NAUSEA
DEPRESSIONE
ANSIET
SONNOLENZA
DISPNEA
MALESSERE
INAPPETENZA
VALUTATO DA
P
Code P Paziente I Infermiera AI - Con laiuto dellinfermiera F Famiglia
Mini-Mental State Score

04.00
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M-CURPAL-004
ESAS VALUTAZIONE SINTOMI

Data: Ora:
p.f. mettere un trattino verticale sulla linea al punto che meglio corrisponde:
non ho dolore
il peggior dolore possibile
non sono stanco
la peggior stanchezza possibile la peggior nausea possibile la peggior depressione possibile la peggior ansia possibile la peggior sonnolenza possibile la peggior mancanza di respiro possibile nessun senso di benessere nessun appetito
non ho nausea
non sono depresso
non sono ansioso
non sono sonnolente
non mi manca il respiro mi sento bene
ho appetito
Valutato da:
(paziente, paziente e infermiera, infermiera, famiglia) pagina 1 di 1
M-CURPAL-005

Data: Ora:
non ho dolore
lieve moderato forte molto forte
non sono stanco

la peggior stanchezza possibile la peggior nausea possibile la peggior depressione possibile la peggior ansia possibile la peggior sonnolenza possibile la peggior mancanza di respiro possibile nessun senso di benessere nessun appetito
non ho nausea
non sono depresso

non sono ansioso

non sono sonnolente

lieve
moderato
forte
molto forte
lieve
moderato
forte
molto forte
ho appetito
lieve
moderato
forte
molto forte
Valutato da:
(paziente, paziente e infermiera, infermiera, famiglia)

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M-CURPAL-006

Data: Ora:
non ho dolore
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
non sono stanco

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la peggior stanchezza possibile la peggior nausea possibile

10
non ho nausea
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
non sono depresso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la peggior depressione possibile la peggior ansia possibile

10
non sono ansioso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
non sono sonnolente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
la peggior sonnolenza possibile la peggior mancanza di respiro possibile nessun senso di benessere nessun appetito
10
10
ho appetito
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10
Valutato da:
(paziente, paziente e infermiera, infermiera, famiglia)

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M-CURPAL-007
ESAS Grafico di Valutazione dei Sintomi

DATA GIORNO ORA
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
DOLORE
STANCHEZZA
NAUSEA
DEPRESSIONE
ANSIET
SONNOLENZA
DISPNEA
MALESSERE
INAPPETENZA
VALUTATO DA
Codice: P = paziente; PI = paziente e infermiera; I = infermiera; F = famiglia
Mini-Mental State Score

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M-CURPAL-008
STRUMENTI:
Mini Mental Status (MMS)
Folstein et al., 1975
Introduzione
Il cosiddetto Mini Mental Status o Test un breve esame per valutare, senza pretesa di completezza ma con una certa affidabilit, lo stato neuro-cognitivo e funzionale di un paziente. Permette attraverso poche e semplici domande mirate come pure piccoli compiti grafici di sondare diversi domini della funzione cerebrale, come lorientamento (autopsichico e verso lesterno), la memoria, attenzione e calcolo, la capacit di richiamare determinate acquisizioni, il linguaggio, ecc. Questo test pu essere effettuato da medici e infermieri. Il paziente deve, nel limite del possibile, essere informato in dettaglio sullo scopo e lo svolgersi del test. Se effettuato correttamente il test offre importanti informazioni nellimmediato ma estremamente utile anche per seguire il decorso di eventuali disfunzioni riscontrate.
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M-CURPAL-008
Nome e cognome del paziente _______________________________________________________ Data esame ______________ Data di nascita ________________
MINI MENTAL STATUS / Folstein et al., 1975

________________________________________________________________________________
Orientamento (Massimo 5 punti) Qual : lANNO, la STAGIONE, la DATA, il GIORNO della settimana, il MESE? (assegnare 1 punto per ogni risposta corretta) (Massimo 5 punti) In che REGIONE, CANTONE, CITT, LUOGO (ospedale o casa), PIANO ci troviamo? (assegnare 1 punto per ogni risposta corretta) ______________________________________________________________________________ Memoria (Massimo 3 punti)
Annunciare al paziente che si far un test di memoria. Proporre al paziente i seguenti tre nomi (uno al secondo): CASA, PANE, GATTO. Chiedere la ripetizione e assegnare un punto per ogni risposta corretta. Nel caso il paziente non sia stato in grado di richiamare tutti e tre i nomi al primo tentativo, riproporli fino a che non siano stati appresi (massimo 6 tentativi). ______________________________________________________________________________ Attenzione e calcolo (Massimo 5 punti)
Fare entrambe le prove seguenti ed assegnare il punteggio migliore ottenuta in una delle due: 1: serie di sette. Si chiede al paziente di sottrarre 7 numeri per volta a partire da 100 (che non viene contato nel punteggio). Si assegna un punto per ogni risposta corretta. ( 93, 86, 79, 72, 65 ) 2: scandire CARNE al contrario. ( E N R A C ) Il punteggio dato dal numero di risposte corrette (per esempio: E-N-A-R-C = 3 punti) ______________________________________________________________________________ Richiamo (Massimo 3 punti) Chiedere i tre nomi appresi precedentemente (CASA, PANE, GATTO)
________________________________________________________________________________
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Manuale di Cure Palliative -Strumenti-MMS (M-CURPAL-008)
Nome e cognome del paziente ______________________________________________________ Data esame ______________ Data di nascita ________________
______________________________________________________________________________
Linguaggio
(Massimo 2 punti) Mostrare al paziente un OROLOGIO DA POLSO e chiedere cos. Fare lo stesso con una MATITA. (Massimo 1 punto) Chiedere al paziente di ripetere la seguente frase dopo di voi: NON CE SE, NE MA CHE TENGA. Solo un tentativo. (Massimo 3 punti) Far eseguire un comando a tre stadi: PRENDA UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA, LO PIEGHI A META E LO BUTTI A TERRA. (Massimo 1 punto) LEGGA QUELLO CHE E SCRITTO QUI (mostrare uno dei fogli 4-5-6) E LO FACCIA.
(Massimo 1 punto) SCRIVA UNA FRASE QUALSIASI CHE LE VIENE IN MENTE. (Il punto viene assegnato se la frase contiene un soggetto, un verbo ed ha senso). ______________________________________________________________________________
Abilit
(Massimo 1 punto) COPI QUESTO DISEGNO: (vedi foglio no 3) (il punto viene assegnato solo se sono presenti i 10 angoli e due di questi si intersecano. Tremore e rotazione vanno ignorati). ______________________________________________________________________________
Punteggio totale
Note _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Esaminatore _______________________________________
pagina 3 di 8
pagina 4 di 8
APRA LA MANO
pagina 5 di 8
APRA LA BOCCA
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CHIUDA GLI OCCHI
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Frase:
Data: .
Esaminatore:
pagina 8 di 8
IOSI Ser vizio Cur e Palliative
M-CURP AL- 009
STRUMENTI:
Scala di valutazione dello stato confusionale
Documento originale Maison Michel Sarrazin (Quebec) e La Chrysalide (La Chaux de Fonds), liberamente tradotto e adattato dal Servizio Cure Palliative, IOSI, 2005
Obiettivo: riconoscere precocemente lo stato confusionale

Compilate la tabella di valutazione 3 volte al giorno:
1 x tramite lquipe del mattino 1 x tramite lquipe del pomeriggio 1 x tramite lquipe della notte (= M) (= P) (= N)
1)
Valutate con laiuto delle definizioni seguenti:

a) Disorientamento:
Manifestazioni verbali e/o comportamentali indicanti unalterazione dellorientamento nel tempo e nello spazio, e/o percezioni erronee rispetto alle persone che entrano in contatto con il paziente.
b) Comportamento inadeguato
Comportamento inadeguato per il luogo e/o per la persona; p.e. strapparsi la sonda, le medicazioni, cercare di alzarsi dal letto pur essendo controindicato, e altri comportamenti simili.
c) Comunicazione inadeguata
Comunicazione inadeguata per il luogo e/o per la persona, p.e.incoerenza, impossibilit di comunicare, discorsi poco comprensibili o senza senso.
d) Illusioni / allucinazioni
Vedere cose e/o percepire suoni non presenti nella realt; distorsione nella percezione degli oggetti.
2)
Assegnate ad ognuno di queste 4 manifestazioni i seguenti punteggi:

0 = 1 = 2 = N.V. = comportamento assente durante il turno di lavoro comportamento presente sporadicamente durante il turno di lavoro, e di lieve entit comportamento chiaramente presente durante il turno di lavoro sia per quanto riguarda la durata sia per lintensit (situazione completamente diversa rispetto a 0 e 1) non valutabile
Si utilizza la definizione N.V. solo se stato impossibile valutare il comportamento del paziente durante tutta la durata del turno di lavoro. Precisarne poi il motivo scegliendo tra le seguenti opzioni: A = sonno naturale B = sedazione indotta farmacologicamente C = stato comatoso D = altri motivi
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M-CURP AL- 009
SCALA DI VALUTAZIONE DELLO STATO CONFUSIONALE

Data (mese/giorno) M Disorientamento Comportamento inadeguato Comunicazione inadeguata Allucinazioni/Illusioni Risultato P N M P N M P N M P N M P N M P
ETICHETTA
Assegnate ad ognuno di queste 4 manifestazioni i seguenti punteggi: 0 = comportamento assente durante il turno di lavoro 1 = comportamento presente sporadicamente durante il turno di lavoro, e di lieve entit 2 = comportamento chiaramente presente durante il turno di lavoro sia per quanto riguarda la durata sia per lintensit (situazione completamente diversa rispetto a 0 e 1) N.V. = non valutabile Si utilizza la definizione N.V. solo se stato impossibile valutare il comportamento del paziente durante tutta la durata del turno di lavoro. Precisarne poi il motivo scegliendo tra le seguenti opzioni: A = sonno naturale B = sedazione indotta farmacologicamente C = stato comatoso D = altri motivi
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I-CURPAL-005
FARMACI E TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE:
ELENCO DEI FARMACI OPPIOIDI FORTI DISPONIBILI IN SVIZZERA
In questo capitolo trovate le informazioni di base sugli oppioidi maggiormente usati in cure palliative. Lindicazione alla rotazione tra oppioidi e la sua messa in atto presuppone la consulenza del Servizio di Cure Palliative
- MORFINA - IDROMORFONE - OSSICODONE - METADONE - FENTANYL - BUPRENORFINA
pag. 2 pag. 5 pag. 6 pag. 7 pag. 8 pag. 9
DEFINIZIONI 1
Oppiacei: termine farmacologico usato in riferimento a sostanze prodotte dalla pianta del papavero, come la Codeina, la Morfina e i loro derivati. termine legale usato in riferimento a tutte le sostanze descritte nella Convenzione del 1961 sui Narcotici, inclusi gli oppiacei come pure le sostanze sintetiche quali Pethidine e Fentanyl. termine generico usato in riferimento a Codeina, Morfina e altre droghe naturali o sintetiche, i quali effetti sono mediati da specifici recettori del sistema nervoso centrale e periferico.
Narcotici:
Oppioidi:
Cancer Pain Release, suppl. to vol. 9, Summer 1996
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Manuale di Cure Palliative - Farmaci e tecniche di somministrazione - Elenco farmaci oppioidi forti (I-CURPAL-005)
MORFINA
Metabolizzazione:epatica Eliminazione: renale
Preparati disponibili attualmente:
1) Morfina parenterale fiale da 10mg o 20mg in 1ml / per uso e.v.-s.c. / fiale da 100mg in 10ml
1. 2. 3. 4. 5. Effetto analgesico massimo: Durata dellanalgesia: Terapia di base: Terapia di riserva: Attenzione: e.v. dopo 20min circa / s.c. dopo 30-60min circa 4 ore circa somministrazione ogni 4 ore o continua tramite pompa 10-15% della dose totale delle 24 ore, ripetibile importante la somministrazione lenta di bolus e.v. alfine di evitare al paziente effetti e sensazioni sgradevoli. per os / parenterale 3:1 (es. Morfina 30mg p.o corrispondono a 10mg e.v - s.c.)
6. Calcolo di conversione
2) Morfina 2% per os
1. 2. 3. 4. Effetto analgesico massimo: Durata dellanalgesia: Terapia di base: Terapia di riserva:
in confezioni da 20ml forniti di siringhe graduate in mg dopo 30-60min ca 4 ore ca somministrazione ogni 4 ore 10-15% della dose totale delle 24 ore, ripetibile (es: th di base 60mg /24 ore - 6mg di riserva ripetibile) la soluzione pu essere somministrata direttamente per via sublinguale, senza aggiunta di acqua, ev. su zolletta di zucchero. Morfina 20mg/ml FH flac 50ml Tabella di conversione mg-ml (1gtt) = 1mg = 0.05ml
mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ml
0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00
5. Attenzione:
3) Sevredol (equivalente alla morfina 2%)

1. 2. 3. 4. Effetto analgesico massimo: Durata dellanalgesia: Terapia di base: Terapia di riserva:
pastiglie supposte
10mg, 20mg 10mg, 20mg, 30mg
dopo 30-60min circa 4 ore circa somministrazione ogni 4 ore 10-15% della dose totale delle 24 ore, ripetibile (es: th di base 60mg /24 ore - 5mg di riserva = past da 10mg, ripet.)
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4) MST pastiglie - sospensione - supposte

Dosaggi delle pastiglie retard: 10mg, 30mg, Dosaggi della sospensione ret.: 20mg, 30mg, Dosaggi delle supposte retard: 30mg, 1. 2. 3. 4. 5. 60mg, 60mg, 60mg, 100mg, 200mg 100mg, 200mg 100mg, 200mg
Effetto analgesico massimo: dopo 3 ore circa Durata dellanalgesia: 12 ore Terapia di base: somministrazione ogni 12 ore Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore sotto forma di morfina rapida (morfina 2% o Sevredol c), ripetibile Attenzione: Le pastiglie di MST devono essere ingerite intere! Per questo stata introdotta da diverso tempo la sospensione, quale alternativa alle pastiglie. Diluire il contenuto del sacchetto in almeno 20-30ml acqua e somministrare subito dopo la preparazione.
Situazioni particolari:
E conosciuto che in pazienti anziani il metabolismo della morfina rallentato. Possono risultare perci delle concentrazioni plasmatiche pi alte e unemivita pi lunga. Va prestata particolare attenzione ai pazienti che presentano uninsufficienza renale e/o epatica.
Indicazioni:
Dolori forti o molto forti che non rispondono a terapie con analgesici non oppioidi e/o oppioidi deboli (gradino 1 e 2 scala OMS).
Regole generali: per lutilizzo dei vari preparati di morfina: a) Preparati di morfina con emivita corta ed effetto analgesico rapido (di morfina 2% e Sevredol) servono: - per cominciare una terapia con oppioidi ed arrivare cos al dosaggio di base richiesto - quali medicamenti di riserva, una volta introdotta una terapia di base con preparati di morfina ad azione ritardata. b) Preparati di morfina retard (MST) servono: - per la terapia di base e vanno presi ad orari fissi. Non sono idonei quali medicamenti di riserva. Effetti secondari
stipsi ! nausea/vomito xerostomia sonnolenza ipotensione (leggera) ritenzione urinaria (raro) prurito pi frequenti: 100% anche a dosaggi bassi. Prevenzione con lassativo! 25-40%. Pu essere indicata la somministrazione di un antiemetico, scompare dopo 3-5 giorni di solito che dovrebbe scomparire dopo 48-72 ore dallintroduzione meno frequenti: a causa della messa in circolazione di istamina (non si tratta di unallergia)
Tossicit (vedi cap. Dolore, p.20):

alterazioni dello stato cognitivo sedazione, disforia, dalle allucinazioni fino allo stato confusionale conclamato, mioclonie, iperalgesia, allodinia; depressione respiratoria raro, attenzione allassociazione di diversi farmaci (es. benzo-diazepine, tranquillanti,) e allaumento troppo rapido dei dosaggi .
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IDROMORFONE
Hydromorfonium chloratum (Dihydromorfine) La morfina il farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore da cancro. Oltre agli effetti benefici auspicati, essa pu indurre una serie di effetti secondari non desiderati che talvolta ne limitano limpiego o perlomeno laumento della dose. Alcuni di questi effetti collaterali sono molto ben prevedibili e gestibili, come ad esempio la nausea o la costipazione. Altri sono pi incisivi sulla qualit di vita in modo tale da limitarne limpiego. Leffetto pi limitante nelluso della morfina la tossicit sul sistema nervoso centrale, che si manifesta clinicamente spesso con uno stato confusionale acuto, secondo DSM IV. Lo stato confusionale acuto un sintomo maggiore in Medicina palliativa, perch incide maggiormente sulla capacit di autodeterminazione. Anche se questo sintomo quasi sempre multifattoriale, la tossicit della morfina gioca comunque spesso un ruolo importante. Per i motivi esposti essenziale disporre di unalternativa alla morfina. Lidromorfone si offre come sostanza ideale in quanto presenta una farmacocinetica pressappoco sovrapponibile alla morfina. Il meccanismo di tossicit tardiva da morfina non del tutto chiaro. Sicuramente laccumulo del metabolita Morfina-6-Glucuronide gioca un ruolo importante. Questo fenomeno avviene particolarmente spesso in presenza di una riduzione della funzione renale. Probabilmente cambiano per anche i rapporti recettori - effettori che spiegherebbero un comportamento dissociato dei vari effetti della morfina. In Svizzera lIdromorfone non in commercio nella forma parenterale, mentre da giugno 1997 disponibile per la terapia per os sotto forma di capsule ad assorbimento veloce e ad assorbimento ritardato (vedi pag.6). Per la somministrazione parenterale (s/c, e/v) labbiamo fatto preparare appositamente, ed disponibile alla farmacia dellOspedale Civico di Lugano gi da settembre 1996. Metabolizzazione: epatica Eliminazione: renale Effetti secondari: simili a quelli della morfina (vedi pag. 4)
Preparati disponibili attualmente
1) Idromorfone parenterale fiale da 2mg in 1ml / 20mg in 10ml / per uso e.v - s.c.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Effetto analgesico massimo: e.v. dopo 20min circa / s.c. dopo 30-60min circa Durata dellanalgesia: 4 ore circa Terapia di base: somministrazione ogni 4 ore o continua tramite pompa Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore, ripetibile Attenzione: importante la somministrazione lenta di bolus e.v. alfine di evitare al paziente effetti e sensazioni sgradevoli. Calcolo di conversione per os / parenterale 3:1 (es. Palladon 24mg p.o corrispondono a 8mg Idromorfone e.v - s.c.) Calcolo di conversione Idromorfone : Morfina = (equipotente) 1:5 tra sostanze: (1 mg di Idromorfone corrisponde a 5 mg di Morfina)
Rifornimento: Farmacia Ospedale Civico di Lugano (091 811 65 88) per praticit conviene dare le indicazioni esatte alla farmacia del proprio ospedale cos che la richiesta avvenga da farmacia a farmacia.
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2) Idromorfone per os
Palladon capsule rapide: 1,3mg - 2,6mg,
1. 2. 3. 4. 5. Effetto analgesico massimo: dopo 30-60 minuti circa Durata dellanalgesia: 4 ore Terapia di base: somministrazione ogni 4 ore Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore ( Th di base 24mg /24 ore - 2,6mg di riserva ripetibile) Attenzione: le capsule si possono aprire, non schiacciare per i granuli contenuti che vanno ingeriti interi
Palladon Retard capsule retard: 4mg, 8mg, 16mg, 24mg

1. 2. 3. 4. 5. Effetto analgesico massimo: dopo 3 ore circa Durata dellanalgesia: 12 ore Terapia di base: somministrazione ogni 12 ore Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore sotto forma di Palladon rapido, ripetibile Attenzione: le capsule si possono aprire, non schiacciare per i granuli contenuti che vanno ingeriti interi
Sulla base della letteratura e dalla nostra esperienza clinica il fattore di conversione tra Idromorfone e Morfina di 1:5 (per esempio 4mg Palladon retard = 20mg MST). Se la rotazione da un medicamento allaltro avviene a causa di tossicit bisogner comunque ridurre la dose complessiva delle 24 ore di circa il 25%. Dopo ogni rotazione da un farmaco allaltro il paziente deve essere in ogni caso sorvegliato attentamente, poich pu rendersi necessario ritoccare pi volte la sua dose giornaliera per trovare quella che gli serve. Usare foglio "Registrazione continua dei dolori
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OSSICODONE
Metabolizzazione: epatica Eliminazione: renale Effetti secondari: simili a quelli della morfina (vedi pag. 4)
Oxynorm: gocce 10mg/ml (usare siringa graduata allegata)

1. 2. 3. 4. 5. Effetto analgesico massimo: dopo 30-60 minuti circa Durata dellanalgesia: 4 ore Terapia di base: somministrazione ogni 4 ore Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore ( Th di base 40mg /24 ore - 4mg di riserva ripetibile) Attenzione: le gtt possono essere somministrate direttamente per via sublinguale, senza aggiunta di acqua, ev. su zolletta di zucchero.
Oxycontin Retard: pastiglie da 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg

1. 2. 3. 4. 5. Effetto analgesico massimo: dopo 3 ore circa Durata dellanalgesia: 12 ore Terapia di base: somministrazione ogni 12 ore Terapia di riserva: 10-15% della dose totale delle 24 ore sotto forma di Oxynorm gtt, ripetibile Attenzione: le pastiglie di Oxycontin Retard devono essere ingerite intere, non si possono ne spezzare ne schiacciare.
Fattore di conversione con Morfina: 1:2 (es: Ossicodone 40mg: 80mg Morfina)
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METADONE
E altamente auspicabile che lintroduzione e la gestione di una terapia con metadone sia concertata con il Servizio di cure palliative
Problemi legati alluso di metadone

1) Emivita che pu essere da 15 a 60h e tempo di eliminazione molto lungo (per conversione si calcola 3-5 emivite) e dunque rischio di accumulo e di tossicit ritardata. 2) Rapporto equianalgesico tra metadone e morfina non ben definito poich influenzato da molteplici fattori.
Per un trattamento a lunga scadenza, tenendo in considerazione la sua eliminazione lenta rispetto alla morfina, tendiamo a considerarlo tra 5 e 10 volte pi potente della morfina
Indicazioni per luso del metadone:

nella nostra pratica la componente neuropatica del dolore ci spinge verso la scelta di questo oppioide. Metabolizzazione: epatica Eliminazione: intestinale (feci), in misura minore renale Effetti secondari: simili a quelli della morfina (vedi pag. 4)
Methadon Streuli = Ketalgina (Amino)

fiale da 10mg/ml supposte da 10mg pastiglie da 5mg 1. 2. 3. 4. Effetto analgesico massimo: Durata dellanalgesia: Terapia di base per os: Terapia di riserva: dopo 3-4 ore 8-12 ore (inizialmente) somministrazione ogni 8 ore 10-15% della dose totale delle 24 ore sotto forma di morfina rapida (morfina 2% o Sevredol c) inizialmente, poi con il metadone stesso, ripetibile Le pastiglie di metadone si possono sciogliere nellacqua
5. Attenzione:
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La terapia transdermica
La cute permette la penetrazione transdermica di creme e unguenti applicati topicamente in quantit sufficiente per determinare unattivit sistemica. I farmaci efficaci per via transdermica sono comunque quelli che richiedono una dose giornaliera non maggiore di alcuni mg.
FENTANYL
Durogesic Matrix TTS
Importante: secondo le raccomandazioni della ditta farmaceutica sconsigliato tagliare i cerotti per ottenere dosaggi pi piccoli. In realt non esistono studi clinici sul comportamento dei cerotti tagliati. sostanza attiva: Fentanyl 2,1 mg di Fentanyl 4,2 mg di Fentanyl 8,4 mg di Fentanyl 12,6 mg di Fentanyl 16,8 mg di Fentanyl per il sistema di per il sistema di per il sistema di per il sistema di per il sistema di 5,25 cm 2 10,50 cm 2 21,00 cm 2 31,50 cm 2 42,00 cm
2
Composizione:
Durogesic TTS 12 microgrammi/h: Durogesic TTS 25 microgrammi/h: Durogesic TTS 50 microgrammi/h: Durogesic TTS 75 microgrammi/h: Durogesic TTS 100 microgrammi/h: Farmacocinetica
I cerotti sono formati da una zona periferica adesiva e da una matrice impregnata di farmaco a rilascio controllato. Una quantit relativamente costante di Fentanyl viene liberata dal sistema e assorbita attraverso il tessuto sottocutaneo entrando cos nella circolazione sanguigna. Leffetto analgesico comincia a manifestarsi circa 12 ore dopo lapplicazione del cerotto (variazioni riscontrate 6-24h). epatico per lo pi renale, in parte anche intestinale. Dolore stabile e che si prevede resti tale. - edemi generalizzati, - disordini cronici della cute - febbre recidivante - relativa: cachessia
Metabolismo: Eliminazione: Indicazioni: Controindicazioni:
Fino ad un 10% di pazienti presentano una reazione cutanea al farmaco o al cerotto.
Come passare da una terapia con un altro oppioide a Durogesic

Dopo la prima applicazione del cerotto i tassi di Fentanyl nel siero aumentano costantemente e si stabilizzano di solito dopo 12-24 ore, per cui leffetto analgesico desiderato subentra solo dopo 12-24 ore. Dunque: a) chi prende morfina ad assorbimento veloce ogni 4 ore, continua a prendere dosi regolari per 3 volte ancora dopo aver messo il cerotto; b) chi prende morfina a rilascio ritardato, applica il cerotto al momento in cui prende lultima dose di MST Il farmaco di riserva morfina 2% per os. Attenzione a calcolare la dose adeguata (terapia di base Durogesic TTS 50 - terapia di riserva morfina ad azione rapida 15-20mg). La prima valutazione delleffetto analgesico massimale di Durogesic pu essere fatta dopo che il paziente ha avuto il cerotto per almeno 3 giorni.
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Tabella: Dose di Durogesic TTS raccomandato in funzione della dose di Morfina orale quotidiana Morfina orale per 24h (mg/giorno) < 135 135 - 224 225 - 314 315 - 404 Dose di Durogesic TTS (ug/h)
25 50 75 100
Dalla nostra esperienza clinica per dosaggi di fentanyl uguali e/o superiori a 100 microgrammi/h i dosaggi equivalenti di morfina vanno decisamente individualizzati
Come passare da una terapia con Durogesic ad un altro oppioide

Dopo aver rimosso lultimo cerotto le concentrazioni nel siero diminuiscono costantemente del 50% nel giro di 17 ore circa. Dunque cominciare la somministrazione del nuovo oppioide 12 ore dopo aver rimosso il cerotto di Durogesic. Le dosi di riserva possono servire a superare il periodo di transizione in caso di dolori.
Applicazione corretta:
Va messo su cute sana e liscia nella parte superiore del corpo o sulle braccia. Non si applica su cute irritata, irradiata, lesa. Scegliere preferibilmente una zona dove non ci sono peli; se non possibile, i peli non devono essere rasati (per evitare irritazioni cutanee) bens accorciati con una forbice. Se necessario, lavare il posto scelto, prima di mettere il cerotto, solo con dellacqua (evitare luso di saponi o di lozioni). La cute deve essere perfettamente asciutta prima di applicare il cerotto. Applicarlo alla cute subito dopo averlo tolto dalla confezione ed appoggiare il palmo della mano per circa 30 secondi per fare in modo che aderisca bene alla pelle. Il cerotto di Fentanyl pu essere portato per 72 ore senza interruzione. Tuttavia in circa il 20-30% dei pazienti il cerotto deve essere cambiato ogni 48 ore perch meno efficace il 3 giorno. Quando si cambia cerotto, quello nuovo va applicato in un altra zona per evitare soprattutto le reazioni locali. Bisogna inoltre evitare di esporre la cute dove applicato il cerotto a fonti di calore dirette ( borse dellacqua calda, lampade a infrarossi, coperte elettriche, sauna). Evitare allo stesso modo lesposizione solare intensa e diretta, poich temperature pi alte aumentano il tasso di rilascio del cerotto. Pazienti con febbre, per lo stesso motivo, devono essere attentamente controllati.
Effetti secondari:
Simili a quelli della morfina.
BUPRENORFINA
1) Transtec TTS
Secondo le indicazioni della ditta farmaceutica produttrice i cerotti di Transtec si possono tagliare. Il cerotto va cambiato ogni 96 ore. Metabolizzazione: epatica Eliminazione: 1/3 renale, 2/3 intestinale Composizione: Transtec TTS 35 mcg/h: Transtec TTS 52,5 mcg/h: Transtec TTS 70 mcg/h: sostanza attiva: Buprenorfina 2 20 mg di Buprenorfina per il sistema di 25 cm 2 30 mg di Buprenorfina per il sistema di 37,5 cm 2 40 mg di Buprenorfina per il sistema di 50 cm
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Farmacocinetica
I cerotti sono formati da un tessuto che rilascia il farmaco in modo costante durante 96 ore. Leffetto analgesico si manifesta gradualmente tra le 12 e le 24 ore dopo lapplicazione del cerotto. Dolore stabile e che si prevede resti tale. - edemi generalizzati, - disordini cronici della cute
Indicazioni: Controindicazioni:
Non ci sono al momento dati in letteratura per proporre tabelle di conversione applicabili in cure palliative consultare Servizio di Cure Palliative.
Come iniziare una terapia antalgica con Transtec

Dopo la prima applicazione del cerotto i tassi di buprenorfina nel siero aumentano costantemente e si stabilizzano di solito dopo 12-24 ore.
Il farmaco di riserva a base di Buprenorfina rapida (Temgesic 0,2 - 0,4) Dunque per il cerotto TTS 35 la riserva 0,2 - per il cerotto TTS 70 la riserva 0,4 ripetibile. La prima valutazione delleffetto analgesico massimale di Transtec pu essere fatta dopo che il paziente ha avuto il cerotto per almeno 3 giorni. Come passare da una terapia con Transtec ad un altro oppioide
Dopo aver rimosso lultimo cerotto la concentrazione nel siero diminuisce costantemente, in ogni caso bisogna attendere 24 ore prima di ricominciare con una nuova terapia con oppioidi fissa. Le dosi di riserva devono servire a superare il periodo di transizione in caso di dolori.
Applicazione corretta:
Va messo su cute sana e liscia nella parte superiore del corpo. Non si applica su cute irritata, irradiata, lesa. Scegliere preferibilmente una zona dove non ci sono peli; se non possibile, i peli non devono essere rasati (per evitare irritazioni cutanee) bens accorciati con una forbice. Se necessario, lavare il posto scelto, prima di mettere il cerotto, solo con dellacqua (evitare luso di saponi o di lozioni). La cute deve essere perfettamente asciutta prima di applicare il cerotto. Estratto il cerotto dalla busta, rimuovere il pezzo pi piccolo della pellicola argentata, applicare il cerotto nel punto prescelto e rimuovere quindi la parte restante della pellicola protettiva argentata, appoggiare il palmo della mano per circa 30 secondi per fare in modo che aderisca bene alla pelle. Quando si cambia cerotto, quello nuovo va applicato in un altra zona per evitare soprattutto le reazioni locali. Bisogna inoltre evitare di esporre la cute dove applicato il cerotto a fonti di calore dirette (borse dellacqua calda, lampade a infrarossi, coperte elettriche, sauna). Evitare allo stesso modo lesposizione solare intensa e diretta, poich temperature pi alte aumentano il tasso di rilascio del cerotto. Pazienti con febbre devono essere attentamente controllati.
Effetti secondari:
Simili a quelli della morfina. Inizialmente pu dare prurito e eritema che scompaiono di solito dopo 24 ore.
2) Temgesic
pastiglie sublinguali da 0,2mg e da 0,4mg 1. 2. 3. 4. Effetto analgesico massimo: Durata dellanalgesia: Terapia di base: Terapia di riserva: dopo 30 minuti pi o meno 6 ore somministrazione ogni 6 (-8) ore es. per il cerotto TTS 35 la riserva 0,2 - per il cerotto TTS 70 la riserva 0,4 ripetibile. le pastiglie devono essere somministrate direttamente per via sublinguale, dunque non vanno deglutite intere. Si possono spezzare a met.
5. Attenzione:
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Bibliografia
- C. Ripamonti, E. Zecca, E. Bruera: An update on the clinical use of Methadone for cancer pain - Pain 70 (1997), pp 109-115 - Opioid Rotation for Toxicity Reduction in Terminal Cancer Patients N. De Stoutz, E. Bruera, M. Suarez Almazor - Journal of Pain and Symptom Management, vol. 10 no 5, 1995, pp 378-384 - Hydromorphone and Metabolite Pharmacokinetics in Children N. Babul, A. C. Darke, R. Hain. Journal of Pain and Symptom Management 10, no 5 1995, pp 335-337 - Clinical Pharmacokinetics of Hydromorphone and Hydromorphone-3-Glucuronide at steady state following immediate and controlled released Hydromorphone administration to Cancer Patients. N. Hagen, M. Thirlwell et al. - Journal of Clinical Pharmacology 1995.35:38-45
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I-CURPAL-006
FARMACI E TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE:
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI E IDRATAZIONE PER VIA SOTTOCUTANEA

(per persone adulte)
1. Indicazione
In cure palliative la via sottocutanea (s.c.) la via di prima scelta poich sicura, affidabile, facilmente accessibile e gestibile in qualsiasi ambito. Essa utilizzabile: a) per la somministrazione di farmaci (indispensabile unaccurata selezione dei farmaci!) b) per lidratazione Misch (ev. NaCl) limitata a 1 lt/24h
2. Vantaggi di una somministrazione di farmaci e/o di un idratazione s/c

- maggior comfort per il paziente poich si evitano punture ripetute. - sorveglianza e manipolazioni molto semplici - facilit nelluso pratico di questa tecnica - nessun rischio di flebite - disponibilit di diversi posti diniezione - tecnica economica.
3. Controindicazioni
- edemi generalizzati - controindicazione relativa: anticoagulazione, soprattutto per quel che concerne lidratazione.
4. Materiale
- butterfly Nr. 23 (o 25 se disponibile) - disinfettante per la cute e batuffoli - medicazione trasparente (es. Tegaderm) per coprire il butterfly una volta posizionato - a) siringa contenente il farmaco - b) infusione di Misch (ev. NaCl) con deflussore
5. Zone per il posizionamento di una via s/c:

- regione sottoclavicolare evitando il tessuto mammario - regione addominale allinfuori di una circonferenza di circa 4 dita attorno allombelico - regione dei deltoidi - regione esterna delle cosce Evitare le zone edematose e le zone attorno ad una stomia a causa del diminuito assorbimento del medicamento.
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Manuale di Cure Palliative - Farmaci e tecniche di somministrazione - Somministrazione farmaci e idratazione (I-CURPAL-006)
6. Tecnica di posizionamento del Butterfly:

- Riempire il tubicino del Butterfly nr. 23 (o 25 se disponibile) con il farmaco prescritto o con il liquido dellinfusione, senza rubinetto - Disinfettare la cute, sollevare il tessuto sottocutaneo ed inserire lago del Butterfly con unangolatura di circa 15 gradi - Ricoprire il Butterfly ed il tubicino con una medicazione trasparente ( Tegaderm o Op-site ) - a) Iniettare lentamente la quantit di farmaco prescritto ( 0,5 ml = minuto, 1 ml = 1 minuto, ecc.); usando un unico farmaco non si deve risciacquare poich il sistema rimane riempito con quellunica sostanza - b) Ci sono due modalit di somministrare lidratazione s.c.: - infusione sulle 24 ore alla velocit massima di 1-2 ml/min. - infusione per un tempo limitato (p.e. 1000ml/8 ore) e lasciare il resto del tempo (16 ore) per il riassorbimento.
7. Problemi a causa dei quali necessario cambiare il posto diniezione

- Arrossamento della cute attorno allago; - Indurimento del tessuto; - Dolori importanti nel punto diniezione; - Sanguinamento o coagulazione nel punto diniezione; - Fuoriuscita del farmaco dal punto diniezione. Controllare giornalmente la capacit di riassorbimento del tessuto sottocutaneo!
8. Permanenza
Se non ci sono i problemi sopraccitati il Butterfly pu rimanere in sede dai 3 ai 10 giorni. Cambio medicazione ogni 72 ore.
9. Somministrazione di pi farmaci s/c

Ci sono due possibilit: pompa rispettando la compatibilit, abbinamento dei farmaci in una pompa-siringa (per es. in ospedale pompa Braun / al domicilio pompa Baxter) con laggiunta di NaCl per poter somministrare facilmente la quantit di liquido cos ottenuta nelle 24h. Es: Morfina 30mg/24h + Haldol 2,5mg/24h + Buscopan 80mg/24h 3ml + 0,5ml + 4ml = 7,5ml + NaCl 40,5ml = 48ml/24h = 2ml/h risciacquo somministrazione in bolus di due diversi farmaci sciacquando dopo ogni somministrazione con 1ml NaCl, cosicch nel sistema rimane NaCl.
10. Indicazioni per lutilizzo di due Butterfly in contemporanea

Si rende necessario la posa di due Butterfly in contemporanea se il paziente necessita sia la somministrazione di farmaci che lidratazione poich con un apporto superiore a 3(-5)ml/ora s.c. non c la garanzia che ci sia un assorbimento rapido dei farmaci.
Bibliografia:
- Lart de soigner en soins palliatifs, C. Foucault, Les Presses de lUniversit de Montral, 1996 - C.H.U. de Grenoble, Unit de Recherche et de soutien en Soins Palliatifs, 1997 - Palliativmedizin, H. Neuenschwander et al., Lega svizzera contro il cancro, 2006
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Metodo di Somministrazione Sottocutanea
Fig. 1 Somministrazione intermittente di analgesici via butterfly s.c.
Infusione s.c. tramite pompe
Fig. 2a: pompa Pharmacia Fig. 3 Ipodermoclisi
Fig. 2b: pompa Travenol (Baxter)
Fig. 4 Somministrazione di dosi supplementari tramite il rubinetto a 3 vie
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Miscibilit di diversi farmaci da somministrare con pompa per via sottocutanea

Levomepromazina
Hyoscine butylbromid
Metoclopramide
Dihydrocodeina
Dexametasone
Clonazepam
Bupivacaina
Furosemide
Clonazepam Dexametasone Fentanyl Aloperidolo Hyoscine butylbromid Potassio Ketamina Levomepromazina Eparina Metadone Metoclopramide Midazolam Morfina Octreotide Phenitoina Ranitidina Atropina Dihydrocodeina Furosemide Bupivacaina Catapresan
Ch Ch Ch Ch Ch Ch N Cs Ch Ch Ch Cg Ch Ch Cs Cs N Cg Cs Ch Cgh Cg C C
Ch Ch Ch C Cg C C Ch Cs N Cg Ch C Cs Ch C Cs Cs C
Ch Cs Cs Cs Ch
Ch Cs Cs C Cs Cs
N N N N
Cs Cs Cs C N Cg Cg Cs C Ch Cs C Cs C N Cg Ch C
Cs Cg Cs Cs Cgh Cs N N N N N N N N N
Cs Cs Cs
Cs Ch Cg Cs Cg Cg Cs Cg Ch C Cs Cg Cs N N Cg Cg C Cs C C N Cg N
Ch Ch Cs Ch Cs Cs Cs N C Cs
Ch Cgh Cs Cgh Ch C Cs Cgh N Cgh Cgh
Cs N C Cs
C Ch C Cg Ch Cs C
C Cs N N C Cs C N N C Ch N N Cg N N C C N
C Ch C
C Ch C
C Cs C N Ch Ch Cg Ch N C C
Ch Ch Ch Cg
C = compatibile (con h=H2O; g=Glucosio; s=NaCl) N= non compatibile

Tratto e adattato da H. Neuenschwander et al: Palliativmedizin, 2006
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Catapresan
Aloperidolo
Phemitoina
Midazolam
Octreotide
Metadone
Ranitidina
Ketamina
Fentanyl
Potassio
Atropina
Eparina
Morfina
I-CURPAL-007
TEMI DI DISCUSSIONE:
DIMISSIONE DEL PAZIENTE
La maggior parte dei pazienti dimessi da un ospedale, dopo un trattamento curativo sono convalescenti oppure soffrono di una malattia cronica pi o meno stabilizzata. I pazienti in terapia palliativa si trovano in una situazione particolare in quanto la loro prospettiva di sopravvivenza si quantifica in settimane o mesi. Questo periodo sar caratterizzato da modificazioni assai rapide dello stato clinico, con numerosi sintomi fisici e psicosociali. Il ritorno a domicilio di questi malati dovrebbe essere pianificato sin dallinizio della degenza ospedaliera e richiede una preparazione che coinvolga il paziente ed i suoi familiari, il medico ospedaliero e il medico di famiglia, come pure gli operatori sociali. Questo procedimento permette di assicurare la continuit, la qualit e la coerenza delle cure.
CHECKLIST per le dimissioni di un paziente che necessita cure palliative

per il personale infermieristico:
contattare con almeno 2 giorni di anticipo lquipe curante che si occupa del paziente a casa per segnalare il suo rientro a domicilio in modo che possano pianificare o ripianificare i loro interventi; preparare foglio di trasferimento (continuit delle cure!); se ci sono cure particolari che il paziente e/o i familiari dovranno gestire a casa (es. uso di determinati medicamenti, nutrizione via PEG, medicazioni, iniezioni s/c,...): - pianificare al pi presto linsegnamento al paziente ed ai familiari; - accertarsi che sia stato ben compreso;
il giorno della dimissione:

accertarsi che il paziente possa procurarsi i medicamenti pi importanti il giorno stesso, in caso di dubbio dargli i medicamenti necessari fino al giorno dopo; la stessa cosa dicasi per il materiale speciale;
per il medico:
assicurarsi che il paziente sia in possesso della ricetta medica (per medicamenti stupefacenti ci vuole la ricetta speciale!), dello schema di posologia e della lettera duscita per il medico curante. contattare telefonicamente il medico esterno che si occuper del paziente per segnalare il suo rientro.
P.S. I pazienti gi seguiti dallAiuto Domiciliare hanno a casa il foglio di decorso redatto dagli infermieri, per cui al momento del ricovero in ospedale si pu chiedere ai parenti di portarlo. Vale la pena consultare sempre tale documento: spesso vi si trovano informazioni molto utili per la gestione del paziente.
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I-CURPAL-008
IL PERCORSO DECISIONALE IN MEDICINA PALLIATIVA
In medicina palliativa, le procedure diagnostiche e terapeutiche devono essere personalizzate, ma lapproccio decisionale deve sempre essere sistematico ed articolato in fasi ben definite. Espesso necessario trovare un compromesso fra un trattamento troppo aggressivo con importanti conseguenze tossiche e la rinuncia a terapie atte a conseguire un beneficio sotto il profilo sintomatologico. Alla base delle decisioni stanno i tre principi fondamentali della bioetica: il principio di beneficenza/non maleficenza il principio di autonomia il principio della equa distribuzione delle risorse. Questo approccio decisionale rigoroso e sistematico pu portare a scelte terapeutiche diverse per pazienti affetti dalla stessa complicazione. Per esempio, se tre pazienti presentano unocclusione intestinale, potrebbe essere opportuno proporre per il primo una colostomia, per il secondo una gastrostomia percutanea decompressiva e per il terzo soltanto un trattamento medicamentoso sintomatico. Sono le condizioni del paziente, la sua storia e la sua volont a guidarci nei seguenti passaggi.
I passaggi della decisione personalizzata

Sulla base di una situazione di cura concreta spieghiamo i punti principali del percorso decisionale. Non entreremo in merito a tutti i problemi che emergono durante la presa a carico del paziente. Situazione di cura: sig. Paolo, 1927, con carcinoma polmonare inoperabile, invasione del pericardio, metastasi ossee diffuse. Performance Status secondo Karnofsky (PS) di 50. Evento acuto: stato confusionale e febbre.
FASE 1: accertare limpatto del nuovo evento sulla qualit di vita del paziente
Alla visita notiamo un decadimento delle condizioni generali con PS di 20, paziente a tratti soporoso, confuso, non in grado di assumere per os n solidi n liquidi. Visibilmente con dolori. Ha febbre a 37,6 . Diagnosi clinica differenziale: infetto (polmonite ?`vie urinarie ?) tossicit da oppioidi metastasi cerebrali ipercalcemia
FASE 2: situare il nuovo evento nellambito della situazione globale del paziente (prognosi e stadio malattia)
Il paziente era gi considerato non suscettibile di ulteriori trattamenti curativi, recentemente episodi di embolie polmonari e allultima rivalutazione della neoplasia era risultata una progressione.
FASE 3: formulare le opzioni terapeutiche con obiettivi realistici

Opzione : Opzione : Opzione : Rx torace, emocolture, labor, raccolta espettorato per batteriologia, status urine, controlli della saturazione di O2, antibioticoterapia mirata e.v., idratazione, supporto nutrizionale idratazione, antibioticoterapia empirica e.v. idratazione, antipiretico
Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 1 di 3
Manuale di Cure Palliative - Temi di discussione - Il percorso decisionale in medicina palliativa (I-CURPAL-008)
FASE 4: valutare l rapporto costo / beneficio delle singole opzioni terapeutiche (in termini di sofferenza / giovamento)
considerando le risorse del paziente Cosa significa per il sig. Paolo la scelta tra una di queste opzioni ?
Costi
Esami radiologici, (trasferimento, posizionamento,..) Punzioni venose ripetute Via venosa da mantenere Tossicit dellantibioticoterapia Tossicit della nutrizione Elevato impegno a scopo diagnostico del personale Meno tempo per le cure Elevati costi economici Via venosa da mantenere Tossicit della antibioticoterapia Possibile minore efficacia eziologica della terapia Medio costo economico Via venosa da mantenere Nessuna intenzione curativa sulla malattia Possibile aggravamento della malattia
Benefici
Diagnosi eziologica precisa Trattamento mirato, forse pi efficace Terapie mirate alla risoluzione del nuovo evento
Paziente meno disturbato dalle procedure Pi tempo per le cure al paziente ed alla famiglia Efficacia sulla febbre
Paziente meno disturbato dalle procedure Pi tempo per le cure al paziente ed alla famiglia Efficacia sulla febbre Basso costo economico
Management attraverso treatment Management ex adiuvantibus Management puro
FASE 5: spiegare al paziente e ai familiari le opzioni terapeutiche elaborate e ricerca di un consenso.

Questa elaborazione pu richiedere parecchi colloqui in casi difficili. A volte una riunione di famiglia molto utile per chiarire le situazioni pi complesse. La ricerca del consenso del paziente e della sua famiglia fondamentale in tutte e tre le scelte terapeutiche: la prima ipotesi richiede per il paziente un intenso impegno durante le indagini e le cure, quindi deve essere informato dei rischi e dei possibili benefici che ne trarrebbe. La seconda e la terza ipotesi, essendo le terapie sempre meno incisive comportano rispettivamente una bassa e nulla probabilit di cura radicale: il paziente e la sua famiglia devono essere informati di questo per poter decidere in libert e consapevolezza. Talora il paziente ha gi espresso in precedenza delle direttive anticipate: in questo caso dovere dello staff curante di mantenerle; possono non essere rispettate solo se sono in netta contrapposizione con il codice etico e deontologico (ad esempio richiesta di eutanasia).
FASE 6: rivalutare lefficacia e ladeguatezza del trattamento instaurato.

La rivalutazione deve essere fatta nel tempo, adeguando gli obiettivi della terapia alle mutate condizioni del paziente.
Bibliografia
1. Perera J, Bruera E. Miscellaneous aspects of decision making in palliative care. In: The Edmonton Aid to Palliative Care, 1997:3-7. Edmonton, AB. 2. Neuenschwander H. et al.: Palliativmedizin. Lega Svizzera Contro il Cancro, 2006
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Manuale di Cure Palliative - Temi di discussione - Il percorso decisionale in medicina palliativa (I-CURPAL-008)
FASE 1: accertare limpatto del nuovo evento sulla qualit di vita del paziente
FASE 2: situare il nuovo evento nellambito della situazione globale del paziente
FASE 3: formulare le opzioni terapeutiche con obiettivi realistici

Opzione 1
Opzione 2
Opzione 3
FASE 4: valutare il rapporto costo / beneficio delle singole opzioni terapeutiche (in termini di sofferenza / giovamento) considerando le risorse del paziente Costi Benefici
FASE 5: spiegare al paziente e ai familiari delle opzioni terapeutiche elaborate e ricerca di un consenso
FASE 6: rivalutare lefficacia e ladeguatezza del trattamento instaurato
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I-CURPAL-024
SEDAZIONE PALLIATIVA
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduzione Definizione Indicazioni Aspetti etici Percorso decisionale Trattamento
6.1 6.2 6.3 Aspetti non farmacologici Procedura farmacologica Sorveglianza
p. 1 p. 2 p. 2 p. 2 p. 4 p. 5 p. 5 p. 6 p. 7 p. 8 p. 8
7. 8.
Conclusioni Bibliografia
Allegato: Dormicum
1. INTRODUZIONE
In una versione precedente del Manuale di cure palliative avevamo inserito un breve capitolo sulla Sedazione, dettato soprattutto dallurgenza di indicare farmaci e modalit di somministrazione corretti; capitolo tolto in seguito proprio perch considerato troppo riduttivo in relazione alle problematiche sollevate da questo tema. Nel frattempo, soprattutto in questi ultimi anni, oltre ai numerosi articoli pubblicati in merito, sono state redatte raccomandazioni assolutamente interessanti, complete sotto tutti gli aspetti, che sono di riferimento per la nostra pratica quotidiana e che vi invitiamo a consultare: 1. 2. 3. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended frame work for the use of sedation in palliative care, Nathan Cherny, Lukas Radbruch, the Board of the EAPC, 2009; Raccomandazioni della Societ Italiana di cure Palliative (SICP) sulla sedazione terminale / sedazione palliative, La Rivista Italiana di Cure Palliative, primavera 2008; Raccomandazioni Sedazione palliativa, Consensus sulla best practice in cure palliative in Svizzera, palliative ch, 01/2008.
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Manuale di Cure Palliative - Temi di discussione - sedazione palliativa (I-CURPAL-024)
2. DEFINIZIONE
(adattata da Broeckaert 2000, 2002, 2004)
Somministrazione intenzionale di farmaci sedativi nel dosaggio minimo efficace con la collaborazione di unequipe interdisciplinare competente per alleviare adeguatamente (definire obiettivi valutabili) uno o pi sintomi refrattari di un paziente con una malattia in fase avanzata la cui aspettativa di vita limitata (giorni, settimane) riducendo il suo stato di coscienza temporaneamente o in modo permanente.
3. INDICAZIONI
La sedazione palliativa puo essere utilizzata in circostanze diverse, per esempio:

Sedazione transitoria durante procedure dolorose; Sedazione per permettere al paziente un periodo di riposo; Sedazione per gestire sintomi refrattari alla fine della vita (stato confusionale iperattivo, dispnea, ); Sedazione demergenza (emorragia massiccia, soffocamento,).
1
4. ASPETTI ETICI
La sedazione palliativa implica la riduzione dello stato di coscienza del paziente e ci pone davanti a tutta una serie di riflessioni di ordine etico. I seguenti punti vengono sottolineati in particolare: Il medico curante dovrebbe discutere preventivamente con ogni persona gravemente malata in pericolo di morte, quali cure si aspetta alla fine della vita, per raccogliere le sue direttive anticipate e documentarle; revisione regolare di quanto stabilito con paziente e familiari.
Definizione di sintomo refrattario: sintomo vissuto dal paziente come insopportabile e che non riesce ad essere controllato in maniera giudicata soddisfacente dal paziente a dispetto di una presa a carico palliativa correttamente gestita che sino ad ora non ha compromesso le capacit comunicative del paziente Data di emissione: 14.12.2010 Data di aggiornamento: Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 2 di 10
Il sintomo specifico refrattario per cui si ricorre alla sedazione va individuato chiaramente. I sintomi pi frequenti sono lo stato confusionale iperattivo e la dispnea. Per situazioni demergenza di intende lemorragia massiccia, il soffocamento, la crisi di dispnea terminale. La valutazione del paziente (anamnesi, risultati indagini, valutazione clinica) dovrebbe essere fatta da un medico con sufficiente esperienza e conoscenze in cure palliative per avere la certezza di poter individuare eventuali cause reversibili. Se ci non possibile la valutazione del medico in formazione deve essere discussa con un medico senior con conoscenze in cure palliative o con un equipe di cure palliative. Deve essere inoltre una decisione dellequipe curante e mai del singolo medico. Nelle situazioni dove il ricorso alla sedazione richiesto ma non unurgenza ed il paziente ha mantenuto la sua capacit decisionale, obiettivi benefici e rischi della sedazione andrebbero discussi con lui (consenso informato verbale). Con il permesso del paziente di solito preferibile la partecipazione del familiare di riferimento al colloquio. Se il paziente non in grado di dare un consenso informato, i familiari stretti vanno interpellati, non per far decidere a loro, bens perch possano dare delle indicazioni allequipe su cosa avrebbe voluto il paziente. Nelle situazioni in cui non si sono potuti coinvolgere i familiari nel percorso decisionale, bisogna prendersi del tempo anche per loro per informarli e per rispondere alle loro domande. I dosaggi ed i farmaci devono essere appropriati alla situazione clinica. Il grado di sedazione in generale dovrebbe essere il necessario in grado di alleviare adeguatamente la sofferenza. Si deve passare ad una sedazione pi profonda solo se un grado di sedazione moderato inefficace. Le prescrizioni farmacologiche devono essere chiare, supervisionate da un medico senior. Va stabilito anche il grado di monitoraggio in base al tipo di sedazione e le cure infermieristiche di comfort che vanno mantenute; Circa lidratazione /nutrizione va deciso individualmente alla luce degli obiettivi di cura e dei benefici rispettivamente danni prodotti da tali terapie, mentre si continuano le terapie impostate per controllare i sintomi (es. terapie con oppioidi); Essere consapevoli che situazioni in cui un proprio caro sedato, sono spesso molto pesanti per il resto della famiglia. Lequipe deve poter essere di supporto anche per i familiari ascoltandoli, consigliando in cosa possono essere utili ancora, informandoli dei cambiamenti, rassicurandoli che si giunti a quellopzione terapeutica dopo unattenta analisi della situazione del paziente. per lequipe curante situazioni in cui un paziente sedato possono essere sofferte, in particolare quando non c consenso o quando la situazione si protrae nel tempo. Ogni membro dellequipe deve poter comprendere perch si giunti alla sedazione e gli obiettivi di cura. Anche nelle raccomandazioni citate in precedenza viene posto laccento sul fatto che lequipe deve disporre di un percorso decisionale chiaro, definito e documentato.
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5. PERCORSO DECISIONALE
Esempio di percorso decisionale per la sedazione palliativa nel caso di sintomi refrattari
Richiesta di sedazione palliativa da parte:
del paziente della famiglia dellequipe
Data: Nome del paziente: Curato dallequipe da: Partecipanti:
Parte 1: Percorso decisionale nellequipe interdisciplinare

Qual il problema acuto / levento scatenante? Che cosa sappiamo: Direttive anticipate? Rappresentante terapeutico?
-
Problemi associati Psico Sociali Spirituali
Bio
Strategie per risolvere i problemi adottati fin qui? Psico Sociali Spirituali
Bio
Contatto con il medico di famiglia /altri professionisti coinvolti? Contatto con altri specialisti? Conclusione 1: Il sintomo refrattario / i sintomi sono refrattari: NO Prendere in considerazione altre opzioni! Quali altre opzioni sono disponibili? Decidere per intervento alternativo e/o consulto supplementare Definire un nuovo periodo dosservazione (ore/giorni)
Conclusione 2: Il sintomo refrattario / i sintomi sono refrattari: SI Sedazione temporanea
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Parte 2: Comunicazione con paziente/famiglia (family conference)

Stato cognitivo del paziente: Se non competente:
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competente non competente vedi legislazione locale / cantonale
Opinione del paziente obiettivi personali Opinione della famiglia i loro obiettivi Fornire informazioni sulla proposta dellequipe curante (sedazione NO, sedazione SI)
Se proposta di sedazione, dare informazioni concernenti la procedura:

-
si inizia con una sedazione temporanea; informare della possibilit che possa essere irreversibile; spiegare le conseguenze (p.es. cose da concludere, congedarsi etc.) consolidare linformazione verbale con spiegazioni scritte (volantino) Consenso del paziente o del suo rappresentante terapeutico*? * vedi raccomandazioni SAMW Si sedazione temporanea No stop, rivalutazione Osservazioni supplementari al percorso decisionale (p.es. opinioni dei partecipanti) Chi devessere inoltre informato? O equipe O famiglia O altri
Obiettivo principale da valutare:
Prossima valutazione/ incontro per decidere come continuare: Quando? Chi? Responsabile della decisione: Raggiungibile al tel.:
6. TRATTAMENTO
6.1 ASPETTI NON FARMACOLOGICI
In tutti i casi lequipe deve mantenere le stesse attenzioni e lo stesso trattamento a livello umano che aveva prima che il paziente fosse sedato, dunque continuare a rivolgersi a lui parlando e avendo cura di adattare lambiente circostante alle sue necessit.
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Il piano di cura va adattato ai bisogni di ogni singolo paziente e comprende di solito il posizionamento confortevole, la cura del corpo, ligiene orale, la cura degli occhi, la verifica regolare che il paziente non sviluppi problemi di ritenzione urinaria.
6.2 PROCEDURA FARMACOLOGICA

Intervento a scopo sedativo MIDAZOLAM (DORMICUM)
una Benzodiazepina con efficacia ansiolitica, anticonvulsiva, miorilassante e sedativa. La sua idoneit in ambito di sedazione dovuta al suo agire rapido e in genere molto incisivo, ad una estrema maneggevolezza nellutilizzo, alla pronta reversibilit del suo effetto (se sospeso) e ad un profilo di tossicit accettabile. Leffetto dopo una singola somministrazione per via venosa, che subentra in 3-5 minuti, di corta durata. Lemivita del farmaco corta anche se si possono riscontrare estreme variabilit interindividuali (1-12h!). opportuno ricordare che spesso leffetto farmacologico non correla direttamente con il tasso plasmatico. Il metabolismo segue prevalentemente la via epatica e leliminazione finale, in forma coniugata, avviene quindi per la via renale. Disfunzioni epatiche e renali possono quindi portare ad alterazioni dl metabolismo con conseguenti accumuli indesiderati. Indicazioni in medicina palliativa: 1. Sedazione di breve durata per interventi diagnostici o terapeutici spiacevoli (effetto di amnesia retrograda). 2. Sedazione su misura nel caso di presenza di sintomi refrattari o ingestibili nella fase terminale di malattia. Effetti secondari o tossicit pi importanti, come la depressione respiratoria tanto temuta, sono piuttosto rari ma possono eventualmente essere riscontrati nelle terapie in combinazione con altri farmaci ad effetto centrale, come per esempio oppiacei, antidepressivi, ansiolitici,). La paura di eventuali effetti secondari non deve precludere ai pazienti sofferenti laccesso ad un farmaco efficace e ben documentato. Alcune combinazioni di farmaci non sono ideali o risultano addirittura incompatibili dal profilo medicamentoso. Nel caso di dubbi sullutilizzo del Midazolam sempre opportuno consultare il Compendium Svizzero dei Medicamenti o il farmacista di riferimento o lo specialista di cure palliative. In genere lindicazione allutilizzo del Midazolam a scopo sedativo il risultato di una decisione del team curante, che ha valutato attentamente la situazione, i pro e i contro come pure lassenza di alternative valide e ha provveduto a informare il paziente (sempre quando possibile) e i suoi famigliari sulla procedura e le sue implicazioni. In particolare necessario protocollare liter e i motivi che hanno portato alla decisione, i nominativi dei partecipanti alla decisione e, ben chiaro a tutti, gli obiettivi della misura proposta come pure i tempi e i modi di rivalutazione della bont/utilit delle misure intraprese. (vedi allegato) Il Midazolam pu essere somministrato attraverso diverse vie e diverse schemi. Le vie usuali sono quella venosa (e.v) e quella sottocutanea (s.c), gli schemi usuali sono la ripetizione di bolus a scadenza cronologica regolare e lnfusione continua. Il dosaggio deve essere calibrato a seconda della sintomatologia e dellobiettivo da raggiungere con la procedura. In genere la procedura di sedazione inizia con un - Bolus e.v oppure s.c (indicativamente 1-2 mg), seguito da una - Infusione continua con dosi di partenza di 0.5-1mg/ora e.v oppure s.c.
Effetti secondari:
Incompatibilit:
Premesse alla prescrizione del farmaco:
Prescrizione e dosaggio:
N.B: Lintroduzione di una sedazione proietta i curanti in un processo dinamico che deve essere tenuto sotto stretto monitoraggio e adattato se necessario secondo il decorso. Il dosaggio iniziale somministrato potrebbe risultare insufficiente e richiedere plurimi adattamenti sino ad ottenimento dellobiettivo. In genere laumento di dose avviene per livelli con scalini dellordine di 0.51mg/ora. Ovviamente gli incrementi di dose e i tempi devono essere valutati in funzione del paziente, dellobiettivo di sedazione e dellefficacia della procedura in corso. In ogni caso le prescrizioni devono essere fatte di concerto tra il personale curante e richiedono condivisione. La dose di Midazolam necessaria per lottenimento dellobiettivo di sedazione pu variare in maniera estrema da paziente a paziente (da pochi mg/24 ore sino a oltre 60 mg/24 ore). Nel caso di aumento importante delle dosi somministrate in assenza di beneficio terapeutico opportuno chiedersi se per il paziente in questione il Midazolam sia il famaco pi indicato. Alcuni pazienti possono risultare parzialmente refrattari al trattamento. In queste situazioni si impone la valutazione di farmaci in alternativa (p.es. Chlorpromazina-Chlorazin). In situazioni cliniche complesse o nel caso di refrattariet ai farmaci usuali usati nel contesto di sedazione raccomandato di coinvolgere il servizio di cure palliative o lo specialista di riferimento. Sedazione in urgenza: In talune situazioni iperacute, anche fase terminale, pu rendersi necessaria una procedura di urgenza con lo scopo di raggiungere entro secondi-minuti lobiettivo di sedazione completa. In questo contesto il Dormicum viene spesso associato alla Morfina (p.es per ovviare a crisi di dispnea gravissima, emorragie per via orale, ). In genere queste sono le dosi di Midazolam di riferimento: - Bolus 5-10 mg e.v oppure s.c, ripetibile secondo bisogno e decorso, per lo pi in associazione a: - Morfina o altro oppiaceo per la stessa via. Chlorpromazina (Chlorazina): molto efficace, incisivo, vera alternativa al Midazolam. Chlorazepam (Tranxilium): efficacia variabile, difficile da titolare a fini terapeutici. Levomepromazine (Nozinan): utilizzo i.m., sconsigliato e pericoloso e.v, difficile da gestire. Diazepam (Valium): farmaco di nicchia in questa indicazione.
Altri farmaci utilizzabili a fine di sedazione:
Si raccomanda di consultare il servizio di cure palliative per luso di questi farmaci dalle caratteristiche dazione e dal metabolismo complessi e variabili.
6.3 SORVEGLIANZA
Se la sedazione di corta durata (nel caso di procedure dolorose p.es.) o se a tempo determinato (di notte p.es. per permettere al paziente di staccare e dormire) vanno messe in atto quelle misure che controllino la stabilit della situazione: allinizio PA, P, saturazione O2, frequenza respiratoria poi per es. la prima ora, oltre il grado di sedazione, misurare la frequenza respiratoria ogni 15 min. in seguito controllo grado di sedazione + frequenza respiratoria ogni 2 ore
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Se la sedazione viene introdotta invece quale misura per alleviare la sofferenza causata da sintomi refrattari alla fine della vita, la nostra attenzione sar rivolta essenzialmente al comfort del paziente verificando che sia stato raggiunto il grado di sedazione voluto e che non ci siano segni di sofferenza.
In entrambi i casi auspicabile la presenza continua di una persona formata per i primi 10-15 minuti. Per la valutare il grado della sedazione proponiamo la Scala di Ramsay:
Scala di Ramsay
Stato di veglia paziente ansioso o agitato o entrambi paziente cooperativo, orientato e tranquillo paziente che risponde solo su comando Stato del sonno una risposta vivace ad una lieve percussione sulla fronte una risposta lenta ad una lieve percussione sulla fronte nessuna risposta
1 2 3
4 5 6
Per valutare il dolore proponiamo il Critical-Care Pain Observation Tool. Pur trattandosi di uno strumento di valutazione solitamente utilizzato in pazienti intubati, lo riteniamo valido.
7. CONCLUSIONI
Spunti di riflessione:
Le raccomandazioni di della Societ Svizzera di Medicina e Cure Palliative (www.palliative.ch) contengono un invito alle equipe curanti a creare un volantino informativo pensato appositamente per i familiari, mentre lEAPC consiglia di offrire loro lopportunit di incontrare di nuovo i curanti dopo la morte del paziente qualora ne sentissero la necessit. Per le equipe curanti invece un caloroso invito a familiarizzarsi con questo tema perch possano disporre di un percorso decisionale valido dal punto di vista etico, utile nei tempi e nelle modalit per il paziente; e affinch trovino il tempo di fermarsi a (ri-) discutere di situazioni e decisioni difficili.
8. BIBLIOGRAFIA
Consensus Meeting Bigorio on Sedation. Palliative ch 2005. European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Nathan Cherny, Lukas Radbruch, the Board of the EAPC, 2009. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford textbook of Palliative Medicine: third edition. Oxford University Press, 2004. Walsh TD et al. Palliative medicine. Saunders 2008.
Pagina 8 di 10
Bruera E, Higginson IJ, Ripamonti C, von Gunten Ch. Textbook of palliative medicine. Oxford University Press, 2006. Morita T, Ikenaga M, Adachi I, Narabayashi I, Kizawa Y, Honke Y. et al. Japan Pain, Rehabilitation, Palliative Medicine and Psycho-Oncology (J-PRPP) Study Group. Concerns of family members of patients receiving palliative sedation therapy. Support Care Cancer. 2004 Dec;12(12):885-9. Epub 2004 Sep 15. Morita T, Ikenaga M, Adachi I, Narabayashi I, Kizawa Y, Honke Y. et al. Japan Pain, Rehabilitation, Palliative Medicine and Psycho-Oncology Study Group. Family experience with palliative sedation therapy for terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004 Dec;28(6):557-65. Materstvedt L.J, Bosshard G. Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation): clinical-ethical and philosophical aspects. Lancet Oncol 2009; 10: 62227. Rousseau P. The Ethical Validity and Clinical Experience of Palliative Sedation. Mayo Clin Proc. 2000; 75:1064-1069. Jansen L.A. Disambiguating Clinical Intentions: The Ethics of Palliative Sedation. Journal of Medicine and Philosophy , 35: 1931, 2010. Claessens P, Menten J, Schotsmans P, Broeckaert B. Palliative sedation: a review of the research literature. J Pain Symptom Manage. 2008 Sep;36(3):310-33.
M. Maltoni, C. Pittureri, E. Scarpi, L. Piccinini, F. Martini, P. Turci,L. Montanari, O. Nanni, D. Amadori. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study Annals of Oncology 20: 11631169, 2009.
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Allegato:
DORMICUM:
fiale da 15 mg (3 ml)
Preparazione per somministrazione tramite INFUSOMAT

50 mg = 10 ml Dormicum + 90 ml NaCl 09 % = 100 ml mg/24 h 12 24 36 48 60 72 84 mg/h 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 / Concentrazione: 0,5mg / 1ml ml/h 1 2 3 4 5 6 7
Calcolare che quando si comincia la somministrazione continua di Dormicum a 0,5mg 1mg / ora ci vogliono circa 2-3 ore per raggiungere un tasso plasmatico stabile. Dunque, se necessario un effetto pi rapido, somministrare una dose di induzione: 5mg (fino a 10mg) s.c. in bolus oppure 2-3mg in 50 ml NaCl e.v. in 5-10 minuti. Nel caso di somministrazione s.c. non si dovrebbero superare i 5ml/h poich il riassorbimento deve essere rapido e costante per poter valutare leffetto ed adattare il dosaggio secondo le necessit del paziente.
Preparazione per somministrazione tramite POMPA IVAC

Dormicum 50 mg = 10 ml + 40 ml NaCl 0,9 % = 50ml mg/24 h 12 24 36 48 60 72 84 96 mg/h 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 / Concentrazione: 1mg / 1ml ml/h 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Calcolare che quando si comincia la somministrazione continua di Dormicum a 0,5mg 1mg/h ci vogliono circa 2-3 ore per raggiungere un tasso plasmatico stabile. Dunque, se necessario un effetto pi rapido, somministrare una dose di induzione: 5mg (fino a 10mg) s.c. in bolus oppure 2-3mg in 50 ml NaCl e.v. in 5-10 minuti. Nel caso di somministrazione s.c. non si dovrebbero superare i 5ml/h poich il riassorbimento deve essere rapido e costante per poter valutare leffetto ed adattare il dosaggio secondo le necessit del paziente.
Servizio cure palliative, giugno 2000 Data di emissione: 14.12.2010 Data di aggiornamento: Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 10 di 10
I-CURPAL-009
SINTOMI:
ANORESSIA E CACHESSIA
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. Definizioni Fisiopatologia Cause Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 2 p. 2 p. 3 p. 5
1. DEFINIZIONI
Anoressia: indica la perdita dellappetito o una mancanza del desiderio di cibo e unimpossibilit ad alimentarsi a sufficienza per mantenere il proprio peso. condizione di cattiva salute, denutrizione e deperimento associata a numerose malattie croniche (tumori, malattie renali, cardiache, metaboliche, )
Cachessia:
4 su 5 pazienti oncologici in uno stadio avanzato della malattia lamentano inappetenza e perdita di peso accompagnati da astenia sempre pi marcata.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Anoressia (I-CURPAL-009)
2. FISIOPATOLOGIA
Lindividuo si alimenta perch avverte delle sensazioni che lo spingono alla ricerca del cibo. LA FAME definita come un gruppo di sensazioni che si traducono nel desiderio di mangiare, orientate alla soddisfazione delle necessit di assumere una quantit sufficiente di alimenti per lorganismo. per contro rappresenta una sensazione pi raffinata nel senso che in questa definizione entra un particolare livello di coscienza che permette allindividuo di rendersi conto del fenomeno, di guardarlo dallesterno, di selezionarlo e di orientarlo in una scelta relativa a certi cibi o bevande.
LAPPETITO
Lappetito, in cui vi entra una componente di gusto specifico e personale, pu esistere indipendente dalla fame e pu mantenersi dopo lassunzione del cibo. Esiste nellipotalamo il cosiddetto centro della fame ed il centro della saziet. Il centro della saziet capace di influenzare quello della fame attraverso la liberazione di neurotrasmettitori specifici. Lo stimolo visivo, olfattivo provocato dalla presenza del cibo determina attraverso uno stimolo afferente portato al centro della fame e da qui riflesso verso lapparato digerente, la produzione e la liberazione di saliva, di succhi gastrici e laumento della motilit gastrica ed intestinale. Lintroduzione del cibo porta ad una stimolazione del centro della saziet che a sua volta inibisce quello della fame. A sottolineare limportanza dei riflessi a partenza del tubo gastroenterico nel determinare la sensazione di saziet si deve ricordare come lalimentazione parenterale totale sia incapace di provocarla pur fornendo una quota calorica adeguata. Lanoressia, che indica la perdita dellappetito o una mancanza del desiderio del cibo, deve essere distinta dalla saziet precoce, cio da quella sensazione che segue allingestione di piccole quantit di cibo. In una situazione di anoressia viene a mancare lo stimolo della fame per inibizione del centro corrispondente mediata probabilmente da differenti stimoli, e viene meno contemporaneamente o indipendentemente da questo, la sensazione dellappetito e del gusto che sono lespressione di unintegrazione a livello corticale delle sensazioni afferenti al centro della fame.
3. CAUSE
di origine meccanica - infiltrazione - compressione - ileo (carcinosi, aderenze) - ascite - stipsi malattia tumorale sistemica: p.e. la messa in circolazione di sostanze prodotte, rispettivamente indotte, dal tumore stesso cachessine, anoressine, ... oppure la presenza di metastasi epatiche; tossicit - chemioterapia - radioterapia - chirurgia - farmaci (antibiotici,) disturbi metabolici - diselettrolitemia - iperglicemia, - insufficienza epatica e renale patologia locoregionale non direttamente dovuta al tumore (stomatite, esofagite, gastrite,...); infetto - locale (micosi) - sistemico (polmonare, renale, ...); neuropatia vegetativa gastroparesi; alterazioni del gusto fattori psicologici ansia, tristezza, depressione
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4. ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Lanoressia origina da cause fisiche e psicologiche. Si riscontra frequentemente nei pazienti ospedalizzati ed presente in maniera marcata negli ultimi mesi di vita. E socialmente associata ad uno stato di malattia o al peggioramento delle condizioni fisiche. Si pu quindi affermare che : demoralizzante per il paziente poich perde il gusto di alimentarsi, privato di un importante momento di socialit e lo pone dinanzi ad un evidente scadere del suo stato; frustrante per i familiari che si prodigano, spesso inutilmente, nella ricerca di cibi diversi; sinonimo dimpotenza per il personale curante poich una volta eliminate le possibili cause ci si deve comunque arrendere ad uninappetenza dettata dalla condizione di terminalit.
Valutare
Medico e infermiere devono cercare di capire il significato che il paziente attribuisce allanoressia ed alla cachessia e le aspettative che ha sviluppato. Elenco di domande che possono essere utili per inquadrare il problema dal punto di vista del paziente: Appetito: - Come descrive il paziente il suo appetito? buono, sufficiente, ...? - E soddisfatto della quantit di cibo e liquidi che riesce ad assumere? - Quale importanza d alla nutrizione ? - Ha notato dei cambiamenti nei suoi gusti alimentari ? - Quali sono gli alimenti preferiti ? - Lamenta problemi al cavo orale (xerostomia, stomatite) ? Ha difficolt di deglutizione ? - Problemi con le protesi dentarie ? - Si sente troppo stanco per alimentarsi da solo ? - Sono i dolori che limitano la sua voglia di mangiare anche se non sono in relazione con la bocca o con il tratto gastrointestinale ? - Ha notato dei cambiamenti nei suoi gusti alimentari in relazione ai medicamenti assunti ? - Ha nausea, vomito, diarrea, stipsi, ....?
Problemi di alimentazione:
Tratto gastrointestinale:
Formulare obiettivi realistici

Lobiettivo principale dovrebbe essere in primo luogo quello di mantenere il piacere di mangiare, anche solo quel poco ma che sia gradevole per il paziente. Ricordarsi alcune particolarit legate alle patologie tumorali: un tumore a localizzazione esofagea, gastrica e pancreatica determina una malnutrizione precoce e grave. Nei pazienti con tumori al tratto inferiore del tubo digerente, agli organi genitali o ai tessuti emopoietici il deficit nutritivo compare pi tardivamente. I tumori della lingua e della faringe trattati con chemioth o radioth si accompagnano spesso a cecit gustativa e a disturbi della salivazione.
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Curare con interventi specifici

1. 2. 3. Evitare visite mediche durante i pasti e manovre infermieristiche nellora prima e dopo i pasti. Prestare attenzione alla cura della bocca e delle mani. Considerare le eventuali difficolt masticatorie e digestive dei pazienti; ricorrere ad accorgimenti quali cottura prolungata, triturazione ed omogeneizzazione per migliorare lassorbimento intestinale ed affaticare meno il paziente che ha spesso disturbi di masticazione e salivazione scarsa. Utilizzare latte, brodo, acqua e salse per rendere pi soffici i cibi. Servire porzioni piccole ed evitare la vista del cibo fuori dei pasti. Prestare molta attenzione allambiente in cui si pranza; se possibile far mangiare il paziente a tavola assieme ai familiari in unatmosfera piacevole e rilassata. Variare i piatti il pi possibile. Prima di mangiare servire un aperitivo. Infatti le bevande e gli stuzzichini possono aumentare il desiderio di cibo. I succhi di limone, arancia o pompelmo contengono acidi in grado di stimolare lappetito ma vanno evitati se c un processo infiammatorio in atto nel cavo orale. Anche un bicchiere di vino o di birra o un leggero cocktail possono essere utili perch lalcool stimola lappetito. Evitare cibi che gonfiano e appesantiscono lo stomaco come cetrioli, peperoni, fagioli, broccoli e bevande gassate. Bere tra un pasto e laltro invece che durante i pasti per diminuire la sensazione di saziet. Organizzare brevi passeggiate prima dei pasti possibilmente allaria aperta con lo scopo di stimolare appetito. Tentare di insaporire il cibo ad esempio aumentando luso delle spezie tradizionali quali origano, rosmarino, menta e basilico. Le spezie aumentano la salivazione e modificano i sapori del cibo. Anche il limone, i sottaceti. la maionese e condimenti di diverso tipo possono contribuire ad insaporire il cibo, rendendolo pi appetitoso. A volte i cibi freddi risultano pi appetitosi; il freddo infatti riduce la sensibilit delle papille gustative, cos anche i sapori sgradevoli sono percepiti meno intensamente. A volte gli ammalati si lamentano del fatto che il cibo acquista un sapore metallico; in tal caso vale la pena di provare ad utilizzare posate di plastica. Favorire il consumo di alimenti energetici ricchi di carboidrati e di proteine. La pasta, il pane, il riso e la frutta (fresca e secca) sono ricchi di carboidrati. Il pesce, il pollo, il tacchino, le uova, i formaggi, il latte, il gelato e le nocciole sono altamente proteici. Alla prima colazione favorire luso di zucchero, miele e marmellate da aggiungere a brioche, panini o biscotti; la colazione spesso il pasto pi gradito dal paziente. Consigliare ai familiari di non focalizzare la loro attenzione solo sul cibo cos che questo diventi lunico argomento di conversazione con lammalato. Otterrebbero leffetto contrario a quello desiderato. Esistono in commercio diversi integratori alimentari sotto forma di bevande o di yogurt. Prevalentemente a base di latte, sono commercializzati in diversi gusti (vaniglia, cioccolato, caff, frutti di bosco, fragola). Spesso il loro impiego per ha per conseguenza unulteriore diminuzione del resto dellalimentazione Perci valutare attentamente con il paziente la loro utilit. (DOCQ: Alimentazione integrativa). Per i pazienti ospedalizzati consigliabile richiedere il consulto della dietista. Valutare con attenzione linfluenza che stati psicologici quali depressione o ansia hanno sullinappetenza. Ev. ricorrere al consulto di uno psicologo.
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5. ASSISTENZA MEDICA
Per il lettore veloce:
Anoressia e cachessia sono da considerare dei fenomeni paraneoplastici (una serie di mediatori, TNF, IL-1 sono identificati) che vengono intensificati da fattori concomitanti quali la nausea, disturbi del gusto, infetti orali, epatomegalia, stomaco schiacciato, ascite, gastroparesi, stipsi, dolore mal controllato, depressione, effetti secondari di farmaci (chemio, oppiacei, antibiotici, ecc.)
Procedere:
1. Valutare la gravit e il significato delle cause: gravit (peso, atrofismo mucose, pelle e muscolatura), significato (identit fisica, forza ,). 2. Eliminare le cause facilmente influenzabili (infetto orale, stipsi, rivedere medicamenti). 3. Fissare un obiettivo (spesso non realistico perseguire un miglioramento significativo dello stato di nutrizione, pertanto a volte pi importante concentrarsi sul miglioramento dellappetito). 4. Misure generali: - informazione allquipe e ai familiari sul non costringere a mangiare, permettere al paziente di mangiare meno del solito, - piccole porzioni, evitare odori forti - cura delle mani e della bocca (vedi assistenza infermieristica) 5. Terapia farmacologica: - Trattamento della nausea (vedi capitolo Nausea e Vomito) - Corticosteroidi: la somministrazione di Prednisone 25-50mg al mattino o Dexametasone 4-8mg in 1-2 dosi singole, porta quasi sempre allaumento dellappetito, aumenta anche il benessere e regredisce la nausea. Gli steroidi sono efficaci dopo 1-2 giorni ma perdono spesso il loro effetto dopo 3-4 settimane. Cave effetti collaterali: iperglicemia, immunosopressione, micosi, sintomi neuropsichiatrici (frequenti), miopatia (dopo circa 2-3 mesi). - Progestinici: Megestrol acetato (Megestat) 160mg p.o. 1-3 volte al giorno oppure Medrossiprogesterone acetato (Farlutal) 500mg 2 volte al giorno. Leffetto desiderato subentra dopo circa 7-10 giorni ma dura pi a lungo che nei corticosteroidi. Un tentativo terapeutico non dovrebbe essere interrotto pertanto prima di 10 giorni. Luso di queste sostanze consigliato per pazienti con una prognosi di sopravvivenza non inferiore ai 3 mesi. In presenza di neoplasia gastrointestinale o altre malattie neoplastiche intraddominali diffuse, questi medicamenti sono perlopi controindicati. Per contro tali farmaci sono indicati in caso di tumori polmonari. 6. Nutrizione complementare (1) Non generalmente indicata per via enterale o parenterale in pazienti con patologie tumorali in stadio avanzato. La nutrizione aggressiva non porta ad alcun prolungamento del periodo di sopravvivenza e nemmeno ad un aumento della risposta tumorale alla terapia antineoplastica o ad unattenuazione della tossicit. La nutrizione parenterale comporta degli effetti secondari come la nausea, una diminuzione del grado di indipendenza e dei costi elevati. Va discussa tuttavia lindicazione in casi particolari come per esempio in presenza di tumori localmente avanzati ma non sistemicamente molto attivi (tratto orl) se associati a disturbi della denutrizione, o nellileo cronico in presenza di malattia a decorso lento (prognosi di sopravvivenza sopra ai 3 mesi).
Bibliografia:
Guidelines on artificial nutrition versus hydration i terminal cancer patients, Bozzetti F. et al, Nutrition Vol.12, No 3, 1996 p. 169-172
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I-CURPAL-010/A
SINTOMI:
ASTENIA (Fatigue)
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Definizione e introduzione Eziologia Valutazione Terapia Conclusioni Bibliografia p. 1 p. 2 p. 2 p. 3 p. 5
DEFINIZIONE:
Soggettiva sensazione di stanchezza, debolezza o mancanza di energia. La fatigue generalmente riconosciuta come un costrutto multidimensionale, con una dimensione fisica, cognitiva, emotiva.
Fisica:
Anche semplici attivit fisiche possono essere svolte o portate a termine solo con grande sforzo. Cresce il bisogno di riposo, ma il riposo non migliora la situazione. Con il passare del tempo la persona colpita non intraprende pi nessuna attivit in quanto sa che non riuscir a portarla a termine. Le persone colpite hanno difficolt a concentrarsi, a formulare pensieri complessi, a leggere un testo e a seguire a lungo una conversazione. La facolt di memoria diminuisce. Si instaura un esaurimento emozionale, diminuisce la motivazione mentre aumenta lumore depressivo. La progressiva perdita del ruolo compromette il senso di autostima, le relazioni sociali si modificano fino a portare allisolamento.
Cognitiva:
Emotiva:
1. INTRODUZIONE
La sensazione di stanchezza che pu capitare a chi sano, dopo lo svolgimento di una attivit fisica, molto diversa dalla stanchezza che prova una persona malata, non solo per intensit e durata, ma anche per linsorgenza e le conseguenze. Per questo quando si parla di astenia come sintomo, si preferisce usare il termine inglese fatigue, che riguarda non solo la dimensione fisica, ma anche quella cognitiva ed emotiva.
Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: 14.12.2010 Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 1 di 6
Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Astenia (I-CURPAL-010)
La fatigue un sintomo che pu essere causato dalla malattia, dai suoi trattamenti o da altre patologie concomitanti. Nei pazienti con cancro che sono sottoposti a trattamenti oncologici (chemioterapia, radioterapia, trattamenti biologici, trapianti di midollo) la fatigue presente nel 70-100% dei casi. La fatigue influisce profondamente sulla qualit della vita (QOL) dei pazienti e le delle loro famiglie, non solo dal lato fisico, ma anche per aspetti psicosociali e professionali - economici.
2. EZIOLOGIA
Leziologia della fatigue spesso multifattoriale. Le cause possono essere suddivise in tre gruppi 1. Il tumore stesso produce sostanze che inducono la fatigue, come fattori lipolitici, prodotti di decomposizione del tumore 2. Il tumore stimola le cellule del corpo a produrre citochine e sostanze come il TNF , la PGE , lINF, lITN-6 e 1 3. Il terzo gruppo costituito da fattori concomitanti, come cachessia, infezioni, anemia, disidratazione, depressione, cause metaboliche, alterazioni neurologiche, effetti collaterali dei trattamenti oncologici
3. VALUTAZIONE
La prima cosa da riconoscere che la fatigue unesperienza soggettiva e multidimensionale che deve essere riconosciuta e sistematicamente valutata, attraverso lesperienza del paziente. La fatigue deve essere ricercata alla prima visita, ad intervalli regolari, durante i trattamenti e quando clinicamente indicato. Una valutazione insufficiente avr come conseguenza una terapia insufficiente o inadeguata. Lo screening in cure palliative deve essere accurato, tale da permettere di non trascurare tutti gli aspetti della fatigue. Lutilizzo dell Edmond Symptom Assessment System (ESAS) raccomandato per valutare lintensit del sintomo. I pazienti con fatigue da moderata a severa (VAS > 5) richiedono una valutazione approfondita della storia clinica oltre ad un esame fisico per la ricerca di fattori causali potenzialmente reversibili o curabili. Per un ulteriore approfondimento nellassessment della fatigue si pu successivamente ricorrere allutilizzo di questionari multidimensionali, quali per esempio il Brief Fatigue Inventory per valutare limpatto che lastenia ha sulla qualit di vita. Per lUnit di Cure Palliative dello IOSI stato elaborato lo strumento Valutazione iniziale dellastenia.
Screening
Un accurato screening prevede: 1. Raccolta di informazioni sulla storia e le abitudini del paziente, con attenzione alla dimensione fisica, cognitiva e emotiva 2. Esame per valutare la presenza di cause potenzialmente trattabili e comorbidit 3. Indagini di laboratorio
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3.1. Raccolta di informazioni sulla storia e le abitudini del paziente con

valutazione dimensione fisica, cognitiva ed emotiva
Status della malattia e trattamenti effettuati, in corso e risposta alle terapie Per i pazienti che ricevono la chemioterapia o terapie molecolari, landamento ciclico e la fatigue peggiore in coincidenza del nadir ematologico e lorigine pu essere correlabile per esempio alla tossicit ematologica, ad un effetto neurotossico diretto o ancora ad alterazioni endocrine o a insufficienza cardiaca o polmonare . Nei pazienti sottoposti a radioterapia in genere il picco verso la fine della terapia, con diminuzione poi graduale. E pi comune in pazienti che ricevono l'irradiazione cranica; la fisiopatologia della fatigue in pazienti sottoposti a radioterapia in altre sedi non ben chiara. Possono contribuire per esempio l'anemia, la diarrea in pazienti trattati per tumori pelvici o lipotiroidismo nei pazienti irradiati al collo. I potenziali fattori che contribuiscono allinsorgenza della fatigue post-operatoria sono le perdite di sangue, i farmaci, i problemi respiratori, limmobilizzazione, le infezioni, le deplezioni nutrizionali, le alterazioni del sonno e lansia. Storia della fatigue: esordio, durata, fattori associati o allevianti, interferenza con le attivit della vita quotidiana informazioni su abitudini: fumo, consumo di alcool o di stupefacenti Medicamenti (per esempio: beta bloccanti, oppiacei, antidepressivi, antistaminici) Disturbi del sonno Distress emozionale. La relazione precisa tra fatigue e distress emotivo non chiara. La fatigue pu essere un sintomo di depressione o ansia, ma elevati livelli di fatigue possono provocare uno stress emotivo. Storia lavorativa e la tolleranza allesercizio fisico.
3.2
Valutazione cause potenzialmente trattabili e comorbidit. Esami di laboratorio
Valutare e trattare le cause potenzialmente reversibili: Dolore Anemia Malnutrizione / disidratazione (attenzione allanoressia, nausea-vomito, mucosite, stipsi, ileo) Febbre Comorbidit Infezioni, alterazioni funzione cardiaca, renale, epatica, polmonare, alterazioni neurologiche e endocrine/ormonali (ipotiroidismo, ipogonadismo, insufficienza surrenalica) Carenze vitaminiche (B1, B6, B12) Alterazioni elettrolitiche (sodio, potassio,calcio, magnesio, fosfati)
4. TERAPIA
Nel trattamento della fatigue si deve distinguere tra: 1. Terapia sintomatica non farmacologica (educazione, accompagnamento, implementazione di un diario delle attivit quotidiane, programma di riabilitazione)
2. Terapia causale (correzione dellanemia, infezioni, disidratazione), vedi 4.2 3. Terapia sintomatica farmacologica (methylfenidato, steroidi), vedi 4.3 Le cause della fatigue secondaria dovrebbero essere trattate se possibile e se indicato. Nella fase finale della vita, lastenia pu fornire al paziente una protezione dalla sofferenza e il suo trattamento pu dunque essere dannoso. L'identificazione del momento in cui il trattamento della fatigue non pi indicato importante per evitare di aumentare ulteriormente la sofferenza alla fine della vita. Il trattamento di cause potenzialmente trattabili, deve essere intrapreso dopo la valutazione dello stadio della malattia e delle aspettative di vita del paziente, per cercare un equilibrio tra potenziali rischi e benefici della terapia causale.
4.1
Terapie sintomatiche non farmacologiche
ESERCIZIO FISICO Strategie in materia di risparmio, mantenimento e aumento energetico con eventuali consulenze specifiche possono essere utili. Per esempio: pianificazione di un percorso individuale di esercizio fisico per interrompere il circolo vizioso venutosi a creare a causa del sintomo, e identificazione delle priorit sulle attivit di vita quotidiana. In linea di massima meglio poco alla volta e spesso. Al di la di ci importante sottolineare che lesercizio fisico deve essere adattato alla riduzione del performance status, in particolare nei pazienti con malattia avanzata.
SONNO I disturbi del sonno si verificano sia nel senso di insonnia che di eccessiva sonnolenza. Gli interventi non farmacologici includono quelli legati alligiene del sonno: Controllo sullo stimolo del sonno (per esempio: andare a letto quando si ha sonno, sempre allo stesso orario e alzarsi pi o meno sempre alla stessa ora in un ambiente confortevole e rilassante) Attenzione alle restrizioni (per esempio: evitare di dormire a lungo e nelle ore tarde del pomeriggio e limitare il tempo di permanenza a letto, evitare caffeina) Terapie complementari (per esempio: i massaggi, lo yoga, le tecniche di rilassamento possono avere effetto positivo sulla fatigue)
EDUCAZIONE E ACCOMPAGNAMENTO DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA E importante dare informazioni sulla fatigue ai pazienti , soprattutto se il paziente deve affrontare terapie che possono indurla. Nei pazienti con malattia avanzata fondamentale mantenere un equilibrio tra il riposo e lattivit. Le strategie possibili includono: Definizione delle priorit delle attivit di vita quotidiana. Delega di attivit di minor importanza. Prendersi periodi di riposo dopo uno sforzo e pianificare attivit che richiedono molte energie nei momenti di minor affaticamento. Ricorrere a distrazioni quali la lettura, la musica o altre.
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4.2
Trattamento causale
ANEMIA Il trattamento dell'anemia con eritropoietina aumenta i livelli di emoglobina, alleviando cos potenzialmente lastenia. I risultati del trattamento si osserveranno per solo dopo circa 12 settimane per cui raramente risulta proponibile per pazienti di cure palliative. Trasfusioni di eritrociti possono essere indicate in pazienti selezionati se la fatigue correlabile allanemia. INFEZIONI - FEBBRE Il trattamento della febbre e delle infezioni con antipiretici e antibiotici pu essere indicato per trattare la fatigue ad esse correlata. SINDROME CACHESSIA - ANORESSIA La sindrome di cachessia-anoressia (CAS) stata studiata intensamente negli ultimi anni. Tuttavia, le strategie di trattamento efficace sono ancora scarse. L'aumento dellintroito calorico da solo non sembra migliorare CAS. Lapporto di supplementi nutrizionali sembra essere utile ed il Megestrolo acetato ha mostrato di migliorare l'appetito rispetto al placebo in vari studi randomizzati. Tuttavia i dosaggi richiesti sono elevati tenendo ben presente lalto rischio di eventi trombo embolici. DEPRESSIONE C' una considerevole sovrapposizione tra la depressione e la fatigue nei pazienti con cancro avanzato e il trattamento con antidepressivi pu alleviare la fatigue nei pazienti con depressione maggiore. Tuttavia, leffetto sedativo collaterale potrebbe influenzare negativamente la fatigue. ALTRE CAUSE L'ipotiroidismo, la disidratazione, squilibri elettrolitici (per esempio, ipercalcemia o ipomagnesiemia) o altri disordini metabolici dovrebbero essere trattati, anche se pochi sono i risultati di studi clinici randomizzati sulla efficacia di questi trattamenti nel controllo della fatigue.
4.3
Trattamento farmacologico
Il trattamento con Methylphenidato (indicato prevalentemente in caso di sedazione indotta da oppioidi e in caso di fatigue legata al cancro) e Modafinil (nelle malattie neurologiche avanzate e nellAIDS) pu attenuare lintensit della fatigue. METHYLPHENIDATO Il Methylphenidato un derivato delle anfetamine. Ha una biodisponibilit piuttosto bassa (11-52%) e una breve emivita di circa 2 h. Dopo metabolizzazione nel fegato, i metaboliti inattivi sono eliminati per via renale. Il trattamento con Methylphenidato in genere inizia con una dose di 5-10 mg al mattino. Con il monitoraggio della risposta e degli effetti collaterali, la dose pu essere incrementata fino a 40-60 mg al giorno, suddiviso tra mattina e mezzogiorno. Gli effetti collaterali possono essere dose-limitante e includono nervosismo, agitazione e talvolta effetti cardiaci nocivi per il sistema cardiovascolare, come aritmia e tachicardia. CORTICOSTEROIDI Per quanto riguarda luso di basse dosi di steroidi, lutilizzo di prima scelta il Desametasone pu alleviare efficacemente la fatigue per un breve periodo di tempo, di solito una o due settimane e pu essere impiegato per alleviare la fatigue con obiettivi e termini ben definiti. Inoltre conseguenze di un trattamento prolungato con corticosteroidi possono essere lo sviluppo di miopatia prossimale ed un aumentato rischio di infezioni, fattori che possono ulteriormente aggravare la fatigue.
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5. CONCLUSIONI
Il trattamento della fatigue dovrebbe essere discusso in ambito multidisciplinare. Nelle fasi terminali la fatigue pu essere considerata parte del percorso finale della malattia. Fondamentale prima di iniziare un trattamento della fatigue la valutazione completa in tutte le dimensioni del singolo paziente, considerando quelle che sono le sue preferenze e necessit individuali, oltre alla consapevolezza che non sempre trattare comporta necessariamente un beneficio per il paziente. Anche se riconosciuto che la fatigue correlata al cancro pi frequente durante i trattamenti attivi, bisogna considerare che un senso di stanchezza pu persistere per mesi o anche anni dopo la fine delle terapie.
6. BIBLIOGRAFIA
Radbruch L, Strasser F, Elsner F, Ferraz Gonalves J, Lge J, Kaasa S. Fatigue in palliative care patients an EAPC approach. Palliative Medicine 2008; 22:1332 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer- and Treatment-Related Anemia. V.1. 2010. Available at: www.nccn.org National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: CancerRelated Fatigue. V.1. 2010. Available at: www.nccn.org Escalante C.P. Cancer-related fatigue: Prevalence, screening and clinical assessment & Treatment. www.UpToDate.com, ottobre 2009 Neuenschwander H. et al. Medicina Palliativa. 2a Edizione. Lega Svizzera Contro il Cancro, 2007. Bachmann-Mettler Irne, Astenia nei pazienti con malattia tumorale. Berna. Cure Oncologiche Svizzera, 2003 Ganier C. et al. Lasthenie chez le patinet cancreux en soins palliatifs. Infokara, n.2, 2005 Mara Guerinoni. La valutazione iniziale dellastenia in cure palliative. Stabio 2006. Lavoro di certificazione SSFS Gluckman S. J. Treatment of chronic fatigue syndrome. www.UpToDate.com, agosto 2009 Lucas J, et al. Fatigue: A Summary of the Definitions, Dimensions and Indicators. Nursing Diagnosis 7 IREF/Ricerche. Lavoro infermieristico e qualit dellassistenza. Franco Angeli, Milano 1991 Apolone G. et al. Misurare la qualit in oncologia: Aspetti di metodo ed appilcativi. Roma: Il pensiero sicentifico editore, 1997: p.2, 73-74, 54 Campanelli I. et al. Oncologia e cure palliative. Milano: McGraww-Hill, 2002:374-375 Bonaldi A. et al. Curare la qualit. Milano: Edizione Angelo Guerinie associati srl, 1994:45 Kaeser I. et al. Evaluation de la fatigue au moyen dune chelle analogique selon trois axes (psysique, cognitif, motionnel). Palliative-ch 2004, 3:26 Olson K. Les fondaments du concept de la fatigue. Palliative-ch, 2004, 3:27-28 Decloux D. et al. Journee dediee a lexperimentation et la gestion de deux sympthomes frequents en soins palliatifs et oncologie: La fatigue et la dyspnee. Infokara 19, 2004, 3:111-117 Caraceni A. Curare per alleviare la sofferenza e non solo per impedire la morte. La rivista di cure palliative. 2005, 1:10-12
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I-CURPAL-011
SINTOMI:
CAVO ORALE
Problemi legati al cavo orale
SOMMARIO
1. 2. 3. 3. 4. 5. Introduzione Xerostomia: definizione e cause Stomatite: definizione e cause Assistenza infermieristica Assistenza medica Allegati:
- Manifestazione di uninfezione - Schema riassuntivo
p. 1 p. 1 p. 2 p. 2 p. 5
1. INTRODUZIONE
Un cavo orale sano presenta la mucosa intatta ed pulito, umido e non dolente. I problemi legati al cavo orale sono particolarmente presenti nei pazienti in fase terminale. Le manifestazioni pi frequenti sono due: 1. secchezza delle fauci (xerostomia) 2. stomatite
2) XEROSTOMIA (secchezza delle fauci)

Si tratta di un sintomo che viene riferito dai pazienti come un disturbo fastidioso in grado di interferire con molte delle funzioni fisiologiche che si svolgono nella cavit orale (comunicazione, alimentazione, per esempio). Pu creare alitosi e alterazioni del gusto, bruciori e dolori al cavo orale, difficolt a masticare e deglutire impedendo cos una normale alimentazione. Conseguentemente influisce in modo non indifferente sulla qualit della vita. Cause: - distruzione parziale o totale delle ghiandole salivari a causa della neoplasia, della chirurgia radicale locale o della radioterapia - medicamenti (anticolinergici, oppioidi, diuretici, antidepressivi, antistaminici, Beta-bloccanti, anticonvulsivi, antipsicotici) - respirazione a bocca aperta - disidratazione - infezioni - ossigenoterapia
Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Cavo orale (I-CURPAL-011)
3) STOMATITE O MUCOSITE
si manifesta con un infiammazione della mucosa, possono per subentrare anche erosioni e ulcerazioni della mucosa con conseguente bruciore, dolore, odinofagia, disfagia. Criteri del NCI (National Cancer Institut): grado 0 grado 1 grado 2 grado 3 grado 4 assenza di stomatite ulcere non dolenti, eritema o media secchezza eritema doloroso, edema o ulcere, ma possibilit di mangiare eritema doloroso, edema o ulcere che impediscono di mangiare necessit di supporto enterale o parenterale. - chemioterapie - deficit immunitari - ipovitaminosi - ipoproteinemia - infezioni virali, batteriche, micosi - debilitazione.
Cause (oltre quelle citate per la xerostomia):
4) ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Valutare
Individuare le persone a rischio in base alle cause citate. Durante lanamnesi chiedere: - pulizia della bocca - piaghe in bocca - dolore alla bocca - sanguinamento - cambiamenti di gusto - disfagia - recenti chemioterapie - precedente radioterapia - precedenti malattie dentali, peridentali - dentiera - attuali medicamenti
? !
Quando si attua lesame fisico della bocca, porre particolare attenzione a: - odori del respiro - labbra: screpolature, ferite, lesioni herpetiche - lingua: umidit, aspetto mucose - stato delle gengive e dei denti - mucosa orale: ulcere* o lesioni da candida - orofaringe: arrossamento, lesioni - palato molle e duro: lesioni - dentiera: condizioni, adattamento
* NB: le ulcere possono essere di natura neoplastica (pi o meno sovrainfettate) aftose o virali.
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Anche per i problemi legati al cavo orale il primo punto dedicato alla prevenzione.
1. Pulizia del cavo orale:

invitare il paziente ad un adeguata pulizia dentale (2-3 volte al giorno) da effettuare con spazzolino morbido oppure spazzolino elettrico. Sono da evitare le paste dentifricie contenenti fluoro poich possono irritare i tessuti infiammati; si consiglia poi luso di acqua e colluttori (es.: Sangerol) se ben sopportati dal paziente. Sicuramente sono pure validi prodotti come Malveol Emulsione o gocce di Calendula: la loro azione meno disinfettante ma hanno un effetto antinfiammatorio. Pazienti portatori di dentiere dovrebbero lasciarle immerse in un liquido disinfettante durante la notte. Se il paziente incosciente si procede alla pulizia con garze e batuffoli montati. Dalla farmacia si pu ottenere una soluzione da conservare in frigo a base di NaCl 0,9%+ Mycostatin + Protovit+ Vit. C + NaBic. Sconsigliati i bastoncini impregnati di succo al limone e glicerina, il cui gusto piacevole e inizialmente dissetante ma rischia di seccare ulteriormente la mucosa e di causare dolore in presenza di lesioni. Se non si dispone di altro si possono sciacquare abbondantemente sotto lacqua fredda prima di utilizzarli per il paziente. Le labbra devono essere adeguatamente umidificate e ammorbidite con appositi stick o creme. La glicerina ha un effetto disidratante e non va quindi applicata sulle mucose.
2. Quando la bocca asciutta...

In primo luogo valutare le cause che possono essere allorigine della xerostomia e, se possibile, apportare le modifiche necessarie. La secchezza della mucosa porta spesso il paziente a bere a piccoli sorsi, questo per spesso non sufficiente, si pu allora proporre al paziente: - di tenere in bocca piccoli pezzetti di ghiaccio tritato costituiti solamente da H2O o H2O+sciroppo (possibilmente senza zucchero); - lutilizzo di caramelle o chewing gum (alla menta); - lassunzione di cubetti di succo di frutta congelato; - di idratare le labbra e le mucose con gel (es.: Oral Balance gel). In commercio esiste una saliva artificiale (es.: Glandosane) in una piccola bomboletta spray che purtroppo, basandosi su di un effetto osmotico, produce nel tempo lei stessa xerostomia. Comunque per un paziente che va fuori casa (e che dunque non dispone di un bicchiere dacqua nelle vicinanze) pu essere utile avere uno spray in tasca.
3. Quando la bocca dolente...

anche in questa situazione si devono cercare le cause e possibilmente agire su di esse. Favorire lassunzione di cibi passati o liquidi, particolarmente apprezzate sono bevande fresche quali: succhi di frutta (non acidi), frapp, ... Se i dolori aumentano consigliabile luso di anestetici locali da applicare sulle lesioni circa 30 minuti prima del pasto (es. Tonex, Mundisal). Sciacqui della bocca con Xylocain 2% possono ridurre i dolori in fretta, attenzione per al pericolo di aspirazione poich per un certo tempo il riflesso di deglutizione disturbato! Se la terapia locale non sufficiente prendere in considerazione una terapia antalgica sistemica (vedi assistenza medica).
4. Quando la bocca sporca...

Se ci sono segni di infezione da candida (chiazze, placche spesse e tenaci): somministrare antimicotici (vedi assistenza medica) e sempre secondo ordine medico, alligiene della bocca indicato al punto 1. aggiungere una sospensione come il Mycostatin.
Se non ci sono segni di infezione da Candida: si consiglia di pulire delicatamente le placche (spazzolino morbido), pu essere utile per il paziente masticare o succhiare pezzetti di ananas fresco, preventivamente messi in frigorifero o addirittura in congelatore, proprio per lazione detergente del frutto stesso. La maggior parte degli odori (alitosi) nei pazienti con lesioni del cavo orale legata alla presenza dinfezioni, in particolare sostenute da batteri anaerobi. Parallelamente ad unaccurata pulizia da ripetersi pi volte al giorno, si pu rendere necessaria la somministrazione di antibiotici (Metronidazolo). Lo scopo di controllare linfezione per ridurre il cattivo odore. I pazienti con questo problema tendono ad isolarsi da altri malati e dai parenti; sono infatti essi stessi disturbati ed imbarazzati dal cattivo odore proveniente dalla loro bocca.
5. Idratazione / alimentazione:
In linea di massima diamo le seguenti indicazioni bere bibite fresche (secondo le preferenze del paziente: acqua, th, frapp,...) e fare in modo che abbia sempre qualcosa da bere nelle vicinanze; evitare cibi asciutti, tutto quello che riceve dovrebbe essere molle e ben bagnato con salse per es. facile da deglutire; evitare cibi salati o piccanti. Per il paziente negli ultimi giorni della sua vita lalimentazione e lidratazione non rappresentano pi qualcosa di indispensabile. Finch il paziente riesce a deglutire bene ed ha voglia di bere nostro compito aiutarlo in questo e spiegare ai familiari quello che possono fare loro. Dal momento in cui non riesce pi ad assumere niente per os diventa importante inumidire regolarmente (ogni due ore almeno) labbra e cavo orale. Questo pu essere fatto semplicemente con batuffoli montati bagnati con acqua fresca o th non zuccherato (th di tiglio o di menta per es.).
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5) ASSISTENZA MEDICA
Caro medico, le pagine precedenti sono molto esaurienti e di alto contenuto informativo per quanto riguarda aspetti eziologici clinici e consigli pratici di terapia, sei pertanto caldamente invitato a leggerle.
I sintomi del cavo orale hanno una prevalenza molto alta. Nel contempo purtroppo ricevono poca attenzione medica nonostante incidano pesantemente sul comfort del malato. La cura della bocca rappresenta una manipolazione intima e si presta al coinvolgimento dei famigliari nellassistenza del paziente.
Terapia:
Xerostomia: - Stimolazione della salivazione con misure infermieristiche (vedi sopra) - Pilocarpina (Salagen c farmacia Ospedale Civico) 3 volte 5mg per os al giorno, 30-60min prima dei pasti. Questo farmaco richiede una funzione residua dellorgano effettore (ghiandole salivari), pertanto in stato post-radioterapia pu non essere efficace. E particolarmente utile nella xerostomia legata agli oppiacei. Alternativa medicamentosa: ANTT (antholetrithione) Sulfarlem R. - Sospendere o ridurre medicamenti anticolinergici (vedi sopra). - Correggere stati di disidratazione con liquidi enterali e parenterali (s.c.) se viene giudicata causa importante della xerostomia. - Ulcogant 4 bustine al giorno da tenere in bocca 1-2min, poi inghiottire. - Prescrivere acido folico (Folvit o molto meno caro Acido folico Streuli) specialmente se il paziente considerato depleto di acido folico (la maggior parte dei pazienti con malattia tumorale, specialmente anche dopo terapie antiblastiche, lo sono). - Alternativa: prostaglandina topico. - Alternativa (non ancora disponibile salvo casi estremi): Talidomid - Ricordiamo che non tutte le micosi si presentano con il quadro classico delle placche bianche (vedi p. 5), nel dubbio consigliabile trattarle per eliminare la colonizzazione. - Il trattamento locale con Micostatin (contenuto nella soluzione Rapin, vedi p. 3) frequentemente non sufficiente inoltre non gradevole. Consigliamo piuttosto luso di Diflucan, per esempio 50mg al giorno o a scopo profilattico 200mg una volta alla settimana per os.
Mucosite/stomatite:
Micosi:
Riassumendo:
1. Fidati del giudizio dellinfermiera che applica le prime pagine di questo capitolo 2. Nel dubbio tratta la candidiasi sistemicamente, perorale 3. Applica il sistema di stadiazione per poter monitorizzare il successo della terapia
Bibliografia:
Cure Oncologiche Svizzera, www.onkologiepflege.ch, Standard mucosite orale, versione tedesca e francese, parziale in italiano.
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Allegato no 1 - manuale di Cure Palliative - sintomi - cavo orale (I-CURPAL-011)
Come si manifestano le varie infezioni della mucosa del cavo orale?
1) La candidosi, sostenuta principalmente dalla candida albicans pu assumere differenti caratteristiche:

Pseudomembranosa forma acuta Ipertrofica forma acuta Atrofica forma acuta Atrofica cronica inizialmente non causa dolore a meno che non si sviluppino ulcere Stomatite angolare (a volte causata da stafilococco) Candidosi cronica mucocutanea Placche piccole, sottili, bianche sulla mucosa di guance, palato e faringe. Masse confluenti di miceti e cheratina sul dorso della lingua. Lingua liscia, rossa, secca e molto dolente. Non sono presenti placche bianche. Inizia sotto la dentatura superiore e la bocca diventa rossa, edematosa ed ulcerata Se tolte con una garza o una spatola lasciano aree eritematose o erosioni sanguinanti. Si tolgono con difficolt.
Fessure infette, umide e simmetriche agli angoli della bocca. Infezioni ricorrenti alla pelle, unghie e mucose, soprattutto in pazienti con deficit di risposta immunitaria cellulo-mediata.
2) Infezione virale:
provocata soprattutto da Herpes Simplex Virus, si manifesta dapprima con lapparizione di vescicole sulla mucosa e/o sulle labbra seguite poi da ulcerazioni giallastre molto dolorose.
3) Ulcere aftose:
ulcere poco profonde, molto dolorose, probabilmente causate da pi ceppi batterici.
4) Infezioni batteriche:
si manifestano con piccoli sanguinamenti dalle gengive e dolori localizzati alla zona peridentale e possono causare ascessi.
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Allegato no 1 - manuale di Cure Palliative - sintomi - cavo orale (I-CURPAL-011)
Schema riassuntivo
iLA BOCCA E SANA?

(mucosa intatta, pulita, umida e non dolente) NO
SI
MISURE PREVENTIVE: vedi pto 1 p.3 Pulizia del cavo orale
E PRESENTE UNULCERAZIONE?
SI
E PRESENTE UN INFEZIONE? NO
SI
VIRALE ULCERE AFTOSE > vedi cap. assistenza medica ULCERE MALIGNE
NO Terapia antimicotica (vedi pag. 5) LA BOCCA E SPORCA? SI CANDIDA? SI Pulire delicatamente le placche Se il paziente portatore di protesi rimuoverla e metterla a bagno nel Mycostatin NO LINGUA: pulire facendo succhiare dei pezzi di ananas fresco DENTI E MUCOSA: pulire con spazzolino morbido o elettrico e risciacquare con acqua e colluttorio.
NO pz cosciente
pz incosciente
vedi pto 1 p.3 Pulizia del cavo orale
LA BOCCA E ASCIUTTA? NO LA BOCCA E DOLENTE?
SI
TRATTARE LE CAUSE: es. modificare th medicamentosa, curare infetto,... MISURE LOCALI: vedi pto 2 p.3
SI
ANESTETICI LOCALI: (es. Tonex, Mundisal) da applicare sulle lesioni TERAPIA ANALGESICA SISTEMICA: in caso di stomatite grave
NO
RIVALUTAZIONE?
(tratto da Oxford Textbook of palliative medicine 2nd edition, 1998, p.698) Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: Redatto da: Serv. Cure palliative Approvato da: Serv. Cure palliative Pagina 7 di 7
I-CURPAL-012
SINTOMI:
DIARREA
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. Introduzione Definizione e cause Assistenza infermieristica Assistenza medica Allegato: - Alimentazione senza glutine e lattosio p. 1 p. 1 p. 3 p. 4 p. 5
1. INTRODUZIONE
Pur essendo la diarrea un sintomo raro nei pazienti neoplastici avanzati (circa il 4% (1) dei casi), essenziale che sia trattata immediatamente per evitare situazioni di squilibrio idro-salino e acido-base che si traducono sintomatologicamente in astenia, xerodermia, calo ponderale, stato confusionale. Le numerose scariche diarroiche rappresentano un elemento peggiorativo in termini di qualit di vita per il paziente, specie quando allettato.
2. DEFINIZIONE E CAUSE
Definizione: eliminazione molto frequente di feci eccessivamente liquide Una classificazione della diarrea che tenga conto dei meccanismi fisiopatologici attraverso cui si realizza, pu essere la seguente:
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Diarrea (I-CURPAL-012)
1) Diarrea idrica o idro-elettrolitica

il tipo pi frequente, costituita da feci liquide, abbondanti che possono provocare una perdita importante di ioni soprattutto K. Essa pu ancora essere suddivisa in:
Diarrea osmotica
dovuta alla presenza nel lume intestinale di eccessive quantit di materiale osmoticamente attivo, che richiama abnormemente H2O. Questa condizione si pu verificare in seguito a maldigestione alimentare come nel caso di deficit di lattasi con accumulo di lattosio nellintestino o in seguito allazione di lassativi ad azione osmotica. Hanno un ruolo importante in questo tipo di diarrea le maldigestioni a seguito di esiti di interventi chirurgici sulladdome, in particolare le gastroresezioni o le resezioni parziali dellintestino che riducono notevolmente la sua lunghezza. Tra le diarree osmotiche vanno ricordate le possibili diarree da alimentazione enterale (via SNG o PEG).
Diarrea secretiva
dove leziologia da ricercarsi in unipersecrezione attiva di H2O ed elettroliti a seguito di cause infettive (es.: salmonellosi, colera, cause virali, ecc.) o per processi infiammatori della mucosa intestinale (es.: rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn o abuso di lassativi). Bisogna inoltre ricordare lazione diarrogena di alcuni antibiotici che agiscono distruggendo la flora batterica intestinale saprofita, favorendo quindi la comparsa di germi patogeni quali il clostridium difficile responsabile attraverso una tossina di diarrea secretiva (colite pseudo-membranosa). Anche lazione di chemioterapie quali gli antimetaboliti o le radiazioni sullintestino causano un deficit funzionale degli enterociti che vengono quantitativamente alterati perdendo la loro capacit assorbente e di barriera.
Diarrea motoria
la cui eziologia da ricercarsi in un transito intestinale accelerato in quanto vengono a ridursi i tempi utili per un normale processo digestivo e di assorbimento. E quanto avviene per esempio nella sindrome del colon irritabile o anche dopo vagotomia.
2) La diarrea grassa
definita steatorrea che lespressione di un mancato assorbimento degli alimenti che avrebbero dovuto essere digeriti e successivamente assorbiti come avviene per esempio nellinsufficienza pancreatica o biliare.
3) La diarrea paradossale
legata alla presenza di fecalomi o ad un ostruzione intestinale di altro tipo e dovuta alla liquefazione del materiale fecale per azione batterica.
DIARREA
grassa
(steatorrea)
idrica
(o idroelettrolitica)
paradossale
- su fecaloma - tumore rettale
su presenza di fistole
- vescico-coliche - vescico-rettali
osmotica
- abuso di lassativi ad azione osmotica - malassorbimento di alimenti - post chirurgico - su alimentazione SNG/PEG
motoria
- colon irritabile - vagotomia
secretiva
- infetto - processi infiammatori - abuso di lassativi - azione AB - azione chemioterapica - azione radioterapica
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Valutare Paziente con diarrea Curare con interventi specifici
Valutare
Listaurarsi di episodi diarroici ci deve portare a: - valutare i disturbi del paziente: - sete; secchezza mucose e cute (stato di disidratazione) - tenesmi, dolore e crampi addominali - nausea/vomito - ev. escoriazioni dellarea perianale - calo ponderale - stato confusionale - ev. situazioni di incontinenza fecale - astenia - condizioni di stress - patologie concomitanti - terapia antibiotica e farmacologica - precedenti radio- e chemioterapie - presenza di nutrizione tramite SNG o gastrostomia - ecc. (vedi grafico pag 2). - abitudini del paziente - tipo di feci: colore (es. feci scure: th con ferro? melena?) odore (es. steatorrea: odore penetrante) - durata della diarrea (da quanto tempo?) - presenza di stati di stipsi precedenti.
- valutare le eventuali cause scatenanti:
- valutare in particolare:

1. Monitorare le perdite di liquidi del paziente: frequenza, quantitativo, colore e consistenza delle feci, nonch la diuresi, la sudorazione ed eventuali episodi di vomito. Fare in modo che il paziente venga reidratato. Se in grado di bere ed alimentarsi, favorire lassunzione di th, bibite non gasate e bevande ricche di sali. Stimolare lassunzione di cibi ricchi di potassio quali albicocche, banane, conserve di pomodoro, cioccolato, fragole,... Se il paziente presenta vomito, disfagia o non in grado di mantenere un adeguato apporto idrico, segnalare e stabilire con il medico una diversa forma di idratazione i.v o s.c (vedi idratazione per via sottocutanea). Valutare la cute del paziente con particolare riguardo alla zona perianale. intervenire con unadeguata igiene della zona utilizzando prodotti non irritanti e applicando, al bisogno creme protettive (a base di ossido di zinco, per esempio Oxyplastine). Assistere il paziente aiutandolo a riposarsi tra un episodio diarroico e laltro e provvedendo immediatamente alla corretta somministrazione della terapia antidiarroica e anticolinergica. Garantire la privacy alla persona e la disponibilit di un bagno privato privo di barriere architettoniche. Suggerire al paziente lutilizzo di un abbigliamento facile da rimuovere nonch illustrargli ed
2.
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eventualmente procurargli accessori quali bende igieniche, pannolini e protezioni monouso per il letto disponibili sul mercato. 7. Spiegare al paziente il corretto uso di lassativi e limportanza della dieta al fine di evitare stati di stipsi e contenere sindromi diarroiche. Pazienti sottoposti a radioterapia vengono invitati, salvo controindicazioni (es. paziente inappetente) a seguire unalimentazione priva di galattosio e lattulosio per il periodo della terapia radiante e per i 10 giorni successivi (vedi allegato no 1). Anche la nutrizione enterale tramite SNG o PEG pu essere causa di stati diarroici per somministrazioni troppo veloci, per contaminazioni batteriche dei prodotti o per lutilizzo di sostanze a temperature troppo basse. Aiutare pazienti e familiari ad affrontare situazioni spiacevoli dovute a stimoli imperiosi; tali disagi possono infatti causare lisolamento sociale dellintero nucleo familiare. Laiuto si concretizza facendo in modo che essi possano verbalizzare senza timore i loro problemi e fornendogli adeguate informazioni e accessori di cura.
8.
Eziologia
Le possibili cause della diarrea sono moltissime, ben suddivisibili comunque in: - meccaniche (paradossali, intestino corto) - funzionali (dietetiche, steatorrea, neuropatia vegetativa, carcinoide) - iatrogene (medicamentose, post-radioterapiche,...) - concomitanti Le cause pi frequenti sono il sovradosaggio di lassativi e le diarree paradossali, che possono essere dovute ad un problema meccanico di ostruzione o subostruzione: p.e. tumorale, da fecaloma, o medicamentosa. Ogni medicamento che induce una costipazione pu in seconda linea creare una diarrea paradossale.
Valutazione
Con una meticolosa anamnesi ed un esame clinico si pu identificare la causa della diarrea nella maggior parte dei casi. Solo in quei pochi casi dove questo non possibile, esami paraclinici, come la ricerca di leucociti nelle feci ed esami batteriologici sono necessari.
Misure terapeutiche:
Rivedere la terapia medicamentosa, sospendere i lassativi Controllare la dieta (p. es. intolleranza al lattosio) Quando possibile, eliminare le cause (p. es. sostituzione enzimi pancreatici in caso di steatorrea) Prescrivere medicamenti antidiarroici non specifici - Loperamid (Imodium): 2 past. iniziali + 1 past. dopo ogni defecazione diarroica (calibrazione della terapia in funzione del sintomo, dose max. indicativa 6 cps/d) - Tinctura opii: 15-20 gocce per os ogni 4 ore o al bisogno Valutare se necessario reidratare (preferibilmente per os)
Bibliografia:
(1) C.F.B. Regnard, S. Tempest, F. Toscani, Manuale di Medicina Palliativa, CIS Editore, 1994, pag. 59.
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Allegato no 1 - Classeur Cure Palliative - Sintomi - Diarrea (I-CURPAL-012)
ALIMENTAZIONE SENZA GLUTINE E SENZA LATTOSIO

Durante il vostro trattamento di radioterapia sulladdome e circa 10 giorni dopo la fine del trattamento, la vostra alimentazione dovr essere senza glutine e senza lattosio (alfine di evitare una digestione difficile). Il Glutine contenuto in 4 cereali: il grano, lorzo, la segale e lavena. Tutti gli alimenti che li contengono, anche in minime quantit (pane, biscotti, cibi preparati dal commercio, cibi impanati, salse con farina) dovranno essere evitati. Il Lattosio si trova nel latte e nei latticini. Tutti gli alimenti che lo contengono (yogurt, creme, panna, formaggio ad eccezione dei formaggi a pasta dura) dovranno essere evitati.
ALIMENTI PERMESSI:
Gli alimenti che potete consumare liberamente sono: Latte: Formaggi: speciale senza lattosio AL IIO della Nestl in vendita in farmacia groviera, emmental, parmigiano, tilsit salato e senza sale, formaggio per raclette e tutti gli altri formaggi a pasta dura fresca o surgelata non cucinata o impanata dal commercio, prosciutto cotto o crudo, carne secca, coppa e lardo fresco o surgelato, non cucinato o impanato dal commercio fresche unicamente gli alimenti a base di riso, mais, miglio, grano saraceno, patate e tapioca Patate e fecola di patate. Riso e crema di riso. Mais: polenta e maizena, fiocchi di mais (corn flakes, corn pops, fraties, kellong, matzinger), pop corn, pop riz, rice krispies (kellong). Semolino e farina senza glutine (Aproten, Riesal). Pasta senza glutine (Aproten, Dieterba, Hammermuhle, Riesal). Pane senza glutine e senza lattosio. Fette biscottate senza glutine, biscotti al limone, allarancia e al cioccolato (Riesal). fresche o surgelate, crude, cotte o conservate, ma non cucinate dal commercio. I legumi secchi preparati in casa. (La verdura sia cotta che cruda devessere evitata solo in caso di diarrea ed in questo caso sostituita da patate o carote cotte). permessa tutta, cruda, cotta o conservata. Frutta secca: datteri, albicocche, noci, noccioline, marron glac. (La frutta devessere evitata solo in caso di diarrea ed in questo caso sostituita da banane e mele grattugiate al limone).
Carne:
Pesce: Uova: Cereali e farinacei:
Verdure:
Frutta:
Prodotti zucchero melassa, miele, marmellata. zuccherati: Pasticceria senza glutine e senza lattosio, cioccolato fondente. Sorbetti alla frutta (gelati fatti con acqua). Caramelle alla frutta (Sugus). Grassi: olio, burro, lardo, margarina e strutto.
Bevande:
tutte permesse eccetto birra e Rivella.

Allegato no 1 - Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Diarrea (I-CURPAL-012)
Bevande in polvere solubile: caff o th, Suchard, Nesquick, Caotina, cacao puro. Minestre: Diversi: fatte in casa con gli alimenti permessi o i dati chiari del commercio. gelatine, lievito di birra (non chimico), concentrato di pomodoro, salsa per grill, Fondor, Aromat Knorr salato e senza sale, sale, pepe, noce moscata e tutte le spezie. Erbe aromatiche fresche e secche: timo, rosmarino, alloro, prezzemolo, erba cipollina, aglio, cipolla, sottaceti, aceto, mostarda, capperi, cetrioli. (Le salse preparate dal commercio: Ketch up, maionese, ... meglio non usarle).
Per qualsiasi ulteriore informazione potete rivolgervi alla dietista dellOspedale.
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I-CURPAL-013
SINTOMI:
DISFAGIA
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. Definizione Fisiopatologia e cause Assistenza infermieristica Assistenza medica Allegato: - Ricetta della gelatina p. 1 p. 1 p. 3 p. 4 p. 5
1. DEFINIZIONE
Si intende con disfagia un disturbo della progressione del bolo alimentare solido o liquido nel suo passaggio attraverso lesofago. A volte accompagnata da dolore generalmente retrosternale che pu essere provocato dalla semplice deglutizione di materiale salivare.
2. FISIOPATOLOGIA E CAUSE
I meccanismi patogenetici alla base di questo sintomo sono complessi. Lelemento fondamentale probabilmente rappresentato da una asincronia delle contrazioni muscolari e dellonda peristaltica che percorre lesofago. Si distingue una disfagia orofaringea e una esofagea:
Orofaringea:
si verifica per un disturbo del primo e del secondo stadio della deglutizione. Il paziente ha difficolt nel muovere il bolo alimentare dalla bocca e dal faringe dentro lesofago. Egli tenta di far partire la deglutizione ma questo non avviene cosicch il bolo alimentare rimane in faringe e pu rigurgitare attraverso il naso o penetrare parzialmente nelle rime della glottide provocando la tosse. In particolare questo tipo di disfagia si caratterizza per una peggiore intolleranza ai liquidi nei confronti dei solidi.
Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Disfagia (I-CURPAL-013)
Cause:
Pu essere in conseguenza a tumori della sfera ORL, ascessi retrofaringei o peritonsillari, paralisi muscolari legate a malattie neurologiche quali la sclerosi multipla o emorragie cerebrali con interessamento del tronco, in particolare del bulbo. Anche la carenza di ferro pu provocare unatrofia della mucosa ed un disturbo della conduzione nervosa.
Esofagea:
in questo caso la deglutizione avviene regolarmente ma si ha un arresto nella progressione del cibo lungo lesofago. E spesso un fenomeno intermittente legato principalmente allalterazione dellonda di contrazione peristaltica e forse a fenomeni di spasmo di fronte ad un ostruzione organica del lume esofageo.
Cause:
La malattia pi frequentemente associata con questo disturbo il carcinoma stenosante dellesofago. Altre cause importanti sono processi infiammatori di origine infettiva o esofagiti da riflusso, cause organiche come compressioni estrinseche dellesofago per patologie legate alla tiroide per quanto riguarda la porzione superiore dellesofago, o patologie mediastiniche specie tumorali per quando riguarda lesofago toracico, alterazioni organiche dellesofago come quelle che accadono nel corso di malattie quali le sclerodermie o stenosi cicatriziali secondarie allingestione di caustici.
Il paziente che si presenta a noi lamentando disfagia appare, oltre che fisicamente, psicologicamente abbattuto. Lincapacit o limpossibilit di soddisfare adeguatamente o in modo normale il bisogno di base dellalimentazione e dellidratazione spesso inteso come un inesorabile progredire della patologia. Per aiutare ad affrontare questa situazione, con lintento di preservare la qualit di vita della persona, linfermiere imposta il suo piano di cura realizzando inizialmente unattenta raccolta dati.
Valutare
1. Approfondire mediante colloquio con il paziente e la cartella clinica la storia della persona. Conoscere quindi il modo in cui la malattia si manifestata e i trattamenti eseguiti (es: interventi chirurgici, radioterapie). Farsi spiegare dalla persona le sue abitudini alimentari e le variazioni che hanno subito (es: difficolt ad inghiottire liquidi). Individuare sintomi che si associano alla disfagia (es: alitosi, odinofagia, dispnea). Riconoscere segni di processi infettivi in atto (es: candidiasi orale e/o esofagea). Valutare le condizioni fisiche/psichiche/sociali della persona per prendere in considerazione eventuali metodi di alimentazione alternativi.
2. 3. 4. 5.

Ripartiamo dai 5 punti della raccolta dati: ad 1. Quando il paziente racconta la sua storia tende a sottolineare anche quali sono gli obiettivi a cui aspira affidandosi a noi per il trattamento del sintomo. Se gli obiettivi sono realistici, lquipe si deve concentrare su di essi. Se le aspettative sono invece utopiche essenziale iniziare il trattamento con un colloquio chiarificatore tra team curante, paziente e famigliari.
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ad 2. Consigli dietetici: linfermiere si informa sui cibi che il paziente gradisce e che riesce a deglutire. Naturalmente si valuta dapprima il passaggio dei liquidi; spesso risulta pi difficoltoso di altri alimenti, quali quelli con forma gelatinosa che scivolano dallorofaringe in esofago senza causare problemi. (vedi allegato 1). Sono sconsigliati cibi particolarmente asciutti, friabili e difficili da ridurre in piccoli bocconi. Frequentemente il paziente ha gi eseguito una propria selezione che noi possiamo arricchire proponendo altri alimenti (es: gelati, budini, frapp). Prima di stimolare il paziente allautogestione essenziale che capisca anche limportanza di un adeguato apporto calorico che pu essere raggiunto anche mediante il ricorso ad integratori alimentari (es: Ensure, Meritene, ecc...). ad 3. Tra i sintomi che pi spesso ritroviamo nei pazienti con disfagia si ricordano: odinofagia, rigurgiti, alitosi, scialorrea o xerostomia e dispnea. Seppure in modo sistematico, possiamo tentare di raccogliere qualche utile consiglio terapeutico nello schema seguente: odinofagia dolore alla deglutizione individuare e gestire stati infettivi controllo del dolore (cap. dolore) se dolore a livello orale, ev. utilizzo di medicamenti topici (es: Tonex, Mundisal) frazionare i pasti somministrazione di adeguata terapia medicamentosa (Ulcogant + antiacido) favorire la mobilizzazione post-brandiale, se il paziente a letto posizione semi-seduta sciroppo alla menta alitosi alito maleodorante eseguire adeguata pulizia del cavo orale (vedi cap. problemi legati al cavo orale) trattare adeguatamente le infezioni vedi capitolo sul cavo orale individuare prontamente rischio di aspirazione di cibi aiutare il paziente a trovare unalimentazione adeguata
rigurgiti
reflusso di contenuto gastrico
scialorrea o xerostomia dispnea in relazione a disfagia
abbondante o scarsa presenza di saliva difficolt di respiro su prob. broncoaspirazione
ad 5. Spesso una valida alternativa a disposizione del paziente disfagico (per il quale non pensabile una remissione del sintomo) rappresentata dalla nutrizione enterale (tramite una PEG) o eventualmente parenterale (tramite AVI). Entrambe comportano unospedalizzazione per pochi giorni per la posa del mezzo dinfusione, ma mentre la nutrizione enterale gestita dal paziente o dai famigliari, quella parenterale richiede il supporto dellassistenza infermieristica domiciliare. Essendo entrambe manovre invasive, risulta essenziale una corretta valutazione delle condizioni generali del paziente dal punto di vista fisico, ma anche psicologico (predisposizione allautogestione delle cure) e sociale (sede dellabitazione o presenza di famigliari di riferimento).
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Latto di deglutizione un fenomeno molto complesso, basta pensare che vi sono implicati 5 nervi cranici e 25 muscoli striati. Una macchina delicata e suscettibile a inceppamenti. Le possibili cause di disfagia in pazienti con tumore avanzato sono molteplici. I problemi di base sono per solo 2: - problema meccanico ostruttivo, che si presenta prima con problemi di passaggio di solidi, poi andando avanti anche con i liquidi - problemi neuromuscolari: disfagia per i solidi e i liquidi si presentano pi o meno contemporaneamente o addirittura prima.
Eziologia
1. Dovuta direttamente al tumore - masse tumorali in bocca, faringe o esofago, con o senza lesione del plesso nervoso - compressione estrinseca - infiltrazione della base cranica, con o senza infiltrazione meningeale - metastasi cerebrale (plegia o paralisi bulbare) - paraneoplastico 2. Dovuta indirettamente al tumore - xerostomia - candidiasi o altri infetti locoregionali - sonnolenza - astenia grave - ipercalcemia 3. Dovuta alla terapia - chirurgia - radioterapia - chemioterapia o altri farmaci (neurolettici, compreso il Metoclopramide) 4. Cause concomitanti - esofagite di riflusso - sideropenia
Trattamento causale
Identificare le cause potenzialmente reversibili (vedi Eziologia) e, se possibile, eliminarle.
Gestione
1. Consigli dietetici (vedi assistenza infermieristica) 2. Mantenimento del lume (radioterapia, trattamento laser, dilatazione meccanica con impianto di stent)
Terapia medicamentosa
Tentativo con corticosteroidi. Una volta che lostruzione viene considerata totale e irreversibile, lobiettivo rimane quello di combattere i sintomi che essa procura come dolori (vedi cap. Dolore), sintomi da stomatite (vedi cap. Cura della Bocca) e scialorrea. Questultima si pu trattare con farmaci anticolinergici tipo Buscopan oppure antidepressivi triciclici. In alternativa: irradiazione delle ghiandole salivali.
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Allegato no 1 - Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Disfagia (I-CURPAL-013)
RICETTA DELLA GELATINA

- 1 litro di acqua - 165 g di marmellata di frutta o gelatina di frutta - 3 a 4 foglie di gelatina Sciogliere e far addensare a fiamma bassa. La consistenza deve essere quella di una gelatina spessa. Versare in recipienti tipo coppette. Conservare nel frigorifero. 100 g di questo prodotto corrispondono a 100 ml di acqua.
Sul mercato esiste una polvere istantanea (Resource ThickenUp - Novartis). Questo prodotto stato creato apposta per quei pazienti che hanno una disfagia orofaringea. Ospedali EOC: a disposizione il prodotto Thick & Easy che una polvere istantanea a base di amido di mais e malto destrine
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I-CURPAL-014
SINTOMI:
DISPNEA
SOMMARIO
1. 2. 3. Introduzione Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 2 p. 3
1. INTRODUZIONE
La dispnea la difficolt di respiro, indipendentemente dalle frequenze respiratorie che possono essere alte o basse. Questa difficolt si traduce soggettivamente in una sensazione di fame daria e oggettivamente in uno stato di sofferenza e di irrequietezza e nella necessit di assumere, se il paziente a letto, la posizione seduta, eventualmente con le mani puntate sul piano del letto. La respirazione che ha luogo in questa posizione ha un duplice vantaggio: - aumenta la capacit vitale del polmone per la maggior ampiezza delle escursioni respiratorie della parete toracica e del diaframma - diminuisce il ritorno venoso e quindi la congestione polmonare
A seconda della fase respiratoria interessata la dispnea viene distinta in inspiratoria-espiratoria-mista.
La dispnea inspiratoria:
compare in caso di stenosi delle vie aeree superiori. Si ha in caso di laringite difterica, edema della glottide, tumori della laringe, masse mediastiniche che comprimono il tubo laringotracheale, di corpi estranei. E accompagnata da stridore e da rientramento degli spazi intercostali.
La dispnea espiratoria:
si ha nellasma bronchiale per la stenosi diffusa dei piccoli bronchi e nellenfisema pol-monare (per la diminuita elasticit polmonare).
La dispnea mista:
composta dalla dispnea inspiratoria ed espiratoria presenti contemporaneamente. Si ha nello scompenso cardiaco, dove non esiste un ostacolo meccanico nelle vie aeree.
Esiste anche una dispnea centrale legata a lesioni del centro del respiro per emorragie cerebrali, tumori cerebrali, ecc. La dispnea pu comparire solo in occasione di uno sforzo o essere continua, cio presente anche allo stato di riposo. E evidente che questultima lespressione di un deficit respiratorio o cardiaco pi grave.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Dispnea (I-CURPAL-014)
La dispnea presenta numerose analogie con il dolore. Sono infatti entrambi dei sintomi soggettivi, multifattoriali, complessi e con una forte impronta psicologica. E appunto il terrore presente negli occhi di chi stenta a respirare e lansia dei famigliari che assistono impotenti allevento, che ci spingono ad impiegare ogni nostra risorsa per interrompere il circolo vizioso dispnea-ansia. Il piano di cura infermieristico, che noi dividiamo in RACCOLTA DATI e PRENDERSI CURA viene elaborato col paziente in un momento di relax respiratorio e rappresenta un ottimo aggancio affinch vengano affrontate le angosce del vivere con la paura del soffocamento.
Valutare
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indagare sulle abitudini della persona (es: fumatore?) Elencare possibili problemi respiratori della persona (es: asma, silicosi) Definire le caratteristiche della dispnea: cronica/acuta; a riposo/da sforzo; con o senza tosse (che tipo di tosse); con o senza dolore toracico; ... Sintomi associati alla dispnea: grande stanchezza e pallore (es: calo emoglobina), variazione del tono di voce, palpitazioni (es: tachicardia da versamento cardiaco), dolore ad un arto (es: embolia), ... Aumento di peso in breve tempo o formazione di edemi Farmaci assunti dal paziente (es: oppioidi per controllo dolori) Condizioni psicologiche dei pazienti e dei loro famigliari

Avendo la dispnea eziologie diverse, saranno molti gli interventi che si possono attuare anche in base alla prognosi e agli obiettivi formulati dal paziente. Lassistenza infermieristica prevede quindi laccompagnamento del paziente e dei famigliari attraverso tutti i trattamenti che verranno eseguiti, dalluso corretto delle inalazioni al sostegno alla persona sottoposta a pleurodesi. Esistono comunque degli interventi basilari: 1. Mai lasciare solo il paziente con difficolt respiratoria: ha bisogno di una presenza rassicurante. I familiari possono essere di grande aiuto se adeguatamente informati, supportati e psicologicamente pronti 2. Creare condizioni di tranquillit per facilitare il risolversi dellevento e evitare linsorgenza di nuove crisi 3. Illuminare e ventilare la stanza (aprire la finestra spesso aiuta il paziente che sente aria fresca sul viso). In caso di tosse secca necessario umidificare lambiente 4. Aiutare il paziente ad assumere una posizione seduta nel letto o in poltrona 5. Definire con il medico i termini dutilizzo dellO2. Verificare la via dimmissione dellaria utilizzata dal paziente e servirsi poi di maschera, occhialini o sondino. (Invitare il paziente a bere frequentemente a piccoli sorsi per evitare la xerostomia. Per la secchezza della mucosa nasale utilizzare lapposita pomata: Ruedi) 6. Richiedere lintervento del fisioterapista per capire a fondo la dinamica di respirazione del paziente. Chiedere consigli su tecniche e presidi da adottare 7. In pazienti con difficolt respiratorie individuare prontamente stati infettivi controllando: temperatura, presenza di espettorato maleodorante/abbondante/denso, peggioramento della respirazione (es: tachipnea, stridor, ...) e dolore toracico. 8. In generale ad eccezione dei pazienti tracheostomizzati: laspirazione delle secrezioni bronchiali spesso di aiuto pi per chi sta attorno che non per il paziente stesso! Aspirare in ogni caso solo se porta evidente sollievo al paziente e solo se lui vuole. Laspirazione intratracheale pu causare conati di vomito, lacerazioni della mucosa con conseguente dolore e sanguinamento, dispnea, una produzione su base irritativa di ulteriori secrezioni, spasmo della laringe, Se e quando si decide di aspirare, la manovra deve essere fatta da personale esperto. Rimane comunque essenziale spiegare al paziente e ai suoi famigliari lorigine della dispnea ed insegnare loro quali pratiche adottare per prevenire eventuali crisi respiratorie e/o tamponarne gli spiacevoli effetti.
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La dispnea ha origine dalla discrepanza fra la percezione del fabbisogno respiratorio e la percezione delleffettiva capacit ventilatoria. Vale laforisma: La dispnea ci che descrive il paziente. La dispnea va quindi clinicamente distinta dai segni di tachipnea o di profondit del respiro (ci che il medico quantifica).
Eziologia
Cause direttamente dipendenti dal tumore: - versamento pleurico / pericardico - ostruzione - estesa distruzione del parenchima polmonare - linfangite - massiccio aumento del volume addominale (ascite, meteorismo, stipsi, masse tumorali, ritenzione urinaria) Cause indirettamente dipendenti dal tumore: - embolia - polmonite - paresi del n. frenico - cachessia ed astenia - anemia - ansia Cause dipendenti dalla terapia: - fibrosi postattinica - chemioterapia Cause concomitanti: - BPCO - insufficienza cardiaca
Misure terapeutiche
Sebbene in generale siano presenti contemporaneamente diverse cause, spesso si pu individuarne una principale, responsabile della dispnea. La cura della dispnea si avvale di trattamenti specifici causali (terapia) e trattamenti aspecifici (management).
1. Trattamenti specifici (terapia)

Le cause che scatenano o peggiorano la dispnea devono essere possibilmente eliminate se il risultato previsto (miglioramento della sintomatologia) ragionevolmente proporzionato allimpiego dei mezzi (tossicit, vedi Eziologia). In relazione allo stato generale del malato ed alla sua prognosi, meritano considerazione di ordine terapeutico specifico le seguenti situazioni cliniche: Polmonite: antibiotici, eventualmente espettoranti e fisioterapia. Asma: broncodilatatori, steroidi. Ostruzione delle vie respiratorie: si consideri leventualit di unapertura delle vie respiratorie con laserterapia, stent o radioterapia soprattutto se latelettasia poststenotica di recente insorgenza e probabilmente ancora reversibile. Linfangiosi carcinomatosa: la patologia spesso terapia-resistente. Si pu tentare un trattamento con steroidi (p.e. dexametasone 12-24 mg ripartiti in 2-4 dosi giornaliere, da ridurre gradualmente dopo 3 giorni fino alla dose minima efficace). Fibrosi attinica: ricorrere alle stesse misure indicate per la linfangiosi carcinomatosa.
Versamento pleurico: toracentesi. In base alla prognosi, nel caso di recidiva a rapida insorgenza (in pochi giorni), si pu fare ricorso ad una pleurodesi. Versamento pericardico: valutare leventuale ricorso a punzione e drenaggio. Insufficienza cardiaca: trattamento internistico. Embolia polmonare: anticoagulanti. Se non sussiste forte rischio di emorragia, occorre formulare lindicazione con larghezza. Si possono cos evitare reiterati attacchi dispnoici dovuti a piccole embolie recidivanti. In caso di disturbi dellappetito o di alterata funzionalit epatica si proceda con estrema cautela nella prescrizione e nel controllo della terapia anticoagulante. Anemia: trasfusione. Il beneficio ottenuto da questo provvedimento terapeutico per sovente deludente. La trasfusione va presa in considerazione se il paziente in passato ne ha tratto indiscutibile giovamento, se il tasso emoglobinico diminuito rapidamente e se i valori di Hb sono molto bassi (attenzione al valore iniziale nei pazienti con pregressa pneumopatia cronica). Ascite: diuretici, paracentesi. Stipsi: (vedi cap. nello stesso classeur). Ritenzione urinaria: analogamente alla stipsi, questa patologia viene sottovalutata per importanza e frequenza.
2. Trattamenti aspecifici (management)

Generale
Adattare le incombenze quotidiane alla limitata riserva respiratoria (p.e. lavarsi in posizione seduta, alleggerire i lavori domestici, organizzare lo svolgimento della giornata in un solo piano dellabitazione, letto al piano terreno). Discuterne con il personale infermieristico, con i fisioterapisti ecc. Dare spiegazioni al paziente. La conoscenza della causa della dispnea pu attenuare lansia. Il malato comprende cos che il suo medico conosce le cause e le possibilit terapeutiche.
Terapia Medicamentosa
Lossigeno spesso efficace anche quando la saturazione non viene migliorata in modo significativo. Nel caso singolo quindi, solo il trattamento di prova in grado di dimostrare un eventuale beneficio. In caso di erogazione per via nasale, (la pi frequente), accertarsi che le vie nasali siano pervie. La morfina riduce la percezione soggettiva della dispnea. - Nei pazienti gi in terapia antalgica con oppiodi occorre creare un gradiente posologico. Per questo motivo ragionevole aumentare la dose di morfina del 25-50%. Le dosi di riserva vengono prescritte sia per la cura del dolore che della dispnea (vedi cap. Dolore) - Nei pazienti non ancora in trattamento con oppioidi: 5-10 mg di morfina p.o. ogni 4 ore, con 5-10 mg in riserva, ripetibile ogni ora. - Lefficacia della morfina per via inalatoria controversa e finora non ha potuto essere dimostrata. Tuttavia, in singoli casi, tale somministrazione permette di ottenere effetti positivi, anche se la dose sistemica di oppioidi raggiunge gi un livello elevato. Inalazione con 5-10 mg di morfina + 2ml NaCl ogni 4-6 ore Terapia inalatoria con broncodilatatori in caso di broncospasmi. In particolari stati di ansia, pu essere indicato il ricorso ad ansiolitici, p.e. lorazepam 1 mg (Temesta) Ricordiamo per in questo contesto che la dispnea acuta e la dispnea intrattabile, refrattaria alla terapia rappresentano due delle poche indicazioni valide per ricorrere alla sedazione vedi capitolo sulla sedazione.
Bibliografia
Bigorio 2003 - Dispnea, Consensus on best practice in Palliative Care in Switzerland, www.palliative.ch
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I-CURPAL-015
SINTOMI:
DOLORE
SOMMARIO
1. 2. Definizione e introduzione Concetto di dolore globale
2.1 2.2 2.3 2.4 Aspetto psicologico Aspetto spirituale / culturale Aspetto sociale Aspetto somatico: fisiopatologia
p. 1 p. 2
p. 3 p. 3 p. 3 p. 4
3.
Assistenza infermieristica
3.1 3.2 3.3 3.4 Osservare/percepire, valutare, analizzare Curare, occuparsi del paziente Informare, insegnare, consigliare Allegato: Articolo sul placebo
p. 7
p. 7 p. 8 p. 8 p. 9
4.
Assistenza medica
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Osservazioni introduttive Farmacoterapia del dolore Terapia con oppioidi Sostanze alternative alla morfina Calcoli di conversione Medicamenti adiuvanti Analgesia spinale Blocchi nervosi e neurochirurgia
p. 11
p. 11 p. 13 p. 14 p. 18 p. 18 p. 18 p. 19 p. 19
5.
Terapia non medicamentosa

5.1 Fisioterapia
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1. DEFINIZIONE
Il dolore quello che esprime il paziente ed esiste ogni volta che il paziente lo esprime Mc. Caffery, 1976
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Dolore (I-CURPAL-015)
1. INTRODUZIONE
Sono numerosi gli studi che confermano che la maggior parte dei malati di cancro hanno dei dolori durante levoluzione della loro malattia. Purtroppo spesso molti di loro non ricevono tuttora un trattamento adeguato. (Grossman et al., 1991; MacDonald, 2003) I motivi possibili per questa situazione: lacune nella conoscenza delle diverse componenti del dolore lacune nella conoscenza delle diverse strategie per arrivare al controllo di questo sintomo divergenze di percezione tra curanti e malati nella valutazione dellintensit del dolore, che ha per conseguenza la scelta di unanalgesia inadeguata. collaborazione insufficiente tra le diverse figure professionali assenza di quipe interdisciplinari
Partendo dai motivi elencati abbiamo sviluppato questo capitolo con lintento di apportare delle risposte al personale curante (infermieri-medici) che confrontato con la sofferenza dei loro pazienti.
2. IL CONCETTO DEL DOLORE GLOBALE

Lipotesi facile il grado di dolore proporzionale al danno si scontra con lesperienza personale e nella pratica quotidiana del personale curante. Es. un grado di artrite simile tra due persone pu fare delluna uninferma, mentre laltra pu condurre ancora una vita abbastanza attiva. Queste situazioni sottolineano il fatto che il dolore soggettivo e che in stretto rapporto sia con lentit del danno fisico sia con fattori emotivi. Se i fattori emotivi possono modificare il dolore cronico benigno dellartrite, possiamo pensare che essi giocano un ruolo ancora pi importante nel dolore causato dal cancro. Fu proprio per far risaltare questa complessit del dolore nei malati di cancro che Cicely Saunders parl per prima del dolore globale (1967). Lo descrisse come un insieme di pi componenti: fisica, emotiva, sociale e spirituale; aggiungendo che se non si presta attenzione ad ognuna di queste componenti, un alleviamento del dolore sar improbabile.
fisico
psicologico
dolore globale
spirituale
sociale
Il termine dolore globale a volte utilizzato per descrivere i diversi aspetti della sofferenza nella malattia in fase terminale. In questo contesto vogliamo dargli il suo significato originale e pi limitato, analizzando lapproccio al malato che dice: ho male. Definizione di C. Saunders: Dolore globale: dolore cronico e persistente che destabilizza lammalato sia sul piano fisico, psicologico, interpersonale ed esistenziale che sul piano sociale ed economico.
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2.1 Aspetto psicologico

Prendendo in considerazione luomo come globalit bio-psico-sociale, diventa difficile studiare il fenomeno del dolore unicamente sotto unottica psicologica. Le influenze che intercorrono tra soma e psiche sono conosciute fin dallantichit. E un dato di fatto che esistono dei meccanismi attraverso i quali la psiche pu interferire nella percezione e nellespressione di un dolore fisico, come pure un dolore somatico pu avere notevoli ripercussioni sulla psiche dellindividuo. Al giorno doggi alla luce delle nuove scoperte fisiologiche, il concetto di dolore stato ridefinito. Esso viene descritto non solo come sensazione ma anche come emozione. Il dolore assume la connotazione di unesperienza intima e soggettiva, questultima incisiva e rimane nel ricordo esercitando uninfluenza sullatteggiamento dellindividuo. Tutto quello che la persona descrive come dolore va preso in considerazione come tale. La presenza di dolore non presuppone la messa in evidenza di una lesione organica, ma si determina attraverso quello che il soggetto dice. Il dolore anche ansia, disturbi dellumore, depressione, sentimento di solitudine, di incompletezza e dincapacit nel controllare la situazione. Le conseguenze emotive prodotte dal dolore possono portare alla nascita di sentimenti quali: la paura che il dolore possa divenire incontrollabile la paura di morire la paura di perdere lautocontrollo mentale o fisico la paura di perdere il proprio ruolo sociale la paura di perdere la propria autonomia ecc.
Le paure, gli stati danimo, i sentimenti e il carattere stesso di una persona hanno la capacit di influenzare in modo pi o meno marcato la percezione del dolore.
2.2 Aspetto culturale e spirituale

Le reazioni tipiche individuali al dolore sono pure influenzate dalleducazione, dal contesto sociale e dalle credenze religiose. Il modo in cui viene vissuto il dolore attinge dalla storia culturale dellessere umano. Ogni societ ha elaborato un proprio significato dellesperienza dolorosa; il dolore pu essere vissuto come un modo per espiare le colpe terrene, oppure per dimostrare la propria forza (es. rituali diniziazione). Oggi nelle collettivit occidentali vige come modello di referenza lindividuo sano, giovane e dinamico. Il dolore viene separato dallesperienza quotidiana e viene relegato nei luoghi competenti come ad esempio gli ospedali. Lindividuo si vede cos privato degli strumenti culturali atti a meglio comprendere e gestire la propria sofferenza e quella dei suoi simili. Chi confrontato con una malattia grave che lo conduce alla morte, pu ritrovarsi in certi momenti a meditare sulla vita e sul suo significato. Pu manifestare dei sensi di colpa per le occasioni mancate, per le cose non fatte, per relazioni andate male. Pu essere inquieto per quello che succeder dopo la morte. Tutti questi fattori possono causare ansia, insonnia e aggravare il dolore.
2.3 Aspetto sociale

Lammalato di cancro durante la sua malattia va incontro a tutta una serie di perdite: la perdita della forza fisica e quindi di autonomia, le perdite legate al ruolo sociale (posto di lavoro, carica pubblica, ecc.), le perdite legate al ruolo familiare.
In questultimo ambito subentra spesso langoscia, la sofferenza per la propria famiglia, soprattutto se comprende persone che dipendono dal paziente (bambini, genitori, anziani, disabili). Il dolore ma anche il trattamento stesso del dolore pongono dei limiti alla vita sociale; la conseguenza dunque, fra le altre, la diminuzione delle relazioni sociali. Problemi finanziari e difficolt burocratiche rendono ulteriormente pi complessa la problematica del dolore.
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2.4 Aspetto somatico: fisiopatologia

Il dolore un fenomeno neurologico complesso. Da un semplice stimolo sgradevole deriva un impulso che eccita le cellule nervose: i neuroni. Ci trasforma linformazione in messaggio chimico per mezzo di molecole chiamate neurotrasmettitori. Il messaggio passa poi al midollo spinale, da questo al centro cerebrale del dolore: il talamo ed infine prosegue verso le zone intelligenti del cervello che catalogano, localizzano e memorizzano il dolore. Questo viaggio si compie dunque in 3 tappe (vedi allegato no 1), ma interviene anche un altro elemento molto importante che rappresenta la grande scoperta di questi ultimi decenni: il dolore controllato dal sistema nervoso stesso, grazie ai cosiddetti cancelli neurologici che bloccano la trasmissione a livello spinale e circuiti centrali che modulano le risposte dolorose, ma soprattutto grazie a molecole ancora misteriose: le morfine naturali del cervello o endorfine. La stimolazione dolorosa pu essere diretta, causata dallo stimolo stesso o indiretta causata dallintervento di sostanze algogene liberate dallo stimolo. Tali sostanze sono di vario tipo: enzimi come la bradichinina, neurotrasmettitori come la serotonina o ancora ormoni come le prostaglandine. Sia la cute, i muscoli, le articolazioni, i vasi, il periostio che gli organi viscerali, sono dotati di ricettori per il dolore o nocicettori, costituiti perlopi da terminazioni nervose libere. Tali terminazioni nervose sono lestremit di fibre mieliniche fibre A delta e non mieliniche fibre C. Sulle fibre A delta viaggiano informazioni discriminative e ad esse dovuto il dolore localizzato e puntorio che segue immediatamente ad uno stimolo doloroso. Le fibre C sono responsabili di una sensazione sorda, indefinita, assai sgradevole, il dolore non pi delimitato in maniera precisa ma riferito ad unarea molto ampia. Altre fibre mieliniche sono le Alfa di grosso calibro che conducono stimoli di debole entit. Il messaggio doloroso dunque trasmesso verso il midollo spinale dalle fibre A delta e C. Dopo il loro ingresso nelle corna posteriori del midollo queste fibre entrano in contatto sinaptico con le cosiddette sostanze gelatinose di Rolando. Dal 1965 stato ipotizzato dopo le ricerche di Melzack e Wall un meccanismo di inibizione del dolore detto Gate-control. Tale teoria ipotizza che un meccanismo posto sulle corna posteriori possa agire come un cancello che lascia passare o blocca le informazioni afferenti dalla periferia. Fu ipotizzato che gli stimoli provenienti dalle fibre C e A delta che entrano nelle corna posteriori tendessero ad aprire tale cancello mentre lattivazione delle grandi fibre tendessero a chiuderlo. A livello dei neuroni delle corna posteriori le fibre passano al lato opposto e salgono poi al talamo e quindi alla corteccia. La proiezione sulla corteccia parietale corrisponde ad una percezione ed una localizzazione precisa del dolore, quella sullipotalamo agli aspetti neurovegetativi che coesistono con il dolore (sudorazioni, nausee, tremiti). Infine quella sul sistema limbico: centro dei nostri comportamenti corrisponde alla componente emotiva, alla risonanza psico-affettiva del dolore e alla sua trasformazione nel suo ultimo stadio: la sofferenza. Le ricerche biochimiche effettuate sul midollo spinale hanno portato allesistenza di un neurotrasmettitore specifico delle fibre C che permetterebbe la trasmissione del dolore. Questo neurotrasmettitore: una proteina costituita da 10 aminoacidi, detta sostanza P (pain). La metenkefalina, anchessa una proteina che verrebbe secreta localmente da un neurone specifico, avrebbe unazione inibente la liberazione della sostanza P bloccando cos la trasmissione dolorosa. Il tronco cerebrale ed in particolare la regione intorno allacquedotto di Silvio, svolge un ruolo incontestabile nel controllo del dolore grazie ad un controllo discendente nei cordoni laterali del midollo. Questinibizione sembra legata a tre mediatori chimici: la dopamina, la serotonina e scoperti recentemente gli oppiacei endogeni: le endorfine e le enkefaline. Per quanto riguarda le endorfine negli anni 70 grazie a tecniche immunologiche si ottenuta la prova che esisteva nel SNC una vera e propria carta geografica di questi recettori. Si visto cos che 4 regioni li contengono in modo particolare: le corna posteriori del midollo, il talamo, il sistema limbico ed infine la parete intestinale. Nel 1974 si giunti alla scoperta delle morfine fisiologiche: le endorfine e le enkefaline. Questi due gruppi furono suddivisi in numerosi sottogruppi. Si scoperto che ogni morfina endogena possiede una specificit ed un ruolo particolare, vagliato anche dal riconoscimento di diversi tipi di ricettori subito chiamati MU-Kappa e Sigma.
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I VARI TIPI DI DOLORE
Dolore viscerale
E un dolore descritto come sordo continuo, scarsamente localizzato, riferito a distanza, talora fisso, profondo e indifferente al movimento, spesso associato a un senso di schiacciamento o oppressione. Il paziente a volte ha come una sensazione di morsa o di qualcosa che strappa. Questo il tipico dolore continuo da rapido ingrossamento di organi viscerali o da ostruzione di visceri cavi, nel qual caso si presenta come intermittente di tipo colico. Gli episodi acuti si accompagnano a fenomeni neurovegetativi: nausea, sudorazione.
Dolore somatico
Dipende dallattivazione di nocicettori superficiali (cutanei) e profondi (ossa-muscoli). Ha la caratteristica di accentuarsi con il movimento, di essere localizzato e di risultare sovente associato a dolorabilit locale, viene spesso aggravato da spasmi muscolari. E tipico delle metastasi ossee.
Dolore neuropatico
Il dolore non spiegato dalla presenza di un danno tissutale ma da lesioni del sistema nervoso centrale e periferico. Il dolore neuropatico molto severo, pi resistente ai trattamenti convenzionali con oppioidi e necessita dellasso-ciazione di farmaci adiuvanti. Se inizialmente i nocicettori sono responsabili dellattiva-zione dello stimolo doloroso, succes-sivamente compare un danno sulle fibre nervose che le rende particolarmente sensi-bili agli stimoli dolorosi. E descritto come costante-urente o come scossa elettrica.
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(3.1) Osservare / percepire Valutare Analizzare
Paziente con dolori
(3.2)
Curare Occuparsi del paziente Informare Insegnare Consigliare
(3.3)
3.1 Osservare/percepire, valutare, analizzare

- Raccolta dati e formulazione dei problemi di cura
La prima tappa consiste nellesplorare la realt del paziente eseguendo una raccolta dati sulle caratteristiche, le reazioni, le abitudini, le aspettative, le risorse e i deficit, prendendo in considerazione la sua globalit e la sua individualit. E importante che di fronte ad un paziente che dice di avere male, venga data una particolare attenzione in un primo tempo alla raccolta dati riguardante laspetto fisico del dolore. Uno strumento valido e semplice 5 per svolgere questa raccolta dati il Verbale dei dolori (vedi Strumenti - Protocollo di valutazione del dolore). Esso ci permette di raccogliere informazioni quali la localizzazione, la descrizione dei dolori principali, lintensit, la durata, i fattori scatenanti ed i fattori che alleviano, i sintomi concomitanti, la terapia attuale. Vale anche per il medico come check list. Le informazioni da noi raccolte saranno poi condivise e confrontate con quelle del medico per identificare la reale problematica diagnosi medico-infermieristica. Partendo dallidentificazione dei bisogni fondamentali alterati, vengono formulati dei problemi di cura in relazione ad un preciso momento e ad una precisa situazione che vive il paziente.
- Obiettivi
La seconda tappa per lquipe curante, insieme al paziente, quella di formulare degli obiettivi che devono essere pertinenti, realistici e raggiungibili a breve termine. Nellelaborazione degli stessi essenziale considerare le aspettative del paziente concernenti lalleviamento del dolore. Non sempre gli obiettivi che si pone lquipe curante corrispondono a quelli del paziente. Ad esempio: un paziente con dolori cronici molto probabilmente non si aspetter che il dolore scompaia da un giorno allaltro; a volte anche un piccolo miglioramento della situazione potrebbe incidere positivamente sulla sua qualit di vita (meno dolori a riposo, meno dolori durante la notte,...). Le sue aspettative cambieranno man mano che vengono raggiunti i piccoli obiettivi. Obiettivi troppo ambiziosi rischiano di demotivare paziente e personale curante. Se poi si cerca di raggiungerli troppo rapidamente, si rischia di scatenare effetti secondari importanti (es.: tossicit sul farmaco) e di compromettere il mantenimento di una terapia antalgica nel tempo. Ricordarsi di quello che il lavoro interdisciplinare: a seconda della situazione pu essere utile la collaborazione con il fisioterapista o lo psicologo o con lassistente sociale,
- Pianificazione degli interventi

La terza tappa la determinazione degli interventi di cura necessari per permettere al paziente di raggiungere gli obiettivi formulati. Si procede quindi alla messa in pratica delle azioni pianificate con la collaborazione del paziente e di tutte le figure coinvolte nella situazione di cura.
- Rivalutazione
Dopo la pianificazione e lattuazione degli interventi fondamentale compiere la quarta tappa, ossia la valutazione con il paziente per verificare il raggiungimento o meno degli obiettivi posti. Se si dovesse giungere alla risoluzione di un problema, sapremo che il nostro piano di cura stato efficace. Nel caso contrario bisogner rivalutare le diverse tappe ed elaborare un nuovo piano di cura. Per valutare lefficacia 5,6 del trattamento antalgico nel tempo si utilizza il foglio di Registrazione continua dei dolori (vedi Strumenti - Protocollo di valutazione del dolore).
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Vantaggi di una valutazione sistematica del dolore:

d la possibilit al paziente di potersi esprimere al riguardo e permette di formulare insieme degli obiettivi realistici attraverso la valutazione continua si riesce a valutare lefficacia di una terapia e i suoi punti deboli in un lasso di tempo di solito relativamente breve questo modo rigoroso di procedere riduce la soggettivit della valutazione e assicura una migliore continuit di cura di solito il paziente impara a descrivere con pi precisione il suo dolore, dallaltra parte il personale curante diventa pi recettivo riguardo a quello che comunica il paziente
3.2 Curare, occuparsi del paziente

Ecco alcuni esempi di interventi infermieristici nella pratica quotidiana: Identificare con il paziente i fattori che scatenano o peggiorano il dolore al fine di ridurre i momenti di sofferenza con la somministrazione anticipata di dosi supplementari (p.e. cambio della medicazione, mobilizzazione, ...) Identificare i fattori che alleviano i dolori: p.e. impacchi freddi o caldi, massaggi. Diminuire tutto quello che produce dolori: - p.e. adattare il proprio ritmo a quello del paziente quando ha dolori al movimento, - avvicinargli tutto quello di cui ha bisogno, - aiutarlo a trovare una buona posizione a letto, - imbottire con un cuscino sedie o poltrone, - cambiando una medicazione, evitare possibilmente cerotti e bagnare la medicazione se non si stacca spontaneamente, usare ev. anestetici locali. Spesso i rumori danno fastidio, favorire dunque un ambiente calmo. Valutare con il paziente le attivit che lo distraggono. Permettergli di esprimere i suoi sentimenti dimpotenza, di ansia o di rabbia. Incoraggiare lui ed i famigliari ad esternare le proprie paure, dubbi o preconcetti riguardanti la malattia, il dolore ed il suo trattamento. Compiti del personale curante nella somministrazione di medicamenti per il trattamento del dolore: somministrare ad orari fissi la terapia antalgica di base, secondo la durata dazione del medicamento scelto, non aspettare che il paziente richieda il medicamento della terapia di base, se lazione non sufficiente, informare il medico e rivalutare con lui, farsi sempre prescrivere un medicamento di riserva e rispondere rapidamente quando il paziente lo richiede, il paziente che giudica i suoi dolori e lefficacia dei medicamenti, osservare attentamente il paziente dopo la somministrazione di un analgesico nel caso non riesca lui stesso ad esprimersi al riguardo, intervenire tempestivamente contro gli effetti secondari, se prevista una somministrazione anche di notte (p.e. terapia con gocce di Morfina ogni 4 ore), stabilire con il paziente stesso sin dallinizio se vuole essere svegliato o se vuole trovare il medicamento sul tavolino quando si sveglia spontaneamente. Siamo convinti che luso del placebo non sia corretto nei confronti del paziente vedi articolo pagina seguente.
3.3 Informare, insegnare, consigliare

Dare al paziente delle spiegazioni chiare, con parole semplici, riguardo le possibili cause dei suoi dolori. Spiegare perch, come e quando deve prendere i medicamenti. Deve sapere che ha a disposizione dei medicamenti di riserva qualora la terapia di base non bastasse. Informarlo sui principali effetti secondari, spiegare lintroduzione di eventuali medicamenti per prevenirli, insegnargli cosa pu fare per controllarli. Trovare la via di somministrazione che pi si addice ai desideri e alle possibilit del paziente. Coinvolgere possibilmente i familiari, informarli ed ascoltarli. Rassicurare il paziente sulla o sulle cause del ritorno del dolore e della modifica della terapia.
Allegato 1
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PROCEDIMENTO PER IL CONTROLLO DEL DOLORE

(in base allapplicazione del processo delle cure)
Paziente con dolori
Ia tappa
Valutazione dei dolori
IIa tappa
Obiettivi
IIIa tappa
Pianificazione degli interventi per il trattamento antalgico e Applicazione del trattamento antalgico
IVa tappa
Rivalutazione costante
Paziente senza o con dolori sopportabili
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La maggior parte dei dolori nella malattia neoplastica, prodotta dalla malattia stessa (produzione: vedi p.13 costruzione di un sintomo). Lindicazione ad un trattamento palliativo antitumorale va pertanto valutata. La condizione minima per la sua indicazione: il trattamento non devessere peggiore della malattia stessa. La chemioterapia e lormonoterapia avranno un effetto antalgico in molte situazioni, anche se non sono per forza in grado di indurre delle risposte tumorali clinicamente misurabili. Questo effetto sintomatico subentrer in regola con una latenza di parecchie settimane. La terapia andr quindi combinata comunque con una terapia antalgica specifica. Di conseguenza la prognosi di sopravvivenza devessere abbastanza lunga da permettere il beneficio antalgico della chemioterapia con latenza di alcune settimane. La chirurgia nella terapia antalgica trova indicazione specialmente nelle complicanze indotte dal tumore, quali ad esempio fratture o minacce di fratture (femore o collo del femore, omero) oppure in situazioni di occlusione intestinale localizzata. La radioterapia spesso un ottimo metodo terapeutico antitumorale a scopo antalgico, per esempio per metastasi ossee sintomatiche o infiltrazioni di strutture nervose (plesso brachiale). La latenza delleffetto di solito significativamente pi corta di quella chemioterapica (pochi giorni).
4.1 Osservazioni introduttive

Per il lettore veloce vengono ripresi alcuni punti essenziali, dei quali va tenuto conto nella prescrizione di una terapia antalgica medicamentosa. 1. Il dolore un sintomo del quale possiamo rilevare solo lespressione. Lintervento terapeutico pu o deve avvenire per anche a livello della produzione e della percezione del sintomo. (vedi allegato no 2) 2. Il dolore un sintomo multifattoriale. I fattori eziologici sono soggetti a continue variazioni interpersonali, lapproccio terapeutico ne deve tenere conto. 3. Il dolore un sintomo multidimensionale. Alcune dimensioni vengono influenzate positivamente tramite il trattamento analgesico stesso, altre vanno eventualmente affrontate separatamente. A questo scopo lapplicazione di uno strumento di misurazione sintomi multidimensionale indispensabile (ESAS). 4. Luso di uno strumento di misurazione e valutazione continua del dolore la base elementare e indispensabile per ottenere risultati soddisfacenti. 5. Per quanto riguarda il controllo del dolore il malato non raramente ha delle aspettative pi basse del suo curante. E pertanto essenziale formulare degli obiettivi assieme al paziente: obiettivi che devono tener conto delle sue aspettative (che man mano cambieranno). Questo modo di procedere aiuta a limitare la tossicit, specialmente quella dei narcotici. 6. La decisione di intervenire sulla produzione del dolore (p.e. con chemio/radioterapia, chirurgia) terr conto della storia naturale della malattia, della prognosi qualitativa e quantitativa. Leffetto antalgico di tale intervento subentrer con una latenza di parecchie settimane. 7. Nessuna terapia antalgica senza diagnosi del dolore, rispettivamente dei dolori. Questa diagnosi si basa sullanamnesi, sullesame clinico ed eventualmente su esami complementari. Lanamnesi e la rivalutazione va fatta ad intervalli regolari e ravvicinati. Si valutano: a. localizzazione (disegno) b. descrizione (con parole del paziente o offerta di una scelta di parole) c. fattori modificanti: intrinseci (tensione, distrazione, fiducia, ...) estrinseci (movimento, posizione, temperatura,...) d. intensit (VAS, visual analogue scale) e. oscillazioni nel tempo (p.e. circadiane) f. terapia precedente e il suo effetto. 8. La terapia antalgica farmacologica deve essere il pi possibile semplice evitando labbinamento di tanti diversi medicamenti, cercando piuttosto di usare quei pochi al giusto dosaggio. Essa deve comprendere un medicamento ad azione rapida quale riserva.
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COSTRUZIONE DI UN SINTOMO
1. PRODUZIONE
2. PERCEZIONE
MODULAZIONE Stato cognitivo Umore
3. ESPRESSIONE
Convinzioni Fattori culturali Biografia
TERAPIA
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4.2 Farmacoterapia del dolore

Per la terapia farmacologica classica disponiamo principalmente di due gruppi di sostanze: analgesici non oppioidi: con un effetto periferico superiore a quello centrale oppioidi: con un effetto centrale pi forte di quello periferico Il procedere pratico tiene tuttora conto delle raccomandazioni dellOMS:
1. By the mouth
Lobiettivo di acquisire e mantenere la massima indipendenza del malato. La via di somministrazione perorale di farmaci pertanto quella preferenziale. La seconda preferenza quella rettale in caso di problemi di deglutizione o di riassorbimento*. Solo se queste vie non entrano pi in considerazione (p.e. per marcata tossicit), si considera una somministrazione parenterale. In questo caso la via sottocutanea (se attuabile) da preferire a quella endovenosa. La via sottocutanea pi semplice, attuabile senza problemi anche a domicilio e meno soggetta al rischio di tossicit, specialmente in pazienti che hanno un sistema PCA. Nel caso il paziente sia gi portatore di un accesso venoso impiantato (AVI), vengono valutati individualmente i pro e i contro di una o dellaltra via. Non indicato limpianto di un port-a-cath per pura somministrazione di analgesici. * Dal 1998 disponibile anche in Svizzera il Fentanyl sotto la formulazione transdermica (cerotto). Il suo impiego comunque limitato a situazioni particolari con dolore cronico stabile. Non da trascurare inoltre il costo elevato.
2. By the clock.
Il dolore cronico ricompare quando leffetto dellanalgesico decade. Gli intervalli di somministrazione tengono pertanto conto della durata delleffetto di un farmaco. Aspettare la ricomparsa del dolore aumenta inoltre il potenziale (pur piccolo) di una dipendenza psichica.
3. By the ladder
Livello 1:
Farmaci del 1 livello hanno un effetto prevalente mente periferico (ma anche centrale). I FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) agiscono prevalentemente attraverso la diminuzione della concentrazione delle prostaglandine. Sono quindi particolarmente efficaci dove questultime hanno un ruolo preponderante nella genesi del dolore, come in stati infiammatori, dolori ossei, ecc. Il Paracetamolo non ha praticamente nessun effetto antinfiammatorio. Il suo effetto analgesico pertanto spesso sottovalutato. Questo dovuto in parte anche al dosaggio troppo basso di questo farmaco. In effetti ci vogliono delle dosi alte per far passare la barriera emato-cerebrale (dove il Paracetamolo riesce ad intervenire sulla sintesi di prostaglandine a livello del tronco cerebrale). I farmaci del 1 livello hanno tutti delle dosi ma ssime al di sopra delle quali si aumentano solo la frequenza e la gravit degli effetti collaterali, senza aggiungere benefici. Il mercato offre una miriade di FANS. Nel lavoro clinico pratico auspicabile limitarsi alluso di soli 2 o 3 farmaci, acquisendo in questo modo una ricca esperienza con poche sostanze. Di regola sono poco indicati i FANS di emivita lunga come il Piroxicam (Felden) o simili. Esempi: Sostanza di base Paracetamolo (Dafalgan) Acido salicilico (Aspegic) Ipobrufen (Brufen) Diclofenac (Olfen o simili) Celecoxib (Celebrex) Nimesulid (Nisulid) Metamizolo (Novalgine) dose singola 500-1000mg ogni 6-8 ore 500-1000mg ogni 6-8 ore 400-600mg ogni 6-8 ore 50mg-100mg ogni 8-12 ore 100-200mg ogni 12 ore 100mg ogni 12 ore 500-1000mg ogni 6-8 ore dose massima in 24 h 4000mg 3000mg 2400mg 200mg/d, ev.fino a 300mg 400mg 200mg, ev. fino a 300mg 4000mg
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Osservazioni: Attenzione agli effetti secondari: - tossicit gastrointestinale: ev. protezione con Misoprostol (Cytotec), 2 volte 200 mcg x die - tossicit renale che crea tossicit di altri farmaci analgesici (p.e. degli oppioidi) - Non utile combinare vari anti-infiammatori. Raramente giustificabile passare a una sostanza di un altro gruppo. Nel dubbio (pz con funzione renale gi compromessa, o pz che svilupper probabilmente tossicit sotto FANS) considerare piuttosto corticosteroidi, es. Dexametasone.
Livello 2 (oppioidi deboli):

Se i dolori con farmaci del livello 1 non sono controllati soddisfacentemente lOMS prevede il passaggio a/o lassociazione di un oppioide cosiddetto debole. La proposta dellOMS la Codeina. Si tratta di una decisione pi che altro politica (la Codeina, come tra laltro anche la Morfina al 3 livello, una s ostanza accessibile in tutto il mondo a buon mercato). La Codeina in se stessa non ha nessun effetto analgesico, per viene trasformata nel fegato in Morfina. Circa il 10% della popolazione non dispone dellenzima necessario. Si tratta quindi in fondo di una terapia con Morfina a dosaggio basso, oltretutto con lo svantaggio che capiter il malato che non ne trae alcun beneficio. Vediamo spesso che laggiunta della codeina in termini di effetto analgesico non maggiora di molto leffetto. Probabilmente bisognerebbe dare delle dosi molto pi alte di quanto sono quelle previste nelle combinazioni con Paracetamolo disponibile. Si avrebbe pertanto una tossicit maggiore, specie stipsi. Una valida alternativa oggi offerta dal Tramadol (Tramal), disponibile sotto forma di gocce (20gtt = 50mg) e pastiglie da 50mg ad azione rapida da somministrare ogni 4-6 ore, pastiglie ad assorbimento ritardato (Tramal Ret 100-150-200mg ogni 12 ore). In teoria Tramadol non soggetto alleffetto ceiling*, nella pratica per non ha senso dare una dose di Tramal superiore ai 400mg al giorno. A tali dosaggi diventa comunque pi conveniente passare al livello 3. Nella pratica quotidiana vedremo, non raramente, che il livello 2 viene saltato a causa di una rapida evoluzione della sintomatologia algica oppure perch si intervenuti troppo tardi sul dolore e si necessita di una rapida palliazione in rapporto alla breve prognosi. * Effetto ceiling: esiste una dose massima, al di sopra della quale leffetto desiderato non aumenta, per contro possono invece aumentare gli effetti non desiderati. Questo fenomeno nel caso degli oppioidi ben spiegabile con la teoria dei recettori.
Livello 3 (oppioidi forti):

Nella stragrande maggioranza dei nostri pazienti si arriver abbastanza presto ad introdurre una farmacoterapia analgesica a base di oppioidi forti. La sostanza di prima scelta la Morfina. Essa presenta una serie di grossi vantaggi. Tra le altre cose costa poco e non conosce effetto ceiling, vale a dire che il suo effetto linearmente dose-dipendente. E molto ben regolabile; dato che una sostanza che conosciamo da pi di due secoli, i suoi effetti secondari sono ben documentati e in gran parte prevedibili.
4.3 Terapia con oppioidi

Loppioide di prima scelta la Morfina. In questo capitolo dedicheremo perci uno spazio maggiore a questo farmaco.
Come si inizia
Si consiglia di cominciare con una formulazione ad assorbimento rapido, per es. con la soluzione acquosa di morfina al 2% (1 goccia = 1 mg). Il raggiungimento della dose efficace (dosefinding) pi preciso e di conseguenza meno tossico con la soluzione che con MST Paziente mai esposto a oppioidi: - Giorno 1) 5mg ogni 4ore, in riserva 5mg, ripetibile ogni ora - Giorno 2) calcolare dose delle prime 24 ore (dosi regolari + dosi di riserva somministrate). Somministrare dose totale suddivisa in 6 dosi (ogni 4 ore) oppure in due dosi sotto forma di MST. Dose di riserva: 5-15% della dose di 24 ore, ripetibile ogni ora.
Paziente preesposto: (p.e. pretrattato con oppioide livello 2 o con altro oppioide di livello 3) se viene dal livello 2: 6x10mg /24ore, poi vedi sopra se pretrattato con un altro oppioide di livello 3: dose equivalente secondo indicazioni del capitolo 4.4
Dose di riserva
La dose di riserva ammonta, secondo i casi, tra il 5 e il 15% (di solito 10%) della dose totale delle 24ore (p.e. MST 100 2x1 riserva 20 mg di Mo 2%). Usare la stessa via di somministrazione della terapia di base.
Adeguamento delle dosi (Titolazione)

Per titolazione si intende il procedere per trovare la dose giusta di Morfina, cos da raggiungere lobiettivo antalgico precedentemente stabilito, senza creare tossicit inaccettabile. A questo scopo si calcola inizialmente la dose di riserva totale che il malato ha assunto nellarco di 24 ore e la si aggiunge alla dose di base (arrotondando verso il basso). Ci possibile solo a condizione che vi sia una meticolosa documentazione delle dosi regolari, delle dosi supplementari e delleffetto che questultime hanno. Una volta che si raggiunta una stabilit della terapia antalgica, consigliabile non correggerla giornalmente solo perch il paziente ha richiesto in un giorno particolare 2 o 3 dosi di riserva. Poteva semplicemente essere una normale oscillazione. Si corregge solo quando un paziente per pi giorni di seguito richiede 2 o pi dosi di riserva. Questa correzione non si f comunque senza valutare o diagnosticare il motivo dellaumento della domanda.
Tossicit
Spesso si pensa e si predica che la Morfina, non avendo un effetto ceiling, non abbia tossicit importante o che perlomeno non sia pericolosa. Questa sicuramente unidea sbagliata. La tossicit da Morfina in ogni modo ben conosciuta e prevedibile. Inoltre, dato che non sempre dose-dipendente, cio pu apparire a dosaggi gi molto bassi, va sistematicamente ricercata. A queste condizioni la tossicit non praticamente mai un motivo per non usare la Morfina.
Tossicit centrale: pi frequente di quanto si pensi e merita una particolare attenzione

1) Si pu manifestare sotto forma di: - sonnolenza: appare inizialmente in quasi tutti i pazienti e scompare a parit di dose in pochi giorni. - compromissione dello stato cognitivo fino allo stato confusionale: deve essere indagata precocemente con strumenti adatti (Mini Mental Status) evolve, se non trattata, in uno stato confusionale acuto - incubi - allucinazioni: tattili, visive e uditive - mioclonie - iperalgesia, allodinia: appaiono solitamente con dosaggi pi alti o in pz in fase terminale a causa dellaccumulo di Morfina o dei suoi metaboliti, specialmente se vi un aumento rapido del dosaggio. Se non riconosciute facilmente si incappa in un circolo vizioso: iperalgesiamorfinaiperalgesiamorfina 2) Fattori di rischio per una tossicit: 1. Aumento rapido della dose di Morfina 2. Aumento a grandi passi 3. Presenza di insufficienza renale (cave: in pz cachettico una creatinina normale pu significare una forte diminuzione del filtrato glomerulare). La creatinina di per s non pertanto un buon indice della funzione renale 4. Dolore neuropatico 5. Dolore misto con componente neuropatica 6. CAGE positivo (si tratta di un test che permette di identificare la persona con un potenziale di dipendenza, una condizione molto frequente)
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3) Prevenzione della tossicit centrale: 1. La tossicit centrale si pu evitare o combattere solo se la si conosce e la si cerca sistematicamente. 2. Monitorizzare: come si documenta landamento del dolore, si documenta anche landamento della tossicit (Mini Mental Status). 3. Garantire una buona idratazione, rispettivamente una buona diuresi.
Altre tossicit:
Nausea e vomito: Da 1/5 a 1/3 dei pazienti avr nausea o vomito. Fortunatamente si tratta di un effetto secondario che conosce una rapida assuefazione, di modo che scompare entro 3-5 giorni. Di solito risponde a dosaggi bassi di Haldol (3 volte 1mg/d per os). Vi sono dei fattori di rischio che lasciano prevedere qual il paziente che avr questo effetto secondario: problemi di nausea mal controllata durante le chemioterapie, anamnesi di mal di viaggio, anamnesi di nausea-vomito durante le gravidanze, non fumatori, astemi Tutti i pazienti diventano stitici (secondo letteratura 70-80%). Si tratta di un effetto secondario che persiste e peggiora se non trattato adeguatamente con lassativi. Prescrizione sistematica di lassativi: come scegliere? - Tanti pazienti hanno gi esperienza con lassativi e sanno quali provvedimenti o farmaci sono stati di beneficio in precedenza. Cave: prescrizione propellenti in presenza di problema di passaggio meccanico concomitante. - La prima scelta una combinazione tra un propellente (stimolante) e un ammorbidente (emoliente - p.e. Laxoberon e Olio di Paraffina). - La seconda scelta uno zucchero riassorbibile o una sostanza attiva osmoticamente. Problemi: lo zucchero non riassorbibile (p.e. Duphalac) non adatto per un trattamento cronico e crea spesso del meteorismo. Il farmaco osmoticamente attivo facilmente contribuisce alla disidratazione. - Clistere. Quando bisogna ricorrervi significa che la terapia lassativa non stata sufficiente. Clistere significa pertanto potenziare la terapia lassativa di base. Presente in ca il 10% dei pazienti, dose-dipendente. E eventualmente un motivo per passare ad un altro preparato (es. Metadone o Fentanyl)
Stipsi:
Prurito:
Depressione respirat.: poco frequente, MA attenzione alle combinazioni con benzodiadepine e agli aumenti troppo rapidi dei dosaggi di morfina Altro: Ipotensione, ritenzione urinaria (cave: prostatismo), diminuzione della secrezione delle mucose (bocca secca), sudorazione
Domande frequenti:
Cosa significa MST?
MST sta per Morfina Substained Tablets. Bisogna immaginare una struttura di pastiglia tipo spugna impregnata di morfina. Questultima viene lavata fuori dalla spugna nellarco di 12 ore in modo costante. Da l la sostanza Morfina viene assorbita dallintestino come la formulazione normale. Si pu dedurre che la pastiglia non va frantumata in caso di problemi di disfagia. Per questa evenienza esiste la sospensione in bustine (oppure le supposte).
Si pu iniziare il trattamento direttamente con MST?

Se si tratta di un paziente che presenta un dolore di comparsa e di evoluzione abbastanza acuta consigliabile usare la soluzione acquosa di morfina. Questo permette di arrivare pi velocemente al dosaggio necessario. Ad ogni modo per una situazione abbastanza stabile, per esempio anche per il paziente ambulante, senzaltro pensabile di cominciare direttamente con MST.
Come abbiamo visto sopra significherebbe: MST 10mg ogni 12 ore per paziente non pretrattato, MST 30mg ogni 12 ore per pazienti pretrattati con oppioidi deboli. Vanno sempre prescritte anche le dosi di morfina al 2% come riserva.
Ha senso dare MST ogni 8 ore?

Praticamente non mai necessario. Se il paziente comincia regolarmente ad avere pi dolori dopo 8-10 ore dalla somministrazione di MST, significa piuttosto che la dose singola troppo bassa e non che gli intervalli sono troppo lunghi.
Cosa sono le gocce bianche?

Sono una formulazione di Morfina che si usava e si usa tuttora per trattare la dispnea notturna dovuta ad uninsufficienza cardiaca sx (asma cardiaca). Queste gocce sono all1% (anche un po' meno), contengono quindi ca 8mg di Morfina per 20 gocce. Purtroppo nel linguaggio comune spesse volte vengono chiamate gocce bianche anche le gocce di Morfina al 2% usate a scopo antalgico, malgrado in effetti sia un errore; dovremmo quindi impegnarci a chiamarle soluzione di morfina al 2% (2% significa 2g/100ml, vale a dire 20mg/1ml, ossia se in uso ancora il contagocce 1mg/goccia).
Si pu anche ridurre la Morfina?

E possibile. La si pu ridurre p.e. in presenza di effetti secondari, una condizione che comunque spesso impone un cambiamento delloppioide. Una riduzione va anche considerata in pazienti che da parecchio tempo non chiedono pi le dosi di riserva. In tal caso la riduzione dovrebbe essere circa del 20-25%.
Bisogna svegliare il paziente per la dose notturna della soluzione di morfina?

In teoria s. Di solito conviene accordarsi subito con il paziente stesso. Nella pratica quotidiana spesso basta raddoppiare la dose delle 22.00 e tralasciare quella delle 02.00 di notte, cos da garantire un periodo di sonno di 8 ore. Eccezioni: - il paziente che comunque regolarmente si sveglia una volta durante la notte (p.e. per urinare) prender la sua dose notturna in quel momento (lasciarla sul comodino). - il paziente che si sveglia al mattino presto con dolore richiedendo la dose di riserva, andrebbe svegliato alle 02.00 di notte per la dose regolare.
Cosa fare se la somministrazione enterale (orale o rettale) non pi possibile?

In questo caso si ricorre allaccesso parenterale. La via preferenziale quella sottocutanea. Inizialmente la somministrazione per la calibrazione della dose, pulsatile, vale a dire ogni 4 ore, e viene fatta attraverso un butterfly s.c. coperto con un Tegaderm. Questo ago pu rimanere in sede una settimana o anche di pi (vedi Somministrazione di morfina per via sottocutanea). In pazienti che dispongono di un port-a-cath, luso di questo accesso venoso per la somministrazione della Morfina una soluzione equivalente.
Per quale via vengono somministrate le riserve?

In linea di principio per la stessa via per la quale vengono somministrate le dosi regolari. Non ha senso combinare somministrazioni sottocutanee e endovenose.
Il paziente diventer tossicodipendente? 7

La dipendenza del paziente sar di tipo fisico e rimarr legata esclusivamente alla necessit di controllare il dolore. La dipendenza psicologica non si verifica praticamente mai nei pazienti trattati con Morfina a scopo antalgico. I pazienti e le famiglie hanno bisogno di essere tranquillizzati circa questa paura. Non dimentichiamo per che a livello fisico la dipendenza si crea, dunque se una terapia con oppioidi non pi necessaria non bisogna mai smettere di colpo, bens scalare gradualmente.
La Morfina pu causare depressione respiratoria?

Poco frequente ma attenzione alla combinazione con altri farmaci (es. benzodiazepine, tranquillanti,) e allaumento troppo rapido del dosaggio della Morfina. In realt nei pazienti con dispnea, piccole dosi di Morfina possono dare un miglioramento del sintomo. Gli eventuali effetti collaterali provocati da una dose accidentalmente esagerata possono essere controllati con luso del Naloxone.
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4.4 Sostanze alternative alla Morfina:

Abbiamo redatto una lista dei farmaci oppioidi forti disponibili in Svizzera (vedi Farmaci). La Morfina, alla quale abbiamo dedicato il capitolo precedente, resta il farmaco oppioide forte di prima scelta. Le sostanze alternative disponibili, cio Idromorfone, Metadone, Ossicodone, Buprenorfina, e Fentanyl, andrebbero usate solo secondo le indicazioni contenute nella lista sopracitata. Per contro sconsigliata per il trattamento del dolore cronico la Petidina per due motivi in particolare: - a causa della sua rapida tachifilassia, cio a parit di dosaggio lefficacia terapeutica diminuisce rapidamente e ci si ritrova ad aumentare altrettanto rapidamente il dosaggio somministrato al paziente per ottenere lo stesso effetto, e - a causa della lenta eliminazione dei suoi prodotti di degradazione (metaboliti) che accumulandosi sono responsabili della tossicit centrale di questo farmaco.
4.5 Calcoli di conversione

1. Tra una sostanza e laltra:
Si consiglia di prendere sempre come base di partenza la dose di morfina su 24ore, rispettivamente la dose equivalente di morfina su 24 ore per calcolare la dose giusta di unaltra sostanza. Equipotenze: LIdromorfone 5 volte pi potente della morfina (5mg Mo = 1mg Idromorfone). Purtroppo sul mercato esiste attualmente un preparato di Idromorfone (Palladone), che non tiene conto di questo fattore di 1:5 ma di un fattore di 1:7,5. Questo crea il passaggio da una sostanza allaltra non sempre facile. Seguendo le direttive della ditta, ci capiter frequentemente che i dosaggi di Palladone saranno troppo bassi, viceversa ritornando alla morfina potremmo rischiare di dosare la morfina in eccesso. La conoscenza di questo particolare importante in pazienti che richiedono una rotazione di oppioidi regolare, per via di tossicit cumulativa. Il Metadone 10 volte pi potente della morfina (10mg mo = 1mg Metadone). Nella letteratura si trova spesso un quoziente 1:1 (1mg di morfina = 1mg di Metadone). Questo errore dovuto ad un calcolo che si basa sulla somministrazione unica. Dato che il Metadone ha una tendenza di forte accumulo si rischierebbe entro pochi giorni una grave tossicit. Lintroduzione e la gestione di una terapia antalgica con Metadone presenta tutta una serie di difficolt e dovrebbe essere prescritto solo da medici esperti nel trattamento del dolore (consultare Servizio di Cure Palliative).
2. Tra le differenti vie di somministrazione:

Fortunatamente per il lavoro pratico i calcoli di trasformazione tra somministrazione enterale e parenterale per la morfina e lIdromorfone possono essere considerate uguali: somministrazione enterale (orale o rettale)
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somministrazione parenterale (sottocutanea o endovenosa)
Vale a dire: 30mg di morfina perorale corrispondono a 10mg di morfina parenterale. Tra via sottocutanea e via endovenosa non vi differenza, specialmente per quanto riguarda la somministrazione continua. Si consiglia comunque di arrotondare piuttosto verso il basso in caso di somministrazione endovenosa e piuttosto verso lalto in caso di somministrazione sottocutanea.
4.6 Medicamenti adiuvanti

1. Corticosteroidi
Possono essere particolarmente utili in dolori dove si ipotizza unimportante componente infiammatoria. Sono in questo senso altrettanto validi quanto i FANS. A breve termine presentano minor rischio di effetti collaterali (sono leggermente meno gastrolesivi e specialmente non sono nefrotossici). Per contro hanno una riserva di indicazioni in pazienti diabetici e per
la somministrazione prolungata (catabolismo, miopatia, ecc.). Il preparato che preferiamo il Dexametasone (Millicorten, Fortecortin, Dexametasone). Unaltra indicazione sono i dolori dovuti alla distensione di una capsula di un organo come ad esempio della capsula epatica, per crescita veloce del volume del fegato, e la cefalea in caso di metastasi cerebrali o tumori cerebrali primitivi.
2. Antidepressivi
Hanno la capacit di aumentare la soglia della percezione del dolore. Sono inoltre particolarmente utili in dolori neuropatici (dovuti ad una lesione di un nervo periferico o, in particolar modo, nelle neuropatie post-herpetiche). Il medicamento meglio studiato in questo senso, risulta quindi essere lAmitriptilina (Triptizol, Saroten). Leffetto analgesico avviene solitamente prima delleffetto antidepressivo (dopo 3-5 giorni anzich 7-12 giorni) e a dosaggi anche pi bassi (25-75mg al massimo al giorno).
3. Antiepilettici:
Usati e utili specialmente in dolore neuropatico di tipo lancinante, per esempio post-herpetico. Il farmaco meglio studiato la Carbamazepina (Tegretol), seguito dalla Gabapentina (Neurontin: dosaggio iniziale 100mgx3 in dosi crescenti) e dalla Pregabalina (Lyrica: dosaggio iniziale 75mgx3 in dosi ev. crescenti fino a 300mg 2x/die).
4. Miorilassanti:
Vengono usati specialmente in dolori dovuti a ipertonia muscolare, specialmente della muscolatura posturale. In questi dolori la morfina non ha nessun effetto. Vengono usate benzodiazepine, in particolar modo Valium oppure miorilassanti del tipo Lioresal (Baclofen) o Sirdalud.
5. Bisfosfonati (Aredia e Zometa):

I Bisfosfonati sono delle sostanze che riescono a bloccare, di solito per alcune settimane, lattivit degli osteoclasti. La loro indicazione attualmente il trattamento dellipercalcemia e il trattamento del dolore provocato da metastasi ossee a prevalente componente osteolitica. Trovano indicazione nelle lesioni da mieloma e nelle metastasi ossee da carcinoma del seno e della prostata. A causa del potenziale di induzione di una insufficienza renale, si consiglia di misurarne sempre la Clearance della Creatinina prima della loro applicazione e in ogni caso di adattare la loro dose in caso di insufficienza renale preesistente (vedi Compendium dei medicamenti).
4.7 Analgesia spinale

La presenza di recettori oppiacei ad alta densit nel midollo spinale rappresenta lidea di base per lanalgesia spinale. Tuttavia la possibilit che un trattamento epidurale o intratecale possa causare importanti complicazioni potenzialmente pi alta di quello sistemico. Un tale approccio deve pertanto garantire unanalgesia migliore della terapia convenzionale (ragionevole rapporto costo beneficio). La dose di morfina somministrata corrisponde circa al 10% della dose per os, rispettivamente al 1% in caso di somministrazione intratecale! Attenzione: un dolore prevalentemente neuropatico non sar controllabile in modo soddisfacente con soli oppioidi peridurali. Richieder per esempio unaggiunta di un anestetico locale. Lindicazione ad un impianto di un catetere peridurale deve essere limitata a sindromi algiche con localizzazione loco-regionale (di regola non pi di 5 metameri). Indicazioni valide: dolori perineali, da infiltrazioni, sacrali e presacrali, segmentali della parete toracica ecc. Laccesso intratecale si presta in particolare per dolori dovuti ad infiltrazioni tumorali della sfera otorino-laringoiatrica.
4.8 Blocchi nervosi e neurochirurgia

Con laumento della disponibilit della Morfina, la necessit dellindicazione di interventi antalgici locoregionali (neurolitici e chirurgici) si drasticamente ridotta. E comunque utile avere disponibilit (e presentare tali situazioni) nellambito di un gruppo interdisciplinare (neurochirurgo, anestesista). Esempi: dolore da carcinoma pancreatico blocco plesso celiaco.
5. TERAPIA NON MEDICAMENTOSA

Nel redigere questo capitolo ci siamo limitati alla fisioterapia a scopo antalgico attuabile in ogni ospedale.
5.1 Fisioterapia
La fisioterapia linsieme di diverse metodiche fisiche che possono essere impiegate in molte condizioni patologiche per favorire il processo di guarigione o, come pi spesso avviene nei casi da noi trattati, per ridurre e alleviare sintomatologie dolorose debilitanti. La fisioterapia prevede luso sia di tecniche manuali, sia di apparecchiature e strumenti che consentono leffettuazione di particolari trattamenti. Le metodiche che prendiamo in esame sono: Massaggio classico Crioterapia Termoterapia Idroterapia Elettroterapia o TENS
La patologia tumorale o le terapie adottate per combatterla comportano spesso seri postumi o menomazioni che possono trovare un adeguato sollievo attraverso il trattamento fisioterapico.
Il massaggio
e la manipolazione della zona interessata hanno per obiettivo laumento del grado di flessibilit delle articolazioni e dei tessuti circostanti nonch lapporto di unadeguata irrorazione sanguinea e il tentativo di risolvere situazioni di spasmo o di contrattura. Specifiche forme dintervento si osservano nei casi di linfedema agli arti superiori e inferiori, causato da ostruzione tumorale o da esiti dintervento chirurgico a carico del sistema linfatico. Accanto allutilizzo di adeguate guaine o calze elastiche, la persona trae notevole sollievo durante le sedute giornaliere di linfodrenaggio su un arco di 12 giorni.
Crioterapia
Oltre alle pratiche naturali, la Fisiochinesiterapia si basa sullimpiego diretto del freddo e del caldo. La forma pi semplice di crioterapia rappresentata dallapplicazione di impacchi dacqua fredda o di borse del ghiaccio a scopo analgesico o antinfiammatorio.
Termoterapia
Il calore pu essere fornito con borse dacqua calda, impacchi caldi di fiori di fieno o esposizione a correnti daria calda e secca come nei forni di Bier.
Lidroterapia
tecnica gi nota nel XIII sec., viene eseguita in una piscina di dimensioni contenute, con lacqua di circa 37 C. Limmersione in acqua pu essere sfruttata pr incipalmente in 2 modi: 1. La forza di gravit viene praticamente abolita dal fenomeno del galleggiamento e quindi una forza muscolare limitata pu produrre movimenti assai pi ampi e validi, quanto non accade fuori dallacqua. 2. Il galleggiamento e il tepore tendono a sciogliere le contratture muscolari che spesso accompagnano le forme dolorose.
Elettroterapia (TENS)
Sempre nellambito della fisioterapia negli ultimi decenni sta acquistando una riconosciuta validit terapeutica lelettrostimolazione transcutanea (EST in italiano / oppure TENS = transcutaneous electrical nerve stimulation). Lelettrostimolazione transcutanea in terapia antalgica oncologica (EST)
(Tratto da:Dolore 2 - Uso terapeutico delle tecniche di termolesione percutanea e di neurostimolazione ed. cortina. Autori: G. Franchi, C.A. Pagni, V. Ventafridda)
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- di abolire o ridurre il dolore, - di ritardare la sua comparsa. Essa si avvale dellutilizzo di uno stimolatore che eroga degli impulsi di variabile intensit, frequenza ed ampiezza. Questi vengono trasmessi alla persona tramite degli elettrodi (placche) di varie dimensioni, che vengono posti in contatto con la cute. Per far si che la trasmissione di tali impulsi sia ottimale viene utilizzata anche una pasta conduttiva interposta tra elettrodo e superficie cutanea. I punti in cui gli elettrodi vengono posti sono caratterizzati da iperalgesia e/o iperestesia, oppure vengono applicati lungo il decorso di tronchi nervosi tributari della zona dolorosa. A volte gli elettrodi vengono posti anche su punti di agopuntura corrispondenti allarea dolorosa, secondo le mappe conosciute. Zone di ipo o anestesia non vengono stimolate data la provata inutilit di tale tentativo. Una volta individuate le zone di applicazione si pu istruire la persona allautoregolazione dello stimolatore. Questo apparecchio non tratta la causa del dolore, bens maschera il messaggio doloroso. Solitamente quando lEST non da un risultato positivo nelle prime 24h, viene sospesa in genere anche se da notare che sono spesso necessari tentativi ripetuti per individuare i punti efficaci per la stimolazione antalgica. Riguardo allutilizzo di questa tecnica si sono riscontrati dei risultati buoni nel 42,6% delle persone trattate, infatti in tali persone si ottenuto il controllo completo del dolore con il solo utilizzo dellEST o con labbinamento dellEST ad analgesici minori. E emerso in particolare che il gruppo di persone che ottengono un marcato beneficio sono quelle in cui lintensit iniziale del dolore di grado moderato ed in cui sono ben evidenti aree di iperestesia o iperalgesia. Risultati buoni si hanno anche nelle localizzazioni dolorose cervico-facciali e degli arti superiori. I risultati risultano invece nulli in persone con dolori somatici intensi e che fanno uso continuo di analgesici narcotici. Per quanto riguarda lefficacia dellEST a lungo termine purtroppo solo pochi dopo 30gg trovano ancora beneficio, questo pone il limite di utilizzo di questa tecnica. LEST comunque risulta particolarmente efficace in dolori da amputazione e nella nevralgia post-erpetica.
LEST una tecnica che ha lo scopo:
Bibliografia:
Lart de soigner en soins palliatifs. Perspectives infirmires, Claudette Foucault, Les Presses de lUniversit de Montral Soins palliatifs, une approche pluridisciplinaire, sous la direction de Cicely Saunders, Editions Lamarre Trattamento del dolore: teoria e pratica, Warfielddd I. Bachmann-Mettler, Weiterbildung in Palliative Care, Krebsligakurs 96-97 Versione riveduta dello strumento di valutazione del dolore di una ditta farmaceutica (Mundipharma) Graphique - Evaluation de la douleur, marzo 1997, Hpitaux Universitaires de Genve. Cure palliative, manuale pratico, 1994, Associazione Europea di cure palliative
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I-CURPAL-021
PAZIENTE CON DOLORE

Compilare il verbale dei dolori
Misto
1 2
Viscerale da schiacciamento visceri o ostruzione visceri cavi, a volte colico
Che tipo di dolore
? ?
Neuropatico periferico o centrale Somatico profondo (es: ossa /muscoli) o superficiale (es: cute)
Il paziente presenta
- problemi psico-comportamentali - dolore neuropatico - dolore incidentale (es: al movimento) - dolore misto - stato cognitivo alterato
dolore difficile da valutare e da trattare: attenta analisi di tutte le risorse a disposizione (consultare Servizio Cure Palliative)
Compilare la registrazione continua del dolore per 48 ore

- ogni 4 ore - ogni volta che il paziente ha male - dopo 1 ora dalla somministrazione della riserva porsi OBIETTIVI REALISTICI E A BREVE TERMINE con il paziente!
TERAPIA CON FARMACI ANALGESICI

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Raccomandazioni OMS
a) By the mouth b) By the clock c) By the ladder vie di somministrazione in ordine di
via orale via rettale via sottocutanea via intravenosa preferenza via transdermale
Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Paziente con dolore (I-CURPAL-021)
rispettare orari di somministrazione in base alle caratteristiche del farmaco scala terapia antalgica secondo OMS
FARMACI LIVELLO 1:
Paracetamolo (Dafalgan )
500-1000mg ogni 6-8 ore epatotossicit
FARMACI LIVELLO 2: OPPIOIDI DEBOLI

FARMACI CON EFFETTO CEILING ! ! ! Tramadol (Tramal )
non ha effetto ceiling, ma non ha senso dare pi di 300-400mg/d (20gtt = 50mg)
FARMACI LIVELLO 3: OPPIOIDI FORTI - La Morfina

pz mai esposto ad oppioidi
1giorno 5mg (=5gtt 2%) ogni 4 ore + riserva 5mg ripet. ogni ora
pz pre-esposto
Acido Acetil-salicilico (Aspegic )

500-1000mg ogni 6-8 ore attivit gastrolesiva effetto antiaggregante
se ha ricevuto farmaci livello 2 10mg 6xd per 24h poi:

(se ha ricevuto alti dosi di oppioidi vedi classeur - Sintomi - Dolore)
Ipobrufen (Brufen )
400-600mg ogni 6-8 ore
Nimesulide (Nisulid) Diclofenac (Voltaren)

50-100mg ogni 8-12 ore (max 200mg/d, rarissimi 300mg/d) tossicit gastrica e renale Non combinare diversi anti-infiammatori: uguali effetti antalgici con maggiore tossicit
LE RISERVE DI MORFINA
1) La dose di riserva fra il 5-15% (solitamente il 10%) della dose tot./24h. Es: MST 100mg 2xd, riserva 20gtt morfina 2) La riserva ripetibile, valutare sempre il dolore! 3) Usare la stessa via di somministrazione della terapia di base. 4) Pz con terapia di base stabile che riceve 2-3 riserve al d, valutare se proprio il caso di aumentare la terapia di base.
2o 3giorno: dose totale delle 24 ore divisa in 6 dosi ogni 4 ore, oppure MST ogni 12 ore
TOSSICITA DELLA MORFINA

per tutta la durata del trattam. e per tutti i pz! (propellente +ammorbid.) 1/3-1/5 dei pz, scompare in 3-5gg. (risponde bene allHaldol cp 1mgx3) ca il 10% dei pz, dose-dipendente. sonnolenza, allucinazioni, incubi, ridotto stato cognitivo, confusione. associazione con benzodiazepine e innalzamento rapido del dosaggio di Morfina Pagina 2 di 2
stipsi: nausea: prurito: tossicit centrale: depressione respiratoria:
DOPO 48 ORE RIVALUTARE IL DOLORE
I-CURPAL-016
SINTOMI:
ILEO
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. Definizione e introduzione Fisiopatologia e cause Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 2 p. 2 p. 3
DEFINIZIONE:
Locclusione intestinale o ileo lostruzione al transito del contenuto del tubo digerente Spesse volte lileo completo preceduto appunto dallistaurarsi di una situazione di subileo cronico, dove il transito presente ma difficoltoso.
1. INTRODUZIONE
Locclusione intestinale una complicanza frequente soprattutto per le persone affette da carcinoma del colon, dellovaia, dello stomaco e del pancreas. Tale evento, sia che si manifesti in forma acuta o che si istauri in modo lento (quasi cronico), pregiudica pesantemente, se non gestito adeguatamente, la qualit di vita di una persona.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Ileo (I-CURPAL-016)
2. FISIOPATOLOGIA
Locclusione ha delle conseguenze sul piano fisiopatologico dovute al fatto che esiste una distensione intestinale ed una turba della motilit intestinale. La distensione intestinale secondaria allaumento dei liquidi e dei gas nelle anse colpite. I liquidi aumentano per il mancato riassorbimento delle normali secrezioni digestive e per la formazione di un essudato secondario e una modificazione della permeabilit della parete. I gas si formano in seguito allazione catabolica putrefattiva dei batteri normalmente presenti nellintestino. Le turbe della motilit sono rappresentate dalla diminuzione del tono dellansa colpita, dalliperperistalsi che sinstaura a monte dellostacolo nel tentativo di vincere il fenomeno occlusivo, e dalla comparsa di uniperperistalsi inversa che alla base del vomito in questa situazione. Tali modificazioni funzionali hanno come conseguenza alterazioni metaboliche generali perch in seguito allinversione della peristalsi compare un vomito abbondante e ripetuto che condiziona unalterazione idroelettrolitica ed acido-basica (alcalosi e acidosi metabolica, disidratazione, emoconcentrazione, ipotensione, shock, riduzione del filtrato glomerulare, insufficienza renale). Si distinguono occlusioni meccaniche e occlusioni dinamiche. Nelle patologie neoplastiche avanzate queste distinzioni possono non essere cos nette.
CAUSE:
Occlusioni meccaniche: per processi ostruttivi, stenosanti o compressivi a seguito di cause neoplastiche, fecalomi, briglie aderenziali, ernie, ischemia, ecc. causano il cosiddetto ileo paralitico, condizione questa che si realizza fondamentalmente in corso di peritonite o a seguito di gravi disordini elettrolitici (ipopotassiemia) o a crisi dolorose addominali particolarmente intense (coliche renali, biliari, ecc.) o da farmaci anticolinergici in dosi eccessive o da farmaci citostatici (alcaloidi della vinca).
Occlusioni dinamiche:
Lobiettivo di questo paragrafo di fornire al personale infermieristico gli strumenti per: - valutare i disturbi fisici e psichici del paziente con ileo - realizzare atti essenziali utili per il controllo della sintomatologia.
Valutare
1. 2. 3. 4. 5. Informarsi sulle abitudini e sui cambiamenti intervenuti nel bisogno di eliminazione del paziente (es: ultima defecazione, passaggio di feci e gas, uso di lassativi, diarrea, ...). Verificare la presenza di disturbi gastrici (es: anoressia, alitosi, nausea e vomito, singhiozzo). Individuare la presenza di uno stato di disidratazione (es: sete, cute e mucose asciutte). Valutare leventuale sintomatologia dolorosa che si concretizza con la comparsa di un dolore continuo viscerale ed ev. con coliche addominali. Verificare il grado dinformazione del paziente e dei famigliari rispetto alla condizione di ileo per evitare aspettative irrealistiche (es: restaurarsi di una normale defecazione, stupore dinnanzi al perdurare della sintomatologia oppure al ripetersi di occasionali episodi di vomito, insistenza nellassunzione di unalimentazione normale).
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1. Alimentazione: a causa dei ricorrenti episodi di vomito e dellinstaurarsi di una condizione di anoressia il paziente introduce, quasi involontariamente, dei cambiamenti nella sua dieta. Se desidera continuare a bere e mangiare qualcosa comunque auspicabile consigliargli lassunzione di spuntini (pasti piccoli ma frequenti) privi di alimenti contenenti fibre ma ad alto valore calorico. Se la secchezza della bocca e una forte sensazione di sete lo disturbano, pu essere di sollievo lutilizzo di ghiaccioli, succo di limone e pezzetti di ananas (vedi cap. sulla xerostomia). Limpiego di un umidificatore nellambiente in cui il paziente trascorre pi tempo riduce la sensazione di arsura del cavo orale. Nei casi in cui locclusione totale ogni alimento verr vomitato. Al paziente pu comunque far piacere sentire il gusto dei cibi evitando per di inghiottirli. Lalimentazione parenterale in caso di ileo viene introdotta in prospettiva di un intervento chirurgico. Se lopzione chirurgica non proponibile se ne valuter lindicazione di caso in caso. La nutrizione enterale ha applicazione solo se locclusione a livello esofageo (es: gastrostomia). Vomito / SNG: assistere il paziente durante gli episodi di vomito tenendo a portata di mano dei recipienti. Aiutare il paziente a risciacquare il cavo orale. Limitare luso della SNG a quelle situazioni in cui lo stomaco pieno, poich il fatto di riuscire a drenarne il contenuto pu dare grande sollievo al paziente. Ci non rappresenta per una soluzione definitiva al problema in quanto potrebbe essere causa di grande disturbo e ridurre notevolmente la qualit di vita. Individuare e correggere eventuali stati di disidratazione. La maggior parte dei pazienti in grado di assorbire liquidi attraverso la parte superiore dellintestino in modo da evitare disidratazioni importanti e rapide. La sostituzione di liquidi pu essere attuata sia per via e.v. che s.c. (vedi appendice). Per la sintomatologia dolorosa si consiglia di seguire gli atti assistenziali descritti nel capitolo Dolore.
2.
3.
4.
Eziologia
Dovuto al tumore (specialmente ovarico e colo-rettale) Meccanismi: - compressione extraenterica - ostruzione intraenterica - invasione parietale causante un problema meccanico e neuropatico (chirurgia, radioterapia, medicamentosa) (infarto, diverticolite, adesioni, ...). Spesso leziologia multicausale.
Dovuto al trattamento Non legato al cancro
Clinica:
Dolori continui in circa il 90% dei casi, dolori sotto forma di colica nel 75%, vomito 100%.
Valutazione:
Differenziare ostruzione alta verso ostruzione bassa, verso ileo di prevalenza paralitico. A parte la storia e lesame clinico, utile la radiografia nelladdome vuoto supino e in piedi per differenziare unostruzione meccanica completa da una grave costipazione.
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Terapia:
Anche se lindicazione non frequentissima, la possibilit di un approccio chirurgico devessere primariamente valutata. Indicazioni: esso diventa possibile specialmente se la prognosi di sopravvivenza supera i 2 mesi, il performance status (ECOG) <2, non vi ascite n versamento pleurico, non si palpano masse tumorali a livello addominale e non vi uninsufficienza epatica. La morbidit di tale intervento comunque importante (fistole, ri-ostruzioni, deiscenza, complicanze infettive).
lintervento chirurgico controindicato quando vi una carcinosi diffusa, quando vi sono delle masse palpabili multiple, quando il chirurgo precedente ne esclude la possibilit. Una volta che un intervento chirurgico non entra in considerazione e ci troviamo di fronte allileo conclamato, assieme al paziente e a tutti i curanti, devessere formulato lobiettivo della terapia, che per quanto riguarda il passaggio intestinale pu anche non pi considerare un ripristino.
Controindicazioni:
Trattamento farmacologico:
Dolore prevalentemente continuo: morfina parenterale, cominciando con 10-20mg s.c. o e.v.x 24h Dolore a forma di colica: Antiemetici: evitare medicamenti procinetici associare eventualmente Buscopan 60-120mg in 24h - Haldol 3-5mg in 24 ore parenterale - Tentativo con Dexametasone ad alto dosaggio (15-40mg x 24h e.v. o s.c., specialmente in casi dove lileo si instaurato lentamente). Valutazione della terapia dopo 3 giorni. - Alternativa, specialmente nellileo alto: Octreotide 200-600 mcg x 24h parenterale.
Osservazioni:
Sonda nasogastrica: spesso non necessaria. Discutere con il paziente che non raramente preferir vomitare 1-2 volte al giorno piuttosto che avere una sonda. Se una sonda richiesta e necessaria e se la prognosi di vita supera le 2 settimane, conviene considerare lapplicazione di una PEG di scarico. morfina: dose secondo pretrattamento Buscopan 60 mg Haldol 3 a 5 mg. 24/h
Regime classico:
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I-CURPAL-017
SINTOMI:
NAUSEA E VOMITO
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. Nausea: definizione e fisiopatologia Vomito: definizione e fisiopatologia Cause Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 2 p. 2 p. 3 p. 4
1. NAUSEA: DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA

NAUSEA: Sensazione dellimminente desiderio di vomitare
Questa definizione sottolinea il suo carattere soggettivo, quindi di unelaborazione psichica di alcune sensazioni e il fatto che essa preceda temporalmente il vomito anche se non necessariamente debba da questo essere seguita. La nausea accompagnata usualmente da disturbi vasomotori a carico del sistema nervoso vegetativo, quali la debolezza, la salivazione, il pallore, la tachipnea come pure da bradicardia e da ipotensione. La cefalea pu anche essere associata alla nausea. Alcune persone hanno nausea osservando scene non piacevoli, assaggiando cibi particolari, annusando odori specifici, a sottolineare limportanza di certi riflessi visivi-gustativi-olfattivi che hanno unintegrazione corticale. Esiste cio un centro corticale specifico che viene stimolato e da cui partono riflessi neurovegetativi che si accompagnano alla nausea. Questa pu associarsi anche ad aumento della pressione endocranica, a patologie toraciche e addominali, a sintomatologia dolorosa severa, a farmaci o a stimoli a partenza dellapparato vestibolare. E quindi concepibile che esistono degli impulsi provenienti da recettori periferici che vengono portati attraverso vie afferenti, al sistema nervoso centrale che siano capaci di stimolare sia il centro del vomito sia quello della nausea e che questultima sia strettamente legata al primo ma presenta una soglia di stimolazione pi bassa. Questo spiega labbinamento dei due fenomeni e del fatto che la nausea precede o possa presentarsi indipendentemente dal vomito.
Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Nausea e Vomito (I-CURPAL-017)
2. VOMITO: DEFINIZIONE E FISIOPATOLOGIA

VOMITO: Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca
Il vomito spesso preceduto da nausea , da ipersalivazione e da conati. Si realizza per una violenta contrazione del diaframma e dei muscoli addominali. Questo porta alla compressione dello stomaco e del suo contenuto. La contemporanea contrazione della muscolatura pilorica e il rilasciamento di quella cardiale favorisce il passaggio del contenuto gastrico nellesofago e da qui nel faringe. Il vomito un atto riflesso in cui lo stimolo pu originare in varie zone del corpo: a livello dellapparato digerente, vestibolare, di tutti i visceri e del SNC, e per stimoli portati direttamente sulle zone chemorecettoriali (farmaci). Si infatti scoperto un gruppo di neuroni disposto nel pavimento del IV ventricolo chiamato centro chemorecettoriale. Questa struttura pur non essendo capace di far partire da sola il vomito, funziona come stazione afferente per certi stimoli specifici, in particolare quelli farmacologici collegandosi direttamente con il centro emetico e la sua funzione quella di abbassare la soglia di stimolazione di fronte a stimoli provenienti dalla periferia. Lo stimolo raggiunge tramite il vago il centro del vomito situato nel bulbo da qui limpulso motorio ritorna tramite i nervi frenici al diaframma, tramite i nervi intercostali alla parete addominale e tramite il vago al cardias determinandone lapertura. Il centro bulbare del vomito pu essere attivato anche da cause ormonali o metaboliche.
3. CAUSE
Cause legate allapparato digerente (di origine organica e/o funzionale): occlusione intestinale gastroparesi ascite stipsi gastrite ulcera gastrica, duodenale affezioni epatobiliari.
Cause non legate all apparato digerente:
tossicit da farmaci chemioth, antibiotici, oppioidi, antinfiammatori (FANS), antidepressivi (soprattutto SRI), digitale; metaboliche (dovute a insufficienza epatica / renale, iperglicemia, ipercalcemia, ...) ipertensione endocranica (di solito vomito, non necessariamente nausea) affezioni vestibolari cause ormonali cause infettive sistemiche o anche locali (es. candidosi cavo orale) legate a episodi di tosse diselettrolitemia disidratazione psicogene.
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valutare Paziente con nausea/vomito curare con interventi specifici informare
Valutare
Compiere unadeguata raccolta dati che consenta di individuare i fattori scatenanti (vedi cause); Individuare con il paziente i tempi ed i modi dinsorgenza della nausea e del vomito; Conoscere il tipo di farmaci che sta assumendo; Verificare come il paziente riesce a gestire psicologicamente ricorrenti episodi di vomito o la nausea continua.

1. Evitare o ridurre i fattori in grado di stimolare linsorgenza della nausea, garantendo un ambiente privo di stimoli fastidiosi (es. forti rumori, luce accecante, visite numerose, odori forti). Eventualmente tentare di distrarre il paziente con attivit a lui gradite (es. musica, TV, tecniche di rilassamento). Assistere il paziente durante gli episodi di vomito; prestare particolare attenzione alla respirazione che dovrebbe essere profonda e regolare; far entrare aria fresca in camera; fornirgli loccorrente per risciacquare la bocca. A dipendenza delle cause e della gravit dei sintomi il paziente pu comunque continuare a bere e ad alimentarsi. Alcuni consigli in breve: - cibi graditi al paziente, dunque dieta secondo desiderio del paziente - alimenti preferibilmente freddi poich hanno di solito un odore meno intenso - pasti piccoli presentati con cura, con la possibilit di qualche spuntino. - pu essere utile assumere cibi asciutti che aiutino a riassorbire i succhi gastrici. Aiutare il paziente a verbalizzare quelle che sono le proprie sensazioni per trovare delle soluzioni a lui adeguate. Dovrebbe evitare inoltre di portare abiti stretti che esercitano pressione a livello addominale e/o toracale. Se vi lindicazione provvedere ad unadeguata somministrazione di antiemetici e farmaci coadiuvanti spiegando al paziente ed ai familiari limportanza del rispetto degli orari e dei dosaggi (evitare somministrazioni al bisogno). Rivalutare a scadenze definite lefficacia della terapia istaurata. E dalla suddetta valutazione iniziale e conseguente rivalutazione delle condizioni del paziente che lquipe sanitaria pu proporre, in presenza di vomito incoercibile, lutilizzo di una SNG.
2.
3.
4.
Informare
Informare paziente e familiari sui motivi scatenanti nausea e vomito, su come tentare di prevenirli e su come affrontarli. Ricordare ai familiari che il rifiuto dei cibi spesso improvviso e che difficile per chi ha nausea rimanere in cucina o mangiare al tavolo con gli altri. Spiegare da ultimo ai familiari che non praticamente mai il caso di insistere nel proporre alimenti se la persona non se la sente.
Anche se i due sintomi nausea e vomito vengono spesso associati, luno non pu essere semplicemente e sempre considerato lepifenomeno dellaltro. Proprio nella situazione palliativa la nausea si presenta spesso da sola, in modo cronico. La produzione della nausea quasi sempre multicausale per 1 o 2 cause preponderanti sono spesso identificabili.
Procedere
Valutazione: misurare lintensit, stabilire linizio (p.e. in concomitanza con la prescrizione di un nuovo farmaco), fattori aggravanti o attenuanti. identificare ed eliminare fattori scatenanti ed aggravanti, come farmaci, stitichezza, dolori incontrollati, infetto, tosse, diselettrolitemia, disidratazione, ansia, ... - generale: garantire una buona igiene orale, evitare odori penetranti, piccoli pasti pi volte al giorno, ecc. - medicamentose: scegliere sostanze che tengano conto del meccanismo patofisiologico della nausea, per quanto identificabile. Nella ipomotilit del tratto gastrointestinale scegliere farmaci procinetici, in caso di ipertensione endocranica optare per corticosteroidi. Il metoclopramide il farmaco di prima scelta: ha unattivit procinetica e unazione antidopaminergica sul tratto gastrointestinale e sulla zona trigger dei chemoricettori. Gli effetti collaterali extrapiramidali sotto metoclopramide sono purtroppo abbastanza frequenti, specialmente in soggetti giovani: in tal caso Cisapride 10-20mg p.o. oppure Domperidone 10-20mg p.o., prima dei 3 pasti principali e prima di coricarsi, rappresentano unalternativa. Queste 2 sostanze sono particolarmente indicate quando la gastroparesi una delle cause principali (procinetici potenti), tuttavia non hanno alcun effetto antidopaminer-gico per cui sono poco efficaci nella nausea dovuta agli oppiacei. Esse non sono disponibili per somministrazione parenterale ma per quella sublinguale.
Misure specifiche:
Misure aspecifiche:
Algoritmo per la terapia farmacologica:

a. Metoclopramide (Primperan) 10mg p.o. oppure s.c. ogni 4 ore e 10mg supplementari in caso di necessit come dose di riserva.
se non c effetto (dopo 24 ore):
b.
Metoclopramide come sopra e Dexametasone 10mg p.o. oppure s.c. ogni 12 ore.
se non c effetto (dopo 24-48 ore):
c.
Metoclopramide 60-120mg in infusione continua (s.c. o e.v.) in 24 ore e Dexametasone come al punto b.
se non c effetto (dopo altre 24-48 ore):
d.
Nuova valutazione della situazione clinica, cambiare antiemetico: - Aloperidolo (indicato soprattutto nella nausea causata da oppiacei) - Cisapride e Domperidone (vedi sopra) - bloccante dei recettori 5HT3. Questi ultimi farmaci sono di provata efficacia nella nausea acuta indotta da chemio e radioterapia. Dato che comunque sono costosi e nella nausea cronica spesso non soddisfacenti, vanno utilizzati solo a titolo probatorio.
Attenzione: - In caso di ileo le sostanze prevalentemente procinetiche sono controindicate poich possono causare dolori, alternativa: Aloperidolo da 1,5 fino a 5 mg, da somministrare s.c. o e.v. (vedi trattamento dellileo). - Vi una serie di farmaci antiemetici prescritti in altre circostanze che non si addicono particolarmente alla situazione palliativa, essendo troppo sedativi. Sono pertanto poco indicate le seguenti sostanze: antiistaminici (prescritti per la motion sickness), neurolettici ad azione fortemente sedativa come la clorpromazina, il deidrobenzperidolo o le benzodiazepine. - Spesso il farmaco antinausea non pu essere prescritto per via orale. In tal caso la via preferenziale quella sottocutanea. Eccezione: presenza di edemi generalizzati, gravi disturbi della coagulazione.
Bibliografia
Bigorio 2003 - Nausea, Consensus on best practice in Palliative Care in Switzerland, www.palliative.ch
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I-CURPAL-018
SINTOMI:
SINGHIOZZO
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. Introduzione e definizione Cause Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 1 p. 2 p. 3
1. INTRODUZIONE E DEFINIZIONE
Il singhiozzo consiste in una improvvisa, fugace e violenta contrazione sincrona dei muscoli inspiratori diaframmatici ed intercostali, seguita dalla chiusura della glottide. Lo stimolo capace di far scattare il riflesso viene portato a livello del centro del respiro e la risposta attraverso il nervo frenico ed il vago si esprime con la contrazione rapida, breve e improvvisa dei muscoli sopraccitati. Il risultato una breve e rapida inspirazione durante la quale il passaggio dellaria attraverso la laringe produce il tipico rumore. Esso pu essere un evento singolo o pu ripetersi pi volte al minuto per qualche minuto. Pi raramente si protrae per giorni, persistendo talvolta anche nelle ore notturne.
2. CAUSE
Lintroduzione di cibi freddi o caldi di particolari bevande sufficiente a far scattare il singhiozzo che in genere tende ad esaurirsi. In altri casi questo sintomo pu essere per in relazione con: - malattie neurologiche: es.tumore del tronco encefalico, meningoencefalite - cause metaboliche: uremia, acidosi metabolica, - patologie toraciche, cardiache o addominali comportanti irritazione del frenico e stimolazione vagale. Unirritazione dei nervi faringei o della trachea, un tumore dellesofago, carcinoma del cardias, pericarditi, ernie diaframmatiche, patologie della pleura, patologie della milza o del fegato come anche una flogosi peritoneale possono, irritando direttamente il diaframma, esserne la causa.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Singhiozzo (I-CURPAL-018)
Valutare
Questo tipo di sintomo risulta molto fastidioso per i pazienti che lo hanno. Nostro compito come primo passo quello di accertarsi su alcuni aspetti riguardanti il sintomo singhiozzo per poi cercare di intervenire in modo adeguato su di esso. Quindi ci faremo dire: - quale la durata e lintensit del singhiozzo (spesso lintensit elevata non comporta una causa organica seria); - se il singhiozzo accompagnato da altri sintomi o segni; - se il paziente ha avuto recenti traumi, interventi chirurgici o stati infettivi; - quali medicamenti assume; - se vi sono gi stati precedenti episodi di singhiozzo.

A volte per far smettere il singhiozzo bastano degli interventi molto semplici e banali che evitano un intervento di tipo farmacologico, e sono: a livello respiratorio: inspirare profondamente e trattenere il pi a lungo possibile il respiro, espirando poi lentamente; respirare per alcuni attimi in un sacchetto; deglutire zucchero cristallizzato ev. con un po di succo di limone; acqua di menta per rilassare lo sfintere esofageo se il singhiozzo dato da distensione gastrica (*); bere piccoli sorsi di acqua ghiacciata o gassata o con limone con una profonda inspirazione dopo ogni sorsata;
a livello alimentare:
far fare una iperestensione del capo (*) Se il singhiozzo causato da distensione gastrica il paziente avr tutto un corollario di sintomi e bisogner valutare se c lindicazione per la posa di una SNG per svuotare lo stomaco.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Singhiozzo (I-CURPAL-018)
Le cause possono essere innumerevoli (cerebrale centrale, irritazione nervofrenica, irritazione del diaframma, tossico-uremia, infetto). La causa di gran lunga pi frequente comunque probabilmente la distensione gastrica.
Misure terapeutiche:
Terapia non medicamentosa I consigli di evidenza provata piuttosto mista, sono tanti come bere dal bordo superiore del bicchiere, inghiottire zucchero cristallino non sciolto, mettere una chiave fresca sulla nuca, massaggio del palato molle e via dicendo. Rialzo del PCO2 tramite respirazione nel sacchetto o trattenendo il respiro.
Trattamento specifico (causale) Trattamento di un infetto polmonare, di una distensione gastrica con procinetici o sonda nasogastrica ecc. Trattamento medicamentoso a) Miorilassanti: il farmaco pi documentato il Baclofen (Lioresal 10mg 3xdie), in alternativa un calcioantagonista, p.e. Diltiazem 60mg 2xdie o Nifedipina 10mg 3xdie. b) In caso di distensione gastrica: procinetici, es: Metoclopramide 10mg 4xdie.
Per la soppressione centrale nel singhiozzo: Aloperidolo 5mg al giorno in una dose, particolarmente indicato per il singhiozzo notturno.
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I-CURPAL-019
SINTOMI:
STATO CONFUSIONALE
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. Introduzione Definizione Cause Assistenza infermieristica Assistenza medica p. 1 p. 1 p. 2 p. 2 p. 5
1. INTRODUZIONE
Lo stato confusionale o delirio una sindrome frequente. Secondo letteratura corrente il 15-20% dei malati tumorali ricoverati hanno sintomi o segni di disturbi cognitivi, che nella maggior parte dei casi sono espressione di uno stato confusionale. Lincidenza aumenta con il progredire della malattia per arrivare all80% dei pazienti che presentano un delirio nelle ultime 48 ore della loro vita.
Ci sono comunque pazienti che anche in uno stadio della malattia non cos avanzato, sono pi a rischio di altri, (pazienti con malattie concomitanti, con una storia di abuso di sostanze alcoliche, con et avanzata e in uno stato di decadimento psicofisico e disidratazione). Nel linguaggio dei curanti si ritrovano spesso termini quali confusione e agitazione. Ad essi non corrisponde un significato preciso, universalmente riconosciuto. Essi vengono utilizzati per descrivere comportamenti che possono variare da persona a persona. Lo stato confusionale acuto ha invece una definizione propria secondo il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - fourth edition, American Psychiatric Association, 1994).
2. DEFINIZIONE
Il delirio una disfunzione cerebrale globale, ad eziologia non specifica, caratterizzata da disturbi della coscienza, dellattenzione, del pensiero, della percezione, della memoria, dei comportamenti*, della sfera emozionale** e del ciclo sonno-veglia.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Stato confusionale (I-CURPAL-019)
I 3 criteri per definire la presenza di delirio sono: Disturbo della coscienza con ridotta capacit a focalizzare, mantenere o spostare lattenzione (es. difficolt a leggere e a discorrere a lungo senza perdere il filo) Alterazione della sfera cognitiva: deficit di memoria disorientamento (tempo, luogo, persona - frequente verso gli altri, rara verso se stesso) disturbi del linguaggio (es. paziente non trova le parole, ripete spesso le frasi, fa lunghe pause o non riesce a dare il giusto significato alle parole) e/o lo sviluppo di disturbi percettivi, che non sono spiegati da demenza preesistente, stabile o in evoluzione (es. illusioni, allucinazioni ) Il disturbo si sviluppa in un breve periodo (ore, giorni) e tende a fluttuare nel corso delle 24 ore (infatti momenti di delirio si alternano a momenti di lucidit). Lattivit psicomotoria pu essere alterata in modo ipertonico, ipotonico o misto. Persone con variante iperattiva hanno spesso allucinazioni, agitazione e disorientamento. Chi ha forme ipotoniche si presenta solitamente pi sonnolente e sedato. In questultimo caso il delirio pu anche non essere diagnosticato. I pazienti con delirio sono emozionalmente labili; essi presentano infatti repentini cambi di umore (paura, rabbia, depressione, irritabilit, euforia .).
**
3. CAUSE
Lorigine del delirio spesso multifattoriale. Le possibili cause sono distinguibili in: - dirette: tumore primario metastasi cerebrali emorragie/infarti cerebrali iatrogene (come tossicit su oppioidi, accumulo di ansiolitici o neurolettici ecc.) stati infettivi disturbi metabolici (p.e. ipercalcemia, iponatriemia, iperammoniemia) esiti di insufficienze organiche (epatica, renale) disidratazione ipossia crisi di astinenza (alcool, benzodiazepine ) ansia, depressione cambiamento dellambiente malnutrizione, vitamine ritenzione urinaria, stipsi
- indirette:
In ogni caso, prima di cominciare un trattamento necessario cercare di capire quali siano le cause pi frequenti (raramente uno stato confusionale pu essere spiegato con ununica causa) e, se possibile, impostare allora una terapia causale.
L intervento infermieristico riguarda essenzialmente 3 punti: 1. La prevenzione 2. Il riconoscere precocemente lo stato confusionale acuto 3. Il prendersi cura del paziente confuso
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1. Prevenire meglio che curare

il paziente con uno stato cognitivo integro in grado di esprimere i propri bisogni e di entrare in relazione con le persone che gli stanno vicino. Con lalterarsi dello stato cognitivo tutto ci viene a mancare con grande sofferenza per il paziente stesso e per i familiari. Per il personale curante prendersi cura di un paziente confuso sicuramente complesso e necessita tempo e energia supplementari. Dobbiamo dunque saper riconoscere quali sono i pazienti a rischio: pazienti con pi patologie (polimorbidi) pazienti con terapia farmacologica complessa (pericolo di interazioni e/o effetti collaterali) pazienti conosciuti per abuso etilico e (ab-)uso di farmaci psicoattivi pazienti anziani pazienti disidratati o con tendenza alla disidratazione Ulteriori fattori di rischio sono: stato febbrile stipsi infezioni ritenzione urinaria disturbi elettrolitici disturbi metabolici Riuscire a riconoscere il paziente a rischio per uno stato confusionale ci permette di osservarlo in modo pi attento. A questo scopo trovate sotto il capitolo strumenti la scala di valutazione dello stato confusionale, da usare proprio per intercettare tempestivamente i primi segnali. Unattenzione particolare va data ai pazienti anziani che potrebbero confondersi gi solo per il fatto di non essere nel loro ambiente. Laccoglienza al momento del ricovero deve comprendere anche un accurato orientamento del paziente nella nuova realt.
2. Riconoscere precocemente lo stato confusionale acuto

Spesso percepiamo lalterarsi dello stato cognitivo di un paziente prima ancora di averlo riconosciuto razionalmente. Lo stato confusionale acuto si definisce per in base a criteri oggettivi (vedi Definizione) che importante conoscere per poter trovare conferma o meno alle nostre sensazioni e per poter porre una diagnosi precoce insieme al medico. Tra i primi segnali sottili che possiamo riscontrare i pi comuni, secondo la nostra esperienza, sono: lo sguardo perso perdere il filo del discorso non trovare le parole discorsi a momenti incoerenti episodi di disorientamento sogni strani, mai avuti prima allucinazioni (visive, tattili, uditive, olfattive) tendenza ad invertire il ritmo sonno-veglia.
Importante sottolineare che lesordio di uno stato confusionale fluttuante: il paziente effettivamente alterna periodi dove appare assolutamente adeguato nei suoi comportamenti, a momenti di confusione dove possiamo riscontrare uno o pi segni sopraelencati. Per riconoscere dunque il pi presto possibile uno stato confusionale acuto dobbiamo affidarci alle nostre sensazioni e prendere sul serio ogni minimo dubbio, segnalandolo allquipe. I familiari del paziente possono essere un valido aiuto e una risorsa da non trascurare.
3. Prendersi cura del paziente confuso

complesso e comprende molteplici aspetti. Il lavoro in quipe e obiettivi di cura chiari favoriscono una presa a carico globale ed efficace. Elenchiamo qui una serie di interventi di competenza infermieristica che rappresentano la base per un approccio il pi completo possibile che deve essere comunque sempre personalizzato.
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Comunicazione essere consapevoli che il paziente ha una percezione diversa della realt, e che pu mal interpretare quello che gli accade, non agire perci di routine ma interrogarsi sul senso di ogni intervento esterno; utilizzare frasi corte e semplici; essere pazienti, calmi, empatici adattare il ritmo il pi possibile; approccio e cure evitando gesti bruschi - essere consapevoli del nostro linguaggio non verbale; validare senza alimentare il delirio favorire lautonomia. Famiglia raccogliere le informazioni che la famiglia pu dare informarli in modo chiaro sullo stato del paziente, sulle cause pi probabili , le terapie previste, i limiti rassicurare / sostenere valorizzare la loro presenza spiegare cosa meglio evitare se lo stato confusionale persiste, prevedere incontri regolari. Riorientamento riproduzione dellambiente familiare (abiti personali, foto, biancheria letto,) calendario, orologio evitare cambio della camera luce secondo le abitudini o le esigenze attuali del paziente ridurre al minimo il numero di chi interviene dare un ritmo alle giornate verificare se porta occhiali e/o apparecchi acustici. Sonno conoscere abitudini, ev. rituali ridurre rumori la sera favorire quello che pu aiutare ad addormentarsi (musica, th,) incoraggiare lattivit durante il giorno per mantenere/ristabilire il ciclo sonno-veglia. Cure di base spesso il paziente confuso non pi in grado di esprimere verbalmente i suoi bisogni pi basilari, ci assicuriamo perci che : - urini e vada di corpo regolarmente (accompagnarlo in bagno) - si idrati e si alimenti secondo le sue necessit - sia sostenuto nelligiene personale inclusa la cura del cavo orale Sicurezza le misure di contenzione generano paura e suscitano una reazione di difesa aumentando cos lo stato di agitazione. Nellurgenza si pu tollerare per un tempo breve lutilizzo della fascia addominale di contenzione ma solo finch agisce il farmaco sedativo (vedi capitolo Sedazione classeur cure palliative). Vivamente sconsigliato legare al letto i polsi del paziente. Il paziente agitato, non contattabile, che rischia di ledere se stesso necessita urgentemente di una terapia farmacologica adeguata prescritta nel pi breve tempo possibile e non di misure di contenzione fisica. La collaborazione medico-infermieristica essenziale e deve tener conto anche degli aspetti etici sia della contenzione fisica che della sedazione farmacologica. Equipe prendersi cura di un paziente confuso e agitato senza usare misure di contenzione fisica, significa disporre di una persona che si occupi solo di lui = dotazione adeguata di personale; formazione continua per prevenire/riconoscere/prendersi cura in modo soddisfacente; lo stato confusionale di un paziente spesso confonde anche lquipe: fermarsi un attimo - fare il punto della situazione - e stabilire un progetto di cura con obiettivi chiari aiuta a non perdersi.
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Consulenze specialistiche richiedere tempestivamente lintervento del Servizio di Cure Palliative e/o dello psichiatra e/o del geriatra.
Valutazione iniziale: Tipo di manifestazione, tipo di insorgenza, tipo di decorso, sintomi concomitanti, fattori scatenanti o limitanti, possibili cause. Alterazioni di: vigilanza, orientamento, cognizione, attenzione.
Sintomi:
Tipo di manifestazione: 1. Stato confusionale iperattivo (confusione + agitazione) 2. Stato confusionale ipoattivo (confusione + rallentamento) 3. Combinazione (alternanza di agitazione e rallentamento) Possibili cause: - Disfunzione organiche (SNC, reni, fegato) - Disturbi metabolici ( Ca, Na, K, Crea, A. urico, Glicemia, ) - Disidratazione - Ipossia - Infezioni - Disturbi meccanici (ileo, globo vescicole, ascite, versamenti, ) - Farmaci (accumulo, interazioni, intossicazioni) - Situazione preterminale/terminale (fino 80% dei pazienti)
Trattamento:
1. Correggere ev. disfunzioni metaboliche e/o disidratazione 2. Rivalutare (ev. ridimensionare) terapie farmacologiche in corso 3. Trattare ev. infezioni (acute o croniche) 4. Terapia farmacologica dello stato confusionale
Terapia farmacologica:
Farmaco neurolettico di 1. scelta: Haloperidolo (Haldol) Dosi indicative: po: 1-(2)mg q 8-12h iv/sc: 1-(2)mg q 8-12h i.cont.: 3-5mg su 24 h
(R: 1mg ripetibile fino 1x h) (R: 1-2mg ripetibile fino 1x h) (R: 1mg ripetibile fino 1x h)
Alternative: Clorazepam (Tranxilium), Chlorpromazina (Chlorazin), Midazolam (Dormicum).Consultare Servizio Cure Palliative! NB: Se stato confusionale da pressione endocranica: Steroidi
Bibliografia
- Bigorio 2004, Delirium, Consensus on best practice in Palliative care in Switzerland - Lart de soigner en soins palliatifs, C. Foucault, Les Presses de lUniversit de Montral - Acute Confusional States in patients with advanced Cancer, Friedrich Stiefel, Robin Fainsinger and Eduardo Bruera, Journal of Pain and Symptom Management Vol. 7 (2/1992) - La diagnosi e la valutazione dello Stato Confusionale acuto (delirium), Augusto Caraceri, Elsabeth Beltrami, Claudia Borreani, Luigi Grassi, Quaderni di Cure Palliative (Vol. 6 no. 1/98)
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I-CURPAL-020/A
SINTOMI:
STIPSI
SOMMARIO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definizione e introduzione Fisiologia dellapparato digerente Cause Assistenza infermieristica Assistenza medica Bibliografia Allegati:
- Lassativi - Constipation Score
p. 1 p. 2 p. 3 p. 3 p. 5 p. 7
p. 8 p. 9
1. DEFINIZIONE E INTRODUZIONE
Stipsi: E il passaggio di feci, pi o meno dure e asciutte, che avviene con difficolt e con scarsa frequenza (inferiore a 1 volta ogni 3 giorni o comunque inferiore alle abitudini precedenti alla malattia).
La stipsi nel paziente in uno stadio avanzato della malattia un disturbo frequente e spesso fonte di non pochi disagi. Nella maggioranza di questi pazienti, pur dovendo sempre considerare la possibilit di una natura organica del disturbo (per compressione da progressione di una malattia in ambito addominale, da briglie aderenziali, ecc.) la stipsi multicausale, legata cio allinfluenza di vari fattori in rapporto con la malattia, in particolare allo stato di nutrizione/idratazione, alla terapia specifica, alla terapia antidolorifica (specialmente oppiacea). In questo capitolo affronteremo questo problema dapprima con un breve riassunto sul funzionamento fisiologico dellintestino, passando in rassegna poi le possibili cause per linsorgenza della stipsi e concludendo con gli interventi infermieristici e medici.
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Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Stipsi (I-CURPAL-020)
2. FISIOLOGIA1
Lapparato digerente consta di un lungo tubo detto canale alimentare, differenziato in varie parti che svolgono funzioni diverse. La bocca che ha il compito di triturare, impastare lalimento, la faringe-esofago di farlo scendere nello stomaco dove processi enzimatici demoliscono le particelle alimentari. Nellintestino tenue avviene lulteriore digestione fino a livello molecolare e lassorbimento di queste molecole. Lacqua viene ulteriormente assorbita nellintestino crasso e le rimanenti scorie (feci) saranno espulse allesterno. Perch il canale alimentare possa compiere le sue molteplici attivit provvisto di ghiandole situate sia nella sua parete sia allesterno di essa: le ghiandole salivari a livello della bocca, il pancreas e il fegato a livello intestinale.
Lintestino tenue
costituito da tre segmenti: il duodeno, il digiuno e lileo, e si caratterizza sul piano anatomico per la presenza dei villi e microvilli intestinali (estroflessioni della mucosa che consentono un enorme sviluppo della superficie assorbente). Tra villo e villo sono presenti inoltre ghiandole che producono succo enterico. Da un punto di vista funzionale, lintestino tenue ha il compito di digerire gli alimenti, ossia di scomporli in sostanze chimicamente pi semplici e assorbirli con il trasporto delle molecole digerite allinterno del letto vascolare. Lintestino tenue presenta in questo senso alcune caratteristiche fisiologiche:
1. 2. 3. 4.
attivit motorie attivit digestive e di assorbimento attivit endocrine funzioni immunitarie
1. Attivit motorie:
Consistono in movimenti peristaltici propulsivi e non propulsivi. I primi favoriscono la progressione del contenuto intestinale nei segmenti successivi: quelli non propulsivi il rimescolamento del contenuto intestinale in modo che le secrezioni esocrine degli organi digestivi (pancreas, fegato) possono venire a contatto con il cibo.
2. Attivit digestive e di assorbimento:

Le dimensioni dellintestino tenue sono largamente sufficienti per lassorbimento completo dei principi nutritivi, lasportazione parziale di questo tratto compromette lassorbimento solo quando molto estesa. E nel digiuno che lassorbimento particolarmente attivo. Al di sotto dellepitelio dei villi esiste una fitta rete di capillari che sfociano in vene tributarie della vena porta che va nel fegato. Nei villi sono presenti inoltre capillari linfatici che sboccano nel plesso linfatico intestinale e da questo al dotto toracico fino alla vena succlavia sinistra. Alle sostanze assorbite dal lume intestinale sono perci aperte due vie: la via sanguigna attraverso il circolo portale che conduce al fegato e la via linfatica che immette direttamente in circolo.
3. Attivit endocrine:
Il passaggio del cibo digerito attraverso lintestino comporta la liberazione di ormoni intestinali quali lenterogastrone che ha la capacit di inibire le secrezioni gastriche, la colecistochinina che provoca la contrazione della colecisti e la secrezione enzimatica del pancreas.
4. Attivit immunitarie:
Lintestino ricco di strutture linfatiche e partecipe alle funzioni immunitarie dellorganismo producendo immunoglobuline, specie IgA.
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Lintestino crasso
pi corto del tenue e di maggior calibro; inizia a livello della fossa iliaca destra ed costituito dal colon (ascendente-trasverso-discendente), dal sigma e dal retto. Lassorbimento dei materiali alimentari avviene essenzialmente nellintestino tenue. I residui non digeriti e quindi non assorbiti passano nel crasso attraverso la valvola ileo-cecale. Le ghiandole di questa porzione intestinale non secernono succhi digestivi ma solo mucina che protegge le pareti del colon dallazione irritante dei residui. Nel colon avviene un ultimo assorbimento di H2O e sali che rende progressivamente solidi i residui stessi trasformandoli in feci. Le feci derivano solo in parte dai cibi ingeriti: sono povere di H2O e composte da residui alimentari (in particolare da cellulosa), prodotti del tratto intestinale (cellule di desquamazione dellintestino, pigmenti biliari), batteri e muco. Gran parte della cellulosa introdotta con gli alimenti si ritrova nelle feci e ne aumenta il volume (essa infatti aggredita solo da cellulasi batteriche e quindi scarsamente digerita), dunque un materiale importante nella digestione poich rappresenta uno stimolo per lattivit motoria e secretiva del tenue e specialmente per la peristalsi dellintestino crasso. Poich le feci non derivano solo dagli alimenti, durante un completo digiuno si formano ugualmente e hanno una composizione non proprio dissimile dalla norma.
3. CAUSE
quale effetto diretto di una progressione della malattia tumorale a livello addominale; briglie aderenziali (dopo interventi chirurgici), fibrosi post attinica; denutrizione o malnutrizione e disidratazione; attivit fisica ridotta; farmaci: oppioidi deboli e forti, anticolinergici, antidepressivi, neurolettici, determinate chemioterapie, antiacidi a base di alluminio, diuretici, ferro, uso cronico di lassativi, ecc. fattori psicologici (es: mancanza di privacy); squilibri elettrolitici (ipercalcemia, ipokaliemia) e metabolici (ipotiroidismo) disturbi neurologici: lesioni del midollo spinale (paraplegia), infiltrazione a livello dei nervi sacrali, tumore cerebrale, insufficienza del sistema nervoso vegetativo in pz con cachessia-anoressia-astenia dolori: disturbi nella regione anale (emorroidi, ragadi).
Valutare Paziente con stipsi Curare con interventi specifici Informare per prevenire
Valutare
Non tutti i pazienti parlano spontaneamente con il personale curante dei loro problemi intestinali, per cui questo sintomo, che crea spesso molti disagi, pu passare inosservato. E quindi necessario, anche se il paziente non riferisce di essere stitico, compiere una raccolta di dati che tenga conto dei seguenti punti: Elementi generali: - Et della persona. - Abitudini alimentari e apporto giornaliero di liquidi.
Attivit fisica. Ambiente di lavoro e ritmi di vita. Condizioni di stress. Patologie presenti: diverticolite, ipotiroidismo, ipercalcemia o ipokaliemia, sclerosi multipla, sindrome di Parkinson, diabete mellito, lesioni al midollo spinale. Uso di determinati medicamenti: (vedi terapia medicamentosa)
Elementi specifici del tratto intestinale: Frequenza e quantit dellevacuazione giornaliera. Aspetto della massa fecale. Abitudini legate allevacuazione. Difficolt legate alla defecazione (es. tenesmo) e disturbi dellapparato intestinale (es. emorroidi, fistole, ragadi...).

Dalla valutazione giornaliera linfermiere deve riscontrare la presenza dei sintomi che si associano alla stipsi: senso di pienezza intestinale, flatulenza, lingua impastata, alitosi, anoressia, dolori addominali, nausea/vomito e a volte diarrea paradossa, cefalea, pressione rettale, agitazione psicomotoria.
Deve inoltre aiutare la persona a verbalizzare i problemi legati al bisogno di evacuazione riducendo al minimo il suo disagio. Discuterne assieme il mezzo mediante il quale si fissano degli obiettivi che consistono nel ridurre i dolori legati allevacuazione sino al tentare, se la causa scatenante lo consente, di ottenere un alvo normale. Accanto ad unelaborazione comune di un apporto idrico e alimentare adeguato, linfermiere pu inoltre agire facendo in modo di: Garantire la privacy ed il rispetto delle abitudini della persona (es. riflesso gastro-colico dopo la colazione). Aiutare il paziente ad assumere una posizione adeguata. Garantire un bagno non distante dal letto del paziente, eventualmente fare uso della comoda per spostarlo in bagno. Se il paziente non riesce a sedersi sul WC per la difficolt nel rialzarsi, fornire strutture in plastica (rialzi). Posizionare davanti alla comoda o al WC uno sgabello su cui il paziente possa appoggiare le gambe (i muscoli delle cosce possono aiutarlo durante la defecazione). Usare la padella solo per i pazienti allettati, che non possono proprio alzarsi. Se occorre, imbottirla e aiutare il paziente a raggiungere una posizione semiseduta. Identificare rapidamente la presenza di fecalomi mediante esplorazione rettale, evitando di considerare erroneamente episodi diarroici legati allazione di liquefazione del materiale fecale per azione batterica. I fecalomi si localizzano per il 98% nel retto e per l1-2% nel colon trasverso e nel sigma. Per leliminazione di fecalomi si ricorre a clisteri a base di glicerina o fosfati, associati ad una cauta rimozione manuale per evitare lesioni alla mucosa. In questo senso pu essere utile lutilizzo di un gel 2 anestetico (Lidocaina Gel 2%) sia allesterno che istllato nel retto 10 minuti prima. Intensificare la prevenzione della stipsi per evitare il ripetersi di queste situazioni.
Informare per prevenire

La migliore strategia terapeutica per affrontare la stipsi evitare che essa insorga. Quindi dopo aver riconosciuto, sulla base di quanto osservato e valutato, gli individui a rischio, ci si mobilita per dare adito ad unadeguata opera di PREVENZIONE. I punti su cui ci si deve concentrare nellinformazione al paziente sono sostanzialmente quattro:
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1. Se il paziente ha ancora un apporto nutrizionale normale e se non ci sono problemi di passaggio, discutere con lui limportanza di una dieta con alimenti ricchi di fibre: succhi di frutta (mela, uva, arancia,...); pane integrale, cereali, riso integrale; frutta (prugne, more, lamponi, pesche, pere, mele,...) verdura (lattuga, carote, spinaci, sedano,...), passati di verdura; dessert a base di frutta. Consigliati pure yoghurt, latticini, formaggi freschi poich il latte viene indicato come stimolatore del 3 transito intestinale. Attualmente sono stati elaborati dalle case farmaceutiche, degli integratori alimentari e nutrizioni enterali dotate di un contenuto in fibre (solitamente a base di SOIA) compreso tra l1,8g e i 28g per confezione (es. Meritene soupes, Osmolite con fibre, Nutrodrip fibre, Supportan). 2. Spesso questi pazienti non hanno labitudine di bere molto, dunque importante spiegare loro limportanza dellassunzione giornaliera di liquidi (almeno 1 lt, meglio ancora 2 lt salvo controindicazioni). Lo scopo di aumentare il volume della massa fecale e nel frattempo rendere le feci stesse pi morbide. 3. Incoraggiare il paziente a soddisfare immediatamente lo stimolo della defecazione. Sembra infatti che ignorandolo, sia i muscoli che la mucosa della regione rettale diventino con il tempo insensibili alla presenza di feci. La ritenzione prolungata di feci nel retto determina inoltre il riassorbimento dellacqua presente nella massa fecale stessa, rendendone estremamente difficile lespulsione. 4. Spiegare al paziente lutilizzo dei lassativi onde evitare condizioni di abuso o di sottodosaggio. Ricordare al paziente che determinati medicamenti causano linsorgere della stipsi ed quindi importante garantire unevacuazione regolare (almeno 1 volta ogni 3 giorni). Altri semplici rimedi ai quali pu ricorrere il paziente per stimolare lattivit intestinale : - bere un bicchiere di acqua naturale a temperatura ambiente (o addirittura tiepida) il mattino a digiuno; - massaggiare laddome in senso orario.
4
Osservazioni introduttive:
Per il lettore veloce vengono ripresi alcuni punti essenziali, dei quali va tenuto conto nella prescrizione di una terapia medicamentosa. 1. Il sintomo costipazione frequente: risulta nel 50% circa dei malati con malattia tumorale avanzata, e nel 90% circa dei malati sotto trattamento con oppioidi. E praticamente sempre multicausale: Medicamentoso: - oppioidi senza terapia lassativa adeguata - altri (anticolinergici, antistaminici, triciclici, neurolettici, diuretici, ferro, antiipertensivi, derivati della vinca, antiemetici moderni (Navoban, Kytril, Zofran), ecc.) Cachessia e astenia con consecutiva neuropatia vegetativa (molto frequente) Inattivit Disidratazione Ipercalcemia, ipokaliemia. Fattori psicologici (sistemazione della toilette non famigliare). Effetti tumorali locali.
2.
3.
Il sintomo costipazione praticamente sempre multidimensionale. Si pu manifestare addirittura anche solo con uno o pi sintomi indotti come: inappetenza, nausea, vomito dolori meteorismo tenesmi
incontinenza urinaria indotta diarrea (paradossale) irrequietezza, insonnia, ansia, irritabilit o stato confusionale.
4.
La multicausalit e la multidimensionalit impongono, prima di passare a misure terapeutiche, una valutazione accurata ed un monitoraggio continuo durante il trattamento. I punti cardinali sono ovviamente: lanamnesi (abitudini, sintomi dettagliati), una visita: tensione addominale, dolenzia specialmente nella fossa iliaca destra, masse fecali. un esame rettale: ragadi?, tono sfinterico?, masse rettali?, compressione estrinseca?, contenuto dellampolla? (vuoto, feci molli), fecaloma? un esame paraclinico molto utile la radiografia delladdome a vuoto da sdraiato, specialmente in presenza di unampolla vuota alla palpazione (vedi constipation score allegato).
Misure generali:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cambiare, rispettivamente aumentare la terapia lassativa in pazienti sotto oppioidi. Identificare i medicamenti colpevoli ed eliminarli o sostituirli. Aumentare, se possibile, le sostanze residue nella dieta (cave, problemi meccanici: carcinosi peritoneale, aderenze). Aumentare lidratazione perorale. Aumentare lattivit. Adattare la toilette dal lato logistico. Correggere ipercalcemia o ipokaliemia.
Misure specifiche:
Obiettivo della terapia: almeno una defecazione con feci non dure, ogni tre giorni o meno. Dopo 3 giorni senza defecazione, se si impone una terapia rescue (clistere e/o svuotamento manuale), significa che la terapia lassativa precedente non era sufficiente e va quindi potenziata. La terapia lassativa da considerare e da condurre in modo profilattico (si deve evitare il blocco piuttosto che effettuare un rescue), in particolare in caso di terapia con oppiacei. 1. Cominciare con uno stimolatore della peristalsi (es. Laxoberon) assieme ad un Softener (Ducosat) o olio di paraffina. Questultimo pu essere sostituito anche da Duphalac se il dosaggio non deve essere troppo elevato (cave: fermentazione con meteorismo e flatulenza). La combinazione necessaria solitamente quando il paziente sotto terapia con oppioidi, in caso contrario pu bastare Laxoberon da solo. 2. Se le feci sono molli ma troppo infrequenti, aumentare il Laxoberon o cambiare stimolatore (es: Senna). Se le feci sono dure, aumentare invece il softener (vedi sopra) o aggiungere un altro lassativo osmoticamente attivo (es: Transipeg). 3. Una nuova valutazione si impone se il paziente non va di corpo per 3 giorni, oppure se compare diarrea e/o incontinenza; in tal caso si tratta di escludere la presenza di fecalomi (approccio: microclistere oleoso o acquoso e/o svuotamento manuale).
Prevalentemente softener
Olio di paraffina - Paragol (Ducosat) Lattulosio - Duphalac Lassativi salini (Transipeg, Movicol, Isocolan) Senna - Pursennid
Prevalentemente stimolante la peristalsi
Bisacodyl (Dulcolax) Picosulfato - Laxoberon

4. In caso di stipsi persistente nonostante una terapia lassativa massimale, in pazienti che assumono oppiacei, da considerare lutilizzo dellantagonista selettivo degli oppiacei selettivo Methyl-Naltrexone (Relistor). Si consiglia un consulto con i medici del servizio di cure palliative.
6. BIBLIOGRAFIA
1 Manuale di patologia medica. Alfonso Lagi, Rosini Ed. 1986, pag. 321-323 2 Handbook of Palliative Care in Cancer. Alexander Waller, Nancy L. Caroline, Ed. Butterworth-Heinemann, pag.179 3 Comment prvenir la constipation? Opuscolo distribuito dal Servizio di cure palliative, Ospedale Universitario, Grenoble 4 Lart de soigner en soins palliatifs. Claudette Foucault, Ed. Les Presses de lUniversit de Montral, p. 171
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Allegato no 1 - Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Stipsi (I-CURPAL-020)
Lassativi
1. Lassativi lubrificanti: lubrificano le feci alla superficie e penetrandole le rendono pi molli. Esempio olio di paraffina - Paragol) 2. Lassativi stimolanti: Inducono la peristalsi. Le sostanze pi usate sono il Picosulfato (Laxoberon), la senna (Pursennid) e il Bisacodyl (Dulcolax). A dosaggi pi alti possono causare dei dolori a forma di colica. Questo effetto secondario pu essere mitigato invitando i pazienti a bere abbondantemente. Evidentemente vi una relativa controindicazione in caso di stipsi indotta da problemi meccanici. Cisapride (Prepulsid) viene prescritto nella nausea dovuta in particolare ad una gastroparesi. In questo caso si pu sfruttare il suo effetto promotore della peristalsi come lassativo.
3. Lassativi osmotici: a) zuccheri: non vengono digeriti e riescono pertanto ad essere osmoticamente attivi, rendendo le feci pi liquide nel tenue. Nel colon vengono degradati dalla flora batterica, quindi l cessa lattivit osmotica ed aumenta quella peristaltica attraverso laumento del volume batterico. A dosaggi pi consistenti hanno lo svantaggio di creare meteorismo. Per questo e per il sapore molto dolce la compliance alla lunga diminuisce. Esempi: Lattulosio (Duphalac, Importal), Mannitolo, Sorbitolo. b) sali non riassorbiti: sono osmoticamente attivi in tutto lintestino (anche nel colon) e hanno probabilmente anche unattivit peristaltica. Esempi: Transipeg, Movicol, Isocolan. 4. Associazioni di diverse sostanze: Valverde (senna + fichi), Paragar (olio di paraffina + fenoftaleina + agar)
5. Lassativi che aumentano il volume delle feci La crusca o altre sostanze atte ad aumentare il volume delle feci contenendo pi residui (p.e. Metamucil, Colosan) non trovano quasi mai applicazione in medicina palliativa, anzi in questa particolare situazione (cachessia, gastroparesi, problemi meccanici, tossicit da morfina, ecc.) sono molto spesso controindicati.
6. Lassativi rettali osmoticamente attivi: - Bulboid supposte - Microclist - Practoclyss - Dulcolax supposte
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Allegato no 2 - Manuale di Cure Palliative - Sintomi - Stipsi (I-CURPAL-020)
Constipation score
La costipazione un sintomo e pertanto va valutato primariamente secondo quello che esprime il paziente. Tuttavia non raramente il malato identifica questo problema troppo tardi, quando il sintomo magari gi avanzato o si manifesta con altre dimensioni (nausea, inappetenza, irrequietezza, ecc.). In tal caso diventa pi difficile identificare il problema primario. Ci vale specialmente per malati sotto terapia con oppioidi. Il constipation score ci aiuta a obiettivare lestensione e la gravit della costipazione. Il grado di coprostasi lo si valuta su una radiografia delladdome a vuoto, fatta su paziente sdraiato. Ogni segmento del colon viene giudicato per il suo contenuto di feci: - colon ascendente - colon trasverso - colon discendente - colon sigma-retto Punteggio: Il segmento
non contiene feci: 0 punti contiene feci < 50%: 1 punto contiene > 50% ma non pieno: 2 punti pieno: 3 punti.
Lo score sar tra 0 e 12 punti. Se il risultato di 7 o pi punti deve essere considerata costipazione bisognosa di essere trattata, rispettivamente il trattamento forse gi in atto non sufficiente e deve essere modificato.
Segmento 2
Segm. 1
Segm. 3
Segm. 4
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PRESENTAZIONE:
HOSPICE TICINO
SOMMARIO 1) 2) Introduzione Che cos Hospice? pag. 1 pag. 2
3)
Gli obiettivi di Hospice
pag. 4
4)
Criteri di inclusione per i pazienti
pag. 5
5)
Indirizzi
pag. 5
1) Introduzione
In Ticino fino al 1990, secondo unanalisi retrospettiva, allincirca il 7080% di tutti i pazienti con malattia tumorale sono morti in ospedale. I motivi pi frequenti di ospedalizzazione sono elencati nella tabella 1:
Tabella 1:
I motivi pi frequenti di ospedalizzazione
Astenia Dolori Dispnea Stato confusionale Sovraccarico della famiglia
Se si voleva ampliare la libert di autodeterminazione in riferimento alle cure e al luogo di morte e ridurre la frequenza come pure la durata dellospedalizzazione, era opportuno elaborare una struttura che fosse in grado di occuparsi in modo efficace di questi 5 fattori principali. Nella pianificazione ci era chiaro che esistevano gi le risorse necessarie (medici curanti, infermieri a domicilio, servizio sociale, volontari, fisioterapisti, assistenti spirituali, strutture familiari, ecc) per assistere a domicilio persone gravemente malate o vicine alla morte. Il problema consisteva, e consiste tuttora, pi che altro nel coordinamento delle risorse assistenziali gi disponibili sul territorio. Non si trattava infatti di creare nuove strutture, ma piuttosto di organizzare ed eventualmente completare le esistenti.
1) IOSI 2) Hospice Lugano
Tratto dallarticolo scritto da H. Neuenschwander 1,2, B. Marx 2, C. Sessa 1, F. Cavalli 1 e adattato gennaio 2007
Classeur Cure Palliative - Presentazione - Hospice Ticino
2) Che cos Hospice?

La figura 1 rappresenta graficamente il concetto del programma Hospice.
Figura 1
Infermiera di coordinamento
Psicologo Servizio aiuto domiciliare (SAD) (Spitex)
Assistente sociale
Medico curante
Medico Hospice
Unit di cura
Team di cura
Team di supporto
Al centro si situa lunit di cura. Essa composta dal malato e dalla sua famiglia o persona di riferimento.
Lassistenza al paziente ed ai familiari viene garantita primariamente dal team di cura. Esso composto da 3 pilastri principali:
- il medico curante - i consorzi infermieristici e di aiuto domiciliare (pubblici e privati) - lassistente sociale (che nel nostro caso messo a disposizione dalla Lega Ticinese cancro).
contro
il
Il team di cura attorniato dal team di supporto di cui gli elementi fondamentali sono: la coordinatrice: si tratta di uninfermiera (con formazione in cure palliative) che risponde ad un vasto mansionario quale la valutazione delle risorse dellunit di cura, la valutazione dei bisogni, lorganizzazione dei mezzi ausiliari (mobilio, telefono, mezzi di riabilitazione, ecc), lallestimento di piani intervento, la garanzia del flusso di informazione, la direzione della riunione settimanale e via dicendo. Il medico Hospice: si tratta di un oncologo con formazione complementare in medicina palliativa. Sostiene il medico curante come consulente e, su richiesta, visita il malato a domicilio. Lo psicologo: si tratta di uno psichiatra con esperienza pluriennale in psico-oncologia.
Durante la riunione settimanale: Per ogni paziente viene definita la prognosi, non solo per quanto riguarda laspettativa di vita, ma anche per la qualit della stessa (probabili futuri sintomi) che viene rivalutata settimanalmente e adattata alla nuova situazione. Con questo modo di procedere, il gruppo di cura ha la possibilit di prepararsi e di preparare il paziente e la sua famiglia ai cambiamenti indotti dalla malattia. Questo serve a ridurre il rischio di scompensi fisici e psichici. Riteniamo che linformazione continua dellunit di cura sia essenziale allo scopo di essere preparati meglio nel caso di complicazioni. La formazione continua del team di cura si concentra sui 5 sintomi principali che normalmente portano al ricovero (vedi tabella 1). Comunque vengono trattati regolarmente anche altri temi del vasto campo della medicina palliativa.
3) Gli obiettivi di Hospice:

vengono formulati individualmente, in funzione al livello di applicazione (vedi tabella 2):
Tabella 2: Obiettivi del programma Hospice
1. Utenti (unit di cura)
Garantire accesso a cure palliative di qualit a domicilio Per la famiglia diminuzione del sovraccarico sostegno nel vivere unesperienza di malattia condividere un momento di solidariet Evitare inutili ricoveri Accompagnamento anche durante i ricoveri Sostegno nel periodo di lutto (prima e dopo il decesso) Coordinamento degli interventi rispettando le competenze ed evitando le sovrapposizioni Supporto professionale e logistico consulti organizzazione di supplenze, garanzia di continuit Supporto reciproco conoscenze professionali supervisione lavoro di gruppo, profilassi del burn out Incremento della capacit al lavoro nel gruppo riconoscimento delle competenze individuali riconoscimento delle sovrapposizioni elaborazione dei conflitti Formazione continua Ricerca, controllo di qualit Incremento della solidariet Esperienza di malattia e morte Divulgazione della medicina palliativa Incremento della collaborazione tra settori pubblici e privati Riduzione dei costi
2. Partner (team di cura)
3. Gruppo Hospice (team di cura e di supporto)
4. Politico / sociale
Allinterno del gruppo Hospice si da grosso rilievo alla capacit di comunicazione e al lavoro di gruppo. Crediamo infine che il lavoro del programma Hospice dovrebbe avere anche qualche impatto sociale che dia la possibilit di vivere unesperienza di solidariet e di capire che la malattia e la morte non sono valori astratti ma fasi concrete della vita. Naturalmente non tutti i pazienti possono essere seguiti e curati a domicilio fino alla fine. La presenza di una rete sociale minima essenziale, siccome Hospice si definisce complementare alla struttura familiare. Il programma infatti non vuole e non pu sostituirsi alla famiglia (considerando che la famiglia ha un doppio ruolo: quello di assistente e quello di assistito) o trasferire lospedale a casa.
4) Criteri dinclusione per i pazienti:

Criteri legati alla malattia malattia tumorale in ogni fase con presenza o minaccia di sintomi malattia tumorale come causa di scompensi psicofisici e sociali. Criteri legati al malato il malato vuole rientrare, rispettivamente, rimanere a casa uninformazione adeguata e continua sulla natura della malattia auspicabile. Criteri legati allentourage disponibilit della famiglia di portare, rispettivamente, di tenere il malato in casa la disponibilit di almeno una persona di riferimento auspicabile la presenza di un medico di famiglia disponibile alla collaborazione con Hospice indispensabile la famiglia, dopo unadeguata informazione, riconosce i limiti dellofferta Hospice, li accetta ed esprime delle aspettative realistiche.
I criteri di inclusione rappresentano unindicazione di base per la presa a carico dei pazienti. In situazioni particolari e ben discusse fra tutti i partecipanti alle cure, possono essere inclusi anche pazienti che non soddisfano del tutto questi criteri. Esempio classico sono i pazienti che dispongono di poche (o nulle) risorse famigliari; dove quindi gi chiaro sin dallinizio che la presa a carico non potr protrarsi interamente a domicilio. Ci sembra importante sottolineare che il malato non deve essere seguito a casa o in ospedale ma possibilmente nel luogo di sua scelta. Questa scelta pu subire delle modifiche durante la malattia. Devessere perci regolarmente rivalutata e, se il caso, adattata alle nuove necessit.
5) Indirizzi:
per Lugano dintorni e Malcantone: Hospice Lugano, Viale dei Faggi 8, 6900 Lugano, tel. 091/972 19 77 infermiera coordinatrice: Bea Marx per il Mendrisiotto: Hospice Mendrisio, Via Mola 20, 6850 Mendrisio, tel. 091/976 11 72 infermiere coordinatrici: Milena Catenazzi Angeloni, Lucia Moretto per Bellinzona e valli Hospice Bellinzona, c/o Abath, Sede Villa Mariotti CP, Salita Mariotti 2, 6500 Bellinzona tel. 091/976 11 73 infermiera coordinatrice: Lorenza Ferrari per Locarno e dintorni e valli Hospice Locarno, c/o Ospedale Regionale di Locarno La Carit, 6600 Locarno tel. 091/976 11 74 infermiere coordinatricie: Fulvia Fabbrini, Maria Lago per tutto il cantone Hospice Pediatrico Hospice Locarno, c/o Ospedale Regionale di Locarno La Carit, 6600 Locarno tel. 091/811 45 80 per Hospice Ticino tel. 091/976 11 78 infermiera responsabile: Jacqueline Vincenzino segretariato: Carla Biadici
I-CURP AL- 022
RACCOMANDAZIONI PER LUTILIZZO DELLA PEG (GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA) PER NUTRIZIONE E PER SCARICO IN CURE PALLIATIVE _______________________________________________________________________
Gruppo di lavoro:
Dr.P.Sanna (coordinatore), SCP-UCP IOSI e Hospice Ticino Dr.H.Neuenschwander, SCP-UCP IOSI e Hospice Ticino Dr.ssa M.Lang, direzione medica Hospice Ticino Dr.ssa C.Quattropani, servizio di gastroenterologia OBV Dr.C.Gaia, servizio di gastroenterologia ORBV
INTRODUZIONE E RAZIONALE Il decorso sempre pi cronico di malattie gravi come per esempio quelle neoplastiche e neurologiche, confrontano spesso il personale curante con il problema dellapporto calorico nel momento in cui i pazienti non sono pi in grado di provvedere direttamente ai loro bisogni o sono ostacolati nellassunzione del cibo per le vie naturali da patologie orofaringee, mediastiniche, esofagogastriche o neurologiche. In altre situazioni si pone invece la necessit di fornire una via di scarico vista la presenza di una situazione di subileo o ileo con limpossibilit di gestire sintomi derivanti quali nausea, vomito, dolori, ecc. In taluni casi si presenta inoltre unintolleranza soggettiva al sondino nasogastrico, ci che richiede soluzioni alternative. La Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG), descritta per la prima volta da Gauderer nel 1980, si nel frattempo instaurata quale procedura standard ben documentata per la gestione a medio e lungo termine della nutrizione per via enterale in pazienti nei quali non pu essere sfruttata la via naturale attraverso il tratto oroesofageo. La posa di una PEG permette un adeguato apporto calorico per via enterale, associata ad un basso rischio di complicazioni e pu in genere essere gestita convenientemente dal paziente e dal suo entourage famigliare anche al di fuori del contesto ospedaliero. Pi recentemente ha preso corpo anche lutilizzo inverso della PEG, cio quale via di scarico al fine di ovviare alla stasi gastrica e pi in generale gastrointestinale causata dalla presenza di stop meccanici o funzionali a livello del transito. Si parla qui dunque di PEG di scarico. Rappresenta in taluni pazienti una valida alternativa al sondino nasogastrico, spesso mal sopportato soggettivamente, e ad altre procedure di drenaggio via canula. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI PEG per nutrizione In generale si pu dire che lindicazione alla posa di una PEG per la nutrizione enterale data quando un paziente non potr verosimilmente nutrirsi ed idratarsi per via naturale per un periodo che supera le 4 settimane e se sono soddisfatti i presupposti per il riassorbimento enterico. La decisione di posare una PEG include lattenta valutazione della volont del paziente, della sua situazione globale, della sua verosimile prognosi e non da ultimo delle controindicazioni alla procedura stessa.
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Manuale di Cure Palliative - Altri documenti utili - Raccomandazioni per lutilzzo della PEG per nutrizione e per scarico in cure palliative (I-CURPAL-022)
Indicazioni classiche:
- Patologie neurologiche (ictus, trauma, SM, SLA, paralisi bulbare, M.Parkinson, demenza - Patologie neoplastiche (tumori cerebrali, tumori ORL o esofagei stenosanti) - Profilassi (prima di radio-chemioterapia) - Chirurgia e traumatologia (chirurgia maxillofacciale, politrauma, )
Controindicazioni assolute
- Attesa di vita breve (<4 settimane) - Peritonite - Carcinosi peritoneale massiccia - Ascite massiccia - Coagulopatia non correggibile - Stenosi esofagea grave - Patologie psichiatriche gravi - Assenza di diafanoscopia
Controindicazioni relative:
- Stato dopo resezione gastrica - Ascite (quantit moderata) - Ipertensione portale - Infezione della parete addominale - Carcinosi peritoneale incipiente
PEG di scarico In generale lindicazione ad una PEG di scarico pu essere posta con pi elasticit e anche pi tardivamente nel corso di malattia rispetto alla PEG tradizionale essendo qui lo scopo totalmente palliativo. Si tratta infatti spesso di pazienti con unattesa di vita breve, gravati da sintomi di ostruzione intestinale (specialmente alta) ingestibili e soggettivamente spiacevoli (p.es. vomito fecale).
Indicazioni classiche:
- Ileo florido/sintomatico di origine neoplastica e non, non gestibile in maniera conservativa/farmacologica - Carcinosi peritoneale massiccia - Peritonite - Coagulopatia non correggibile - Stenosi esofagea grave - Patologie psichiatriche gravi - Assenza di diafanoscopia
Controindicazioni:
N.B:
In caso di controindicazioni alla PEG, tenere in considerazione lalternativa della gastrostomia chirurgica (fistola di Witzel).
Manuale di Cure Palliative - Altri documenti utili - Raccomandazioni per lutilzzo della PEG per nutrizione e per scarico in cure palliative (I-CURPAL-022)
PROCEDERE Identificato il paziente che potrebbe beneficiare di una PEG per la nutrizione o di scarico, viene discussa lindicazione allintervento con il gastroenterologo tenendo conto degli aspetti pratici, delle indicazioni e delle controindicazioni discussi sopra. La decisione definitiva per la posa di una PEG, i potenziali rischi e le possibili complicazioni, vengono quindi discussi con il paziente e con i famigliari di riferimento (possibilmente pi di uno). Al paziente dovr in ogni caso essere sottoposto il consenso informato da firmare. auspicabile che uninfermiera del reparto di riferimento per il paziente sia presente durante lintervento per vedere il sito di posa e apprendere le tecniche di manipolazione della canula. Una volta posata la PEG, in vista delle dimissioni deve avvenire unaccurata formazione del paziente (quando possibile) e dei famigliari di riferimento allutilizzo e alla gestione pratica extraospedaliera della PEG. Uninformazione esaustiva deve essere inoltre trasmessa alle infermiere che operano sul territorio come pure al medico curante e agli altri medici coinvolti nella gestione del paziente. Sar compito dei medici del reparto seguire il paziente nel decorso ospedaliero con il supporto del gastroenterologo operatore. Questo team sar inoltre responsabile di organizzare il necessario per la gestione della PEG dopo le dimissioni. Oltre al medico curante, tutti i medici coinvolti nella gestione ospedaliera del paziente riceveranno una copia della lettera duscita. In questa dovr obbligatoriamente figurare oltre alla procedura anche la data di posa e il nome del gastroenterologo operatore (ev. allegare una copia del rapporto operatorio di posa PEG). Nel caso di problemi nella gestione della PEG o nel caso di riammissione in ospedale si far riferimento (nel limite del possibile) al gastroenterologo che gi conosce il paziente. importante ricordare che la PEG pu rimanere in sede per un tempo indeterminato e non necessit di sostituzione regolare. auspicabile la raccolta di dati inerenti la posa di PEG in un data base unico a fini medici e ev. scientifici. Letteratura come pure informazioni supplementari sul tema sono ottenibile presso i membri del gruppo. Per il gruppo di lavoro PEG: Bellinzona, 10.11.2005
Dr.med. P.Sanna, coordinatore
Dr.med.H.Neuenschwander
Dr.ssa med. M.Lang
Dr.ssa med. C.Quattropani
Dr.med.C.Gaia
Letteratura suggerita: Gauderer WL et al., Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872-875 Eggenberger C et al., Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG): Indikationen, Technik, Komplikationen und Langszeitbetreuung. Schweiz Med Forum 2004; 4: 77-83 Ritz MA et al., Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) zur palliativen Entlastungsdrainage bei inoperablem Ileus. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1699-1701

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IOSI Servizio Cure Palliative

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3. FARMACI E TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE: 4. TEMI DI DISCUSSIONE:

6. ALTRI DOCUMENTI UTILI:

IOSI Servizio Cure Palliative

SERVIZIO CURE PALLIATIVE

Segretarie Joyce Pellandini Monica Zocchi

1.3) Punti essenziali

1.4) Attitudine di cura

2.3) Sensibilizzazione della popolazione verso le cure palliative

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: 16.11.09

Manuale di Cure Palliative - Presentazione Servizio CP (I-CURPAL-001)

1) PRIMA PARTE: GLI ASPETTI TEORICI DELLE CURE PALLIATIVE

1.2) DEFINIZIONE DI CURE PALLIATIVE

Manuale di Cure Palliative - Presentazione Servizio CP (I-CURPAL-001)

1.3) PUNTI ESSENZIALI

2. Controllo dei sintomi

3. Sostegno psichico, sociale, spirituale

4. Sostegno dei famigliari

6. Adattamento alla struttura ospedaliera

1.4) ALCUNE OSSERVAZIONI SULLATTITUDINE DI CURA

Manuale di Cure Palliative - Presentazione Servizio CP (I-CURPAL-001)

SECONDA PARTE: LE ATTIVITA DEL SERVIZIO

Consulenze nei reparti:

Manuale di Cure Palliative - Presentazione Servizio CP (I-CURPAL-001)

2.3) SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE VERSO LE CURE PALLIATIVE

IOSI Cure Palliative

Richiesta di consulto servizio Cure Palliative

Richiedente (nome e recapito telefonico):

Motivo della richiesta:

Terapia farmacologica rilevante:

Obiettivo globale del trattamento in corso:

giorni settimane mesi anni

Urgenza: entro 24 ore? si

se urgente chiamate per un consulto telefonico immediato (091/811 79 30)

IOSI Cure Palliative

Protocollo Valutazione del Dolore

SPIEGAZIONI PER LUSO

A) Verbale dei dolori:

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:

Manuale di Cure Palliative -Strumenti - Protocollo valutazione del dolore (I-CURPAL-002)

B) Registrazione continua dei dolori:

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:

Manuale di Cure Palliative -Strumenti - Protocollo valutazione del dolore (I-CURPAL-002)

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:

Manuale di Cure Palliative -Strumenti - Protocollo valutazione del dolore (I-CURPAL-002)

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:

Manuale di Cure Palliative -Strumenti - Protocollo valutazione del dolore (I-CURPAL-002)

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento:

IOSI Cure Palliative

Verbale dei dolori

2. Descrizione dei dolori principali (con parole del paziente):

il peggior dolore possibile) il peggior dolore possibile

IOSI Cure Palliative

Registrazione continua dei dolori

Data Ora Sigla Attivit:

Dolore molto forte

(verificarne lefficacia entro lora)

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Edmonton Staging-System (ESS) per dolori tumorali

Data di emissione: 18.09.07 Data di aggiornamento: