Definizione di asma (1)

È una malattia infiammatoria cronica delle

vie aeree, in cui svolgono un ruolo molte
cellule e componenti cellulari.
L’infiammazione cronica determina un
aumento della responsività bronchiale
che, a sua volta, causa episodi ricorrenti
di dispnea, respiro sibilante, senso di
costrizione toracica e tosse, specialmente
di notte e/o al mattino presto.
 Definizione di asma (2)
La broncostruzione è
• parzialmente o totalmente reversibile,
spontaneamente o con farmaci
• legata alla flogosi della mucosa
bronchiale persistente
Meccanismi patogenetici dell’asma

Fattori di rischio (genetici ed ambientali)

(per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONE

Iperreattività
bronchiale Ostruzione al flusso

Fattori scatenanti Sintomi

(per le esacerbazioni)
I sintomi sono la punta
dell’iceberg “ASMA”

Sintomi

Ostruzione
flusso
Iperreattività
bronchiale
Infiammazion
e vie aeree
 EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza nella popolazione pediatrica
in Italia del 5-10%
• Netto aumento negli ultimi 20 aa nei
paesi industrializzati
• Nel 30- 50% dei casi scompare in età
puberale ma può ricomparire in età
adulta
 Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA-2 (2001-2002)

30
%
25

20

15 Maschi
10 Femmine

0
Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella
vita vita vita vita
6 - 7 anni 13 - 14 anni
Indinnimeo L. e Gruppo Collaborativo SIDRIA-seconda fase. Epidemiologia & Prevenzione - 2005
 FATTORI DI RISCHIO
GENETICI:
• familiarità (asma materno)
• implicate diverse regioni cromosomiche (produzione
di IgE, citochine Th2, recettori etc..)
• sesso maschile
• atopia (allergia all’uovo)
AMBIENTALI
• fumo di sigaretta
• basso livello socioeconomico
• allattamento artificiale??
• esposizione ad allergeni
• Virosi (VRS)
 GENETICA DELL’ASMA
REGIONE GENE CANDIDATO
1 p36 Nd
2q21-23, q33 CD80- CD86
3q21 Recettore per endotelina
4q35 IL-4, IL-13, MHC, Rec.
5q23-31, q33 glicocorticoidi
Rec. -2 adrenergici, CD14
6p21.3, 22-24 MHC Classe II e TNF
7p15, q33 T cell receptor
8p23-p21, q13 Sconosciuto
9q22 Sconosciuto
11q13 FCR1
gene Clara Cell 16
12q15-q24.1 IGF1, SCF, IFN, NOS1
13q14 Sconosciuto
14q11.2, q32 TCR-alfa, Chimasi
mastocitaria
16p11.2-12.1 Recettore per la IL4 alfa
17 Rantes
19p13 Sconosciuto
21 Sconosciuto
 PREVALENZA DELL’ATOPIA
La prevalenza delle 3 maggiori patologie allergiche
(rinite, asma, DA) coinvolge circa il 25% della
popolazione generale con tendenza all’incremento

enorme richiesta di accertamenti diagnostici

(spesso insoddisfacenti o discordanti)
Le patologie allergiche possono essere:
- “ organo – correlate ” con il coinvolgimento di
diversi specialisti :allergologi, pneumologi ,
ORL , dermatologi, oculisti (a volte con conflitti
di competenza)
- “ età – correlate ” pediatra o adultologo

tutti i pazienti comunque richiedono

DIAGNOSI ALLERGOLOGICA
che non sempre è una semplice
sensibilizzazione IgE mediata
INDAGINI ALLERGOLOGICHE

ALLERGENI COMUNI ALLERGENI RARI

acari della polvere alimenti
pollini micofiti
derivati animali blattella
lattice
 INDAGINI ALLERGOLOGICHE
AEROALLERGENI

età n +prick test polvere pollini

5mm-4aa 181 29.8% 84.5% 42.6%
4-7aa 201 55.2% 87.4% 42.3%
7-10aa 96 68.8% 89.4% 60.6%
10-17aa 86 84.9% 78.1% 79.5%

Silvestri M et al.
Ann Asthma Immunol,1996
 INDAGINI ALLERGOLOGICHE
TROFOALLERGENI
prevalenza del 3% nei primi due anni di
vita
incidenza del 5-10% si riduce con l’età
guarigione del 90-95% a 5-10 aa di vita

Brunetti L. e al. ,Riv Immunol Allerg Ped, 1999

 INDAGINI ALLERGOLOGICHE

AEROALLERGENI
Clima temperato-umido: acaro della polvere e
forfora di animali domestici
Regioni aride degli USA (Arizona): Alternaria
Comunità urbane ( inner-city ): blattella

Platts-Mills TAE, J Allergy Clin Immunol,1997

 SINTOMATOLOGIA
• Tosse secca ed insistente cronica
notturna (equivalente asmatico)
• Respiro sibilante in ed espiratorio
• Sensazione di costrizione toracica
• Mancanza di respiro-dispnea
• Scarsa e difficoltosa espettorazione
• Crisi scatenate da esposizione a fumo,
gas, polveri o dall’esercizio fisico
 DIAGNOSI (1)
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalita’ respiratoria
(spirometria, test di broncodilatazione,
test di provocazione con metacolina,
test da sforzo)
 DIAGNOSI (2)
Anamnesi
• familiarità per asma e atopia
• atopia del bambino
• sintomi caratteristici
• fattori scatenanti
• frequenza e gravità delle crisi
 DIAGNOSI (3)
Esame obiettivo
ISPEZIONE: impegno respiratorio (dispnea
espiratoria) con rientramenti intercostali
ed al giugulo, alitamento delle pinne nasali
PERCUSSIONE: iperfonesi, timpanismo e
a volte ottusità (atelettasie o zoniti da
ipoventilazione)
AUSCULTAZIONE: prolungamento della fase
espiratoria e rumori bronchiali secchi
(ronchi, gemiti, fischi e sibili) soprattutto
nella parte anteriore del torace
 DIAGNOSI (4)
PROVE DI FUNZIONALITA’
RESPIRATORIA

SPIROMETRIA:
• in b.ni di età >5-6 aa
• identifica e quantifica l’ostruzione
bronchiale (FEV1, FEF 25-75, PEF)
• test di reversibilitrà della
broncostruzione e test di
provocazione con metacolina
diagnostici per asma
 SPIROMETRIA
TRACCIATO VOLUME-TEMPO
• FEV1 o VEMS: volume
espiratorio forzato in un
secondo (vn >80%)
• FEF25-75: flusso espiratorio
forzato tra il 25 e il 75% della
capacita vitale forzata (vn
>65%)
• FVC: capacita vitale forzata
(vn >80%)
CURVA FLUSSO-VOLUME
• PEF: picco di flusso espiratorio
(vn >80%)
SPIROMETRIA NELL’ASMA (1)
• Riduzione di FEV1 e FEF25-75
• Nella norma FVC (tranne che nelle
forme gravi)
• Curva flusso-volume concava
SPIROMETRIA NELL’ASMA (2)
• Test di broncodilatazione: positivo
se dopo ß2 short acting FEV1
migliora del 10-15% e FEF25-75
del 45%
• Test alla metacolina: dose minima
che determina caduta del FEV1 del
20%
• Test da sforzo:positivo se caduta
del FEV1 > del 10-15%
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Sinusite
• Pertosse
• Broncopolmonite
• Inalazione di corpo estraneo
• Tosse psicogena
• S. di Kartagener
• Fibrosi cistica
• Malformazioni (anello vascolare, cisti ecc)
 Controllo dell’Asma
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE NON CONTROLLATO
CONTROLLATO

Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana

Limitazione delle attività Nessuna Qualche

Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche

3 o più aspetti presenti

Necessità di farmaco al Nessuna (<2/settimana) >2/settimana nell’asma parzialmente
bisogno
controllato
Funzione polmonare Normale <80% del predetto o del
(PEF o FEV1) § personal best (se noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

ProgettoMondiale ASMA
 CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA
Sintomi Asma notturno Funzionalità polmonare
STEP 1  Sintomi 1 volte a settimana 2 volte al mese  FEV1 o PEF 80% del
 Asintomaticità e PEF normale tra valore teorico
“Lieve intermittente”
le esacerbazioni  Variabilità del PEF <20%
 Esacerbazioni brevi; l’intensità
può variare
STEP 2  Sintomi presenti almeno 1 volta a >2 volte al mese  FEV1 o PEF 80% del
settimana ma meno di 1/dì valore teorico
“Lieve persistente”
 Le esacerbazioni possono  Variabilità del PEF 20-30%
compromettere l’attività fisica
STEP 3  Sintomi giornalieri >1 volta a settimana  FEV1 o PEF >60% - <80%
del valore teorico
“Moderata persistente”  Esacerbazione dopo attività fisica
 Più di 2 esacerbazioni a settimana;  Variabilità del PEF >30%
possono durare giorni
STEP 4  Sintomi continui Frequente  FEV1 o PEF 60% del
 Attività fisica limitata valore teorico
“Grave persistente”
 Frequenti esacerbazioni  Variabilità del PEF >30%

FEV1: volume espiratorio forzato in 1 secondo;

PEF: picco di flusso espiratorio;
 Obiettivi del trattamento
a lungo termine
• Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
• Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni
• Mantenere la funzionalità respiratoria il più
possibile a livelli normali
• Mantenere i normali livelli di attività, incluse le
attività fisiche
• Evitare gli effetti collaterali del trattamento
farmacologico dell’asma
• Prevenire lo sviluppo di una limitazione
irreversibile al flusso aereo
• Prevenire la mortalità per asma
 Programma in sei parti per il trattamento
dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e misure
della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli adulti
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
 Elaborare piani di trattamento farmacologico a
lungo termine per l’asma
Farmaci di fondo:
 Glucocorticoidi per via inalatoria
 Glucocorticoidi per via sistemica
 Antileucotrieni
 Beta2- agonisti per via inalatoria a lunga
durata d’azione
 antileucotrieni
 Elaborare piani trattamento a lungo termine per
l’asma

• Attualmente, i glucocorticoidi per via

inalatoria sono i farmaci di fondo più efficaci e
sono raccomandati per l’asma persistente ad
ogni livello di gravità
• Il trattamento a lungo termine con
glucocorticoidi per via inalatoria riduce
considerevolmente la frequenza e la gravità
delle riacutizzazioni
Nebulizzatori pneumatici
• compressore
• tubo in plastica
• ampolla
Inalatori predosati (MDI)
• bombolette
pressurizzate
• farmaco
• gas propellente
• problema dei
clorofluorocarburi
• tecnica di
esecuzione
Distanziatori (spacers)

 facilitano la
coordinazione
 trattengono le
particelle più grandi
 si possono utilizzare
anche tra i 2 e 6 anni
Camere di espansione disponibili in Italia

nome volume forma lunghezz maschera valvol

a e
Aereochamber 145 cilindrica 11 No 1 (I)
stand.
(Markos)*
Aereochamber 145 cilindrica 11 2 tipi 2(I-E)
(Markos)* (lattante
(Pediatrica)
Fluspacer 305 cilindrica 20 1 tipo 1(I)
(Menarini)** (pediatrica)
Babyhaler 350 Cilindrica 32 1 tipo 2(I-E)
(Glaxo) (lattante)
Volumatic 750 Diamante 23 no 1(I)
(Glaxo)
 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino
Età Dispositivo da Dispositivo
preferire alternativo
Sotto i 4 anni MDI* con camera di Nebulizzatore con
espansione e maschera
maschera facciale
4-6 anni MDI* con camera di Nebulizzatore con
espansione con maschera
boccaglio o maschera
facciale
> 6 anni MDI* con camera di Nebulizzatore con
espansione con boccaglio
boccaglio o erogatore
di polvere
*MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

Prescrivere I dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato

bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarità
 Educazione sanitaria dei bambini con asma

• L’educazione sanitaria è un processo formativo

necessario per ottimizzare la collaborazione medico-
paziente e permettere al paziente di intraprendere
interventi terapeutici autonomi, concordati con il
curante
• L’educazione sanitaria contempla la conoscenza pratica
dei problemi di salute e dei fattori che influenzano la
malattia e l’assunzione di comportamenti idonei per
controllare i sintomi
 Educazione sanitaria dei bambini
con asma

• Coinvolgere la famiglia
• Fornire informazioni sull’asma
• Aumentare le capacità di autogestione
• Sottolineare l’importanza della
collaborazione tra gli operatori sanitari, il
bambino e la sua famiglia: una chiara
comunicazione è la chiave per aumentare
l’adesione al trattamento